дисплазии соединительной ткани
реклама
Кардиоквалификация Л.В. Рачок, Т.А. Дубовик, П.Ф. Черноглаз, А.В. Максимчик, РНПЦ «Кардиология», кардиологическое отделение № 3, рентгеноперационное отделение эндоваскулярной хирургии Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани Соединительная ткань занимает особое место в организме человека. Многообразие и сложность ее морфологии и функции предполагает активное участие основных элементов соединительной ткани в развитии многих видов патологии [5, 7]. Огромное число звеньев, составляющих систему соединительной ткани, каждое из которых контролируется генами, создает условия для генетической гетерогенности аномалий развития и заболеваний, протекающих с поражением соединительной ткани [5, 13, 29]. Еще в конце 80-х гг. прошлого века R.Beighton предложил обозначать врожденную патологию соединительной ткани, проявляющуюся снижением ее прочности, термином «дисплазия», что в переводе с греческого означает «отклонение в формировании» [4, 30]. В настоящее время под термином «дисплазия соединительной ткани» (ДСТ) следует понимать аномалию тканевой структуры, проявляющуюся в уменьшении содержания отдельных видов коллагена или нарушении их соотношения, что приводит к снижению прочности соединительной ткани многих органов и систем. Следствием этого является расстройство гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях, что сопровождается различными морфофункциональными нарушениями висцеральных и локомоторных систем. Уникальность структуры и функции соединительной ткани создает условия для возникновения огромного числа ее аномалий и заболеваний, вызванных хромосомными и генными дефектами, имеющими определенный тип наследования или возникающими в результате внешних мутагенных воздействий в фетальном периоде [4, 7, 27, 29, 31, 32, 33]. «Кардиология в Беларуси» № 1 (1), 2008 105 Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани Проблема ДСТ вызывает в последнее время большой интерес у врачейпрактиков в связи с увеличением выявляемости пациентов с данной патологией [4, 17]. Широкая распространенность ДСТ среди лиц призывного, детородного, трудоспособного возраста обуславливает актуальность этой проблемы не только в медицинском, но и в социальном плане [3]. Уже доказана значимость диспластикозависимых изменений органов и систем для прогноза жизни и трудоспособности пациентов [5, 16, 24]. Достаточно точных данных о распространенности ДСТ сегодня не существует. С.В. Петров и Н.Н. Федотов указывают на 60% случаев ДСТ в общей популяции [20]. По данным Г.И. Нечаевой с соавторами, от 74 до 85% детей школьного возраста имеют различные признаки ДСТ [17]. В исследованиях других отечественных авторов распространенность ДСТ – от 2 до 20,5% [3], и наибольший удельный вес (53%) составляют женщины [23]. Основываясь на приведенных выше данных, можно предполагать, что частота выявления синдрома ДСТ достаточно велика, а данные, получаемые разными авторами по этому вопросу, во многом зависят от используемых ими методических, классификационных и диагностических подходов. В настоящее время сложность диагностики ДСТ обусловлена отсутствием единых диагностических критериев и терминологических категорий. Не определено место ДСТ и в последней Международной классификации болезней (МКБ-10). Синдромы ДСТ (дифференцированные и недифференцированные) находятся в различных классах и рубриках МКБ-10 [4]. Из существующих многочисленных классификаций дисплазий соединительной ткани наиболее широко признанной у отечественных клиницистов является принятая в 1990 г. в Омске [10, 14]. В ней выделены две группы ДСТ: дифференцированные (вполне определенные и хорошо изученные генные или биохимические дефекты, имеющие определенный характер поражения соединительной ткани и четко очерченную клиническую симптоматику) и недифференцированные дисплазии соединительной ткани (проявляющиеся внешними фенотипическими признаками и клинически значимой дисфункцией одного или нескольких внутренних органов, не укладывающиеся ни в один из известных синдромов патологии соединительной ткани) [5]. В отличие от дифференцированных ДСТ, недифференцированные дисплазии соединительной ткани (НДСТ) распространены достаточно широко и являются генетически гетерогенными. НДСТ, проявляющиеся внешними фенотипическими признаками дисплазии в сочетании с признаками дисплазии как минимум одного из внутренних органов, следует рассматривать как синдром ДСТ [5]. К наиболее распространенным проявлениям ДСТ со стороны органов и систем относятся следующие. Центральная нервная система – широкий круг проявлений нейровегетативных (энурез, дефекты речи, синдром вегетативной дисфункцииСВД), тревожных, ипохондрических, депрессивных, соматизированных расстройств. Как правило, у таких пациентов всегда выявляется СВД, что, вероятно, обусловлено наследуемыми особенностями структуры и функции лимбико-ретикулярного комплекса, определяющими аномальный характер нейровегетативных реакций. Психовегетативные расстройства проявляются астеническим синдромом. Лица с ДСТ формируют группу повышенного психологического риска, характеризующуюся сниженной субъективной оценкой 106 Кардиоквалификация собственных возможностей, уровнем претензий, эмоциональной устойчивости и работоспособности, повышенным уровнем тревожности, ранимостью, депрессивностью, конформизмом. Закономерным следствием психологического дистресса является ограничение социальной активности, ухудшение качества жизни и значительное снижение социальной адаптации, наиболее актуально это в подростковом и молодом возрасте [4, 18, 25]. Система внешнего дыхания – бронхолегочные нарушения при ДСТ характеризуются генетически обусловленным нарушением архитектоники легочной ткани в виде деструкции межальвеолярных перегородок, недоразвитии эластических и мышечных волокон в мелких бронхах и бронхиолах, приводящем к повышенной растяжимости и снижению эластичности легочной ткани [4,18, 25]. Это в свою очередь ведет к прогрессирующей буллезной эмфиземе и поликистозу легких, формированию бронхоэктазов со спонтанными пневмотораксами «неясной этиологии», гипоплазии легких [21, 22, 35, 36].У детей с признаками врожденной ДСТ доказано более тяжелое течение бронхиальной астмы с ранним формированием легочной гипертензии [15, 35]. Мочевыделительная система – дисплазия и анатомические аномалии строения и расположения почек, мочеточников, почечных сосудов, дистопия, нефроптоз, атония чашечно-лоханочной системы, одно- или двусторонняя пиелоэктазия, удвоение почки и/или мочевыводящих путей, ортостатическая протеинурия, множественные аневризмы почечных сосудов, нарушения дифференцировки строения почечной ткани (поликистоз), дивертикулез мочевого пузыря, гипоплазия. Для этих пациентов характерна дисфункция нижних мочевыводящих путей, проявляющаяся различными формами нарушения мочеиспускания: учащенным либо затрудненным мочеиспусканием, императивными позывами, недержанием мочи, ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря [2, 9, 12, 26, 28]. Желудочно-кишечный тракт и гепато-билиарный тракт – дисплазии органов пищеварения представлены висцероптозами органов желудочно-кишечного тракта, гастроэзофагеальным и дуоденогастральным рефлюксами, грыжей пищеводного отдела диафрагмы, долихосигмой, дивертикулезом кишечника, несостоятельностью сфинктеров, аномалиями желчного пузыря (перегибом и перетяжкой пузыря, S-образной и шаровидной деформацией с нарушением моторики желчевыводящих путей и ведущей к формированию камней). При НДСТ диагностируют раннее начало заболевания желудочно-кишечного тракта, выраженность абдоминалгий, воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, затяжное течение репаративных процессов. Для лиц с НДСТ характерны большие размеры язвенных дефектов, у них чаще встречаются множественные язвы [4, 5, 6, 8, 9, 25]. Сердечно-сосудистая система – ДСТ сердца или малые аномалии развития сердца (МАРС) рассматриваются как изолированный синдром, включающий в себя симптомокомплекс кардиальных и экстракардиальных проявлений. Наиболее общепризнанной является классификация МАРС по С.Ф. Гнусаеву [11]: «Кардиология в Беларуси» № 1 (1), 2008 107 Наиболее распространены проявления вегетативной дисфункции – цефалгии, вегетативные кризы, вегето-висцеральные пароксизмы, преи синкопальные состояния [11]. Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани При синдроме ДСТ сердца в патологический процесс вовлекается его соединительнотканный каркас – сердечные клапаны, подклапанный аппарат, перегородки сердца и магистральные сосуды. В последнее десятилетие особое внимание уделяют аритмиям, развивающимся на фоне МАРС. I. Локализация и формы: предсердия и межпредсердная перегородка: пролабирующий клапан нижней полой вены, увеличенный евстахиев клапан более 1 см, открытое овальное окно, небольшая аневризма межпредсердной перегородки, пролабирующие гребенчатые мышцы в правом предсердии; трикуспидальный клапан: смещение септальной створки в полость правого желудочка в пределах 10 мм, дилатация правого атриовентрикулярного отверстия, пролапс трикуспидального клапана; легочная артерия: дилатация ствола легочной артерии, пролапс створок; аорта: погранично узкий и широкий корень аорты, дилатация синусов Вальсальвы, двустворчатый клапан аорты, асимметрия и пролапс створок клапана аорты; левый желудочек: трабекулы (поперечная, продольная, диагональная), небольшая аневризма межжелудочковой перегородки; митральный клапан: пролапс митрального клапана, эктопическое крепление хорд, нарушенное распределение хорд передней и/или задней створки, «порхающие» хорды, дополнительные и аномально расположенные папиллярные мышцы. II. Осложнения и сопутствующие изменения: инфекционный кардит, кальцификация, миксоматоз, фиброзирование створок клапанов, разрывы хорд, нарушения сердечного ритма. III. Характеристика гемодинамики: регургитация, ее степень, наличие недостаточности кровообращения, легочной гипертензии. Приведенная классификация демонстрирует многообразие встречающихся аномалий соединительнотканного каркаса сердца, но вместе с тем не исчерпывает всех МАР сердца и магистральных сосудов. Так, одним из проявлений соединительнотканной дисплазии является и несостоятельность сосудистой системы – ангиодисплазии артериальные, венозные и смешанные, аномалии развития сосудов – в частности, сосудов шейного отдела позвоночника, брахиоцефальных артерий, артерий внутренних органов, сосудов венозной системы. В патологический процесс преимущественно вовлекаются артерии эластического типа (идиопатическое расширение стенки с формированием мешотчатых аневризм), артерии мышечного и смешанного типов (бифуркационногемодинамические аневризмы, долихоэктазии удлиненных и локальных расширений артерий, патологическая извитость вплоть до петлеобразования). ДСТ вен представлена патологической извитостью, варикозным расширением вен верхних и нижних конечностей, геморроидальных вен, вен семенного канатика и яичка и др., что вызвано «слабостью» и повышенной растяжимостью мышечной стенки, а также недостаточностью клапанного аппарата. К проявлениям вазопатий, обусловленных соединительнотканной недостаточностью сосудистых стенок, также относят телеангиоэктазии, гемангиомы, расширение сосудов сплетений [8, 18, 19, 25]. Наиболее часто встречаются следующие нарушения сердечного ритма и проводимости: синдром слабости синусового узла, аномалии 108 Кардиоквалификация проведения импульса по дополнительным путям, синдромы предвозбуждения желудочков, синдром удлинения интервала Q-T, желудочковая экстрасистолия различных градаций, миграция водителя ритма, атриовентрикулярные и внутрижелудочковые блокады, блокада правой ножки пучка Гиса. Установлена достоверная взаимосвязь между наличием фибрилляции предсердий и выраженностью клинических проявлений ДСТ [34]. Некоторые авторы причисляют синдром ранней реполяризации желудочков к одному из кардиальных признаков ДСТ, так как он часто сочетается с пролапсом митрального клапана и аномальными хордами в полости левого желудочка [1]. К аритмогенным МАРС относятся фиброзно-мышечные аномально расположенные хорды и трабекулы, пролапс митрального клапана (ПМК) и трикуспидального [11, 18]. Возникновение аритмий может быть обусловлено миксоматозной дегенерацией створок и хорд клапанов, избыточным натяжением папиллярных мышц, вследствие их аномальной тракции. Факт аритмогенности аномально расположенных хорд и трабекул подтверждается исчезновением у пациентов нарушений ритма в случае их самостоятельного разрыва или оперативного рассечения [11]. Как видно из выше изложенного, дисплазия соединительной ткани представляет собой уникальную аномалию развития организма человека, которая характеризуется неоднозначной клинической симптоматикой, отсутствием четких диагностических критериев, наличием противоречивых представлений о механизмах ее формирования, что диктует необходимость дальнейшего изучения и оценки ее клинической значимости. Продемонстрируем случай из практики. Больной М., 17 лет госпитализирован в кардиологическое отделение РНПЦ «Кардиология» в августе 2008 г. с жалобами на периодические приступы головокружений, головных болей, пульсации в левой половине головы после физических и эмоциональных нагрузок, редкое онемение в левой руке при работе, быструю утомляемость. Из анамнеза было установлено, что пациент считает себя больным с детства, однако в течение последнего года отмечает ухудшение самочувствия: к выше перечисленным жалобам присоединились синкопальные состояния. На догоспитальном этапе выставлялся диагноз «Вегетососудистая дистония по ваготоническому типу с синкопальными приступами». Из сопутствующих заболеваний – хронический гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей, посттравматический флебит левой голени, оперативное лечение по поводу варикоцеле (2001 г). При поступлении общее состояние было оценено как удовлетворительное. Пациент астенического телосложения (росто-весовой показатель рассчитывался как отношение массы тела (кг)/рост (см) х 100 (%) и составил 35,7% при норме 37-40%), выявлена гипермобильность суставов кистей (большой палец касается предплечья при сгибании запястья и пальцы кисти параллельны предплечью при разгибании запястья и метакарпального сустава), 4-й палец кисти меньше 2-го, отмечена гиперэластичность кожи (величина кожной складки над наружными концами ключиц составила 3,2 см, при норме менее 3 см). Со стороны других органов и систем патологии обнаружено не было. «Кардиология в Беларуси» № 1 (1), 2008 109 Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани Результаты проведенного обследования 1. Клинико-биохимические показатели в пределах нормы. 2. ЭКГ– ритм синусовый, вертикальная ЭОС, миграция источника ритма по предсердиям, укорочение интервала PQ (0,08 сек). 3. Холтеровское мониторирование ЭКГ: основной ритм синусовый со ср. ЧСС 70 в мин, max. – 146 в мин, min. – 46 в мин. Преходящее укорочение интервала PQ. Зарегистрировано: желудочковая эктопическая активность – 223 сокращений (в том числе 55 парасистолических комплеков), 158 суправентрикулярных экстрасистол, 2 эпизода непароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, 24 – синусовой брадикардии, 2 – тахизависимой депрессии сегмента ST (-1,16) и (-1,24). 4. ЭхоКГ: АК: фиброза нет, кальциноза нет, Vmax сист. 1,1 м/с, GRmax сист. 5 ммHg, регургитации нет; МК: фиброза нет, Е – 1м/с, А – 0,5м/с, Е/А – 2, приклапанная регургитация, DТ 230 мсек, ПМК 4,0 мм; Клапан ЛА: d ствола 20 мм, Vmax сист. 0,8 м/с, GRmax сист. – 3 ммHg, регургитация 1 ст., АТ 0,13 сек., ДЛА ср. 20,5 ммHg., ТК: фиброза нет, кальциноза нет, регургитация 1 ст, GRрегургитации max. 18 ммHg, ДЛА сист. 23 мм; Аорта: d на уровне АК – 30 мм, в восх. Отделе – 25 мм; ЛП: 38 (37/45) мм; ЛЖ: КДР – 50 мм, КСР-34 мм КДО 120/132 мл, КСО 47/53 мл, УО 73/79 мл, ФВ 61/59% МОС 4,27 л/мин,ТММЖП д/с 10/12 мм, движение – 6 мм, ТЗСЛЖ д/с 9/14 мм, движение – 12 мм, Vкровотока 1 м/с, сист. град. 4 мм рт. ст. Дополнительная хорда ЛЖ. Нарушение локальной сократимости – зон гипокинеза и акинеза нет. Индекс локальной сократимости миокарда – 1; МПП и МЖП: дефектов нет, ПП 35/ 40 мм; ПЖ 23(34/65) мм, сист.давление – 23 ммHg. Перикард и плевральные полости – без особенностей. Заключение: восходящая аорта и полости сердца не расширены. Аортальный клапан без особенностей. Сократительная способность миокарда ЛЖ удовлетворительная. ФВ – 59-61%. Дополнительная хорда в полости ЛЖ. Митральный клапан: ПМК 1 степени (4,0 мм) с минимальной приклапанной регургитацией. Трикуспидальная регургитация 1 степени. ДЛА систолическое 23 мм рт. ст. 5. Рентгенограммы шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях – без патологии. 6. УЗИ органов брюшной полости и почек: грушевидная форма желчного пузыря с перетяжкой. Нефроптоз справа (1 степени). Печень, поджелудочная железа, селезенка без эхоструктурных изменений. 7. УЗИ брахиоцефальных артерий: Ход ОСА и ВСА без особенностей. Сосуды проходимы. Справа и слева: толщина КИМ по ходу ОСА и ВСА в пределах нормативных значений. Диаметры ОСА и ВСА в пределах нормы. Скоростные и спектральные допплеровские параметры в диапазоне возрастных значений. Направление кровотока физиологичное. Правая позвоночная артерия: D=4,6 мм, ЛСК – 0,84 м/сек, Vоб – 173,8 мл/мин; S=2,3 мм, ЛСК – 0, ход в V1 сегменте без особенностей, в V2 сегменте – вариант нормы. Поток антеградного направления. Левая позвоночная артерия диаметром 2,3 мм. Регистрируется двунаправленный поток, преимущественно антеградный – переходный стилл-синдром. Подключичные артерии: справа поток магистральный. Слева во всех сегментах 110 Кардиоквалификация Рис. 1. Стилл-синдром. Ретроградное заполнение левой позвоночной артерии Рис. 2. Кинкинг левой подключичной артерии поток магистрального типа. Заключение: стилл-синдром левой позвоночной артерии. 8. Ангиография грудного отдела аорты, селективная ангиография правой позвоночной артерии, полуселективная ангиография левой подключичной артерии, ротационная ангиография восходящего отдела аорты, дуги и ее ветвей: контуры грудного отдела аорты четкие, ровные. По передней поверхности восходящего отдела аорты одним стволом отходят левая и правая общие сонные артерии без стенозирования (рис. 3, 4). В шейном отделе лоцируются типично. Правая позвоночная артерия крупная (6 мм в диаметре) без признаков Рис. 3. 3-D реконструкция аорты и ее ветвей «Кардиология в Беларуси» № 1 (1), 2008 Рис. 4. 3-D реконструкция аорты и ее ветвей 111 Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани Представленный случай наглядно демонстрирует, что клинические проявления дисплазии соединительной ткани весьма широки и вариабельны, а детальное обследование лиц, имеющих хотя бы одно из проявлений ДСТ, в большинстве случаев позволяет выявить клинически значимые изменения со стороны многих других органов и систем. стенозирования. Через Вилизиев круг определяется ретроградное контрастирование левой позвоночной артерии до уровня С7 (steelсиндром) (рис. 1). Селективная катетеризация левой подключичной артерии невыполнима – кинкинг (патологическая извитость) от устья (рис. 2). При полуселективном контрастировании левой подключичной артерии определяется слабое контрастирование левой позвоночной артерии до уровня С5. Таким образом, в ходе проведенного обследования у больного были выявлены многочисленные проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани: астенический тип телосложения, гипермобильность суставов кистей, гиперэластичность кожи; ПМК I степени (4 мм) с минимальной приклапанной регургитацией, дополнительная хорда ЛЖ Преходящее укорочение интервала PQ. Желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия, непароксизмальная суправентрикулярная тахикардия; аномальное отхождение общих сонных артерий; патологическая извитость левой подключичной артерии со steelсиндромом по позвоночной артерии; грушевидная форма желчного пузыря с перетяжкой; правосторонний нефроптоз. ЛИТЕРАТУРА 1. Бугаева И.В., Антюфъев В.Ф., Будкарь Л.Н. Некоторые клинико-электрокардиографические особенности, ассоциируемые с сочетанным кардиальным и билиарным диспластическим синдромом // Уральский кардиологический журнал. – 2001. – №2. – С. 28-30. 2. Гаврилова В.А., Домницкая Т.М., Фисенко А.П., Ларенышева Р.Д., Сагалович М.Б. Результаты эхокардиографического исследования детей с заболеваниями мочевыводящей системы // Медицинский научный и учебно-методический журнал. – 2001. – №3. – С. 80-83. 3. Гладких Н.Н. Дисрегуляция сердечно-сосудистой системы и возможности ее ранней диагностики при синдроме дисплазии соединительной ткани // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. – Ставрополь, 2002. 4. Дмитрачков В.В. Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Медицинский журнал. – 2006 – №3. – С 20-23. 5. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца // СПб.: ТОО «Политекс», 2000. – 115 с. 112 Кардиоквалификация 6. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника диагностика, лечение и диспансеризация). // СПб.: «Невский диалект», 2000. – 271 с. 7. Кадурина Т.И. Поражение сердечно-сосудистой системы у детей с различными вариантами наследственных болезней соединительной ткани // Вестник аритмологии. – 2000. – №18. – С. 87. 8. Клеменов А.В. Внекардиальные проявления дисплазии соединительной ткани при пролапсе митрального клапана // Российский кардиологический журнал. – 2004. – №1 (45). – С.87-89. 9. Клеменов А.В. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани: клинические проявления, возможности диагностики и патогенетического лечения. – М., 2005. 10. Колиушко И.И. Клиническое значение аномальных хорд левого желудочка // Украинский терапевтический журнал. – 2002. – № 4. – С. 75-78. 11. Коровина Н.А., Тарасова А.А., Творогова Т.М., Гаврюшова Л. П., Дзис М.С. Клиническое значение малых аномалий развития сердца у детей // Лечащий врач. – 2005. – №4. 12. Мартынов А.И., Степура О.Б. // Клиническая медицина. – 1997. – №9. – С. 74-76. 13. Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д. Маркеры дисплазий соединительной ткани у больных с идиопатическим пролабированием атриовентрикулярных клапанов и с аномально расположенными хордами // Терапевтический архив. – 1996. – № 2. С. 40-44. 14. Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д. и др. Пролапс митрального клапана. Часть І. Фенотипические особенности и клинические проявления // Кардиология. – 1998. – № 1. – С. 72-80. 15. Нестеренко З.В., Нестеренко Е.Ю. Роль врожденной дисплазии соединительной ткани в клинике бронхиальной астмы у детей // Украинский пульмонологический журнал. – 2000. – № 2, дополнение. – С. 65. 16. Нечаева Г.И., Новак В.Г., Конев В.П. и др. Особенности периферического кровообращения при дисплазиях соединительной ткани // Материалы Пятого Юбилейного симпозиума «Дисплазия соединительной ткани», посвященного 75-летию Омской медицинской академии. – Омск, 1995. 17. Нечаева Г.И., Темникова Е.А., Викторова И.А., Стражев С.В., Семченко В.М. Применение венотонического препарата «Детралекс-500» в программе реабилитации пациентов с дисплазией соединительной ткани // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2001. – № 1. – С. 25-28. 18. Нечаева Г.И., Яковлев В.М., Конев В.П., Друк И.В., Морозов С.Л. Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдромы, формулировка диагноза, лечение // Лечащий врач. – 2008. – С. 22-28. 19. С.С. Острополец. К проблеме дисплазии соединительной ткани в патологии сердечнососудистой системы у детей // Журнал «Здоровье ребенка». – 2007. – № 4 (7) Теоретическая медицина. 20. Петров С.В., Федотов Н.Н. Клинико-электрофизиологическая характеристика больных с синдромом дисплазии соединительной ткани // Военно-медицинский журнал. – 2003. – № 1.– С. 77. 21. Сильвестров В.П., Крысин Ю.С. Клинические аспекты трахеобронхиальной дискинезии // Терапевтический архив. – 2002. – №3. – С.36-38. 22. Скиба В.П. Трахеобронхиальная дискинезия (экспираторный пролапс мембранозной стенки трахеи и бронхов) // Пульмонология. – 1996. – №2. – С.54-57. 23. Смольнова Т.Ю., Буянова С.Н., Савельев С.В. и др. Фенотипический симптомокомплекс дисплазии соединительной ткани у женщин // Клиническая медицина. – 2003. – С. 42-48. 24. Сулимов А.Ф., Савченко Р.К., Григорович Э.Ш. Дисплазия соединительной ткани в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии // М.: Медицинская книга, 2004. «Кардиология в Беларуси» № 1 (1), 2008 113 Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани 25. Трисветова Е.Л. Клинические проявления при недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Здравоохранение. – 2007. – № 4. – С. 46-49. 26. Трисветова Е.Л. Малые аномалии сердца (клиника, диагностика, экспертное значение у мужчин молодого возраста). – Мн., 2005. 27. Филиппенко П.С., Малоокая Ю.С. Роль дисплазии соединительной ткани в формировании пролапса митрального клапана // Клиническая медицина. – 2006. – № 12. – С 13-19. 28. Ягода А.В., Гладких Н.Н. Малые аномалии сердца. – Ставрополь, 2005. 29. Яковлев В.М., Глотов А.В., Нечаева Г.И. Клинико-иммунологический анализ клинических вариантов дисплазии соединительной ткани // Терапевтический архив 199. – № 5. – С. 9-13. 30. Beighton R. Inherited disorders of skeleton, Churchill livigstone. – Edinburg, 1988. – P. 403-433. 31. Byers P.H., Pyeritz R.E., Uitto J. Research perspectives in heritable disorders of connective tissue. Matrix, 1992. – Vol. 12, № 4. – P. 333-342. 32. Cohen L., Bittermann H., Grenadier E., at al. Idiopathic magnesium deficiency in mitral valve prolapse Amer. J. Cardiol. – 1986. – Vol. 57, № 6. – P. 486-487. 33. Cole WG. Collagen genes: mutations affecting collagen structure and expression Prog. Nucleic Acid Res. Mol. Biol. – 1994. – Vol. 47. – P. 29-80. 34. Fuster V., Rydern L.E., Asinger R.W., Cannom D.S. at all. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. European Heart Journal. – 2001. – Vol. 22. – P. 1852-1923. 35. Haraguchi M., Shimura S.,Shirato k. Morphometric analysis of bronchial cartilage in chronic obstructive pulmonary disease and bronchial asthma / Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1999. – Vol. 159, № 3. – P. 1005-1018. 36. Sen R.P., Walsh T.E. Fiberoptic bronchoscopy for refractory cough. Chest. –1991. – Vol. 99, № 1. – P. 33-38. 114
