УДК 618.1-007:616-62-008 РОЛЬ ЛОКАЛЬНОЙ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У ЖЕНЩИН С УРОГЕНИТАЛЬНЫМ ПРОЛАПСОМ
advertisement
УДК 618.1-007:616-62-008 А.П. Григоренко РОЛЬ ЛОКАЛЬНОЙ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У ЖЕНЩИН С УРОГЕНИТАЛЬНЫМ ПРОЛАПСОМ Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Кафедра акушерства и гинекологии факультета последипломного образования Ключевые слова: урогенитальный пролапс, недержание мочи, локальная ГЗТ Пролапс гениталий в 25,0 – 47,3% случаев сочетается с недержанием мочи при напряжении [1]. Вопросы профилактики и лечения недержания мочи у женщин приобретают большую актуальность в связи с выраженной социальной, экономической и психологической значимостью данного заболевания [2]. Урогенитальные расстройства стали лидирующей проблемой у женщин в климактерическом дефицита, которые периоде. Универсальными развиваются симптомами в климактерическом эстрогенного периоде, являются атрофические процессы во влагалище и уретре. Сочетание выпадения матки с нарушением функции мочевого пузыря, прямой кишки, сухость во влагалище, диспареуния имеет название “синдром тазовой дисциненции” [3]. Известно, что опущение уретры изменяет ее подвижность. Вместе с тем патофизиологической причиной стрессового недержания мочи является не гипермобильность уретры, а недостаточность внутреннего сфинктера, которую связывают с нарушением обменных процессов в коллагеновых структурах связочного аппарата малого таза, вследствие эстрогенного дефицита [4]. Исследуя количественные и качественные показатели β-эстрогенных и прогестероновых рецепторов во всех структурах урогенитального тракта показало, что количество рецепторов в отдельных структурах различны (таб.1), что, по-видимому, является результатом тонкой дифференцировки тканей в процессе эмбриогенеза [5]. Таблица 1. Количество эстрогеновых и прогестероновых рецепторов (ER и PgR) в урогенитальном тракте (P. Smith, 1993)[5]. Анатомические структуры урогенитального тракта Количество ER и PgR, % Матка 100,0 Влагалище 60,0 Уретра 40,0 Треугольник Льето 40,0 Мышцы тазового дна 25,0 Связочный аппарат малого таза 25,0 Чувствительность к эстрогенам области основания мочевого пузыря, уретры и влагалища связаны с их общим эмбриональным происхождением. В нижней части мочевого тракта рецепторы к эстрогенам располагаются в уретре, треугольнике Льето и заднем отделе шейки пузыря, вне связи с климактерическим периодом. Это обстоятельство указывает на непосредственное влияние эстрогенов на уретру и мочепузырный треугольник. Физиологическое старение ассоциируется со снижением способности тканей к репарации, уменьшением их эластичности, повышенной жировой инфильтрацией, клеточной атрофией, дегенерацией нервных окончаний, снижением тонуса гладкой мускулатуры, уменьшением количества коллагеновых волокон в соединительной ткани связочного аппарата, истончением влагалищного и уретрального эпителия, ухудшением кровоснабжения уретры [6].Перечисленные изменения являются эстрогенозависимыми [2]. Целью нашего исследования было патогистологическое исследование стенки влагалища у прооперированных женщин с урогенитальным пролапсом с использованием локальной заместительной эстрогенной терапии (ЗГТ). Материалы и методы Прооперировано 286 женщин разработанным способом влагалищной экстирпации матки [7]. Женщины разделены на 3 группы в зависимости от возраста. Первая группа в возрасте до 45 лет – 45 (15,73%) случаев, вторая – 46-50 лет – 24 (8,39%) случая, третья – 51-88 лет – 217 (75,88%) случаев. В каждой группе брали для гистологического исследования кусок передней стенки влагалища (по 20 случаев). Парафиновые срезы материалов окрашивались гематоксилином и эозином. Для идентификации коллагеновых волокон и мышечных структур использовали комбинированное окрашивание по Ван Гизону. Для выявления признаков дезорганизации соединительной ткани в виде метахроматического эффекта окрашивание срезов проводилось толуидиновым синим. Концентрация эстрадиола в плазме крови определялась с помощью тестсистемы „Immunotech” радиоимунным методом. Статистическую обработку полученных данных проводили с применением критерия Стьюдента-Фишера. Различие статистически достоверное при p<0,05. Результаты и их обсуждение Как показали патогистологические исследования у женщин с пролапсом матки репродуктивного возраста (до 45 лет) в стенке влагалища наблюдались явления гиперплазии, лимфоидной инфильтрации под эпителием, дистрофия и метаплазия эпителия. Наблюдался отек и разволокнение адвентиции влагалища (рис. 1), гидропическая дистрофия эпителия, субэпителиальный отек. Рис.1. Пр. №2139. Отек и разволокнения адвентициальной оболочки влагалища. Окраска по Ван Гизону х 100. У женщин в преклимактерическом возрасте в оболочке стенки влагалища наблюдалась гидропическая дистрофия эпителия и отек собственной пластинки слизистой оболочки, гидропическая дистрофия эпителия и подэпителиальный отек рис.2), относительная атрофия и ороговение (лейкоплакия) слизистой оболочки влагалища, атрофический процесс и десквамация поверхностных клеток в слизистой оболочке, подэпителиальная лимфоидная инфильтрация. Во многих случаях окраска тулоидиновым синим в сосудах стенки влагалища выявляла метахроматический эффект – адвентиция с признаками дезорганизации волокон и мышечных элементов. Рис.2. Пр. №1651. Гидропическая дистрофия эпителия и отек собственной пластинки слизистой оболочки влагалища. Окраска по Ван Гизону х 100. У женщин в постменопаузальном возрасте наблюдался выраженный процесс баллонной дистрофии утолщенного эпителия слизистой оболочки влагалища, десквамация эпителия с оголением базальной мембраны, истончение эпителиального пласта слизистой вследствие десквамации. Наблюдалась гипертрофия и атрофия, а так же трансформация с неороговевающего в ороговевающий. Соединительные и мышечные компоненты стенки влагалища значительно деградируют, поддаются гидратации и теряют плотность (рис.3). Рис.3. Пр. №7. Деструкция мышечной и адвентиционной оболочек стенки влагалища. Окраска по Ван Гизону х 100. Концентрация эстрадиола в крови женщин первой группы была на уровне контрольной группы (соответственно 437,32±15,41 и 447,86±24,0 пмоль/л) (р>0,05). У женщин второй группы уровень эстрадиола снижался на 12,5% (до 382,59±15,05 пмоль/л) (р<0,05). У женщин третьей группы концентрация эстрадиола снижалась до 146, 28±5,69 пмоль/л – на 66,5% (р<0,05). Кроме возрастной гипоэстрогении у женщин с урогенитальным пролапсом присутствует ишемично-травматический фактор, который усиливает дистрофию и дегенерацию стенок влагалища. Эти патологические изменения угнетают репаративные процессы в послеоперационной ране. Для восстановления слизистой влагалища перед операцией применялся раствор рекутана (экстракт цветов ромашки аптечной). В результате санации наблюдался выраженный противовоспалительный, асептический и репаративный эффект. После спринцевания во влагалище вводился крем (1г – 1 мг эстриола) или свечи (500мкг эстриола) Овестин на протяжении 5-7 дней. Интраоперационная антибиотикопрофилактика не проводилась. В позднем послеоперационном периоде (через 1-2 месяца) при появлении жалоб на сухость во влагалище, дизурические расстройства повторно применяют крем или свечи Овестин на протяжении 1-2 месяцев. Такие курсы повторяются 2-3 раза в год. Локальное введение эстрадиола не имеет противопоказаний и может применяться пожизненно. Под влиянием локальной ЗГТ наблюдалась пролиферация влагалищного эпителия, восстанавливалась популяция лактобацилл, восстанавливалась кислая среда (рН 3,8-4,5) влагалищного содержимого. Повышался мышечный тонус уретры, уменьшались симптомы истинного недержания мочи при напряжении. Всё это препятствовало развитию восходящей урологической инфекции. Выводы 1. Локальная заместительная гормональная терапия эстриолом до и после операции у женщин с урогенитальным пролапсом даёт возможность существенно снизить ранние и поздние послеоперационные осложнения. 2. Циклическое применение вагинального крема или свечей Овестин профилактирует недержание мочи и рецидивы выпадения стенок влагалища после вагинальной экстирпации матки. Нами продолжаются исследования по выяснению патогенетических механизмов урогенитального пролапса. А.П. Григоренко РОЛЬ ЛОКАЛЬНОЙ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У ЖЕНЩИН С УРОГЕНИТАЛЬНЫМ ПРОЛАПСОМ Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Кафедра акушерства и гинекологии факультета последипломного образования Ключевые слова: урогенитальный пролапс, недержание мочи, локальная ЗГТ Проведена оценка локальной заместительной гормональной терапии у женщин с урогенитальным пролапсом до и после оперативного лечения. Крем и свечи Овестин восстанавливают влагалищный биоценоз, повышают мышечный тонус уретры, профилактируют недержание мочи и рецидивы выпадения стенок влагалища после оперативного вмешательства. А.П. Григоренко РОЛЬ ЛОКАЛЬНОЇ ЗАМІСНОЇ ГОРМОНАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ У ЖІНОК З УРОГЕНІТАЛЬНИМ ПРОЛАПСОМ Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова Кафедра акушерства та гінекології факультету післядипломної освіти Ключові слова: урогенітальний пролапс, нетримання сечі, локальна ЗГТ Проведена оцінка локальної замісної гормональної терапії у жінок з урогенітальним пролапсом до та після оперативного лікування. Крем та свічки Овестін відновлюють вагінальний біоценоз, підвищують м’язовий тонус уретри, що профілактує нетримання сечі та рецидиви випадіння стінок вагіни після оперативного лікування. A. Grigorenko The Role of Local Substitutive Hormonal Treatment in Women with Urogenital Prolapse Vinnitsya National Medical University named after N.I.Pyrohov Department of Obstetrics and Gynecology of Post-Graduate Course Key words: urogenital prolapse, urinary incontinence, local SHT There was conducted an evaluation of local substitutive hormonal treatment in women with urogenital prolapse before and after surgical treatment. Ovestine cream and suppositories restore vaginal biocentesis, raise urethra muscular tonus, which prevents urinary incontinence and recurrence of vaginal walls prolapse after surgical tratment. Литература 1. Некоторые аспекты патогенеза пролапса гениталий / С.Н. Буяновa, С.В. Савельев, В.Л. Гришин, Т.Н. Сенчакова // Акуш. и гин. – 2001. - №3. – С.39-43. 2. Кулаков В.И., Аполихина И.А., Деев А.Д. Акушерско-гинекологические факторы риска недержания мочи у женщин // Акуш. и гин. – 2005. - №3. – С.32-36. 3. Попов А.А. Современные аспекты диагностики, классификации и хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов: Автореф. дис... д-ра мед. наук: 14.00.01/ Моск. ин-т акуш. и гин. – М., 2001.-38с. 4. Аполихина И.А., Балан В.Е. Заместительная гормонотерапия в лечении недержания мочи у женщин // Акуш. и гин. – 2004. - №4. – С.12-15. 5. Балан В.Е., Тихомирова Е.В. Подготовка к оперативному лечению стрессового недержания мочи // Акуш. и гин. – 2004. - №3. – С.52-53. 6. Спосіб черезпіхвової екстерпації матки при повному та неповному випадінні. Патент на винахід 55935 Україна МПК 7 А61В17/42/Григоренко А.П., Григоренко П.П. (Україна). - № 2002076208 заявлено 25.07.2002, опуб. 15.12.2005. – Бюл. - №12. – 3с. 7. Деякі аспекти патогенезу випадіння матки та стінок піхви у жінок, хірургічна реабілітація / Ю.П.Вдовиченко, А.П.Григоренко, В.М.Бойчук, М.Д.Боцюра // Репродуктивное здоровье женщины. – 2005. - №1. – С.198-199.
