отдельные тонкости стоматологического приема часть 2. работа в полости рта
advertisement
Рекомендации из практики Отдельные тонкости стоматологического приема Васильев Н.И. стоматолог-ортопед стоматологической клиники «РеСто», г. Ижевск, Удмуртская Республика, niva – 84@yandex.ru Часть 2. Работа в полости рта Резюме Рис. 1. В серии статей представлены некоторые рекомендации по приему пациента в стоматологической поликлинике. Несложные заметки о том, как сделать прием более комфортным для пациента, через учет его физических и психологических тягот. Информация адресована стоматологам и их ассистентам, а также менеджерам стоматологических клиник. Во второй части раскрыты вопросы профессиональной техники безопасности. Ключевые слова: учтивость, комфортный прием, предугадывание дискомфорта, профессиональная техника безопасности. Положение шприца в руке ассистента при передаче врачустоматологу Рис. 2. Этап снятия колпачка иглы Some nuances of stomatologic service Part 2. The Initiation of treatment Vasilyev N.I. the Summary In a series of articles some recommendations are presented about reception of the patient in stomatologic polyclinic. Simple notes about that, how to make reception by more comfortable for the patient, through the account of its physical and psychological burdens. The information is addressed for stomatologists and their assistants, and as to managers of stomatologic clinics. In the second part questions of professional safety precautions are opened. Keywords: сourtesy, comfortable reception, discomfort preguessing, professional safety precautions. Рис. 3. Направление движения колпачка иглы Рис.4. Подача инструментов Подготовленный к работе карпульный шприц ассистент передает врачу. Очень важно соблюдать при этом некоторые правила безопасности. На рисунке показано положение шприца в руке ассистента при передаче: все основание инструмента расположено в ладони, поршень направлен к врачу (рис. 1). При приеме шприца врач должен поддерживать инструмент за основание левой рукой, за поршень правой. После того, как шприц зафиксирован в обеих руках, ассистент производит осторожное стягивание колпачка иглы, придерживая шприц второй рукой (рис. 2). Правильное раскрытие колпачка иглы: одна из рук удерживает карпульный шприц за основание, другая – стягивает колпачок параллельно ходу иглы (рис. 3). www.dental-press.com Подобная манипуляция может привести к травмированию рук иглой Ниже приведены случаи нарушения техники безопасности при открывании колпачка иглы: Неправильное положение рук, при котором ассистент стягивает колпачок, не придерживая шприц, тем самым, рискуя уколоться иглой в случае неосторожного рывка рук при тугом открывании (рис. 4). На рисунке показан захват врачом шприца в одну руку, однако ассистент не придерживает корпус П роблемы стоматологии / A ctual problems of stomatology 2011. № 4 71 Рекомендации из практики Рис. 8. Недопустимая передача шприца над лицом пациента шприца второй рукой. Такое положение ухудшает твердость фиксации инструмента при подвижном поршне (рис. 5). Неправильное раскрытие колпачка иглы одной рукой. Дополнительная фиксация корпуса шприца отсутствует (рис. 6). В том случае, если доктор готовит инжектор самостоятельно: раскрытие колпачка иглы осуществляется правой рукой при одновременной поддержке корпуса шприца левой. Направление движения правой руки при открытии колпачка должно быть параллельно ходу иглы, это исключает травму и изгиб иглы стенками колпачка (рис. 7). Подачу заправленного карпульного шприца не следует осуществлять над лицом пациента, дополнительно демонстрируя острый и холодный дизайн инструментов. В том случае, если кресло находится в горизонтальном положении, все передачи должны происходить только над грудью. Так как взгляд пациента чаще направлен вверх и область груди для него оказывается за пределами четкой видимости (рис. 8). Иногда передачу лучше сделать за головой пациента, чтобы врач более незаметно смог преподнести шприц к полости рта для постановки анестезии (рис. 9). Рис. 9. Незаметная для пациента передача шприца, подготовленного к анестезии Рис. 5. Неправильное удержание колпачка иглы одной рукой может ухудшить твёрдость фиксации инструмента при подвижном поршне Рис. 10. Недопустимая демонстрация готовности шприца к анестезии перед пациентом Рис. 6. Неправильное раскрытие колпачка иглы одной рукой Рис. 7. Положение рук стоматолога при самостоятельной подготовке шприца к инъекции анестетика 72 П роблемы стоматологии / A ctual problems of stomatology 2011. № 4 Рекомендации из практики Рис. 11. Зловещая демонстрация врачом подготовки шприца к проведению инъекции также нетактична. Такая сцена сгодится разве что для старых комедийных фильмов про «злые белые халаты» (рис. 10). Проверка правильности установки карпулы в инжектор, конечно же, необходима и даже обязательна, но сделать это нужно как можно незаметнее (рис. 11). Подобные рекомендации необходимо соблюдать не только при обезболивании. Передача любых других предметов врачу перед лицом находящегося в кресле крайне не желательна. Это может вызывать волнения у мнительной категории людей. Передавая предметы незаметно, мы можем избавить пациентов от лишних неоднозначных мыслей и тревог, оставляя какую-то часть своей лечебной работы тайной. Работа в полости рта Некоторые жидкие химические вещества, используемые стоматологами для работы в полости рта, обладают неприятным запахом и вкусом или избыточно агрессивны. Соприкосновение этих веществ с организмом может вызвать дискомфорт. Попадание препаратов происходит как по неосторожности, так и вынужденно. Примером неосторожного использования можно считать вытекание из полости зуба различных эндолубрикантов («Largal Ultra», «Resosolv», эндодонтических препаратов с высоким содержанием масла эвкалипта («Guttasоlv») и др.), разбрызгивание адгезива при подсушивании резкой воздушной струей, вытекание или разбрызгивание протравочного геля ортофосфорной кислоты. В тех случаях, когда попадание препаратов на чувствительные зоны неизбежно, следует предварительно объявить об этом пациенту, чтобы он не воспринял это как врачебную неосторожность. Например: обработка эмали зубов фторсодержащим препаратом «Bifluoride 12» (рис. 12). Последний не только имеет проникающий резкий запах, но и вызывает быстропроходящее ощущение легкого жжения слизистой десневого края. Для ускорения процесса улетучивания раздражающих компонентов, можно раздуть нанесенный препарат легкой струей воздуха. Лаки и десенситайзеры могут иметь резкий запах, и вызывать неприятные ощущения при соприкосновении с десневым краем. Перед использованием препаратов следует предупредить пациента о возможных ощущениях и объяснить, что их применение безопасно. Для остановки капиллярного кровотечения нередко используют препараты на основе сульфата алюминия или хлорида алюминия («Viscostat» и др.), которые обладают горьким или кислым вкусом. При аппликации данной группы препаратов на слизистую языка, так же информируйте пациента. В тех случаях, когда зона воздействия неприятных веществ находится под анестезией, пациент не www.dental-press.com Проверка правильности установки карпулы в инжектор Рис. 12. Этап нанесения на эмаль зуба фторсодержащего препарата Рис. 13. Ватный тампон, смоченный хлоргекседином, вносится в сформированную в тканях зуба полость сможет ощутить вкусовых качеств. Тем не менее, промыть водой эти участки нужно как можно скорее. Вот пример использования хлоргексидин содержащего препарата для медикаментозной обработки кариозной полости на зубе верхней челюсти (рис. 13). Применению антисептика предшествовало относительно длительное наложение разделительной контурной матрицы, в процессе чего слизистая неба находилась «сухой» около 1-2 минут. За указанный период времени слизистая пересохла, утратив свою толерантность, стала более восприимчивой. Вытекший за пределы кариозной полости 2% хлоргексидин привел к весьма неприятному жжению неба и горла, вызвал кашель. Учитывая это, хочется заострить внимание на той мысли, что химические препараты в относительно не агрессивных концентрациях, в определенных условиях способны вызывать выраженное негативное действие. В подобных случаях хлоргексидин просачивается через края матрицы и начинает медленно стекать по внутренней поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти и небу. Для предупреждения негативных ощущений после использования антисептика, оросите слизистую неба водо-воздушной струей. П роблемы стоматологии / A ctual problems of stomatology 2011. № 4 73 Рекомендации из практики При постановке анестезии в полости рта, ретракцию мягких тканей обычно проводят стоматологическим зеркалом. Таким образом, наряду с улучшением обзора места укола производится и его освещение с помощью лучей, отраженных от стекла зеркала или его обратной металлической поверхности. Поскольку при этом обе руки врача бывают заняты, ассистенту предо ставляется возможно сть помочь, направив свет лампы освещения на рабочее поле. Правильно сделать это можно расположив лучи света так, чтобы они падали непосредственно в место предполагаемого укола или (в труднодоступных участках) освещали поле отражаясь от внутриротового зеркала (рис. 14). В таком случае создается хорошее освещение, при котором врач четко видит срез и кончик иглы, контролируя момент вхождения его в мягкие ткани. Такой порядок может иметь место не только во время анестезии, но и при других стоматологических вмешательствах: на рис. 15 показана ретракция верхней губы зеркалом с одновременной подсветкой рабочего поля отраженным светом. Во время работы на фронтальной группе зубов как верхней, так и нижней челюсти, вода из наконечников и пустера нередко разбрызгивается на лицо пациента. В этой связи следует заранее позаботиться о том, чтобы в зоне быстрого доступа (например, на груди пациента) находилась салфетка. Пролившиеся на лицо и шею капли воды следует незамедлительно промокнуть, обязательно проговорив свою неосторожность. Таким образом Вы даете пациенту понять свою не безразличность к его комфорту в кресле. Чаще с этим можно столкнуться при продолжительном препарировании зубов под несъемные реставрации. Для предотвращения этого ассистенту удобнее всего использовать для завесы лица салфетку, так, как показано на фотографии. При этом следить за тем, чтобы дыхательные пути оставались открытыми (рис. 16). При работе в полости рта турбинным наконечником, пылесосом или водо-воздушной струей пустера, пациенты нередко жалуются на чувствительность к холодному воздуху соседних зубов (не связанных с лечением) или зубов противоположной челюсти. Обычно, это имеет место при гиперестезии твердых тканей зубов в пришеечных областях или кариозных полостях, когда проведенная анестезия не захватывает данные зубы. Для выхода из ситуации предлагается временно закрывать чувствительные участки зубов пломбой типа «Clip», «Quick’s», «Septo-Pack». При этом рекомендуется наносить материал толстым слоем, более 1,5-2 мм, чтобы обеспечить достаточную блокаду теплопроводности. Пришеечные области зубов перекрываются с частичным захватом десневого края, большие по размеру кариозные полости достаточно перекрыть на уровне эмали. 74 Рис. 14. Освещение места вкола иглы при помощи стоматологического зеркала, используемого для отведения мягких тканей Рис. 15. Этап использования стоматологического зеркала для одновременного отведения тканей верхней губы и локального освещения Рис. 16. Использование салфетки при проведении препарирования тканей зуба Рис. 17. Показаны участки рецессии десны зубов 2.2., 2.3, 2.4 Рис. 18. Пришеечные участки клыка и премоляра перекрыты временной пломбой Рис. 19. Струя воды направлена на слизистую оболочку под языком П роблемы стоматологии / A ctual problems of stomatology 2011. № 4 Рекомендации из практики Рис. 20. На рис. 17 видны пришеечные части зубов с оголенными шейками, резко чувствительными к потоку холодного воздуха. На рис. 18 пришеечные части премоляров перекрыты временной пломбой, что избавило пациента от гиперестезии на период лечения зуба 2.7. Применять водо-воздушный пустер в полости рта можно, учитывая следующие рекомендации: Тонкая струя воды без воздуха может неприятно воздействовать при попадании на мягкие ткани, так как ряд стоматологических установок настроен на достаточно сильный напор. Некоторые зоны полости рта к этому особенно чувствительны (дно полости рта, язык, преддверие в области фронтальной группы зубов верхней челюсти) (верхняя фотография). Для уменьшения раздражающего действия подачу воды можно осуществлять отрывистыми порциями и по возможности не направлять струю в гиперсенсорные участки. В этом отношении самая комфортная для пацинта зона – зубы, которые почти что не воспримут ударную силу воды (рис. 19). Если позволяет клиническая ситуация, лучше пользоваться водо-воздушной смесью, промывающее действие которой, к тому же, эффективнее. Направляясь на зубы короткими порциями, воздействие воды не переходит из ощущения касания в раздражение (рис. 20). Снятие контурных металлических разделительных матриц при восстановлении контактных пунктов зубов нередко производят при помощи хирургического зажима, так как плотность правильно восстановленного контакта не позволяет свободно и легко достать пластинку пальцем или пинцетом. В целом данная манипуляция представляет грубое извлечение с определенным усилием. Для того чтобы нивелировать возможные резкие движения и соскальзывание инструмента, палец рабочей или второй руки необходимо всегда использовать как «подушку безопасности» для зубов противоположной челюсти (рис. 21). В некоторых ситуациях удобно удерживать зажим за бранши, расположив пальцы максимально близко к зубу, одновременно защищая зубы противоположной челюсти пальцем. В таком случае все движения становятся еще более предсказуемыми (рис. 22). На рис. 23 изображено рискованное извлечение матрицы без дополнительного жесткого удерживания зажима пальцами рук. При этом возможно повреждение окружающих мягких тканей и зубов-антагонистов в результате соскальзывания инструмента или рывка руки. Перед извлечением матрицы имейте в виду еще некоторые навыки аккуратности. При закреплении зажима на контурной матрице следует обращать внимание на щелканье зубцов фиксатора, которое неприятно передается на тело пациента. Избежать этого можно зафиксировав силу зажима сразу на дальний зубец, а также следя за www.dental-press.com Водо-воздушная смесь направлена на зубы Рис. 21. Использование большого пальца руки для «страховки» Рис. 22. Этап удерживания зажима за бранши Рис. 23. Опасное расположение зажима в полости рта Рис. 24. Правильная траектория перемещения фиксирующих зубцов зажима П роблемы стоматологии / A ctual problems of stomatology 2011. № 4 75 Рекомендации из практики тем, чтобы зажим не касался рабочего зуба и зубов противоположной челюсти. На рис. 24 изображена правильная траектория перемещения фиксирующих зубцов: зажатие сразу на максимально дальний зубец, без щелчков. Неправильная траектория перемещения фиксирующих зубцов: зажатие на максимальную силу через щелкающее перемещение зубцов (рис. 25). При длительных стоматологических вмешательствах, пациент изнемогает от усталости держать рот открытым. Для того чтобы уменьшить напряжение в жевательных мышцах, есть смысл предложить так называемый «накусочный валик» или ограничитель закрывания рта. При его использовании удается хотя бы частично разгрузить мышцы, отвечающие за открывание рта (рис. 26). При длительных манипуляциях слизистая вместе с изолирующей ватой чрезмерно пересыхают и нередко слипаются друг с другом. Их снятие может оказаться неприятным для пациента, и может повредить эпителий при отрывании фрагментов ваты. Под местной анестезией негативных ощущений можно избежать, однако поврежденная слизистая может беспокоить еще несколько дней после лечения. Для безопасного и быстрого удаления необходимо предварительно смочить вату водой (рис. 27). На стоматологическом приеме, в основном терапевтического профиля, происходит неизбежное чрезмерное пересыхание слизистой полости рта. Это вызывает неприятные ощущения у пациента и часто именно это ассоциируется с негативностью посещения стоматолога. Для обеспечения комфортных условий на приеме необходимо задумываться о данной проблеме и кроме осуществления основной лечебной работы не забывать и об ощущениях пациента. Будучи внимательным и грамотным специалистом, после постановки пломбы, снятия робердама и других манипуляций, завершая которые можно пренебречь сухостью рабочего поля, необходимо обязательно орошать пересохшую слизистую водовоздушной струей, губы так же смочить водой или смазать кремом. Приступать к полировке реставраций необходимо только после скорого избавления пациента от изнуряющего чувства сухости рта (рис. 28). Рис. 25. Неправильная траектория перемещения фиксирующих зубцов зажима Рис. 26. В полости рта установлен накусочный валик Рис. 27. Этап орошения ватных изолирующих валиков водой Литература 1. Donna J. Phinney, Judy H. Halsead. Essential skills and procedures for chairside dental assisting. – Printed in the United States of America, 2001. – 423 p. 2. Стефан Т. Сонис. Секреты стоматологии/Пер. с англ. – М. – С-Пб.: «Издательство Бином» – «Невский диалект», 2002. – 384 с., ил. 76 Рис. 28. Этап орошения зубного ряда небольшими порциями воды для снятия чувства «сухости» в полости рта П роблемы стоматологии / A ctual problems of stomatology 2011. № 4
