β Адреноблокаторы как препараты выбора для контроля

МІЖДИСЦИПЛІНАРНІ ПРОБЛЕМИ • ПОГЛЯД ФАХІВЦЯ
www.healthua.com
βАдреноблокаторы как препараты выбора
для контроля артериального давления
у больных сахарным диабетом 2 типа:
значение кардиоселективности
За несколько десятилетий своего существования βадреноблокаторы заняли достойное место среди различных классов
гипотензивных средств и завоевали популярность среди кардиологов и терапевтов во всем мире. Однако с ростом
актуальности проблемы сахарного диабета (СД) закономерно возник вопрос о безопасности метаболических эффектов
βадреноблокаторов у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе.
Особенности выбора препаратов данного класса для использования в схемах лечения пациентов с артериальной
гипертензией (АГ) на фоне СД 2 типа прокомментировал руководитель отдела профилактики и лечения сахарного диабета
Украинского научнопрактического центра эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей,
заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор Борис Никитич Маньковский.
– Напомните, пожалуйста, нашим чита
телям об актуальности адекватной коррек
ции факторов сердечнососудистого риска у
пациентов с СД.
– Высокая распространенность СД 2
типа в популяции и продолжающийся
рост заболеваемости вызывают беспо
койство не только у организаторов здра
воохранения во всем мире, но и у вра
чей, в первую очередь эндокринологов и
терапевтов, которые ежедневно сталки
ваются с тяжелыми последствиями этого
коварного заболевания. СД является не
зависимым фактором риска развития
атеросклероза и ишемической болезни
сердца. Раннее развитие и быстрое про
грессирование атеросклеротического
поражения сосудов в 23 и более раз по
вышает риск развития инфаркта мио
карда, нарушений мозгового и перифе
рического кровообращения.
Следует помнить, что 6575% больных
СД 2 типа умирают вследствие сердечно
сосудистых осложнений, поэтому их про
филактика остается приоритетной зада
чей в лечении пациентов с этой эндо
кринной патологией. Наиболее важным
фактором сердечнососудистых ослож
нений у больных СД 2 типа остается АГ.
Высокая частота коморбидности АГ и
СД, а также тяжелые последствия неадек
ватного ведения таких больных заставили
эндокринологов и кардиологов объеди
нить усилия и выработать единые тера
певтические подходы к коррекции арте
риального давления (АД) на фоне нару
шений углеводнолипидного обмена.
Согласно рекомендациям ведущих
экспертных организаций (Американс
кой диабетической ассоциации, Евро
пейской ассоциации кардиологов) целе
вое значение АД для больных СД приня
то на уровне 130/80 мм рт. ст., тогда как
для остальных групп пациентов оно со
ставляет 140/90 мм рт. ст. Такой же целе
вой уровень АД для пациентов с СД
рекомендован экспертами ВОЗ. Клини
ческие преимущества более агрессивно
го снижения АД при СД 2 типа подтвер
ждены в масштабных исследованиях.
– Какие классы гипотензивных препара
тов способны обеспечить достижение целе
вых уровней АД у больных СД 2 типа? Су
ществуют ли доказательства преимущества
одних препаратов перед другими?
– Для контроля АГ у больных СД 2 ти
па могут применяться представители пя
ти основных классов гипотензивных
средств: ингибиторы АПФ, блокаторы ре
цепторов ангиотензина ІІ первого типа,
диуретики, блокаторы кальциевых кана
лов, βадреноблокаторы, которые приме
няются у всех больных АГ и вошли в соот
ветствующие рекомендации как препара
ты первого ряда. Методами доказатель
ной медицины получены убедительные
данные об эффективности этих средств в
снижении риска развития сердечнососу
дистых осложнений и смертности, в том
числе и у больных СД 2 типа. К сожале
нию, в большинстве случаев гипотензив
ная монотерапия не эффективна, и для
достижения целевого уровня АД требует
ся назначение комбинированной тера
пии. Следует учитывать, что СД 2 типа –
это заболевание, в основе которого лежат
нарушения углеводного обмена, поэтому,
кроме способности эффективно контро
лировать АД, к гипотензивному препара
ту выдвигается ряд дополнительных тре
бований. Лекарственное средство, приме
няемое у пациента с СД 2 типа, не должно
отрицательно влиять на уровень глюкозы
крови, показатели липидного обмена,
клинические проявления гипогликеми
ческих состояний. Для предупреждения
усугубления имеющейся инсулинорезис
тентности гипотензивный препарат не
должен снижать чувствительность пери
ферических тканей к инсулину.
– Соответствуют ли вышеперечислен
ным требованиям βадреноблокаторы?
– Однозначно ответить на этот вопрос
не позволяет гетерогенность класса βад
реноблокаторов. У врачей сложилось
предвзятое мнение о безопасности этих
препаратов при лечении больных СД, что
обусловлено негативным влиянием пер
вых представителей данного класса гипо
тензивных средств на уровень гликемии,
их способностью усугублять инсулиноре
зистентность и ухудшать показатели ли
пидного обмена.
В основе неблагоприятного метаболи
ческого профиля «старых» βадренобло
каторов лежит универсальность взаимо
действия их молекул с β1адренорецеп
торами, находящимися в миокарде и
юкстагломерулярном аппарате почек, и
β2адренорецепторами периферических
сосудов и внутренних органов, с блокадой
которых связаны периферическая вазоко
нстрикция, бронхоспазм, гипергликемия
и дислипидемия. К тому же некардиосе
лективные βадреноблокаторы за счет
своей внутренней симпатомиметической
активности могут маскировать начальные
симптомы гипогликемии, что приводит к
не заметному для пациента развитию ней
рогликопении с внезапной потерей со
знания и наступлением гипогликемичес
кой комы без появления предвестников в
виде вегетососудистых проявлений (дро
жания рук, потливости, сердцебиения).
Как известно, каждая гипогликемическая
кома у больных СД ухудшает прогноз со
хранности центральной нервной системы
и когнитивных функций.
Долгое время считалось, что СД явля
ется относительным противопоказанием
к назначению βадреноблокаторов. Вмес
те с тем, несмотря на существующие опа
сения, накоплена обширная доказатель
ная база по применению βадреноблока
торов для контроля над АГ у пациентов с
СД 2 типа. Анализ многочисленных ис
следований продемонстрировал, что эф
фективность этих препаратов у больных
АГ с сопутствующим СД даже выше, чем у
пациентов без СД. Уменьшение же
чувствительности к гипогликемии пред
ставляет серьезную проблему только для
больных с инсулинозависимым СД, при
чем лишь для небольшой их части. Кроме
того, при использовании селективных
βадреноблокаторов это их действие вы
ражено в меньшей степени, чем при ис
пользовании неселективных препаратов.
Результаты исследований по изучению
возможностей высокоселективных βад
реноблокаторов во вторичной профилак
тике повторных инфарктов миокарда и
постинфарктной стенокардии показали,
что у больных с сопутствующим СД 2 ти
па на фоне приема этих препаратов мож
но достичь в 3 раза большего снижения
смертности от ИБС по сравнению с боль
ными без диабета. Так, в исследовании
M. Jonas, H. ReicherReiss, V. Royko и со
авт., результаты которого были опублико
ваны в Американском кардиологическом
журнале в 1996 г., смертность в группах
постинфарктных пациентов с СД и без
диабета снизилась на 37 и 13% соответ
ственно в результате приема селективных
βадреноблокаторов.
Одним из самых доказательных в плане
изучения междисциплинарных проблем
эндокринологии и кардиологии считает
ся крупнейшее проспективное британс
кое исследование UKPDS (United
Kingdom Prospective Diabetes Study). В нем
было показано, что у больных АГ с сопут
ствующим СД 2 типа βадреноблокатор
атенолол оказывал такое же влияние, как
и ингибитор АПФ каптоприл, на сниже
ние риска осложнений, связанных с диа
бетом, смертность от диабета и риск раз
вития мозгового инсульта.
Согласно рекомендациям Американс
кой диабетической ассоциации (2008)
βадреноблокаторы должны в обязатель
ном порядке назначаться больным СД 2
типа, перенесшим острый инфаркт мио
карда, а также страдающим стенокарди
ей. Таким образом, препараты данного
класса не только не противопоказаны при
СД, но в определенных клинических си
туациях являются средствами первого ря
да. Даже при отсутствии у пациента вы
шеприведенных строгих показаний к на
значению βадреноблокаторов они могут
применяться как второй или третий пре
парат в гипотензивной комбинации в тех
случаях, когда не удается достичь целево
го значения АД на фоне монотерапии ин
гибиторами АПФ, блокаторами рецепто
ров ангиотензина ІІ первого типа или
другими средствами контроля АД.
– Тем не менее врачи продолжают избе
гать назначения βадреноблокаторов паци
ентам с СД. Можете ли вы назвать метабо
лически нейтральные препараты данного
класса, способные смягчить предвзятость
специалистов?
– Принимая во внимание распростра
ненные опасения врачей относительно
Б.Н. Маньковский
применения βадреноблокаторов у боль
ных СД 2 типа, при выборе гипотензив
ной стратегии следует отдавать предпоч
тение современным кардиоселективным
препаратам, которые практически не вли
яют на метаболизм. Кардиоселективные
препараты реализуют свой гипотензив
ный и кардиопротекторный потенциал
посредством связывания с β1адреноре
цепторами и не обладают внутренней
симпатомиметической активностью. За
счет селективности связывания с адрено
рецепторами на фоне полезных эффектов –
снижения АД и частоты сердечных сокра
щений – не развивается снижения
чувствительности тканей к инсулину, не
изменяются уровень глюкозы крови и по
казатели липидного обмена.
Одним из наиболее изученных и ши
роко назначаемых βадреноблокаторов
с высокой кардиоселективностью явля
ется
бисопролол.
Гипотензивное
действие этого препарата обусловлено
подавлением симпатической стимуля
ции периферических сосудов и угнете
нием высвобождения ренина почками.
Антиангинальное действие бисопро
лола наступает за счет блокады β1адре
норецепторов, которая приводит к
уменьшению нагрузки на миокард (от
рицательные хронотропный и инотроп
ный эффекты). Таким образом, он
устраняет или уменьшает выраженность
симптомов ишемии миокарда. Бисопро
лол почти полностью (до 90%) всасыва
ется при пероральном приеме из желу
дочнокишечного тракта. Эффект пер
вичного прохождения через печень вы
ражен весьма незначительно, благодаря
чему препарат имеет высокую биодо
ступность – около 90%. Период полувы
ведения составляет 1012 ч, что обеспе
чивает терапевтический эффект на про
тяжении 24 ч при приеме 1 раз в сутки.
Более 95% активного вещества выделя
ется почками, 50% – в неизмененном
виде. В организме человека активные
метаболиты препарата не образуются.
Исследования H.U. Janka и соавт. у
больных с СД («Журнал кардиоваскуляр
ной фармакологии», 1986) показали, что
благодаря высокой селективности бисо
пролол не оказывает существенного вли
яния на углеводный и липидный обмен и
может без опасений применяться у дан
ной категории пациентов. В крупных ран
домизированных исследованиях препарат
продемонстрировал способность не толь
ко эффективно снижать АД, но и улуч
шать клинический прогноз у пациентов с
АГ и СД 2 типа. Кроме того, применение
бисопролола позволяет снизить частоту
госпитализаций и риск смерти у больных
диабетом с хронической сердечной не
достаточностью.
Таким образом, высокоселективный
βадреноблокатор бисопролол можно
широко рекомендовать для использова
ния в схемах гипотензивной терапии у
всех пациентов с СД 2 типа, а в некоторых
ситуациях (у пациентов со стенокардией
и перенесших инфаркт миокарда) он яв
ляется одним из средств первой линии
для улучшения клинического прогноза.
Подготовил Дмитрий Молчанов
З
У
5