Использование различных методов деривации мочи и

ÕÈÐÓÐÃÈß
УДК 616. 62/. 63. 001. 6 - 003. 96 (021)
А.Б. СТРОГАНОВ
Нижегородская государственная медицинская академия
Кафедра хирургии
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ДЕРИВАЦИИ МОЧИ
И РЕКОНСТРУКЦИИ МОЧЕВЫХ РЕЗЕРВУАРОВ ДЛЯ РЕАБИЛИТАЦИИ
И ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ
Научный консультант - профессор В.А. Атдуев
В статье представлен материал по исследованию уровня качества жизни у пациентов, которым с целью отведения мочи выполнены различные методы деривации и реконструкции мочевого резервуара. Наилучшие показатели качества жизни наблюдали у больных после реконструкции артифициального мочевого пузыря из различных
отделов желудочно-кишечного тракта.
Ключевые слова: качество жизни, деривация мочи
In the article the material on a study of the level of the quality of life in patients, by
which different methods of derivation and reconstruction of urinary reservoir are executed
is represented for the purpose of the removal of urine. The best indices of quality of life
observed in patients after the reconstruction of ortotopic bladder from different divisions
of gastrointestinal tract.
Key words: quality of life, derivation of urine
Введение
Отведение мочи является важным компонентом проведения реконструктивно-восстановительной операции после удаления
мочевого пузыря (МП). После применения
различных методов деривации мочи и
реконструкции мочевого резервуара не во
всех случаях удается достигнуть желаемого
уровня реабилитации из-за низкого качества жизни. Качество жизни (КЖ) является
многофакторным показателем, который
складывается из оценки больным своего
физического состояния, психологического благополучия, социальных отношений
и функциональных способностей как в
период развития заболевания, в процессе
его лечения, так и при реабилитации1. Проблемам реабилитации, сохранения и повышения КЖ после цистэктомии посвящено
множество работ2. В ряде работ по данной
тематике показано, что после радикальной цистэктомии наилучшую адаптацию
к обычным условиям жизни и сохранение
1
Горбунова В.А., Бредер В.В. Качество жизни онкологических больных //Матер. IV-ой Российской онкологической конференции, 21-23 ноября 2000. М.: С. 86-87;
Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию
качества жизни в медицине. СПб.: 2002. - С. 14-16.
2
Ситдыкова М.Э. Основы реабилитации больных раком мочевого пузыря: Автореф. дисс. … докт. мед. наук.
- Казань: 1993. - 27 с.; Шаплыгин Л.В., Ситников Н.В.,
Фурашов Н.В. Дронов В.И., Девятов А.С., Сидоров В.А. и
др. Радикальная цистэктомия в лечении рака мочевого
пузыря //Военно-медицинский журнал. - 2003. - №12.
- С. 43-46; Самсонов Ю.В. Оценка качества жизни урологических больных, перенесших различные виды
кишечной деривации мочи. Автореф. дисс... канд. мед.
наук. М. : 2005. - 31 с.
ее качественного уровня наблюдают после
ортотопической или гетеротопической
реконструкции путей оттока мочи3. Данная
проблема не менее актуальна и для группы
пациентов с врожденной или приобретенной функциональной несостоятельностью
МП. Они также нуждаются в разработке и
проведении аналогичного реабилитационного комплекса мероприятий для улучшения социальной адаптации и повышения
качества их жизни.
Цель исследования: изучение качества
жизни пациентов, перенесших различные
методы деривации мочи и реконструкции
мочевых резервуаров.
Материалы и методы исследования
Из 266 пациентов, которым за период с
1999 по 2009 гг. по различным показаниям
выполнили деривацию мочи и реконструкцию мочевого резервуара различными
методами, проследить динамику изменения
до- и послеоперационного уровня КЖ удалось в 124 (46,6%) случаях. С этой целью
использовали опрос больных при помощи
двух типов общепринятых анкет: EORTCQLQ-C-30 (опросник КЖ Европейской
организации по изучению и лечению рака
(1995) и FACT-Bl (шкала функциональной
3
Васильченко М.И., Зеленин Д.А. Гетеротопическая пластика мочевого пузыря //«Фундаментальные исследования в уронефрологии»: Российский сборник научных
трудов с международным участием /Под редакцией
член-корр. РАМН, проф. П.В. Глыбочко. - Саратов: Изд-во
СГМУ, 2009. - С. 435-436; Васильченко М.И. Оптимизация
способов суправезикальной деривации мочи и цистопластики с использованием тонкой кишки. - Автореф.
дисс. … докт. мед. наук. Москва: 2004. - 36 с.
Àñïèðàíòñêèé âåñòíèê Ïîâîëæüÿ ¹ 7-8, 2009
101
ÕÈÐÓÐÃÈß
оценки лечения рака МП; версия 4). Первая анкета не является специфичной для
пациентов с урологической патологией,
в том числе, страдающих раком МП, и
предназначена для оценки КЖ больных с
онкологическими заболеваниями любой
локализации. Среди других 30 вопросов,
включенных в данную анкету, имелся вопрос, по которому пациенты самостоятельно
характеризовали собственное состояние
здоровья и обобщали КЖ по 7-балльной
шкале (от 1 - «очень плохо», до 7 - «превосходно»). Вопросы второй анкеты, касались
различных разделов - настроения, общего
самочувствия, обеспокоенности проблемами, связанными с заболеванием и их
влиянием на КЖ, проблемы мочевыделения
и удержания мочи, функции кишечника,
сексуальной функции, а также возможности
трудовой и профессиональной реабилитации после применения различных методов
деривации мочи. Подсчет велся по балльной
системе в каждом из разделов отдельно. При
этом следует отметить, что оценивалось
выраженность каждого признака в баллах
от 0 - «никогда» до 4 - «очень часто». Затем
суммировался общего балл, чем он был
больше, тем выше уровень КЖ.
Всех больных разделили на пять групп:
1 - больные с уретерокутанеостомами (13);
2 - пациенты с илеокондуитом по Брикеру
(3); 3 - после создания гетеротопического
МП (10); 4 - после реконструкции сигморектального резервуара по Mainz pouch II
(20) и 5 - группа, относительно которой и
проходил сравнительный анализ КЖ всех
предыдущих групп, составили пациенты с
артифициальным МП (78 человек).
Результаты исследования
и их обсуждение
Результаты сравнительного анализа
КЖ у пациентов после деривации мочи и
реконструкции МП различными методами
представлены на рис 1 и 2.
Как видно из представленных данных,
самый низкий уровень КЖ наблюдали у
больных после уретерокутанеостомии, который составляет 3,14±0,34 балла. Данный
показатель достоверно не отличался от
уровня КЖ больных после деривации мочи
по Брикеру (р=0,345), а также больных с
гетеротопическим МП (р=1,037). Это, вероятнее всего, связано с необходимостью
использовать различного рода мочеприемники и приспособления для сбора и
эвакуации мочи. Однако уровень КЖ у
пациентов после уретерокутанеостомии
достоверно ниже, чем у пациентов после
формирования сигморектального резервуара по Mainz pouch II (р=0,0086) и тем
более, чем у больных с артифициальным
МП (р=0,0004).
КЖ пациентов после деривации по
Брикеру достоверно ниже аналогичного
показателя у больных с сигморектальным
резервуаром по Mainz pouch II (р=0,012),
а также, чем у пациентов после создания
артифициального МП (р=0,0054).
Обобщенный показатель уровня КЖ
после создания гетеротопического МП у
пациентов по поводу инвазивного РМП
(3,5±0,22) по сравнению аналогичным
показателем у больных, которым данная
операция была выполнена по поводу
приобретенной потери функциональной
пригодности МП (4,3±0,6) также достоверно не отличались друг от друга (р=0,0336).
Данный показатель также был практически
идентичен у больных после создания артифициального МП (р=0,125), после создания
сигморектального резервуара по Mainz
pouch II (р=0,608) и после деривации мочи
по Брикеру (р=1,00). КЖ после создания
сигморектального резервуара по Mainz
pouch II у пациентов после радикальной
цистэктомии по сравнению аналогичным
показателем у больных, которым данный
метод отведения мочи выполнен по поводу
врожденной или приобретенной потери
функциональной пригодности МП не отличались друг от друга (р=0,291). Различия
не найдены и между показателем КЖ после
создания сигморектального резервуара по Mainz
pouch II и после создания
артифициального МП
(р=0,189). Применение
анкеты EORTC-QLQ-C-30
для оценки КЖ у пациентов с функциональной непригодностью МП
вполне оправдано, так
как, полученные результаты аналогичны и доРис. 1. Обобщенные уровни качества жизни до и после
стоверно не отличались
различных методов деривации мочи с использованием
от использования данной
анкеты EORTC-QLQ-C-30 (n=124)
102
Íàó÷íî-èíôîðìàöèîííûé ìåæâóçîâñêèé æóðíàë
ÕÈÐÓÐÃÈß
анкеты в группе пациентов с инвазивным
раком МП.
По данным аналогичного исследования
с применением анкеты EORTC-QLQ-C-30
был подтвержден хороший уровень КЖ у
пациентов после РЦ с использованием для
отведения мочи накопительной кишечной
уростомы, а также ортотопического МП.
При этом у пациентов с артифициальным
МП реже встречались ответы на вопросы
раскрывающие нарушения психо-эмоциональной сферы, а также одышка, расстройства стула в виде диареи и финансовые трудности при проводимом лечении4.
Сравнительный анализ с использованием
оценочных критериев анкеты FACT-Bl (4.0)
также выявил различия между КЖ после
деривации мочи и реконструкции моче-
КЖ при использовании для создания артифициального МП из сегмента сигмовидной
кишки по сравнению с ортотопическими
резервуарами из тонкой кишки достаточно
высокие и достоверно не отличаются друг
от друга (р=0,633), кроме методики VIP.
Применение анкеты FACT-Bl (4.0) для
оценки КЖ у пациентов с функциональной
непригодностью МП показало аналогичные
результаты, как при ее использовании для
больных после радикальной цистэктомии.
Так, уровень КЖ после ортотопической
реконструкции МП у больных, которым она
проводилась после удаления пораженного
раковой опухолью, составил 70,14±1,65
балла, что не отличалось от аналогичного
параметра у пациентов с функционально непригодным МП - 75,33±9,13 балла
(р=0,3419).
Как видно из проведенного анкетного опроса, все прооперированные пациенты были
достаточно удовлетворены выбором тактики лечения и результатами операции, кроме
больных, которым были
вынужденно наложены
уретерокутанеостомы.
При этом имеются достоРис. 2. Обобщенные уровни качества жизни
при различных методах деривации мочи и реконструкции верные различия между
мочевого резервуара с использованием
обобщенным показателем
анкеты FACT-Bl; 4.0 (n=124)
КЖ после выполнения девого резервуара различными методами ривации мочи различными методами. По
(рис. 2).
данным анкетирования с использованием
При анализе КЖ в группе больных, специальной анкеты FACT-Bl (4.0) уровень
которым удалось выполнить ортотопи- КЖ после уретерокутанеостомии равен
ческую реконструкцию, выявлены также 67,6±3,61 баллов, что достоверно ниже,
неоднородные результаты. Максимальные чем у пациентов с артифициальным МП
показатели КЖ были у пациентов после (р=0,0016). Это связано в первую очередь
ортотопической реконструкции МП по с тем, что функциональное состояние
методу VIP, а также из илеоцекального отде- больных после уретерокутанеостомии в
ла. В последнем случае КЖ по сравнению с 1,55 раза ниже, чем после ортотопической
резервуарами из тонкой кишки достоверно реконструкции (р=0,0023). Достаточно
не отличались друг от друга (р=0,576), так высоким были показатели КЖ у пациентов
же как и не отличались от аналогичного после формирования илеокондуита по
параметра при реконструкции ортотопи- Брикеру, а также после реконструкции геческого резервуара из сигмовидной кишки теротопического МП и сигморектального
(р=0,633). Имеются достоверные различия резервуара по Mainz pouch II. Хотя данные
в отношении КЖ между больными с арти- показатели достоверно и не различались
фициальными МП по методике VIP и Studer от аналогичного у пациентов с артифици(р=0,0005). Кроме того, КЖ у пациентов альном МП (р=0,3212; р=0,22 и р=0,3694,
с артифициальным МП по методике VIP соответственно). Несмотря на достаточдостоверно выше чем у пациентов, кото- но хороший уровень КЖ и техническую
рым ортотопический МП сформировали простоту данной операции Брикера, нами
из илеоцекального сегмента (р=0,027), а она выполнялась по строгим показаниям,
также из сигмовидной кишки (р=0,0049). в связи с отсутствием возможности при4
Mansson A., Henningsohn L., Steineck G., Mansson W. обретения и подбора качественных моNeutral Third Party versus Treat ing Institution for Evaluating чеприемников. Больные с накопительными
Quality of Life after Radical Cystectomy // European Urology
уростомами ощущали дискомфорт из-за
46 (2004) 195-199.
Àñïèðàíòñêèé âåñòíèê Ïîâîëæüÿ ¹ 7-8, 2009
103
ÕÈÐÓÐÃÈß
постоянной необходимости проведения
самокатетеризации и хронической зависимости от данной манипуляции, что также снижало КЖ после операции. Уровень
тревожности у пациентов после формирования гетеротопического МП в 1,31 раза
достоверно выше по сравнению с больными после ортотопической реконструкции
(р=0,0316) и не отличается от аналогичного
параметра у больных с илеокондуитом
по Брикеру (р=0,2865). Это соответствует
результатам аналогичных исследований
КЖ у пациентов после отведения мочи
различными способами, в котором было
показано, что данные, существующие в литературе, не подтверждают гипотезу о том,
что реконструкция гетеротопического МП
обеспечивает более высокий уровень КЖ,
чем подвздошно-кишечная уростома по
Брикеру5. Пациенты с илеокондуитом, как
правило, не испытывают тех затруднений,
которые беспокоят больных после формирования гетеротопического МП. Возможно,
это связано с тем, что больные с «влажной»
уростомой лучше приспосабливаются и понимают то, что от них требуется. Вероятно,
в связи с этим результаты сравнения общего
показателя КЖ в данных группах идентичны (р=0,8637). У пациентов с сигморектальным резервуаром по Mainz pouch II уровень
КЖ составил 76,8±3,35 балла, что также
достоверно не отличалось от аналогичного
параметра у больных с артифициальным
МП (р=0,3694). Выбор в сторону формирования сигморектального резервуара по
Mainz pouch II был обусловлен наличием
тяжелой сопутствующей патологии, при
ожидании более скромного образа жизни,
при далеко зашедших формах заболевания,
а также при врожденной или приобретенной функциональной непригодности МП
при невозможности сформировать ортотопический МП. Пациенты данной группы,
особенно в раннем послеоперационном
периоде, испытывали трудности, связанные
с контролем дефекации. Однако это не повлекло за собой серьезных эмоциональных
и функциональных расстройств, и они во
всех случаях смогли адаптироваться к новым условиям жизни.
Максимальный показатель уровня КЖ,
равный 80,16±1,52 баллам, получили у
пациентов, которым удалось сконструировать ортотопический МП. После данного
метода деривации мочи больных больше
всего беспокоили симптомы, связанные с
контролем мочеиспускания, а также с эректильной дисфункцией, особенно в молодом
возрасте. Максимальный уровень КЖ среди
больных данной группы получили при
использовании ортотопической реконструкции после простатосберегающей РЦ.
Это соответствует данным литературы, у пациентов с возможностью сохранения части
предстательной железы значительно лучше
показатели континенции, а у 88% больных
сохраняется адекватная эрекция и возможность осуществления полового акта6.
При использовании для ортотопической реконструкции различных отделов
желудочно-кишечного тракта наилучшие
показатели КЖ при илеоцекального отдела и сегментов тонкой кишки. Кроме того,
общий уровень КЖ был достоверно выше
после ортотопической реконструкции с
использованием илеоцекального отдела по
сравнению с сегментом сигмовидной кишки (р=0,014). При этом достоверные различия в группах получены по нескольким
категориям: уровень тревожности у пациентов после ортотопической сигмопластики
был достоверно ниже, чем после создания
артифициального МП из тонкой кишки
(р=0,0368); социально-семейная адаптация,
а также симптомы мочевыделения различались между группами после использования
илеоцекального отдела и сигмовидной
кишки (р=0,0323и р=0,0269, соответственно). 32 (41%) больных после ортотопической реконструкции, смогли восстановить
способность к труду, из них 17 (53,1%) по
прежнему профилю работы.
Средние показатели КЖ после различных методов деривации мочи и реконструкции мочевого резервуара, проанализированных с помощью анкет двух видов,
представлены в таблице 1.
Как видно из таблицы, полученные независимо друг от друга данные с использованием анкет двух видов указывают на то, что
данные анкеты можно применять для объективизации оценки КЖ после выполнения
деривации мочи и реконструкции мочевого
резервуара по различным показаниям. Результаты проведенных анкетных опросов
не различаются друг от друга. При анализе
выявлено, что у пациентов с илеокондуитом
по Брикеру, а также с гетеротопическим
МП показатель КЖ был достаточно хорошим, несмотря на то, что первоначально
уход за уростомой, особенно проведение
самостоятельных катетеризаций, вызывал
затруднения. Ряд больных отказались от
интермиттирующей катетеризации, но это
не помешало им достаточно хорошо адаптироваться к новым условиям жизни.
5
Gerharz E.W., Roosen A., Mansson W. Complications and
Quality of Life Following Urinary Diversion After Cystectomy
// European urology upplements. Update Series 3. 2005.
P.156-168; Skinner E. Quality of life with reconstruction. //
Sem. Urol. Oncol. - 2001; 19:56-8.
104
6
Воскресенский М.А. Радикальная цистэктомия и
ортотопическая цистопластика с сохранением ткани
предстательной железы. Автореф. дисс. … канд. мед. наук.
СПб.: 2007. - 19 с.
Íàó÷íî-èíôîðìàöèîííûé ìåæâóçîâñêèé æóðíàë
ÕÈÐÓÐÃÈß
Таблица 1
Сравнение показателей КЖ после различных методов деривации мочи и реконструкции мочевого резервуара при использовании анкет
Уретерокутанеостомия
Илеокондуит по Брикеру
Гетеротопический МП
Сигморектальный резервуар по Mainz pouch II
Артифициальный МП
Методы деривации мочи
EORTC-QLQ-C-30
3,14±0,3
р=0,0004
4,00±1,15
р=0,0054
4,0±0,39
р=0,125
4,22±0,23
р=0,189
4,65±0,27
FACT-Bl (Ver. 4.0)
67,6±3,6
р=0,0016
73,0±1,47
p=0,3212
74,7±5,24
р=0,2200
76,8±3,35
р=0,3694
80,16±1,52
Анкета
Высокий уровень КЖ был и у пациентов
после формирования сигморектального
резервуара по Mainz pouch II. При этом
отсутствовали достоверные различия с
группой больных, которым сконструировали ортотопический МП. Это можно объяснить независимостью от необходимости
проведения катетеризации резервуара, а
также от использования мочеприемников.
Кроме того, данный метод деривации мочи
также позволил во всех случаях социально
полностью адаптироваться и привыкнуть
к новому способу мочеотделения. 8 (40%)
больных после создания сигморектального резервуара по Mainz pouch II смогли
приступить к прежней или более легкой
работе. Самые низкие показатели уровня
КЖ, достоверно отличающиеся от аналогичного при артифициальном МП были в
группе пациентов после уретерокутанеостомии, что подтверждается независимыми
опросами с применением анкет двух видов.
Полученные нами данные сходны с результатами аналогичного исследования, в
котором достоверно (р=0,0001) показана
лучшая социальная и семейная адаптация у
пациентов с сигморектальным резервуаром
по Mainz pouch II по сравнению больными
после уротерокутанеостомии (18,4±1,3 и
15,0±1,15, соответственно)7.
Таким образом, данные анкеты позволили объективизировать оценку КЖ,
дополняют друг друга и являются хорошим
инструментом для изучения результатов лечения и эффективности реабилитации не только
больных раком МП, но и пациентов при функциональной непригодности МП, перенесших
различные методы деривации мочи.
На основании полученных результатов
можно сделать следующие выводы:
1. Социальная и семейная адаптация
значительно ниже у больных после уретерокутанеостомии по сравнению с другими
методами деривации мочи.
2. Низкий уровень КЖ у больных после
уретерокутанеостомии прежде всего связан
показателем функционального состояния,
который в 1,6 раз ниже, чем после ортотопической реконструкции (р=0,0023).
3. Несмотря на хорошие показатели
качества жизни после создания гетеротопического МП, уровень тревожности у
больных данной группы в 1,31 раза превышал аналогичный параметр у пациентов с
артифициальным МП (р=0,0316).
4. Лучшее качество жизни после ортотопической реконструкции наблюдали при
использовании сегментов тонкой кишки,
особенно по способу VIP, и илеоцекального
отдела.
5. Восстановить трудоспособность смогли 32 (41%) больных после ортотопической
реконструкции (из них профессиональную
пригодность - 17 (53,1%), а также в 8 (40%)
наблюдениях после формирования сигморектального резервуара по Mainz pouch II.
7
Галкина Н.Г. Качество жизни и отдаленные результаты
радикальной цистэктомии у больных инвазивным раком мочевого пузыря. Автореф. дисс. … канд. мед. наук.
Саратов: 2008. - 24 с.
Àñïèðàíòñêèé âåñòíèê Ïîâîëæüÿ ¹ 7-8, 2009
105