система мочевыделения (неотложные состояния и первая
реклама
Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное агентство по образованию Южно-Уральский государственный университет Кафедра «Основы медицинских знаний» 61(07) К 597 Е. Г. Кокорева СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ (НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НИХ) Учебное пособие Под редакцией Т. В. Поповой Челябинск Издательство ЮУрГУ 2005 УДК 616.6 (075.8) + 611.6 (075.8) + 612 (075.8) Кокорева Е.Г. Система мочевыделения (неотложные состояния и первая помощь при них): Учебное пособие/ Под ред. Т. В. Поповой. – Челябинск: Изд-во ЮУрГУ, 2005. – 21 с. В учебном пособии, составленном в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта вузов, рассматриваются программные вопросы по курсу «Основы медицинских знаний». Учебное пособие предназначено для студентов дневной и заочной форм обучения университетов небиологического профиля. Ил. 7, список лит. – 5 назв. Одобрено учебно-методической комиссией факультета валеологии, Физической культуры и спорта. Рецензенты: доктор мед. наук Н.И. Галюкова, доктор биол. наук В.И. Павлова, доктор биол. наук А.П. Исаев. 2 ВВЕДЕНИЕ Условия жизни, экология, питание, развитие здравоохранения не отвечают требованиям общества. Поэтому все выпускники университетов должны обладать начальными медицинскими знаниями и уметь оказать помощь в экстремальных ситуациях. Эти знания студенты получают на курсе «Основы медицинских знаний». Один из разделов данного курса посвящен мочевыделительной системе. Мочевыделительная система одна из важнейших систем нашего организма, участвует в поддержании постоянства внутренней среды организма. В пособии кратко изложены вопросы анатомии, физиологии мочевыделительной системы, дана характеристика физических и микроскопических свойств мочи, что позволяет разобраться в интерпретации общего анализа мочи. Пособие включает неотложные состояния, острые заболевания мочевыделительной системы и принципы оказания доврачебной помощи при них. Знание неотложных состояний, угрожающих жизни, правила оказания первой доврачебной помощи позволят будущим специалистам правильно применить необходимую помощь, спасти от гибели пострадавших. Пособие рассчитано на студентов дневного и заочного обучения высших учебных заведений небиологических факультетов. 3 АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ В состав мочевой системы входят перечисленные ниже органы (рис. 1): – почки, в которых образуется моча; – мочеточники, соединяющие почки с мочевым пузырем; – мочевой пузырь – резервуар для накопления мочи; – мочеиспускательный канал, предназначенный для выведения мочи из мочевого пузыря. Почки – парный орган, расположены у задней стенки живота за пределами полости брюшины, справа и слева от позвоночного столба и со всех сторон окружена жировой тканью [1]. Правая и левая почки Ворота почки Лоханка Мочеточники Мочевой пузырь Уретра (мочеиспускательный канал) Треугольник мочевого пузыря Рис. 1. Мочевые органы Положение почек. Проекция почек находится на задней поверхности туловища на уровне от последнего грудного до третьего поясничного позвонка. Правая почка лежит несколько ниже левой, поскольку с правой стороны в брюшной полости много места занимает печень. У взрослого длина почки 10–13 см, ширина 6 см, толщина 2,5…4 см, а вес составляет примерно 140 г. Почка имеет бобовидную форму. Ее внутренний край, на котором расположены ворота, вогнутый и направлен в сторону позвоночного столба. Наружный край почки выпуклый. В области ворот расположены входящие и выходящие из органа почечные сосуды. Сверху к каждой почке прилегает надпочечник. Правая почка короче и толще, чем левая. Внутреннее строение почки. Снаружи почку окутывает тонкая, 4 гладкая и блестящая капсула. Под капсулой находится паренхима органа (рис. 2). Она имеет темно-багровый цвет и состоит из коркового вещества, расположенного снаружи, и мозгового вещества, лежащего внутри. Мозговое вещество формируют 15–16 почечных пирамид, которые состоят из нефронов. Верхушка каждой из них направлена к воротам и заходит в почечную чашку, соединенную с лоханкой. Почки Правая почечная артерия Аорта Капсула Пирамиды мозгового вещества Кора Ворота Правая почечная вена Нижняя полая вена Почечные чашечки Лоханка Рис. 2. Форма почки и ее строение на разрезе Нефрон – является структурно-функциональной единицей почки (рис. 3). В каждой почке содержится около 1000000 нефронов. Каждый из них начинается капиллярным клубочком, который плотно охватывается несколько расширенным слепым концом почечного канальца. В результате формируется почечное (мальпигиево) тельце. Канальцевая часть каждого нефрона состоит из извитых и относительно прямых отделов. Начальный отдел канальцевой части называется проксимальным извитым канальцем (извитым канальцем первого порядка), затем следует петля Генле, переходящая в дистальный извитой каналец (извитой каналец второго порядка), который соединяется с собирательной трубочкой. В свою очередь, собирательная трубочка проходит через корковое и мозговое вещество, заканчиваясь на верхушке пирамиды. Кровеносные сосуды. Кроме почечных канальцев в почке содержатся кровеносные сосуды. Почечная артерия доставляет к почкам кровь из брюшной части аорты. Ветвление этого сосуда внутри органа завершается образованием приносящих (афферентных) артериол. Каждая из них формирует капиллярный узел – клубочек, входящий в состав мальпигиева тельца. От клубочка начинается выносящий (эфферентный) сосуд, имеющий калибр, примерно в два раза меньший, чем у приносящей артериолы, который вновь ветвится, образуя вторичную капиллярную сеть вокруг канальцевой части нефрона. Эта капиллярная сеть является истоком почечной вены, несущей кровь от почек к нижней полой вене. Следовательно, циркуляция крови в почке осуществляется по двойной системе капиллярных сосудов, что позволяет ей более длительное время 5 находиться в контакте с канальцевой частью нефрона, с которой связана основная функция органа. Механизм образования мочи. Почечное (мальпигиево) тельце функционирует как своеобразный фильтр. Каждую минуту примерно 1 л крови, содержащий 500 мл плазмы, проходит через почечные клубочки и около 100 мл (10% из этого количества) фильтруется в почечные канальцы. Афферентная и эфферентная артериолы Клубочек Корковое вещество Проксимальный извитой каналец Вена Петля Генле с сопровождающим ее капилляром Дистальный извитой каналец Верхушка пирамиды Мозговое вещество Собирательная трубочка Рис. 3. Строение нефрона При этом все соли, глюкоза и другие вещества с низкой молекулярной массой, содержащиеся в плазме, свободно переходят в клубочковый фильтрат (провизорную мочу). Форменные элементы и крупные белки плазмы, имеющие молекулярную массу, превышающую диаметр пор фильтра, остаются в крови. После образования клубочковый фильтрат проходит по почечному канальцу, а выстилающие его клетки обеспечивают всасывание в ток крови необходимых организму веществ, и, наоборот: в канальцевой части нефрона остаются те из них, которые подлежат выделению. Варьированием количества веществ, которые подвергаются обратному всасыванию (реабсорбции) клетками почечного канальца, регулируется состав мочи и крови. В нормальных условиях вся глюкоза и 6 большая часть воды подвергаются реабсорбции, тогда как значительная часть конечных продуктов метаболизма выводится из организма. Клетки канальцевой части нефрона обладают экскреторной функцией, то есть выделяют в мочу некоторые вещества непосредственно из крови. Таким образом, образование мочи состоит из трех фаз: клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции, канальцевой секреции. Остатки клубочкового фильтрата в виде мочи поступают в лоханку и мочеточник. Функции почек. Функции почек заключаются в регуляции: 1. объема жидкости; 2. ионного баланса и состава жидкостей внутренней среды; 3. постоянства осмотического давления жидкостей внутренней среды; 4. кислотно-основного баланса; 5. выделения конечных продуктов метаболизма и избытка солей; 6. артериального давления. Мочеточник представляет собой трубку, которая одним концом начинается от почек, а другим – заканчивается в мочевом пузыре. Мочеточник имеет диаметр, равный, примерно, стержню, и длину 35–40 см. Мочеточник начинается расширением у ворот почки и спускается вниз. Из брюшной полости он попадает в таз и открывается на задней стенке мочевого пузыря. При этом мочеточник проходит через стенку мочевого пузыря в косом направлении. Мочевой пузырь. Мочевой пузырь действует как резервуар для мочи. Он имеет грушевидную форму и лежит спереди от других органов малого таза, то есть позади лобка (рис. 4). У детей мочевой пузырь расположен несколько выше, чем у взрослых. Его нижняя часть – дно – фиксирована, верхняя, которая называется телом, может подниматься при заполнении пузыря мочой. Дно пузыря Верхушка Брюшина Слизистая оболочка Левый мочеточник и его отверстие на стенке пузыря Треугольник пузыря Мышечный слой Пузырный сфинктер (непроизвольный) Сфинктер уретры (произвольный) Уретра Рис. 4. Строение мочевого пузыря Ко дну мочевого пузыря подходят два мочеточника, которые в косом направлении идут через толщу его стенки. Это препятствует забрасыванию 7 мочи в мочеточник при опорожнении мочевого пузыря. От пузыря начинается мочеиспускательный канал (уретра). Треугольная область на слизистой оболочке, расположенная между отверстиями мочеточников и мочеиспускательного канала, называется треугольником мочевого пузыря. Мочеиспускательный канал направляется от шейки мочевого пузыря и заканчивается наружным отверстием. Длина женского мочеиспускательного канала (уретры) равна 2,5…3,5 см, протяженность мужской уретры составляет 17–23 см. У наружного отверстия женской уретры циркулярные мышечные волокна формируют сфинктер мочеиспускательного канала. Мочеиспускание. После образования в почках моча по мочеточникам попадает в мочевой пузырь. По мере ее накопления в связи с увеличением давления на стенки пузыря возникают позывы к мочеиспусканию. Это наблюдается в тех случаях, когда количество мочи достигает 170–230 мл. Мочеиспускание является рефлекторным процессом и может контролироваться, в частности тормозиться, высшими нервными центрами. Опорожнение мочевого пузыря происходит в результате сокращения мышечной оболочки и одновременного расслабления сфинктера (мочевого пузыря). Этому процессу способствует сокращение мышц живота, увеличивающее давление в брюшной полости, а также давление на пузырь со стороны соседних органов. Парасимпатические волокна, иннервирующие мочевой пузырь, проходят в составе тазовых нервов. Источником симпатических волокон является подчревное сплетение. КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ Исследование мочи имеет большое практическое значение не только при заболеваниях системы органов мочеотделения, но и при других заболеваниях. Результаты исследования мочи позволяют оценивать течение болезни и эффективность проводимого лечения. Объем выделяемой здоровым человеком мочи (диурез) колеблется в широких пределах. При обычном водном режиме за сутки выделяется около 1…1,5 л мочи. Диурез уменьшается ночью во время сна. В разное время суток моча имеет различный состав, колебания которого зависят от приема и характера пищи, от количества выпитой жидкости, физической работы, температуры воздуха [2]. Мочу, предназначенную для исследования, всегда собирают в чистую посуду, предварительно проведя больному наружный туалет. У женщин в менструальный период не следует производить анализ мочи во избежание присоединения к ней менструальной крови. При задержке мочи ее берут с помощью катетера. Чтобы моча не загнивала до исследования, ее нужно хранить на холоде (но не замораживать!). Физические свойства мочи. Моча здорового человека имеет 8 различной интенсивности соломенно-желтый цвет, обусловленный содержанием в ней пигмента урохрома. Бледная, почти бесцветная моча появляется при полиурии, связанной с применением мочегонных препаратов. Насыщенно-желтая окраска наблюдается, наоборот, при уменьшении количества мочи. Темно-желтая окраска мочи, напоминающая цвет пива, бывает при желтухах и зависит от присутствия в ней желчных пигментов. При взбалтывании пена такой мочи также окрашена в желтый цвет. Примеси гноя, фосфатов, жира могут придавать моче белый цвет. Кровь окрашивает мочу в различные оттенки от розового – «цвета мясных помоев» (острый нефрит) до интенсивно красно-вишневого, который может наблюдаться при почечнокаменной болезни, распадающихся опухолях, иногда инфарктах, туберкулезе и травмах почек. Моча в норме имеет кислую реакцию, которая зависит от содержания в ней фосфорно-кислых солей. Реакция мочи может меняться в зависимости от употребляемой пищи. При приеме мясной пищи моча дает кислую реакцию (синяя лакмусовая бумажка краснеет), тогда, как при растительной пище она становится щелочной. Смешанная пища чаще всего дает слабо кислую реакцию. Многие заболевания, сопровождающиеся появлением в крови кислых продуктов обмена, как, например, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, тяжелые сердечные поражения, бывают с резко кислой реакцией мочи. Щелочная реакция мочи обусловливается разложением мочевины под влиянием бактерий с образованием углекислоты и аммиака, что может наблюдаться при заболеваниях мочевого пузыря, при приеме внутрь щелочных минеральных вод, неправильном, длительном хранении мочи. Количество мочи зависит от вводимой в организм жидкости и характера пищи. Известно, что здоровый человек за сутки в среднем выделяет 1500 мл мочи. Измерение количества выделенной за сутки мочи (диурез) проводится обязательно у больных с заболеваниями сердца, почек, а также при сахарном и несахарном диабете и других заболеваниях. Баланс выпитой жидкости и выделенной мочи дает возможность следить за уменьшением отеков и эффективностью проводимого лечения. Уменьшение количества выделяемой мочи отмечается при заболеваниях сердца, почек, поносах, обильном потоотделении. Нередко выделение мочи бывает преимущественно ночью (никтурия), а не днем, как у здоровых людей. Никтурия – часто бывает первым признаком простатита. Полное прекращение выделения мочи (анурия) развивается при закупорке мочевыводящих путей опухолью, ртутных отравлениях и при шоке. Обильное выделение мочи (полиурия), до 8–9 л в сутки, наблюдается чаще всего при сахарном диабете. Химическое исследование мочи. Выделение белка с мочой носит название альбуминурии или, правильнее, протеинурии. При этом из крови 9 при повышенной проницаемости капилляров клубочков в мочу проходит преимущественно мелкодисперсный белок альбумин и в меньшей степени – грубодисперсный глобулин. Следы (0,033 г/л) или незначительное количество белка могут появляться у совершенно здоровых людей при физической работе, длительной ходьбе (маршевая альбуминурия), длительном вертикальном положении, охлаждении. Наличие белка в моче является одним из важных признаков заболеваний почек. Например, при остром нефрите количество белка бывает сравнительно небольшим (1–5 г/л), но иногда может достигать и больших цифр. Желчные пигменты обнаруживаются в моче при закупорке общего желчного протока камнем, опухолью, увеличенными лимфатическими узлами. Интенсивность окраски мочи может быть различной и стоит в зависимости от количественного содержания в моче желчных пигментов. Микроскопическое исследование осадка. У здоровых людей при отстаивании мочи в течение 1–2 часов обычно появляется небольшой осадок, который принято исследовать под микроскопом. Осадок мочи здорового человека состоит из различных солей, единичных лейкоцитов и эпителиальных клеток мочевыводящих путей. В осадке мочи здорового человека обнаруживаются только единичные лейкоциты. Моча, в которой лейкоцитов очень много (до 100) или они сплошь покрывают поле зрения в микроскопе, считается гнойной, и это состояние получило название пиурии. В утренней, разовой порции мочи здоровых людей эритроцитов нет. В тех случаях, когда они обнаруживаются, говорят о гематурии. Различают макрогематурию, когда примесь крови в моче настолько значительна, что она приобретает цвет «мясных помоев», и микрогематурию, при которой эритроциты обнаруживаются только микроскопически. Различают также ложные гематурии – это те случаи, когда примесь крови в моче не связана с заболеваниями мочевыводящих путей. Так, например, единичные эритроциты могут обнаруживаться в моче женщин до и после менструаций, у мужчин – при заболеваниях предстательной железы. Гематурия, связанная с изменениями мочевыводящих путей, встречается довольно часто, нередко являясь ведущим симптомом заболевания (почечнокаменная болезнь, травматические повреждения, туберкулез почки). Цилиндры представляют собой слепки белка с почечных канальцев и образуются главным образом из глобулиновой фракции белка плазмы крови. Выделение цилиндров с мочой носит название цилиндрурии. В осадке мочи почти всегда обнаруживаются различные клетки эпителия. Наибольшее диагностическое значение следует придавать клеткам почечного эпителия. Клетки почечного эпителия в моче здоровых людей не встречаются, их появление – признак поражения почечных канальцев. В моче здоровых людей всегда находят клетки плоского эпителия 10 мочевого пузыря. При воспалительных процессах мочевыводящих путей количество этих клеток резко увеличивается, они встречаются даже большими скоплениями. В клинике зачастую используют исследование осадка мочи методом Нечипоренко. После хорошо проведенного наружного туалета собирают разовую ночную порцию мочи, из которой берут 5 мл и центрифугируют это количество в течение 10 мин. Затем жидкую часть мочи сливают, оставляя в пробирке 1 мл осадка; затем в счетной камере Горяева производят подсчет клеток в 100 больших не расчерченных квадратах под большим увеличением. Практически полученное при подсчете количество лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров умножают на 250 (эмпирически выведенное число из расчетов объема камеры, количества квадратов, соотношения жидкой части мочи и форменных элементов). По данным Нечипоренко, в суточной моче здоровых людей количество лейкоцитов колеблется от 0 до 4x103, эритроцитов – от 0 до 1x103, цилиндров – от 0 до 250. Методы функционального исследования почек. Наиболее простым и обязательным тестом оценки функционального состояния почек является измерение у больного диуреза и определение относительной плотности мочи. Однократное их исследование не дает возможности судить о функции почек, поэтому предложен ряд проб, из которых наиболее распространенной в клинической практике является проба, предложенная С.С. Зимницким [2]. Принцип исследования основан на изучении приспособляемости почек к водному режиму в физиологических условиях. Противопоказаний к проведению пробы нет. Проба проводится следующим образом: находясь на обычном режиме, больной в 6 часов утра опорожняет мочевой пузырь и эту порцию мочи выливает, а затем в течение суток мочится каждый раз в отдельную посуду с интервалом в 3 часа. Все 8 порций мочи направляют в лабораторию, где в каждой измеряют количество мочи и относительную плотность. Измеряют также количество мочи, собранное с 9 часов утра до 6 часов вечера, что составляет дневной диурез больного. В норме он должен равняться, примерно, 2/3 общего диуреза. Количество мочи, измеренное с 9 часов вечера до 6 часов утра, составляет ночной диурез. У здоровых людей он соответствует 1/3 общего диуреза. Подсчитывают и общий суточный диурез, который обычно составляет 65–75% выпитой за сутки жидкости. Функциональная способность почек считается хорошей в тех случаях, когда дневной диурез превышает ночной, а их относительная плотность колеблется в больших пределах, например: 1,005…1,025 и выше. Функцию почек следует считать нарушенной при получении монотонных цифр диуреза и относительной плотности мочи, когда она делается равной относительной плотности сыворотки крови (1,010) и ниже. 11 МОЧЕПРИЕМНИКИ. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Мочеприемник – приспособление для собирания мочи. Мочеприемники бывают мужские и женские, для постоянного ношения и постельные (так называемые «утки») [4]. Мочеприемники для постоянного ношения применяют при недержании мочи. При ночном недержании мочи их надевают на ночь. Такой мочеприемник представляет собой резиновый или пластиковый сосуд с двумя отверстиями: верхним – для приема мочи, нижним – для спуска мочи через имеющийся кран. Верхнее отверстие соединено с улавливателем мочи, сделанным в соответствии с особенностями наружных половых органов мужчин и женщин. Мочеприемник крепится на теле ремнями. Его нужно ежедневно промывать теплой водой с мылом и дезодорировать 1–3 % раствором хлорамина, половые органы обмывать теплой водой с мылом, а затем слабым раствором калия перманганата. Постельный мочеприемник – стеклянный или эмалированный сосуд, предназначенный для приема мочи у лежачих больных. После использования их моют теплой водой с мылом и дезодорируют 5–6 раз в сутки. Катетеризация – введение катетера в мочевой пузырь для выведения из него мочи, промывания мочевого пузыря или введения в него лекарственного вещества. Слизистая оболочка мочевого пузыря обладает недостаточной устойчивостью к инфекции, поэтому катетеризацию нужно проводить стерильным катетером с соблюдением мер предосторожности. Противопоказаниями к катетеризации являются острые воспалительные процессы в уретре и мочевом пузыре. Катетеризацию мочевого пузыря производят с помощью катетеров, которые по назначению бывают мужскими и женскими, по качеству материала – мягкими и твердыми. Мужской катетер имеет длину 25–30 см и диаметр до 10 мм, женский – длину до 12–15 см (рис. 5). Рис. 5. Мягкий катетер Мягкий катетер – это эластичная резиновая трубка с диаметром от 0,33 до 10 мм (№ 1–30). Его конец для введения в мочевой пузырь имеет закругленную форму с овальным боковым отверстием, наружный конец – с воронкообразным расширением, чтобы удобнее было соединять его со шприцем при введении в мочевой пузырь лекарственного вещества. Твердый катетер бывает металлическим и состоит из рукоятки, стержня и закругленного клюва с двумя боковыми овальными отверстиями. 12 Перед катетеризацией женщин (рис. 6) предварительно подмывают или спринцуют при наличии выделений из влагалища, укладывают на спину с полусогнутыми в коленях и разведенными ногами. Врач или медицинская сестра моет руки теплой водой с мылом, протирает их спиртом, а ногтевые фаланги пальцев – настойкой йода, после этого встает сбоку от больной, одной рукой разводит половые губы, а другой тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором (ртути дихлорида 0,1 % или колларгола 1–2 %), сверху вниз протирает наружные половые губы и отверстие мочеиспускательного канала. Затем берет пинцетом катетер, смачивает его стерильным вазелиновым маслом и вводит в отверстие мочеиспускательного канала. Женский мочеиспускательный канал короткий (4–6 см), поэтому катетеризация не представляет сложности. Появление из наружного конца катетера мочи означает, что он находится в мочевом пузыре. Мочу собирают в стеклянный мочеприемник. Когда она перестает самостоятельно вытекать через катетер, нужно слегка надавить на низ живота для выведения остатка мочи. Катетеризация мужчин (рис. 7) значительно сложнее в связи с большей длиной мочеиспускательного канала (22–25 см) и наличием двух физиологических сужений, создающих препятствия. Положение больного такое же, как и при катетеризации женщин, между ногами ставят судно или стеклянный мочеприемник для сбора мочи. Рис. 6. Катетеризация женщин Рис.7. Катетеризация мужчин Медицинская сестра берет в руку половой член, другой рукой обрабатывает его дезинфицирующим раствором, тщательно протирает ватой головку, отверстие уретры, затем одной рукой берет пинцетом катетер, смоченный стерильным вазелиновым маслом, другой разводит губки отверстия уретры и вводит в нее мягкий катетер. При проникновении 13 катетера в мочевой пузырь из наружного его конца появляется моча. Если катетеризация мягким катетером не удалась, применяют твердый, который должен вводить врач. Извлекают катетер несколько раньше окончания мочеиспускания с таким расчетом, чтобы остаток мочи промыл мочеиспускательный канал после катетера. Вопросы для самоконтроля по теме «Анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы» 1. Назвать основное значение органов мочевыделения. 2. Описать внешнее и внутреннее строение почек. 3. Назвать и дать описание структурно-функциональной единицы почки. 4. Как в нефроне образуется первичная и конечная моча? 5. Назовите основные функции почек. 6. Как происходит рефлекторный акт мочеиспускания? 7. Какое строение имеют мочеточники? Назвать их функции. 8. Описать строение и функцию мочевого пузыря. 9. Описать строение и функцию мочеиспускательного канала. 10. Что такое диурез? Как изменяется диурез в норме и патологии? 11. Назвать основные физические свойства мочи. 12. Какие показатели химического исследования мочи имеют важное диагностическое значение? 13. Что такое катетеризация мочевого пузыря? Как производят катетеризацию у мужчин и женщин? НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ Почечная колика Под почечной коликой понимают острые приступообразные боли, вызванные внезапной закупоркой или сдавлением верхних мочевых путей. В результате резко повышается внутрилоханочное давление с нарушением кровообращения в почке. Почечная колика обычно, бывает основным симптомом почечнокаменной болезни. Она возникает вследствие прохождения конкремента по мочеточнику. В таких случаях отмечаются спазм гладких мышц мочеточника и полная его непроходимость. Задержка мочи в почечной лоханке с растяжением почечной капсулы вызывает острый болевой приступ. Почечная колика наблюдается при наличии блуждающей почки, опухоли и туберкулезе почек, мочевыделительных путей и т. д. [3]. Клиническая картина. Острые боли при почечной колике возникают внезапно, в любое время суток. Боли носят схваткообразный характер и чаще локализуются в поясничной области. Характерно беспокойное поведение 14 больных: они стремятся найти положение, при котором боль была бы меньше. Иногда боли распространяются в подвздошную область, в подреберье, однако чаще по ходу мочеточника, в область пузыря и паха, наружные половые органы, на внутреннюю поверхность бедра. Обычно одновременно с острым болевым приступом возникают рези в уретре и позывы к учащенному мочеиспусканию. Часто одновременно с болевым приступом бывают тошнота, рвота, вздутие живота, неотхождение газов. При обследовании определяется резкая болезненность в области почки и при поколачивании со стороны поясницы (симптом Пастернацкого). Нередко отмечается небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки в области подреберья и по ходу мочеточника. Моча, особенно в конце приступа, часто бывает окрашена кровью (макрогематурия). Иногда повышается температура тела, высокий лейкоцитоз, СОЭ повышена. У части больных приступ острых болей протекает не столь типично, без дизурических расстройств. В таких случаях почечную колику следует дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, кишечной непроходимости, аднексита, внематочной беременности, перекрута кисты придатков матки, острого приступа поясничного радикулита. В дифференциальной диагностике большое значение придают правильно собранному анамнезу и методическому обследованию больного. Неотложная помощь. Больные с почечной коликой независимо от причины, их вызывающей, подлежат неотложной госпитализации в специализированное отделение. Если диагноз почечной колики вызывает сомнение, больных следует госпитализировать в отделение неотложной хирургии. Транспортируют на носилках в положении лежа. В случаях, если полностью исключаются острые заболевания органов брюшной полости и нет возможности срочно госпитализировать больного в специализированное отделение, на догоспитальном этапе проводят мероприятия по купированию болевого синдрома. С этой целью назначают горячие грелки на область поясницы или горячие ванны, при этом нужно быть уверенным, что причиной почечной колики является почечнокаменная болезнь. Если причина почечной колики – опухоль или туберкулез почки, тепловые процедуры противопоказаны. Кроме тепловых процедур, назначают спазмолитические средства: подкожно 2 мл 2% раствора но-шпы, 1–2 мл 2 % раствора папаверина. Если болевой симптом не купируется, дополнительно подкожно можно ввести 1–2 мл 2 % раствора платифиллина и 1 мл 0,1 % раствора атропина в сочетании с обезболивающими средствами (подкожно 2 мл 50 % раствора анальгина или 1 мл 1 % раствора промедола). Острая задержка мочи Задержка мочи может быть частичной или полной. При частичной задержке больной самостоятельно мочится, но при этом не бывает полного 15 опорожнения мочевого пузыря. Необходимость в оказании экстренной медицинской помощи возникает в случаях полной задержки мочи. В свою очередь полная задержка мочи может быть острой или хронической. Острая задержка мочи – состояние, когда при переполненном мочевом пузыре больной не может помочиться самостоятельно. Основные причины острой задержки мочи – аденома предстательной железы, острый простатит, стриктуры и камни мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, разрывы уретры и др. У женщин острая задержка мочеиспускания иногда наступает при беременности или опухолях половых органов. Острая задержка мочи наблюдается после тяжелых операций в брюшной полости и малом тазе. В этих случаях возникновению ее способствует боль в ране или снижение тонуса мочевого пузыря. Клиническая картина. Больные обычно жалуются на сильные боли в области мочевого пузыря, иногда с иррадиацией в половой член. Однако основная жалоба – отсутствие мочеиспускания, несмотря на частые мучительные позывы. При простукивании над лобком определяется резко растянутый мочевой пузырь. У больных с пониженным питанием уже при осмотре над лобком можно видеть опухолевидное образование с четкими ровными контурами. Пальпация мочевого пузыря болезненная. Следует иметь в виду, что резко растянутый мочевой пузырь может быть причиной рефлекторного пареза кишечника. В этих случаях появляется вздутие живота, задержка стула и неотхождение газов. Неотложная помощь. При установленном диагнозе острой задержки мочи назначают грелку на область мочевого пузыря, подкожно вводят 1 мл 1 % раствора пилокарпина или 1 мл 0,05% раствора прозерина. При неэффективности производят катетеризацию мочевого пузыря. Следует пользоваться резиновыми катетерами, особенно с суженным клювовидным концом. Если невозможно ввести резиновый катетер, осторожно проводят катетеризацию эластическим катетером. При резком переполнении мочевого пузыря опорожнение его производят постепенно, по 400–500 мл и затем катетер пережимают на 2–3 мин. При быстром опорожнении резко растянутого мочевого пузыря может возникнуть кровотечение из резко расширенных и склеротически измененных вен мочевого пузыря. Гематурия Гематурия – наличие крови в моче – является симптомом ряда тяжелых заболеваний (пороки развития, заболевания и травмы мочеполовой системы). Различают микро- и макрогематурию. При микрогематурии цвет мочи не изменен, только микроскопическое исследование обнаруживает эритроциты. Примесь крови в моче, обнаруживаемую невооруженным глазом, называют макрогематурией. Для среднего медицинского работника службы «Скорой медицинской помощи» имеет значение знание причин макрогематурии. Появление 16 кровавой мочи, в особенности при наличии болей в пояснице или в надлобковой области, сильно беспокоит больных, и они обращаются за медицинской помощью. Для уточнения причины гематурии придают значение анамнезу. Так, например, при почечнокаменной болезни тотальная гематурия наблюдается после физической нагрузки и часто сопровождается приступом острых болей в поясничной области. Если гематурия сопровождается болезненностью внизу живота, то очевидной причиной ее являются заболевания мочевого пузыря. Обычно гематурия отмечается также при закрытых и открытых повреждениях почек. Неотложная помощь. Гематурия является симптомом, а не заболеванием. Следовательно, при наличии гематурии больных следует госпитализировать в урологическое (хирургическое) отделение для уточнения диагноза и патогенетического лечения. Неотложная помощь на догоспитальном этапе показана лишь при угрожающей жизни профузной гематурии. Внутримышечно вводят 5 мл 1 % раствора викасола, внутривенно – 10 мл 10 % раствора хлорида кальция. Транспортировка на носилках в положении лежа. ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Острый пиелонефрит Острый пиелонефрит – это острое неспецифическое воспаление почечной лоханки и почечной паренхимы. Непосредственной причиной пиелонефрита является восходящая инфекция мочевыводящих путей. Для развития заболевания имеет значение нарушение оттока мочи из почки (перегибы и сдавление мочеточников, закупорка их просвета конкрементами и т.д.) Возбудители пиелонефрита (преимущественно кишечная палочка, реже стафилококк) попадают в почку гематогенным или восходящим, уриногенным путем. Нельзя исключить и лимфогенный путь инфицирования. Гематогенным путем микрофлора может проникнуть в почку из отдаленных разнообразных очагов инфекции (фурункул, карбункул, гнойная рана и т.д.) Чаще гематогенный пиелонефрит развивается при сепсисе различного генеза. Острый пиелонефрит может быть первичным и вторичным, односторонним и двусторонним. Выделяют две стадии заболевания: серозный пиелонефрит и гнойный пиелонефрит (гнойничковый нефрит, абсцесс и карбункул почки). Клиническая картина. Основными проявлениями острого пиелонефрита являются: температура тела с ознобом, общая слабость, отсутствие аппетита. Больные жалуются на боли в поясничной области. При обследовании выявляется резкоположительный симптом Пастернацкого. Во время пальпации живота может определяться умеренное напряжение мышц 17 передней брюшной стенки. Иногда удается прощупать увеличенную болезненную почку. В крови – повышенное количество лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Диурез обычно снижен. Содержание белка в моче резко увеличено, выявляются гиалиновые и зернистые цилиндры. Выраженность симптомов острого пиелонефрита зависит от возраста, пола и состояния организма. У детей пиелонефрит протекает обычно бурно, сопровождается высокой температурой тела. Нередко на фоне затемненного сознания возникают судороги и менингеальные симптомы. У лиц пожилого возраста при первичном остром пиелонефрите (гематогенный путь инфицирования) наблюдаются симптомы инфекционного заболевания, при вторичном (уриногенном) – местные проявления. Неотложная помощь. Больных с подозрением на острый пиелонефрит следует срочно госпитализировать в урологическое (хирургическое) отделение. Транспортируют на носилках в положении лежа. В случае тяжелого состояния больных на догоспитальном этапе рекомендуются подкожно сердечно-сосудистые средства, ингаляция увлажненного кислорода. Показано применение антибиотиков широкого спектра действия. Острый цистит Воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря чаще всего вызывается кишечной палочкой или золотистым патогенным стафилококком [5]. Инфекция может проникать в мочевой пузырь следующими путями: – нисходящим (из почек); – восходящим (через мочеиспускательный канал); – гематогенным (через кровь). Анатомическая особенность мочевыводящих путей у девочек (широкий и короткий мочеиспускательный канал) предрасполагает к тому, что они болеют циститом чаще, чем мальчики, так как при этих заболеваниях преобладает восходящая инфекция. При недостаточном соблюдении гигиенического режима или дисфункциях кишечника, когда ребенок лежит загрязненных фекалиями пеленках, возможность проникновения через мочеиспускательный канал микробной флоры очень велика. Общеизвестно широкое распространение циститов после охлаждения у девочек (купание в холодной воде и т.д.). Клиническая картина. Заболевание начинается с беспокойного поведения ребенка. Появляется боль в низу живота, дизурические симптомы: частые позывы на мочеиспускание, оно болезненное и малыми порциями. Иногда возникает недержание мочи. В моче находят следы белка и много лейкоцитов и микробов. Кроме того, в мочевом осадке может быть в повышенном количестве плоский эпителий. В посевах мочи обнаруживают патогенную микрофлору. Лечение. Режим должен быть постельный. Диета обычная, но исключаются острые вещества и приправы. При очень болезненных 18 мочеиспусканиях состояние облегчается, если ребенка посадить в ванночку с теплым слабым 0,02 % раствором фурациллина или отвара ромашки. Показана физиотерапия: УВЧ на мочевой пузырь. Для лучшего промывания мочевых путей больному дают обильное питье (чай с сахаром или витаминный сок). Возможно назначение минеральной воды. При легких формах можно применить уросульфан или этазол, неграм, фурадонин. В более тяжелых случаях назначают антибактериальную терапию (ампиокс, ампициллин), при болях – но-шпу, свечи с папаверином, баралгин и т. д. При остром цистите, если проводится правильное лечение, то через 1–2 недели все патологические симптомы исчезают. Паранефрит Это воспаление околопочечной жировой клетчатки. Он может быть острым и хроническим, односторонним и, реже, двусторонним. В зависимости от путей проникновения инфекции также различают первичный и вторичный паранефрит. Первичный паранефрит развивается при попадании инфекции в околопочечную клетчатку гематогенным или лимфогенным путем из отдаленных гнойных очагов (фурункул, карбункул, остеомиелит и др.). Нередко паранефрит является осложнением пиелонефрита, острого холецистита и острого аппендицита. В таких случаях говорят о вторичном паранефрите. Клиническая картина. Начало заболевания обычно острое. Больные жалуются на резкую слабость, познабливание, постепенное повышение температуры тела, иногда отмечают боли в поясничной области. Более выраженные местные симптомы появляются обычно на 2–3-й день от начала заболевания, при этом боли в пояснице становятся сильными, в этой же области появляются резкое напряжение мышц, отечность. В более поздние стадии заболевания нередко отмечается напряжение передней брюшной стенки, а при прорыве гноя под кожу наряду с выраженной гиперемией определяется отчетливая флюктуация. По мере развития гнойного паранефрита состояние больных резко ухудшается. Наблюдается гнойная интоксикация: температура тела достигает 40°С вечером, язык сухой, резкий озноб. Неотложная помощь. Больных с подозрением на острый паранефрит срочно госпитализируют в урологическое (хирургическое) отделение. Транспортируют на носилках в положении лежа. Наркотические средства применять не следует, так как это может затруднить правильную диагностику. Острый нефрит Это инфекционно-аллергическое воспаление клубочкового аппарата почек (гломерулонефрит). Заболеванию предшествует обычно стрептококковая инфекция (ангина, скарлатина) и охлаждение. 19 Клиническая картина. Начало болезни острое с появления отеков, головной боли, гипертензии, тупых болей в поясничной области, повышением температуры. В первые дни диурез снижен, выделяющаяся моча вследствие значительной гематурии нередко напоминает мясные помои. Лечение. Больной подлежит госпитализации, перевозка осуществляется на санитарной машине. В стационаре показан строгий постельный режим. При выраженных отеках и гипертензии назначают режим голода и жажды. Необходимо оградить больного от лишних раздражителей (яркий свет, громкая речь и т. д.). Через 2–3 дня начинают расширять диету, но поваренную соль полностью исключают из рациона. Показано введение большого количества витамина С. Под влиянием диеты и при соблюдении постельного режима обычно улучшаются самочувствие и состояние больного, снижается артериальное давление и уменьшаются отеки. Медицинский персонал особенно тщательно ухаживает за больным в остром периоде болезни: следит за кожей, состоянием сердечно-сосудистой системы, мочеотделением, измеряет суточный диурез. Критерием выздоровления служит нормализация всех клинических и лабораторных показателей. Больной, перенесший острый нефрит, должен избегать физических нагрузок, переохлаждения. Необходимо санировать очаги инфекции в полости рта и носоглотке (кариозные зубы и миндалины). Любое простудное заболевание может спровоцировать обострение нефрита, поэтому после таких инфекций необходимо исследовать мочу. Вопросы для самоконтроля по теме «Неотложные состояния и острые воспалительные заболевания мочевыводящей системы» 1.Что такое почечная колика? Каковы ее причины возникновения, клиническая картина и неотложная помощь? 2. Назвать основные мероприятия при задержке мочеиспускания. 3. Выделить основные причины возникновения гематурии и назвать неотложные мероприятия при подозрении на гематурию. 4. Назвать причины возникновения острого пиелонефрита, основные клинические симптомы и принципы лечения. 5. Когда возникает острый цистит? Какие основные симптомы можно выделить в клинике? 6. Назвать причины возникновения, основные клинические симптомы и принципы лечение паранефрита. 7. Описать основные причины и симптомы острого нефрита. 20 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Пирс Э. Анатомия и физиология для медсестер/ Пер. с англ. С.Л. Кабак, В.В. Руденок. – Минск: БелАДИ («Черепаха»), 1996. – 416 с. 2. Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. – М.: Медицина, 1975. – 479 с. 3. Первая доврачебная помощь: Учеб. пособие/ В.М. Величенко, Г. С. Юмашев, Х.А. Мусалатов и др.; Под ред. В.М. Величенко, Г.С. Юмашева. – М.: Медицина, 1990. – 272 с. 4. Справочник медицинской сестры по уходу/ Под ред. Н.Р. Палеева. – М.: НИО «КВАРТЕТ», «КРОН-ПРЕСС», 1994. – 544 с. 5. Н.П. Шабалов. Детские болезни. – 2-е изд., перераб. и допол. – С.-П.: Сотис, 1993. – 576 с. 21 ОГЛАВЛЕНИЕ Ведение.......................................................................................................... 3 Анатомия и физиология мочевыводящей системы....................................4 Клиническое исследование мочи.................................................................8 Мочеприемники. Катетеризация мочевого пузыря..................................12 Неотложные состояния при патологии мочевыводящей системы.........14 Острые воспалительные заболевания........................................................17 Библиографический список........................................................................21 22
