Респираторный дистресс II
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА Стандартизированный клинический протокол для врачей педиатрических отделений, отделений детской реанимации и интенсивной терапии Респираторный дистресс II-го, взрослого типа A.1 Диагноз A.2 Код заболевания (CIM 10) A.3 Пользователи A.4 Цель протокола A.5 A.6 A.7 Дата разработки Дата пересмотра Определение A. Вводная часть Респираторный дистресс у детей: • Острый респираторный дистресс синдром • Отек легких • Застойная кардиореспираторная недостаточность при врожденных пороках сердца с шунтом ЛП/ПЛ • Аспирация инородного тела • Эпиглоттит • Круп • Острый бронхиолит J 80 Острый респираторный дистресс синдром J 81 Отек легких Q20 Застойная кардиореспираторная недостаточность при врожденных пороках сердца с шунтом ЛП/ПЛ T 17 Аспирация инородного тела J 23 Эпиглоттит J05.0 Круп J 21 Острый бронхиолит Врачи отделений реанимации и детской интенсивной терапии, педиатрических отделений Улучшение менеджмента респираторного дистресса у детей, снижение инвалидности и детской смертности 2010 2013 Острый респираторный дистресс синдром – ассоциация клинических признаков включающих в себя одышку, ощущение затруднения, тяжести или неудобства, появляющиеся вторично вследствие диффузного поражения альвеолокапиллярной мембраны на фоне острого воспалительного процесса. Отек легкого – это патофизиологическое состояние, обусловленное снижением насосной функции сердца и характеризующееся неспособностью сердца обеспечить сердечный выброс и принять венозный возврат. Застойная кардиореспираторная недостаточность при врожденных пороках сердца с шунтом ЛП/ПЛ – клинический синдром, который появляется в результате неспособности сердца обеспечить необходимый организму сердечный выброс вследствие легочных и/или системных застойных явлений, установления артериальной гипертензии/отека легких, гипоксемии, кардиореспираторной остановки. Аспирация инородного тела – аспирация инородного тела в дыхательные пути провоцирует состояние сопровождающееся отсутствием или ограничением легочной функции и проявляется синдромом острой или подострой обструкции. Эпиглоттит – воспаление надгортанника, парафаринголарингиальных тканей с острым началом и с быстрым развитием, что требуют немедленного терапевтического вмешательства. 1 Круп – острое воспалительное поражение, локализующееся в области гортани, проявляющееся кашлем, охриплостью голоса и стридором. Острый бронхиолит – острое воспаление, отек и некроз эпителия дыхательных путей малого диаметра с гиперпродукцией слизи, проявляющееся ринореей, кашлем и wheezing. B. Острый респираторный дистресс-синдром – Общая часть Уровень стационарной медицинской помощи Описание (меры) B.1. Поступление Отделения скорой помощи, отделения детской реанимации и интенсивной терапии Причины (признаки) Шаги (способы и условия достижения) • Применение ABC из реанимационного протокола: предполагает обеспечение проходимости дыхательных путей в тяжелых состояниях с оротрахеальной интубацией (OTИ) и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) • Перевод в отделение реанимации и детской интенсивной терапии • Оксигенотерапия CPAP/ИВЛ (Неинвазивная вентиляция с положительным давлением /искусственная вентиляция легких) • Сосудистый доступ в.в., в.к. начало внутривенной перфузии (PEV) Установление степени тяжести Обязательные Рекомендуемые процесса для определения параклиничеспараклинические тактики лечения кие исследования: исследования: • Эхокардиография • КЩР • ЭКГ • SaO2 (насыщение кислородом) • Рентгенологическое исследование Коррекция гипоксемии Добавление кислорода: CPAP, OTИ, ИВЛ Медикаментозное лечение C. Описание методов, технологий и порядок их выполнения C.1. C.1.1 Факторы риска: • Возраст ребенка менее 3 лет – чаще новорожденные и недоношенные • Ранее существующие легочные заболевания • Врожденные пороки сердца • Перенаселенное жилье • Искусственное питание с раннего возраста Обзор Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) или синдром острого повреждения легких у взрослых или шоковое легкое это легочное проявление в ряду множественных органических дисфункции, в клинической картине которого преобладают полипноэ, гипопноэ, цианоз, не изменяющийся при назначении кислорода, специфические рентгенологические изменений (инфильтрат первоначально интерстициальный, а в дальнейшем - альвеолярный). Этиология 1. Младенец 2. Ребенок • Острый бронхиолит • Периодический wheezing / бронхиальная астма • Обструкция верхних дыхательных • Отек легких (кардиогенный и некардиогенный) 2 • • • C.1.2 C.1.3 C.1.3 C.1.4 путей Пневмония Септицемия Врожденные пороки сердца • • • • • • Обструкция верхних дыхательных путей Пневмония, легочная эмболия Аспирация инородного тела Метаболический ацидоз Травматизм Вдыхание токсических веществ (дым) Физикальное исследование Анамнез Быстрое появление симптомов: кашель, повышение температуры тела, стридор, хриплый голос. Исключение возможности аспирации инородного тела. Важно! Оценить комплаенс легких и грудной клетки. Дыхательная система: изменения частоты (тахипноэ, брадипноэ), изменения амплитуды (гиперпноэ, гипопноэ), выраженная одышка, физические легочные изменения. Сердечнососудистая система: нарушение кровообращения и периферической перфузии, сердце – усиление сердечных тонов, тахикардия, АД↑. Нервная система: присутствуют нарушения чувствительности и неврологические признаки. Объективное исследование • Внезапное появление симптомов: кашель, повышение температуры тела, хриплый голос. • Втяжения (межреберные, грудинные, подгрудинные). • Предшествующие заболевания. Объективно: • Кожные покровы бледные, холодные, акроцианоз. • Признаки тяжелой гипоксемии устойчивой к O2 в следствии: шунты, уменьшение комплаенса легких, легочная гипертензия (ЛГТ). • Дыхательная система: присутствует стридор, кашель (исключить круп), wheezing. Признаки и симптомы: возросшие ЧД и дыхательная нагрузка, раздувание крыльев носа, возвратно-поступательные движения головой или granting, wheezing, нарушение ритма дыхания - апноэ, иногда периодическое дыхание, втяжение, участие передней брюшной стенки и вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания, ретракция грудины. Аускультативно: приглушенные дыхательные шумы, мелкопузырчатые хрипы, wheezing, обычно с одной стороны, удлиненный вдох и выдох. • Сердечнососудистая система: аритмичные и приглушенные тоны сердца, тахикардия, ↓АД↑. • Нервная система: затуманенное сознание, определение состояния сознания по шкале AVPU. Мониторинг • Дыхательная система: частота и ритм дыхания, дыхательная нагрузка, кашель, цианоз, апноэ. • Сердечнососудистая система: частота сердечных сокращений, АД, периферическая перфузия, SaO2. • Вес тела (водное равновесие), диурез, t˚C тела. Большинство параметров измеряются непрерывно. Лабораторные исследования Пульсоксиметрия – для оценки оксигенации. КЩР (кислотно-щелочное равновесие) – для оценки оксигенации, выявления ацидоза при дыхательной недостаточности связанного с задержкой CO2, первоначально определяется респираторный алкалоз, а в дальнейшем - смешанный ацидоз. Общий анализ крови. 3 C.2. C.2.1 C.2.2 C.2.3 ЭКГ, Эхокардиография. Имажистика: Рентгенография грудной клетки: легочная гиперинфляция, диффузный инфильтрат сначала интерстициальный, а потом - альвеолярный. Интервал мониторинга: некоторые параметры измеряются непрерывно. Общий менеджмент • Добавление кислорода: CPAP (NIPPV) – неинвазивная вентиляция с положительным давлением (CPAP); Искусственная вентиляция легких. • Сосудистый доступ. • Сердечнососудистая поддержка. • Дополнительное лечение: - бронходилятаторы; - глюкокортикостероиды; - антибиотики; - питание; - экстрапульмонарная поддержка. Добавление кислорода УППЖ – усовершенствованная педиатрическая поддержка жизни. Кислород – 100%, увлажненный, 4-6 л/мин. – изолированно, 1-2 л/мин. через носовой катетер. В тяжелых состояниях с выраженной степенью нарушения дыхания – ОТИ с ИВЛ. CPAP Неинвазивная искусственная вентиляция CPAP – это один из методов, в которых постоянно поддерживается положительное давление в течение всего дыхательного цикла, и применяться он посредством лицевой или носовой маски. Рекомендуемое давление от 5-10 мм H2O. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) Дыхательная поддержка. Искусственная вентиляция легких является основным способом поддержания жизни при респираторном дистрессе у детей, так как обеспечивает адекватный газообмен и позволяет другим специфическим способам лечения легких оказать терапевтический эффект и нормализовать функции. Показания для OTИ: Очень тяжелое состояние пациента ДН, тяжелая форма Одышка, выраженное тахипноэ Помутнение сознания (шкала Глазго < 8) Цианоз Выраженная гипоксемия (PO2 < 45-55 мм.рт.ст.; SaO2 < 80%, при добавлении кислорода) Гиперкапния, респираторный ацидоз (PaCO2 > 60 мм.рт.ст.; pH < 7,25) Интубация Преоксигенация (в течении 3-5 минут) Быстрая последовательность при интубации (БПИ): седативные (Диазепам 0,3-0,5 мг/кг за 24ч или Мидазолам 0,05-0,1 мг/кг), раствор Атропина 0,1% − 0,01-0,02 мг/кг в.в., миорелаксанты (Сукцинилхолин – 1-2 мг/кг или Рокурониум – 0,9-1,2 мг/кг) и опиоидные анальгетики Морфин, рекомендуемая доза – 0,05-0,1 мг/кг в.в., в течении 2-4 часа; 0,1- 0,2 мг/кг в.м.). Ориентировочные первоначальные показатели аппарата для ИВЛ: Поддержание на вдохе давления, оксигенации, гиперкапнии, pH > 7,25 в допустимых приделах: - пределы PIP 35-40 cм H2O, для предотвращения перерастяжения альвеол; - Тидаль-объем 5-8 мл/кг; 4 - C.2.4 C.2.5 C.2.6 Частота дыхания < 30 в минуту (младенцы); Вд:В = 1:1,5 (Вд – вдох, В - выдох); PEEP 5-7, оптимально для предотвращения альвеолярного коллабирования и для вовлечения спавшихся альвеол; - FiO2< 0,6 (фракция кислорода во время вдоха); - недостаточный внешний охват PEEP 85-100%; - возобновление самостоятельного дыхания как можно скорее; - постуральный дренаж и дезобструкция (используйте негнущийся или гнущийся зонд Янкауэр; дезобструкция – сначала полость рта, потом полость носа). - рентгенография грудной клетки, для визуализации положения интубационной трубки и для уточнения диагноза, сразу после интубации. Преобладание потенциальной пользы механической вентиляции над потенциальным риском: Степень рекомендации: (B, 2b) (1, 7). Сосудистый доступ Необходимо немедленно обеспечить сосудистый доступ. При наличии признаков нарушения сознания отдают предпочтение доступу к магистральным венам: бедренная, подключичная, яремная или внутрикостный доступ (в.к.). Поддержка сердечнососудистой системы • Положительные инотропы Дофамин, Дофамин в кардиотонической дозе 10-20мкг/кг/мин. (смотри протокол Шок у детей). • Дигоксин назначается в.в. в дозе насыщения 0,04-0,075 мг/кг. Доза насыщения делится на 2 приема в течении 24 часов. Рекомендуется осуществить насыщение за 2 или за 3 дня, назначая 2 приема в 24 часа болюсно, медленно. Насыщение сопровождается оценкой функции сердечнососудистой системы: улучшение общего состояния, пульс, АД, ЭКГ. Через 2 дня (4 назначения) или 3 дня (6 назначений), под контролем пульса и ЭКГ, производится переход на поддерживающую дозу, причем последняя должна быть равна 1/5 от дозы загрузки. Примечание! Внимание, при появлении признаков токсических эффектов на ЭКГ - выраженная брадикардия, желудочковые аритмии, атриовентрикулярная блокада, доза Дигоксина должна быть уменьшена на 50% или препарат должен быть полностью отменен. Степень рекомендации: (С, 4) (5). Дополнительное лечение Бронходилятаторы Использование бронходилятаторов (Сальбутамол/Албутерол) является спорным. Бронходилятаторы из группы ß2 агонистов назначаются пациентам с wheezing, с повышенной резистентностью и давлением внутри дыхательных путей. Всем новорожденным с респираторным дистрессом и выраженным wheezing начинают лечение с экспериментального назначения β-адренергических средств в аэрозолях, для того чтобы посмотреть, последует ли облегчение симптоматики. Обычно назначается раствор Адреналина/Эпинефрина 1,0 + 9 ФР (1:10000), в аэрозоле: 0,3-0,5 мл/кг/доза; доза повторяется через 4 часа; лечение продолжается в том случае, если после первого назначения в течении 30 минут наступило улучшение состояние. Перед последующим назначением необходимо измерить пульс. Если частота сердечных сокращений > 150/мин., назначение откладывается. Неконтактный ребенок с wheezing в истории заболевания, или с бронхиальной астмой в семейном анамнезе имеют более высокую вероятность прореагировать на бронходилятаторы (Альбутерол/Сальбутамол), вводимые с помощью устройства baby halier или кислородной маски, которая присоединяется к баллону; дозирование младенцам, исчисляется в секундах: новорожденные - 15 сек., 1-3 месяца - 20 сек., 3-12 месяцев - 25 сек., 1-3 года - 30 секунд. Контактному ребенку (> 2 лет) назначают Альбутерол/Сальбутамол - 3-4 приема по одному впрыскиванию. 5 Теофиллин, как правило, не эффективен как бронходилятятор, но его необходимо иметь в виду при наличии апноэ, wheezing (назначается и поддерживается на уровне 5-10 мг/кг за 24 часа). Длительность лечения: продолжается назначение бронходилятяторов до нормализации оксигенации и/или до ремиссии бронхоспазма. Степень рекомендации: (B, 3b) (1, 23). Глюкокортикостероиды Глюкокортикостероиды, как правило, назначаются больным с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом. Рекомендуемая доза Дексаметазона - 0,6 мг/кг в.в., а затем 0,15 мг/кг, 4 приема в течение 24 часов, 2 дня. Степень рекомендации: (В, 5) (20, 23). Антибиотики. Антибиотики назначаются при наличии сепсиса (в.в., в.к.), рекомендуется введение цефалоспоринов III-го поколения в дозе – 80-100 мг/кг, 2-3 приема или имипенемы – 25-30 мг/кг, 2-3 приема. Экстрапульмонарная поддержка Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ECMO) имеет относительные показания. Но соотношение PaO2/FiO2 <50 мм.рт.ст., считается абсолютным показанием. Питание При отсутствии противопоказаний рекомендуется энтеральное питание. Парентеральное питание необходимо начать при первых симптомах тяжелого острого респираторного дистресс синдрома и тогда когда невозможно обеспечить энтеральным путем поступление необходимого количества пищи. Основные компоненты парентерального питания: жидкости, углеводы, электролиты (Натрий, Калий), минералы (Кальций, Фосфор, Магний), белки, жиры (смотри протокол Парентеральное питание у детей). Степень рекомендации: (B, 2b) (19). C.3. Осложнения • легочные: легочная эмболия, легочной фиброз; • сердечнососудистые: аритмии, гипотензия, снижение сердечного выброса; • желудочно-кишечные: желудочно-кишечные кровотечения, илеус, перерастяжение желудка, пневмоперитонеум; • почечные: острая почечная недостаточность, нарушение электролитного равновесия; • инфекционные: сепсис, нозокомиальная пневмония; • гематологические: анемия, тромбоцитопения, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; • другие осложнения связанные с протезированием дыхания; • другие осложнения: печеночные, эндокринные, неврологические, психиатрические, вследствие нарушения питания; • другие осложнения связанные с протезированием дыхания. B. Отек легких – Общая часть Уровень стационарной медицинской помощи Причины Шаги Описание (признаки) (способы и условия достижения) (меры) B.1. Поступление Поступление в Пункт Факторы риска: • Применение ABCDE из экстренной помощи реанимационного протокола: • сопутствующие патологические (ПЭП), отделения детской состояния: тяжелая гипоксия, предполагает обеспечение реанимации и гипероксия, эпиглоттит, проходимости дыхательных путей, в интенсивной терапии инородное тело, странгуляция и тяжелых состояниях с др. эндотрахеальной интубацией (OTИ) и 6 механической вентиляцией • Оксигенотерапия CPAP/ИВЛ • Внутривенный или внутрикостный доступ • Начало внутривенной перфузии Установление степени тяжести Обязательные Рекомендуемые процесса для определения параклинические параклиничестактики лечения исследования: кие исследования: • КЩР • Доплер сердца • ЭКГ • Рентгенологическо е исследование • Длительная пульсоксиметрия • Системное артериальное давление Коррекция гипоксемии Добавление кислорода CPAP, OTИ и ИВЛ Медикаментозное лечение C. Описание методов, технологий и порядок их выполнения C.1. C.1.1 C.1.2 C.1.3 Обзор Развитие острого отека легких может произойти вторично вследствие нарушения капиллярного давления сердечной и несердечной этиологии. Острый отек легких развивается вследствие выхода жидкой части крови в интерстициальное пространство и альвеолы, который опережает возврат в капилляры и лимфатический дренаж. Отек легких происходит вследствие гемодинамического дисбаланса, изменения проницаемости мембраны капилляров альвеол и реже вследствие лимфатической недостаточности. Физикальное исследование • Острое начало с риском для жизни, как правило, развивается на фоне сопутствующей патологии, присутствуют одышка, тахипноэ, эпизоды апноэ. • Сознание: возбужденное или затуманенное • Кожные покровы: холодные, влажные, пастозные, время заполнения капилляров – > 2-3 сек. • Аускультативно: бронхиальные хрипы, звонкие, крипитирующие средне и мелкопузырчатые на фоне ослабленного везикулярного дыхания и удлиненного выдоха. • Геморрагические пенистые выделения вплоть до массивного кровотечения. • Сердечнососудистые: тахикардия, слабый пульс, приглушенные сердечные тоны, границы относительной сердечной тупости. Мониторинг • Дыхательная система: частота и ритм дыхания, дыхательная нагрузка, кашель, мокрота розового цвета, акроцианоз. • Сердечнососудистая система: частота сердечных сокращений, АД, периферическая перфузия, SaO2. • Масса тела, диурез, t˚C тела. Большинство параметров измеряются непрерывно. Параклинические исследования Общий анализ крови. Пульсоксиметрия – для оценки оксигенации. КЩР (кислотно-щелочное равновесие). 7 ЭКГ, Эхокардиография Лечение (должно быть направленно на основное заболевание) • Назначение кислорода 1-2 л/мин через назальный зонд или маску, что, как правило, обеспечивает подъем PaO2 > 70 мм.рт.ст., если роста нет тогда показана ИВЛ. • Положение в кровати – удобное. • Назначение Морфина в дозе 0,05-0,1 мг/кг в.в. или в.м. 0,1-0,2 мг/кг в 2-4 часа. • Седация (Диазепам – 0,3-0,5 мг/кг или Мидазолам – 0,05-0,1 мг/кг за 24 часа). • Ограничение назначения жидкостей до 30-40 мл/кг/24 ч. • Диуретики: Фуросемид – 1-2 мг/кг 24 ч (допускается повышение дозы Фуросемида до 35 мг/кг) или Хлоротиазид – 2-4 мг/кг в 2 приема или Спиронолактон – 3 мг/кг в 1-3 приема. • Нитроглицерин (показан старшим детям) – назначается под язык, 0,1-0,2 мг, с повторением назначения 2-3 раза, с интервалов в 6-8 часов. Незамедлительный эффект имеет в.в. назначение Нитроглицерина в дозе 5-10 мкг/мин. Поддерживающее лечение: • Положительные инотропы: Добутамин – 2-10 мкг/кг/мин (смотри Кардиогенный шок). • Эпинефрин – 0,05-0,1 мкг/кг/в час. • Нитропрусид натрия (показан старшим детям и когда перечисленные выше медикаменты оказались неэффективными) снижает системное сосудистое сопротивление, увеличивает сердечный выброс, расширяет вены, снижает капиллярное давление. Рекомендуемая доза – 5-10 мкг/мин. • Сердечные гликозиды (смотри Острый респираторный дистресс синдром). Степень рекомендации: (С, 4) (5). B. Застойная кардиореспираторная недостаточность при врожденных пороках сердца с шунтом ЛП/ПЛ – Общая часть C.1.4 Уровень стационарной медицинской помощи Описание (меры) B.1. Поступление Отделения скорой помощи, отделения детской реанимации и интенсивной терапии Причины (признаки) Шаги (способы и условия достижения) Факторы риска: • Гипоксемия при кардиореспираторной остановке • Острый респираторный дистресс синдром • Тяжелая гипоксемия • Пневмония Установление степени тяжести процесса для определения тактики лечения • Применение ABC из реанимационного протокола: предполагает обеспечение проходимости дыхательных путей, в тяжелых состояниях с OTИ и ИВЛ • • Обязательные Рекомендуемые параклинические параклинические исследования: исследования: • КЩР • Эхокардиография • ЭКГ • Рентгенологическое исследование Коррекция гипоксемии • Добавление кислорода: ИВЛ Уменьшение сосудистого • Медикаментозное лечение давления C. Описание методов, технологий и порядок их выполнения 8 C.1. C.1.1 C.1.2 C.1.3 C.1.4 Обзор Застойная сердечнолегочная недостаточность при врожденных пороках развития с шунтом ЛП/ПЛ характеризуется цианозом, который появляется из-за гипоксии, которая возникает в следствии следующих изменений: ДМпП в ассоциации с нарушением проходимости трехстворчатого клапана = болезнь Эбштейна; ДМпП + стеноз легочной артерии = тетрада Фалло, ДМпП или ДМжП + стеноз легочных артериол при резистентной ЛГ, с обращением шунта с вправо-влево и появлением цианоза. Физикальное исследование • Клинические признаки: присутствие или отсутствие цианоза в покое и/или при физической нагрузке. • Объективно: кожные покровы: холодные, мраморные, цианотичные, набухание яремных вен, периферические отеки вплоть до анасарки. • Дыхательная система: бронхиальные хрипы, крипитирующие средне и мелкопузырчатые на фоне ослабленного дыхания. • Сердечнососудистая система: сердечные тоны – синусовая тахикардия, парадоксальный пульс, ритм галопа, иногда альтернирующий, приглушенный, потливость (дисфункция миокарда), кардиомегалия, шумы, указывающие на наличие единичного или ассоциированного дефекта. Мониторинг • Дыхательная система: возросшие частота и ритм дыхания, дыхательная нагрузка, кашель, мокрота розового цвета, акроцианоз, раздувание крыльев носа, втяжение, wheezing, пароксизмальная ночная одышка, одышка при нагрузке. • Сердечнососудистая система: частота сердечных сокращений, акцент II-го тона над легочной артерией, АД, нарушение периферической перфузии, снижение SaO2 ниже 80%. • Масса тела, диурез, t˚C тела. • Рентгенологически: легочное кровообращение усиленно, снижено или нормальное. Большинство параметров измеряются непрерывно. Параклинические исследования Общий анализ крови. Пульсоксиметрия – для оценки оксигенации. КЩР (кислотно-щелочное равновесие). ЭКГ: всегда гипертрофирован правый желудочек Эхокардиография Лечение (направлено на поддержание сердечной и дыхательной функций – поддерживающее, гигиено-диетическое и фармацевтическое лечение – УППЖ) • Возвышенное комфортабельное положение, с поднятым головным концом на 30о выше тела. • Санитарно-гигиенический режим. • Ограничение назначения жидкостей до 20-30 мл/кг/24 ч. • Добавление кислорода: CPAP или ИВЛ (по жизненным показаниям). (Смотри показания: Острый респираторный дистресс синдром). Поддерживающее лечение: • Ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента: Каптоприл – 0,5-0,6 мг/кг за 24 ч, 3-4 приема. • Положительные инотропы: Добутамин, Дофамин – 2-10 мкг/кг/мин. • Сердечные гликозиды (респираторный дистресс синдром). Корригирующее лечение в случае подозрения ХСН: • Диуретики: Фуросемид – 1 мг/кг в.в., повторяя с интервалом в 1 час до достижения эффекта (максимум 4 мг/кг/доза). 9 • При ЛГ – Силденафил – легочной вазодилататор (ингибитор фосфодиэстеразы-5) младенцам в дозе 0,5-1 мг/кг, детям > 1 года - 2 мг/кг, каждые 6 часов. B. Аспирация инородного тела – Общая часть Уровень стационарной медицинской помощи Причины Шаги Описание (признаки) (способы и условия достижения) (меры) B.1.Поступление Отделение скорой • При легких формах поощряется • Применение ABCDE из помощи, отделения кашель и госпитализируется реанимационного протокола: детской реанимации и предполагает обеспечение • При тяжелой обструкции (с интенсивной терапии проходимости дыхательных путей, в помрачением сознания), тяжелых состояниях с нарушением незамедлительно начинают В ПЭП – определяется сознания - КРР проводить классические степень тяжести манипуляции по дезобструкции обструкции дыхательных путей Добавление кислорода, при необходимости ИВЛ C.1. C.1.2 C.1.2 C.1.3 C.1.4 C.1.5 C.1.6 C. Описание методов, технологий и порядок их выполнения Обзор Аспирация инородного тела в дыхательные пути вызывает у детей в возрасте до 6 лет, смерть в результате несчастного случая на дому. Максимальная заболеваемость находится в возрасте 1-2 года. Аспирированные инородные тела могут быть органического растительного или животного происхождения: семена, косточки, зерна, зубы, кости, желудочный сок, кровь или могут быть инородные тела неорганического происхождения: фрагменты игрушек, гвозди, пуговицы, пломбы, монет и др. Физикальное исследование • Внезапное начало среди полного здоровья, во время приема пищи или во время игры. • Оценка степени тяжести обструкции дыхательных путей: 1. Легкая обструкция: поток воздуха, проходящий через дыхательные пути, достаточен для получения звука - шумный кашель, пациент дышит между эпизодами кашля, стридор, wheezing, ребенок плачет с голосовым сопровождением. (Не применяются маневры по дезобструкции!). 2. Тяжелая обструкция: поток воздуха недостаточен, для получения звука - кашель без шума, не успевает дышать между эпизодами кашля, плачет беззвучно, цианоз, спутанность и затуманенность сознания. (Применяются маневры по дезобструкции! Смотри ниже!). Мониторинг Пульсоксиметрия, ЧСС, АД, ЧД Рентгенологические изменения Уменьшение и частичная потеря прозрачности афферентной зоны, эмфизема, ателектазия. Дифференциальный диагноз Необходимо дифференцировать с эпиглоттитом, крупом, бактериальным трахеитом, трахеомаляцией, заглоточным абсцессом, врожденными аномалиями развития дыхательных путей. Осложнения Аспирационная пневмония, которая часто бывает многоочаговая и имеет тенденцию к абсцедированию. Возможно появление сердечных аритмий, развивающихся на фоне гипоксии. Иногда развивается острый отек легких. Обструкция дыхательных путей инородным телом – манипуляции 10 Три важные манипуляции: • удар между лопатками; • компрессии грудной клетки; • компрессии брюшной области – не у младенцев и маленьких детей. Обеспечивается безопасность: реанимирующего и пострадавшего. Уровень сознания: • в сознании, кашель эффективный – наблюдается, транспортируется в стационар; • сознание затуманенное, спутанное, кашель неэффективный – применяются манипуляции по дезобструкции; • без сознания – кардиореспираторное реанимирование (КРР). I. Ребенок-младенец в сознании, кашель неэффективный • Производится пять ударов между лопатками, за которыми следуют пять компрессий грудной клетки. • Продолжают до тех пор, пока: инородное тело будет удалено → стационар; если ребенок теряет сознание → начинают проведение КРР → стационар. • Не производятся компрессии брюшной области – риск повреждений печени. Удары между лопатками: 1. Положение ребенка лежа на животе с головой ниже, чем основание предплечья спасателя (опираясь на бедро последнего). 2. Голова поддерживается между большим пальцем - находящимся за углом нижней челюсти с противоположной стороны – таким образом, осуществляется открытие дыхательных путей (не сжимать мягкие ткани под нижней челюстью). 3. Производится пять ударов между лопатками возвышениями тенара и гипотенара. 4. Если инородное тело выделилось, то удары между лопатками прекращаются (не нужно производить все пять ударов). Компрессии грудной клетки: 1. Младенец поворачивается вверх лицом, располагая свободную руку вдоль спины ребенка, поддерживая ладонью затылок таким образом, чтобы дыхательные пути были открыты. 2. Рука, которая поддерживает младенца, опирается на бедро спасателя. 3. Свободной рукой производится пять компрессий в том же самом месте, в котором они проводятся при реанимировании, но резче и реже. 4. Проверяется наличие инородного тела в ротовой полости: если его видно, то оно удаляется, если НЕТ, то повторяется пять ударов между лопатками; пять компрессий грудной клетки до тех пор пока: • инородное тело не будет удалено; • ребенок теряет сознание → начинают проведение КРР; • истощается реанимирующий. II. Ребенок в сознании, кашель неэффективный Удары между лопатками: • Маленький ребенок – могут проводиться такие же манипуляции, как и младенцу. • Манипуляции более эффективны в том случае, если головной конец расположен ниже уровня тела. • Большой ребенок – поддерживается в положении „обнюхивания” и производится пять ударов между лопатками ориентированных слегка вверх. Компрессии брюшной области (маневр Геймлиха): • Реанимирующий стоит за спиной пострадавшего и располагает руки под руками жертвы, обхватывая ее. • Кулак одной из рук располагается между пупком и грудиной, а вторая рука располагается поверх первой. • Реанимирующий производит резкие компрессии двумя руками, ориентированные назад и 11 вверх. Последовательность повторяется 5 раз. Руки не располагаются на грудной клетке или на мечевидном отростке по причине риска повреждения печени. III. Ребенок без сознания – КРР с ревизией ротовой полости перед каждой вентиляцией: • Располагается лицом вверх на твердой поверхности. • Открывается рот и удаляются видимые инородные тела с помощью щипцов Магилла. • Открываются дыхательные пути путем запрокидывания головы с подъемом нижней челюсти. • Пять вентиляции первой помощи → их эффективность оценивается после каждой вентиляции. • Если грудная клетка не расширяется, то меняется положение и производится еще 5 вентиляций. • Если проведение вентиляций не привело к появлению кашля, спонтанного дыхания или активных движений, то переходят к компрессии грудной клетки, без того чтобы оценивать наличие признаков кровообращения. • Продолжается КРР 15:2. • Перед каждой вентиляцией первой помощи производится проверка ротовой полости на наличие инородных тел. • КРР продолжается до тех пор, пока: - Дышит самостоятельно → располагаем пострадавшего в безопасное положение – периодическая оценка состояния. - Ребенку оказывается специализированная медицинская помощь → бронхоскопия. - После бронхоскопического извлечения инородного тела → также методом бронхоскопии проводится проверка повреждений и наличия остаточного инородного тела с дальнейшим наблюдением за дыхательной функцией и рентгенографией грудной клетки. - В случае, когда инородное тело не может быть удалено бронхоскопически используется хирургическая торакотомия. B. Эпиглоттит – Общая часть Уровень стационарной медицинской помощи Причины Шаги Описание (признаки) (способы и условия достижения) (меры) B.1. Поступление Запрещенные действия: • Оценка степени • Применение ABCDE из тяжести реанимационного протокола: • Обследование полости рта заболевания. ребенка предполагает обеспечение проходимости дыхательных путей и • Все дети с • Изменение комфортного специализированную медицинскую подозрением на положения. помощь. эпиглоттит должны • Удаление близких. быть • Информирование по телефону • Забор крови. госпитализироспециализированной бригады ванны отделения интенсивной терапии о транспортировке ребенка с • Пациенты должны эпиглоттитом. сопровождаться врачом во время транспортировки в стационар. C. Описание методов, технологий и порядок их выполнения C.1. Обзор Эпиглоттит впервые описывается как нозологическая единица в 1940 году и представляет собой 12 • • C.1.2 C.1.4 C.1.5 C.1.6 инфекционное заболевание надгортанника, которое является большим ургентным состоянием и требует немедленного терапевтического вмешательства, с целью предотвращения осложнений, связанных с быстрой обструкцией верхних дыхательных путей. Этиология: Haemophilus influenzae, тип B ( > 90% случаев), ß-гемолитический стрептококк, группы A, B, Staphylococus aureus, вирус герпеса и Candida albicans. Клиническая картина: заболевание начинается внезапно, с термического подъема до 38°C, токсического состояния, летаргии, тяжелой дисфагии, стридора. У контактных детей, широко открывающих рот, сразу можно заметить отекший и красный как вишня надгортанник. В случаях, когда клинические проявления являются не достаточными для уточнения диагноза, производится рентгенография шейного отдела прямо у постели пациента. Определение формы тяжести: Легкая форма: острое начало, катаральные признаки, слабо выраженный интоксикационный синдром, малопродуктивный кашель, общее состояние не нарушено, есть возможность регидратироваться оральным путем, t тела до 37,8°C, которая падает при назначении жаропонижающих. Ребенок в сознании, дыхание шумное. ЧСС в пределах нормальных значений. Тяжелая форма: температура тела до 38°C, тяжелый респираторный дистресс, выраженный интоксикационный синдром, беспокойство, одинофагия и дисфагия, голос ослабленный и неясный, гиперсаливация. • Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз, признаки легкой дегидратации, у младенцев более выраженные. • Удобное для дыхания положение: сидя, опираясь на руки, как правило, у детей - открытым ртом, язык располагается впереди, афония, сиалорея. • Ларингоскопия (после глубокой седации): глотка гиперемированна, надгортанник отечный красно-вишневого цвета, иногда абсцесс надгортанника (абсцедирующая форма). • Дыхательная система: кашель редкий сухой, затрудненный вдох, стридорозное дыхание, втяжение грудной клетки. • Сердечнососудистая система: желудочковая активность, слабый пульс. Сердечные тоны приглушены, парадоксальный пульс при очень тяжелых состояниях. Параклинические исследования 9 Общий анализ крови. 9 Носоглоточная флора – после обеспечения добавления кислорода. 9 КЩР. 9 Рентгенологическая картина: гортань расслаблена, язычок облитерирован, надгортанник увеличен и диффузно контурирован. Мониторинг • Дыхательная система: пульсоксиметрия, ЧД, амплитуда, втяжение. • Сердечнососудистая система: ЧСС, АД. Дифференциальный диагноз Проводится с крупом. Менеджмент • Положение сидя. • Обеспечение проходимости дыхательных путей, ОТИ. • В тяжелых случаях трахеотомия при невозможности интубации, крикотироидостомия на игле. • Антибактериальное лечение: - цефалоспорины ІІІ-го поколения: Цефтриаксон, Цефотаксим, Цефтибутен 75-100 мг/кг за 24 ч, 2-3 приема. - карбапенемы: Имипенем, Меропенем 25-40 мг/кг за 24 ч, 2-3 приема. • Инфузионная терапия, восстановление водноэлектролитного и питательного баланса: инфузионный объем 50-70 мг/кг за 24 ч, калорийность 110-120 ккал/кг. Рекомендуемые растворы: ФР, раствор Рингер, раствор Глюкозы 10-15% (смотри протокол Парентеральное 13 питание у детей). B. Круп – Общая часть Уровень стационарной медицинской помощи Описание (меры) B.1. Поступление Оценка степени тяжести заболевания: 9 при легких формах ребенку оказывается медицинская помощь в ПЭП 9 при тяжелых формах – госпитализация в отделение детской интенсивной терапии Поступление в ПЭП или в отделение детской интенсивной терапии C.1. C.1.2 Причины (признаки) Шаги (способы и условия достижения) • Вторичное обследование пациента – ABCDE, для определения тактики лечения. • Присутствие клинических симптомов: стридор в покое, втяжение, полипноэ – при форме средней тяжести • Одышка, втяжение, ослабленное везикулярное дыхание, тахикардия, бледность, акроцианоз – тяжелая форма • . Применение ABC из реанимационного протокола: предполагает обеспечение проходимости дыхательных путей. При тяжелой обструкции применяются маневры по дезобструкции. • Начало лечения глюкокортикостероидами; • Обеспечение в.в. или в.к. линии; • Рекомендуется домашний уход: детям с регрессией клинических проявлений по истечении 3-4 часов лечения в ПЭП Установление степени тяжести Обязательные параклинические процесса для определения исследования: тактики лечения: • обычные исследования Легкая: употребляет жидкости, Рекомендуемые параклинические нет стридора в покое. исследования: Средней тяжести: стридор • прямая ларингоскопия; присутствует в покое, в сознании, • пульсоксиметрия; умеренное втяжение, тахикардия, • КЩР; Тяжелая: стридор, обширное • носоглоточная флора. втяжение, истощение, помрачение сознания. C. Описание методов, технологий и порядок их выполнения Обзор Круп или ларинготрахеобронхит является острым воспалительным процессом подглоточной области и верхних дыхательных путей и представляет собой наиболее частую причину обструкции гортани у детей. Этот термин предназначен только вирусной инфекции подглоточной области и аллергической реакции области расположенной под голосовыми связками. Круп носит сезонный характер, в 80% случаев появляется в период с октября по апрель. Наиболее часто встречаются случаи среди детей в возрасте до 3 лет, с максимальной заболеваемостью в течение первого года жизни. Клинические проявления Продромальный период: легкая дисфагия, острое начало с гипертермии до 38-39°C, отсутствует состояние интоксикации. Период клинических проявлений: лающий кашель, стридор, инспираторная одышка, персистирующая гипертермия, wheezing. Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз, цианоз, признаки легкой дегидратации, у младенцев более выраженная. • Дыхательная система: сухой редкий кашель, затрудненный вдох, стридорозное дыхание, втяжение грудной клетки. • Сердечнососудистая система: ЧСС – тахикардия, слабый пульс. Сердечные тоны приглушены, парадоксальный пульс при очень тяжелых состояниях. 14 C.1.3 Параклинические исследования 9 Общий анализ крови. 9 Носоглоточная флора – после обеспечения добавления кислорода. 9 КЩР. C.1.4 Мониторинг • Дыхательная система: пульсоксиметрия, ЧД, амплитуда, комплаенс, втяжение. • Сердечнососудистая система: ЧСС, АД.. Менеджмент (в зависимости от степени тяжести) C.1.5 Ухудшение состояния ребенка может быть вызвано стрессом, по этой причине необходимо избегать любых манипуляций, которые могут напугать ребенка. 1. Легкая форма: может проходить лечение на дому. Информирование в семье об эволюции данного заболевания. Оценка возможности транспортировки в стационар при ухудшении состояния. Рекомендуются пероральные глюкокортикостероиды: Преднизалон 1мг/кг или Дексаметазон 0,15-0,3 мг/кг. Не рекомендуется назначение антибиотиков. 2. Форма средней тяжести: в дежурной комнате, или ПЭП начинается терапия пероральными глюкокортикостероидами (смотри дозу) и Эпинефрин/Адреналин (1:10 000), в аэразоле (0,5 мл + 3,5 мл физиологического раствора 5-10 минут, повторить через 2 часа). Через 3-4 часа, если состояние улучшается, показана медицинская помощь на дому. Рекомендуются антибиотики: цефалоспорины I-го поколения, per os, 100-150 мг/кг за 24 ч. 3.Тяжелая форма: обязательная госпитализация в отделение детской интенсивной терапии: • оксигенотерапия; • при необходимости, ОТИ тонкой трубкой, для предотвращения некроза в просвете дыхательных путей, при затруднении проведения ОТИ - крикотироидостомия на игле; • назначение Эпинефрина/Адреналина в аэрозоле; • глюкокортикостероиды: Дексаметазон – 0,6 мг/кг за 24 ч, в.м. или в.в.; • оротрахеальная интубация или крикотироидотомия, при необходимости; • антибактериальная терапия: цефалоспорины III-го поколения: группа Цефтриаксона, 75100 мг/кг за 24 ч, 2-3 приема; карбапенемы: Имипенем, Меропенем – 25-40 мг/кг за 24 ч, 2-3 приема. • инфузионная терапия с целью восстановления водноэлектролитного и питательного баланса: инфузионный объем 50-70 мг/кг за 24 ч, калорийность 110-120 ккал/кг. Рекомендуемые растворы: ФР, раствор Рингер, раствор Глюкозы 10-15% B. Острый бронхиолит у детей – Общая часть Уровень стационарной медицинской помощи (респираторный дистресс) Причины Шаги Описание (признаки) (способы и условия достижения) (меры) B.1. Поступление Дети должны Факторы риска: • Применение ABCDE из госпитализироваться в реанимационного протокола: • Возраст ребенка менее 3 лет ПЭП, отделения предполагает обеспечение • Перенаселенное жилье педиатрии, детской проходимости дыхательных путей в • Искусственное питание с реанимации и тяжелых состояниях с OTИ и ИВЛ раннего возраста интенсивной терапии • Перевод в отделение детской Факторы риска при тяжелых реанимации и интенсивной терапии формах: • Оксигенотерапия CPAP/ИВЛ • Недоношенные дети • Сосудистый доступ в.в., в.к., начало • Хронические легочные внутривенной перфузии заболевания • Врожденные заболевания сердца Установление степени тяжести Обязательные Рекомендуемые процесса для определения тактики параклинически параклинические 15 лечения C.1. C. 1.1 C. 1.2 C.1. 3 е исследования: исследования: • КЩР • Эхокардиография с Доплер сердца • Рентгенологическое исследование C. Описание методов, технологий и порядок их выполнения Обзор Бронхиолит это острое респираторное заболевание у детей, вирусной этиологии, характеризующееся wheezing, гиперинфляцией грудной клетки с вязкой слизью в дыхательных путях маленького диаметра. У детей старшего возраста клиническая картина сходна с обструктивным бронхитом или бронхиальной астмой. Эпидемиология Максимальная частота наблюдается в первые 2 года жизни (в этом возрасте наиболее распространенны инфекции нижних дыхательных путей). Реинфекция респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ) приводит к более легким формам заболевания или острым респираторным инфекциям другой локализации. Встречается во всех географических зонах. Максимальная заболеваемость зимой и в начале весны. Большинство детей инфицируются в первые 3 года жизни; 80% из них в первые 12 месяцев. Чаще всего новорожденные с: 9 неблагоприятный социально-экономический статус; 9 перенаселенное жилье; 9 несвоевременная иммунизация; 9 воздействие табачного дыма; 9 кормление из бутылочки вместо кормления грудью. Чем меньше возраст ребенка (< 6 месяцев) тем тяжелее течение заболевания, изредка со смертельным исходом у новорожденных с хорошим состоянием здоровья. Примерно у ½ из новорожденных с бронхиолитом постепенно развивается wheezing. Этиология Первые случаи острого бронхиолита встречаются в первые месяцы осени, но высокая заболеваемость наблюдается в период с декабря по январь. Но что касается основного этиологического агента, РСВ, то случаи заболевания регестритуются вплоть до весенних месяцев. Таким образом, бронхиолит вызывается вирусами или, очень редко, бактериями в соотношении указанном ниже: A. Вирусы: • РСВ (50-90% случаев). • Вирусы парагриппа. • Аденовирусы (могут вызывать тяжелые формы с затяжным течением). B. Бактерии: • Mycoplasma pneumoniae (у школьников). • Chlamydia trachomatis. • Бактериальная суперинфекция является исключением. Клиническое обследование Начало заболевания острое с ринореи, лихорадки, иногда без подъема температуры, психомоторного возбуждения или летаргии. Дети с температурой тела более 39°C должны быть тщательно обследованы с целью установления диагноза. 16 C.1. 4 C.1. 5 Общее состояние: очень тяжелое, затрудненное питание с быстрым развитием состояния обезвоживания. Тахипноэ, меж-/подреберные втяжения. Wheezing: может присутствовать, но отсутствие wgheezing не исключает диагноз бронхиолита. Апноэ (наблюдается у пациентов младшего возраста). Кожные покровы: цианоз, цианоз ногтевого ложа, периоральный и слизистой рта. Спастический мучительный кашель, имитирующий конвульсивный кашель, который эволюционирует в кашель с большой частотой и выделением мокроты. Объективно: Аускультативно – удлиненный выдох, субкрипитирующие диссеминированные, а иногда даже крипитирующие хрипы. Сердечная симптоматология: тахикардия, цианоз, гепатомегалия, иногда признаки острого легочного сердца: набухание яремных вен, периферические отеки, в очень тяжелых состояниях клиника респираторного дистресса. Дифференциальный диагноз Пневмония (вирусная или бактериальная). Бронхиальная астма. Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР). Инородное тело в дыхательных путях. Сердечные заболевания. Сосудистое кольцо. Интоксикации (химические вещества, испарения, токсины). Клинические формы у младенцев Клинические формы Симптоматология Эмфизематозный Ребенок с анорексией, лихорадкой, экспираторной одышкой, бронхиолит меж- и подреберные втяжения, крылья носа раздуваются, полипноэ (60-80 дыханий в минуту), цианоз, апноэ, спастический кашель, wheezing. При перкуссии – усиление звука. При аускультации: нежные субкрепитирующие хрипы. На рентгенографии грудной клетки: легочная гиперинфляция Отечный бронхиолит Респираторный синдром: тяжелый, с апноэ, wheezing, (встречается редко, но тахипноэ (80-100 дыханий в минуту), втяжения, крылья носа представляет собой раздуваются, клокочущее дыхание, спастический кашель, крайне тяжелое торакоабдоминальное равновесие, цианоз. При физикальном состояние) исследовании легких определяются хрипы крупного калибра. Наблюдается отложение серозной пены вокруг рта Сердечнососудистый синдром: включает в себя признаки острой сердечной недостаточности, острого легочного сердца, коллапс, иногда заболевание ассоциируется с вирусным миокардитом Нейротоксический синдром: включает в себя возбуждение, судороги, кому, гипертермию, абдоминальный метеоризм, динамический илеус с ДВС синдромом на рентгенографии грудной клетки: двусторонняя легочная инфильтрация с 17 C.1.6 D.1. В обеих формах заболевания могут существовать вторичные водно-электролитные и кислотно-щелочные нарушения вследствие потерь при лихорадке, тахипноэ, рвоте, диарейном стуле. Эти нарушения баланса могут усугубить болезнь и провоцировать начало развития гиповолемического шока. Маленькие младенцы и апноэ Механизм, приводящий к развитию апноэ у маленьких детей при РСВ, не в полной мере изучен, но может быть связан с гипоксемией и обструкцией верхних дыхательных путей. Приступы апноэ трудно предсказать. Как правило, степень тяжести wheezing и западений не коррелирует с частотой апноэ и у большинства младенцев в возрасте младше 1 месяца будет наблюдаться атипичное развитие заболевания, протекающее без wheezing и втяжений. Дети с апноэ в течении заболевания могут нуждаться в интубировании, в ряде случаев требуется механическая вентиляция легких в течении недели или более. После экстубации, эти младенцы не подпадают под более высокий риск апноэ и могут быть выписаны без мониторинга апноэ. Показания для ИВЛ (смотри C. 6.2 Респираторный дистресс, Обзор) Лабораторные исследования Общий анализ крови – не является обычным (бактериемии встречается редко у младенцев и детей с бронхиолит). Наличие лейкоцитоза и нейтрофилии → бактериальная этиология. Пульсоксиметрия (SpO2) – для оценки оксигенации. КЩР (кислотно-щелочное равновесие) – для оценки оксигенации, обнаружение ацидоза при дыхательной недостаточности, обусловленного задержкой СО2. Флора носового и глоточного секрета: не имеет большого значения для этиологического диагноза. Имажистика – рентгенография грудной клетки: акцентирование интерстициального рисунка, микро- и макронодулярные затемнения, распространенные в пределах доли или сегмента. Иногда появляются плевральные осложнения в виде плеврального выпота или абсцесса легкого. Рентгенография грудной клетки не является часто используемым исследованием, но должна быть произведена до ухудшения общего состояния ребенка. D. Менеджмент острого бронхиолита Общий менеджмент Изоляция: инфекция РСВ обладает высокой степенью контагиозности. Большинство случаев являются легкими формами, и лечение может проводиться на дому. Только 1-5% из ранее здоровых детей нуждаются в госпитализации. Показания для госпитализации: 9 недоношенность; 9 возраст младше 6 месяцев; 9 младенцы с дыхательной недостаточностью и высоким риском апноэ; 9 наличие нарушенного общего состояния и признаков интоксикации; 9 Наличие снижения насыщения кислородом < 92% (насыщение кислородом в интервале 92-94% говорит о потребности госпитализации ребенка и оценки его состояния); 9 апноэ; 9 цианоз; дети с иммунодефицитом. Питание и регидратация Питание и регидратация - преимущественно пероральным путем. Поддерживать необходимый объем на 2/3 от физиологических потребностей. Если потребление жидкости per os недостаточно, то питание и гидратация производятся посредством назогастрального зонда или по в.в. пути (последнее, возможно, реализовать только в 18 стационарных условиях). Дети с бронхиолитом предрасположены к обезвоживанию по причине неадекватной пероральной регидратации, дыхательной нагрузки, работы добавочной дыхательной мускулатуры. Необходимо поставить под наблюдение пероральную регидратацию ребенка с бронхиолитом с целью предотвращения тяжелого обезвоживания. В этой связи рекомендуется, частые приемы пищи небольшими объемами. В то же время, можно заметить увеличение частоты респираторного дистресс у детей с тяжелой формой бронхиолита. Так как большинство бронхиолитов лечатся амбулаторно, необходимо, что бы ребенок наблюдался специалистом педиатром каждые 12-24 часа. Выраженная дыхательная нагрузка может вызвать у ребенка тяжелое обезвоживание. В случаях тяжелой дегидратации является оправданным назначение жидкостей и поддержание водного режима на уровне до 2/3 от физиологических потребностей: в.в. болюсно 20 мл/кг. В случае необходимости регидратации рекомендуется раствор соли (раствор NaCl 0,45%), Декстроза. Физиологическая потребность младенца в жидкости – 120-150 мл/кг; для ребенка - 100-110 мл/кг. Наблюдение за водным профилем. Польза: предупреждение дегидратации. Риск: переизбыток жидкости, особенно у пациентов с недостаточностью выработки антидиуретического гормона. Эффективность/риск: выше уровень эффективности. Степень рекомендации: (B, 2b) (23). Так же рекомендуется для частого назначения: капли в нос и ингаляции с раствором Хлорида Натрия (NaCl) 3% - 4,5%. Лихорадку необходимо контролировать Ацетаминофеном (Парацетамолом) или Ибупрофеном. Одно проспективное исследование указывает на то, что в дальнейшем бактериальные инфекции развиваются в группе детей леченных антибиотиками. Младенцы с высокой температурой тела должны обследоваться на скрытую бактериемию. Первоначальное лечение в соотношении с тяжестью заболевания Среднее Умеренное Тяжелое Опасность для жизни Госпитализация Транспортировка в Транспортировка в если: нуждается в стационар машиной стационар машиной оксигенотерапии; скорой помощи скорой помощи не переносит пищевой объем Кислород детям в Оксигенотерапия Оксигенотерапия возрасте < 3 месяцев ЧД больше нормы Насыщение кислородом 90-92% Одобрение частых Одобрение частых приемов пищи в приемов пищи в небольшом небольшом количестве количестве Затрудненное Затрудненное носовое дыхание – носовое дыхание – солевые капли в нос солевые капли в нос Информирование Информирование Врач оценивает Врач оценивает 19 родителей: развитие заболевания; оценка состояния ребенка в течении 2 недель; стабильный ребенок – с рекомендациями на дом D.1.1 D.1.1.1 D.1.1.2 D.1.1.3 D.1.1.4 D.1.1.5 родителей: развитие заболевания; оценка состояния ребенка в течении 2 недель; стабильный ребенок – с рекомендациями на дом состояние и оказывает помощь пациенту до прибытия машины скорой помощи состояние и оказывает помощь пациенту до прибытия машины скорой помощи Записать подробную информацию о развитии и лечении заболевания Записать подробную информацию о развитии и лечении заболевания Медикаментозное лечение • добавление кислорода, CPAP, OTИ, ИВЛ; • бронходилятаторы; • кортикостероиды; • антибиотики; • противовирусные средства и гипериммуноглобулин против РСВ. Добавление кислорода (смотри Острый респираторный дистресс синдром) Поддержание насыщения кислородом на уровне < 92%, посредством назначения 90100%, увлажненного и подогретого кислорода 4-6 л/мин. через маску, поток кислорода через носовой катетер должен быть < 1 л/мин., а концентрация - 35% (детям, которые нуждаются в кислороде > 35%, используется маска). В тяжелых состояниях с высокой степенью нарушения дыхания – OTИ с ИВЛ. Степень рекомендации: (B, 3a) (19, 23). Бронходилятаторы (смотри Острый респираторный дистресс синдром) Глюкокортикостероиды Лекарства не должны назначаться часто. Изучение 13 научных исследований с использованием глюкокортикоидов в лечении острого бронхиолита привели к выводу, что использование глюкокортикоидов не принесло никакой пользы в развитие болезни. Только тогда, когда есть бронхиальная астма в истории болезни, прием глюкокортикостероидов оправдан. Тем не менее, некоторые авторы выступают за назначение кортикостероидов (Дексаметазон - от 1,0 до 1,5 мг/кг/24 ч. в 2-3 приема), несмотря на минимальную пользу при бронхиолитах. Использование данных препаратов у детей с бронхиолитами не было адекватно оценено. Эффективность/риск: более высокий уровень эффективности. Уровень использования: рекомендуется. Степень рекомендации: (С, 4) (20, 22, 23). Антибиотики НЕ показаны как часто используемая терапия для лечения бронхиолита, так как бактериальная суперинфекция или вирусно-бактериальная этиология встречаются очень редко (< 2%), антибиотики не препятствуют вторичной бактериальной инфекции. Антибактериальная терапия показана только детям, у которых развернута клиническая картина вторичной бронхопневмонии. Рекомендуются цефалоспорины III-го поколения, группа цефтриаксона – 80-100 мг/кг/24 ч. Противовирусные средства и гипериммуноглобулин анти-РСВ. 20 D.2. D.3. D.4. Показания для назначения противовирусных препаратов: Пациенты с высоким риском инфицирования РСВ; пациенты, нуждающиеся в механической вентиляции; недоношенные пациенты; пациенты в возрасте младше 6 недель; бронхолегочная дисплазия; хроническое легочное заболевание; врожденное сердечное заболевание; артериальная гипертензия; пациенты с первичным или вторичным иммунодефицитом; пациенты, проходящие химиотерапию; дети с метаболическими и неврологическими заболеваниями. Рибавирин – не показан по причине сложностей назначения. Дозирование: форма выпуска – аэрозоль с мелкими частицами. Доза 6 г в 300 мл стерильной воды. Использовать в течении интервала 12-24 часа, продолжительность лечения – 3-7 дней. Предупреждение: тератогенные эффекты. Уровень применения: рекомендуется Лекарство будущего. РеспиГам – Иммуноглобулин АНТИ - РСВ внутривенный (человеческий) – лекарство будущего. Пализумаб (Synagis) – лекарство будущего. Степень рекомендации: (В, 5) (3, 25). Симптоматическое лечение Обезболивающие и жаропонижающие: Парацетамол – начальная доза 10-15 мг/кг/24 ч, per os, свечи; в.в. (Парацетамол) 10 мг/мл - 100 мл; 10-15 мг/кг внутривенной перфузией. Ибупрофен – начальная доза 10 мг/кг; последующая доза 5 мг/кг /24 часа. Очень внимательно необходимо исключить другие причины лихорадки. Уровень применения: рекомендуется Противокашлевые, отхаркивающие: Обычно рекомендуется группа Амбраксола. Но нет научных исследований об эффективности назначения противокашлевых и отхаркивающих пероральным путем. Эволюция. Осложнения. Прогноз Эволюция: В большинстве случаев длительность заболевания составляет 10–12 дней. В 20% случаев симптоматика персистирует > 21 день. В 10% случаев симптоматика персистирует > 28 дней. При тяжелых случаях смертность составляет 5%. Осложнения: острые: апноэ, средний отит, ателектазия, пневмоторакс, неадекватная секреция АДГ; хронические: периодический wheezing (включая бронхиальную астму), облитерирующий бронхиолит (аденовирусная инфекция). Прогноз: для большинства новорожденных является благоприятным. Заболеваемость и смертность являются значительными у пациентов с лежащими в основе хроническими заболеваниями. У 40-50% из детей будут периодически появляться эпизоды wheezing до возраста 2-3 лет. У некоторых детей разовьется астма, а у других будет определяться нарушение легочной функции в детском возрасте. Профилактика острого бронхиолита (для родителей) Объяснение физиопатологии и эволюции заболевания. Объяснить бесполезность антибиотиков. Высокая контагиозность заболевания (необходимо изолировать). Детям с уходом на дому, необходимо моноторизировать: температуру тела, частоту дыхания, амплитуду дыхания, втяжение, степень ухудшения общего состояния. Не 21 потребляет жидкости или потребляет с трудом. Сокращения, используемые в документе Шкала – alert, wake, pain, unresponsive AVPU в.к. Воздух, дыхание, кровообращение ABC PIP Воздух, дыхание, кровообращение, ABCDE PEEP нарушение функции, оголение Кислотно-щелочное равновесие КЩР КРР ЭКГ PEV ЧСС ЧД в.в. КТ Электрокардиография Непрерывная внутривенная перфузия Частота сердечных сокращений Частота дыхания Внутривенно Компьютерная томография ПДФ ФР OTИ ВЧД ИВЛ ПЭП Внутрикостно Максимальное давление на вдохе Положительное давление в конце выдоха Кардиореспираторная реанимация Продукты деградации фибрина Физиологический раствор Оротрахеальная интубация Внутричерепное давление Искусственная вентиляция легких Пункт экстренной помощи Утвержден приказом Министерства Здравоохранения № 216 от 01.04.2010 ”Об утверждении Стандартизированных клинических протоколов для врачей педиатров отделений детской реанимации и интенсивной терапии” Разработан группой авторов: Анна Оглинда Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры Скорой медицинской помощи, ГУМФ им. Николая Тестемицану Людмила Черемпей Доктор медицинских наук, профессор кафедры Педиатрии и Неонаталогии, ГУМФ им. Николая Тестемицану » Ольга Скицко Кандидат в доктора медицинских наук, доцент кафедры Педиатрии и Неонаталогии, ГУМФ им. Николая Тестемицану » Галина Горбунов Кандидат в доктора медицинских наук, доцент кафедры Педиатрии и Неонаталогии, ГУМФ им. Николая Тестемицану Инна Палий Кандидат в доктора медицинских наук, доцент кафедры Педиатрии №1, ГУМФ им. Николая Тестемицану Официальные рецензенты: Петру Стратулат Главный специалист МЗ по педиатрии и неонаталогии Главный специалист MЗ по скорой медицинской помощи Георгий Чобану Главный специалист MЗ по фармакологии Виктор Гикавый Главный специалист MЗ по лабораторной медицине Валентин Гудумак Главный специалист MЗ по функциональной диагностике Иван Затушевски Агентство Медикаментов Николай Онилов Национальная Компания Медицинского Страхования Юрий Осояну Национальный Совет Аттестации и Аккредитации в Здравоохранении Мария Болокан *Шкала рекомендации в соответствии с доказательной медициной: A, 1a – систематизированный обзор рандомизированных клинических исследований. A, 1b - как минимум одно строгое рандомизированное клиническое исследование. B, 2a – систематизированный обзор РКИ с большим риском ошибки. B, 2b - систематизированный обзор исследований случай-контроль или высококачественных когортных исследований. B, 3a - исследования случай-контроль или высококачественные когортные исследования. B, 3b - исследования случай-контроль или когортные исследования с большим риском ошибки. C, 4 – неаналитические, описательные исследования (серии случаев, отчет о случаях). 22 D, 5 – мнение экспертов не основанное на качественных исследованиях. ЛИТЕРАТУРА 1. Agency for Healthcare Research and Quality. Management of bronchiolitis in Infants and Children. Evidence Report/technology Assement No. 69. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality: 2003. AHRQ Publication no 03-E014. 2. Amy C., Plint M. D., M. Sc., David W., Johnson M. D., Hema patel M. D., M. Sc, Natasha Wiebw. et al. The new ENGLAND JOURNAL of MEDICINE. Epinephrine and Dexamethasone in Children with Bronchioilitis. p. 2079-2089. 3. Al Jumaah S. A., wang E. E. Aerosolized ribavirin in the treatment of RSV infection in children: a meta-analysis. Ann saudi medicine 1997; 17: 527-532 [DARE119980006211. 4. American Academy of Pediatrics, Steering Committee on Quality Improvement and management. Classifying recommendations for clinical practice guidelines. Pediatyrics. 2004; 114: 874-877. 5. Ali Nawaz Khan., Klaus L Irion. Pulmonary Edema, Noncardiogenic. 2008. 6. Behrendt C. E., Decker M. D., Burch D. J., Watson P. H. International variation in the management of infants hospilalized with respiratory syncytial virus. International RSV Study Group. Eur. J. Pediatr., 1998; 157: 215-220. 7. Bjorsen C. L. et al. A randomized trial of a single dose of oral dexamethasone for mild croup. N. Engl. J. Med., 2004; 351: 1306-13. 8. David G. Nichols. et al. Rogers Textbook of Pediatric Intensive Care. Fourth Edition. USA, 2008. 1839 p. 9. Donna T., Damian W. Paediatric Clinical Guideline respiratory. Bronchiolitis. May 2008, 4 p. 10. Dawson K. R., Long A., Kennedy J., Mogridge N. The chest rediograph in acute bronchiolitis. J. Pediatr. Chiald. Health. 1990; 26: 209-211. 11. Geelhoed G. C., Macdonald W. B. Oral dexamethasone in the treatment of croup. Paedric. pulmonology., 1995 Dec: 20 (6): 362-8. 12. Hartling L., Wiebe N., Russel K., Patel H., Klassen T. P. Epinephrine for bronchiolitis. Cohrane database Syst. Rev., 2004; (1) CD003123. 13. Judith E., Tintinalli Gabor D., Kelen J., Stephan Stapczynski. Medicina de urgenţă. Ghid pentru studiu comprehensiv. Ed VI/I Ed în limba romînă. Vol I. Bucureşti, 2009, 1144 p. 14. Leena-Maija Aaltonen Epiglottitis. Article ID: ebmoo616 (038.023). 2009 Duodecim Medical Publications Ltd. 15. Millins J. A., Lamonte A. C., Bresee J. S., Anderson L. J. Substantial variability in community respiratory syncytial virus season timing. Pediatr. Infect. Dis. J., 2003; 22: 857-862. 16. Mark A.., Van Kooy M. D., Richard F., Gargiulo M. D. Postobstructive Pulmonary Edema. 2008. 17. Markku K. Foreigh body in the respiratory passages. EBM Guidelines. Article ID: 141 (006.060) 2008 Dudecim medical Publication Ltd. 18. Lowell D. L., Lister G., Von Koss H., McCarhy P Wheezing in infants: the response to epinephrine pediatrics. 1987; 79: 939-945. 19. San Mateo County EMS Agency. Pediatric Treatment protocols. Pediatric respiratory Distress. 3 p. 20. Patel H., Platt R., Lozano J. M., Wang E. E. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cohrane Database Syst. Rev., 2004; (3) CD004878. 21. Sorin C., Man Mircea V. Nanulescu. Pediatrie practică. Ed. Risoprint Cluj-Napoca 2006. Detresa respiratorie. p. 62-65. 23 22. Kellner J. D., Ohlsson A., Gadomski A. M. Wang EE. Bronchodilators for bronchiolitis. Cohrane Database Syst. Rev., 2000; (2) CD001266. 23. Turnaer T., Wilkinson F., Harris C., Mazza D. Evidence based guideline for the management of bronchiolitis. Academic emergency medicine 2009; 11; 353-60. 24. Klassen T. P., Rowe P. C., Sutcliffe T., Ropp L. J., McDowell I. W. Li MM. Randomized trial of salbutamol in acute bronchiolitis. Pediatr. Rev. Commun., 1990; 5: 121-129. 25. Ventre K., Randoiph A. G. Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children. Cohrane Database Syst. Rev., 2007; (1):CD000181. 26. Roger M. Barkin Peter Rosen. Emergency pediatrics. A guide to Ambulatory Care. Sixth edition. Denver. Colorado 2006. Bronchiolitis 797-800. 24