Снижение и устранение вреда, связанного с потреблением
реклама
Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Снижение и устранение вреда, связанного с потреблением наркотиков Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда в работе с потребителями инъекционных наркотиков 1 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Руководство было разработано в рамках проекта No.2005305 Европейской Комиссии «Расширение сети координированных и всеобъемлющих действий по предотвращению ВИЧ/СПИДа среди ПИНов и уязвимых групп» (ENCAP) Совместная инициатива : Агентство общественного здоровья, Латвия Национальный Институт развития здоровья, Эстония Литовский Центр СПИДа, Литва Неправительственная организация Доза Любви, Болгария Ведущий эксперт: Aндрис Гайлитис Группа авторов: Инга Булмистре, Лаура Бундуле, Инга Брокере, Сандра Дударева, Aнда Карните, Иева Ласс, Ивета Скрипсте, Инга Упмаце. 2 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Ведущий эксперт и группа авторов выражают благодарность за поддержку, оказанную во время подготовки данного Руководства, следующим лицам и организациям: латвийским партнёрам: Иеве Берзине, Кристине Игнате, Илзе Раудове, НПО «DIA+LOGS», Кулдигскому консультационному пункту для лиц зависимостью, НПО «Vecāki Jūrmalai», литовским партнёрам: Литовскому Центру СПИДа и лично Саулюсу Чаплинскасу, Дневному центру для девушек «Pasaka» при Литовском Центре СПИДа, Отделу снижения вреда при Литовском Центре СПИДа, Отделу здоровья женщин при Литовском Центре СПИДа, эстонским партнёрам: Национальному Институту развития здоровья Эстонии и лично Алёне Курбатовой, Центру низкого порога «Allium-Centre», НПО «Corrigo», НПО «Convictus» , болгарскому партнёру НПО «Доза Любви» и лично Неле Ивановой. Техническое содействие было оказано SIA ITA Konsultants (Латвия). © 2008 Агентство общественного здоровья, 7 Kлияну, Рига, Латвия, LV-1012 Данное Руководство имеется на латышском, литовском, эстонском и русском языках как в печатном, так и в электронном формате, а также на английском языке только в электронном формате на http://www.sva.gov.lv. Данное Руководство может быть использовано для переводов, воспроизведений и цитат. При этом должен быть указан источник информации. Данное Руководство не подлежит продаже и использованию в коммерческих целях Взгляды, выраженные в данной публикации, являются исключительно мнением её авторов, и не обязательно отражают взгляды Исполнительного агентства защиты здоровья и потребителей (ИАЗП). Ни ИАЗП, ни любое лицо, действующее от имени ИАЗП, не несёт ответственности за способ её использования. ISBN ....... 3 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда СОДЕРЖАНИЕ 1. ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………..……………………………...……………7 1.1.TЕНДЕНЦИИ И МОДЕЛИ ЭПИДЕМИИ ВИЧ/СПИДА ............................................................................ 7 1.1.1. НАЗНАЧЕНИЕ РУКОВОДСТВА ............................................................................................ 9 2. КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К К ПРОФИЛАКТИКЕ ВИЧ СРЕДИ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ НАРКОТИКОВ ....................10 2.1. ПОЛИТИКА И ФИНАНСИРОВАНИЕ..................................................................................................... 10 2.1.1. МЕЖДУНАРОДНОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬТВО, РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ И СТРАТЕГИИ ...... 10 2.1.2. MОДЕЛИ ФИНАНСИРОВАНИЯ .......................................................................................... 11 2.2. ПРОГРАММЫ СНИЖЕНИЯ ВРЕДА...................................................................................................... 16 2.2.1. ЧТО ТАКОЕ СНИЖЕНИЕ ВРЕДА?....................................................................................... 16 2.2.2. ПРИНЦИПЫ СНИЖЕНИЯ ВРЕДА........................................................................................ 18 2.2.3. ПРАКТИЧЕСКИЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ СНИЖЕНИЯ ВРЕДА .................................................... 20 2.2.4. СНИЖЕНИЕ ВРЕДА В АСПЕКТЕ ОГРАНИЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВИЧ/СПИДА ........ 33 БИБЛИОГРАФИЯ И ССЫЛКИ К РАЗДЕЛУ 2 ................................................................................................ 35 3. ПРОГРАММА ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ ДЛЯ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОТИКОВ…………….38 3.1. УСЛУГИ ............................................................................................................................................ 38 3.1.1. ПРОГРАММА ОБМЕНА ШПРИЦЕВ ..................................................................................... 38 3.1.2. РАЗДАЧА ПРЕЗЕРВАТИВОВ .............................................................................................. 39 3.1.3. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ, ИНФОРМАЦИЯ И ОБУЧЕНИЕ ........................................................ 44 3.1.4. ДКТ – ДОБРОВОЛЬНОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ И ТЕСТИРОВАНИЕ....................................46 3.1.5. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ...................................................................................................... 47 3.1.6. ДО-ТЕСТОВОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ................................................................................47 3.1.7. AНОНИМНОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ................................................................................ 48 3.1.8. ПОСТ-ТЕСТОВОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ…........................................................................48 3.1.9. ПОСЛЕДУЮЩЕЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ........................................................................….49 3.2. ДРУГИЕ УСЛУГИ ............................................................................................................................... 53 3.3. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ И РУКОВОДСТВО ПУНКТА ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ. ...................................... 54 3.4. ПОДБОР ПЕРСОНАЛА И КРИТЕРИИ НАБОРА…………………...…………………….....……………54 3.5. ОБУЧЕНИЕ И ПОВЫШЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ НАВЫКОВ .......................................................... 57 3.6. СИНДРОМ ВЫГОРАНИЯ У РАБОТНИКОВ СЛУЖБ ПОМОЩИ, ЕГО ПРЕОДОЛЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ...... 58 3.7. МЕРЫ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА ..................................................................................................... 73 3.7.1. ПРАВИЛА БЕЗОПАСНОСТИ РАБОЧЕЙ СРЕДЫ .................................................................... 74 3.7.2. ОБЩИЕ ПРАВИЛА БЕЗОПАСНСТИ..................................................................................... 75 3.8. СБОР ДАННЫХ И СИСТЕМА УЧЁТА ДЛЯ ПУНКТОВ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ (ППВ) ............................ 80 БИБЛИОГРАФИЯ И ССЫЛКИ К РАЗДЕЛУ 3 ................................................................................................ 86 4. КАЧЕСТВЕННОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ…...……………………………………...……………………….....88 4.1. ПЕРВЫЙ КОНТАКТ С ПИНОМ ........................................................................................................... 88 4.2. СОДЕРЖАНИЕ ПЕРВОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ ........................................................................................... 93 4 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 4.3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ПРОБЛЕМЫ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ........................................................... 96 4.4. ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ КОНСУЛЬТАНТОВ [4] .................................................................................. 107 4.5. МОТИВАЦИЯ КЛИЕНТОВ ИЗМЕНИТЬСЯ........................................................................................... 110 4.5.1. ВНУТРЕННЯЯ И ВНЕШНЯЯ МОТИВАЦИЯ........................................................................ 113 БИБЛИОГРАФИЯ К РАЗДЕЛУ 4 ................................................................................................................ 117 5. ПАРТНЁРСКИЕ ОТНОШЕНИЯ И СОТРУДНИЧЕСВО С ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ……………………….118 5.1. СВЯЗИ С ОБЩЕСТВЕННОСТЬЮ И СРЕДСТВАМИ МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ118..............................118 5.2. СОТРУДНИЧЕСТВО С ЦЕЛЕВЫМИ ГРУППАМИ И ПАРТНЁРАМИ ....................................................... 119 5.2.1. СОТРУДНИЧЕСТВО СО СРЕДСТВАМИ МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ .................................. 120 5.2.2. НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРЕССА .............................................................................................. 120 5.2.3. РЕГИОНАЛЬНАЯ ПРЕССА ............................................................................................... 121 5.2.4. TЕЛЕВИДЕНИЕ И РАДИО ................................................................................................ 121 5.2.5. ИНТЕРНЕТ ..................................................................................................................... 121 5.3. СОСТАВЛЕНИЕ ПРЕСС-РЕЛИЗА ....................................................................................................... 122 5.3.1. УСЛОВИЯ СОСТАВЛЕНИЯ ПРЕСС-РЕЛИЗА ...................................................................... 122 5.4. OРГАНИЗАЦИЯ ПРЕСС-КОНФЕРЕНЦИИ ........................................................................................... 123 5.4.1. ПОДГОТОВКА К ПРЕСС-КОНФЕРЕНЦИИ ......................................................................... 123 5.4.2. СОСТАВЛЕНИЕ И РАССЫЛКА ПРИГЛАШЕНИЙ................................................................ 123 5.4.3. ОБРАЗЕЦ ПРИГЛАШЕНИЯ............................................................................................... 124 5.4.4. СПИСОК ЖУРНАЛИСТОВ................................................................................................ 125 5.4.5. ИНФОРМАЦИОННЫЙ БУКЛЕТ ........................................................................................ 125 5.4.6. ДОКЛАДЧИКИ ................................................................................................................ 125 5.4.7. ХОД ПРЕСС-КОНФЕРЕНЦИИ ........................................................................................... 126 5.5. OРГАНИЗАЦИЯ ДИСКУССИОННЫХ СЕМИНАРОВ ДЛЯ ЖУРНАЛИСТОВ ............................................ 126 5.6. OРГАНИЗАЦИЯ ПРАКТИКУМА ДЛЯ ЖУРНАЛИСТОВ ........................................................................ 128 5.7. CОТРУДНИЧЕСТВО С САМОУПРАВЛЕНИЯМИ .................................................................................. 128 5.8. CОТРУДНИЧЕСТВО С ПОЛИЦИЕЙ..................................................................................................... 129 5.9. НЕПРАВИТЕЛЬСТВЕННЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ И МЕЖДУНАРОДНЫЕ СЕТИ ............................................ 130 6. MОНИТОРИНГ, ОЦЕНКА И ИССЛЕДОВАНИЯ……………………………………...……………..........…......131 6.1. ГЛОССАРИЙ .................................................................................................................................... 131 6.2. ОСНОВНЫЕ РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ МОНИТОРИНГОМ И ОЦЕНКОЙ ....................................................... 133 6.3. MОНИТОРИНГ И ОЦЕНКА ПРОГРАММ ............................................................................................. 134 6.4. ИНДИКАТОРЫ ................................................................................................................................. 136 6.5. ИССЛЕДОВАНИЯ ПОВЕДЕНИЯ ВЫСОКОГО РИСКА И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР .................. 141 6.5.1. ВИДЫ ОПРОСОВ............................................................................................................. 141 6.5.2. МЕТОДЫ ВЫБОРКИ СРЕДИ ОПРАШИВАЕМЫХ ГРУПП РИСКА..........................................143 6.5.3. MEТОДЫ СЕРОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ГРУППАМИ РИСКА СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ ...... 144 6.5.4. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ИНДИКАТОРЫ ОТДАЧИ И ВЛИЯНИЯ ................................................. 145 БИБЛИОГРАФИЯ И ССЫЛКИ К РАЗДЕЛУ 6 .............................................................................................. 146 7. ПРИЛОЖЕНИЯ……………………………………………………………………………………………… 147 5 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 7.1. ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ ДЛЯ СОТРУДНИКОВ ЦЕНТРОВ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ, РАБОТАЮЩИХ С ПОТРЕБИТЕЛЯМИ ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОТИКОВ………………………..……………………………147 7.2. ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЕ КАРТЫ ..................................................................................................... 156 7.3. ОПИСАНИЕ ЛУЧШИХ ПРАКТИК В ЛАТВИИ ..................................................................................... 157 7.3.1. НПО “DIA+LOGS” – ЦЕНТР ПОДДЕРЖКИ ВСЕХ, КОГО КАСАЕТСЯ ВИЧ/СПИД ......... 157 7.3.2. KУЛДИГСКИЙ ПУНКТ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ЛИЦ С ЗАВИСИМОСТЬЮ ........................... 160 7.3.3. ЮРМАЛЬСКИЙ МОБИЛЬНЫЙ ПУНКТ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАВИСИМОСТИ (ЮMППЗ) ....... 164 7.4. ОПИСАНИЕ ЛУЧШИХ ПРАКТИК В ЛИТВЕ ...................................................................................... 166 7.4.1. КАБИНЕТ СНИЖЕНИЯ ВРЕДА В ОТДЕЛЕ АМБУЛАТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЛИТОВСКОГО ЦЕНТРА СПИДА.......................................................................................................................166 7.4.2. ДНЕВНОЙ ЦЕНТР ДЛЯ ДЕВУШЕК «PASAKA» (СКАЗКА) ПРИ ЛИТОВСКОМ ЦЕНТРЕ СПИДА ...168 7.4.3. КАБИНЕТ ЖЕНСКОГО ЗДОРОВЬЯ ПРИ ЛИТОВСКОМ ЦЕНТРЕ СПИДА ............................ 170 7.5. ОПИСАНИЕ ЛУЧШИХ ПРАКТИК В ЭСТОНИИ ................................................................................... 173 7.5.1. ТСО CORRIGO ............................................................................................................ 173 7.5.2. ЦЕНТР НИЗКОГО ПОРОГА «ALLIUM-CENTRE» ............................................................... 178 7.5.3. НПО «CONVICTUS EESTI» ............................................................................................ 180 7.6.АУТРИЧ-РАБОТА СРЕДИ ПИНОВ НАРОДНОСТИ РОМА (ЦЫГАН) БОЛГАРИЯ.................................... 184 БИБЛИОГРАФИЯ К РАЗДЕЛУ 7 ................................................................................................................ 186 ПОЛЕЗНЫЕ ССЫЛКИ ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШЕГО ЧТЕНИЯ ....................................................187 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ........................................................................................................................................ 188 6 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 1 ВВЕДЕНИЕ Данное руководство стало положительным результатом трёхгодичного проекта No.2005305 «Расширение сети координированных и всеобъемлющих действий для ПИНов и уязвимых групп (ENCAP)», субсидированного Европейской Комиссией. Этот проект был осуществлён Агентством общественного здоровья Латвии в качестве ведущего партнёра в тесном сотрудничестве с другими балтийскими странами – Литвой и Эстонией, а также Финляндией и Болгарией. Данное руководство было разработано в 2008 году, и оно отражает тесное сотрудничество профессионалов, работающих в области ВИЧ/СПИДа, из четырёх стран: Латвии (Агентство общественного здоровья), Эстонии (Национальный Институт развития здоровья), Литвы (Литовский Центр СПИДа) и Болгарии (НПО «Доза Любви»). Техническое содействие проекту было оказано SIA ITA Konsultant (Латвия). 1.1. TЕНДЕНЦИИ И МОДЕЛИ ЭПИДЕМИИ ВИЧ/СПИДА Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) получил распространение в большинстве европейских стран в середине 1980-х гг. Изначально ВИЧ распространялся в основном среди мужчин гомосексуальной ориентации. Несмотря на то, что в начале эпидемии инфекция распространялась медленно и, в основном, среди отдельных социальных групп, в обществе наблюдалась стигматизация. Инфицированные лица скрывали факт заражения ВИЧ, не сообщая об этом даже близким друзьям и родственникам из страха стать отвергнутыми и презираемыми. В середине 1990-х гг. в большинстве европейских стран основной путь передачи ВИЧ изменился: передача ВИЧ через кровь среди потребителей инъекционных наркотиков (далее в тексте ПИН) стала преобладать над передачей ВИЧ половым путём. Стало возрастать «сдваивание» эпидемии – пристрастие к наркотикам и заражение ВИЧ. И то, и другое пугало, казалось серьёзным и не поддающимся лечению. В отличие от первой волны эпидемии, на этот раз распространение ВИЧ протекало быстро и агрессивно. Оно охватывало всё больше географических областей. Быстрому распространению ВИЧ способствовало несколько факторов: потребители наркотиков не были информированы о путях заражения ВИЧ; они игнорировали общепринятые способы и средства защиты («со мной этого не случится!»); доступ к одноразовым инъекционным принадлежностям был ограничен; цены на одноразовые шприцы в некоторых случаях были сравнительно высоки. Рискованное поведение – например, использование наркопотребителями одних и тех же заражённых инъекционных принадлежностей и существование постоянных мест сборищ («притонов») также способствовали распространению эпидемии ВИЧ и других инфекционных заболеваний, связанных с употреблением наркотиков (гепатит C и B). 7 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Темп распространения ВИЧ в разных странах в конце 20-го и в начале 21-го века был неодинаковым. На частоту заболеваний ВИЧ влияют различные социальные, экономические, религиозные и политические условия, определяющие проводимую государством политику по борьбе с наркоманией. Почти во всех странах были введены особые программы по её предотвращению. Их эффективность определяется не только качеством и спектром предоставляемых услуг, но и своевременностью проведения программ, их географическим покрытием и числом охваченных лиц. Существует два вида ВИЧ, поражающих человека: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1 более распространён в Европе. Существует несколько подвидов ВИЧ-1. Выделено три основных пути передачи ВИЧ: через половые контакты, через кровь или препараты крови, и от матери к ребёнку. Передача вируса от матери к ребёнку может осуществиться как во время беременности, так и во время родов. Грудное вскармливание также увеличивает риск передачи инфекции ребёнку. ВИЧ легко мутирует. Это приводит к различным формам вируса в организме, и некоторые из этих мутаций могут вызвать резистентность к лекарствам, усложняя лечение инфицированных лиц. ВИЧ плохо сохраняется в окружающей среде, делая возможность заражения через неё маловероятной (требуется большое количество вирусов для заражения здорового организма). Несмотря на это, по данным Всемирной организации здравоохранения (далее в тексте ВОЗ), около 1.5 млн. населения Восточной Европы и Центральной Азии и около 33 млн. населения всего мира инфицированы ВИЧ. Ежедневно около 14 тысяч новых лиц заражаются ВИЧ. Во всём мире уделяется особое внимание инфекции ВИЧ и СПИДу (синдром приобретённого иммунодефицита). Так, в 1996 г. была создана Объединённая программа ООН по ВИЧ/СПИДу (далее в тексте ЮНЭЙДС), в 1998 г. была созвана 20-я Особая Сессия Генеральной Ассамблеи ООН по наркотикам, а в 2001 г. – 26-я Особая Сессия по ВИЧ/СПИДу для борьбы с глобальной эпидемией СПИДа. Ежегодно 1 декабря проводится Всемирный день СПИДа, а в третье воскресенье мая отмечается День памяти жертв СПИДа. Пока не существует вакцины для успешного лечения или профилактики ВИЧ или СПИДа. Учёные работают в обоих направлениях, и имеются обоснованные надежды на получение в будущем такой вакцины. Но никакие научные достижения не заменят профилактических мер как наиболее эффективного средства замедления распространения ВИЧ-инфекции. Программа обмена шприцев является одной из наиболее эффективных мер, поскольку предлагает большое количество превентивных интервенций и услуг, ограничивающих распространение ВИЧ-инфекции. Об этом будет рассказано в последующих разделах. 8 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 1.1.1. Назначение Руководства Назначение данного Руководства – дать общие теоретические и практические указания профессионалам, работающим или планирующим работать с ПИНами для осуществления на практике признанных методов, определённых стратегией снижения вреда, связанного с наркотиками. Руководство основывается на значительном международном и национальном опыте в этой области. Руководство представляет теоретические данные, а также описывает практические и одобренные методы и подходы, используемые в профилактике ВИЧ. Данная публикация содержит новейшую информацию о профилактике ВИЧ, знакомит с положениями, взятыми из международных пособий и рекомендаций по вопросам, связанным со снижением вреда, наносимого наркотиками, и лучшей практикой учреждений и организаций, занимающихся профилактикой ВИЧ/СПИДа. В Руководство также включены методические материалы, разработанные в рамках проекта ENCAP. Формат данного издания позволяет вносить в него дополнительную информацию, актуальную для каждой страны (законодательные акты, нормы, инструкции, методики и т.д.), облегчая таким образом создание собственного ряда документов, необходимых для успешной и рациональной профилактической работы. Данное Руководство доступно на латышском, литовском, эстонском и русском языках как в печатном, так и в электронном формате, и на английском языке в электронном формате. Воспроизведение для профессиональной деятельности разрешено при условии ссылки на первоисточник. Для облегчения поисков нужной литературы в конце каждого раздела указаны источники информации. 9 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 2 КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ПРОФИЛАКТИКЕ ВИЧ СРЕДИ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ НАРКОТИКОВ 2.1. ПОЛИТИКА И ФИНАНСИРОВАНИЕ 2.1.1. Международное законодательство, руководящие принципы и стратегии Осуществление программ по обмену шприцев должно быть разрешено определёнными международными правовыми документами. Во Всеобщей декларации прав человека говорится: «каждый человек имеет право на тот жизненный уровень, включая медицинский уход и необходимое социальное обеспечение, который нужен для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи». [1] Некоторые основные права человека уместны и в контексте эпидемии ВИЧ/СПИДа. Страны-члены ООН взяли на себя обязанность «вводить в действие, укреплять или исполнять, в установленном порядке, законодательные акты, положения и иные меры для исключения всех видов дискриминации и для полного осуществления всех прав человека и основных свобод лицами, живущими с ВИЧ/СПИДом...» [2] Международные руководящие принципы по ВИЧ/СПИДу и правам человека (Руководящий принцип 6) рекомендуют странам обеспечить населению повсеместный доступ к качественным профилактическим средствам и услугам [3], доступ к программам профилактики ВИЧ, в том числе распространение мужских и женских презервативов, конфиденциальное и добровольное консультирование и тестирование, а также стерильные принадлежности для инъекций (иглы, шприцы и др.) и услуги по снижению вреда для потребителей инъекционных наркотиков. Доступ потребителей инъекционных наркотиков к стерильным принадлежностям является ключевым элементом в профилактике ВИЧ. [4] Программы обмена шприцев получили широкое одобрение научных и медицинских организаций, а также ЮНЭЙДС и ВОЗ. [5] Управление по наркотикам и преступности ООН (далее в тексте УНП ООН) заявило: «имеются основания полагать, что доступность и регулярное использование чистых инъекционных принадлежностей может предупредить, остановить и, возможно, вызвать ремиссию эпидемии ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков». [6] В 2001 г. Совет ЕС призвал стран-участниц «обеспечить там, где необходимо, доступ к раздаваемым презервативам и инъекционным материалам, а также к программам и пунктам их обмена». [7] 10 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Снижая передачу ВИЧ и других заболеваний, передающихся через кровь посредством инъекционных наркотиков, программы обмена шприцев помогают обеспечить право лиц, использующих такие наркотики, на более высокий уровень здравоохранения и могут помочь снизить вред от потребления этих наркотиков, в т.ч. передачу ВИЧ. Хотя рамки законодательства – не единственное и исчерпывающее средство, способное эффективно решить проблему эпидемии ВИЧ среди наркопотребителей, оно является необходимым шагом для обоснованного урегулирования множества вопросов, связанных с правами человека применительно к этой группе людей. Существующее уголовное законодательство некоторых стран мешает эффективному проведению программ обмена шприцев. Это было отмечено многими международными организациями, например, ВОЗ [8] , ЮНЭЙДС, УНП ООН. Как Единая конвенция о наркотических средствах, 1961 г., так и Конвенция о психотропных веществах, 1971 г. разрешают производство, распределение и обладание контролируемыми веществами в «медицинских и научных целях». Государства сами определяют, как истолковывать и обеспечивать выполнение этих положений в своих законодательствах. Деятельность программ обмена шприцев может расходиться с законодательными положениями, вменяющими в вину «подстрекательство» или «содействие» потреблению наркотиков, и может вызвать разногласия между органами правопорядка и службами здравоохранения. Во многих странах эффективности программ обмена шприцев препятствуют законы, вменяющие в вину личное использование запрещённых наркотиков и обладание ничтожным количеством запрещённых наркотиков, часто присутствующих в виде осадка на шприцах, использовавшихся для инъекции наркотиков. Это может затруднять возврат или безопасную утилизацию шприцев, содержащих остатки инфицированного материала, поэтому ПИНы бывают вынуждены использовать шприцы повторно. Обладание принадлежностями, распространёнными через программу обмена шприцев, такими, как шприцы и относящиеся к ним материалы, не запрещено международным правом.[9] Обзор ВОЗ программ обмена шприцев, в т.ч. программ по замене игл, делает вывод, что многочисленные тщательные изучения программ обмена шприцев не свидетельствуют о том, что эти программы каким-либо образом способствуют потреблению или распространению наркотических веществ. [10] Руководящий принцип 4 (по уголовному законодательству и исправительным системам) Международных руководящих принципов по ВИЧ/СПИДу и правам человека утверждает: «Уголовное законодательство не должно препятствовать государствам в проведении мер, уменьшающих риск передачи ВИЧ среди ПИНов и обеспечивающих уход и лечение ПИНов с ВИЧ-инфекцией. При пересмотре уголовного законодательства необходимо учитывать следующие аспекты: разрешение или легализация и поощрение программ по обмену шприцев; отмена законов, объявляющих незаконными хранение, распространение и раздачу игл и шприцев».[3] 2.1.2. Модели финансирования В целом, страны применяют три основные модели финансирования программ снижения вреда: • полное субсидирование правительством и/или местными самоуправлениями; 11 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда • совместное (частичное) финансирование правительством и/или местными самоуправлениями (т. н. межсекторальное финансирование); • субсидирование из национальных или международных источников без государственной поддержки (модель, используемая преимущественно в самом начале введения программы снижения вреда в стране, см. ниже). Существуют также разные модели смешанного финансирования с участием нескольких источников, особенно на этапе перехода от одной модели к другой. Все три модели финансирования применяются в странах Восточной Европы и Центральной Азии. В 2005 г. Аня Саранг (Anya Sarang), координатор Сети по снижению вреда в Центральной и Восточной Европе (ССВЦВЕ), вместе с коллегами составила обзор истории снижения вреда и моделей финансирования в этом регионе. [11] По её данным, первые проекты по снижению вреда начали действовать там в конце 1980-х – начале 1990-х гг., когда в Польше, Словении и Чешской Республике заработали первые программы обмена шприцев и заместительной терапии. Почти все они начали действовать лишь при наличии зарубежного спонсора. В 1996 г. Международная программа снижения вреда (далее в тексте МПСВ, International Harm Reduction Development Program) Института «Открытое общество» (далее в тексте ИОО, Open Society Institute) поддержала 12 проектов по снижению вреда в Болгарии (2), Чешской Республике (2), Венгрии, Латвии, Литве, Македонии, Польше и Словацкой Республике и 2 проекта в России. Несколько проектов в России получили поддержку и других международных организаций - «Врачи Мира», «Врачи без границ» и др. К 2003 г. программы по обмену шприцев действовали во всех 27 странах региона. Обзор ССВЦВЕ в 2003 г. выявил 219 рабочих схем по обмену шприцев и аутрич-работе среди различных целевых групп, в основном наркопотребителей, работников секс-индустрии и этнических сообществ. По отчёту ССВЦВЕ, к 2003 г. почти половина программ снижения вреда была частично или полностью финансирована руководством региона страны (хотя в новых независимых государствах совместное финансирование производится в неденежной форме или в малых денежных размерах). Основными зарубежными источниками финансирования программ обмена шприцев и аутрич-работы в регионе были МПСВ ИОО и различные агентства ООН. Другим крупным источником финансирования в России было Министерство Международного Развития Великобритании (далее в тексте ММРВ, Department for International Development), курировавшее большинство существующих проектов по обмену шприцев в 2001-2004 гг. [11] В 2004 году ситуация с финансированием в регионе изменилась. Восемь стран - Чешская Республика, Эстония, Венгрия, Латвия, Литва, Польша, Словакия и Словения вступили в Европейский Союз и лишились права на большинство международных грантов. Другой значительной переменой в 2003-2004 гг. стала активная работа в Глобальном Фонде для борьбы со СПИДом, туберкулёзом и малярией (далее в тексте ГФ), который поддерживал 18 государств и предоставлял средства, в основном, для профилактических мер по снижению вреда, а также для лечения ВИЧ среди ПИНов.[11] Но некоторые страны региона испытывали трудности с финансированием. Так, обзор ССВЦВЕ действий по ВИЧ/СПИДу в России выявил 75 проектов по снижению вреда, 42 из них были субсидированы ИОО/ММРВ со средним объёмом финансирования USD 12 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 28 000 на проект. В 2003 г., в связи с нехваткой средств для завершения проекта ММРВ по уязвимому населению (его целью было поддержание снижения вреда в России до появления финансирования ГФ и Всемирного Банка), Открытый институт здоровья, распределявший средства на проект ММРВ, приостановил финансирование 11 проектов, а финансирование других снизилось в среднем на USD 14 000 на проект. К 2004 году государственная помощь не увеличилась, а после обещанной поддержки ГФ и Всемирного Банка интерес спонсоров упал. Осенью 2004 г. стали поступать средства из ГФ, в результате чего было субсидировано 10 крупных местных проектов, а большинство других было приостановлено. Это говорит о бреши в финансировании, что привело к заморозке или полному прерыванию работы большинства проектов по снижению вреда в России.[11] По данным обзора, основная часть программ снижения вреда в мире, по-прежнему, финансируется межсекторально. Австралия – одна из стран с наибольшим опытом по снижению вреда – применяет интересную модель межсекторального финансирования программ обмена шприцев (далее в тексте ПОШ). С 1991 по 2000 гг. на ПОШ в стране было потрачено всего 141 млн. австралийских долларов, из них 122 млн. долларов (87%) было выделено правительством (ПОШ ввели после 1986 г. [12]) и 19 млн. долларов (13%) поступило через потребителей. Эти данные охватывают все расходы на ПОШ, работающие в рамках программ, проводимых государственными и территориальными организациями здравоохранения. У Австралии прекрасный опыт возврата инъекционных принадлежностей в ПОШ, в основном, в рамках соглашений о сотрудничестве между правительством и аптеками. Аптеки в различных штатах и территориях страны предоставляют средства для утилизации возвращаемых игл (часто за свой счёт), а также предлагают потребителям стерильные иглы (большинство упаковок содержит различное количество шприцев, ампул с водой, тампонов, ложек и пр.) различным образом: • бесплатно; • за полную стоимость (без скидок лицам, возвращающим использованные иглы/ шприцы/упаковки в аптеки) – например, в Австралийской столичной территории; • За полную стоимость, если лицо не возвращает использованные шприцы/иглы, но бесплатно или со значительной скидкой для тех, кто их возвращает. Так, в Тасмании обычная стоимость инструментов – 6 AUD (прибл. 2.50 LVL) за десятичную упаковку (10 шприцев, 10 тампонов, 10 ампул с водой, ёмкости для использованных игл). При возвращении использованной упаковки клиент может купить десятичную упаковку за 3 AUD (прибл. 1.30 LVL).[13] Велись дискуссии о переходе к системе оплаты пользователем услуг первичных ПОШ (агентства, предоставляющие инъекционные принадлежности, иногда вместе с первичной медицинской помощью) и вторичных ПОШ (предлагающих выдачу или обмен шприцев/ игл, как одну из других услуг здравоохранения или общественных услуг; обычно в них располагаются стационарные отделения травматологии и неотложной помощи, центры здравоохранения и «горячие точки» наркотиков).[13] Украина считается региональным лидером в области снижения вреда среди стран Восточной Европы и бывшего СССР. Здесь также действует модель межрегионального финансирования. На совместном финансировании Глобального Фонда, государственной помощи и грантах из частных фондов основано несколько проектов, предлагающих обмен шприцев, группы поддержки для наркопотребителей и др.[14] 13 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда То же можно сказать и об Иране. Там обмен шприцев осуществляется «триангулярными клиниками» (triangular clinics) при сотрудничестве Министерства здравоохранения, НПО и общественных групп. Эти клиники предоставляют, в основном, презервативы, дезинфектанты для игл и шприцев, АРТ и лечение от туберкулёза. Однако их расположение в больницах или центрах здравоохранения затрудняет доступ к ним некоторым наркопотребителям, делая их маловероятным местом обмена большого количества шприцев. В 2005 г. в населённых пунктах Ирана действовало около 70 «триангулярных клиник».[14] Говоря о Балтийских странах, в Эстонии ПОШ для ПИНов возникли в рамках пилотных проектов в 1997 г. На национальном уровне, с 2001 г. они финансировались из Фонда налога на азартные игры, с 2003 по 2006 гг. – Национальной программой профилактики ВИЧ/СПИДа (совместное финансирование Финляндии, Германии и городов Таллинн и Тапа). С 2004 г. основным источником средств является Глобальный Фонд (грант на осуществление проекта «Усиление мер по предотвращению распространения ВИЧ в Эстонии», цикл 2 2003 г.).[15] Латвия тоже является хорошим примером межсекторального финансирования в области снижения вреда. Первая программа низкопороговых услуг (в самом начале называемая программой обмена шприцев) была создана в 1997 г. под руководством государственного учреждения – Центра профилактики СПИДа (1 марта 2007 г. он был реорганизован в Центр профилактики СПИДа и ИППП (ЦПСИ) при государственном Агентстве общественного здоровья). Изначально ЦПСИ подчинялся Министерству благосостояния. Средства, выделяемые Центру из государственного бюджета на профилактику ВИЧ/СПИДа, были ограничены и строго ассигнованы. Поначалу для проведения мероприятий по профилактике ВИЧ в Латвии требовалась финансовая помощь. С 1997 по 2001 гг. основным спонсором была ВОЗ, позже – ИОО и Фонд Сороса-Латвия. В 1997-1999 гг. в Риге работал лишь один ПОШ, оказывавший и консультационные услуги. В 1999 г. в развитии программы произошли существенные перемены. Впервые в профилактическую деятельность были вовлечены аутричработники, появился бесплатный консультационный кабинет и бесплатное тестирование на ВИЧ. В 2000 г. ПОШ начали работать ещё в двух городах (Юрмала и Олайне). Юрмальский городской совет включил меры по снижению вреда в стратегию городского развития. В 2002 г. в Латвии было подписано Соглашение о трёхстороннем сотрудничестве по поддержке развития аутрич/консультационных центров для наркопотребителей в восьми самоуправлениях между Министерством благосостояния, Королевством Норвегии, в качестве основного финансового участника, и ПРООН.[16] Расширенный уровень услуг и совместное управление ПОШ привели к созданию единой сети профилактики ВИЧ среди ПИНов. Сейчас в 13 самоуправлениях Латвии действует 14 служб профилактики ВИЧ. Лишь один (Консультационный пункт Центра профилактики СПИДа и ИППП при Агентстве общественного здоровья) из выше упомянутых 14 ЦНП, полностью финансируется государством (расходы на ренумерацию и инфраструктуру). Остальные 13 ЦНП финансируются следующим образом: • Государственный бюджет покрывает расходы, связанные с ВИЧ-тестированием, обменом игл и шприцев, информацией и просвещением, эпидемиологическими исследованиями, и частично расходы на обучение работников ЦНП. • Самоуправления покрывают расходы на инфраструктуру и расходы, связанные с зарплатами и командировками. 14 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда • ЦНП (в т.ч. две НПО) активно привлекают зарубежные средства для различных видов деятельности сети профилактики ВИЧ. Агентство общественного здоровья (ЦПСИ, как отделение Агентства общественного здоровья) отвечает за привлечение зарубежных средств для сети профилактики ВИЧ на национальном уровне. Наиболее важными результатами проектов, реализованных за последние годы, стало регулярное обучение работников ЦНП, поездки с целью обмена опытом, приобретение презервативов, шприцев и др. материалов и т.д. В рамках проекта «Профилактика ВИЧ/СПИДа и уход за инфицированными потребителями наркотиков в местах заключения в Эстонии, Латвии и Литве» (2006-2010 гг.) была усилена мощность сети пунктов профилактики ВИЧ, в т.ч. созданы новые пункты, приобретён микроавтобус для создания мобильной бригады в Риге и осуществлена аутрич-работа (финансирование УНП ООН, 2007-2008 и 2008-2009 гг.). Помимо этого, расширенное эпидемиологическое исследование трёх Балтийских стран, документальный фильм, адресованный посредникам для лобби/адвокации, многочисленные информационные материалы и пр. стали результатом субсидируемых УНП ООН и ЕК проектов (Проект Nr.2005305, 2006-2009). Это подтверждает, что в Латвии успешно действует модель межсекторального финансирования из государственных, муниципальных, НПО, национальных и международных источников финансирования в области снижения вреда. В Литве успешно внедряются программы, финансируемые правительством. Первые мероприятия среди наркопотребителей, включая обмен шприцев и игл, распространение просветительной информации и презервативов, Литовский центр СПИДа начал проводить ещё в 1991 г., то есть намного раньше, чем ВИЧ попал в общину наркопотребителей (1996 г.) [56]. В том же году программа обмена шприцев и игл (ПОШ) была задействована в Клайпеде. Первые годы существования программу финансировало Клайпедское самоуправление на средства Фонда защиты среды. В 19992000 г. программа получила дотацию Литовского открытого фонда. С 2000 услуги ПОШ (доступные в двух центрах без предварительной регистрации) полностью финансирует Самоуправление Клайпеды из средств Фонда обеспечения здоровья. ПОШ финансируются на средства самоуправления в городе Мажейкяй и других городов Литвы [18]. Программы, финансируемые правительством, действуют в Соединённом Королевстве. Финансирование действий по снижению вреда ведётся в рамках национальной стратегии по наркотикам. С 2001 г. существуют новые фонды в рамках этой стратегии, в т.ч. программа вакцинации от вируса гепатита В для ПИНов. На местном уровне могут быть специально ассигнованы фонды на снижение вреда (напр., для инициатив по ВИЧ, в т.ч. обмена шприцев), или выплачены из средств, выделенных Министерством Здравоохранения. Более чем в 90% местных органов здравоохранения существуют планы обмена шприцев, и в стране действует более 2000 ПОШ, где можно получить шприцы, презервативы, дезинфектанты, а также обучение и советы. [17] Программы, финансируемые правительством, действуют также в Финляндии. В 2004 г. были внесены изменения в Закон и Устав об инфекционных болезнях, чтобы сделать пропаганду здравоохранения низкого порога, центры услуг и обмен шприцев частью обязательных услуг, оказываемых службами здравоохранения самоуправлений. [19] 15 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Существование программ снижения вреда остаётся нестабильным в большинстве стран Восточной Европы (в т.ч. в Балтийских странах), несмотря на количественные и качественные улучшения их работы с середины 1990-х гг. Это говорит о недостаточных политических обязательствах и государственном финансировании. Для того, чтобы существенно повлиять на эпидемию ВИЧ, необходимо добиться, чтобы профилактические меры максимально широко охватывали как территорию, так и целевые группы. [11] Важно, чтобы международное сообщество и национальные организации уделяли больше внимания поддержке снижения вреда и легализовывали свои усилия на государственном уровне. [11] 2.2. ПРОГРАММЫ СНИЖЕНИЯ ВРЕДА 2.2.1. Что такое снижение вреда? Задачу снижения вреда можно объяснить коротко и ясно: заставить людей осознать риск, вызываемый их поведением и образом жизни, и предоставлять им знания, средства и ресурсы для уменьшения этого риска. Международная Ассоциация снижения вреда (2002) не приняла официальное определение снижения вреда, однако оно подразумевает понимание данного термина следующим образом: политика и программы, направленные преимущественно на уменьшение вредных последствий для здоровья, общества и экономики от потребления меняющих поведение веществ для индивидуальных потребителей наркотиков, их семей и сообществ, но не требующие уменьшения потребления наркотиков. Этот подход нацелен на вред от потребления наркотиков, а не на их потребление. Это ряд беспристрастных курсов, программ и проектов, призванных уменьшить вред, наносимый здоровью, обществу и экономике, из-за потребления психоактивных веществ. Снижение вреда предлагает и/или улучшает навыки, знания, ресурсы и поддержку, необходимые людям для более безопасного и здорового образа жизни. Снижение вреда – это прагматический и рентабельный подход, приносящий пользу отдельным лицам, сообществу и обществу в целом. «Снижение вреда» - это используемый двояко термин, обозначающий: • ряд общих принципов, определяющих конкретный подход к решению проблемы наркотиков, или • определённые мероприятия политики, проводимой наркотиков – например, программа обмена шприцев и терапия опиоидной зависимости (ЗТОЗ). 16 в отношении заместительная Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Снижение вреда нацелено на уменьшение вреда от потребления наркотиков и, таким образом, отличается от подхода, направленного на предотвращение потребления наркотиков и искоренение потребления наркотиков как такового. Исторически, основным стимулом для развития стратегий и программ снижения вреда стало определение роли потребления инъекционных наркотиков и использования одних и тех же игл и шприцев в передаче ВИЧ/СПИДа. Учитывая, что угроза здоровью человека и общества в целом, наносимая ВИЧ/СПИДом, гораздо серьёзнее угрозы, вызываемой злоупотреблением наркотиков, иерархия целей должна выглядеть так: Pисунок 1. Воздержаться от потребления любых наркотических средств Снизить потребление предписанных наркотиков Снизить потребление запрещённых («уличных») наркотиков Уменьшить частоту инъицирования Снизить или исключить случаи повтороного использования инъекционных принадлежностей Программы снижения вреда могут работать (и работают!) наряду с подходами, нацеленными на сокращение потребления наркотиков. Снижение вреда – очень реалистичный и прагматический подход, признающий, что многие лица используют психоактивные вещества, и вряд ли общество когда-либо станет свободным от наркотиков. Снижение вреда не исключает отказа, как цели, для зависимых лиц, но, скорее, предлагает людям более прагматичный выбор и добивается цели постепенно, от большего вреда к меньшему. Снижение вреда основано на двух главных принципах: 1 На прагматическом подходе к общественному здоровью, поэтому необходимо сделать всё возможное для снижения вреда сегодня, ведь ожидание появления свободного от наркотиков общества – не выход, когда инфекции не ждут; 2 На соблюдении прав человека, поэтому снижение вреда уменьшает влияние потребления наркотиков на индивидуума и общество, поддерживает здоровье и благосостояние людей и спасает жизни. 17 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда На практике, цель снижения вреда – уменьшить немедленные вредные последствия от потребления наркотиков, благодаря прагматическим, реалистичным программам и программам низкого порога, не требующим воздержания. Примерами наиболее широко известных действий по снижению вреда являются: пункты обмена шприцев, ЗТОЗ, консультационные пункты и образовательные программы для представителей групп повышенного риска, сотрудничество органов правопорядка и служб здравоохранения, медицинское назначение героина и других наркотиков, и обеспечение условий для контролируемого потребления. Основные преимущества снижения вреда: • снижение вреда может помочь человеку с проблемами зависимости прийти к такому душевному и физическому равновесию, чтобы он нашёл в себе силы контролировать свою жизнь и здоровье • снижение вреда спасает жизни и улучшает качество жизни человека, предоставляя потребителю наркотиков шанс интегрироваться в общество – снижая уровень передозировки наркотиков, передачи инфекций, заболеваний, сопутствующих потреблению наркотиков, травм, полученных в связи с потреблением наркотиков, необходимости в медицинских услугах, а также снижая расходы на здравоохранение • снижение вреда значительно уменьшает уровень потребления наркотиков в общественных местах, загрязнение окружающей среды использоованными шприцами, иглами и другими принадлежностями, связанной с наркотиками преступности, сокращая таким образом государственные расходы на ограничение и борьбу с наркотиками и наркоманией • снижение вреда помогает уменьшить негативное влияние проблемы наркотиков на местное предпринимательство, создавая более благоприятную среду для развития экономики и в особенности туризма. [20][21][22] 2.2.2. Принципы снижения вреда Снижение вреда частично определяется рядом принципов, на которых основана работа различных программ и стратегий. Канадский центр по проблемам злоупотребления психоактивными веществами (КЦПВ, Canadian Centre on Substance Abuse, 1996) предлагает следующее: Прагматизм: стратегия снижения вреда признаёт, что применение психоактивных веществ является характерным для людей, и, что, несмотря на наличие риска, потребление наркотиков также облегчает жизнь их потребителю. Это необходимо учитывать, чтобы лучше понять поведение наркоманов. С точки зрения общества, сдерживание и уменьшение вреда, вызываемого потреблением наркотиков, 18 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда может стать более практичным или осуществимым вариантом, чем усилия по искоренению их потребления в целом; Человеческие ценности: решение потребителя применять наркотики признано фактом. Это не означает, что потребление наркотиков должно быть одобрено. Не выносится никаких моральных суждений ни по запрету, ни по поддержке потребления наркотиков вне зависимости от уровня или способа их потребления. Проявляется уважение к достоинству и правам наркопотребителя; Фокусирование на вреде: сам факт потребления человеком наркотиков, как таковой, имеет второстепенное значение по сравнению с риском вреда от их потребления. Этот вред может быть связан со здоровьем, с экономическими, социальными и многими иными факторами, затрагивающими как отдельное лицо, так и общество в целом. Поэтому приоритетом является уменьшение негативных последствий потребления наркотиков как для самого наркопотребителя, так и для других, а не прямое снижение их потребления. Снижение вреда не исключает и не предполагает длительного лечения с целью отказа. В некоторых случаях, снижение уровня потребления может стать одной из наиболее эффективных форм снижения вреда. В других случаях изменение способа потребления может быть более эффективным; Балансирование расходов и преимуществ: прагматический процесс выявления, измерения и определения важности проблем, связанных с потреблением наркотиков, причиняемого ими вреда и расходов/пользы от вмешательства для того, чтобы направить ресурсы на решение приоритетных проблем. Рамки данного анализа не ограничиваются непосредственными интересами потребителей и затрагивают более широкие региональные и национальные интересы. Благодаря этому рациональному подходу, методы снижения вреда могут, теоретически, помогать при сравнении влияния каких-либо интервенций с другими видами, или отсутствием, интервенций. Однако на практике такая оценка затруднена, поскольку следует учитывать много разных переменных – краткосрочных и долгосрочных; Приоритетность непосредственных задач: большинство программ снижения вреда имеет иерархию задач, обращая непосредственное внимание на проактивное вовлечение представителей целевых групп и местной общественности для решения их насущных проблем. Решение самых непосредственных и реалистичных задач обычно рассматривается как первый шаг на пути к безопасному потреблению и, если это возможно, к воздержанию; Руководство сообщества Британской Колумбии по снижению вреда (Harm reduction: A British Columbia Community Guide) выделяет ещё один важный принцип снижения вреда – вовлечение потребителей наркотиков: их активное участие лежит в основе снижения вреда. Наркопотребители считаются лучшим источником информации о потреблении наркотиков, и получают право вместе с работниками центров определять наилучшие способы снижения вреда от потребления наркотиков. Снижение вреда признаёт способность наркопотребителей сделать выбор и изменить свою жизнь. Любая стратегия, программа или действия нацелены на снижение вреда, если: 19 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 1. их главной целью является снижение вреда, связанного с потреблением наркотиков, а не самого их потребления; 2. в них включены методы воздержания от наркотиков, а также стратегии снижения вреда для тех, кто продолжает их потреблять; 3. имеются стратегии, доказывающие, что они способны привести к снижению вреда, связанного с потреблением наркотиков, при любых обстоятельствах. Таким образом, стратегия снижения вреда: • исключает усугубление вреда, причиняемого злоупотреблением наркотиков; • подразумевает уважительное отношение к наркоманам, как к обычным людям; • увеличивает возможности интервенции; • основывается на приоритетности достижимых целей; • является нейтральной в отношении законодательства или декриминализации, и • отличается от борьбы с наркотиками. [20][22] 2.2.3. Практические подтверждения снижения вреда Принципы снижения вреда важны не только при ограничении распространения ВИЧ, но и в других областях – для уменьшения распространения инфекций или риска для здоровья. Ограничение скорости езды, принятие законов о необходимости использования ремней безопасности и мотоциклетных шлемах и определение минимального возраста при покупке спиртного – всё это является стратегиями снижения вреда. В безопасности дорожного движения законы об ограничении скорости и ремнях безопасности снизили вероятность аварий и тяжесть повреждений, получаемых в этих авариях.[23] [24] Снижение вреда является сейчас основным подходом в профилактике ВИЧ-инфекции и передозировки веществ во многих странах, в т.ч. почти во всех странах Западной Европы.[23] С 1980-х гг. проводилось множество исследований влияния программ снижения вреда на рискованное поведение и вирусный статус людей, которые их применяют. [25] Данный раздел описывает наиболее распространённые методы снижения вреда в Латвии и в других Балтийских странах. Эффективность программ обмена шприцев Программы обмена шприцев увеличивают доступность стерильных шприцев и игл и предоставляют безопасную утилизацию использованных шприцев и игл, таким образом уменьшая количество заражённого использованного инструментария в обращении. Уменьшение количества заражённых шприцев снижает вероятность заражения и риск передачи ВИЧ, гепатита B и C, а также других передающихся через кровь инфекций, лечение которых является сложным и дорогостоящим. [20] [24] Передающиеся через кровь 20 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда патогены представляют угрозу не только для ПИНов, но и для других лиц, в т.ч. супругов, партнёров и детей, рождающихся у ПИНов. [20] Большинство ПОШ являются частью всеобъемлющих усилий по профилактике ВИЧ, включающих консультации и тестирование на ВИЧ, обучение снижению риска для здоровья, связанного с сексом и потреблением наркотиков, направление на лечение от наркотической зависимости и в другие медицинские и социальные службы.[24] Можно с уверенностью сказать, что имеется достаточно веских аргументов в поддержку научно подтверждённых заключений о пользе ПОШ в тех странах, которые решили их применить.[26] Проведено огромное количество исследований во всём мире, доказывающих эффективность ПОШ. Вот некоторые из них: • Программа обмена шприцев научно демонстрируют свою эффективность в снижении риска заражения ВИЧ и гепатитом C среди ПИНов, благодаря изменениям в их рискованном поведении; o Хуо Д. и др. (Канада, 2005) обнаружили, что шансы использования одних и тех же игл были на 61% ниже среди потребителей инъекционных наркотиков, участвующих ПОШ, по сравнению с теми, кто не участвовал в программе. Шансы использования чужих принадлежностей помимо игл, а также использования чужих шприцев у участников ПОШ были значительно (более, чем в два раза) ниже. Участники ПОШ в три раза реже оказывали сексуальные услуги за деньги или в обмен на наркотики;[26] [27] o Обзор эффективности превентивных интервенций среди молодёжи в развивающихся странах показал, что, к примеру, в Непале среднее число случаев использования участниками ПОШ чужих игл снизилось с 14 до 2, а среднее число лиц, пользовавшихся чужими принадлежностями, снизилось с 2 до 1 за четыре года. Во время изучения были опрошены 586 участников;[28] o Гибсон Д. Р. и др. (США, 2002) изучили влияние ПОШ на пользование чужими шприцами и выяснил, что программа снизила риск заражения ВИЧ на 50%;[29] • ПОШ служат пунктами приёма использованных игл; o Догерти M. C. и др. (СШA, 2000) утверждают, что открытие ПОШ уменьшило число выбрасываемых в публичных местах игл/шприцев, которые можно было найти в парках, на детских площадках и школьных дворах. Сбор выброшенных в общественных местах игл является крайне важной задачей, поскольку ВИЧ в использованном шприце может сохраняться более 4 недель (что доказано многими исследованиями), представляя опасность для тех, кто в течение этого длительного времени может прикоснуться (напр., уколовшись об иглу) к этому шприцу;[26] o Роблес и др. (1998) сообщили, что 27% содержащих инфекционный материал шприцев, которые вернули по программе обмена шприцев, были ВИЧ-позитивны;[26] • Вопреки распространённому мнению, раздача стерильных шприцев ПИНам никоим образом не увеличивает число шприцев, выброшенных в окружающую среду;[30] 21 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда o Kсобек K. (2004) обобщил 26 исследований количества выданных и возвращённых игл и заключил, что, в целом, в мире возврат игл в ПОШ составил 90%;[31] o Другие авторы, такие, как Груер Л. и др. (Великобритания, 1993), выявили, что уровень возврата составляет 115%;[32] • Имеются убедительные свидетельства того, что ПОШ – наиболее эффективное средство ограничения распространения и сферы охвата ВИЧ; o Дес Джарлейс Д. C. и др. (США, 1996) выяснили, что распространение ВИЧ среди не-участников ПОШ было в 3.5 раза больше по сравнению с ПИНами, участвовавшими в программе;[33] o Обзор данных по 81 городу Европы, Азии и Северной Америки с ПОШ и без них показал, что в целом распространение ВИЧ среди ПИНов возросло на 5.9% в год в 52 городах без ПОШ, и снизилось на 5.8% в год в 29 городах с программами обмена; [28] o ПОШ также уменьшают распространение инфекционного гепатита. Исследования в нескольких странах показывают, что в областях с большим доступом к шприцам, раздаваемым ПОШ, уровень заболевания гепатитом С среди ПИНов ниже; o Исследование среди ПИНов в Нью-Йорке (Дес Джарлейс Д. C., США, 2005) выявило значительное снижение уровня распространения ВИЧинфекции с 1990 по 2001 гг., что совпало со значительным увеличением количества раздаваемых по обмену шприцев за этот период;[34] [35] o Хаган Х. и др. (США, 1995) обнаружили, что неучастие в программах обмена в шесть раз повышало риск заражения гепатитом В и в семь раз – заражения гепатитом С;[36] o Доклад по ПОШ в Австралии показал, что, в среднем, распространение ВИЧ среди ПИНов составляло 75% в городах без ПОШ и 60% в городах с ПОШ. В целом, результаты показали изменения в распространении гепатита С до введения ПОШ и снижении уровня заболеваемости ВГС после введения ПОШ; [13] • ПОШ для потребителей наркотиков также служат начальным пунктом доступа к социальным службам и службам поддержки с целью уменьшения вредного воздействия на здоровье, в т.ч. для направления в службы детоксификации и лечения, по желанию клиента; [20] o Стратдеe С. A. и др. (США, 1999) выявили, что участие в ПОШ было положительно связано с посещением лицами служб детоксификации. В 1.4-3.2 раза возросли шансы детоксификации среди носителей ВИЧ, и наблюдались также незаражённые ПИНы по сравнению с теми, кто не участвовал в ПОШ;[26] [37] o Хуо Д. и др. (Канада, 2005) обнаружили, что у участников ПОШ в 2.5 раза возросли шансы участия в программах лечения от наркотической зависимости по сравнению с не-участниками;[27] • Общепринятым доводом против развития ПОШ является то, что она повышает преступность. Для таких опасений нет оснований [20] Напротив, вторжения и кражи со взломом (которые считаются экономически мотивированными преступлениями, 22 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда связанными с потреблением наркотиков), сократились на 11% в местах действия обмена игл, но возросли на 8% в других районах Балтимора (США); [38] • При наличии веских доказательств эффективности ПОШ возникает вопрос об их рентабельности. В нескольких исследованиях была предпринята попытка определить стоимость и рентабельность этих программ при помощи различных методологий. Каждый метод продемонстрировал их рентабельность; [25] o Например, Голд M. и др (Великобритания, 1997) определили, что ПОШ в Гамильтоне за 5 лет предотвратили 24 случая заражения ВИЧ, таким образом сэкономив 1.3 миллионов долларов США после вычета расходов на программу; [39] o Aндерсон Дж. Ф. (Канадa, 2000) написал, что каждый случай предотвращения заражения ВИЧ среди ПИНов Канады сберёг средства на медицинское обслуживание в размере 145,344 долларов США на протяжение жизни одного человека. Таким образом, в результате введения мер по снижению вреда (ПОШ и ЗТОЗ) можно сэкономить средства на общую сумму 580 миллионов долларов США на медицинское обслуживание; [40] o Пинкертон С. Д. (2002) сделал обзор различных статей и выяснил, что средства, сэкономленные в каждом случае предотвращения заражения ВИЧ (расчёт Кана, США, 1993) варьируются от USD 12,000 по Северовосточной программе с умеренной стоимостью до USD 98,000 по Северо-восточной программе с высокой стоимостью. Это намного ниже стоимости лечения заболевания ВИЧ. Этот анализ также говорит о том, что если средства программы ограничены, то, возможно, рентабельнее оказать консультативную помощь как можно большему числу лиц, чем предоставить большее количество игл меньшему числу лиц. [41] Надо учесть, что ПОШ не только экономят государственные средства на медицинские цели для АРВ-лечения и оппортунистических инфекций, но также предотвращают косвенные расходы – потери, вызванные отсутствием человека на рабочем месте по болезни и инвалидности, лечению от зависимости, на социальные службы и т.д. Следует добавить: чтобы добиться лучших результатов от ПОШ, необходимо выявить область охвата программ. Различные эксперты определили, что для контроля заражения ВИЧ среди потребителей наркотиков ПОШ должны охватывать по крайней мере 2033% от их числа по стране, другие эксперты называют цифру в 60%.[42] Это трудно выполнимое условие, поскольку во многих странах (напр. в Латвии) не известно точное число ПИНов. Более того, некоторые эксперты выявили, что, к сожалению, ни одна страна бывшего Советского Союза не охватывает и трети ПИНов.[14] Для того чтобы повысить рентабельность ПОШ, им необходимо работать в вечернее и ночное время. Это является проблемой во многих странах, напр. в Австралии (одной из наиболее опытных стран по снижению вреда в мире), где в Столичной Территории имеется лишь одна служба, раздающая шприцы после 21:00. [13] Ещё одно замечание: ПОШ сами по себе не являются достаточным средством контроля за распространением ВИЧ среди ПИНов. ПОШ должны стать частью всеобъемлющих усилий по предотвращению ВИЧ, проводимых в стране. 23 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Обеспечение средствами для дезинфекции шприцев В 2004 г. ВОЗ выпустил обзор более 200 публикаций по различным подходам снижения вреда. В упомянутом обзоре говорится, что хотя ПОШ являются наиболее эффективной стратегией снижения вреда в профилактике ВИЧ, дезинфекция препаратами хлора может стать альтернативой для уменьшения риска, связанного с инъекциями, среди ПИНов при отсутствии возможности создания ПОШ. [43] В обзоре ВОЗ также говорится, что среди различных дезинфектантов гипохлорит натрия (sodium hypochlorite) является самым эффективным. [43] Например, Абдала Н. и др. (2004) обнаружил, что ополаскивание шприцев различными бытовыми препаратами значительно снизило вероятность получения жизнеспособного вируса ВИЧ со шприцев по сравнению с не ополоснутыми шприцами. Разбавленный гипохлорит натрия оказался наиболее эффективным дезинфектантом – ни один из 40 исследованных шприцев не показал наличия жизнеспособного ВИЧ (57% шприцев, ополоснутых водой, содержали жизнеспособный ВИЧ, как и 26% шприцев, ополоснутых алкоголем).[44] Вирусы гепатита B и C более устойчивы к дезинфекции, чем ВИЧ.[45] Поэтому исследователи не всегда соглашались с превентивной ролью гипохлорита натрия в отношении гепатита. Однако, Хан Дж. A. обнаружил, что после очищения игл с помощью этого дезинфектанта (после последнего использования чужой иглы) было обнаружено присутствие ВГС. У тех ПИНов, которые не промывали шприцы гипохлоритом натрия, присутствие ВГС обнаруживалось в 1.7 раз чаще тех, кто его использовал. Хотя этот результат не являлся статистически важным, он выявил защитное свойство гипохлорита натрия против вируса гепатита С. [46] Говоря о рентабельности, Пинкертон С.Д. (2002) указал, что Кан и др. (США, 1992) определили стоимость раздачи дезинфицирующих средств. Кан с коллегами выяснили, что стоимость предотвращённой инфекции ВИЧ составила около USD 15,000 в Балтиморе и чуть менее USD 30,000 в городах северо-востока. Это намного меньше стоимости лечения и ухода за больным ВИЧ даже в случае более низкой эффективности гипохлорита натрия (более низкая рентабельность), наблюдаемой на момент исследования. [41] Аутрич Аутрич-программы направлены на личный контакт с потребителями наркотиков. Они предоставляют информацию, средства и услуги таким труднодоступным группам, как ПИНы. Аутрич-программы предоставляют литературу о снижении риска ВИЧ и гепатита, содействуют обучению снижения риска, раздают презервативы и шприцы, направляют в службы и предоставляют консультационные услуги. Участие ПИНов в аутри-работе является ключом её эффективности, поскольку они помогают повлиять на поведение групп, демонстрируя перемены в собственном образе жизни. [20] Койл С. Л. и др. провел обзор 36 опубликованных исследований действий по снижению вреда для ПИНов на основе аутрич-работы. В пяти исследованиях от 24% до 31% участников аутрич-работы сообщили, что перестали потреблять инъекционные наркотики 24 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда в последние 30 дней. Семь исследований выявили снижение частоты инъекций среди тех ПИНов, которые продолжали их потреблять. Частота снизилась с 73 инъекций в месяц на человека до 45 (снижение на 28 инъекций в месяц на человека). В четырёх исследованиях от 16% до 34% ПИНов сообщили, что в последние 30 дней не использовали повторно инъекционные принадлежности. От 14% до 43% ПИНов сообщили, что в последние 30 дней не использовали чужие иглы и шприцы. Во всех случаях возросло использование презервативов на 9%. Таким образом, было доказано, что аутрич является эффективной стратегией работы с ПИНами и предоставления средств для изменений в их поведении.[47] Информация, обучение и консультации Информационные материалы по наркотикам, нацеленные на снижение вреда от их потребления, являются эффективным способом обращения к наркопотребителям. Эти материалы не пропагандируют потребление наркотиков, а объясняют наркоманам, как снизить риск, связанный с их потреблением, особенно риск передачи ВИЧ и гепатита С. Образовательные материалы по снижению вреда могут обучить более безопасной технике инъекций, предотвращению передозировки и правильному пользованию презервативами. Эти материалы часто достигают высоких уровней культурного восприятия и одобрения среди целевых групп, оказывая влияние на знания, отношение и планируемые изменения в поведении. [20] [25] Несмотря на широкое распространение, эффективность этих материалов мало изучена. Частично это можно объяснить тем, что они обычно являются частью более обширных программ, оцениваемых в целом, из которых трудно выделить их отдельный эффект. Например, Койл С. Л. и др. обнаружил, что многие ПИНы узнали о ВИЧ из средств массовой информации и со слов других. [47] Однако, оценка их влияния на конечный результат в литературе, в целом, отсутствует.[25] Добровольное консультирование и тестирование Проверка на ВИЧ-инфекцию, или добровольное консультирование и тестирование (далее в тексте ДКТ) ПИНов связана с последующим снижением рискованного поведения среди как ВИЧ-позитивных, так и ВИЧ-негативных лиц. [48] Дерен С и др. (США, 1997) сообщил, что после тестирования ПИНы существенно снизили риск, связанный с сексом (как ВИЧ-позитивные, так и ВИЧ-негативные лица). ВИЧ-позитивные ПИНы реже имели секс с другими ПИНами (наблюдалось снижение на 7% - с 42% до тестирования до 35% после тестирования). Аналогично, 5% ВИЧ-негативных ПИНов отказались от секса с другими ПИНами. 15% ВИЧ-позитивных ПИНов отказались от незащищённого секса, как и 9% ВИЧ-негативных ПИНов. [49] Наблюдались и положительные изменения в рискованном поведении, связанном с инъекциями. Число лиц, передающих другим свои использованные инъекционные принадлежности, снизилось с 11% до 6% среди ВИЧпозитивных, и с 19% до 8% среди ВИЧ-негативных ПИНов. Число лиц, пользующихся чужими инъекционными принадлежностями, снизилось с 21% до 13% среди ВИЧпозитивных и с 25% до 14% среди ВИЧ-негативных ПИНов. Использование общей посуды, ваты и воды для ополаскивания снизилось с 41% до 11% у ВИЧ-позитивных 25 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда ПИНов и с 26% до 15% у ВИЧ-негативных. [49] Из этого можно заключить, что ВИЧнегативные ПИНы после консультирования и проверки стали предохраняться от ВИЧ, а ВИЧ-позитивные ПИНы стали защищать своих сексуальных/инъекционных партнёров от ВИЧ и предохраняться сами от других передаваемых с кровью инфекций. Это явно указывает на пользу проверки на ВИЧ и консультирования в замедлении перехода ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа (стадия ВИЧ-инфекции). Как известно, наличие оппортунистических инфекций способствует переходу инфекции ВИЧ в заболевание ВИЧ (стадия СПИДа). [48] MaкГоуэн и др. (США, 1997) выявил очень интересную связь между длительностью (в минутах) консультирования и обязательным использованием презерватива. На каждый час консультирования приходится возрастание в 2.77 раза вероятности обязательного использования презервативов среди ПИНов в программах ЗТОЗ. [50] Хотя ДКТ оказалось эффективной стратегией в поощрении поведенческих перемен среди потребителей наркотиков, его успех зависит от хорошего до- и пост-тестового консультирования и направления в службы здравоохранения для лечения ВИЧ и других инфекций, передающихся половым путём (далее ИППП). [51] ↸ Услуги низкого порога Ключевым атрибутом практики снижения вреда является понятие оказания услуг низкого порога. Службы низкого порога предъявляют минимум требований к участию и обычно направлены на удовлетворение основных медицинских и социальных нужд наркопотребителя. [20] Стратегия услуг низкого порога не требует воздержания от наркотиков. Вместо этого работа направлена на вовлечение участников, активно принимающих наркотики, в снижение вреда от их потребления. Это помогает стабилизировать поведение участников и направить их в службы для оказания лечения, когда они будут к этому готовы. [20] Опыт Швейцарии говорит о том, что всеобъемлющие и высоко интегрированные службы низкого порога эффективны в привлечении наркопотребителей к участию в снижении вреда, наносимого наркотиками, такого, как инфекция ВИЧ и гепатит С. В середине 1980-х гг. в Швейцарии существовала система лечения от наркотической зависимости, основанная на первичном воздержании от потребления. Эти услуги привлекли не более 20% всех активных наркопотребителей. В начале 1990-х гг. Швейцария стала широко использовать подход снижения вреда и создала ряд служб низкого порога, лечения от зависимости, предоставления жилья и занятости. Сейчас более 65% активных наркопотребителей проходят разного рода лечение от наркотиков, а остальные поддерживают контакт с другими службами снижения вреда, например, в рамках ПОШ и пр. [20] В Латвии услуги низкого порога оказываются в 16 городах, работает 18 пунктов по профилактике ВИЧ. Наиболее часто оказываются следующие услуги: 26 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда • обмен шприцев; • раздача презервативов; • информация, обучение и консультации (в т.ч. направление в различные службы здравоохранения и социальные службы); • добровольное консультирование и тестирование (проведение анализа на ВИЧ на месте, в центре или пункте профилактики); • аутрич-работа, в т.ч. мобильные бригады (микроавтобусы). В Латвии услуги низкого порога (в самом начале называемые программой обмена игл и шприцев) впервые начали оказываться в 1997 г. [16] За это время были отмечены значительные достижения. Во-первых, число добровольно тестируемых на ВИЧ посетителей ЦНП возрастает из года в год – с 37% в 2000 г. до 94% в 2005 г. (см. рисунок 2) [52] Это означает, что всё больше и больше ПИНов получили качественную консультацию и, следовательно, информацию по профилактике ВИЧ и других переносимых с кровью инфекций, направления в медицинские службы и т.д. [16] Из вышесказанного следует, что осознание своего ВИЧ-статуса является обязательным условием для перемен в их поведении, связанного с риском ВИЧ. Pисунок 2. Число добровольно проверенных на ВИЧ ПИНов в Риге и Латвии Во-вторых, наблюдалось снижение частоты общего использования шприцев (и других инъекционных принадлежностей) среди клиентов ЦНП. В 2001 г. почти половина наркопотребителей сообщила об общем использовании шприцев. А в 2007 г. о таком поведении сообщило лишь 30% ПИНов (см. Рисунок 3).[52] 27 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Pисунок 3. Пользование общими инъекционными принадлежностями среди ПИНов Риги (%) Судя по результатам исследования «Тенденции и направления потребления наркотиков в Латвии» (2006), клиенты ЦНП в 2.88 раза чаще пользовались презервативами за последний месяц, и в 3.34 раза чаще участвовали в работе групп социальной поддержки (анонимные наркоманы, анонимные алкоголики). [53] Работа ЦНП стабилизировала распространение ВИЧ. С 2001 г. снизилось число вновь выявленных случаев ВИЧ, а с 2004 г. ежегодно в целом регистрируется 300 новых случаев ВИЧ (см. Pисунок 4) [52] Pисунок 4. Новые случаи заражения ВИЧ/СПИДом по годам в Латвии 28 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Можно с уверенностью сказать, что вышеназванные подходы к снижению вреда получили хорошее подтверждение своей эффективности как в научной литературе, так и на практике. [20] [43] Отсюда можно заключить, что основной пользой, приносимой программами по снижению вреда, является: Pисунок 5. Польза от программ по снижению вреда Они меняют поведенческий риск – снижают совместное использование игл/шприцев или других инъекционных принадлежностей, снижают частоту инъекций, увеличивают применение презервативов и т.д. Они снижают распространение и частоту заболеваний ВИЧ, ВГВ, ВГС, а также других переносимых с кровью инфекций Они являются звеном к другим медицинским и социальным службам, таким, как лечение от наркотиков, детоксикация и др. для ВИЧинфицированных и неинфицированных ПИНов; 29 Они уменьшают поступление заражённых инъекционных принадлежностей в окружающую среду благодаря сбору выброшенных в публичных местах игл и пр. Они являются экономичными и рентабельными. [24] Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Распространённые опасения, связанные со снижением вреда Несмотря на обширную базу подтверждений эффективности программ снижения вреда, встречаются и очень скептические мнения. Хотя подход снижения вреда нацелен на заботу об общественном здоровье, он подвергается широкой критике. В основном критики утверждают, что определённые действия, представляющие опасность и риск для здоровья, могут производиться безопасно, что приведёт к усугублению рискованного поведения тех людей, кто был бы этому не подвержен. Нижеприведённые утверждения являются наиболее типичными критическими взглядами на снижение вреда. Снижение вреда не действует Новейшие изучения эффективности снижения вреда создают достоверную основанную на опыте базу для этого подхода и ясно определяют те области, где снижение вреда действенно, или где оно слабее или сомнительно, и привлекают внимание к некоторым областям, где желательно дальнейшее [25] исследование. Снижение вреда способствует потреблению наркотиков и усиливает зависимость Это основано на мнении о том, будто наркопотребители должны опуститься на самое дно, прежде чем смогут побороть свою зависимость, и что снижение вреда якобы удерживает их от этого. У тех, кто не хочет или не может бросить или снова начал потреблять наркотики, снижение вреда может эффективно предотвратить возникновение ВИЧ, гепатита С и иного вреда, причиняемого наркотиками. Снижение вреда зачастую является первым или единственным звеном для наркопотребителей на пути к системе органов здравоохранения или социальных служб, и, таким образом, становится выходом на лечение от наркозависимости. Службы снижения вреда увеличивают вероятность того, что наркопотребители вернутся в общество, будут вести продуктивную жизнь и перестанут потреблять наркотики, вместо того чтобы способствовать распространению инфекционных [20] болезней и/или подвергаться смерти от передозировки. Снижение вреда не избавляет от зависимости Опасения в связи с эффектом от снижения вреда включают в себя беспокойство из-за того, что подход снижения вреда может облегчить потребление наркотиков и не излечит людей от зависимости, от которой они могли бы избавиться, возможно, опустившись на самое дно, от чего их уберегает снижение вреда. Это наилучшим образом показано на ссылке к литературе, описывающей заместительную терапию опоидной зависимости. Эта терапия противопоставлялась другим альтернативным ненаркотическим видам терапии, в т. ч. безвредным лекарствам, предложениям ненаркотического лечения, детоксикации и контроля «листа ожидания». Она даёт постоянные лучшие результаты в продолжении лечения и уменьшения потребления героина, на что критики могут ответить: «Ещё бы, ведь наркоманам дают наркотики!» Однако, есть данные о том, что она предотвращает инфекцию ВИЧ, снижает смертность, снижает преступность и является рентабельной - результаты, редко получаемые от других методов лечения в этой области, где, к сожалению, эффективность не так велика, как хотелось бы. [25] 30 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Снижение вреда поощряет потребление наркотиков среди непотребителей Очередное опасение - в том, что снижение вреда способствует потреблению наркотиков. Основанием для этого аргумента является то, что помогая лицам, уже потребляющим наркотики, оставаться здоровыми, избегать проблем и оставаться в живых, те, кто не применяет наркотики, будут считать их безопасными и решат применять их сами. Считается, что снижение вреда «подаёт неверный сигнал» и подрывает первичные усилия по предотвращению потребления. Область, где это было проанализировано, касается программ обмена шприцев. Некоторые исследования рассматривали гипотезу о том, что их введение увеличит потребление наркотиков, но не обнаружили подтверждений этого (Watters et al. 1994; Normand et al. 1995; Paone et al. 1995). Тем не менее, проблема любого изучения этого вопроса в том, что потребление наркотиков является динамическим феноменом, и будет независимо увеличиваться и уменьшаться в течение времени. Найти доказательства или опровержения этого трудно как критикам, так и сторонникам. Однако, мнение о том, что снижение вреда может поощрять потребление наркотиков, похоже, недооценивает сложность факторов, подталкивающих людей к наркотикам (см. Barnard and МаcКеganey 1994). Подразумевается, что из бесед, проводимых с лицами, потребляющими наркотики, о том, как свести к минимуму вред и уменьшить подверженность риску, об этом могут узнать непотребители, или обратиться в службы снижения вреда и попробовать наркотики. При этом упускается из виду, что основной чертой бесед о снижении вреда является их акцент на вред. Хотя работники услуг по снижению вреда считают, что его можно уменьшить различными способами, вряд ли они станут утверждать, будто его можно полностью избежать, о чём абсолютно ясно говорит мировой опыт с разрешёнными наркотиками. Таким образом, основной посыл снижения вреда в том, что любое потребление наркотиков потенциально приносит вред, но что этот вред может быть в некотором отношении ограничен. [25] Снижение вреда отбирает средства у медицинских служб Меры по снижению вреда являются относительно недорогими и рентабельными. Они повышают социальную и финансовую эффективность путём нарушения передачи инфекции при низких затратах, вместо того, чтобы доводить дело до лечения осложнений далеко зашедшей болезни (как гепатит и ВИЧ) при гораздо более высоких затратах. [20] Более убедительные опровержения вышеупомянутых опасений изложены также в разделе «Практические подтверждения снижения вреда». 31 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Снижение вреда – это «Троянский конь» для реформы законодательства о наркотиках Некоторые считают, что в основе снижения вреда лежит намерение добиться реформы законодательства о наркотиках и способствовать их легализации. Неоспоримым фактом является то, что некоторые защитники снижения вреда выступают также в поддержку реформы законодательства о наркотиках и за создание некоего легального регулируемого рынка некоторых или всех видов наркотиков, которые в данное время являются запрещёнными и, соответственно, нерегулируемыми. В той же степени многие, выступающие за снижение вреда, воспротивились бы таким действиям. Другие выступили бы против разрешения наркотиков в рамках уголовного законодательства, но сохранили бы гражданскую ответственность за употребление наркотиков. Сторонники снижения вреда не пришли к согласию в этом вопросе. [25] Снижение вреда пытается уменьшить вредные последствия от потребления наркотиков в условиях действующего всемирного режима регулирования. Некоторые сторонники снижения вреда желают перемен в правительственных попытках контролировать продажу и потребление запрещённых ныне наркотиков, другие этого не хотят. Снижение вреда занимает нейтральную позицию по вопросу о легализации. Философия снижения вреда в равной степени относится к употреблению алкоголя и табака, что разрешено в большинстве стран. [20] Некоторые сторонники снижения вреда спорят о том, что общественная политика в отношении наркотиков – в т.ч. господствующая система запрещения наркотиков – должна быть подвергнута утилитарной оценке, которая рассмотрит затраты и пользу от их запрещения, и должна быть выстроена политика, основанная на подтверждении того, что является наиболее действенным. Это несколько снижает значительные трудности сбора надёжных данных в этой области, хотя имеется растущая и поучительная база данных по вопросу политики ненаказуемости, в основном, применительно к конопле. Некоторые наиболее известные утверждения принципов снижения вреда ясно говорят о нейтралитете снижения вреда в вопросах законодательства или ненаказуемости (КЦПВ 1996; Lenton and Single 1998). Критики могут возразить: это ни к чему не обязывающие слова, скрывающие истинные намерения сторонников снижения вреда. Но это можно истолковать иначе, если взглянуть на истоки движения по снижению вреда, которое возникло как реакция на глобальный кризис инфекции ВИЧ среди ПИНов. Снижение вреда сохраняет этот общий приоритет в мире, в котором объём эпидемии ВИЧ-инфекции возрастает одновременно в Азии, Северной и Южной Америке, Африке, странах Океании и Европе. Частью любой серьёзной реакции на этот продолжающийся кризис в области здоровья станет масштабное объединение людей, ведущих разный образ жизни, для эффективного сотрудничества. Это сотрудничество охватывает широкий круг лиц, в т.ч наркопотребителей, а также специалистов по здравоохранению, работников служб лечения от наркозависимости, врачей, медсестёр, социальных работников, учителей, активистов сообщества, сотрудников по работе с молодёжью, политиков, родителей, учёных и государственных служащих (также разрабатывающих реформу о наркотическом законодательстве), которые стараются проводить совместную работу для снижения вреда, вызываемого употреблением наркотиков. [25] 32 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Снижение вреда увеличивает беспорядок и угрожает безопасности и здоровью общества Это опасение подразумевает, что программы снижения вреда привлекут драг-дилеров и поставят под угрозу безопасность и благосостояние окружающего сообщества. Но всё свидетельствует о том, что программы снижения вреда приводят к противоположному. [20] Общепринятым аргументом против программ обмена шприцев является то, что они якобы увеличивают преступность. Для таких опасений нет оснований. Напротив, вторжения и кражи с взломом (считающиеся экономически мотивированными преступлениями, связанными с употреблением наркотиков) снизились в областях работы пунктов обмена шприцев, но возросли в областях без обмена шприцев. [38] Программы снижения вреда оказали положительное влияние на общественное здоровье, снизив частоту заболеваемости такими переносимыми с кровью инфекциями, как ВИЧ и гепатит С. В рамках программ снижения вреда зачастую возвращается больше шприцев, чем раздаётся, что означает меньше открыто выброшенных в окружающую среду использованных шприцев. Специальные помещения для инъекций сокращают число открыто производимых инъекций, предоставляя безопасную альтернативу в помещении открытому употреблению наркотиков. Протоколы, подписанные между полицией и работниками сферы услуг по снижению вреда, обеспечивают соблюдение законов о наркоторговле – открытая торговля наркотиками не приветствуется, а наркопотребителям предлагается доступ к необходимым услугам. [20] Снижение вреда нацелено на здоровье и социальные проблемы, которые часто вызывают в обществе непонимание, осуждение и страх (напр., в отношении переносимых с кровью вирусов, употребления незаконных наркотиков, заболеваний, передающихся половым путём, душевного здоровья и др.). Успех работы в этой области зависит от новейших методов и интервенций, которые зачастую могут расширить рамки знаний и принятых моральных стандартов, истолкования которых не всегда предсказуемы.[54] 2.2.4. Снижение вреда в аспекте ограничения распространения ВИЧ/СПИДа Потребление инъекционных наркотиков является причиной 10 процентов новых случаев заражений ВИЧ во всём мире. Передача вируса происходит не только из-за пользования общими заражёнными инструментами, а также половым путём и от матери к ребёнку. [24] Строгое соблюдение законодательства может снизить видимые аспекты потребления наркотиков, но исследования показывают, что такие действия переносят торговлю наркотиками в ближайшие окраины, и, в целом, имеют негативные последствия для общественного здоровья.[55] Хотя отказ от наркотиков является лучшим способом исключения риска ВИЧ, связанного с наркотиками, программы снижения вреда помогают тем, кто не может или не хочет от них отказаться с тем, чтобы добиться положительных перемен и уберечь своё здоровье и здоровье других. [24] 33 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Мировые исследования показывают, что программы по снижению вреда являются краеугольным камнем в снижении передачи ВИЧ среди ПИНов. К примеру: • В результате введения ПОШ в Нью-Йорке, число новых случаев заболеваний ВИЧ снизилось с 4% в год за 1990-1992 гг. до 1% в год за 1999-2002 гг. (Des Jarlais D.C. et al., 2000), а число ПИНов, инфицированных ВИЧ, упало с 50% дo 15% (Des Jarlais D.C. et al., 2004). Такое снижение уровня инфицирования ВИЧ означает, что в городе примерно на 30,000 человек меньше заразились ВИЧ; [24] • Изучение программ обмена шприцев в Aвстралии (Drummond M., 2002) показывает, что к 2000 г. ПОИ предотвратили 25,000 заражений ВИЧ, а к 2001 г. предотвратили 4,500 случаев смерти от СПИДа; [24] • Tо же самое изучение в Австралии показывает, что в городах, где были введены ПОШ, наблюдалось среднее годовое снижение доминирования серотипа ВИЧ на 18.6%, по сравнению со средним годовым ростом на 8.1% в городах без ПОШ. [13] Pисунок 6. Различные виды программ снижения вреда Различные виды программ снижения вреда Программы обмена игл/шприцев Добровольное консультирование и тестирование Информация, обучение и коммуникация Аутричработа Другое ЧЕРЕЗ Изменения в рискованном поведении ПИНов, связанном с инъекциями (программы снижения вреда сокращают использование общих шприцев и других инъекционных принадлежностей, снижают частоту инъекций, и т.д.) Изменения в рискованном поведении, связанном с сексом (программы увеличивают пользование презервативами, снижают число сексуальных партнёров, и т.д.) Раздача стерильных шприцев ПИНам и сбор использованных шприцев Добровольное консультирование и проверка (знание собственного ВИЧ-статуса мотивирует ПИНов к защите своих родных, друзей и сексуальных партнёров от инфекции) Раздача дезинфектантов и презервативов Направление в критические службы здоровья и социальные службы, в т.ч.службы детоксификации и лечения от наркозависимости ВНЕСУТ ВКЛАД В Снижение случаев заболевания ВИЧ среди ПИНов и, косвенно, в обществе в целом 34 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда БИБЛИОГРАФИЯ И ССЫЛКИ К РАЗДЕЛУ 2 [1] The Universal Declaration on Human Rights; UN General Assembly, adopted and proclaimed by General Assembly Resolution 217 A (III) of 10 December 1948.; [2] Declaration of Commitment on HIV/AIDS; UN General Assembly, 2001, Paragraph 58; [3] International Guidelines on HIV/AIDS and Human Rights; OHCHR and UNAIDS, 2006 Consolidated Version; [4] Declaration of Commitment on HIV/AIDS; UN General Assembly, 2001, Paragraph 23 and 52; [5] Declaration of Commitment on HIV/AIDS, UN General Assembly, 2001; Policy Brief: Provision of Sterile Injecting Equipment to Reduce HIV Transmission, UNAIDS, 2004; Basic principles for effective prevention of HIV infection among injecting drug users, WHO, 1998; Endorsement of needle exchange in the prevention of HIV infection, International Harm Reduction Association, 15 June 2005; [6] World Drug Report: UNODC, 2004; [7] Council Recommendation of 18 June 2003 on the prevention and reduction of health-related harm associated with drug dependence; Council of the European Union, 2003/488/EC, 2003, point 2 (10); [8] Policy Brief: Provision of Sterile Injecting Equipment to Reduce HIV Transmission; WHO, UNAIDS, UNODC, WHO/HIV/2004.03, 2004, p.2; [9] Legislating for Health and Human Rights: Model Law on Drug Use and HIV/AIDS. Sterile syringe programs; Canadian HIV/AIDS Legal Network, 2006; [10] Wodak A., Cooney A. Effectiveness of Sterile Needle and Syringe Programming in Reducing HIV/AIDS among Injecting Drug Users, 2004, p.16; [11] Sarang A. et al., Implementation of harm reduction measures in Eastern Europe and Central Asia: Lessons learned. Central and Eastern European Harm Reduction Network (CEEHRN), 2005; [12] Out of the Margin: Harm Reduction and Prevention. Dutch Ministry of Foreign Affairs, November 2007; http://www.minbuza.nl/binaries/en-pdf/out-of-the-margin---harm-reductioin-and-hiv-preven.pdf; [13] Return on Investment in Needle and Syringe Programs in Australia; Summary Report. Commonwealth Department of Health and Ageing, 2002; http://www.drugpolicy.org/docUploads/ROIfinal.pdf; [14] Harm reduction developments 2005: Countries with Injection-Driven HIV Epidemics. Open Society Institute, 2005; http://www.soros.org/initiatives/health/focus/ihrd/articles_publications/publications/ihrdreport_20060417/i hrd_ar.pdf; [15] HIV/AIDS prevention activities among injecting drug users. National Institute for Health Development, Estonia, 2008; http://www.tai.ee/?id=4992 (1.08.2008.); [16] HIV infekcijas profilakse narkotiku lietotājiem: Sociālā darbinieka rokasgrāmata. ANO Attīstības programma, AIDS profilakses centrs, Rīga, 2003; [17] Harm reduction and injection drug use: an international comparative study of contextual factors influencing the development and implementation of relevant policies and programs, Health Canada, September 2001; http://www.phac-aspc.gc.ca/hepc/pubs/hridu-rmudi/united_king-eng.php; [18] HIV/AIDS prevention amongst Injecting Drug Users in Lithuania: Best Practices, Central and Eastern European Harm Reduction Network, October 2003; http://www.fhi.org/NR/rdonlyres/eaa7h42qmihpplazswylnp3j3o7hrkwpaj3xc4pm6qhkjxl43gz32lnmrx7aue vroxr3sfj2jmdgkj/HIVAIDSpreventionbestpracticeinLTENenhv.pdf [19] Stopping an HIV epidemic – legalizing needle exchange: Health in all policies, National Public Health Institute, Finland; http://www.ktl.fi/attachments/english/organization/feature/webb_huume.pdf (04.08.2008); [20] Harm reduction: A British Columbia Community Guide. British Columbia Ministry of Health (2005) http://www.health.gov.bc.ca/prevent/pdf/hrcommunityguide.pdf (accessed on 24.03.2008) 35 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда [21] http://www.ihra.net/whatisharmreduction (accessed on 24.03.2008) [22] http://www.neilhunt.org.uk/pdf/2003-evidence-base-for-hr-hunt-et-al.pdf (accessed on 19.03.2008) [23] Managing Speed: Review of Current Practice for Setting and Enforcing Speed Limits. Special Report #254; Transportation Research Board, National Research Council, Committee for Guidance on Setting and Enforcing Speed Limits, Washington, D.C.: National Academies Press, 1998; http://onlinepubs.trb.org/Onlinepubs/sr/sr254.pdf; [24] The Effectiveness of Harm Reduction in Preventing the Transmission of HIV/AIDS. Foundation for AIDS Research (,amfAR), Fact Sheet No.1, November 2007; http://www.harmreduction.org/downloads/amfar_hr_factsheet_nov07_revised [25] Hunt N. A review of the evidence-base for harm reduction approaches to drug use. Forward Thinking on Drugs, A Release Initiative, 2003; http://www.ihra.net/uploads/downloads/50best/HIVPrevention/HIVTop50Documents1.1.pdf; [26] Satcher D. Evidence-based findings on the efficacy of syringe exchange programs: an analysis of the scientific research completed since April 1998. U.S. Department of Health and Human Services, Washington DC, March 17, 2000; http://www.dogwoodcenter.org/references/Satcher00.html; [27] Huo, D. et al. Drug use and HIV risk practices of secondary and primary needle exchange users. AIDS Education and Prevention, Vol.17(2), 2005, p.170–184; [28] Preventing HIV/AIDS in young people: a systematic review of the evidence from developing countries. WHO, Technical Report Series, 2006; [29] Gibson, D. R. et al. Two to Sixfold Decreased Odds of HIV Risk Behaviour Associated with Use of Syringe Exchange. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, Vol.31(2), 2002, p.237-242; http://www.jaids.org/pt/re/jaids/fulltext.00126334-20021001000015.htm;jsessionid=LtDbCBdRv9qd0s56cX5Kpjxd7qVhN58MvNxRM3y0C5LbCxMhnbqr!526656812! 181195628!8091!-1; [30] Doherty, M.C. et al. The effect of a needle exchange program on numbers of discarded needles: a 2-year follow-up. American Journal of Public Health, Vol.90(6), 2000, p.936-939 http://www.ajph.org/cgi/reprint/90/6/936; [31] Ksobiech K. Return rates for needle exchange programs: A common criticism answered. Harm Reduction Journal, Vol.1(2), 2004; http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=419716; [32] Gruer L., Cameron J., Elliott L. Building a city wide service for exchanging needles and syringes. British Medical Journal, Vol.306:1394-1397, 1993 http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1677822; [33] Des Jarlais D. C. et al. HIV incidence among injecting drug users in New York City syringe-exchange programs. Lancet, Vol. 348, Issue 9033, 10/12/96 http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1449378; [34] Syringe Exchange Programs and Hepatitis C. Harm Reduction Coalition Fact Sheet, Spring 2006; http://www.harmreduction.org/downloads/Fact%20Sheet%20HepC.pdf ; [35] Des Jerlais D. C., et al. Reductions in hepatitis C virus and HIV infections among injecting drug users in New York City, 1999-2001. AIDS, 2005; 19:S20-5; [36] Hagan H. et al. Reduced Risk of Hepatitis B and Hepatitis C among Injecting Drug Users in the Tacoma Syringe Exchange Program. American Journal of Public Health, November 1995, Vol.85, No. 11, 15311537; [37] Strathdee S. A. et al. Needle-exchange attendance and health care utilization promote entry into detoxification. Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine, Vol. 76, No. 4, December 1999, 449-460; [38] Needle Exchange Programs: Is Baltimore a Bust? Center of Innovative Public Policies, Inc. April 2001.; http://www.cipp.org/pdf/BALT_BUST.PDF; [39] Gold M. et al. Needle exchange programs: an economic evaluation of a local experience. Canadian Medical Association Journal, Vol.153 (3), August 1, 1997, p. 255-262; 36 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда [40] Anderson J. F. Interpreting the relation between injection drug use and harm: a cautionary note. Canadian Medical Association Journal, Vol.162 (12), June 13, 2000, p.1695-1696; [41] Pinkerton S. D. et al. Cost-Effectiveness of Community-Level Approaches to HIV Prevention: A Review. The Journal of Primary Prevention, Vol. 23, No. 2, Winter 2002, p.175-198; [42] Des Jarlais D. C. et al. Experts’ Estimates of Coverage Need for Interventions to Control HIV Transmission among Injecting Drug Users. Open Society Institute & Soros Foundation Network,01.05.2007; http://www.soros.org/initiatives/health/focus/ihrd/articles_publications/articles/experts_20070501/; [43] Effectiveness of sterile needle and syringe programming in reducing HIV/AIDS among injecting drug users (Evidence for action technical papers). World Health Organization, Geneva, 2004; http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/effectivenesssterileneedle.pdf; [44] Abdala N. et al. Survival of Human Immunodeficiency Virus Type 1 after Rinsing Injection Syringes with Different Cleaning solutions. Substance Use & Missue, Vol. 39, No. 4, 2004, p.581-600; [45] Abdala N. et al. Can HIV-1-Contaminated Syringes Be Disinfected? Implications for Transmission among Injection Drug Users. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, December 15, 2001; [46] Hahn J. A. Hepatitis C Virus and Needle Exchange Use Among Young Injection Drug Users in San Francisco. Hepatology, Vol. 34, No. 1, 2001, p.180-187; [47] Coyle S. L. Et al. Outreach-Based HIV Prevention for Injecting Drug Users: A Review of Published Outcome data. Public Health Reports, June 1998, Vol. 113, Supplement 1, p.19-30; [48] Stein J. A. et al. Gender differences in behavioural and psychological predictors of HIV testing and return for test results in a high-risk population. AIDS Care, 2000, Vol. 12, No.3, p.343-356; [49] Deren S. et al. HIV Serostatus and Changes in Risk Behaviors Among Drug Injectors and Crack Users. AIDS and Behavior, Vol.2, No.2, 1998, p.171-176; [50] MacGrowan R. J. et al. Sex, drugs and HIV counseling and testing: a prospective study of behavior-change among methadone-maintenance clients in New England. AIDS, Vol. 11, No.2, 1997, p.229-235; [51] Out of the Margin: Harm Reduction and HIV prevention. Dutch Ministry of Foreign Affairs, Hague, November 2007, p.21-26; [52] Otrās paaudzes HIV epidemioloģiskā uzraudzība intravenozo narkotiku lietotāju vidū. Valsts aģentūras Sabiedrības veselības aģentūra AIDS un STI profilakses centra dati, Rīga, Latvija; [53] Karnīte A., Briģis Ģ., Upmace I., Brokere I., Trapencieris M. Narkomānijas kaitējuma mazināšanas programmas ietekme uz sabiedrības veselību Latvijā: Rīgas Stradiņa universitātes 6. zinātniskās konferences tēzes. Rīga, 2007; [54] Harm reduction ethics: Acknowledging the values and beliefs behind our actions. http://www.ijdp.org/article/S0955-3959(07)00260-5/fulltext#back-bib7, accessed on 12.07.2008; [55] Police, Harm Reduction, and HIV. Public Health Fact Sheet. Open Society Institute, Public Health Program, International Harm Reduction Development Program, April 2008; http://www.soros.org/initiatives/health/focus/ihrd/articles_publications/publications/policeharmreduction_2 0080401 [56] Ответ Литвы на ВИЧ/СПИД – первые 15 лет. Главный редактор С. Чаплинскас, 2004. 37 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 3 ПРОГРАММА ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ ДЛЯ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОТИКОВ 3.1. УСЛУГИ 3.1.1. Программа обмена шприцев Общее использование игл и шприцев было связано с распространением ВИЧ среди ПИНов в начале пандемии ВИЧ/СПИДа. Существуют различные иные пути передачи ВИЧ, такие, как посуда, стаканы с водой, фильтры, ложки, тампоны, ампулы и другие ёмкости, используемые для приготовления, хранения и транспортировки наркотиков. Программы на увеличение раздачи стерильных инъекционных принадлежностей дополняются информационной деятельностью, нацеленной на снижение использования нестерильных принадлежностей и увеличения уровня их безопасной утилизации. [1] В выборе подходящих принадлежностей были учтены специфические нужды потребителей наркотиков. В некоторых странах практикуется обмен игл и шприцев «один к одному», в то время как другие пытаются добиться высокого уровня обмена, но принимают уровень ниже 100%. Балтийские страны относятся к числу последних. Большинство программ поощряют вторичный обмен, когда ПИНы собирают относительно большое количество чистых игл и шприцев и раздают их другим ПИНам, находящимся в контакте с ними, с намерением охватить потребителей, не имеющих контакта со службами.[1] Иглы и шприцы раздаются бесплатно, при или без попытки изъятия из обращения использованных инъекционных принадлежностей, эти принадлежности имеются в специальных аутрич-пунктах, пунктах доверия, мобильных бригадах (фургоны, автобусы) или стационарных лечебных учреждениях. Доступ к иглам и шприцам также возможно обеспечить через торговые автоматы. Они увеличивают географический и временной охват, но имеют и недостатки, поскольку не дают информации, консультирования или направления, как при личном контакте. 38 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 3.1.2. Раздача презервативов Передача ВИЧ половым путём от заражённых ПИНов своим половым партнёрам становится серьёзным путём распространения ВИЧ. Потребление наркотиков зачастую связано с рискованным сексуальным поведением, в т.ч. небезопасным сексом, частой сменой партнёров или сексом в обмен на деньги или наркотики (УПН ООН, 2005). Многие исследования выявили связь между потреблением инъекционных наркотиков, коммерческим сексом и опасным сексуальным поведением, приводящим к высокому уровню ВИЧ-инфекции среди ПИНов-работников секс-индустрии. Исследования показали, что потребляющие инъекционные наркотики проститутки с большей готовностью занимаются незащищённым сексом и имеют больше шансов получить не платного сексуального партнёра-ПИНа. Многие ПИНы оказывают платные сексуальные услуги для получения наркотиков или денег на их приобретение. Даже в тех странах, где малое число женщин-проституток потребляет инъекционные наркотики, большинство женщин-ПИНов занимаются сексом за деньги. Так, исследования в различных городах России выявили, что от 15 дo 50 % женщин-ПИНов вовлечены в секс-индустрию. Наконец, исследования показали, что некоторые женщины, не потребляющие инъекционные наркотики, заражаются ВИЧ от потребляющих их своих сексуальных партнёров или мужей. Предотвращения распространения ВИЧ среди ПИНов, как и предотвращения его передачи половым путём среди наркопотребителей и их партнёров, можно достичь путём введения целого комплекса действий, включающего доступ к презервативам. Столь же важным является предотвращение других инфекций, передающихся половым путём (далее в тексте ИППП) или нежелательной беременности (чтобы предотвратить вертикальную передачу ВИЧ) среди женщин-ПИНов и сексуальных партнёров мужчинПИНов. Раздача презервативов и соответствующее обучение – важная составная часть программ по снижению вреда для ПИНов. Презервативы являются противозачаточным средством при барьерной контрацепции, применяемым для избежания нежелательной беременности и предотвращения передачи ИППП. Они эффективны в снижении передачи инфекции, а также в предотвращении беременности среди пользователей презервативов. Презерватив физически останавливает мужскую предэякуляционную жидкость (прозрачную смазочную жидкость, вытекающую из полового члена в возбуждённом состоянии; предэякуляционная жидкость может содержать или не содержать сперму, и может переносить ВИЧ) и семя от извержения (густая белая жидкость, содержащая сперматозоиды, извергаемые через мужские половые пути) и от проникновения в тело полового партнёра (влагалище, задний проход или рот). Эпидемиологические исследования, сравнивающие уровень передачи ИППП в разных группах населения, показали, что с увеличением использования презервативов уровень ИППП в этих группах снижается. 39 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Для лиц, чьё сексуальное поведение подвергает их риску заражения ИППП, правильное и постоянное использование мужских латексных презервативов может снизить риск передачи ИППП. Однако ни один способ защиты не является на 100 процентов эффективным, и использование презерватива не может гарантировать полной защиты от ИППП. Эффективность контрацепции важна при выборе противозачаточных мер. Как и все другие способы, презервативы более эффективны при правильном использовании: • ежегодно у 2 из 100 женщин, чьи партнёры пользуются презервативами, наступает беременность; если презервативами пользуются правильно; • ежегодно у 15 из 100 женщин, чьи партнёры пользуются презервативами, наступает беременность, если презервативами не всегда пользуются правильно. Существует два основных пути передачи ИППП. • ВИЧ, а также гоноррея, хламидиоз и трихомониаз передаётся при попадании инфицированной спермы или вагинальной жидкости на слизистые оболочки. • язвенные заболевания половых органов – генитальный герпес, сифилис и вирус папилломы человека (human papilloma virus, далее в тексте ВПЧ) - передаются преимущественно через контакт с инфицированной кожей или слизистой оболочкой. Лабораторные исследования показали, что латексные презервативы представляют практически непроницаемый барьер для частиц размера патогенов ИППП. Латексные презервативы при правильном и постоянном использовании являются высоко эффективными в предотвращении передачи ВИЧ и могут снизить риск других ИППП, в т.ч. передаваемых с выделениями, и язвенных заболеваний половых органов. Хотя эффект презервативов в предотвращении вируса папилломы человека (далее в тексте ВПЧ) не известен, использование презервативов связано со снижением уровня заболевания раком шейки матки (болезнь, связанная с ВПЧ). Наиболее часто используются мужские презервативы. Покрывая пенис и не давая семени проникнуть во влагалище, задний проход или рот, презервативы значительно уменьшают риск заболевания ИППП. Латексные презервативы являются хорошей защитой от ВИЧ. Презервативы могут также предотвращать инфекции мочевых путей у использующих их мужчин. Презервативы бывают разных размеров и в большинстве имеют на конце резервуар для спермы. Презервативы обычно продаются смазанные для облегчения проникновения, а презервативы разного вкуса применяются в основном для орального секса. Использование презервативов очень важно для женщин. Строение женских внутренних репродуктивных органов повышает вероятность их заражения ИППП от 10 до 20 раз по 40 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда сравнению с мужчинами. Шейка матки беременных женщин, девушек-подростков и молодых женщин особенно уязвима для инфекций и должна быть надёжно защищена во время полового акта. ИППП может передаваться от одного лица другому во время орального секса. Риск передачи инфекции здесь намного ниже, чем при вагинальном или анальном половом акте, но для снижения риска важно применять презерватив и во время орального секса. Презервативы бывают различного вида они различаются по цвету, бывают сухие, смазанные и спермицидные. Cуществуют презервативы для различного вида секса: • для вагинального секса (презервативы со смазкой или без); • для орального секса (презервативы с разным вкусом); • для анального секса (плотные и особо прочные. На упаковке презерватива указано Ultra Strong, Extra Strength, и т.д.). Бывают рельефные презервативы - ребристые или с пупырышками, которые усиливают ощущения во время полового акта. Но эти презервативы менее прочные и не являются надёжным средством предотвращения беременности и ИППП. Мужские презервативы обычно производятся из натурального латекса. Они обладают исключительной эластичностью и могут растягиваться на 800% до разрыва, а их предел прочности превышает 30 MPa. Каждый латексный презерватив проверяется на наличие отверстий с использованием электрического тока. Часть каждой партии презервативов проверяется на утечку воды и надувание воздухом. Латексные презервативы являются водооталкивающими. Поскольку молекулы ВИЧ почти в 370 больше молекул воды, они не проникают через латексный презерватив. Латексные презервативы – лучшая защита от ВИЧ и других ИППП во время полового акта при условии, что презервативы отвечают определённым стандартам, хранились в соответствующих условиях, и срок их годности не истёк. Как противозачаточное средство, мужские латексные презервативы недороги, просты в применении, имеют мало побочных эффектов и предоставляют защиту от ИППП. У некоторых людей (примерно 1 или 2 из 100) имеется аллергия на латекс, и они могут пользоваться синтетическими презервативами, сделанными из пластика (полиуретановыми). Наиболее распространённые нелатексные презервативы сделаны из полиуретана (из этого материала обычно производятся женские презервативы). Полиуретан можно считать лучше латекса, поскольку он лучше проводит тепло, не так чувствителен к температуре и ультра-фиолетовым лучам (поэтому требования к условиям его хранения менее жёсткие, а срок хранения дольше), может быть использован со смазками на масляной основе, менее аллергенен, чем латекс, и не имеет запаха. В лабораторных условиях показано, что полиуретановые презервативы столь же эффективны, как латексные, в качестве контрацепции и защиты от ВИЧ. Презервативы из органических материалов защищают от ИППП гораздо менее надёжно. Их изготовляют из одного из старейших материалов для производства 41 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда презервативов – кишки ягнёнка (т.наз. «кожа ягнёнка»). Они лучше проводят тепло и передают тактильные ощущения, чем синтетические, и менее аллергичны, чем латекс. Однако риск заразиться ИППП, в т.ч ВИЧ, выше, поскольку в материале есть поры, которые, как полагают, проницаемы для возбудителей ИППП, хоть и непроницаемы для сперматозоидов. Эти презервативы также значительно дороже всех прочих. Выпускаются также женские презервативы. Они больше и шире мужских, но имеют такую же длину. Они снабжены гибким кольцеобразным входом и вставляются во влагалище. Они содержат внутреннее кольцо, которое помогает вводу и удерживает презерватив на месте во время полового акта. Женские презервативы обычно производятся из полиуретана или полимеризированных нитрилов. Женский презерватив напоминает тонкий, широкий и гибкий пластиковый пакет, и он не очень эластичен. Женские презервативы дороже мужских и не всегда имеются в продаже. Несмотря на эти недостатки, женские презервативы обладают важными преимуществами: • женские презервативы дают женщине возможность активной защиты от ИППП и беременности, особенно в случае отказа партнёра от применения мужского презерватива; • женский презерватив может использоваться несколько раз, что оправдывает его сравнительно высокую стоимость; • женские презервативы столь же эффективны, как мужские, в снижении риска ИППП и предупреждении нежелательной беременности. Продаются презервативы со смазкой и презервативы без смазки. Смазка – это вещество, предназначенное для покрытия презерватива с целью повышения его чувствительности и скольжения. Смазка продаётся также отдельно. С латексными презервативами используется лишь смазка на водной основе. Смазки на масляной основе, а также содержащие вазелин или спирт, повреждают латексные презервативы и не подходят для безопасного секса. Презервативы, смазанные спермицидами (веществами, уничтожающими сперму), не более эффективны, чем другие презервативы со смазкой, при защите от ИППП и ВИЧ. Некоторые латексные презервативы смазываются при производстве небольшим количеством спермицида ноноксинола-9, который, как считали, предоставляет дополнительную защиту от ИППП, в т.ч. от ВИЧ. Последние исследования показали, что при частом использовании ноноксинол-9 увеличивает риск заражения ВИЧ. Их использование при анальном сексе может вызывать раздражения ткани и увеличивать риск заражения ВИЧ и других ИППП. После предупреждений и рекомендаций таких организаций, как ВОЗ и Управление по контролю над продуктами и лекарствами (США), некоторые производители прекратили выпуск презервативов с ноноксинолом-9. Не используйте презерватив: • с истекшим сроком годности; 42 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда • при повреждении упаковки; • если он сухой или очень липкий на ощупь; • если цвет неровен или изменился; • если после применения презерватива появляются признаки аллергии, например, припухлость, раздражение и зуд. Все презервативы (кроме женских из полиуретана) предназначены лишь для одноразового использования! В каждой упаковке презерватива содержатся подробные инструкции по его правильному применению. Инструкцию следует прочесть и понять до использования презерватива. Pисунок 7. Инструкция по надеванию презерватива Применение мужского презерватива: • Наденьте презерватив до того, как пенис коснётся вульвы. Из пениса выделяется жидкость до и после эякуляции. Эта жидкость может содержать достаточно микробов для передачи ИППП и возможного наступления беременности; • Используйте презерватив только один раз. Используйте новый презерватив для каждой эрекции. Имейте при себе достаточный запас; • Презервативы обычно свёрнуты в кольцо. Они индивидуально упакованы в фольгу или пластик. Будьте осторожны и не порвите презерватив во время вскрытия упаковки. Если он порван, ломкий, жёсткий или липкий, выбросите его и возьмите другой; • Влейте в презерватив одну или две капли смазки; • Оттяните крайнюю плоть (если член не обрезан) перед тем, как надеть презерватив; • Наденьте свёрнутый презерватив на кончик эрегированного полового члена; • Оставьте на конце место около сантиметра для спермы; • При надевании выжмите воздух из кончика презерватива одной рукой; • Другой рукой наденьте презерватив на половой член; • Разверните презерватив до основания члена; • Разгладьте все воздушные пузырьки; (Трение может привести к разрыву презерватива) • Смажьте внешнюю часть презерватива. [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] 43 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 3.1.3. Консультирование, информация и обучение В создании расширенного ряда мер по профилактике ВИЧ важны как вопросы качества, так и количества для ограничения распространения ВИЧ. Основной задачей расширения превентивных мер является привлечение общественного внимания к проблемам ВИЧ. Осведомительные кампании через средства массовой информации являются лишь первым шагом в этом направлении. Следующий шаг - совет людям узнать свой ВИЧ-статус. Многие ВИЧ-инфицированные не знают о том, что являются ВИЧ-позитивными, поэтому их не беспокоит риск заражения своего партнёра. Надо развеять мнение о том, будто ВИЧ затрагивает лишь определённые социальные группы. Обучение способам профилактики ВИЧ должно быть нацелено на личное индивидуальное общение. Во время индивидуальных консультаций следует обсудить возможный риск поведения каждого лица в передаче ВИЧ, и клиент должен получить совет о том, как снизить или избежать моделей рискованного поведения. Для достижения этой цели необходимы следующие компоненты: • место для консультирования (медицинское учреждение, мобильный пункт); • квалифицированный и мотивированный персонал; • всеобщая доступность услуги. Профессионально обученный персонал Работники области общественного здоровья, социального сектора и психологи лучше всего подходят для обучения работе в аутрич консультационных центрах. Для аутричработы следует также набирать социальных работников из социальных служб. Это увеличит число профессионалов, способных информировать, консультировать и обучать лиц из групп высокого риска и маргинальных социальных групп, не охваченных обычными службами здравоохранения. Необходимо также укреплять межсекторальное взаимодействие, что принесёт лишь пользу клиентам. Каждый сотрудник должен пройти достаточную профессиональную подготовку и регулярные курсы по ВИЧ-консультированию. Для предотвращения синдрома выгорания, для персонала существует супервизия и семинары по профилактике стрессов. Психологическая готовность и профессиональная квалификация мотивируют работников на осуществление своей миссии. Тестирование на ВИЧ и до- и пост-тестовое консультирование должны проводиться врачами-терапевтами или вспомогательными работниками здравоохранения. Персонал, проводящий до- и пост-тестовые консультации, при необходимости должен быть в состоянии выяснить определённые медицинские вопросы. 44 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Задачи консультантов: • защищать клиентов; конфиденциальность клиентов. Уважать индивидуальность • при консультировании лиц из групп ВИЧ-рискованного поведения ориентироваться на важность психосоциальных вопросов и необходимость добровольного ВИЧ-тестирование; • привлекать к сотрудничеству других специалистов из правительственных и неправительственных организаций для оказания клиентам необходимой поддержки; • оказывать психологическую и моральную поддержку тем клиентам, кому это необходимо; • соблюдать меры предосторожности во избежание заражения ВИЧ во время тестирования (см. «Протокол о безопасности»). Качества и навыки, необходимые консультанту: • уверенность, зрелость и стабилиьность; • профессиональная и психологическая подготовленность; • способность применить свой жизненный и рабочий опыт; • способность справиться с эмоциональной нагрузкой во время процесса; • способность выстроить благоприятные отношения; • способность понимать семейные отношения; • умение организовать командную работу и работать в команде; • здоровая самокритика с учётом как положительных, так и отрицательных мнений; • терпимое отношение предубеждений; • знание норм культуры, убеждений и образа жизни клиeнта и использования соответствующего языка; • неосуждающее отношение к представителям других культур и образа жизни; • знания о системе общественной поддержки и доступных клиентам средств. к группам 45 меньшинств и понимание причин Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 3.1.4. ДКT – добровольное консультирование и тестирование Добровольное консультирование и тестирование (ДКТ) – это процесс, в котором лицо проходит индивидуальное консультирование с целью помочь ему сделать информированный выбор о выяснении своего ВИЧ-статуса и предпринять соответствующие действия [10] – пройти тестирование на ВИЧ или отказаться от него. Цель ДКТ – предложить клиенту узнать свой ВИЧ-статус и привлечь внимание к рискованному поведению, связанному с его образом жизни. Добровольная основа ДКТ – один из его основополагающих принципов. Если лицо решает пройти тест на ВИЧ, ДКТ обеспечивает конфиденциальное тестирование, проявляя уважение к клиенту. Учитывая, что целевой группой являются ПИНы, консультирование проводится лишь при условии осознания клиентом того, что ему говорится. Предоставление информации во время консультирования должно быть рекомендующим и мотивированным. Это означает, что только клиент может решать, проходить тестирование или же отказаться от него. В соответствии с рекомендациями ПРООН (Программы развития ООН), ВИЧ-тестирование без предварительного информированного согласия пациента в любом случае будет считаться нарушением прав и этических принципов человека. Pисунок 8. Элементы добровольного консультирования и тестирования ВИЧ-консультирование Последующее консультирование Элементы добровольного консультиров ания и тестирования До-тестовое консультирование ВИЧтестирование Пост-тестовое консультирование 46 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 3.1.5. Консультирование Тестирование – это конфиденциальный диалог между клиентом и работником сферы услуг, нацеленный на то, чтобы помочь клиенту преодолеть стресс и принять личные решения, связанные с ВИЧ/СПИДом (ВОЗ, 1994). Задача ВИЧ-консультирования – выявить проблемы и задачи для принятия личного решения пройти тестирование на ВИЧ и изменить рискованное поведение. Квалифицированное консультирование поможет клиенту сделать информированный выбор и принять решение, а также взять личную ответственность за своё поведение. Необходимо взаимное уважение и доверие. Это создаёт хорошую основу для конструктивного диалога и помогает клиенту определить свои приоритеты, нужды и разработать планы. Консультант предоставляет клиенту решить, что для него важнее всего. Такой подход демонстрирует заинтересованность консультанта и уважение к проблемам и вопросам клиента. Консультирование должно помочь клиенту сделать личный выбор о ВИЧ-тестировании и оценить его возможности принять результат тестирования, а также помочь объяснить результаты тестирования. Консультирование должно помочь клиенту наметить и добиться чёткой цели в изменении поведения для уменьшения возможности заражения или передачи ВИЧ в будущем. 3.1.6. До-тестовое консультирование До-тестовое консультирование подготавливает клиента как к положительному, так и к отрицательному результату ВИЧ-тестирования. Вот некоторые элементы до-тестового консультирования: • предоставление информации по ВИЧ и СПИДу и их профилактике; • определение знаний клиента о ВИЧ/СПИДе; • оценка рискованного поведения; • разработка плана снижения риска заражения; • объяснение процесса тестирования на ВИЧ (методы, результаты) и поощрение клиента к прохождению тестирования на ВИЧ; • получение согласия клиента (осознанное решение, или информированное согласие) для тестирования на ВИЧ. 47 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Тестирование на ВИЧ Тестирование на ВИЧ может проводиться консультантом или работниками здравоохранения. Тестирование на ВИЧ проводится после получения информированного согласия пациента (добровольного). Тестирование является конфиденциальным. По просьбе пациента тестирование может быть проведено анонимно. Технологии тестирования на ВИЧ. • Экспресс-тестирование: o обычно берётся проба крови из пальца клиента. Результаты становятся известны через 15-20 минут; o экспресс-тесты легко осуществимы и занимают мало времени; o результаты относительно точны и надёжны; o для проведения тестов не требуется электричество или холодильные установки; сложное оборудование, o клиент может узнать результат на месте; o предварительный положительный (реактивный) результат экспресс-теста на ВИЧ не означает наличия у клиента ВИЧ-инфекции, и такой результат должен быть подтверждён дополнительным анализом, когда берётся проба крови из вены клиента. • В лабораторных условиях обычно проводятся стандартные тесты на ВИЧантитело (ИФА или ELISA), когда берётся проба крови (5-7ml) из вены клиента. Для получения результата требуется от нескольких дней до недели и дольше; • Любой положительный или спорный результат на ВИЧ должен быть подтверждён в лаборатории с помощью повторного анализа, такого, как Western-Blott. 3.1.7. Aнонимное тестирование • Имена клиентов не записываются. Тест на ВИЧ проводится с использованием оригинального неидентифицирующего кода или имени по согласию с клиентом; • Этим кодом помечается проба крови клиента. Клиент использует этот код при получении результата; • Подходит для молодёжи, маргинальных групп и групп высокого риска заражения ВИЧ; • Нет вероятности повтора анонимного теста. Код используется только один раз. 3.1.8. Пост-тестовое консультирование Если клиент не может получить результаты в день тестирования, то определяя риск заражения клиентом ВИЧ, в ходе до-тестового консультировния будут обсуждены 48 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда способы профилактики ВИЧ. Если клиент может получить результаты в день тестирования (напр., при экспресс-тестировании), то пост-тестовое консультирование может быть совмещено с до-тестовым, или предоставлено во время ожидания результатов. Раннее обсуждение некоторых важных вопросов необходимо по двум основным причинам: получив отрицательные результаты теста, клиент может впасть в эйфорию и невнимательно слушать консультанта. После получения положительных результатов клиент может замкнуться. Элементы пост-тестового консультирования: • обсуждение значения результатов теста; • оценка преодоления эмоционального стресса клиента; • определение вспомогательных средств и других услуг для оказания помощи ВИЧ-инфицированным лицам; • определение способа сообщения результата теста партнёру и поощрения партнёра на прохождение тестирования на ВИЧ; • помощь клиенту в составлении плана по снижению риска. 3.1.9. Последующее консультирование Во время последующего консультирования повторяется информация, обсуждённая в ходе до-тестового консультирования, для оказания психологической и эмоциональной поддержки. Конфиденциальность Конфиденциальность должна быть обеспечена любому лицу, принявшему решение пройти тестирование на ВИЧ. Это минимальное требование к службам ДКТ. Конфиденциальность означает, что никакая разделённая информация не подлежит раскрытию никому, помимо клиента и консультанта. Для соблюдения конфиденциальности данные клиента хранятся в месте, доступном лишь работникам, отвечающим за сохранность данных клиента. Разделённая конфиденциальность Разделённая конфиденциальность обычно практикуется в тех случаях, когда клиент намерен вовлечь в процесс других лиц, например, при консультировании пар или семей. Разделённая конфиденциальность практикуется в учреждениях здравоохранения между пациентами и сотрудниками, участвующими в медицинском уходе за пациентом. 49 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Клиент получает лишь пользу от разделения информации о своём ВИЧ-статусе со своим партнёром, семьёй, другом, членом сообщества или работниками здравоохранения. Это помогает клиенту преодолеть психологические трудности и изоляцию и получить своевременную психосоциальную и медицинскую помощь, а также уменьшить осуждение и дискриминацию. Информирование партнёров о своём ВИЧ-статусе • Всем клиентам ДКТ, как ВИЧ-позитивным, так и ВИЧ-негативным, следует советовать проинформировать своих половых партнёров о своём ВИЧ-статусе. • Клиенту рекомендуется пройти консультирование для пар и тестирование совместно с партнёром. Наилучший способ проинформировать партнёра – вместе узнать о результатах анализа. • Консультант может посоветовать клиенту самому решить, кому и когда сообщить о своём ВИЧ-позитивном статусе. • Консультант может помочь клиенту оценить возможные риски осуждения и насилия после раскрытия своего ВИЧ-статуса. Значение ДКТ ДКТ играет важную роль среди мер по профилактике и лечению ВИЧ/СПИДа. Добровольное тестирование на ВИЧ способствует выявлению инфекции ВИЧ и болезни СПИД, эпидемиологическому наблюдению, а также доступности консультационных и лечебных услуг и психологической поддержки лицам, инфицированным ВИЧ. Знание лицами своего ВИЧ-статуса делает профилактику и лечение ВИЧ, а также поддержку и услуги здравоохранения более эффективными. Общая польза от ДКТ • Знание о наличии ВИЧ может помочь людям подготовиться к жизни с ВИЧ. • Оно помогает принять информированные решения о браке, беременности и половых связях. • Оно может оказать поддержку парам независимо от результатов тестирования, укрепляя их взаимоотношения и доверие друг к другу. • ДКТ уменьшает осуждение и предвзятость. Польза от ДКТ для ВИЧ-негативных лиц • Помогает преодолеть личный страх, связанный с ВИЧ/СПИДом и знанием своего ВИЧ-статуса. 50 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда • ДКТ мотивирует этих лиц сохранять ВИЧ-негативность, поддерживает и помогает осуществить перемены в их поведении для избежания инфицирования. Польза от ДКТ для ВИЧ-позитивных лиц • Обеспечивает раннее направление на лечение (в т.ч. антивирусную терапию) и в службы социальной помощи. Обеспечивает необходимую психосоциальную помощь и поддержку. • Предотвращает передачу ВИЧ от матери к ребёнку благодаря оказанию квалифицированного лечения и охраны здоровья беременных женщин. • Предотвращает передачу ВИЧ половым путём. • Конфиденциальные переговоры между клиентом и консультантом и взаимное доверие усиливают возможность клиента справиться со стрессом и принять информированное решение, связанное с ВИЧ/СПИДом. Преодоление барьеров при тестировании на ВИЧ • Личный страх перед знанием своего ВИЧ-статуса. • Беспокойство, связанное с конфиденциальностью и вытекающими последствиями – осуждение, одиночество и насилие. • Уверенность в неподверженности инфекции ВИЧ. • Недостаток информации о службах поддержки для ВИЧ-инфицированных лиц. • Недостаток информации о службах ДКТ, и нехватка доступных центров ДКТ. Негативные последствия ДКТ Pисунок 9. Негативные последствия ДКТ ВНУТРЕННИЕ Беспокойство Стресс Депрессия ВНЕШНИЕ Осуждение Дискриминация 51 Насилие Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Как преодолеть барьеры • Напоминанием, что большинство лиц показывают ВИЧ-негативный результат. • Соблюдением конфиденциальности во всём. • Изучением риска, связанного с ВИЧ, и объяснением преимуществ ДКТ. • Повышением осведомлённости общественности о ВИЧ/СПИДе и ДКТ. • Проявлением позитивного отношения к клиенту и процессу консультирования. Mифы о ДКТ В ходе тестирования можно заразиться ВИЧ. Это неверно. При тестировании на ВИЧ используются только одноразовые наборы инструментов, что исключает вероятность заражения ВИЧ. Результаты тестирования на ВИЧ ненадёжны Это неверно. Тесты на ВИЧ очень чувствительны, и все спорные и предварительные положительные результаты повторяются во время повторного анализа (контрольного анализа). Данные о позитивных результатах тестирования на ВИЧ сообщаются семейному врачу, в образовательные учреждения или по месту работы Это неверно. Содержание встреч по ВИЧ-консультированию конфиденциально. Это означает, что информация, разделённая клиентом и консультантом, не раскрывается другим лицам. Информация о предварительном положительном результате остаётся конфиденциальной в пределах центра ДКТ. Данные о подтверждённом ВИЧ-позитивном результате теста заносятся в базу данных о сообщаемых случаях заболевания ВИЧ/СПИДом (Государственный регистр случаев ВИЧ/СПИДа) с использованием безымянных кодов. 52 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 3.2. ДРУГИЕ УСЛУГИ Программа профилактики ВИЧ требует удобной для клиентов физической обстановки для проведения бесед между клиентом и работником сферы услуг и прослушивания предоставляемой информации. Для проведения диалога должно быть отведено отдельное место, где клиенту можно предложить чашку кофе. • Услуги пунктов профилактики ВИЧ (далее в тексте ППВ) могут также включать диагностическое исследование на другие, помимо ВИЧ/СПИДа, переносимые с кровью инфекции (экспресс-тестирование на гепатит В и С), и экспресс-тест на беременность. Анализ на гепатит может производиться ежедневно или периодически на основе обзора оценки риска по распространённости инфекционных заболеваний и соответствующего рискованного поведения. Поскольку ПИНы подвержены потенциально высокому риску заражения гепатитом В, то следует проводить профилактическую вакцинацию от гепатита В. В некоторых странах, например, в Финляндии, вакцинация является частью программ профилактики ВИЧ. В Балтийских странах вакцинация проводится в медицинских учреждениях. В странах с частой заболеваемостью туберкулёзом участие в этой программе может побудить клиентов к прохождению теста на туберкулёз и к участию в программах по его лечению (программы DOTS). Тест на туберкулёз и его лечение проводится в медицинских учреждениях. Желательно информировать клиентов о мерах профилактики воспаления вен, абсцессов мягких тканей и передозировки. • Если размер и расположение помещений подходят для групповой работы, ППВ может оказывать такие услуги, как группы поддержки, информирование ПИНов по важным для них темам – об инфекционных болезнях и их лечении, лечению от наркотической зависимости, существующей психологической поддержке и затронутых ими темам. Могут периодически организовываться тематические лагеря или проводиться совместные празднования, поощряя принятие общественных ценностей и социализацию. • ППВ осуществляет индивидуальное или групповое консультирование для лиц, находящихся в патологической зависимости от партнёра (члены семей или партнёры ПИНов). • Некоторые ППВ, действующие как дневные центры, могут оказывать услуги, связанные с личной гигиеной (душ, прачечная), и предоставляют такие средства поощрения, как тренажёры и доступ к Интернету. • ППВ могут действовать совместно с агентствами по трудоустройству для повторного интегрирования клиентов в общество через трудоустройство (путём предоставления соответствующей работы) или профессиональных курсов. ППВ консультирует клиентов по правовым вопросам и, при необходимости, предоставляет услуги адвоката. • 53 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 3.3. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ И РУКОВОДСТВО ПУНКТА ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ Установление правильных краткосрочных и долгосрочных задач и целей, хорошее планирование работы и времени, успешное создание команды путём привлечения мотивированных специалистов, имеющих общее понятие о достижимой цели, а также правильное распределение обязанностей в команде – вот основные предпосылки для успешной реализации программы про профилактике ВИЧ. Планирование работы ППВ и создание компетентной команды является обязанностью официальных органов (правительственных, муниципальных, НПО), под руководством которых действует ППВ. Обычно сначала выбирается руководитель ППВ, который потом становится ответственным за формирование действенной команды вновь созданного пункта. Имеющийся профессиональный опыт, знания, умение вести за собой и навыки руководства являются решающими для успешной и эффективной работы ППВ в ближайшем будущем. Для руководства ППВ подойдут люди, имеющие опыт медицинской и социальной работы или другое соответствующее образование. Требования профессионального опыта для руководителя ППВ зависят от задач, возложенных на него руководящими органами. 3.4. ПОДБОР ПЕРСОНАЛА И КРИТЕРИИ НАБОРА Решения о том, кого привлекать к деятельности ППВ, принимаются в зависимости от местной ситуации, финансовых возможностей, образования кандидатов и их опыта работы с ПИНами. Даже идеальные намерения и планы координатора могут остаться нереализованными из-за отсутствия единства и сплочённости в команде. Координатор не всегда в состоянии предугадать поведение индивидуального члена команды, основанное на личных мотивах и надеждах, связанных с работой [11]. Точное определение условий облегчит подбор команды и дальнейшую работу. Описание работы должно быть гибким и в то же время подробным. Кандидаты на должность должны иметь чёткое представление о выполняемых ими задачах и обязанностях. Координатор должен проводить регулярные совещания с целью анализа работы, осуществлять связанные с ней необходимые улучшения деятельности, вести образовательную работу среди сотрудников и выслушивать их пожелания. Неформальное общение как среди сотрудников, так и с клиентами играет важную роль в создании команды. При оценке потенциальных кандидатов для работы в ППВ должно учитываться три момента [11]: Личная мотивация: главной мотивацией для работы должен быть личный энтузиазм, способность работать в трудных психологических условиях. Личные качества (спасатель? судья? учитель?) и достоинства отдельного человека играют важную роль, а также необходима уверенность в себе. ПИНы – это лица с серьёзными эмоциональными, 54 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда душевными и поведенческими нарушениями. Постоянное общение с такими клиентами может усугубить личные неразрешённые конфликты работника, что может привести к агрессии, безнадёжности и депрессии, а также вылиться в неприятие клиента. Профессиональный работник сферы услуг станет «островком безопасности» для клиента, где того услышат, примут и проявят уважение без навязывания иного, «правильного» образа жизни и моделей поведения. Работник должен производить впечатление здорового, эмоционально уравновешенного и сильного человека. Среди достоинств работника сферы услуг должны быть сдержанность и здоровый образ жизни. Теоретические знания, профессиональная практика и практический опыт: работник должен: • понимать и принимать философию и принципы программ по снижению вреда, наносимого наркотиками, определяющие работу ППВ. • обладать знаниями о заболеваниях зависимости и различных инфекциях, связанных с потреблением инъекционных наркотиков (ВИЧ, гепатит, ИППП и туберкулёз), • иметь представление о психологической зависимости от партнёра, • уметь общаться и слушать, оказать психологическую поддержку. На практике работник должен быть готов уметь сдержать импульсивное или агрессивное поведение клиента в непредвиденных ситуациях, а также чувствовать клиента и не реагировать на его манипулирование и провокации, сохраняя свой профессиональный нейтралитет. Способность организовать своё рабочее место и работу в команде: • важно спланировать и отвести определённое количество времени на каждого клиента, • надо обладать коммуникационными способностями и знаниями о системе государственных, местных и неправительственных систем поддержки ПИНов, чтобы составить составить план взаимодействия с сотрудничающими учреждениями (должна иметься контактная информация и данные о предоставляемых услугах), • выделить время для дальнейшего самообразования и самосовершенствования и занятия по супервизии для избежания синдрома выгорания. Любое лицо, участвующее в работе ППВ, должно выполнять общие требования: • соблюдать конфиденциальность и меры по защите данных, относящиеся к обладанию личной информацией о клиентах (личные идентифицирующие данные); • выполнять задачи и обязанности, записанные в трудовом договоре; • соблюдать предписанные меры личной безопасности; а также: 55 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда • уметь оказать первую помощь; • составлять отчёт о проделанной работе; • регулярно совершенствовать свои знания; • участвовать в занятиях по супервизии для предупреждения синдрома выгорания. 56 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 3.5. ОБУЧЕНИЕ И ПОВЫШЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ НАВЫКОВ Весь персонал и сотрудники ППВ, руководители и добровольные работники должны пройти курс обучения на уровне, соответствующем их участию в деятельности программы. Ни одно лицо, будь то сотрудник, стажёр или активист, не должен оказывать услуги, не пройдя должного обучения правильному и безопасному оказанию этих услуг. Профессиональное развитие важно для управления персоналом и для обеспечения должного руководства над расширением программы или замены старшего члена персонала при принятии им решения об уходе. Важно проводить всестороннее обучение сотрудников. Рекомендуется, чтобы и персонал, и специалисты участвовали в развитии обучения. При возможности следует использовать профессиональные модели обучения и приглашать инструкторов со стороны. До начала действия программы обучения и перед каждым занятием рекомендуется определить нужды персонала. Правильная оценка содержания занятия наряду с качеством и целостностью его реализации, полученные навыки – всё это необходимо для анализа воздействия обучения. Длительность и содержание обучения зависит от местных нужд и возможностей, а также нужд работников услуг по профилактике ВИЧ. Обучение может быть краткосрочным – от нескольких часов до одного дня, или более длительным и занимать несколько дней, неделю и дольше. Краткосрочные программы могут быстро развить навыки. Долгосрочные программы могут способствовать групповой сплочённости и ввести практику постоянного обучения среди причастных к этому профессионалов. цель программы; целевые группы; пути передачи ВИЧ и других переносимых с кровью инфекций (рискованное поведение); безопасный секс; способы инъицирования и применения наркотиков; служебные обязанности; межличностные отношения – установление границ; первая помощь. [12] Обучение персонала для программ по профилактике ВИЧ должно затрагивать указанные ниже темы (но не только эти). 57 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Pисунок 10. Примеры тем обучения в программе профилактики ВИЧ РИСКОВАННОЕ ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ЗАРАЖЕНИИ ВИЧ (И ДРУГИХ ПЕРЕНОСИМЫХ С КРОВЬЮ ИНФЕКЦИЙ) СЛУЖЕБНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ГРАНИЦЫ ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ЦЕЛЕВЫЕ ГРУППЫ ПРАКТИКА ИНЪЕКЦИЙ И ПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИКОВ PRACTICES БЕЗОПАСНЫЙ СЕКС ЗАДАЧА ПРОГРАММЫ Особенно хорошо должно быть спланировано обучение добровольных сотрудников и нацелено на достижение высоких стандартов в работе, тем более, если к ней привлекаются активные или бывшие потребители инъекционных наркотиков. Оно должно обеспечить понимание добровольными сотрудниками своих задач и осознания важности своей роли в работе программы. Важной частью обучения оперантному поведению являются практические занятия с опытным аутрич-работником, когда новичок становится его «тенью» и наблюдает его действия на практике. Если аутрич-программа ещё не началась, то с такими навыками можно ознакомиться в ближайшей аутрич-программе. Во избежание синдрома профессионального выгорания, необходимо обеспечить регулярные супервизии для сотрудников. Узнавание синдрома профессионального выгорания следует сделать очередной темой обучения. Обучение должно быть обязательным, чтобы избежать ситуаций, когда работники из-за недостатка умения и навыков не справляются со своими обязанностями, от чего страдает качество предоставляемых клиентам услуг. [12] Примеры курсов подготовки можно http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/trainingguideweb.pdf найти на сайте: 3.6. СИНДРОМ ВЫГОРАНИЯ У РАБОТНИКОВ СЛУЖБ ПОМОЩИ, ЕГО ПРЕОДОЛЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА1 Австрийский психотерапевт Карл-Густав Юнг, основатель аналитической психологии, считал, что представители служб помощи – врачи, социальные работники, психологи и др. – работают в теневой стороне общества, и поэтому всегда существует вероятность того, что они могут «заразить душу» проблемами, существующими в этой сумрачной, 1 Профессиональному выгоранию подвержены представители многих профессий, оказывающие помощь, но данный раздел написан, основываясь на информации и исследованиях именно в связи с профессиональным выгоранием на социальной работе, и следует учитывать, что информация, относящаяся к социальным работникам, относится и к другим сотрудникам служб снижения вреда. 58 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда т.е. теневой стороне. Подобно тому, как хирург должен мыть руки до и после операции во избежание заражения, так и работники служб помощи должны очищать душу, эмоции и восстанавливаться психологически для того, чтобы быть в состоянии помочь клиентам как эмоционально, так и ментально. Можно предположить, что К.-Г. Юнг первым заговорил о феномене, известном сейчас как эмоциональное сгорание или синдром профессионального выгорания. Понятие синдрома выгорания более-менее известно всем профессионалам. Ведётся множество дискуссий и разговоров о психологических и социальных признаках выгорания, как избежать выгорания, о своевременном его распознавании и т.д. Такие дискуссии очень полезны, но зачастую этот феномен окружает множество мифов и стереотипов. На наш взгляд, основной из них тот, что можно полностью избежать последствий синдрома выгорания и стресса (необходимо обладать достаточными знаниями об этом), но, разумеется, есть и другие мифы – о том, что синдром выгорания является чем-то неизбежным и ужасным. Как обычно, истина лежит где-то посередине. Чтобы прояснить понятие синдрома выгорания, мы начнём с обзора некоторых теоретических подходов. Первые труды по синдрому выгорания в профессиональной литературе были опубликованы в середине 1970-х гг. в Америке. В 1974 году в США психиатр Херберт Дж. Фрейденбергер (Herbert J. Freudenberger) первым описал симптомы выгорания, который он наблюдал на практике среди своих коллег (отсутствие мотивации, снижение ответственности, безразличие к работе и др.). Х. Фрейденбергер посвятил оставшуюся часть жизни изучению выгорания, популяризации этой проблемы и развитию методов лечения с целью помочь людям преодолеть последствия синдрома выгорания. Он считал, что выгорание - это истощение энергии людей, работающих в социальном секторе. Выгорание наступает при перегрузке работников чужими проблемами, и они больше не могут эффективно работать [13]. В 1982 году Кристина Маслах (Christina Maslach) вместе с коллегой Сьюзен Э. Джексон (Susan E. Jackson) разработала научный подход изучения профессионального выгорания. Эта работа привела к созданию инструмента для измерения выгорания – методологии тестов «Maslach Burnout Inventory» (MBI) [14]. По К. Маслах, выгорание является результатом «несоответствия между человеком и работой». С возрастанием несоответствия у сотрудников объёмов работы увеличивается выгорание. Она определила шесть основных областей/сфер работы с соответствующим несоответствием [15]: Pисунок 11. Шесть основных областей несоответствий ОБЛАСТЬ НАГРУЗКИ Требованиями к работнику Несоответствие между 59 Его возможностями Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда ОБЛАСТЬ КОНТРОЛЯ Стремлением к независимости на работе Несоответствие между Строгим контролем со стороны руководства ОБЛАСТЬ ПООЩРЕНИЯ И ПРИЗНАНИЯ Работой и личностью Несоответствие между Недостаточным поощрением, что работник считает недооценкой своей работы ОБЛАСТЬ ТРУДОВОГО КОЛЛЕКТИВА Работой и личностью Несоответствие между Отсутствием позитивных взаимоотношений с другими людьми в рабочей среде ОБЛАСТЬ СПРАВЕДЛИВОСТИ В ОРГАНИЗАЦИИ Работой и личностью Несоответствие между Непониманием справедливости на работе ОБЛАСТЬ ЦЕННОСТЕЙ В ОРГАНИЗАЦИИ Этическими принципами человека Несоответствие между 60 Рабочими требованиями Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Зачастую синдром выгорания связывается с чрезмерно высоким и длительным стрессом на рабочем месте, но это не было точно установлено, поскольку существует разница между стрессом и выгоранием. К примеру, доктор психологии Арч Харт называет следующие различия между стрессом и выгоранием [16]: Pисунок 12. Различия между стрессом и выгоранием. Безучастность Чрезмерное участие Эмоции притупляются Эмоции чрезмерно обостряются Основной ущерб эмоциональный Основной ущерб физический Истощение сказывается на мотивации и побуждении Истощение сказывается на физической энергии Приводит к дезинтеграции Понимается как потеря идеалов и надежд Понимается как потеря горючего и энергии Депрессия вызвана тоской, порождённой потерей идеалов и надежд Депрессия вызвана потребностью организма защитить себя и сберечь энергию Вызывает чувство беспомощности и безнадёжности Вызывает чувство неотложности и гиперактивности Вызывает паранойю, деперсонализацию и отрешённость Вызывает панику, фобию и расстройства тревожного типа Может не привести к смерти, но вам покажется, что долго жить незачем Может привести к преждевременной смерти, и у вас не хватит времени завершить начатое 61 стресс выгорание Приводит к деморализации Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Как показывает это сравнение, выгорание может быть связано с симптомами стресса; однако между стрессом и выгоранием имеется довольно много различий. Если поддержка на рабочем месте недостаточна и у вас возникает больше проблем, волнений, сложных ситуаций и трудностей, доставляемых клиентами, чем вы можете преодолеть, то можно говорить о стрессе на работе. Точно так же стресс на работе связан с перегрузкой, если у работника имеется больше клиентов, чем следует. Источником стресса, естественно, являются не только клиенты, на работе могут быть и другие стрессоры (факторы, вызывающие стресс) – организационные или структурные особенности учреждения, конфликты с коллегами, многие неожиданные и ответственные обязанности, срочная работа, и др. Доктор социальной службы Стивен Файнемен (Stephen Fineman)в своей книге «Стресс и интервенция в социальной работе» предлагает простую и понятную схему, показывающую источники стресса работника [17]. Pисунок 13. Источники стресса работника ВНЕРАБОЧИЕ ФАКТОРЫ Дом, личные дела, взаимоотношения, друзья, хобби и т.д. РАБОЧИЕ АСПЕКТЫ Официальные роли и ответственности, проблемы клиентов, общения и т.д., влияние, культура организационного изучения, условия работы РАБОТНИК Представление о самом себе, личность, навыки и способности РЕАКЦИЯ НА СТРЕСС/ СПОСОБНОСТЬ СПРАВИТЬСЯ СО СТРЕССОМ Беспокойство, болезнь, выгорание ПОДДЕРЖКА Внутри /вне организации Данная схема изображает различные источники стресса и системы поддержки. Если имеется много стрессоров на рабочем месте и за его пределами, а система поддержки внутри организации и вне её – друзья, семья и т.д. – незначительна, то работник подвержен риску невозможности ослабить продолжающийся стресс. Опыт показывает, что в таких ситуациях работник чаще будет болеть. Все эти аспекты взаимосвязаны и затрагивают способность (неспособность) работника преодолевать стрессовые ситуации. Файнемен подчёркивает, в частности, необходимость для работника связи между системами поддержки. Если работники помогают друг другу, могут возникнуть 62 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда ситуации, когда их системы поддержки разрушаются или не создаются, или им не уделяется достаточно внимания. А как обстоят дела с вашими системами поддержки? Стресс сам по себе не является чем-то трагическим и в небольших дозах бывает хорошим стимулом к развитию, даёт нужную мобильность и шанс измениться, чему-то научиться в новых ситуациях и т.д. Многих типов стресса (кризис в организации или связанный с клиентами, неожиданной и срочной работой и др.) можно избежать, но, на наш взгляд, для работников социального сектора жизнь без стресса невозможна. Работники ППВ должны быть особенно внимательны при появлении следующих признаков стресса: [18] Pисунок 14. Признаки и симптомы стресса Признаки и симптомы стресса • • • • • • • Когнитивные изменения cнижение способности концентрироваться и фокусировать внимание; частая потеря хода мысли, даже в середине предложения; ухудшение кратковременной и долговременной памяти; yепредсказуемая и непостоянная скорость ответов на вопросы; увеличение количества ошибок; ухудшение организаторских способностей и долгосрочного планирования; иногда могут наблюдаться нарушения в мышлении и ошибочное восприятие. Психологические и эмоциональные перемены • возрастание эмоционального и физического напряжения; • человек испытывает недомогание, вероятность воображаемых болезней; • личностные изменения. Аккуратный и усердный человек может стать неаккуратным и беспечным; • возрастание беспокойства в человеке. Эмоциональные реакции могут быть чрезмерными и крайне сильными; • изменения моральных и эмоциональных границ: они могут ослабнуть или, наоборот, стать очень строгими; • наблюдается эмоциональная холодность; • Возможна подавленность, симптомы депрессии. Человек чаще ощущает свою ненужность, бессилие и беспомощность; • резкое падение самооценки. Работник начинает чувствовать себя некомпетентным и неполноценным • • • • • • • • • • • • Перемены в поведении Возможные затруднения речи; Снижение интереса и энтузиазма; Может наблюдаться замкнутость в поведении; Увеличение потребления психоактивных веществ; У работника видимое отсутствие энергии, нет сил работать; Возможные нарушения сна; Человек может стать циничным в отношениях с коллегами и клиентами; Игнорирование новой информации; Передача обязанностей другим; Поверхностное решение проблем; Возникают некоторые не наблюдаемые ранее особенности поведения, даже странности; Возможные указания на мысли о самоубийстве 63 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Следует помнить о том, что у некоторых людей все эти симптомы могут проявляться лишь в экстремальной стрессовой ситуации. Симптомы стресса индивидуальны и различны у каждого человека. Головная боль, мигрень, запоры или диарея, бессонница, отсутствие аппетита, восприятие себя жертвой, частые смены настроения и др. также указываются как симптомы стресса. [19] Итак, стресс может стать одним из факторов синдрома выгорания, но возможно также и обратное. Выгорание приводит к стрессу. Синдром выгорания всегда связывается с рабочей средой. В отличие от стресса с его специфической динамикой и требованием особых стрессоров, или способствующих факторов, выгорание может возникнуть сравнительно быстро и незаметно. Иногда невозможно определить момент его возникновения, и он выявляется поздно. Практика показывает, что иногда многие симптомы выгорания появляются у новых сотрудников уже в первые полгода работы. Это один из мифов, который надо развеять что выгорание угрожает якобы только «старым и долговременным» работникам. Как раз наоборот. У новых сотрудников гораздо больше стрессоров, меньше опыта, и зачастую они недостаточно знают свои способности, навыкы, сильные и слабые места. По мнению методистов Хоукинса и Шохета (P.Hawkins, R.Shohet), «выгорание – не внезапно подхваченная болезнь. Выгорание – это процесс!» Эти специалисты связывают причины выгорания, в основном, с ожиданиями молодых специалистов относительно всемогущества их профессии.[19] Молодые специалисты приходят с новыми идеалами насчёт перемен в обществе и помощи людям. На практике зачастую возникает совершенно иная картина: клиент не хочет помощи, не хочет меняться, общество не понимает помощников и иногда препятствует новым социальным программам. Молодой специалист испытывает глубокое разочарование и смешение идеалов. На этой почве и может возникнуть синдром выгорания – чувство безнадёжности, невозможности помочь, и даже нежелание работать в этой области или неприязнь к клиентам и пр. Разумеется, выгорание может происходить не только у молодых специалистов. Синдром выгорания у работников, занятых в своей профессии более двух-трёх лет, может быть определён как результат постоянной или периодической эмоциональной нагрузки, связанной с длительным общением с людьми. [19] Такие интенсивные нагрузки характерны для работников социального сектора. Выгорание может быть связано с депрессивными мыслями о том, что ничто не меняется. Долговременные работники уже знакомы со средой и культурой конкретной организации и с клиентами, а также с динамикой потенциальных изменений. Независимо от учреждения, в котором трудится социальный работник (больница, реабилитационный центр, социальная служба, пункт обмена шприцев), в работе с клиентами с зависимостью есть определённый процент «положительных» случаев и, соответственно, процент «безнадёжных» случаев. Иногда эти следствия работы и неспособность что-либо изменить, наряду с ожиданиями работником перемен, могут привести к выгоранию. 64 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Синдром выгорания наиболее часто связан с потерей профессиональной значимости. Выгоранию могут быть подвержены как молодые, так и опытные работники. Выгорание связано в основном с психоэмоциональными процессами Pисунок 15. Факторы, способствующие синдрому выгорания [20] 2 3 ЛИЧНЫЕ ФАКТОРЫ 4 5 6 7 8 9 10 0 11 Неопределённость ролей, функций и обязанностей на работе Конфликт рабочих требований и ролей Возраст – молодые работники могут быть более подвержены эмоциональным перегрузкам при работе с группами трудных или немотивированных клиентов Высокие ожидания по отношению к себе и к другим Высокий уровень идеализма, участия и самоотречения Потребность в трудной работе Потребность проявить свои навыки и способности 1 2 Перегрузка работой 3 Уровень напряжения 4 на работе Межличностные конфликты (клиенты, 5 члены семьи, коллеги, руководство и т.д.) Чрезмерная ориентация на достижение цели (на процесс!) Отсутствие определённых навыков и знаний, а также низкий уровень готовности к конкретной работе Неспособность сказать «Нет!» Трудности в поручении задач и обязанностей Признаки самопожертвования Тенденция быть «дающим», но недостаточно «берущим» Недостаточные способности Неудовлетворительная система поддержки Недостаточная оценка и признание труда Факторы рабочей среды (нереальные цели, слабая организация работы, неспособность выражать и принимать решения и т.д.) 6 7 8 9 10 ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ИЛИ СИТУАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ 1 Трудоголизм и синдром спасителя Несомненно, каждый может дополнить факторы, способствующие синдрому выгорания, на основе своих наблюдений. Опыт показывает, что наиболее важным фактором, определяющим, быть или не быть выгоранию, несомненно, являются различные аспекты личности работника. Так, профилактика выгорания должна быть в первую очередь связана с укреплением, развитием и тренировкой личности работника. 65 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Разумеется, выгорание происходит не за один день и не внезапно. Синдром выгорания возникает постепенно на основе продолжительного увеличения симптомов. Чаще всего выделяют 4 стадии выгорания. Рисунок 16. Четыре стадии выгорания. Стадия 4 Стадия 3 Стадия 2 Стадия 1 Общая неприязнь и злоба к себе и другим. Возможны частые заболевания. Замкнутость. Возможна деперсонализация (дегуманизация), означающая формальное, чванливое отношение к людям и взаимоотношениям.[21] Человек прилагает минимум усилий к работе и замыкается в себе. Избегает работы, перекладывает вину и ответственность на других. Человек становится неумелым и негибким Проявляется негативизм, цинизм и, возможно, даже авторитарность по отношению к коллегам. Учащаются конфликты на работе Человек начинает испытывать небольшое эмоциональное истощение (поначалу проявляется как усталость по утрам, когда надо вставать и идти на работу; эмоциональное истощение может сопровождаться физической слабостью – плохой сон, головные боли, увеличивается возможность частых заболеваний) Меры по предотвращению синдрома выгорания Самым эффективным способом справиться с синдромом выгорания является его профилактика. Иногда кажется, что если бы работник следовал советам, которые он даёт клиентам, то он был бы самой здоровой и гармоничной личностью в мире. Но опыт показывает, что в старой латышской поговорке «Сапожник без сапог» много правды. Зачастую работник начинает думать о себе, уже страдая от хронической болезни, полного эмоционального истощения и при появлении изменений в личности. Похоже, что те, кто работает с пострадавшими людьми, испытывает их страдания на себе. Прежде всего: чтобы помочь себе, работники ППВ должны начать думать о себе 66 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Pисунок 17. Правила и практические задачи самопомощи работника Помогите себе, и вы сможете помочь другим Узнайте своё тело и душу. Прислушайтесь к себе и помогите себе! • Посещайте врача минимум раз в год, даже если это не требуется на работе • Обращайте внимание на новые болезненные ощущения или изменения в организме • Уделяйте внимание своим эмоциям и телу • При возникновении физической или эмоциональной боли сразу же задумайтесь об этом, проявите сознательность, т.е. сделайте что-нибудь для решения проблемы! • Время от времени рекомендуется проходить курс лечения не только тела, но и души. • Если за годы учёбы вы так и не поняли, почему решили помогать другим, об этом ещё стоит поговорить! • Работники ППВ обязательно должны пройти хотя бы один (и вплоть до 20) краткосрочный курс психотерапии. В особенности если работники склонны к самопожертвованию, неспособности сказать «нет», спасению и трудоголизму! • Часы, проведённые с психотерапевтом, могут напугать, но последствия выгорания пугают намного больше! Продумайте свою систему поддержки. Возьмите лист бумаги формата A3. • В центре нарисуйте себя – это может быть символ, цветной кружок, портрет и т.д. • Рядом нарисуйте людей, предметы, занятия, хобби – всё, что вам помогает. Это может быть дорога домой, фотографирование, встречи, концерты, вязание и т.д. • Проиллюстрируйте характер этих связей. Эти связки частей поддержки могут быть длинными, короткими, прочными, постоянными, непостоянными, слабыми и т.д. Определите свою систему поддержки, какой вы видите её в данное время. • Изучите и оцените её. Подумайте, что мешает полному использованию всей системы, чего не хватает, что вы хотели бы добавить. Сделайте это! Помехи могут быть внешними, реальными, а также внутренними, внутри нас. Обсудите рисунок с коллегой или методистом. Во время беседы важно ответить на некоторые вопросы: o Та ли это система поддержки, которая вам нужна? o Достаточно ли этого на данный момент? Чего не хватает? Что вы изменили бы в рисунке? Что мешает вашей системе поддержки? o Какой элемент (или элементы) системы поддержки самый необходимый и самый важный? o Какую помеху убрать легче и быстрее всего? o Сделайте рисунок таким, каким вы хотели бы его видеть. 67 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Профилактика синдрома выгорания включает в себя личное развитие и узнавание самого себя, стабильную и гибкую систему поддержки, а также регулярную супервизию! Супервизия как один из важнейших элементов профилактики профессионального выгорания С 2006 года в Закон Латвийской Республики о социальных службах и социальной помощи включено положение о том, что местные управления должны обеспечить консультативное наблюдение специалистам социальной службы, в т.ч. социальным работникам, лицам, ведущим работу по социальной реабилитации, организаторам социальной помощи и лицам, оказывающим социальную поддержку. Упомянутое положение должно гарантировать получение социальными работниками, принятыми на работу местными управлениями, супервизии, стоимость которой оплачивалась бы местными управлениями. В Латвии это стало бы большим достижением, и создание супервизии могло бы в основном быть связано с упомянутыми изменениями в законодательстве. Вопрос о предоставлении супервизии работникам социальной службы в неправительственном секторе ещё не решён. Супервизия, как и сама социальная работа, появляется на пост-советском пространстве сравнительно медленно и сталкивается с рядом трудностей. Но, как это ни странно, одним из главных препятствий в развитии супервизии является отношение самих социальных работников к необходимости супервизии. Многие специалисты до сих пор считают, что супервизия не нужна, что она мешает. Хотя местные управления готовы оплатить определённый объём супервизии, многие работники от этого отказываются. Если говорить о возникновении супервизии, то её появление в социальной работе связано с Англией и США. Занимаясь благотворительной работой в бедном районе Лондона в 1873 году, преподобный Барнетт вместе с женой начали проводить групповые беседы с добровольцами для изучения условий их жизни, чтобы подготовить их к работе, предоставить им консультации и дать оценку. Гражданских добровольцев из Общества благотворительных организаций США (Charity Organization Society, COS) ознакомили с работой штатные сотрудники. Первый курс подготовки штатных сотрудников прошёл в Нью-Йорке в 1898 году в «Учебной группе для филантропов» (Training Class for Philanthropic), позже – в знаменитой «Летней школе филантропических занятий» (Summer School for Philanthropic Works). Эти оплачиваемые специалисты были предшественниками современных супервизоров. [22] Первая профессиональная работа по супервизии была написана в Америке в 1885 году, а примерно в 1950 году супервизия была включена в качестве компонента в работу всех социальных учреждений Америки.[19] Изначально задачей супервизии было помогать новым сотрудникам научиться работать с клиентами (обучающая функция). Сегодня это направление особенно заметно в модели учрежденческой супервизии в США и Великобритании. Например, в Шотландии даже в наши дни социальному работнику в первый год работы не разрешено встречаться с клиентом без консультации с супервизором. Работники должны иметь множество точных указаний, достаточно демонстрирующих рабочий процесс, который оценивается супервизором 68 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда (административная функция). При таком подходе супервизор является экспертом по социальной работе и процессу и берёт на себя полную ответственность за процесс работы консультанта, т.е. социального работника. Такую модель супервизии часто называют внутренней супервизией. Основное отличие этой модели от других в том, что супервизор является полноправным сотрудником учреждения и в отдельных ситуациях выполняет обязанности супервизора.[22] Позднее супервизия получила развитие и пополнилась новыми функциями (обеспечение поддержки) и методами, например, групповой супервизии. В Европе получила развитие иная модель супервизии (внешняя модель), характеризуемая тем, что супервизор не является сотрудником учреждения. [22] Супервизор – «человек со стороны». В основном супервизор вступает в контакт при определённом объёме и времени супервизии. Каждый их этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. В настоящее время в Латвии развивается, в основном, внешняя модель, при которой сотрудничество с приглашённым супервизором длится около двух лет, после чего приглашают нового супервизора. Лишь три социальных учреждения Латвии сообщили о наличии внутреннего супервизора, который является сотрудником этого учреждения на основе постоянного трудового договора. Супервизия не имеет единого определения. В разных профессиях она определяется посвоему. К примеру, в клинической психотерапии супервизия определяется как вмешательство, осуществляемое более опытным работником по отношению к менее опытному (Bernard & Goodyear, 1998). [23] При таком подходе супервизором считается профессиональный работник и эксперт в своей профессии, который вводит в дело новых работников, передавая им свои знания. Надо подчеркнуть, что это определение относится к индивидуальной форме супервизии. В Этических основах хорошей практики консультирования и психотерапии Британской ассоциации консультантов (Ethical Framework for Good Practice in Counselling and Psychotherapy) супервизия объясняется как совместная работа супервизора и консультанта с целью обеспечения и улучшения эффективности консультационной работы последнего. [19] 17 февраля 2006 г. в Риге была основана ассоциация «Общество супервизоров», главными задачами которой были содействие развитию супервизии среди представителей работников служб помощи, объединение отдельных лиц, работающих в области супервизии в Латвии, в единую профессиональную организацию, и способствование обмену опытом. Общество супервизоров вывело своё определение супервизии после многочисленных обсуждений с работниками социального сектора: Супервизия – это консультативная поддержка специалиста по социальной работе с целью оценки и анализа его профессиональной деятельности, выявления 69 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда проблемных вопросов и поиска их решения путём развития профессиональной компетенции специалиста и качества социальной службы.[24] Это определение является всеобъемлющим и точным, а также определяет квинтэссенцию супервизии. Таким образом, задачей супервизии является развитие навыков, понимания и способностей социальных работников, обеспечение профессиональной и эмоциональной поддержки. Супервизия осуществляется ради блага не только работника ППВ, но, главным образом, ради клиента. Основной задачей супервизии является защита интересов клиента, что означает оказание услуг наивысшего возможного качества путём защиты клиента от неуместного вмешательства работников. Работники ППВ зачастую полагают, будто супервизия должна осуществляться, когда случилось нечто – экстремальное, серьёзное, сложное. Это не совсем так. Супервизия предназначена для предотвращения возникновения таких ситуаций и для своевременного узнавания, определения и решения проблем, в т.ч. раннего распознавания признаков или тенденций выгорания у сотрудника. Надо научиться получать супервизию, как учатся всему остальному в жизни. Зачастую после первого опыта супервизии сотрудники бывают разочарованы: «Я не узнал ничего нового! Это бесполезно! Мне не нужна супервизия!» Одним из важнейших навыков, которым надо овладеть, и который способствует эффективности супервизии, является способность задуматься о себе, о своих чувствах, и выразить себя. Часто работнику требуется не одно, а несколько занятий, чтобы раскрыться и научиться супервизии. 70 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Рисунок 18. Наиболее важные моменты в супервизии Наиболее важные моменты в супервизии: Контракт с супервизором, в котором чётко оговорено количество совместных занятий, их продолжительность, оплата занятий, предмет супервизии и т.д. Фокус супервизии должен быть направлен на отдельный случай, взаимоотношения клиента и консультанта, ориентирован на процесс и т.д. Выбор фокуса обычно определяется работой и опытом супервизии сотрудника. Чем удачнее выбор фокуса супервизии, тем более последовательным и ясным будет весь её процесс Знания работника о супервизии и его предыдущий опыт в ней Выбор подходящей формы супервизии: индивидуальная или групповая супервизия Порядок супервизии или центральный вопрос, на котором хочет сконцентрироваться работник в её процессе, должен быть чётко определён в начале супервизии Субъективность. [22] Иногда супервизия идеализируется и ожидания от неё слишком высоки, но важно помнить и об ограничениях супервизии. Социальный работник – некто вроде посредника между клиентом и консультантом, поэтому извечен вопрос о том, что своим рассказом привносит работник в супервизию. Таким образом, супервизия может значительно зависеть от способностей, навыков и опыта работника в представлении случая Какова эмоциональная атмосфера супервизии, в т.ч. чувство уверенности, вызванное условием конфиденциальности. Чтобы обеспечить наиболее эффективный процесс супервизии, необходимо наличие нескольких условий. Супервизия – это сотрудничество двух или более профессионалов, при котором консультант может описывать и анализировать свою работу. [22] Задача супервизии – помочь профессионалу эффективно работать и не истощиться эмоционально, особенно при работе с группами трудных клиентов или в организациями с множественными стрессорами. 71 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Индивидуальная супервизия должна происходить приблизительно раз в две недели, но не реже одного раза в месяц. Для получения хороших результатов групповая супервизия может осуществляться с такой же периодичностью. Слишком длинные интервалы между супервизиями уменьшают эмоциональную динамику отдельного лица или группы, также снижается эффективность супервизии, особенно в отношении новых и неопытных работников. При групповой супервизии оптимальное число участников группы – не более 10. Если, к примеру, в организации 15 человек, то рекомендуется создать две группы, хотя, разумеется, это может быть дороже. Невозможно высказаться и быть активным участником группы, в которой более 10 человек, но есть и большая вероятность образования меньших групп и необходимости ориентировать процесс работы на динамику группы, чем на анализ конкретных случаев. Разумеется, если в коллективе уже имеется несколько скрытых или выявленных конфликтов, то эффективной может стать супервизия отдельного случая. При этом рекомендуется избирать групповую супервизию, фокусируясь на проблемах, важных для команды, и на их решении. Наконец, можно упомянуть некоторые статьи закона о защите прав работников ППВ, написанные в виде шутки (они были опубликованы на популярном портале социальных работников Латвии www.social.lv). Они включают в себя много очень важных выводов о том, как уберечься от трудоголизма и синдрома профессионального выгорания: Pисунок 19. Обязанности и права работника Каждый работник имеет право: Работник не обязан: • • • • • • • • • • • • быть на 100% совершенным; идти за толпой; любить тех, кто причиняет ему боль; испытывать вину из-за своих желаний; принимать невыносимую ситуацию; жертвовать своим внутренним миром ради чьего-то блага; сохранять ставшие унизительными отношения; делать больше, чем позволяет время; выполнять неразумные требования, или брать на себя неразумные последствия чужого поведения. • • • • • • • • иногда «ставить себя на первое место»; попросить о помощи или эмоциональной поддержке; возразить против несправедливого отношения; иметь собственные мнения и убеждения; совершать ошибки до нахождения верного решения; дать человеку возможность самому решать свои проблемы; сказать «нет, спасибо» или «простите, нет»; побыть минуту одному, даже если его присутствие нужно другим; изменить своё мнение; или иметь личные чувства, независимо от того, [26] понимают его другие или нет. [25] Позаботьтесь о себе! 72 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 3.7. Меры по безопасности труда Работа с людьми, представляющими группу высокого риска заражения ВИЧ – потребителями психоактивных веществ (алкоголь, запрещённые и разрешённые наркотики и т.д.), бездомными и др. – создаёт факторы риска, способные сказаться на здоровье и безопасности социального работника. Все те, кто занят в работе служб по снижению вреда, должны учитывать, что лица, злоупотребляющие веществами, имеют лабильную нервную систему, легко раздражимы и непредсказуемы, могут быть инфицированы ВИЧ, гепатитом В и С, а также больны лёгочным туберкулёзом. При несоблюдении определённых мер безопасности труда возникает риск: • заражения вирусом гепатита B и C; • заражения ВИЧ; • заражения туберкулёзом; • возникновения конфликтной ситуации с клиентом; • получения физической травмы; • ограбления.[11] Каждый сотрудник перед началом работы в обязательном порядке должен ознакомиться с правилами безопасности и мерами первой помощи в случае возможного заражения. Инструкция по работе в письменном виде должна находиться на видном работнику месте. Работник должен соблюдать правила первой помощи, правила электрической и пожарной безопасности, а также другие правила и инструкции по безопасности труда. 73 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 3.7.1. Правила безопасности рабочей среды Pисунок 20. Правила безопасности рабочей среды Помещения должны быть оснащены хорошим освещением и вентиляцией; На рабочем месте должны находиться как минимум два работника (в т.ч. в аутрич-работе); Работник ППВ должен иметь телефон, стационарный центр должен быть подключён к системе охраны, а аутрич-работники должны быть обеспечены газовыми баллонами; Каждый работник обязан иметь удостоверение о работе; Работник обязан проявлять заботу о здоровье и безопасности самого себя, своих коллег и клиентов, которые могут пострадать от неверных действий или небрежности работника; Работнику не разрешается совершать действий по своей инициативе, не связанных с выполнением служебных обязанностей и не входящих в его компетенцию и способных подвергнуть опасности его самого или его коллег и клиентов; При обнаружении дефектов инструментов или приборов, используемых в работе, работник должен немедленно проинформировать своё непосредственное руководство. Центр контроля и профилактики заболеваний (или ЦКЗ) при Министерстве здравоохранения США (Center for Disease Control & Prevention) разработал Основные направления по предотвращению распространения вируса иммунодефицита человека и гепатита В для работников здравоохранения и общественной безопасности (Universal Precaution for Prevention of Transmission of HIV and Other Bloodborne Infections). 74 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 3.7.2. Общие правила безопасности Pисунок 21. Общие правила безопасности 1. Используйте индивидуальные средства защиты Перчатки: • • • • Выбирайте одноразовые резиновые перчатки подходящего размера. Смените перчатки, если они проколоты, порваны или запачкались. Имейте в запасе минимум одну пару новых перчаток. Используйте новую пару перчаток для каждого клиента, у которого берётся кровь или которому оказывается первая помощь. • Снимая перчатки, держите их за край и выверните наизнанку, чтобы избежать соприкосновения с кровью на перчатках. • Wash your hands after taking off the gloves. Респираторные средства: • При осуществлении искусственного дыхания рот-в-рот используйте специальную маску или другой защитный барьер, например, салфетку или кусок ткани. • Используйте механические респираторные средства (рекомендуется применять средства с обратным клапаном). • Аутрич-работники должны иметь при себе портативные респираторные средства в случаях, когда необходимо оказать первую помощь. Вакцинация против вируса гепатита B: • Каждый работник, проводящий тестирование на ВИЧ или обмен шприцев, должен пройти вакцинацию от вируса гепатита B. 75 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 2. Соблюдайте технику безопасной работы. Меры безопасности: • • • • Закрывать все ранки и царапины перед началом работы. Иметь на рабочем месте средства оказания первой помощи, средства для дезинфекции рук и поверхностей, одноразовые резиновые перчатки и закрытую непрокалываемую ёмкость для сбора шприцев, игл и других предметов со следами крови, с пометкой о находящихся в ней опасных биологических веществах. Обеспечить работников (в т.ч. аутрич-работников) медикаментами, перевязочным материалом и респираторными средствами для оказания первой помощи. Организовать обмен шприцев таким образом, чтобы клиент сам выбрасывал использованные шприцы и иглы в непрокалываемую ёмкость. Сбор и утилизация шприцев и других острых или запачканных кровью предметов: • Не прикасаться голыми руками к использованным шприцам, иглам и другим предметам или предметам со следами крови. Помещать и хранить такие предметы лишь в плотно закрытых ёмкостях. Заполненные ёмкости передавать на утилизацию в соответствии с правилами об утилизации медицинских отходов. • • Мытьё рук: • Тщательно вымойте руки с мылом под проточной водой немедленно после соприкосновения с кровью или (например, при выполнении аутрич-работы) воспользуйтесь дезинфектантом для рук. • • • • • Дезинфекция поверхностей и очищение от пятен крови: Для инактивации вирусов пользуйтесь дезинфектантом для поверхностей в нужной концентрации для обработки поверхностей (стол для инъекций, пол и другие поверхности с видимыми пятнами крови). Обработку запачканных кровью или другой биологической жидкостью поверхностей проводить в следующей последовательности: o покрыть грязную поверхность гигроскопичным материалом; o продезинфицириовать поверхность вокруг грязного пятна дезинфицирующим раствором для поверхностей; o налить на покрывающий материал дезинфицирующий раствор; o собрать использованный материал и вымыть поверхность; o пятна крови смыть одноразовыми салфетками, пропитанными особыми дезинфицирующими растворами. При очистке запачканных кровью поверхностей всегда применяйте резиновые перчатки. Весь запачканный кровью материал помещайте в закрытую непротекающую ёмкость. По окончании работы снимите перчатки и вымойте руки. 76 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Стирка одежды: • Поместите запачканную кровью одежду в непротекающий пакет или ёмкость. • Стирайте запачканную кровью одежду в стиральной машине. • При стирке вручную используйте резиновые перчатки. Правила безопасности при контакте с биологическими жидкостями При работе в программах по снижению вреда работники ППВ подвергаются риску контакта с биологическими жидкостями, в т.ч. с кровью. Это может произойти: • при уколе иглой, применявшейся для забора крови на анализ, другими предметами со следами крови, а также использованными ПИНом иглами; • если при оказании первой помощи кровь клиента попадает на слизистую оболочку (например, глаза, нос, рот) или на повреждённую кожу (рана, царапина, порез); • при укусе инфицированного лица (риск инфицирования вирусами гепатита). Риск инфицирования возрастает: • при наличии следов крови на игле, в шприце или на остром предмете; • при прокалывании иглой кровеносного сосуда; • при глубоком повреждении кожи или слизистой оболочки; • при обширном контакте и большом количестве крови; • при контакте с кровью не проходящего лечение больного СПИДом, поскольку в такой крови концентрация ВИЧ выше, чем в крови человека, проходящего антиретровирусное лечение. Основная рекомендация следующая: при контакте с кровью или иной биологической жидкостью другого человека действуйте как при контакте с заражённым лицом! 77 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Pисунок 22. Чрезвычайные действия при контакте с кровью Действия после контакта с кровью, биологической жидкостью другого лица или предметами, содержащими эти жидкости Немедленно должны быть предприняты меры первой помощи. После укола или пореза: • стимулируйте кровотечение, выдавливая кровь из раны; • 3 – 5 минуты промывайте рану под проточной водой; • промойте рану водой и мылом; • продезинфицируйте рану 70% раствором спирта или другим дезинфектантом; • наложите стерильную повязку. После контакта с кожей или слизистой оболочкой: • промойте чистой водой. Немедленно проинформируйте своего непосредственного руководителя и составьте отчёт о происшествии (инциденте). Отчёт о происшествии (инциденте) должен быть составлен в присутствии двух свидетелей, которые подтвердят условия происшествия (инцидента) . При возможности возьмите данные лица, с кровью которого произошёл контакт, чтобы поскорее выяснить, зарегистрировано ли это лицо в государственном Регистре выявленных случаев ВИЧ/СПИДа. В течение 72 часов вы должны прибыть в амбулаторное отделение СПИДа Латвийского инфектологического центра, чтобы выявить возможный риск заражения ВИЧ и другими переносимыми с кровью инфекциями и при необходимости пройти профилактическую антивирусную терапию (т.н. пост-контактную профилактику, или ПКП). При возможности принесите предмет, которым была нанесена травма. Исследование этих предметов (шприцы, иглы и т.д.) может помочь выявить риск заражения. Биологические жидкости на них и получившее травму лицо будут проверены на ВИЧ, вирус гепатита В и С и сифилис в Латвийском инфектологическом центре.[27] 78 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Протокол о безопасности Инструкция по безопасности труда для работника, проводящего анализы на ВИЧ Pисунок 23. Инструкции по безопасному проведению анализов на ВИЧ Требования к подготовке для проведения анализа на ВИЧ Работник должен проверить и подготовить всё необходимое оборудование и надеть одноразовые резиновые перчатки перед началом проведения анализа на ВИЧ; Работнику запрещено приступать к работе, если: • рабочее место не освещено или освещено недостаточно; • не надеты резиновые перчатки; • рабочее место не оборудовано для безопасного проведения тестирования на ВИЧ (процедурный стол, дезинфицирующие средства для рук и поверхностей, плотно закрывающийся контейнер с соответствующей пометкой, санитарные условия для мытья рук); • работник не был вакцинирован от вируса гепатита В; • клиент ведёт себя агрессивно или вызывающе, увеличивая для работника опасность заражения ВИЧ и другими переносимыми с кровью инфекциями во время проведения анализа на ВИЧ. Требования к проведению анализа на ВИЧ При заборе крови из вены или пальца клиента работник должен положить руку клиента на процедурный стол. После каждого забора крови работник должен произвести следующее: • поместить использованные дезинфицирующие салфетки, ланцет, иглу, полоску для экспресс-теста, резиновые перчатки и другой материал, бывший в контакте с биологической жидкостью клиента, в плотно закрывающийся контейнер; • снять резиновые перчатки, вывернув их наизнанку; • вымыть руки водой и мылом под проточной водой. Работнику запрещено: • оставлять иглы или инфицированный материал в месте, не приспособленном для хранения опасных материалов; • передвигаться по помещению, держа в руке иглу без насадки; • проводить анализы на ВИЧ нескольким клиентам подряд, не меняя резиновых перчаток и не дезинфицируя рабочую поверхность (процедурный стол). 79 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Требования к завершению анализа на ВИЧ Закончив работу, необходимо, не снимая перчаток, очистить рабочую поверхность, на которой проводился анализ на ВИЧ, с помощью салфетки, смоченной дезинфицирующим раствором. Очистив рабочее место, работник должен снять перчатки и вымыть руки с мылом под проточной водой. Если при проведении анализа на ВИЧ произошёл контакт с кровью клиента, работник должен осуществить описанные выше действия (см. « Действия после контакта с кровью, биологической жидкостью другого [11] [27] [28] лица или предметами, содержащими эти жидкости»). 3.8. СБОР ДАННЫХ И СИСТЕМА УЧЁТА ДЛЯ ПУНКТОВ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ (ППВ) Очень важно собирать и вести точный учёт данных, относящихся к пунктам профилактики ВИЧ (ППВ). Сбор и анализ данных составляет основу для мониторинга действий клиента внутри программы профилактики ВИЧ и для её оценки. Перед сбором данных должен быть учтён вопрос защиты прав человека и личных данных. Директива Европейского Совета 95/46/EC определяет строгие правила сбора и использования личных данных и требований, по которым страна-участница должна создать независимый государственный орган, ответственный за защиту этих сведений. Данная Директива требует конфиденциальности и надёжности сбора и обработки данных. Личные данные должны обрабатываться надёжно и на законном основании и собираться в определённых, ясно выраженных и законных целях. Данные должны быть также точными и при необходимости обновляться. Pисунок 24. Данные и база данных Данные Относятся к сбору описаний естественных условий, в т.ч. результатов опыта, наблюдения или эксперимента, или условий проживания. Они могут состоять из цифр, слов, образов, особенно в качестве измерения или наблюдения за набором переменных. [29] Система сбора и учёта ППВ должна содержать такие данные, как имя, фамилия или прозвище, номер телефона, адреса клиентов, информацию о веществах и длительности злоупотребления этими веществами и др. База данных Это структурный сбор записей и данных. Компьютерная база данных основана на программном обеспечении в организации хранения данных. [29] В соответствии с государственными законами и нормативными актами, 80 электронная база данных должна быть зарегистрирована в Государственной инспекции данных, если она содержит личную информацию (такую, как личный идентификационный номер, имя и фамилию). Базы данных, не Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Конфиденциальность Конфиденциальная информация Определяется как защита информации, которую в доверительных отношениях раскрыло частное лицо или учреждение с ожиданием того, что она не будет разглашена другим способами, несовместимыми с понятием частного лица или учреждения о её разглашении. Конфиденциальность была определена Международной Организацией по Стандартизации (ИСО) как «обеспечение доступа к информации только тех, кто имеет на это право» и является одним из краеугольных камней Защищённости информации. [29] Конфиденциальной считается любая информация об идентифицируемом лице, когда лицо, сообщающее такие сведения или упомянутое в них, не даёт согласия на разглашение этой информации и получает заверения в конфиденциальности при её сообщении. Конфиденциальность охраняется законом и этическими принципами представителей различных профессий. Каждое учреждение собирает данные в зависимости от своих конкретных нужд. Цель системы учёта клиентов в программе профилактики ВИЧ среди ПИНов должна быть чётко разъяснена клиентам. [11] Pисунок 25. Система записи и учёта данных Самые важные сведения в системе записи и учёта данных: Каждый предмет выданных инъекционных принадлежностей Каждый предмет использованных инъекционных принадлежностей, собранный для безопасной утилизации Является ли клиент новым или он уже принимал участие в программе Это позволяет вести учёт того, сколько ПИНов имеют доступ к службе (число новых клиентов), число посещений (новых или постоянных клиентов), возраст и пол (и, возможно, другие демографические данные), количество выданных шприцев (с отдельными категориями для всех других предметов, таких, как презервативы, брошюры, стерильная вода, фильтры, жгуты), и количество шприцев, принятых для безопасной утилизации. [30] 81 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Данные могут быть получены как из системы повседневного (проводимого ежедневно), так и периодического (например, исследования) сбора данных. При ежедневной статистике можно проследить за деятельностью клиентов. Периодический сбор данных выявляет тенденции. Надёжность и обоснованность изучаемых данных определяется выбором метода исследования и объёмом и качеством исследования. Данные могут собираться из разных источников (например, анализ записей клиента, интервью специалиста по подбору кадров, интервью с сотрудниками и работниками программы) с помощью журналов, учётных карточек и других средств. Некоторые данные должны собираться в совокупности, а другие – на индивидуальном уровне, в зависимости от цели использования. Должна быть создана последовательная система для сбора, обработки, анализа и учёта данных. Данные могут записываться на бумажные карточки и потом вноситься в базу данных (при использовании различных программных средств – MS EXCEL, MS ACCESS, SPSS и др.), или вноситься непосредственно в базу данных, используя для этого настольный или портативный компьютер. [31] Журналы и учётные карточки Учётные карточки и журналы должны использоваться с самого начала действия программы. Журналы необходимы в любой программе обмена игл/шприцев. Журналы обычно представляют собой тетрадь, выданную каждому сотруднику, в которой они делают записи о важных событиях, имевших место в работе. Обычная учётная карточка программы обмена игл/шприцев должна содержать следующую информацию: Pисунок 26. Информация на учётной карточке • Уникальный учётный код • Новый или постоянный клиент • Район (город) проживания клиента • Выданные иглы и шприцы • Принятые иглы и шприцы • Вторичный обмен; • Презервативы; • Брошюры • Основные инъекционные наркотики; и • Другая информация (консультации, ВИЧ-тестирование, и т.д.). 82 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Учётная карточка может содержать и другую информацию о клиенте: национальность, образование, дата последнего ВИЧ-тестирования, последнее лечение и/или реабилитация (когда и где), и т.д. Системы кодирования Существуют различные системы кодирования ПИНов в ППВ. Уникальный учётный код (УУК) состоит из комбинации цифр и букв, основанной на поле, дате рождения и имени родителей и клиентов. В пятизначной системе кодирования (принятой в ППВ в Латвии), которая обычно применяется в службах, субсидируемых Международной программой по снижению вреда Института «Открытое общество» и в службах, проводящих эпидемиологические исследования, используется следующая информация: Pисунок 27. Система кодирования Используемая ИНФОРМАЦИЯ • Пол: 1 - мужской, 2 - женский • Первая буква имени матери • Первая буква имени клиента • Последние две цифры года рождения ПРИМЕР • клиент - женщина • имя её матери – Мария • имя клиента - Анна • год её рождения - 1978 УУК - 2MA78 • В некоторых странах используются последние 4-6 цифр даты рождения (месяц и год рождения или день, месяц и год рождения): 2MA0978 (сентябрь 1978 г.) или 2MA260978 (26 сентября 1978 г.). Описанная система кодирования создаёт менее повторимые коды клиентов, т.о. создавая более надёжные данные, но такую систему труднее создать и работать с ней, поскольку клиенты могут опасаться назвать точную дату рождения из-за недоверия к персоналу. Поэтому мы рекомендуем использовать более короткий УУК. Эта система позволяет быстро записать возраст, пол и уникальный учётный код каждого клиента, более того, клиенты не должны запоминать свой УУК, данный им при начале работы в программе. Система кодирования позволяет контролировать число групп высокого риска, таких, как ПИНы и работники секс-индустрии, поскольку: • она анонимна (т.е. информация в коде не ассоциируется с клиентом); • она легко может быть собрана аутрич-работником, поскольку состоит из ограниченного количества данных; и • вероятность повтора в ней менее 2%, что было доказано математическим моделированием. [32] В базу данных вводится код клиента и вид контакта. Процесс ввода прост и занимает лишь несколько секунд на каждого клиента, а польза от него исключительная. 83 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Информация в базе данных позволяет сотрудникам видеть общее число охваченных клиентов и регулярность контактов с ними. Следующий вопрос простой: «Вы впервые пришли в службу ППВ?» Н • Если они говорят ДА, то они НОВЫЕ (Н), • если НЕТ – они ПОСТОЯННЫE (П) клиенты. П Их спрашивают о районе их проживания: • Это можно сделать на словах, используя общепринятые названия кварталов города или района, и • Используя почтовый индекс. Общепринятое название района Почтовый индекс В журналах также записывается, сколько игл и шприцев на наркопотребителя раздаётся и возвращается. Если наркопотребители обычно используют отдельные иглы и шприцы, то в журнале делаются записи о том, сколько выдаётся и возвращается различной толщины игл и размера шприцев. Количество розданных презервативов также вносится в журнал. В отдельной графе может содержаться прочая информация – количество и предметы консультаций, было ли дано направление в медицинскую службу и/или на лечение/реабилитацию. Сбор аутрич-данных. Очень трудно собрать данные о поразительной работе, проводимой на улицах аутрич-работниками. Однако существует необходимость подтверждения осуществления этой работы. Аутрич-работникам полагается ежедневно делать записи о своей работе. Они должны выполняться своевременно и аккуратно. Информация, собранная в журналах, о наркотиках, риске, путях изменения положения дел с наркоманией, может очень пригодиться при составлении месячных, квартальных и годовых отчётов. А замечания о чувствах и реакции сотрудников можно обсудить во время супервизии для контролирования проблем, безопасности и рисков, таких, как рецидивы употребления наркотиков. 84 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Отчётность по программе Регулярный анализ данных может помочь выявить сильные и слабые места действующей программы. Уточняя число клиентов-мужчин и женщин, их возраст, районы проживания, и сравнивая это с соответствующими результатами оценки ситуации, можно сделать выводы о ПИНах, принимающих участие в программе. Есть три основные категории форм отчётности по программе: Pисунок 28. Категории форм отчётности по программе Teстирование Контроль инвентаря и учёт контактов клиентов Тематические консультации Отчётность по тестированию на ВИЧ. Особое внимание должно быть уделено отчётности, когда клиент получает результат анализа на ВИЧ. Очень важно учитывать, проверялся ли клиент ранее на ВИЧ в рамках программы по профилактике ВИЧ, или же это его первый анализ? Результаты последнего теста на ВИЧ, причина для анализа и поведенческий риск ПИНа (использование чужих игл и шприцев, частота инъекций, основной потребляемый наркотик и т.д.) также будут сюда включены. Учёт контактов с клиентом. Каждый месяц персонал составляет отчёт, в который вносится информация о результатах работы каждого сотрудника – число новых клиентов, повторные контакты, вторичный обмен – число клиентов, от лица которых клиенты, участвующие в программе, производят обмен шприцев, ежемесячные контакты, число постоянных клиентов (постоянный охват программы по профилактике ВИЧ минимум или более одного раза в месяц [33]) в месяц, количество розданных и возвращённых игл и шприцев и розданных презервативов, число консультаций, и т.д. Отчётность по консультациям. Это скорее качественный, чем количественный отчёт. Задачей консультации является снижение поведенческого риска ПИНов. Социальные и медицинские работники работают с клиентами с целью мотивировать их на сотрудничество и перемены. Эта отчётность детально рассказывает о работе консультантов. 85 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда БИБЛИОГРАФИЯ И ССЫЛКИ К РАЗДЕЛУ 3 [1] Policy Brief: Provision of Sterile Injecting Equipment to Reduce HIV Transmission, WHO, 2004; [2] Male Latex Condoms and Sexually Transmitted Diseases, Fact Sheet for Public Health Personnel, http:///http://www.cdc.gov/condomeffectiveness/condoms.pdf (accessed on 03.09.2008); [3] www.avert.org/virus.htm (accessed on 04.09.2008); [4] http://health.nytimes.com/health/guides/specialtopic/condoms/owerview.html (accessed on 03.09.2008); [5] www.lsbu.ac.uk/water/molecule.htm (accessed on 04.09.2008); [6] www.plannedparenthood.org/health-topics/birth-control/condom-10187.htm (accessed on 03.09.2008); [7] HIV/AIDS ābece, AIDS profilakses centrs, 2007; 31 lpp.; [8] http://en.wikipedia.org/wiki/Condom; [9] Preventing HIV infection among injecting drug users in high-risk countries. An assessment of the evidence. Institute of Medicine of the National Academies. The national Academies Press, Washigton, D.C., 2007; [10] Integrating HIV voluntary counselling and testing services into reproductive health settings. Stepwise guidelines for programme planers, mangers and service providers.Joint publication of IPPF South Asia Regional Office and UNFPA.2004; http://www.unfpa.org/upload/lib_pub_file/245_filename_hiv_publication.pdf; [11] Upmace I., Lāss I., Potošova A., Vārpa I., Vītola I., HIV infekcijas profilakse narkotiku lietotājiem. Sociālā darbinieka rokasgrāmata; R.: ANO Attīstības programma, AIDS profilakses centrs; 2003; 92 lpp.; [12] Guide to starting and managing needle and syringe programmes; WHO, Geneva; 2007; [13] Freudenberger H. Burnout: How to Beat the High Cost of Success;1974;124 p.; [14] http://www.mindtools.com/stress/Brn/BurnoutSelfTest.htm – Burnout Syndrome Test by C. Maslach and S. Jackson; (accessed on 14 June 2008); [15] http://maslach.socialpsychology.org/ – Official website of C. Maslach; (accessed on 14 June 2008); [16] http://chester.nami.org/Job/burnout.pdf - ACT NOW II, Advocacy Consumers Training in New Opportunities to Work Mental Health Association of Southeastern Pennsylvania Created by Rfederici, Vocational Counsellor; (accessed on 12 June 2008); [17] Fineman S. Social Work Stress and Intervention . England: Gower Publishing: 1985; 174 p.; [18] Fontana D. Managing stress. UK.: The British Psychological Society:1989; 352 p.; [19] Ховкинс П., Шохет Р. Супервизия. Индивидуальный, групповой и организационный подходы; Санкт-Петербург: Речь, 2002; c. 216.; [20] Синдром выгорания: профилактика и управление. Пособие для сотрудников, работающих в программах снижения вреда; Lithuania, CEEHRN (Central and Eastern Harm Reduction Network): 2006; 69 p.; [21] Vlasenko O. Emocionālas izdegšanas sindroms – fenomens, no kā cieš medicīnas darbinieki. Latvijas ārsts; R.:2002. Nr.9. -37.-40.lpp; [22] Supervīzija sociālajā darbā. Supervizora rokasgrāmata. Autoru kolektīvs; Rokasgrāmata ir izdota ESF projekta “Sociālā darba speciālistu apmācības supervīzijā” ietvaros; R.:SIA ‘’N.I.M.S.’’, 2007; 278 lpp.; [23] Булюбаш И. Д. Основы супервизии в гештальт-терапии; Москва: Изд-во Института Психотерапии, 2003; c. 43.; [24] http://www.supervizija.lv - Official website of the association “Society of Supervisors” (accessed on 13 June 2008); [25] Водопьянова Н.Е., Старченкова Е.С. Синдром выгорания: диагностика и профилактика; Изд-тво: "Питер" 2008; 134 c.; 86 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда [26] Ancāne G., 21.gadsimta modernā slimība – izsīkuma jeb izdegšanas sindroms; Psiholoģijas pasaule, R.:2004.Nr. 07; 23.-28.lpp.; [27] HIV profilakse pēc saskares ar inficētām asinīm; AIDS profilakses centrs, Rīga; 2006.; [28] Policija, narkotikas un AIDS. Klausītāja rokasgrāmata; Autoru kolektīvs; R.: Sabiedriskās politikas centrs PROVIDUS, AIDS profilakses centrs, 2005; 104 lpp.; [29] www.wikipedia.org; [30] Starting and Managing Needle and Syringe Programs. A Guide for Central and Eastern Europe and the newly independent states of the former Soviet Union. IHRD, 2000; [31] Social Network testing. A Community-Based Strategy for Identifying Persons with Undiagnosed HIV Infection. Interim Guide for HIV Counseling Testing, and Referral Programs. CDC, 2006; [32] Monitoring, Managing, and Expanding Coverage of High Risk Groups in Central Asia HIV Prevention Programs. Leah Hoffman, PSI/Central Asia, Arman Dairov, PSI/Central Asia, Robert Gray, PSI/Central Asia, Mariah Preston, MA, PSI. Apha Scientific Session and Event Listing, November 07, 2007; [33] WHO/UNODC/UNAIDS Technical guide for countries to set targets for universal access to HIV Prevention, treatment and care for injecting drug users. Draft for review; January 2008; 87 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 4 КАЧЕСТВЕННОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ 4.1. ПЕРВЫЙ КОНТАКТ С ПИНом Пауло Коэльо как-то сказал: «Я – не тело, в котором обитает душа, а душа, часть которой видна и называется телом». Наверное, это высказывание Коэльо лучше всего отражает наши впечатления о человеке при первой встрече. Когда мы впервые встречаем своего собеседника, душа его ещё скрыта от нас. Нам не известен характер этого человека, его психологические черты, а также история и жизненный опыт. Но уже во время первой встречи мы составляем своё мнение о собеседнике. Почему это так? Общение и взаимодействие людей – довольно сложный процесс, поэтому мы быстро рассмотрим основные стороны общения – социальное восприятие, коммуникацию и взаимодействие.[1] Pисунок 29. Структура общения ОБЩЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЕ ВОСПРИЯТИЕ (Перцептивная сторона общения, или взаимное восприятие и осознание) КОММУНИКАЦИЯ (Коммуникационная сторона общения, или обмен информацией между людьми) ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ (Интерактивная сторона общения, или взаимодействие между людьми) Социальное восприятие – это процесс взаимного восприятия и понимания между людьми, который происходит во время общения [2]. Феномен социального восприятия уникален во время общения, поскольку, с одной стороны, от него зависит первое впечатление людей друг о друге, а с другой стороны, первое впечатление лишь частично зависит от поведения, манер и внешнего вида собеседников. У каждого из нас есть свои знания, представления и стереотипы, которые мы, независимо от нашего желания, связываем с незнакомым нам человеком. Во время первой встречи с посетителем, уже в начале общения несколько факторов восприятия влияют на наше представление о нём. 88 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Это могут быть объективные факторы восприятия – наше впечатление о людях в зависимости от их телосложения, внешнего вида, стиля одежды, речи и языка. А также субъективные факторы восприятия, связанные с объектом общения, его стремлением к сотрудничеству и соответствием его роли и статуса нашим ценностям, представлениям, стереотипам, жизненному опыту, настроению и т.д. [3] Рисунок 30 изображает взаимодействие факторов социального восприятия во время общения. Рисунок 30. Факторы социального восприятия во время общения Факторы восприятия prception ППВ Факторы восприятия РАБОТНИК Объективные факторы восприятия КЛИЕНТ Субъективные факторы восприятия Физические (телосложение, фигура и т.д.) Объект общения (Пришёл по принуждению или добровольно); мотивация и желание сотрудничать, соответствие ролей, статусов, ценностей, представлений, стереотипов, жизненного опыта, настроения, условий и возможностей восприятия. Внешний вид человека (одежда, прическа, аксессуары); язык (словарный запас, грамматика, использование жаргона, сленга, диалектические выражения и акцент, интонация и скорость речи) Какие психоактивные вещества используются, включая метадон и лекарства? Сколько времени клиент находится под действием наркотиков или воздерживается от них? Невербальное общение (мимикрия, жестикуляция, позы, расстояние между собеседниками) Коммуникативная сторона общения в более узком смысле означает процесс взаимного обмена информацией между участниками общения (Андреева) [1]. Обмен информацией, или коммуникация, происходит вербально, т.е. посредством слов, и невербально, т.е. с помощью жестов, поз, мимикрии, зрительного контакта и т.д. 89 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Интерактивная сторона, или общение – это взаимодействие участников общения, или взаимный обмен знаниями, информацией и поступками. [1] Процесс взаимодействия при общении – это результат социального восприятия и коммуникации, создающий определённое действие, выполняемое всеми его участниками одновременно. Существуют разные факторы, которые могут повлиять на первый контакт с посетителем: предыдущий опыт и представление о роли посетителя и работника ППВ, а также эмоциональный настрой в день консультации. Работник ППВ – профессионал и специалист в своей области. Это означает, что для выполнения своих обязанностей на должном уровне ему или ей необходимо помнить об особенностях своего восприятия людей, а также о событиях травматического характера в своей жизни. Постарайтесь ответить на следующие вопросы: • Есть ли у меня опыт общения с наркоманами? • Какое у меня отношение к наркоманам? • Вспомните какой-нибудь случай, во время которого вы использовали прежний опыт работы во время общения с наркоманом. Помог ли он вам в общении с этим человеком, в какой степени? Часто ли вы меняете своё мнение во время последующих консультаций? Проанализируйте эти случаи. Первая встреча с клиентом – одна из важнейших консультаций, и работник ППВ должен уделить ей особое внимание! С самого начала взаимоотношений с новым клиентом работник ППВ всегда сталкивается с новыми представлениями, ценностями, жизненным опытом, страданиями, надеждами, чувствами и житейскими историями. При первой встрече с новым клиентом работник ППВ надеется, что их сотрудничество окажется одинаково плодотворным, глубоким и исцеляющим для клиента. Как организовать первую встречу с клиентом, чтобы наладить с ним хороший контакт и дальнейшее сотрудничество? Чему следует уделить внимание? Интерьер и атмосфера консультационного кабинета Консультационный кабинет – это обстановка, дающая первую информацию о месте, куда попал клиент, ещё до начала консультации. Осмотрите свой консультационный кабинет, если он у вас уже есть, или постарайтесь себе его представить. Прежде всего, уделите внимание следующим вопросам: • Нравится ли мне мой кабинет? • Мне здесь приятно, уютно, безопасно? • Если нет, то подумайте, какие неприятные и давящие факторы нарушают обстановку вашего кабинета. • Что можно изменить или улучшить? Вам самим должно быть приятно находиться в своём кабинете! 90 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Ничто в кабинете не должно мешать или отвлекать. В комнате не следует держать телефон, даже если аппарат выключен или поставлен на виброзвонок. Звук телефона может отвлечь в самый неподходящий момент. Если вы не можете убрать из кабинета телефон или должны будете ответить на звонок, обязательно предупредите посетителя, что во время беседы может зазвонить телефон и вам придётся ответить. Вы должны любой ценой избегать таких ситуаций, потому что вы, как работник ППВ, должны уделить всё своё внимание клиенту. Мебель в кабинете следует расставить таким образом, чтобы дать возможность клиенту самому выбрать, где сидеть во время беседы. Не расставляйте стулья так, чтобы работник ППВ сидел по одну сторону стола, загороженный компьютером и кучей документов, а клиент – по другую сторону стола, напротив работника. (Рисунок 31) Рисунок 31. Расположение мебели в кабинете РАБОЧИЙ OFFICE СТОЛ DESK Работник ППВ КЛИЕНТ Компьютер Такая расстановка мебели и расположение стульев не располагают к продуктивному общению. Письменный стол – коммуникационный барьер, который держит работника ППВ и клиента на сравнительно безопасном расстоянии друг от друга, однако препятствует доверительной беседе. Но иногда может возникнуть ситуация, когда работнику надежнее провести консультацию, сидя за столом. Избавляйтесь от этой привычки и меняйте расположение стульев на время консультации. Данная расстановка мебели иерархична. Клиент приходит к работнику ППВ, сидящему за столом, и сразу становится ясно, кто здесь хозяин. Такого не должно быть. В реальности очень часто возникает ситуация, когда работник ППВ не может выбрать размер и количество кабинетов, необходимых для эффективной работы. Однако всегда можно найти оптимальный способ изменить интерьер и дизайн кабинета, чтобы создать безопасную и приятную обстановку для клиента. Если комната маленькая, а стол необходим для работы, то стулья для консультации можно расставить по две смежные стороны стола под углом 90 градусов. (Рисунок 32, 1-ый вариант). Или оба стула можно поставить по одну сторону стола (Рисунок 32, 2-ой вариант). 91 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Рисунок 32. Расположение мебели в кабинете Работник ППВ Клиент РАБОЧИЙ СТОЛ РАБОЧИЙ СТОЛ Клиент Работник ППВ Компьютер Компьютер 1-ый вариант 2-ой вариант Это два желаемых варианта расстановки мебели в том случае, когда кабинет маленький и письменный стол невозможно убрать. Однако было бы намного лучше проводить консультации в таком кабинете, где вместо письменного стола, компьютера и папок с документами, стоят лишь стулья и небольшой низкий столик. Если кабинет большой и там стоит письменный стол, то можно создать две зоны для консультации. Это даёт работнику ППВ возможность менять и выбирать необходимое место для консультирования каждого клиента. Во время первой консультации стулья не следует ставить ближе, чем на 1,5 м. Их лучше держать на расстоянии 2 метров друг от друга. Это связано с внутренней потребностью человека держаться при общении на расстоянии. Когда стулья стоят чересчур близко, работник ППВ и клиент могут испытывать дискомфорт и принимать закрытые позы (скрещивать руки и ноги, скосившись сидеть на стуле и т.д.). Иногда клиентам, страдающим от наркотической зависимости, неприятно далеко находиться от собеседника и они хотят сесть ближе, чем на 1,5 метра, что может мешать работнику ППВ, и поэтому стулья следует расставить до начала консультации. 92 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 4.2. СОДЕРЖАНИЕ ПЕРВОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ Очевидно, что во время первой консультации больше всего должен говорить работник ППВ, поскольку ему необходимо объяснить клиенту, куда тот пришёл, что ему предлагают, каковы здесь правила и какие формы сотрудничества доступны. На первом собеседовании обсуждаются детали первой договорённости или контракта. В основном, обсуждаются вопросы, связанные с регулярностью и продолжительностью собеседований, общим количеством консультаций с работником ППВ и другими специалистами. Как часто клиент может отменять назначенные посещения, и в каких случаях? Куда следует обращаться в экстренных случаях, каковы внутренние правила организации, и что происходит, если клиент их не соблюдает. Конфиденциальные вопросы работнику ППВ и клиенту лучше обсудить во время первой встречи. Беседа с клиентом, который к вам обратился, должна быть устроена так, чтобы подчеркнуть безопасность сотрудничества и прояснить некоторые его детали, т.е., чётко обозначить границы сотрудничества, что также снижает влияние субъективных факторов восприятия – представление о работниках ППВ, о пунктах обмена шприцев и других видах помощи наркозависимым клиентам. У клиента должна быть возможность принять решение, необходимы ли ему услуги, предлагаемые работником ППВ, после того, как ему всё понятно объяснили и ответили на все возникшие вопросы. Интервью и диалог – самые важные методы работы работника ППВ. На успех интервью и диалога влияет несколько факторов. Речь идёт о психологических, социальных, а также разных повседневных и культурных особенностях лиц, вовлеченных в разговор. Обстановка кабинета, в котором проходит беседа или интервью, тоже играет немаловажную роль, ведь на ход разговора может влиять слишком нагретый воздух в комнате, посторонние звуки, присутствие людей и наличие смежных комнат, а также вышеописанные составляющие общения – социальное восприятие, коммуникация, или передача и получение информации, и интерактивная сторона общения. У всех профессиональных интервью есть схожие черты, которые определяются методами интервью, и другими факторами, на которые влияет группа клиентов на месте практики, и, разумеется, индивидуальные особенности каждого человека. Целевая группа программ обмена шприцев – ПИНы. Следовательно, методы интервью должны соответствовать этой группе клиентов. Д. Хэпворт и Д.А. Ларсен разделили процесс интервьюирования на две части [3]: • предварительные интервью; • интервью с целью продления сотрудничества. 93 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Предварительными или ознакомительными интервью считаются первые два-три собеседования. Предварительные интервью помогают определить, есть ли возможность начать, реализовать и продолжить сотрудничество с клиентом. Поэтому стоит упомянуть о следующих установках и ценностях работника ППВ, помогающих клиенту раскрыться и согласиться сотрудничать. [4]: Рисунок 33 Установки и ценности работника ППВ Проявлять искреннюю заботу и участие Уважать права клиента Признание ценностей клиента Сочувствие Объективность Воспринимать клиента как личность Факторы, способствующие общению Проявляйте сочувствие во время первого интервью. Искренность и открытость работника ППВ помогут клиенту избавиться от напряжения и нервозности. Рисунок 34. Правила первого интервью Следующие "Правила первого интервью" могут помочь работнику: • • • Уделите всё своё внимание клиенту. Не спешите с выводами. Если вы не понимаете клиента, попросите объяснить или уточнить, что он имеет в виду. [4] Какие темы должны быть затронуты в первом интервью? Обычно, на первых встречах пользуются анкетой. Анкета первого собеседования включает следующие сведения: • общая информация о клиенте (имя, фамилия, адрес, персональный код, возраст, образование, профессия); • личные сведения (например, история болезней и применение лекарств до употребления наркотиков, хобби, досуг, мотивация и т.д.); • сведения об окружении клиента (например, члены семьи, отношения на работе/в школе, друзья, сексуальные партнёры и т.д.) (адаптация Франклина и Джордана, окружение и привычки человека). Особое внимание стоит уделить оценке мотивации клиента во время первой беседы. Косвенной целью ПОШ является мотивирование потребителей наркотиков приступить к лечению. Следовательно, вы можете разработать анкету или подготовить отдельные вопросы, оценивающие мотивацию клиентов. Можно нарисовать шкалу субъективной оценки мотивации клиента, которую он заполнит через какое-то время. 1________________________________________________________10 94 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда С клиентом можно обсудить различные аспекты мотивации. Как он или она объяснит свою мотивацию, поставив отметку посередине, в одном из концов или в любом другом месте шкалы? Удовлетворён ли клиент своей поставленной оценкой или изменил своё мнение? Что именно хотел бы изменить в себе клиент, и каким образом? Что именно сделал бы клиент при более высокой мотивации? Что ему мешает? Для анализа шкалы желателен индивидуальный и творческий подход. Несмотря на свою внешнюю простоту, такие тесты открывают большие возможности во время консультации, включая детальный анализ ситуации. Метод анкетирования обладает многими преимуществами, поскольку анкета помогает не только собрать сведения о клиенте и попутно обсудить важные вопросы, но ещё с помощью анкет можно собирать информацию обо всех клиентах, а также оценивать изменения каждого отдельного клиента в долгосрочном промежутке времени. Обычно, анкеты используют для сбора демографических данных и основных сведений. Однако у анкет есть свои недостатки. Как отмечает М. Шуберта, [4] „сухое использование шаблонных анкет может дать неправильное представление о проблеме, которая беспокоит клиента. Если организация подготавливает детальный опросный лист или анкету, в неё включена вся необходимая информация, касающаяся клиента. Но одни вопросы могут вообще не затрагивать отдельные проблемы, а другие вопросы могут оказаться недостаточно подробными. Однако если анкета уделяет должное внимание всем возможным вопросам, то проблему клиента можно истолковать неверно”. Поэтому всю информацию следует проанализировать и обсудить с клиентом во время заполнения анкеты. В анкете следует выделить место для дополнительных вопросов и замечаний работника ППВ. Вполне возможно, что лишь наводящие вопросы помогут клиенту написать правильные ответы. Правильность ответов также может зависеть от ваших объяснений, как клиенту заполнять тот или иной раздел анкеты. Опросные листы должны быть использованы творчески, и, если клиент хочет затронуть какую-то интересующую его тему, то вы обязаны уделить особое внимание изучению этого вопроса. Работник ППВ может не ориентироваться в вопросе, затронутом клиентом, поэтому ему следует внимательно слушать клиента, не делая никаких выводов, и, в случае необходимости, попросить клиента описать проблему подробнее. Злейшим врагом в общении клиента и работника ППВ во время первых собеседований является рутинное и стереотипное мнение о клиентах Иногда этот феномен называют „профессиональным кретинизмом”. Он возникает, когда работник чересчур долго занимается одной группой клиентов. К тому же, это один из признаков синдрома выгорания, когда работник начинает приписывать общие характеристики какой-то группы клиентов отдельному человеку. Обобщая всё вышесказанное, во время проведения первых консультаций стоит уделить особое внимание следующим крайне важным вопросам: 95 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Рисунок 35. Основные моменты первой консультации • Если во время первого интервью у вас появляется ощущение, что клиент кого-то вам напоминает или данная ситуация вам известна и здесь уже всё понятно, постарайтесь понять свои чувства и проанализировать их – что именно вам знакомо в этом человеке, а что нет? Каждого клиента следует оценивать, как особую, независимую и уникальную личность, ведь все проблемы, как и сами люди, чем-то друг друга напоминают, но каждой проблеме присущи свои особенности. • Обустройте свой приёмный кабинет так, чтобы чувствовать себя там хорошо и комфортно, и, возможно, клиенту тоже будет приятно там находиться. • Помните, что не каждого человека можно быстро понять, и поэтому во время первых бесед не спешите с выводами, рассуждениями и советами. • На первой встрече с клиентом следует предоставить полную и понятную информацию о правах и обязанностях клиента, об услугах организации и о помощи, предлагаемой работником ППВ и другими специалистами. Это даёт возможность сторонам достичь определённой формы сотрудничества. Клиент сам выбирает - принять или отказаться от помощи. • Во время первого интервью не стоит перегружать клиента всей доступной информацией, анкетами и т.д. Лучше разбить процесс на несколько сеансов. Ознакомительные и разъяснительные интервью называются предварительными, когда обе стороны знакомятся друг с другом – работник ППВ и клиент подготавливают почву для дальнейшего общения и сотрудничества. На данном этапе становится ясно, возможно ли сотрудничество или нет. • Пользуйтесь анкетами умеренно и по мере необходимости. Ведь именно диалог является ключом к взаимопониманию. • На предварительных интервью главный акцент делается на сочувствии и оказании помощи. На этом этапе следует избегать конфронтации. • Вам может казаться, что все клиенты одинаковы, но постарайтесь убедить себя в уникальности каждого человека! Возможно, вы давно не посещали супервизию? \\ 96 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 4.3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ПРОБЛЕМЫ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ Главный принцип консультирования – наладить хороший диалог. Во-первых, не стоит забывать, что наркозависимый клиент отличается, к примеру, от матери, которая волнуется за своего новорождённого ребёнка, или от членов семьи, конфликтующих из-за неспособности принимать совместные решения и т.д. Зависимость влияет на человека в физическом, психологическом и социальном плане. Это означает, что личность такого человека искажена, подобно людям, страдающим от психических заболеваний. На первый взгляд клиент кажется нормальным и разумным человеком, однако иногда работнику может казаться, что консультация идёт по иному руслу, чем было запланировано, и решения, принятые во время беседы, идут вразрез с целями, поставленными вначале. Во время консультирования наркозависимых клиентов важно помнить о серьёзных изменениях психики, к которым привела зависимость от героина, амфетамина, кокаина и других веществ, вызывающих привыкание, и которые описаны во многих книгах, посвящённых этой теме. Манипуляция Манипуляции – одно из существенных психологических и поведенческих изменений, затрагивающих наркоманов, которое оказывает огромное влияние на работу сотрудника ППВ. Наверное, все специалисты, работающие с наркоманами, сталкивались с ложью и манипуляциями, и всем нам знакомо чувство изумления и беспомощности, когда клиент пытается нами манипулировать. Манипуляции – это не просто ложь. Ложь всего лишь скрывает правду, а манипуляции направлены на чувства и эмоции другого человека ради достижения желаемого результата. А поскольку наркоманы считают манипуляции практически способом выживания, то они – непревзойдённые манипуляторы. По этой причине, мы бегло рассмотрим природу манипуляций, чтобы сразу распознать и не поддаться их влиянию. Знаменитый американский психолог Эверетт Шостром, посвятивший несколько работ исследованию человеческих манипуляций, разработал классификацию типов манипуляторов. 97 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Рисунок 36. Типы манипуляторов по Э. Шострому [5] «ТИХОНЯ» «Тряпка» Чувствительность «Прилипала» Зависимость «Милашка» Сердечность «Тряпка» в основном играет роль жертвы. Скорее всего, он жертва «диктатора», и является его противоположностью. Он демонстрирует свою чувствительность. Забывается, мало говорит, пассивен. [5]. Кажется, что он всех раздражает, и его хочется пожалеть, поэтому он всё получает бесплатно и без особых усилий. Работник может его пожалеть, что-нибудь для него сделать, оказать особую поддержку или помощь, или, напротив, возьмёт на себя роль строгого учителя и займёт доминирующую позицию: «Диктатора», «Критика», «Калькулятора» и «Судьи». «Прилипала» - антипод «Калькулятора». Он позволит себя обмануть, притворится наивным. Шостром описывает этот тип, как вечное дитя, ипохондрика, паразита, зануду, человека, которому нужно постоянное внимание. [5] Такой человек будет приходить к работнику с жалобами о своих болячках, описывая их в мельчайших подробностях. Он может казаться назойливым. Он может даже вызвать улыбку, потому что кажется безобидным и беззащитным. Но в конце консультации работник внезапно поймёт, что всё это время они обсуждали проблемы клиента или его соседей, разные болезни и другие темы, но так и не затронули более важные вопросы. «Милашка» – чудесный друг и помощник. Сама искренность. Он демонстрирует своё дружелюбие, отзывчивость, заботу и любовь к другим. Его основной инструмент манипуляции – бескрайняя доброта. Он заставляет других уважать и доверять ему. Он побеждает в любых спорах и выходит из конфликтных ситуаций настоящим героем. Хороший организатор, и чувствует, что нужно другим. [5]. Работнику трудно будет понять, как такой хороший человек стал наркоманом и совершал преступления. Может, так сложилась жизнь и другие не зависящие от него факторы. Но он, всё равно, виноват. 98 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда «Защитник» Помощь «Защитник» - противоположность «Судье». Он защищает всех без разбору. Не критичен. Он – Спаситель людей, но наносит им огромный ущерб, не позволяя им самим решать свои проблемы. Он не спрашивает, нужна ли помощь. Ему нет дела до себя. Он – альтруист, и занят лишь спасением людей и заботой обо всех живых существах. [5]. Возможно, этот тип манипулятора появится сразу в двух группах клиентов – ПИНов и бывших наркоманов, посвятивших свою жизнь излечению других. Они не терпят любую помощь извне, в том числе и от работников, поскольку уверены, что их знаний более чем хватает. «ЛИДЕР» «Диктатор» Власть «Калькулятор» Расчёт «Хулиган» Агрессия «Диктатор» демонстрирует свою власть. Его легко заметить по тому, как он уверенно, эффектно и величественно входит в кабинет. На консультации он постарается доминировать, управлять разговором, вероятно, сошлётся на ваше начальство и блеснёт хорошими познаниями в разных областях [5]. Так манипуляторы-диктаторы внушают собеседнику, что тот – глупый ничтожный человек. Работник может почувствовать себя дилетантом, который ни в чём не разбирается, и даже начнёт сомневаться в своём профессионализме. «Калькулятор» пытается контролировать и управлять всеми подряд. Он обманывает людей, заговаривает им зубы, что-то обещает и предаёт их. Так он старается управлять другими. [5]. Работнику он покажется разумным и приятным человеком, с которым легко найти общий язык, но… без результата. Он, возможно, попросит у вас книгу или диск (сначала он польстит вам и вашему изысканному вкусу), и больше вы их не увидите, потому что он сразу их продаст. Такие люди крайне умны и лукавы, поэтому не пытайтесь их перехитрить и контролировать. Этому типу присущи агрессия, враждебность и безжалостность. Он управляет другими с помощью угроз и конфликтов. [5]. С самого начала встречи с работником он скажет, что ему всё не нравится, что организация ужасна, будет угрожать жалобами начальству, министерству здравоохранения и даже президенту. Скажет, что его банда узнает, где живёт работник, что за ним будут следить и потом ему покажут! Специалистам особо неприятны такие люди, потому что они внушают работнику чувство страха и беспокойства. 99 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда «Судья» Критика «Судья» всё время настаивает на своём исключительном, критичном и правильном мнении. Иногда чересчур скептичен. Никому не верит, легко обижается и долго сердится, критикует и осуждает других [5]. Работник может испытывать трудности с таким клиентом, поскольку тот раскритикует любые советы служащего, заявляя, что они ему не помогут, как не помогли его знакомым, которым пришлось намного хуже, чем ему. Многие читатели сразу заметят наличие одного или нескольких типов манипуляторов в себе и в окружающих. Важно помнить, что клиент, применяющий определённый тип манипуляции, вызывает негативную реакцию, заставляя прибегать к противоположному типу манипуляции. Это означает, что, если работник ППВ начинает испытывать сильное чувство страха, жалости, раздражения или злости, то, скорее всего, клиент подсознательно ждёт такой реакции, поскольку только так можно дальше манипулировать человеком. Итак, главное условие консультирования: не поддаваться эмоциям, которые старается вызвать клиент. Необходимо учиться распознавать и подавлять эмоции. Если во время консультации вас охватывают сильные эмоции, задайте себе следующие вопросы: «Что со мной сейчас происходит? Как я себя чувствую? Откуда у меня появились эти эмоции? Дело во мне или в пациенте?» Рисунок 37. Эмоции при консультировании клиента • Во время консультации работник не должен заострять внимание на чувствах клиента, или на своих эмоциях, вероятно, вызванных манипуляциями, а, напротив, он должен отстраниться и постараться понять, что с ним сейчас происходит. Различные тренинги помогают развивать этот навык так, чтобы он срабатывал автоматически и не отвлекал во время сеанса. • Понимание и осознание эмоций не отвлекает ваше внимание, а помогает управлять собеседованием, а также хорошо защищает от манипуляций. • Работник ППВ должен также помнить об особенностях своего характера и доминирующем типе манипулятора, поэтому ему необходимы регулярные проверки и, время от времени, самоанализ с тем, чтобы лучше понимать свои эмоции. • Сильные эмоции во время консультации могут быть вызваны трансферациями и контр-трансферациями. • В то же время, эмоции и эмоциональное общение – отличный способ установить хороший контакт и лучше понять собеседника. 100 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Принимая во внимание различные защитные механизмы, к которым прибегает наркоман, например, отрицание, оправдание, проекция, примитивная идеализация и примитивное утрирование, искажение и т.д., может пройти много времени до того, как разговор затронет чувства и эмоции клиента, а также приведет к этапу осознания и понимания. Эмоции Наркоманы скрывают свои истинные переживания за фальшивыми эмоциями. Такой способ самовыражения, отточенный годами, помогает им скрывать от остальных свои настоящие эмоции. Несомненно, вам знакомы многие из этих приёмов: Рисунок 38. Различные способы выражения эмоций. Замещение эмоций [6] Например, человек агрессивен, сердит и неудовлетворён, хотя, на самом деле, он обижен. Агрессия может вызвать у второго человека чувство страха или такую же агрессию. Выражая обиду, невозможно предсказать реакцию второго человека. Обида – интимное чувство. Она делает человека уязвимым. Одна женщина с зависимостью к психоактивным веществам приходила на первые консультации с большой злостью ко всем подобным организациям. Она вела себя вызывающе и враждебно. Казалось, будто она вотвот что-нибудь бросит в консультанта. Во время сеансов выяснилось, что она страдала от своей зависимости, ей было стыдно обратиться за помощью, и она боялась, что у неё отнимут детей. Вы видите, что её гнев скрывал целый спектр различных эмоций! Водоворот эмоций Иногда люди испытывают одновременно много разных и противоречивых эмоций и, в итоге, сами не понимают, что чувствуют, и не могут выразить свои чувства другому человеку. Такие люди охвачены эмоциональным хаосом, сбивающим с толку окружающих, которые не понимают, что происходит [6]. Одна клиентка в слезах пришла за помощью, потому что её сын употреблял наркотики. За полчаса она пережила все возможные эмоции – злость, ненависть, отчаяние, жалость к детям сына, надежды, иллюзии и ожидания. Настоящую карусель. Водоворот эмоций, направленный на сына и его детей. Но в конце консультации она внезапно поняла, что, на самом деле, ей жалко себя и она просто устала. Осознав это, клиентка смогла расслабиться. Это случай со счастливой концовкой, когда клиент находит ту основную эмоцию, которая на него давит. Суть эмоциональной карусели заключается в том, чтобы сбить других с толку в надежде, что никто не станет задавать вопросы и оставит нас в покое. Так человек пытается скрыть свои эмоции. 101 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Замедленное проявление эмоций . Пренебрежение эмоциями [6] Сдерживание эмоций Человек расскажет о своих болезненных эмоциях лишь через некоторое время [6]. Одна клиентка пришла на консультацию и сразу же сказала, что на прошлом собеседовании плохо себя чувствовала, но намеренно скрыла это от консультанта. В этом случае клиентка понимала, что чувствовала, и потом смогла это объяснить. Люди, не выражающие свои чувства напрямую, тоже очень легко избегают эмоционального контакта. Разумеется, это хорошо, что человек потом раскрывает свои чувства, но зачастую при этом он много философствует. Этой клиентке было тяжело напрямую выражать неудовлетворение и недовольство людьми в повседневной жизни. Например, человек говорит: «Со мной всё в порядке! Я справился со всеми плохими эмоциями, их у меня больше нет!» Такие восклицания – один из способов избежать обсуждения неприятных эмоций или эмоций вообще. Естественно, такие заявления абсурдны и далеки от правды, потому что все нормальные люди что-то чувствуют, ведь мы не бесчувственны. Ваши клиенты также переживают неприятные эмоции и время от времени конфликтуют с другими, но мастерски это скрывают. Такой клиент «висит на волоске» [6]. Он делает всё, чтобы не показать своих эмоций и, как огня, избегает эмоций других людей. Такой человек выдаёт себя за взрослого, а взрослые неохотно выражают свои чувства. В жизни, такая модель избегания эмоций наблюдается, в основном, у мужчин. И не дай Бог, работник ППВ предложит такой нестандартный вид лечения, как художественная или песочная терапия – это же так инфантильно! Возможно, что на ваш вопрос «Как вы себя чувствуете?» вам зададут встречный вопрос или ответят «Хорошо». Если во время консультации вы замечаете любую из вышеназванных форм выражения чувств, обратите на них внимание. Не пренебрегайте ими. Советы консультантам Уделяйте всё своё внимание клиенту [4]. Это означает, что, кроме упомянутых внешних отвлекающих факторов, которые следует максимально удалить из кабинета, работник ППВ обязан также эмоционально и мысленно посвятить себя процессу консультации «на месте». Консультация проводится только для клиента! Бывает, что на консультации, когда клиент что-то о себе рассказывает, работник начинает думать о своих планах после работы, о том, что ему купить в магазине, о предыдущем клиенте и т.д. Эти мысли следует отметить и проанализировать: кого они затрагивают – клиента или самого работника? 102 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Дайте клиенту возможность рассказать о своих проблемах [4]. Позвольте клиенту говорить – и даже больше – не перебивайте его, даже если вы считаете, что вас посетила гениальная идея, которая, на ваш взгляд, поможет клиенту. Паузы не всегда означают, что клиент закончил мысль и ждёт ответной реакции или комментария консультанта. Во время консультации рекомендуется посидеть в тишине. Если в такие моменты консультант начинает волноваться и нервничать, ему следует пройти соответствующий тренинг. Работник ППВ не должен спешить с выводами [4]. Любое мнение или утверждение касательно личности клиента или ситуации в его семье следует высказывать только в том случае, если вы на 100 процентов уверены, что это необходимо. Самые важные выводы – именно те, которые делает сам клиент! Работник ППВ должен управлять разговором [4]. Консультант выполняет достаточно активную роль на консультации, продвигаясь к поставленной цели. Это не означает, что служащий должен быть упрямым и самоуверенным. Ведь к намеченной цели должен продвигаться как работник, так и сам клиент. Если вам кажется, что вы не понимаете клиента, повторите вопрос и проясните то, что вам непонятно [4]. Многие проблемы в общении возникают на почве недопонимания между людьми и стеснительности, когда надо повторить вопрос. Лучше лишний раз переспросить: «Я вас правильно понимаю, что…? Вы хотели сказать, что…?» Помните, что хороший собеседник не тот, кто умеет говорить, а тот, кто умеет слушать! [4] Признание того, что клиент – это личность, одно из основных условий консультирования [6]. Самая большая ошибка консультанта – рассматривать клиента через призму своих взглядов и стереотипов. Задача консультанта – изучить клиента, как отдельно взятого человека, и помочь ему понять самого себя, своё «Я». Внутри каждого человека спрятана своя форма выздоровления. Работник ППВ должен помочь клиенту найти её, оказать поддержку и дать клиенту стимул изменить свою жизнь. Сочувствие – основа консультирования [6]. Термин эмпатия происходит от немецкого слова «einfuhlung», которое можно перевести как «сопереживание». Эмпатия, или сочувствие – это глубокое сопереживание внутреннего мира другого человека. Образно выражаясь, это – то же самое, что оказаться «в шкуре другого человека». Сочувствие даёт специалисту возможность не только понимать и сопереживать клиенту, но ещё даёт возможность клиенту описать и назвать переживаемые им эмоции: «По-моему, в такой ситуации я буду чувствовать замешательство и беспомощность». Работник ППВ должен развивать и улучшать свои навыки эмпатии, включая возможность отключиться, физически и психологически, и нырнуть во внутренний мир другого человека, не отвлекаясь на посторонние вещи. 103 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда ֠ Что следует учитывать при консультировании наркоманов? Клиента следует постепенно учить независимости [6]. Это – конечная цель любого консультанта, однако поощрение независимости играет особую роль при консультировании наркоманов. В каком-то смысле, наркозависимый клиент, не смотря на свой возраст, является подростком с сильным желанием повзрослеть и вести себя так, как он хочет, но практически не способен отвечать за свои решения и стать по-настоящему независимым. Консультант не должен указывать, что клиенту позволительно делать, а что нет [6]. С детства люди слышат от учителей и родителей, что им нельзя делать. Затрагивая тему запретов, консультант, с одной стороны, даёт советы и лишает клиента возможности отвечать за свои поступки. А с другой стороны, запреты активизируют защитные механизмы, оставшиеся в клиенте с детства, и чувство вины, которое могут вызывать слова «Нет!», «Так делать нельзя!» Консультант должен помочь клиенту заглушить чувство вины [6]. У многих наркоманов завышенное чувство вины, вызываемое различными защитными механизмами: отрицанием, рационализацией, проекцией и т.д. Это означает, что во время беседы важно любой ценой избегать осуждения (включая невербальное выражение осуждения), критики, жалости, упрёков и порицания. Обращение к чувству вины используется при индивидуальном терапевтическом лечении с целью его оценить и затем с ним работать. Это нельзя делать без специального тренинга. Затронутое чувство вины может вызвать у клиента сильное негодование, нежелание сотрудничать, агрессивность или, наоборот, депрессивную пассивность. Малая эффективность советов, данных во время консультации [6] давно доказана, и большинство ведущих психотерапевтов, социальных работников и психологов мира согласится с этим утверждением. Невозможно изменить человека, давая ему советы. Во многих случаях, рекомендации и консультирование – две несовместимые вещи. Важнейшая задача консультации – помочь человеку самому решить, как ему жить и как поступать. Иногда консультанты грешат тем, что сходу дают советы, поскольку так поступать легче всего, а, в некоторых случаях, трудно провести грань между информацией и советом. И не забывайте о манипуляторах! Многие из них (особенно «тихони») придут к вам за советом, ведь только вы можете им помочь и сказать, что делать дальше. Такое поведение клиентов может вызвать у работника ППВ образ спасителя и желание чтонибудь посоветовать. Нет! Спросите клиента, как он сам поступил бы в этой ситуации? Что бы он сам себе посоветовал? Когда клиент ничего не может придумать сам, можно прибегнуть к различным приёмам интервью. Попросите клиента представить, будто его друг попал в похожую ситуацию. Какой совет он даст своему другу? Другой метод основан на визуализации [7] – попросите клиента взглянуть на проблему сверху, как на кукольный театр. Пусть он опишет, как всё выглядит сверху, каких людей он видит. Чем та ситуация отличается от реальности, что его угнетает и т.д. Метод «волшебной палочки» тоже помогает в принятии решений [7] . Пусть клиент представит, что у него есть волшебная палочка. Он может изменить в своей жизни всё, что захочет, одним движением руки. Каким ему представляется новый мир? Что изменилось? Что надо сделать, чтобы достичь таких чудесных перемен? 104 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Во избежание советов, клиенту можно предложить несколько конструктивных способов решить проблему вместе. [6] Консультирование требует много навыков, которые нельзя приобрести за короткое время, тем более работая с такой проблемной группой клиентов, как наркозависимые лица. Один из главных принципов, который должен соблюдать работник во время консультации – следовать составленному плану. Каждый теоретический приём состоит из разного числа этапов. Неважно, какой план вы выберете – из пяти, шести или 12-ти этапов. Самое главное – следовать обозначенным этапам. Обычно первый этап начинается со сбора информации, знакомства с клиентом и его ситуацией. Затем определяется проблема и конечная цель консультаций. Следующим этапом являются действия, выполняемые клиентом и, возможно, работником ППВ, для решения проблемы и достижения поставленной цели. Последние фазы обычно связаны с оценкой результатов, а также, изредка, с последующим наблюдением клиента. Ниже изображён основной план работы работника ППВ, включающий чётко обозначенные этапы. Рисунок 39. Основной план мероприятий работника ППВ Сбор информации Анализ, налаживание контакта с клиентом, знакомство с социальной ситуацией, «связь» с ситуацией, первая договорённость с клиентом Оценка изменений Сотрудничество прервано или проблемы, цели и задачи оцениваются заново и сотрудничество возобновляется Формулировка проблемы, структуризация проблем Действия Регулярные консультации, исполнение поставленных задач Цель Чего хочет достичь клиент во время сотрудничества, каков ожидаемый результат, как определить, что цель достигнута? Задачи Как решить проблему; что клиент будет делать во время сотрудничества, каковы «рамки» сотрудничества; составление детального договора или контракта 105 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Время исполнения плана разное и зависит от многих факторов. Оно может зависеть: • от способностей; • здоровья; • степени зависимости; • сложности случая; • длительности и глубины био-психо-социальных проблем клиента; • системы поддержки клиента. На решении проблем положительно сказывается успешное вовлечение участников в систему поддержки клиента. Это могут быть родители, родственники, супруги и другие лица, которые, по мнению клиента, ему помогут и окажут необходимую помощь вне консультаций. Разумеется, следует помнить, что любой зависимости сопутствует созависимость! Поэтому, вероятно, будет необходимо предоставить дополнительные консультации и родственникам клиента, а также рекомендуется подключить других специалистов и группы поддержки. На практике случаи, позволяющие в точности исполнить все этапы плана, встречаются редко. Очень часто приходится возвращаться к предыдущему этапу или перепрыгивать вперёд через один этап. Консультант должен иметь ясное представление о текущем процессе сотрудничества, и на какой стадии процесса он находится вместе с клиентом. Например, сотрудничество в пунктах обмена шприцев делится на три стадии: предварительное знакомство, сбор информации и стадия выполнения плана. Отлично! Рано или поздно у клиента появится более глубокая проблема – серьёзные конфликты, всплески агрессии и т.д. – или он изъявит желание начать лечение. Так мы переходим к фазе – формулировка проблем, целей и задач, и действуем. Любой план работы с клиентами не следует считать догмой, а лучше найти приемлемый практический и теоретический подход к выполнению своих обязанностей. 106 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 4.4. ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ КОНСУЛЬТАНТОВ [4] ☺ Одежда и поведение Одежда работника ППВ не должна мешать общению с клиентом [4]. Следует учитывать специфику своей работы и ожидания клиентов. Но, в то же время, одежда не должна быть безликой. Она может выражать ваши ценности, культуру и вкус. Поведение работника ППВ должно выражать внимание и интерес к клиенту [4]. Если работник увлекается телефонным разговором, играет с предметами на столе, отводит глаза, то, возможно, ему трудно найти общий язык с клиентом. Нельзя составить инструкцию, регулирующую язык нашего тела, но, прежде всего, следует сохранять визуальный контакт, контролировать положение своего тела (к примеру, подавшись вперёд), выражение лица и свои слова. Советуется использовать невербальные открытые позы, например, нельзя скрещивать руки и ноги. Любой человек с удовольствием пойдёт на контакт, если его поощряют и уделяют ему безраздельное внимание. Это означает, что, если встреча была запланирована, консультант может подойти к двери, пожать клиенту руку и предложить клиенту сесть. Если клиент нанёс работнику неожиданный визит, когда тот поглощён работой, то работник должен или немедленно бросить все свои дела, или вежливо попросить клиента подождать в коридоре. Подарки. Довольно часто клиенты приносят маленькие подарки, открытки – как на них реагировать? Каждая организация должна сама обозначить свою позицию к подаркам, которые клиенты приносят персоналу. Люди часто благодарны работникам ППВ за их поддержку и понимание и приносят им подарки. Подарки – социально-психологический феномен, и отказ от подарка может вызвать непонимание, и даже гнев. Никогда не игнорируйте подарки клиентов. Им следует уделить внимание. Возможно, вам стоит ответить на эти вопросы: «За что хочет поблагодарить меня клиент? Может, клиенту нужна моя помощь в решении какой-то проблемы?» На практике, некоторые работники ППВ никогда не приносят подарки клиентов домой. Каждый работник должен проанализировать такие ситуации и решить, как ему относиться к подаркам клиентов. 107 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Личные вопросы и комментарии Работники часто сталкиваются с личными вопросами и комментариями клиентов. У этих вопросов разная мотивация. Самые распространенные из них: Обычное любопытство [4] – попытка увидеть работника в обычной ситуации, поменяться ролями. Вы женаты/замужем? У вас есть дети? Вы пользовались наркотиками? В этом случае лучше всего ответить коротко, не комментируя сам вопрос. Попытка что-нибудь узнать о квалификации работника [4] и предыдущем опыте работы. Насколько вы опытны? Если работник ППВ – «новичок», и даёт честный ответ, это может разочаровать клиента, однако ложь приведёт к более серьёзным последствиям. Консультант может захотеть подробнее рассказать или приукрасить своё профессиональное прошлое, или принести извинения изза недостатка опыта. Такие ответы ещё больше насторожат клиента или клиент использует их в дальнейшем для манипуляции работником. Можно ответить на вопрос, назвав учебное заведение, которое вы окончили, а если клиенту этого недостаточно, консультант может задать встречный вопрос: «Вас волнует, что я не смогу вам помочь?» Клиенты очень редко продолжают обсуждать этот вопрос. Попытка контролировать работника, завязав дружеские отношения [4], а также попытка держать работника ППВ ближе к себе и установить личные отношения во избежание проблемных аспектов профессиональных отношений. Зачастую наркозависимому клиенту намного безопаснее находиться в близких, дружеских, а значит, и более надёжных отношениях. Проблемы могут возникнуть в тех случаях, когда работник ППВ поддерживает дружеские отношения с клиентом вне работы. Любая интервенция, консультация или социальная работа с клиентом становятся практически невозможными. Аналогично, социальный работник или психотерапевт не может давать консультации своей семье и родственникам. Выражение эмоций, направленных на работника ППВ [4]. Клиент может задать вопрос, затрагивающий самого работника ППВ. Вопрос может звучать так: «Вы никогда не пользовались наркотиками, как вы можете меня понять?» Работник не должен говорить, будто он у него был подобный опыт, если это не правда. Даже если у работника был похожий опыт, его ситуация, несомненно, отличалась от случая клиента. Такие вопросы могут быть попытками избежать обсуждения самой проблемы. По этой причине консультант должен постоянно следить за ходом интервью, поскольку его главная задача – анализировать переживания и чувства клиента, а не самого себя! Выражение эмоций, направленных на работника ППВ, может быть также связано с вышеперечисленными видами манипуляций. Работник ППВ должен избегать личных отношений, потому что двойные стандарты, установленные профессиональными и личными отношениями, тяжело удовлетворить. 108 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Иногда личные комментарии клиента связывают работника с другим человеком, игравшим существенную роль в жизни клиента (трансферация!). Помните: консультант не должен поощрять трансферацию, если он не собирается работать с ней. Работник ППВ должен как следует подумать, в каких ситуациях ему следует давать свой номер телефона и адрес по просьбе клиента. Единого ответа на этот вопрос не существует. По мнению некоторых специалистов, делясь своей личной информацией, работник ППВ подтверждает, что заботится о клиенте и доверяет ему, поскольку могут возникнуть ситуации, когда его помощь необходима. Если клиенты агрессивны, опасны или психически нездоровы, то, естественно, информацию о себе давать не следует. Безопаснее обойти этот вопрос стороной. Специалисты часто спрашивают «Где заканчивается наша работа?». Этот вопрос вызывает много противоречий. Во время консультаций работник должен уделять особое внимание сильным эмоциям внутри себя и своему отношению к клиенту, поскольку во время или после интервью возможно очевидное проявление признаков усталости, волнения и некоторых отклонений от обычного поведения работника [4]: • продолжительные и чрезмерные размышления об интервью после его завершения; • задержка следующей встречи; • потеря контроля над ходом интервью; • неспособность приходить на консультацию вовремя; • чрезмерное чувство удовлетворения организацией собеседования; • тенденция задерживать интервью; • внезапное желание провести отдельные интервью; • желание работать с клиентом за пределами организации; • тенденция вместе с клиентом критиковать свою организацию или членов его семьи; • необычное чувство ожидания перед интервью; • радость оттого, что у клиента зависимость; • нежелание и отказ отправлять клиента к другому работнику или в другую организацию, когда в этом есть необходимость; • дальнейшее проведение консультаций после того, как все задачи плана были полностью выполнены. Это примеры признаков определённой эмоциональной привязанности к клиенту. Работник должен проанализировать и понять эти чувства. Для такого работника рекомендуется супервизия, поскольку эти чувства могут быть вызваны следующими факторами: 109 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Рисунок 40. Причины возникновения эмоциональной привязанности. Чувства Чрезмерное отождествление с клиентом и его проблемой Чрезмерное желание помочь Решение своих проблем с помощью клиента Когда работник ППВ видит себя в роли помощника: Как лицо, контролирующее ситуацию Как лицо, наделённое властью Как партнёр по сотрудничеству. [4] Вышеуказанные факторы в значительной степени мешают успешному консультированию, а эмоциональная привязанность к клиенту приводит к профессиональному выгоранию, которое часто заканчивается серьёзными хроническими заболеваниями. [8] 4.5. МОТИВАЦИЯ КЛИЕНТОВ ИЗМЕНИТЬ СВОЁ ПОВЕДЕНИЕ Коня можно заставить придти к водному резервуару, но его не заставишь пить воду, если он не хочет. (Японская поговорка) В каком-то смысле, эта японская поговорка выражает суть мотивации изменить себя и мотивирования. Мотивация – это желаемый результат мотивирования, а мотивирование – это процесс повышения мотивации человека выполнить определённые действия. Чтобы подробнее изучить природу мотивации, мы взглянем на рисунок 41. 110 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда «Мотивацией» можно назвать две группы феноменов: • Во-первых, под словом «мотивация» подразумевается повод или причина для любых рутинных действий. С какой целью человек что-то делает. Что побуждает человека проснуться рано в субботу? Может, восход солнца? Или повторный показ интересной программы? Или он хочет сделать приятный сюрприз семье? А какова мотивация потребителя наркотиков, т.е., повод и причина, которые побуждают его или её проснуться и отправиться за новой дозой? Зависимость, непреодолимое желание или что-то ещё? Это ведь тоже мотивация. А как же насчёт состояния первой эйфории после принятой дозы? Рисунок 41. Аспекты, объясняющие суть мотивации Мотивация – это набор причин, побуждающий человека выполнять какие-то действия Мотив как формальный термин, означающий повод или причину какого-либо действия Мотив как внутренний стимул, смысл жизни. Лейтмотив. Набор ежедневных мотивов, продиктованных потребностями человека. Ведущие факторы развития личности человека, преобладание фундаментальных и доминирующих мотивов • Во-вторых, мотивация – это индивидуальная система мотивов каждого человека (Сидоренко), которая, в основном, базируется на ценностях человека, на его или её системе ценностей или на жизненном опыте. Ценности и система мотивов определяют ежедневные мотивы для решений, которые неизменно принимаются каждый день. В свою очередь, мотивирование подготавливает почву для создания индивидуальных мотивов человека [9]. Это очень точное определение описывает саму суть мотивирования. Мотивирование, направленное на стимуляцию изменения человека в долгосрочном периоде, не должно быть манипуляцией, скрытым давлением на человека с целью навязать свою волю. Как раз наоборот, цель мотивирования – помочь человеку самому принять решение изменить своё поведение и понять, зачем он это делает. Изменения в системе фундаментальных мотивов и ценностей человека можно считать самым положительным результатом мотивирования. 111 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда За кажущейся простотой понятий мотивации и мотивирования скрывается много неясных моментов, поскольку для человека характерны как сознательные мотивы и поступки, так и несознательные мотивы и поступки. Взгляните на рисунок 42. Рисунок 42. Мотивирование и виды мотивации Мотивация – это набор определённых мотивов, направляющих действия человека в определённое русло. Личные мотивы. Система действий, побуждающих другого человека действовать. Это называется «мотивированием». Мотивирование – это побуждение другого человека выбрать одну из линий поведения для достижения определённой цели. Какова мотивация специалиста мотивировать других? Несознательные мотивы Сознательные мотивы Несознательные поступки Сознательные поступки Наша мотивация может быть полностью или частично сознательной и осознанной: «Я знаю, зачем это делаю!» Наши сознательные мотивы помогают нам лучше понять свою мотивацию (Рисунок 42). Но мотивы наших поступков могут быть и несознательными. Это происходит в тех случаях, когда: • мы честно говорим, что не знаем, почему так поступили; • мы думаем об одних поведенческих мотивах, а, на самом деле, нами движут другие мотивы - несознательные. Например, одна клиентка возбуждённо рассказывала о том, как она рассердилась на своего отца, взявшего внука с собой в магазин, потому что они пришли домой с опозданием на полчаса. Она негодовала и кричала на него, как он мог так поступить, ведь она испугалась, что с ними что-то случилось. В этом случае сознательным мотивом гнева является недовольство тем, что её отец нарушил уговор, а также страх за жизнь её отца и сына. Во время беседы клиентка вспомнила, что, когда она была маленькой, отец оставил её на автобусной остановке, поскольку был пьян. Она пережила сильнейшее чувство страха, тревоги, а также стыда. На самом деле, мотивом её истерики, злости и обиды было не нарушение её отцом уговора, а случай из детства. То же и с мотивированием. Процесс мотивирования может быть как профессионально сознательным, так и не сознательным поступком (Рисунок 42). Наше желание мотивировать других может быть непонятно нам самим и, поэтому, наши поступки не всегда тщательно взвешены. 112 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Вы помните, в чём особенность айсберга? Известно, что лишь 10% всей площади айсберга находится на поверхности, а остальные 90% скрываются под водой. Мы многого не видим! Примерно 90% мотивов – частично сознательные или несознательные и спонтанные, а 10% - чётко сформулированные и понятные мотивы. В основном, сознательные мотивы связаны с обязательством перед семьёй, работой, обществом, или с выгодой и расчётом и т.д. [9] Задача работников – расширить масштаб сознательных мотивов клиента и превратить процесс частично сознательного и несознательного мотивирования в профессиональное управление мотивацией клиента. При мотивировании клиента часто случается, что у клиента возрастает мотивация, и он начинает многое для себя делать, но потом мотивация внезапно падает, и клиент отказывается сотрудничать. Чем это обусловлено? Степень стабильности изменений, прежде всего, зависит от преобладания внутренней или внешней мотивации – основы перемен в поведении клиента. 4.5.1. Внутренняя и внешняя мотивация Концепция внутренней мотивации была разработана Эдвардом Л. Деси [9]. Внутренняя мотивация – это желание что-то делать ради самого действия, и потому, что это важно для самого человека. Внешняя награда не является решающим фактором. Сам процесс, выполняемая работа, её продвижение, достижение цели, победа над собой, личное достижение и т.д. – служат главной наградой и основной движущей силой. Основные мотивы поступков – автономия и самоутверждение. В свою очередь, внешняя мотивация – это любая внешняя причина, побуждающая нас что-то сделать, например, награда, деньги, наказание, похвала и прочее. Продолжительная внешняя мотивация развивает [10]: • адаптацию; • стеснённость или изоляцию; • оппозицию. Поэтому внешняя мотивация не должна быть постоянной и продолжительной. В свою очередь, создание и предоставление клиенту различных альтернатив (в самом широком смысле этого слова) – один из важных факторов, влияющих на увеличение автономии личности клиента и на развитие его внутренней мотивации. То же происходит с учёбой. Многие люди в детстве с удовольствием учатся, но бывает, что в школе желание учиться пропадает. Иногда естественная внутренняя мотивация исчезает, поскольку возникает слишком много внешних мотиваторов, и человеку уже непонятно, что он хочет делать и что его заставляют делать. 113 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Работникам ППВ следует осмотрительно использовать силу внутренней и внешней мотивации при мотивировании клиентов. В долгосрочном этапе основной акцент следует делать на развитии и укреплении внутренней мотивации, которая намного стабильнее внешней мотивации. Перед тем, как заняться мотивированием клиента, следует узнать больше о его мотивации. Что клиента мотивирует, и что нет? Если клиент заявляет, что готов сделать всё, чтобы себе помочь, и спрашивает, с чего работник ППВ посоветует ему начать, то можно считать, что у клиента появилась мотивация. В свою очередь, если клиент после лечения от злоупотребления наркотиками опять «садится на иглу», то у него мотивации нет. Однако иногда люди утрируют концепцию мотивации и пользуются ею поверхностно. Концепцию мотивации можно проанализировать, если разделить её на несколько аспектов, из которых состоит эта концепция: [11] • степень страданий; • желание получить помощь; • желание продолжать лечение; • желание измениться; • способность измениться. Чтобы верно оценить силу самой мотивации, можно проанализировать каждый отдельно взятый её аспект. Например, уровень страданий может послужить одним из сильнейших внутренних стимулов для употребления наркотиков или отказа от них. Мотивирование подростков сопряжено с большими трудностями, поскольку они ещё не испытали негативных последствий наркотиков и уровень их страданий довольно низок – крепкое здоровье, общение с друзьями, различные общие интересы и т.д. Чтобы мотивация была сильной, должно появиться желание что-нибудь изменить, желание измениться, и, разумеется, у человека должна быть способность измениться. При оценке мотивации клиента и планировании дальнейшего сотрудничества, социальной работе с наркозависимыми клиентами всегда сопутствуют два мотивирующих вопроса: • К чему мотивировать, побуждать? – В каком направлении, и с какой целью. Какова цель мотивирования? Каков ожидаемый результат мотивирования? Работник ППВ не должен формулировать результат, как – клиент мотивирован или немотивирован. Работник должен чётко понимать, к чему он побуждает отдельного взятого клиента. • Каким образом мотивировать, стимулировать и направлять клиента? В данном случае, речь идёт как о методологии, применяемой работником ППВ, так и о составленном плане действий. 114 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Мотивацию стимулируют [12]: Похвалы. Похвалы должны быть соразмерными и адекватными. Соразмерные и адекватные наказания, включая выражение неудовлетворения. Поэтому вам следует заранее чётко обозначить границы, условия и «формат» сотрудничества с клиентом. Награды. Это не означает, что клиенту надо давать деньги. Это может быть книга или какой-то «подарок», который уже получили другие клиенты за значительные успехи в лечении. Например, разрешение участвовать в мероприятии, не входящем в рамки обычного сотрудничества. Это может быть экскурсия, поход в кино или в бассейн и т.д. Конкуренция и соперники. Дух соперничества, направленный в правильное русло, служит отличным стимулом для дальнейшего руководства и, возможно, даже изменений. Влияние группы. Не рекомендуется мотивировать каждого клиента отдельно, а внедрить его в группу поддержки, в учебный класс или спортивную команду. Успех и удача. Работник ППВ должен помочь клиенту вспомнить о позитивных изменениях, даже если они были минимальны. Это означает, что, если наркоманы приходят в ПОШ, их следует встречать с радостью и улыбкой, чтобы они чаще приходили к вам. Социально-психологическая среда. Дружеская и безопасная атмосфера тоже мотивирует человека, и вскоре он захочет обратиться к работнику за помощью и, может, даже согласится что-то вместе предпринять. Понимание. Чёткое понимание поставленной цели и действий, необходимых для её достижения. Мотивацию снижают [9]: давление; обман; манипуляция; ложь; удовлетворение своих желаний, не учитывая потребностей других людей; угрозы; забота о своей репутации; пустые обещания. 115 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Во время тематических супервизий сотрудников ППВ, работающих с наркозависимыми клиентами, их попросили ответить на вопрос: что именно помогает им при мотивировании клиентов.2 Они назвали перечисленные на рисунке 43 приёмы, методы и установки, способствовавшие мотивированию наркозависимых клиентов: Рисунок 43. Приёмы, методы и установки мотивации Повышение уверенности Стимуляция Предоставление свободы Похвала Объяснение ситуации Предоставление надежды Предоставление поддержки Влияние окружения и окружающей среды Приёмы, методы и установки Позитивные отзывы Создание перечня зависимостей (плюсы и минусы зависимости) Доверительные отношения Понимание и уважение Конфронтации Договорённость о соответствующих действиях и достижениях Предоставление выбора Вызов, затрагивающий ценности клиента Аналогии с фактами Как видно из ответов работников ППВ, методы повышения мотивации, успешно применяемые на практике, основаны на принятии и поддержке клиента, приветствии и поощрении инициативы клиента, а также на чётко установленных границах и целях взаимного сотрудничества. Процесс мотивирования может быть беспрерывным; поэтому работнику не следует торопиться, даже если мотивация клиента и преграды к полному излечению предельно ясны. Самый важный аспект мотивирования – вызвать в клиенте внутреннее желание шаг за шагом изменить себя, а также желание как-то себе помочь. 2 Сборник заданий из двух тематических групповых наблюдений 2005 года „Работа с наркозависимым клиентом” и „Что помогло мне мотивировать клиента?”, 24 участника, Ieva Lāss. 116 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда БИБЛИОГРАФИЯ К РАЗДЕЛУ 4 [1] Андреева Г.М. Социальная психология; М.: Аспект Пресс, 1999.-376 с.; [2] Supervīzija sociālajā darbā. Supervizora rokasgrāmata. Autoru kolektīvs./Rokasgrāmata ir izdota ESF projekta “Sociālā darba speciālistu apmācības supervīzijā” ietvaros. R.:SIA ‘’N.I.M.S.’’, 2007.-278 lpp.; [3] Kempa S.P., Vitakers Dž.K., Treisija E.M. Personas - vides prakse; R.:SDSPA "Attīstība", 1999. -73 lpp.; [4] Šūberta M. Intervēšana sociālā darba praksē; R.:SDSPA "Attīstība", 2000. -91 lpp.; [5] Шостром Э. Человек-манипулятор. Внутреннее путешествие от манипуляции к актуализации; К.: PSYLIB, 2003. – 334 с.; [6] Ролло М. Искусство психологического консултирования/6 изд., Перевод с англ. Т.К.Кругловой.; М.:Независимая фирма Класс, 1994. – 238 с.; [7] Емельянова Е.В. Кризис в созависимых отношениях; СПб.: Речь, 2004. – 368 с.; [8] Шостром Э., Анти-Карнеги; М.: изд-во "Попурри", 1997. – 400 с. Методы современной психотерапии/Составители Л.М.Кроль, Е.А.Пуртова. – М.: изд-во Независимая фирма Класс, 2000. – 480 с.; [9] Сидоренко Е., Мотивационный тренинг, практическое руководство; СПб.: Речь, 2005. - 240 с.; [10] Лебедько В., Баранник O. Механизмы человеческих зависимостей и стратегии освобождения от них (на примере наркомании); СПб.: Изд-во: Питер,1999. – 256 c.; [11] Volkerts J. Narkomānija: psiholoģija, terapija; UNDCP, 1999. – 175 lpp.; [12] Ильин Е.П. Мотивация и мотивы; СПб.: Изд-во: Питер, -512 c. 117 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 5 ПАРТНЁРСКИЕ ОТНОШЕНИЯ И СОТРУДНИЧЕСТВО С ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ 5.1. СВЯЗИ С ОБЩЕСТВЕННОСТЬЮ И СРЕДСТВАМИ МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ Представление о связях с общественностью как лишь о предоставлении информации журналистам, ложно, ведь уже само понятие подразумевает отношения с обществом и людьми в частности, а журналисты – только часть общества. Перед тем, как рассмотреть различные организационные аспекты связей с общественностью, мы дадим короткие определения этого термина и вспомним о значении связей с общественностью в работе любой организации. У термина связи с общественностью существует много определений, нацеленных на отдельные области применения. Однако, учитывая специфику данного руководства, мы укажем только те определения, которые будут полезны нам. Итак, связи с общественностью - это... « ... контакт с различными слоями общества с целью повлиять на их мнение и отношение к определённой личности, продукту или идее». « ... умеренная популяризация позитивного и благосклонного отношения широкой аудитории к определённым лицам или предприятиям». « ... комплексные меры, предпринимаемые для благоприятного развития отношений с обществом». « ... усилия организации с целью добиться взаимодействия между разными слоями общества». « ... действия, повышающие репутацию лица, чтобы усилить влияние его действий, высказываний, а также изменить мнение людей о нём». « ... действия, повышающие репутацию, с целью добиться понимания и поддержки, а также повлиять на мнение и поведение объекта». « ... функция менеджмента, отвечающая за создание и поддержание взаимовыгодных отношений между организацией и теми слоями общества, от которых зависит судьба организации». Все эти определения объясняют природу, задачи и цели связей с общественностью. Обобщая все определения, можно выделить несколько словосочетаний: благоприятные отношения с целевыми группами (с физическими лицами, партнёрами, компаниями); взаимодействие целевых групп; положительное и благоприятное отношение к организации и её идеям; хорошая репутация, позволяющая повлиять на отношение, мнение и поведение вовлечённых сторон. 118 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда В нашем случае связь с общественностью направлена не на рекламу и торговлю, а на аспекты, важные в сфере социальных услуг – на объяснение и достижение разных задач, благоприятное сотрудничество, признание и, разумеется, повышение репутации. Каждый работник ППВ должен помнить об этих особенностях, поскольку, общаясь с разными слоями общества, все мы являемся представителями своих организаций, создавая, таким образом, связь с общественностью. Это означает, что каждый из нас выполняет представительские функции в своей организации независимо от того, является ли его обязанностью общение со СМИ или нет. 5.2. СОТРУДНИЧЕСТВО С ЦЕЛЕВЫМИ ГРУППАМИ И ПАРТНЁРАМИ В рамках понятия связей с общественностью концепция «общества» должна быть ограничена в соответствии с особенностями целевой группы, поскольку вашими партнёрами будут люди с особыми желаниями и ожиданиями от вашей организации. Для поддержания отношений с целевыми группами, необходимо сначала их определить. Такими группами могут быть: • работники местных самоуправлений и правительственных учреждений; • медицинский персонал; • представители сферы социальных услуг; • сотрудники правоохранительных учреждений; • население (равнодушные, активные сторонники и активные противники); • журналисты. Объяснение целей и деятельности организации – первое условие успешного развития отношений. При общении с партнёрами, прежде всего, им следует представить полную, верную и чётко сформулированную информацию. Помните, что иногда трудно сообщать обществу информацию, затрагивающую проблему ВИЧ, поскольку эта тема вызывает у людей чувство беспокойства, напоминая о том, что проблема не так уж далека от них. В обществе бытует стереотипное представление о том, что люди, заражённые ВИЧ, сами виноваты в этом. Такое мнение не помогает решению проблемы. Ваша задача – предоставить честную, деликатную и актуальную информацию о вопросах, связанных с ВИЧ и СПИДом, чтобы информировать общество о серьёзности ситуации и бороться со страхом и невежеством. 119 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Свяжитесь с местными самоуправлениями и популярными людьми, к которым общество прислушается; познакомьтесь с ними и попытайтесь передать важную информацию о ВИЧ и СПИДе через этих людей и с их поддержкой! 5.2.1. Сотрудничество со средствами массовой информации Самый эффективный способ наладить связь с обществом – передавать необходимую информацию и сообщения посредством СМИ (газет, журналов, радиостанций, интернета, телевизионных каналов и т.п.). Начиная сотрудничество со СМИ, рекомендуется собрать всю информацию о компаниях, с которыми вы планируете сотрудничать, и поэтому необходимо ответить на следующие вопросы: • У каких журналистов есть опыт освещения социальных тем? • Какой политики придерживается соответствующая компания, какие идеи их привлекают, какие взгляды они поддерживают, а какие нет? • Как часто издаётся газета, как часто региональный ТВ канал или новостная программа на радио затрагивает социальные вопросы? • Сколько людей обращается к услугам этой компании – смотрят, слушают, читают? • Контингент аудитории – возраст, место жительства, профессия, пол, интересы. • Какова площадь оборота – какую территорию охватывает компания? • Каковы методы распространения (печатных изданий) – информационные стенды, абонентская пресса, бесплатные издания и т.д.? 5.2.2. Национальная пресса Статьи, освещающие работу правительства и коммерческих организаций, и оценивающие деятельность известных людей (политиков, культурных работников и прочих), составляют 40% содержания национальной периодики. Около 15% газетной площади занимают различные комментарии и авторские статьи, а 5% - гороскопы, прогнозы погоды, кроссворды и досуг. Остальные 40% отводятся для новостей, коротких сообщений и фактов. 120 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 5.2.3. Региональная пресса Региональная периодика работает по тем же принципам, что и национальная пресса. Однако, в целом, у региональной прессы более широкая аудитория. Во время сотрудничества с региональными изданиями важно учитывать следующие особенности: всю информацию следует предоставлять в региональном масштабе, местные проблемы следует упоминать со знанием дела, и сведения должны быть точны, поскольку людей больше интересует информация, напечатанная местной прессой. Помните, что люди больше доверяют изданиям регионального уровня! 5.2.4. Телевидение и радио Эти СМИ требуют особого подхода: • во-первых, расскажите репортёрам по телефону, почему населению следует сообщить о мероприятии, которое проводит ваша организация; • подготовьте и отправьте письменную информацию; • всегда будьте готовы принять телевизионную бригаду с их оборудованием, а для репортёров с радио приготовьте тихую комнату, в которой можно вести запись; Всегда будьте готовы к интервью! За последние годы количество радиостанций существенно увеличилось. У радио много преимуществ, поскольку с его помощью можно оперативно передавать информацию – подготовьте репортёру четкую, точную и короткую информацию, и уже через час её выпустят в эфир в новостной сводке. 5.2.5. Интернет Сетевые службы всё увереннее занимают лидирующее положение по предоставлению информации экономически активному населению – сегодня почти у каждого города и самоуправления есть свой портал или домашняя страница, так же, как и у большинства 121 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда печатных изданий – национальных и региональных. Главное преимущество интернета – круглосуточное предоставление информации, бесплатный доступ и неограниченные возможности для информирования и интерактивности. 5.3. СОСТАВЛЕНИЕ ПРЕСС-РЕЛИЗА Пресс-релиз – самый распространённый метод обращения к СМИ. Получив прессрелиз, журналист или редактор оценивает его, исходя из трёх аспектов: • Будет ли это интересно читателю (старые или новые сведения)? • Заинтересует ли информация читателя? Читатель не должен сказать – ну и что? – прочитав предложенную информацию. • Информация привлечёт и удержит внимание читателя? 5.3.1. Условия составления пресс-релиза В первом предложении или абзаце ответьте на вопросы: ЧТО? ПОЧЕМУ? ГДЕ? КОГДА? Первый абзац – самый важный, остальная информация лишь призвана ответить на вопрос – КАК? • текст должен быть простым и точным; • не употребляйте слова в превосходной степени, такие, как прекрасный, замечательный, исключительный; • разделите текст на абзацы; каждый абзац посвятите одному сообщению или идее; • включите цитаты директоров и специалистов соответствующей области; • не занимайте больше одной страницы формата А4; • не медлите с пресс-релизом – никто не пишет о событии, которое уже произошло; подготовьте информацию о будущем; • укажите дату составления пресс-релиза; • используйте шрифт Times New Roman 12-го размера; • пишите числа от одного до девяти словами; • пишите полные имена людей и названия компаний при первом упоминании о них, а если они повторяются в тексте – используйте акронимы и аббревиатуры; • проверьте грамматику, имена/фамилии/должности, числа и факты; • не используйте неизвестные термины, профессиональный жаргон и формулировки; • всегда указывайте имя, фамилию и контактную информацию лица, которое может предоставить дополнительную информацию. 122 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 5.4. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРЕСС-КОНФЕРЕНЦИИ Пресс-конференция – это мероприятие, цель которого – предоставить СМИ фактическую информацию о новом событии, идее, кампании, услуге и т.д. Формат пресс-конференции также даёт журналистам возможность встретиться со специалистами в соответствующей области. 5.4.1. Подготовка к пресс-конференции Пригласите на пресс-конференцию тех журналистов, которых будет интересовать обсуждаемая тема. В основном, это журналисты, пишущие или подготавливающие отчёты о социально-политических событиях (например, в области здравоохранения, фармацевтики, социальной помощи, страхования здоровья и прочих). Помните, что пресс-конференция устраивается только в том случае, если вы хотите сообщить что-то особенное! 5.4.2. Составление и рассылка приглашений Отправляйте журналистам письменные приглашения на пресс-конференцию, по крайней мере, за неделю до её проведения. Если вы не знаете, какое число выбрать для проведения пресс-конференции, посмотрите, какие события запланированы на соответствующий день – проверьте, чтобы в этот же день не проходили другие значительные события, которые привлекут представителей интересующих вас СМИ! Свяжитесь с журналистами за день до мероприятия, чтобы узнать, кто планирует посетить пресс-конференцию. При составлении текста приглашения: • рекомендуется использовать официальную форму учреждения или организации с её логотипом и полным названием; • в паре предложений расскажите об актуальности пресс-конференции – объясните, почему она устраивается; • укажите дату и время пресс-конференции; • укажите место проведения (учреждение, конференц-зал), адрес и название/номер аудитории; • укажите участников – их полные имена и фамилии и занимаемые должности; • добавьте фразу, «Мы будем благодарны, если Вы подтвердите своё участие», и укажите, как можно подтвердить (по телефону, факсу, электронной почте); • добавьте информацию о том, как найти место проведения мероприятия – карта, общественный транспорт, район, стоянка для частного транспорта и т.д. 123 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 5.4.3. Образец приглашения Агентство общественного здоровья расскажет о низкопороговых услугах в Латвии, цель которых – ограничить распространение ВИЧ/СПИДа и других инфекционных заболеваний Агентство общественного здоровья приглашает на пресс-конференцию, посвящённую новому международному проекту «Расширение сети для проведения координированных и комплексных мер по предотвращению распространения ВИЧ/СПИДа среди ПИНов и уязвимых групп (ENCAP)». Пресс-конференция состоится ___ апреля в _____ в конференц-зале (название) отеля _________________________ (название и адрес), на ____________ этаже. В пресс-конференции примут участие руководитель Агентства общественного здоровья ________________, координатор проекта ENCAP _______________, и главный специалист управления по здравоохранению из отдела благосостояния Рижской думы ________________. На пресс-конференции • Будет представлена информация о работе проекта ENCAP; • Будут продемонстрированы новые образцы одежды с опознавательными знаками для сотрудников центров низкого порога, работающих на улицах; • Будет предоставлена последняя информация о распространении ВИЧ/СПИДа среди населения Латвии, включая потребителей инъекционных наркотиков, и о предпринятых мерах для улучшения ситуации. Планируемая длительность пресс-конференции: 30-40 минут, затем приблизительно в _____ посещение центра низкого порога в Риге, ____________________ (название и адрес). ! Представителей СМИ, которым необходим транспорт от отеля до центра низкого порога, просим обратиться в Агентство общественного здоровья по телефону ______ или по электронному адресу: ____________. Информацию подготовил (-а): Должность Имя, фамилия Контактная информация 124 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Рассылая приглашения, используйте обновлённый адресный каталог СМИ. Однако намного лучше отправить приглашение журналистам лично. Если вы не знаете, кому именно отправить приглашение – отправьте его в редакцию или главному редактору. 5.4.4. Список журналистов Подготовьте список подавших заявку журналистов до начала пресс-конференции. Во время пресс-конференции сверьте и пополните список именами журналистов и названиями медиа-компаний, присутствующих на мероприятии; так вам будет легче найти опубликованную ими информацию. 5.4.5. Информационный буклет Всю информацию, полезную для журналиста после пресс-конференции при подготовке отчёта или статьи – актуальность пресс-конференции, данные (например, об уровне заболеваний, описания болезней и т.д.), тезисы, которые будут упомянуты в докладах выступающих, и прочее – следует предоставить в информационном буклете. Там же должна быть указана контактная информация на случай, если журналист хочет получить дополнительные сведения у специалиста. 5.4.6. Докладчики Ограничьте количество докладчиков до двух, максимум трёх. Если специалиста по общественным отношениям нет, то один из докладчиков должен стать ведущим пресс-конференции: он или она обратится к журналистам в начале пресс-конференции, познакомит зал с докладчиками и пригласит их выступить, после докладов обобщит всё сказанное и, наконец, даст возможность журналистам задать вопросы выступавшим. Помните, что журналисты телевидения и радио редко используют запись выступлений докладчиков с пресс-конференции. Участники, выступавшие с докладами, должны быть готовы повторить свои слова во время личных интервью после пресс-конференции. 125 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 5.4.7. Ход пресс-конференции Обычно пресс-конференция длится 30-40 минут и, традиционно, делится на две части: 1) доклады участников конференции («докладчиков») и 2) время на вопросы и личные интервью. Во время пресс-конференции рекомендуется использовать визуальную информацию (показательные диаграммы, данные, логотипы и прочее), однако количество визуальных материалов и комментарии докладчиков должны быть сбалансированы. Проверьте всё необходимое оборудование до начала пресс-конференции! Очень важно: • говорить правду; • озвучить факты, а потом свой комментарий; • быть готовым к тому, что докладчика процитируют; • помнить о «деликатных» темах и продумать возможные ответы перед пресс-конференцией; • проверить цифры и факты, представляемые журналистам в буклете; • избегать фразы «без комментариев»; • не употреблять профессионализмы и профессиональный жаргон. После пресс-конференции найдите и ознакомьтесь с опубликованной информацией, поскольку, в зависимости от характера информации – позитивная, нейтральная, негативная – будет создано определённое представление аудитории соответствующего средства массовой информации об организованном вами мероприятии. 5.5. ОРГАНИЗАЦИЯ ДИСКУССИОННЫХ СЕМИНАРОВ ДЛЯ ЖУРНАЛИСТОВ Организация Дискуссионного семинара уместна в том случае, когда вы хотите детально рассказать журналистам о плюсах и минусах какого-то события, темы или проблемы с помощью открытой дискуссии. Такого рода мероприятие можно назвать дискуссией круглого стола, участники которой собрались выразить своё мнение и найти приемлемое для всех отношение к проблеме. Такие семинары также дают хорошую возможность взглянуть на проблему с точки зрения общества (журналистов). 126 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Преимущества дискуссионного семинара: • возможность пригласить несколько журналистов; • неформальная обстановка и более раскрепощённая дискуссия; • возможность отдать дань уважения журналисту, как создателю общественного мнения; • возможность рассеять ложные слухи. Самые важные условия организации семинара: • найдите потенциальных участников – специалистов и журналистов, желающих обсудить проблему, отправьте им информацию о мероприятии и пригласите их. Попросите их заранее подготовить своё мнение о теме семинара! • выберите место проведения и помещение, рассчитанное на число участников семинара; • определите продолжительность семинара; • подготовьте информационные буклеты с максимально возможным количеством информации о теме семинара; • выберите модератора – лицо, которое будет управлять дискуссией и занимать нейтральную позицию по отношению к её участникам; • подготовьте всё необходимое техническое оборудование; • приготовьте закуски, чай и кофе. Во время семинара: • следите за тем, чтобы всем дана возможность выступить; • не позволяйте «говорить эмоциям», просите участников подкреплять своё мнение фактами; • предупреждайте участников, сколько времени осталось до конца семинара; • за полчаса до конца семинара попросите модератора обобщить всё, что было сказано во время дискуссии. В течение недели после семинара разошлите отчёт о дискуссии её участникам и попросите их отправить свои замечания, предложения и советы. Помните, что журналист может написать статью о состоявшемся семинаре! 127 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 5.6. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРАКТИКУМА ДЛЯ ЖУРНАЛИСТОВ При организации практикума для журналистов мы придерживаемся тех же принципов, что и при организации дискуссионных семинаров. Задача практикума – предоставить более глубокие знания в соответствующей области, поэтому на семинар приглашаются признанные квалифицированные специалисты в соответствующей области. На семинарах такого формата журналист узнаёт информацию, которую позже сможет использовать в своей профессиональной деятельности. Такие семинары также называют «завтрак для журналистов с экспертами», но журналисты редко освещают события такого рода. Помните! Главный девиз создания положительных и продуктивных отношений с обществом: Делай добро и расскажи об этом другим! 5.7. СОТРУДНИЧЕСТВО С САМОУПРАВЛЕНИЯМИ Одна из главных обязанностей местных самоуправлений – предоставлять социальную помощь и поддержку социально незащищённому и неимущему населению. Поскольку ПИНы и больные СПИДом относятся к этим группам, то можно сказать, что каждый муниципалитет в определённой степени занимается проблемой наркомании. Если муниципалитет знает о проблеме наркомании, и работа по её устранению включена в приоритетную программу самоуправления, то лица с наркотической зависимостью и больные СПИДом и ВИЧ обычно участвуют в ППВ, организованных самоуправлениями. В самоуправлениях возможны два вида проведения ППВ: • муниципалитет может взять на себя ответственность за проведение профилактики ВИЧ в своём округе. В этом случае ППВ – внутренний отдел самоуправления или отдел муниципального учреждения, а самоуправление является нанимателем персонала ППВ. Из всех стран Балтии эта модель наиболее распространена в Латвии. • проведение ППВ может также быть обязанностью государственных учреждений. Эта модель характерна для Эстонии. Обе модели применяются в Литве. Функции по проведению профилактики ВИЧ могут выполняться и неправительственными организациями, выбранными на конкурсной основе или иным способом. 128 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Соглашения о сотрудничестве предусматривают права и обязанности вовлечённых сторон. Кроме положений и условий соглашения, стороны обязаны указать имена третьих лиц, участвующих в работе по профилактике ВИЧ, направленной на поддержание связи с общественностью – например, организация различных мероприятий, предоставление информации журналистам или организация дискуссий круглого стола с политиками о проблемах ВИЧ и т.д. 5.8. СОТРУДНИЧЕСТВО С ПОЛИЦИЕЙ Усилия полиции сосредоточены на снижении преступности. Владение и употребление нелегальных наркотиков и психотропных веществ является нарушением закона. Если человек впервые задержан за употребление наркотиков, к нему может быть применено административное наказание. Уголовная ответственность наступает за повторное нарушение закона. Стратегии, правила и нормы защиты общественного здоровья от эпидемий поддерживают проведение превентивных мер в контексте охраны общественного здоровья. Программы по снижению вреда от наркотиков тоже должны считаться частью политики по охране общественного здоровья. Основная целевая группа ППВ – потребители нелегальных наркотиков. Это вызывает противоречия между секторами общественного здоровья и охраны правопорядка. Перед началом работы ППВ следует организовать встречу с работниками полиции с целью объяснить задачи программы снижения вреда от наркотиков. Правоохранительные органы, включая полицию, поймут, что главная цель программы снижения вреда от наркотиков – ограничить распространение заболеваний, связанных с употреблением наркотиков. Правоохранительные органы должны быть информированы о работе и основных видах деятельности организации в рамках ППВ. Как показывает опыт Латвии, полиция не согласна с программами снижения вреда, даже несмотря на серьёзную просветительскую работу, проведённую за последние несколько лет. Информацию следует предоставлять на регулярной основе. Правоохранительные органы должны понять, что существование ПИНов угрожает здоровью и безопасности общества. Распространение инфекций, связанных с употреблением наркотиков, может достигнуть тревожного уровня. Необходимо использовать любую возможность, чтобы объяснить, обсудить и доказать важность работы ППВ. Только постоянные дискуссии представителей обоих секторов могут способствовать достижению компромисса, взаимного сотрудничества и мирного сосуществования. 129 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 5.9. НЕПРАВИТЕЛЬСТВЕННЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ И МЕЖДУНАРОДНЫЕ СЕТИ Во многих странах организацией и реализацией программ снижения вреда занимаются неправительственные организации. Хорошим примером является организация МОНАР (MONAR) в Польше. МОНАР предлагает все возможные виды программ снижения вреда – от аутрич-работы и программ обмена шприцев до центров реабилитации и адаптации за пределами исправительных и лечебных учреждений. В Литве работает крупная международная организация – Евразийская сеть снижения вреда. Эта организация способствует обмену информации и сотрудничеству между работниками ППВ, организует тренинги, занимается адвокацией, вводит новые проекты. Зачастую НПО актуализируют проблемные вопросы на национальном и международном уровне и предлагают новаторские способы их решения. НПО могут быть творческими и активными партнёрами. Рисунок 44. Схема формирования партнёрства3 Оценка наличия ПИНов Формирование партнёрства Оценка сотрудничающих организаций Составление и подписание соглашения о сотрудничестве Определение областей сотрудничества Определение организацийпартнёров Определение ключевых лиц в организацияхпартнёрах Разработка модели сотрудничества и оценки его результатов Знакомство (круглые столы, личные встречи, протеже, встречи по рекомендации и т.д.) Определение взаимовыгодных отношений 3 Учебные материалы ЕССВ/ УНПООН, Латвия, Икшкиле, 23. – 26.VII, 2008 130 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 6 МОНИТОРИНГ, ОЦЕНКА И ИССЛЕДОВАНИЯ Три единых принципа «Three Ones», утверждённые ЮНЭЙДС 24-го апреля 2004 года на встрече высокого уровня в Великобритании, применимы во всех странах для введения эффективных мер по борьбе со СПИДом на общенациональном уровне через единую систему мониторинга и анализа. Эти принципы были приняты на основе рекомендаций по развитию системы мониторинга и оценки, указанных в Декларации 26-ой особой сессии генеральной ассамблеи ООН (ГАООН) о приверженности делу борьбы со СПИДом (UNGASS Declaration on commitment on AIDS). Вот эти три принципа: • единые согласованные действия против СПИДа, обеспечивающие основу для координации работы всех партнёров; • единая национальная координинирующая структура с широкими межсекторными полномочиями; • единая согласованная система мониторинга и анализа на уровне страны. «Three Ones» рекомендуют каждой стране использовать стандартизированные индикаторы мониторинга и оценки, указанные в Декларации ГАООН о приверженности делу борьбы со СПИДом.[1] 6.1. ГЛОССАРИЙ Программа в сфере борьбы со СПИДом – это всеобъемлющий, систематический ответ на эпидемию на национальном или региональном уровне. Программа может состоять из нескольких проектов и интервенций. Охват целевого населения (coverage of the target population) – индикатор того, действует ли программа в нужных местах (доступны ли услуги группам высокого риска в местах наибольшей концентрации их представителей) и доступна ли программа целевым группам (достаточно ли представителей целевой группы пользуется услугами организации). Чтобы программа профилактики ВИЧ могла наиболее эффективно ограничивать распространение ВИЧ среди групп высокого риска, она должна выполнять оба условия. Расширение зоны охвата является важным этапом на пути к изменению поведения населения и сокращению числа новых заражений. 131 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Оценка (evaluation) – это скрупулёзный и научно-обоснованный сбор информации о видах деятельности, особенностях и результатах программы с целью определить её заслуги и ценность. Оценочные исследования помогают улучшить качество программ и принять решение о дальнейшем распределении ресурсов. [2] Одно из основных определений Американской ассоциации по оценке программ описывает понятие оценки, как, «…периодическое оценивание продуктивности, эффективности, влияния, жизнеспособности и уместности операции в свете поставленных задач». [3] Оценка – это структурный, поэтапный процесс распознавания, сбора и изучения информации… [который] поможет описать и осмыслить цели, ход и результаты многих видов побудительных и превентивных программ. (Австралийский союз, 2001) [4] Оценка влияния (impact evaluation) изучает рост или спад распространения и уровня заболеваемости как результата работы программ профилактики СПИДа. Эффект (влияние) на целое население региона редко считают заслугой одной или даже нескольких программ, поэтому при оценке влияния программ на население необходим подробный план оценки их работы, в который включены показатели влияния различных программ на несколько групп риска. Мероприятие вмешательства, или интервенция (intervention) – конкретные действия в рамках проекта, выполняемые его исполнителями в работе с одним человеком, с целевыми группами, а также на региональном и национальном уровне. Мониторинг (monitoring) – отслеживание ключевых элементов и ожидаемых результатов реализации проекта или программы. Мониторинг проводится с помощью регулярного учёта данных и проведения исследований (опросы среди клиентов или населения). Оценка результатов (outcome evaluation) определяет, соответствует ли, и в какой мере, деятельность программы заранее поставленным целям или ожидаемым результатам. Если мониторинг результатов помогает понять, достигнут ли результат вообще, то оценка результатов определяет, в какой степени на произошедшие изменения повлияла интервенция программы, описывает масштабы изменений и отмечает, что могло бы произойти без вмешательства программы. Это методологически скрупулёзный процесс, требующий для оценивания такой сопоставительный элемент, как группу контроля или сравнения. Мониторинг результатов (outcome monitoring) следит за соответствием выбранных индикаторов желаемым результатам программы. Такой мониторинг также может отслеживать информацию, напрямую связанную с клиентами – изменения в образовании, во взглядах, убеждениях, в поведении, в политике, в окружающей среде, а также в условиях доступа к услугам. Итоги (outputs) – результаты деятельности программы, а также созданные продукты или оказанные услуги, как прямой итог реализации программы. Например, число пришедших в организацию людей, количество проведенных консультаций и объёмы распространённых профилактических и др. материалов. 132 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Оценка процесса (process evaluation) – следит за качественным выполнением программы и, в основном, использует качественные методы для оценивания отношения целевых групп к программе, особенно на стадии её введения и при переходе к новому этапу её реализации. При оценивании можно применять и количественные методы. Например, опросы об отношении клиентов к программе, удовлетворяют ли оказываемые услуги их потребности. В дополнение, такая оценка может дать представление о культурных, социально-политических, правовых и экономических факторах, влияющих на программу. Мониторинг процесса (process monitoring) – рутинный сбор информации обо всех аспектах проекта или программы, чтобы следить за процессом реализации программы. Мониторинг процесса предоставляет информацию, необходимую для дальнейшего планирования программы, а также поддерживает обратную связь со спонсорами, исполнителями и бенефициарами, или представителями целевых групп, программы. [2] Мониторинг процесса уделяет внимание программным ресурсам (человеческим и финансовым), которые используются для достижения ожидаемых результатов (например, практикумы или различные тренинги). [5] Эпидемиологический надзор (surveillance) – продолжительный, систематический сбор, анализ, интерпретация и распространение в обществе данных о событиях, связанных с охраной здоровья, с целью сократить заболеваемость, смертность и улучшить здоровье общества и/или отдельных лиц. [2] Статистические опросы (statistical surveys) – сбор количественной информации среди населения по какому-то вопросу. Опросы населения и учреждений часто используются для определения рейтинга правительства и в сфере политики, а также в здравоохранительных, социальных и маркетинговых исследованиях. Опрос может основываться на мнении людей или на фактах, в зависимости от его цели. Многие опросы осуществляются путём опрашивания населения. Если вопросы задаёт анкетёр, то опрос называют систематизированным. Если респондент отвечает на вопросы письменно, то опрос называется анкетированием. [6] 6.2. ОСНОВНЫЕ РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ МОНИТОРИНГОМ И ОЦЕНКОЙ Мониторинг – это сбор фактической информации о процессах и событиях, а также её обработка (описание, учёт и отслеживание) с помощью учёта данных, получения регулярных отчётов и использования систем надзора без углублённого анализа и сравнения данных. Мониторинг, в основном, занимается изучением индикаторов вложения и результатов, и, в целом, должен давать ответы на следующие вопросы: Что? Где? Когда? Сколько? 133 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Мониторинг - это инструмент менеджера программы, помогающий ему определить, каким сторонам программы следует уделить особое внимание. Оценка осуществляет углублённый анализ программы и пытается связать результаты, выявленные через определённый промежуток времени, непосредственно с её деятельностью. В целом, оценка должна давать ответы на следующие вопросы: Программа эффективна? Почему она эффективна? Являлся, является или будет ли один метод эффективнее другого? Оценка помогает менеджеру программы сделать вывод о пользе проведения программы. [7] [8] Оценка помогает достичь поставленных целей и предоставляет информацию, полезную для развития программы и политики организации. [9] У мониторинга и оценки разные цели и методология. С точки зрения методологии, проводить оценку чего-либо намного сложнее, поскольку следует уделять большое внимание деталям. Необходима чёткая методология, иначе можно сделать неверный вывод о потенциале программы. Этот процесс также намного дороже, особенно оценка результатов и влияния программы, поскольку необходимо проведение социологических опросов, требующих больших затрат. [7] [8] В руководстве по мониторингу ВИЧ/СПИДа, изданном Международной федерацией семейного здоровья (Family Health International), указано, что «мониторинг – это процесс систематического сбора данных для отслеживания прогресса программы к поставленной цели. Оценка изучает все реализованные действия/интервенции и оценивает качество оказанных услуг». Для определения продуктивности, влияния и эффективности программы используются методы социального исследования. Процесс оценивания придерживается определённой схемы и иногда ему требуется группа контроля для проведения сравнительного анализа. Для оценки необходимы средние измеряемые показатели за определённый промежуток времени и требуется проведение детального анализа. [5] 6.3. МОНИТОРИНГ И ОЦЕНКА ПРОГРАММ Процесс мониторинга и оценки программ делится на три основные фазы: 1• 2 • 3• определение индикаторов для мониторинга реализации программы или проекта; сбор и анализ информации (данных) – о сборе данных написано в разделе 3.8. «Сбор данных и система учёта для пунктов профилактики ВИЧ (ППВ)». Для мониторинга и оценки следует использовать существующие системы сбора и обработки данных. Необходимо сотрудничать с учреждениями, занимающимися обработкой и анализом данных; [7] изменение существующих интервенций и/или введение новых. [4] 134 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Обычно данные для обеспечения мониторинга собираются на местном уровне и затем обобщаются на национальном уровне. Интерпретация информации, собранной из разных источников – неотъемлемая часть мониторинга. Следует учитывать, что при использовании только одного индикатора, надёжность полученной информации будет низкой, особенно если она получена от клиента и связана с щекотливыми вопросами. Например, чтобы собрать более надёжную информацию об использовании презервативов, анкетные данные следует объединить с объёмами распространённых презервативов и сокращением числа больных, страдающих от половых инфекций. [10] Мониторинговой системе требуются три основные группы данных: •1 Вложения (inputs) – ресурсы для введения и реализации программы, в их числе персонал, финансы, материалы и время; •2 Процесс – действия, во время которых используются программные ресурсы (человеческие и финансовые) для получения ожидаемых результатов реализации программы (например, количество разных практикумов и других занятий, число обслуживаемых клиентов, объём предоставленных услуг); •3 Отдача (outputs) – мгновенный результат реализации программы, полученный с помощью определённых действий (например, количество распространённых предметов профилактики, количество работников, прошедших обучение, число людей, с которыми установлена связь, число людей, которым оказаны услуги). [2] [5] Оценка позволяет определить целесообразность отдачи и влияния интервенций в свете вложенных средств. Существует три уровня, или фазы, оценки: Оценка процесса занимается оцениванием содержания и охвата целевой группы 1 программы с точки зрения качества и полноты её реализации. Если при оценке процесса установлено, что программа не реализуется или не достигает своей целевой аудитории, то оценку не продолжают. Однако если оценка выявляет, что реализация программы идёт в соответствии с планом, то стоит приступить к оценке краткосрочных результатов её работы, или к оценке отдачи. Мониторинг процесса отличается от оценки процесса в свете разных требований к персоналу и используемых ресурсов. Мониторинг процесса должен входить в обязанности сотрудников проекта, как повседневная функция. [2] Оценка процесса – более тяжёлая работа, требующая дополнительных знаний, и, следовательно, оценку процесса должны осуществлять опытные работники (эксперты); [7] 2 Оценка отдачи (outcome evaluation) – оценка краткосрочных и мгновенных результатов деятельности программы. В сфере профилактики ВИЧ, влияние на осведомлённость, отношение, убеждения и поведение по отношению к ВИЧ традиционно считается отдачей реализации задач программы. Однако о том, увеличилась ли осведомлённость населения о ВИЧ, может свидетельствовать лишь снижение уровня заболеваемости, а также рискованного поведения при половых связях и употреблении наркотиков. В чём разница между мониторингом отдачи и оценкой отдачи? Один лишь мониторинг индикаторов отдачи не предоставляет достаточно доказательств эффективности программы. Чтобы провести оценку отдачи, необходимо следовать чёткой методологии, которая сможет связать выявленные результаты с конкретной программой. Оценочный метод должен быть достаточно детально разработан, чтобы наглядно доказать, что полученная отдача стала результатом реализации программы и что эти изменения 135 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда не произошли под воздействием внепрограммных факторов. Если во время оценки программы профилактики ВИЧ в показателях отдачи не выявлено никаких положительных изменений, например, спада небезопасных половых связей или употребления наркотиков, то нет смысла проводить оценку влияния программы, к примеру, на снижение темпов распространения ВИЧ. Даже если темпы замедлились, навряд ли эти изменения можно считать заслугой программы, поскольку им не предшествуют перемены в рискованном поведении населения. Без изменений в рискованном поведении населения, отмеченный спад темпов распространения ВИЧ можно отнести к влиянию других факторов, например, к более высокой смертности или к более продуктивной деятельности других организаций. Только если индикаторы результатов выявляют перемены в поведении населения, можно переходить к оценке влияния программы; 3 Оценка влияния (impact evaluation), или долгосрочного эффекта программы (например, улучшение здоровья населения). Оценка влияния требует проведения широкомасштабных исследований на районном, региональном или национальном уровне. Оценка влияния программы, способная связать долгосрочные изменения с этой программой, стоит очень дорого и проводится редко. Однако считается, что мониторинг показателей влияния вместе с оценкой процесса и отдачи помогает в достаточной мере оценить общее воздействие программы на население. [5] [8] [10] Руководство по снижению вреда от наркотиков в Азии (The Manual for reducing drug related harm in Asia; Costigan et al., 2003) советует проводить два типа оценки: оценку реализации и оценку влияния. Оценка реализации анализирует, насколько эффективна программа или отдельные её интервенции. В этом случае следует задать такие вопросы: • Удачно ли реализуется проект? • Достиг ли проект своей целевой аудитории? • Выполняет ли проект поставленные задачи, как планировалось? Оценка влияния анализирует, в какой мере программа или отдельные её интервенции оказывает желаемое влияние на целевые группы. Вам следует задать такие вопросы: • Происходят ли желаемые изменения в целевой группе, и являются ли они следствием влияния программы? • Эффективно ли использует интервенция вложенные ресурсы? [4] 6.4. ИНДИКАТОРЫ Цель программы профилактики ВИЧ строго указывает на ту сферу деятельности, в которой следует добиться ожидаемого результата, и в которой будет проводиться оценочная работа. Программу можно оценивать и в нескольких сферах её реализации с помощью показателей. [10] УНП ООН совместно с ВОЗ и ЮНЭЙДС советуют каждой стране применять девять ключевых видов интервенций, направленных на ПИНов: 136 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда • программы обмена шприцев (ПОШ); • заместительная терапия опиоидной зависимости (ЗТОЗ); • добровольное консультирование и тестирование (ДКТ); • антиретровирусная терапия (высокоактивная) (АРТ); • профилактика инфекций, передающихся половым путём (ИППП); • программа раздачи презервативов для ПИНов и их партнёров; • целевая информация, образование и коммуникация с ПИНами и их сексуальными партнёрами; • диагноз и лечение гепатита A, B и C и вакцинация гепатита A и B; • профилактика, диагноз и лечение туберкулёза (ТБ). Большинство стран самыми эффективными признали первые четыре интервенции. [11] Выбор индикаторов является ключевым для оценки целей программы профилактики ВИЧ. Правильно выбранные показатели оценки программы соответствуют её целям, их легко собирать, оценивать и время от времени менять. Сбор данных должен быть лёгким и осуществимым. Необходимую для них информацию можно собрать: • используя регулярные статистические данные; или • с помощью исследований и опросов. Рутинные статистические данные можно собрать через записи в регистрационном журнале (учётной книге) о работе программы, пометки работников, ежемесячные отчёты о количественных результатах программы и во время собраний сотрудников программы. [7] [4] Собирая информацию, следует оценить, является ли она: • обоснованной и связанной с целями программы; • чётко определённой (все переменные должны быть понятны и недвусмысленны); • измеряемой; • полученной из существующих источников данных – регистры, исследования, данные эпидемиологического надзора, отчёты о реализации программы. Необходимость в специальном (периодическом) сборе данных должна быть внимательно взвешена. Собранная информация может состоять из следующих данных: • пол, возраст и другие демографические данные клиента; • новые способы употребления наркотиков и неизвестное оборудование; • количество клиентов, занятых в программе; • использование презервативов; • осведомлённость о способах заражения ВИЧ/СПИДом; • добровольное консультирование и тестирование. [4] [7] 137 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Индикаторы, определённые УНП ООН, ВОЗ и ЮНЭЙДС, могут быть использованы для оценки доступности программы представителям целевой группы, а также её охвата и влияния на целевые группы. Качество реализации можно оценить, следуя руководствам международных организаций. Индикаторы доступности (availability indicators) измеряют, насколько программа доступна ПИНам. Эти индикаторы можно дополнить данными об уровне доступности программы. Коэффициент индикатора доступности рассчитывается на 1000 ПИНов. Чтобы рассчитать показатель доступности, необходимо знать общую величину целевой группы. Исходя из утверждённых ВОЗ необходимых видов деятельности в рамках программ профилактики ВИЧ, можно рассчитать и использовать следующие показатели доступности ключевых видов деятельности: • Доступна ли программа обмена шприцев? – Да/Нет. o Число пунктов обмена игл и шприцев на 1000 ПИНов. • Доступна ли заместительная терапия опиоидной зависимости? – Да/Нет. o Число служб ЗТОЗ на 1000 ПИНов. • Доступны ли в аптеках иглы и шприцы для ПИНов? – Да/Нет. o Число аптек, где продаются шприцы, на 1000 ПИНов. • Доступно ли добровольное консультирование и тестирование? – Да/Нет. o Число служб ДКТ для ПИНов на 1000 ПИНов. • Доступна ли АРТ для активных ПИНов? – Да/Нет. Индикаторы охвата (coverage indicators). Охват целевой группы обычно рассматривает аспекты доступности и эффективности программы. Эти индикаторы затрагивают целевую группу, которой необходима интервенция, и оценивают, в какой степени реализация программы удовлетворила потребности этой группы. Вот индикаторы охвата: • процент ПИНов, регулярно обслуживаемых программой обмена шприцев. Следует уделить внимание определению «клиента». Лишь зарегистрированные клиенты с уникальным идентификационным кодом, а не общее число контактов, могут считаться клиентами. Следует также уделить внимание определению «статуса регулярных клиентов» (согласно ЮНЭЙДС, регулярные клиенты обращаются в программу «по меньшей мере, один раз в месяц в течение 12 месяцев»); • количество шприцев, распространённых среди ПИНов в течение года; • процент ПИНов, проходящих ЗТОЗ. Индикаторы влияния (impact indicators). Лучшие данные о влиянии программы – это информация о темпах распространения ВИЧ (т.е. снижение уровня заболеваемости, как ожидаемый эффект реализации программы). Однако данные о темпах распространения ВИЧ практически невозможно собрать. Эпидемиологические исследования – наиболее трудоёмкий метод сбора этих данных. Другим сравнительно простым и легкодоступным индикатором влияния является соотношение зарегистрированных ВИЧ-позитивных ПИНов в трансмиссионных группах. Однако хоть эти данные и доступны в системе надзора за ВИЧ, их следует внимательно анализировать, чтобы сделать верные выводы о любых изменениях в них. Например, прирост в соотношении ПИНов может быть результатом 138 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда исследований, проводимых среди клиентов, с целью оценить темпы распространения ВИЧ. А снижение может быть результатом возросшей нетерпимости к ВИЧ-больным и нежелания ПИНов сдавать анализы. Руководство по улучшению надзора за ВИЧ доступно публике. Ниже перечислены возможные показатели влияния программы: • процент зарегистрированных случаев заражения ВИЧ в трансмиссионной группе ПИНов ↓; • случаи совместного использования инъекционного инструментария ↓; • случаи введения внутривенных наркотиков ↓; • ↑ число ВИЧ-позитивных лиц, знающих о своей болезни (%); • ↑ число ПИНов, использовавших презервативы в половых связях, за последний год (%); • ↑ число ПИНов, применивших презервативы во время последнего полового акта (%); • ↑число ПИНов, знающих и умеющих избежать заражения при применении инъекционных принадлежностей, которыми пользовался кто-то ещё (%) [11] Рисунок 45. Таблица показателей и связанных с ними данных Показатель Требуемые данные Рекомендуемые источники и методы сбора данных Данные мониторинга и оценки программы Регулярность сбора данных 1. Число ПОШ на 1000 ПИНов • Число ПОШ; • Общее число ПИНов * 2. Число аптек, где продаются иглы и шприцы, на 1000 ПИНов Партнёры программы Анкеты (обобщение информации) 3. Число служб заместительной терапии опиоидной зависимости на 1000 ПИНов Процент ПИНов проходящих АРТ • Число аптек, продающих шприцы; • Общее число ПИНов * • Число служб ЗТОЗ; • Общее число ПИНов * Партнёры программы Анкеты (обобщение информации) Раз в год. • Число ПИНов проходящих АРТ; • Общее число АРТ пациентов; • Число ПИНов, больных ВИЧ; • Общее число больных ВИЧ Партнёры программы Анкеты (обобщение информации) Раз в год. 4. 139 Продолжительная регулярная статистика. Раз в год. Раз в год. Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Регулярные клиенты, сотрудничающие с программой в течение года (%) Число шприцев, распространённых среди ПИНов за год Число ПИНов, проходящих заместительную терапию опиоидной зависимости (%) Число лиц, проверенных на ВИЧ (%) (за последние 12 месяцев) Число ПИНов, знающих о своём ВИЧ статусе (%) Число ПИНов, пользовавшихся презервативами последние 12 месяцев (%) Число ПИНов, пользовавшихся презервативом во время последней половой связи (%) Число ВИЧ+ ПИНов , в трансимиссионных группах (%) Случаи совместного использования инъекционных принадлежностей за последний месяц (%) • Число регулярных клиентов; • Общее число ПИНов * • Общее число шприцев, распространённых за год; • Общее число ПИНов * • Число ПИНов, проходящих ЗТОЗ; • Общее число ПИНов * • Число ПИНов больных ВИЧ; • Общее число больных ВИЧ *рассчитанная величина целевой группы 140 Статистика программы Статистика программы Продолжительная регулярная статистика. Раз в год. Продолжительная регулярная статистика. Раз в год. Партнёры программы Анкеты (обобщение информации) Раз в год. Эпиднадзор второго поколения, опросы Раз в 1-2 года. Эпиднадзор второго поколения, опросы Раз в 1-2 года. Эпиднадзор второго поколения, опросы Раз в 1-2 года. Эпиднадзор второго поколения, опросы Раз в 1-2 года. Государственный регистр больных ВИЧ/СПИДом, статистика Эпиднадзор второго поколения, опросы Продолжительная регулярная статистика. Раз в 1-2 года. Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 6.5. ИССЛЕДОВАНИЯ ПОВЕДЕНИЯ ВЫСОКОГО РИСКА И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР При оценке эффективности интервенции вполне достаточно провести опрос той части населения, которая пользуется конкретной услугой. Однако затем, чтобы понять, как программы профилактики ВИЧ влияют на изменения в осведомлённости, поведении и ВИЧ-статусе целевого населения, следует проводить опрос и среди тех людей, которые теоретически являются целевой аудиторией интервенции, но не пользуются доступными услугами. Опросы применяют для оценивания убеждений, поведения, осведомлённости, точки зрения и, прежде всего, инфекционного статуса подверженного риску населения. Качественные опросы используют хорошо проверенные и утверждённые инструменты работы с представителями изучаемых слоёв населения. Метод выборочного опроса должен охватывать нескольких опросных подгрупп основной группы риска.[2] 6.5.1. Виды опросов Опросы можно разделить на две большие группы: 1 Анкетирование. Опросные инструменты – ручка и бумага, которую заполняет респондент. Существует три способа проведения анкетирования: Рисунок 45. Способы проведения анкетирования Опрос по почте Групповой опрос Это опрос без участия анкетёра. Всем мы хоть один раз получали анкету по почте. У такого рода опроса много своих преимуществ. Его проведение сравнительно недорого, поскольку вы отправляете шаблонную анкету • большому –; числу респондентов. Респондент может заполнить анкету, когда пожелает. Но есть и свои недостатки. Число ответов на почтовые опросы зачастую очень низкое. И респонденты не хотят тратить много времени, чтобы подробно ответить на вопросы. Нескольких респондентов собирают вместе и просят ответить на ряд составленных вопросов. Обычно групповое анкетирование проводится в помещениях для собраний. Анкетёр, раздавая анкеты собравшимся респондентам, уверен, что почти все они ответят на вопросы. Если респонденты не понимают вопрос, они могут попросить анкетёра его объяснить. А с организационной точки зрения, собрать небольшую группу относительно легче (например, в компании или в учреждении); 141 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Опрос на дому или на работе 2 Менее известный способ анкетирования, когда анкетёр сам приходит к респонденту домой или на работу и вручает опросный инструмент. Респондента могут попросить отправить ответы по почте или анкетёр забирает их сам. Этот способ пытается объединить преимущества почтового и группового анкетирования. Подобно почтовому опросу, респондент может заполнить анкету сам, когда ему удобно. Подобно групповому опросу, анкетёр сам обращается к респонденту, а не просто отправляет шаблонный лист. У респондента есть возможность узнать больше об исследовании и уточнить, что от него требуется. В целом, такой подход должен увеличить число тех, кто согласится ответить на вопросы. Интервью – анкетёр сам заполняет опросный лист со слов респондента. Существует два способа проведения интервью: Рисунок 46. Способы проведения интервью Личное интервью Анкетёр работает непосредственно (лицом к лицу) с респондентом. В отличие от почтовых опросов, анкетёр может задавать уточняющие или дополнительные вопросы. Респонденту обычно легче устно отвечать на вопросы, нежели отвечать на них письменно, особенно если его просят поделиться мнением или впечатлениями, но интервью отнимают много времени и ресурсов. Анкетёр считается частью оценочного инструмента, поэтому он должен быть обучен так, чтобы он знал, как реагировать на любую ситуацию. Личное интервью можно провести в доме респондента, в универмаге, на улице и т.д. Телефонное интервью Позволяет анкетёру быстро собирать информацию. Большинство опросов общественного мнения проводится именно по телефону. Как и личные интервью, они позволяют анкетёру установить некоторый личный контакт с респондентом и задать дополнительные вопросы. Но у этого способа есть свои недостатки. Многие номера не занесены в телефонную книгу, а у некоторых людей даже нет телефонов. К тому же людям часто не нравится, когда их беспокоят дома. Телефонные интервью должны быть короткими, иначе людям кажется, что им навязываются. [12] [13] 142 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 6.5.2. Методы выборки среди опрашиваемых групп риска Домашние опросы не подходят для отслеживания тех групп риска, которые не часто встречаются среди населения, но которые могут оказывать существенное влияние на распространение ВИЧ – например, через употребление инъекционных наркотиков, однополый секс среди мужчин или секс-услуги. Поэтому следует проводить особые опросы представителей этих групп риска. [2] Ниже приводится краткий обзор методов выборки из труднодоступных или скрытых групп населения. Рисунок 47. Методы выборки Методы выборки по времени и месту (venue-based methods) Методы -. сетевой выборки (Networkbased methods) Этот метод использует места, известные большинству представителей групп риска, а также время, когда они доступны. Существует много быстрых оценочных методов, помогающих в поиске скрытых и труднодоступных представителей групп риска и определении мест их концентрации. Определение таких мест даёт информацию о месте и времени проведения возможной выборки – чем дольше место доступно группам риска, тем выше вероятность того, что оно будет включено в выборку. Произвольная выборка проводится с помощью коэффициента вероятности из перечня мест концентрации. Анкетёр, чтобы провести интервью, должен посещать места сбора групп риска в конкретный промежуток времени. Эти методы отнимают много времени и усилий и помогают собирать информацию лишь от замеченных респондентов. Представителей группы риска определяют с помощью выборки по методу снежного кома, методу случайного поиска (random walk), цепочному методу (chain referral), или выборки, проводимой респондентами (RDS - respondentdriven sampling). В первых трёх методах известное анкетёру контактное лицо (информатор) группы высокого риска называет имена знакомых ему других её представителей, которые соответствуют критериям выборки и могут быть в неё включены. А те называют имена других лиц, создавая цепочку информаторов. По сути, это т.н. методы случайного опроса, однако главная проблема анкетёра – отыскать указанных лиц. Метод RDS объединяет принцип снежного кома со статистическим взвешиванием данных выборки, чтобы теоретически выявить наиболее вероятную точность. Все методы сетевой выборки заранее предполагают, что информаторы являются представителями целевой группы, однако подразумевают меньшую вероятность того, что названные ими контактные лица соответствуют критериям выборки. Метод RDS обладает факторами, помогающими обойти ограничения методов случайного опроса при создании профиля представителя группы риска. Дополнительно RDS предполагает, что все представители группы риска связаны с ней хотя бы одним социальным признаком, что они согласятся ответить на вопросы, и не будут выдавать себя за представителей группы риска только ради внимания. 143 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Проведение выборки в учреждениях (Institutionbased methods) Представителей группы риска находят в учреждениях – например, в клиниках для больных туберкулёзом или ИППП, в пунктах программ обмена шприцев, в тюрьмах и клиниках ЗТОЗ. Среди них могут быть лишь те представители группы риска, которые обратились в эти учреждения, или которых арестовали и они находятся в тюрьме. В любом случае, в разных учреждениях можно найти много представителей изучаемой группы и узнать о программах, проводимых за стенами этих учреждений. Такая выборка носит случайный характер, но её можно использовать для создания более полноценной выборки специального исследования при условии, что опросы проводились в учреждениях регулярно при постоянном потоке посетителей. 6.5.3. Методы серологического надзора за группами риска среди населения Серологический надзор даёт основу для определения влияния (или сверхэффекта) всех программ, призванных ограничить распространение ВИЧ среди населения. Количество целевых групп, включенных в систему эпиднадзора, зависит от стадии распространения эпидемии и величины риска заражения ВИЧ в каждой отдельной группе. Если среди населения находятся группы, для которых характерно поведение высокого риска, то эти группы первыми включаются в систему эпиднадзора. Чтобы лучше изучить тенденцию распространения ВИЧ, ЮНЭЙДС и его партнёры призывают к проведению эпиднадзора второго поколения, когда поведенческие данные интегрируются в систему серологического надзора. Система эпиднадзора второго поколения также пристальнее следит за теми слоями населения, в которых происходят новые заражения, и может собирать биологические и поведенческие данные этого населения, как по отдельности, так и внутри единого процесса сбора данных. [2] [14] Ниже описаны два главных метода мониторинга распространения ВИЧ в группах риска: Системы надзора за группами с высоким риском заражения ВИЧ Дозорный эпидемиологический надзор (Sentinel surveillance systems (HSS)) Резюме: Население, подвергнутое риску заражения ВИЧ, регулярно проходит проверку на ВИЧ. Обычно, раз в год. Описание метода: Среди тестируемых могут быть больные с ИППП, ПИНы, ЖСБ, воинские служащие, беременные женщины и т.д. Среди пациентов медицинских учреждений можно проводить анонимное независимое тестирование, когда остатки образцов крови после одного анализа (например, на сифилис) проверяются на ВИЧантитела после того, как удалена все личная информация пациента. Неклинических представителей групп риска среди населения (например, ПИНов) следует тестировать при помощи случайной выборки. Поведенческие опросы теоретически охватывают эти же группы риска, но не всегда обязаны затрагивать одних и тех же людей. Независимое анонимное тестирование проводится только в тех клиниках, где работает пункт 144 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда добровольного консультирования и тестирования на ВИЧ, желательно внутри клиники или рядом с ней. Это излишне только в том случае, когда требуется сбор данных о распространении ВИЧ, чтобы выяснить, нужно ли увеличить объём клинических обследований в регионе. Но независимое анонимное тестирование всё равно является важным инструментом для оценки темпов распространения ВИЧ. Только с помощью независимого анонимного тестирования можно собрать объективные данные для оценки уровня заболеваемости. Реализация большинства других методов зависит от согласия пациентов, а в регионах с высоким уровнем стигмы среди населения, эти методы могут оказаться бесполезны из-за высокого числа отказов. Предположения: Этот метод предполагает, что изучаемая группа риска не меняется во время исследования. Большинство систем HSS собирает информацию, включающую возраст, пол и вид группы риска – в зависимости от региона – и больше ничего. Этой информации зачастую не хватает для полной оценки успеха или провала программы. • Интегрированные биологические и поведенческие системы эпиднадзора (Integrated Behavioural Biological Surveillance Systems (iBBS)) Резюме: Этот метод объединяет исследования поведения высокого риска и ВИЧ-тестирование. Основные черты: Биологические образцы и поведенческая информация собираются одновременно. Исследования и опросы используют методы выборки, описанные выше. Предположения: Предполагается, что респондент согласен участвовать в исследовании и пройти проверку на ВИЧ. Если респондент отказывается заполнять анкету и сдавать кровь, следует проверить, нет ли ошибки в методологии исследования. Интегрированные исследования намного сложнее поведенческого надзора, но они экономически выгоднее, чем два отдельных исследования, и обладают потенциалом одновременно анализировать изменения в поведении и темпах заболеваемости населения. Надёжные данные надзора позволяют принять более верное решение о распределении ресурсов. Для наилучшего использования этих данных работу системы надзора следует регулярно оценивать, чтобы изучать причины неполноты полученных данных и, при необходимости, делать поправки в работе системы. 6.5.4. Рекомендуемые индикаторы отдачи и влияния Когда установлены и определены основные группы риска среди населения, следует определить показатели этих групп. Такие индикаторы должны отражать те виды действий, которые считаются главными виновниками заражения ВИЧ и на которые планируется повлиять с помощью программ профилактики ВИЧ. При низком уровне и малом очаге эпидемии внимание уделяется небезопасным половым актам, включая незащищённый секс с работниками эскорт-служб, с ПИНами, анальный секс между мужчинами, а также применение нестерильных инъекционных принадлежностей. Вместе с индикаторами о рискованном поведении полезно следить за уровнем осведомлённости о профилактике ВИЧ среди этих групп населения. Индикаторы утверждены Генеральной ассамблеей ООН. [2] 145 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда БИБЛИОГРАФИЯ И ССЫЛКИ К РАЗДЕЛУ 6 [1] Biregional Strategy for Harm Reduction 2005-2009, WHO, 2005; [2] A Framework for Monitoring and Evaluating HIV Prevention Programmes for Most-At-Risk Populations. UNAIDS. April 2007; [3] Monitoring and Evaluation Training Module 1 and 2. UNODC. 2007; [4] Policy and Programming guide for HIV/AIDS prevention and care among injecting drug users. WHO. 2005; [5] Monitoring HIV/AIDS Programs: Participant Guide. A USAID Resource for Prevention, Care and Treatment. FHI. September 2004; [6] Wikipedia, the free encyclopaedia. www.wikipedia.org; [7] Social Network Testing. A Community-Based Strategy for Identifying Persons with Undiagnosed HIV Infection. Interim Guide for HIV Counselling, Testing, and Referral Programs. CDC. 2006 [8] Monitoring and Evaluation toolkit. HIV/AIDS, Tuberculosis and Malaria; WHO. June 2004; [9] Needle and syringe program policy and guidelines for NSW; Department of Health, NSW. June 2006; [10] National AIDS Programmes. A guide to monitoring and evaluation. UNAIDS. June 2000; [11] WHO/UNODC/UNAIDS technical guide for countries to set targets for universal Access to HIV prevention, treatment and care for injecting drug users (IDUs). Draft for review. January 2008; [12] http://www.socialresearchmethods.net/kb/survtype.php; [13] http://www.surveysystem.com/sdesign.htm; [14] Behavioral Surveillance Surveys. Guidelines for repeated behavioural surveys in population at risk of HIV; FHI. 2000; 146 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 7 ПРИЛОЖЕНИЯ 7.1. ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ ДЛЯ СОТРУДНИКОВ ЦЕНТРОВ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ, РАБОТАЮЩИХ С ПОТРЕБИТЕЛЯМИ ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОТИКОВ Разработаны в 2008-ом году в рамках проекта ЕК No.2005305 государственным агентством «Агентство общественного здоровья» (Латвия) совместно с Литовским центром СПИДа (Литва) и Национальным институтом развития здоровья (Эстония) 1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1 Практические советы носят рекомендательный характер. Их основные принципы соответствуют рекомендациям Объединённой программы ООН по ВИЧ/СПИДу (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, UNAIDS), Всемирной организации здоровья (ВОЗ), Управления ООН по наркотикам и преступности (United Nations Office on Drugs and Crime, UNODC) и Европейской комиссии (ЕК). Также советы отвечают призыву этих организаций реализовать программы снижения вреда на национальном уровне в максимально возможных масштабах, чтобы остановить распространение ВИЧ. Советы основаны на более чем десяти годах работы с потребителями инъекционных наркотиков в странах Балтии (Латвия, Литва, Эстония). Советы призваны помочь только в работе программ обмена шприцев и не содержат рекомендации к работе всех прочих программ снижения вреда (программы заместительной терапии метадоном и бупренорфином, или субутексом). Поскольку цель любой программы обмена шприцев – ограничить распространение ВИЧ и других инфекций, передаваемых через кровь, путём влияния на поведение целевого населения, то далее в практических советах такая программа будет называться программой профилактики ВИЧ; 1.1. Практические советы предоставляют короткое описание услуг, инструментов и квалификаций персонала, которые способствуют реализации одобренных ЮНЭЙДС и ЕК программ снижения вреда, нацеленных на потребителей инъекционных наркотиков. Потребители инъекционных наркотиков (ПИНы) – это лица, которые нелегально вводят себе наркотические и психотропные вещества (далее в тексте: наркотики) внутривенно, внутримышечно и подкожно; 1.2. Услуги профилактики ВИЧ среди ПИНов предоставляются пунктами профилактики ВИЧ (ППВ) в соответствии с принципами услуг низкого порога. Это означает, что ППВ дружелюбен к посетителю (клиенту) и предъявляет ему минимальные требования, обеспечивая потребителю наркотиков необходимую социальную и медицинскую помощь, 147 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда а также предоставляя консультации на понятном клиенту языке. ППВ должен быть доступным, профессиональным, эластичным, а также надёжным и безопасным с точки зрения клиента, сохраняя при этом максимальную конфиденциальность. Услуги ППВ – бесплатны. Главная задача ППВ – наладить первый контакт ПИНа (а также его родственников или партнёров) с лицом, оказывающим услуги (социальный работник, сотрудник системы здравоохранения, аутрич-работник), и как можно глубже вовлечь клиента в программу снижения вреда4. Цель работы ППВ – не мгновенный отказ от наркотиков, а вовлечение потребителя наркотиков в программу профилактики ВИЧ, чтобы через какое-то время мотивировать его к лечению в специализированных лечебных учреждениях. Это может произойти лишь тогда, когда завоевано доверие клиента, и посетитель ППВ, изменив своё отношение, взгляды и поведение, сам решает, что готов к лечению; [1] 1.3. Основанные на конкретных доказательствах исследования, проведённые по всему миру, доказали, что проведение мероприятий по снижение вреда не увеличивает уровень потребления наркотиков и количество наркоманов; 1.4. Программы профилактики ВИЧ не могут полноценно работать без партнёрской поддержки. Сотрудничество с самоуправлениями, правительством и неправительственными организациями на национальном и международном уровне необходимо для улучшения качества и продолжительности оказываемых услуг. 2. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ 2.1. Согласно стратегии снижения вреда, программа профилактики ВИЧ для ПИНов призвана устранить распространение ВИЧ, других инфекций, передаваемых через кровь, и туберкулёза; снизить влияние возможных неблагоприятных медицинских, правовых, социальных и экономических последствий употребления наркотиков и рискованного поведения с целью защитить человека и общество в целом. Программы профилактики ВИЧ среди ПИНов должны быть включены в национальную стратегию общественного здоровья и в правительственную программу ограничения распространения ВИЧ/СПИДа; 2.2. Цель: ограничить распространение ВИЧ и других вирусов, передающихся через кровь, вследствие использования наркоманами заражённых игл и шприцев, и снизить влияние таких негативных факторов, как преступность, число передозировок и уровень смертности среди наркоманов, связанных с потреблением инъекционных наркотиков или распространением инфекций; 2.3. Принцип: каждую инъекцию следует делать стерильными принадлежностями; использование любого нестерильного инъекционного инструмента увеличивает риск заражения гепатитом В и С и бактериальными инфекциями, которые тяжело и дорого лечить. Переносимые с кровью патогены также угрожают общественному здоровью, и, в особенности, здоровью супругов, партнёров и детей, которые могут родиться у ПИНов; [1] 2.4. Задачи [2]: 2.4.1. Обеспечить ПИНам доступ к необходимым средствам профилактики; 4 Снижение вреда – это комплекс профилактических мер, ограничивающих распространение передаваемых с кровью инфекций (ВИЧ, вирусы гепатита и др.) среди потребителей наркотиков и психотропных веществ 148 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 2.4.2. 2.4.3. Обеспечить ПИНам доступ к услугам по лечению, социальному обеспечению и психосоциальной поддержке; Создать благоприятную для снижения вреда социально-политическую среду; 2.5. Задача 1 – обеспечить ПИНам доступ к необходимым средствам профилактики 2.5.1. Информировать, обучать и консультировать: 2.5.1.1. Установить и сохранять связь с ПИНами, их партнёрами и членами семьи; рассказывать ПИНам об инфекционных заболеваниях (рассказав о тревожных и опасных для здоровья тенденциях), о профилактике (как обезопасить себя и других) и возможных программах профилактики и лечения (детоксификация, мотивационные программы, программы заместительной терапии и программы по реабилитации), о социальной помощи, о психосоциальной поддержке и т.д.; 2.5.1.2. Предоставлять информацию на понятном языке и в доступной форме; 2.5.1.3. Сделать всё, чтобы обучением и предоставлением информации занимались только специалисты, аутрич-работники или наставники – бывшие наркоманы; 2.5.1.4. Сделать всё, чтобы консультирование и тестирование проводили специалисты, обладающие необходимыми для этого знаниями и квалификацией. Для ППВ рекомендуются экспресс-тесты. Они легко и быстро проводятся и предоставляют надёжные результаты. Лабораторные тесты нужны лишь для подтверждения положительных результатов. 2.5.2. Обеспечить доступ к шприцам, иглам, презервативам, дезинфектантам и другим профилактическим средствам: 2.5.2.1. Чтобы ПИНы могли защитить себя и других от заражения, ППВ обязаны предоставлять клиентам следующие необходимые для инъекции материалы: стерильные иглы и шприцы, дезинфицирующие средства, стерильные ампулы с водой, посуду для кипячения воды, фильтры для шприцев, аскорбиновую кислоту и презервативы. В ППВ должна быть доступна инструкция безопасного потребления наркотиков для профилактики воспаления венозных сосудов и передозировки. ППВ могут проводить лишь те меры по снижению вреда, которые не противоречат нормативным актам; 2.5.2.2. ППВ обязаны обеспечить утилизацию использованных игл и шприцев, чтобы сократить уровень загрязнения окружающей среды; уровень обмена шприцев должен быть максимально высоким; 2.5.3. Условия, необходимые для реализации Задачи 1: 2.5.3.1. Работу ППВ следует организовать так, чтобы обеспечить доступ клиентам к необходимым инъекционным принадлежностям в удобном месте и в удобное время, способствуя максимальному сокращению совместного использования игл и шприцев среди ПИНов; 149 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 2.5.3.2. ППВ должен быть таким местом, где ПИНы могут пообщаться с другими и бесплатно выпить чашку чая; 2.5.3.3. Аутрич-работники, в том числе обученные наставники, должны хорошо разбираться в вопросах профилактики ВИЧ. А специалисты должны обладать необходимым для работы образованием и профессиональными навыками; 2.5.3.4. Аутрич-работа – самый эффективный метод, позволяющий в кратчайшие сроки попасть в среду ПИНов и установить контакт с потенциальным клиентом программы профилактики ВИЧ; аутричработа помогает раскрывать новые тенденции в потреблении наркотиков, находить места сбора наркоманов, привлекать новых клиентов, а также следить за последними тенденциями, связанными с распространением и потреблением наркотиков; 2.6. Задача 2 - Обеспечить ПИНам доступ к услугам по лечению, социальному обеспечению и психосоциальной поддержке: 2.6.1. Доступ к лечению наркозависимости (услуги нарколога, заместительная терапия, 12-шаговая программа, реабилитация, социальная реабилитация, группы выздоровления и поддержки); • ППВ должен предоставить клиенту полную информацию обо всех доступных услугах. Какие-то из них (например, группы поддержки) могут быть организованы в стенах ППВ; 2.6.2. Доступ к лечению ВИЧ/СПИДа, гепатита и туберкулёза (инфекционист, терапевт, пульмонолог) • В ППВ должна быть полная информация обо всех доступных услугах; 2.6.3. Полное медицинское обследование (число клеток CD-4, вирусная нагрузка, диагностика гепатита, ИППП, туберкулёза и других оппортунистических заболеваний) • ППВ должен предоставить клиенту полную информацию обо всех доступных услугах; 2.6.4. Психологическая поддержка (психолог, группы поддержки): • Проводится в центре ППВ или в других местах; 2.6.5. Оказание поддержки семьям, партнёрам и другим близким людям: • Проводится в центре ППВ или в других местах; 2.6.6. Социальная помощь: • Проводится в центре ППВ или в других местах; 2.7. Задача 3 - Создать благоприятную для снижения вреда социальнополитическую среду: 2.7.1. Межсекторное сотрудничество институций общественного здравоохранения, общественной безопасности и правопорядка, социального обеспечения, судопроизводства и контроля над наркотическими веществами. 2.7.2. Стратегии снижения вреда необходима правительственная поддержка. Соответствующие учреждения должны её одобрить, а также включить в национальную политику и законодательство; 150 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 2.7.3. Обеспечение поддержки ответственных лиц. 3. Формы деятельности ППВ для оказания превентивных услуг ППВ должен способствовать оказанию услуг и соответствовать требованиям, указанным в нормативных актах. ППВ или место оказания услуг должно быть доступно клиенту, вдали от полицейского участка, а также дошкольных и учебных учреждений. Стационарный ППВ лучше расположить на первом этаже здания с отдельным входом. В 2008 г. исполнители программы профилактики ВИЧ ввели в странах Балтии единый логотип, помогающий распознать пункт или работников профилактики ВИЧ; 3.2. Основные формы деятельности программ профилактики ВИЧ для оказания превентивных услуг: 3.2.1. Стационарные пункты; 3.2.2. Мобильные пункты (специально оборудованный транспорт – автобус, микроавтобус, фургон); 3.2.3. Профилактическая работа в среде потребителей инъекционных наркотиков (аутрич-работа и обучение наставников для выполнения превентивной работы за пределами ППВ). 3.3. Во всех ППВ должны быть визитные карты с адресом, телефоном, часами работы и услугами пункта. У сотрудников центра должны быть служебные (ID) карты с личными данными и должностью, занимаемой в ППВ. 3.1. 3.4. Стационарный пункт профилактики ВИЧ: 3.4.1. клиенту легко добраться до пункта (на общественном транспорте или пешком); 3.4.2. часы работы пункта удобны для клиента; 3.4.3. легко узнаваем (общепринятый логотип, опознавательные знаки, название); 3.4.4. в целях безопасности в пункте должны работать, по меньшей мере, два работника; 3.4.5. помещения должны быть оснащены сигнализацией и кнопками тревоги для работников; 3.4.6. интернет и телефон для обеспечения связи; 3.4.7. компьютер для сбора и анализа данных (данные собираются и сохраняются с помощи специальной уникальной системы кодирования данных, сохраняющей полную конфиденциальность и не отражающую полное имя и фамилию клиента); 3.4.8. необходимые помещения и оборудование для оказания услуг в ППВ: 3.4.8.1. Место/помещение для обмена игл и шприцев. Оборудование: • стол и стулья; • полка для информативных буклетов; • не прокалываемые контейнеры для сбора использованных игл и шприцев; • журнал или компьютер для учёта данных (советуется использовать специальные программы для хранения и обработки данных); • склад для игл, шприцев, дезинфектантов, презервативов и т.д; 3.4.8.2. Приёмная со стульями; 3.4.8.3. Туалет; 151 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 3.4.8.4. Для консультаций (медицинских, социальных) и психосоциальной поддержки необходимо уютное помещение со звукоизоляцией. Помещение для консультаций должно вмещать, по меньшей мере, одного консультанта и двух клиентов. Для взятия образцов крови с целью проведения теста на ВИЧ необходимо отдельное помещение (рекомендуется проводить экспресс-тест). Если все консультации проводятся в одной комнате, то все консультанты пункта должны согласовать график работы и строго ему следовать, однако следует учитывать, что в реальной жизни необходимо два помещения; Оборудование: • минимум три стула или кресла (один для консультанта и два клиента); • полка для информационных материалов; • для помещения, где проводятся тесты на ВИЧ, необходимы стол, сейф или металлический шкаф с замком для хранения конфиденциальных документов; • аптечка; • компьютер для записи данных и составления отчётов. 3.4.8.5. широкий спектр услуг с привлечением опытных специалистов; 3.4.8.6. возможность уделять клиенту больше внимания и времени; Работа с группами, группами поддержки, супервизии, лекции с видео-демонстрациями, неформальные собрания и прочие такого рода мероприятия возможны в том случае, если одно из помещений рассчитано на группу в 10-15 человек; пункт может либо сам использовать помещение, либо делить его с другими организациями. 3.5. Мобильный пункт: 3.5.1. Требуется транспорт со специальным оборудованием для обмена шприцев на улицах (автобус, микроавтобус, фургон). Оборудование: • сиденья внутри (расположенные друг против друга для консультаций); • откидной столик; • выделенное место для информационных материалов и профилактических средств (шприцев, игл, дезинфектантов, презервативов); • не протыкаемые коробки для сбора использованных игл и шприцев; • аптечка; • сотовый телефон в целях безопасности; 3.5.2. Bысокая гибкость при оказании услуг и способность обслужить районы первой необходимости; 3.5.3. возможность добираться до отдалённых районов и предоставлять услуги около популярных среди наркоманов мест; 3.5.4. доступность ПИНам (можно дойти пешком); 3.5.5. легко узнаваем (общепринятые логотипы, опознавательные знаки, название); 3.5.6. ограниченное время работы на каждой остановке; 3.5.7. небольшой перечень услуг – обмен шприцев, раздача дезинфектантов, презервативов и других средств личной гигиены; предоставление краткой информации; если транспорт специально для этого оборудован, то можно проводить экспресс-тесты (салон должен быть достаточно просторным, возможность объединять работу на месте (внутри транспорта) с работой на улице (вокруг транспорта во время остановки); 3.5.8. низкая безопасность персонала (лишь сотовый телефон в случае ЧП); 152 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 3.5.9. высокие расходы по содержанию; 3.5.10. такие профилактические работы лучше воспринимаются населением (меньшая концентрация наркоманов в одном месте, а места оказания услуг, при необходимости, легче менять). 3.6. Работа на улицах: 3.6.1. Аутрич-работа – самая дружественная форма работы с клиентом, а также эффективный способ слежения за тенденциями в потреблении наркотиков [3] ; 3.6.2. Оптимальный способ находить новых клиентов и тех клиентов, которым не доступны услуги стационарных ППВ и мобильных пунктов; 3.6.3. Boзможность подключать к работе добровольцев и обученных наставников для проведения вторичного обмена шприцев; 3.6.4. Выбранные места и время работы не должны меняться, [3] но допустимы небольшие отклонения в зависимости от ситуации; 3.6.5. Легко узнаваем (общепринятые логотипы, опознавательные знаки, название); 3.6.6. Оборудование – необходимые рюкзаки, не прокалываемые контейнеры или коробки для сбора использованных игл и шприцев, стерильные шприцы, презервативы, дезинфектанты, информационные материалы и другие; 3.6.7. Pабота на улицах не бросается в глаза и поэтому приемлема для общества; 3.6.8. Pабота на улицах опасна и требует от особой подготовки (нужны знания, опыт, средства личной безопасности и следует работать вдвоём). 4. ПЕРСОНАЛ И ЕГО ОБЯЗАННОСТИ 4.1. Персонал ППВ играет ключевую роль в планировании и выполнении работы в рамках программы профилактики ВИЧ. Именно от навыка, профессионализма, коммуникационных способностей и сочувствия зависят дальнейшие результаты работы, и прежде всего, удастся ли им привлечь клиентов и завоевать их доверие [4] ; 4.2. Чтобы работники чётко понимали свои обязанности, для каждого из них следует разработать описание работы с перечнем основных выполняемых обязанностей и необходимых для этого знаний и квалификации; 4.3. Руководитель/координатор ППВ организует ежедневную работу пункта, следит за качеством и результатами её выполнения, организует собрания и обучение работников; 4.4. Персонал ППВ: • специалисты – работники с высшим образованием в медицине, психологии и социальных науках; • помощники специалистов – работники, обученные работе по обмену шприцев и предоставлению информации; • аутрич-работники – персонал, обладающий необходимым практическим опытом, знаниями и специальной подготовкой для работы на улицах; • волонтёры – заинтересованные и опытные люди, прошедшие необходимое для работы обучение; 4.5. Основные обязанности специалистов: 4.5.1. Предоставление информации и консультаций, в зависимости от его знаний, квалификации и выполняемых обязанностей; 153 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 4.5.2. Предоставление полной информации о необходимых для ПИНов средствах профилактики и доступных услугах по лечению, социальному обеспечению и поддержке; 4.5.3. Оказание психологической помощи, супервизии, работа с группами (касается только психологов); 4.5.4. Медицинское консультирование и тестирование на ВИЧ (касается только медперсонала); 4.5.5. Участие в исследованиях (рискованного поведения, уровня заболеваемости); 4.5.6. Оказание первой помощи, если это необходимо; 4.5.7. Сотрудничество с другими работниками ППВ и специалистами из других учреждений. 4.6. Обязанности помощники специалистов: 4.6.1. Предоставление информации и консультаций, в зависимости от его знаний, квалификации и выполняемых обязанностей; 4.6.2. Обмен игл и шприцев и учёт данных; 4.6.3. Распространение и учёт средств дезинфекции, ампул со стерильной водой, аскорбиновой кислоты, фильтров для шприцев, презервативов и других профилактических материалов; 4.6.4. Предоставление информации; 4.6.5. Участие в исследованиях и опросах, изучающих привычки и поведение ПИНов; 4.6.6. Оказание первой помощи, если это необходимо; 4.6.7. Сотрудничество и общение с другими работниками ППВ; 4.7. Обязанности аутрич-работников: 4.7.1. Поиск новых клиентов и новых мест, популярных среди наркоманов; 4.7.2. Обмен игл и шприцев и учёт данных; 4.7.3. Распространение и учёт средств дезинфекции, ампул со стерильной водой, аскорбиновой кислоты, фильтров для шприцев, презервативов и других профилактических материалов; 4.7.4. Предоставление информации и консультаций, в зависимости от его знаний, квалификации и выполняемых обязанностей; 4.7.5. Участие в исследованиях, изучающих привычки и поведение ПИНов; 4.7.6. Оказание первой помощи, если это необходимо. 4.8. Обязанности волонтёров: 4.8.1. Участие в тренингах для волонтёров; 4.8.2. Помощь в поиске новых клиентов и новых мест, популярных у наркоманов; 4.8.3. Помощь в обмене игл и шприцев, включая вторичный обмен; 5. ПРАВИЛА И ИНСТРУКЦИИ 5.1. Во всех ППВ должны находиться разработанные и одобренные инструкции по безопасности; 5.2. Во всех ППВ должны находиться разработанные и одобренные правила, которым обязаны следовать клиенты; 5.3. Обязанности персонала должны быть указаны в описании работы или в договоре о найме каждого сотрудника ППВ; 5.4. У каждого работника должна быть своя идентификационная (ID) карта; 5.5. Все правила и инструкции должны быть одобрены работодателем, заказчиком услуг или руководителем проекта. 154 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 6. МОНИТОРИНГ, ИНДИКАТОРЫ, СБОР ДАННЫХ, ИХ ОЦЕНКА 6.1. Во всех центрах ППВ должна работать система учёта данных, обеспечивающая хранение точной информации для мониторинга и оценки работы программы; 6.2. Индикаторы одобряет администрация ППВ, руководствуясь директивами ВОЗ и ЮНЭЙДС, рекомендациями авторитетных национальных и международных учреждений и профессиональными пособиями; 6.3. Учёт данных следует проводить с помощью специальной компьютерной программы; 6.4. Обязанность ППВ – проводить регулярный учёт и анализ данных, которые раз в месяц отправляются в учреждения (в Латвии – Агентство общественного здоровья), отвечающие за учёт и анализ данных на национальном уровне; 6.5. Учреждение, обобщающее все данные на национальном уровне, не реже, чем раз в шесть месяцев, проводит общий учёт и анализ данных. Информацию обобщают в соответствии с общепринятыми индикаторами, чтобы сравнить её с показателями по Европе и на более широком международном уровне. 155 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 7.2. ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЕ КАРТЫ Идентификационные карты в Эстонии: 156 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 7.3. ОПИСАНИЕ ЛУЧШИХ ПРАКТИК В ЛАТВИИ 7.3.1. Общество “DIA+LOGS” – центр поддержки всех, кого касается ВИЧ/СПИД Улица Дзирнаву 135, Рига, ЛАТВИЯ Место: Центр Риги (рядом с Привокзальной площадью) Рута Каупе (Ruta Kaupe), Директор общества DIA+LOGS Общество DIA+LOGS – неправительственная бесприбыльная добровольная организация, основанная 15-го мая 2002 г. Это центр поддержки и общения людей, живущих с ВИЧ, а также социальных и медицинских работников, которые сталкиваются в своей деятельности с проблемами ВИЧ. Главная задача общества – оказывать услуги и поддержку ЛЖВС и группам высокого риска в Риге по принципам низкого порога. Основные направления работы центра – распространение знаний и опыта, связанных с проблемами ВИЧ/СПИДа; индивидуальные консультации специалистов; групповые занятия; оказание социальной, психологической и эмоциональной поддержки ЛЖВС и другим представителям групп высокого риска; обеспечение защиты интересов ЛЖВС и групп риска на политическом уровне. Психосоциальная поддержка и услуги по профилактике ВИЧ доступны всем нуждающимся. Наши стратегические цели: • организация работы центра согласно принципам низкого порога, • обучение, • консультирование, • адвокация. Наши целевые группы: • ЛЖВС, • потребители внутривенных наркотиков, • лица, оказывающие секс-услуги, • заключённые и бывшие заключённые, подверженные риску заражения ВИЧ, • молодёжь из групп риска, • социальные работники и работники здравоохранения, • семьи, партнёры и друзья ЛЖВС. Организация участвует в мероприятиях по профилактике ВИЧ в крупнейшей целевой группе, подверженной заражению ВИЧ – ПИНы в Риге и её окрестностях. Услуги по профилактике ВИЧ и аутрич-работа регулярно осуществляются с 2002 г. в стационарном пункте, а в январе 2008 г. начал работу новый мобильный пункт профилактики ВИЧ – микроавтобус и мобильная бригада. 157 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда DIA+LOGS реализует две регулярные программы снижения вреда: • профилактика ВИЧ и психосоциальные услуги для наркоманов и их родственников в центре DIA+LOGS в Риге; • профилактика ВИЧ и психосоциальные услуги в мобильном пункте для ЛЖВС в Риге (микроавтобус и мобильная бригада). Программы финансируются департаментом благосостояния Рижской думы и снабжаются средствами профилактики и материалами, предоставленными Агентством общественного здоровья (ВИЧ тесты, шприцы, презервативы, информационные материалы и другие). Прочая деятельность реализуется в виде проектов и субсидируется европейскими и международными фондами и донорскими организациями. Центр оказывает профилактические услуги каждый рабочий день с 10:00 до 18:00. В мобильном пункте занято пять аутрич-работников, выполняющих работу на улицах в разных районах Риги каждый рабочий день с 17:00 до 21:00. В этих двух программах всего задействовано 23 работника, однако, почти все на неполной ставке. Это люди разной квалификации – социальные работники, психологи, медсёстры. В аутрич-работе: бывшие наркоманы-наставники. Административные и хозяйственные вопросы решает руководитель центра, её помощник и шофёры микроавтобуса. В рамках этих программ центр и мобильный пункт предлагают следующие услуги: • обмен шприцев (каждый рабочий день); o с консультацией у наставника – в Центре; o с консультацией у социального работника – в микроавтобусе; • добровольное тестирование на ВИЧ и консультации (Центр: 4 раза в неделю, микроавтобус: 2 раза в неделю); • консультации у социальных работников (Центр: 3 раза в неделю, микроавтобус: каждую среду; аутрич: 3 раза в неделю); консультации у психолога (Центр: 1 раз в неделю); • • буклеты и информация о профилактике – доступны ежедневно у консультантов; • аутрич-работа (каждый рабочий день). Другие виды деятельности центра DIA+LOGS: • день открытых дверей еженедельно: совместные беседы, освежающие напитки; • информативные и обучающие лекции и дискуссии (инфекция ВИЧ, ИППП, лечение, права человека и пациентов); • индивидуальное консультирование – психологическая и эмоциональная поддержка, информация о лечении и жизни с ВИЧ; • профилактика ВИЧ и обучающие мероприятия в тюрьмах (на основе проекта); • кружок английского языка по пятницам (добровольная группа); • помощь в работе с компьютером при поиске работы и составлении CV; • помощь и консультации при поиске работы (информация Государственного агентства занятости населения о вакансиях); • материальная поддержка клиентов центра и тех клиентов, до которых тяжело добраться (решение принимается комитетом наставников); • витамины, пищевые добавки, вакцины против гриппа для больных ВИЧ; предоставление клиентам бывшей в употреблении одежды; • • проведение мероприятий во Всемирный день борьбы со СПИДом и в День памяти погибших от ВИЧ/СПИДа (Международный мемориал зажигания свечей); 158 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда • сотрудничество организациями, работающими в сфере ВИЧ/СПИДа, и участие в европейских сетях по сотрудничеству между этими организациями. DIA+LOGS – активный участник европейских ВИЧ/СПИД сетей и состоит в: • • • • • • сети интегрированных проектов – совместная борьба с ВИЧ/СПИДом (AIDS Action and Integration – the integration projects network ); пан-европейской сети НПО – Европа против СПИДа (AIDS Action Europe – the Pan- European NGOs network); сети СПИД и мобильность, объединяющей 25 стран Европы (AIDS & Mobility); EHRN (Евроазиатская сеть снижения вреда); EuroCASO (Филиал ICASO в Восточной Европе); товариществе «Латвийская платформа для развития сотрудничества» (LAPAS). За пять лет было реализовано или ещё реализуется 18 проектов. Наша организация – руководитель четырёх местных проектов, и партнёр в двух европейских проектах. Цель всех проектов – поддержать лиц, подверженных высокому риску заражения ВИЧ, и в 80% всех проектов прямым получателем являются группы высокого риска. С самого начала мы активно работали на международном и местном уровне, хотя вначале нас больше признавали в Европе, чем на родине. Это было связано с тем, что нашу работу больше ценили зарубежные партнёры и практически все субсидии мы получали от международных донорских организаций. Сегодня наше финансовое положение более стабильно, благодаря новой политике Рижской думы. Как уже было отмечено, две крупные программы снижения вреда (обмен шприцев, проверка на ВИЧ, консультации соцработников и психологов) финансируются Рижской думой. Центр DIA+LOGS заслужил репутацию одной из самых активных действующих НПО в сфере ВИЧ/СПИДа на территории Латвии. У нас много партнёров в Европе и в Латвии (общие проекты, связи, взаимные приглашения на мероприятия, конференции). Наше влияние на правительственную политику стало сильнее (комментарии к плану работы правительства, к национальной стратегии борьбы с ВИЧ и участие в неформальных консультациях, организованных рабочей группой генерального директората Европейской комиссии по здравоохранению и защите прав потребителя (SANCO)). В результате своей работы мы поняли, что повышая осведомлённость населения и стимулируя позитивные изменения в государственной политике, НПО могут сильно помочь обособленным уязвимым подверженным заражению ВИЧ группам. 159 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 7.3.2. Кулдигский пункт консультирования лиц с зависимостью Кулдигский пункт консультирования лиц с зависимостью (Улица Лиепаяс 8, Кулдига, Латвия, LV-3301) Цели и ключевые задачи деятельности: • Помочь лицам, страдающим от зависимости, лицам, заражённым ВИЧ/СПИДом, и бывшим заключённым вернуться в общество и почувствовать себя полноценными его членами; • Привлечь внимание общества, правительства и самоуправлений к проблемам лиц, страдающих от зависимости; и • Ограничить распространение проблем, связанных с зависимостью. Оказываемые услуги: • Консультирование при зависимости, а также консультирование при ВИЧ/СПИДе, инфекциях, передаваемых половым путём (ИППП), вирусах гепатита; • Предоставление консультаций бывшим заключенным по реинтеграции в общество; • Информация о лечении и реабилитации; • Мотивирование клиентов; • Оказание первой помощи клиентам с воспалением вен и в других случаях; • Организация социальной поддержки; • Обмен игл и шприцев; • Бесплатная раздача презервативов; • Бесплатный экспресс-тест на ВИЧ, гепатит В и С; • Тесты на беременность; • Группы поддержки наркоманов; • Лагери; • Организация развлекательных мероприятий – экскурсии, праздники, спортивные соревнования и различные курсы (спорт, искусство, здоровое питание и т.д.); • Предоставление одежды и продуктов питания; • Разработка и реализация разных проектов. Развитие Кулдигский пункт консультирования лиц с зависимостью (далее в тексте – Пункт) был открыт в июне 2002 г., когда самоуправление Кулдиги приняло участие в реализации проекта ПРООН и Центра профилактики СПИДа “Создание сети пунктов вторичной профилактики ВИЧ среди потребителей интравенозных наркотиков в Латвии”. Сначала был нанят лишь один аутрич-работник. Пункт располагался в приёмной маленького здания бывшего ЖЭКа и занимал всего 16 м2. Консультации, экспресс-тесты и обмен шприцев были доступны с самого начала работы Пункта. В помещении не было воды, канализации, санузла. В то же время активность клиентов была высокой. Настойчивость аутрич-работника, информационные мероприятия и обращения к политикам доказали, что Пункт нужен городу и его жителям. Для более эффективной деятельности Пункту были предоставлены новые помещения, которые были отремонтированы и оборудованы на средства голландского фонда Оранье. В новых помещениях Пункт начал работать с июля 2007 г. 160 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Пункт основан и финансируется городской думой Кулдиги. Пункт является частью муниципального агентства социального обеспечения и выполняет обязанности, порученные ему муниципалитетом в соответствии с Управленческим контрактом между городской думой Кулдиги и муниципальным агентством социального обеспечения. Пункт в основном финансируется самоуправлением (инфраструктура, зарплаты и т.д.) при участии правительства (тренинг, учебные материалы и т.д.). Дополнительные средства были привлечены через финансируемые ЕС проекты, реализованные вместе с НПО Saules sala («Остров солнца») – организацией, объединяющей бывших наркоманов и лиц, страдающих от созависимости. Персонал В Пункте работает два социальных работника и один аутрич-работник. Все работают на полной ставке. Двое из них в 2008 г. Получили высшее образование второго уровня по социологии. Часы работы Пункт работает каждый день с 8:00 до 17:00, включая часы консультаций ежедневно с 13:00 до 17:00 (4 часа). По желанию, клиент может встретиться с аутрич-работником в другое время, кроме ночного. Клиенты Клиенты Пункта – лица с зависимостью (алкоголики и наркоманы), бывшие наркоманы, бывшие заключённые, лица, заражённые ВИЧ, и больные СПИДом, а также семьи всех перечисленных групп клиентов. Обязанности социальных работников: • найти и вступить в контакт с лицами, страдающими от зависимости, и их семьями; • предоставлять информацию и консультации; • консультировать и мотивировать бывших заключённых и лиц с зависимостью; • поощрять создание и развитие групп поддержки; • сообщать о возможности тестирования на ВИЧ, ИППП и вирусы гепатита; • оказывать первую помощь; • предоставлять точную информацию о доступной социальной помощи; • оказать срочную помощь клиентам в восстановлении потерянных или испорченных документов; • составлять клиентам планы социальной реабилитации в сотрудничестве с разными практикующими специалистами, а также организовать доступ к программам и услугам по социальной реабилитации для бывших заключённых и лиц, страдающих от зависимости; • навещать клиентов дома, узнавать об их нуждах и помогать в решении проблем; • сотрудничать с правительственными, муниципальными и неправительственными организациями в интересах клиента. Обязанности аутрич-работника: • рассказать клиенту или группе клиентов об услугах, которые оказывает Пункт, а также о программах мотивации и группах поддержки; • вместе с социальными работниками узнавать о проблемах и нуждах клиента и защищать его интересы; 161 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда • • • • рассказывать клиентам о передаче ВИЧ и вирусов гепатита, способах заражения и адекватных профилактических мерах; обменивать шприцы; искать наркоманов и их группы; изучать виды наркомании, определять степень риска, узнавать о проблемах наркоманов и помогать им в решении этих проблем вместе со специалистами, которые занимаются соответствующими видами зависимости. Подробнее об услугах Кулдигского пункта консультирования лиц с зависимостью Консультации при зависимости, ВИЧ/СПИДе, ИППП, ВГВ, ВГС, и консультирование бывших заключённых Консультации – самая распространённая услуга. Советы даются как тем, кто впервые пришёл в Пункт, так и регулярным клиентам. Здесь также часто дают консультации социальным работникам, сотрудникам полиции, педагогам и семьям. Один раз в неделю работники Пункта рассказывают о своей деятельности в школах. Мотивирование клиентов Мотивирование клиентов с зависимостью опирается на переговоры, с целью помочь клиенту понять, что у него зависимость, и вызвать у клиента желание противостоять ей. Наркоманы часто являются изгоями в обществе и оказываются в социальной изоляции. По этой причине очень тяжело мотивировать наркоманов изменить свою жизнь и поведение. При лечении зависимости широко распространена практика консолидации усилий и знаний профессионалов, работающих в разных сферах. Лица с зависимостью должны заменить зависимость приверженностью к духовным ценностям. Они должны научиться любить себя, смотреть на жизнь позитивно, доверять и ценить себя и других, учитывать интересы других людей. Поэтому многие виды деятельности Пункта направлены на повышение мотивации клиентов отказаться от наркотиков, отвечать за себя и свои семьи и найти внутренний потенциал и силы изменить свою жизнь. Организация социальной помощи Социальная помощь клиентам Пункта предоставляется в тех случаях, когда необходимо улучшить домашние условия клиентов и удовлетворить первоочередные нужды. Учитывая специфичность проблем клиентов, а также их социальную обособленность и неспособность идти на социальный контакт с окружающими, сотрудники Пункта помогают клиентам уладить все необходимые формальности. Они сопровождают клиентов в соответствующие учреждения и помогают в общении со специалистами. Группы поддержки для лиц с зависимостью Группа поддержки для лиц с зависимостью уже два года успешно работает в Пункте. Её регулярно посещают десять клиентов. Мы убедились, что группы поддержки – самый эффективный способ избавления от зависимости. Пребывание среди людей с похожими проблемами меняет отношение клиента и к себе, и к другим. Группы поддержки помогают лицам с зависимостью вылечиться, осознать свои проблемы, научиться доверять людям, учитывать интересы других и т.д. Группами поддержки руководит социальный работник. Собрания проходят раз в неделю. В ближайшем будущем планируется организовать группу поддержки лицам, страдающим от созависимости. 162 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Лагери Лагери организуются ежегодно для постоянных клиентов Пункта совместно с НПО Youth with a Mission (Молодёжь с миссией). Цель этих лагерей – привлечь людей с зависимостью к христианской вере, помочь им найти себя в работе и отвечать за своё поведение и возможные его последствия. Самые важные выводы, сделанные на основе результатов деятельности Пункта: • необходим индивидуальный подход к каждому клиенту для того, чтобы вовлечь клиента в разные предлагаемые мероприятия; • взаимодействие разных специалистов необходимо для достижения положительных результатов при мотивировании клиентов; • ключевую роль в мотивации клиентов играет их сплочённость и уверенность в том, что необходимая помощь будет оказана им в любое время; • желание клиента общаться с другими и обращение к духовным ценностями – одно из важнейших достижений работы Пункта с клиентами; • при мотивировании лиц, страдающих от зависимости, метод групповой терапии намного эффективнее индивидуального консультирования; • лица с зависимостью хотят, чтобы их поняли, оценили и поддержали. Возможное исполнение этих желаний, прежде всего, повлияет на их мотивацию отказаться от наркотиков и вернуться к нормальной жизни. Следующие выводы будут приняты во внимание при планировании новых мероприятий оказания помощи лицам, страдающим от зависимости. Для составления эффективного плана вспомогательных мероприятий необходимо: • • • • содействовать предотвращению наркомании на муниципальном уровне; разрабатывать и реализовывать различные программы повышения мотивации; привлекать добровольцев к работе в Пункте; искать дополнительные источники финансирования. 163 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 7.3.3. Юрмальский мобильный пункт профилактики зависимости (ЮМППЗ) НПО «Vecāki Jūrmalai» (Родители Юрмале) Таллинас 42-70, Юрмала, Латвия, LV-2016 Vilnis Meiers (руководитель организации) +37128367471, +37129640661 [email protected] интернет-страница www.iemetaci.lv НПО Vecāki Jūrmalai (Родители Юрмале) вместе с отделом благосостояния думы города Юрмала, Юрмальским мобильным пунктом профилактики зависимости (далее в тексте – ЮМППЗ) и Агентством общественного здоровья (Центр профилактики СПИДа и ИППП) обеспечивают профилактику ВИЧ/СПИДа среди молодёжи и ПИНов Юрмалы. ЮМППЗ выполняет регулярную социальную и аутрич-работу для ПИНов. В ЮМППЗ ПИНы могут проконсультироваться у специалистов, обменять шприцы, а также получить информацию о лечении, доступном в Юрмале и в Латвии. Мобильный пункт отвечает требованиям отдела благосостояния городской думы Юрмалы, Центра профилактики ИППП и СПИДа (с 2007 г., Центр является неотъемлемой частью Агентства общественного здоровья), и НПО Vecāki Jūrmalai (Родители Юрмале). Краткая история создания и развития ЮМППЗ В период с 1999-2001 г.г. в Латвии наблюдалось большое увеличение числа лиц, заражённых ВИЧ, в основном среди наркоманов. Правительственные и неправительственные организации были вынуждены приложить усилия для снижения темпов распространения ВИЧ, в результате чего были открыты центры низкого порога. В Юрмале тоже оказываются т.н. низкопороговые услуги. ЮМППЗ начал свою работу в 2002 г. ЮМППЗ проводит вторичную профилактику среди наркоманов, у которых уже есть зависимость от наркотиков. Поскольку Юрмала на 30 километров растянута вдоль берега моря, то лучшим методом оказания услуг является мобильный пункт – бригада работников на микроавтобусе, который проезжает по улицам города с остановками в определённых местах и обслуживает ПИНов. ЮМППЗ сотрудничает с городской думой Юрмалы и НПО Vecāki Jūrmalai. Работа ЮМППЗ финансируется думой Юрмалы. Учредители ЮМППЗ является частью НПО Vecāki Jūrmalai (Родители Юрмале). Его деятельность финансирует городская дума Юрмалы, а также грант, полученный от УНП ООН. Однако необходимые для профилактической работы материалы, мобильный пункт получает от государственного учреждения «Агентство общественного здоровья». Часы и дни работы ЮМППЗ и аутрич-работники работают пять дней в неделю с 12:00 до 16:00. 164 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Персонал Пять аутрич-работников, водитель и консультант – руководитель мобильного пункта. Клиентура ЮМППЗ выполняет регулярную социальную и аутрич-работу. Клиенты ЮМППЗ – ПИНы, заключённые, бывшие наркоманы и лица, вышедшие на свободу. Услуги • Информация для ПИНов о профилактических мерах от ВИЧ/СПИДа и других передаваемых с кровью болезней; • Консультации специалистов для ПИНов; • Обмен игл и шприцев; • Информация о доступных видах лечения в Юрмале и в Латвии; • Регулярная социальная и аутрич-работа среди ПИНов; • Первичная профилактика ВИЧ и других инфекций, передаваемых через кровь; • Предотвращение зависимости среди молодёжи города. Участие добровольцев в профилактике В 2007-2008 г.г. специалисты НПО Vecāki Jūrmalai обучили пять бывших ПИНов как наставников. Наставников обучили мерам профилактики ВИЧ/СПИДа и рассказали о видах лечения и помощи ПИНам. Сейчас все пять бывших ПИНов выполняют обязанности наставников и рассказывают наркоманам о проблемах ВИЧ/СПИДа в Юрмале. К наставникам обращается примерно 150 ПИНов в Юрмале и в Риге. В результате их деятельности ПИНы стали больше пользоваться услугами по профилактике ВИЧ/СПИДа. 165 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 7.4.ОПИСАНИЕ ЛУЧШИХ ПРАКТИК В ЛИТВЕ 7.4.1. Кабинет снижения вреда в отделе амбулаторного наблюдения Литовского центра СПИДа Адрес: ул. Витенио (Vytenio) 59/37, Вильнюс, Литва, LT-03209 Расположение на карте: Кабинет находится около вокзала по дороге к цыганскому табору – одному из крупнейших рынков сбыта наркотиков в Вильнюсе. Все отделы Литовского центра СПИДа (кабинет снижения вреда, отдел анонимной консультации в случае ИППП, отдел амбулаторного наблюдения, отдел эпидемиологического надзора и лаборатория) находятся в одном здании. Программы, проводимые кабинетом снижения вреда: профилактика ВИЧ среди ПИНов; услуги по обмену игл; низкопороговые услуги для ПИНов. Общие сведения об услугах: профилактика ВИЧ и других инфекций среди ПИНов и их партнёров, мотивирование клиентов следовать здоровому образу жизни, обеспечивая при этом конфиденциальность и защиту личных данных. Создание и развитие кабинета Кабинет снижения вреда был открыт в 1998 г. До 2007 г. было зарегистрировано 3196 клиентов, из них 95% - ПИНы. В кабинете доступна комплексная медицинская помощь и социальные услуги. Кабинет проводит ежегодную оценку ожиданий и потребностей клиентов, меняя свою работу в соответствии с её результатами. Из трёх работников кабинета двое работают здесь со дня его открытия и пользуются доверием посетителей благодаря своей беспристрастности. Кабинет находится в месте, доступном для клиентов. Все услуги кабинета бесплатны. Учредительство: подотдел правительственной организации Литовский центр СПИДа. Финансирование: Деятельность кабинета финансируется из государственного бюджета при посредничестве Литовского центра СПИДа. Центр выплачивает зарплату персоналу; погашает расходы на проведение тестов и консультаций, а также на лекарства, шприцы, презервативы, дезинфектанты, ИОК и публицистические материалы. Центр также нанимает врачей (дермато-венеролога, терапевта и гинеколога) на неполную ставку и оплачивает их услуги. Время работы кабинета снижения вреда: с понедельника по пятницу с 7:00 до 17:45. Персонал состоит из трёх работников: социальный работник, медсестра и консультант. У руководителя кабинета высшее образование. Обязанности руководителя: организация и координация работы кабинета, консультации по социальным вопросам и предоставление социальной помощи. Медсестра оказывает медицинскую помощь, даёт консультации и, если нужно, направляет клиента к соответствующему врачу. В обязанности консультанта входит учёт и анализ данных, а также организация информационно-образовательных мероприятий об охране здоровья и здоровом образе жизни. 166 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Клиенты: ПИНы, бывшие наркоманы, бывшие заключённые и лица, оказывающие сексуслуги. Услуги: • Информация и просвещение по вопросам ИППП, безопасного секса и здорового образа жизни; • Обмен игл и шприцев; • Мониторинг рискованного поведения; Оценка потребностей клиентов; • • Направление в учреждения, предлагающие психологическую и медицинскую помощь и лечение от наркомании; Распространение презервативов; • • ВИЧ-тестирование и консультирование; • Тестирование на ИППП и выяснение необходимости проведения курса лечения; • Тестирование и направление на лечение вируса гепатита; • Посреднические услуги (между клиентами и учреждениями); • Социальная помощь. Краткая справка о работе кабинета Добровольная бесплатная проверка на ВИЧ и другие инфекции доступна всем посетителям отдела, независимо от статуса социального страхования. Клиенты могут обратиться за консультацией к специалистам (терапевт, соцработник). Все услуги доступны в кабинете, поскольку большинство отделов центра СПИДа расположено в одном здании. Например, человека с явными симптомами болезни направляют к терапевту, который прописывает лечение от ИППП, включая лечение ВИЧ, и следит за курсом лечения. Персонал кабинета может взять на себя роль посредника, если клиент выражает желание присоединиться к какой-либо реабилитационной программе. Полученные уроки За десять лет своей работы кабинет доказал, что доступность и приемлемость услуг, оказываемых ПИНам и их партнёрам, можно улучшить предоставлением широкого спектра низкопороговых услуг в одном здании, особенно тем группам риска, которые не посещают лечебные и социальные учреждения из-за осуждения окружающих и отсутствия социальной страховки. Место оказания низкопороговых услуг – играет ключевую роль в вовлечении большего числа клиентов в программы снижения вреда. Более высоких результатов можно достигнуть, оказывая комплекс социальных и медицинских услуг, которые смогут удовлетворить разные нужды клиентов. 167 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Данные исследования рискованного поведения клиентов показывают, что клиенты меняют опасные для здоровья привычки: большинство использует только стерильные иглы и шприцы и воздерживаются от совместного применения инъекционных принадлежностей, а также пользуются презервативами при половом акте. За десять лет среди постоянных посетителей кабинета было отмечено лишь три случая серологической конверсии ВИЧ. Регулярное финансирование деятельности кабинета – залог надёжности и доступности предоставляемых ПИНам услуг по профилактике ВИЧ и других инфекций. 7.4.2. Дневной центр для девушек «Pasaka» («Сказка») при Литовском центре СПИДа Адрес: ул. Пасаку (Pasaku) 1B, Вильнюс, Литва, LT-10105 Название программы: социальная интеграция девушек, подверженных риску, в возрасте до 18-ти лет, первичная профилактика наркомании (поощрение изменений в поведении и пропаганда здорового образа жизни) Предлагаемые услуги: • психологические и другие личные консультации; • интерактивные групповые занятия по вопросам профилактики; • занятия по повышению самооценки; 168 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда • • • • интерактивное развитие социальных навыков; помощь в решении домашних заданий; тренинги по управлению эмоциями и развитию эмоционального интеллекта; организация досуга. Создание и развитие центра В 2003 г. отдел просвещения Литовского центра СПИДа приступил к реализации программы социальной интеграции девушек в возрасте от 12 до 18 лет из т.н. групп риска. Это была первая в стране программа, обратившая особое внимание на девушек-подростков. Программа социальной интеграции «До 18-ти» начала работать Дневном центре «Pasaka» для девушек, подверженных риску. Центр помощи был поддержан Всемирным фондом «Детство». К 2008 г. 240 девушек стали регулярно приходить в центр помощи. Эффективность и важность центра доказана растущим числом заинтересованных девушек, положительными отзывами партнёрских организаций и повышенным общественным интересом. Учредительство: подотдел правительственной организации Литовский центр СПИДа. Финансирование: деятельность Литовского центра СПИДа финансирует правительство. Центр также обращается за поддержкой в международные агентства, правительственные организации и донорские компании. Центр помощи открыт по рабочим дням с 14:00 до 19:00. Персонал состоит из трёх работников: координатора, который является профессиональным психологом, и двух социальных работников. Клиенты Основная целевая группа – социально уязвимые девушки и девушки, подверженные риску, в возрасте от 12 до 18 лет. Девушки, подверженные риску – это бездомные дети (живущие на улицах), и дети из асоциальных, проблематичных и неполных семей. Эти девушки часто подвергаются психологическому, физическому и сексуальному насилию, и о них не заботятся. В эту группу также входят девушки с проблемами в поведении. Социально уязвимые девушки – это дети, у которых есть эмоциональные проблемы, которым тяжело удерживать внимание и учиться, дети с расстройством пищевого поведения и дети, неспособные содержательно проводить свободное время. Вторая целевая группа – члены семей и первоочередные организации (правительственные и неправительственные интернаты, начальные и средние школы, учреждения специального обеспечения, социальные партнёры) Короткое описание основных услуг Интерактивные групповые занятия по вопросам профилактики: на занятиях обсуждаются вопросы потребления и злоупотребления наркотиков, болезней, передаваемых половым путём, рискованного поведения, торговли людьми, самоубийств и различных видов насилия. Правовые занятия: повышение осведомлённости о равных правах мужчин и женщин, повышение самооценки, знание и использование прав человека, и обучение искусству противостоять давлению сверстников и уметь говорить «нет». 169 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Интерактивное развитие социальных навыков: развитие навыка критического мышления, рационального подхода к решению проблем, принятию решений, способности говорить «нет», культурного поведения и соблюдения правил. Помощь в решении домашних заданий: развитие навыков работы с компьютером, помощь в обучении. Тренинги по управлению эмоциями и развитию эмоционального интеллекта: фототерапия (светотерапия), художественная терапия. Организация досуга: летний лагерь, как минимум, для 20-ти девушек (в зависимости от доступных средств), возможность играть в теннис, настольные игры, организация походов и экскурсий. Информативные и психологические консультации для членов семьи: индивидуальные и групповые занятия и консультации. Полученные уроки Оценка эффективности программы, проведённая в 2006 г., показала положительные результаты. Девушки стали негативно относиться к потреблению психоактивных веществ и к сексу в подростковом возрасте, охотно отзывались на просьбу соблюдать правила, многое узнали о рискованном поведении и его последствиях, у них развились навыки культурного общения, и они начали придерживаться здорового образа жизни. 7.4.3. Кабинет женского здоровья при Литовском центре СПИДа Адрес: ул. Каунаса (Kauno) 6/1, Вильнюс, Литва Название программы: Профилактика ВИЧ среди женщин, вовлечённых в секс-бизнес (далее в тексте – ЖСБ). Общие сведения об услугах: профилактика ВИЧ, ИППП и наркомании среди ЖСБ. 170 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Создание и развитие кабинета Общение с ЖСБ и сутенёрами началось в анонимном кабинете тестирования ИППП Литовского центра СПИДа. Стало понятно, что профилактику ВИЧ/СПИДа/ИППП в этой группе высокого риска можно существенно улучшить, создав отдельную структурную единицу. Кабинет женского здоровья был открыт в 1998 г. В нём работали медсестра и две наставницы, работавшие сутенёрами и заинтересованные в профилактике ИППП среди своих работниц. Вскоре после открытия кабинета было проведено социологическое исследование, чтобы выяснить о знаниях, отношении, поведении и привычках ЖСБ Вильнюса. Первоначально, целевой группой кабинета были, в основном, те ЖСБ, кто стоит на улицах, у вокзала или автобусных остановок. В последнее время центр начал предоставлять дополнительные низкопороговые услуги для ЖСБ с наркозависимостью: обмен шприцев, а также индивидуальные консультации, мотивирующие клиентов отказаться от наркотиков и приступить к лечению. Сегодня ЖСБ с наркозависимостью направляют в общину психосоциальной реабилитации наркоманов при Литовском центре СПИДа. Учредительство: подотдел правительственной организации Литовский центр СПИДа. Финансирование: Деятельность Литовского центра СПИДа финансируется правительством. Центр выплачивает зарплату персоналу; погашает расходы на проведение тестов и консультаций, а также на лекарства, шприцы, презервативы, дезинфектанты, ИОК и публицистические материалы. Центр также нанимает терапевтов на неполную ставку и оплачивает их услуги по лечению ЖСБ. Центр также обращается за финансированием в различные донорские компании, правительственные организации и международные агентства. Кабинет женского здоровья открыт по рабочим дням с 9:00 до 20:00. Персонал состоит из двух социальных работниц: первая координирует деятельность кабинета, работу и обучение добровольцев и проводит консультации; вторая, в основном, занимается обслуживанием и консультированием клиентов. Также в кабинете работают девять добровольцев, которые отвечают за аутрич-работу и мобильные услуги, работая по принципу наставничества. Клиенты: женщины, вовлечённые в секс-бизнес, женщины-ПИНы, бывшие наркоманки, женщины, отсидевшие срок в тюрьме. Услуги: • • • • • • • до- и пост-тестовое консультирование; тестирование на ВИЧ/СПИД/ИППП; индивидуальные консультации; лечение и помощь ЖСБ с ИППП; распространение презервативов; душевые помещения и другие санитарные средства и приспособления; направление наркоманов, желающих отказаться от наркотиков, в Вильнюсский центр лечения болезней зависимости; • проведение занятий, повышающих самооценку. 171 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Короткое описание основных услуг Главные задачи деятельности кабинета – организация и предоставление интегрированной медицинской помощи в области профилактики ВИЧ/ИППП и наркомании, пропаганда здорового образа жизни, социальная помощь, анонимные консультации. У клиентов есть возможность пройти проверку на ВИЧ/ИППП и получить необходимое лечение в Литовском центре СПИДа. ЖСБ подробно рассказывают о рискованном поведении и мерах по снижению риска. Аутрич-работа проводится совместно с полицией в местах концентрации ЖСБ с целью распространить информационно-образовательные материалы и бесплатные презервативы. В кабинете несколько лет проводятся занятия по социальной адаптации и повышении самооценки с целью способствовать социальной интеграции секс-работниц и переменам в их поведении и образе жизни. С первых дней работы центр проводит регулярные социологические опросы, чтобы оценить уровень знаний женщин о ВИЧ/ЗППП и безопасном сексе. Эти опросы также помогают оценить эффективность работы кабинета и выявить возможные проблемы, которые следует устранить. Полученные уроки Чтобы такого рода низкопороговые услуги были результативны, лучше привлекать к работе добровольцев, желательно, представительниц соответствующих целевых групп. Добровольные работницы способны устанавливать новые контакты, побуждать клиенток к профилактике ВИЧ/ИППП и снижению риска при употреблении наркотиков, а также распространять информацию об услугах, доступных в центрах низкого порога. Добровольцы являются мостом между организацией и клиентами. Из опыта работы кабинета следует, что для улучшения качества консультаций и общего ухода за лицами с высоким риском заражения ВИЧ/СПИДом, оказывать услуги двум группам высокого риска (ЖСБ и потребители инъекционных наркотиков) следует по отдельности. Консультации, поддержку и помощь этим группам тоже следует оказывать отдельно из-за трений между представителями этих групп. Практика показала, что целевые группы охотнее обращаются за помощью, если у каждой группы есть свой консультационный центр. Местонахождение – одно из важнейших условий успешной работы и высокой посещаемости центров. Центры должны работать вблизи мест концентрации представителей целевых групп, иначе посещаемость будет невысокая. 172 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 7.5 ОПИСАНИЕ ЛУЧШИХ ПРАКТИК В ЭСТОНИИ 7.5.1 ТСО CORRIGO АДРЕС: УЛ. ЯААМА (JAAMA) 34, ЙЫХВИ, ОКРУГ ИДА-ВИРУ, ЭСТОНИЯ ТСО Corrigo работает в Йыхви (население 14,000), на северо-востоке Эстонии. Город расположен возле шоссе, ведущем к столице от восточной границы страны, недалеко от Кохтла-Ярве. Йыхви – наиболее развитый промышленный город страны. Здесь также находится управа и другие правительственные и муниципальные учреждения. Описание услуг: ТСО Corrigo – частная компания, сотрудничающая с местными самоуправлениями. ТСО Corrigo оказывает медицинские и социальные услуги, а также участвует в разных международных и реализуемых в ЕС проектах. В медицинские услуги входит психиатрическая помощь лицам, злоупотребляющим наркотиками, и реабилитация пациентов-инвалидов. ЗТОЗ – это медицинская услуга, которую, согласно закону о здравоохранении, могут предоставлять частные компании, индивидуальные предприниматели и учреждения, обладающие лицензией оказывать психиатрические услуги. Все виды оказываемых реабилитационных услуг подразумевают предоставление консультаций. Перечисленные обслуживающие организации, как правило, предлагают социальные услуги, а также социальное и психологическое консультирование. Поэтому Центр имеет право оказывать разные услуги в рамках одной организации. 173 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Центр участвует в разных проектах, позволяющих организации предлагать следующие услуги: • заместительная терапия опиоидной зависимости; • обмен шприцев и аутрич-работа; • консультации и профилактика ИППП; • группа поддержки для ВИЧ-позитивных пациентов; • лечение и реабилитация молодёжи. Отдел Центра по ЗТОЗ предлагает посетителям: • бесплатный анализ на ВИЧ, ВГС и ВГВ; • анализ мочи на содержание наркотических и других психотропных веществ; • анализ на уровень алкоголя в крови; • услуги и консультации медсестры: - уход за больным: наложение бинтов, обеспечение лекарствами, перевязка ран, измерение давления крови; - общие консультации по проблемам со здоровьем; - направление к профилирующим врачам; - консультации и профилактика при переливании крови - консультации и профилактика ИППП; - групповые занятия и консультации; - консультации по вопросам оценки состояния здоровья; - повышение осведомлённости клиентов и мотивирование принять участие в терапевтических программах; • профилактика распространения ВИЧ; • консультации «Жизнь с ВИЧ»; • индивидуальное и семейное социальное консультирование, включающее: - советы, связанные с оформлением документов; - информацию о доступных видах социальной помощи; - объяснение прав и обязанностей клиентов; - помощь в поиске работы и повышение финансовой независимости человека; - консультации по вопросам занятости и встречи с работодателями; - групповые занятия; • индивидуальное и семейное психологическое консультирование, включающее: - объяснение прав и обязанностей клиентов; - мотивирование клиентов отказаться от наркотиков; - мотивирование клиентов участвовать в терапевтических программах; - предоставление консультаций семьям и друзьям, помогающим клиентам перебороть зависимость и депрессию; - групповое консультирование; • психиатрические консультации и назначение курса лечения; • помощь в поиске работы лицам, осуждённым на условный срок; • бесплатное предоставление заменителя грудного молока для младенцев клиентов, участвовавших в ЗТОЗ (реализация программы прервана 31 декабря 2008 г.). Хронология В результате внезапного распространения ВИЧ в Эстонии появилась потребность помочь семьям, в которых живут наркозависимые лица. Поэтому в 2002 г. в Йыхви был открыт MTÜ Noorteabikeskus (НПО Центр помощи молодёжи). Организация быстро завоевала популярность, оказывая консультации людям с глубокой депрессией и «сложным» подросткам. Организация давала примерно от 1 100 до 1 500 консультаций в год. 174 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Всё чаще затрагивалась проблема лечения колющихся наркоманов. В то время никто не оказывал психиатрические услуги детям, а потребность в них росла с каждым днём: усмирить подростков, не желавших ходить в школу или конфликтующих с родителями. Вместе с MTÜ Noorteabikeskus мы решили давать детские психиатрические консультации. Однако по закону медицинские услуги может оказывать только компания, обладающая соответствующей лицензией, поэтому в 2003 г. было основано ТСО Corrigo. Первый клиент программы ЗТОЗ поступил в ноябре 2003 г., а к концу года их число увеличилось до 22. Однако многие психиатры страны испытывают антипатию к программе ЗТОЗ. Такие же настроения распространены и среди политиков. По этой причине, все работающие в Центре психиатры приехали из других стран. С самого начала нашу работу поддерживала управа города Йыхви (Jõhvi Kohalik Omavalitsus). Благодаря финансовой поддержке Национального института развития здоровья через программу Глобального фонда мы смогли обслужить больше клиентов. В 2005 г. Центр открыл филиал в Кивиыли (население: 9 000; 30 км от Йыхви). Сейчас число клиентов Центра существенно увеличилось. В 2008 г. в программе ЗТОЗ участвовало 284 клиента. В основном, это жители округа Кохтла-Ярве. Финансовый отчёт программы ЗТОЗ 2003 2004 Клиенты в Консультации Субсидии в EEK программе (на (сеансы за конец года) год) 22 90 Эстонский национальный институт развития здоровья (НИРЗ) 98 415 (на работу в декабре 2003 г.) 132 538 Глобальный фонд (через НИРЗ): 643 349 2005 149 1 489 2006 234 2 120 2007 280 4 450 Глобальный фонд (через НИРЗ): 1 076 815 Управа Йыхви: 100 000 Вложения клиентов: 12 450 Глобальный фонд (через НИРЗ): 1 780 685 Глобальный фонд (через НИРЗ): 1 552 561 (январь – сентябрь) НИРЗ: 574 175 (октябрьдекабрь) 175 Работники 2 медсестры 1 психолог 1 соцработник 1 психиатр (¼ ставки) 1 Руководитель проекта 1 психиатр 1 врач 2 медсестры 1 психолог 1 бухгалтер 1 соцработник 9 медсестёр 1 психолог 1 соцработник 1 координатор 1 психолог (½ ставки) 9 медсестёр 1 психиатр 1 соцработник 1 психолог 1 клиент-менеджер 2 охранника 9 медсестёр 1 старшая медсестра 1 психиатр 1 соцработник 1 психолог 2 клиент-менеджера 2 охранника Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Время работы Из-за большого числа клиентов по рабочим дням Центр открыт с 7:30 до 18.00, а в конце недели с 9:00 до 13:00. Это позволяет работающим клиентам получить свою дозу перед работой. Клиенты, предпочитающие получить дозу в конце рабочего дня, могут придти до 17:45. В последние 15 минут работы персонал обходит и запирает все помещения. Персонал Из-за большого числа клиентов персонал Центра (включая филиал в Кивиыли) вырос до 16 человек. Финансовый учёт и бухгалтерию ведут работники, не занятые в Центре. Бюджет позволяет нанять на работу 16 человек – все рабочие места заняты. Центр нанимает персонал на полную, неполную и почасовую ставку, что позволяет персоналу выполнять разную работу и набирать опыт работы с наркоманами. Поскольку эта работа относительно динамична, фактор монотонности довольно низок, что снижает число «сквозного» персонала (тех, кто решает уйти, проработав какое-то время). Такой подход позволяет работнику заработать больше денег, и, если требуется, работник может по своей инициативе уйти, не мешая работе Центра. Старшая сестра работает на полную ставку и отвечает за организацию работы Центра. До этого она проработала в Центре три года. Всё сотрудники Центра обязаны следовать Правилам рабочего поведения Иструкции и правила Каждому работнику личную инструкцию по безопасности, в которую входит описание обязанностей работника, инструкции по работе, рекомендации по управлению стрессом, а также инструкции о мерах безопасности, которые следует соблюдать при введении метадона, а также кризисные планы на случай ЧП. Работники, проводящие ЗТОЗ, обязаны соблюдать законы и положения, принятые правительством. Все руководства являются внутренней документацией и доступны работникам как в электронной форме, так и в папке Международной организации по стандартизации (ИСО). В 2008 г. ТСО Corrigo получило сертификат ISO 9001. Идентификационная карта Каждый клиент получает карту ТСО Corrigo, на которой указано название программы, в которой он участвует, и печать компании. Карта помогает избежать проблем с полицией, однако были замечены случаи злоупотребления картой (например, использование карты для бесплатного проезда в транспорте или для получения скидок). Клиенты ЗТОЗ доступна клиентам, которым исполнилось 18 лет, регулярно употребляющим опиоды, и имевшим несколько неудачных попыток избавиться от зависимости. Других ограничений – в плане пола, уголовного прошлого, этнического происхождения, религиозной принадлежности, привычек и т.д. – нет. Можно сказать, что наши клиенты – мотивированные лица с опиоидной зависимостью, которые соглашаются соблюдать условия, предъявляемые программой. В число клиентов входят представители разных слоёв населения: бывшие уголовники, лица, связанные с проституцией, беременные женщины, безработные лица и другие. 176 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Полученные уроки В нашей работе были свои плюсы и минусы, а также провалы. Здесь удерживаются лишь те работники, которые могут сами себя дисциплинировать и соблюдать правила. Минусы Работников организации постоянно критикуют за суровое и холодное обращение с клиентами. Однако мы считаем, что такое отношение позволяет контролировать клиентов, и помогает персоналу пресекать попытки манипуляций. Не каждый человек может годами работать с наркоманами. Многие быстро устают. Плюсы Общие правила, никаких исключений и решительность помогают персоналу работать с огромным количеством наркоманов. Мы до минимума сократили потребление метадона за пределами Центра. Метадон даётся с собой лишь по просьбе представителя клиента с предоставлением веской причины и соответствующих документов. Ручатель клиента несёт ответственность за метадон. Вывод Судя по ежегодным оценочным показателям, мы можем сделать вывод, что уровень заражения ВИЧ сократился. До сих пор, в уезде Ида-Вирумаа темп распространения инфекции или рос, или оставался неизменным. Однако в последнее время показатель сократился вдвое по сравнению с Таллинном, и на одну треть по сравнению с Нарвой. 177 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 7.5.2. Центр низкого порога «Allium-Centre» Ahtme mnt 48, Kohtla-Järve, Estonia «Allium Centre» был основан в Кохтла-Ярве, в Эстонии в 2005 г. Первый филиал был открыт в округе Ахтме с населением 22,000 человек. Второй округ, Ярве, находится в 20 км от округа Ахтме. В 2007 г. было решено открыть второй филиал центра низкого порога в округе Ярве, чтобы охватить всех представителей целевой группы города. Сегодня оба филиала удовлетворяют все нужды местных целевых групп. Учредитель центра низкого порога – бесприбыльная ассоциация НПО Allium. Работой центра руководит Национальный институт развития здоровья. Основные партнёры центра – местные власти, министерство социального обеспечения и Trimbos-Instituut (Голландия). Финансирование Работа центра финансируется Национальным институтом развития здоровья. Центр успешно реализует местные и международные проекты, например «Уроки ВИЧ/СПИДа в средних школах Кохтла-Ярве для подростков 15-18 лет» I и II семестр (средства от налогов с азартных игр), «Пропаганда сексуального здоровья среди молодёжи совместно с органами местного самоуправления и НПО» (INTERREG IIIA SOUTHERN FINLAND – ESTONIA). Главные задачи деятельности центра – снижение вреда среди наркоманов и населения, мотивирование наркоманов приступить к лечению или реабилитации и наблюдение за изменениями в поведении целевых групп. Целевые группы центра: разные группы наркоманов, включая бездомных наркоманов и лиц с сильной наркотической зависимостью. Центр низкого порога оказывает следующие услуги: • Аутрич-работа: цель работы – найти скрытые группы риска и установить с ними первый контакт. Главная цель аутрич-работы – направлять наркоманов в центр, а также искать тех клиентов, которые вернулись к наркотикам. Квалифицированные аутричработники помогают ограничить рискованное поведение в различных группах и, в то же время, рассказывают специалистам о последних событиях на улицах. Аутричработа позволяет собирать информацию о популярных наркотиках и психотропных веществах. Центр делится этой информацией со своими сетевыми партнёрами, которые занимаются лечением и реабилитацией клиентов и защитой правопорядка; • Социальная работа: основная цель – создать представление о состоянии здоровья клиентов и социально-экономической обстановке. Оценивается ситуация каждого посетителя. Рекомендуется разработать регистрационный бланк, пригодный для работы центра низкого порога. Социальный работник оказывает практическую помощь в решении этих вопросов (например, помогает с документацией). Социальные работники организуют деятельность клиентов в центре, проводят индивидуальные консультации, а также мотивируют клиентов начать процесс лечения или ресоциализации. Когда клиент соглашается на лечение, социальный работник направляет его в соответствующий сервис (лечение ВИЧ, центр реабилитации или наркологический диспансер) и следит за его прогрессом. Если клиента сажают в тюрьму, социальный работник связывается с тюремным персоналом и, по возможности и необходимости, навещает клиента в тюрьме и готовит его к периоду после освобождения из тюрьмы; 178 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда • Работа с группами: такая работа даёт клиентам возможность обсудить проблемы и поделиться собственным опытом; • Профилактика: инструкции по профилактике и обмен шприцев; • Бытовые услуги: предоставление пищи, возможности помыться; • Медицинская помощь: оказание первой помощи. Статистические данные деятельности центра низкого порога приведены внизу. • Статистика на I кв. 2008 г. Период Число посетителей Число первых клиентов Число регулярных клиентов Число выданных шприцев Число полученных б/у шприцев Число выданных спиртовых салфеток Число выданных презервативов Число выданных ИОК материалов Янв-08 Фев-08 Мар-08 I кв. 538 497 605 1640 110 108 126 344 428 389 479 1296 590 1116 1088 2794 540 1050 980 2570 627 169 1108 1904 556 40 540 1136 620 650 600 1870 • Статистика на I-IV кв. 2007 г. Период Число посетителей Число первых клиентов Число регулярных клиентов Число выданных шприцев Число полученных б/у шприцев Число выданных спиртовых салфеток Число выданных презервативов Число выданных ИОК материалов I кв. II кв. III кв. IV кв. 2007 769 1534 805 1255 4363 141 606 207 450 1404 628 928 598 805 2959 563 741 622 1006 2932 750 733 703 1430 3616 1000 1155 745 2504 5404 700 1210 220 1100 3230 510 1320 480 620 2930 Персонал и часы работы Центр низкого порога работает пять дней, или 35 часов, в неделю. Персонал центра: социальные работники (9 чел.), медицинские работники (2 чел.) и психолог (1 чел.). Соцработники оценивают социально-экономическое положение клиентов, организуют ежедневную деятельность центра, рассказывают о мерах профилактики при половых актах или потреблении наркотиков, мотивируют клиентов начать лечение или ре-социализацию, направляют клиентов в соответствующие центры лечения и реабилитации, с помощью сетевых партнёров следят за прогрессом лечения клиента и сотрудничают с работниками партнёров центра (организаций, учреждений и т.д.). Если нужно, они проводят обмен шприцев. На улицах они устанавливают первый контакт с клиентами, приглашают их обратиться в центр, рассказывают наркоманам о мерах безопасности при половом акте или инъекциях, собирают информацию о последних тенденциях среди наркоманов и участвуют в поиске «сорвавшихся» клиентов. Медицинские работники следят за здоровьем клиентов, рассказывают о правильном использовании презервативов, предотвращении заражения ИППП, ВИЧ и ВГВ, и осуществляют наблюдение за клиентами, заражёнными ВИЧ, ВГВ, ВГС и туберкулёзом. Центром управляет координатор, который: • организует работу центра, • закупает всё, что нужно для работы центра, • общается со СМИ и населением, • налаживает контакты с другими организациями и партнёрами, • разрабатывает план работы; • оценивает работу центра вместе с властями и финансирующими учреждениями. 179 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Персонал центра прошёл обучение для оказания услуг высокого качества. Персонал обязан посещать еженедельные собрания, семинары, проходить мониторинги и супервизии. Важным уроком для центра стал факт, что услуги низкого порога являются важным звеном в оказании помощи наркоманам. Наркоманы не сразу соглашаются отказаться от наркотиков, поэтому очень важно стабилизировать степень их зависимости, если полный отказ от наркотиков (пока) невозможен. Цель работы таких центров – найти как можно больше наркоманов, употребляющих сильнодействующие наркотики. Часто они – изгои общества, живут обособленно и редко обращаются в стационарные учреждения социальной и медпомощи. Поэтому аутрич-группы помогают центрам привлечь наркоманов с улиц. В центре низкого порога они могут отдохнуть, что даёт шанс работникам центра установить с ними контакт. Далее работники центра могут мотивировать клиента начать лечение. У клиента должно быть своё контактное лицо (социальный работник), которое поможет клиенту принять решение обратиться в центр лечения зависимостей. Контактное лицо обязано следить за ходом лечения клиента после поступления в клинику, а также наблюдать за клиентом, когда он перестаёт посещать центр (через аутрич-работников) или его сажают в тюрьму. В последнем случае контактное лицо налаживает связь с персоналом тюрьмы и, по надобности, навещает клиента. 7.5.3. НПО ,,Convictus Eesti’’ Адрес и местоположение на карте: Narva mnt 46, 10152 Tallinn, Estonia 180 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда „Convictus Eesti” – неправительственная организация, основанная в октябре 2002 г. при поддержке Convictus Sweden. Обмен шприцев и аутрич-программа Цели программы „Convictus Eesti” по обмену шприцев – изымать использованные шприцы из оборота среди ПИНов, предоставлять стерильные принадлежности (иглы и шприцы), смазки и презервативы, информацию о наркотической зависимости, ВИЧ/ СПИДе и ИППП; предоставлять наркоманам возможность бесплатно пройти проверку на ВИЧ и получить помощь в лечении наркозависимости и/или ВИЧ/СПИДа. „Convictus Eesti” – основной пункт обмена шприцев в центре Таллинна, реализующий три аутрич-программы. Поскольку он находится в центре города, до него легко добраться на общественном транспорте. Пункт также проводит: • вторичный обмен шприцев, когда наркоманы или другие лица, поддерживающие связь с ПИНами, раздают чистые шприцы всем, кто не посещает пункт обмена шприцев; • обучение бывших наркоманов на роль работника программы обмена шприцев. Аутрич даёт возможность предоставлять услуги на улицах и находить новых клиентов. Услуги и деятельность программы по обмену шприцев НПО Convictus: • стационарный обмен шприцев и консультации; • мобильный обмен шприцев и консультации; • вторичный обмен; • международные исследовательские проекты; • обучение школьников и молодёжи при участии бывших наркоманов; • адаптация и издательство информационных и профилактических книг и буклетов; • консультирование. Стационарный пункт обмена шприцев (ПОШ) был открыт в октябре 2003 г. НПО „Convictus Eesti” при поддержке Национального института развития здоровья (www.tai.ee). ПОШ – самый эффективный метод прямого влияния на распространение ВИЧ среди ПИНов. Основное назначение ПОШ состоит в том, чтобы изымать из оборота потенциально заражённые шприцы и распространять стерильные инъекционные принадлежности. Дополнительное преимущество ПОШ в том, что он создаёт благоприятные условия для налаживания контакта между работниками здравоохранения и ПИНами, проведения дальнейших консультаций с целью повлиять на рискованное поведение целевой группы, предоставления информационных материалов и проведения тренингов по повышению навыков лечения и ухода за ПИНами. При поддержке ГФСТМ „Convictus Eesti” смогла расширить спектр предлагаемых услуг в стационарном пункте и расширить работу на улицах. С 2004 г. часы работы ПОШ существенно увеличились, чтобы оказывать услуги большему числу клиентов, в зависимости от их работы и места жительства. Стационарный ПОШ работает каждый день по 8 часов. Аутрич-работники работают по 6 часов в конце недели. ПОШ Convictus гарантирует всем клиентам конфиденциальность и анонимность. ПОШ обслуживает всех, в независимости от физического или психического состояния клиентов (включая ВИЧ-позитивных лиц, наркоманов с сильной зависимостью и т.д.). Основной принцип работы ПОШ „Convictus Eesti” – оказание услуг низкого порога, уделяя всё внимание клиенту и его потребностям. 181 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда „Convictus Eesti” также участвовала в нескольких исследованиях рискованного поведения ПИНов и эффективности ПОШ программ, проводимых эстонскими и международными учёными в 2004/05 г.г. Финансирование ПОШ „Convictus Eesti” сейчас работает в рамках национальной стратегии борьбы с ВИЧ и СПИДом на 2006-2015 г.г. под руководством НИРЗ министерства социального благосостояния. ПОШ финансируется Национальным институтом развития здоровья (НИРЗ) Эстонии через программу Глобального фонда. С осени 2007 г. ПОШ также финансируется министерством социального обеспечения через НИРЗ. Дни и часы работы С 2003 г. ПОШ „Convictus Eesti”увеличил часы работы аутрич-программ с пяти до 12 часов в день, работая семь дней в неделю. Персонал Персонал – ключевой фактор оказания хороших услуг. В этом проекте участвуют как специалисты, так и бывшие наркоманы. Поскольку бывшие наркоманы тоже работники „Convictus Eesti”, у организации больше возможностей находить новых клиентов. У этих людей есть знания и опыт, необходимые для того, чтобы понять и помочь наркоманам. Каждый второй бывший наркоман раньше нигде не работал. Для них – это шанс начать новую жизнь. Convictus Eesti проводит регулярные тренинги и расширяет багаж знаний своих работников. Клиенты Наш клиент – наркоман, возможно заражённый гепатитом С и/или ВИЧ. Возраст основной части клиентов - 18-25 лет; большинство – русскоговорящие. В пункт могут обращаться все, кто желает обменять шприцы или получить информацию и консультацию по вопросам наркомании. Краткое описание основных услуг ПОШ – это место, где наркоманы могут обменять использованные шприцы на стерильные, снижая риск заражения ВИЧ через совместное использование этих принадлежностей. ПОШ „Convictus Eesti” оказывает и другие услуги. Например, тестирование на ВИЧ, направление в реабилитационные учреждения, консультирование и распространение презервативов. Основные услуги: • • • • • • • обмен шприцев; предоставление средств дезинфекции; консультирование; распространение смазок и презервативов; распространение ИОК материалов; добровольное консультирование и тестирование; предоставление чистой воды. Положительные моменты деятельности В ПОШ „Convictus Eesti” работают бывшие наркоманы, а также участники программ ЗТОЗ. Это очень эффективный способ сохранения связи между ПОШ и ПИНами. Наши аутрич-работники проходят, как минимум, 48 часов специальных обучающих занятий и дополнительных курсов. Сейчас у нас четыре аутрич-работника. Их основная задача – 182 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда обменивать шприцы на улицах. Каждый аутрич-работник работает в своём районе. На еженедельных собраниях они рассказывают о ситуации с наркоманией на улицах. Обмен шприцев и раздача стерильных инструментов – основная услуга ПОШ „Convictus Eesti”. Дополнительно, мы распространяем презервативы и ИОК материалы Полученные уроки Прежде всего, мы поняли, что ПОШ должен находиться в таком месте, куда легко добраться наркоманам. Очень важно работать в те часы, когда наркоманы могут прийти в ПОШ. С наркоманами должны работать люди без предрассудков, с высокой мотивацией, прошедшие специальное обучение. Ещё очень важно, чтобы у персонала был свой прошлый опыт с наркотиками. Нам также стало ясно, что персоналу следует оказывать психологическую помощь и следить за их работой во избежание профессионального выгорания. 183 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда 7.6. АУТРИЧ-РАБОТА СРЕДИ ПИНов НАРОДНОСТИ РОМА (ЦЫГАН) Болгария Фонд «Инициатива здоровья», Болгария В этом разделе представлен анализ наблюдений и работы аутрич-программы профилактики ВИЧ/СПИДа среди ПИНов, проводимой фондом «Инициатива здоровья». Анализ основан на работе программы в двух районах концентрации цыган в Софии. Этот анализ не является исчерпывающим, и его авторы понимают, что не все пункты анализа могут иметь место в других городах и общинах. Анализ также не связывает проблемы наркомании и описанное поведение со всеми представителями этнической группы цыган. Сотрудники фонда надеются, что, описав работу одной из своих местных программ, они помогут организациям и профессионалам, реализующим похожие программы, найти основу для осуществления таких же интервенций там, где это требуется. Из восьмимиллионного населения Болгарии цыгане составляют 350-400 тысяч человек. Из них 197,000 проживает в городах и, по статистике за 2001 г., 70-80 тысяч цыган проживает в столице страны Софии. По данным отчёта Всемирного банка за 2001 г., примерно 1000-1500 из них – ПИНы. Основные проблемы цыган в Болгарии уже выявлены: • низкий социальный статус, • почти нулевая культура здоровья, • недостаток образования, • постоянная безработица, • дискриминация и т.д. Цыгане находятся в особо изолированном положении по сравнению с представителями других меньшинств. А среди самих цыган существует вдвойне изолированная группа – лица с наркотической зависимостью. Их притесняют, прежде всего, из-за этнического происхождения и, во-вторых, из-за наркотической зависимости. Это является причиной негативного отношения к ним в обществе и в различных учреждениях. В любой социальной изоляции скрываются риски как для обособленной группы, так и для общества в целом. Степень зрелости любого общества измеряется его способностью заботиться о самых уязвимых его членах. В Софии была предпринята попытка реализовать следующие важнейшие задачи: выявить определённые риски угрозы общественного здоровья, справляться с наркоманией среди цыган и создать общенародные механизмы реализации соответствующих интервенций. Основные выводы Важнейшие моменты, которые помогут лицам, намеренным работать с ПИНами среди цыган: 1) Контакт с цыганской общиной Несколько обстоятельств, которые следует учитывать с тем, чтобы успешно проводить интервенцию и беспрепятственно работать внутри общины: • Соблюдение неформальной иерархии, почтительное отношение и предоставление информации старейшинам; 184 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда • Привлечение ключевых партнёров – людей из общины, которые знакомы со многими её представителями, хотят помочь в проведении интервенции и готовы привести в общину и давать советы работникам программы; • Последовательность и корректность в осуществлении интервенции, давая время общине привыкнуть к работникам; • Анонимность и конфиденциальность. 2) Роль аутрич-работы в снижении риска в повседневной жизни ПИНов • Аутрич-работа – реальная (иногда единственная) связь со здравоохранительными и социальными учреждениями. И это шанс вернуться к «законной» жизни; • Одна из основных функций аутрич-работы – снижение вреда во время инъекций, например, распространения передаваемых с кровью инфекций и их негативного влияния на организм, передозировок и преступности. Поэтому аутрич-работа часто занимается просвещением, практической помощью и мотивированием; • Работая с ПИНами, аутрич-работники не только заботятся о здоровье цыган, но и защищают других жителей, особенно вблизи крупных поселений цыган. 3) Каковы особенности аутрич-работы среди цыган? • Потребление наркотиков происходит открыто. Аутрич-работа может затронуть не только наркоманов, но также их родственников и всю общину. Это существенно повышает возможности интервенции и увеличивает масштабы влияния программы – с количественной точки зрения (можно охватить больше людей). А с точки зрения качества, такой охват помогает оградить цыган (включая родственников ПИНов) от распространения заболеваний, передаваемых через кровь; • Цыганские семьи крайне замкнуты и сплочены; • Работа с цыганами требует корректности и уважения к жителям. Общайтесь даже с теми людьми, которые не связаны напрямую с целевой группой. 4) Проблемы здоровья, характерные для цыган-ПИНов Некоторые проблемы здоровья, распространённые среди наркоманов, особенно характерны и усугублены среди цыган: • очень низкая культура здоровья; • отсутствие страхования здоровья; • дискриминация в здравоохранительных учреждениях, даже в аптеках, раздающих бесплатные шприцы; • очень низкая мотивация обращаться за профессиональной помощью (социальной, медицинской или психологической); • практика инъекции наркотиков: o инъекции происходят в группах; • социальные и культурные особенности: o инъекция наркотиков на глазах детей; o высокий уровень проституции со всеми вытекающими рисками заражения ВИЧ, половыми инфекциями, нежелательной беременности и т.д. 5) Основные проблемы цыган, выделенные ими самими • Большой проблемой является полиция и частые аресты; • Неудовлетворительное качество лечения, что приводит к недоверию к врачам; • В основном, наркоманы-цыгане презирают любой вид законной деятельности – одной из главных причин названа низкая зарплата, а также недостаток мотивации и самодисциплины, чтобы каждый день работать. 185 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда БИБЛИОГРАФИЯ К РАЗДЕЛУ 7 [1] Harm Reduction: a British Columbia Community Guide; BC Ministry of Health, 2005; [2] Biregional Strategy for Harm Reduction 2005-2009, HIV and Injecting Drug use, WHO,2005; [3] Harm Reduction Outreach with Syringe Exchange, Guidelines and Operating Procedures, The Chicago Recovery Alliance, 2000; [4] Burrows D. Starting and Managing Needle and Syringe Programs. A guide for Central and Eastern Europe and the Newly Independent States of the Former Soviet Union, IHRD, 2000. 186 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Полезные ссылки для дальнейшего чтения Информация о снижении вреда: Евразийская сеть снижения вреда (ЕССВ) http://www.harm-reduction.org/ Международная ассоциация снижения вреда (МАСВ) http://www.ihra.net/ Коалиция снижения вреда http://www.harmreduction.org/ Международная программа развития снижения вреда, Институт открытое общество (МПРСВ) http://www.soros.org/initiatives/health/focus/ihrd Канадская правовая сеть по ВИЧ/СПИДу http://www.aidslaw.ca/EN/index.htm Информация о наркотиках и наркотической зависимости: Управление ООН по наркотикам и преступности (УНПООН) http://www.unodc.org/ Европейский мониторинговый центр по наркотикам и наркомании (ЕМЦНН) http://www.emcdda.europa.eu/?nNodeID=403 Информация о ВИЧ/СПИДе и связанных с ними вопросах: Объединённая программа ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) http://www.unaids.org/en/ amfAR, Американский фонд исследования СПИДа http://www.amfar.org/cgi-bin/iowa/index.html Информация об исследовательских инструментах: http://www.who.int/substance_abuse/research_tools/en/ (Исследовательские инструменты, ВОЗ) http://eib.emcdda.europa.eu/html.cfm/index4733EN.html (Банк оценочных инструментов, ЕМЦНН) http://qb.soc.surrey.ac.uk/ (Банк вопросов, Совет по экономическим и социальным исследованиям) Информация об общественном здравоохранении (включая статистику): Всемирная организация здоровья (ВОЗ) http://www.who.int/en/ http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/trainingguideweb.pdf Фонд народонаселения ООН (ФНООН) http://www.unfpa.org/ Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКПЗ) http://www.ecdc.gov/ Европейский центр по профилактике и контролю заболеваний (ЕЦПКЗ) http://ecdc.europa.eu/en/ 187 Руководство для работников сферы услуг по снижению вреда Список сокращений НИРЗ – Национальный институт развития здоровья, Эстония АРВ – Анти-ретровирусный АРТ – Анти-ретровирусная терапия НПО – Неправительственная организация ВГВ – Вирус гепатита В ООН (UN) – Организация объединённых наций ВГС – Вирус гепатита С ПИН – Потребитель (-ли) инъекционных наркотиков ВИЧ – Вирус иммунодефицита человека ВОЗ (WHO) – Всемирная организация здоровья ПКП – Постконтактная профилактика ВПЧ – Вирус папилломы человека (папилломавирус человека) ПОШ – Пункт обмена шприцев ППВ – Пункт профилактики ВИЧ ГАООН (UNGASS) – Генеральная ассамблея ООН по ВИЧ/СПИДу ПРООН (UNDP) – Программа развития Организации объединённых наций ГФСТМ (GFATM) – Глобальный фонд для борьбы с ВИЧ/СПИДом, туберкулёзом и малярией (Глобальный фонд) САНКО (SANCO) – Генеральный директорат Европейской комиссии по здравоохранению и защите прав потребителя ДКТ – Добровольное консультирование и тестирование ВИЧ СБО – Сообщество благотворительных организаций ЕвроСССО (EuroCASO) – Европейский совет СПИД-сервисных организаций СПВ – Служба профилактики ВИЧ ЕК – Европейская комиссия СМИ – Средства массовой информации ЕС – Европейский союз СПИД – Синдром приобретённого иммунодефицита ЕССВ (EHRN) – Евроазиатская сеть снижения вреда ССВЦВЕ (CEEHRN) – Сеть по снижению вреда в Центральной и Восточной Европе ЖСБ – Женщины, вовлечённые в секс-бизнес ТБ – Туберкулёз ЖЭК – Жилищно-эксплуатационная контора ТСО – Товарищество с ограниченной ответственностью ЗТОЗ – Заместительная терапия опиоидной зависимости УНП ООН (UNODC) – Управление ООН по наркотикам и преступности ИОО (OSI) – Институт «Открытое общество» ИОК – Информация, образование и коммуникация ЦКПЗ – Центры контроля и профилактики заболеваний ИППП – Инфекция, передающаяся половым путём ЦНП – Центр низкого порога ЮМППЗ - Юрмальский мобильный пункт профилактики зависимости ИСО (ISO) – Международная организация по стандартизации ЮНЭЙДС (UNAIDS) – Объединённая программа ООН по ВИЧ/СПИДу ИФА – Иммуноферментный анализ КЦПВ (CCSA) – Канадский центр по проблемам злоупотребления психоактивными веществами ENCAP – Расширение сети для проведения координированных и комплексных действий по предотвращению распространения ВИЧ/СПИДа среди ПИНов и уязвимых групп ЛЖВС – Люди, живущие с ВИЧ/СПИДом МВМР (DFID) – Министерство Великобритании по международному развитию МПРСВ (ИОО) (IHRDP of OSI) – Международная программа развития снижения вреда Института «Открытое общество» 188
