Аденоиды и хронический аденоидит.

Министерство здравоохранения и социального развития Российской
Федерации
Иркутский государственный медицинский университет
Аденоиды и хронический аденоидит.
Учебное пособие для студентов,
клинических ординаторов и врачей
Иркутск
2008
40
1
Аденоиды – это гипертрофия глоточной миндалины. Хронический
аденоидит – ее хроническое воспаление. Для чего необходимо разделять
эти два казалось бы идентичные понятия? В первом случае гипертрофия
ткани глоточной миндалины, не будучи очагом инфекции может быть
возрастной и физиологической. Вызванное ею нарушение носового
дыхания является основным предметом лечения. Во втором случае мы
имеем дело с хроническим воспалительным очагом, который, независимо
от размеров глоточной миндалины, вызывает изменения со всем организме.
Гипертрофия глоточной миндалины как определенная
нозологическая форма была описана в 1873 году детским
врачом Вильгельмом Майером. Ему же принадлежит термин
«аденоидные разращения».
Внутриутробно глоточная миндалина закладывается на пятом
месяце гестации непосредственно под основанием черепа, где сердце и
легкие. После рождения глоточная миндалина располагается обычно в
своде носоглотки на широком основании, впереди до хоан и сошника, в
стороны до устьев слуховых труб. Поверхность ее разделена глубокими
бороздами на 4 – 6 долек. Нередко бывает продольная срединная борозда,
придающая глоточной миндалине вид парного органа. В отличие от небных
миндалин глоточная не имеет капсулы. Основу паренхимы ее составляет
рыхлая аденоидная или ретикулярная ткань в виде синцития. В петлях этой
сети расположены отдельные лимфоциты и фолликулы, где в центральной
светлой зародышевой зоне происходит рождение новых лимфоцитов. В
паренхиме миндалин присутствуют также нейтрофилы, гистиоциты или
тканевые макрофаги и плазматические клетки. Свободная поверхность
миндалины
покрыта
многорядным
цилиндрическим
мерцательным
эпителием. Лимфоотток из глоточной миндалины осуществляется в задние
шейные лимфатические
кивательной
мышцы.
узлы,
расположенные вдоль заднего края
Посредством
лимфатических
сосудов,
расположенных в толще слизистой оболочки боковых стенок носоглотки,
2
39
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Мальцева Г.С. Роль бета-гемолитического стрептококка группы А в
глоточная миндалина сообщается с трубными, небными и язычной. Как и
тонзиллярной патологии / Рос. оториноларингология. - 2007,
все другие миндалины, глоточная выполняет барьерную роль, являясь
№3(28).-с.131-139.
периферическим органом иммунной системы и участвуя в формировании
Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В.Т.
реакций
Пальчуна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 960 с.
новорожденного ребенка респираторный эпителий, расположенный на
Помухин
Д.В.,
Вербицкий
Е.В.
Хирургическое
лечние
13.
14.
15.
и
гуморального
слизистой оболочке носа и
иммунитета
[9].
Уже
у
на поверхности глоточной миндалины
обструктивного апноэ/гипопноэ сна в детском возрасте / Рос.
продуцирует лактоферрин и интерфероны, являющиеся первой линией
ринология. - 2007, №2.- с.115.
обороны против патогенных вирусов. В- лимфоциты глоточной миндалины
Руководство по оториноларингологии / под ред. И.Б. Солдатова. - М.:
при контакте с антигенами стрепто- и стафилококка трансформируются в
Медицина.-1997.- 608 с.
плазматические клетки и начинают синтезировать иммуноглобулины А, М,
Саенко И.А., Саенко В.А., Курильцев А.И. Влияние загрязнения
G
атмосферного
при
медиаторами клеточных реакций (хемотаксис нейтрофилов, NK-клеток
гипертрофии носоглоточной миндалины у детей / Рос. ринология. -
киллеров и др.). В реактивных центрах фолликулов миндалин, а также на
2007, №2.- с.116.
поверхности
Толкачева
воздуха
Е.В.
на
Локальная
формирование
аденоидита
цитокинотерапия
хронического
аденоидита у детей / Рос. ринология. - 2007, №2.- с.119.
12.
клеточного
Химичева
Е.В.,
Литвинова
Л.Н.
Лимфомиозот
и
Е.
Т-лимфоциты
миндалин
вырабатывают
происходит
интерлейкины,
фагоцитоз
являющиеся
бактериальных
возбудителей. Последними исследованиями доказано, что в глоточной
миндалине до 2 летнего возраста вырабатываются особые разновидности
в
лечении
В-лимфоцитов, способствующие ускорению инферефероногенеза в 2 раза и
гипертрофии лимфоэпителиального кольца глотки у детей / Рос.
выработке
цитокинов,
сдерживающих
развитие
аутоиммунных
ринология. - 2007, №2.- с.120.
заболеваний. Являясь частью MALT (mucosae-associated lymphoid tissue),
Хирургические болезни носа, придаточных пазух и носоглотки.
глоточная и небные миндалины взаимодействуют со слизистой оболочкой
Руководство для врачей / под ред. Темкина Я.С., Рутенбурга Д.М. -
полости носа и играют решающую роль в иммунном ответе на вирусно-
М.: Медгиз, 1949.- 619 с.
бактериальную атаку верхних дыхательных путей. Родившиеся в глоточной
Шантуров А.Г., Шеврыгин Б.В., Мчедлидзе Т.П. Популярная детская
миндалине (индукторной зоне) лимфоциты заселяют слизистую оболочку
оториноларингология в вопросах и ответах.- Иркутск, 1996.- 285 с.
носа и околоносовых пазух, задней стенки глотки (эффекторную зону).
Шеврыгин Б.В. Справочник оториноларинголога.-М.: КРОНПРЕСС,
Этот процесс иначе называют хоуминг, как бы возвращение домой. При
1996.- 480 с.
удалении глоточной миндалины до 2 летнего возраста слизистая оболочка
носа не получит эффекторные клетки, также будет сниженной выработка
интерферонов при контакте с вирусом.
Обезвреживание инфекционно-токсичных агентов, в том числе
аллергенов,
38
проникающих
в
3
миндалины,
сопровождается
иммунобиологической перестройкой организма, активным реагированием
20. Какие существуют виды аденотомий в
иммунных органов. Отсутствие адекватного иммунного обеспечения в
применяемого инструмента?
периоде раннего детства приводит к компенсаторному повышению
1) Молотком, фрезой, долотом
функциональной активности миндалин и их увеличению. Аденоиды
2) Шейвером,
возникают, таким образом, как проявление адаптации организма в ответ на
значительное
функциональное
воспалительных
напряжение
процессов.
в
результате
Отмечается
частых
являющихся
регуляторами
иммунных
2) Аллергия, неполное удаление аденоидов в раннем возрасте
в системе
процессов
при
Ответы на вопросы:
возрасте практически у всех детей можно выявить аденоиды I - II степени.
1.
раннему
патологическое
увеличению
течение
глоточной
беременности,
миндалины
способствуют:
перинатальное
[1].
Загрязнение
окружающего
1)
4. 2)
7. 1), 2), 3)
10. 1)
13. 1)
16. 3)
11. 2)
14. 3)
17. 2)
19. 1), 2)
поражение
2.
центральной нервной системы ребенка, нарушение гемоликвородинамики,
аллергодерматозы
скальпелем,
1) Перерождение их в фиброму
воспалении, а также гипофункция коры надпочечников [7]. В 3 - 4 летнем
Более
радиоволновым
21. Причины рецидива аденоидов?
предрасположенность к возникновению аденоидов. По некоторым данным,
цитокинов,
лазером,
от вида
аденотомом, щипцами
наследственная
к гипертрофии глоточной миндалины приводят нарушения
коблатором,
зависимости
2)
5. 1),2),3) 8. 3)
20. 2)
воздуха
3.
1)
6. 1)
9. 1)
(формальдегидом, пылью), частые простудные заболевания способствует
формированию хронического воспаления в лимфоидной ткани глотки [10].
Резкое увеличение глоточной миндалины отмечают у детей, первый год
Список литературы:
1.
посещающих детские учреждения. Аденоиды чаще наблюдаются в возрасте
от 2 до 7 лет. По данным профилактических осмотров в этот возрастной
Рос. ринология.- 2007, №2.- с.107.
2.
период выявляется 40 детей с аденоидами на 1000 осмотренных [1]. В
подростковом возрасте иммунитет к большинству инфекционных болезней
Борзов Е.В. Возрастные аспекты формирования аденоидов у детей /
Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология.М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.- 432 с.
3.
Гаращенко Т.И., Котов Р.В., Лущилин И.С. Минимально инвазивная
формируется, и потребность в защитной функции миндалин снижается.
хирургия глоточного устья слуховой трубы у детей с экссудативным
Параллельно с этим происходит их физиологическая инволюция, размеры
средним отитом / Рос. ринология.- 2007, №2.- с.110.
уменьшаются, прежде всего, за счет фолликулов. Выявляется 4 подростка с
4.
аденоидами на 1000 осмотренных. В 20 лет можно наблюдать остатки
глоточной миндалины в своде носоглотки в виде единичных островков, а у
Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И. Детская оториноларингология. Душанбе: МАОРИФ, 1084.- 398 с.
5.
Коренченко
С.В.,
Тарасова
Н.В.,
Кузнецов
А.А.
Лечение
тридцатилетних пациентов аденоидная ткань в носоглотке сохраняется
хронического аденоидита с использованием лазерной хирургии / Рос.
только при ее значительной гипертрофии в детстве или при ее антигенной
ринология. - 2007, №2.- с.111-112.
4
37
стимуляции аллергенами.
экзофтальм, околоносовые пазухи
Размер глоточной миндалины определяется по ее отношению к
14. Что такое аденоидит?
1) Увеличение задних концов носовых раковин
сошнику: если лимфоидная ткань занимает свод носоглотки, то увеличения
2) Увеличение миндалин
нет, если прикрывает верхнюю треть сошника и хоан, то гипертрофия
3) Воспаление глоточной миндалины
глоточной миндалины I степени (аденоиды I степени), если сошник и
хоаны закрыты на 2/3 – аденоиды II степени (рис.1). Когда лимфоидная
15. Каковы основные симптомы хронического аденоидита?
1) Субфебрилитет, насморк, частые отиты, синуситы, увеличение
ткань полностью закрывает сошник и хоаны, то носовое дыхание
практически невозможно, диагностируют аденоиды III степени. Хотя в
задне-шейных лимфоузлов
2) Ангины, увеличение передне-шейных лимфоузлов
последнее время приходится сталкиваться с необходимостью оценки
3) Аденоидное лицо, неправильное прорезывание зубов на верхней
степени увеличения аденоидов по другим критериям. Это связано с
диффузным, асимметричным или нетипичным расположением глоточной
челюсти
16. Каковы
основные
методы
лечения
гипертрофии
глоточной
миндалины – на задней стенке носоглотки, а также с размерами
носоглотки, которая бывает плоская, небольшая или наоборот очень
миндалины?
1) Консервативное – антибактериальная терапия
высокая. Тогда аденоиды, занимающие всю носоглотку, будут III степени,
2) Консервативное – иммунотерапия
занимающие соответственно 2/3 и 1/3 носоглотки – II и I степени. Если
3) Оперативное - аденотомия
глоточная миндалина закрывает половину сошника или занимает половину
17. Каковы основные методы лечения хронического аденоидита?
1) Удаление задне-шейных лимфоузлов, лечение у ортодонта
2) Консервативное:
элиминационная
противовоспалительное,
терапия
носоглотки, то говорят о I – II степени гипертрофии аденоидов.
Гипертрофия глоточной миндалины проявляется тремя основными
гомеопатическое,
жалобами: затруднением носового дыхания, гнусавостью голоса и храпом
иммунотерапия,
во время сна. Часто эти симптомы возникают в 2-летнем возрасте и
климатотерапия,
прогрессируют до 4 – 5 лет. Хотя аденоиды могут быть и врожденными.
физиолечение, при неэффективности - аденотомия
Затруднение дыхания через нос проявляется прежде всего во время сна,
18. Какие существуют противопоказания к аденотомии?
1) Нарушение свертываемости крови
особенно на спине. Это происходит из-за снижения тонуса мягкого неба и
2) Открытая форма туберкулеза, острые инфекционные заболевания
отчасти из-за отека носовых раковин и аденоидной ткани. Многие
3) Увеличение небных миндалин
здоровые дети тоже спят с открытым ртом, когда очень устали. Если
19. Какие встречаются осложнения во время и после аденотомии?
1) Кровотечение,
аспирация
срезанной
глоточной
миндалины,
закрыть рот спящему ребенку, то здоровый будет продолжать спокойно
дышать носом, а при гипертрофии аденоидов не сможет дышать,
забеспокоится и может даже проснуться. При аденоидах II – III степени
заглоточный абсцесс
2) Кривошея, шейный лимфаденит, аспирационная пневмония
ребенок плохо засыпает, спит беспокойно, храпит, даже находясь на боку.
3) Гастрит, нарушение стула
Если на несколько секунд дыхание останавливается, то может произойти
36
5
непроизвольное мочеиспускание. Это бывает не только из-за миотонии, но
полностью закрывает сошник
и рефлекторно. Постепенно родители замечают, что их малыш уже и днем
2) I степень – глоточная миндалина в своде носоглотки, II степень –
ходит с открытым ртом. Это означает, что ребенок привык дышать ртом,
закрывает половину сошника, III степень – видна из-за мягкого
рефлекс дышать носом утерян - вернуть его бывает трудно даже после
неба при фарингоскопии
удаления аденоидов. Физиологическое значение носового дыхания очень
10. Почему гипертрофия глоточной миндалины является частой причиной
важно для детского организма. Воздух в носу очищается, увлажняется,
согревается. Полость носа, являясь мощной рефлексогенной зоной, связана
тугоухости?
1) Происходит закрытие ею глоточных отверстий слуховых труб,
с другими органами и системами. Воздушная струя, попадая в нос,
предпосылки для возникновения отита
тонизирует и нормализует работу сердечно-сосудистой, и, прежде всего,
2) Миндалина разрастается в барабанной полости
дыхательной системы, способствуя слаженной деятельности всех ее
3) Глоточная миндалина сдавливает слуховой нерв
звеньев за счет реализации ринобронхиального и ринокардиального
рефлексов. Раздражение рецепторов слизистой оболочки носа оказывает
11. С
какими
заболеваниями
носоглотки
обычно
следует
дифференцировать аденоиды?
регулирующее действие на ликвородинамику в полости черепа. При
1) С атрезией хоан, мозговой грыжей, дивертикулом носоглотки
нарушении носового дыхания в должной мере не реализуются защитные
2) С юношеской ангиофибромой , хоанальным полипом, опухолями
механизмы чихания, угнетается двигательная активность мерцательного
эпителия, ощелачивается носовая слизь, увеличивется бактериальная
обсемененность слизистой оболочки носа (СОН), снижается активность
носоглотки
3) С гипертрофией небных миндалин, дифтерией, скарлатиной
12. Чем, в основном, отличается хоанальный полип от аденоидов?
лизосомального фермента, создаются предпосылки к частым вирусным
1) Голубоватой или сероватой окраской, локализацией (исходит из
инфекциям. Если в помещении, где находится ребенок, очень сухой воздух,
хоан), гладкой поверхность, подвижностью, узким основанием
то у него чаще в утренние часы или ночью может отмечаться кашель,
2) Бугристой поверхностью, ярко-красным цветом, расположен в
связанный с высушиванием слизистой оболочки глотки и трахеи.
Третья основная жалобы – закрытая гнусавость – проявляется
отсутствием ясности произношения звуков «м» и «н», слово «магазин»
ребенок с выраженной гнусавостью будет произносить «багазид».
Если увеличенная глоточная миндалина закрывает устья слуховых
труб, то наблюдается снижение слуха. Родители могут этого не замечать
своде носоглотки
13. Какие объективные признаки отличают гипертрофию
глоточной
миндалины
от
злокачественной
опухоли
носоглотки?
1) Гистологическая
структура,
розовый
цвет,
долгое время до тех пор, пока во время простуды не разовьется отит и не
консистенция, типичная локализация - исходит из свода
появится болевой синдром.
носоглотки, отсутствие кровоточивости, изъязвлений,
Полное отсутствие носового дыхания при большой
степени гипертрофии глоточной миндалины приводит к потере
6
метастазов
2) Разрушение основной кости, распространение в орбиту,
35
3. Каковы основные жалобы больных с гипертрофией глоточной
миндалины?
обоняния, отчего пища становится безвкусной, аппетит у
ребенка
1) Затруднение носового дыхания, храп во время сна
снижается.
Дыхание
через
рот
исключает
физиологическое носовое сопротивление, вдох происходит
2) Постоянный насморк, чихание, зуд в носу
поверхностно, усвоение кислорода организмом снижается. За
3) Частые ангины, боли в горле, кашель
счет
4. Какой вид гнусавости наблюдается при аденоидах?
этого
и
из-за
1) Открытая
температуры
2) Закрытая
рефлексогенные
5. Какие методы применяются для диагностики аденоидов?
1) Передняя, задняя риноскопия, пальцевое исследование носоглотки
отсутствия
вдыхаемого
зоны
тонизирующей
воздуха
на
тройничного
смены
внутриносовые
нерва
снижается
умственная деятельность, ослабляется память и внимание. При
2) Рентгенография носоглотки, ринофиброскопия
синдроме апноэ /гипопноэ во время сна в коре головного мозга
3) Внешний осмотр (аденоидное лицо), мезофарингоскопия
возникает
6. Какие наиболее характерные объективные признаки аденоидов?
1) Аденоидный
тип
лицевого
глоточной миндалины в
скелета,
носоглотке,
наличие
носового
дыхания
частых
пробуждений
раздражительность,
3) Снижение слуха, гноетечение из уха
гормонального
7. Что способствует возникновению аденоидов?
анамнезе
8. Какие характерные особенности «аденоидного лица»?
стадия
фона
а
в
и
сочетании
проявлениями
с
изменением
вегетососудистой
ребенок
может
значительно
отставать
в
психофизическом развитии. Остро встают проблемы обучения.
1) Узкие глазные щели, отеки под глазами
2) Широкие скулы, монголоидный разрез глаз
При хроническом воспалении аденоидной ткани (аденоидите)
полуоткрытый
рот,
удлиненная и суженная верхняя челюсть, неправильный прикус
9. На какие степени делят по величине аденоиды?
1) I степень – глоточная миндалина достигает верхней трети
степень – закрывает 2/3 сошника, III степень –
34
глубокая
утомляемость и слабость, а при длительном аденоидном
3) Загрязнение окружающей среды
сошника, II
редуцируется
памяти у детей [8] У таких детей отмечается быстрая
2) Нарушения в системе регуляции цитокинов
складок,
на
дистонии может быть причиной нарушений внимания и
1) Частые воспалительные процессы в носу и носоглотке
носогубных
направленное
медленного сна. Это провоцирует дневную сонливость и
2) Открытый рот, отставание в умственном развитии
3) Сглаженность
активности,
компенсацию гипоксемического эффекта, из-за движений и
увеличенной
затруднение
повышение
степень увеличения глоточной миндалины не играет важную роль, а на
первый план выступают симптомы воспаления: субфебрилитет, насморк,
потливость, частые ОРВИ, отиты, синуситы, конъюнктивиты. Могут
отмечаться
жалобы
инфицированной
на
слизи
колющие
боли
способствует
7
в
сердце.
Проглатывание
формированию
гастрита,
немотивированных болей в животе. Описывают патогенетическую связь с
Аденоиды иногда рецидивируют. Это бывает, если
возникновением нефрита и эндокардита при стрептококковой этиологии
аденотомию производили до 3 лет, лимфоидная ткань в
аденоидита [13]. β- гемолитические стрептококки группы А (БГСА) –
Streptococcus pyogenes, как и при тонзиллярной патологии, являются
носоглотке осталась и из-за повторных инфекций вновь
опасными в отношении развития осложнений отдаленных органов, так как
разрослась. Чаще рецидивы аденоидов после повторной
продуцируют ряд биологически активных экстрацеллюлярных веществ.
операции бывают у детей аллергиков. Об этом нужно помнить,
Основными из них являются: эритрогенный токсин типов А, В и С,
и перед направлением на аденотомию во второй или третий
стрептолизин
раз обследовать ребенка у аллерголога. Из анамнеза должно
–
О,
стрептокиназа,
гиалуронидаза,
ДНКаза
В,
липоптотеиназа и другие. У эритрогенного токсина обнаружены свойства
пирогенности,
цитотоксичности,
способности
повреждать
ткани
и
насторожить
сезонное
затруднение
носового
дыхания,
системы,
появление признаков аденоидов после 10 лет, когда, как
проницаемость
правило, глоточная миндалина уменьшается в размерах,
мембран, антигенности. Одно из наиболее выраженных свойств токсина –
наличие у ребенка бронхиальной астмы. Назначение таким
способность повышать чувствительность организма к действию различных
пациентам топических стероидных гормонов эндоназально,
подавлять
функции
иммуносупрессивности,
ретикулоэндотелиальной
митогенности,
влияния
на
токсинов, в частности токсина грамотрицательных бактерий. Одним из
важнейших факторов вирулентности стрептококка являются М-белки его
клеточной
стенки.
стерептолизин-О
объясняемый
Известна
Экстрацеллюлярные
оказывают
необратимым
кардиотропность
энзимы
выраженный
связыванием
стрептолизин-S
цитолитический
ими
стрептолизина-О
и
клеточных
и
эффект,
при астме – системных стероидов, элиминация аллергенов
способствуют восстановлению носового дыхания. Глоточная
миндалина на фоне такого лечения значительно сокращается.
мембран.
антистрептококковых
антител (антистрептолизина О и др.) за счет схожести их антигенной
Вопросы для самоконтроля (выберите один или несколько
структуры с тканями сердца, а также с эндотелием других органов (почек,
ответов):
сосудов, суставов) [6]. Некондиционированный воздух при аденоидите
1. Что такое аденоиды?
попадает в глотку и нижние дыхательные пути, вызывая в них воспаление,
1) Гипертрофия глоточной миндалины
что проявляется рецидивирующими ангинами, ларингитами, бронхитами.
2) Воспаление глоточной миндалины
Хронический аденоидит проявляется скудным, плохо отсмаркиваемым
3) Полипы в носу
секретом в носу, а при обострении - обильным насморком. Секрет из носа
2. В каком возрасте наиболее часто бывают аденоиды?
удалить бывает трудно - не удается ни грушей, ни отсосом. Но, если секрет
1) С 1 до 3 лет
получен, то значительного улучшения носового дыхания не происходит.
2) С 3 до 10 лет
Иногда ребенок старается самостоятельно удалить слизь, производя носом
3) С 7 до 15 лет
8
33
операции, если не было осложнений.
характерный «хрюкающий» звук, как будто хочет что-то выдуть. Наиболее
Примерный комплекс дыхательных упражнений, которые ребенок
характерные признаки аденоидита – стекание выделений по задней стенке
может начинать делать через 2 недели после операции для восстановления
глотки (с этим может быть связан упорный утренний и ночной кашель) и
носового дыхания, включает [15]:
увеличение
 Глубокое дыхание через нос с надуванием живота при вдохе (1
задне-шейных
лимфатических
узлов.
Заболевание
ассоциируется с частыми простудами, после которых бактериальная флора
(а последнее время наблюдают персистенцию вирусов, а также хламидий)
минута).
 «Маришировка». Шагать на месте, высоко поднимая колени.
Дыхание через нос (3 минуты).
активизируется в ткани глоточной миндалины. В последние годы резко
возросло число детей с увеличением глоточной миндалины, вызванным
 «Нюхаем цветы». Стоя, поднять руки вверх, медленно потянуться,
аллергическим ее отеком (примерно каждый пятый ребенок с аденоидами).
вдыхая через нос. Опустить руки через стороны вниз, выдохнуть
Жалобы в таком случае могут быть на затруднение носового дыхания,
через нос (10 раз).
водянистые выделения из носа, усиливающиеся в весенние месяцы во
 «Шлагбаум». Приседания с вытянутыми вперед руками. Приседая
– выдох через нос, выпрямляясь – вдох через нос (10 –15 раз).
 «Улитка прячется в домик». Сидя на стуле поднимать ноги и
время цветения деревьев и трав. У таких детей, как правило, имеется
аллергический ринит, отягощен аллергологический анамнез как семейный,
так и личный (кожные проявления, атопический дерматит).
При аденоидах и аденоидите, когда ротовой тип дыхания
подтягивать согнутые колени к груди – выдох через нос.
Возвращение в исходное положение – вдох через нос (7 раз).
становится преобладающим, то развивается так называемый «аденоидный»
 «Маятник». Сидя на скамейке, при отклонении туловища назад –
тип лица (рис. 2): полуоткрытый рот, сглаживание носогубных складок,
вдох через нос, при наклоне вперед – полный выдох через нос (4 –5
апатичное выражение лица, малоподвижная мимика и глаза. Часто бывают
раз).
синие круги под глазами за счет отека в венозной системе носа. Не менее
 «Обнималки». Стоя, развести руки в стороны – вдох через нос,
обнять руками себя – выдох через нос.
 Дыхание попеременно через правую и левую половины носа.
 «Ветер дует». Движения руками в виде рывков с поворотом
корпуса в стороны. Плавный вдох и резкий выдох через нос.
характерен неправильный (прямой, обратный) прикус. Из-за отставания в
росте верхней челюсти зубы на ней прорезываются в несколько рядов,
неровно, выступают вперед передние резцы, твердое небо становится
готическим. От ротового поверхностного дыхания развивается «куриная»
грудная клетка, малокровие [4].
Когда на прием приходит ребенок с вышеперечисленными
 «Паровозик». Движения руками по боковым поверхностям
туловища с глубоким вдохом через нос и выдохом через рот.
 «Весы». То же с наклоном туловища в стороны
 Наклоны туловища в стороны на выдохе со звуком «м» и «н» или
произнося слова «мама», «няня».
жалобами, то перед врачом стоят диагностические задачи определить:
1.
Есть или нет увеличение глоточной миндалины;
2.
Имеются ли признаки хронического ее воспаления или нет, и кто
возбудитель;
3.
Есть ли сопутствующая патология носа и околоносовых пазух, и что
 «Ежик фыркает». Вдох, затем толчкообразный выдох через нос.
32
9
4.
5.
в большей степени определяет имеющиеся жалобы – патология носа
парафарингеального, заглоточного абсцесса, медиастинита и сепсиса [2,
или носоглотки;
13].
Есть ли сопутствующая патология органа слуха: сохранен ли слух,
Носовое дыхание после аденотомии восстанавливается уже в
отиты в анамнезе;
операционной. В последующие 5 дней может быть послеоперационный
Сопутствующую аллергическую патологию, аллергоанамнез, не
отек и незначительное его затруднение. Если после аденотомии носовое
является ли аллергия причиной увеличения глоточной миндалины.
дыхание не восстановилось, вероятно, часть лимфоидной ткани в
Диагноз
гипертрофии
глоточной
миндалины
ставится
на
основании типичных жалоб и осмотра, включающего переднюю и заднюю
носоглотке осталась или причиной затруднения дыхания были не только
аденоиды.
риноскопию, а также пальцевое исследование носоглотки. При аденоидите
Новые по способу воздействия на ткани инструменты такие, как
дополнительно берут мазки на флору и грибы из носа и глотки,
коблатор (холодная плазма), радиоволновой скальпель, лазер способствуют
риноцитограммы и, при подозрении на синусит, делают рентгенограммы
проведению операции бескровно, прицельно под визуальным контролем,
околоносовых пазух. Всем детям проводят отоскопию и контроль слуха.
не повреждая окружающие ткани [3, 5]. При их использовании меньше
Аденоиды нередко (общие причинные факторы) сопровождаются
увеличением
небных
при
вращающуюся режущую головку, позволяет срезать и аспирировать
мезофарингоскопии, пользуясь обычным шпателем. Необходимо помнить,
удаленную ткань. Им можно работать эндоназально. При этом удаляются
что высовывание языка вперед приводит к натяжению небных дужек, и
только закрывающие хоану участки аденоидной ткани, что оправдано при
даже
гипертрофии глоточной миндалины и не ликвидирует очаг инфекции при
небольшие
в
миндалин,
которые
размерах
небные
можно
увидеть
послеоперационные реактивные явления. Шейвер – инструмент, имеющий
миндалины
выглядят
гипертрофированными. Поэтому осмотр глотки надо проводить при
спокойном
дыхании
ребенка
через
рот.
Гипертрофию
хроническом аденоидите.
глоточной
В послеоперационном периоде в течение 5 дней ограничивают
миндалины III степени можно увидеть в виде розового фартучка на задней
физическую активность ребенка (запрещают упражнения, подвижные
стенке глотки за маленьким язычком, приподняв шпателем мягкое небо
игры),
или попросив ребенка сказать «а».
производилась по поводу хронического аденоидита, то после операции
Передняя риноскопия проводится, приподнимая кончик носа
ребенка кверху. Можно пользоваться носовым зеркалом или ушной
воронкой. При аденоидах отмечаются застойные явления в слизистой
исключают
перегревание
(ванна,
баня).
Если
аденотомия
назначают антисептические препараты в нос (протаргол, полидекса,
диоксидин).
После операции многие дети продолжают дышать ртом. Им
оболочки, цвет носовых раковин с синюшным оттенком, сужение носовых
назначают
специальные
дыхательные
упражнения,
способствующие
ходов. При увеличении глоточной миндалины ее можно увидеть в задних
укреплению дыхательных мышц, восстановлению правильного механизма
отделах общего носового хода (после закапывания сосудосуживающих
дыхания и устранению привычки дышать через рот. Это особенно важно,
капель в нос) – на задней стенке носоглотки как бугристую розовую ткань.
если ребенок будет лечиться у ортодонта для исправления зубочелюстных
При хорошем освещении это нетрудно. Отличить аденоидную ткань от
аномалий. Детское учреждение посещать можно через 5 дней после
10
31
аденотомом без ловушки в сидячем положении ребенка. Иногда глоточная
задней стенки глотки можно, попросив ребенка сказать «ку-ку» или
миндалина, не отсеченная в самом низу от своего основания, свисает в
«часы», чтобы слизистая оболочка задней стенки глотки сместилась.
глотку, вызывая приступ кашля или рвотные движения. Необходимо
Глоточная миндалина же не двигается. Можно оценить при этом, какую
быстро удалить ее щипцами или конхотомом. Для полного удаления
часть от общего носового хода занимают аденоиды и примерно оценить их
аденоидов обычно второй раз вводят кольцо аденотома в носоглотку и,
размер. Наличие на поверхности миндалины гнойных или казеозных
проводя им строго в сагиттальной плоскости поочередно по правой и левой
включений,
ее сторонам, удаляют лимфоидную ткань из боковых отделов носоглотки,
воспалении, т.е. аденоидите. Выраженный цианоз слизистой оболочки носа
не травмируя глоточные отверстия слуховых труб [14]. Это особенно
(СОН), неравномерность ее окраски с чередованием белых и синих пятен,
важно при снижении слуха и заболеваниях среднего уха. Кровотечение
серозные или слизистые выделения должны насторожить в отношении
возникает сразу, бывает сильным, но останавливается самостоятельно
аллергического ринита. Наличие гиперемии СОН, слизистых или слизисто-
через
с
гнойных выделений будет свидетельствовать о воспалении. Локализация
гемостатической целью вводят в носоглотку ватный тампон, прижимая его
выделений в среднем носовом ходе говорит о воспалении околоносовых
к своду на несколько секунд. Из операционной пациента выводят,
пазух. Для синусита характерны также головные боли в лобной и лицевой
убедившись, что кровь не стекает из-за мягкого неба. Если кровотечение
областях, насморк более 10 дней, затруднение носового дыхания, временно
продолжается, то, скорее всего, часть лимфоидной ткани в носоглотке
проходящее после применения сосудосуживающих капель. Окончательный
осталась. Проверить это можно пальпаторно и удалить ее. Если причиной
диагноз
кровотечения явилось нераспознанное нарушение свертываемости крови,
околоносовых пазух.
1
– 3 минуты.
Просят ребенка
высморкаться.
Иногда
в
слизистых
выделений
будет
таких случаях ставится на
свидетельствовать
об
ее
основании рентгенографии
то применяют коагулянты (дицинон, аминокапроновую кислоту, викасол).
Задняя риноскопия проводится с использованием шпателя и
При массивном кровотечении может потребоваться задняя тампонада. В
маленького носоглоточного зеркала, которое предварительно нагревают.
редких случаях имеется выстояние в глотку тела II шейного позвонка,
Удобно это делать за щекой малыша, даже отдав ему зеркало в руку. Так
которое может быть частично срезано при аденотомии или аденотом
ребенок убеждается в полной безопасности инструмента, что очень важно
прочно фиксируется на позвонке. Необходимо осторожно удалить
для налаживания с ним контакта. Удерживая шпатель левой рукой, правой
инструмент, продвигая его вверх. В подобных случаях, а также при
продвигают
глубокой травме задней стенки глотки, на 2 день после операции может
поверхностью вверх (рис.3). Таким образом можно увидеть глоточную
наблюдаться
инфекции
миндалину, оценить ее размер по отношению к сошнику, а также трубные
являются повышение температуры тела, слизисто-гнойное отделяемое из
валики и устья слуховых труб. Метод достаточно сложен для выполнения у
носа, боль в глотке. Эти ситуации требуют применения антибиотиков. Из
детей младше 4 лет, а иногда и даже в более старшем возрасте.
других осложнений аденотомии описывают асфиксию при аспирации
Преимуществом его является визуальная оценка гипертрофированной
срезанной глоточной миндалины, травму мягкого неба с развитием
ткани носоглотки, что важно для дифференциальной диагностики
паралича и дисфагии, развитие шейного лимфаденита, отита, ангины,
аденоидов.
кривошея
(torticollis).
30
Признаками
раневой
зеркало
за
мягкое
небо,
11
располагая
его
зеркальной
Пальцевое исследование носоглотки желательно проводить во всех
наличии этих ясно видимых дефектов следует особенно строго ставить
случаях, когда речь идет о диагностике аденоидов (рис.4). Проводится оно
показания
к
аденотомии
просто: врач становится справа от ребенка, сидящего на коленях у
пальпировать носоглотку [13].
и
до
операции
обязательно
тщательно
взрослого, ребенка просим открыть рот, объясняя, что будем пальчиком
Аденотомию в настоящее время проводят как под местной
смотреть горло. Пальцем своей левой руки (большим или указательным)
анестезией, так и под наркозом. Возбудимых, имеющих сопутствующую
снаружи нежно вдвигаем левую щеку в рот, чтобы она располагалась
неврологическую патологию, детей лучше оперировать под наркозом.
между зубами пациента. Это очень важный жест, чтобы извлечь потом
Более тщательное удаление лимфоаденоидной ткани в области слуховых
целым палец своей правой руки, которым пальпировали носоглотку.
труб при снижении слуха или рецидивах отита под контролем зрения (с
Техника пальцевого исследования заключается в следующем: указательный
помощью эндоскопа, зеркала) возможно также под наркозом (рис.15). Если
или средний палец правой руки, расположенной ладонью вверх, вводится в
ребенку планируется одновременная коррекция носовой перегородки или
рот ребенку, плавно продвигается до мягкого неба, стараясь не задевать
шунтирование барабанных полостей при экссудативном отите, то выбор
язык, чтобы не было рвотного рефлекса (осмотр лучше проводить до еды).
однозначно
От хорошей фиксации ребенка зависит информативность исследования.
эндоназальный
Руки его пусть держит родитель, а голову при необходимости врач
применямого инструмента различают: шейверную, лазерную аденотомии, с
фиксирует, прижимая ее локтем левой руки к себе. Подушечка согнутого
помощью аденотомов и щипцов, коблатором, радиоволновым скальпелем,
под углом 90
о
пальца ныряет за мягкое небо и прижимается к сошнику,
в
пользу
наркоза.
Существует
эндофарингеальный
и
способ удаления аденоидов. В зависимости от вида
ультразвуковым дезинтегратором или замораживанием криоаппликатором.
ощупывает хоаны и задние концы носовых раковин. Потом она плавно
Удаление
глоточной
миндалины
с
помощью
аденотома
скользит кверху до свода носоглотки, подпрыгивая на аденоидах,
производится следующим образом: рукоятку аденотома обхватывают
определяя
миндалина.
ладонью правой руки, указательный палец нажимает на стержень, идущий
Разгибаясь, палец переходит на заднюю стенку глотки и уходит изо рта.
от ручки к обращенному кверху кольцу. Левая рука шпателем отодвигает
При необходимости (снижение слуха) в конце исследования на боковых
язык. Через рот вводят кольцевидный нож за мягкое небо, продвигая его
стенках носоглотки пальпируются трубные валики с находящимися на них
максимально вверх, прижимая к сошнику по средней линии так, чтобы
трубными миндалинами. При аденоидах III степени палец может вообще в
режущий край находился между задним краем перегородки носа и
носоглотку ребенку не пройти. Пальцевое исследование занимает не более
аденоидами. При этом кольцо аденотома Бекмана, подобранное по размеру
5 секунд, но дает очень ценную информацию о консистенции глоточной
носоглотки пациента (от 0 до 5), захватывает основную массу аденоидной
миндалины, ее расположении по отношению к своду, задней стенке глотки,
ткани. После этого производят срезание глоточной миндалины, продвигая
размерах самой носоглотки, что особенно важно перед аденотомией для
инструмент спереди назад и сверху вниз, чувствуя, как инструмент
выбора инструмента и способа операции [13]. Плотная консистенция
повторяет контуры носоглотки. Выводя аденотом из-за мягкого неба,
говорит о гипертрофии, а рыхлая с полученным на пальце секретом – о
важно подвести под него шпатель и прижать его к задней стенке глотки,
воспалении. В мелкой носоглотке даже небольшая по размерам миндалина
чтобы
какую
часть
сошника
12
зарывает
глоточная
поймать
срезанные
аденоиды,
29
если
операцию
производят

хронический
аденоидит
-
при
неэффективности
дыхания. Наличие крови при нежном осмотре носоглотки пальцем не
консервативного лечения

будет суживать дыхательные пути и приводить к нарушению носового
сопутствующим
должно пугать исследователя, так как гипертрофированная лимфоидная
рецидивирующим отитом, кондуктивной тугоухостью,
ткань достаточно ранима. Редко вслед за пальцевым исследованием
экссудативным
возникает носовое кровотечение, как правило, быстро самостоятельно
хронический
аденоидит
с
средним
отитом,
заболеваниями
останавливающееся. Пальцевое исследование неприятно ребенку, после
отдаленных органов.
Предоперационная подготовка включает санацию зубов, осмотр
него можно потерять контакт с пациентом, поэтому лучше его проводить в
педиатра после сдачи анализов: общего анализа крови с временем
конце осмотра, после контроля слуха. В последнее время появилась
свертывания, временем кровотечения (проба Дуке) и тромбоцитами,
возможность дополнительно к основным
общего анализа мочи, при операции под наркозом – биохимических
аденоиды
показателей крови, ЭКГ. Необходимо проверить, есть ли качающиеся
эпифарингоскопов, когда эндоскоп вводится ребенку в нос до носоглотки
молочные зубы и своевременно их удалить. Противопоказания к операции:
или производится осмотр через рот. Преимущества методов: возможность
острые
визуально
воспалительные
и
инфекционные
заболевания
и
период
с
помощью
оценить
фиброриноскопов
размеры,
цвет
методам
и
глоточной
диагностировать
ригидных
миндалины
рино-
и
(рис.5),
реконвалесценции после них в течение месяца (после кори, коклюша,
взаимоотношение ее со слуховыми трубами, признаки аденоидита
паротита и мононуклеоза в течение 6 месяцев), нарушения свертываемости
(гнойные или казеозные включения, слизь). К неудобствам метода можно
крови,
отнести необходимость местной анестезии и анемизации СОН перед
вызванное
заболеваниями
перенесенными
крови,
инфекциями,
обострение
лекарствами
хронических
или
заболеваний,
исследованием.
Сложно
проводить
исследование
при
выраженных
легких,
анатомических изменениях в полости носа – искривлении носовой
менструальный период у девочек, туберкулез в открытой форме. С
перегородки, гипертрофии носовых раковин. Подобные нарушения
осторожностью следует ставить показания к операции при тимомегалии
встречаются нечасто. Осмотр с целью выявления аденоидов лучше
(status thymico-lymphaticus) и аномалиях сосудов глотки [2]. Очень редко
проводить спустя месяц после перенесенной острой вирусной инфекции
бывает неполное закрытие canalis cranio-pharyngeus. В нем может
или гнойного синусита, так как на фоне инфекции может быть реактивное
находиться остаток глоточного гипофиза. В таком случае создается
увеличение глоточной миндалины.
декомпенсированные
состояния
сердца,
почек,
печени,
твердой
Важно оценить состояние органа слуха у детей с аденоидами. При
мозговой оболочкой основания мозга и распространения на нее инфекции
отоскопии отмечается втяжение барабанных перепонок, ограничение их
при манипуляциях в носоглотке. Другой причиной непосредственной связи
подвижности. Контроль слуха можно проводить уже с годовалого возраста.
носоглотки с содержимым черепа может быть неполное или полное
Ребенка просим показать известные ему предметы (носик, глазки, игрушку
расщепление базилярной части (ската) затылочной кости. Аденотомия в
и др.). Начинаем проверку слуха с разговорной речи, а когда малыш
таких случаях смертельно опасна. Эти аномалии наблюдаются параллельно
согласился играть, то проверяем шепотной речью каждое ухо по очереди,
с расщеплением твердого или мягкого неба, с двойным язычком. При
закрывая другое ладонью мамы, отходя от ребенка на 5 – 6 метров. Если
28
13
возможность
соприкосновения
содержимого
носоглотки
с
ребенок отказывается «играть в телефон», то родители получают
что можно использовать в качестве экспресс-диагностики аденоидов с
«домашнее задание» проверить слух дома. С 4 летнего возраста, как
аллергическим ринитом или синуситом.
правило, все пациенты активно участвуют в контроле слуха, повторяя
Очень эффективным средством лечения хронического аденоидита
слова за исследователем. Если имеется подозрение на снижение слуха у
является санаторно-курортное лечение (климатические и бальнеогрязевые
ребенка, то ему необходимо провести дополнительное исследование –
курорты в теплое время года). Отдых на море не менее, чем в течение
импедансометрию. При закрытии слуховых труб аденоидами лечение их,
месяца, способствует общему оздоровлению организма, сочетая в себе
как правило, оперативное.
ультрафиолетовое облучение, промывание носоглотки морской водой и
Исторически
диагностику
аденоидов
проводили
раньше
с
элементы закаливания.
помощью рентгенографии в боковой проекции. В настоящее время это
У часто болеющих детей причиной рецидивов инфекции в
исследование, а также КТ и МРТ показаны при дифференциальной
носоглотке может быть снижение иммунологической реактивности. Ее
диагностике аденоидов с опухолями носа и носоглотки, врожденной
рассматривают, как звено патогенеза аденоидита. Лечение таких детей
атрезией хоан, мозговой грыжей, хоанальным полипом.
индукторами интерферона способствует снижению частоты простудных
В последние годы наблюдается увеличение числа детей с
заболеваний, тем самым уменьшению иммунной нагрузки на лимфоидную
хроническим аденоидитом, вызванном персистированием инфекции в
ткань глотки и санации хронического аденоидита. Лечение, включающее
носоглотке.
кашлем,
циклоферон внутрь (6 мг/кг по схеме в 1, 2, 4, 6, 8, 10 день и затем через 5
увеличиваются задне-шейные лимфатические узлы, которые могут быть в
дней в течение 1 – 1,5 месяцев), арбидол, амиксин (0,125 1 раз в неделю 6
виде тяжей, не спаянных с кожей, иногда больших размеров, как правило,
недель), бронхо-мунал (по 1 капсуле 10 дней каждого из 3 месяцев),
безболезненных. Для назначения адекватного этиотропного лечения очень
препараты эхинацеи, Тонзилгон (в каплях 3 раза в день в течение месяца),
важно
полиоксидоний внутрь или эндоназально 0,15 мг/кг 10 дней, деринат в/м и
при
При
этом
этом
наряду
определение
с
упорным
возбудителя
насморком,
инфекции.
Назначают
бактериологическое исследование мазков из носоглотки (глотки) на флору
местно - желательно проводить совместно с иммунологом.
и грибы. Наиболее часто высеваются гемолитический и негемолитический
При неэффективности лечения хронического аденоидита без
стрептококки, нейссерии, стафилококки, грибы рода Candida. Каждый
признаков аллергии, который сопровождается частыми синуситами,
пятый ребенок с увеличением глоточной миндалины имеет отягощенный
отитами, постоянным насморком или заболеваниями сердца, почек или
аллергологический анамнез. При контакте с аллергеном может развиваться
суставов (стрептококковой этиологии) – показано оперативное лечение,
не только аллергический ринит,
даже если глоточная миндалина не увеличена. Таким образом, показаниями
проявляющийся
значительным
но
и аллергический аденоидит,
увеличением
глоточной
миндалины,
наличием слизистых выделений из носа, при нем часто отмечаются
к аденотомии являются:

затруднение носового дыхания, деформация лицевого
рецидивы аденоидов после их удаления. Всем детям, направляющимся для
скелета, синдром обструктивного апноэ при гипертрофии
решения
глоточной миндалины II – III степени (без выявленной
вопроса
риноцитологическое
об
аденотомии,
необходимо
исследование трехкратно.
14
проводить
Забор материала
на
аллергии)
27
Маример, салин, Аква Марис, физиомер. В состав этих препаратов входят:
цитологическое исследование проводят с помощью ватного фитилька,
хлорид натрия, хлорид магния, сульфат кальция, сульфат калия и др.
который оставляют в носу ребенка на 3 – 5 минут, после чего слизь с ваты
Многочисленные исследования установили, что стерильные изотонические
переносят на предметное стекло. Наличие в мазках из носа более 5%
растворы
состояние
эозинофилов (рис.6) свидетельствует в пользу аллергической природы
слизистой оболочки полости носа и при хроническом аденоидите
заболевания. Лечение в таких случаях необходимо проводить совместно с
способствуют разжижению слизи, нормализуют ее выработку, улучшают
аллергологом. Эозинофилия более 90% может означать неаллергический
деятельность мерцательного эпителия, повышают иммунитет слизистых
эозинофильный ринит – предвестник триады Видаля (бронхиальная астма,
оболочек. Регулярное использование спреев и капель изотонических
полипозный риносинусит и непереносимость аспирина).
морской
соли
нормализуют
физиологическое
растворов морской соли элиминирует микробы и аллергены из полости
Длифференциальная
проводится
диагностика
аллергическим
и
аденоидита
аденоидитом способствует профилактике обострений и снижению их
искривлением
заболеваемости ОРВИ.
ринитом, полипозным риносинуситом (хоанальным полипом), юношеской
прегородки,
ринитом,
хронического
носа и носоглотки, что у часто болеющих детей с хроническим
носовой
с
аденоидов
хроническим
синуситом,
гипертрофическим
При выявлении гипертрофии глоточной миндалины и аденоидита
ангиофибромой носоглотки, врожденной атрезией хоан и другими
на аллергическом фоне (эозинофилия носового секрета более 5%,
пороками развития, мозговой грыжей, опухолями носоглотки и очень редко
положительные кожные тесты) показан курс топических стероидных
с проявлениями туберкулеза, сифилиса и склеромы в носоглотке.
гормонов (назонекс и насобек с 2 лет, фликсоназе с 4 лет, тафен-назаль и
Проявления
респираторной
аллергии
в
Иркутской
области
альдецин с 6 лет), под действием которых обычно уменьшаются величина
выявляются у каждого 9 ребенка. Манифестирует аллергия уже в первый
глоточной миндалины и симптомы аденоидита. При
сопутствующем
год жизни атопическим дерматитом, провоцирующимся пищевыми
аллергическом рините оправдано лечение антигистаминными препаратами
продуктами (цитрусовые, шоколад, коровье молоко и др.). На фоне
(эбастин,
дезлоратадин).
имеющейся сенсибилизации организма респираторные инфекции текут
Стабилизаторы мембран тучных клеток (препараты кромоглициевой
более длительно, вызывая ответную реактивную гиперплазию лимфоидной
кислоты) можно использовать в комплексной терапии, монотерапия их
ткани глотки. Типичные проявления аллергического ринита в виде
неэффективна.
чихания, зуда в носу и глазах, обильных водянистых выделений,
цетиризин,
левоцетиризин,
лоратадин,
Деконгестанты в нос могут использоваться только при обострении
покраснения глаз диагностируются уже с 3 – 4 лет. Трудно отличить
хронического аденоидита – они обязательны при лечении отита и синусита,
аллергический ринит от аденоидов при его «блокадных» проявлениях:
так как способствуют улучшению вентиляции слуховой трубы и
стойкой заложенности носа, скудных слизистых выделениях, отсутствии
околоносовых пазух. Длительное их применение может привести к
сопряженности с глазными симптомами. Не случайно больше всего детей
привыканию – медикаментозному риниту, когда заложенность носа
направляют на аденотомию весной, в момент цветения деревьев и трав.
провоцируется каплями (эффект рикошета). Кроме того, лимфоидная ткань
Диагностической
в носоглотке не сокращается под действием сосудосуживающих капель,
аллергологичском анамнезе, после обязательного риноцитологического
26
15
ошибки
не
будет
при
правильно
собранном
обследования и по показаниям – кожных проб. При выявлении в мазках из
ацетилцистеин), эндоназальное применение комплекса цитокинов –
носа более 5% эозинофилов дальнейшее обследование у аллерголога
препарат суперлимф [11]. С осторожностью после кожной пробы
является обязательным. При невозможности проведения кожных проб,
назначают в нос йодинол из-за возможного отека. От масляных капель,
определения IgЕ в крови проводят пробную элиминационную, а также
угнетающих деятельность мерцательного эпителия, сейчас стараются
десенсибилизирующую
воздерживаться
терапию
топическими
стероидами
и
антигистаминными средствами.
(пиносол,
хлорфиллипт,
абисил
и
др.).
Противовоспалительная терапия особенно эффективна совместно с
Хронический аденоидит часто приходится дифференцировать с
физиолечением. Учитывая подсушивающие свойства ультрафиолетовых
синуситом. Длительное (более 7 дней) затруднение носового дыхания,
лучей, их применяют реже, чем гелий-неоновое лазерное воздействие,
насморк,
субфебрилитета,
сочетающее в себе противоотечное и противовоспалительное действие.
утомляемости, вялости, головных болей, стекающий из носоглотки секрет
Особенно эффективна лазеротерапия в отношении аллергического отека
могут быть симптомом любого из данных заболеваний, тем более они
СОН и аденоидной ткани.
кашель
признаки
интоксикации
в
виде
могут сочетаться. При передней риноскопии широкие носовые ходы и
В последнее время многие родители отдают предпочтение
локализация секрета преимущественно в задних отделах носа говорят
гомеопатической терапии. Эффективна она в большей степени для детей
больше за аденоидит, чем за синусит. Секрет в среднем носовом ходе,
лимфатического типа – полноватых, склонных к отечным реакциям,
эффект от сосудосуживающих капель в нос, болезненность мест выхода
имеющим
первой и второй ветвей тройничного нерва – больше данных за синусит. В
известные гомеопатические средства – масло туи, масло назисан, спрей
сомнительных случаях назначают рентгенографию околоносовых пазух,
эуфорбиум композитум местно и сикназин, лимфомиозот, ИОВ–малыш
где признаками синусита будут тотальное или субтотальное снижение
внутрь. На фоне их длительного (1 – 1,5 месяца) применения уменьшается
пневматизации или затемнение в нижних отделах пазухи с верхним
выраженность воспалительной реакции глоточной миндалины, отмечается
горизонтальным уровнем при экссудативных формах (рис. 7). Возрастных
урежение
ограничений для рентгенологического исследования ОНП детям нет,
положительные сдвиги способствуют улучшению носового дыхания за
только до 2 лет не всегда удается выполнить им носо-подбородочную
счет уменьшения отека аденоидной ткани, особенно это выражено при
укладку. Лобные пазухи формируются у детей, начиная с 6 летнего
использовании лимфомиозота за счет его лимфодренажного действия [12].
увеличение всех групп шейных лимфоузлов.
простудных
заболеваний.
В
большинстве
Наиболее
случаев
эти
возраста, у новорожденных уже есть решетчатые и верхнечелюстные
Учитывая патогенез возникновения аденоидов и аденоидита как
пазухи, поэтому с первого года жизни у ребенка может быть этмоидит и
реакции на антигенную стимуляцию микробами и аллергенами, наиболее
верхнечелюстной синусит. При значительном увеличении глоточной
физиологичной является терапия, направленная на элиминацию причинных
миндалины создаются условия для гиповентиляции околоносовых пазух,
агентов из полости носа и носоглотки. В этом отношении безопасным,
что проявляется утолщением в них слизистой оболочки. Это описывается
удобным в использовании с грудного возраста средством профилактики и
на рентгенограмме, как пристеночное затемнение. Иногда при этом
лечения аденоидита и гипертрофии глоточной миндалины являются
диагностируют катарально-отечный синусит. Подобные изменения быстро
физиологические растворы морской соли. Наиболее известные из них
16
25
При
хроническом
аденоидите
после
уточнения
характера
проходят после восстановления носового дыхания.
воспалительного процесса в носоглотке (мазок на флору и грибы) и
Небольшое искривление носовой перегородки у детей, как и у
аллергологического обследования (риноцитограммы, определение общего
взрослых, встречается нередко. Различают врожденное искривление,
IgЕ и кожных проб по показаниям) определяют план консервативного
обусловленное
лечения. Алгоритм его показан на схеме (рис. 14). Цель лечения – санация
неравномерным ростом костных и хрящевых отделов перегородки, и
очага воспаления в носоглотке и восстановление носового дыхания. Для
приобретенное (посттравматическое, компенсаторное при гипертрофии
этого используется противовоспалительная терапия, гомеопатические
носовых раковин). Выраженная деформация перегородки носа у детей,
средства,
приводящая к нарушению дыхания, встречается редко. В этих случаях
элиминационная
терапия,
физиолечение,
климато-
и
иммунотерапия.
генетическими
синдромами,
травмой
при
родах,
длительное затруднение носового дыхания ведет к формированию
Противовоспалительная терапия при обострении хронического
аденоидного типа лица, гипосмии, отставанию в росте и ко всем другим
аденоидита включает активное промывание носоглотки антисептическими
описанным выше негативным последствиям. Когда искривленная часть
средствами по методу Proetz, описанному им в 1926 году. Этот метод
перегородки соприкасается со слизистой оболочкой носовых раковин,
называют вакуум-санацией носа, а дети просто «кукушкой», потому, что во
раздражается
время процедуры они должны говорить «ку-ку» для того, чтобы поднялось
симптомы: чихание, эпилептиформные припадки, неврозы, навязчивый
мягкое небо и отделило носоглотку от ротоглотки. Проводится процедура в
кашель, головные боли, спазм голосовой щели. Из-за гиповентиляции носа
горизонтальном положении ребенка на спине с запрокинутой головой. В
дольше
одну половину носа ему вливают лекарственный раствор, который
хронического
отсасывают из другой половины. Для промывания используют растворы
риноскопии. Иногда при подвывихе хряща носовой перегородки можно
фурациллина 1: 5000, мирамистина, томицид, диоксидин, физиологический
увидеть его, сместившегося в одну из половин носа, при подъеме кончика
раствор NaCl. В качестве противомикробных средств в нос закапывают или
носа кверху (рис 8). В таком случае наблюдается сужение носового
впрыскивают (спреи не применяют у детей до 3 лет во избежание
клапана, образованного перегородкой носа и нижним краем верхнего
ларингоспазма) протаргол 1-2% с 1 года, биопарокс с 3 лет, диоксидин 0,5 -
латерального хряща. Для диагностики можно применить пробу Cottle:
1 % с 5 лет, полидекса с фенилэфрином (содержит антибиотики неомицин
оттягивание кожи щеки в сторону приводит к заметному улучшению
и полимиксин В, дексаметазон, α-адреномиметик фенилэфрин) с 2,5 лет,
носового
малавит 1:20. С грудного возраста можно использовать свежевыжатый сок
одновременно в костном отделах, сочетается с утолщением перегородки,
комнатного растения каланхоэ – по 1 –2 капли 1 раз в день. Сок, наряду с
образованием гребней или шипов. Оперативное лечение выраженной
антисептическим действием, способствует активному выделению слизи,
деформации носовой перегородки у детей проводят независимо от
разжижению уже имеющегося секрета и эффективному его удалению из
возраста, чаще после 6 лет.
носа благодаря многократному чиханию ребенка. Эффективны ингаляции
через
нос
флуимуцила-антибиотика
24
(тиамфеникол
глицинат
и
тройничный
протекают
могут
насморки,
синусита.
дыхания.
нерв,
есть
Диагноз
Деформация
наблюдаться
предпосылки
формирования
устанавливается
чаще
отмечается
рефлекторные
при
в
передней
хрящевом
и
Хронический ринит катаральный и гипертрофический у детей
наблюдается как следствие реакции СОН на неблагоприятные условия
17
внешней среды, присутствие инфекции в пазухах носа и носоглотке.
локализацией в области физиологических сужений (хоаны, подголосовая
Катаральный ринит купируется после активной
область). Инфильтраты плотные, бугристые, твердые, серо-розового цвета,
аденоидита.
Хронический
гипертрофический
санации ОНП и
ринит
отличается
от
не изъязвляются. Гистологически выявляют грануляционную ткань со
катарального тем, что при нем не помогают сосудосуживающие капли в
специфическими клетками Микулича, тельца Русселя, гиалиновые шары,
нос. Затруднение носового дыхания при этом – основная жалоба больных.
серологическая
Слизистая носа гипертрофируется диффузно или локально чаще в области
комплемента
задних концов нижних носовых раковин. Гистологически это обусловлено
антибиотиками, хирургически восстанавливают просвет дыхательных
разрастанием кавернозной, фиброзной или костной ткани. Причиной может
путей [2].
быть привыкание к сосудосуживающим каплям. Слизистая может
реакция
сывороткой
Туберкулезные
Борде-Жангу
крови
положительная
больного).
бледно-розовые
(связывание
Применяют
инфильтраты
в
лечение
носоглотке
выглядеть гладкой, бугристой или в виде сосочков бледно-розового цвета.
возникают очень редко, всегда вторично из легких. Разрастание вокруг
Лечение
очагов
гипертрофического
ринита
хирургическое
–
подслизистое
соединительной
ткани
формирует
туберкулему.
При
удаление гипертрофированных костных участков, подслизистая вазотомия
неблагоприятном течении образуются язвы в результате некроза эпителия с
(отслойка слизистой и подслизистого слоя нижней носовой раковины на
творожистым распадом. Гистологически находят туберкулезные бугорки с
всем протяжении от ее костной основы), ультразвуковая дезинтеграция
гигантскими
носовых раковин, частичная конхотомия.
противотуберкулезное лечение в специализированных стационарах [2].
клетками
Пирогова
-
Лангханса.
Проводят
Полипозный риносинусит у детей бывает редко. Рост полипов
При лейкозе в результате диффузного увеличения лимфоидной
может провоцироваться хронической инфекцией, аллергией, грибковой
ткани может сформироваться в носоглотке лейкемический инфильтрат,
флорой. Наиболее часто полипы растут из верхнечелюстной пазухи, их
лечение
называют антрохоанальными. При распространении полипозной ткани из
проводится на основании картины крови и костного мозга [13].
пазухи в полость носа (рис. 9) появляется затруднение носового дыхания,
увеличивающееся
присоединяется
при
насморк,
хоанальной
связанный
локализации
с
нарушением
полипа.
Позже
вентиляции
которого
хирургически
смертельно
опасно.
Диагностика
Гуммы носоглотки и врожденный сифилитический инфильтрат
может симулировать аденоидные вегетации, но при этом есть другие
и
симптомы сифилиса: гнойно-кровянистый насморк, триада Гетчинсона
инфицированием носа и ОНП. Диагноз ставят при риноскопии: полипы
(аномалии развития зубов, паренхиматозный кератит и врожденный
могут быть желтоватыми или голубоватыми с гладкой поверхностью,
поздний сифилитический лабиринтит), а также пятнистые сифилиды на
студенистой консистенции, не спаяны с окружающими тканями. Процесс
коже, изменения ногтей [13, 14].
может быть односторонним, чего не бывает при аденоидах. При
Лечение аденоидов и хронического аденоидита. Гипертрофия
длительном анамнезе полипозная ткань может расширять наружный нос,
глоточной миндалины II – III степени, сопровождающаяся затруднением
баллотировать в носоглотке, как клапан, пропуская воздух только на вдохе,
носового дыхания, деформацией лицевого отдела черепа, снижением слуха,
и даже распространяться в глотку, вызывая нарушение движения мягкого
синдромом ночного апноэ лечится хирургическим путем – производят
неба и глотания. Применяют хирургическое лечение, профилактируют
аденотомию.
18
23
красного или багрово-синюшнего цвета, кровоточащая при дотрагивании,
рецидивирование полипов с помощью топических стероидных препаратов
плотной консистенции. Степень распространенности опухоли уточняют
[2].
при КТ. Лечение оперативное с предварительной эмболизацией питающих
опухоль сосудов.
По
новорожденных
и
детей
раннего
возраста
полипозный
риносинусит чрезвычайно редко встречается. При наличии образования в
Злокачественные опухоли носоглотки у детей встречаются редко
(рис.13).
У
гистологической
лимфоретикулосаркомы,
структуре
это
эстезионейробластомы,
в
лимфосаркомы,
раннем
детском
носу, похожего на полип, надо исключить переднюю черепно-мозговую
грыжу. Последняя при сообщении с передней черепной ямой через дефект
в области ситовидной пластинки решетчатой кости может увеличиваться
возрасте – рабдомиосаркомы. Рак носоглотки развивается чаще у мужчин
при плаче и натуживании ребенка.
15 –25 лет, преимущественно в странах Юго-Восточной Азии. Ранние
порок встречается у 1 на 35000 новорожденных и проявляются
симптомы опухоли напоминают признаки гипертрофии и воспаления
расщеплением твердой, а иногда и паутинной оболочек с выбуханием в
глоточной миндалины: затрудненное носовое дыхание, насморк, снижение
области переносицы на месте соединения лобных и носовых костей
слуха, но достаточно быстро развиваются метастазы в шейные лимфоузлы,
(наружная грыжа) или в полость носа (внутренняя грыжа) одной мозговой
процесс распространяется в ОНП, орбиту, на основание черепа. При
оболочки
односторонней локализации опухоли в носоглотке отмечается синдром
(менингоэнцефалоцеле). Консистенция выпячивания может быть как
Троттера [14]: снижение слуха на стороне поражения, невралгия или
плотной, так и мягкой [2]. Мозговые грыжи обычно сопровождаются
анестезия третьей ветви тройничного нерва в области нижней челюсти и
дефектом костей черепа, а также уродствами развития мозга. Выделяют
языка, уменьшение подвижности мягкого неба. При распространении
назофронтальные,
процесса в крылонебную ямку появляются боли, иррадиирующие в зубы,
энцефаломенингоцеле. Для диагностики применяют магнитно-резонансную
висок, челюсть, теменную область, щеку. От появления первых признаков
томографию,
до неоперабельности проходит иногда всего несколько месяцев, когда
денситометрию образования в носу (рис. 10) (жидкостные образования
опухоль уже деформирует лицо или становится видна в полости рта.
имеют Н до 40 ед, мягкотканные структуры 40 – 80 ед, плотные
Исходя
и
образования, костная ткань – больше 80 ед). Хирургическое лечение
морфологического строения опухолей носоглотки основным методом
проводится нейрохирургом в первые месяцы жизни ребенка. Другим
лечения является лучевая терапия.
дефектом развития носоглотки является образование дивертикулов в
из
особенностей
локализации,
распространенности
Очень редко в носоглотке бывают проявления эндемического
области
(менингоцеле)
или
оболочек
назоэтмоидальные
компьютерную
слуховой
Мозговые грыжи как врожденный
трубы,
и
томографию,
исходящих
вместе
из
с
назоорбитальные
позволяющие
первой
мозгом
провести
жаберной
дуги.
инфекционного заболевания – склеромы - у детей, живущих в болотистых
Встречаются аномалии развития носоглотки в виде разделения ее на две
местах с влажным климатом (западные области Украины и Белоруссии).
половины
Заболевание вызывается капсульной палочкой Фриша-Волковича. Течение
перепончатой
болезни
плотных
носоглотки и перепонки в виде занавески [13]. Врожденно в носоглотке
симметричных инфильтратов с тенденцией к рубцеванию с излюбленной
могут встречаться тератомы (волосатые полипы) [4], образующиеся на
22
19
длительное,
проявления
множественные
в
виде
продолжением
перегородки
носовой
с
перегородки,
центральным
горизонтальной
отверстием,
диафрагмы
втором месяце внутриутробной жизни. Поверхность опухоли покрыта
рождения – если у него закрыт рот, то мгновенно развивается асфиксия.
кожей с нежными волоскам, при больших размерах могут возникать
Как правило, после интубации трахеи убеждаются в непроходимости
расстройства глотания и дыхания. Ножка опухоли чаще фиксирована на
носовых ходов. Некоторые новорожденные приспосабливаются к ротовому
боковой стенке полости носа, встречается и на широком основании в
дыханию со 2 –3 недели жизни. Диагноз обычно ставится в первые сутки
области мягкого неба. В носоглотке могут определяться сужения,
после рождения, в первую неделю жизни оперируют для создания
вызванные дефектами позвоночника. Описаны гипертрофии, экзостозы и
возможности адекватного дыхания и сосания [2, 4].
остеофиты на дуге первого или на теле второго шейного позвонков. Такие
Все перечисленные пороки развития дают симптомы сразу же
образования могут осложнить аденотомию. Поэтому ей обязательно
после рождения, проявляясь в основном затруднением носового дыхания.
должно предшествовать пальцевое исследование носоглотки, при котором
Аденоиды в этом возрасте бывают редко. Поэтому при врожденном
плотный костный вырост можно пропальпировать и подтвердить позже при
затруднении носового дыхания требуется исключение врожденного порока
рентгенологическом исследовании.
развития.
Одним из нередких врожденных пороков развития (ВПР) является
В подростковом возрасте гипертрофия глоточной миндалины
атрезия хоан, обусловленная сохранением при рождении носонебной
наблюдается редко – если в детстве были аденоиды III степени или есть
мембраны, существующей у эмбриона в 6 – 12 недель гестации. Различают
причинная аллергия. Возникшее в этом возрасте затруднение носового
одностороннюю, двустороннюю; частичную или полную; перепончатую,
дыхания может вызвать юношеская ангиофиброма основания черепа –
хрящевую, костную или смешанную атрезии. Этот порок развития чаще
самая частая опухоль носоглотки (рис.12). Наблюдается у мальчиков 10 –
встречается у девочек, может сочетаться с другими аномалиями носа:
15 лет, подвергается обратному развитию после 25 лет. Фиброма
недоразвитием раковин, искривлением носовой перегородки, изменением
носоглотки имеет широкое основание, гладкую поверхность и состоит из
величины орбиты, расщеплением неба. Односторонняя атрезия дает
хорошо васкуляризированной плотной соединительной ткани. Первичная
недостаточность носового дыхания, односторонний вязкий носовой секрет
локализация опухоли в своде носоглотки, в теле клиновидной кости или
и диагностируется прежде всего по отсутствию запотевания шпателя с
задних клетках решетчатого лабиринта. Хотя она не метастазирует и не
одной стороны при поднесении его к носу. Можно провести пробу с ваткой
изъязвляется, имеет доброкачественную гистологическую структуру, но
(Воячека), зондирование, закапывание в нос цветных капель (1%
обладая экспансивным ростом, вызывает сдавление и атрофию костных
протаргол, 1% метиленовая синь). Риноскопически выявляется слизь,
стенок, распространяясь в орбиту, околоносовые пазухи и даже в полость
бледная слизистая оболочка, недоразвитие внутриносовых структур.
черепа, рецидивируя после удаления. Эти признаки позволяют отнести ее к
Может быть готическое небо и неправильное прорезывание зубов, как при
пограничным опухолям [9]. Первоначальные жалобы на затруднение
аденоидах. Применяют рентгенологические исследования с контрастными
носового дыхания, повторные носовые кровотечения в последующем
веществами, закапывая их в нос. Для планирования последующего
дополняются заложенностью уха, головными болями и деформацией лица.
оперативного лечения желательна компьютерная томография (рис. 11). При
Внешне может сформироваться аденоидный тип лица. При задней
полной двухсторонней атрезии ребенку необходима помощь сразу после
риноскопии определяется гладкая опухоль
20
21
на широком основании