особенности планирования и выполнения операций увеличения

37
ОСОБЕННОСТИ ПЛАНИРОВАНИЯ И ВЫПОЛНЕНИЯ
ОПЕРАЦИЙ УВЕЛИЧЕНИЯ ОБЪЕМА КОСТНОЙ
ТКАНИ (АУГМЕНТАЦИИ) И ДЕНТАЛЬНОЙ
ИМПЛАНТАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ 3D-ДИАГНОСТИКИ
Яременко А.И. – д.м.н., проф., зав. каф. Стоматологии хирургической и ЧЛХ ГБОУ ВПО СПбГМУ
им. академика И.П. Павлова yaremenko@spmu.rssi.ru
Галецкий Д.В. – к.м.н., доц. каф. Стоматологии хирургической и ЧЛХ ГБОУ ВПО СПбГМУ
им. академика И.П. Павлова dmitry_galecki@yahoo.com
Королев В.О. – врач-стоматолог каф. Стоматологии хирургической и ЧЛХ ГБОУ ВПО СПбГМУ
им. академика И.П. Павлова surgeonvk@gmail.com
(г. Санкт-Петербург)
За последние десятилетия дентальная имплантация стала методом лечения пациентов с частичной или полной потерей зубов при наличии полноценного костного ложа или
его рациональной подготовке [1]. Вместе с тем, на фоне широкого внедрения данной методики в клиническую практику, ее бурного прогресса, происходит расширение показаний к реабилитации пациентов путем протезирования
с опорой на дентальные имплантаты и усложнение протоколов лечения. На сегодняшний день хирург-стоматолог может выполнять множество видов костной пластики, обладая
широким арсеналом различных остеопластических материалов [2, 3]. Все вышеперечисленное повышает требования
к диагностике при планировании и проведении операций
дентальной имплантации и аугментации костной ткани.
На наш взгляд, идеальная диагностическая модель для
имплантологии должна обладать следующими свойствами:
1.Трехмерность
2.Адекватность воспроизведения топографо-анатомического рельефа
3.Точность измерений
4.Моделирование оперативного вмешательства
Первые три качества позволяют хирургу быть уверенным в успешном результате реабилитации за счет точного отображения операционного поля во всех измерениях,
а последнее помогает, совместно со стоматологомортопедом, определить позиции для установки имплантатов при их последующей рациональной нагрузке. Немаловажной является возможность визуальной демонстрации модели и наглядное объяснение этапов лечения
пациентам, так как зачастую непонимание ими данных
аспектов приводит к отказу от имплантации.
Всем вышеперечисленным требованиям в полной
мере соответствует метод конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ).
Клинические примеры.
При планировании операций в дистальном отделе нижней челюсти по диагностической модели КЛКТ можно оценить следующие параметры:
• Толщину и рельеф альвеолярного гребня (Рис. 1.1).
Мануальные исследования альвеолярной части нижней
челюсти в верхнем ее отделе зачастую создают ощущение достаточной толщины для постановки имплантатов,
в то время как в среднем и нижнем отделах исследование затруднено. Нередко именно в данных областях имеются значительные сужения, которые могут привести
к некорректной постановке имплантата, перелому альвеолярной части или тела нижней челюсти.
Компьютерные томограммы дистального отдела нижней
Рис. 1.1 челюсти: а) 3D-реконструкция, б) фронтальная плоскость
• Топографию нижнечелюстного канала (Рис. 1.2).
Травматические повреждения нижнелуночкового нерва являются чрезвычайно нежелательным осложнением имплантации, очень плохо поддающимся лечению.
Именно поэтому необходимо точно знать топографию
нижнечелюстного канала, которая иногда может быть
изменена вследствие наличия кист или посттравматической деформации нижней челюсти.
Компьютерные томограммы дистального отдела нижней
Рис. 1.2 челюсти: а) фронтальная плоскость, б) 3D-реконструкция.
DS: Киста нижней челюсти в области 4.6 зуба
• Наличие дефектов костной ткани нижней челюсти
(Рис. 1.3.1), что актуально при выполнении оперативных вмешательств в сложных клинических ситуациях.
В данном клиническом случае дефект возник вследствие хронического остеомиелита тела нижней челюсти слева. На основе данных КЛКТ была спланирована и выполнена операция секвестрэктомии. После купирования воспалительных явлений была выполнена
операция аугментации костной ткани аутотрансплантатом из большеберцовой кости с использованием
метода направленной тканевой регенерации титановой сеткой. Через 6 месяцев проведена повторная КЛКТ для оценки объема и формы аугментата
(Рис. 1.3.2) и выполнена операция имплантации
в область 3.4, 3.5, 3.6 зубов. Контрольные рентгенограммы через 6 месяцев после вмешательства
(Рис. 1.3.3).
X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012
38
Рис.
1.3.1
Компьютерные томограммы дистального отдела нижней
челюсти: а) сагиттальная, б) фронтальная плоскости,
в) горизонтальная
DS: Хронический остеомиелит тела нижней челюсти слева
Компьютерная томограмма средней зоны лица:
Рис. 2.1 горизонтальная плоскость.
Стрелкой указана верхушка корня клыка
Рис.
1.3.2
Рис.
1.3.3
Компьютерные томограммы дистального отдела нижней
челюсти через 6 месяцев после аугментации: а) фронтальная, б) сагиттальная, в) горизонтальная плоскости.
Стрелками указана зона аугментата и титановая сетка
Рис.
2.2.1
Компьютерные томограммы ВЧП: экзостозы в области
дна верхнечелюстной пазухи: а) сагиттальная,
б) фронтальная плоскости
Рис.
2.2.2
Компьютерные томограммы ВЧП: а) фронтальная,
б) сагиттальная, в) горизонтальная плоскости,
г) 3D-реконструкция.
DS: Остеома (указана стрелками) в области дна верхнечелюстной пазухи
Контрольные рентгенограммы дистального отдела нижней челюсти после операции имплантации.
Через 6 месяцев после имплантации. Установлены
дентальные имплантаты в область 3.4, 3.5, 3.6 зубов
При планировании операций в дистальном отделе верхней челюсти по диагностической модели КЛКТ
можно оценить следующие параметры:
• Точные размеры верхнечелюстной пазухи (ВЧП)
(Рис. 2.1). Встречаются особенности анатомии, при которых альвеолярная бухта ВЧП может быть обширной,
и медиальная стенка ее обнаруживается в области латерального резца верхней челюсти.
• Объем и рельеф костной ткани в области боковой
стенки и дна ВЧП. Хирург должен обращать внимание на наличие экзостозов (Рис. 2.2.1) и образований
(Рис. 2.2.2) в данной области и быть максимально аккуратным при отслаивании слизистой оболочки, чтобы избежать обширных перфораций.
X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012
•Толщину и рельеф слизистой оболочки ВЧП и наличие ЛОР-патологии. При обнаружении риногенных кист
(Рис. 2.3.1), полипов (Рис. 2.3.2), мукоцеле, патологического утолщения слизистой оболочки при хроническом
риносинусите рекомендуется предварительное лечение
оториноларингологом. Возможно удаление, аспирация
содержимого образования во время операции под контролем эндоскопа.
39
функционирования остеомиатального комплекса существенно повышает риск развития острого синусита
после выполнения операции синус-лифтинга. Следует
обратить внимание на наличие:
- Буллы носовой раковины (Рис. 2.6.1)
Рис.
2.3.1
Компьютерные томограммы ВЧП: а) сагиттальная,
б) фронтальная, в) горизонтальная плоскости.
DS: Риногенная киста верхнечелюстной пазухи
•Наличие инородного тела в полости ВЧП (Рис. 2.4) часто вызывает острый или хронический верхнечелюстной
синусит, что делает невозможным выполнение операции синус-лифтинга.
Рис.
2.3.2
Рис.
2.6.1
Компьютерные томограммы средней зоны лица: булла
средней носовой раковины; а) фронтальная, б) сагиттальная, в) горизонтальная плоскости
- Искривления, костных шипов и гребней носовой
перегородки (Рис. 2.6.2)
Компьютерные томограммы ВЧП: а) сагиттальная, б)
фронтальная, в) горизонтальная плоскости.
DS: Хронический верхнечелюстной синусит. Инородное
тело в полости ВЧП
Рис.
2.6.2
Компьютерная томограмма средней зоны
лица: фронтальная плоскость
Компьютерная томограмма средней зоны лица: горизонтальня плоскость.
Инородное тело в проек- Рис.
ции соустья ВЧП. 2.6.3
DS: Хронический верхнечелюстной синусит. Инородное тело в ВЧП
- Инородного тела, обтурирующего соустье (Рис. 2.6.3)
При возникновении осложнений лечения по диагностической модели КЛКТ возможно адекватно оценить
следующие параметры:
• Инфекционные осложнения (Рис. 3.1). В данном случае рекомендована антибактериальная и симптоматическая терапия, ревизия послеоперационной раны, госпитализация и консультация оториноларинголога по показаниям. Имплантация или повторная аугментация возможна не ранее чем через 6 месяцев после оценки объема и
формы аугментата на основе данных повторной КЛКТ.
томограмма ВЧП: сагиттальная плоскость.
Рис. 2.4 Компьютерная
DS: Полипозный верхнечелюстной синусит
• Наличие и топографию костной перегородки (септы
Андервуда) (Рис. 2.5). При обнаружении септ требуется модификация оперативного доступа по типу двух латеральных окон по сторонам от перегородки и особая
осторожность при отслаивании слизистой оболочки.
Компьютерная томограмма средней зоны лица: а) фронтальная, б) сагиттальная, в) горизонтальная плоскости,
Рис. 2.5 г) 3D реконструкция.
Септы Андервуда делят альвеолярную бухту ВЧП
на 3 части
•Индивидуальные топографо-анатомические особенности ВЧП и полости носа, способствующие нарушению оттока из ВЧП вследствие обтурации соустья. Нарушение
Компьютерная томограмма ВЧП: а) сагиттальная,
б) фронтальная плоскости.
DS: Острый верхнечелюстной синусит
Рис. 3.1 Компьтерная томограмма ВЧП через 6 мес.:
а) сагиттальная, б) фронтальная плоскости.
Консолидация, объем и стабильность аугментата достаточны для постановки имплантатов
X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012
40
→ Смещение или потеря остеопластического материала (Рис. 3.2) часто сопровождается присоединением
воспалительного процесса. Поэтому после оценки характера и степени смещения аугментата, рекомендации те же.
– миграции имплантата в ВЧП. Возникновение данного осложнения потребует операции радикальной
гайморотомии, что значительно осложнит проведение синус-лифтинга в последующем.
Компьютерные томограммы ВЧП: а) сагиттальная,
фронтальная плоскости.
Рис. 3.4 б)
DS: Хронический верхнечелюстной синусит. Инородное
тело в ВЧП
Компьютерные томограммы ВЧП: а) фронтальная, б) сагиттальная, в) горизонтальная плоскости, г) 3D реконструкция.
Рис. 3.2 DS: Острый верхнечелюстной синусит
Смещение аугментата в сторону преддверия полости
рта (вследствие создания избыточного давления в полости ВЧП)
→ Наличие инородных тел в области вмешательства
(Рис. 3.3). Показано удаление инородного тела, которое
также может являться причиной острого или хронического воспалительного процесса.
Выводы.
Таким образом, КЛКТ − это высокоинформативный,
современный и малоинвазивный метод диагностики
в современной стоматологии. Возможность создания
визуальной диагностической модели значительно упрощает процесс планирования вмешательства, снижает
риск возникновения осложнений лечения, способствует лучшему пониманию хирургом топографии зоны оперативного вмешательства, а пациентом – методики дентальной имплантации. КЛКТ является «золотым стандартом» планирования имплантологического вмешательства и операций аугментации костной ткани.
ЛИТЕРАТУРА
1. Раад З.К.: Дентальная имплантация в нестандартных клинических ситуациях. Автореферат диссертации на соискание ученой
степени доктора медицинских наук. СПб 2009.
Компьютерные томограммы нижней челюсти: а) сагит-
Рис. 3.3 тальная, б) горизонтальная в), г) фронтальная плоскости.
Инородное тело (отломок костной фрезы) в области дна полости рта и некорректная постановка имплантатов
→ Некорректная постановка имплантата (Рис. 3.4)
приводит к отсутствию стабильности и миграции имплантата. В дистальном отделе верхней челюсти имплантат может быть причиной возникновения воспалительного процесса в ВЧП или грозного осложнения
X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012
2. Штеренберг Д.Г.: Экспериментально-морфологическое обоснование применения аллогенного биоматериала при выполнении
операций по поднятию дна верхнечелюстной пазухи. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. СПб 2012.
3. Параскевич В. Л.: Обзор остеопластических материалов для имплантологии и пародонтологии. V Международная конференция по реконструктивной ЧЛХ и имплантологии. г. Красногорск,
2012.
4. Майорана К.: Планирование операций аугментации в области
верхнечелюстной пазухи в современной имплантологии. Лекции
К. Майорана в Москве. Москва, 2011.
5. Зиккарди В., Беттс Н.: Осложнения при увеличении объема кости
в области верхнечелюстной пазухи. Перио Ай Кью 2005; 1:93-102.