NPWT Клинические рекомендации
advertisement
*smith&nephew V1STA Клинические рекомендации Negative Pressure Wound Therapy по лечению ран отрицательным давлением Эти рекомендации предназначены для врачей для определения режима лечения для конкретного пациента. Пожалуйста, проконсультируйтесь с ведущим специалистом относительно состояния и лечения пациента. Эти рекомендации не гарантируют благоприятный исход при использовании метода лечения ран отрицательным давлением. Обратитесь к Вашему региональному представителю Smith&Nephew, если у Вас появятся какиелибо вопросы относительно обращения с нашими продуктами или их применения. Подробная информация представлена на сайте www.npwt.com Оглавление: 1.Введение в лечение ран отрицательным давлением Показания 4 6 Предосторожности 6 Противопоказания 9 Общие указания и предосторожности при наложении повязок 10 Установки отрицательного давления 11 2. Расходные материалы RENASYS™ -G Повязки/Дренажи 12 12 3. Применение Подготовка пациента 13 13 Подготовка раны для наложения повязки 15 Подключение устройства и начало лечения 17 Отсоединение устройства 18 Смена повязки 18 Смена канистры 18 4. Применение в особых случаях Раны с подрытыми краями 19 19 Раны с туннелями 19 Возможности для лечения множественных ран 20 Техника наложения моста 20 Наложение повязки на раны, меньшие чем RENASYS Порт (см. Приложение 7) 21 Применение при заменителях кожи 22 Синергия при пересадке кожи 22 Кожные графты (с любым наполнителем) 23 Кожные лоскуты (с любым заполнителем) 23 Фистула 24 5. Успешные результаты - полезные советы 26 6. Процесс заживления – знайте когда остановить или изменить лечение 29 7. Выявление и устранение проблем 8. Приложения Приложение 1 31 33 33 Приложение 2 34 Приложение 3 35 Приложение 4 36 Приложение 5 38 Приложение 6 39 Приложение 7 44 46 Приложение 8 1. Введение в лечение ран отрицательным давлением Системы Smith&Nephew для лечения ран отрицательным давлением, или Negative Pressue Wound Treatment (NPWT), предназначены для создания локального отрицательного давления (отсасывания) в месте расположения раны. Целью данного документа является описание наиболее соответствующего использования NPWT как составной части обработки раневой поверхности с целью обеспечения оптимального заживления и экономически эффективного лечения ран. Обработка раневой поверхности описывается как процесс удаления помех для заживления ран. Считается, что удаление этих препятствий способствует нормальному процессу заживления. Обработка раневой поверхности представляет собой комбинацию научных знаний и практических навыков, ее применение может помочь устранить нарушения, наблюдаемые при хронических ранах и стимулировать процесс заживления (Schultz, 2003). Для оптимального применения NPWT необходимо, чтобы врачи были уверены, что обработка раневой поверхности была проведена до, во время и после лечения. Подготовка раневой среды Применить NPWT Обработка раны Оптимизирование заживления Эффективная обработка раны способна: • Показать степень повреждения тканей • Удаление •Уменьшить биохимический дисбаланс, количество отмирающих клеток •Стимулирование •Уменьшить степень бактериального загрязнения •Защита •Уменьшить запах •Увеличение •Оптимизировать •Физический •Снижение потенциал заживления от внешних загрязнителей сосудистой перфузии •Может уменьшить биологическую нагрузку в ране •Ремодулирует матрикс соединительной ткани •Способствует развития инфекции барьер, препятствующий точной оценке качества жизни пациента •Психологические сокращению раны развития грануляционной ткани Последствиями неэффективной хирургической обработки является: • Замедленное заживление •Возможность избыточного отека •Содействие аспекты 4 созреванию эпителиальных клеток •Сохраняет увлажненность раневой среды Оптимальное заживление. Экономически эффективное лечение раны. Определите, когда надо остановить или изменить лечение Определите, когда следует остановить или изменить лечение • Достигнуты первоначальные цели лечения •Грануляционная •Уровень •Общее ткань покрывает 100% раневой поверхности грануляционной ткани находится на уровне окружающей кожи состояние пациента/ состояние раны улучшилось •Раневая поверхность готова к пересадке кожного графта/лоскута •Количество экссудата менее 20-50 мл в сутки •При последовательной смене двух повязок не наблюдается улучшения/ уменьшения размеров раны 5 Показания, предосторожности, противопоказания и прерывание Успех проведения NPWT зависит от наличия условий, необходимых для заживления раны, например: • Раневая поверхность должна иметь достаточное кровоснабжение • Пациент должен получать адекватное питание/пищевые добавки, если у него имеются нарушения питания • Следует уменьшать давление, при возможности • Необходимо проводить лечение других сопутствующих заболеваний Показания NPWT показана при различных видах ран: • Послеоперационные и разошедшиеся хирургические раны • Пролежни • Диабетические/нейропатические язвы • Травматические раны • Кожные лоскуты и графты • Язвы, возникшие вследствие венозной недостаточности • Исследованные фистулы Раны с некоторыми особенностями могут идеально подходить для NPWT, например: • Раны, устойчивые к традиционным методам лечения и демонстрирующие признаки хронического течения или медленного заживления • Глубокие раны/раны с полостями и большим количеством раневого экссудата Предосторожности При применении NPWT следует соблюдать осторожность в следующих случаях: • У пациентов с нарушениями питания, не получающих адекватного питания/ пищевых добавок. • У детей (дополнительная информация приведена на стр. 8). • Особую осторожность следует соблюдать у пациентов с язвами, вызванными нейропатией или при нарушениях кровообращения. • Несогласные или агрессивные пациенты. • Пациенты с инфицированными ранами, так как они могут требовать более частой смены повязок (см. стр. 8). • Пациенты с ожогами – омертвевшие вследствие ожогов ткани должны быть удалены до начала NPWT. • Пациенты с ранами, расположенными вблизи кровеносных сосудов, тонких фасций, жизненно важных органов или обнаженных сухожилий (убедитесь в адекватной их защите фасцией, тканями или другими защитными барьерами). • Фрагменты костей или их острые концы могут проколоть защитные повязки, сосуды или органы, вызвав, тем самым, их повреждение. Любое повреждение может привести к развитию кровотечения, которое, если не будет прекращено, может потенциально оказаться фатальным. Убедитесь в отсутствии относительного смещения тканей, сосудов или органов в ране, что может увеличить возможность 6 их контакта с острыми краями костей. Острые концы или фрагменты костей должны быть удалены из раны или закрыты для того до начала NPWT, чтобы предотвратить возможность прокалывания кровеносных сосудов или органов. При возможности, следует полностью сгладить или закрыть любые края для того, чтобы уменьшить риск развития серьезных или фатальных повреждений при смещении структур. Соблюдайте осторожность при удалении компонентов повязки из раны, чтобы при этом ткани внутри раны не были повреждены не закрытыми острыми краями костей. • Кишечные фистулы требуют специальных предосторожностей для оптимального проведения лечения (см. раздел специальных повязок) • Дефибрилляция: Следует удалить повязку, если необходимо провести дефибрилляцию в месте наложения повязки. Если не удалить повязку, то это может ухудшить условия для прохождения электрического тока и/или реанимации пациента. • Магнитно-резонансная томография (МРТ) – устройство: устройство не защищено от магнитного поля. Не помещайте устройство в магнитное поле МРТ-томографа. • Магнитно-резонансная томография (МРТ) – Повязки: Обычно повязки могут оставаться на пациенте при МРТ с минимальным риском. • Гипербарическая оксигенация (ГБО): Не помещайте основное устройство в камеру для гипербарической оксигенации. Устройство не предназначено для работы в этих условиях и может считаться огнеопасным. После отсоединения устройства либо (i) замените повязку другим материалом, пригодным для работы в условиях гипербарической оксигенации, либо (ii) закройте открытый конец трубки влажным марлевым тампоном. Хотя это не является противопоказанием для NPWT, особое внимание следует уделять пациентам, у которых возможно развитие кровотечения, включая: • Гемостатические агенты в ране: Не вшитые гемостатические агенты, например, костный воск, рассасывающаяся желатиновая губка или заклеивающий раны спрей могут, если их нарушить, увеличить риск развития кровотечения, которое, если его не остановить, может оказаться фатальным. Следует принять меры против смещения этих агентов. Это следует учитывать в начале лечения при выборе установок для отрицательного давления и режима лечения. • Пациенты, длительно получающие антикоагулянты • Пациенты, страдающие гемофилией и • Пациенты с гемоглобинопатиями, такими как серповидноклеточная анемия. Особое внимание следует уделять пациентам с серповидноклеточной анемией, так как у них не обязательно развивается активное кровотечение, но в острой фазе, вызванной заболеванием или повреждением, у них изменяется форма эритроцитов. Эти измененные по форме эритроциты могут привести к блокаде на уровне микроциркуляции, что может вызвать острые боли. Если эти боли усиливаются или не прекращаются, лечение следует прервать. Такие пациенты требуют тщательного наблюдения и могут потребовать установки более низкого давления 7 • Пациенты, получающие антикоагулянты или ингибиторы агрегации тромбоцитов, а также пациенты с активным кровотечением или имеющие ослабленные лучевым облучением кровеносные сосуды или органы. При развитии значительного кровотечения, следует немедленно прекратить использование NPWT и принять меры к остановке кровотечения. Не удаляйте повязку до тех пор, пока пациента не посмотрит лечащий врач или хирург. Не возобновляйте NPWT до достижения адекватного гемостаза и до тех пор, пока пациент не будет подвергаться риску возобновления кровотечения. • Повреждение спинного мозга: В случае если у пациента имеется автономная гиперрефлексия (внезапное повышение артериального давления или частоты сердечных сокращений в ответ на стимуляцию симпатической нервной системы), следует прекратить NPWT, чтобы минимизировать сенсорную стимуляцию и немедленно обратиться за медицинской помощью. • Рост и вес пациента: Следует учитывать рост и вес пациента при назначении NPWT. У младенцев, детей, некоторых небольших взрослых и у пожилых пациентов, следует тщательно следить за симптомами потери жидкости и дегидратации. Также следует тщательно наблюдать за пациентами, имеющими раны с большим количеством экссудата или раны, большие по отношению к весу и росту пациента, так как у таких пациентов может быть риск избыточной потери жидкости и развития дегидратации. При оценке потери жидкости учитывайте объем жидкости, как в канистре, так и в трубках. • Канистра емкостью 800 мл: НЕ ИСПОЛЬЗУЙТЕ канистру емкостью 800 мл у пациентов с высоким риском развития кровотечений или у пациентов, не способных переносить потерю больших объемов жидкости, в том числе детей и пожилых пациентов. При использовании таких канистр учитывайте рост и вес пациента, состояние пациента, вид раны, возможности наблюдения и ухода. Такие канистры рекомендуются для использования только при интенсивной терапии (в госпиталях). Раневая инфекция NPWT можно безопасно применять при колонизированных, критически колонизированных и инфицированных ранах. Большинство ран, в частности, хронические раны, такие как пролежни и язвы на ногах, колонизированы бактериями. Эти бактерии дают рост при посеве из мазка, взятого из раны, но они не обязательно замедляют заживление или создают чрезмерные проблемы вокруг раны. Когда рана становится критически колонизированной или клинически инфицированной, может иметь место ответ организма. За пациентами, получающими NPWT, следует наблюдать на предмет выявления клинических признаков и симптомов раневой инфекции, и при возникновении подобных состояний дополнительно начинать соответствующее лечение. Дети • У детей может быть использован любой заполнитель • Контактный слой должен использоваться при всех ранах • Для достижения лечебного эффекта у детей достаточно более низкого давления. В качестве общего правила, следует начинать с низкого давления и постепенно его увеличивать в соответствии с переносимостью лечения и клиническими результатами. • У всех детей, если иное не указано ведущим врачом, следует применять постоянный режим лечения. • Может оказаться необходимым брать детей младшего возраста (в возрасте менее 5 лет) в операционную для установки (смены) повязок. 8 • Смена повязок должна осуществляться минимум два раза в неделю, если ведущим врачом не указан другой режим. • Тщательно следите за уровнем жидкости в канистре и заменяйте ее в соответствии с инструкциями ведущего врача. Это особенно важно у новорожденных/младенцев и детей младшего возраста. Всегда используйте небольшие канистры и предварительно частично заполняйте канистру стерильным физиологическим раствором/стерильной водой, чтобы сигнал тревоги о заполнении канистры предупреждал пользователя об избыточной потере жидкости. • Эффект от лечения должен наблюдаться в течение первой недели лечения. • Среднее время лечения составляет 1-2 недели. Противопоказания NPWT противопоказана в следующих случаях: • Нелеченый остеомиелит: заподозренный или подтвержденный остеомиелит следует лечить в соответствии с региональными рекомендациями до и во время проведения NPWT до его полного разрешения. • Злокачественные новообразования (за исключением паллиативного лечения): NPWT не рекомендована при злокачественных язвах, но может быть использована после удаления опухолей если края раны свободны от злокачественного новообразования (если это неясно, запросите рекомендацию или выясните ситуацию у ведущего врача). • Неисследованная фистула: фистулы должны быть исследованы для установления местоположения и степени сообщения между органами, а также для установления этиологии, например, небольшая фистула кишечника с дистальной обструкцией не закроется, пока не будет устранена дистальная обструкция. Однако при отсутствии дистальной обструкции, она может зажить при соответствующем лечении. Таким образом, конечные результаты лечения с помощью NPWT будут отличаться в зависимости от результатов исследования. • Обнаженные артерии, вены или органы: отрицательное давление, примененное прямо на обнаженные артерии или вены может привести к нарушению их функции. Консультант должен предварительно одобрить применение NPWT. • Некротизированные ткани со струпом/сухие раны: если поверхность раны покрыта сухим, некротизированным струпом или имеется большое количество некротизированной ткани, не следует применять NPWT. Наилучшие результаты наблюдаются при очищении раны от омертвевших тканей до начала NPWT. Небольшое количество мягких некротических масс автолизируется во время лечения. По достижению гемостаза после очищения раны, NPWT следует начинать так быстро, как это возможно, если не немедленно. • Тяжелые заболевания периферических артерий: при лодыжечно-плечевом индексе давления ≤ 0,5 требуется проведения исследования и, при возможности, реваскуляризации до начала NPWT. • Любые полости/синусы, источник которых не виден или не может быть осторожно исследован для определения истока: осложнения редки, но могут включать инфекцию, обезвоживание, боли, эрозии, запах и прорастание ткани (в заполнитель раны, что может привести к трудностям при его удалении), мацерации и образованию булл. 9 Общие указания и предосторожности при наложении повязок • Наложение повязок: Всегда используйте повязки из стерильных пакетов, ранее не открывавшихся и неповрежденных. Не помещайте повязки RENASYS™ -F/P (из губки) в слепые/неисследованные туннели. Дренаж RENASYS –G из марли может лучше подходить для применения в исследованных туннелях. Не вставляйте повязку с силой в какую-либо область раны, это может привести к повреждению тканей, изменению отрицательного давления или может препятствовать оттоку экссудата и удалению повязки. Всегда подсчитывайте общее число кусков повязки, помещенных в рану, и отмечайте это количество на пленке и в истории болезни. Также отмечайте на пленке дату смены повязки. не являются биорассасывающимися: всегда подсчитывайте общее количество удаленных из раны кусков повязки и убедитесь, что удалено такое же количество кусков повязки, какое было помещено в рану. Если повязка остается в ране больше времени, чем это рекомендуется, это может способствовать прорастанию в нее тканей и создавать трудности при удалении повязки из раны или приводить к развитию инфекции и других нежелательных явлений. • Повязки • Стандартные предосторожности при наложении повязок: Для уменьшения риска передачи инфекции с кровью, у всех пациентов, независимо от диагноза или предполагающейся инфекции, используйте стандартные меры предосторожности для контроля инфекции в соответствии с протоколом учреждения. Если возможно попадание инфекции на тело, используйте, кроме перчаток, халаты и очки. • Защита кожи вокруг раны: Рассмотрите возможность применения препаратов для подготовки кожи для защиты кожи вокруг раны. Не допускайте, чтобы RENASYS -F/P заходила на интактную кожу. Защищайте нежную/ломкую кожу вокруг раны с помощью дополнительной пленки, гидроколлоида или другой прозрачной пленки. Несколько слоев пленки могут уменьшить скорость испарения влаги, что может увеличить риск мацерации кожи. Во избежание травмирования кожи вокруг раны не тяните и не натягивайте пленку над повязками при ее наложении. • Акриловое липкое покрытие: Пленка имеет акриловое липкое покрытие, которое может вызывать развитие нежелательных реакций у пациентов, имеющих аллергию или гиперчувствительность к акриловому клею. Если известно, что у пациента есть аллергия или гиперчувствительность к такому клею, не используйте пленку. При развитии каких-либо признаков аллергической реакции или гиперчувствительности, таких как краснота, набухание, сыпь, крапивница или значительный зуд, прекратите применение и немедленно проконсультируйтесь с врачом. 10 Установки отрицательного давления Рекомендации, приведенные в этом буклете относительно установок для лечения, являются общими рекомендациями. Вы можете изменить установки давления для того, чтобы оптимизировать NPWT на основании потребностей данного пациента и указаний ведущего врача. Отрицательное давление можно увеличивать с шагом 10 мм Hg в случаях: • Высокого уровня экссудата/избыточного оттока • Большого объема/размера раны • Имеется тонкий защитный слой/трудности с сохранением защитного слоя из-за места размещения Большое отрицательное давление может вызвать некроз тканей и усилить боли. Следует тщательно обдумать ситуацию и проконсультироваться с ведущим врачом перед тем, как установить давление, превышающее -120 мм Hg. Отрицательное давление можно уменьшать с шагом 10 мм Hg при: • Болях или дискомфорте, не устраняемых соответствующей анальгезией • У пожилых пациентов и/или пациентов с нарушениями питания • Если имеется избыточный риск развития кровотечения (например, у пациентов, принимающих антикоагулянты) • При нарушениях кровообращения (например, периферическая артериальная болезнь) • Если имеется избыточный рост грануляционной ткани • При уровне давления менее -40 мм Hg следует рассмотреть возможность прекращения лечения Непрерывный и прерывистый режимы лечения: При нестабильных структурах, таких как нестабильная грудная клетка или не интактная фасция рекомендуется непрерывный, а не прерывистый режим лечения для того, чтобы минимизировать движение и стабилизировать раневое ложе. Непрерывный режим лечения также рекомендуется пациентам с увеличенным риском кровотечения, большим количеством экссудата, свежими лоскутами и графтами, а также при ранах с острой кишечной фистулой. 11 2. Расходные материалы для NPWT RENASYS™ -G Марлевые повязки с дренажами Таблица 1 – Подбор соответствующего дренажа Плоский дренаж Описание Применение •Плоский перфорированный дренаж •Силикон •Будет использоваться 80% времени •Применяется при оттоке от сильного до его отсутствия при отсутствии отложений •Глубокие или поверхностные раны Туннельный дренаж •Многоцелевой дренаж •Хирургические раны, разошедшиеся раны, поверхностные или глубокие раны, большие или маленькие раны и язвы при венозной недостаточности •Можно использовать в течение всего процесса заживления Описание Применение •Круглый дренаж с желобками, предназ- •Может использоваться при ранах с нависающими краями, туннелях или свищевых ходах наченный для ран умеренной глубины и оттоком от умеренного до его отсутствия •Дренаж без отверстий, не •Может быть введен непосредственно перфорированный •Четыре канала, идущие вдоль длины дренажа, служат как «водостоки» направляя экссудат к источнику разрежения в туннель без завертывания в заполнитель раны •Отсутствие перфорации и отверстий Примечание •Должен применяться «плоским» способом •Не может скручиваться в ране •Длина дренажа должна соответствовать длине раны минус 1-2 см для возможности сокращения раны •Измерение начинать от первых отверстий. Часть дренажа без отверстий не вставляется в рану Примечание •Поскольку дренаж не имеет отверстий, он не может закрыться при изгибании •Источником разрежения является место, где каналы входят в трубку. Имеется только 4 маленьких отверстия. •Непригоден при густом экссудате или экссудате, содержащем отложения предотвращает повреждение тканей в туннеле отрицательным давлением. •Силикон Круглый дренаж 10 Fr и 19 Fr Описание Применение •Большой или малый круглый силиконовый •Большие копчиковые, крестцоводренаж •Множественные перфорации •Скручивается в местах с нависающими копчиковые, абдоминальные или хирургические раны •Малый дренаж может применяться при небольших ранах, таких как диабетические язвы стопы краями •Большой – показан для ран с большим количеством экссудата без наличия отложений диаметр дренажа, в противном случае могут быть повреждены ткани ложе или использовать линейным образом (длина дренажа должна соответствовать длине раны минус 1 см для возможности сокращения раны небольших ран с небольшим количеством экссудата без отложений Описание применяться при большом количестве экссудата •Глубина раны должна в 2 раза превышать •Дренаж можно сворачивать в раневом •Малый – показан для неглубоких, Дренаж для аспирации/орошения Примечание •Дренаж размером 19 Fr может Применение Примечание •Круглый, перфорированный •Фистулы, которые обычно, сопровож-даются большим количеством •Дренаж размером 19 Fr дренаж, предназначенный для ран с большим количеством экссудата, особенно с наличием отложений •Силикон •Наличие двойного просвета позволяет производить орошение без нарушения повязки экссудата •Большие раны с густым, тяжелым экссудатом или отток с наличием отложений может применяться при большом количестве экссудата •Глубина раны должна в 2 •Орошение раны. •Для того, чтобы оросить рану, отключите насос и инстиллируйте раствор через порт для орошения до тех пор пока наполнитель раны не будет насыщен •Выдержите время перерыва, указанное ведущим врачом, затем раза превышать диаметр дренажа, в противном случае могут быть повреждены ткани опять подключите насос, чтобы удалить избыточную жидкость •Повторите эту процедуру, если это назначено ведущим врачом или если возможна блокада дренажа RENASYS -F/P Губчатые дренажные повязки с портом Таблица 2 Плоский дренаж Описание •Большой силиконовый дренаж •Повязка из губки выпускается четырех Применение •Многоцелевой дренаж для применения со всеми повязками из губки Примечание •Может применяться при большом количестве экссудата •Порт должен быть помещен на вершину размеров - малая, средняя, большая, экстрабольшая пленки, покрывающей наполнитель раны •При возникновении угрозы разрастания грануляционной ткани накладывайте на рану контактный слой 12 3. Применение Приведенные ниже рекомендации предлагают пошаговое руководство по наложению повязок. Следует соблюдать обычные предосторожности. При наложении повязок используйте асептическую или стерильную технику в зависимости от региональных рекомендаций. Перед использованием NPWT лечащий врач(и) должен решить как наилучшим образом использовать систему для лечения конкретной раны. Важно тщательно оценить как рану, так и пациента, чтобы убедиться в том, что имеются клинические показания для применения NPWT. Подготовка пациента Кроме рассмотрения полезности применения NPWT для пациента и лечения раны, врач, прежде всего, должен произвести всеобъемлющую оценку пациента и рассмотреть следующие вопросы: • Является ли это лечение подходящим для раны, а также для пациента? • Врач должен принимать во внимание общее состояние пациента и состояние его здоровья, а также показания и предосторожности при применении продукта и сопутствующие заболевания/препараты. • Какой вид раны подвергается лечению, где она локализована, и какой вид ткани присутствует? Информирование пациента Важно тщательно подготовить пациента перед каждой процедурой, так как полученные разъяснения, скорее всего, приведут к тому, что пациент расслабится, что делает любую процедуру намного безопасней. Если пациент испытывает какую-либо боль, проведение процедуры следует немедленно приостановить и, если возможно, перед возобновлением процедуры провести аналгезию. Имеется много способов лечения ран и важно, чтобы пациенты были вовлечены в принятие решения так, чтобы они были способны дать информированное согласие. Для принятия эффективного клинического решения и для полного информирования пациента необходимо, чтобы врачи были осведомлены о различных методах лечения ран. Врач также должен быть осведомлен о профессиональных требованиях к компетенции, а также о рисках и достоинствах каждого метода. Информированное согласие Жизненно важно, чтобы пациент понимал, на что он или она соглашается, и важная роль врача состоит в том, чтобы проверить и убедиться, что это понимание имеет место (Cable, Lumsdaine и Semple, 2003). Эффективное общение с пациентов является жизненно важным для получения согласия. Пациенты имеют право точно знать, на что они соглашаются, и полученная информация должна давать им возможность принять решение. Врач должен быть способен представить сбалансированный взгляд в форме, доступной данному пациенту. 13 Для того, чтобы дать информированное согласие пациент должен знать: • Какое оборудование предполагается использовать • Как это оборудование работает • Каковы цели лечения • Вероятное влияние лечения на ускорение заживление раны • Вероятный исход если лечение не будет начато •Возможные альтернативы • Возможные побочные эффекты (включая боль), и как с ними будут бороться • Возможное влияние лечения на качество жизни пациента или на его пребывание в госпитале, и как долго предполагается проводить лечение Некоторые пациенты могут быть особенно заинтересованы в информации по механизму действия лечения и о том, как прогрессирует заживление раны. Следует поощрять вовлечение пациентов в лечение, насколько это возможно и их экскурсию в вопросы заживления ран. Врачи ответственны за свои действия и всегда должны быть уверены, что они компетентны в получении согласия от пациента. Это означает уверенность в том, что вы имеете соответствующие навыки для того, чтобы оценить способность пациента дать согласие и навыки общения, гарантирующие то, что пациенты адекватно информированы. Следующие параметры должны быть отмечены в начале лечения: •Дата начала лечения и продолжительность предшествующего лечения раны • Использованные повязки, материалы и расходные материалы, включая любое дополнительное лечение или дополнительные повязки • Применяемые • Частота установки давления смены повязок • Втд раны, ее локализация, размер (длина, ширина и глубина). Вид ткани, выстилающей раневое ложе. При наличии некротизированных тканей или струпа, следует, с целью оптимизации исхода, рассмотреть возможность хирургической обработки раны до начала лечения. После первого наложения, повязки должны меняться каждые 48 часов, если нет протечки. Если повязка не мешает пациенту и рана заживает, повязки, впоследствии, следует менять 2-3 раза в неделю. В случае наличия большого количества экссудата может понадобиться более частая смена повязок. 14 Подготовка раны для наложения повязки • Адекватное очищение раны от струпов или затвердевших некротических масс при их наличии •Достижение гемостаза •Тщательная очистка и орошение раны в соответствии с региональными правилами с использованием физиологического раствора или раствора, указанного ведущим врачом Nota Bene: Более подробная информация по подготовке раневого ложа представлена в Приложении 2. Подготовка поверхности вокруг раны •Просушите ткани вокруг раны •При необходимости Вы можете применить к тканям вокруг раны препараты для подготовки кожи, такие как жидкий хирургический клей или жидкую барьерную пленку. •Для пациентов с хрупкими тканями вокруг раны или тканями с нарушенной целостностью верхних отделов, на поверхность вокруг раны можно наложить защитную тонкослойную повязку, такую как повязку из увлажненной, пропускающей пары клейкой пленки, например, нарезать тонкие полоски из запасной пленки. Наполнитель раны вид раны и выберете подходящий заполнитель и дренаж (см. таблицы 1 и 2 на странице 12) •Определите •Отметьте размеры раны в начале лечения в документах пациента •При возможности вырежьте один слой не прилипающего к ране контактного слоя и положите его поперек раневого ложа Если используется RENASYS° -G (марля) (см. Приложение 3) • Увлажните заполнитель раны физиологическим раствором и осторожно поместите его в полость раны, покрывая все основание раны и ее стороны, туннели и области с подрытыми краями. Убедитесь, что наполнитель слегка возвышается над вершиной раны. Введение дренажа • Если потребуется, подрежьте дренаж так, чтобы он помещался внутри раны, если используется плоский дренаж или дренаж для орошения и аспирации, или сверните дренаж так, чтобы он помещался внутри раны, если используется туннельный или круглые дренажи, эти дренажи также можно подрезать при необходимости. • Поместите выбранный дренаж в рану между слоями заполнителя раны • Убедитесь, что дренаж не соприкасается с раневым ложем • Закрепите дренаж на краю раны фиксирующей полоской Туннельный дренаж может быть помещен прямо на раневое ложе – технику применения см. на стр. 19 15 Подготовка пленки • Измерьте и вырежьте пленку так, чтобы она покрывала повязку и дополнительно еще 3-5 см кожи • Поместите пленку надо всей раной, включая заполнитель раны и около 3-5 см окружающей интактной кожи. Разрезание пленки на меньшие куски может помочь ее наложению, если все куски перекрываются. • Если кожа, окружающая рану чрезмерно влажная или жирная, использование влажной салфетки для подготовки кожи может улучшить приклеивание • Загерметизируйте соединение трубки и дренажа герметизирующей пастой Nota Bene: не натягивайте пленку и не накладывайте ее на кожу в растянутом состоянии. Не выбрасывайте излишки пленки, так как они могут вам понадобиться для того, чтобы сделать заплату на повязке, если при включении насоса появится протечка. Если используется RENASYS° -F/P (губка) (см. Приложение 4) • Вырежьте губку в соответствии с формой раны, при этом она не должна выступать над окружающей кожей. Если в полость раны введено несколько кусков, убедитесь, что все они соприкасаются друг с другом, и между ними нет «мертвого пространства». Отметьте количество использованных кусков губки в документах пациента и на повязке. • Если рана больше, чем самая большая повязка, может потребоваться использование нескольких повязок. Если используется более одной повязки, убедитесь, что все примыкающие края находятся в прямом контакте друг с другом, что обеспечивает равное распределение отрицательного давления. • Если используется несколько кусков заполнителя раны, подсчитайте их количество и отметьте его в документах пациента, а также это можно записать на пленке маркером. Подготовка пленки •Измерьте и вырежьте пленку так, чтобы она покрывала повязку и дополнительно еще 3-5 см кожи • Поместите пленку надо всей раной, включая заполнитель раны и около 3-5 см окружающей интактной кожи. Разрезание пленки на меньшие куски может помочь ее наложению, если все куски перекрываются. • Если кожа, окружающая рану чрезмерно влажная или жирная, использование влажной салфетки для подготовки кожи может улучшить приклеивание Nota Bene: не натягивайте пленку и не накладывайте ее на кожу в растянутом состоянии. Не выбрасывайте излишки пленки, так как они могут понадобиться вам для того, чтобы сделать заплату на повязке, если при включении насоса появится протечка. 16 Установка порта Вырежьте небольшое круглое отверстие диаметром, примерно, 0,6 см в центре салфетки над губкой • Удалите защитное покрытие порта • Совместите горловину порта с отверстием в пленке и слегка надавите, чтобы закрепить порт на поверхности пленки • Разглаживайте повязку пока не исчезнут складки • Nota bene: После легкого надавливания заполнитель раны (губка или марля) должен соответствовать контурам раны и не возвышаться над окружающей кожей. Чрезмерное заполнение раны может замедлить уменьшение ее размеров. Убедитесь, что заполнитель заполняет края раны, иначе раневой экссудат может вызвать экскориацию кожи вокруг раны. Подключение устройства и начало лечения •Поместите • Удалите • Если устройство на ровную поверхность упаковку с емкости и вставьте ее в устройство для проведения NPWT используется RENASYS™ EZ: - Подсоедините фильтр к устройству (если используется RENASYS GO, то емкость имеет встроенный фильтр) - Подсоедините трубку к емкости, разверните ее и убедитесь, что зажим открыт (если используется RENASYS GO, то трубка встроена в емкость). • Подсоедините выходящий из повязки дренаж к трубке от емкости. Убедитесь, что все зажимы на трубке открыты. Nota Bene: Установка уровня давления является решением, которое медицинский работник должен принять основываясь на оценке конкретной раны. • -80 мм Hg является рекомендуемым давлением, и оно достаточно для большинства ран. При необходимости, для особых видов ран, давление может быть подкорректировано в соответствии с региональными рекомендациями или в соответствии с указаниями ведущего врача. • Нажмите кнопку START для начала NPWT. Менее чем через 1 минуту повязка должна опасть, если этого не произошло, то имеется утечка. • Если Вы услышали или заподозрили утечку (небольшие утечки могут давать свистящий шум), то часто можно устранить ее слегка нажимая вокруг дренажа и/или складок пленки. Если утечка происходит на большой площади, осторожно поднимите и отрежьте избыточное количество или складку пленки до уровня края раны, повторная герметизация секция за секцией, обычно, является лучшим методом достижения и сохранения герметичности. Это должно производиться, когда устройство находится в режиме ожидания для того, чтобы отрицательное давление не помешало наложению пленки и не вызвало появления дополнительных складок на пленке. 17 Отсоединение устройства В случае необходимости отсоединения пациента от насоса (например, для реабилитации, вставания, etc.) и количество экссудата контролируется, следуйте шагам, описанным ниже: •Закройте зажим на дренаже, выходящем из повязки • Отделите трубку емкости от повязки путем рассоединения разъема • При использовании RENASYS™ EZ: - Подсоедините трубку к емкости, разверните ее и убедитесь, что зажим открыт (если используется RENASYS GO, то трубка встроена в емкость). • Дайте устройству выдавить экссудат из трубки в емкость, затем установите заглушку на трубке канистры. • Выключите разрежение нажатием кнопки POWER Nota Bene: Пациента можно отключать от устройства только на короткие промежутки времени и не более чем на 2 часа в сутки. Смена повязки Выполните описанные выше действия по отсоединению от устройства NPWT • Подождите 15-20 минут для декомпрессии наполнителя раны • Осторожно потяните горизонтально салфетку и медленно удалите ее с кожи. Не отдирайте ее. • Осторожно удалите заполнитель раны из раны • При необходимости одновременно орошайте рану физиологическим раствором • Утилизируйте одноразовые компоненты в соответствии с региональными правилами Nota Bene: Если повязка случайно спала и рядом нет квалифицированного персонала для ее восстановления, наложите подходящую повязку и уведомите квалифицированный персонал о необходимости как можно более быстрого восстановления повязки. Смена емкости Для каждого пациента следует использовать новый набор одноразовых емкостей и менять их, как минимум, один раз в неделю, когда устройство выдаст сигнал, сигнализирующий о заполнении емкости, или если усилится запах из раны. 18 4. Применение в особых случаях Раны с подрытыми краями (см. Приложения 5 и 6) Раны с подрытыми краями имеют туннель или карман под краем(ями) раны. Раны с подрытыми краями меньше на поверхности, чем у их основания. Для лечения ран с подрытыми краями имеются две возможности: Способ 1 - RENASYS° -G/RENASYS -F/P •Покройте раневое ложе и заполните пространство под нависающими краями либо увлажненным физиологическим раствором заполнителем раны для RENASYS -G или губкой для RENASYS -F/P. •При •При использовании RENASYS –G: - Установите дренаж как описано выше в разделе техники установки использовании RENASYS –F/P: - Установите порт как описано выше в разделе техники установки •Подсоедините к устройству, выберите настройки и начните лечение Способ 2 - RENASYS –G •Оберните круглый или туннельный дренаж увлажненным физиологическим раствором заполнителем раны •Заведите обернутый дренаж в пространство под краем раны дефект до уровня кожи заполнителем раны, увлажненным физиологическим раствором, и загерметизируйте как описано выше в разделе техники установки •Заполните • Подсоедините к устройству, выберите настройки и начните лечение Nota Bene: Убедитесь, что поверхность раны с подрытыми краями больше чем диаметр дренажа плюс заполнитель раны. Раны с туннелями (см. Приложения 5 и 6) Туннелирование, это продолжение раны в прилегающие ткани, также известное как свищевой ход. Nota Bene: следует проявлять осторожность и до начала лечения убедиться, что свищ не сообщается с внутренними структурами/органами. При наложении повязки на раны с наличием туннеля можно выбирать между двумя способами: Способ 1 – RENASYS –G Если туннель лишь немного больше чем окружность дренажа: • Измерьте свищ – отрежьте туннельный дренаж так, чтобы он был на 1-2 см меньше свища • Вставьте туннельный дренаж полностью в туннель, а затем оттяните его, приблизительно, на 1-2 см, чтобы он мог спасться. При наличии оставшегося дефекта заполните его смоченным физиологическим раствором заполнителем раны до уровня кожи и герметизируйте повязку как описано выше. •Подсоедините к устройству, выберите настройки и начните лечение 19 Способ 2 - RENASYS° -G Если размер туннеля больше окружности дренажа: •Либо заполните туннель смоченным физиологическим раствором заполнителем раны, либо оберните дренаж заполнителем раны и введите его в туннель, оставляя, примерно 1-2 см на дистальном конце туннеля, чтобы он мог закрыться. •Заполните дефект смоченным физиологическим раствором заполнителем раны до уровня кожи и герметизируйте повязку как описано выше. •Оберните дренаж, выходящий из туннеля смоченным физиологическим раствором заполнителем раны, и герметизируйте повязку как описано выше. •Подсоедините к устройству, выберите настройки и начните лечение. Описанные выше способы оставляют дистальный конец туннеля свободным от повязки/ дренажа и позволяют применение более высокого давления для того, чтобы стенки туннеля коллабировали, что позволит грануляционной ткани разрастаться от конца туннеля вперед. Возможности для лечения множественных ран Для лечения ран различной этиологии или находящихся на некотором расстоянии друг от друга лучше всего использовать Y-образный разъем. Применение Y-образного разъема: •Наложите повязки на обе раны в соответствии с инструкциями, приведенными в разделе 3 •Подсоедините обе трубки от повязок к Y-образному разъему •Подсоедините Y-образный разъем к трубке канистры •Подсоедините к устройству, выберите настройки и начните лечение. Техника наложения моста (см. Приложения 5 и 6) Раны, находящиеся близко одна к другой, и имеющие схожее строение могут подвергаться лечению с помощью одного устройства для NPWT с использованием техники, известной как наложение моста. Преимущество этой техники является то, что для нее требуется только один набор для повязки. Имеется два метода наложения моста: Способ 1 - RENASYS -G /RENASYS -F/P •Используя прозрачную пленку или тонкий слой гидроколлоида для защиты интактной кожи, создайте мост шириной, как минимум, 5 см, соединяющий обе раны. Заполните обе раны заполнителем до уровня кожи. •Соедините две раны продолжением заполнителя раны от первой раны до второй поверх моста без разрывов (если используется несколько кусков, убедитесь, что они контактируют друг с другом без щелей) •Если используется RENASYS –G: - Вставьте дренаж в заполнитель раны по центру моста между двумя ранами. Закрепите дренаж с использованием техники, описанной выше. - Герметизируйте обе раны и весь заполнитель раны на поверхности, вместе с дренажем как при наложении повязок - Подсоедините к устройству, выберите настройки и начните лечение. 20 •Если используется RENASYS° -F/P: - Герметизируйте обе раны и весь заполнитель раны на поверхности, вместе с дренажем как при наложении повязок - Вставьте порт в заполнитель раны по центру моста с использованием техники, описанной выше. - Подсоедините к устройству, установите на контрольной панели выбранный уровень давления и начните лечение. Способ 2 - RENASYS -G / RENASYS -F/P Если имеется только одна рана, эта техника может быть использована для того, чтобы сместить дренаж с периферии раны к области, не подвергающейся давлению. • Защитите интактную кожу вокруг раны с помощью либо салфетки, либо тонкого слоя гидроколлоида. • Выберите область не неподвергающуюся давлению, где Вы хотите поместить дренаж (RENASYS -G)/Port (RENASYS - F/P) и сделайте мост шириной, как минимум, 5 см, ведущий непрерывной полосой от раны к этой области (если использовалось несколько кусков салфетки или тонкого гидроколлоида, убедитесь, что они перекрываются). Убедитесь, что все это располагается так близко к ране как это возможно. • Заполните рану заполнителем до уровня кожи • Покройте мост заполнителем раны так, чтобы соединить рану и область, не неподвергающуюся давлению, непрерывной полосой заполнителя раны, убедившись в наличии его полного контакта с заполнителем раны в раневом ложе. •Если используется RENASYS –G: - Поместите дренаж в конце моста, обращенного к области, не подвергающейся давлению, поверх заполнителя раны, закрепите дренаж с использованием фиксирующей полоски или пленки. Вы можете подрезать дренаж по размеру при необходимости. Nota Bene: длина дренажа не должна быть меньше 3 см и, если он перфорирован, на нем должен быть, как минимум, один ряд перфораций. -Загерметизируйте компоненты повязки с использованием пленки как при наложении всех повязок -Подсоедините к устройству, выберите настройки и начните лечение. •Если используется RENASYS –F/P: - Вставьте порт в конце моста, обращенного к области, не подвергающейся давлению, наверх наполнителя раны - Подсоедините к устройству, выберите настройки и начните лечение. Наложение повязки на раны, меньшие, чем RENASYS Порт (см. Приложение 7) Для ран, меньших по размеру, чем порт RENASYS, важно защитить кожу вокруг раны от контакта с губкой или портом. - Защитите кожу вокруг раны используя пленку или тонкий гидроколлоид - Вырежьте губку по размеру и форме раны. Введите губку в полость раны. - Вырежьте больший кусок губки, убедитесь, что он больше, чем окружность порта. 21 - Поместите больший кусок губки поверх первого куска пены - Покройте губку прозрачной клейкой пленкой. Пленка должна простираться на 5 см за границу раны для облегчения достаточной герметичности. - Установите порт по описанной выше методике - Подсоедините к устройству, выберите настройки и начните лечение. Применение при заменителях кожи • В зависимости от степени тяжести и глубины дефекта кожи организм сам может заживлять раны только в определенной степени. Это привело к развитию заменяющих кожу материалов. Примерами таких материалов являются INTEGRA™, MATRIDERM™ и ALLODERM™. • Они помогают восстановить естественную архитектуру кожи в случаях, когда организм не способен самостоятельно восстановить уничтоженную или хирургически удаленную кожу. Материалы, заменяющие кожу, в последние годы нашли широкое распространение. Главные области их применения включают ожоги, удаление рака, а также пластические и реконструктивные процедуры, призванные восстановить поврежденную кожу и достичь оптимальных эстетических результатов. • После хирургической операции и резекции кожи имплантаты помещаются на свежеподготовленную раневую поверхность и закрепляются на ней. Это достигается применением скобок, фибриновых клеев или просто плотным прижатием. Очень важно, чтобы эти имплантаты находились в непосредственной близости от раневой поверхности (были фиксированы) и не сдвигались после пересадки. Это важно потому, что необходимо, чтобы новые дермальные клетки внедрились в каркас имплантата, во влажную среду и образовали новую грануляционную ткань. Это обычно происходит через несколько недель, затем поверхность дермы может быть оставлена для эпителизации или может быть подсажен расщепленный по толщине кожный графт. • Важно, чтобы раневая среда была влажной, не насыщенной и в должной степени осуществлялся бактериальный контроль. Одной из главных причин неудачи при пересадке кожных имплантатов является развитие инфекции, гематомы и серомы, что может привести к полной или частичной потере заменителя кожи, что, в свою очередь, может привести к необходимости дальнейших хирургических процедур для его удаления и замены при возможности. Синергия с NPWT при пересадке кожи •При лечении ран с подсаженными графтами важно достичь легкого и постоянного давления на графт для предотвращения образования «мертвых пространств», в которых могут формироваться гематомы и серомы. Постоянное давление и хорошая фиксация графта являются главными механическими элементами, гарантирующими хорошее приживление графта. •Как марлевый, так и состоящий из губки контактные слои в системах NPWT успешно используются для стабилизации и фиксации этих заменителей в непосредственной близости от раневого ложа. Они также облегчают удаление экссудата и вносят вклад в снижение бактериальной нагрузки. •N PWT применяется при таких показаниях, для лечения областей с кожными графтами, таким же образом, как описано выше. После первоначальной фиксации можно использовать давление от -50 до -80 мм Hg. Время применения определяется ведущим врачом и лечение прекращается, когда количество и качество хорошо перфузируемых грануляций становится достаточным для принятия графта, пересаживаемого для ускорения закрытия раны. Использование NPWT также может быть продолжено после пересадки графта. 22 •Инфекция является одной из главных причин потери кожных трансплантатов. Ключевыми признаками развития инфекции, способными привести к потере имплантатов являются боль, распространяющийся целлюлит, гнойный экссудат и хрупкая консистенция графта/грануляционной ткани. Кожные графты (с любым заполнителем) (см. Приложение 5) Целью применения NPWT при пересадке графтов является предохранение области пересадки от избыточной влажности, удержание графта на месте и улучшение его приживления. • Покройте весь графт неприлипающим к ране контактным слоем, распространяющимся, как минимум, на 1-2 см за линию шва/скобок •Поместите •Если слой наполнителя раны над неприлипающим контактным слоем используется RENASYS° -G: - Установите дренаж так близко к центру раны как возможно. Подрежьте его по размеру раны если нужно. - Положите слой увлажненного физиологическим раствором заполнителя раны над дренажем так же как первый слой. Герметизируйте оба слоя и дренаж с использованием пленки и фиксирующей полоски как при любом наложении повязки. - Подсоедините к устройству, установите через контрольную панель желаемое давление и начните лечение •Если используется RENASYS –F/P: - Герметизируйте заполнитель пленкой, вырежьте небольшое круглое отверстие, примерно, 0,6 см в диаметре в центре пленки и подсоедините Порт как при наложении повязки - Подсоедините к устройству, установите через контрольную панель желаемое давление и начните лечение Nota Bene: для кожных графтов достаточно низкого давления от -40 до -80 мм Hg. Кожные лоскуты (с любым заполнителем) (см. Приложение 5) Преимущества применения NPWT при кожных лоскутах включают предохранение области поражения от избыточного увлажнения, удаление отека, удержание лоскута на месте и улучшение его приживления. •Покройте интактную кожу лоскута прозрачной пленкой в пределах, примерно, 1-2 см от линии шва. •Покройте прозрачной пленкой кожу с другой стороны шва в пределах, примерно, 1-2 см от линии шва (создав, таким образом, «кольцо» из непокрытой кожи и линии шва) •Покройте шов неприлипающим контактным слоем •Поместите слой заполнителя раны так, чтобы он распространялся за пределы неприлипающего к ране контактного слоя, покрывающего шов •При использовании RENASYS –G: - Поместите дренаж так близко к середине раны как это можно. Подрежьте его по размерам раны если нужно. - Поместите второй слой увлажненного физиологическим раствором заполнителя раны поверх дренажа так же, как первый слой. Герметизируйте оба слоя и дренаж с использованием пленки и/или фиксирующей полоски как при наложении повязки. 23 - Подсоедините к устройству, установите через контрольную панель желаемое давление и начните лечение. •Если используется RENASYS –F/P: - Герметизируйте заполнитель пленкой, вырежьте небольшое круглое отверстие, примерно 0,6 см в диаметре в центре пленки и подсоедините Порт как при наложении повязки - Подсоедините к устройству, установите через контрольную панель желаемое давление и начните лечение Для кожных графтов, заменителей кожи и кожных лоскутов: • Установите уровень отрицательного давления между -40 и -80 мм Hg •Наблюдайте за уровнем экссудата – он должен начать уменьшаться после первых 24 часов лечения •Продолжительность лечения с использованием NPWT определяется ведущим врачом, но, как общее правило, время между сменой повязки не должно превышать 5 дней. Фистула Определение – патологическое отверстие или путь между двумя или более структурами или пространствами. Фистула может быть внутренней или внешней: Наименование От Куда Тип Кожно-кишечная Кишечник Кожа Внешняя Ректо-вагинальная Прямая кишка Влагалище Внутренняя Кожно-пузырная Мочевой пузырь Кожа Внешняя •В нутренняя – сообщение между полостью тела или полым органом и другой полостью тела или полым органом • Внешняя – сообщение между полым органом и кожей Термины для описания фистулы Фистула описывается местом ее анатомического размещения или местом начала и местом выхода. Фистула также может описываться количеством вытекающей жидкости: • Большое количество – 500 мл или более / 24 часа •Умеренное • Небольшое количество – 200-500 мл / 24 часа количество – менее 200 мл / 24 часа При небольшой фистуле между толстой и тонкой кишкой целью является переход из фистулы с большим объемом пропускаемой жидкости в фистулу с малым объемом (менее 200 мл за 24 часа). Бесшлаковые диеты и уменьшение перорального приема пищи являются примерами подходов к достижению этой цели, однако, советы и рекомендации должны быть даны ведущим врачом. 24 Наложение повязки: Способ 1 RENASYS° -G – Инкорпорация фистулы •Возьмите тонкий гидроколлоид и наложите его тонкими полосками вокруг раны для защиты кожи вокруг раны •Покройте всю раневую поверхность одним слоем увлаженного рулона AMD™ KERLIX™ •Поместите дренаж с большими перфорациями или дренаж для аспирации/орошения максимально близко и дистальнее отверстия фистулы. Закрепите дренаж в точке выхода фиксирующей полоской •Заполните оставшуюся полость дополнительным количеством увлажненного физиологическим раствором заполнителя раны •Покройте рану прозрачной пленкой. Закрепите дренаж фиксирующей полоской и водостойкой плёнкой с использованием техники Chevron. •Меняйте •Частота повязки три раза в неделю смены повязок может уменьшаться по мере уменьшения количества экссудата •Установки давления: от -60 до -80 мм Hg. Способ 2 RENASYS –G/RENASYS F/P – Изолирование фистулы •Вырежьте один слой контактного покрытия ран по размерам раневого ложа оставляя отверстие фистулы незакрытым •Вырежьте и выложите раневую поверхность выбранным заполнителем раны оставляя отверстие фистулы непокрытым •Если используется RENASYS –G: - Поместите дренаж между слоями увлажненного заполнителя - Изолируйте фистулу, используя круг из фиксирующей полоски - Наложите пленку на рану так, чтобы закрыть заполнитель по края раны, убедитесь, что пленка доходит до краев фистулы, но не покрывает ее. - Подведите дренаж через пленку и герметизируйте его - Подсоедините дренаж к устройству и подключите отрицательное давление •Если используется RENASYS –F/P: - Герметизируйте заполнитель пленкой, вырежьте небольшое круглое отверстие, размером, примерно, 0,6 см в центре пленки и установите Порт как при наложении повязки - Подсоедините дренаж к устройству и подключите отрицательное давление •Проверьте, нет ли протечки, и наложите заплату при необходимости •Подсоедините мешок для сбора оттока из отверстия фистулы Техника наложения повязки при абсцессе – туннельный дренаж при использовании RENASYS –G Этот способ может быть использован, если входное отверстие полости абсцесса имеет такой же размер или лишь незначительно превышает диаметр туннельного дренажа (10Fr). •После очистки раны высушите кожу вокруг раны и наложите SKIN-PREP° •Защитите кожу вокруг раны с помощью гидроколлоида или других защитных материалов. •Отрежьте туннельный дренаж по глубине абсцесса минус 1 см для возможности его уменьшения •Вставьте дренаж в абсцесс, убедившись, что источник разрежения не смещается внутри раневого ложа •Закрепите •Покройте дренаж фиксирующей полоской всю область, включая фиксирующую полоску, прозрачной пленкой •Подсоедините к устройству, выберите настройки и начните лечение 25 5. Успешные результаты - полезные советы Применение NPWT • Убедитесь, что пациент/рана подходят для лечения •Убедитесь, что этиология раны правильно установлена и что все подлежащие причины и связанные вопросы изучены •Убедитесь, что до начала лечения проведена соответствующая хирургическая обработка раны •Убедитесь, что достигнута хорошая герметичность, нарежьте маленьких кусков пленки и наложите их так, чтобы один кусок накладывался на другой, чтобы избежать образования складок, которые могут облегчить поступление воздуха по краям раны. •Убедитесь, что дренаж выбран правильно и что использована техника наложения повязки, соответствующая показаниям. •Не уплотняйте заполнитель раны, заполняйте им рану осторожно и тщательно записывайте количество использованных порций в документах пациента и, при возможности, на пленке. •Не помещайте заполнитель раны непосредственно поверх обнаженных органов и/или обнаженных больших кровеносных сосудов. Если возможно, защищайте их с помощью неприлипающего контактного слоя до наложения заполнителя раны •Наблюдайте за пациентом и сигналами тревоги устройства •Если в течение первых двух недель лечения не наблюдается ответа/улучшения состояния раны, пересмотрите лечение/еще раз оцените пациента для того, чтобы определить причины этого. •Во время лечения устройство должно быть постоянно включенным. Повязки для NPWT не должны оставаться in-situ при выключенном устройстве для NPWT. • Следует убедиться, что дренаж размещен без каких-либо перекручиваний во избежание закупорки. •Следует убедиться, что трубка размещена так, что пациент не может на нее лечь, размещайте устройство так, чтобы избежать риска его падения. •Во время мытья/принятия душа пациент должен быть отсоединен от устройства •Не применяйте влажные салфетки с NO-STING SKIN-PREP°, поставляющиеся вместе с набором для наложения повязок RENASYS° -G прямо на открытую рану. •В случае возникновения проблем во время лечения, обращайтесь за советом/поддержкой к региональному персоналу Smith&Nephew. Предотвращение прилипания Чтобы предотвратить прилипание повязки к раневой поверхности Вы можете рассмотреть: •Применение одного слоя крупноячеистой неприлипающей прокладки между повязкой и раной. Неприлипающий материал должен иметь поры, достаточно широкие для неограниченного прохождения воздуха и жидкости. 26 Регулирование прилипания повязки •Если предыдущие повязки было тяжело удалить, несмотря на выполнение этих инструкций, попробуйте ввести в повязку физиологический раствор •Выключите устройство и вставьте заглушку в трубку канистры •Осторожно удалите повязку •Если пациент во время смены повязок испытывает значительный дискомфорт, Вы можете, посоветовавшись с ведущим врачом, рассмотреть возможность введения через дренаж в раневое ложе подходящего местного анестезирующего раствора. Следуйте рекомендациям по количеству и времени действия препарата, так как эти показатели значительно варьируют в зависимости от вида применяемого раствора. Успешные результаты при применении NPWT при кожных графтах, заменителях кожи и кожных лоскутах • Начинайте лечение так быстро как это возможно после пересадки графта/лоскута • Следует ожидать большего количества дренажа в канистре в первые 24 часа NPWT после пересадки графта/лоскута, после чего количество дренажной жидкости, обычно, значительно уменьшается. • В целом, значительное количество дренажной жидкости после 24 часов от пересадки графта/лоскута могут указывать на наличие осложнений под повязкой, пожалуйста, посоветуйтесь с ведущим врачом. • При наличии каких-либо признаков инфекции удалите повязку и осмотрите рану. Успешные результаты при туннелированных ранах - RENASYS° -G •Если туннель по размерам больше чем туннельный дренаж, перед введением оберните дренаж заполнителем раны. •Обязательно отметьте на повязке и запишите в документах пациента точное количество кусков заполнителя раны, помещенного во все отделы раны для того, чтобы быть уверенным, что во время смены повязки были удалены все куски заполнителя. •Убедитесь, что материал, заполняющий туннель видим со стороны раневой поверхности, чтобы избежать риска «потерять» или пропустить его при следующей смене повязки. Успешные результаты при использовании техники моста •Раны должна находиться относительно близко друг от друга •Интактная кожа между ранами должна быть защищена с использованием прозрачной пленки или тонкого гидроколлоида •Важно поместить дренаж для RENASYS –G/Порт для RENASYS –F/P в центре моста для того, чтобы быть уверенным в том, что экссудат из одной раны не затечет в другую рану. •Все части повязки должны непосредственно соприкасаться друг с другом. 27 Успешные результаты для ран с подрытыми краями •Всегда заполняйте дефект заполнителем раны, увлажненным физиологическим раствором, до уровня кожи. • Выбирайте дренаж, соответствующий виду и объему экссудата • Убедитесь, что размер дренажа не больше, чем пространство, образованное подрытыми краями. Дренаж, слишком большой для этого пространства, потенциально, может вызвать некроз из-за давления, оказываемого им на слабые кожные мостики, после введения дренажа и заполнителя раны. Сохранение герметичности Сохранение герметичности вокруг повязки является ключевым условием для успешной NPWT. Следующие меры являются наилучшим способом сохранить герметичность: • После очистки тщательно просушите кожу вокруг раны. Вы можете использовать различные агенты для подготовки кожи к наложению пленки (например, жидкий хирургический клей или жидкую барьерную пленку). • Для деликатных тканей вокруг раны или в местах с затрудненным доступом, для усиления герметичности ограничивайте рану вместе с кожей барьером. • Старайтесь разместить дренаж на плоской поверхности, вдали от области промежности, костных выступов или мест, подвергающихся давлению. • Закрепляйте дренаж дополнительным куском пленки или ленты в нескольких сантиметрах от повязки/раны. Это предотвратит его натягивание, способное вызвать протечку. 28 6. Процесс заживления – определите когда остановить или изменить лечение Внешний вид и размер раны Внешний вид раны должен начать улучшаться после двух смен повязки. •Размеры раны должны начать уменьшаться по мере активного прогрессирования процесса заживления •Следует еженедельно производить измерение размеров раны и документировать результаты в соответствии с региональными правилами для последующего сравнения и эффективной оценки прогрессирования заживления. •Если рана продолжает формировать грануляционную ткань, по краям раны должен быть заметен новый рост эпителия. Объем и цвет экссудата • С течением времени объем экссудата должен постепенно уменьшаться •Цвет экссудата может изменяться от серозного до серозно-кровянистого и, хотя и редко, некоторое количество кровянистого дренажа также может отмечаться во время NPWT. Это может быть обусловлено увеличением перфузии крови и разрывом зачатков капилляров при смене повязок по мере увеличения образования грануляционной ткани или может случиться, если NPWT была начата немедленно после хирургической обработки раны, и полный гемостаз не был достигнут. Количество кровянистого дренажа должно быть минимальным и цвет дренажа должен вернуться к серозно-кровянистому вскоре после начала лечения. Если дренируются большие объемы чистой крови или если этот вид дренажа продолжается в небольшом объеме в течение нескольких часов, лечение должно быть остановлено и вершина повязки должна быть прижата. Следует проконсультироваться с ведущим врачом до снятия повязки и раневое ложе должно быть осмотрено для того, чтобы определить причину кровотечения. Проконсультируйтесь с ведущим врачом о мерах, которые надо принять до возобновления лечения. Рассмотрите возможность наложения кровоостанавливающей повязки на мелкие кровоточащие участки и применение давления. Руководствуйтесь региональными правилами по достижению гемостаза. Рекомендуется давать 24-часовой период отдыха перед возобновлением лечения. Продолжительность лечения Длительность лечения зависит от целей лечения, преследуемых ведущим врачом, вида и размера раны и лечения сопутствующих заболеваний. Для хронических ран NPWT может применяться длительное время, так долго как наблюдается прогрессирование раны. 29 Прерывание NPWT Лечение следует прервать по достижению цели лечения. В некоторых случаях это будет полное закрытие раны, в других случаях рана может быть закрыта хирургически. Некоторые показатели прогресса включают: •Уменьшение размеров раны (длина, глубина, подрытые края, туннели) •Увеличение количества грануляционной ткани •Увеличение эпителизации •Уменьшение запаха из раны •Уменьшение болей в ране •Уменьшение объема экссудата В качестве общего правила, мы считаем, что следует рассматривать эффективность этого лечения относительно критериев его результативности, установленных в начале лечения при каждой смене повязки или, как минимум, каждые 2 недели. Хотя конкретные обстоятельства могут варьировать, лечение должно быть остановлено если состояние раны не прогрессирует в течение одной или двух последовательных смен повязок и все усилия улучшить заживление раны оказались безуспешными. 30 7. Выявление и устранение проблем Ухудшение состояние раны Если состояние раны хорошо прогрессировало от смены до смены повязки, но затем быстро ухудшилось в течение 48 часов, следует предпринять следующие действия и, если необходимо, обратиться за указаниями/экспертизой к ведущему врачу и обратиться к представителю Smith&Nephew в Вашем регионе за советом специалиста. •Проверьте, нет ли небольших протечек путем прослушивания свистящих шумов или двигая рукой вокруг концов пленки и слегка надавливая другой. Наложите заплату при необходимости. •Очистите рану более тщательно во время очередной смены повязки •Увеличьте частоту смены повязок •Оцените наличие клинических признаков и симптомов раневой инфекции в соответствии с региональными рекомендациями и, при необходимости, возьмите мазок на микробиологическую культуру или биопсию и проводите соответствующее лечение. •Рассмотрите возможность обработки краев раны, если они выглядят нежизнеспособными или загибаются внутрь, так как это может замедлить образование грануляционной ткани и миграцию эпителиальных клеток на раневую поверхность. •Если нужно, оцените возможность развития остеомиелита. Осмотрите все обнаженные кости и очистите при необходимости. Если при осмотре раны выявлены участки темного цвета: •Исключите наличие механической травмы с особым вниманием к ранам в местах, подвергающимся давлению или к ранам с прилипанием заполнителя, обнаруживаемым во время смены повязок. •Освободите раны от чрезмерного давления, вызванного длительным сидением, избыточным количеством перевязочного материала в ране или натяжением пленки, над повязкой. •Избегайте чрезмерного заполнения раны, повязка должна ощущаться твердой при прикосновении и находиться вровень с краями раны, если подается разрежение и весь воздух из повязки удален. •Уменьшите давление NPWT на 10 мм Hg •Проверьте не получает ли пациент антикоагулянты и, если получает, оцените последние лабораторные результаты. Если рана выглядит белой, избыточно влажной или мацерированной: •Рассмотрите возможность увеличения давления с шагом 10 мм Hg для усиления удаления избыточного экссудата. •Рассмотрите возможность использования большего размера дренажа для облегчения удаления жидкости. •Пересмотрите время, в течение которого устройство работает и в течение которого оно выключено. 31 Пациент испытывает боль •Если пациент жалуется на дискомфорт в месте расположения раны при наложенной повязке и подключенном разрежении и это нельзя исправить применением аналгезии, следует уменьшать давление с шагом 10 мм Hg до минимального давления -40 мм Hg. Ниже этого давления, лечение проводить не следует. Предупредительные сигналы Все устройства издают предупредительные сигналы об описанных ниже ошибках. Об ошибках сигнализируется звуковым сигналом и миганием световых индикаторов. •Сигнал о низком отрицательном давлении Если уровень отрицательного давления низок или если в системе есть протечка, через 2 минуты после обнаружения подается сигнал. Нажатие кнопки Alarm Supress выключает звуковой сигнал, примерно, на 3 минуты. После того как герметичность системы будет восстановлена, сигнал автоматически отключается. •Сигнал о высоком отрицательном давлении Сигнал возникает только если уровень давления превысит безопасный уровень. Устройство подаст сигнал и немедленно прекратит активное лечение – обратитесь к представителю Smith & Nephew за советом/новым устройством. •Сигнал о заполнении канистры Если канистра заполнена, устройство издает звуковой сигнал, чтобы предупредить пользователя о необходимости заменить емкость. •Сигнал о закупорке в системе трубок При закупорке системы трубок возникает сигнал, предупреждающий пользователя. Выявите место закупорки и промойте трубки стерильным физиологическим раствором или водой. Если это не помогает, то замена емкости должна разрешить проблему. •Сигнал о низком уровне заряда батареи Указывает о низком уровне заряда батареи – подключите устройство к электрической сети. Все устройства имеют возможность отключения звукового сигнала на то время, пока Вы пытаетесь устранить проблему. Если проблема не разрешена, то через 3 минуты сигнал зазвучит снова. 32 Приложение 1 Описание набора для герметизации раны RENASYS° -G Дренажные марлевые наборы Содержимое набора Малый Средний Большой X-Большой Wooding – Scott Дренаж Плоский 10 мм или круглый 10 Fr Плоский 10 мм или канальный 15 Fr Плоский 10 мм или круглый 19 Fr Круглый 19 Fr Дренажноирригационный Неприлипающий заполнитель раны (см) 1 - 7,5 x 7,5 1 - 7,5 x 20 3 - 7,5 x 20 3 - 7,5 x 20 3 - 7,5 x 20 Антибактериальная марля (см) 1 упаковка 10 x 10 1 упаковка 15 x 15 1 рулон 11.4 х 370 2 рулона 11.4 х 370 2 рулона 11.4 х 370 Прозрачная пленка (см) 2 листа 10 x 12 1 лист 20 x 30 2 листа 20 х 30 3 листа 20 х 30 2 листа 20 х 30 Флакон 30мл с физиологическим раствором 1 2 3 4 4 Препарат для подготовки кожи 1 пакет 1 пакет 2 пакета 2 пакета 3 пакета Фиксирующая полоска (держатель) 1 1 1 1 1 Линейка для измерения раны 1 1 1 1 1 Водостойкая пленка 2 2 4 4 4 Содержимое набора Малый Средний Большой X-Большой Порт 1 1 1 1 Размеры губки (см) 10 x 8 x 3 20 x 12.5 x 3 25 x 15 x 3 43 x 30 x 3 Прозрачная пленка (см) 20 x 30 20 x 30 20 x 30 20 x 30 Количество пленок в упаковке 1 2 3 8 RENASYS -F/P 33 Приложение 2 Подготовка раневой поверхности Принципы TIME были сформулированы для того, чтобы помочь врачам получить лучшее понимание патогенеза хронических ран и для использования в качестве основы для клинической практики (Schultz, 2003). Ткани нежизнеспособные или неполноценные Лечение тканей определяется как удаление нежизнеспособных тканей и способствование росту жизнеспособных, хорошо васкуляризированных тканей. Удаление нежизнеспособных тканей достигается в процессе хирургической обработки раны. Она включает удаление из раны омертвевших или некротизированных тканей и является важным этапом подготовки раневой поверхности. Хирургическая обработка раны помогает улучшить оценку ее состояния, уменьшает вероятность развития инфекции и убирает некротизированные ткани, замедляющие образование грануляций и эпителиальной ткани. Омертвевшие ткани (струпы и некротические массы) на раневом ложе уменьшают возможности врача по оценке глубины раны или состояния тканей и окружающих структур. Некротические ткани могут скрывать признаки инфекции (они способствуют значительному бактериальному росту и являются физическим барьеров для заживления). Омертвевшие ткани также могут вызывать высвобождение избыточного количества протеаз, оказывающих исключительно отрицательное воздействие на процесс заживления. Естественные механизмы облегчают очищение раны, но раны заживают быстрее, если этот процесс ускорить. Инфекция или воспаление При подготовке раневого ложа также выявляются очаги инфекции и воспаления, являющиеся препятствием для заживления. При подготовке раневой поверхности критически важно оценить природу и степень распространенности инфекции или воспалительного компонента (также известных как биологическая нагрузка) с тем, чтобы их можно было скорректировать с целью оптимизации заживления раны. Наличие в ране бактерий может препятствовать заживлению, даже если не наблюдается явных признаков развития инфекции. Врач должен определить, какой уровень бионагрузки является приемлемым, и когда он достигает уровня, когда бактерии начинают участвовать в ухудшении заживления и вмешаться при необходимости. Нарушение баланса увлажненности Сохранение увлажненности внутри раневого окружения является третьим фактором при подготовке раневой поверхности. Целью является выявление факторов, поддерживающих баланс увлажненности в раневом окружении, с целью улучшения заживлениям раны. Эти факторы включают системные факторы, выявляемые при всеобъемлющей оценке пациента и местные факторы, выявляемые на раневой поверхности. Края раны – не распространяющиеся или подрытые Миграция эпителия края раны в значительной степени зависит от общего раневого окружения. Для достижения закрытия раны необходимы сохранение баланса влажности вместе с очищением раны и бактериальным балансом. Но здесь имеются и другие факторы, которые могут препятствовать распространению краев раны. При хронических ранах молекулярные и клеточные процессы подорваны, что ведет к значительным изменениям в микроокружении раны, как в клеточном компоненте раневого ложа, так и в составе экссудата. 34 Приложение 3 RENASYS™ -G Краткое руководство по наложению повязки 1. 3. Промойте раневую поверхность физиологическим раствором если показано Нанесите защитный препарат на кожу вокруг раны 2. Вырежьте один слой неприлипающего к ране контактного слоя по размеру раны Уложите неприлипающий контактный слой на раневое ложе 4. Увлажните марлю физиологи-ческим раствором Поместите слой увлажненной марли на раневое ложе 6. 5. 7. 9. 11. 13. При необходимости, подрежьте дренаж по размеру раны. Дренаж должен быть на 1-2 см короче длины раны Заполните оставшийся дефект до уровня кожи дополнительным количеством увлажненной марли 8. 10. Подсоедините емкость и фильтр к устройству, закрепите трубку на емкости и подсоедините трубку от пациента к трубке емкости Включите устройство. Установите желаемые параметры отрицательного давления и начните лечение Покройте рану и дренаж пленкой, заходящей, примерно, на 3-5 см на окружающую кожу Убедитесь, что все зажимы на трубках открыты 12. 14. 35 Закрепите дренаж с помощью фиксирующей полоски снизу и поверх дренажа как показано на рисунке Повязка должна опасть, ощущаться твердой при прикосновении и выглядеть подобно изюму Приложение 4 RENASYS™ -F/P Краткое руководство по наложению повязки Уберите некротические массы/струпы с раневого ложа при необходимости. Если надо, очистите раневую поверхность и высушите ее согласно региональным рекомендациям 1. Нанесите SKIN-PREP° или тонкий слой гидроколлоида на кожу вокруг раны, при необходимости. (Материалы для защиты кожи не входят в состав набора) 2. Вырежьте губку по размеру и по форме раны. НЕ вырезайте губку прямо над поверхностью раны 3. Поместите губку в полость раны. Можно вводить в рану несколько кусков или слоев губки для достижения полного наполнения полости раны 4. Покройте губку прозрачной пленкой. Пленка должна на 5 см заходить за края раны для обеспечения надлежащей герметичности 5. Убедитесь, что пленка плотно прикреплена к поверхности вокруг раны для сохранения полной герметичности. Убедитесь, что пленка не растянута и не находится под напряжением и не надавливает на губку 6. Вырежьте небольшое круглое отверстие в центре пленки над губкой. Размер отверстие быть, примерно, 0,6 см. Удалите избыток плёнки с подрезанными краями 7. 36 Приложение 4 (продолжение) Удалите прокладку с Порта повязки 8. Поместите горловину Порта над отверстием в пленке. Слегка надавите, чтобы прикрепить Порт к пленке. 9. Прикатывайте повязку во время удаления основы 10. Соедините трубку Порта и трубку емкости. Убедитесь, что зажимы на трубках открыты 11. Включите устройство, установите желаемые параметры и начните лечение 12. Законченная повязка должна сжасться, быть твердой при прикосновении и иметь сморщенный вид 13. 37 Приложение 5 RENASYS™ -G Техника наложения повязок в особых случаях Подрытые края Способ 1 – Следуйте инструкциям, приведенным выше, и убедитесь, что все подрытые области заполнены марлей, увлажненной физиологическим раствором. Дренаж вводите так, как описано выше 1. Способ 2 – Заверните выбранный дренаж в увлажненную марлю и сверните в ране. Заполните оставшийся дефект марлей, увлажненной физиологическим раствором, закрепите дренаж фиксирующей полоской и герметизируйте пленкой 2. Туннелированные раны 1. Способ 1 – Если туннель лишь немногим больше окружности дренажа, введите туннельный дренаж прямо в туннель до ощущения сопротивления, затем оттяните его назад, как минимум, на 1 см. Сверните оставшийся дренаж в кольцо в полости раны и затем заполните дефект марлей, увлажненной физиологическим раствором, закрепите дренаж фиксирующей полоской и герметизируйте пленкой 2. Способ 2 – Если туннель больше окружности дренажа, заверните выбранный дренаж в марлю, смоченную физиологическим раствором, введите туннельный дренаж прямо в туннель до ощущения сопротивления. Сверните оставшийся дренаж в кольцо в полости раны и затем заполните дефект марлей, увлажненной физиологическим раствором, закрепите дренаж фиксирующей полоской и герметизируйте пленкой Техника моста 1. Способ 1 – Лечение двух ран, расположенных рядом друг с другом – заполните обе раны марлей, смоченной физиологическим раствором, защитите интактную кожу между ранами пленкой, затем соедините обе раны полоской из марли, поместите дренаж между ранами на полоску марли, соединяющую две раны, закрепите дренаж фиксирующей полоской, герметизируйте обе раны и дренаж пленкой 2. Способ 2 – Если имеется только одна рана, эта техника может быть использована для смещения трубки дренажа с периферии раны в область, не подвергающуюся давлению. Заполните полость раны марлей, проложите пленку на кожу для создания моста между раной и верхней поверхностью тела. Проложите полоску марли поверх пленки от раны до поверхности, не подвергающейся давлению. Закрепите дренаж фиксирующей полоской, покройте рану, всю марлю и дренаж пленкой 38 Приложение 5 (продолжение) Кожные графты Покройте графт неприлипающим к ране контактным слоем, распространяющимся, как минимум, на 1см за линию шва/скобок, поместите один слой увлажненного заполнителя ран на подготовленную область, затем поместите дренаж так близко к центру раны как это воз-можно. Подрежьте его по размерам раны, если требуется. Поместите один слой увлаженного заполнителя раны поверх дренажа и герметизируйте повязку Кожные лоскуты Покройте интактную кожу лоскута прозрачной пленкой, приблизительно, в 1 см кнутри от линии шва. Покройте кожу с другой стороны шва, примерно, в 1 см от линии шва (создайте «кольцо» открытой кожи вокруг линии шва). Покройте неприлипающим к ране контактным слоем. Затем поместите один слой увлажненного заполнителя раны на подготовленную область, поместите плоский дренаж так близко к середине раны, как это возможно. Положите один слой увлажненного заполнителя раны поверх дренажа и загерметизируйте Приложение 6 RENASYS™ –F/P Техника наложения повязок из губки в особых случаях Подрытые края Следуйте инструкциям, приведенным выше, убедившись, что все области с подрытыми краями заполнены губкой и что края раны не выгибаются после введения губки. Если вводилось несколько кусков губки, убедитесь, что количество использованных кусков записано в документах пациента и на внешней стороне повязки Туннелирование Для небольших туннелированных областей Smith & Nephew рекомендует использовать набор для повязок RENASYS –G с туннельным дренажем. Однако если туннелированная область легкодоступна и хорошо видна, тогда можно вырезать губку так, чтобы она полностью заполняла туннель, а оставшаяся полость заполняется так, как описано выше. Хорошим правилом будет убедиться, что вырезанный кусок губки, введенный в туннель, длиннее чем туннель и хорошо виден в раневом ложе. Губку перед введением также следует завернуть в подходящий контактный материал, чтобы избежать ее слипания с тканями и облегчить ее удаление без травмирования тканей и фрагментации губки. 39 Приложение 6 (продолжение) RENASYS™ –F/P Техника наложения повязок из губки в особых случаях: мост между двумя ранами Уберите некротические массы/струпы, при необходимости. Очистите раневую поверхность и высушите ее согласно протоколу 1. Нанесите SKIN-PREP или тонкий слой гидроколлоида на кожу вокруг раны, если требуется. (SKIN-PREP не входит в набор) 2. Отрежьте полоску губки от угла губки. НЕ режьте губку прямо над раневой поверхностью. 3. Полоска губки будет использована для создания моста из губки между двумя ранами 4. Вырежьте губку по форме и размеру соответствующих ран. НЕ режьте губку непосредственно над поверхностью раны 5. Поместите куски губки в соответствующие раны. При необходимости в полость раны можно вводить несколько кусков или слоев губки для достижения полного заполнения раны 6. Отрежьте кусок прозрачной липкой пленки достаточно размера для того, чтобы защитить интактную кожу между ранами. Удалите основу и наложите пленку на кожу между ранами 7. 40 Приложение 6 (продолжение) RENASYS™ –F/P Техника наложения повязок из губки в особых случаях: мост между двумя ранами Поместите отрезанную полоску губки между двумя ранами, чтобы создать мост из губки 8. Герметизируйте все куски губки прозрачной липкой пленкой 9. Вырежьте небольшое отверстие в цен-тре пленки. Размер отверстия должен быть примерно, 0.6 см. Убедитесь, что вся ненатянутая пленка удалена. Горловина Порта должна быть установлена над отверстием в пленке для подвода отрицательного давления 10. Удалите прокладку с пленки на горловине Порта. Совместите горловину Порта с отверстием в пленке. Осторожно прижмите для того, чтобы приклеить Порт к пленке 11. Прикатывайте повязку во время удаления основы 12. Подсоедините трубку Порта к трубке емкости. Убедитесь, что зажимы трубок открыты 13. Включите устройство, установите выбранные параметры давления и начните лечение. Законченная повязка должна спасться, быть твердой при прикосновении и иметь сморщенный вид. 14. 41 Приложение 6 (продолжение) RENASYS™ –F/P Техника наложения повязок из губки в особых случаях: мост к области, на которую не оказывается давления Уберите некротические массы/струпы, при необходимости. Очистите раневую поверхность и высушите ее согласно протоколу 1. Нанесите SKIN-PREP или тонкий слой гидроколлоида на кожу вокруг раны, если требуется. (SKIN-PREP не входит в набор) 2. Отрежьте полоску губки от угла губки. НЕ режьте губку прямо над раневой поверхностью. 3. Полоска губки будет использована для создания моста из губки от раны до области, не подвергающейся давлению 4. Вырежьте губку по форме и размеру раны. НЕ режьте губку непосредственно над поверхностью раны 5. Поместите губку в полость раны. Можно вводить в рану несколько кусков или слоев губки для достижения полного наполнения полости раны. Закрепите губку на месте полоской пленки 6. Отмерьте кусок пленки, достаточно длинный и широкий для создания непрерывной полосы от раны до области, не подвергающейся давлению. Он будет использован для создания моста и защиты неповрежденной кожи. Удалите бумажную основу с пленки и наложите ее на кожу 7. 42 Приложение 6 (продолжение) RENASYS™ –F/P Техника наложения повязок из губки в особых случаях: мост к области, на которую не оказывается давления Отмерьте кусок губки, достаточно длинный и широкий для создания непрерывной полосы от раны до области, не подвергающейся давлению. (Кусок пены должен быть уже, чем кусок пленки, который Вы наклеили. Он будет использован для создания моста для установки Порта.) 8. Герметизируйте все куски пены прозрачной липкой пленкой 9. Вырежьте небольшое круглое отверстие в центре пленки над губкой. Размер отверстие быть, примерно, 0,6 см. Удалите избыток плёнки с подрезанными краями. Горловина Порта будет совмещена с отверстием для подвода отрицательного давления 10. Удалите основу с крепления Порта. Совместите горловину Порта с отверстием в пленке. Осторожно надавите, чтобы закрепить Порт на пленке 11. Прикатывайте повязку во время удаления основы 12. Подсоедините трубку Порта к трубке емкости. Убедитесь, что зажимы трубок открыты 13. Включите устройство, установите выбранные параметры давления и начните лечение. Законченная повязка должна спасться, быть твердой при прикосновении и иметь сморщенный вид 14. 43 Приложение 7 RENASYS™ – F/P Техника наложения повязок из губки в особых случаях: Наложение повязки на раны, меньшие, чем RENASYS Port Эта техника должна применяться, если рана меньше размера Порта. Уберите некротические массы/струпы, при необходимости. Очистите раневую поверхность и высушите ее согласно протоколу 1. Нанесите тонкий слой гидроколлоида или прозрачную липкую пленку на кожу вокруг раны. Этот слой должен простираться достаточно далеко, чтобы предотвратить контакт кожи с губкой (см. шаги 5 и 6) 2. Отрежьте полоску губки от угла губки. НЕ режьте губку прямо над раневой поверхностью. 3. Поместите губку в полость раны 4. Вырежьте больший кусок губки, убедитесь, что он больше окружности Порта 5. Поместите больший кусок губки поверх первого куска губки, так чтобы создать эффект «гриба» 6. 44 Приложение 7 (продолжение) RENASYS™ –F/PТехника наложения повязок из губки в особых случаях: Наложение повязки на раны, меньшие, чем RENASYS Port Эта техника должна применяться, если рана меньше размера Порта. Покройте губку прозрачной пленкой. Пленка должна на 5 см заходить за края раны для обеспечения герметичности 7. Вырежьте небольшое круглое отверстие в центре пленки над губкой. Размер отверстие, примерно, 0,6 см. Удалите избыток плёнки с подрезанными краями. Горловина Порта будет совмещена с отверстием для подвода отрицательного давления 8. Удалите основу с крепления Порта. Совместите горловину Порта с отверстием в пленке. Осторожно надавите, чтобы закрепить Порт на пленке 9. Прикатывайте повязку во время удаления основы 10. Подсоедините трубку Порта к трубке емкости используя быстро соединяющийся разъем. Убедитесь, что зажимы на трубках открыты 11. Включите устройство, установите выбранные параметры давления и начните лечение. Законченная повязка должна спасться, быть твердой при прикосновении и иметь сморщенный вид 12. 45 Приложение 8 Быстрая справка по клиническим рекомендациям для NPWT Вид раны Предлагаемый заполнитель Установки давления Контактный слой для раны Комментарий Острая/травматическая Марля или губка -80 to -120mmHg Если обнажены сухожилия, кровеносные сосуды, кости, внутренние органы Инфицированные раны. Обнаженные кровеносные сосуды и внутренние структуры следует защищать, если обнажены сухожилия или оболочки нервов, следует соблюдать осторожность во избежание их обезвоживания. Кардиоторакальные Губка -80 to -120mmHg Ведущий врач должен решить, требуется ли применение контактного слоя Врачи должны быть бдительными и убедиться, что инфекция мягких тканей не распространилась на грудину. Марля или губка -80 to -120mmHg Не требуется, если не появится прилипание Слой заполнителя в ране должен заполнить полость до дна, убедитесь, что он контактирует с краями раны Пролежни Марля -60 to -80 mmHg Да, если обнажены сухожилия/ кости Всегда изучайте этиологию пролежней и факторы, влияющие на заживление, если имеются струпы и некротические массы, очистите рану до начала NPWT или рассмотрите использование губки. Диабетические язвы стопы после операции Марля -60 to -80 mmHg Да, если обнажены сухожилия/ кости Повязка должна быть наложена так быстро после операции, как это практически возможно, сразу после достижения гемостаза. Диабетические язвы стопы Марля или губка -60 to -80 mmHg Да, если обнажены сухожилия/ кости Хирургическая обработка с удалением всех омертвевших тканей должна быть проведена до начала NPWT. Решетчатые графты/ биоинженерные ткани Марля -50 to -80 mmHg Да, чтобы избежать прилипания заполнителя к графту Обычно, повязку удаляют через 5 дней или в соответствии с указаниями врача. Лоскуты Марля -50 to -80 mmHg Да, чтобы избежать прилипания заполнителя к графту Обычно, повязку удаляют через 5 дней или в соответствии с указаниями врача. Разошедшиеся хирургические раны Губка -80 to -120mmHg Да, если обнажены сухожилия/ кости Следует рассмотреть возможность удаления омертвевших тканей до начала NPWT. Хронические раны Марля -80 mmHg Да, если обнажены сухожилия/ кости Всегда изучайте этиологию ран и факторы, влияющие на заживление. Кишечные фистулы Марля -80 mmHg Да, для защиты обнаженных внутренних органов См. технику наложения повязок в особых случаях. Марля/Губка -80 mmHg Да, для защиты обнаженных внутренних органов См. технику наложения повязок в особых случаях. (грудина закрыта) Непроникающая рана стенки живота (Мышцы интактны) (включение фистулы в повязку) Кишечные фистулы (изоляция фистулы) 46 Для заметок: Представительство общества с ограниченной ответственностью «Смит энд Нефью ГмбХ» (Австрия) 115114, Москва, 1-й Дербеневский пер., д. 5, офис 102 (3,4) Телефон/факс +7 (495) 984-55-03 www.smith-nephew.com ™Торговая марка Smith & Nephew Все торговые марки подтверждены © Smith & Nephew, Апрель 2010 21504