Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет»
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи Кудинова Евгения Геннадьевна РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН С НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫМ ФЕНОТИПОМ НАСЛЕДСТВЕННЫХ НАРУШЕНИЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 14.01.01 – акушерство и гинекология 14.01.21 – гематология и переливание крови Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: Доктор медицинских наук, профессор Уварова Елена Витальевна Доктор медицинских наук, профессор Момот Андрей Павлович Барнаул 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений………………………………………………………... 4 Введение………………………………………….………………………… 7 Глава 1.Современное состояние вопроса о реализации репродуктивной функции у женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани. Аналитический обзор литературы……………....................................................................... 18 1.1.Мезенхимальная дисплазия – генетически детерминированная патология. ……............................................................................................. 18 1.2. Частота, причины и механизм репродуктивных нарушений у девочек и женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани………………………………………… 29 1.3.Современные подходы к профилактике нарушений репродуктивной системы неклассифицируемым у девочек-подростков фенотипом и функции женщин наследственных с нарушений соединительной ткани……………................................................................ 45 Глава 2. Материалы и методы исследования…………………………… 2.1.Материалы исследования……………………………………………… 2.2. Методы исследования………………………………………………… Глава 3. Распространѐнность неклассифицируемого 52 52 61 фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани и клинико– анамнестические особенности у обследованных женщин в подростковом и репродуктивном периоде жизни……………………….. 3.1.Распространѐнность неклассифицируемого фенотипа 69 69 наследственных нарушений соединительной ткани…………………….. 3.2.Особенности клинико-анамнестических данных девочек и женщин, имеющих и не имеющих признаки неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани…………. 73 3.3. Особенности преконцепционного периода …………………………. Глава 4 Особенности течения беременности и еѐ исходов для матери и 104 3 плода в зависимости от неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани и предикторов риска кровотечений и тромбогенных событий…………………………... 4.1. Особенности ранних сроков беременности………………………… 4.2. Особенности II и III триместра беременности……………………… 122 122 144 4.3. Особенности течения родов и послеродового периода у женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани……………………………………………………... 189 4.4. Особенности исходов беременности и родов у матери с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений 197 соединительной ткани для плода ………………………………………... Глава 5 Разработка комплекса профилактических мероприятий и клиническая апробация у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани……….. 5.1. Применение комплекса профилактических мероприятий 203 в преконцепционный период………………………………………………. 203 5.2. Использование комплекса во время беременности………………… 216 5.3. Использование комплекса в родах и послеродовом периоде……… 218 229 Глава 6 Обсуждение результатов………………………………………… Выводы…...………………………………………………………………… 251 Практические рекомендации…………………………………………….. 254 Список литературы……………………………………………………….. 258 Приложение……………………………………………………………….. 298 4 Список сокращений АДФ – аденозиндифосфат АПС – активированный протеин С АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время АТ III – антитромбин III АФП – альфафетопротеин БВИ – бактериально-вирусная инфекция ВДП – верхние дыхательные пути ВНС – вегетативная нервная система ВПГ – вирус простого герпеса ВПР – врождѐнный порок развития ВПЧ – вирус папилломы человека ВСФМ – время самосборки фибрин-мономеров ДГЭАС – дегидроэпиандростерона сульфат ДЖВП – дискинезия желчевыводящих путей ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ДСТ – дисплазия соединительной ткани ЖДА – железодефицитная анемия ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЗВРП – задержка внутриутробного развития плода ИМТ - индекс массы тела ИППП – инфекции, передающиеся половым путѐм КСП – криопреципитатная супернатантная плазма ЛГ – лютеинизирующий гормон ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации МД – мезенхимальная дисплазия МВС – мочевыделительная система НМГ – низкомолекулярные гепарины НБ – неразвивающаяся беременность НКФ – неклассифицируемый фенотип 5 ННСТ – наследственные нарушения соединительной ткани ОАК – общий анализ крови ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ПКТ – пиковая концентрация тромбина ПН – плацентарная недостаточность ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ПТВ – протромбиновое время ПЦР – полимеразно-цепная реакция РК – риск кровотечений РТС – риск тромбогенных событий РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы РМ ПП – расстройства менструаций пубертатного периода СА – самопроизвольный аборт СЗП – свежезамороженная плазма СОЭ – скорость оседания эритроцитов ТВ – тромбиновое время ТВП – толщина ворсинчатого пространства ТТГ – тиреотропный гормон Т4 – свободный тироксин УЗИ – ультразвуковое исследование ФПК – фетоплацентарный комплекс ФСГ – фолликулостимулирующий гормон ФТ – флеботромбоз ХГЧ – хорионический гонадотропин ЦМВ – цитомегаловирус ЦНС – центральная нервная система ЧЛС – чашечно-лоханочная система ЩФ – щелочная фосфатаза ЭКГ – электрокардиограмма 6 ЭТП – эндогенный тромбиновый потенциал ЯМИ – яичниково-маточный индекс MTHFR – метилентетрагидрофолатредуктаза MTR – метионинсинтаза MTRR – метионинсинтазаредуктаза PAI-1 – ингибитор активатора плазминогена 1 PAI-2 – ингибитор активатора плазминогена 2 PAPP-A – ассоциированный с беременностью протеин плазмы 7 ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Понятие «наследственные нарушения соединительной ткани» (ННСТ) имеет особое значение в характеристике здоровья современного человека. Это клинически полиморфное состояние объясняется наличием соединительной ткани во всех органах и обусловлено генетическими дефектами ее морфогенеза в эмбриональном и постнатальном периодах (З.С. Баркаган, 2005, Н.Н. Гладких, А.В. Ягода, 2007). В русскоязычной медицинской литературе чаще используется термин «дисплазия соединительной ткани», что не отражает вовлечения в патологический процесс внеклеточного матрикса соединительной ткани и наследственной природы заболевания (Т.И. Кадурина, 2014). С позиций био- и генной инженерии ННСТ можно рассматривать как онтогенетическую аномалию развития. Распространѐнность наследственных нарушений соединительной ткани в человеческой популяции колеблется от 17 до 43% (А.Н. Мартынов, 2011, Г.И. Нечаева, 2012, G.N. Wilson, 2014). Особое место в современной медицине занимают вопросы диагностики и лечебных мероприятий у пациентов с так называемым неклассифицируемым фенотипом (НКФ) наследственных нарушений соединительной ткани. Данная патология встречается с частотой 26-80% и проявляется гетерогенным набором фенотипических признаков наследственных нарушений соединительной ткани, которые, однако, не укладываются ни в одно из попавших в классификационные рубрикаторы дифференцированных заболеваний соединительной ткани (Т.И. Кадурина, 2009). Изучение особенностей становления и реализации репродуктивной функции у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани представляет подлинную актуальность. Доказанная общность механизмов формирования множественных проявлений неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани распространяется и на все звенья репродуктивной системы, организация структуры и функции которых зависит от модифицирующего влияния коллагенов 8 и матриксных белков (С.А. Левенец и соавт., 2006; Г.М. Зиятдинова, Д.А. Ниаури, 2010; А.Д. Макацария и соавт., 2007; Г.Т. Сухих и соавт., 2010, Т.Ю. Смольнова, 2011; Н.Е. Кан и соавт., 2013; В.И. Краснопольский и соавт., 2014; J.F. Bravo, C. Wolff, 2006; K. Khair и соавт., 2013). В патогенезе расстройств и заболеваний репродуктивной системы женщины важное значение имеют ангиопатии и нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, связанные с неполноценным коллагенообразованием (Л.А. Николаенко и соавт, 2010; Н.Н. Гладких, 2007). С одной стороны, сочетание НКФ ННСТ с геморрагическим синдромом, проявляющимся эпизодами рецидивирующих или массивных кровотечений, считается закономерностью (А.Н. Мамаев, 2006; Л.С. Юдаева, 2006; S.P. Watson, G.C. Lowe, 2013). С другой – при обследовании подобных пациентов нередко выявляются тромботические изменения в системе гемостаза, обусловленные носительством протромбогенных мутаций и полиморфизмом генов системы гемостаза, фибринолиза и обмена метионина (А.П. Момот, Г.А. Суханова, 2006, К.И. Пшеничная, 2009; Л.А. Строзенко и соавт., 2013; Л.Л. Волкова и соавт., 2011). Эти разночтения указывают на необходимость методологического рассмотрения вопроса о закономерностях взаимного влияния врожденного и приобретенного риска кровотечений (РК) и риска тромбогенных событий (РТС) в группах пациенток, имеющих и не имеющих НКФ ННСТ. Не менее актуальным и социально значимым является изучение особенностей реализации первой беременности у молодых женщин с НКФ ННСТ, имеющих и не имеющих расстройства менструаций в пубертатном периоде. Игнорирование, запоздалое и неадекватное обследование без учета нарушений в системе гемостаза может служить причиной тяжелых, непрогнозируемых осложнений у пациенток с НКФ ННСТ. В то же время, разработка программы сохранения качества жизни и благоприятной реализации репродуктивной функции с учетом наличия НКФ ННСТ позволит уменьшить затраты на лечение расстройств менструаций у подростков, снизить частоту 9 геморрагических, тромботических и воспалительных осложнений при беременности и родах и улучшить их исход. Экономический эффект проводимых мероприятий может быть достигнут на основе персонифицированной программы раннего выявления клинических проявлений НКФ ННСТ и последующего диспансерного наблюдения пациенток в основные критические периоды становления и функционирования репродуктивной системы. Напротив, недоучѐт влияния указанных факторов ведѐт к несвоевременной диагностике прогностически важных состояний, неполноценности профилактических мероприятий и неверному выбору тактики ведения. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработка комплекса профилактических мероприятий нарушений становления и реализации функции репродуктивной системы у молодых женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Определить распространѐнность неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани среди девочек-подростков и молодых женщин, проживающих на территории юго-западной Сибири. 2. Представить клинико-анамнестическую характеристику вне и во время беременности у имевших и не имевших проявления неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани. 3. Провести сравнительный клинико-лабораторный анализ течения беременности, первых родов и их исходов для матери и ребенка с учетом наличия или отсутствия неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани и расстройств менструаций в пубертатном периоде. 4. Оценить роль инфицирования патогенными и условно-патогенными бактериальными и вирусными микроорганизмами в развитии изменений системы гемостаза во время беременности и родов у молодых женщин. 10 5. Выявить значимые предикторы риска кровотечений и риска тромбогенных событий у девочек-подростков и молодых женщин на этапе планирования и во время беременности на основании комплексного изучения молекулярногенетических и гемостазиологических показателей. 6. Выделить критерии отбора в группу риска по нарушениям функции репродуктивной системы с учетом неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани и характера изменений системы гемостаза, разработать и апробировать комплекс мероприятий по профилактике нарушений функции репродуктивной системы с учѐтом фармакоэкономического анализа его эффективности. 7. На основании полученных данных представить клинические протоколы диспансерного наблюдения девочек в пубертатном возрасте и молодых женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани при планировании, во время беременности, родов и послеродовом периоде. НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые на примере юго-западного региона Сибири показана высокая распространѐнность и семейное накопление множественных проявлений НКФ ННСТ в современной популяции девочек-подростков и молодых женщин, при этом у имевших расстройства менструаций семейный анамнез в ближайших поколениях достоверно чаще отягощен злокачественными новообразованиями, пролиферативными процессами половых органов и тромбогенными событиями в репродуктивном периоде жизни. Впервые у юных и молодых пациенток с проявлениями НКФ ННСТ идентифицированы предикторы риска кровотечений и тромбогенных событий и рассчитан прогностический тромбоцитарных коэффициент параметров. Выявлено их возникновения носительство с более учѐтом трех протромбогенных полиморфизмов генов белков, мутации гена фактора Лейдена, гена протромбина у имевших расстройства менструаций. Обнаружено, что наличие НКФ ННСТ ассоциировано с наибольшей частотой полиморфизмов генов β- и γ-фибриногена и генов фолатного цикла, а наибольшая частота 11 изменений в геноме – с онкологическими заболеваниями репродуктивных органов у ближайших кровных родственников. Впервые доказано, что женщины с множественными проявлениями НКФ ННСТ и расстройствами менструаций пубертатного периода имеют более высокую частоту отклонений соматического и репродуктивного здоровья в детстве, в пубертатном периоде, перед зачатием, во время беременности и в течение года после первых родов, а также относятся к группе высокого риска потерь беременности и угрожающих жизни матери и плода осложнений гестационного процесса в результате изменений в системе гемостаза и повышенной предрасположенности к бактериально-вирусному инфицированию генитального тракта. Новизной явилась разработка прогностической таблицы балльной оценки низкого, среднего и высокого суммарного риска, клинических преконцепционной подготовки и медицинского протоколов сопровождения первой беременности и послеродового периода у молодых женщин с учетом наличия НКФ ННСТ, предикторов риска кровотечений и риска тромбогенных событий, что позволило впервые провести разносторонний фармако-экономический анализ эффективности их применения. СООТВЕТСТВИЕ ДИССЕРТАЦИИ ПАСПОРТУ НАУЧНОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ Научные положения диссертации соответствуют шифру специальностей 14.01.01 – «акушерство и гинекология» и 14.01.21 – «гематология и переливание крови». Результаты проведенного исследования соответствуют пунктам 1, 2, 3, 4 и 5 паспорта специальности «акушерство и гинекология» и пунктам 2, 3, 4, 5, 10 специальности «гематология и переливание крови». ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Определено, что пациентки с множественными проявлениями НКФ ННСТ должны рассматриваться как группа риска расстройств менструаций в подростковом периоде, воспалительных заболеваний половых органов с началом половой жизни, осложнений течения беременности, родов и их исходов для 12 матери и плода, ассоциированных с геномными и эпигеномными нарушениями синтеза и метаболизма белков системы гемостаза. Выявлены предикторы, рассчитан прогностический коэффициент риска с учѐтом тромбоцитарных параметров периферической крови и предложен способ прогнозирования кровотечений и тромбогенных событий во время беременности у пациенток с НКФ ННСТ. На основании полученных данных представлены критерии отбора девочек-подростков и молодых женщин с НКФ ННСТ в группу персонифицированного диспансерного наблюдения в течение жизни, особенно на этапе преконцепционной подготовки, в I, II, III триместрах беременности и после родов. Разработанные модели амбулаторной и стационарной помощи девочкамподросткам и молодым женщинам с проявлениями НКФ ННСТ, в том числе с расстройствами менструаций медицинских учреждений, пубертатного периода, рекомендованы для оказывающих лечебную и профилактическую помощь. Предложены протоколы ведения женщин во время беременности, в родах и в послеродовом периоде с учетом НКФ ННСТ, расстройств менструаций пубертатного периода и предикторов риска кровотечений и тромбогенных событий. Результаты апробации разработанной программы персонифицированного ведения пациенток доказали ее состоятельность снижением частоты расстройств менструаций пубертатного периода, уменьшением репродуктивных потерь, нормализацией параметров системы гемостаза, возрастанием благоприятных исходов беременности для матери и плода и, тем самым, улучшением качества жизни женщины. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Доказана высокая значимость выявления признаков НКФ ННСТ, накопление которых напрямую коррелирует с частотой расстройств менструаций на фоне нарушенного гормонального обеспечения функции репродуктивных органов, также как и с геморрагическими или тромботическими сдвигами в системе 13 гемостаза. Обоснована необходимость коррекции расстройств менструаций начиная с пубертатного периода, продолжение профилактических и лечебных мероприятий при планировании беременности у молодых пациенток. Доказана объективность выявления предикторов риска кровотечений и тромбогенных событий у пациенток с проявлениями НКФ ННСТ, включая молекулярно-генетические маркѐры нарушений в системе гемостаза. Определены патологические отклонения состояния влагалищного биотопа в сторону преобладания в биоценозе энтерококков и стрептококков, а также более частое инфицирование онкогенными подтипами вируса папилломы человека, вирусом простого герпеса 1, 2 типа и цитомегаловирусом пациенток с НКФ ННСТ. Выявлено, что нарушения биоценоза влагалища ассоциированы с изменениями в системе гемостаза, особенно в группе молодых женщин с НКФ ННСТ, имевших расстройства менструаций в пубертатном периоде. Проведенные исследования с высокой степенью достоверности доказали преимущество применения комплекса профилактических мероприятий у пациенток с НКФ ННСТ в снижении частоты расстройств менструаций в пубертатном периоде, нарушений функции репродуктивной системы с началом репродуктивного возраста, а во время беременности – в обеспечении адекватного развития плаценты, плода и снижении числа акушерских осложнений. ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА Автор лично участвовала в выборе направления исследования, постановке задач, одномоментном и динамическом клиническом и эхографическом обследовании и лечении, а также в родоразрешении пациенток в течение 8 лет, в сборе биологического материала, анамнестических данных, анализе, разработке специальных анкет, в статистической обработке и обобщении полученных результатов, создании формулы риска тромбогеморрагических осложнений при беременности и прогностической шкалы риска нарушений функции репродуктивной системы и возникновения злокачественных новообразований репродуктивных органов. Осмотр новорождѐнных и детей до 3-х лет проводился 14 совместно с педиатром Ю.В. Гурченко. Результаты патоморфологического исследования плаценты проанализированы совместно с патоморфологами В.В. Кутенѐвой и М.В. Шилкиной. Отбор, направление женщин на исследование гемостаза, изучение параметров гемостаза в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» проводились лично и совместно с сотрудниками ЦНИЛ АГМУ к.м.н. И.В. Лыдиной, к.м.н. И.А. Тараненко, О.П. Томилиной. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Неклассифицируемый фенотип наследственных нарушений соединительной ткани определяется почти у трети женского населения юго-западной Сибири в возрасте от 13 до 24 лет. Отличием девочек и молодых женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани является дисгармония полового (в 20,5 раза) и физического (в 2,5 раза) развития, генетические и эпигенетические (в 6,3 раза) тромбогеморрагические события, репродуктивные потери до первых родов (в 6 раз), воспалительные заболевания влагалища (в 6 раз), матки и ее придатков (в 3 раза), аномалии коллагенизированных органов (в 4 раза), семейная отягощенность и личный риск злокачественных и пролиферативных заболеваний. Наибольшую частоту отклонений в состоянии общего и гинекологического здоровья имеют подростки и молодые женщины с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода. 2. Проявления неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани в пубертатном и в преконцепционном периодах у большинства пациенток ассоциируются с риском кровотечений вследствие дизагрегационной тромбоцитопатии в сочетании с низким содержанием основных факторов внутреннего пути и с гипокоагуляцией на конечном этапе свертывания крови. Однако только у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани в указанные периоды жизни имеются предикторы риска тромботических событий в виде гиперагрегационного синдрома, гиперкоагуляции и тромбинемии, практически 15 полностью ассоциированных с мутациями и аллельными полиморфизмами генов, кодирующих функционирование участников системы гемостаза и обмена метионина. 3. Течение беременности, первых родов и послеродового периода у женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, в наибольшей степени у имевших расстройства менструаций пубертатного периода, отличается высокой частотой вирусно-бактериального инфицирования генитального тракта, плаценты и плодных оболочек, дефицита магния, кальция и железа при наличии в I триместре предикторов риска тромботических событий и угрозы выкидыша; во II и III триместре беременности предикторов риска кровотечений, плацентарной недостаточности, преэклампсии; в родах аномалий родовой деятельности, патологии прикрепления плаценты, массивных маточных кровотечений, родового травматизма. 4. Исход родов для плода и новорожденного у женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани характеризуется большей частотой врождѐнных признаков наследственных нарушений соединительной ткани (в 21 раз), ишемических нарушений кровоснабжения головного мозга (в 13,5 раза), гипотрофии (в 10 раз), гнойно-септических заболеваний (в 5,4 раза), перинатальных поражений центральной нервной системы (в 3,2 раза) по сравнению с новорожденными у матерей без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани. Только у матерей с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода имелись перинатальные потери (3,3%) и сепсис новорождѐнных (4,9%). 5. Применение разработанных критериев отбора девочек-подростков и молодых женщин в клинические группы с учетом проявлений неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани и предикторов риска тромбогенных событий и кровотечений, а также поэтапное использование усовершенствованного комплекса профилактических и лечебных мероприятий с детства до первых родов позволяет уменьшить частоту расстройств менструаций 16 у подростков на 75%, снизить кратность амбулаторных обращений при планировании в 1,2 раза, в I и II триместре беременности в 3 раза, сократить экономические затраты на стационарное лечение по поводу осложнений беременности и родов в 2 раза, уменьшить частоту гинекологических заболеваний в первый год после родов на 24%. АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Алтайского государственного медицинского университета» (12 февраля 2015) и кафедры акушерства и гинекологии ФГАОУ ВО «Новосибирского национального исследовательского государственного университета» (21 января 2015 г). Материалы диссертации представлены на Всероссийской конференции «Здоровье женщины» (Москва, 2010), на Международной научно-практической конференции «Инновационные (Новосибирск, 2010), на технологии III репродуктивной Всероссийском медицины» образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» Москва, 2010), на Международном конгрессе «Новые технологии в медицине» (Москва, 2011), на Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы ведения пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани» (Омск, 2011), на Всероссийском Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011), на Международной научно-практической конференции «Тромбофилические аномалии и акушерские кровотечения» (Томск, 2012), Научно-практическом форуме Центрального федерального округа России «Актуальные проблемы педиатрии. Дисплазия соединительной ткани (Тверь, 2012), на Межрегиональной научно-практической конференции «Перспективы развития санаторно-курортной помощи и реабилитации в Сибирском регионе» (Белокуриха, 2012), на Международной научно- практической конференции «Актуальные проблемы акушерства и перинатологии» (Томск, 2013), на Всероссийской конференции с международным участием «Амбулаторно- поликлиническая помощь» (Москва, 2013), на VIII Международном конгрессе по 17 репродуктивной медицине (Москва, 2013), на VIII Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Новосибирск, 2013), на V Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2013), на Международном конгрессе педиатров (Москва, 2013), на VIII Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2014), на Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Томск, 2014), на II Международном конгрессе «Новые технологии в акушерстве, гинекологии, перинатологии и репродуктивной медицине» (Новосибирск, 2015). ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Научные положения и практические рекомендации выполненной работы используются при обучении студентов, аспирантов, курсантов кафедры акушерства и гинекологии ФГАОУ ВО «Новосибирского национального исследовательского государственного университета», в программах региональных, всероссийских семинаров и конференций для врачей акушеровгинекологов, гематологов, онкологов. Результаты работы внедрены в практическую деятельность медицинских работников ООО «Клиника профессора Пасман». По теме диссертации опубликовано 55 печатных работ, в том числе 24 в рецензируемых научных изданиях, изданы монография, учебное пособие, методические рекомендации, авторство в рабочей группе Всероссийских рекомендаций для детей и подростков «Наследственные и многофакторные нарушения соединительной ткани у детей. Алгоритмы диагностики. Тактика ведения», получены 2 патента на изобретение. СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 6 глав, 53 таблиц и 59 рисунков, 12 выводов, 12 практических рекомендаций, списка литературы из 240 русскоязычных, 122 иностранных источников и 13 электронных ресурсов и приложения (анкеты и алгоритмы). 18 ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О РЕАЛИЗАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН С НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫМ ФЕНОТИПОМ НАСЛЕДСТВЕННЫХ НАРУШЕНИЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Мезенхимальная дисплазия – генетически детерминированная патология Симптомокомплекс, характеризующий наследственную коллагенопатию [75], определяется как «мезенхимальная дисплазия» или «наследственные нарушения соединительной ткани». Неклассифицируемый фенотип определяются тогда, когда симптомы дисплазии не укладываются ни в один из дифференцированных синдромов (Марфана, Эллерса-Данлоса, несовершенный остеогенез) [180, 368], при этом частота такового среди женского населения по данным различных авторов колеблется от 17 до 80 % [26, 35, 134, 137]. К неклассифицируемому фенотипу предложено относить случаи выявления не менее шести малых внешних и/или висцеральных признаков врожденной «слабости» соединительной ткани, не попадающие под критерии вышеперечисленных синдромов и мультифакториальных фенотипов — MASSфенотип (Mitral valve, Aorta, Skeleton, Skin), первичный пролапс митрального клапана, синдром гипермобильности суставов. Клинико-генеалогическое обследование родственников пациентов с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани обнаруживает семейное накопление признаков «мезенхимальной дисплазии», высокую распространѐнность сердечно-сосудистой и почечной патологии [73, 74, 75, 78, 137, 140], а нередко – полиорганной патологии. В основе неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани имеются мутации генов, ответственных за синтез или распад белков экстрацеллюлярного матрикса (коллаген различных типов, фибриллин, тенаскин), 19 рецепторов ростовых факторов, матричных металлопротеиназ [127, 139, 148]. А.П. Шабалов, В.Г. Арсентьев, А.В. Суворова, К.И. Пшеничная отмечают недостаточное или аномальное развитие коллагеновых структур в виде неполноценности сосудистой стенки, связочного аппарата, клапанов и хорд сердца, кожи, скелета, сочетающихся с геморрагическими проявлениями или нарушениями в системе гемостаза в виде смешанного типа кровоточивости [7, 194, 229]. Авторами Г.А. Сухановой, З.С. Баркаганом доказано существование тромботического типа проявлений наследственных нарушений соединительной ткани [195]. У пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани нередко отчѐтливая картина геморрагических или тромботических проявлений отсутствует, что затрудняет определение тактики ведения таких пациенток. Соединительная ткань в зависимости от места еѐ локализации в органах выполняет различные функции: механическую и опорную, входя в состав капсулы и стромы паренхиматозных органов; защитную, являясь структуры фасций, хрящей, костей; трофическую, регулируя частью питание прилежащих тканей, участвуя в обмене веществ; пластическую, обеспечивая процессы адаптации, регенерации клеточных элементов и заживление ран [25, 38, 39, 75]. Мезенхимальная стволовая клетка, являясь единой прогениторной клеткой в эмбриогенезе, служит основой для развития в последующем всех тканей организма [127]. По данным Т. В. Морозовой, основными клеточными элементами соединительной ткани являются фибробласты – главные элементы микроокружения паренхиматозных клеток органов и тканей. Они же участвуют в гемостатических реакциях тромбоцитов, наряду с эндотелиальными и гладкомышечными клетками сосудистой стенки и имеют рецепторы ко многим гормонам [73, 74, 340], что может сказаться на формировании репродуктивных дисфункций у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани. Гемопоэтическая и соединительная ткани генетически и в функциональном отношении составляют единое целое, определяя генерацию клеток гемопоэза. 20 Формирование этих тканей происходит из мезенхимы, производной мезодермы, которая является одним из зародышевых листков бластулы на ранней стадии развития зародыша (эмбриогенеза). При этом, клеточные структуры паренхимы погружены в соединительную ткань органа. Рост, размножение и специфическое функционирование железистого эпителия органов, в том числе и репродуктивных, напрямую зависит от состояния субэндотелия и регулируется фибробластами стромы через продукты их специфической секреции, к которым относятся коллаген, эластин, протеогликаны и гликопротеины, являющиеся структурными белками экстрацеллюлярного матрикса [37, 127]. Генетическая детерминированность и взаимосвязь с геморрагическими и тромботическими проявлениями в системе гемостаза отражается на течении и характере многих заболеваний, в том числе и в органах репродукции. Клинические проявления наследственных нарушений соединительной ткани определяются со стороны стромально-мышечного или с превалированием сосудистого компонента. Тип гемодинамики (микроциркуляции) определяет дизрегуляторные процессы клеток и компонентов межклеточного матрикса с развитием патоморфологических изменений в виде реологических нарушений, Наследственно-детерминированные молекулярно-биохимические дефекты связаны [32, 316, 325, 358] с изменениями в структуре коллагена, нарушением распределения коллагена при сохранѐнном синтезе или повышенным его распадом вследствие расщепления коллагена матриксными металлопротеиназами. Описано 28 типов коллагена, которые кодируются более, чем 40 генами. При этом, 90% всего коллагена приходится на коллагены I, II, ответственные за формирование костной и хрящевой ткани, коллагены III, ответственные за формирование сосудов и IV типа – базальной мембраны. Морфологическими признаками наследственных нарушений соединительной ткани являются очаги дезорганизации соединительной ткани с развитием мукоидного и фибриноидного набухания, наличием лимфогистиоцитарного инфильтрата стромы, васкулита, утолщения и разрыхления базальной мембраны, кровоизлияний и интерстициального склероза, дистрофии гладкомышечных клеток [2, 166, 181, 21 182]. К иммуногистохимическим проявлениям дезорганизации соединительной ткани миометрия у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани на фоне снижения васкуляризации и количества ламинина в экстрацеллюлярном матриксе относится накопление коллагена III и IV типа [198, 199, 200]. Генерализованное уменьшение содержания коллагена в тканях нередко ассоциируется с неполноценностью сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, ослаблением агрегации тромбоцитов и нарушением реакции высвобождения, адгезии тромбоцитов, ретракции сгустка [107, 118, 196, 237], а также нарушением коагуляционного гемостаза, характеризующимся количественным снижением факторов свѐртывания крови (VIII, IX). Сочетание наследственных нарушений соединительной ткани с геморрагическим синдромом [110, 111, 257, 298, 299] проявляется рецидивирующими или массивными кровотечениями в 60% вследствие генетической предрасположенности, а изменения гемостаза могут характеризоваться не только патологией телеангиэктазиями, дисфункцией стенок кровеносных сосудов – тромбоцитов и дефицитом фактора Виллебранда, но и нарушениями конечного этапа свертывания крови, чаще всего обусловленного замедлением самосборки фибрин-мономеров, либо комбинированными видами этих патологических сдвигов. Указанные изменения нередко сочетаются с кровоизлияниями в виде экхимозов, петехий, повышенной кровоточивостью слизистых оболочек ротовой полости и носа, маточными кровотечениями во время беременности и родов [118, 126, 164, 184, 194, 237] и ухудшают качество жизни пациенток с наследственными нарушениями соединительной ткани [39, 56, 110, 111, 257, 292, 298, 299, 357]. Функционирование сосудистой системы, обеспечивающей приток крови к репродуктивным органам, напрямую взаимосвязано с коллагенообразованием, составом крови и внеклеточным матриксом, обеспечивающим взаимодействие клеточных структур кроветворения и соединительной ткани [25, 141, 207]. Внеклеточный матрикс, в состав которого входят структурные (коллаген, эластин) и адгезивные белки – фибронектин, ламинин, тенасцин, гемонектин, а также 22 протеогликаны и гликопротеины, минералы – гидроксилапатит; жидкости – лимфа, плазма крови, содержащая свободные антигены, выполняет не только структурную функцию организации тканей, но и участвует в регуляции клеточных процессов, разделяет группы клеток, препятствуя контакту между ними, служит средой для миграции клеток и может индуцировать дифференцировку клеток [39, 366]. Соединительная ткань участвует не только в обеспечении процессов гемостаза, но и в механизмах регуляции сосудистого тонуса. Эндотелий, выстилающий сосуды организма, в том числе маточные и яичниковые, представляет собой метаболически активный слой клеток, который обеспечивает метаболизм внеклеточного матрикса, биосинтез цитокинов, процессы ангиогенеза и пролиферации гладкомышечных элементов сосудистой стенки, тем самым влияя на сосудистый тонус у пациенток с наследственными нарушениями соединительной ткани [145]. В нормальных условиях взаимодействие клеточных структур кроветворения и соединительной ткани сбалансировано. Обеспечивая опору и питание эпителиальным клеткам и железам, соединительная ткань связана с мышечной тканью и сосудами, участвующими в механизмах первичного гемостаза путѐм увеличения или уменьшения сосудистого тонуса, зависящего от состояния вегетативной нервной системы, баланса симпатического и парасимпатического отдела [74, 323, 343]. На фоне констрикции диспластичных сосудов и увеличения уровня катехоламинов в крови у лиц с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани происходит активация тромбоцитов, процессы агрегации и тромбообразования. Образующиеся в эндотелии тромборегуляторы [50], гормоны, цитокины и гемодинамические факторы [28, 29, 305] участвуют в осуществлении иммуновоспалительных и гемостатических реакций. Вместе с тем, эндотелий сосудов оказывает регулирующее воздействие на процессы адгезии и эмиграции лейкоцитов в зону воспаления, коагуляционный потенциал крови за счет синтеза различных факторов с прокоагулянтной, антикоагулянтной и фибринолитической активностью. Повышение уровня фибриногена и С- 23 реактивного протеина тесно коррелирует с уровнем TNFα (tumor necrosis factor) – фактора некроза опухоли, провоспалительного цитокина, макрофагами и моноцитами, синтезируемого интерлейкинами IL-1β; IL-6, которые, в свою очередь, являются регуляторными белками межклеточных взаимодействий. Цитокины с условно противовоспалительной активностью (интерлейкины IL-4 и IL-10) подавляют действие интерлейкинов IL-1β, IL-6 и TNFα на эндотелиальные клетки и макрофаги, являющиеся основными триггерами гиперкоагуляции, и тормозят экспрессию тканевого фактора, вызывая гипокоагуляцию и усиление секреции активатора плазминогена. Интерлейкины INF-γ (интерферон – γ, продуцируемый активированными Т-клетками и естественными киллерами), GMCSF (гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, образующийся при стимуляции В-клеток) и интерлейкин IL-4, индуцируют способность макрофагов вырабатывать активатор плазминогена, являющийся протеиназой, которая конвертирует плазминоген в плазмин, а интерлейкин IL-1β и TNFα увеличивают стимулирующий эффект тромбина и угнетают продукцию фактора Виллебранда [89, 96, 97]. При несостоятельности барьерных функций эндотелия в диспластичных сосудах бактерии и вирусы атакуют макроорганизм, приводя к проявлениям не только местного, но и системного сосудистого воспалительного ответа. Усилению тромбообразования сопутствует срыв иммунологических компенсаторных механизмов, который, в свою очередь, усугубляет гемореологические нарушения. Тромбогенность эндотелия и нарушение механизмов метаболизма экстрацеллюлярного матрикса в конечном итоге реализуются дестабилизацией процессов развития сосудистой сети внутренних органов, в том числе, и органов репродукции [339]. Маркѐром повреждения эндотелия сосудов при активации системы гемостаза являются повышение фактора Виллебранда и увеличение ингибитора активатора плазминогена (PAI-I) с одновременным снижением тканевого активатора плазминогена (t-PA), повышение эндотелина растворимого тромбомодулина и снижение простациклина [13, 118]. 1, 24 Эндотелий является местом образования свидетелей активации гемостаза, которыми являются макрофаги, участвующие в выработке тканевого фактора, плазма (фрагмент протромбина FP1+2), растворимые фибрин-мономерные комплексы, комплекс тромбин-антитромбин III. Известно, что при неклассифицируемом фенотипе наследственных нарушений соединительной ткани наблюдается недостаточность макрофагального иммунитета, характеризующаяся не только уменьшением, но и повышением прокоагулянтной активности эндотелия [50]. Функциональными маркѐрами активации гемостаза являются ускорение генерации тромбина и гиперкоагуляция в активированном парциальном тромбопластиновом времени в плазме крови. Одновременно с указанными процессами происходит активация фибринолиза и фибриногенолиза, молекулярными маркѐрами которой является повышение тканевого активатора плазминогена (t-PA) и его соотношения с ингибитором тканевого активатора плазминогена I типа (PAI-I), увеличение продуктов деградации фибриногена и фибрина, повышение продуктов лизиса поперечно-сшитого фактором XIIIa фибрина (D-димера), комплекса плазмин-антиплазмин [118, 146]. Эндотелиально-гемостазиологические взаимодействия нарушаются при неклассифицируемом фенотипе наследственных нарушений соединительной ткани и наличии генетических дефектов свѐртывания[146]. Клинически такие состояния проявляются тромбозами различной локализации, мигренью, ишемическими атаками на фоне аневризм, аномалий хода сосудов, нередко в сочетании со стенозами [13, 18, 136, 196]. При изучении в раннем подростковом возрасте девочек группы высокого тромбогенного риска авторами Л.А. Строзенко, А.П. Момот, Ю.Ф. Лобановым отмечена высокая частота признаков неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани: у каждой второй сколиоз, у каждой третьей соматоформные вегетативные дисфункции, миопия, плоскостопие [193]. Коморбидный фон у таких пациенток нередко сопровождается спазмом сосудов, ишемическими повреждениями тканей вследствие повышенной тромботической готовности эндотелия и снижения рецептивности органов. 25 Взаимоотношения внеклеточного матрикса, микроокружения сосудов [69] играют важную роль в сдерживании или усилении коагуляционного потенциала крови. Авторы: З.С. Баркаган, 2000, А.П. Момот, 2003, Г.А. Суханова, 2004, Г.В. Сердюк, 2004, А.Н. Мамаев, 2004, наряду с ангиодисплазиями описали гиперагрегационный синдром, резистентность Vа фактора к активированному протеину С, гипергомоцистеинемию, антифосфолипидный синдром, а также комбинированные нарушения в системе гемостаза, встречающиеся у пациенток с наследственными нарушениями соединительной ткани. Носительство мутаций и полиморфизмов в генах коагуляционного каскада (фибриногена, протромбина, фактора V, IX, VII, VIII, XI, XII), ингибитор активатора плазминогена, белок С (инактиватор коагуляционных факторов Va и VIIIa), ингибитор плазменных факторов свѐртывания крови (антитромбин III)) обусловливают склонность, как к формированию тромбозов [56, 59], так и к неудачам беременности: невынашиванию, плацентарной недостаточности, преждевременной отслойке плаценты, эклампсии и внутриутробной гибели плода [83, 90, 103, 105]. Кроме участия соединительной ткани в механизмах регуляции сосудистого тонуса и гемостаза, многие учѐные в мире высказывают мнение о еѐ роли в противоопухолевом иммунитете. Влияние внеклеточного матрикса в обеспечении процессов противоопухолевого иммунитета заключается механизмов иммунологической состоятельности, в сохранении адекватного гемостаза и устранения тканевой гипоксии, в том числе и в органах репродукции [366]. При изучении взаимоотношений клеток костного мозга, продуцирующих коллаген I, III, IV типа [39], установлено, что эти факторы одновременно являются и главными факторами микроокружения, индуцирующими и поддерживающими дифференцировку эпителиальных клеток. R. A. Weinberg предположил, что внеклеточный матрикс сдерживает рост опухолевых клеток, как бы нормализуя их и не давая проявляться неконтролируемому росту. Цитокиновый каскад при взаимодействии клетки с внеклеточным матриксом создаѐт микроокружение [1, 366], являющееся барьером, который преодолевает трансформированный опухолевый клон прежде, чем превратиться в автономно растущую опухоль. 26 Именно коллаген служит главным препятствием инвазивному росту, и для распространения опухолевых клеток он должен быть разрушен. Сбалансированное взаимодействие железистого эпителия и внеклеточного матрикса – стромы органов, сосудов и эпителия, обеспечивает нормальное функционирование репродуктивной системы и противоопухолевую локальную защиту. Генетические нарушения в работе онкогенов и антионкогенов, участвующих в контроле клеточного цикла и репарации дезоксирибонуклеиновой кислоты, являются фундаментальными в этиологии подавляющего большинства злокачественных опухолей человека [40, 41, 42, 369]. Наличие здоровых или мутированных генов, обусловливает предрасположенность организма к пролиферации и прогрессии онкологического процесса и возникновению новообразований репродуктивных и соматических органов. Длительно существующая эндотелиальная дисфункция способствует повышению частоты онкологических заболеваний [40, 86]. По мнению Г.И. Абелева [1], «каким-то таинственным образом матрикс включает и поддерживает работу тканеспецифических генов, а при возникновении опухолевого процесса клетки утрачивают рецепторы к внеклеточному матриксу и происходит их опухолевая реорганизация». Поиск новых новообразований подходов к репродуктивных раннему органов выявлению и злокачественных выделению пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани в группы высокого риска проводится многими авторами в настоящее время [27, 40, 254, 274]. Выводы В.Н. Горбуновой [42], M. Esteller [274] свидетельствуют, что «на каком-то из промежуточных этапов трансформации опухолевый клон приобретает способность к ускоренному мутагенезу, геномной нестабильности». Изменения в генах, кодирующих функционирование белков свѐртывания крови и фибринолиза, могут способствовать снижению метилирования молекул дезоксирибонуклеиновой кислоты в виде недостаточного присоединения метильной группы к цитозину, нарушению общего уровня 27 метилирования генома, что приводит к активации многих клеточных генов, в том числе и онкогенов. Авторы Т.Ф. Коваленко, О.В. Ванюшева, И.А. Шилова предположили о влиянии гена-супрессора опухолей PTEN (phosphatase and tensin homologue), кодирующего тирозиновую фосфатазу, активную в отношении белковых и липидных субстратов и выступающую как антионкобелок, обеспечивающий контроль пролиферации клеток и внедрения их в соседние ткани [86]. Ошибочное метилирование [344] и преобладание нарушений в генах метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) и PTEN могут служить маркерами раннего выявления злокачественных опухолей эндометрия и яичников. Для опухолей молочной железы, яичников, матки существует зависимость между снижением общего уровня метилирования генома и увеличением степени злокачественности опухоли [181, 236]. Наряду с системой генов тканевой совместимости человека (HLA, Human Leucocyte Antigens), интерферонами, интерлейкинами к системе врождѐнного иммунитета относятся моноциты, выступающие как источники дендритных клеток и участники механизмов иммунологической толерантности в организме. Из моноцитов образуются макрофаги после выхода из кровеносного русла, осуществляющие защитную функцию, прежде всего фагоцитоз. В то же время, в противоопухолевой защите принимают участие также субклассы Т- и В-лимфоцитов [20, 372]. Активация моноцитов ассоциирована с увеличением уровня цитокинов (интерлейкин IL-8, интерлейкин IL-6, TNF-альфа) и последующей стимуляцией активности и пролиферации Т-лимфоцитов периферической крови. Наряду с функционированием системы гемостаза в обеспечении противоопухолевой защиты одновременно участвует и система врождѐнного (неcпецифического) иммунитета, которая непосредственно активируется под воздействием особых лимфоцитов – натуральных киллеров (NK-клеток), участвующих в формировании вторичного (специфического) иммунного ответа [170]. NК-клетки выделяют цитотоксический фактор, взаимодействующий и разрушающий раковую клетку [19, 249, 254, 275, 291, 327]. Все эти процессы взаимосвязаны с развитием и состоятельностью соединительной ткани в организме. 28 В последние годы многие учѐные, изучавшие кардиоваскулярные события (инфаркт, ишемическая болезнь сердца), неврологическую патологию (инсульт и промежуточные тромбогенные состояния), установили взаимосвязь перечисленных нозологических форм с развитием онкологических заболеваний [224, 249, 254, 315]. По данным З.С. Баркагана, А.Н. Шиловой, тромбоз может быть потенциальным маркѐром скрыто протекающего рака, на многие месяцы опережающего клинические проявления последнего [16]. Объясняется это тем, что опухолевые клетки характеризуются протромботическими свойствами, синтезируют и выделяют в кровь прокоагулянтные молекулы (тканевый фактор и раковый прокоагулянт), которые тромбогенного потенциала крови, метастазирования. играют ведущую процессов роль в повышении опухолевого ангиогенеза и Наличие злокачественной опухоли может провоцировать гиперкоагуляцию задолго до появления клинической симптоматики. Фоном для возникновения онкологических новообразований репродуктивных органов нередко являются гиперпластические процессы в эндометрии и эндоцервиксе, которые имеет высокий риск онкотрансформации и отражают гормональные, иммунные, воспалительные нарушения и дисфункцию эндотелия сосудов, питающих органы [27, 291]. На фоне неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани отклонения в функционировании репродуктивных органов приводят к стимуляции обменных процессов в эпителии, росту клеток и увеличению числа рецепторов эстрадиола в тканях. Нарушение кровотока и ишемия в репродуктивных органах, повышение экспрессии эндотелина-1 индуцируют оксидативный стресс, трансформацию маточных и яичниковых сосудистых структур [95, 180], что в конечном итоге, приводит к дестабилизации развития сосудистой сети и возникновению злокачественных новообразований [27, 36]. При появлении гиперплазии эндоцервикса, эндометрия, новообразований яичников изменяется локальный иммунный статус с накоплением провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли (ФНО-α), интерлейкин ИЛ-1, интерлейкин ИЛ-6), которые влекут за собой нарушения гемостаза и 29 возникновение тканевой гипоксии, выступая триггером гиперкоагуляции. При этом увеличение перекисного окисления липидов вызывает повреждение клеточных мембран, рост периферического сопротивления сосудов и нарушение микроциркуляции [64, 232]. Таким образом, роль соединительной ткани проявляется не только в обеспечении механизмов гемостазиологического равновесия в репродуктивных органах за счѐт выработки про- и антикоагулянтов эндотелия, но и функционирования факторов противоопухолевого иммунитета. 1.2. Частота, причины и механизм нарушений формирования репродуктивной системы у девочек и женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани Важнейшая роль мезенхимы и еѐ производных, включая эктомезенхиму нервного гребня, дающую начало множеству нейроэндокринных клеток, проявляется в обеспечении и регуляции функции не только внутренних органов, но и репродуктивной системы [68, 137, 138, 182]. Наследственный характер нарушений развития соединительнотканных структур организма реализуется на уровне экспрессии генов [39, 330, 335]. Формирование репродуктивных нарушений у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани рассматривается как длительное влияние несбалансированности взаимоотношений эндотелия и внеклеточного матрикса, что в конечном итоге реализуется недостаточностью рецепторного аппарата железистого эпителия, недоразвитием, гипоплазией и гипофункцией репродуктивных органов. Напряжение адаптационных механизмов и активизация обменных процессов в организме: период полового созревания, беременность, операции могут стать провоцирующими факторами геморрагических или тромботических проявлений у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани [195, 237, 270, 291], которые проявляются расстройствами менструаций и гипоталамо-гипофизарно- яичниковой дисфункцией. Особенности оксидативного статуса у пациенток с неклассифицируемым 30 фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани характеризуются напряжением биогенеза свободно-радикального активных кислородных окисления с развитием метаболитов, активацией оксидативного стресса и угнетением антиоксидантной защиты организма [33, 34, 71, 361]. В конечном итоге, сформированные отклонения приводят к возникновению нарушений влагалищного биотопа и инфицирования генитального тракта, а при беременности – нарушению иммунологического равновесия и инфицированию родовых путей. Пубертатный период у девочки-подростка исполняет роль функциональной нагрузочной пробы, как естественной дестабилизирующий фактор гипоталамической дефектности и усиления врождѐнной неполноценности соединительной ткани [68, 208, 209, 213, 238]. С момента полового созревания в организме девочек значительно увеличивается продукция овариальных стероидов, влияющих на интенсивность образования коллагена, эластина и функционирование матричных металлопротеиназ в тканях репродуктивных органов.. Пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани отличает носительство полиморфизмов генов рецепторов эстрогенов и коллагена, что высказывается в ряду возможных причин развития гипоталамической дисфункции [99, 103, 213]. При преобладании нарушений формирования соединительнотканных элементов мозга и краниальных сосудов у девочек наблюдаются характерные расстройства менструаций по типу олигоменореи и признаки гипоталамической дисфункции [202, 208, 279, 295, 300]. В ряде работ показана распространенность нейроэндокринных расстройств в виде нарушений менструального цикла и предменструального синдрома, высокая частота гипоэстрогенного гормонального фенотипа и овариальных дисфункций у девочек с фенотипическими проявлениями дисплазии соединительной ткани [102, 103]. Висцеральные и фенотипические проявления соединительнотканных дефектов с вовлечением в патологический процесс репродуктивной системы, гипоталамо-гипофизарные дисфункции [163, 164, 176, 241, 243, 245, 256], увеличение экспрессии селектинов 31 и повышение показателей оксидативного стресса [38, 154] влияют на формирование и реализацию генеративной функции [33, 34, 163, 210, 215]. При этом, наследственные нарушения соединительной ткани, ассоциированные с патологией в системе гемостаза, приводят к изменениям нейроэндокринной регуляции, что усугубляет реализацию репродуктивной функции [148, 163, 196, 272] у молодых пациенток. При преимущественном повреждении звеньев системы гемостаза – у девочек-подростков имеются маточные кровотечения пубертатного периода [162, 163, 209, 243, 256]. Известно, что гемостаз в эндометрии во время менструации – результат тонкого сбалансированного процесса между агрегацией тромбоцитов, спазмом сосудов, образованием фибрина, регенерацией тканей с одной стороны и ингибированием простагландинами тромбоцитов, вазодилатацией и фибринолизом с другой. Ведущая роль в указанных процессах принадлежит микроциркуляторно-тромбоцитарному звену гемостаза [163], которое по данным А.В. Суворовой, Г.А. Сухановой, отличает пациенток с наследственными нарушениями соединительной ткани. Расстройства менструаций у них выступают маркѐром вовлечения в патологический процесс глубинных структур соединительной ткани [261, 262], нередко, на фоне состояния хронической тромботической готовности сосудистого русла в результате врожденных и приобретенных дефектов системы гемостаза [35, 71, 72, 313, 326], а также нарушения микроциркуляции и патологии сосудистой стенки. При патологическом формировании стромально-сосудистых элементов эндо- и миометрия наследственных у пациенток нарушений с неклассифицируемым соединительной ткани появляются фенотипом признаки дисменореи [163, 164, 256]. Участие соединительнотканных структур в механизмах функционирования репродуктивных органов обеспечивает не только взаимодействие фибробластов стромы и субэпителиальных структур, но и сенситизацию рецепторов к гонадотропным гормонам, что в свою очередь, обусловливает взаимоотношения между механизмами и периферическими гонадами. центральными регулирующими 32 Кроме расстройств менструаций для пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани характерна высокая частота нарушений влагалищного биотопа уже в пубертатном возрасте. Обусловлено это тем, что под влиянием эстрогенов в клетках вагинального эпителия накапливается гликоген и происходит формирование так называемого эстрогенстимулированного эпителия с увеличением на поверхности рецепторных участков для адгезии лактобактерий, которые в свою очередь, стимулируют фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, образование интерферонов и секреторных иммуноглобулинов. Обладая высокой адгезивной способностью к эпителиоцитам, микроорганизмов лактобактерии препятствуют адгезии болезнетворных и являются важным фактором защиты и благополучия вагинального биотопа. Недостаточная фагоцитарная активность нейтрофилов и макрофагов приводит к нарушению механизмов локальной защиты в репродуктивных органах и увеличению частоты инфицирования пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани. При беременности синдром дисморфизма соединительной ткани усугубляет состояние пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, проявляясь угрозой выкидыша, акушерским травматизмом и кровотечениями в послеродовом периоде, в связи с чем, они составляют группу риска по материнской смертности [80, 83, 105, 107, 151, 129, 262, 266, 273]. Нарушения синхронности эмбриогенеза и плацентации, кровоснабжения плодного яйца в конечном итоге приводят к несостоятельной беременности. Обусловлено это тем, что процессы децидуализации неразрывно связаны с соединительной тканью в репродуктивных органах. Начало эмбриогенеза совпадает с первой волной инвазии цитотрофобласта в сосуды децидуальной оболочки, одновременно происходит трансформация стромальных клеток в децидуальные. Стимулятором всех этих процессов является эмбрион. Недостаточность лютеиновой фазы цикла и снижение продукции прогестерона, βхорионического гонадотропина, плацентарного лактогена сказывается на 33 процессах имплантации бластоцисты и децидуальной трансформации эндометрия [367] у таких пациенток. С увеличением срока беременности нарастает выработка плодом иммунокомпетентных клеток, в результате чего запуск иммунологических реакций приводит к сохранению и продолжению беременности. В случае же, когда компенсаторных механизмов недостаточно – беременность прерывается. Один из главных механизмов регуляции трансспецифических генов, в числе которых ген альфа-фетопротеина, основан на межклеточных взаимодействиях, которые осуществляются через взаимосвязь клетки со специфическим матриксом. В свою очередь, матрикс – межклеточное вещество, создаваемое клетками соединительной ткани, взаимодействует с рецепторами клеток, поддерживает их форму и способствует образованию тканеспецифических структур [28, 38, 39, 117, 127]. Со стороны матери наследственные ннарушения соединительной ткани проявляются в виде сосудистых мальформаций, гестационной дезадаптации системы гемостаза и нарушений структуры миометрия. Высокая частота церебральных сосудистых мальформаций, аневризм [59, 175], флебопатий [105, 129, 150, 151, 159, 337] обусловливает особенности сосудистой стенки, которые могут привести к разрыву сосудов и кровоизлияниям в результате увеличения объѐма циркулирующей крови при беременности. Основой для развития геморрагического инсульта у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной аномалии, артериальные диссекции, ткани являются сосудистые церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией в сочетании с мутацией гена, кодирующего синтез коллагена IV-го типа. Рост и регрессия артериовенозных мальформаций происходит при активации факторов ангиогенеза, провоспалительных цитокинов и матриксных металлопротеиназ, что приводит к разрыву сосудов [105, 150, 151, 263]. Указанные состояния нередко сочетаются с врожденной гипергомоцистеинемией. патологией системы гемостаза и 34 При наследственных Царегородцевым [226] нарушениях выявлено соединительнотканных, соединительной истончение, эластических разрежение структур ткани и сосудов, А.Г. разрушение разрыхление эндотелиального слоя, адвентиция с замещением их мукоидным веществом, повышением числа гладкомышечных клеточных волокон и элементов на фоне периартериального уменьшения фиброза. числа Отмечены кровоизлияния в стенку сосудов, очаговые некрозы и появление грануляционной ткани, обусловленной организацией пристеночных тромбов, а при дефиците или снижении активности фактора Виллебранда и признаках нарушения реакций высвобождения, адгезии тромбоцитов, ретракции сгустка [118, 316, 319] – геморрагические проявления. Изменения в сосудистой системе, обеспечивающей приток крови к репродуктивным органам, напрямую связаны с дефектами коллагенообразования, составом крови и функционированием внеклеточного матрикса, обеспечивающего взаимодействие клеточных структур кроветворения и соединительной ткани [53, 67, 109]. Проявления нарушений соединительной ткани со стороны стромально-мышечного компонента или с превалированием сосудистого компонента определяют тип гемодинамики (микроциркуляции), что сказывается на регуляторных процессах клеток и компонентов межклеточного матрикса. В этом случае развиваются реологические нарушения, признаки васкулита, разрыхления утолщения и базальной мембраны, дистрофии гладкомышечных клеток, набухания коллагеновых волокон и потери ими упругих свойств, что в конечном итоге приводит к редукции коллагеновой сети [3, 181]. Высокая частота невынашивания во время беременности, а при родоразрешении массивные акушерские кровотечения и разрывы аорты, несостоятельность рубцов после кесарева сечения обусловлены особенностями миометрия у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани вследствие недостаточного развития коллагеновых структур и анатомической неполноценностью сосудистой стенки [81, 166]. Нарушение адаптации соматических функций при беременности у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений 35 соединительной ткани приводит к формированию осложнений, для которых характерна гестационная дизадаптация системы гемостаза. Механизмы и закономерности развития [46, 107, 137, 166], условия восстановления гемостатического потенциала у таких пациенток имеют свои особенности. Высокая частота осложнений беременности и родов [4, 80, 81, 82, 83, 87, 91, 92, 93, 107, 129, 132, 159, 171, 180] зависит от степени вовлечѐнности системы гемостаза, гипер- или гипокоагуляционных сдвигов и состоятельности системы фибринолиза. В то же время, изменения в геноме у женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани затрагивают не только гены коллагена, эластина, но и гены, кодирующие функционирование системы коагуляции и фибринолиза, что обусловливает склонность, как к геморрагиям, так и формированию тромбозов. Особую роль при этом играет носительство протромбогенных свѐртывания крови, характеризующее полиморфизмов генов системы повышенный риск возникновения тромбогенных событий в течение жизни , а во время беременности к еѐ неудачам [248, 281]. Возникающие гемореологические изменения у пациенток на фоне наследственных нарушений соединительной ткани проявляются в виде обширных кровоизлияний, тромбозов гиповаскуляризации ворсин, межворсинчатого очагов фиброза и пространства плаценты, массивных отложений кальцификатов [116, 264, 281]. Усиление или ослабление процессов гемостаза происходит в результате преобладания того или иного про- или антикоагулянта [121, 122], при этом риск венозных тромбозов на фоне триады Вирхова [328], характерной для физиологической беременности, возрастает: гиперкоагуляция в результате повышения уровня фактора Виллебранда, VIII, VII, V, X, XII факторов и фибриногена, венозный стаз вследствие гормональных и механических причин и повреждение сосудистой стенки характеризуют увеличение прокоагулянтного потенциала и продукции тромбина и одновременное снижение активности антикоагулянтной системы: резистентность к активированному протеину С, снижение уровня протеина S, угнетение фибринолитической системы, связанное с 36 продукцией в плацентарном ложе ингибитора активатора плазминогена PAI-2 и увеличение экспрессии ингибитора активатора плазминогена PAI-I в эндотелии и уровня продукции деградации фибрина [142]. Большинство исследователей указывают на локальные и регионарные изменения гемодинамики у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани в связи с аномалиями сосудов, оксидативным стрессом, эндотелиальной дисфункцией [145, 147, 149, 185, 239] и неоангиогенезом в результате снижения тромборезистентности сосудистой стенки. Предрасположенность к соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы, в первую очередь, к гипертензии и эндотелиальная дисфункция развивается на фоне гиперактивации симпатико-адреналовой системы из-за дисбаланса релаксирующих и констриктивных факторов в системе местной регуляции сосудистого тонуса. Ангиотензин-конвертирующий фермент расщепляет неактивный пептид - ангиотензин-1 с образованием вазоконстриктора ангиотензина-2 и инактивирует брадикинин, обладающий сосудорасширяющим эффектом. Нарушения структуры миометрия при беременности. Изучение состояния миометрия у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной несостоятельности рубца выявило, после что кесарева морфологическим сечения, субстратом [200] является прогрессирующая во время беременности дезорганизация соединительной ткани вплоть до фибриноидного некроза, нарушение соотношений коллагена IV типа на фоне недостаточности ламинина и микроциркуляторного русла. Авторами [62] показана связь дезорганизации соединительной ткани в рубце с полиморфизмами гена эстрогенного рецептора. С ранних сроков беременности процесс миграции и инвазии трофобласта регулируется гормонами, факторами роста, цитокинами, адгезинами и ферментами [24, 310]. По данным авторов Z. More Parveen, J. Tongson-Ignacio, C. Fraser, при гипоксии фибробласты стимулируются производить повышенное содержание волокон соединительной ткани с последующим увеличением 37 продукции сосудистого эндотелиального фактора роста и макрофагов, ведущих к ангиогенезу. Известен феномен плацентарной мезенхимальной дисплазии, когда усиление ангиогенеза может способствовать развитию сосудистых мальформаций в плаценте [167, 174, 284, 290, 331]. Указанные сосудистые аномалии развития приводят к вторичным нарушениям кровообращения, дисбалансу и обеднению васкуляризации в диспластических ворсинах. E. Jauniaux и соавторы обнаружили кистозные полости, расположенные глубоко в плацентарной паренхиме, увеличение толщины плаценты в начале беременности, а также субхориальные гематомы, аневризмы и мальформации сосудов наряду с высокой частотой гипотрофии плода у таких пациенток. В механизмах плацентации нарушение баланса между анти- и инвазивными факторами в децидуальном слое приводит [98, 285, 291] к изменениям глубины распространения трофобласта и снижению васкуляризации субплацентарной зоны, способствуя патологическому прикреплению плаценты [21, 23, 53, 180, 189, 200, 203, 293, 296, 301]. Изучение состояния здоровья пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани выявляет ухудшение качества их жизни, как во время беременности, так и после [43, 48, 79, 80, 84, 321, 329] за счѐт синдрома потери плода, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, преэклампсии и эклампсии, задержки внутриутробного развития плода [87, 91], что отражает сформированные кровообращения в системе мать-плацента-плод нарушения [98, 182] и отклонения метаболических, гормональных, иммунных процессов во время беременности. Ведущее значение в формировании осложнений беременности у пациенток неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани отводится мутациям генов [287,352], кодирующих синтез и пространственную организацию коллагена, которые отвечают за формирование компонентов матрикса [58, 144, 266], а также ферментов, принимающих участие в процессах фибриллогенеза. Беременность у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани осложняется формированием 38 тромбогеморрагического синдрома, который проявляется рассеянным внутрисосудистым свертыванием крови с образованием в ней множества микросгустков фибрина и агрегатов клеток крови (тромбоцитов, эритроцитов), блокирующих микроциркуляцию в жизненно важных органах. функционально-дистрофические изменения в плаценте с Итог этого – одновременной активацией и истощением плазменных ферментных систем (свѐртывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой) [301, 314, 336] и тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопения потребления), что приводит к срыву адаптационных механизмов. Признаки плацентарной недостаточности характеризуются в данном случае изменениями в плодово-плацентарном и/или маточно-плацентарном комплексах [155, 156, 161, 181, 216, 266]. Указанные нарушения отражают не только аномали сосудистой сети матки, но и ферментативную недостаточность децидуальной ткани [87, 101, 237] и сопровождаются тромботическими изменениями в сосудистом русле плаценты, в decidua basalis и ускорением созревания ворсин, изначально связанными с сосудистой патологией матки. В конечном итоге, это приводит формированию субхориальных гематом и прерыванию беременности. В соединительной ткани при беременности увеличивается синтез релаксина и простагландинов, что влияет на обменные процессы коллагена, входящего в еѐ структуру [182]. В зависимости от степени тяжести нарушений в плацентарных зонах у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани выявлены различные варианты неравномерной экспрессии коллагена I, III и IV типов и дисбаланс активаторов и ингибиторов фибринолиза сосудистой стенки артерий и вен [80, 81, 82]. В исследованиях В.И. Краснопольского, С.В. Новиковой, в плацентах таких женщин определяется редукция межворсинчатого пространства и уменьшение размеров капиллярной сети ворсин, массивные отложения фибриноида и почки роста плаценты, что в итоге приводит к формированию плацентарной недостаточности [91]. Сформированная первичная и вторичная плацентарная недостаточность и сосудистые изменения у пациенток с неклассифицируемым фенотипом 39 наследственных нарушений соединительной ткани нередко сопровождаются нарушением притока артериальной крови к ворсинам плаценты и венозным застоем [149, 150, 151, 186]. Состояние маточно-плацентарного комплекса при плацентарной недостаточности, обусловленной нарушениями васкуляризации, инволютивнодистрофическими и воспалительными процессами [181], характеризуется снижением артериального притока и затруднением венозного оттока крови в межворсинчатом пространстве и изменениями реологических и коагуляционных свойств крови матери и плода (гиперкоагуляция, гиперагрегация, нарушения вязкости крови) [216]. Авторами выявлено снижение васкуляризации хориона, которое не позволяет адекватно обеспечивать метаболические потребности плода, реактивность его сердечно-сосудистой и нервной систем и осуществление процессов гормоногенеза плаценты [216, 248]. При этом, плацентарные гормоны стероидной и белковой природы, которые выделяются децидуальной тканью, синцитио- и трофобластом, вырабатываются в недостаточном количестве у пациенток с наследственными нарушениями соединительной ткани, так как децидуальная оболочка имеет тесный контакт с плодом через амниотическую полость и подлежащий миометрий и считается зоной взаимного влияния матери и плода посредством гормонов и рецепторов. Сдвиги гемостатического потенциала крови у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани возникают нередко на фоне дисбаланса макро- и микроэлементов, в большей мере обусловленные недостаточным содержанием эссенциальных металлов [113, 218, 219]. Известно, что цинк образует с магнием фосфатные группы и входит в состав щелочной фосфатазы, способствуя синтезу коллагена Iго типа, составляющего структурный коллаген каркаса плаценты [47]. Нарушения кальций-фосфорного метаболизма могут сказаться на состоянии фетоплацентарного комплекса. Перфузионные нарушения в плаценте возникают в результате генерализованной вазоконстрикции из-за несоответствия внеклеточноинтраклеточно соотношения «кальций-магний» [360]. Кальций входит в 40 структуру прокоагуляционных белков, способствуя каскаду гемостазиологических реакций. Недостаточное его содержание в плазме крови обусловливает признаки гипокоагуляции, так как активация VII фактора происходит под влиянием Xа фактора в комплексе с тканевым фактором и ионами кальция. При образовании сгустка нерастворимого фибрина активация фактора XIII осуществляется тромбином (фактором IIа) в присутствии ионов кальция, а коагуляционный компонент фактора VIII: С ускоряет активацию фактора IX. Ионы магния входят в состав основного вещества соединительной ткани [170] и участвуют в регуляции еѐ метаболизма, активируя ферменты окислительного фосфорилирования в митохондриях, щелочную фосфатазу, участвующую в синтезе коллагена I типа, полимеразы рибоксинуклеиновой и дезоксирибонуклеиновой кислоты. В условиях магниевой недостаточности [47] способность фибробластов продуцировать коллаген нарушается. Магний замещает кальций в структурах прокоагуляционных белков, снижая их активность, оказывает антикоагулянтный эффект, уменьшает агрегацию тромбоцитов через ускорение протеолиза фактора Виллебранда, приводя к гипокоагуляции, снижает уровень тромбоксана А2, тем самым уменьшая поверхность тромба. Кроме того, ион магния необходим для нормальной работы витаминов группы В, так как служит кофактором при образовании тиаминпирофосфата, который должен накопиться в организме, прежде чем начнѐтся реализация эффекта витаминов этой группы [45, 46, 47, 48]. Пиридоксин, фолиевая кислота и цианокобаламин, являясь синергистами, способствуют процессам метилирования дезоксирибонуклеиновой кислоты, участвуют в обезвреживании гомоцистеина, а также важны для роста клеток. Отклонения в процессе метаболизма метионина при недостаточном содержании магния приводят к накоплению гомоцистеина в организме пациенток с наследственными нарушениями соединительной ткани [173, 331]. Рассматривая условия для проникновения патогенных микробов у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани в пубертатном возрасте и во время беременности, нельзя 41 игнорировать исходное состояние самого генитального тракта, так как функционирование эпителия репродуктивных органов напрямую зависит от кровоснабжения субэпителиальных слоѐв и действия фибробластов стромы, секретирующих компоненты внеклеточного матрикса (предшественники белков коллагена и эластина) и колониестимулирующие факторы (гранулоциты, макрофаги). Подслизистая основа влагалища не выражена и субэпителиальный слой рыхлой волокнистой ткани непосредственно переходит в прослойки соединительной ткани в мышечной оболочке. Соединительнотканные волокна составляют и большую соединительнотканных долю структур (70%) и шейки матки. нарушение Несостоятельность влагалищного биотопа взаимосвязаны, и проявляются более высокой частотой вирусно-бактериального инфицирования у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани. Кроме того, соединительнотканная строма в виде рыхлой волокнистой ткани составляет основу маточных труб, а в яичниках является «ложем» для фолликулов различной степени зрелости и основой мозгового вещества, в котором проходят магистральные кровеносные сосуды и нервы, эпителиальные тяжи (остатки канальцев первичной почки). По данным И.С. Сидоровой, в повреждении эндотелия сосудов и в развитии чрезмерного провоспалительного ответа на беременность (иммунного эндотелиоза), существенную роль оказывают аутоиммунные механизмы. Повышенная проницаемость плацентарного барьера в результате инфекций и образование депозитов, содержащих комплемент и иммунные комплексы в спиральных артериях, плаценте, повышение концентрации провоспалительных цитокинов могут привести к накоплению в эндотелиоцитах и субэндотелиальном слое иммунных комплексов, что ещѐ более усугубляет проявления плацентарной недостаточности при неклассифицируемом фенотипе наследственных нарушений соединительной ткани [171]. При несостоятельности эндотелия во время беременности у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани проникновение бактерий и вирусов в маточно-плацентарное русло 42 сопровождается снижением иммунологического ответа организма. Бактериальные инфекции [314], характеризующихся интенсивным освобождением в кровоток эндотоксинов, экзотоксинов патогенности, продуктов эритроцитарных гемолизирующей липопероксидации мембран, гемокагуляционного с усилению каскада, что активностью, приводят гемолиза к дестабилизации эритроцитов способствует более ферментов и запуску высокой частоте осложнений беременности у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани. У пациенток нарушений с неклассифицируемым соединительной ткани фенотипом морфологические и наследственных функциональные изменения в плаценте нередко приводят к задержке роста и развития плода в результате дисбаланса коагуляционных и ростовых факторов (сосудистый эндотелиальный фактор роста, фактор роста плаценты, инсулиноподобный фактор роста) [206], которые осуществляется под действием ингибиторов и активаторов ангиогенеза: клеточных полипептидов, способных стимулировать или тормозить рост тканей, в том числе и кровеносных сосудов и железистой ткани. Физиологическое течение беременности сопровождается в I и II триместре двукратным, а в III триместре сосудистого-эндотелиального пятикратным увеличением концентрации фактора роста и увеличением экспрессии рецепторов сосудистого-эндотелиального фактора роста и фактора роста плаценты, прогрессивное увеличение которых, достигающее пика к 28 неделям, приводит к интенсивному росту ворсин и увеличению размеров плаценты в I и II триместре. При беременности, сопровождающейся задержкой внутриутробного развития плода, выявлено снижение указанных факторов, что обусловливает более высокую частоту осложнений беременности как для матери, так и для плода у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани. Синдром дисплазии соединительной ткани у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани проявляется не только внешними признаками и изменениями в системе 43 гемостаза, отклонениями в уровне ростовых факторов и гормонов плаценты при беременности, но и снижением активности Т–лимфоцитов, изменением количества иммуноглобулинов А, М, G, нарушением фагоцитоза, образования и элиминации циркулирующих иммунных комплексов. Бактерии, вирусы и их токсины, особенно эндотоксин грамотрицательных бактерий, иммунные комплексы, а также различные медиаторы воспаления гуморального и клеточного происхождения приводят к активации всех звеньев системы гемостаза [229, 233]. В исследованиях зарубежных учѐных доказано, что во всех случаях досрочного завершения беременности обнаруживается состояние тромботической готовности в сочетании с инфекционным носительством [318, 319, 321]. Рост провоспалительного потенциала и подавление противосвѐртывающей системы наряду с активацией макрофагов приводят к выработке цитокин-стимулированных коллагеназ, редукции коллагена и альтерации гликозаминогликана цервикального экстрацеллюлярного матрикса, что в конечном итоге реализуется формированием истмико-цервикальной недостаточности. При повреждении эндотелия и тканевых структур в очагах воспаления под действием протеаз лейкоцитов происходит экспрессия тканевого фактора и активация внешнего пути свѐртывания, блокируется действие тромбомодулина и ряда других антикоагулянтов, развивается дисбаланс между активаторами и ингибиторами плазминогена, ведущий к угнетению фибринолиза. Повышение уровней С–реактивного белка и интерлейкина-6 стимулирует пролиферацию, процессы агрегации и адгезии к эндотелию тромбоцитов. В результате преобладания реакций фибриногенеза происходит отложение фибрина в повреждѐнной сосудистой стенке, которое стимулируется активными формами кислорода, продуцируемыми клетками крови, участвующими в воспалении в сочетании с угнетением фибринолиза – тканевого активатора плазминогена и нарушением показателей функционирования эндотелия – эндотелина-1 и фактора Виллебранда, что сопровождается разрушением коллагенового матрикса [227]. 44 Провоспалительная активность сопровождается снижением уровня синтазы оксида азота макрофагов и сосудистых гладкомышечных клеток, повышением сосудистого тонуса и развитием досрочной иммуновоспалительных процессах родовой деятельности. При у беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани выявлены маркѐры активации системы гемостаза и развитие эндотелиальной дисфункции, которое происходит с высокими увеличения концентрациями соотношения провоспалительных цитокинов, провоспалительных/противовоспалительных интерлейкинов, а также высокий уровень маркѐров клеточной деструкции и наличие аутоантител к антигенам нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты и молекул адгезии сосудистого эндотелия [206, 225, 231, 233]. Показатели интегральных индексов интоксикации крови отражают влияние инфекционных агентов и токсинов, в первую очередь, на клетки соединительной ткани, макрофаги, тромбоциты и уровень иммунологической устойчивости пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани к бактериально-вирусным агентам в урогенитальном тракте [187]. микроорганизмов гемокоагуляции и В процессе проникновения в генитальный фибринолиза тракт бактериально-вирусных цитокиновый обеспечивают каскад, признаки потенциальный механизм системного воспалительного ответа и развитие полиорганной недостаточности. Уровни C-реактивного белка, фактора некроза опухоли, провоспалительных цитокинов наряду с признаками дисфункции эндотелия, индуцирующей агрегационную активность тромбоцитов и угнетение фибринолиза, являются маркѐрами воспалительного ответа у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и отражают активацию прокоагулянтной системы крови за счет массивного генерализованного повреждения сосудистой стенки, повышения ее адгезивных свойств, активацию моноцитарно-макрофагального и эритроцитарного альтернативных путей гемокоагуляции [13, 124, 125, 144, 146, 167, 168, 177]. 45 Изменение иммунного ответа Т-лимфоцитов (Th1/Th2) в сторону усиления продукции провоспалительных цитокинов, активация нейтрофилов, гиперпродукция фактора некроза опухоли, нарушение деградации хемокинов характеризуют возникновение локального воспаления, возникновение тромбоза и инфарктов плаценты и разрушение аннексинового барьера и в последующем проявляются нетромботическими ингибированием гонадотропина, пролиферации, нарушением эффектами подавлением инвазии (индукцией выработки трофобласта и апоптоза, хорионического дифференцировки эндометрия) [169, 170, 171]. Таким образом, нарушение коллагенообразования, гемостатические и иммунологические изменения при неклассифицируемом фенотипе наследственных нарушений соединительной ткани у пациенток отражают сформированные расстройствами дисфункции, менструаций генитального тракта, а которые и реализуются вне бактериально-вирусным беременности инфицированием во время беременности – нарушением маточно- плацентарного кровотока и развития плода. 1.3. Современные подходы к профилактике нарушений функции репродуктивной системы у девочек-подростков и женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и предикторами кровотечений и/или тромбогенных событий Внимание исследователей к пациенткам с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани обусловлено не только в связи с риском осложнений беременности, геморрагическими проявлениями и риском массивных кровотечений на фоне дефицита факторов свѐртывания крови и дизагрегационной тромбоцитопатии. На фоне генетически детерминированных протромбогенных изменений аллельных соединительной ткани дезоксирибонуклеиновых и носительства полиморфизмов беременность, как дополнительный фактор тромбогенного риска, может 46 провоцировать у таких пациенток усугубление состояния тромботической готовности [31, 249, 282, 303, 310, 314, 344]. Выявление предикторов риска кровотечений или риска тромбогенных событий позволяет своевременно осуществлять у них мероприятия по улучшению течения беременности [5]. Знание маркѐров исходной несостоятельности репродуктивной системы у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани позволяет проводить профилактические мероприятия при планировании, ведении беременности, родов и послеродового периода. Обнаружение тромботической или геморрагической готовности кровеносного русла, оценка функции тромбоцитов и определение коагуляционных сдвигов и количественного и качественного содержания факторов свѐртывания крови представляют наиболее важную задачу в оказании лечебной помощи таким пациенткам как в периоде полового созревания, так и во время беременности и родов. Существование у молодых женщин наследственных нарушений неклассифицируемого соединительной ткани и фенотипа ассоциированных репродуктивных дисфункций не только требует экстренного купирования кровотечений, но и нуждается в эффективной стратегии и тактике ведения [297]. Улучшение медицинской помощи у них, начиная с подросткового возраста, становится наиболее актуальным во время беременности и родов, являясь важным шагом на пути к достижению целей развития тысячелетия в сочетании с коррекцией психовегетативных, астенических, когнитивных нарушений и оптимальной терапией [61, 354]. Особое значение приобретают эффективные методы биоинформатики, изучение генома, исследование микрочипов на основе секвенирования для обнаружения патологических вариантов в генах, связанных с болезнью [356]. Изучение оксидативного статуса сыворотки крови и полиморфизма генов основных энзимов у них позволяет выявить особенности биогенеза свободных радикалов и генетические полиморфизмы при создании индивидуального генетического метаболического паспорта, приватного консультирования. Все эти меры необходимы для поиска эффективных и 47 безопасных средств коррекции нарушений в системе гемостаза и органах репродукции [34]. Современные исследовании достижения наследственной геномики и и эпигеномики мультифакторной проводить у пациенток с неклассифицируемым человека патологии в позволяют фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани генетическое тестирование, изучение генов предрасположенности, установления их генных значения сетей для мультифакторных заболеваний персонализированной, и предиктивной, превентивной медицины. Использование молекулярно-генетических подходов и новых методов диагностики, в решении проблем этиологии и патогенеза рассматриваются с позиции персонализированной, предиктивной и превентивной медицины [12]. Только комплексный подход с позиции системной генетики, включающей идентификацию и структурный анализ причинных генов и механизмы эпигенетической регуляции их функции на разных уровнях реализации генетической информации позволяет помочь таким пациенткам с момента рождения, в периоде полового созревания и во время беременности. При использовании гемокоагуляционных тестов у них становится возможным избежать как тромботических, так и геморрагических осложнений, и таким образом, уменьшить заболеваемость не только самих пациенток, но и их детей [54, 170]. Здравоохранения, По предложению высококачественные экспертов Всемирной рандомизированные Организации исследования методологически оправданы. На их основе возможно издание рекомендаций для профилактики тромбоза или геморрагических осложнений во время беременности и раннем послеродовом периоде у женщин, в том числе, с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани [248]. Не менее важным является оценка методов лечения у таких пациенток. Подростковый период, сопровождающийся репродуктивной системы, активизацией характеризуется гормональной усиленным влиянием функции половых гормонов на метаболизм коллагена. Тестостерон и эстрадиол оказывают протективное воздействие, а 17-гидроксипрогестерон усиливает распад 48 коллагена [72]. Механизмы нарушений процессов коллагенообразования у подростков с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани отражают, в первую очередь, недостаточное влияние половых гормонов. Наличие дисфункции яичников и расстройств менструации у девочек-подростков являются показанием не только к регуляции ритма и характера менструаций, но и проведению мероприятий, направленных на улучшение метаболизма коллагена. Поиск новых путей и подходов для них при планировании и во время беременности наиболее оправдан [57, 221], так как антикоагулянтная терапия во время беременности в этой группе ограничена из-за риска кровотечений в результате нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и ангиопатии. Тем не менее, определение гиперкоагуляционных сдвигов в кровотоке женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани позволяет применять низкомолекулярные гепарины с ранних сроков беременности, безопасность которых в I триместре была доказана группой учѐных в ходе международного мультидисциплинарного исследования [14, 43, 116, 234]. Во время начальных проявлений активации тромбоцитарного звена гемостаза у таких пациенток предпочтительнее использовать препараты магния [48], а у имеющих нарушения обмена метионина – коррекция препаратами, содержащими фолиевую кислоту в сочетании с витаминами группы обезвреживания В, которые выступают кофакторами повышенных значений гомоцистеина [46]. Существующая эндотелиальная дисфункция у пациенток с неклассифицируемым наследственных реализации нарушений соединительной ткани фенотипом опосредованно может купироваться под влиянием прогестагенов, которые повышают продукцию оксида азота в эндотелиальных клетках, влияющего на сосудистый тонус, тем самым, обладают сосудорасширяющим действием, оказывая позитивное воздействие на функционирование фетоплацентарного комплекса. механизм эффекта дидрогестерона проявляется в Иммуномодулирующий снижении сосудистого воспалительного ответа, подавлении пролиферации лимфоцитов, нормальных киллерных клеток и активности цитотоксических Т–клеток, в итоге, приводя к 49 улучшению инвазии трофобласта, снижению активированной протромбиназы и формированию нормального кровообращения в системе мать-плацента-плод. Методы коррекции нарушений репродуктивной функции, гемостаза и диспластических изменений неклассифицируемым ткани органов и систем у пациенток с фенотипом наследственных нарушений соединительной включают и немедикаментозную профилактику тромботических или геморрагических состояний. По мнению Г. И. Нечаевой (2011) «базисом» физической реабилитации является физиотерапевтическое лечение в зависимости от ведущего синдрома [139]. К уникальным лечебным факторам, влияющим на улучшение качества жизни пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, нуждающимся в подборе адекватного режима дня и двигательной активности, относятся климатолечение и лечебная физкультура, пешие терренкуры в условиях курортов Алтая. Дозированная двигательная активность приводит к нормализации вегетативного тонуса, повышению уровня физической работоспособности, что в конечном итоге, облегчает течение ведущих синдромов наследственных нарушений соединительной ткани. Известно, что содержание плотного остатка в белокурихинской термальной воде, состоит из поваренной соли, соды, железной окиси, кремнезѐма и следов магния [152]. Для пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани недостаток магния, цинка, селена наиболее характерен, что может привести к усилению тромботической готовности. процессов коагуляции и состоянию Использование диетотерапии с применением минеральной воды, содержащей микро- и макронутриенты, способствует нормализации реологических свойств крови, опосредованно влияя на темпы агрегации тромбоцитов и скорость образования кровяных сгустков в кровеносном русле. Медицинская реабилитация патологии дегенеративно-дистрофического характера, включает [44]: аппаратную физиотерапию, бальнеогрязелечение, массаж. Изменения опорно-двигательного аппарата в виде гипермобильности 50 суставов, вертеброгенного или торакодиафрагмального синдрома на фоне снижения митотической активности синовиоцитов, белкового синтеза и угнетения пролиферативных процессов в синовиальной среде суставов [214] у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной успешно ткани могут купироваться применением радонотерапии. Кроме того, механотерапия, вытяжение, элементы мануальной терапии, рефлексотерапия, улучшающие двигательную функцию мышц и околосуставных мягких тканей, способствуют сохранению функциональных возможностей таких пациенток. Нарушения микроциркуляции в репродуктивных органах в результате проникновения вирусов и патогенных бактерий проявляются элементами системного сосудистого воспалительного ответа, длительной гипоталамо-гипофизарной дисфункцией и расстройствами менструаций, по поводу которых успешно применяются радоновые ванны в сочетании с акупунктурой [9, 60]. В то же время, использование гирудотерапии у таких пациенток с предикторами риска тромбогенных событий оказывает системный тромболитический эффект и благотворное влияние на репродуктивные органы, при данном состоянии применяются грязевые аппликации различных температур, положительно действующие на гемодинамику патологически измененных органов малого таза. Программа восстановительного лечения у таких пациенток включает использование тренирующего влияния на ткани переменного магнитного поля, при котором наблюдается улучшение клинических показателей [35] периферической крови (уменьшение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, скорости оседания эритроцитов, количества палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов крови). Потенцирование антиишемического и антиангинального действия в результате сероводородной бальнеотерапии [70], может применяться у пациенток с предикторами риска тромбогенных событий. Усиление терапевтического эффекта достигается использованием сочетании с бальнеотерапией. астеновегетативного, диспепсического ангиопротекторов, флеботоников в Благоприятная синдромов, динамика признаков улучшения процессов 51 вегетативной регуляции, состояния психоэмоциональной сферы и иммунной системы возможна в результате климатобальнеолечения [55] в здравницах Сибири (Белокуриха). Микроциркуляторные изменения у них купируются аплипульс – магнитотерапией в сочетании с минеральными азотно-кремнистыми радоновыми ваннами [178], что восстанавливает гемодинамику, микроциркуляцию, оказывая благотворное влияние на иммунную, эндокринную, нервную систему, воспалительный улучшая ответ. трофику мышц Реабилитационные и уменьшая комплексы с системный использованием природных и физиотерапевтических факторов курорта Белокуриха способствуют коррекции нарушений синтеза и катаболизма гликозаминогликанов, уровня свободных аминокислот, реопротективному восстановлению стабилизации действию ресурсов и минерального профилактике организма, обмена, ранней сохранению а также инвалидизации, здоровья, а также предупреждению возникновения тромбозов и геморрагических осложнений и благоприятному течению планируемой беременности. Таким образом, современные подходы к профилактике нарушений функции репродуктивной системы у пациенток с неклассифицируемым наследственных нарушений соединительной ткани подразумевают фенотипом изучение генома пациенток и выявление предикторов риска кровотечений и риска тромбогенных событий, что позволяет улучшить течение пубертатного периода, становление и реализацию репродуктивной функции путѐм своевременной медикаментозной коррекции воздействия. указанных состояний и немедикаментозного 52 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Материалы исследования В связи с поставленной целью был разработан и утвержден дизайн научного исследования, который предполагал 4 этапа. Научно-исследовательский проект был утверждѐн 30.11.2009 года (протокол № 10) и соответствовал этическим стандартам локального биоэтического комитета при высшего профессионального медицинский Федерации. государственном университет» Проведение бюджетном образовательном образования «Алтайский Министерства государственный здравоохранения научно-исследовательской работы учреждении Российской разработано в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 года и «Правилами клинической практики в Российской Федерации", утвержденными Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.06.2003 года № 266. Критерии включения: Признаки неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани, возраст 13–17 лет, 18–24 лет. Добровольное информированное согласие. Критерии исключения: Психические расстройства, приводящие к некомплаентности обследуемых; возраст менее 13 лет, аномалии развития репродуктивных органов, синдром поликистозных яичников и хромосомные нарушения, врождѐнные гемофилии, дифференцированные формы наследственных нарушений соединительной ткани, острые воспалительные процессы, пациентки, не давшие добровольное информированное согласие на участие в обследовании. 53 Рисунок 2.1.1 Дизайн исследования 54 ДИЗАЙН НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ I этап – популяционное исследование женского населения юго-западной Сибири с 2000 по 2009 годы. Для определения распространѐнности клинических проявлений, типичных для неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани, произведено ретроспективное исследование женского населения численностью 3446 человек и оценка выборки девочекподростков и женщин, проживающих на территории юго-западной Сибири, в возрастных группах 13–17 лет и 18–24 лет. Отбор участниц проведѐн методом кластерной рандомизации среди жительниц Алтайского края (рисунок 2.1.1) и рандомизация позволили разделить участвующих и не участвующих в исследовании случайным образом, исключив систематическую ошибку отбора. Объѐм выборки рассчитан по аналогии с ключевыми международными исследованиями. II этап – проспективное исследование девочек-подростков и молодых женщин с выявлением предикторов риска тромбогенных событий и риска кровотечений с 2007 по 2010 годы. Для изучения клинико-анамнестической характеристики девочек-подростков проведено клинико-лабораторное исследование у 120 девочек-подростков с неклассифицируемым фенотипом наследственных менструаций нарушений пубертатного соединительной периода, у ткани 120 и с расстройствами девочек-подростков с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и без расстройств менструаций пубертатного периода, для сравнения у 120 девочек-подростков без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани, не имевших расстройств менструаций пубертатного периода и у 120 девочек-подростков без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани с расстройствами менструаций пубертатного периода. Средний возраст обследованных девочек составил 15,33±1,16 года и 15,54±1,52 года в 1 и 2 группе, 15,46±1,22 года и 15,38±1,10 года в 3 и 4 группе соответственно, достоверно не различался между собой. 55 Анализ клинико-анамнестической характеристики выполнен вне и во время беременности у 245 беременных женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода, у 115 женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и без расстройств менструаций пубертатного периода, для сравнения у 200 женщин без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани, не имевших расстройств менструаций пубертатного периода, у 65 женщин без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани с расстройствами менструаций пубертатного периода. Средний возраст обследованных женщин составил 22,93±3,86 года в 1 группе, 22,33±2,15 года во 2 группе; 22,54±3,52 и 21,44±3,16 года в 3 и 4 группе, достоверно не различался между собой. Таблица 2.1.1 Группы ближайших кровных родственников (n= 5240) 1 группа n=2247 2 группа n=1046 3 группа n=1390 4 группа n=557 Всего 5240 240 240 240 240 960 336 142 196 56 730 Сибсы 236 95 181 47 559 Прародители 672 284 392 112 1460 Полусибсы 763 285 381 102 1531 Группы исследования Родители подростков Родители женщин Для выяснения риска тромбогенных событий и кровотечений и взаимосвязи с нарушениями функции репродуктивной системы у девочек-подростков и женщин проведено исследование личного (перинатальный, соматический, гинекологический, репродуктивный) и семейного анамнеза (особенности соматического и репродуктивного здоровья) ближайших кровных родственников 1-й степени родства: родители, сибсы (родные братья и сѐстры), 2-й степени родства (прародители) и 3-й степени родства (полусибсы)) наследственных нарушений соединительной ткани (таблица 2.1.1). с учѐтом 56 Изучение роли неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани и предикторов риска тромбогенных событий и риска кровотечений при планировании и во время беременности в выделенных клинических группах проведено с учѐтом молекулярно-генетического анализа у 15 девочек-подростков с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и 16 без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани, у 47 женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и 36 женщин без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани при планировании беременности, у 446 беременных: 315 с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (группа 1 – 219 женщин с расстройствами менструаций пубертатного периода, группа 2 – 96 женщин, не имевших расстройств менструаций пубертатного периода), 131 без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани (группа 3 – 84 женщины без расстройств менструаций пубертатного периода, группа 4 – 47 женщин с расстройствами менструаций пубертатного периода). Для выделения критериев отбора девочек-подростков и молодых женщин в группу риска по нарушению функции репродуктивной системы с учетом неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани и характера изменений в системе гемостаза, разработки комплекса мероприятий по профилактике нарушений функции репродуктивной системы использованы результаты клинико-анамнестического и клинико-лабораторного анализа обследования у 1558 пациенток: 1028 пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (группа 1 – 614 с расстройствами менструаций пубертатного периода, группа 2 – 414 без расстройств менструаций пубертатного периода) и 530 пациенток без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани (группа 3 – 381 без расстройств менструаций пубертатного периода, группа 4 – 149 с расстройствами менструаций пубертатного периода). 57 Для проведения клинико-лабораторного анализа течения пубертатного периода, беременности, первых родов и их исходов для матери и плода с учетом наличия или отсутствия неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани и расстройств менструаций пубертатного периода проведено исследование гормонов, участвующих в становлении и реализации репродуктивной функции: у 122 девочек-подростков с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (группа 1 – 80 с расстройствами менструаций пубертатного периода, группа 2 – 42 без расстройств менструаций пубертатного периода), у 108 девочек без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани (группа 3 – 68 без расстройств менструаций пубертатного периода, группа 4 – 40 с расстройствами менструаций пубертатного периода); 257 беременных: у 148 с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (1 группа – 92 с расстройствами менструаций пубертатного периода, 2 группа – 56 без расстройств менструаций пубертатного периода); для сравнения у 109 беременных без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани (3 группа – 72 без расстройств менструаций пубертатного периода, 4 группа – с расстройствами менструаций пубертатного периода). Эхографическое исследование сосудов брахиоцефальной зоны, органов малого таза, молочных и щитовидной желѐз проведено у 240 девочек-подростков (группа 1 – 120 с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и группа 2 – 120 без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани). Эхографическое исследование сосудов маточно-плацентарного комплекса и плода у 89 беременных женщин: у 60 с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (группа 1 – 29 с расстройствами менструаций пубертатного периода, группа 2 – 31 без расстройств менструаций пубертатного периода), у 29 без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани (группа 3 – 17 без расстройств менструаций 58 пубертатного периода, группа 4 – 12 с расстройствами менструаций пубертатного периода). Для оценки роли инфицирования патогенными и условно-патогенными бактериальными и вирусными микроорганизмами в развитии изменений системы гемостаза во время беременности и родов проведено исследование у 350 беременных с женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (группа 1 – 290 с расстройствами менструаций пубертатного периода, группа 2 – 60 без расстройств менструаций пубертатного периода), для сравнения у 335 женщин без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани (группа 3 – 245 без расстройств менструаций пубертатного периода, группа 4 – 90 с расстройствами менструаций пубертатного периода). III этап – разработка и клиническая апробация комплекса мероприятий по профилактике нарушений становления и реализации функции репродуктивной системы. Для клинической апробации отобрано в пубертатном периоде и при планировании беременности 126 пациенток: 40 девочек с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (группа 1 – 22 с расстройствами менструаций пубертатного периода, 2 группа – 18 без расстройств менструаций пубертатного периода; 55 женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (группа 1 – 29 с расстройствами менструаций пубертатного периода, группа 2 – 26 без расстройств менструаций пубертатного периода), 31 без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани (группа 3 – 20 без расстройств менструаций пубертатного периода, 4 группа – 11 с расстройствами менструаций пубертатного периода). Для оценки эффективности профилактических мероприятий проведѐн анализ у 257 беременных женщин: 148 с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (1 группа – 92 с расстройствами менструаций пубертатного периода, 2 группа – 56 без расстройств менструаций пубертатного периода) и 109 беременных без 59 неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани (3 группа – 72 без расстройств менструаций пубертатного периода, 4 группа – 37 с расстройствами менструаций пубертатного периода). IV этап – фармакоэкономический анализ эффективности комплекса мероприятий по профилактике нарушений функции репродуктивной системы (таблица 2) осуществлѐн у 1008 пациенток. Внутригрупповой проспективный анализ проведѐн у 383 пациенток, из них у 243 девочек с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани: 40 с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (группа 1 – 22 с расстройствами менструаций пубертатного периода, группа 2 – 18 без расстройств менструаций пубертатного периода), 55 женщин при планировании беременности (группа 1 – 29 с расстройствами менструаций пубертатного периода, группа 2 – 26 без расстройств менструаций пубертатного периода); 148 беременных (1 группа – 92 с расстройствами менструаций пубертатного периода, 2 группа – 56 без расстройств менструаций пубертатного периода). Для сравнения осуществлено исследование у 140 пациенток без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани: 31 женщина при планировании беременности (группа 3 – 20 без расстройств менструаций пубертатного периода, группа 4 – 11 с расстройствами менструаций пубертатного периода), 109 беременных (3 группа – 72 без расстройств менструаций пубертатного периода, 4 группа – 37 с расстройствами менструаций пубертатного периода). Сравнительный анализ использован у 625 беременных без применения комплекса: 360 с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (группа 1 – 245 с расстройствами менструаций пубертатного периода, группа 2 – 115 без расстройств менструаций пубертатного периода), 265 женщин без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани (группа 3 – 200 без расстройств менструаций пубертатного периода, группа 4 – 65 с расстройствами менструаций пубертатного периода). 60 СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ РЕЗУЛЬТАТОВ Для решения поставленной цели и задач в использована система необходимые условия наследственных кровотечений рейтинга доказательств [363], которая учитывала для полноценного доказательного вывода о роли нарушений и проведѐнном исследовании соединительной тромбогенных событий в ткани и факторов формировании риска расстройств менструаций и нарушений функции репродуктивной системы у девочекподростков и молодых женщин. Кроме того, проведено: а) популяционное описательное исследование (3446 человек). б) когортное исследование (1023 человек) в) нерандомизированное исследование с параллельным историческим контролем, включающее 365 человек, 1460 прародителей, 730 родителей, 559 сибсов, 1531 полусибсов. г) исследование случай-контроль у 625 беременных (случай) у 257 беременных (контроль) и 240 девочек-подростков (случай) и 80 девочек-подростков (контроль). д) исследование чувствительности и специфичности диагностического теста (с ортофенантролином у 610 человек, теста генерации тромбина у 56 человек. д) рандомизированное, контролируемое исследование, включающее 257 человек. Проведено кросс-секционное исследование с описанием серии случаев (кроссспектральный анализ носительства протромбогенных аллельных полиморфизмов и частоты злокачественных новообразований соматических и репродуктивных органов) – у 106 человек, оценка данных историй беременности (882), родов (882), данных амбулаторных карт пациента (1162), индивидуальных (882) и обменных карт (882) беременной и родильницы. Использованы сообщения, которые синтезировали данные первичных сообщений путѐм мета-анализа – объединения результатов различных исследований с учѐтом количественного (статистическая обработка данных) и качественного компонента (полнота данных) [319, 340], с целью выявления, изучения и объяснения различий вследствие наличия статистической 61 неоднородности или гетерогенности в результатах исследований. Выполненный мета-анализ предполагал проверку научной гипотезы, изложение статистических методов, обсуждение результатов анализа и вытекающих из него выводов, обеспечивающих уменьшение вероятности случайных и систематических ошибок и позволяющих говорить об объективности получаемых результатов на основе систематического обзора клинических данных и изучения гемостаза (666 человек), анализа применения комплекса по профилактике нарушений функции репродуктивной системы (фармакоэкономический анализ эффективности комплекса мероприятий по профилактике нарушений функции репродуктивной системы у 257 человек) в сравнении с отсутствием его применения у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани во время беременности и родов. При исследовании были использованы обязательные условия проведения научного исследования: добровольное информированное согласие пациентов или их родителей, отчѐт о согласии. 2.2. Методы исследования Для решения 1-й задачи использованы анкетирование, антропометрия, оценка численности и выраженности фенотипических и висцеральных признаков неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани, электрокардиографические, исследования, исследование рентгенологические, носительства эхографические протромбогенных аллельных полиморфизмов в плазме крови Для решения 2-й задачи использованы (таблица 2.2.1 и 2.2.2): 1) Генеалогический метод – для оценки характера наследования признаков неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани, генетических факторов риска изменений в системе гемостаза использована оценка семейного анамнеза с учѐтом заболеваний соматических и репродуктивных органов у родственников первой и второй степени родства. 2) Анкетирование – для получения достоверных результатов использованы разработанные анкеты с указанием данных анамнеза, характера течения 62 заболеваний и причин смерти кровных родственников с учѐтом наследственных факторов и особенностей их здоровья. Таблица 2.2.1 Методы исследования у девочек-подростков Исследования плазмы крови ЛГ, ФСГ Точ ки 1 ТТГ, Т3, Т4 свободный Пролактин ДГЭАС ЭКГ Эхокардиография Эстрадиол Кортизол 17-ОН прогестерон тестостерон, прогестерон 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Антитела к 1 кардиолипину, β2 гликопротеину Исследования Точки Анкетирование. Антропометрия. Осмотр, половое развитие по Tanner Эхография матки, яичников, молочных желѐз, сино-каротидной зоны Определение мутаций и полиморфизмов генов, предрасполагающих к тромбозу, методом полимеразно-цепной реакции Уровни фактора I, Виллебранда, VIII, XIII Микроскопия мазка по Граму Коагуляционные тесты (активированное парциальное тромбопластиновое время, протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время). Время самосборки фибрин-мономеров Растворимые фибрин-мономерные комплексы Агрегационная функция тромбоцитов на добавление аденозиндифосфата, коллагена, адреналина, ристомицина, арахидоновой кислоты. 3) Антропометрия пациенток при рождении и в возрасте от 10 до 15 лет. 4) Оценка висцеральных численности признаков и выраженности внешних неклассифицируемого 1 1 1 1 1 1 1 1 (фенотипических) фенотипа и наследственных нарушений соединительной ткани с указанием на дисплазии, дисморфии, стигмы дизэмбриогенеза (шкала Е.В. Уваровой – Т.Н. Скидан – И.Г. Гайновой). 5) Проспективный и ретроспективный анализ первичной поликлинической и стационарной документации (данные амбулаторных карт пациента, индивидуальных карт беременной и родильницы, историй болезни, родов, историй болезни новорождѐнных, детей 1–3 года жизни, выписки из отделов записи актов гражданского состояния о причине смерти кровных родственников, 63 данные учѐта регистрации рождения, заболеваемости, продолжительности жизни и смерти кровных родственников с указанием причин смерти). 6) Гормональные, гемостазиологические, молекулярно-генетические, биохимические, электрокардиографические, эхографические, рентгенологические исследования. 3.Для решения задачи 3,4,5 задачи использованы клинико-лабораторные и молекулярно-генетические методы исследования. а) Клинический анализ крови, время свѐртывания и кровотечения с интерпретацией результатов, количество и качество тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов и других форменных элементов, с использованием автоматического гематологического анализатора. б) Исследование плазмы крови для определения уровней: С-реактивного белка, кальция, магния, железа, щелочной фосфатазы, трансферрина, ферритина, фолиевой кислоты. в) Исследование плазмы крови на TORCH-инфекции (анти-HCV IgM/G, анти- CMV Ig A/M/G; анти-Toxoplasma Ig A/M/G, анти-Rubella IgA/M/G и авидность). г) Исследование уровней гормонов: трийодтиронин общий (Т3), тироксин свободный (Т4), тиреотропный гормон (ТТГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол, дегидроэпиандростерона сульфат гидроксипрогестерон (17-ОН прогестерон), свободный (ДГЭАС), 17- бэта-хорионический гонадотропин человека (β-ХГЧ), ассоциированный с беременностью протеин А альфа-фетопротеин (PAPP-A), плацентарный лактоген. (АФП), Диагностика неконъюгированный гормонов сыворотки эстриол, крови (фолликулостимулирующий, лютеинизирующий гормон, 17-гидроксипрогестрон, пролактин, эстрадиол, тестостерон, дегидроэпиандростерона сульфат, кортизол) проводилась на 2-3 день менструального цикла, прогестерон – на 21 – 22 день с использованием методов иммунохимии в отделе лабораторных исследований краевого государственного бюджетного «Диагностический центр Алтайского края». учреждения здравоохранения 64 д) Определение мутаций и полиморфизмов генов системы свѐртывания крови, предрасполагающих к тромбозу, выполнялось методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени на оборудовании общества с ограниченной ответственностью «Научно-производственное объединение ДНК-Технология» (Россия). В их числе определялось носительство мутаций гена F5 Лейден (1691G>A), гена протромбина FII (20210G>A), полиморфизмов гена MTHFR (C677>Т), метионин синтазы MTR(A2756G), метионинсинтазы редуктазы MTRR (A66G) и гена ингибитора активатора плазминогена PAI 1 (5G>4G), полиморфизмов генов тромбоцитарных рецепторов к гликопротеину GpIа (С807Т), GpIIIа (Leu33pro), GpIbа (VNTR), GpVI (С683Е), мутаций гена фибриногена (γFGG (С10034Т), FGB G455А) на оборудовании Real-Time. Исследование гемостаза проводилось у девочек-подростков, у женщин перед вынашиванием беременности, во время беременности. е) Определение маркеров тромбинемии проводилось по уровню растворимых фибрин-мономерных комплексов в тесте с орто-фенантролином в 6 – 13, 14 – 26 и 27 – 40 недель. Взятие венозной крови осуществлялось из локтевой вены в пробирки VACUETTE с буферным раствором цитрата натрия в соотношении 9:1. Кровь центрифугировали при 1400g в течение 15 мин при комнатной температуре. Для исследования агрегации тромбоцитов получали богатую тромбоцитами плазму после центрифугирования крови при 160g в течение 7 мин. ж) Определение времени самосборки фибрин-мономеров для распознавания нарушений конечного этапа свертывания крови производилось в соответствии с описанием в руководстве А.П. Момота и соавторов [120] с оценкой дисфибриногенемии. з) Исследование системы фибринолиза, скрининг нарушений в системе протеина С, определение количества D-димеров проводилось иммуноферментными методами, уровня плазминогена и активности антитромбина III амидолитически. и) Определение уровня гомоцистеина плазмы крови – иммуноферментным методом. 65 Таблица 2.2.2 Методы исследования у молодых женщин Исследования плазмы крови ТТГ, Т4 TORCHинфекции Ig M/G авидность ДГЭАС,17-ОНпрогестерон тестостерон ФСГ, ЛГ, прогестерон, пролактин, кортизол, эстрадиол Точ ки 1 1 Свободный β- 1 ХГЧ, PAPP-А, АФП, пролактин Эстриол, 1 плацентарный лактоген Антитела к 1 кардиолипину, β2 гликопротеину, тиреопероксидазе ЭКГ, эхокардиография Гомоцистеин. Смешанная культура лимфоцитов (CD16; CD56) 1 1 Исследования Допплерометрия маточных артерий, артерий пуповины плода, средней мозговой артерии, аорты. Эхография матки, яичников, молочных желѐз, фето-плацентарного комплекса и плода Определение мутаций и полиморфизмов генов, предрасполагающих к тромбозу, методом полимеразно-цепной реакции Исследование посева содержимого влагалища и цервикального канала для выявления микрофолоры, микроскопия мазков по Граму, диагностика инфекций, передающихся половым путѐм, методом полимеразно-цепной реакции. Анкетирование. Осмотр. Биохимический анализ крови (общий белок, общий билирубин, аланинтрансферраза, аспартаттрансферраза, мочевина, креатинин, глюкоза, магний, кальций, щелочная фосфатаза, фолиевая кислота, железо, Среактивный белок) Растворимые фибрин-мономерные комплексы в тесте с орто-фенантролином, время самосборки фибрин-мономеров Коагуляционные тесты (активированное парциальное тромбопластиновое время, протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время). Агрегационная функция тромбоцитов на добавление аденозиндифосфата, коллагена, адреналина, ристомицина, арахидоновой кислоты. Показатели генерации тромбина Фибринолиз (активность протеина С, плазминоген, антитромбин, D-димер) Уровни фактора I, Виллебранда, VIII, XIII Клинический анализ крови Точ ки 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 к) Измерение эндогенного тромбинового потенциала с помощью теста генерации тромбина, для измерения динамики как образования и инактивации которого использовался флюориметр Fluoroskan Ascent «ThermoFisher SCIENTIFIC» 66 (Финляндия). Коагуляция исследуемой плазмы крови осуществлялась в присутствии 5 пмоль тканевого фактора и 4 мкмоль фосфолипидов. Учитывались показатели: ЭТП (эндогенный тромбиновый потенциал, нмоль × мин.), ПКТ, нмоль/л (пиковая концентрация тромбина, нмоль/л), Lag (время time запаздывания, мин.), Time to peak/tt Peak (время достижения пика тромбина, мин.), и Start tail (время окончания генерации тромбина, мин.). л) Определение ристоцетин-кофакторной активности фактора Виллебранда (VWF:RCo), уровня VIII, XIII фактора проводилось иммунотурбодиметрическим методом с использованием реагентов фирмы Helena Biosciences (Великобритания). м) Исследование параметров системы гемостаза проводилось с использованием скрининговых коагуляционных тестов (активированное парциальное тромбопластиновое время, протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время на автоматическом коагулометре Sysmex CA-1500 (Япония) с использованием набора реагентов фирмы Siemens (Германия). н) Исследование агрегационной функции тромбоцитов с использованием индукторов: аденозиндифосфата (2 мкМ, 0,1мкМ), коллагена 2мг/мл, адреналина 5,0 мкг/мл, 2,5 мкг/мл, ристомицина 5,0 мкг/мл, 15 мкг/мл, арахидоновой кислоты 11мМ на агрегометре Chronolog 490-4D (США). о) Исследование маркѐров аутоиммунных заболеваний: антитела к фосфолипидам (Ig M/G): к кардиолипину (Ig A/M/G), β-2-гликопротеину, к тиреопероксидазе. Для оценки маркѐров фосфолипидзависимые антифософолипидного коагуляционные синдрома тесты: применялись модифицированное активированное парциальное тромбопластиновое время, протромбиновое время с разведѐнным тромбопластином, лебетоксовое время с разведѐнным ядом гюрзы с применением реагентов фирмы «Технология-Стандарт» (Россия) [105,135]. п) Морфологическое исследование плаценты, пуповины, оболочек. Плаценты женщин, у которых произошли роды в сроке 39–40 недель, исследовали с помощью визуальных гистологического доминирующему и микроскопических исследования типу при строения методик, с использованием окраске гематоксилин-эозином. ворсин диагностировали По степень 67 морфологической зрелости плаценты с учѐтом классификации вариантов незрелости этого органа по А.П. Милованову [117]. р) Лабораторная верификация бактериально-вирусного носительства и грибов у пациенток проводилась с помощью окрашенного мазка по Грамму, бактериологического исследования посева отделяемого мочеполовых органов из цервикального канала на микрофлору; методом полимеразной цепной реакции выявления дезкосирибонуклеиновой кислоты вируса простого герпеса 1, 2 типа (Herpes simplex 1,2 типа), вируса папилломы человека (Human papillomavirus 16, 18, 31, 33, 35, 36, 45, 51, 52, 58 тип), цитомегаловируса (Cytomegalovirus), хламидий (Chlamidia trachomatis), микоплазм (Micoplasma genitalium) и уреаплазм (Ureaplasma urealyticum), грибов (Candida albicans) в краевом государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Диагностический центр Алтайского края». 4. Для выделения критериев отбора, фармакоэкономического анализа эффектив- ности мероприятий, разработки клинического протокола диспансерного наблюдения девочек-подростков и ведения молодых женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани на этапе планирования и реализации беременности использованы показатели, полученные при решении предыдущих задач. Статистическая обработка Полученные данные анализировали с помощью программного пакета «SPSS Statistics 17.0 for Windows», Biostat. Использовался дисперсионный анализ для проверки статистических гипотез. Применялся парный двухвыборочный t-тест для средних. Описание выборки производили с помощью подсчѐта медианы (Me), средних значений признака (M), среднеквадратичного отклонения (SD). Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики. В случаях нормального распределения признаков, а также равенства выборочных дисперсий, для сравнения использовали t-критерий Стьюдента. 68 Использовался критерий Фишера для оценки различия долей, оценка Байеса для оценки значимости выраженности признака. Перед проведением tтеста осуществлено тестирование на равенство дисперсий. Для этого использован двухвыборочный F-тест в пакете Exсel, который применялся для сравнения дисперсий двух генеральных совокупностей. При одинаковых дисперсиях проводился двухвыборочный t-тест Стьюдента. Выявление взаимосвязи между выборками оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Вычислялся квадрат когерентности с использованием двумерного кросс-спектрального анализа Фурье в оценке различия частот. Анализ непараметрических статистических критериев использован с учѐтом критерия Вилкоксона. Для характеристики точности полученных значений определялся 95% доверительный интервал (ДИ). Для оценки статистической значимости различий частот использован критерий χ2. Стандартным для проведѐнных исследований считался уровень значимости p, равный 0,05, 0,01, 0,001, 0,0001. Чем меньше 0,05 был уровень значимости, тем сильнее устанавливалась значимость различий. 69 ГЛАВА 3 РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ НЕКЛАССИФИЦИРУЕМОГО ФЕНОТИПА НАСЛЕДСТВЕННЫХ НАРУШЕНИЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН В ПОДРОСТКОВОМ И РЕПРОДУКТИВНОМ ПЕРИОДЕ ЖИЗНИ 3.1. Распространѐнность неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани Для выявления роли соединительнотканной дисплазии в формировании нарушений функции репродуктивной системы у девочек-подростков и молодых женщин первоначально проведѐн анализ состояния репродуктивного здоровья в когорте пациенток, проживающих на территории Сибири, где за первое десятилетие XXI века отмечено сокращение численности женского населения во всех возрастных группах. 7000 11500 6000 11000 5000 10500 4000 10000 3000 15-17 лет 18-49 лет 0-100 лет 9500 2000 9000 1000 0 8500 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Рисунок 3.1.1 Динамика численности женского населения 0-100 лет в Ключевском районе Алтайского края, расположенном в юго-западной Сибири В типичном сельскохозяйственном районе (Ключѐвском), расположенном в юго-западной части Алтайского края, обнаружено уменьшение количества женщин фертильного возраста с 5922 до 4855 (18,0‰), в большей мере за счѐт снижения численности девочек 15 – 17 лет, с 723 до 428 (40,8‰), которые завтра 70 станут матерями (рисунок 3.1.1). Отрицательный прирост численности репродуктивного потенциала (девочек 15 – 17 лет) с 2000 по 2009 годы составил 8,8% по сравнению с 2001 – 13,4% (p<0,001) и оказался выше российского показателя 8,2% [211]. Сокращение численности женского населения отмечено во всех возрастных группах: количество женщин фертильного возраста уменьшилось на 9,6%о, а девочек (0-9 лет и 10-14 лет) более чем на одну треть – 18,8%о (таблица 3.1.1). Таблица 3.1.1 Сводная демографическая таблица женского населения от 0 до 100 лет Ключевского района Алтайского края за 2000-2009 годы Годы 0-9 лет 10-14 лет 15-17 лет 18-49 лет 2000 1148 882 723 5922 > 49 -100 лет 2307 2001 1307 435 792 5910 2364 2002 1053 771 716 5510 2697 2003 1212 710 756 5260 2622 2004 1022 639 718 5230 2778 2005 1016 533 695 5032 2703 2006 1053 532 567 5158 2920 2007 1164 517 532 5030 2908 2008 1150 512 446 4867 2992 2009 1156 493 428 4855 2628 Изучение состояния здоровья подростков в избранной когорте показало, что практически здоровых девочек I группы здоровья выявлено 30,6%, доля девочек с хроническими соматическими заболеваниями составила 69,4%, что оказалось в 2,3 раза больше в сравнении с долей здоровых (p<0,001). При видимом снижении частоты гинекологических заболеваний женской популяции с 2001 по 2009 годы (с 239,6 до 169,7‰), гинекологическая заболеваемость девочек – подростков оставалась неизменно высокой – 168,0‰ в 2001 году и 154,3‰ в 2009 году 71 (таблица 3.1.2). Рост обусловлен был расстройствами менструаций пубертатного периода (на 24, 6‰), по поводу которых каждая вторая девочка состояла на диспансерном наблюдении у гинеколога детей и подростков. На протяжении отмеченного срока не изменилась и структура расстройств менструаций у девочек изучаемого региона. Частота олигоменореи и аменореи составила в 2000 году 30,3%, в 2009 году 32,6%, аномальных маточных кровотечений – 27,6 и 29,7%, первичной и вторичной дисменореи – 33,3 и 29,9% соответственно. Таблица 3.1.2 Динамика выявления гинекологических заболеваний на 1000 осмотренных у девочек и женщин, жительниц Ключевского района Алтайского края Годы Абсолютное число женщин с гинекологическим и заболеваниями На 1000 осмотренных На 1000 осмотренных %о Абсолютное число девочек с гинекологическим и заболеваниями 2000 1332 239,6 402 168,0 2001 1049 168,7 418 170,6 2002 1242 183,5 432 149,8 2003 1365 194,7 287 120,5 2004 1106 187,5 261 113,0 2005 1014 172,0 344 134,0 2006 989 167,3 289 141,1 2007 1001 174,1 277 150,6 2008 964 166,5 282 151,4 2009 978 169,7 279 154,3 %о Оказалось, что у девочек с расстройствами менструаций в пубертатном периоде в сравнении со сверстницами существенно чаще (p<0,0001) обнаружены нарушения строения скелета (18,1 и 7,8%), миопии (14,6 и 7,8%) и в 3,4 раза чаще, чем у девочек-подростков, не имевших расстройств менструаций, (61,2 против 72 18,1%) выявлены признаки соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (35,3%), аномалии сердечно-сосудистой, билиарной, мочевыделительной системы (25,9%) и существенно большее количество (p<0,0001) различных признаков нарушений соединительной ткани, соответствующих как легкой, так и тяжелой степени выраженности. Расстройства менструаций выявлены у каждой второй девочки-подростка с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (48,5%), что в 3,8 раза чаще (p<0,001), чем у подростков без признаков неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани (12,6%). Особого внимания заслуживают данные о распространѐнности и роли неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани у обследованных нами молодых женщин, впервые пожелавших сохранить беременность. Как следует из данных таблицы 3.1.3, частота неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани у беременных увеличилась с 25,8% в 2006 до 31,7% в 2009 гг. Таблица 3.1.3 Частота репродуктивных потерь у беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани на 1000 женщин фертильного возраста в Ключевском районе Алтайского края за 2005-2009 годы Годы 2005 2006 2007 2008 2009 Беременные 326 88 (27%) 97,5 0 357 92 (25,8%) 91 0 333 93 (27,9%) 85,7 11,0 369 106 (28,7%) 82,7 6,6 394 125 (31,7%) 89,8 6,6 0 6,2 0 6,6 0 2,5 2,8 3,3 4,1 3,6 2,5 9,0 14,3 17,3 10,2 из них с НКФ ННСТ Живорождение Мертворождение Ранняя неонатальная смертность Самопроизвольные аборты Всего репродуктивных потерь 73 Важно отметить, что наличие неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани четко коррелировало с неблагоприятными исходами беременности для плода и новорожденного (r=0,881, p<0,002). Частота репродуктивных потерь за анализируемый период у женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани колебалась от 9,0 до 17,3%, в том числе за счет самопроизвольных абортов от 2,8 до 4,1% в 2006 и 2008 гг. соответственно. Мертворождение было нулевым в 2006 г., увеличилось до 11,0‰ в 2007 г. и составило 6,6‰ в 2008 и 2009 гг. Доли перинатальных потерь за счет доношенных мертворожденных и умерших в раннем неонатальном периоде детей распределились поровну. Таким образом, негативные тенденции репродуктивного потенциала жительниц Алтайского края юго-западной Сибири проявились снижением численности населения, пубертатном периоде увеличением частоты расстройств менструаций в и репродуктивных потерь (мертворождения, ранних неонатальных потерь, самопроизвольных абортов) у молодых женщин. Особенности клинико-анамнестических данных девочек и женщин, 3.2. имеющих и не имеющих признаки неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани Оценка клинико-анамнестических данных родственников 1-й и 2-й степени родства в зависимости от признаков неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани в группах сравнения показала высокую долю заболеваний, коллагенообразования в для различных которых системах характерно организма нарушение (таблица 3.2.1). Фенотипические и висцеральные признаки неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани в 2,4 раза чаще установлены у родственников 1-й степени родства пациенток 1 группы (81,8%) (p<0,0001) по сравнению с родственниками пациенток 3 и 4 группы (33,6 и 33,8%) и в 1,7 раза чаще с родственниками пациенток 2 группы (47,5%). Характерным оказались растяжение связочного аппарата суставов и аномалии сердечно-сосудистой, 74 билиарной и мочевыделительной систем у родственников 1 степени родства пациенток 1 группы, что достоверно отличалось от родственников пациенток 3 и 4 группы. Таблица 3.2.1 Частота висцеральных и фенотипических признаков наследственных нарушений соединительной ткани среди кровных родственников пациенток в группах сравнения Признаки, % Родственники 1-й степени родства Нарушение строения скелета Миопия, астигматизм Растяжение связочного аппарата суставов Соматоформная дисфункция ВНС Аномалии ССС, ЖКТ и МВС Родственники 2-й степени родства Нарушение строения скелета Миопия, астигматизм Растяжение связочного аппарата суставов Соматоформная дисфункция ВНС Аномалии ССС, ЖКТ и МВС Группа 1 (n=120) 487 Группа 2 (n=62) 209 Группа 3 (n=68) 263 24,1 12,3 Р1 - 3<0,00001 Р1 – 2 <0,0004 10,2 4,5 1,3 Р1 - 3<0,01 Р1-2<0,03 27,8 Р1 - 3<0,0004 26,2 Р2 - 3<0,008 6,8 2,1 Р1-3<0,006 Р1 – 2 <0,01 18,6 Р1 - 3<0,00001 5,6 Р1-2<0,00001 1,0 16,3 2,2 3,9 927 442 395 6,2 2,2 2,0 Р1 - 3<0,001 Р1 – 2 <0,001 3,4 Р1 - 3<0,01 12,0 Р1 - 3<0,00001 Р1 2,1 Р1 – 4 <0,05 13,3 Р1 – 4 <0,05 2,5 Р1 – 4 <0,04 4,3 Р1-4<0,01 397 1,8 Р1 – 4<0,03 1,0 0,8 2,4 2,6 1,1 - 2<0,00001 10,2 8,2 Р2– 3 <0,0001 3,0 11,4 Р1 – 4 <0,01 2,6 Р1-3<0,001 Р1 - 3<0,05 Группа 4 (n=60) 243 1,8 4,8 1,2 3,7 Р1-3<0,04 1,0 У ближайших кровных родственников пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани в 1 группе грыжи в восемь раз (1,6% и 0,2%), соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (6,8% и 2,1%) в 3,2 раза чаще отмечены по сравнению с родственниками пациенток 2 группы. Среди родственников 2-й степени родства пациенток с 1 75 группы фенотипические и висцеральные признаки наследственных нарушений соединительной ткани составили 34,8% (p<0,001) против 17,2% у родственников девочек 2 группы, 11,6% в 3 группе и 8,4% в 4 группе, что в два, три и четыре раза выше соответственно. Обратило внимание накопление признаков наследственных нарушений соединительной ткани у матерей пациенток 1 группы, характерное тем, что фенотипические и висцеральные признаки наследственных нарушений соединительной ткани в 1,6 раза у них выше по сравнению с таковыми у матерей пациенток 2 группы. Таблица 3.2.2 Частота повышенной фенотипической и висцеральной диспластической стигматизации среди матерей девочек групп сравнения Признаки НКФ ННСТ у матерей, % Нарушение строения скелета Миопия, астигматизм Растяжение связочного аппарата суставов Соматоформная дисфункция ВНС Аномалии ССС, ЖКТ, МВС Отмечена Группа 1 (n=120) Группа 2 (n=62) Группа 2 (n=68) Группа 4 (n=60) 42,3 22,4 10,0 9,7 22,4 11,2 0,9 2,0 56,9 38,8 11,4 13,3 59,5 44,0 2,0 2,1 21,5 6,9 1,1 1,2 наиболее высокая частота соматоформной Достоверно сть различий, p Р1 – 2<0,001 Р1 – 3<0,0001 Р1 – 4<0,002 Р1 – 2<0,02 Р1 – 3<0,01 Р1 – 4<0,05 Р1 – 2<0,03, Р1 – 3<0,01, Р1 – 4<0,04 Р1 – 2<0,001 Р1 – 3<0,0001 Р1 – 4<0,03 Р1 – 2<0,001 Р1 – 3<0,0001 Р1 – 4<0,001 дисфункции вегетативной нервной системы (59,5%), растяжение связочного аппарата суставов на протяжении жизни (56,9%) и нарушения строения скелета (42,3%) у матерей девочек, имеющих признаки неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани и расстройства менструаций в сравнении с идентичными нозологиями у матерей девочек с дисплазией, не имеющих расстройств менструаций в анамнезе (таблица 3.2.2). Большее количество признаков [38, 39, 78, 240] наследственных нарушений соединительной ткани у прародителей и родителей пациенток с расстройствами менструаций 76 пубертатного периода отражало накопление патологических мутаций в генетически переданном материале в поколениях. Признаки наследственных нарушений соединительной ткани у родственников пациенток, имевших неклассифицируемый фенотип наследственных нарушений соединительной ткани и расстройства менструаций пубертатного периода, выявлены наиболее часто в сравнении с родственниками пациенток с дисплазией, не имевших расстройств менструаций. Диаграмма размаха 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Сах.диаб.без ННСТ Заб.щит.жел. без ННСТ Ожирение без ННСТ Заб.щитов.железы ННСТ Ожирение ННСТ -1,0 Сах.диабет ННСТ -0,5 Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. Рисунок 3.2.1 Частота эндокринных заболеваний у кровных родственников пациенток в зависимости от выраженности НКФ ННСТ В ходе исследования установлено, что заболевания эндокринной системы (ожирение, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет) наблюдались более, чем у трети родителей (36,5%) пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода, тогда как у родственников пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, не имевших расстройств менструаций пубертатного периода, в 3 раза меньше (11,4%). Наиболее высокой оказалась частота эндокринных заболеваний у родственников не только 1-й, но и 2-й степени родства у пациенток в 1 и 2 группе (рисунок 3.2.1 – 3.2.2, 3.2.3). 77 3М поверхность: Ожирение и Заб.щитов.жел. и Сах.диабет Z = Расстояние взвешенных наименьших квадратов 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 3М поверхность: Ожирение и Заб.щитов.железы и Сах.диабет Рисунок 3.2.2 Частота ожирения, заболеваний щитовидной железы и сахарного диабета у родственников 1-й степени родства у пациенток с НКФ ННСТ и без НКФ ННСТ Ожирение и диффузно-узловой зоб (12,5 и 4,7%) среди родственников 1 группы составили соответственно 4,7 и 2,1%, что в 2,6 и 2,2 раза выше, чем у родственников пациенток 2 группы (p<0,05) и в 2,9 и 1,4 раза по сравнению с родственниками пациенток 3 группы (4,2 и 3,4%). 78 3М поверхность: Ожирение и Заб.щитов.железы и Сах.диабет Z = Расстояние взвешенных наименьших квадратов 1,4083 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 3М поверхность: Ожирение и Заб.щитов.железы и Сах.диабет Рисунок 3.2.3 Частота ожирения, заболеваний щитовидной железы и сахарного диабета у родственников 2-й степени родства у пациенток с НКФ ННСТ и без НКФ ННСТ Родственники пациенток, не имевших признаков наследственных нарушений соединительной ткани и расстройств менструаций пубертатного периода, имели в 5 раз реже указанные заболевания (7,5%). Частота ожирения (M±SD) -0,47±0,69 (t-10,6; p<0,0001), заболеваний щитовидной железы 0,18±0,40 (t-6,6; p<0,0001) и сахарного диабета 0,04±0,23 (t-2,5; p<0,01) оказалась выше в 1 79 группе по сравнению с таковой у родственников пациенток, не имевших неклассифицируемого типа наследственных нарушений соединительной ткани: (0,06±0,25), (0,023±0,15), (0,023±0,15) соответственно (рисунок 3.2.3). Заболевания эндокринной системы наблюдались у каждого второго родственника пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани с манифестацией в возрасте репродуктивного расцвета. Особенностью семейного анамнеза пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, в большей мере у имевших расстройства менструаций в пубертатном периоде, явилась достоверно высокая отягощенность злокачественными новообразованиями, пролиферативными процессами половых органов и тромбогенными событиями в течение жизни. Тромбогенные события – инсульты, флеботромбозы, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, тромбоэмболия лѐгочной артерии достоверно чаще указывались родственниками пациенток 1 группы по сравнению с родственниками остальных групп (таблица 3.2.3). Таблица 3.2.3 Частота выявления заболеваний с тромбогенным риском у ближайших кровных родственников пациенток групп сравнения Заболевания, % Ишемическая болезнь сердца Инфаркт миокарда Тромбоэмболия легочной артерии Инсульт Флеботромбоз 1 группа (n=2007) 26,2 2 группа (n=806) 3 группа (n=283) 4 группа (n=317) p1-3<0,000001 p1- 2<0,000001 17,8 10,0 11,0 p 2- 4<0,005 p 2- 3<0,02 p1- 4<0,000001 4,6 4,3 2,3 2,6 1,9 2,2 0,4 p 1- 4<0,02 p 2- 3<0,04 0,2 p 2- 4<0,01 4,6 4,2 1,5 1,7 P 1- 3<0,01 p 2- 4<0,04 p 2- 3<0,03 p 1- 4<0,01 1,4 0,8 0,8 2,3 p 1- 3<0,02 При сравнении семейного анамнеза пациенток с учѐтом расстройств менструаций пубертатного периода оказалось, что достоверное отличие наблюдалось в 1 и 2 группе в частоте ишемической болезни сердца (26,2; 17,8%), 80 тромбоэмболии лѐгочной артерии (1,9; 2,2%) и инсультах (4,6 и 4,2%) у ближайших кровных родственников в сравнении с пациентками 3, 4 группы соответственно (10,0; 11,0%), (0,4; 0,2%), (1,5;1,7%). Кроме того, частота флеботромбоза достоверно выше отмечена у родственников пациенток 1 группы (2,3%) в сравнении с пациентками остальных групп. Злокачественные новообразования на протяжении жизни имели каждый седьмой ближайший родственник пациенток 1 группы (каждая семья), каждый одиннадцатый родственник (каждая вторая семья) пациенток 2 и 4 группы. В семьях пациенток, не имевших признаков неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани и расстройств менструаций пубертатного периода, лишь каждый двадцать первый родственник (каждая третья семья) страдал онкологическим заболеванием. Злокачественные новообразования в семьях % 60 Группа 1 53* Группа 2 50 Группа 3 Группа 4 40 30 23,9 15,3 14,3 20 20,8 12,7 10,2 6 10 0 21,4 1 2 5,6 3 2 3,6 4,2 2,8 3,6 3,6 5,6 1 4 4,1 0 5 Рисунок 3.2.4 Частота злокачественных новообразований в семьях женщин в зависимости от выраженности НКФ ННСТ и РМ ПП: 1 – рак органов желудочно-кишечного тракта, 2 – рак органов дыхания, 3 – рак органов мочевыделительной системы, 4 – рак щитовидной железы, 5 – рак редких локализаций (головного мозга, органов кроветворения), (*– различия достоверны между 1 и 3, 1 и 4 группой при p<0,0001, между 1 и 2 группой при p<0,001) Злокачественные новообразования репродуктивных и соматических органов установлены достоверно (p<0,0001) выше в 3,5 (36,3 и 10,2%) и 2,9 раза (98,8 и 81 33,6%) в сравнении с кровными родственниками пациенток без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани. В целом, в 1 группе злокачественные новообразования отмечены в 12,8% наибольшим образом и достоверно (p<0,0003) отличались от 2 группы (8,0%) и от 3 (p<0,0001) 4,4% и (p<0,002) 4 группы 7,0%. Обращает внимание наибольшая подверженность родственников в 1 группе злокачественным новообразованиям желудочно-кишечного тракта (53,0%) и органов дыхания (20,8%) как наиболее коллагенизированных органов в сравнении с частотой онкологических заболеваний указанных органов у родственников остальных групп (рисунок 3.2.4). Во 2, 3 и 4 группе частота рака желудочно-кишечного тракта оказалась в 2,2; 3,3 и 3,7 раза меньше (23,9; 15,3 и 14,7%) в сравнении с 1 группой, а частота рака органов дыхания в 1,7 и 2 раза в сравнении с 2 и 3 группой (p<0,01) и достоверно не отличалась от 4 группы. Частота рака органов мочевыделительной системы также оказалась наибольшей (p<0,01) у родственников пациенток 1 группы (6,0%) в сравнении с родственниками 3 и 4 группы (2,0 и 3,6%), но достоверно не различалась с родственниками пациенток 2 группы (5,6%). Частота рака щитовидной железы наибольшей оказалась у родственников пациенток 1 и 4 группы, имеющих расстройства менструаций в анамнезе (4,2 и 3,6%) в сравнении с родственниками пациенток 2 и 3 группы (2,8 и 1,0%). Онкологические заболевания соматических органов (p<0,0001) у женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани имели 4,8 и 10,5% родственников 1-й и 2-й степени родства в сравнении с остальными группами, в которых указанные заболевания отмечены достоверно реже (2,8; 2,6; 0 и 6,5; 3,6; 6,1%). Характерно, что в 1 группе пациенток у 14 кровных родственников в 5,4% семей выявлены онкологические заболевания кроветворной системы, в остальных группах данная патология отсутствовала. Анализ распространѐнности злокачественных новообразований у родственников 1-й степени родства пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани показал, что онкологические заболевания соматических органов превышали в два раза (3,5 и 1,7%), а 82 репродуктивных органов более чем в десять раз таковые у родственников пациенток без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани (5,0 и 0,4%). Более высокая семейная отягощенность и личный риск злокачественных и пролиферативных заболеваний сопровождали семьи пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода, что наблюдалось в ходе дальнейшего детализированного исследования. Частота рака репродуктивных органов на 1000 населения в 1 группе была наивысшей (p<0,0001) у женщин 1-го и 2-го поколения (95,0 и 56,0), в то время как во 2, 3 и 4 группе соответственно меньше (42,0 и 49,0; 10,0 и 20,0; 35,0 и 45,0). Злокачественные новообразования репродуктивных органов у пациенток с наследственными нарушениями соединительной ткани в поколениях ближайших родственников 1-й степени родства выявлены в 9 раз, 2-й степени родства в 3 раза чаще, в сравнении с кровными родственниками женщин, не имевших нарушения коллагенообразования. Распространѐнность злокачественных новообразований репродуктивных органов наблюдалась у каждой третьей пациентки 1 группы в семье (36,3%), что оказалось в 3,6 и 1,5 раза выше в сравнении с 3 и 4 группой (10,2 и 25,0%); у пациенток 2 группы в 2,3 раза (23,9%) в сравнении с 3 группой, а с 4 группой без достоверных различий. Отмечена тенденция в 5,6 % у матерей пациенток 1 группы к «омоложению» рака репродуктивных органов (рак яичников 1,4%, рак шейки матки 2,4%, аденокарцинома эндометрия 1,8%, рак молочных желѐз 4,2%). Характерно, что манифест онкологических заболеваний соответствовал периоду репродуктивного расцвета в сравнении с единичными случаями в идентичном периоде у родственниц 1-й линии родства пациенток без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани (1,0%). Рак молочной железы, занимающий первое место в мире среди женщин по частоте, наблюдался у пациенток в 1 и 2 группе в каждой пятой семье (19,0 и 15,5%), тогда как в 3 и 4 группе (p<0,001) достоверно реже (5,1 и 10,7%). Своеобразно, что частота злокачественных новообразований репродуктивных 83 органов в 1 группе достоверно выше не только у женщин 1-го и 2-го поколения, но и мужчин (рисунок 3.2.5). % 180 6 160 140 56* 120 у мужчин 2 поколения 6 100 3 80 49 60 95* 0 40 42 20 0 Группа 1 Группа 2 у женщин 2 поколения 9 у мужчин 1 поколения 45 2 20 0 10 Группа 3 у женщин 1 поколения 0 35 Группа 4 Рисунок 3.2.5 Заболеваемость на 1000 населения раком репродуктивных органов в группах сравнения в 1-м и 2-м поколении родственников (*– различия достоверны между 1 и 3 группой при p<0,0001, между 1 и 4 группой при p<0,001, между 1 и 2 группой при p<0,05) Повышение случаев пролиферативной патологии в органах репродукции у ближайших кровных родственников пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, являющееся фоном для возникновения злокачественных новообразований репродуктивных органов у матерей и праматерей пациенток 1 и 2 группы, выявлено наибольшим образом. Гиперпластические процессы эндометрия, кистозные образования яичников, диспластические и метапластические изменения в шейке матки достоверно чаще имели родственницы пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани. У каждой пятой матери пациентки с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (p<0,0001) выявлена миома тела матки (19,6%), у каждой десятой – кистозное образование яичника (9,5%) в сравнении с пациентками без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани соответственно (8,2; 1,1%), во 2 и 4 группе показатели достоверно не 84 различались (миома матки 9,0 и 8,7%; кистозное образование яичника 3,7 и 3,1% соответственно). Таким образом, особенностью здоровья кровных родственников пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани явилась высокая частота эндокринных заболеваний, наследственных нарушений соединительной ткани, тромбогенных событий и злокачественных новообразований репродуктивных и соматических органов. Рассмотрение особенностей перинатального периода и детства в группах сравнения выявило, что перинатальная патология новорождѐнных в результате воздействия повреждающих факторов на фетоплацентарный комплекс явилась фактором риска расстройств менструаций у девочек с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани. при рождении при менархе 0,067 0,067 0,065 0,066 0,065 19,44 20 0,065 19,11 19,5 0,064 при рождении 0,064 19 18,5 18,23 при менархе 18 0,063 0,062 20,02 20,5 17,5 1 2 3 4 17 1 2 3 4 Рисунок 3.2.6 Индекс массы тела к квадрату роста (формула Брока), у девочек при рождении и в возрасте менархе в зависимости от выраженности в последующем у них НКФ ННСТ и РМ ПП Наименьшие показатели массы тела, роста при рождении и в возрасте менархе отмечены у пациенток 1 группы (p<0,01) в сравнении с пациентками без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани, имевших и не имевших расстройства менструаций пубертатного периода (рисунок 3.2.6). Масса тела (M±m) при рождении оказалась наименьшей у девочек с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани с олигоменореей и аномальными маточными кровотечениями пубертатного периода. В то же время, данный показатель имел высокую степень корреляции с 85 задержкой полового развития в последующем в пубертатном возрасте (r=0,823; p<0,001). Полученные данные согласуются с мнением авторов, указывающих на взаимосвязь задержки развития при рождении и появление наследственных нарушений соединительной ткани у девочек в подростковом возрасте [225]. У девочек 1 группы частота асфиксии средней и тяжѐлой степени (41,4%, p<0,0001), перинатальных поражений центральной нервной системы (20,7%, p<0,0003), неонатальной желтухи (10,3; p<0,002), гипотрофии (30,2%, p<0,02) достоверно выше по сравнению с девочками с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани без расстройств менструаций пубертатного периода соответственно 18,1; 6,0; 3,4, 12,9%. Девочки 3 и 4 группы имели указанные нозологии достоверно реже соответственно: асфиксии средней и тяжѐлой степени (1,4 и 8,3%; p<0,001), перинатальные поражения центральной нервной системы (2,6 и 4,8 %; p<0,001), неонатальную желтуху (1,5 и 4,5; p<0,01), гипотрофию (7,2 и 8,1%; p<0,05). В раннем детстве у девочек 1 группы нарушение защитных функций кожи проявилось в виде атопического дерматита у каждой третьей (30,2%; p<0,001) в сравнении с девочками 2 группы (11,2%), а в сравнении с девочками 3 и 4 группы в 3,5 и 2 раза меньше (3,2 и 5,6%; p<0,001) соответственно. В периоде среднего детства в 1 группе оказались наиболее частыми заболевания нервной системы (расстройства вегетативной (автономной) нервной системы, дистония, расстройства сна и ЛОР-органов: острый и хронический тонзиллит, синусит, ринит, назофарингит и фарингит (31,8 и 51,8%), что достоверно выше (p<0,001), чем во 2 группе (18,6 и 18,1%), в 3 и 4 группе (3,3 и 6,3%; 7,7 и 9,8%) соответственно. При рассмотрении особенностей физического и полового развития девочек групп сравнения, нами установлено, что к возрасту менархе у 65% девочек с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани наблюдался дефицит массы тела. Индекс массы тела (p<0,0001) в 1 группе имел наименьшие (M±m) значения (18,23±2,73) в сравнении с пациентками 2, 3 и 4 группы (19,11±2,72), (20,02±2,68) и (19,44±3,66) соответственно. Изучение 86 физического развития в возрасте с 10 до 15 лет показало, что девочки с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода в 2,6 раза чаще имели астенический тип телосложения (p<0,001). Корреляции (Таблица данных1 10v*116c) 10 лет 11 лет 12 лет 13 лет 14 лет 15 лет Корреляции (Таблица данных1 10v*116c) 10 лет 11 лет 12 лет 13 лет 14 лет 15 лет Рисунок 3.2.7 Диаграмма рассеяния и корреляций показателей роста у девочек с НКФ ННСТ (верхний) и без НКФ ННСТ (нижний) в возрасте от 10 до 15 лет 87 Средний рост девочек с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани в 10 лет (препубертатный период) составил в 1 группе 141,83±7,76см, во 2 группе 141,68±6,66см, у девочек без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани оказался недостоверно выше в 3 и 4 группе соответственно (142,09±6,22 и 142,11±6,31 см). Более того, у девочек 1 группы выявлен недостаточный скачок роста в 11–12 лет в сравнении с девочками без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани (рисунок 3.2.7). К 15 годам девочки 1 группы имели рост (M±m) 160,15±6,89 см, что статистически (p<0,01) ниже, чем у девочек 2 группы (163,36±5,18см). У пациенток 3 и 4 группы рост к 15 годам был идентичным соответственно (163,48±5,51; 163,89±7,23 см). Анализ весо-ростовых показателей выявил, что 26,7% девочек с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (26,7%) статистически значимо (p<0,001) имели рост< 155см к 15 годам, что в 6,2 раза чаще в сравнении с девочками 3 и 4 группы (4,3 и 4,1%) и в 2,1 раза в сравнении с 2 группой (12,7%). Доля высокорослых (рост>165см) девочек в 1,2 и 3,4 группах сравнения достоверно не различалась (14,7; 22,4% и 15,1%; 14,9%). При этом, дисгармоничное физическое развитие наблюдалось у девочек 1 группы (68,7%) в 2,5 раза выше, чем у девочек 3 группы (27,9%) и в 1,7 раза, чем у девочек 2 группы (40,4%) и в 1,3 раза, чем у девочек 4 группы (52,5%). В 10 лет в 1 группе масса тела у девочек составила соответственно 24,8±2,12, что достоверно отличалось (p<0,01) от 3 группы (28,1±2,89); во 2 и 4 группе достоверно не различалась (26,6±2,56кг; 27,1±2,56 кг). К 15 годам отмечены статистически значимые различия в массе тела у девочек групп сравнения. Девочки 1 и 2 группы (рисунок 3.2.12) (M±m) имели более низкую массу тела (51,05±12,75 и 52,95±10,96 кг) по сравнению с девочками 3 и 4 группы (55,31±9,72 и 54,22±9,71 кг, p<0,001). В 1 и 2 группе дефицит массы тела (рисунок 3.2.8), признаки низкорослости и отставания полового развития ассоциировались 88 наибольшим образом с расстройствами менструаций в пубертатном периоде в 48,5%, что в 3,8 раза выше в сравнении с девочками без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани (12,6%). Анализ показал, что в 1 группе у девочек только у каждой третьей (31,3%) отмечена оптимальная масса тела к окончанию первой фазы пубертатного периода (таблица 3.2.8), в то время как во 2 и 4 группе в 47,6 и 47,5% (p<0,01), а в 3 группе две трети девочек имели оптимальную массу тела (72,1%). В то же время, для 1 группы наиболее характерным оказался дефицит массы тела, который наблюдался в 65,0%, в 2 и 4 группе в 1,4 раза меньше (47,6 и 47,5%), а в 3 группе в 2,8 раза меньше (23,5%). Частота избыточной массы тела в группах сравнения достоверно не различалась. 3,7 100% 4,4 4,8 90% 5 23,5 80% 47,6 70% 47,5 65 60% Избыточная масса тела 50% Дефицит массы тела 40% 30% 72,1 Оптимальная масса тела 47,6 20% 47,5 31,3 10% 0% Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Рисунок 3.2.8 Распределение девочек по массе тела в группах сравнения. Примечание: различия в частоте оптимальной массы тела и дефицита массы тела достоверны (p<0,002) между 1 и 2, 1 и 3, 1 и 4 группами Последовательность появления вторичных половых признаков у девочек групп сравнения определялась появлением телархе, пубархе и менархе [208]. Однако у 90,0% девочек 1 группы наблюдалось дисгармоничное половое развитие, что в 20,5 раза выше (p<0,0001) в сравнении с девочками без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани и расстройств менструаций пубертатного периода (4,4%) и в 1,7 раза выше (p<0,04) в сравнении с девочками без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани с расстройствами менструаций 89 пубертатного периода (52,5%), во 2 группе 2,4%. В 1 группе отмечено более раннее менархе в сравнении с девочками 3 группы, возраст телархе и пубархе достоверно не различались (таблица 3.2.4). Таблица 3.2.4 Средний возраст появления морфофункциональных показателей полового развития у девочек в группах сравнения Средний возраст (M± m), лет Пубархе Менархе Телархе Группа 1 (n=80) Группа 2 (n=42) Группа 3 (n=68) 11,98 ±1,12 12,74 ±1,56 11,61 ±1,32 12,02 ±0,95 12,95 ±0,96 11,76 ±0,88 12,14 ±0,84 13,26 ±0,86 11,93 ±0,77 Группа 4 Уровень (n=40) достоверности различий, p 11,98 p1-3>0,05 ±1,14 12,48 p1-3<0,05 ±1,57 11,53 p1-3>0,05 ±1,24 Раннее менархе статистически значимо различалось с таковым показателем в 3 группе. К окончанию пубертатного возраста половое развитие по Tanner у девочек 1 группы (p<0,001) оказалось наиболее низким. Дисгармоничное половое развитие отмечено в 1 группе в 90,0% случаев (рисунок 3.2.9), в то время как у девочек 3 группы таковое отмечено лишь в 4,4%. Обращает внимание, что девочки 4 группы, имеющие расстройства менструаций, в 47,5% отличались также дисгармоничным половым развитием. 100 10 90 80 52,5 70 60 50 90* 97,6 Нормальное половое развитие 95,6 Дисгармоничное половое развитие 40 30 47,5 20 10 0 2,4 Группа 1 Группа 2 4,4 Группа 3 Группа 4 Рисунок 3.2.9 Доля девочек с признаками отставания полового развития в зависимости от выраженности НКФ ННСТ и РМ ПП (примечание: * различия достоверны между 1 и 3 группой, 1 и 2 группой при p<0,01) 90 В осуществлении процессов развития вторичных половых признаков [102,103] немаловажную роль играют механизмы коллагенообразования. Расстройства менструаций в пубертатном периоде отмеченные у пациенток в 1 и 4 группе, проявлялись у 33,6% и 30,1% девочек опсо-олигоменореей, в 31,9 % и – аномальными маточными кровотечениями, 29,5% в 34,5% и 40,4% – дисменореей и достоверно не различались характером расстройств менструаций. В ходе анализа установлено, что частота рассеяния признаков дисплазии соединительной ткани у пациенток отличалась в зависимости от имевшихся расстройств менструаций пубертатного периода (рисунок 3.2.10): у девочек без расстройств менструаций (координаты на оси ординат) установлено наименьшее количество, как малых, так и тяжѐлых признаков неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани. Наибольшая частота рассеяния признаков дисплазии (малых, тяжѐлых и крайне тяжѐлых – координаты оси абсцисс), наблюдалась у пациенток с расстройствами менструаций. Диаграмма рассеяния: Малые признаки, НМЦ и Малые признаки, ФМ Малые признаки, Ф М = ,26240 - ,0446 * Малые признаки, НМЦ Корреляция: r = -,0723 Диаграмма рассеяния: Тяжѐлые признаки, НМЦ и Тяжѐлые признаки, ФМ Тяжѐлые признаки, ФМ = ,70369 - ,0999 * Тяжѐлые признаки, НМЦ Корреляция: r = -,1206 2,2 3,5 2,0 3,0 1,8 2,5 Тяжѐлые признаки, ФМ Малые признаки, ФМ 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 2,0 1,5 1,0 0,5 0,2 0,0 0,0 -0,2 -0,5 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 Малые признаки, НМЦ 3,0 3,5 4,0 4,5 95% доверит. -1 0 1 2 3 4 5 Тяжѐлые признаки, НМЦ 6 95% доверит. Рисунок 3.2.10 Диаграмма рассеяния лѐгких, тяжѐлых и крайне тяжѐлых признаков НКФ ННСТ у пациенток в зависимости от РМ ПП (Пояснение: НМЦ – расстройства менструаций, ФМ – физиологический ритм менструаций) В то же время, разнонаправленные отклонения возраста менархе (раннее менархе 10–11 лет, позднее менархе 15–16 лет) свидетельствовали о нарушении регуляторных механизмов гипоталамо – гипофизарной-яичниковой оси в 1 группе. Для девочек с расстройствами менструаций в пубертатном периоде характерно наибольшее количество, как лѐгких, тяжѐлых и крайне тяжѐлых 91 признаков неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани, характеризующих полиорганные нарушения соединительнотканного каркаса органов (рисунок 3.2.11). Диаграмма размаха -2 0,0 -4 -0,2 -6 Косогл Искр.носа Пигм. Нар.ритма Мыш.гипотония Кариес -12 ВСД -0,8 Синячк -10 Плоскост -8 -0,6 ДМТ -0,4 Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. а) Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. Диаграмма размаха Диаграмма размаха 1,8 1,6 1,6 1,4 1,4 1,2 1,2 1,0 1,0 0,8 0,8 0,6 0,6 0,4 0,4 0,2 0,2 0,0 0,0 -0,2 -0,2 -0,4 -0,4 -0,6 -0,6 ВПР МВС миопия впр мвс пролапсгрыж пролапс клап джвп эгз аллергоз гд рефлюкс б) гипермоб плоск Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. Сколиоз миопия впр мвс пролапсгрыж пролапс клап гд рефлюкс джвп эгз аллергоз гипермоб плоск -0,8 Сколиоз -0,8 Косогл 0 0,2 Искр.носа 2 0,4 Пигм. 4 0,6 Кариес 6 0,8 ВСД 8 1,0 Нар.ритма 10 1,2 Синячк 1,4 Плоскост 12 ДМТ 14 1,6 Мыш.гипотония Диаграмма размаха 1,8 Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. Диаграмма размаха 1,2 Диаграмма размаха 1,0 1,2 0,8 1,0 0,6 0,8 0,6 0,4 0,4 0,2 0,2 0,0 0,0 -0,2 полиаллергия дивертикулѐз нар.моторики жкт в) варикоз Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. спланхноптоз полиаллергия дивертикулѐз нар.моторики жкт -0,8 варикоз -0,6 -0,8 спланхноптоз -0,4 -0,6 грыжи -0,4 грыжи -0,2 Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. Рисунок 3.2.11 Диаграмма размаха лѐгких (а), тяжѐлых (б) и крайне тяжѐлых (в) признаков НКФ ННСТ у девочек-подростков с РМ ПП и без РМ ПП Значимыми признаками неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани, ассоциированными с расстройствами менструаций у девочек 1 группы (таблица 3.2.5), оказались: склонность к аллергическим 92 заболеваниям и астенический тип телосложения (в 1,6 раза выше, чем у девочек 3 группы); соматоформные дисфункции вегетативной нервной системы и хронические заболевания пищеварительной, мочевыделительной и бронхолѐгочной системы (в 1,4 раза). Обратила на себя внимание высокая частота мышечной гипотонии, миопатии и пролапса митрального клапана у девочек с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций, которая в 2,7 раза выше, чем у девочек без расстройств менструаций. Таблица 3.2.5 Значимые признаки неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани, ассоциированные с расстройствами менструаций у девочек-подростков Признак ННСТ Группа 1 (n=120) Группа 2 (n=120) Соматоформная дисфункция ВНС Аллергоз 70,8 50,8 Уровень достоверности различий, p p1 – 2<0,001 69,2 43,3 p1 – 2<0,0001 Заболевания ЖКТ, МВС, ВДП Астенический тип телосложения Мышечная гипотония Пролапс митрального клапана Расширение ЧЛС, киста почки, ВПР МВС 54,2 38,3 p1 – 2<0,01 50,0 30,8 p1 – 2-<0,02 5,4 1,7 p1 – 2>0,05 8,3 3,3 p1 – 2>0,09 5,8 0,8 p1– 2<0,03 Ведущим пубертатного НКФ синдромом, периода у сопровождающим девочек-подростков, расстройства в 50% менструаций случаев оказался неклассифицируемый фенотип наследственных нарушений соединительной ткани (r=0,893). Частота указанного фенотипа установлена у них чаще в 3,8 раза (p<0,001) в сравнении с девочками без признаков неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани (48,5% и 12,6%), имевших 93 физиологическое становление менструальной функции в 87,4%. Обратило внимание, что девочки с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода имели в анамнезе геморрагические проявления: петехии, экхимозы, повышенную кровоточивость в 12,5%, телеангиэктазии в 0,3%, частота которых имела сильную корреляцию с астеническим типом телосложения (r=0,983; мышечной p<0,0001), гипотонией (r=0,711; p<0,001), соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы (r=0,778; p<0,0001), что оказалось по сравнению с девочками с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, не имевшими расстройств менструаций, достоверно выше (r=0,434; p<0,04; r=0,177; r=0,152; p<0,05) в 6,5; 4,0 и 1,7 раза соответственно. Установлено, что у девочек с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода определена более высокая частота (p<0,001) патологической извитости сосудов брахиоцефальной области в сравнении с девочками с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, не имевшими расстройств менструаций пубертатного периода (рисунок 3.2.12 а, б) 20 18 4,5 4 13,4* 16 14 12 3,5 3 2,5 10 8 6 4 2 0 4,8* 5 19,8* 2 1,2 1,5 1,2 2,2 1 0 0,5 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 0 0 Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Рисунок 3.2.12 а, б. Частота извитости брахиоцефальных сосудов (а) и транзиторных ишемических атак, приступов мигреней, цефалгии (б) у девочек-подростков в зависимости от выраженности НКФ ННСТ и РМ ПП (p<0,001- статистически значимое различие между группой 1 и 3, 2 и 3, 1 и 4) 94 Указанные аномалии сосудов у девочек-подростков предрасполагали в 4 раза чаще (4,8 и 1,2%) к высокой частоте ишемических нарушений головного мозга по типу преходящих транзиторных церебральных ишемических атак [7, 8, 185], а также клинически проявлялись синкопальными цефалгиями, мигренью по сравнению с девочками с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, не имевших расстройств менструаций пубертатного периода. Частота аномалий брахиоцефальных сосудов оказалась в 1,5 раза выше у девочек с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода (19,8%) в сравнении с девочками с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и без расстройств менструаций пубертатного периода (13,4%), в 16,5 раза (p<0,00001) без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани и расстройств менструаций пубертатного периода (1,2%), в 9 раз в сравнении с девочками без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани и с расстройствами менструаций пубертатного периода. Достоверно чаще (p<0,03) аномалии брахиоцефальных сосудов в виде патологической извитости, петель установлены у пациенток (n=120) с аномальными маточными кровотечениями пубертатного периода (29,7%) в сравнении с пациентками с олигоменореей (17,9%) и дисменореей (12,5%). Признаки мышечной гипотонии, миопатии, нарушения синовиальных оболочек и сухожилий, деформации грудного отдела, сколиоза, кифосколиоза, деформирующие дорсопатии наблюдались в 25,0% случаев, что в 3 раза чаще у девочек с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода по сравнению с девочками (p<0,0001) с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и без расстройств менструаций пубертатного периода (8,3%). Повышенная диспластическая стигматизация, внешние фены в виде нарушений строения скелета (18,1%), миопии (14,6%), заболеваний суставов и 95 связочного аппарата (25,9%) среди девочек с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода (p<0,0001) выявлены в 2,9 раза чаще (58,6 и 19,8%) в сравнении с пациентками с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, не имевшими расстройств менструаций пубертатного периода соответственно 7,8; 7,8; 5,2%. Повышенная, преимущественно, висцеральная диспластическая [65, 66, 67] стигматизация в виде соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (35,3%), мочевыделительной аномалий системы сердечно-сосудистой, (25,9%) у билиарной и девочек-подростков с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода в 3,4 раза обнаружена больше (61,2%) в сравнении с девочками с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, не имевшими расстройств менструаций пубертатного периода соответственно 18,1% (11,2; 6,9%). К моменту окончания полового созревания степень развития половых признаков девочки отражает ответ органов-мишеней на влияние половых гормонов. Для выяснения роли соединительнотканной дисплазии в формировании нарушений регуляции выработки половых гормонов мы изучили особенности строения репродуктивных органов и уровня гормонов в зависимости от имевшихся у девочек признаков неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани. Значения гонадотропинов при исследовании гормонов репродуктивной системы у девочек с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани наблюдались в референсных пределах (таблица 3.2.6). Оказалось, что у девочек с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани в конце 1-й фазы пубертатного периода в возрасте 14,5–15,5 лет имели место сниженные уровни эстрогенов, несмотря на нормативное содержание в плазме крови гонадотропных гормонов. Дефицит эстрогенов у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследствен- 96 ных нарушений соединительной ткани ассоциировался с напряженностью адаптационных процессов в организме, что проявилось повышением уровней кортизола при нормативных или даже заниженных значениях содержания пролактина сыворотки крови. Избыточная продукция кортизола в пубертатном периоде выявлена и в 4 группе пациенток без признаков неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани, но имевших в момент исследования расстройства менструаций по типу олигоменореи. Таблица 3.2.6 Результаты исследования базальных уровней гормонов в плазме крови у девочек выделенных групп в пубертатном возрасте Гормоны сыворотки крови, медиана ЛГ, МЕ/л ФСГ, МЕ/л Эстрадиол, пг/мл 17 – ОН прогестерон нмоль/л Пролактин, мМЕ/л Кортизол, нмоль/л Тестостерон нмоль/л ДГЭАС, мкмоль/л ТТГ, мМЕ/л Т4св, пмоль/л Группы Норма 1 (n=80) 2 (n=42) 3 (n=68) 4 (n=40) 1,84 – 26,97 2,45 – 9,47 4,40 4,16 4,65 7,14 5,53 4,45 4,30 5,10 50 – 482 39,35 35,10 154,0 53,60 0,2 – 2,9 p1–4,2–4<0,0001 p3–4<0,001 p1–3, 1–2<0,0001 p1–3, 3–4<0,0001 p1–3, 2–3<0,0001 0,74 0,74 2,44 0,83 61 – 512 110 – 510 231,1 172,0 160,50 297,0 466,0 432,0 312,0 585,0 0,1 – 2,9 0,2 – 5,55 0,2 – 3,2 10,0 – 24,0 1,95 1,75 2,4 2,2 Эхографическое Достоверность различий p p1–3,2–4<0,0001 p1–2,1–4<0,002 p1–3, 1–4<0,0001 p2–4<0,001 p2–3>0,05 p1–4>0,05 2,25 1,75 2,28 1,95 2,35 2,6 3,18 1,7 15,9 15,8 16,9 18,0 исследование репродуктивных p>0,05 p>0,05 органов девочек с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани выявило признаки недостаточности морфофункционального развития репродуктивных органов. У каждой второй пациентки 1 и 2 группы в конце I 97 фазы пубертатного периода выявлен недостаточный объѐм яичников (55,0 и 52,4%) в сравнении с пациентками без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани (рисунок 3.2.13). У каждой третьей девочки 1 группы с расстройствами менструаций пубертатного периода по типу олигоменореи найдены эхографические критерии кистозной дегенерации яичников (p<0,001). Почти в половине случаев у девочек 1 и 2 группы в возрасте 15 лет, имевших неклассифицируемый фенотип наследственных нарушений соединительной ткани, определялись признаки гипоплазии матки (48,8 и 47,6%), у девочек в 3 и 4 группах гипоплазия матки выявлена существенно реже – 7,4 и 27,5% (p<0,01). Диаграмма размаха 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 Группа 1 Группа 3 Группа 2 Группа 4 Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. Рисунок 3.2.13 Диаграмма размаха объѐма матки у девочек групп сравнения. Примечание: статистически значимые различия между 1 и 3, 2 и 3 группой при p<0,001; между 1 и 4, 2 и 4 группой при p<0,01 Вычисление яичниково-маточного индекса показало наибольшие (M±SD) значения у девочек с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (1,0±0,5), что означало дисгармоничность развития репродуктивных органов: с одной стороны, мультикистозные изменения в яичниках, характерные для девочек 1 группы, обусловили больший объѐм яичников, с другой стороны увеличение доли гипоплазии матки обусловило повышение значений яичниково-маточного индекса, характерного в этой группе. У части девочек 1 группы наблюдалось уменьшение размеров яичников в 98 сравнении с нормативными, что достоверно отличалось (p<0,02) от пациенток 4 группы (яичниково-маточный индекс 0,8±0,3). Во 2 и 3 группе значения яичниково-маточного индекса (p>0,05) оказались недостоверно меньше (0,9±0,3 и 0,9±0,2). Состояние репродуктивной системы связано с функционированием щитовидной и молочных желез, которые являются органами-мишенями и отражают гормональные нарушения в момент становления функции репродуктивной системы. Достоверных отличий в тиреоидном обмене у пациенток групп сравнения не выявлено. Однако, структура щитовидной железы у девочек 1 группы наиболее характеризовалась изменениями структуры в виде кист и коллоидных образований (51,3%), которые достоверно реже (p<0,05) выявлены во 2, 3 и 4 группе соответственно (28,6; 14,7; 17,5%). В то же время, эхоструктура молочных желез у девочек 1 и 2 доброкачественными дисплазиями: диффузной группы характеризовалось кистозной дисплазией, диффузным фиброаденоматозом, которые наблюдались у каждой девятой пациентки 1 группы (11,3%) и у каждой двадцатой 2 группы (4,8%). В 3 группе у девочек не отмечено структурных нарушений молочных желѐз. У пациенток 4 группы признаки доброкачественной дисплазии молочных желѐз выявлены лишь в единичных случаях (2,5%). Признаки неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани ассоциируются у девочекподростков с увеличением частоты расстройств менструаций пубертатного периода и отклонениями уровней репродуктивных гормонов. Наряду с этим, диспластикозависимые изменения всех систем организма взаимосвязаны с отклонениями размеров и структуры органов репродуктивной системы, что проявилось гипоплазией матки, уменьшением размеров яичников, а у части девочек мультикистозными изменениями яичников. Вместе с тем, пубертатный период у них отличался достоверно чаще доброкачественной дисплазией молочных желѐз в сравнении с пациентками без дисплазии. Изучение особенностей системы гемостаза у девочек-подростков групп сравнения выявило различия в группах сравнения в зависимости от наличия 99 неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани. Личный геморрагический анамнез (p<0,01) наблюдался у 42,6% пациенток 1 группы, что в 1,8 раза выше, чем у пациенток 2 группы (22,1%) и в 5 раз выше (p<0,001), чем у пациенток без дисплазии (7,8% без расстройств менструаций пубертатного периода и 8,2% с расстройствами менструаций пубертатного периода). Личный тромботический анамнез у девочек 1 группы составил 7,7%, что в 2 раза выше (p<0,05) в сравнении с пациентками 2 группы (3,8%). У пациенток без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани тромботический личный анамнез отсутствовал. Девочки с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода имели с одной стороны более высокую частоту проявлений кровоточивости (носовые, дѐсневые кровотечения, петехии, экхимозы, гематомы, кровоточивость при оперативных вмешательствах), а с другой – тромбогенных событий (ишемические нарушения головного мозга по типу транзиторных ишемических атак, синкопальные цефалгии, мигрени), у не имевших признаков дисплазии таковые отсутствовали. Для выяснения роли изменений в системе гемостаза в становлении функции репродуктивной системы мы определили параметры гемостаза у девочек с аномальными маточными кровотечениями. Для сравнения мы изучили состояние свѐртывающей системы и фибринолиза у девочек, не имеющих признаков неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани и расстройств менструаций в пубертатном периоде. Отклонения гемостазиологических показателей, характерные для риска кровотечений у девочек с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани проявились дизагрегационной тромбоцитопатией в 6,4 раза выше (80,5 и 12,5%), гипокоагуляцией по внешнему, внутреннему и конечному пути свѐртывания крови (13,3; 46,6; 60,0%) соответственно. У девочек-подростков, не имевших неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани, таковые отсутствовали (таблица 3.2.7). Рассмотрение свѐртывания крови по внутреннему 100 пути у девочек-подростков 1 группы выявило удлинение активированного парциального тромбопластинового времени, что свидетельствовало о снижении суммарной активности ХII, XI, IX, VIII,VII, V, I факторов свѐртывания крови. Гипокоагуляция по внешнему пути заключалась в снижении содержания факторов протромбинового комплекса (I, II, V, VII, X), о чѐм свидетельствовало увеличение протромбинового времени у девочек с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани. Таблица 3.2.7 Сравнительная характеристика параметров гемостаза у девочек-подростков в зависимости от выраженности неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани Параметры гемостаза, M±m АПТВ, секунды АПТВ/АПТВконтроль Протромбиновое время, секунды ПВ/ПВконтроль Тромбиновое время, секунды ТВ/ТВкконтроль Фибриноген, г/л РФМК,мг/% Анцистроновое время, секунды VIII фактор (70-130%) Ристоцетин-кофакторная активность фактора Виллебранда (80-120%) XIII фактор (74-124%) ВСФМ,секунд Агрегация тромбоцитов с адреналином 5мкг/мл,% АДФ,5х10 в 5М,% Коллаген,% В этой агрегационной группе Девочки с НКФ ННСТ (n=15) 36,13±5,74 1,10±0,02 Девочки без НКФ ННСТ (n=16) 33,00±2,92 1,01±0,01 Критерий значимости Фишера, P p<0,0001 p>0,05 13,40±1,78 1,03±0,02 13,00±1,41 1,01±0,01 p>0,05 15,13±0,52 1,01±0,01 2,56±0,51 1,32±2,56 15,06±0,25 0,98±0,01 2,52±0,33 1,12±1,82 p>0,05 30,81±3,79 76,80±27,49 30,20±2,88 102,64±16,28 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,00001 p<0,00001 87,26±60,12 62,17±15,85 36,80±6,39 94,54±18,52 86,36±14,66 31,26±1,38 56,67±29,61 63,13±21,52 59,67±10,16 76,62±12,12 77,40±8,66 72,06±1,68 статистически активности чаще тромбоцитов имелись на p<0,00001 p<0,00001 p<0,00001 p<0,00001 p<0,00001 признаки добавление снижения индукторов 101 (аденозиндифосфат, адреналин, коллаген) по сравнению с девочками без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани (таблица 3.2.8). Таблица 3.2.8 Характеристика агрегационной активности тромбоцитов у девочек-подростков в зависимости от наличия неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани Показатель агрегации тромбоцитов, % с АДФ 5,0×10^-5 М <70 70-80 >80 адреналина ×10 мкг/мл <70 70-80 >80 коллагена <70 70-80 >80 Группа 1 (n=15) Группа 3 (n=16) Достоверность различий, p 66,7 20,0 13,3 0 100,0 0 Р1-2<0,0004 Р1-2<0,0001 p>0,05 73,3 20,0 6,7 6,2 93,8 0 Р1-2<0,0006 Р2-4<0,0003 p>0,05 80 20 0 12,5 87,5 0 Р1-3<0,0007 Р1-2<0,0007 - Анализ конечного этапа свѐртывания выявил нарушение (p<0,01) времени самосборки фибрин-мономеров у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (рисунок 3.2.20). В большей мере для них характерно было увеличение времени самосборки фибринмономеров в 60,0% случаев, что отражало повышенную склонность к кровоточивости и недостаточное функционирование механизмов полимеризации фибрина и фибринового сгустка. Длительность (M±m) времени самосборки фибрин-мономеров оказалась у них в 1,2 раза больше (p<0,05), превышая референсные пределы, чем у девочек группы сравнения. В то же время, в пубертатном возрасте у части девочек найдено укорочение времени самосборки фибрин-мономеров в 6,7% случаев, свидетельствующее о состоянии хронической тромботической готовности (рисунок 3.2.14). 102 Диаграмма размаха 52 50 48 46 44 42 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. Группа с ННСТ Группа без ННСТ Рисунок 3.2.14 Время самосборки фибрин-мономеров у девочек-подростков с НКФ ННСТ и без НКФ ННСТ, различия достоверны между группой с ННСТ и группой без ННСТ при p<0,05 Характерно, что у девочек с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани в плазме крови (M±m) факторы, участвующие в свѐртывании крови, находились в пределах референсных. Ристоцетин-кофакторная активность фактора Виллебранда и количество VIII фактора оказались в 1,4 и 1,3 раза соответственно меньше в 1 группе в сравнении с девочками без дисплазии. В то же время, факторы внутреннего пути свѐртывания отличались уменьшением значений ниже референсных: фибриногена в 20,0% случаев, активности фактора Виллебранда в 66,7%, VIII фактора в 40,0%. У пациенток без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани перечисленные изменения отсутствовали. Оценка перцентильных значений ристоцетин-кофакторной активности фактора Виллебранда и VIII фактора выявила отличия от нормативных в группах девочек с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани: 5-й и 25-й перцентиль оказались у них ниже референсных значений, что свидетельствовало о большей наклонности к кровоточивости на фоне наследственных нарушений соединительной ткани. В то же время, 95-й перцентиль значений активности фактора Виллебранда характеризовался повышением значений выше референсных, что указывало на существование дисфункции эндотелия и тромботической готовности в сосудистом русле у 103 некоторых девочек (таблица 3.2.9). Известно, что процессы катализа сшивания мономеров фибрина, цепей фибронектина, между коллагеном и фибронектином происходят при участии фактора XIII, преобразующегося в XIIIa фактор, присутствующий при специфическом связывании α2-антиплазмина. Последний в свою очередь, является быстродействующим ингибитором плазмина, подавляющего фибринолитическую и эстеразную активность и отрицательно влияющего на адсорбцию плазминогена на фибрине, что способствует снижению количества образующегося плазмина на поверхности сгустка и замедлению фибринолиза [124]. Установлено, что значения фактора XIII в 60,4% случаев оказались достоверно ниже у пациенток 1 группы в сравнении с девочками, не имевшими признаков дисплазии, у которых указанное уменьшение фактора XIII отсутствовало. Таблица 3.2.9 Перцентильные значения уровня ристоцетин – кофакторной активности фактора Виллебранда и VIII фактора у девочек-подростков с НКФ ННСТ Параметр (M± SD),% VWF:RCо (60-150) VIII фактор (70-130) 5-й перценти ль 25-й перценти ль 50-й перценти ль 75-й перценти ль 95-й перцент иль 37-46 48-56 58-60 66-125 159-175 40-45 52-70 85-90 100-100 Девочки с ННСТ (n=15) c ННСТ 100-100 (n=15) Пояснение: VWF:RCо – ристоцетин-кофакторная активность фактора Виллебрада Наряду с перечисленными изменениями в системе гемостаза у девочек с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани в пубертатном возрасте выявлены предикторы риска тромбогенных событий: гиперагрегационный синдром в 13,3% случаев, гиперкоагуляция по внутреннему пути и на конечном этапе свѐртывания в 6,7%. Одновременно, тромбинемия установлена у каждой пятой девочки 1 группы (20,0%), которая свидетельствовала о присутствии высокомолекулярных комплексов фибринмономера с фибриногеном и продуктами его расщепления в плазме крови, что характеризовало активацию свертывания крови и не только более высокий риск 104 кровотечений, но и тромбогенных событий. У пациенток без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани таковые отклонения отсутствовали. 3.3. Особенности преконцепционного периода у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани Механизмы коллагенообразования в соматических органах и их нарушения взаимообусловлены и проявляются развитием хронических заболеваний в течение жизни. Пациентки с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани имели высокую частоту аномалий развития клапанного аппарата и эктопически расположенные хорды сердца, аномалий билиарной системы (перегиб желчного пузыря в области дна, тела, шейки пузыря) и дискинезии желчевыводящих путей, аномалий мочевыделительной системы в виде агенезии почки, кист, удвоения чашечно-лоханочной системы, пиелэктазии и нефроптоза, что установлено в 8,1 раза чаще (3,4; 13,8 и 8,6% соответственно) по сравнению с перечисленными нозологическими формами у пациенток без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани (0,3; 1,2; 1,7%). Вовлечѐнность системы кроветворения в процессы аномального коллагенообразования у пациенток 1 и 2 группы стала очевидной уже в периоде полового созревания. Железодефицитные анемии (D68, D50, МКБ10) отмечены у пациенток 1 и 2 группы в 9,3 и 8,7%, однако таковые (p<0,01) отсутствовали в 3 и 4 группе (рисунок 3.3.1). Первичная несостоятельность мезенхимы обусловила изменения стенок сосудов, петехии, телеангиэктазии, дизагрегационные тромбоцитопатии и снижение количества эритроцитов. Перед вынашиванием беременности 1,9 и 1,6% пациенток 1 и 2 группы имели железодефицитную анемию средней степени тяжести, которая отсутствовала в 3 и 4 группе. Известно, что у пациентов с дисплазией соединительной ткани [201] центральная гемодинамика, зависящая от типа кровообращения, характеризуется при эукинетическом и гиперкинетическом типе гиперкинетическим кардиальным синдромом, а при гипокинетическом – низкой функциональной активностью 105 сердечно-сосудистой системы. Соматоформные дисфункции вегетативной нервной системы по типу гиперсимпатикотонии, эйтонии, асимпатикотонии у пациенток 1 группы выявлены в 1,6 раза чаще перед вынашиванием первой беременности в сравнении с пациентками (p<0,01) 2 группы (36,0 и 12,2%). 9,3 8,7 10 8 6 Анемии 4 2 0 0 1 2 3 0 4 Рисунок 3.3.1 Частота проявлений железодефицитной анемии у девочекподростков в зависимости от выраженности НКФ ННСТ и РМ ПП Характерно, что в 1 группе наблюдались все типы соматоформной дисфункции вегетативной нервной систем, а во 2 группе отмечен только асимпатикотонический тип. Эндокринные заболевания (рисунок 3.2.19) выявлены у каждой шестой пациентки 1 группы (17,0%), что в 2,5 раза превышало таковые во 2 и 3 группе у пациенток без расстройств менструаций в пубертатном периоде (7,1 и 6,2%) и в 1,5 раза в 4 группе (9,2%). К моменту вынашивания беременности у пациенток 1 и 2 группы (p<0,05) ожирение и нетоксический диффузный зоб наблюдались в 9,1; 7,1 и 8,0; 3,1% случаев, что в 3 раза выше в сравнении с пациентками 3 и 4 группы соответственно (3,4 и 3,1%) и (2,8 и 2,2%). Частота хронических заболеваний (p<0,0001) ЛОР-органов (37,1 и 31,0%), верхних дыхательных путей (8,7 и 6,3%) в 1 и 2 группах более, чем в 3 раза выше (p<0,01) в сравнении с пациентками 3 и 4 группы (11,8 и 13,2%), (2,2 и 2,0%) соответственно. В 1 и 2 группе хронические заболевания пищеварительной (19,3 и 19,8%), мочевыделительной системы (14,8 и 21,4%) установлены более чем в 3 раза чаще перед вынашиванием первой беременности, чем в 3 и 4 группе, и 106 достоверно отличались (p<0,0001) соответственно (5,0 и 4,6%) и (2,2 и 3,7%), при этом наиболее часто у пациенток с олигоменореей и аномальными маточными кровотечениями (рисунок 3.3.2). 40 37,1 40 31 35 30 19,8 19,3 25 20 13,5 17 5 0 7,1 6,2 5,7 9,2 3,2 1 группа 2 группа 8 6,3 3 группа 2,2 5 4,6 4,6 Эндокринные заб-я Заб-я ЛОРорганов Заб-я ВДП 4 группа 2,2 1,1 0 Заб-я ССС 21,4 11,8 15 10 14,8 Заб-я ЖКТ Заб-я МВС Рисунок 3.3.2 Частота экстрагенитальных заболеваний у пациенток в группах сравнения Хроническое заболевание вен нижних конечностей в виде расширения и удлинения подкожных вен вследствие изменений венозной стенки и клапанов, считающееся фактором тромбогенного риска, отличало 13,6 и 6,3% пациенток 1 и 2 группы соответственно. Частота венозной недостаточности нижних конечностей, варикозного расширения вен малого таза, наружных половых органов, геморроя достоверно выше (p<0,01) отмечена у пациенток 1 группы (9,8; 3,0; 9,8%) в сравнении с пациентками 2 группы соответственно (1,1; 1,5; 7,1%). Средний возраст начала половой жизни у женщин в группах сравнения достоверно не различался и соответствовал: в 1 группе 17,01±0,66, 2 группе 17,56±0,33; 3 группе 16,59±0,55; 4 группе 17,05±0,47 лет. Гинекологический анамнез пациенток 1 группы характеризовался первичным бесплодием (0,8%), пузырным заносом (0,4%), апоплексией яичника (0,4%) и внематочной беременностью (0,4%), в то время как в остальных группах перечисленные заболевания отсутствовали. Доброкачественные новообразования яичника в 1 и 2 107 группе имели соответственно 3,2 и 0,8% пациенток, в 3 и 4 группе отсутствовали. Характерно, что пациентки с олигоменореей и неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани в 98,0% случаев имели гинекологические заболевания перед анализируемой беременностью, с дисменореей и аномальными маточными кровотечениями в 1,3 и 2 раза меньше соответственно (72,3 и 47,8%). Таблица 3.3.1 Частота бактериально-вирусных инфекций генитального тракта у пациенток групп сравнения Бактериальновирусные возбудители 1 группа (n=290) % Ureaplasma urealyticum Micoplasma genitalium Candida albicans Trichomonas vaginalis Chlamydia trachomatis Gardnerella vaginalis,Mobiluncus, Fusobacterium, Peptostreptococcus Cytomegalovirus hominis Herpes simplex 1,2 тип Human papilloma virus 16,18 тип Всего пациенток с БВИ генитального тракта 2 группа (n=160) % 3 группа (n=245) % 4 группа (n=90) % 20,7 18,8 7,3 p 1- 3<0,00001 p 2- 3<0,0005 p 3- 4<0,02 15,5 9,3 11,3 3,6 p 1- 3<0,008 p 2- 3<0,002 p 3- 4<0,05 8,8 1,6 3,5 1,2 0 2,4 1,7 1,2 0 13,7 17,5 p 1- 3<0,01 p 2 -3<0,001 6,9 6,6 6,1 4,4 3,7 3,3 1,7 1,7 0,4 1,1 1,3 p 1- 3<0,009 5,3 p 1- 2<0,003 1,2 2,2 60,2 60,2 25,5 37,5 p 1 -3<0,00001 p 2-3<0,00001 p 3 -4<0,03 p 1-4<0,0002 Репродуктивное неблагополучие у молодых женщин 1 группы проявилось возникновением доброкачественной дисплазии (10,8%) и фиброаденомы молочных желѐз (1,1%). В группе женщин с неклассифицируемым фенотипом 108 наследственных нарушений соединительной ткани, не имевших расстройств менструаций, перечисленные заболевания (p<0,0001) определены соответственно реже (0,3 и 0,7%). Проведѐнный статистический анализ обнаружил высокую частоту вульвовагинита и/или воспалительных заболеваний органов малого таза у наиболее уязвимых для воспалительных процессов гениталий пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода (1 группа), что совпадает с мнением авторов [6, 128]. Цервицит и вагинит у них обнаружены в 1,6 раза чаще (37,1%), чем во 2 группе (23,4%), в 6 раз чаще, чем в 3 группе (9,5%) и в 13 раз чаще, чем в 4 группе (1,7%). Каждая вторая пациентка с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и лишь каждая шестая без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани имела воспалительные заболевания наружных и внутренних половых органов до первой беременности (таблица 3.3.1). Воспалительные заболевания органов малого таза в форме эндометрита и/или сальпингоофорита были перенесены до беременности 15,9% пациенток 1 группы и 9,6% 2 группы, что достоверно чаще, чем молодыми женщинами без признаков неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани (p<0,0001). Более детальная оценка обусловленности воспалительных заболеваний типом расстройств менструаций пубертатного периода у обследованных женщин 1 и 4 клинических групп показала, что частота воспалительных заболеваний органов малого таза оказалась в 2,5 раза большей (44,1%) в группе пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и олигоменореей по сравнению с пациентками с дисплазией и аномальными маточными пубертатными кровотечениями (17,4%). Разносторонний анализ биотопа влагалища у первобеременных молодых женщин выделенных клинических групп выявил, что персистирующая бактериально-вирусная инфекция наблюдалась у каждой второй пациентки с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной 109 ткани и лишь у каждой четвѐртой женщины, не имеющей признаков неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани. Среди пациенток 1 группы гинекологические заболевания выявлены в 2,4 раза чаще в сравнении с пациентками без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани. Диаграмма размаха Диаграмма размаха 0,5 0,5 0,4 0,4 0,3 0,3 0,2 0,2 0,1 0,1 0,0 0,0 -0,1 -0,1 -0,2 -0,2 Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. -0,3 -0,4 Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. -0,3 -0,4 а) Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 б) Рисунок 3.3.3 Частота выявления Enterococcus faecalis(а) и Streptococcus pyogenes (б) у женщин с учѐтом НКФ ННСТ и РМ ПП в цервикальном канале У пациенток 1 и 2 группы существенно чаще выявлялись микроорганизмы, избыточное количество которых нарушает равновесие бактериального биотопа: уреаплазмы и микоплазмы, гарднереллы и дрожжеподобные грибы рода Candida. Как известно, именно эта ассоциация микроорганизмов вызывает развитие инфекционных процессов генитального тракта. Пациентки 1 группы оказались инфицированными аэробными грамположительными микроорганизмами: Enterococcus faecalis и Streptococcus pyogenes (рисунок 3.3.3). Бактериальные возбудители в цервикальном канале в 2,5 раза чаще (29,5 и 27,6%) выявлены у них в сравнении с пациентками 3 и 4 группы (1,2 и 16,3%). В 1 группе достоверно чаще, чем во всех остальных группах, отмечалось инфицирование половых путей цитомегаловирусом и вирусом папилломы человека. По данным Л.В. Дороховой [58], у женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, носителей цитомегаловируса и вируса простого герпеса, имеется недостаточность регуляторных CD3+, СD4+ Т-лимфоцитов и увеличение CD16+ лимфоцитов (NK клеток), СD20+Влимфоцитов, а также преобладание острофазных иммуноглобулинов IgM и уменьшение уровня IgA. 110 Нарушения в системе клеточного и гуморального иммунитета у таких пациенток приводят к увеличению частоты воспалительных заболеваний органов малого таза вне беременности и воспалительного поражения плаценты во время беременности. Поиск вирусных возбудителей генитального тракта выявил, что концентрация в цервикальном эпителии онкогенных подтипов вируса папилломы человека в 1 группе пациенток в 4 и более раза превысила таковые у пациенток без дисплазии и расстройств менструаций. Обнаружено, что цервикальная эктопия у них в 3 раза чаще (p<0,0001) возникала на фоне носительства указанного вируса (14,4 и 4,6% соответственно) в сравнении с пациентками без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани. Пациентки с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани характеризовались ухудшением показателей гинекологического здоровья перед вынашиванием первой беременности за счѐт воспалительных заболеваний органов малого таза, расстройств менструаций на фоне инфицирования генитального тракта бактериями, вирусами и грибами. Среднее количество беременностей в анамнезе составило у женщин в 1 и 2 группе 1,29±0,62 и 1,29±0,32; у женщин в 3 и 4 группе соответственно 1,37±0,84 и 1,33±0,52, что достоверно не различалось. Репродуктивные потери имела каждая десятая женщина с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода, независимо от характера расстройств менструаций в пубертатном периоде. Осложнѐнное течение первой беременности в виде неразвивающейся беременности, угрозы выкидыша с формированием субхориальной гематомы по современным представлениям расценивается как маркѐр тромбогенности плацентарного русла и результат ишемического нарушения кровоснабжения синцитиотрофобласта [108, 170]. Молодые женщины с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани в 1 и 2 группе имели при первой беременности в ранних сроках репродуктивные потери (самопроизвольные аборты и неразвивающуюся беременность) в сравнении с пациентками без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений 111 соединительной ткани, у которых таковые отсутствовали (рисунок 3.3.4). В 1 группе репродуктивные потери оказались чаще в 1,3 раза по сравнению со 2 группой и в 1,8 раза по сравнению с 4 группой. 16 2,9* 14 12 2,6* 10 Неразвивающаяся беременность 0 8 Самопроизвольные аборты 12,2* 6 8,7* 4 8,3 2 0 0 1 2 3 4 Рисунок 3.3.4 Частота репродуктивных потерь в ранних сроках беременности в анамнезе у пациенток, имевших и не имевших НКФ ННСТ и РМ ПП. Примечание: уровень статистически значимых различий между группой 1 и 3 при p<0,0001, между группой 1 и 2, 1 и 3, 2 и 3 при p< 0,001 При изучении в последующем особенностей здоровья пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, нами установлены различия в зависимости от имеющихся признаков дисплазии. Перед вынашиванием первой беременности у женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани гемостазиологические показатели отличались дизагрегационной тромбоцитопатией в 18,9 раза выше (79,2 и 4,2%), гипокоагуляцией по внешнему в 10,4%, внутреннему пути в 51,6%, на конечном этапе свѐртывания в 81,3% случаев. В 1 группе снижение факторов внутреннего пути свѐртывания крови (фибриногена) имели 18,8% пациенток, уменьшение активности фактора Виллебранда 60,4%, VIII фактора 47,9%, XIII фибринстабилизирующего фактора 66,7% (таблица 3.3.2). Состояние тромботической готовности выявлено у каждой пятой пациентки с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (17,0%), что в 4,3 раза выше в сравнении с пациентками 2 группы (4,0 %), в то время как у пациенток без дисплазии тромбинемия при 112 планировании беременности отсутствовала. Значения растворимых фибринмономерных комплексов в диапазоне 4 – 7,5 мг/% имели 12,8% пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, в диапазоне 12,0 – 16,0 мг/% – 4,2%. Таблица 3.3.2 Сравнительная характеристика параметров гемостаза у женщин в зависимости от выраженности НКФ ННСТ Параметры гемостаза АПТВ, секунды АПТВ/АПТВ контроль Протромбиновое время, секунды ПВ/ПВконтроль Тромбиновое время, секунды ТВ/ТВ контроль Фибриноген, г/л РФМК,мг/% Анцистроновое время, секунды VIII фактор (70-130%) VWF:RCо (80-120%) XIII фактор (74-124%) ВСФМ, секунды Агрегация тромбоцитов адреналин 5мкг/мл,% АДФ,5х10 в 5М,% Коллаген,% Пациентки с НКФ ННСТ (n=47) 36,13±5,74 1,10±0,02 Пациентки без НКФ ННСТ (n=36) 32,1±4,34 1,01±0,01 Критерий значимости Фишера, P p<0,0001 p>0,05 13,40±1,78 1,03±0,02 13,00±1,41 1,01±0,01 p>0,05 15,26±0,22 1,01±0,01 2,54±0,47 1,32±3,37 15,01±0,22 0,98±0,01 2,52±0,34 1,12±1,17 p>0,05 30,81±3,79 69,69±25,96 78,95±55,28 115,68±23,09 40,72±1,23 30,20±2,88 110,44±12,18 96,52±10,36 119,31±11,52 30,91±1,17 p>0,05 56,39±23,61 57,13±19,94 58,20±17,77 72,2 2±11,08 74,40±10,16 72,32±7,44 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,00001 p<0,00001 p<0,00001 p<0,00001 p<0,00001 p<0,00001 p<0,00001 Пояснение: VWF:RCо – ристоцетин-кофакторная активность фактора Виллебрада Анализ процессов свѐртывания по внутреннему пути у женщин в 1 группе выявил удлинение активированного парциального тромбопластинового времени по сравнению с пациентками без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани, что свидетельствовало о снижении суммарной активности ХII, XI, X, VIII, II и V факторов. Значения фибриногена у пациенток 113 групп сравнения до беременности наблюдались в пределах нормативных, повышение фибриногена более референсных значений отсутствовало. Пациентки с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани перед вынашиванием беременности отличались разнонаправленные изменения в системе гемостаза. Риск кровотечений и тромбогенных событий сопровождался ослаблением или усилением тромбоцитарной активности, гипо- или гиперкоагуляционными сдвигами во внутреннем, внешнем и конечном пути свѐртывания крови, при этом, значения ристоцетинкофакторной активности фактора Виллебранда, VIII и XIII фактора оказались достоверно ниже, чем у пациенток без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани. При проведении анализа предикторов риска кровотечений и тромбогенных событий нами было установлено, что тромбозы сочетались у 97,4% пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода тромбогенными событиями в семейном анамнезе в 69,7% случаев, а также с изменениями в геноме в виде полиморфизмов генов, кодирующих функционирование участников системы гемостаза, что оказалось выше в сравнении с 3 и 4 группой. У каждой второй пациентки 1 группы отмечено носительство более трѐх протромбогенных полиморфизмов генов белков свѐртывания крови, фибринолиза и обмена метионина. К тому же, частота полиморфизма гена метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR (С677T) и гена ингибитора активатора плазминогена PAI-1 (-675 5G>4G) в сравнении с пациентками остальных групп оказалась у них наибольшей. Носительство протромбогенных ДНК-полиморфизмов генов свѐртывания крови и злокачественные новообразования, в первую очередь, в органах репродукции (p<0,00001) ассоциировались (r=0,993; p<0,0001) наиболее часто у пациенток, имевших неклассифицируемый фенотип наследственных нарушений соединительной ткани (рисунок 3.3.5). Кроме того, отмечена наиболее высокая семейная отягощенность и личный риск злокачественных и пролиферативных заболеваний в семьях пациенток с неклассифицируемым 114 фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода, что наблюдалось в ходе дальнейшего детализированного исследования. 365 молодых женщин 18-24 лет Группа 1 97,4% Группа 2 97,0% Группа 3 74,2% Группа 4 87,5% Тромбозы в семьях 69,7% Тромбозы в семьях 28,9% Тромбозы в семьях 19,4% Тромбозы в семьях 33,3% Рисунок 3.3.5 Носительство протромбогенных ДНК-полиморфизмов генов свѐртывания крови, фибринолиза и обмена метионина у пациенток в группах сравнения и частота тромбогенных событий в их семьях Персональный новообразований уровень оказался риска достоверно возникновения выше (p<0,0001) злокачественных у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и протромбогенными ДНК-полиморфизмами генов свѐртывания крови в сравнении с пациентками с протромбогенными ДНК-полиморфизмами генов свѐртывания крови, но без признаков дисплазии (рисунок 3.3.6). Статистический двумерный кросс-спектральный анализ Фурье, определяющий корреляцию между злокачественными новообразованиями и изменениями в геноме выявил, что при идентичной частоте мутаций и полиморфизмов генов свѐртывания крови, фибринолиза и обмена метионина, предрасполагающих к тромбозу, частота рака шейки и тела матки, яичников и молочных желѐз у кровных родственников 1 и 2 поколения выше (p<0,0001), чем у родственников пациенток без признаков 115 неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани. ннст 100 80 60 40 20 0 семейный рак полиморфизм А: ннст 100 80 60 40 20 0 семейный рак полиморфизм Б: Рисунок 3.3.6 Риск развития семейного рака в зависимости от ассоциированности протромбогенных ДНК-полиморфизмов и НКФ ННСТ у пациенток: А – у пациенток с НКФ ННСТ (n=82); Б – у пациенток без НКФ ННСТ (n=24) Анализ онкологических заболеваний половых органов и молочных желѐз (3.3.7 а, б, в) у кровных родственниц пациенток с полиморфизмом гена метиленгидрофолатредуктазы (MTHFR), ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) в сравнении с родственницами пациенток без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани выявил достоверные различия. 116 Частота рака молочной железы в семьях у женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и полиморфизмом гена MTHFR (C677T C/T, T/T) в 9 раз, гена PAI-I (675 5G/4G, 5A/A) в 6,2 раза, рака тела матки с полиморфизмом гена MTHFR (C677T C/T, T/T) в 5,9 раза, гена PAI-I (675 5G/4G, 5A/A) в 5,1 раза выше по сравнению с кровными родственниками пациенток без признаков неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани. Анализ генома пациенток групп сравнения показал, что эпизоды кровотечений и патологическое прикрепление плаценты оказались достоверно сопряжены с признаками неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани в сочетании с протромбогенными полиморфизмами и мутациями генов, кодирующих белки свѐртывания крови, фибринолиза и обмена метионина. Квадрат когерент. X:РШМ Y:MTHFR Число набл.: 82 Веса пользователя:,0357 ,2411 ,4464 ,2411 ,0357 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,50 Квадрат когерент. Квадрат когерент. Квадрат когерент. X:РШМ Y:PAI-1 Число набл.: 82 Веса пользователя:,0357 ,2411 ,4464 ,2411 ,0357 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,50 Частота Частота Рисунок 3.3.7 а) Результаты двумерного кросс-спектрального анализа Фурье в оценке частоты рака шейки матки (РШМ) у родственников пациенток с НКФ ННСТ и с полиморфизмом MTHFR, PAI-I (n=82); анализ сравнения с группой родственников без НКФ ННСТ и с ДНК-полиморфизмами оказался невозможным ввиду отсутствия в изучаемой группе РШМ 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 Частота 0,30 0,35 Квадрат когерент. X:МЖ Y:MTHFR Число набл.: 24 Веса Хемминга:,0357 ,2411 ,4464 ,2411 ,0357 0,40 0,45 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,50 Квадрат когерент. Квадрат когерент. Квадрат когерент. X:МЖ Y:MTHFR Число набл.: 82 Веса Хемминга:,0357 ,2411 ,4464 ,2411 ,0357 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 Частота 0,30 0,35 0,40 0,45 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,50 117 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 Квадрат когерент. X:МЖ Y:PAI-1 Число набл.: 24 Веса пользователя:,0357 ,2411 ,4464 ,2411 ,0357 0,40 0,45 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,50 Квадрат когерент. Квадрат когерент. Квадрат когерент. X:МЖ Y:PAI-1 Число набл.: 82 Веса Хемминга:,0357 ,2411 ,4464 ,2411 ,0357 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 Частота 0,30 0,35 0,40 0,45 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,50 Частота Рисунок 3.3.7 б) Результаты двумерного кросс-спектрального анализа Фурье в оценке частоты рака молочной железы (РМЖ) у родственников пациенток с НКФ ННСТ и с полиморфизмом MTHFR, PAI-I (n=82) и у родственников пациенток без НКФ ННСТ и с полиморфизмом MTHFR, PAI-I (n=24) 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 Квадрат когерент. X:РТМ Y:MTHFR Число набл.: 24 Веса пользователя:,0357 ,2411 ,4464 ,2411 ,0357 0,40 0,45 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,50 Квадрат когерент. Квадрат когерент. Квадрат когерент. X:РТМ Y:MTHFR Число набл.: 82 Веса пользователя:,0357 ,2411 ,4464 ,2411 ,0357 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 Частота 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,35 0,40 0,45 0,30 0,35 Квадрат когерент. X:РТМ Y:PAI-1 Число набл.: 24 Веса пользователя:,0357 ,2411 ,4464 ,2411 ,0357 0,40 0,45 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,50 Квадрат когерент. Квадрат когерент. Частота 0,30 Частота Квадрат когерент. X:РТМ Y:PAI-1 Число набл.: 82 Веса пользователя:,0357 ,2411 ,4464 ,2411 ,0357 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,00 0,25 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,50 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,50 Частота Рисунок 3.3.7 в) Результаты двумерного кросс-спектрального анализа Фурье в оценке частоты рака тела матки (РТМ) у родственников пациенток с НКФ ННСТ и с полиморфизмом MTHFR, PAI-I (n=82) и у родственников пациенток без НКФ ННСТ и с полиморфизмом MTHFR, PAI-I (n=24) Наибольшее количество полиморфизмов и мутаций генов, ответственных за указанные процессы, наблюдается (таблица 3.3.3 а, б) в геноме пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани. Каждая вторая пациентка 1 группы, в анамнезе которой наблюдались 118 пубертатные расстройства менструаций и осложнения беременности ранних сроков, была носителем более трѐх аллельных полиморфизмов генов белков свѐртывания крови, что предполагает, по современным представлениям отнесение их в группу высокого тромбогенного риска. Таблица 3.3.3 а) Аллельные полиморфизмы, обуславливающие склонность к тромбозам, у беременных в зависимости от наличия у них НКФ ННСТ и РМ ПП Частота аллельных полиморфизмов % MTHFR (677Т), а) гетерозигота б) патологическая гомозигота Всего полиморфизм MTHFR MTR, MTRR 1 группа (n=123) 64,0 Р1 - 3<0,0001 5,7 Частота 3 группа (n=49) 50,0 54,8 4 группа (n=26) 37,5 0 0 0 37,5 Р1 - 4<0,04 69,7 50,0 54,8 Р1 - 3<0,0001 Р1 - 2<0,03 Р1- 4<0,04 9,8 6,3 49,4 50,0 35,5 62,5 20,3 23,7 19,4 12,5 69,7 73,7 54,8 75,0 4,5 0 Р1 - 2<0,02 Р2- 3<0,05 6,5 10,6 Р1 - 3<0,02 PAI-1 (-675 5G/4G), а) гетерозигота б) патологическая гомозигота Всего полиморфизм PAI-I Фактор FV Лейден (Arg506Gln), % а) гетерозигота б) патологическая гомозигота Всего мутации FV Лейден (гетеро/гомозигота) Фактор II (G20210A), гетерозигота 2 группа (n=54) 11,2 0 Р1 - 3<0,01 Р1 - 2<0,01 15,7 5,6 носительства 5,6 Р1 - 4<0,03 0 Р1- 4<0,03 0 0 0 6,5 0 0 0 6,3 мутаций и полиморфизмов генов, предрасполагающих к тромбозу, у женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани оказалась в 7,8 раза выше у гена фибриногена FGB β (G455A) и FGG γ (С10034T), в 5 раз у гена фактора F XI 119 (С222771T), в 2,4 раза у гена фактора V Лейден (Arg506Gln), в 2,3 раза у генов (таблица 19), кодирующих функционирование тромбоцитарных рецепторов к гликопротеину (GpIba (VNTR), GpIa (С807T), GpIIIa(T1565C), (Gp VI (С683Е), в 1,3 раза метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR (C677>Т, T/T) и гена ингибитора активатора плазминогена PAI-1 (5G>4G, A/A) в сравнении с пациентками без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани, что явилось предиктором риска активации свѐртывания крови и возникновения тромбозов в 1 и 2 группах на фоне беременности [108, 121, 122, 123]. Таблица 3.3.3 б) Аллельные полиморфизмы, обуславливающие склонность к тромбозам, у беременных в зависимости от наличия у них НКФ ННСТ Частота аллельных полиморфизмов % Тромбоцитарные рецепторы к гликопротеину GpIba (VNTR), GpIa (С807T), GpIIIa(T1565C), (Gp VI (С683Е) Фибриноген FGB β (G455A ), FGG γ (С10034T), Фактор XI (С222771T) 1 группа (n=96) 2 группа (n=42) 3 группа (n=35) 4 группа (n=21) 57,1 50,0 Р1-3<0,001 Р2-3<0,02 25,0 49,6 1 группа (n=26) 2 группа (n=12) 3 группа (n=15) 4 группа (n=11) 7,8 6,7 0 1,3 16,8 13,2 3,2 3,0 Вместе с тем отсутствие искомых аллельных полиморфизмов в три раза чаще установлено у женщин без признаков неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани (таблица 3.3.4). В ходе дальнейшего исследования установлено, что патологическая гомозигота гена, кодирующего функционирование внутриклеточного фермента метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR(677Т) и нарушение механизмов превращения гомоцистеина в метионин, патологическая гомозигота гена фактора V Лейден (Arg506Gln) и резистентность V фактора к активированному протеину 120 С, одному из главных физиологических антикоагулянтов, выявлены в наибольшей мере у женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода, а гомозигота гена фактора II (G20210A) определена только у женщин в 1 и 4 группе (таблица 3.3.3 а). Таблица 3.3.4 Частота изменений в геноме у беременных в зависимости от наличия у них НКФ ННСТ Частота (%) аллельных полиморфизмов Один генетический дефект Два и более генетических дефекта 1 группа (n=229) 37,1 2 группа (n=96) 3 группа (n=84) Р1-2<0,05 55,3 38,7 42,1 35,5 18,7 3,0 2,6 Р1-3<0,01 Р2-3<0,005 25,8 12,5 74,2 87,5 Нормозиготы Протромбогенные аллельные полиморфизмы 4 группа (n=47) 68,8 Р1-4<0,01 53,9 Р1-4<0,01 97,4 97,0 Р1-3<0,01 Р2-3<0,005 Рассматривая особенности течения беременности и еѐ осложнений у пациенток групп сравнения, нами предпринята попытка выяснения роли полиморфизмов генов, кодирующих свѐртывание крови, фибринолиз и обмен метионина у наследственных имевших и нарушений не имевших соединительной неклассифицируемый ткани. В половине фенотип случаев пациентки с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани имели полиморфизмы в генах, кодирующих функционирование тромбоцитарных рецепторов к гликопротеину (интегринов), за счѐт которых происходит взаимодействие рецепторов тромбоцитов с тканевыми белками [121, 122], в первую очередь, с рецепторами фибриногена. Наличие указанных полиморфизмов способствовало нарушению межтромбоцитарных взаимодействий и повреждению связывания гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов с субэндотелиальным матриксом у женщин с неклассифицируемым 121 фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани уже в ранних сроках беременности. При изучении генов, кодирующих функционирование факторов I и XI, участвующих в усилении гемокоагуляционного каскада свѐртывания, установлено недостоверное преимуществ полиморфизмов генов, кодирующих указанные факторы свѐртывания, у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (p>0,05) в сравнении с пациентками без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани. Во всех группах у беременных выявлена слабая корреляционная взаимосвязь между носительством протромбогенных ДНКполиморфизмов генов и частотой угрозы прерывания беременности, при этом, носительство полиморфизма гена MTHFR(C677>Т, T/T), кодирующего функцию метилентетрагидрофолатредуктазы (r=0,13; p<0,05) коррелировало наибольшим образом с частотой указанного осложнения, а носительство гена F5 Лейден (Arg506Gln), (r=0,02) – наименьшим. Характерно, что высокий уровень корреляции установлен между частотой субхориальной гематомы у беременных 1 группы и носительством полиморфизмов генов Gp1ba (VNTR), GpIa (С807T), GpIIIa(T1565C) и гена PAI I (5G>4G, A/A) (r=0,28 и r=0,17; p<0,05). Геном пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани отличается наибольшим количеством полиморфизмов и мутаций в генах, кодирующих процессы свѐртывания крови, фибринолиза и обмена метионина, в отличие от генома пациенток, не имевших признаков дисплазии. Усиление процессов свѐртывания крови у пациенток с признаками дисплазии генетически детерминировано и способствует реализации тромбогеморрагических событий в течение жизни. 122 ГЛАВА 4 ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЁ ИСХОДОВ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НЕКЛАССИФИЦИРУЕМОГО ФЕНОТИПА НАСЛЕДСТВЕННЫХ НАРУШЕНИЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И ПРЕДИКТОРОВ РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЙ И ТРОМБОГЕННЫХ СОБЫТИЙ 4.1. Особенности ранних сроков беременности В ранних сроках беременности у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани признаки угрозы прерывания беременности статистически чаще (p<0,001) наблюдались по сравнению с пациентками с расстройствами менструаций пубертатного периода, но без дисплазии. Анализируемая беременность у женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани осложнилась в период органогенеза (3-6 недель) и первой волны инвазии трофобласта синкопальной цефалгией (12,8%), что в 4,2 раза выше в сравнении с беременными 3 и 4 группы (3,0 и 3,2%) и в 1,7 раз в сравнении с пациентками 2 группы, рвотой беременных в 4,7 раза в 1 группе и в 3,8 раза во 2 группе, по сравнению с 3 и 4 группой (p<0,001) соответственно (таблица 4.1.1). Симптомы угрозы прерывания беременности отмечали в 9-12 недель (период плацентации) в виде тянущих болей внизу живота и кровянистых выделений в 4,1 раза чаще пациентки 1 группы, чем пациентки 3 группы, в 1,6 раза, чем пациентки 2 и 4 группы. В ранних сроках беременности не выявлено достоверных различий в частоте угрозы выкидыша у пациенток 1 группы: у женщин с дисменореей в 17,0%, с олигоменореей в 12,7%, с аномальными маточными кровотечениями пубертатного периода в 9,6% случаев. Обнаружена взаимосвязь угрозы самопроизвольно выкидыша у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода с аномалиями расположения хориона. Течение I триместра беременности осложнилось в 7,9 раза 123 чаще в 1 группе и в 5 раз во 2 группе угрозой прерывания беременности (p<0,001) на фоне низкого или краевого расположения хориона в полости матки (8,7 и 5,6%) в сравнении с пациентками 3 и 4 группы (1,1 и 1,6%). Две трети беременных из 1 группы имели краевое или низкое прикрепление хориона в полости матки, что оказалось в 2 раза чаще по сравнению с пациентками 2 и 3 группы и в 2,9 раза с пациентками 4 группы (таблица 4.1.1). Таблица 4.1.1 Осложнѐнное течение первого триместра у женщин в зависимости от наличия НКФ ННСТ и РМ ПП Осложнения беременности в I триместре 1 группа (n=245) 14,1 Рвота беременных Синкопальная цефалгия Угроза самопроизвольного выкидыша Субхориальная гематома Аномалии расположения хориона Угроза выкидыша на фоне краевого или низкого расположения хориона 2 группа (n=115) 3 группа (n=200) 11,3 3,1 4 группа (n=65) 5,0 7,5 3,0 3,2 24,5 14,8 Р1 - 3<0,0001 Р1 – 2 <0,04 6,0 15,0 1,7 0 0 33,9 33,0 Р1 - 3<0,0001 12,8 Р1 - 3<0,0002 7,8 Р1-2<0,02 67,3 Р1 - 3<0,0001 8,7 Р1 - 3<0,0001 Р1 - 2<0,0001 5,6 Р2 - 3<0,01 Р1 - 4<0,05 Р1 - 4<0,02 23,3 Р1-4<0,0001 1,6 1,1 Р1 - 4<0,0001 Аномальное расположение хориона у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани свидетельствовало о нарушенных процессах имплантации бластоцисты. В то же время, найдено, что частота краевого или низкого прикрепления хориона, его отслойки, субхориальной гематомы у пациенток групп сравнения не взаимосвязана с изменениями в геноме – протромбогенными мутациями и полиморфизмами генов белков свѐртывания крови, фибринолиза и обмена метионина. Как известно, аномальное прикрепление хориона в полости матки нередко сопровождается 124 нарушением взаимодействия факторов роста, ангиогенеза и снижением уровня матричных металлопротеиназ, которое приводит к недостаточной инвазии трофобласта в миометрий. Изменения в синцитиотрофобласте на фоне дисбаланса рецепторов сосудисто-эндотелиальных факторов роста способствуют нарушению баланса между анти- и инвазивными факторами в децидуальном слое и подавлению действия хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена на трофобластическую инвазию и ангиогенез [10, 24, 219]. Таблица 4.1.2 Частота субхориальной гематомы и краевой отслойки хориона у беременных в зависимости от признаков НКФ ННСТ (n=228) Хи2 Признаки ННСТ Пролабирование клапанов Астеническая конституция Миопия Отношение правдоподобия Пирсона ОП Субхориальная гематома Критерий значимости Фишера, P 4,126 0,386 0,583 2,745 0,675 Плоскостопие Телеангиэктазии Нефроптоз Пролабирование клапанов сердца 2,316 0,536 Краевая отслойка хориона 6,230 3,695 0,168 0,398 4,286 1,648 2,316 1,269 0,168 0,215 0,020 0,019 0,089 Рассматривая значимость имеющихся 0,06 наследственных нарушений соединительной ткани, нами установлено, что субхориальная гематома по критерию Пирсона (таблица 4.1.2) у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани достоверно сопряжена по убывающей с пролабированием клапанов, астенической конституцией и миопией, в то время как эпизоды краевой отслойки хориона с плоскостопием, телеангиэктазиями, нефроптозом и пролабированием клапанов сердца. Пациентки с неклассифицируемым фенотипом наследственных 125 нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода имели в 4,5 раза чаще (p<0,01) указанные осложнения беременности, чем пациентки с дисплазией, не имевшие расстройств менструаций пубертатного периода. Во всех группах у беременных выявлена слабая корреляционная взаимосвязь между носительством протромбогенных ДНК-полиморфизмов генов и частотой полиморфизма угрозы прерывания беременности, при этом, носительство гена MTHFR(C677>Т, T/T), кодирующего функцию метилентетрагидрофолатредуктазы (r=0,13; p<0,05) коррелировало наибольшим образом с частотой указанного осложнения, а носительство гена F5 Лейден (Arg506Gln), (r=0,02) – наименьшим. Характерно, что высокий уровень корреляции установлен между частотой субхориальной гематомы у беременных 1 группы и носительством полиморфизмов генов Gp1ba (VNTR), GpIa (С807T), GpIIIa(T1565C) и гена PAI I (5G>4G, A/A) (r=0,28 и r=0,17; p<0,05). Проведение лечебных мероприятий у них привело к купированию гематомы и пролонгированию беременности, в то время как у пациенток без наследственных нарушений соединительной ткани указанное осложнение отсутствовало. Нарушение процессов инвазии трофобласта у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани характеризовалось эхографическими признаками утолщения и изменения структуры хориона, субхориальной гематомой, повышением локального тонуса миометрия в области расположения хориона, деформацией плодного яйца и снижением интенсивности кровотока в маточных сосудах. Указанные изменения способствовали формированию первичной плацентарной недостаточности у пациенток 1 и 2 группы. По данным А. Н. Стрижакова (2009), наличие субхориальной гематомы на фоне повышения сосудистого сопротивления в межворсинчатом пространстве и спиральных артериях является прогностически неблагоприятным критерием самопроизвольного прерывания беременности [189, 190, 192], что отмечено у женщин с дисплазией в ранних сроках. В ходе исследования установлено, что эхографические показатели в маточных артериях у пациенток с неклассифицируемым фенотипом 126 наследственных нарушений соединительной ткани в I-м триместре беременности характеризовались повышением (p<0,01) индексов сосудистой резистентности в 1 и 2 группе (IR=0,68; IR =0,69), по сравнению с пациентками в 3 и 4 группе (IR=0,57; IR=0,58), что свидетельствовало о низкой скорости кровотока и признаках вазоспазма (таблица 4.1.3). Таблица 4.1.3 Параметры индексов корреляции сосудистого сопротивления в зависимости от показателей системы коагуляционного гемостаза и фибринолиза у женщин групп сравнения Показатель Фибриноген, г/л Правая маточная артерия Фибриноген, г/л Левая маточная артерия РФМК, мг/100мл, Правая маточная артерия РФМК, мг/100мл, Левая маточная артерия Пациентки с НКФ ННСТ (n=46) Пациентки без НКФ ННСТ (n=32) Достоверность различий P 0,667 0,311 0,589 0,332 P>0,05 0,554 0,051 Р1-2<0,01 0,697 0,220 Р1-2<0,04 Р1-2<0,01 Установленное увеличение индекса резистентности сосудов маточноплацентарного комплекса у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани оказалось взаимосвязанным с показателями свѐртывания крови и фибринолиза: фибриногеном и растворимыми фибрин – мономерными комплексами, имея средней степени корреляционную зависимость в I триместре беременности. Нарушение гемодинамики в маточноплацентарном комплексе у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани наблюдается с ранних сроков беременности, характеризует состояние тромботической готовности, ассоциированное с признаками первичной плацентарной недостаточности. 127 Активация тромбоцитарного, коагуляционного звена гемостаза и фибринолиза носит у беременных приспособительный характер и направлена на адаптацию механизмов гемокоагуляции к возрастающим нагрузкам во время беременности и родов. Повышенная склонность к развитию тромбозов кровеносных сосудов беременности: задержкой ассоциирована с увеличением риска осложнений плацентарной внутриутробного недостаточностью, развития угрозой плода. Оценка невынашивания, сосудистого- тромбоцитарного гемостаза у беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани в I триместре выявила комбинированные нарушения численности и объѐма форменных элементов крови. Признаки активации гемокоагуляционного каскада, проявившиеся в увеличении молодых форм клеточных элементов и ускорении тромбоцито- и эритропоэза, обнаружены у женщин с дисплазией и расстройствами менструаций в 1 и без расстройств менструаций в анамнезе во 2 группе. Таблица 4.1.4 Сравнительная характеристика параметров периферической крови у беременных групп сравнения в I триместре Параметр крови (M± m) WBC×109/л Лейкоциты RBC×1012/л Эритроциты PLT×109/л Тромбоциты LY Лимфоциты MO Моноциты GR Гранулоциты 1 группа (n=21) 2 группа (n=23) 3 группа (n=13) 4 группа (n=16) 8,58±2,91 9,12±2,89 9,40±2,39 9,95±2,63 4,23±0,38 4,21±0,44 4,01±0,33 4,02±0,26 198,19±44,01 212,30±62,18 228,23±48,50 185,68±40,09 p1-2<0,00001 p2-3<0,00001 p1-3<0,00001 p3-4<0,00001 24,16±8,31 25,82±7,06 22,99±6,97 20,35±6,71 4,78±1,44 4,76±1,61 5,52±1,82 5,50±1,74 70,72±8,22 68,96±9,20 70,19±6,61 72,66±6,02 p1-4<0,06 В первую очередь, анализ параметров периферической крови в ранних сроках у беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани выявил снижение численности тромбоцитов 128 (таблица 4.1.4) при недостоверном (p>0,06) увеличении численности эритроцитов по сравнению с женщинами без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани (рисунок 4.1.1). Диаграмма размаха 360 340 320 300 280 260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Рисунок 4.1.1 Показатели численности тромбоцитов периферической крови в I триместре беременности в зависимости от НКФ ННСТ и РМ ПП Исследование агрегационной активности тромбоцитов, раскрывающее их способность к дегрануляции и экзоцитозу (обратимой первичной волне агрегации), а также к синтезу тромбоксана (вторичной волне агрегации) выявило различия у пациенток в группах сравнения. Таблица 4.1.5 Показатели тромбоцитарных параметров во время беременности у женщин в зависимости от выраженности НКФ ННСТ и РМ ПП Тромбоцитарные параметры (средние значения) I триместр MPV/PLT Средний объѐм, мкм 3 тромбоцитов (MPV) Анизоцитоз тромбоцитов (PDW) 1 группа (n=20) r1=0,93 8,2 2 группа (n=20) r2=0,96 8,9 3 группа (n=10) r3=0,96 7,6 4 группа (n=10) r4=0,32 8,2 15,9 17,1 Р2-3<0,05 17,1 16,5 Р1-3<0,05 Медианы значений анизоцитоза тромбоцитов в 1 группе оказались достоверно выше (17,1) и недостоверно выше во 2 группе (16,5) в сравнении с меньшим показателем (p<0,05) у пациенток в 3 группе соответственно (15,9) и не различались с 4 группой (таблица 4.1.5). Особенностью системы гемостаза в 129 ранних сроках беременности у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани явились не только признаки дизагрегационной тромбоцитопатии, но и усиление процессов активации за счѐт гиперагрегационного синдрома. Таблица 4.1.6 Характеристика агрегационной активности тромбоцитов у беременных в зависимости от наличия НКФ ННСТ и РМ ПП Характеристика агрегации тромбоцитов при агрегометрии, % Спонтанная 1,0-1,2 отн. ед. 1,3-1,4 отн. ед. с АДФ 2,0×10^-5 М <70 70-80 >80 с адреналином ×10 мкг/мл <70 70-80 >80 с коллагеном <70 70-80 >80 1 группа (n=23) 2 группа (n=37) 3 группа (n=14) 4 группа (n=9) 73,9 26,1 73,0 27,0 Р1-3<0,04 Р2-3<0,03 100 0 100 0 1 группа (n=71) 2 группа (n=82) 3 группа (n=57) 4 группа (n=16) 21,9 48,8 29,3 33,3 40,4 26,3 43,7 37,5 18,8 67,1 23,2 73,7 15,8 10,5 42,2 Р1-2<0,007 29,6 Р1-2<0,01 28,2 66,2 Р1-2<0,03 12,7 21,1 1 группа (n=56) Р2-4<0,03 9,7 2 группа (n=70) 39,3 51,4 Р1-3<0,05 Р1-2<0,04 39,3 25,7 22,9 21,4 93,7 Р1-4<0,04 3 группа (n=50) 6,3 0 4 группа (n=12) 58,0 26,0 16,0 58,3 25,0 16,7 Повышение спонтанной агрегации тромбоцитов отмечено достоверно чаще у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (p<0,04), что указывало на готовность к агрегации, гиперактивность тромбоцитов и снижение тромборезистентности сосудистой 130 стенки. Сходная тенденция наблюдалась по результатам оценки агрегации тромбоцитов, которая отражала функциональное состояние тромбоцитов на влияние естественных индукторов агрегации. Нарушение адгезивной и агрегационной активности тромбоцитов наблюдалось в большей мере у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода. Снижение агрегационной активности тромбоцитов на добавление аденозиндифосфата у них (p<0,01) в 2 раза выше, чем во 2 группе и в 1,5 раза, чем в 3 группе, и достоверно не различалось с пациентками 4 группы (таблица 4.1.6). Пациентки 1 группы меньше всего имели признаки снижения агрегационной активности на добавление адреналина, характерной для нарушения актомиозиновой системы тромбоцитов, достоверно отличаясь от пациенток 2 и 4 группы. Диаграмма размаха 110 100 90 80 70 60 50 Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. 40 30 Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Рисунок 4.1.2 Диаграмма размаха значений индуцированной агрегации тромбоцитов с добавлением коллагена у беременных в зависимости от выраженности НКФ ННСТ, статистически значимые различия (p<0,03) между группой 1(n=56) и группой 3 (n=50) Обратило внимание, что у беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани в 2 раза чаще встречается повышение агрегационной активности тромбоцитов к адреналину (21,1 и 10,5%), свидетельствующее об отсутствии второй волны агрегации и неспособности тромбоцитов высвобождать достаточное количество аденозиндифосфата, 131 адреналина и других прокоагулянтов и нарушении механизмов высвобождения из них гранул. Исследование функции тромбоцитов у некоторых пациенток в 1 и 2 группе выявило в 1,5 раза меньше снижение (39,3%) агрегационной активности к коллагену в сравнении с пациентками в 3 и 4 группе соответственно (58,0 и 58,3%). Вместе с тем, в 1,5 раза чаще отмечено увеличение агрегационной активности на добавление коллагена, связанное с повышением образования тромбоцитарных гранул, синтезом тромбоксана A2 и усилением межтромбоцитарного взаимодействия в 1 группе (21,5 %) в сравнении с пациентками (рисунок 4.1.2) в 3 группе (16,0%). Известно, что коллаген связывается с гликопротеином GpIa тромбоцитарной мембраны, и вызывает агрегацию тромбоцитов, а спустя время индуцирует и полную волну агрегации. В 1 и 2 группе 26,7 и 23,4% беременных имели с ранних сроков увеличение агрегационной активности тромбоцитов на добавление ристомицина, который связывается с фактором Виллебранда и взаимодействует с гликопротеиновыми рецепторами GpIb и GpIIb/IIIa на мембране тромбоцитов, вызывая их агрегацию. Укорочение времени начала агрегации с ристомицином свидетельствовало о повышении фактора Виллебранда во время беременности у женщин в 1 и 2 группе, как одного из маркѐров нарушения функционирования эндотелия диспластичных сосудов, ответственного за баланс вазоконстрикторов и вазодилататоров. В 3 и 4 группе признаки повышения агрегационной активности тромбоцитов на добавление ристомицина отсутствовали. С целью выявления потенциальных предикторов тромботических осложнений беременности изучена динамика показателей не только агрегации тромбоцитов, но и внутреннего и внешнего путей свѐртывания крови, генерации тромбина, конечного этапа свѐртывания крови и процессов фибринолиза у женщин в зависимости от наличия неклассифицируемого наследственных нарушений соединительной ткани. фенотипа 132 Диаграмма размаха Диаграмма размаха 7,0 6,5 6,5 6,0 6,0 5,5 5,5 5,0 5,0 4,5 4,5 4,0 4,0 3,5 3,5 3,0 3,0 2,5 2,5 2,0 1,5 I триместр III триместр II триместр Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. 2,0 Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. 1,5 I триместр III триместр II триместр а) б) Рисунок 4.1.3 Параметры размаха фибриногена в плазме крови у беременных в I, II, III триместре с НКФ ННСТ (а) и без НКФ ННСТ (б) Обнаружено, что одним из маркѐров системной воспалительной реакции эндотелия, сопряжѐнной с активацией системы гемостаза и повышением риска тромбообразования, явилось увеличение фибриногена плазмы крови (p<0,03), начиная с I триместра беременности (рисунок 4.1.3), что проявилось более высокими значениями указанного белка у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани в сравнении с пациентками без дисплазии. Таблица 4.1.7 Показатели плазменно-коагуляционного беременных в зависимости от наличия НКФ ННСТ Показатели (медианы) I триместр, (Me) АПТВ, с Фибриноген плазмы, г/л Протромбиновое время, с Протромбиновый индекс % РФМК в плазме мг/100мл 1 группа (n=41) 2 группа (n=38) 3 группа (n=30) гемостаза 4 группа (n=30) 32,6 31,4 34,0 33,9 Р1-3<0,0001 Р2-4<0,0001 Р2-3<0,0001 Р1-4<0,0001 2,8 3,6 15,5 15,4 3,5 3,3 Р2-3<0,05 Р2-3<0,05 15,0 Р1-3<0,05 15,2 100,0 100,0 98,1 98,1 Р1-3<0,0001 Р2-4<0,0001 Р2-3<0,0001 Р1-4<0,0001 6,5 9 8,3 7,5 Р1--3<0,05 Р2-3<0,05 у Исходно медианы концентраций указанного белка в ранних сроках беременности у пациенток в 1 и 2 группах соответствовали 3,5 г/л и 3,3 г/л, оказавшись выше (p<0,003) по сравнению с пациентками без дисплазии в 3 группе (2,8 г/л) и 133 статистически не различались с 4 группой (3,6 г/л). Параметры размаха уровней фибриногена оказались выше во всех трѐх триместрах у беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани: в 1 группе повышение фибриногена плазмы наблюдалось в 1,3 раза, во 2 группе в 1,2 раза в сравнении с 3 группой (p<0,05) и достоверно не различалось с 4 группой (таблица 4.1.7). Активация каскада гемокоагуляции проявилась и в укорочении показателей, характеризующих внутренний и внешний пути свѐртывания, у пациенток 1 и 2 группы, в сравнении с пациентками 3 и 4 группы, что характеризовалось меньшими значениями активированного парциального тромбопластинового времени, протромбинового времени и протромбинового индекса и увеличением растворимых фибрин – мономерных комплексов плазмы крови. В ходе лонгитудинального анализа в последующем при морфологическом исследовании (p<0,01) в 2,1 раза чаще выявлено накопление фибриноида в плаценте, состоящего из фибрина и фибриногена материнской крови, что наблюдалось у каждой третьей беременной с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (30,5%) в сравнении с беременными без дисплазии (14,3%) соответственно, что отражало более высокие уровни фибриногена в течение беременности в 1 и 2 группе. Активация гемокоагуляционного каскада происходила в результате воздействия тканевого фактора (тромбопластина) и лейкоцитарных протеиназ [69], что наблюдалось у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани. Обнаружено, что повышение интегральных индексов интоксикации крови [143, 187], отражающее влияние инфекционных агентов и токсинов, в первую очередь, на клетки соединительной ткани, макрофаги и тромбоциты, в ранних сроках оказалось (рисунок 4.1.4) наиболее высоким в 1 и 4 группах (p<0,001) в виде повышения ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации). В то же время, функциональными маркѐрами воспалительной реакции эндотелия явилось ускорение генерации тромбина и гиперкоагуляция во внутреннем пути свѐртывания крови у пациенток 134 с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, характерные для данного состояния [133]. Инициированный запуск свѐртывания по внутреннему пути у беременных выявил укорочение активированного парциального тромбопластинового времени в 1 и 2 группе по сравнению с данным показателем в 3 и 4 группе, что свидетельствовало о повышении суммарной активности ХII, XI, X, VIII, II и V факторов. Увеличение процессов свертывания крови по внешнему пути, зависящее от содержания факторов протромбинового комплекса (II, V, VII, X), отражалось в укорочении протромбинового времени у беременных в 1 группе (p<0,05) в сравнении с данным показателем во 2, 3 и 4 группах. В дальнейшем, активация процессов фибринолиза в ранние сроки беременности проявилась достоверно более высокими уровнями тромбинемии, медианы которых в 1,3 и 1,2 раза выше у пациенток в 1 и 2 группе соответственно в сравнении с пациентками 3 группы (p<0,05) и достоверно не отличались от 4 группы. Диаграмма размаха 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 -0,1 -0,2 Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Рисунок 4.1.4 Диаграмма размаха ЛИИ в I триместре у пациенток групп сравнения Важную роль в сохранении равновесия гемостатических реакций играют мембранные фрагменты, отделяемые при активации и апоптозе клеток, обладающие прокоагулянтной активностью [233]. К ним относятся не только тромбоциты и эндотелиоциты, но и моноциты, которые являются клеткамимишенями при вирусной и бактериальной инфекции. 135 Диаграмма размаха 10 9 8 7 6 5 4 3 Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. 2 1 Var1 Var2 Var3 Var4 Рисунок 4.1.5 Диаграмма размаха численных значений моноцитов в I триместре у беременных групп сравнения (Var –группа) Одним из признаков нарушения гемостатического равновесия явилось снижение количества моноцитов (M±σ) у пациенток 1 и 2 группы в 1,2 раза (p<0,05) в сравнении с пациентками 3 группы, что оказалось вероятно взаимосвязано с каскадом адгезии их к поверхности эндотелия и миграцией в субэндотелиальное пространство (рисунок 4.1.5). Существенную роль сыграла активация моноцитов не только в процессах гемостаза, но и в инициации иммунологических реакций организма, в первую очередь, направленных на сохранение беременности и «неотторжение плода», восприятие его как «аллоантиген». Моноциты, являющиеся источниками дендритных клеток, участвовали в формировании иммунологической толерантности, в том числе и к беременности. У женщин в 1 и 2 группе моноциты оказались сниженными в I триместре (p<0,05) 4,76 и 4,78 в сравнении с 3 группой (5,85) и недостоверно с 4 группой (5,5), при этом наименьшие значения наблюдались у пациенток 1 группы. В ранних сроках беременности у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных гиперкоагуляционные микроциркуляторными сдвиги нарушений в системе изменениями в соединительной гемостаза ткани ассоциировались маточно-плацентарном с русле [169,170,171], что в дальнейшем повлияло на возникновение осложнений беременности: высокой частоты угрозы невынашивания беременности, краевой отслойки хориона и субхориальной гематомы. Важную роль при этом оказал 136 дисбаланс тромбоцитов, моноцитов, плазменных факторов свѐртывания крови и признаки системной воспалительной реакции. От результативности и благополучности процессов, способствующих прикреплению бластоцисты, зависит возможность выполнения плацентой не только транспортной и газообменной функции, но и гормональной. Нарушение механизмов прикрепления плаценты проявляется развитием еѐ недостаточности и снижением выработки основных гормонов. Все эти процессы невозможны без достаточного количества прогестерона, вырабатываемого плацентой, поэтому кровоснабжение плаценты, иммунологической выработка толерантности к ею гормонов беременности и механизмы существуют во взаимодействии. Диаграмма размаха 45 40 35 30 25 20 15 Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. 10 5 Var1 Var2 Var3 Var4 Рисунок 4.1.6 Диаграмма размаха количественных значений лимфоцитов в I триместре беременности у пациенток 1(Var 1), 2(Var 2), 3(Var 3) и 4(Var 4) группы У каждой шестой пациентки с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани в I триместре признаки прерывания беременности оказались взаимосвязанными с недостаточностью гормонов маточно-плацентарного комплекса и нарушением численности лимфоцитов периферической крови. У пациенток в 1 и 2 группе, начиная с первого триместра беременности, численность лимфоцитов (p<0,05) периферической крови выше в сравнении с 3 и 4 группой (рисунок 4.1.6), что отражает с одной стороны признаки активации иммунитета в результате инфицирования бактериями и 137 вирусами генитального тракта. С другой стороны, хронический воспалительный процесс у пациенток 1 группы в эндометрии ассоциировался с формированием тромботического ответа, который наблюдался у каждой шестой пациентки, что усугубляло нарушения кровотока в субэпителиальном пространстве эндометрия. В конечном способствовало итоге, закономерное протромбиназной усиление активности влияния и Th-1 усилению цитокинов механизмов коагуляции, что вызвало тромбозы и отслойку трофобласта. Для первичной плацентарной недостаточности характерно более высокое содержание NK-клеток в периферической крови [198, 199, 220]. В ходе анализа пролиферативного ответа лимфоцитов у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани мы не выявили предполагаемого увеличения NK-клеток по сравнению с беременными без дисплазии – 7,3±0,6% (рисунок 4.1.7). Обнаружено, что количество активированных NK-клеток с фенотипом CD56+16+ оказалось в 1,2 раза, а неактивированных NK-клеток с фенотипом CD56+16 – в 1,6 раза меньше у пациенток 1 группы по сравнению с пациентками 3 группы, при этом индекс влияния блокирующих факторов достоверно не различался. 14 12 12 10 9 8 7,88 7,42 6 Норма ННСТ 4 2 0,69 0 ИВ БФ 0,7 CD 56+16+, % CD 56+16-,% Рисунок 4.1.7 Пролиферативный ответ лимфоцитов у пациенток с НКФ ННСТ и без НКФ ННСТ. Примечание: ИВ БФ – индекс влияния блокирующих факторов, CD56+16+ – активированные NK-клетки с фенотипом CD56+16+; CD56+16 – неактивированные NK-клетки с фенотипом CD56+16 – 138 В то же время, клинические признаки угрозы невынашивания в I триместре указывали на существование иных механизмов возникновения данного осложнения беременности. Анализ гормональной функции плаценты выявил достоверные различия у пациенток в группах сравнения. Во время первой и второй волн инвазии трофобласта у беременных 1 и 2 группы отмечены признаки повышенной тромботической готовности в кровеносном русле, которые ассоциировались со снижением значений β-хорионического гонадотропина в 2,1 раза чаще в сравнении с женщинами без признаков дисплазии в 3 и 4 группах. Известно, что β-хорионический гонадотропин является гормоном, синтезируемым плацентой и по химическому строению гликопротеином, который имеет рецепторы к гонадотропинам и в то же время, стимулирует продукцию эстрогенов и андрогенов яичниками. Кроме того, этот гормон обладает кортикотропными свойствами, повышая стероидогенез в коре надпочечников, в результате чего обеспечивается физиологическая иммуносупрессия и адаптация к беременности [169, 170]. Указанный гормон способствует торможению иммунологических реакций организма беременной путѐм индукции супрессорных Т-клеток, препятствуя отторжению плодного яйца. Уровень β-хорионического гонадотропина отражает не только состояние плаценты, но и благополучие маточно-плацентарного кровотока. Недостаточное содержание прогестерона и β-хорионического гонадотропина плаценты на фоне низкого содержания моноцитов крови, продуцирующих не только тромбопластин), но и факторы активаторы свѐртывания крови плазминогена, у (тромбоксан, пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани привело к относительной недостаточности NK-клеток, суммарная цитолитическая активность которых оказалась более высокой в сравнении с пациентками без дисплазии. В ходе анализа иммунологических взаимодействий показателей и уровней процессов плацентарных гемостаза у гормонов, пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной 139 ткани в I триместре беременности установлено 2-х кратное повышение (p<0,05) неконъюгированного эстриола (7,066±5,713 нмоль/л и 3,962±4,755 нмоль/л), который способствует улучшению тока крови по сосудам матки во время беременности, снижая их сопротивление. Снижение значений β-хорионического гонадотропина (22,05±18,89 МЕ/мл), оказывающего стимулирующее воздействие на функциональную активность жѐлтого тела и непрерывную продукцию прогестерона в хорионе и децидуальной оболочке [107, 204], у женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани достоверно отличалось от данного показателя у женщин без дисплазии (46,37±32,24МЕ/мл) и привело к снижению уровней прогестерона и нарушению функционирования системы «мать-плацента». Значения этого гормона (M±m) в 1 группе оказались меньше в сравнении с 3 группой свидетельствовало (30340,0±958,10 о нг/мл недостаточной и 35000,0±1430,62 стимуляции экспрессии нг/мл), что прогестерон- индуцированного блокирующего фактора, который сдерживает влияние NKклеток, а также сниженной перфузии субэндометриальных слоѐв в результате тромботической готовности сосудистого русла. Кроме того, отмечено втрое большее повышение (p<0,02) плацентарного лактогена в 1 группе (1,53±1,73 мг/л) по сравнению с пациентками 3 группы (0,50±0,30 мг/л), что отражало формирование компенсаторных механизмов, направленных на улучшение трофической функции трофобласта. Изучение уровней гликопротеинов, участвующих в модуляции иммунного ответа, функционировании фетоплацентарного комплекса и развития эмбриона (PAPP-А – ассоциированный с беременностью протеин плазмы, являющийся по биохимическим характеристикам металлопротеиназой [263], АФП – альфафетопротеин – гликопротеин, обладающий сродством к полиненасыщенным жирным кислотам, необходимый для построения клеточных мембран в плаценте и переносу их из крови матери в кровь эмбриона) показало, что у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной 140 ткани (таблица 4.1.8) перцентильные уровни коэффициента отклонения значения от медианы (МоМ) выше по сравнению с беременными без дисплазии. Известно, что альфа-фетопротеин обладает не только иммуносупрессорным влиянием, подавляя действие антигенов развивающегося плода, но и стимулирующим – на рост и пролиферацию фибробластов, обладая синергизмом по отношению к эпидермальному, трансформирующему и инсулиноподобному фактору роста, а также оказывает воздействие на метаболизм стероидных гормонов. В ходе исследования установлено, что параметры β-хорионического гонадотропина оказались взаимосвязаны с агрегационной активностью тромбоцитов к коллагену, уровни корреляции были идентично высокими в 1,2 (r=0,609, r=0,611) и 3,4 группах (r=0,734, r=0,678), при этом выявлена взаимосвязь между МоМ ассоциированного с беременностью протеина плазмы и агрегационной активностью тромбоцитов к коллагену у пациенток 1 группы (r=0,657). Таблица 4.1.8 Перцентильные значения уровня PAPP-A-ассоциированного с беременностью гликопротеина (МЕ/л) в I триместре у беременных в зависимости от выраженности НКФ ННСТ Показате ль (M± SD) PAPP-A, МЕ/л МоМ PAPP-A PAPP-A, МЕ/л МоМ PAPP-A 5-й перценти ль 25-й перценти ль 50-й перценти ль 75-й перценти ль 95-й перценти ль 1,74 0,68 1,89-3,7 0,98-1,07 4,58-5,04 1,53-1,58 5,6-6,7 1,61-1,76 8,3-15,2 2,9-3,2 1,52 0,55 1,74-1,83 1,8-2,3 2,68-3,57 1,17-1,45 4,6-7,3 1,46-1,67 7,6-8,7 1,9-2,3 Беремен ные с ННСТ (n=10) без ННСТ (n=10) У беременных без дисплазии такой закономерности не выявлено, и корреляционная зависимость между МоМ ассоциированного с беременностью протеина плазмы и агрегационной активностью тромбоцитов к коллагену оказалась слабой в 3 и 4 группе (r=0,333, r=0,337). 141 Наступление и прогрессирование беременности взаимосвязано не только с уровнем гликопротеинов, но и гонадотропинов. У пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (p<0,001) уровень тиреотропного гормона оказался выше, чем в остальных группах, а значения трийодтиронина и свободного тироксина достоверно не различались (рисунок 4.1.8). Обследование в I триместре беременности на наличие иммунитета к Herpes simplex 1,2 типа, Cytomegalovirus у пациенток в 1 группе выявило наличие острофазных иммуноглобулинов М при достоверно более высоких показателях численности иммуноглобулинов G (p<0,001) (рисунок 4.1.9 а-г). Диаграмма размаха 5000 4000 3000 2000 1000 0 -1000 Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. Группа I Группа II Группа III Группа IV Рисунок 4.1.8 Динамика тиреотропного гормона в I триместре в группах сравнения. Примечание: различия достоверны (p<0,01) между группой 1(n=56) и группой 3 (n=50) В исследованиях авторов М.А. Гурмач, П.А. Чижова, М.П. Смирновой, Т.В. Медведевой у пациентов с диспластическими заболеваниями сердца выявлена взаимосвязь показателей иммунитета с уровнем тиреотропного гормона и вегетативной дисфункцией [51]. Иммуноглобулины класса G, M, A у пациентов с пролапсом митрального клапана, эктопически расположенной хордой и комбинацией пролапса митрального и трикуспидального клапана достоверно выше, чем у лиц без дисплазии. Нами также выявлена взаимосвязь гиперсекреции тиреотропного гормона с количеством иммуноглобулинов к возбудителям респираторных инфекций (вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу) у пациенток 1 и 2 группы. 142 Диаграмма размаха 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 -0,2 -0,4 -0,6 -0,8 Группа 1 Ig M Группа 3 Ig M Группа 1 IgG Группа 3 Ig G Группа 2 Ig M Группа 4 Ig M Группа 2 Ig G Группа 4 Ig G Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. Рисунок 4.1.9 а) Частота Ig M и Ig G во время беременности к Herpes simplex у пациенток групп сравнения (Группа 1 n=28, Группа 2 n=16, Группа 3 n=26, Группа 4 n=13) Диаграмма размаха 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 -0,2 -0,4 -0,6 Группа 1 Ig M Группа 3 Ig M Группа 1 IgG Группа 3 Ig G Группа 2 Ig M Группа 4 Ig M Группа 2 Ig G Группа 4 Ig G Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. Рисунок 4.1.9 б) Частота Ig M и Ig G во время беременности к Cytomegalovirus у пациенток групп сравнения (Группа 1 n=28, Группа 2 n=16, Группа 3 n=26, Группа 4 n=13) Диаграмма размаха 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 -0,5 Группа 1 Ig M Группа 3 Ig M Группа 1 IgG Группа 3 Ig G Группа 2 Ig M Группа 4 Ig M Группа 2 Ig G Группа 4 Ig G Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. Рисунок 4.1.9 в) Частота Ig M и Ig G во время беременности к Rubella virus у пациенток групп сравнения (Группа 1 n=28, Группа 2 n=16, Группа 3 n=26, Группа 4 n=13) 143 Диаграмма размаха 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 -0,2 -0,4 -0,6 Группа 1 Ig M Группа 3 Ig M Группа 1 IgG Группа 3 Ig G Группа 2 Ig M Группа 4 Ig M Группа 2 Ig G Группа 4 Ig G Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. Рисунок 4.1.9 г) Частота Ig M и Ig G во время беременности к Toxoplasma gondi у пациенток групп сравнения (Группа 1 n=28, Группа 2 n=16, Группа 3 n=26, Группа 4 n=13) Указанные процессы в 1 и 2 группе характеризовали более высокие значения иммуноглобулинов, чем у пациенток 3 группы, что свидетельствовало о напряжении иммунитета во время беременности с ранних сроков у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (рисунок 4.1.9). Острофазные иммуноглобулины М к Rubella virus и Toxoplasma gondi у беременных в группах сравнения отсутствовали. Отмеченная более высокая уязвимость пациенток к инфицированию вирусами простого герпеса 1 и 2 типа и цитомегаловирусом способствовала усугублению гемокоагуляционного каскада и первичной плацентарной недостаточности у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, имевших расстройства менструаций в анамнезе. Таким образом, особенностью ранних сроков беременности у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани явилось снижение гормональной функции плаценты на фоне состояния тромботической готовности, активации тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза на фоне повышения численности лимфоцитов и снижения численности моноцитов периферической крови, появления признаков системной сосудистой воспалительной реакции, респираторного инфицирования гликопротеинов, участвующих в модуляции иммунного ответа. и дисбаланса 144 4.2. Особенности II и III триместра беременности Течение беременности во II и III триместре отражает сформированные в ранних сроках взаимоотношения в маточно-плацентарном комплексе, недостаточность взаимодействий которых приводит к характерным осложнениям. 30 28,6 25 24,9 23,3 25 20 18,3 16,5 13,9 15 Угроза прерывания бер-ти 2 триместр 10,5 10,5 9,8 7,8 10 Угроза прерывания бер-ти 1 триместр Угроза прерывания бер-ти 3 триместр 6 5 0 1 2 3 4 Рисунок 4.2.1 Частота угрозы прерывания беременности у женщин в зависимости от выраженности НКФ ННСТ и РМ ПП Для выяснения роли наследственных нарушений соединительной ткани в формировании осложнений мы провели клинический анализ, который выявил, что частота угрозы невынашивания беременности у пациенток 1 группы во II триместре (28,6%) в 1,7 раза выше по сравнению с пациентками 2 группы (16,5%; p<0,01) и в 2,7 раза (10,5%; p<0,0001) по сравнению с 3 группой (рисунок 4.2.1), а с 4 группой не имела достоверных различий. В III триместре частота случаев угрозы преждевременных родов у пациенток всех групп статистически не различались. Авторами Л.П. Назаренко, Л.И. Кох, С.Р. Гурбановой, Н.Е. Кан [49, 79, 80, 132] сделано предположение, что дисплазия соединительной ткани является одной из возможных причин истмико-цервикальной недостаточности и преждевременного разрыва плодных оболочек у пациенток с угрозой прерывания беременности во II триместре. В 1 группе признаки истмико-цервикальной недостаточности обнаружены в 12,3%, что оказалось в 4,4 раза чаще (p<0,03), чем в 3 группе (2,8%), в 3,4 раза (3,6%), чем в 4 группе. Частота истмико-цервикальной недостаточности 145 отличалась в зависимости от имевшихся в анамнезе расстройств менструаций пубертатного периода: у женщин в 1 группе в 1,6 раза чаще по сравнению с 2 группой (7,8%). Наибольшая частота угрозы невынашивания наблюдалась во II и III триместре у женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и дисменореей (38,3 и 19,1%), с аномальными маточными кровотечениями (24,3 и 7,8%) и олигоменореей (22,5 и 10,8%). В 1,5 раза чаще патологические состояния плода, отклонения от нормы, выявленные при антенатальном обследовании матери, обусловили необходимость предоставления медицинской помощи в 1 группе (52,3%) в сравнении с 2 группой (26,0%) и в 4,3 раза с 3 и 4 группой (12,2 и 11,9%). а) б Диаграмма размаха Диаграмма размаха 1,2 1,0 1,0 0,8 0,8 0,6 0,6 0,4 0,4 0,2 0,2 0,0 0,0 -0,2 -0,2 -0,4 -0,4 -0,6 -0,6 -0,8 стафилококк E. Coli энтерококк стрептококк Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. -0,8 стафилококк E. Coli энтерококк стрептококк Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. Диаграмма размаха 1,0 Диаграмма размаха 0,5 0,8 0,4 0,3 0,6 0,2 0,4 0,1 0,2 0,0 0,0 -0,1 -0,2 -0,2 -0,4 -0,3 -0,4 в) стафилококк E. Coli энтерококк стрептококк Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. -0,6 г) стафилококк E. Coli энтерококк стрептококк Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. Рисунок 4.2.2 Диаграмма размаха частоты выделения патогенных микроорганизмов из цервикального канала при беременности у пациенток 1 (а), 2(б), 3(в) и 4(г) группы 146 В 1 и 2 группе отмечен инфекционный генез (рисунок 4.2.2) угрозы прерывания беременности (15,9 и 7,9%), что оказалось в 5,7 и 2,8 раза чаще, чем в 3 и 4 группе (2,8 и 3,4%). В ходе изучения бактериальной обсеменѐнности цервикального канала установлено, что возбудителями инфекции в большинстве случаев у беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани явились микроорганизмы семейства Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis, Streptococcus spp., Escherichia coli, которые статистически значимо (p<0,001) колонизировали половые пути женщин. У пациенток без признаков дисплазии отмечалось более низкая частота инфицирования Staphylococcus spp., а в 3 группе Enterococcus faecalis, Streptococcus spp., энтерококков и Escherichia coli стрептококков в отсутствовали цервикальном (рисунок канале 4.2.2). Рост беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани более чем в 4 раза, стафилококков в 3 раза, кишечной палочки в 2 раза чаще выявлен в сравнении с беременными без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани и расстройств менструаций пубертатного периода. 25 22,3 20,8 20 15 11 отѐки беременных 10,6 9,5 преэклампсия 10 эклампсия 5,6 5 0 3,3 2,7 0 1 2 0,3 0 3 0 4 Рисунок 4.2.3 Частота отѐков, преэклампсии и эклампсии во время беременности у женщин в зависимости от выраженности НКФ ННСТ и РМ ПП, различия достоверны при p<0,0001 между 1 и 3, 2 и 3 группами в частоте отѐков, преэклампсии, эклампсии, при p<0,01 между 1 и 4, 2 и 4 группами в частоте преэклампсии 147 Среди осложнений второй половины беременности мы отметили более частое появление отѐков у беременных в 1 и 2 группе (рисунок 4.2.3), удельный вес которых составил соответственно 22,3 и 20,8%, что в 3,9 и 2,3 раза выше в сравнении с 3 и 4 группой соответственно (5,6 и 9,5%). Преэклампсия, в основе которой лежит генерализованная дисфункция эндотелиоцитов, тромбоцитов и трофобласта [219], наблюдалась у 11,0 и 10,6% женщин в 1 и 2 группе, что в 36,6 раза выше в сравнении с женщинами 3 группы и в 3,3 раза в сравнении с женщинами 4 группы (0,3 и 3,3%). Сравнивая частоту преэклампсии у имевших и не имевших признаков неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани, нами установлено что в 1 и 2 группе преэклампсию имели 14,7% пациенток, а в 3 и 4 группе 2,3% (p<0,01). Эклампсия во II и III триместре, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в III триместре осложнила беременность 2,7 и 2,4% женщин в 1 группе соответственно, в остальных группах отсутствовала. Таблица 4.2.1 Сравнительная характеристика параметров периферической крови у беременных групп сравнения в II триместре Параметр крови WBC×109/л Лейкоциты RBC×1012/л Эритроциты PLT×109/л Тромбоциты LY Лимфоциты MO Моноциты GR Гранулоциты 1 группа (n=27) 2 группа (n=15) 3 группа (n=16) 4 группа (n=8) 9,73±2,03 9,15±1,34 9,98±2,09 8,43±2,04 3,87±0,37 3,87±0,39 3,74±0,31 3,89±0,46 207,89±56,38 210,30±54,76 231,06±38,84 202,38±52,24 21,05±8,54 21,0±8,37 19,64±6,25 26,58±9,01 4,87±1,48 5,02±1,60 5,49±2,15 4,65±0,98 72,59±6,85 73,42±8,06 73,28±4,63 67,59±10,10 Прогрессирование несостоятельности кроветворной системы во время беременности наблюдалось чаще у женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (таблица 4.2.1 – 4.2.2). Каждая 148 третья пациентка 1 группы (p<0,05) имела железодефицитную анемию лѐгкой степени (30,0%), каждая шестая (15,1%) – средней степени тяжести (p<0,0001). Таблица 4.2.2 Сравнительная характеристика параметров периферической крови у беременных групп сравнения в III триместре Параметр крови WBC×109/л Лейкоциты RBC×1012/л Эритроциты PLT×109/л Тромбоциты LY Лимфоциты MO Моноциты GR Гранулоциты 1 группа (n=21) 9,87±2,34 2 группа (n=15) 9,45±3,54 3 группа (n=12) 8,74±1,67 p1-4<0,01 p2-3<0,01 p1-3<0,001 3,75±0,28 3,78±0,29 3,68±0,45 219,14 ±62,59 170,07 ±47,94 232,0 ±63,62 223,17 ±45,52 p1-2<0,0001 p2-3<0,00001 p1-3<0,001 p3-4<0,01 19,39±6,11 18,78±5,39 22,39±6,09 20,40±4,46 4,29±1,41 4,72±1,60 5,25±1,48 4,73±0,69 74,92±7,40 73,10±6,41 70,55±6,16 74,48±3,26 3,9±0,33 p1-4<0,06 4 группа (n=6) 9,13±1,07 Таблица 4.2.3 Показатели тромбоцитарных параметров во время беременности у женщин в зависимости от выраженности НКФ ННСТ и РМ ПП Тромбоцитарные параметры (средние значения) II триместр MPV/PLT Средний объѐм, мкм 3 тромбоцитов (MPV) Анизоцитоз тромбоцитов (PDW) III триместр MPV/PLT Средний объѐм, мкм 3 тромбоцитов (MPV) Анизоцитоз тромбоцитов (PDW) 1 группа (n=20) r1=0,97 8,3 2 группа (n=20) r2=0,93 8,8 3 группа (n=10) r3=0,83 4 группа (n=10) r4=0,96 Р1-3<0,05 Р2-3<0,05 7,3 8,4 17,3 16,4 17,3 17,2 r1=0,95 8,7 r2=0,96 9,8 r3=0,29 r4=0,93 Р1-3<0,05 Р2-3<0,05 7,9 7,4 17,3 17,0 17,3 17,3 149 У беременных 2 группы железодефицитная анемия лѐгкой в 1,1 раза, средней степени тяжести в 1,9 раза установлена реже в сравнении с пациентками 1 группы, что составило 26,1 и 7,8% соответственно. В 3 и 4 группе железодефицитная анемия выявлена достоверно реже: лѐгкой степени в 1,4 раза (21,5 и 21,7%), средней степени в 3 и 1,5 раза соответственно (5,0 и 10,0%). Показатели периферической крови достоверно не различались во II триместре у беременных групп сравнения (таблица 4.2.2). В III триместре беременности у имевших признаки дисплазии отличными оказались численность эритроцитов и тромбоцитов, которые высвобождают тромбоцитарные факторы, принимая участие в адгезии к волокнам соединительной ткани и формировании тромбоцитарно-фибринового сгустка (таблица 4.2.3). Диаграмма размаха Диаграмма размаха 400 340 320 350 300 280 300 260 240 250 220 200 200 180 160 150 140 120 100 100 80 Группа 1 Группа 3 Группа 2 Группа 4 Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. 50 Группа 1 Группа 3 Группа 2 Группа 4 Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. Рисунок 4.2.4 а) Диаграмма размаха количественных значений тромбоцитов в II и III триместре беременности у пациенток 1(а),2(б), 3(в) и 4 (г) группы Диаграмма размаха Диаграмма размаха 40 50 45 35 40 30 35 30 25 25 20 20 15 15 10 10 5 Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. 0 Var1 Var2 Var3 Var4 Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. 5 Var1 Var2 Var3 Var4 Рисунок 4.2.4 б) Диаграмма размаха количественных значений лимфоцитов в II и III триместре беременности у пациенток 1,2, 3 и 4 группы 150 Численность тромбоцитов у пациенток в 1 и 4 группе в III триместре оказалась в 1,3 раза меньше (p<0,001) в сравнении с 3 и 4 группой. Оценка динамики форменных элементов периферической крови во II триместре у пациенток 1 группы в сравнении с ранними сроками увеличение количества тромбоцитов на 9,5% (рисунок 4.2.4 а) и уменьшение моноцитов и эритроцитов оответственно на 10,3 и 0,7% (рисунок 4.2.4 в). При этом, количество лейкоцитов и лимфоцитов достоверно выше в 1 и 2 группе во II триместре в сравнении с пациентками без дисплазии. Вместе с тем, в 1 группе в III триместре наблюдался относительный лимфоцитоз, что свидетельствовало о напряжении иммунитета в последние недели беременности у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций в анамнезе (рисунок 4.2.4 б). Этому способствовало распространение патогенных возбудителей в генитальном тракте у них во время беременности и повышение уровня экспрессии провоспалительных цитокинов и интенсивности фагоцитарных реакций. Во 2 группе на фоне повышения лейкоцитов и моноцитов на 3,5 и 5,2% лимфоциты и эритроциты уменьшились на 27,3 и 10,9%. К III триместру численность моноцитов снизилась на 5,9% за счѐт потребления в кровотоке и адгезии к эндотелию сосудов (таблица 4.2.4 в). Лимфоцитарно-лейкоцитарный индекс изменялся у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани параллельно сроку беременности: на 13,1 % отмечен прирост численности лейкоцитов к III триместру и на 1,9% отмечено уменьшение лимфоцитов. Защитный механизм при проникновении бактериально-вирусных возбудителей в репродуктивные органы реализуется ускорением свѐртывания крови и угнетением системы фибринолиза. В результате повреждения клеток бактериями и вирусами высвобождение большого количества фактора Виллебранда, тканевого фактора с последующим усилением агрегации тромбоцитов и уменьшением эластичности эритроцитов способствовало гемокоагуляционному каскаду [38,97], привело к возникновению нарушений плацентарного кровообращения и гипоксии плода [120, 196]. 151 Диаграмма размаха 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. 1 0 Var1 Var2 Var3 Var4 Диаграмма размаха 9 8 7 6 5 4 3 Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. 2 1 Var1 Var2 Var3 Var4 Рисунок 4.2.4 в) Диаграмма размаха численности моноцитов периферической крови во II и III триместре беременности у пациенток групп сравнения (Var – группа) Процессы гемокоагуляции у пациенток с дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани в репродуктивных органах сочетались с ангиопатиями и врождѐнными изменениями в системе гемостаза [24, 79, 169, 216, 222, 286]. У каждой второй пациентки 1 группы и у каждой третьей пациентки 2 группы наблюдалась персистирующая бактериальновирусная инфекция, у женщин без признаков дисплазии инфицирование генитального тракта выявлено в 2,5 раза реже. Персистенция возбудителей в 152 генитальном тракте у беременных способствовала формированию воспалительного ответа и запуску каскада гемокоагуляционных реакций, в результате чего наблюдалось усиление свѐртывающих механизмов у пациенток 1 и 2 группы. 100% 5,9 9,4 80% 60% 20 15,4 14,3 16,7 13 III триместр 13,3 40% 20% 0% I триместр 50 26,4 14,6 Группа 1 II триместр 11,1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Рисунок 4.2.5 а) Гипофибриногенемия во время беременности у пациенток в зависимости от выраженности НКФ ННСТ (фибриноген <2,8 г/л) 100% 80% 50 58,8 57,1 40 60% 40% III триместр 65,3 II триместр 57,7 66,7 33,3 20% 0% 31,7 Группа 1 28,9 Группа 2 22,2 6,7 Группа 3 I триместр Группа 4 Рисунок 4.2.5 б) Гиперфибриногенемия во время беременности у пациенток в зависимости от выраженности НКФ ННСТ (фибриноген >4,5 г/л), различия достоверны при p<0,01 между 1 и 3, 2 и 3 группой в I, II и III триместре Повреждение эндотелия и освобождение тканевого тромбопластина (III фактора свертывания крови, источник образования – эндотелий и гладкомышечные элементы сосудов) и активация внешнего и внутреннего механизмов свѐртывания [120, 196] сопровождалось увеличением выработки активаторов плазминогена тканевого типа в результате проникновения вирусов 153 простого герпеса 1 и 2 типа (Herpes simplex), цитомегаловируса (Cytomegalovirus), урогенитальных хламидий (Chlamydia trachomatis), которые доминировали в 2 раза чаще у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани. Каждая вторая беременная 1 и 2 группы имела значения фибриногена (рисунок 4.2.5 а-б) крови выше нормативных (65,3 и 50,0%) и (57,7 и 58,8%) во II и III триместре. У пациенток 3 группы повышение фибриногена отмечено лишь у каждой третьей (33,3%), а в 4 группе в 66,7%. В III триместре в 3 и 4 группе гиперфибриногенемия установлена в 40,0% и 57,1% и достоверно не различалась. Д иаграм м а раз м аха 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 -0,2 Группа 3 Группа 1 Группа 2 Группа 4 Д иаграм м а раз м аха 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 -0,2 -0,4 Группа 3 Группа 1 Группа 2 Группа 4 а) б) Рисунок 4.2.6 Диаграмма размаха лейкоцитарного индекса интоксикации во II(а), III(б) триместре у пациенток групп сравнения В ответ на перечисленные реакции возникло компенсаторное усиление фибринолитических реакций. Кроме того, изменения биотопа шейки матки 154 привели к внутриутробному воспалению и структурным изменениям в легких плода, так как оказали влияние на экспрессию фактора роста соединительной ткани, фибробластов, трансформирующего фактора роста, которые необходимы для морфогенеза плода [294]. В то же время, снижение значений фибриногена оказалось достоверно меньше как во II, так и в III триместре в 1 и 2 группе (13,0; 15,4 и 9,4 и 5,9%) в сравнении с 3 и 4 группой соответственно (16,7; 13,3 и 20,0 и 14,3%), что отражало состояние тромботической готовности у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани. К концу беременности у каждой десятой беременной наблюдались признаки снижения фибриногена, параметры значений которого имели корреляционную взаимосвязь с эхографическими индексами резистентности сосудов маточноплацентарного комплекса. Анализ уровня С-реактивного белка – маркѐра хронического воспалительного процесса в плазме крови во всех триместрах статистических различий не выявил. В то же время, повышение данного показателя в 2,7 раза чаще установлено в 1 группе (n=22), что составило 9,1%, в 3,7 раза во 2 группе (n=8) – 12,5%, в сравнении с пациентками 3 (n=12) и 4 (n=8) группы соответственно 3,4 и 3,7%. Признаки сосудистой системной воспалительной реакции эндотелия, сопряжѐнной с активацией системы гемостаза и повышенным риском тромбообразования [29, 332], у пациенток 1 и 2 группы оказались взаимосвязаны не только с повышением фибриногена (p<0,03) во II и III триместре беременности, но и количеством лейкоцитов, скоростью оседания эритроцитов, что проявилось средней степенью зависимости между концентрацией фибриногена и численностью лейкоцитов (r1Ф/L= 0,625 и r2Ф/L= 0,516). Среди беременных без дисплазии в 3 и 4 группе корреляционная взаимосвязь между данными показателями r3Ф/L=0,316 и r4Ф/L=0,180 оказалась слабой. Интегральные индексы интоксикации крови [143, 187] выявили повышение лейкоцитарного индекса интоксикации (p<0,001) во второй половине беременности (рисунок 4.2.6 а-б) в 1 группе, достоверно отличное от пациенток 155 остальных групп (p<0,002). Активация гемокоагуляционных процессов в организме беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани оказалась взаимосвязана с ростом резистентности диспластичных сосудов маточно-плацентарного комплекса и инфицированием бактериями и вирусами генитального тракта, которое усугубило проферментно-ферментный каскад свѐртывания крови. Таблица 4.2.4 Допплерометрические показатели маточно-плацентарного кровотока во II и III триместре у пациенток в зависимости от выраженности НКФ ННСТ (индекс резистентности) Показатели (M±m) II триместр Правая маточная артерия Левая маточная артерия Артерия пуповины Средняя мозговая артерия Аорта плода III триместр Правая маточная артерия Левая маточная артерия Артерия пуповины Средняя мозговая артерия Аорта плода 1 группа (n=13) 2 группа (n=11) 3 группа (n=10) 4 группа (n=6) 0,48±0,08 0,5±0,12 0,52±0,12 0,60±0,22 0,62±0,15 0,5±0,15 0,53±0,08 0,49±0,17 0,68±0,05 0,62±0,12 0,68±0,03 0,64±0,18 0,71±0,05 0,63±0,05 0,69±0,13 (n=16) 0,70±0,11 (n=20) 0,66±0,18 (n=7) 0,62±0,04 (n=6) 0,52±0,13 0,48±0,08 0,44±0,08 0,41±0,08 0,49±0,15 0,47±0,07 0,47±0,09 0,47±0,07 0,64±0,12 0,63±0,09 0,62±0,05 0,63±0,05 0,75±0,04 0,82±0,09 0,65±0,08 0,62±0,04 p1-4<0,0001 p1-3<0,01 p2-3<0,0002 p2-4<0,0001 0,76±0,08 0,80±0,07 0,71±0,04 0,61±0,03 0,59±0,15 0,73±0,12 p1-4<0,02 p1-4<0,0003 p2-4<0,0001 p3-4<0,0004 156 В ходе дальнейшего анализа нами установлено несоответствие фетометрических показателей размеров плода предполагаемому гестационному сроку, отклонения в значениях плацентографии и характере гемодинамики в маточных артериях и сосудах плода (таблица 4.2.4-4.2.5). Найдено, что более половины пациенток 1 и 2 группы (p<0,0001) на фоне отягощѐнного акушерского анамнеза и соматических заболеваний имели фетоплацентарную компенсированную недостаточность (55,9%), что в 3,6 раза чаще, чем в 3 группе и в 2 раза, чем в 4 группе соответственно (15,5 и 28,3%). У беременных 2 группы частота фетоплацентарной недостаточности (42,6%) в 2,7 раза оказалась выше, в сравнении с 3 группой, а с 4 группой в 1,5 раза (p<0,01). У каждой пятой женщины с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода наблюдались суб- или декомпенсированные формы плацентарной недостаточности и нарушение кровообращения в маточноплацентарном русле. К концу беременности ухудшение плацентарной микроциркуляции проявилось недостаточным ростом плода. Таблица 4.2.5 Параметры индексов корреляции сосудистого сопротивления в зависимости от состояния параметров системы коагуляционного гемостаза и фибринолиза у женщин групп сравнения Индекс резистентнос ти сосудов, IR Правая маточная артерия Левая маточная артерия Артерия пуповины Средняя мозговая артерия Аорта плода Уровень корреляции,r1 ННСТ+ (n=23) Фибрин ПТВ РФМК оген Уровень корреляции,r2 ННСТ – (n=14) Фибрино ПТВ РФМК ген 0,6 0,3 0,5 0,6 0,6 0,05 0,5 0,5 0,4 0,3 0,3 0,2 0,3 0,1 0,1 0,03 0,2 0,2 0,1 0,4 0,13 0,1 0,1 0,19 0,6 0,08 0,2 0,6 0,02 0,7 157 Допплерометрия подтвердила отличия в состоянии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани от пациенток, не имевших признаков дисплазии. Выявлено повышение индексов резистентности, пульсационных индексов в сосудах маточно-плацентарного комплекса и систолодиастолического отношения в 1 и 2 группе, что свидетельствовало (таблица 4.2.44.2.5) о нарушении плацентарного кровообращения и повышении риска неблагоприятного исхода беременности [277, 338]. «Маловесный для срока беременности» плод с признаками внутриутробной гипоксии наблюдался достоверно чаще (p<0,001) у женщин в 1 и 2 группе, что в 9 раз (29,3 и 25,8%) выше в сравнении с пациентками 3 группы (2,8%) и недостоверно выше с 4 группой (11,8%). Масса тела новорождѐнных (M±m) менее 2900 граммов оказалась в 1 и 2 группе статистически меньше соответственно 2513±56 и 2457±49 граммов, в 3 и 4 группе 2900±92 и 2835±91 граммов соответственно (p<0,001). Таблица 4.2.6 Перцентильные значения индекса резистентности сосудов маточно-плацентарного русла у пациенток во время беременности в зависимости от выраженности НКФ ННСТ IR Правая маточная артерия Левая маточная артерия Артерия пуповины Средняя мозговая артерия Аорта 5-й перцентиль 50-й перцентиль 95-й перцентиль ННСТ + (n=24) ННСТ – (n=16) ННСТ + (n=24) ННСТ – (n=16) ННСТ + (n=24) ННСТ – (n=16) 0,36 0,31 0,47 0,53 0,76 0,72 0,34 0,31 0,54 0,50 0,88 0,72 0,23 0,30 0,67 0,68 0,76 0,76 0,51 0,60 0,68 0,70 0,92 0,83 0,46 0,35 0,72 0,60 0,82 0,87 158 Изучение эхографических показателей фетоплацентарного кровотока у женщин групп сравнения [52] выявило повышение сопротивления сосудов во II и III триместре беременности в аорте и средней мозговой артерии плода, характерное для женщин 1 и 2 группы, отражающее изменения гемодинамики в системе мать-плацента-плод (таблица 4.2.4 и 4.2.6). Полученные данные характеризовали признаки генерализованного спазма в артериальном звене, кровоснабжающем плаценту и плод, нарушение не только маточно-плацентарного кровообращения, но и плодового и плодово- плацентарного кровотока, что согласуется с мнением авторов, изучающих гемодинамику плода при физиологическом и отягощѐнном течении беременности [192, 226]. Изменение скорости кровотока и повышение сосудистого сопротивления в артериях на фоне дегенеративных изменений ворсин хориона, при которых происходит облитерация сосудов плаценты, свидетельствовало о снижении сосудистой ѐмкости [355], что в конечном итоге, привело к гипоксии плода. В ходе исследования установлено, что параметры сосудистого сопротивления маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в группах имели различные уровни корреляции. Оказалось, что у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани между индексами сосудистого сопротивления в маточных артериях и уровнем фибриногена, протромбинового времени, растворимых фибрин-мономерных комплексов выявлена средней степени корреляционная зависимость (таблица 4.2.6). Ряд авторов указывает на сочетание нарушений кровотока и гемокоагуляционных сдвигов у беременных с дисплазией соединительной ткани во время беременности [142, 186, 216, 309, 355]. Показатели кровотока в 1 и 2 группе характеризовали нарушения микроциркуляции и сосудистого тонуса в маточно-плацентарном и плодовоплацентарном кровотоке: уровни 5 – го перцентиля индексов резистентности сосудов маточно-плацентарного комплекса статистически не различались, а крайние значения, соответствующие 5-му и 95-му перцентилю, статистически 159 выше (p<0,05) в сравнении с пациентками без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани. В ходе исследования у женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани выявлены эхографические признаки неадекватного обеспечения метаболических потребностей плода, нарушения реактивности его сердечно-сосудистой и нервной систем, задержка внутриутробного развития в 3,9 и 1,9 раза установлены чаще, чем у пациенток без дисплазии. В 1 и 2 группе обнаружены признаки уменьшения васкуляризации ворсин хориона, увеличение кальцинатов в структуре плаценты, «раннее старение плаценты», взаимосвязанные с показателями активации гемокоагуляционного каскада. Наибольшим образом отмечена корреляция индексов сосудистого сопротивления и уровней фибриногена. Таблица 4.2.7 Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у беременных в зависимости от наличия НКФ ННСТ во II триместре II триместр Агрегация ,% тромбоцитов с АДФ <N >N Norma с адреналином <N >N Norma с коллагеном <N >N Norma Нарушения 1 группа (n=31) 2 группа (n=43) 3 группа (n=25) 4 группа (n=10) 29,0 48,4 22,6 9,3 39,5 51,2 0 36,0 64,0 20,0 30,0 60,0 Достоверность p p1-3<0,03 p2-4<0,03 48,4 29,0 22,6 39,5 23,2 37,8 16,0 24,0 60,0 40,0 10,0 50,0 p1-2<0,0004 p1-3<0,004 p1-4<0,001 p2-3<0,00 4,0 72,0 24,0 29,0 48,4 22,6 0 32,0 68,0 20,0 30,0 50,0 p1-3<0,0001 p2-3<0,0001 p3-4<0,001 p3-4<0,001 тромбоцитарного гемостаза проявились дизагрегационной тромбоцитопатией и тромбоцитопенией, что сопровождалось изменением адгезивно-агрегационной и ангиотрофической функции тромбоцитов. У некоторых беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани наблюдалось достоверное снижение агрегации 160 тромбоцитов на добавление аденозиндифосфата, коллагена, ристомицина, арахидоновой кислоты. Недостаточная агрегационная активность тромбоцитов, выявлена у каждой второй пациентки 1 группы. При добавлении адреналина слабая агглютинация и агрегация тромбоцитов наблюдалась в 3 раза чаще в сравнении с беременными 3 и 4 группы, при добавлении аденозиндифосфата в 3 раза чаще в 1 группе в сравнении со 2 группой и в 1,5 раза в сравнении с 4 группой, в 3 группе таковая отсутствовала. В то же время, у беременных 3 группы отсутствовало снижение агрегационной активности тромбоцитов на коллаген (таблица 4.2.7). Таблица 4.2.8 Средние показатели и частота нарушений тромбоцитарного гемостаза у пациентов с НКФ ННСТ и РМ ПП (n=35) Беременные с НКФ ННСТ Частота нарушений Х±m n % Тесты, % Агрегация тромбоцитов, АДФ 1х10-5М Адреналин Коллаген Ристомицин Арахидоновая кислота Уровень активности фактора Виллебранда Длительность кровотечения, мин Контроль Х±m Достоверн ость различий Р 35 77,4 65,3±1,7 67,41±,6 <0,001 35 35 17 18 47 77,4 76,0 46,9 27,8 36,9 64,41±,7 74,7±1,1 66,4±3,2 74,8± 1,0 89,3±2,8 71,0±3,7 66,5±1,7 80,1±4,3 63,8±1,2 102,9±1,5 >0,1 <0,01 <0,02 <0,01 <0,001 27 62,7 6,1±0,7 3,7±0,2 <0,01 Признаки варикозного расширения вен малого таза (27,6 и 22,1%) , которое расценивается как фактор тромбогенного риска, способствовали увеличению венозного застоя и снижению микроциркуляции, в то время как в 3 и 4 группе отсутствовали. В то же время, у гиперагрегационный синдром. Во II и III некоторых беременных выявлен триместре беременности усиление агрегационной активности тромбоцитов в 1 и 2 группе наблюдалось в порядке убывания: при добавлении коллагена, аденозиндифосфата, адреналина, 161 оказавшись статистически выше в сравнении с пациентками без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани (таблица 4.2.7-4.2.8). У пациенток в 3 и 4 группе тромбоциты реагировали усилением агрегации в первую очередь на добавление аденозиндифосфата, адреналина, коллагена. Повышенная способность тромбоцитов к склеиванию отмечена на добавление коллагена у беременных 1 группы, что во II триместре наблюдалось в 2,3 раза чаще в сравнении с пациентками 3 и 4 группы и в 1,5 раза чаще с пациентками 2 группы. Повышение агрегационной активности тромбоцитов при добавлении аденозиндифосфата отмечено у беременных в 1 группе в 1,6 раза выше, чем у беременных 4 группы и в 1,3 раза выше, чем у беременных 3 группы. Таблица 4.2.8 Средние показатели и частота нарушений коагуляционного гемостаза у беременных с НКФ ННСТ и РМ ПП (n=35) АПТВ, с Протромбиновое время, с Беременные с НКФ ННСТ Частота нарушений Х±m n % 31 57,7 43,2±1,1 31 42,3 13,8±1,4 Тромбиновое время, с Лебетоксовое время, с Эхитоксовое время, с 35 35 35 40,0 31,4 15,1 Анцистродоновое время, с ВСФМ, с 31 35 РФМК, мг/100 мл Фибриноген, г/л 35 35 Тесты Контроль (Х±m) Достоверно сть различий Р 38,7±0,4 13,4±1,1 <0,001 <0,5 17,1±1,2 38,2±2,0 32,4±2,4 18,0 ±0,2 38,2± 2,7 30,4±0,1 <0,2 >0,5 >0,5 25,8 42,8 28,9±4,1 30,6±4,4 28,5±2,1 32,6±1,6 <0,05 <0,01 71,4 71,4 14,8±5,7 4,9±1,2 7,8±3,2 2,9±0,1 <0,01 <0,01 Примечание: с – секунд Характерно, что только 4% беременных 1 группы имели во II триместре уменьшение агрегационной активности тромбоцитов на добавление коллагена, в то время как основную долю составили пациентки с усилением агрегации тромбоцитов на добавление указанного индуктора (таблица 4.2.9). Это свидетельствовало о наибольшей способности к адгезии тромбоцитов у пациенток 162 с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани. В III триместре у беременных 1 и 2 группы сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза характеризовалось наличием гиперагрегационного синдрома, а у части пациенток – снижением агрегационной и адгезивной активности тромбоцитов. Наибольшее количество женщин к окончанию беременности с признаками ослабления агрегационной активности тромбоцитов на добавление аденозиндифосфата установлено в 1 и 4 группе, что оказалось взаимосвязанным с указанием на расстройства менструаций в анамнезе. Таблица 4.2.9 Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у беременных в зависимости от наличия НКФ ННСТ в III триместре Агрегация тромбоцитов 1 группа (n=31) 2 группа (n=43) 3 группа (n=25) 4 группа (n=10) Уровень достоверност иp 61,8 14,7 23,5 35,9 17,9 46,2 59,4 18,7 21,8 83,3 0 16,7 p1-3<0,03 p2-4<0,03 55,9 23,5 20,6 56,4 2,6 41,0 21,8 28,1 50,1 33,3 0 66,7 p1-2<0,0004 p1-3<0,004 p1-4<0,001 p2-3<0,00 с АДФ <N >N Norma адреналином <N >N Norma с коллагеном <N >N Norma арахидоновой кислотой <N >N Norma 8,0 56,0 36,0 0 50,0 50,0 4,0 36,0 60,0 0 16,7 83,3 p1-3<0,0001 p2-3<0,0001 p3-4<0,001 p2-4<0,001 p3-4<0,001 28,6 0 71,4 27,2 27,2 45,4 33,3 0 66,7 83,3 0 16,7 1-4<0,004 p2-3<0,0001 p3-4<0,001 p1-4<0,001 Уменьшение агрегационной активности тромбоцитов на добавление адреналина в 2,6 раза выявлено чаще в 1 и 2 группе по сравнению с женщинами 3 группы и в 1,7 раза по сравнению с женщинами 4 группы. Недостаточность функционирования компенсаторных механизмов сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у таких пациенток во время беременности обусловила высокий риск 163 возникновения в дальнейшем массивных акушерских кровотечений в родах. Характерно, что в 1 группе в 2,5 раза меньше пациенток с агрегационной активностью в пределах нормативных референсных значений в сравнении с пациентками остальных групп (таблица 4.2.9-4.2.10). Таблица 4.2.10 Доля нарушений показателей плазменно-коагуляционного гемостаза у беременных в зависимости от наличия НКФ ННСТ во II триместре II триместр,% АПТВ <N >N Norma ПТВ <N >N Norma Показатели 1 группа (n=26) 2 группа (n=28) 3 группа (n=21) 4 группа (n=19) Уровень достоверности 38,5 19,2 42,3 35,7 10,7 53,6 9,5 11,0 79,5 15,8 10,5 73,7 p1-3<0,0001 p2-4<0,002 p1-4<0,001 34,6 7,7 57,7 25,0 3,6 71,4 9,5 4,8 85,7 31,5 10,5 58,0 p1-3<0,0001 p2-4<0,001 p3-4<0,001 агрегационной активности тромбоцитов p с добавлением коллагена у каждой второй пациентки в 1 и 2 группе были выше нормы в 1,6 раза в сравнении с пациентками 3 группы и в 3,3 раза с пациентками 4 группы. Только у пациенток во 2 группе выявлено повышение агрегационной активности тромбоцитов на введение арахидоновой кислоты, в то время как в остальных группах указанные изменения отсутствовали. С увеличением срока беременности нарастала агрегационная активность тромбоцитов при добавлении ристомицина, что обусловлено было недостаточной способностью эндотелия эффективно предупреждать процессы адгезии и агрегации тромбоцитов у пациенток с дисплазией. Комбинированные нарушения тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза отмечены у 87,5% беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани. Оценка коагуляционного гемостаза выявила у них достоверное и более частое удлинение показателей активированного парциального 164 тромбопластинового времени, протромбинового времени, но у части беременных – укорочение данных показателей. Гиперкоагуляция внешнего и внутреннего путей свѐртывания крови, нарушение полимеризации фибрин-мономеров, укорочение конечного этапа свѐртывания крови в 1 и 2 группе свидетельствовали о хроническом состоянии тромботической готовности, что привело к более высокой частоте осложнений беременности и родов (таблица 4.2.11). Таблица 4.2.11 Показатели плазменно-коагуляционного гемостаза у беременных в зависимости от наличия НКФ ННСТ во II и III триместре II триместр АПТВ, с Фибриноген плазмы, г/л 1 группа (n=23) 30,7 2 группа (n=26) 32,2 3 группа (n=12) 32,0 p1-3<0,0009 p2-4<0,0001 p3-4<0,007 4,2 4,3 3,7 4,4 15,0 15,0 14,4 14,2 4 группа (n=25) 31,0 Протромбиновое время, с p1-3<0,03 Протромбиновый индекс % 100,0 98,9 100,0 100,0 p1-2<0,0004 p2-3<0,004 p1-3<0,004 p1-4<0,001 11,0 9,0 6,0 10,5 p1-3<0,0001 p2-3<0,0001 p3-4<0,001 p2-4<0,001 (n=32) (n=34) 30,0 (n=10) (n=14) 31,0 31,0 3,7 4,4 15,5 14,6 РФМК в плазме мг/100мл III триместр АПТВ, с 31,0 Фибриноген плазмы, г/л 4,2 Протромбиновое время, с Протромбиновый индекс % РФМК в плазме мг/100мл 14,5 p1-3<0,008 103,5 p2-4<0,03 p2-3<0,008 4,4 p2-3<0,05 15,0 102,0 100,0 97,9 p1-3<0,0001 p2-3<0,0001 p2-4<0,001 p3-4<0,001 p1-4<0,001 12,0 13,0 6,6 9,5 p2-3<0,0001 p3-4<0,001 p1-4<0,001 p1-3<0,0001 Примечание: с – секунд Уже ко II триместру каждая пятая пациентка 1 группы имела признаки гиперкоагуляции по внутреннему пути свѐртывания крови, что в 1,7 раза выше в сравнении с пациентками 3 группы и в 1,8 раза в сравнении с 2 и 4 группой. В то 165 же время, пациентки 1 и 2 группы более часто имели состояние тромботической готовности в виде укорочения параметров внешнего и внутреннего путей свѐртывания. Укорочение протромбинового времени в 2,1 раза чаще наблюдалось у пациенток 1 группы в сравнении с 2 группой и в 1,6 раза в сравнении с 3 группой (p<0,001). Отклонения конечного этапа свертывания крови, связанные с нарушением полимеризации фибрин-мономеров, наблюдались у каждой второй беременной с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (рисунок 4.2.7). Диаграмма размаха 20 19 18 17 16 15 Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. 14 Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Рисунок 4.2.7 Диаграмма размаха параметров тромбинового времени у беременных в зависимости от выраженности НКФ ННСТ Процесс полимеризации фибрина происходит с участием фибринстабилизирующего фактора XIII в присутствии ионов кальция (Са²+). После активации системы свѐртывания крови на поверхности отрицательно заряженных фосфолипидов клеточных мембран запускается механизм взаимодействий коагуляционных факторов с образованием из протромбина тромбина [133]. Тромбиновое время (p<0,01) как показатель не только функциональной активности фибрина, но и функционирования эндотелиального белка тромбомодулина, инактивирующего тромбин и препятствующего коагуляции, оказалось наименьшим (рисунок 4.2.8) у беременных в 1 и 2 группе и отражало укорочение конечного этапа свѐртывания крови и ускоренную полимеризацию фибрина. Во время беременности у части беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной 166 ткани наблюдалось повышение риска кровотечений, обусловленное диспластикозависимыми изменениями сосудов и нарушениями тромбоцитарного и/или коагуляционного гемостаза. У каждой третьей беременной в 1 и 2 группе отмечено увеличение длительности активированного парциального тромбопластинового времени, что свидетельствовало о гипокоагуляции по внутреннему пути в 4 раза выше, чем у беременных в 3 группе и в 2,4 раза в сравнении с женщинами 4 группы. Анализ показателей внешнего пути свѐртывания у пациенток в группах сравнения выявил признаки гипокоагуляции у беременных 1 группы, которые в 1,4 раза выявлены чаще в сравнении с пациентками 2 группы и в 3,6 раза, чем у женщин 3 группы, с 4 группой не имели достоверных отличий. Таблица 4.2.12 Характеристика генерации тромбина у беременных в зависимости от наличия или отсутствия НКФ ННСТ Показатель (M± SD) ЭТП, нмоль×мин I триместр ЭТП, нмоль×мин II триместр ЭТП, нмоль×мин III триместр Peak thrombin, нмоль/л I триместр (ПКТ) Peak thrombin, нмоль/л II триместр (ПКТ) Peak thrombin, нмоль/л III триместр (ПКТ) Пациентки с ННСТ Пациентки без ННСТ Достоверность различий P p1-2<0,02 1949,8±481,02 (n=9) 1675,22±483,18 (n=9) 1581,0±568,5 (n=12) 1468,2±379,6 (n=10) 1589,65±632,38 (n=10) 2277,83±426,8 (n=6) 344,36±97,46 (n=9) 330,5±70,56 (n=10) p>0,05 337,93±100,15 (n=9) 349,55±86,73 (n=10) p>0,05 342,44±59,86 (n=12) 414,70±91,58 (n=6) p1-2<0,05 p>0,05 p1-2<0,01 Гемокоагуляционный каскад, включающий в себя сбалансированную систему агрегации тромбоцитов, взаимоотношений белков плазмы, образования фибринового сгустка и его растворения [306, 307, 308, 311, 350, 351], неразрывно связан со скоростью образования тромбина [289, 322]. Во II и III триместре у 167 беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани наблюдались изменения в системе гемостаза, отражающие не только микроциркуляторные нарушения, сопровождающиеся повышением риска кровотечений и дисфункцией эндотелия, а также отклонения скорости коагуляционных реакций и фибринолиза, для которых характерно состояние тромботической готовности. Анализ активности тромбина, играющего важную роль в формировании состояния тромботической готовности, выявил также отличия в группах сравнения (таблица 4.2.12, рисунок 4.2.8). Избыточная генерация тромбина приводит к стимуляции гемокоагуляционного каскада за счѐт активации тромбоцитов и фактора VII тканевым фактором. Особенности образования тромбина решающим образом сказываются на исходах гемостатических и воспалительных реакций [13, 240, 272]. Тромбин, образующийся на месте экспрессии тканевого фактора, важен для трансформации фибриногена в фибрин, активации тромбоцитов, фактора XIII, в то же время, он стимулирует клеточные реакции, ответственные за распространение повреждения и репаративные процессы в тканях. В первой половине беременности 37,5% пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани имели значения эндогенного тромбинового потенциала, показателя генерации и инактивации тромбина [120, 241, 271, 288], выше референсного предела (ЭТП >1900 нмоль х л), что в 1,3 раза выше в сравнении с пациентками без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани (30,1%). Различия в уровне и скорости образования тромбина у пациенток 1 группы характеризовались (p<0,02) повышением (M±m) эндогенного тромбинового потенциала (1949,8±481,02 нмоль×мин) в сравнении с пациентками 3 группы (1468,2±379,6 нмоль×мин), при этом, значения ниже референсных в ранних сроках беременности имели 62,5% женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (рисунок 4.2.8), что в 1,1 раза выше, чем у беременных, не имевших признаков дисплазии (70,0%). Уровни пиковой концентрации тромбина (p<0,05) для развѐртывания каскада 168 коагуляции в ранних сроках беременности у женщин групп сравнения статистически не различались, при этом у 61,1% пациенток 1 группы и 60,0% женщин 3 группы данный показатель оказался более 340,0 нмоль/л. Time to Peak / tt Peak, мин 5,5 5,4 5,4 5,3 5,2 5,1 5 5 4,9 4,8 4,7 4,6 4,5 1 триместр 5,1 5,1 4,9 1 группа 2 группа 4,9 2 триместр 3 триместр Рисунок 4.2.8 Сравнительная характеристика времени достижения пика тромбина у женщин в течение беременности в зависимости от выраженности НКФ ННСТ. Примечание: группа 1 – пациентки с НКФ ННСТ; группа 2 – пациентки без НКФ ННСТ, различия достоверны при p<0,0001 в 1 триместре Время достижения пика тромбина (рисунок 4.2.8) в группах сравнения оказалось идентичным: у 38,9% беременных 1 группы и 40,0% беременных 3 группы время составило более 5 минут, у 61,1% в 1 группе и 60,0% в 3 группе – менее 5 минут. Средние значения времени достижения пика тромбина у беременных 1 группы (M±m) составили 5,09±0,72 и 3 группы 5,13±0,83 минут (рисунок 4.2.9). В то же время, только 55,6% беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани имели время окончания генерации тромбина более 18,5 минут в сравнении с таковым показателем у 60,5% беременных без дисплазии. Время окончания генерации тромбина менее 18,5 минут наблюдалось у 44,4% пациенток 1 группы, что чаще в 1,1 раза в сравнении с указанным маркѐром в 3 группе (40,0%). Указанный показатель в 1 и 3 группе составил соответственно (M±m) 20,31±3,35 минут и 18,45±7,06 минут, что достоверно больше у женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (p<0,001) в ранних сроках беременности. 169 Диаграм ма разм аха 550 500 450 400 350 300 250 200 150 Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. 100 Var1 Var2 а) Диаграмма размаха 650 600 550 500 450 400 350 300 250 Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. 200 Var1 Var2 б) Рисунок 4.2.9 Диаграмма размаха пиковой концентрации тромбина в I(а) и III(б) триместре беременности у женщин в зависимости от выраженности НКФ ННСТ (Var 1 – группа 1 с НКФ ННСТ, Var 2 – группа 2 без НКФ ННСТ). Примечание: различия достоверны при p<0,01 между группами с НКФ ННСТ и без НКФ ННСТ К окончанию беременности уровни эндогенного тромбинового потенциала (M±m) оказались меньше в 1,4 раза у беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани в сравнении с беременными без дисплазии (1581,0±568,5 нмоль×мин и 2277,83±426,8 170 нмоль×мин). Значения эндогенного тромбинового потенциала более 1900 нмоль х мин. имели только 25% пациенток 1 группы к окончанию беременности и 83,4% 3 группы (p<0,01). Кроме того, низкие значения данного показателя менее 1900,0 нмоль×мин характеризовали 75% беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, что оказалось в 4,5 раза выше в сравнении с пациентками без дисплазии (16,6%). Уровни пиковой концентрации тромбина (ПКТ) для развѐртывания каскада коагуляции у женщин 1 группы оказались меньше (p<0,05), чем у пациенток 3 группы (342,44±59,86 н/моль/л и 414,70±91,58 н/моль/л). В ранних сроках беременности у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани наблюдалось уменьшение длительности времени пика тромбина, что свидетельствовало об укорочении времени окончания генерации тромбина, которое в поздних сроках наоборот увеличилось (рисунок 4.2.9). Оказалось, что уровни пиковой концентрации тромбина статистически меньше для развѐртывания каскада коагуляции у женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, чем у пациенток без дисплазии (рисунок 4.2.10). В поздних сроках беременности уровни пиковой концентрации тромбина (p<0,05) для развѐртывания каскада коагуляции у 41,7% беременной с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани оказались выше референсных значений (340,0 н/моль/л), в то время как 66,7% пациенток без дисплазии имели указанные параметры в 1,6 раза чаще в сравнении с пациентками с дисплазией. Вместе с тем, значения пиковой концентрации тромбина менее 340,0 нмоль/л в 1 группе имели 58,3% пациенток, что в 1,8 раза достоверно выше, чем в 3 группе (33,3%). Время достижения пика тромбина менее 5 минут наблюдалось у 66,7% беременных 1 группы, но отсутствовало у пациенток 3 группы (p<0,0001). Достижение пика тромбина более 5 минут наблюдалось только у каждой третьей пациентки с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, а также у всех беременных без дисплазии. Средние значения (M±m) времени достижения пика 171 тромбина в поздних сроках беременности составили соответственно: у беременных 1 группы 4,92±0,55 минут, что оказалось меньше на 0,22 минуты в сравнении с пациентками 2 группы 5,14±0,59 минут (p<0,001). Время окончания генерации тромбина более 18,5 минут выявлено только у 66,7% беременных 1 группы, что в 1,2 раза меньше в сравнении с беременными 3 группы (83,3%) (рисунок 4.2.10). 2,46 20,5 20,3 2,44 2,44 2,42 20 19,5 2,4 19 Lagtime (время запаздывания генерации Т) 18,5 StartTail (время окончания генерации Т) 2,38 18,4 2,36 2,35 18 2,34 17,5 2,32 2,3 17 Группа с ННСТ Группа без ННСТ Рисунок 4.2.10 Параметры времени запаздывания и окончания генерации тромбина у беременных в зависимости от выраженности НКФ ННСТ Примечание: различия достоверны при p<0,01 между группами с НКФ ННСТ и без НКФ ННСТ Однако укорочение времени окончания генерации тромбина наблюдалось (p<0,0001) в 2 раза чаще в 1 группе (33,3%) в сравнении с пациентками 3 группы (16,7%). Указанный показатель в 1 и 3 группе в поздних сроках беременности достоверно различался и составил (M±m) 18,08±5,89 минут в 1 группе и 21,75±3,84 минут (p<0,0001) в 3 группе (рисунок 4.2.11). С увеличением срока беременности отличие между пиковой концентрацией тромбина [280] только нарастало у пациенток в группах сравнения. Время запаздывания и окончания генерации и длительность образования тромбина оказалось меньше в группе пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани в сравнении с пациентками без дисплазии. Динамикой и количеством образовавшегося тромбина определялась скорость и интенсивность превращения фибриногена в фибрин, а следовательно, 172 и всего процесса тромбообразования [11, 93, 244, 322]. Различия в уровне тромбина, скорости его образования и инактивации, наибольшим образом выявленные у пациенток 1 группы, обусловили состояние хронической тромботической готовности. Запаздывание генерации тромбина существенно короче у них в ранних сроках беременности, что характеризовало более быстрое вовлечение системы коагуляции в процесс генерации тромбина. В то же время длительность генерации тромбина существенно больше у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани в сравнении с пациентками без дисплазии. Известно, что беременность является пусковым моментом усиления тромбообразования в кровеносном русле [15, 240]. Система гемостаза представляет собой сбалансированный процесс механизмов коагуляции и фибринолиза, и на любом из этапов, включающих каскад гемокоагуляционных реакций, возможны срывы и проявления дизадаптации системы свѐртывания и противосвѐртывания [118, 268, 318, 346]. В период активации процессов свертывания и увеличения содержания тромбина образуется большое количество фибрин-мономеров, определѐнная доля которых не успевает полимеризоваться и соединяется с фибриногеном [121]. При тромбинемии и активации свертывания крови происходит расслоение фибриногенового пула в плазме крови с появлением фракции высокомолекулярных производных фибриногена – растворимых фибрин-мономерных комплексов. В плазме каждой третьей беременной с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов оказался выше референсных значений для данного срока беременности в сравнении с пациентками, не имевшими неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани (рисунок 4.2.11), у которых, более, чем в половине случаев наблюдались нормативные значения данного показателя (53,1%), лишь 4% пациенток имели признаки тромбинемии выше референсных значений. 173 4 100% 90% 35,3 80% 23,6 37,5 42,9 70% 32,7 60% 50% 36,4 >11,5 мг% 4,5-11,5 мг% 34,1 40% 0-4,5 мг% 53,1 30% 20% 28,2 43,6 28,4 10% 0% Группа 1 (n=85) Группа 2 (n=88) Группа 3 (n=49) Группа 4 (n=55) Рисунок 4.2.11 Частота уровня показателя растворимого фибрина в плазме (по орто-фенантролиновому тесту) у женщин во время беременности в зависимости от выраженности НКФ ННСТ и РМ ПП. Примечание: различия достоверны при p<0,0001 между 1 и 3, 2 и 3 группами РФМК >11,5 мг%, при p<0,01 между 1 и 4, 2 и 4 группами Изучение плазменно-коагуляционного звена гемостаза и процессов фибринолиза выявило, что во II и III триместре уровни тромбинемии в 1 группе оказались в 1,8 раза выше в сравнении с пациентками 3 группы и в 1,3 раза выше в сравнении с пациентками 4 группы. У беременных 2 группы тромбинемия во II триместре в 1,5 раза, а в III триместре в 1,9 раза выявлена чаще в сравнении с пациентками 3 группы и в 1,3 раза в сравнении с пациентками 4 группы. Конечным этапом свѐртывания крови является трансформация фибриногена под действием тромбина в фибрин-мономер, растворимые фибрин-мономерные комплексы [122]. Одним из маркеров состояния тромботической готовности считается ускорение времени самосборки фибрин-мономеров [18]. В свою очередь, наследственные нарушения соединительной ткани сопровождаются замедлением этого процесса. Во время беременности для пациенток с признаками дисплазии отмечен срыв адаптации системы гемостаза и возникновение гемореологических нарушений, что отразилось в укорочении времени самосборки фибрин-мономеров у каждой второй пациентки 1 группы (рисунок 4.2.12). 174 100% 90% 9,1 9,8 16,7 25,7 80% 70% 34,1 48,5 28,6 60% 50% 40% >35 58,3 30< t <35 30% 20% <30 56,1 45,7 42,4 25 10% 0% Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Рисунок 4.2.12 Доля пациенток групп сравнения, имеющих показатели времени самосборки фибрин-мономеров (t-секунды) во время беременности. Примечание: различия достоверны при p<0,0001 в частоте t>35c между 1 и 3 группой, в частоте t<30с между 2 и 3, 1 и 4, 2 и 4 группами Укорочение показателей конечного этапа свѐртывания крови наблюдалось у 25,7% пациенток 1 группы, что в 2,6 раза выше в сравнении с пациентками 2 группы (9,8%), в 2,8 раза с пациентками 3 группы (9,1%) и в 1,5 раза с пациентками 4 группы (16,7%). Увеличение времени самосборки фибринмономеров наблюдалось у пациенток 45,7% пациенток 1 группы, что в 1,8 раза выше в сравнении с пациентками 4 группы (25,0%), а с пациентками 2 и 3 группы (56,1 и 42,4%) достоверно не различалось. У каждой второй беременной с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани выявлено укорочение времени самосборки фибрин-мономеров в сравнении указанным показателем до беременности, что свидетельствовало о повышенной тромботической готовности [118, 309] на фоне гравидарного состояния. Отмечена средней степени корреляционная взаимосвязь между данным показателем и параметрами фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов. Индексы корреляции оказались недостоверно выше у пациенток у пациенток 1 и 4 группы, имевших расстройства менструаций в анамнезе (рисунок 4.2.13). Активация фибринолиза и фибриногенолиза, молекулярными маркѐрами которой является повышение тканевого активатора плазминогена и его соотношения с ингибитором 175 тканевого активатора плазминогена I типа, проявляется увеличением продуктов деградации фибриногена и фибрина, продуктов лизиса поперечно-сшитого фактором XIIIa фибрина (D-димера) [118, 246, 251, 259, 281], комплекса плазминантиплазмин, что характеризуется ускорением спонтанного эуглобулинового лизиса при диагностике. 1 Группа 1 0,7 Группа 2 Группа 3 Группа 4 0,6 0,5 0,5 0,4 0,4 ВСФМ/фибриноген ВСФМ/РФМК 0,3 0,1 Рисунок 4.2.13 Уровни корреляции времени самосборки фибрин-мономера (ВСФМ) от фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) у беременных в группах сравнения в зависимости от выраженности НКФ ННСТ, (различия достоверны между 1 и 3 группой при p<0,03) Отмечены статистически значимые различия в уровне D-димера, удельный вес которого выше референсных значений наблюдался в 1 группе в 80,3%, во 2 группе – 50,2%, что в 8 раз выше, чем в 3 группе и в 5 раз, чем в 4 группе соответственно (10,0 и 10,0%). В 1 группе наблюдалась гиперпродукция VIII фактора 6,7%, во 2 группе 29,2 и 5,0% соответственно. В 3 и 4 группах указанные отклонения отсутствовали. Реализация процессов гемостаза, включающая взаимодействие между собой стенок кровеносных сосудов, клеток крови и плазменных ферментных калликреинкининовой), систем зависит (свѐртывающей, также от фибринолитической, потенциала физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, активированного протеина С), которые обеспечивают предотвращение локальной и системной воспалительной реакции в совокупности с эндотелием сосудов, клетками крови и плазменными 176 ферментными и антиферментными системами [13, 272]. Сравнивая показатели XIIа – калликреин зависимого фибринолиза и плазминогена отмечено, что у беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани отклонения от референсных значений выявлены достоверно чаще соответственно в 1 и 2 группе (50,0 и 48,5%) в сравнении с пациентками без дисплазии. Таблица 4.2.13 Средние показатели и частота нарушений параметров фибринолиза у беременных с НКФ ННСТ (n=29) Тесты Плазминоген XIIa-зависимый фибринолиз Антитромбин III Беременные с НКФ ННСТ Частота нарушений m n % 18 27,8 3 29 75,8 14 Контроль ( m) Р <0,001 1 <0,5 64,2 <0,2 В 1 и 2 группе (Me±m) значения XIIа – калликреин зависимого фибринолиза составили соответственно 12,62±3,46 и 9,98±1,85 минут, плазминогена 121,57±17,18% и 114,2±16,38%, в 3 и 4 группе 10,64±2,09 и 9,22±1,39 минут и 124,28±5,11% и 126,2±9,39%, что достоверно не различалось. В то же время, количество беременных с отклонениями в показателях антисвѐртывающей системы в группах сравнения статистически значимо (p<0,01) различно. Третья часть женщин в 1 и 2 группе имела значения плазминогена, как показателя антисвѐртывающей системы и растворения сгустка фибрина, ниже референсных (таблица 4.2.13). наблюдалось у Повышение 21,4% показателей беременных с антисвѐртывающей неклассифицируемым системы фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, что свидетельствовало о повышении риска кровотечений. У пациенток в 3 и 4 группе указанные отклонения в значениях плазминогена и XIIа – калликреин зависимого фибринолиза отсутствовали (p<0,001). Участие в гемостатических реакциях первичных, синтезируемых в организме антикоагулянтов (антитромбин III (инактивирует тромбин и все предшествующие его образованию факторы кроме 177 VIIIа и Vа (инактивируются протеинами С и S); протеин С и S способствуют нормализации состояния крови [122]. 100% 27,6 90% 80% 70% 60% 50% 65,5 40% 30% 20% 10% 0% 6,9 Группа 1 22 75,6 2,4 Группа 2 8,3 21,8 >1,0 83,4 68,8 0,7-1,0 <0,7 9,4 Группа 3 8,3 Группа 4 Рисунок 4.2.14 Показатели нарушений в системе протеина С в зависимости от выраженности НКФ ННСТ у беременных в группах сравнения. Примечание: различия достоверны при p<0,0001 между 1 и 3, 2 и 3, 1 и 4, 2 и 4 группами в повышении активности протеина С >1,0 У беременных в 1 группе выявлена наибольшая частота нарушений в системе протеина С, который является витамин К-зависимым гликопротеином, вызывающим протеолиз факторов Vа и VIIIа в присутствии кофактора протеина S и фосфолипидов, синтезируется в гепатоцитах и активируется под действием комплекса тромбин-тромбомодулин (рисунок 4.2.14). Депрессия физиологических антикоагулянтов, в первую очередь, антитромбина III, являющегося плазменным кофактором гепарина, у беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани привела к блокаде микроциркуляции и отложению тромбоцитарнофибриновых депозитов в тканях и органах, в том числе и в плаценте (рисунок 4.2.15). Показатели антитромбина оказались наименьшими у беременных в 1 и 2 группе. Но мы не выявили достоверных различий в уровнях резистентности фактора Vа к действию активированного протеина С у них, лишь в единичных случаях (5-й перцентиль) нормализованное отношение 0,79 достоверно ниже в сравнении с пациентками без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани (таблица 4.2.14). 178 Диаграмма размаха 130 120 110 100 90 80 70 Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. 60 50 Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Рисунок 4.2.15 Диаграмма размаха параметров антитромбина у беременных в зависимости от выраженности НКФ ННСТ(II триместр). Примечание: различия достоверны при p<0,0001 между 1 и 3, 2 и 3, 1 и 4, 2 и 4 группами В то же время, в 1 и 2 группе в 1,3 раза чаще отмечены отклонения в значениях протеина С как в сторону повышения, так и понижения значений указанного показателя, характеризующего дефицит белка антикоагуляционной системы, недостаток которого провоцирует состояние тромботической готовности. Таблица 4.2.14 Перцентильные значения уровня резистентности фактора Va к действию активированного протеина С, нормализованного отношения (НО) во II триместре у беременных в зависимости от выраженности НКФ ННСТ Показа 5-й 25-й 50-й 75-й 95-й Беремен тель перценти перценти перценти перценти перценти ные (M± ль ль ль ль ль SD) НО с ННСТ 0,79-0,80 0,81-0,85 0,86-0,87 0,87-0,89 0,9-1,04 (n=30) НО 0,83-0,85 0,85-0,86 0,87-0,88 0,88-0,89 0,9-1,09 без ННСТ (n=20) Таким образом, особенностью системы гемостаза у беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани во II и III триместре беременности явились признаки усиления реакций коагуляции на фоне угнетения процессов фибринолиза и снижения количества 179 естественных антикоагулянтов. У части беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани отмечены признаки гипокоагуляции во внешнем, внутреннем пути и на конечном этапе свѐртывания крови при отсутствии снижения естественных антикоагулянтов. Известно, что для реализации внешнего и внутреннего пути свѐртывания крови необходимы ионы кальция, магния, цинка. Авторами О.А. Громовой, И.Ю. Торшиным (2009) показано, что наследственные нарушения соединительной ткани ассоциируются с недостаточным содержанием в крови ионов кальция, магния, цинка. 2,5 2,25* 2,29* 2,33 2,36 2 1,5 1 0,5 0,72* 0,78* 0,82 0,81 0 1 2 3 кальций, ммоль/л магний, ммоль/л 4 Рисунок 4.2.16 Медианы уровней магния и кальция в плазме крови у беременных в зависимости от выраженности ННСТ. Примечание: * различия достоверны при p<0,0001 между 1 и 3, 2 и 3, 1 и 4, 2 и 4 группами Дефицит микронутриентов, участвующих в каскаде гемостазиологических реакций (рисунок 4.2.16), способствовал у беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани переходу из протромбогенного в тромбогенное состояние и был обнаружен в наибольшей мере (p<0,0001) у беременных 1 группы. Уровень магния в сыворотке крови у пациенток (M±m) в 1 и 2 группе составил 0,72±0,07 и 0,78±0,05 ммоль/л соответственно и оказался ниже нормативных в сравнении с пациентками 3 и 4 группы (0,82±0,05 и 0,81±0,04 ммоль/л). Магниевый дефицит превышал уже в I 180 триместре беременности (p<0,05) у пациенток 1 группы в 3,7 раза (61,5%), 2 группы в 1,4 раза (45,5%) таковой показатель в 3 группе (16,6%), а в 4 группе отсутствовал. При исследовании уровня кальция отмечено, что каждая четвѐртая пациентка с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (25,6%) имела гипокальциемию с начальных сроков беременности. Наименьший уровень кальция (M±m) имели пациентки 1 группы (2,28±0,09 ммоль/л), тогда как в 2, 3, 4 группах (p<0,05) уровень достоверно выше соответственно (2,35 ±0,17, 2,3±0,07, 2,34±0,11 ммоль/л). Магниево-кальциевое соотношение в сыворотке крови оказалось наименьшим (p<0,01) у пациенток в 1 и 2 группе (0,30 и 0,32), а в 3 и 4 группах в 1,2 раза выше соответственно (0,35 и 0,36). Снижение уровня щелочной фосфатазы, фермента, в состав которого входят ионы цинка, выступающие в роли кофермента в реакциях дефосфорилирования, наблюдалось у каждой пятой пациентки в 1 и 2 группе соответственно (19,6% и 19,2%), в 3 и 4 группе отсутствовало. Известно, что данный фермент коррелирует с уровнем плацентарной щелочной фосфатазы, изменение которой сопряжено с прогрессированием плацентарных нарушений. В начальных стадиях плацентарной недостаточности имеется компенсаторное повышение плацентарной щелочной фосфатазы, свидетельствующее о повышении энергетического обмена в ткани плаценты компенсаторно на снижение кровотока. В поздних стадиях наблюдается угнетение активности указанного фермента, что коррелирует с отставанием роста и внутриутробным страданием плода и нарушением маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока [156]. Эффективная транспортировка кислорода в ворсинах плаценты невозможна без адекватного уровня железа в кровотоке. Нарушение процессов ангиогенеза плаценты в сочетании с дефицитом железа в кровеносном русле способствует дисбалансу про- и антиангиогенных факторов и регуляторов апоптоза, что усугубляет хроническую плацентарную недостаточность [121]. Снижение железа 181 плазмы у беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани отмечено уже с ранних сроков. Группа 1 16,5 1 триместр 16 15,5 15 14,5 Группа 4 14 Группа 2 1 триместр Группа 3 Группа 1 20 2 триместр 15 10 5 Группа 4 0 Группа 2 2 триместр Группа 13 Группа 13,5 133 триместр 12,5 12 11,5 11 10,5 Группа 4 10 Группа 2 3 триместр Группа 3 Рисунок 4.2.17 Медианы значений сывороточного железа у беременных групп сравнения, имевших и не имевших НКФ ННСТ и РМ ПП в I, II и III триместре беременности Дефицит железа наблюдался (рисунок 4.2.17) у пациенток в 1 и 2 группе с ранних сроков беременности (20,0 и 18,8%), достоверно не различаясь с 3 и 4 группой (30,0 и 16,6%). Медианы железа (Me) соответствовали 14,8 и 16,0 мкмоль/л в 1 и 2 группе, 16,1 и 15,3 мкмоль/л в 3 и 4 группе. Во II триместре, когда в норме уровень железа должен снижаться вследствие физиологических 182 процессов гемодилюции и потребления плодом, дефицит сывороточного железа наблюдался у 10,0% пациенток 1 группы, в 4 группе отсутствовал. Во 2 и 3 группе дефицит железа имели соответственно у 42,1 и 33,3% беременных. развиваются тромбоваскулярная патология [96,118,231,353] Диаграмма размаха Диаграмма размаха Диаграмма размаха 35000 35000 30000 30000 30000 25000 25000 25000 20000 20000 20000 15000 15000 15000 10000 10000 10000 5000 5000 5000 0 0 0 35000 Рисунок 48 Среднее значение концентрации гомоцистеина в I II -5000 -10000 -5000 а) Группа I Группа III Группа II Группа IV -10000 -5000 б) Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. Группа I Группа III Группа II в) Среднее -10000 Среднее±Ст.откл. Группа I Группа III Среднее±1,96*Ст.откл. Группа II Группа IV Группа IV Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. Рисунок 4.2.18 Значения гомоцистеина в I(а), II(б), III(в) триместре беременности у женщин в группах сравнения Повреждающее действие гипергомоцистеинемии является следствием гомоцистеин-опосредованного окислительного стресса. Гомоцистеин окисляется в плазме крови, при этом образуется большое количество кислородсодержащих радикалов, повреждающих эндотелий, в результате чего снижается тромборезистентность сосудистой стенки, усиливается агрегация тромбоцитов, развивается тромбоваскулярная патология [122]. На протяжении всех триместров беременности значения гомоцистеина оставались статистически более высокими у беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, что способствовало усилению каскада гемостатических реакций и усугублению нарушений маточно-плацентарного кровотока. Характерно, что количество пациенток с гипергомоцистеинемией в 2,1 раза чаще выявлено (p<0,01) в 1 группе и в 2,3 раза во 2 группе соответственно (42,9% и 46,2%) по сравнению с пациентками 3 и 4 группы (20,0 и 14,3%). У женщин в 1 и 2 группе в I триместре беременности значения (M±m) гомоцистеина оказались выше (10,646±6,44 и 10,201±9,29 мкмоль/л) в 1,5 раза в сравнении с 3 и 4 группой (7,060±5,94 и 7,457±4,54 мкмоль/л) (рисунок 4.2.18), во 183 II триместре в 2,1 раза выше (10,201±6,71 и 13,720±9,36 мкмоль/л) в сравнении с 3 и 4 группой (4908±3,24 мкмоль/л и 3,906±4,45 мкмоль/л), в III триместре (11,133±9,52 и 14,857±6,41 мкмоль/л), в 3 и 4 группе соответственно (5,206±3,45 и 5,301±4,09 мкмоль/л). Наименьшие значения гомоцистеина имели беременные 3 группы. % 70 61* 60 Незрелость ворсин 54,8* Инволюция ворсин 50 Инфицирование ворсин 40 31,7* 30 20 30,5* 29,4 32,2* 26,8 20 19,4 Ф ибриноид ворсин 17,6 14,3 10 5,7 0 Группа 1(n=81) Группа 2(n=31) Группа 3(n=35) Группа 4(n=17) Рисунок 4.2.19 Характеристика показателей структуры плаценты у женщин в зависимости от наличия НКФ ННСТ. Примечание: * различия достоверны при p<0,0001 между 1 и 3 группой, p<0,001 между 1 и 4 группой в частоте незрелости ворсин; p<0,01 между 1 и 3, 2 и 3 группой в частоте инфицирования ворсин; p<0,01 между 1 и 3 группой в частоте фибриноида ворсин Формирование фетоплацентарной недостаточности, имеющее в основе эндотелиопатию, наблюдается тогда, когда развиваются морфологические и функциональные изменения в плаценте. Это состояние сопровождается симметричным или асимметричным отставанием фетометрических параметров плода от гестационной нормы [189, 190, 203] не менее чем на 2 недели, снижением фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока и внутриутробным страданием плода. Беременность у женщин в 1 и 2 группе протекала на фоне нарушений со стороны амниотической жидкости и плодных оболочек (многоводие и маловодие) более чем в 1,5 раза чаще (6,4 и 5,8%) в сравнении с пациентками в 3 и 4 группе (p<0,01) соответственно (3,9 и 2,9%). 184 При морфологическом исследовании последов серозный хориодецидуит, серозный мембранит, мекониефаги как признаки инфицирования плаценты и оболочек вирусами и бактериями, в 1 и 2 группах имели соответственно 30,5 и 32,2% женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, что превышало в 5,4 раза (p<0,001) частоту таковых в 3 группе (5,7%). Эти изменения усугубили имеющуюся у беременных с дисплазией плацентарную недостаточность и привели к более выраженному антенатальному страданию их плода (рисунок 4.2.19). Установлено, что в 1 группе беременность завершилась родами с перинатальными потерями в 3,3% случаев (антенатальная гибель плода 2,6%; неонатальные потери 0,7%), в остальных группах беременность окончилась благополучно. Задержку внутриутробного развития плода имели 22,3% пациенток 1 группы (p<0,001), что в 2 раза чаще, чем во 2 и 3 группе (10,3 и 10,2%) и в 2,5 раза, чем женщины 4 группы (8,9%). Наиболее часто указанное осложнение имели женщины с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани с олигоменореей (26,5%) и аномальными маточными кровотечениями (21,7%). Более половины пациенток 1 и 2 группы (p<0,0001) на фоне отягощѐнного акушерского анамнеза и разнонаправленных соматических заболеваний имели фетоплацентарную компенсированную недостаточность (55,9 и 42,6%) в сравнении с пациентками 3 и 4 группы соответственно (15,5 и 28,3%). У каждой пятой женщины с дисплазией и расстройствами менструаций в пубертатном периоде наблюдались суб- или декомпенсированные формы плацентарной недостаточности, нарушение кровообращения в маточно- плацентарном русле и рождение маловесных для срока беременности детей с признаками гипоксии (показатели в 1-4 группах соответственно 19,6%, 6,1% и 3%, 0). Нарушение компенсаторно-приспособительных реакций плаценты проявлялось несоответствием зрелости плаценты сроку инволютивно-дистрофическими изменениями. Перечисленные беременности и изменения в плаценте чередовались с участками гиповаскуляризации терминальных ворсин 185 хориона (1,2 и 3,2%), ангиоматоза (3,7 и 3,2%) и ангиопатии (8,6 и 3,2%) плаценты, которые отсутствовали в 3 и 4 группах. Таблица 4.2.15 Корреляционная зависимость морфологических изменений в плаценте и изменений в геноме у пациенток групп сравнения Показатель, r Незрелость плацентарной ткани/полиморфизм Фибриноид/PAI-1 Фибриноид/MTHFR Псевдоинфаркты/ MTHFR Псевдоинфаркты/ PAI-1 Псевдоинфаркты/ Leiden Группа 1 Пациентки с ННСТ (n=103) Группа 2 Пациентки без ННСТ (n=52) Достоверность различий P 0,2 0,08 0,07 0,003 0,2 0,2 0,07 0,07 0,03 0,07 Р1-2≤0,8 0,08 0,04 Р1-2≤0,8 Р1-2≤0,4 Р1-2≤0,3 Р1-2≤0,2 Р1-2≤1,0 В ходе анализа компенсаторной возможности плацент у пациенток групп сравнения выявлено, что синцитиальные мосты, почки роста с тенденцией к достоверному различию были развиты у пациенток 3 и 4 группы (45,7%) в отличие женщин в 1 и 2 группах соответственно меньше (35,3 и 35,5%). В то же время, признаки гиперваскуляризации терминальных ворсин хориона имели в 1,6 раза чаще в плацентах пациентки 1 группы и в 1,9 раза 2 группы (13,6 и 16,1%) в сравнении с 3 группой (8,5%) и в 2,3 и 2,8 раза соответственно чаще, чем в 4 группе (5,8%). Истончение покровного хориального синцития в 1 и 2 группе составило соответственно 13,6 и 6,5%, что в 4,9 и в 2,3 раза выше (таблица 4.2.15), чем в 3 группе (2,8%), в 3,9 и 1,9 раза, чем в 4 группе (3,5%), и свидетельствовало о недостаточном коллагенообразовании в плаценте. Анализ корреляций параметров системы гемостаза с изменениями плаценты показал, что наряду с более высоким уровнем фибриногена в плазме крови у беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной 186 ткани, морфоструктура плаценты характеризовалась сокращением площади межворсинчатого пространства и накоплением фибриноида. 3М поверхность: I триместр и II триместр и III триместр Z = Расстояние взвешенных наименьших квадратов 8 7 6 5 4 3 2 а) б) 3М поверхность: I триместр и II триместр и III триместр Z = Расстояние взвешенных наименьших квадратов 6 4 2 0 -2 -4 -6 Рисунок 4.2.20 График поверхности распределения фибриногена плазмы крови в I, II, III триместре у беременных с НКФ ННСТ (а) и без признаков НКФ ННСТ (б) Прирост объѐма межворсинчатого фибриноида, очаговая фибриноидная альтерация хориального синцития и дистелектазы ворсин хориона выявлены в плацентах у каждой второй пациентки с неклассифицируемым фенотипом 187 наследственных нарушений соединительной ткани на фоне значительного отставания формирования ворсинчатого дерева. Кроме того, псевдоинфаркты в плацентах у них составили 3,7%, в остальных группах данные изменения отсутствовали. В 1 и 2 группы (p<0,001) отмечены в 4,3 и в 3,8 раза чаще нарушения ветвления, созревания ворсин, морфология незрелой плацентарной ткани терминальных и промежуточных ворсин по сравнению с 3 группой и в 3,5 и 3,1 раза по сравнению с 4 группой (таблица 4.2.17, рисунок 4.2.20). Между тем, отсутствовала достоверная микроинфарктов плаценты взаимосвязь и между накоплением носительством фибриноида, протромбогенных ДНК- полиморфизмов у женщин групп сравнения. У пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани высокие уровни фибриногена плазмы крови ассоциировались с плацентарными нарушениями и отложением фибриноида и псевдоинфарктов плаценте на фоне незрелой плацентарной ткани, что способствовало внутриутробному страданию плода. Наличие сопутствующих хронических и острых заболеваний экстрагенитальных органов негативно сказывается на развитии взаимоотношений мать-плацента-плод. Исходно до беременности женщины с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани имели более высокую частоту экстрагенитальных заболеваний. Во время беременности острые и обострения хронических заболеваний отмечены статистически выше (p<0,0001) в сравнении с пациентками без дисплазии. Наиболее уязвимыми оказались пациентки с олигоменореей в анамнезе. Острые воспалительные заболевания дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем организма у женщин в 1 и 2 группе более чем в пять раз превышали таковые у женщин в 3 и 4 группе. Острые заболевания верхних дыхательных путей (p<0,001) в 1 и 2 группе имели соответственно 9,8 и 7,9% пациенток, что в 8,8 раза больше, чем в 3 группе (1,1%) и в 5,7 раза, чем в 4 группе соответственно (1,7%). Хронические заболевания верхних дыхательных путей в стадии ремиссии и обострения наиболее часто выявлены у женщин с 188 неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и олигоменореей (18,6%), а наименее часто – с дисменореей (8,5%). Заболевания билиарного тракта у беременных 1, 2 группы ассоциировались с нарушением моторики желчного пузыря по гипокинетическому типу, что совпадает с данными других исследователей [224]. Хронические заболевания пищеварительной системы (гастрит, гастродуоденит, дискинезии желчевыводящих путей, холецистит) вне обострения достоверно не различались в 1 и 2 группе (19,3 и 19,8%), что в 4,3 раза меньше в сравнении с пациентками в 3 и 4 группе соответственно (4,5 и 4,7%). В то же время, указанные нозологии выявлены (p<0,05) в 1,2 и 1,7 раза чаще у женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и олигоменореей (22,5%) в сравнении с пациентками с аномальными маточными кровотечениями и дисменореей в анамнезе (19,1 и 12,8%). Течение хронических заболеваний мочевыделительной системы у беременных 1 и 2 группы характеризовалось частыми обострениями в 4,9 и 7,9% случаев в сравнении с пациентками 3 и 4 группы, у которых таковые отсутствовали (p<0,001). Заболевания мочевыделительной системы (хронические заболевания в стадии ремиссии и обострения, острые процессы) наиболее часто имели женщины с дисплазией, аномальными маточными кровотечениями и олигоменореей в анамнезе (28,7 и 28,4%), с дисменореей в 6,7 раза реже (4,3%). Частота хронических заболеваний мочевыделительной системы в 1 и 2 группе составила соответственно 14,8 и 21,4%, в 3 группе в 6,7 раза меньше (2,2%). Острые процессы и обострение хронических заболеваний мочевыделительной системы имели 9,5 и 16,7% пациенток 1 и 2 группы, что достоверно выше, чем 6,7 и 5,0% пациенток 3 и 4 группы (p<0,05). Частота обострений хронических заболеваний ЛОР-органов, дыхательной и мочевыделительной системы у беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани наблюдалась в 2,5 раза чаще (p<0,001) (9,8 и 3,9%) в сравнении с женщинами без признаков дисплазии соединительной ткани. В свою очередь, острые воспалительные процессы 189 дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем организма недостоверно выше у женщин 2 группы (18,5%) в сравнении с 1, 3 и 4 группой соответственно 14,8; 9,6 и 9,0%. Хронические соматические заболевания у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани статистически чаще осложняли беременность в сравнении с пациентками, не имевшими признаков дисплазии. В то же время, высокая частота острых воспалительных процессов коллагенизированных органов и систем: дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем отражала несостоятельность соматического здоровья во время беременности у пациенток с дисплазией, что негативно отразилось на состоянии фетоплацентарного комплекса. 4.3. Особенности родов и послеродового периода Течение и особенности родов являются интегрированными показателями репродуктивного здоровья женщины. От того, насколько состоятельны все системы организма в этот момент, в конечном итоге, зависит здоровье матери и ребѐнка. Частота преэклампсии в родах (p<0,0001) в 1 и 2 группе оказалась в 5,8 и 5,7 раза выше (36,0 и 34,2%) по сравнению с женщинами в 3 группе (6,2%) и в 1,9 раза по сравнению с 4 группой (18,1%). Эклампсия осложнила течение родов у 2,7% женщин 1 группы, в остальных группах указанное осложнение беременности отсутствовало. Преждевременное излитие околоплодных вод недостоверно преобладало в 1 группе (14,0%) в сравнении с 2, 3 и 4 группой соответственно (10,3, 9,0 и 7,8%). Несвоевременное излитие вод у женщин с наследственными нарушениями соединительной ткани трактуется как патология плодных оболочек с хаотически расположенными коллагеновыми фибриллами, миофибробластами и фиброцитами с деструкцией органелл, что способствует их преждевременному разрыву [236]. Аномалии родовой деятельности у женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани характеризовались первичной слабостью родовой деятельности в 4,7, вторичной слабостью родовой деятельности – в 3,5, патологическим прелиминарным периодом в 3,4, слабостью 190 потуг – в 2,5 раза чаще в сравнении с пациентками без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани. Вариационный ряд частоты аномалий родовой деятельности в 1 группе распределился: у женщин с дисменореей 44,7%, с аномальными маточными кровотечениями 34,8%, с олигоменореей 30,3%. Таблица 4.3.1 Сравнительная частота аномалий родовой деятельности у пациенток в зависимости от наличия НКФ ННСТ и РМ ПП Аномалии родовой деятельности Патологический прелиминарный период I слабость родовой деятельности II слабость родовой деятельности Слабость потуг Дискоординация родовой деятельности Стремительные роды Всего аномалий родовой деятельности Физиологическая родовая деятельность 1 группа (n=245) % 2 группа (n=115) % 3 группа (n=200) % 4 группа (n=65) % 6,1 2,3 1,8 2,2 10,8 2,6 5,9 9,6 2,6 3,6 7,0 3,0 3,6 3,0 2,8 0,7 1,2 5,8 4,6 1,2 1,6 p1-3<0,02 12,1 p1-3<0,0002 9,1 p1-3<0,004 7,6 p1-3<0,03 p1-3<0,01 43,7 37,1 11,9 18,1 p1-3<0,0001 p2-4<0,008 p2-3<0,0001 p1-4<0,0002 56,3 62,9 88,1 81,9 p1-3<0,0001 p2-4<0,008 p2-3<0,0001 p1-4<0,0002 В 1 группе первичную слабость родовой деятельности имели 14,8% женщин с аномальными маточными кровотечениями в анамнезе (таблица 4.3.1), что в 1,4 раза чаще в сравнении с пациентками с дисменореей и олигоменореей соответственно (10,6 и 9,8%). Вторичная слабость наиболее часто наблюдалась у 191 10,6% женщин 1 группы с дисменореей и 10,4% с аномальными маточными кровотечениями, у женщин с олигоменореей в 1,5 раза реже (6,9%). Слабость потуг преобладала у 14,9% женщин с дисменореей, что в 1,9 чаще, чем у женщин с олигоменореей (7,8%) и в 3,5 раза, чем у женщин с аномальными маточными кровотечениями (4,3%). Дискоординированную родовую деятельность чаще всего имели 6,4% женщин с дисменореей, в сравнении с таковой у женщин с аномальными маточными кровотечениями и олигоменореей (2,6 и 2,0%). В то же время, частота стремительных родов в 4,8 раза оказалась выше у женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, чем в группе беременных, не имевших признаков дисплазии. Перенашивание беременности (p<0,03) в 1 и 2 группе в 3,6 и 3,1 раза отмечено чаще (8,0 и 6,8%) по сравнению с таковым осложнением у пациенток 3 группы (2,2%) и в 2 и 1,7 раза по сравнению с пациентками 4 группы (3,9%). Наиболее часто перенашивали беременность женщины 1 группы с дисменореей и аномальными маточными кровотечениями (10,6 и 10,4%), с олигоменореей – в 2,7 раза реже (3,9%). Анализ оперативного родоразрешения показал, что в 1 и 2 группе в два раза чаще (p<0,01) роды были закончены оперативным путѐм (18,2 и 17,5%) в сравнении с 3 и 4 группой соответственно (8,4 и 6,7%). Наиболее часто роды путѐм кесарева сечения выполнены у женщин с олигоменореей и аномальными маточными кровотечениями (p<0,01) в анамнезе (24,5 и 22,6%), что в 1,6 раза чаще, чем у женщин с дисменореей (14,9%). У пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани достоверно преобладало экстренное кесарево сечение (p<0,001), которое было обусловлено угрожающей асфиксией плода (4,9%), неэффективностью терапии преэклампсии (5,3%), отсутствием эффекта от родовозбуждения (2,7%). В группе женщин без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани оперативное родоразрешение с учѐтом перечисленных показаний отмечено статистически реже (p<0,05) соответственно: 2,3; 0,3; 0,7%. 192 Оценка состояния плода в родах выявила высокую частоту угрожающей асфиксии плода у женщин 1 группы с дисменореей и олигоменореей (8,5 и 6,9%), что в 5 и 4 раза соответственно чаще в сравнении с пациентками с аномальными маточными кровотечениями (1,7%). Анализ родового травматизма выявил, что частота разрывов наружных половых органов 1-й степени у молодых женщин в группах сравнения достоверно не различалась. Отмечено увеличение частоты (p<0,001) разрывов 2-й степени промежности и влагалища в 1 и 2 группе (6,4 и 5,6%), что в 4 и 3,5 раза выше в сравнении с 3 группой (1,6%) и в 5,3 и 4,7 раза в сравнении с 4 группой соответственно (1,2%). Исследование особенностей послеродового периода выявило, что женщины 1 группы имели субинволюцию матки (0,4%) и послеродовый эндометрит (0,4%). У 1,1% пациенток 1 группы в раннем послеродовом периоде возникли признаки флеботромбоза, которые купировались на фоне интенсивной терапии. В остальных группах эти осложнения отсутствовали. Известно, что у беременных с наследственными и врождѐнными дефектами гемостаза выявлено два варианта функционирования системы гемостаза. У 39% пациенток наблюдается компенсация системы гемостаза к моменту родов. При отсутствии адаптационных изменений гемостаза существует высокий риск развития кровотечения в родах и послеродовом периоде [108, 118, 168]. В 1 группе маточные кровотечения с объѐмом кровопотери более 1000 мл (рисунок 4.3.1) имели 19,2% женщин, что наблюдалось у каждой пятой (p<0,0001) в 5,8 раза чаще, чем у женщин во 2 группе (3,5%) и в 4 группе (3,3%). Численность пациенток, у которых кровопотеря в родах превышала физиологическую, более, чем в пять раз оказалась выше среди пациенток 1 группы в сравнении с остальными. Кровопотеря с объѐмом 500-999,0 мл у 13,1% женщин в 1 группе оказалась в 1,9 раза чаще, чем во 2 группе (6,1%), в 6,5 и 3,9 раза в 3 и 4 группе (2,0 и 3,3%) соответственно. Только 67,7% женщин 1 группы имели физиологический объѐм кровопотери в послеродовом периоде, что в 1,4 раза меньше в сравнении с 3 и 4 группой (p<0,001). 193 1 группа 2 группа 3,5 19,2 13,1 6,1 Более 1000мл Более 1000мл 500-999 мл 500-999 мл До 500 мл До 500 мл 67,7 90,4 3 группа 4 группа 02 3,3 3,3 Более 1000мл Более 1000мл 500-999 мл 500-999 мл До 500 мл До 500 мл 93,4 98 Рисунок 4.3.1 Частота физиологической, патологической и избыточной кровопотери в родах у женщин групп сравнения Возникновению кровотечений способствовал не только дефицит плазменных факторов свѐртывания крови и несостоятельность сосудистотромбоцитарного гемостаза, но и более высокий удельный вес молодых форм эритроцитов и тромбоцитов, участвующих в процессах свѐртывания крови и остановке кровотечения из маточных сосудов у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (рисунок 4.3.2). Наиболее часто кровотечения (p<0,01) наблюдались у женщин 1 группы с аномальными маточными кровотечениями и олигоменореей в анамнезе (20,0 и 12,7%), по поводу чего использовалась трансфузионная терапия препаратами крови (18,3 и 12,7%) соответственно. 194 33,55 4 группа 11,91 81,81 34,12 3 группа 12,17 81,72 гематокрит анизоцитоз эритр-в 34.18* 2 группа ср.v эр 12.83* 81,01 34.18* 1 группа 11,97 79.61* Рисунок 4.3.2 Показатели анизоцитоза и среднего объѐма эритроцитов и (M±m) в группах сравнения в зависимости от наличия НКФ ННСТ; * – различия достоверны между 1 и 3 группой, 1 и 4 группой в среднем объѐме эритроцитов при p<0,05; между 2 и 3, 2 и 4 группой в частоте анизоцитоза эритроцитов при p<0,03; между 2 и 3, 2 и 4 группой при p<0,01 по гематокриту Возникшие нарушения гемостаза – дефицит плазменных факторов свѐртывания крови, первичных физиологических антикоагулянтов, появление ингибиторов прокоагулянтов устранялись с использованием свежезамороженной плазмы или криопреципитатной супернатантной плазмы [179]. Дефицит форменных элементов крови (эритроцитов и тромбоцитов) восполнялся группе (p<0,0001) использована трансфузией эритроцитов или тромбоцитов. Почти в девять раз чаще в 1 плазмогемотрансфузия [106] для остановки кровотечения (14,0%), во 2 и 4 группах соответственно в 1,6 и 1,2%, а в 3 группе трансфузии отсутствовали. Известно, что уровень фибронектина, адгезивного белка, снижен при наследственных нарушениях соединительной ткани, что приводит к нарушениям гемостаза и угнетению фибринолитических реакций в родах. Маточные кровотечения у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани возникли в результате срыва адаптации и 195 компенсаторных механизмов гемостаза, истощения коагуляционного и антикоагуляционного потенциала [118, 126, 129, 196]. Патология последового периода, характеризующаяся плотным прикреплением последа, потребовавшая оказания ручного отделения последа, осложнила (p<0,0001) у 4,2 и 2,8% женщин в 1 и 2 группе послеродовый период, что в 14 и 8,5 раза чаще в сравнении с 3 и 4 группой соответственно (0,3 и 0,5%). Наиболее уязвимыми в отношении кровотечений послеродовом периоде оказались женщины с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, аномальными маточными кровотечениями и олигоменореей (20,0 и 12,7%). Недостаточная ретракционная способность миометрия вследствие коллагенопатии у пациенток привела к дефициту объѐма циркулирующей крови, а вследствие кровотечения – к тканевой гипоксии. Плотное прикрепление последа в 3,5 раза чаще отмечено у женщин 1 группы с аномальными маточными кровотечениями (7,0%), в сравнении с пациентками с олигоменореей и дисменореей соответственно (2,0 и 2,1%). Каждая вторая беременная с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани имела аномалии родовой деятельности, каждая пятая – осложнения послеродового периода в виде кровотечений в сравнении с пациентками, не имевшими дисплазии, у которых указанные осложнения наблюдались лишь в единичных случаях. В ходе дальнейшего анализа было изучено репродуктивное здоровье матерей в 1-й год после родов. У женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани была выявлена высокая частота цервикальной эктопии, эндоцервицита и признаков воспалительных заболеваний органов малого таза (рисунок 4.3.3, таблица 4.3.2). Мониторирование гинекологических заболеваний выявило снижение уровня репродуктивного здоровья у пациенток 1 группы. Цервикальная эктопия у них в 1,4 раза установлена чаще в сравнении с пациентками 2 группы и в 2,5 раза с 4 группой. В 3 группе цервикальной эктопии не обнаружено. Частота эндоцервицита 196 бактериально-вирусной этиологии достоверно чаще установлена в 1 группе, что в 1,3 раза чаще, чем во 2 группе, в 4,4 и в 2,1 раза в сравнении с 3 и 4 группой. Диаграмма размаха 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 -0,2 -0,4 Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. -0,6 -0,8 Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Рисунок 4.3.3 Диаграмма размаха частоты эктопии цилиндрического эпителия у женщин в первый год после родов в зависимости от выраженности НКФ ННСТ и РМ ПП Воспалительные заболевания органов малого таза у пациенток 1 группы возникли спустя 6 месяцев после родов, в то время как у пациенток без признаков дисплазии отсутствовали в течение анализируемого периода. В 1-й год после родов у пациенток 1 группы (p<0,0001) наблюдались расстройства менструации в 2,4 раза чаще, чем во 2 группе и в 3,8 раза, чем в 3 и 4 группе. В целом, в 1 группе в 13,2 раза больше оказалось пациенток с гинекологическими заболеваниями по сравнению с 3 группой и в 2,7 и 1,2 раза по сравнению с 4 и 2 группой. Пациентки с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани в 1-й год после родов имеют более часто расстройства менструаций, воспалительные заболевания органов малого таза, неспецифический эндоцервицит, цервикальную эктопию, что свидетельствует о снижении их репродуктивных возможностей (таблица 4.3.3). 197 Таблица 4.3.3 Частота гинекологических заболеваний в первый год после родов у женщин в зависимости от выраженности НКФ ННСТ и РМ ПП Гинекологические заболевания, % 1 группа (n=47) Эктопия цилиндрического эпителия (N86) 2 группа (n=54) 36,2 p 1- 3<0,0001 Воспалительные заболевания органов малого таза Хронический эндоцервицит Нарушения менструального цикла Пациенток с гинекологическими заболеваниями Пациенток без гинекологических заболеваний 3 группа (n=38) 25,9 4 группа (n=35) 14,3 0 p 1-4<0,02 10,6 13,0 p 1- 3<0,04 p 2- 4<0,02 0 p 1- 4<0,05 p 1- 3<0,02 18,5 5,3 11,4 60,0 25,0 16,0 15,6 70,2 p 2- 3<0,00001 p 2- 4<0,004 23,4 57,4 p 1- 3<0,00001 29,8 p 1- 3<0,00001 p 1- 4<0,0001 0 5,3 25,7 p 3- 4<0,01 p 1- 4<0,0001 42,6 94,7 74,3 p 2- 3<0,00001 p 3- 4<0,01 p 2- 4<0,004 4.4.Особенности здоровья новорождѐнных в 1-й год жизни у матерей с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани Генетическая детерминированность неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани оказалась взаимосвязанной с повышением численности маркѐров хромосомных нарушений эмбрионов в 1 и 2 группе, выявленных при эхографической диагностике в I триместре беременности. Известно, что увеличение толщины кожной складки шеи плода, выявляемое с помощью эхографической диагностики, ассоциируется с разнородной группой условий, определяющих накопление жидкости под кожей шеи плода. Наличие данного маркѐра обусловлено несколькими причинами, 198 одной из которых является повреждение экстрацеллюлярной матрицы, характеризующее нарушения или изменения в генетически переданном материале от матери к эмбриону. Белковые компоненты экстрацеллюлярной матрицы закодированы на XX, XVIII и XIII хромосомах. Диаграмма размаха 3,2 3,0 2,8 2,6 2,4 2,2 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Рисунок 4.4.1 Диаграмма размаха толщины ворсинчатого пространства у эмбрионов по данным эхографического исследования в I триместре в зависимости от НКФ ННСТ у матерей в группах сравнения Изучение кожи плодов с хромосомными аномалиями по данным авторов показывает специфические изменения экстрацеллюлярной матрицы, которые являются отличительной чертой эффектов доз гена [363]. Повреждение строения экстрацеллюлярной матрицы может лежать в основе увеличения кожной складки шеи плода при большом количестве генетических синдромов, которые, в свою очередь, связаны с нарушением метаболизма коллагена (ахондрогенез II типа), фактора биогенеза пероксизомы (синдром Зельвегера), рецепторов фактора роста фибробластов (ахондроплазия) [363]. Эмбрион несѐт генетическую информацию матери, отца и является объектом взаимодействий материнского организма и плаценты. Параметры толщины ворсинчатого пространства шеи (рисунок 4.4.1) у эмбрионов (M±m) статистически (p<0,01) оказались выше в 1 и 2 группе (1,72±0,88мм и 1,84±0,61мм) по сравнению с 3 и 4 группой соответственно (1,57±0,47мм и 1,45±0,38мм). Увеличение данного показателя оказалось взаимосвязанным с нарушением генетических механизмов контроля, обеспечивающих формирование строения экстрацеллюлярной матрицы у эмбрионов матерей с 199 неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани. Доношенными, соответствующими сроку беременности (38-40 недель), оказались 88,9% новорождѐнных первой группы. Каждый девятый ребѐнок у матерей с неклассифицируемым соединительной ткани фенотипом родился с наследственных признаками нарушений недоношенности или переношенности (11,1%), в остальных группах таких новорождѐнных оказалось (p<0,05) меньше: во 2 группе в 2,2 раза меньше (5,2%), в 3 группе в 4,4 раза (2,5%), в 4 группе в 3,6 раза (3,1%). С признаками морфофункциональной незрелости и гипотрофии более чем в 2,5 раза чаще (25,7%) рождались дети у матерей 1 группы (таблица 4.4.1). Таблица 4.4.1 Частота массы тела новорождѐнных в зависимости от наличия НКФ ННСТ и РМ ПП у матерей Масса новорождѐнных/ граммы Менее 1000 1000-1499 1500-1999 2000-2499 2500-2999 1 группа (n=245) % 2 группа (n=115) % 3 группа (n=200) % 4 группа (n=65) % Уровень достоверности различий p 0,4 1,2 1,6 4,1 0 0 1,7 3,5 0 0 0,5 2,5 0 0 0 1,5 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 20,4 12,2 12,5 16,9 35,1 54,8 45,5 43,1 31,8 5,3 19,1 8,7 19,1 5 30,8 7,7 p 1- 3<0,02 p 1- 2<0,0004 p 1- 3<0,002 p 1- 2<0,01 p 1- 3<0,002 p 3- 4<0,04 p>0,05 3000-3499 3500-3999 4000 и более Наиболее часто такие дети рождались у женщин с олигоменореей и аномальными маточными кровотечениями в анамнезе. В остальных группах признаки морфофункциональной незрелости и гипотрофии выявлены у новорождѐнных (p<0,004) статистически реже (во 2 группе 7,8%; в 3 группе 9,5%; в 4 группе 9,2%). Здоровыми были рождены только 12,7% новорождѐнных 1 200 группы и 52,2,% новорождѐнных 2 группы. У женщин без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани здоровые дети рождались чаще: в 3 и 4 группе в 65,0 и 46,2% случаев. Массу тела при рождении менее 3000 граммов в 1 группе имели (p<0,001) третья часть новорождѐнных (29,8%), во 2 и в 4 группе пятая часть (17,3% и 18,5%), а в 3 группе лишь каждый шестой (15,5%) ребѐнок. Масса тела (M± m) у новорождѐнных в 1 и 2 группе оказалась наименьшей и соответствовала: 3245,3±554 и 3291,6±479 граммов (p<0,0001), в 3 и 4 группе 3348,5±407 и 3359,8±435 граммов (таблица 4.4.2). Таблица 4.4.2 Степень тяжести асфиксии новорождѐнных в зависимости от наличия НКФ ННСТ и РМ ПП у матерей Асфиксия новорождѐнного, % 1 группа (n=245) Лѐгкой степени Средней степени 24,1 26,1 14 p 1- 3<0,007 p 2- 3<0,00 p 3- 4<0,0 31,8 14,8 12 p 1- 3<0,0001 p 1- 2<0,0007 p 3- 4<0,04 2,6 1,5 1,5 p 1- 3<0,0001 p 1- 4<0,02 Тяжѐлой степени 9,8 p 1- 2<0,01 Всего асфиксии новорождѐнных Признаки 2 группа (n=115) 3 группа (n=200) 4 группа (n=65) 27,7 8,3 65,7 43,5 27,5 37,5 p 1- 2<0,0001 p 2- 3<0,003 p 1- 3<0,00001 p 1- 4<0,02 хронической гипоксии зарегистрированы наиболее часто (p<0,001) у новорождѐнных 1 группы (21,6%) в сравнении с новорождѐнными 2, 3, и 4 группы соответственно (19,1, 8,0 и 16,9%). Высокая частота внутриутробного инфицирования отмечена у детей в 1 и 2 группе, что согласуется с данными авторов [22]. В 1 группе отмечены (p<0,05) пневмония и сепсис у новорождѐнных: (4,5 и 4,9%), во 2 группе (1,7 и 0,9%), в 3 группе (0 и 0,5%), в 4 группе (1,5 и 1,5%) соответственно. Генерализованные формы внутриутробного инфицирования наблюдались у детей 1 и 2 группы почти в три раза чаще (p<0,01) (5,8%) в сравнении с детьми остальных групп (2,0%), что явилось следствием нарушения компенсаторных механизмов в различных системах их организма. В 201 этой же группе в раннем неонатальном периоде умерли 2 ребѐнка (0,8%) от внутриутробного сепсиса. Кроме того, новорождѐнные 1 группы нуждались в проведении искусственной вентиляции лѐгких (4,5%). Таблица 4.4.3 Сравнительная характеристика здоровья новорождѐнных в 1-й год жизни в группах сравнения Заболевания новорождѐнных, % 1 группа (n=245) 2 группа (n=115) 3 группа (n=200) 4 группа (n=65) 12,7 52,2 65,0 46,2 Достоверность различий p p 1- 3<0,001 p 1- 4<0,02 26,9 10,4 8,5 10,7 p 1- 3<0,02 14,9 8,7 1,1 3,1 25,7 9,8 9,5 9,2 13,7 10,3 1,2 1,2 21,6 13,8 0 0 27,5 6,9 1,3 1,1 p 1- 3<0,001 p 1- 3<0,01 p 1- 4<0,01 p 1- 3<0,01 p 1- 4<0,01 p 1- 3<0,04 p 2- 3<0,04 p 1- 3<0,002 p 2- 3<0,04 Здоровые Перинатальные поражения ЦНС Ишемические поражения головного мозга Морфофункциональн ая незрелость Верхних дыхательных путей Кроветворной системы ННСТ Снижение адаптационных возможностей явилось у них следствием комплекса сформированных морфологических, иммунологических, гемостазиологических нарушений, что потребовало более длительной коррекции и лечения при рождении. В состоянии асфиксии более чем в половине (65,7%) случаев родились новорождѐнные 1 группы, тогда как в 2, 3, 4 группах соответственно реже (таблица 4.4.3). Оценка по шкале АПГАР у детей в момент рождения была наименьшей (p<0,001) в 1 и 2 группах (6,1±1,8 и 6,8±1,2 баллов) в сравнении с 3 и 4 группой соответственно (7,7±1,1 и 7,2±1,2 баллов). Обращает внимание, что частота асфиксии лѐгкой степени у детей групп сравнения статистически значимо не различалась. В то же время, асфиксия средней и тяжѐлой степени наиболее часто выявлена у новорождѐнных 1 группы. Более чем в три раза частота перинатальных поражений центральной нервной системы и 202 ишемических нарушений головного мозга в раннем неонатальном периоде установлена в 1 группе в сравнении с остальными новорождѐнными. Частота неонатальной желтухи, не ассоциированная с гемолитической болезнью новорождѐнного (p<0,01) составила в 1 группе детей 15,1%, в 3 группе отсутствовала, во 2 и 4 группах соответственно меньше (11,3 и 7,5%). На второй этап выхаживания для дальнейшего специализированного лечения переведены 8 детей (3,0%) 1 группы. В остальных группах дети, включая рождѐнных в тяжѐлой асфиксии, адаптировались за время нахождения в роддоме и выписаны в удовлетворительном состоянии домой. В периоде младенчества установлен чаще атопический дерматит у детей 1 группы (41,2%) в 1,7 раза, чем в 3 группе (24,1%), а в раннем детстве заболевания верхних дыхательных путей и железодефицитная анемия (p<0,04) в сравнении с 3 и 4 группой. У каждого третьего из детей 1 группы (p<0,002) выявлены врождѐнные пороки и малые аномалии развития в 15,7% случаев: пупочная грыжа (3,9%), косоглазие (3,9%), врождѐнный порок сердца (3,9%), нарушенное распределение хорд (3,9%). В 3 группе у одного пациента выявлен врождѐнный порок сердца (3,4%). У 2 детей 1 группы (3,9%) установлен синдром мышечной гипотонии, у 1 ребѐнка тимомегалия (2,0%), у 1 гемангиома кожи (2,0%). Частота дисплазии тазобедренных суставов в 1 группе выявлена у 2 детей (3,9%), в 3 группе у 1 пациента (3,4%) без достоверных различий. Фенотипические и висцеральные проявления неклассифицируемого фенотипа нарушений соединительной ткани у детей и их матерей наследственных имели сильную взаимосвязь (r1=0,897, r2=0,786). В раннем детстве в 1 группе установлено в 1,2 раза большее количество соматических заболеваний (45,1%) в сравнении с 3 группой (37,9%). Количество заболеваний (p<0,03) на одного пациента составило 1,9, в 3 группе (37,9%) – 1,4. Здоровье новорождѐнных 1 группы отличалось высокой частотой асфиксии, перинатальных и ишемических поражений центральной нервной системы и головного мозга, в младенчестве – заболеваний бронхолѐгочной и кроветворной системы, признаками наследственных нарушений соединительной ткани и малыми аномалиями развития. 203 ГЛАВА 5 РАЗРАБОТКА КОМПЛЕКСА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ И КЛИНИЧЕСКАЯ АПРОБАЦИЯ У ПАЦИЕНТОК С НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫМ ФЕНОТИПОМ НАСЛЕДСТВЕННЫХ НАРУШЕНИЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 5.1. Применение комплекса профилактических мероприятий в преконцепционный период На основе проведѐнного исследования нами разработан комплекс профилактических мероприятий нарушений функции репродуктивной системы, применение которого у девочек-подростков пубертатного возраста и молодых женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани до и во время беременности улучшило показатели репродуктивного здоровья (см. Приложение). Для успешной реализации комплекса применялись медикаментозные и физические мероприятия с учѐтом лабораторной диагностики и осуществлен контроль эффективности терапии. У пациенток выделенной группы распознавались факторы риска, проводилась санация хронических очагов инфекции, осуществлялась коррекция физических и психических перегрузок, устранение нерационального питания и поддержка рационального веса. Факторами риска нарушений функции репродуктивной системы у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани считались: генетические (изменения генома), анамнестические акушерский и (семейный, онкологический, репродуктивный иммунологические, анамнез), гормональные, личный гинекологический, клинические (гематологические инфицирование генитального тракта, эхографические). Путѐм подсчѐта итогового балла прогностической шкалы определены группы риска (доклиническая, низкая, средняя, высокая) нарушений функции репродуктивной системы у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани. Эффективность мероприятий оценивалась ежемесячно в течение 2-х лет до окончания 204 пубертатного возраста девочек, у молодых женщин – до окончания беременности и в 1-й год после родов. Для контролируемого исследования были отобраны девочки в пубертатном возрасте и молодые женщины до и во время беременности с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, которые наблюдались согласно директивным документам Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Комплекс мероприятий подразумевал ведение каждой пациентки с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани с учѐтом доминирующего варианта изменений гемостаза: тромботического и/или геморрагического, способствующего возникновению расстройств менструаций, осложнений беременности. Своевременное выявление предикторов риска тромбогенных патогенетическую событий коррекцию и кровотечений нарушений и, тем позволило самым, проводить способствовать нормализации становления и реализации функции репродуктивной системы. Было выделено два варианта нарушений в системе гемостаза в ходе разработки комплекса профилактических мероприятий. Тромботический вариант наследственных нарушений соединительной ткани предполагал гиперагрегационный синдром и/или гиперкоагуляцию внутреннего и/или внешнего, и/или конечного путей свѐртывания крови, повышение уровней и ристоцетин-кофакторной активности фактора Виллебранда, VIII, XIII фактора, фибриногена, гомоцистеина плазмы крови, угнетение XIIa-зависимого фибринолиза, снижения активности протеина С и дефицита антитромбина III. Геморрагический вариант наследственных нарушений соединительной ткани устанавливался при наличии дизагрегационной тромбоцитопатии, признаков гипокоагуляции внутреннего и/или внешнего, и/или конечного этапа свѐртывания крови и снижения значений и ристоцетин-кофакторной активности фактора Виллебранда, VIII, XIII фактора, фибриногена, активации XIIа калликреин-зависимого фибринолиза, повышения активности протеина С. В ходе разработки комплекса были определены предикторы риска тромбогенных событий, способствующих нарушению функционирования 205 репродуктивной системы, которые необходимо учитывать для обоснования антитромботической, антикоагулянтной или гемостатической терапии у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани. 1. Индивидуальные предикторы: метаболический синдром – ожирение, артериальная гипертония, сахарный диабет, нарушение толерантности к углеводам; варикозное расширение вен, хроническая венозная недостаточность; хроническая анемия. 2. Генетические полиморфизмов предикторы: генов носительство аллельных протромботической и/или мутаций или геморрагической направленности. 3. Семейный тромботический и/или геморрагический анамнез 4. Личный тромботический и/или геморрагический анамнез (синкопальные цефалгии, ишемические атаки, нейроциркуляторная дистония; носовые, дѐсневые кровотечения, петехии, экхимозы, кровотечения после оперативных вмешательств, расстройства менструаций). 5. Нарушения клеточного гемостаза: со стороны тромбоцитарного гемостаза изолированно и/или в сочетании с увеличением/уменьшением количества/нарушением объема и формы эритроцитов. 6. Нарушения коагуляционного гемостаза (внутренний и внешний путь свѐртывания), конечного этапа свѐртывания крови, генерации тромбина 7. Нарушения в системе физиологических антикоагулянтов и фибринолиза, отклонения уровней тромбинемии 8. Гипергомоцистеинемия 9. Комбинированные нарушения в разных звеньях системы гемостаза Контроль эффективности терапии проводился с учѐтом клинического анализа крови, количества тромбоцитов, эритроцитов, гематокрита, скорости оседания эритроцитов, сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звена системы гемостаза: перед назначением терапии, в ходе приѐма лекарственных препаратов, по окончании курса антитромботической/антикоагулянтной и/или 206 гемостатической терапии, а в последующем – 1 раз в месяц. При применении антитромбоцитарных препаратов контроль эффективности терапии осуществлялся через 7, 14, 21 дней после еѐ начала. Отмена антитромбоцитарных препаратов назначалась при возникновении симптомов гепарининдуцированной тромбоцитопении – падения количества тромбоцитов в периферической крови в 2 или 2,5 раза. При проведении антитромботической терапии проводился контроль эффективности применения антитромботических препаратов у пациентки в пубертатном периоде, до и во время беременности (в I, II,III триместре), а также после родов в 1-й год. Контроль эффективности гепаринотерапии предполагал исследование клинического анализа крови с определением количества тромбоцитов и показателей сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза 1 раз в 30 дней с ранних сроков и до окончания беременности после окончания гепаринотерапии [1]. Контроль антикоагулянтной терапии осуществлялся через 710 дней от начала медикаментозной коррекции с последующим мониторингом основных показателей системы гемостаза не реже 1 раза в месяц. Контроль эффективности гемостатической терапии использовался через 7, 14 дней от старта медикаментозной коррекции. При выявлении полиморфизмов в генах клеточного (тромбоцитарного) гемостаза у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани исследовалась предрасположенность к повышению адгезии тромбоцитов к эндотелию сосудов, что повышает риск артериальных тромбозов, к ишемическим нарушениям кровоснабжения внутренних и репродуктивных органов, а также предрасположенность к ослаблению тромбоцитарной активности, которая проявляется повышенной кровоточивостью. Проводился учѐт изменений в геноме, характерных для нарушений клеточного гемостаза (тромбоцитарного): тромбоцитарный гликопротеин Iβ (VNTR), Iα (C807T), IIIα (T1565C), VI (C683T). При выявлении полиморфизмов в генах плазменного звена гемостаза, исследовалась предрасположенность к гипер- 207 или гипокоагуляции, проявляющаяся повышением факторов, участвующих во внутреннем (I, II, V, VIII, IX, XI, XII) или внешнем пути свѐртывания (I, II, V, VII, X), на конечном этапе свѐртывания: повышение или понижение концентрации фибриногена (фибриноген β (G-455A), γ(С10034T)), II фактор (протромбин) (G20210A), IX фактор Кристмаса (A25386G), V фактор Лейдена (Arg353Gln), VII фактор (проконвертин) (G10976A), VIII фактор (C3951G), XI фактор (C22771T). При выявлении полиморфизмов генов физиологических антикоагулянтов и фибринолиза исследовалась предрасположенность к снижению и/или повышению активности антикоагулянтной и фибринолитической систем, что проявляется увеличением/снижением риска венозных тромбозов и кровотечения: XII фактор (Хагемана) (С46T), XIII фактор Лаки-Лоранда, ингибитор активатора плазминогена I типа (675 5G/4G), белок С (инактиватор коагуляционных факторов Va и VIIIa) (G4919A)/(A2583T), ингибитор плазменных факторов свѐртывания крови (антитромбин III). При выявлении полиморфизмов генов обмена метионина, изменения в которых предрасполагают к тромбозу, исследовалась предрасположенность к нарушению метаболизма метионина и функционирования ферментов фолатного цикла, к гипергомоцистеинемии, повреждению клеток эндотелия, ингибированию синтеза простациклина, активации факторов V и VII, торможению активации протеина С, блокаде связывания и, в тканевого эндотелиальными клетками конечном тромбоцитов: метилентетрагидрофолат активатора итоге, плазминогена усилению дегидрогеназа агрегации (G1958A), метионинсинтаза-редуктаза (A66G), метилентетрагидрофолатредуктаза (С677T). При выявлении полиморофизмов предрасположенность к генов эндотелиальной эндотелиопатии дисфункции исследовалась и ослаблению вазодилатации, усилению тонуса сосудистой стенки, активации свѐртывающей системы крови: эндотелин I (G5665T), эндотелиальная NO-синтаза (G894T)/ (VNTR). Учѐт тромботического семейного анамнеза предполагал выявление тромбозов у ближайших кровных родственников 1-й и 2-й степени родства 208 (сибсы, полусибсы, родители, прародители): до 50 лет инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, флеботромбоз, мигрень, ишемические атаки, коронарные события (ишемическая болезнь сердца, тромбоэмболия лѐгочной артерии). Учѐт геморрагического семейного анамнеза предполагал выявление: петехий, экхимозов, гематом, носовых, дѐсневых кровотечений, повышенной кровоточивости и плохого заживления ран после порезов, оперативных вмешательств, кровотечений после родов. Выявление тромбозов в личном анамнезе: синкопальной цефалгии, мигрени, ишемических атак, флеботромбоза, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, неразвивающейся беременности, антенатальной гибели плода. Выявление геморрагических проявлений в личном анамнезе: петехий, экхимозов, гематом, носовых, дѐсневых кровотечений, повышенной кровоточивости и плохого заживления ран после порезов, оперативных вмешательств, расстройств менструаций, кровотечений после родов. У пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани выявлялись нарушения тромбоцитарного гемостаза изолированно и в сочетании с увеличением/уменьшением количества/нарушением объема и формы эритроцитов и дефицитом/увеличением фактора Виллебранда: дисфункция тромбоцитов с усилением/уменьшением спонтанной и индуцированной агрегационной активности тромбоцитов, изменение свойств эритроцитов: гипертромбоцитоз/тромбоцитопения, нарушение объѐма и формы эритроцитов (анизоцитоз, ретикулоцитоз), полиглобулия. Определение плазменно-коагуляционного звена гемостаза подразумевало выявление нарушений со стороны коагуляционного гемостаза: активация или ослабление свѐртывания активированного крови парциального (изменения протромбинового тромбопластинового времени), и/или увеличение маркѐров тромбинообразования и фибринолиза в плазме крови – растворимых фибрин-мономерных комплексов, D-димера, генерации тромбина, дисфибриногенемия (нарушение самосборки/полимеризации фибрин-мономеров). 209 Также учитывались нарушения в системе физиологических антикоагулянтов и фибринолиза: угнетение/повышение XIIа-калликреин зависимого фибринолиза, повышение/снижение плазминогена, антитромбина III, активности протеина С, ингибитора протеина С. Учитывались также комбинированные нарушения в разных звеньях системы гемостаза Функциональная определялась по активность уровню органов репродуктивной лютеинизирующего, системы фолликулостимулирующего гормонов, пролактина, тестостерона, 17-гидроксипрогестерона, прогестерона, дегидроэпиандростерона, кортизола, эстрадиола на 2-й день менструального цикла, прогестерона, эстрадиола на 21-22-й день менструального цикла, а пролиферативная активность в смешанной культуре лимфоцитов периферической крови – с помощью моноклональных антител: прогностически значимый уровень – уменьшение количества NK-клеток с фенотипом лимфоцитов CD56+16+; CD56+16– ниже референсных значений, как показатель снижения клеточноопосредованного иммунного ответа [63], эхо-признаки изменений размеров, структуры шейки матки, очаговых и диффузных образований тела матки, яичников, молочных, щитовидной желѐз, органов брюшной полости и забрюшинного пространства ультразвуковым сканером с допплерометрической приставкой по общепринятой методике. Определение дезоксирибонуклеиновой кислоты Herpes simplex 1, 2 типа, Human papillomavirus (16, 18, 31, 33, 35, 36, 45, 51, 52, 58 тип), Cytomegalovirus, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Micoplasma genitalium, Candida albicans проводилось в отделяемом мочеполовых органов. Выявление предикторов риска кровотечений и снижения агрегационной активности тромбоцитов, признаков активации фибринолиза и кровотечения из половых путей у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ингибиторов фибринолиза ткани являлось показанием для назначения кратковременными курсами. Определение риска кровотечений, объѐм предполагаемой трансфузионной терапии в родах и необходимость антианемической терапии во время беременности осуществлялись 210 идивидуально. Также проводилось восполнение микро- и макронутриентного дефицита, что снижало риск кровотечений. Установление геморрагического варианта дисплазии предполагало использование мембраностабилизатора, гепатопротектора в пубертатном возрасте, до и во время беременности в I, II, III триместре, а в родах – тромбоцитарной, эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Нами разработан способ прогнозирования тромбогеморрагических осложнений у пациенток неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани. Расчѐт формулы предполагает вычисление коэффициента риска тромбогеморрагических осложнений по взаимному влиянию тромбоцитарных параметров: MPV – средний объѐм тромбоцитов PDW – ширина распределения тромбоцитов по объѐму PLT – количество тромбоцитов, участвующих в формировании тромба PCT – тромбокрит, отражающий долю объѐма цельной крови, занимаемую тромбоцитами MPV x PDV R=---------------------------_________ PLT x √ 1 – PCT Расчѐт данной формулы приведѐн с учѐтом диапазона крайних нижних и верхних показателей MPV, PDV, PLT, PCT. В ходе анализа тромбогеморрагических осложнений (p<0,05) у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, средние референсные значения при расчѐте данного показателя оказались в диапазоне 0,22-0,73. 3,6 x 10 Rmin=------------------------------------ =0,22 ______________ 180 x √ 1 – 0,15 9,4 x 20 Rmax=----------------------------------- =0,73 ______________ 320 x √ 1 – 0,4 211 При итоговом показателе приведѐнной формулы MPV x PDV R=---------------------------_________ PLT x √ 1 – PCT Таблица 5.1.1 Сравнительная характеристика осложнений беременности у женщин в зависимости от наличия НКФ ННСТ и РМ ПП и показателя риска тромбогеморрагических осложнений (R) Группа 1, R n=23 >0,7 Группа 2, R n=11 <0,7 n=13 >0,7 n=3 <0,7 Группа 3, R n=11 <0,7 n=0 >0,7 Группа 4, R n=5 >0,7 n=6 <0,7 Угроза невынашивания беременности 60,9 p1-3<0,02 54,5 61,5 66,7 p2-3<0,01 0 0 40,0 50,0 0 60,0 33,3 0 40,0 50,0 0 20,0 0 0 0 20,0 16,7 Фетоплацентарная недостаточность 69,6 p1-3<0,008 54,5 69,2 33,3 36,4 Железодефицитная анемия 69,6 p1-3<0,008 18,2 61,5 33,3 18,2 Преэклампсия 26,1 9,1 15,4 0 0 Кровотечение в послеродовом периоде 39,4 p1-3<0,02 36,4 15,4 0 9,1 0 Асфиксия новорождѐнных 73,9 p1-3<0,005 p1-4<0,03 27,3 69,2 66,7 p2-3<0,01 0 0 Перинатально-ишемические поражения ЦНС новорождѐнного 47,8 p1-3 <0,05 p1-4<0,05 9,1 p1-3<0,03 30,8 0 0 0 0 0 Всего осложнений у матери и плода на 1 пациентку 2,7/ 1,2 1,7/ 0,4 2,2/ 1,1 1,3/ 0,6 0,6/ 0 0 1,6/ 0,2 1,3/ 0,2 212 Использование формулы риска тромбогеморрагических осложнений у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани позволило прогнозировать вероятность осложнений тромботического или геморрагического характера на основании увеличения или снижения данного показателя. Показатель R<0,2 – возрастал риск геморрагических осложнений (кровотечений), показатель R>0,7 – возрастал риск тромботических осложнений (субхориальная гематома, невынашивание беременности, фетоплацентарная недостаточность, перинатально-ишемические поражения центральной нервной системы у новорождѐнных, ишемические атаки и синкопальные цефалгии у девочек-подростков). Проведена статистическая проверка данной формулы и подтверждена клиническим наблюдением. Из таблицы 5.1.1 видно, что наибольшее количество осложнений беременности наблюдается у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода при индивидуальном показателе риска тромбогеморрагических осложнений (R) более 0,7. При анализе корреляционной взаимосвязи между показателем и числом осложнений со стороны матери и плода среди пациенток 1 группы коэффициент корреляции осложнений со стороны матери составил r=0,513; со стороны плода – r=0,644. В остальных группах корреляционная связь между данным показателем и количеством осложнений оказалась слабой. При R>0,7 у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани достоверно чаще (p<0,05) выявлены осложнения беременности. Наибольший риск перинатальных заболеваний у новорождѐнных выявлен в 1 группе у пациенток с R>0,7. Проведение гепаринотерапии оказалось необходимым у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани во всех триместрах. В I триместре беременности гепаринотерапию проводили трансдермально при значениях растворимых фибрин-мономерных комплексов в диапазоне 7,50 – 11,4 мг/100 мл, инъекционную гепаринотерапию при уровне 11,5 – 22,0 мг/100 мл. Повышение растворимых фибрин-мономерных 213 комплексов более 22,0 мг/100 мл являлось показанием для гепаринотерапии в лечебной дозе 2 раза в сутки 5 – 7 дней с последующим переходом на 1 раз в сутки в разовой дозе при снижении параметров растворимых фибрин- мономерных комплексов плазмы крови до 15 мг/100 мл. Через 7 – 10 суток осуществлялся контроль показателей растворимых фибрин-мономерных комплексов плазмы крови, фибриногена плазмы крови, численности тромбоцитов. При растворимых фибрин-мономерных комплексах плазмы крови < 11,5 мг/100 мл инъекционная гепаринотерапия отменялась, использовалось трансдермальное применение гепарина. Во II триместре беременности гепаринотерапию проводили трансдермально при уровне растворимых фибрин-мономерных комплексов плазмы крови 8,0 – 11,4 мг/100 мл, гликозаминогликаны с активным веществом «сулодексид» в диапазоне 11,5 – 15,0 мг/100 мл, инъекционную гепаринотерапию при уровне 16,00 мг/100 мл и выше. В III триместре беременности гепаринотерапия трансдермальное применение форм гепарина включала в себя при растворимых фибрин- мономерных комплексах плазмы крови в диапазоне 8,50 – 11,4 мг/100 мл, гликозаминогликаны с активным веществом «сулодексид» в диапазоне 11,5 – 15,0 мг/100 мл. Гиперагрегационный синдром и признаки гиперкоагуляции внутреннего и внешнего путей свѐртывания крови являлись показанием к старту инъекционной гепаринотерапии: при растворимых фибрин-мономерных комплексах плазмы крови в диапазоне 12,0 – 22,0 мг/100 мл 1 раз в сутки; более 22,0 мг/100 мл 2 раза в сутки в течение 5 – 7 суток с последующим переходом на 1 раз в сутки 7 – 10 дней под контролем показателей растворимых фибринмономерных комплексов, фибриногена плазмы крови, численности тромбоцитов. Осложнения в виде гепарининдуцированной тромбоцитопении и носовых, дѐсневых кровотечений, петехий являлись показанием отмены ангиопротектора, антитромбоцитарных препаратов и гепаринотерапии. Применение мероприятий по профилактике нарушений становления и реализации функции репродуктивной системы у пациенток с неклассифицируе- 214 мым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани состояло в определении предикторов риска кровотечений и/или тромбогенных событий, наличие которых служило поводом для выделения в группу риска нарушений функции репродуктивной системы и своевременному проведению профилактических мероприятий с учѐтом доминирующего типа изменений в системе гемостаза. Детский гинеколог сообщал участковому акушеру-гинекологу при передаче во взрослую амбулаторно-поликлиническую сеть информацию о девочке, которая отражала тип наследственных нарушений соединительной ткани, особенности личного и семейного анамнеза с указанием тромбозов, геморрагических проявлений, онкологических и эндокринных заболеваний; характер расстройств менструаций, гинекологические заболевания, оперативные вмешательства. При выявлении неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани и предикторов риска кровотечений и/или тромбогенных событий определялись гормоны репродуктивной системы (лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, пролактин, эстрадиол, кортизол, 17-гидроксипрогестерон, дегидроэпиандростерона сульфат, прогестерон), проводилась эхографическая диагностика женских половых органов, щитовидной и молочных желѐз, изучалась агрегационная активность тромбоцитов (спонтанную и с добавлением индукторов: адреналин, аденозиндифосфат, коллаген, ристомицин), активность факторов свѐртывания крови (I, VIII, XIII, фактор Виллебранда), генерация тромбина, показатели внешнего, внутреннего, конечного путей свѐртывания крови, активность естественных антикоагулянтов. Коррекция расстройств менструаций проводилась с восполнением дефицита витаминов, микро- и макроэлементов в плазме крови, с использованием мембраностабилизатора и гепатопротектора с учѐтом предикторов риска кровотечений и/или тромбогенных событий и типа эстрогенной насыщенности с предпочтительным использованием синтетических прогестинов при недостаточности лютеиновой фазы. Наблюдение детским гинекологом проводилось 1 раз в 3 месяца, консультации смежных специалистов осуществлялись с учѐтом выявленной сопутствующей патологии 1 раз в год, гематологом 1 раз в 6 месяцев. 215 У получавших комплекс девочек с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани в 75% случаев привела к нормализации менструального цикла, в 25% менструальный циклоставался нерегулярным. У 40 (25%) девочек контрольной группы менструальный цикл стал регулярным, неустойчивый регулярный менструальный цикл 48,0,0%, нерегулярные менструации отмечены у 27,0%. К окончанию пубертатного возраста 23% девочек контрольной группы имели расстройства менструаций. Применение комплекса мероприятий по профилактике нарушений становления функции репродуктивной нормализации системы функционирования у девочек-подростков способствовало гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой- яичниковой системы, что сопровождалось повышением уровней эстрадиола, снижением пролактина, кортизола и нормализацией ритма и характера менструаций в периоде полового созревания в сравнении с девочками, которые не применяли комплекс. У девочек, применивших комплекс отмечена нормализация параметров тромбоцитарного гемостаза (агрегационной активности тромбоцитов), коагуляционного гемостаза (активированного парциального тромбопластинового времени), ристоцети – кофакторной активности фактора Виллебранда, фибрин-стабилизирующего фактора, а также уменьшение времени самосборки фибрин-мономеров. До и во время планирования первой беременности пациентке с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и предикторами риска кровотечений и/или тромбогенных событий проводилось геномное выявление мутаций и/или полиморфизмов генов системы гемостаза, фибринолиза и обмена метионина, исследование системы гемостаза, обследование на TORCH-инфекции, а также бактериально-вирусные инфекции генитального тракта. Применение комплекса предполагало нормализацию параметров репродуктивных гормонов, системы гемостаза, метаболизма коллагена, функционирования женских половых, внутренних органов и почек, молочных, щитовидной желѐз, элиминацию бактериально-вирусных возбудителей с контролем обсеменѐнности 1 раз в 6 месяцев и восстановления влагалищного биотопа. 216 У женщин при планировании беременности использован комплекс мероприятий по профилактике нарушений функции репродуктивной системы, проведена коррекция гормональных нарушений и изменений в системе гемостаза. В 1 и 2 группу были включены 29 и 26 женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (с расстройствами менструаций пубертатного периода и без расстройств менструаций), в 3 и 4 группу 20 и 11 женщин без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани (без расстройств менструаций пубертатного периода и с расстройствами менструаций). В 1 группе коррекция гемостаза с применением тромбопрофилактики потребовалась 15 женщинам, во 2 группе 7 женщинам, в 3 группе 5 женщинам, в 4 группе – 4 женщинам. Были достигнуты нормативные показатели параметров гемостаза и значений репродуктивных гормонов. У 86 женщин через 3-4,5 месяца наступила беременность, которая в последующем завершилась благополучно. Использование разработанного комплекса профилактических мероприятий у девочек – подростков снизило негативное влияние наследственных нарушений соединительной ткани на функционирование органов репродуктивной изменений женщин гемостаза, наследственных у нарушений с системы за счѐт неклассифицируемым соединительной ткани коррекции фенотипом способствовало восстановлению функции репродуктивной системы перед беременностью, снижению влияния диспластических изменений и наступлению желанной беременности. 5.2 Использование комплекса во время беременности Начиная с ранних сроков беременности, у женщины с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и предикторами риска кровотечений и/или тромбогенных событий проводилось определение параметров агрегации тромбоцитов (спонтанной и с добавлением индукторов: аденозиндифосфат, адреналин, коллаген, ристомицин), показателей внутреннего и внешнего, конечного путей свѐртывания крови (активированное парциальное тромбопластиновое время, протромбиновое время, время самосборки фибрин-мо- 217 номеров), факторов свѐртывания (фибриноген, VIII, XIII), генерации тромбина (эндогенный тромбиновый потенциал, пиковая концентрация тромбина), показатели фибринолиза (растворимые фибрин-мономерные комплексы, XIIа калликреин-зависимый фибринолиз, плазминоген), количество физиологических антикоагулянтов (антитромбин III, протеин С), при полиморфизмах генов фолатного цикла – гомоцистеин. С ранних сроков беременности у женщины с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и предикторами риска кровотечений и/или тромбогенных событий определены уровни гормонов фетоплацентарного комплекса (ассоциированный с беременностью протеин плазмы, β-хорионический гонадотропин, альфа-фетопротин, неконъюгированный эстриол, прогестерон, плацентарный лактоген) и микро- и макроэле- менты плазмы крови (магний, кальций, железо, цинк, цианокобаламин, фолиевая кислота). Объѐм тромбопрофилактики, терапии синтетическими гестагенами и коррекции микро- и макроэлементов был индивидуальным, основанным на показателях системы гемостаза, клинических и биохимических параметров, уровней микро- и макроэлементов плазмы крови. Прогноз тромбогеморрагических осложнений у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и предикторами риска проводился с учѐтом показателя риска тромбогеморрагических осложнений (R) в I, II, III триместре. Параметры R<0,2 являлись показанием для профилактической терапии в связи с риском кровотечения, R>0,7– показанием для профилактической терапии в связи с риском тромботических осложнений. Контроль показателей системы гемостаза проводился во время беременности в I (5, 8, 12 неделя), II (22, 24-26 неделя) и III триместре (32-34, 36, 38-39 недель), после родов в первые 30 дней; гомоцистеина – в 1 и 2 половине беременности, после родов через 30 дней. При гиперагрегационном синдроме контроль терапии антиагрегантами осуществлялся 1 раз в 10 дней, при тромбинемии – контроль гепаринотерапии через 7-10 дней от начала еѐ применения. На фоне восполнения микро- и макроэлементов при геморрагическом варианте использовался гепатопротектор и мембраностабилизатор (I, II, III триместр), 218 гемостатические препараты; при тромботическом варианте синтетические прогестины до 22 недель беременности, гепаринотерапия, ангиопротектор (II и III триместр), гепатопротектор и мембраностабилизатор (I, II и III триместр). 5.3 Использование комплекса в родах и послеродовом периоде Во время родов у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и предикторами риска кровотечений использовался гепатопротектор, мембраностабилизатор, по показаниям аутоплазма, свежезамороженная плазма (источник плазменных факторов свѐртывания и донатор антитромбина III и иммуноглобулинов), тромбоцитарная и эритроцитарная масса; у пациенток с предикторами риска тромбогенных событий проводилась гепаринотерапия (с отменой за 6 часов до родоразрешения) и продолжалась спустя 6 часов от родоразрешения в инъекционной, а в последующем в трансдермальной форме до 30 суток; использовался гепатопротектор, ангиопротектор, мембраностабилизатор, по показаниям аутоплазма, криосупернатантная плазма (донатор фибронектина, физиологических антикоагулянтов и компонентов фибринолитической системы со сниженным уровнем фибриногена, фактора VIII, фактора Виллебранда и иммуноглобулинов), свежезамороженная плазма, тромбоцитарная и эритроцитарная масса. Отмена низкомолекулярного гепарина в родах проводилась за 6 часов до родоразрешения, последующее его применение в послеродовом периоде осуществлялось спустя 6 часов от момента родоразрешения в профилактической дозе. После родов при растворимых фибрин-мономерных комплексах плазмы крови более 22,0 мг/100 мл гепаринотерапия проводилась 2 раза в сутки до значений 12,5 мг/100 мл и менее в течение 7-14 дней с последующим переводом пациентки на трансдермальный путь введения гепарина в течение 30 дней после родов. Контроль показателей системы гемостаза осуществлялся в 1, 7, 14, 30 сутки после родов. В течение первого года после родов у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и предикторами 219 риска кровотечений и/или тромбогенных проводилось обследование репродуктивных органов и молочных желѐз с использованием прогностической шкалы риска, определялись параметры гемостаза 1 раз в 3, 6, 12 месяцев с коррекцией отклонений. Контроль параметров системы гемостаза проводился через 7 – 10, 30 дней после родов и в последующем при наличии показаний 1 раз в 3 месяца. Осуществлялось лечение фоновых заболеваний женских половых органов и восполнение микро- и макроэлементов плазмы крови, нормализация влагалищного биотопа с элиминацией бактериально-вирусных возбудителей генитального тракта. Мероприятия были направлены на нормализацию менструального цикла, предупреждение воспалительных заболеваний половых органов, а также выявление фоновых и предраковых заболеваний органов малого таза, доброкачественных дисплазий и новообразований молочных желѐз с учѐтом показателей системы гемостаза. У женщин репродуктивного возраста при выявлении как минимум одного фенотипического и висцерального признаков неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани в разных системах и органах, как минимум одного генетического и одного анамнестического факторов риска тромбогенных событий и/или риска кровотечения и выявления признаков инфицирования генитального тракта прогнозировалось наличие доклинической стадии заболевания и определялась степень риска возникновения (низкая, средняя и высокая) нарушений функции репродуктивной системы с проведением клинического обследования и выявления состояния тромботической готовности или склонности к повышенной кровоточивости. После установления степени риска составлялся план профилактических и лечебных мероприятий по нормализации функции репродуктивной системы. Совокупная оценка риска нарушений функции репродуктивной системы и/или возникновения злокачественных новообразований женских половых органов и молочных желѐз у женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани заключалась в вычислении баллов 220 представительства генетических факторов тромбогенного и /или риска развития кровотечений, анамнестических данных и клинических признаков (таблица 5.1.2). Таблица 5.1.2 Прогностическая таблица факторов риска нарушений функции репродуктивной системы и злокачественных новообразований женских половых органов и молочных желѐз у женщин с НКФ ННСТ Факторы /степень риска 1 низкая 2 средняя 3 высокая Генетические FV FII MTHFR PAI-I FGG, FGB, FXI F VII, VIII, XIII 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1/2 1/2 1/2 1/2 1 1 0/1 0 0 0 0 1/1 1 1/1 1 1 1/2 2 1/2 2 2 0 0 0 1 1 1 2 2 2 Клинические гематологические иммунологические гормональные БВИ генитального тракта Эхографические 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 3 2 Итоговый балл От 1 до 4 от 5 до 15 16 и бол Анамнестические семейный личный онкологический гинекологический акушерский (ПЭ, ПОНРП, ЗВРП, кровотечения) репродуктивный (НБ, АГП) Пояснение к прогностической таблице: Генетические: однонуклеотидные замены в генах (мутации или полиморфизмы генов белков свѐртывания крови): 0-нет полиморфизма, 1балл – гетерозигота (норма/мутация); 2балла - гомозигота (мутация/мутация). Семейный тромботический, геморрагический, онкологический анамнез: 0 балла - нет тромбозов или онкологических заболеваний, 1 балл – заболевание у одного из родителей или прародителей, 2 балла – заболевание у одного родителя и одного прародителя. Личный анамнез (тромбоз или геморрагические проявления): 0 221 баллов – нет, 1 балл – ишемические атаки, флеботромбоз, цефалгии, мигрень, петехии, экхимозы, носовые, дѐсневые, кровотечения после оперативных вмешательств, при предыдущих беременностях и родах. Гинекологический анамнез: БВИ – бактериально-вирусная инфекция, РМ (расстройства менструаций): 0 баллов – нет расстройств менструаций или БВИ; 1 балл – РМ или БВИ, 2 балла – РМ и БВИ; Акушерский анамнез: 0 баллов – нет Э (эклампсии), ПЭ (преэклампсии), ПОНРП (преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты), ЗВРП (задержки внутриутробного развития плода), 1 балл – Э, ПЭ или ПОНРП или ЗВРП, 2 балла – 2 и более осложнений беременности; Репродуктивный анамнез: 0 баллов – нет репродуктивных потерь, 1 балл – неразвивающаяся беременность (НБ) или антенатальная гибель плода (АГП), 2 балла – НБ и АГП. Клинические: Гематологические: состояние тромботической или геморрагической готовности: 0 баллов – нет, 1 балл во время беременности, 2 балла – вне и во время беременности. Иммунологические: количество NK-клеток, моноцитов периферической крови: 0 баллов – нет изменений в количестве NK-клеток и моноцитов периферической крови, 1 балл – отклонения в количестве NK-клеток или моноцитов, 2 балла – отклонения в количестве NK-клеток и моноцитов. Гормональные: уровень ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона, кортизола, 17-ОН прогестерона, ДГЭАС: 0 баллов – нет отклонений, 1 балл – отклонения в уровне одного из параметров, 2 балла – отклонения в уровне 2-х и более параметров. Бактериально-вирусное инфицирование генитального тракта-1 балл – ДНК 1 возбудителя, 2 балла – ДНК 2 возбудителей, 3 балла-ДНК 3 и более возбудителей в течение жизни. Эхографические: 0 баллов – нет изменений, 1 балл – изменения стромы репродуктивных органов и молочной желѐз без изменений эпителия, 2 балла – изменения стромы и эпителия органов. Проведѐн сравнительный клинико-экономический анализ «затраты – эффективность» течения беременности и еѐ осложнений, родов и послеродового периода в соответствии с международными рекомендациями по фармакоэкономике в рамках апробации применения комплекса мероприятий по профилактике нарушений функции репродуктивной системы у 257 беременных женщин, из них 148 с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани. Оценка эффективности включала определение кратности стационарного лечения во время беременности, длительности нахождения пациентки в стационаре во время родов и послеродового периода. 222 Таблица 5.1.3 Длительность стационарного лечения у пациенток, имевших и не имевших НКФ ННСТ и РМ ПП с учѐтом применения комплекса мероприятий по профилактике нарушений функции репродуктивной системы Койко-дни, (M±σ) Во время беременности Группы женщин без применения комплекса(n=625) / группы женщин, применивших комплекс(n=102) 1 2 3 4 n=245/ n=115/ n=200/ n=65/ n=28 n=32 n=28 n=14 13,13±12,98 20,86±15,95 29,03±18,09 18,71±15,99 P1–3<0,0001 P1-4<0,0001 P1–2<0,0001 15,14±7,56 p2–4<0,01 16,8±12,15 27,00±10,83 18,54±13,73 p3-4<0,01 при угрозе невынашивания беременности при преэклампсии, эклампсии при плацентарной недостаточности 13,55±13,32 6,91±9,90 P1–3,<0,0001 P1-2<0,0001 4,39±8,76 4,87±7,91 p1–3<0,008 p2–3<0,02 15,01±6,58 P1–3<0,001 7,00±4,58 15,50±6,21 P1–3<0,001 9,14±4,88 6,16±8,47 1,07±4,63 p1–4<0,05 p3–4<0,04 10,11±12,31 6,28±11,35 11,5±0,71 12,90±3,37 8,0±0 15,50±5,93 10,0±0 p–3<0,0001 p 3–4<0,0001 p2–4<0,0001 15,12±5,97 10,0±0 13,69±5,66 8,5±2,12 16,41±6,98 0±0 p2–4<0,0001 p 3–4<0,0001 13,05±5,44 P1–2<0,005 p1–4<0,0001 5,63±1,23 после родов самопроизвольных после кесарева сечения P1–3<0,0001 4,77±1,00 5,13±1,35 P1–2<0,0001 7,03±0,85 4,40±0,96 6,55±0,59 P1–3<0,0001 P1–2<0,0001 6,80±0,84 6,66±1,15 p1–3<0,01 p2–3<0,02 p1–2<0,01 4,45±1,03 4,66±1,23 5,04±1,39 4,33±0,52 p1–4<0,03 6,45±0,52 6,32±0,65 6,0±0 p 1-4<0,0001 6,0±0 p1-4<0,01 Для сравнения использовался анализ идентичных показателей у 625 беременных, из них 360 с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани (таблица 5.1.3). Анализ [278, 332] выявил идентичность стоимости лабораторных и инструментальных методов исследования, консультаций специалистов, койко-дня во всех группах женщин во 223 время беременности. В связи с увеличением кратности пребывания пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани в стационаре возрастала частота лабораторного исследования и инструментальных методов исследования. Во время беременности пациентки с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани с расстройствами менструаций в анамнезе находились на стационарном лечении дольше всех. Высокая частота соматических заболеваний, ассоциированных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, обусловила консультирование смежными специалистами пациенток в 1 и 2 группах чаще в сравнении с пациентками 3 и 4 группы, что увеличило объѐм расходов на одну пациентку. У пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани средняя продолжительность стационарного лечения во время родов оказалась наибольшей в результате возникших тромбогеморрагических осложнений. Коэффициент эффективности (Кэ) лечения определялся по формуле [30]: Кэ = стоимость стационарного лечения / число эпизодов стационарного лечения. Оказалось, что наиболее высоким Кэ был у пациенток 1 группы (8,97) и статистически значимо (p<0,00001) отличался от такового во 2 и 3 группах соответственно (8,38 и 8,40). Увеличение стоимости стационарного лечения было прямо пропорционально количеству эпизодов нахождения в стационаре беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций в анамнезе (рисунок 5.1.2). Во время первой и второй волн инвазии трофобласта у женщин 1 и 2 группы признаки повышенной тромботической готовности в кровеносном русле ассоциировались со снижением значений β-хорионического гонадотропина по сравнению с женщинами без признаков дисплазии в 3 и 4 группах. Пациентки с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, имеющие признаки тромбинемии в плазме крови, превышающей 224 нормативные значения для I-го триместра беременности, получали комплекс профилактических мероприятий. Наложенный график (Таблица данных1 10v*100c) 140 120 100 80 60 40 20 0 Наблюдение 1 Наблюдение 5 Наблюдение 9 Наблюдение 13 Наблюдение 3 Наблюдение 7 Наблюдение 11 Наблюдение 15 ДСТ ТДСТ Т+ Рисунок 5.1.1 Оценка исходного уровня β-ХГЧ (β-хорионического гонадотропина) в группах пациенток с НКФ ННСТ(ДСТ) и признаками тромбинемии (РФМК>11,0 мг/100мл) при проведении комплекса профилактических мероприятий (ДСТ Т-) и отсутствии применения комплекса (ДСТ Т+) Уровень β-хорионического гонадотропина у них оказался выше (рисунок 5.1.1, таблица 5.1.4) по сравнению с пациентками, у которых применение комплекса по различным причинам отсутствовало (p<0,05). 2,32* 2,5 1,71 1,6 2 1,12 1,5 без гепаринотерапии 0,75 1 0,5 0,53 с гепаринотерапией 0,28 0,5 0 Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Рисунок 5.1.2 Кратность стационарной помощи беременным в зависимости от выраженности НКФ ННСТ и применения комплекса (* – уровень достоверности статистически значимых различий p<0,001 между 1 и 2, 1 и 3, 1 и 4 группой) 225 Таблица 5.1.4 Сравнительная оценка параметров β-ХГЧ, PAPP-A у беременных с НКФ ННСТ на фоне комплекса профилактических мероприятий Показатель (M± SD), I триместр β-ХГЧ, мМЕ/мл PAPP-A, МЕ/мл Пациентки с НКФ ННСТ с применением комплекса 26,04±16,86 (n=26) 6,29±4,40 (n=27) Пациентки с НКФ ННСТ без применения комплекса 22,05±18,89 (n=29) 3,94±2,18 (n=27) Достоверность различий P p<0,003 p<0,01 Сравнение параметров β-хорионического гонадотропина, ассоциированного с беременностью протеина плазмы в группах беременных в зависимости от применения комплекса мероприятий выявило, что использование препаратов низкомолекулярного гепарина способствовало повышению значений указанных гормонов у беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, улучшало маточно-плацентарный кровоток, препятствуя отторжению плодного яйца в сравнении с пациентками без применения комплекса мероприятий. Более чем в два раза снизилась у них кратность угрозы прерывания беременности в I триместре (рисунок 5.1.3 а-б). Частота угрозы невынашивания беременности (рисунок 5.1.4) в I триместре при использовании комплекса профилактических мероприятий снизилась на 5,0%, во II триместре на 2,9 %, в III триместре на 8,0%. В ходе исследования установлено, что у пациенток 1 группы, не применявших комплекс, отмечены случаи флеботромбоза, купирование которых требует проведения большего объѐма медикаментозной терапии. Каждая пятая пациентка 1 группы имела тромбогеморрагические осложнения (p<0,001) в послеродовом периоде, что привело к более длительному нахождению в стационаре и увеличению объѐма медикаментозной терапии. Во 2 и 4 группах частота указанных осложнений оказалась соответственно меньше (4,3% и 3,3%), у пациенток 3 группы послеродовый период протекал без осложнений. 226 Диаграмма размаха 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 -0,2 -0,4 Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. -0,6 -0,8 Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 а) Диаграмма размах а 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 - 0,2 - 0,4 - 0,6 - 0,8 Г ру п п а 1 Г ру п п а 3 Г ру п п а 2 Г ру п п а 4 С реднее С реднее±С т.откл. С реднее±1,96*С т.откл. б) Рисунок 5.1.3 Кратность угрозы невынашивания беременности на фоне применения комплекса профилактических мероприятий в I триместре (а) с применением комплекса, (б) без применения комплекса При возникновении кровотечений медикаментозная терапия состояла из утеротонических препаратов, инфузионно-трансфузионной, терапии, антибактериального лечения и гепаринотерапии. гемостатической 227 24,7 21,4 21,8 25 16,4 15 10 5 0 9,8 УПБ 3 триместр С комплексом УПБ 1 триместр 1,8 УПБ 2 триместр Без комплекса 20 Рисунок 5.1.4 Частота угрозы невынашивания у беременных с НКФ ННСТ на фоне применения комплекса мероприятий: различия достоверны в I и II триместре между частотой угрозы прерывания беременности у применивших (p<0,01) и не применивших комплекс профилактических мероприятий Увеличение объѐма мероприятий, направленных на остановку кровотечений в родах осуществлялось с применением трансфузий компонентов крови. На один случай кровотечения с объѐмом кровопотери более 1000 мл в родах у пациентки с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани было затрачено 17000 рублей. Применение комплекса мероприятий во время беременности, родов у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани [346] снизило количество акушерских осложнений, улучшило исходы беременности (таблица 5.1.5), предотвратило риск кровотечения в родах и случаи флеботромбоза. Экономическая эффективность лечения на один случай кровотечения составила 15100 рублей. Пациентки с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, использовавшие гепаринотерапию [344], не имели тяжѐлых акушерских осложнений, как во время беременности, так и в послеродовом периоде (таблица 5.6.1-5.6.3). Таблица 5.1.5 Частота осложнений неклассифицируемым фенотипом беременности у наследственных женщин с нарушений 228 соединительной ткани в зависимости профилактических мероприятий Показатель (M± SD),% применения комплекса Пациентки (n=148) с НКФ ННСТ и применением комплекса Пациентки (n=360) с НКФ ННСТ и без применения комплекса 0 1,6 0 7,8 p<0,01 0 0 0 0 0 2,4 14,7 2,7 1,2 19,2 p<0,01 p<0,03 p<0,01 p<0,03 p<0,0001 0 3,3 p<0,01 ФПН декомпенсированная Субхориальная гематома ПОНРП Преэклампсия Эклампсия Флеботромбоз Кровотечения Перинатальные потери Анализ от исходов беременности у женщин Достоверность различий P p<0,01 с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани на фоне комплекса профилактических мероприятий во время беременности показал, что задержка внутриутробного развития плода (p<0,01) оказалась меньше на 3,8% (с 26,6% на 22,8%), а декомпенсированная плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преэклампсия, эклампсия, массивные кровотечения в послеродовом периоде отсутствовали. Применение комплекса мероприятий по профилактике нарушений функции репродуктивной системы способствовало уменьшению длительности стационарного лечения, частоты, кратности угрозы невынашивания беременности и отсутствию тяжѐлых осложнений беременности. ГЛАВА 6 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Существующие подходы к диспансеризации девочек-подростков и женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани основаны на снижении частоты нарушений становления и реализации 229 функции репродуктивной системы. Мероприятия по профилактике расстройств менструаций в подростковом возрасте, невынашивания, плацентарной недостаточности, преэклампсии и массивных акушерских кровотечений во время беременности предполагают выделение групп риска пациенток, у которых возникают указанные осложнения. Имеющиеся подходы к наблюдению девочек и женщин, ведомств, регламентированные не предполагают директивными выделение документами медицинских неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани в отдельную нозологическую форму. Между тем, проведѐнное исследование в этой группе позволило сделать вывод о необходимости профилактических мероприятий, направленных на нормализацию параметров функции репродуктивной системы в периоде полового созревания, перед планированием, во время беременности и в послеродовом периоде. Поиск методов диагностики и подходов к лечению нарушений, вызванных дисплазией соединительной ткани в течение последнего десятилетия осуществлялся авторами: Т.И. Кадуриной, 2000, И.А. Викторовой, 2004, В.И. Краснопольским, С.В. Новиковой, 2007, Г.Н. Верещагиной, 2008, Л.В. Адамян, Т.Ю. Смольновой, 2010. В то же время, рассмотрение вопросов профилактики отклонений здоровья с позиций диагностики и коррекции гемостазиологических показателей у пациенток с наследственными нарушениями соединительной ткани отмечено в единичных работах российских учѐных (З.С. Баркаган, Г.А. Суханова, 2005, А.Д. Макацария, 2005). Диагностика геморрагической или тромботической мезенхимальной дисплазии на фоне нарушения процессов коллагенообразования позволяет выявить сдвиги гемостатических реакций, коррекция которых способствует нормализации параметров. Общность генетического контроля функционирования коллагена, формирования соединительной и кроветворной ткани в эмбриогенезе из мезодермы (мезенхимы) обеспечивает ассоциированное течение регуляторных процессов репродуктивной функции. Выявление предикторов риска кровотечений и/или тромбогенных событий, оценка численности и агрегационной активности тромбоцитов, состояния плазменных факторов свѐртывания крови, участников 230 свѐртывающих и противосвѐртывающих механизмов позволяет управлять критическими состояниями в акушерстве и гинекологии с позиций знания патогенетических механизмов, что наиболее благоприятно сказывается на репродуктивном здоровье пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани. Важным для прогнозирования считается определение наследственной предрасположенности к нарушениям соединительнотканных структур среди ближайших кровных родственников (матери, отцы, праматери, праотцы, сибсы), изучение семейного и личного тромботического и/или геморрагического анамнеза, исследование генома и выявление полиморфизмов и мутаций генов, ответственных за процессы свѐртывания крови, фибринолиза и обмена метионина в организме. Прогнозирование риска тромбогенных событий и кровотечений доступно уже при первом осмотре пациентки. Пубертатный период при этом, как правило, выступает в роли «нагрузочной» пробы, когда у девочек впервые выявленные расстройства менструаций могут служить маркѐром нарушенного коллагенообразования на фоне гипоталамо-гипофизарной и надпочечниковояичниковой дисфункции. В ходе проведѐнного исследования установлено, что наиболее уязвимыми с наступлением периода полового созревания оказываются девочки с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани. Функционирование сосудистой системы, обеспечивающей приток крови к репродуктивным органам, напрямую взаимосвязано с дефектами коллагенообразования, обеспечивающим соединительной характерные составом взаимодействие ткани. для риска крови и клеточных Отклонения внеклеточным структур кроветворения гемостазиологических кровотечений, наблюдались матриксом, и показателей, у пациенток неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода, проявившись дизагрегационной тромбоцитопатией в 6,4 раза выше и снижением факторов свѐртывания крови в сравнении с пациентками, не имевшими признаков дисплазии. В пубертатном возрасте признаки гипокоагуляции внешнего, 231 внутреннего и конечного путей свѐртывания наблюдались у каждой второй девочки-подростка. В то же время, каждая пятая пациентка имела признаки активации свѐртывания крови и фибринолиза, что осложняло становление функции репродуктивной системы, а в дальнейшем сопровождалось более высокой частотой репродуктивных потерь. С наступлением репродуктивного возраста пациентки с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани имели наибольшую частоту воспалительных заболеваний органов малого таза на фоне инфицирования генитального тракта бактериально-вирусными микроорганизмами и грибами. В периоде деторождения репродуктивные потери и осложнения беременности (угроза невынашивания в первом и втором триместре беременности, преэклампсия, суб- и декомпенсированная плацентарная недостаточность) отличали их акушерский анамнез. Полученные данные совпадают с мнением исследователей (О.В. Козинова, 2007, Н.Е. Кан, В.Л. Тютюнник, М.И. Кесова, А.И. Донников, 2012). Роды у таких пациенток осложняются высокой частотой аномалий родовой деятельности и кровотечений, в то время как новорождѐнные дети имеют гипоксически-ишемические состояния и более подвержены острым инфекционным процессам в первые дни жизни. В дальнейшем у них прослеживается развитие наследственных нарушений соединительной ткани, что подтверждает генетическую детерминированность указанного состояния. Перечисленные выводы согласовываются с мнением Г.И. Нечаевой (2005), что признаки дисплазии соединительной ткани «подобно изображению на фотобумаге, проявляются в течение жизни». В первый год после родов женщины с нарушением процессов коллагенообразования имеют высокую частоту гинекологических заболеваний: расстройства менструаций и воспалительные заболевания органов малого таза, что требует своевременной терапевтической коррекции. Общность патогенетических механизмов нарушений взаимодействия межклеточного матрикса, крови и стенок сосудов позволяет установить вовлечѐнность всех систем коллагенизированных органов, что обусловливает 232 развитие и прогрессирование соматических заболеваний у пациенток с дисплазией. В ходе исследования установлена высокая частота острых и обострения хронических заболеваний соматических органов, наиболее характерная для пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода в преконцепционный период и во время беременности. Коррекция у них невозможна без учѐта микро- и макронутриентного статуса и состояния иммунитета. Снижение уровня эссенциальных биометаллов и нарушение механизмов иммунологического контроля, выявленное в ходе обследования, совпадает с мнением других авторов (О.А. Громова, И.Ю. Торшин, Е.Ю. Егорова, 2010). Нормализация уровней гормонов, участвующих в регуляции функционирования системы репродукции и плацентарного комплекса, а также устранение маркѐров иммунологической дисфункции у них в итоге способствуют благоприятному течению беременности и послеродового периода. Рассматривая изменения в системе гемостаза, нельзя не заметить, что признаки гиперагрегационного синдрома, гиперфибриногенемии, усиления генерации тромбина, нарушения полимеризации фибрин-мономеров и увеличения маркѐров тромбинемии свидетельствуют об активации процессов свѐртывания крови, что является показанием к назначению своевременной антикоагулянтной и антитромботической терапии у пациенток с наследственными нарушениями соединительной ткани. Указанные сдвиги в системе гемостаза имеют корреляционную взаимосвязь с нарушением сосудистого тонуса в маточноплацентарном комплексе, что приводит к снижению кровоснабжения у плода и нарушению функционирования органов репродукции. Недооценка соединительной тромбогенного диагностике значимости ткани, или влияния ассоциированных геморрагического прогностически наследственных с риска, важных носительством ведѐт состояний, к нарушений факторов несвоевременной неполноценности профилактических мероприятий и неверному выбору тактики ведения пациенток. Улучшение васкуляризации органов, участвующих в становлении системы 233 репродукции, нормализация уровней гормонов, регулирующих взаимоотношения с гонадами и функционирование гипоталамо-гипофизарной оси, регуляция иммунных взаимоотношений обеспечивают благополучный исход беременности, реализацию репродуктивной функции у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и рождение жизнеспособных детей, от которых в будущем зависит процветание нации. Регионом для изучения роли неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани на формирование нарушений репродуктивной системы у женщин была выбрана юго-западная Сибирь. Изучено 3446 человек с 2000 по 2009 годы, проведена количественная и качественная оценка показателей репродуктивного здоровья, определена распространѐнность клинических проявлений неклассифицируемого фенотипа, еѐ значение в вероятности нарушений функции репродуктивной системы у девочек-подростков в 13-17 лет и у молодых женщин в 18-24 лет. Негативные тенденции в демографических показателях жительниц Алтайского края и увеличение частоты распространѐнности неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани оказались взаимосвязанными с ухудшением репродуктивного здоровья, которое, в первую очередь, характеризовалось расстройствами менструаций пубертатного периода у девочек-подростков и репродуктивными потерями при вынашивании первой беременности. Расстройства менструаций по типу олигоменореи и аменореи, аномальных маточных кровотечений пубертатного периода, дисменореи с менархе проявлялись у девочек 1 группы нормогонадотропными ановулятор- ными циклами на фоне гипоэстрогенного фенотипа, ассоциированы с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы, склонностью к аллергическим реакциям, хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, верхних дыхательных путей, астеническим типом телосложения и пролапсом митрального клапана. Дефицит эстрогенов в первой фазе менструального цикла при нормативном содержании в плазме гонадотропных гормонов ассоциировался с напряженностью адаптационных процессов в организме, что проявилось повышением уровней кортизола при нормативных или 234 даже заниженных значениях содержания пролактина сыворотки крови. 2 группу составили девочки-подростки с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, не имевшие расстройств менструаций пубертатного периода. Для девочек 1 и 2 группы оказались характерны высокая частота заболеваний перинатального периода (асфиксии, перинатальные поражения центральной нервной системы, маловесность при рождении). Маркѐром несостоятельности коллагенообразования в детстве у них явились нарушения защитных функций кожи, заболевания нервной системы и ЛОР-органов. К возрасту менархе у 65% девочек с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани наблюдался дефицит массы тела, который ассоциировался с астеническим типом телосложения и аномалиями брахиоцефальных сосудов по сравнению с девочками 3 группы соответственно (19,8 и 1,2%). Одним из симптомов неблагополучия здоровья уже в пубертатном возрасте у девочек с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани явилась высокая частота ишемических нарушений головного мозга по типу транзиторных ишемических атак, синкопальной цефалгии, мигрени, отсутствующих у подростков в 3 и 4 группе. Оценка вторичных половых признаков выявила дисгармоничное развитие у девочек-подростков с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода, при этом накопление, как малых, так и тяжѐлых признаков ассоциировалось с частотой расстройств менструаций пубертатного периода. Формирование репродуктивной функции у девочек-подростков на фоне неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани и риска тромбогенных событий и кровотечений, отягощѐнного семейного анамнеза тромбозами или геморрагическими проявлениями у кровных родственников в 1-м и 2-м поколении, отягощѐнного личного тромботического и/или геморрагического анамнеза, носительства протромбогенных ДНК- полиморфизмов генов, ответственных за процессы свѐртывания крови (97,4 и 97,0%), характеризовалось высокой частотой гипоталамо-гипофизарной 235 дисфункции. Указанные факторы способствовали морфофункциональным изменениям в органах репродукции, гипоплазии матки, уменьшению объѐма и кистозно-дегенеративным изменениям яичников, молочных и щитовидной желѐз, что позволило отнести таких пациенток в группу высокого риска по репродуктивным нарушениям для проведения комплексной профилактики. Оценка предикторов риска кровотечений в виде петехий, спонтанных кровоизлияний, экхимозов позволила выявить достоверную взаимосвязь с дефицитом массы тела в пубертатном периоде, мышечной гипотонией, плоскостопием и соматоформной вегетативной дисфункцией у пациенток с расстройствами менструаций пубертатного периода, у девочек без расстройств менструаций пубертатного периода геморрагический синдром коррелировал только с соматоформной вегетативной дисфункцией и интропией. При изучении соматического и репродуктивного здоровья девочекподростков и молодых женщин и заболеваемости их ближайших кровных родственников 1-й: родители, сибсы (родные братья и сѐстры), 2-й (прародители) и 3-й (полусибсы) степени родства отмечен рост проявлений неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани в поколениях, который в 2,5 раза чаще у родителей, в 1,5 раза у прародителей пациенток 1 группы, что свидетельствовало о накоплении патологической доминанты изменѐнных генов, ответственных за процессы коллагенообразования. Переданный генетический материал отражал изменения в генах, ответственных за процессы функционирования системы гемостаза, что оказалось взаимосвязано с реализацией репродукцивной функции. Заболевания, для которых характерна повышенная кровоточивость, выявлены в семейном анамнезе у пациенток 1 группы в 40,2%, в 3 и 4 группе более чем в пять раз реже. В то же время, частота тромбогенных событий у ближайших родственников в 1,7 раза оказалась выше в сравнении с родственниками пациенток без дисплазии. В 1 группе удельный вес заболеваний с высоким тромбогенным риском превышал таковые у родственников пациенток остальных групп. Нарушения мозгового кровообращения (инсульты) и 236 флеботромбозы в 3 раза, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, тромбоэмболия лѐгочной артерии в 1,3 раза чаще отмечены у прародителей пациенток 1 группы в сравнении с пациентками без дисплазии. Изучение семейного анамнеза показало, что наибольшую долю заболеваний эндокринной системы имеют более трети родителей пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода в сравнении с родственниками пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, не имевших расстройств менструаций пубертатного периода. Высокой оказалась частота эндокринных заболеваний у родственников как 1-й, так и 2-й степени родства у пациенток первой группы, что свидетельствует о нарушении функционирования желѐз внутренней секреции, имеющих в строме соединительную ткань. Весомый вклад в изменение метаболизма периферических тканей организма, снижение чувствительности к гормонам, в нарушение обмена веществ вносит длительно Интегральным существующее показателем состояние ухудшения тромботической соматического готвности. здоровья явились злокачественные новообразования соматических органов, которые в 1,7 раза чаще (p<0,0001) характеризовали родственников 1-й степени родства и в 3 раза родственников 2-й степени родства пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани. В ходе исследования установлено повышение случаев пролиферативной патологии в органах репродукции в поколениях кровных родственников пациенток 1 группы. Фоном для возникновения злокачественных новообразований репродуктивных органов у матерей и праматерей пациенток с дисплазией и расстройствами менструаций пубертатного периода явились гиперпластические процессы эндометрия, диспластические и метапластические изменения в шейке матки. Каждая пятая мать пациентки 1 группы имела миому тела матки, каждая десятая – кистозное образование яичника, что в 2,4 и 8,6 раза превышает таковые показатели пациенток без дисплазии. В целом, частота рака репродуктивных органов у 237 ближайших родственников 1-й степени пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода в 9 раз, 2-й степени родства в 3 раза оказалась выше, в сравнении с кровными родственниками пациенток без дисплазии. Длительно существующая наклонность к тромбозу в сосудистом русле, нарушение метаболизма периферических тканей организма и снижение чувствительности их к гормонам в сочетании с генетически обусловленным нарушением коллагенообразования стромально-сосудистого компонента репродуктивных органов привели к десенситизации рецепторов и иммунному дисбалансу, что повлекло за собой отклонения в функционировании желѐз внутренней секреции и репродуктивных органов. Здоровье кровных родственников пациенток 1 группы характеризовались высокой частотой наследственных нарушений соединительной ткани в поколениях, злокачественных новообразований репродуктивных и соматических органов, эндокринных заболеваний, геморрагических проявлений и тромбозов, которые ассоциировалась с передачей генетически изменѐнного материала, мутаций и полиморфизмов генов, ответственных за функционирование системы гемостаза. Сочетание неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани и протромбогенных дезоксирибонуклеиновых полиморфизмов у пациенток с расстройствами менструаций пубертатного периода ассоциировалось в наибольшей мере со злокачественными новообразованиями репродуктивных и соматических органов у ближайших кровных родственников: в 98% против 36,3% случаев у пациенток без дисплазии, в остальных группах указанная закономерность проявилась реже. Соматическое и гинекологическое здоровье самих пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани характеризовалось также снижением показателей в сравнении с пациентками без дисплазии. Экстрагенитальные заболевания у них отличались высокой частотой аномалий основных жизнеобеспечивающих систем у каждой четвѐртой: сердечно-сосудистой, мочевыделительной, билиарной по сравнению с пациент- 238 ками без наследственных нарушений соединительной ткани. В 1,6 раза чаще в 1 группе выявлены соматоформные дисфункции вегетативной нервной системы в сравнении с пациентками 2 группы, эндокринные заболевания в 2,5 раза, чем во 2 и 3 группе, в 1,5 раза в 4 группе. Частота хронических заболеваний ЛОР-органов, верхних дыхательных путей, пищеварительной и мочевыделительной системы в 1 и 2 группах более чем в три раза оказалась выше, чем у пациенток 3 и 4 группы. Несостоятельность сосудистой стенки и клапанов, характерная для варикозного расширения вен нижних конечностей, органов малого таза выявлена у каждой седьмой пациентки 1 группы перед вынашиванием первой беременности. Гинекологический анамнез этих женщин группы отличался в 2,4 раза чаще воспалительными заболеваниями репродуктивных органов в преконцепционный период. Цервицит и вагинит у них обнаружены в 1,6 раза чаще, чем во 2 группе, в 6 раз чаще, чем в 3 группе и в 13 раз чаще, чем в 4 группе. Каждая вторая пациентка с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и лишь каждая шестая без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани имела воспалительные заболевания наружных и внутренних половых органов до первой беременности. Разносторонний анализ биотопа влагалища у первобеременных молодых женщин выявил, что персистирующая бактериально-вирусная инфекция в генитальном тракте наблюдалась у каждой второй пациентки с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и лишь у каждой четвѐртой женщины, не имеющей признаков неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани. У пациенток 1 и 2 группы в 2,5 раза чаще определены микроорганизмы в цервикальном канале, избыточное количество которых нарушает равновесие бактериального дрожжеподобные микроорганизмы: биотопа: грибы уреаплазмы рода Enterococcus и Candida, faecalis, микоплазмы, аэробные гарднереллы грамположительные Streptococcus Дезоксирибонуклеиновая кислота цитомегаловируса и и pyogenes. вируса папилломы 239 человека более чем в 4 раза чаще выявлена у таких пациенток в сравнении с женщинами без дисплазии. Кроме инфицирования, репродуктивный анамнез каждой шестой пациентки с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и расстройствами менструаций пубертатного периода характеризовался потерями во время первой беременности (неразвивающаяся беременность, самопроизвольный выкидыш), что свидетельствовало о нарушении кровоснабжения трофобласта. Последующая беременность у них протекала на фоне отклонений в формировании и функционировании фетоплацентарного комплекса, что проявилось уже с ранних сроков беременности: у каждой четвѐртой пациентки возникли признаки угрозы самопроизвольного выкидыша, что в 4 раза чаще по сравнению с пациентками без дисплазии. Две трети беременных из 1 группы имели аномалии расположения плаценты в ранних сроках беременности в виде краевого или низкого прикрепления и угрозу выкидыша с формированием субхориальной гематомы, что отражало иммунопатологические и тромбофилические механизмы нарушения процессов имплантации бластоцисты. В момент первой и второй волн инвазии трофобласта у беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани выявлены признаки повышенной тромботической готовности в кровеносном русле, которые ассоциировались со снижением значений βхорионического гонадотропина по сравнению с женщинами без признаков дисплазии в 3 и 4 группах, снижением функционирования «жѐлтого» тела яичников оболочкой. и уменьшением Повышение прогестерона, плацентарного вырабатываемого лактогена и децидуальной неконъюгированного эстриола, способствующего улучшению тока крови по сосудам матки во время беременности и снижению их сопротивления, явилось компенсаторной реакцией плаценты на снижение кровотока в эндометрии и трофобласте вследствие хронического состояния тромботической готовности. 240 Наряду с клиническими проявлениями тромботических изменений плацентарного русла, носительство протромбогенных аллельных полиморфизмов явилось предиктором риска возникновения тромбозов и свидетельствовало в 1 и 2 группах о возможной реализации на фоне стрессорных факторов (беременности) активации свѐртывания крови. Каждая вторая пациентка 1 группы была носителем нескольких аллельных полиморфизмов генов белков свѐртывания крови, что служит показанием для выделения в группу высокого тромбогенного риска. При этом отсутствие искомых аллельных полиморфизмов в три раза чаще выявлено у женщин, не имеющих признаков дисплазии. Дисфункция эндотелия беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани проявилась в угнетении его антикоагулянтных и усилении прокоагулянтных свойств, что сопровождалось продукцией эндотелиоцитами вазоактивных веществ во время беременности и повышением тромборезистентности сосудистой стенки. Высокая частота нарушений кровоснабжения трофобласта ассоциировалась с эхографическими показателями снижения кровотока в маточных артериях в первом триместре беременности и повышением значений индексов резистентности в 1 и 2 группе по сравнению с пациентками в 3 и 4 группе. Уже с ранних сроков беременности отклонения в эхографических индексах оказались взаимосвязанными с уровнем фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов и свидетельствовали о низкой скорости кровотока, повышенной вязкости крови, признаках вазоспазма, тромбинемии и реализованном фибринолизе у пациенток с наследственными нарушениями соединительной ткани. При идентичной комплексной терапии, способствующей улучшению маточно-плацентарного кровотока, но без применения антикоагулянтных и антитромботических препаратов, у беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани недостаточность компенсаторных механизмов оказалась наиболее выраженной в сравнении с пациентками, не имевшими неклассифицируемого фенотипа наследственных 241 нарушений соединительной ткани. В меньшем количестве у них формировались почки роста в плацентах, чаще наблюдалось диссоциированное созревание ворсин, чередование участков гиперваскуляризации с зонами гиповаскуляризации плаценты. Наибольший прирост объѐма межворсинчатого фибриноида и появление псевдоинфарктов сочетались с уменьшением площади межворсинчатого пространства и отставанием созревания терминальных ворсин в сравнении с пациентками без неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани. Гипоперфузия и гипоксия маточно- плацентарного русла на фоне проникновения микробных агентов в плацентарную ткань повлекла за собой развитие сосудистой воспалительной реакции и активизацию инволютивных процессов, увеличение кальцификатов и инфарктов плаценты с обеднением кровотока в данном органе, что в последующем привело к задержке развития новорождѐнных детей, а в 3,3% случаев к неблагоприятному исходу беременности. Обнаружено, что у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани активация тромбоцитарного звена гемостаза имела приспособительный характер и была направлена на адаптацию системы гемокоагуляции к возрастающим нагрузкам во время беременности и родов. Сочетанные изменения в 1 и 2 группе проявились в комбинированных нарушениях численности и объѐма форменных элементов крови уже в первом триместре беременности. При рассмотрении количественных характеристик параметров периферической крови у беременных в 1 и 2 группе установлено снижение с ранних сроков беременности численности тромбоцитов на фоне увеличения их анизоцитоза. В то же время, в 1 и 2 группе выявлено как увеличение агрегационной активности тромбоцитов в ответ на добавление индукторов, так и снижение, в большей мере выраженное по сравнению с пациентками в 3 и 4 группе. Две трети пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани имели нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза дизагрегационной тромбоцитопатии. во время беременности в виде 242 Оказалось, что у пациенток 1 группы с ранних сроков беременности наблюдалось снижение численности моноцитов в периферическом русле, связанное с каскадом адгезии этих клеток к поверхности эндотелия и миграцией в субэндотелиальное пространство в результате проникновения микробных агентов. Моноциты, являясь источниками дендритных клеток, участвовали в механизмах иммунологической толерантности, в том числе и к беременности. Снижение моноцитов во всех триместрах беременности способствовало возникновению высокой частоты угрозы прерывания беременности и нарушению механизмов иммунологического равновесия у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани. С целью выявления потенциальных предикторов тромботических осложнений беременности изучена динамика показателей уровня тромбинемии в первом, втором и третьем триместрах, особенностей конечного этапа свѐртывания крови и генерации тромбина у женщин в зависимости от наличия неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани. Признаки сосудистой системной воспалительной реакции эндотелия, сопряжѐнной с активацией системы тромбообразования, проявились гемостаза в повышении и повышенным риском фибриногена у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани с ранних сроков беременности. Генез роста концентрации фибриногена выше референсных пределов для беременности в 1 и 2 группе обусловлен не только изменениями в геноме (полиморфизм гена фибриногена), но и повышенным потреблением в маточно-плацентарном русле. Это подтвердилось при морфологическом исследовании: более чем в два раза фибриноид плаценты, состоящий из фибрина и фибриногена материнской крови, определѐн у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани в сравнении с беременными без дисплазии. Инициированный запуск свѐртывания по внутреннему пути у беременных выявил укорочение активированного парциального тромбопластинового времени в 1 и 2 группе по сравнению с идентичным показателем в 3 и 4 группе, что 243 свидетельствовало о повышении суммарной активности ХII, XI, X, VIII, II и V факторов свѐртывания крови. Зависящее от содержания факторов протромбинового комплекса (II, V, VII, X) усиление свертывания крови по внешнему пути, подтверждало укорочение протромбинового времени у беременных в 1 группе. В то же время, анализ осложнений беременности показал, что частота угрозы невынашивания беременности во II триместре оказалась в 2,7 раза выше у пациенток в 1 и 2 группе по сравнению с беременными 3 группы. Снижение иммунологической состоятельности проявилось у беременных наибольшей подверженностью вирусным заболеваниям, оказывающим неблагоприятное влияние на плод. В плазме крови у них обнаружены маркѐры иммуноглобулинов М и G к вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу в 1 группе. Пациентки с дисплазией оказались наиболее уязвимы и к инфекциям генитального тракта. Наибольшее количество дезоксирибонуклеиновой кислоты вирусов простого герпеса и вируса папилломы человека выявлено также в 1 группе. Персистирующая бактериально-вирусная инфекция генитального тракта во время беременности установлена у каждой второй пациентки 1 группы и у каждой третьей 2 группы. Женщины без признаков дисплазии оказались инфицированы в 2,5 раза реже. В результате влияния бактерий и вирусов, приводящих к высвобождению большого количества фактора Виллебранда, тканевого фактора, у беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани наблюдалось усиление агрегации тромбоцитов, уменьшение эластичности эритроцитов и ускорение свѐртывания крови на фоне угнетения системы фибринолиза. Таким образом, реализовывался защитный механизм нарушения микроциркуляции при проникновении бактериальновирусных возбудителей. В рамках исследования проведена оценка динамики форменных элементов периферической крови, в том числе лимфоцитов и гранулоцитов в течение всех трѐх триместров беременности. У пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, начиная с первого триместра 244 беременности, увеличивалось количество лимфоцитов, что отражало компенсаторное формирование иммунного ответа на проникновение бактерий и вирусов. Интегральные индексы интоксикации крови, характеризующие ответ организма, соединительной ткани, макрофагов, тромбоцитов на влияние инфекционных агентов и токсинов, были увеличены с ранних сроков беременности в 1 и 4 группах пациенток, а с нарастанием срока беременности остались высокими только в 1 группе. Анализ эхографических показателей кровотока выявил повышенное сопротивление сосудистой стенки во II и III триместре в бассейне средней мозговой артерии и коронарном кровотоке плода, что характеризовало нарушения гемодинамики с ранних сроков беременности в системе матьплацента-плод у пациенток с наследственными нарушениями соединительной ткани и генерализованный спазм, преимущественно в артериальном звене кровообращения, снижение маточно-плацентарного кровообращения, которые вызвали обеднение плодового, плодово-плацентарного кровотока и хроническую гипоксию плода. Параметры сосудистого сопротивления маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока коррелировали с уровнем фибриногена, протромбинового времени, растворимых фибрин-мономерных комплексов, что свидетельствовало о взаимозависимости указанных процессов в системе матьплацента-плод. Течение беременности у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани характеризовалось признаками первичной (незрелость ворсинчатого дерева к окончанию срока доношенной беременности) и вторичной (воспалительные и инволютивно-дистрофические изменения) хронической плацентарной недостаточности. Краевое или низкое прикрепление хориона к стенкам матки явилось структурной основой для развития плацентарной недостаточности субкомпенсированной и декомпенсированной формы, что в последующем способствовало ухудшению состояния их детей при рождении, низкой массе тела и признакам гипоксии. 245 Тромбогенность эндотелия сочеталась с признаками плацентарных нарушений, характеризующихся, в первую очередь, незрелостью плацентарной ткани и отложением фибриноида и псевдоинфарктов в плаценте, а в плазме крови с высокими уровнями фибриногена. При этом взаимосвязи с носительством протромбогенных полиморфизмов генов системы гемостаза в группах сравнения на формирование плацентарных нарушений при анализе не установлено. Только сочетание неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани, носительства дезоксирибонуклеиновых полиморфизмов и бактериально-вирусных инфекций генитального тракта оказалось неблагоприятным фактором, провоцирующим плацентарные нарушения. Важную роль в формировании состояния тромботической готовности у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, имела избыточная генерация тромбина, особенности образования которого гемостатических и решающим образом воспалительных реакций. сказываются Уже в на исходах начальных сроках беременности такие пациентки имели более высокий уровень эндогенного тромбинового потенциала – показателя генерации и инактивации тромбина, что усугубляло формирование плацентарных нарушений васкуляризации. В то же время, в поздних сроках беременности генерация тромбина оказалась ниже в сравнении с пациентками без признаков дисплазии, что обусловило более высокий риск кровотечений в родах. Динамикой и количеством образовавшегося тромбина определяется скорость и интенсивность превращения фибриногена в фибрин, а, следовательно, и всего процесса тромбообразования. Значения пиковой концентрации тромбина для развѐртывания женщин с каскада коагуляции наблюдались статистически ниже у неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, чем у пациенток без дисплазии. С увеличением срока беременности различие между пиковой концентрацией тромбина только нарастало у них. Время запаздывания генерации тромбина оказалось меньше в группе пациенток с дисплазией, а время окончания генерации тромбина больше. 246 Скорость генерации тромбина у пациенток с наследственными нарушениями соединительной ткани выше в сравнении с пациентками без дисплазии, а длительность образования тромбина существенно больше. Различия в уровне тромбина, скорости его образования и инактивации наибольшим образом характеризовали состояние хронической тромботической готовности у пациенток 1 и 2 группы и неблагоприятно отразились на течении беременности. Для каждой третьей пациентки 1 группы, как выяснилось, характерны изменения в системе гемостаза с более высокими уровнями тромбинемии вследствие активации свертывания крови с расслоением фибриногенового пула в плазме крови и появлением фракции высокомолекулярных производных фибриногена – растворимых фибрин-мономерных комплексов. Указанные процессы отражали тромботическую готовность в кровеносном русле, нарушение механизмов взаимодействия внеклеточного матрикса и внутрисосудистого кровотока в маточно-плацентарном русле и в конечном итоге привели к ухудшению кровоснабжения сосудов эндометрия, трофобласта и гипоксии плода. Изучение в ходе работы уровней микро- и макроэлементов плазмы крови у беременных с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани выявило недостаточное содержание магния, кальция, железа, цинка, что явилось одним из факторов, провоцирующих усугубление гемостатических сдвигов. В качестве одного из важных факторов повреждения сосудистой стенки и возникновения большей частоты осложнений беременности (нарушения фетоплацентарного кровообращения, преэклампсии, внутриутробной задержки развития плода) в 1 и 2 группе отмечен повышенный уровень гомоцистеина крови, что проявилось гомоцистеин-опосредованным окислительным стрессом. Снижение тромборезистентности сосудистой стенки в этом случае способствовало тромбоваскулярным осложнениям. Количество пациенток с гипергомоцистеинемией более чем в два раза чаще выявлено в 1 и 2 группах по сравнению с 3 и 4 группой. Частота преэклампсии, как итог полиорганной недостаточности, в основе которой лежит генерализованная дисфункция 247 эндотелиоцитов, тромбоцитов и трофобласта, оказалась более высокой у женщин в 1 и 2 группе по сравнению с 3 и 4 группой соответственно. Отклонения в репродуктивном и соматическом здоровье до и во время беременности обусловили к моменту родов у пациенток 1 группы аномалии родовой деятельности у каждой второй и каждой пятой массивные маточные кровотечения в послродовом периоде по сравнению с пациентками без дисплазии, у которых указанные осложнения были в единичных случаях. Частота оперативного родоразрешения была также выше среди пациенток 1 группы, что повлекло за собой применение большего объѐма терапии в родах и послеродовом периоде. У трѐх пациенток (1,2%) возникли случаи флеботромбоза в послеродовом периоде, которые купировались при проведении интенсивной терапии, в остальных группах указанное осложнение отсутствовало. Генетически детерминированная недостаточность коллагенообразования наиболее часто сочеталась с осложнениями беременности, для которых характерна не только эндотелиальная дисфункция, но и преобладание сдвигов, отражающих срыв компенсаторных возможностей системы гемостаза, когда эффективность гемостатических реакций оказалась минимальной при высоких уровнях тромбинемии и истощении активности антитромбина III. Медикаментозная терапия в 1 группе включала восполнение плазменных факторов свѐртывания крови и использование плазмозамещающих технологий (криопреципитат в качестве источника фибронектина, фактора VIII, фактора Виллебранда и Применение гепаринотерапии также способствовало восстановлению баланса гемостатических других реакций адгезивных и белков, купированию свежезамороженная признаков плазма). полиорганной недостаточности у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, что отмечено наибольшим обюразом в 1 группе в сравнении с единичными случаями у пациенток без наследственных нарушений соединительной ткани. В 1-й год после родов пациентки с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани отличались более высокой 248 частотой нарушений менструального цикла, воспалительных заболеваний органов малого таза и цервикальной характеризовалось также эктопии. высокой Здоровье частотой их новорождѐнных перинатальных поражений центральной нервной системы, асфиксии и ишемических поражений головного мозга, которые свидетельствовали о внутриутробном повреждении центров нейроэндокринной регуляции вследствие гипоксически-ишемических состояний. В периоде младенчества заболевания бронхолѐгочной и кроветворной системы наряду с высокой частотой признаков наследственных нарушений соединительной ткани и малых аномалий развития также оказались характерны для детей, рождѐнных женщинами с дисплазией, что явилось генетически обусловленным интегральным отражением несостоятельности здоровья у детей пациенток. У пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, как в подростковом возрасте, так при планировании и во время беременности, в родах и послеродовом периоде был использован комплекс мероприятий по профилактике нарушений функции репродуктивной системы (см. Приложение). Выявление маркѐров риска кровотечений или тромбогенных событий у них позволило своевременно предотвратить нарушения становления и реализации функции репродуктивной системы. Назначение мембраностабилизатора, ангиопротектора, макро- и микронутриентов, синтетических прогестинов пр и недостаточности лютеиновой фазы наряду с гепаринотерапией позволило нормализовать состояние системы гемостаза, улучшить выработку репродуктивных гормонов и уменьшить проявления тромбогенности и повышенной кровоточивости в сосудистом русле. В итоге был достигнут положительный эффект в снижении частоты расстройств менструаций в пубертатном периоде, осложнений в ранних и поздних сроках беременности и исключена вероятность тяжѐлых акушерских осложнений в родах и послеродовом периоде у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани. 249 Наличие дисплазии и изменений в геноме позволило выделить пациенток в группу высокого риска по возникновению кровотечений, тромбозов и репродуктивным нарушениям. Данные семейного, личного тромботического и/или геморрагического анамнеза учитывались наряду с показателями сосудистотромбоцитарного и коагуляционного гемостаза. Это позволило не допустить декомпенсированного состояния у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и провести своевременно необходимый объѐм лечебных мероприятий. Применение комплекса профилактических мероприятий у девочек-подростков привело к восстановлению менструального цикла в 75% случаев, у 86 женщин наступлению желанной беременности, у 257 женщин позволило избежать преэклампсии, эклампсии, декомпенсированной плацентарной недостаточности, массивных акушерских кровотечений в послеродовом периоде, флеботромбозов и перинатальных потерь. Для оценки эффективности профилактических мероприятий на основе предикторов риска кровотечений и/или риска тромбогенных событий мы поэтапно изучили состояние фетоплацентарного комплекса, системы гемостаза и соматического здоровья в группах сравнения. В ходе применения профилактических мероприятий отмечено улучшение показателей системы гемостаза, фетоплацентарного комплекса и снижена численность акушерских осложнений. У всех женщин достигнуто благополучное завершение беременности, рождение живых, жизнеспособных детей. Фармакоэкономический анализ выявил снижение кратности стационарного лечения по поводу угрозы невынашивания беременности, преэклампсии и фетоплацентарной недостаточности, а также уменьшение времени пребывания в стационаре, как во время беременности, так и после родоразрешения. Клинический протокол ведения девочек и женщин репродуктивного возраста с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани с учѐтом предикторов риска кровотечений и/или риска тромбогенных событий включал 5 этапов. I этап: отбор пациенток на основании выявления признаков неклассифицируемого фенотипа наследственных 250 нарушений соединительной ткани. II этап: изучение семейного и личного анамнеза (соматического/гинекологического/репродуктивного), выявление нарушений функции репродуктивной системы и предикторов риска кровотечений и/или тромбогенных событий. III этап: применение комплекса мероприятий по профилактике нарушений репродуктивной функции и коррекция системы гемостаза. IV этап: планирование, ведение беременности и родов с учѐтом геморрагического и/или тромботического варианта изменений в системе гемостаза. V этап: динамическое наблюдение после первых родов и профилактические мероприятия нарушений функции репродуктивной системы с параллельной коррекцией изменений в системе гемостаза. Критериями отбора в группу риска нарушений функции репродуктивной системы у женщин явились: неклассифицируемый фенотип наследственных нарушений соединительной ткани, отягощѐнный репродуктивный анамнез, предикторы риска кровотечений и/или тромбогенных событий. Таким образом, особенностью репродуктивного здоровья женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани является высокая частота нарушений становления и реализации функции репродуктивной системы, которая обусловлена генетически детерминированной аномалией коллагенообразования с момента рождения и ассоциированными изменениями в системе гемостаза. Учѐт предикторов риска кровотечений, тромбогенных событий, изучение генома позволяет у пациенток использовать мероприятия по профилактике нарушений функции репродуктивной системы и достичь благополучных исходов беременности, что положительно сказывается на здоровье детей – будущей нации России. ВЫВОДЫ 1. Неклассифицируемый фенотип наследственных нарушений соединительной ткани среди жительниц юго-западной Сибири выявляется у 48,5% подростков и у 31,7% молодых женщин, имеет преимущественно умеренную степень выраженности висцеральных и визуальных признаков, ассоциируется у 50% 251 девушек с расстройствами менструаций и у 33,9% женщин с осложнениями беременности. Женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани вне зависимости от возраста отличает в 5 и 3,6 раза более часто наличие в семейном анамнезе геморрагических и тромбогенных событий, в 3,5 и 2,9 раза — злокачественных новообразований репродуктивных, соматических органов, в 3,2 раза — эндокринных заболеваний, в 2,5 раза – аналогичных признаков мезенхимальной дисплазии. Особенностью личного анамнеза пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани является более частое дисгармоничное половое и физическое развитие, стойкий характер расстройств менструаций в пубертатном периоде, перед вынашиванием беременности и в 1-й год после родов, наличие репродуктивных потерь в ранних и поздних сроках беременности, тромботические и геморрагические события. Неклассифицируемый фенотип наследственных нарушений соединительной ткани у подростков и молодых женщин ассоциирован с высокой частотой воспалительных заболеваний наружных и внутренних половых органов вируснобактериальной природы, сильно коррелирующих с гемостазиологическими показателями риска тромбогенных событий вне и во время беременности, инфицированием плаценты и плодных оболочек, суб- и декомпенсированной плацентарной недостаточностью. Характерной особенностью течения беременности у женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани является в 4,2 раза более частое возникновение угрозы выкидыша в I триместре, в 2,7 раза — во II триместре, в 6,4 раза — преэклампсии, в 6,1 — первичной и в 3,4 раза — вторичной плацентарной недостаточности, в 3,9 раза — отѐков беременных, в 1,9 раза — задержки внутриутробного развития плода, но только у женщин, имевших расстройства менструаций в пубертатном периоде, возникли такие осложнения как субхориальная гематома в I триместре (7,8%), 252 эклампсия (2,7%) во II и III триместре, патологическое прикрепление (4,2%) и преждевременная отслойка плаценты в III триместре (2,4%). Беременность у молодых женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, особенно у имевших расстройство менструаций в пубертатном периоде, развивается в условиях более выраженного, чем у женщин без мезенхимальной дисплазии, дефицита магния, кальция, железа, цинка, гипергомоцистеинемии, сопряжена с более частым вирусно-бактериальным инфицированием нижних половых путей и женщин с рецидивирующими тромбогеморрагическими событиями. Особенностью течения родов и послеродового периода у неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани явились аномалии родовой деятельности (43,7%), массивные акушерские кровотечения (19,2%) в родах и флеботромбоз (1,2%) в послеродовом периоде. Гемостазиологическими предикторами кровотечений у подростков и молодых женщин с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани вне зависимости от возраста являются дизагрегационная тромбоцитопатия, значения коэффициента риска тромбогеморрагических осложнений (R) < 0,2, гипокоагуляция по внешнему, внутреннему пути, на конечном этапе свѐртывания крови, погранично низкие значения факторов внутреннего пути полиморфизмов свѐртывания генов, крови, кодирующих наличие типичных функционирование мутаций и участников гемолитических реакций системы гемостаза. Гемостазиологическими предикторами тромбогенных событий у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, начиная с пубертатного возраста, являются тромбинемия со значениями коэффициента риска тромбогеморрагических осложнений (R)>0,7, гиперкоагуляция по внутреннему, конечному пути свертывания крови, мутации и полиморфизмы генов, кодирующих функционирование тромботических реакций системы гемостаза и обмена метионина. участников 253 Особенностью детей, рожденных пациентками с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани, является в 21 раз более частое присутствие врождѐнных признаков наследственных нарушений соединительной ткани, в 13,5 раза — ишемических нарушений кровоснабжения головного мозга, в 10 раз — гипотрофии, в 5,4 раза — гнойно-септических заболеваний по сравнению с новорожденными у матерей, не имевших наследственных нарушений соединительной ткани, к тому же перинатальные потери и сепсис отмечены только у детей женщин с мезенхимальной дисплазией и расстройствами менструаций пубертатного периода (3,3 и 4,9%). Применение критериев отбора в группу высокого риска тромбогеморрагических событий с учѐтом изменений в системе гемостаза и использование комплекса профилактических мероприятий позволяет снизить частоту расстройств менструаций в пубертатном периоде на 75%, в первый год после родов на 24%, избежать неразвивающейся беременности, декомпенсированной плацентарной недостаточности, расположенной эклампсии, плаценты, преждевременной массивных отслойки послеродовых нормально кровотечений, флеботромбоза, ранних и поздних перинатальных потерь. Экономическая эффективность применения профилактического комплекса у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани заключается в снижении кратности амбулаторных обращений по поводу расстройств менструаций в 1,2 раза, сокращении экономических затрат на стационарное лечение осложнений беременности, родов в 2 раза, уменьшении времени пребывания в акушерском стационаре после самопроизвольных и оперативных родов на 0,5 и 0,2 койко-дня, ограничении объѐма трансфузии криосупернатантной и свежезамороженной плазмы во время и после родов в 4,6 и 3,4 раза, эритроцитарной массы в 3,2 раза. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 254 При профилактических осмотрах девочек-подростков важно выявить и провести оценку выраженности неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани для выделения их в группу риска нарушений функции репродуктивной системы и диспансерного наблюдения. При выявлении расстройств менструаций в обследование девочек-подростков следует включить определение коэффициента тромбогеморрагических событий, с учетом которого дополнить обследование оценкой гемостазиограммы и генетических маркеров тромботических событий по показаниям. Необходимо обязательное проведение профилактических мероприятий и корригирующей ритм и характер менструаций терапии с учѐтом доминирующего типа изменений в системе гемостаза. При передаче девочки-подростка в возрасте 18 лет во взрослую амбулаторнополиклиническую сеть гинеколог детского и подросткового возраста должен представить участковому акушеру-гинекологу информацию о типе наследственных нарушений соединительной ткани, особенностях личного и семейного анамнеза с указанием тромбозов и/или геморрагических событий, онкологических и эндокринных заболеваний, о характере расстройств менструаций, гинекологических заболеваниях, особенно вирусно-бактериальной природы, оперативных вмешательствах и выявленных отклонениях в системе гемостаза. 3. При выявлении неклассифицируемого фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани и предикторов риска кровотечений и/или тромбогенных событий у молодых женщин с расстройствами менструаций и у первобеременных женщин в комплекс стандартного обследования необходимо включить оценку агрегационной активности тромбоцитов (спонтанную и с добавлением индукторов: адреналин, аденозиндифосфат, коллаген, ристомицин), активности факторов свѐртывания крови (I, VIII, XIII, фактор Виллебранда), генерации тромбина, показателей внешнего, внутреннего, конечного путей свѐртывания крови, активности естественных антикоагулянтов и осуществить коррекцию нарушений с учѐтом комплекса профилактических мероприятий. 255 4. Коррекцию расстройств менструаций необходимо проводить с восполнением дефицита витаминов, микро- и макроэлементов в плазме крови, с использованием мембраностабилизатора и гепатопротектора с учѐтом предикторов риска кровотечений и/или тромбогенных событий и типа эстрогенной насыщенности с предпочтительным недостаточности использованием лютеиновой гестаген фазы. В содержащих процессе препаратов лечения при целесообразно наблюдение гинекологом 1 раз в 3 месяца, консультации смежных специалистов с учѐтом выявленной сопутствующей патологии 1 раз в год, гематологом 1 раз в 6 месяцев. 5. В преконцепциальном периоде пациенткам с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и предикторами риска кровотечений и/или тромбогенных событий необходимо провести геномное выявление мутаций и/или полиморфизмов генов системы гемостаза, фибринолиза и обмена метионина, исследование системы гемостаза, обследование на TORCHинфекции, а также бактериально-вирусные инфекции генитального тракта. Ведение в предгравидарном периоде пациентки должно включать нормализацию параметров репродуктивных гормонов, системы гемостаза, метаболизма коллагена, функционирования женских половых, внутренних органов и почек, молочных, щитовидной желѐз, элиминацию бактериально-вирусных возбудителей с контролем обсеменѐнности 1 раз в 6 месяцев и восстановления влагалищного биотопа. 6. Начиная с ранних сроков беременности, у женщины с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и предикторами риска кровотечений и/или тромбогенных событий необходимо провести определение параметров агрегации тромбоцитов (спонтанной и с добавлением индукторов: аденозиндифосфат, адреналин, коллаген, ристомицин), показателей внутреннего и внешнего, конечного путей свѐртывания крови (активированное парциальное тромбопластиновое время, протромбиновое время, время самосборки фибрин-мономеров), факторов свѐртывания (фибриноген, VIII, XIII), генерации тромбина (эндогенный тромбиновый потенциал, пиковая концентрация 256 тромбина), показатели фибринолиза (растворимые фибрин-мономерные комплексы, XIIа калликреин-зависимый фибринолиз, плазминоген), количество физиологических антикоагулянтов (антитромбин III, протеин С), при полиморфизмах генов фолатного цикла – гомоцистеин. 7. С ранних сроков беременности у женщины с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и предикторами риска кровотечений и/или тромбогенных событий необходимо определить уровни гормонов фетоплацентарного комплекса (ассоциированный с беременностью протеин плазмы, β-хорионический гонадотропин, альфа-фетопротин, неконъюгированный эстриол, прогестерон, плацентарный лактоген) и микро- и макроэлементы плазмы крови (магний, кальций, железо, цинк, цианокобаламин, фолиевая кислота). 8. Прогноз тромбогеморрагических осложнений у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и предикторами риска следует проводить с учѐтом показателя риска тромбогеморрагических осложнений (R) в I, II, III триместре. Параметры R<0,2 являются показанием для профилактической терапии в связи с риском кровотечения, R>0,7 – тромбогенных событий. 9. Контроль показателей системы гемостаза вне беременности следует проводить 1 раз в 6 месяцев, во время беременности в I (5, 8, 12 неделя), II (22, 2426 неделя) и III триместре (32-34, 36, 38-39 недель) и после родов в первые 30 дней; гомоцистеина – в 1 и 2 половине беременности и после родов через 30 дней. При гиперагрегационном синдроме контроль терапии антиагрегантами необходимо осуществлять 1 раз в 10 дней, при тромбинемии – через 7-10 дней от начала применения гепаринотерапии. 10. При планировании и во время беременности профилактику нарушений функции репродуктивной системы у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани проводить с учѐтом предикторов риска кровотечений и/или тромбогенных событий. На фоне восполнения микро- и макроэлементов при геморрагическом варианте 257 использовать гепатопротектор, мембраностабилизатор в течение всей беременности, по показаниям гемостатические препараты. При тромботическом варианте — гестагенные препараты до 22 недель беременности, гепаринотерапию, ангиопротектор во II и III триместре, гепатопротектор и мембраностабилизатор в течение всей беременности. 11. Во время родов у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и предикторами риска кровотечений необходимо мембраностабилизатора. комплексное Аутоплазма, назначение гепатопротектора, свежезамороженная плазма, тромбоцитарная и эритроцитарная масса используются по показаниям. У пациенток с предикторами риска тромбогенных событий, наряду с применением гепатопротектора, ангиопротектора и мембраностабилизатора, требуется проведение гепаринотерапии с отменой за 6 часов до родоразрешения с возобновлением спустя 6 часов от родоразрешения в инъекционной, а в последующем в трансдермальной форме до 30 суток. При выявлении повышенного уровня фибриногена, фактора VIII, фактора Виллебранда более целесообразно применять криосупернатантную плазму, в остальных случаях возможно применение свежезамороженной плазмы. 12. В течение первого года после родов у пациенток с неклассифицируемым фенотипом наследственных нарушений соединительной ткани и предикторами риска кровотечений и/или тромбогенных событий необходимо провести обследование репродуктивных органов и молочных желѐз с использованием прогностической шкалы риска, определить параметры гемостаза в 3, 6, 12 месяцев с коррекцией отклонений, провести элиминацию бактериально-вирусных возбудителей генитального тракта с восстановлением нормоценоза влагалища, осуществить лечение фоновых заболеваний женских половых органов и восполнение микро- и макроэлементов плазмы крови. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 258 1. Абелев Г.И. Альфа-фетопротеин – взгляд в биологию развития и природу опухолей / Г.И. Абелев // Соросовский Образовательный журнал. – 1998. – № 9. – С. 8 – 13. 2. Агаркова Т.А. Перинатальные исходы у беременных с тромбофилией при проведении гепаринопрофилактики: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.01, 14.01.21 / Т.А. Агаркова. – Барнаул, 2010. – 21 с. 3. Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю. Диагностика и тактика ведения больных с дисплазией соединительной ткани в акушерстве и гинекологии / Л.В. Адамян, Т.Ю. Смольнова // Российский медицинский журнал. – 2010. – № 6. – С. 41 – 46. 4. Аксѐненко В.А. Особенности течения родов у женщин с малыми аномалиями сердца / В.А. Аксѐненко, Т.И. Бабенко, К.Д. Павлов // Материалы 4го съезда акушеров-гинекологов России. – 2008. – С. 950 – 951. 5. Александрова Н.В., Донников А.Е., Баев О.Р. Генетические факторы риска акушерских осложнений при самопроизвольной беременности и беременности после вспомогательных репродуктивных технологий / Н.В. Александрова, , Г.Т. Сухих // Акушерство и гинекология. – 2012. – №2. – С. 16 – 23. 6. Аникин В., Беганская Н. Соединительнотканная дисплазия и повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям / В. Аникин, Н. Беганская // Врач. – 2014. – № 1. – С. 65 – 66. 7. Арсентьев В.Г., Арзуманова Т.И., Асеев М.В. Полиорганные нарушения при дисплазиях соединительной ткани у детей и подростков / В.Г. Арсентьев, Т.И. Арзуманова, М.В. Асеев, В.С. Баранов, С.Б. Калядин, И.Д. Никифорова, Н.П. Шабалов // Педиатрия. – 2009. – Т. 87, № 1. – С. 135 – 138. 8. Арсентьев В.Г. Изменения со стороны шейного отдела позвоночника и сосудов шеи у детей с дисплазией соединительной ткани / В.Г. Арсентьев // Педиатрия. – 2011. – № 6. – С. 167 – 168. 9. Ахкубекова Н.К., Ефименко Н.В. Диагностика, лечение и профилактика остеопенического синдрома у больных с функциональной гиперпролактинемией на санаторно-курортном этапе / Н.К. Ахкубекова, Н.В. Ефименко Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. – 2009. – № 6. – С. 28 – 31. // 259 10. Баев О.Р. Профилактика кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периоде. Какие использовать препараты? / О.Р. Баев // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 7(1). – С. 16 – 20. 11. Баландина А.Н. Разработка установки для исследования пространственной динамики генерации тромбина / А.Н. Баландина // Тромбоз, гемостаз и реология. – 2007. – №1. – С. 64 – 70. 12. Баранов В.С. Генетика и эпигенетика дисплазий соединительной ткани / В.С. Баранов // Педиатрия. – 2013. – № 4. – С. 19 – 26. 13. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы / З.С. Баркаган. – М.: Медицина, 1988. – 526 c. 14. Баркаган З.С. Применение низкомолекулярных гепаринов при беременно- сти (Международное многоцентровое исследование) / З.С. Баркаган, B.J. Sanson., A.W. Lensing // Клиническая фармакология и терапия. – 1998. – № 7 (4). – С. 21 – 24. 15. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия наруше- ний гемостаза / З.С. Баркаган, А.П. Момот. – М.: НЬЮДИАМЕД, 2008. – 289 с. 16. Баркаган З.С., Шилова А.Н., Ходоренко С.А. Антитромботическая профилактика и терапия в онкологии / З.С. Баркаган, А.Н. Шилова, С.А. Ходоренко // Бюллетень Сибирской медицины. – 2003. – Том 2, № 3. – С. 9– 17. 17. Баркаган З.С. О двух видах мониторинга антитромботических средств / З.С. Баркаган // Бюллетень сибирской медицины. – 2003. – № 2. – С. 9 – 13. 18. Батрак Т.А. Участие нарушений полимеризации мономеров фибрина в ге- незе различных видов кровоточивости: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.29 / Т.А. Батрак. – Барнаул, 1999. – 34 с. 19. Бергельсон Л.Д. Гликолипиды и противоопухолевый иммунитет / Л.Д. Бергельсон // Наука и человечество. – М.: «Знание». – 1988. – С. 159 – 169. 20. Бергельсон Л.Д. Мембраны, молекулы, клетки / Л.Д. Бергельсон. – М.: Наука, 1982. – 184 с. 260 21. Бойкова Ю. Изучение влияния скорости миграции плаценты на течение и исход беременности / Ю. Бойкова // Ультразвуковая диагностика. – 1999. – № 1 – С. 11 – 15. 22. Бочарова И.И. Итоги и перспективы научных исследований по проблеме внутриутробной инфекции новорождѐнных / И.И. Бочарова, А.Н. Аксѐнов, Н.Ф. Башакин и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2007. – Т.7. – № 5. – С. 60 – 63. 23. Буданов П.В., Стрижаков А.Н., Малиновская В.В., Казарова Ю.В. Дискоординация системного воспаления при внутриутробной инфекции / П.В. Буданов, А.Н. Стрижаков, В.В. Малиновская, Ю.В. Казарова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2009. – Т. 8, № 2. – С.61 – 63. 24. Бурлев В.А. Сосудисто-эндотелиальный фактор роста и растворимые рецепторы у беременных с внутриутробным инфицированием плода / В.А. Бурлев // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2007. – Т.6, №3 – С.13 – 17. 25. Верещагина Г.Н. Системная дисплазия соединительной ткани. Клинические синдромы, диагностика, подходы к лечению: методическое пособие для врачей / Г.Н. Верещагина. – Новосибирск: НГМУ, 2008. – 37 с. 26. Викторова И.А. Методология курации пациентов с дисплазией соединительной ткани семейным врачом в аспекте профилактики ранней и внезапной смерти: дис. … д-ра мед. наук: 14.00.05, 14.00.15 / И.А. Викторова. – Омск, 2004. – 432 с. 27. Власов Р.С., Сидорова И.С., Унанян А.Л. Современный взгляд на патогенез гиперпластических процессов матки. / Р.С. Власов, И.С. Сидорова, А.Л. Унанян // Врач. – 2011. – №2. – С. 26 – 27. 28. Волкова Л.В. Оценка сосудистого эндотелия при различных акушерских патологиях. / Л.В. Волкова, О.С. Аляутдина и др. // Врач. – 2011. – № 5. – С. 86 – 87. 261 29. Волкова Л.В. Аляутдина О.С., Пальцев М.А., Пальцева Е.М. Роль ангиогенеза в регуляции женской репродуктивной системы / Л.В. Волкова, О.С. Аляутдина, М.А. Пальцев // Врач – 2011. – № 6. – С. 30 – 32. 30. Воробьев П.А. Клинико-экономический анализ: 3-е изд., с прил. / П.А. Воробьев. – М.: Ньюдиамед, 2008. – 778 с. 31. Гайсин И.Р., Валеева Р.М. Оротат магния в лечении хронической артериальной гипертензии у беременных женщин / И.Р. Гайсин, Р.М. Валеева, Н.И. Максимов, А.С. Исхакова, Л.А. Ходырев, Л.В. Шилина // Кардиология. – 2013. – № 9. – С. 33 – 39. 32. Генетический паспорт – основа индивидуальной и предиктивной медицины / Под ред. В.С. Баранова. – СПб.: Изд-во Н-Л, 2009 – 528 с. 33. Генова О.А, Ракицкая Е.В, Учакина Р.В., Козлов В.К. Состояние репродуктивной системы у подростков с маркѐрами недифференцированной дисплазии соединительной ткани / О.А. Генова, Е.В. Ракицкая, Р.В. Учакина, В.К. Козлов // Дальневосточный медицинский журнал. – 2010. – № 4. – С.55 – 59. 34. Генова О.А., Морозова О.И., Лебедько О.А., Козлов В.К. Особенности оксидативного статуса и полиморфизмы в генах ферментов детоксткации ксенобиотиков у подростков с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / О.А. Генова, О.И. Морозова, О.А. Лебедько, В.К. Козлов // Дальневосточный медицинский журнал. – 2010. – № 3. – С. 114 – 116. 35. Генова О.А. Распространенность и некоторые клинико-патогенетические аспекты недифференцированной дисплазии соединительной ткани у подростков: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.08 / О.А. Генова. – Хабаровск, 2011. – 26 с. 36. Герасимов И.Г., Тедеева Т.А., Симарова А.В. Выбор времени воздействия переменным магнитным полем по показателям гемодинамики / И.Г. Герасимов, Т.А. Тедеева, А.В. Симарова // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2011. – № 5. – С.10 – 12. 37. Гистология / Под ред. Ю.И. Афанасьева, Н.А. Юриной. – М., 2002. – 392 с. 262 38. Гладких Л.Н. Экспрессия селектинов у пациентов с диспластическими синдромами и фенотипами / Л.Н. Гладких // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2013. – № 4. – С.80 – 81. 39. Гладких Н.Н. Клинико-патогенетические аспекты изменений в системе гемостаза при врожденной дисплазии соединительной ткани / Н.Н. Гладких, А.В. Ягода // Гематология и трансфузиология. – 2007. – № 3. – C. 42 – 47. 40. Горбунова В.Н., Баранов В.С. Введение в молекулярную диагностику и генотерапию наследственных заболеваний / В.Н. Горбунова, В.С. Баранов. – СПб.: «Специальная литература», 1997. – 287 с. 41. Горбунова В.Н., Имянитов Е.Н. Генетика и канцерогенез: уч. пособие / В.Н. Горбунова, Е.Н. Имянитов. – СПб., 2007. – 57 с. 42. Горбунова В.Н. Генетика человека с основами медицинской генетики / В.Н. Горбунова. – М.: Академия, 2012. – 240 с. 43. Грачева О.Н. Дисплазия соединительной ткани – профилактика гестационных осложнений / О.Н. Грачева // Медицинский альманах. – 2011. – № 6. – С. 48 – 50. 44. Григорьева В.Д., Шавианидзе Г.О. Профилактика и реабилитация больных с болезнями мягких тканей / В.Д. Григорьева, Г.О. Шавианидзе // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2010. – № 1. – С. 42 – 46. 45. Громова О.А., Торшин И.Ю. Дисплазия соединительной ткани, магний и нуклеотидные полиморфизмы / О.А. Громова, И.Ю. Торшин // Кардиология. – 2008. – № 10. – С. 57 – 64. 46. Громова О.А., Торшин И.Ю. Дисплазия соединительной ткани, клеточная биология и молекулярные механизмы воздействия магния / О.А. Громова, И.Ю. Торшин // Русский медицинский журнал. – 2008. – Т. 16, № 1. – С. 110. 47. Громова О.А., Торшин И.Ю., Егорова Е.Ю. Механизмы воздействия магния и пиридоксина на структуру и свойства соединительной ткани как основание для магнезиальной терапии дисплазий соединительной ткани / О.А. Громова, И.Ю. Торшин, Е.Ю. Егорова // Лечащий врач. – 2010. – № 8. – С. 71 – 76. 263 48. Громова О.А., Торшин И.Ю. Возможные молекулярные механизмы, влияния дефицита магния и оротовой кислоты на дисплазию соединительной ткани / О.А. Громова, И.Ю. Торшин // Эстетическая медицина. – 2009. – Т. 8, № 1. – С. 75 – 83. 49. Гурбанова С.Р. Возможности оптимизации акушерской тактики беременно- сти и родов у пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью и маркѐрами недифференцированной дисплазии соединительной ткани / С.Р. Гурбанова // Вестник Российского университета дружбы народов. – 2009. – № 6. – С. 196 – 200. 50. Гурбанова С.Р. Роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани в патогенезе истмико-цервикальной недостаточности / С.Р. Гурбанова // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – 2007. – С. 121. 51. Гурмач М.А., Чижов П.А., Смирнова М.П., Медведева Т.В. Иммунологиче- ские показатели у лиц с дисплазиями соединительной ткани серодца и их особенности в зависимости от уровня гормонов щитовидной железы и наличия вегетативной дисфункции / М.А. Гурмач, П.А. Чижов, М.П. Смирнова, Т.В. Медведева // Клиническая медицина. – 2012. – № 10. – С. 52 – 55. 52. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии / В.Н. Демидов, Б.И. Зыкин. – М.: Медицина, 1990. – С.76 – 83. 53. Демура Т.А., Коган Е.А., Донников А.Е. Клинико-морфологическая и молекулярно-генетическая характеристика миометрия при несостоятельности рубца матки после кесарева сечения у женщин с признаками недифференцированной формы дисплазии соединительной ткани / Т.А. Демура, Е.А. Коган, А.Е. Донников, Н.Е. Кан, М.И. Кесова, А.И. Мартынов, О.В. Болотова, Г.Т. Сухих // Архив патологии. – 2012. – № 3. – С. 18 – 21. 54. Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л., Кулаков В.И. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине / И.Н. Денисов, Ю.Л. Шевченко, В.И. Кулаков. – Пер. с англ., М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003 – 1242 с. 55. Джабарова Н.К., Яковенко Э.С., Сидорина Н.Г., Фирсова И.А. Перспективы развития лечебно-оздоровительного туризма на территории Республики Алтай / Н.К. Джабарова, Э.С. Яковенко, Н.Г. Сидорина, И.А. Фирсова // Вопросы курор- 264 тологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2014. – № 3. – С. 54 – 58. 56. Дмитриев А.Н., Пизова Н.В. Дисплазия соединительной ткани и острые нарушения мозгового кровообращения (обзор литературы) / А.Н. Дмитриев, Н.В. Пизова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2007. – № 19. – С. 66 – 72. 57. Донников А.Е., Кесова М.И. Перспективы молекулярно-генетических методов диагностики дисплазии соединительной ткани / А.Е. Донников, М.И. Кесова // Уральский медицинский журнал. – 2011. – Т. 3, № 81. – С. 33 – 37. 58. Дорохова Л.Н. Состояние иммунитета и течение инфекционного процесса у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани, носителей семейства герпес-вирусов / Л.Н. Дорохова // Медицинская иммунология. – 2011. – № 2. – С. 175 – 180. 59. Друк И.В., Сияловский В.Э., Троян В.В., Нечаева Г.И. Дисплазия соединительной ткани у пациентов с интракраниальными вртериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями / И.В. Друк, В.Э. Сияловский, В.В. Троян, Г.И. Нечаева // Сибирский медицинский журнал. – 2011. – Т. 26, №3, выпуск 2. – С. 37 – 42. 60. Дубилей Г.С., Горева И.Ю. Дифференцированное применение магнитолазерной терапии и пелоэлектрофорезау подростков с синдромом вегетативной дистонии при дисплазии соединительной ткани / Г.С. Дубилей, И.Ю. Горева // Вестник восстановительной медицины. – 2013. – № 2. – С.75 – 79. 61. Дума С.Н., Лисиченко О.В., Лукьянова Г.В. Психовегетативные, астениче- ские и когнитивные нарушения при дисплазии соединительной ткани: выбор оптиамальной терапии / С.Н. Дума, О.В. Лисиченко, Г.В. Лукьянова // Фарматека. – 2012. – № 7. – С. 131 – 135. 62. Забродина Е.С., Ковалѐв В.В. Роль системной дисплазии соединительной ткани в формировании осложнений беременности и родов / Е.С. Забродина, В.В. Ковалѐв // Уральский медицинский журнал. – 2010. – № 3. – С. 66 – 69. 265 63. Заиченко И.Е. Особенности регуляции пролиферативного ответа и продук- ции цитокинов Т-лимфоцитами новорождѐнных: дис. … канд. биол. наук: 14.00.36 / И.Е. Заиченко. – М., 2003. – 167 с. 64. Захарова Н.Б., Хвостова Н.В., Шведова Р.Ф. Значение повреждения белкового и липидного состава эритроцитарных мембран в развитии снижения текучих свойств крови при экстремальных состояниях / Н.Б. Захарова, Н.В.Хвостова, Р.Ф. Шведова // Вопросы медицинской химии. – 1991. – Т. 37, №1. – С. 53 – 56. 65. Земцовский Э.В. Диагностика и лечение дисплазии соединительной ткани / Э.В. Земцовский // Медицинский вестник. – 2006. – № 11 (354). – С. 27 – 33. 66. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца / Э.В. Земцовский. – СПБ.: «Политекс», изд. 2-е испр. и доп. – 2000. – 115 с. 67. Земцовский Э.В., Горбунова В.Н. Ещѐ раз о наследственных нарушениях соединительной ткани и правомерности диагноза «синдром дисплазии соединительной ткани» / Э.В. Земцовский, В.Н. Горбунов // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – 2013. – № 4. – С. 42 – 50. 68. Зиятдинова Г.М. О нейроэндокринных взаимосвязях соединительной ткани и заболеваниях репродуктивной системы / Г.М. Зиятдинова, Д.А. Ниаури, А.В. Максимова // Педиатрические аспекты соединительной ткани. Достижения и перспективы: Российский сборник научных трудов с международным участием. Тверь: ТГМА. – 2010. – С. 476 – 486. 69. Зубаиров Д.М. Роль микровезикул в гемостазе – новое направление в изучении патофизиологии гемостаза / Д.М. Зубаиров, Л.Д. Зубаирова // Вестник гематологии. – 2005. – Т.1, № 2. – С. 15 – 20. 70. Зуннунов З.Р. Потенцирование антиишемического и антиангинального действия нитратов сероводородной бальнеотерапией у больных со стенокардией напряжения / З.Р. Зуннунов // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2010. – № 1. – С.11 – 14. 71. Иванова И.И., Гнусаев С.Ф. Метаболические аспекты недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей / И.И. Иванова, 266 С.Ф. Гнусаев, Н.Ю. Коваль, Н.А. Герасимов, И.А. Солдатова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2012. - № 41. – С. 103 – 111. 72. Ильина И.Ю. Особенности диагностики, ведения, лечения гинекологических заболеваний у больных с дисплазией соединительной ткани: автореф. дис. … д-ра. мед. наук: 14.01.01 / И.Ю. Ильина. – М., 2013. – 41 с. 73. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани / Т.И. Кадурина, В.Н. Горбунова. – СПб.: ЭЛБИ-СПб. – 2009. – С.466 – 467. 74. Кадурина Т.И. Дисплазия соединительной ткани. Дисс....докт. мед.наук: 14.00.09. /Т.И. Кадурина. СПб. – 2003. – 355с. 75. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии: клиника, диагностика, лечение, диспансеризация / Т.И. Кадурина. – СПб.: Невский диалект. – 2000. – 270 с. 76. Кадурина Т.И., Аббакумова Л.Н. Принципы реабилитации больных с дисплазией соединительной ткани / Т.И. Кадурина, Л.Н. Аббакумова // Лечащий врач. – 2010. – № 4. – С. 28 – 31. 77. Калмыкова А.С., Герасимова Т.С. Синдром дисплазии соединительной ткани. Взгляд педиатра / А.С. Калмыкова, Т.С. Герасимова // Российский педиатрический журнал. – 2007. – № 5. – С. 27 – 30. 78. Калмыкова А.С., Стрельцова Е.В. Семейный анализ фенотипических признаков синдрома дисплазии соединительной ткани / А.С. Калмыкова, Е.В. Стрельцова // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2011. – № 1. – С. 36 – 39. 79. Кан Н.Е., Климанцев И.В., Дубова Е.А. Плацентарная недостаточность у беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Н.Е. Кан, И.В. Климанцев, Е.А. Дубова, Э.Ю. Амирасланов, М.В. Санникова, О.А. Сергунина, К.А. Павлов, А.И. Щеголев, В.Л. Тютюнник // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 3. – С. 54 – 57. 80. Кан Н.Е., Санникова М.В., Амирасланов Э.Ю., Тютюнник В.Л. Клиниче- ские предикторы в прогнозировании преждевременного разрыва плодных 267 оболочек. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2013. – N 3. – С.12 – 18. 81. Кан Н.Е., Тютюнник В.Л., Кесова М.И. Морфологические и иммуногистохимические особенности миометрия при недифференцированной дисплазии соединительной ткани как основа развития акушерских осложнений / Н.Е. Кан, В.Л. Тютюнник, М.И. Кесова, Т.А. Демура, О.А. Сергунина, Н.В. Тютюнник // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 10 – С. 28 – 32. 82. Кан Н.Е., Тютюнник В.Л., Кесова М.И., Демура Т.А., Сергунина О.А.,Тютюнник Н.В. Морфологические ииммуногистохимические особенности миометрия при недифференцированной дисплазии соединительной ткани как основа развития акушерских осложнений. Акушерство и гинекология, 2013. – N 10. – С.28 – 32. 83. Карачаева А.Н., Кесова М.И., Комиссарова Л.М. Течение беременности и родов при дисплазии соединительной ткани / А.Н. Карачаева, М.И. Кесова, Л.М. Комиссарова // Акушерство и гинекология. – 2012. – № 3. – С. 4 – 8. 84. Керимкулова Н.В., Торшин И.Ю. Систематический анализ молекулярно-фи- зиологических эффектов синергидного воздействия железа, марганца и меди при дисплазии соединительной ткани / Н.В. Керимкулова, И.Ю. Торшин, О.А. Громова, В.Н. Серов, Н.В. Никифорова // Гинекология. – 2012. – № 6. – С. 51 – 58. 85. Клинико-анамнестические и гормональные особенности олигоменореи и вторичной аменореи у девочек-подростков с системной дисплазией соединительной ткани / С.А. Левенец, Л.Ф. Куликова, Т.А. Начетова и др. // Акушерство и гинекология. – 2006. – № 1. – C. 39 – 41. 86. Коваленко Т.Ф., Ванюшева О.В. Промоторы генов гипергомоцистеинемии и PTEN МТНFR при при злокачественных и доброкачественных опухолях эндометрия и яичников / Т.Ф. Коваленко, О.В. Ванюшева, И.А. Шилов, Д.В. Сосин и др. // Биоорганическая химия. – 2006. – Т. 32, № 4. – С. 414 – 423. 87. Козинова О.В. Беременность и роды у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / О.В. Козинова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2007. – Т. 6, № 1. – С. 66 – 69. 268 88. Коколина В.Ф. Детская гинекология: руководство для врачей / В.Ф. Коколина. – М.: МИА. – 2001. – С. 24 – 56. 89. Костюченко Г.И. Роль хронического сосудистого воспаления в патогенезе атеротромботических поражений артерий. Подходы к терапии больных / Г.И. Костюченко, Д.А. Арзамасцев, Д.А. Ананьев, А.Д. Цалихин, Л.А. Костюченко // Гемостазиология. – 2012. – № 2. – С. 53 – 60. 90. Котовщикова Е.Ф., Буевич Е.И., Пенькова Е.В. Мутация генов системы гемостаза у больных с венозной церебральной ангиодистонией на фоне дисплазии соединительной ткани / Е.Ф. Котовщикова, Е.И. Буевич, Е.В. Пенькова, В.П. Куликов, В.Ф. Чудимов, Е.Н. Сюльжина, И.В. Богданова, А.П. Бочкарев // Клиническая лабораторная диагностика. – 2012. – № 8. – С. 33 – 36. 91. Краснопольский В.И., Новикова С.В., Савельев С.В. Определение роли коллагена в формировании плацентарной недостаточности / В.И. Краснопольский, С.В. Новикова, С.В. Савельев // Российский вестник акушерагинеколога. – 2007 – № 5. – С. 17 – 23. 92. Кудинова Е.Г. Предикторы риска тромботических и акушерских осложне- ний у беременных с мезенхимальной дисплазией / Е.Г. Кудинова Е.Г., И.В. Лыдина, И.А. Тараненко, В.А. Елыкомов, А.П. Момот // Проблемы клинической медицины. – 2012. – № 4 (26-29). – С. 117 – 123. 93. Кудинова Е.Г., Момот А.П., Уварова Е.В. Способ профилактики тромботических осложнений беременности у женщин с недифференцированными формами мезенхимальной дисплазии: пат. 2514045 Рос. Федерация : МПК51 А 61 В 17/00 / Е.Г. Кудинова, Е.В. Уварова, А.П. Момот. 25.02.2014; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.- № , заявл. 2013; опубл. 27.04.2014, Бюл. № 12 – 5 с. 94. Кузник Б.И. Белки теплового шока, атеросклероз, тромбоз, ДВС-синдром и продолжительность жизни. Пептидные механизмы регуляции / Б.И. Кузник, Н.С. Линькова, В.Х. Хавинсон и др. // Гемостазиология. – 2011. – № 2 – С. 28 – 52. 269 95. Кузник Б.И. Цитокины и система гемостаза / Б.И. Кузник // Тромбоз, гемостаз и реология – 2012 – № 4(52). – С. 17 – 25. 96. Кузьмин В.Н. Фетоплацентарная недостаточность: проблема современного акушерства / В.Н. Кузьмин // Лечащий Врач. – 2011. – № 3. – С. 2 – 7. 97. Кулаков В.И., Богданова Е.А. Руководство по гинекологии детей и подростков / В.И. Кулаков, Е.А. Богданова. – М., 2005. – 332 с. 98. Кулаков В.И., Серов В.Н. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии / В.И. Кулаков, В.Н. Серов. – М.: Литерра, 2006. – 1151 с. 99. Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Плацентарная недостаточность и инфекция / В.И. Кулаков, Н.В. Орджоникидзе, В.Л. Тютюнник. – М., 2004. – 494 с. 100. Куликов А.М., Кротин П.Н. Здоровье девушек: соматические и репродуктивные аспекты: учебно-методическое пособие / А.М. Куликов, П.Н. Кротин. – СПб., 2000. – 56 с. 101. Куликов А.М., Медведев В.П. Роль семейного врача в охране здоровья подростка. Дисплазия соединительной ткани у подростков и еѐ распознавание / А.М. Куликов, В.П. Медведев // Российский семейный врач. – 2000. – № 4. – С. 37 – 51. 102. Куликов А.В., Мартиросян С.В., Обоскалова Т.А. Протокол неотложной помощи при кровотечении в акушерстве. Методические рекомендации / А.В. Куликов, С.В. Мартиросян, Т.А. Обоскалова. – Екатеринбург, 2010. – 28 с. 103. Лапин С.В., Тотолян А.А. Иммунологическая лабораторная диагностика аутоиммунных заболеваний / С.В. Лапин, А.А. Тотолян – СПб.: Издательство «Человек», 2010. – 272 с. 104. Лебедева Е.Р., Сакович В.П., Колотвинов В.С., Медведева С.Ю. Системная дисплазия соединительной ткани как фактор риска развития интракраниальных аневризм / Е.Р. Лебедева, В.П. Сакович, В.С. Колотвинов, С.Ю. Медведева // Уральский медицинский журнал. – 2012. – № 5. – С. 13 – 24. 105. Лубянский В.Г., Момот А.П., Жариков А.Н. Трансфузионная гемокоррекция на этапах хирургического лечения больных с послеоперационным распространѐнным перитонитом / В.Г. Лубянский, А.П. Момот, А.Н. Жариков // 270 Нарушения гемостаза в клинической практике сборник статей. – Барнаул. – 2013. – С. 178. 106. Макацария А.Д. Основные принципы ведения беременности и родоразрешения при мезенхимальных дисплазиях / А.Д. Макацария, Л.С. Юдаева // Врач. – 2007. – № 8. – C. 5 – 9. 107. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической клинике / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе, С.В. Акиньшина. – М.: МИА, 2007 – 1059 с. 108. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Родионов А.В. Полиморфизм клинических проявлений синдрома соединительнотканной дисплазии / Маколкин В.И., Подзолков В.И., Родионов А.В. и др. // Терапевтический архив. – 2004. – Т. 76, № 11. – С. 77 – 80. 109. Мамаев А.Н., Желябовский А.К., Свирин П.В., Сарап С.Н., Фѐдоров К.П. Определение анамнестического индекса кровоточивости / А.Н. Мамаев, А.К. Желябовский, П.В. Свирин, С.Н. Сарап, К.П. Фѐдоров // Нарушения гемостаза в клинической практике: сборник статей – Барнаул, 2013. – С. 210. – 217. 110. Мамаев А.Н., Момот А.П., Елыкомов В.А. Опыт применения концентрата фактора Виллебранда «Вилате» у пациентки с тяжѐлой формой болезни Виллебранда (субтип 2N) / А.Н. Мамаев, А.П. Момот, В.А. Елыкомов и др. // Нарушения гемостаза в клинической практике: сборник статей. – Барнаул, 2013. – С. 192 – 194. 111. Марголис Л.Б., Бергельсон Л.Д. Липосомы и их взаимодействие с клетками / Л.Б. Марголис, Л.Д. Бергельсон. – М., 1986. – 240 с. 112. Мартынов А.И., Акатова Е.В. Результаты пятнадцатилетнего применения магнерота у больных с пролапсом митрального клапана / А.И. Мартынов, Е.В. Акатова // Фарматека. – 2011. – № 14. – С. 66 – 71. 113. Мартынов А.И., Акатова Е.В., Николин О.П. Результаты длительной терапии оротатом магния у пациентов с пролапсом митрального клапана / А.И. Мартынов, Е.В. Акатова, О.П. Николин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2012. – № 3. – С. 30 – 35. 271 114. Методические рекомендации Общества акушеров-гинекологов СанктПетербурга и СЗ РФ «Тромбофилии в акушерской практике» / под ред. Э. К. Айламазяна, В. С. Баранова. – СПб.: Издательство «Н-Л», 2009. – С. 49. 115. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод / А.П. Милованов. – М.: Медицина, 1999. – С. 274 – 310. 116. Мозес В.Г., Мозес К.Б. Клинические проявления системного поражения соединительной ткани у женщин раннего репродуктивного возраста с варикозным расширением вен малого таза / В.Г. Мозес, К.Б. Мозес // Бюллетень сибирской медицины. – 2006. – № 1. – С. 87 – 90. 117. Момот А.П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики / А.П. Момот. – СПб.: ФормаТ, 2006. – 209 с. 118. Момот А.П. Совершенствование технологий диагностики и лечения патологии гемостаза / А.П. Момот. – Барнаул, 2009. – 137 с. 119. Момот А.П. Современные методы распознавания тромботической готовности / А.П. Момот. – Барнаул, 2011. – 137 c. 120. Момот А.П. Роль нарушений гемостаза и фибринолиза, а также их терапевтической коррекции, в исходах ЭКО и ранних репродуктивных потерях / А.П. Момот и др. // Проблемы репродукции. – 2014. – Т.20, № 4. – С. 58 – 61. 121. Момот А.П., Елыкомов В.А., Баркаган З.С. Методика и клиническое значение паракоагуляционного фенантролинового теста / А.П. Момот, В.А. Елыкомов, З.С. Баркаган // Клиническая лабораторная диагностика. – 1996. – № 4. – С. 17–20. 122. Момот А.П., Ройтман Е.В. Эффективность трансдермальной профилактики тромбозов препаратом «Гепатромбин» у беременных группы риска по тромбозам и тромбоэмболической болезни / А.П. Момот, Е.В. Ройтман, Г.В. Сердюк, Т.А. Агаркова, Н.И. Фадеева // Тромбоз, гемостаз и реология. – 2008. – № 4. – С.39 – 42. 123. Момот А.П., Сидор Н.В. Современные представления о структуре и функции фактора XIII / А.П. Момот, Н.В. Сидор // Нарушения гемостаза в клинической практике: сборник статей. – Барнаул, 2013. – С. 195 – 200. 272 124. Момот А.П., Тараненко И.А., Цывкина Л.П. Эволюция представлений о тромбофилии и еѐ роли в проблемах репродукции человека / А.П. Момот, И.А. Тараненко, Л.П. Цывкина // Нарушения гемостаза в клинической практике: сборник статей. – Барнаул, 2013. – С. 40 – 44. 125. Момот А.П., Шойхет Я.Н., Молчанова И.В., Цывкина Л.П. Управление гемостазом при критических состояниях. Аргументы за и против фармакологического подавления фибринолиза в профилактике и купировании массивных кровотечений / А.П. Момот, Я.Н. Шойхет, И.В. Молчанова, Л.П. Цывкина // Нарушения гемостаза в клинической практике: сборник статей. – Барнаул, 2013. – С. 164 – 168. 126. Морозова В.Т. Стволовые клетки и их структурно-функциональные отношения с соединительной тканью / В. Т. Морозова // Клиническая лабораторная диагностика. – 2008. – № 8. – С. 32 – 36. 127. Московенко Н.В., Кравченко Е.Н., Безнощенко Г.Б. Особенности сочетанных воспалительных заболеваний придатков матки и мочевого пузыря у женщин с дисплазией соединительной ткани / Н.В. Московенко, Е.Н. Кравченко, Г.Б. Безнощенко // Дальневосточный медицинский журнал. – 2013. – № 4. – С. 45 – 48. 128. Мравян С.Р., Петрухин В.А. Особенности течения беременности и родоразрешения у больных с некоторыми дисплазиями соединительной ткани / С.Р. Мравян, В.А. Петрухин // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2012. – № 4. – С. 111 – 119. 129. Мурашко Л.Е., Файзуллин Л.З., Мурашко А.В. Роль эндотелина в патогенезе преэклампсии / Л.Е. Мурашко, Л.З. Файзулин, А.В. Мурашко // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 11. – С. 4 – 8. 130. Наборы и реагенты для оценки гемостаза. Сборник инструкций. – Барнаул, 2012 – 212 с. 131. Назаренко Л.П., Кох Л.И. Дисплазия соединительной ткани как одна из возможных причин истмико-цервикальной недостаточности / Л.П. Назаренко, 273 Л.И. Кох, И.В. Сатышева, Ж.В. Цуканова // Журнал акушерства и женских болезней. – 2009. – № 4. – С.45 – 49. 132. Наместников Ю.А. Тест генерации тромбина – интегральный показатель состояния системы свертывания крови / Ю.А. Наместников // Гематология и трансфузиология. – 2010. – № 2. – С. 32 – 39. 133. Наследственные нарушения структуры и функции соединительной ткани. Российские национальные рекомендации. – М., 2009. – 66 с. 134. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром / Е.Л. Насонов. – М.: Литерра, 2004. – 440 с. 135. Нестеровский Ю.Е., Заваденко Н.Н. Мигрень и недифференцированная дисплазия соединительной ткани у детей и подростков / Ю.Е. Нестеровский, Н.Н. Заваденко // Медицинский альманах. – 2013. – № 5. – С. 145 – 147. 136. Нечаева Г.И. Дисплазия соединительной ткани / Г.И. Нечаева, В.М. Яковлев, И.В. Конев. // Кардиология. Симпозиум. 2008. - № 2. - С.22 – 28. 137. Нечаева Г.И. Психосоматические соотношения при дисплазии соединительной ткани / Г.И. Нечаева, И.В. Друк // Сибирский вестник психиатрии и наркологии: научно-практическое издание. – 2005. – № 3. – С. 78 – 81. 138. Нечаева Г.И. Выявление и тактика ведения пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Практическое руководство для врачей / под ред. Г.И. Нечаевой. – Омск, 2011. – С. 20 – 24. 139. Нечаева Г.И., Викторова И.А. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов / Г.И. Нечаева, И.А. Викторова. – Омск: БЛАНКОМ, 2007. – С. 180 – 188. 140. Николаев К.Ю., Гичева И.М. Семейные особенности сочетанной сердечнососудистой и почечной патологии на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани и программа профилактики у детей-пробандов / К.Ю. Николаев, И.М. Гичева, Г.А. Давидович, Э.А. Отева, А.А. Николаева // Педиатрия. – 2012. – № 5. – С. 6 – 11. 141. Николенко Л.А., Алехин Д.И., Персева Е.В., Голощапова Ж.А. Варикозная болезнь у беременных как следствие изменения гормонального фона у пациенток 274 с проявлениями недифференцированной дисплазии соединительной ткани / Л.А. Николенко, Д.И. Алехин, Е.В. Персева, Ж.А. Голощапова // Анналы хирургии. – 2010. – № 2. – С. 60 – 63. 142. Овчаренко С.И., Сон Е.А., Окишева Е.А., Королева И.М. Тромбофилия как причина тромбоза легочных артерий // Трудный пациент. 2008. (2 – 3). С.10 – 14. 143. Островский В.К., Мащенко А.В., Янголенко Д.В., Макаров С.В. Показатели крови и лейкоцитарного индекса интоксикации в оценке тяжести и определении прогноза при воспалительных, гнойных и гнойно-деструктивных заболеваниях / В.К. Островский, А.В. Мащенко, Д.В. Янголенко, С.В. Макаров // Клиническая лабораторная диагностика. – 2006. – № 6. – С. 50 – 53. 144. Пантелеев М.А., Атауллаханов Ф.И. Свертывание крови: методы исследования и механизмы регуляции (часть 2) / М.А. Пантелеев, Ф.И. Атауллаханов // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. – 2008. – № 1 (2). – С. 174 – 181. 145. Папапетропулос А., Катравас Дж. Функции эндотелиальных клеток / А. Папапетропулос, Дж. Катравас // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций / Под ред. Э.В.Недашковского. – Архангельск-Тромсе, 1997. – С. 254 – 257. 146. Папаян Л.П. Современные представления о механизме регуляции свѐртывания крови / Папаян Л.П. // Тромбоз, гемостаз, реология. – 2003. – № 2. – С. 7 – 11. 147. Перекальская М.А. Наследственные нарушения соединительной ткани с патологией волокнистых недифференцированная структур дисплазия: экстрацеллюлярного некоторые вопросы матрикса классификации и и диагностики / М.А. Перекальская // Артериальная гипертензия. – 2009. – № 4. – С. 481 – 484. 148. Перекальская М.А. Нейроэндокринная дисфункция у женщин с системной дисплазией соединительной ткани / М.А. Перекальская, Л.И. Макарова, Г.Н. Верещагина // Клиническая медицина. – 2002. – № 4. – С. 48 – 51. 275 149. Петрова С.А. Венозные дисциркуляции у подростков как проявление синдрома дисплазии соединительной ткани / С.А. Петрова, Д.Д. Панков, А.Г. Румянцев // Российский педиатрический журнал. – 2002. – № 4. – С. 28 – 31. 150. Пизова Н.В., Дмитриев А.Н. Патология коллагена и нарушения мозгового кровообращения / Н.В. Пизова, А.Н. Дмитриев, Д.С. Дружинин и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2012. – № 6. – С. 76 – 82. 151. Пизова Н.В., Дмитриев А.Н. Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани / Н.В. Пизова, А.Н. Дмитриев, Д.С. Дружинин и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2012. – № 6. – С. 4 – 7. 152. Пономаренко Г.Н. Основы физиотерапии / Г.Н. Пономаренко. – М.: Медицина, 2008 – 416 с. 153. Попова Т.Ф., Грибачѐва И.А. Роль дисплазии соединительной ткани в формировании ранней хронической церебральной ишемии / Т.Ф. Попова, И.А. Грибачѐва // Сибирский медицинский журнал. – 2011. – Т. 26, № 3, выпуск 2. – С. 42 – 26. 154. Починок Т.В., Павленко А.В. Показатели оксидативного стресса у детей подросткового возраста при дисплазии соединительной ткани // Т.В. Починок, А.В. Павленко, Т.В. Веселова, В.В. Мельничук, О.В. Чернишова // Педиатрия. – 2013. – № 6. – С. 163 – 164. 155. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Абдурахманова О.Г. Оксигенотерапия в ранние сроки беременности / В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, О.Г. Абдурахманова // Русский медицинский журнал. – 2007. – Т. 15, № 22. – С. 1620 – 1621. 156. Радзинский В.Е., Смалько П.Я. Биохимия плацентарной недостаточности. – М.: РУДН. – 2002. – 165 с. 157. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. – М.: Литерра, 2006. – С. 506 – 520. 158. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2006. – С. 924 – 925. 276 159. Рунихина Н.К., Васильева А.В., Новикова И.М., Ткачева О.Н. Нарушения ритма сердца у беременных с дисплазией соединительной ткани / Н.К. Рунихина, А.В. Васильева, И.М. Новикова, О.Н. Ткачева // Акушерство и гинекология. – 2012. – № 3. – С. 97 – 10. 160. Рычкова Т.И. Физиологическая роль магния и значение его дефицита при дисплазии соединительной ткани у детей / Т.И. Рычкова // Педиатрия. – 2011. – № 2. – С. 114 – 120. 161. Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н. Акушерство: учебник / Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, А.Н. Стрижакова и др. – М.: Медицина, 2000. – 816 с. 162. Саидова Р.А. Основные принципы гормональной коррекции нарушений менструальной функции у больных репродуктивного периода с рецидивирующими дисфункциональными маточными кровотечениями. / Р.А. Саидова, Е.В. Федина, А.Д. Макацария. – М., 2008. – 32 с. 163. Саидова Р.А. Патогенез и принципы терапии дисфункциональных маточных кровотечений у больных с дефектами гемостаза: дис. … д-ра. мед. наук: 14.00.01 / Р.А. Саидова. – М., 1998. – 208 с. 164. Саидова Р.А. Патогенез ювенильного маточного кровотечения у больных с латентными формами нарушений системы гемостаза / Р.А. Саидова, А.Д. Макацария // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. – 2000. – № 3. – С. 34 – 38. 165. Свистунов А.А., Царев О.А., Маслякова Г.Н. Клиническое течение варикозной болезни у больных с различной степенью выраженности дисплазии соединительной ткани / А.А. Свистунов, О.А. Царев, Г.Н. Маслякова и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2009. – № 2(5). – С. 261 – 266. 166. Семенкин А.А., Дрокина О.В., Нечаева Г.И. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани как независимый предиктор структурнофункциональных изменений артерий / А.А. Семенкин, О.В. Дрокина, Г.И. Нечаева, Л.А. Живилова, А.Б. Женатов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2013. – № 3. – С. 29 – 34. 277 167. Серов В.Н. Диагностика и терапия плацентарной недостаточности / В.Н. Серов // Русский медицинский журнал. – 2002. – Т. 10, № 7. – С. 340 – 343. 168. Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве / В.Н. Серов, А.Д. Макацария. – М.: Медицина, 1987. – 288 с. 169. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности / В.М. Сидельникова. – М.: Триада-Х, 2002. – 304 c. 170. Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Невынашивание беременности / В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих. – М.: МИА, 2010. – С. 295 – 299. 171. Сидельникова В.М. Эндокринология беременности в норме и при патологии / В.М. Сидельникова. – М.: «МЕДпресс-информ», 2009. – 352 с. 172. Сидельникова В.М., Шмаков Р.Г. Механизмы адаптации и дизадаптации гемостаза при беременности / В.М. Сидельникова, Р.Г. Шмаков. – М., 2004. – 192 с. 173. Сидорова И.С. Изменение уровней нейроспецифических белков в сыворотке крови и плаценте у беременных с гестозом / И.С. Сидорова, И.О. Макаров, С.Р. Гасанова // Российский Вестник акушера-гинеколога. – 2009. – Т. 9, № 6. – С. 4 – 5. 174. Сидорова И.С. Фетоплацентарная недостаточность: клинико- диагностические аспекты / И.С. Сидорова, И.О. Макаров. – М.: Знание. – 2000. – 127 с. 175. Сидорова О.П., Котов С.В., Поплавская Н.М. Церебральная сосудистая патология при наследственной дисплазии соединительной ткани / О.П. Сидорова, С.В. Котов, Н.М. Поплавская // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2012. – № 5. – С. 94 – 97. 176. Сидорович О.В., Горемыкин В.И., Елизарова С.Ю. Особенности развития и течения заболеваний, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани, у детей пубертатного возраста. О.В. Сидорович, В.И. Горемыкин, С.Ю. Елизарова и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. – № 1(7). – С. 123 – 126. 278 177. Сироткина О.В. Молекулярно-генетические механизмы активации тромбоцитов и чувствительности к антиагрегантным препаратам: дис. … д-ра. биол. наук: 14.03.10, 03.02.07 / О.В. Сироткина. – СПб., 2011. – 217 с. 178. Сичинава Н.В., Выговская С.Н., Масловская С.Г. Воздушные радоновые ванны, световакуумная и ультразвуковая терапия в комплексном лечении неврологических проявлений дорсопатий / Н.В. Сичинава, С.Н. Выговская, С.Г. Масловская, А.В. Дубовской и др. // Медицинская технология. Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. – 2012. – № 1. – С. 45 – 50. 179. Скороходова Т.Г. Нормы лабораторных тестов при физиологической беременности / Т.Г. Скороходова, С.В. Матушкина, С.В. Фадеев, Т.И. Удовицина // Бюллетень лабораторной службы. – 2001. – № 9. – С. 1 – 6. 180. Смирнова М.Ю. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани и их значение в акушерско-гинекологической практике / М.Ю. Смирнова, Ю.И. Строев, Д.А. Ниаури, В.А.Шлыкова // Вестник СПб университета. – 2006. – Серия 11, выпуск 4. – С. 95 – 104. 181. Смольнова Т.Ю. Особенности гемодинамики и еѐ связь с некоторыми клиническими проявлениями у женщин при дисплазии соединительной ткани / Т.Ю. Смольнова // Клиническая медицина. – 2013. – № 10. – С. 43 – 48. 182. Смольнова Т.Ю. Фенотипический симптомокомплекс дисплазии соединительной ткани у женщин / Т.Ю. Смольнова, С.Н. Буянова, С.В. Савельев // Клиническая медицина. – 2003. – № 8. – С. 42 – 47. 183. Смольнова Т.Ю., Адамян Л.В. Динамика фенотипических признаков синдрома дисплазии соединительной ткани в различные возрастные периоды. Актуальность проблемы в акушерстве и гинекологии / Т.Ю. Смольнова, Л.В. Адамян // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 4. – С.74 – 79. 184. Смурыгина В.В. Клиническое значение диагностики геморрагических диатезов, генетических форм тромбофилии и полиморфизмов генов гемостаза у беременных с массивными акушерскими кровотечениями в анамнезе: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.01 / В.В. Смурыгина. – М., 2010. – 26 с. 279 185. Смяловский В.Э. Структурно-функциональные особенности артерий вертебро-базилярной системы у пациентов с дисплазией соединительной ткани / В.Э. Смяловский, Л.Г. Гальцова, А.С. Рождественский, И.В. Друк, Д.А. Болотов // Мануальная терапия. – 2011. – № 4. – С. 10 – 18. 186. Сорокина С.Э., Искрицкий А.М.. Плацентарная недостаточность / С.Э. Сорокина, А.М. Искрицкий // Медицинские новости. – 1997. – №3. – С. 12 – 16. 187. Сперанский И.И. Интегральные индексы интоксикации как критерии оценки тяжести течения эндогенной интоксикации, ее осложнений и эффективности проводимого лечения / И.И. Сперанский и др. // Здоровье Украины. – 2009. – № 6 (19). – С. 51 – 57. 188. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития / Под ред. Е.В. Уваровой. – М.: Триада-Х, 2008. – 176 с. 189. Стрижаков А.Н. Система гемостаза у беременных с гестозом и плацентарной недостаточностью / А.Н. Стрижаков // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2007. – Т.6, № 3. – С. 5 – 12. 190. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Современные методы оценки состояния матери и плода при беременности высокого риска / А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2009. – Т.8, № 2. – С. 5 – 15. 191. Стрижаков А.Н., Пицхелаури Е.Г., Богачева Н.А. Особенности течения беременности в первом триместре после ВРТ у женщин с генетической тромбофилией и хронической формой ДВС-синдрома / А.Н. Стрижаков, Е.Г. Пицхелаури, Н.А. Богачева // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2013. – № 5. – С.5 – 10. 192. Стрижаков А.Н. Допплерометрическая оценка гемодинамики в сосудах вертебро-базилярной системы плода при физиологическом и отягощѐнном течении беременности / А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко, Г.А. Гасангаджиева и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2007. – Т.6, № 1. – С. 5 – 13. 280 193. Строзенко Л.А., Момот А.П., Лобанов Ю.Ф. и др. Факторы тромбогенного риска и состояние здоровья подростков г. Барнаула / Л.А. Строзенко, А.П. Момот, Ю.Ф. Лобанов и др. // Нарушения гемостаза в клинической практике: сборник статей. – Барнаул. – 2013. – С. 15 – 17. 194. Стуров В.Г. Нарушения конечного этапа свѐртывания крови у пациентов с мезенхимальной дисплазией / В.Г. Стуров // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2008. – № 2. – С. 73 – 78. 195. Суворова А.В. Наследственные тромбоцитопатии у детей и их связь с дисплазиями соединительной ткани: автореф. дис. … д-ра мед. Наук: 14.00.09. / А.В. Суворова. – Барнаул, 2000. – 38 с. 196. Суханова Г.А., Баркаган З.С., Котовщикова Е.Ф. Тромботические мезенхимальные дисплазии и их связь с другими тромбофилиями / Г.А. Суханова, З.С. Баркаган, Е.Ф. Котовщикова // Гематология и трансфузиология. – 2003. – № 6. – С. 13 – 14. 197. Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И. Иммунитет и генитальный герпес / Г.Т. Сухих, Л.В. Ванько, В.И. Кулаков. – Нижний Новгород-Москва: Издательство НГМА,1997. – 221 с. 198. Сухих Г.Т. Взаимосвязь полиморфизма генов цитокинов с состоянием рубца матки после кесарева сечения / Г.Т. Сухих, А.Е. Донников, М.И. Кесова, Н.Е. Кан и др. // Акушерство и гинекология. – 2012. – № 4, выпуск 2. – С. 16 – 20. 199. Сухих Г.Т. Беременность, роды и послеродовый период у женщин после операций на матке при недифференцированных формах дисплазии соединительной ткани / Г.Т. Сухих, М.И. Кесова, Н.Е. Кан, Е.А. Коган и др. // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 2. – С. 26 – 29. 200. Сухих Г.Т. Морфологические и молекулярно-генетические особенности неоангиогенеза в рубцовой ткани у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / Г.Т. Сухих, Е.А. Коган, М.И. Кесова, Т.А. Демура, А.Е. Донников и др. // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 6. – С. 23 – 27. 281 201. Теплова Ю.В., Рывкин А.И., Кузнецова О.В., Обжерина С.В. Изменения центральной гемодинамики у детей с артериальной гипотензией в сочетании с синдромом недифференцированной дисплазией соединительной ткани / Ю.В. Теплова, А.И. Рывкин, О.В. Кузнецова, С.В. Обжерина // Медицинский альманах. – 2013. – № 6. – С. 134 – 137. 202. Тимофеева Е.П., Карцева Т.В., Рябиченко Т.И., Скосырева Г.А. Современные представления о синдроме недифференцированной дисплазии соединительной ткани / Е.П. Тимофеева, Т.В. Карцева, Т.И. Рябиченко, Г.А. Скосырева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2012. – № 4 (1). – С. 112 – 116. 203. Тимохина Е.В., Тарабрина Т.В., Козлова У.А. Роль тромбофилий и ангиогенных факторов рота в патогенезе и синдрома задержки роста плода / Е.В. Тимохина, Т.В. Тарабрина, У.А. Козлова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2008. – Т. 7, № 6. – С. 50 – 54. 204. Тихомиров А.Л. Прогестерон-дефицитные нозологии и их коррекция / А.Л. Тихомиров. – М., 2009. – 15с. 205. Тромбофилия в акушерской практике: учебно-методическое пособие / Под ред. Э.К. Айламазян, Н.Н. Петрищев. – СПб.: Изд-во Н-Л, 2005. – 46 с. 206. Трунов А.Н., Обухова О.О. Особенности иммуновоспалительного процесса при позднем гестозе беременных / А.Н. Трунов, О.О. Обухова // Вестник Новосибирского государственного университета. – 2010. – Т. 8, выпуск 3. – С. 47 – 51. 207. Туроверова Л.В. Метод анализа белков внеклеточного матрикса / Л.В. Туроверова // Цитология. – 2009. – Т. 51, №8. – С. 691-697. 208. Уварова Е.В. Детская и подростковая гинекология / Е.В. Уварова. – М.: Литерра, 2006. – 384 с. 209. Уварова Е.В. К вопросу о стандартах диагностики и терапии при маточных кровотечениях пубертатного периода / Е.В. Уварова медицинский журнал. – 2005. – Т. 13, № 1. – С. 48 – 51. и др. // Русский 282 210. Уварова Е.В. Дифференцированный подход к диагностике и лечению дисменореи у девушек / Е.В. Уварова, И.Г. Гайнова // Гинекология. – 2003. – № 4. – С. 23 – 25. 211. Уварова Е.В. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья современных девочек России / Е.В. Уварова // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2006. – № 4. – С. 10 – 15. 212. Уварова Е.В. Оценка эффективности лечения девочек с маточными кровотечениями морфофункциональных по результатам определения особенностей тромбоцитов периферической крови / Е.В. Уварова, Н.М. Веселова, И.А. Василенко, О.И. Немченко, И.Г. Сальникова // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». – 2004. – С. 508 – 509. 213. Уварова Е.В., Хащенко Е.П. Полиморфизмы генов рецепторов эстрогенов и коллагена. Возможная этиологическая роль в сочетанном развитии гипоталамической дисфункции и дисплазии соединительной ткани / Е.В. Уварова, Е.П. Хащенко // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2010. – № 3. – С. 57 – 75. 214. Ударцев Е.Ю. Восстановительное лечение посттравматического остеоартроза крупных суставов нижних конечностей: дис. … д-ра мед. наук: 14.01.15 / Е.Ю. Ударцев. – Новосибирск, 2010. – 306 с. 215. Фанченко Н.Д. Возрастная эндокринология репродуктивной системы женщин: дис. … д-ра биол. наук / Н.Д. Фанченко. – М., 1989 – 288 с. 216. Фѐдорова М.В., Калашникова Е.П. Плацента и еѐ роль при беременности / М.В. Фѐдорова, Е.П. Калашникова. – М.: Медицина, 1986. – 256 с. 217. Физиология человека (в 3-х томах) / Под ред. Р. Шмидт, Г.М. Тевс. – М.: Мир, 1996. 218. Фокс В. Магнерот в лечении дисплазии соединительной ткани / В. Фокс // Новая аптека. – 2011. – № 3. – С. 60 – 61. 219. Ходжаева З.С., Сидельникова В.М. Применение системной энзимотерапии в акушерстве и гинекологии / З.С. Ходжаева, В.М. Сидельникова и др. // Гинекология. – 2003. – Т. 5, № 6. – 2003. – С. 233 – 238. 283 220. Ходжаева З.С. Особенности секреции про- и антиангиогенных факторов в I триместре беременности у женщин с привычным выкидышем в анамнезе / З.С. Ходжаева, Е.В. Мусиенко, Г.Т. Сухих // Проблемы репродукции. – 2012. – № 2. – С. 30 – 34. 221. Ходжаева З.С., Гурбанова С.Р. Клинико-патогенетическое обоснование применения препаратов магния у беременных с истмико-цервикальной недостаточностью и недифференцированной дисплазией соединительной ткани / З.С. Ходжаева, С.Р. Гурбанова // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 3. – С. 57 – 63. 222. Ходжаева З.С., Гурбанова С.Р. Дефицит магния, недифференцированные дисплазии соединительной ткани и истмико-цервикальная недостаточность / З.С. Ходжаева, С.Р. Гурбанова // Проблемы репродукции. – 2009. – № 2. – С. 97 – 100. 223. Ходоренко С.А. Тромбоэмболические осложнения у больных с различными злокачественными новообразованиями в послеоперационном периоде / С.А. Ходоренко // Вестник Российского онкологического научного центра имени Н. Н. Блохина РАМН. – 2008. – Т. 19, № 2. – С. 69 – 71. 224. Холин С., Осипенко М., Скалинская М. Дисплазия соединительной ткани и функциональное состояние билиарного тракта / С. Холин, М. Осипенко, М. Скалинская // Врач. – 2009. – № 12. – С. 73 – 75. 225. Хурасева А.Б. Роль синдрома задержки внутриутробного развития плода в генезе клинических проявлений дисплазии соединительной ткани у девочекподростков / А.Б. Хурасева // Журнал акушерства и женских болезней. – 2009. – № 6. – С. 65 – 69. 226. Царегородцев А.Г. Дисплазия соединительной ткани: патология сосудов, причины внезапной смерти / А.Г. Царегородцев // Сибирский медицинский журнал. – 2009. – Т. 24, № 1. – С. 34 – 39. 227. Цеймах И.Я., Момот А.П. Роль патологии системы гемостаза и генетических факторов тромбогенного риска у больных с обострением хронической обструктивной болезни лѐгких / И.Я. Цеймах, А.П. Момот, Г.И. 284 Костюченко, А.Н. Мамаев, Л.А. Строзенко, М.Л. Филиппенко, И.Я. Карбышев // Проблемы клинической медицины. – 2013. – № 1 (30). – С. 66 – 67. 228. Чурилина А.В., Москалюк О.Н., Чалая Л.Ф. Роль магния в формировании дисплазии соединительной ткани (обзор литературы) / А.В. Чурилина, О.Н. Москалюк, Л.Ф. Чалая и др. // Современная педиатрия. – 2009. – № 4 (26). – С. 44 – 48. 229. Шабалов Н.П., Арсентьев В.Г., Суворова А.В., Пшеничная К.И. Клинические и патогенетические аспекты нарушений в системе гемостаза при дисплазиях соединительной ткани у детей / Н.П. Шабалов, В.Г. Арсентьев, А.В. Суворова, К.И. Пшеничная // Педиатрия. – 2009. – № 4. – С. 134 – 140. 230. Шилов А.М., Мельник М.В., Свиридова А.Ю. Дисплазия соединительной ткани и дефицит магния / А.М. Шилов, М.В. Мельник, А.Ю. Свиридова // Фарматека. – 2010. – № 20. – С. 35 – 38. 231. Шмелева В.М. Гипергомоцистеинемия и тромбоз / В.М. Шмелева // Тромбоз, гемостаз, реология – 2000. – № 4. – С. 26 – 29. 232. Шнейвайс В.Б., Амилов К.С. Роль перекисного окисления липидов в патогенезе висцерально-ишемического шока / В.Б. Шневайс, К.С. Амилов // Вопросы медицинской химии. – 1991. – Т. 37, № 3. – С. 33 – 35. 233. Шойхет Я.Н., Момот А.П. О роли и взаимосвязи гемостатических реакций в формировании очагов гнойной деструкции органов и тканей / Я.Н. Шойхет, А.П. Момот // Проблемы клинической медицины. – 2008. – № 4 (16). – С. 102 – 117. 234. Шойхет Я.Н., Момот А.П., Цывкина Л.П. Современные подходы к антикоагулянтной терапии / Я.Н. Шойхет, А.П. Момот, Л.П. Цывкина // Проблемы клинической медицины. – 2009. – № 3 (21). – С. 94 – 99. 235. Шуматова Т.А., Приходченко Н.Г., Оденбах Л.А., Ефремова И.В. Роль метилирования ДНК и состояния фолатного обмена в развитии патологических процессов в организме человека / Т.А. Шуматова, Н.Г. Приходченко, Л.А. Оденбах, И.В. Ефремова // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2013. – № 4. – С. 39 – 43. 285 236. Энциклопедия лекарств. Альфа-фетопротеин – описание действующего вещества (МНН). Энциклопедия лекарств. ООО «РЛС – 2004». – С.67. 237. Юдаева Л.С. Тромбогеморрагические осложнения во время беременности и родов у больных с врождѐнными заболеваниями соединительной ткани / Л.С. Юдаева, А.Д. Макацария // Русский медицинский журнал. – 2006. – Спецвып. – С. 11 – 17. 238. Ягода А.В., Гладких Н.Н., Семенова А.Б. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани, ассоциированные с хроническими заболеваниями ЛОР органов: особенности фенотипа и уровень сывороточных цитокинов / А.В. Ягода, Н.Н. Гладких, А.Б. Семенова // Медицинская помощь. – 2007. – № 2. – С. 29 – 32. 239. Ягода А.В., Жданов Ю.С. Ангиотензин - конвертирующий фермент и его генетическая детерминанта у пациентов с дисплазией соединительной ткани / А.В. Ягода, Ю.С. Жданов // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2011. – № 3. – С. 26 – 29. 240. Яковлев В.М., Нечаева Г.И., Викторова И.А. Взгляд клинициста на проблему дисплазии соединительной ткани. Классификационная концепция / В.М. Яковлев, Г.И. Нечаева, И.А. Викторова // Дисплазия соединительной ткани: материалы симпозиума. – Омск: Изд-во ОГМА. – 2002. – С. 3 – 10. 241. A modified thrombin generation test for the measurement of factor VIII concentrates / Mcintosh J.H., Owens D., Lee C.A., Raut S., Barrowcliffe T.W. // Journal of Thrombosis and Haemostasis. – 2003. – № 1. – P. 1005 – 1010. 242. Acquired resistance to activated protein C in breast cancer patients / Nijziel M.R., van Oerle R., Christella M., Thomassen L.G.D., van Pampus E.C.M., Hamulyak K., Tans G., Rosing Ja. // British Journal of Haematology. – 2003. – № 1 (120), P. 117 – 122. 243. Aegerter, Ch., D. Friess, and L. Alberio. Menorrhagia Caused by Severe Hereditary Factor VII Deficiency // Case 1. Hämostaseologie. – 2003. – № 23. – P. 99 – 102. 244. Aggregation of human platelets in plasma by porcine blood cells in vitro is probably mediated by thrombin generation / Benatuil L., Fernandez A.Z., Romano E. // Xenotransplantation. – 2003. – № 10. – P. 454 – 459. 286 245. Anders S., Said S., Schulz F. Mitral valve prolapse syndrome as cause of sudden death in young adults // Forensic. Sci. Int. – 2007. – № 2-3(171). – P. 127 – 130. 246. Anticoagulant activity of a dermatan sulfate from the skin of the shark Scyliorhinus canicula / Dhahri M., Mansour M.B., Boughattas N.A., Maaroufi R.M., Bertholon I., Ollivier V., Jandrot-Perrus M., Chaubet F., Hassine M. // Blood Coagulation and Fibrinolysis. – 2010. – № 21. – P. 547 – 557. 247. Bain E, Wilson A, Tooher R, Gates S, Davis LJ, Middleton P. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period // Cochrane Database Syst Rev. – 2014. – № 5. – P. 223. 248. Bonow R, Carabello B, Chatterjee K.ACC/AHA 2006. Guideline for the Management of Patient with Valvular Heart Disease. А report of the American College of Cardiology. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 48 (3): e1–148.48. 249. Baron J., Gridley G., Weiderpass E., Nyren G., Linet M. Venous thromboembolism and cancer // Lancet. – 1998. – Vol. 351. – P. 1077 – 1080. 250. Bary S., Pуka R., Balogh I. Factor V Leiden as a risk factor for miscarriage and reduced fertility // Australian and New Zealand Journ. of Obstetrics and Gyn. Vol. 40, I. 2, May 2000, P. 186 – 190. 251. Basic aspects of bypassing agents / Negrier C., Dargaud Y., Bordet J.C. // Haemophilia. – 2006. – № 12. – P. 48 – 53. 252. Becker B.F. Endothelial function and hemostasis / B.F. Becker, B. Heindl, C. Kuppat et. al. // Z. Kardiol. – 2000. – Bd. 89. – P. 160 – 167. 253. Beers, Mark H., and Robert Berkow. Menstrual Abnormalities and Abnormal Uterine Bleeding. – Section 18, Chapter 235 // The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. – Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories. – 2004. : 295 – 306 254. Boccaccio C, Sabatino G, Medico E, et al. The MET oncogene drives a genetic programme liking cancer to haemostasis // Nature. – 2005. – Vol. 434. – P. 396 – 400. 255. Bravo J.F., Wolff C. Clinical Study of Hereditary Disorders of Connective Tissues in a Chilean Population. Joint Hypermobility Syndrome and Vascular EhlerDanlos Syndrome // Arthritis Rheum. – 2006. – 54 (2). – 515 – 523. 256. Buell J. Risk of Connective Tissue Injury in Dysmenorrheic vs. Eumenorrheic 287 Collegiate Athletes: A Case-Control Study // The Ohio State University ed. – 2007. – 27 p. 257. Byford S., Palmer S. Common errors and controversies in pharmacoeconomic analysis // Economic Evaluation in healthcare: Adis Int. – 1999. – P. 145 – 153. 258. Castman G. Changes of von Willebrand Factor during Pregnancy in Women with and without von Willebrand Disease // Meditter J Hematol Infect Dis. – 2013. – № 5 (1). 259. Cattaneo M., Martinelli I., Mannucci P.M. Hyperhomocysteinemia as a risk factor for deep-vein thrombosis // N. Engl. J. Med. – 1996. – P. 759 – 762. 260. Cellular procoagulant activity dictates clot structure and stability as a function of distance from the cell surface / Campbell R.A., Overmyer K.A., Bagnell C.R., Wolberg A.S. // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. – 2008. – № 28. – P. 2247 – 2254. 261. Chen B., Wilkening S., Drechsel M., J. Hemminla. A compact tool package for analysis and conversion of genotype data for MS-Excel // BMC Res Notes. – 2009. – Vol. 2. – P. 214. 262. Chen C., Hill L.D., Schubert C.M., Strauss J.F., Matthews C.A. Is laminin gamma-1 a candidate gene for advanced pelvic organ prolapse? // Am J Obstet Gynecol. – 2010. – Vol. 202, № 5. – P. 501 – 505. 263. Chen Y, Zhu W, Bollen A. et al. Evidence for inflammatoty cell insolvement in brain arteriovenous malformations // Neurosurgery. – 2008. – Vol. 62. – P. 1340 –1349. 264. Christians J.K., de Zwaan D.R., Fung S.H. Pregnancy associated plasma protein A2 (PAPP-A2) affects bone size and shape and contributes to natural variation in postnatal growth in mice // PLoS One. – 2013. – Vol. 8 № 2. 265. Chua B.G., Burrows R.F. Prothrombin G20210A mutation is not associated with recurrent miscarriages // Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology. – 2002. – Vol. 42, № 2. – P. 167 – 169. 266. Conrad K., Schlosler W., Hiepe F., Fitzler M.J. Autoantibodies in Organ Specific Autoimmune Diseases: A Diagnostic Referenceю – Dresden: PABST. – 2011. – 300 p. 267. Cvirn G., Gallistl S., Muntean W. Effects of Antithrombin and Protein C on 288 Thrombin Generation in Newborn and Adult Plasma – Its assessment via the endogenous thrombin potential // Thrombosis Research. – 1999. – № 4 (15). – P. 183 – 190. 268. Decidual vasculopathy in preeclampsia: Lesion characteristics relate to dease severity end perinatal outcoum / Stevens D.U., A.L. Nasiry, Bulten J. et all // Placenta. – 2013. September 2013, Vol. 34. Issue 9. P. 805 – 809. 269. Detection of 'antiphospholipid' antibodies: a single chromogenic assay of thrombin generation sensitively detects lupus anticoagulants, anticardiolipin antibodies, plus antibodies binding β2-glycoprotein I and Prothrombin / Sheng Y., Hanly J.G., Reddel S.W., Kouts S., Guerin J., Koike T., Ichikawa K., Sturgess A., Krilis S.A. // Clinical and Experimental Immunology. – 2001. – № 124. – P. 502 – 508 270. Douglas A.G., Rafferty H., Hodgkins P., Nagra A., Foulds N.C., Morgan M., Temple I.K. Persistent Fetal Vasculature and Severe Protein C Deficiency // Mol. Syndromol. – 2010. – P. 82 – 86. 271. Dunn A.L. Disseminated Intravascular Coagulation / A.L. Dunn // Transfusion Medicine and Hemostatsis: Clinical and Laboratory Aspects / ed. by C.D. Hiller, B.H. Shaz, J.C. Zimring, T.C. Abshire. – Academic Press. – 2009. – P. 589 – 593. 272. Effect of Heparin Loading During Congenital Heart Operation on Thrombin Generation and Blood Loss – report of a case / Turner-Gomes S.O., Nitschmann E.P., Norman G.R., Andrew M.E., Williams W.G. // The Annals of Thoracic Surgery. – 1997. – № 63. – P. 482 – 488. 273. Effects of Antithrombin and Protein C on Thrombin Generation in Newborn and Adult Plasma – Its assessment via the endogenous thrombin potential / Cvirn G., Gallistl S., Muntean W. // Thrombosis Research. – 1999. – № 93. – P. 183 – 190. 274. ESC Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis of the European society of cardiology // Eur. Heart J. – 2009. – № 30. – P. 2369-2413. 275. Esteller M., Corn P.G., Baylin S.B, Herman J.G., et al. A gene Hypermethylation profile of human cancer // Cancer Res. – 2001. – № 8 (61). – P. 3225 – 9. 276. Excess risk of cancer in patients with primary venous thromboembolism: a national, population-based cohort study // Br.J. Cancer. – 2004. – V. 91. – P. 92 – 95. 289 277. Fibrin polymerization is crucial for thrombin generation in platelet-rich plasma in a VWF-GPIb-dependent process, defective in Bernard-Soulier syndrome / Beguin S., Keularts I., Al Dieri R., Bellucci S., Caen J., Hemker H.C. // Journal of Thrombosis and Haemostasis. – 2004. – № 1. P. 170 – 176. 278. Foc R.Y., Pavlova Z., Benirscchke et al. // Obstet. Gynecol. – 1990. – V. 75, № 4. – P. 578 – 583. 279. Fritscher L., Chapman K. Seretide: a pharmacoeconomic analysis // J. Med. Econ. – 2008. – Vol. 11 (3). – P. 555 – 570. 280. Gardner J. Factor V Leiden with deep venous thrombosis // Clin. Lab. Sci. – 2003. – № 1. – P. 6 – 9. 281. Gly-Pro-Arg-Pro (GPRP) enhances free thrombin / Gallistl S., Muntean W., Zenz W. // Thrombosis Research. – 1995. – № 78. – P. 547 – 550. 282. Grandone E., Margaglione M. Inherited thrombophilia and gestational vascular complications // Best Practice & Research Clin. Haematol. – 2003. – V. 16, № 2. – P. 321 – 332. 283. Hakim A., Clunie G., Hag I. Oxford Handbook of Rheumatology, 2nd ed. – Oxford University Pressю – 2009. – 606 p. 284. Harper M. Platelet-activating Factor and reproductive system // Contraception and Mechanisms of Endometrial Bleeding – Cambridge, 1990. – P. 289 – 290. 285. Hayashi M., Ueda Y. at all. Tumor Necrosis Factor-α in the Placenta is not Elevated in Pre-eclamptic Patients Despite its Elevation in Peripheral Blood // American Journ. of Reproductive Immunology. – 2005. – Vol. 53, I. 3. – P. 113 – 119. 286. Higgins J.R. Pregnancy and the impact of inherited thrombophilias // Australian and New Zealand Journ. of Obstetrics and Gyn. – 2000. – Vol. 40, I. 2. – P. 118 – 121. 287. Hofbauer Cell Activation and its increased Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase Activity in Second Trimester-spontaneous Abortion: an Ultrastructural Dual Staining Enzyme-cytochemical Study / S. Matsubara, T. Takayama, T. Yamada and al. // American Journ. of Reproductive Immunology. – 2003. – Vol. 49, I. 4. – P. 202-209. 288. How factor VII-a works in hemophilia / Butenas S., Brummel K.E., Bouchard B.A., Mann K.G. // Journal of Thrombosis and Haemostasis. – 2003. – № 1. – P. 1158- 290 1160. 289. Hypercoagulability in patients with type 2 diabetes mellitus detected by a thrombin generation assay / Tripodi A., Branchi A., Chantarangkul V., Clerici M., Merati G., Artoni A., Mannucci P.M. // Journal of Thrombosis and Thrombolysis. – 2011. – № 2 (31). – P. 165 – 172. 290. International Normalized Ratio (INR), coagulation factor activities and calibrated automated thrombin generation – Influence of 24h storage at ambient temperature / Christensen T.D., Maegaard M., Jensen C., Larsen T.B., Christiansen K., Sørensen B. // International Journal of Laboratory Hematology. – 2010. – № 2 (32). – P. 206 – 214. 291. Jauniaux E., Nicolaides Х., Hustin J. Perinatal function with mesenchymal dysplasia // Placenta. – 1997. – № 18. – P. 701 – 706. 292. Kakkar A., Levine M., Pinedo H. et al. Venous thrombosis in cancer patients: insights from a frontoline survey // The oncologist. – 2003. – V. 8. – P. 381 – 388. 293. Khair K., Holland M., Pollard D. The experience of girls and young women with inherited bleeding disorders // Haemophilia. – 2013. – № 19(5). – P. 276 – 81. 294. Kirk D., Conrad P. Placental Cytokines and the Pathogenesis of Preeclampsia // American Journ. of Reproductive Immunology. – 1997. – Vol. 37, I. 3, – P. 240 – 249. 295. Kunzmann S., Collins J., Kuypers E., Kramer B.W. Thrown off balance: the effect of antenatal inflammation on the developing lung and immune system // Am J Obstet Gynecol. – 2013. – № 208 (6). – P. 429 – 37. 296. Labropoulos N. Diagnosis of deep venous thrombosis // Vascular Surgery Highlights / Ed. A.H. Davies. – Oxford: Health Press Limited, 2004. – P. 45 – 52. 297. Lackwood A. Inherited thrombophilias in pregnant patient: detection and treatment paradigm // Obstetrics and Gyn. – 2002. – V. 99. – P. 333 – 341. 298. Leissinger C., Carcao M., Gill J.C., Journeycake J., Singleton T., Valentino L. Desmopressin (DDAVP) in the management of patients with congeni- tal bleeding disorders // Haemophilia. – 2014. – № 20 (2). – P. 158 – 67. 299. Leung L.L.K. Perioperative evaluation of bleeding diathesis. // Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. – 2006. – P. 457 – 461. 300. Lexchin J., Bero L., Djulbegovic B., Clark O. Pharmaceutical industry sponsor- 291 ship and research outcome and quality: systematic review // BMJ. – 2003. – Vol. 326. – P. 1167 – 1176. 301. Liu D., Chen Z., Xue Y., Lu D. Zhou, Gong J. et all. The significance of bone marrow cell morphology and its correlation with cytogenetic features in the diagnosis of MDS-RA patients // Leuk Res. – 2009. – № 33 (8). – P. 1029 – 38. 302. Lu Y., Zhao Y., Liu G. et al. Factor V gene G1691A mutation, prothrombin gene G20210A mutation, and MTHFR gene C677T mutation are not risk factors for pulmonary thromboembolism in Chinese population // Thromb. Res. – 2002 – № 6. – P. 7 –12. 303. Lyall F. Mechanisms regulating cytotrophoblast invasion in normal pregnancy and pre-eclampsia // Australian and New Zealand Journ. of Obstetrics and Gyn. – 2006. – Vol. 46, I. 4. – P. 266 – 273. 304. Makris M. Thrombophilia: grading the risk // Blood. – 2009. – № 21. – № 5038 – 5039. 305. Malfait F., Kariminejad A., Van Damme T., Gauche C., Syx D., et. al. Defective initiation of glycosaminoglycan synthesis due to B3GALT6 mutations causes a pleiotropic Ehlers-Danlos-syndrome-like connective tissue disorder // Am J Hum Genet. – 2013. – № 92 (6). – P. 935 – 45. 306. Malfait F., Hakim A.J., De Paepe A. The genetic basis of the joint hypermobility syndrome // Rheumatology. – 2006. – № 45. – P. 502 – 507. 307. Marked elevation of thrombin generation in patients with elevated FVIII: C and venous thromboembolism / O'Donnell Ja., Mumford A.D., Manning R.A., Laffan M.A. // British Journal of Haematology. – 2001. – № 115. – P. 687 – 691. 308. Material-specific thrombin generation following contact between metal surfaces and whole blood / Hong J., Azens A., Ekdahl K.N., Granqvist C.G., Nilsson B. // Biomaterials. – 2005. – № 26 (12). – P. 1397 – 1403. 309. Mathematical modeling and computer simulation in blood coagulation / Ataullakhanov F.I., Panteleev M.A. // Pathophysiology of Haemostasis and Thrombosis. – 2006. – № 2-3. – P. 60 – 70. 310. McDonagh J. Dysfibrinogenemia and other disorders of fibrinogen structure and function / Colman R.W., George J.N. et al. Hemostasis and thrombosis. Basic principles 292 and clinical practice, 4th ed. – Philadelphia, PA. – Lappincott, Williams & Wilkins. – 2001. – P. 855 – 852. 311. Mclintock C., Brighton T., Chunilal S. Recommendations for the diagnosis and treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy and the postpartum period // Aust. NZ. J. Obstet. Gynecol. – 2012. – Vol. 52, I. 1. – P. 14 – 22. 312. Mechanisms of action of recombinant activated factor VII in the context of tissue factor concentration and distribution/ Ovanesov M.V., Panteleev M.A., Sinauridze E.I., Kireev D.A., Plyushch O.P., Kopylov K.G., Lopatina E.G., Ataullakhanov F.I., Saenko E.L. // Blood Coagulation and Fibrinolysis. – 2008. – № 19 (8). – P. 743 – 755. 313. Meczekalski B., Czyzyk A., Podfigurna-Stopa A., Rydzewski B., et. al. Hypothalamic amenorrhea in a Camurati-Engelmann disease – a case report // Gynecol Endocrinol. – 2013. – № 29 (5). – P. 511 – 4. 314. Menstrual cycle in adolescence: Clinical and laboratory parameters / Bouzas, D. Rodeiro // International Journal of Gynecology & Obstetrics. – 2012. – Vol. 119, P. 567 – 568. 315. More Parveen Z., Tongson-Ignacio J., Fraser C. and al. Placental mesenchymal dysplasia // Arch. Pathol. Lab. Med. – 2007. - Jan ; 131(1) : 131 – 7. 316. Murchison J., Wyle L., Stockton D. Excess risk of cancer in patients with primary venous thromboembolism: a national, population – based cohort study // Br. J. Cancer. – 2004. – V. 91. – P. 92 – 95. 317. Nakagawa E., Hoffmann M. Young Women's Stroke Etiology Differs from that in Young Men: an Analysis of 511 Patients // Neurol Int. – 2013. № 5(3). 318. Nakajima M., Mizumoto S., Miyake N., Kogawa R., Iida A., Ito H., Kitoh H., et. al. Mutations in B3GALT6, which encodes a glycosaminoglycan linker region enzyme, cause a spectrum of skeletal and connective tissue disorders // Am J Hum Genet. – 2013. – № 92 (6). – P. 927 – 34. 319. On the mechanism of action of recombinant activated factor VII administered to patients with severe thrombocytopenia and life-threatening haemorrhage: focus on prothrombin activation / Gerotziafas G.T., Zervas K., Arzoglou P., Karavaggeli E., Parashou S., Van Dreden P., Christakis J., Samama M.M. // British Journal of 293 Haematology. – 2002. – № 117. – P. 705 – 708. 320. Perrone S., Toti P., Toti M.S., Badii S., Becucci E., Gatti M.G., Marzocchi B., Picardi A., Buonocore G. Perinatal outcome and placental histological characteristics: a single-center study // J. Matern Fetal Neonatal Med. – 2012. – № 25. – P. 110-3. 321. Petitti D. Meta-analysis, Decision Analysis and Cost – Effectiveness Analysis. – Oxford: Oxford University Press, 1994. 322. Placental assessment: Simple techniques to enhance best practice / Alison L. Kent, Jane E. Dahlstrom // Australian and New Zealand Journ. of Obstetrics and Gyn. – 2006. – Vol. 46, I. 1. – P. 32 – 37. 323. Platelet activation and its role in thrombin generation in platelet-induced thrombin generation time / Radziwon P., Boczkowska-Radziwon B., Schenk J.F., Wojtukiewicz M.Z., Kloczko J., Giedrojc J., Breddin H.K. // Thrombosis Research. – 2000. – № 100 (5). – P. 419 – 426. 324. Platelet microparticle membranes have 50- to 100-fold higher specific procoagulant activity than activated platelets / Sinauridze E.I., Kireev D.A., Popenko N.Y., Panteleev M.A., Krymskaya O.V., Ataullakhanov F.I., Pichugin A.V. // Thrombosis and Haemostasis. – 2007. – № 97 (3). – P. 425 – 434. 325. Poryadin G.V., Boginskaya O.A., Obrubov S.A., Pykov M.I., Kolbatova E.S., Dubovik L.G. Characteristics of the autonomic nervous system state in children with myopia associated with undifferentiated connective tissue dysplasia // Patol Fiziol Eksp Ter. – 2013. – № 3. – P. 27 – 31. 326. Poulopoulos A.K., Andreadis D., Markopoulos A.K. Expression of matrix metalloproteinases 9 and 12 in actinic cheilitis // World J Exp Med. – 2013. – № 3 (3). – P. 43 – 9. 327. Practical hemostasis and thrombosis / ed. by D. O Shaughnessy, M. Makris // Blackwell Publishing Ltd, 2005. – 224 p. 328. Prandoni P., Falanga A., Piccioli A. Cancer and venous thromboembolism // Lancet Oncol. – 2005. – № 6. – P. 401 – 410. 329. Price D.T., Ridker P.M. Factor V Leiden mutation and the risk for 294 thromboembolic disease: a clinical perspective // Ann. Inern. Med. – 1997. – № 127. – P. 895 – 903. 330. Prochazka M., Lubusky M., Slavik L. Frequency of selected thrombophilias in women with placental abruption // Australian and New Zealand Journ. of Obstetrics and Gyn. – 2007. – Vol. 47, I. 4. – P. 297 – 301. 331. Pyeritz R.E. Small molecule for a large disease // N. Engl. J. Med. – 2008. – Vol. 358, № 26. – P. 2829 – 2831. 332. R. Agarwal, R. Khatuja, L. Sharma, A. Singh. Placental Mesenchymal Dysplasia: A Case Report // Case Reports in Obstetrics and Gynecology. – 2012. 2012 ; 2012: 202797. 333. Real-time measurements of coagulation on bacterial cellulose and conventional vascular graft materials / Fink H., Risberg B., Sellborn A., Faxälv L., Lindahl T.L., Molnár G.F., Drotz K. // Acta Biomaterialia. – 2010. – № 6 (3). – P. 1125 – 1130. 334. Recommendations for the diagnosis and treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy and the postpartum period / C. Mclintock, T. Brighton, S. Chunilal // Australian and New Zealand Journ. of Obstetrics and Gyn. – 2012. – Vol. 52, I. 1. – P. 14 – 22. 335. Renee J.G. Arnold. Pharmacoeconomics: From Theory to Practice (Drug Discovery). – Boca Raton, Fl: CRS Press, 2009. – P. 263 – 273. 336. Rigante D., Segni G., Bush A. Persistent spontaneous pneumothorax in an adolescent with Marfan’s syndrome and pulmonary bullous dysplasia // Respiration. – 2001. – Vol. 68, № 6. – Р. 621 – 624. 337. Robinson J.S., Seamark R.F., Owens J.A. Placental Function // Australian and New Zealand Journ. of Obstetrics and Gyn. – 1994. – Vol. 34, I. 3. – P. 240 – 246. 338. Rochelson B, Schulman H, Fleischer A et al. The clinical significance of Doppler umbilical artery velocimetry in the small for gestation fetus // Am J Obstet Gynecol. – 1987. – № 156. – P. 1223 – 6. 339. Roldan J.F., O’ Rurke R.A., Roberts W.C. The connective tissue disease and cardiovascular system // Hurst’s The Heart. – 2008. – № 88. – P. 2033 – 2052. 340. Ruiz del Olmo-Izuzquiza, de Arriba-Muсoz A., Lуpez-Pisуn J. et. al. 295 Cerebrovascular accidents in paediatric care. Our experience gained over an 18-year period // Rev Neurol. – 2010. – № 50(1). 341. Sator P.G., Sator M.O., Schmidt J.B. The influence of hormone replacement therapy on skin ageing. A pilot study // Maturitas. – 2001. – № 39. – P. 43 – 55. 342. Scordo K.A. Medication use and symptoms in individuals with mitral valve prolapse syndrome // Clin. Nurs. Res. – 2007. – № 1 (16). – P. 58 – 71. 343. Senn S. Statistical Issues in Drug Development. – N.Y.: John Wiley and Sons, 1997. P. 1234. 344. Skeik N., Delgado Almandoz J.E., Crandall B.M., Tubman D.E. Concurrent basilar artery double fenestration with aneurysm and vertebral artery dissection: case report and literature review of rare cerebrovascular abnormalities // Ann. Vasc. Surg. – 2013. – № 27 (4). – P. 15 – 21. 345. Song M.S., Salmena L., Pandolfi P.P. The functions and regulation of the PTEN tummour suppressor // Nat. Rev. Moll. Cell. Biol. – 2012. – № 5 (13). – P. 283 – 296. 346. Sullivan E.A., Ford J.B., Chambers G. Maternal mortality in Australia, 1973– 1996 // Australian and New Zealand Journ. of Obstetrics and Gyn. – 2004. – Vol. 44, I. 5. – P. 452 – 457. 347. The function of factor XI in tissue factor-initiated thrombin generation / Butenas S., Dee J.D., Mann K.G. // Journal of Thrombosis and Haemostasis. – 2003. – № 1 (10). – P. 2103 – 2111. 348. The inhibition of blood coagulation by heparins of different molecular weight is caused by a common functional motif-the C-domain / Al Dieri R., Wagenvoord R., van Dedem G.W.K., Beguin S., Hemker H.C. // Journal of Thrombosis and Haemostasis. – 2003. – № 1 (5). – P. 907 – 914. 349. The Lack of Effect of a Prophylactic Dose of Enoxaparin on Thrombin Generation in Patients Subjected to Nephrectomy Because of Kidney Cancer / Szczepanski M., Szostek P., Pypno W., Borowka A. // Thrombosis Research. – 2001. – № 104 (6). – P. 427 – 432. 350. Thrombin Generation and Activation of the Thrombomodulin Protein C System in Open Heart Surgery Depend on the Underlying Cardiac Disease – New insights on 296 the role of fibrinogen as a cardiovascular risk factor / Welters I., Menges T., Ballesteros M., Knothe C., Ruwoldt R., Gorlach G., Hempelmann G. // Thrombosis Research. – 1998. – № 92 (1). – P. 1 – 9. 351. Thrombin generation for the control of heparin treatment, comparison with the activated partial thromboplastin time / Al Dieri R., Alban S., Beguin S., Coenraad Hemker H. // Journal of Thrombosis and Haemostasis. – 2004. – № 2 (8). – P. 1395 – 1401. 352. Thrombin generation, a function test of the haemostatic-thrombotic system / Hemker H.C., Dieri R.Al., Smedt E.De., Béguin S. // Thrombosis and Haemostasis. – 2006. – № 96 (5). – P. 553 – 561. 353. Thrombogenic role of cells undergoing apoptosis / Wang Ju., Weiss I., Svoboda K., Kwaan H.C. // British Journal of Haematology. – 2001. – № 115 (2). – P. 382 – 391. 354. Treatment of Hyperhomocysteinemia with Folic Acid and Vitamins B12 and B6 Attenuates Thrombin Generation – Vascular injury and arterial thrombosis / Undas A., Domagala T.B., Jankowski M.X., Szczeklik A. // Thrombosis Research. – 1999. – № 95 (6). – P. 281 – 288. 355. Tunçalp O., Souza J.P., Gülmezoglu M. New WHO recommendations on prevention and treatment of postpartum hemorrhage // Int. J. Gynaecol. Obstet. – 2013. – № 123(3). – P. 254 – 6. 356. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology / Ed. By P.W. Gallen. – 4-th ed. – Philadelphia, London, New York, St Louis, Sydney, Tokyo: W. B. Saunders Company, 2000. – 1078 p. 357. Wang H, Sun Y, et. al. A novel missense mutation of FGFR3 in a Chinese female and her fetus with Hypochondroplasia by next-generation sequencing // Clin Chim Acta. – 2013. Vol. 423. P. 62 – 65. 358. Watson S.P., Lowe G.C. et. al. GAPP con Genotyping and phenotyping of platelet function disorders // J. Thromb. Haemost. – 2013. – № 11. – P. 351 – 63. 359. Wilson G.N. Exome analysis of connective tissue dysplasia: Death and rebirth of clinical genetics? // Am. J. Med. Genet A. – 2014. 2014; 164А (5): 1209-1212. doi : 10. 1002 / ajmg.a. 36433. 297 360. Weitz, M.D. Update on Antithrombotic Therapy // Circulation. – 2010. – № 121. – P. 1523 – 1532. 361. Yilmaz H., et all. Association of pre-eclampsia with hyperhomocysteinaemia and methylenetetrahydrofolate reductase gene C677T polymorphism in a Turkish population // Australian and New Zealand Journ. of Obstetrics and Gyn. – 2004. – Vol. 44, I. 5. – P. 423 – 427. 362. Yonkers, Kimberly A., et al. Symptomatic Improvement of Premenstrual Dysphoric Disorder with Sertraline Treatment: A Randomized Controlled Trial // Journal of the American Medical Association. – 1997. – № 278. – P. 983 – 989. 363. Zuckerman K.S. et. al. Extracellular matrix production by the adherent cells of long-term murine bone marrow cultures // Blood. – 1983. – P. 540 – 547. 364. http://www.rae.ru/ru/publishing 365. http://www.Fetal medicine 366. http://www.icsi.org. 367. htpp:// medbiol.ru/ medbiol/cytology/ 368. http://www.eurolab.ua/pregnancy 369. http://cellbiol.ru/book/kletka 370. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. 371. http://www. cardiosite.info. 372. http://www.t-pacient.ru/archive 373. http://www. findpatent.ru/patent/ 374. http://www.dissercat.com/content 375. http://www. hdl.handle.net/
