Медицинская карта амбулаторного больного - Centro

Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Приложение 2
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 22.11.2004 № 255
Медицинская документация
Форма № 025/у-04
утверждена Приказом Минздравсоцразвития России
от 22 ноября 2004г. № 255
Код ОГРН
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО №
Нп3
1. Страховая медицинская организация
2. Номер страхового полиса ОМС
3. Код льготы
4. СНИЛС
5. Фамилия
7. Отчество
8. Пол: М Ж
, улица
, дом
12. Телефон домашний
, корпус
, квартира
.
, корпус
, квартира
.
, район
11. Адрес регистрации по месту пребывания: область
населенный пункт
(число, месяц, год)
, район
10. Адрес постоянного места жительства: область
населенный пункт
6. Имя
9. Дата рождения
, улица
, дом
служебный
13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, №, серия, дата, кем выдан)
14. Инвалидность
15. Место работы
(наименование и характер производства)
профессия
, должность
16. ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ
Дата
Новый адрес (новое место работы)
, иждивенец
17. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ
№ п/п
Наименование заболевания
Код по
МКБ-10
Дата
постановки на
диспансерное
наблюдение
1
2
3
4
18. ГРУППА КРОВИ, Rh
19. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ:
19.1.
19.2.
19.3.
врач
должность
подпись
Дата снятия
с диспансерного
наблюдения
5
6
7
врач
должность
подпись
8
9
ЛИСТ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ
Месяц,
число,
год обращения
Заключительный (уточненный) диагноз
Подпись
врача
ЛИСТ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ
Месяц,
число,
год обращения
Заключительный (уточненный) диагноз
Подпись
врача
“_____” _____________ 20___г.
ОСМОТР НЕВРОЛОГА
Жалобы
Анамнез
Неврологический статус
Нарушения сна: нет, есть
Расстройства памяти: нет, есть
Нарушения речи: нет, есть (афазия
, дизартрия, скандированная)
Зрительные нарушения: нет, есть
Зрачки D=S, анизокория
, обычных размеров, узкие, широкие. Фотокоррекции живые, вялые, отсутствуют.
Птоз: нет, есть
Объем движений глазных яблок полный, ограничен
Нистагм: нет, есть
Болезненность точек выхода ветвей тройничного нерва: нет, есть
Лицо симметричное, асимметричное
Нарушения слуха: нет, есть
Язык по средней линии, девиация
Голос звонкий, хриплый, с носовым оттенком
Нарушения глотания: нет, есть
. Глоточный рефлекс живой, снижен, отсутствует
Рефлексы орального автоматизма: нет, есть
Атрофии, гипотрофии мышц: нет, есть
Мышечный тонус нормальный, снижен, повышен по пирамидному типу, повышен по экстрапирамидному типу
Парезы: нет, есть
Сухожильные рефлексы живые, D=S, высокие, низкие, отсутствуют
Патологические рефлексы: нет, есть
Брюшные рефлексы живые, отсутствуют
Гиперкинезы: нет, есть
Нарушения чувствительности: нет, есть
В позе Ромберга устойчив(а), не устойчив(а), пошатывание
Пальценосовую пробу выполняет точно, с интенцией, с мимопопаданием
Пяточноколенную пробу выполняет точно, с интенцией
Походка: не нарушена, спастическая, спастикопаретическая, паретическая, атактическая, шаркающая
Симптомы вегетативной дисфункции: нет, есть
Нарушения тазовых функций: нет, есть
Менингеальные симптомы: нет, есть
Статовертебральный синдром
Симптомы натяжения
Диагноз:
Группа здоровья:
Рекомендации:
Обследование:
Лечение:
Роспись:
“_____” _____________ 20___г.
ОСМОТР ХИРУРГА
Жалобы
Анамнез
Состояние (удовлетворительное, неудовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое)
Периферические лимфоузлы: пальпируются, не пальпируются, увеличены. Болезненные, безболезненные.
Кожные покровы: чистые,обычной окраски (бледные, желтушные, гиперемия, цианоз, акроцианоз) и влажности (повышенной
влажности, сухие), сыпь (есть, нет)
Язык: Чистый, влажный, сухой, пастозный, с отпечатками зубов
Молочные железы: мягкие, безболезненные
Живот: не увеличен, увеличен в объеме, участвует в дыхании, мягкий, безболезненный, болезненный
Печень: не увеличена, увеличена
Почки: болезненны, безболезненны.
Синдром Пастернацкого ( - , + )
Костно-мышечная система:
Диагноз:
Группа здоровья:
Рекомендации:
Роспись:
“_____” _____________ 20___г.
ОСМОТР ЭНДОКРИНОЛОГА
Жалобы
Анамнез
Сахар крови натощак
после еды
Сахар мочи
Ацетон мочи
РОСТ
ВЕС
ИМТ
Состояние (удовлетворительное, неудовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое)
Питание (нормальное, повышенное, ожирение
степени)
Менструальный цикл: не нарушен, нарушен. Менопауза
Молочные железы
Щитовидная железа: не увеличена, увеличена до 1 ст., 2ст., Мягкая, диффузная, бугристая, плотная
Лимфоузлы: пальпируются, не пальпируются, увеличены, болезненные, безболезненные.
Кожные покровы: чистые, обычной окраски и влажности, бледные, сухие, жултушные, сыпь.
Язык: чистый, влажный, сухой, пастозный, с отпечатками зубов
Дыхание: везикулярное, ослаблено, жесткое. Хрипы (есть, нет). ЧДД
Тоны сердца: ритмичные, аритмичные, ясные, приглушены, глухие. АД
ЧСС
Живот: не увеличен, увеличен в объеме, участвует в дыхании, мягкий, безболезненный, болезненный
Печень: не увеличена, увеличена. Почки: Болезненны, безболезненны. С-м Пастернацкого ( - , + )
Отеки:
Диурез:
Трофические изменения стоп:
Диагноз:
Группа здоровья:
Рекомендации:
Роспись:
ВРАЧ-ОФТАЛЬМОЛОГ
“_____” _____________ 20___г.
Жалобы
Анамнез
VOD =
c sph
cyl
ax
=
ВГД OD
VOS =
c sph
cyl
ax
=
ВГД OS
Положение век правильное(заворот, выворот).
Конъюнктива бледно-розовая (воспалительная, застойная).
Роговица блестящая, сферичная (преципитаты, эрозия, помутнение свежее, помутнение старое). Передняя камера
средней глубины (глубокая, мелкая, отсутствует), содержимое прозрачное (мутное, гипонион, гифема).
Радужка - рисунок сохранен (рубеоз), пигментная кайма сохранена (атрофична).
Зрачок правильной формы (вытянут). D = 3мм (расширен, сужен), реакция на свет живая (отсутствует).
Хрусталик прозрачный (помутнение в ядерном слое, в переднем слое, в заднем слое). Стекловидное тело прозрачное
(флер, фиброз).
Глазное дно: ДЗН бледно-розовый (серый, деколорирован, гиперемирован), нормального размера (увеличен,
уменьшен), экскавация физиологическая (патологическая, смещение сосудистого пучка к носу), границы четкие
(стушеваны, миопический конус, миопическая стафилома), макулярная зона не изменена (очаг, разрыв сосудистой
оболочки). Артерии нормального калибра (сужены, расширены, склерозированы). Вены нормального калибра
(расширены, извиты, полнокровны). Синдром Гунна-Салюса I, II, III, IV. Кровоизлияний нет (есть). Разрывов нет (есть).
Очаговой патологии нет (есть).
Диагноз:
Группа здоровья:
Рекомендации:
Роспись:
ОСМОТР ТЕРАПЕВТА
“_____” _____________ 20___г.
Жалобы
Анамнез
Сведения о профилактических прививках:
Tbc
Гепатит
СД
Травмы
Наследственность
Факторы риска
Аллергоанамнез
Эпиданамнез
Гинекологический анамнез
Проф.маршрут
Общее состояние удовлетворительное (ср.тяжести, тяжелое). Телосложение (не) правильное
Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник. Кожные покровы обычной окраски (бледные, гиперемия, цианоз, акроцианоз
) и влажности (повышенной влаж., сухие). Периф. лимфоузлы
Зев
(обложен налетом)
. Слизистая розовая (гиперемированная). Язык
.
чистый
цвета), влажный, сухой. В легких дыхание везикулярное (ослаблено, жесткое)
, хрипы - нет, да (влажные, сухие)
Перкуторно звук
приглушены), шум
ЧДД
. Сердечные тоны ясные (глухие,
Ритм (не) правильный
АДd
АДs
(без) болезненный
Печень (не) увеличена
ЧСС
мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий (напряжен
PS
),
. С-м Пастернацкого отр. (полож.) С обеих сторон (слева, справа).
Мочеиспускание свободное (затруднено), (без) болезненное. Стул (не) регулярный, оформленный (кашицеобразный, жидкий),
раз/сут. Отеки - нет, да.
DS:
Группа здоровья:
Рекомендации:
Роспись:
“_____” _____________ 20___г.
ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА
Жалобы
Анамнез
Менструация с
Нерегулярен
Последняя менструация с
Раньше (на
Половая жизнь с
Беременности были
лет, через
дней, по
дней, менструальный цикл регулярный,
по
, в срок, с задержкой (на
дней)
дней)
лет, отрицает, регулярная, нерегулярная. Контрацепция:
Родов
(самостоятельные, оперативные, осложненные, не осложненные)
Мед.абортов
Выкидышей
Туберкулез, вен.заболевания, гепатит отрицает,
Перенесенные заболевания:
Операции:
Состоит, не состоит на “Д” учете
Гемотрансфузионный анамнез:
Аллергологический анамнез:
Гинекологические заболевания:
Status communes: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы
Периферические л/узлы не увеличены
Легкие и сердце без особенностей
Молочные железы мягкие безболезненные
Живот мягкий, безболезненный
Физиологические отправления в норме: cтул был, мочеиспускание не нарушено.
Выделения из половых путей светлые, кровянистые, обильные, умеренные, скудные, гноевидные, бели, с запахом.
Status genitalis: Аногенитальная область чистая
Паховые л/узлы не увеличены, увеличены до
см, справа, слева. Влагалище свободное рожавшей, нерожавшей
женщины. Шейка матки цилиндрической формы, рубцово изменена, гиперемирована, чистая
Матка в anteflexio, retroflexio, отклонена влево, вправо, по средней линии, обычных размеров, увеличена до
недель, бугристая, болезненная, безболезненная, подвижная, ограничена в подвижности
Придатки пальпаторно без патологии:
Своды свободны, безболезненны
Выделения
Ds:
Группа здоровья:
Рекомендации:
Цитограмма
Маммография (УЗИ молочных желез)
Роспись: