ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОГО ВОСПАЛЕНИЯ И НАРУШЕНИЯ

Казанский медицинский журнал, 2007 г., том 88, № 6.
22. Sharples C.G.V. et al. // J. Neurosci. -2000. Vol.20. -Р. 2783-2791.
23. Sinauridze E.I. et al. // Thromb. Haemost.-2007. Vol.97. - P.425-434.
24. Xiao D. et al. // J. Pharmacol. Exp. Ther. 2007. Vol.322. - P.180-185.
Поступила 31.10.07.
DOES SMOKING EFFECT THE FORMATION
OF BLOOD MICROVESICLES?
I.G. Mustafin, L.D. Zubairova, I.A. Kuzminyh,
G.U. Svintenok, V.P. Koksin, N.P. Anisimova,
I.R. Kalyasova, V.N. Oslopov, D.M. Zubairov
Summary
Hypercoagulation mechanisms have been studied
in smoking as one of the reasons of cardiovascular
disease development and prethrombotic conditions.
Cellular microvesicles are a procoagulant blood marker
the level of which rises in acute coronary syndrome,
in stokes and in arterial hypertension. A study of the
dynamic of total quantity and specific ecto-5'-
nucleotidase containing microvesicles in blood in
smoking has been conducted. In most young volunteers
no increase in microvesiculation was seen 30 and 60
minutes after smoking a cigarette. However in 19% of
smokers a short-term significant elevation of blood
microvesicle level containing ecto-5'-nucleotidase was
registered.
УДК 616. 5 - 002. 525. 2 - 07 : [612. 017. 1+ 616. 151. 5
ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОГО ВОСПАЛЕНИЯ И НАРУШЕНИЯ
ПРОЦЕССОВ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ
ВОЛЧАНКОЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ У НИХ
АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА
В.И. Емануйлов, А.В. Аршинов, И.В. Масина, А.С. Дешеулин
Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. - проф. Н.П.Шилкина) Ярославской
государственной медицинской академии
Широкая распространенность венозных и артериальных тромбозов, микротромбоваскулитов - признаков тромбофилии при системной красной волчанке
(СКВ) определяет актуальность изучения
иммунных механизмов, лежащих в основе
нарушений гемостаза при данном заболевании, а антифосфолипидный синдром
(АФС) наиболее полно отражает взаимосвязь иммунной и свертывающей систем
при диффузных заболеваниях соединительной ткани [3]. Современная концепция повреждения сосудистой стенки при
СКВ базируется на представлении о ведущей роли органонеспецифических аутоантител, а также цитокинов, играющих роль
в протромботической активации эндотелия
[4]. С учетом преобладающего профиля
синтеза цитокинов СКВ расценивается как
Th-2-цитокинзависимое заболевание.
По данным различных исследований, СКВ
сочетает повышенную продукцию цитокинов как Th-1, так и Th-2 типа, в том числе
фактора некроза опухоли-альфа (TNF-α)
и интерлейкина-4 (IL-4) [6, 9].
Экспериментальные исследования свидетельствуют о важной роли TNF-α в деструкции эндотелиальных клеток, гиперкоагуляции, "предактивации" нейтрофилов и
индукции апоптоза [10, 11]. Воспалитель566
ные медиаторы, подобные TNF-α, могут
вызывать выделение тканевого фактора на
моноцитах и эндотелии, индуцируя таким
образом коагуляционный каскад [5, 8].
Кроме того, TNF-α может снижать выделение активатора плазминогена тканевого типа (t-PA) и повышать уровень ингибитора активатора плазминогена (PAI-1),
подавляя таким образом фибринолиз [8].
Целью данного исследования являлась
оценка взаимодействия процессов воспаления и гемостаза на основании изучения
взаимосвязи между продукцией TNF-α, IL-4,
С-реактивного белка (СРБ) и показателями тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза у больных СКВ
в зависимости от наличия или отсутствия
при системной красной волчанке антифосфолипидного синдрома.
Были обследованы 50 больных с достоверной СКВ, которых подразделили на
две группы: в 1-ю вошли больные с сопутствующим АФС (n=12), во 2-ю - без
АФС (n=38). Диагноз СКВ устанавливали согласно критериям АРА.Диагноз АФС
верифицировали по критериям G.R. Hughes
и Саппоровским диагностическим алгоритмам. У всех больных СКВ с АФС имели
место тромбозы в анамнезе и аКЛ IgG
были представлены в высоком титре.
Казанский медицинский журнал, 2007 г., том 88, № 6.
Средний возраст больных составлял
35,6±10,5 года. Продолжительность заболевания - 9,8±6,4 года. Активность заболевания по шкале SLAM - 11,3±5,5,
SLEDAI - 13,3±6,0, ECLAM - 4,0±1,5.
В группе контроля было 30 практически
здоровых лиц. Уровень TNF-α, IL-4, С-РБ
определяли в сыворотке крови твёрдофазным иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов
"Bender Medsystem","Хеми","ВекторБест". Агрегационную функцию тромбоцитов исследовали in vitro с помощью
двухканального лазерного анализатора
агрегации тромбоцитов BIOLA-230LA по
методу G.V.R. Born в модификации Габбасова и др. (1989). По кривой светопропускания изучали спонтанную агрегацию
тромбоцитов, а также агрегацию тромбоцитов с индукторами агрегации: ристоцетином, аденозин-5`-дифосфатом (АДФ),
коллагеном производства НПО РЕНАМ.
Активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АПТВ),
тромбиновое время (ТВ), активность протромбина по Квику, концентрацию фибриногена по Рутберг изучали стандартизированным ручным методом на водяном
термостате, а количественное определение
фибринмономерных комплексов - ортофенантролиновым тестом. Фибринолитическую систему крови оценивали по унифицированной методике исследования спонтанного фибринолиза по М.А.Котовщиковой и Б.И.Кузнику в модификации Е.П.Иванова [2].
Повреждение эндотелия устанавливали по содержанию циркулирующих эндотелиальных клеток (ЦЭК) в периферической крови по J. Нlаdоvес [7].
Статистическую обработку материала
производили в программном пакете
Statistica 6.0. Для анализа соответствия
вида распределения признака закону нормального распределения использовался
критерий Шапиро-Уилка, при анализе
показателей для проверки гипотез о равенстве дисперсий - тест Левена. Проводился дисперсионный анализ ANOVA
Краскела-Уоллиса. Дальнейшее парное
сравнение групп осуществлялось с помощью критерия Манна-Уитни с применением поправки Бонферрони. При исследовании корреляции признаков использовали непараметрический метод Спирмена.
Содержание TNF-α в контрольной
группе составляло 3,73 (2,3-5,9) пг/мл
[Ме (интерквартильный размах)], у пациентов с СКВ при наличии АФС - 10,95
(6,3-17,35) пг/мл (р<0,001), без АФС 6,5 (3,9-9,8) пг/мл (р<0,01). Выявлено
повышение уровня TNF-α в группе больных СКВ с АФС (р<0,05). Частота обнаружения повышенного уровня TNF-α у пациентов с АФС составляла 83,3%, в группе без АФС - 52,6% (р>0,05), в общей
группе - 60%. В качестве верхней границы нормы нами рассматривались значения 5,9 пг/мл (75-й процентиль). Содержание IL-4 в контрольной группе - 7,2
(3-12,5) пг/мл, у пациентов с СКВ при
наличии АФС - 13,1(9,8-23,6) пг/мл
(р<0,05), без АФС - 15,1(4,1-29,5) пг/мл
(р<0,05). Уровень IL-4 в группе больных СКВ с АФС был достоверно ниже,
чем в группе без АФС (р<0,05). Частота
обнаружения повышенного уровня IL-4 у
пациентов с АФС составляла 66,7%, в группе без АФС - 57,9% (р>0,05). В качестве
верхней границы нормы рассматривались
значения 12,5 пг/мл.
Концентрация С-РБ в группе сравнения - 3,15 (1,5-5,6) г/л, у больных СКВ
с АФС - 6,2 (3,4-17,9 г/л; p<0,02), у больных СКВ без АФС - 4,4 (1,3-8,1 г/л;
р>0,05). В группе больных СКВ с АФС
количество десквамированных эндотелиоцитов было равно 5,5 (4-9,5) и превышало аналогичный показатель в группе контроля 3 (2-4) (p<0,01), у больных без
АФС - 6 (5-9; p<0,001).
У больных СКВ независимо от наличия АФС по сравнению с группой контроля достоверно чаще наблюдались усиление спонтанной агрегации тромбоцитов,
агрегации тромбоцитов, индуцированной
ристоцетином, увеличение ПТИ, увеличение концентрации фибриногена, РФМК и
угнетение спонтанного фибринолиза.
В группе больных СКВ без АФС по сравнению с группой контроля отмечено сокращение АПТВ. У больных СКВ с АФС
по сравнению с группой контроля достоверно чаще встречались тромбоцитопения,
удлинение TB и АПТВ, а при сравнении с
группой больных без АФС отмечалось ещё
более значительное усиление спонтанной
агрегации тромбоцитов и угнетение спонтанного фибринолиза. Таким образом, у
больных СКВ с наличием АФС гиперкоагуляционный синдром был более выражен
(табл. 1).
При изучении частоты тромбозов встречаемость ОНМК в анамнезе у больных с
567
Казанский медицинский журнал, 2007 г., том 88, № 6.
Таблица 1
Гемостазиологические показатели у больных СКВ и в группе контроля
Показатели
Количество тромбоцитов, х 109 л
Агрегация тромбоцитов спонтанная, %
Агрегация тромбоцитов с ристоцетином, %
Агрегация тромбоцитов с АДФ, %
Агрегация тромбоцитов с коллагеном, %
Активность протромбина по Квику, %
АПТВ, с
Тромбиновое время, с
Концентрация фибриногена, г/л
АТIII, %
РФМК, х 10-2 г/л
Спонтанный фибринолиз, %
1-я группа – контроль
(n=30)
2-я СКВ без АФС
(n=38)
3-я СКВ с АФС
(n=12)
р2-3
279,0 ± 53,4
0,41± 0,17
51,3±3,36
52,83±4,59
41,03±3,44
84 (80–100)
51,5 (50–55)
19,5 (17–22)
2,7 (2,3–3,3)
100,5 (95–105)
3,2 (2,5–3,5)
12 (10–14)
250,0 ±70,0
0,85 0,87**
63,59±29,33**
54,33±13,3
40,69±29,83
102 (100–109)**
38 (31–42)
18 (17-19)
3,2 (2,7–3,5)*
100 (90–104)
4,8 (3,5–6,2)**
7 (5–9)**
214,0 ±95,0**
1,04± 1,23**
59,62±46,18*
54,1±9,52
38,39±43,98
101 (97–106)**
63,5 (59–68)*
19 (19–25,5)**
3,8 (2,9–4,8)*
103,5 (95,5–107)
3,5 (3,5–6,1)**
5 (5–9)**
<0,05
<0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
<0,05
<0,03
>0,05
>0,05
>0,05
<0,01
* р>0,05, ** р<0,01 - в сравнении с группой контроля.
АФС составляла 58%, без АФС - 10,5%
(р<0,01). Отягощённый акушерский анамнез при СКВ с АФС имел место у 75%
больных, без АФС - 0% (р<0,001). В общей группе больных СКВ была отмечена
корреляция между концентрацией С-РБ
и частотой ОНМК в анамнезе (r=0,39;
р<0,05).
В соответствии с результатами корреляционного анализа можно констатировать
наличие взаимосвязи между активностью
процессов воспаления и активацией механизмов свёртывания крови у больных СКВ,
что статистически подтверждалось наличием достоверных корреляций в общей
группе больных между концентрацией
TNF-α и индексами SLAM (r=0,42;
р<0,02), SLEDAI (r=0,35; р<0,01),
ECLAM (R=0,5; р<0,02), уровнем С-РБ
(r=0,38; р<0,01), СОЭ (r=0,36; р<0,01), а
также рядом гемостазиологических параметров с уровнем фибриногена (r=0,3;
р<0,05), с АПТВ (r=0,68; р<0,01). Наличие активации свёртывающей системы
путём воздействия цитокинов на эндотелий находило своё отражение в достоверных корреляциях TNF-α и ЦЭК (r=0,37;
р<0,05). В особенности данные корреляции наблюдались в группе больных с АФС
(табл.2). В группе больных СКВ без АФС
уровень TNF-α положительно коррелировал только с уровнем С-РБ (r=0,34;
р<0,05) и отрицательно - с количеством
тромбоцитов (r=-0,34; р<0,05). Полученные результаты показали наличие достоверных связей между активностью воспаления, активацией эндотелия, тромбоцитов
и клинических проявлений микротромбообразования (трофические язвы, ливедо).
568
Таблица 2
αи
Корреляция между концентрацией TNF-α
клинико-лабораторными показателями у больных
СКВ с АФС (n = 12)
Признаки
R (по
Спирмену)
Активность (1,2,3)
SLAM
SLEDAI
ECLAM
СОЭ
ЦЭК
Спонтанная агрегация
РФМК
Фибриноген
Спонтанный фибринолиз
Трофические язвы
Ливедо
0,76
0,93
0,76
0,74
0,78
0,73
0,40
0,78
0,79
-0,69
0,76
0,75
р<
0,01
0,01
0,01
0,01
0,01
0,01
0,05
0,01
0,01
0,02
0,01
0,01
Типичным было преобладание воспалительных и гемостазиологических нарушений у больных с АФС.
При корреляционном анализе уровня
IL-4 у больных СКВ в общей группе установлены достоверные положительные связи с количеством десквамированных эндотелиоцитов (r=0,4; р<0,01) и наличием
тромбоцитопении (r=0,32; р<0,03).
В группе больных СКВ без АФС (n = 38)
уровень IL-4 также положительно коррелировал с количеством десквамированных
эндотелиоцитов (r=0,43; р<0,01) и наличием тромбоцитопении (r=0,32; р<0,05).
У больных СКВ с АФС (n = 12) выявлена положительная статистическая взаимосвязь с активностью процесса (r=0,64;
р<0,03) и спонтанной агрегацией тромбоцитов (r=0,64; р<0,03). Трактовка результатов исследования концентрации IL-4
менее очевидна. Подтвердились данные
Казанский медицинский журнал, 2007 г., том 88, № 6.
других исследований, что СКВ сочетает
повышенную продукцию цитокинов как
Th-1 (TNF-α), так и Th-2 типа (IL-4). Несмотря на имеющиеся данные о роли IL-4
как обладающего ингибирующей способностью в развитии прокоагулянтной активности эндотелия, нами была отмечена
положительная корреляция между уровнем IL-4 и количеством десквамированных эндотелиоцитов у больных СКВ без
АФС, а также активностью воспаления и
спонтанной агрегацией тромбоцитов у пациентов с СКВ с АФС. Увеличение концентрации IL-4, возможно, объясняется его
компенсаторной функцией, и недостаточное увеличение концентрации этого цитокина у пациентов СКВ с АФС может играть роль в большей выраженности протромботических эффектов TNF-α. Тем не
менее трактовка его роли нуждается в
дальнейшем уточнении, так как IL-4 является по своей функциональной активности не только антивоспалительным цитокином, но и фактором, способствующим
синтезу антител, и индуцирует цитотоксическую активность Т-лимфоцитов [3].
ВЫВОДЫ
1. Увеличение концентрации TNF-α и
С-РБ свидетельствует об активации процессов воспаления у больных СКВ и сопровождается развитием гиперкоагуляционного состояния в системе гемостаза, что
подтверждает роль воспаления в развитии
нарушений процессов гемостаза и позволяет рассматривать данную патологию как
модель развития тромботических осложнений.
2. Полученные данные дают основание
рекомендовать показатели TNF-α и С-РБ
как дополнительные предикторы повреждения эндотелия и потенциального развития тромбоцитофилии у больных СКВ с
АФС в комплексе с имеющимися гемостазиологическими показателями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бородин А.Г. Клинико-патогенетическое значение спектра аутоантител и содержание фактора некроза
опухоли-альфа при системной красной волчанке и некоторых ревматических заболеваниях: Автореф. дисс.
... докт.мед.наук. - Ярославль, 2000.
2. Лабораторные методы исследования системы
гемостаза/ Балуда В.П., Баркаган З.С., Гольберг Е.Д. и
др. - Томск, 1980. - С. 313.
3. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром.М., 2004.
4. Насонов Е.Л., Шилкина Н.П., Баранов А.А. Васкулиты и васкулопатии.- Ярославль,1999.
5. Correlation between intravascular coagulation/
fibrinolysis system and cytokines/ Y. Shinozawa, Xie XQ,
T. Endo et al. // Nippon Rinsho. - 2004. - Vol.62. Suppl.12. Р.2253- 2261.
6. Elevation of proinflammatory cytokine (IL-18, IL-17,
IL-12) and Th2 cytokine (IL-4) concentrations in patients
with systemic lupus erythematosus/ Wong CK, Ho CY, Li EK,
Lam CW// Lupus.- 2000. - Vol.9.-Suppl.8. - P.589-593.
7. Hladovec J.//Physiol. Bohemoslov. -1978. Vol.27. - P.140 - 144.
8. Martin N.B., Jamieson A., Tuffin D.P. // Thromb.
Haemost. -1993. - Vol.70. - Р.1037 - 1042.
9. Proinflammatory cytokines (TNF-alpha and IL-6)
in Egyptian patients with SLE: Its correlation with disease
activity/ A. Sabry, H. Sheashaa, A. El-Husseini et al. //
Cytokine. - 2006.- Vol.4. - Р.722 - 727.
10. Quadros N.P., Roberts-Thomson P.J., Gallus A.S. //
Rheumatol.Int. - 1995. - Vol.15. - P.99-105.
11. Winn R. K., Harlan J. M. // J. Thromb. Haemost.. 2004. -Vol. 3.- P.1815-1824.
Поступила 19.96.07.
THE INDICES OF IMMUNE INFLAMMATION
AND DISTURBANCES OF HEMOSTASIS
PROCESSES IN PATIENTS WITH SYSTEMIC
LUPUS ERYTHEMATOSUS DEPENDING ON
THE PRESENCE OF ANTIPHOSPHOLIPID
SYNDROME
V.I. Emanuilov, A.V. Arshinov, I.V. Masina,
S.A. Desheulin
Summary
An evaluation of interaction processes of
inflammation and hemostasis based on the interrelation
between production of tumor necrosis factor alpha,
interleukin-4, C-reactive protein and the indices of
platelet-vascular and coagulatory hemostasis in
patients with systemic lupus erythematosus depending
on the presence of anti phospholi pid syndrome was
conducted. It is shown that the indices of tumor
necrosis factor alpha, C-reactive protein and
interleukin-4 positively correlated with the activity
of inflammation, with the increasing quantity of
desquamated epithelial cells and with the parameters
of platelet-vascular and coagulatory hemostasis. It is
proven that the increase of tumor necrosis factor alpha
and C-reactive protein concentrations reflects the
activation of inflammation processes and makes it
possible to use them as additional predictors of
endothelial damage and potential risk of thrombotic
complications development in patients with systemic
lupus erythematosus in the presence of
anti phospholi pid syndrome.
569