Астенический синдром: мифы и реальность

Астенический синдром: мифы и реальность
Астения является одним из наиболее частых симптомов в клинической практике врача
любой специальности.
Приблизительно каждый пятый пациент, прибегающий к медицинской
помощи, жалуется на продолжительную усталость. Однако до сих пор не существует четких
определений этого феномена, общепринятых классификаций, противоречивы концепции патогенеза,
неоднозначны и терапевтические рекомендации. Как справедливо отметил один из разработчиков
DSM-III-R: “В настоящее время мы честно заявляем, что это существует, но что это такое мы не
знаем”. Тем не менее, не вызывает сомнений не только реальность существования астенического
синдрома, но и его дезадаптирующее влияние на качество жизни больных, нередко приводящее к
тяжелой социальной инвалидизации.
Что же это за расстройства? В рамках каких нозологических единиц рассматриваются они
сегодня? Каковы причины этого страдания? Существуют ли эффективные методы лечения и
какова должна быть терапевтическая тактика врача? Эти вопросы мы попытаемся рассмотреть в
предлагаемой читателю лекции.
Что такое астения?
Термин
“Астения” с греческого языка переводится как “бессилие”, “отсутствие сил”.
Ключевыми словами в астении являются «утомляемость», «усталость»
и «слабость».
В
англоязычной литературе усталость и утомляемость обозначаются одним словом «fatigue».
В
отечественной научной литературе различают эти два близких понятия. Утомление – это
уменьшение работоспособности в ходе выполнения физической или умственной нагрузки, а
усталость – это субъективное ощущение утомляемости. Утомление
всегда сопровождается
снижением работоспособности и, в отличие от субъективного ощущения усталости, его можно
измерить. Различают
физиологическую усталость, возникающую у здоровых людей
после
нагрузки и проходящую после отдыха, и патологическую усталость, проявляющуюся слабостью
или утомляемостью, которые могут возникать и
без нагрузки и не проходят после отдыха.
Какой биологический смысл в ощущении утомления и усталости?
Суть и смысл ощущения утомления и усталости
- это побуждение к прекращению активности,
деятельности, любых усилий и т.д. Чувство усталости - ключевой триггер отдыха. При любой
угрозе живой организм реагирует
бегство» (fight-flight) и
двумя базовыми биологическими реакциями:
«нападение-
«сохранение-отказ» (conservation-withdrawal). В этом контексте астения
может рассматриваться как активация системы сохранения энергии
прекращения как физической, так и умственной деятельности.
посредством отказа и
Т.о. снижение активности - это
универсальный психофизиологический механизм сохранения жизнедеятельности системы в случае
любой угрожающей ситуации,
действующий по принципу: меньше активности – меньше
2
потребности в энергии. Астения – это общая реакция организма на любое состояние, угрожающее
истощением энергетических ресурсов. Поскольку человек - это система саморегулирующаяся, то
любая угроза утраты энергетического потенциала будет приводить к процессу снижения общей
активности,
включающемуся задолго до реальной потери энергетических ресурсов.
Такими
состояниями могут быть метаболические нарушения, инфекционные, соматические, эндокринные,
заболевания, операции, психофизиологические перегрузки и т.д.
При психогенных астениях невозможность достижения цели или реализации своих потенциальных
возможностей
из-за
личностных
особенностей,
неадекватного
перераспределения
сил,
неразрешимого интрапсихического конфликта приводит к мотивационному срыву. Таким образом,
неосознанное «не хочу» или «не могу» трансформируется в осознанное ощущение “нет сил”.
есть,
То
невозможность реализации жизненного или личностного потенциала трансформируется в
ощущение болезни и принятие на себя “роль больного”, что позволяет ему существовать в обществе
не испытывая и не осознавая собственных психологических проблем и внутренних конфликтов.
Ключевыми для формирования астении у человека как при соматогенной, так и психогенной
этиологии являются изменения в сфере мотиваций. (Родштадт И. В. 1967, Куликовский В.В.1994,
Lange F. P. et al. 2004). То есть включается мотивация сохранения энергии или предотвращения её
истощения.
В случае астении это снижение исходных побуждений, что субъективно ощущается
как “отсутствие сил”.
Таким образом,
аналогично
феномену боли,
астения может возникать при реальной
опасности истощения энергетических ресурсов (инфекционные и соматические заболевания), при
предположительной или потенциальной
угрозе такого истощения (астении при
перегрузках,
авитаминозе и пр.) а так же при воображаемой угрозе (субъективно неразрешимые психологические
конфликты).
Эта базовая биологическая мотивация возникает, прежде всего,
на нейрональном уровне,
вследствие таких нейропсихологических процессов, как оценка, восприятие, избегающее или
ограничительное поведение и дезактуализация (нейтрализация) (в случае конфликта). Реализация
же происходит на уровне регуляторных систем, которые на церебральном уровне, прежде всего,
связаны с деятельностью систем лимбико-ретикулярного комплекса, обеспечивающего адаптивное
поведение в ответ любые виды стресса. В случае астении, происходят изменения
активности
ретикулярной формации (РФ) мозга, обеспечивающей поддержание уровня, внимания, восприятия,
бодрствования и сна, общей и мышечной активности, вегетативной регуляции. Кроме того доказано
участие гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, являющейся ключевой нейрогормональной
системой в реализации стресса в т. ч. через гормональные и иммунные реакции (Рис. 1).
Рисунок №1 Схема нейро-эндокринно-иммунных взаимодействий.
3
Таким образом, феномен астении может быть квалифицирован как универсальная реакция
организма на любое состояние, реально,
потенциально или
предполагаемо
угрожающее
истощением энергетических ресурсов.
Если суммировать вышесказанное, то патогенез
астении можно рассматривать
в аспекте
следующих основных положений:
1. Снижение активности
- снижение потребности в энергетических запасах;
2. Астения - реакция на реальную, потенциальную и воображаемую угрозу;
3. Механизм реализации - изменения в мотивационной сфере;
4. Церебральный уровень реализации - структуры лимбико-ретикулярного комплекса и
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
И на поставленный вопрос: «Что же представляет собой феномен патологической утомляемости
и слабости?» мы отвечаем, что это может быть:
а) защитный, компенсаторный механизм;
б) сигнал патологического процесса или болезни;
в) клинический симптом,
г) болезнь.
4
Терминология, классификации и диагностические критерии.
Многофакторность этиологии и патогенеза астении неизбежно приводит к
терминологии, квалификации и классификации
практике для обозначения
этого феномена.
астенических расстройств используют
трудностям как
В современной медицинской
два термина: “астенический
синдром (АС)”, традиционно используемый в отечественной литературе и клинической практике и
“синдром хронической усталости” - СХУ (Chronic Fatigue Syndrome -CFS), который получил
наибольшее распространение в мировой литературе в последние 20 лет.
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) 1994 года
термины, в состав которых входит слово «астения», находятся в следующих рубриках:
Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F-4):
А) Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45)
Нейроциркуляторная астения (F45.3)
Б) Другие невротические расстройства (F48)
Неврастения (F48.0)
В) Другие уточненные невротические расстройства (F48.8)
Психастения, Психастенический невроз.
За пределами невротических расстройств
астения располагается в классе «Симптомы,
признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не
классифицируемые в других группах" (R-13) в рубриках: «астения» и «недомогание и утомляемость
(R53)», а так же в классе «Прочие вегетативные расстройства» в рубрике «синдром утомляемости
после перенесенной вирусной болезни» (G93.3), .
В МКБ-10 определение астенического синдрома звучит таким образом: Постоянное ощущение и/или
жалобы на
чувство общей слабости, повышенной утомляемости (при любом виде нагрузки),
снижение работоспособности, которые сочетаются со следующими симптомами:
•
когнитивные - нарушение внимания, рассеянность, снижение памяти
•
болевые - миалгии, головные боли напряжения, кардиалгии, абдоминалгии, боли в спине
•
вегетативная дисфункция - головокружение, диспепсия, тахикардия, гипервентиляция,
гипергидроз
•
эмоциональные - внутреннее напряжение, тревога, лабильность или снижение настроения,
раздражительность, страхи
•
мотивационные и обменно-эндокринные - диссомнии, снижение либидо, изменения аппетита,
похудание, отеки, дисменорея
•
гиперестезии - повышенная чувствительность к свету и звуку
5
Необходимо напомнить, что
Beard
астенические расстройства известны с давних пор.
В 1869
обозначил их термином «неврастения», который укоренился в практике врачей. По сути,
неврастения является одной из форм неврозов,
где астенические проявления доминируют в
клинической картине. При создании Американской классификации психических болезней (DSM-III)
и в последующих её версиях
эта форма невроза (как и нейроциркуляторная астения) была изъята и
растворилась в тревожных, депрессивных и соматоформных расстройствах. Однако, в МКБ-10
рубрика «неврастения» в классе «невротических расстройств» осталась. Все это подтверждает
сложность квалификации и рубрификации астенических проявлений.
В 1980-ых годах интерес к утомляемости был возобновлен в связи с сообщениями о вспышках
хронической
изнуряющей
болезни,
проявляющейся
выраженной
усталостью,
которая
ассоциировалась с различными (вирусологическими) и иммунологическими отклонениями. В 1988
году
Центр Контроля и Предотвращения Заболеваний США назвал эту болезнь «Синдромом
хронической усталости» и дал определение заболевания. В 1994 была проведена ревизия критериев
СХУ и в обновленном виде она приобрела статус интернациональной.
Критерии диагностики
«Синдрома хронической усталости» (Fukuda K. at al. 1994) представлены ниже:
Постоянная слабость, продолжающаяся не менее 6 месяцев, значительно редуцирующая
уровень активности, при этом не являющаяся следствием инфекционного, соматического или
психического заболевания
и сопровождающаяся
4 или более из 8 нижеперечисленных
симптомов:
Нарушение памяти и концентрации внимания
Боли в горле (фарингит)
Болезненные при пальпации шейные или подмышечные лимфоузлы
Болезненность или скованность мышц
Болезненность суставов (без покраснения или опухания)
Вновь возникшая головная боль или изменение ее характеристик (тип, тяжесть)
Сон, не приносящий чувства восстановления (свежести, бодрости)
Усугубление усталости после физического или умственного усилия, продолжающееся более
24 часов)
Таким образом, в отличие от критериев диагностики астенического синдрома в диагностике
СХУ авторы предлагают внести следующие изменения:
1. обозначить временные границы (более 6 месяцев),
2. исключить вероятность соматических и психических заболеваний,
3. увеличить количество обязательных симптомов до 4
6
4. включить симптомы, косвенно указывающие на инфекционно-иммунные сдвиги
(боли в горле и болезненность лимфатических узлов)
Большинство исследователей склоняются к мнению, что термин «неврастения» и «СХУ», по
сути,
являются синонимами
рассматривать этот синдром,
(Hausotter W 1996
и др.).
в рамках расстройств,
которые в
предпочитают обозначать как «Медицински необъяснимые
соматические симптомы» (ФСС).
фибромиалгия,
синдром
В эту категорию
раздраженной
толстой
Сегодня клиницисты
предлагают
англоязычной литературе
симптомы» или «Функциональные
расстройств
кишки,
наряду с СХУ входят
гипервентиляционный
синдром,
интерситициальный цистит, хронические головные боли напряжения и пр. (Wessely S. et al. 1999).
Основанием для выделения в общую группу таких разнородных клинических синдромов в
разных соматических системах явились общие факторы, среди которых выделяют:
•
предрасполагающие факторы (детский абузус, генетические факторы)
•
триггерные механизмы (актуальные стрессы и конфликты)
•
сочетания и перекрытие отдельных симптомов (СХУ и фибромиалгия, хронические боли и
синдром раздраженного кишечника и др. )
•
общие механизмы патогенеза (изменение висцеральной перцепции, периферическая и
центральная сенситизация, дисфункция церебральных, нейро-гормональных и иммунных
систем, нарушение вегетативной регуляции)
•
доказанная терапевтическая эффективность антидепрессантов (АД)
В последнее время появляются и более экзотические предложения – обозначить эту группу
заболеваний, в том числе и СХУ
термином
«Синдромы
хронической
нейроэндокринной
дисфункции» (СХНЭД). Однако, широкого распространения этот термин пока не получил.
Методы диагностики
Для подтверждения клинического диагноза астении не существует каких-либо специфических
параклинических тестов. Но обязательно проводится обследование для исключения заболеваний,
одним из проявлений которых может быть хроническая усталость. Клиническая оценка пациентов с
ведущей жалобой на хроническую усталость требует:
•
детализацию истории болезни, включая используемые пациентом медикаменты, которые
могут быть причиной утомляемости
•
Исчерпывающее обследование соматического, неврологического статуса пациента
•
Скрининговое исследование когнитивного и психического статуса
•
Проведение минимальной совокупности скрининговых лабораторных тестов.
Рекомендуемые тесты включают:
7
•
Общий анализ крови (клеточный состав крови с лейкоцитарной формулой)
•
СОЭ
•
Биохимический анализ крови (кальций и другие электролиты, глюкоза, белок,
альбумин, глобулин, креатинин, АЛТ и АСТ, щелочная фосфатаза)
•
Тестирование функции щитовидной железы (гормоны щитовидной железы)
•
Анализ мочи (белок, глюкоза, клеточный состав)
Дополнительное обследование обычно включает: С-реактивный белок (маркер воспаления),
ревматоидный
фактор,
креатинфосфокиназу
подтверждающие инфекционные заболевания.
(мышечный
фермент).
Специфические
тесты,
Исследование кардиоваскулярной системы и
нейровизуализация (МРТ головного мозга), становятся рутинными методами исследования при
подозрении на СХУ. Иногда проводится полисомнография для исключения сонных апноэ.
Понятие астении, является субъективным феноменом, т.е. ощущением усталости, поэтому для его
диагностики
используют
тесты, основанные,
прежде всего на отчете больных
т.е.
соответствующие опросники, перечень которых представлен ниже:
1. САН (опросник, оценивающий Самочувствие, Активность, Настроение)
2. Субъективная шкала оценки астении (MFI-20) или многомерный опросник на утомляемость
(multidimensional Fatigue Inventory – MFI). MFI оценивает общую усталость, физическую
утомляемость, умственную утомляемость, редукцию мотиваций и редукцию активности.
3. Одномерная шкала оценки тяжести усталости Chalder's ( unidimensional Chalder's Fatigue
Severity Scale (CH)
Для оценки коморбидных симптомов (боли, психо-вегетативных и диссомнических расстройств)
так же используют опросники:
1. Список симптомов (CDC Symptom Inventory) для выявления и оценки продолжительности и
тяжести сопутствующего утомляемости симптомокомплекса (в минимизированном виде
представляет собой суммарную оценку тяжести 8 симптомов-критериев СХУ).
2. Болевая анкета (КБО)
3. ВАШ
4. Вегетативная анкета
5. Сонная анкета
6. Анкеты, оценивающие депрессию (тест Бека, шкала Гамильтона)
Наряду с субъективными тестами, в диагностике астении используют объективные методы
диагностики утомляемости (умственной и физической), нарушений структуры сна, изменений
личности и эмоционально-мотивационных процессов, а так же иммунных сдвигов. Перечень
этих тестов представлен ниже:
8
1. Когнитивные расстройства
тест Бурдона; тест Шульте,
кривая запоминания
2. Толерантность к физическим нагрузкам
велоэргометрия, вегетативное обеспечение, состояние мышц
3. Нарушения сна
полисомнография
4. Психологические и нейропсихологические тесты
МИЛ, «уровень притязаний», тест на монотонию, моторное планирование
5. Иммунологические тесты
Классификации астении.
Касательно феномена астении клиницисты выделяют несколько понятий:
1) патологическая утомляемость или астения как
психосоматических
заболеваний, как
один из симптомов таких психических и
депрессия,
соматизация,
синдром раздраженного
кишечника, гипервентиляционный синдром и пр.
2) преходящая
патологическая утомляемость, возникновение которой
обстоятельств или заболеваний, среди которых
перегрузки,
соматические и инфекционные
могут быть
объясняется влиянием
физические
и
психические
заболевания, оперативные вмешательства, прием
некоторых лекарственных препаратов и пр. В подобных случаях речь идет о реактивной и/или
вторичной астении. Обычно устранение причины, вызвавшей астению, (например, нормализация
режима труда и отдыха, эффективная терапия инфекционного или соматического заболевания,
отмена некоторых препаратов и пр.) приводит
к купированию астенических проявлений.
3) хроническая патологическая утомляемость или усталость или «синдром хронической усталости»
(СХУ) как отдельная клиническая единица. В структуре
ощущение слабости
и
патологическая утомляемость
этого синдрома
именно постоянное
являются ведущими проявлениями
заболевания, обуславливают физическую и социальную дезадаптацию и не могут быть объяснены
другими причинами (инфекционными, соматическими, психическими и пр) .
С учетом всеобъемлющей и глобальной биологической значимости феномена астении становится
понятным её
полиэтиологический характер. Касательно астенического синдрома можно выделить
несколько клинических форм в зависимости от причины возникновения астении. Схематично они
представлены на рис. № 1.
9
Классификация астении
АСТЕНИЯ
Реактивная
Вторичная,
Первичная, ядерная,
симптоматическая,
Функциональная,
органическая,
СХУ
соматогенная
Неврастения
Реактивная астения
Астенический синдром может возникнуть у исходно здоровых лиц, при воздействии условно
патогенных физических и психофизиологических факторов. Причины реактивной (преходящей )
астении представлены в таблице № 1. В этом контексте необходимо упомянуть лиц, чьи профессии
связаны с постоянным напряжением адаптационных механизмов: это работы, связанные с частым
переключением внимания в условиях эмоциональной напряженности (авиадиспетчеры, синхронные
переводчики), работа с нарушением режима сна и бодрствования (машинисты поездов), тяжелая и
ответственная работа в течении длительного
времени, без
отпусков, без эмоциональной и
физической разгрузки (“синдром мененжера” у мужчин и “синдром загнанной лошади” у женщин).
Характерной особенностью реактивной
астении
является четкая связь с провоцирующим
фактором, неспецифичность этого фактора (биологический и психологический) и преходящий
характер астенического синдрома.
Таблица № 1 Причины реактивной астении
Физиологические:
• беременность, лактация
• сезонный авитаминоз
• десинхроноз (авиаперелеты, сменная работа)
• монотония
Психо-физиологические: Недостаточность адаптационных механизмов в условиях эмоционального
напряжения
10
•
•
•
•
•
экзамены,
соревнования,
синхронные переводы,
работа авиа и ж/д диспетчеров,
синдромы «менеджера» и «загнанной лошади»
Период восстановления после
•
•
•
•
•
операций и травм,
инфекций,
соматических катастроф (инфаркты, инсульты)
кровотечений
тяжелых стрессовых состояний
Вторичная (симптоматическая, органическая, соматогенная) астения.
Практически все
соматические (включая инфекционные) и психические заболевания
могут
сопровождаться астеническим синдромом. Перечень этих заболеваний представлен в таблице № 2.
Этот постулат чрезвычайно значим для клинической медицины, поскольку он нацеливает врача в
первую очередь искать соматическую причину астении. В терапевтическом аспекте это важно т. к.
лечение астении предполагает, прежде всего, лечение основного заболевания.
Таблица №2
Причины вторичной (соматогенной, симптоматической, органической) астении
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Инфекционные заболевания (туберкулез, вирусный гепатит B или С, СПИД и др.)
Эндокринные и метаболические расстройства (гипер и гипотиреоз, гиперпаратиреоидизм,
болезнь Аддиссона, нелеченный сахарный диабет, гипер- и гипогликемия, тяжелое ожирение)
Сердечно-легочные заболевания (гипоксия) сердечная недостаточность и другие тяжелые
кардиальные болезни
Гематологические и соединительнотканные болезни (анемии, лейкозы миеломная болезнь,
коллагенозы)
Хроническая почечная недостаточность
Онкологические заболевания (первичный рак и метастазы)
Неврологические заболевания (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, заболевание
моторного нейрона, хроническая ишемия мозга, инсульт, постполио синдром, синдром «сонных
апное», нарколепсия и пр.)
Ятрогенные факторы, в частности, прием бета-блокаторов, гипотензивных, снотворных и
бензодиазепиновых
анксиолитиков,
диуретиков,
слабительных,
миорелаксантов,
кортикостероидов и имуномодуляторов (бета- интерферон), аналгетиков, антигистаминных и
противовоспалительных препаратов
Профессиональные вредности (вибрация, радиация, токсические в-ва)
Психические заболевания (шизофрения, большая депрессия с психотическими или
меланхолическими симптомами, биполярное аффективное расстройство, деменция, анорексия
или булимия
Злоупотребление наркотиками или алкоголем .
Ядерная, первичная, фунциональная астения , синдром хронической усталости.
11
Астенический синдром характерен для т. н.
конституциональных
“астеников” или
“психастеническую” личность. Как правило, физические особенности таких больных сочетаются с
психастенической структурой личности.
Часто
это морфаноподобная конституция, признаки
врожденной соединительнотканной недостаточности (с-м Элерса-Данлоса, ПМК), с детства
артериальная гипотония, вестибулопатия, аллергия, непереносимость физических и психических
нагрузок. Психологически - это неуверенные в себе, тревожные, зависимые, стрессочувствительные
субъекты.
Существенное значение в последующем развитии астении играет воспитание: ориентация
родителями
неадекватном
с детства на
большие достижения
при
объективно ограниченных ресурсах,
восприятии окружающего мира или неправильном распределении сил. Все
вышеуказанные факторы приводят
обычно к мотивационному срыву, где ощущение “не могу”
трансформируется в ощущение “нет сил” со всеми сопутствующими симптомами.
Астенический синдром часто является проявлением таких невротических расстройств. В этих
случаях длительное существование субъективно неразрешимого интрапсихического конфликта
приводит к снижению исходных побуждений, что субъективно ощущается как “отсутствие сил”. В
этих ситуациях неосознанное «Не могу» или «Не хочу» превращается в осознанное «Нет сил», В
свою очередь ощущение потери сил, утомляемости и других сцепленных с астенией симптомов
формируют концепцию восприятия себя больным и соответствующего поведения, формируется т. н.
«болезненное поведение»
или «недомогание» (Illness).
По сути это является компенсаторным
психофизиологическим механизмом для предотвращения воображаемого истощения сил.
Таблица №3 Причины первичной (ядерной) астении
Психогенный фактор - невозможность достижения цели из-за:
1. личностных особенностей (высокий уровень притязаний при отсутствии соответствующих
данных для их реализации)
2. интрапсихического конфликта - невротические расстройства
Конституциональный фактор
Наследственная отягощенность по астении
Астения с детства
Морфаноподобная конституция
Артериальная гипотония, вестибулопатия, мигрени
Личностные характеристики (тревожность, сенситивность, склонность к соматизации)
Патогенез астении
Поскольку астения - мультифакторное заболевание, то обсуждая её патогенез, рассматривают
следующие механизмы:
• Периферические (непереносимость нагрузок, патология мышц, сердца и кровообращения,
обмена веществ и вегетативной регуляции)
12
• Инфекционно- иммунные
• Участие нервно-психических факторов (анатомо-функциональные изменения в ЦНС,
нарушения нейротрансмиттерных процессов и др.)
Кратко остановимся на каждом из них.
Непереносимость нагрузок, нарушение обменных(окислительно-восстановительных) процессов,
патология мышц, нарушение вегетативной регуляции
Одним из основных феноменов астении является непереносимость или низкая толерантность к
нагрузкам. Не случайно в начале прошлого века в качестве синонимов неврастении употребляли
термин «синдром усилия» («Effort syndrome»). Действительно, больные астенией плохо переносят
нагрузки, даже небольшие усилия усугубляют чувство усталости и прочие симптомы. В попытках
справиться с астенией больные избегают
любой физической активности и предпочитают отдых.
Более того, именно дозированная физическая нагрузка, по мнению большинства авторов, является
наиболее эффективным методом лечения астении.
С чем же связана непереносимость физических нагрузок: с нарушениями в мышцах,
нарушением обмена веществ (окислительно-восстановительных процессов),
вегетативной регуляции или
вопросы:
с
с
нарушением
патологией сердечнососудистой системы? В связи с этим встают
действительно ли у больных снижена физическая активность? существуют ли
объективные
физические и метаболические предпосылки для утомления?
являются ли эти
изменения генетически предопределенными или они следствие астении и сниженной активности?
Мониторирование
физической активности с помощью актографии, показало, что у
пациентов с СХУ меньше физическая активность, по сравнению с контролем, и они нуждаются в
более длинных периодах отдыха после максимальной нагрузки. Таким образом, пациенты с СХУ
уменьшали физическую деятельность, которая могла усилить чувство усталости. При предъявлении
градуированной физической нагрузки больные с СХУ значительно раньше начинали испытывать
усталость по сравнению с контролем. Было показано так же, что пациенты с СХУ имеют
повышенную чувствительность (низкий порог и толерантность) к изменениям сердцебиения и
кровяного давления в ответ на нагрузку и искаженно оценивают телесные ощущения по сравнению
со здоровыми лицами.
Некоторые исследования обнаружили у больных СХУ увеличение молочной кислоты в ответ
на физическую нагрузку,
сокращение объема транспорта кислорода, уменьшение количества
митохондрий мышц и сниженную физическую выносливость. Таким образом, многие исследования
показали нарушения на периферическом уровне. Однако, в этих исследованиях контролем служили
здоровые испытуемые с обычной двигательной активностью и физической тренированностью. Когда
же в качестве контроля
показатели
мышечных
использовали малоподвижных здоровых людей, то
функций, а так же
аэробного обмена и
оказалось, что
концентрации лактата после
нагрузки были практически идентичны. При сравнении с малоподвижными здоровыми, больные
13
СХУ не достигали характерного для данного возраста максимального ЧСС при той же самой
физической активности, они воспринимали предъявляемую нагрузку и возникающую в результате
неё усталость значительно больше, хотя степень измеряемого усилия была значительно ниже, чем в
группе сравнения (малоподвижных субъектов).
Все вышесказанное свидетельствует, что
снижение физической активности и большее
нарастание усталости при нагрузке (сниженная толерантность к нагрузке) не связаны с истинными
нарушениями
периферических
механизмов:
нарушением
окислительно-восстановительных
процессов, функциональных особенностей мышц, вегетативного обеспечения. Данные, полученные в
контрольных исследованиях с малоподвижными субъектами, говорят, что больные с СХУ скорее
развивают субмаксимальные
напряжения, что связано с изменением восприятия собственных
усилий и, возникающих в процессе нагрузки, вегетативных сдвигов.
Инфекционные и дезиммунные факторы патогенеза астении.
С середины 20-го века появляются концепции, связывавшие
СХУ
с инфекционными
заболеваниями, а именно вирусными инфекциями (“поствирусный синдром утомляемости”,
“синдром хронической усталости и имммунной дисфункции”). Однако до настоящего времени нет
надежных доказательств, что СХУ является следствием воздействия специфической инфекции, а
антивирусные препараты (ацикловир или интерферон альфа) не эффективны в терапии СХУ.
Более того, не исключено, что первичными являются иммунные сдвиги, а возможные инфекционные
процессы носят вторичный характер.
У больных СХУ часто наблюдается увеличенное количество CD8+ клеток, экспрессирующих на
своей поверхности активированные антигены и измененное число супрессорных клеток.
(Арцимович).
Обнаружено так же
снижение функциональной активности естественных и
натуральных килерных клеток. По другим данным выявлено большое количество
различных
аутоантител. Все эти результаты указывают на хронический низкий уровень активации иммунной
системы, при этом остается неясным есть ли у этих отклонений какая-либо связь с симптоматикой
СХУ. Данные в отношении корреляции тяжести физических симптомов и когнитивных нарушений с
дезиммунными сдвигами противоречивы. В то же время отдельные исследования показали, что
клиническое улучшение СХУ не связано с изменениями в популяциях лимфоцитов или с их
активацией. В настоящее время нет никаких иммунологических тестов, которые являлись ли бы
диагностическими для СХУ.
Таким образом, после
многочисленных детальных исследований, проведенных в отношении
инфекционно-иммунных факторов, было установлено:
1. ни один из известных вирусов напрямую не связан с возникновением СХУ
2. типичным в иммунологическом профиле у больных СХУ являются признаки низкого уровня
активации иммунных систем.
14
3.
изменения в иммунном статусе не коррелируют ни с особенностями, ни с тяжестью
клинических симптомов болезни.
Роль нервно-психических и гормональных факторов в патогенезе астении .
Факторы риска СХУ включают женский пол, генетическую
предрасположенность,
определеннные личностные черты или стиль поведения, биологические и социопсихические
стрессоры. Преморбидный анамнез пациентов с СХУ отличается большим количеством стрессорных
жизненных событий, перенесенных инфекционных заболеваний и оперативных вмешательств.
Психические травмы в детстве (насилие над ребенком, жестокое обращение с ним в детстве,
пренебрежение им, другие нарушения семейных взаимоотношений) важнейший фактор риска
развития СХУ, который ассоциирован с тяжестью СХУ, а также коморбидной тревогой, депрессией
и посттравматическим стрессорным расстройством. Манифестация или обострение СХУ и
коморбидных ему состояний у взрослых лиц связаны с острым стрессом или кофликтами.
Стресс в
ранний период жизни во время критического периода усиленной пластичности головного мозга
постоянно воздействует на регионы мозга, вовлеченные в когнитивно-эмоциональные процессы и
регулирующие эндокринную, вегетативную и иммунную системы. Имеются экспериментальные и
клинические подтверждения, что перенесенные в детском возрасте психотравмирующие события
приводят к длительному нарушению работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и
более выраженной реакции на стресс. Но детские психотравмы не всегда присутствуют в анамнезе
пациентов с СХУ. Вероятно, данный механизм может играть ведущую роль в патогенезе только
определенной группы больных СХУ.
Всесторонние исследования нейроэндокринного статуса показали патологические изменения
в деятельности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) оси и серотонинергической
трансмиссии у пациентов с СХУ, что подтверждает нарушение физиологического ответа на стресс. У
трети пациентов с СХУ имеется гипокортицизм, который, как признают большинство экспертов,
связан с ЦНС, а не является первично надпочечниковым. На сегодняшний день нарушение
функционирования ГГН оси, нарушенный гормональный ответ на стресс и особенности
нейротрансмиссии серотонина наиболее воспроизводимые и отчетливые находки, обнаруженные у
пациентов с СХУ.
Для этой категории пациентов характерно искаженное восприятие естественных телесных
ощущений как болезненных симптомов. Безотносительно этиологии СХУ нарушение перцепции
является основой появления и поддержания симптомов и их болезненной интерпретации.
Психологические исследования показали, что пациенты с СХУ используют различные стратегии для
преодоления заболевания, но чаще всего прибегают к избегательным стратегиям. Избегательные
стратегии в свою очередь ассоциированы с тяжестью утомляемости и психосоциальной
15
дезадаптацией. Таким образом, неадаптивные копинг -
стратегии рассматриваются как важный
фактор персистирования заболевания.
Сопутствующие СХУ тревога и депрессия, конечно, могут поддерживать и усугублять
тяжесть заболевания, поэтому они должны активно выявляться и подвергаться лечению, как и
другие симптомы СХУ.
Нарушения со стороны ЦНС
В патогенезе СХУ наряду с психосоциальными,
иммунными, и
гормональными
факторами широко обсуждаются нейрофизиологические и нейроанатомические изменения в мозге.
Наиболее постоянные находки при нейровизуализации мозга в этой группе больных включают
снижение объема вещества мозга, причем в большей степени это касается серого вещества в
префронтальной коре справа. Причем это коррелировало со снижением физической активности
больных и тяжестью астенических ощущений - ключевыми феноменами астении.
С помощью
исследований кровотока и метаболизма мозга была обнаружена общая гипоперфузия мозга, а так же
гипоперфузия отдельных его областей и, прежде всего ствола мозга. Обобщая результаты различных
исследований,
некоторые авторы даже предлагают использовать гипометаболизм ствола мозга в
качестве маркера СХУ. Кроме того выявлена гипоперфузия передней цингулярной коры
медиальных отделов височных коры справа.
и
Однако, эти находки не всегда поддерживаются
другими исследователями и пока могут быть расценены только, как предварительные.
Важную роль в патогенезе астении отводится связанному с мозгом нейротрофическому
фактору (Brain-derived Neurotrophic Factor - BDNF), снижение
уровня которого в гиппокампе
связывают с основными симптомами СХУ. Более того, обнаружена повышенная экспрессия BDNF
в ответ на физическую нагрузку, что хорошо соотносится с
лечебных эффектом физических
нагрузок для этой категории больных.
Нейрофизиологические исследования
(спектральный анализ ЭЭГ) в момент выполнения
моторных тестов выявили у больных СХУ нарушения сигналов со стороны ЦНС, контролирующих
произвольную мышечную активность, особенно ту, которая вызывает чувство утомления.
Принципы лечения астении.
Поскольку
астения
проявляет
себя
мотивационными,
эмоционально-когнитивными
алгическими и вегетативными симптомами, то основными задачами терапии больных являются:
1. уменьшение степени астении и ассоциированных симптомов
2. увеличение уровня активности
3. улучшение качества жизни пациента
и
16
Терапия
астении в значительной степени зависит от факторов ее вызывающих и основных
клинических проявлений. Прежде всего, необходимо определиться, носит ли астения вторичный
характер. В этих случаях тактика врача должна быть направлена на лечение основного заболевания
или купирование токсическо-метаболических
расстройств, которые
обуславливают развитие
астении.
При реактивном характере астении основное внимание необходимо уделить коррекции факторов,
приведших к срыву. Целесообразно объяснить пациенту механизмы возникновения его симптомов.
Реальная терапия в этих случаях - прежде всего это изменение жизненного стереотипа: смена
деятельности, нормализация
режима труда и отдыха,
сна и бодрствования. Хороший эффект
наблюдают при введении в жизнь пациентов специальных групп социальной поддержки,
систематических образовательных программ, психологических тренингов с включением различных
методов: от релаксационных до рациональной и когнитивно-поведенческой психотерапиии.
В терапии первичной
является
многомерный
психотерапевтические
астении (неврастении или синдрома хронической усталости)
подход
к
лечению,
который
методы и применение различных
включает
приоритетным
физические
тренинги,
фармакологических препаратов (Rimes KA ,
Chalder T 2005)
Немедикаментозные методы терапии
Физические тренинги. Большинство современных исследователей считают, что приоритетным в
терапии астении является физическая нагрузка.
непереносимость нагрузок, тем не менее,
контролируемых
нагрузкой,
Хотя ключевым для астении считается
эмпирические данные и анализ рандомизированных
исследований показывают, что 12-недельная терапия дозированной физической
особенно если она сопровождается образовательными программами для пациентов,
может достоверно уменьшить чувство утомляемости и усталости.
Строго контролируемые
исследования показывают, что у 70% пациентов с СХУ под влиянием 13-16 сессий улучшается
физическое функционирование и только у 20%-27%, получающих медикаментозную терапию.
Полезным может быть сочетание программы ступенчатой
физической нагрузки
с когнитивно-
поведенческой терапией. Хороший эффект дает гидротерапия (плавание, контрастные души, душ
Шарко). Целесообразны лечебная гимнастика и массаж, физиотерапия, иглорефлексотерапия,
комплексное лечение термо, одоро, музыко и свето воздействием, проводимым в специально
сконструированной капсуле. В случае коморбидных депрессивных расстройств хороший эффект
дает фототерапия.
Психотерапевтические
подходы в лечении астении условно можно разделить на 3 варианта: 1)
симптоматическая психотерапия, 2) направленная на патогенетические механизмы; 3) личностноориентированная (реконструктивная) психотерапия.
17
Симптоматическая психотерапия включает методики, целью которых является воздействие на
отдельные невротические симптомы и общее состояние пациента. Это - аутотренинг (в
индивидуальном и групповом режимах), гипноз, внушение и самовнушение. С помощью подобных
методик достигается снятие тревожного напряжения, придание оптимизма, уверенности в себе,
усиливается мотивация больного на выздоровление.
Ко второй группе можно отнести когнитивно-поведенческую психотерапию, условнорефлекторные
техники,
телесно-ориентированные
методы,
нейро-лингвистическое
программирование. Основная цель когнитивно-поведенческой терапии помочь больному изменить
патологическую перцепцию и интерпретацию болезненных ощущений, поскольку эти факторы
играют значительную роль в поддержании симптомов астении. Когнитивная поведенческая терапия
также может быть полезна для обучения больного более эффективным копинг стратегиям, что в
свою очередь может привести к повышению адаптивных возможностей.
Третью группу составляют методы, направленные непосредственно на этиологический фактор.
Суть этих методик - личностно-ориентированная психотерапия с реконструкцией базовых мотиваций
личности. Их целью является осознание больным взаимосвязи феномена астении с нарушением в
“системах отношений личности” и искаженных паттернах поведения. Данные методики направлены
на вскрытие ранних детских конфликтов или на актуальные проблемы личности; основной их целью
является реконструкция личности. К этой группе методов можно отнести психодинамическую
терапию, гештальттерапию, семейную психотерапию.
Фармакотерапия
Если в отношении эффективности физической нагрузки и психотерапии в лечении астении
мнения клиницистов единодушны, то вопрос о фармакотерапии остается пока неопределенным и
вызывает множество дискуссий.
Именно этим и определяется большое количество используемых
препаратов. Так анкетирование 277 врачей показало, что для лечения астении используется более 40
различных средств. Этот список включает самые различные группы препаратов: психотропные
(преимущественно
антидепрессанты),
психостимуляторы,
иммуностимулирующие
и
противоинфекционные, лекарства, общеукрепляющие и витаминные препараты, пищевые добавки
и т.д. В этом контексте ключевыми препаратами являются антидепрессанты. Анализ литературы
в отношении применения АД при СХУ показывает их противоречивочть и неоднозначность, однако
закономерно выявляемая связь астении с депрессией, хронической тревогой, фибромиалгией, при
которых доказана эффективность антидепрессантов, ставят вопрос о целесообразности применения
антидепрессантов и в случае сугубо астенических расстройств.
Механизм их действия направлен на увеличение метаболизма моноаминов в мозге (серотонина и
норадреналина). Применяются следующие группы антидепрессантов (АД): 1) производные
лекарственных трав – зверобоя (гелариум); 2) обратимые ингибиторы МАО 3) трициклические АД;
18
4) четырехциклические и атипичные АД 5) избирательные блокаторы обратного захвата
серотонина (СИОЗС) 6) селективные ингибиторы обратного захвата серотонинина и норадреналина
(СИОЗСН).
При назначении АД у больных с астенией целесообразно ориентироваться на
астении
и коморбидные расстройства (депрессию,
выраженности астено-депрессивных расстройств
выраженность
тревогу, болевой синдром).
Степень
определяет выбор АД. При негрубо выраженных
расстройствах целесообразно назначить более мягкие АД (гелариум, азафен, тразодон), в случае
выраженной астении и выявляемой депрессии - АД с более сильным действием - трициклические
антидепрессанты (имипрамин, кломипрамин, амитриптилин) , препараты СИОЗС и СИОЗСН.
При астении, с преобладанием сниженного настроения, с вялостью, безинициативностью,
элементами
апатии
целесообразно
стимулирующего действия, в частности
назначать
антидепрессанты
активизирующего
имипрамин, кломипрамин, флуоксетин.
и
В тех случаях,
когда астения сочетается с симптомами тревоги, панических расстройств целесообразен выбор АД с
анксиолитическими свойствами (амитриптилин, леривон,
флувоксамин).
Сочетание астении с фибромиалгией
миртазапин,
определяет
пароксетин,
выбор антидепрессантов из
группы СИОЗСН (дулоксетин, венлафаксин).
Необходимо отметить, что выраженные побочные эффекты у ряда АД, в частности, трициклических АД
(имипрамина, амитриптилина),
существенно снижают
возможности их применения, особенно в
амбулаторной практике. Сегодня чаще используются препараты из группы СИОЗС.
Показано, что среди
препаратов СИОЗС активирующим действием обладает флуоксетин, седативный эффект отмечен у
пароксетина (паксила) и флувоксамина и наиболее сбалансированным действием обладают сертралин и
циталопрам.
Нередко приходится сочетать АД
с
транквилизаторами, особенно если астения
сопровождается симптомами внутренней напряженности, тревоги, панических расстройств, в случае
выраженных нарушений сна.
включает 1) мягкие
(экстракт
валерианы,
Спектр седативных и противотревожных препаратов действия
седативные средства, преимущественно
новопассит,
бензодиазепинового ряда,
персен);
2)
растительного происхождения
транквилизаторы
(грандаксин, фенибут, атаракс,
небензодиазепинового
диазепам,
и
мезепам, клоназепам,
лоразепам, альпразолам)
При сочетании астении с очевидными истерическими, фобическими или сенсо-ипохондрическими
проявлениями в качестве
базовой фармакотерапии используют антидепрессанты, при этом
дополнительно в схему лечения включают небольшие дозы нейролептиков - меллерил (сонапакс),
терален, эглонил, сероквель.
Поскольку большинство пациентов с астенией
плохо переносят медикаменты, особенно
воздействующие на ЦНС, лечение психоторопными препаратами следует начинать с низких доз и
градуированно повышать дозу в процессе лечения.
19
Неспецифическая медикаментозная терапия
При всех типах астении, независимо от этиологии существенное место в лечении занимает
неспецифическая медикаментозная терапия. Она включает препараты, оказывающие антистрессовый
и адаптогенный эффекты, улучшающие энергетические процессы, оказывающие антиоксидантное
действие. При иммунной недостаточности целесообразно включение в схему лечения веществ,
повышающих резистентность организма и стимулирующих иммунные механизмы защиты. Наконец,
к этой же группе следует отнести ряд препаратов, улучшающих и стимулирующих общий обмен
веществ и метаболизм мозга.
В этом контексте абсолютно оправданным
является назначение витаминов и макро и
микроминералов. В данном случае речь идет о назначении больших доз витамина С, комплекса
витаминов группы В (В1, В6, В12). Защитное действие при физических стрессах оказывает витамин
В5 или пантотеновая кислота - т. н. “антистрессовый витамин”. Антиоксидантный эффект отмечен
при приеме витаминов А и Е. Существенную роль в лечении астении играют Са и Мg. Сочетание
этих минералов в препарате “Берокка Сa+Мg” оказалось эффективным в лечении различных форм
астенического синдрома.
В случае астенического синдрома
положительный эффект отмечается при применении
препаратов, улучшающих мозговой метаболизм – это группа ноотропов: пирацетам, энцефабол,
аминомасляная кислота (аминалон, гаммалон), глиатилин, инстенон, ципрогептадин (перитол),
пикамилон, фенибут, пантогам, семакс. когитум, церебролизин, препараты липоевой кислоты
(тиоктацид, эспа-липон), глицин, кортексин, препараты “Гинко Билоба”.
Таким образом,
этиологические причины астении т. е. лежащие в ее основе причины,
клинические проявления, выраженность симптоматики, особенности коморбидных эмоциональных и
психопатологических синдромов
обуславливают предпочтение того или иного метода лечения,
выбора препарата или их сочетаний.
Прогноз. Длительные наблюдения за пациентами, страдающими СХУ, показывают, что с течением
времени приблизительно 17%-64% пациентов улучшаются, менее 10% полностью выздоравливают, а
10%-20%
имеют
тенденцию
к
ухудшению
заболевания.
Возвращаются
к
прежним
профессиональным занятиям в полном объеме 8-30% заболевших. Пожилой возраст, большая
длительность заболевания, тяжесть утомляемости, коморбидные психические заболевания – факторы
риска неблагоприятного прогноза.