Конкуренция в сфере медицинского страхования

Конкуренция в сфере медицинского страхования1
Пиа Шнайдер
Основные выводы1



Для создания надлежащей конкурентной среды с
множественностью медицинских страховщиков необходимо
выполнить ряд непростых предварительных условий
технического и институционального характера. Странам
Европы и Центральной Азии (ЕЦА), возможно, будет проще
провести вместо этого реформу ныне действующих в этих
странах унитарных моделей медицинского страхования.
Для функционирования конкурентных моделей страхования
со множественностью страховщиков необходимы: (i)
выравнивание рисков страховщиков, если страховые взносы
не дифференцируются по риску; (ii) конкурентные рынки
поставщиков медицинских услуг; (iii) хорошо
информированные потребители; (iv) инвестиции в системы
сбора данных и измерения качества; и (v) органы управления,
способные осуществить вмешательство с целью смягчения
негативных последствий конкуренции.
Как единый страховщик, так и множество страховщиков
может внести вклад в повышение эффективности
здравоохранения за счет внедрения таких элементов
конкурентной среды, как селективные договоры с
поставщиками услуг и договоры с оплатой по результатам,
модели «управляемой медицинской помощи» и различные
схемы соплатежей застрахованных.
Один медицинский страховщик или несколько?
Вопрос о том, как предоставлять базовый пакет услуг медицинского
страхования, – через единого медицинского страховщика или через нескольких,
стал предметом широкой дискуссии (см. вставку). Унитарную систему
медицинского страхования критикуют за то, что она только «платит по
счетам» и не пользуется своим монопольным положением для оптимизации
затрат, например, путем заключения договоров с более эффективными
поставщиками услуг. В результате растут расходы на здравоохранение и
дефицит фондов медицинского страхования, а правительствам приходится то и
дело покрывать этот дефицит за счет средств госбюджета.
Венгрия и Швейцария: непростые решения в области
политики, касающиеся выбора между унитарной и
множественной моделью медицинского страхования
1
Этот «Информационный бюллетень региона ЕЦА» подготовлен на основе
опубликованного в мае 2009 года доклада Всемирного банка «Health Insurance and
Competition» (Медицинское страхование и конкуренция).
В июле 2007 года правительство Венгрии решилось на ряд серьезных
реформ в области страхования, в том числе на переход от унитарной
модели страхования к множественной. В результате реформ
предусматривалось предоставить потребителям возможность
свободно выбирать страховщиков и дестимулировать «селекцию
рисков» (т.е., вероятность того, что страховщики будут страховать,
главным образом, здоровых клиентов) путем внедрения системы
выравнивания рисков страховщиков. В феврале 2008 года был принят
закон о реформе страхового дела, разрешивший создание нескольких
страховых акционерных обществ, 49 процентов акций которых
находилось в частной собственности. По этому закону страховщики
получали право заключать с поставщиками услуг селективные
договоры, исходя из критериев качества. Однако всего лишь три
месяца спустя закон отменили, а реформы были переориентированы
на повышение покупательной способности существующего единого
фонда страхования.
В марте 2007 года швейцарские избиратели большинством в 71
процент отвергли проект реформы, в соответствии с которым
предполагалось объединить 87 медицинских страховых компаний в
единую страховую систему, размер страховых взносов в которой
зависел бы от дохода.
В этом «Информационном бюллетене» изложены основные выводы недавно
опубликованного доклада Всемирного банка «Медицинское страхование и
конкуренция». В докладе рассматривается вопрос о том, помогает ли
конкуренция множеству страховщиков добиваться оптимизации расходов на
медицинское обслуживание, например, за счет заключения договоров с
учреждениями, более эффективно оказывающими медицинские услуги, или
ориентации потребителей на менее дорогостоящее медицинское обслуживание
(т.е., потребители, пользующиеся лекарствами-«дженериками», вносят
пониженные страховые взносы или соплатежи). К числу стран, где уже
действуют конкурентные модели страхования со множественностью
страховщиков, относятся Нидерланды, Швейцария, Словакия и Чешская
Республика.
Как медицинские страховщики конкурируют друг с другом?
В идеальной конкурентной модели страхования со множественностью
страховщиков последние свободно выходят на этот рынок и уходят с него, а
также могут конкурировать друг с другом за более здоровых клиентов и за
договоры с медицинскими учреждениями, обеспечивающими меньшую
затратность и более высокое качество услуг. Они конкурируют по различным
параметрам страхования, таким, как размер страховых взносов, размер
соплатежей пациентов, пакет страховых услуг, сотрудничество с различными
сетями медицинских учреждений, и т.д. в итоге, потребители могут свободно
Информационный бюллетень региона ЕЦА выбрать страховую компанию, максимально отвечающую их нуждам в
области медицинского страхования, и пользоваться её услугами.
Дестимулирование «селекции рисков» за счет выравнивания рисков
страховщиков
На практике же в большинстве стран конкуренция страховщиков жестко
регулируется, и различные страховые компании предлагают своим клиентам
сходные пакеты услуг. Например, в Чешской Республике и Словакии
страховщики предъявляют схожие требования к размеру взносов на
медицинское страхование: он носит характер фиксированного процента от
заработной платы. В Швейцарии и Нидерландах правительства даже
предоставляют домохозяйствам, в зависимости от уровня их доходов,
субсидии на выплату страховых взносов (Таблица 1). Таким образом, у
домохозяйств, которые не могут платить или не платят «страховые взносы» в
полном объёме, практически отсутствует мотивация к пользованию услугами
страховщиков, готовых взимать низкие страховые взносы. В большинстве
стран пакеты страховых услуг у всех страховщиков также сходны или
идентичны, и все страховщики заключают договоры со всеми поставщиками
медицинских услуг. В Словакии страховщикам не разрешается взимать
соплатежи. Однако нидерландским и швейцарским страховщикам разрешается
предлагать пакеты с различными уровнями соплатежей клиентам, не
нуждающимся в медицинской помощи или пользующимся недорогими
видами помощи. Все эти разнообразные нормы регулирования приводят к
тому, что в большинстве стран страховщики неспособны предложить
страховые решения, непохожие на предлагаемые их конкурентами, а это
затрудняет конкуренцию и привлечение новых клиентов.
Весьма вероятно, что, с учетом вышеназванных ограничений вариативности
параметров страхования, в условиях модели страхования со
множественностью страховщиков начнется процесс «селекции рисков» –
страховщики будут конкурировать друг с другом за более здоровых клиентов.
Они исходят из того, что страховые выплаты за медицинское обслуживание
более здоровых клиентов будут ниже их страховых взносов. «Селекция
рисков» особенно привлекательна для страховщиков, если ставка страховых
взносов всех застрахованных одинакова и не зависит от состояния их здоровья.
«Селекция рисков» приводит к «неравенству рисков» страховщиков: у одних в
контингенте застрахованных преобладают молодые и здоровые индивиды, у
других – представители групп высокого риска и лица со слабым здоровьем.
Страховщикам с более высокорисковым контингентом застрахованных
сложно обеспечивать свою финансовую устойчивость. В некоторых странах,
где действуют модели страхования со множественностью страховщиков,
процесс «селекции рисков», в конце концов, привел к консолидации рынков
медицинского страхования, на которых осталось лишь небольшое число
страховщиков, оказывающих такие страховые услуги большинству населения.
Так, в Швейцарии в 1960 году насчитывалось около 1 100 страховщиков, а к
2007 году их осталось 87, причем услугами четырех крупнейших пользуется
около 50 процентов населения. В Нидерландах 14 страховых компаний, а
услугами четырех крупнейших из них пользуется 90 процентов населения
(Таблица 1).
Таблица 1: Обзор национальных моделей медицинского страхования с множественностью страховщиков, 2007-2008 годы
Характеристики
Число страховщиков
Австрия
19
Нидерланды
14
Словакия
6
Швейцария
87
Рыночная концентрация
4 страховщика
охватывают 54 процента
населения
7,3–9,1 процента
4 страховщика охватывают 90 процентов
населения
1 страховщик
охватывает 56
процентов населения
14 процентов
4 страховщика охватывают 50 процентов
населения
Взносы в процентах от общего
заработка*
7,2 процента дохода плюс
дифференцированный по группам
населения страховой взнос
(среднегодовой размер для взрослого –
1 105 евро)
68 процентов домохозяйств получают
«пособие на медобслуживание»
Дифференцированный по группам населения
страховой взнос, среднегодовой размер для
взрослого – 2 596 швейцарских франков, или 1 612
евро (приблизительно 6% среднего дохода)
Процент потребителей, получающих
нет
нет
40 процентов домохозяйств
обусловленные доходами пособия на
оплату страховых взносов
Доля граждан, располагающих
30 процентов
90 процентов
неприменимо
70 процентов
полисами дополнительного частного
страхования
* Австрия: ставки взносов варьируются от 7,3 процента начисленной заработной платы у государственных служащих до 9,1 процента у самостоятельно занятых; Нидерланды: самостоятельно занятые
и пенсионеры оплачивают 5,1 процента; Словакия: работодатели в официальном секторе оплачивают 14 процентов начисленной заработной платы, ставки для других групп ниже.
В европейских странах практика «селекции рисков» запрещена законом; в
условиях множественности страховщиков им запрещается не допускать
кого-либо к пользованию их страховыми услугами2. Однако
страховщикам всё же удаётся проводить «селекцию рисков» более
скрытно. Например, некоторые страховщики могут отказываться
заключать договоры с медицинскими учреждениями,
специализирующимися на лечении хронических заболеваний: такой
страховщик менее привлекателен для хронических больных. Страховщик
может также проводить «селекцию рисков», предлагая менее
привлекательные пакеты услуг медицинского страхования и, таким
образом, снижая вероятность того, что лица, страдающие хроническими
2
Модель социального страхования со множественностью страховщиков
отличается от добровольного и частного страхования: такие страховщики могут
либо отказывать клиентам в своих услугах по причине состояния их здоровья, либо
взимать повышенные страховые взносы с граждан более слабого здоровья
(страховые премии с учетом риска).
заболеваниями, пожелают воспользоваться его услугами. Есть и другие
стратегии «селекции рисков», например, взимание повышенных
соплатежей с тем, чтобы снизить привлекательность пакета страховых
услуг для потребителей со слабым здоровьем, а также требование, чтобы
пациенты вначале оплачивали услуги медицинского учреждения, а потом
получали возмещение у страховщика (такая модель страхования
непривлекательна для пациентов, чьи потребности в медицинском
обслуживании предполагают постоянные либо высокие расходы).
В некоторых странах эту проблему попытались решить, разработав
сложные трансфертные системы «выравнивания рисков», лишающие
страховщиков стимулов к «селекции рисков». Эти системы компенсируют
страховщикам финансовые риски, связанные с обслуживанием некоторых
высокорисковых категорий застрахованных. В Нидерландах создан фонд
выравнивания рисков, из которого страховщики получают
скорректированные на риск компенсационные выплаты в отношении
Информационный бюллетень региона ЕЦА высокорисковых застрахованных, и в который выплачивают
компенсационные отчисления за низкорисковых клиентов.
Какие параметры корректировки на риск следует учитывать при
выравнивании рисков?
Модели выравнивания рисков в различных странах существенно
различаются между собой – главным образом, потому, что в них
используются различные параметры корректировки на риск. Степень их
усложненности зависит от имеющейся информации о рисках для здоровья
различных групп населения. В начале 1990-х годов в Нидерландах
применялась формула выравнивания рисков, основанная только на
половозрастных характеристиках (такие же формулы до сих пор
применяются в Чешской Республике и Словакии). В Швейцарии
параметры выравнивания рисков включают возраст (за исключением
детей) и пол, и рассчитываются по каждому кантону. В Нидерландах
формула выравнивания рисков была существенно усовершенствована с
добавлением в 2002 году фармостоимостных групп, а в 2004 году – еще
двух параметров: клинико-стоимостных групп (КСГ) и статуса
самостоятельно занятого лица (есть/нет).
Модели выравнивания рисков, основанные, главным образом, на
демографических параметрах (например, швейцарская, чешская и
словацкая), способны предсказывать лишь около 5 процентов годовых
расходов на медицинское обслуживание застрахованных, в то время как
тоньше настроенная нидерландская модель способна предсказать
примерно 22 процента таких расходов. И всё же нидерландская формула
выравнивания рисков не позволяет надлежащим образом компенсировать
страховщикам работу с высокорисковыми категориями застрахованных,
так что, страхуя хронических больных, страховщики предсказуемо терпят
значительные финансовые убытки. Таким образом, у них остаётся стимул
к выявлению лиц с потенциально высокими затратами на
медобслуживание и их исключению из числа страхуемых.
Правительство Нидерландов продолжает совершенствовать свою формулу
выравнивания рисков, дополняя её новыми параметрами риска, например,
КСГ, сформированными на основе данных об амбулаторном
обслуживании, а также данных о медобслуживании за несколько лет, а не
за один год, и такими факторами, как наличие у застрахованного
психического заболевания, инвалидности или функциональных
ограничений. В Швейцарии планируется включить с 2012 года в формулу
выравнивания рисков параметр «госпитализация в прошлом». Это
уточнение формул должно будет повысить их прогнозирующую
способность. По мере того, как «селекция рисков» утрачивает свою
привлекательность для страховщиков, они, весьма вероятно, будут
сокращать свои затраты, конкурируя за контракты с более эффективными
поставщиками услуг.
Конкуренция за медицинские учреждения, оказывающие услуги
более высокого качества с меньшими затратами
Медицинские страховые организации могут также контролировать свои
расходы, конкурируя друг с другом за лучших поставщиков услуг и
заключая с ними договоры на селективной основе, исходя из их цен, услуг
и качества медицинской помощи. Это может означать, что у некоторых
медицинских учреждений (например, с повышенной себестоимостью
услуг) могут отсутствовать договоры с определенными страховыми
компаниями. В Нидерландах страховщики вправе заключать с
поставщиками медуслуг договоры на селективной основе и применять
методы финансового стимулирования потребителей к пользованию
услугами поставщиков, которым эти страховщики отдают предпочтение.
Кроме того, в Нидерландах отменили регулирование цен на
физиотерапевтические процедуры, разрешив страховщикам и больницам
свободно устанавливать договорные цены на эти услуги. Наконец,
нидерландские страховщики
экспериментируют с премированием врачей, выписывающих пациентам
лекарства-«дженерики» вместо их более дорогих фирменных
эквивалентов.
В Швейцарии и Словакии конкуренция между страховщиками за
поставщиков медуслуг ограничена. Медицинским страховым
организациям обычно приходится заключать договоры со всеми
поставщиками услуг, включенными в разрабатываемый Министерством
здравоохранения план развития сети медучреждений, а тарифы на
оказываемые этими учреждениями услуги регулируются и
устанавливаются на национальном уровне.
Страховщикам, желающим конкурировать за поставщиков услуг,
необходимо знать, какие поставщики показывают наилучшие результаты и
наивысшую эффективность. Для этого необходимы национальная система
контроля качества и контрольные показатели, с которыми можно было бы
сопоставлять показатели поставщиков медуслуг. Необходимы также
значительные инвестиции в создание инфраструктуры данных на
национальном уровне, в страховых компаниях и медицинских
учреждениях, чтобы страховщики могли проводить профилирование
поставщиков услуг и использовать его результаты при заключении
договоров.
Швейцарские и нидерландские модели «управляемой
медицинской помощи» могут помочь сдержать рост затрат
В Швейцарии и Нидерландах медицинские страховые компании могут
предлагать базовые пакеты услуг в виде программ «управляемой
медицинской помощи». Нидерландские страховщики и поставщики услуг
свободны в выборе инструментов управления медицинской помощью,
включая клинические руководства, управление течением заболевания и
использованием лечебных средств, а также предварительное согласование
тех или иных видов медицинской помощи со страховщиком.
Швейцарские страховщики могут предлагать базовые пакеты услуг в виде
трех различных программ «управляемой медицинской помощи», в том
числе (i) программы «управляемой медицинской помощи» со
сниженными страховыми взносами и повышенными соплатежами, (ii)
программы медицинского обслуживания силами организаций по
поддержанию здоровья (ОПЗ) [health management organizations (HMOs)],
системы предпочтительного выбора (СПВ) [preferred providers (PPs)] или
центров обработки вызовов, и (iii) программы, предусматривающей
поощрение застрахованных, не пользующихся медицинскими услугами. В
любом регионе в систему СПВ входит почти 90 процентов врачей
первичного звена; это позволяет страховщикам отказываться от услуг
поставщиков с самыми высокими тарифами, опираясь на сведения из
досье требований компенсации. Модель обслуживания силами центров
обработки вызовов предусматривает, что вначале больной обращается в
такой центр, который при необходимости направляет его в
соответствующее медицинское учреждение. Модели обслуживания
силами ОПЗ позволили сократить затраты почти на 30 процентов по
сравнению с базовыми пакетами услуг медицинского страхования. А затем
выгоды от достигнутой экономии – в виде снижения страховых взносов –
передаются застрахованным. Число пользователей этих программ
«управляемой медицинской помощи», особенно программ ОПЗ, растёт.
Информационный бюллетень региона ЕЦА Благодаря применению таких мер контроля над расходами, включая
предварительное согласование определенных видов медицинской помощи
и обработку требований, в 2006 году швейцарские страховщики сократили
расходы на 1 млрд. швейцарских франков (это 5 процентов совокупных
затрат на страхование). Потребители получают выгоды от такого
сокращения затрат в виде скидок на страховые взносы.
Выбор потребителей
В условиях конкурентной модели страхования со множественностью
страховщиков потребителям необходима информация о различных
страховых взносах, размерах соплатежей, сетях медицинских учреждений,
с которыми заключены договоры, и предлагаемых пакетах медицинских
услуг. От потребителя ожидают, что на основании этой информации он
сделает свой выбор из множества страховщиков в пользу предпочитаемой
им страховой компании.
На практике потребителям зачастую недостаёт необходимых данных о
качестве работы страховщиков и поставщиков медицинских услуг,
поэтому они не могут сделать осознанный выбор. Правительство
Нидерландов попыталось решить эту проблему, создав и поддерживая вебсайт с информацией для потребителей (www.kiesbeter.nl), на котором они
могут сравнить различных страховщиков и поставщиков медуслуг с точки
зрения тарифов, услуг, удовлетворенности потребителей и показателей
качества деятельности.
В некоторых странах со множественностью страховщиков выбор у
потребителей весьма ограничен, так как страховщики почти не отличаются
друг от друга. Большинство страховщиков взимает один и тот же
страховой взнос, зависящий от дохода (начисления на фонд заработной
платы), предлагает одинаковые пакеты услуг, заключает договоры с
одними и теми же медицинскими учреждениями, взимает одинаковые
соплатежи или не взимает их вовсе. В этих странах правительства могли
бы облегчить потребителям выбор, отменив увязку страхового взноса с
фондом оплаты труда и дав страховщикам возможность взимать
различные страховые взносы. Можно было бы также позволить им
устанавливать различные уровни соплатежей или возвращать часть
уплаченных средств потребителям, воспользовавшимся услугами более
эффективно работающих медицинских учреждений.
Унитарная модель страхования или конкурентная модель со
множественностью страховщиков?
Если страна стоит перед выбором – перейти от унитарной модели
страхования на конкурентную со множественностью страховщиков, либо
реформировать существующую унитарную модель, чтобы повысить её
эффективность, то реализовать второй вариант, возможно, будет проще.
Переход от унитарной системы к конкурентной модели со
множественностью страховщиков – процесс длительный. Кроме того,
чтобы новая модель реально повлияла на уровень расходов на
страхование, необходимо наличие целого ряда важных факторов, а
именно: (i) выравнивание рисков страховщиков, чтобы избежать
«селекции рисков» в случае, если размер страхового взноса не зависит от
состояния здоровья индивида; (ii) конкурентный рынок поставщиков
медицинских услуг, на котором действуют стимулы к повышению
поставщиками эффективности своей деятельности и качества услуг; (iii)
инвестиции в системы сбора данных и анализ качества деятельности
поставщиков медуслуг; (iv) информированные потребители,
осведомленные о стоимости и качестве медицинской помощи, её
поставщиках и страховых компаниях, и имеющие возможность свободно
остановить на ком-либо из них свой выбор; и (v) система управления,
включающая эффективную конкурентную политику, направленную на
регулирование конкуренции и смягчение её негативных последствий.
Конкурентная модель страхования со множественностью страховщиков
может дать реальную отдачу, если в стране есть регулятор, обладающий
правом вмешательства и даже применения санкций к страховщикам и
поставщикам медуслуг, а также хорошо информированные и
организованные потребители, способные помочь осуществлению реформ.
Точных данных о том, какая система медицинского страхования работает
лучше всего, нет. Но есть некоторые данные о том, какие аспекты системы
страхования – с единым страховщиком или со множественностью
страховщиков – следует изменить, чтобы система заработала лучше.
Поэтому странам, возможно, будет легче вложить средства в
модификацию некоторых аспектов ныне действующих унитарных
моделей медицинского страхования. Единый страховщик мог бы
применять гибкие страховые взносы и соплатежи, чтобы ориентировать
пациентов на пользование услугами более эффективно работающих
поставщиков, в том числе на модели «управляемой медицинской
помощи». Единому страховщику можно было бы также разрешить
подписывать с поставщиками контракты с оплатой по результатам работы,
предусматривающие финансовое стимулирование через систему расчетов
с поставщиками услуг. Страховщикам можно было бы разрешить взимать
с граждан страховые премии с учетом риска, а в интересах социальной
справедливости в области финансирования здравоохранения
правительства могли бы предоставлять лицам с невысокими доходами
(исходя из оценки подоходного налога) субсидии на уплату страховых
премий. Правительствам потребуется организовать мониторинг и оценку
воздействия этих изменений на эффективность, доступность и
финансовую устойчивость здравоохранения в их странах.
«Информационный бюллетень региона ЕЦА» представляет собой регулярную серию справочных материалов по последним
исследованиям, надлежащей практике и опыту реализации программы содействия развитию, разработанную Региональным
управлением Всемирного банка по Европе и Центральной Азии http://www.worldbank.org/eca.