ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «АСТРАХАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «АСТРАХАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи ТИТАРЕНКО ЮЛИАНА БОЛЕСЛАВОВНА КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФЕТАЛЬНОГО ГЕМОГЛОБИНА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ Специальность 14.01.04 - Внутренние болезни ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, Т.Р. Касьянова Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент Ю.А. Кривенцев АСТРАХАНЬ 2015 2 Оглавление Оглавление……………………………………………………………………… 2 Список сокращений……………………………………………………………. 3 Введение……………………………………………………………………....... 4 Глава 1. Обзор литературы. Роль хронической гипоксии и современные возможности ее диагностики при хронических гепатитах и циррозах печени ………………………………………………………………………… 11 Глава 2. Материалы и методы ……………..………………………………… 34 2.1. Методы исследования……………………………………………………. 34 2.2. Клиническая характеристика обследуемых больных…………………… 40 2.3. Методы статистической обработки материала…………………………... 49 Глава 3. Клиническое, патогенетическое и диагностическое значение фетального гемоглобина при хронических гепатитах и циррозах печени…………………………………………………………………………. 50 3.1. Концентрация фетального гемоглобина и клинические особенности больных хроническим гепатитом и циррозом печени ……………………… 50 3.2. Изменения содержания фетального гемоглобина у некоторых больных хроническим гепатитом и циррозом печени при динамическом наблюдении…………………………………….. ……………………………. 65 Глава 4. Содержание фетального гемоглобина в зависимости от изменений некоторых показателей портальной и центральной гемодинамики при хронических гепатитах и циррозах печени …………………………………. 70 Глава 5. Влияние эндотелиальной дисфункции и гипоксемии на уровень фетального гемоглобина при хронических гепатитах и циррозах……… 80 Заключение…………………………………………………………………….. 86 Выводы…………………………………………………………………………. 98 Практические рекомендации………………………………………………..... 99 Список литературы…………………………………………………………….. 100 3 Список сокращений АЛТ - аланиновая аминотрансфераза АСТ - аспарагиновая аминотрансфераза ВРВП - варикозное расширение вен пищевода ГГТП - гамма-глютамилтранспептидаза ИФА - иммуноферментный анализ КГ - контрольная группа ЛА - легочная артерия ЛГ - легочная гипертензия ОАК - общий анализ крови ПГ - портальная гипертензия ПЖ - правый желудочек ПК - портальный кровоток ППГ - портопульмональная гипертензия ПЛГ - пролил-гидроксилаза ПЦР - полимеразная цепная реакция СрДЛА - среднее давление в легочной артерии ТПСПЖ - толщина передней стенки правого желудочка УЗИ - ультразвуковое исследование УЗДГ - ультразвуковая допплерография ХГ - хронический гепатит ХВГ - хронический вирусный гепатит ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени ЦП - цирроз печени ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЩФ - щелочная фосфатаза ЭД - эндотелиальная дисфункция ЭХО-КС - эхокардиоскопия ЭТ-1 - эндотелин -1 CI - конгестивный индекс Dвв - диаметр воротной вены Dсв - диаметр селезеночной вены eNOS - эндотелиальная NO - синтаза НвSAg - поверхностный антиген вируса гепатита В Hb - гемоглобин HbА - гемоглобин взрослого HbF - фетальный гемоглобин HBV - вирус гепатита B HCV - вирус гепатита С HIF - гипоксия – индуцибельный фактор iNOS - индуцибельная NO - синтаза NO - оксид азота SрO2 - насыщение крови кислородом Qсв - объемная скорость кровотока в селезеночной вене 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Хронические гепатиты (ХГ) и циррозы печени (ЦП) представляют на сегодняшний день не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему, что связано с их глобальным распространением, тенденцией к росту заболеваемости и летальности, а также экономическими потерями в связи с высокой временной и стойкой нетрудоспособностью пациентов, значительными затратами на лечение [34, 35, 69, 83, 187]. В настоящее время достигнут значительный прогресс в изучении патогенеза, диагностики и лечения ХГ и ЦП, однако проблема хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) еще далека от разрешения, а многие ее аспекты требуют дальнейшего глубокого изучения. Важными механизмами, определяющими ряд особенностей течения и прогрессирования ХГ и ЦП, являются гипоксия и гипоксемия, которые закономерно развиваются при данной патологии и со временем приобретают хронический характер [18, 161]. С одной стороны при ХДЗП наблюдаются патологические процессы, являющиеся причиной гипоксии и гипоксемии, например эндотелиальная дисфункция, с другой стороны, печень сама страдает от кислородной недостаточности из-за изменения сосудистого сопротивления, внутрипеченочных шунтов, сосудистого тромбообразования, сокращения синусоидальной области [118, 179]. В последние годы исследователями установлено, что нарушения микроциркуляции печени и гипоксия способствуют повышенной продукции гепатоцитами ангиогенных факторов [18, 92, 194], а повышенный ангиогенез, в свою очередь, играет ключевую роль в развитии фиброза и цирроза печени [167, 179]. Длительное существование гипоксии и гипоксемии способно сопровождаться перестройкой интенсивности кроветворения. Изучение механизмов гипоксии при развитии в организме патологических процессов со снижением оксигенации тканей, выявило рост гетерогенности 5 гемоглобина [40]. В этой связи значительный интерес для изучения представляет фетальный гемоглобин (HbF), особенностью которого является то, что при одном и том же парциальном давлении он более активно поглощает кислород и с большей готовностью отдает углекислоту, чем гемоглобин взрослого человека (HbA1). Причем, если к моменту рождения ребенка доля HbF составляет 80% от общего количества гемоглобина, то у взрослых людей он определяется в минимальном количестве, т.е. 1-1,5% от общей величины HbA1 [40]. Особые свойства фетального гемоглобина привлекают повышенное внимание ученых к изучению его содержания при различных заболеваниях внутренних органов у взрослых. В значительной степени этому способствовало усовершенствование за последние годы методик его исследования [27,55]. В настоящее время считается, что HbF является маркером тканевой гипоксии и его уровень может быть повышен не только у новорожденных, но, и как показывают исследования последних лет, у взрослых людей при различных заболеваниях. Определения HbF используется при ранней диагностике анемии в случае фето-материнской и фето-фетальной гемотрансфузии [50], гомозиготной форме β-талассемии, наследственном персистировании фетального гемоглобина, серповидно-клеточной анемии [40, 108], гемобластозов [42]. Выявлено увеличение концентрации фетального гемоглобина в крови больных хронической обструктивной болезнью легких при нарастании дыхательной недостаточности, пневмонии [37, 73]. Повышение уровня HbF отмечено при сердечно-сосудистой патологии, сахарном диабете [4, 21, 30], в онкологической практике [197]. Вместе с тем, в доступной современной литературе практически отсутствует информация об изучении концентрации HbF у больных ХДЗП. При этом, определение клинико - патогенетического значения фетального гемоглобина при ХГ и ЦП, установление диагностической ценности его исследования для оценки выраженности тканевой гипоксии и гипоксемии 6 может способствовать как раннему выявлению данных осложнений, так и уточнению степени тяжести патологического процесса в печени, прогнозированию характера течения и развития осложнений ХДЗП, а, в дальнейшем, влиять на коррекцию лечения. Цель исследования Усовершенствование диагностики тканевой гипоксии при хронических гепатитах и циррозах печени на основе анализа результатов исследования концентрации в крови фетального гемоглобина. Задачи исследования 1. Определить содержание фетального гемоглобина в крови при хронических гепатитах и циррозах печени. 2. Исследовать взаимосвязь между концентрацией фетального гемоглобина в крови и этиологией хронических гепатитов и циррозов печени, активностью патологического процесса, степенью компенсации функционального состояния печени, выраженностью отдельных клиниколабораторных синдромов. 3. Изучить показатели фетального гемоглобина у больных хроническим гепатитом и циррозом печени в зависимости от изменений некоторых ведущих параметров портальной и центральной гемодинамики. 4. Установить связь значений фетального гемоглобина со степенью насыщения крови кислородом методом пульсоксиметрии при хронических гепатитах и циррозах печени. 5. Изучить возможное влияние маркеров эндотелиальной дисфункции: эндотелина-1 и оксида азота на изменения концентрации фетального гемоглобина и насыщение крови кислородом у больных с хронической патологией печени. 6. Оценить диагностическое значение определения концентрации фетального гемоглобина при хронических гепатитах и циррозах печени. 7 Научная новизна Впервые проведено детальное количественное исследование содержания в крови фетального гемоглобина у больных хроническим гепатитом и циррозом печени в зависимости от этиологии, активности, функционального состояния печени, выраженности синдромов портальной гипертензии, асцита, гиперспленизма. Впервые сопоставлены показатели фетального гемоглобина с рядом ведущих ультразвуковых параметров портального и центрального кровотока, степенью эндотелиальной дисфункции при хронических диффузных заболеваниях печени. Установлена зависимость концентрации фетального гемоглобина от характера нарушений портальной гемодинамики у больных циррозом печени. Впервые обоснована диагностическая значимость исследования содержания фетального гемоглобина в крови методом радиальной иммунодиффузии для определения хронической тканевой гипоксии при хронических гепатитах и циррозах печени. Практическая значимость Доказана важность проведения в медицинской практике комплексного исследования фетального гемоглобина, ведущих параметров портального и центрального кровотока, насыщения крови кислородом, маркеров эндотелиальной дисфункции у больных хроническими гепатитами и циррозами печени для уточнения выраженности тканевой гипоксии и гипоксемии, тяжести заболевания, прогнозирования его течения и возможной коррекции лечения. Основные положения, выносимые на защиту 1. При хронических диффузных заболеваниях печени наблюдается достоверное повышение содержания в крови маркера тканевой гипоксии фетального гемоглобина, по сравнению со здоровыми лицами, причем 8 средние значения HbF% в группе больных циррозом печени достоверно выше, чем больных хроническим гепатитом. 2. Наиболее существенное повышение концентрации фетального гемоглобина обнаружено у пациентов с циррозом печени класса «С» по Child-Pugh с выраженными признаками синдромов портальной гипертензии, асцита и гиперспленизма. 3. У больных концентрацией циррозом фетального печени гемоглобина установлена и ведущими связь между показателями портального кровотока по данным ультразвукового исследования. При этом рост фетального гемоглобина более выражен при циррозах печени со значениями CI>0,06; Dвв>13 мм; Dсв>9 мм; Qсв≤700 мл/мин. 4. Сочетание признаков тканевой гипоксии и гипоксемии наблюдалось у 27,8% больных ЦП, что характеризовалось параллельным повышением концентрации фетального гемоглобина и снижением насыщения крови кислородом по данным пульсоксиметрии. У 46% больных ЦП имелось повышение HbF% при нормальной сатурации крови. 5. Имеется связь между снижением насыщения крови кислородом, повышением концентрации фетального гемоглобина и ростом значений эндотелина-1 и оксида азота, что подтверждает важную роль эндотелиальной дисфункции в развитии тканевой гипоксии и гипоксемии при хронических диффузных заболеваниях печени. 6. Для диагностики хронической тканевой гипоксии при хронических гепатитах и циррозах печени предложено определение концентрации HbF% в крови. Проведение данного метода в сочетании с исследованием ведущих ультразвуковых параметров портального кровотока и пульсоксиметрией позволяет прогнозировать трансформацию хронического гепатита в цирроз печени, прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности и ряда других осложнений цирроза печени. 9 Внедрение результатов исследования Полученные при выполнении данного исследования результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения Александро-Мариинская областная клиническая больница. ГБУЗ АО Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования и кафедры биологической химии ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России. Апробация работы и публикации Материалы и основные положения, вошедшие в диссертационную работу, были представлены и обсуждены на IV междисциплинарном Российском конгрессе «Человек и проблемы зависимостей» (Архангельск, 2010), IV Санкт-Петербургском международном научно-медицинском форуме «Врач – Провизор – Пациент» (С.-Петербург, 2011), VII Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2012), III Межрегиональной научнопрактической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики» (Астрахань, 2012), Falk Symposium Challenges of Liver Cirrhosis and Tumors (Mainz, Germany, 2012), 18 Российском конгрессе «Гепатология сегодня» (Москва, 2013г.), Республиканской научно – практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в диагностике и терапии внутренних болезней» (Республика Узбекистан, Бухара, 2013), на итоговой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2013), II Cъезде терапевтов Северо – Кавказского Федерального округа (Ставрополь, 2014). Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр Астраханского ГМУ и врачей ГБУЗ АО АМОКБ г. Астрахани. По материалам диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. 10 Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, главы «Материалы и методы исследования», исследований, трех глав, заключения, содержащих выводов, результаты практических собственных рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 199 работ. Список литературы включает в себя 77 отечественных и 122 зарубежных первоисточника. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 7 рисунками и 6 клиническими примерами. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Астраханского государственного медицинского университета. 11 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. РОЛЬ ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПОКСИИ И СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ В современной научной литературе считается установленным факт наличия при хронических гепатитах и циррозах печени хронической гипоксии различной степени выраженности, которая характеризуется стойкими нарушениями последующим механизмов прогрессированием окисления в дистрофических, ткани печени с фибротических процессов и развитием декомпенсации функционального состояния органа [18, 78, 161, 194]. Непрерывное снабжение организма кислородом является абсолютным условием существования человека и высших животных. Молекулярный кислород необходим для производства энергии, нормального роста и функционирования клеток, хотя его избыток в форме свободных радикалов является губительным. Поэтому концентрация кислорода в организме поддерживается в узких физиологических границах [63]. Cосудистый транспорт кислорода регулируется метаболическими изменениями в соответствии с функциональным статусом ткани или органа [161, 193]. Важное значение печени в гомеостазе кислорода связано с ее уникальными анатомическими и физиологическими особенностями: через печеночную артерию она получает высоко окисленную кровь, а через портальную вену – кровь, обедненную кислородом [174]. В печени в результате однонаправленного кровотока от воротной вены и печеночной артерии к центральной вене гепатоцита формируется физиологический кислородный градиент в пределах паренхимы органа (в перипортальной области парциальное давление кислорода (pO2) 60 - 65 мм рт.ст. и в перивенозной области pO2 30 - 35 мм рт.ст.). В связи с этим перипортальная область меньше подвергается воздействию выраженной гипоксии, чем перивенозная [116, 133]. 12 Возникающий кислородный градиент связан с зонированием печени, характеризующимся тем, что гепатоциты в различных зонах печеночной паренхимы обладают функциональной и структурной разнородностью. В частности, в печени существуют три зоны с различным метаболизмом и содержанием ферментов (с более высоким уровнем глюкогенеза в перипортальной области и гликолиза в перивенозной) [131, 132]. При этом, несмотря на наличие подобного кислородного градиента, в нормальной здоровой печени развития гипоксии не наблюдается [125, 194]. Однако даже незначительные изменения напряжения кислорода, которые развиваются при ХГ, ЦП и других нарушениях обмена в печени, становятся достаточными, чтобы способствовать развитию тканевой гипоксии. Повышенная чувствительность гепатоцитов к гипоксии связана также с высоким потреблением ими энергии [79, 124, 127, 133]. Следовательно, хрупкий баланс между потребностью печеночной ткани в кислороде и его доставкой может нарушаться при патологии данного органа [161, 194]. Таким образом, формирование фиброза и цирроза печени сопровождается развитием тканевой гипоксии, которая оказывает влияние на жизнеспособность гепатоцита и функциональное состояние печени [109]. В тоже время, возникающая при ХГ и ЦП дисфункция эндотелия, вызывая вазодилатацию в легких, способствует развитию гипоксемии [114]. По мнению исследователей, гипоксия печеночной паренхимы при ЦП является следствием нескольких механизмов, включающих сосудистое сопротивление, внутрипеченочные шунты, внутрисосудистое тромбообразование, сокращение синусоидальной области и синусоидальных капилляров [18]. В условиях гипоксии гепатоциты повышенно продуцируют ангиогенные факторы [161,194]. Причем становится все более очевидным, что нарушения в микроциркуляции печени, гипоксия и ангиогенез начинают развиваться задолго до первых проявлений ЦП, а ангиогенез играет ключевую роль в развитии фиброза печени [18, 161, 179]. Исследователи считают, что при всех острых или хронических заболеваниях печени 13 изменение архитектуры сосудистой сети может приводить к локальным гипоксическим состояниям [18, 161, 179]. В последние десятилетия было показано, что регуляция многих процессов, ответственных за транспорт кислорода осуществляется на транскрипционном уровне и модулируется гипоксия-индуцибельным фактором (hypoxia-inducible factor - HIFs), который действует как прямой кислородный сенсор [112, 138, 179, 194]. Он представляет собой гетеродимерный белок, кислородчувствительная гидроксилазу кислорода (ПЛГ), [170, 180, субъединица которого «определяющую» 121]. Эта содержит внутриклеточное оксигеназа пролил- содержание является негемовым железосодержащим ферментом, использующим молекулярный кислород в реакциях гидроксилирования и, поэтому, осуществляющим прямую связь между наличием молекулярного кислорода и регуляцией HIFs. При снижении уровня кислорода в клетке происходит инактивация ПЛГ, что способствует стабилизации HIFs, его переходу в ядро с последующим образованием транскрипционно-активного комплекса [170]. Мишенями HIFs является около 200 генов, экспрессирующих специфические белки, необходимые в условиях сниженного снабжения кислородом. К ним относятся в, частности, ангиотензин-превращающий фермент, другие модуляторы сосудистого тонуса, эритропоэтин и прочие индукторы эритропоэза [84, 153, 171]. Установлено, что снижение печёночного фактора HIFs приводит к торможению образования эритропоэтина и резкому уменьшению его концентрации в крови [126]. Под влиянием HIFs также усиливается экспрессия гена, контролирующего синтез γ-цепей Hb в эритробластах, и возрастание в крови доли HbF [82]. Семейство HIFs включает 3α-субъединицы, которые сопряжены с общей b-субъединицей (HIF-1b) [136]. Если HIF-1α экспрессируется повсеместно, то HIF-2α обнаружена в ограниченном числе типов клеток, в частности в сосудистых эндотелиальных клетках, гепатоцитах, пневмоцитах II типа и макрофагах [53, 86, 102, 149]. Cчитается, что HIF-1α принимает 14 участие в остром ответе на низкий pO2, тогда как значения HIF-2α могут увеличиваться при гипоксии в течение долгого времени и играть патогенетическую роль при хронической гипоксии [92, 104, 147]. Именно HIF-2α играет принципиальную роль в регулировании образования эритропоэтина, способного стимулировать продукцию эритроцитов в костном мозге, в то время, как HIF-1α не оказывает влияние на эритропоэтин [126]. Значение HIF-3α при гипоксических состояниях изучено недостаточно [102, 136]. В свою очередь накопление гипоксия-индуцибельных факторов стимулирует экспрессию ангиогенных факторов роста [92, 93]. Считается, что именно гипоксия является одним из ведущих индукторов ангиогенеза, как в физиологических условиях, так и при различных патологических состояниях [18, 167]. Причем, как было показано в ряде исследований, внутридольковые звездчатые клетки печени по сравнению с клетками в перипортальных зонах более чувствительны к кислородной недостаточности и играют ключевую роль в ангиогенезе с вовлечением в патологический процесс фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF) и тромбоцитарного фактора роста (PGDF) [92, 110, 160]. Под влиянием гипоксии стимулируется высвобождение HIF-1α из звездчатых клеток, что оказывает влияние на прогрессирование ангиогенеза и фиброза [92, 164, 190]. Причем, по данным Nassimuzzaman М. et al., 2007, значительное повышение уровня HIF-1α может наблюдаться уже на стадии гепатита, в частности, вирусной этиологии (HCV), хотя нередко происходит и стабилизация данного фактора через окислительный стресс [160]. В свою очередь индукция HIF-1α способствует стимуляции VEGF [95]. По данным Coople B.L. et al., 2011, при формировании в таких условиях ПГ к механическому присоединяется компоненту VEGF-управляемый роста портального ангиогенез с давления развитием портосистемного коллатерального кровообращения, что вместе способствует формированию гипердинамического типа гемодинамики с увеличенным 15 кровотоком в висцеральных органах [92]. При этом, необходимый для репаративных процессов в печени ангиогенез, при ЦП может оказываться неэффективным из-за незрелости и проницаемости VEGF-индуцированных новых сосудов, что усугубляет локальную гипоксию [160, 173]. Кроме того, ряд авторов указывают на существенное значение ангиогенеза, стимулируемого HIFs для роста и прогрессирования гепатоцеллюлярной карциномы [179, 186, 192, 194]. Вновь образованные сосуды из портальной системы проникают в фиброзные септы и формируют мостики между воротной и центральной венами (внутрипеченочные шунты). Однако, они окружены соединительной тканью, имеют неправильную конфигурацию, содержат контрактильные клетки и, возможно, участки микротромбоза, что также является причиной внутрипеченочной сосудистой резистентности [17, 45]. Образование множественных артерио-венозных анастомозов приводит к значительному снижению интенсивности печеночного кровотока, а формирующиеся при прогрессировании заболевания и формировании цирроза в паренхиме печени фиброзные септы и узлы регенерации способствуют дальнейшему сдавлению и деформации печеночных сосудов [45, 51]. При прогрессировании цирротического процесса наблюдается рост сосудистого сопротивления портосистемных в системе коллатералей и воротной вены перераспределением с развитием притока в артериальном русле. Однако, несмотря на формирование естественных портокавальных шунтов, нормализации портального давления не наступает. Напротив, наблюдается гипердинамическое состояние внутриорганного кровотока, сопровождающееся увеличением сердечного выброса и уменьшением периферического сосудистого сопротивления, что приводит к нарастанию ПГ [17, 45]. Существенный вклад в формирование гемодинамических нарушений при заболеваниях печени и, особенно, при ЦП вносит эндотелиальная дисфункция (ЭД) [18, 31, 118, 129, 146]. Как уже указывалось ранее, между 16 печеночными синусоидами, выстланными эндотелиальными клетками, и гепатоцитами происходят сложные взаимодействия, что стимулирует ангиогенез и запускает внутрипеченочные микроциркуляторные нарушения [36, 118]. Изменения микроциркуляторного русла в печени при ЭД носят динамический воздействия характер за счет ангиоспастических преобладания факторов, что вазоконстрикторного вызывает сокращение пресинусоидальных сфинктеров, отек и набухание гепатоцитов [18, 58, 64, 151]. ЭД возникает еще на этапе формирования ЦП, усугубляя нарушения печеночной архитектоники [18, 129, 141]. Существенный вклад в повышение портальной резистентности вносят также нарушения реологии крови в синусоидах и внутрипеченочных сосудах [77, 145]. Одним из наиболее важных факторов, влияющих на функциональное состояние эндотелия, является эндотелин-1 (ЭТ-1), действующий как мощный сосудосуживающий пептид, регулирующий внутрипеченочный кровоток [22, 31, 64, 155]. Различными авторами признана ведущая роль ЭТ1 как вазоконстриктора, способствующего пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, развитию дегенеративных процессов и фиброгенезу [64, 118, 155]. Причем, при ЦП значительно увеличивается не только синтез ЭТ-1, но и плотность эндотелиновых рецепторов [118, 155]. В противовес росту вазоконстрикторных стимулов, при ХДЗП повышается синтез вазодилатирующих веществ, в первую очередь оксида азота (NO), гиперпродукция которого инициируется ЭТ-1 [12, 96]. Повышение активности NO при хронической патологии печени является ведущей причиной спланхнической вазодилатации и гиперкинетической циркуляции, приводящей к прогрессированию ПГ [24, 141, 151, 167, 178]. Причем вследствие активации обратимого сокращения различных элементов портопеченочного ложа возрастает динамический компонент резистентности портального кровотока [80, 130]. При этом снижение синтеза NO в 17 интрапеченочной циркуляции и резкое повышение в портальной вене – главная определяющая этого динамического компонента [141]. Считается, что нарастание NO в крови больных с хронической патологией печени на начальных этапах заболевания является адаптивной реакцией, направленной на преодоление изменений ПК и сохранение нормальной внутрипеченочной микроциркуляции [12, 96]. Однако затем защитная вазоконстрикторная реакция, возникшая вследствие влияния эндотелина, на фоне воздействия вазодилататора NO сменяется ростом давления, раскрытием шунтов, повышенной циркуляцией вазодилататоров, гипердинамической реакцией кровообращения [17, 56]. Одновременно, в результате развивающегося застоя и гипоксии, ускоряются механизмы фиброзирования, процесс становится необратимым, возникают осложнения ЦП и ПГ [17, 52]. Предполагается, недостаточности что по мере гиперпродукция прогрессирования NO носит уже печеночной не только приспособительный характер, обусловленный активацией эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS), но и патологический за счет повышения синтеза индуцибельной синтазы оксида азота (iNOS) в гладкомышечных клетках сосудов, способствуя при этом усугублению выраженности эндотелиальной дисфункции [105, 143, 169]. Повышенный уровень в крови вазоактивных веществ при ХДЗП оказывает негативное гемодинамику, но влияние не только и имеет системное на воздействие внутрипеченочную на организм с формированием патологических внепеченочных проявлений и синдромов [17, 141]. Диагностике таких, развивающихся прежде всего при ЦП синдромов, в последнее время уделяется значительное внимание в связи с тем, что они утяжеляют течение основного заболевания и ухудшают его прогноз. 18 В частности, в последние годы важное значение при хронической патологии печени придается гепатопульмональный развитию синдром (ГПС), такого который осложнения, как сопровождается прогрессированием гипоксемии, связанной с нарушениями микроциркуляции в легочной ткани, легочной вентиляции [1, 25, 114, 120, 122, 181]. ГПС характеризуется наличием триады признаков: хронического заболевания печени и/или портальной гипертензии, расширения внутрилегочных кровеносных сосудов, снижением парциального давления кислорода в крови [1, 25, 176, 177]. По данным различных авторов, ГПС встречается у 4–19% больных ЦП независимо от его этиологии и у 15–20% кандидатов на трансплантацию печени, а у находящихся в листе ожидания достигает 80% [1, 25, 134, 184]. Описаны случаи ГПС у больных острым и хроническим гепатитом без признаков ПГ [185, 189]. Выраженность ГПС не всегда напрямую коррелирует с тяжестью заболевания печени [25]. Причем, если ранее считалось, что данный синдром у лиц с хронической патологией печени предусматривает отсутствие сопутствующих заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем, приводящих к гипоксемии, то в настоящее время не исключается, что характерные изменения оксигенации крови могут наблюдаться и у больных с сочетанной патологией [54, 152]. Гипоксемия при ГПС возникает в результате низкого вентиляционноперфузионного отношения в случае расширения капилляров (вентиляция с чрезмерной перфузией) и анатомического шунтирования при наличии прямых артериовенозных анастомозов (перфузия без вентиляции) [54, 114]. Для ГПС характерно снижение альвеолярного РаО2 менее 70 мм рт. ст. и повышение альвеолярно-артериального градиента кислорода более 20 мм рт. ст. [16, 25, 154]. Известно, что важную роль в патогенезе ГПС играет эндотелиальная дисфункция, связанная с ролью ЭТ-1 и NO [167, 178]. 19 Так, результаты некоторых последних исследований указывают на существенное повышение ЭТ-1 в крови при формировании ГПС у больных ЦП [25, 117, 119, 141]. Предполагается, что увеличение выработки легкими NO при активации его эндотелином-1 играет центральную роль в патогенезе внутрилегочной вазодилатации у больных с ГПС при ЦП [1, 25, 76, 111]. Некоторыми исследователями признается также роль оксида углерода в развитии данного синдрома, повышенные концентрации которого в выдыхаемом воздухе положительно коррелируют с увеличенным альвеолярно-артериальным градиентом кислорода [96, 97]. Degano B. et al., 2009, считают, что гиперпродукция NO ответственна за угнетение легочной гипоксической вазоконстрикции и увеличение артериовенозного шунтирования в легких, и что концентрация NO в выдыхаемом воздухе у больных ЦП превышает таковую у здоровых лиц в 3 раза [97]. При ГПС нарушается перфузия легких и снижается оксигенация крови с развитием дыхательной недостаточности [98, 154, 199]. Результаты исследования кровотока в малом круге кровообращения, а также процесса внешнего дыхания свидетельствуют, что возникаюший при ГПС дефект артериальной оксигенации обусловлен диффузным или локальным расширением легочных капилляров и в меньшей степени - стенки легочных и плевральных артериовенозных сосудистых шунтов [114, 165]. Для ГПС характерно развитие правожелудочковой диастолической дисфункции по данным эхокардиографии [5, 29, 53, 157]. При этом наблюдаются увеличение диаметра правых отделов сердца, утолщение стенки правого желудочка, повышение давления в ЛА и легочного сосудистого сопротивления [5, 53]. В клинической картине ГПС ведущим симптомом является одышка в покое и при физической нагрузке [183]. Больные с ГПС весьма чувствительны к изменениям положения тела. Патогномоничными симптомами считаются платипноэ - возникновение или усиление одышки при переходе из горизонтального положения тела в вертикальное, а также 20 ортодеоксия - уменьшение РаО2 более чем на 3–10 мм рт. ст. при аналогичном изменении положения тела [16, 25, 89]. Таким образом, незначительная физическая нагрузка переносится при ГПС неудовлетворительно [89, 103]. Несмотря на отсутствие специфических физикальных признаков ГПС, наличие у больных с патологией печени телеангиэктазий, которые могут быть проявлением системной вазодилатации, цианоза, «барабанных палочек» и значительной гипоксемии со снижением напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2<60мм рт. ст.) свидетельствуют о высокой вероятности развития у пациента данного синдрома и необходимости дальнейшего обследования пациента [123]. Применяемые контрастированием, для диагностики трансэзофагальное ГПС эхокардиография с эхокардиографическое исследование, сканирование легких с технецием-99, связанным с альбумином являются трудоемкими и дорогостоящими методами, что затрудняет их широкое использование в практической медицине [120, 148, 176]. В этой связи актуальным является поиск более легковыполнимых и неинвазивных методов диагностики ГПС, позволяющих заподозрить формирование данного осложнения ХГ и ЦП. Ghent C.N. et al., 2008, предложили по наличию у больных ЦП платипноэ, ортодексии и высокой альвеолоартериальной разницы по кислороду диагностировать ГПС и подвергают сомнению необходимость в дорогостоящем сканировании [111]. Deilbert P. et al., 2006, а также Mohammad Ali et al., 2011, считают, что для выявления ГПС при ЦП достаточно проводить пульсоксиметрию в горизонтальном и вертикальном положении [98, 154]. Еще одним синдромом, патогенетически связанным с хронической гипоксией при хронических диффузных заболеваниях печени, является портопульмональная гипертензия (ППГ). В настоящее время считается, что ППГ встречается у 16–20 % больных ЦП [81, 85, 166, 191]. 21 В соответствии с классификацией, принятой в 1998 году на II Мировом симпозиуме в Эвиане (Франция), посвященном проблеме легочной гипертензии, ППГ определена как легочная артериальная гипертензия, ассоциированная с заболеванием печени или портальной гипертензией. Для ППГ характерно повышение давления в легочной артерии (ЛА) более 25 мм рт. ст. в покое и выше 30 мм рт. ст. при физической нагрузке, а также увеличение легочного сосудистого сопротивления более 120 дин / с / см-5 у больных с портальной гипертензией печеночного и внепеченочного происхождения [144, 166]. В «Клинических рекомендациях по диагностике и лечению легочной гипертензии» разработанных по поручению Минздрава России и утвержденных Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и профильной комиссией по кардиологии в 2013 г. сохраняется понятие легочная гипертензия, ассоциированная с портальной гипертензией, а также ее основные диагностические критерии [32]. Диагностика ППГ заключается в установлении факта повышенного давления в ЛА и увеличенного легочного сосудистого сопротивления у больных ЦП и ПГ иного происхождения. При этом исключаются такие возможные причины ЛГ, как левожелудочковая недостаточность, патология клапанов сердца, интерстициальные и обструктивные заболевания легких [117, 144, 159]. ППГ по степени тяжести классифицируется как минимальная (ранняя) среднее давление в ЛА - 25-34 мм рт. ст.; умеренная - 35-44 мм рт. ст.; тяжелая (высокая) - более 45 мм рт. ст. [60, 156]. Допплероэхокардиография позволяет выявлять признаки, характерные для ППГ [91, 94]. Одним из них является исчезновение пресистолического потока в ЛА. Повышение давления в ЛА приводит к удлинению периода изоволюмического сокращения и расслабления правого желудочка, укорочению времени ускорения и периода изгнания потока в выходном тракте правого желудочка и ЛА [60, 90]. 22 У больных ЦП проведено ряд исследований по изучению давления в ЛА на фоне перегрузки правых отделов сердца [5, 49, 53]. Получены сведения, что увеличение преднагрузки на правые отделы сердца может способствовать повышению давления в ЛА, перестройке внутрисердечной гемодинамики и формированию правожелудочковой диастолической дисфункции [113, 172]. При этом не исключается, что изменения легочной гемодинамики приводят к вентиляционно-перфузионным нарушениям и дополнительному гипоксическому повреждению тканей печени [5]. Данные, что при хронических заболеваниях печени развиваются нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений, которые могут сказаться на изменении легочной вентиляции появились еще в 90-е годы ХХ века [5, 49, 71, 113]. Многочисленные исследования ведущих параметров спирографии при ХГ и ЦП, проведенные различными авторами в последние десятилетия, свидетельствуют о наличии тенденции к снижению вентиляционных показателей, которые в большей степени выражены у больных ЦП [14, 29]. В связи с довольно частым обнаружением изменений спирографических показателей при ХГ и ЦП предлагается использовать данный метод в комплексной диагностике гипоксических состояний у данной категории больных [29, 135]. Приведенные выше методы диагностики гипоксии, применяемые при хронической патологии печени, уже давно используются и общеизвестны. Тем не менее, актуален поиск дополнительных методов выявления кислородной недостаточности и ее маркеров для уточнения тяжести печеночного процесса. В связи с тем, что особое место в обеспечении адаптивных и компенсаторных процессов занимает газотранспортная функция крови, в последние годы внимание ученых обращено на изучение проблемы гетерогенности гемоглобина при различных патологических состояниях человека. 23 Гемоглобин (Нb) это сложный белок, относящийся к группе гемопротеинов c молекулярной массой 64500-68000 дальтон, содержащийся в эритроцитах, осуществляющий перенос кислорода от органов дыхания к тканям [11, 39, 188]. Белковый компонент Нb представлен глобином, а небелковый - простетической группой из четырех одинаковых железопорфириновых соединений, которые носят название гема. Молекула гема состоит из порфирина IХ, связанного с железом двумя атомами азота ковалентными и двумя другими атомами азота координационными связями. Ион двухвалентного железа (Fe2+) расположен в центре гема и придает крови характерную окраску, степень его окисления не изменяется независимо от присоединения или отдачи кислорода [11, 72, 188]. Гемоглобин является основным белком эритроцитов: на его долю приходится 90% всего белка и 35% от общей массы эритроцита [39]. Гемоглобин взрослого человека называется А-гемоглобином (adultвзрослый). Он содержит две α- и две ß- полипептидных цепи и в зрелом возрасте составляет основную часть гемоглобина. В первые три месяца внутриутробного развития в эритроцитах находится гемоглобин типа GI и G2. В последующие периоды внутриутробного развития и в первые месяцы после рождения основную часть составляет фетальный гемоглобин (Fгемоглобин). В его структуре две α- и две g- полипептидные цепи. При рождении до 50-80% гемоглобина составляет F-гемоглобин, а А-гемоглобин лишь 20-40 %. К 2 – 3-х летнему возрасту HbA почти полностью замещает HbF и составляет, как и у взрослого всего 1 - 1,5%. Уровень HbF более 1,5%, считается патологическим для детей старше 3 лет и для взрослого человека [28, 39, 72, 195]. Главной функцией гемоглобинов является обратимое присоединение кислорода, связывание его при атмосферном давлении и освобождение в условиях недостатка. Причем гемоглобин является первичным акцептором кислорода [11, 68]. Реакция присоединения молекулярного кислорода не является истинным окислением гемоглобина, так как валентность железа в 24 гене при этом не изменяется, и эту реакцию правильнее называть оксигенацией. Истинное окисление гемоглобина происходит только тогда, когда железо переходит в трехвалентное состояние [72]. Кислород является одним из самых плохо растворимых в воде газов: его растворимость (н.у.) - 4,9 мл в 100 мл воды (для сравнения растворимость Cl2 - 461 мл/100 мл воды, растворимость CO2 -171 мл/100 мл). Поэтому только ничтожная доля кислорода может транспортироваться плазмой крови в свободном виде. Наличие гемоглобина резко увеличивает способность крови переносить кислород с 5 до 250 мл О2 в расчете на один литр крови [11, 28, 188]. Важнейшая характеристика Hb - его способность регулировать сродство к О2 в зависимости от тканевых условий [2, 61, 168]. Ключевая роль в выполнении гемоглобином кислородсвязывающей функции принадлежит иону Fe2+ [11, 28, 72, 188]. Эта реакция обратима и зависит от парциального давления (напряжения) O2. В капиллярах лёгких, где напряжение O2 около 100 мм рт. ст., гемоглобин соединяется с O2 (процесс оксигенации), превращаясь в оксигемоглобин. В капиллярах тканей, где напряжение O2 значительно ниже (ок. 40 мм рт. ст.), происходит диссоциация оксигемоглобина на гемоглобин и O2; последний поступает в клетки органов и тканей, где парциальное давление O2 ещё ниже (5—20 мм рт. cт.); в глубине клеток оно падает практически до нуля [168, 188]. Сродство гемоглобинов к кислороду характеризуется величиной Р50 значением парциального давления кислорода, при котором наблюдается полунасыщение гемоглобина О2. Значение Р50 у разных индивидуумов существенно различается, но во всех случаях оно превышает значение парциального давления кислорода в периферических тканях рассматриваемого организма [13, 20, 188]. Известно, что длительное существование гипоксии способно сопровождаться перестройкой интенсивности кроветворения. Детальное 25 изучение молекулярных механизмов гипоксии при развитии в организме патологических процессов со снижением оксигенации тканей, выявило рост гетерогенности гемоглобина [28, 55, 66, 68]. Фетальный гемоглобин (HbF) является тем типом гемоглобина, который у взрослого здорового человека определяется в минимальном количестве, т.е. 1-1,5% от взрослого гемоглобина (HbA). Особенностью HbF является то, что при одном и том же парциальном давлении он более активно поглощает кислород и с большей готовностью отдает углекислоту, чем HbA [6, 40, 61, 68, 108]. Содержание HbF способно увеличиваться только при кислородном голодании тканей организма, так как в этом случае данная фракция гемоглобина с большей готовностью отдает им кислород, cпособствуя уменьшению гипоксии [6, 40]. Рост концентрации НbF в эритроцитах является следствием приспособительных реакций эритрона при гипоксических состояниях, что проявляется частичной депрессией γ-цепи глобина при напряженном эритропоэзе [6, 40]. Как уже указывалось, HbF структурно отличается от гемоглобина взрослых людей, поскольку его молекула состоит из двух α - и двух γ субъединиц, в отличие от гемоглобина взрослого человека, молекула которого состоит из двух α-субъединиц и двух ß-субъединиц [72, 108]. Такое различие в строении, т.е. пространственная конформация обеспечивает их различия по физико-химическим свойствам и функциональной активности. Так, например, HbF обладает чрезвычайно высокой способностью связывать кислород, поскольку дыхательная система у плода не функционирует, и его эритроциты могут насыщаться только тем кислородом, который содержится в эритроцитах сосудов матки матери. К 6 месяцам внутриутробного развития HbF замещает примитивный гемоглобин, становясь основным гемоглобином плода [70, 108]. Несмотря на то, что при рождении ребенка кровь насыщена кислородом почти в 2 раза ниже, чем при внутриутробном развитии, повышенное сродство HbF к кислороду помогает адаптироваться организму в 26 условиях относительной гипоксии и обеспечить ткани достаточным количеством кислорода [40, 82]. Считается, что рост уровня НbF является биохимическим механизмом долговременной адаптации организма к гипоксии, в основе которой лежит феномен «адаптационной стабилизации структур», реализующегося при активации генетического аппарата клетки в ответ на изменение гомеостаза [41, 82]. В условиях гипоксии наблюдается увеличение числа эритроцитов с НbF для обеспечения в данной ситуации оксигенации и деоксигенации общего гемоглобина [41, 82, 108]. После рождения ребёнка в течение нескольких недель жизни HbF вместе с увеличением объёма крови замещается HbА, который является менее активным транспортёром кислорода, но более стабильным при различных значениях pH крови и температуры тела и стойким к разрушению. Этот процесс связан со снижением синтеза γ-цепей глобина и увеличением β-цепей созревающими эритроцитами [40]. У здоровых взрослых людей фетальный гемоглобин присутствует в крови, однако его содержание, по данным различных авторов, не должно превышать 1-1,5% [41, 72, 175]. При определенных условиях нарастание уровня HbF в крови может наблюдаться и у здоровых взрослых людей. Так, по данным Шамратовой В.Г. и соавт., 2014, усиление двигательной активности (ДА) сопровождается практически двукратным возрастанием доли HbF, указывая на развитие адаптации к тканевой гипоксии [75]. В исследовании приняли участие студенты обоего пола Башкирского государственного университета в возрасте 18–22 лет, клинически здоровые по результатам ежегодного диспансерного осмотра. Авторами обследовано 60 юношей и 50 девушек, которые были разделена на 3 группы, согласно рекомендациям ВОЗ: 1-ю группу составили студенты с низкой ДА, занимающиеся физическими упражнениями менее 150 минут в неделю; 2-ю - с умеренной ДА, занимающиеся спортом 150-300 минут в неделю; и 3-ю - студенты с высокой ДА (спортсмены), организованно занимающиеся спортом. Было показано, 27 что если в 1 группе содержание HbF в крови составляло около 2%, во 2-й – чуть выше 3%, то в 3-й группе его значения превышали 5% [75]. Сходные результаты были получены у солдат-срочников [74]. В первые месяцы службы у них наблюдается нарастание относительной доли HbF, в связи с чем авторы делают вывод, что обнаруженное увеличение уровня HbF в крови является эффективным механизмом адаптации организма к возрастающим запросам в кислороде [74]. При этом, по данным Даутовой А.З. и соавт., 2015, было показано, что у практически здоровых пациентов связь динамики HbF с физической нагрузкой существует на генетическом уровне. Исследование спектра генетических маркеров, ассоциированных с развитием и проявлением физических качеств индивидуума, показало, что к их числу относится I/D полиморфизм гена ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). При низкой ДА влияние генетического фактора практически не сказывается на уровне HbF, а при возрастающей мышечной деятельности его влияние становится очевидным. Причем у юношей с генотипом I/I, характеризующихся умеренной и высокой ДА, отмечается статистически значимо более высокий уровень HbF по сравнению с обладателями генотипа I/D и D/D [19]. Определенное влияние на концентрацию HbF в крови у здоровых лиц оказывает пребывание в условиях высокогорья. Наблюдается повышенное образование HbF, уровень которого может нормализоваться после прекращения воздействия на организм гипоксии [28, 57, 87]. Нередко неонатологами изменения при концентрации задержке HbF наблюдаются внутриутробного врачами- развития плода, внутриутробной гипоксии, недоношенности, а также в акушерской практике при фетоплацентарной недостаточности у беременных [8, 9, 50, 70]. Выявлено снижение HbF у доношенных и недоношенных детей с гемолитической болезнью и у детей с задержкой внутриутробного развития, а также его достоверное повышение у недоношенных детей [9,10,87]. 28 Обнаружено, что при фетоплацентарной недостаточности у беременных с гестозом и анемией уровень HbF был достоверно выше, чем при нормально протекающей беременности. Повышение уровня фетального гемоглобина в крови беременных позволяет прогнозировать развитие осложнений: угрозу прерывания беременности, токсикозы беременных, преждевременную отслойку плаценты [9, 50]. В научных публикациях преимущественно зарубежных авторов, имеется значительное количество исследований об изменениях данного типа гемоглобина при гемоглобинозах, при которых нарушается образование нормального гемоглобина, а уровень HbF в крови способен превысить границы физиологического диапазона. Увеличение количества фетального гемоглобина наблюдается при гомозиготной форме β-талассемии, наследственном персистировании фетального гемоглобина, серповидноклеточной анемии [23, 27, 40, 108]. Авторы высказывают мнение о том, что повышение уровня HbF предшествует снижению содержания эритроцитов и гемоглобина в крови и является ранним признаком неблагополучия в эритроне [27, 108]. Отмечено повышение уровня фетального гемоглобина при пароксизмальной ночной гемоглобинурии, наследственных сфероцитозах, аутоиммунных анемиях, несфероцитарных гемолитических и гипопластических анемиях [33, 43, 67, 108]. Установлено, что определение HbF имеет диагностическое значение при гемобластозах [41, 42]. Авторы считают, что повышение данного гемоглобина является показателем возврата к эмбриональному типу кроветворения, то есть свидетельствует о появлении молодых, незрелых клеток крови. Уровень HbF может свидетельствовать о полноте ремиссии после проведенных курсов лечения, а также о новом обострении [42]. В настоящее время к исследованию HbF привлечено большое внимание онкологов. Было показано, что может наблюдаться продукция клеток HbF в тканях опухоли. Это было продемонстрировано при лимфоме, 29 раке яичника, мозга, гепатоме и других раковых образованиях, при колоректальных опухолях, а также в бластомах [182, 195, 196, 197]. Wolk M. et al., 2004, с помощью современных иммуногистохимических методов провели исследование уровня HbF более чем у 70 онкологических больных. Они установили, что при таких заболеваниях как лимфома, миеломная болезнь, рак яичников отмечается рост концентрации HbF в эритроцитах, но его происхождение является не вполне объяснимым. Так например, HbF был обнаружен в таких клетках костного мозга, как миелоциты, которые в норме не способны его продуцировать. Также в значительном количестве HbF был обнаружен в лимфоузлах у больных лейкозом, в клетках, расположенных в некоторых тканях за пределами сосудов, а также в эритроцитах, и в плазме крови этих больных [195]. В настоящее время считается, что рост HbF в эритроцитах и плазме крови при некоторых формах злокачественных опухолей, можно использовать в качестве "индикатора" процесса развития онкологических заболеваний человека [195, 197]. По данным Wolk M. et al., 2012, нарастание клеток HbF в пределах опухоли мочевого пузыря, вероятно является ведущим механизмом, ответственным за повышение его уровня в крови [197]. По мнению авторов, чрезвычайно высокая концентрация клеток HbF в кровеносных сосудах, пронизывающих ткань мочевого пузыря приводит к тому, что в опухоли преобладающим является эмбриональное кроветворение. Вследствие высокого кислородного сродства HbF, по – видимому, играет особую роль в поддержке опухолевого роста, обеспечивая эффективную кислородную поставку клеткам, как это происходит в эмбриональных тканях во время беременности [150]. Предполагается, что ген, регулирующий синтез HbF, является важным фактором, поддерживающим рост низкодифференцированных опухолей, и возможно, его блокирование может способствовать приостановке злокачественного процесса на ранней стадии. Учитывая, что методы, 30 направленные на торможение роста кровеносных сосудов опухолей является важной стратегией в терапии рака [163, 198], блокирование гена, ответственного за повышенную продукцию HbF, по-видимому, может способствовать в ряде случаев остановке опухолевого процесса [197]. В последние годы в связи со способностью HbF реагировать на гипоксию, исследователи стали изучать роль HbF при различных хронических заболеваниях, протекающих с кислородной недостаточностью в тканях организма, так как согласно данным литературы, HbF является маркером тканевой гипоксии не только у новорожденных, но, и при различной патологии взрослого человека [3 ,4, 7, 66, 107, 137]. Выявлено достоверное увеличение концентрации фетального гемоглобина в крови больных хронической обструктивной болезнью легких при прогрессировании заболевания, нарастании дыхательной недостаточности или наличии сочетанной сосудистой патологии [4, 37]. В работе Усмановой С.Р. и соавт., 2014, проведено исследование адаптационных возможностей кислородтранспортной системы крови при пневмонии. Было показано, что на 3-й – 5-й день госпитализации у больных пневмонией достоверно возрастает доля HbF в крови 5,43±1,05% против 2,90±0,31% в контроле (р<0,05), в связи с чем увеличивается способность гемоглобина связывать кислород. Повышение концентрации фетального гемоглобина, по мнению авторов, обусловлено активацией экспрессии гена HbF и свидетельствует о росте адаптационного потенциала кислородтранспортной системы крови на ранних этапах заболевания, а также позволяет судить о резервных возможностях, определяющих соответствие снабжения тканей кислородом их функциональной потребности [73]. Ряд исследований было посвящено изучению роли HbF при сахарном диабете [107, 137, 142]. Было показано, что его уровень в большей степени повышен при сахарном диабете 1 типа, что рядом авторов связывается с воздействием длительной инсулинотерапии [107, 137], тяжестью сосудистых осложнений [30]. В отличие от здоровых лиц, обнаружена прямая корреляция 31 значений HbF и гликированного гемоглобина HbА1с у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа, которая была в большей степени выражена при диабете 1 типа [107]. Значительная распространенность пациентов с повышенными значениями HbF в крови была описана у инсулинозависимых пациентов в педиатрической практике [137]. В тоже время, имеются сведения о нарастании уровня данного типа гемоглобина при развитии кетоацидоза, что объясняется авторами прямым влиянием кетонемии на повышение продукции HbF [106]. Вместе с тем, ряд авторов высказывают точку зрения, что рост концентрации фетального гемоглобина является отражением метаболических нарушений при сахарном диабете [107]. Повышение уровня HbF отмечено при сердечно-сосудистой патологии, в первую очередь, у больных ишемической болезнью сердца [3, 4, 7, 21]. В тоже время, несмотря на имеющийся значительный интерес к исследованию фетального гемоглобина при различных соматических заболеваниях, в доступной современной литературе мы не нашли данных о его изучении при хронической патологии печени. Определение уровня гемоглобина в крови человека является одним из самых важных и массовых показателей, используемых в практической медицине. При его исследовании чаще всего анализируют производные гемоглобина, образовавшиеся в процессе окисления и присоединения к гему различных химических групп, приводящих к изменению валентности железа и окраски раствора [59]. В настоящее время для количественного анализа гемоглобинов в клинической практике большинства стран применяются колориметрические циангемоглобиновые методы, рекомендованные комитетом по стандартизации Европейского и Международного Общества по Гематологии (Deutscher Normenausschuss, Normentwurf DIN 58931, 1964), основным из которых является унифицированный гемоглобинцианидный метод [15, 20, 59]. Принцип данного метода основан на переводе всех форм гемоглобина в одну - гемоглобинцианид [59, 72]. 32 Преимущества этого метода заключаются в использовании надежных и стабильных гемоглобинцианидных стандартов, устойчивого трансформирующего раствора, что позволяет суммарно измерять все клинически значимые фракции гемоглобина [59, 72]. Однако, метод не отличается избирательностью, т.к. с его помощью исследуются не отдельные типы гемоглобина, а лишь его общее количество, в связи с чем он не может использоваться для определения количества HbF. В настоящее время в медицинской практике для исследования фетального гемоглобина применяется в основном три методики: оценка мазка периферической крови с окраской по Клейхауэру-Бетке, электрофорез гемоглобина, флоуцитометрия. Метод Клейхауэр‐Бетке, основанный на различии в растворимости в кислотной среде фетального гемоглобина (HbF) и зрелого гемоглобина [139], легко проводится в большинстве клинических лабораторий, но он недостаточно чувствительный и имеет низкий уровень воспроизводимости или точности (текущие значения - 50-100%) [100, 101]. Методы использованием проточной антигенных флоуцитометрии различий или были разработаны количественной с оценки фетального гемоглобина HbF, они более точны и менее субъективны, но требуют наличия специального дорогостоящего оборудования [88, 158, 162]. Методики, основанные на электрофорезе гемоглобина, применяются в основном в научных исследованиях [26, 33]. В последние годы появились единичные работы по изучению отдельных типов гемоглобина с помощью иммунохимических тест-систем, которым в настоящее время отдается предпочтение, благодаря их высокой специфичности и чувствительности [27, 55]. Данные тест-системы позволяют количественно определять белки в малых пробах в сложных биологических смесях без какой-либо предварительной очистки и выделения исследуемого белка. 33 На кафедре биологической химии Астраханской государственной медицинской академии для количественного анализа фетального гемоглобина был разработан способ ракетного электрофореза в агаровом геле (патент №2310204. от 10.11.2007) [38]. Авторами использовались чистые препараты HbF и моноспецифические антисыворотки к HbF, полученные самостоятельно и прошедшие строгий контроль чистоты и специфичности. Для получения антисывороток при иммунизации в качестве лабораторных животных использовали кроликов породы «Шиншилл». Описываемый способ был успешно апробирован на большом клиническом материале в научной лаборатории кафедры биологической химии Астраханской государственной медицинской академии в течение 2005-2015 гг. [3, 9, 21, 30, 37, 41, 55 и др.]. Учитывая малоизученность роли HbF в патогенезе и диагностике ХДЗП, мы посчитали целесообразным изучить состояние данного типа гемоглобина с использованием описанного выше способа определения уровня HbF у больных ХГ и ЦП, и в дальнейшем оценить его диагностическую значимость при хронической патологии печени. ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2.1. Методы исследования Для решения поставленных задач за период с 2008 по 2014 гг. на базе гастроэнтерологического отделения ГБУЗ АО Александро-Мариинская областная клиническая больница было обследовано 264 больных хроническими диффузными заболеваниями печени, в том числе 69 - ХГ и 195 – ЦП, из них 138 мужчин (52,3%) и 126 женщины (47,7%) в возрасте от 20 до 60 лет. Контрольную группу составили 50 практически здоровых доноров. 34 Все больные поступали в клинику в фазе обострения ХГ или ЦП. Развернутый клинический диагноз ХГ и ЦП устанавливался на основании характера жалоб, данных анамнеза, результатов клинического обследования, лабораторно-инструментальных методов диагностики, с учетом сведений из амбулаторной карты пациента (выписки историй болезни предшествующих госпитализаций, данные динамического наблюдения пациента в поликлинике). При постановке диагноза использовались современные классификации ХГ и ЦП. Критериями включения больных в исследование являлись: доказанная вирусная, алкогольная или смешанная (вирус + алкоголь) этиология заболевания; доказанные признаки хронического гепатита; доказанные признаки цирроза печени с уточнением класса тяжести «А», «В», «С» по Child-Pugh. Критериями исключения из исследования являлись: тяжелая конкурирующая или фоновая органическая патология, диагностированная при клиническом и лабораторно- инструментальном исследовании; аутоиммунные и метаболические поражения печени, включая неалкогольный стеатогепатит; злокачественные и доброкачественные опухоли печени, включая гепатокарциному и метастазы рака в печень; первичная патология билиарной системы (первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз печени); признаки вторичного поражения печени у больных хроническими заболеваниями билиарного тракта и кишечника (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, стенозирующий папиллит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит); 35 миело- и лимфопролиферативные заболевания; внепеченочная обструкция воротной вены, связанная с последствиями хирургических вмешательств, тромбозом воротной вены, опухолевой патологией, врожденными аномалиями развития, травм; синдром Бадда-Киари; больные с повышением температуры тела, связанным с сопутствующими заболеваниями (острые респираторные заболевания, пневмония, острые кишечные инфекции, пиелонефрит и др.); острые и хронические заболевания бронхо-легочной системы; заболевания болезнь сердца, сердечно-сосудистой гипертоническая системы болезнь, (ишемическая пороки сердца); метаболический синдром, сахарный диабет. Все клинико-анамнестические и лабораторно-инструментальные данные заносились в разработанную нами детализированную карту. В карте отмечались жалобы больного, из которых чаще присутствовали повышенная утомляемость, слабость, нарушения памяти и сна, диспептические расстройства (тошнота, отрыжка, рвота), боли и тяжесть в правом подреберье, эпигастрии, тошнота, снижение аппетита. Подробно выяснялись жалобы на одышку и ее характер, кашель, боли в области сердца, наличие сердцебиения и нарушений ритма, изменений артериального давления. Учитывалось наличие желтухи, кожного зуда, геморрагического синдрома (десневых, лихорадки, проявлений носовых, гастоэзофагальных, геморроидальных кровотечений), наличие артралгий, нарушений стула, метеоризма, дисфагии. При объективном осмотре уделялось внимание проявлениям портальной гипертензии и признакам активности заболевания на наличие "печеночных" знаков (сосудистые звездочки, пальмарная эритема), ксантом, контрактуры Дюпюитрена, увеличения лимфоузлов, состояние вен живота, наличие асцита, периферических гинекомастии, а также размеры печени и селезенки. отеков, 36 При сборе анамнеза особое внимание было обращено на факт перенесенного в прошлом острого вирусного гепатита и эпизодов желтухи, время появления первых жалоб, их характеристику, частоту и длительность госпитализаций, динамику заболевания. Выявлялись возможные факторы риска ХГ и ЦП такие, как злоупотребление алкоголем, наркомания, производственные вредности, гемотрансфузии или оперативные вмешательства, заболевания печени у родственников. У всех пациентов проводилось определение маркеров вирусов гепатита В и С методом иммуноферментного анализа и у части – полимеразной цепной реакции. В обязательный план обследования больных входили общепринятые лабораторные и инструментальные методы диагностики: общий анализ крови, мочи, кала, реакция Вассермана, ЭКГ. Проводилось исследование в крови общего белка и белковых фракций, иммуноглобулинов, ЦИК, βлипопротеинов, холестерина, билирубина, мочевины, креатинина, амилазы крови и мочи, устанавливали активность АЛТ и АСТ, γ-ГТП, щелочной фосфатазы. Определяли коагулограмму: содержание фибриногена, XIII фактора свертывания, фибринолитической активности, фибрин-мономеров с помощью этанолового теста, продуктов деградации фибриногена-фибрина методом твердофазного иммуноферментного анализа. По показаниям исследовали онко-маркеры: α-фетопротеин, карбогидратный антиген (СА 19-9), карциноэмбриональный антиген (СЕА). Всем больным проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости с дуплексным допплеровским сканированием, эзофагогастродуоденоскопию, рентгеноскопию органов грудной клетки, а у части пациентов – пищевода и желудка. При наличии показаний выполнялась ректороманоскопия. При выполнении ГФС, в первую очередь, определялось наличие признаков портальной гипертензии: варикознорасширенных вен пищевода и/или желудка, выявление эрозивно-язвенных изменений. 37 Для определения насыщения крови кислородом или сатурации (SpO2) использовался «Пульсоксиметр РМ S-31». Пульсоксиметрия проводилась до теста с 6 минутной ходьбой в покое и после него. В диагностически сложных случаях у 21% больных выполнена лапароскопия с биопсией печени. Гистологическая картина оценивалась по критериям определения индекса гистологической активности, предложенным Knodell (1981) и модифицированным Desmet et al. (1995), и индекса фиброза по Desmet (1995). 2.1.2. Исследование фетального гемоглобина Для количественного определения HbF была использована методика, разработанная ранее и апробированная на кафедре биологической химии ГБОУ ВПО АГМА. Количественный анализ HbF проводился при помощи способа ракетного электрофореза в агаровом геле с додецилсульфатом натрия (патент №2310204 от 10.11.2007) [38]. Были использованы чистые препараты HbF и авторские моноспецифические антисыворотки к HbF, полученные в научной лаборатории данной кафедры и прошедшие строгий контроль чистоты и специфичности. Для выделения и очистки HbF применялись методы щелочной денатурации 1,2 М NaOH, высаливания сульфатом аммония, гельфильтрации на колонке с сефадексом G-25 (рабочий буфер – 0,05 М фосфатный буферный раствор рН 7,4) и ионообменной хроматографии на ДЕАЕ-сефадексе G-50 на 0,01 М трис-хлоридном буфере рН 8,1. Для получения антисывороток при иммунизации в качестве лабораторных животных использовали кроликов породы «Шиншилл». Иммунизация кроликов проводилась с полным адьювантом Фрейнда по стандартной схеме. В результате были получены моновалентные антисыворотки на HbF. Контроль специфичности антисывороток проводили их сопоставлением антигенными композитами путем радиальной 38 иммунодиффузии по Оухтерлони, методом иммуноэлектрофореза, специфической окраске на гемоглобин гваяколовым методом и др. Для построения калибровочных кривых, использовали препараты HbF с концентрацией от 0,5 мг/л до 4000 мг/л по исследуемому гемоглобину. Электрофорез проводили при низком напряжении тока - 50 V, и низкой силе тока - 10 мА. Длительность проведения электрофореза - 8 часов (обработка образцов ДСН обеспечивала значительное увеличение электрофоретической подвижности HbF без нарушения структуры белка). 2.1.3 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости с допплерографией портальной системы Комплексное ультразвуковое исследование выполнялось натощак на ультразвуковом сканере «ALOKA-5500 Prosaund» строго (Япония) конвексным датчиком 3,5 МГц по методике Кунцевич Г.И.,1997 [44] и включало в себя: - ультразвуковое исследование в реальном масштабе времени в Врежиме, - импульсную допплерографию и цветное допплеровское картирование сосудов брюшной полости. При проведении УЗИ органов брюшной полости обращалось внимание на размеры печени, определенные по стандартной методике (толщина правой и левой долей печени, косой вертикальный размер правой доли и краниокаудальный - левой), эхо-плотность, однородность или неоднородность структуры печени, размеры, площадь ее поверхности, площадь селезенки, диаметр основных сосудов брюшной полости (воротная и селезеночная вены) с допплерографией сосудов брюшной полости. При импульсной картировании сосудов допплерографии брюшной полости и цветном изучались допплеровском портальная и селезеночная вены с качественной и количественной оценкой кровотока в них. 39 Количественные показатели спектра допплеровского сдвига частот включали: - максимальную линейную скорость кровотока (V max), - конец-диастолическую скорость кровотока (V min), - максимальную линейную скорость кровотока, усредненную по времени (TAMX), - объемную скорость кровотока (Q) Q рассчитывалась по формуле: Q= R2*V*60, где Q – объемная скорость кровотока (мл/мин); R – радиус сосуда (см); V – средняя линейная скорость кровотока (см/с); - число “пи”, равное 3,14; 60 – коэффициент перевода секунд в минуты. Для воротной вены рассчитывался конгестивный индекс (CI) по формуле: CI = R2/ TAMX, где CI – конгестивный индекс; R – радиус сосуда (см). 2.1.4. Эхокардиография Ультразвуковое исследование сердца осуществляли на сканере «ALOKA-5500 Prosaund» (Япония) электронным секторальным датчиком с частотой 3,0 Мгц в одномерном (М), двухмерном (В) режимах и в режиме допплер-эхокардиографии (с использованием импульсного и постоянно волнового спектрального допплера, а также цветного допплеровского картирования кровотока). Измеряли: (ТПСПЖ), толщину передней стенки правого желудочка в диастолу 40 - среднее давление в легочной артерии (СрДЛА) по A. Kitabatake et al., 1983 [140]. Log10(СрДЛА)= - 2,8×(AT/ET) + 2,4, где AT - время ускорения потока в выносящем тракте ПЖ, ET - время выброса (или время изгнания крови из ПЖ) 2.1.5. Специальные иммуноферментные методы 2.1.5.1. Определение концентрации эндотелина-1 в плазме крови В основе определения иммуноферментного анализа. ЭТ-1 лежит Концентрацию метод ЭТ-1 твердофазного в ЭДТА-плазме определяли с помощью коммерческого иммуноферментного набора для количественного определения эндотелина (1-21) в биологических жидкостях фирмы «Biomedica», Германия. Чувствительность (минимально определяемое значение): (0 фмоль/мл + 3 SD): 0,02 фмоль/мл, диапазон стандартов: 0-10 фмоль/мл. 2.1.5.2. Определение концентрации оксида азота в плазме крови Концентрация оксида азота помощью коммерческого NO/Nitrite/Nitrate Assay R&D в ЭДТА-плазме крови определялась с иммуноферментного набора Systems количественного (США) для Total определения окиси азота в культуральной среде, сыворотке, плазме. Тест определяет общее количество оксида азота NO и основан на ферментном превращении нитрата в нитрит с участием фермента нитрат-редуктазы. Чувствительность (минимально определяемая концентрация) составила 0,25 мкмоль/л. 2.2. Клиническая характеристика обследуемых больных Приводим краткую общую характеристику обследованных больных, полное клинико-лабораторное обследование которых осуществлялось в 41 первые дни пребывания больного в стационаре. Распределение больных по клиническому диагнозу, полу и возрасту представлено в таблице 1. Таблица 1. Распределение больных ХГ и ЦП по полу и возрасту Диагноз 20-30 л. 31-40 л. 41-50 л. 51-60 л. Всего м ж м ж м ж м ж ХГ 5 2 13 7 15 14 5 8 69 ЦП 3 4 17 18 46 45 34 28 195 Всего 8 6 30 25 61 59 39 36 264 Из таблицы 1 следует, что при ХГ во всех возрастных группах, кроме последней, преобладали мужчины с максимальным перевесом в группе от 31 до 40 лет, а в группе от 41 года до 50 лет соотношение полов было практически одинаковым. Всего с ХГ наблюдалось 55% мужчин и 45% женщин. Подавляющее большинство больных ЦП имели возраст от 41 до 60 лет с преобладанием мужчин в последней подгруппе. Всего под наблюдением в группе ЦП находилось 51,3% мужчин и 48,7% женщин. При сборе анамнеза учитывалась продолжительность заболевания (таблица 2). Установлено, что при обоих заболеваниях у большинства больных длительность заболевания находилась в пределах от 2-х до 5 лет, особенно при ЦП (42%). Самой малочисленной была группа больных с длительностью заболевания более 10 лет. Так как на ранних этапах развития ХДЗП выраженные клиниколабораторные проявления отсутствуют, истинные сроки начала заболевания установить трудно, с чем связана поздняя обращаемость за медицинской помощью. 42 Таблица 2. Распределение больных ХГ и ЦП в зависимости от длительности заболевания Диагноз Длительность заболевания До 2 лет От 2 до 5 лет ХГ 19 26 14 10 69 ЦП 34 82 55 24 195 Всего 53 108 69 34 264 При обследовании части От 5 до 10 лет Более 10 лет больных выявлялись Всего следующие сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии ремиссии, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический панкреатит, хронический холецистит с дискинезией желчевыводящих путей, синдром раздраженного толстого кишечника. Больные ХДЗП были разделены на подгруппы в зависимости от этиологического фактора (таблица 3). Как при ХГ, так и при ЦП доля больных с вирусным поражением печени была преобладающей (42% и 40%). У больных ХГ алкогольная и смешанная (вирус+алкоголь) этиология встречались почти с одинаковой частотой (30,4% и 27,6%), в то время как ЦП смешанной этиологии наблюдался чаще, чем алкогольный ЦП (35,4% и 24,6%). С учетом сочетанного воздействия патологических факторов на печень, гепатотропные вирусы в целом обнаружены у 69,6 % больных ХГ и 75,4% - ЦП. Доля алкогольного поражения печени также была достаточно высока и нельзя исключать, что алкогольный фактор в развитии ХДЗП может встречаться и чаще, но скрывается больными. 43 Таблица 3. Распределение больных ХГ и ЦП в зависимости от этиологии заболевания Диагноз Этиология Количество больных % ХГ вирусный 29 42 алкогольный 21 30,4 смешанный (вирус+алкоголь) 19 27,6 69 100,0 вирусный 78 40 алкогольный 48 24,6 смешанный (вирус+алкоголь) 69 35,4 195 100,0 Всего: ЦП Всего: Для выявления активности ХГ и ЦП использовались общеизвестные критерии: 1. Клинические — наличие лихорадки, полисерозитов, артралгии, желтухи, ярких "сосудистых звездочек" на коже, яркой пальмарной эритемы. 2. Биохимические ферментов в — повышение сыворотке аспартатаминотрансферазы), показателей тимоловой иммунноглобулинов, крови активности индикаторных (аланинаминотрансферазы, гипергаммаглобунемия, пробы, нарастание увеличение количества повышение концентрации билирубина, ЦИК, повышение уровня С-реактивного протеина и других острофазных белков, ускорение СОЭ. 44 3. Морфологические — ступенчатые и мостовидные некрозы, выраженная мезенхимально-клеточная инфильтрация паренхимы и соединительной ткани мононуклеарами при вирусном и полинуклеарами при токсическом поражении печени, активация купферовских клеток, дистрофия, некробиоз гепатоцитов, выраженная их регенерация. Таблица 4. Распределение больных ХДЗП в зависимости от активности патологического процесса Диагноз Высокая активность Умеренная активность абс. % абс. % ХГ 30 43,5 39 56,5 ЦП 49 25,1 146 74,9 На основании данных клинико-лабораторного обследования больные ХГ и ЦП были распределены на 2 группы: с высокой активностью патологического процесса с умеренной активностью патологического процесса. В таблице 4 представлено распределение больных ХГ и ЦП в зависимости от активности патологического процесса. Данные из приведенной таблицы указывают на преобладание в обеих группах пациентов с умеренной активностью патологического процесса (56,5% с ХГ и 74,9% с ЦП), и в большей степени у больных ЦП. Высокая активность патологического процесса диагностирована у 43,5% больных ХГ и 25,1% больных ЦП. Степень нарушения функции печеночных клеток у больных ЦП оценивалась в соответствии с классификацией Child-Pugh. С учетом данной классификации все больные ЦП были разделены на три класса (А, 45 В, С). Больные ЦП класса «А» включали 45 пациентов (23,1%), класса «В» - 110 (56,4%), и класса «С» - 40 (20,5%). Для подробной характеристики проявлений ХГ и ЦП в таблицах 5 и 6 представлена частота отдельных клинико-лабораторных синдромов. Таблица 5. Клинико – лабораторная характеристика больных ХГ № Клинические симптомы и синдромы Частота в % 1 Астено-вегетативный синдром 91 2 Диспептический синдром 87 3 Боли в правом подреберье 74 4 Гепатомегалия 68 5 Повышение трансаминаз 67 6 Ускорение СОЭ 56 7 Гипер--глобулинемия 44 8 Повышение тимоловой пробы 43 9 Гипербилирубинемия 41 10 Геморрагический синдром 35 11 Пальмарная эритема 31 12 «Сосудистые» звездочки 29 13 Желтуха 27 14 Кожный зуд 24 15 Лихорадка 15 16 «Печеночный» язык 12 46 Почти у всех больных ХГ (91%) наблюдался астено-вегетативный синдром в виде повышенной утомляемости, слабости, раздражительности, выраженного снижения работоспособности (табл. 5). Выраженные проявления диспептического синдрома отмечены у 87% пациентов, с проявлениями тошноты, иногда рвоты, метеоризма, нарушениями стула. 74% больных ХГ предъявляли жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, а также тупые, давящие боли, нечетко связанные с приемом пищи. Гепатомегалия, которая была выявлена у 68% пациентов, определялась как перкуторно, так и по данным ультразвуковой диагностики. Наиболее часто печень выступала на 4-6 см из под реберной дуги, была умеренно болезненной при пальпации, уплотненной. Реже встречались проявления холестатического синдрома, пальмарная эритема, сосудистые звездочки и лихорадка. Среди лабораторных показателей наиболее часто были зарегистрированы повышение трансаминаз (67%), ускорение СОЭ (56%) и повышение тимоловой пробы (43%). Гипербилирубинемия встречалась в 41% случаев и, как правило, была умеренной. Общая клинико–лабораторная характеристика больных ЦП приводится в таблице 6. У больных ЦП из клинических синдромов наиболее часто встречались астено-вегетативный и диспептический синдромы. Болевой синдром в правом подреберье в основном тупого характера отмечен у 72% больных с увеличением размеров печени у 76%. При пальпации край печени выступал у них на 3-7 см из подреберья, был плотным и неровным. У 17% пациентов с длительным течением ЦП определялось уменьшение размеров печени. Спленомегалия диагностирована у 64% больных ЦП, причем у 46% имелись признаки гиперспленизма, проявляющиеся анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией различной степени выраженности. 47 Таблица 6. Клинико–лабораторная характеристика больных ЦП № Клинические симптомы и синдромы Частота в % 1 Астено-вегетативный синдром 100 2 Диспепсический синдром 96 3 Варикозное расширение вен пищевода 85 4 Боли в правом подреберье 72 5 Гепатомегалия 76 6 Гипербилирубинемия 69 7 Энцефалопатия 68 8 Спленомегалия 64 9 Ускорение СОЭ 59 10 Повышение трансаминаз 58 11 Повышение тимоловой пробы 57 12 Желтуха 50 13 «Сосудистые» звездочки 49 14 Асцит 48 15 Гипер--глобулинемия 47 16 Гипоальбуминемия 46 17 Геморрагический синдром 46 18 Гиперспленизм 46 19 Пальмарная эритема 43 20 Кожный зуд 34 21 Одышка 32 22 Лихорадка 21 23 Уменьшение размеров печени 17 24 Отеки на ногах 13 25 Гинекомастия 12 Геморрагический синдром в виде десневых и носовых кровотечений, а у части больных кожных геморрагий выявлен у 46%, а желтушность кожных 48 покровов и склер - у 50% больных. Печеночная энцефалопатия различной степени выраженности выявлена у 68% больных и проявлялась в виде нарушения поведения, замедленной реакции при ответах на простые вопросы, заторможенности или агрессии, нарушении памяти, сна и бодрствования, нарушения письма, апатии или наоборот эйфории с психомоторным возбуждением, появления хлопающего тремора. Часто выявлялись такие признаки портальной гипертензии, как варикозно расширенные вены пищевода (85%) и выраженный асцит (48%). Диагностика портальной гипертензии включала в себя инструментальные методы (выявление варикозного расширения вен пищевода и желудка при Rскопии и эзофагогастродуоденоскопии), изучения основных параметров печеночно-воротного кровотока по данным дуплексного допплеровского сканирования, наличия в анамнезе указаний на кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода и желудка. Телеангиоэктазии и печеночные ладони встречались примерно с одинаковой частотой – соответственно у 49% и 43%. Выраженные признаки эндокринных нарушений (гинекомастия, тестикулярная атрофия) отмечены у 12% больных ЦП. У 21% пациентов зафиксировано повышение температуры тела, в основном до субфебрильных цифр. При подробном опросе выяснилось, что 32% обследованных замечали у себя одышку различной степени выраженности, преимущественно при небольшой физической нагрузке. Для подтверждения клинического диагноза учитывались характерные лабораторные синдромы, такие как цитолитический (повышение активности АЛТ и АСТ у 58% больных), мезенхимально-воспалительный ( гипер глобулинемия - 47%, повышение тимоловой пробы - 57%, повышение СОЭ 59%), холестатический (гипербилирубинемия - 69%). О нарушении белковосинтетической функции печени свидетельствовала гипоальбуминемия (46%) и снижение синтеза факторов свертывания крови. 49 Приводимая в работе клинико-лабораторная характеристика групп больных ХГ и ЦП является типичной для данных заболеваний. 2.3. Методы статистической обработки материала Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием параметрической статистики с учетом шкал и характера распределения переменных. Учитывая нормальное распределение признака использовали количественные переменные, представленные в виде среднего значения ± стандартной ошибки среднего значения (М±m). Достоверность различий количественных признаков определяли с помощью критерия Стьюдента (t) для сравнения независимых выборок. Результаты рассматривали как статистически значимые при р < 0,05. Для определения достоверности различий качественных признаков использовали анализ значения критерия таблиц сопряженностей с вычислением χ2 и точного критерия Фишера. Для точного анализа количественных признаков при сравнении двух зависимых выборок применяли критерий Уилкоксона. Корреляционный анализ проводился с вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмана. Достоверным считался уровень значимости p<0,05. Статистическая обработка проводилась с использованием пакета «Statistica 6.0». 50 ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКОЕ, ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФЕТАЛЬНОГО ГЕМОГЛОБИНА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ 3.1. Концентрация фетального гемоглобина и клинические особенности больных хроническим гепатитом и циррозом печени При хронической патологии печени признается факт развития гипоксии различной степени выраженности, которая характеризуется стойкими нарушениями процессов окисления в ткани печени с последующим прогрессированием дистрофических процессов и декомпенсации ее функции. Длительное существование гипоксии при ХДЗП может способствовать росту гетерогенности гемоглобина, с увеличением доли HbF, находящегося у взрослого здорового человека в минимальной концентрации. Учитывая практическое отсутствие информации о клинико- патогенетическом и диагностическом значении HbF при ХГ и ЦП, было проведено исследование концентрации данного типа гемоглобина у 264 больных ХДЗП (138 мужчин и 126 женщин в возрасте от 20 до 60 лет). ХГ был диагностирован у 69, ЦП - у 195 больных. В группу контроля вошло 50 практически здоровых доноров соответствующего пола и возраста. Количественное определение HbF проводилось методом ракетного электрофореза в агаровом геле с додецилсульфатом натрия. Уровень HbF в контрольной группе составил 2,40,06 г/л, что в целом соответствует литературным данным. Гендерные различия в контрольной группе отсутствовали. Как следует из табл.7, средние значения концентрации HbF, измеренные в абсолютных цифрах в группах больных ХГ и ЦП существенно не различались (соответственно, 3,40,1 г/л и 3,60,07 г/л; р>0,05), но были достоверно выше, чем в КГ (р<0,001). 51 Таблица 7. Cредние значения HbF у больных хроническим гепатитом и циррозом печени Показатель Контрольная группа (n=50) Хронический гепатит (n=69) Цирроз печени (n=195) HbF (г\л) 2,40,06 3,40,09* 3,60,07* Общий Hb (г\л) 1433,7 133,52,3** 119,32,7* Процент HbF от 1,530,06 2,60,07* ** 3,130,08* общего Hb (%) * – достоверность различия показателей больных ХГ и ЦП c КГ<0,001 ** – достоверность различия показателей между больными ХГ и ЦП <0,01 Для более объективного анализа полученных данных и их максимальной верификации было проведено конвертирование абсолютных показателей HbF (г/л) в процентное отношение HbF (%) от общего гемоглобина. Средние значения показателей HbF у лиц контрольной группы и больных ХГ и ЦП и представлены в табл. 7. Показано, что после перевода средних показателей концентрации HbF в абсолютных значениях в их процентное отношение к общему Hb наблюдаются достоверные различия (р<0,01) между группами больных ХГ и ЦП, углубилась степень различия между группой больных ХГ и КГ. Установлено, что средние значения HbF% в группе больных ЦП были достоверно выше, чем в группе ХГ (соответственно, 3,130,08% и 2,6 0,07%; р<0,01). При этом, у больных как ЦП, так и ХГ значения HbF% с высокой степенью достоверности (р<0,001) были выше, чем в контрольной группе здоровых лиц. Выявленные закономерности в определенной степени были связаны с разницей в содержании в крови общего Hb в обследуемых группах ХГ и ЦП. Более низкие показатели Hb наблюдались при ЦП, в среднем - 119,32,7г/л, 52 что в значительной степени было связано с развитием у больных синдрома гиперспленизма и повышенного разрушения эритроцитов. В целом, анализ результатов исследования HbF% у больных ХДЗП показал (рис.1), что его значения, превышавшие норму, наблюдались в 55,1% случаев при ХГ (38 больных) и в 74,3% случаев – при ЦП (145 больных). 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ХГ ЦП Рис. 1. Повышение концентрация HbF% у больных хроническим гепатитом и циррозом печени (% случаев) ХГ и ЦП являются полиэтиологическими заболеваниями. Инфицирование гепатотропными вирусами является ведущим фактором, способствующим развитию ХДЗП. Алкоголь, наряду с гепатотропной вирусной инфекцией, является второй основной причиной хронической патологии печени. Естественно было предположить наличие этиологических особенностей изменения показателей HbF при ХГ и ЦП вирусной и алкогольной природы. Результаты исследования HbF% при ХГ и ЦП в зависимости от этиологии заболевания представлены в таблице 8. Анализ полученных данных показал, что достоверное повышение средних показателей HbF%, по сравнению с КГ наблюдалось при всех этиологических вариантах хронических гепатитов и циррозов печени. 53 Так, концентрация HbF% в группе вирусных ХГ и ЦП была достоверно (р<0,001) выше, чем в КГ (соответственно, 2,450,15% и 3,010,12% против 1,530,06%). Таблица 8. Cредние значения HbF% в зависимости от этиологии хронического гепатита и цирроза печени Исследуемая группа HbF (%) при вирусной этиологии 2,450,13* 29 3,010,12* 78 HbF (%) при алкогольной этиологии Хронический гепатит 2,520,07* n 21 Цирроз печени 3,120,11* n 48 Контрольная группа 1,530,06 n 50 * достоверность различия показателей с КГ < 0,001 HbF (%) при смешанной этиологии 2,620,12* 19 3,370,11* ** 69 ** достоверность различия показателей с ЦП смешанной этиологии <0,05 На рис 2 представлены средние значения HbF% в подгруппах больных вирусными ХГ и ЦП в зависимости от вида вируса. Показано, что в подгруппе больных ХГС средние значения HbF% были достоверно выше, чем в подгруппе ХГВ (соответственно, 2,620,11% и 2,250,11%; р<0,05). Сравнение средних значений HbF% в подгруппах больных ЦП с маркерами HCV и HBV не выявило достоверных различий (соответственно, 3,280,12% и 3,120,11%; р>0,05). При этом, несмотря на отсутствие статистической достоверности, из полученных результатов следует, что у больных ЦП при наличии в крови маркеров HCV уровень HbF имел тенденцию к более значительному повышению, чем маркеров HВV. 54 Рис. 2. Cредние значения HbF% у больных хроническим гепатитом и циррозом печени в зависимости от маркера вируса гепатита В и С При ХГ и ЦП алкогольной этиологии (табл.8) наблюдалась тенденция к более значительному росту содержания HbF%, по сравнению с вирусными, однако различия не достигали степени достоверности. При этом концентрация HbF% в группе алкогольных ХГ и ЦП была достоверно (р<0,05) выше, чем в КГ (соответственно, 2,520,07% и 3,120,11% против 1,530,06%). Было установлено, что сочетание вирусного и алкогольного воздействия на организм (ХГ и ЦП смешанной этиологии) вызывало более существенные изменения со стороны HbF. Выявлены достоверные различия средних значений HbF% при ЦП вирусной и смешанной этиологии (р<0,05), а также аналогичная тенденция при ХГ. Именно при смешанной этиологии ЦП чаще были обнаружены значения HbF%, превышающие 4% . Таблица 9. Cредние значения HbF% в зависимости от активности хронического гепатита и цирроза печени Группа Умеренная активность Высокая активность Хронический гепатит 2,40,12 2,750,13 n 39 30 Цирроз печени 3,010,1* 3,40,13 n 146 49 * – достоверность различия при умеренной и высокой активности <0,05 55 Учитывая, что при ХГ и ЦП активность патологического процесса в печени определяет прогноз течения болезни и тактику лечения, представлялось важным изучить содержание в крови HbF% в зависимости от степени активности заболевания (табл. 9). Анализ показателей HbF% в зависимости от степени активности ХГ выявил, что различия между сравниваемыми группами не были статистически значимыми, но с тенденцией к увеличению HbF% при высокой степени активности печеночного процесса. У пациентов ХГ умеренной активности изучаемый показатель составил 2,40,12%, при высокой - 2,750,13% (р=0,6). У больных ЦП активность заболевания оказывала большее влияние на концентрацию HbF%, которая составила при ЦП умеренной активности – 3,010,1% и при высокой - 3,40,13% (p<0,05). Выявлены различия средних значений HbF% при сравнении групп больных по гендерному признаку. И если разница в концентрации данного показателя при ХГ у мужчин (n=38) и женщин (n=31) была несущественной (HbF% соответственно 2,40,11% и 2,50,13%) (р>0,05), то при ЦП между аналогичными группами определялись статистически достоверные различия. Так, содержание HbF% у женщин (n=95) было достоверно выше, чем у мужчин (n=100), (соответственно, 3,350,1% и 2,80,09%; р<0,05) (рис. 3). Рост концентрации HbF% у женщин с ЦП, по-видимому, можно объяснить более высокими компенсаторными возможностями женского организма. У женщин, несмотря на развитие ЦП с его более тяжелым течением, чем ХГ и наличием осложнений сохраняется высокая адаптационная способность в условиях хронической тканевой гипоксии. Тяжесть поражения печени у больных ЦП, в значительной степени обусловлена нарушением ее функционального состояния. В связи с этим, было важно установить возможную взаимосвязь изменений показателей HbF% со степенью функциональной недостаточности гепатоцитов, для оценки которой в гепатологии используется такой интегративный показатель, как класс тяжести ЦП по Чайльд-Пью. Для этого больные ЦП были 56 разделены, согласно данной классификации, на три класса тяжести: класс «А» - 45 пациентов, класс «В» - 110 пациентов и класс «С»- 40 пациентов. 3,35% ЦП 2,80% жен муж 2,50% ХГ 2,40% 0,00% 0,50% 1,00% 1,50% 2,00% 2,50% 3,00% 3,50% Рис. 3. Гендерные различия концентрации HbF% у больных хроническим гепатитом и циррозом печени Анализ средних значений HbF% класса тяжести по Child-Pugh у больных ЦП в зависимости от позволил установить статистически достоверные (р<0,001) различия между подгруппой «А», по сравнению с подгруппами «В» и «С» (рис. 4). Наиболее низкие средние концентрации HbF% наблюдались у больных ЦП, отнесенных к классу «А», более высокие – к классу «В» и максимальные - к классу «С» (соответственно, 2,70,1%, 3,140,09% и 3,250,13%). При этом различия средних значений HbF% между ЦП класса «В» и «С» были незначительными. Обращало на себя внимание, что средние значения HbF% у больных ЦП независимо от класса тяжести по Child-Pugh были выше, по сравнению с таковыми в группе больных ХГ- 2,60,07%. Лишь у больных ЦП класса «А» показатели HbF% превышали их. приближались среднему уровню при ХГ, но все-таки 57 3,5 3 2,5 2,7 3,14 3,25 КГ 2 Класс "А" Класс "В" 1,5 Класс "С" 1,53 1 0,5 0 HbF, % Рис. 4. Концентрация HbF % у больных циррозом печени в зависимости от класса тяжести по Child-Pugh Следовательно, обнаруженный рост показателей HbF% по мере прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности, выраженность которой определялась соответствующим классом ЦП по Child-Pugh, в значительной степени является свидетельством нарастания хронической гипоксии при тяжелой гепатодепрессии. Кроме того, существенное нарастание концентрации HbF% может быть использовано в качестве дополнительного диагностического критерия развития ЦП высоких градаций по Child-Pugh, а также возможной трансформации ХГ в ЦП. Учитывая возможную связь изменений HbF при ЦП с ведущими проявлениями ПГ, были сопоставлены средние значения HbF% при развитии у больных таких обусловленных ПГ осложнений ЦП, как варикозно расширенные вены пищевода (ВРВП), асцит, гиперспленизм. Большую часть пациентов вошла в подгруппу с ВРВП различной степени выраженности, т.е. от I до IV ст. (n=163; 83,5%). Подгруппа больных с асцитом составила 94 (48,2%) пациента, а с гиперспленизмом различной выраженности – 98 (50,3%). В качестве подгрупп сравнения были обследованы больные ЦП с отсутствием указанных проявлений заболевания. 58 В абсолютных цифрах HbF у всех больных без осложнений варьировал в пределах 3,410,13 г\л – 3,480,13 г/л (р<0,05). После конвертирования абсолютных цифр в процентное отношение выяснилось, что изучаемый показатель при наличии асцита и гиперспленизма был достоверно выше, чем в подгруппах больных без этих осложнений. Так, у пациентов с наличием асцита и гиперспленизма уровень HbF% составил 3,380,12% и 3,290,09%, а у лиц без данных осложнений, соответственно - 2,920,09% (р<0,05) и 2,910,11% (р<0,05). Отсутствие достоверных различий при сравнении подгрупп пациентов с ВРВП и их отсутствием объясняется, по-видимому, большой разницей в численности больных в подгруппах. Результаты исследования представлены на рисунке 5. HbF 3,40% 3,30% 3,38% 3,20% 3,29% 3,10% 3,00% Наличие 3,08%3,09% 2,90% Отсутств ие 2,92% 2,91% 2,80% 2,70% 2,60% ВРВП Асцит Гиперспленизм Рис. 5. Концентрация HbF% при некоторых осложнениях цирроза печени Вполне объяснимо, что у больных ЦП, осложненным синдромом гиперспленизма, а также часто одновременно с ним диагностируемым синдромом асцита, наблюдались более высокие средние значения HbF% в крови. В значительной степени это было связано со снижением у них содержания общего Hb. 59 Анемия является характерным и прогностически неблагоприятным признаком гиперспленизма. В подгруппе с наличием признаков синдрома гиперспленизма средний показатель количества эритроцитов составил 3,13±0,05х1012 г/л, а величина общего Hb – 108,0±5,1 г/л, в то время как у больных без гиперспленизма их средние значения были существенно (р<0,05) выше, (соответственно, 4,12±0,06х1012 г/л и 124,2±5,4 г/л). Для уточнения особенностей изменений концентрации HbF% при синдроме гиперспленизма разной степеней выраженности, из анализируемой группы больных ЦП были выделены 2 подгруппы: с гиперспленизмом I степени (n=68) и II степени (n=30). Несмотря на то, что различия средних показателей HbF% между анализируемыми подгруппами не отличалось достоверностью (р=0,06), они приближались к таковым. Для решения вопроса о клинических особенностях больных ХГ и ЦП с повышенными показателями HbF%, были выделены подгруппы лиц ХГ и ЦП с его концентрацией менее и более 3%. Было установлено, что значения HbF%, не превышающие 3%, имелись у 46 больных ХГ, в то время как значения ≥3% - почти в 2 раза реже (23 пациента). Различия в сравниваемых подгруппах по активности ХГ не достигали статистической значимости (р=0,09), как и различия в подгруппах по этиологическому фактору (р=0,1). В подгруппе больных ХГ с HbF%≥3% на 20% чаще встречался выраженный синдром холестаза, на 22% - синдром цитолиза (р=0,07 и р=0,08), а у 3-х пациентов наблюдалась трансформация в ЦП. Лишь у пяти обследованных из данной подгруппы, согласно данным анамнеза, длительность заболевания составляла до 1 года, тогда, как у остальных - от 5 до 8 лет. При аналогичном разделении больных ЦП в зависимости от величины HbF%, оказалось, что обе подгруппы, т.е. ниже и выше 3% включали почти одинаковое число больных. В подгруппу ЦП с HbF%≥3% вошло 100 больных, а в подгруппу с HbF%<3% - 95. В первом случае у 11 пациентов данный тип гемоглобина превышал 5%, с максимальным значением 6,2% 60 Наиболее существенные клинические синдромы и частота их встречаемости у больных ЦП в зависимости от содержания HbF% приведены в таблице 10. Таблица 10. Частота клинических проявлений у больных циррозом печени в зависимости от значений HbF% Параметры HbF<3% HbF≥3% р n=95 n=100 Класс «А» 29 16 χ2 = 3,62, р=0,05 Класс «С» 12 28 χ2 = 4,69, р=0,03 Асцит 38 56 χ2= 0,7, р=0,1 Выраженный асцит, торпидный к диуретикам 7 21 χ2= 5,55, р=0,01 Гиперспленизм II-III ст. 9 20 χ2 = 3,17, р=0,07 Высокая активность ЦП 18 33 χ2 = 2,93, р=0,08 Продолжительность ЦП более 5 лет 17 36 χ2 = 4,08, р=0,04 Статистически достоверно выявлено, что среди больных ЦП при значениях HbF≥3% значительно реже встречались пациенты класса «А» и чаще класса «С» по Child-Pugh, с вариабельностью значений HbF% в последней подгруппе от 3,9% до 6,2%. Если в целом асцит наблюдался у большой части пациентов в обеих подгруппах и различие между ними составляло р=0,1, то выраженный асцит, торпидный к диуретикам значимо влиял на уровень HbF% у таких больных с достоверностью р=0,01. Приближались к статистической достоверности различия между подгруппами с гиперспленизмом II-III ст. (р=0,07) и высокой степенью активности печеночного процесса (р=0,08). Обнаружена связь концентрации HbF% с продолжительностью заболевания, т.е. при стаже ЦП более 5 лет его уровень значительно чаще 61 превышал значение в 3%, что связано с развитием устойчивой тканевой гипоксии. Для иллюстрации наличия связи между степенью функциональной недостаточности печени в зависимости от класса тяжести ЦП по Child-Pugh и изменениями содержания HbF% в крови приводим следующие клинические наблюдения. Клинический пример № 1 Больной Д., 45 лет находился на лечении в гастроэнтерологическом отделении (ГЭО) ГБУЗ АО АМОКБ с диагнозом: Цирроз печени вирусной этиологии (HСV), активность II ст., класс «А» по Чайлд-Пью. Сопутствующие. Хронический гастродуоденит, вне обострения. Хронический холецистит. Хронический панкреатит, болевая форма. Больной поступил с жалобами на боли в верхней половине живота, быструю утомляемость, слабость, периодическую тошноту, плохой аппетит. Из анамнеза: считает себя больным в течение 2-х лет, когда при проф. осмотре выявлено повышение трансаминаз. Больной был обследован по м/ж в поликлинике и направлен в г/э отделение. В г/э отделении после детального обследования диагностирован цирроз печени вирусной этиологии (HСV). В последующие годы пациент лечился амбулаторно и стационарно, курсами принимал гепатопротекторы, ферменты, поливитамины. За последние 3 месяца стала нарастать слабость и диспептические явления. Ухудшение состояния в течение 1 месяца после физической нагрузки: появились боли в животе и выраженная слабость, тошнота. Лечился самостоятельно дома, но без эффекта. Обратился к гастроэнтерологу, после чего направлен в ГЭО для лечения. Объективно: состояние средней тяжести, на вопросы отвечает по существу. Кожные покровы бледные. Живот в объеме не увеличен. На коже груди единичные «сосудистые звездочки». В легких дыхание везикулярное, в 62 н/отделах несколько ослабленное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичны, ЧСС 88 в 1 мин., АД 130/85 мм.рт.ст. При пальпация живота определяется болезненность в правом подреберье и эпигастрии. Печень выступает из под реберной дуги на 2 см. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный. Диурез в норме. Результаты обследования: ОАК: Эр - 3,30*1012 /л, Нв - 115 г/л, ЦП 0,9, тромб.- 142*109 /л, лейк.- 4,5*109 /л, п-4, с-68, лимф.-17, м-1, СОЭ - 42 мм/ч. Биохимич. показатели: общий билирубин - 20 ммоль/л, прямой билирубин – 5,6 ммоль/л, тимоловая проба – 7 ед, АЛТ - 2,77 ммоль/ч л, АСТ 2,6 ммоль/ч л, ГГТП - 2433 нмоль, В-липопротеины- 620 ед, глюкоза - 5,6 ммоль/л, общий белок - 78 г/л, альб. - 36 г/л, глоб.- 42 г/л, ЩФ – 1472 нмоль/сек ч, СРБ - 7 мг/л. ПТИ - 74%, ФГ «А» - 2,2 г/л. ЭКГ – Синусовый ритм. Нормальное положение ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. R-графия грудной клетки (ОГК) – сердце и легкие без особенностей. ФГДС – признаки гастродуоденита. УЗИ брюшной полости: печень - правая доля 160мм, левая доля – 60 мм, структура диффузно-неоднородная, с признаками фиброза. Эхогенность значительно повышена, край печени неровный. Воротная вена - 12 мм. Селезенка - 100*67мм, селезеночная вена - 7 мм. Желчный пузырь: размеры 45*23 мм, конкрементов нет. Поджелудочная железа диффузно неоднородная, размеры 33*24*17 мм. Ведущие показатели допплерографического исследования портального кровотока: CI- 0,04; Dвв -12 мм; Dсв-7 мм; Qсв-1300 мл/мин. ЭХО-КС: ТПС ПЖ - 4,2 мм, СрДЛА - 21 мм.рт.ст. HbF - 2,9 г/л. Т.к. общий Hb - 115 г/л, то HbF% - 2,5%. 63 Клинический пример № 2 Больная Л., 58 лет находилась на лечении в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ АО АМОКБ с диагнозом: Цирроз печени смешанной этиологии (HBV+алкогольный), активность III ст., класс «С» по Чайлд-Пью. Осложнения. Портальная гипертензия. ВРВП III-IV ст. Асцит. Хроническая энцефалопатия смешанного генеза (печеночная+токсическая) II ст. Гиперспленизм II ст. Анемия смешанного генеза. Сопутствующие. Хронический гастродуоденит, вне обострения. Хронический холецистит. Больная поступила с жалобами на общую слабость, повышенную утомляемость, одышку при ходьбе, увеличение живота в объеме, желтушность кожи, кожный зуд, кровоточивость десен, носа, плохой сон и память. Из анамнеза: считает себя больной в течение 7 лет, когда после злоупотребления алкоголем увеличился в объеме живот и появилась желтуха. Тогда впервые поступила в г/э отделение, где был выявлен HBsAg. После обследования диагностирован цирроз печени смешанной этиологии (HBV+алкогольный). В последующие годы систематического лечения больная не получала, к врачам обращалась только при выраженной декомпенсации печеночного процесса, продолжала злоупотреблять алкоголем. В течение последнего года стала отмечать одышку при небольшой физической нагрузке. После очередного приема алкоголя за месяц до поступления в ГЭО увеличился в объеме живот, появились боли в животе, субфебрильная температура тела, желтуха, тошнота. Стационарное лечение в ЦРБ не принесло должного эффекта. Направлена в ГЭО по тяжести состояния для проведения курса лечения. Объективно: состояние средней тяжести, отвечает не всегда по существу, долго думает над ответами. Кожные покровы желтушные, живот увеличен в объеме за счет асцита. На коже лица, шеи и груди 64 множественные «сосудистые звездочки». Склеры иктеричны. На коже век ксантомы. На коже следы расчесов. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 22 в 1 мин. Тоны сердца ритмичны, ЧСС - 90 в 1 мин. АД- 120/80 мм.рт.ст. Пальпация живота затруднена из-за асцита. Стул – склонность к запорам. Диурез в норме. Результаты обследования: ОАК: Эр – 3,10*1012 /л, Нв – 101 г/л, ЦП 0,9, тромб.- 146*109 /л, лейк.- 9,5*109 /л, п-6, с-77, лимф.-18, м-1, СОЭ - 50 мм/ч. Биохимич. показатели: общий билирубин - 380 ммоль/л, прямой билирубин – 198 ммоль/л, тимоловая проба - 9ед, АЛТ - 2,7 ммоль/ч л, АСТ 1,9 ммоль/ч л, ГГТП - 2575 нмоль, В-липопротеины- 578 ед, глюкоза - 4,4 ммоль/л, общий белок - 71 г/л, альб. -22 г/л, глоб.- 49г/л, а/г - 0,43, ЩФ – 1492 нмоль/сек ч, СРБ - 1:4. ПТИ - 54%, ФГ«А» - 1,3 г/л. ЭКГ – Синусовая тахикардия. Вертикальное положение ЭОС. Единичные желудочковые экстрасистолы. R-графия ОГК – сердце без особенностей. В легких изменение легочного рисунка в нижних отделах за счет пневмосклероза. ФГДС – ВРВП нижней и средней трети пищевода III-IV ст. Признаки гастродуоденита. УЗИ брюшной полости: печень - правая доля - 100мм, левая доля- 45мм, структура диффузно-неоднородная, с выраженными признаками фиброза. Асцит! Эхогенность значительно повышена, край печени волнистый. Воротная вена - 14,5 мм. Селезенка 132*64мм, селезеночная вена - 9 мм. Желчный пузырь: размеры 45*23 мм, конкрементов нет. Поджелудочная железа однородная, размеры 30*22*16 мм. Ведущие показатели допплерографического исследования портального кровотока: CI- 0,1; Dвв- 14,5 мм;Dсв-9 мм; Qсв - 600 мл/мин. ЭХО-КС: ТПС ПЖ - 5,1 мм, СрДЛА -26 мм.рт.ст., HbF 4,6 г/л. Т.к. общий Hb -101 г/л, то HbF% – 4,5%. На примере данных историй болезни видно, что в обоих случаях уровень HbF% значимо превышает норму. В 1 клиническом примере у 65 больного диагностирован ЦП класса «А» по Чайлд – Пью и активность II степени, уровень HbF повышен менее, чем в 2 раза (2,5%). Во втором случае, у больного ЦП класса «С» по Чайлд – Пью и III степени активности, уровень HbF% превышал норму в 3 раза (4,5%). Оценивая полученные результаты в комплексе, можно сделать заключение, что активность и, в большей степени декомпенсация печеночного процесса приводят к формированию хронической тканевой гипоксии, прежде всего в патологически измененной печени, что сказывается на содержании в крови HbF. 3.2. Изменения содержания фетального гемоглобина у больных хроническим гепатитом и циррозом печени при динамическом наблюдении У 19 больных ХГ и 54 – ЦП было проведено динамическое наблюдение за изменениями значений HbF при повторных поступлениях в стационар, в среднем через 6-9 мес. Так как при повторных госпитализациях в основном изменялась выраженность патологического процесса в печени, т.е. активность, то были проанализированы показатели HbF у больных ХГ и ЦП именно в зависимости от степени активности печеночного процесса. Результаты проведенного анализа представлены в таблицах 11, 12 . У больных ХГ при умеренной и высокой активности в целом при динамическом наблюдении обнаружено увеличение HbF как в абсолютных цифрах, так и в процентном отношении, хотя и без статистической достоверности. У 4-х больных с умеренной активностью показатели HbF% при повторной госпитализации были ниже, чем при первичном обследовании в диапазоне на 0,1-0,5% и у 3-х больных с высокой активностью соответственно в диапазоне – 0,3-0,8% (табл. 11). 66 Таблица 11. Изменения HbF% у больных хроническим гепатитом при умеренной и высокой активности в динамике Показатель Наблюдение за больными 1-ая госпитализация Повторная госпитализация р (критерий Уилкоксона) Умеренная активность (n=10) HbF 3,47±0,12 3,65±0,15 Z 0,7; р=0,47 Общий Hb 135,1±6,2 126,4±7,2 Z 1,78; р=0,07 HbF % 2,57±0,14 2,85±0,13 Z 0,96; р=0,33 Высокая активность (n=9) HbF 3,42±0,13 3,73±0,15 Z 1,0; р=0,31 Общий Hb 133,1±5,8 129,6±6,9 Z 0,8; р=0,37 HbF % 2,51±0,12 2,95±0,10 Z 1;42 р=0,15 У больных ЦП умеренной активности при повторных госпитализациях отмечено достоверно значимое увеличение HbF в абсолютных цифрах и %, а при высокой активности только в абсолютных значениях (р=0,002) (табл.12). У 6 пациентов с умеренной и 4-х – с высокой активностью показатели данного типа гемоглобина были ниже при повторных поступлениях в стационар в диапазоне 0,2-0,8%. Изменения концентрации HbF% при повторных госпитализациях связаны не только с изменениями его в абсолютных значениях, но и с колебаниями общего Hb. При анализе клинической картины больных ЦП из обеих сравниваемых групп по активности выяснилось, что уровень фетального гемоглобина возрастал в динамике в большей степени при усугублении отечно-асцитического, холестатического и цитолитического синдрома (р<0,05). 67 Таблица 12. Изменения HbF% у больных циррозом печени при умеренной и высокой активности в динамике Показатель Наблюдение за больными 1-ая госпитализация Повторная госпитализация р (критерий Уилкоксона) Умеренная активность (n=34) HbF 3,35±0,12 4,05±0,13 Z 2,62; р=0,008 Общий Hb 122,1±7,2 123,1±6,6 Z 0,08; р=0,9 HbF % 2,85±0,14 3,34±0,11 Z 2,54; р=0,01 Высокая активность (n=17) HbF 3,37±0,13 4,17±0,12 Z 3,07; р=0,002 Общий Hb 123,8±6,8 119,6±5,9 Z 1,03; р=0,18 HbF % 3,11±0,12 3,43±0,12 Z 1,5; р=0,13 У двоих больных с умеренной активностью перед повторным поступлением в гастроэнтерологическое отделение было диагностировано пищеводное кровотечение из ВРВП, и они находились на лечении в хирургическом отделении. Если при первом поступлении в стационар у больных были следующие показатели: у 1-го - HbF г/л – 3,5 г/л, общ. Hb – 120 г/л, HbF% - 2,9% и у 2-го - HbF г/л – 3,8 г/л, общ. Hb – 115 г/л, HbF% 3,3%, то при поступлении в стационар после кровотечения из ВРВП соответственно - у 1-го - HbF г/л – 3,9 г/л, общ. Hb – 95 г/л, HbF% - 4,1% и у 2-го - HbF г/л – 4,2 г/л, общ. Hb – 88 г/л, HbF% - 4,7%. Следовательно, после кровотечения из ВРВП у больных наблюдается нарастание концентрации HbF в крови при одновременном снижении общего Hb, в связи с чем существенно увеличивается показатель HbF%. То есть именно значения 68 HbF% более целесообразно использовать для оценки выраженности тканевой гипоксии при ЦП осложненном эзофагогастральным кровотечением. Как показал анализ значений HbF при динамическом наблюдении, данный показатель способен изменяться в зависимости от особенностей течения ЦП и отражает степень выраженности тканевой гипоксии. Для иллюстрации изменения уровня фетального гемоглобина при различных госпитализациях больного Р. приводим пример. Клинический пример № 3 Больной Р., 45 лет, клинический диагноз выставлен в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ АО АМОКБ: Цирроз печени, смешанной этиологии (вирусной HBV+алкогольной), активность II ст. Класс «В» по Чайлд-Пью. Осложнения. Портальная гипертензия. ВРВП II ст. Отечно- асцитический синдром. Хроническая печеночная энцефалопатия. Сопутствующие. Хронический холецистит с дискинетическим синдромом. Портальная колопатия. При поступлении жалобы: на тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, слабость, быструю утомляемость, одышку, значительное увеличение живота в объеме, отеки ног. Из анамнеза: впервые отметил увеличение живота и выраженную слабость около 4-х лет назад. Позже присоединились сонливость, желтуха, появление «сосудистых звездочек». В связи с нарастающей симптоматикой, обратился к терапевту по м/ж. Направлен к гастроэнтерологу. После обследования диагностирован цирроз печени смешанной этиологии. Дважды в год проходил лечение в специализированном отделении. Рекомендации гастроэнтеролога полностью не выполнял, диету не соблюдал. Объективно: состояние средней тяжести, на вопросы отвечает по существу, но долго думает над ответами. Астеничен. Умеренная желтуха. 69 На коже груди следы расчесов, на лице ксантелазмы; пальмарная эритема. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ритмичны, ясные. ЧСС 102 в 1 мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Аускультативно в легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Пальпация живота затруднена из-за выраженного асцита. Стул регулярный. Диурез в норме. Отеки на голенях. Данные исследования: ОАК: Эр – 3,0*1012 /л, Нв – 105 г/л, ЦП 0,9, тромб.- 176*109 /л, лейк.- 5,5*109 /л, п-4, с-68, лимф.-38, м-7, СОЭ 28 мм/ч. Биохимич. показатели: общий билирубин 80,5 ммоль/л, прямой билирубин - 45,7ммоль/л, тимоловая проба - 12ед, АЛТ - 2,2 ммоль/ч. л, АСТ1,9 ммоль/ч.л, ГГТП - 1340 нмоль, В-липопротеины - 440 ед, глюкоза- 5,1 ммоль/л, общий белок - 67 г/л, альб. -30 г/л, глоб.- 37 г/л, а/г - 0,8, ЩФ – 1145 нмоль/сек ч, ЦИК - 23,0 ед. ПТИ - 77%, ФГ«А» - 1,7 г/л. Общий анализ мочи без патологии. ЭКГ – Синусовая тахикардия. Горизонтальное положение ЭОС. Дистрофические изменения миокарда левого желудочка. R-графия ОГК – сердце без особенностей. В правом легком плевродиафрагмальные спайки. ФГДС – Признаки эзофагита. ВРВП нижней трети пищевода II ст. Поверхностный гастрит. УЗИ брюшной полости: Асцит! Печень - правая доля 175мм, левая доля- 110мм, структура диффузно-неоднородная, эхогенность повышена, край печени волнистый. Dвв-14мм. Селезенка 175*65мм, Dсв-11мм. Желчный пузырь с изгибом в теле, размерами 70*35 мм. Поджелудочная железа неоднородной структуры, повышенной эхогенности, размерами 31*19*15 мм. HbF – 3,2 г/л – 3,0% (общий гемоглобин 105 г/л). Повторная госпитализация через 6 мес. в связи с ухудшением состояния. При поступлении сохранялись прежние жалобы, но менее 70 выражен асцит, не беспокоил кожный зуд, не было отеков на нижних конечностях. Данные исследования: ОАК: Эр – 3,5*1012 /л, Нв – 115 г/л, ЦП 0,9, тромб.- 166*109 /л, лейк.- 5,7*109 /л, п-3, с-61, лимф.-31, м-2, СОЭ 20 мм/ч. Биохимич. показатели: общий билирубин 35,1 ммоль/л, прямой билирубин – 16,3ммоль/л, тимоловая проба - 6,2ед, АЛТ- 1,5 ммоль/ч л, АСТ1,3 ммоль/ч л, ГГТП 1123 нмоль, В-липопротеины- 345 ед, глюкоза 4,3 ммоль/л, общий белок 75 г/л, альб. -33 г/л, глоб.- 42 г/л, а/г 0,7, ЩФ – 1141 нмоль/сек ч, ЦИК 14,0 ед. ПТИ 78,5%, ФГ «А» 1,8 г/л. HbF – 2,8 г/л, т.е. 2,4% (общий гемоглобин 115 г/л). Как следует из приведенного клинического примера, значения HbF у больных ХДЗП, включая цирроз печени, могут изменяться в зависимости от характера динамики патологического процесса и отражают выраженность тканевой гипоксии. ГЛАВА 4. CОДЕРЖАНИЕ ФЕТАЛЬНОГО ГЕМОГЛОБИНА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИЗМЕНЕНИЙ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОРТАЛЬНОЙ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ Ранее на кафедре факультетской терапии АГМА было проведено исследование, посвященное изучению большого комплекса показателей портального кровотока при ЦП с помощью метода ультразвуковой допплерографии [46, 47]. Было проанализировано диагностическое значение 17 параметров венозного и 24 - артериального кровотока. На основе статистического анализа результатов исследования с оценкой чувствительности и специфичности отдельных показателей УЗИ, было выделено четыре наиболее важных, диагностически значимых параметра, по которым были установлены достоверные различия со здоровыми лицами и больными ХГ [46, 47]. К таким показателям были отнесены конгестивный 71 индекс (CI), диаметры воротной (Dвв) и селезеночной вен (Dcв), объемная скорость кровотока в селезеночной вене (Qсв), отличающиеся достаточно высокими значениями чувствительности и специфичности для диагностики нарушений портального кровотока и портальной гипертензии при ЦП [47]. Наибольшее диагностическое значение при ультразвуковой диагностике ЦП и связанного с ним синдрома ПГ имеет увеличение значений СI0,06 (чувствительность 83%, специфичность 80%). Конгестивный индекс является интегральным показателем кровотока в воротной вене, отражающим как увеличение ее диаметра и площади поперечного сечения, так и снижение линейной скорости кровотока в сосуде. Важное значение для диагностики ЦП и синдрома портальной гипертензии имеет также увеличение Dcв9 мм (чувствительность 79%, специфичность – 71%) и Dвв13 мм (чувствительность 78%, специфичность – 65%). Несколько меньшей чувствительностью и специфичностью обладает показатель Qсв≤700 мл/мин (чувствительность 75%, специфичность – 64%). В связи с вышесказанным был проведен анализ изменений HbF% в зависимости от значений указанных параметров ПК у 50 пациентов с ХГ и 133 – с ЦП. Так как более существенная перестройка ПК наблюдается при ЦП, было проведено исследование ведущих допплерографических параметров ПК в зависимости от концентрации HbF% в первую очередь у этой категории больных (табл.13). Было выделено две подгруппы больных ЦП: 1-я со значениями СI≤0,06 и 2-я со значениями СI>0,06. Как следует из таблицы, больных ЦП со значениями CI, превышающими 0,06, оказалось численно больше, чем пациентов с СI≤0,06 (74% случаев против 59%). При этом, во второй подгруппе с CI>0,06 показатель HbF% был достоверно выше, чем в первой подгруппе (3,280,10% против 2,95±0,14%; p<0,05). 72 Численность пациентов в подгруппах с расширением диаметров воротной и селезеночной вен отличались незначительно, ввиду частого сочетания этих изменений. В обоих случаях прослеживалась тенденция к росту HbF% при увеличении диаметров обеих вен. Таблица 13. Содержание HbF% у больных циррозом печени в зависимости от ведущих параметров портального кровотока (СI, Dсв, Dвв, Qсв) Показатель СI≤0,06 (n=59) СI>0,06 (n=74) HbF % 2,95±0,11** 3,280,10* ** Dсв≤9 мм (n=85) Dсв>9мм (n=48) HbF % Контрольная группа (n=50) HbF % 2,96±0,11** 3,410,10* ** Dвв≤13 мм(n=78) Dвв>13мм (n=55) HbF % 1,53 0,06 % 3,01±0,12** 3,380,11* ** Qсв ≤ 700 мл/мин (n=41) Qсв >700 мл/мин (n=92) HbF % 3,490,10** 2,970,12* ** * – достоверность различий показателей HbF% между сравниваемыми параметрами портального кровотока <0,05 ** - достоверность различий показателей HbF% c контрольной группой<0,001 Статистически достоверные различия HbF% отмечены как при сравнении показателя Dсв, так и Dвв. При этом уровень HbF% в подгруппе с Dсв>9мм был достоверно выше, чем в подгруппе с Dсв≤9 (соответственно, 3,410,10% против 2,960,11; p<0,05), в подгруппе с Dвв>13мм достоверно 73 выше, чем в подгруппе с Dвв≤13 мм (соответственно, 3,380,11 против 3,01±0,12; p< 0,05). У пациентов с ЦП при Qсв≤700 мл/мин, чаще с одновременным увеличением Dсв и Dвв, а также замедлением скорости линейного кровотока через воротную вену, содержание HbF% было значимо выше (p<0,05), чем в подгруппе больных с Qсв>700 мл/мин (3,490,10% против 2,970,12% p<0,05). Следует отметить, что значения HbF% во всех анализируемых подгруппах больных ЦП, независимо от их величины, с высокой степенью достоверности (p<0,001) отличались от КГ (1,530,06%) (табл.13). Кроме того, в группе больных ЦП обнаружена прямая, слабой силы корреляционная зависимость между значениями HbF% и Dcв (r=0,38; p<0,05), Dвв (r=0,33; p<0,05), а также обратная, слабой силы связь между значениями HbF% и Qсв (r=-0,42, р<0,05). В группе больных ХГ проведенный корреляционный анализ между концентрацией HbF% и параметрами ПК не выявил каких-либо четких взаимосвязей. При этом существенных изменений показателей HbF% в зависимости от значений ведущих параметров ПК у пациентов с ХГ также обнаружено не было. Тем не менее, прослеживалась тенденция к росту значений HbF% в подгруппе больных ХГ с СI>0,06 по сравнению с подгруппой пациентов с CI≤0,06 (соответственно, 2,730,07% против 2,510,08%; p>0,05). Следовательно, в отличие от больных ХГ, у пациентов с ЦП существуют взаимосвязи между изменениями показателей портальной гемодинамики, в первую очередь, характеризующих скорость кровотока в селезеночной вене и ее диаметр, и величиной HbF%. Значительные изменения регионального кровотока, сопровождающиеся перестройкой печеночной паренхимы и метаболическими нарушениями в печени, способствуют формированию тканевой гипоксии. 74 В последние годы повышенное внимание исследователями стало уделяться гипоксемии при ХДЗП, связанной с нарушениями микроциркуляции в легочной ткани и их диагностике. В этой связи в литературе описывается такое осложнение ЦП, как ППГ. Нам представилось важным исследовать значения HbF% у больных ЦП в зависимости от таких параметров ультразвуковой допплерографии, как величина среднего давления в легочной артерии (СрДЛА) и толщина передней стенки правого желудочка (ТПСПЖ), также отражающего наличие легочной гипертензии. Давление в легочной артерии было измерено у 133 больных ЦП, которые согласно полученным данным были разделены на 2 подгруппы – со значениями СрДЛА>25 мм.рт.ст. (n=23) и СрДЛА≤25 (n=110). Анализ результатов исследования концентраций HbF% в сравниваемых подгруппах позволил выявить закономерности их изменения в зависимости от уровня СрДЛА: у больных ЦП с признаками повышения давления в легочной артерии концентрация HbF% статистически достоверно превышала таковую при нормальных значениях давления. Результаты сравнения средних значений HbF% в зависимости от величины СрДЛА и в КГ представлены на рисунке 6. HbF СрДЛА> 25 мм.рт.ст. 3,26% СрДЛА≤ 25 мм.рт.ст. 2,81% 1,53% КГ 0,00% 0,50% 1,00% 1,50% 2,00% 2,50% 3,00% 3,50% Рис. 6. Концентрация HbF% у больных циррозом печени в зависимости от величины среднего давления в легочной артерии 75 У пациентов со СрДЛА>25 мм.рт.ст. показатель HbF% составил в среднем 3,260,12%, в то время как в сравниваемой группе с СрДЛА≤25 мм.рт.ст. - 2,810,12%; (р<0,05). Высокая степень статистической достоверности определялась между КГ и сравниваемыми подгруппами больных ЦП (р<0,001). Кроме того, у больных ЦП была выявлена прямая, слабой силы достоверная корреляционная связь между значениями показателей HbF% и СрДЛА (r=0,38; p<0,05). Принимая во внимание тот факт, что у больных ЦП на фоне развития легочной гипертензии со временем появляются и структурные изменения сердца, включая увеличение ТПСПЖ, было проведено сопоставление концентрации HbF% со значениями данного показателя. Считается, что в норме ТПСПЖ не должна превышать 5 мм [62]. Поэтому были исследованы концентрации HbF% в двух подгруппах больных ЦП: со значениями ТПСПЖ>5 мм (n=19) и ТПСПЖ≤5 мм (n=114), Было показано наличие тенденции к повышению значений ТПСПЖ в 1-й подгруппе, хотя и не носившей достоверного характера (соответственно, 3,120,13%, против 2,920,12%; р=0,09). Достоверной корреляционной связи между показателями HbF% и ТПСПЖ у больных ЦП также выявлено не было. Проведенный анализ показывает, что повышение концентрации HbF% наблюдается при росте значений СрДЛА>25 мм.рт.ст., а в дальнейшем, на фоне ремоделирования правых отделов сердца, на фоне изменения ТПСПЖ>5 мм. Для иллюстрации клинические примеры. вышеизложенного приводим следующие 76 Клинический пример № 4 Больной П., 42 года находился на лечении в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ АО АМОКБ с диагнозом: Хронический гепатит вирусной этиологии (HCV), активность III ст. Сопутствующие. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь II ст. Хронический гастродуоденит, обострение. Хронический холецистит. При поступлении предъявлял жалобы на умеренные боли и чувство тяжести в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, слабость, быструю утомляемость, горечь во рту, тошноту, отрыжку. Из анамнеза: считает себя больным около 5 лет, когда впервые появились умеренные боли в левом и правом подреберьях, слабость, тошнота. При обследовании выявлены антитела к HCV, а при УЗИ увеличенные размеры печени. Со слов больного протезировал зубы, а так же делал татуировки на теле. Постоянно принимает гепатопротекторы, поливитамины, полиферментные препараты. Диету не соблюдает. С годами обострения заболевания участились. Ухудшение состояния около 5 дней после грубого нарушения диеты и приема алкоголя, когда появились вышеуказанные жалобы. Госпитализирован в ГЭО отделение для лечения. Объективно: телосложения иктеричны. и состояние умеренного Периферические средней питания. лимфоузлы тяжести. Кожные не Нормального покровы увеличены. несколько Единичные «сосудистые звездочки» на груди. Тоны сердца ритмичны, ЧСС - 82 в 1 мин. АД - 125/70 мм.рт.ст. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Живот обычной конфигурации. При пальпации живота умеренная болезненность в правом подреберье и эпигастральной области. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Диурез в норме. Отеков на нижних конечностях нет. Данные исследования: ОАК: Эр – 4,5*1012 /л, Нв – 145 г/л, ЦП 0,9, тромб.- 290*109 /л, лейк.-10,6*109 /л, п-5, с-60, лимф.-33, м-2, СОЭ - 38 мм/ч 77 Биохимические показатели: общий билирубин - 66 ммоль/л, прямой билирубин – 24,5ммоль/л, тимоловая проба - 7,4 ед, АЛТ - 2,5 ммоль/ч. л, АСТ - 1,9 ммоль/ч. л, ГГТП - 1465 нмоль, В-липопротеины - 580 ед, глюкоза - 5,7 ммоль/л, общий белок - 76 г/л, альб. -35 г/л, глоб.- 41 г/л, ЩФ – 1174 нмоль/сек ч, ЦИК - 25,0 ед. ПТИ - 86%, ФГ«А» - 2,4 г/л. Общий анализ мочи без патологии. ЭКГ – Синусовый ритм. Нормальное положение ЭОС. R-графия ОГК – сердце и легкие без особенностей. ФГДС – Рефлюкс-эзофагит, гастродуоденит. УЗИ брюшной полости: Печень - правая доля - 150 мм, левая доля - 80 мм, структура диффузно неоднородная. Эхогенность умеренно повышена, край печени ровный. Селезенка 90*50мм. Желчный пузырь: размеры 45*37 мм, конкрементов нет, стенки 4,5 мм. Поджелудочная железа однородная, эхогенность умеренно повышена, контуры ровные, размеры 28*17*15 мм. Ведущие показатели допплерографического исследования портального кровотока: СI - 0,09; Dвв- 13 мм; Dсв -7 мм; Qсв -653 мл/мин. ЭХО-КС: ТПС ПЖ - 4,0 мм, СрДЛА - 23 мм.рт.ст. HbF - 3,8 г/л, общий Hb - 145 г/л, HbF% - 2,6%. Согласно данным клинического наблюдения, показатели УЗДГ сосудов брюшной полости свидетельствуют о замедлении скорости линейного кровотока в воротной и селезеночной венах, т.е. о развитии у больного ХГ так называемого «гипокинетического» типа портального кровотока. Такой характер перестройки портальной гемодинамики указывает на возможную трансформацию ХГ в ЦП. В данном случае метаболические и гемодинамические нарушения сопровождались повышением уровня HbF% до 2,6%. Клинический пример № 5 Больной К., 60 лет находился на лечении в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ АО АМОКБ с диагнозом: 78 Цирроз печени, смешанной этиологии (вирусной HBV+алкогольной), активность II ст. Класс «В» по Чайлд-Пью. Осложнения. Портальная гипертензия. ВРВП III ст. Асцит. Хроническая печеночная энцефалопатия II ст. Гиперспленизм II ст. Анемия смешанного генеза. Сопутствующие. Хронический холецистит с дискинетическим синдромом. Хронический гастродуоденит, вне обострения. Больной поступил с жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, ухудшение памяти, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, значительное увеличение живота в объеме. Из анамнеза: считает себя больным в течение последнего года, когда стал замечать выраженную слабость, сниженную работоспособность, повышенную увеличение сонливость, живота умеренное в размерах, пожелтение появление кожных «сосудистых покровов, звездочек». Проявления на коже и кожный зуд ранее связывал с аллергией. После усиления зуда обратился к терапевту по м/ж, по результатам обследования с подозрением на цирроз печени направлен в ГЭО для уточнения диагноза и лечения. Объективно: состояние средней тяжести, при разговоре несколько заторможен, долго думает над ответами. Пониженного питания. Кожные покровы сухие, цианотичные, на теле следы расчесов. Умеренная желтуха, на лице ксантелазмы; пальмарная эритема. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС - 92 в 1 мин. АД120/70 мм.рт.ст. Аускультативно в легких дыхание несколько ослабленное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Живот увеличен в объеме за счет асцита, напряжен. Пальпация живота невозможна из-за асцита. Стул 1-2 раза в сутки, оформленный. Диурез снижен. Пастозность нижних конечностей. Данные исследования: ОАК: Эр - 4,1*1012 /л, Нв - 115 г/л, ЦП 0,9, тромб.- 153*109 /л, лейк.- 5,0*109 /л, п-2, с-61, лимф.-34, м-4, СОЭ - 20 мм/ч. 79 Биохимич. показатели: общий билирубин - 33,1 ммоль/л, прямой билирубин – 9,7ммоль/л, тимоловая проба- 17,9ед, АЛТ -2,7 ммоль/ч л, АСТ2,09 ммоль/ч л, ГГТП- 1740 нмоль, В-липопротеины- 330 ед, глюкоза 5,8 ммоль/л, общий белок -70 г/л, альб. -30 г/л, глоб.- 40 г/л, а/г - 0,7, ЩФ – 1194 нмоль/сек ч, ЦИК - 18,0 ед. ПТИ -70,5%, ФГ«А» - 1,8 г/л. Альфафетопротеин - 6,86 (норма до 8,5). Общий анализ мочи без патологии. ЭКГ – Синусовый ритм. Горизонтальное положение ЭОС. Дистрофические изменения миокарда левого желудочка. R-графия ОГК – сердце и легкие без особенностей. Не исключается наличие свободной жидкости в левой плевральной полости. ФГДС – ВРВП нижней трети пищевода I-II ст. Поверхностный гастрит. УЗИ брюшной полости: Асцит! Печень - правая доля - 170мм, левая доля - 100мм, структура диффузно-неоднородная. Эхогенность повышена, край печени волнистый, сосудистый рисунок обеднен. Селезенка - 170*60мм, Желчный пузырь изогнут в теле, размеры 86*48 мм, стенки отечны за счет асцита, конкрементов нет. Поджелудочная железа однородная, контуры нечеткие, эхогенность повышена, контуры ровные, размеры 30*13*20 мм. Ведущие показатели допплерографического исследования портального кровотока: СI - 0,08; Dвв - 15 мм; Dсв - 12 мм; Qсв - 600 мл/мин. ЭХО-КС: ТПС ПЖ 5,1 мм, СрДЛА - 30,5 мм.рт.ст. HbF 4,1 г/л – 3,5% (общий Hb 115 г/л). Из данного примера следует, что у больного с декомпенсированным ЦП класса «В» по Чайлд-Пью имеются гемодинамические нарушения в системе портальной вены с замедлением в ней скорости линейного и объемного кровотока, о чем свидетельствуют диагностически значимые увеличения Dвв и Dсв, CI и снижение ОСКсв, а так же наблюдаются 80 признаки легочной гипертензии: СрДЛА 30,5 мм.рт.ст.. При этом уровень HbF% увеличен до 3,5%, т.е. более, чем в 2 раза от нормы. Таким образом, у части больных ХГ и, особенно, ЦП существует связь между содержанием в крови HbF% и состоянием портальной гемодинамики, прежде всего, обусловленных развитием портальной гипертензии и гипердинамического типа ПК. Повышение концентрации HbF% при ухудшении значений допплерографических параметров правых отделов сердца и малого круга кровообращения, отражающих развитие легочной артериальной гипертензии, по-видимому, связано с усилением гипоксической составляющей при развитии такого осложнения ЦП, как ППГ. ГЛАВА 5. ВЛИЯНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ И ГИПОКСЕМИИ НА УРОВЕНЬ ФЕТАЛЬНОГО ГЕМОГЛОБИНА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ Гипоксия при хронической патологии печени может носить как локальный, так и системный характер. Дефицит кислорода, поступающего в паренхиму печени, возникает при ЦП в результате нескольких механизмов, которые включают сосудистое сопротивление, внутрипеченочные шунты, внутрисосудистое тромбообразование, сокращение площади синусоид и синусоидальных капилляров. В развитии указанных процессов значительную роль играет эндотелиальная дисфункция (ЭД). ЭД участвует в формировании портальной гипертензии, развивающейся при ЦП, что приводит к формированию обширной сети порто-кавальных анастомозов, в т.ч. и в легочной ткани с усугублением гипоксии и гипоксемии. Одной из задач настоящего исследования явилось установление связи изменений HbF с концентрацией таких важных маркеров ЭД, как вазоконстриктор ЭТ-1, вазодилататор NO, а также со степенью насыщения крови кислородом. 81 Насыщение крови кислородом или процент связанного гемоглобина с кислородом (сатурация – SpO2) определялась у всех пациентов с ХГ и ЦП и в контрольной группе (КГ) здоровых лиц. Как уже указывалось ранее, согласно дизайну исследования больные с патологией бронхолегочной, сердечнососудистой системы, а также с гематологическими заболеваниями, способными привести к гипоксемии не включались в разработку. Средний уровень SpO2 в КГ составил 98,60,5%, вариабельность значений в диапазоне 97-99%. Показатель SpO2 в группе больных ХГ (n=58) составил в среднем 96,60,7%, что достоверно не отличалось от нормы, причем при ХГ высокой и умеренной активности различия средних значений сатурации кислорода были незначительными (соответственно, 95,90,5%, и 96,90,7%; p>0,05). Клинические проявления гипоксемии у больных ХГ также отсутствовали, как и достоверные корреляционные связи между значениями SpO2 и концентрации вазоактивных веществ: ЭТ-1 и NO. Средний показатель SрO2 в группе больных ЦП (n=115) составил 94,90,7%, что было достоверно ниже (р<0,05), по сравнению с КГ (98,60,5%). Следует отметить, что выявленная гипоксемия у большинства больных ЦП носила слабо выраженный характер: вариабельность уровня SрO2 в общей группе ЦП была в пределах 92-97%. Так как проявлением дыхательной недостаточности считается уровень SрО2<95%, то пациенты с ЦП были разделены на 2 подгруппы: со значениями SрO2<95% (n=32) и SрO2≥95% (n=83). Установлено, что у всех 100% больных ЦП со значениями SрO2<95% (27,8% от общей группы больных ЦП) имелось повышение уровня HbF%, тогда, как в подгруппе с нормальными показателями SрO2≥95% повышенная концентрация фетального гемоглобина наблюдалась значительно реже - в 63,8% случаев (46% от общей группы больных ЦП). Средние значения концентрации HbF% в подгруппах ЦП с указанными значениями SpO2 представлены на рис 7. Анализ результатов исследования 82 показал, что при нормальных значениях SрO2≥95% содержание HbF% в среднем составило 2,98±0,13%, в то время как при SрO2<95% - 3,35±0,12% (р=0,04). Следовательно, при снижении насыщения крови кислородом, характеризующем концентрация развитие у больных ЦП признаков гипоксемии, HbF% была достоверно выше, чем при нормальных показателях SрO2. 3,40% 3,30% 3,20% 3,10% 3,00% 2,90% 2,80% 2,70% SpO2-N SpO2-понижен Рис. 7. Концентрация HbF% в подгруппах ЦП с SрO2 ≥ 95% и SрO2< 95% У 115 больных ЦП было изучено содержание в крови ЭТ-1 и NO в зависимости от величины SрО2. Показано, что при снижении SрO2<95% уровни обоих изучавшихся маркеров ЭД у больных ЦП статистически достоверно возрастали (табл. 14). Таблица 14. Концентрации эндотелина – 1 и оксида азота у больных циррозом печени в зависимости от уровня SрO2 Группа n ЭТ-1 (фмоль\мл) NO (мкмоль/л) ЦП (SрO2 ≥ 95%) 83 0,9±0,12* ** 42,2±2,6* ** ЦП (SрO2< 95%) 32 1,7±0,13** 55,7±2,7** Контрольная группа 25 0,24±0,06 29,8±1,12 *- достоверность различий показателей ЭТ-1 и NO между сравниваемыми подгруппами ЦП<0,05 **- достоверность различий с контрольной группой <0,01 83 Так, если при SрO2≥95% среднее содержание ЭТ-1 составило 0,9±0,12 фмоль/л, а NO - 42,2±2,6 мкмоль/л, то при SрO2< 95% концентрации ЭТ-1 и NO, соответственно, увеличились до 1,7±0,13 фмоль/л (p=0,03) и 55,7±2,7 мкмоль/л (p=0,02). У 11 больных из подгруппы больных ЦП с SрO2<95% при проведении УЗДГ были выявлены порто-кавальные анастомозы, у 15 – ВРВП III-IV ст. На следующем этапе исследования было проведено сопоставление концентрации NO и ЭТ-1 с уровнем HbF% у больных ХГ (n=58) и ЦП (n=115). Для этого группы больных ХГ и ЦП были разделены на 2 подруппы: со значениями HbF%<3% и с HbF≥3% (табл.15). Таблица 15. Концентрации эндотелина-1 и оксида азота при хронических гепатитах и циррозах печени в зависимости от уровня HbF% Группа ХГ ЦП n ЭТ-1 (фмоль\мл) NO (мкмоль/л) HbF%<3% 44 0,42±0,05*^ 32,7±2,3* HbF%≥3%. 14 0,33±0,03*^ 34,8±2,8* HbF%<3% 59 1,02±0,05** 43,7±2,5^ HbF%≥3% 56 1,19±0,06** 48,4±2,9^ 25 0,24±0,06 29,8±1,12 Контрольная группа *- достоверность различий показателей ЭТ-1 и NO между группами ХГ и ЦП<0,05 **- достоверность различий с контрольной группой <0,01 ^- достоверность различий с контрольной группой < 0,05 Оказалось, что различия между уровнями NO и ЭТ-1 в подгруппах пациентов с ХГ были несущественными. Так, в подгруппе больных ХГ с HbF%<3% концентрация NO составила в среднем 32,7±2,3 мкмоль/л, а ЭТ-1 – 0,42±0,05 фмоль/л, в то время как при ХГ с HbF%≥3%, соответственно, NO -34,8±2,8 мкмоль/л (p>0,05), а ЭТ-1 – 0,33±0,03 фмоль/л (p>0,05). У пациентов с ЦП с значениями HbF%<3% концентрация NO составила в среднем 43,7±2,5 мкмоль/л, а ЭТ-1 – 1,02±0,05 фмоль/л, в то время как с 84 HbF%≥3%, соответственно, NO - 48,4±2,9 мкмоль/л (р=0,06) и ЭТ-1 – 1,19±0,06 фмоль/л (р=0,07). Несмотря на то, что достоверных различий концентраций ведущих маркеров ЭД у больных ХГ и ЦП при нарастании уровня HbF% выявлено не было, определенные тенденции в увеличении их средних значений при росте фетального гемоглобина у больных ЦП все же прослеживались. Кроме того, во всех случаях, как при ХГ, так и при ЦП показатели NO и ЭТ-1 были существенно выше, чем в КГ. Для иллюстрации вышеизложенного приводим следующий клинический пример. Клинический пример № 6 Больной М., 52 года, клинический диагноз выставлен в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ АО АМОКБ: Цирроз печени алкогольной этиологии, активность III ст. Класс «В» по Чайлд-Пью. Осложнения. Портальная гипертензия. Асцит. ВРВП II-III ст. Гиперспленизм I ст. Хроническая печеночная энцефалопатия смешанного генеза. Сопутствующие. Хронический эрозивный гастродуоденит. Хронический панкреатит, вне обострения. Госпитализирован умеренную одышку с при жалобами ходьбе, на утомляемость, пожелтение кожных слабость, покровов, кровоточивость десен, вздутие живота, плохой сон. Из анамнеза: дебют заболевания - 5 лет назад после длительного приема алкоголя. В поликлинике по м/ж выявлено увеличение размеров печени и селезенки, повышение трансаминаз. Направлен в специализированное отделение, где диагностирован ЦП алкогольной этиологии. Гепатотропные вирусы не обнаружены. Поддерживающее лечение принимал нерегулярно. Поступал в стационар в основном после алкогольных эксцессов. Ухудшение состояния последний месяц без четкой причины. 85 Объективно: состояние средней тяжести. Пониженного питания. На вопросы врача отвечает неохотно. Кожные покровы иктеричны, незначительный акроцианоз носогубного треугольника, на коже лица и груди многочисленные телеангиоэктазии, выражена пальмарная эритема, контрактура Дюпюитрена. Температура тела 37,5оС. Тоны сердца ритмичны, ЧСС- 98 в 1 мин. АД -120/75 мм.рт.ст. Аускультативно в легких дыхание слегка ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. Живот несколько увеличен за счет метеоризма и умеренного асцита, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень выступает из- под края реберной дуги на 8 см, край острый. Селезенка пальпируется на 7-8 см ниже края реберной дуги. Стул регулярный. Диурез в норме. Результаты обследования: ОАК: Эр - 3,2*1012 /л, Нв - 118 г/л, ЦП 0,9, тромб.- 152*109 /л, лейк.- 3,9*109 /л, п-4, с-71, лимф.-28, м-7, СОЭ -38 мм/ч. Биохимич. показатели: общий билирубин - 126 ммоль/л, прямой билирубин - 73 ммоль/л, тимоловая проба - 11,5 ед, АЛТ- 2,7 ммоль/ч л, АСТ2,3 ммоль/ч л, ГГТП -547 нмоль, В-липопротеины - 543 ед, глюкоза- 5,7 ммоль/л, общий белок- 68 г/л, альб. - 26 г/л, глоб.- 42 г/л, а/г - 0,6, ЩФ - 1324 нмоль/сек ч, СРБ +, ПТИ - 68,5%, ФГ«А»- 1,6 г/л. ЭКГ - Синусовый ритм. Нормальное положение ЭОС. Единичная суправентрикулярная экстрасистола. Неполная блокада ЛНПГ. R-графия ОГК - изменение легочного рисунка по сетчатому типу. Сердце без особенностей. ФГДС - Хронический эзофагит. ВРВП нижней трети пищевода II-III ст. УЗИ брюшной полости: Асцит. Печень - правая доля 164мм, левая доля – 100 мм, структура диффузно-неоднородная. Эхогенность повышена, край печени ровный. Dвв - 13 мм. Селезенка 180*78мм, Dсв - 8 мм. Желчный пузырь изогнут в теле, размеры 42*24 мм, стенки утолщены. Поджелудочная железа однородной структуры, повышенной эхогенности, размерами 32*20*18 мм. 86 NO - 69,5 мкмоль/л, ЭТ-1 - 1,36 фмоль/л, SpO2 - 94%. HbF% - 4,2 г/л - 3,5% (общий гемоглобин -118 г/л). В данном случае у больного ЦП, у которого выявлено существенное повышение уровня ведущих маркеров ЭД (NO и ЭТ-1) и развитие дыхательной недостаточности I степени, отмечено более, чем двукратное увеличение концентрации HbF%. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Значительный научный и практический интерес к проблеме хронических диффузных заболеваний печени не ослабевает в cвязи с их широкой распространенностью, тяжестью течения и исходов, неясностью многих патогенетических механизмов. Несмотря на достигнутые успехи в изучении патогенеза, диагностики и лечения ХГ и ЦП, сохраняется много нерешенных вопросов. В частности, в последние годы внимание ученых привлекает роль хронической гипоксии и гипоксемии при ХДЗП [18,179,194]. Среди причин развития этих нарушений при хронической патологии печени важное значение придается расстройствам портальной и центральной гемодинамики с формированием гипердинамического типа кровообращения и легочной гипертензии, перестройке эндотелиальной интенсивности дисфункции, кроветворения, оксидативному ангиогенеза, стрессу, нарушениям микроциркуляции и др. [17, 48, 56, 128, 161]. В целом, хроническая гипоксия и гипоксемия способствуют прогрессированию фиброза и цирроза печени, а, следовательно, ухудшению течения и прогноза заболевания. В настоящее время в качестве одного из маркеров тканевой гипоксии рассматривается фетальный гемоглобин, который при одном и том же парциальном давлении более активно поглощает кислород и отдает углекислоту, чем гемоглобин взрослого [6, 40]. В норме HbF встречается в крови взрослого человека в минимальной концентрации 1-1,5% [40]. 87 Увеличение содержание HbF, обнаруживаемое при ряде заболеваний внутренних органов, связывается с кислородным голоданием тканей организма, так как в этом случае, благодаря данной фракции гемоглобина, повышается отдача кислорода, что способствует стабилизации тканевого газообмена [41, 108]. В нашей работе для изучения клинико–патогенетического и диагностического значения фетального гемоглобина при ХГ и ЦП был использован усовершенствованный способ ракетного электрофореза в агаровом геле с додецилсульфатом натрия [38]. Для решения поставленных задач за период с 2008 по 2014 гг на базе гастроэнтерологического отделения ГБУЗ АО Александро-Мариинская областная клиническая больница было обследовано 264 больных хроническими диффузными заболеваниями печени, в том числе 69 - ХГ и 195 – ЦП, из них 138 мужчин (52,3%) и 126 женщин (47,7%) в возрасте от 20 до 60 лет. Контрольную группу составили 50 практически здоровых доноров. Уровень HbF в контрольной группе составил 2,40,06 г/л. Для объективной оценки данного показателя его абсолютные значения были переведены в процентное отношение от общего гемоглобина, и в дальнейшем учитывался именно этот показатель HbF% , который составил 1,530,06%. Средние значения HbF% при ЦП были достоверно выше, чем при ХГ (соответственно, 3,130,08% и 2,60,07%; р<0,01). При этом, как у больных ЦП, так и ХГ содержание HbF% в крови с высокой степенью достоверности (р<0,001) было выше, чем в КГ. Повышение концентрации HbF% выше нормальных значений установлено у 55,1% больных ХГ и 74,3% - ЦП. ХГ и ЦП относятся к группе полиэтиологических заболеваний [34,35]. На сегодняшний день ведущими причинами ХГ и ЦП считаются гепатотропные вирусы и алкоголь, хотя у многих больных эти факторы сочетаются и заболевание носит смешанный характер (вирус+алкоголь) [34, 35, 187]. 88 Результаты исследования содержания HbF% при ХГ и ЦП вирусной, алкогольной и смешанной (вирус+алкоголь) этиологии показали, что достоверное повышение его средних значений, по сравнению с КГ имелось вне зависимости от причины заболевания. Хотя при алкогольных ХГ и ЦП наблюдалась тенденция к более значительному росту уровня HbF%, по сравнению с вирусными, различия не были достоверными. Наиболее существенное повышение значений HbF% имелось у больных со смешанной (вирус+алкоголь) этиологией заболевания. Были выявлены достоверные различия средних значений HbF% при ЦП вирусной и смешанной этиологии (р<0,05) и аналогичная тенденция при ХГ. Именно при смешанной этиологии ЦП чаще были обнаружены значения HbF%, превышающие 4%. Кроме того, было показано, что у больных вирусными ХГ и ЦП имелись различия средних значений HbF% в зависимости от вида гепатотропного вируса. Уровень HbF% был выше у лиц, в крови которых выявлены маркеры HCV, чем HBV, причем при ХГ эти различия имели достоверный характер (р<0,05), а при ЦП приближались к таковым. Следовательно, полученные результаты позволяют предположить, что этиология ХГ и ЦП, хотя, возможно, и оказывает некоторое влияние на уровень HbF в крови, не является ведущим механизмом повышения его концентрации, и этот процесс в большей степени связан с иными особенностями заболевания. Учитывая, что активность ХГ и ЦП определяет характер течения болезни, развитие осложнений, тактику лечения, было исследовано содержание в крови HbF% в зависимости от активности патологического процесса в печени: высокой или умеренной. Было показано, что если при ХГ высокой активности концентрации HbF%, наблюдалась по лишь сравнению с тенденция ХГ к умеренной увеличению активности (соответственно, 2,750,13% и 2,40,12%; р=0,6), то при ЦП указанные 89 закономерности имели достоверный характер (соответственно, 3,40,13% и 3,010,1%; p<0,05). Тяжесть поражения печени у больных ЦП, в значительной мере обусловлена нарушением ее функционального состояния. В связи с этим, было важно установить возможную взаимосвязь изменений показателей HbF% со степенью функциональной недостаточности гепатоцитов, для оценки которой в гепатологии используется такой интегративный показатель, как класс тяжести ЦП по Чайльд-Пью. У больных ЦП HbF% находился в прямой зависимости от класса тяжести по Child-Pugh с наличием достоверных (р<0,01) различий между значениями у больных ЦП класса «А», по сравнению с классами «В» и «С». При этом средние значения HbF% у больных ЦП независимо от класса тяжести по Child-Pugh были выше, по сравнению с таковыми в группе больных ХГ. Лишь у больных ЦП класса «А» показатели HbF% приближались к среднему уровню при ХГ, но все-таки незначительно превышали их (соответственно, 2,70,1% и 2,60,07%). Таким образом, обнаруженный рост показателей HbF% по мере прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности, выраженность которой определялась соответствующим классом ЦП по Child-Pugh, в значительной степени является свидетельством нарастания хронической гипоксии при тяжелой гепатодепрессии. Кроме того, необходимо отметить, что существенное повышение концентрации HbF% может быть использовано в качестве дополнительного диагностического критерия развития ЦП высоких градаций («В» и «С») по Child-Pugh, а также возможной трансформации ХГ в ЦП. Учитывая возможную связь изменений фетального гемоглобина при ЦП с ведущими проявлениями ПГ, были сопоставлены средние значения HbF% при развитии у больных таких обусловленных синдромом ПГ осложнений ЦП, как варикозное расширение вен пищевода (ВРВП), асцит, гиперспленизм, которые, нередко, определяют прогноз заболевания [65,99]. 90 Показатель HbF% при наличии асцита и гиперспленизма был достоверно выше, чем в подгруппах больных без этих осложнений. Так, у пациентов с наличием асцита и гиперспленизма уровень HbF% составил3,380,12% и 3,290,09%, а у лиц без данных осложнений, соответственно - 2,920,09% (р<0,05) и 2,910,11% (р<0,05). Отсутствие достоверных различий при сравнении подгрупп пациентов с ВРВП и их отсутствием объясняется, повидимому, большой разницей в численности больных, входящих в эти подгруппы Вполне объяснимо, что у больных ЦП, осложненным синдромом гиперспленизма, наблюдались более высокие средние значения HbF% в крови. В значительной степени это было связано со снижением у них содержания общего Hb. Анемия является важным и прогностически неблагоприятным признаком гиперспленизма. Было показано, что в подгруппе больных ЦП с наличием синдрома гиперспленизма средний показатель количества эритроцитов составил 3,13±0,05х1012 г/л, а величина общего Hb – 108,0±5,1 г/л, в то время как у больных без гиперспленизма их средние значения были существенно (р<0,05) выше, (соответственно, 4,12±0,06х1012 г/л и 124,2±5,4 г/л). Значения HbF% у больных ХГ и ЦП, согласно полученным данным, зависели от длительности заболевания. Так, практически у всех больные ХГ с повышенными значениями данного показателя (≥3%) продолжительность заболевания составила 5 – 8 лет. При стаже ЦП более 5 лет уровень HbF% в 2 раза чаще превышал значение в 3%, чем у лиц с более коротким анамнезом. Это, по - видимому, связано с развитием устойчивой тканевой гипоксии при длительном стаже ХГ и ЦП (выше 5 лет). Предполагается, что нарушения портального кровотока при ХДЗП, особенно у больных ЦП с выраженной ПГ, оказывают влияние на формирование хронической гипоксии. 91 Согласно полученным ранее в нашей клинике данным [46,47], наибольшее диагностическое значение при ультразвуковой диагностике ЦП и связанного с ним синдрома ПГ имеет увеличение значений конгестивного индекса - СI0,06 (чувствительность 83%, специфичность 80%). Конгестивный индекс является интегральным показателем кровотока в воротной вене, отражающим как увеличение ее диаметра и площади поперечного сечения, так и снижение линейной скорости кровотока в сосуде. Важное значение для диагностики ЦП и синдрома ПГ имеет также увеличение диаметра селезеночной вены - Dсв9 мм (чувствительность 79%, специфичность – 71%). Диагностическая значимость этого параметра при ЦП даже несколько выше, чем расширения диаметра воротной вены - Dвв13 мм (чувствительность 78%, специфичность – 65%). Несколько меньшей чувствительностью и специфичностью обладает показатель объемной скорости кровотока в селезеночной вене - Qсв ≤700 мл/мин (чувствительность 75%, специфичность – 64%). В связи с этим представлялось важным изучить возможные связи между указанными ультразвуковыми параметрами ПК и содержанием HbF% в крови. Учитывая более существенную перестройку ПК при ЦП, по сравнению с ХГ, прежде всего, были проанализированы взаимосвязи у больных ЦП. Было выделено две подгруппы больных ЦП: со значениями СI≤0,06 и СI>0,06. Количество больных ЦП с величиной CI0,06 превышало число лиц с СI≤0,06 (74 пациента против 59). У лиц с повышенным показателем конгестивного индекса значения HbF% также были достоверно повышены (соответственно,3,280,10% и 2,95±0,14%; p<0,05). В подгруппах с расширением диаметров воротной и селезеночной вен прослеживалась тенденция к росту HbF% при увеличении диаметров обеих вен. Статистически достоверные различия HbF% отмечены как при сравнении показателя Dсв, так и Dвв. При этом уровень HbF% в подгруппе с 92 Dсв>9мм был достоверно выше, чем в подгруппе с Dсв≤9 (соответственно, 3,410,10% против 2,960,11; p< 0,05), в подгруппе с Dвв>13мм достоверно выше, чем в подгруппе с Dвв≤13 мм (соответственно, 3,380,11 против 3,01±0,12; p<0,05). У пациентов с ЦП при Qсв≤700 мл/мин, чаще с одновременным увеличением Dсв и Dвв, а также замедлением скорости линейного кровотока через воротную вену, содержание HbF% было значимо выше (p<0,05), чем в подгруппе больных с Qсв>700 мл/мин (3,490,10% против 2,970,12% p<0,05). Следует отметить, что значения HbF% во всех анализируемых подгруппах больных ЦП, независимо от их величины, с высокой степенью достоверности (p<0,001) отличались от КГ. У пациентов с ХГ каких-либо существенных изменений показателей HbF% при различных значениях ведущих параметров ПК отмечено не было. Прослеживалась лишь тенденция к росту значений HbF% в подгруппе больных ХГ с СI>0,06 по сравнению с подгруппой пациентов с CI≤0,06 (соответственно, 2,730,07% против 2,50,08%; p>0,05). Корреляционный анализ между значениями HbF% и параметрами ПК при ХГ также не выявил каких-либо четких взаимосвязей. Напротив, в группе больных ЦП обнаружена прямая, слабой силы корреляционная зависимость между значениями HbF% и Dcв (r=0,38; p<0,05), Dвв (r=0,33; p<0,05), и обратная, слабой силы связь между значениями HbF% и Qсв (r=0,42; р<0,05). Следовательно, у больных ЦП, в отличие от ХГ, существуют взаимосвязи между изменениями показателей портальной гемодинамики, в первую очередь, характеризующих объемную скорость кровотока в селезеночной вене и ее диаметр, и величиной HbF%. Значительные изменения регионального кровотока, сопровождающиеся перестройкой печеночной паренхимы и метаболическими нарушениями в печени, 93 наблюдающиеся у больных ЦП, способствуют формированию тканевой гипоксии. Обнаруженная связь между уровнем HbF% и праметрми портального кровотока указывает на развитие кислородной недостаточности, прежде всего в ткани печени, что способно приводить к адаптационным изменениям эритрона. Таким образом, проведенные исследования позволили установить существенные связи между ведущими ультразвуковыми показателями портальной гемодинамики и уровнем HbF% при ЦП. Эти связи были более значимыми у больных ЦП с CI>0,06; Dвв>13 мм; Dсв>9 мм, чем у пациентов с CI≤0,06; Dвв≤13 мм; Dсв≤9 мм. Показатель Qсв так же подтверждает свою диагностическую ценность не только для диагностики ЦП и выраженности ПГ, но и прогнозирования риска развития тканевой гипоксии. При этом тканевая гипоксия, маркером которой является гиперпродукция HbF, у больных ХДЗП через активацию гипоксия – индуцибельных факторов может стимулировать экспрессию ангиогенных факторов роста, в свою очередь способствующих усиленному ангиогенезу, прогрессированию фиброза и цирроза печени. Таким образом, формируется порочный круг, утяжеляющий как течение печеночного процесса, так и способствующий росту портальной гипертензии и связанных с этим синдромом осложнений ЦП. Неадекватная спланхническая вазодилатация, в развитии которой принимают участие не только NO, но и некоторые другие вазоактивные вещества (гистамин, серотонин) является причиной увеличения объема циркулирующей крови, раскрытия артерио-венозных анастомозов в легочной ткани, циркуляторной гипоксемии. Избыток вазоактивных веществ способен оказывать влияние на структуру альвеолярно-капиллярной мембраны, развитие отека ее соединительнотканной прослойки, усугубляющегося диспротеинемией и гиперволемией. Эти процессы приводят к затруднению диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану и развитию гипоксемии при ХДЗП [17, 141, 151]. 94 Проведение пульсоксиметрии у больных ХГ не выявило существенного снижения насыщения крови кислородом. Средний показатель SpO2 в данной группе составил 96,60,7%, причем при ХГ высокой и умеренной активности различия средних значений сатурации кислорода были незначительными (соответственно, 95,90,5%, и 96,90,7%; p>0,05). Средний показатель SрO2 в группе больных ЦП составил 94,90,7%, что было достоверно ниже (р<0,05), по сравнению с КГ (98,60,5%). Следует отметить, что выявленная гипоксемия у большинства больных ЦП носила слабо выраженный характер: вариабельность уровня SрO2 в общей группе ЦП была в пределах 92-97%. Так как проявлением дыхательной недостаточности считается уровень SрО2<95%, то больные ЦП были разделены на 2 подгруппы – со значениями SрO2<95% (n=32) и SрO2≥ 95% (n=83). Установлено, что во всех случаях ЦП со значениями SрO2<95% (27,8% от общей группы больных ЦП) уровень HbF% был повышен, по сравнению с нормой. У лиц с нормальными показателями SрO2≥95% рост концентрации HbF% встречался значительно реже - в 63,8% случаев (46% от общей группы больных ЦП). Кроме того, было показано, что при нормальных значениях SрO2 ≥95% содержание HbF% составило 2,98±0,13%, в то время как при SрO2<95% – 3,35±0,12% (р=0,04). Следовательно, при снижении значений сатурации кислорода у больных ЦП наблюдается достоверное повышение концентрации HbF%. Установлено, что при величине SрO2<95% у больных ЦП статистически достоверно (р<0,05) возрастало содержание в крови маркеров эндотелиальной дисфункции, по сравнению с пациентами с нормальными показателями насыщения крови кислородом. Значения ЭТ-1 и NO, соответственно, увеличивались до 1,7±0,13 фмоль/л против 0,9±0,12 фмоль/л и 55,7±2,7 мкмоль/л против 42,2±2,6 мкмоль/л. Это согласуется с данными ряда авторов, что увеличение концентрации NO у больных ЦП может 95 приводить к формированию вазодилатаций в легких, что нарушает нормальный газообмен и может являться одной из причин развития гипоксемии при этой патологии [16, 151, 178]. При этом было показано, что у пациентов с умеренной гипоксемией и более высокими значениями ЭТ-1 и NO имелось повышение значений HbF%, хотя и не достигающее степени достоверности. Так же на уровень HbF% может оказывать влияние повышение давления в ЛА, которое развивается у части больных ЦП в связи с ремоделированием сосудистого русла, пролиферативными и обструктивными изменениями в нем. Нам представилось важным исследовать значения HbF% у больных ЦП в зависимости от таких параметров ультразвуковой допплерографии, как величина среднего давления в легочной артерии (СрДЛА) и толщина передней стенки правого желудочка (ТПСПЖ), также отражающего наличие легочной гипертензии. Показатель СрДЛА был исследован у 133 больных ЦП, которые были разделены на 2 подгруппы – со значениями СрДЛА>25 мм.рт.ст. (n=23) и СрДЛА≤25 (n=110). Было установлено, что у больных ЦП с повышенным давлением достоверно в легочной артерии превышала таковую концентрация при его HbF% статистически нормальных значениях (соответственно, 3,260,12% и 2,810,12% (р<0,05). Высокая степень статистической достоверности определялась между КГ и сравниваемыми подгруппами больных ЦП (р<0,001). Кроме того, у больных ЦП была выявлена прямая, слабой силы достоверная корреляционная связь между значениями показателей HbF% и СрДЛА (r=0,38; p<0,05). Аналогичный анализ концентрации HbF% в двух подгруппах больных ЦП: со значениями ТПСПЖ>5 мм (n=19) и ТПСПЖ≤5 мм (n=114), также показал наличие тенденции к его росту в 1-й подгруппе, хотя и не носившую 96 достоверного характера (соответственно, 3,120,13%, против 2,920,12%; р>0,05). Достоверной корреляционной связи между показателями HbF% и ТПСПЖ при ЦП выявлено не было. В данной ситуации у больных ЦП может идти речь о формировании портопульмональной гипертензии. При этом важную роль играет воздействие вазоконстриктора ЭТ-1, уровень которого был повышен (1,7±0,11 фмоль/мл против 0,8±0,12 фмоль/мл в сравниваемой группе). Являясь самым мощным из известных в настоящее время вазоконстрикторов ЭТ-1, отвечает не только за формирование локальных и системных сосудистых гипертензий в организме, но и за пролиферацию сосудистой стенки, благодаря своей митогенной активности [64, 118, 155]. Следовательно, насыщение крови кислородом и уровень тканевой гипоксии находятся в тесной связи. Тем не менее, даже при нормальных показателях сатурации декомпенсированном ЦП крови при субкомпенсированном и наблюдающийся рост HbF% свидетельствует о наличии кислородного голодания печени, развитии в ней процессов дистрофии и фиброза. В настоящее реализацией время увеличение биохимического содержания механизма НbF объясняется долговременной адаптации организма к гипоксии, в основе которой лежит феномен «адаптационной стабилизации структур», реализующегося при активации генетического аппарата клетки в ответ на изменение гомеостаза [41,82]. В условиях гипоксии наблюдается увеличение числа эритроцитов с НbF для обеспечения в данной ситуации оксигенации и деоксигенации общего гемоглобина [82,108]. Таким образом, согласно полученным результатам, значения HbF% у больных ХГ и ЦП превышают норму в 2-3 раза. Рост данного типа гемоглобина связан со степень функциональной недостаточности печени, выраженностью ПГ, в меньшей степени активностью, этиологией 97 заболевания. Изменение уровня HbF в изучаемых группах больных может быть связано с одной стороны с возникновением метаболических нарушений с включением процессов аэробного окисления, эндотелиальной дисфункции, а с другой стороны - с формированием гемодинамических нарушений портального кровотока, развитием легочной гипертензии, внутрилегочных шунтов и вазодилатаций. Увеличение содержания HbF% в крови больных является приспособительной реакцией организма на хроническую гипоксию, в условиях которой фетальный гемоглобин, имея большее сродство к кислороду, чем гемоглобин взрослого человека, лучше адаптирован к стабилизации тканевого газообмена. С течением времени, по мере прогрессирования ХГ и ЦП наблюдается срыв адаптивных реакций и формирование хронической тканевой гипоксии. Это, в том числе, подтверждает сохранение и даже нарастание повышенных значений HbF% при исследовании данного показателя, проведенного нами в динамике у 19 больных ХГ и 54 - ЦП через 6 - 9 месяцев во время очередной госпитализации. Следовательно, комплексная оценка уровней HbF%, SрO2, маркеров эндотелиальной дисфункции, ведущих ультразвуковых параметров ПК и легочной гипертензии в комплексе с клиническими данными дает значительно больше сведений как о развитии тканевой гипоксии и гипоксемии у больных ХГ и ЦП, так и позволяет дополнительно оценивать тяжесть патологического процесса в печени, а также прогнозировать возможную трансформацию ХГ в ЦП. 98 ВЫВОДЫ 1. У 55,1% больных хроническим гепатитом и 74,3% – циррозом печени выявлено статистически достоверное, по сравнению с контрольной группой, повышение уровня фетального гемоглобина в процентном отношении (соответственно, р<0,01 и р<0,001). Средние значения HbF% при циррозах печени были достоверно выше, чем при хронических гепатитах (3,130,08% и 2,60,07%; р<0,01). 2. Установлено, что концентрация HbF% при хроническом гепатите и циррозе печени существенно не зависела от этиологии, активности заболевания, но была достоверно связана с классом тяжести цирроза печени «В» и «С» по Child-Pugh, выраженностью портальной гипертензии, асцита, гиперспленизма, длительностью заболевания свыше 5 лет. 3. При ЦП обнаружены корреляционные связи между величиной HbF% и ведущими допплерографическими параметрами портальной кровотока, в основном, характеризующими объемную скорость кровотока в селезеночной вене и ее диаметр. У больных ЦП концентрация HbF% была достоверно выше при значениях CI>0,06; Dвв>13 мм; Dсв>9 мм; Qсв≤700 мл/мин по данным ультразвуковой допплерографии, чем при значениях CI≤0,06; Dвв≤13 мм; Dсв≤9 мм; Qсв>700 мл/мин мл/мин (р<0,05), что указывает на диагностическую значимость этих показателей портальной гемодинамики не только для ранней диагностики ЦП и выраженности портальной гипертензии, но и для выявления у пациентов хронической тканевой гипоксии. 4. Установлено, что у больных ЦП в 27,8% случаев наблюдалось одновременное нарастание концентрации HbF% и снижение насыщения крови кислородом <95%, свидетельствующее об умеренной гипоксемии. Содержание HbF% в подгруппе больных ЦП с величиной SрO2<95% достоверно превышало значения в подгруппе с нормальной сатурацией крови (3,35±0,12% против 2,98±0,13%; р<0,05). 5. Отмечена зависимость показателей SрO2 и в меньшей степени HbF% от содержания в крови вазоконстриктора эндотелина-1 и вазодилататора 99 оксида азота, что указывает на патогенетическое значение ведущих маркеров эндотелиальной дисфункции в развитии тканевой гипоксии и гипоксемии при хронической патологии печени. 6. Определение уровня HbF% при хронических гепатитах и циррозах печени методом ракетного электрофореза может быть использовано для диагностики хронической тканевой гипоксии. Использование данного метода в сочетании с исследованием ведущих ультразвуковых параметров портального кровотока, пульсоксиметрией способствует уточнению степени тяжести патологического процесса в печени, позволяет прогнозировать прогрессирование ХГ, ЦП и их осложнений. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В комплексное обследование больных хроническими гепатитами и циррозами печени рекомендовано включать определение фетального гемоглобина для выявления тканевой гипоксии, в первую очередь при характерной для цирроза печени перестройке портальной гемодинамики. 2. Рекомендовано при хронических гепатитах и циррозах печени проводить комплексное определение фетального гемоглобина, ведущих ультразвуковых параметров портального кровотока, сатурации крови кислородом, маркеров эндотелиальной дисфункции эндотелина-1 и оксида азота для диагностики развития и прогрессирования тканевой гипоксии и гипоксемии, уточнения тяжести печеночного процесса, коррекции лечения. 100 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абдуллаев С.М. Гепатопульмональный синдром /С.М. Абдуллаев // Клин. гепатология.- 2007. - Т.3. - №3. - С.43-46. 2. Авдеева, Н.А. Оценка методов определения концентрации гемоглобина, применяемых в клинико-диагностических лабораториях / Н.А. Авдеева // Лаб. дело. 1987. - №10. - С.786-788. 3. Агапова, А.Б. Фетальный гемоглобин у больных хронической ишемической болезнью сердца / А.Б. Агапова, О.Н. Дьякова, Т.Н. Панова // Естественные науки. - 2003. -N 7. - С.42-47. 4. Агапова, А.Б. Сравнительная оценка продукции фетального гемоглобина в зависимости от патогенетичеких механизмов при хронической ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких / А.Б. Агапова, Д.М. Никулина, Т.Н. Панова // Матер. 3 научн. конф. «Белки-маркеры патологических состояний».- АстраханьМосква. - 2003. - С.50-56. 5. Амосова, Е.Н. Состояние правого отдела сердца, кровотока в легочной артерии в сопоставлении с функцией внешнего дыхания у больных с циррозом печени / Е.Н. Амосова, О.И. Лыховский, А.Р. Сапожников // Украин. мед. часопис. - 1999. - Т.11. - №3. - С.135-137. 6. Антоненко, В.Т. Особенности кислородсвязывающей функции фетального гемоглобина: Обзор / В.Т. Антоненко, Ю.Н. Королев // Гематология и трансфузиология. - 2006. - Т.28. - №5. - С.61-64. 7. Аршава, В.П. Фетальный гемоглобин при сердечно-сосудистой патологии / В.П. Аршава // Терапевт. арх. - 1973. - Т.45. - №11. - С.53-56. 8. Бахмутова, Л.А. Выявление эмбрионального гемоглобина в крови новорожденных с внутриутробной гипоксией /Л.А. Бахмутова, Ю.А. Кривенцев., Л.А. Огуль// Вопр. практ. педиатр. - М. - 2006. - Т.1. - № 4.- С. 12. 9. Бахмутова, Л.А. Комплексный подход к диагностике и коррекции задержки внутриутробного развития у новорожденных детей: Автореф. дис… 101 докт. мед. наук; Астраханская ГМА / Л.А. Бахмутова.- Астрахань, 2009.- 48 с. 10. Бахмутова, Л.А. Клиническое значение изучения антенатальных типов гемоглобина для прогноза ранней адаптации у недоношенных новорожденных детей/ Л.А. Бахмутова, Д.М. Никулина, Ю.А. Кривенцев // Вопр. совр. педиатр. -2009. - T.8. - №2. - C.120-122. 11. Блюменфельд, Л.А. Гемоглобин /Л.А. Блюменфельд // Соросовский образоват. журн. - 1998. -N4. - С.33-38. 12. Булатова, И.А. Функциональное состояние эндотелия и его диагностическая значимость при оценке тяжести хронических диффузных заболеваний печени: Автореф. дис… канд. мед. наук; Уральская ГМА / И.А. Булатова.- Екатеринбург, 2009.- 26с. 13. Василенко, А.М. Максимальное потребление кислорода как критерий устойчивости человека к гипоксиии, гипертермии и гипотермии / А.М. Василенко // Косм. биол. и авиакосм. мед.- 1980. - Т.14. - № 6. - С.3-10. 14. Воробьева А.А. Гемодинамика, сурфактантная система и вентиляционная функция легких у больных циррозом печени в процессе консервативной терапии и внутрипеченочного портосистемного шунтирования: Автореф. дис… канд. мед. наук; Пермская ГМА / А.А. Воробьева.- Пермь, 2012. -21c. 15. Гаранина, Е.Н. Качество лабораторного анализа. Факторы, критерии и методы оценки / Е.Н. Гаранина .- М.: Лабинформ, 1997. - 192 с. 16. Гарбузенко Д.В. Портопульмональная гипертензия и гепатопульмональный синдром у больных циррозом печени /Д.В. Гарбузенко // Пульмонология. - 2006. - №1. - С.103-107. 17. Гарбузенко Д.В. Патофизиологические механизмы и новые направления терапии портальной гипертензии при циррозе печени / Д.В. Гарбузенко //Клин. персп. гастроэнтерол., гепатол. - 2010. - №6. - С.11-20. 18. Гарбузенко, Д.В. Механизмы адаптации сосудистого русла к гемодинамическим нарушениям при портальной гипертензии / Д.В. Гарбузенко // Вестник РАМН. - 2013. -№1. - С.52-57. 102 19. Даутова, А.З. Взаимосвязь полиморфизма гена ACE с состоянием газотранспортной системы у лиц с разным уровнем двигательной активности / А.З. Даутова, С.Р. Усманова, В.Г. Шамратова // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3; URL: www.science-education.ru/12318421. 20. Делекторская, Л.Н. Оценка диагностической информативности лабораторных тестов (методические рекомендации) / Л.Н. Делекторская, Л.М. Пименова, О.Г. Кадашева // Клин. лаб. диагностика. - 1992. - №1/2. С.49-59. 21. Дьякова, О.Н. Клинико - патогенетическое значение структурнофункциональных изменений эритроцитов у больных ишемической болезнью сердца: Автореф. дис. канд. мед. наук.-Астрахань, 2000. - 26 с. 22. Затейщикова, А.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение / А.А. Затейщикова // Кардиология. - 1998. - №9. - С.68-80. 23. Зорина, Н.В. Приобретенные гемоглобинопатии при гематологических заболеваниях / Н.В. Зорина // Пробл. гематол. и перелив. крови. - 1980. - Т.25. - №2. - С.41-46. 24. Ивашкин, В.Т. Оксид азота в регуляции функциональной активности физиологических систем / В.Т. Ивашкин, О.М. Драпкина // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2000. - №4. - С.16-21. 25. Ивашкин В.Т. Гепатопульмональный синдром: диагностика, патогенез, клиническая симптоматика и способы лечения/ В.Т. Ивашкин, М.А. Морозова, М.В. Маевская // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопрокт. - 2008. - Т.18. - №1. - С.12-17. 26. Идельсон, Л.И. Гипохромные анемии / Л.И. Идельсон.- М.: Медицина, 1981. -192с. 27. Иммунохимический метод диагностики ряда гемоглобинопатий: Метод. рекомендации / Сост.: Ю.Н. Токарев, А.Н. Ахундова, А.П. Андреева и соавт.- Баку: Новая книжная типография, 1982. - 9 с. 103 28. Иржак, Л.И. Дыхательная функция крови в условиях гипероксии, / Л.И. Иржак, В.В. Гладилов, Н.А. Моисеенко - М.: Медицина, 1985. -176 с. 29. Калачева, Т.П. Функциональное состояние легочно-сердечной гемодинамики при циррозе печени: Автореф. дис… канд. мед. наук; Сибирский ГМИ / Т.П. Калачева.- Томск, 2010. - 21с. 30. Касаткина, морфофункциональных С. Г. Клинико-патогенетическое изменений эритроцитов при значение сосудистых осложнениях сахарного диабета 1-го типа: Автореф. дис… канд. мед. наук; Астраханская ГМА / С.Г. Касаткина.- Астрахань, 2004. - 23 с. 31. Касьянова Т.Р. Роль эндотелина-1 в развитии гемодинамических расстройств у больных хроническими диффузными заболеваниями печени /Т.Р. Касьянова, Н.И. Любарт, Б.Н. Левитан // Астраханский мед. журн. 2011. - №2. - с.221-222. 32. Клинические рекомендации по диагностике и лечению легочной гипертензии / И.Е. Чазова, Т.В. Мартынюк, С.Н. Авдеев и соавт. // Евразийский кардиологический журн. - 2013. - N4. - С.4-24. 33. Козинец Г.И. Исследование фетального гемоглобина в эритроцитах больных анемиями различного генеза / Г.И. Козинец, С.М. Дульцина, Н.С. Турбина // Пробл. гематол. и перелив. крови. - 1980. - Т.25. - № 6. - С.33-37. 34. Козлова, И. В. Практическая гастроэнтерология: руководство для врачей в 2 ч. Ч. 2 / И.В. Козлова, А.Л. Пахомова / - М.: Дрофа, 2010. – 495 с. 35. Комаров Ф.И. Практическая гастроэнтерология / Ф.И. Комаров, М.А. Осадчук, A.M. Осадчук / - M.: МИА, 2010. - 480с. 36. Корой, П.В. Взаимосвязь микроциркуляторных нарушений и эндотелиальных маркеров с исходами цирроза печени / П.В. Корой // Мед. вестник Северного Кавказа. – 2010. - №2. – С.21-26. 37. Корноухова И.В. Клинико-диагностическое значение исследований эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов у мужчин, больных хронической обструктивной болезнью легких: Автореф. дисс. … канд. мед. наук Астраханская ГМА / И.В. Корноухова. - Астрахань, 2003. - 23 с. 104 38. Кривенцев, Ю. А. Пат. 2310204 Рос. Федерация, МПК G01N33/72 Способ количественного определения фетального гемоглобина человека / Ю.А. Кривенцев, Д.М. Никулина, Р.А. Бисалиева; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России. – № 2006107774; заявл. 13.03.2006; опубл. 10.11.2007. Бюл. № 31. 39. Кривенцев, Ю.А. Гемоглобины человека / Ю.А. Кривенцев, Р.А. Бисалиева, А.И. Носков // Вестник АГТУ. - 2007. - № 6. - С.34-41. 40. Кривенцев, Ю.А. Строение и биологическая роль белков гемоглобинового профиля: Метод. рекомендации / Сост.: Ю.А.Кривенцев, Д.М. Никулина. – Астрахань: Изд-во АГМА, 2007. - 100с. 41. Кривенцев, Ю.А. Гемоглобины человека: иммунобиохимическая характеристика и медико-биологическое значение: Автореферат дис... докт. мед. наук / Ю.А. Кривенцев; Астраханская ГМА». - Москва, 2009. - 42с. 42. Кривенцев, Ю.А. Гемоглобиновый профиль при гемобластозах / Ю.А. Кривенцев, Р.А. Бисалиева, С.В Осыко // Казанская наука. - 2010. - Т.1.№9. - С.49-52. 43. Кузнецова, Ю.В. Характеристика эритроцитарных параметров, полученных на гематологических автоматических анализаторах, у больных с врожденной сидеробластной анемией / Ю.В. Кузнецова, О.И. Маломуж, Е.С. Ковригина // Вопр. гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. – М. - 2003. - Т 2. - С.14-18. 44. Кунцевич Г.И. Роль комплексного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике очаговых образований печени: Метод. рекомендации /Сост.: Г.И. Кунцевич, Н.Д. Скуба, Е.А. Белолапотко.- М., 1997. - 23 с. 45. Кушнир И.Э. Портальная гипертензия: от патофизиологии к лечению / И.Э. Кушнир // Украин. терап. журн. - 2009. - №4. - С.93-98. 46. Левитан, Б.H. Диагностическая значимость некоторых параметров портальной гемодинамики при циррозах печени /Б.Н. Левитан, Б.А. Гринберг, А.В. Астахин, О.С. Колчина // Эхография. -2000. -Т.1. - №4. - С.35- 105 39. 47. Левитан, Б.Н. Исследование параметров портального кровотока в норме и при хронических диффузных заболеваниях печени: Метод. рекомендации /Сост.: Б.Н.Левитан, Б.А. Гринберг, А.В. Астахин.- Астрахань, 2000. - 25с. 48. Левитан, Ю.Б. Изучение кожной микроциркуляции при хронических диффузных заболеваниях печени / Ю.Б. Левитан, Н.И. Рассказов, Б.Н. Левитан // Врач, провизор, пациент. - 2011. -№1. - С. М6. 49. Маев, И.В. Состояние правых отделов сердца и функции внешнего дыхания у больных циррозом по данным допплер-ЭКГ / И.В. Маев, Л.П. Воробьев // Сов. мед. - 1991. -№8. - С.11-13. 50. Манылова Н.А. Факторы риска развития анемии и структурнофункциональные свойства эритроцитов при фето-материнской трансфузии: Автореф. дис… канд. мед. наук; Воронежская ГМА / Н.А. Манылова.Воронеж, 2009. - 23с. 51. Мехтиев, С.Н. Портальная гипертензия у больных хроническим гепатитом и циррозом печени. / С.Н. Мехтиев, В.Б. Гриневич, С.В. Чепур / СПб.: Береста, 2004. -319с. 52. Мехтиев, С. Н. Портальная гипертензия современное понимание проблемы / С.Н. Мехтиев, Ю.А. Кравчук, О.А. Мехтиева // Гепатолог. форум. - 2008. - №1. - С.11-15. 53. Морозова, Е.И. Кардиогемодинамические нарушения у больных с поствирусным циррозом печени / Е.И. Морозова, А.П. Филев, А.В. Говорин // Дальневосточный мед. журн. - 2012. - № 2. - С.27-30. 54. Невзорова В.А. Печеночно-легочный синдром и особенности его проявлений при циррозе печени, ассоциированном с хронической обструктивной болезнью легких / В.А. Невзорова, Т.Л. Пестрикова, Е.А. Кочеткова и соавт. // Тер. арх. - 2009. - №3. - С.15-19. 55. Никулина, Д.М. Фетальный гемоглобин как тест для диагностики гипоксических состояний / Д.М.Никулина, О.Н.Дьякова, Ю.А.Кривенцев и 106 соавт. // III съезд биохимического общества: Тез. науч. докл. – С.Пб., 2002. С.131. 56. Никушкина И. Н. Состояние портально-печеночного кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени (межорганные и гемодинамические взаимоотношения): Автореф. дис… докт. мед. наук; Московский ГМСУ/ И.Н. Никушкина. -М., 2007. - 44с. 57. Особенности кислородтранспортной функции эритроцитов при острой высотной гипоксии / Л.В.Филев, В.И.Мазуров, С.Ф. Енохин и соавт. // Воен. мед. журн.- 1979. - N 10. - С.39-42. 58. Портальная гипертензия у больных хроническим гепатитом и циррозом печени / С.Н. Мехтиев, В.Б. Гриневич, С.В. Чепур, В.Ю. Ганчо. СПб.: Береста, 2004. -319с. 59. Пупкова, В.И. Определение гемоглобина в крови. Информационнометодическое пособие / В.И. Пупкова. - Кольцово, 2001. - 17 с. 60. Раевнева Т. Г. Легочные сосудистые осложнения цирроза печени / Т.Г. Раевнева // Здравоохр. Белоруссии.- 2010. -N2. - C.37-41. 61. Румянцев, А.Г. Эритропоэтин: диагностика, профилактика и лечение анемий / А.Г. Румянцев, Е.Ф. Морщакова, А.Д. Павлов - М.: Медицина, 2003.- 448 с. 62. Рыбакова, М.К. Эхокардиография в таблицах и схемах. Настольный справочник. – 2-е изд. испр. и доп. / М.К. Рыбакова, В.В. Митьков – Москва: Изд. Дом Видар.- М, 2011. - 288с. 63. Серебровская, Т.В. Гипоксия индуцибельный фактор: роль в патофизиологии дыхания / Т.В. Серебровская // Україн. пульм. журн. - 2005. N3. - C.77-81. 64. Сироткин, С.А. Эндотелиальная дисфункция и эндотелин в патогенезе лечении хронической сердечной недостаточности различной этиологии при циррозе печени и хронической обструктивной болезни легких: Автореф. дис… канд. мед. наук; Воронежская ГМА / С.А. Сироткин. - Воронеж, 2007. - 23с. 107 65. Скворцов, В.В. Клинические синдромы в гепатологии: желтуха, цитолиз и портальная гипертензия / В.В. Скворцов, О.А.Лешина // Мед. алфавит. - 2012. - Т.2. - №12. - С.54-58. 66. Солоненко, Ю.Т. Фетальный гемоглобин как индикатор длительной гипоксемии / Ю.Т. Солоненко // Достижения мед. науки Беларуси. - 1999.№4. - С.56-58. 67. Сочетанные формы железодефицитных состояний: особенности диагностики с использованием параметров автоматического анализатора клеток крови / Ю.В.Кузнецова, Е.С.Ковригина, Н.А. Карамян и соавт. // Вопр. гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2004. - Т.3. - N 3. С. 35-38. 68. Стародуб Н.Ф. Гетерогенная система гемоглобина: структура, свойства, синтез, биологическая роль / Н.Ф. Стародуб, В.И. Назаренко.Киев: Наукова думка, 1987. - 198 с. 69. Сторожаков, Г.И. Структура осложнений и летальность больных циррозом печени / Г.И. Сторожаков, Н.Н. Мерзликина, И.Г. Федоров // Рос. журн. гастроэнтер., гепатол. и колопрокт. -2009. -Т.19. -№1. - Прил.33. - С.19. 70. Стоцкая, Г.Е. Фетальный гемоглобин у новорожденных детей в зависимости от гестационного возраста / Г.Е. Стоцкая, Л.Н. Юрченко // Лаб. дело. - 2006. - Т.28. - №11. - С.13-15. 71. Сулеева, Л.К. Состояние функции внешнего дыхания у больных хроническими гепатитами и циррозами печени / Л.К. Сулеева // Сборн. науч. трудов 4-го Всерос. съезда гастроэнтерологов - М., 1990. - С.252-253. 72. Турна, А.А. Проблема определения гемоглобина в лабораторной диагностике и методы ее решения/ А.А. Турна // Поликлиника. -2013. -№4.С.48-53. 73.Усманова, С.Р. Дополнительные критерии оценки степени тканевой гипоксии у больных пневмонией / С.Р. Усманова, В.Г. Шамратова, Е.Е Исаева. //Совр. пробл. науки и образов. - 2014. - №6; URL: www.scienceeducation.ru/120-16216. 108 74. Шамратова, В.Г. Динамика функционирования кислородтранспортной системы крови у военнослужащих в ходе срочной службы Минобороны РФ / В.Г. Шамратова, С.Р. Усманова, Е.Е. Исаева // Вестник ЧГПУ. - 2011. - №4. - С.320-327. 75. Шамратова, В.Г. Роль фетального гемоглобина в адаптации к гипоксическому состоянию при ограниченной двигательной активности / В.Г.Шамратова, С.Р.Усманова, Е.Е Исаева / Биотехнология – от науки к практике: Материалы Всеросс. конф. с междунар. участием. - Уфа: РИЦ БашГУ, 2014. - Т.2. - С.81-85. 76. Шульпекова, Ю.О. Гепатопульмональный синдром: патологическая физиология, клиническое течение, диагностика и лечение / Ю.О. Шульпекова, И.А. Соколина // Клин. персп. гастроэнтерол. и гепатолог. 2006. - № 4. - С.16-21. 77. Ягода, А. В. Патология печени и функция тромбоцитов (клиникопатогенетический анализ) / А.В. Ягода, П.В. Корой.- Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2008. - 273 с. 78. Acute respiratory failure complicating advanced liver disease / M. Karcz, B. Bankey, D. Schwaiberger et al. // Semin. Respir. Crit. Care Med.- 2012. - V.33. - P.96-110. 79. A dual role for hypoxia inducible factor-1alpha in the hepatitis C virus lifecycle and hepatoma migration/ G.K.Wilson, C.L. Brimacombe, I.A. Rowe et al. // J. Hepatol. - 2012. - V.56. - P.803-809. 80. Annet, L. Hepatic flow parameters measured with MR imaging and Doppler US: correlations with degree of cirrhosis and portal hypertension / L. Annet, R. Materne, E. Danse // Radiology. - 2003. - V.229. - N 2. - P.409-414. 81. Auletta M. Pulmonary hypertension associated with liver cirrhosis: an echocardiographic study / M. Auletta, U. Oliviero, L. Iasinolo // Angiology.- 2000. - V.51. - N12. - P.1013–1020. 82. Bard, Н. Hypoxemia and increased fetal hemoglobin synthesis / H. Bard, J.C. Fourton, C. Gagnon // J. Pediatr. - 1994. - V. 124. - P.941–943. 109 83. Bell B.P. The epidemiology of newly diagnosed chronic liver disease in gastroenterology practices in the United States: results from population-based surveillance / B.P. Bell, M.M. Manos, A. Zaman et al. // Am. J. Gastroenterol.2008. - V.103. - P.2727–2736. 84. Benita, Y. An integrative genomics approach identifies hypoxia inducible factor-1 (HIF-1)-target genes that form the core response to hypoxia/ Y. Benita, H. Kikuchi, A.D. Smith et al. // Nucleic Acids Res. - 2009. - V.37. P.4587-4602. 85. Benjaminov F.S. Portopulmonary hypertension in decompensated cirrhosis with refractory ascites / F.S. Benjaminov, M. Prentice, K. W. Sniderman et al. // Gut. - 2003. - V.52. - N9. - P.1355-1362. 86. Bosco, M.C. Monocytes and dendritic cells in a hypoxic environment: spotlights on chemotaxis and migration / M.C. Bosco, M. Puppo, F. Blengio et al. // Immunobiology. - 2008. - V.213. - P.733-749. 87. Bracci, R. Red blood cell involvement in fetal/neonatal hypoxia /R. Bracci, S. Perrone, G. Buonocore //Biol. Neonate. - 2001.- V.79. - N3-4. - P.210-2. 88. Bromilow, I.M. Measurement of feto‐maternal haemorrhage: a comparative study of three Kleihauer techniques and two flow cytometry methods/ I.M. Bromilow, J.K. Duguid // Clin. Lab. Haemat.-1997. - V.19. - N2. P.137‐142. 89. Cheng, T.O. Platypnea-orthodeoxia syndrome: etiology, differential diagnosis, and management / T.O. Cheng // Catheter Cardiovasc. Interv.- 1999. V.47. - P.64–66. 90. Cichoz-Lach, H. Pathophysiology of portal hypertension / H. CichozLach, K. Celiński, M. Słomka, B. Kasztelan-Szczerbińska // J. Physiol. Pharmacol. - 2008. - V.59 (suppl. 2). - P.231-238. 91. Colle I.O. Diagnosis of Portopulmonary Hypertension in Candidates for Liver Transplantation: A Prospective Study / I.O. Colle, R. Moreau, E. Godinho et al. // Hepatology. - 2003. - V.37. - N2. - P.401-411. 110 92. Copple, B.L. Hypoxia-inducible factor-1α regulates the expression of genes in hypoxic hepatic stellate cells important for collagen deposition and angiogenesis / B.L. Copple, S Bai, L.D Burgoon // Liver Int. - 2011. - V.31. - N2.Р.230-244. 93. Copple, B.L. Hypoxia-inducible factor activation in myeloid cells contributes to the development of liver fibrosis in cholestatic mice / B.L. Copple, S. Kaska // J. Pharmacol. Exp. Ther. - 2012. - V.341. - N2. - Р.307-316. 94. Cotton C.L. Role of echocardiography in detecting portopulmonary hypertension in liver transplant candidates / C.L. Cotton, S. Gandhi, P.T. Vaitkus et al. // Liver Transplant. - 2002. - V.8. - N11. - P.1051-1054. 95. Coulon, S. Angiogenesis in chronic liver disease and its complications / S. Coulon, F. Heindryckx, A. Geerts //Liver Int. - 2011. - V.31. - N2. - P.146-162. 96. Degano, B. Nitric oxide production by the alveolar compartment of the lungs in cirrhotic patients // В. Degano, М. Mittaine, Р. Herve // Eur. Respir.2009. -N 7. - P.139-141. 97. Degano, B. Nitric oxide and carbon monoxide lung transfer in patients with advanced liver cirrhosis // В.Degano, М. Mittaine // J. Appl. Physiol. - 2009. - V. - 107.- N.1. - P.139-143. 98. Deilbert, P. Hepatopulmonary syndrome in patients with chronic liver disease: role of pulse oximetry / Р. Deilbert, H.P. Allgaier // BMC Gastroenterology. -2006. -V.6. -N 15. - P.6-15. 99. De Franchis, R. Expanding consensus in portal hypertension Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension / R. de Franchis// J. Hepatology. - 2015. - V.63. - P.743–752. 100. Duckett, J.R. The Kleihauer technique: an accurate method of quantifying fetomaternal haemorrhage?/ J.R. Duckett, G. Constantine // Brit. J. Obstetr., Gynaecol. - 1997. - V.104. - N7. - P.845‐846. 111 101. Emery, C.L. The Kleihauer‐Betke test. Clinical utility, indication, and correlation in patients with placental abruption and cocaine use/ C.L. Emery, L.F. Morway, M. Chung-Park // Arch. Pathol. Lab. Med. - 1995. - V.119. - N11.- P.1032‐1037. 102. Endothelial HIF-2a regulates murine pathological angiogenesis and revascularization processes / N. Skuli, A.J. Majmundar, B.L.Krock et al. // J. Clin. Invest. - 2012. - V.122. - N4. - P.1427-1443. 103. Epstein S.K. Analysis of impaired exercise capacity in patients with cirrhosis / S.K. Epstein, R.L. Ciubotaru, M.D. Zilberberg // Dig. Dis. Sci. -1998. V.43. - P.1701–1707. 104. Expression of hypoxia inducible factor-1alpha during liver regeneration induced by partial hepatectomy in rats/ H. Maeno, T. Ono, D.K. Dhar et al. // Liver Int. - 2005. - V.25. - P.1002-1009. 105. Ferguson, J.W. Inducible nitric oxide synthase activity contributes to the regulation of peripheral vascular tone in patients with cirrhosis and ascites / J.W. Ferguson, A.R. Dover, S. Chia // Gut. - 2006. - V.55. - P.542-546. 106. Fetal Hemoglobin in Starvation Ketosis of Young Women / A.Peters, D. Rohloff, T. Kohlmann et al. // Blood. - 1998. - V.91. - N2. - P.691-694. 107. Fetal hemoglobin levels are related to metabolic control in diabetic subjects / V.C. Pardini, I.M.N. Victória, F.B. Pieroni et al. // Braz. J. Med. Biol. Res. -1999. - V.32. - N6. - P.695-701. 112 108. Fetal hemoglobin silencing in humans /P. A. Oneal, N.M. Gantt, J. D. Schwartz et al.// Blood. - 2006. - V.108. - N.6. - P.2081-2086. 109. French, S.W. The role of hypoxia in the pathogenesis of alcoholic liver disease/ S.W. French //Hepatol. Res. - 2004.- V.29. - P.69-74. 110. Gatta, A. Vasoactive factors and hemodynamic mechanisms in the pathophysiology of portal hypertension in cirrhosis / A Gatta, M Bolognesi // Mol. Aspects Med. - 2008. - V. 29. - N 1-2. - P.119-129. 111. Ghent, C.N. The hepatopulmonary syndrome / C.N. Ghent, M.A Levstic, P.J. Marotta // The New Engl. J. Med. - 2008. - V. 359. - N 8. - P.866-7. 112. Goda, N. Hypoxia-inducible factors and their roles in energy metabolism/ N. Goda, M. Kanai // Int. J. Hematol. - 2012. - V.95. - P.457-463. 113. Hedenstierna G. Ventilation-perfusion inequality in patients with nonalcoholic liver cirrhosis / G. Hedenstierna, C. Söderman, L.S. Eriksson, J. Wahren // Eur. Respir. J. -1991. - V.4. - N6. - P.711-717. 114. Hemprich, U. Respiratory failure and hypoxemia in the cirrhotic patient including hepatopulmonary syndrome / U. Hemprich, P.J. Papadakos, B. Lachmann // Curr. Opin. Anaesthesiol. - 2010. - V.23. -N2. - P.133-8. 115. Hepatic endothelial dysfunction and abnormal angiogenesis: New targets in the treatment of portal hypertension / J. Bosch, J.G.Abraldes, M.Fernandez et al. // J. Hepatol. - 2010. - V.53. - N3. - P.558–567. 116. Hepatocellular expression of glutamine synthetase: an indicator of morphogen actions as master regulators of zonation in adult liver/ R. Gebhardt, A. Baldysiak -Figiel, V. Krugel et al. //Prog. Histochem. Cytochem. - 2007. - V.41.P.201-266. 117. Hoeper M.M. Portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome / M.M. Hoeper, M.J. Krowka, C.P. Strassburg // Lancet. - 2004. -V.363.P.1461-1468. 118. Hepatic endothelial dysfunction and abnormal angiogenesis: New targets in the treatment of portal hypertension / J. Bosch, J.G.Abraldes, M.Fernandez et al. // J. Hepatol. - 2010. - V.53. - N3. - P.558–567. 113 119. Hepatopulmonary syndrome and portopulmonary hypertension: a report of the multicenter liver transplant database/ M.J.Krowka, M.S.Mandell, M.A.Ramsay et al. // Liver Transpl. - 2004. -N 10. - P.174-182. 120. Horvatits, T.Therapeutic options in pulmonary hepatic vascular diseases / T. Horvatits, V. Fuhrmann // Expert Rev. Clin. Pharmacol. - 2014. - V.7. - N1. - P.31-42. 121. Hsieh M.M. HIF–prolyl hydroxylase inhibition results in endogenous erythropoietin induction, erythrocytosis, and modest fetal hemoglobin expression in rhesus macaques /M.M.Hsieh, N.S.Linde, A.Wynter // Blood. - 2007. - V.110.P.2140–2147. 122. Huffmyer, J.L. Respiratory dysfunction and pulmonary disease in cirrhosis and other hepatic disorders/ J.L. Huffmyer, E.C. Nemergut // Respir. Care. - 2007. -V.52. - N8. - P.1030-1036. 123. Hughes J.M.B. The hepatopulmonary syndrome: NO way out? / J.M.B. Hughes // Eur. Respir. J. - 2005. - V.25. - P.211-212. 124. Hepatitis C virus stabilizes hypoxia-inducible factor- 1alpha and stimulates the synthesis of vascular endothelial growth factor / M. Nasimuzzaman, G.Waris, D. Mikolon et al. // J. Virol. - 2007. - V.81. - P.10249-10257. 125. Hepatocyte-specific hypoxia-inducible factor-1alpha is a determinant of lipid accumulation and liver injury in alcohol-induced steatosis in mice/ B.Nath, I. Levin, T. Csak et al. // Hepatology. - 2011. - V.53. - P.1526 - 1537. 126.Hypoxia-inducible factor–2 (HIF-2) regulates hepatic erythropoietin in vivo/ E. B. Rankin, M. Biju, Q. Liu et al. // J. Clin. Invest. - 2007. - V.117. - N4.P.1068-77. 127. Hypoxia-inducible transcription factor 2alpha promotes steatohepatitis through augmenting lipid accumulation, inflammation, and fibrosis/ A.Qu, M. Taylor, X. Xue et al. // Hepatology. - 2011. - V.54. - P.472–483. 128. Iwakiri Y. The hyperdynamic circulation of chronic liver diseases: from the patient to the molecule / Y. Iwakiri, R.J. Groszmann // Hepatology. 2006. - V.43. - Suppl. 1. - S121–S131. 114 129. Iwakiri, Y. Endothelial dysfunction in the regulation of cirrhosis and portal hypertension/ Y. Iwakiri // Liver Int. - 2012. - V. 32. - N2. - P.199–213. 130. Joseph, T. Doppler assessment of hepatic venous waves for predicting large varices in cirrhotic patients / T. Joseph, M. Madhavan, K. Devadas // Saudi J. Gastroenterol. - 2011. - V.17. - N1. - P.36-39. 131. Jungermann, K. Hepatocyte heterogeneity in the metabolism of carbohydrates/ K. Jungermann, R.G. Thurman // Enzyme. - 1992. - V.46. - P.3358. 132. Jungermann, K. Zonation of parenchymal and nonparenchymal metabolism in liver/ K. Jungermann, T. Kietzmann // Annu Rev. Nutr. - 1996. V.16. - P.179-203. 133. Jungermann, K. Oxygen: modulator of metabolic zonation and disease of the liver / K. Jungermann, T. Kietzmann // Hepatology. - 2000. - V.31. - P.255260. 134. Kawut, S.M. Pulmonary Vascular Complications of Liver Disease Study Group. Clinical risk factors for portopulmonary hypertension / S.M. Kawut, M.J. Krowka, J.F. Trotter et al. // Hepatology. -2008. - V.48. - N.1. - P.196-203. 135. Kee Ho, J. The Extrahepatic consequences of cirrhosis / J. Kee Ho, E. Yoshida // Medscape Gen. Med. -2006. - V.8. - N1. - P.59-65. 136. Kietzmann, T. Perivenous expression of the mRNA of the three hypoxia-inducible factor alpha-subunits, HIF1alpha, HIF2alpha and HIF3alpha, in rat liver/ T. Kietzmann, Y. Cornesse, K. Brechtel et al. // Biochem. J. - 2001. V.354. - P.531-537. 137. Kilpatrick, E.S. Increased fetal hemoglobin in insulin-treated diabetes mellitus contributes to the imprecision of glycohemoglobin measurements/ E.S. Kilpatrick, M. Small, A. Rumley // Clin.Chem. - 1993. - V.39. - P.833-835. 138. Kim, S.Y. Hypoxic stress up-regulates the expression of Toll-like receptor 4 in macrophages via hypoxia-inducible factor / S.Y. Kim, Y.J. Choi, S.M. Joung et al. // Immunology. - 2010. - V.129. - P.516–524. 115 139. Kleihauer, E. Demonstration von fetalen hamoglobin in den Erythrocyten eines Blutansstrichs / E. Kleihauer, H. Braun, K. Betke // Klin. Wochenschr.- 1957. - V.35. - P.637-638. 149. Koskinen, L.K. Fetal hemoglobin in diabetic patients/ L.K. Koskinen, J.T. Latela, T.A. Koivula // Diabetes Care. - 1994. - V.17. - P.828-831. 141. Laleman, W. Role of vasoactive substances and cellular effectors in the pathophysiology of cirrhotic portal hypertension: the past, the present and the future-Georges Brohée Lecture / W. Laleman // Acta. Gastroenterol. Belg. - 2009. - V.72. - N1. - P.9-16. 142. Lee, M.H. Associations between Enhanced Fetal Hemoglobin Levels and Ineffective Reticulocyte Production in Diabetics / M.H. Lee, J.H. Kim, M.W. Im // Acta Haematol. - 2009. -V.122. -N4. -P.247-251. 143. Leifeld, L. Inducible nitricoxide synthase (iNOS) and endothelial nitric oxide synthase (eNOS) expression in fulminant hepatic failure / L. Leifeld, М. Fielenbach // J. Hepatol. - 2002. - N.37. - P.613 - 619. 144. Le Pavec, J. Portopulmonary hypertension: survival and prognostic factors / Le Pavec J, R. Souza, Р. Herve // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2008. V.178. - N6. - P. 637-643. 145. Levitan B.N. Rheologic mechanisms of the portal hypertension in Liver Cirrhosis / B.N. Levitan // Falk Symposium 137. Liver Diseases: Advances in Treatment and Prevention.- Frieburg, 2003. - P.164. 146. Liu H. Cardiac and vascular changes in cirrhosis: Pathogenic mechanisms / H. Liu, S.A. Gaskari, S.S. Lee // World J. Gastroenterol. - 2006. V.12. - P.837-42. 147. Lofstedt, T. Hypoxia inducible factor-2alpha in cancer/ T. Lofstedt, E. Fredlund, L. Holmquist-Mengelbier et al. // Cell. Cycle. - 2007.- V.6. - P.919-926. 148. Macêdo, L.G. Hepatopulmonary syndrome: an update / L.G. Macêdo, E.P. Lopes//Sao Paulo Med. J. - 2009. - V.127. - N4. - P.223-30. 149. Macrophage oxygen sensing modulates antigen presentation and phagocytic functions involving IFN-gamma production through the HIF-1 alpha 116 transcription factor / B. Acosta-Iborra, A. Elorza, I.M. Olazabal et al. // J. Immunol. - 2009. - V.182. - P.3155- 64. 150. Manca, L. Disorder of synthesis of human fetal hemoglobin/ L. Manca, B.Masala // IUBMB Life. - 2008. - V.60. - P.94-111. 151. Martell, M. Physiopathology of splanchnic vasodilation in portal hypertension / М. Martell, М. Coll, N. Ezkurdia // World J. Hepatol. - 2010. - V.2. - N 6. - P.208–220. 152. Martinez, G. Hepatopulmonary syndrome associated with cardiorespiratory disease / G. Martinez, J. Barbera, M. Navasa et al. // J. Hepatol. 1999. - V. 30. - P.882-889. 153. Massive transcriptional start site analysis of human genes in hypoxia cells/ K.Tsuchihara, Y. Suzuki, H.Wakaguri et al. //Nucl. Acids Res. - 2009. V.37. - P.2249-2263. 154. Mohammad Ali Ghayumi S. Accuracy of pulse oximetry in the detection of hypoxia in liver transplant candidates / S. Mohammad Ghayumi, S. Nikeghbalian // Hepatogastroenterology. - 2011. - V. 58. - N.110. - Р.1700-1702. 155. Møller, S. Endothelins in chronic liver disease / S. Møller, J.H. Henriksen // Scand. J. Clin. Lab. Invest. - 1996. - V.56. - N6. - P.481-490. 156. Montani D. Diagnosis and classification of pulmonary hypertension / D. Montani, A. Chaouat // Presse Med. - 2010. -V.39. - Suppl 1. - P.3-15. 157. Mota, V.G. Echocardiography in chronic liver disease: systematic review / V.G Mota, Filho B Markman // Arq. Bras. Cardiol. - 2013. - V.100. - N.4. - P.376-785. 158. Mundee, Y. Flow cytometric method for simultaneous assay of foetal haemoglobin containing red cells, reticulocytes and foetal haemoglobin containing reticulocytes / Y. Mundee, N.C. Bigelow, B.H. Davis //Clin. Lab. Haematol.- 2001. -V.23. - N3. - P.149-154. 159. Naeije, R. Hepatopulmonary syndrome and portopulmonary hypertension / R. Naeije // Swiss. Med. Wkly. - 2003. - V.133. - P.163-169. 117 160. Nasimuzzaman, M. Hepatitis C virus stabilizes hypoxia-inducible factor 1-alpha and stimulates the synthesis of vascular endothelial growth factor / М. Nasimuzzaman, G.Waris, D. Mikolon // J. Virol. - 2007. - V.81. - N19.Р.10249-10257. 161. Nath B., Szabo G. Hypoxia and hypoxia inducible factors: Diverse roles in liver diseases// Hepatology. - 2012. - V.55. - N2. - P.622–633. 162. Nelson, M. A flow‐cytometric equivalent of the Kleihauer test / M. Nelson, K. Zarkos, H. Popp // Vox. Sanguinis. - 1998. - V.75. - P.234‐241. 163. Normalization of the vasculature for treatment of cancer and other diseases/ S. Goel, D.G. Duda, L. Xu et al. // Physiol. Rev. - 2011. - V.9. - P.10711121. 164. Novo, E. The biphasic nature of hypoxia-induced directional migration of activated human hepatic stellate cells / Е. Novo, D.Povero, C. Busletta // J. Pathol. - 2012. - V.226. - N4. - Р.588-597. 165. Pacca, R. Echocardiographic detection of intrapulmonary shunting in a patient with hepatopulmonary syndrome: case report and review of the literature / R. Pacca, H. Maddukuri, N.G. Pandian // Echocardiography. - 2006. - V.23. - P. 56-59. 166. Passarella, M. Portopulmonary hypertension / M. Passarella, M.B. Fallon, S.M. Kawut // Clin. Liver Dis. - 2006. - V.10. - P.653–663. 167. Paternostro, C. Hypoxia, angiogenesis and liver fibrogenesis in the progression of chronic liver diseases / С. Paternostro, Е. David, Е. Novo // World J. Gastroenterol. - 2010. - V.21. - N3. - Р.281-288. 168. Perutz, M.F. Molecular Anatomy, Physiology, and Pathology of Hemoglobin / M.F.Perutz - Molecular Basis of Blood Diseases. Ed. C. Stammatagayanopoulus et al.- Philadelphia: Saunders, 1987. - 349 p. 169. Petrtyl, J. Functional variants of eNOS and iNOS genes have no relationship to the portal hypertension in patients with liver cirrhosis /J. Petrtyl, К. Dvorak, V. Jachymova // Scand. J. Gastroent. - 2013. - V.48. - N5.- P. 592-601. 118 170. PHDs overactivation during chronic hypoxia “desensitizes” HIF alpha and protects cells from necrosis / A. Ginouves, K. Ilc, N. Macias et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 2008. - V.105. - P.4745-4750. 171. Pokrywka, A. Genes in sport and doping / A. Pokrywka, P. Kaliszewski, E. Majorczyk // Biol. Sport. - 2013. - V.30. - P.155-161. 172. Ramsay, M. Portopulmonary hypertension and right heart failure in patients with cirrhosis / М. Ramsay // Curr. Opin. Anaesthesiol. - 2010. - V.23. P.145–150. 173. Rao, M.Y. Arterial hypoxemia in patients with cirrhosis of liver / M.Y. Rao, J. Raghu, S. Deshmukh // J. Assoc. Physicians. India. - 2008. - V.56. Р. 681-684. 174. Rappaport, A.M. The structural and functional unit in the human liver (liver acinus)/ A.M. Rappaport // Anat. Rec. - 1958. - V.130. - P.673-689. 175. Rochette, J. Fetal hemoglobin levels in adults/ J. Rochette, J.E. Craig, S.L. Thein // Blood Rev. - 1994. - V.4. - P.213-224. 176.Rodriguez - Roisin, R. Pulmonary-hepatic vascular disorders / R. Rodriguez-Roisin, M.J. Krowka // Eur. Resp. J. - 2004. - V. 24. - N.3- P. 861-880. 177. Rodriguez-Roisin R. Hepatopulmonary syndrome - a liver-induced lung vascular disorder / R. Rodriguez-Roisin, M.J. Krowka // N. Engl. J. Med. - 2008. V.358. - N 22. - P.2378-2387. 178. Rolla, G. Hepatopulmonary syndrome: role of nitric oxide and clinical aspects/ G. Rolla // Dig. Liver Dis. - 2004. -V.36. N5. - P.303–308. 179. Rosmorduc, O. Hypoxia: a link between fibrogenesis, angiogenesis, and carcinogenesis in liver disease / О. Rosmorduc, С. Housset // Semin Liver Dis. - 2010. - V.30. - N3. - Р. 258-270. 180. Schofield, C.J. Oxygen sensing by HIF hydroxylases/ C.J. Schofield, P.J. Ratcliffe // Nat. Rev. Mol. Cell Biol. - 2004. - V.5. - P.343-354. 181. Singh C. Pulmonary complications of cirrhosis / C. Singh, J.S. Sager // Med. Clin. North. Am. -2009. - V.93. - N4. - P871-83. 119 182. Stewart, C. The occurrence of foetal haemoglobin in a patient with hepatoma/ С. Stewart // Med. J. Aust. - 1971. - N2. - P.664-667. 183. Stratakos, G. Dyspnoe and cyanosis in a cirrhotic patients / G. Stratakos, K. Malagari // European Resp. J. - 2004. - V.19. - P.780-783. 184. Swanson, K.L. Natural history of hepatopulmonary syndrome: Impact of liver transplantation / K.L. Swanson, R.H. Wiesner, M.J. Krowka // Hepatol.2005. - V.41 .- P.1122-1129. 185. Teuber G. Pulmonary dysfunction in non-cirrhotic patients with chronic viral hepatitis /G. Teuber, C. Teupe, C. Dietrich C. et al. // Eur. J. Intern. Med. - 2002. - V.13. - P.311–318. 186. The expression of hypoxia-inducible factor-1alpha in hepatitis B virusrelated hepatocellular carcinoma: correlation with patients' prognosis and hepatitis B virus x protein / H. Xie, J. Song, K. Liu et al. // Dig. Dis. Sci. - 2008. - V.53. P.3225-3233. 187. The state of hepatitis B and C in Europe: report from the hepatitis B and C summit conference / A. Hatzakis, S. Wait, J. Bruix // J.Viral Hepat. -2011. V18, Issue S1. - P.1–16. 188. Thomas, С. Physiology of haemoglobin /C. Thomas, A.B. Lumb // Contin. Educ. Anaesth. Crit. Care Pain. - 2012. - V.12. - N5. - P.251-256. 189. Transient hepatopulmonary syndrome in a patient with acute hepatitis A / A. Regev, M. Yeshurun, M. Rodriguez et al. // J. Viral Hep. - 2001. - V.8. - P. 83-86. 190. Troeger, J.S. Hypoxia and hypoxia-inducible factor 1α: potential links between angiogenesis and fibrogenesis in hepatic stellate cells / J.S. Troeger , R.F. Schwabe // Liver Int. - 2011. - V.31. - N2. - Р.143-145. 191. Uribe, M. Epidemiology, physiopathology and diagnosis of pulmonary hypertension in hepatic (PH) cirrhosis / M. Uribe, J.Morales-Blanhir, R. RosasRomero // Gac. Med. Mex. - 2012. - V.148. - N2. - Р.153-261. 192. Vascular endothelial growth factor, its receptor Flk-1, and hypoxia inducible factor-1alpha are involved in malignant transformation in dysplastic 120 nodules of the liver/ K. Nakamura, Y. Zen, Y. Sato et al. // Hum. Pathol. - 2007.V.38. - P.1532-1546. 193. Why is the partial oxygen pressure of human tissues a crucial parameter? Small molecules and hypoxia/ A.Carreau, B. El Hafny-Rahbi, A.Matejuk et al. //J. Cell. Mol. Med. - 2011. - V.15. - P.1239-1253. 194. Wilson, G.K. Hypoxia inducible factors in liver disease and hepatocellular carcinoma: Current understanding and future directions/ G.K.Wilson, D.A.Tennant, J.A. McKeating // J. Hepatol. - 2014.- V.61. - P.13971406. 195. Wolk, М. Blood cells with fetal haemoglobin (F-cells) detected by immunohistochemistry as indicators of solid tumours / М. Wolk, J.E. Martin // J. Clin. Pathol. - 2004. - V.57. - N.7. - P.740-745. 196. Wolk, M. Development of fetal haemoglobin-blood cells (F cells) within colorectal tumour tissues / M. Wolk, J.E. Martin, C. Reinus // J. Clin. Pathol. - 2006. - V.59. - P.598-602. 197. Wolk, M. Fetal haemopoiesis marking low-grade urinary bladder cancer / M. Wolk, J.E. Martin //Br. J. Cancer. - 2012. - V.107. - N3. - P.477-81. 198. Wu, H.C. Anti-angiogenic therapeutic drugs for treatment of human cancer / H.C. Wu, C.T. Huang, D.K. Chang // J. Cancer Mol. - 2008. - V.4. - P.3745. 199.Yeshua, H. Pulmonary manifestations of liver diseases / H. Yeshua, L.M. Blendis, R. Oren // Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesthes. - 2009. - V.13. - N. 1. - Р. 60-69.
