Автореферат Боевой Л.Н.
реклама
На правах рукописи БОЕВА ЛАРИСА НИКОЛАЕВНА ВЛИЯНИЕ ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ФУНКЦИОНАЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ ЖИРОВОЙ ТКАНИ У ЖЕНЩИН С ЭУТИРЕОЗОМ И ГИПЕРТИРЕОЗОМ 14.01.02. – эндокринология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.ВойноЯсенецкого" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: Бондарь Ирина Аркадьевна Рымар Оксана Дмитриевна Ведущая организация Догадин Сергей Анатольевич Екимова Марина Викторовна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории клиникопопуляционных и профилактических исследований терапевтических и эндокринных заболеваний ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН ФГБУ Эндокринологический Минздравсоцразвития России научный центр Защита состоится "___"________________2012 г. в ___ часов на заседании совета Д 001.029.01 при ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН по адресу: 630089, г. Новосибирск, ул. Б. Богатова, 175/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН Автореферат разослан «____»_____________ 2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета Кузнецов А.А. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы: Заболевания щитовидной железы являются наиболее распространенной эндокринной патологией [Фадеев, В. В.,2005]. У женщин заболевания щитовидной железы встречаются в 10-17 раз чаще, чем у мужчин, и развиваются, как правило, в репродуктивном возрасте [Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. 2003г.]. Гормоны щитовидной железы регулируют скорость и направленность процессов созревания и дифференциации практически всех тканей организма, необходимы для нормального функционирования всех систем, играют ключевую роль в процессах потребления энергии, участвуют в поддержании нормального количества жировой ткани [Балаболкин, М. И.,2007]. Множественность органов и систем, реагирующих на тиреоидные гормоны, в число которых входит и жировая ткань, включает проблемы тиреодологии в сферу интересов различных медицинских дисциплин. Жировая ткань как составная часть целостного организма обладает метаболической и эндокринной активностью. В адипоцитах экспрессируется более 30 гормональных факторов – адипокинов, осуществляющих ауто-, пара- и эндокринное влияние на регуляцию энергетического гомеостаза и метаболизм в целом непосредственно либо опосредованно через нейроэндокринную систему [Дедов И. И.,2006]. Изучение роли адипокинов в регуляции энергетического баланса является одним из современных подходов к пониманию патогенеза метаболических изменений, связанных с ожирением или дефицитом массы тела. Научный интерес представляют лептин и адипонектин, играющие, как и гормоны щитовидной железы, важную роль в регуляции углеводного и жирового обмена. По механизму действия – это факторы, выступающие антагонистами в развитии метаболических нарушений: ИР, дислипидемии, эндотелиальной дисфункции при ожирении. Многие аспекты, касающиеся особенностей секреции лептина и адипонектина и их взаимосвязи с другими железами внутренней секреции, остаются неясными. 3 Состояние гипертиреоза сопровождается усиленным распадом белка, ускоренным липолизом и нарушенным углеводным обменом, что отражается на метаболической активности жировой ткани и, предположительно, изменяет эндокринную функцию жировой ткани [Pontikides, N.,2007]. Само ожирение с локальным воспалительным процессом и измененной секрецией адипокинов, оказывая системное влияние на целостный организм, по данным некоторых исследований, влияет на функциональную активность щитовидной железы [Iacobellis G.,2005]. К настоящему времени остаются мало изученными взаимосвязь гормонов щитовидной железы с циркулирующими уровнями лептина и адипонектина и роль лептиновой и адипонектиновой систем регуляции энергетического гомеостаза как важной составляющей патофизиологических процессов энергетического дисбаланса при гипертиреозе и эутиреозе с ожирением. Цель исследования: Установить особенности влияния тироидных гормонов на метаболическую и секреторную активность жировой ткани у женщин с нормальной и повышенной функцией щитовидной железы в зависимости от массы тела. Задачи исследования: 1. Провести сравнительное изучение содержания липидов в крови у женщин с эутиреозом с нормальной массой тела и ожирением и у женщин с гипертиреозом. 2. Изучить содержание лептина и адипонектина в крови у женщин с эутиреозом в зависимости от массы тела и у женщин с гипертиреозом. 3. Оценить влияние глюкозной нагрузки на содержание лептина, адипонектина и СЖК у женщин с эутиреозом с нормальной массой тела и ожирением и у женщин с гипертиреозом. 4. Изучить взаимосвязь антропометрическими и лептина, метаболическими адипонектина показателями и СЖК с у женщин с эутиреозом с нормальной массой тела и ожирением и у женщин с гипертиреозом. 4 5. Оценить динамику содержания лептина, адипонектина и СЖК у женщин с гипертиреозом при лечении тиреостатическими препаратами. Научная новизна: Впервые выявлено влияние гормонов щитовидной железы на метаболическую активность и эндокринную функцию жировой ткани у женщин с гипертиреозом. Впервые выявлены гиполептинемия, изменение характера взаимосвязей уровней лептина и адипонектина с исследуемыми метаболическими липидами) антропометрическими и параметрами (глюкозой, параметрами, инсулином, характеризующими содержание жира в организме (ИМТ, ОТ) у женщин с гипертиреозом. Впервые показано влияние тиреостатической терапии на состояние эндокринной функции жировой ткани у женщин с гипертиреозом. Показана зависимость содержания адипокинов лептина и адипонектина от массы тела у женщин с эутиреозом и ожирением и у женщин с гипертиреозом. Впервые установлено, что характер изменения уровня адипонектина после углеводной нагрузки зависит от функционального состояния щитовидной железы и не зависит от массы тела, а уровень лептина снижается после углеводной нагрузки независимо от функции щитовидной железы и массы тела. При сравнительной оценке липидного профиля у женщин с гипертиреозом и женщин с эутиреозом и ожирением найдены общие черты в липидном спектре крови. Различия определялись уровнем тироидных гормонов. Практическая значимость работы: Результаты исследования адипокинов лептина и адипонектина показали их высокую информативность в комплексной оценке функциональной активности жировой ткани у женщин с эутиреозом и ожирением и женщин с гипертиреозом. Определение лептина и адипонектина в крови может быть использовано в качестве дополнительных критериев эффективности проводимой терапии. Обнаруженные закономерности в изменении уровней лептина и адипонектина в ходе углеводной нагрузки при эутиреозе и гипертиреозе способствуют пониманию патогенетических аспектов, связанных с модификацией эндокринной активности жировой ткани в условиях измененной функции щитовидной 5 железы. Полученные результаты могут быть применены в клинической медицине. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Метаболическая активность и эндокринная функция жировой ткани у женщин с нормальной функцией щитовидной железы ассоциированы с массой жировой ткани. У женщин с ожирением и у женщин с гипертиреозом имеются сходные и отличимые характеристики липидного спектра крови. 2. Активность эндокринной функции жировой ткани у женщин с гипертиреозом имеет отличие от женщин с нормальной функцией щитовидной железы и ожирением, и зависит от уровня тироидных гормонов. Лечение тиреостатическими препаратами в течение шести месяцев 3. приводит к снижению метаболической активности и восстановлению эндокринной функции жировой ткани у женщин с гипертиреозом. Апробация материалов диссертации: Основные положения диссертационного исследования представлены и обсуждены на Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009), на III Сибирском съезде эндокринологов с международным участием (Красноярск, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора Е. Б. Кравец (Томск, 2010), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию ГУ здравоохранения «Республиканская больница №1» МЗ Республики Тыва (Тыва, 2010), на II межрегиональной научно-практической конференции с международным участием (Томск, 2011), на заседании кафедры внутренних болезней №2 с курсом эндокринологии ИПО ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ (Красноярск, 20082009), на заседаниях краевого общества эндокринологов (Красноярск, 20102011). Личный вклад автора: Автором лично проведен критический анализ отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме, определена цель, разработаны конкретные задачи и план их выполнения. Лично 6 автором выполнен подбор больных, антропометрическое, клиническое обследование и лечение больных, составлены протоколы лабораторных исследований и проведена оценка лабораторных и инструментальных данных, создана база данных и проведена статистическая обработка материала, написаны статьи, автореферат и диссертационная работа. Публикации: По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ в отечественных изданиях, в том числе 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук. Внедрение результатов исследования: Основные положения диссертации используются в учебном процессе курса эндокринологии ПО при кафедре внутренних болезней №2 с и в учебном курсе лабораторной диагностики эндокринных заболеваний кафедры клинической лабораторной диагностики ИПО ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ. Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, внедрены в диагностическую деятельность ООО «РЛДЦ ИХМИ» г. Красноярск. Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 14 рисунками, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 49 отечественных и 73 зарубежных источников. Содержание работы Материалы и методы исследования Работа выполнена на базе эндокринологического центра ГКБУЗ «Краевая клиническая больница» (главный врач – заслуженный врач РФ Б.П. Маштаков). Гормональные исследования проводились в ГКБУЗ «Краевая клиническая больница», а также в ООО «РЛДЦ ИХМИ» (директор – к.б.н. А.В. Светлаков). Для решения поставленных задач обследовано 66 женщин в возрасте 20-56 лет, 7 средний возраст – 38,3+9,6 лет. Из них 27 в состоянии гипертиреоза, обусловленного диффузным токсическим зобом, средний возраст – 40+9,9 лет и 39 женщин контрольной группы, средний возраст 37,1+9,5 лет. В контрольную группу, состоящую из двух подгрупп, включены лица, не имеющие заболеваний щитовидной железы (не выявлено клинических и ультрасонографических проявлений). Группа эутиреоза с ожирением включала 26 женщин с экзогенно-конституциональным ожирением, с неизменной массой тела в течение 3 месяцев, средний возраст 38,9+10,1 лет, ИМТ варьировал 30,5 57,2 кг/м2 (в среднем 38,6 кг/м2). Группа эутиреоза с нормальной массой тела включала 13 практически здоровых женщин, средний возраст 33,7+7,5лет, ИМТ в интервале 19 – 24,7 кг/м2. В работе предъявляемые с пациентами Хельсинкской соблюдались Декларацией этические Всемирной принципы, медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki 1964, 2000 ред.). Проведение исследовательской работы одобрено на заседании этического комитета Красноярской краевой клинической больницы от 13.09.2007 г. № 20. Перед началом исследования каждый пациент дал письменное информированное согласие на участие в исследовании. Диагноз диффузного токсического зоба основывался на характерных клинических симптомах и результатах гормонального обследования. Критерии исключения: мужской токсической аденомы, пол, тиреотоксикоз прием тяжелой йодсодержащих или степени, наличие тиреостатических препаратов, хронические заболевания в стадии декомпенсации, острые интеркуррентные заболевания в течение последнего месяца, беременность, лактация. В работе использовались общепринятые классификации: классификация заболеваний щитовидной железы (Дедов И.И., Герасимов Г.И. 2000г), классификация тиреотоксикоза по степени тяжести (Дедов И.И., 2000г), классификация размеров зоба (ВОЗ, 2001г) (WHO/UNICEF/ICCIDD, 2001). 8 В оценке степени ожирения использовалась классификация массы тела по ИМТ (ВОЗ, 1997). Всем 66 женщинам выполнено одинаковое обследование, включающее анкетный опрос, врачебный осмотр, антропометрию (измерение роста, веса объёма талии), расчет ИМТ, ПГТТ, ультрасонографию щитовидной железы, исследование показателей липидного спектра, СЖК, гормонов щитовидной железы, инсулина, лептина, адипонектина. Расчет ИМТ выполнялся по формуле: масса тела (кг) / рост в м 2. ИР оценивали с помощью гомеостатической модели определения HOMA-IR по формуле: (глюкоза (ммоль/л)*22,5)/ инсулин (мкЕд/мл) и с помощью математической модели взаимодействия базальных показателей глюкозы и инсулина индекса Caro по формуле: глюкоза (ммоль/л) / инсулин (мкЕд/мл). Оценка состояния щитовидной железы основывалась на традиционных и специальных методах исследования: сбор жалоб и анамнеза, клинический осмотр, исследование тиреоидных гормонов - ТТГ, свободного Т3 и свободного Т4, АТ к ТПО, клинический и биохимический анализ крови, данные ультрасонографии щитовидной железы. Забор крови проводился из пальца и из кубитальной вены натощак (после 12-и часового голодания) и через 2 часа после ПГТТ с 75,0 г безводной глюкозы, растворенной в 300 мл воды, выпитой в течение 3-5 минут (ВОЗ,1999). Определение глюкозы капиллярной крови осуществлялось унифицированным глюкозооксидантным методом на глюкозоанализаторе «Энзистан» (Россия). Исследование содержания липидов (СЖК, ОХ, ОХ-ЛПНП, ОХ-ЛПВП, ТГ) в сыворотке крови проводили ферментативным способом с использованием реактивов фирмы «Hofmann la Roche» и «NEFA FS» производства «DiaSys» (Германия) согласно инструкциям к наборам на биохимическом анализаторе «Olympus» (Германия). Содержание инсулина, свободного Т3, свободного Т4 и ТТГ в сыворотке измеряли радиоиммунологическим методом с помощью тест- 9 наборов производства «Immunotech» (Чехия), согласно прилагаемым инструкциям. Содержание лептина и адипонектина в крови определялось в утренние часы натощак и через 2 часа ПГТТ методом ИФА с помощью тест-наборов «Leptin ELISA» производства «DBC» (Канада), «Human Adiponectin ELISA» производства «BioVendor» (Чехия), согласно инструкциям. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, США, 2001). Статистический анализ полученных результатов включал методы статистического описания и проверки статистических гипотез. Проверка нормальности распределения количественных признаков определена по критерию Шапиро-Уилка. Описательная статистика представлена в виде Ме [25;75], где Ме – медиана, 25 – первый квартиль, 75 – третий квартиль. Достоверность различий для парных сравнений оценивали с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни (показатель U). Сравнение зависимых групп при сопоставлении значения признаков на разных этапах динамического исследования (до и после лечения) проводилось с помощью критерия Вилкоксона (показатель T). Для оценки взаимосвязи количественных признаков проводился корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. параметров Для определения применялся комплексной множественный значимости регрессионный исследуемых анализ после предварительной трансформации показателей в логарифмическую форму. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Результаты исследования и их обсуждение Известно, что функциональная активность адипоцитов определяется состоянием организма и находится под гормональным контролем [Теппермен Дж., 1989]. Для характеристики метаболической активности жировой ткани мы 10 оценивали содержание СЖК в сыворотке крови и характер липидного спектра крови в зависимости от функционального состояния щитовидной железы. В группе женщин с эутиреозом и ожирением содержание СЖК в крови было в 2 раза выше в сравнении с группой эутиреоза с нормальной массой тела (Табл.1). Высокий уровень СЖК может обусловливать гиперинсулинемию при нормогликемии. Уровень ОХС в группе с ожирением не отличался от такового в группе эутиреоза с нормальной массой тела, но в характере распределения липидов выявлен достоверно высокий уровень ТГ и низкий уровень ХС-ЛПВП, что обуславливает высокий индекс атерогенности. Данные отличия можно объяснить нарушением мобилизации жира из жировой ткани, интенсивностью активации гидролиза ТГ, гиперинсулинемией, алиментарными факторами [Титов, В. Н., 2005]. В группе женщин с гипертиреозом содержание СЖК в сыворотке крови оказалось самым высоким: в 4 раза выше в сравнении с группой эутиреоза с нормальной массой тела и почти в 2 раза выше в сравнении с группой эутиреоза с ожирением (Табл.1). На фоне интенсивного липолиза была подтверждена общая гипохолестеринемия, что, вероятно, объясняется измененной активностью печеночной липазы и ключевого фермента ГАМККоА-редуктазы, участвующих в биосинтезе холестерина под влиянием тироидных гормонов [Duntas, L.H., 2002]. В то же время в группе с гипертиреозом на фоне гипохолестеринемии в липидном спектре выявлены преобладание ТГ и снижение уровня ОХ-ЛПВП, как и в группе женщин с эутиреозом и ожирением (Табл.1). Такой характер липидного спектра в группе гипертиреоза может быть обусловлен стимулирующим действием йодтиронинов на печеночный липогенез и высоким базальным уровнем СЖК. Избыток СЖК в сыворотке крови влияет на синтез липопротеидов в печени, являясь субстратом для продукции печенью ТГ и ОХ-ЛПОНП, что сопровождается также снижением ОХ-ЛПВП в крови [Титов, В. Н.,2003]. Постоянное воздействие высоких уровней СЖК при гипертиреозе может привести к нарушению 11 чувствительности бета-клеток поджелудочной железы к стимулам и измененной секреции инсулина. Учитывая данные Charles M.A (1997) и Paolisso (1995), высокий уровень СЖК может быть фактором риска нарушения толерантности к глюкозе и развития сахарного диабета, который не зависит ни от инсулинорезистентности, ни от уровня глюкозы. Отличительной особенностью липидного спектра в группе гипертиреоза явилось снижение уровня ОХ-ЛПНП в сравнении с группами эутиреоза. Таблица 1. Сравнительная характеристика показателей липидного и углеводного обмена у женщин с гипертиреозом и у женщин с эутиреозом и нормальной массой тела и у женщин с эутиреозом и ожирением, (Ме [25%;75%]) Группа Эутиреоз Показатель Гипертиреоз Ожирение Достоверность различий (U)*, p ОХС, ммоль/л ХС-ЛПВП, ммоль/л Нормальная масса тела, (n=13) 1 4,40 [4,07; 5,58] 1,39 [0,98; 1,71] (n=25) 2 4,74 [4,23; 5,86] 0,82 [0,72; 1,02] 3 3,80 [3,42; 4,22] 0,87 [0,68; 1,05] 1-3 (77,5), p=0,004 2-3 (105,5),р=0,002 1-3 (78), р=0,005 1-2 (83,5), p=0,015 ХС-ЛПНП, ммоль/л 3,14 [2,52; 3,44] 3,23 [2,83; 4,17] 2,45 [2,20; 2,90] 1-3 (110), р=0,06 1-2 (110,5), p=0,1 2-3 (120,0),р=0,007 ТГ, ммоль/л СЖК, ммоль/л Индекс атерогенности Глюкоза 0', ммоль/л Инсулин 0', пмоль/л 0,71 [0,51; 0,84] 0,41 [0,25; 0,57] 2,32 [1,99; 3,15] 1,13 [0,85; 1,32] 0,79 [0,56; 1,95] 4,94 [3,59; 6,02] 0,95 [0,80; 1,21] 1,66 [0,76; 2,11] 3,41 [2,92; 4,66] 4,3 [3,5; 5,0] 43,60 [33,69; 60,56] 4,0 [3,6; 4,5] 84,77 [39,79; 114,94] 4,1 [3,6; 4,3] 46,69 [34,91; 56,75] 1-3 (64), р=0,001 1-2 (54), p=0,008 1-3 (50,5) p=0,000 1-2 (77,5) p=0,009 1-3 (105,0), p=0,04 1-2 (65), p=0,003 2-3 (207), p=0,02 p<0,05 (n =27) 1-2 (84),p=0,016 2-3 (210),p=0,019 Примечание: *- критерий Манна-Уитни. 12 Таким образом, поскольку у женщин с гипертиреозом и женщин с нормальной функцией щитовидной железы и ожирением в липидном спектре выявлены сходные черты, высокую метаболическую активность жировой ткани определяют как функция щитовидной железы, так и масса жировой ткани. Изучение эндокринной функции жировой ткани посредством оценки содержания адипокинов лептина и адипонектина у женщин с эутиреозом в зависимости от массы тела и в условиях ускоренных окислительных процессов внутри клеток, вызванных гипертиреозом, стало следующим этапом нашего исследования. При оценке базального уровня адипокинов у женщин с ожирением содержание лептина оказалось достоверно выше (в 2,6 раза) в сравнении с группой эутиреоза с нормальной массой тела и в 4 раза выше в сравнении с группой гипертиреоза (Табл.2). В тоже время у женщин с эутиреозом и ожирением выявлено достоверное снижение уровня адипонектина (в 1,4 раза) в сравнении с группой женщин с эутиреозом и нормальной массой тела и в 1,2 раза в сравнении с группой гипертиреоза. Таблица 2. Содержание лептина и адипонектина в сыворотке крови у женщин с гипертиреозом, женщин с эутиреозом с нормальной массой тела и женщин с эутиреозом и ожирением (Ме [25%;75%]) Группа Показатель Достоверность Эутиреоз различий Гипертиреоз (U)*, p Нормальная Ожирение масса тела, (n=27) (n=13) (n=25) Лептин, нг/мл 1 15,10 [10,61;17,93] Адипонектин, пг/мл 18,60 [14,2; 26,2] 2 39,12 [36,22; 61,19] 13,60 [10,10; 16,8] 3 9,75 [4,09;13,78] 16,20 [12,4; 23,9] 1-2:(90),р=0,000 3-2: (20), р=0,000 1-3:(134), р=0,04 1-2: (90), p=0,026 3-2: (234,5), р=0,059 1-3: (139), р=0,39 Примечание: *- критерий Манна-Уитни. 13 В группе гипертиреоза, несмотря на высокую метаболическую активность жировой ткани, схожую с группой эутиреоза с ожирением, эндокринная активность была иной. Содержание лептина в группе гипертиреоза было в 1,5 раза ниже в сравнении с группой эутиреоза и нормальной массой тела, а базальное содержание адипонектина не отличалось от группы эутиреоза с нормальной массой тела, но было выше в сравнении с группой ожирения (Табл.2). Таблица 3 Содержание адипокинов и СЖК до и после приема глюкозы у женщин с гипертиреозом и эутиреозом с нормальной массой тела и ожирением, в ходе ПГТТ (Ме [25%;75%]) Группа Показатель До нагрузки (0′) Через 2 часа после нагрузки (120′) Достоверность различий (Т)*, р Эутиреоз с нормальной массой тела, (n=13) Лептин, нг/мл 17,93 [11,77; 41,54] 9,40 [7,34; 15,61] (15), p=0,03 Адипонектин, пг/мл СЖК, ммоль/л Лептин, нг/мл Адипонектин, пг/мл СЖК, ммоль/л Лептин, нг/мл 18,6 [14,2; 26,2] 17,8 [15,4; 25,8] (44), р=0,9 0,41 [0,25; 0,57] 39,1 [36,2; 61,2] 13,6 [10,1; 16,8] 0,35 [0,16; 1,29] 38,4 [34,4; 53,9] 14,0 [11,3; 15,8] (44), p=0,9 (74), p=0,02 (157), р=0,8 0,79 [0,56; 1,95] 9,75 [4,09;13,78] 0,42 [0,29; 2,08] 7,36 [3,09; 12,69] (93), p=0,05 (58), p=0,000 13,7 [9,7; 22,2] (79), p=0,03 1,20 [0,2; 1,93] (32), p=0,0002 Эутиреоз с ожирением (n=25) Гипертиреоз (n=27) Адипо16,2 нектин, [12,4; 23,9] пг/мл СЖК, 1,66 ммоль/л [0,76; 2,11] Примечание * - критерий Вилкоксона Для динамической характеристики функциональной активности жировой ткани мы оценивали содержание адипокинов в постпрандиальных условиях 14 через 120 минут в ходе стандартного ПГТТ (Табл.3). В нашей работе уровень СЖК через 120 минут в ходе ПГТТ в группе женщин с эутиреозом с нормальной массой тела не изменился, в группе женщин с эутиреозом и ожирением достоверно снизился, как и в группе женщин с гипертиреозом. Содержание лептина в исследуемых группах после приема глюкозы через 120 минут достоверно снижалось у всех женщин, независимо от функции щитовидной железы и массы тела. Ряд исследований показал, что лептин может влиять на метаболизм глюкозы как опосредованно (независимо от аноректического эффекта) так и непосредственно: введение лептина увеличивает продукцию глюкозы и уменьшает содержание гликогена в печени [Dhillo W. S., 2007]. Инсулин и глюкоза, в свою очередь, оказывают регулирующее влияние на секрецию лептина [Havel P.J., 2004]. В нашей работе влияние глюкозы на секрецию лептина напрямую не было связано ни с функцией щитовидной железы, ни с изменением уровня инсулина (Табл.3). Содержание адипонектина через 120 минут после приема глюкозы достоверно снизилось только в группе гипертиреоза, в группах эутиреоза уровень адипонектина практически не менялся. Изменения в содержании адипонектина после углеводной нагрузки, вероятно, были связаны с состоянием содержания гипертиреоза. адипонектина Другим в фактором, группе объясняющим женщин с снижение гипертиреозом, предположительно, может являться снижение уровня СЖК в крови в ходе ПГТТ. При оценке взаимосвязей адипокинов с метаболическими параметрами определено, что у женщин в состоянии эутиреоза с нормальной массой тела эндокринная функция адипоцитов реализуется посредством лептина. У женщин с эутиреозом и нормальной массой тела лептин был наиболее сильно взаимосвязан с инсулином (r=0,78; р=0,000), что можно объяснить регулирующим влиянием лептина на секрецию и содержание инсулина (рис.1А.). Указанное влияние может быть реализовано через взаимодействие 15 лептина с цАМФ протеинкиназы сигнального пути или путем активации фосфодиэстеразы B3, а также посредством прямого влияния лептина на транскрипцию генов инсулина [Havel, P.J., 2004]. Инсулин также оказывает прямое влияние на экспрессию гена ob [Margetic S., 2002]. Лептин, являясь регулятором энергетических ресурсов, вместе с инсулином участвует в процессах окисления энергетических субстратов. По нашим данным, лептин в группе женщин с эутиреозом и нормальной массой тела взаимосвязан с уровнем СЖК, а не с глюкозой. Нами отмечена лишь слабая взаимосвязь лептина с глюкозой. Лептин, как известно, может индуцировать цАМФ-активируемую протеинкиназу, которая, в свою очередь, стимулирует карнитин-пальмитин-трансферазу, способствующую переносу СЖК карнитином через двойную мембрану митохондрий [Ivanisenko V.A., 2004]. Активность СЖК у женщин с эутиреозом и нормальной массой тела взаимосвязана с массой жировой ткани, что проявилось в сильных взаимосвязях с ИМТ и ОТ (r=0,7; р=0,000). Известно, что именно масса висцеральной жировой ткани определяет уровень потребления энергии в организме [Gale, S.M., 2004]. В группе женщин с эутиреозом и нормальной массой тела нами не выявлено явных взаимосвязей адипонектина с изучаемыми параметрами, в отличие от данных E. E. Kershaw, W. S. Yang (2003). Явного взаимодействия адипокинов с тироидными гормонами в данной группе мы также не нашли (Рис.1 А). При изучении взаимосвязей в группе женщин с эутиреозом и ожирением результаты показали, что лептин меняет свою активность: по мере увеличения массы тела увеличивается содержание лептина, изменяются взаимосвязи лептина с изучаемыми параметрами (Рис.1 Б). Можно предположить, что в данном случае имеет место состояние лептинорезистентности, так как физиологические аноректические эффекты лептина не проявляются, ослабевает взаимосвязь лептина с инсулином. 16 0,3 Глюкоза ОТ ИМТ Инсулин Инсулин 0,39 ИМТ ОТ Глюкоза 0,7 0,61 0,7 0,61 0,34 0,35 0,49 0,78 0,7 Лептин Лептин СЖК СЖК 0,65 Адипонектин 0,36 0,55 Адипонектин 0,36 0,37 ТГ Св.Т4 Св.Т4 ТГ Св.Т3 Св.Т3 А Б Рис.1. Взаимосвязи лептина, адипонектина и СЖК с антропометрическими и метаболическими показателями: А группа женщин с эутиреозом с нормальной массой тела, Б - группа женщин с эутиреозом с нормальной массой тела и ожирением Кроме того, лептин у женщин с эутиреозом и ожирением меняет свою направленность в процессах окисления субстратов, усиливается прямая взаимосвязь с уровнем ТГ, повышение лептина происходит параллельно количеству аккумулируемой энергии и способствует накоплению энергии. ИМТ Инсулин 0,36 ОТ Глюкоза 0,36 0,37 0,55 0,43 0,34 Лептин 0,37 СЖК Адипонектин 0,33 0,4 ТГ Св.Т4 0,39 Св.Т3 Рис.2. Взаимосвязи лептина, адипонектина и СЖК с антропометрическими и метаболическими показателями в группе женщин с гипертиреозом. Показаны значимые (р<0,05) коэффициенты корреляции Нами впервые выявлена отрицательная взаимосвязь между уровнем лептина и содержанием свободного тироксина, это подтверждает экспериментальные данные in vitro [T. Zimmerman-Belsing, 2003]. При анализе взаимосвязей адипонектина у женщин с эутиреозом и ожирением данный адипокин также менял свою активность, обнаруживалась 18 отрицательная взаимосвязь с содержанием ТГ (r=0,37; р=0,02), что подтверждает работы Д. А. Танянского [2008] и соответствует высказанному ранее мнению о том, что гипоадипонектинемия у лиц с ожирением может рассматриваться как прогностически неблагоприятный фактор в развитии дислипидемии (рис.1.Б). В группе гипертиреоза анализ взаимосвязей адипокинов с метаболическими параметрами и гормонами щитовидной железы показал, что лептин также меняет свою метаболическую активность (рис.2.). В группе гипертиреоза не было выявлено значимых взаимосвязей лептин – инсулин и лептин - СЖК, в отличие от групп эутиреоза, но сохранялась взаимосвязь лептина с антропометрическими параметрами – ИМТ и ОТ, и появилась отрицательная связь лептина с глюкозой. В свою очередь, глюкоза в группе гипертиреоза была связана с уровнем свободного Т3. Вероятно, в условиях гипертиреоза, когда образование и расход энергии увеличены в разы, когда истощены запасы глюкозы, а в качестве «топлива» используются СЖК, действие лептина направлено на сохранение энергетических ресурсов. Появляется обратная взаимосвязь лептина с адипонектином, что можно объяснить включением адаптивных процессов в ответ на снижение массы тела, интенсивным липолизом и, возможно, прямым влиянием йодтиронинов на траскрипцию и экспрессию генов адипоцитов (Рис.2.). Метаболическая активность адипонектина у женщин с гипертиреозом была отличной от групп эутиреоза: содержание адипонектина находилось в обратной зависимости от ОТ и ИМТ (рис.2.). При исследовании зависимости адипокинов и СЖК от значений нескольких признаков использовался пошаговый линейный регрессионный анализ. В группе эутиреоза и ожирения уровень лептина на 64 % определяли ИМТ, глюкоза и интегральный показатель ИР индекс Caro, уровень адипонектина в большей степени определялся уровнем ТГ (Табл.4.). 19 Таблица 4. Влияние антропометрических и биохимических показателей на содержание адипокинов крови у женщин с ожирением (результаты множественного регрессионного анализа) Зависимые переменные R² p Лептин 0,64 0,000 Адипонектин 0,31 0,13 Независимые переменные / коэффициент корреляции ИМТ HOMAТГ Caro Глюкоза IR 0,70 -0,65 0,4 p=0,000 p=0,03 p=0,03 0,33 0,54 p=0,27 p=0,04 В группе гипертиреоза значимой взаимосвязи лептина с ТТГ, указанной в некоторых работах [U. нами Feldt-Rasmussen,2007], не обнаружено, зафиксировано лишь снижение уровня ТТГ и лептина. В группе женщин с гипертиреозом среди изучаемых показателей уровень лептина в крови на 70 % определялся ИМТ, содержанием глюкозы, и, что явилось примечательным, содержанием свободного Т3 и свободного Т4 (Табл.5.). Данные взаимодействия можно объяснить реакцией адипоцитов на снижение массы тела и влиянием тироидных гормонов. Таблица 5. Влияние антропометрических и биохимических показателей на содержание адипокинов крови у женщин с гипертиреозом (Результаты множественного регрессионного анализа) Независимые переменные /Коэффициент корреляции Зависимые R² переменные Лептин 0,70 p 0,000 ИМТ Глюко- Св.Т3 Св. Т4 за 0,61 -0,77 0,63 -0,35 p=0,00 p=0,000 p=0,006 p=0,015 Инсулин 0,274 p=0,03 ОХС - 0,44 p=0,02 0 Адипонектин 0,37 0,006 СЖК 0,47 0,03 -0,56 p=0,0 06 - - - 0,261 p=0,08 - - - -0,56 p=0,003 0,42 p=0,01 - - 20 В уравнении множественной регрессии среди изучаемых параметров уровень адипонектина на 37% определялся ИМТ и уровнем свободного Т4. Уровень СЖК на 47% определялся гормонами щитовидной железы. Таким образом, изменение уровня лептина, появление новых регуляторных взаимосвязей у лептина и адипонектина можно рассматривать как результат влияния гормонов щитовидной железы и как адаптационный механизм в поддержании энергетического гомеостаза. СЖК лептин 2,6 24 2,4 22 2,2 20 2,0 18 1,8 16 р=0,03 1,6 14 нг/мл p= 0,04 1,4 1,2 12 10 1,0 8 0,8 6 0,6 4 0,4 2 0,2 0 Median 25%-75% Min-Max 6мес. 0 0 6 месяцев Median 25%-75% Min-Max Рис.3. Динамика содержания СЖК и лептина в крови в группе женщин с гипертиреозом при лечении тиреостатическими препаратами На следующем этапе нашей работы у части женщин с гипертиреозом было проведено исследование показателей функциональной активности жировой ткани – лептина, адипонектина и СЖК через 6 месяцев от начала лечения тиреостатическими препаратами. Срок повторного забора крови был установлен с учетом данных литературы, длительности и эффективности лечения. Объективными данными, свидетельствующими о стойкой медикаментозной ремиссии, являлось нормальное содержание свободного Т4 и ТТГ. В период лечения практически все пациентки отмечали прибавку массы тела в среднем 3,0+0,8 кг. При оценке метаболической активности жировой ткани обнаружено (рис.3.), что через 6 месяцев лечения абсолютный уровень 21 СЖК достоверно снизился до 0,73 ммоль/л [0,61; 0,87], но был выше в сравнении с группой эутиреоза с нормальной массой тела. При оценке эндокринной функции жировой ткани обнаружено, что уровень лептина достоверно увеличился (р=0,03), медиана составила 17,9 нг/мл [10,45; 19,05], что было сопоставимо с группой эутиреоза с нормальной массой тела. Адипонектин 55 50 45 40 пг/мл 35 30 р=0,01 25 20 15 10 5 0 0 6 месяцев Median 25%-75% Min-Max Рис. 4. Динамика содержания адипонектина в крови в группе женщин с гипертиреозом при лечении тиреостатическими препаратами Медиана уровня адипонектина у женщин с гипертиреозом через 6 месяцев лечения составила 12,2 пг/мл [8,0; 13,26], что было достоверно ниже исходного уровня (р=0,01) (рис.4.). Данные изменения в содержании адипокинов и СЖК можно связать с нормализацией функции щитовидной железы и приростом массы тела. Таким образом, в нашем исследовании было показано влияние гормонов щитовидной железы на эндокринную функцию жировой ткани у женщин с гипертиреозом и эутиреозом и ожирением. На основании полученных результатов в заключительной схеме отражено понимание дизрегуляции функциональной активности жировой ткани у женщин с эутиреозом и ожирением и у женщин с гипертиреозом. 22 Дизрегуляция метаболической активности жировой клетки при эутиреозе и ожирении и при гипертиреозе Секреция лептина, адипонектина N Т3 N Т4 + ожирение накопление энергии в виде ТГ, окисление СЖК Т3 Т4 утилизация глюкозы окисление СЖК глюконеогенез, формирование ИР гликогенез масса жировой ткани, теплопродукция эндокринная функция адипоцита, формирование лептинорезистентности, протекторных эффектов адипонектина эндокринная функция жировой ткани (изменение секреции, силы связей и точек приложения лептина и адипонектина) Формирование осложнений, ассоциированных с ожирением Включение адаптивных механизмов 23 ВЫВОДЫ: 1. У женщин с гипертиреозом и женщин с эутиреозом и ожирением имеются сходные черты и различия в липидном спектре крови. Сходные черты проявились в достоверном повышении содержания в крови СЖК, ТГ и снижении уровня ХС-ЛПВП. Отличительными особенностями в группе гипертиреоза явились гипохолестеринемия и снижение содержания ХС-ЛПНП. 2. Содержание лептина и адипонектина у женщин с эутиреозом и ожирением имеет зависимость от массы тела. Уровень базального лептина был достоверно выше (в 2,6 раза), а уровень адипонектина был статистически ниже (в 1,4 раза) у женщин с эутиреозом и ожирением в сравнении с группой женщин с эутиреозом и нормальной массой тела и группой гипертиреоза. 3. У женщин с гипертиреозом содержание лептина было достоверно ниже (в 1,5 раза) в сравнении с группой женщин с эутиреозом и нормальной массой тела, уровень базального адипонектина в крови не отличался. У женщин с эутиреозом и женщин с гипертиреозом имеется взаимосвязь содержания лептина и адипонектина в крови с массой тела. 4. Глюкозная нагрузка влияет на содержание СЖК и адипокинов в крови. Лептин снижается независимо от функции щитовидной железы и массы тела. Уровень СЖК снижается только у женщин с гипертиреозом (в 1,4 раза) и у женщин с ожирением (в 1,8 раза). Отличительной особенностью женщин с гипертиреозом является достоверное понижение уровня адипонектина в крови после нагрузки глюкозой. 5. У женщин с эутирезом и гипертиреозом взаимосвязи между изучаемыми адипокинами, гормонами, показателями различаются. определяющими метаболическими У содержание антропометрические показатели показатель женщин лептина и с и эутиреозом (индекс факторами, адипонектина, (ИМТ), липиды инсулинорезистентности антропометрическими (ТГ) и Caro), а являются интегральный у женщин с гипертиреозом, кроме ИМТ и метаболических показателей (глюкозы и 24 холестерина), на содержание изучаемых адипокинов существенное влияние оказывают гормоны щитовидной железы. 6. У женщин с гипертиреозом при лечении тиреостатическими препаратами в течение шести месяцев и достижении стойкого эутиреоза изменяется функциональная активность жировой ткани, что проявляется достоверным снижением уровня адипонектина, снижением содержания СЖК и повышением уровня лептина в крови. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Определение уровня СЖК, лептина и адипонектина у женщин с ожирением без нарушения функции щитовидной железы можно рассматривать как критерии степени метаболических нарушений. 2. Определение СЖК и лептина в крови у женщин с гипертиреозом можно рекомендовать в качестве дополнительной оценки эффективности лечения. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Боева Л.Н., Содержание адипонектина в крови у больных с гипертиреозом / Л.Н. Боева, С.А. Догадин, М.В.Екимова // Эндокринология Сибири: сб. матер. межрегион. науч.-практич. конф. Красноярск, 2009. – С.199. 2. Боева Л.Н., Содержание лептина в крови у больных с гипертиреозом / Л.Н. Боева, С.А. Догадин, М.В. Екимова // Эндокринология Сибири: сб. матер. межрегион. науч.-практич. конф. – Красноярск, 2009. – С.200. 3. Догадин С.А. Содержание лептина и адипонектина и их связь с гормонами щитовидной железы и метаболическими показателями крови у женщин с эутиреозом и гипертиреозом до и после углеводной нагрузки у женщин с гипертиреозом / С.А. Догадин, Л.Н. Боева, М.В.Екимова // Современные технологии в эндокринологии: матер. всерос. конгрес. – М., 2009, – С.24. 4. Боева Л.Н., Влияние пищевой углеводной нагрузки на секрецию адипонектина в крови у больных с гипертиреозом / Л.Н. Боева, С.А. Догадин, М.В. Екимова, Л.Л. Гончарова // Актуальные вопросы развития 25 специализированной помощи в Республике Тыва: сб. матер. межрегион. науч.практич. конф. – Кызыл, 2010. – С.152-153. 5. Боева Л.Н., Влияние пищевой углеводной нагрузки на секрецию лептина в крови у больных с гипертиреозом / Л.Н. Боева, С.А. Догадин, М.В. Екимова, // Актуальные вопросы развития специализированной помощи в Республике Тыва: сб. матер. межрегион. науч.-практич. конф. – Кызыл, 2010. – С.152-153. 6. Боева Л.Н. Роль адипокинов в нейроэндокринной регуляции энергетического обмена / Л.Н. Боева, С.А. Догадин, М.В. Екимова, Л.А. Чапышева // Сиб. мед. обозрение. – №3. - 2010. – С. 3-7. 7. Боева Л.Н. Особенности содержания лептина и адипонектина у женщин с гипертиреозом в зависимости от массы тела / Л.Н. Боева, С.А. Догадин, М.В. Екимова // Актуальные вопросы эндокринологи: сб. матер. I межрегион. науч.практич. конф. – Томск. 2010. – С.52-53. 8. Боева Л.Н. Гиполептинемия, антропометрические и метаболические корреляции у женщин с гипертиреозом // Л.Н. Боева, М.В. Екимова, С.А. Догадин //Актуальные вопросы эндокринологи: сб. матер.II межрегион. науч.практич. конф. – Томск. 2011. – С.32-33. 9. Боева Л.Н. Лептин и адипонектин у женщин с гипертиреозом натощак и после глюкозной нагрузки / Л.Н. Боева, С.А. Догадин, М.В. Екимова // Сиб. мед. обозрение. – №1. - 2012. – С.11-15. Список сокращений ИМТ – индекс массы тела ОТ – объём талии ОХС – общий холестерин ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест Св. Т4 – свободный тироксин Св. Т3 – свободный трийодтиронин СЖК – свободные жирные кислоты ТГ – триглицериды ТТГ – тиреотропный гормон ЧСС – частота сердечный сокращений ХС-ЛПВП – холестерин в составе липопротеинов высокой плотности ХС-ЛПНП – холестерин в составе липопротеинов низкой плотности 26