Кисты костей

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
КИСТЫ КОСТЕЙ
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название протокола: Кисты костей
2. Код протокола:
3. Код(ы) по МКБ-10:
D 16.0 Доброкачественные новообразования лопатки и длинных костей верхней
конечности
D 16.1Доброкачественные новообразования коротких костей верхней конечности
D 16.2 Доброкачественные новообразования длинных костей нижней конечности
D 16.3 Доброкачественные новообразования коротких костей нижней конечности
D 16.7 Доброкачественные новообразования ребер, грудины и ключицы
D 16.8 Доброкачественные новообразования костей таза, крестца и копчика
D 16.9 Доброкачественные новообразования костей и суставных хрящей неуточненной
локализации
4. Сокращения, используемые в протоколе:
АО – акционерное общество
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
DHS – Dynamic Hip Screw
DCS – Dynamic condylar screw
КТ – компьютерная томография
НИИТО – научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ПТИ – протромбиновый индекс
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиограмма
5. Дата разработки протокола: 2014 год.
6. Категория пациентов: взрослые
7. Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей
практики, терапевты.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и
уровни доказательств
Классы рекомендаций
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного
воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу
пользы/эффективности лечения
Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного
воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение
неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
Уровни доказательства эффективности
А – результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или
мета-анализа
В – результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных
нерандомизированных исследований
С – Общее мнение экспертов и /или результаты небольших исследований,
ретроспективных исследований, регистров.
8. Определение:
Кисты костей – кистозная деструкция метафиза кости, костномозговой части
кортикального слоя, вздутие кортикального слоя, патологические переломы со слабой
консолидацией [1].
9. Клиническая классификация: [2]
• однокамерная;
• многокамерная.
10. Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации: патологические переломы костей скелета
человека
Показания для плановой госпитализации:
• болевой синдром;
• деформация пораженной конечности;
• нарушения функции пораженной конечности (ограничения движения в суставах,
нарушение/снижение опороспособности конечности).
11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на
амбулаторном уровне:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• рентгенография пораженного участка кости или сустава.
11.2 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном
уровне: не проводится
11.3 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при
направлении на плановую госпитализацию:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• рентгенография пораженного участка кости или сустава;
• реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;
• биохимический анализ крови (печеночные пробы, мочевина, креатинин, белок и его
фракции, остаточный азот, ПТИ, фибриноген, время и длительность кровотечения);
• ЭКГ.
11.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на
стационарном уровне:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• рентгенография пораженного участка кости или сустава.
11.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном
уровне:
• компьютерная томография пораженного участка кости или сустава (показания:
уточнение объема, площади и камер новообразования).
11.6 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
нет.
12. Диагностические критерии.
12.1 Жалобы:
• боли в области пораженного участка кости или сустава;
• патологическую подвижность в пораженном сегменте (если есть перелом);
• нарушение двигательной и опорной функции;
• наличия вторичной деформации конечности или сустава.
Анамнез:
• наличие травмы;
• ранее перенесенные патологические переломы;
• безуспешные консервативные и оперативные методы лечения.
12.2 Физикальное обследование:
• вынужденное положение пораженной конечности;
• отек мягких тканей пораженной конечности;
• при пальпации болезненность, усиливающая при осевой нагрузке и движениях;
• осевые деформации и укорочение конечности.
12.3 Лабораторные исследования
• отсутствие патологических изменений в анализах крови и мочи.
12.4 Инструментальные исследования:
• рентгенография в двух проекциях: кистозные одно или многокамерные деструкции,
вздутие и истончение кортикального слоя кости, осевые деформации и наличия
неправильно сросшихся патологических переломов кости и суставов;
• компьютерная томография: точное количество камер и размеров новообразования.
12.5 Показанием для консультации специалистов
• консультация отоларинголога, стоматолога (с целью выявления очагов хронической
инфекции);
• консультация кардиолога (при изменениях на ЭКГ);
• консультация инфекциониста (с целью сопутствующих инфекционных
заболеваниях);
• консультация эндокринолога (с целью наличии эндокринной патологии).
13. Цель лечения: восстановление нормальной структуры костной ткани, устранения
осевой деформации с восстановлением объема движении в смежных суставах и
опороспособности.
14. Тактика лечения:
14.1 немедикаментозное лечение:
Режим в зависимости от тяжести состояния:
• Режим 1 – постельный режим;
• Режим 2 – ходьба с помощью костылей с передвижением в пределах палаты;
• Режим 3 – ходьба с помощью костылей или трости с передвижением по коридору и
выход на улицу;
• Диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей
патологии.
14.2.Медикаментозное лечение (таблица1):
Антибактериальная терапия. При воспалении послеоперационной раны и для
профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются
антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин
при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия
метициллин - резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям
Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде
операций настоятельно рекомендована [3,4,5,6]. Изменение перечня антибиотиков для
периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического
мониторинга в стационаре.
Ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или
кеторолак; парацетамол).
НПВС в целях обезболивания назначается перорально [7].
НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до
предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное
введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости
концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией [6],
исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение).
НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из
желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет
парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта.
Не следует комбинировать НПВС между собой.
Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной [6].
Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при повреждениях
голеностопного сустава (за исключением анестезиологического сопровождения)
№
1
1
2
Препарат,
формы выпуска
Дозирование
Длительность
применения
Уровень
доказатель
ности
Местноанестезирующие препараты:
0,25%,0,5%,
1 раз при
Прокаин
1%, 2%. Не
поступлении
более 1 г.
пациента в
стационар или
при обращении в
амбулаторнополиклиническую
службу
Антибиотики
1 г. в/в
1 раз за 30IA
Цефазолин
60 минут до
разреза кожных
покровов; при
хирургических
операциях
продолжительнос
тью 2 часа и более
– дополнительно
0,5-1 г во время
операции и по
0,5-1 г каждые 68 часов в течение
суток после
операции.
3 мг/кг в/в
1 раз за 30IА
Гентамицин
60 минут до
разреза кожных
покровов. Менее
300 мг в/в
3
4
5
6
Ванкомицин
1 г. в/в
болюсно 3-5 мин,
Более 300 мг – в/в
инфузия в 100 мл
физ. раствора в
течение 20-30 мин
1 раз за 2 часа до IА
разреза кожных
покровов.
Вводится не более
10 мг/мин;
продолжительнос
ть инфузии
должна быть не
менее 60 мин.
Опиоидные анальгетики
Разовая доза
1-3 сут.
IА
Трамадол
раствор
для для в/в
инъекций
введения
100мг/2мл по 2 составляет 50мл в ампулах
100 мг. При
50 мг в капсулах, необходимости
таблетках
дальнейшие
инъекции
возможны через
30-60 мин, до
максимально
возможной
суточной дозы
(400мг). При
пероральном
применении
дозирование
как и при в/в.
Вводят в/в, в/м, 1-3 сут.
IC
Тримеперидин
раствор для
п/к 1 мл 1%
инъекций 1% в
раствора, при
ампулах по 1 мл необходимости
можно
повторить через
12-24ч.
Нестероидные противоспалительные средства
суточная доза
Длительность
IIaB
Кетопрофен
раствор для
при в/в
лечения при в/в
инъекций 100
составляет 200- не
должна
мг/2мл в ампулах
по 2 мл
150мг
пролонгированн
ый в капсулах
100мг в таб. и
капс.
7
8
300 мг (не
должна
превышать 300
мг), далее
пероральное
применение
пролонгирован
ные капсулы
150мг 1 р/д,
капс. таб. 100
мг 2 р/д
В/м введение
Кеторолак
Раствор
для взрослым
инъекций
для рекомендуемая
внутримышечног начальная доза
о
и составляет 10
внутривенного
мг, с
введения
последующим
30 мг/мл
повторением
Таблетки 10 мг
доз до 30 мг
каждые 6 часов
до
максимальной
суточной дозы
90 мг/день.
По 500-1000мг
Парацетамол
500мг таблетки
3-4 раза в день
превышать
48
часов.
Длительность
общего
применения не
должна
превышать 5-7
дней
В/м и в/в
IIaB
применение не
должно
превышать 2 дней.
При пероральном
применении не
должна
превышать 5 дней.
3-5 дней
IIaB
14.2.1. Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Перечень основных лекарственных средств:
Местноанестезирующие препараты:
• Прокаин 0,5%
Нестероидные противовоспалительные средства:
• Кетопрофен 100мг 2,0 вм х 2 раза в день в течении 3 дней
• Парацетамол 500мг 1 табх3 раза в день в течении 5 дней
Дополнительный перечень: нет
14.2.1. Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Перечень основных лекарственных средств:
Местноанестезирующие препараты:
• Прокаин 0,5%
Антибиотики:
• Цефазолин 1гр вм х 3 раза в день в течении 7 дней
• Гентамицин 80мг х 2 раза вм в течении 5-7 дней
• Ванкомицин 1гр вв х 1 раз
Опиоидные анальгетики:
• Трамадол 50мг х 2 раза вм в течении 3 дней
• Тримеперидин 1% 1,0мл один раз в день в течении 3 дней
Нестероидные противовоспалительные средства:
• Кетопрофен 100мг 2,0 вм х 2 раза в день в течении 3 дней
• Кеторолак 10мг вм х 2 раза в день в течении 3 дней
• Парацетамол 500мг 1 табх3 раза в день в течении 5 дней
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Ирригационные растворы для разведения медикаментов:
• Натрия хлорид
• Декстроза
14.3. Другие виды лечения:
14.3.1. другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
• ношение ортопедических изделии (брейс. ортез).
14.3.2. другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
• наложение гипсовой лонгеты;
• наложение циркулярной гипсовой повязки;
• ношение ортопедических изделии (брейс. ортез).
14.3.3. другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: нет
14.4 Хирургическое вмешательство:
14.4.1 Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
В амбулаторных условиях оперативные вмешательства не проводятся.
14.4.2 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
- при поражения сегментов верхней конечности – экскохлеация кисты с
заполнением полости костной ауто или аллопластикой с синтезом блокирующей
пластиной, интрамедуллярным блокирующим стержнем, блокирующими винтами,
аппаратом Илизарова (кольца, спицы, штанги, спицефиксаторы, болты, стержни,
гайки, флажки)
•
- при поражении сегментов нижней конечности – экскохлеация кисты с
заполнением полости костной ауто или аллопластикой с синтезом DHS и DCS системы
фиксации, блокирующих пластин, интрамедуллярного блокируемого стержня,
блокирующих винтов, аппарата Илизарова (кольца, спицы, штанги, спицефиксаторы,
болты, стержни, гайки, флажки)
•
локальное иссечение пораженного участка или ткани кости лопатки, ключицы и
грудной клетки (ребер и грудины);
•
локальное иссечение пораженного участка или ткани плечевой кости;
•
локальное иссечение пораженного участка или ткани лучевой и локтевой кости;
•
локальное иссечение пораженного участка или ткани кости запястья и пястной
кости;
•
локальное иссечение пораженного участка или ткани бедренной кости;
•
локальное иссечение пораженного участка или ткани кости надколенника;
•
локальное иссечение пораженного участка или ткани большеберцовой и
малоберцовой кости;
•
локальное иссечение пораженного участка или ткани предплюсны и плюсневой
кости;
•
локальное иссечение пораженного участка или ткани прочих костей;
•
открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией;
•
открытая репозиция костных отломков локтевой и лучевой кости с внутренней
фиксацией;
•
открытая репозиция костных отломков костей запястья и пястных костей с
внутренней фиксацией;
•
открытая репозиция костных отломков фаланг кисти с внутренней фиксацией;
•
открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней
фиксацией;
•
открытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой кости с
внутренней фиксацией;
•
открытая репозиция костных отломков предплюсневых и плюсневых костей с
внутренней фиксацией.
•
открытая репозиция костных отломков фаланг стопы с внутренней фиксацией;
•
открытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней
фиксацией;
•
другие восстановительные и пластические манипуляции на прочих костях;
•
применения внешнего фиксирующего устройства на плечевую кости;
•
применения внешнего фиксирующего устройства на лучевую и локтевую кость;
•
применения внешнего фиксирующего устройства на кость запястья и пястные
кости;
•
применения внешнего фиксирующего устройства на бедренную кость;
•
применения внешнего фиксирующего устройства на кость надколенника;
•
применения внешнего фиксирующего устройства на большеберцовую и
малоберцовую кости;
•
применения внешнего фиксирующего устройства на предплюсневую и
плюсневую кости;
•
применения внешнего фиксирующего устройства на прочие кости.
14.5 Профилактические мероприятия:
Профилактика травматизма: нет необходимости
14.6. Дальнейшее ведение:
Мероприятия по ранней медицинской реабилитации:
•
механотерапия для восстановления объема движений в суставах;
•
в целях предупреждения атрофии мышц и улучшения
гемодинамики поврежденной конечности, применяют:
регионарной
- изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья, интенсивность напряжений
увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за
одно занятие;
- активные многократные сгибания и разгибания пальцев кистей, а так же упражнения
тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим
приданием возвышенного положения поврежденной конечности);
- упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение тонуса
различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному
придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц
сближены. Для обучения больного активному расслаблению используются маховые
движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом;
- упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной конечности
которые способствуют улучшению кровообращения, активизации репаративных
процессов в зоне повреждения;
- упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики
оперированной конечности;
- облегченные движения в суставах оперированной конечности выполняют
с
самопомощью, с помощью инструктора ЛФК.
Рекомендации:
•
Контрольные рентгенологические снимки проводятся на 2, 6 и 12 месяце
после операции.
•
Проведение иммобилизации сроком 1-12 недель.
Диспансеризации подлежат.
15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и
лечения:
1. Устранение смещения отломков на контрольных рентгенограммах;
2. Восстановление двигательной функции конечности на 4-10 неделе после операции:
1)
Индекс Бартела – выше 85 баллов;
2)
MRC- scale – от 3 баллов;
3)
Индекс Карновского – 80 баллов;
4)
Гониометрия – менее 80% от нормы.
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
16. Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук РГП на ПХВ
«Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», заместитель
директора по клинической работе;
2. Тажин Кайрат Болатович – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Научноисследовательский институт травматологии и ортопедии», заведующий отделением
ортопедии №2;
3. Макалкина Лариса Геннадиевна – кандидат медицинских наук, PhD, и.о. зав.
кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии АО «Медицинский
университет Астана»;
17. Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует.
18. Рецензенты: Набиев Ергали Нугуманович – кандидат медицинских наук,
профессор кафедры травматологии и ортопедии, АО «Медицинский университет
Астана»
19. Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года
и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем
доказательности.
20. Список использованной литературы:
1.
Костная патология взрослых. Зацепин С.Т. – М.: Медицина, 2001. – 640 с.
2.
Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. - М.: Медицина – 1964. –
572 с.
3.
Antibiotic prophylaxis in surgery guidance Scottish Medicines Consortium, Scottish
Antimicrobial Prescribing Group, NHS Scotland. 2009
4.
Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally
effective intervention? Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg.
2009 Apr;249(4):551-6.
5.
Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и
антибиотикотерапии в хирургической практике. А.Е.Гуляев, Л.Г.Макалкина,
С.К.Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр.
6.
Guideline Summary AHRQ. Post-operative pain management. In: Bader P, Echtle D,
Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, Paez Borda A, Papaioannou EG, Vranken JH.
Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association of
Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82. [88 references]
7.
BNF 67, April 2014 (www.bnf.org)