ДИЕТА ДЛЯ НОРМАЛИЗАЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНЯ (DASH) – ЛУЧШИЙ СПОСОБ ПИТАНИЯ НЕ ТОЛЬКО ДЛЯ ГИПЕРТОНИКОВ А. А. Мартынчук, доцент, канд. мед. наук, НМУ им. О. О. Богомольца, г. Киев ХХІ век – эра неинфекционных заболеваний • В 2005 году хронические заболевания стали причиной 35 миллионов смертей во всем мире, причем 80% от этих смертей относятся к странам с низким и средним уровнем экономического развития • Среди главных непосредственных причин смертности абсолютно доминируют сердечно-сосудистые, сосудистомозговые заболевания, диабет и рак • Отмечается четкая корреляция между смертностью от неинфекционных заболеваний и ростом потребления высококалорийных продуктов питания с высоким содержанием соли и сахара, ростом распространенности избыточной массы тела и ожирения, падением уровня физической активности и потребления растительной пищи • Необходимо подчеркнуть, что в последнее десятилетие негативные тенденции существенно более выражены в развивающихся странах . Ключевые факторы риска неинфекционной заболеваемости и смертности* Высокое артериальное давление Повышенный уровень холестерина и его атерогенных фракций в крови Недостаточное количество овощей и фруктов в рационе питания Избыточная масса тела Недостаточная физическая активность Курение *Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2002 год. Уменьшение риска, содействие здоровому образу жизни. Женева, ВОЗ, 2002 г. Артериальная гипертензия 30 – 35% взрослого населения имеет повышенное АД (практически каждый 3-й житель) В Украине зарегистрировано более 11 миллионов людей с повышенным АД, а по данным эпидемиологических исследований реальное число таких людей 13 миллионов Ежегодно артериальная гипертензия впервые выявляется у 430 тысяч пациентов Всего лишь 50% людей, имеющих повышенное АД, знают об этом, только 50% из числа осведомленных лечатся, и только у 50% из них принимаемые меры оказываются эффективными Немедикаментозное лечение АГ Во всех случаях первичного выявления повышенного АД, если речь не идет о злокачественной, симптоматической гипертензии, группах высокого риска, необходимости экстренной терапии, - лечение должно начинаться с немедикаментозных методов! Модификация стиля жизни: Нормализация веса Ограничение насыщенных жиров и холестерина, увеличение потребления фруктов, овощей, морской рыбы Ограничение употребления алкоголя (менее 30 мл этанола в день) Прекращение курения Увеличение аэробных физических нагрузок Ограничение употребления соли Устранение сопутствующих факторов риска Изменение стиля жизни Изменение рекомендации Снижение САД Снижение веса Поддержание нормальной массы тела 5-10 мм Hg на каждые 10 кг DASH диета Пища, обогащенная фруктами, овощами, обезжиренными молочными продуктами, низким содержанием насыщенных жиров и холестерина 8-14 мм Hg Ограничение натрия Менее 2400 мг/день 2-8 мм Hg Ограничение алкоголя М.: менее 2-х доз в день Ж.: менее 1-й в день 2-4 мм Hg Регулярная физическая активность Умеренная активность не менее 30 минут в день большинство дней в неделю 4-9 мм Hg The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) DASH диета уникальна Перед внедрением в практику оценивалось воздействие питания в целом, а не отдельных его нутриентов При составлении данной программы использовались обычные продукты, которые могут быть включены в рекомендации для населения разных стран Исследователи разрабатывали DASH диету в контексте полной совместимости с диетическими рекомендациями по снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и рака ЦЕЛЬ DASH ДИЕТЫ DASH диета (Dietary Approaches to Stop Hypertension) Общий жир: не более 27% от общей калорийности Насыщенный жир: 6% калорийности или меньше Холестерин: 150 мг или меньше Белок: 18% от общей калорийности Клетчатка: 30 г или больше Натрий: 2300 мг или меньше Калий: 4700 мг или больше Магний: 500 мг или больше Кальций: 590 мг на 1000 калорий Модель DASH диеты основанной на потреблении 2000 Ккал Группа продуктов Зерновые Овощи Фрукты Молочная продукция обезжиренная, либо с низким содержанием жира Мясо, птица, рыба Орехи, семечки, бобовые Жиры и растительное масло Сладости Натрий Порции* 7-8 4-5 4-5 2-3 менее 6 4-5/неделю 2-3 5/ неделю 2300 mg * В день, если нет дополнительных указаний DASH план питания 1600 Ккал 2000 Ккал 3100 Ккал 6/день 7-8/день 12-13/день Овощи 3-4/день 4-5/день 6/день Фрукты 4/день 4-5/день 6/день 2-3/день 2-3/день 3-4/день 85-170 г/день 170г/день 170-255/день 3/неделю 4-5/неделю 1/день 2/день 2-3/день 4/день 0 5/неделю 2/день Зерновые Молочная продукция Постное мясо Орехи/семечки/ сушеные бобы Жиры/масла Сладости DASH диета содержит... Много цельно- зернового хлеба и злаков 170 г или меньше мяса, рыбы или птицы в день Небольшое количество жидкого или мягкого маргарина, или растительного масла DASH диета 1. 459 взрослых с САД < 160; ДАД 80-95; ИМТ < 35 • 27% имели АГ; 49% женщин; •1/3 с доходом < 30,000 в год 2. 3 диетических варианта обычная американская диета(группа контроля) рацион, обычный для американцев, но обогащённый овощами и фруктами DASH — с пониженным содержанием насыщенных жиров, общего жира, холестерина; обогащённый фруктами, овощами и обезжиренными диетическими продуктами The National Heart, Lung, and Blood Institute, NHLBI 2006 DASH результаты Через 8 недель наблюдения Сравнение САД с контролем Сравнение ДАД с контролем Группа Ф/О 2,8 ммHg 1,1 ммHg DASH 5,5 ммHg 3,0 ммHg Изменения произошли уже в течение 2-х недель Диета была более эффективной у пациентов с АГ (эффект был сравним с антигипертензивной терапией первой линии) The National Heart, Lung, and Blood Institute, NHLBI 2006 DASH и контроль веса N=144 с АГ были распределены на 3 группы: Общие рекомендации Только DASH DASH + упражнения + поведенческие изменения Уровень САД Уровень ДАД Вес Общие рекомендации 1 ммHg 6 ммHg + 1 кг Только DASH 5 ммHg 9 ммHg - 0,270 кг DASH + контроль веса 14 ммHg 11 ммHg - 8,6 кг American College of Cardiology 58th Annual Scientific Session 2009 DASH исследование 811 здоровых добровольца САД120-159 и ДАД 80-95 3 различных плана ведения Консультации (1): индивидуальные занятия по снижению веса, снижение уровня натрия, физическая активность, ограничение алкоголя и здоровое питание Воздействие, основанное на (2): индивидуальной и групповой поведенческой терапии Предыдущее воздействие плюс DASH диета (3): поведенческая терапия плюс DASH Результаты Через 18 месяцев 1 2 3 САД - 7,4 mmHg -8,6 mmHg -9,5 mmHg ДАД -5,2 mmHg -6,0 mmHg -6,2 mmHg Вес -1,5 кг -3,8 кг -4,3 кг Adapted from Appel et al, 2003 & Elmer et al, 2006 Потребление минералов и гипертензия Калий В многочисленных клинических исследованиях и мета-анализах показано влияние калия на снижение АД Наиболее адекватным считается потребление калия с пищей Лучшим источником служат овощи и фрукты Взрослые: 4700 мг в день Jan 2009 Archives of Internal Medicine Потребление минералов и гипертензия Магний Факты свидетельствуют о тесной связи между низким уровнем потребления магния с пищей и уровнем АД Лучшим пищевым источником считаются орехи Рекомендации (RDA) .. Мужчины: 420 мг .. Женщины: 320 мг (360 мг во время беременности) Jan 2009 Archives of Internal Medicine Потребление минералов и гипертензия Кальций Специалисты американской ассоциации проблем сердца заявляют Повышенное потребление кальция может преимущественно снижать АД у лиц, чувствительных к соли Эти преимущества более очевидны при начальном низком потреблении кальция (300-600 мг/день) При употреблении > 800 мг кальция / день АД было на 23% меньше, чем у лиц, потреблявших <400 мг / сут. Лучший источник молочная продукция Потребление минералов и гипертензия Кальций Рекомендации (RDA) - 1000 мг / сут (возраст 19-50) - 1200 мг / сут (в возрасте 50 +, беременных / кормящих женщин) Дополнение: лучше потреблять кальций с едой На дополнительное введение Ca лучше всего реагируют: Беременные Женщины в период климакса Лица, чувствительные к соли Люди, потребляющие много соли Пациенты с СД 2 типа Потребление минералов и гипертензия Кальций Для повышения биодоступности Са: Обеспечить достаточное поступление в организм магния и цинка Употреблять с витамином D Ограничить потребление оксалатов (ревень, гречиха, черный перец, петрушка, мак, шпинат, свекла, какао, шоколад, большинство орехов, большинство ягод и бобовых) Ограничить прием алкоголя, кофеина, антацидов, натрия, фосфатов, чрезмерного количества клетчатки Jan 2009 Archives of Internal Medicine Употребляйте меньше натрия DASH диета более эффективна если ограничить натрий Менее, чем 2300 миллиграмм в день Уменьшать потребление следует медленно, за 2-3 недели, так, чтобы вкусовые рецепторы успели адаптироваться Употребляйте меньше натрия <1500 мг (старше 40 лет, возраст Na (мг) АГ, заболевания почек) <2300 мг (все остальные) 1-3 1000 4-8 1200 9-50 1500 51-70 1300 71+ 1200 Допустимая верхняя граница: 2300 мг (возраст 14 +) 1 ч.л. соли = 2300 мг натрия Пути к ограничению натрия Убрать солонку со стола При готовке использовать минимум соли Покупать больше свежих или замороженных без соли овощей Использовать больше приправ и специй Используйте свежую птицу, нежирное мясо и рыбу Пути к ограничению натрия Мы получаем большую часть соли из полуфабрикатов Используйте несоленые консервированные или замороженные овощи. Также можно промыть консервы, что снизит концентрацию натрия. Выбирайте полуфабрикаты с низким содержанием соли (при их наличии) Используйте меньше полуфабрикатов Сравнивайте этикетки Пользуйтесь этикетками на продуктах для ограничения натрия Натрий является химическим веществом, которое составляет ½ пищевой соли Ограничение до 2300 миллиграмм в день Ищите продукты с “с низким содержанием натрия” или “без соли” Выбирайте больше продуктов с содержанием Na менее 10% от суточной потребности DASH - натрий 412 взрослых с САД 120-159 и ДАД 80-95 mmHg 41% имели артериальную гипертензию 2 плана питания (обычная диета или DASH) с 3-мя уровнями натрия: 3300 mg в день 2300 mg в день 1500 mg в день DASH – натрий результаты Низкое потребление натрия в результате позволило снизить показатели артериального давления в группе DASH и контрольной группе У пациентов с АГ DASH диета/1500 мг Na наблюдалось снижение САД на 11.5 mmHg в сравнении с контрольной группой/3300 мг Na У пациентов без АГ DASH диета/1500 мг Na отмечалось снижение САД на 7.1 mmHg в сравнении с контрольной/3300 мг Na DASH диета уменьшает уровень гомоцистеина Гомоцистеин – аминокислота, синтезируемая в организме из метионина ГГЦ повышает риск: Атеросклероза (ж. - на 80%, м. – на 60% ) Б-нь Альцгеймера и стар. слабоумия У беременных – гестоза ГГЦ+СД 2 типа – нефропатии, ретинопатии Снижение уровня гомоцистеина с помощью DASH диеты может уменьшить риск ССЗ дополнительно на 7 - 9% Appel, et al. Circulation, 102:852, 2010 Факторы риска ГГЦ Что повышает уровень гомоцистеина? Генетика (дефектный ген) Диабет Курение, алкоголизм Возраст Диеты ущербные по фолиевой кислоте, витаминам В12 и В6 Что снижает уровень гомоцистеина? Потребление с пищей адекватного кол-ва фолиевой кислоты, витамина В12 и витамина В6 Добавки: фолиевая кислота (1 мг), В6 (10 мг), В12 (0,5 мг) Appel, et al. Circulation, 102:852, 2010 Влияние кофе на сердечно-сосудистую систему Опасения относительно вредных сердечно-сосудистых эффектов кофеина в большей степени преувеличены Кофеин может резко поднять артериальное давление на 10 mmHg у пациентов, которые редко пьют содержащие его напитки. У лиц, постоянно пьющих кофе подобный эффект вообще отсутствует и при этом риск возникновения артериальной гипертензии не увеличивается. Кофеин в обычных дозах не вызывает спонтанную аритмию у лиц с или без истории кардиальной аритмии, и при этом исключение кофеина не оказывает никакого протективного эффекта. Относительно коронарной болезни, риск может быть увеличен у лиц, медленно метаболизирующих кофеин и пьющих две или больше чашки кофе в день. Аритмии и сердечно-сосудистые проблемы ассоциируются лишь со случаями злоупотребления кофеином, особенно у пациентов уже имеющих ИБС. Lopez-Garcia E et al. (2011) Coffee consumption and mortality in women with cardiovascular disease. Am J Clin Nutr; 94 (4):1113-1126. Klatsky AL et al (2011). Coffee, caffeine, and risk of hospitalization for arrhythmias. The Permanente Journal; 15(3): 1519-25. Влияние кофе на липидный профиль Постоянное употребление в количестве 2-х чашек фильтрованного кофе (бумажным фильтром удаляются липиды кофе типа кофестола) в день не оказывает неблагоприятного эффекта на липидный профиль. Негативные последствия прослеживаются лишь при сочетании употребления нефильтрованного кофе и курения. Исследования на добровольцах показало, что при употреблении 4-6 чашек нефильтрованого кофе в день в течение 9 недель уровень общего холестерина возрастал на 0.48 ммоль/л, ЛПНП – 0.39 ммоль/л Jee, SH, He, J, Appel, LJ, et al. Coffee consumption and serum lipids: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Am J Epidemiol 2001; 153:353. Отказаться от курения! В заключение В “Dash” используется больше: Фруктов и овощей цельного зерна и хлеба обезжиренной молочной продукции, либо с низким содержанием жира орехи, семечки, бобовые Выводы: Артериальная гипертензия достаточно контролируемое заболевание Использование диетических подходов и изменение образа жизни не менее, а иногда и более эффективны для контроля артериального давления, чем лекарства DASH диета – обоснованный выбор при составлении рекомендаций Вашим пациентам