На правах рукописи 14.01.12 – онкология (медицинские науки) АВТОРЕФЕРАТ
реклама
На правах рукописи Кузнецова Юлия Васильевна НЕАДЕКВАТНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.12 – онкология (медицинские науки) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2016 Работа выполнена на кафедре общей медицинской практики государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет министерства здравоохранения Российской Федерации» Научный руководитель: доктор медицинских наук Гостимский Александр Вадимович Официальные оппоненты: Бржезовский Виталий Жанович, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отделения опухолей головы и шеи «Российского онкологического научного центра имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук (г. Москва). Сергийко Сергей Владимирович, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой общей хирургии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск). Ведущее учреждение: федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий" Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Санкт-Петербург) Защита диссертации состоится «22» марта 2016 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.052.01 ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России (197758, Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская, д. 68) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» МЗ РФ (197758, Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская, д. 68) и на сайте: http://www.niioncologii.ru/ru/node/284 Автореферат разослан « » ______________ 2016 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Бахидзе Елена Вилльевна 2 Актуальность проблемы Рак щитовидной железы (РЩЖ) составляет 0,4–3,0% всех видов злокачественных новообразований эндокринных желез, при этом увеличение заболеваемости отмечается в различных странах мира (Ганцев Ш.Х. и соавт., 2014; Беккер Д.М. и соавт., 2013; Абузарова Г.Р. и соавт., 2009; Siegel R.et al., 2014). Совершенствование методов исследования улучшает диагностику тиреоидной карциномы (Дедов И.И и соавт., 2012; HallS.F. et al., 2009). Большинство пациентов в начальных стадиях рано не предъявляют жалоб (Румянцев П.О. и соавт., 2009; Cooper D.S. et al., 2009). Карциномы щитовидной железы (ЩЖ) лишь в 40-50% развиваются на фоне макроскопически неизмененной тиреоидной ткани. У остальных больных РЩЖ выявляется на фоне других заболеваний. Затруднения вызывает диагностика микрокарцином. Уровень дооперационной диагностики микрокарцином составляет от 7,0% до 58,9% (Tufano R.P. et al., 2015; Agate L. et al., 2005; Prot T. et al., 2005). Специфичность ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике РЩЖ низка, и данный метод в большинстве случаев позволяет лишь выявлять наличие образований в ткани железы (Котляров П.М., 2007; Marqusee E. et al., 2000). Наиболее точным методом, позволяющим диагностировать тиреоидную карциному до операции, является тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТПАБ). Точность метода при папиллярном раке составляет 89-99%, при медуллярном – 86%. При этом точность диагностики фолликулярной карциномы не более 53% (Кондратьева Т.Т., 2012; Caraci P.et al., 2002). Хирургическое вмешательство является основным методом лечения больных дифференцированным РЩЖ. Объем операции зачастую определяет результаты лечения и вероятность рецидива тиреоидной карциномы. Органосберегательный принцип лечения больных дифференцированным РЩЖ доминировал в клиниках Российской Федерации и многих других стран до конца ХХ века (Гостимский А.В., 2009; Втюрин и соавт., 2001; Pelizzo M.et al., 1998). При выполнении органосохраняющих операций для лечения больных доброкачественными заболеваниями допускалось выполнение резекции доли ЩЖ. В ряде случаев на основании представления о пациенте, как о больном доброкачественным новообразованием и сложностях дооперационной диагностики, операции при тиреоидном раке выполнялись в неадекватном объеме. С 2007 года согласительная комиссия онкологов и эндокринологов РФ подписала Европейский консенсус по лечению больных тиреоидной карциномой, согласно которому минимальной радикальной операцией при РЩЖ является гемитиреоидэктомия при одиночной микрокарциноме, располагающейся интратиреоидно у пациента без облучения головы и шеи в анамнезе, без семейных форм рака щитовидной железы и без клинически выявляемых шейных метастазов (Любаев В.Л. и соавт., 2007; Романчишен А.Ф., 2009; Cooper et al., 2009). Рекомендации согласительной комиссии согласуются со стандартами Американской тиреоидологической ассоциации (American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, 2015), Европейского общества медицинской онкологии (Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines, 2012). Операции объемом менее гемитиреоидэктомии не соответствуют стандартам хирургического лечения РЩЖ как в Российской Федерации, так и странах Европы и США и являются неадекватными. В литературе описаны случаи, когда по ошибке ткань ЩЖ на стороне опухолевого поражения была удалена не полностью. Дальнейшая тактика ведения пациентов после неадекватных операций не определена. Часть хирургов рекомендуют наблюдать за 3 больными после неадекватных операций, учитывая, что рецидив карциномы ЩЖ отмечается в 0,9-26,4% наблюдений (Сергеев С.А. и соавт., 2011; Шулутко А.М. и соавт., 2007; Евменова Т.Д., 2001; Robenshtok E. et al. 2012). Другие хирурги во всех случаях оперируют больных повторно сразу после неадекватных операций (Вельшер Л.З. и соавт., 2009; Xu W.et al., 2002). Частота обнаружения опухоли при гистологическом исследовании удаленных препаратов после повторных операций (ПО) составляет от 2,9% до 48,5% (Белобородов В.А. и соавт., 2003; Лихорадова Л.Ф., 1984). Показания, сроки и объем ПО также являются нерешенной проблемой. При этом ПО характеризуются техническими трудностями выявления остаточной ткани ЩЖ в рубцовых тканях, что определяет необходимость поиска методов интраоперационнной визуализации. Цель работы: Улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных, перенесших неадекватные операции по поводу рака щитовидной железы. 1. 2. 3. 4. 5. Задачи исследования Выявить причины выполнения неадекватных операций у больных дифференцированными формами рака щитовидной железы. Определить частоту продолженного роста карцином щитовидной железы после неадекватных операций и выявить причины на нее влияющие. Сравнить объем и травматичность ранних и поздних повторных операций и частоту продолженного роста тиреоидной карциномы у больных, которым выполнялись ранние и поздние повторные операции. Разработать алгоритм ведения больных после неадекватных операций на основе определения групп высокого риска по продолженному росту рака. Разработать надежный способ обнаружения резидуальной ткани щитовидной железы в ходе повторных хирургических вмешательств. Научная новизна исследования В представленной работе впервые проведено сравнительное исследование результатов лечения больных раком щитовидной железы после неадекватных операций за более чем 40-летний период. Впервые на значительном клиническом материале оценены результаты выполнения ранних и поздних повторных операций и отдаленные результаты наблюдения за больными. Определены факторы риска продолженного роста рака щитовидной железы. Обоснована необходимость наблюдения больных в специализированных клиниках. Доказана важность выполнения ранних повторных операций с целью профилактики рецидивов и метастазов тиреоидной карциномы. Определены показания, сроки и объем ранних и поздних повторных операций. Впервые разработан алгоритм ведения больных после неадекватных операций и способ обнаружения резидуальной ткани щитовидной железы при выполнении поздних повторных операций. 1. 2. Научно-практическая значимость работы Выполнение неадекватных операций по поводу дифференцированного рака щитовидной железы связано с нарушением алгоритма дооперационного обследования пациентов, размерами рака, его ростом на фоне множественных доброкачественных новообразований. Больные мужского пола, лица младше 30 лет, пациенты с размерами первичной опухоли более 1 см должны быть оперированы повторно сразу после неадекватных 4 3. 1. 2. 3. 4. операций, так как составляют группу высокого риска по продолженному росту рака. Обнаружение резидуальной ткани щитовидной железы с помощью дооперационной хромотиреолимфографии под контролем ультразвукового исследования позволяет уменьшить длительность и травматичность повторных операций, а также удалить всю ткань щитовидной железы для предупреждения продолженного роста опухолей. Основные положения, выносимые на защиту Длительность наблюдения за больными после неадекватных хирургических вмешательств по поводу дифференцированного рака щитовидной железы определяет частоту рецидивов заболевания, объем и количество повторных хирургических вмешательств. Частота возникновения рецидивов рака щитовидной железы после выполненных ранее неадекватных хирургических вмешательств прямо пропорциональна размерам первичной опухоли. Больные мужского пола, лица младше 30 лет, пациенты с размерами опухоли более 1 см в ходе первой операции относятся к группам высокого риска по продолженному росту и метастазированию карцином. Метод дооперационной хромотиреолимфографии является надежным методом выявления остаточной ткани щитовидной железы в ходе повторных операций. Реализация работы и ее апробация Полученные данные применяются на практике в клинике госпитальной хирургии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, в том числе на 3-ем хирургическом отделении Мариинской больницы, 3-ем хирургическом отделении клинической больницы СПбГПМУ, внедрены в преподавательскую деятельность кафедр госпитальной хирургии с курсами травматологии и ВПХ. Материалы диссертации изложены на VII Всероссийской университетской научнопрактической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2008), 1 российскоитальянском хирургическом научном и образовательном форуме (Санкт-Петербург, 2010), II Международном научно-образовательном форуме «Хирургия и онкология – 2012» (Санкт-Петербург, 2012), I Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи. Медицина XXI века – междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи (Москва, 2013), конференции молодых ученых «Перспективы развития медицинской науки и практики» (Санкт-Петербург, 2014), 22 (24) Российском симпозиуме с международным участием «Эндокринная хирургия 2003-2014 гг.» (Санкт-Петербург, 2014), VIII съезде онкологов и радиологов СНГ и Евразии (Казань, 2014),XXV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с участием терапевтов-эндокринологов (Самара, 2015). По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, одобренных ВАК. Личный вклад автора Автором самостоятельно обоснованы цель, задачи и схемы исследования, определены группы исследования, осуществлен набор клинического материала, проводилось наблюдение за больными, осмотр. Автор участвовала в повторных хирургических вмешательствах, изучала документацию, систематизировала полученные результаты, выполняла написание научных статей по полученным результатам исследования. Автором сформулированы основные положения, выводы и рекомендации. 5 Структура и объем диссертации Работа изложена на 138 страницах машинописи и состоит из введения, анализа литературных источников (1 глава), результатов собственных исследований (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 42 рисунками, 9 таблицами. Библиографический указатель содержит 165 названий работ отечественных (60) и зарубежных (105) авторов. Клинический материал и методы исследования. Диссертация выполнена на кафедре общей медицинской практики Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет министерства здравоохранения Российской Федерации. В работе представлен анализ 145 наблюдений неадекватных хирургических вмешательств, выполненных у больных РЩЖ в период с 1974 г. по 2013 гг. За это время в клиниках оперировано 3249 пациентов по поводу РЩЖ. Таким образом, доля больных, которым произведены неадекватные операции, составила 3,7%. В диссертационное исследование включены неадекватные хирургические вмешательства объемом менее гемитиреоидэктомии (т.е. менее минимального общепринятого радикального объема операции, рекомендованного для выполнения при РЩЖ). При этом всем больным до операции диагноз тиреоидной карциномы не был установлен. РЩЖ обнаружен в ходе послеоперационного гистологического исследования. Формально к неадекватным операциям относятся и вмешательства большего объема, чем требуется при имеющемся распространении опухоли. Однако подобные операции в работу не входили. Мужчин было 19 (12,0%), женщин – 126 (88,0%), соотношение М : Ж составило 1 : 7. Возраст больных колебался от 16 до 87 лет, в среднем составив 53,9 ± 6,48 г. В ходе обследования больных после неадекватных операций применялись различные лабораторные и инструментальные методики исследования. Все пациенты проходили общеклиническое обследование: общий клинический анализ крови с определением длительности кровотечения и времени свертывания крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиографию. Пациенты консультированы терапевтом, оториноларингологом, стоматологом, эндокринологом, гинекологом. Часть методов была направлена на визуализацию остатка ЩЖ, регионарных лимфатических узлов, предполагаемых метастазов опухолей. К ним относились УЗИ, сцинтиграфия ЩЖ с применением радиофармпрепаратов131I, 123I, 99mTc-пертехнетата натрия, рентгеновское исследование, компьютерная томография. К методикам, позволявшим судить о функции железы на момент обследования, относилось определение уровня тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона в крови с помощью иммуноферментного или радиоиммунологического анализа. Для выявления продолженного роста опухоли применялись исследования, направленные на определение специфических маркеров тиреоидной карциномы. Так, при медуллярном раке исследовался уровень кальцитонина крови, при папиллярной и фолликулярной карциномах – уровень тиреглобулина после выполнения ПО в объеме тиреоидэктомии. Всем пациентам после неадекватных операций предлагались ПО. В сроки от нескольких дней до 6 месяцев после неадекватных операций на ПО согласились 25 больных, которые составили первую группу. Такие повторные вмешательства названы ранними. Данных о наличии остаточной опухоли в ЩЖ на момент выполнения ранних ПО не было. Пациенты, не согласившиеся на ранние ПО, находились под наблюдением, составив вторую группу. В группу наблюдения с известными отдаленными результатами включено 78 больных. У 19 (24,4%) больных второй группы в сроки от 1,5 до 28 лет выявлены клинические, лабораторные или инструментальные признаки рецидивов или 6 метастазов рака. В 18 наблюдениях пациенты оперированы в сроки более 6 месяцев после первой операции. Такие хирургические вмешательства названы поздними ПО. Из 18 пациентов только в 2 (1,4%) случаях признаки прогрессирования опухолей появились после неадекватных операций в нашей клинике. Остальные 16 (11,0%) пациентов поступили из неспециализированных клиник с признаками рецидивов или метастазов опухолей для выполнения поздних повторных вмешательств. В работе использована международная классификация РЩЖ по системе TNM в 7 редакции 2009 года. А.Ф. Романчишен (2009) предложил дополнения к классификации TNM с помощью введения символа «R», обозначающий «residual tumor» - остаточная опухоль, наличие которой определяется после операции. В соответствии с разработанными дополнениями: ТR0 – остаточная опухоль отсутствует; ТR1 – остаточная опухоль по данным гистологического исследования; ТR2 – макроскопически определяемая остаточная опухоль. Всем пациентам предлагалась специально разработанная анкета, отражающая регулярность и результаты диспансерного наблюдения за оперированными больными. Для статистической обработки данных производилось вычисление средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (σ). Сравнительный анализ материала выполнен с использованием критерия x2 Пирсона с поправкой Йейтса и точного критерия Фишера. Полученные значения сравнивались с критическими, при уровне значимости р<0,05 зависимость оценивалась как статистически значимая. Наличие корреляции (r) определяли по методу квадратов (метод Пирсона). Коэффициент корреляции считался достоверным при превышении своей ошибки в 3 раза и более (t≥3). Методы работы одобрены этической комиссией Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования СанктПетербургского государственного педиатрического медицинского университета. Результаты исследований. Наиболее частым показанием к хирургическому лечению больных был полинодозный эутиреоидный зоб в 79 (54,5%) наблюдениях (рис.1). В 51 (35,2%) наблюдении операции выполнялись по поводу одиночного узлового зоба. В 10 (6,9%) 79 80 Полинодозный эутиреоидный зоб 70 60 51 Узловой эутиреоидный зоб 50 40 30 20 10 Заболевания щитовидной железы с симптомами тиреотоксикоза 10 5 Редкая патология щитовидной железы 0 Рисунок 1. Диагнозы больных перед неадекватными операциями. наблюдениях больные оперированы по поводу токсических форм зоба. Из них у 4 (2,8%) пациентов тиреотоксикоз развился на фоне диффузного токсического зоба, у 3 (2,1%) – на 7 фоне полинодозного токсического зоба, в 2 (1,3%) наблюдениях имела место токсическая аденома, у 1 (0,7%) больного – аутоиммунный тиреоидит с Хаши-токсикозом. Редкими показаниями к операциям были кисты шеи – у 2 (0,8%) пациентов, абсцесс шеи – в 2 (0,8%) наблюдениях, незаращенный щитоподъязычный проток – у 1 (0,8%) больного. Во всех наблюдениях неадекватных операций выявлены дефекты морфологической дооперационной диагностики рака. Так, в период с 1974 по 1989 гг. дооперационная верификация диагноза выполнялась с помощью трепан-биопсии. Для выполнения исследования должны были соблюдаться определенные условия: размер опухоли более 2 см, солитарное новообразование. Во всех наблюдениях, включенных в работу, условия не соответствовали указанным (размеры образования менее 2 см, многоузловой зоб). Таких наблюдений было 47 (32,2%), дооперационная верификация диагноза в этих случаях не выполнялась. В последующие годы (1990-1997) дооперационная верификация диагноза выполнялась с помощью пункционной биопсии. Исследование проводилось эпизодически и, как правило, вслепую, без ультразвуковой поддержки. В этот период оперирован 31 (21,2%) пациент. Начиная с 1998 года, ТПАБ под контролем УЗИ стала выполняться всем больным новообразованиями ЩЖ. В работу вошло 67 (46,6%) пациентов, оперированных в этот период. При этом во всех наблюдениях, несмотря на выполнение биопсии новообразований под контролем УЗИ до операции, диагноз рака цитологически поставлен не был. Интраоперационный этап диагностики включал в себя макроскопическую оценку удаленных препаратов, срочное гистологическое исследование удаленных тканей при необходимости. Макроскопические признаки злокачественного роста выявлены в 13 (9,0%) наблюдениях, в остальных случаях макроскопическая оценка образований ЩЖ была ошибочной. 106 120 100 Т1 80 60 40 Т2 Т3 28 11 20 0 Рисунок 2.Размеры опухолей по TNM-классификации У 106 (73,1%) больных обнаружена карцинома в стадии Т1 (рис.2). При этом микрокарциномы выявлены у 34 (23,4%) пациентов. РЩЖ размерами от 1 до 2 см обнаружен в 72 (49,7%) случаях. Опухоли, ограниченные капсулой ЩЖ, размерами от 2 до 4 см (стадия Т2), выявлены в 28 (19,3%) наблюдениях. У 11 (7,6%) больных новообразования небольших размеров (до 1 см) прорастали капсулу ЩЖ, из-за чего они отнесены к стадии Т3. Несмотря на малые размеры опухолей у 5 (3,5%) пациентов обнаружены метастазы в паратрахеальные лимфоузлы. У 29 (20,0%) больных тиреоидная карцинома была мультицентрической. Таким образом, причинами неадекватных операций были дефекты дооперационной диагностики при невыполнении или ошибочной трактовке ТПАБ, неправильная 8 макроскопическая оценка удаленных препаратов, небольшие размеры и мультицентрический рост опухолей. Учитывая предполагавшийся доброкачественный характер заболевания ЩЖ, всем больным выполнены органосохраняющие операции (рис.3). Наиболее частой операцией была субтотальная резекция – 45(32,0%) наблюдений. Резекция обеих долей выполнена у 40 (27,6%) больных, столько же вмешательств выполнено в объеме резекции одной доли – 40 (27,6%) наблюдений. Резекция перешейка выполнена 9 (6,2%) пациентам. У 4 (2,8%) больных после тиреоидэктомии выполнялась аутотрансплантация ткани в грудино-ключично-сосцевидную мышцу с целью компенсации функции ЩЖ. Так как до- и интраоперационно диагноз РЩЖ не был установлен, ткань из доли с опухолевым поражением трансплантирована в толщу грудино-ключично-сосцевидной мышцы.В ходе гистологическоого исследования удаленных долей обнаружена тиреоидная карцинома, в связи с чем такие операции признаны неадекватными. У 3 (2,1%) пациентов объем первой операции заключался в удалении кист щитоподъязычного протока, в стенках которых Субтотальная резекция 50 45 40 Резекция 2 долей 40 40 Резекция 1 доли 30 Резекция перешейка 20 9 4 10 Операции с аутотрансплантацией 7 Другие операции 0 Рисунок 3. Объем неадекватных операций обнаружен рост папиллярного рака. Иссечение гнойных полостей на шее выполнено в 2 (1,4%) наблюдениях, при гистологическом исследовании удаленных препаратов выявлены участки злокачественной опухоли ЩЖ. У 2 (1,4%) больных резекция ЩЖ выполнялось одномоментно с удалением паратиреоаденом, после операции выявлен РЩЖ. По результатам гистологического исследования наиболее часто выявлен папиллярный РЩЖ – в 102 (70,3%) наблюдениях (рис.4). Фолликулярная карцинома обнаружена у 32 (22,1%) больных. Медуллярный рак диагностирован у 11 (7,6%) пациентов. 11 32 102 Папиллярный рак Фолликулярный рак Медуллярный рак Рисунок 4. Гистологическая форма опухолей 9 В 25 наблюдениях выполнены ранние ПО, составившие 1 группу. Из них 19 (76,0%) больных впервые оперированы в нашей клинике, из других лечебных учреждений переведено 6 (24,0%) пациентов. Наиболее частым повторным вмешательством была тиреоидэктомия, выполненная у 18 (72,0%) больных. В большинстве наблюдений операции на ЩЖ дополнены вмешательствами на регионарном лимфатическом аппарате шеи. У 10 (40,0%) пациентов тиреоидэктомия дополнена центральной лимфаденэктомией. Фасциально-футлярная диссекция клетчатки шеи наряду с тиреоидэктомией выполнена в 5 (20,0%) наблюдениях. В 3 (12,0%) случаях объем ПО ограничился лишь тиреоидэктомией. У 7 (28,0 %) больных повторные вмешательства носили органосохраняющий характер. У 5 (20,0%) больных выполнена субтотальная резекция ЩЖ с оставлением ткани у верхнего полюса доли, не несущей опухоль. В 2 (8,0%) наблюдениях ререзекция доведена до гемитиреоидэктомии. У всех больных органосохраняющие операции дополнены вмешательством на лимфатическом аппарате шеи. В 2 (8,0%) случаях субтотальная резекция сопровождалась фасциально-футлярной диссекцией клетчатки шеи. У остальных больных выполнена центральная лимфаденэктомия. Двое больных поступили для ПО из других медицинских учреждений с клиническими проявлениями повреждений возвратных гортанных нервов в виде парезов гортани. В ходе повторных вмешательств в одном наблюдении выявлено полное пересечение правого возвратного гортанного нерва. Оба конца нерва мобилизованы, выполнена нейрорафия «конец-в-конец», через 1 год после вмешательства правая голосовая связка ограниченно подвижна. В другом наблюдении в ходе повторного вмешательства обнаружена лигатура на неповрежденном возвратном гортанном нерве, снята. Через 6 месяцев после вмешательства фонация восстановилась, подвижность голосовых связок – в полном объеме. В 2 (8,0%) наблюдениях больные после ранних ПО оперированы повторно в третий раз. В обоих случаях показаниями для операций были регионарные метастазы опухоли, проявившиеся увеличением лимфатических узлов по ходу грудино-ключичнососцевидной мышцы как в ходе осмотра, так и при УЗИ шеи. После ранних повторных вмешательств неспецифических осложнений не отмечено. В 1 (4,0%) случае выявлен односторонний транзиторный парез голосовой связки. Подвижность связки восстановилась через 2 месяца. В 1 (4,0%) наблюдении после третьей операции на ЩЖ пациенту выполнена трахеостомия в связи со стойким двусторонним парезом мышц гортани. В ходе гистологического исследования препаратов, удаленных в ходе ранних ПО, злокачественный рост выявлен у 11 (44,0%) больных. В остальных 14 (56,0%) случаях злокачественной опухоли обнаружено не было. При этом у 6 (24,0%) больных клетки резидуальной опухоли выявлены в остатке ЩЖ (ТR1NR0) (рис.5). В 4 (16,0%) наблюдениях обнаружены метастазы в лимфатические узлы при отсутствии изменений в остатке органа (ТR0NR1). У 1 (4,0%) больного тиреоидная карцинома в остатке доли сочеталась с метастатически пораженными лимфоузлами (ТR1NR1). Во всех случаях поражение лимфоузлов выявлено после ПО в объеме тиреоидэктомии и фасциально-футлярной диссекции клетчатки шеи. 10 1(4,0 %) 4(16,0 %) 6(24,0 %) 0 2 4 ТR1NR1 ТR0NR1 6 ТR1NR0 Рисунок 5.Локализация опухолевой ткани по результатам ранних ПО С увеличением размеров первичной опухоли вероятность выявления остаточной опухолевой ткани и регионарных метастазов РЩЖ была выше. Так, у всех 14 (56,0%) больных без признаков злокачественного роста в ЩЖ и лимфоузлах (ТR0NR0) опухоль на момент первой операции была менее 2 см в диаметре (табл.1). Из них в 2 (8,0%) наблюдениях имела место микрокарцинома. Средний размер опухоли в подгруппе ТR0NR0 составил 1,1 ± 0,33 см. Таблица 1 Характеристики опухолей у больных 1 группы Локализация опухолей ТR0NR0 ТR1NR0 остаточная опухоль отсутствует рак в остатке ЩЖ 2 (8,0%) 1 (4,0%) 2 (8,0%) 0 Размер опухоли 1-2 см 12 (48,0%) 4 (16,0%) 2 (8,0%) 0 Размер опухоли 2-4 см 0 1 (4,0%) 0 1 (4,0%) Характеристика первичных опухолей Размер опухоли менее 1 см ТR0NR1 ТR1NR1 регионарные рак в остатке метастазы + регионарные метастазы Средний размер опухоли 1,1 ± 0,33 1,6 ± 0,56 1,8± 0,19 4 (см) Наличие инвазии капсулы 5 (20,0%) 1 (4,0%) 0 0 Макроскопически видимые 0 0 2 (8,0%) 1 (4,0%) регионарные метастазы Мультицентический 4 (16,0%) 2 (8,0%) 0 0 характер роста Размеры карциномы у пациентов с остаточной опухолью в ЩЖ (ТR1NR0) варьировали. Маленькие раки (до 1 см) встретились в 1 (4,0%) случае, РЩЖ размерами 12 см выявлен у 4 (16,0%) больных, карцинома размерами 2-4 см обнаружена у 1 (4,0%) больного. Средний размер опухоли в подгруппе ТR1NR0 составил 1,6 ± 0,56 см. У пациентов с метастазами тиреоидного рака в регионарные лимфатические узлы ТR0NR1 в 2 (8,0%) наблюдениях узлы были менее 1 см, в 2 (8,0%) наблюдениях – 2-4 см. Средний размер опухоли в подгруппе ТR0NR1 составил 1,8 ± 0,19 см. Сочетание резидуальной опухоли в ЩЖ с метастазами рака в лимфоузлы (подгруппа ТR1NR1) встретилось в 1 наблюдении при размерах узла 4 см. 11 Инвазия капсулы ЩЖ отмечена в 5 (20,0%) наблюдениях, протекавших без рецидива опухоли, и у 1 (4,0%) пациента с продолженным ростом РЩЖ в остатке. При большей распространенности опухоли (регионарных метастазах и их сочетании с местным распространением) инвазии капсулы органа не выявлено ни в одном случае. У 3 (12,0%) больных в ходе первых операций выявлены макроскопически видимые регионарные метастазы. Из них при выполнении ранних ПО в 2 (8,0%) наблюдениях выявлены метастазы в лимфоузлы, а в 1 (4,0%) наблюдении наряду с метастазами обнаружен продолженный рост рака в остатке. В 120 случаях ранние ПО по тем или иным причинам не выполнялись. Из них отдаленные результаты прослежены у 78 (65,0%) пациентов, составивших 2 группу. Пациенты наблюдались от 1 до 35 лет, в среднем – 8,9 ± 3,31 г. В сроки свыше 6 месяцев после неадекватной операции у 19 (24,3%) больных обнаружены признаки продолженного роста опухоли. Всем пациентам предложена ПО, от которой 1 (1,3%) больная пожилого возраста с отдаленными метастазами отказалась. В остальных наблюдениях выполнены поздние ПО. В первые 5 лет после неадекватных операций признаки продолженного роста опухоли обнаружены в 12 (63,2%) случаях. Рост узлов на месте предыдущей операции и(или) появление увеличенных регионарных лимфоузлов через 6-10 лет выявлено у 3 (15,8%) пациентов, через 11-29 лет – в 4 (21,1%) наблюдениях. Длительность наблюдения до возникновения признаков продолженного роста карциномы была от 1,5 до 28 лет, составив в среднем 6,1 ± 2,32 г. Всем больным в ходе наблюдения в первые 5 лет УЗИ шеи выполнялось дважды в год, а затем – 1 раз в год. При этом у 41 (52,3%) пациента обнаружены узловые образования в остатке ЩЖ. Из них у 5 (6,4%) больных отмечались УЗ-признаки опухоли (гипоэхогенные образования с неровными нечеткими контурами, наличие кальцинатов). В 6 (7,7%) случаях образования в ЩЖ сочетались с увеличением регионарных лимфоузлов. В 8 (10,3%) наблюдениях имел место рост узлов в динамике. Этим больным предложены ПО, остальные пациенты продолжают наблюдаться в клинике. ТПАБ выполнялась всем больным с выявленными узловыми образованиями в остатке ЩЖ и увеличенными регионарными лимфоузлами. Клетки папиллярного рака обнаружены в 10 (24,4%) наблюдениях. Цитологическая картина медуллярной карциномы выявлена у 2 (4,8%) пациентов. У 6 (14,7%) пациентов при цитологической оценке клеточного материала выявлена фолликулярная опухоль. В 1 (2,4%) случае получено заключение «клетки недифференцируемой опухоли». Всем больным с цитологически верифицированным РЩЖ, недифференцируемой и фолликулярной опухолью предложеныПО. Пациенты с заключениями «коллоидныйузел» – в 14 (34,1%) наблюдениях, «аутоиммунный тиреоидит» – в 8 (19,6%) наблюдениях повторно не оперированы. В 2 (2,5%) наблюдениях на рентгенограмме грудной клетки выявлено смещение тени трахеи, позволившие предположить наличие образования значительных размеров шейно-загрудинной локализации. У 1 (1,3%) больного на компьютерной томограмме в грудном отделе позвоночника визуализированы отдаленные метастазы, свидетельствующие о прогрессировании РЩЖ после неадекватной операции. В 18 (23,1%) наблюдениях перед поздними ПО проводилась сцинтиграфия шеи с радиоактивным йодом 123I или технецием 99mTc для уточнения локализации оставленной ранее ткани ЩЖ. У 4 (5,1%) больных сканирование выполнялась регулярно для наблюдения за аутотрансплантированной тиреоидной тканью. У 2 (2,6%) пациентов функционирующая ткань в проекции места пересадки в течение 3 лет не определялась. У 2 (2,6%) больных через год после операции на сцинтиграмме ткань не определялась, при повторных исследованиях в последующие 5-7 лет обнаружена тиреоидная ткань в проекции места аутотрансплантации. Признаков продолженного роста опухоли по клинико-инструментальным данным ни в одном из наблюдений не было. 12 Гормональный статус регулярно оценивался во время диспансерного наблюдения за пациентами. Всем пациентам после операции назначались препараты тиреоидных гормонов в ТТГ-супрессивной дозе. Для контроля проводимой терапии определялся уровень тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона в периферической крови. Исследование проводилось в первый год один раз в три месяца с целью подбора дозы препарата. В дальнейшем один раз в полгода определялся уровень тиреотропного гормона. Доза препарата варьировала от 100 до 200 мкг/сут в зависимости от веса пациента. В ходе наблюдения за больными при отсутствии признаков рецидива заболевания через 5 лет после начала лечения доза снижалась до заместительной либо отменялась при условии достаточной функции остатка ЩЖ. По прошествии 5 лет после операции в заместительной терапии нуждалось 47 (60,3%) больных, им назначались препараты, содержащие гормоны ЩЖ в дозировке от 50 до 125 мкг в сутки. В 31 (39,7%) наблюдении эутиреоз достигался за счет оставленной тиреоидной ткани, препараты эти пациенты не принимали. Определение уровня тиреоглобулина для диагностики продолженного роста рака было ограничено наличием остатков ткани ЩЖ после неадекватных операций у всех больных. Исследование выполнялось у пациентов после ПО или отсутствии функционирующей ткани по данным сцинтиграфии. В ходе наблюдения умерло 6 (7,7%) пациентов. Летальный исход от генерализации опухолевого процесса в ЩЖ наступил в 1 (1,3%) наблюдении через 22 года после неадекватной операции. В 5 (6,4%) случаях смерть была связана с другими заболеваниями (сердечно-сосудистыми, злокачественными новообразованиями иных локализаций) и наступила в возрасте от 58 до 91 года, в среднем в 73,2 ± 1,81 года. Выживаемость больных, находившихся под наблюдением после неадекватных операций, составила 98,7%. Поздние ПО во 2 группе больных выполнены в 18 (22,5%) наблюдениях. У 2 (11,1%) пациентов первые операции выполнены в нашей клинике. Остальные 16 (88,9%) ранее оперированы в других лечебных учреждениях. Операцией выбора на ЩЖ была тиреоидэктомия, выполненная у 15 (83,3%) больных (рис.6). Во всех наблюдениях вмешательства на ЩЖ дополнены лимфаденэктомией. У 11 (61,1%) пациентов выполнена центральная лимфаденэктомия, в 4 (22,2%) наблюдениях – фасциально-футлярная диссекция клетчатки шеи. В 2 (11,1%) случаях пациентам выполнены гемитиреоидэктомии без вмешательств на лимфатическом аппарате шеи. У 1 (5,6%) больного удалены только метастатические лимфоузлы без вмешательства на ЩЖ. 12 11/61,1% тиреоидэктомия + лимфаденэктомия 10 тиреоидэктомия + фасциально-футлярная диссекция гемитиреоидэктомия 8 6 4 4/22,2% 2/11,1% 1/5,6% 2 0 Рисунок 6. Объем поздних ПО 13 Лимфаденэктомия (удаление метастазов) У 4 (22,2%) больных хирургические вмешательства носили комбинированный характер. В связи с прорастанием опухолью кивательной мышцы у 1 (5,6%) больной выполнена ее резекция на стороне поражения. У 1 (5,6%) пациента опухоль прорастала перстневидный хрящ и трахею, что потребовало иссечения участков хрящей. В 1 (5,6%) наблюдении в ходе операции резецирован участок верхнего гортанного нерва в связи с его прорастанием метастазами. В ходе 1 (5,6 %) из поздних ПО восстановлена целостность возвратного гортанного нерва, поврежденного при первой операции. В 1 (5,6 %) наблюдении при значительном распространении образования за грудину понадобилась стернотомия. После поздних ПО 4 (22,2%) пациента оперированы в третий раз, 1 (5,6%) больная оперирована 4 раза. В качестве третьей операции проводилась фасциально-футлярная диссекция клетчатки шеи, в 3 (16,7%) наблюдениях в сочетании с удалением остатка ЩЖ. Осложнений после поздних ПО не отмечалось. В ходе гистологического исследования препаратов, удаленных во время поздних ПО, продолженный рост опухоли в ЩЖ обнаружен в 14 (77,8%) наблюдениях (рис.7). При этом у 6 (33,3%) пациентов наряду со злокачественным ростом в остатке органа выявлены регионарные метастазы. У 1 (5,6%) пациента обнаружен рецидив опухоли в остатке доли, регионарные и отдаленные метастазы. В 1 (5,6%) наблюдении в ходе ПО выявлены метастазы рака в регионарных лимфоузлах, продолженного роста в ЩЖ не было. В остальных 3 (16,7%) случаях выявленные до операции узлы в ходе гистологического исследования оказались аденомами. Рак в остатке 3; 17% 7; 39% 1; 6% 6; 33% 1; 5% Регионарные метастазы Рак в остатке + регион.метастазы Рак в остатке + регион. + отдален.метастазы Доброкачественные изменения ЩЖ Рисунок 7. Частота продолженного роста и метастазирования опухолей по результатам поздних повторных операций Распространенность опухолей при ПО у больных 2 группы увеличивалась с увеличением размеров первичной опухоли (табл.2). Так, продолженный рост РЩЖ отсутствовал в ходе поздних ПО в 3 (16,6%) наблюдениях, при этом опухоль на момент первой операции была размерами менее 1 см, составив в среднем 0,7 ± 0,27 см. Микрокарцинома с признаками продолженного роста в тиреоидном остатке была у 1 (5,6%) больной. Тиреоидная карцинома в остатке железы обнаружена в ходе поздних ПО у 5 (27,7%) больных с ранее удаленными опухолями размерами от 1 до 2 см. Средний размер первичных опухолей у пациентов с продолженным ростом в остатке ЩЖ составил 1,5 ± 0,35 см. У 1 (5,6%) пациента с опухолевым узлом 1,5 см при ПО выявлены только регионарные метастазы. В 1 (5,6%) наблюдении при сходных размерах опухоли у другого больного обнаружен продолженный рост рака, регионарные и отдаленные метастазы. Рецидив РЩЖ в сочетании с регионарными метастазами выявлен у 5(27,7%) больных при размерах первичных опухолей от 2 до 4 см. Лишь в 1 (5,6%) наблюдении опухоль была 1,2 см. В среднем размер первичных карцином, впоследствии проявившихся рецидивом и регионарными метастазами, был 2,3 ± 0,64 см. 14 Таблица 2 Сравнительная характеристика опухолей у больных с продолженным ростом, метастазированием и без него у больных 2 группы. Характеристики Рака в Рак в остатке Регион. Рак в Рак в опухолей (по остатке нет есть метастазы остатке + остатке + результатам регион. регион. + первой метастазы отдален. операции) метастазы Размер опухоли Менее 1 см 3 (16,6 %) 1 (5,6 %) 1-2 см 5(27,7%) 1 (5,6 %) 1 (5,6 %) 1 (5,6 %) 2-4 см 1 (5,6 %) 5(27,7%) Ср. размер (см) 0,7±0,27 1,5±0,35 1,5 2,3±0,64 1,5 Наличие 1 (5,6 %) 1 (5,6 %) инвазии капсулы Мультицентр. 1 (5,6 %) 1 (5,6 %) рост Достоверного влияния мультицентрического роста опухоли или врастания ее в капсулу ЩЖ на рецидивы рака не выявлено. В подавляющем числе наблюдений (13 (72,2%) больных) признаки продолженного роста опухоли выявлены в сроки до 5 лет, в среднем через 3,1 ± 0,63 года. У 2 (11,1%) больных РЩЖ при ПО выявлен через 6-10 лет. У 3 (16,6 %) пациентов ПО выполнялись спустя 11-28 лет после первых неадекватных операций. Таким образом, ранние повторные вмешательства характеризовались возможностью выполнения органосохраняющих вмешательств в 7 (28,0%) наблюдениях в виде субтотальных резекций и гемитиреоидэктомий (рис.8). Органосохраняющие вмешательства при поздних ПО не выполнялись. В первой группе больных повторные вмешательства в объеме тиреоидэктомии и центральной лимфаденэктомии выполнены у 10 (40,0%) больных. Во второй группе аналогичный объем повторных вмешательств был в 11 (61,1%)наблюдениях. Тиреоидэктомия с фасциально-футлярной диссекцией шейной клетчатки была операцией выбора у 5 (20,0%) пациентов первой группы и 4 (22,2%) больных второй. Онкологически неадекватные ПО были в обеих группах: в 3 (12,0%) 11,10% комбинированные операции 33,30% третьи операции 8% онкологически неадекватные операции 16,70% 12% органосохраняющие операции 28% тиреоидэктомия + фасц.футл.диссекция 22,20% 20% тиреоидэктомия + лимфаденэктомия 61,10% 40% 0% 20% Поздние ПО Рисунок 8.Объем ранних и поздних ПО 15 40% Ранние ПО 60% 80% наблюдениях при ранних ПО и в 3 (16,7%) наблюдениях при поздних ПО. После таких операций части больных в обеих группах выполнялись третьи хирургические вмешательства. В первой группе трижды оперировано 2 (8,0%) больных, тогда как во 2 группе таких наблюдений было 6 (33,3%) (р<0,05). Кроме того, среди поздних ПО встречались комбинированные операции и операции с использованием стернотомического доступа для удаления значительно распространенных опухолей. Подобных обширных травматических вмешательств в группе ранних вмешательств не было. Таким образом, объем повторных хирургических вмешательств расширялся при увеличении сроков наблюдения (ρ = +0,57, t≥3). Рецидивы РЩЖ в виде продолженного роста в сочетании или без регионарных метастазов чаще выявлялись в ходе поздних ПО. Подобных наблюдений было 14, что составило 77,8% всех поздних повторных вмешательств. В первой группе больных рецидивы карцином выявлены у 11 (44,0%) пациентов. Продолженный рост опухолей зависел от размеров первичного узла. Первичная опухоль размерами 2–4 см во всех наблюдениях характеризовалась продолженным ростом, выявляемым не только в ходе поздних ПО, но и по результатам ранних ПО (р<0,05). Рецидивы и метастазы рака в отдаленные сроки не определялись только при размерах опухолей менее 1 см на момент выполнения неадекватных операций. Для выделения групп риска по продолженному росту РЩЖ после неадекватных по объему хирургических вмешательств проведен сравнительный анализ частоты таких факторов как пол, возраст больных, гистологическая форма и размер опухоли, наличие инвазии капсулы и мультицентрического роста карцином (табл.3). Наличие продолженного роста тиреоидной карциномы подтверждено у 16 (20,6%) из 78 пациентов, находившихся под наблюдением после неадекватных операций. У остальных 62 (79,4%) больных в ходе наблюдения признаков опухолевого роста не обнаружено. Лиц молодого возраста (младше 30 лет) в группе с продолженным ростом было 6 (37,5%) пациентов. Среди 62 больных, не имевших признаков тиреоидной карциномы в процессе наблюдения, молодых людей было лишь 4 (6,5 %). Таблица3 Частота различных факторов в подгруппах с наличием и отсутствием продолженного роста тиреоидной карциномы. Факторы Группа больных без Группа больных с р–уровень продолженного продолженным значимости* роста ростом (n = 62) (n = 16) Мужской пол 4 (6,5%) 7 (43,8%) р< 0,05 Возраст младше 30 лет 4 (6,5%) 6 (37,5%) р< 0,05 Размер опухоли <1 см 32 (51,6%) 2 (12,5%) р< 0,05 1 – 2 см 12 (19,4%) 10 (62,5%) р< 0,05 2 – 4 см 18 (29,0%) 4 (25,0%) Инвазия капсулы 3 (4,8%) 2 (12,5%) р ≥ 0,05 Мультицентрический рост 9 (14,5%) 2 (12,5%) р ≥ 0,05 Гистологическая форма - папиллярный рак 42 (67,8%) 11 (68,8%) р ≥ 0,05 - фолликулярный рак 16 (25,1%) 2 (12,5%) р ≥ 0,05 - медуллярный рак 4 (6,5%) 3 (18,7%) р ≥ 0,05 * При р< 0,05 различия статистически значимы. 16 Из 16 пациентов с продолженным ростом рака мужчин было 7 (43,8%) наблюдений. В группе больных без рецидива заболевания мужчин было только 4 (6,5%). Соотношение мужчин и женщин среди пациентов с рецидивом или метастазами рака составило 1:1,3. Среди пациентов без продолженного роста опухоли соотношение мужчин и женщин было 1:14,5. Таким образом, мужской пол и возраст младше 30 лет являлись факторами, увеличивающими частоту продолженного роста РЩЖ в отдаленном периоде (р<0,05). Опухоли менее 1 см в подгруппе с продолженным ростом рака выявлены лишь в 2 (12,5%) наблюдениях. У 14 (87,5%) больных размеры узлов были более 1 см: в 10 (62,5%) наблюдениях – 1-2 см, в 4 (25,0%) наблюдениях – 2-4 см. Среди всех наблюдений без признаков рецидива или метастазов РЩЖ микрокарциномы встретились у 32 (51,6%) больных. В остальных 30 (48,4%) наблюдениях опухоли были более 1 см и достигали у 12 (19,4%) больных 1-2 см, у 18 (29,0 %) пациентов – 2-4 см. Таким образом, размеры первичной опухоли более 1 см являлись фактором, достоверно повышающим риск продолженного роста РЩЖ в отдаленном периоде (р<0,05). В ходе наблюдения за больными выявлено, что в подгруппе без продолженного роста опухоли было 3 (4,8%) больных РЩЖ с инвазией капсулы, выявленной во время первой операции. Подобных наблюдений опухолей с инвазией капсулы в подгруппе с продолженным ростом карциномы было 2 (12,5%). При сравнении показателей прослеживается тенденция к преобладанию опухолей с инвазией капсулы у больных с продолженным ростом рака. Однако учитывая малое количество наблюдений и отсутствие статистической значимости (р≥0,05), инвазия капсулы не выделена в качестве фактора, повышающего риск продолженного роста тиреоидной карциномы после неадекватных операций. Мультицентрический рост первичных опухолей встретился с почти одинаковой частотой: у 2 (12,5%) больных в подгруппе с продолженным ростом рака и в 9 (14,5%) наблюдениях в подгруппе без рецидивов опухолей. В подгруппе пациентов с рецидивами заболевания папиллярный рак отмечен в 11 (68,8%) случаях, фолликулярная карцинома была у 2 (12,5%) больных, медуллярный рак выявлен в 3 (18,7%) наблюдениях. Не было признаков продолжения болезни у 42 (67,8%) пациентов папиллярным раком, в 16 (25,1%) наблюдениях фолликулярного рака и у 4 (6,5%) больных медуллярной карциномой. Гистологическая характеристика опухолей не влияла на частоту рецидивов РЩЖ. На основании полученных в ходе исследования данных сформирован алгоритм ведения больных после неадекватных операций (рис.9). Ранние ПО рекомендуются больным, имеющим факторы, достоверно повышающие вероятность продолженного роста опухоли. К таким фактором относятся мужской пол, возраст младше 30 лет, размер опухоли более 1 см на момент выполнения неадекватной операции. Оптимальные сроки выполнения ранних ПО – через 3-6 месяцев после неадекватных операций. Стандартный объем таких вмешательств – тиреоидэктомия с центральной лимфаденэктомией. В данное исследование включены органосохраняющие вмешательства как один из возможных видов ПО (с удалением остатка доли, несущей опухоль, и оставлением части ткани ЩЖ на противоположной стороне). Однако удаление при ПО всей ткани ЩЖ позволяет включить в схему наблюдения за больными исследование уровня тиреоглобулина как маркера опухолевой и неопухолевой тиреоидной ткани. При необходимости в последующих операциях манипуляции в области возвратных нервов и околощитовидных железах исключаются, что снижает вероятность специфических осложнений. 17 Большую роль играет регулярность наблюдения за больными. При соблюдении сроков обследования признаки продолженного роста или метастазов выявляются рано, распространенность опухоли невелика и стандартный объем ПО способен предотвратить дальнейшее распространение карциномы. У больных, по каким-либо причинам не соблюдающих сроки обследования и являющихся на осмотр через большой промежуток времени, зачастую обнаруживаются запущенные карциномы. Пациентам, которые не могут быть регулярно осмотрены врачом в силу каких-либо обстоятельств, целесообразно также выполнять ранние ПО. Остальные больные подлежат динамическому наблюдению. Учитывая большую частоту продолженного роста РЩЖ в первые 5 лет после неадекватных операций рекомендован клинический осмотр, УЗИ шеи (с выполнением тонкоигольной пункционной биопсии при наличии новообразований), контроль уровня тиреоидных гормонов 1 раз в 6 месяцев. Обзорная рентгенограмма грудной клетки, УЗИ брюшной 18 полости выполняются ежегодно, по показаниям может быть проведена компьютерная томография. Через 5 лет частота обнаружения продолженного роста РЩЖ снижается, рекомендуется продолжать наблюдение за больными после неадекватных операций с проведением осмотра специалистов и выполнением перечисленных выше инструментальных исследований 1 раз в год. При обнаружении в ходе наблюдения признаков продолженного роста или метастазирования карциномы необходимо выполнять поздние ПО. При наличии опухолевых тканей в удаленных лимфоузлах одномоментно или следующим этапом проводится фасциально-футлярная диссекция клетчатки с соответствующей стороны шеи. В ходе ПО целесообразно использовать способ обнаружения резидуальной ткани ЩЖ с помощью дооперационной хромотиреолимфографии под контролем УЗИ (приоритетная справка № 2013120618 от 06.05.2013). УЗИ проводится за 15-20 минут до операции. После визуализации остаточной ткани выбирается адекватная траектория иглы для введения красителя. При визуализации кончика иглы в толще резидуального остатка при помощи 2,0 мл шприца вводится 1% стерильный водный раствор бриллиантового зеленого комнатной температуры. Элиминация красителя из ЩЖ начинается спустя 15-20 минут после его введения и продолжается не менее 1 часа. Объем вводимого красителя — 0,5-1 мл при объеме резидуальной ткани не более 9 см³, 1-2 мл при объеме резидуальной ткани более 9 см³. Сразу после введения красителя пациент вводится в наркоз. В ходе послойного рассечения тканей остатки ткани ЩЖ четко визуализируются благодаря окрашиванию бриллиантовым зеленым. Таким образом, разработанный алгоритм позволяет дифференцированно подходить к ведению пациентов после неадекватных операций в зависимости от степени риска развития продолженного роста опухоли. 1. 2. 3. 4. 5. Выводы Частыми причинами выполнения неадекватных операций являются отсутствие в диагностическом алгоритме или неинформативность результатов тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии, мультицентрический характер роста опухоли, малые размеры опухоли (менее 1 см). Редкими причинами неадекватных операций являются невыполнение интраоперационной хромотиреолимфографии при раке перешейка, аутотрансплантация ткани щитовидной железы, развитие карцином на фоне другой тиреоидной патологии. Продолженный рост рака щитовидной железы после неадекватных операций выявлен у каждого четвертого больного. При этом частота выявления резидуальной опухоли в железе и/или регионарных метастазов находилась в прямой зависимости от размеров первичной опухоли. Увеличение длительности наблюдения за больными после неадекватных операций по поводу дифференцированного рака щитовидной железы увеличивало число распространенных форм рака и определяло объем и травматичность повторных хирургических вмешательств. У больных мужского пола, в возрасте моложе 30 лет, при размерах опухолей более 1 см продолженный рост карцином выявлялся чаще, что позволило выделить таких больных в группу высокого риска по рецидиву рака щитовидной железы. Больные из группы риска должны быть оперированы повторно как можно раньше. Методом выбора в поиске остаточной ткани щитовидной железы из рубцов в ходе повторной операции является дооперационная хромотиреолимфография под контролем ультразвукового исследования. 19 1. 2. 3. 4. Практические рекомендации Для уменьшения частоты неадекватных операций больным с узловыми формами зоба до операции следует выполнять тонкоигольную пункционную биопсию под контролем ультразвукового исследования, проводить макроскопическую оценку удаленных препаратов опытными хирургами с использованием при необходимости интраоперационной хромотиреолимфографии. В случаях выполнения неадекватных операций по поводу дифференцированного рака щитовидной железы всем больным следует предлагать повторные операции в ранние сроки. Минимальный объем повторной операции – тиреоидэктомия с центральной лимфаденэктомией. При отказе больных от повторных операций рекомендуется наблюдать за пациентами после неадекватных операций в специализированных клиниках с учетом групп риска по продолженному росту рака щитовидной железы. Для облегчения поиска резидуальной ткани щитовидной железы в ходе повторных операций необходимо использовать дооперационную хромотиреолимфографию, заключающуюся во введении красителя в ткань щитовидной железы под контролем ультразвукового исследования. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1.Кузнецова, Ю.В. Причины и последствия неадекватных операций при раке щитовидной железы [Текст] / Ю.В. Кузнецова // VII Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых по медицине. Сборник материалов. – Тула, 2008. – C. 105. 2.Романчишен, А.Ф. Неадекватные операции при раке щитовидной железы [Текст] / А.Ф. Романчишен, А.В.Гостимский, Ю.В. Кузнецова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2012. - Т. 171, № 4. – C. 55-57. 3.Гостимский, А.В. Причины выполнения и отдаленные результаты неадекватных операций при раке щитовидной железы [Текст] / А.В. Гостимский, А.Ф. Романчишен, Ю.В. Кузнецова // Онкохирургия. - 2013. - V. 5, спецвыпуск №1. – С. 169. 4.Гостимский, А.В. Отдаленные результаты неадекватных операций при раке щитовидной железы [Текст] / А.В. Гостимский, А.Ф. Романчишен, Ю.В. Кузнецова, О.В. Лисовский // Голова и шея. - 2013. - № 1. – С. 5-7. 5.Гостимский, А.В. Тактика ведения больных после неадекватных операций при раке щитовидной железы [Текст] / А.В. Гостимский, А.Ф. Романчишен, Ю.В. Кузнецова // Труды Мариинской больницы. Выпуск Х – СПб, 2013. - С. 165-167. 6..Кузнецова, Ю.В. Группы риска по рецидиву после неадекватных операций при раке щитовидной железы [Текст] / Ю.В. Кузнецова // Перспективы развития медицинской науки и практики. Конференция молодых ученых. – Изд.СПбГПМУ, 2014. – С. 145-147. 7.Кузнецова, Ю.В. Повторные операции у больных после неадекватных операций при раке щитовидной железы [Текст] / Ю.В. Кузнецова // Евразийский онкологический журнал. – 2014. - №3. – С.1005-1006. 8.Гостимский, А.В. Методика обнаружения резидуальной ткани при повторных операциях на щитовидной железе [Текст] / А.В. Гостимский, А.Ф. Романчишен, И.В. Зайцева, Ю.В. Кузнецова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2014. – Т.173, №5. – С. 77-79. 9. Гостимский, А.В. Современный подход к проблеме диагностики и лечения больных раком щитовидной железы [Текст] / А.В. Гостимский, А.Ф. Романчишен, Ю.В. Кузнецова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2014. – Т.173, №6. – С. 85-89. 10. Гостимский, А.В. Рецидивы дифференцированного рака щитовидной железы [Текст] / А.В.Гостимский, А.Ф.Романчишен, Ю.В.Кузнецова // Современные аспекты 20 хирургической эндокринологии: материалы XXV Российского симпозиума с участием терапевтов-эндокринологов. – Самара, 2015. – С. 122-128. Список сокращений ЩЖ – щитовидная железа РЩЖ – рак щитовидной железы УЗИ – ультразвуковое исследование ТПАБ – тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия ПО – повторная операция 21
