Принципы дифференциальной диагностики туберкулеза

Общие принципы и особенности дифференциальной диагностики
туберкулеза и других заболеваний органов дыхания
Дифференциальная различительная диагностика — это распознавание заболевания,
имеющегося у больного, несмотря на сходство его клинических проявлений с
симптомами других болезней.
Дифференциальная диагностика туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний
органов дыхания остается сложной задачей. Частота ошибок в диагностике высока как у
жителей городов (38-50 %), так и в сельской местности (55-64 %), при этом на долю
инфильтративных процессов приходится 58 % случаев, поражений внутригрудных
лимфатических узлов — 56 %, диссеминаций — 48-79 % .
Выявление и диагностика бациллярного туберкулеза легких не представляют
существенных трудностей, так как с помощью микробиологических методов удается
обнаружить специфического возбудителя, в то время как диагностика и верификация
туберкулеза при отрицательных данных микроскопического исследования мокроты
являются сложной задачей.
В этих случаях трудности дифференциальной диагностики объясняются:
• сходством клинико-рентгенологической картины различных в этиологическом
отношении заболеваний легких, с одной стороны, и полиморфизмом клиникорентгенологической картины одного и того же заболевания у разных больных — с
другой;
• учащением сочетанных заболеваний легких;
• частым выявлением туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста со
свойственными им возрастными изменениями легочной ткани (эмфизема,
пневмосклероз), а также нарушением иммунного статуса пожилого организма;
• появлением ряда новых и учащение ранее редких заболеваний.
Известно, что диагностика включает в себя три основных раздела:
1-й — семиотика, т.е. описание симптомов и синдромов;
2-й — методы диагностического обследования;
3-й — методологические основы постановки диагноза туберкулеза, что можно
назвать еще клиническим явлением, которое закономерно обретает форму
дифференциальной диагностики.
Этапы дифференциальной диагностики представляются в следующем виде:
• оценка обнаруженных признаков заболевания и выделение наиболее важной
информации с точки зрения ее достоверности, информативности и специфичности;
• выделение симптомокомплекса, состоящего из достоверных, информативных и,
по возможности, специфических признаков; симптомокомплекс может быть
расширенным (при недостаточной специфичности признаков) и суженным (при наличии
признаков, из которых один или несколько являются высокоспецифичными для
определенного заболевания);
• составление перечня заболеваний, имеющих сходные симптомы, с которыми
необходимо дифференцировать имеющееся у больного заболевание, и построение
модели альтернативных симптомокомплексов;
• сопоставление симптомокомплекса, выявленного у больного, с альтернативными
симптомокомплексами путем сравнения имеющихся и отсутствующих признаков,
1
входящих в симптомокомплексы.
Решающее значение имеют признаки, наиболее специфичные для определенного
заболевания, наличие которых в симптомокомплексе позволяет установить диагноз.
Это обусловлено тем, что клинико-рентгенологические проявления различных
форм туберкулеза органов дыхания, обусловленные как общей интоксикацией, так и
легочным процессом, нельзя расценивать как строго специфичные. Но следует обратить
внимание на типичные и атипичные проявления туберкулеза. Поэтому
дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний органов дыхания
проводится не путем сравнения отдельных симптомов, а на основе сопоставления
альтернативных симптомокомплексов.
Важные моменты анамнеза и симптомы, характерные для туберкулеза
органов дыхания:
• симптомы, ассоциированные с находками на рентгенограмме: кашель, боль в
груди и кровохарканье;
• лихорадка и ночные поты;
• социально-экономическая депривация;
• пациент относится к этнической группе, в которой высока заболеваемость
туберкулезом;
• пациенты с внутривенным введением лекарств или наркоманией в анамнезе;
• туберкулез в семейном или индивидуальном анамнезе;
• вторичный иммунодефицит из-за ВИЧ-инфекции, лекарственных препаратов или
гематологических злокачественных заболеваний;
•
недавняя поездка в регион с высокой заболеваемостью.
Атипичные проявления туберкулеза органов дыхания:
• необъяснимая потеря массы тела и анорексия (обычно в этих случаях
подозревают злокачественное новообразование);
• необъяснимые лихорадка и поты;
• лимфаденопатия — лимфатические узлы могут быть горячими и напряженными
на ощупь, симулируя гнойную инфекцию;
• рецидивирующие инфекционные заболевания органов дыхания;
• клинические и радиологические признаки рака легких;
• незаживающие язвы и трещины;
• боль в спине (ошибочно принимаемая за проявления дегенеративных
заболеваний нервной системы);
• заболевания суставов, рассматриваемые как гнойные и воспалительные;
• рецидивирующая боль в животе, асцит;
• рецидивирующая дизурия и «стерильная» моча;
• симптомы туберкулезного менингита, проявляющиеся как головная боль
напряжения или депрессия.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра предусмотрено
подтверждение диагноза туберкулеза результатами бактериологического выявления
МВТ или гистоморфологического исследования (наличие казеоза, эпителиоидных и
гигантских клеток Пирогова—Лангханса).
У больных, у которых отсутствуют микробиологические и морфологические
2
данные, диагноз туберкулеза органов дыхания устанавливается по косвенным признакам,
полученным с помощью других методов обследования, наиболее важными из которых
являются рентгенологические методы и туберкулинодиагностика.
При диагностике туберкулеза органов дыхания и других заболеваний со сходными
клинико-рентгенологическими проявлениями, как правило, необходимо применять
дополнительные и факультативные методы исследования. Выбор наиболее
информативного направления определяется клинико-рентгенологическими симптомами.
Рентгенологические изменения, характерные для туберкулеза органов
дыхания, следующие:
• немногочисленные очаговые затенения различной плотности;
• долевые, сегментарные и субсегментарные затенения;
• округлые и шаровидные тени;
• кольцевидные тени и полостные изменения;
• увеличение внутригрудных лимфатических узлов;
• диссеминированные поражения легких;
• изменения, обусловленные скоплением выпота в плевральной полости.
Выявленные у больных рентгенологические изменения можно разделить на
несколько групп, которые являются основой для построения альтернативных
симптомокомплексов при проведении дифференциальной диагностики.
Наибольшее количество ошибок возникает при дифференциальной диагностике
пневмонии, рака и очагового или инфильтративного туберкулеза легких. Это
обусловлено тем, что внебольничная пневмония является одним из наиболее частых
заболеваний органов дыхания, дающая на рентгенограмме затенения сегментарного или
долевого характера, а также имеет одинаковые с туберкулезом факторы риска (алкоголизм, курение, иммунодефицитное состояние, ХОБЛ).
Частота онкологических процессов в легких также увеличивается. В
дифференциальной диагностике этой группы заболеваний решающее значение имеют
два направления: бактериологические и инструментальные с последующим цитологическим и гистологическим исследованием биоптата, полученного при
бронхологическом исследовании или путем игловой трансторакальной пункции.
Следует отметить, что в последние годы увеличилось число затяжных пневмоний,
вызванных возбудителями, устойчивыми к воздействию ряда антибиотиков широкого
спектра действия, что заставляет внести коррективы в положение о быстрой динамике
при лечении этими препаратами.
Выделение возбудителя неспецифической инфекции с определением его
чувствительности и устойчивости к антибиотикам нередко позволяет подобрать
рациональную тест-терапию, получить достаточный терапевтический эффект и тем
самым внести в ясность в понимание характера процесса. Только в том случае
проведение тест-терапии достигает своей цели, если оно целенаправленно. Не следует в
этих случаях применять антибиотики, обладающие противотуберкулезной активностью
(рифампицин, канамицин, амикацин и т.д.), и комбинировать противотуберкулезные
препараты широкого спектра действий. Незначительное рассасывание воспалительных
очагов не решает вопросов диагностики и требует дальнейших исследований для
исключения онкологического процесса.
У некоторых больных плотные очаговые тени при наличии фиброзных изменений
могут быть нетуберкулезного происхождения. Это наблюдается после перенесенных вос3
палительных процессов с образованием ограниченного фиброза. В этих случаях помощь
могут оказать дополнительное рентгенологическое исследование, увеличенный
прицельный снимок, компьютерная томография и подробный анамнез.
Решающее значение в диагностике шаровидных образований имеют
инструментальные методы — эндобронхиальная катетеризация или трансторакальная
пункция при субплевральном расположении образований. Если при цитологическом и
гистологическом исследованиях материала, полученного при биопсии, не удается
получить четкий ответ, то, как правило, приходится выполнять открытую биопсию
легкого и удаление пораженных участков легкого.
При определении этиологии полостных изменений в легких и дифференциальной
диагностике каверны, полости абсцесса, распадающегося рака легкого наиболее важную
роль играет бактериологическое исследование мокроты, позволяющее определить
инфекционный агент, а также цитологическое исследование биоптата. Определенное
значение имеют рентгеноконтрастные методы (селективная бронхография), особенно
при врожденных кистах и бронхоэктатической болезни. Исследование аспирационного
материала, полученного путем направленной катетеризации бронхов в зоне поражения,
увеличивает возможность определения этиологии заболевания.
При обследовании больных с поражением внутригрудных лимфатических узлов у
большинства из них выявляются саркоидоз, мелкие петрификаты в лимфатических узлах
без признаков активности, свежие туберкулезные бронхоадениты, хронический текущий
первичный туберкулез, а также аденогенный туберкулез как следствие реактивации с
поражением легочной паренхимы.
Увеличение внутригрудных лимфатических узлов может наблюдаться у больных с
заболеваниями
крови
(например,
лимфолейкозом),
злокачественными
и
доброкачественными опухолями, лимфогранулематозом.
В диагностике туберкулезного поражения внутригрудных лимфатических узлов
большое значение имеют резко выраженные туберкулиновые реакции, выявление МВТ в
мокроте и материале, полученном при бронхологическом исследовании биоптата,
тщательно собранный анамнез (сведения о контакте, больных туберкулезом
родственниках, перенесенных заболеваниях).
Отрицательные туберкулиновые пробы нехарактерны для туберкулеза
внутригрудных лимфатических узлов и требуют тщательной дифференциальной
диагностики, в первую очередь с саркоидозом. При подозрении на саркоидоз можно
провести радионуклидное исследование с галием-67, который накапливается в
саркоидозной ткани лимфатических узлов и легких. Определенное значение имеют
иммунологические исследования клеток крови, БАЛ, при котором цитологическое
исследование выявляет преобладание лимфоцитов, в основном Т-клеток.
Ошибки в дифференциальной диагностике туберкулеза и саркоидоза могут быть
связаны с неверной трактовкой клинико-рентгенологической картины заболевания.
Для саркоидоза органов дыхания более характерны:
• двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов;
• диссеминация в легких;
• узловатая эритема;
• артралгия;
• развитие внелегочных очагов поражения в 10-18% случаев;
• отрицательная туберкулиновая реакция;
•
общее удовлетворительное состояние больного.
4
Окончательная верификация диагноза саркоидоза осуществляется с помощью
чрезбронхиальной биопсии легких. Информативность этого метода составляет 86-92 % .
Одностороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов, увеличение
лимфатических узлов верхнего средостения, изменения в легких в виде пневмонических
фокусов, полостей, односторонней диссеминации, плевритов требуют морфологической
верификации диагноза.
Дифференциальная диагностика диссеминированных поражений легких довольно
трудна. Общий симптом этих заболеваний — появление легочной диссеминации или
очаговоподобных теней с последующим развитием пневмосклероза, эмфиземы и других
изменений в легких. Наиболее часто диссеминированный туберкулез легких приходится
дифференцировать с другими гранулематозными заболеваниями.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит — тяжелое, неуклонно
прогрессирующее заболевание. Рентгенологически проявляется диссеминацией в
нижних отделах легких, деформаций легочного рисунка по сетчатому типу и частыми
просветлениями, выраженными деструктивными изменениями в легких, рано
появляющейся гипоксемией и прогрессирующей дыхательной недостаточностью,
наличием в крови антинуклеарных антител, антител к базальным мембранам и
циркулирующих иммунных комплексов.
В группе фиброзирующих альвеолитов при проведении дифференциальной
диагностики следует помнить о фиброзирующем альвеолите при различных
коллагенозах (ревматоидное легкое, поражение легких при системной красной волчанке
и др.), а также изменениях легких при хроническом активном гепатите.
Экзогенный аллергический альвеолит — это экологически обусловленное
заболевание, поэтому в его диагностике очень важно выяснить возможности длительного
и массивного контакта с вредными веществами, санитарно-гигиеническую оценку
условий труда и проживания, а также должна быть доказана специфическая
сенсибилизация к этиологически значимым аллергенам (антигенам табака, куриному
антигену, древесине и т.д.) или к предполагаемому лекарству (амидарен, антибиотики и
др.). В клинической картине заболевания превалируют симптомы хронического
бронхита, часто с обструкцией, приступами удушья (бронхиальная астма),
рецидивирующей пневмонией, возможны артралгия и аллергический ринит.
Для верификации диагноза проводится реакция преципитации в геле по
Оухтерлони, реакция прямой гемагглютинации в сыворотке крови, определение
специфических антител методом контриммуноэлектрофореза, морфологическая диагностика (эпителиоидные клетки в биоптате).
Аллергический бронхолегочный аспергиллез имеет многообразные проявления,
в т.ч. и легочную диссеминацию. В диагностике этого заболевания значимыми являются
следующие показатели:
• наличие бронхиальной астмы с персистирующими инфильтратами в легких;
• выделение культуры A fumigatus из мокроты или промывных вод бронхов;
• эозинофилия периферической крови;
• определение преципитирующих антител и иммуноглобулина типа Е к A.
fumigatus;
• наличие центральных бронхоэктазов.
Редкие заболевания неизвестной этиологии, дающие при рентгенологическом
исследовании диссеминацию в легких, такие как гранулематоз Вегенера, синдром
5
Гудпасчера, первичный (идиопатический) гемосидероз, гистиоцитоз X, лейомиоматоз,
легочный протеиноз, могут быть диагностированы только на основании результатов
цитологического и гистологического исследований биопсийного материала.
Гранулематоз Вегенера характеризует наличие в легких одиночных или
множественных очаговых и инфильтративных теней, нередко с деструкцией,
сопровождающихся гнойными выделениями из носа, носовыми кровотечениями,
синуситами, кашлем, кровохарканьем, лихорадкой и поражением почек.
Синдром Гудпасчера проявляется диссеминацией в легких, легочным
кровохарканьем
и
кровотечением,
лихорадкой,
гематурией,
протеинурией,
цилиндроурией. В биоптате легкого выявляется некротизирующий альвеолит с наличием
гемосидерофагов.
Первичный (идиопатический) гемосидероз — диссеминация в легких,
сопровождающаяся кровохарканьем, гипохромной анемией, в мокроте и биоптате
легкого — гемосидерофаги.
Гистиоцитоз X (болезнь Леттерера—Сиве, болезнь Хенда—Крисчена—
Шюллера, эозинофильная гранулема).
6