КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕДИАТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ И ФИБРОГЕНЕЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ

На правах рукописи
Меркоданова Юлия Александровна
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕДИАТОРОВ
ВОСПАЛЕНИЯ И ФИБРОГЕНЕЗА
ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ
14.01.08 – педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Саратов – 2011
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский
университет имени В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Утц Ирина Александровна.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Болотова Нина Викторовна;
доктор медицинских наук, профессор Вялкова Альбина Александровна.
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита диссертации состоится «11» января 2012 г. в _____ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.094.02 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.
Разумовского» Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, г.Саратов, ул. Большая
Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ
им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан «_____»___________2011года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Козлова И.В.
доктор медицинских наук, профессор
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Вопрос о механизмах прогрессирования хронических заболеваний почек у детей
является одним из актуальных в современной нефрологии. Наиболее частыми причинами
инвалидности при хроническом пиелонефрите (ХП) и некоторой другой ренальной патологии
являются нефросклероз и формирование хронической почечной недостаточности (ХПН), что
определяет актуальность изучения их патогенеза и поиска новых методов ранней диагностики
и способов возможной коррекции.
Частота выявления пиелонефрита (ПН) в детской популяции составляет 18:1000
[Возианов А.Ф., Майданник В.Г., 2002; Игнатова М.С., 2009], а ХПН у детей по данным
исследования А.В. Царегородцева (2003), как причина инвалидности, встречается у 5:100 000
человек.
С целью изучения современных характеристик и патогенных свойств наиболее
значимых уропатогенов регулярно проводятся многоцентровые исследования (ECO-SENS,
Klahr S. 1998; UTIAP I, UTIAP II, UTIAP III. Страчунский Л.С., Рафальский В.В., 1999–2005),
по результатам которых в этиологической структуре ХП в последние годы подтверждается
доминирование E.coli [Бухарин О.В., 1997; Аверьянова Н.И., 2002; Гриценко В.А., 2003;.
Рафальский В.В., 2006; Бондаренко В.М., 2006]. Одновременно среди возбудителей ХП
отмечается увеличение анаэробных грамотрицательных микроорганизмов (Proteus, Klebsiella,
Pseudomonas aur.). Патогенные штаммы бактерий вызывают локальный воспалительный
процесс и инициируют системную воспалительную реакцию [John S., 2003; Малкоч А.В.,
2005].
Определение рода и вида возбудителя сегодня нельзя считать достаточным, поскольку
от биологических свойств уроштамма зависят и характер поражения органов мочевой
системы, и степень тяжести, и прогноз [Наумова В.И., 1999;. Маянский А.Н., 2003; Пекарева
Н.А., 2008].
В формировании ХП ключевым звеном патогенеза можно считать генетически
детерминированную хроническую дисфункцию иммунной системы, а факторы риска лишь
способствуют более яркой фенотипической реализации патологического генотипа
[Маковецкая Г.А., 2000; Кириллов В.И., 2000; Пекарева Н.А., 2008]. В генезе воспалительных
и иммунных механизмов при этом значительная роль принадлежит действию цитокинов (ЦК)
[Schnaper H.W., 2003; Пекарева Н.А., 2008], при участии которых развиваются воспалительная
реакция и процессы клеточной пролиферации [Branton M.H., 1999; Docherty N.G., 2002;
Маянский А.Н., 2003; Ноздрина Е.Н., 2007; Кудин М.В., 2008]. Считается, что именно эти
соединения непосредственно участвуют в процессе фиброгенеза, определяя степень
нефросклероза [Маянский А.Н., 2003; Кучеренко А.Г, Паунова С.С., 2004]. Таким образом,
изучение разных субпопуляций лимфоцитов, провоспалительных ЦК и апоптоза клеток,
являющихся основными показателями для определения состояния иммунной системы, может
дать важную информацию для определения тактики ведения пациентов с ХП.
До настоящего времени не определены критерии ранней диагностики и оптимальной
нефропротективной терапии с целью обратного развития инфильтративно-воспалительных и
склеротических процессов в почечной паренхиме при различных этиологических и
патогенетических вариантах ХП, что особенно важно у детей младшего возраста. Актуальной
остается задача изучения ХП у детей с точки зрения влияния ЦК на активность
воспалительного и склеротического процессов в почках и степень прогрессирования
нефропатии.
3
Цель исследования
Оптимизировать методы ранней диагностики и определить роль некоторых медиаторов
воспаления в развитии нефросклероза у детей с хроническим пиелонефритом.
Задачи
1. Исследовать спектр и антибиотикорезистентность возбудителей ХП у детей, проживающих
в Саратовской области, за последние 5 лет.
2. Определить функциональное состояние тубулярного отдела нефрона, гломерулярную и
суммарную функции почек при различных патогенетических вариантах ХП у детей.
3. Выявить влияние этиологических, патогенетических факторов и особенностей течения ХП
у детей на цитокиновый профиль мочи.
4. Изучить влияние этиологических факторов и патогенетических вариантов ХП на
выраженность склеротических изменений в почках и определить маркер нефросклероза.
5. Оценить эффективность традиционной антисклеротической терапии у больных ХП и ее
влияние на цитокиновый профиль мочи.
Научная новизна
Дана оценка микробного спектра и антибиотикорезистентности возбудителей ХП у
детей на территории Саратовской области за последние 5 лет.
Изучено состояние ренальных функций в зависимости от патогенетического варианта
ХП.
Впервые проведено комплексное изучение некоторых медиаторов воспаления и
фиброгенеза (ИЛ-1b, ИЛ-6 и ИЛ-8) в моче у детей с различными этиологическими и
патогенетическими вариантами ХП. Доказано, что в развитии и прогрессировании
воспалительного процесса в мочевой системе у детей существенное значение имеют
изменения продукции провоспалительных цитокинов, что зависит от фазы воспалительного
процесса, его длительности, выраженности нарушений уродинамики и этиологического
фактора.
Впервые установлено, что достоверное увеличение медиаторов воспаления в моче у
детей с ХП свидетельствует о выраженности инфильтративно-воспалительных и
склеротических изменений в почках. Определен наиболее значимый маркер нефросклероза
при ХП у детей.
Произведена оценка биоагрессивности различных возбудителей ХП у детей.
Изучен уровень ИЛ-8 на фоне различных вариантов традиционной антисклеротической
терапии и дана оценка ее эффективности.
Практическая значимость
За последние 5 лет у детей в Саратовской области, страдающих ХП, произошло
значительное изменение спектра возбудителей заболевания. Выявлено повышение
резистентности бактериальных изолятов ко многим антибактериальным препаратам.
Нарушение ренальных функций у всех больных (n=240) происходит за счет ее
канальцевой составляющей. Максимальная степень поражения почечных канальцев
отмечалась при обструктивном варианте ХП и у детей с mixt-, синегнойной и эшерихиозной
инфекциями, что коррелировало со склеротическими изменениями по НСГ и высокими
показателями ИЛ-8 в моче.
4
Тенденция к снижению уровня ИЛ-8 в моче при ХП у детей наметилась только по
истечении 6 мес. традиционной антисклеротической терапии (максимально-комбинированная
эналаприл+пентоксифиллин), однако все известные варианты нефропротективного лечения не
приостановили прогрессирование нефросклероза.
Личное участие автора в получении научных результатов
Клиническое обследование и лечение больных, статистическая обработка материала
проведены лично Ю.А. Меркодановой.
Положения, выносимые на защиту
1. За последние 5 лет у детей в Саратовской области, страдающих ХП, произошло
значительное изменение спектра возбудителей заболевания (E.coli - 45%,
грамположительные кокки- 34%, mixt- 12,5%), что обусловлено повышением
резистентности к большинству антибактериальных препаратов.
2. Нарушение ренальных функций у всех больных (n=240) происходило за счет ее
канальцевой составляющей и существенно не зависело от фазы заболевания. С
увеличением длительности болезни функции почек прогрессивно нарушались.
Максимальная степень канальцевой дисфункции отмечалась при обструктивном варианте
ХП.
3. Наиболее агрессивной средой для развития хронического воспаления в почке являются
mixt-, синегнойная и эшерихиозная инфекции.
4. Повышение продукции ИЛ-8 в моче больных ХП является показателем активности
процессов фиброгенеза.
5. Традиционная антисклеротическая
нефросклероза.
терапия
не
приостановила
прогрессирование
Реализация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, 3 из них в журналах,
рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Разработанные методы диагностики воспалительных
и склеротических изменений при ХП у детей внедрены в работу нефрологического отделения
ГУЗ «СОДКБ», детских муниципальных учреждений здравоохранения Энгельсского
муниципального района, МУЗ Ровенская ЦРБ и используются в учебном процессе на кафедре
детских болезней лечебного факультета Саратовского государственного медицинского
университета им. В.И. Разумовского. По результатам работы оформлено рационализаторское
предложение № 2875 от 21 ноября 2011г. «Определение ИЛ-8 в моче в качестве скринингового
метода диагностики нефросклероза у детей».
Апробация работы
Материалы и положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на
межкафедральной конференции кафедр детских болезней лечебного факультета,
пропедевтики детских болезней, детской диабетологии и эндокриноогии, госпитальной
педиатрии, факультетской педиатрии, инфекционных болезней детского возраста, педиатрии
ФПК и ППС СГМУ; Международной нефрологической конференции «Белые ночи» (СанктПетербург, 2007); 7-м Российском конгрессе «Современные особенности в педиатрии и
детской хирургии» (Москва, 2008); Российской научной конференции «Фундаментальные
исследования в уронефрологии» с международным участием (Саратов, 2009).
5
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения,
литературного обзора, описания материалов и методов работы, результатов собственных
исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована
25 таблицами и 14 рисунками. Библиография содержит 207 источников, из которых 142
отечественных и 65 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика материала исследования
Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета Саратовского
государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского на базе
нефрологического отделения детской областной клинической больницы (гл. вр.– заслуженный
врач РФ В.К. Шабаров) с 2006г. по 2011г.
Под нашим наблюдением находились 240 детей, страдающих ХП. Из них девочки
составили 166 чел. (69%), мальчики – 74 чел. (31%). Возраст пациентов варьировал от 1 года до
17 лет. Больные были распределены по полу, возрасту и периоду заболевания. Возрастные
группы формировались согласно классификации периодов детства, рекомендованной А.А.
Барановым (1998).
В работе в соответствии с целью и поставленными задачами проводили стандартное
клинико-инструментальное обследование и специальные исследования.
Критерии включения больных в клиническое исследование:
• информированное согласие родителей больного ребенка на участие в исследовании;
• возраст больных от 1 до 17 лет;
• наличие клинически и лабораторно подтвержденного ХП в различные фазы
активности патологического процесса;
Критерии исключения больных из исследования:
• отказ родителей от участия в исследовании;
• наличие тяжелых соматических заболеваний в стадии декомпенсации
патологического процесса, способных повлиять на иммунологический статус организма;
• наличие вирусных или бактериальных инфекций;
• применение иммуноактивных лекарственных препаратов в последние 30 дней до
начала исследования;
• изменение основного диагноза (OПН, ТИН, ДМНП, ОУ) в ходе проведения
дифференциальной диагностики.
Стандартное исследование
6
Всем больным было проведено полное нефрологическое обследование. Острое течение
микробно-воспалительного процесса диагностировано у 79(32,8%) больных, период неполной
ремиссии – у 64(26,6%), ремиссия – у 97(40,3%) детей. Возраст больных, в котором началось
заболевание, варьировал от нескольких месяцев до 17 лет. Более половины пациентов –
144(60%) – заболели в возрасте до 3 лет, из которых 97(67,3%) – девочки и 47(32,7%) –
мальчики. На возраст от 4 до 7 лет пришлось 48(20%) из всех обследованных пациентов, от 8 до
12 лет – 32(13,3%), и на старшую возрастную группу от 13 до 17 лет – 16(6,7%) больных.
Во всей структуре заболевания констатировано преобладание вторичной формы ХП
(n=222; 92,5%), в то время как первичный ХП был выявлен только у 18(7,5%) больных.
Большую часть больных составили дети с длительностью заболевания 1 год (n=179;
74,5%). Длительность болезни 5 лет выявили у 35(14,5%), а 10 лет и более – у 26 (10,8%)
пациентов. Средняя продолжительность ХП составила 3,2 ±0,32 года.
У
всех
больных
проведена
оценка
микробного
пейзажа
и
оценка
антибиотикорезистентности наиболее часто встречающихся возбудителей ХП у детей.
Изучено функциональное состояние разных отделов нефронов у больных ХП. Для
выполнения поставленных задач все больные были разделены на следующие группы:
Группа 1: Первичный ХП (n=18)
Группа 2: Вторичный ХП (n=222)
• обструктивный (n=96),
• дисметаболический (n=52),
• обструктивно-дисметаболический (n=74).
Специальные исследования
В качестве специальных методов исследования были изучены уровни ИЛ-1b, ИЛ-6 и
ИЛ-8 в моче при различных этиологических и патогенетических вариантах ХП у детей.
Распределение больных в группах исследования соответствовало ранее приведенной
классификации. Контрольную группу составили 30 детей, находившихся на лечении в
плановом отделении по поводу паховой или пупочной грыж, не имеющих заболеваний почек.
Цитокиновый профиль мочи также изучали у детей с ХП в различные фазы (активная
неполная ремиссия, ремиссия) и у детей с различной продолжительностью (1 год 5 и 10 лет)
болезни.
Исследование концентрации ЦК мочи произведено у пациентов с инструментально
подтвержденным нефросклерозом (n=135) (по данным НСГ) и без него (n=105).
Изучен биоагрессивный потенциал различных возбудителей ХП у детей: E.coli (n=63),
Stafiloccocus (n=47), Proteus (n=40), Ps.auroginosa (n=38), mixt-инфекция (n=30),
недиагностический титр – (n=22).
Наиболее информативным маркером в изучении нефросклероза оказался ИЛ-8,
который изучался у пациентов, получающих традиционную нефропротективную терапию.
Для оценки эффективности антисклеротической терапии нами был исследован уровень ИЛ-8
у тех же больных через 1, 3 и 6 мес. от начала лечения. Группу сравнения составили больные
7
без нефропротекции (больные с первичным и вторичным ХП, не имеющие сморщивания
почки).
Для проведения исследования были выделены две группы пациентов:
1 группа: больные, получающие антисклеротическую терапию (n=103).
2 группа: больные, не получающие антисклеротическую терапию(n=137).
• вторичный ХП с нефросклерозом (n=32).
• вторичный ХП без нефросклероза (n=87).
• первичный ХП (n=18).
В контрольную группу вошли 30 детей, не имеющих патологии почек. В доступной
литературе результатов подобных исследований нам обнаружить не удалось.
Методы исследования
Обследование всех больных с ХП проводили по стандартному протоколу согласно
основному заболеванию. Оно включало в себя дополнительные лабораторные и
инструментальные методы исследования. У всех больных изучены анамнестические данные, в
т. ч. по форме 112. Клинические проявления ХП оценивались в зависимости от фазы
заболевания, до и после проведенной антибактериальной терапии. Клинико-анамнестическое
обследование верифицировали комплексом лабораторно – инструментальных методов
исследования.
С целью выявления активности воспалительного процесса использовали стандартные
лабораторные методы: общий анализ крови, биохимический анализ крови (мочевина,
креатинин, острофазовые показатели крови – общий белок, протеинограмма, СРБ); общий
анализ мочи, накопительные пробы (Нечипоренко, Аддис-Каковского), посев мочи на флору с
количественной оценкой степени бактериурии, морфология осадка мочи, уролейкограмма.
Дополнительное лабораторное исследование: нарушения ренальных функций и
состояние различных отделов нефронов определяли следующими методами: функцию
гломерулярного аппарата – определение креатинина сыворотки крови и СКФ по формулам
Шварца, Кокрафта в зависимости от возраста пациента; проксимальных канальцев –
экскреция с мочой аминокислот и глюкозы, антикристаллобразующая способность мочи
суточной протеинурии; дистальных канальцев – осмолярность мочи, пробы Зимницкого и
Фольгарда, суточная экскреция титруемых кислот, аммиака, рН мочи. Суммарная работа
нефронов оценивалась по уровню сывороточного кретинина, мочевины, электролитов и
кислотно – основного состояния (КОС).
В исследовании также проведены антибиотикограмма мочи; исследование мочи на
кристаллурию методом вычисления кальций-креатининового коэффициента; ритм и объем
спонтанных мочеиспусканий.
Обязательное инструментальное обследование больных включало в себя измерение
артериального давления, ультразвуковое исследование органов мочевой системы,
ультразвуковую допплерографию почечного кровотока.
Всем больным, которым впоследствии был поставлен диагноз вторичного ХП,
проводили
рентгеноконтрастные
(экскреторную
урографию,
микционную
цистоуретрографию) и радионуклеидные исследования (динамическую и статическую
сцинтиграфию).
8
Дополнительные инструментальные исследования включали в себя УЗИ с
эхофармакопробой, экскреторную урографию с фуросемидовым тестом, цистоуретероскопию,
урофлоуметрию, магнитно – резонансную томографию.
Специальные методы исследования
Для оценки содержания изучаемых ЦК в моче были использованы диагностические
наборы коммерческих тест-систем ИЛ-1b, ИЛ-6, ИЛ-8 (фирма ЗАО «Вектор-Бест»
г.Новосибирск). Исследования проводили на базе ГУЗ СОДКБ в иммуологической
лаборатории методом ИФА. Все тест-системы предназначены для определения
концентрации изучаемых ЦК в биологических жидкостях человека, в культуральных
супернатантах, при определении способности культур человека к продукции ЦК in vitro.
Применение их основано на «sandwich»-методе твердофазного иммуносорбентного анализа
(Elisa-enzim-linked immunosorbent assay). Принцип метода заключается в качественном и
количественном определении изучаемого антигена путем его послойного связывания со
специфическими к нему моноклональными антителами, фиксированными на поверхности
лунок 96-местной планшетки. Учет результатов выполняли спектрофотометрически на длине
волны 450 нм.
Мочу для проведения анализа собирали методом Нечипоренко в количестве 10 мл,
далее её центрифугировали при 1600q в течение 15 мин и выделяли для исследования 100
мкл. осадка. В этом объеме и проводили определение ЦК: ИЛ-1b, ИЛ-6 и ИЛ-8.
Статистическая обработка материала
Анализ данных производили с помощью пакета прикладных программ «Statistica»
(версия 6.0). Вид распределения изучаемых признаков анализировали с помощью построения
гистограмм, графиков функции распределения с проверкой статистических гипотез о виде
распределения. Для этого применяли критерии Колмогорова-Смирнова (с поправкой
значимости Лиллиефоса), а для малых выборок – критерий Шапиро-Уилка. Дальнейший
выбор применения того или иного метода статистического анализа определяли задачами
исследования, типом данных и видом распределения изучаемых признаков.
Изучение уровня ИЛ-8 проводили с помощью малых выборок. Данные были
представлены в исходном виде, а методы описательной статистики использовались как
вспомогательный способ их описания.
При обработке данных исследования были использованы параметрические методы
статистического анализа – для количественных нормально распределенных признаков
(вычисление средних значений (М), средних квадратических отклонений (SD), стандартной
ошибки средней, 95%-ного доверительного интервала для средней ДИ, t-критерий Стьюдента,
корреляционный анализ связи по методу Пирсона) и непараметрические - для количественных
признаков, независимо от вида распределения, а также для порядковых или номинальных
качественных признаков (вычисление медиан (Ме), интерквартильных размахов (25 квартиль,
75 квартиль), минимума (min), максимума (maх), моды (Мо), метод Манна- Уитни, критерий
χ2, метод Краскела-Уолиса (медианный тест), критерий Вилкоксона, метод Спирмена,
Кендалла, гамма).
При описании взаимосвязи количественных или порядковых признаков проводился
корреляционный анализ: r – сила корреляции (указывает на степень функциональной
линейной завсимости признаков: r < 0,25 - слабая корреляция, 0,25<r<0,75 – умеренная
корреляция, r>0,75 – сильная корреляция). Знак «+» или «–» при коэффициенте корреляции
9
указывает направление связи признаков: –r – обратная корреляция (чем больше значение
одного признака, тем меньше значение другого признака), +r – связь прямая, т.е, чем выше
значение одного признака, тем выше значение другого (Реброва О.Ю., 2003).
Результаты исследования
В патогенезе ХП у детей констатировано преобладание вторичной формы заболевания
(n=222, 92,5%) над первичной (n=18,7,5%), чему соответствует мнение Л.Т. Теблоевой и А.Н.
Цыгина (2003) об условности деления ПН на первичный и вторичный.
Начало заболевания часто приходится на первый год жизни и, как правило, протекает в
виде острого ПН. Особенно часто ХП у детей дебютирует в возрасте 1-3 лет (n=144, 60%):
97(67,3%) девочки и 47(32,7%) мальчики. В возрасте от 4 до 7 лет заболели 48(20%) из всех
обследованных пациентов, от 8 до 12 лет – 32(13,3%), и от 13 до 17 лет – 16(6,7%). Девочки
болели ХП в 3 раза чаще мальчиков.
Большую часть больных составили дети с длительностью болезни 1 год (n=179; 74,5%).
С длительностью болезни 5 лет зарегистрировано 35 детей (14,5%). Также выделилась группа
детей со сроком болезни 10 лет (n=26; 10,8%) и более. Средняя продолжительность ХП
составила 3,2 ±0,3 года.
При изучении факторов, предшествующих дебюту ХП, наиболее частыми из них
являлись вирусные (n=37, 15,4%) и бактериальные инфекции (n=177, 72,5%). У 26(10,8%)
пациентов возможных провокаторов заболевания выявить не удалось. У 62(37,4%) девочек
обнаруживали проявления вульвовагинита различной этиологии. 64(26,6%) больных имели
неблагоприятный преморбидный фон в виде хронических очагов инфекции (хронический
тонзиллит, аденоидит, гайморит, рецидивирующие инфекции дыхательных путей,
множественный кариес, частые ОРВИ).
Отягощенная наследственность по заболеваниям почек имела место у 79(32,9%)
пациентов, из них у 68(86 %) - по линии матери и у 27(34%) - по линии отца; у 16(20%) детей
были больны оба родителя. У большинства больных с семейно – наследственной
предрасположенностью заболевание манифестировало до 3 - летнего возраста. Клиническая
форма заболевания ребенка в 76% случаев соответствовала таковой у родителей.
Патологическое течение беременности у матерей больных ХП детей наблюдали в
119(49,6%) случаев; оно проявлялось УПБ (48), ХВГП (21), ФПН (2), анемией (32), кольпитом
(13), торч - инфекцией (10), гипертонической болезнью (8), нефропатиями (13), отечным
синдромом (4), ОРВИ (14), гестозом 1-й половины (43) и 2-й половины (40) беременности. У
66(27,5%) женщин беременность протекала физиологически. У 8(3,3%) матерей тяжелое
течение токсикоза привело к преждевременным родам. Посредством кесарева сечения родился
21(8,7%) ребенок.
Аномалии развития мочевыделительной системы различного характера были выявлены
внутриутробно у 12(5%) пациентов. У двух мальчиков (0,8%) заболевание дебютировало после
тупой травмы спины и живота.
Развитие и прогрессирование заболевания с оперативным вмешательством на органах
брюшной полости и мочевыводящей системы связывали 29(12%) больных. Нефрэктомию
перенесли 5(2%) детей.
Отягощенный аллергоанамнез имел место в 61(25,4%) случаев (атопический дерматит10, пищевая-10 и медикаментозная аллергия- 41 ребенок). У 10(4,2%) больных в анамнезе
10
отмечались глистные и паразитарные инвазии (энтеробиоз -5, аскаридоз -2, лямблиоз -2,
эхинококкоз -1).
Доминирующими симптомами у детей раннего возраста в активном периоде заболевания
выступали проявления интоксикации – лихорадка фебрильного характера (68%), вялость,
беспокойство, снижение аппетита, диспепсические явления. Эквивалентом дизурических
расстройств (48%) в данной возрастной группе являлись натуживание, плач, частые позывы и
беспокойство ребенка при мочеиспускании.
У больных старшей возрастной группы в стадии обострения имела место лихорадка не
только фебрильного (37,5%), но и субфебрильного (46,8%) типов. Симптомы интоксикации
проявлялись слабостью, головными болями. Второе место по частоте клинических проявлений
занимал болевой синдром (боли в боку, пояснице, параумбиликальной области, иррадиация по
ходу мочеточников). Дизурические явления в данной возрастной группе у 32% были выражены
незначительно, а в остальных случаях отсутствовали. Экстраренальные проявления (отечный
синдром) у детей старшего и младшего возраста встречались достаточно редко (6,5-3,2%).
Повышение артериального давления в активном периоде выше 120/80 мм.рт.ст. было
зафиксировано у 25(31,6%) детей, а у одного больного – до 200/100 мм.рт.ст.
Проведенный анализ лабораторных данных выявил у значительной части пациентов в
активном периоде ХП преобладание острофазовых показателей периферической крови:
ускорение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг палочкоядерной формулы влево, повышение в крови CРБ,
диспротеинемия за счет повышения γ-фракции иммуноглобулинов.
Анализ показателей красной крови выявил анемию у 1/5 больных ХП (20,7%), в том
числе тяжелой степени – у 1,2% (уровень Hb менее 80 - 2(0,8%); Hb менее 60 г/л - 1(0,4%)).
Изменения клеточного состава мочевого осадка характеризовались лейкоцитурией
нейтрофильного типа, микрогематурией, микропротеинурией у больных в активной фазе
болезни с последующей его нормализацией по мере стихания процесса.
Бактериурия в дебюте заболевания определялась у всех больных. На момент курации
наличие микроорганизмов в моче в диагностическом титре более 5*105 в 1 мл мочи было
зарегистрировано у 141(58,7%) пациента, из которых 79(56%) пришлось на острый период. В
ходе исследования было выявлено, что даже в стадии ремиссии у 20(8,3%) также наблюдалась
бактериурия в диагностическом титре (рис.1).
79(32,9%)
Активная фаза
42(17,5%)
Неполная ремиссия
20(8,3%)
Фаза ремиссии
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Рис.1. Распространенность бактериурии в зависимости от фазы ХП (n=240)
Состояние ренальных функций у больных с ХП
11
Оценка клубочковой фильтрации у больных с ХП в разные стадии активности и с
различными патогенетическими вариантами ХП продемонстрировала отсутствие нарушений
гломерулярной фильтрации, а у детей с различной длительностью ХП выявлена тенденция к
снижению СКФ и нарастанию уровня креатинина крови по мере увеличения
продолжительности болезни (p<0,05). Таким образом, у 12(5%) детей при пятилетнем и у
18(7,5%) при десятилетнем сроке ХП была диагностирована почечная недостаточность, что
подтверждалось соотношением уровней СКФ и креатинина сыворотки крови (рис 2.).
СКФ
Креатинин
200
0
1год
Креатинин
СКФ
5лет
10лет
Рис. 2. Клубочковая фильтрация у больных ХП с различными сроками заболевания.
Проведенный анализ на наличие взаимосвязей среди острофазовых показателей крови и
функцией гломерулярного аппарата выявил слабую прямую корреляцию между
палочкоядерным сдвигом влево и уровнем креатинина (r=+0,21, р=0,01), а также прямую
слабую взаимосвязь СОЭ и креатинина сыворотки крови (r=0,13, р=0,0042), что подтверждает
нарушение функции почек в острый период болезни.
При оценке состояния тубулярного отдела нефрона зарегистрированные изменения
определялись как снижение реабсорбции проксимальных канальцев в виде повышения
суточной протеинурии преимущественно в фазе обострения микробно- воспалительного
процесса. Несмотря на клинико-лабораторное благополучие, в фазе ремиссии у 45(46,3%)
больных была зарегистрирована микропротеинурия до 1 г/сут. Статистически значимой
разницы по протеинурии между фазами болезни получено не было (p=0,08), что может
указывать на сохраняющиеся нарушения функционального состояния канальцев даже при
стихании остроты воспалительного процесса.
Анализ кристаллурии выявил значительное повышение показателей при
дисметаболическом и, особенно, при обструктино - дисметаболическом варианте ХП (p=0,03)
с тенденцией к увеличению уровня секреции оксалатов с мочой по мере прогрессирования
болезни.
Состояние дистального отдела извитых канальцев у больных в период обострения
характеризовалось
нарушением
функции
осмотического
концентрирования,
что
подтверждалось статистически значимой тенденцией к нарушению концентрационной функции
почек в виде гипостенурии и гипоизостенурии особенно при обструктивном и обструктивнодисметаболическом вариантах ХП. При длительности ХП 1 год и 5 лет функция дистального
отдела извитых канальцев оставалась сохранной, а через 10 лет болезни наблюдалась тенденция
к снижению удельного веса мочи (p=0,002).
В оценке ацидогенетической функции почек установлено снижение титрационной
кислотности мочи в активный период ХП с последующим восстановлением её уровня по мере
стихания процесса. Средние значения РН мочи в активный период превышали 5,5, с
12
последующей нормализацией в фазе ремиссии. PH мочи при этом отклонялась в щелочную
сторону при вторичном ХП, оставаясь нормальной при первичном ХП, что может
свидетельствовать о большем поражении канальцев при вторичном процессе. Уровень аммиака
мочи оставался нормальным во всех группах больных.
Таким образом, у больных ХП было доказано преимущественное нарушение функции
проксимального отдела извитых канальцев, которое не зависело от варианта и длительности
заболевания и усугублялось в его активной фазе.
Анализ на наличие взаимосвязей показал обратную корреляцию лейкоцитурии с
удельным весом (r=-0,18, p=0,004) и титруемой кислотностью мочи (r=-0,24, p=0,008).
Бактериурия имела обратную связь с титрационной кислотностью мочи (r=-0,23, p=0,001), что
также доказывает преимущественное поражение канальцевого аппарата в стадию обострения.
Инструментальная диагностика ХП
С помощью инструментальных методов исследования верифицировали грубые
анатомические аномалии мочевыводящих путей. По результатам ультразвукового метода
исследования более чем 2/3 больных, а именно 189(78,75%) детей, имели структурные
изменения одной или обеих почек, что подтверждало преобладание вторичного ХП в общей
структуре заболевания.
Для подтверждения диагноза ХП по показаниям применяли экскреторную урографию.
По данным контрастного метода, в 92% случаев подтвердился диагноз, установленный ранее по
результатам УЗИ, при этом в 88% исследований определяли обструкцию мочевыводящей
системы. Рентгенологическую диагностику использовали для уточнения количества и
расположения лоханок, отличия их полного удвоения от частичного, других аномалий развития
мочевой системы. Метод также был информативен в исследовании гипоплазии и аплазии почки
и кистозных изменений.
С целью выявления рефлюксов мочевыводящей системы по показаниям больным
проводилась микционная цистоуретрография. Из 111 обследованных больных с ХП у 59
(63,1%) пациентов обнаруживались патологические изменения, рефлюксы различной степени
выявлялись у 36(32,4%) больных (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных с ХП в зависимости от степени рефлюкса
Степень
Всего
рефлюкса
Правосторонний
Левосторонний
Двусторонний
рефлюкс
рефлюкс
рефлюкс
1ст.
11 (30,5%)
2 (5,5%)
5 (13,8%)
4 (11,1%)
2ст.
6 (16,6%)
5 (13,8%)
0
1 (2,8%)
3ст.
2 (33,3%)
3 (8,3%)
5 (13,8%)
4 (11,1%)
4ст.
7 (19,4%)
2 (5,5%)
3(8,3%)
2 (5,5%)
Ретроградная
цистоуретрография
позволила
более
отчетливо
проследить
взаимоотношение элементов мочевых путей и выявить нарушения уродинамики. Учитывая
13
инвазивность данного метода, исследование проводили только для выявления изменений,
которые не были диагностированы с помощью УЗИ.
При помощи метода ультразвуковой допплероскопической диагностики нами был
обследован 181(75,4%) больной в различные периоды воспалительного процесса. У половины
пациентов (86(47,5%) сосуды почек не имели отклонений от нормы, в то время как у 95(52,5%)
детей отмечались различные изменения сосудистого русла почек в виде нарушения
сопротивления как на уровне крупных участков почечной артерии (ствол, сегментарные ветви),
так и в ее мелких ветвях (междолевые, дуговые, междольковые); изменения диаметра сосудов
почек и скорости кровотока; оценивалась количественная характеристика сосудов. Таким
образом, метод дуплексного сканирования явился наиболее информативным для выявления
аномалий числа и расположения сосудов, скоростных характеристик кровотока, позволил
диагностировать локализацию и характер поражения, степень и выраженность
нефросклеротических изменений.
Для оценки выделительной функции почек и их перфузии 186(77,5%) больным с
вторичным ХП проводили радиоизотопную динамическую (ДНСГ) реносцинтиграфию с
использованием тубулотропного препарата Тс99m – MAG-3 и статическую (СНСГ)
сцинтиграфию с Тс99m – DMSA. Свойство клубочка и канальцевого эпителия фильтровать
радиофармпрепараты позволило также произвести оценку топографии, формы и размеров
почек.
При помощи НСГ диагностировались склеротические изменений в паренхиме почек,
нарушения эвакуации мочи, а также нарушения фильтрации. У 135 больных (56%) выявлялись
изменения по НСГ, характерные для сморщивания почечной паренхимы на различных его
этапах.
Этиологические аспекты ХП у детей
У пациентов с ХП диагностически - значимая бактериурия (более 105 КОЕ/мл)
выявлялась у всех больных в дебюте заболевания, а на момент курации у 141(58,7%) из всех
обследованных детей. Из них у 25% отмечалась бактериурия более 106 КОЕ/мл. В разгар
заболевания бактериурию более 105 КОЕ/мл диагностировали у 31(22%), в период стихания – у
10(7%), в ремиссию – у 12(8,5%) больных. Таким образом, у 8,5% пациентов нормализация
клинико – лабораторных показателей не сопровождалась полной санацией мочи, что, возможно,
связано с недостаточной эффективностью проводимой антибактериальной терапии.
У 131 (93%) ребенка с установленными структурными изменениями почки отмечался
диагностический титр бактериурии, что составляет 59% на долю вторичного ХП из 240 детей.
При первичном ХП у 10(7%) детей также обнаруживали бактериурию.
Тенденция к увеличению бактериурии наметилась по мере прогрессирования ХП с
преобладанием у больных при 5-летней продолжительности болезни (рис. 3).
10 лет
1 год
5лет
Рис.3. Соотношение больных с бактериурией в различные сроки ХП.
14
Всего из мочи было выделено 23 различных микроорганизма с преобладанием
грамотрицательной флоры (более 60%). Можно констатировать, что при ХП у детей в
структуре возбудителей лидирующие позиции занимает E.coli (45,4%), в то время как в ранее
проведенных исследованиях её доля составляла 80-90% (Страчунский Л.С, Рафальский В.В.,
2005). На второе место выходили грамположительные кокки – 34% (стафилококки – 22%,
стрептококки – 12%), оттеснив на третье место других представителей семейства
Enterobacteriaceae – 17,7%.
У 3 0 ( 1 2 , 5 % ) детей с ХП нами выявлено наличие второго возбудителя в моче.
Микробные ассоциации в 66,6% случаев выявлялись в стадии обострения воспалительного
процесса. В качестве основного микроорганизма в 66,5% обнаруживалась E. coli, в остальных
33,4% - стафилококки. Сопутствующими возбудителями являлись грамположительные кокки –
33,3%, а также Ps. aeruginosa – 33,3%, другие микробы семейства Enterobacteriaceae - 16,6%, в
8,5% случаев определялась комбинация грамположительных кокков. Грибы рода Candida в
качестве второго микроба выявлялись в 8,3%.
Нами установлены особенности возбудителей ХП для детей разных возрастных групп.
Так, во все возрастные периоды доминировала E.coli, которая без существенных различий
составила более 45% от всех диагностически значимых посевов мочи у детей с ХП.
Возбудители рода Staphyloccocus реже всего выявлялись у детей младшего возраста: 1713лет - 63%, 12-8лет - 36%, 7-4года–13%, 3-1год-6,2%.
Микробы семейства Streptococcoceae (Streptococcus, Enterococcus) также наиболее часто
высевались у детей старшей возрастной группы: 17-13лет-37%, 12-8 лет-12%, 7-4 года–6%, 3-1
год - 4,2 %.
Грамотрицательные микроорганизмы рода Proteus занимали второе место в структуре
возбудителей ХП у детей от 1 до 3 лет и составили 23%, в то время как у детей от 4 до 17 лет –
не превышали 3,5%.
Аэробные неферментирующие грамотрицательные палочки (Pseudomonas aer.) занимали
третье место в структуре возбудителей детей младшего возраста и регистрировались в 12,5%
случаев, в то время как у детей 5–17 лет частота встречаемости данных возбудителей
составляла 3-8%.
При анализе устойчивости микроорганизмов, выделенных из мочи детей с ХП, наиболее
высокий уровень резистентности определялся к таким антибактериальным препаратам, как
ампициллин (частота выявления устойчивых штаммов среди Enterobacteriaceae от 33,3 до 70%,
среди грамположительных кокков – до 37%, грамотрицательные палочки – до 42%). Также
достаточно низкой активностью обладали амоксиклав (E.coli устойчива в 31,2%, Proteus – 40%,
Acinetobacter – 38,2%), гентамицин (E. coli устойчива в 31,2%, Staphyloccocus – 18,2%),
амикацин (E. coli – 17,2%, Klebsiella – 19,1%, Staphyloccocus –23%, Enterococus – до 47%).
Среди цефалоспоринов наибольшую активность отмечали у представителей 4-го
поколения; остается достаточно сохранной чувствительность бактерий к цефазолину (E. coli
устойчива в 9,4%,). Однако высокая резистентность определялась в отношении цефотаксима (E.
coli- 31,2%, Klebsiella– 31,2%, Enterococus – 33,3%).
Устойчивость к ко-тримоксазолу среди семейства Enterobacteriaceae составила от 30 до
70% (E. coli–28,2%), Streptoccoccus – до 30%, Ps. aeruginosa – 22,2%.
Среди препаратов нитрофуранового ряда (фурагин) настоящее исследование показало
высокую к нему устойчивость среди всех групп бактериальных изолятов, а в особенности для
грамотрицательных палочек (рис.4).
15
0
5
10
15
20
25
30
35
Ампициллин
Амоксициллин
Амоксиклав
Гентамицин
Азитромицин
Цефазолин
Цефоперазон
Цефотаксим
Цефтриаксон
Амикацин
Ко-тримоксазол
Фурагин
Ципрофлоксацин
Ванкомицин
Рис.4. Анализ антибиотикорезистентности основных уроштаммов у пациентов с ХП.
Анализ чувствительности к антибактериальным средствам наиболее часто
встречающихся возбудителей ХП у детей показал, что самым малоэффективным антибиотиком
является ампициллин. Амоксиклав, гентамицин, цефотаксим и ко-тримоксазол разделили
второе место по устойчивости бактериальных изолятов к этим преператам. К фурагину также
на сегодняшний день имеется довольно высокая резистентность. Из цефалоспоринов наиболее
эффективным оказался цефтриаксон. Препаратом выбора, по данным нашего исследования,
могли бы явиться фторхинолоны, однако они запрещены для применения в педиатрической
практике. Таким образом, наибольшая чувствительность среди многих бактериальных штаммов
сохраняется к азитромицину, ципрофлоксоцину, ванкомицину.
Расширение спектра возбудителей ХП у детей и рост антибиотикорезистентности
обусловливают снижение эффективности антибактериальной терапии. Данное исследование
подтверждает необходимость изучения этих показателей и предоставление их врачам
стационаров и амбулаторий для правильного выбора эмпирической терапии.
Цитокиновый профиль мочи у больных ХП
В исследовании, посвященном изучению патогенеза ХП у детей, было выявлено
изменение некоторых иммунологических маркеров воспаления.
При исследовании уровней ЦК мочи у больных в различные стадии воспалительного
процесса происходило достоверное повышение концентрации провоспалительных ИЛ-1b в
1,2 раза (p=0,01) и ИЛ-6 в 1,1 раз (p=0,04) в его активной фазе, а уровень ИЛ-8 превышал
контрольные значения в 33 раза (p=0,0002). В фазе формирования клинико-лабораторной
ремиссии происходило достоверное снижение уровня всех ЦК. Уровень ИЛ-8 в стадии
неполной ремиссии также резко снижался, но все же оставался на высоком уровне и
превышал контрольные значения в 6 раз (р=0,002), а в фазе ремиссии достоверно превышал
допустимую норму в 7,2 раза (р=0,001). Средние цифры ИЛ-1b не выходили за пределы
контрольных значений (p=0,2). ИЛ-6 в стадии клинико-лабораторного благополучия также
изменялся недостоверно (р=0,03) (рис.5).
16
ИЛ-1
ИЛ-6
ИЛ-8
200
150
100
50
0
Активная фаза Неполная
ремиссия
Ремиссия
Контроль
Рис.5. Уровень интерлейкинов мочи у больных ХП в различные фазы
воспалительного процесса.
При исследовании ЦК мочи у больных с различными патогенетическими вариантами
ХП самые высокие уровни были зарегистрированы на фоне вторичного обструктивного ХП:
ИЛ-1b повышался в 1,3 раза (р=0,04), ИЛ-6 – в 1,2 раза (р=0,03), ИЛ-8 - в 30,4 раза (р=0,001).
При обструктивно-дисметаболическом ХП ИЛ-1b увеличивался в 1,2 раза (р=0,03),
ИЛ-6 – в 1,1 (р=0,03),а ИЛ-8 – в 26 раз (р=0,0001).
Дисметаболический вариант ХП сопровождался увеличением уровня ИЛ-8 в 6,5 раза
(р=0,001) при неизменяющихся ИЛ-1b и ИЛ-6 (р>0,05).
Цитокиновый профиль мочи при первичном ХП не выявил изменений ИЛ1b и ИЛ-6
(р>0,05), а концентрация хемокина ИЛ-8 была выше нормы в 7,6 раза (р=0,002).
У больных вторичным обструктивным ХП была выявлена прямая корреляционная связь
между уровнем ИЛ-8 в моче и нарушением функции канальцев (по данным НСГ) (рис.6).
ИЛ-1
ИЛ-6
ИЛ-8
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Первичный ХП
Втор. обстр.ХП
Втор. дисмет. ХП
Обстр-дисмет .ХП
Контроль
Рис. 6. Уровень интерлейкинов при различных вариантах ХП.
17
Анализ цитокинового профиля мочи у больных с различными сроками болезни был
изучен у всех детей со вторичным ХП. С увеличением длительности болезни при различных
вариантах ХП обнаруживалось значимое повышение концентрации ИЛ-6 и, особенно, ИЛ-8 в
моче. Средние значения ИЛ-1b не превышали нормальных величин и с течением болезни не
изменялись (р=0,2), что может указывать на актуальность этого маркера только в остром
периоде болезни. Мочевые концентрации ИЛ-6 нарастали по мере увеличения длительности
болезни (максимально через 10 лет) в 1,6 раза (р=0,01), а ИЛ-8 - в 12 раз (р=0,0002) (рис. 7).
Через 10 лет от начала заболевания выявлялась максимальная зависимость повышенных
уровней ИЛ-8 от изменений по данным НСГ.
ИЛ-1
ИЛ-6
ИЛ-8
70
60
50
40
30
20
10
0
1год
5лет
10лет
Контроль
Рис. 7. Цитокины мочи в различные сроки ХП.
Анализ показателей ЦК мочи у больных с нефросклерозом и без него выявил
наиболее выраженные изменения со стороны ИЛ-8. В подгруппе пациентов с
нефросклерозом его концентрации превышали контроль в 19 раз (р=0,003). Важно отметить,
что у больных без нефросклероза, сохранялись достаточно высокие значения ИЛ-8 – в 7,8
раза выше нормы (р=0,004), что предполагает наличие в почке хронического воспаления и
начинающегося сморщивания канальцев.
Мочевые концентрации ИЛ-6 у пациентов с нефросклерозом были выше нормы в 2,7
раза (р=0,003), а ИЛ-1-b изменялся недостоверно (р=0,4). Средние цифры ИЛ-6 (р=0,3), и ИЛ1b (р=0,5) у больных без признаков склероза почки не превышали контроль (рис. 8).
ИЛ-1
ИЛ-6
ИЛ-8
100
80
60
40
20
0
Нефросклероз
Сморщивания
почки нет
Контроль
Рис.8. Цитокины мочи у больных ХП с нефросклерозом и без него.
18
В структуре возбудителей вторичного ХП было выявлено 23 различных
микроорганизма, а первичного ХП - только E.coli. Концентрации провоспалительных
интерлейкинов мочи изменялись в зависимости от этиологического фактора заболевания и
достигали своего максимума у больных при mixt-, синегнойной и эшерихиозной инфекциях.
При выявлении микробных ассоциаций достоверно увеличивались все медиаторы
воспаления: ИЛ-1b – в 1,3 раза (р=0,03), ИЛ-6 – в 2 раза (р=0,01), а ИЛ-8 в 31,2 раза превышал
контроль (р=0,0001).
При обнаружении Ps.aeruginosa в моче ИЛ-1b изменялся недостоверно (р=0,2), ИЛ-6
повышался в 1,3 раза (р=0,004), ИЛ-8 в 27 раз (р=0,0002).
У всех больных при выявлении E.coli, мочевые концентрации провоспалительных ИЛ-1b
(р=0,5) и ИЛ-6 (р=0,3) не превышали контроль, а уровень ИЛ-8 повышался в 25 раз при
вторичном ХП (р=0,004) и в 6,8 раз при первичном ХП (р=0,01).
Обнаружение стафилококков в моче больных ХП повлекло увеличение уровня ИЛ-8 в 17
раз (р=0,003) на фоне нормальных значений ИЛ-1b и ИЛ-6 (р>0,05).
Концентрации провоспалительных ЦК мочи при выявлении Proteus изменялись
следующим образом: ИЛ-6 увеличивался в 1,7 раза (р=0,03) и ИЛ-8 в 19 раз (р=0,001), а ИЛ-1b
был в пределах нормы (р=0,4).
У пациентов с недиагностическим титром бактериурии значения ИЛ-1b и ИЛ-6 не
отличались от контрольных (р>0,05), а значения ИЛ-8 увеличивались в 8 раз (р=0,02)
Следовательно, при взаимодействии с уропатогенными штаммами эпителиоциты отвечают
более быстрой продукцией провоспалительных цитокинов-хемокинов.
ИЛ-1
ИЛ-6
ИЛ-8
160
140
120
100
80
60
40
20
0
E.coli ПХПE.coli ВХП Staf.
Proteus. Ps.aer
Mixt
Отр.
Контроль
Рис.9. Интерлейкины мочи у больных ХП в зависимости от этиологического фактора.
Необходимо отметить, что при исследовании ЦК мочи только у больных в остром
периоде заболевания нами выявлены сильная положительная связь ИЛ-8 (r=0,5, p=0,03) и
слабая положительная связь ИЛ-1b (r=0,2, p=0,04) с индексами резистентности
внутрипочечных сосудов (по данным ультразвуковой допплерографии), что подтверждало
нарушение функции канальцев вследствие воспаления в результате отека ренального
интерстиция.
Анализ тубулярных функций при ХП у детей выявил прямую сильную
корреляционную связь между концентрацией ИЛ-8 в моче и склеротическими изменениями в
почках, подтвержденными НСГ (r=0,3, p=0,04). Пациенты со вторичным ХП с mixt-,
19
синегнойной и эшерихиозной инфекциями имели максимальную зависимость концентраций
ИЛ-8 от функциональных нарушений канальцев (по данным НСГ).
Динамическое
определение
ИЛ-8
в
моче
у
больных,
получающих
антисклеротическую терапию в течение 1, 3 и 6 мес, дало четкое представление об
эффективности
используемых
препаратов
при
различных
этиологических
и
патогенетических вариантах ХП у детей.
На протяжении всего изученного нами срока традиционной антисклеротической
терапии при всех этиологических вариантах микробно-воспалительного процесса
сохранялась общая тенденция к снижению уровня ИЛ-8 только при использовании
комбинированной терапии (р<0,05) (рис.10).
E.coli
Staf.
Proteus
Ps.aer.
Mixt
Контроль
40
36
32
28
24
20
16
12
8
4
0
Эналаприл
Пентоксифиллин
Комбинированная
терапия
Рис.10.ИЛ-8 мочи у больных с нефросклерозом на фоне
антисклеротической терапии.
Наименьшим биоагрессивным потенциалом и склеротическим воздействием на
почечную паренхиму обладают стафилококки и протей, а кишечная, синегнойная палочки и
микробные ассоциации выступают на первое место по своему воспалительному и
склеротическому действию на почку.
Тенденция к снижению концентраций ИЛ-8 наметилась только спустя 6 мес.
традиционного антисклеротического лечения (максимально выражена при комбинированной
терапии) при всех этиологических вариантах ХП (р<0,05). Однако полной нормализации
цитокинового профиля мочи не произошло ни при одном из вариантов нефропротективного
лечения (рис. 11).
20
E.coli
Staf.
Proteus
Ps.aer.
Микр.асс.
Контроль
70
60
50
40
30
20
10
0
1мес.
3мес.
6мес.
Рис. 11. ИЛ-8 мочи у больных с нефросклерозом через 1, 3 и 6 мес. от начала
антисклеротической терапии.
Изучение этого вопроса нами и другими исследователями заставляет предполагать, что
не только гиперперфузия с повышением внутриклубочкового давления и гиперфильтрацией,
сколько именно повышенная продукция ЦК играет ключевую роль в формировании
нефросклероза. В современной литературе важное значение в стимуляции оксидативного
стресса отдается эффектам АТ-II, тем самым усиливая экспрессию молекул адгезии,
хемоаттрактантных соединений и ЦК, что, в свою очередь, индуцирует другие эффекты,
непосредственно связанные с формированием нефросклероза [Маянский А.Н., Паунова С.С.,
Кучеренко А.Г., 2003]. Следовательно, своевременное включение в терапию и-АПФ
(эналаприла) в комбинации с пентоксифиллином оказывает ренопротективный эффект, но не
разрывает патогенетическую цепь формирования вторичного сморщивания почки. Таким
образом, недостаточная эффективность нефропротективной терапии обусловливает
необходимость изменения схем патогенетического лечения возможно за счет включения
препаратов ко-ферментов, обладающих мембраностабилизирущим и антиоксидантным
эффектами.
Выводы
1. За последние 5 лет у больных ХП, проживающих в Саратовской области, существенно
изменился спектр возбудителей заболевания: частота выявления E.coli снизилась с 80% до
45%, а грамположительных кокков повысилась с 14 % до 34% (стафилококков - 22%,
стрептококков – 12%). Увеличилось выделение грамотрицательной флоры (Proteus – с 5,2 % до
10%, Klebsiella – с 3,7% до 7%), в т.ч. аэробных неферментирующих бактерий (Ps. aeruginosa – с
0,7% до 6,4%). У 30(12,5%) детей, страдающих ХП, выявлен второй возбудитель в моче.
Доминирующими при mixt-инфекции являлась E.coli (66,5%) и стафилококки (33,4%), а
сопутствующими – грамположительные кокки (33,3%), Ps. aeruginosa (33,3%),
Enterobacteriaceae (16,6%), грибы рода Candida (8,3%)
Среди
всех
возбудителей
ХП
отмечалась
тенденция
к
повышению
антибиотикорезистентности к ампициллину, амоксиклаву, гентамицину, амикацину, котримоксазолу, цефотаксиму и фурагину, а к последнему в основном у грамотрицательных
палочек.
2. При полиэтиологичности и клиническом полиморфизме ХП у детей нарушения
ренальных функций происходили за счет канальцевой составляющей (уменьшение
21
реабсорбции, осмотического концентрирования, ацидо-аммониогенеза). Наиболее выраженное
снижение реабсорбции наблюдалось в активной фазе болезни (p=0,03), что свидетельствовало о
преимущественном поражении проксимальных канальцев, сохраняющемся в фазе ремиссии
(p=0,04). Нарушения ацидоаммониогенеза отмечались при дисметаболическом и обструктивнодисметаболическом вариантах ХП (p=0,03) и прогрессировали по мере увеличения
длительности заболевания. У всех пациентов со вторичным обструктивным ХП (p<0,05)
существенно снижались концентрационная функция почек и титрационная кислотность.
Нарушения функционального состояния почек свидетельствовали о развивающемся
нефросклерозе.
3. Наиболее агрессивной средой для развития хронического воспаления в почках
являлись микробные ассоциации (p=0,0001) и синегнойная инфекция (p=0,0003). Высокий
биоагрессивный потенциал сохраняла E.coli. (p=0,004). Инфицированность пациентов
перечисленными возбудителями приводила к значительному повышению в моче ИЛ-8 (при
mixt-инфекции - в 31,2 раза, p=0,0001; Ps.aer.-в 27 раз, р=0,0002; E.coli-в 24,8 раза, р=0,004) и
ИЛ-6 (при mixt-инфекции - в 2 раза, р=0,01; Ps.aer.-в 1,3 раза, р=0,04). Уровень ИЛ-1b
достоверно увеличивался в моче только при наличии mixt-инфекции - в 1,3 раза (р=0,03).
Для ХП у детей характерно изменение цитокинового профиля мочи преимущественно за
счет более выраженной продукции уроэпителиоцитами хемокина - ИЛ-8.
4. Наличие обструкции мочевых путей (обструктивный и обструктивнодисметаболический варианты заболевания) приводило к увеличению концентрации в моче ИЛ1b и ИЛ-6 в среднем в 1,2 раза (р>0,05). Уровень ИЛ-8 при вторичном обструктивном ХП
повышался в 30,4 раза (р=0,0001), при обструктивно – дисметаболическом – в 26 раз (р=0,0001)
и при дисметаболическом – в 6,5 раза (р=0,001).
Установленное существенное увеличение концентрации ИЛ-8 у всех больных с ХП,
независимо от патогенетического варианта, в т.ч. и при первичном воспалительном процессе - в
7,6 раза (р=0,002), свидетельствовало об универсальности данного показателя для ХП у детей.
5. У всех наблюдаемых пациентов в активной фазе ХП существенно повышался уровень
исследуемых цитокинов, а с формированием ремиссии происходило значимое снижение ИЛ-1b
(p=0,01) и ИЛ-6 (p=0,04). Концентрация ИЛ-8 оставалась высокой (p=0,003) независимо от фазы
патологического процесса, что свидетельствовало о наличии скрытого воспаления в почках, не
выявляемого с помощью традиционных методов диагностики. Увеличение длительности
заболевания способствовало повышению концентраций в моче ИЛ-6 (в 1,6 раза; р=0,01), и,
особенно, ИЛ-8 (в 12 раз; р=0,0002) и отражало высокую заинтересованность последнего в
прогрессировании патологического процесса.
6. У детей, страдающих вторичным ХП, вызванным микробными ассоциациями,
синегнойной и кишечной палочками, отмечалась максимальная выраженность нефросклероза
(по данным НСГ), с которой коррелировал высокий уровень ИЛ-8 (r=0,3, p=0,0001; r=0,2,
p=0,0002; r=0,3, p=0,002, соответственно).
Высокая степень корреляции повышенного уровня ИЛ-8 в моче и выраженности
нефросклероза (по данным НСГ) наблюдалась при обструктивных вариантах заболевания.
При первичном ХП у больных отсутствовали достоверные склеротические изменения
(по данным НСГ), а мочевая концентрация ИЛ-8, тем не менее, была высокой (p=0,04). Это
свидетельствовало о латентном хроническом воспалении и угрозе нефросклероза. Вероятным
маркером, в т.ч. начинающейся нефросклеротической трансформации, можно считать ИЛ-8.
7. Все варианты традиционного антисклеротического лечения вторичного ХП у детей
(в т.ч. комбинированная терапия - эналаприл + пентоксифиллин) не приостановили
прогрессирование нефросклероза (по данным НСГ). Незначительная тенденция к снижению
22
концентрации ИЛ-8, максимально выраженная при комбинированной терапии, отмечалась
только через 6 месяцев после проведенного лечения.
Сверхагрессия mixt-инфекции, синегнойной и кишечной палочек препятствовала
получению антисклеротического эффекта и нормализации ИЛ-8 даже через полгода при всех
патогенетических вариантах ХП. Сохраняющийся высокий уровень хемокина ИЛ-8
свидетельствовал
о
недостаточной
эффективности
проводимой
традиционной
нефропротективной терапии и отражал высокую активность фибропластических процессов в
почках.
Практические рекомендации
1. У детей, страдающих пиелонефритом, другими нефропатиями и детей из группы
риска по заболеваниям почек целесообразно проводить определение уровня ИЛ – 8 в моче в
качестве скрининг-метода неинвазивной диагностики нефросклероза.
2. Для динамической оценки эффективности проводимой антисклеротической терапии
у пациентов с ХП рекомендуется исследовать концентрацию ИЛ-8 не реже, чем 1 раз в 6
месяцев.
3. С целью повышения эффективности антисклеротической терапии при хроническом
пиелонефрите у детей целесообразно дополнение традиционных схем лечения препаратами,
обладающими мембраностабилизирующим и антиоксидантным эффектами, возможно, коферментами.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Митякина, Ю.А. (Меркоданова) Особенности этиологической структуры
хронического пиелонефрита у детей, проживающих в Саратовской области Ю.А.Митякина,
И.А.Утц//Молодежь и наука: итоги и перспективы YSRP-2007: Материалы научнопрактической конференции. – Саратов, 2007. - С. 106.
2. Митякина,
Ю.А.
(Меркоданова)
Анализ
структуры
возбудителей
и
антибиотикорезистентности при хроническом пиелонефрте у детей, проживающих в
Саратовской области /Ю.А.Митякина//Международная нефрологическая конференция «Белые
ночи»: Материалы XVежегодного нефрологического семинара. – Спб., 2007. – С.38-41.
3. Митякина, Ю.А. (Меркоданова) Структура возбудителей при хроническом
пиелонефрте у детей, проживающих в Саратовской области /Ю.А. Митякина,
И.А.Утц//Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы VII
Российского конгресса.– М, 2008. – С. 239-240.
4. Митякина, Ю.А. (Меркоданова) Роль факторов, приводящих к развитию
хронического пиелонефрита у детей /Ю.А. Митякина, И.А.Утц, М.А.Матвеева//Здоровая матьздоровый ребенок: Материалы научно-практической конференции.– Саратов,2008. - С. 50-53.
5. Митякина, Ю.А. (Меркоданова) Анализ наиболее частых факторов, приводящих к
развитию хронического пиелонефрита у детей в Саратовской области /Ю.А. Митякина//
Фундаментальные исследования в уронефрологии: Материалы Российской научной
конференции с международным участием. – Саратов, 2009. - С. 248.
6. Меркоданова, Ю.А. Факторы, способствующие развитию хронического
пиелонефрита у детей и организация помощи, направленной на снижение рецидивирования
заболевания /Ю.А.Меркоданова, Н.Г.Соплякова //Инновации в медицинском образовании и
науке. Докторантские и аспирантские чтения: Материалы межрегиональной конференции. –
Саратов, 2010 .– С.152-155.
7. Меркоданова, Ю.А. Механизмы уропатогенности бактерий при хроническом
пиелонефрите у детей /Ю.А.Меркоданова //Саратовский научно-медицинский журнал. -2010.№2.- С.283-285.
23
8. Меркоданова, Ю.А. Особенности этиопатогенеза хронического пиелонефрита у
детей /Ю.А. Меркоданова, И.А. Утц//Вестник Российской академии медицинских наук.- М,2010.- №9.- С. 14-20.
9. Меркоданова, Ю.А. Оценка антибиотикорезистентности современных возбудителей
хронического пиелонефрита у детей /Ю.А.Меркоданова//Актуальные проблемы педиатрии:
Материалы XIV конгресса педиатров России.– М., 2010. – С.543.
10.
Меркоданова, Ю.А. Цитокиновый профиль мочи при различных
этиопатогенетических вариантах хронического пиелонефрита у детей /Ю.А.Меркоданова,
И.А.Утц// Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011.- №4.- С.818-821.
Список принятых сокращений
АТII - ангиотензин -2
ВОЗ - всемирная организация здравоохранения
ДИП- допплерографическое исследование почек
И-АПФ –ингибиторы ангиотензин превращающего фермента
ИЛ- интерлейкины
ЦК- цитокины
ИЛ-1b- интерлейкин -1бета
ИЛ-6 - интерлейкин -6
ИЛ-8 - интерлейкин -8
ИЛ-10 - интерлейкин -10
ИФА - иммуноферментный анализ
МКБ(10)- Международная классификация болезней 10-го пересмотра
НСГ - нефросцинтиграфия
ПН – пиелонефрит
СРБ - С-реактивный белок
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФР - факторы роста
ХОП- хронический обструктивный пиелонефрит
ХП- хронический пиелонефрит
ХПН - хроническая почечная недостсаточность
ЧЛС -чашечно-лоханочная система
ЭУГ - экскреторная урография
24
Подписано в печать 27.11.2011г. Объем - 1 печ. лист.
Тираж – 100. Заказ №_______
отпечатано в типографии по адресу: г.Саратов, ул.
25