Новые подходы в комплексной медикаментозной

УДК 618.11.
Постоловская Т.Д. 1,2, Кукуруза И.Л.2,3
1
Винницкий областной Центр планирования семьи, репродукции человека и
медико-генетического консультирования.
2
Винницкий Национальный медицинский университет
3
Департамент
охраны
здоровья
и
курортов
Винницкой
областной
государственной администрации.
Новые подходы в комплексной медикаментозной коррекции синдрома
резистентных яичников.
Резюме
В статье приведены оптимальные пути коррекции синдрома резистентных
яичников на основе комплексной терапии препаратами ЗГТ и не гормонального препарата
Зиман.
Представлена
положительная
динамика
коррекции
симптомов
синдрома
резистентных яичников, определены оптимальные схемы терапии, оценено влияние
терапии на возможность наступления беременности.
ВВЕДЕНИЕ
В последнее время отмечается значительное увеличение количества эндокринных
заболеваний женской репродуктивной системы.
Основную группу
риска сегодня
составляют пациентки с нарушениями гормональной, менструальной и репродуктивной
функции, которые, как известно, являются следствием функциональных или органических
изменений любого уровня
организации работы гипоталямо-гипофизарно-яичниковой
системы [9, 11]. В отличии от других функциональных систем, работа которых направлена
на поддержание гомеостаза, репродуктивная система выполняет свою единую и главную
функцию – продление рода. Репродуктивная система угасает до естественной смерти, при
этом происходит последовательное прекращение репродуктивной, менструальной и
гормональной
функции.
Все
эти
изменения
в
идеале
должны
происходить
последовательно, однако, в последнее время отмечается увеличение количества
дисгормональных нарушений, которые анонсируют свои клинические проявления на
этапе активного репродуктивного возраста [8, 9, 11].
Сегодня, аменорея является симптомом функциональной или органической
патологии любого из отделов репродуктивной системы [9]. В последнее время среди всех
форм вторичной аменореи отмечает увеличение количества клинических случаев развития
синдрома резистентных
яичников. [1, 2, 5]. По данным статистики,
синдром
резистентных яичников составляет 5% в структуре всех видов аменореи. Как правило,
развитие синдрома происходит в возрасте до 36 лет, характеризуется вторичной
аменореей, макро- и микроскопически неизмененными яичниками [11, 14]. Несмотря на
отсутствие четких
патогенетических механизмов возникновения СРЯ,
лидирующее
значение в развитии последнего занимают аутоиммунные процессы [5, 14, 22].
Спонтанное восстановление менструальной, а зачастую и репродуктивной функции,
свидетельствует о том, что данная патология рассматривается в современной литературе
как «преходящая аутоиммунная атака» [16, 24]. Изучение анамнестических, клинических
особенностей, возможностей медикаментозной
коррекции синдрома резистентных
яичников , включая меры, направленные на замедление процессов старения организма и
улучшение качества жизни пациенток представляет актуальную проблему современной
гинекологической эндокринологии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить анамнестические и клинические критерии СРЯ, определить наиболее
оптимальные медикаментозные методы его коррекции на этапе амбулаторного лечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проходило на базе Винницкого областного Центра планирования
семьи, репродукции человека и медико-генетического консультирования. В исследование
включено 60 женщин, возраст которых находился в пределах от 28 до 35 лет и в среднем
составлял 31+_ 2,5 года.
У всех обследуемых
пациенток был один общий
клинический симптом –
вторичная аменорея, длительность которой исчислялась от 3 месяцев регулярного цикла
или 6 месяцев нерегулярного цикла до 1 года.
В процессе обследования всех наблюдаемых женщин использовались данные
анамнеза, результаты клинико-лабораторных исследований, эхографии (УЗИ аппаратом
ECUB-7 с трансвагинальным датчиком частотой 2,5 МГц), маммография, женщины были
консультированы
терапевтом,
эндокринологом.
Оценка
клинико-лабораторных,
эхографических методов исследования проводилась до начала лечения, спустя 3 и 6
месяцев от начала терапии.
Все обследуемые
в процессе выбора оптимального медикаментозного вида
лечения были распределены на две группы. В первой группе использовались только
препараты заместительной гормональной терапии (комплексный препарат, содержащий 2
мг.эстрадиола и 10 мг. Дидрогестерона) по1 таб. 1 раз в день сроком на 3 месяца. Во
второй группе использовалась комплексная терапия в виде препаратов заместительной
гормональной терапии (препарат, содержащий 2 мг.эстрадиола и 10 мг. Дидрогестерона)
по1 таб. 1 раз в день и новый комплекс витаминов и микроэлементов Зиман по 1 капсуле 2
раза в день. Представленная комплексная терапия была назначена сроком на 3 месяца с
последующей поддерживающей терапией Зиманом по 1 капсуле 2 раза в день на
протяжении 3 месяцев.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
В анамнезе 58% обследуемых отмечалась наследственная отягощенность по
нарушениям менструальной и репродуктивной функции, в 34% случаев наличие
инфекционных заболеваний
в виде носительства хронической цитомегаловирусной,
герпетической инфекции, 25% исследуемых анамнестически в течении прошедших 2 лет
прошли лечение хламидийной, микоплазменной инфекций. У 34% женщин в анамнезе
были заболевания аутоиммунной системы: аутоиммунный тиреоидит, системная красная
волчанка, ревматоидный артрит. Начало развития синдрома резистентных яичников 78%
обследуемых связывали с наличием стресса или обострения хронического заболевания.
12% женщин до развития СРЯ ретроспективно обследовались в Центре планирования
семьи по поводу бесплодия.
При опросе пациенток
главной жалобой
было отсутствие менструаций, без
наличия приливов и других вегетососудистых нарушений. В обеих клинических группах
возраст менархе своевременный, менструации постепенно приобретали характер
олигоменореи. Беременности до развития СРЯ наблюдались у 21% обследуемых, при этом
в 75% заканчивались репродуктивными потерями в раннем сроке беременности.
Телосложение всех обследуемых женского типа, ИМТ от 20 до 25, вторичные
половые признаки развиты правильно. При гинекологическом исследовании обращало на
себя внимание отсутствие клинических признаков гипоэстрогении в виде истончения
слизистой вульвы и влагалища.
При оценке гормонального статуса определялись высокие уровни ЛГ и ФСГ,
низкий уровень эстрадиола у всех обследуемых. Уровень пролактина в пределах нормы.
При проведении трансвагинальной эхографии обращал на себя внимание факт
нормальных размеров яичников с наличием
сохраненного фолликулярного аппарата в
28% , в 32% случаев отмечались мультифолликулярные яичники, однако, толщина и
структура эндометрия до начала терапии оценивалась как гипопластическая
во всех
случаях исследуемых пациенток.
Поскольку лечение синдрома резистентных яичников представляет собой
значительные трудности в аспекте восстановления не только менструальной функции, но
и репродуктивной, все обследуемые с целью выбора наиболее оптимального вида лечения
были распределены на две группы. В первой группе использовались только препараты
заместительной гормональной терапии
(комплексный препарат, содержащий 2 мг.
эстрадиола и 10 мг. Дидрогестерона) по1 таб. 1 раз в день сроком на 3 месяца. Во второй
группе использовалась комплексная терапия в виде препаратов
заместительной
гормональной терапии (препарат, содержащий 2 мг. эстрадиола и 10 мг. Дидрогестерона)
по1 таб. 1 раз в день и новый комплекс витаминов и микроэлементов Зиман по 1 капсуле 2
раза в день. Представленная комплексная терапия была назначена сроком на 3 месяца с
последующей поддерживающей терапией Зиманом по 1 капсуле 2 раза в день на
протяжении 3 месяцев.
В обеих клинических группах отмечалось восстановление менструального цикла.
В І группе менструации восстановились на втором цикле приема ЗГТ, во ІІ группе
менструации появились по окончании приема первого цикла комплексной терапии, имели
более обильный характер, сохранялись при отмене ЗГТ.
При оценке данных гормонального статуса в обеих клинических группах:
снизились уровни ФСГ и ЛГ, уровень эстрадиола повысился, во ІІ группе эстрадиол
оставался в пределах статистической нормы спустя 6 месяцев от начала терапии. Уровень
пролактина в обеих клинических группах не изменялся (рис.1, рис.2 , рис.3).
60
50
40
ФСГ
30
ЛГ
20
Пролактин
10
0
До лечения
3 мес.
6 мес.
.
Рис.1 Динамика гормонального статуса І группы
70
60
50
40
ФСГ
30
ЛГ
20
Пролактин
10
0
До лечения
3 мес.
6 мес.
Рис.2 Динамика гормонального статуса ІІ группы
500
400
300
І группа
200
ІІ група
100
0
До лечения
3 мес.
6 мес.
Рис.3 Динамика уровней эстрадиола в обследуемых группах
При анализе трансвагинальной эхографии в обеих клинических группах
отмечались статистические различия. Так, в І группе отмечалось увеличение толщины
эндометрия, изменение его структуры в сторону 3-слойного эндометрия во второй фазе
менструального цикла, однако, фолликулярный аппарат не изменялся по сравнению с
началом лечения. Во ІІ группе отмечались изменения структуры эндометрия аналогичные
І группе, однако, структурные изменения фолликулярного аппарата были выражены более
ярко. Так, в 21% отмечались УЗ-признаки овуляции (таб. 1).
Таб.1 Доказательства произошедшей овуляции (УЗИ)
УЗ-признаки овуляции
І группа
ІІ группа
Жидкость позади матки
-
+
Гипоэхогенная зона между +
+
М-эхом и миометрием
Желтое тело в яичнике
-
+
Толщина М-эха
10-12 мм.
12-14 мм.
На фоне проведенного комплексного лечения во ІІ клинической группе наступило
2 самостоятельные
спонтанные беременности, которые на
момент
публикации
результатов исследования успешно пролонгируются, в 3 случаях беременности наступили
после использования вспомогательных репродуктивных технологий. В І клинической
группе наступление беременности связано только с использованием ВРТ - 1 случай.
ВЫВОДЫ
Результаты проведенного нами исследования показали, что использование
комплексной терапии с витаминно-минеральным комплексом
Зиманом в
лечении
синдрома резистентных яичников, дало статистически значимое увеличение как
менструальной, так и репродуктивной функции у 100% обследуемых женщин, вплоть до
спонтанного восстановления овуляторной функции у 21% обследуемых и последующего
наступления самостоятельной спонтанной беременности у 6,6% женщин и в 10% случаях
наступление беременности после использования вспомогательных репродуктивных
технологий. Большинство пациенток хорошо переносили препарат, отмечали удобство
применения последнего, а также отсутствие побочных эффектов от параллельного приема
ЗГТ. Таким образом, комплексная терапия синдрома резистентных яичников проявила
себя высокоэффективной как с позиции восстановления менструальной, так и
репродуктивной функции обследуемых пациенток, поэтому может широко использоваться
в клинической практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вихляева, Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии - М,: МИА, 2002.-596 с.
2. Гилязутдинов, И.А., Гилязутдинова, З.Ш. Нейроэндокринная патология в гинекологии и
акушерстве. Руководство для врачей. - М.: МЕДпрессинформ», 2006. - 416 с.
3. Допоміжні репродуктивні технології в Україні / Юзько О.М., Камінський В.В., Жилка
Н.Я. та ін.: зб. наук. праць спів роб. НМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2008. - Вип. 17, кн..4. С. 5-14.
4.
Дубоссарская,
З.М.,
Дубоссарская,
Ю.А.
Репродуктивная
эндокринология
(перинатальные, акушерские и гинеклогические аспекты): Учебно-методическое пособие.
- Д.: «Лира ЛТД», 2008. - 416 с.
5. Жорданидзе, Д.О. Состояние овариального резерва при некоторых формах
функционального бесплодия / Д.О. Жорданидзе, Т.А. Назаренко, Э.Р. Дуринян, Т.Ю.
Иванец // Акушерство и гинекология. - 2010. - № 5. - С. 25-31.
6. Киселев, В.И. Ляшенко, А.А. Молекулярные механизмы регуляции гиперплатических
процессов. - М.: Издательство Димитрейд График Групп, 2005. - 348 с.
7. Кулаков, В.И., Леонов, Б.В. (под ред.) Экстракоркоральное оплодотворение и его новые
направления в лечении женского и мужского бесплодия: рук-во для врачей. 2000. С. 33-41.
8. Кулаков, В.И., Прилепская, В.Н. Практическая гинекология. - М.: МЕДпрессинформ,
2001. - 253 с.
9. Манухин, И.Б., Тумилович, Л.Г., Геворкян, М.А. Клинические лекции по
гинекологической эндокринологии. - М.: МИА, 2003. - 247 с.
10. Маличенко, С.Б. Постменопаузальный симптомокомплекс: роль кальция и витаминаД
в профилактике и лечении клинических проявлений эстрогенного дефицита // Диалог о
здоровой жизни.- 2007. - № 3. - С. 2-4.
11. Мишиева, Н.Г. Бесплодие у женщин позднего репродуктивного возраста: принципы
диагностики и лечения в зависимости овариальногорезерва: автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2008.
12. Ребров, В.Г. Витамины и микроэлементы. - М.: АЛЕВ-В, 2003. - 670 с.
13. Серов, В.Н., Сметник, В.П., Балан, В.Е. и др.// клиническая эффективность
заместительной гормональной терапии. М, 2001. - С. 1-9.
14. Сметник, В.П., Неоперативная гинекология / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович - М., 2005.
15. Сметник, В.П. Руководство по климактерию. - М.: МИА, 2001. - 368 с.
16. Тагиева, Г.В. Роль аутоиммунного процесса в генезе преждевременного выключения
функции яичников: дис. канд. мед. наук. - М., 2005.
17. Татарчук, Т.Ф. Эндокринная гинекология (клинические очерки) / Т.Ф. Татарчук, Я.П.
Сольский - К., 2003. - Ч. 1.
18. Теория и практика эндокринной гинекологии: Учебно-методическое пособие (издание
дополненное, переработанное) / под редакцией профессора З.М. Дубоссарской. Дневропетровск: «Лира», 2010. - 460 с.
19. Ataya, K/ Hormone-releasing hormone agonist inhibits cyclophosphamide induced ovarian
follicular depletion in rhesus monkeys // Biol Reprod. 1995; 52: 365-372.
20. Faddy, M., Gosden, R.A. mathematical model of follicle dynamics in the human ovary //
Human Reprod. 1995; 10: 770-775.
21. Galra, F., Garijo, E., Verdu, V. et al. GnRH antagonist in low responder patient // Hum.
Reprod.- 2002. - V. 342. - P.118.
22. Laml, T., Schulz-Lobmeyr, I. et al. Premature ovarian failure: etiology and prospects //
Gynecol Endocrinol. 2000; 14: 292-302.
23. McGee, E., Hsueh, A. Initial and cyclic recruitment of ovarian follicles // Endocrin Rev.
2000; 2: 200-214.
24. The performance of basal FSH in the prediction of poor response and non-pregnancy after
IVF: a meta-analysis / F.J.M. Broekmans, L.F.J. Bancsi, B.W.J. Mol et al. // Hum. Reprod.2002.- V. 17. - P.63.