Министерство здравоохранения Украины Высшее государственное учебное заведение Украины Украинская медицинская стоматологическая академия»

Министерство здравоохранения Украины
Высшее государственное учебное заведение Украины
«Украинская медицинская стоматологическая академия»
Утверждено на заседании кафедры нервных
болезней с курсом нейрохирургии
Заведующая кафедрой, профессор
_______________________Н.В.Литвиненко
«_____»_____________________2010 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ВО ВРЕМЯ
ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Нейрохирургия
Модуль №
1
Содержательный
1
модуль №
Тема занятия
Сосудистая
патология
головного
мозга,
которая
сопровождается ГПМК по геморрагическому типу
Курс
5
Факультет
Лечебный
1. Обоснование темы.
Сосудистая патология головного мозга часто бывает причиной тяжелых осложнений,
которые приводят к инвалидизации, потере работоспособности и смерти. Это самая частая
причина смертности населения со значительным социальным и экономическим звучанием.
Ежегодно в мире регистрируется больше 7 млн. случаев инсульта.
По данным Всемирной организации здравоохранения от инсульта умирает 4,6 млн.
человек в год, что составляет 9-12% всей смертности. В течение последних 15 лет сосудистомозговая патология среди лиц работоспособного возраста выросла почти вдвое и до 2025 года
количество цереброваскулярных заболеваний увеличится на 30%. Цереброваскулярные
заболевания (дальше — ЦВЗ) являются наиболее частой причиной инвалидизации взрослого
населения развитых стран и составляет 3,2 на 10000 населения.
Цель изучения данной темы — научиться своевременно и правильно лечить больных с
сосудистой патологией головного мозга на основании обоснованного обследования,
исследований и установления диагноза.
Принцип определения степени тяжести больного является необходимым для определения
тактики последующего ведения больного, а знание анатомии магистральных сосудов,
топографических схем, знание основ оперативной техники позволяют спланировать проведение
оперативного вмешательства. Общие понятия в нейрохирургии позволяют расширить
медицинский уровень знаний врачей-неврологов, нейрохирургов, психиатров, хирургов общей
практики, травматологов, врачей неотложной медицины, реаниматологов.
2. Конкретные цели.
Уметь
Сформулировать
обоснованный
клинический
диагноз
согласно
с
требованиями классификации
Проводить объективное обследование и
использовать доступные дополнительные
методы исследования
Диагностировать и определить план
лечения сосудистых заболеваний
Классификация
головного мозга
Знать
инсультов
и
аневризм
Клиника и диагностика сосудистой патологии
головного мозга
Методы недифференцированного и
дифференцированного консервативного
лечения инсультов головного мозга
проведения Принципы эндоваскулярной хирургии
Определить необходимость
хирургического лечения
Определить степень тяжести состояния Общие правила обследования больных,
больного
критерии установления степени тяжести
состояния больного (уровень сознания,
состояние жизненно важных функций,
очаговая неврологическая симптоматика),
шкала ком Глазго.
Использовать учебную и справочную Анатомия и топография сосудов головного
литературу для выбора и обоснования мозга и шеи, общие правила обследования
диагноза, выбора исследований, назначения больных, методы исследований, показания для
лечения
хирургического лечения
Применять деонтологические навыки в Этика,
деонтология,
исследование
общении с больными
соматического и неврологического статуса
3. Базовый уровень подготовки.
Анатомия
Неврология
Физиология
Патофизиология
Патологическая анатомия
Топографическая анатомия
Оперативная хирургия
Рентгенология
Знать анатомическое строение сосудов головного мозга и шеи,
которые снабжают кровью головной мозг, топографическую
анатомию этих сосудов.
Знать особенности кровоснабжения отдельных отделов
головного мозга, возможности компенсации нарушений
кровоснабжения (наличие анастомозов, Вилизиев круг и др.)
Знать неврологические симптомы при разных видах
нарушений мозгового кровообращения, дифференциальный
диагноз инсультов, классификацию ГПМК, оценку тяжести
состояния больных ГПМК
Знать механизмы регуляции мозгового кровообращения
Знать особенности и виды нарушений кровообращения по
геморрагическому типу
Знать основные морфологические изменения при
геморрагических нарушениях мозгового кровообращения,
основные пороки развития сосудов
Знать топическую диагностику поражений головного мозга
Знать виды оперативных вмешательств на сосудах
Знать методы исследования сосудов головного мозга
4. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить
студент при подготовке к занятию: магистральные сосуды, инсульт, аневризмы, этиология и
патогенез инсультов, этиология и патогенез аневризм, ишемический инсульт, геморрагический
инсульт, каротидно-венозные соединения, субарахноидальное кровоизлияние, анастомозы,
перфузионное давление, Вилизиев круг.
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
1. Особенности кровоснабжения головного мозга.
2. Классификация патологии сосудов головного мозга.
3. Виды нарушений мозгового кровообращения.
4. Классификация инсультов
5. Классификация аневризм.
6. Этиология и патогенез инсультов.
7. Этиология и патогенез аневризм.
8. Клиника ишемических инсультов.
9. Клиника геморрагических инсультов.
10. Клиника артериальных аневризм сосудов головного мозга.
11. Клиника артериовенозных аневризм сосудов головного мозга.
12. Каротидно-венозное соединение, клиника и диагностика.
13. Дифференциальная диагностика ишемических и геморрагических инсультов головного
мозга.
14. Методы диагностики сосудистых заболеваний головного мозга.
15. Показание к хирургическому лечению инсультов головного мозга.
16. Показание к оперативному лечению аневризм головного мозга.
5. Дифференциальный диагноз ГПМК на догоспитальном этапе.
6. Неотложная помощь больным с ГПМК.
8. Тактика ведения больных с ГПМК, план и последовательность обследования.
9. Методы диагностики сосудистой патологии.
10. Показание к проведению каротидной церебральной ангиографии, виды
ангиографии, значение ангиографии.
11. Основные клинические признаки нетравматического субарахноидального
кровоизлияния.
12. Методы лечения патологии сосудов головного мозга.
4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Исследование соматического и неврологического статуса.
Оформление медицинской документации.
Выяснение жалоб.
Сбор детального анамнеза.
Установление предыдущего диагноза.
Назначение дополнительных методов исследования.
Ознакомление с результатами проведенных исследований.
Установление клинического диагноза.
Назначение лечения.
Сосудистые заболевания
Содержание темы:
Среди
сосудистых
заболеваний
мозга
наиболее
распространенным и тяжелым по своим последствиям есть
инсульт.
Следует подчеркнуть, что у значительного числа людей
острые нарушения мозгового кровообращения (ГПМК)
развиваются
в
период
творческой
активности
и
профессионального мастерства, то есть отмечается
значительное их «омоложение». Развитие ГПМК связано с
кровоизлиянием в мозг (геморрагический инсульт) или с
ишемическим поражением мозга (ишемический инсульт
или инфаркт мозга). Различают также транзиторные
расстройства мозгового кровообращения, при которых
Геморрагический инсульт
Сосудистые патологии,
артериальные аневризмы
неврологическая симптоматика держится не больше суток.
Геморрагические инсульты составляют до 14,6 % от
количества всех нарушений мозгового кровообращения.
Чаще всего встречается внутримозговое кровоизлияние,
реже
—
субарахноидальные,
еще
реже
—
внутрижелудочковое.
У 60-70 % больных причиной кровоизлияния является
артериальная гипертензия, в 20 % случаев — артериальная
аневризма или артериовенозная мальформация, в других —
разнообразные поражения сосудов на фоне атеросклероза.
Клиническая картина при ишемическом инсульте мозга
зависит от локализации очага поражения, а выраженность и
стойкость симптомов — от размеров и состояния
коллатеральных систем. Особенности коллатерального
кровообращения таковы, что могут возникать ситуации, когда
при закупорке одного или даже нескольких магистральных
сосудов нарушения функции мозга не происходит, и,
напротив: при стенозе одного сосуда может формироваться
очаг размягчения с последующим развитием стойкой
симптоматики поражения головного мозга. Чаще всего
развитие ишемического инсульта постепенное, в основном
преобладает очаговая симптоматика.
В клиническом течении геморрагического инсульта есть
несколько периодов.
В догеморрагическом периоде клиническая картина по
большей части зависит от вида сосудистой патологии.
При артериальных аневризмах наиболее характерными
жалобами в этот период являются головная боль, иногда
ощущение шума в голове или в ушах. Достаточно часто
аневризмы ведут себя бессимптомно. Иногда (при больших
размерах аневризмы) встречается опухолевидный вариант
течения. При этом возникает общемозговая и очаговая
симптоматика, предопределенная масс-эффектом аневризмы.
Артериовенозная аневризма (мальформация) — это
врожденный порок мозговых сосудов, при котором
происходит непосредственный сброс артериальной крови в
венозное русло в обход капиллярной сетки. Такие аневризмы
состоят из расширенного артериального сосуда, клубка
сосудов, образовывающих артериовенозный шунт, и одной
или нескольких резко расширенных отводных вен. Стенки
клубка сосудов АВМ утончены, и определить их артериальное
или венозное происхождение практически невозможно.
Поскольку при АВМ капиллярная сеть отсутствует, часть
крови, которая поступает в полушария головного мозга, не
берет участия в тканевом обмене, происходит так называемое
геморрагическое обворовывание мозга. Это влечет стойкую
ишемию мозга и становится причиной психопатологических
расстройств, а также прогрессирующей атрофии мозга. Кроме
вышеупомянутых жалоб, у 30-40% больных с АВМ в
догеморрагическом периоде наблюдаются эпиприпадки.
Кровоизлияние при артериальных аневризмах и АВМ
случается чаще всего в молодом возрасте (20-35 лет).
Клиническая
картина
геморрагического
периода
в
значительной мере определяется размерами и локализацией
Сосудистые патологии,
артериовенозные соустья
кровоизлияния, повторными геморрагиями, сопутствующими
очаговыми. Общемозговыми и менингеальными симптомами.
В острый период подпаутинного кровоизлияния часто
наблюдаются психические расстройства. В начале инсульта
может возникать психомоторное возбуждение. В результате
раздражения кровью центров терморегуляции повышается
температура тела (до 38-39 С). Часто повышается артериальное
давление.
Следует заметить, что очаговые симптомы поражения мозга
при разрыве аневризмы могут появляться не только из-за
травмирования и сдавливания тканей мозга, но и в результате
ишемических нарушений, которые возникают в результате
длительного спазма артериальных сосудов. Среди очаговых
симптомов наиболее типичными являются симптомы
поражения черепных нервов, парезы и параличи конечностей,
нарушения чувствительности и речи. Если происходит прорыв
крови в желудочки, возникают тонические судороги,
нарушение дыхания и кровообращения, и заболевание часто
заканчивается смертью в ближайшие дни. Около 30% больных
умирают при первом разрыве аневризмы. В большинстве же
случаев бывают повторные кровотечения — нередко в первые
3-4 недели после первого кровоизлияния. Каждый следующий
разрыв аневризмы клинически протекает тяжелее, и редко кто
из больных переносит больше 3-4 кровоизлияний.
В постгеморрагический период клинические признаки
аневризмы могут исчезать или ослабевает их выраженность,
особенно при спонтанном тромбозе аневризмы. Часто в
постгеморрагический период остаются стойкие общемозговые
и очаговые симптомы.
Повторные разрывы артериальных аневризм наблюдаются
более чем у половины больных, при этом они могут
происходить даже через несколько месяцев и даже лет.
Особенным видом сосудистой патологии головного мозга
являются
артериовенозные
соустья,
наиболее
распространенным вариантом из них является каротиднокавернозное соустье. Основной причиной заболевания
является травматическое (реже воспалительного характера)
нарушение целостности внутренней сонной артерии в участке
прохождения ее через пещеристую пазуху твердой мозговой
оболочки. При этом под высоким давлением артериальная
кровь поступает в кавернозный синус, который обусловливает
характерную клиническую картину заболевания.
Через вены, которые впадают в синус, происходит
ретроградный ток артериальной крови в соответствующие
вены глаза. Нарушается венозный отток, в орбите образуется
застой. Сам синус заметно растягивается и увеличивается в
размерах, черепные нервы III, IV, VI и первая ветвь V
(тройничного нерва) пары, которые проходят через него,
сдавливаются. Для каротидно-кавернозного соединения
характерны головная боль, головокружение, синхронный шум
пульса в голове, который часто напоминает шум влеченья, и
трудно переносится больными. Шум выслушивается над
орбитой, височным участком и сосковидным отростком. Он
исчезает при передавливании сонной артерии в участке шеи на
стороне поражения. Застойные явления в орбите и глазном
яблоке сопровождаются хемозом, переполнением сосудов
конъюнктивы. Нарушения мозгового кровообращения нередко
приводят к снижению памяти, работоспособности и даже к
психическим расстройствам. Из-за повышения давления в
венах, которые впадают в пещеристый синус, могут возникать
кровотечения из сосудов глазного яблока и носа.
Диагностика
Для выбора метода лечения, особенно хирургического, места и
времени его проведения важную роль играет точная и
объективная
диагностическая
информация.
Лечебнодиагностические возможности современной нейрохирургии
растут быстрыми темпами благодаря новой диагностической
аппаратуре. Вместе с тем хранят свою актуальность и
традиционные диагностические методы.
Уровни сознания, шкала В нейрохирургии используются 7 градаций состояния
ком Глазго.
сознания больного (необходимо отметить, что данная
классификация распространяется лишь на непродуктивные
формы нарушения сознания):
1. Ясное.
2. Оглушение умеренное.
3. Оглушение глубокое.
4. Сопор.
5. Кома умеренная.
6. Кома глубокая.
7. Кома терминальная.
Некоторое признание в нейрохирургии получила шкала ком
Глазго (Дополнение 2), в которой состояние сознания
оценивается по трем критериям. Баллы суммируются: высший
балл — 15; низший балл — 3.
Уровни
сознания
в Изложенные в Дополнении 3.
сопоставлении с тяжестью
состояния больных по ШКГ
Критерии
определения Оценка
тяжести
состояния
больного,
которое
тяжести
состояния предусматривает
определение
прогноза
для
жизни,
больного.
работоспособности, может быть полной лишь при учете
минимум трех составляющих частей:
1. Состояние сознания
2. Состояние жизненно важных функций
3. Состояние очаговых неврологических функций.
Градации состояния больных:
1. Удовлетворительное
2. Средней степени тяжести
3. Тяжелое
4. Крайне тяжелое
5. Терминальное.
Диагностика
Состояние тяжести
больного
с субарахноидальным
кровоизлиянием можно оценить по шкале WFNS (Дополнению
4) и по W.Hunt u R.Hess (Дополнение 5).
Диагностическая
люмбальная
пункция
—
информативный
метод
для
определения
субарахноидального кровоизлияния, которое нередко имеет
место при разрыве внутричерепной аневризмы.
С помощью эхоэнцефалографии (ЭХОЭГ) при разрыве
аневризмы с образованием гематомы уточняют сторону ее
размещения по выраженному (больше 4-6 мм) смещению Мэха.
Ультразвуковая допплерография позволяет неинвазивно
определить линейную скорость и направление тока крови,
степень и уровень нарушения кровообращения в
магистральных артериях.
Дуплексное (двойное) ультразвуковое сканирование дает
возможность синхронно определить изменение кровотока и
получить изображение самого сосуда, обнаружить стеноз
сонной артерии (меньше 50 %), а также местоположение и
структуру атеросклеротической бляшки.
Исследование регионарного мозгового тока крови по
клиренсу радиоактивного изотопа методом одинфотонной
эмиссионной томографии (ОФЭКТ) позволяет определить
степень уменьшения мозгового кровообращения, которое в
норме составляет 40-50 мл/100 г в минуту. Кроме
ухудшения кровообращения в пораженных полушариях
учитываются и очаговые изменения в ишемизированных
участках мозга.
Быстрый прогресс научных исследований и практических
разработок в отрасли цереброваскулярных заболеваний
связан с внедрением в нейрохирургию метода церебральной
ангиографии, которая значительно расширила возможности
диагностики сосудистой патологии головного мозга, ее
характера и локализации. Ангиография не только
обнаруживает наличие аневризмы, но и позволяет уточнить
ее расположение, размеры, характер сосудистой патологии, а
также судить об изменении мозгового кровообращения,
состоянии коллатерального кровообращения при стенозах
сосудов.
Усовершенствованием метода ангиографии является
вычислительная (дигитальная) субтракционная ангиография
(ДСА). Программное управление дает возможность
избирательно просматривать отдельные сосуды, фазы
контрастирования, васкуляризацию определенных участков
мозга.
Компьютерная
томография
(КТ)
позволяет
дифференцировать очаговую ишемию мозга от геморрагии.
Четко определяются размер и расположение внутричерепной
гематомы и очаги инфаркта мозга, состояние окружающего
мозгового пространства.
Магнитно резонансная томография (МРТ) дает возможность
даже без применения контрастного вещества оценить не
только
анатомические
структуры,
но
и
уровень
энергетического, ферментативного и метаболического
Лечение
процессов в мозге. Еще большие диагностические
возможности
имеет
неинвазивная
ядерный-магнитно
резонансная ангіографія (МРА), которая позволяет получить
ангіограми в любой проекции и обнаружить не только
аневризмы, но и атеросклеротические бляшки в артериях.
В последнее время применяется ядерний-магнітнорезонансная спектроскопия, которая дает возможность делать
вывод о динамике вогнищевих поражений мозга, как в
участках необратимых изменений, так и в зоне «ишемической
полутени».
Наиболее современным и информативным методом
диагностики сосудистой патологии является 3D компьютерная
ангіографія (3D КТАГ), которая имеет преимущества даже в
сравнении из МРА, особенно при небольших аневризмах
сосудов.
В связи с тем, что медикаментозное лечение при
прогрессирующих
формах
сосудистой
церебральной
патологии далеко не всегда достигает цели, в последние
десятилетия значительно шире стали использовать
возможности нейрохирургической коррекции данной
патологии. Оперативные вмешательства при сосудистой
патологии проводят или по классической (открытой)
методике, или с использованием эндоваскулярных методов.
Главная цель хирургического лечения при стенотических
поражениях магистральных артерий, которые обеспечивают
кровью головной мозг, заключается в устранении местных
факторов, которые вызывают стеноз этого участка сосуда. При
оклюзирующих
поражениях
хирургическое
лечение
направлено на ликвидацию источника тромбоза и эмболии,
коррекцию изменений гемодинамики и, таким образом, на
предупреждение ГПМК. Больным проводят эндартеректомию,
дилатацию стенозированных сегментов сонных и позвоночных
артерий с помощью бишон-катетеров, при патологической
извитости в участке шеи — их хирургическую коррекцию.
При транзиторных нарушениях мозгового кровообращения,
обусловленных смещением или деформациями артерий,
проводят скаленотомию, артериолиз. В более выраженных
случаях
окклюзии
выполняют
ангиопластику
стенозированного участка артерии или ее реимплантацию в
другие артерии. При острых тромбозах и тромбоэмболиях
показана внутрисосудистая реканализация мозговых артерий, а
также внутриартериальная пролонгированная фармакотрапия в
виде селективного введения вазоактивных препаратов.
Новым и перспективным является внедрение в практику
способа миниинвазивной чрезкожной транслюминальной
ангиопластики с помощью специальных сосудистых
эндопротезов — стентов. Если значительное сужение или
тромбоз
локализуется,
в
участке
сифона
или
супраклиноидного отдела артерии, выполняют операцию
переключения кровотока из внешней сонной артерии в бассейн
ветвей ВСА, то есть экстраинтракраниальный микроанастомоз.
При геморрагическом инсульте операции направлены на
удаление внутримозговой гематомы и устранение причин
кровотечения. Главная тенденция развития новых методов и
усовершенствования техники хирургических вмешательств по
поводу внутримозговых гематом заключается в уменьшении
травматичности операций. Современная операционная
увеличительная
оптика
и
микрохирургический
инструментарий
позволяют
улучшить
результаты
классических хирургических вмешательств. Альтернативный
метод
лечения
гематом
с
помощью
аспирации
предусматривает использование технических приспособлений
для удаления плотной части сгустка, а также введения в
полость гематомы фибринолитических препаратов для более
радикального ее растворения. Прогресс сосудистой
нейрохирургии базируется на разработке нового
микроинструментария,
внедрении
компьютерных
технологий,
стереотаксической
техники
в
совок упности
с
нейронавигацией
и
нейровизуализацией.
Эндоваскулярные операции заключаются в исключении
патологических сосудистых образований из кровообращения
путем целеустремленного перемещения катетера по
сосудистому руслу и доставки к определенным его отделам
специальных устройств или веществ.
Среди разных видов эндоваскулярных операций у
пациентов с артериальными аневризмами наибольший эффект
достигается при использовании сосудистых баллоновкатетеров
и
наиболее
современной
методики
с
использованием программируемых спиралей (коэлсов).
При каротидно-кавернозном соустье хирургические методы
лечения направлены на частичное или полное исключение
патологического соединения из кровообращения. На сегодня
наиболее
перспективной
является
внутрисосудистая
окклюзия.
Представлено в:
Алгоритмы
диагностических лечебных
мероприятий:
a.
при остром
Дополнение 6
нарушении мозгового
кровообращения;
b.
в остром
Дополнение 7
периоде ишемического
инсульта;
c.
в остром
Дополнение 8
периоде геморрагического
инсульта
Задачи.
Геморрагические инсульты.
Задача 1. Больной Н., 43 лет. Доставлен машиной “скорой помощи” в стационар в
тяжелом состоянии. Со слов сопровождающих известно, что раньше он ничем не болел,
злоупотреблял алкоголем. В день поступления в больницу много работал, скандалил, потом
пожаловался на резкую головную боль, был возбужден, выпил полстакана коньяка. Состояние
ухудшилось: усилилась головная боль, появилась многоразовая рвота, выросло возбуждение;
была вызвана “скорая помощь”. Объективно: лицо гиперемированоое, кожа влажная. Пульс
ритмичный, 110 в мин. АД 180/100 мм.рт.ст. Дыхание ритмичное. Рассказать о себе не может, в
месте и времени дезориентирован. В контакт вступает плохо, поведение при осмотре
неправильное, возбужденный, пытается встать. Выраженная ригидность затылочных мышц,
позитивные симптомы Кернига и Брудзинского. Черепные нервы без патологии. Парезов нет.
Нарушений чувствительности нет. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены.
Двусторонний симптом Бабинского, хватательный рефлекс.
Поставить предыдущий диагноз. Объем обследования. Тактика лечения.
Задача 2. Больному 48 лет. Болеет гипертонической болезнью в течение многих лет,
периодически лечится. Вчера после эмоционального стресса (неприятности на работе) возникла
резкая головная боль, “как ударило чем-то”, тошнота. Обезболивающие и сосудорасширяющие
препараты не помогли, всю ночь не спал, утром доставлен в больницу. Объективно:
температура нормальная. Общее возбуждение, лицо гиперемированное. Пульс напряженный 56
в мин. АД- 220/130. Резко выражены менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц,
симптом Кернига, светобоязнь, общая гиперестезия. Черепные нервы - без патологии. Парезов
нет. Рефлексы резвые, равномерные.
Поставить диагноз, определить тактику лечения.
Задача 3. В отделение доставлена больная 56 лет в тяжелом состоянии. Со слов
родственников выяснено, что она давно страдает гипертонической болезнью, находится под
наблюдением врача-кардиолога, постоянно принимает депрессин, иногда клофелин. Сегодня
днем понервничала, появилась головная боль, слабость в левых конечностях, потом внезапно
потеряла сознание, нарушилось дыхание. Объективно: лицо гиперемированное, покрытое
капельками пота, дыхание шумное ЧДР 30, прерывистое, левая щека парусит. Глаза закрыты,
при поднятии век видна правосторонняя анизокория. Зрачковые реакции и корнеальные
рефлексы резко ослаблены. Реакция на боль отсутствует. В правых конечностях паракинезы
(периодические стереотипные движения), левые неподвижные, левая стопа ротирована наружу.
Гипотония во всех конечностях, периодически общая тоническая судорога (гормеотонический
синдром). Рефлексы конечностей резко ослаблены. АД - 110/70. Пульс напряжен, ритмичен, 120
в мин.
Ваш диагноз, определите тяжесть состояния больной, уровень ее сознания, последующую
тактику ведения.
Задача 4. Больной 44 года, педагог. В течение многих лет страдает гипертонической
болезнью, за последние 2 года неоднократно бывали церебральные кризы с подъемом АД до
240/120. Уже 10 дней находилась на больничном листе по поводу гипертонического криза,
получала диуретические и сосудорасширяющие препараты, но давление не снижалось,
продолжала тревожить головная боль, плохое самочувствие. Вечером после ванны состояние
резко ухудшилось: усилилась головная боль, дважды была рвота, перестала узнавать
окружающих, не понимала обращенной к ней речи, потом потеряла сознание. При осмотре:
состояние больной тяжелое, лицо и шея гиперемированы. Дыхание шумное, ускорено до 50 в
мин. Пульс напряженный, ритмичный, 96 в мин. АД - 260/140. Кожа влажная, температура тела
37,80С. Сознание отсутствует, на осмотр, болевые раздражения не реагирует. Выражена
ригидность затылочных мышц, симптом Кернига слева. Голова и глаза отклонены влево.
Правая щека парусит. Глотание сохранено. Сухожильные рефлексы справа выше, чем слева.
Справа вызываются патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо.
Поставить диагноз, определить тактику лечения.
Задача 5. Больному 54 года. 3 года тому назад после неприятностей на работе внезапно
возникло онемение правой щеки и руки, после чего потерял сознание. Опомнился в больнице
спустя сутки, была потеря речи, паралич правой руки и ноги. Постепенно состояние начало
улучшаться, но все еще плохо ходит, испытывает затруднение в речи. Имеет II группу
инвалидности. Сегодня днем появилась резкая головная боль, головокружение, тошнота.
Доставлен в стационар. Объективно: АД - 230/130. Границы сердца расширены влево, акцент 1
тона на аорте. Пульс ритмичный, напряженный, 78 в мин. При осмотре зубов правый угол рта
хуже раскрывается, правосторонний гемипарез со снижением силы в руке до 2 баллов, в ноге до 3 баллов. Ходьба гемипаретическая, поза Вернике-Манна, мускульный тонус в правых
конечностях повышен по спастическому типу. В позе Ромберга - неустойчивый. Выраженные
хоботковый рефлекс, синдром Маринеску-Радовичи, насильственный плач. Речь немного
затруднена, часто не может подобрать нужные слова, выраженный аграматизм. Но все
предметы называет правильно и инструкции выполняет.
Поставить диагноз, определить тактику лечения.
Задача 6. Больная М, 52 года. Доставлена в больницу машиной “скорой помощи”.
Подобрана в магазине, где она стояла в очереди, было жарко, внезапно потеряла сознание,
упала. Объективно: пульс напряжен, ритмичен, 80 в мин. Тоны сердца шумные, акцент на
аорте. АД - 200/120. Сознание – кома І. Лицо багровое, одутловатое, дыхание стерторозное, при
дыхании правая щека парусит. Зрачковые реакции отсутствуют. Глаза обращены влево.
Мускульный тонус в конечностях снижен, сухожильные рефлексы не вызываются. Правая рука
падает как кнут, правая стопа ротирована наружу. Справа симптом Бабинского. Нерезко
позитивный симптом Кернига и ригидность затылочных мышц.
Поставить диагноз, определить тактику лечения.
Задача 7. Больной 38 лет. Вчера после работы по пути к дому внезапно почувствовал
будто удар обухом по голове, опомнился через пару минут. Дошел до дома без посторонней
помощи, утром появилась выраженная головная боль, преимущественно в лобно-височном
участке, повысилась температура тела. Вызывал скорую помощь, и был доставлен в приемное
отделение. Объективно: АД - 140/90. Пульс ритмичен, напряжен, 78 в мин. При осмотре
выражена мозговая симптоматика, очаговая отсутствует. Поставить диагноз. Назначить
лечение.
Задача 8. Больной 78 лет доставлен в клинику нервных болезней из дома. Со слов
сопровождающих родственников известно, что сегодня днем внезапно ослабели правые
конечности, перестал разговаривать и понимать обращенную к нему речь, была однократная
рвота, сознание не терял. В анамнезе - длительное время артериальная гипертензия.
Артериальное давление, измеренное скорой медицинской помощью, было 200/110 мм рт ст.
При осмотре: состояние тяжелое, АД 190/100 мм рт. ст., пульс 84 в минуту, ритмичный.
Уровень сознания оглушение - неглубокий сопор. Ригидность мышц шеи, скуловой симптом
Бехтерева слева, симптом Кернига с обеих сторон. Глубокий правосторонний гемипарез с
плегией в руке, мышечный тонус в правых конечностях повышен по спастическому типу,
симптом Бабинского справа. Выявить координаторные и чувствительные нарушения
невозможно из-за отсутствия должного контакта с больным. При поясничном проколе получен
красный мутный ликвор, равномерно окрашенный кровью в 3-х пробирках (цвет - красный,
прозрачность - мутный, после центрифугирования - цвет - ксантохромный, прозрачность опалесцирующий, цитоз - эритроциты покрывают все поле зрения, белок – 0,66 мг %.). В
анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз. На КТ в лобной области левого полушария
выявляется область высокой плотности 55х50х60мм.
Поставьте диагноз.
Определите тактику ведения больного.
Задача 9. Больная 64 лет доставлена скорой медицинской помощью из дома в
бессознательном состоянии. Артериальное давление, зафиксированное скорой медицинской
помощью, было 230/120 мм рт. ст. Со слов родственников вчера вечером не отвечала на
телефонные звонки, сегодня утром найдена лежащей на полу без сознания со следами рвотных
масс. В анамнезе гипертоническая болезнь свыше 15, течение с подъемами артериального
давления до 240/130 мм рт. ст., принимает антигипертензивные препараты. При осмотре:
состояние очень тяжелое. Кожные покровы красного цвета, липкий пот. Дыхание шумное,
частое, ритмичное. Уровень сознания - кома. Ригидность мышц шеи, скуловый симптом
Бехтерева и симптом Кернига с 2 сторон. Глазные яблоки по средней линии, периодически
совершают плавательные движения. Зрачки узкие, реакция на свет снижена. При поднимании
быстрее падают левые конечности, тонус в них ниже, чем в правых. Левое бедро распластано,
левая стопа ротирована наружу. Во время осмотра возникают экстензорно-пронаторные
движения в правых конечностях. При поясничном проколе получен красный, мутный ликвор,
равномерно окрашенный во всех 3-х пробирках (цитоз - эритроциты покрывают все поле
зрения, белок – 0,66 мг %.). На КТ в правом полушарии медиальнее внутренней капсулы, а
также в переднем и заднем роге бокового желудочка ипсилатеральной стороны определяется
зона высокой плотности.
Поставьте диагноз.
Определите тактику ведения больной.
Задача 10. Больная 74 лет поступила в клинику с жалобами на сильную головную боль,
светобоязнь, тошноту, слабость в правых конечностях. Была найдена родственниками на полу
со следами рвоты. В анамнезе гипертоническая болезнь. При осмотре: состояние тяжелое,
глубокое оглушение, речевой контакт затруднен из-за афазии. Держится левой рукой за голову,
гиперестезия на внешние раздражители. Выявляются ригидность мышц затылка, симптомы
Кернига, Бехтерева. Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Правосторонний гемипарез до 3,0 3,5 баллов. Мышечный тонус в правых конечностях снижен, глубокие рефлексы D<S, симптом
Бабинского справа. После поясничного прокола получена цереброспинальная жидкость с
примесью крови. При КТ головного мозга в левом полушарии головного мозга определяется
участок неравномерно повышенной плотности, размерами 43х40х35 мм, передний рог и тело
левого бокового желудочка поджаты, борозды лобной и височной долей сглажены, отмечается
распространение крови в субарахноидальное пространство.
Поставьте диагноз.
Определите тактику ведения больной.
Задача 11. Больной 40 лет поступил в отделение в тяжелом состоянии. Со слов
родственников сегодня внезапно на фоне эмоционального стресса возникла сильная головная
боль. Отмечалась однократная рвота, кратковременное психомоторное возбуждение,
сменившееся угнетением сознания. В анамнезе у больного частые приступы головной боли, по
поводу чего проведена МР ангиография сосудов головного мозга, на которой была выявлена
аневризма основной артерии. При осмотре состояние тяжелое. Уровень сознания - сопор.
Выраженный менингеальный синдром в виде ригидности мышц шеи, симптомов Бехтерева,
Кернига с двух сторон. Симптомов поражения черепных нервов, парезов конечностей нет.
Отмечается двусторонний симптом Бабинского. Другой очаговой неврологической
симптоматики не выявляется. При поясничном проколе получен окрашенный кровью ликвор,
вытекающий под повышенным давлением. После центрифугирования надосадочная жидкость
ксантохромная, в осадке эритроциты покрывают все поле зрения.
Поставьте диагноз
Определите тактику ведения больного.
Задача 12. Больной 44 лет, инженер. Росс и развивался нормально. Практически никогда
не болел. Травм головы не было. Поступил в неврологическое отделение с жалобами на частые
головные боли, распирающего характера, беспокоящие в разное время суток, преимущественно
в левой лобной области. Накануне поступления впервые в жизни развился эпилептический
припадок с началом в правой ноге и последующей генерализацией. При осмотре: состояние
удовлетворительное, беспокоит легкая головная боль в левой половине головы. Менингеальных
симптомов нет. Со стороны черепных нервов выявляется сглаженность правой носогубной
складки. Парезов конечностей нет, сухожильные и периостальные рефлексы на руках живые,
D>S, коленные, ахилловы живые D>S. Подошвенный рефлекс справа снижен. Патологических
рефлексов нет. Координаторных, чувствительных нарушений не выявлено. Со стороны высших
психических функций отклонений не отмечается. Со стороны соматического статуса патологии
не выявлено. На МРТ головного мозга в проекции левой лобной области на фоне
неизмененного мозгового вещества выявляется конгломерат патологически извитых сосудов
(состоящий из артерий и вен). При МР ангиографии установлено, что питающим сосудом
является изменившая свой нормальный анатомический ход гипертрофированная левая средняя
мозговая артерия. Венозный отток осуществляется в многочисленные гипертрофированные
вены субарахноидальных оболочек левого полушария и внутрикостные вены свода черепа.
Поставьте диагноз.
Определите тактику ведения больного.
Задача 13. Больной 68 лет доставлен из дома скорой медицинской помощью с жалобами
на неловкость и онемение в левых конечностях. Заболел остро сегодня утром, когда появились
вышеуказанные жалобы. Артериальное давление, зафиксированное скорой медицинской
помощью, было 170/90 мм рт. ст. Длительное время страдает артериальной гипертензией с
подъемами артериального давления до 180/100 мм рт. ст., принимает гипотензивные препараты.
В анамнезе ишемическая болезнь сердца, три года назад перенес обширный трансмуральный
инфаркт миокарда, осложненный постоянной формой мерцательной аритмии. При осмотре:
Состояние средней тяжести. В сознании, контактен, ориентирован в месте и времени.
Общемозговой и менингеалъной симптоматики нет. Центральный парез лицевого и
подъязычного нерва слева, левосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 3-х
баллов, симптом Бабинского слева. Нарушение всех видов чувствительности по гемитипу
слева. При поясничном проколе: ликвор бесцветный, прозрачный, давление 160 мм водного
столба, цитоз - 3 лимфоцита, белок – 0,33 мг %. На МРТ на 4-ые сутки после заболевания в
правой теменно-височной области определяется зона с сигналом повышенной и пониженной
интенсивности сигнала на Т1 и Т2-взвешенных изображениях соответственно.
Поставьте диагноз.
Определите тактику ведения больного.
Задача 14. Больной 63 лет доставлен скорой медицинской помощью из дома. Со слов
родственников известно, что заболел остро сегодня днем, когда внезапно упал, отмечалась
кратковременная потеря сознания, одновременно с этим выявлена слабость в левых
конечностях. Артериальное давление, зафиксированное скорой медицинской помощью - 160/90
мм рт. ст. В анамнезе в течение 10 течение артериальная гипертензия с повышением цифр
артериального давления до 170/100 мм рт. ст., постоянная форма мерцательной аритмии
(давность не известна). При осмотре: состояние тяжелое, на осмотр реагирует, вступает в
речевой контакт, однако быстро истощается. Ориентирован в пространстве и времени.
Менингеальных симптомов нет. Центральный парез лицевого и подъязычного нервов слева,
левосторонняя гемиплегия с низким мышечным тонусом и рефлексами, симптом Бабинского
слева. Левосторонняя гемигипостезия. При поясничном проколе, проведенном в день
поступления, ликвор бесцветный, прозрачный, цитоз - 5 лимфоцитов, белок – 0,33 мг %. На 5ые сутки пребывания в стационаре на фоне подъема артериального давления до 200/100 мм рт.
ст. состояние больного ухудшилось: наросли расстройства сознания до уровня сопора,
появилась ригидность мышц шеи, скуловый симптом Бехтерева справа. В цереброспинальной
жидкости после ухудшения состояния больного отмечается примесь крови во всех 3-х
пробирках. После центрифугирования надосадочная жидкость ксантохромная, мутная,
эритроциты покрывают все поле зрения. На КТ, выполненной через 24 часа после ухудшения
состояния, на фоне обширной зоны низкой плотности в правой лобно-теменно-височной долях
выявляются очаги высокой плотности.
Поставьте диагноз.
Объясните причину ухудшения состояния больного.
1.
Список рекомендованной литературы
Беленькая Р. М. Инсульт и варианты артерий мозга. - Г., 1979.
2.
Верещагин Н. В., Переседов В. В., Ширшов А. В., Кугоев А. И. Таламические
гипертензивные кровоизлияния //Журн. неврол. и психиатр. - 1997.-Т. 97,№б.-С. 16-18.
3.
Кугоев А. И. Острая окклюзионная гидроцефалия при супратенториальных
кровоизлияниях: Дис.... канд. мед. наук. - 1987.
4.
Лебедев В. В., Крылов В. В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. - Г., 2000.
5.
Лебедев В. В., Крылов В. В. Дислокационный синдром при острой нейрохирургической
патологии // Нейрохирургия. - 2000. - № 1-3. - С. 4-12.
6.
Малкова А. А. Регистр мозгового инсульта в г. Ижевске: Автореф. дис. канд. мед. наук. Ижевск, 1998.
7.
Мельниченко В. А. Клиника, диагностика и хирургическое лечение внутримозговых
кровоизлияний с прорывом крови в желудочковую систему /Труды Института нейрохирургии
им. Н. Н. Бурденко. - М, 1974. - С. 403-414.
8.
Фейгин В. Л. Эпидемиология и профилактика церебровас-кулярных заболеваний в
условиях Сибири: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. - Новосибирск, 1991.
9.
Чеботарева Н. М. Хирургическое лечение внутримозговых кровоизлияний, обусловленных
артериальной гипертензией. - Г., 1984.
10. Шамаев Г. И., Бродская И. А., Тук Н. Н. Морфологические особенности сосудов главного
мозга при геморрагических инсультах // Труды Института нейрохирургии им. Н. Н, Бурденко. М, 1974. - С. 366-369.
11. Шмидт Е. В. Сосудистые заболевания нервной системы. - Г., 1975.
12. Яхно Н. Н., Архипов С. Л., Миронов Н. Бы. и др. Диагностика, течение и прогноз
паренхиматозно-вентрикулярных кровоизлияний // Журн. невропатол. и психиатр. - 1992. - Т. 92
№ 1. - С. 17-21
13. Инсульт; Практ. руководство для ведения больных: Пер. с англ. / Ворлоу Ч. П., Деннис Г.
С, Ван Гейн Же. и др. - Спб., 1998.
14. Диагностика стенозирующих и окклюзирующих процессов сосудов главного мозга и
показания к их хирургическому лечению: Метод, рекомендации / Ю.А.Зозуля, Н.М.Мосийчук,
Ю.Д.Соснов и др. - Киев, 1988. -16 с.
15. Атлас операций на головном мозге / А.П.Ромоданов, Ю.А.Зозуля, Н.М.Мосийчук,
Г.С.Чушкан.-М.: Медицина, 1986.-384 с.
Методическая разработка составлена_________________________________________________
Методическая разработка пересмотрена и утверждена на заседании кафедры
нервных болезней _________________________________________________________________
с дополнениями (изменениями)______________________________________________________
Зав. кафедрой нервных болезней
профессор
Н.В.Литвиненко
Дополнение
Дополнение