Лечение аутоиммунной тромбоцитопении при хроническом

proGASTRO
№7 (143) / 2010
P
Лечение аутоиммунной тромбоцитопении
при хроническом гепатите С
с помощью урсодезоксихолевой кислоты
(оригинальный препарат Урсофальк®)
Хронический вирусный гепатит С (ВГС) является глобальной
проблемой здравоохранения. По средним оценкам от 170 до
200 млн человек во всем мире заражены вирусом гепатита С
(HCV – hepatitis C virus). Хроническая HCV-инфекция – наиболее
частая из хронических инфекций, основная причина цирроза
печени, терминальной болезни печени и гепатоцеллюлярной
карциномы. Комбинация пегилированного интерферона-α (ПЕГИФН) и рибавирина стала стандартным вариантом лечения
больных с HCV-инфекцией. Аутоиммунная тромбоцитопения
(АТ) – редкое явление. Однако в качестве побочного эффекта
интерферонотерапии АТ встречается значительно чаще. В данной статье представлен случай хронической HCV-инфекции, при
которой АТ развилась на 7-й неделе комбинированной терапии
с помощью ПЕГ-ИФН-α2b и рибавирина. В дальнейшем пациент
получал урсодезоксихолевою кислоту (оригинальный препарат
Урсофальк®).
Клинический случай
Пациентка, 60 лет. Показатели: HCV +; аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 87 МЕ/л, лейкоциты – 6,7 х10 9/л, гемоглобин –
140 г/л, тромбоциты – 240 х10 9/л, РНК HCV – 1 038 014 МЕ/мл.
Пациентка отказалась от пункционной биопсии печени, был
произведен FibroTest®. Результаты теста: А3 – тяжелая степень
активности, F2 – мостовидный, септальный фиброз. Было назначено лечение: ПЕГ-ИФН-α2b 1,5 мкг/кг в неделю подкожно и
рибавирин 1200 мг в день per os. Пациентка поступила в нашу
клинику по поводу петехиальной сыпи и экхимозов на верхних и
нижних конечностях, появившихся на 7-й неделе лечения.
Пациентка была госпитализирована со следующими показателями коагулограммы: тромбоциты 16х109/л, протромбиновое
время – 12,4 с (норма – 10–14 с), частичное тромбопластиновое
Рисунок. Количество тромбоцитов во время лечения и в период
последующего наблюдения
50
время – 29,8 с (норма – 24–35 с), международное нормализованное отношение (МНО) – 0,96 (норма – 0,81–1,17). Комбинированная терапия ПЕГ-ИФН и рибавирином прекращена. По
результатам общего анализа периферической крови количество и морфология эритроцитов и лейкоцитов – в пределах нормы.
Крайне снижено количество тромбоцитов. В аспирате костного
мозга отмечено достаточное количество мегакариоцитов, встречались карликовые формы. Эритроидный и миелоидный ростки –
в пределах нормы. Не обнаруживались антинуклеарные, антимитохондриальные, антигладкомышечные антитела, антитела к
микросомам ткани печени и почек, антитиреоидные антитела и
ревматоидный фактор. Уровни иммуноглобулинов (IgG, IgA,
IgM) – в норме. Криоглобулин не обнаружен. Выявлена РНК HCV –
41 019 МЕ/мл. После обнаружения антител к тромбоцитам (antiGPIIb-IIIa) диагноз пациентки – аутоиммунная тромбоцитопения
вследствие интерферонотерапии. Был назначен урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) (оригинальный препарат Урсофальк®)
в дозе 1500 мг в день (каждые 8 часов). На 16-й неделе после
начала терапии УДХК показатели были следующие: тромбоциты – 219х109/л, РНК HCV – 41 019 МЕ/мл, АЛТ – 62 МЕ/л. Прием УДХК
(оригинальный препарат Урсофальк®) прекращен на 52-й неделе лечения. На 4-й неделе после прекращения лечения УДХК
(оригинальный препарат Урсофальк®) количество тромбоцитов
составило 219х109/л (рисунок).
Результаты и их обсуждение
Комбинированная терапия хронической HCV-инфекции (ПЕГИФН и рибавирин) может способствовать развитию побочных
эффектов. Наиболее часто встречаемые из них – гематологические побочные эффекты, которые требуют снижения дозы препаратов или приостановки лечения. Вследствие интерферонотерапии развиваются АТ, тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная гемолитическая анемия. В нашем случае АТ была
обнаружена на 7-й неделе комбинированной интерферонотерапии. В других случаях развитие АТ происходило на 4-й, 8-й,
10-й и 13-й неделе, на 6-м и 12-м месяце терапии. По данным
Elefsiniotis и соавторов, АТ развилась через 6 месяцев после
окончания курса лечения. Таким образом, клиницисты должны
помнить, что АТ может развиваться значительно позже от начала
интерферонотерапии. В двух других описанных случаях АТ появилась при использовании ПЕГ-ИФН-α2a. В нашем случае применялся ПЕГ-ИФН-α2b. Данные других клинических случаев: в
4 случаях был назначен внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) и
стероиды, в одном случае – ВВИГ и даназол, в одном случае –
ВВИГ и ритоксимаб, еще в одном случае – стероиды.
Было предположено, что первичный иммунный дефект при
идиопатической тромбоцитопенической пурпуре образуется
из-за антител, тропных к поверхностным гликопротеинам тромбоцитов, которые вырабатываются аутореактивными В-лимфоцитами
и в результате понижения уровня аутотолерантности Т-лимфоцитов. Может образоваться патологическая субпопуляция
P
Лекції, огляди, новини
Т-лимфоцитов, изменяется пропорция содержания CD4+ и CD8+
лимфоцитов, а количество активированных CD3+ лимфоцитов
увеличивается. Интерлейкины (ИЛ)-2, секретируемые CD4+
лимфоцитами, стимулируют выработку антитромбоцитарных
антител В-лимфоцитами. Koike и соавторы описали два случая
АТ на фоне дисфункции печени, в которых количество тромбоцитов повышалось после назначения УДХК (оригинальный препарат Урсофальк®). Авторы предположили, что УДХК (оригинальный препарат Урсофальк®) была эффективна в этих случаях
благодаря снижению продукции антител В-лимфоцитами и цитокинов Т-лимфоцитами. Кортикостероиды являются препаратом
выбора при АТ, но они могут способствовать усилению репликации вируса гепатита, поэтому мы назначили пациентке УДХК
(оригинальный препарат Урсофальк®) в дозе 1500 мг в день. На
16-й неделе терапии с применением УДХК (оригинальный препарат Урсофальк®) количество тромбоцитов нормализовалось.
На 4-й неделе после прекращения приема УДХК (оригинальный
препарат Урсофальк ®) количество тромбоцитов составляло
219х109/л.
Таким образом, хотя достаточного количества исследований
по приведенной проблеме нет, использование УДХК при АТ вследствие интерферонотерапии при хронической HCV-инфекции
является рациональным вариантом терапии.
Подготовлено по материалам: Naz H., Aslan V. Treatment of
autoimmune thrombocytopenia in a case of chronic hepatitis C
with ursodeoxycholic acid // J. Infect. Dev. Ctries. – 2009. –
Vol. 3, №8. – P. 644–646
51