Автореферат - Московский научно
реклама
1 КРЫМСКОЕ РЕСПУБЛИКАНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ КЛИМАТОЛОГИИ ИМЕНИ И.М.СЕЧЕНОВА» ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С. И. ГЕОРГИЕВСКОГО» Янченко Татьяна Станиславовна САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ В ПЕРИОДЕ РЕМИССИИ ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ И ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ С УЧЕТОМ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА 14.03.11.- восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание научной степени доктора медицинских наук Москва 2015 2 Диссертация является рукописью Работа выполнена в клиническом отделе ГУ «Украинский НИИ медицинской реабилитации и курортологии МЗ Украины» Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор, Поберская Валентина Александровна, ГУ «Украинский НИИ медицинской реабилитации и курортологии МЗ Украины», Ведущий научный сотрудник клинического отдела Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, Каладзе Николай Николаевич, ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С. И. Георгиевского» Заведующий кафедрой педиатрии с курсом физиотерапии доктор медицинских наук, профессор, Владимирова Наталья Ивановна, Национальный университет физического воспитания и спорта Украины МОН Украины, профессор кафедры физической реабилитации доктор медицинских наук, профессор, Гончарук Сергей Федорович, Одесский национальный медицинский университет МЗ Украины, профессор кафедры клинической иммунологии, генетики и медицинской биологии Защита состоится: «28» апреля 2015 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 850.019.01 при ГБУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы» (107140, г. Москва, ул. Верхняя Красносельская, д. 21.) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научнопрактический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы» по адресу: 107140, г. Москва, ул. Верхняя Красносельская, д. 21.) Автореферат разослан « » ________________2015 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор О. В. Юрова 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Необходимость развития системы реабилитации детей с онкологическими заболеваниями обусловлена высокой частотой злокачественных новообразований, как в Украине, так и во многих странах мира. За последние 10 лет уровень детской инвалидности в Украине вырос на 1/3, в т.ч. в 2 раза в связи со злокачественными новообразованиями лимфатической и кроветворной ткани. В структуре общей заболеваемости детей отмечается увеличение онкологических заболеваний на 20%. Причем, только за последние 5 лет на 26 % возросло число новообразований среди подростков [Щепотін І. Б., 2011; Моїсеєнко Р. О., 2013]. По данным ВОЗ установлена тенденция к росту онкологических заболеваний, которая может сохраниться, у 90 % больных опухолевые процессы будут инкурабельными. Совершенствование методов диагностики, внедрение стандартов химиолучевой терапии и специальных протоколов лечения позволили достичь уровня безрецидивной выживаемости детей с острым лимфобластным лейкозом до 70-80 %, с солидными новообразованиями до 50-60 % [Румянцев А. Г., 2008; Донська С. Б., 2011; Дроздова В. Д., 2011; Бюлетень національного канцер-реєстру України, 2013; Климнюк Г. І., Шайда О. В., 2013]. При этом необходимость организации реабилитационного этапа обусловлена последствиями радикального лечения и химиолучевой терапии, изменениями в состоянии основных систем организма [Алиев М. Д., 2012; Дудніченко О. С., Климнюк Г. І., 2013; Генце Г., Кройтціг У., 2000; Hudson M. M., Mulrooney D. A., 2009; Lorenzi M. F., Xie L., Rogers P. C., 2011]. Психотравмирующий влияние заболевания негативно отражается на психологическом статусе ребенка и его семьи в целом [Новик А. А., Ионова Т. И., 2008; Румянцев А. Г., Киян И. Г., 2008; Анопрієнко О. В., 2010; Колыгин Б. А., Кулиева С. А., 2011; Stam H., Oort F. J., Las B. F. et al., 2008]. В Украине становление процесса реабилитации детей в период ремиссии онкологических заболеваний проходит в соответствии с рядом государственных программ: распоряжение Кабинета Министров Украины от 1.02.2006 г.. № 58-р, постановление Кабинета Министров Украины от 31.01.2007 г.. № 106, Приказ от 10.05. 2007 № 235 (Государственная программа «Детская онкология»), общегосударственная программа борьбы с онкозаболеваниями на период до 2016 года, утвержденная Законом Украины от 23.12 2009 № 17/94-VI. Отдельные научные исследования указывают на эффективность общего санаторного лечения с климатотерапией, лечебной физкультурой, фитотерапией, синглетно-кислородной терапией в реабилитации детей с онкогематологическими заболеваниями [Бородина И. Д., 2002; Лагунова Н. В., 2005; Мельцева Е. М., 2008; Ткаченко И. В., 2009; Каладзе Н. Н., Мельцева Е. М., Кармазина И. В., 2013; Цейтлин Г. Я., Румянцев А. Г., 2013]. В единичных исследованиях определена эффективность внутреннего применения минеральных вод с преимущественным содержанием ионов гидрокарбоната, 4 сульфата, что способствовало улучшению функции желудочно-кишечного тракта [Владимиров В. И., 2004; Кузнецова В. Г., 2008]. Следует отметить вполне оправданное ограничение применения физических факторов у больных, перенесших онкологическое заболевание, но это касается не всех факторов. Применение питьевых курсов минеральной воды по клиникоэкспериментальным данным способствует уменьшению проявлений эндогенной интоксикации, восстановлению функциональных процессов гепатобилиарной системы и адаптационных механизмов [Івасівка С. В., Ковбасюк М. М., Білас В. Р. та ін., 2005; Ходак О. Л., 2008; Нікіпелова О. М., Лемко І. С., Драгомирецька Н. В., 2009; Бабов К. Д., Поберська В. О., 2010; Золотарева Т. А., Бахолдина Е. И., Павлова Е. С., 2013]. В реабилитации взрослого контингента после лечения онкологических заболеваний определено эффективное использование процедур электросна, магнитотерапии, лечебных душей и ванн, что указывает на целесообразность изучения отдельных физических факторов для применения в детском возрасте [Улащик В. С., Жуковец В. Г., 2004; Грушина Т. И., 2006; Табашникова Н. А. 2006; Бугайцов С. Г., Машуков А. А., 2009; Молчанов С. В., 2010; Пономаренко Г. Н., 2010, 2012; Естенкова М. Г., Елизаров А. Н., 2013]. Остаются нерешенными основные подходы к реабилитационному процессу детей по завершении специального лечения с учетом особенностей психосоматического статуса. Возникает необходимость разработки программ реабилитации, направленных на восстановление нарушенных функций организма, связанных с проявлениями эндогенной интоксикации, клинико-функциональными нарушениями гепатобилиарной, мочеполовой систем, наличием хронических заболеваний, присущих детскому возрасту. Остается нерешенным ряд организационных вопросов по разработке нормативной документации санаторно-курортной реабилитации детей в период ремиссии онкогематологических заболеваний и солидных опухолей. Таким образом, актуальность данной работы обоснована необходимостью разработки более эффективных подходов к процессу реабилитации детей в санаторно-курортных условиях с расширением спектра применения отдельных физических факторов, направленных на восстановление нарушенных функций организма после завершения специальных протоколов лечения онкологических заболеваний, что явилось основанием для выполнения данных научных исследований. Связь работы с научными программами. Диссертационная работа являлась фрагментом плановых научных разработок ГУ «Украинский НИИ медицинской реабилитации и курортологии МЗ Украины» НИР «Разработка системы санаторно-курортной реабилитации детей, больных злокачественными новообразованиями» (№ госрегистрации 0108U001954 2008-2010 г.г.); НИР «Разработать дифференцированные комплексы санаторно-курортной реабилитации наиболее распространенных сопутствующих заболеваний у детей после радикального лечения онкопатологии» (№ госрегистрации 0111U004328 2011-2013 г.г.). Основные фрагменты работ по обоснованию 5 дифференцированных комплексов реабилитации выполнены непосредственно соискателем. Цель работы: повышение качества жизни детей в разные периоды ремиссии онкогематологических заболеваний и отдельных солидных опухолей (опухоли головного мозга, почек, глаза и его придатков) путем разработки основных принципов реабилитации и дифференцированных подходов к применению физических факторов с учетом психосоматических нарушений и наиболее распространенных сопутствующих заболеваний. Задачи исследования: 1. Изучить особенности психосоматических нарушений, характер сочетанных сопутствующих заболеваний в разный период ремиссии онкогематологических заболеваний и отдельных солидных опухолей (опухоли головного мозга, почек, глаз и его придатков) у детей, поступивших на санаторно-курортную реабилитацию. 2. Определить особенности нарушений клинического состояния и нейроиммуно-гормонального статуса, метаболических процессов в разный период ремиссии онкологических заболеваний у детей, поступивших на санаторнокурортную реабилитацию. 3. Выделить особенности психологического статуса у детей в период ремиссии онкологических заболеваний, динамику его изменений под влиянием санаторно-курортной реабилитации и корреляционную зависимость в блоке «дети-родители». 4. Изучить целесообразность использования комплексов реабилитации с применением питьевых курсов минеральных вод разного химического состава (кремниевая хлоридно-гидрокарбонатная, сульфатно-хлоридногидрокарбонатная Кременчугского месторождения, гидрокарбонатнохлоридно-натриевая Евпаторийского месторождения, с повышенным содержанием органических веществ гидрокарбонатная хлоридная разного катионного состава Трускавецкого месторождения) у детей с учетом периода ремиссии заболеваний на основе комплексной клинико-функциональной оценки, показателей метаболического, гормонального и иммунного баланса. 5. Изучить эффективность комплекснов санаторно-курортной реабилитации с применением питьевых курсов минеральной воды, электросонтерапии, камерных вихревых ванн у детей с учетом соматического состояния в разный период ремиссии онкологических заболеваний. 6. Оценить динамику изменений соматического статуса и качества жизни детей в период ремиссии онкологических заболеваний после повторных курсов реабилитации в течение 34 лет. 7. Разработать основные принципы и дифференцированные подходы к санаторно-курортной реабилитации детей с учетом периода ремиссии онкогематологических заболеваний и отдельных солидных опухолей, особенностей психосоматического статуса, характера наиболее распространенных сопутствующих заболеваний. 6 Объект исследования: период клинико-лабораторной ремиссии у детей с онкогематологическими заболеваниями и отдельными солидными опухолями (опухоли головного мозга, почек, глаз и его придатков). Предмет исследования: влияние комплексных программ реабилитации с применением отдельных минеральных вод разного химического состава и физических факторов (электросонтерапия, камерные вихревые ванны) на процессы восстановления психосоматического состояния детей в разный период ремиссии онкогематологических заболеваний и отдельных солидных опухолей (опухоли головного мозга, почек, глаза и его придатков), качество жизни. Методы исследования: клинические, функциональные (спектральный анализ вариабельности сердечного ритма, ультразвуковое исследование желчевыводящих путей), лабораторные (общеклинические, биохимические, гормональные, иммунологические исследования крови, микробиологическая диагностика кала), психологические тесты (Айзенка, CMAS, Басса-Дарки), шкалы Д. Карнавского и ECOG, оценка качества жизни (модифицированный опросник Хайтовича М. В.), статистические. Научная новизна полученных результатов. На основе анализа клинико-функциональных данных, биохимических, гормональных, иммунологических методов, показателей системы антиоксидантной защиты, психологического тестирования установлено, что у детей в периоде ремиссии онкогематологических заболеваний (ОГЗ) и онкологических заболеваний (ОЗ) (опухоли головного мозга, почек, глаз и его придатков) до 5 лет в разной степени определяются полиморфность клинико-функциональных, нейроиммуно-гормональных нарушений, дисбаланс в состоянии антиоксидантной системы защиты, психологического состояния, которые сохраняются в период ремиссии более 5 лет. На этой основе обоснованы основные принципы реабилитации с учетом психосоматического статуса, наиболее распространенных сочетанных сопутствующих заболеваний (заболевания гепатобилиарной системы, астеноневротический синдром, хронические заболевания верхних дыхательных путей), периода ремиссии. Определена недостаточная эффективность общего комплекса реабилитации с назначением климатотерапии, лечебной физкультуры, фитотерапии, синглетно-кислородной терапии, сбалансированного питания на психосоматический статус и проявления эндогенной интоксикации. Впервые показана эффективность внутреннего применения минеральных вод малой минерализации кремниевой хлоридно-гидрокарбонатно, сульфатнохлоридно-гидрокарбонатной Кременчугского месторождения (фасованная), гидрокарбонатно-хлоридно-натриевой воды Евпаторийского месторождения (бюветная), с повышенным содержанием органических веществ гидрокарбонатной хлоридной разного катионного состава минеральной воды Трускавецкого месторождения (бюветная «Нафтуся»), как основной методики, в разных комплексах реабилитации детей с учетом периода ремиссии ОГЗ и ОЗ при сопутствующих заболеваниях и функциональных нарушениях гепатобилиарной системы, проявлениях эндогенной интоксикации. 7 Обоснованы показания и методики дифференцированного применения камерных вихревых ванн (патент «Способ санаторно-курортной реабилитации детей с онкологическими заболеваниями» № 52780 (UA), МПК А61 Н 33/ 4, бюл. № 17, 2010 г.), электросна (патент «Способ санаторно-курортной реабилитации детей с онкологическими заболеваниями» № 66978 (UA), МПК A61 N 1/18, бюл. № 2, 2012 г.) в комплексах реабилитации как методов рефлекторно-сегментарного воздействия в щадящем режиме на отдаленные от пораженного органа зоны, с отсутствием выраженного иммуностимулирующего, иммуномодулирующего и теплового воздействия на организм. Установлено, что применение электросонтерапии у детей с астеноневротическими проявлениями, психовегетативной дисфункцией способствовало улучшению регуляторных процессов вегетативной нервной, симпатико-адреналовой систем, повышению функциональных возможностей организма, уменьшению тревожности, фобий и проявлений агрессии. Применение камерных вихревых ванн у детей с сочетанными сопутствующими заболеваниями способствовало регуляции психовегетативных и симпатикоадреналовых процессов, повышению общей резистентности организма. Определено, что изменения психологического статуса с проявлениями тревоги, агрессии у детей в периоде ремиссии ОГЗ и ОЗ до 5 и более 5 лет уменьшались под влиянием разработанных комплексов реабилитации. Установлена эффективность повторных 34-кратных курсов реабилитации, как последовательного подхода к повышению компенсаторных возможностей организма, вследствие формирования саногенетичного эффекта и улучшения качества жизни детей в разные периоды ремиссии онкогематологических заболеваний и солидных опухолей. Впервые разработаны показания и противопоказания к отбору детей на санаторнокурортное лечение, клинические протоколы, утвержденные Приказами МЗ Украины (от 12.01.2009 г. № 4, от 28.05.09 г. № 364, от 22.10.2012 г. № 825). Практическое значение полученных результатов. Представлены основные методические аспекты организации реабилитационного процесса у детей после завершения специального лечения онкологических заболеваний. Разработаны показания и противопоказания по отбору и направлению на санаторно-курортное лечение детей в период ремиссии ОГЗ и ОЗ, которые утверждены приказами МЗ Украины (Приказы МЗ Украины от 12.01.2009 г. № 4, от 22.10.2012 г. № 825); клинические протоколы санаторно-курортного лечения (Приказ МЗ Украины от 28.05.09 г. № 364), положение о реабилитационном отделении на примере ДП «Санаторий «Таврида» ЗАО «Укрпрофздравница»; табель оснащения реабилитационного отделения в санаторно-курортном учреждении для детей с онкологическими заболеваниями. Разработаны основные принципы реабилитации и дифференцированные программы санаторно-курортной реабилитации детей с учетом периода ремиссии онкогематологических заболеваний и отдельных солидных опухолей, психосоматических нарушений и наиболее распространенных сопутствующих заболеваний с использованием минеральных вод разного химического состава, процедур электросна, камерных 8 вихревых ванн на фоне психологической поддержки. Разработан способ санаторно-курортной реабилитации детей в период ремиссии ОГЗ и ОЗ с применением электросонтерапии при наличии астеноневротических, психовегетативных нарушений и камерных вихревых ванн при наличии сочетанных психовегетативных проявлений и хронических заболеваний верхних дыхательных путей. Определен интегральный блок критериев оценки эффективности повторных курсов реабилитации детей в периоде ремиссии онкологических заболеваний. На основе приказов МЗ Украины (от 09.04.2009 г. № 237, от 12.11.2012 г. № 922) открыты реабилитационные отделения/койки для детей в период ремиссии онкологических заболеваний в санаториях имени В. П. Чкалова, «Джерело», «Морской» МЗ Украины, а также санатории «Таврида» ЗАО «Укрпрофздравница», детском медицинском реабилитационном центре МВД Украины «Смарагдовий». Разработаны и внедрены в практику методические рекомендации: «Организация реабилитации детей с онкогематологическими заболеваниями в условиях санаториев Украины», «Применение дифференцированных комплексов санаторнокурортной реабилитации детей после лечения онкогематологических заболеваний и солидных опухолей», «Дифференцированное применение питьевых минеральных вод в санаторно-курортной реабилитации детей после лечения гемабластозов и солидных опухолей»; информационные письма: «Комплексная реабилитация детей с онкологическими заболеваниями в условиях санаториев», «Реабилитация детей с онкологической патологией в условиях местных поликлиник», «Комплекс санаторно-курортной реабилитации с использованием процедур электросна у детей в периоде ремиссии онкологических заболеваний при наличии психовегетативного синдрома». Внедрение разработанных организационно-методических мероприятий, комплексных программ реабилитации детей с ОГЗ и ОЗ : на государственном уровне Приказ МЗ Украины от 12.01.2009 г. № 4, Приказ МЗ Украины от 22.10.2012 г. № 825, Приказ МЗ Украины от 28.05. 09 г. № 364, на практическом уровне санатории «Морской», «Смена», «Таврида» ЗАО «Укрпрофздравница», ДМРЦ МВД Украины «Смарагдовий», Евпаторийский Центральный детский клинический санаторий Министерства Обороны Украины (г. Евпатория), санаторий «Джерело» (г. Трускавец), городская детская больница им. А. С. Лучанского (г. Херсон), детские поликлиники (г. Евпатория, г. Саки). Личный вклад соискателя. Автором проведен патентноинформационный поиск, клиническое наблюдение и обследование больных, непосредственный контроль за лечебным процессом. Инструментальное обследование выполнено совместно со специалистами. Отдельные исследования выполнены на базе санатория «Джерело» с непосредственным участием специалистов санатория. Соискателем сформирована база данных, проведена статистическая обработка и анализ результатов исследований, совместно с научным консультантом обоснованы основные положения работы, выводы и практические рекомендации. 9 Апробация результатов диссертации. Материалы диссертационного исследования были представлены на семинарах-совещаниях МЗ Украины (г. Одесса, 2010, г. Трускавец, 2012, г. Евпатория 2013) IX, X, XI, XIІ, XIІІ научных сессиях ГУ «Украинский НИИ медицинской реабилитации и курортологии МЗ Украины» (г. Одесса, 2009-2013); IX, X, XI, XIІ республиканских конгрессах курортологов и физиотерапевтов АРК (г. Евпатория, 2009-2012); IX международной научно-практической конференции «Роль санаторно-курортного лечения в решении проблем сохранения здоровье нации, научное, медицинское, экономическое, социальное и общественное его значение», посвященной 130-летию курорта Моршин (г. Моршин, 2009); Х съезде Украинского врачебного общества (г. Евпатория, 2009), Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии, детской неврологии и ортопедии. Проблемные вопросы лечения взрослых пациентов с заболеваниями нервной, костно-мышечной и сердечно-сосудистой системы в условиях санатория» к 90-летию Евпаторийского Центрального детского клинического санатория Министерства обороны Украины» (г. Евпатория, 2010), «Проблемы комплексной медикопсихологической реабилитации в условиях санаторно-курортных учреждений лиц, подвергшихся воздействию экстремальных ситуаций», (г. Судак, 2011), научно-практической конференции детских онкологов «Актуальные вопросы детской онкологии» (г. Киев, 2011); региональной юбилейной научнопрактической конференции «Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения детей» (г. Евпатория, 2012), научно-практической конференции с международным участием, посвященной 150-летию со дня рождения профессора А. Е. Щербака «Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации» (г. Ялта, 2013). Получена премия за победу в региональном конкурсе инновационных проектов в номинации «Лучший инновационный экологический проект» (г. Одесса, 25.05.2012 г.). Публикации. По результатам исследований опубликовано 67 работ, из них 22 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Украины, коллективные главы в монографии «Питьевые минеральные воды в санаторно-курортной реабилитации детей с онкологическими заболеваниями», пособии «Реабілітація дітей з онкогематологічними захворюваннями в санаторно-курортних умовах», методические указания «Клінічні протоколи санаторно-курортного лікування дітей з онкогематологічними захворюваннями», 34 тезиса в научных конференциях, из них 14 с международным участием. Получены 2 патента Украины на способ лечения. Изданы 3 методические рекомендации, 3 информационных письма. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 233 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 разделов, выводов, практических рекомендаций, включает 90 таблиц, 20 рисунков. Список использованных литературных источников включает 240 источников, представленных кириллицей и 100 латиницей. 10 ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Исследования выполнены в клиническом отделе ГУ «Украинский научно-исследовательский институт медицинской реабилитации и курортологии МЗ Украины». Материал диссертации представлен на основе комплексного обследования 350 детей с онкогематологическими заболеваниями и солидными опухолями в безрецидивном периоде ремиссии заболевания 2-5 лет и 5-8 лет в условиях курортов Евпатория и Трускавец. 275 детям проведена реабилитация в детских санаториях («Смарагдовий», «Таврида», «Смена» г. Евпатория, «Джерело», г. Трускавец), из них 38 детей находились на повторных курсах санаторнокурортной реабилитации на протяжении 3-4 лет. Сравнительные группы составили 75 детей: 45 детям проведена реабилитация в амбулаторных условиях (городской Центр реабилитации клинической больницы им. А.И. Лучанского, г. Херсон); 30 детям, которые состояли на диспансерном наблюдении, в течение двух лет проведен мониторинг оценки состояния здоровья (детские поликлиники г. Евпатории, г. Саки). Для определения психосоматических нарушений проведен комплекс клинических, функциональных, лабораторных обследований, психологическое тестирование, оценка качества жизни. Общее клиническое обследование включало анамнестические данные, клинический осмотр, оценку по шкалам Д. Карнавского и ECOG. Функциональные методы обследования: оценка состояния нейрогуморальной регуляции по данным спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) с определением основных показателей, коэффициента вегетативного баланса (LF/HF), индекса вегетативной реактивности (ВР) в активной ортостатической пробе (аппарат «Кардиолаб», Украина). Для оценки типа дискинетичних изменений гепатобилиарной системы проведено ультразвуковое исследование желчевыводящих путей с использованием холекинетического завтрака, рассчетом показателя двигательной функции желчного пузыря (ПДФ). Лабораторные исследования включали: общий анализ крови; биохимические исследования крови с определением показателей функционального состояния й ц1212печени и поджелудочной железы (аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), холестерин общ., -липопротеиды, лактатдегидрогеназа общая (ЛДГ общ.), фосфатаза щелочная, тимоловая проба, γ-глутамилтрансферазы (γ ГТ), липаза, α-амилаза); почек (креатинин, мочевина); белкового обмена (общий белок); показатели электролитного обмена (Na+, К+, Cl, Са++ в сыворотке крови); показатели нитрозирующего стресса: (нитриты общие); показатели системы окисления белков в спонтанной и стимулированной реакциях (альдегидфенилгидразон АФГ, кетонфенилгидразон КФГ), липидов (диеновые конъюгаты ДК, малоновый диальдегид МДА), системы антиоксидантной защиты (активность глутатион- 11 S-трансферазы GST, активность глутатионредуктазы ГР, каталазы Ка, юбсупероксидисмутазы СОД), показатель баланса ПОЛ/АОС К; гормональный статус (адренокортикотропный гормон АКТГ, кортизол, инсулин); состояние симпатикоадреналовой системы (суммарные катехоламины в эритроцитах, гистохимический метод). Показатели иммунного статуса включали определение лейкоцитов, мононуклеаров, полиморфноядерных лейкоцитов, Т-лимфоцитов (CD2, CD3), Т-хелперов (CD4), Т-супрессоров/киллеров (CD8), ИРИ (Т-хелп./Т-супр.), В-лимфоцитов (CD19, CD22), Ig G, А, М, иммунных комплексов, фагоцитарного индекса (ФИ), фагоцитарного числа (ФЧ), естественных киллеров (CD16), комплиментарной активности, гемолизинов, СН50, лимфоцитотоксических аутоантител. Выполнена микробиологическая диагностика анализ кала на дисбактериоз кишечника. В психологическом тестировании использовали тест Айзенка, определение уровней тревоги (тест Мак-Кендлеса (CMAS), формы агрессии в поведении (опросник Басса-Дарки). Показатели «качества жизни» оценивали по модифицированному опроснику Хайтовича М. В. Для оценки эффективности повторных курсов санаторно курортной реабилитации использовали блок интегральных расчетных показателей: коэффициент насыщенности субъективной симптоматикой, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), индекс резистентности, оценка адаптационного потенциала организма (методика Гаркави), коэффициент выносливости, проба Руфье-Диксона (в 5летнем безрецидивном периоде ремиссии онкозаболевания). Статистическую обработку полученных результатов исследования по рассчету коэффициентов Стьюдента и корреляции (r) проводили на основании прикладних программ анализа с помощью Microsoft Access и Microsoft Excel, пользуясь методом вариационной статистики для средних величин и методами корреляционного анализа (программа STATISTICA 6.0). Статистическая обработка качественных данных (сравнение частоты проявления исследуемого эффекта в группах, статистически значимые различия) проведена с использованием 2 непараметричних методов сравнения независимых групп χ Пирсона. Согласно шкалам Д. Карнавского и ECOG состояние детей в период ремиссии ОГЗ и ОЗ до 5 лет и более 5 лет отнесено к 90% активности, что характеризовало их способность к нормальной жизнедеятельности, но с наличием отдельных симптомов и жалоб, связанных с последствиями радикального лечения и сопутствующими заболеваниями. Среди 275 обследованных детей на реабилитации в санатории находилось 180 человек после лечения ОГЗ (65,5%), из них 66 человек в период ремиссии до 5 лет, 114 человек более 5 лет (5-8 лет), и 95 детей с солидными опухолями (опухоли центральной нервной системы 53 человека, нефробластома 28 человек, опухоли глаза и его придатков 14 человек), из них в период ремиссии до 5 лет 20 человек (21,1%), в период ремиссии более 5 лет 75 человек (78,9%). К общим характерным изменениям клинического статуса у детей с ОГЗ и ОЗ в период ремиссии до 5 лет отнесены сопутствующие заболевания гепатобилиарной системы в 51,6% (хронические вирусные 12 гепатиты В, С и G, дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистохолангит). Клинически значимые астеноневротические проявления определялись на фоне вегетативного дисбаланса (87,5% ваготония; гиперсимпатикотоничний и асимпатикотоничний тип вегетативной реактивности в 52,6% и 5,3% соответственно). Снижение адаптационного потенциала проявлялось реакциями переактивации и стресса (32,3 %). Определен дисбаланс гормонального звена со снижением продукции кортизола в сыворотке крови на 31 % (р0,05), снижением продукции АКТГ на 29,3 % (р0,05), повышением содержания инсулина на 29% (р0,05 по сравнению с группой здоровых детей). Выявлен дисбаланс в системе антиоксидантной защиты и процессов перекисного окисления липидов по коэффициенту МДА/СОД (в 60,0% и 77,8%, соответственно при ОГЗ и ОЗ), снижение ферментативной активности глутатионредуктазы (68,8 % и 85,7 %, соответственно при ОГЗ и ОЗ), глутатион-S-трансферазы (53,3 % и 50,0 %, соответственно при ОГЗ и ОЗ), СОД (83,3 % и 88,9 %, соответственно при ОГЗ и ОЗ), сочетанными с повышением продуктов пероксидации ДК (66,7 % и 57,1 % соответственно) и МДА (25,0 % и 42,9 % соответственно) при сохраненном уровне ранних маркеров окислительного стресса продуктов окислительной модификации белков АФГ и КФГ. Повышение ферментативной активности ЛДГ (80,0 % и 63,6 %, соответственно при ОГЗ и ОЗ) оценивали как ответ на нарушение процесса тканевого дыхания, характерного для течения онкологического процесса. К особенностям состояния иммунной системы, характерным для детей в период ремиссии ОГЗ и ОЗ, отнесены дисбаланс клеточного и гуморального звеньев иммунитета с угнетением Т-системы иммунитета: снижение уровня СD4+ (клетки с хелперно-киллерных активностью) на 22% (процентное содержание клеток), СD8+ (клетки с киллерных-супрессорной активностью) на 32% (процентное содержание клеток), снижение иммунорегуляторного индекса за счет снижения СD4+ и СD8+, снижение СD16 + (естественные киллеры) на 9%. Установлено повышенное содержание в 1,7 раз лимфоцитотоксических аутоантител, что отражает присутствие аутоиммунного компонента. Онкологические заболевания, кроме физического недуга, во многих случаях является социально травмирующими. Проявляются тревога (80,0%), страхи (77,5%), которые сохраняются в ремиссии процесса более 5 лет (62,3%). При самооценке своего состояния дети отмечали утомляемость, изменение эмоционального тонуса, раздражительность, дискомфорт и снижение интереса. Выявлены определенные различия психоэмоционального статуса у детей и их родителей: дети в 1,6 раза чаще отмечали снижение интереса к окружающему (2=5,77, р0,025), у матери в 1,3 раза чаще проявлялась эмоциональная лабильность (2= 9,13, р0,005), в 1,4 раза чаще раздражительность (2= 8,6, р0,005), в 1,7 раза чаще, чем у ребенка состояние дискомфорта (2= 20,22 , р0,005). Для большинства детей с онкозаболеваниями характерна гиперопека со стороны родителей, на что указывали внутрисистемные корреляционные связи показателей психоэмоционального статуса в блоке «дети-родители»: показатели 13 тревожности (r (+) 0,7), эмоциональной лабильности (r (+) 0,7), комфортности ребенка (r (+) 0,6) и эмоционального состояния матери. При наличии раздражительности у матери отмечалась обратная корреляционная зависимость с показателями нейротизма (r () 0,4) и тревожности ребенка (r () 0,4). К числу общих психосоматических нарушений у детей в безрецидивном периоде ремиссии более 5 лет ОГЗ и солидных опухолей также отнесено наличие заболеваний гепатобилиарной системы (58,1 %), астеноневротические проявления (87,2 %), хронические заболевания верхних дыхательных путей (45,3 % ). В 87,9 % случаев формировались сочетанные сопутствующие заболевания. Психовегетативный дисбаланс и затруднение социальной адаптации, нарушения нейро-иммуно-гормонального и метаболического статуса, снижение компенсаторных возможностей организма сохранялись в 56,5 % случаев в период ремиссии онкогематологических и онкологических заболеваний более 5 лет. Снижение показателей качества жизни по физической, психологической и социальной составляющим характерно для детей, как в период ремиссии до 5 лет ((43,18 ± 0,61) баллов), так и более 5 лет ((40,42 ± 0,62) баллов). На этой основе определен общий принцип реабилитации детей в период ремиссии онкогематологических заболеваний и указанных солидных опухолей восстановление нарушенных функций организма. Все комплексы реабилитации проведены под контролем клинико-лабораторных показателей. На I этапе для оценки и выявления особенностей психосоматического статуса выделены 2 группы больных детей: 1.1 группа в период ремиссии онкогематологических заболеваний 180 человек, 1.2 группа в период ремиссии солидных опухолей 95 человек. На втором этапе с учетом периода ремиссии ОГЗ и солидных опухолей, характера сопутствующих заболеваний, определяющих особенности психосоматического статуса детей, выделены группы по комплексам реабилитации: - 2.1 общий комплекс санаторно-курортной реабилитации 24 человека в периоде ремиссии ОГЗ до 5 лет. Программа реабилитации включала сбалансированное питание, климатотерапию (аэрация, воздушные ванны, галотерапия), двигательные нагрузки (утренняя гигиеническая гимнастика, дозированная ходьба, лечебная физкультура с дыхательной гимнастикой). Психологическую поддержку осуществляли с помощью психолога (индивидуальные беседы, арттерапия тематическое/свободное рисование). - 2.2 подгруппа 45 человек с сопутствующими заболеваниями гепатобилиарной системы (период ремиссии заболевания до 5 лет 26 человек, после 5 лет 19 человек) в общий комплекс дополнительно включали питьевой курс минеральной воды малой минерализации кремниевой хлоридногидрокарбонатной, сульфатно-хлоридно-гидрокарбонатной Кременчугского месторождения (фасованная) из расчета 3 мл / кг массы тела на разовый прием, за 30 минут до еды, 3 раза в день; - 2.3 подгруппа 25 человек с сочетанными заболеваниями гепатобилиарной системы и астеноневротическим синдромом или 14 психовегетативным дисбалансом (период ремиссии заболевания более 5 лет) в общий комплекс включали питьевой курс минеральной воды малой минерализации кремниевой хлоридно-гидрокарбонатной, сульфатно-хлоридногидрокарбонатной Кременчугского месторождения (фасованная) и электросонтерапию по глазнично-затылочной методике, постепенное увеличение частоты импульсов 51020 Гц, сила тока до легкой вибрации, № 1 процедура плацебо, курс № 8 процедур, проводимых через день (патент 66978 (UA), МПК A61N 1/18 бюл. № 2, 2012); - 2.4 подгруппа 20 человек с сочетанными заболеваниями гепатобилиарной системы, астеноневротическими проявлениями или психовегетативным дисбалансом, хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей в период ремиссии ОГЗ до 5 лет в общий комплекс включали питьевой курс минеральной воды малой минерализации кремниевой хлоридно-гидрокарбонатной, сульфатно-хлоридно-гидрокарбонатной Кременчугского месторождения (фасованная) и вихревые ванны на нижние конечности, длительность процедур от 8 до 10 15 мин., ежедневно, курс № 8 процедур (патент 52780 (UA), МПК А61 Н33 / 4, бюл. № 17 2010 г.); - 2.5 подгруппа 38 человек с сопутствующими заболеваниями гепатобилиарной системы (период ремиссии заболевания до 5 лет 18 человек, более 5 лет 20 человек) в общий комплекс включали питьевой курс минеральной воды малой минерализации гидрокарбонатно-хлориднонатриевой Евпаторийского месторождения (бюветная, скв. № 13); - 2.6 подгруппа 123 человека с сопутствующими заболеваниями гепатобилиарной системы (период ремиссии заболевания более 5 лет) в общий комплекс включали питьевой курс минеральной воды малой минерализации с повышенным содержанием органических веществ гидрокарбонатной хлоридной различного катионного состава Трускавецкого месторождения (бюветная, «Нафтуся»), из расчета 3 мл/кг массы тела на разовый прием, Т воды 37 40° С, за 3045 минут до еды, 3 раза в день; ІІІ сравнительная группа 75 детей в период ремиссии ОГЗ и солидных опухолей, которые находились в амбулаторных условиях: - 3.1 подгруппа 45 детей реабилитация в амбулаторных условиях (городской Центр реабилитации клинической больницы им. А. С. Лучанского г. Херсон); - 3.2 подгруппа 30 детей 2-летний мониторинг оценки состояния здоровья, без реабилитации, (детские поликлиники г. Евпатории, г. Саки). Влияние общего комплекса санаторно-курортной реабилитации (подгруппа 2.1) характеризовалось улучшением общего самочувствия детей, уменьшением астеноневротических проявлений в 37,5 % случаев и психовегетативного дисбаланса. При регистрации показателей спектрального анализа вариабельности сердечного ритма определено уменьшение влияния центрального контура регуляции сердечного ритма в 27,3 %. Однако, у 62,5 % обследованных сохранялись эмоциональная лабильность, тревожность, утомляемость, в 54,2% жалобы диспепсического характера. Данный комплекс 15 способствовал уменьшению повышенной активности симпатикоадреналовой системы, что заключали на основе динамической оценки суммарных катехоламинов в эритроците ((2,53 ± 0,10) и (2,32 ± 0,09) усл. ед., р0,05, соответственно до и после курса). Следует отметить повышение в 1,7 раз пониженных уровней АКТГ и кортизола в сыворотке крови. Однако, обнаружено увеличение изначально повышенного уровня ЛДГ на 17,2% (р0,05). Определена лишь тенденция к уменьшению дисбаланса прооксидантных процессов и антиоксидантной защиты по коэффициенту баланса ПОЛ/АОС (К (3,03 ± 0,30) и (2,35 ± 0,35) усл. ед.). Следовательно, применение общего комплекса санаторно-курортной реабилитации способствовало лишь уменьшению психовегетативного дисбаланса, повышению функциональной активности гипоталамо-гипофизарной системы и коры надпочечников без существенного влияния на иммуно-метаболические изменения. Применение комплексной программы реабилитации с питьевым курсом минеральной воды малой минерализации кремниевой хлоридногидрокарбонатной, сульфатно-хлоридно-гидрокарбонатной Кременчугского месторождения (фасованная) (подгруппа 2.2) у детей в период ремиссии онкогематологических и онкологических заболеваний с сопутствующими заболеваниями гепатобилиарной системы способствовало улучшению энергетического обмена (уменьшение повышенных значений ЛДГ у детей в период ремиссии до 5 лет с (427,6 ± 11,01) до (395,67 ± 9,94) ед./л, р0,05, в период ремиссии более 5 лет с (437,41 ± 13,81) до (371,26 ± 12,97) ед./л, р0,05), липидного обмена (снижение уровня тимоловой пробы в 1,7 раз (р0,05) в период ремиссии до 5 лет, снижению пограничных значений повышенной активности γ-ГТ и повышение активности липазы с (105,13 ± 12,23) до (156,33 ± 17,21) мкР/(г • л), р≤0, 05 и с (105,37 ± 11,62) до (167,34 ± 15,73) мкР/(г • л), р0,05, соответственно периодам ремиссии до 5 и более 5 лет), изменению минерального обмена в период ремиссии более 5 лет (пониженный уровень Са++ в крови с (1,92 ± 0,04) до (2,08 ± 0,03) ммоль/л, р≤0,05). Показатели минерального обмена Na+, K+, Cl существенно не менялись. Наблюдалось повышение функциональной активности гипоталамо-гипофизарной системы и коры надпочечников по уровню АКТГ (с (21,27 ± 1,63) до (38,63 ± 4,70) пг/мл, р0,05, в период ремиссии до 5 лет, с (27,48 ± 2,51) до (35,84 ± 2,73) пг/мл, р0,05, в период ремиссии более 5 лет) и кортизола (с (91,21 ± 10 31) до (195,60 ± 18,75) нг/мл, р0,05, в период ремиссии до 5 лет, с (145,79 ± 13,01) до (185,15 ± 15,73) нг/мл, р0,05, в период ремиссии более 5 лет). Установлено формирование относительного баланса прооксидантной и антиоксидантной систем в период ремиссии до 5 лет по коэффициенту К (с (2,24 ± 0,21) до (1,30 ± 0,19) усл. ед., р0,05) и более 5 лет (с (2,91 ± 0,16) до (1,51 ± 0,21) усл. ед., р0,05) за счет повышения уровня СОД на 25,8 % и 41,7 %, соответственно периодам ремиссии до 5 и более 5 лет, снижение продукции МДА (р0,05) (табл. 1). 16 Таблица 1 - Изменение показателей антиоксидантной системы в период ремиссии онкогематологических и онкологических заболеваний до 5 лет после комплексных программ реабилитации, M ± m Показател и GST, мкмоль/ мин·г Подгруппа 2.1, n=21 1 2 Подгруппа 2.2, n=43 1 2 Подгруппа 2.4, n=19 1 2 Подгруппа 2.5, n=18 1 2 Здоровые дети, n=20 1,25±0,11 1,16±0,09 1,61±0,17 1,30±0,16 1,20±0,28 1,20±0,13 1,62±0,18 1,84±0,32 1,81±0,27 ГР, мкмоль/ мин·г 0,21±0,06 0,20±0,11 0,18±0,03 р1≤0,05 0,28±0,03 р2<0,05 0,14±0,05 р1<0,05 0,19±0,06 0,33±0,02 0,31±0,07 0,29±0,05 Ка, мкат/мин/г 21,71±1,39 27,41±2,75 19,42±1,17 24,95±1,47 р2≤0,05 24,93±3,63 р1<0,05 32,60±1,64 21,29±1,78 22,3±1,67 19,71±1,73 СОД, у.е. /мг/мин 1,07±0,26 р1<0,05 1,21±0,21 1,63±0,19 р1<0,05 2,05±0,16 1,55±0,24 р1<0,05 2,25±0,39 р2<0,05 2,24±0,25 р1<0,05 2,63±0,34 3,0±0,31 5,69±0,34 6,07±0,27 4,37±0,28 4,58±0,60 3,99±0,17 4,43±0,27 4,71±0,5 4,48±0,17 4,74±0,25 3,74±0,27 4,09±0,24 2,98±0,31 3,05±0,40 2,57±0,08 р1≤0,05 3,59±0,15 р2<0,05 3,73±0,12 3,11±0,22 3,11±0,21 12,16±0,76 13,98±0,31 10,20±0,47 12,99±1,22 р2<0,05 3,02±0,15 11,84±0,62 11,50±0,50 2,79±0,18 7,57±0,54 р1≤0,05 3,81±0,44 10,29±0,35 3,09±0,21 8,74±0,50 р1≤0,05 3,71±0,33 4,02±0,43 4,26±0,65 3,72±0,58 МДА, нмоль/л 0,29±0,02 0,27±0,02 0,33±0,04 0,23±0,01 р2<0,05 0,35±0,06 0,23±0,06 р2<0,05 0,27±0,01 0,25±0,01 0,28±0,02 ДК, у.е./ мл 18,77±0,85 р1<0,05 16,58±0,74 14,0±0,93 15,12±1,99 21,27±0,39 р1<0,05 18,56±0,54 12,10±0,27 11,32±0,46 12,25±0,86 К, у. е. 3,03±0,30 р1<0,05 2,35±0,35 2,24±0,21 р1<0,05 1,30±0,19 р2<0,05 2,79±0,29 р1<0,05 1,67±0,22 р2<0,05 1,44±0,15 1,04±0,08 р2<0,05 1,13±0,18 ОМБспонтан. АФГ, у.е. опт. пл./г КФГ, у.е. опт. пл./г ОМБстимул. АФГ, у.е. опт. пл./г КФГ, у.е. опт. пл./г 3,73±0,49 Примечание. 1 до санаторно-курортной реабилитации, 2 после реабилитации; р1 достоверность различий между показателями основной группы и группы здоровых детей; р2<0,05 достоверность различий в одноименной группе до и после реабилитации. Подгруппы 2.1; 2.2; 2.4; 2.5 соответственно 2 группе больных детей. Определено уменьшение Т-клеточного и гуморального дисбаланса иммунной системы (повышение на 10% сниженного уровня СD3+, на 18 % сниженного уровня СD8+, на 12 % сниженного уровня СD4+, р≤0,05; снижение повышенного содержания Ig А в сыворотке крови (с 2,9±0,1 до 2,3±0,2, р0,05) и Ig М (с 1,7±0,1 до 1,4±0,1, р0,05). Данный реабилитационный комплекс способствовал регуляции микробиоценоза кишечника по аэробным составляющим. В совокупности приведенные данные отражали формирование процессов активации систем детоксикации. Клинически это выражалось в уменьшении проявлений диспепсического синдрома в 64,5 % (2=6,3, р<0,05), болевых ощущений в области живота в 86,7 % (2=8,75, р<0,01, по отношению к подгруппе 2.1), астеноневротических проявлений в 55,0 % и 71,4 %, соответственно у детей в период ремиссии ОГЗ и солидных опухолей. Регистрировали увеличение значений показателя суммарной мощности спектра нейрогуморальной модуляции (ТР) в период ремиссии до 5 лет в 1,6 раз (р<0,05), в период ремиссии более 5 лет в 1,9 раз (р<0,05), что указывало на 17 состояние неадекватного избыточного реагирования на фоне вегетативной дисфункции. Поэтому детям в период ремиссии более 5 лет онкогематологических и онкологических заболеваний при наличии сочетанных заболеваний гепатобилиарной системы, астеноневротических проявлений, психовегетативных дисфункции дополнительно назначали электросонтерапию (подгруппа 2.3) в санаторно-курортном комплексе с питьевым курсом минеральной воды малой минерализации кремниевой хлоридногидрокарбонатной, сульфатно-хлоридно-гидрокарбонатной Кременчугского месторождения (фасованная). Это способствовало улучшению клинической динамики с отсутствием жалоб астеноневротического характера (58,8 %) (2=6,8, р<0,01 в сравнении с подгруппой 2.2, получавшей питьевой курс МВ; 2=8,81, р<0,005 в сравнении с подгруппой 2.1). Среди детей с повышенной активностью тонуса симпатического отдела ВНС отмечали благоприятные изменения вегетативного баланса (LF/HF (2,2±0,5) и (1,2±0,1) усл. ед.) с усилением высокочастотной составляющей спектра в 1,5 раз (НF (33,9±4,6) % и (52,3±3,2) %, р<0,05, соответственно до и после реабилитации) (2=5,63, р<0,025 по отношению к подгруппе 2.2). Улучшались показатели нейрогуморальной регуляции: уменьшение амплитуды VLF волн ((1613,5±238,2) и (650,6±82,5) с, р<0,05, соответственно до и после реабилитации), что характеризовало уменьшение эрготропных воздействий при психоэмоциональном напряжении на автономный уровень регуляции кровообращения. Снижалось число реакций с гиперсимпатикотоническим типом вегетативной реактивности (ВР) (2=5,53, р<0,025, по отношению к подгруппе 2.2). Показатели ВР приближались к допустимым значениям (с (6,71±1,30) до (3,20±0,35) усл. ед., р<0,05, соответственно до и после курса). Определено снижение повышенного уровня суммарных катехоламинов в эритроците ((2,64±0,08) и (2,17±0,05) ед., р<0,05, соответственно до и после курса), что указывает на уменьшение влияния адреномедиаторного звена на процессы нейрогуморальной регуляции. Динамическая направленность указанных изменений отражала уменьшение проявлений вегетативного дисбаланса в большей степени, чем в подгруппе 2.1, получавшей общий реабилитационный комплекс, и в подгруппе 2.2 с питьевым курсом указанной минеральной воды. При этом определено уменьшение проявлений агрессивности (по индексу агрессивности в 1,6 раза, индексу враждебности в 1,4 раза) на 17% больше, чем в подгруппе 2.2 (р<0,5). Уменьшались проявления физического вида агрессии в 1,6 раза (р<0,01), косвенного в 1,5 раза (р<0,05) и вербального видов в 1,4 раза (р<0,05), что сопровождалось уменьшением раздражения, подозрительности. Снижались проявления высокого и умеренного уровней тревожности (с 64 % до 12 % случаев в подгруппе 2.3, с 84 % до 60 % в подгруппе 2.2, 2=7,84, р<0,01). Комплекс с назначением питьевого курса минеральной воды малой минерализации кремниевой хлоридно-гидрокарбонатной, сульфатно-хлоридно-гидрокарбонатной и процедур электросна также способствовал уменьшению дисбаланса гормонального звена, формированию относительного баланса процессов ПОЛ и 18 антиоксидантной защиты, улучшению функциональной активности желчевыводящих путей. Среди детей до 5 лет периода ремиссии онкогематологических заболеваний использование вихревых ванн на нижние конечности в комплексе с питьевым курсом указанной минеральной воды (подгруппа 2.4) способствовало улучшению клинического статуса с уменьшением диспепсических проявлений (2=4,51, р<0,05, подгруппы 2.4 и 2.1); астеноневротических проявлений у 50,0 % детей (2=4,48, р<0,05, подгруппы 2.4 и 2.2 в периоде ремиссии ОГЗ до 5 лет), (2=6,23, р<0,025, подгруппы 2.4 и 2.1). Регистрировали улучшение вегетативного баланса по показателям спектрального анализа ВСР: повышение сниженных значений LF/HF с (0,49 ± 0,11) до (0,98 ± 0,17) усл. ед. (р<0,05) и сниженного уровня общей мощности спектра (ТР) в 1,7 раз до нижней границы референтных значений (с (863,35 ± 85,76) до (1453,96 ± 113,85) с2, р<0,05); уменьшение проявлений гиперсимпатикотонического типа вегетативной реактивности в 64,3 % (2=4,61, р<0,05, подгруппы 2.4 и 2.2 в периоде ремиссии ОГЗ до 5 лет). Снижался повышенный уровень суммарных катехоламинов в эритроците (с (2,24 ± 0,03) до (2,04 ± 0,02) ед., р<0,05). Под влиянием данного комплекса улучшался энергетический обмен со снижением повышенного в 84,2 % случав уровня ЛДГ (с (337,14 ± 16,95) до (289,00 ± 18,65) ед./л, р<0,05). Определено повышение антиоксидантной активности по уровню активности каталазы в сыворотке крови в 1,5 раза (р<0,05), СОД в 1,5 раза с формированием относительного баланса ПОЛ/АОС (соотношение МДА/СОД с (2,79 ± 0,29) до (1,67 ± 0,22) усл. ед., р<0,01). При оценке психологического статуса отмечали уменьшение проявлений нейротизма, тревожности (2=3,88, р<0,05, подгруппы 2.4 и 2.1), раздражительности (2=5,21, р<0,025 подгруппы 2.4 и 2.1), страхов (2=5,58, р<0,025, подгруппы 2.4 и 2.1). Повышались значения качества жизни (2=4,47 , р<0,05, подгруппы 2.4 и 2.1). Применение комплексной программы реабилитации с питьевым курсом гидрокарбонатно-хлоридно-натриевой минеральной воды малой минерализации Евпаторийского месторождения (бюветная, скв. № 13) у детей в периоде ремиссии онкогематологических и онкологических заболеваний с сопутствующими заболеваниями гепатобилиарной системы (подгруппа 2.5) также способствовало улучшению метаболических процессов и характеризовалось гепатопротекторным действием: уменьшение АлАТ с (0,72 ± 0,06) до (0,33 ± 0,03) ед./л, р<0,05, в период ремиссии до 5 лет, улучшение состояния липидного обмена (снижение повышенного уровня общего холестерина в сыворотке крови с (5,5 ± 0,2) до (4,8 ± 0,3) ммоль/л, р<0,05, в периоде ремиссии заболевания более 5 лет), повышение сниженного уровня βлипопротеидов (с (25,3 ± 1,83) до (33,0 ± 2,1) ед., р<0,05) в период ремиссии заболевания до 5 лет и снижение повышенного уровня (с (47,3 ± 0,9) до (40,3 ± 0,7) ед., р<0,05) в период ремиссии заболевания более 5 лет. В случаях замедленного опорожнения желчного пузыря (38%) улучшалась его сократительная способность (ПДФ (0,95 ± 0,02) и (0,86 ± 0,02) усл. ед., р<0,05). 19 Клинически это проявлялось в уменьшении диспепсической симптоматики в 59,3%, достоверно выше, чем в подгруппе 2.1 (2=4,61, р<0,05). После данного комплекса определяли тенденцию к повышению в 1,4 раза антиоксидантной активности по динамике глутатион-S-трансферазы (р<0,05), относительного баланса ПОЛ/АОС по коэффициенту МДА/СОД (р<0,05). В динамике иммунного статуса, как показателя контроля ответных реакций организма на воздействие комплекса физических факторов, достоверных изменений в состоянии клеточного звена иммунитета не выявлено. Уменьшение содержания лимфоцитотоксических аутоантител (с (16,6 ± 1,2) до (13,3 ± 1,1) %, р<0,05) относили к уменьшению проявлений аутоиммунного компонента и считали благоприятным прогностическим признаком. Применение комплексной программы реабилитации (подгруппа 2.6) с питьевым курсом минеральной воды малой минерализации с повышенным содержанием органических веществ гидрокарбонатной хлоридной разного катионного состава Трускавецкого месторождения (бюветная, «Нафтуся») у детей в период ремиссии онкогематологических и онкологических заболеваний более 5 лет с сопутствующими заболеваниями гепатобилиарной системы способствовало уменьшению повышенного уровня ЛДГ (с (373,9 ± 17,1) до (276,0 ± 12,89) ед./л, и увеличению ее нормального уровня с (210,3 ± 9,9) ед./л до (293,3 ± 15,6) ед./л, р<0,05), что расценивали как интенсификацию энергетических процессов организма на санаторно-курортный комплекс с минеральной водой «Нафтуся». Отмечали улучшение белкового и липидного обменов с повышением содержания общего белка (с (65,4 ± 1,2) до (72,3 ± 1,4) г/л, р<0,05), снижением уровня β-липопротеидов (с (1,85 ± 0,42) до (0,42 ± 0,01) ммоль/л р<0,05). Среди детей со спазмом сфинктеров желчевыделительной системы (76,5 %) в 45,5 % случаев определяли положительную динамику сократительной способности желчного пузыря. При слабом сокращении желчного пузыря его тонус повышался в 80,0% случаев (ПДФ (0,69 ± 0,02) и (0,75 ± 0,02) усл. ед., р<0,05, соответственно до и после курса). В клиническом статусе детей это проявлялось уменьшением диспепсических проявлений в 50,0 % в период ремиссии ОГЗ (2=7,09, р<0,01, подгруппы 2.6 и 2.1) и 45,5% в периоде ремиссии солидных опухолей (2=8,19, р<0,005, подгруппы 2.6 и 2.1). Определены изменения механизмов антиоксидантной защиты с повышением активности каталазы (с (21,85 ± 1,94) до (28,72 ± 2,08) мкат/мин/г белка, р<0,05) и формированием относительного баланса ПОЛ/АОС (коэффициент МДА/СОД (2,09 ± 0,28) и (1,44 ± 0,24) усл. ед., р<0,05, соответственно до и после курса). При оценке гормонального обмена установлено уменьшение повышенного уровня кортизола в 1,5 раза (с (208,6 ± 20,4) до (139,1 ± 20,6) нг/мл, р<0,05), но не достигая 15 % до уровня показателей здоровых детей; уменьшение значений АКТГ на 15,9 % (с (29,58 ± 1,30) до (24,88 ± 1,92) пг/мл, р<0,05). Показатели содержания инсулина в плазме крови в единичных случаях увеличивались в 1,6 раза (с (7,3 ± 0,8) до (12,2 ± 1,2) мкМЕ/мл, р≤0,05) и на 20 % превышали значения у здоровых детей (р<0,05). Все это указывает на интенсификацию гормонально-метаболических процессов. В то же время в динамике иммунного статуса определена лишь тенденция к снижению процентного содержания СD4+ 20 клеток с хелперно-киллерной активностью на 9,3%, СD8+ клеток с киллерносупрессорной активностью на 5,7%, содержание В-лимфоцитов в сыворотке крови (CD19, CD22) не менялось. Содержание гетерофильных гемолизинов увеличилось на 14,4 %. Это отнесено к опосредованному влиянию данного санаторно-курортного комплекса на процессы иммунной регуляции у детей в период ремиссии заболевания более 5 лет. Под влиянием разработанных комплексов реабилитации в условиях детских санаториев установлено повышение качества жизни детей по физической составляющей (с (13,63 ± 0,46) до (16,80 ± 0,43) баллов, р <0,05, в период ремиссии до 5 лет и с (14,12 ± 0,49) до (16,53 ± 0,32) баллов, р <0,05, более 5 лет), по психической составляющей (с (12,38 ± 0,42 ) до (16,40 ± 0,52) баллов, р<0,05, в период ремиссии до 5 лет и с (12,47 ± 0,24) до (14,55 ± 0,21) баллов, р<0,05, более 5 лет). Отрицательные результаты в ближайшем и отдаленном периоде наблюдения отсутствовали. Эффективность повторных курсов санаторно-курортной реабилитации детей с онкозаболеваниями оценивали на примере 38 детей, находившихся в условиях детского санатория г. Евпатория. Среди них 24 человека (63,2 %) завершили лечение онкогематологических заболеваний и 14 человек (36,8%) солидных опухолей. Из них 24 человека поступили на санаторно-курортную реабилитацию в период ремиссии до 5 лет, остальные в период ремиссии более 5 лет. У большинства детей (75,7%) определялись высокие значения индекса резистентности (ИР), что косвенно указывало на напряжение процессов адаптации. Однако, повторные курсы санаторно-курортной реабилитации способствовали снижению повышенных значений ИР на 22,5% (с (0,80 ± 0,05) до (0,62 ± 0,08) усл. ед., р<0,05) в период ремиссии ОГЗ до 5 лет только после 3 курса реабилитации, в периоде ремиссии ОГЗ более 5 лет после 2 курса на 45,6% (с (1,03 ± 0,12) до (0,56 ± 0,07) усл. ед., р<0,05) и 3 курса на 57,2% (до (0,44 ± 0,06) усл. ед., р <0,05). Подобная динамика снижения повышенных значений ИР отмечалась в период ремиссии солидных опухолей: после 2 курса на 22,5% (с (0,89 ± 0,07) до (0,69 ± 0,06) усл. ед., р<0,05) и 3 курса на 46,1% (до (0,37 ± 0,08) усл. ед., р<0,05). Повторные курсы санаторно-курортной реабилитации способствовали снижению заболеваемости острыми респираторными инфекциями в 1,2 раза у детей с ОГЗ в период ремиссии до 5 лет, что соответствовало 37,5 %, в период ремиссии более 5 лет в 2,5 раза, что соответствовало 25,0 %. После 3 курса реабилитации заболеваемость снизилась в 2,8 и 3,8 раза (соответственно периодам ремиссии до 5 лет и более 5 лет), при этом число интеркуррентных заболеваний составляло соответственно 15,4 % и 16,6 %. После 4 курса реабилитации показатели заболеваемости снизились в 3,5 и 5 раз, соответственно периодам ремиссии до 5 лет и более 5 лет. В период ремиссии солидных опухолей до 5 лет после 2 и 3 курсов реабилитации дети болели острыми респираторными инфекциями в 2 раза реже (12,5%). Все это отражало последовательное повышение общей резистентности организма. Кроме того, среди детей с онкогематологическими заболеваниями астеноневротические проявления отмечались в 1,2 раза реже в период ремиссии 21 заболевания до 5 лет и в 1,6 раз реже в период ремиссии более 5 лет. Подобную динамику отмечали среди детей с солидными опухолями. При этом установлено повышение сниженных значений ЛИИ у детей в период ремиссии до 5 лет на 19,4 % после 1 курса, на 58,1 % после 2 курса, достижение относительно устойчивых значений ЛИИ после 3 и 4 курсов реабилитации (0,75 ± 0,17 усл. ед., р<0,05). В период ремиссии более 5 лет также достигали подобных результатов. В группе сравнения с амбулаторным курсом реабилитации у детей в период ремиссии онкогематологических заболеваний до 5 лет не определено достоверной динамики исходно сниженных значений ЛИИ (0,41 ± 0,04 усл. ед.) на протяжении 4-х лет. Среди детей в период ремиссии солидных опухолей до 5 лет перед началом санаторно-курортной реабилитации отмечали сниженные значения ЛИИ (0,23 ± 0,03 усл. ед.), после 1-го курса реабилитации измененные показатели ЛИИ приближались к референтным значениям (0,57 ± 0,09 усл. ед., р<0,05). В период ремиссии более 5 лет отмечали увеличение ЛИИ после 2 курса реабилитации в 2,2 раза (0,50 ± 0,43 усл. ед., р<0,05), после 3 курса в 3,3 раза (0,76 ± 0,78 усл. ед., р<0,05), после 4 курса в 3,6 раз (0,83 ± 0,93 усл. ед., р<0,05). Однако, это в 1,9 раза ниже, чем после реабилитации в санаторно-курортных условиях (рис. 1). А В 1 1 0.8 0.8 снижен 0.6 норма 0.4 амб. снижен 0.4 0.2 0.2 0 0 1 ЛИИ 0.6 2 3 4 сниженный 1 5 норма 2 3 4 5 амбулаторный курс Рисунок 1 Мониторинг значений лейкоцитарного индекса интоксикации у детей в периоде ремиссии онкогематологических заболеваний после повторных курсов санаторно-курортной реабилитации; А период ремиссии заболевания до 5 лет; В период ремиссии заболевания более 5 лет; 1 до 1 курса, 2 после 1 курса, 3 после 2 курса, 4 после 3 курса, 5 после 4 курса санаторно-курортной реабилитации. Таким образом, представленные результаты исследований определили основные принципы санаторно-курортной реабилитации детей с учетом периода ремиссии ОГЗ и ОЗ, которые направлены на уменьшение функциональных нарушений соматического статуса, повышение компенсаторных возможностей организма, регуляцию психологического статуса. Саногенетический эффект достигается путем дифференцированного подхода к комплексному применению физических факторов, назначением 3-4 повторных курсов реабилитации. 22 ВЫВОДЫ В диссертации решена актуальная научно-практическая проблема медицинской реабилитации, курортологии и физиотерапии, которая заключается в разработке основных принципов реабилитации детей в разный период ремиссии онкогематологических заболеваний и отдельных солидных опухолей (опухоли головного мозга, почек, глаз и его придатков) и дифференцированного подхода к применению комплекса физических факторов с учетом нарушений психосоматического статуса, характера наиболее распространенных сопутствующих заболеваний и периода ремиссии. 1. К характерным особенностям соматических нарушений у детей в 5летнем периоде ремиссии онкогематологических заболеваний отнесены: психовегетативный дисбаланс, снижение адаптационных возможностей организма, наличие сочетанных сопутствующих заболеваний гепатобилиарной системы, астеноневротических проявлений, заболеваний верхних дыхательных путей в 74,2 %, сохранение подобных нарушений в 56,1 % в период ремиссии более 5 лет. В период ремиссии солидных опухолей (опухоли головного мозга, почек, глаз и его придатков) среди 65,0 % детей также формируются подобные изменения соматического статуса и сочетанные заболевания, что определяет основные принципы реабилитации детей с учетом психосоматического статуса, периода ремиссии заболеваний. 2. У преобладающего числа больных в период ремиссии до 5 лет онкогематологических заболеваний и отдельных солидных опухолей определены нарушения ферментативных процессов с повышением уровня лактатдегидрогеназы, в отдельных случаях активности трансфераз сыворотки крови, снижение уровня гормональной активности гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы по содержанию АКТГ и кортизола в сыворотке крови; дисбаланс во взаимодействии прооксидантной системы и процессов антиоксидантной защиты организма с повышением интенсивности ПОЛ и снижением активности ферментов антиоксидантной системы; дисбаланс клеточного и гуморального звеньев иммунитета с угнетением Т-клеточного звена иммунитета, наличием аутоиммунного компонента. На фоне благоприятного клинического статуса подобные изменения сохраняются в 61,5 % случаев у детей в период ремиссии более 5 лет, что указывает на продолжительное снижение активности систем детоксикации организма. 3. На протяжении 5-летнего безрецидивного периода ремиссии онкологических заболеваний у детей проявлялись нейротизм и тревожность (84,0 %), разные типы фобии и непрямой формы агрессии (34,6 %), которые в 45,7 % сохранялись в период ремиссии более 5 лет. Санаторно-курортная реабилитация детей способствовала уменьшению негативных психоэмоциональных проявлений в 1,6 раз, улучшению межличностных отношений в детском коллективе. Наличие корреляционной зависимости показателей психоэмоционального состояния детей и матери отражает 23 целесообразность проведения реабилитационных курсов ребенка в сопровождении родителей. 4. Использование питьевых курсов минеральной воды малой минерализации кремниевой хлоридно-гидрокарбонатной, сульфатно-хлоридногидрокарбонатной Кременчугского месторождения (фасованная) и гидрокарбонатно-хлоридно-натриевой воды Евпаторийского месторождения (бюветная) у детей в период ремиссии онкологических заболеваний до 5 и более 5 лет способствовало восстановлению метаболических процессов со снижением уровня тимоловой пробы (р0,05), повышением активности липазы крови (р0,05), уменьшением повышенной активности гликолитического фермента ЛДГ (р0,05), способствовало улучшению состояния микрофлоры кишечника (преимущественно по количеству аэробов). Установлено улучшение гормональной регуляции пониженного уровня АКТГ (р0,05), кортизола в сыворотке крови (р0,05), восстановление баланса процессов антиоксидантной системы и переоксидации (уменьшение повышенного коэффициента МДА/СОД, р0,05) на фоне относительного уменьшения Т-клеточного и гуморального дисбаланса иммунной системы. 5. Определено более активное воздействие санаторно-курортного комплекса с применением питьевого курса минеральной воды с повышенным содержанием органических веществ гидрокарбонатной хлоридной разного катионного состава Трускавецкого месторождения (бюветная «Нафтуся») на состояние гормонально-ферментативных процессов организма (в единичных случаях снижение повышенного уровня кортизола в 1,5 раз, повышение сниженного уровня инсулина в плазме крови в 1,6 раз), улучшение процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (уменьшение коэффициента МДА/СОД, р0,05), отсутствие выраженных изменений характеристик иммунного статуса у детей в 5-летний безрецидивный период ремиссии заболевания. 6. Целесообразность дназначения электросонтерапии, камерных вихревых ванн в общем санаторно-курортном комплексе при наличии сочетанных астеноневротических проявлений, психовегетативной дисфункции, хронических заболеваний верхних дыхательных путей подтверждена формированием регуляторного влияния на состояние психовегетативных и симпатико-адреналовых процессов, повышением компенсаторных возможностей организма, общей резистентности. 7. Обоснована целесообразность повторных курсов санаторно-курортной реабилитации больных на протяжении 3-4 лет на основе последовательного повышения компенсаторных возможностей организма вследствие формирования саногенетического эффекта в 1,9 раз чаще, чем после амбулаторных курсов реабилитации. 8. Определены основные принципы реабилитации и дифференцированные подходы к применению физических факторов с учетом нарушений психосоматического статуса, отягощенного наличием сочетанных сопутствующих заболеваний в разные периоды ремиссии 24 онкогематологических заболеваний и солидных опухолей (опухоли головного мозга, почек, глаза и его придатков). В результате дифференцированного подхода к применению минеральных вод разного химического состава, электросонтерапии, камерных вихревых ванн в комплексе реабилитации достигали повышения качества жизни детей в периоды ремиссии до 5 лет (р0,05) и более 5 лет (р0,05). СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ 1. Реабілітація дітей з онкогематологічними захворюваннями в санаторнокурортних умовах / Посібник за ред. К. Д. Бабова, В. О. Поберської : «Оптимум», Одеса. — 2010. — 162 с. (Вклад автора: С. 50—52; 81—100). 2. Клінічні протоколи санаторно-курортного лікування дітей (крім туберкульозного профілю), затверджені Наказом МОЗ України № 364 від 28.05.2009 р. : методичні вказівки / За загальною редакцією К. Д. Бабова, Л. Я. Гріняєвої, Т. А. Золотарьової, М. В. Лободи, Р. О. Мойсеєнко. — Одеса : Видавець М. П. Черкасов, 2010. — 360 с. (С. 67—128; 242—271; С.303—355). 3. Минеральные воды в санаторно-курортной реабилитации детей с онкологическими заболеваниями / Под ред. В. А. Поберской, К. Д. Бабова / Монография. — К. : КИМ, 2013. — 196 с. (Вклад автора: С. 14— 19; 68—89; 131—138). 4. Поберська В. О. Потреби в санаторно-курортній реабілітації дітей з онкологічними захворюваннями / В. О. Поберська, Т. С. Янченко, С. Л. Євсєєва // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. — 2008. — № 2 (54). — С. 40. 5. Значення психовегетативного стану в основних аспектах реабілітації дітей-інвалідів з онкологічними захворюваннями / В. О. Поберська, Т. С. Янченко, С. О. Єременко, С. Л. Євсєєва // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. — 2009.—№ 3.— С. 9 — 13. 6. Концепція створення системи етапної реабілітації дітей з онкологічними захворюваннями / Р. О. Моїсєєнко, К. Д. Бабов, В. О. Поберська, Т. С. Янченко, Т. В. Польщакова // Современная педиатрия. — 2009. — № 6. — С. 25—28. 7. Реабилитация детей со злокачественными новообразованиями в детском санатории / В. А. Поберская, Т. С. Янченко, С. А. Еременко, С. Л. Евсеева, Л. О. Макарова // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. — 2009. — № 2.— С. 47—48. 8. Порівняльна оцінка відновлювального лікування дітей з онкологічними захворюваннями на амбулаторному та санаторно-курортному етапах реабілітації / В. О. Поберська, Т. С. Янченко, С. Л. Євсєєва, В. П. Усаченко, Л. В. Ломако // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. — 2010. — № 1. — С. 3—7. 25 9. Бабов К. Д. Перспективы развития системы реабилитации детей с онкологическими заболеваниями / К. Д. Бабов, В. А. Поберская, Т. С. Янченко // Вестник физиотерапии и курортологии. — 2010. — № 2. — С. 20—22. 10.Основні принципи організації та методології реабілітації дітей з онкологічними та онкогематологічними захворюваннями в Україні / В. В Лазоришинець, Р. О. Моїсеєнко, В. О. Поберська, К. Д. Бабов, Т. С. Янченко // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. — 2010.— № 2.— С. 3—7. 11.Психологический статус детей с онкологическими заболеваниями на разных этапах реабилитации / В. А. Поберская, Т. С. Янченко, С. Л. Евсеева, С. А. Еременко, Г. Д. Кулик, Л. В. Ломако // Современная педиатрия. — 2010. — № 6. (34). — С. 27 — 29. 12.Минеральные воды Украины в восстановительном лечении пациентов с онкологическими заболеваниями / К. Д. Бабов, В. А. Поберская, Т. С. Янченко, А. В. Макаренко, Г. Д. Кулик // Вестник физиотерапии и курортологии. — 2011. — №2. — С. 77—79. 13.Санаторно-курортний комплекс реабілітації дітей з психовегетативними синдромами після завершення спеціального лікування онкологічних захворювань / Р. О. Моісеєнко, К. Д. Бабов, В. О. Поберська, Т. С. Янченко, Н. А. Хаджинова // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. — 2011. — № 3. — С. 7—10. 14.Организация санаторно-курортной помощи больным после радикального лечения онкологических заболеваний / В. А. Поберская, Г. И. Климнюк, Н. А. Хаджинова, С. Л. Евсеева, Т. С. Янченко, А. В. Макаренко // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. — 2011.— № 4.— С. 54—57. 15.Янченко Т. С. Порівняльна динаміка основних показників здоров’я дітей з онкологічними захворюваннями після комплексів санаторно-курортної реабілітації з питним застосуванням мінеральної води / Т. С. Янченко // Вестник физиотерапии и курортологии. — 2011. — № 4. — 58—61. 16.Поберская В. А. Санаторно-курортная реабилитация детей в периоде ремиссии онкологических заболеваний с применением минеральной воды «Нафтуся» / В. А. Поберская, Т. С. Янченко // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. — 2012.— № 1.— С. 13—16. 17.Поберская В. А. Комплексные программы санаторно-курортной реабилитации детей в периоде ремиссии онкологических заболеваний с применением минеральной воды Полтавского месторождения / В. А. Поберская, Т. С. Янченко // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. — 2012.— № 2.— С. 9—12. 18.Особливості реабілітації дітей у періоді ремісії злоякісних новоутворень в санаторіях України / В. О. Поберська, Т. С. Янченко, Н. А. Хаджинова, О. В. Макаренко // Современная педиатрия. — 2012. — №2 (42). — С. 147—150. 19.Поберская В. А. Психологический статус детей, излеченных от 26 злокачественных новообразований, после санаторно-курортной реабилитации / В. А. Поберская, Т. С. Янченко, С. Л. Евсеева // Современная педиатрия. — 2012. — № 4 (44). — С. 174—176. 20.Янченко Т. С. Динамика показателей соматического и психологического уровней здоровья под влиянием повторных амбулаторных комплексов реабилитации детей после специального лечения злокачественных новообразований / Т. С. Янченко // Вестник физиотерапии и курортологии. ― 2012. ― № 1. ― С. 81―84. 21.Санаторно-курортные комплексы реабилитации детей в периоде ремиссии онкологических заболеваний в условиях южного и западного регионов Украины / К. Д. Бабов, В. А. Поберская, Т. С. Янченко, А. В. Макаренко // Вестник физиотерапии и курортологии. ― 2012. ― № 1. ― С. 78―83. 22.Оценка показателей гормонально-метаболического и адаптационного потенциала у детей онкологической группы после реабилитации на курорте Трускавец / В. А. Поберская, Т. С. Янченко, С. Н. Саранча, Л. М. Томашевская // Медична гідрологія та реабілітація. — 2012. — № 1. — С. 55—59. 23.Психологические аспекты в санаторно-курортной реабилитации детей в периоде ремиссии онкозаболеваний / В. А. Поберская, Т. С. Янченко, А. В. Макаренко, С. Л. Евсеева, С. А. Еременко / Международная научнопрактическая конференция «Актуальные проблемы медицинской экспертизы и реабилитации», (Минск, 24 мая 2013 г.) / Медикосоциальная експертиза и реабилитация : сборник научных статей. — Минск, 2013. — Вып. 15. — С. 266—271. 24.Визначення проблеми щодо перспективного розвитку санаторнокурортної реабілітації дітей після завершення спеціального лікування онкологічних захворювань / В. О. Поберська, К. Д. Бабов, О. К. Толстанов, Т. С. Янченко, Г. А. Шаповалова // Клиническая онкология. — № 3 (11). — 2013. — С. 1—3. 25.Янченко Т.С. Значение повторных курсов санаторно-курортной реабилитации детей в периоде ремиссии онкологических заболеваний / Т. С. Янченко // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. — 2013. — № 3.— С. 16—20. 26.Патент UA 52780 Україна, МПК. A61Н 33/04 Спосіб санаторно-курортної реабілітації дітей з онкологічними захворюваннями / В. О. Поберська, Т. С. Янченко, С. Л. Євсєєва; Український НДІ медичної реабілітації та курортології; опубл. 10.09.2010, Бюл. № 17, 2010. 27.Патент UA 66978 Україна, МПК. A61N 1/18 Спосіб санаторно-курортної реабілітації дітей з онкологічними захворюваннями / В. О. Поберська, Т. С. Янченко, С. Л. Євсєєва; Український НДІ медичної реабілітації та курортології; опубл. 25.01.2012, Бюл. № 2, 2012. 28.Основные аспекты программы социальной адаптации детей-инвалидов с онкологическими заболеваниями / В. А. Поберская, Т. С. Янченко, С. А. Еременко, И. Ф. Колпакова / Материалы VIII республиканского 27 конгресса курортологов и физиотерапевтов «Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии АРК», (Евпатория, 8 апреля 2008 г.) // Вестник физиотерапии и курортологии. — 2008. — № 2. — С. 121. 29.Санаторно-курортная реабилитация детей со злокачественными новообразованиями / В. А. Поберская, Т. С. Янченко, В. Н. Рассудов, Л. А. Находова / Матеріали науково-практ. конференції медпрацівників Укрзалізниці та санаторно-курортних закладів України, (Хмільник, 14 – 15 травня 2008 р.). — 2008. — С. 120. 30.Семейная реабилитация детей с родителями при онкологических заболеваниях / В. А. Поберская, Т. С. Янченко, С. А. Еременко, С. Л. Евсеева : В кн. : Актуальні питання лікування та профілактики в практиці сімейного лікаря: досвід впровадження та перспектива : матеріали Всеукраїнської конференції з міжнародною участю, присвяченої 10-й річниці створення кафедри сімейної медицини та загальної практики. — Одеса : Фенікс, 2008. — С. 193—194. 31.Индивидуальная программа реабилитации детей с онкопатологией / В. А. Поберская, Т. С. Янченко, С. А. Еременко, С. Л. Евсеева / Матеріали сателітного симпозіуму «Актуальні питання відновлювальної медицини в санаторно-курортній практиці оздоровлення і реабілітації дітей та підлітків». — Євпаторія, 2008. — С. 265—266. 32.Поберська В. О. Можливості водолікування у реабілітації дітей із злоякісними новоутвореннями / В. О. Поберська, Т. С. Янченко, С. Л. Євсєєва / Матеріали науково-практичної конференції «Фундаментальні науки – медичній реабілітації і бальнеології», приуроченої до Дня ЗАТ «Трускавецькурорт» і присвяченої 90-річчю НАН України, (Трускавець,15 16 травня 2008 р.) // Медична гідрологія та реабілітація. — т. 6. — № 1. — 2008. — С. 25—26. 33.Санаторно-курортная реабилитация детей после специального лечения онкологических заболеваний / В. А. Поберская, Т. С. Янченко, С. А. Еременко, С. Л. Евсеева // Вестник физиотерапии и курортологии. — 2009. — № 1. — С. 98. 34.Програма реабілітації дітей з онкологічними захворюваннями в умовах спеціалізованого центру клінічної лікарні / В. О. Поберська, Л. В. Ломако, Т. С. Янченко, О. М. Буренко / Матеріали ІХ Міжнародної науковопрактичної конференції «Роль санаторно-курортного лікування у вирішенні проблем збереження здоров’я нації, наукове, медичне, економічне, соціальне та суспільне його значення», присвяченої 130річчю курорту Моршин, (Моршин,1 – 3 жовтня 2009 р.). — Київ, 2009. ― С. 196—197. 35.Программа этапной санаторно-курортной реабилитации детей с онкологическими заболеваниями / В. А. Поберская, Т. С. Янченко, В. П. Усаченко, Т. Д. Текученко / Матеріали ІХ Міжнародної науковопрактичної конференції «Роль санаторно-курортного лікування у вирішенні проблем збереження здоров’я нації, наукове, медичне, 28 економічне, соціальне та суспільне його значення», присвяченої 130річчю курорту Моршин, (Моршин, 1–3 жовтня 2009 р.). — Київ, 2009. ― С. 88. 36.Поберська В. О. Актуальні питання реабілітації дітей з онкологічними захворюваннями / В. О. Поберська, Т. С. Янченко / Українські Медичні Весті // Науково-практичний часопис Всеукраїнського Лікарського Товариства : матеріали Х з’їзду ВУЛТ, (Євпаторія, 24–27 вересня 2009 р.). — Київ, 2009. — том 8. ― № 68–71 (1–4). — С. 27―28. 37.Організація санаторно-курортної реабілітації дітей з онкогематологічними захворюваннями в умовах санаторію «Таврида» / Л. І. Фісенко, В. О. Поберська, Т. М. Ілаєв, Т. С. Янченко / Материалы X республиканского конгресса курортологов и физиотерапевтов «Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии АРК», (Евпатория, 13–14 апреля 2010 г.) // Вестник физиотерапии и курортологии. — 2010. — № 2. — С. 142. 38.Поберская В. А. Минеральные воды в коррекции нарушений желудочнокишечного тракта у детей с онкологической патологией / В. А. Поберская, Т. С. Янченко, С. Л. Евсеева / Матеріали Ювілейно науково-практичної конференції, присвяченої 10-річчю санаторію «Новомосковський» «Актуальні питання діагностики, лікування реабілітації захворювань внутрішніх органів», (Новомосковськ 12– 13 травня 2010 р.). — 2010. — С. 111—112. 39.Становление этапной реабилитации детей с онкогематологическими заболеваниями / К. Д. Бабов, В. А. Поберская, Т. С. Янченко, В. П. Усаченко / Матеріали науково-практичної конференції «Стратегія та тактика санаторно-курортної реабілітації хворих після радикального лікування онкопатологій», (Миргород, 4–5 жовтня 2010 р.). — 2010. ― С. 7―8. 40.Коррекция психоэмоциональной сферы в процессе санаторно-курортного лечения детей с онкологическими заболеваниями / В. А. Поберская, Т. С. Янченко, Т. М. Илаев, Г. Д. Кулик / Матеріали науково-практичної конференції «Стратегія та тактика санаторно-курортної реабілітації хворих після радикального лікування онкопатологій», (Миргород, 4–5 жовтня 2010 р.). — 2010. ― С. 29. 41. Водолечение в общем комплексе реабилитации детей с онкогематологическими заболеваниями в условиях курортов Крыма и Трускавец / Т. С. Янченко, В. А. Поберская, С. Н. Саранча, Л. М. Томашевская / Матеріали науково-практичної конференції «Стратегія та тактика санаторно-курортної реабілітації хворих після радикального лікування онкопатологій», (Миргород, 4–5 жовтня 2010 р.). — 2010. ― С. 30—31. 42.Реабилитация детей с онкологическими заболеваниями / В. А. Поберская, Т. С. Янченко, Г. Д. Кулик, Т. М. Илаев / Материалы ежегодных научных чтений врачей Евпаторийского курорта «Acta Evpatorica», (Евпатория, 2010 г.) // Вестник физиотерапии и курортологии. ― 2010. ― №. ― С. 98. 29 43.Сравнительная оценка эффективности реабилитации детей с онкологическими заболеваниями в амбулаторных и санаторнокурортных условиях / В.А. Поберская, Т. С. Янченко, С. Л. Евсеева, Л. О. Макарова / Матеріали Х підсумкової наукової сесії Укр. НДІ МР та К // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. — 2010.— № 2.— С.56. 44.Минеральная вода «Лайф» в коррекции дисбиоза кишечника у детей с онкогематологическими заболеваниями на санаторно-курортном этапе реабилитации / Т. С. Янченко, В. А. Поберская, Г. Д. Кулик, И. В. Сидорчук / Материалы межд. науч.-практич. конф. «Актуальные вопросы педиатрии, детской неврологии и ортопедии. Проблемные вопросы лечения взрослых пациентов с заболеваниями нервной, костномышечной и сердечно-сосудистой системы в условиях санатория» к 90летию Евпаторийского Центрального детского клинического санатория Министерства Обороны Украины», (Евпатория, 6–7 декабря 2010 г.) // Вестник физиотерапии и курортологии. — 2010. — № 3 — С. 194. 45.Коррекция психовегетативных нарушений в процессе санаторнокурортной и амбулаторной реабилитации детей с онкологическими заболеваниями / Т. С. Янченко, В. А. Поберская, С. Л. Евсеева, Г. Д. Кулик / Матеріали міжнародної науково-практичної конференції «Проблеми комплексної медико-психологічної реабілітації в умовах санаторно-курортних закладів осіб, що зазнали впливу екстремальних ситуацій», (Судак, 10–11 березня 2011 р.). — 2011. — С. 112—113. 46.Минеральные воды Украины в восстановительном лечении пациентов с онкологическими заболеваниями / К. Д. Бабов, В. А. Поберская, Т. С. Янченко, А. В. Макаренко / Материалы XI конгресса физиотерапевтов и курортологов АР Крым «Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии», (Евпатория, 5–6 апреля 2011 г.) // Вестник физиотерапии и курортологии. — 2011. — № 2. — С. 77—79. 47.Поберская В. А. Возможности становления этапной реабилитации детей с онкологическими заболеваниями костно-мышечной системы / В. А. Поберская, Т. С. Янченко / Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Актуальні проблеми діагностики, лікування та реабілітації дітей з травмами та захворюваннями опорнорухового апарату», (м. Київ, 14–15 квітня 2011 р.). ― 2011. ― С. 129— 130. 48.Поберская В. А. Применение физических факторов в санаторнокурортной реабилитации пациентов с онкологическими заболеваниями / В. А. Поберская, Т. С. Янченко, А. В. Макаренко / Материалы V Международного научного конгресса «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы», (Санкт-Петербург, 27–29 апреля 2011 г.). — 2011. — С. 156—157. 49.Кремнийсодержащие минеральные воды в санаторно-курортном комплексе лечения больных с онкологическими заболеваниями / 30 В. А. Поберская, Т. С. Янченко, А. В. Макаренко, Г. Д. Кулик / Материалы научно-практической конференции «Современные проблемы педиатрии», (Алушта, 7 октября 2011 г.), // Вестник физиотерапии и курортологии. —2011. — № 3. — С. 112. 50.Минеральные воды в санаторно-курортной реабилитации детей с онкологическими заболеваниями / В. А. Поберская, Т. С. Янченко, Г. Д. Кулик, С. Н. Саранча / Матеріали міжнародної науково-практичної конференції «Проблеми та перспективи розвитку етапного відновлювального лікування», (Одеса, 2930 березня 2012 р.). — 2012. — С. 97—98. 51.Влияние санаторно-курортной реабилитации на адаптационный потенциал детей с онкологическими заболеваниями / В. А. Поберская, Т. С. Янченко, В. П. Усаченко, В. П. Агопова / Матеріали науковопрактичної конференції з міжнародною участю «Еколого-фізіологічні проблеми адаптації», (Партеніт, 29–30 вересня 2011 р.) // Таврический медико-биологический вестник. — 2012. — № 1 (57). — т. 15. — С. 352. 52.Качество жизни и нейро-иммуно-гормонально-метаболический статус детей в ремиссии онкологических заболеваний после санаторнокурортной реабилитации / В. А. Поберская, Т. С. Янченко, С. Л. Евсеева, А. В. Макаренко / Материалы XII Итоговой научной сессии ГУ «Украинский НИИ медицинской реабилитации и курортологии МОЗ Украины» // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. — 2012. — № 2. — С. 57—58. 53.Санаторно-курортна реабілітація дітей в періоді ремісії онкозахворювань в умовах західного регіону України / Т. С. Янченко, С. М. Саранча, Л. М. Томашевська, Г. Р. Кобаско / Матеріали міжнародного медичного конгресу «Впровадження сучасних досягнень медичної науки в практику охорони здоров’я України» (25–27 вересня 2012 р.). — К., 2012. — С. 74. 54.Янченко Т. С. Реабилитация детей, излеченных от онкозаболеваний, с применением питьевых курсов минеральной воды г. Евпатория / Т. С. Янченко, Г. Д. Кулик, И. В. Сидорчук / Материалы XIII Итоговой научной сессии ГУ «Украинский НИИ медицинской реабилитации и курортологии МОЗ Украины». — 2013. — С. 148. 55.Реабилитация детей, излеченных от онкозаболеваний, с применением питьевых курсов минеральной воды Евпаторийского курорта / Т. С. Янченко, С. А. Игнатенко, И. Н. Литвинович, Г. Д. Кулик / Материалы XIII конгресса физиотерапевтов и курортологов АР Крым «Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии», (Евпатория, 18–19 апреля 2013 г.). // Вестник физиотерапии и курортологии. — 2013. — № 2. — С. 148. 56.Дифференцированный подход к санаторно-курортной реабилитации детей в периоде ремиссии онкологических заболеваний / В. А. Поберская, Т. С. Янченко, А. В. Макаренко, С. Л. Евсеева / Материалы 6-й международ. конгресса «Современная курортология: проблемы решения, перспективы, посвящ. 70-летию кафедры курортологии и физиотерапии 31 ВМедА им. С. Кирова и 250-летию сан. «Белые ночи», (Санкт Петербург, 23–24 апреля 2013 г.). — СПб. : Россия, 2013. — С. 158—159. 57.Динаміка клініко-метаболічних показників у дітей в ремісії онкозахворювань під впливом питного лікування мінеральною водою «Нафтуся» Трускавецького родовища / Т. С. Янченко, В. О. Поберська, С. М. Саранча, Л. М. Томашевська / Міжнародна науково-практична конференція «Перспективи розвитку системи медичної реабілітації», присвяченої 60-річчю оздоровниці залізничників на курорті Хмільник, (Хмільник, 16–17 травня 2013 р.). — С. 167—168. 58.Саногенетичні аспекти до реабілітації дітей в періоді ремісії онкозахворювань / В. О. Поберська, Т. С. Янченко, С. М. Саранча, Л. М. Томашевська / Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю «Стратегія і тактика використання немедикаментозних методів терапії в лікарській практиці відновної медицини», (Трускавець, 11–12 квітня 2013 р.). — С. 98. 59.Интегральный подход к оценке эффективности санаторно-курортной реабилитации детей в ремиссии онкологических заболеваний / В. А. Поберская, С. А. Игнатенко, Т. С. Янченко, И. Н. Литвинович / Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ведомственной медицины: организация санаторнокурортного обеспечения», посвящ. 85-летию основания санатория «Одесса» службы безопасности Украины, (Одесса, 2324 мая 2013 г.). — С. 99—100. 60.Янченко Т. С. Повторные курсы санаторно-курортной реабилитации детей в ремиссии онкологических заболеваний на курорте Евпатория в условиях детского санатория / Т. С. Янченко / Материалы научнопрактической конференции «Грязелечение. Прошлое и настоящее», посвященная 180-летию курорта «Куяльник», (Одесса, 1718 октября 2013 г.). — С. 49—50. 61.Поберская В. А. Состояние психовегетативного баланса и симпатоадреналовой регуляции после повторных комплексов реабилитации детей, излеченных от онкологических заболеваний / В. А. Поберская, С. Л. Евсеева, Т. С. Янченко [и др.] / Материалы научнопрактической конференции с международным участием, посвященной 150-летию со дня рождения профессора А. Е. Щербака «Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации» АРК, (Ялта, 10 11 октября 2013 г.) : труды КРУ «НИИ им. И.М. Сеченова». — 2013. — том XXIV. — С. 205—206. 62.Організація реабілітації дітей з онкогематологічними захворюваннями в умовах санаторіїв України : методичні рекомендації / Укладачі : Р. О. Моісеєнко, В. О. Поберська, Т. С. Янченко [та ін.]. — Одеса, 2009. ― 22 с. 63.Застосування диференційованих комплексів санаторно-курортної реабілітації дітей після лікування онкогематологічних захворювань та 32 солідних пухлин : методичні рекомендації / Укладачі : В. О. Поберська, Т. С. Янченко, Т. О. Біличенко [та ін.]. — Одеса, 2011. ― 23 с. 64.Диференційоване застосування питних мінеральних вод у санаторнокурортній реабілітації дітей після лікування гемабластозів та солідних пухлин : методичні рекомендації / Укладачі : В. О. Поберська, Т. В. Польщакова, А. В. Паненко, Т. С. Янченко [та ін.] — Київ, 2013. 20 с. 65.Комплексна реабілітація дітей з онкологічними захворюваннями в умовах санаторіїв / В. О. Поберська, Т. С. Янченко, Т. О. Біличенко [та ін.] / Інформаційний лист. — Київ, 2010. — 2 с. 66.Реабілітація дітей з онкологічною патологією в умовах місцевих поліклінік / В. О. Поберська, Т. О. Біличенко, Л. Я. Гриняєва, Т. В. Польщакова, Т. С. Янченко, К. О. Іваницька / Інформаційний лист. — Київ, 2010. — 2 с. 67.Комплекс санаторно-курортної реабілітації з використанням процедур електросну в дітей у період ремісії онкологічних захворювань при наявності психовегетативного синдрому / В. О. Поберська, Т. С. Янченко, Т. В. Польщакова [та ін.] / Інформаційний лист. — Київ, 2013. — 4 с. АНОТАЦІЯ Янченко Т. С. Санаторно-курортна реабілітація дітей в періоді ремісії онкогематологічних та онкологічних захворювань з урахуванням психосоматичного статусу. Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.33 медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія. КРУ «Науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології імені І. М. Сєченова»; ДУ «Кримський державний медичний університет імені С. І. Георгієвського». Ялта, Сімферополь, 2014. Дисертаційна робота присвячена актуальній науково-практичній проблемі медичної реабілітації, курортології та фізіотерапії, яка полягає в розробці основних принципів санаторно-курортної реабілітації дітей з урахуванням періоду ремісії онкогематологічних захворювань і окремих солідних пухлин (пухлини головного мозку, нирок, ока та його придатків), особливостей психосоматичного статусу, обґрунтування диференційованих підходів до застосування фізичних факторів, спрямованих на відновлення порушених функцій організму. За комплексним обстеженням 350 дітей у різні періоди ремісії онкогематологічних захворювань і солідних пухлин встановлено, що на санаторно-курортну реабілітацію направляються діти з характерними порушеннями психосоматичного статусу: поєднані супутні захворювання гепатобіліарної системи, захворювання верхніх дихальних шляхів, наявність астенізації та психовегетативного дисбалансу, порушення гормонально- 33 метаболічних процесів, взаємодії антиоксидантних і прооксидантних механізмів, гормональної регуляції на фоні відносних змін імунного стану. Запропоновано основні принципи реабілітації дітей у різні періоди ремісії онкологічних захворювань. Обґрунтовано диференційні підходи до застосування питних мінеральних вод різного хімічного складу, електросонтерапії, камерних вихрових ванн в комплексі реабілітації, що сприяє активації систем детоксикації, регуляції психовегетативного балансу, підвищенню адаптаційних реакцій. Визначено ефективність повторних курсів реабілітації протягом 3 4 років внаслідок послідовного підвищення компенсаторних можливостей дитячого організму з формуванням стійкого саногенетичного ефекту в 1,9 разів частіше, ніж після амбулаторних курсів реабілітації. Розроблено нормативну документацію з організації реабілітації хворих дітей в санаторно-курортних умовах. Ключові слова: діти, онкологічні захворювання, період ремісії, реабілітація, фізичні фактори. АННОТАЦИЯ Янченко Т. С. Санаторно-курортная реабилитация детей в периоде ремиссии онкогематологических и онкологических заболеваний с учетом психосоматического статуса. Рукопись. Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.33 медицинская реабилитация, физиотерапия и курортология. КРУ «Научно-исследовательский институт физических методов лечения и медицинской климатологии имени И. М. Сеченова»; ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С. И. Георгиевского». Ялта, Симферополь, 2014. Диссертационная работа посвящена актуальной научно-практической проблеме медицинской реабилитации, курортологии и физиотерапии, которая состоит в разработке основных принципов санаторно-курортной реабилитации детей с учетом периода ремиссии онкогематологических заболеваний и отдельных солидных опухолей (опухоли головного мозга, почек, глаза и его придатков), изменений психосоматического статуса, характера сочетанных сопутствующих заболеваний путем обоснования дифференцированных подходов к применению комплекса физических факторов, направленных на восстановление нарушенных функций организма. Материал диссертации представлен на основе комплексного обследования 350 детей в периоде ремиссии до 5 лет и более 5 лет онкогематологических заболеваний и отдельных солидных опухолей. Установлено, что у большинства детей в безрецидивном периоде ремиссии до 5 лет онкогематологических заболеваний и солидных опухолей имеются сочетанные сопутствующие заболевания гепатобилиарной системы, астеноневротический синдром, заболевания верхних дыхательных путей, 34 нарушения нейро-иммуно-гормонального и метаболического статуса, психовегетативный дисбаланс, которые сохранялись в 56,5 % в периоде ремиссии более 5 лет на фоне удовлетворительного клинического статуса. Это явилось основой для определения основных принципов реабилитации с использованием синдромно-патогенетического и клинико-функционального подходов. Впервые разработаны дифференцированные подходы к внутреннему применению минеральных вод малой минерализации разного химического состава, электросонтерапии, камерных вихревых ванн, что способствовало активации систем детоксикации с улучшением энергетического, липидного обменов, гормональной регуляции, антиоксидантной активности на фоне относительного уменьшения дисбаланса иммунной системы. Отмечали улучшение функциональной активности гепатобилиарной системы, регуляцию психовегетативного баланса, повышение качества жизни в периоде ремиссии заболеваний до 5 и более 5 лет. Установлена эффективность повторных курсов санаторно-курортной реабилитации детей на протяжении 34 лет на основе последовательного повышения компенсаторных возможностей организма, формирования устойчивого саногенетического эффекта в 1,9 раз выше, чем после амбулаторных курсов. Разработана нормативная документация по санаторно-курортной реабилитации данного контингента больных (утверждена Приказами МЗ Украины). Ключевые слова: дети, онкологические заболевания, период ремиссии, реабилитация, физические факторы. ANNOTATION Yanchenko T. S. Sanatorium-and-spa rehabilitation of children in the remission period of oncohematological and oncological diseases considering their psychosomatic status. Manuscript. Ph.D. thesis in medical sciences, specialty 14.01.33 – medical rehabilitation, physiotherapy and balneology. Crimean republican institution “Scientific Research Institute of physical methods of treatment and medical climatology n. a. I. M. Sechenov”, State institution “Crimean State Medical University name after S. I. Georgievsky”.-Yalta, Simferopol. The thesis deals with the urgent scientific practical problem of medical rehabilitation, balneology and physiotherapy which consists in the development of the main principles of sanatorium-and-spa rehabilitation of children considering the remission period of oncohematological diseases and separate solid tumors (brain tumor, tumor of kidneys, tumor of eye and its appendages), peculiarities of psychosomatic state, character of combined accompanying illnesses by means of grounding differentiated approaches to the use of physical factors, directed to the rehabilitation of the damaged functions of the body. According to the results of the complex examination of 350 children in different periods of remission of oncohematological diseases and solid tumors it has been revealed that children with characteristic psychosomatic abnormalities such as 35 combined accompanying diseases of hepatobiliary system, upper respiratory diseases, psychovegetative imbalance, damages of hormonal metabolic processes, antioxidant-prooxidant mechanisms interaction, hormonal regulation against the background of relative immune system changes are sent to sanatoria-and-spa rehabilitation. Some basic principles of children rehabilitation in different periods of remission of oncological diseases have been offered. Some differentiated approaches in the use of mineral water of different chemical composition, electrosleep therapy, and chamber wave baths in the complex rehabilitation, which facilitates the activation of detoxication systems, psychovegetative balance regulation and adaptive reactions enhancement have been given proof of. The efficiency of the repeated courses of rehabilitation within 3 4 years owing to the consistent enhancement of compensatory properties of the child's body along with the formation of the durable sanogenetic effect which occurs 1,9 times more often than after ambulatory courses of rehabilitation has been determined. Normative documentation on organization of sick children rehabilitation in health resorts has been worked out. Key words: children, oncological diseases, remission period, rehabilitation, physical factors. 36 Подписано к печати 06.03.2015 г. Бумага офсетная. Услов. печат. стр. 2,125 Формат 60х90/16. Тираж 100 экземпляров. Зам. № 166 Напечатано с оригинал-макета в ЧАО “Евпаторийская городская типография” г. Евпатория, ул. Некрасова, 40. Свидетельство субъекта издательского дела ДК № 2494 от 15.05.2006 г.