Инвазивные манипуляции: техника и осложнения
реклама
НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ МОСКОВСКИХ ВУЗОВ» РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ ИНВАЗИВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ: ТЕХНИКА И ОСЛОЖНЕНИЯ Москва 2011 г. Введение. Выполнение инвазивных манипуляций имеет большое значение в практике врача как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе. Незнание алгоритмов и техники выполнения инвазивных манипуляций приводит к необратимым последствиям и летальному исходу. Успех лечения терминальных состояний напрямую зависит от знаний и умений врача. В связи с этим овладение навыками проведения таких инвазивных манипуляций, как аспирация полости рта, постановка орофарингеального воздуховода, интубация трахеи, крикотиреотомия, катетеризация периферических вен, внутрикостный доступ, люмбальная пункция, катетеризация центральных вен, пункция прикарда, пункция плевральной полости, катетеризация мочевого пузыря, зондирования желудка, и поддержание их на высоком профессиональном уровне необходимо для любого врача, особенно первичного звена здравоохранения. Научно-образовательный материал содержит: 1. лекция-презентация – 173 слайда 2. тестовые задания – 100 тестов 3. Методические материалы – 60 страниц. Научно-образовательный материал содержит 9 таблиц и иллюстраций. При разработке научно-образовательного материала использовано 22 источника. Ключевые слова: интубация трахеи, крикотиреотомия, катетеризация периферических вен, внутрикостный доступ, люмбальная пункция, катетеризация центральных вен, пункция прикарда, пункция плевральной полости, катетеризация мочевого пузыря, зондирования желудка. 2 Объект разработки: современные алгоритмы инвазивных манипуляций при диагностике и лечении неотложных состояний. Целью работы является разработка интерактивных научно- образовательных материалов для курса обучения врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы по проблемам техники выполнения инвазивных манипуляций. Область применения: интерактивное обучение и повышение квалификации врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы по вопросам техники выполнения инвазивных манипуляций. Методология проведения работы: сбор и анализ научного материала по проблеме техники выполнения инвазивных манипуляций, обработка полученных данных, разработка блоков-модулей научно-образовательного материала для врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы, обладающего достаточной степенью информативности и наглядности, создание дидактических материалов, разработка материалов оценки уровня усвоения знаний, путем проведения интерактивного тестирования. Степень внедрения: образовательные непрерывного материалы разработанные предполагают профессионального интерактивные использование обучения врачей в первичного научносистеме звена здравоохранения г. Москвы. Рекомендации по внедрению: рекомендуется использовать разработанные научно-образовательные материалы в системе самостоятельного непрерывного модульного профессионального образования. Это позволит в дальнейшем использовать современные интерактивные образовательные технологии для расширения объема знаний, постоянного поддержания его на высоком уровне и проведения объективной оценки врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы в области техники выполнения инвазивных манипуляций со значительной экономией времени и трудозатрат. Прохождение интерактивного курса позволит добиться наивысшей эффективности обучения клинической диагностике и лечения ургентных состояний, возможности 3 адаптировать обучение под конкретные задачи, эффективно закрепить полученные знания, преобразуя их в навыки. Особое место в разработанных материалах уделялось следующим инвазивным манипуляциям: интубация трахеи, крикотиреотомия, катетеризация периферических вен, внутрикостный доступ, люмбальная пункция, катетеризация центральных вен, пункция прикарда, пункция плевральной полости, катетеризация мочевого пузыря, зондирования желудка. Врачи первичного звена здравоохранения после обучения должны: 1. Знать показания и противопоказания к проведению следующих манипуляций: аспирация воздуховода, интубация периферических вен, полости рта, трахеи, внутрикостный постановка орофарингеального крикотиреотомия, доступ, катетеризация люмбальная пункция, катетеризация центральных вен, пункция прикарда, пункция плевральной полости, катетеризация мочевого пузыря, зондирования желудка. 2. Знать алгоритмы и технику выполнения следующих манипуляций: аспирация полости рта, постановка орофарингеального воздуховода, интубация трахеи, крикотиреотомия, катетеризация периферических вен, внутрикостный доступ, люмбальная пункция, катетеризация центральных вен, пункция прикарда, пункция плевральной полости, катетеризация мочевого пузыря, зондирования желудка. 3. Знать возможные осложнения и способы их профилактики и устранения при проведении следующих манипуляций: аспирация полости рта, постановка орофарингеального воздуховода, интубация трахеи, крикотиреотомия, катетеризация периферических вен, внутрикостный доступ, люмбальная пункция, катетеризация центральных вен, пункция прикарда, пункция плевральной полости, катетеризация мочевого пузыря, зондирования желудка. 4. Иметь представление о необходимом оборудовании и лекарственных препаратах, необходимых для проведения следующих манипуляций: аспирация 4 полости рта, постановка орофарингеального воздуховода, интубация трахеи, крикотиреотомия, катетеризация периферических вен, внутрикостный доступ, люмбальная пункция, катетеризация центральных вен, пункция прикарда, пункция плевральной полости, катетеризация мочевого пузыря, зондирования желудка. 5 РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н. И. ПИРОГОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ ИНВАЗИВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ: ТЕХНИКА И ОСЛОЖНЕНИЯ Руководитель НОК – Блохин Б.М. МОСКВА - 2011 Манипуляция (франц. manipulation, от лат. manus - рука) - действие рукой или руками при выполнении какой-либо сложной работы; сложный прием в ручной работе. • Умение - контролируемое сознанием действие Умение надо формировать до уровня навыка • Навык - доведённое до автоматизма умение решать тот или иной вид задачи Всякий новый способ действия, протекая первоначально как некоторое самостоятельное, развёрнутое и сознательное действие, затем в результате многократных повторений может осуществляться уже в качестве автоматически выполняемого компонента действия Обеспечение проходимости дыхательных путей • Мануальные приемы восстановления проходимости дыхательных путей: – запрокидывание головы – поднятие и выдвижение нижней челюсти • Введение воздуховода через рот • Введение воздуховода через нос • Масочная вентиляция с использованием дыхательного мешка Обеспечение проходимости дыхательных путей • Интубация: – назотрахеальная – оротрахеальная • Ларингеальная маска • Фиброоптическая интубация трахеи • Крикотиреоидотомия: – пункционная – хирургическая Обеспечение проходимости дыхательных путей запрокидывание головы Умеренное разгибание головы в атлантозатылочном суставе у детей старше 1 года Обеспечение проходимости дыхательных путей Нейтральное положение головы у детей до 1 года При разгибании головы у детей младше 5 лет шейный отдел позвоночника может изогнуться вверх, толкая заднюю стенку глотки вперед к языку и надгортаннику. При этом обструкция может усугубиться. У детей лучшая проходимость дыхательных путей обеспечивается при нейтральном положении головы. Обеспечение проходимости дыхательных путей поднятие и выдвижение нижней челюсти Обеспечение проходимости дыхательных путей Тракция нижней челюсти Тракция нижней челюсти: помещается рука на лоб, так же как и в приеме лоб-подбородок, но избегая разгибания. Вводится большой палец другой руки в рот, помещая его за центральные зубы, в то время как средний и указательный пальцы захватывают подбородок и производится небольшая тракция нижней челюсти верх. Нужно иметь ввиду, что во время проведения вентиляции, необходимо вытащить большой палец изо рта, поддерживая челюсть в приподнятом состоянии другими пальцами. Аспирация дыхательных путей Размер зондов Возраст №6–8 до 6 месяцев № 8 – 10 от 6 мес. до 2 лет № 10 – 12 от 2 до 5 лет № 12 – 14 от 5 до 8 лет № 14 > 8 лет После ручного открытия дыхательных путей необходимо аспирировать содержимое полости рта, носа, глотки и трахеи. Обеспечение проходимости дыхательных путей Ротоглоточные (орофарингеальные) воздуховоды типа Guedel Носоглоточные (назофарингеальные) воздуховоды • Правильный выбор размера; • Техника введения. у грудных детей у детей старше 1 года Правильное положение воздуховода Выбор правильного размера назотрахеального воздуховода Оротрахеальная интубация с применением прямой ларингоскопии • Правильная укладка пациента (два стандартных положения Джексона – «классическое» и «улучшенное» • Проверка исправности ларингоскопа, целостности манжетки • Преоксигенация • Введение гипнотических, наркотических средств и миорелаксантов Оротрахеальная интубация с применением прямой ларингоскопии • Открывание рта пациента • Введение клинка ларингоскопа • Определение нахождения надгортанника • Приподнимание корня языка • Приподнимание надгортанника Оротрахеальная интубация с применением прямой ларингоскопии • Прямой обзор голосовой щели • Введение интубационной трубки • Раздувание манжетки • Проверка правильности нахождения интубационной трубки • Фиксация интубационной трубки Оснащение Интубационная трубка Оснащение Прямые клинки типа Миллер Оснащение Изогнутые клинки Типа Макинтош Оснащение Изогнутые клинки типа Макинтош с рычагом FlexTip+ Оротрахеальная интубация с применением прямой ларингоскопии Прием Селлика Оротрахеальная интубация с применением прямой ларингоскопии Использование изогнутого клинка При использовании изогнутого клинка кончик последнего помещают в ямку, расположенную между корнем языка и основанием надгортанника Оротрахеальная интубация с применением прямой ларингоскопии Использование прямого клинка В случае применения прямого клинка кончик последнего подводится под надгортанник, который вместе с корнем языка затем приподнимается кверху, открывая голосовую щель Альтернативные способы интубации трахеи • Оротрахеальная интубация вслепую • Назотрахеальная интубация с примененим прямой ларингоскопии • Назотрахеальная интубация вслепую • Фиброоптическая интубация трахеи (трансназальная, оротрахеальная) • Ретроградная интубация трахеи Альтернативные способы интубации трахеи Интубация трахеи с помощью «комбитьюба» Интубация трахеи в сознании Интубация трахеи в положении больного на боку Интубация трахеи двухпросветной трубкой Осложнения интубации Постинтубационная реакция (артериальная гипертензия, тахикардия, брадикардия, аритмия, инфаркт миокарда, инсульт) Рвота, регургитация, аспирация Повреждение мягких тканей полости рта, кровотечение Ошибочная интубация пищевода, раздувание(разрыв) желудка Осложнения интубации Ларингоспазм, бронхоспазм Ошибочная эндобронхиальная интубация (однолегочная) Травма ротоглотки, подкожная, медиастинальная эмфиземы, пневмоторакс Травма голосовых связок Осложнения интубации Вывих нижней челюсти Травма шейного отдела позвоночника Травма резцов верхней челюсти Травма глаза Повреждение трахеи Контроль положения интубационной трубки в трахее Правильное расположение – конец интубационной трубки на уровне грудино-ключичного сочленения Смещение интубационной трубки в правый нижнедолевой бронх – ателектаз левого легкого, сегмента верхней доли правого легкого Осложнения интубации Самопроизвольная экстубация (травма голосовых связок, ОДН, гипоксия) Перегиб трубки, закусывание трубки (гиповентиляция, гипоксия, асфиксия) Смещение трубки в бронх (однолегочная вентиляция, ателектаз) Закупорка трубки секретом Осложнения интубации Перераздувание манжеты (ишемия слизистой, некроз, кровотечение, стеноз трахеи) Повреждение манжеты (нарушение ИВЛ, аспирация, пневмония) Трахеомаляция Риносинуситы (при назотрахеальной интубации) Осложнения интубации (во время экстубации и после) Ларингоспазм, бронхоспазм Рвота, регургитация, аспирация Дисфагия, охриплость голоса, парез голосовых связок Подсвязочный отек гортани, стенозирующий ларинготрахеит (реинтубация) Осложнения интубации (во время экстубации и после) Синехии, гранулемы гортани, фиброзно-язвенный трахеит (реинтубация) Рубцовый стеноз трахеи, трахеопищеводный свищ, аррозивное кровотечение Трудная интубация (1-18%) • Короткая шея • Выступающие передни резцы верхней челюсти • Третий триместр беременности • Микростомия • «Готическое небо» • Синдром Пьера-Робина • Синдром Гольденхара Трудная интубация (1-18%) • • • • • • Синдром Клиппеля-Фейля Черепно-лицевые дизостозы Лепестковый надгортанник Подсвязочные кисты Атрезия хоан Энцефалоцеле Трудная интубация (1-18%) • Полная и неполная расщелина твердого и мягкого неба • Мукополисахаридозы • Сдавление трахеи сосудами • Переломы челюсти, гортани • Раны и травмы гортани, глотки и трахеи • Келлоидные рубцы лица и шеи • Ревматоидный артрит (спондилоартрит) Трудная интубация (1-18%) • Эндокринопатии: ожирение (синдром Пиквика), акромегалия, зоб) • Опухоли мягких тканей лицевой области, глотки, трахеи (гемангиомы и другие) • Папилломатоз гортани • Эпиглоттит, заглоточный абсцесс, ложный и истинный круп, мононуклеоз • Инородные тела, ожоги дыхательных путей Короткая шея Мукополисахаридозы, (гаргаилизм) Болезнь Дауна С-м Шерешевского-Тернера Врожденный гипотиреоз С-м Нунен Макроглоссия Увеличение правой половины языка Равномерное увеличение языка Возможные причины: Возможные причины: • гемангиома • лимфангиома • нейрофиброма • фиброма • киста • болезнь Дауна • врожденный гипотиреоз • мукополисахаридозы • синдром Беквита - Видемана Макроглоссия С-м Беквита - Видемана Врожденный гипотиреоз С-м Дауна Келлоидные рубцы области лица Опухоли лица Синдром Пьера Робина Главные признаки: • Микрогнатия • Ретрогнатия • Глоссоптоз Синдром Гольденхара Синдром Клиппеля – Фейля (Болезнь Шпренгеля) синдром врожденной костной кривошеи, врожденный синостоз шейно-грудных позвонков Энцефалоцеле Фронто-назальное энцефалоцеле Заднее энцефалоцеле 2 энцефалоцеле в правой половине носа Патология гортани Папилломатоз гортани Врожденная мембрана Инфекционный мононуклеоз Поскладковая гемангиома Под левой голосовой связкой Эпиглоттит Киста правой Голосовой связки Киста язычной Поверхности надгортанника Другие способы интубации трахеи Интубация трахеи с помощью «комбитьюба» Обеспечение проходимости дыхательных путей Использование ларингеальной маски Ларингеальная маска была изобретена Арчи Брейном в 1981 году Используется как альтернатива масочной вентиляции и интубации трахеи у пациентов в состоянии глубокой седатации с сохранением спонтанного дыхания или во время наркоза как с использованием, так и без использования мышечных релаксантов Обеспечение проходимости дыхательных путей Использование ларингеальной маски Использование ларингеальной маски Крикотиреотомия Вскрытие гортани путем рассечения перстнещитовидной связки Крикотиреотомия Показания • • • • • Невозможность интубации трахеи в следующих случаях: Обширная челюстно-лицевая травма, препятствующая ларингоскопии Обструкция верхних дыхательных путей вследствие отека, кровотечения или наличия инородного тела Объемные образования ротоглотки Тризм при судорогах Безуспешная эндотрахеальная интубация и экстренная необходимость в проведении ИВЛ Крикотиреотомия Противопоказания • • • • Абсолютные: Возможность безопасного выполнения оротрахеальной или назотрахеальной интубации Пересечение трахеи Перелом хрящей гортани Отрыв гортани от трахеи Относительные: • Возраст менее 8 лет • Нарушения свертывания крови Крикотиреотомия Осложнения • Повреждение перстневидного хряща • Повреждение щитовидного хряща • Повреждение колец трахеи • Случайная трахеостомия Крикотиреотомия Осложнения • Ложный ход в тканях окружающих • • • • трахею Массивное кровотечение Повреждение манжетки Инфекция Стеноз гортани Обеспечение проходимости дыхательных путей Крикотиреотомия Этап 1. Зафиксируйте гортань и пропальпируйте перстнещитовидную связку Указательным пальцем левой (для левшей – правой) руки. Обеспечение проходимости дыхательных путей Крикотиреотомия Этап 2. Выполните срединный разрез кожи длиной 3-5 см. Обеспечение проходимости дыхательных путей Крикотиреотомия Этап 3. Рассеките перстнещитовидную связку в поперечном направлении. Обеспечение проходимости дыхательных путей Крикотиреотомия Обеспечение проходимости дыхательных путей Крикотиреотомия Обеспечение проходимости дыхательных путей Крикотиреотомия Обеспечение проходимости дыхательных путей Крикотиреотомия Обеспечение проходимости дыхательных путей Крикотиреотомия Крикотиреотомия Пункционный метод • Уложить ребенка с умеренным разгибании головы • Определить мембрану и проколоть по передней средней линии шеи под углом 45°, канюлей №14, насаженной на шприц. • Продвигать вперед иглу и аспирировать одновременно, когда появится воздух, вставить канюлю и убрать иглу. • Присоединить коннектор трубки № 3.5 и производить вентиляцию мешком. Перстнещитовидная мембрана Катетер Конектор эндотрохеальной трубки3мм Зондирование желудка Зондирование желудка Назогастральное Орогастральное Назогастральное зондирование Цель: кормление пациента, обеспечение декомпрессии желудка, эвакуация желудочного содержимого Достоинства: менее опасен регургитацией, его чаще применяют у детей грудного возраста, при расстройствах сознания или необходимости постоянного зондирования Показания: травма, повреждение и отек языка, глотки, гортани, пищевода, расстройство глотания и речи, бессознательное состояние, отказ от пищи при психических заболеваниях, нерубцующая язва желудка. Противопоказания: язвенная болезнь желудка в стадии обострения. Назогастральное зондирование Оснащение: стерильные: зонд 8 — 10 мл в диаметре, воронку 200 мл или шприц Жане, глицерин, салфетки, раствор фурациллина 1:2000, зажим, фонендоскоп, 3—4 стакана теплой пищи. На зонде делают метку: вход в пищевод 30 — 35 см, в желудок 40 — 45 см, 12перстную кишку 50 — 55 см. Пациент садится, если нет противопоказаний. Назогастральное зондирование Ход зондирования: осмотр носовых ходов зонд смазывают вазелином и вводят. Если пациент без сознания: положение лежа, голову поворачивают на бок. Зонд оставляют на период не более 2 — 3 недель. Проводят профилактику пролежней слизистой. Назогастральное зондирование При назогастральном пути зонд вводят в наружное носовое отверстие и на глубине 3 — 4 мм резко поворачивают вентрально, затем по нижнему носовому ходу через хоаны проталкивают в пищевод и далее в желудок. Зондирование желудка Показания к промыванию желудка заболевания желудка - атония стенки желудка или двенадцатиперстной кишки; отравление пищевыми веществами, различными ядами; непроходимость кишечника: парезы, механическая непроходимость. Зондирование желудка Противопоказания к промыванию желудка органические сужения пищевода острые пищеводные и желудочные кровотечения тяжелые химические ожоги слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка крепкими кислотами и щелочами нарушения мозгового кровообращения инфаркт миокарда эпилепсия с частыми судорожными припадками (в связи с возможностью перекусывания зонда) Промывание желудка а — первый этап: воронку поднимают выше уровня рта больного, постепенно наполняя ее промывной жидкостью; б — второй этап: воронку опускают ниже уровня желудка и, когда воронка наполнится его содержимым, воронку опорожняют. Катетеризация периферических вен Показания введение лекарственных препаратов пациентам, которые не могут принимать препараты орально, либо в случае необходимости быстрого и точного введения препарата в эффективной концентрации (особенно когда препарат может изменить свои свойства при оральном приеме); осуществление частых курсов внутривенной терапии хроническим больным (например, введение антибактериальных препаратов больным муковисцидозом); струйное (болюсное) введение препаратов, например введение антибиотиков (согласно инструкции по применению от производителя препарата); инвазивный мониторинг кровяного давления; Катетеризация периферических вен Показания забор крови для клинических исследований (газы крови (артериальной), показатели функций печени, мочевина и электролиты, формула крови, толерантность к глюкозе, содержание лекарств (наркотиков) в плазме крови); доступ в кровяное русло при неотложных состояниях (быстрый венозный доступ при необходимости одновременного проведения экстренных вливаний препаратов или большой скорости введения растворов); переливание препаратов крови; парентеральное питание (кроме введения питательных смесей, содержащих липиды); регидратация организма. Катетеризация периферических вен Чаще всего используются антекубитальные вены Материал • Ангиокатетеры на игле: размеры в зависимости от возраста ребенка 26-14 GAUGE младше 5 лет: 22-20 G старше 5 лет: 20-16 G • Металлические иглы (типа бабочки) Катетеризация периферических вен При выборе катетера необходимо ориентироваться на следующие критерии: диаметр вены; необходимая скорость введения раствора; потенциальное время нахождения катетера в вене; свойства вводимого раствора. Главный принцип выбора катетера: использовать наименьший из размеров, обеспечивающий необходимую скорость введения, в самой крупной из доступных периферических вен. Катетеризация периферических вен Размеры ангиокатетеров Наружный диаметр Внутренний диаметр катетера, мм Скорость потока, мл/мин. G мм 14 2,15 325 16 1,7 195 18 1,3 95 20 1,1 53 22 0,85 37 24 0,85 18 Катетеризация периферических вен Оснащение 1. 2. 3. 4. 5. Стерильный лоток. Лоток для мусора. Шприц с гепаринизированным раствором 10 мл (1:100). Стерильные ватные шарики и салфетки. Лейкопластырь и/или клеящаяся повязка типа Леодерм и т.д. 6. 70% этиловый спирт или средство для обработки кожи. 7. Периферические внутривенные катетеры (несколько штук разных размеров). 8. Переходники или соединительная трубка (или обтуратор). 9. Жгут. 10. Перчатки. 11. Ножницы. 12. Лангета. 13. Бинт средний. 14. Раствор перекиси водорода 3%. АЛГОРИТМ ПОСТАНОВКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА • наложите жгут на 10-15 см выше предполагаемой зоны катетеризации; • попросите пациента сжимать и разжимать пальцы кисти для улучшения наполнения вен кровью; • выберите вену путем пальпации, принимая во внимание характеристики инфузата; • снимите жгут; • подберите наименьший катетер, учитывая: размер вены, необходимую скорость введения, график проведения внутривенной терапии, вязкость инфузата; АЛГОРИТМ ПОСТАНОВКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА повторно обработайте руки, используя антисептик, и наденьте перчатки; наложите жгут на 10-15 см выше выбранной зоны; обработайте место катетеризации кожным антисептиком в течение 30-60 секунд и дайте высохнуть самостоятельно; НЕ ПАЛЬПИРУЙТЕ ВЕНУ ПОВТОРНО зафиксируйте вену, прижав ее пальцем ниже предполагаемого места введения катетера; возьмите катетер выбранного диаметра и снимите защитный чехол. Если на чехле расположен дополнительная заглушка, чехол не выбрасывайте, а держите его между пальцами свободной руки; АЛГОРИТМ ПОСТАНОВКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА введите катетер на игле под углом к коже 15 градусов, наблюдая за появлением крови в индикаторной камере; при появлении крови в индикаторной камере уменьшите угол наклона иглы-стилета и на несколько миллиметров введите иглу в вену; зафиксируйте иглу-стилет, а канюлю медленно до конца сдвигайте с иглы в вену (игла-стилет полностью из катетера пока не удаляется); АЛГОРИТМ ПОСТАНОВКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА снимите жгут НЕ ВВОДИТЕ ИГЛУ В КАТЕТЕР ПОСЛЕ СМЕЩЕНИЯ ЕГО С ИГЛЫ В ВЕНУ • пережмите вену на протяжении для снижения кровотечения и окончательно удалите иглу из катетера; утилизируйте иглу с учетом правил безопасности; • снимите заглушку с защитного чехла и закройте катетер или присоедините инфузионную систему; • зафиксируйте катетер на конечности. АЛГОРИТМ УДАЛЕНИЯ ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА вымойте руки прекратите инфузию и снимите защитную бинтовую повязку (если имеется) обработайте руки антисептиком и наденьте перчатки от периферии к центру удалите фиксирующую повязку без использования ножниц медленно и осторожно удалите катетер из вены осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут АЛГОРИТМ УДАЛЕНИЯ ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА место катетеризации обработайте кожным антисептиком наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем проверьте целостность канюли катетера. При наличии тромба или подозрении на инфицирование катетера кончик канюли отрежьте стерильными ножницами, поместите в стерильную пробирку и направьте в бактериологическую лабораторию на исследование . Внутрикостный доступ Установка специальной иглы в костномозговую полость длинной трубчатой кости для введения лекарственных средств. Показания: Введение лекарственных средств при невозможности катетеризаци периферических или центральных вен Внутрикостный доступ Противопоказания Относительные: • Перелом кости в недавнем прошлом • Несовершенный остеогенез • Остеопороз Абсолютные: • Гнойные инфекции кожи и подкожной клетчатки в месте проведения пункции Внутрикостный доступ Осложнения • Гнойная инфекция кожи и подкожной клетчатки • Остеомиелит • Попадание лекарственных средств в окружающие ткани • Повреждение эпифизарной зоны роста Внутрикостный доступ • • • • • Осложнения Перелом кости Туннельный синдром Жировая эмболия Бактериемия Технические неудачи: поломка иглы, прохождение иглы через кость насквозь Внутрикостный доступ У детей младше 8 лет • Проксимальная часть большеберцовой кости • Внутренняя часть на 2-3 см. ниже Tuberositas tibia У детей старше 8 лет • Дистальная часть большеберцовой кости • Внутренняя часть кости на 2-3 см. выше внутренней лодыжки Внутрикостный доступ Этап 1. Пропальпируйте бугристость и медиальную поверхность проксимального отдела большеберцовой кости. Внутрикостный доступ Этап 3. Под колено ребенка положите небольшое полотенце, свернутое валиком. Внутрикостный доступ Этап 4. Вводите иглу вращательными, а не поступательными движениями до ощущения провала. Внутрикостный доступ Этап 5. Удалите мандрен. Внутрикостный доступ Этап 6. Аспирируйте костный мозг, чтобы подтвердить правильное положение иглы. Затем промойте иглу 2-3 мл стерильного физиологического раствора. Внутрикостный доступ Этап 7. Присоедините капельницу. Венозный доступ Венесекция большой подкожной вены ноги Противопоказания Показания • • • Венесекция представляет собой альтернативу венепункции при необходимости сосудистого доступа у тяжелых больных, выполняется также при не­возможности венепункции. Ниже перечислены некоторые показания к венесекции. Шок Необходимость сосудистого доступа у ребенка Склерозированные вены у инъекци­ онных наркоманов • • • • • Абсолютные: Возможность менее инвазивного со­ судистого доступа Относительные: Нарушения свертывания крови Гнойная инфекция кожи и подкож­ ной клетчатки в месте венесекции Иммунодефицит Травмы конечности проксимальнее места венесекции Осложнения Пересечение вены, артерии Кровотечение Гематома Флебит Тромбоз Повреждение окружающих анатомических структур Венозный доступ. Венесекция Этап 1. Венесекция большой подкожной вены ноги. На уровне голеностопного сустава большая подкожная вена ноги находится на 1 см спереди от медиальной лодыжки. Выполните разрез кожи перпендикулярно ходу вены. Этап 2. Тупым путем выделите и мобилизуйте вену. Венозный доступ. Венесекция Этап 3. Подведите под вену две лигатуры: одну дистальнее, а вторую - проксимальнее предполагаемого места введения катетера. Венозный доступ. Венесекция Этап 4. Завяжите только дистальную лигатуру. Венозный доступ. Венесекция Этап 5. Натягивая проксимальную лигатуру, надсеките стенку вены скальпелем. Венозный доступ. Венесекция Этап 6. С помощью венозного расширителя приподнимите стенку вены и введите в ее просвет катетер. Присоедините к катетеру капельницу. Венозный доступ. Венесекция Этап 7. Завяжите проксимальную лигатуру, чтобы зафиксировать катетер в вене. Центральный венозный доступ Пункции подключичной вены • Впервые методика пункции подключичной вены из подключичного доступа была описана в 1952 г. Aubaniac R. • Yoffa D. в 1965 г. внедрил в клиническую практику надключичный доступ для катетеризации центральных вен через подключичную вену и парентерального питания. Центральный венозный доступ Пункции подключичной вены Модификации: - подключичный доступ по Mogil R. и соавт., 1967; - подключичный доступ по Tofield J., 1969; - подключичный доступ по Morgan W., Harkins G., 1972; - надключичный доступ по James P., Myers R, 1973; - надключичный доступ по Haapaniemi L., Slatis P., 1974 Центральный венозный доступ Показания: • • • • • Длительная инфузия лекарственных средств Введение инотропных препаратов Измерение и мониторинг ЦВД Парентеральное питание Затруднения при пункции периферических вен Центральный венозный доступ Противопоказания: Относительные: • Нарушения свертывания крови • Гнойная инфекция кожи и подкожной клетчатки в месте венесекции • Иммунодефицит • Травмы конечностей выше места венесекции Абсолютные: • Возможность обеспечения сосудистого доступа менее инвазивным методом Катетеризация подключичной вены Детям младше 7-8 лет проводится общее обезболивание. Для детей старше 7-8 лет можно использовать местную анестезию. Положение больного: на спине, руки вдоль туловища. Под плечи положить небольшой валик, ножной конец стола приподнять под углом 20-25°, голову больного повернуть в сторону, противоположную месту манипуляции. Проведите дезинфицирующими средствами обработку кожи верхней трети грудной клетки и шеи больного, обложите операционное поле стерильным материалом. Положение оперирующего: со стороны пункции. Наполните 2-х граммовый шприц на половину физиологическим раствором хлорида натрия. Проверьте герметичность шприца и возможность свободного отсоединения его от иглы. Катетеризация подключичной вены Определите место пункции: непосредственно под серединой ключицы. Острие иглы установите в месте пункции на коже по направлению к голове, затем шприц с иглой поверните кнаружи так, чтобы конец иглы указывал на конец пальца свободной руки, которым надавливают на яремную вырезку. Иглу введите позади ключицы параллельно фронтальной плоскости тела, постоянно создавая небольшое разряжение в шприце. На глубине 1-4 см (до 8 см), что зависит от возраста, пунктируется подключичная вена (появляется кровь в шприце при аспирации). Введите катетер в вену. При правильном положении катетера в полой вене уровень жидкости уходит от наружного конца катетера при каждом вдохе больного или колеблется около какой-либо точки. Катетеризация подключичной вены Подсоедините систему с раствором. Тщательно обработайте антисептиком кожу вокруг точки входа катетера и сам катетер на некотором его протяжении. Надежно зафиксируйте катетер. При необходимости с помощью рентгенологического исследования определите положение конца катетера. Нормальное положение - верхняя часть верхней полой вены, т. е. несколько ниже (примерно 1 см) линии, соединяющей нижние концы ключиц (на R-грамме грудной клетки в передней проекции). Катетеризация подключичной вены. Подключичтный доступ Катетеризация подключичной вены. Надключичный доступ Катетеризация внутренней яремной вены Во время пункции один палец лежит на сонной артерии, слегка отодвигая ее медиально. Иглу вводят в верхушку треугольника пол углом 45 градусов к коже и по направлению к ипсилатеральному соску. Вена обычно лежит на расстоянии 3—5 см от кожи. Сначала вену находят тонкой иглой (20 G) и лишь после этого по той же траектории вводят толстую иглу (16 G). Если вену найти не удалось или отсутствуют анатомические ориентиры, пункцию можно сделать под контролем УЗИ. Чтобы анатомические ориентиры стали заметнее, больного просят слегка приподнять голову, в то время как врач удерживает ее рукой. Если все это не помогает, пунктируют другую вену. После того как вена пунктирована, через иглу вводят проводник, а по нему катетер. Этот метод наименее травматичен. Если при введении проводника ощущается сопротивление, вводить его нельзя. Если при введении проводника возникают сложности, его вынимают и шприцем аспирируют кровь из иглы, чтобы убедиться в том, что она находится в вене. Катетеризация внутренней яремной вены 1 - передний доступ; • 2 - центральный доступ; • 3 - задний доступ; • 4 - надключичный доступ. Катетеризация внутренней яремной вены Катетеризация внутренней яремной вены Катетеризация внутренней яремной вены Катетеризация внутренней яремной вены Катетеризация внутренней яремной вены Катетеризация внутренней яремной вены Катетеризация бедренной вены Проводится общее обезболивание или местная анестезия. Положение больного: лежа на спине. Под ягодицы подкпадывают подушку, чтобы паховая область выступала кверху. Бедро отводят и поворачивают немного кнаружи. Пункцию проводят в асептических условиях. Положение оперирующего: со стороны пункции лицом к голове больного. Если оперирующий правша, выполнять пункцию и катетеризацию левой бедренной вены удобнее, стоя с правой стороны от больного. Наполните 2-х граммовый шприц на половину физиологическим раствором хлорида натрия. Проверьте герметичность шприца и возможность легкого отсоединения его от иглы. Катетеризация бедренной вены Определите место пункции: у медиального края бедренной артерии непосредственно под паховой связкой. Острие иглы помещают в место пункции на коже (А), направляя шприц с иглой к голове больного. Затем шприц с иглой поворачивают немного кнаружи (из положения А в положение Б). Шприц приподнимают над поверхностью кожи на 10-15 градусов и вводят иглу, создавая при этом небольшое разряжение. Введите катетер, подсоедините инфузионную систему. Тщательно обработайте антисептиками кожу вокруг точки входа катетера и сам катетер на некотором его протяжении. Надежно зафиксируйте катетер. Катетеризация бедренной вены Катетеризация бедренной вены Катетеризация бедренной вены Катетеризация бедренной вены Катетеризация бедренной вены Катетеризация бедренной вены Катетеризация бедренной вены Катетеризация бедренной вены Катетеризация бедренной вены Катетеризация бедренной вены Катетеризация бедренной вены Центральный венозный доступ Осложнения пункции и катетеризации подключичной вены 2,7-11,2% Осложнения, связанные с венепункцией: • Пункция подключичной или безымянной артерии в 0,4 - 1% случаев • Пункция сонной артерии в 0,3% случаев • Развитие пневмоторакса, подкожной эмфиземы в 0,2 - 1 % случаев • Воздушная эмболия, составляет около 0,3 - 5% • Повреждение плечевого сплетения 0,5% • Кровотечение в плевральную полость, гемоторакс, разрыв подключичной вены 0,3% Центральный венозный доступ Осложнения пункции и катетеризации подключичной вены 2,7-11,2% Осложнения, связанные с венепункцией: • Кровотечение в средостение в результате поражения плечеголовной вены • Повреждение грудного лимфатического протока и хилоторакс (при пункции слева) • Гематома в месте пункции, подкожная гематома отмечены в 2 - 3 % случаев • Пункция трахеи, щитовидной железы, травмы других органов и тканей - единичные упоминания в литературе • Временный паралич диафрагмального нерва Центральный венозный доступ Осложнения пункции и катетеризации подключичной вены 2,7-11,2% Осложнения, связанные с введением проводника и катетеризацией: • Перфорация стенки подключичной вены, нижнего участка верхней полой вены, правого предсердия или правого желудочка • Скручивание проводника в просвете вены • Обрезание кончика проводника срезом иглы • Попадание проводника и, как следствие, катетера в яремную вену • Попадание проводника в полость сердца с развитием аритмии Центральный венозный доступ Осложнения пункции и катетеризации подключичной вены 2,7-11,2% Осложнения, связанные с неправильным положением катетера: • Эрозии или перфорации нижнего участка верхней полой вены, предсердия или желудочка • Гемомедиастинум, гемоторакс, гемоперикард с тампонадой сердца • Паравазальное положение катетера и как следствие гидроторакс, гидроперикард, подкожная инфильтрация жидкостью • Завязывание катетера в узел • Формирование артериовензной фистулы Правильное положение конца катетра Неправильное положение конца катетра Центральный венозный доступ Осложнения пункции и катетеризации подключичной вены 2,7-11,2% Осложнения, связанные с неправильным уходом за катетером: • • • • Нарушение проходимости катетера (тромбоз, перегиб) Тромбоз подключичной вены, флебит с тромбозом Эмболия катетером Гнойно - септические осложнения Пункция перикарда Способ Марфана. В полусидячем положении больного строго по средней линии под мечевидным отростком делают прокол, направленный косо вверх на глубину около 4 см; затем иглу поворачивают несколько кзади и проникают в полость перикарда. Способ Пирогова—Делорма. Прокол делают у самого края грудины слева на уровне четвертого или пятого межреберных промежутков, направляя иглу позади грудины несколько внутрь на глубину 1,5—2 см в переднюю стенку перикарда. Способ Ларрея. В полусидячем положении иглу вкалывают в угол между прикреплением 7-го реберного хряща и основанием мечевидного отростка на глубину 1,5—2 см, затем ее направляют кверху параллельно грудной стенки и, продвинув еще на 2—3 см, попадают в полость перикарда. Способ Куршмана. Прокол делают в пятом межреберье, отступя на 4 —6 см от края грудины. Иглу продвигают косо внутрь, почти параллельно грудной клетке (рис. 30). Пункция плевральной полости при пневмотораксе Пункция плевральной полости при выпоте Дренирование плевральной полости Показания к пункции перикарда Пункция полости перикарда у больных экссудативным перикардитом, в том числе осложненным тампонадой сердца, проводится с диагностической и лечебной целями. Основными показаниями к проведению пункции являются: • нарастающие симптомы тампонады сердца (обычно пункция проводится экстренно, по жизненным показаниям, с целью эвакуации жидкости и уменьшения сдавления сердца); • подозрение на гнойный экссудативный перикардит; • отсутствие тенденции к рассасыванию экссудата (затяжное течение выпотного перикардита); • уточнение природы выпотного перикардита. Пункция перикарда противопоказана при значительных нарушениях в системе гемостаза и геморрагическом синдроме. Техника пункции перикарда Существует несколько способов пункции перикарда. Наиболее распространенной и безопасной считается методика Марфана. Пункцию осуществляют в положении больного лежа на спине с приподнятым на 30° головным концом кровати. Такое положение обеспечивает скопление выпота в нижней части полости перикарда. Пункцию делают под местной анестезией (например, 1% раствор лидокаина) в надчревной области, примерно на 0,5 см левее мечевидного отростка. Для пункции чаще используют длинную иглу, присоединенную к шприцу. К игле зажимом присоединяют проводник, соединенный с электродом грудного отведения ЭКГ. Техника пункции перикарда Иглу вводят под углом 45° к поверхности грудной клетки по направлению к левому плечевому суставу до соприкосновения ее с париетальным листком перикарда. Об этом свидетельствует появление на ЭКГ негативных комплексов QRS (см. рис. 12.18, вверху). Иглу продвигают еще на 2–3 см в полость перикарда. Если на ЭКГ внезапно регистрируется подъем сегмента RS–Т, это указывает на контакт иглы с миокардом. В этом случае иглу следует потянуть назад, в полость перикарда. Подъем сегмента RS–Т при этом исчезает. Использование ЭХО-КГ контроля при выполнении пункции перикарда Осложнения пункции перикарда • • • • • прокол миокарда; гемоторакс или пневмоторакс; воздушная эмболия; нарушения сердечного ритма; инфекция. Люмбальная пункция Британские ученые из Университета Саутхэмптона (Southampton University) разработали новую методику определения давления спинномозговой жидкости, сообщает BBC News. Для этого используются специальные наушники, подключенные к компьютеру. По мнению авторов, такая методика поможет избежать болезненной и небезопасной процедуры люмбальной пункции и будет особенно эффективна при обследовании детей. Люмбальная пункция Колебания давления спинномозговой жидкости в точности соответствуют колебаниям жидкости, заполняющей внутреннее ухо, передаются на барабанную перепонку и улавливаются специальными наушниками, присоединенными к компьютеру. Люмбальная пункция Измерять давление жидкости во внутреннем ухе ученые научились еще в 2000 году. Но, как отмечает один из авторов методики доктор Роберт Марчбэнкс (Robert Marchbanks), лишь теперь стало известно, что эти колебания отвечают колебаниям давления спинномозговой жидкости. Люмбальная пункция По словам ученых, данная методика может быть использована при диагностике менингита, травм головного мозга, нарушений сна, артериальной гипертонии, а также во время операций аорто-коронарного шунтирования и у больных, находящихся в коме. Люмбальная пункция До сих пор врачам было известно два метода определения давления спинномозговой жидкости. Один выполнить люмбальную пункцию, то есть ввести иглу в заполненное жидкостью пространство вокруг спинного мозга и замерить уровень давления этой жидкости. Второй - в ходе операции установить в головном мозге специальный датчик давления. Люмбальная пункция Показания для проведения люмбальной пункции Абсолютные : • подозрение на нейроинфекцию (энцефалиты, менингиты) различной этиологии • при подозрении на асептический менингит, спинномозговое кровоизлияние (в тех случаях, когда отсутствует МРТ и КТ), онкопатологию оболочек спинного и головного мозга (лептоменингеальные метастазы, нейролейкоз, канцероматоз). • для первичной диагностике гемобластозов (лейкозы, лимфомы). При этом важна оценка клеточного состава ликвора (появление бластных клеток крови и повышение уровня белка). • диагностике различных форм нарушения ликвородинамики Показания для проведения люмбальной пункции Относительные показания: 1) демиелинизирующие процессы; 2) септическая эмболия сосудов; 3) печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия; 4) системная красная волчанка; 5) воспалительные полинейропатии; 6) паранеопластические синдромы. Противопоказания к проведению люмбальной пункции • При реальных подозрениях на внутричерепную гематому или посттравматический абсцесс мозга (особенно височной локализации) от люмбальной пункции следует воздержаться. • У коматозных больных люмбальная пункция допустима лишь тогда, когда этиология комы неясна и необходим ее дифференциальный диагноз: • алкогольная кома • травматическая кома • сосудистая кома • интоксикационная кома • диабетическая кома и т.д. Противопоказания к проведению люмбальной пункции • При выраженности в клинике ЧМТ признаков ущемления ствола мозга в тенториальном или большом затылочном отверстии люмбальная пункция противопоказана. • При сочетанной ЧМТ нередко возникают дополнительные противопоказания к люмбальной пункции: • травматический шок • массивная потеря крови • обширные повреждения мягких тканей спины • Люмбальную пункцию нельзя делать при пролежнях и нагноительных процессах в пояснично-крестцовой области. Осложнения люмбальной пункции • • • • • • • • • Постпункционная головная боль Менингизм Дислокация мозга с вклинением Эпидурит Вентрикулит Менингит Геморрагические осложнения Травма корешка, межпозвоночного диска Опухоли позвоночного канала (из элементов кожи) Профилактика осложнений люмбальной пункции • строгое соблюдение показаний и противопоказаний к ее выполнению • в диагностически неясных случаях при тяжелом состоянии больного и повышении люмбального давления для анализа должно постепенно (под мандреном) извлекаться лишь минимальное количество жидкости (1-2 мл) • для ЛП следует использовать специальные иглы с хорошо заточенным концом, конгруэнтным с плотно прилегающим к нему мандреном • после люмбальной пункции всем больным обязательно назначают постельный режим на 1-2 сут. Катетеризация мочевого пузыря Катетеризация — введение катетера (полой резиновой, пластмассовой или металлической трубки) в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь с лечебной или диагностической целью. Процедура противопоказана при острых воспалительных процессах в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре, так как способствует распространению инфекции. Катетеризация мочевого пузыря Оснащение - стерильный катетер и пинцет в стерильном лотке. На наружный конец металлического катетера надевают резиновую трубку длиной около 15 см. Эластический катетер перед употреблением нужно подержать в горячей стерильной дистиллированной воде - он станет мягче; - 0,02%-ный раствор фурацилина или 0,1%-ный раствор риванола для обработки наружного отверстия мочеиспускательного канала перед катетеризацией; - стерильный глицерин, вазелиновое масло или синтомициновую эмульсию; - ватные шарики, нестерильный пинцет, лоток. Мочевые катетеры Катетеризация мочевого пузыря у женщин у мужчин Катетеризация мочевого пузыря у женщин Пальцами левой руки осторожно раздвигают половые губы, при этом становится видно 2 отверстия: верхнее из них — отверстие мочеиспускательного канала, нижнее — вход во влагалище. Катетер, смазанный стерильным глицерином или вазелиновым маслом, очень плавно, без усилия, вводят правой рукой. Появление мочи — признак того, что катетер находится в мочевом пузыре. Катетеризация мочевого пузыря у женщин Извлекают катетер несколько раньше того, как выйдет вся моча, чтобы ее последняя порция омыла мочеиспускательный канал. Мочеиспускательный канал у женщин короткий (4—6 см), поэтому катетеризация у них не представляет значительной сложности. Катетеризация мочевого пузыря у мужчин У мужчин же мочеиспускательный канал имеет длину 22—25 см и образует два физиологических сужения, препятствующих катетеризации. Как только катетер достигнет мочевого пузыря, появляется моча. Извлекать катетер следует немного раньше, чем выйдет вся моча, чтобы оставшаяся порция мочи, вытекая, промыла мочеиспускательный канал после извлечения катетера. Катетеризация мочевого пузыря у мужчин Катетер вводят правой рукой очень плавно, половой член при этом как бы натягивают на катетер. Больному предлагают сделать несколько глубоких вдохов, на высоте вдоха, когда расслабляются мышцы, закрывающие вход в мочеиспускательный канал, продолжая оказывать мягкое давление, вводят катетер. О его нахождении в мочевом пузыре свидетельствует выделение мочи. Если катетер ввести не удается, то при ощущении сопротивления не следует применять усилий, так как это может привести к серьезным травмам. Катетеризация мочевого пузыря Удаление катетера После длительного нахождения катетера практически всегда имеется воспаление мочеиспускательного канала (раздражение его резиной, пластмассой, микроцарапины на слизистой). Для профилактики возникновения осложнений перед удалением катетера в мочевой пузырь вводят раствор фурацилина и, не отсоединяя шприца, удаляют катетер. После удаления катетера полезно также в течение нескольких дней делать противовоспалительные ванночки со слабым раствором калия перманганата. Тестовые задания по теме: «Инвазивные манипуляции: техника и осложнения» 1. Интубация – это введение эндотрахеальной трубки в: А) глотку Б) гортань В) трахею Ответ: В Интубация трахеи – манипуляция, подразумевающая под собой введение эндотрахеальной трубки в трахею. 2. Тяжелый аспирационный синдром является абсолютным показанием для интубации трахеи: А) да Б) нет Ответ: А Абсолютные показания к интубации трахеи: • СЛР • Глубокая кома разнообразного генеза с нарушением проходимости верхних дыхательных путей • Тяжелый аспирационный синдром (как правило, встречается у пациентов в коматозном состоянии) • Тяжелая анафилаксия с нарушением проходимости верхних дыхательных путей (интубацию требуется выполнить как можно раньше, до развития выраженного отека языка и ВДП) • Тяжелая ЧМТ с угнетением сознания ниже 8 баллов по шкале Глазго. 3. Странгуляционная асфиксия является относительным показанием для интубации трахеи: А) нет Б) да Ответ: Б Относительные показания к интубации трахеи: • Шок различного генеза с признаками выраженной дыхательной недостаточности • Острая первичная дыхательная недостаточность вследствие различных причин (пневмония, ХОБЛ, астматический статус) • Отек легких, рефрактерный к другим лечебным действиям и требующий проведения ИВЛ • Эклампсия • Эпилептический статус • Тяжелые ожоги, термоингаляционная травма • Странгуляционная асфиксия. 4. Необходим ли вакуумный аспиратор для проведения интубации? А) да Б) нет Ответ: А Оборудование для проведения оротрахеальной интубации должно в себя включать: • ларингоскоп с набором прямых и изогнутых клинков; • эндотрахеальные трубки и шприц для раздувания манжетки, кляп с марлевой тесьмой или лейкопластырь для фиксации трубки; • проводник (стилет); • оснащение для санации (работающий аспиратор с наконечниками и катетерами); • хирургический зажим и несколько средних салфеток; • дыхательный мешок Ambu или аналогичный с набором масок и воздуховодов, желательно подключенный к источнику кислорода. 5. Правильное положение врача при проведении интубации: А) за головой пациента Б) справа от пациента В) слева от пациента Ответ: А Положение интубирующего – за головой пациента. Идеальным считается расположение головы пациента на уровне мечевидного отростка интубирующего, что позволяет избежать напряжения мышц спины, но это далеко не всегда возможно в условиях догоспитального этапа. Интубирующему необходим хотя бы один опытный помощник. 6. Ларингоскоп должен находиться: А) в правой руке врача, проводящего интубацию Б) в левой руке врача, проводящего интубацию Ответ: Б Ларингоскоп берут в левую руку, рот пациента открывают путем надавливания на подбородок или ножницеобразным движением пальцев и вводят клинок в правую часть рта с небольшим отклонением рукоятки ларингоскопа влево. 7. Длительность каждой попытки интубации: А) не более 30 секунд Б) не более 45 секунд В) не более 60 секунд Ответ: А Длительность каждой попытки интубации не более 30 секунд, при неудаче в перерывах между попытками проводится аккуратная вспомогательная вентиляция маской. 8. Релаксант при интубации, если это необходимо, вводят: А) перед введением гипнотика Б) после введения гипнотика Ответ: Б Проводят вводный наркоз (если он требуется) после преоксигенации 100% кислородом (около 3-минут спокойного дыхания или 3-4 форсированных вдоха), после утраты сознания помощник начинает выполнять прием Селлика. Вслед за гипнотиком сразу водят релаксант (если он используется). 9. Приема BURP (backward – upward – rightward press) – это: А) смещение левой рукой хрящей гортани на шее пациента вниз (кзади) и вправо Б) смещение левой рукой хрящей гортани на шее пациента вниз (кзади) и влево Ответ: А Улучшению обзора структур гортани может способствовать применение приема BURP – смещение левой рукой хрящей гортани на шее пациента вниз (кзади) и вправо. После того, как станут видны гортань и голосовая щель, эндотрахеальная трубка справа от канала клинка под контролем зрения проводится в трахею до тех пор, пока манжетка не скроется за голосовыми складками (на некоторых трубках имеется специальная отметка). 10. Общепризнанным стандартом проверки положения эндотрахеальной трубки считается: А) оксиметрия Б) капнография Ответ: Б Общепризнанным стандартом проверки положения эндотрахеальной трубки считается капнография, но использование одноразовых капнографических тестов на сегодняшний день не везде возможно виду их резкого дефицита на отечественной СМП. 11. Конденсат на стенках трубки при выдохе является: А) клиническим признаком корректного положения эндотрахеальной трубки Б) является клиническим признаком неправильного положения эндотрахеальной трубки Ответ: А Клинические признаки правильного расположения эндотрахеальной трубки: • визуализация прохождения трубки через голосовую щель; • конденсат на стенках трубки при выдохе; • при аускультации легких – равномерное проведение дыхания; необходимо выслушать каждое легкое не менее чем в двух точках (под ключицей и в подмышечной области) с обеих сторон; • отсутствие посторонних шумов при аускультации эпигастрия; • отсутствие признаков стремительно нарастающей гипоксии. 12. При любом подозрении на некорректное положение эндотрахеальной трубки требуется немедленная переинтубация: А) верно Б) неверно Ответ: А При любых сомнениях в корректном положении трубки показана немедленная переинтубация. Ошибочное введение (миграция) трубки в бронх (чаще правый) встречается часто. Для ее исключения внимательно выслушивают грудную клетку с обеих сторон. Коррекцию положения эндотрахеальной трубки проводят только после спускания воздуха из манжетки. 13. Чрезмерное переразгибание головы вызывает: А) ухудшение обзора при проведении интубации Б) улучшение обзора при проведении интубации Ответ: А Неправильная укладка пациента и чрезмерное переразгибание головы вызывает ухудшение обзора при проведении интубации. 14. Проведение интубации до наступления релаксации вызывает: А) ларингоспазм Б) рвоту Ответ: А Проведение интубации до наступления адекватного наркоза и релаксации чревато развитием ларинго- и бронхоспазма. 15. Использование слишком большого клинка при интубации вызывает: А) лучшую визуализацию при проведении интубации Б) затруднение обзора при проведении интубации Ответ: Б Использование слишком большого клинка при интубации и его чрезмерное введение затрудняет обзор, так как виден только вход в пищевод. 16. Целесообразно ли продолжать интубацию пациента при множестве неудачных попыток? А) да Б) нет Ответ: Б Зацикливание на бесконечных попытках интубации в ущерб оксигенации пациента не является целесообразным, т.к. это может привести к фатальной гипоксии. 17. Трудной считается интубация, когда врачу не удается провести манипуляцию: А) более двух раз Б) более 3 раз В) более 4 раз Ответ: Б Трудная интубация трахеи – термин, подразумевающий ситуацию, когда для достижения правильного положения эндотрахеальной трубки потребовалось проведение манипуляции опытным специалистом три и более раз. Учитывая тот факт, что интубация на догоспитальном этапе заведомо связана с более худшими условиями проведения манипуляции, нежели в операционной, можно ожидать более частую встречаемость проблем. 18. Пациенты, длительно страдающие сахарным диабетом, имеют риск трудной интубации: А) верно Б) неверно Ответ: А Пациенты, имеющие более высокий риск трудной интубации: • лица с врожденными дефектами развития, заболеваниями или травмами челюстно-лицевой области; • пациенты, длительно страдающие сахарным диабетом; 19. Могут ли пациенты с ожирением иметь риск трудной интубации? А) да Б) нет Ответ: А Пациенты, имеющие более высокий риск трудной интубации: • пострадавшие с ожогами лица и верхних дыхательных путей. • лица с ожирением; • беременные; 20. Нужно ли оценивать вентиляцию пациента маской при подозрении на трудную интубацию? А) нужно Б) не нужно Ответ: А При встрече с трудной интубацией врачу необходимо оценить вентиляцию пациента маской. Если она адекватная – допустимо продолжать попытки интубации, изменив для этого условия (не более трех попыток), если она неадекватная – прекратить всяческие попытки интубации и сосредоточиться на оксигенации пациента. 21. При ошибочном введение эндотрахеальной трубки в пищевод происходит: А) быстрое развитие гипоксии Б) перерастяжение и разрыв желудка В) оба ответа верны Ответ: В Ошибочное введение трубки в пищевод приводит к быстрому развитию гипоксии и перерастяжению желудка (возможен разрыв). Диагностика: 1) при аускультации над легкими не слышен характерный легочный звук; 2)при вдувании воздуха ртом через трубку слышен булькающий звук и приподнимается эпигастральная область. В таких ситуациях удаляют интубационную трубку и проводят повторную интубацию. 22. Может ли слишком глубокое введение интубационной трубки вызвать ателектаз? А) да Б) нет Ответ: А При чрезмерно глубоком введение интубационной трубки кончик ее проходит бифуркацию и, как правило, попадает в правый бронх. В результате левое легкое выключается из дыхания, а в последующем развивается ателектаз. Диагностика: не прослушивается дыхание легкого. В этом случае спускают манжету и трубку осторожно подтягивают до появления дыхательных шумов в левом легком. 23. Возможно ли повреждение голосовых связок при интубации? А) возможно Б) невозможно Ответ: А Недостаточно глубокое введение эндотрахеальной трубки является частым осложнением при проведении интубации. В этом случае манжета оказывается на уровне голосовых связок и при раздувании может повредить их. 24. При проведении интубации у детей младшего возраста наиболее предпочтительно использовать: А) изогнутый клинок ларингоскопа Б) прямой клинок ларингоскопа Ответ: Б Анатомические особенности расположения гортани у детей младшего возраста (более высокое и более переднее) и более длинный (свисающий) надгортанник делают выбор прямого клинка более предпочтительным. 25. Формула для расчета размера эндотрахеальной трубки с манжетой: А) возраст/4 + 4 Б) возраст/4 + 3,5 Ответ: Б Размер эндотрахеальной трубки с манжетой рассчитывают по формуле: Внутренний диаметр ЭТТ (мм) = Возраст/4 + 3,5 26. Формула для расчета размера эндотрахеальной трубки без манжеты: А) возраст/4 + 3,5 Б) возраст/4 + 4 Ответ: Б Размер эндотрахеальной трубки без манжеты рассчитывают по формуле: Внутренний диаметр ЭТТ (мм) = Возраст/4 + 4 27. Глубина введения интубационной трубки рассчитывается по формуле: А) 12 + Возраст/2 Б) 12 + Возраст/3 В) 12 + Возраст/4 Ответ: А Расчет длины интубационной трубки от дистального конца до зубов также осуществляют по формуле: Длина ЭТТ (см) = 12 + Возраст/2 28. Разгибание головы при травме шейного отдела позвоночника: А) показано Б) не показано Ответ: Б Интубация у лиц с повреждением (подозрением на повреждение) шейного отдела позвоночника имеет ряд особенностей. Шею таких пациентов не разгибают, одновременно поддерживая легкую тракцию за голову дополнительным помощником, который для этого становится либо за спиной, либо сбоку от интубирующего. 29. Является ли невозможность проведения интубации показанием к неотложной крикотиреотомии? А) является Б) не является Ответ: А Показания к неотложной крикотреотомии: • Дыхание при помощи маски с мешком не обеспечивает достаточную оксигенацию пациента (при невозможности интубации или использования вспомогательных технических средств). • Неудачная интубация. Оксигенация при дыхании мешком или при помощи вспомогательных средств возможна, но для дальнейшего менеджмента дыхательных путей данных мероприятий недостаточно. 30. Оптимальное время для проведения крикотиреотомии: А) не более 60 секунд Б) от 30 до 140 секунд В) более 140 секунд Ответ: Б Время, необходимое для проведения крикотиреотомии - от 30 до 140 секунд, хотя у опытных сотрудников для проведения этой манипуляции требовалось около 73 секунд, а у неопытных до 180. 31. Повреждения щитовидного хряща является осложнением: А) крикотиреотомии Б) интубации Ответ: А К возможным осложнениям крикотиреотомии относятся: - повреждение венозных или артериальных сосудов, - переломы/повреждения хрящей трахеи, - повреждение щитовидного хряща. 32. Пункция пищевода является осложнением: А) крикотиреотомии Б) интубации Ответ: А К возможным осложнениям крикотиреотомии относятся: - повреждения перешейка щитовидной железы, - пункция пищевода, - повреждения задней стенки трахеи. 33. По какому принципу осуществляется выбор катетера при проведении катетеризации периферических вен? А) использовать наименьший из размеров, обеспечивающий необходимую скорость введения, в самой крупной из доступных периферических вен Б) использовать наибольший из размеров, обеспечивающий необходимую скорость введения, в самой крупной из доступных периферических вен Ответ: А Главный принцип выбора катетера для катетеризации периферических вен: использовать наименьший из размеров, обеспечивающий необходимую скорость введения, в самой крупной из доступных периферических вен. 34. Укажите высоту наложения жгута при катетеризации периферических вен: А) на 10-15 см выше выбранной зоны Б) на 5-10 см выше выбранной зоны Ответ: А При катетеризации периферических вен жгут накладывается на 10-15 см выше выбранной зоны введения катетера. 35. Достаточно ли катетеризации одной периферической вены при лечении гиповолемического шока у ребенка? А) да, достаточно Б) нет, не достаточно Ответ: Б При лечении гиповолемического шока необходимо быстрое введение большого объема жидкостей (20 мл/кг в течение 15 минут с повторами). Поэтому одномоментно катетеризируют 2 периферических вены (на обеих руках). При затруднении в проведении манипуляции обеспечивают внутрикостный доступ. 36. Какие периферические вены чаще всего используются при катетеризации? А) v. cefalica Б) v. basilica В) plexus venosus dorsalis Г) все ответы верны Ответ: Г При катетеризации периферических вен наиболее часто используются следующие вены: • v. cefalica • v. basilica • plexus venosus dorsalis. 37. Показание для катетеризации центральных вен: А) необходимость динамического контроля ЦВД Б) потребность в длительном введении инторопных и вазопрессорных препаратов В) проведение трансвенозной ЭКС Г) все ответы верны • • • • • Ответ: Г Показания для катетеризации центральных вен, принятых в условиях стационара: необходимость динамического контроля ЦВД; потребность в длительном введении инторопных и вазопрессорных препаратов; парентеральное питание и инфузионная терапия с использованием гиперосмолярных растворов; проведение трансвенозной ЭКС; недоступность периферических вен или несоответствие суммарного диаметра; установленных периферических катетеров планируемому темпу и объему инфузионной терапии. 38. Противопоказания для катетеризации центральных вен: А) инфекция, травма или ожог предполагаемого места катетеризации Б) выраженная коагулопатия В) отсутствие у врача навыка катетеризации центральных вен Г) все ответы верны Ответ: Г Противопоказания для катетеризации центральных вен: • инфекция, травма или ожог предполагаемого места катетеризации; • выраженная коагулопатия (видимая без специальных методов обследования); • отсутствие у врача СМП навыка катетеризации центральных вен (но в этом случае врачу грозит ответственность за необеспечение сосудистого доступа, если будет доказано, что это вилось причиной последствий). 39. Термин «катетеризация центральной вены» подразумевает катетеризацию: А) верхней или нижней полой вены Б) яремной вены В) подключичной вены Ответ: А Под термином «катетеризация центральной вены» подразумевают катетеризацию верхней (чаще) или нижней полой вены, так как вены, которые непосредственно используются для доступа к указанным участкам сосудистого русла (подключичная, внутренняя яремная или бедренная), не являются центральными в полном смысле этого слова. Кончик катетера при катетеризации центральной вены должен находиться либо в верхней, либо в нижней полой вене. 40. Используется ли проводник при проведении катетеризации центральных вен? А) используется Б) не используется Ответ: А При катетеризации центральных вен в иглу заводят проводник. Используется либо проводник-леска, либо струна с гибким кончиком. Проводник заводят на 15-18 см, при более глубоком проведении кончик проводника может вызвать аритмии. При наличии препятствия проводник извлекают вместе с иглой; категорически запрещается извлекать проводник из иглы во избежание отрезания его кончика. После заведения проводника иглу осторожно извлекают. 41. Точка для катетеризации подключичной вены находится: А) на 1 см от края грудины и на 2 см ниже края ключицы Б) на 2 см от края грудины и на 1 см ниже края ключицы В) на 2 см от края грудины и на 2 см ниже края ключицы Ответ: Б Точка для катетеризации подключичной вены находится на 2 см отступя от края грудины и на 1 см ниже края ключицы. 42. Является ли недоступность периферических вен для инфузионной терапии показанием к катетеризации подключичной вены? А) да Б) нет Ответ: А Показания к катетеризации подключичной вены: • недоступность периферических вен для инфузионной терапии; • длительные операции с большой кровопотерей; • необходимость в многосуточной и интенсивной терапии; • необходимость парентерального питания, включающая в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов; • потребность в диагностических и контрольных исследованиях (измерение центрального венозного давления в полостях сердца, рентгеноконтрастных исследованиях, многократные взятия проб крови и др.). 43. Является ли двусторонний пневмоторакс противопоказанием к катетеризации подключичной вены? А) да Б) нет Ответ: А Противопоказания к катетеризации подключичной вены: • синдром верхней полой вены: • синдром Педжета-Шретера; • резкие нарушения свертывающейся системы крови в сторону гипокоагуляции; • локальные воспалительные процессы в местах катетеризации вен; • выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких; • двусторонний пневмоторакс; • травма области ключицы. 44. Прокол кожи при катетеризации подключичной вены производится: А) в вертикальном положении Б) под углом 45 градусов Ответ: А Техника катетеризации подключичной вены: в вертикальном направлении производится прокол кожи и подкожножировой клетчатки иглой на глубину 0,5-1см, затем игла направляется под углом 25°-45° к ключице и 20°-25° к фронтальной плоскости. 45. Ориентиром для направления иглы при катетеризации подключичной вены является: А) верхний край грудно-ключичного сочленения со стороны пункции Б) яремная вырезка грудины В) оба варианта верны Ответ: В Продвижение иглы во фронтальной плоскости при катетеризации подключичной вены производится в направлении на один из ориентиров: 1. На верхний край грудно-ключичного сочленения со стороны пункции; 2. На яремную вырезку грудины (поместив в нее палец); 3. Латеральнее грудино-ключичного сочленения со стороны пункции. 46. Максимальная глубина введения иглы при катетеризации подключичной вены не должна превышать: А) 6 см Б) 8 см В) 10 см Ответ: Б Максимальная глубина вхождения иглы строго индивидуальна, но не должна превышать 8 см. Нужно стараться ощутить все проходимые иглой ткани. Если максимальная глубина достигнута, а кровь в шприце не появилась, то иглу извлекают плавно до подкожной клетчатки (под контролем аспирации так как возможно, вена была пройдена "на входе" насквозь) и только затем направляют на новый ориентир. 47. Какие инструменты необходимы для катетеризации подключичной вены? А) скальпель остроконечный Б) игла для пункционной катетеризации вен В) внутривенный катетер с канюлей, заглушкой и проводником Г) все ответы верны Ответ: Г Инструменты, необходимые для катетеризации подключичной вены: • скальпель остроконечный; • шприц 10 мл; • иглы инъекционные (подкожные, внутривенные) - 4 штуки; • игла для пункционной катетеризации вен; • игла хирургическая; • иглодержатель; • ножницы; • хирургические зажимы и пинцеты по 2 штуки; • внутривенный катетер с канюлей, заглушкой и проводником соответственно по толщине диаметру внутреннего просвета катетера и в два раза его длиннее; • емкость для анестетик; • бикс с простынею, пеленкой, марлевой маской, хирургическими перчатками, перевязочным материалом (шарики, салфетки). 48. Наружной доступ для катетеризации яремной вены располагается: А) кнаружи от грудино-ключичнососцевидной мышцы Б) кнутри от грудино-ключичнососцевидной мышцы В) между медиальной и латеральной ножками грудино-ключичнососцевидной мышцы Ответ: А Наружный доступ для катетеризации яремной вены располагается кнаружи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. 49. Внутренний доступ для катетеризации яремной вены располагается: А) кнаружи от грудино-ключичнососцевидной мышцы Б) кнутри от грудино-ключичнососцевидной мышцы В) между медиальной и латеральной ножками грудино-ключичнососцевидной мышцы Ответ: Б Внутренний доступ для катетеризации яремной вены располагается кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. 50. Центральный доступ для катетеризации яремной вены располагается: А) кнаружи от грудино-ключичнососцевидной мышцы Б) кнутри от грудино-ключичнососцевидной мышцы В) между медиальной и латеральной ножками грудино-ключичнососцевидной мышцы Ответ: В Центральный доступ для катетеризации яремной вены располагается между медиальной и латеральной ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. 51. При наружном доступе при катетеризации яремной вены иглу вводят: А) под задний край грудино-ключичнососцевидной мышцы на границе между нижней и средней третями Б) под задний край грудино-ключичнососцевидной мышцы на границе между верхней и средней третями Ответ: А При наружном доступе при катетеризации яремной вены иглу вводят под задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе между нижней и средней третями её (в месте пересечения веной латерального края этой мышцы). Иглу направляют каудально и вентрально (под небольшим углом к коже) к яремной вырезке грудины. При этом игла идет почти перпендикулярно ходу вены. 52. Точка прокола кожи при катетеризации яремной вены проецируется: А) по переднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы на 2 см выше ключицы Б) по переднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы на 3 см выше ключицы В) по переднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы на 5 см выше ключицы Ответ: В При внутреннем доступе II и III пальцами левой руки отодвигают сонную артерию медиально от грудиноключично-сосцевидной мышцы. Точка прокола кожи проецируется по переднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы на 5 см выше ключицы. 53. При катетеризации яремной вены иглу вводят: А) вертикально Б) под углом 30-45 градусов Ответ: Б При катетеризации яремной вены глу вводят под углом 30°-45° к коже в направлении границы между средней и внутренней третью ключицы. 54. Точка вкола при катетеризации бедренной вены располагается: А) на 1-2 см выше пупартовой связки и на 1 см кнутри от пульсации бедренной артерии Б) на 1-2 см ниже пупартовой связки и на 1 см кнутри от пульсации бедренной артерии Ответ: Б Точка вкола при катетеризации бедренной вены располагается на 1-2 см ниже пупартовой связки и на 1 см кнутри от пульсации бедренной артерии. 55. При катетеризации бедренной вены иглу направляют: А) под углом 20-30 градусов Б) перпендикулярно Ответ: А При катетеризации бедренной вены иглу направляют под углом в 20°-30° к поверхности кожи и несколько кнаружи. При этом можно ощутить 2 провала при проколе фасции и при проколе собственно вены. 56. К осложнениям при катетеризации центральных вен, связанным с нарушением техники пункции, относится: А) пневмоторакс Б) перворация правого предсердия Ответ: А Осложнения катетеризации центральных вен, связанные с нарушением техники пункции: • Подкожное кровотечение и гематома, пневмоторакс, гемоторакс. • Кровотечение и гематомы при ошибочной пункции подключичной или сонной артерии - если в шприце появилась алая кровь, то следует иглу быстро извлечь, место пункции артерии прижать на 2-3 минуты и при наличии выраженной гематомы повторить пункцию с другой стороны. • Истечение лимфы наружу, образование хилоторакса при повреждении грудного лимфатического протока (встречается при пункции слева). 57. К осложнениям при катетеризации центральных вен, связанным с нарушением техники пункции, относится: А) перфорация стенки правого желудочка Б) повреждение возвратного нерва • • • • Ответ: Б Осложнения катетеризации центральных вен, связанные с нарушением техники пункции: Прокол трахеи с образованием подкожной эмфиземы. Повреждение возвратного нерва. Повреждение звездчатого узла. Травмирование и паралич диафрагмального нерва. 58. К осложнениям при катетеризации центральных вен, связанным с нарушением техники пункции, относится: А) повреждение плечевого сплетения Б) повреждение стенки легочной артерии Ответ: А Осложнения катетеризации центральных вен, связанные с нарушением техники пункции: • Повреждение плечевого сплетения. • Двойной прокол подключичной или яремной вены с повреждением плевральной полости, введение катетера в плевральную полость. • Пункция пищевода с последующим развитием медиастинита. 59. К осложнениям при катетеризации центральных вен, связанным с проведением проводника или катетера на избыточную глубину, относится: А) перфорация пищевода Б) перфорация стенки верхней полой вены Ответ: Б Осложнения катетеризации центральных вен, связанные с введением проводника или катетера на избыточную глубину: • Перфорация стенки правого предсердия. • Перфорация стенки правого желудочка. • Перфорация стенки верхней полой вены. 60. К осложнениям при катетеризации центральных вен, связанным с проведением проводника или катетера на избыточную глубину, относится: А) проникновение катетера в яремную вену или подключичную вену противоположной стороны Б) прокол трахеи Ответ: А Осложнения катетеризации центральных вен, связанные с введением проводника или катетера на избыточную глубину: • Перфорация стенки правого предсердия с выходом катетера в правую плевральную полость. • Повреждение стенки легочной артерии при катетеризации правой подключичной вены. • Проникновение катетера в яремную вену или подключичную вену противоположной стороны. 61. К осложнениям при катетеризации центральных вен, связанным с проведением проводника или катетера на избыточную глубину, относится: А) проникновение катетера из правой подключичной вены в нижнюю полую вену Б) истечение лимфы наружу Ответ: А Осложнения катетеризации центральных вен, связанные с введением проводника или катетера на избыточную глубину: • Проникновение катетера из правой подключичной вены в нижнюю полую вену и правое предсердие. • Проникновение катетера в правое сердце с повреждением трехстворчатого клапана и последующим возникновением сердечной недостаточности. 62. Пункция плевральной полости проводится с целью: А) с целью диагностики Б) с целью удаления воздуха или жидкости В) все ответы верны Ответ: В Пункция плевральной полости проводится с целью диагностики, с целью удаления воздуха или жидкости, ввода лекарственных веществ или же воздуха с целью лечения. 63. Игла для плевральной пункции должна иметь толщину: А) не меньше 0,1 см Б) не меньше 0,2 см В) не меньше 0,3 см Ответ: А Игла для проведения пункции плевральной полости должна иметь толщину не меньше 0,1 см, а также длину около 8-15 см с заостренным коротко окончанием, с надетой полихлорвиниловой или же резиновой на канюлю трубкой, плотно соединяемой с канюлей 20 мл шприца. 64. При наличии воздуха в превральной полости пункция проводится в: А) области второго межреберья по средне-ключичной линии Б) области третьего межреберья по средне-ключичной линии В) области четвертого межреберья по средне-ключичной линии Ответ: А Когда есть воздух в районе плевральной полости пункция проводится в районе второго межреберья по средне-ключичной линии. Часто встречаются пациенты с ограниченным гемо – и пневмотораксом, эмпиемой плевры. В таких ситуациях точка для пункции должна выбираться на основе рентгенологических и клинических (место укорочения перкуторного звука) данных. 65. При проведении плевральной пункции игла направляется: А) перпендикулярно Б) под углом 45 градусов Ответ: А При проведении пункции плевральной полости игла проводится вглубь перпендикулярно коже. В случае, если игла упирается в ребра, ее немного подтягивают на себя и сообща с кожей поднимают вверх до уровня верхнего реберного окончания. 66. При провдении плевральной пункции нельзя однократно удалять из плевральной полости более: А) 1000 мл жидкости Б) 700 мл жидкости В) 500 мл жидкости Ответ: А Не рекомендуется при проведении плевральной пункции однократно удалять из плевральной полости больше 1000 мл жидкости по причине смещения средостения и развития коллапса. Исключением является кровь, которую необходимо полностью удалить. 67. Можно ли вводить в плевральную полость антибактериальные препараты? А) можно Б) нельзя Ответ: А В случае, если есть показания, с помощью пункционной иглы в плевральную полость можно вводить антибиотики и антисептики. 68. Является ли облитерация плевральной полости противопоказанием для проведения плевральной пункции? А) да Б) нет Ответ: А Противопоказанием к проведению пункции является облитерация плевральной полости. 69. Осложнением при проведении плевральной пункции является: А) повреждение легкого Б) повреждение органов брюшной полости В) оба ответа верны Ответ: В В качестве возможных осложнений в результате проведения пункции плевральной полости при существенном продвижении иглы в район плевральной полости возможными также являются повреждения через диафрагму легкого, а также органов брюшной полости. 70. Тампонада сердца является: А) показанием к пункции перикарда Б) противопоказанием к пункции перикарда Ответ: А Показания к пункции перикарда: • Предотвращение дальнейшего сдавления сердца, обусловленного его тампонадой, которая проявляется увеличением давления в полостях сердца, уменьшением диастолического наполнения желудочков и/ или снижением сердечного выброса или ударного объема. • Исследование перикардиального выпота с диагностической целью. 71. Гемоперикард является: А) показанием к пункции перикарда Б) противопоказаниям к пункции перикарда Ответ: Б Противопоказания к пункции перикада: • Острый травматический гемоперикард. • Малый объем выпота в полости перикарда ( менее 200 мл). • Отсутствие переднего выпота или ограниченный выпот. 72. Является ли коагулопатия противопоказанием к пункции перикарда? А) да Б) нет Ответ: А Противопоказания к пункции перикарда: • Коагулопатия (тромбоциты < 50 *10 г/ л, ПВ или ЧТВ > 1.3 Ѕ контроль). • Состояние после операции аортокоронарного. 73. Точка введения иглы для пункции перикарда находится: А) на 0.5 см правее верхушки мечевидного отростка Б) на 0.5 см левее верхушки мечевидного отростка В) на 1 см левее верхушки мечевидного отростка Ответ: Б Точка введения иглы при проведении пункции перикарда определяется на 0.5 см левее верхушки мечевидного отростка. 74. При пункции перикарда после прокола игла вводится: А) перпендикулярно к поверхности грудной клетки Б) под углом 45 градусов к поверхности грудной клетки Ответ: Б При пункции перикарда иглу проводят вглубь через кожу под углом 45° к поверхности грудной клетки (под грудину), направляя ее кзади, в сторону левого плечевого сустава. Постоянно поддерживайте разрежение в шприце 75. Является ли прокол миокарда и повреждение коронарной артерии осложнениями пункции перикарда? А) да Б) нет Ответ: А Осложнениями пункции перикарда могут быть прокол миокарда или повреждение коронарной артерии. В этом случае необходим тщательный мониторинг жизненных функций и ЭКГ. Может понадобиться проведение экстренной открытой торакотомии или стернотомии. 76. Осложнением пункции перикарда является: А) воздушная эмболия Б) жировая эмболия Ответ: А Воздушная эмболия является опасным осложнением пункции перикарда. Необходимо удалить воздух путем аспирации через катетер. При нестабильной гемодинамике (остановка сердца) начните выполнение реанимационных мероприятий. Необходима срочная консультация торакального хирурга. 77. Осложнением пункции перикарда является: А) нарушение ритма сердца Б) остановка дыхания Ответ: А Нарушение ритма сердца является серьезным осложнением пункции перикарда. В этом случае необходимо удалить иглу, если аритмия оказывает значительное воздействие на показатели гемодинамики. Может потребоваться антиаритмическая фармакотерапия или электроимпульсная терапия. 78. К осложнениям пункции перикарда относится: А) гемоторакс Б) пневмоторакс В) оба варианта верны Ответ: В Гемоторакс и пневмоторакс являются частыми осложнениями пункции перикарда. Необходим мониторинг с помощью выполнения серии рентгенологических исследований грудной клетки. При значительной выраженности — дренирование плевральной полости. 79. Может ли произойти инфицирование при проведении плевральной пункции? А) да Б) нет Ответ: А Инфицирование при проведении плевральной пункции возможно при нарушении правил выполнения манипуляции. В случае инфицирования не следует оставлять катетер в полости перикарда более чем на 48 ч. Необходима адекватная антибиотикотерапия. 80. Люмбальная пункция проводится: А) на грудном уровне Б) на поясничном уровне Ответ: Б Люмбальная пункция – это помещение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне с лечебной, диагностической или анестезиологической целью. 81. Абсолютным показанием к проведению диагностической люмбальной пункции является: А) подозрение на нейроинфекцию Б) воспалительная полинейропатия Ответ: А Абсолютное показание к проведению люмбальной пункции – подозрение на нейроинфекцию (энцефалиты, менингиты) различной этиологии. 82. Показана ли люмбальная пункция у детей с лихорадкой неясного генеза? А) показана Б) не показана Ответ: А У детей в возрасте младше двух лет менингит может протекать бессимптомно, учитывая это, люмбальная пункция показана при лихорадке неясного происхождения. 83. Абсолютным показанием для проведения лечебной люмбальной пункции является: А) менингит Б) радикулопатия Ответ: А Показания к проведению лечебной люмбальной пункции: 1) отсутствие положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения при бактериальных менингитах, при введении антибиотиков в люмбальное пространство 2) грибковые менингиты (кокцидиоидомикозный, кандидозный, гистоплазмоидный, криптококковый,) требующие введения в субарахноидальное пространство амфоторецина В 84. Противопоказанием к проведению люмбальной пункции является: А) субарахноидальное кровоизлияние Б) осевое смещение мозга Ответ: Б Люмбальная пункция противопоказана, если есть угроза или признаки осевого смещения мозга при наличии внутричерепного объемного процесса различной этиологии. Отсутствие застойных процессов на глазном дне не является признаком, позволяющим производить люмбальную пункцию. В таких случаях следует ориентироваться на данные магнитно-резонансных и компьютерных томограмм. 85. Учитываются ли противопоказания к проведению люмбальной пункции в случае нейроинфекции? А) да Б) нет Ответ: Б В случае нейроинфекции противопоказания к проведению люмбальной пункции теряют свою силу, так как определение возбудителя и чувствительности к антибиотикам дают прогноз для жизни больного. 86. Применяется ли люмбальная пункция для лечения внутричерепной гипертензии у детей? А) да Б) нет Ответ: А Внутричерепную гипертензию у детей младше двух лет после менингита или геморрагии можно лечить повторными люмбальными пункциями. 87. Постпункционный синдром (как осложнение люмбальной пункции) бывает: А) острый и подострый Б) легкий, средний, тяжелый Ответ: Б Симптоматика постпункционного синдрома не обусловлена извлечением ликвора во время люмбальной пункции, а является результатом повреждения твердой мозговой оболочки, которая образуется после введения иглы. Попадание ликвора в эпидуральное пространство спинного мозга способствует смещению и расширению дуральных синусов и внутричерепных сосудов. Формируется он через несколько часов после люмбальной пункции и имеет три степени выраженности: 1) легкую; 2) среднюю; 3) тяжелую. 88. Локализация боли при постпункционном синдроме: А) головная боль Б) боль в месте проведения пункции Ответ: А Постпункционный синдром проявляется головной болью в затылочной или лобной области, а в более тяжелых случаях тошнотой и рвотой. 89. Может ли инфекционный менингит быть следствием люмбальной пункции? А) да Б) нет Ответ: А При люмбальной пункции, а именно при введении иглы в субарахнаидальное пространство возможно повреждение образований, располагающихся в непосредственной близости от укола. Например, повреждение нервных корешков, травмирование межпозвонкового диска и образование грыжи диска, инфекционные осложнения. Инфекционный менингит может возникать в результате нарушения правил асептики (стерильности). 90. Ликвородинамические и дислокационные осложнения при проведении люмбальной пункции проявляются: А) болевым синдромом Б) неврологический дефицит В) оба ответа верны Ответ: В При наличии опухоли спинномозгового канала, изменение ликворного давления при люмбальной пункции может привести к тяжелым повреждениям, таким как болевой синдром и нарастание неврологического дефицита. 91. Положение пациента при проведении люмбальной пункции: А) лежа на боку Б) сидя В) оба ответа верны Ответ: В Положение больного при проведении люмбальной пункции: 1. Лежа на боку. Такое положение наиболее удобно и чаще всего используется в практике. Ноги пациента при этом приведены к животу и согнуты в коленных суставах, подбородок к груди, живот втянут, спина выгнута. Люмбальная пункция проводится только в присутствии медицинской сестры. После проникновения иглы в субарахноидальное пространство положение пациента может быть изменено. 2. Положение сидя. Пациент сидит на вертикальной поверхности, держась за нее руками. Медицинская сестра придерживает больного и смотрит за его состоянием. Этот способ проведения люмбальной пункции используется при таких манипуляциях, как пневмоэнцефалография и пневмоэнцефалона. Обработка поля для пункции проводиться по общим правилам хирургии. 92. Как держат иглу при проведении люмбальной пункции? А) по типу писчего пера Б) всеми пальцами, сжав руку в кулак Ответ: А Пункционную иглу при проведении люмбальной пункции держат по типу писчего пера. 93. Ход иглы при проведении люмбальной пункции у детей раннего возраста: А) под наклоном к пунктируемой плоскости Б) перпендикулярно пунктируемой плоскости Ответ: Б Ход иглы при проведении люмбальной пункции - строго перпендикулярно к пунктируемой плоскости для детей младше трех лет. У взрослых пункцию необходимо производить с учетом нависания остистых отростков позвонков, с некоторым наклоном. 94. При отсутствии ликвора при проведении люмбальной пункции необходимо: А) потянуть иглу на 0,5 - 1,0 см назад Б) продвинуть иглу на 0,5 - 1,0 см вперед Ответ: А Главной причиной отсутствия ликвора является неверно выбранное направление пункции. При этом необходимо еще раз пропальпировать остистые отростки позвонков и проверить насколько правильно лежит больной, затем пунктировать еще раз, при этом можно выбрать другой уровень. Следующей причиной отсутствия ликвора в игле является то, что она может упереться в тело позвонка. При этом необходимо потянуть иглу на 0,5–1,0 см назад. 95. Противопоказанием к катетеризации мочевого пузыря является: А) цистит в анамнезе Б) острые воспалительные процессы в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре Ответ: Б Процедура катетеризации мочевого пузыря противопоказана при острых воспалительных процессах в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре, так как способствует распространению инфекции. 96. Что является признаком нахождения катетера в мочевом пузыре? А) появление мочи Б) появление крови Ответ: А О нахождении катетера в мочевом пузыре свидетельствует выделение мочи. 97. Какой способ желудочного зондирования используется при необходимости длительного энтерального питания пациента? А) орогастральное зондирование Б) назогастральное зондирование Ответ: Б При необходимости постоянного зондирования с целью кормления пациента, обеспечения декомпрессии желудка, эвакуации желудочного содержимого применяется назогастральный путь зондирования желудка. 98. Допустимо ли проведение зондирования желудка в период обострения язвы желудка? А) да Б) нет Ответ: Б Язва желудка в период обострения является абсолютным противопоказанием к постановке желудочного зонда. 99. Укажите показания к промыванию желудка с помощью желудочного зонда: А) атония стенки желудка или двенадцатиперстной кишки Б) отравления В) непроходимость кишечника Г) все ответы верны Ответ: Г Показания к промыванию желудка: • заболевания желудка - атония стенки желудка или двенадцатиперстной кишки; • отравление пищевыми веществами, различными ядами; • непроходимость кишечника: парезы, механическая непроходимость. 100. Укажите противопоказания к промыванию желудка с помощью желудочного зонда: А) органические сужения пищевода Б) острые пищеводные и желудочные кровотечения В) эпилепсия с частыми судорожными припадками Г) все ответы верны Ответ: Г • • • • • • Противопоказания к промыванию желудка: органические сужения пищевода острые пищеводные и желудочные кровотечения тяжелые химические ожоги слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка крепкими кислотами и щелочами нарушения мозгового кровообращения инфаркт миокарда эпилепсия с частыми судорожными припадками (в связи с возможностью перекусывания зонда). Образовательный материал по теме: «Инвазивные манипуляции: техника и осложнения» ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ Интубация трахеи – манипуляция, подразумевающая под собой введение эндотрахеальной трубки в трахею. На сегодняшний день, несмотря на появление различных надгортанных девайсов (ларингеальная маска, комбитьюб), интубация трахеи остается единственным (за исключением трахеостомии) способом надежного обеспечения проходимости верхних дыхательных путей и их защиты. На настоящий момент не подлежит сомнению тот факт, что техникой проведения оротрахеальной интубации должны владеть все медицинские работники СМП (врачи и фельдшера). Опыт западных стран показывает, что даже средний медицинский персонал демонстрирует высокую обучаемость этой манипуляции и в типичных условиях вполне способен ее провести. Представляется принципиальным лишь выделить разницу в выставлении показаний для интубации трахеи на догоспитальном этапе для врачебных и фельдшерских линейных бригад, а также для БИТ и специализированных бригад. Если в первом случае (линейные бригады) интубация трахеи должна проводиться по абсолютным жизненным показаниям (СЛР, аспирационный синдром, глубокая кома), то во втором случае (БИТ и спецбригады) возможно расширение показаний для этой манипуляции (тяжелый травматический шок, прогрессирующая дыхательная недостаточность, эклампсия и т.д.). Причем интубация трахеи во втором случае приобретает несколько более плановый характер – в ряде случаев проводится вводный наркоз, для облегчения интубации могут использоваться миорелаксанты. Интубация трахеи в этом случае преследует цель стабилизации проходимости ВДП и обеспечение возможности проводить полноценную ИВЛ во время пациента. транспортировки Показания к интубации трахеи на ДГЭ можно разделить на абсолютные и относительные. Абсолютные: • СЛР • Глубокая кома разнообразного генеза с нарушением проходимости верхних дыхательных путей • Тяжелый аспирационный синдром (как правило, встречается у пациентов в коматозном состоянии) • Тяжелая анафилаксия с нарушением проходимости верхних дыхательных путей (интубацию требуется выполнить как можно раньше, до развития выраженного отека языка и ВДП) • Тяжелая ЧМТ с угнетением сознания ниже 8 баллов по шкале Глазго. Относительные: • Шок различного генеза с признаками выраженной дыхательной недостаточности • Острая первичная дыхательная недостаточность вследствие различных причин (пневмония, ХОБЛ, астматический статус) • Отек легких, рефрактерный к другим лечебным действиям и требующий проведения ИВЛ • Эклампсия • Эпилептический статус • Тяжелые ожоги, термоингаляционная травма • Странгуляционная асфиксия. Относительные показания подразумевают принятие решения об интубации трахеи в каждом случае индивидуально, в зависимости от основной причины неотложного состояния, выраженности дыхательной недостаточности, длительности и условий транспортировки, опыта оказывающего помощь и других факторов. Интубация в условиях догоспитального этапа несет в себе значительный риск жизнеопасных осложнений и этот риск всегда необходимо учитывать. Оборудование для проведения оротрахеальной интубации должно в себя включать: • ларингоскоп с набором прямых и изогнутых клинков; • эндотрахеальные трубки и шприц для раздувания манжетки, кляп с марлевой тесьмой или лейкопластырь для фиксации трубки; • проводник (стилет); • оснащение для санации (работающий аспиратор с наконечниками и катетерами); • хирургический зажим и несколько средних салфеток; • дыхательный мешок Ambu или аналогичный с набором масок и воздуховодов, желательно подключенный к источнику кислорода. Ларингоскоп должен находиться в исправном состоянии, с нормальными элементами питания. Весьма желательно наличие запасного ларингоскопа. Выбор типа клинка (прямой или изогнутый) существенного значения не имеет, однако следует помнить, что изогнутый клинок менее травматичен, дает более широкий обзор и больше подходит у пациентов с короткой шеей. В противоположность ему прямой клинок дает лучший обзор голосовой щели и подходит у пациентов с длинной шеей. Общемировым стандартом на сегодняшний день признан изогнутый клинок Макинтоша, имеющий пять типоразмеров. Наиболее употребительными для взрослых считаются третий и четвертый размеры. Эндотрахеальные трубки выпускаются разными производителями, изготовлены из термопластичного пластика. Для интубации взрослых применяются трубки с манжеткой, с помощью которой осуществляется обтурация просвета между раздутой манжеткой трубки и стенкой трахеи. Манжета соединяется с противоположным концом трубки тонким ниппелем с контрольным баллончиком. По упругости раздутого баллончика судят о степени раздутия манжеты; в последнее время появились специальные устройства для измерения давления внутри манжетки. Для определения глубины введения интубационной трубки на неё нанесены метки. У взрослых используются трубки от 6 до 9 размера. Наиболее употребительные размеры для женщин – 7 и 7,5; для мужчин – 8 и 8,5. Размер определяется внутренним диаметром трубки в миллиметрах. Перед интубацией следует обязательно проверить целостность манжеты путем контрольного раздувания ее воздухом. Проводник (стилет) весьма желателен для использования при интубации в условиях СМП. Выпускаются стандартные проводники, имеющие оптимальную жесткость и деформируемость. Использование проводника повышает вероятность травматических осложнений интубации, об этом следует помнить. Наиболее удобная на мой взгляд форма проводника с насаженной на него эндотрахеальной трубкой – форма «хоккейной клюшки» (ЭТТ изгибается сразу за манжеткой под углом в 90 градусов), что позволяет удобно манипулировать трубкой в полости рта. Кончик проводника не должен выступать за конец трубки! Оснащение для санации необходимо для аспирации содержимого ротоглотки и трахеи. Аспиратор должен находиться рабочем состоянии (проверить до выхода на линию!) и обладать достаточным разрежением. Катетер для санации трахеи должен иметь диаметр в четыре раза меньше внутреннего диаметра эндотрахеальной трубки. Хирургический зажим и несколько средних салфеток могут потребоваться для удаления плотного содержимого ротоглотки. Дыхательный мешок требуется для проведения ручной вентиляции и проверки положения интубационной трубки. Весьма желательно наличие источника кислорода. Вентиляция маской с использованием автоматического респиратора категорически недопустима! Условия для проведения интубации трахеи в идеальном варианте должны включать в себя полноценную общую анестезию и миорелаксацию. Однако достичь таких условий в обстановке догоспитального этапа удается далеко не всегда. Понятно, что пациенты в коме или находящиеся в состоянии клинической смерти не требуют анестезии и миоплегии. С пациентами, находящимися в сознании, дело обстоит сложнее. Создание условий для интубации таких пациентов преследует цель, с одной стороны, облегчить проведение манипуляции, а с другой – не сорвать окончательно последние компенсаторные резервы пациента (прежде всего – гемодинамику). Всегда следует помнить, что живой и немного помнящий интубацию пациент – это все-таки лучше, чем смертельный исход. Рутинное проведение премедикации атропином в настоящее время признано нецелесообразным. Проведенный опрос на форуме Русского Анестезиологического Сервера показал, что атропин в премедикации рутинно используют только 35% отечественных анестезиологов и не используют западные коллеги. Показания для его включения в премедикацию – дети до года, брадикардия ниже 60 уд/мин, использование кетамина. Следует всегда помнить, что: • все пациенты СМП относятся к категории пациентов с полным желудком, что диктует проведение быстрой последовательной индукции с приемом Селлика; • отказ от введения наркотического анальгетика при интубации пациента с ЧМТ и относительно стабильной гемодинамикой является грубой ошибкой; • применять миорелаксанты имеет право только врач-анестезиолог- реаниматолог; следует понимать, что после их введения врач обязан обеспечить проходимость дыхательных путей пациента и адекватную вентиляцию всеми доступными ему способами. Положение пациента имеет очень большое значение. Используется классическое положение (голова и туловище на одной плоскости, голова пациента запрокинута) – наиболее удобно при использовании прямого клинка, и улучшенное джексоновское положение (голова пациента лежит на подушке высотой 8-10 см, слегка запрокинута, «положение человека вдыхающего утренний морозный воздух») – оптимально при использовании изогнутого клинка. Под голову пациента можно положить его свернутую одежду или же использовать подушку носилок. Распространенная ошибка – слишком сильное разгибание головы, что ухудшает обзор гортани. Положение интубирующего – за головой пациента. Идеальным считается расположение головы пациента на уровне мечевидного отростка интубирующего, что позволяет избежать напряжения мышц спины, но это далеко не всегда возможно в условиях догоспитального этапа. Интубирующему необходим хотя бы один опытный помощник. Эндотрахеальную трубку проверяют, манжетку желательно смазать чем-либо для облегчения проведения трубки. В шприц набирают воздух и шприц одевают на коннектор контрольного баллончика эндотрахеальной трубки. Проводят вводный наркоз (если он требуется) после преоксигенации 100% кислородом (около 3-минут спокойного дыхания или 3-4 форсированных вдоха), после утраты сознания помощник начинает выполнять прием Селлика. Вслед за гипнотиком сразу водят релаксант (если он используется). Никогда не интубируйте цианотичного пациента – раздуйте его легкие несколько раз хотя бы воздухом. Длительность каждой попытки интубации не более 30 секунд, при неудаче в перерывах между попытками проводится аккуратная вспомогательная вентиляция маской. Ларингоскоп берут в левую руку, рот пациента открывают путем надавливания на подбородок или ножницеобразным движением пальцев и вводят клинок в правую часть рта с небольшим отклонением рукоятки ларингоскопа влево. Отодвигая язык влево продвигаются в полость рта и выводят клинок по средней линии, ориентируясь на язычок. Дальнейшие действия зависят от вида клинка. При использовании ларингоскопа с прямым клинком надгортанник приподнимают им непосредственно; изогнутый же клинок заводят в язычно-надгортанную ямку и приподнимают надгортанник строго кверху. Грубой ошибкой является использование клинка как рычага, когда им надавливают на верхние зубы. Улучшению обзора структур гортани может способствовать применение приема BURP – смещение левой рукой хрящей гортани на шее пациента вниз (кзади) и вправо. После того, как станут видны гортань и голосовая щель, эндотрахеальная трубка справа от канала клинка под контролем зрения проводится в трахею до тех пор, пока манжетка не скроется за голосовыми складками (на некоторых трубках имеется специальная отметка). Если используется стилет, он извлекается как только кончик трубки будет введен в голосовую щель. Ларингоскоп извлекают. Манжетку раздувают до герметизации. Общепризнанным стандартом проверки положения эндотрахеальной трубки считается капнография, но использование одноразовых капнографических тестов на сегодняшний день не везде возможно виду их резкого дефицита на отечественной СМП. Таким образом, в условиях СМП актуальны прежде всего клинические признаки правильного расположения трубки: • визуализация прохождения трубки через голосовую щель; • конденсат на стенках трубки при выдохе; • при аускультации легких – равномерное проведение дыхания; необходимо выслушать каждое легкое не менее чем в двух точках (под ключицей и в подмышечной области) с обеих сторон; • отсутствие посторонних шумов при аускультации эпигастрия; • отсутствие признаков стремительно нарастающей гипоксии. При любых сомнениях в корректном положении трубки показана немедленная переинтубация. Ошибочное введение (миграция) трубки в бронх (чаще правый) встречается часто. Для ее исключения внимательно выслушивают грудную клетку с обеих сторон. Коррекцию положения эндотрахеальной трубки проводят только после спускания воздуха из манжетки. Фиксацию трубки можно проводить либо лейкопластырем, либо при помощи кляпа с марлевой тесьмой. Для условий догоспитального этапа второй вариант представляется мне более предпочтительным – трубка более надежно фиксируется, исключается ее закусывание. В месте контакта марлевой тесьмы и трубки желательно сделать небольшую манжетку на трубке из лейкопластыря на уровне зубов пациента, там самым исключается ее скольжение. При использовании лейкопластыря следует помнить, что он держит длиной, а не шириной и фиксировать трубку к верхней челюсти пациента, так как она неподвижна. Часто встречающиеся ошибки: • неправильная укладка пациента и чрезмерное переразгибание головы (ухудшение обзора); • проведение манипуляции до наступления адекватного наркоза и релаксации (чревато развитием ларинго- и бронхоспазма); • отказ от преоксигенации (грозит развитием гипосксии во время попытки интубации со всеми вытекающими последствиями); • отказ от проведения приема Селлика (может привести к регургитации и аспирации желудочного содержимого); • использование слишком большого клинка и его чрезмерное введение (затрудняется обзор, так как виден только вход в пищевод); • опора клинка на верхние зубы пациента (повреждение зубов с возможным последующим их попаданием в дыхательные пути); • зацикливание на бесконечных попытках интубации в ущерб оксигенации пациента (может привести к фатальной гипоксии); • недостаточно скрупулезное определение положения эндотрахеальной трубки (чревато нераспознанной интубацией пищевода или правого бронха); • плохая фиксация трубки с ее последующим смещением в процессе транспортировки. Трудная интубация трахеи – термин, подразумевающий ситуацию, когда для достижения правильного положения эндотрахеальной трубки потребовалось проведение манипуляции опытным специалистом три и более раз. Учитывая тот факт, что интубация на догоспитальном этапе заведомо связана с более худшими условиями проведения манипуляции, нежели в операционной, можно ожидать более частую встречаемость проблем. Пациенты, имеющие более высокий риск трудной интубации: • лица с ожирением; • беременные; • лица с врожденными дефектами развития, заболеваниями или травмами челюстно-лицевой области (скошенный подбородок, готическое небо, выступающее верхние резцы, микрогнатия, опухоли, воспалительные заболевания и т.д.); • пациенты, длительно страдающие сахарным диабетом; • пострадавшие с ожогами лица и верхних дыхательных путей; • лица, носящие бороду – под ней может скрываться недоразвитая нижняя челюсть, плюс ко всему наличие бороды затрудняет проведение масочной вентиляции. Общая тактика работника СМП при встрече с трудной интубацией: • оценить вентиляцию пациента маской (если она адекватная – допустимо продолжать попытки интубации, изменив для этого условия (не более трех попыток), если она неадекватная – прекратить всяческие попытки интубации и сосредоточиться на оксигенации пациента); • не впадать в панику, действовать решительно; • помнить, что пациенты умирают не от неудавшейся интубации, а от гипоксии, поэтому все свое внимание направить на оксигенацию пациента любым доступным способом вплоть до коникотомии; • для оксигенации пациента при неудачной масочной вентиляции можно использовать орофарингеальный воздуховод, ларингеальную маску или комбитьюб. Осложнения интубации трахеи: Ошибочное введение трубки в пищевод. Приводит к быстрому развитию гипоксии и перерастяжению желудка (возможен разрыв). Диагностика: 1) при аускультации над легкими не слышен характерный легочный звук; 2)при вдувании воздуха приподнимается ртом через эпигастральная трубку слышен область. В булькающий таких ситуациях звук и удаляют интубационную трубку и проводят повторную интубацию. Чрезмерно глубокое введение трубки. В такой ситуации кончик эндотрахеальной трубки проходит бифуркацию и, как правило, попадает в правый бронх. В результате левое легкое выключается из дыхания, а в последующем развивается ателектаз. Диагностика: не прослушивается дыхание легкого. В этом случае спускают манжету и трубку осторожно подтягивают до появления дыхательных шумов в левом легком. Недостаточно глубокое введение трубки. В этом случае манжета оказывается на уровне голосовых связок и при раздувании может повредить их. При грубой интубации, применении трубки большего диаметра, возникают различной степени повреждения гортани, голосовых связок, слизистой трахеи, перфорация слизистой ротоглотки со всеми вытекающими последствиями. Довольно часто в экстренной ситуации встречаются повреждения зубов. Особенности интубации трахеи в отдельных группах пациентов Интубация трахеи у детей имеет ряд нюансов. Анатомические особенности расположения гортани у детей младшего возраста (более высокое и более переднее) и более длинный (свисающий) надгортанник делают выбор прямого клинка более предпочтительным. У детей школьного возраста применяется стандартный клинок Макинтоша (обычно второго размера). У детей младше пяти лет наиболее узким местом дыхательных путей является подсвязочное пространство, поэтому у них используются безманжеточные трубки (при отсутствии специальных показаний). У детей более старшего возраста затруднять визуализацию структур гортани могут выступающие аденоиды и миндалины. Большая голова совместно с выступающим затылком могут потребовать несколько модифицированного положения ребенка при проведении интубации трахеи – под плечи ребенка кладут свернутую простынку, а под голову бублик из свернутого полотенца. трудности при интубации В целом же у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. Размер эндотрахеальной трубки рассчитывают по формуле: Внутренний диаметр ЭТТ (мм) = Возраст/4 + 3,5 (если эндотрахеальная трубка с манжетой). Внутренний диаметр ЭТТ (мм) = Возраст/4 + 4 (если эндотрахеальная трубка без манжеты). Также широко используется практический прием определения размера ЭТТ по диаметру мизинца кисти ребенка. Если эндотрахеальная трубка подобрана верно, то она беспрепятственно проходит в гортань, а при проведении ИВЛ наблюдается утечка дыхательной смеси при превышении давления в дыхательном контуре выше 10-20 см вод. ст. Расчет длины интубационной трубки от дистального конца до зубов также осуществляют по формуле: Длина ЭТТ (см) = 12 + Возраст/2 Податливость мягких тканей у ребенка, их большая подверженность травматизации требует особенно бережного проведения интубации трахеи у лиц этой возрастной группы. Интубация у лиц с повреждением (подозрением на повреждение) шейного отдела позвоночника также имеет ряд особенностей. Шею таких пациентов не разгибают, одновременно поддерживая легкую тракцию за голову дополнительным помощником, который для этого становится либо за спиной, либо сбоку от интубирующего. Само собой разумеется, что подобное положение способствует ухудшению условий для интубации, поэтому при возникновении сложностей целесообразно от нее отказаться и воспользоваться такими надгортанными девайсами, как ларингеальная маска или комбитьюб. Последние можно установить даже при наличии на пострадавшем иммобилизирующего шейного воротника. НЕОТЛОЖНАЯ КРИКОТИРЕОТОМИЯ Международные рекомендации по менеджменту дыхательных путей рекомендуют неотложную крикотиреотомию как "ultima ratio". Эндотрахеальная интубация является "золотым стандартом" при повреждениях дыхательных путей, при дыхательной недостаточности или остановке дыхания. Для анестезиологов умение интубировать является профессиональным навыком. Показания к неотложной крикотиреотомии: 1. Дыхание при помощи маски с мешком не обеспечивает достаточную оксигенацию пациента (при невозможности интубации или использования вспомогательных технических средств). 2. Неудачная интубация. Оксигенация при дыхании мешком или при помощи вспомогательных средств возможна, но для дальнейшего менеджмента дыхательных путей данных мероприятий недостаточно. Многие организации (ASA, ILCOR, AHA, ERC, DAGI) в случае невозможной интубации рекомендуют использование следующих вспомогательных технических средств: - ларинксмаска, - комбитьюб, - ларинкстубус, - "easy tubus". В случае неудачной инубации и затруднениях в использовании технических средств необходимо оценить возможность проведения крикотиреотомии. Перед оперативным лечением пациента следует задать себе следующие вопросы: - Какие альтернативные методы предоставлены в распоряжение врача? - Какими методами лечения врач владеет лучше всего? - Насколько высока опасность дислокации катетера? - Насколько высока опасность аспирации? - Сколько времени длится транспорт пациента в больницу? - Какие возможности менеджмента дыхательных путей существуют во время транспортировки пациента - Какое транспортное средство следует использовать - вертолет или автомобиль? Неотложная крикотиреотомия на догоспитальном этапе является относительной редкостью. По оценкам американских специалистов показания к этому вмешательству вне клиники чаще чем в условиях стационара ( 10,9 % и 1,1 % соответственно), хотя в противошоковой палате больницы удалось провести интубацию в 90 % случаев, а на месте происшествия в 10 %. При дальнейшем изучении частоты проведения крикотиреотомии выянилось, что парамедики в 14% случаев видели показания к крикотиреотмоии, а врачи в 0,13,3 %. Время необходимое для проведения крикотиреотомии - от 30 до 140 секунд, хотя у опытных сотрудников для проведения этой манипуляции требовалось около 73 секунд, а у неопытных до 180. У 26 % пациентов, у которых использовалась так называемая "четырех- этапная техника", общее время операции длилось около 2 минут. Все необходимые инструменты врач должен всегда носить с собой, чтобы оказать немедленную помощь непосредственно на месте происшествия. Расположение конической связки: 1 - щитовидный хрящ; 2 - коническая связка; 3 - перстневидный хрящ Опасности и осложнения крикотиреотомии Частота осложнений при проведении крикотиреотомии на догоспитальном этапе достигает, примерно, 40 %. К возможным осложнениям относятся: - повреждение венозных или артериальных сосудов, - переломы/повреждения хрящей трахеи, - повреждения щитовидного хряща, - повреждения перешейка щитовидной железы, - пункция пищевода, - повреждения задней стенки трахеи, - поворот тубуса в краниальном направлении, - паратрахеальное положение тубуса. Кроме этих, достаточно хорошо известных осложнений, Langenstein et al..(1986) описали две потенциально опасные ситуации при использовании Mini Trach System для крикотиреотомии с последующим дыханием при помощи мешка. К первому относят "airtrapping" как следствие малого диаметра тубуса, а вторым осложнением авторы считают ограниченный минутный объем дыхания из-за потерь воздуха и его "утекания" в краниальном направлении. Особенно эти проблемы были выраженны у сдавленных пациентов после ДТП. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП С одной стороны, врач или фельдшер СМП обязан обеспечить венозный доступ, если того требует состояние пациента, в любой ситуации. С другой, он не имеет достаточного навыка осуществления центрального венозного доступа, а значит, и вероятность развития осложнений у него выше, нежели, скажем, у реаниматолога стационара, выполняющего еженедельно по 5-10 постановок подключичного катетера. Этот парадокс полностью разрешить на сегодняшний день практически невозможно, но снизить риск осложнений при постановке центрального венозного катетера можно и нужно, работая по общепринятым стандартам безопасности. Показания для катетеризации центральных вен, принятых в условиях стационара: • необходимость динамического контроля ЦВД; • потребность в длительном введении инторопных и вазопрессорных препаратов; • парентеральное питание и инфузионная терапия с использованием гиперосмолярных растворов; • проведение трансвенозной ЭКС; • недоступность периферических вен или несоответствие суммарного диаметра; установленных периферических катетеров планируемому темпу и объему инфузионной терапии. Для догоспитального этапа из всего этого списка целесообразно оставить только предпоследнее и последнее показания, т.к. роль ЦВД сейчас значительно переосмыслена и его нецелесообразно использовать на ДГЭ; введение гиперосмолярных растворов на ДГЭ не проводится (за исключением 7,5% р-ра натрия хлорида и гипер-ХАЭСа, но их можно вводить в крупную периферическую вену); вазоактивные и инотропные агенты также можно вводить короткое время в периферию. Итак, у нас остается два показания для катетеризации центральных вен на ДГЭ: недоступность периферических вен или несоответствие суммарного диаметра установленных периферических катетеров планируемому темпу и объему инфузионной терапии, а также необходимость проведения трансвенозной электрокардиостимуляции. Обилие в настоящее время разнообразных периферических катетеров и использование внутрикостного пути введения способны решить проблему доступа к сосудистому руслу без задействования центральных вен в большинстве случаев. Противопоказания для катетеризации ЦВ: • инфекция, травма или ожог предполагаемого места катетеризации; • выраженная обследования); коагулопатия (видимая без специальных методов • отсутствие у врача СМП навыка катетеризации ЦВ (но в этом случае врачу грозит ответственность за необеспечение сосудистого доступа, если будет доказано, что это вилось причиной последствий). Анатомические соображения Под термином «катетеризация центральной вены» подразумевают катетеризацию верхней (чаще) или нижней полой вены, так как вены, которые непосредственно используются для доступа к указанным участкам сосудистого русла (подключичная, внутренняя яремная или бедренная), не являются центральными в полном смысле этого слова. Кончик катетера при катетеризации центральной вены должен находиться либо в верхней, либо в нижней полой вене, это необходимо понимать. Подключичная вена расположена в нижней части подключичного треугольника. Она является продолжением подмышечной вены и начинается от нижней границы I ребра. Вначале вена огибает сверху I ребро, затем отклоняется кнутри, вниз и немного кпереди у места прикрепления к I ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость, где позади грудиноключичного сочленения соединяется с внутренней яремной веной. Отсюда уже в качестве плечеголовной вены она поворачивает в средостение, где, соединяясь с одноименной веной противоположной стороны, образует верхнюю полую вену. Спереди на всем протяжении вена отделена от кожи ключицей. Своей наивысшей точки подключичная вена достигает как раз на уровне середины ключицы, где она поднимается до уровня верхней границы ключицы. Латеральная часть вены расположена кпереди и книзу от подключичной артерии, и обе они пересекают верхнюю поверхность I ребра. Медиально вену от лежащей кзади от нее артерии отделяют волокна передней лестничной мышцы. Позади артерии располагается купол плевры. Купол плевры возвышается над грудинным концом ключицы. Подключичная вена пересекает спереди диафрагмальный нерв, слева над верхушкой легкого проходит грудной проток, входящий затем в угол, образованный при слиянии внутренней яремной и подключичной вен – угол Пирогова. Внутренняя яремная вена начинается от яремного отверстия черепа, продолжаясь из сигмовидного синуса и идет по направлению к грудной клетке. Сонная артерия и блуждающий нерв проходят вместе в сонном влагалище. Перед тем как занять сначала латеральное, а затем переднелатеральное положение относительно внутренней сонной артерии, внутренняя яремная вена располагается позади артерии. Вена обладает способностью к значительному расширению, приспосабливаясь к увеличению притока крови, в основном за счет податливости ее латеральной стенки. Нижняя часть вены находится позади прикрепления грудинной и ключичной головок грудино-ключично- сосцевидной мышцы к соответствующим образованиям и плотно прижата к задней поверхности мышцы фасцией. Позади вены расположены предпозвоночная пластинка шейной фасции, предпозвоночные мышцы и поперечные отростки шейных позвонков, а ниже, у основания шеи, находятся подключичная артерия и ее разветвления, диафрагмальный и блуждающий нервы и купол плевры. В место слияния внутренней яремной и подключичной вен слева впадает грудной проток, а справа— правый лимфатический проток. С бедренной веной несколько проще – в непосредственной близости от нее нет структур, повреждение которых несет в себе прямую угрозу для жизни и с этой точки зрения ее катетеризация безопаснее. Бедренная вена сопровождает бедренную артерию на бедре и заканчивается на уровне паховой связки, где она переходит в наружную подвздошную вену. В бедренном треугольнике бедренная вена располагается медиальнее артерии. Здесь она занимает среднее положение между бедренной артерией и бедренным каналом. Большая подкожная вена ноги впадает в нее спереди, чуть ниже паховой связки. В бедренном треугольнике в бедренную вену впадают несколько менее крупных поверхностных вен. Латеральное бедренной артерии расположен бедренный нерв. От кожи бедренная вена отделяется глубокой и поверхностной фасциями бедра, в этих слоях расположены лимфатические узлы, различные поверхностные нервы, поверхностные ветви бедренной артерии и верхний отрезок большой подкожной .вены ноги перед ее впадением в бедренную вену. Выбор вены для катетеризации определяется рядом факторов: опытом, анатомическими особенностями, наличием повреждений (ожогов) шейной, подключичной или бедренной области. Общие принципы катетеризации центральных вен на ДГЭ • Катетеризация центральной вены – хирургическая операция, поэтому следует, по возможности, обеспечить максимально асептические в данном месте условия. Мне приходилось ставить центральные вены прямо на шоссе, в кругу зевак, но это не лучшее место для подобной манипуляции. Гораздо разумнее проводить катетеризацию на дому или в машине СМП (если вызов общественный). • Позаботьтесь о том, чтобы на вашей бригаде всегда был набор для катетеризации центральных вен. Сейчас имеется масса производителей, выпускающих отличные наборы по доступной цене. Проведение катетеризации центральных вен не предназначенными для этой цель расходниками увеличивает риск осложнений. • В настоящее время для катетеризации используется методика Сельдингера – после пункции сосуда в него заводится проводник, игла извлекается и по проводнику заводится катетер. В исключительных случаях допускается катетеризировать внутреннюю яремную вену способом «катетер на игле», при этом следует самое пристальное внимание уделить наблюдению за адекватным функционированием венозного доступа и сменить катетер на нормальный при первой же возможности. • Уделяйте самое пристальное внимание фиксации катетера. Оптимальнее всего его подшивать к коже капроновым швом. Общая последовательность действий при катетеризации центральных вен (общий алгоритм) • Определяют показания для катетеризации центральной вены. Еще раз напомню о том, что по целому ряду причин катетеризации центральных вен на догоспитальном этапе следует всячески избегать. Но вышесказанное не оправдывает отказ от катетеризации центральной вены в том случае, когда она действительно необходима. • По возможности следует взять информированное согласие у самого пациента, либо у его родственников. • Выбирают место для доступа. • Обеспечивают асептические условия, настолько, насколько это позволяет место и время: производят обработку места катетеризации, обрабатывают руки, одевают стерильные перчатки. • Находят точку для пункции. • Обезболивают пациента. Катетеризация центральной вены – очень болезненная манипуляция, поэтому если пациент не в глубокой коме и позволяет время, не забывайте о местной анестезии. • Для пункции используют специальную иглу и шприц, наполовину заполненный физраствором. • Ткани иглой проходят медленно, стараясь ощутить все слои. Во время пункции очень важно представлять себе, где находится кончик иглы («держать ум на конце иглы»). • Настоятельно предостерегаю вас от изгибания пункционной иглы для облегчения ее заведения под ключицу – при потере контроля над ее положением вероятность осложнений многократно возрастет. • Категорически запрещается манипулировать кончиком иглы в глубине тканей. Для изменения направления иглы обязательно подтяните ее в подкожную клетчатку. • После получения венозной крови (кровь должна поступать в шприц свободно) иглу надежно фиксируют пальцами и снимают с нее шприц. Отверстие иглы закрывают пальцем, так как получить воздушную эмболию при отрицательном ЦВД вполне реально. • В иглу заводят проводник. Используется либо проводник-леска, либо струна с гибким кончиком. Проводник заводят на 15-18 см, при более глубоком проведении кончик проводника может вызвать аритмии. При наличии препятствия проводник извлекают вместе с иглой; категорически запрещается извлекать проводник из иглы во избежание отрезания его кончика. После заведения проводника иглу осторожно извлекают. • По проводнику заводят дилататор и, держа проводник свободной рукой, осторожно расширяют дилататором пункционный канал, стараясь при этом не порвать вену. • Дилататор извлекают, по проводнику заводят катетер, держа при этом кончик проводника свободной рукой (очень важно!). Катетер заводят на такую глубину, чтобы его кончик находился в нижней полой вене при катетеризации через подключичную или внутреннюю яремную вену (примерно на уровне второго межреберья по среднеключичной линии) и на 35-45 см (следует использовать соответствующий катетер) при катетеризации нижней полой вены через бедренную. • Проводник осторожно извлекают, к катетеру присоединяют пустой шприц и проверяют его местонахождение. Кровь должна поступать в шприц свободно, без сопротивления и так же вводиться обратно. При необходимости катетер немного подтягивают или заводят глубже. К катетеру присоединяют систему для внутривенной инфузии, раствор должен поступать по катетеру струйно. • Катетер фиксируют, лучше капроновым швом. • Накладывают повязку. Катетеризация подключичной вены Применяется подключичный и надключичный доступы для осуществления пункции и катетеризации. Положение: больной укладывается на твердую горизонтальную поверхность, между лопаток подкладывается небольшой валик из свернутой одежды, голова несколько запрокинута и максимально повёрнута в противоположную от места пункции сторону, рука со стороны пункции немного опускается и оттягивается вниз (к нижней конечности), а также ротируется наружу. При выборе места пункции имеет значение наличие повреждения грудной клетки: пункция начинается со стороны повреждения, и лишь при массивном размозжении мягких тканей в области ключицы или при её переломе пункция производится с противоположной стороны. Ориентиры - ключица, яремная вырезка, большая грудная мышца, грудино-ключичнососцевидная мышца. Подключичный доступ. Ключицу мысленно разделяют на 3 части. Места пункции располагаются на 1-1,5 см ниже ключицы в точках: Ниже середины ключицы (точка Вильсона). На границе внутренней и средней трети ключицы (точка Обаньяка). На 2 см отступя от края грудины и на 1 см ниже края ключицы (точка Джилеса). Пункция из всех точек производится по направлению к одинаковым ориентирам. Наиболее распространена точка Обаньяка. Для ее нахождения можно использовать следующий прием: указательный палец помещают в яремную вырезку, средний – в вершину угла, образованного наружной ножкой кивательной мышцы и ключицей, а большим пальцем скользят вдоль нижнего края ключицы (по направлению к указательному) до тех пор, пока он не попадет в подключичную ямку. Таким образом, образуется треугольник, на вершинах которого расположены пальцы оператора. Точка вкола иглы находится на месте большого пальца, иглу направляют к указательному. Техника: в вертикальном направлении производится прокол кожи и подкожно-жировой клетчатки иглой на глубину 0,5-1см, затем игла направляется под углом 25°-45° к ключице и 20°-25° к фронтальной плоскости в направлении на один из ориентиров: 1. На верхний край грудно-ключичного сочленения со стороны пункции; 2. На яремную вырезку грудины (поместив в нее палец); 3. Латеральнее грудино-ключичного сочленения со стороны пункции. Игла направляется медленно и плавно, строго на ориентир, проходит между I ребром и ключицей, в этот момент угол иглы по отношению к фронтальной плоскости максимально уменьшают (держат иглу параллельно плоскости, на которой лежит пациент). В шприце все время (при введении и при извлечении иглы) создаётся разрежение поршнем. Максимальная глубина вхождения иглы строго индивидуальна, но не должна превышать 8 см. Нужно стараться ощутить все проходимые иглой ткани. Если максимальная глубина достигнута, а кровь в шприце не появилась, то иглу извлекают плавно до подкожной клетчатки (под контролем аспирации - так как возможно, вена была пройдена "на входе" насквозь) и только затем направляют на новый ориентир. Изменения направления иглы производятся только в подкожной клетчатке. Манипулировать иглой в глубине тканей категорически недопустимо! При неудаче иглу перенаправляют несколько выше яремной вырезки, а при повторяющейся неудаче делают вкол на 1 см латеральнее первой точки и все повторяют сначала. Надключичный доступ - считается более безопасным, но он менее распространен. Точка вкола иглы (точка Йоффа) располагается в вершине угла (или на расстоянии до 1 см от неё по биссектрисе) между верхним краем ключицы и местом прикрепления к нему латеральной ножки кивательной мышцы. После прокола кожи иглу направляют под углом 40°-45° по отношению к ключице и 10°-20° по отношению к передней поверхности бокового треугольника шеи. Направление движения иглы примерно соответствует биссектрисе угла, образованной ключицей и кивательной мышцей. Вена находится на глубине 2-4 см от поверхности кожи. Хочу заметить, что часто использую этот доступ, но не для катетеризации, а для пункции вены при необходимости немедленного доступа к сосудистому руслу. Дело в том, что при этом доступе расстояние до вены очень короткое и достичь ее можно даже обычной внутримышечной иглой. Пункционная катетеризация внутренней яремной вены. Сопряжена со значительно меньшим риском повреждения плевры и органов в грудной полости. Авторами методик катетеризации ВЯВ подчеркивалось, что в период разработки этих самых методик не было получено ни одного летального осложнения. Между тем, технически пункция ВЯВ значительно сложнее из-за выраженной подвижности вены; требуется "идеально" острая пункционная игла. Обычно реаниматологи осваивают этот доступ после освоения катетеризации подключичной вены. Для пункции идеальна укладка больного в положение Тренделенбурга (опущенный головной конец) с наклоном 15-20°, но лично я никогда этим не пользуюсь. Голову слегка поворачиваем в сторону, противоположную пункции. Известно несколько способов (доступов) для пункции внутренней яремной вены. По отношению к основному анатомическому ориентиру их делят на 3 группы: 1. НАРУЖНЫЙ ДОСТУП - кнаружи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 2. ВНУТРЕННИЙ ДОСТУП - кнутри от этой мышцы; 3. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ДОСТУП - между медиальной и латеральной ножками этой мышцы; среди этих доступов различают верхний, средний и нижний доступы. При наружном доступе иглу вводят под задний край грудино-ключичнососцевидной мышцы на границе между нижней и средней третями её (в месте пересечения веной латерального края этой мышцы). Иглу направляют каудально и вентрально (под небольшим углом к коже) к яремной вырезке грудины. При этом игла идет почти перпендикулярно ходу вены. При внутреннем доступе II и III пальцами левой руки отодвигают сонную артерию медиально от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Точка прокола кожи проецируется по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 5 см выше ключицы. Иглу вводят под углом 30°-45° к коже в направлении границы между средней и внутренней третью ключицы. При центральном доступе находят анатомический ориентир - треугольник, образованный двумя ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. Из угла между ножками кивательной мышцы мысленно опускают биссектрису до ключицы. Точка вкола при верхнем, среднем и нижнем доступе будет находиться соответственно в вершине угла, на середине биссектрисы и в месте пересечения её с ключицей. Очень полезно прощупать пульсацию сонной артерии, она находится медиальнее вены. Лично мне больше всего нравится высокий центральный доступ, его я практически всегда и использую. В точку пункции вводят иглу, которую направляют к области сердца под углом 30°-45° к коже и под углом 5°-10° от сагиттальной плоскости (срединной линии), то есть по направлению к ипсилатеральному соску (передней верхней подвздошной ости у женщин). Можно вначале использовать методику поисковой пункции с обычной внутримышечной иглой. Иглу продвигают при постоянной аспирации поршнем шприца. Отчётливо ощущается прокол шейной фасции, под которой сразу находится вена; обычно это происходит на глубине 2-3 см от кожи. Если игла введена на 5-6 см, а вены нет, то иглу осторожно извлекают при постоянном разрежении в шприце. Достаточно часто удается «поймать» вену только при извлечении иглы. Если и это заканчивается неудачей, то иглу перенаправляют сначала несколько латеральнее, а при отсутствии вены и там – медиальнее (осторожно, так как медиально проходит сонная артерия). После попадания в вену целесообразно развернуть иглу несколько по ходу вены, это облегчает введение проводника. Катетеризация бедренной вены Требует наличия длинного катетера, так как он должен пройти в нижнюю полую вену. Для облегчения запоминания расположения компонентов сосудисто-нервного пучка бедра целесообразно запомнить слово «ИВАН» (интра – вена – артерия – нерв). Точка вкола располагается на 1-2 см ниже пупартовой связки и на 1 см кнутри от пульсации бедренной артерии. Иглу направляют под углом в 20°-30° к поверхности кожи и несколько кнаружи. При этом можно ощутить 2 провала - при проколе фасции и при проколе собственно вены. Из-за смещаемости вены в нее чаше попадают на выходе. Осложнения при катетеризации бедренной вены обычно связаны с длительным стоянием катетера, эта катетеризация не связана с такими серьезными осложнениями как пневмоторакс или гемоторакс, которые могут иметь место при катетеризации подключичной или внутренней яремной вены, поэтому катетеризация бедренной вены достаточно привлекательна для догоспитального этапа. Единственное условие – относительная сохранная гемодинамика у пациента, так как для нахождения точки для пункции должен прощупываться пульс на бедренной артерии. Осложнения катетеризации центральных вен Связанные с нарушением техники пункции: • Подкожное кровотечение и гематома, пневмоторакс, гемоторакс. • Кровотечение и гематомы при ошибочной пункции подключичной или сонной артерии - если в шприце появилась алая кровь, то следует иглу быстро извлечь, место пункции артерии прижать на 2-3 минуты и при наличии выраженной гематомы повторить пункцию с другой стороны. • Истечение лимфы наружу, образование хилоторакса при повреждении грудного лимфатического протока (встречается при пункции слева). • Прокол трахеи с образованием подкожной эмфиземы. • Повреждение возвратного нерва. • Повреждение звездчатого узла. • Травмирование и паралич диафрагмального нерва. • Повреждение плечевого сплетения. • Двойной прокол подключичной или яремной вены с повреждением плевральной полости, введение катетера в плевральную полость. • Пункция пищевода с последующим развитием медиастинита. При введении проводника или катетера на избыточную глубину: • Перфорация стенки правого предсердия. • Перфорация стенки правого желудочка. • Перфорация стенки верхней полой вены. • Перфорация стенки правого предсердия с выходом катетера в правую плевральную полость. • Повреждение стенки легочной артерии при катетеризации правой подключичной вены. • Проникновение катетера в яремную вену или подключичную вену противоположной стороны. • Проникновение катетера из правой подключичной вены в нижнюю полую вену и правое предсердие. • Проникновение катетера в правое сердце с повреждением трехстворчатого клапана и последующим возникновением сердечной недостаточности. При возникновении жизнеопасного осложнения необходимо предпринять все возможные меры по его устранению. При развитии напряженного пневмоторакса производят пункцию толстой иглой во втором межреберье по среднеключичной линии; можно поставить в плевральную полость несколько катетеров 16 или 14 G. Следует всегда помнить, что при неудаче катетеризации на одной стороне грудной клетки следует попытаться катетеризировать эту же вену другим доступом, сменить вену (например, при неудачной пункции подключичной попробовать пунктировать яремную на той же стороне). Переходить на другую сторону следует в самом крайнем случае, так как двухсторонний напряженный пневмо- или гемоторакс практически не оставляет пациенту шансов, особенно на догоспитальном этапе. Еще одна важная деталь – при наличии у пациента исходного пневмоторакса, гемоторакса, гидроторакса, пневмонии, травмы грудной клетки, плеврита или проникающего ранения грудной клетки, пункция подключичной или внутренней яремной вены всегда должна начинаться на пораженной стороне. ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ Пункция плевральной полости проводится с целью диагностики, с целью удаления воздуха или жидкости, ввода лекарственных веществ или же воздуха с целью лечения. Принадлежностями для терапии пункции плевральной полости являются: пункционная толстая игла, имеющая толщину не меньше 0,1 см, а также длину около 8-15 см с заостренным коротко окончанием, с надетой полихлорвиниловой или же резиновой на канюлю трубкой, плотно соединяемой с канюлей 20 мл шприца; шприц 20 мл с наличием иглы; зажим для отсасывания крови; новокаиновый раствор 0,5% – 50 мл; томпоны; спирт; лейко-пластырь. Когда есть воздух в районе плевральной полости пункция проводится в районе второго межреберья по средне-ключичной линии. В практике хирургии часто встречаются с ограниченным гемо – и пневмотораксом, эмпиемой плевры. В таких ситуациях точка для пункции должна выбираться на основе рентгенологических и клинических (место укорочения перкуторного звука) данных. Техника выполнения пункции плевральной полости Позиция больного сидячая, с рукой, отведенной за голову на стороне, с которой проводится пункция. Строгому соблюдению подлежат правила асептики. Кожа обрабатывается с помощью антисептика (йодовый раствор 3%, стерилиум, кутасепт). В точке пункции проводят местную инфильтрационную анестезию с помощью новокаина с образованием лимонной корочки. Подготовка к пункции плевральной полости следующая. Берется стерильная игла для проведения пункции и ее канюля соединяется с ПХВ или резиновой трубкой, которая пережимается с помощью зажима. Игла проводися на отметке верхнего реберного окончания, поскольку вдоль его нижнего окончания проходят нервы и сосуды межреберного промежутка. С учетом подвижности грудной клетки, перед тем, как ввести иглу кожа фиксируется к верхнему окончанию ребра с помощью указательного пальца левой руки. Перпендикулярно к коже игла проводится вглубь, по пути анестезируя межреберные мышцы. В случае, если игла упирается в ребра, ее немного подтягивают на себя и сообща с кожей поднимают вверх до уровня верхнего реберного окончания. Неожиданная боль и одновременно с этим чувство проваливания говорят о прокалывании париетальной плевры. Последующее перемещение иглы является недопустимым. Потом освобожденный конец трубки соединяется с канюлей шприца (20 мл), зажим снимается и аспирируют то, что содержится в плевральной полости. В результате того, как шприц совсем заполняется содержимым, соединительная трубка пережимается с помощью зажима, отсоединяется и шприц опорожняется. Заново соединяют с трубкой канюлю шприца, зажим снимают и аспирируют то, что находится в плевральной полости. Этот цикл можно выполнять такое количество раз, какое необходимо. Не рекомендуется вместе с этим однократно удалять из плевральной полости больше 1000 мл жидкости по причине смещения средостения и развития коллапса. Исключением является кровь, которую необходимо полностью удалить. В случае, если есть показания, с помощью пункционной иглы в плевральную полость можно вводить антибиотики и антисептики. Когда закончится пункция, извлекают иглу. Место пункции подвергают обработке при помощи антисептика и в дальнейшем заклеивают с помощью маленького лейкопластыря и тампона. Образованная из плевральной полости жидкость сливается затем в стерильную пробирку с целью последующего ее исследования – цитологического (атипичные клетки), актериологического, биохимического и др. С целью управления полнотой аспирации содержимого из плевральной полости, вместе с информацией аускультации и перкуссии, обязательно выполняется рентгенологическое исследование. Плевральная пункция должна производиться на операционном либо же перевязочном столе, который имеет приспособления для опоры, а также отведения плеча на стороне пункции. Противопоказанием к проведению пункции является облитерация плевральной полости. В качестве возможных осложнений в результате проведения пункции плевральной полости при существенном продвижении иглы в район плевральной полости возможными также являются повреждения через диафрагму легкого, а также органов брюшной полости. Повреждение легкого, чаще всего, самостоятельно затягивается без непосредственного вмешательства хирурга, однако в случае если обнаруживают содержимое кишечника в просвете шприца во время проведения пункции, а динамическое наблюдение на протяжении ближайшего времени (от двух до четырех часов) обнаруживает перитонит – рекомендуется лапаротомия с ушиванием повреждения в районе стенки кишечника. Если в случае травмы легкого обнаруживают явление напряженного пнемоторакса, который подтверждается рентгенологическим путем, показанным является накладывание дренажа с активной аспирацией в районе второго межреберья по среднеключичной линии. Кровотечение, которое возникает из пункционного канала, даже когда оно происходит в связи с повреждением межреберных сосудов, легко останавливается с помощью простого придавливания. В случае возникновения гемоторакса показывается торакоцентез с аспирацией, а в случае неэффективности показана торакотомия. Если во время проведения пункции плевральной полости получают непрерывное поступление крови с помощью иглы, необходимо сразу же завершить пункцию и провести оперирование больного. Осуществленная через перикард сердечная пункция способна вызвать образование гемоперикардиума, а также перикардиальную сердечную тампонаду, что нуждается в оперативной терапии. Нарушение больших сосудов грудной полости вызывает рентгенологическом контроле и гемоторакс, который нуждается в повторном торакоцентозе с кровяной аспирацией из плевральной полости, а в отдельных ситуациях и оперативной терапии. Подготовка к пункции: • если больному проведут пункцию во втором межреберье, то сажают его на стул к врачу лицом; • если будут делать в 5-6 межреберье, то сажают на стул, развернув боком к врачу, руки отводят со стороны пункции за голову; • если пункцию проводят в 8-9 межреберье, сажают больного на стул к спинке лицом, наклоняют немного голову, руки же складывают на груди. ПУНКЦИЯ ПОЛОСТИ ПЕРИКАРДА Показания • Предотвращение дальнейшего сдавления сердца, обусловленного его тампонадой, которая проявляется увеличением давления в полостях сердца, уменьшением диастолического наполнения желудочков и/ или снижением сердечного выброса или ударного объема. • Исследование перикардиального выпота с диагностической целью. Противопоказания • Коагулопатия (тромбоциты < 50 Ѕ10 9/ л, ПВ или ЧТВ > 1.3 Ѕ контроль). • Состояние после операции аортокоронарного шунтирования из- за опасности повреждения трансплантатов. • Острый травматический гемоперикард. • Малый объем выпота в полости перикарда ( менее 200 мл). • Отсутствие переднего выпота или ограниченный выпот. Анестезия: 1% раствор лидокаина. Оснащение • Антисептический раствор. • Стерильные перчатки и салфетки. • Длинная 7.5 см игла 16 или 18 калибра. • Тефлоновый катетер 16 калибра. • 30 мл шприц. • ЭКГ монитор. • Стерильный зажим типа « аллигатор». • J- образный проводник диаметром 0.9 мм. • Шовный материал – нейлон 2–0. • Безопасная бритва. • Скальпель и лезвие №11. Положение: лежа на спине с приподнятым на 30° головным концом кровати для обеспечения скопления перикардиального выпота в области, где будет проводиться аспирация. Техника • Обработайте антисептическим раствором и отграничьте салфетками грудную клетку и область под мечевидным отростком грудины. • Определите точку введения иглы на 0.5 см левее верхушки мечевидного отростка. • Введите 1% раствор лидокаина с помощью иглы 25 калибра в кожу и подкожную клетчатку данной области, обязательно подтягивая поршень шприца к себе перед введением анестетика. • Введите длинную 7.5 см иглу 16 или 18 калибра, присоединенную к шприцу, через анестезированную кожу в точке на 0.5 см левее верхушки мечевидного отростка. • Для мониторирования ЭКГ присоедините провод грудного отведения электрокардиографа к игле с помощью зажима типа « аллигатор». • Продвиньте иглу вглубь через кожу под углом 45° к поверхности грудной клетки (под грудину), направляя ее кзади, в сторону левого плечевого сустава. Постоянно поддерживайте разрежение в шприце. • Появление на ЭКГ отрицательных комплексов QRS свидетельствует о контакте иглы с эпикардом перикардиальной сумки. • Продвиньте иглу глубже (несколько сантиметров) через эпикард в полость перикарда. При аспирации может быть получена кровь без сгустков или выпот. Подъем сегмента ST на ЭКГ свидетельствует о контакте иглы с миокардом. При его появлениии — верните иглу в полость перикарда, на что укажет исчезновение подъема сегмента ST. • Полностью аспирируйте жидкое содержимое полости перикарда. • Для постоянного дренирования можно использовать мягкий тефлоновый катетер 16 калибра, который устанавливается по методике Seldinger, как описано далее. • Вставьте J- образный проводник через иглу в полость перикарда. • Удалите иглу, оставив проводник на месте. • Расширьте разрез кожи до 0.3 см с помощью скальпеля. • Проведите катетер по проводнику в полость перикарда. • Удалите проводник и подсоедините катетер к закрытой дренажной системе. • Фиксируйте катетер на коже, наложив швы. • Если пункция полости перикарда производится с диагностической целью, отправьте полученный материал в лабораторию на анализ для подсчета клеток; определения содержания в нем амилазы, белка, глюкозы; посева на анаэробную и аэробную микрофлору, кислотоустойчивые бактерии и грибки. • В условиях отделения реанимации проследите за динамикой перикардиального выпота пациента в течение 24 ч. • Запишите электрокардиограмму для контроля состояния сердца и перикарда в динамике. • Успех в уменьшении степени тампонады сердца оценивается по снижению давления в правом предсердии, увеличению сердечного выброса и исчезновению парадоксального пульса. Осложнения и их устранение 1. Прокол миокарда или повреждение коронарной артерии Тщательный мониторинг жизненных функций и ЭКГ. Может понадобиться проведение экстренной открытой торакотомии или стернотомии. 2. Воздушная эмболия Попытайтесь удалить воздух путем аспирации через катетер. При нестабильной гемодинамике (остановка сердца) начните выполнение реанимационных мероприятий. Срочная консультация торакального хирурга. При стабильной гемодинамике расположите пациента на левом боку в положении Тренделенбурга для того , чтобы воздух оказался « запертым » в правом желудочке. Рентгенологическое исследование грудной клетки в данном положении позволяет обнаружить воздух в полости желудочка ( при скоплении его в значительном количестве ), а выполнение серии рентгенологических снимков поможет осуществлять динамическое наблюдение. Со временем воздух исчезнет. 3. Нарушения ритма сердца Удалите иглу, если аритмия оказывает значительное воздействие на показатели гемодинамики. Может потребоваться электроимпульсная антиаритмическая терапия (согласно фармакотерапия протоколу или проведения кардиореанимации). 4. Гемоторакс или пневмоторакс Мониторинг с помощью выполнения серии рентгенологических исследований грудной клетки. При значительной выраженности — дренирование плевральной полости. 5. Инфекция Не следует оставлять катетер в полости перикарда более чем на 48 ч. Адекватная антибиотикотерапия. ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ Люмбальная пункция пространство спинного – это помещение иглы в субарахноидальное мозга на поясничном уровне с лечебной, диагностической или анестезиологической целью. Люмбальная пункция впервые описана Квинке уже более 100 лет назад. Этот способ дает незаменимую информацию для определения вида заболеваний как центральной нервной системы, так и позвоночника. Показания для диагностической люмбальной пункции Существуют как абсолютные показания к люмбальной пункции, так и относительные. 1. Абсолютные – подозрение на менингиты) различной этиологии, например: 1) нейросифилисной; нейроинфекцию (энцефалиты, 2) бактериальной; 3) туберкулезной; 4) вирусной; 5) грибковой; 6) цистициркозной; 7) токсоплазмозной; 8) амебной; 9) боррелиозной. Также люмбальную пункцию с диагностической целью применяют при подозрении на асептический менингит, при подозрении на спинномозговое кровоизлияние, в тех случаях, когда отсутствует магнитно‑резонансная или компьютерная томографии. Также люмбальную пункцию используют, чтобы подтвердить или опровергнуть онкопатологию оболочек спинного и головного мозга (лептоменингеальные метастазы, нейролейкоз, канцероматоз). Люмбальная пункция применяется при первичной диагностике гемобластозов (лейкозы, лимфомы). При этом важна оценка клеточного состава ликвора (появление бластных клеток крови и повышение уровня белка). Люмбальная пункция используется в диагностике различных форм нарушения ликвородинамики, в том числе состояния с внутричерепной гипо– и гипертензией, в том числе используя радиофармпрепараты, но исключая окклюзионные формы гидроцефалии; в диагностике нормотензивной гидроцефалии; для определения ликвореи, выявления ликворных фистул, с помощью введения в субарахноидальное пространство различных контрастных веществ (рентгеноконтрастных, флюоресцирующих, веществ красителей). 2. Относительные показания: 1) демиелинизирующие процессы; 2) септическая эмболия сосудов; 3) печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия; 4) системная красная волчанка; 5) воспалительные полинейропатии; 6) паранеопластические синдромы. У детей в возрасте младше двух лет менингит может протекать бессимптомно, учитывая это, люмбальная пункция показана при лихорадке неясного происхождения. В связи с появлением магнитно‑резонансной и компьютерной томографий проведение люмбальной пункции в качестве диагностической процедуры не показано при опухолях спинного и головного мозга. Показания для лечебной люмбальной пункции 1) отсутствие положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения при бактериальных менингитах, при введении антибиотиков в люмбальное пространство; 2) грибковые гистоплазмоидный, менингиты (кокцидиоидомикозный, криптококковый,) требующие кандидозный, введения в субарахноидальное пространство амфоторецина В; 3) химиотерапия лептоменингеальной лимфомы, нейролейкоза; 4) химиотерапия менингеального карциноматоза, злокачественных опухолей центральной нервной системы, включая метастазы рака. На сегодняшний день остаются спорными и требуют дальнейшего изучения показания для люмбальной пункции в следующих ситуациях. 1. При радикулопатиях, арахноидитах, ликвореях с введением воздуха, кислорода или озона. 2. При субарахноидальном кровоизлиянии для санации ликвора. 3. При воспалительных заболеваниях: радикулит, рассеянный склероз, арахноидит с введением различных фармакологических препаратов. 4. При спастических состояниях в мышцах рук и ног с введением баклофена. С введением морфина при болевом послеоперационном синдроме. 5. При внутричерепной гипертензии ее можно снизить путем выведения некоторого объема ликвора и с помощью этого добиться временного облегчения состояния (это допустимо, если исключены объемные процессы позвоночного канала, внутричерепные объемные процессы, обуславливающие нарушения ликвороциркуляции, а также окклюзионная гидроцефалия). Противопоказания Люмбальная пункция противопоказана, если есть угроза или признаки осевого смещения мозга при наличии внутричерепного объемного процесса различной этиологии. Отсутствие застойных процессов на глазном дне не является признаком, позволяющим производить люмбальную пункцию. В таких случаях следует ориентироваться на данные магнитно‑резонансных и компьютерных томограмм. Еще одним гидроцефалии; противопоказанием патология позвоночного является канала окклюзионная и спинного форма мозга с нарушениями ликвороциркуляции; наличие инфекции в поясничной области, включая кости, подкожные ткани и эпидуральное пространство, а также кожу; длительное употребление антикоагулянтов, наличие геморрагического диатеза с выраженной патологией свертывающей системы крови. Следует знать, что цитостатики также оказывают влияние на свертывающую систему крови. В случае нейроинфекции противопоказания теряют свою силу, так как определение возбудителя и чувствительности к антибиотикам дают прогноз для жизни больного. Особенности лечебной люмбальной пункции у детей Ее применяют при неопластических заболеваниях у детей. Внутричерепную гипертензию у детей младше двух лет после менингита или геморрагии можно лечить повторными пункциями. Осложнения Постпункционный синдром Симптоматика при данном синдроме не обусловлена извлечением ликвора во время самой пункции, а является результатом повреждения твердой мозговой оболочки, которая образуется после введения иглы. Попадание ликвора в эпидуральное пространство спинного мозга способствует смещению и расширению дуральных синусов и внутричерепных сосудов. Формируется он через несколько часов после люмбальной пункции и имеет три степени выраженности: 1) легкую; 2) среднюю; 3) тяжелую. Проявляется это головной болью в затылочной или лобной области, а в более тяжелых случаях тошнотой и рвотой. Постпункционный синдром длится около четырех дней, реже до двух недель, еще реже свыше двух недель. Использование игл меньшего диаметра или острых одноразовых игл, поворот иглы во время люмбальной пункции на 90° (срез иглы идет параллельно ходу волокон твердой мозговой оболочки), избежание излишнего ускоренного сгибания позволяют снизить частоту возникновения постпункционного синдрома. Хронический постпункционный синдром лечится путем введения 10 мл аутокрови в эпидуральное пространство, что способствует форсированному закрытию ликвореи. При неэффективном консервативном лечении показано прямое хирургическое вмешательство, при котором дефект закрывается двумя специальными клипсами Кушинга. Геморрагические осложнения Среди геморрагических осложнений люмбальной пункции наиболее значимы: хроническая и острая внутричерепная субдуральная гематома, спинальная субарахноидальная гематома, внутримозговая гематома. Травматизация кровеносных сосудов может вызывать кровотечение, особенно у больных, принимающих антикоагулянты, имеющих патологию свертывающей системы крови или тромбоцитопению (менее 60 000). Непосредственная травма При люмбальной субарахнаидальное располагающихся пункции, пространство в а именно возможно непосредственной при введении повреждение близости от иглы в образований, укола. Например, повреждение нервных корешков, травмирование межпозвонкового диска и образование грыжи диска, инфекционные осложнения. Инфекционный менингит может возникать в результате нарушения правил асептики (стерильности). Тератогенный фактор Опухоли позвоночного канала могут образовываться из‑за перемещения элементов кожи в спинномозговой канал. Такие опухоли характеризуются прогрессирующими болями в ногах и спине, нарушением походки и искривлением осанки спустя годы после пункции. Причиной такого осложнения считается плохо вставленный стилет или отсутствие стилета в игле. Ликвородинамические и дислокационные осложнения При наличии опухоли спинномозгового канала, изменение ликворного давления при люмбальной пункции может привести к тяжелым повреждениям, таким как болевой синдром и нарастание неврологического дефицита. Изменения состава ликвора Введение в субарахноидальное пространство спинномозгового канала инородных веществ, таких как контрастные вещества, химиопрепараты, воздух, анестетики, антибактериальные вещества может вызвать менингеальную реакцию (средней или выраженной степени). Она проявляется увеличением в первые сутки плеоцитоза до 1000 клеток, увеличением белка при нормальном уровне глюкозы и стерильном посеве. Проявляется быстрым снижением, но иногда может привести к радикулиту, арахноидиту или миелиту. Другие осложнения Для беременных женщин люмбальная пункция опасна тем, что в первый триместр беременности могут быть выкидыши. В 0,1–0,2 % случаях могут возникать вазовагальные реакции, которые опасны остановкой дыхания, нарушением сердечной деятельности и, как следствие, гипоксией мозга. Режим после люмбальной пункции Некоторые медики полагают, что постельный режим не спасает от развития постпункционного синдрома, и поэтому сразу после люмбальной пункции разрешают ходить. Однако большая часть авторов делает вывод о положительном эффекте постельного режима, а обсуждается положение больного при этом и длительность постельного режима (большинство остановились на времени 3–4 ч). Больной должен находиться в горизонтальном положении, лежа на животе. После люмбальной пункции может возникать общемозговая симптоматика (тошнота, рвота, головная боль, головокружение), в сочетании с вегетативной реакцией организма имеет характерную черту – ухудшение при попытке подняться. Больному необходимо создать покой, опустить голову, предложить обильное теплое питье и (или) внутривенное введение плазмозаменителей. При введении контрастных веществ, либо кислорода (воздуха), постельный режим может достигать и трех суток. Методика проведения люмбальной пункции Положение больного 1. Лежа на боку. Такое положение наиболее удобно и чаще всего используется в практике. Ноги пациента при этом приведены к животу и согнуты в коленных суставах, подбородок к груди, живот втянут, спина выгнута. Люмбальная пункция проводится только в присутствии медицинской сестры. После проникновения иглы в субарахноидальное пространство положение пациента может быть изменено. 2. Положение сидя. Пациент сидит на вертикальной поверхности, держась за нее руками. Медицинская сестра придерживает больного и смотрит за его состоянием. Этот способ проведения люмбальной пункции используется при таких манипуляциях, как пневмоэнцефалография и пневмоэнцефалона. Обработка поля для пункции проводиться по общим правилам хирургии. Обезболивание Место проведения люмбальной пункции предварительно обрабатывается раствором антисептика. Необходимо всего 5–7 миллилитров 2 % раствора новокаина или другого анестетика, который вводится по ходу будущего прокола. Прежде чем произвести пункцию, необходимо еще раз проверить исправность иглы. Пункционную иглу держат по типу писчего пера. Ход иглы строго перпендикулярно к пунктируемой плоскости для детей младше трех лет. У взрослых пункцию необходимо производить с учетом нависания остистых отростков позвонков, с некоторым наклоном. При проникновении сквозь твердую мозговую оболочку, создается ощущение «провала», что говорит о правильном положении иглы. Ощущение провала может не быть в том случае, если используются острые одноразовые иглы. В этом случае проверить правильность положения иглы можно по появлению ликвора, периодически вынимая мандрен (нельзя вытаскивать мандрен на всю длину сразу). Причины отсутствия ликвора Главной причиной отсутствия ликвора является неверно выбранное направление пункции. При этом необходимо еще раз пропальпировать остистые отростки позвонков и проверить насколько правильно лежит больной, затем пунктировать еще раз, при этом можно выбрать другой уровень. Следующей причиной отсутствия ликвора в игле является то, что она может упереться в тело позвонка. При этом необходимо потянуть иглу на 0,5–1,0 см назад. Если просвет иглы прикрыт корешком спинного мозга, нужно чуть‑чуть повернуть иглу вокруг своей оси и потянуть ее на 2–3 мм назад. Если врач полностью уверен, что попал в спинномозговой канал, но у больного сильно выражена ликворная гипотензия, врач просит его покашлять или помощник (медицинская сестра) слегка надавливает на живот. Если это не помогает, то нужно приподнять головной конец каталки или просто посадить больного. Все эти действия повышают ликворное давление в субарахноидальном пространстве. У больных, которых многократно пунктируют, особенно при введении химиопрепаратов, в месте проколов может возникать спаечный процесс. В таких случаях необходимо изменять направление хода иглы и уровень прокола. Чтобы уменьшить образование спаечного процесса, после эндолюмбального введения химиопрепаратов необходимо вводить 25–35 мг преднизолона. Еще одной очень редкой причиной отсутствия ликвора является опухоль различного генеза позвоночного канала на этом уровне. Получить ликвор при этом не удается. Это ошибка врача, который неадекватно оценил симптоматику заболевания. Также отсутствие ликвора может быть при далеко зашедших гнойных процессах. При этом ликвор не способен перемещаться в нижние отделы спинномозгового канала, а гной такой консистенции, что не способен проходить через тонкую пункционную иглу. В таких случаях нужно взять иглу потолще, а у младенцев необходимо производить пункцию боковых желудочков через большой родничок. Причины присутствия крови в игле 1. При попытке пункции игла не дошла до спинномозгового канала, повредила сосуд и в иглу попала только кровь. При этом необходимо изменить направление хода пункции или выбрать другой уровень прокола. 2. При пункции игла вошла в спинномозговой канал, но при этом повредила небольшой сосуд. В таком случае вместе с ликвором врач отмечает примесь путевой крови. Она представляет собой алые прожилки в струе ликвора, при содержании путевой крови быстро снижается, иногда даже до полного исчезновения. После того как вытечет 5–6 мл ликвора, нужно сменить пробирку и заново набрать ликвор уже без примеси крови. 3. У пациента субарахноидальное кровоизлияние. Субарохноидальное кровоизлияние отличается от повреждения небольшого сосуда тем, что при повторных пункциях изменения в ликворе будут оставаться такими же, как и при первых. Критерием оценки санации ликвора является смена розового и красного цвета на желтый (ксантохромия). Незначительное субарахноидальное кровоизлияние иногда трудно визуально отличить от воспалительных изменений. При этом следует дождаться результатов лабораторного исследования. Также необходимо помнить о том, что гнойное содержимое может иметь сходство с кровяными сгустками. Если есть подозрение на нейроинфекцию, необходимо всегда отправлять содержимое на посев. После получения ликвора, нужно измерить ликворное давление. Ориентировочно давление можно оценить по скорости выхода ликвора из спинномозгового канала (60 капель в минуту условно соответствует нормальному давлению). Для более точного определения ликворного давления пользуются инструментальными методами. Для этого игла прикрепляется к стеклянному столбику диаметром 1–2 мм. Необходимо помнить, что в сидячем положении давление в 2–2,5 раза выше, чем у пациента в положении лежа. Затем необходимо взять 2 мл ликвора на лабораторное исследование и, если надо, – на посев. После этого игла удаляется из спинномозгового канала. Затем на одну минуту прижимают шарик со спиртом к месту прокола, а потом сухой стерильный шарик закрепляют пластырем на 1–2 суток. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Нестеренко Ю.А., Ступин В.А.: Пневматоракс. 2009 г. 2. Справочник по хирургии под редакцией: С. Шварца, Ф. Спенсора. 2009 г. 3. Вельтищев Ю.Е., Шаробаро В.Е., Степина Т.Г. Неотложные состояния у детей: Справочник.-М.: ОАО Издательство «Медицина»; 2004. – 352 с. 4. Интенсивная терапия в педиатрии./В.И. Гребенников и др.; под ред. В.А. 5. Лекарственные средства для анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии./Под ред. В.В. Кожекина, Л.П. Жаровой – Смоленск, 2004 – 232 с. 6. Неотложные состояния у детей.: Новейший справочник./ Парийская Т.В. и др. – СПб.: М.: Издательство Эксмо, 2002 – 576 с. 7. Неотложные состояния у детей.: Справочник/ Петрушина А.Д. и др. – М., 2002 – 176 с. 8. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи детям на догоспитальном этапе/Под ред. А.Г. Мирошниченко, В.М. Шайтор. – СПб.: Невский Диалект, 2005 – 128 с. 9. Руководство по скорой медицинской помощи./Под ред. С.Ф. Багненко, А.Л. Верткина, М.Ш. Хубутии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 816 с. Михельсона. – М.; ГЭОТАР-МЕД, 2003 – 552 с. 10. Calder I, Calder J, Crockard HA, Difficult direct laryngoscopy in patients wilh cervical spine disease. Anaesthesia 1995; 50: 756-763 11. Chung D. H., Ziegler M. M. Central venous catheter access // Nutrition. 1998. 14: 119. 12. Doroudian MR, Norouzi M, Esmailie M, Tanhaeivash R. Acta Anaesthesiol Belg. 2011;62(3):143-6. 13. Ginosar Y, Smith Y, Ben-Hur T, Lovett JM, Clements T, Ginosar YD, Davidson EM. Br J Anaesth. 2011 Dec 11. 14. Jackson LS, Davis JW, Kaups KL, Sue LP, Wolfe MM, Bilello JF, Lemaster D. J Trauma. 2011 Dec;71(6):1553-6. 15. Kayashima K, Matsushita H, Murashima K. J Anesth. 2011 Dec 10. 16. Kobayashi Y, Hong J, Hamano R, Okada K, Fujie MG, Hashizume M. Int J Med Robot. 2011 Oct 24. doi: 10.1002/rcs.420. 17. Messing B., Matuchansky C. Techniques for the provision of parenteral nutrition // Eur. J. Gastroent. Hepat. 1995. 7: 507. 18. Rosen M., Latto I. P., Shang Ng. W., Jones P. L, Weiner P. Handbook of percutaneous central venous catheterization. W. B. Saunders Co, 1992. 19. Ryder M. Device selection: A critical strategy in the reduction of catheterrelated complications // Nutrition. 1996. 12: 143. 20. Saito T, Watanabe M, Kojima T, Matsumura T, Fujita H, Kiyosue A, Takahashi M, Takeda N, Maemura K, Yamashita H, Hirata Y, Komatsu S, Ohtomo K, Nagai R. Int Heart J. 2011;52(5):327-30. Review. 21. Savva D. Prediction of difficult trachea intubation. British Journal of Anaesthesia 1994; 73: 149-153. 22. Webb A, Kolawole H, Leong S, Loughnan TE, Crofts T, Bowden C. Anaesth Intensive Care. 2011 Nov;39(6):1093-7.
