Задачи к экзамену с ответами 2015766.34 KB

Задачи к государственному экзамену
по
"Сестринскому делу в терапии"
Задача № 1
Пациент К., 37 лет, водитель АТП-2, находится на лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом: Острый бронхит, обструктивная форма, тяжелое течение. ДН II ст.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: одышку, кашель
с вязкой, трудно отделяемой мокротой слизистого характера, чувство заложенности в груди, повышение температуры тела, головную боль, общую слабость,
потливость, плохой аппетит и сон. Заболевание связывает с перенесенным ОРЗ.
Объективно: общее состояние средней тяжести, положение в постели активное. Температура тела 37,7 °С. Кожные покровы чистые, бледные. Зев гиперемирован. Грудная клетка правильной фор мы, отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. ЧДД 24 в 1 мин. Перкуторно: легочный
звук с коробочным оттенком. Дыхание ослаблено, единичные сухие хрипы.
Пульс 8 уд. в 1 мин, удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при оказании сестринской помощи подобным больным
Эталон ответов
1. Нарушены потребности: дышать, спать, отдыхать, работать, общаться, поддерживать в норме температуру тела.
2. Классификация проблем пациента:
Физиологические проблемы: кашель с трудно отделяемой мокротой, одышка,
лихорадка, потливость, нарушение сна,
Психосоциальные проблемы (психологические, духовные и социальные): беспокойство по поводу исхода заболевания.
Проблемы настоящие: кашель с трудно отделяемой мокротой, одышка, лихорадка,
потливость, нарушение сна, беспокойство по поводу исхода заболевания.
Проблемы потенциальные: высокий риск частых приступов удушья.
Проблемы первичного приоритета: одышка, лихорадка,
Проблемы промежуточные приоритета кашель с трудно отделяемой мокротой, потливость, нарушение сна, беспокойство по поводу исхода заболевания
Проблемы вторичного приоритета.
3. Сестринские диагнозы
 Нарушения комфортного состояния, одышка, вследствие нарушения
бронхиальной проходимости.
 Дискомфортное состояние, нарушение сна, вследствие постоянного
кашля.
 Нарушения комфортного состояния, кашель с трудно отделяемой мокротой, вследствие гиперреактивности бронхов.
 Неверие в благоприятный исход заболевания, вследствие дефицита
знаний у пациента о болезни.
4. Цели и план сестринских вмешательств:
 Настоящая проблема: кашель с трудно отделяемой мокротой.
Краткосрочная цель: в течение 3-х дней отхождение мокроты улучшиться, кашель станет продуктивным;
Долгосрочная цель: на момент выписки больной продемонстрирует медицинской сестре знания о причинах кашля, мерах самопомощи и профилактики.
 Настоящая проблема: одышка.
Краткосрочная цель: в течение 3-х дней одышка уменьшиться, ЧД станет до 18 в мин.;
Долгосрочная цель: на момент выписки больной продемонстрирует медицинской сестре знания о причинах одышки, мерах самопомощи и профилактики.
 Настоящая проблема: лихорадка.
Краткосрочная цель: к 3-му дню температуры снизится до нормальных
цифр 36,6°С;
Долгосрочная цель: на момент выписки больной продемонстрирует медицинской сестре знания о причинах лихорадки, мерах самопомощи и профилактики.
 Настоящая проблема: потливость.
Краткосрочная цель: к 3-му дню потливость уменьшится;
Долгосрочная цель: на момент выписки больной продемонстрирует медицинской сестре знания о причинах потливости, мерах самопомощи и профилактики вторичных осложнений.
 Настоящая проблема: нарушение сна.
Краткосрочная цель: к 3-му дню сон восстановиться;
Долгосрочная цель: на момент выписки больной продемонстрирует медицинской сестре знания о причинах нарушения сна, мерах самопомощи и
профилактики бессонницы.
 Настоящая проблема: беспокойство по поводу исхода заболевания
Краткосрочная цель: в течение 3-х дней беспокойство больного
уменьшится.
Долгосрочная цель: на момент выписки больной продемонстрирует медицинской сестре знания о причинах нарушения заболевания, мерах самопомощи и профилактики.
План сестринских вмешательств:
Действия
1. Своевременно и правильно выполнять назначения врача;
2. Обеспечить соблюдение предписанного врачом двигательного режима, режима
питания с обильным щелочным питьем;
3. Разъяснить правила приема лекарственных препаратов (по отношению к времени приема пищи);
4. Обучить пациента правильному поведению при кашле;
5. Провести лечебный массаж грудной клетки в сочетании с вибрационным по 10
мин 2 раза в день;
6. Обучить пациента дыхательной гимнастике. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течение 30 мин;
7. Провести беседы: об адекватном питании с высоким содержанием белка, витаминов и микроэлементов;
8. Вести динамическое наблюдение за состоянием больного;
9. Провести беседы: о вреде курения; рациональном питании; о значении ЛФК и
общеукрепляющих упражнений для укрепления здоровья;
5. Роль сестры-руководителя в решении проблем пациента.
На должность старшей медицинской сестры отделения назначается лицо со средним медицинским образованием или допущенное в установленном порядке к занятию должности медицинской сестры и имеющее практический стаж работы по профилю не менее 5 лет.
Назначается и увольняется главным врачом больницы в соответствии с
действующим законодательством.
Непосредственно подчиняется заведующему отделением и главной
медицинской сестре больницы.
В своей работе руководствуется официальными документами по выполняемому разделу работы, приказами и распоряжениями вышестоящих
органов и должностных лиц, настоящей инструкцией.
Является материально-ответственным лицом.
Распоряжения старшей медицинской сестры являются обязательными
для среднего и младшего медицинского персонала.
Старшая медицинская сестра:
1. Организует труд среднего и младшего медицинского персонала и
контролирует выполнение им своих обязанностей.
2. Обеспечивает условия для нормальной работы врачей, общий порядок в отделении; контролирует наличие в ординаторской необходимых медицинских бланков.
3. Вносит предложения о рациональной расстановке кадров среднего и
младшего медицинского персонала с прикреплением каждого сотрудника к
определенным объектам обслуживания, с последующим утверждением заведующим отделением.
4. Производит своевременное замещение медицинских сестер и санитарок, не вышедших на работу.
5. Осуществляет своевременное пополнение отделения медицинским
инструментарием, медикаментами, предметами ухода за пациентами, организует их распределение и контролирует расходование.
6. Обеспечивает сохранность имущества и медицинского инвентаря в
отделении и своевременный ремонт оборудования.
7. Сопровождает врачей во время обхода, отмечая все назначенные изменения в лечении и уходе за пациентами.
8. Контролирует путем проведения регулярных обходов отделения своевременное и точное выполнение назначений врача медицинской сестрой
процедурного кабинета и палатными медицинскими сестрами.
9. Проверяет качество проводимой медицинскими сестрами санитарной
обработки всех вновь поступивших пациентов.
10. Обеспечивает правильную организацию питания пациентов, контролирует получение и доставку пищи из пищеблока больницы, организует раздачу.
11. Выписывает порционные листки для бухгалтерии; составляет сведения о движении пациентов; контролирует своевременную сдачу историй болезни выписанных пациентов; обеспечивает своевременное получение из архива историй болезни; составляет график работы и табель на зарплату сотрудников отделения; ведет табель учета использованного рабочего времени
сотрудников отделения.
12. Организует, по заданию заведующего отделением, индивидуальные
посты у тяжелобольных.
13. Контролирует выполнение персоналом установленного режима дня
отделения и проведение противоэпидемических мероприятий.
14. Обеспечивает и строго контролирует соблюдение правил асептики и
антисептики персоналом отделения, особенно в процедурных, манипуляционных, перевязочных кабинетах и т. п.
15. Следит за четким соблюдением средним и младшим медицинским
персоналом отделения, пациентами и посетителями правил внутреннего трудового распорядка и режима дня отделения.
16. Контролирует надлежащее санитарно-гигиеническое состояние помещений отделения.
17. Обеспечивает правильность хранения и учет сильнодействующих,
ядовитых и особо дефицитных медикаментов.
18. Контролирует соблюдение лечебно-охранительного режима.
19. Под руководством заведующего отделением разрабатывает и контролирует выполнение планов повышения квалификации среднего и младшего медицинского персонала отделения; проводит практические занятия с
медицинскими сестрами и младшим медицинским персоналом.
20. Контролирует выполнение средним и младшим медицинским персоналом отделения правил приема и перевода в другие стационары, выписки
пациентов.
21. Подготавливает одежду и медицинскую документацию выписываемого пациента и, в случае необходимости, обеспечивает пациента сопровождающим лицом или транспортом.
22. Обеспечивает контроль за передачами для пациентов.
23. Участвует в работе совета медицинских сестер больницы и научнопрактических конференций для медицинских сестер.
24. Систематически повышает профессиональную квалификацию.
25. Ведет необходимую учетно-отчетную документацию.
26. Составляет график отпусков сотрудников отделения на год, представляет его на утверждение заведующему отделением, оформляет листки
нетрудоспособности персонала, своевременно сдает их в отдел кадров, ведет установленный учет.
Задача № 2
Пациент Б., 44 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом: Хроническая обструктивная болезнь легких, фаза обострения. ДН II-III
ст.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: одышку при незначительной физической нагрузке с затрудненным выдохом, кашель с вязкой,
трудно отделяемой мокротой серого цвета, повышение температуры тела по вечерам до 38 °С, головную боль, общую слабость, потливость, плохой сон. Считает себя больным в течение многих лет, ухудшение наступило в течение последних недель, которое связывает с переохлаждением. Дома принимал бромгексин, ампициллин, микстуру от кашля. Однако улучшение не наступило. Курит более 25 лет.
Объективно: общее состояние средней тяжести, положение активное.
Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Грудная клетка вздута, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания. ЧДД 26 в 1 мин. Перкуторно по
всем полям легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, сухие
свистящие хрипы. Пульс 92 уд./мин, удовлетворительного наполнения. АД
120/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при оказании сестринской помощи подобным больным
План сестринских вмешательств
Действия
1. Выполнять назначения врача;
Мотивация
Для эффективного лечения;
Для регидратации больного,
2. Обеспечить соблюдение предписанного
уменьшения вязкости мокврачом двигательного режима, диеты № 15
роты и улучшения ее отдес обильным щелочным питьем;
ления;
3. Разъяснить правила приема лекарственных препаратов (по отношению к времени Для активного участия пациента в процессе лечения;
приема пищи);
4. Обучить правильному поведению при
кашле;
5. Провести лечебный массаж грудной
клетки в сочетании с вибрационным по 10
мин 2 раза в день;
Для инфекционной безопасности окружающих;
Для отхождения мокроты,
улучшения функции дыхания и кровообращения;
Для обогащения воздуха ки6. Провести обучение дыхательной гимнаслородом, устранения нестике, обеспечить доступ свежего воздуха
приятного - запаха мокроты,
путем проветривания палаты в течение 30
улучшения вентиляции легмин, использовать дезодоранты;
ких;
7. Провести беседу с родственниками о пе- Для компенсации потери
редачах продуктов с высоким содержанием белка и повышения защитбелка, витаминов и микроэлементов;
ных сил организма;
Для профилактики застой8. Создать дренажное положение и научить ных явлений в легких и
его выполнять;
улучшения отхождении
мокроты;
9. Провести обучение приемам эффектив- Для эффективного лечения;
ного откашливания;
Для ранней диагностики и
своевременного оказания
10. Вести динамическое наблюдение за сонеотложной помощи в слустоянием пациента;
чае возникновения осложнений;
11. Провести беседы: о значении переохлаждения организма; о вреде курения; о
рациональном питании; о положительном
влиянии дыхательных упражнений;
Для предупреждения прогрессирования заболевания;
Задача № 3
Пациентка В., 25 лет, поступила на лечение с диагнозом: Пневмония
нижней доли правого легкого, тяжелое течение.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: чувство жара,
головную боль, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при
кашле, одышку, выделение мокроты серого цвета, слабость. Заболела после
переохлаждения. Дома принимала жаропонижающие таблетки, но состояние
быстро ухудшалось.
Объективно: общее состояние тяжелое, температура 38,1 °С. Правая
щека гиперемирована. ЧДД 32 в 1 мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание в нижних отделах правого легкого
усилено, при перкуссии там же притупление легочного звука, при аускультации — влажные хрипы. Пульс 106 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного
наполнения и напряжения. АД 115/60 мм рт. ст, тоны сердца приглушены.
Живот мягкий, безболезненный.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при оказании сестринской помощи подобным больным
План сестринских вмешательств
Действия
Мотивация
1. Правильно и своевременно выполнять
Для эффективного лечения;
назначения врача;
2. Обеспечить индивидуальное наблюдеДля динамического наблюдение, соблюдение предписанного двигания и эффективного лечения;
тельного режима, диеты;
Составление температурной
3. Измерять температуру тела каждые 2-3
кривой и динамическое нач;
блюдение;
4. Обеспечить обильным витаминизированным питьем (соки, теплый чай с лиДля снижения интоксикации;
моном, черной смородиной, настоем шиповника) ;
5. Проводить орошение слизистой рта и
Для ликвидации сухости слигуб водой, смазывание трещин на губах
зистой рта и губ;
вазелиновым маслом, 20 % раствором буры в глицерине;
Для ранней диагностики дыха6. Измерять АД и пульс, частоту, ритм
тельной и сердечной недостадыхания, суточный диурез;
точности;
7. Обеспечить смену нательного и постельного белья, туалет кожи. Следить за Для комфортного состояния
физиологическими отправлениями и про- больного;
водить после них гигиенические мероприятия;
8. Во 2-м периоде лихорадки положить
Для снижения потребности в
пузырь со льдом или холодный компресс кислороде, предупреждения
на шею и голову;
нарушения сознания;
9. При критическом понижении темпераДля профилактики и лечения
туры: вызвать врача; обложить теплыми
острой сосудистой недостагрелками, укрыть, дать теплый чай, сметочности;
нить белье;
10. Обучить дыхательной гимнастике с
Для восстановления функции
сопротивлением на выдохе;
внешнего дыхания;
11. Провести беседу о правилах приема Для предупреждения осложнелекарственных препаратов;
ний;
Задача № 4
Пациентка Ш., 36 лет, находится на лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом: Бронхиальная астма, тяжелое течение, фаза обострения. ДН II ст.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: частые приступы удушья, одышку с затрудненным выдохом, кашель с отделением густой, вязкой мокроты; слабость.
Объективно: общее состояние тяжелое, кожные покровы чистые, бледные, дыхание с затрудненным выдохом, свистящие хрипы слышны на расстоянии. ЧДД 28 в 1 мин, пульс 80 в 1 мин, удовлетворительных качеств. АД
130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Доврачебная помощь при приступе бронхиальной астмы
План сестринских вмешательств
Действия
1. Правильно и своевременно выполнять
назначения врача
2. Обеспечить соблюдение назначенного
врачом двигательного режима, водного
режима и гипоаллергизирующей диеты
3. Обеспечить правильный прием медикаментозных средств (бронхолитиков,
отхаркивающих) по назначению врача
4. Обеспечить индивидуальной плевательницей, следить за ее дезинфекцией
5. Обеспечить динамическое наблюдение (ЧДД, АД, пульс, цвет кожных покровов)
6. Обучить правилам пользования пикфлоуметром, небулайзером
7. Обучить приемам дыхательной гимнастики
8. Провести беседы: о гипоаллергизирующей диете; о вреде пассивного курения; о пользе двигательной активности
Мотивация
Для эффективного лечения
Для эффективного лечения,
уменьшения одышки
Для снятия спазма бронхов и
улучшения отхождения мокроты
Для профилактики внутрибольничной инфекции
Для контроля за состоянием
пациента и предупреждения
утяжеления состояния
Для эффективного лечения
Для эффективного лечения
Для профилактики обострений
Алгоритм неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы
Действия
1. Вызвать врача.
2. Успокоить пациента.
Обоснования
Для оказания квалифицированной помощи
Уменьшить эмоциональное напряжение.
3. Усадить с упором на руки, расстегнуть
Уменьшить гипоксию
стесняющую одежду.
4. Измерить АД, подсчитать частоту пульса
Контроль состояния пациента
и частоту дыхательных движений.
5. Сделать 1-2 вдоха из ингалятора, которым обычно пользуется больной.
6. Дать 30-40% увлажненный кислород.
Устранение бронхоспазма
Уменьшить гипоксию
7. Дать горячее питье, сделать горячие
Уменьшить бронхоспазм.
ножные и ручные ванны.
8. Подготовить аппаратуру и инструментарий: систему для внутреннего введения, Для оказания эффективной помощи
шприцы, жгут, мешок Амбу.
Задача № 5
Пациент О., 66 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении с
диагнозом: Хронический абсцесс верхней доли правого легкого, обострение.
ДН II ст.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: выраженную
слабость, одышку при физической нагрузке, головную боль, кашель с отделением большого количества гнойной мокроты зеленоватого цвета, повышенную потливость.
Объективно: больной заторможен, на вопросы отвечает с усилием, безразличен к окружающим. При перкуссии справа под лопаткой определяется
участок притупления легочного звука. Дыхание там же амфорическое, выслушиваются крупнопузырчатые влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный.
На рентгенограмме в верхней доле правого легкого выявлена полость с
горизонтальным уровнем. Общий анализ крови: СОЭ 38 мм/ч, лейкоцитоз —
19 500.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при оказании сестринской помощи подобным больным
План сестринских вмешательств
Действия
Мотивация
1. Правильно и своевременно выполнять назначения врача
2. Обеспечить назначенный режим,
удобное положение в постели (дренажное)
3. Обеспечить: питанием с повышенным содержанием белка, витаминов,
микроэлементов; своевременный прием пищи
4. Обучить пациента правильному поведению при кашле и обеспечить индивидуальной плевательницей с притертой крышкой, заполненной на одну
треть дез. раствором
5. Обеспечить доступ свежего воздуха,
проветривание палаты
6. Осуществлять контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений
7. Обучить пациента дыхательной гимнастике
8. Осуществлять подготовку пациента
для проведения дополнительных исследований
9. Осуществлять контроль общего состояния, АД, ЧДД, пульса
Для эффективного лечения
Для эффективного лечения,
лучшего отхождения мокроты
Для повышения защитных сил
организма
Для профилактики внутрибольничной инфекции
Для улучшения аэрации легких,
уменьшении гипоксии
Для улучшения функции дыхания и микроциркуляции в легких
Для улучшения вентиляционной
функции легких
Для контроля эффективности
лечения
Для своевременного выявления
осложнений и оказания неотложной помощи
10. Провести беседы: о необходимости
правильного приема лекарств; побочных эффектах фармакотерапии; праДля эффективного лечения
вильного выполнения постурального
дренажа
Задача № 6
Пациентка З., 29 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении
с диагнозом: Правосторонний экссудативный плеврит, ДН I ст
При сестринском обследовании установлены жалобы на тупые боли в
правой половине грудной клетки, усиливающиеся во время кашля, одышку
смешанного типа, слабость, кашель с незначительным количеством мокроты
серого цвета, повышение температуры тела,
Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, кожные
покровы и видимые слизистые бледные. Температура тела 37,8 °С. Грудная
клетка асимметрична, отмечается выбухание межреберных промежутков
справа в подлопаточной области, правая половина грудной клетки отстает в
акте дыхания. ЧДД - 26 в 1 мин. Перкуторно справа определяется тупость.
При аускультации дыхание резко ослаблено. Пульс 88 в 1 мин. удовлетворительного наполнения. АД 135/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот
мягкий, безболезненный.
На обзорной рентгенограмме отмечено затемнение левого нижнего легочного поля с косой границей, смещение органов средостения в здоровую
сторону.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при оказании сестринской помощи подобным больным
План сестринских вмешательств
Действия
1. Своевременно и правильно выполнять назначения врача
2. Обеспечить постельный режим,
удобное положение в постели
3. Следить за питанием, обеспечить теплым питьем
4. Поставить согревающий компресс на
грудную клетку по назначению врача
5. Обеспечить контроль температуры
тела, пульса, ЧДД, АД
6. Подготовить пациентку и инструментарий к проведению плевральной
пункции по назначению врача
7. Следить за санитарным состоянием
палаты
8. Дать увлажненный кислород
9. Провести беседы: по улучшению питания с высоким содержанием белка и
витаминов; о положительном влиянии
дыхательных упражнений для улучше-
Мотивация
Для эффективного лечения
Для эффективного лечения,
физического комфорта
Для уменьшения раздражения
слизистой бронхов
Для улучшения кровоснабжения органов грудной клетки
Для контроля за динамикой
заболевания и профилактики
осложнений
Для диагностических и лечебных целей
Для профилактики внутрибольничной инфекции
Для уменьшения гипоксии
Для повышения иммунитета и
защитных сил организма, предупреждения осложнений
ния функции органов дыхания; о вреде
курения
Задача № 7
У пациента В., 42 лет, находящегося на стационарном лечении с диагнозом бронхоэктатическая болезнь, внезапно во время кашля появилась резкая
боль в правом боку, нарастающая одышка, слабость.
Объективно: общее состояние тяжелое, бледность кожи и слизистых
оболочек. В правой половине грудной клетки отмечается выбухание межреберных промежутков, она отстает в акте дыхания. ЧДД 30 в 1 мин. При перкуссии там же отмечается коробочный звук, дыхание резко ослаблено. Пульс
100 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 105/60 мм
рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Задание
1. Определить и обосновать неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Сформулировать алгоритм неотложной помощи.
5. Оценить эффективность сестринских вмешательств.
Эталон ответа
1. У больного бронхоэктатической болезнью можно предположить развитие спонтанного пневмоторакса правого легкого.
Отмечаются нарастающая одышка, выбухание межреберных промежутков, коробочный перкуторный звук, ослабленное дыхание
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1) Вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи (пункции и дренирования по показаниям плеврального пространства);
2) Вызвать рентген-лаборанта;
3) Придать больному возвышенное полусидячее положение с наклоном
туловища в пораженную сторону с целью профилактики нарастания пневмоторакса;
4) Обеспечить полный физический покой, запретить разговаривать, принимать пищу, пить, создать эмоциональный комфорт
5) Обеспечить контроль за состоянием пациента, АД, ЧДД, пульса;
6) Приготовить: шприцы; лекарственные препараты: адреналин, мезатон,
кофеин, преднизолон, обезболивающие препараты анальгин, омнопон, морфин);
7) Выполнить назначения врача.
Задача № 8
Пациентка М., 49 лет, поступила на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: Артериальная гипертония II ст., 3 ст.р.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: головную
боль в затылочной области, головокружение, «туман» перед глазами, слабость, плохой сон Болеет около 5 лет, ухудшение состояния последние 2 месяца. после стрессовой ситуации. Лекарства принимает нерегулярно Диету не
соблюдает, злоупотребляет острой, соленой пищей, много пьет жидкости.
Больная не верит в успех лечения.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные
покровы чистые, обычной окраски, избыточного питания. ЧДД 16 в 1 мин,
пульс 80 в 1 мин, ритмичный, напряжен, АД 180/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при оказании сестринской помощи подобным больным
План сестринских вмешательств
Действия
1. Выполнять назначения врача
2. Создать физический и психический покой
Мотивация
Для своевременного обследования и адекватного лечения
С целью уменьшения действия
раздражителей на ЦНС
3. Обеспечить основной вариант стандартной
Для снижения АД
диеты с ограничением соли до 5 г/сут.
4. Обеспечение доступа свежего воздуха пуДля обогащения воздуха китем проветривания палаты по 20 мин 3 раза в
слородом
день
С целью уменьшения притока
5. Обеспечить возвышенное положение в покрови к головному мозгу и
стели
сердцу
6. Обеспечить прогулки на свежем воздухе
С целью улучшения сна
7. Провести беседы: об устранении факторов
риска (избыточный вес, соблюдение диеты,
С целью нормализации АД и
устранение вредных привычек); о значении
профилактики осложнений
систематического приема антигипертензивных препаратов и посещения врача
С целью выявления задержки
8. Контроль суточного диуреза
жидкости
Для ранней диагностики и
9. Наблюдение за состоянием пациентки,
своевременного оказания невнешним видом, величиной АД
отложной помощи в случае
возникновения осложнений
10. Подготовить к дополнительным исследоДля контроля лечения
ваниям (анализ мочи, крови, ЭКГ, ФКГ и др.)
11. Обучить пациентку и членов ее семьи: определению АД, частоты пульса; распознава- Для динамического наблюдению первых признаков гипертонического
ния и профилактики осложнекриза; оказанию первой доврачебной помощи ния
при гипертоническом кризе
12 Провести беседы: о рациональном питании; систематическом приеме антигипертен- Для эффективного контроля
зивных препаратов; о пользе физической ак- АГ
тивности; о регулярном контроле АД
Задача № 9
Пациент Б., 72 лет, находится в терапевтическом отделении на лечении с
диагнозом: Атеросклероз мезентериальных артерий.
При сестринском обследовании определены жалобы на: 1-2 часовые
периоды жгучей боли в животе, вздутие живота, периодические запоры,
жидкий зловонный стул с кусочками непереваренной пищи, отрыжку, похудание.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Положение в постели
активное. Кожные покровы бледные. Температура тела 36, 8 °С. ЧДД 16 в 1
мин. Дыхание везикулярное. Пульс 76 в 1 мин, ритмичен, удовлетворительного наполнения. АД Г40/70 мм рт. ст. Сердце: тоны приглушены, ритмичные. Живот вздут, незначительно реагирует на пальпацию.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при оказании сестринской помощи подобным больным
План сестринских вмешательств
Действия
1. Своевременно и правильно выполнять
назначения врача
2. Обеспечить удобное положение в постели, щадящую диету
3. Обеспечить проветривание палаты по
20 мин. 3 раза в день
4. Обеспечить прием антихолестеринемических препаратов
5. Обеспечить уход за кожей и слизистыми
6. Обеспечить выполнение программы
ЛФК
7. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента, обеспечить психологическую поддержку пациента, контроль
АД, ЧДД, пульса, суточного диуреза
8. Провести беседы: о щадящей диете; о
правильном приеме лекарственных препаратов
Мотивация
Для эффективного лечения
Для уменьшения болей в животе
Для обогащения воздуха
кислородом
Для эффективного лечения
Для создания комфортного
состояния
Для эффективного лечения
Для профилактики возможных осложнений, улучшения
настроения пациента
Для эффективного лечения
Задача № 10
Внезапно, во время физической нагрузки, у пациента возникли боли за
грудиной давящего характера, иррадиирущие в левое плечо, под левую лопатку. Отмечает чувство страха смерти, слабость. При приеме 2 таб. нитроглицерина боль купировалась, продолжает беспокоить общая слабость, чувство страха.
Кожа бледная. ЧДД 20 в 1 мин. Пульс 84 в 1 мин, удовлетворительного
наполнения и напряжения. АД 135/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены,
чистые.
Задание
1. Определить и обосновать неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Сформулировать алгоритм неотложной помощи.
5. Оценить эффективность сестринских вмешательств.
Эталон ответа
1. У пациента можно предположить приступ стенокардии. Наблюдается
связь боли с физической нагрузкой, купирование боли после приема нитроглицерина. При осмотре кожа бледная, пульс 84 уд. В мин., тоны приглушены.
2. Алгоритм неотложной помощи
Действия
1. Вызвать врача
2. Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду,
обеспечить доступ свежего воздуха, придать
удобное положение
3. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД
4. Дать через маску увлажненный кислород
5. Предварительно выяснив у больного, какие
препараты он принимал самостоятельно, дать 1
табл. нитроглицерина (0,0005 г) под язык. При
отсутствии эффекта через 3 мин повторить, в
общей сложности таб. Нитроглицерина можно
дать 3 раза под контролем АД и ЧСС
6. Снять ЭКГ в 10 отведениях
7. Дать внутрь 0,25 г аспирина, медленно разжевать
8. Дать корвалол, или валокардин (25-35 кап.),
или настойку валерианы (25 кап.)
9. Поставить горчичники на область сердца, горячие грелки к кистям
10. Подготовить аппаратуру, инструментарий,
медикаменты:
• систему для внутривенного вливания, шприцы
для в/в, в/к и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ;
• преднизолон, нитраты (амп.), бета-блокаторы
(амп), физиологический раствор во флаконах по
500 мл стерильный, реланиум (амп.), эуфиллин
2,4 % раствор 10 мл (амп.).
Обоснование
Для оказания квалифицированной помощи
Для снятия психоэмоционального напряжения
Контроль состояния
Уменьшить гипоксию
Для снятия спазма коронарных артерий
Для контроля состояния
Для предупреждения тромбоза
Снять эмоциональную нагрузку
Отвлекающая процедура
Для оказания квалифицированной помощи
Задача № 11
Пациентка Р., 58 лет, находится на лечении в кардиологическом центре с
диагнозом: ИБС: стенокардия стабильная; мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. ХСН II Б ст.
Медицинская сестра установила жалобы на: перебои в работе сердца при
физической нагрузке, которые снимаются покоем; одышку, похудание, сильную слабость, отсутствие аппетита. Болеет около 8 лет. Находится на диспансерном учете у кардиолога.
Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, бледные. ЧДД 20 в 1 мин. В легких единичные влажные хрипы. Пульс 94 в 1 мин,
неравномерного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца
глухие, аритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется
по краю реберной дуги. На ногах отеки.
На ангиограмме выявлено сужение диаметра коронарной артерии. При
ЭКГ - исследовании установлена динамика смещения сегмента S-Т и зубца Т
во время приступа и после приступа стенокардии.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при оказании сестринской помощи подобным больным
План сестринских вмешательств
Действия
1. Своевременно и правильно выполнять назначения врача
2. Обеспечить лечебно-охранительный
режим и лечебное питание с ограничением жидкости (до 1 л/сут.) и соли (5 г)
3. Обеспечить смену постельного и нательного белья по мере загрязнения и
тщательную гигиену кожи и слизистых
4. Обеспечить индивидуальными средствами ухода и отгородить ширмой
5. Провести беседу с родственниками
Мотивация
Для эффективного лечения
Для эффективного лечения
Для профилактики инфицирования кожи и пролежней
Для создания комфортного состояния
Для повышения защитных сил
об обеспечении дополнительного питания
6. Обучить правилам ухода за кожей в
домашних условиях
7. Провести беседы: о рациональном
питании; о регулярном и правильном
приеме лекарственных препаратов
организма
Для профилактики пролежней
Для эффективного лечения и
предупреждения осложнений
Задача № 12
У больного К., 54 лет после интенсивной физической нагрузки развивается приступ чрезвычайно интенсивных болей за грудиной, более 20 мин, давящего характера, иррадиирущих в левую руку, левую половину шеи, спину,
под левую лопатку. Боль носит волнообразный характер (усиливается, ослабевает), не снимается нитроглицерином; одышка, резкая слабость, сердцебиение, перебои в работе сердца, тошнота, страх смерти. Страдает ИБС в течение 6 лет.
При осмотре: бледность, цианоз кожи, холодный пот, снижение АД.
Пульс частый, малый.
Задание
1. Определить и обосновать неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Сформулировать алгоритм неотложной помощи.
5. Оценить эффективность сестринских вмешательств.
Эталон ответа
1. У больного можно предположить развитие острого инфаркта миокарда. Отмечаются: после интенсивной физической нагрузки развивается приступ чрезвычайно интенсивных болей за грудиной, более 20 мин, давящего
характера, иррадиирущих в левую руку, левую половину шеи, спину, под левую лопатку. Боль носит волнообразный характер (усиливается, ослабевает),
не снимается нитроглицерином; одышка, резкая слабость, сердцебиение, перебои в работе сердца, тошнота, страх смерти. Страдает ИБС в течение 6 лет.
При осмотре: бледность, цианоз кожи, холодный пот, снижение АД.
Пульс частый, малый.
2. Алгоритм неотложной помощи
Действия
1. Вызвать врача («скорую помощь») через
посыльного
2. Обеспечить абсолютный физический и
психический покой
3. Уложить на спину с высоким изголовьем
4. Измерить АД, пульс, ЧД, подключить к
кардиомонитору
5. Дать увлажненный кислород
Обоснование
Для оказания квалифицированной помощи
Психоэмоциональная разгрузка
Обеспечение комфортного
состояния
Контроль состояния
Уменьшить гипоксию сердечной мышцы
6. Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
• систему для внутривенного вливания,
шприцы для в/в, в/к и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, мешок Амбу,
дефибриллятор;
Для оказания квалифициро• фентанил, дроперидол, морфин, омнованной помощи
пон, промедол, димедрол, реланиум (амп.),
50 % раствор анальгина 2 мл (амп.), 40 %
раствор глюкозы 20 мл (амп.), преднизолон, адреналин, мезатон, допамин, лидокаин.
Задача № 13
Пациент М., 63 лет, находится 3-й день на лечении в кардиологическом отделении с диагнозом :ОИМ, острый период.
Медицинская сестра установила жалобы на: сильную слабость, одышку
при незначительной нагрузке, головокружение.
Объективно: общее состояние тяжелое. Температура 37,3° С, Кожа и
слизистые чистые, бледные, влажные. ЧДД 24 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 108 уд. в мин., удовлетворительного наполнения. АД
135/75 мм рт. ст. Тоны серца глухие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при оказании сестринской помощи подобным больным
План сестринских вмешательств
Действия
1. Выполнять назначения врача
2. Обеспечить выполнение строго постельного режима
3. Обеспечить строгое соблюдение диеты с
ограничением соли и жидкости (суточный
диурез + 400 мл)
4. Обеспечить взвешивание пациента 1 раз в
3 дня
5. Обеспечить контроль суточного диуреза
6. Обеспечить доступ свежего воздуха путем
проветривания палаты по 20 мин 3 раза в
день
7. Проводить оксигенотерапию 3 раза в день
по 30 мин
8. Обеспечить уход за кожей и слизистыми
9. Обеспечить выполнение программы ЛФК
10. Наблюдать за внешним видом, пульсом,
больного
Мотивация
Для эффективного лечения
Для профилактики осложнений
Для уменьшения отеков
Для контроля уменьшения задержки жидкости в организме
Для контроля водно-электролитного баланса
Для обогащения воздуха кислородом
Для уменьшения гипоксии
Для профилактики пролежней
Для восстановления функций
сердца
Для контроля состояния больного и предупреждения осложнений
11. Провести беседы: о необходимости соДля предупреждения ухудшения
блюдения диеты; контроля суточного диуресостояния пациента и возникноза; подсчета пульса; постоянного приема левения осложнений
карственных препаратов
Задача № 14
У больной В., 54 лет во время подъема по лестнице внезапно появляется
одышка, перебои и интенсивные боли в области сердца, в правом подреберье,
резкое увеличение печени.
Объективно: при осмотре диффузный цианоз, набухание шейных вен,
ног. Пульс частый, слабого наполнения, нередко аритмичный, тахикардия,
тоны сердца глухие, нередко ритм галопа, систолический шум на мечевидном отростке, усиливающийся на вдохе. Печень резко увеличена, болезненная, надавливание на нее вызывает резкое набухание шейных вен (симптом
Плеша). В анамнезе варикозное расширение вен нижних конечностей.
Предварительный клинический диагноз: тромбоэмболии легочной артерии.
Задание
1. Обосновать неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Сформулировать алгоритм неотложной помощи.
5. Оценить эффективность сестринских вмешательств.
Эталон ответа
1. У больной можно предположить развитие острой правожелудочковой
недостаточности. Отмечаются одышка, перебои и интенсивные боли в области сердца, в правом подреберье, резкое увеличение печени. При осмотре
диффузный цианоз, набухание шейных вен, ног. Пульс частый, слабого наполнения, нередко аритмичный, тахикардия, тоны сердца глухие, нередко
ритм галопа, систолический шум на мечевидном отростке, усиливающийся
на вдохе. Печень резко увеличена, болезненная, надавливание на нее вызывает резкое набухание шейных вен (симптом Плеша). В анамнезе варикозное
расширение вен нижних конечностей.
2. Алгоритм неотложной помощи
Действия
1. Немедленно вызвать врача, выполнять назначения врача
2. Обеспечить выполнение строго постельного режима
3. Подготовить шприцы, стерильный материал, катетеры, растворы; помогать врачу при
введении в легочную артерию через катетер
стрептазы (стрептокиназы, урокиназы),
4. Мониторирование ЧДД АД, пульса
5. Следить за физиологическими отправлениями, обеспечить контроль суточного диуреза
6. Обеспечить удобное положение пациента
Мотивация
Для оказания квалифицированной помощи
Для профилактики осложнений
Для эффективного лечения
Для контроля состояния больного
Для контроля водно-электролитного баланса
Для поддержания комфортного
состояния
7. Проводить освобождение полости рта,
Для профилактики осложнений
глотки, трахеи от пенистой мокроты грушей
с резиновым катетером или электроотсосом
8. Обеспечить доступ свежего воздуха путем
Для обогащения воздуха кислопроветривания палаты по 20 мин 3 раза в
родом
день
9. Проводить оксигенотерапию через пеногаДля уменьшения гипоксии
ситель по назначению врача
10. Обеспечить уход за кожей и слизистыми Для профилактики пролежней
11. Срочно проводятся:
1) обезболивание больного наркотическими
анальгетиками, в том числе препаратами для
нейролептаналгезии (НЛА), по показаниям
— реанимационные мероприятия;
Для предупреждения ухудшения
2) антикоагулянтная терапия (введение гепа- состояния пациента и возникнорина);
вения осложнений
3) фибринолитическая терапия: (введение
стрептазы);
6) регистрация ЭКГ, рентгенография органов
грудной клетки
Задача № 15
У больного Т, 64 лет, находящегося на лечении в кардиологическом отделении с диагнозом: ОИМ ночью развился приступ удушья, больной проснулся из-за острой нехватки воздуха. Беспокоит чувство страха, сердцебиение, беспокойство, небольшой сухой кашель.
Объективно: положение больного вынужденное, полусидячее, отмечается акроцианоз. ЧДД 30 и более в 1 мин., в легких дыхание ослабленное,
рассеянные сухие хрипы. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения,
аритмичный, альтернирующий (неравномерного наполнения и напряжения).
Тоны сердца глухие, нередко ритм галопа. АД 90/60 мм. рт. ст.
Задание
1. Определить и обосновать неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Сформулировать алгоритм неотложной помощи.
5. Оценить эффективность сестринских вмешательств.
Эталон ответа
1. У больного с диагнозом: ОИМ можно предположить развитие сердечной астмы. Ночью развился приступ удушья, больной проснулся из-за острой
нехватки воздуха. Беспокоит чувство страха, сердцебиение, беспокойство,
небольшой сухой кашель.
Объективно: положение больного вынужденное, полусидячее, отмечается акроцианоз. ЧДД 30 и более в 1 мин., в легких дыхание ослабленное,
рассеянные сухие хрипы. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения,
аритмичный, альтернирующий (неравномерного наполнения и напряжения).
Тоны сердца глухие, нередко ритм галопа. АД 90/60 мм. рт. ст.
2. Алгоритм неотложной помощи
Действия
Обоснования
Для оказания квалифицированной
1. Вызвать врача.
помощи
2. Усадить удобно (без напряжения) Снятие эмоционального напряжения,,
пациента с опущенными с кровати разгрузка малого круга кровообращеногами, успокоить.
ния.
3. Измерить АД, пульс, частоту дыКонтроль состояния.
хания.
4. Освободить полость рта, глотки от
пены, мокроты путем отсасывания
Для профилактики осложнений
грушей с резиновым катетером или
электроотсосом.
5. Дать увлажненный кислород через
носовые канюли. Маска менее приемлема, так как в состоянии удушья
Снижение гипоксии
наложение ее плохо переносится
больным. Целесообразно пропускать
кислород через этиловый спирт.
4. Дать 1 таблетку нитроглицерина
под язык, повторить через 5 минут Для улучшения питания мышцы
под контролем АД и ЧСС, если сис- сердца.
толическое АД выше 90 мм.рт.ст.
5. Наложить венозные жгуты на обе
конечности на 15-20 минут (снимать С целью разгрузки малого круга кропоочередно, постепенно) или сделать вообращения.
горячие ножные ванны.
6. Увеличить сопротивление дыханию — выдох через трубку, опущен- Снижение гипоксии
ную в банку с водой.
7. Подготовить аппаратуру и инструментарий:· систему для внутривенно- Для эффективного лечения
го введения, жгут, электрокардио-
граф, дефибриллятор, кардиомонитор, пульсоксиметр, мешок Амбу.
Задача № 16
У больной К., 36 лет находящейся в стационаре с диагнозом: Железодефицитная анемия после общения с многочисленными посетителями появилась резкая слабость, головокружение, шум голове, звон в ушах, тошнота,
онемение конечностей, Потеряла сознание при попытки встать с кровати.
Объективно: пациент без сознания. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Дыхание редкое, поверхностное. Пульс частый, малый. АД
90/60 мм. рт. ст. Зрачки расширены.
Задание
1. Обосновать неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Сформулировать алгоритм неотложной помощи.
5. Оценить эффективность сестринских вмешательств.
Эталон ответа
1. У больной можно предположить обморок на фоне железодефицитной
анемии.
После общения с многочисленными посетителями появилась резкая слабость, головокружение, шум голове, звон в ушах, тошнота, онемение конечностей, Потеряла сознание при попытки встать с кровати.
Объективно: пациент без сознания. Кожные покровы бледные, холодные на
ощупь. Дыхание редкое, поверхностное. Пульс частый, малый. АД 90/60 мм. рт.
ст. Зрачки расширены
2. Алгоритм неотложной помощи
Действия
1. Вызвать врача
2. Придать пациенту горизонтальное
положение с приподнятым ножным
концом
3. Расстегнуть стесняющую одежду,
обеспечить доступ свежего воздуха
Обоснование
Для оказания квалифицированной медицинской помощи
Увеличить приток крови к
голове
Уменьшить гипоксию мозга
4. Побрызгать лицо холодной водой,
дать понюхать нашатырный спирт, рас- Увеличить приток крови к
тереть виски, провести компрессию жиголове
вота руками
5. Измерить АД, подсчитать пульс,
Контроль состояния
ЧДД, снять ЭКГ
6. Проветрить помещение, обеспечить
Уменьшить гипоксию, улучдоступ свежего воздуха, дать увлажшить работу сердца, повыненный кислород, ввести кофеин, корсить тонус сосудов
диамин, мезатон (по назначению врача)
7. Согреть больного (к рукам и ногам
приложить грелки). При восстановлении сознания выпить горячий чай
8. Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
• систему для внутривенного вливания, Для оказания эффективного
шприцы для в/в, в/к и п/к введения прелечения
паратов, жгут, аппарат ЭКГ, мешок Амбу,
Задача № 17
У больной Ю., 52 лет находящейся в стационаре с диагнозом: Внебольничная пневмония, тяжелого течения, после резкого вставания с постели
(больная длительно находилась на постельном режиме) появилась резкая
слабость, головокружение. Потеряла сознание.
Объективно: пациент без сознания. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Дыхание редкое, поверхностное. Пульс частый, малый. АД
40/10 мм. рт. ст. Зрачки расширены. Олигурия.
Задание
1. Обосновать неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Сформулировать алгоритм неотложной помощи.
5. Оценить эффективность сестринских вмешательств.
Эталон ответа
1. У больной с внебольничной пневмонией можно предположить коллапс.
Больная длительное время находилась на постельном режиме, резко встала, появилась резкая слабость, головокружение. Потеряла сознание.
Объективно: пациент без сознания. Кожные покровы бледные, холодные
на ощупь. Дыхание редкое, поверхностное. Пульс частый, малый. АД 40/10
мм. рт. ст. Зрачки расширены. Олигурия.
2. Алгоритм неотложной помощи
Действия
1. Вызвать врача
Обоснование
Для оказания квалифицированной
медицинской помощи
2. Уложить горизонтально без подушки,
успокоить, опустить головной конец кро- Увеличить приток крови к голове
вати, приподнять ножной конец
3. Укрыть одеялом, к ногам приложить
Согреть больного
грелки, дать выпить горячий чай
4. Проветрить помещение, дать доступ
Уменьшить гипоксию, повысить
свежего воздуха, дать увлажненный китонус сосудов, улучшить работу
слород, кофеин, кордиамин парентеральсердца
но
5. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД
Контроль состояния
6. Снять ЭКГ, подключить к кардиомониКонтроль состояния
тору
7. Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
• систему для внутривенного вливания,
шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор,
мешок Амбу;
Для оказания квалифицированной
• преднизолон, адреналин, мезатон, дофамедицинской помощи
мин, строфантин, лазикс (амп.), раствор
полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах по 500 мл,
стерильно; фентанил, дроперидол, омнопон, промедол, димедрол, реланиум, лидокаин (амп.), 50 % раствор анальгина 2
мл (амп.).
Задача № 18
У больного острым инфарктом миокарда развилась резкая слабость,
адинамия.
Объективно: кожа бледная, влажная, серого цвета; кисти и стопы холодные на ощупь; вены спавшиеся; АД систолическое 90 мм рт. ст., Диастолическое — не определяется; пульс частый, малый.
Задание
1. Обосновать неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Сформулировать алгоритм неотложной помощи.
5. Оценить эффективность сестринских вмешательств.
Эталон ответа
1. У больного перенесшего инфаркт миокарда можно предположить кардиогенный шок. Отмечается резкая слабость, адинамия. При осмотре влажная, бледная кожа, серого цвета; кисти и стопы холодные на ощупь; вены
спавшиеся; АД систолическое 90 мм рт. ст., Диастолическое — не определяется; пульс частый, малый.
2. Алгоритм неотложной помощи
Действия
1. Вызвать врача
2. Создать абсолютный физический и
психический покой: уложить горизонтально, успокоить больного, опустить
головной конец, приподнять ножной
конец на 20 градусов
3.Накрыть одеялом, к ногам приложить грелки, дать выпить горячий чай
4. Измерить АД, подсчитать пульс,
ЧДД
5. Проветрить помещение, дать доступ
свежего воздуха, дать увлажненный
кислород
6. Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору
7. Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
• систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/щ и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ,
кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу;
Обоснование
Для оказания квалифицированной медицинской помощи
Увеличить приток крови к голове
Согреть больного
Контроль состояния
Уменьшить гипоксию сердеч
ной мышцы
Контроль состояния
Для оказания эффективной
помощи
• преднизолон, адреналин, мезатон,
дофамин, строфантин, лазикс (амп.),
раствор полиглкжина, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах по 500 мл, стерильно-фентанил,
дроперидол, морфин, омнопон, промедол, димедрол, реланиум, лидокаин
(амп.), 50 % раствор анальгина 2 мл
(амп.).
Задача № 19
Пациент О., 64 лет, находится на стационарном лечении в кардиологическом отделении с диагнозом: Атеросклероз. ИБС: постинфарктный кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность II Б ст. Медицинская сестра установила жалобы на: отеки на голенях, увеличение живота, сердцебиение, слабость, одышку в покое. Болеет около 6 лет, когда перенес инфаркт
миокарда. Тревожен, выражает опасения за свое будущее.
Объективно: состояние тяжелое, положение в постели вынужденное —
ортопное. Кожные покровы цианотичные. Отеки на стопах и голенях. ЧДД 22
в 1 мин, пульс 94 в 1 мин, аритмичный, неравномерного наполнения и напряжения. АД 140/95 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, болезненный в
правом подреберье. Печень выступает на 10 см из-под реберной дуги. В животе определяется свободная жидкость.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при оказании сестринской помощи подобным больным
Эталон ответа
План сестринских вмешательств
Действия
1. Правильно и своевременно выполнять назначения врача
Мотивация
Для эффективного лечения
2. Обеспечить строгое соблюдение полупостельного режима, диеты с ограничением соли до 5 г/сут., жидкости — до 800 мл/сут.
3. Обеспечить взвешивание пациента 1 раз 3
дня
4. Контроль АД, ЧДД, пульса, суточного диуреза
Для восстановления водноэлектролитного баланса,
уменьшения отеков
5. Обеспечить доступ свежего воздуха
Для уменьшения гипоксии
6. Проводить оксигенотерапию
Для уменьшения гипоксии
Для контроля состояния
Для контроля состояния
Для профилактики пролежней
8. Расправлять складки на простынях и одеж- Для предупреждения обраде ежедневно 2 раза в день
зования пролежней
9. Провести беседы о необходимости: а) со- Для предупреждения ухудблюдения диеты; б) контроля суточного диу- шения состояния пациента
реза; в) постоянного приема лекарственных и возникновения осложнепрепаратов
ний
10. Подготовить пациента и все необходимое Для выпускания асцитичедля выполнения парацентеза
ской жидкости
7. Обеспечить уход за кожей и слизистыми
Задача № 20
Пациент М., 23 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении с
диагнозом: хронический гастрит, обострении.
При сестринском обследовании установлены жалобы: на изжогу, отрыжку
кислым, тупые ноющие боли, в подложечной области спустя 20-30 мин после
еды, особенно соленой, грубой пищи; наклонность к запорам, похудание,
ухудшение аппетита. Болеет около 6 лет. Ухудшение состояния связывает с
употреблением алкоголя и погрешностями в диете.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела
36,5 °С. Кожа и слизистые чистые, зев спокоен. Язык влажный, обложен серым налетом. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца
чистые, ясные, ритмичные Пульс 72 в 1 мин. АД 125/75 мм рт. ст. Отмечается болезненность в эпигастрии. Печень и селезенка не пальпируются. Стул
был вчера, 1 раз, оформленный.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при оказании сестринской помощи подобным больным
Эталон ответа
План сестринских вмешательств
Действия
1. Своевременно и правильно выполнять
врачебные назначения
2. Обеспечить строгое соблюдение щадящей диеты
3. Рекомендовать отказаться от продуктов, вызывающих изжогу и боль (сладкие
соки, кисели, варенье, ягоды)
4. При появлении изжоги и боли обеспечить пациенту прием стакана теплого молока или щелочной минеральной воды
без газа
5. Провести беседу с родственниками о характере передач
6. Наблюдать за состоянием пациента
(контроль АД, ЧДД, пульса)
7. Наблюдение за физиологическими отправлениями
Мотивация
Для эффективного лечения
Максимальное щажение желудка
Предотвратить появление изжоги,
боли в области желудка
Купировать изжогу и боль
Исключить из передач продукты,
которые могут вызвать изжогу
Для контроля состояния
Для контроля состояния
Задача № 21
Пациент Г., 33 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: Язвенная болезнь 12-перстной кишки, фаза обострения.
При обследовании медицинская сестра установила жалобы на: режущие
боли, в эпигастральной области спустя 1,5-2 ч после еды, ночные, «голодные» боли, которые снимаются приемом пищи, периодические запоры, похудание. Пациент считает себя больным в течение 11 лет. Настоящее ухудшение связывает с погрешностями в диете. В контакт вступает хорошо, но сомневается в успехе лечения.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, Положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные, подкожножировая клетчатка развита удовлетворительно. Пульс 64 в 1 мин, АД 110/70
мм рт. ст., ЧДД 18 в 1 мин. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот
правильной формы, отмечается болезненность и умеренное напряжение в
эпигастральной области. Печень, селезенка не пальпируются. На контрастной
рентгенограмме пациента определяется «ниша» на малой кривизне желудка.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при оказании сестринской помощи подобным больным
Эталон ответа
План сестринских вмешательств
Действия
Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять Для эффективного лечения
назначения врача
Для улучшения психоэмо2. Обеспечить лечебно-охранительный
ционального состояния парежим
циента
Для физического, химиче3. Обеспечить питание в соответствии со ского, механического щащадящей диетой
жения слизи стой желудка
пациента
4. Обучить правилам приема назначенДля эффективного лечения
ных лекарственных средств
5. Объяснить сущность заболевания, рас- Для снятия тревожного сосказать о современных методах профистояния, повышения увелактики обострения заболевания
ренности и ) благоприятном
исходе лечения
6. Обеспечить правильную подготовку к Для точности диагностичеФГС и желудочному зондированию
ских процедур
Для раннего выявления и
7. Наблюдать за внешним видом и сосвоевременного оказания
стоянием, контроль пульса, АД, характенеотложной помощи при
ра стула
осложнениях
8. Провести беседу с родственниками об
обеспечении питания с достаточным соДля эффективного лечения
держанием витаминов, пищевых антацидов
Задача № 22
У больного длительное время страдающего язвенной болезнью желудка
внезапно, появились жалобы на тошноту, рвоту цвета «кофейной гущи», общую слабость, потемнение в глазах, головокружение, шум в голове. Накануне злоупотреблял алкоголем.
При осмотре: кожа бледная, влажная или холодный пот; рвотные массы
цвета «кофейной гущи», пульс слабый, частый, снижение АД, стул черного
цвета.
Задание
1. Обосновать неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Сформулировать алгоритм неотложной помощи.
5. Оценить эффективность сестринских вмешательств.
Эталон ответа
1. У больного страдающего язвенной болезнью можно предположить
желудочное кровотечение. Отмечается резкая слабость, тошнота, рвота цвета
«кофейной гущи», общая слабость, потемнение в глазах, головокружение,
шум в голове. Накануне злоупотреблял алкоголем.
. При осмотре влажная, бледная кожа, серого цвета; кисти и стопы холодные на ощупь; вены спавшиеся; АД систолическое 90 мм рт. ст., Диастолическое — не определяется; пульс частый, малый.
2. Алгоритм неотложной помощи
Действия
1. Вызвать врача
2. Успокоить, уложить на спину или
на бок, голову повернуть набок, подложить под рот лоток или салфетку
3. Положить на эпигастральную область пузырь со льдом
4. Запретить пить, принимать пишу,
разговаривать
5. Измерить АД, подсчитать пульс,
ЧДД
6. Подготовить аппаратуру, инстру-
Обоснование
Для оказания экстренней помощи
Психоэмоциональная разгрузка, для
профилактики аспирации рвотных
масс
С целью сужения сосудов, уменьшения кровотечения
Уменьшить кровотечение
Контроль состояния
Для оказания экстренней помощи
ментарий, медикаменты:
• систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, все необходимое для определения группы крови и
резус-фактора;
• 10 % раствор хлорида или глюконата
кальция, 1 % раствор викасола, 5 %
раствор аминокапроновой кислоты,
раствор желатиноля, 12,5 % раствор
дицинона (амп.).
Задача № 23
Пациентка М., 35 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом
отделении с диагнозом: Хронический энтерит, обострение.
При обследовании медицинская сестра установила жалобы на: частый
объемный жидкий стул, похудание, плохой аппетит периодическую боль в
животе, стихающую после отхождения стула и газов, похудание, раздражительность, плохой сон.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6 °С, рост
178 см, вес 70 кг. Кожные покровы бледные. ЧДД 18 в 1 мин. Пульс 78 в 1
мин, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный вокруг пупка.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при оказании сестринской помощи подобным больным
Эталон ответа
План сестринских вмешательств
Действия
1. Своевременно и правильно выполнять
врачебные назначения
Мотивация
Для эффективного лечения
2. Обеспечить щадящую диету, прием 1,5-2
Для эффективного лечения,
л жидкости в сутки (крепкий чай с лимовосполнения потерь жидкости,
ном, сок черники, отвар шиповника), лекомфортного состояния
чебно-охранительный режим
Дополнительное введение в
3. Обеспечить дополнительное питание
организм необходимых пище(передачи из дома) в соответствии с щадявых веществ для нормализации
щей диетой
консистенции стула
4. Рекомендовать подмываться и наносить
Профилактика мацерации пена перианальную область вазелин после
рианальной области
каждого акта дефекации
5. Проводить взвешивание 1 раз в 3 дня
Для контроля веса
Для своевременного оказания
6. Наблюдать за кратностью стула, внешпомощи в случае возникновеним видом и состоянием пациентки
ния осложнений
7. Провести беседы: о рациональном питаДля эффективного лечения
нии; о необходимости регулярного приема
лекарственных средств
Задача № 24
Пациент Ш., 43 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: Хронический неспецифический язвенный колит. Фаза
обострения.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: схваткообразные боли в животе, которые уменьшаются после отхождения стула и газов,
периодические запоры и жидкий стул, плохой аппетит, похудание, плохое
настроение.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,4° С.
Кожные покровы бледные. ЧДД 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное. Пульс 72
в 1 мин, удовлетворительных качеств. АД 115/75 мм рт. ст. Тоны сердца чистые. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника. Печень не пальпируется.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при оказании сестринской помощи подобным больным
Эталон ответа
План сестринских вмешательств
Действия
1. Своевременно и правильно выполнять
врачебные назначения
2. Обеспечить щадящую диету, прием 1,5 2 л жидкости в сутки (крепкий чай с лимоном, сок трынки, отвар шиповника и
др.)
3. Обеспечить дополнительное питание
(передачи из дома) в соответствии со щадящей диетой
4. При поносе рекомендовать пациенту
подмываться и наносить на перианальную
область вазелин после каждого акта дефекации
5. Взвешивать пациента 1 раз в 3 дня
Мотивация
Для эффективного лечения
Восполнение потери жидкости
Для эффективного лечения
Профилактика мацерации
кожи перианальной области
Своевременно распознавать потерю веса тела
Для своевременного ока6. Наблюдать за внешним видом и состоя- зания помощи в случае
нием пациента, контроль АД, ЧДД, пульса возникновения осложнений
Для правильного выпол7. Обеспечить подготовку к дополнительнения исследований
ным исследованиям
8. Провести беседы: о соблюдении щадя- Для эффективного лечещей диеты; о необходимости регулярного ния
приема лекарственных средств
Задача № 25
Пациентка Ц., 46 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом
отделении с диагнозом: Хронический холецистит, фаза обострения.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: тупые, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной, острой, горькой, соленой пищи, тошноту, горечь во рту по утрам, слабость, периодические запоры. Считает себя больной в течение 12 лет, настоящее
ухудшение связывает с приемом жирной пищи. В контакт вступает с трудом,
не верит в успех лечения.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, подкожно-жировая
клетчатка выражена избыточно. ИМТ 27 кг/м2. Кожа сухая, чистая, отмечает-
ся желтушность склер. Пульс 88 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. ЧДД 16 в 1
мин. Язык сухой, обложен серым налетом. При пальпации болезненность в
правом подреберье, симптомы Ортнера, Кера положительны. Печень не
пальпируется.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при оказании сестринской помощи подобным больным
Эталон ответа
План сестринских вмешательств
Действия
1. Своевременно и правильно выполнять назначения врача
2. Обеспечить соблюдение режима и
щадящей диеты
3. 0бъяснить сущность заболевания,
эффективность современных методов
лечения и профилактики
4. Провести беседу о подготовке к УЗ
И и дуоденальному зондированию
5. Объяснить правила приема лекарственных препаратов
6. Обучить методике проведения простого тюбажа
1. Наблюдать за общим состоянием и
внешним видом пациентки, контроль
АД, ЧДД, пульса
8. Провести беседы с больной и ее
родственниками об ограничении жирных, соленых, жареных, копченых
блюд
Мотивация
Для эффективного лечения
Максимально щадить желчный пузырь
Для психологической поддержки, уверенности в эффективности лечения
Для повышения эффективности диагностических процедур
Для эффективного лечения
Для улучшения оттока желчи
Для динамического наблюдения и ранней диагностики осложнений
Для предупреждения возникновения болевого синдрома
Задача № 26
У пациентки, страдающей желчнокаменной болезнью, жалобы на приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирущие в правую половину
шеи, под правую лопатку, тошноту, многократную рвоту, слабость.
При осмотре: кожа бледная, влажная; язык суховат, обложен серым налетом; ЧДД 18 в 1 мин; пульс слабый, частый; умеренная гипотония; живот
резко болезненный в правом подреберье. Симптом Ортнера резко положительный.
Задание
1. Обосновать неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Сформулировать алгоритм неотложной помощи.
5. Оценить эффективность сестринских вмешательств.
Эталон ответа
1. У пациентки, страдающей желчнокаменной болезнью можно предположить приступ желчной колики. Отмечается: жалобы на приступообразные
боли в правом подреберье, иррадиирущие в правую половину шеи, под правую лопатку, тошноту, многократную рвоту, слабость.
При осмотре: кожа бледная, влажная; язык суховат, обложен серым налетом; ЧДД 18 в 1 мин; пульс слабый, частый; умеренная гипотония; живот
резко болезненный в правом подреберье. Симптом Ортнера резко положительный.
2. Алгоритм неотложной помощи
Действия
Обоснование
Для диагностики и оказания
1. Вызвать врача
квалифицированной помощи
2. Успокоить, создать удобное положение в Психоэмоциональная разгрузпостели, уложить на спину или на бок, голову ка, для комфортного состояповернуть набок, подложить под рот лоток
ния, профилактики аспирации
или салфетку
рвотных масс
3. Обеспечить полный голод, физический и
Для эффективного лечения
психический покой
4. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД
Контроль состояния
5. Положить теплую, грелку на правое подре- С целью снятия спазма гладберье. Дать 1 таблетку нитроглицерина под кой мускулатуры желчного
язык
пузыря
6. Подготовить аппаратуру, инструментарий, Для эффективного лечения
медикаменты:
• систему для внутривенного вливания,
шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, приготовить все необходимое для
определения группы крови и резус-фактора;
• 0,1 % раствор атропина, 2 % раствор папаверина, 2 % раствор но-шпы, 2 % раствор баралгина, раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах
по 500 мл; омнопон, промедол, димедрол, 50
% раствор анальгина 2 мл, реланиум (амп.).
Задача № 27
Пациентка Ж., 25 лет, госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: обострение хронического активного гепатита.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: слабость,
желтуху, чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, сильный кожный
зуд, который не дает заснуть ночью, похудание, выделение темной мочи и
светлых каловых масс.
Объективно: состояние средней тяжести, рост 162 см, вес 65 кг, температура тела 36,7 °С. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны, на
коже сосудистые «звездочки», следы расчесов. Пульс 80 в 1 мин удовлетворительного наполнения. АД 125/75 мм рт. ст. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца
приглушены, чистые. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, болезненна при пальпации.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при оказании сестринской помощи подобным больным
Эталон ответа
План сестринских вмешательств
Действия
1. Выполнять назначения врача
Мотивация
Для эффективного лечения
2. Обеспечить щадящую диету
3. Обеспечить гигиену кожи (обтирание, душ, использование антисептиков)
4. Следить за кратностью стула
5. Наблюдать за состоянием пациентки (пульс, АД, ЧДД)
Для улучшения функции печени
Профилактика инфицирования и
уменьшение кожного зуда
Не допустить задержки стула
Для динамического наблюдения и
предупреждения осложнений
Задача № 28
Пациентка Щ., 43 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом
отделении с диагнозом: Цирроз печени, медленно прогрессирующее течение,
обострение, стадия выраженной декомпенсации.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: сильную слабость, чувство тяжести в правом подреберье, увеличение живота, тошноту,
сильный кожный зуд по ночам, сонливость днем, выделение темной мочи и
светлого кала.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,7 °С,
кожные покровы и видимые слизистые желтушны, на коже следы расчесов.
Пульс 80 в 1 мин удовлетворительных качеств, АД 135/85 мм рт. ст., ЧДД 18
в 1 мин. Живот мягкий, определяется свободная жидкость. Печень болезненна, выступает из-под реберной дуги на 15 см.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при обеспечении сестринской помощью подобных больных.
Эталон ответа
План сестринских вмешательств
Действия
Мотивация
1. Четко и своевременно выполнять
Для эффективного лечения
врачебные назначения
2. Обеспечить питанием в соответ- Уменьшение нагрузки на пествии с диетой № 5
чень и желчные пути
3. Обеспечить гигиену кожи (обтирание, душ1), протирать кожу раствором антисептиков
4.Следить за кратностью стула
5. Наблюдать за внешним видом и
общим состоянием (пульс, АД,
ЧДД)
6. Объяснить сущность заболевания, современные метопы диагностики, лечения, профилактики
7. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям
8. Провести беседы: об обеспечении дополнительного питания с ограничением жирных, соленых, жареных, копченых блюд; о необходимости правильного приема назначенных лекарственных препаратов, о вреде самостоятельного лечения
Профилактика инфицирования
и уменьшение зуда
Не допустить задержки стула
Для динамического наблюдения и профилактики осложнений
Для психологической поддержки эффективного лечения
Для правильного выполнения
исследований
Для активного участия больной
в лечении и предупреждения
осложнений
Задача № 29
Пациентка Д., 43 лет, находится на лечении и гастроэнтерологическом
отделении с диагнозом: хронический панкреатит, обострение.
При сестринском обследовании выявлены жалобы на: ноющие боли в
животе, возникающие после приема любой пищи, нарушение стула (чередование запоров с поносами), плохой аппетит, похудание, слабость. Больной
себя считает около 10 лет, дома иногда принимает фестал.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы
бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. ЧДД 16 в
1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 76 в I мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/60 мм
рт. ст. Язык обложен серым налетом. При пальпации живот болезненный в
области пупка. Печень и селезенка не пальпируются.Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при обеспечении сестринской помощью подобных больных.
Эталон ответа
План сестринских вмешательств
План
1. Своевременно и правильно выполнять
назначения врача
2. Обеспечить режим постельный, удобное положение
3. Осуществлять контроль соблюдения
пациентом постельного режима
4. Обеспечить соблюдение диеты № 1 ,
частое дробное питание малыми порциями; исключить соленое, острое, жареное
5. Провести беседу с родственниками об
обеспечении индивидуального щадящего
питания
6. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям
Мотивация
Для эффективного лечения
Для облегчения состояния пациентки
Для уменьшения болей
Для эффективного лечения и предупреждения прогрессирования
болезни
Для эффективного лечения
Для правильного выполнения исследований
7. Провести беседы: о правилах приема и
побочных эффектах ферментных препаДля эффективного лератов; о вреде применения лекарств без
чения и предупрежденазначений врача; о регулярном провения осложнений
дении поддерживающей терапии; о постоянном соблюдении щадящей диеты
Задача № 30
Пациент Ф., 25 лет, находится в нефрологическом тоделении с диагнозом: Острый гломерулонефрит, нефротическая форма.
При сестринском обследовании установлены жалобы бы на: общую
слабость, одышку, головную боль, тошноту, тупые боли в поясничной области, отеки на лице по утрам, плохой сон.
Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные лицо одутловатое. ЧДД 20 в 1 мин. Пульс 92 в 1 мин, ритмичный. АД 150/100 мм рт.
ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при обеспечении сестринской помощью подобных больных.
Эталон ответа
План сестринских вмешательств
Действия
1. Обеспечить строгий постельный режим
2. Обеспечить соблюдение щадящей диеты
(ограничение соли до 1,5-2,5 г в сутки и жидкости (количество суточной мочи + 400 мл).
Диета, обогащенная витаминами. Один разгрузочный день в неделю
3. Обеспечить определение водного баланса
пациента
Мотивация
Для эффективного лечения, для улучшения
почечного кровотока
Для увеличения диуреза и повышения защитных сил организма
С целью контроля водного баланса
Для выявления скры4. Обеспечить взвешивание 1 раз в три дня
тых отеков
5. Обеспечить уход за кожей, слизистыми
Профилактика пролеж(обтирание, подмывание, смена постельного ней, вторичной инфеки нательного белья)
ции
6. Обеспечить контроль физиологических от- Контроль состояния
правлений
Для динамического наблюдения и проведения
7. Обеспечить наблюдение за состоянием патерапии в случае возциента (пульс, ЧДЦ, АД)
никновения осложнений
8. Обучить распознавать признаки ухудше- Для своевременного
ния состояния: уменьшение выделения мочи, оказания необходимой
увеличение массы тела, затруднение дыхания медицинской помощи
9. Обеспечить прием лекарственных препара- Для эффективного летов по назначению врача
чения
10. Провести беседы: о необходимости соДля психологической
блюдения щадящей диеты, двигательного
поддержки
режима
Задача № 31
Пациент С., 43 лет, находится на лечении в нефрологическом отделении
с диагнозом: Хронический диффузный гломерулонефрит, гипертоническая
форма, обострение. ХПН, стадия декомпенсации.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: общую слабость, одышку, головную боль, тошноту, тупые боли в поясничной области,
отеки, сниженный аппетит, плохой сон.
Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, акроцианоз, лицо одутловатое, отеки на ногах. ЧДД 22 в 1 мин. В легких дыхание жесткое. Пульс 92 в 1 мин, ритмичный, напряженный. АД 180/100 мм рт.
ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при обеспечении сестринской помощью подобных больных.
Эталон ответа
План сестринских вмешательств
Действия
1. Своевременно и правильно выполнять
назначения врача
2. Обеспечить постельный режим
Мотивация
Для эффективного лечения
Для эффективного лечения, для
улучшения почечного кровотока
3. Обеспечить соблюдение диеты № 7 (ограничение соли до 1,5-2,5 г/сут. и жидкости (количество суточной мочи + + 400
Для увеличения диуреза и повымл). Диета, обогащенная витаминами, белшения защитных сил организма
ками (2-2,5 г на 1 кг веса). Один разгрузочный день в неделю (арбузный)
4. Обеспечить определение суточного диу- С целью контроля отрицательнореза
го суточного диуреза
5. Обеспечить взвешивание 1 раз в три дня Для выявления скрытых отеков
6. Обеспечить уход за кожей, слизистыми
(обтирание, подмывание, смена постельного и нательного белья)
7. Обеспечить контроль за физиологическими отправлениями
8. Обеспечить наблюдение за состоянием
пациента (контроль пульса, ЧДД, АД)
Профилактика пролежней, вторичной инфекции
Профилактика запоров
Для динамического наблюдения
и проведения интенсивной терапии в случае осложнений
9. Обеспечить тепло на поясничную обДля эффективного лечения
ласть
10. Обучить пациента распознавать признаки ухудшения состояния: уменьшение
Для эффективного лечения
выделения мочи, увеличения массы тела,
затруднение дыхания
II. Провести беседы с пациентом и его родственниками о необходимости соблюдения Для эффективного лечения
диеты, режима
Задача № 32
Пациентка Н., 24 лет, находится на лечении в нефрологическом отделении с диагнозом: Хронический левосторонний пиелонефрит, фаза обострения.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: тупые боли в
левой поясничной области, частое и болезненное мочеиспускание, общую
слабость, головную боль, плохой аппетит. Страдает хроническим пиелонефритом около 10 лет.
Объективно: состояние средней тяжести, температура 38,2 °С. Кожные
покровы чистые. ЧДД 16 в 1 мин. Дыхание везикулярное. Пульс 98 в 1 мин.
АД 130/85 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык суховат, обложен
белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого
положительный слева.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при обеспечении сестринской помощью подобных больных.
Эталон ответа
План сестринских вмешательств
План
1. Своевременно и правильно выполнять врачебные назначения
Мотивация
Для эффективного лечения
Для уменьшения физической нагрузки
Для уменьшения раздраже3. Обеспечить диетическое питание
ния слизистой чашечно(исключить острое, соленое, копченое)
лоханочной системы
Для динамического наблю4. Наблюдать за состоянием пациентки дения и проведения интен(пульс, АД, ЧДД)
сивной терапии при осложнениях
5. Обеспечить обильным питьем до г- Для купирования воспали2,5 -1 в сутки (минеральная вода, клюк- тельного процесса в почках
венный морс, настой шиповника)
Для создания комфорта и
6. Обеспечить личную гигиену паципрофилактики вторичной
ентки (смена белья, подмывание)
инфекции
Для обеспечения комфорт7. Обеспечить предметами ухода (судного состояния и для
но, грелка)
уменьшения болей
8. Провести беседы: о соблюдении дие- Для профилактики осложтического питания; о правильном прие- нений
ме лекарственных препаратов
2. Обеспечить постельный режим
Задача № 33
У больного, страдающего мочекаменной болезнью, внезапно возникли
приступообразные боли в правой поясничной области, иррадиирущие в промежность, половые органы, правое бедро, тошнота, слабость.
При осмотре: кожа бледная, влажная; язык суховат, обложен белым налетом; ЧДД 18 в 1 мин, пульс 92 в 1 мин, удовлетворительных качеств. АД
125/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный Симптом Пастернацкого
резко положительный справа.
Задание
1. Обосновать неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Сформулировать алгоритм неотложной помощи.
5. Оценить эффективность сестринских вмешательств.
Эталон ответа
1. У больного, страдающей мочекаменной болезнью можно предположить приступ почечной колики. Отмечается: приступообразные боли в правой поясничной области, иррадиирущие в промежность, половые органы,
правое бедро, тошнота, слабость.
При осмотре: кожа бледная, влажная; язык суховат, обложен белым налетом; ЧДД 18 в 1 мин, пульс 92 в 1 мин, удовлетворительных качеств. АД
125/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный Симптом Пастернацкого
резко положительный справа.
2. Алгоритм неотложной помощи
Действия
Обоснование
Для диагностики и оказа1. Вызвать врача
ния квалифицированной
помощи
2. Успокоить, создать удобное положе- Психоэмоциональная разние в постели, уложить на спину или на грузка, для комфортного
бок, обеспечить доступ свежего воздуха состояния
3. Дать цистенал (внутрь 20 капель на
Для уменьшения боли в
сахар) или ависан (внутрь 1-2 табл.)
поясничной области
4. Обеспечить полный голод, физичеДля эффективного лечения
ский и психический покой
5. Положить тепло (грелку) на пояснич- С целью снятия спазма
ную область или сделать по назначению гладкой мускулатуры моврача горячую лечебную ванну
четочника
Предупредить приток кро6. Запретить пить, принимать пишу
ви в органы брюшной полости
7. При задержке мочи провести катетеризацию мочевого пузыря мягким рези- Для выведения мочи
новым катетером
8. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния
Задача № 34
Пациентка А., 28 лет, находится на лечении в нефрологическом отделении с диагнозом: Хронический пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность, стадия декомпенсации. Хронический гастрит, обострение.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: слабость,
сильную боль в области желудка, возникающую сразу после приема пищи,
зуд кожных покровов, сухость во рту, тошноту, периодическую рвоту, сни-
женный аппетит, плохой сон, периодические запоры, слабость. Хроническим
пиелонефритом болеет с детства.
Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, лицо одутловатое, отеки на ногах. ЧДД 24 в 1 мин. Дыхание везикулярное.
Пульс 96 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 180/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка не пальпируются.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при обеспечении сестринской помощью подобных больных.
Эталон ответа
План сестринских вмешательств
Действия
1. Обеспечить выполнение назначений
врача
2. Обеспечить физический и психический покой, соблюдение постельного
режима
3. Обеспечить полноценное, дробное,
легкоусвояемое питание с ограничением
соли и жидкости в соответствии с диетой
№7
4. Обеспечить контроль суточного диуреза
5. Обеспечить индивидуальными средствами ухода и помощь при физиологических отправлениях
6. Обеспечить уход за кожей, слизистыми (обтирание, смена постельного и нательного белья, профилактика пролежней)
Мотивация
Для эффективного лечения
Для создания комфортного состояния, улучшения
общего самочувствия и
увеличения диуреза
Для повышения защитных сил организма
Для контроля выделительной функции почек
Для создания комфортного состояния
Для профилактики вторичной инфекции
Для своевременного ока7. Обеспечить наблюдение за состоянизания неотложной помоем пациентки (пульс, ЧДД, АД)
щи
8. Провести беседы: об обеспечении питания с низким содержанием белка, выДля эффективного лечесоким углеводов, витаминов и микрония и предупреждения
элементов; о положительном влиянии
осложнений
сухого тепла на область почек; о регулярном лабораторном контроле
Задача № 35
Пациентка Ш., 18лет, находится на лечении с диагнозом: Железодефицитная анемия II ст.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: сильную слабость, головокружение, одышку при ходьбе, сердцебиение, желание есть
древесный уголь. Менструации с 12 лет, обильные, в течение недели.
Объективно: общее состояние средней тяжести, бледность и сухость
кожных покровов, волосы тусклые, ногти ломкие с поперечной исчерченностью, ложкообразной формы. ЧДД 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное. Тоны
сердца приглушены, систолический шум у верхушки. Пульс 92 в 1 мин. АД
100/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Анализ крови: Нв — 75 г/л, эритроциты 3,9•10|2/л, цветной показатель
0,8, лейкоциты 4,5•,-109/л, СОЭ 20 мм/ч. В мазке крови отмечено изменение
формы и величины эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз).
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при обеспечении сестринской помощью подобных больных.
Эталон ответа
План сестринских вмешательств
Действия
1. Своевременное и правильное выполнение врачебных назначений
Мотивация
Для эффективного лечения
2. Обеспечение диетического литания
Для ликвидации дефицита
с повышенным содержанием железа
железа в пище
(мясные блюда)
Для лучшей оксигенации кро3. Обеспечить проветривание палаты,
ви и стимуляции кроветворепрогулки на воздухе
ния, повышения аппетита
4. Дать рекомендации по приему горе- Для стимуляции аппетита и
чей
желудочной секреции
5. Наблюдение за внешним видом, со- Для ранней диагностики осстоянием пациентки, пульсом, АД,
ложнений со стороны сердечЧДД
но-сосудистой системы
6. Контроль за деятельностью кишеч- Предупреждение запоров при
ника
приеме препаратов железа
Для предупреждения разру7. Уход за полостью рта при приеме
шения зубов при использовапрепаратов железа и соляной кислоты нии препаратов железа и соляной кислоты
8. Провести беседу с пациенткой и ее Для эффективного лечения
родственниками о дополнительном пи- заболевания, восполнения детании (мясные продукты)
фицита железа в организме
Задача № 36
Пациент Б., 23 лет, находится в гематологическом отделении на лечении
с диагнозом: Острый миелобластный лейкоз, развернутая стадия.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: сильные боли
в костях голеней, боль во рту и горле, быструю утомляемость, слабость, похудание, повышение температуры тела до 38,2 °С, геморрагическую сыпь,
носовые кровотечения.
Объективно: состояние тяжелое, температура тела 38,2 °С. Кожные покровы бледные, на конечностях мелкие множественные подкожные кровоизлияния Слизистая рта и глотки гиперемирована, на деснах изъязвления,
гнойный налет на миндалинах. ЧДД18 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 78 в 1 мин Удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье.
Печень увеличена, выступает на 10 см, болезненна.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при обеспечении сестринской помощью подобных больных.
Эталон ответа
План сестринских вмешательств
Действия
1. Своевременно и правильно выполнять врачебные назначения
2. Обеспечить прием полужидкой
легкоусвояемой пищи в течение 3
дней
3. Обеспечить прием обильного количества витаминизированной жидкости (некислые соки, кисель, морс,
компот)
4. Поместить пациента в изолированную палату (бокс)
5. Регулярно проветривать палату,
обеспечить ее кварцевание и влажную уборку с дезинфицирующими
средствами
6. Обеспечить дезинфекцию всех
предметов ухода
7. Обрабатывать слизистые оболочки рта и глотки антисептиками и
применять мазевые аппликации по
назначению врача
8. Провести заднюю тампонаду носа
при носовом кровотечении
9. Проводить наблюдение за внешним видом и состоянием пациента,
контроль ЧДД, АД, пульса
10. Дать рекомендации полоскать
ротовую полость растворами антисептиков после каждого приема пищи (раствор соды, фурациллина,
борной кислоты, перманганата калия)
11. Дать рекомендации родственникам по ограничению частоты посещений, проследить, чтобы они пользовались масками и спец. одеждой
Мотивация
Для эффективного лечения
Максимальное щажение слизистой
рта и глотки
Уменьшение интоксикации
Уменьшение риска инфицирования
Обеспечение инфекционной безопасности
Обеспечение инфекционной безопасности пациента
Для подавления патогенной микрофлоры и заживления язвенных
дефектов
Для остановки кровотечения
Для своевременного распознавания осложнений и оказания неотложной помощи
Подавление патогенной микрофлоры
Уменьшение риска инфицирования
Задача № 37
Пациент Ч., 18 лет, находится на лечении в гематологическом отделении
с диагнозом: Геморрагический васкулит, кожно-суставная форма, средней
степени тяжести.
Медицинская сестра установила жалобы на: появление симметричной
мелкоточечной геморрагической сыпи в области голеностопных суставов, их
припухлость и боль при ходьбе, слабость, головную боль, сердцебиение. Заболевание связывает с перенесенным неделю назад ОРЗ.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Зев чистый, на коже голеностопных суставов симметричная мелкоточечная геморрагическая сыпь
(не исчезает при надавливании). Суставы отечны, горячие на ощупь, движения в них ограничены из-за болей. ЧДД 16 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 82 в 1 мин, удовлетворительного наполнения. АД 110/60 мм
рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный, чистый, мягкий, безболезненный.
Анализ крови: Нв — 135 г/л; эритроциты 5,9 • 10|2/л; цветной показатель
1,0; лейкоциты 4,5 • 109/л; СОЭ 27 мм/ч.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при обеспечении сестринской помощью подобных больных.
Эталон ответа
План сестринских вмешательств
Действия
Мотивация
1. Своевременно и точно выполнять врачебДля эффективного лечения
ные назначения
2. Обеспечить гипоаллергизирующую диету, Для эффективного лечения
строгий постельный режим
Для предупреждения
3. Обеспечение проветривания, кварцевания,
внутрибольничной инфеквлажной уборки палаты
ции
4. Осуществлять наблюдение за кожей сустаКонтроль состояния
вов
Для динамического на5. Измерение пульса, АД, ЧДД
блюдения и профилактики
осложнений
6. Контроль своевременного и правильного
Для эффективного лечеприема лекарственных препаратов и их пония, предупреждения лебочных эффектов
карственных осложнений
7. Провести беседу: о значении гипоаллерги- Для активного участия в
зирующей диеты в лечении заболевания
лечении заболевания
8. Подготовить больного для взятия крови
Лабораторный контроль
общий анализ и пробу Кумбса
Задача № 38
Пациентка П., 35 лет, находится на стационарном лечении в эндокринологическом отделении с диагнозом: Диффузный токсический зоб, II ст.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: сердцебиение,
повышенную потливость, чувство жара, слабость, дрожание пальцев рук, похудание, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, снижение трудоспособности. Болеет около 8 лет. Настоящее ухудшение состояния связывает
с неприятностями на работе.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы важные, горячие на ощупь. Отмечается тремор конечностей, экзофтальм, редкое мигание. Щитовидная железа увеличена, видна на глаз. Температура тела 37,2 °С.
ЧДД 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное. Пульс 105 в 1 мин, АД 145/75 мм рт.
ст. Тоны сердца громкие, ритмичные, у верхушки выслушивается систолический шум. Живот мягкий, безболезненный.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при обеспечении сестринской помощью подобных больных.
Эталон ответа
План сестринских вмешательств
Действия
Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять
Для эффективного лечения
назначения врача
2. Обеспечить соблюдение лечебноДля эффективного лечения
охранительного режима
Для устранения гипоксии,
3. Обеспечить проветривание палаты,
обеспечения комфортных
влажную уборку, кварцевание
гигиенических условий
4. Обеспечить дробное, легкоусвояемое, Для восстановления баланса
богатое витаминами питание
расхода энергии
5. Наблюдать за внешним видом, измеДля контроля состояния
рять АД, пульс, ЧДД, взвешивать
6. Следить за возможными побочными Для предупреждения осложявлениями лекарственной терапии
нений фармакотерапии
7. Обеспечить выполнение программы
Для эффективного лечения
ЛФК.
8. Провести беседы: о сущности заболевания; обеспечении лечебноДля активного участия пациохранительного режима; правильном
ентки в лечении
приеме лекарственных препаратов, рациональном питании
Задача № 39
Пациентка О., находится в эндокринологическом отделении с диагнозом: Гипотиреоз.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: сонливость, слабость, апатию, увеличение массы тела, нарушение памяти и внимания. Пациентка угнетена, на вопросы отвечает правильно, но замедленно.
Объективно: сознание ясное, положение активное. Температура тела
36,2 °С. Рост 164 см, вес 88 кг (ИМТ 32,7 кг/м2). Кожные покровы бледные,
сухие. Волосы тусклые, редкие. Ногти ложкообразной формы. Кисти и стопы
на ощупь холодные Пульс 56 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст. ЧДД 16 в 1 мин.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при обеспечении сестринской помощью подобных больных..
Эталон ответа
План сестринских вмешательств
Действия
1. Правильно и своевременно выполнять
назначения врача
2. Обеспечить физический и психический покой
3. Обеспечить доступ свежего воздуха
по 30 мин 3 раза в день
4. Обеспечить соблюдение диеты с ограничением холестерина и дополнительным содержанием витаминов А, Е
5. Обеспечить пациентку популярной
литературой по данному заболеванию
6. Познакомить пациентку с больным
гипотиреозом, адаптированным к своему заболеванию
7. Обеспечить психологическую поддержку со стороны семьи
8. Наблюдать за внешним видом и состоянием (пульс, АД, ЧДД)
9. Обеспечить выполнение программы
ЛФК
Мотивация
Для эффективного лечения
Для комфортного состояния пациентки
Для обогащения воздуха кислородом
Для нормализации обменных процессов, повышения защитных сил
организма
Для улучшения общего
самочувствия пациентки
Для психоэмоциональной поддержки
Для эффективного лечения
Для динамического наблюдения и ранней диагностики осложнений
Для восстановления
функций внутренних
органов
Задача № 40
Родственниками доставлен в приемное отделение больницы пожилой
человек. Известно, что живет один, болеет сахарным диабетом, получает инсулин.
При сестринском обследовании выявлено: кожа бледная, сухая, морщинистая, тонус мышц резко снижен, рука падает как «плеть».
Дыхание глубокое, шумное (Куссмауля), запах ацетона (гнилых яблок)
изо рта, глазные яблоки мягкие, при надавливании остается «ямка», зрачок
узкий, пульс частый, АД снижено до 90/50 мм рт.ст
Задание
1. Обосновать неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Сформулировать алгоритм неотложной помощи.
5. Задачи старшей сестры приемного отделения при организации помощи больному.
Эталон ответа
1. У больного, страдающего сахарным диабетом, можно предположить
гипергликемическую кому. Отмечается: пациент без сознания, при осмотре
найден «паспорт диабетика», инсулиновая шприц-ручка. Известно, что пациент страдает сахарным диабетом. Объективно: кожа бледная, с серым оттенком, сухая, морщинистая, явления дегидратации, тонус мышц резко снижен,
рука падает как «плеть». Дыхание глубокое, шумное (Куссмауля), запах ацетона (гнилых яблок) изо рта, глазные яблоки мягкие, при надавливании остается «ямка», зрачок узкий, пульс частый, АД снижено.2. Алгоритм неотложной помощи
2. Алгоритм оказания неотложной помощи
Действия
1. Зафиксировать время
2. Вызвать врача и лаборанта
3. Уложить на бок, придать устойчивое положение, подложить под рот
лоток или салфетку, вынуть съемные
зубные протезы
4. Измерить АД, подсчитать пульс,
ЧДД
5. Определить уровень сахара в крови из пальца портативным глюкометром
6. Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
• систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут;
• раствор Рингера, 4 % раствор бикарбоната натрия, 4 % раствор хлористого калия, 5 % раствор глюкозы,
0,9 % раствор хлорида натрия по 500
Обоснование
Для контроля состояния
Для подтверждения диагноза
и оказания квалифицированной медицинской помощи
Для профилактики западения
языка, асфиксии, аспирации
Контроль состояния
Контроль уровня сахара в
крови
Для оказания помощи
мл; простой инсулин; кокарбоксилазу (амп.), преднизолон (амп.), аскорбиновую кислоту 5 % раствор
(амп.); 1000 мл теплого 2 % раствора
гидрокарбоната натрия для клизмы.
Задача № 41
У больного, страдающего сахарным диабетом после инъекции инсулина
при отсутствии своевременного приема пищи (спустя более 20 мин после
инъекции инсулина) появилась: слабость, чувство тревоги, дрожь в руках,
потливость, сильное чувство голода, спазмы в желудке, головная боль, двоение в глазах.
Объективно: кожа бледная, влажная, тонус мышц повышен. Пульс слабый, частый.
Задание
1. Обосновать неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Сформулировать алгоритм неотложной помощи.
5. Оценить эффективность сестринских вмешательств.
Эталон ответа
1. У больного, страдающего сахарным диабетом, можно предположить
гипогликемическое состояние.. Отмечается: после инъекции инсулина при
отсутствии своевременного приема пищи (спустя более 20 мин после инъекции инсулина) появилась: слабость, чувство тревоги, дрожь в руках, потливость, сильное чувство голода, спазмы в желудке, головная боль, двоение в
глазах.
Объективно: кожа бледная, влажная, тонус мышц повышен. Пульс слабый, частый.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи
Действия
1. Зафиксировать время
2. Успокоить, создать удобное положение
3. Вызвать врача
Обоснование
Для контроля состояния
Психоэмоциональная
разгрузка
Для подтверждения диагноза и оказания ква-
лифицированной помощи
4. Дать съесть не менее 5 кусков сахаДля повышения уровня
ра или конфет, выпить сладкий чай,
сахара в крови
съесть булку, хлеб, печенье
Для определения уровня
5. Вызвать лаборанта
сахара в крови
Задача № 42
Больной, страдающий сахарным диабетом после инъекции инсулина при
отсутствии своевременного приема пищи (спустя более 20 мин после инъекции инсулина) внезапно потерял сознание.
При осмотре: гипертонус мышц, выраженная потливость, судороги, в
крови уровень сахара меньше 3,3 ммоль/л (60 мг%).
Задание
1. Обосновать неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Сформулировать алгоритм неотложной помощи.
5. Оценить эффективность сестринских вмешательств.
Эталон ответа
1. У больного, страдающего сахарным диабетом, можно предположить
гипогликемическую кому. Отмечается: после инъекции инсулина при отсутствии своевременного приема пищи (спустя более 20 мин после инъекции
инсулина) появилась: слабость, чувство тревоги, дрожь в руках, потливость,
сильное чувство голода, спазмы в желудке, головная боль, двоение в глазах.
Объективно: кожа бледная, влажная, тонус мышц повышен. Пульс слабый, частый.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи
Действия
1. Зафиксировать время
Мотивация
Для контроля состояния
Для подтверждения диагноза, оказания квалифици2. Вызвать врача и лаборанта через третье
рованной медицинской полицо
мощи и определения уровня сахара в крови
Профилактика аспирации
3. Придать устойчивое положение на боку рвотных масс, западения
языка
Для извлечения остатков
4. Произвести ревизию полости рта, выпищи, предупреждения аснуть съемные зубные протезы
фиксии
5. Обеспечить доступ свежего воздуха,
Для улучшения оксигенадать увлажненный кислород
ции крови
6. Провести массаж в области печени и
Для уменьшения гипогликрупных мышц
кемии
Профилактика вторичной
7. Обеспечить уход за кожей, слизистыми
инфекции
8. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния
Задача № 43
Пациент В., 26 лет, находится на лечении в эндокринологическом отделении с диагнозом: Сахарный диабет типа 1, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая полинейропатия.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: постоянную
жажду, сухость во рту, обильное мочеиспускание, слабость, зуд кожных покровов, боли и парестезии в руках, снижение мышечной силы, онемение и
зябкость в ногах. Болеет сахарным диабетом около 15 лет. Контроль гликемии и глюкозурии осуществляет нерегулярно. Последний раз сдавал кровь и
мочу на сахар более 2 месяцев назад. Женат, имеет здоровую дочь 3 лет.
Отец болен сахарным диабетом.
Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 36,3 °С. Кожа
и слизистые чистые, бледные, сухие. Румянец на щеках. Мышцы на руках атрофированы, мышечная сила снижена. ЧДД 22 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 72 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения.
АД 135/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный,
обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный.
Сахар крови: 14 ммоль/л. Анализ мочи: удельный вес 1,026, сахар — 0,8
%моль/л, суточное количество — 4800 мл.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при обеспечении сестринской помощью подобных больных..
Эталон ответа
План сестринских вмешательств
Действия
Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять наДля эффективного лечения
значения врача
Для нормализации обмен2. Обеспечить строгое соблюдение лечебных процессов в организме,
ной диеты, исключить раздражающую остснижения уровня сахара в
рую, сладкую и соленую пищу
крови
3. Осуществить уход за кожей, полостью
Профилактика инфекционрта, промежностью
ных осложнений
Для нормализации обмен4- Обеспечить выполнение программы ЛФК ных процессов и повышения
защитных сил организма
Для обогащения воздуха ки5- Обеспечить доступ свежего воздуха пуслородом, улучшения окистем проветривания палаты в течение 30 мин
лительных процессов в ор3 раза в день
ганизме
6. Обеспечить наблюдение за пациентом
Для ранней диагностики ос(общее состояние, пульс, АД, ЧДД, физио- ложнений и оказания неотлогические отправления, масса тела)
ложной помощи
7. Обеспечить психологическую поддержку Психоэмоциональная разпациента
грузка
8. Провести беседы: о значении режима и
диеты в лечении сахарного диабета; о поль- Для эффективного лечения и
зе правильного приема лекарственных
профилактики осложнений
средств
Задача № 44
Пациентка Ю., 32 лет, находится на лечении в ревматологическом отделении с диагнозом: Ревматоидный артрит, суставная форма, активность III
ст., НФС II ст.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: боли в суставах кистей рук, мышечную слабость, повышенную утомляемость, скованность по утрам в течение 3 и более часов, ограничение движений в суставах
кистей рук, их отечность и деформацию. Болеет около 12 лет. Ухудшение состояния связывает с перенесенным ОРЗ неделю назад. Наследственность благоприятная.
Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 37,3 °С. Кожа
и слизистые чистые, бледные. Суставы кистей рук деформированы, отечны,
болезненны. ЧДД 16 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 77 в 1
мин, ритмичный, удовлетворительных качеств АД 140/90 мм рт. ст. Тоны
сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом,
живот мягкий, безболезненный.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Укажите на роль сестры-руководителя при обеспечении сестринской помощью подобных больных..
Эталон ответа
План сестринских вмешательств
План
1. Своевременно и правильно выполнять назначения врача
2. Обеспечить физический и психический покой
3. Создать удобное положение, положить подушки и валики под пораженные суставы
4- Обеспечить щадящий режим
5. Обеспечить назначенное физиолечение
6. После стихания воспалительного
процесса обеспечить выполнение программы ЛФК
7. Обеспечить диету, богатую витамином С (фрукты, соки) и ограничение
соли
8. Обеспечить прием базисных препаратов и противовоспалительных
средств по назначению врача
Мотивация
Для эффективного лечения
Для уменьшения нагрузки и
уменьшения болей в суставах
Для фиксации сустава в физиологическом положении и
уменьшения боли
Для предупреждения травматизации
Для уменьшения воспаления и
уменьшения боли
Для восстановления функций
суставов
Для уменьшения воспалительных явлений и уменьшения боли
в суставах
Для уменьшения боли в суставах
и профилактики осложнений
Задача № 45
После приема 1 табл. анальгина у пациента внезапно появилась осиплость голоса, затрудненное свистящее дыхание.
При осмотре кожа бледная, влажная или холодный пот, ЧДД 24 в 1 мин,
пульс частый, снижение АД.
Задание
1. Обосновать неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Сформулировать алгоритм неотложной помощи.
5. Оценить эффективность сестринских вмешательств.
Эталон ответа
1. У больного, можно предположить анафилактическую реакцию в виде
отека гортани (отек Квинке). Отмечается: после приема 1 табл. анальгина у
пациента внезапно появилась осиплость голоса, затрудненное свистящее дыхание.
При осмотре кожа бледная, влажная или холодный пот, ЧДД 24 в 1 мин,
пульс частый, снижение АД.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи
Действие
1. Вызвать врача
Обоснование
Для оказания квалифицированной помощи
2. Успокоить, усадить удобно, расстегнуть
Психоэмоциональная
стесняющую одежду, обеспечить доступ
разгрузка. Уменьшение
свежего воздуха, дать увлажненный кислогипоксии
род
Для уменьшения отека
3. Закапать в нос сосудосуживающие капли
слизистой носоглотки,
(нафтизин, санорин, галазолин)
облегчения дыхания
4. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД
Контроль состояния
5. Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
• систему для внутривенного вливания,
Для оказания квалифишприцы для в/в, в/м и п/к введения препа- цированной помощи
ратов, жгут, мешок Амбу, иглу Дюффо
большого диаметра или коникотом, набор
для трахеостомии, ларингоскоп, набор для
интубации, пульсоксиметр;
• преднизолон, супрастин (пипольфен) в
ампулах, адреналин, мезатон, гемодез, 0,9 %
раствор хлорида натрия (по 500 мл),
Задача № 46
На фоне введения лекарственного препарата у больного появилась резкая слабость, головокружение, затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха, жар во всем теле, беспокойство, рвота.
При осмотре: кожа бледная, с серым оттенком, холодная, влажная; дыхание частое, поверхностное. Систолическое АД 90 мм рт. ст. и Ниже, диастолическое — не определяется, угнетение сознания.
Задание
1. Обосновать неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Сформулировать алгоритм неотложной помощи.
5. Оценить эффективность сестринских вмешательств.
Эталон ответа
1. У больного, можно предположить анафилактический шок. Отмечается: на фоне введения лекарственного препарата у больного появилась резкая
слабость, головокружение, затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха,
жар во всем теле, беспокойство, рвота. При осмотре: кожа бледная, с серым
оттенком, холодная, влажная; дыхание частое, поверхностное. Систолическое АД 90 мм рт. ст. и Ниже, диастолическое — не определяется, угнетение
сознания
2. Алгоритм оказания неотложной помощи
Действия
Обоснование
Для оказания ква1.Вызвать врача
лифицированной
медицинской помощи
При введении препарата в вену
2. Прекратить введение лекарственно- Для уменьшения
го средства, сохранить венозный дос- контакта с аллерге-
туп
ном
3. Уложить на бок, придать устойчивое положение, подложить под рот
лоток или салфетку, вынуть съемные
зубные протезы, фиксировать язык,
выдвинуть вперед нижнюю челюсть
Для предупреждения асфиксии
3. Приподнять ножной конец кровати
Улучшить кровоснабжение мозга
4. Дать 100 % увлажненный кислород Снижение гипоксии
5. Измерить АД, подсчитать пульс,
ЧДД
Контроль состояния
При введении препарата в мышцу
1. Прекратить введение препарата
Для уменьшения
контакта с аллергеном
2. Положить пузырь со льдом на место Замедление всасыинъекции
вания препарата
3. Обеспечить венозный доступ
Для эффективного
лечения
Повторить 2, 3, 4, 5-й этапы стандарта Для эффективного
при введении препарата в вену
лечения
4. Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
• систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ИВЛ,
пульсоксиметр, коникотом, трахеотомическкий набор или набор для интубации трахеи, мешок Амбу;
• набор препаратов «Анафилактический шок»: норадреналин 0,2 % — 1
мл, адреналин 0,1 % — 1 мл, супрастин 2 % — 1 мл, димедрол 1 % — 1
мл, пипольфен 2,5 % — 2 мл, преднизолон — 30 мг в амп., эфедрин 5 %
— 1 мл, эуфиллин 2,4 % — 10 мл, мезатон 1 % — 1 мл, строфантин 0,05 %
— 1 мл, глюкоза 40 % — 20 мл, изотонический раствор хлорида натрия
— 500 мл, тиосульфат натрия 30 % —
10 мл, пенициллиназа по 1 000 000 ЕД
во флаконе, лазикс 40 мг в амп., беротек (сальбутамол, вентолин) в дозированном аэрозоле.
Неотложная помощь при анафилактическом шоке:
1. С учетом выполненных мероприятий доврачебной помощи выше места инъекции (укуса) наложить жгут.
2. Место инъекции (укуса) обколоть 0,1 % раствором адреналина 0,5 мл
в 2-3 укола, приложить лед (холод), еще 0,5 мл ввести в другое место.
3. Внутривенно ввести 60-120 мг преднизолона, повторять введение каждые 4 ч. При отсутствии возможности ввести преднизолон внутривенно
ввести преднизолон в дозе 90-120 внутримышечно.
4. Ввести внутривенно 2 мл супрастина (тавегила, димедрола и др.)
5. Проводить оксигенотерапию.
При отсутствии эффекта через каждые 10-15 мин вводится адреналин по
0,5 мл до выведения пациента из шока.
При бронхоспазме дать в ингаляции бета-2-агонист (беротек, сальбутамол и др.).
При отеке гортани дать в ингаляции бета-2-агонист и ввести внутривенно 2 мл лазикса. При угрозе асфиксии показана интубация трахеи тонкой
трубкой или трахеотомия.
При психомоторном возбуждении ввести внутривенно 2 мл 0,5 % раствора седуксена (реланиум). При необходимости можно повторить введение
реланиума внутривенно.
Лечение глюкокортикоидами продолжается 7-20 дней.
При анафилактическом шоке, связанном с применением йодсодержащего препарата, внутривенно, капельно вводится 10 мл 30 % раствора тиосульфата натрия.
При анафилактическом шоке, обусловленном введением пенициллинов
(пенициллин, ампициллин, ампиокс и др.), показано однократное внутримышечное введение 1 000 000 ЕД пенициллиназы в 2 мл физиологического раствора.
После выведения больного из анафилактического шока необходимо наблюдение в условиях отделения реанимации в течение 1-2 сут. Дальнейшее
лечение продолжается в условиях отделения терапии в течение 10-14 дней.
Задача 47
Пациент 18 лет поступил в терапевтическое отделение с жалобами на значительную
потерю массы тела (на 6 кг), сухость во рту, жажду (выпивает за сутки около 5 л жидкости), кожный зуд, слабость. При сестринском обследовании выяснено, что указанные жалобы появились примерно месяц тому назад после респираторного заболевания и нарастали на протяжении этого времени. При осмотре: пациент пониженного питания, кожные
покровы сухие, гиперемированы в области подбородка, надбровных дуг. Пульс - 100 ударов минуту, АД - 100/60 мм рт. ст. Осмотр по системам внутренних органов отклонений
не обнаружил. Глюкоза крови натощак - 21,8 ммоль/л, суточный диурез - 4,6 л мочи, в моче 1,2% сахара, положительная реакция на ацетон Больному установлен диагноз “Сахарный диабет 1 типа, стадия декомпенсации, кетоацидоз”, назначено пятикратное введение
(42 ЕД в суточной дозе) инсулина короткого действия , обильное питье щелочных жидкостей (щелочные минеральные воды, молоко и т.п.), диета №9, внутривенное капельное
введение 2,0 л жидкости, включая 200,0 мл 4% раствора бикарбоната натрия. Молодой
человек в отчаянии. Он не уверен, сможет ли соблюдать диету, самостоятельно вводить
себе инсулин, определять уровень глюкозы крови, страшится инвалидности, не знает, как
рассчитать углеводную ценность пищи, то есть не обладает знаниями и умением контролировать течение сахарного диабета, чтобы обеспечить себе приемлемое качество жизни и
оптимальный уровень здоровья.
После обследования больного сестра установила настоящие приоритетные проблемы: жажду, сухость во рту, кожный зуд, слабость. Установила краткосрочные цели:
через 7-10 дней у пациента не будет жажды, кожного зуда, сухости во рту, уменьшится слабость.
Для достижения поставленных целей она составила план сестринских вмешательств, включающий :
1. Введение инсулина по назначению врача
2. Обеспечение пациента достаточным количеством щелочной жидкости
3. Организацию питания в соответствии с диетой №9, резкое ограничение жиров в
рационе до купирования кетоацидоза
4. Регулярный контроль глюкозы крови, мочи, ацетона мочи
5. Обучение пациента технике инъекций инсулина
6. Контроль общего состояния пациента, пульса, АД дважды в день
7. Контроль массы тела (взвешивание 1 раз в 3 дня)
8. Контроль баланса жидкости в организме
Через несколько дней физическое состояние больного улучшилось, глюкоза крови снизилась до 8,5 ммоль/л , жажда исчезла, уменьшилась слабость. Однако, пациент пребывает в
плохом настроении, он не может освоить технику инсулинотерапии, не верит в успех лечения, считает , что его жизнь стала неполноценной, у него нарушился сон.
Задание:
1. Удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента?
2. Какие проблемы пациента упустила сестра при сестринском диагностировании?
3. Какую корректировку плана должна провести сестра?
Эталон ответа к задаче № 47