Запрос на страхование кредита поставщика

Запрос на страхование кредита поставщика
Настоящая форма заполняется заявителем на начальной стадии обсуждения вопроса страхования кредита поставщика, необходима для того чтобы Агентство предоставило предварительные условия
страхования. Если на момент составления настоящего запроса у заявителя недостаточно информации , просим указать это в ответе на соответствующий вопрос. Вся известная заявителю информация о сделке
должна быть предоставлена ЭКСАР. Если предоставленного в настоящей форме места недостаточно для полного ответа на поставленный вопрос, просим продолжить ответ на фирменном бланке заявителя и
приложить его к настоящей форме. Обращаем также внимание на то, что условия страхования могут быть подтверждены Агентством, только по результатам получения и рассмотрения заполненной формы
заявления на страхование и полноценной оценки рисков. Заявитель обязуется незамедлительно уведомлять Агентство обо всех изменениях в обстоятельствах, указанных ниже, при этом Агентство вправе
запросить дополнительную информацию в случае необходимости.
Основные параметры экспортного контракта
1
Экспортер
2
Покупатель
(указать наименование и адрес компании)
(а также плательщик, если отличен от покупателя)
3
(указать наименование и адрес компании)
Предмет экспортного контракта
4
Стоимость экспортного контракта
(в том числе указать валюту)
5
Условия оплаты по экспортному контракту
Размер российской составляющей в
стоимости экспортного контракта
Наличие обеспечения по экспортному
контракту
6
7
☐ да / ☐ нет Если «Да», просим сообщить информацию об обеспечении ниже.
7.1
Информация об обеспечении
(указать вид, сумму, лицо, предоставляющего обеспечение, срок действия обеспечения)
Наличие финансовой отчетности
покупателя / плательщика по экспортному
контракту
8
☐ да / ☐ нет Если «Да», просим направить вместе с настоящим Запросом на страхование.
9
Страховая сумма:
Запрашиваемая страховая сумма и
страховые риски:
страхование коммерческого кредита
страхование фабрикационного риска
страхование гарантий
страхование обеспечительных
платежей и депозитов
страхование риска невозврата
Дополнительная информация, в том числе
об опыте работы с покупателем/
плательщиком и о наличии просрочек
10
(в том числе указать валюту)
страхование
коммерческих
рисков
☐
☐
☐
страхование
политических
рисков
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
(заполняется при необходимости)
Декларации заявителя
Заявитель подтверждает, что в соответствии с национальным и международным законодательством по борьбе с подкупом,
включая Конвенцию по борьбе с подкупом иностранных должностных лиц при осуществлении международных коммерческих
сделок (17.12.1997 г., г. Париж):
- Ни заявитель, ни лицо, действующее по его поручению, не были вовлечены, не вовлечены в настоящее время и ☐ да
не будут вовлечены в подкупi в ходе осуществления сделки, заявленной на страхование Агентству;
☐ нет
- Ни в отношении заявителя, ни, по имеющимся у него сведениям, в отношении лица, действующего по его
поручению в ходе осуществления сделки, заявленной на страхование Агентству, в настоящее время не
☐ да
предъявлено обвинений в судебном порядке, или в течение последних пяти лет он не был признан виновным
судом, в связи с нарушением законодательства о противодействии подкупу иностранных должностных лиц какой- ☐ нет
либо страны;
- Заявитель никогда не был включен в «черные списки» таких международных финансовых организаций как:
☐ да
Всемирный банк, Африканский банк развития, Азиатский банк развития, Европейский банк реконструкции и
☐ нет
развития, Межамериканский банк развития.
(наименование заявителя)
Дата: «____» _____________ 20__ г.
i
(подпись уполномоченного лица)
(расшифровка подписи)
(должность)
М.П.
В соответствии с определением понятия, принятым в Конвенции по борьбе с подкупом иностранных должностных лиц при осуществлении международных коммерческих сделок (17.12.1997, г. Париж).
ver. 1.1 111214
1