РЕФЕРАТ Тема: РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С... ПАНКРЕАТИТОМ И ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ.

РЕФЕРАТ
Тема: РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ
ПАНКРЕАТИТОМ И ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ.
Патогенез и клиника острого панкреатита.
Патофизиологическая суть заболевания состоит в том, что в результате воздействия
различных факторов (заболевания желчных путей, желудка и ДПК, приём алкоголя, жирной
пищи, иммунный конфликт, инфекционно-токсическое воздействие) и многих неясных причин
возрастает давление в протоке поджелудочной железы, ухудшаются её кровообращение и
оксигенация, нарушается иннервация. Панкреатический секрет выходит за пределы протока,
попадает в ткань железы и повреждает её. При этом активируются цитокиназы, которые
действуют на неактивный трипсиноген, переводя его в активный трипсин. Этот процесс служит
началом сложной аутокаталической реакции (Схема), результатом которой могут быть
органические интерстициальные изменения, отёк и геморрагический или жировой некроз железы.
Анестезиологи и реаниматологи чаще встречаются с теми больными, у которых процесс носит
характер токсемии. Токсемия проходит две фазы.
Первая фаза характеризуется воздействием вышедшего из канальцев трипсина на
паренхиму железы и превращением трипсиногена в трипсин, хемотрипсиногена в хемотрипсин и
калликреиногена в калликреин. Развиваются отёк железы или множественные кровоизлияния.
Активированные ферменты поступают в кровоток. Освобождённая липаза при активации
трипсином и желчными кислотами эмульгирует жиры и вызывает жировые некрозы. На фоне
гипоксии, повышенной проницаемости сосудов развивается "химический перитонит" с диапедезом
форменных элементов крови и гибелью их.
Вторая фаза - острый панкреонекроз - развивается в результате комплексного воздействия
эластазы, фосфолипазы и трипсина. Протеолиз сопровождается накоплением гистидина в
поджелудочной железе и превращением его в гистамин. Гистамин усугубляет нарушение
кровообращения, вызывая паралич капилляров. Освободившиеся из разрушенной ткани железы
калликреин вместе с трипсином расщепляет белки крови, освобождая из альфа-глобулиновой
фракции брадикинин и каллидин. Брадикинин, каллидин и гистамин являются теми
биологическими агентами, под влиянием которых происходит изменения периферической и
центральной гемодинамики на фоне нарушения обмена веществ. Нарушение гемодинамики
вначале может носить гипердинамический характер, когда отмечается некоторое увеличение
минутного объёма сердца (МОС), центрального венозного давления (ЦВД) и артериального
давления на фоне учащения пульса и повышения периферического сосудистого сопротивления.
Уже в этот период начинает уменьшаться объём циркулирующей крови (ОЦК) преимущественно
за счёт плазмы в результате отёка межуточной ткани, развития перитонита, динамической
кишечной непроходимости, эксудации в забрюшинную клетчатку и плевральную полость. При
геморрагическом панкреонекрозе уменьшается и объём циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ).
Нарушение гемодинамики, как правило, сочетается с болевым синдромом. Боль возникает
при отёке и перерастяжении капсулы поджелудочной железы, раздражении нервно-рецепторных
окончаний при повышении давления в главном её протоке. Болевым синдромом сопровождаются
также вовлечение в процесс брыжейки поперечной ободочной кишки и переход её в малый
сальник. Боль провоцирует выброс катехоламинов, которые также вызывают расстройства
микроциркуляции и способствуют централизации кровообращения. При геморрагическом
панкреонекрозе усилен выброс норадреналина, при жировом - адреналина. При гиповолемии с
уменьшением ОЦК на 30-50% развивается гиповолемический шок с падением МОС и ЦВД при
продолжающемся увеличении периферического сосудистого сопротивления.
Снижение АД может стать причиной развития коронарной недостаточности с характерным
изменениями на ЭКГ: снижением интервала S-T, появлением отрицательного или двуфазного
зубца Т. При некротическом поражении сердечной мышцы могут появиться стойкие нарушения
сердечного ритма. Кроме того, в условиях ишемии и снижения кровотока поджелудочная железа
продуцирует кардиодепрессивный фактор, угнетающий сократительную способность миокарда.
Нарушение гемодинамики тесно связано с расстройством водно-солевого обмена. При
остром панкреатите, осложненном перитонитом, кишечной непроходимостью, плевритом,
развивается общая и особенно внеклеточная дегидратация за счёт потерь в так называемое третье
пространство. Причиной водно-электролитных нарушений могут быть протеолиз, рвота, нарушение
функций почек. Протеолиз ведёт к кратковременной гиперкалиемии вследствие выхода калия из
клеток наряду с потерей метаболического азота и клеточной массы. После гиперкалийурии наступает плазменная и клеточная гипокалиемия, которая клинически проявляется снижением
сократительной способности миокарда, гладкой мускулатуры кишечника и бронхов.
Гипонатриемия и гипохлоремия - следствие рвоты, с которой нередко начинается
заболевание. При этом экскреция натрия снижается в 3 - 4 раза. Развивается гипохлоремическия и
гипокалиемический метаболический алкалоз.
Однако при остром панкреатите может наблюдаться метаболический ацидоз в следствие
нарушения тканевого кровообращения и накопления избытка лактата. Гипокальциемия более
выражена при жировом некрозе железы и связана с реакцией ионов кальция с жирными кислотами.
Гипокальциемия является прогностическим признаком. Дефицит кальция может вызвать мышечный спазм и тетанию.
Как правило, олигурия сопутствует поражению поджелудочной железы. Вначале она носит
преренальный характер и является ответом на гиповолемию и гипотонию, которые
сопровождаются включением действием антидиуретического гормона, альдостерона, ренинангиотензина. При панкреонекрозе в стадии токсической дистрофии паренхиматозных органов на
фоне грубых структурных изменений в почках в виде нефрозонефрита и некроза канальцев
развивается ренальная олигурия.
Острая почечная недостаточность нередко сочетается с печёночной, нарастанием
перитонита и паралитической кишечной непроходимостью. Нарушения углеводного обмена чаще
всего проявляются как гипергликемия. Причиной этого могут быть снижение синтеза инсулина при
поражении панкреатических остравков (островки Лангерганса) и усиление действия его
антагониста - глюкогона, уровень которого повышается при усиленном расходе гликогена печени.
У больных скрытым сахарным диабетом изменения могут быть настолько выражены, что клинически проявляются как гипергликемическая кома. Тотальный панкреонекроз может служить
также причиной и гипогликемии, которая развивается на фоне печёночно-почечной
недостаточности. Степень поражения функции печени зависит от предшествующих изменений в
связи с заболеванием желчных путей, алкоголизмом, ожирением, диабетом.
Панкреонекроз сопровождается глубокими нарушениями также и белкового обмена,
которые проявляются как гипопротеинемия и дизпротеинемия за счёт уменьшения содержания
альбуминов и некоторого увеличения количества α1-, α2- и γ-глобулинов (грубодисперсные
фракции).
Эти
изменения
вызваны
действием
протеолитических
ферментов
и
иммунологическими нарушениями в организме. При деструктивной форме панкреатита в крови
можно обнаружить метгемоглобин, который образуется в результате соединения альбумина и
солянокислого гематита - продукта распада эритроцитов.
При остром панкреатите и панкреонекрозе происходят нарушения и в системе гемостаза,
которые находятся в прямой зависимости от тяжести основного патологического процесса. Так,
при отёчной форме панкреатита наблюдается гиперкоагуляция, которая может носить временный
характер и не проявляться клинически на фоне успешной консервативной терапии. При
стеатонекрозе и геморрагическом панкреонекрозе развиваются изменения, характерные для ДВС синдрома. Диагностика и лечение ДВС-синдрома при панкреонекрозе крайне затруднительны, так
как его развитие обусловлено сложными нарушениями в калликреин-кининовой системе. С этим
же можно связать разноречивые мнения о целесообразности применения гепарина для
профилактики и лечения ДВС-синдрома при панкреонекрозе. По-видимому, безуспешность
лечения гепарином даже в сочетании с сухой плазмой, содержащей антитромбин III, можно
объяснить тем, что он не блокирует те протеазы, которые вызывают множественное рассеянное
внутрисосудистое тромбообразование.
Одно из самых тяжёлых проявлений токсемии - острая дыхательная недостаточность,
клинические проявления которой многообразны. У одних больных наряду с перитонитом и
кишечной непроходимостью развивается одышка с постепенным нарастанием гипоксии в
результате нарушения вентиляции, кровотока и их соотношения в лёгких, а также процесса
диффузии газов через альвеолярную мембрану, что характерно для синдрома "шокового лёгкого".
У других поражение лёгких в виде двустороннего плеврита, ателектазов, пневмонии превалирует в
картине заболевания, и острый панкреатит диагностируют лишь после комплексного обследования. Нередко на фоне ДВС-синдрома развивается тромбоз конечных ветвей лёгочной
артерии, который также может быть одним из компонентов "шокового лёгкого".
Развитие острого панкреатита делится на несколько стадий. В.С.Маят (1978) определяет
эти стадии как интерстициальный отёк, некротические изменения (жировые, геморрагические) и
секвестрацию, нагноение железы.
В.С.Савельев и В.М.Буянов (1979) различают три периода: 1) гемодинамических
расстройств, во время которого преобладают волемические нарушения; 2) функциональной
недостаточности, или токсической дистрофии паренхиматозных органов; 3) местных
абдоминальных и септических гнойных осложнений.
Стадии развития процесса, характер местных изменений, механизмы общих расстройств и
клинические формы острого панкреатита приведены в таблице.
Стадия
заболевания
Характер местных
изменений
Преимущественный
механизм общих
расстройств
Клиническая
форма
панкреатита
Острая
Отёк, деструкция
Ферментативная
токсемия, нарушение
микроциркуляции
Лёгкая, средней
тяжести, тяжёлая
(панкреонекроз)
Стадия воспалительных
изменений
Асептическое
воспаление, ферментативный аутолиз
Воспалительные
осложнения, деструктивные изменения
органов.
Очаговая,
тотальная
Стадия местных
асептических и
гнойных
осложнений
Секвестрация, гнойное
воспаление, флегмона.
Гнойная интоксикация, сепсис.
Инфильтраты,
секвестрация.
По мнению большинства отечественных хирургов, анестезиологов и реаниматологов, в
интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения нуждаются больные: 1) в состоянии
панкреатического шока с явлениями острого живота; 2) с острой дыхательной недостаточностью,
на фоне панкреатита; 3) с острыми расстройствами психоневрологической сферы в результате
токсемии; 4) с острой почечной или почечно-печёночной недостаточностью в результате
прогрессирования панкреатита и перитонита; 5) с динамической кишечной непроходимостью на
фоне токсемии и перитонита.
Предоперационная подготовка.
Для предоперационной подготовки необходимы следующие клинические и лабораторные
исследования:
1. Исследование гемодинамики: определение ЦВД путем катетеризации центральной вены
(правой наружной яремной вены или подключичной вены).
2. Измерение в динамике артериального давления и оценка ЭКГ (мониторное
наблюдение).
3. Определение почасового диуреза, для чего необходимо ввести в мочевой
пузырь постоянный катетер.
4. 1) гемоглобин крови, эритроциты, лейкоциты, СОЭ, диастаза мочи, билирубин крови,
сахар крови, время свертываемости, время кровотечения по Дюке, индекс протромбина,
КЩС, содержание калия и натрия в плазме, осмолярность крови и мочи;
2) дополнительные исследования (ОЦК и его компоненты, коагулограмма, остаточный
азот, мочевина, креатинин плазмы, электролиты плазмы и мочи в динамике, щелочная
фосфатаза, амилаза крови, АлАТ, АсАТ).
5. Рентгенологическое исследование грудной клетки и обзорный снимок живота.
Основными
задачами
интенсивной
терапии
являются:
коррекция
гиповолемии,
дезинтоксикация и обезболивание. Все эти задачи тесно связаны между собой.
Коррекция гиповолемии и дезинтоксикация проводятся при комплексном применении
кровезаменителей полифункционального действия, растворов электролитов и белковых препаратов
крови в строгом соотношении с ЦВД, ОЦК, артериальным давлением, диурезом. В течение суток
взрослому больному можно перелить от 5 до 8 л жидкости при сохраненном диурезе.
Для инфузионной терапии целесообразно использовать полиглюкин в дозе от 400 до 1500
мл. Особенно эффективно его сочетание с реополиглюкином в дозе 400 - 1200 мл, обладающим
способностью улучшать микроциркуляцию, реологические свойства крови, уменьшать агрегацию
эритроцитов и тромбоцитов, повышать фильтрацию в почках, давать некоторый антикоагулянтный
эффект. Разное время циркуляции молекул этих препаратов в кровяном русле позволяет длительно
поддерживать гемодинамический эффект. Однако он менее выражен в условиях гипо- и
диспротеинемии, поэтому при комплексном лечении больных острым панкреатитом необходимо
использовать сухую плазму и альбумин. Сочетание этих препаратов с гемодезом, обладающим
высокой способностью комплексообразования с токсинами, позволяет получить и
дезинтоксикационный эффект. Интересно отметить, что в последние годы обнаружен
антитрипсиновый эффект гемодеза, который в меньшей степени присущ реополиглюкину и
полиглюкину.
Однако без коррекции электролитных нарушений (гипокалиемия, гипохлоремия,
гипокальциемия) и связанного с ними метаболического алкалоза невозможны дезинтоксикация и
восстановление гемодинамики. Количество калия введенного в 1-% растворе калия хлорида,
зависит от его дефицита при восстановленном диурезе. Учитывая обычный для данного
заболевания дефицит ионов магния, целесообразно введение этих двух катионов дополнительно в
препарате "панангин". Ионы кальция обладают спазмолитическим действием, улучшают
сократительную способность миокарда, так как способствуют переходу ионов калия из
внеклеточного пространства в клетки. Возмещения ионов кальция, особенно необходимое при
панкреонекрозе, достигают применением растворов кальция хлорида и кальция глюконата.
Лечение нарушений сердечной деятельности проводят под контролем ЭКГ. По показаниям
применяют
быстродействующие
сердечные
гликозиды
(строфантин,
дигоксин),
коронарорасширяющие средства, адренергические стимуляторы в сочетании с большими дозами
витаминов С и группы В. Аскорбиновая кислота 5 - 1 0 мл 5% раствора способствует
нормализации проницаемости сосудистой стенки и нейтрализации токсичных продуктов
метаболизма. Витамин Β1 оказывает антиспастическое действие на желчные и панкреатические
протоки, улучшает углеводный, витамин В2 повышает синтез гликогена печенью, усвоение белков и
жиров. Витамин В6 снижает гипотензивный эффект брадикининив. Улучшению кровообращения
способствует и применение эуфиллина, который снижает давление в малом круге кровообращения,
обладает спазмолитическим действием и повышает почечный кровоток. Особенно ценна его
способность понижать давление в желчных и панкреатическом протоках. Спазмолитический
эффект эуфиллина целесообразно дополнять введением 1-2 мл 2% раствора папаверина и 1-2 мл
0,2% раствора платифиллина.
Восстановление гемодинамики сопровождается определенным купированием преренальной
олигурии. Однако в большинстве случаев для достижения этого эффекта необходима стимуляция
диуреза комплексным применением реополиглюкина, гемодеза, эуфиллина и диуретиков.
Форсированный диурез - один из основных методов лечения острого панкреатита. Известно, что
трипсин и калликреин выводятся почками, поэтому усиление интенсивности данного процесса
приводит к дезинтоксикации. Однако сначала необходимо восполнить компоненты ОЦК с учетом
электролитных нарушений и сдвигов КЩС. Как известно, терапия метаболического алкалоза
представляет большие трудности. Его снижению способствует введение больших доз
аскорбиновой кислоты, растворов калия и магния. При лечении метаболического ацидоза наряду с
главными мерами - устранением гипоксии, гиповолемии, нарушений микроциркуляции
используют буферные растворы натрия бикарбоната и трисамина по общепринятой методике.
Для достижения форсированного диуреза применяют большие дозы салуретика лазикса
(80-1000мг) и осмодиуретика маннитола (0,5-1,0 г/кг). Кроме того что он дает диуретический
эффект, маннитол снижает активность циркулирующего в крови трипсина. Хорошее
диуретическое и дезинтоксикационное действие оказывает новый отечественный кровезаменитель
реоглюман, содержащий маннитол и реополиглюкин.
Антиферментная терапия также является частью дезинтоксикационной.
Тормозящее влияние сыворотки крови на протеазы открыли F. Heldenbrandt и Y. Camus. В
1953 г. F. Freg успешно применил инактиватор калликреина трасилол. Общей для ингибиторов
является способность блокировать активность протеолитических ферментов вследствие
образования стойких комплексов, в составе которых фермент лишен каталитической активности.
Скорость реакции зависит от соотношения ингибитора и фермента. Если они в равных дозах,
реакция происходит за 5 мин. При высокой концентрации ингибитора комплекс образуется за
несколько секунд. Ингибитор действует на ферменты, уже циркулирующие в кровеносном русле,
и не подвергает обратному развитию очаги некроза, а путем ингибиции предотвращает дальнейшее
его развитие. Ингибиторы эффективны в максимальных дозах - в первые часы заболевания.
Механизм действия трасилола изучен недостаточно. A. Stuttgen и соавт. (1962)
установили, что трасилол снижает активность трипсиногена и нейтрализует протеолитические
ферменты в крови. А. В. Сувернев (1981) в эксперименте доказал, что трасилол не тормозит
активности трипсина, комплексированного с Альфа 2 - макроглобулином, и не оказывает
эффективного влияния на кининиы. К. Morgan (1968) считает главной в механизме действия
протеолитических ферментов способность повышать уровень ингибитора трипсина в
поджелудочной железе, a Y. Smith и соавт. (1963) - подавлять выделение брадикининов и вызывать
вазопрессорный эффект.
На протяжении заболевания ингибиторы ферментов применяют уже в меньших
дозировках, чем в первые часы, и цель антиферментной терапии иная: подавление общей
эстеразной активности, профилактика ДВС - синдрома. Антиферментная терапия является лишь
частью профилактики ДВС - синдрома. К профилактическим мерам относятся также инфузионная
терапия, направленная на купирование сгущения крови и улучшение ее реологических свойств,
применение декстранов и создание гемодилюции до 23-25% с дополнительным введением альбуминов. Однако при развившемся ДВС-синдроме эти меры могут оказаться недостаточными.
Гиперкоагуляция с явлениями тромбоцитопении, которая сопровождается повышением содержания
антигепаринового фактора тромбоцитов (фактор 4), является показанием к введению малых доз
гепарина (5000 ЕД 4 раза в сутки) в сочетании с переливанием сухой, свежезамороженной или
нативной плазмой, содержащей антитромбин 3. Такое лечение показано и потому, что гепарин
обладает способностью снижать протеолитическую активность плазмы.
К методам дезинтоксикационной терапии относятся и различные виды перитонеального
диализа, локальной гипотермии. Однако не следует забывать о самом простом методе - введении
зонда в желудок и периодическом его промывании, что способствует не только декомпрессии
протока поджелудочной железы, но и выведению токсинов.
При лечении острого панкреатита особое место отводится купированию болевого синдрома
и нейровегетативной блокаде. С давних пор отмечен неблагоприятный эффект морфина, который
вызывает спазм сфинктера Одди и депрессию дыхания. Широкое применение находит промедол,
особенно в сочетании с антигистаминными препаратами.
В настоящее время для лечения панкреатического шока с успехом используют раздельно
препараты для нейролептанальгезии (НЛА). Надо помнить, что в условиях интоксикации, особенно
сопровождающейся гипопротеинемией, чувствительность к этим препаратам значительно
повышена. Кроме того, применение дроперидола возможно лишь при восполнении дефицита ОЦК,
а использование фентанила нежелательно при дыхательной недостаточности или наклонности к
бронхоспазму.
О целесообразности применения новокаина при остром панкреатите единого мнения нет.
Сторонники его использования считают, что он оказывает регулирующее действие на центральную
нервную систему, а способность уменьшать образование ацетилхолина, снижать возбудимость
периферических холинореактивных систем, блокировать вегетативные ганглии дает
спазмолитический и антигистаминный эффект. В настоящее время применяют внутривенное
капельное введение 150-500 мл 0,25% раствора новокаина, поясничную и особенно
вагосимпатическую блокаду.
В последние годы широко используют также перидуральную анестезию, которая устраняет
чувство боли, уменьшает артериальный и венозный спазм, усиливает кровоснабжение
поджелудочной железы, купирует спазм сфинктера Одди, желчных протоков и двенадцатиперстной
кишки и быстро снижает уровень диастазы мочи. Продленную перидуральную анестезию проводят
на уровне 7 - 8 грудного позвонка. Следует помнить, что она опасна при гиповолемии. Применение
димедрола, пипольфена, супрастина, помимо оказания основного антигистаминного действия,
дополняет обезболивающий и седативный эффект.
Остается дискутабельным вопрос о необходимости применения кортикостероидов при
панкреонекрозе. По мнению большинства авторов, влияние кортикостероидов благотворно при
кратковременном применении в состоянии коллапса, но они могут способствовать развитию язв
желудочно-кишечного тракта, кровотечений, гипергликемии при длительных нагноительных
процессах в послеоперационном периоде.
У одних больных описанная выше терапия является предоперационной подготовкой, на
основании результатов которой определяют своевременность и целесообразность хирургического
вмешательства. У других острый панкреатит - это операционная находка, которая нередко
сопровождает заболевание желчных путей. Операции при остром панкреатите и панкреонекрозе
имеют следующие задачи:
1. освободить брюшную полость от токсического экссудата и уменьшить интоксикацию
организма;
2. произвести вмешательство непосредственно на поджелудочной железе с целью
купирования воспалительного процесса и улучшения ее регенерации;
3. создать наиболее короткий путь для дренирования сальниковой сумки;
4. обеспечить декомпрессию желчных путей при их гипертензии.
СХЕМА АКТИВАЦИЯ ТРИПСИНА В ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ И ЕЁ ПОСЛЕДСТВИЯ.
Литература:
1. Рябов Г.А. "Экстренная анестезиология", Μ., 1983, с 5-25 182-173.
2. Хардиг В. "Современная инфузионная терапия", Μ., 1982, с. 167 - 173