P-T-012-Профилактика нарушений мозгового кровообращения

Профилактика нарушений мозгового кровообращения
1. Профилактика нарушений мозгового кровообращения
2. Код протокола: P-T-012
3. Код (коды) по МКБ-10:
G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и
родственные синдромы
G46 Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях.
I60 - I67 Цереброваскулярные болезни
4. Определение: Профилактика – это комплекс мероприятий направленных на
поддержание и укрепление здоровья, и предотвращение нарушений мозгового
кровообращения. Диспансеризация является одним из наиболее действенных методов
реализации профилактических мероприятий.
5. Классификация: Нарушения мозгового кровообращения подразделяются на острые
и хронические. К острым формам относят преходящие нарушения мозгового
кровообращения и инсульт. К хроническим формам - начальные проявления
недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторную энцефалопатию
(гипертоническую, атеросклеротическую и смешанную).
6. Факторы риска:
- артериальная гипертония;
- курение;
- патология сердца;
- патология магистральных артерий головы;
- нарушение липидного обмена;
- сахарный диабет;
- гемостатические нарушения;
- алкоголь;
- оральные контрацептивы;
- гиподинамия;
- избыточная масса тела;
- эмоциональный стресс;
- некорригируемые факторы: пол, возраст, этническая принадлежность и
наследственность.
Многие люди в популяции имеют одновременно несколько факторов риска, каждый из
которых может быть выражен умеренно. Например, у обследуемого выявляется
"мягкая" АГ, умеренная гипертрофия миокарда, легкий сахарный диабет.
1. Артериальная гипертония. Важнейший фактор риска развития как геморрагического,
так и ишемического инсульта. Риск инсульта у больных с АД более 160/95 мм рт.ст.
возрастает приблизительно в 4 раза по сравнению с лицами, имеющими нормальное
давление, а при АД более 200/115 мм рт.ст. - в 10 раз.
2. Патология сердца. Различные заболевания сердца увеличивают риск развития
инсульта. Наиболее значимым предиктором инсульта является фибрилляция
предсердий (мерцательная аритмия). У лиц старше 65 лет ее распространенность
оценивается в 5-6% Риск инсульта при этой патологии возрастает в 3-4 раза. Риск
развития инсульта также повышается при наличии ИБС (в 2 раза), гипертрофии
миокарда левого желудочка по данным ЭКГ (в 3 раза), при сердечной недостаточности
(в 3-4 раза).
3. Транзиторные ишемические атаки. Являются существенным предиктором развития
как
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
инсульта, так и инфаркта миокарда. Риск развития инсульта составляет у больных с
ТИА
около 4-5% в год.
4. Сахарный диабет. Больные с этим заболеванием чаще имеют нарушения липидного
обмена, артериальную гипертонию и различные проявления атеросклероза. В то же
время, не получено данных, что применение гипогликемических препаратов у больных
сахарным диабетом снижает у них риск развития инсульта.
5. Курение. Увеличивает риск развития инсульта вдвое. Ускоряет развитие
атеросклероза сонных и коронарных артерий. Прекращение курения приводит через 24 года к снижению риска инсульта.
6. Алкоголь. Злоупотребление алкоголем увеличивает риск развития кровоизлияния в
мозг.
7. Избыточная масса тела, нарушения липидного обмена. Фактор риска развития
атеросклероза сонных и коронарных артерий.
8. Оральные контрацептивы. При использовании препаратов с содержанием эстрогенов
более 50 мг достоверно повышается риск ишемического инсульта. Особенно
неблагоприятно сочетание их приема с курением и повышением АД.
9. Асимптомный стеноз сонных артерий. Риск развития инсульта около 2% в год. Он
существенно увеличивается при стенозе сосуда более, чем 70% и при появлении ТИА
(до
13% в год). Окклюзирующие поражения сонных артерий, кроме того, служат маркером
системного и, в частности, коронарного атеросклероза. Такие больные нередко
погибают
не от инсульта, а от ИБС.
7. Первичная профилактика все направления профилактической работы
ориентированы на контроль факторов риска, их коррекцию, как у конкретных людей,
так и в популяции в целом.
8. Диагностические критерии:
8.1. жалобы и анамнез выявление злоупотребления алкоголем, курения, приема
оральных контрацептивов и т.д.
8.2. физикальное обследование измерение АД на обеих руках.
8.3. лабораторные исследования
определение уровня глюкозы в крови
определение уровня холестерина в крови
8.4. инструментальные исследования снятие ЭКГ для выявления гипертрофии
левого желудочка и нарушений ритма 4. аускультация экстракраниальных артерий
8.5. показания для консультации специалистов
8.6. дифференциальный диагноз
9. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Ультразвуковое исследование сонных, позвоночных и внутримозговых артерий
(УЗДГ, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография), а при наличии
соответствующих показаний МРТ-ангиографии;
2. Углубленное исследование сердечной деятельности, наряду с ЭКГ, проведение
холтеровского мониторирования ЭКГ, велоэргометрии, эхокардиографии, 24-часовое
мониторирование АД;
3. Консультация невролога
4. Консультация офтальмолога
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
1. исследование реологических свойств крови и системы гемостаза - агрегации
тромбоцитов и эритроцитов, вязкости крови, а также коагулограммы;
2. консультация кардиолога, ангиохирурга;
3. компьютерная томография, МРТ головного мозга, так как "малый" инсульт, а
нередко и преходящие нарушения мозгового кровообращения сопровождаются
структурными изменениями вещества головного мозга (развитием лакунарного
инфаркта мозга).
10. Тактика лечения
10.1. цели лечения активное выявление и адекватное лечение больных артериальной
гипертонией
10.2. немедикаментозное лечение нет
10.3. медикаментозное лечение
Медикаментозная коррекция нарушений липидного обмена у лиц с ИБС, а также с
атеросклеротическим поражением сонных артерий.
В качестве антигипертензивных средств используются препараты следующих классов:
У больных, перенесших инсульт или преходящее нарушение мозгового
кровообращения доказана эффективность ингибиторов АПФ, например, эналаприл до
10-20 мг/сут; а также селективного β-блокатора – бисопролола от 2,5 до 10 мг/сутки,
атенолола до 50-100 мг, индапамида от 2,5 до 10 мг/сутки.
По показаниям назначают статины, например, симвастатин, ловастатин до 20 мг/сут. В
настоящее время установлено, что назначение больным с патологией сердца (при
мерцательной аритмии, фибриляции предсердий) антикоагулянта непрямого действия
варфарина существенно на 60-70% - уменьшает риск развития кардиоэмболического
инсульта. Общепризнанным являются два направления предупреждения инсульта у
больных ТИА и “малым инсультом” при патологии сонных артерий. Применение
тромбоцитарных антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота от 75 до100 мг;
клопидогрель 75 мг). Проведение ангиохирургической операции с целью ликвидации
атеросклеротического стеноза сонной артерии (каротидная эндартерэктомия). При
наличии
противопоказаний
может
выполняться
экстра-интракраниальное
шунтирование.
10.4. показания к госпитализации
1. Обследование для уточнения диагноза;
2. Кризовое течение артериальной гипертензии;
3. Серия ПНМК, ОНМК.
10.5. профилактические мероприятия
1. Предупреждение кардиоэмболического инсульта у больных с нарушениями ритма
сердца;
2. Предупреждение повторных острых нарушений мозгового кровообращения у
больных с
транзиторными ишемическими атаками или "малым" инсультом, на основе знания их
патогенеза, включая хирургические методы (эндартериоэктомия);
10.6. дальнейшее ведение, принципы диспансеризации
Изменение образа жизни для больных гипертензией:
1. Лицам с легкой гипертензией для снижения кровяного давления рекомендуются
умеренные физические упражнения продолжительностью 50-60 мин 3-4 раза в неделю,
включая пешие и велосипедные прогулки, плавание.
2. Потребление алкоголя не должно превышать 2 дозы в день для здорового человека и
14 стандартных доз за неделю для мужчин и 9 для женщин (одна доза равна 15 мл
чистого этанола).
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
3. Пациентам с индексом массы тела больше 25, особенно гипертоникам,
рекомендуется снизить вес.
4. Гипертоникам старше 44 лет следует ограничить потребление соли до конечного
количества 90-130 ммол/л в день.
5. Для снижения кровяного давления рекомендуется диета с низким содержанием
жиров, богатая свежими фруктами и овощами.
11. Перечень основных и дополнительных медикаментов
Перечень основных медикаментов:
1. *Эналаприл 10 мг, табл.
2. *Индапамид 2,5 мг, табл.
3. *Атенолол 50 мг, табл.
4. Бисопролол 5, 10 мг, табл.
5. *Ацетилсалициловая кислота 100 мг, табл
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Симвастатин20 мг, табл
2. *Ловастатин10 мг, 20 мг, 40 мг, табл
3. *Варфарин 2,5 мг, табл
4. Клопидогрель 75 мг, табл.
12. Индикаторы эффективности лечения:
13. Список использованной литературы:
1. Клинические рекомендации. Фармакологический справочник. ГЭОТАР_МЕД, М.,
2004.
2. Effect of Perindopril on Cerebral Vasomotor Reactivity in Patients With Lacunar
Infarction. Matthew Walters, Scott Muir, Imtiaz Shah, Kennedy Lees. Stroke. 2004;35:1899
3. The 2003 Canadian Recommendations for the Management of Hypertension: Therapy.
14. Список разработчиков:
Каменова С.У. – зав. кафедрой неврологии АГИУВ
Кужибаева К.К. – доцент кафедры неврологии АГИУВ
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных
средств
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com