особенности антибактериальной терапии - ВІТ-А-ПОЛ

№ 1, березень 2008
КОРПОРАТИВНА ІНФОРМАЦІЯ
УДК 616.61002.306:616.379008.64]08:615.281
ОСОБЕННОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
ПИЕЛОНЕФРИТА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Н.А. Кравчун, А.В. Казаков, И.П. Романова
ГО «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского
АМН Украины», Харьков
Ключевые слова: сахарный диабет, пиелонефрит, урогенитальная инфекция, лечение,
цефалоспорин.
В последние годы наблюдается рост распростра
ненности хронических заболеваний почек, приво
дящих к развитию терминальной уремии, которая
требует дорогостоящей и не всегда доступной за
местительной терапии. Вместе с тем своевремен
ное адекватное лечение может продлить трудоспо
собность и жизнь пациентов. Следует также под
черкнуть, что в настоящее время заболевания мо
чевыводящих путей приобретают новые черты и
могут протекать под маской других болезней. Это
связано с изменением клинической картины и с
тем, что на первый план выходят вторичные пора
жения почек при системных заболеваниях, гипер
тонической болезни, сахарном диабете [2, 7].
При хронических инфекциях мочевыводящих
путей при условии санации и устранения причины
возникновения инфекции есть все основания
ожидать замедления дальнейшего прогрессирова
ния заболевания.
В современной медицине используется широкий
арсенал антибактериальных средств, что может
обеспечить подавление любых микроорганизмов.
Однако клиническая практика свидетельствует,
что назначение антибиотиков не всегда является
гарантией успешного лечения. Это особенно важ
но при инфекциях мочеполовых путей у больных
сахарным диабетом [6].
Инфекции мочеполовых путей у больных сахар
ным диабетом очень распространенные и имеют
тенденцию к постоянному росту и рецидивирова
нию. Они встречаются как в амбулаторной, так и
во внутрибольничной практике и классифициру
ются по локализации процесса (инфекции нижних
и верхних мочевыводящих путей), а также харак
теру течения инфекции (осложненные и неослож
ненные) [1].
Неосложненные инфекции мочеполовых путей
возникают при отсутствии обструктивных уропа
тий и стриктурных изменений в почках и мочевы
водящих путях, а также у больных без серьезных
сопутствующих заболеваний. Осложненные ин
фекции мочеполовых путей возникают у пациен
60
тов с различными обструктивными уропатиями
(разные формы мочекаменной болезни, поликис
тоз почек, аномалии развития и расположения по
чек, стриктуры мочеточника, структуры мочеис
пускательного канала, пузырномочеточниковый
рефлюкс, доброкачественная гиперплазия пред
стательной железы с нарушением пассажа мочи и
верхних мочевыводящих путей), на фоне инстру
ментальных (инвазивных) методов обследования и
лечения при серьезных сопутствующих заболева
ниях: сахарном диабете, нейропении, иммуноде
фицитных состояниях [5].
Неосложненные инфекции мочеполовых путей
чаще встречаются в амбулаторной практике. К
ним относятся острый первичный цистит, острый
восходящий пиелонефрит без нарушения пассажа
мочи у женщин, в некоторых случаях — острый
первичный простатит. Этих больных обычно лечат
в амбулаторных условиях.
Осложненные инфекции мочеполовых органов
имеют тенденцию к развитию тяжелых гнойно
септических осложнений, бактериурии, сепсиса.
К осложненным относятся и внутрибольничные
инфекции, вызванные полирезистентными вида
ми микроорганизмов. Наряду с обструктивными
уропатиями или тяжелыми сопутствующими забо
леваниями у этих пациентов существуют факто
ры, способствующие возникновению и прогресси
рованию гнойносептической инфекции.
Лечение больных с инфекциями мочеполовых пу
тей при сахарном диабете представляет значитель
ные трудности в связи с тем, что они характеризу
ются упорным, длительным течением, склонностью
к переходу в хроническую стадию с частым реци
дивированием. Важным аспектом является то, что
наблюдается тенденция к увеличению количества
больных пожилого и старческого возраста, кото
рые, помимо сахарного диабета, страдают иммуно
дефицитом, полиорганной недостаточностью. Кро
ме того, на фоне сахарного диабета появляется и
прогрессирует хроническая почечная недостаточ
ность, вызывающая воспалительный процесс.
УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ
№ 1, березень 2008
Антибактериальную терапию следует проводить
при наличии клинических признаков бактериаль
ной инфекции. Вместе с тем необходимо учиты
вать, что в пожилом возрасте симптоматика может
быть скудной.
С возрастом увеличивается частота бессимптом
ной бактериурии вследствие различных факторов
(неполное опорожнение мочевого пузыря, гиподи
намия, двигательные расстройства).
Наиболее распространенным заболеванием по
чек при сахарном диабете является пиелонефрит,
частота которого у этой категории пациентов дос
тигает 35%, что в 7—8 раз выше, чем в общей попу
ляции. Это самое частое заболевание во всех воз
растных группах. Причины вполне объяснимы и
сводятся к снижению иммунологической реактив
ности организма, глюкозурии, создающей благоп
риятные условия для размножения микрофлоры,
нарушению вегетативной регуляции тонуса и мото
рики мочевых путей (уродинамики) вследствие ди
абетической нейропатии, ухудшению кровоснаб
жения почки (интерстициальной ткани), лоханок и
чашечек. У женщин, больных сахарным диабетом,
инфекция мочевых путей очень часто сочетается с
гинекологическими воспалительными процессами,
поэтому в данном случае вполне оправдано предпо
ложение об урогенитальной инфекции. Ее значе
ние очень велико, поскольку латентно протекаю
щая или малосимптомная недиагностированная
урогенитальная инфекция может провоцировать и
поддерживать декомпенсацию углеводного обмена.
Более того, нередко именно необъяснимый кетоз,
который упорно не поддается купированию, зас
тавляет врачей углубленно обследовать пациента
на предмет пиелонефрита. Помимо этого, хрони
ческий инфекционновоспалительный процесс в
почках может со временем приводить к наруше
нию их функции (в первую очередь, концентраци
онной) или способствовать прогрессированию на
рушений, обусловленных диабетической нефропа
тией. Большое значение для течения и прогноза ди
абета имеет и вторичная артериальная гипертен
зия, которую также может вызвать пиелонефрит.
Особенностью мочевой инфекции при сахарном
диабете является также частое возникновение та
ких серьезных осложнений, как папиллярный нек
роз, апостематоз или абсцесс почки, эмфизематоз
ный пиелонефрит, паранефрит, уросепсис.
Пиелонефрит — заболевание бактериальной
природы, чаще всего вызываемое грамположитель
ными и грамотрицательными микроорганизмами.
Поэтому главная роль в лечении при пиелонефри
те принадлежит антибактериальным препаратам.
Выбор антибиотика зависит от возбудителя ин
фекции и его чувствительности к антибактериаль
ным средствам. Необходимо также учитывать осо
бенности больного: тяжесть инфекции, состояние
иммунитета, возраст, функцию печени и почек, в
обязательном порядке уровень компенсации угле
водного обмена. Очень важна также оценка
свойств назначаемого препарата: токсикологичес
ких, фармакологических и фармакокинетических.
УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ
КОРПОРАТИВНА ІНФОРМАЦІЯ
При эмпирическом лечении осложненных инфек
ций до установления возбудителя используют пре
параты широкого спектра действия, способные ох
ватывать значительную часть грамположительных
и грамотрицательных микроорганизмов [3, 4, 8].
Для оптимального выбора антибиотика необходи
мо учитывать спектр активности препарата, его
фармакокинетические характеристики, безопас
ность и переносимость. Современная антибактери
альная терапия пиелонефрита у больных сахарным
диабетом основывается на следующих принципах:
этиотропность воздействия: выбор и назначе
ние антибиотиков в соответствии со свойствами
идентифицированного микроорганизма — возбу
дителя инфекции;
определение оптимальных доз антибиотика и
способа его введения с учетом фармакологичес
ких свойств и особенностей фармакокинетики в
организме больного с целью достижения действу
ющих концентраций препарата для выделенного
возбудителя инфекции;
своевременное начало лечения и проведение
курсов антибактериальной терапии необходимой
продолжительности;
быстрая смена антибиотиков и коррекция схем
лечения в случае получения новых данных о воз
будителе;
выбор рациональных комбинаций антибакте
риальных средств при проведении эмпирической
терапии (до установления бактериологического
диагноза), переход на монотерапию после иденти
фикации возбудителя.
Цель исследования — использование «Цефтума»
для лечения больных сахарным диабетом с сопутс
твующим пиелонефритом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Антибиотик «Цефтум» был выбран в связи с тем,
что это цефалоспорин III поколения, отличающийся
высокой активностью относительно как грамполо
жительных: Staphylococcus aureus (метициллинчув
ствительные штаммы), St. epidermidis (метициллин
чувствительные штаммы), Micrococcus spp., Strepto
coccus pneumoniae, Str. pyogenes, Str. agalactiae, Str.
mitis, Streptococcus spp. (за исключением Strepto
coccus faecalis), так и грамотрицательных микроор
ганизмов: Aeromonas spp., Citrobacter spp., Entero
bacter spp., Escherichia coli, H. influenzae, H. parain
fluenzae, Klebsiella spp. (в том числе K. pneumoniae),
Morganella morganii, Providencia rettgeri, Providen
cia spp., Neisseria gonorrhoeae, N. miningitidis, Paste
urella multocida, Proteus mirabilis, P. vulgaris, Salmo
nella spp., Serratia spp. (в том числе Serratia marces
cens), Shigella spp., Yersinia spp. (в том числе Yersi
nia enterocolitica), Acinetobacter spp. и анаэробные
бактерии — Bacteroides spp. (многие штаммы Bacte
roides fragilis являются резистентными), Clostridium
perfringers, Fusobacterium spp., Peptococcus spp.,
Peptostreptococcus, Propionibacterium spp. Этот пре
парат используют при различных инфекционно
воспалительных заболеваниях, в частности при ин
фекциях мочевыводящих путей.
61
№ 1, березень 2008
КОРПОРАТИВНА ІНФОРМАЦІЯ
При внутривенном и внутримышечном введении
«Цефтума» быстро достигается высокая концентра
ция препарата в плазме крови (через 5—10 и 30—
45 мин соответственно). Терапевтические концен
трации активного вещества в плазме крови сохра
няются на протяжении 8—12 ч в зависимости от до
зы и способа введения препарата. С белками плаз
мы крови связывается менее 10% «Цефтума». Легко
проникает в мокроту, в ткани (в том числе костную)
и жидкости (синовиальную, плевральную, перито
неальную) организма, через плацентарный барьер.
Плохо проникает через гематоэнцефалический
барьер, в небольшом количестве проникает в груд
ное молоко. При воспалении мозговых оболочек
«Цефтум» обнаруживают в терапевтических кон
центрациях в спинномозговой жидкости. Не мета
болизируется. Выделяется преимущественно (80—
90%) почками в неизмененном виде в течение 24 ч.
Период полувыведения составляет 2 ч. При наруше
нии функции почек дозу препарата снижают, пос
кольку удлиняется его период полувыведения (2,2 ч).
Дозу устанавливают индивидуально в зависи
мости от вида возбудителя, тяжести течения забо
левания, функции почек, возраста и массы тела
пациента. Растворы готовят непосредственно пе
ред введением.
Для в/м введения 1 г препарата растворяют в
3 мл стерильной воды для инъекций или 0,5—1%
раствора лидокаина, вводят глубоко в наружный
верхний квадрант большой ягодичной мышцы или
область латеральной поверхности бедра.
Для в/в струйного введения 1 г препарата рас
творяют в 10 мл воды для инъекций. Раствор вво
дят медленно в течение 3—5 мин.
Для в/в капельного введения препарат дополни
тельно разбавляют в 150—400 мл 5% раствора глю
козы или изотонического раствора натрия хлори
да. Раствор вводят медленно в течение 1,5—2 ч.
Раствор препарата можно вводить непосредствен
но в вену или через трубку инфузионной системы.
При тяжелом течении заболевания, особенно у
пациентов со сниженным иммунитетом, в том чис
ле с нейтропенией, следует назначать препарат по
2 г каждые 8 или 12 ч, или же по 3 г каждые 12 ч.
Максимальная суточная доза составляет 6 г.
При инфекциях мочевых путей препарат назна
чают по 0,5—1 г каждые 12 ч.
Режим дозирования для пациентов с нарушени
ем функции почек устанавливают в зависимости
от значений клиренса креатинина. Начальная доза
составляет 1 г. Поддерживающие дозы, рекомен
дуемые для взрослых.
После каждого сеанса гемодиализа препарат вво
дят в поддерживающих дозах в соответствии с
представленной выше табл. 1. При перитонеальном
диализе, помимо в/в введения, «Цефтум» можно
добавлять в диализный раствор (125—250 мг на 2 л).
У взрослых с почечной недостаточностью, нахо
дящихся на непрерывном гемодиализе с использо
ванием артериовенозного шунта, и у пациентов,
находящихся на гемофильтрации высокой скорос
ти в отделении интенсивной терапии, рекомендуе
62
мая доза составляет 1 г/сут ежедневно (в один или
несколько приемов). Больным на гемофильтрации
низкой скорости «Цефтум» назначают в дозах, ре
комендуемых при нарушении функции почек.
Пациентам пожилого возраста, ввиду понижен
ного клиренса препарата при острых заболевани
ях, лучше назначать «Цефтум» в дозе не более
3 г/сут, особенно лицам старше 80 лет.
Противопоказаниями к назначению «Цефтума»
является повышенная чувствительность к цефа
лоспориновым антибиотикам, период беременнос
ти (особенно I триместр) и кормления грудью (на
время лечения прекращают).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Под нашим наблюдением находились 20 пациен
тов с сахарным диабетом 1 и 2 типа, длительность
которого составляла от 5 до 14 лет (средняя про
должительность — (10,2 ± 0,55) года), с инфекцией
мочеполовых путей, а именно, пиелонефритом.
Среди больных было 12 женщин и 8 мужчин в воз
расте от 27 до 65 лет (средний возраст — (44,2 ±
2,34) года). У 4 пациентов выявлена хроническая
почечная недостаточность І степени. Диагноз пие
лонефрита устанавливали по общепринятым кри
териям: повышение артериального давления, суб
фебрильная температура тела, боль в поясничной
области, наличие в осадке мочи повышенного ко
личества лейкоцитов, эритроцитов, бактерий, про
теинурии, а также соответствующих изменений
структуры почек при ультразвуковом исследова
нии — повышение интенсивности и расширение
почечнолоханочной структуры.
Перед началом терапии «Цефтумом» с целью ис
ключения у пациентов повышенной чувствитель
ности к цефтазидиму была выполнена внутрикож
ная проба препарата 0,3 мл, оценено соответству
ющее лечение на предмет совместимости взаимо
действия препаратов.
У больных с нарушениями функции почек учи
тывался клиренс креатинина для подбора адекват
ной дозы антибиотика.
Препарат вводился внутримышечно по 2 мл 2 ра
за/сут каждые 12 ч утром и вечером. Продолжи
тельность лечения составила 10 дней.
В ходе обследования были оценены следующие
показатели до и после лечения:
клинический анализ мочи (наличие белка, коли
чество лейкоцитов, эритроцитов, бактериурия);
Таблица 1. Поддерживающие дозы препарата
«Цефтум» в зависимости от значений клиренса
креатинина
Клиренс креатинина, мл/мин Режим дозирования
50—31
1 г каждые 12 ч
30—16
1 г каждые 24 ч
15—5
500 мг каждые 24 ч
Менее 5
500 мг каждые 48 ч
УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ
№ 1, березень 2008
КОРПОРАТИВНА ІНФОРМАЦІЯ
Таблица 2. Динамика показателей клинических анализов крови и мочи на фоне лечения «Цефтумом»
Показатель
До лечения
После лечения
0,045—2,24
0,033
Количество лейкоцитов в моче
На 1/2 в поле зрения
6—8 в поле зрения
Количество эритроцитов в моче
До 8—12 в поле зрения
Местами
Много
Немного, не обнаружено
Уровень СОЭ, мм/ч
25,3 ± 1,12
10,7 ± 0,62
Уровень гемоглобина, г/л
105 ± 1,82
120 ± 2,04
Количество лейкоцитов в крови, 109/л
9,5 ± 0,22
5,2 ± 0,3
Белок в моче, г/л
Бактериурия
клинический анализ крови (уровень СОЭ, ге
моглобина, количество лейкоцитов);
клиренс креатинина;
данные ультразвукового исследования почек.
Результаты обследования представлены в табл. 2.
Как видно из представленных данных, на фоне
лечения «Цефтумом» отмечалась положительная
динамика (уменьшалось количество белка, лейко
цитов в моче; снижалась эритроцитурия; практи
чески не было бактериурии; снижался уровень
СОЭ, лейкоцитов в крови; повысился уровень ге
моглобина). Улучшилось общее состояние пациен
тов (нормализовалась температура тела, наметилась
тенденция к снижению артериального давления).
Пациенты не отмечали боли в поясничной области.
У 70% больных отмечена также положительная ди
намика при ультразвуковом исследовании почек.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Борис Ю., Юсюк Ю., Юсюк М. Урологічні хвороби в
практиці сімейного лікаря // Ліки України.— 2005.—
№ 12 (101).— С. 8—17.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефро
патия.— М.: Универсум Паблишинг, 2000.— 239 с.
3. Деревянко И.И., Лопаткин Н.А. Неосложненные и
осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы
антибактериальной терапии // Рус. мед. журн.— 1997.—
№ 24.— С. 1579—1589.
4. Зарицкая И. Цефалоспориновые антибиотики про
изводства фармацевтической фирмы «Дарница» и им
портные препараты: сравнительная оценка эффектив
Препарат пациенты переносили хорошо. За вре
мя проведения курса лечения не наблюдались по
бочные эффекты (аллергические реакции, расс
тройства пищеварения, неврологические рас
стройства), а также признаки передозировки (го
ловная боль, головокружения, парестезии).
ВЫВОДЫ
«Цефтум» является эффективным в лечении
больных сахарным диабетом с пиелонефритом.
Препарат хорошо переносят пациенты.
«Цефтум» можно назначать больным разного
возраста.
Полученные данные относительно применения
антибиотика «Цефтума» позволяют рекомендо
вать его для широкого использования при пиело
нефрите.
ности и безопасности // Ліки України.— 2003.—
№ 2 (67).— С. 42—43.
5. Кучма І.Л. Хронічна хвороба нирок: що нам необ
хідно робити сьогодні? // Therapia (Укр. мед. вісник).—
2006.— № 6.— С. 25—29.
6. Остапова Т.С. Острый гломерулонефрит в практи
ке семейного врача // Медицина неотложных состоя
ний.— 2006.— № 2 (3).— С. 113—122.
7. Кузнецова О.П., Воробьев П.А., Яковлев С.В. Инфек
ции мочевыводящих путей // Рус. мед. журн.— 1997.—
№ 5 (2).— С. 81—90.
8. Рудык Ю.С. К вопросу о терапевтической эквива
лентности лекарственных средств // Рациональная фар
макотерапия.— 2007.— № 2 (03).— С. 11—18.
ОСОБЛИВОСТІ АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ ПІЄЛОНЕФРИТУ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
Н.А. Кравчун, А.В. Казаков, І.П. Романова
Проводили дослідження ефективності цефалоспоринового антибіотика «Цефтум» щодо лікування пієлонеф
риту у 20 хворих на цукровий діабет 1 и 2 типу. Препарат вводили внутрішньом’язово по 2 мл 2 рази на добу
кожні 12 год вранці та ввечері. Тривалість лікування становила 10 днів. Після лікування у хворих знизився
рівень білка та лейкоцитів у сечі, зменшилася еритроцитурія, була відсутня бактеріурія, в крові зріс рівень ге
моглобіну, знизилась ШОЕ. Загальний стан пацієнтів покращився, нормалізувалась температура, зник біль в
ділянці попереку.
УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ
63
КОРПОРАТИВНА ІНФОРМАЦІЯ
№ 1, березень 2008
THE PECULIARITIES OF PYELONEPHRITIS ANTIBACTERIAL THERAPY
IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS
N.A. Kravchun, A.V. Kazakov, I.P. Romanova
The study has been held for the efficacy of cephalosporin antibiotic Ceftum in the treatment of pyelonephritis in 20
patients with types 1 and 2 diabetes mellitus. The drug was administered intramuscular in a dose of 2 ml two times a
day every 12 hours in the morning and in the evening. The treatment duration was 10 days. After the treatment urine
protein and leukocytes levels decreased, erythrocyturia was reduced, bacteriuria was absent, moreover the blood he
moglobin level was heightened and ESR decreased. The general state of health of the patient improved, the body
temperature normalized and the low back pain disappeared.
64
УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ