На правах рукописи Ронжина Ольга Александровна

1
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Кемеровская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
На правах рукописи
Ронжина Ольга Александровна
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И МИОКАРДИАЛЬНАЯ
ДИСФУНКЦИЯ У СПОРТСМЕНОВ, ТРЕНИРУЮЩИХ
КАЧЕСТВО СИЛЫ
14.01.05 – кардиология
Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, доцент
Фомина Наталья Викторовна
Кемерово – 2014
2
СОДЕРЖАНИЕ
Стр.
ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………..
4
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………...
11
1.1 Современные представления о развитии артериальной гипертензии у
молодых людей ………………………………………………………………
11
1.2 Распространенность артериальной гипертензии у молодых лиц,
имеющих регулярные физические нагрузки ………………………………..
14
1.3 Структурные изменения миокарда левого желудочка на фоне
регулярных спортивных нагрузок и ремоделирование миокарда при
артериальной гипертензии……………………………………………………
17
1.4 Диастолическая функция левого желудочка у спортсменов и лиц с
артериальной гипертензией…………………………………………………..
23
1.5 Значимость натрийуретических пептидов для диагностики
хронической сердечной недостаточности и миокардиальной дисфункции
27
1.6 Гипотензивная терапия у спортсменов…………………………………..
31
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………....
34
2.1 Общая клиническая характеристика пациентов…………………….......
34
2.2 Инструментальные методы исследования……………………………….
37
2.3 Лабораторные методы исследования…………………………………….
46
2.4 Статистические методы обработки материала………………………….
48
ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ..
49
3.1 Факторы риска и частота встречаемости артериальной гипертензии у
спортсменов, тренирующих качество силы, в сравнении с лицами
сопоставимого возраста, не имеющими регулярных физических нагрузок
49
3.2 Особенности показателей суточного мониторирования артериального
давления у спортсменов, тренирующих качество силы и молодых
мужчин, не занимающихся спортом…………………………………………
53
3.3 Маркеры миокардиальной дисфункции у спортсменов, тренирующих
качество силы………………………………………………………………….
66
3
3.3.1 Ремоделирование миокарда левого желудочка у
спортсменов, тренирующих качество силы, взаимосвязь типа
ремоделирования с показателями суточного мониторирования
артериального давления, велоэргометрией и концентрацией
альдостерона…………………………………………………………………..
66
3.3.2 Диастолическая функция левого желудочка у спортсменов,
тренирующих качество силы…………………………………………………
81
3.3.3 Концентрация NT-proBNP в сыворотке крови у спортсменов,
тренирующих качество силы…………………………………………………
91
3.4 Антигипертензивная терапия у спортсменов, тренирующих качество
силы с артериальной гипертензией…………………………………………..
97
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………
102
ВЫВОДЫ……………………………………………………………………..
112
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………
114
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ……………………….
115
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………
118
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования
Известно, что сердечно-сосудистая патология занимает лидирующие
позиции в структуре смертности в большинстве развитых стран мира.
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных
заболеваний как в России, так и за рубежом [69]. Нередко АГ дебютирует в
подростковом возрасте, расценивается как вегето-сосудистая дистония и
недооценивается докторами. Почти в 60% случаев артериальная гипертензия у
подростков трансформируется в гипертоническую болезнь в возрасте до 30 лет
[35, 45, 74].
Молодые люди, как правило, уделяют небольшое внимание состоянию
своего здоровья, и оценка уровня артериального давления (АД) у них носит
случайный характер. Особенно актуальна ранняя диагностика АГ у молодых,
ведущих активный образ жизни людей, в том числе у спортсменов. Несмотря на
большое количество научных исследований в области спортивной кардиологии,
в
структуре
летальности
патология
сердечно-сосудистой
системы
у
спортсменов занимает лидирующие позиции [20, 250]. Кроме того, высокий
адаптационный потенциал у лиц молодого возраста часто маскирует дебют и
течение
заболеваний
сердечно-сосудистой
системы,
что
не
позволяет
диагностировать патологию на ранних стадиях [48].
Известно,
что
физические
нагрузки
оказывают
благоприятное
воздействие на состояние сердечно-сосудистой системы. Однако необходимо
учитывать тип и продолжительность занятий, что особенно важно для
профессиональных
атлетов,
изменения
[106].
сердца
имеющих
Доказано,
функциональные
что
и
структурные
среди молодых спортсменов,
занимающихся силовыми видами спорта (тяжелая атлетика, пауэрлифтинг),
частота встречаемости АГ выше, чем среди лиц, имеющих динамические
5
нагрузки [73, 108, 234, 257]. В связи с этим требуется не только установить
диагноз АГ, но и своевременно выявить миокардиальную дисфункцию
(структурные и функциональные изменения миокарда), возникающую на фоне
повышения АД. До сих пор отсутствует алгоритм, позволяющий определить у
спортсменов
с
АГ,
являются
ли
структурные
изменения
миокарда
физиологическими, сформировавшимися на фоне регулярных спортивных
нагрузок или патологическими, связанными с повышением АД [19, 26, 81, 129,
137, 139]. Логично предположить, что стабильные формы АГ не могут не
оказывать дополнительное негативное влияние на процессы ремоделирования
сердца у спортсменов, при этом риск развития миокардиальной дисфункции
левого
желудочка
(ЛЖ)
увеличивается.
В
связи
с
этим
возникает
необходимость поиска доклинических маркеров миокардиальной дисфункции
миокарда.
Одними из таких маркеров можно рассматривать натрийуретические
пептиды [3, 156]. Повышение уровня натрийуретических пептидов у лиц с
артериальной гипертензией может предшествовать развитию гипертрофии
левого желудочка (ГЛЖ). Высокий уровень натрийуретических пептидов у
гипертоников с сохраненной систолической функцией
гипертрофии
миокарда,
может
быть
надежным
ЛЖ, даже без
маркером
наличия
диастолической дисфункции или прогнозировать высокий риск ее развития.
Данные по изучению натрийуретических пептидов у спортсменов
достаточно противоречивы: от нормальных до значительно повышенных
значений, однако исследования данных лабораторных показателей были
выполнены сразу после физических нагрузок. Было установлено, что на пике
нагрузки концентрация пептидов может значимо увеличиваться, но быстро
приходит к нормальным значениям в восстановительном периоде [111, 163,
172, 248]. Изучение уровня натрийуретических пептидов вне физических
нагрузок у спортсменов со структурными изменениями сердца, а также на фоне
артериальной гипертензии, представляется актуальным направлением в целях
ранней диагностики хронической сердечной недостаточности.
6
Структурные, адаптационные изменения сердца у профессиональных
спортсменов в виде небольшой дилатации и гипертрофии его отделов, всегда
сочетаются с сохраненной систолической и диастолической функциями левого
желудочка. В связи с тем, что систолическая функция ЛЖ у спортсменов, как
правило, высокая, а показатели трансмитрального кровотока имеют некоторые
особенности – отношение Е/А более 1,5, ускорено время раннего наполнения
ЛЖ (DT), то оценку диастолической функции ЛЖ предпочтительнее проводить
опираясь
на
значения
тканевой
импульсно-волновой
допплерографии
фиброзного кольца митрального клапана [225]. В настоящее время все работы
по изучению диастолической функции ЛЖ у спортсменов связаны с оценкой
влияния
физической
нагрузки
на
процессы
расслабления
миокарда.
Исследование диастолической функции ЛЖ у спортсменов силовых видов
спорта с АГ вне тренировок, позволит своевременно диагностировать
миокардиальную дисфункцию.
Медикаментозная терапия АГ у лиц, профессионально занимающихся
спортом, имеет некоторые ограничения и особенности. Назначение постоянной
терапии молодым, физически активным лицам, не имеющим жалоб, негативно
ими воспринимается, и требует определенной настойчивости и убедительности
со стороны врача. Исходя из современных рекомендаций фармакологической
коррекции АГ у спортсменов, предпочтение отдается трем классам препаратов:
ИАПФ, сартанам и антагонистам кальция длительного действия. Целью
лечения является нормализация уровня АД и благоприятное влияние на
процессы ремоделирования миокарда. С учетом центрального места ренинангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в патогенезе АГ, процессах
ремоделирования миокарда ЛЖ терапия сартанами представляется наиболее
рациональной. Сохраняет актуальность изучение
влияния сартанов на
миокардиальную дисфункцию у спортсменов силовых видов спорта с АГ.
Исследований с участием спортсменов-тяжелоатлетов с признаками АГ по
изучению переносимости, клинической эффективности применения сартанов
ранее не проводилось.
7
Степень разработанности темы исследования
Исследования, посвященные изучению артериальной гипертензии у
спортсменов, немногочислены (Niedfeldt M. W., 2002; Fagard R. H., 2007). В
данных работах указывается на то, что критерии оценки структурных и
функциональных нарушений миокарда у спортсменов такие же, как и у людей,
ведущих малоподвижный образ жизни. Авторы считают, что наличие
структурных изменений, например, гипертрофии миокарда левого желудочка у
спортсмена с АГ позволяет отнести его к группе высокого или очень высокого
риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и назначить гипотензивную
терапию. В доступных литературных источниках практически отсутствуют
данные о вкладе АГ в формирование или прогрессировании миокардиальной
дисфункции у спортсменов, тренирующих качество силы.
Цель исследования: оценить особенности артериальной гипертензии, ее
вклад в формирование миокардиальной дисфункции левого желудочка у
спортсменов, тренирующих качество силы, и установить клиническую
эффективность терапии валсартаном.
Задачи исследования
1.
Изучить
факторы
риска,
распространенность
и
особенности
артериальной гипертензии у спортсменов, тренирующих качество силы и
мужчин молодого возраста, не имеющих регулярных физических нагрузок.
2. Определить маркеры миокардиальной дисфункции у спортсменов,
тренирующих качество силы: патологические варианты ремоделирования
миокарда левого желудочка, диастолическую дисфункцию левого желудочка,
концентрацию альдостерона и N-концевого предшественника мозгового
натрийуретического гормона в сыворотке крови.
3. Оценить связь артериальной гипертензии и маркеров миокардиальной
дисфункции у спортсменов, тренирующих качество силы.
4.
Оценить
клиническую
эффективность
спортсменов с артериальной гипертензией.
терапии
валсартаном
у
8
Научная новизна
Впервые показано, что наиболее часто встречающимися факторами риска
развития артериальной гипертензии у спортсменов, тренирующих качество
силы, являются гиперхолестеринемия и повышенный индекс массы тела.
Систолическая артериальная гипертензия, в том числе диагностируемая только
по суточному мониторированию артериального давления, у спортсменов
регистрируется чаще, в сравнении с молодыми мужчинами, не имеющими
регулярных
физических
нагрузок
показателей
суточного
мониторирования
спортсменов
является
повышение
силового
характера.
артериального
среднесуточных,
Особенностью
давления
у
среднедневных
и
средненочных значений систолического артериального давления, индекса
времени систолического артериального давления в дневное и ночное время
суток, а также высокое значение пульсового давления.
Впервые установлено, что патологические варианты ремоделирования
миокарда левого желудочка значимо чаще выявляются у спортсменов с
артериальной гипертензией.
Впервые показано, что диастолическая дисфункция левого желудочка
выявляется только у спортсменов со стабильной артериальной гипертензией.
Установлено, что у спортсменов, тренирующих качество силы, вне тренировок
определяется нормальный уровень N-концевого предшественника мозгового
натрийуретического гормона в сыворотке крови. Выявлено, что у спортсменов,
значимо чаще, в сравнении с молодыми мужчинами, не имеющими регулярных
физических нагрузок силового характера, определяется повышенный уровень
альдостерона крови.
Впервые установлено, что весомый вклад в формирование гипертрофии
миокарда левого желудочка у спортсменов, тренирующих качество силы,
вносит
повышенный
уровень
систолического
артериального
давления.
Доказано, что индекс времени и уровень систолического артериального
давления у спортсменов связаны с развитием диастолической дисфункции
9
левого желудочка. Выявлено отсутствие связи между уровнем офисного
давления, показателями суточного мониторирования артериального давления и
концентрацией N-концевого предшественника мозгового натрийуретического
гормона в сыворотке крови спортсменов.
Впервые доказано, что на фоне приема валсартана у спортсменов,
тренирующих качество силы, нормализуется артериальное давление и
диастолическая функция левого желудочка.
Практическая значимость работы
Решение поставленных задач позволило внедрить в практическую
деятельность учреждений здравоохранения рекомендации по диагностике
миокардиальной дисфункции левого желудочка у спортсменов-гипертоников,
тренирующих качество силы на основании показателей тканевой импульсноволновой допплерографии.
Установлена клиническая эффективность валсартана у спортсменов,
тренирующих качество силы. На фоне приема валсартана нормализуется
нарушенная диастолическая функция левого желудочка.
Методология и методы исследования
По теме работы выполнен анализ данных отечественной и зарубежной
литературы. Для решения задач исследования 80 спортсменам, тренирующим
качество
силы,
проведено
клинико-инструментальное
и
лабораторное
исследования. Спортсменам, имеющим показания к началу антигипертензивной
терапии, спустя 6 месяцев после лечения повторно выполнено суточное
мониторирование
артериального
давления
(СМАД)
и
эхокардиография
(ЭХОКГ).
Положения, выносимые на защиту
1. Более чем у половины спортсменов, тренирующих качество силы,
выявляется изолированная систолическая артериальная гипертензия. У 25%
спортсменов гипертензия регистрируется только по данным суточного
мониторирования
усредненных
артериального
значений
индекса
давления.
времени
Характерно
и
уровня
превышение
систолического
10
артериального давления в течение суток, дневные и ночные часы. У 52%
спортсменов регистрируется патологические варианты суточного профиля
артериального давления.
2. Миокардиальная дисфункции левого желудочка у спортсменов,
тренирующих
качество
силы,
диагностируется
на
основании
наличия
диастолической дисфункции левого желудочка. На развитие диастолической
дисфункции левого желудочка у спортсменов влияет уровень среднесуточного,
среднедневного артериального давления.
3. Терапия валсартаном в дозах 80-160 мг в сутки в течение 6-ти месяцев
приводит к нормализации уровня артериального давления, индекса массы
миокарда левого желудочка, диастолической функции левого желудочка у
спортсменов, тренирующих качество силы.
Степень достоверности работы
Результаты исследования можно считать достоверными, с учетом
достаточной выборки обследованных (80 спортсменов и 61 человек группы
сравнения) и использованием корректных методов статистической обработки
полученных данных.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на
Всероссийской
научно-практической
конференции
«Проблемы
развития
физической культуры и спорта в новом тысячелетии» (Кемерово, 2013);
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием
«Методы оценки и повышения работоспособности у спортсменов» (СанктПетербург, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 статьи
в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций
на соискание ученой степени кандидата наук.
11
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Современные представления о развитии артериальной гипертензии
у молодых людей
Артериальная
гипертензия
является
самым
распространенным
заболеванием сердечно-сосудистой системы. Сегодня АГ рассматривается как
постоянно
прогрессирующий
кардиоваскулярный
синдром,
начальным
проявлением которого является нарушение функции эндотелия и сосудистое
ремоделирование. Часто артериальная гипертензия протекает бессимптомно и
выявляется при случайных измерениях АД. Наличие гипертонии заметно
сокращает продолжительность жизни. Так у мужчин до 40 лет, имеющих
стабильно высокие цифры АД, средняя продолжительность жизни короче на 6,1
года, негативные последствия гипертензии превосходят вред курения,
ожирения и гиперхолестеринемии [12, 54].
Академик Р. Г. Оганов подчеркивает, что заболеваемость и смертность от
сердечно-сосудистых заболеваний в сравнительно небольшой степени зависят
от генетической предрасположенности: у мигрантов показатели заболеваемости
сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и смертности от них приобретают
характер, свойственный той стране, в которую они переехали [55].
Анализ атрибутивного риска смертности у мужчин в зависимости от АД
показал, что летальный исход от мозгового инсульта на 60% определяется
уровнем систолического артериального давления (САД). Общая смертность
определяется уровнем САД на 31,5% у мужчин и на 36,4% у женщин [44].
В течение последних 15 лет в России отмечен рост заболеваемости АГ
среди детей, подростков и лиц молодого возраста. По мнению ряда авторов АГ
дебютирует именно в подростковом возрасте [62, 85, 189]. По данным
12
длительных катамнестических наблюдений за подростками, имеющими
повышенные цифры АД, показано, что 33-42% имеют повышенные цифры АД
в течение жизни, а у 17-25% из них гипертония имеет прогрессирующее
течение [34, 45, 74].
Сердечно-сосудистые аспекты проблемы здоровья молодежи весьма
существенны, по заключению академика Е. И Чазова (2002) в последние годы
отмечается значительный прирост сердечно-сосудистой смертности среди
молодежи по сравнению с пожилыми и стариками [80]. Особенностью АГ у
молодых является частое выявление динамических форм, прогностическая
значимость которых не до конца изучена [235].
По данным Niece et al. (2007), среди 6790 подростков у 9,5% было
выявлено высокое нормальное АД, причем у мальчиков в два раза больше, чем
у девочек [201]. Частота изолированной офисной АГ (ИОАГ) может достигать
15%, примерно такой же процент составляет и скрытая АГ, среди практически
здоровой молодежи примерно у 25% встречаются динамические формы АГ. По
мнению ряда авторов ИОАГ может быть ранним проявлением АГ [250, 259].
Наиболее
значимыми
факторами
риска
развития
АГ
являются
отягощенный семейный анамнез по ранним сердечно-сосудистым заболеваниям
в семье, курение, избыточная масса тела, гиперхолестеринемия и гиподинамия
[142, 238].
В многочисленных эпидемиологических исследованиях было показано,
что лишь небольшой процент молодых лиц с АГ не имеют других факторов
риска развития ССЗ [79, 240]. Так, у пациентов с АГ в 65% случаев выявляется
дислипидемия, 16% страдают сахарным диабетом 2 типа и 45% имеют
избыточную массу тела или ожирение. Показано, что АГ выявляется более чем
у 30% подростков с ожирением [237, 238]. Известно, что гиподинамия является
самостоятельным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Эпидемиологические исследования показывают тесную связь между уровнем
физической активности и наличием АГ [177.]. Основными благоприятными
воздействиями аэробных тренировок считают снижение сердечного выброса и
13
тонуса
симпатической нервной системы,
сопротивления, за счет улучшения
уменьшение
периферического
функции эндотелия и ослабления
вазоконстрикторных влияний, повышение чувствительности барорецепторов
[91, 134, 208, 209, 241].
Необходимо учитывать, что стойкий гипотензивный эффект и увеличение
вариабельности сердечного ритма наблюдается после аэробных тренировок с
интенсивностью около 40-50% от максимального потребления кислорода [94,
177, 219]. В исследовании Iellamo F. с соавт. было выявлено, что интенсивные
тренировки, свыше 75% от максимального потребления кислорода, снижают
вариабельность
сердечного
ритма,
что
указывает
на
превалирование
время
представляется
симпатического отдела нервной системы [120].
Артериальная
гипертензия
в
настоящее
мультифакториальным заболеванием, развивающимся на фоне наследственной
предрасположенности, доказан полигенный характер наследования. Наиболее
изучена роль генотипов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС),
так,
одним
из
первых
был
описан
полиморфизм
гена
ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), расположенного на хромосоме
17, который определяет образование ангиотензина II из ангиотензина I. DDгенотип расценивается как независимый фактор риска развития эссенциальной
гипертензии, в российской популяции ассоциирован с неблагоприятным
течением заболевания и инфарктом миокарда [37, 81]. Отмечено, что около 40%
больных гипертонической болезнью имеют генотип DD гена АПФ [7, 93]. Ген
сосудистого рецептора ангиотензина II определяет не только констрикционное
действие, но и экспрессию фактора роста и пролиферацию гладкой
мускулатуры.
Исследование Hagberg с соавт. показало наличие связи выраженности
снижения АД после курса физических тренировок и наличия генотипа DD, так
лица-носители данного генотипа имели достоверно меньшее снижение АД, по
сравнению с носителями генотипа II и ID [135]. Аналогичные выводы сделали и
японские ученые [97].
14
Основным
физиологическим
эффектом
ангиотензина
II
является
повышение АД, связанное с сужением сосудов, преимущественно артериол,
стимуляцией секреции альдостерона
и катехоламинов надпочечниками.
Ангиотензин II оказывает также влияние на центральные механизмы регуляции
АД, изменяя уровень секреции адренокортикотропного и антидиуретического
гормонов, а также активности центральных адренергических механизмов.
1.2 Распространенность артериальной гипертензии у молодых лиц,
имеющих регулярные физические нагрузки
Учитывая общемировые тенденции и особенности состояния здоровья
населения в Российской Федерации, наиболее перспективным направлением в
плане профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний, является
ранняя диагностика и профилактика артериальной гипертензии именно в
группе молодых людей и подростков, ведущих активный образ жизни.
Артериальная гипертензия является наиболее часто диагностируемой
патологией сердечно-сосудистой системы у спортсменов, при этом около 22%
из них тренируются бесконтрольно. В основе этиологии и патогенеза ГБ у
спортсменов лежат те же факторы, что и у не занимающихся спортом лиц. По
данным проведенного в Ирландии исследования (O`Farrell et al., 2010), было
установлено,
что
среди
профессиональных
спортсменов
лиц,
злоупотребляющих алкоголем, оказалось достоверно больше, чем в выборке по
стране, а курящими оказались около 9% атлетов [28, 104, 140]. Физическая
культура и спорт являются одним из самых значимых факторов профилактики
целого ряда заболеваний, в том числе атеросклероза и его осложнений. Хорошо
известно положительное влияние физических нагрузок на липидный обмен [28,
40,58], однако в последние годы появились сведения и об атерогенном влиянии
интенсивных занятий спортом [12, 84, 232].
15
Вместе с тем, известно, что занятия разными видами спорта оказывают
разнонаправленное влияние на состояние системы кровообращения при
систематических длительных тренировках. В России первые работы по
изучению артериального давления у спортсменов проводились Н.И. Вольновым
(1958), К.С. Левиным (1967), когда было выявлено существенное различие АД
у спортсменов разных видов спорта.
Исходя из направленности тренирующего качества, спортивные нагрузки
делят на статические, тренирующие качество силы, и динамические,
тренирующие
выносливость.
контролируемых
исследований
Мета-анализ
показал,
что
рандомизированных
регулярные
длительные
динамические тренировки с умеренной интенсивностью значительно снижают
АД, что вызвано снижением сосудистого сопротивления, в котором принимают
участие симпатическая нервная и ренин-ангиотензиновая системы организма
[125, 139, 265].
Во многих исследованиях было отмечено, что среди лиц, занимающихся
силовыми
нагрузками
встречаемости
(тяжелая
артериальной
атлетика,
гипертензии
пауэрлифтинг),
выше,
чем
среди
частота
лиц,
тренирующихся в секциях гимнастики, плавания, т.е. имеющих динамические
нагрузки.
Статические нагрузки предполагают фиксацию тела в неподвижном
состоянии при постоянном напряжении мышц, сдавливающих кровеносные
сосуды, при этом сердце работает с постоянной перегрузкой давлением. Кроме
того, при приседаниях активируется механизм мышечного насоса, имеет место
задержка дыхания и натуживание, что также способствует выраженному
подъему уровня АД. В исследовании Камского института физической культуры
(2002) было показано, что среди 65 спортсменов-бодибилдеров через год
наблюдения был отмечен значительный прирост АД – в среднем на 16,6 мм рт.
ст. Степень подъема АД увеличивается с повышением интенсивности
упражнения [92, 98]. Наиболее высокие значения АД фиксируются после
выполнения серии однотипных упражнений [137, 265, 267]. Более всего
16
способствуют повышению АД упражнения с интенсивностью выше 75% от
максимального веса и частотой повторений 8-12 раз. На 10-12 повторе
упражнения уровень АД выше, чем при одноразовом подъеме максимальной
нагрузки
[141,
176].
Именно
уровень интенсивности систематических
физических нагрузок определяет характер изменения АД. В работах Focht В. С.
и Koltyn K. F. (1993) продемонстрировано повышение САД, отсутствие
изменений ДАД после интенсивных тренировок с нагрузками 80% от
максимальных, а также отмечено снижение уровня ДАД после менее
интенсивных нагрузок (50% от максимальных) [143]. В другом исследовании
(Forjaz C., 2003) было отмечено снижение уровня АД после тренировок
различной интенсивности, но большее снижение АД наблюдалось после
занятий с меньшей интенсивностью [132]. Вместе с тем необходимо признать,
что занятия профессиональными видами спорта, особенно со статическим
компонентом,
подразумевают
высокоинтенсивный
уровень
физических
нагрузок, что сопряжено с повышенным риском формирования устойчивых
форм АГ.
В формировании АД в спорте кроме факта физического перенапряжения,
нельзя не учитывать выраженное психо-эмоциональное воздействие на
спортсмена. Предсоревновательный стресс, активация симпатико-адреналовой
системы, повышение экскреции адреналина и норадреналина, кортизола
приводят к увеличению ЧСС и АД, что при постоянном воздействии является
независимым фактором риска развития ССЗ [59].
Среди лиц интенсивно занимающихся спортом, риск внезапной смерти в
2,4 раза выше, чем среди лиц, не имеющих регулярных физических нагрузок, и
составляет 2,6 на 100 тыс. против 0,75 на 100 тыс. в общей популяции. В
структуре внезапной смерти спортсменов более 90% приходится на сердечнососудистые заболевания. При этом средний возраст погибших составляет 18±5
лет (от 8 до 39 лет), 89% из них были мужчины, 55% – представители белой
расы [20, 250]. Следует также иметь в виду, что у профессиональных
спортсменов, добившихся высоких достижений, экономические мотивы могут
17
значительно влиять на принятие решения о продолжении спортивной карьеры,
в том числе при наличии установленных и осознаваемых самими спортсменами
проблем со здоровьем. АГ не является частой причиной внезапной сердечной
смерти
в
молодой
артериальной
кагорте
гипертензии
спортсменов.
как,
инфаркт
Однако,
миокарда,
такие
осложнения
инсульт,
почечная
недостаточность, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) значимо
повышают летальный риск у спортсменов среднего и пожилого возраста [8, 19,
263].
1.3 Структурные изменения миокарда левого желудочка на фоне
регулярных спортивных нагрузок и ремоделирование миокарда при
артериальной гипертензии
В настоящее время хорошо изучено влияние различного типа физических
нагрузок на сердце спортсмена, что связано с широким внедрением в практику
эхокардиографии.
Адаптационные
изменения
формируются
только
при
систематических регулярных (более 1 года) тренировках и в основном
характеризуются умеренным увеличением объема камер сердца на фоне
неизмененной систолической и диастолической функции ЛЖ [171].
Различают кратковременные и долговременные изменения системы
кровообращения при спортивных нагрузках. Так, кратковременная адаптация к
динамическим нагрузкам характеризуется увеличением сердечного выброса до
20 л/мин, ударного объема до 120 мл, потребления кислорода более чем на 40
мл/кг/мин, повышением ЧСС до 200 уд в мин и систолического АД до 200 мм.
рт. ст., падением общего периферического сопротивления и диастолического
АД. Диаметрально противоположные изменения наблюдаются при силовых
тренировках на начальном этапе – небольшое увеличение потребления
кислорода (менее 20 мл/кг/мин), и сердечного выброса (до 10 л/мин), при этом
18
резко повышается как систолическое (до 225 мм рт. ст.), так и диастолическое
АД (до 100 мм рт. ст.), практически не меняются параметры общего
периферического сопротивления и умеренно повышается ЧСС (до 125 уд/мин).
Исходя из данных особенностей гемодинамики, динамические нагрузки влияют
на перегрузку миокарда объемом, а силовые – сопротивлением [28, 73, 211].
Долговременная адаптация системы кровообращения к динамическим
нагрузкам обусловлена максимальным поглощением кислорода тканями
организма, гипертрофия миокарда у данной группы спортсменов носит
преимущественно эксцентрический характер. Силовые тренировки практически
не влияют на потребление кислорода тканями, формируется преимущественно
концентрический тип гипертрофии миокарда ЛЖ [230]. Вместе с тем,
большинство авторов считают, что для физиологического спортивного сердца
характерна небольшая гипертрофия миокарда в сочетании с тоногенной
дилатацией полостей, а физиологический характер данных изменений
подтверждается нормальными показателями систолической и диастолической
функции миокарда, увеличением размера эпикардиальных коронарных артерий
пропорционально массе миокарда ЛЖ [73, 108, 234].
Анализируя данные ЭХОКГ, B. M. Pluim (2000) отмечал преобладание
толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) у спортсменов, тренирующих
качество силы, по сравнению со спортсменами, тренирующими качество
выносливости – 11,8 мм и 10,5 мм соответственно [191].
В 2002 году были определены нормативные значения параметров ЭХОКГ
у спортсменов. Согласно рекомендациям толщина миокарда у лиц мужского
пола не должна превышать 13 мм, КДР ЛЖ – не более 65 мм; у лиц женского
пола – 11 и 60 мм соответственно [109, 191]. Более специфичным изменением у
спортсменов является формирование умеренной дилатации полостей сердца,
что обеспечивает адекватный нагрузкам ударный объем, а наличие ГЛЖ не
является
обязательным
компонентом
спортивного сердца.
По данным
последних исследовательских работ было установлено, что компенсация
19
гиперфункции сердца спортсмена может происходить и без гипертрофии
миокарда, за счет других механизмов [169, 251].
Столь пристальное внимание к вопросам гипертрофии миокарда у
спортсменов обусловлено прежде всего тем, что в структуре причин внезапной
смерти в спорте 90% занимают сердечно-сосудистые заболевания, из них около
40% приходится на гипертрофическую кардиомиопатию [115, 185].
В генезе патологического ремоделирования миокарда у спортсменов
весьма существенная роль принадлежит перестройке гормональной регуляции
по типу стресс-реакции с доминированием активности РААС, что способствует
пролиферации соединительнотканных элементов миокарда (коллаген I типа) с
последующим снижением его эластичности [92, 186]. Нарушение релаксации
миокарда сопровождается гипертензией левого желудочка, что способствует
формированию его дилатации и гипертрофии со снижением функциональной
активности [192].
Изучению проблем дифференциальной диагностики гипертрофической
кардиомиопатии (ГКМП) и спортивного сердца посвящено большое количество
научных работ. Трудности в интерпретации данных ЭХОКГ возникают при
выявлении так называемой серой зоны, когда толщина стенок ЛЖ находится в
диапазоне
13-15
мм
[256].
Спортивное
сердце
характеризуется
преимущественно эксцентрическим вариантом гипертрофии с толщиной стенок
менее 15 мм и умеренной дилатацией полости ЛЖ, чаще не более 58 мм, тогда
как для ГКМП свойственно аcимметричное утолщение стенок ЛЖ при
уменьшенной полости. Физиологическая гипертрофия у спортсменов всегда
сопровождается нормальной систолической и диастолической функцией ЛЖ
[171]. Самым простым тестом, позволяющим диагностировать сердце атлета,
является отстранение спортсмена от тренировок на срок 1-2 месяца, с
последующим повторным проведением ЭХОКГ, когда определяется значимое
уменьшение массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) почти у 100%
атлетов, а показателя конечного диастолического размера левого желудочка у
78%.
Отсутствие
нормализации структурных изменений сердца
после
20
двухмесячного отдыха является настораживающим симптомом, более вероятно
наличие гипертрофической кардиомиопатии, показано проведение МРТ сердца
[14, 125]. При неубедительных и неоднозначных данных, с учетом высокого
риска внезапной сердечной смерти в спорте на фоне ГКМП, показано
проведение гистологического и генетического исследования сердца атлетов
[171, 175, 256].
Отмечено, что при одном и том же уровне и типе тренировок,
выраженность морфологических изменений миокарда у спортсменов значимо
отличается, что не исключает весомый вклад генетического компонента [168,
179,
180,
186,
187,
223].
Увеличение
ММЛЖ
имеет
генетическую
предрасположенность и у здоровых лиц, что также объясняет разницу в
толщине стенок миокарда ЛЖ у спортсменов. Однако характер влияния
генетического полиморфизма отдельных генов на состояние сердечнососудистой системы спортсменов изучен недостаточно, и имеющиеся данные
весьма противоречивы. Возможно, что ГЛЖ, развивающаяся под действием
постоянных физических нагрузок, может быть зависима от генетических
факторов, детерминирующих реакции уровня АД на тренировки [24, 73, 110,
190].
В исследовании А. В. Соболевой с соавт. (Санкт-Петербург), по изучению
влияния полиморфизма гена АПФ на структуру и функцию миокарда,
выявлено, что у спортсменов – носителей аллеля D отмечается увеличение
ММЛЖ, индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), размера
полости ЛЖ и снижение диастолической и систолической функции, а также
более высокие значения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и АД. У
спортсменов – носителей аллеля I повышение САД в большей степени
способствовало формированию ГЛЖ [18]. Предполагается связь присутствия
аллеля I с физической работоспособностью у спортсменов. В работах по
изучению I/D полиморфизма гена АПФ у спортсменов выявлена более частая
встречаемость аллеля I по сравнению с лицами, не имеющими физической
21
нагрузки, даже среди пациентов с АГ, носители данного аллеля имеют лучшие
показатели физической активности [145, 147, 166, 246].
По современным данным, не смотря на значительные структурные
изменения сердца, систолическая и диастолическая функции ЛЖ у спортсменов
не страдают [61, 133, 193, 212].
С другой стороны, формирование ГЛЖ характерно и для артериальной
гипертензии.
Своевременная
диагностика
поражения
органов-мишеней,
особенно у лиц молодого возраста, определяет стадию заболевания, прогноз и
тактику лечения. Длительная неконтролируемая гипертензия способствует
атеросклеротическому поражению сосудов, что было доказано по данным
патолого-анатомического исследования у молодых людей, погибших от
несчастных случаев, была установлена тесная взаимосвязь повышенного АД и
выраженности атеросклеротического процесса в аорте и коронарных артериях,
а также гипертрофии миокарда [96, 130]. По данным допплерографии
выявлено, что высокие цифры АД ассоциируются с увеличением толщины
среднего и внутреннего размеров каротидных артерий у лиц 20-30 лет [99, 122].
Наиболее
важным
симптомом
поражения
органов-мишеней
при
артериальной гипертензии является ГЛЖ [24, 41]. Основным критерием
гипертрофии служит определение ММЛЖ. С учетом тесной корреляции с
росто-весовыми показателями пациента, более информативно вычисление
индекса массы миокарда левого желудочка [29, 199]. Гипертрофия миокарда
обнаруживается у 34-38% подростков и молодых людей с АГ [174, 247], а у
пациентов с тяжелой формой АГ уже у 90% лиц [233].
Выраженность
гипертрофии
миокарда,
прежде
всего,
связана
с
устойчивостью и величиной АД, пациенты с отсутствием ночного снижения
АД имеют более высокие показатели ММЛЖ [182, 231]. Увеличение массы
миокарда при гипертензии во многом связано с ростовыми эффектами
ангиотензина II, который связываясь с АТ1 рецепторами, активирует
протеинкиназу С с последующей передачей сигнала на митогенактивированные
протеинкиназы, определяющие ключевое значение в передаче ростового
22
гипертрофического сигнала внутрь ядра клетки [1]. Влияние РААС на
гипертрофию миокарда реализуется за счет собственной тканевой ренинангиотензиннвой системы сердца, не связанной с основной РААС. В ответ на
растяжение кардиомиоцитов увеличивается плотность АТ 1 рецепторов, что
увеличивает ростовые влияния. Концентрическая гипертрофия миокарда
отмечается у 17% подростков с АГ, данный тип ремоделирования наиболее
неблагоприятен, ассоциирован с высоким риском развития кардиоваскулярных
осложнений у взрослых. Примерно у 30% обнаруживается эксцентрическая
гипертрофия, сопряженная с несколько меньшим риском развития сердечнососудистых осложнений. Выявление ГЛЖ является абсолютным показанием к
проведению
медикаментозной
терапии
с
целью
нормализации
уровня
артериального давления. На фоне лечения для оценки ее эффективности
целесообразно динамическое определение ИММЛЖ [9].
В 2003 году был выполнен мета-анализ 80 двойных слепых испытаний по
оценке влияния гипотензивных препаратов на массу миокарда у пациентов с
АГ. Показано более значимое влияние на данный показатель блокаторов
ангиотензиновых рецепторов (сартанов). Снижение ИММЛЖ на фоне терапии
сартанами достигало 13%, антагонисты кальция способствовали снижению на
11% , а ИАПФ на 10% и бета-адреноблокаторы на 6% [9, 181].
Риск развития сердечно-сосудистых осложнений при АГ зависит, в том
числе, и от типа ремоделирования ЛЖ. Наиболее неблагоприятным вариантом
является концентрическая гипертрофия, когда увеличенная толщина стенок ЛЖ
сочетается с неизмененным конечным диастолическим размером. Риск
развития сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет составляет 30%.
[16, 27, 38, 39, 64].
Своевременная диагностика и лечение АГ особенно актуальны для лиц,
имеющих признаки утолщения миокарда вследствие постоянных физических
перегрузок.
23
1.4 Диастолическая функция левого желудочка у спортсменов и лиц с
артериальной гипертензией
В конце прошлого столетия, на основании результатов клинических
исследований, было установлено, что систолическая дисфункция ЛЖ не
является единственной причиной, обуславливающей развитие сердечной
недостаточности. В 1984 году A. Dougherty выявил, что у 30% пациентов с
клиническими признаками сердечной недостаточности декомпенсация не
связана с явным нарушением систолической функции ЛЖ [119]. В том же году
J. Franciosa и позже, в 1994 году K. Meyer показали отсутствие корреляции
между фракцией выброса и клиническими маркерами декомпенсации,
функциональным
классом
ХСН
и
способностью
больных
выполнять
физическую нагрузку [227, 268].
Последнее десятилетие в патогенезе ХСН роли систолической и
диастолической
дисфункции
разделены,
рассматриваются
систоло-
диастолические взаимоотношения, при этом нарушению диастолического
наполнения ЛЖ отводится ведущая роль. Диастолические маркеры точнее
систолических отражают функциональное состояние миокарда и его резерв, а
также надежнее в прогнозе качества жизни и эффективности лечения [5].
Диастола условно делится на две фазы: фазу изоволюмической
релаксации (IVRT) и фазу наполнения, которая состоит из периода быстрого
наполнения – раннего диастолического потока (пик Е), периода медленного
наполнения (диастазис) и систолы предсердий (пик А) [5, 67, 271].
Длительность первой фазы наиболее важна в оценке релаксации, эластичности
желудочков. Она измеряется с момента закрытия аортального до открытия
митрального клапана и соответствует времени изоволюмической релаксации,
когда миофибриллы возвращаются в состояние покоя, затем, после открытия
митрального клапана, на фоне падения давления в желудочке, скорость
трансклапанного кровотока усиливается, что соответствует максимальной
24
скорости раннего наполнения (пик Е) на допплерограммах. Затем кровь с
замедлением поступает в желудочек, продолжительность данного периода
называется временем замедления. Оценка показателя времени замедления
потока раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT) имеет большое
клиническое значение, т.к. его уменьшение связывают с повышением давления
в левых камерах сердца, увеличением жесткости ЛЖ, высоким риском смерти
от сердечной недостаточности [53, 126, 149, 198].
Определение
соотношения
максимальной
скорости
раннего
пика
трансмитрального кровотока и скорости движения ФК МК в раннюю диастолу
в режиме тканевого допплера (Е/Е’), является чувствительным показателем для
выявления псевдонормального типа дисфункции при нормальной глобальной
сократимости ЛЖ [2, 67].
Нарушение функции диастолы может сочетаться с сохраненной или
незначительно сниженной систолической функцией ЛЖ. Как правило, данные
изменения диагностируются у пациентов с артериальной гипертензией,
ишемической болезнью сердца, гипертрофической кардиомиопатией.
Опираясь на рекомендации Рабочей группы Европейского общества
кардиологов,
выделены
критерии
постановки
диагноза
первичной
диастолической сердечной недостаточности: прежде всего это клинические
проявления ХСН, нормальная или незначительно сниженная (ФВ>45%)
сократительная способность ЛЖ и подтвержденные по ЭХОКГ данные о
нарушенном расслаблении ЛЖ, признаки повышенной жесткости камеры
сердца.
Однако
только
наличие
диастолических
нарушений
по
эхокардиографии, не является признаком сердечной недостаточности [62].
Диастолическая
сердечная
недостаточность
наблюдается
у
30%
пациентов с ХСН и встречается гораздо реже, чем диастолическая дисфункция
левого желудочка (ДДЛЖ). Считается, что прогноз пациентов, имеющих
признаки диастолической сердечной недостаточности, несколько лучше, чем
при систолической ХСН, однако смертность при последнем варианте
25
неуклонно снижается, а при диастолической дисфункции остается без
положительной динамики.
По данным Фремингенского исследования, косвенный маркер ДДЛЖ,
такой как гипертрофия миокарда, встречается у 19% населения и более чем у
60% пациентов с АГ, т.е. распространен довольно широко [178]. Данные
неблагоприятные
факторы
нарушают
процесс
активного
расслабления
миокарда и раннего наполнения ЛЖ, что на начальных стадиях компенсируется
активной работой левого предсердия и не выявляется даже при физической
нагрузке. Прогрессирование патологического процесса, например увеличение
постнагрузки при нелеченной гипертензии, приводит к повышению жесткости
и росту давления заполнения ЛЖ, что четко выявляется в условиях физической
активности. В последующем отмечается еще большее затруднение притока
крови к ЛЖ, рост давления в легочной артерии, что постепенно полностью
выводит из строя левое предсердие, приток крови к ЛЖ критически снижается
и разворачивается классическая картина ХСН [5].
Многочисленные
исследования,
выполненные
зарубежными
и
российскими учеными, показали, что нарушение диастолической функции ЛЖ
не характерно для спортсменов, имеющих структурные изменения сердца
вследствие спортивных тренировок [84, 138, 148, 213, 257].
Оценка систолической и диастолической функции ЛЖ у спортсменов
может
рассматриваться
как
ранний
маркер
дезадаптации
системы
кровообращения к чрезмерным нагрузкам. Исследование А. В. Козленок (2006)
показало, что у 24% обследованных атлетов были выявлены диастолические
нарушения то типу псевдонормального кровотока по оценке кровотока в
легочных венах. Данные нарушения сопровождались тахикардией в покое,
снижением максимального потребления кислорода и ударного объема, т.е.
объективными признаками физического перенапряжения [30].
Особенностью показателей трансмитрального кровотока по данным
допплерографии у части спортсменов является увеличение скорости и
снижение времени раннего диастолического наполнения, что создает ложное
26
представление о псевдонормальном типе ДДЛЖ, поэтому исследование
кровотока в легочных венах и использование тканевой допплерографии
фиброзного кольца митрального клапана является обязательным для оценки
диастолической функции ЛЖ [14, 171]. Визуализация легочных вен может быть
затруднена, особенно у атлетов с высокой массой тела и развитой
мускулатурой,
что
диагностическое
наблюдается
значение
у
тяжелоатлетов.
приобретает
Поэтому
импульсно-волновая
важное
тканевая
допплерография.
Диастолические показатели движения фиброзного кольца митрального
клапана не зависят от ЧСС, систолического АД и фракции выброса ЛЖ,
обнаружена обратная связь этих показателей (Е’ и Е’/А’) и временной
константой релаксации, отмечена меньшая, по сравнению с трансмитральным
кровотоком,
зависимость
движения
фиброзного
кольца
от
состояния
преднагрузки [206, 237]. Сочетание снижения максимальной скорости
движения медиальной части фиброзного кольца митрального клапана в раннюю
диастолу менее (8,5 см/с) и отношение Е'/А' менее 1 свидетельствуют о
псевдонормальном
трансмитральном
кровотоке.
Данные
изменения,
выявляются у небольшого числа спортсменов, имеющих сопутствующую
патологию
сердца:
артериальную
гипертензию,
аортальный
стеноз,
ишемическую болезнь сердца [116]. Отсутствие признаков диастолической
дисфункции ЛЖ позволяет говорить об адаптивных, физиологических
процессах ремоделирования миокарда у спортсменов.
Ряд работ продемонстрировал, что во время и сразу после значительной
физической нагрузки, например марафонского бега, признаки диастолической
дисфункции у атлетов могут выявляться в виде уменьшения показателя Е/А, за
счет увеличения предсердного компонента (волна А) и снижения скоростных
показателей по данным тканевого допплера. Данные изменения быстро
нормализуются, связаны с острым физическим перенапряжением и более
выражены у начинающих спортсменов [196, 197]. Для атлетов не характерно
27
нарушение функции диастолы в покое при условии отсутствия патологии со
стороны системы кровообращения.
Однако, у спортсменов с повышенным АД, выявление ДДЛЖ в покое
можно рассматривать не только как дезадаптацию к нагрузкам, но и как
неблагоприятный
признак
формирования
сердечной
недостаточности,
требующий гипотензивной терапии и динамического наблюдения.
1.5 Значимость натрийуретических пептидов для диагностики
хронической сердечной недостаточности и миокардиальной дисфункции
Одной
из
методик,
позволяющих
выявить
признаки
начальной
дисфункции миокарда, в том числе и у спортсменов с сохранной систолической
функцией
ЛЖ,
является
исследование
концентрации
мозгового
натрийуретического пептида и N-терминального пептидного фрагмента в
сыворотке крови [165].
Спектр
показаний
к
исследованию
натрийуретических
пептидов
достаточно широк. Это дифференциальный диагноз одышки [103, 170],
определение степени выраженности сердечной недостаточности [112, 155],
оценка прогноза ХСН [86, 205], мониторинг эффективности терапии [121]. В
рекомендациях по лечению ХСН подчеркивается, что натрийуретические
пептиды имеют высокую отрицательную прогностическую ценность, т.е. при
нормальных значениях данных пептидов сердечная недостаточность с большой
долей вероятности может быть исключена [50].
Мозговые натрийуретические пептиды (МНП) являются маркерами
развития сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции [173].
Выявлена тесная корреляция МНП с размерами, функцией и массой миокарда
ЛЖ и определена их роль в диагностике и прогнозе пациентов с сердечной
недостаточностью [124, 144, 261]. В ряде исследований показано, что у
28
больных с гипертонической болезнью увеличение уровня МНП может говорить
о систолической или диастолической дисфункции [51, 163]. В исследовании
LIFE было выявлено, что у пациентов с гипертонической болезнью уровень
МНП выше в 8 раз в сравнении со здоровыми добровольцами [203]. С учетом
того, что гипотензивная терапия способствует уменьшению выраженности
гипертрофии миокарда, у пациентов с АГ наблюдается и снижение
концентрации натрийуретических пептидов на фоне лечения [47, 114].
Известно, что уровень мозговых натрийуретических пептидов в крови
увеличивается с возрастом, несколько выше у женщин, чем у мужчин в общей
популяции [262]. К основным состояниям, способствующим повышению МНП,
относят
сердечную
гипертрофию
ЛЖ,
недостаточность,
первичную
миокардиты,
легочную
инфаркт
гипертензию,
миокарда,
почечную
недостаточность и др. [10, 32]. При низкой концентрации натрийуретических
пептидов у лиц с одышкой предсказательная ценность отрицательного
результата очень высока, что позволяет исключить сердечную недостаточность
как причину симптомов. Повышение уровня МНП положительно коррелирует
со степенью сердечной недостаточности, а отсутствие их снижения на фоне
лечения указывает на плохой прогноз [32].
Определение уровня МНП может быть весомым критерием в диагностике
сердечной недостаточности у пациентов с сохраненной систолической
функцией ЛЖ [3]. Некоторые авторы предлагают контролировать уровень NTproBNP в качестве маркера эффективности патогенетической терапии [47, 215].
Диастолическая сердечная недостаточность у лиц с сохраненной
систолической функцией, может быть выявлена при повышении уровня
предсердного натриуретического пептида (ПНП) в сочетании с показателем
тканевой допплер-эхокардиографии Е/Е'>8 или другими критериями ДДЛЖ.
Прогностическая ценность ПНП в качестве биохимического маркера
ХСН несколько выше, чем мозгового, т.к. он дольше и в более высокой
концентрации
циркулирует
в
крови,
показывает
меньшую
внутрииндивидуальную вариабельность и более стабилен в условиях in vitro.
29
Однако МНП более изучен, его уровень меньше зависит от возраста пациента и
скорости клубочковой фильтрации почек [13].
Нормализация уровня ПНП – важная цель лечения пациентов с
артериальной гипертензией. Уровень ПНП является независимым предиктором
комбинированной конечной точки и смерти у пациентов с АГ [204].
В литературе представлены несколько противоречивые данные о влиянии
толщины стенок ЛЖ на уровень ПНП. Так, Talwar S. с соавт., изучая уровень
ПНП у здоровых лиц и пациентов с АГ, имеющих ГЛЖ и признаки дисфункции
миокарда по данным эхокардиографии и без таковых, в своем исследовании
пришли к выводу, что наличие гипертензии с ГЛЖ или отсутствие таковой при
нормальной функции ЛЖ, не приводит к повышению уровня предсердных
натрийуретических пептидов. У пациентов с нарушенной систолической или
диастолической функцией левого желудочка данный пептид повышен [245].
В исследовании Галявича с соавт. (2006), была выявлена положительная
корреляционная связь толщины межжелудочковой перегородки, индекса массы
миокарда и уровня NT-proBNP у пациентов с артериальной гипертензией без
признаков выраженной диастолической дисфункции [23].
У пациентов с АГ часто формируется диастолическая дисфункция
вследствие гипертрофии миокарда. С учетом того, что МНП в основном
вырабатываются кардиомиоцитами желудочков, повышение концентрации
данного пептида может с высокой достоверностью говорить о наличии
структурного
повреждения
свидетельствующие
о
том,
ЛЖ.
что
Получены
единичные
данные,
структурно-функциональное
состояние
миокарда лучше отражает уровень МПН, чем показатель наполнения ЛЖ. У
пациентов с АГ еще до формирования ГЛЖ может быть уже выявлена
повышенная концентрация МНП, что резко увеличивает риск развития
диастолических нарушений [95, 262].
По данным Т. Nishikimi, уровни МПН и ПНП у пациентов с артериальной
гипертензией были значительно выше, чем у здоровых лиц. Те же авторы
отмечают более высокую чувствительность и специфичность повышения
30
концентрации
ПНП
концентрической
и
МНП
гипертрофии
у
гипертоников,
ЛЖ,
по
имеющих
сравнению
с
признаки
пациентами
с
эксцентрической гипертрофией. Так, чувствительность и специфичность ПНМ
при концентрическом типе составляет 69% и 76% соответственно, а при
эксцентрическом типе – 40% и 60% [228].
В ряде исследований установлено, что у пациентов с гипертрофической
кардиомиопатией,
обнаружение
в
кардиомиоцитах
межжелудочковой
перегородки ПНП ассоциируется с более выраженным интерстициальным
фиброзом,
нарушением
архитектоники
миофибрилл,
в
сравнении
с
кардиомиоцитами, не содержащими данный пептид [244, 264]. Получены
данные о том, что МНП предсердного происхождения является весомым
предиктором массы миокарда у пациентов с ГЛЖ [51, 195].
Интересные данные были получены у пациентов с АГ по выявлению
корреляционной связи ПНП и вариабельности пульсового АД за сутки, наличие
положительной корреляции, вероятно, объясняется увеличением ригидности
сосудистой стенки. Выявлена положительная связь индекса времени САД за
сутки и день, пульсового АД и уровня пептида, которая отражает процессы
ремоделирования сосудов [43].
Данные по изучению натрийуретических пептидов у спортсменов
достаточно противоречивы: от нормальных до значительно повышенных
значений, однако практически все они были выполнены сразу после
физических нагрузок [90, 106, 111, 196, 202, 218, 226, 249]. Во всех
исследованиях было отмечено, что после острого физического перенапряжения
повышенные значения NT-proBNP сохраняются в течение суток с полной
нормализацией через 24-36 часов. Некоторые авторы выявили взаимосвязь
повышенного NT-proBNP с признаками диастолической дисфункции ЛЖ по
ЭХОКГ, выполненного также сразу после физического перенапряжения [111,
196, 249].
Изучение
уровня
NT-proBNP
у
спортсменов
со
структурными
изменениями сердца в виде гипертрофии и дилатации ЛЖ, а также на фоне
31
артериальной
актуальным
гипертензии,
вне
направлением
в
физических
целях
ранней
нагрузок,
представляется
диагностики
сердечной
недостаточности. Интересно сопоставить уровень натрийуретических пептидов
и показатели суточного мониторирования АД у тяжелоатлетов, а также выявить
корреляционные связи с показателями диастолической функции ЛЖ вне
физического перенапряжения.
1.6 Гипотензивная терапия у спортсменов
В связи с тем, что РААС играет ключевую роль в становлении и
стабилизации
артериальной
гипертензии,
реализации
патологических
процессов, приводящих к серьезным сердечно-сосудистым событиям, таким как
инфаркт миокарда, мозговой инсульт, хроническая сердечная недостаточность,
медикаментозная блокада рениновой системы в настоящее время является
обязательным терапевтическим вмешательством.
Имеются данные о существовании циркулирующей и локальной
(тканевой)
РААС.
Эффекторы
ренин-ангиотензиновой
системы,
взаимодействуя с рецепторами различных типов, выполняют прессорную и
депрессорную
функции.
Циркулирующая
РААС
представляет
собой
ферментативно-гормональную систему, основными компонентами которой
являются ренин, ангиотензиноген, ангиотензиновые пептиды и специфические
рецепторы для ангиотензиновых пептидов. Эффекторные функции в тканях
выполняют и другие пептиды – ангиотензин III, IV. В кровяном русле
образование большей части АГ II происходит под действием АПФ, а в тканях
ангиотензин II возникает из ангиотензина I без участия ренина и ангиотензинпревращающего фермента. В сердце, сосудистой стенке и почках главная роль
в образовании ангиотензина II принадлежит химазе. В головном мозге из
ангиотензина I под действием ренина и АПФ образуется ангиотензин II.
32
Ангиотензин II, воздействуя на рецепторы четырех типов – АТ 1, АТ 2,
АТ 3, АТ 4, является центральным действующим звеном РААС [164].
В начале 1990-х годов появился новый класс антигипертензивных
препаратов – селективные блокаторы АТ 1 рецепторов, получившие широкое
клиническое применение в настоящее время не только у больных с
артериальной гипертензией.
Блокаторы АТ 1-ангиотензиновых рецепторов – группа современных
гипотензивных препаратов, способных уменьшить избыточную активность
РААС. Данный класс препаратов имеет ряд преимуществ перед ИАПФ,
подавляющих синтез ангиотензина II, образовавшийся только под действием
этого фермента. За счет большей специфичности и селективности действия,
сартаны не вызывают характерных для ИАПФ побочных эффектов, таких как
кашель, ангионевротический отек.
Терапевтическая тактика у пациентов с АГ, имеющих признаки
диастолической дисфункции, заключается, прежде всего, в нормализации АД,
регрессии гипертрофии левого желудочка, нормализации диастолической
функции ЛЖ. Пассивные диастолические свойства ЛЖ в большей степени
определяются наличием ГЛЖ и интерстициального фиброза миокарда.
Известно, что в основе этих процессов лежит нарушение в работе
нейрогуморальных факторов, прежде всего альдостерона и АГ II. Монотерапия
ингибиторами АПФ не может гарантировать полную блокаду РААС благодаря
химазному пути синтеза АГ II. При терапии сартанами достигается полная
блокада АТ 1 рецепторов, кроме того, по механизму обратной связи,
происходит стимуляция АТ 2 рецепторов, что обеспечивает выраженный
антипролиферативный
эффект
[6,
188].
На
фоне
терапии
сартанами
обеспечивается не только блокада РААС, но и уменьшается синтез
альдостерона. Хотя необходимо отметить, что более полная нейрогуморальная
блокада может быть обеспечена совместным приемом ИАПФ, сартанов и
антагонистов альдостерона [71].
33
Медикаментозная коррекция артериальной гипертензии у спортсменов
имеет некоторые особенности. Так препараты группы диуретиков и бетаадреноблокаторы относятся к допинговым, что не позволяет их широко
использовать у спортсменов [60, 118].
В связи с тем, что крупномасштабных исследований по переносимости и
клинической эффективности валсартана у спортсменов-тяжелоатлетов ранее не
проводилось, интересным представляется клиническая оценка эффективности
препарата в условиях продолжающихся силовых тренировок.
34
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Общая клиническая характеристика пациентов
Настоящее
исследование
основывается
на
проведенном
клинико-
инструментальном обследовании 83 спортсменов-тяжелоатлетов высокого
спортивного уровня, наблюдавшихся в Кемеровском областном клиническом
центре спортивной медицины и лечебной физкультуры за период с 2010 по
2012 годы, имеющих спортивный стаж более 2-х лет.
В группу сравнения были включены 68 молодых мужчин студентов
лечебного факультета Кемеровской государственной медицинской академии,
не имеющих регулярных физических нагрузок.
Критерии включения в исследование:
 Спортсмены мужского пола, регулярно (3-4 раза в неделю по 2-2,5 часа)
занимающиеся в секции тяжелой атлетики более 2-х лет и имеющие
высокий спортивный разряд (I взрослый, кандидат мастера спорта, мастер
спорта и мастер спорта международного класса).
 Возраст от 18 до 30 лет.
 Подписанное пациентом информированное согласие на участие в
исследовании.
Критерии исключения из исследования:
 Возраст менее 18 и более 30 лет.
 Наличие ранее диагностированной и документально подтвержденной
артериальной гипертензии, по результатам ежегодной диспансеризации в
центре спортивной медицины г. Кемерово.
35
 Наличие структурных изменений сердца по данным эхокардиографии на
этапе спортивного отбора в виде его дилатации и гипертрофии, наличие
признаков систолической и диастолической дисфункции ЛЖ.
 Отказ спортсмена от участия в исследовании.
Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ГБОУ
ВПО «Кемеровской государственной медицинской академии» Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
В исследование включали мужчин в возрасте 18-30 лет, что связано с
особенностями данного вида спорта – юноши начинают тренировки в секциях
тяжелой атлетики с 14-15 лет и достигают высоких спортивных результатов
примерно к 20-22 годам. Средний возраст исследуемых спортсменов – 21,5
(18,5-25) лет. В группе сравнения средний возраст составил 21,0 (19,0-21,0) лет.
При
первичном
осмотре
проводилась
клинико-анамнестическая
характеристика спортсменов. Учитывали следующие показатели: стаж занятий
тяжелой атлетикой, количество и время тренировок, возраст, пол, индекс массы
тела (ИМТ), АД и ЧСС в покое (3-х кратное измерение).
Оценивали наследственную отягощенность артериальной гипертензией,
наличие
факторов
риска
развития
сердечно-сосудистых
заболеваний,
сопутствующую патологию. Юноши, наблюдающиеся с диагнозом вегетососудистая дистония и артериальная гипертензия, были исключены из
исследования.
При
руководствовались
постановке
Национальными
диагноза
артериальная
клиническими
гипертензия
рекомендациями
по
профилактике, диагностике и лечению АГ Всероссийского научного общества
кардиологов 2010 года [29].
Три тяжелоатлета и два человека из группы сравнения не были включены
в исследование, т.к. у них была диагностирована артериальная гипертензия до
включения. Согласно классификации видов спорта в зависимости от типа и
интенсивности
физических
нагрузок,
тяжелая
атлетика
относится
к
низкодинамичным (< 40 % MAX O2) и высокостатичным (> 50 % MVC)
нагрузкам, тренирующим силу.
36
Дизайн исследования представлен на рисунке 2.1.
критерии
исключения
спортсменытяжелоатлеты
(n=3); группа
сравнения (n=2)
спортсмены тяжелоатлеты
(n=83)
группа сравнения
(n=68)
1 этап
спортсменытяжелоатлеты
(n=80)
группа сравнения
(n=66)
Оценка факторов риска развития ССЗ,
офисное АД, СМАД, ЭХОКГ, ЭКГ, ВЭМ,
NTPro-BNP, альдостерон, глюкоза, общий
холестерин крови.
спортсменынормотоники по
данным СМАД
(n=38)
спортсменыгипертоники по
данным СМАД
(n=42 )
2 этап
группа сравнения
(n=61)
спортсмены, имеющие
показания для начала
гипотензивной терапии
(n=20)
спортсмены с признаками
лабильной гипертензии
по данным СМАД (n=22)
терапия препаратом
вальсакор в дозе 80-160
мг/сут в течение 6 месяцев
коррекция образа жизни,
динамическое наблюдение
Рисунок 2.1 – Дизайн исследования
повторное СМАД и
ЭХОКГ на фоне терапии и
продолжающихся
спортивных тренировках
3 этап
37
2.2 Инструментальные методы
Измерение
и
регистрация
офисного
артериального
давления.
Измерение АД проводили по методу Короткова с соблюдением разработанных
рекомендаций. Обследуемые пациенты находились в положении сидя, с рукой,
расположенной на столе. Манжета подбиралась индивидуально, в зависимости
от диаметра плеча исследуемого, накладывалась на 2 см выше локтевого сгиба,
измерение АД проводилось через 5 минут после отдыха в удобном положении
тела [29]. В день исследования исключалось курение, употребление крепкого
чая, кофе и не менее чем за 2 часа до обследования. Измерение выполнялось
трехкратно на обеих руках, с интервалом 2 минуты. За конечный уровень АД
принимали среднее из двух последних измерений значение. При первичном
осмотре пациента измерение АД проводили на обеих руках, в дальнейшем – на
той руке, где АД выше. За нормальные цифры клинического АД принимали
значение менее 140/90 мм рт. ст.
Суточное
мониторирование
артериального
давления.
Оценка
гемодинамических изменений в течение суток имеет наибольшее клиническое
значение, что связано с особенностями суточного профиля, наличием
долговременной и кратковременной вариабельности АД, что не учитывается
при измерении офисного АД. Согласно результатам ряда клинических
исследований, величина колебаний АД за короткий период времени может
иметь прогностическое значение и служить более сильным предиктором
поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых событий, чем значения
среднего плечевого АД у пациентов с АГ [232]. Широкое внедрение в
клиническую практику метода СМАД позволяет более полно оценить уровень и
колебания АД в течение суток, выявить эффект «белого халата», определить
суточный профиль и эффективность антигипертензивной терапии.
Суточное мониторирование артериального давления выполнялось с
использованием
амбулаторного
портативного
регистратора
АД
(BPLab
38
МнСДП-2, ООО «Петр Телегин», г. Нижний Новгород). Измерение АД и ЧСС
осуществлялось с помощью осциллометрического метода в фазу декомпрессии.
Манжетка подбиралась индивидуально в каждом отдельном случае. В
зависимости от окружности плеча согласно рекомендациям ВОЗ, при
окружности плеча исследуемого 22-32 см – размер внутренней камеры
манжеты составлял 12-23 см, а при окружности плеча 33-42 см, что чаще
встречается у спортсменов-тяжелоатлетов, соответственно 15-30 см.
Всем атлетам и лицам контрольной группы выполнялось двукратное
измерение АД на обеих руках, при отсутствии клинически значимой
асимметрии АД у правшей манжета накладывалась на левую руку, у левшей –
на правую. Нижний край манжеты фиксировался на 2 см выше локтевой ямки.
Во всех случаях проводились верифицирующие измерения с целью оценки
точности автоматических измерений АД регистратором, сопоставляя данные с
результатами, полученными при измерении АД медицинским работником.
Все обследуемые вели дневники, где фиксировали время и длительность
периодов физической активности, отдыха, сна, время приема лекарственных
препаратов, курение, а также субъективные жалобы. Программирование
прибора и расшифровку полученных результатов осуществляли с помощью
пакета прикладных компьютерных программ.
Анализ данных проводили, если число успешных измерений составляло
более 70% от всех измерений за сутки. При расчете дневных и ночных
показателей опирались на данные дневника исследуемого индивидуально в
каждом случае.
СМАД начиналось в утреннее время (в промежутке с 10:00 до 12:00
часов) и продолжалось в течение суток. Кратность измерений в дневной период
с 7:00 до 23:00 составила 1 раз в 15 мин, в ночной период с 23:00 до 7:00 – 1 раз
в 20 мин, данная периодичность измерений рекомендована объединенным
национальным комитетом по контролю повышенного АД (1997). Более редкие
измерения не дают представления о высокой вариабельности АД, а более
частые могли явиться причиной негативного отношения пациентов к
39
исследованию или нарушения сна в ночное время.
Анализ проводился на основании полученных усредненных по времени
значений САД, ДАД и ЧСС за периоды дня, ночи и суток.
Нормальным уровнем для среднесуточного САД и ДАД считали ≤ 130 и
80 мм рт. ст., среднедневного ≤ 135 и 85 мм рт. ст., средненочного ≤ 120 и 70
мм рт. ст. [29]. При однонаправленных величинах средних значений АД в
дневное
и
ночное
нормотензивный,
время
суточный
гипертензивный
гемодинамического
варианта:
или
профиль
характеризовался
гипотензивный,
систолический,
с
диастолический,
как
указанием
систоло-
диастолический.
Критериям АГ соответствовало среднесуточное САД и ДАД больше 130
и 80 мм. рт. ст., среднедневное больше 135 и 85 мм. рт. ст., средненочное –
больше 120 и 70 мм. рт. ст. [29]. Усредненные величины АД – это
единственный показатель, относящийся к первому классу по своей значимости,
т.к. показал значимую корреляцию с поражением органов-мишеней [207, 221].
Показатели «нагрузки давлением» эксперты относят ко второму классу
клинической
значимости,
однако,
по
результатам
ряда
исследований,
прогностическая ценность данного показателя приравнивается к усредненным
значениям [207, 266].
Оценка «нагрузки давлением» оценивалась по следующим показателям:
индексу времени (ИВ) и индексу площади (ИП) гипертензии.
ИВ гипертонии определяется как суммарная продолжительность времени
(в процентах) в течение которого величины АД превышают пределы верхних и
нижних пороговых значений. ИВ рассчитывается отдельно для систолического
и диастолического давления за разные промежутки времени.
Верхние значения ИВ повышенного АД одинаковы для ночного и
дневного периода и составляют в норме менее 15%. Пограничное повышение
АД расценивается при ИВ 15-30%, несомненная артериальная гипертензия
диагностируется, если индекс времени находится в диапазоне 30-50% и
стабильная АГ в случае, если ИВ более 50% [214].
40
Значение вариабельности АД (Вар АД) относится также ко II классу по
клинической значимости, однако оценка данного показателя чрезвычайно
важна, т.к. доказана высокая корреляционная связь с повреждением органовмишеней в виде гипертрофии миокарда, атеросклерозом сонных артерий,
изменением сосудов глазного дна и аномальной геометрией ЛЖ [184, 229].
Под
вариабельностью
подразумевают
стандартное
отклонение
от
среднего значения АД. За нормальные значения вариабельности принимались
значения САД менее 15,0 мм рт. ст. днем и 14,0 мм рт. ст. ночью, ДАД – менее
15,0 мм рт. ст. днем и 12,0 мм рт. ст. ночью 76]. Обследуемых относили к
группе повышенной вариабельности при превышении хотя бы одного из
четырех критических значений.
Выраженность двухфазного ритма АД по СМАД оценивается по
величине разницы «день-ночь» и обозначается как суточный индекс (СИ) или
степень ночного снижения (СНС в %) АД. Величина СНС определяется в виде
процентного отношения разницы среднедневного и средненочного САД или
ДАД к его среднедневному значению.
СНС САД = 100 × САД д – САД н / САД д
СНС ДАД = 100 × ДАД д – ДАД н / ДАД д
В зависимости от степени ночного снижения АД, были выделены 4 типа
суточной кривой: «dipper» (диппер) – с нормальным снижением АД в ночные
часы (СИ=10-20%); «non-dipper» (нон-диппер) – с недостаточным ночным
падением АД (СИ<10%); «over-dipper» (овер-диппер) – с чрезмерным
снижением АД ночью (СИ>20%) и «nightpeaker» (найтпикер) – с ночной
гипертонией (СИ<0%) 270].
Оценка среднепульсового АД имеет значение в связи с риском развития
сердечно-сосудистых осложнений и поражением органов-мишеней [167].
Значения данного показателя более 53 мм. рт. ст. считались повышенными.
Известно, что наибольшее количество сердечно-сосудистых катастроф
приходится на утренние часы, особенно в первые 2 часа после пробуждения,
что связано с активацией РААС и симпато-адреналовой системы [159, 194]. В
41
работе оценивались такие показатели, как скорость утреннего подъема АД и
величина
утреннего
подъема
АД
(разница
между
максимальным
и
минимальным АД в указанном интервале). Вышеперечисленные показатели
использовались
для
оценки
значений
как
систолического,
так
и
диастолического АД. Величина утреннего подъема АД (ВУП) определялась как
разность между максимальной и минимальной величинами систолического или
диастолического АД в течение исследуемого промежутка (1 час до
пробуждения и 5 часов после). Повышенные значения для ВУП САД считались
более 56 мм. рт. ст., для ДАД – более 36 мм. рт. ст. Скорость утреннего подъема
АД (СУП) рассчитывалась по формуле:
САД (ДАД) макс. – САД (ДАД) мин. (мм рт. ст.) / t макс. – t мин. (ч);
где t макс. – время определения максимального по величине САД (ДАД), t мин
– время определения минимального по величине САД (ДАД).
СУП САД более 10 мм. рт. ст. и СУП ДАД более 6 мм. рт. ст.
оценивались как повышенные.
Электрокардиография. Электрокардиография (ЭКГ) выполнялась по
стандартной
методике,
с
использованием
6-ти
канального
электрокардиографического аппаратно-программного комплекса «АЛЬТОНТЕСТ», программное обеспечение «Кардис».
Исследование проводилось в первой половине дня, спустя трое суток,
после интенсивных тренировок. Оценивались следующие показатели: ритм,
частота сердечных сокращений, характер предсердного и желудочкового
комплексов, зубец Т, электрическая систола желудочков (QT) [57].
Диагностика гипертрофии миокарда ЛЖ основывалась на вольтажных
критериях Sokolova-Lyona (зубец S в отведении V1 + зубец R в отведении V5
илиV6 > 3,50 мВ) и Корнельского произведения ((зубец R в отведении АVL +
зубец S в отведении V3) мм × QRS мс > 2440 мм ×мс), а также отклонении
электрической оси сердца влево, увеличении времени внутреннего отклонения
в отведениях V5 или V6 > 0,5 сек. [22, 57].
42
Трансторакальная эхокардиография (ЭХОКГ). Эхокардиография с
допплеровским исследованием выполнялась на аппарате «ACUSON Х - 300»
фирмы SIEMENS. C помощью секторного датчика с частотой звуковой волны
1-5 МГц, трансторакальным доступом в стандартных позициях проводилось
исследование сердца в М-модальном, двухмерном, допплеровском и тканевом
импульсно-волновом допплеровском режимах.
Оценивались линейные размеры сердца: диаметр корня и восходящего
отдела аорты (см), размер левого предсердия в конце систолы (см), конечный
систолический и диастолический размер левого желудочка (см), диаметр
правого желудочка в конце диастолы (см), диаметр межжелудочковой
перегородки и задней стенки левого желудочка в конце диастолы (см).
Выполнялось
исследование
клапанного
аппарата
сердца,
оценка
диастолической и систолической функции левого желудочка.
Оценка
диастолической
функции
левого
желудочка
проводилась
опираясь на рекомендации, разработанные Американским Обществом по
Эхокардиографии [62, 225]. Были оценены следующие показатели: отношение
объема левого предсердия к площади поверхности тела (ЛП/ППТ), скоростные
показатели движения фиброзного кольца митрального клапана с медиальной
(Septal Е') и латеральной (Lateral Е') стенок по данным тканевого импульсноволнового допплера. Отношение ЛП/ППТ у спортсменов может быть более 34
мл/м²,
что
не
является
патологией
в
данной
группе,
поэтому
основополагающим для выявления диастолической дисфункции является
оценка скоростных показателей тканевого импульсно-волнового допплера. За
нормальные значения принимали скорость Septal Е' ≥ 8 см/с, Lateral Е' ≥ 10 см/с.
При
более
низких
скоростных
показателях
выполнялся
анализ
трансмитрального кровотока (Е/А, DT, IVRT), проводилась проба Вальсальвы,
анализировался венозный легочной спектр.
Диастолическая
дисфункция
I
типа
(нарушение
расслабления)
диагностировалась при следующих показателях: Е/А < 0,8, DT > 200 mc, IVRT
> 90 мс, Е/Е' ≤ 8, Val. ∆ E/А < 0,5. Диастолическая
дисфункция
II
типа
43
(псевдонормальный кровоток) определялась на основании нижеперечисленных
критериев: Е/А 0,8-1,5, DT 160-200 mc, Е/Е' 9-12, Val. ∆ E/А ≥ 0,5. Необратимая
рестриктивная диастолическая дисфункция III типа определялась при Е/А > 2,
DT < 160 mc, Е/Е'≥ 13, Val. ∆ E/А ≥ 0,5.
В качестве показателя систолической функции сердца использовалась
фракция выброса (ФВ) левого желудочка. Измерение выполнялось в
парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка с определением
объема левого желудочка в конце систолы и диастолы (КСО и КДО).
ФВ ЛЖ рассчитывалась по формуле Teichgolz (%):
ударный объем (УО) ЛЖ / КДО ЛЖ × 100%.
УО ЛЖ (мл) = КДОЛЖ – КСОЛЖ.
Нормальные значения систолической функции ЛЖ определялись при
значениях фракции выброса ЛЖ в диапазоне 60-85 %.
Гипертрофия миокарда ЛЖ может быть диагностирована с помощью
эхокардиографии
на
основании
нескольких
критериев.
Наименее
информативным является простое измерение толщины стенок ЛЖ, более
точный метод основан на вычислении ММЛЖ с определением ИММЛЖ.
Всем исследуемым определялась масса миокарда левого желудочка в
граммах согласно методике ASE, по формуле:
ММЛЖ = 0,8 × {1,04 × (ТМЖП + ТЗСЛЖ + КДР)3 – КДР3} + 0,6 (гр.)
Для более точной диагностики гипертрофии миокарда ЛЖ у конкретного
человека, с учетом его росто-весовых показателей, рассчитывается индекс
массы миокарда ЛЖ.
Первоначально определяется площадь поверхности тела человека (ППТ).
ППТ (МІ) = √ [рост (см) × вес (кг) / 3600]
ИММЛЖ = ММЛЖ (гр.) / ППТ (м²)
Согласно
рекомендациям
Американского
эхокардиографического
общества [63, 225] верхней границей нормального значения данного показателя
у мужчин принято значение 115 г/м².
44
Эхокардиография позволяет определить тип геометрии левого желудочка,
с этой целью анализируются два параметра: ИММЛЖ и относительная толщина
стенок миокарда ЛЖ (ОТСЛЖ). В норме данный показатель составляет менее
0,42. ОТСЛЖ вычисляется по формуле: 2 × ТЗСЛЖ / КДР, где ТЗСЛЖ –
толщина задней стенки ЛЖ; КДР – конечный диастолический размер ЛЖ.
Сопоставляя
ИИМЛЖ
и
значение
ИОТЛЖ
определяется
тип
ремоделирования миокарда ЛЖ. Так, нормальная геометрия миокарда ЛЖ
подразумевает нормальные значения обоих индексов. Концентрическое
ремоделирование миокарда диагностируется при нормальных значениях
ИММЛЖ и увеличении ИОТЛЖ более 0,42.
В зависимости от этиологического фактора выделяют различные типы
гипертрофии миокарда ЛЖ. Например, концентрическая гипертрофия чаще
развивается
в
ответ
на
увеличение
постнагрузки
и
сопровождается
симметричным увеличением толщины стенок ЛЖ с уменьшением его
внутреннего размера, что приводит к уменьшению размера его полости.
Подобный тип ремоделирования характерен для спортсменов, выступающих в
«силовых»
видах
спорта,
пациентов
с
артериальной
гипертензией,
стенотическими пороками аортального клапана. Критерием данного типа
гипертрофии будет превышение нормальных значений как ИММЛЖ, так и
ИОТЛЖ.
Эксцентрическая гипертрофия формируется при перегрузке объемом
(увеличение преднагрузки), поэтому ИММЛЖ увеличивается без уменьшения
его внутреннего диаметра, что характерно для пациентов с клапанной
недостаточностью, а также для спортсменов, сопряженных с интенсивными
динамическими нагрузками. Диагностика базируется на повышенном значении
ИММЛЖ, но ИОТЛЖ менее 0,42.
Велоэргометрия
(ВЭМ).
В
работе
использовался
электрокардиографический аппаратно-программный комплекс для нагрузочных
проб «АЛЬТОН-ТЕСТ» Россия, программное обеспечение «Кардитест».
45
С учетом специфики обследованных лиц, для определения уровня
физической работоспособности был выбран тест PWC170. [42, 66].
ВЭМ проводилась в первой половине дня, с исключением приема кофе,
крепкого чая и курения в день исследования. Предварительно выполнялось
электрокардиографическое
исследование
в
покое
в
12
общепринятых
отведениях, измерение АД для исключения противопоказаний для теста.
Нагрузочная проба на велоэргометре проводилась в положении сидя, с
отрегулированной высотой сиденья, скорость вращения педалей составляла 6065 оборотов в минуту. При регистрации ЭКГ во время исследования электроды
стандартных отведений закреплялись на корпусе атлетов, грудные электроды
располагались в стандартных точках. Запись ЭКГ и измерение АД проводилось
исходно, в конце каждой ступени пробы, непосредственно после ее окончания
и в восстановительном периоде (3, 5, 10, 15 минута).
Непрямые методы определения физической работоспособности основаны
на существующей линейной зависимости между мощностью нагрузки и
морфофункциональными показателями (ЧСС, АД, масса тела, пол, возраст).
Наиболее
часто
используют
субмаксимальный
тест
PWC170,
когда
определяется мощность нагрузки, при которой ЧСС достигает 170 ударов в
минуту [42, 66].
Испытуемый последовательно выполняет две разные по величине
нагрузки в течение 5 минут с трех минутным интервалом отдыха между ними.
Мощность первой нагрузки подбирается индивидуально, с учетом массы тела
спортсмена, с расчетом, чтобы в конце 5-ой минуты пульс составил около 115
ударов в минуту. Величина нагрузки на второй ступени подбирается
индивидуально.
С помощью специально разработанных для разных видов спорта и уровня
спортивного
мастерства
таблиц,
определяется
уровень
физической
работоспособности по данным теста PWC170. Затем, основываясь на высокой
корреляции PWC и МПК, и используя таблицы соотношения или формулу
Карпмана, вычисляется показатель МПК.
46
МПК (л /мин) = 1,7 × PWC170 (кгм/л/мин) + 1240
Средние значения PWC170, отражающие высокий уровень физической
работоспособности
у
спортсменов-тяжелоатлетов,
составляют
1594±265
кгм/л/мин, при этом уровень МПК находится в диапазоне 4,2-4,8 л/мин. По
данным теста высокий уровень физической работоспособности определяется
при достижении мощности, составляющей 3 Вт/кг тела спортсмена.
2.3 Лабораторные методы исследования
Лабораторные
концентрации
методы
N-концевой
включали
определение
в
аминокислотной
плазме
крови
последовательности
предшественника мозгового натрийуретического пептида – NT-proBNP, уровня
альдостерона крови, общего холестерина и глюкозы крови. Забор крови для
лабораторных исследований проводили из кубитальной вены строго натощак с
7:00 до 8:00 часов утра. Сыворотку замораживали при температуре минус 74 о С
для дальнейшей оценки уровня альдостерона и NT-proBNP.
Определение уровня NT-proBNP плазмы. Исследование выполняли на
плашечном
ридере
«Мультискан»
(Финляндия)
с
помощью
иммуноферментного набора для количественного определения NT-proBNP в
человеческой сыворотке или ЭДТА плазмы фирмы «Biomedica», Австрия. Тест
основан на «сэндвич» методе иммуноферментного анализа. На первом этапе
образец и коньюгат (овечьи антитела к человеческому NT-proBNP) вносили в
лунки микропланшета, покрытые поликлональными овечьими анти-NT-proBNP
антителами. Предсердные натрийуретические пептиды, присутствующие в
образцах, связывались с антителами, сорбированными в лунках и образовывали
«сэндвич»
комплекс
с
выявляющими
антителами
(коньюгатом).
При
последующей промывке из лунок удалялись все не связавшиеся компоненты.
47
На втором этапе в ячейки вносили субстрат ТМБ. Интенсивность окраски
пропорциональна
количеству
NT-proBNP
в
стандарте
или
образце.
Интенсивность цветной реакции измеряли с помощью стандартного ИФАридера [36]. За нормальный уровень NT-proBNP принимали значение не более
66 фмоль/мл.
Определение
концентрации
альдостерона
плазмы.
Уровень
альдостерона плазмы определяли на плашечном ридере «Мультискан»
(Финляндия)
с
помощью
иммуноферментного
анализа
(набор
фирмы
«Biomedica», Австрия), основанного на конкурентном связывании. Немеченный
антиген (альдостерон) и меченый ферментом антиген (коньюгат) во время
инкубации конкурируют за ограниченное число сайтов связывания антител,
иммобилизированных в лунках микропланшета. После промывки добавляли
ферментный субстрат. Энзиматическая реакция останавливалась добавлением
стоп-раствора.
анализатора.
Абсорбцию
измеряли
Интенсивность
с
окрашивания
помощью
обратно
микропланшетного
пропорциональна
концентрации альдостерона в образце. Для построения калибровочной кривой
использовали набор стандартов. Нормальное значение уровня альдостерона
плазмы считали менее 315 пг/мл.
Определение уровня общего холестерина крови. Использовали набор
реагентов для определения содержания холестерина в сыворотке и плазме
крови человека «Холестерин ДиаС», фирмы «ДИАКОН-ДС», с помощью
автоматизированного клинического анализатора «SAPPHIRЕ-400», версия 1.80,
Россия. Ферментативный фотометрический тест «СHOD-PAP». Определение
общего уровня холестерина основывалось на ферментативном гидролизе и
окислении. Окрашенный индикатор хинонимин образуется из фенола и 4аминоантипирина под действием пероксида водорода при каталитическом
воздействии пероксидазы.
За нормальный уровень общего холестерина плазмы принимали значения
не более 5,0 ммоль/л.
Определение уровня глюкозы плазмы крови. Исследование выполняли
с помощью набора реагентов для определения концентрации глюкозы в крови,
48
фирмы «Вектор-Бест», используя автоматизированный клинический анализатор
«SAPPHIRЕ-400», версия 1.80, Россия. Основа метода – глюкозооксидазный
тест «Глюкоза-Ново (500)». За нормальные значения глюкозы в плазме крови
принимали уровень не более 6,1 ммоль/л.
2.4 Статистические методы обработки материала
Для статистической обработки результатов исследования использовали
программу STATISTICA версии 8.0.360.0 компании StatSoft, Inc (США,
серийный номер STA862D175437Q). В работе опирались на руководства О. Ю.
Ребровой (2002) и С. Гланц (1999).
Качественные показатели представлены в виде частот, а количественные
в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей. Нормальность распределения
проверяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. С учетом отсутствия
нормального
распределения
исследуемых
показателей,
использовали
непараметрические методы статистического анализа материала. Оценка
различий количественных показателей в двух независимых группах сравнения
проводили с помощью критерия Манна-Уитни. Различия качественных
показателей оценивали с помощью критерия χ² Пирсона.
Для исследования зависимостей между количественными переменными
использовали
коэффициент
ранговой
корреляции
Спирмена.
Оценка
достоверности различий между повторными количественными показателями
внутри одной группы проводили с использованием критерия Вилкоксона. Для
оценки зависимости одной переменной от нескольких других переменных
применяли множественный регрессионный анализ. Критическим уровнем
статистической значимости принимался 0,05.
49
ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
3.1 Факторы риска и частота встречаемости артериальной гипертензии у
спортсменов, тренирующих качество силы, в сравнении с лицами
сопоставимого возраста, не имеющими регулярных физических нагрузок
На первом этапе был проведен анализ факторов риска развития АГ в
группе спортсменов (n=80) и здоровых молодых лиц из группы сравнения
(n=66), не имеющих в анамнезе АГ.
Особенности тренировочного процесса при силовых нагрузках имеют
отражение на фенотипическом статусе спортсменов-тяжелоатлетов. Развитие
мышечной силы и выносливости способствуют значительному увеличению
веса атлетов. Профессиональные тяжелоатлеты, наряду с борцами имеют
максимальный вес тела в сравнении с легкоатлетами, велосипедистами и
представителями других видов спорта, тренирующих преимущественно
качество выносливости. Среди других факторов риска развития АГ, в группе
тяжелоатлетов, избыточная масса тела является самым ожидаемым и, к
сожалению, практически не управляемым. Повышенный индекс массы тела
(ИМТ)
у
тяжелоатлетов
обусловлен
в
первую
очередь
мышечным
компонентом, а не жировой тканью. Вместе с тем, по данным литературы,
развитая мускулатура может ограничивать работоспособность спортсмена при
выполнении
анаэробных
нагрузок,
способствовать
повышению
периферического сосудистого сопротивления, что увеличивает постнагрузку
миокарда левого желудочка [14, 28, 49, 84, 188].
По данным настоящего исследования, повышенный ИМТ более 25 кг/м²
определялся у 66 (82%) тяжелоатлетов и только у 10 (16%) лиц контрольной
группы, р≤0,001. Показатель ИМТ у спортсменов составил 28,0 (26,0-32,0)
50
кг/м2, в группе сравнения – 22,5 (23,5-25,5) кг/м2, р≤0,0001. Таким образом,
избыточный вес, обусловленный развитой мускулатурой, является значимым и
высокораспространенным среди тяжелоатлетов фактором риска развития
сердечно-сосудистых заболеваний. Нормализация веса рассматривается как
управляемый фактор риска
в общей популяции [29], однако, среди
тяжелоатлетов может оказаться трудновыполнимой задачей, т.к. отсутствие
мышечной силы ограничивает спортивный результат.
Занятия профессиональными видами спорта предусматривают ведение
здорового образа жизни. Так, частота встречаемости курения оказалась
сопоставимой с лицами группы сравнения. В группе молодых лиц – не
спортсменов курильщиков было 9 (14,7%), среди спортсменов – 11 (13,5%),
р=0,73. По данным ряда авторов, распространенность курения среди молодых
мужчин может достигать 70% [69, 83]. Возможно, столь невысокий процент
курильщиков обусловлен тем, что группа сравнения представлена студентами
медицинской академии, осведомленными о вреде никотина, а спортсмены, все
же,
сознательно
стараются
отказаться
от
курения.
Анализируя
два
модифицируемых фактора риска, большее клиническое значение имеет
избыточный вес.
Известно, что у лиц с повышенной массой тела часто диагностируется
инсулинорезистентность,
нарушение
фаз
секреции инсулина,
снижение
толерантности тканей к углеводам [21].
Среди спортсменов повышенные значения уровня глюкозы плазмы
натощак (более 6,1 ммоль/л) были выявлены только у 4 (6,25%) человек,
максимальное значение – 6,7 ммоль/л, среди лиц группы сравнения – у 3-х
(4,9%), р=0,14. Медиана уровня глюкозы у спортсменов составила 5,3 (4,6-5,8)
ммоль/л, у молодых мужчин без физических нагрузок – 5,1 (4,2-5,7) ммоль/л,
р=0,21. Все тяжелоатлеты имели признаки избыточного веса, из них указаний
на наличие сахарного диабета у ближайших родственников отметили 3 (75%)
человека.
51
Известно, что липидные нарушения могут оказывать влияние на
регуляцию
АД
через
изменение
механизма
эндотелий-зависимой
вазодилатации, нарушение клеточного транспорта кальция и натрия, секреции
автономных субстанций. Данные механизмы способствуют повышению
чувствительности на стимулы, увеличивающие АД и могут привести к
манифестации АГ у генетически предрасположенных лиц [6, 157]. Доказано,
что гиполипидемическая терапия способствует улучшению контроля АД.
Повышенные значения уровня общего холестерина крови (более 5,0
ммоль/л) были обнаружены у 24 (30%) спортсменов, в группе сравнения у 10
(16,3%), р=0,027. Медиана в группе атлетов составила 4,4 (4,0-5,4) ммоль/л, из
них у 21 спортсмена определялись признаки избыточной массы тела и у 3-x
атлетов было повышение уровня глюкозы натощак. В группе сравнения
медиана уровня холестерина крови оказалась 4,35 (4,1-5,0) ммоль/л, в
сравнении со спортсменами различия не достоверны, р=0,11. По мнению ряда
авторов, высокие и чрезмерные анаэробные и силовые нагрузки могут стать
причиной атерогенных сдвигов у атлетов [12, 84, 232] и способствовать
раннему развитию атеросклероза, увеличивая риск внезапной смерти в спорте.
По данным настоящего исследования почти у трети тяжелоатлетов выявляется
гиперхолестеринемия, у 82% определяется повышенная масса тела, что в
совокупности является мощным фактором риска развития ССЗ, и прежде всего
артериальной гипертензии.
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний выявлен у 9
(11,3%) спортсменов и у 7 (11,4%) человек из группы сравнения, р=1,0. Данный
значимый фактор с одинаковой частотой встречается в обеих группах (рисунок
3.1). Отягощенная наследственность по АГ прослеживалась у 16 (26,2%) лиц
контрольной группы и у 24 (30,0%) среди спортсменов, р=0,69.
Таким образом, отягощенный семейный анамнез одинаково часто
встречается у молодых людей, однако, наличие избыточного веса, нарушение
липидного обмена, вероятно, сопряженные с высокоинтенсивными силовыми
52
нагрузками относят спортсменов-тяжелоатлетов в группу повышенного риска
развития артериальной гипертензии.
90,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
спортсмены
группа сравнения
20,0%
10,0%
0,0%
Рисунок 3.1 – Частота встречаемости факторов риска развития АГ (%) в
группе спортсменов и лиц группы сравнения
По данным офисного АД (3-х кратное измерение) в группе сравнения АГ
не выявлялась. Среди спортсменов у 28 (35%) регистрировалось повышение
САД и у 17 (21,2%) повышение ДАД. Уровень АД не превышал 1-ю степень
гипертонии (до 159/99 мм рт. ст.). Значение офисного САД составило 130,0
(110,0-140,0) мм рт. ст., для ДАД – 80,0 (70,0-80,0) мм рт. ст.
Согласно
данным
литературы,
среди
спортсменов,
тренирующих
качество силы, чаще встречается артериальная гипертензия. Однако выявление
данного заболевания на практике нередко ограничивается только измерением
«офисного» АД. В ряде исследований, проведенных за последние 30 лет, была
оспорена аксиома о том, что среднее плечевое АД является единственным
фактором, который необходимо учитывать у пациентов с АГ [232].
Недавно проведенный анализ вариабельности АД в исследовании ASCOT
показал, что вариабельность САД от визита к визиту является предиктором
53
развития инсульта и коронарных событий независимо от среднего САД,
измеренного как клинически, так и по данным СМАД [220, 226]. Данные,
полученные американскими исследователями при анализе III Национального
исследования здоровья и питания NHANES III, показали, что высокая
вариабельность САД от визита к визиту ассоциируется с повышенной
смертностью в общей популяции [250]. Таким образом, важно контролировать
не только плечевое АД, но и вариабельность АД на нескольких визитах.
3.2 Особенности показателей суточного мониторирования артериального
давления у спортсменов, тренирующих качество силы и молодых мужчин,
не занимающихся спортом
Проводя анализ показателей СМАД в группе спортсменов были получены
следующие результаты: из 28 спортсменов с повышенными значениями
клинического АД артериальная гипертензия подтвердилась у 23 (82,2%) по
результатам по СМАД, у 5 (17,8%) атлетов выявлена изолированная
клиническая АГ (гипертония белого халата). У 19 (36,5%) тяжелоатлетов с
нормальными значениями клинического АД по данным СМАД была
диагностирована изолированная амбулаторная АГ (скрытая гипертония). Таким
образом, у 42 спортсменов (52,5%) по данным СМАД была диагностирована АГ
(рисунок 3.2).
По данным СМАД в группе мужчин, не занимающихся спортом,
диагностировалась лабильная изолированная амбулаторная гипертензия у 5
(8,1%), что исключило их дальнейшее участие в исследовании. Группу
сравнения составили 61 молодой человек без артериальной гипертензии.
Столь неожиданно высокий процент выявленной АГ у молодых, ведущих
активный образ жизни мужчин, согласуется с данными литературы. В работе В.
С. Бубновой (2007), среди 100 молодых мужчин, средний возраст которых
54
составил 23,6 лет, изолированная систолическая АГ по данным СМАД была
выявлена у трети лиц с нормальными значениями офисного АД [12].
52,5%
спортсменынормотоники
спортсменыгипертоники
47,5%
Рисунок 3.2 – Частота выявления АГ в группе спортсменов по данным
СМАД
Таким образом, сопоставляя результаты, полученные по СМАД, частота
встречаемости АГ среди спортсменов-тяжелоатлетов значительно выше и
составляет 52,5%, против 8,1% (р=0,0001) среди лиц сопоставимого возраста,
не имеющих регулярных физических нагрузок силового характера. В настоящее
исследование были включены спортсмены высокого спортивного уровня, в том
числе
мастера
спорта
международного
класса,
имеющие
регулярные
высокоинтенсивные нагрузки силового характера, со спортивным стажем не
менее 2-х лет, т.е. находящиеся в зоне риска формирования патологических
гемодинамических сдвигов, с активацией ренин-ангиотензиновой системы и
симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Наибольшую значимость для диагностики АГ во всех возрастных группах
имеет в первую очередь превышение рекомендуемых значений средними
уровнями АД за сутки, в дневные и ночные часы [29]. Однако у лиц молодого
возраста, для диагностики гипертензии ориентироваться только на усредненные
значения САД и ДАД недостаточно, необходимо детально анализировать такие
55
показатели как вариабельность давления, пульсовое давление и показатели
утренней динамики.
В группе спортсменов достоверно чаще встречается повышение САД как
в
дневное,
так
и
в
ночное
время,
что
является
неблагоприятным
прогностическим признаком (таблица 3.1). Средние значения ДАД как в
дневные и ночные часы, так и за сутки находятся в пределах нормальных
значений и не отличаются от группы сравнения.
Значения индекса времени САД и ДАД в дневное время оказались
значимо выше (р<0,001) в группе спортсменов, в ночное время различия также
выявлены для ИВ САД и ДАД (р<0,001), с превышением нормальных значений
в группе атлетов.
В исследовании Г. И. Нечаевой с соавт. (2007) было показано, что у лиц
молодого возраста по мере повышения уровня АД происходит значительное
увеличение уровня индекса времени гипертонии, что связано с постепенным
истощением депрессорных систем и проявляется неадекватной реакцией АД
при физическом и психоэмоциональном напряжении [56].
Стойкая САГ, с превышением ИВ более 50%, диагностирована у 20 (25%)
спортсменов. Лабильная АГ, когда ИВ САД находится в диапазоне 30-50%,
определялась у 22 (27,5%) атлетов. Таким образом, у 42 тяжелоатлетов
выявлялась изолированная систолическая АГ.
Известно, что показатель среднесуточной вариабельности АД имеет
высокую корреляционную связь с поражением органов-мишеней и зависит от
активации симпатического отдела вегетативной нервной системы, РААС,
уровня физической активности, общего периферического сопротивления.
По данным литературы, у молодых мужчин чаще встречается высокая
вариабельность САД, что опосредовано активацией симпатического отдела
вегетативной нервной системы, генетической предрасположенностью [35].
Необходимо учитывать влияние на сердечно-сосудистую систему спортсменов
не только регулярных физических нагрузок, но и отрицательного психоэмоционального воздействия в период соревнований, что приводит к
56
дополнительной патологической активации симпатического отдела нервной
системы.
Таблица 3.1 – Показатели суточного мониторирования артериального
давления у спортсменов, тренирующих качество силы, и в группе сравнения
Показатели
САД сут., мм рт. ст.
ДАД сут., мм рт. ст.
САД день, мм рт. ст.
Спортсмены
Группа сравнения
Р между
(n=80)
(n=61)
группами
131,0 (124,5-137,5) 121,0 (116,0-126,0)
69,5 (64,5-76,0)
68,0 (65,0-70,0)
133,5 (127,0-142,0) 123,0 (117,0-128,0)
<0,001
0,208
<0,001
ДАД день, мм рт. ст.
72,0 (66,0-79,0)
70,0 (66,0-73,0)
0,061
ИВ САД день, %
30,0 (10,0-49,0)
7,0 (1,0-12,0)
<0,001
ИВ ДАД день, %
10,0 (0,0-23,0)
3,0 (0-8,0)
<0,001
Вар САД день
14,0 (11,0-17,0)
12,0 (10,0-14,0)
0,002
Вар ДАД день
13,0 (10,5-15,0)
10,0 (9,0-12,0)
<0,001
САД ночь, мм рт. ст.
118,0 (110,0-128,0) 114,0 (109,0-118,0)
0,003
ДАД ночь, мм рт. ст.
60,5 (57,0-67,0)
63,0 (56,0-66,0)
0,72
ИВ САД ночь, %
31,5 (15,0-54,0)
15,0 (4,0-28,0)
<0,001
ИВ ДАД ночь, %
6,0 (0-31,5)
8,0 (0-20,0)
<0,001
Вар САД ночь
12,0 (10,0-14,0)
11,0 (9,0-14,0)
0,162
Вар ДАД ночь
9,0 (7,0-13,0)
9,0 (7,0-13,0)
0,99
Пульс. АД, мм рт. ст.
63,0 (55,5-66,0)
51,0 (50,0-56,0)
<0,001
СИ САД, %
11,0 (6,0-15,5)
13,0 (10,0-16,0)
0,012
СИ ДАД, %
14,0 (9,0-20,0)
12,0 (7,0-17,0)
0,129
ВУП САД, мм рт. ст.
36,5 (26,5-52,0)
35,0 (25,0-48,0)
0,629
ВУП ДАД, мм рт. ст.
28,5 (23,0-43,0)
25,0 (20,0-39,0)
0,6
СУП САД, мм рт. ст.
11,5 (3,0-18,0)
7,0 (4,0-23,0)
0,943
СУП ДАД, мм рт. ст.
10,0 (5,5-21,0)
9,0 (4,0-21,0)
0,859
57
У спортсменов медиана показателя среднедневной вариабельности САД и
ДАД оказались в пределах нормальных значений, но значимо выше, чем в
группе сравнения (таблица 3.2). Вариабельность САД и ДАД в ночное время не
выявила различий в двух группах (р=0,16 для САД; р=0,99 для ДАД).
Среднее пульсовое давление было значительно выше
в группе
спортсменов, в сравнении с лицами, не занимающимися спортом. У 67 (84%)
атлетов выявлено повышенное значение данного показателя, составившее 63,0
(55,5-66,0) мм рт. ст., в группе сравнения – 51,0 (50,0-56,0) мм рт. ст., различия
статистически достоверны (р<0,001). Пульсовое давление с одной стороны,
характеризует динамическую составляющую прессорного воздействия на
органы-мишени, а с другой является индикатором повышенной ригидности
крупных артериальных сосудов. Главным механизмом увеличения пульсового
давления с возрастом выступает прогрессивное увеличение жесткости крупных
артерий. Выявлена ассоциация между высоким пульсовым давлением и
атеросклерозом сонных артерий, массой миокарда ЛЖ, прогностически
неблагоприятная связь с риском летальных исходов от сердечно-сосудистых
осложнений независимо от уровня САД и ДАД [38, 72]. Можно предположить
прямое негативное влияние силовых нагрузок на состояние тонуса крупных
сосудов, повышение их жесткости, несмотря на довольно молодой возраст
исследуемых, что косвенно подтверждается повышением пульсового АД в
группе тяжелоатлетов.
Суточный ритм АД, как и величины средних значений АД в дневное,
ночное время и за сутки, относят к первому классу показателей для
диагностики артериальной гипертензии по СМАД [65]. По результатам
большого количества исследований было установлено, что недостаточное
ночное
снижение
АД
взаимосвязано
с
поражением
органов-мишеней.
Чрезмерное снижение АД в ночное время увеличивает риск поражения сосудов
головного мозга, а недостаточное снижение АД в ночные часы связано с
кардиальными осложнениями. Нарушение ночного снижения АД (нон-диппер)
расценивается как результат недостаточного расслабления сосудов [52].
58
У спортсменов медиана показателя суточного индекса САД составила
11,0 (6,0-15,5), находилась в диапазоне дипперов, но оказалась статистически
значимо ниже, чем в группе сравнения (р=0,012). Медианы значений различных
вариантов суточного профиля САД и ДАД у спортсменов и лиц группы
сравнения представлены в таблице 3.2.
Таблица 3.2 – Медианы значений вариантов суточного профиля САД и
ДАД в группе тяжелоатлетов и лиц группы сравнения
Показатель
Спортсмены
Группа сравнения
(n=80)
(n=61)
Р между группами
СИ САД
Дипперы
15,0 (12,0-17,0)
15,0 (11,0-16,0)
0,55
Нон-дипперы
6,5 (4,0-8,0)
9,0 (8,0-10,0)
0,0001
Найт-пикеры
0 (-1,0-0)
–
–
Овер-дипперы
24,0 (23,0-32,0)
22,0 (21,0-23,0)
0,12
СИ ДАД
Дипперы
14,0 (12,0-17,5)
14,0 (12,0-17,0)
0,34
Нон-дипперы
8,5 (7,0-9,0)
8,0 (4,0-9,0)
0,64
Найт-пикеры
-2,5 (-7,0 -1,0)
-2,0 (-3,0 -2,0)
0,62
Овер-дипперы
25,0 (24,0-28,0)
23,5 (23,0-25,0)
0,056
При детальном анализе были получены следующие данные: у 29 (36%)
спортсменов выявлялись признаки недостаточного ночного снижения САД, у 7
(8,7%) в диапазоне найт-пикеров и у 6 (7,5%) признаки чрезмерного ночного
снижения АД, дипперов было 38 (47,5%) (рисунок 3.3).
В группе сравнения дипперов оказалось 46 (75,4%) человек, нондипперов – 12 (19,6%), найт-пикеров не было, овер-дипперов – 3 (4,9%)
(рисунок 3.3).
59
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
спортсмены
30,0%
группа сравнения
20,0%
10,0%
0,0%
диппер,
р=0,001
нон-диппер,
р=0,03
найт-пикер овер-диппер,
р=0,52
Рисунок 3.3 – Сравнительная оценка вариантов суточного индекса САД у
спортсменов и лиц группы сравнения по данным СМАД
Значимых различий для СИ ДАД получено не было, однако, в группе
спортсменов у 16 (20%) лиц выявлялись признаки недостаточного ночного
снижения ДАД, найт-пикеров было 7 (8,7%), овер-дипперов – 17 (21,5%) и лиц
с нормальным суточным профилем оказалось 40 (50%). В группе контроля
были получены следующие данные: дипперов 26 (42,5%), нон-дипперов 12
(19,6%) человек, найт-пикеров 11 (18,0%), овер-дипперов 12 (19,6%) (рисунок
3.4).
Несколько неожиданные данные получены относительно суточного
индекса для ДАД: несмотря на превалирование дипперов в группе контроля, в
этой же группе доминируют и нон-дипперы и лица с чрезмерным снижением
ДАД в ночное время, хотя значимой разницы с группой спортсменов не
выявлено.
Таким образом, в группе спортсменов в 2,5 раза чаще выявлено
недостаточное ночное снижение САД (нон-дипперы), по данному показателю
получена статистически значимая разница с группой контроля, р=0,03, овердипперы и найт-пикеры встречаются в 2 раза чаще.
60
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
спортсмены
20,0%
группа
сравнения
10,0%
0,0%
диппер,
р=0,37
нон-диппер,
р=0,88
найт-пикер,
р=0,11
овер-диппер,
р=0,16
Рисунок 3.4 – Сравнительная оценка вариантов суточного индекса ДАД у
спортсменов и лиц контрольной группы по данным СМАД
У здоровых лиц в ночное время происходит снижение АД, а утром, на
фоне физической активации повышение АД. Бытовые нагрузки способствуют
увеличению давления не более чем на 15-20% от ночного уровня и практически
не отличаются от дневных цифр АД. Именно с утренним повышением АД
связывают более чем трехкратный риск возникновения инфаркта миокарда,
нарушений ритма сердца и внезапной смерти в первые часы после пробуждения
и подъема с постели [161, 258]. Утреннее повышение АД происходит в
результате нейро-гуморальной дисрегуляции, активации РААС [255].
Величина утреннего подъема САД и ДАД среди атлетов и лиц группы
сравнения укладывалась в диапазон нормальных значений, статистически
значимой разницы не выявлено (таблица 3.1).
Показатели скорости утреннего подъема САД и ДАД были повышенными
у спортсменов, хотя достоверно не отличались от группы контроля (р=0,94 для
СУП САД и р=0,85 для СУП ДАД). В группе спортсменов у 13 (16,2%) было
выявлено повышение ВУП САД, у 27 (33,7%) – ВУП ДАД, повышение СУП
САД у 43 (53,7%), у 53 (66,2%) СУП ДАД. В группе сравнения повышение
61
ВУП САД определялось у 9 (14,7%), ВУП ДАД у 17 (27,8%), повышенные
значения СУП САД у 29 (47,5%), СУП ДАД у 40 (65,5%) человек.
На следующем этапе группа спортсменов была разбита на две подгруппы
– А (n=42) спортсмены с повышенными значениями АД по СМАД и Б (n=38) с
нормальными показателями.
Средний возраст спортсменов в группе А составил 21,5 (19,0-25,0) лет, в
группе Б – 20,0 (18,0-23,0) лет, достоверной разницы возраста между
подгруппами не выявлено, р=0,076.
Офисное значение САД среди лиц с диагностированной по СМАД
гипертензией, составило 140,0 (130,0-145,0) мм рт. ст., ДАД 80,0 (80,0-90,0) мм
рт. ст.
У атлетов без признаков АГ медиана офисного САД – 120,0 (110,0-130,0)
мм рт. ст., ДАД 80,0 (70,0-80,0) мм рт. ст., различия между подгруппами были
достоверны, р<0,0001 для САД и ДАД.
Стаж занятий тяжелой атлетикой в подгруппе с повышенными
значениями АД составил 5,0 (3,0-8,0) лет, в подгруппе с нормальным АД – 5,0
(4,0-8,30) лет, статистически значимой разницы между подгруппами не
выявлено,
р=0,71.
Полученные
данные
уравнивают
подгруппы
по
дополнительному влиянию времени воздействия статических нагрузок на
уровень АД у молодых мужчин сопоставимого возраста.
Отягощенная наследственность по АГ, как один из главных факторов
риска развития гипертонии, с одинаковой частотой встречалась у атлетов с
нормальным и повышенным АД: у 13 (30,9%) атлетов с диагностированной АГ
и у 11 (28,9%) спортсменов с нормальными значениями АД, р=0,84.
Повышенный ИМТ имели 38 (90,4%) спортсменов-гипертоников, тогда
как в группе с нормальным АД избыточная масса тела диагностирована у 28
(73,8%) человек (р=0,04). Значение ИМТ в подгруппе А составило 30,5 (27,033,0), в группе Б 27,0 (25,0-30,0), различия достоверны, р=0,0001.
Курильщиков среди гипертоников в группе спортсменов было 6 (14,0%),
среди лиц с нормальным АД – 5 (13,0%), различия не достоверны (р=0,18). У 2
62
(5,2%) атлетов-нормотоников выявлялись повышенные значения уровня
глюкозы натощак, в группе гипертоников у 2 (4,7%), различия незначимы,
р=0,40.
Не было получено значимой разницы и в частоте встречаемости
гиперхолестеринемии в двух подгруппах. Так в группе А повышение общего
холестерина наблюдалось у 12 (28%) человек, в группе Б – у 12 (31,0%), р=0,70.
В группе гипертоников повышенный ИМТ встречается значимо чаще, и
вероятно, имеет большое значение, с учетом отсутствия разницы встречаемости
других факторов риска.
Были получены статистически значимые различия по усредненным
величинам САД в течение суток, дневное и ночное время, у лиц с признаками
систолической
гипертензии.
Усредненные
величины
ДАД
оказались
нормальными, но, достоверно выше, чем у нормотоников (таблица 3.3).
Вариабельность САД и ДАД в ночное время и показатели утренней
динамики были повышены в обеих подгруппах, различий не выявлено, что
относит атлетов-нормотоников в группу повышенного риска развития
сердечно-сосудистых осложнений.
Уровень пульсового давления оказался повышенным в обеих группах.
Однако, лица группы А имели достоверно более высокий уровень данного
показателя (р<0,001).
В группе с повышенными значениями АД, признаки стабильной
гипертензии (индекс времени гипертензии >50%) определялись у 20 (47,6%),
лабильной у 22 (52,3%).
Стаж занятий тяжелой атлетикой у лиц со стабильной АГ составил 7,5
(3,5-13,0) лет, у лиц с лабильной АГ – 7,0 (5,0-11,0) лет, различия статистически
не достоверны, р=0,79.
63
Таблица 3.3 – Показатели суточного мониторирования артериального
давления у спортсменов с артериальной гипертензией и без артериальной
гипертензии
Спортсмены-тяжелоатлеты
Р
Группа А (с АГ)
Группа Б (без АГ)
между
(n=42)
(n=38)
группами
САД сут., мм рт. ст.
136,5 (134,0-144,0)
124,0 (120,0-126,0)
<0,001
ДАД сут., мм рт. ст.
73,0 (68,0-78,0)
66,0 (62,0-69,0)
<0,001
САД день, мм рт. ст.
142,0 (139,0-148,0)
137,0 (125,0-129,0)
<0,001
ДАД день, мм рт. ст.
77,0 (72,0-80,7)
67,0 (65,0-71,0)
<0,001
ИВ САД день, %
38,5 (31,0-58,0)
11,0 (6,0-28,0)
<0,001
ИВ ДАД день, %
20,0 (6,0-33,0)
0 (0-10)
<0,001
Вар САД день
15,0 (13,0-19,0)
12,0 (11,0-16,0)
0,03
Вар ДАД день
14,0 (12,0-18,0)
12,0 (9,0-13,0)
0,002
САД ночь, мм рт. ст.
127,0 (116,0-139,0)
114,0 (109,0-118,0)
<0,001
ДАД ночь, мм рт. ст.
64,0 (57,0-72,0)
58,0 (54,0-65,0)
0,02
ИВ САД ночь, %
47,5 (30,0-75,0)
19,0 (0-32,0)
<0,001
ИВ ДАД ночь, %
25,0 (0-41,0)
0 (0-8,0)
0,005
Вар САД ночь
12,0 (9,0-13,0)
12,0 (11,0-16,0)
0,32
Вар ДАД ночь
10,0 (7,0-13,0)
9,0 (8,0-14,0)
0,92
Пульс. АД, мм рт. ст.
66,0 (61,0-71,0)
57,0 (53,0-62,0)
<0,001
СИ САД, %
11,5 (6,0-17,0)
11,0 (7,0-15,0)
0,55
СИ ДАД, %
13,0 (9,0-22,0)
11,0 (7,0-15,0)
0,68
ВУП САД, мм рт. ст.
44,5 (27,0-54,0)
30,0 (26,0-49,0)
0,15
ВУП ДАД, мм рт. ст.
32,0 (23,0-52,0)
28,0 (24,0-57,0)
0,17
СУП САД, мм рт. ст.
15,5 (-2,0-22,0)
9,0 (-3,0-14,0)
0,12
СУП ДАД, мм рт. ст.
11,0 (6,0-24,0)
7,0 (5,0-15,0)
0,30
Показатель
64
В группе атлетов с признаками гипертензии (n=42), была получена
положительная средней силы взаимосвязь показателя САД день и стажа
занятий тяжелой атлетикой (таблица 3.4).
Таблица 3.4 – Корреляционные связи стажа силовых нагрузок и
показателей СМАД у спортсменов
Стаж силовых нагрузок
Спортсмены
Спортсмены
Показатели
Спортсмены
Спортсмены
со
с лабильной
СМАД
(n=80)
с АГ (n=42)
стабильной
АГ
АГ (n=20)
(n=22)
r
p
r
p
r
p
r
p
0,11
0,29
0,16
0,28
-0,15
0,51
0,45
0,04
0,22
0,04
0,15
0,08
0,40
0,07
0,35
0,09
0,18
0,10
0,38
0,01
0,33
0,15
0,46
0,03
0,28
0,009
0,26
0,08
0,16
0,47
0,33
0,15
ИВ САД день, %
0,13
0,23
0,14
0,35
0,31
0,17
-0,13
0,55
ИВ ДАД день, %
0,25
0,02
0,23
0,14
0,40
0,72
0,10
0,62
0,29
0,06
0,21
0,17
0,32
0,16
0,18
0,40
0,11
0,30
0,06
0,67
0,39
0,08
0,12
0,58
0,14
0,18
0,23
0,12
0,64
0,78
0,48
0,03
0,19
0,08
0,30
0,04
0,36
0,11
0,27
0,19
САД сут., мм рт.
ст.
ДАД сут., мм рт.
ст.
САД день, мм
рт.ст
ДАД день, мм
рт. ст.
Вар САД день,
мм рт. ст.
Вар ДАД день,
мм рт. ст.
САД ночь, мм
рт. ст.
ДАД ночь, мм
рт. ст.
65
Окончание таблицы 3.4
Стаж силовых нагрузок
Спортсмены
Показатели
Спортсмены
с АГ
СМАД
(n=80)
(n=42)
Спортсмены
Спортсмены
со
с лабильной
стабильной
АГ
АГ (n=20)
(n=22)
r
p
r
p
r
p
r
p
ИВ САД ночь, %
0,08
0,46
0,12
0,44
0,21
0,35
0,03
0,87
ИВ ДАД ночь, %
0,13
0,22
0,04
0,79
0,09
0,67
-0,19
0,36
0,14
0,21
0,13
0,38
0,28
0,21
0,27
0,21
0,05
0,61
0,12
0,43
0,02
0,91
0,32
0,12
Вар САД ночь,
мм рт. ст.
Вар ДАД ночь,
мм рт. ст.
Однако
более
тесная
корреляция
выявлялась
между
данными
показателями в подгруппе атлетов с лабильной АГ (r=0,46, p=0,039).
Кроме того, среди лиц с лабильной АГ, обнаружены значимые
взаимосвязи между спортивным стажем и значением САД сут. и САД ночь
(r=0,45, p=0,045; r=0,48, p=0,033). А в подгруппе со стабильной АГ
корреляционной
связи
между
стажем
занятий
тяжелой
атлетикой
и
показателями СМАД не выявлено (таблица 3.4).
Для ДАД корреляции не получено. Можно предположить, что стаж
занятий тяжелой атлетикой имеет значение на этапе становления АГ, затем, при
продолжающихся физических нагрузках, имеют значение уже устойчивые
патологические реакции со стороны нейрогуморальных систем организма,
опосредованные генетическими детерминантами.
Таким образом, для спортсменов-тяжелоатлетов характерно высокое
распространение изолированной систолической артериальной гипертензии –
52% в нашем исследовании, у каждого третьего (36,5%) спортсмена с
66
нормальными
значениями
офисного
АД
выявляется
изолированная
амбулаторная гипертония, т.е. диагностируемая только по результатам СМАД.
В 84% случаев регистрируется превышение нормальных значений среднего
пульсового
давления,
признаком
в
что
молодом
является
возрасте.
В
неблагоприятным
сравнении
со
прогностическим
сверстниками,
не
занимающимися спортом, у атлетов в 2 раза чаще выявляются патологические
формы суточного индекса САД, с преобладанием нон-дипперов. Выявлена
положительная корреляция между продолжительностью воздействия силовых
нагрузок и уровнем САД за все временные отрезки у спортсменов с признаками
лабильной артериальной гипертензии.
3.3 Маркеры миокардиальной дисфункции у спортсменов, тренирующих
качество силы
3.3.1 Ремоделирование миокарда левого желудочка у
спортсменов, тренирующих качество силы, взаимосвязь типа
ремоделирования с показателями суточного мониторирования
артериального давления, велоэргометрией и концентрацией альдостерона
С появлением более 30 лет назад эхокардиографии стало возможным не
инвазивным
методом
оценивать
ремоделирование
сердца
спортсменов,
получать данные о комплексе структурных изменений со стороны сердечнососудистой системы спортсменов. В ряде случаев изменения, выявляемые при
обследовании спортсменов по данным ЭКГ и ЭХОКГ, могут напоминать
патологические изменения миокарда при гипертрофической, дилатационной
кардиомиопатии,
что
затрудняет
дифференциальную
диагностику
этих
заболеваний [211, 252]. У определенного числа спортсменов формируется так
называемое сердце атлета, или «спортивное сердце», для которого характерно
67
умеренное увеличение в объеме полостей левых и правых камер, на фоне
неизмененной систолической и диастолической функции ЛЖ [171].
Относительно формирования гипертрофии стенок миокарда ЛЖ в
настоящее время сложилось мнение, согласно которому, развитие гипертрофии
стенок носит скорее патологический, генетически обусловленный характер и не
может быть объяснено исключительно влиянием спортивных нагрузок [185,
212]. Толщина стенок миокарда ЛЖ превышающая 13 мм у спортсменов
мужского пола встречается редко и расценивается как явление патологическое,
увеличивающее риск внезапной сердечной смерти в спорте [153, 185].
При
сравнении
данных
ЭХОКГ,
полученных
при
обследовании
спортсменов и здоровых молодых людей, не занимающихся спортом, получены
значимые различия по всем параметрам: толщина стенок ЛЖ, размеры
полостей сердца были достоверно выше у тяжелоатлетов (таблица 3.5).
Таблица 3.5 – Показатели эхокардиографии у спортсменов и лиц группы
сравнения
Спортсмены
Группа сравнения
Р между
(n=80)
(n=61)
группами
ИММЛЖ, г/м²
96,6 (87,2-109,7)
72,8 (67,4-83,7)
<0,001
ОТСЛЖ
0,40 (0,36-0,44)
0,32 (0,30-0,39)
<0,001
ЛП, см
3,5 (3,3-3,8)
3,2 (2,9-3,4)
<0,001
Аорта, см
3,2 (3,0-3,4)
3,0 (2,7-3,2)
<0,001
КСР, см
3,0 (2,8-3,4)
3,0 (2,7-3,0)
0,003
КДР, см
5,2 (5,0-5,3)
4,9 (4,8-5,1)
<0,001
ТМЖП, см
1,1 (1,0-1,2)
0,8 (0,8-0,8)
<0,001
ТЗСЛЖ, см
1,0 (0,9-1,0)
0,8 (0,8-0,8)
<0,001
ПЖ, см
2,8 (2,3-2,6)
2,4 (2,3-2,6)
< 0,001
ФВ, %
69 (65-72)
69 (68-72)
0,75
Показатель
68
В группе атлетов толщина МЖП ≥1,2 см выявлена у 27 (33,7%) человек,
толщина ЗСЛЖ ≥1,2 см у 12 (15%), в группе сравнения ГЛЖ не определялась.
В настоящее время для более точной оценки гипертрофии миокарда ЛЖ
используют ИММЛЖ. В группе спортсменов данный показатель был выше
(р<0,001).
ИММЛЖ, превышающий 115 г/м² и являющийся критерием постановки
ГЛЖ [224], диагностирован у 13 (16,2%) тяжелоатлетов и составил 122,6 (120,1129,3) г/м². Относительная толщина стенок ЛЖ более 0,42 обнаружена у 25
(31,2%) спортсменов.
Известно, что при одном и том же уровне и типе тренировок
выраженность структурных изменений со стороны сердца у спортсменов
варьирует в довольно широком диапазоне – от нормы до явно патологических
изменений, что более вероятно обусловлено генетическими аспектами, либо
влиянием дополнительных факторов, например, АГ. В настоящее время
большинство авторов считают, что физиологическое спортивное сердце
сочетает в себе лишь небольшую гипертрофию миокарда и дилатацию
полостей, что обеспечивает высокое функционирование за счет увеличенного
остаточного ударного объема сердца [185, 186, 223]. При этом отмечено, что
наиболее адекватно реагируют на нагрузку спортсмены без гипертрофии
миокарда [58].
По данным В. М. Рluim et al. (2000) среднее значение МЖП выше у
спортсменов с силовыми тренировками, в сравнении с нетренированными
людьми и тренирующими качество выносливости (11,8; 8,8; 10,5 мм
соответственно) [217].
В настоящее исследование были включены спортсмены, имеющие
постоянное воздействие нагрузок высокостатического и низкодинамического
характера,
т.е.
практически
чисто
силовые
нагрузки.
Именно
среди
тяжелоатлетов чаще, чем среди спортсменов других видов спорта, встречается
ГЛЖ. При статических нагрузках в миоцитах нарастают процессы гликолиза,
уменьшается интенсивность окислительных реакций, потребление кислорода
69
тканями возрастает минимально. Характерно развитие концентрического типа
гипертрофии миокарда ЛЖ [73, 115, 222].
Сравнивая частоту встречаемости гипертрофии стенок миокарда ЛЖ в
подгруппах А и Б были получены следующие данные: утолщение стенок МЖП
(≥1,2 см) выявлено у 20 (47,6%) атлетов гипертоников, против 7 (18,4%)
нормотоников, р=0,007; утолщение ЗСЛЖ (≥1,2 см) у 10 (23,8%) лиц группы А
и у 2 (5,2%) лиц группы Б, р=0,019 (таблица 3.6).
Таблица
3.6
–
Показатели
эхокардиографии
у
спортсменов
с
артериальной гипертензией и без артериальной гипертензии
Спортсмены-тяжелоатлеты
Показатель
Р между
Группа А (с АГ)
Группа Б (без АГ)
груп-
(n=42)
(n=38)
пами
21,5 (19,0-25,0)
20,0 (18,0-23,0)
0,07
Спортивный стаж, лет
5,0 (3,0-8,0)
5,0 (4,0-8,0)
0,70
КСР, см
3,2 (2,8-3,5)
3,0 (2,8-3,3)
0,11
КДР, см
5,2 (5,0-5,4)
5,1 (4,9-5,2)
0,03
Аорта, см
3,2 (3,0-3,5)
3,2 (3,0-3,3)
0,28
101,2 (92,3-111,0)
93,2 (83,5-99,9)
0,007
ОТСЛЖ
0,40 (0,38-0,44)
0,38 (0,35-0,43)
0,079
ЛП, см
3,7 (3,5-4,0)
3,4 (3,2-3,6)
< 0,001
ТМЖП, см
1,1 (1,0-1,2)
1,0 (0,9-1,1)
0,003
ТЗСЛЖ, см
1,0 (1,0-1,1)
0,9 (0,9-1,0)
< 0,001
ПЖ, см
2,8 (2,3-2,6)
2,4 (2,3-2,6)
< 0,001
ФВ, %
69 (63-72)
70 (67-75)
0,09
Возраст, лет
ИММЛЖ, г/м2
Повышенный ИММЛЖ у атлетов с АГ выявлялся у 8 (19,0%), у
нормотоников у 5 (13,1%) человек, р=0,46. Однако, в группе спортсменовгипертоников ИММЛЖ оказался статистически значимо выше, чем в группе с
нормальным АД и составил 101,2 (92,3-111,0) г/м², р=0,007 (таблица 3.6).
70
Превышение нормативных значений ОТСЛЖ обнаружено у 14 (33,3%)
атлетов группы А против 11 (28,9%) спортсменов группы Б, различия не
достоверны, р=0,70.
У 49 (61,2%) спортсменов определялась нормальная геометрия ЛЖ,
концентрическое ремоделирование у 14 (17,5%), концентрическая гипертрофия
у 10 (12,5%) и эксцентрическая гипертрофия у 7 (8,7%) атлетов (рисунок 3.5).
17%
нормальная
геометрия
13%
61%
эксцентрическая
гипертрофия
9%
Рисунок 3.5 – Распределение вариантов геометрии левого желудочка в
группе спортсменов
Стаж занятий тяжелой атлетикой в подгруппе с нормальной геометрией
ЛЖ составил 6 (5-10) лет, а в подгруппе с концентрической гипертрофией 12,5
(10-19 лет) лет, показатели различались с высокой степенью достоверности (р
<0,0001). У спортсменов с концентрическим ремоделированием стаж занятий
составил 8,5 (7-10) лет, а с эксцентрической гипертрофией 6,0 (3,0-18,0) лет,
статистически значимых различий, в сравнении с лицами, имеющими
нормальную геометрию ЛЖ, не было получено. Из десяти спортсменов с
признаками концентрической гипертрофии восемь имели АГ.
Можно
предположить,
что
развитие
самого
прогностически
неблагоприятного варианта, концентрической гипертрофии ЛЖ, наряду с АГ,
зависит от времени воздействия силовых нагрузок.
71
С учетом того, что ГЛЖ в общей популяции встречается в 10 раз реже,
чем среди спортсменов, а среди последних только в 1% случаев толщина стенок
превышает 1,3 см и только у 30% достигает 1,2 см (для мужчин), можно
предположить
влияние
дополнительных
факторов,
обуславливающих
формирование гипертрофии стенок ЛЖ [82, 185]. Возможно, что гипертрофия
миокарда, развивающаяся в результате постоянных тренировок, может быть
зависима от генетических различий, детерминирующих реакции АД на
тренировки [92, 222].
Известно, что гипертрофия обусловлена большим числом факторов роста,
эндокринными и нейрогуморальными влияниями, такими как инсулин,
катехоламины, предсердный натрийуретический пептид, эндотелин, а также
активностью РААС. Основные физиологические эффекты АГ II связаны с
контролем АД, участием в регуляции мышечного тонуса сосудов, продукцией
альдостерона, а также в ростовых процессах [15, 26]. Таким образом, важно
определить насколько часто в подгруппе атлетов с признаками ГЛЖ
встречается АГ.
В подгруппе с АГ (n=42) нормальная геометрия ЛЖ определялась у 19
(45,2%) человек, признаки КР у 5 (11,9%), КГ – у 8 (19,0%) и ЭГ у 6 (14,2%)
(табл. 3.7). В подгруппе спортсменов с нормальными значениями АД (n=38),
были получены следующие данные: нормальная геометрия ЛЖ у 30 (78,9%)
спортсменов, КР у 9 (26,3%), КГ – 2 (5,2%) и ЭГ у 1 (2,6%) атлета.
Частота выявления концентрического ремоделирования ЛЖ не показала
значимых различий между подгруппами (таблица 3.7). Патологические
варианты гипертрофии достоверно чаще выявлены в подгруппе атлетов с АГ,
что позволяет сделать предположение о сочетанном влиянии гипертензии и
статических нагрузок на процессы ремоделирования ЛЖ.
72
Таблица 3.7 – Частота встречаемости разных вариантов ремоделирования
ЛЖ в группах спортсменов с артериальной гипертензией и без артериальной
гипертензии
Тип геометрии ЛЖ
Группа А (с АГ)
Группа Б (без АГ)
Р между
(n=42)
(n=38)
группами
19 (45,2 %)
30 (78,9 %)
0,02
5 (11,9 %)
9 (23,6 %)
0,16
8 (19 %)
2 (5,2 %)
0,03
6 (14,2 %)
1 (2,6 %)
0,02
Нормальная геометрия,
n (%)
Концентрическое
ремоделирование, n (%)
Концентрическая
гипертрофия, n (%)
Эксцентрическая
гипертрофия, n (%)
Превышение нормативных среднесуточных значений АД, по данным
СМАД, наиболее часто встречается при эксцентрической ГЛЖ – у 6 (85,7%),
р=0,03. Частота выявления гипертензии у атлетов с концентрической
гипертрофией, концентрическим ремоделированием миокарда ЛЖ и лицами с
нормальной геометрией не достигала критерия достоверности (р=0,09 и р=0,37
соответственно), хотя повышение АД определялось у 8 (80%) спортсменов с
концентрической гипертрофией.
Ведущую роль в формировании ГЛЖ отводят РААС. Ангиотензин II
является мощным стимулятором выработки альдостерона. Гиперпродукция
альдостерона всегда обуславливает увеличение
темпа ремоделирования
органов-мишеней и риска сердечно-сосудистых осложнений. Высокий уровень
альдостерона плазмы ассоциируется с повышенной жесткостью артерий, что
приводит к ремоделированию мелких сосудов и является доклиническим
признаком поражения органов-мишеней [210].
Определено
влияние
полиморфизма
гена,
кодирующего
альдостеронсинтетазу, на возрастные изменения АД и жесткость сосудистой
73
стенки [89]. У лиц с генотипами СТ и СС гена альдостеронсинтетазы
выявляется большая частота сердечных сокращений и сниженный ударный
объем, а у носителей аллеля СС с возрастом происходит увеличение скорости
распространения пульсовой волны.
Описано и потенцирующее действие альдостерона на отрицательное
влияние гиперсимпатикотонии в виде усиления захвата катехоламинов
клетками-мишенями,
например
кардиомиоцитами,
угнетении
функции
парасимпатической нервной системы, в частности ее участия в реализации
барорефлекса. Альдостерон способствует повышению сосудистого тонуса,
повышает прессорный эффект катехоламинов, нарушает вазодилататорный
эффект ацетилхолина, вследствие повышения чувствительности рецепторов
ангиотензина II [243], может влиять на внутриклеточное содержание
электролитов, повышая концентрацию внутриклеточного кальция и стимулируя
вазоконстрикцию.
Минералокортикоидные рецепторы обнаружены в сосудах, головном
мозге и сердце, что делает вероятным возможность прямого влияния
альдостерона
на
органы-мишени
[88].
Альдостерон
стимулирует
периваскулярный и интерстициальный фиброз, повышает синтез коллагена I
типа в фибробластах сердца, что способствует формированию диастолической
дисфункции ЛЖ и развитию хронической сердечной недостаточности с
сохраненной систолической функцией ЛЖ. В последние годы было выявлено,
что альдостерон может образовываться и альтернативным путем, вне
надпочечников, оказывая прямое действие на сосуды. В настоящее время роль
альдостерона в формировании ГЛЖ и последующего фиброза миокарда,
сосудистой стенки объясняют его геномными эффектами: способностью
увеличивать экспрессию генов фиброгенных факторов роста.
Известно, что альдостерон через минералокортикоидные рецепторы
сердца, увеличивает синтез белка, что приводит к формированию ГЛЖ вне
зависимости от уровня АД [131]. С этих позиций интересно проанализировать
74
уровень альдостерона у спортсменов с признаками гипертензии и без
повышения АД.
Концентрация альдостерона в группе тяжелоатлетов (n=80) составила
306,4 (169,8–425,0) пг/мл, среди лиц, не занимающихся спортом – 176,0 (100,0209,0) пг/мл, различия достоверны, р=0,01. У 36 (45%) спортсменов выявлено
превышение нормальных значений уровня альдостерона, в группе сравнения
данный гормон находился в пределах нормальных значений. Повышенные
значения уровня альдостерона могут носить компенсаторный характер, в ответ
на потери воды и ионов натрия при высокоинтенсивных физических нагрузках
у спортсменов. Гиперпродукция альдостерона связана с АГ, активацией РААС
[4, 158]. В группе А альдостерон составил 254,3 (136,4-400,0) пг/мл, в группе Б
– 363,9 (200,0-429,2) пг/мл, различия не достоверны (р=0,06). У 22 (57%)
атлетов без АГ был выявлен повышенный уровень альдостерона, против 14
(33%) среди гипертоников, р=0,03.
Как во всей группе спортсменов, так и в подгруппах А и Б, не было
получено связи между уровнем альдостерона и возрастом атлетов, а также
спортивным стажем. Взаимосвязь уровня альдостерона с показателями СМАД
и ЭХОКГ выявлялась только у атлетов-гипертоников (n=42). Средней силы
положительная корреляция обнаружена со значением САД сут. (r=0,47, р=0,03).
Уровень альдостерона показал взаимосвязь с толщиной МЖП (r=0,57,
р=0,0001), более сильная связь (r=0,78, р=0,004) выявлена у лиц со стабильной
АГ (n=20). С другими показателями ЭХОКГ не в общей группе атлетов, не в
подгруппах, корреляции с уровнем альдостерона не получено. Данный факт
подтверждает участие РААС в формировании АГ у атлетов, при этом можно
предполагать участие альдостерона в формировании ГЛЖ.
Известно, что ГЛЖ, сформированная на фоне спортивных тренировок,
сопровождается адекватным коронарным кровотоком, что позволяет миокарду
нормально функционировать при значительных физических усилиях. В данном
случае
атлеты показывают высокие
значения
показателей физической
работоспособности. Однако, у лиц с АГ, формируются различные варианты
75
патологического
ремоделирования
левого
желудочка,
что
может
сопровождаться нарушением процессов расслабления миокарда ЛЖ и
негативно сказываться на спортивных результатах, хотя подобные изменения
требуют, вероятно, определенного временного отрезка. В данном исследовании
не представлялось возможным оценить стаж АГ, т.к. спортсмены проводили
мониторинг АД крайне редко. Определенный интерес представляет сравнение
показателей нагрузочного тестирования в группах спортсменов-нормотоников
и гипертоников, а также имеющих признаки ГЛЖ и без таковой.
Для
оценки
физической
работоспособности,
выявления
скрытой
коронарной патологии и нарушений сердечного ритма всем спортсменам было
выполнено нагрузочное тестирование на велоэргометре (таблица 3.8).
Таблица 3.8 – Результаты велоэргометрии у спортсменов
Типы ремоделирования
ТФН
МПК
PWC 170
миокарда
(Вт)
(л/мин)
(кгм/л/мин)
180 (160-190)
3,6 (3,2-4,0)
1212 (1040-1423)
190 (180-220)
4,1 (3,8-4,9)
1416 (1236-1778)
180 (160-180)
3,6 (3,4-4,0)
1212 (1040-1423)
180 (150-190)
3,3 (3,2-3,8)
1040 (996-1280)
Нормальная
геометрия
Концентрическая
гипертрофия
Эксцентрическая
гипертрофия
Концентрическое
ремоделирование
При анализе данных велоэргометрии ни у одного спортсмена не было
диагностировано
коронарной
недостаточности,
значимых
нарушений
сердечного ритма.
Сравнение результатов велоэргометрии у тяжелоатлетов-гипертоников и
нормотоников
не
выявило
различий
по
показателям
физической
работоспособности: ТФН в подгруппе А составила 182,5 (180.0-195,0) Вт, в
76
подгуппе Б – 180,0 (150,0-190,0) Вт, р=0,11. МПК у гипертоников – 3,8 (3,2-4,4)
л/мин, у нормотоников 3,6 (3,3-4,0) л/мин, р=0,18. Результаты теста PWC 170
также не выявили значимых различий: в группе А 1189,0 (1053,0-1505,0)
кгм/л/мин, в группе Б – 1202,0 (1040,0-1306,0) кгм/л/мин, р=0,54. Таким
образом, наличие АГ, в том числе и стабильных форм, не влияет на показатели
физической работоспособности у спортсменов, тренирующих качество силы,
Показатели физической работоспособности остаются достаточно высокими, что
с одной стороны может объясняться молодым возрастом, вероятно небольшим
стажем АГ и хорошим уровнем физической подготовленности атлетов.
Если не учитывать различные варианты ремоделирования миокарда ЛЖ,
а сравнить показатели велоэргометрии у спортсменов с признаками ГЛЖ и без
ГЛЖ, то статистически значимая разница получена только по показателю ТФН,
оказавшемуся выше у лиц с гипертрофией миокарда: 190,0 (180,0-200,0) Вт
против 180,0 (160,0-190,0) Вт у спортсменов без ГЛЖ, р=0,034. МПК и PWC
170 также были несколько выше у атлетов с признаками гипертрофии
миокарда, однако, не показали различий с группой атлетов без ГЛЖ.
Показатель МПК в группе с ГЛЖ составил 4,1 (3,3-4,8) л/мин против 3,6 (3,34,0) л/мин у лиц без гипертрофии, р=0,07.
Суммируя вышеизложенное, следует сделать вывод, что показатели
физической
работоспособности
у
профессиональных
спортсменов,
тренирующих качество силы, остаются на высоком уровне, не смотря на
наличие патологических вариантов ремоделирования миокарда и АГ и могут
дезориентировать клинициста, уверенного в адаптивных, физиологических
изменениях структуры миокарда ЛЖ.
Была получена статистически значимая положительная корреляция
слабой силы между размерами ЛП и толщиной МЖП и показателем
максимального потребления кислорода (r=0,29, р=0,012; r=0,23, р=0,048,
соответственно). В подгруппе с концентрической гипертрофией все показатели
физической работоспособности оказались выше, хотя статистически не
различались с лицами, имеющими нормальную геометрию ЛЖ по тестам ТФН
и PWC 170 (р=0,12; р=0,053, соответственно). В подгруппе атлетов с
77
концентрической гипертрофией показатель МПК, отражающий аэробную
производительность, оказался достоверно выше, чем у лиц с нормальной
геометрией
(р=0,026),
что
определяет
высокий
спортивный
уровень
спортсменов.
Как во всей группе спортсменов (таблица 3.9), так и в подгруппах с
нормальными и повышенными значениями АД, была получена статистически
значимая корреляция средней силы между значениями толщины стенок ЛЖ,
размерами ЛП и усредненными значениями САД и ДАД как за сутки, так и в
дневное и ночное время.
На следующем этапе был проведен регрессионный анализ, для выявления
факторов определяющих развитие ГЛЖ.
Получено уравнение регрессии (пошаговая с исключением):
Y = 36,665 + 0,755 × Х1 + 0,605 × Х2,
где Y – ИММЛЖ,
Х1 – САД сут.,
Х2 – Пульсовое АД
Коэффициент регрессии (R) уравнения – 0,53, коэффициент детерминации
(R²) – 0,28. Данное уравнение регрессии позволяет дать прогноз значению
ИММЛЖ по показателям суточного САД и пульсового АД, объясняющие
дисперсию ИММЛЖ на 28,1%. Увеличение суточного САД на 1 единицу ведет
к увеличению ИММЛЖ на 0,755 г/м², повышение пульсового АД – увеличивает
на 0,605 г/м².
Во многих исследованиях была показана тесная взаимосвязь размера ЛП
и показателей среднесуточного САД, а также клинического САД [17, 75]. Хотя
небольшая дилатация полости левого предсердия свойственна и «спортивному
сердцу», по результатам настоящего исследования, корреляционные связи
между ЛП и показателями среднесуточного, среднедневного и ночного САД
оказались сильнее в группе гипертоников, что позволяет предположить
дополнительное влиянии АГ на процессы ремоделирования сердца у атлетов.
78
Таблица
3.9
–
Результаты
корреляционного
анализа
показателей
эхокардиографии и СМАД в группе спортсменов
Показатели
Спортсмены (n=80)
r
р
САД сут. и МЖП
0,44
0,0001
САД сут. и ЗСЛЖ
0,52
0,0001
САД сут. и ИММЛЖ
0,19
0,08
САД сут. и ЛП
0,57
0,0001
САД сут. и КДР
0,24
0,02
САД день и МЖП
0,48
0,001
САД день и ЗСЛЖ
0,40
0,0001
САД день и ИММЛЖ
0,20
0,06
САД сут. и ЛП
0,60
0,0001
САД день и КДР
0,25
0,02
САД ночь и МЖП
0,40
0,0001
САД ночь и ЗСЛЖ
0,39
0,0001
-0,001
0,99
САД ночь и ЛП
0,40
0,001
САД ночь и КДР
-0,08
0,44
ДАД сут. и МЖП
0,43
0,001
ДАД сут. и ЗСЛЖ
0,43
0,0001
ДАД сут. и ИММЛЖ
0,35
0,0011
ДАД сут. и ЛП
0,42
0,0008
ДАД сут. и КДР
0,07
0,52
ДАД день и МЖП
0,39
0,0001
ДАД день и ЗСЛЖ
0,39
0,0001
ДАД день и ИММЛЖ
0,33
0,002
ДАД день и ЛП
0,41
0,029
ДАД день и КДР
0,24
0,025
САД ночь и ИММЛЖ
79
Окончание таблицы 3.9
Спортсмены (n=80)
Показатели
r
р
ДАД ночь и МЖП
0,31
0,003
ДАД ночь и ЗСЛЖ
0,30
0,005
ДАД ночь и ИММЛЖ
0,17
0,11
ДАД ночь и ЛП
0,30
0,11
ДАД ночь и КДР
-0,10
0,84
В подгруппе с повышенными значениями АД получена положительная
корреляционная связь средней силы между значениями пульсового давления
ПД) и размером ЛП (r=0,47, р=0,0001), а подгруппе с нормальным АД связи
между данными показателями не выявлено (r=0,11, р=0,5). В группе атлетов с
признаками гипертензии получена слабой силы корреляция между пульсовым
давлением и значением ИММЛЖ (r=0,32, р=0,03), у нормотоников корреляции
не получено (r =-0,19, р=0,23) (таблица 3.10).
Не смотря на одинаковые условия и стаж силовых нагрузок, у молодых
атлетов утолщение стенок миокарда ЛЖ встречается у каждого третьего, при
этом почти в 3 раза чаще у лиц с признаками АГ. Патологические формы
ремоделирования ЛЖ (концентрическая и эксцентрическая гипертрофия)
достоверно
чаще
выявляются
у
гипертоников,
концентрическое
ремоделирование с одинаковой частотой определяется у лиц с гипертензией и
без признаков АГ, что вероятно определяется особенностями силовых нагрузок.
По данным корреляционного и регрессионного анализа было выявлено, что
такие показатели эхокардиографии как толщина стенок левого желудочка,
ИММЛЖ, размер левого предсердия тесно связаны со средними значениями
САД и ДАД в течение суток, включая дневное и ночное время и значением
пульсового давления. У тяжелоатлетов-гипертоников получена статистически
значимая положительная связь ИММЛЖ, размера ЛП со значением пульсового
давления, что следует учитывать при контроле гипотензивной терапии.
80
Таблица 3.10 – Результаты корреляционного анализа показателей
эхокардиографии и СМАД у спортсменов с АГ и без гипертонии
Группа А (с АГ)
Группа Б (без АГ)
(n=42)
(n=38)
Показатели
r
p
r
p
САД сут. и МЖП
0,36
0,018
0,32
0,037
САД сут. и ЗСЛЖ
0,25
0,106
0,18
0,25
САД сут. и ИММЛЖ
0,30
0,03
0,09
0,05
САД сут. и ЛП
0,48
0,0001
0,29
0,057
САД сут. и КДР
0,01
0,97
0,19
0,23
САД день и МЖП
0,45
0,006
0,36
0,02
САД день и ЗСЛЖ
0,37
0,01
0,31
0,04
САД день и ИММЛЖ
0,35
0,021
0,10
0,52
САД день и ЛП
0,63
0,001
0,40
0,009
САД день и КДР
0,08
0,59
0,12
0,43
САД ночь и МЖП
0,39
0,01
0,35
0,002
САД ночь и ЗСЛЖ
0,3
0,04
0,18
0,25
САД ночь и ИММЛЖ
0,12
0,42
0,023
0,88
САД ночь и ЛП
0,36
0,018
0,29
0,057
САД ночь и КДР
0,34
0,02
0,03
0,81
ДАД сут и МЖП
0,42
0,005
0,29
0,06
ДАД сут и ЗСЛЖ
0,33
0,029
0,32
0,038
ДАД сут и ИММЛЖ
0,32
0,003
0,41
0,006
ДАД сут и ЛП
0,41
0,006
0,15
0,32
ДАД сут и КДР
0,08
0,60
-0,17
0,28
ДАД день и МЖП
0,30
0,005
0,24
0,17
ДАД день и ЗСЛЖ
0,33
0,053
0,29
0,064
ДАД день и ИММЛЖ
0,33
0,034
0,44
0,003
ДАД день и ЛП
0,34
0,029
0,11
0,48
81
Окончание таблицы 3.10
Группа А (с АГ)
Группа Б (без АГ)
(n=42)
(n=38)
Показатели
r
p
r
p
ДАД день и КДР
0,37
0,015
-0,03
0,85
ДАД ночь и МЖП
0,35
0,024
0,20
0,21
ДАД ночь и ЗСЛЖ
0,27
0,08
0,29
0,057
ДАД ночь и ИММЛЖ
0,14
0,36
0,26
0,091
ДАД ночь и ЛП
0,30
0,056
0,092
0,56
ДАД ночь и КДР
0,17
0,26
-0,10
0,52
3.3.2 Диастолическая функция левого желудочка у спортсменов,
тренирующих качество силы
Известно, что процессы физиологической адаптации сердца спортсменов,
выражающиеся в умеренной дилатации и гипертрофии его отделов, не
сопровождаются нарушениями систолической и диастолической функции
сердца. Основываясь на гипотезе о том, что диастолическая дисфункция ЛЖ
является ранним маркером дезадаптации спортсменов к физическим нагрузкам
[30],
проводилось
большое
количество
исследований
по
оценке
трансмитрального кровотока у атлетов. Было показано, что диастолическая
функция ЛЖ у спортсменов сопоставима с лицами, не занимающимися спортом
и не носит патологический характер [138, 183].
В
исследовании
Татариновой
А.
Ю.
(2013),
выполненном
при
обследовании 231 спортсмена различных специализаций, нарушение функции
диастолы было выявлено только у двух атлетов, при этом у одного из них
только с использованием тканевой импульсно-волновой допплерографии. У
спортсменов с признаками небольшой гипертрофии миокарда ЛЖ показатели
82
трансмитрального кровотока и значения тканевого допплера не отличались от
лиц без гипертрофии миокарда. Данный факт подтверждает адаптивный
характер изменений сердца спортсменов, нарушения функции диастолы
встречаются крайне редко [77].
Однако, дополнительное влияние ряда факторов, не связанных со
спортивной деятельностью, например, АГ, могут способствовать развитию
неблагоприятных структурных изменений миокарда левого желудочка, приводя
к нарушению диастолической функции. Диастола представляется как сложный
механизм, управляемый множеством факторов, определяющих в конечном
итоге сопротивление заполнению ЛЖ. Наиболее значимыми факторами
заполнения ЛЖ являются активное расслабление и податливость миокарда.
Снижению растяжимости и податливости ЛЖ способствуют такие факторы, как
ГЛЖ и фиброз миокарда, ишемия, а также возрастание постнагрузки при АГ,
что приводит к увеличению концентрации ионов кальция в кардиомиоцитах,
изменяет нормальное соотношение раннего и позднего наполнения ЛЖ,
повышает конечно-диастолический объем [33]. Активация РААС и симпатоадреналовой системы способствуют усилению процессов гипертрофии и
фиброза
миокарда,
определяющего
АГ
II
опосредует
диастолическую
выработку
жесткость
и
коллагена
снижает
I
типа,
активность
металлопротеиназы-1, участвующей в распаде интерстициального коллагена
[68].
Исследование, выполненное по изучению диастолической дисфункции
левого желудочка (ДДЛЖ) у 100 профессиональных гандболистов, показало
высокие значения скорости движения фиброзного кольца митрального клапана
ЛЖ, даже у лиц с признаками эксцентрической гипертрофии ЛЖ. Однако, в
данной работе нет указаний на показатели диастолической функции ЛЖ
отдельно для лиц с разными типами ремоделирования ЛЖ, нет данных об
уровне АД среди гандболистов [242].
Появление современных методов оценки диастолической функции с
использованием
тканевой
допплерографии,
с
учетом
нередко
плохой
83
визуализации кровотока в легочных венах, особенно у гиперстеничных атлетов,
при синдроме удлиненного интервала QT, тахикардии позволило выявлять
неблагоприятные
изменения
у
спортсменов
более
чувствительными
показателями [151, 200]. В ряде работ отмечена меньшая зависимость движения
фиброзного кольца по сравнению с трансмитральным кровотоком от состояния
преднагрузки [237]. Диастолические показатели движения фиброзного кольца
митрального клапана не зависят от систолического АД, фракции выброса ЛЖ и
ЧСС [117, 127]. Данные особенности позволяют по параметрам движения
фиброзного кольца дифференцировать псевдонормальный тип ДДЛЖ.
Как представлено в таблице 3.11, в группах выявлены статистически
значимые отличия как показателей тканевого импульсно-волнового допплера,
так и значений трансмитрального кровотока, за исключением показателя Е/А,
оказавшегося > 1,5 в обеих группах за счет высокой скорости пика Е в период
быстрого наполнения ЛЖ. Нарушения диастолических свойств ЛЖ были
диагностированы у 12 (15%) спортсменов. У 11 (13,7%) атлетов по типу
нарушения
релаксации
(ДДЛЖ
I
типа),
у
1
(1,25%)
признаки
псевдонормального кровотока (ДДЛЖ II типа).
В
ряде
спортсменов,
исследований
было
по
показано,
изучению
что
диастолической
скорость
раннего
функции
у
диастолического
наполнения ЛЖ увеличена, поэтому показатель Е/А чаще превышает 1,5, а
время замедления потока раннего диастолического наполнения (DT) ускорено.
Данные
особенности
могут
привести
к
ошибочной
диагностике
псевдонормального типа ДДЛЖ [14, 15]. Диастолические показатели движения
фиброзного кольца митрального клапана и характер кровотока в легочных
венах помогают дифференцировать патологические признаки [31]. С учетом
специфики данного вида спорта – гиперстеническое телосложение атлетов,
развитая мускулатура, в том числе и на передней поверхности грудной клетки,
хорошая визуализация кровотока в легочных венах не всегда возможна, а
тканевой импульсно-волновой допплер фиброзного кольца МК технически
84
легко выполним у данной группы атлетов и может быть основополагающим в
трактовке диастолических нарушений [151, 200, 237].
Таблица – 3.11 Показатели диастолической функции ЛЖ в группе
спортсменов тяжелоатлетов и в группе сравнения
Показатель
Спортсмены
(n=80)
Группа
р
сравнения
между
(n=61)
группами
Объем ЛП/ППТ, мл/м²
31,0 (29,0-34,0)
27,0 (26,0-30,0)
0,001
Septal Е′, см/сек
11,5 (9,0-13,5)
13,0 (13,0-15,0)
0,001
Lateral Е′, см/сек
15,0 (10,5-17,0)
16,0 (15,0-17,0)
0,001
Е/Е′
6,9 (6,0-7,0)
3,0 (2,0-5,0)
0,001
Е/А
1,6 (1,5-1,8)
1,6 (1,6-1,7)
0,34
217 (185,5-224,0)
200 (196-206)
0,03
68,0 (61,0-78,0)
72,0 (69,0-77,0)
0,011
0,3 (0,3-0,4)
0,2 (0,2-0,3)
0,001
признаками
диастолической
DT,мс
IVRT,мс
Vals. ΔЕ/А
Все
спортсмены,
с
выявленными
дисфункции, имели АГ, ни у одного тяжелоатлета-нормотоника признаков
диастолической дисфункции не определялось.
В итальянском исследовании (2009), выполненном у 80 спортсменов
высокого спортивного уровня и 80 молодых лиц, не занимающихся спортом, но
с признаками АГ, была оценена диастолическая функция ЛЖ по параметрам
трансмитрального кровотока и с помощью тканевого допплера фиброзного
кольца МК. Молодые люди обеих групп имели сопоставимые значения
толщины стенок ЛЖ и ИММЛЖ. Показатели трансмитрального кровотока не
выявили патологических отклонений ни у спортсменов, ни у лиц с
гипертензией, более информативным для диагностики дисфункции оказался
тканевой импульсно-волновой допплер. Так, у спортсменов с признаками
умеренной ГЛЖ, значения скорости Е′ оказались в диапазоне нормальных, а
85
соотношение Е/Е′ было менее 8, в то время как у гипертоников, скорости
движения ФК МК были достоверно ниже, а показатель Е/Е′ составил 10,6 ±3,2.
Авторы сделали вывод о том, что наличие гипертрофии миокарда ЛЖ у
спортсменов, как правило, не является причиной развития ДДЛЖ [253].
По данным настоящего исследования, нарушение функции диастолы
выявлялось только у спортсменов-гипертоников, при этом диагностически
информативным
оказались
показатели
тканевого
импульсно-волнового
допплера (таблица 3.12)
Таблица 3.12 – Показатели диастолической функции ЛЖ в подгруппах
спортсменов с повышенным и нормальным АД
Группа А (с АГ)
Группа Б (без АГ)
р между
(n=42)
(n=38)
группами
ЛП/ ППТ, мл/м²
31,0 (28,5-34,0)
31,0 (29,0-34,0)
0,91
Lateral Е', см/сек
11,0 (9.0-15,0)
16,0 (15,0-17,0)
0,0001
Septal Е', см/сек
9,0 (7,0-12,0)
13,0 (10,0-14,0)
0,0001
Е/Е'
7,6 (7,0-9,6)
7,0 (6,6-7,1)
0,0001
Val ΔЕ/А
0,4 (0,3-0,58)
0,34 (0,3-0,4)
0,001
Е/А
1,5 (0,8-1,7)
1,5 (1,3-1,6)
0,025
210 (183-222)
205,5 (199-222)
0,83
73 (62-84)
72 (71-78)
0,007
Показатель
DT, мс
IVRT, мс
В подгруппах выявлена статистически значимая разница для значений
скорости латерального и медиального отделов фиброзного кольца МК, со
снижением у гипертоников. Высокочувствительный показатель Е/Е′ [260]
также оказался выше у атлетов с признакам гипертензии. Скорость Lateral E′ у
спортсменов с признаками дисфункции составила 9,0 (8,0-9,0) см/сек, Septal E′
– 6,0 (5,0-7,0) см/сек. У 11 спортсменов характер изменений был по типу
нарушения релаксации (I тип). Медианы значений представлены в таблице 3.13.
86
Таблица 3.13 – Показатели диастолической функции ЛЖ у лиц с ДДЛЖ I
типа (n=11)
Значение медианы
Показатель
(25% – 75% квартиль)
Объем ЛП/ ППТ, мл/м²
31,5 (28-34)
Lateral Е', см/сек
9,0 (8,0-9,0)
Septal Е', см/сек
6,5 (5,5-7,5)
Е/Е'
7 (6-7,5)
Val ΔЕ/А
0,4 (0,32-0,4)
Е/А
0,74 (0,69-0,8)
DT, мс
212 (208-215)
IVRT, мс
86 (81-89)
Только у одного атлета была выявлена ДДЛЖ II типа (псевдонормальный
кровоток): Е/А 1,9, ДТ 180 мс., IVRT 70 мс., Lateral E' 8 см/сек, Septal E' 5
см/сек, Е/E' 11, Val Δ Е/А – 0,6. Кроме того, у данного спортсмена имеются
выраженные
структурные
изменения
сердца:
концентрический
тип
гипертрофии миокарда, ИММЛЖ составил 161 г/м², стенки ЛЖ утолщены до
1,6 см, дилатировано левое предсердие до 5 см, по СМАД диагностирована
стабильная АГ. Спортсмен был отстранен от занятий спортом, т.к. не
исключалась гипертрофическая кардиомиопатия, планировалось динамическое
наблюдение за показателями ЭХОКГ спустя месяц после прекращения
тренировок и приема гипотензивного препарата.
АГ является наиболее частой причиной развития диастолической
дисфункции, нарушение релаксации встречается у 69-79% пациентов с
гипертонической болезнью II стадии, при I стадии заболевания изменения
трансмитрального кровотока определяются от минимальных до выраженных.
Обычно появление диастолической дисфункции связывают с формированием
гипертрофии стенок ЛЖ, хотя некоторые авторы показали, что ДДЛЖ у
87
гипертоников может быть и без гипертрофии [46, 78], а теснее связана с
недостаточным снижением АД в ночное время.
Рядом авторов была продемонстрирована тесная корреляция между
процессами наполнения ЛЖ и индексом массы миокарда левого желудочка
[78], при этом концентрический тип гипертрофии ЛЖ ассоциирован с более
выраженным нарушением функции диастолы [70].
Среди
нормальная
спортсменов
геометрия
с
ЛЖ
признаками
была
диастолической
выявлена
у
5
дисфункции
(41,6%)
человек,
концентрическое ремоделирование у 1 (8,3%) атлета, концентрическая
гипертрофия у 3 (25%) и эксцентрическая гипертрофия миокарда у 3 (25%)
тяжелоатлетов.
Утолщение стенок миокарда ЛЖ ≥1,2 см было выявлено у 5 (41,6%)
атлетов, что подтверждает данные литературы о том, что диастолическая
дисфункция ЛЖ у гипертоников может формироваться и без признаков ГЛЖ.
С учетом того, что нарушения ДДЛЖ не было выявлено в группе атлетовнормотоников, среди которых были лица с утолщением стенок ЛЖ, развитие
нарушения процессов релаксации ЛЖ в группе гипертоников наиболее
вероятно связаны именно с АГ.
Анализ корреляционных связей показателей диастолической функции
ЛЖ и показателей суточного мониторирования АД у спортсменов, выявил
достаточно
сильную
отрицательную
зависимость
среднесуточного
и
среднедневного значения САД и скорости движения фиброзного кольца МК
как с латеральной, так и с медиальной стороны (таблица 3.14). Показатель Е/А
выявил отрицательную средней силы корреляцию со значением САД сут. и
САД день, ИВ САД день.
88
Таблица
–
3.14
Результаты
корреляционного
анализа
показателей
диастолической функции ЛЖ и СМАД в группе спортсменов
Показатели
Спортсмены (n=80)
r
p
САД сут. и Е/А
-0,46
0,0001
САД сут. и DT
-0,27
0,01
САД сут. и IVRT
0,31
0,004
САД сут. и Lateral Е′
-0,49
0,0001
САД сут. и Septal Е′
-0,47
0,0001
САД сут. и Е/Е′
-0,18
0,54
САД день и Е/А
-0,48
0,0001
САД день и DT
-0,25
0,024
САД день и IVRT
0,29
0,007
САД день и Lateral Е′
-0,53
0,0001
САД день и Septal Е′
-0,50
0,0002
САД день и Е/Е′
-0,06
0,33
САД ночь и Е/А
-0,22
0,04
САД ночь и DT
0,03
0,08
САД ночь и IVRT
-0,04
0,99
САД ночь и Lateral Е′
-0,25
0,019
САД ночь и Septal Е′
-0,24
0,03
САД ночь и Е/Е′
0,12
0,12
ДАД сут. и Е/А
-0,29
0,008
ДАД сут. и DT
-0,26
0,016
ДАД сут. и IVRT
0,22
0,043
ДАД сут. и Lateral Е′
-0,32
0,0003
ДАД сут. и Septal Е′
-0,33
0,027
ДАД сут. и Е/Е′
0,15
0,61
ДАД день и Е/А
-0,31
0,004
89
Окончание таблицы 3.14
Спортсмены (n=80)
Показатели
r
p
ДАД день и DT
-0,28
0,011
ДАД день и IVRT
0,33
0,002
ДАД день и Lateral Е′
0,27
0,012
ДАД день и Septal Е′
-0,36
0,001
ДАД день и Е/Е′
-0,06
0,97
ДАД ночь и Е/А
0,01
0,30
ДАД ночь и DT
-0,16
0,09
ДАД ночь и IVRT
0,17
0,11
ДАД ночь и Lateral Е′
0,30
0,11
ДАД ночь и Septal Е′
-0,10
0,84
ДАД ночь и Е/Е′
0,18
0,09
ИВ САД день и Е/А
-0,43
0,0001
ИВ САД день и Septal Е′
-0,60
0,0001
По
данным
регрессионного
анализа,
такие
важные
показатели
диастолической функции ЛЖ, как скорость Lateral Е’ и Septal Е’, а также Е/Е’
оказались чувствительными к значению ИВ САД день.
Получено уравнение регрессии (пошаговая с исключением):
Y = 26,474 – 0,086×Х1 – 2,678×Х2,
где Y – Lateral Е’,
Х1 – ИВ САД день,
Х2 – ЛП.
Коэффициент регрессии
(R)
уравнения
–
0,663,
коэффициент
детерминации (R2) – 0,439. Данное уравнение объясняет дисперсию скорости
Lateral Е’ на 43,9 % по показателям ИВ САД день и размеру левого предсердия.
90
Увеличение ИВ САД день на 1 единицу приводит к снижению скорости Lateral
Е' на 0,086 см/с, а увеличение размера ЛП – снижает скорость на 2,67 см/с.
Показатель ИВ САД день оказался прогностически значим и для значения
скорости движения ФК МК с септальной стенки ЛЖ и показателя Е/Е'.
Получено уравнение регрессии (пошаговая с исключением):
Y = 13,745 – 0,082×Х1,
где Y – Septal Е',
Х1 – ИВ САД день.
Коэффициент
регрессии
(R)
уравнения
–
0,622,
коэффициент
детерминации (R2) – 0,387. Увеличение ИВ САД день на 1 единицу приводит к
снижению скорости Septal Е' на 0,082 см/с, что обуславливает дисперсию
данного показателя на 38,7 %.
Получено уравнение регрессии (пошаговая с исключением):
Y = 6,552 + 0,028×Х1,
где Y – Е/Е',
Х1 – ИВ САД день.
Коэффициент
регрессии
(R)
уравнения
–
0,525,
коэффициент
детерминации (R2) – 0,276. Повышение ИВ САД день на 1 единицу
предсказывает увеличение показателя Е/Е' на 0,028, при этом дисперсия
показателя составляет 27,6%.
Таким
образом,
нарушение
функции
диастолы
у
спортсменов,
тренирующих качество силы, связано с наличием АГ, наиболее важными
показателями в ее формировании выступают ИВ САД день и среднесуточные,
среднедневные и средненочные значения САД.
Диастолическая дисфункция ЛЖ не развивается у тяжелоатлетов без АГ с
признаками гипертрофии миокарда ЛЖ. Трактовка диастолических нарушений
у спортсменов-тяжелоатлетов должна опираться на показатели тканевой
импульсно-волновой допплерографии фиброзного кольца митрального клапана,
т.к. по данным трансмитрального кровотока патологические отклонения не
выявляются.
В
целях
нормализации
диастолических
нарушений
ЛЖ,
91
необходимо добиваться достижения целевых уровней усредненных значений
САД и ИВ САД день по данным динамического СМАД, используя
эффективную антигипертензивную терапию.
3.3.3 Концентрация NT-proBNP в сыворотке крови у спортсменов,
тренирующих качество силы
Изучение натрийуретических пептидов, позволяющих диагностировать
доклиническую стадию ХСН, в настоящее время особенно актуально у
пациентов с АГ. Известно, что именно натрийуретические пептиды за счет
диуретического, натрийуретического и прямого сосудорасширяющего действия
оказывают регулирующее действие на уровень АД. Важным стимулом для
выработки
натрийуретических
пептидов
является
повышение
конечно-
диастолического давления в камерах сердца.
В настоящее время опубликованы противоречивые данные относительно
уровня натрийуретических пептидов у пациентов, страдающих АГ. Так, в одних
исследованиях было выявлено, что данные гормоны увеличены у гипертоников,
особенно при наличии ГЛЖ [98, 102, 105, 156], а другие авторы показали, что
нормальная систолическая и диастолическая функция ЛЖ у гипертоников не
сопровождается повышением натрийуретических пептидов [23, 245]. Однако, с
учетом того, что АГ увеличивает риск развития диастолической дисфункции
ЛЖ, сопряжена с развитием ГЛЖ, которая является пусковым механизмом для
высвобождения натрийуретических пептидов, определение концентрации
последних важно для идентификации доклинических признаков ХСН. Уровень
мозгового натрийуретического пептида, по данным исследований, выше у
пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ в сочетании с ГЛЖ, чем у лиц с
92
ДДЛЖ без гипертрофии миокарда [100], при этом чувствительность и
специфичность
определения
гормона
значимо
выше
при
сочетании
диастолической дисфункции и гипертрофии миокарда левого желудочка.
Изучение уровня натрийуретических пептидов, как мозгового пептида,
так и NT-proBNP, среди лиц, профессионально занимающихся спортом,
активно проводится на протяжении последних десяти лет. Сравниваются
уровни данных гормонов до и после тренировок, результаты сопоставляются с
данными ЭХОКГ, МРТ сердца, уровнем тропонинов, стрессорных гормонов в
крови атлетов.
Исследование британских ученых (2004) показало отсутствие разницы в
уровне концентрации NT-proBNP между спортсменами, имеющими признаки
структурных
изменений
сердца
по
ЭХОКГ
и
нетренированными
добровольцами. Показатели систолической и диастолической функции ЛЖ
также не имели достоверных различий в двух группах, что исключало ДДЛЖ,
как причину возможного повышения NT-proBNP. Таким образом, наличие
гипертрофии миокарда ЛЖ и дилатации полостей сердца не являются
пусковым механизмом для увеличения натрийуретических пептидов у
спортсменов [202].
Было выявлено, что уровень NT-proBNP у спортсменов при выполнении
максимальной физической нагрузки может значительно увеличиваться, не
сопровождаясь повышением уровня тропонинов крови. Данные результаты
отражают скорее преходящее напряжение сердечно-сосудистой системы, чем
острое повреждение миокарда [111, 161, 172, 248]. Спустя 24-36 часов после
нагрузок происходит полная нормализация уровня данного гормона [84, 101,
105, 136]. В сравнении с новичками, у длительно тренирующихся атлетов
нормализация уровня NT-proBNP протекает заметно быстрее [106, 128].
Проводимые ранее исследования, были нацелены на изучение уровня
натрийуретических
пептидов
у
спортсменов,
имеющих
выраженные
структурные изменения сердца. Отсутствуют работы по изучению уровня NT-
93
proBNP у тяжелоатлетов с признаками АГ вне тренировок. В исследовании Y. J.
Kim (2012), у марафонцев-гипертоников (динамические нагрузки), было
отмечено двухкратное, по сравнению с нормотониками, увеличение NT-proBNP
сразу после нагрузки [107].
В группе спортсменов (n=80) значение NT-proBNP составило 31,0 (18,449,7) фмоль/мл, в группе сравнения 23 (6,0-43,0) фмоль/мл, различия достигали
критерия достоверности, р=0,03. С учетом забора крови спустя трое суток
после
интенсивных
тренировок,
факт
влияния
острого
физического
перенапряжения в группе атлетов можно исключить. По результатам
настоящего исследования, значимой взаимосвязи уровня NT-proBNP и
показателями СМАД не было получено (таблица 3.15).
Не выявлено связи между уровнем NT-proBNP и значением офисного АД
в группе тяжелоатлетов (r=-0,10; р=0,34 для оф. САД и r=-0,07; р=0,52 для оф.
ДАД). Стаж занятий тяжелой атлетикой также не показал значимой
взаимосвязи с уровнем NT-proBNP (r=-0,08; р=0,47).
Известно, что натрийуретические пептиды, и особенно NT-proBNP,
синтезируются в ответ на увеличенное внутрижелудочковое напряжение,
повышаются при гипертрофии миокарда [202]. Утолщение стенок миокарда у
спортсменов в большинстве случаев рассматривается как адаптивный,
нормальный
процесс,
если
степень
гипертрофии
укладывается
в
рекомендуемые диапазоны, и нет нарушения диастолического наполнения ЛЖ.
В ряде работ было показано, что отношение Е/А сразу после физической
нагрузки снижается, сопровождается значимым увеличением NT-proBNP, в
данном случае изменения рассматриваются как физиологические и быстро
нормализуются в течении суток [111].
94
Таблица 3.15 – Результаты корреляционного анализа показателей и NTproBNP и СМАД в группе спортсменов (n=80)
NT-proBNP
Показатели
r
p
САД сут., мм рт. ст.
0,32
0,09
ДАД сут., мм рт. ст.
0,08
0,14
САД день, мм рт. ст.
0,29
0,07
ДАД день, мм рт. ст.
0,18
0,24
ИВ САД день, %
0,37
0,08
ИВ ДАД день, %
0,14
0,12
Вар САД день, мм рт. ст.
0,21
0,08
Вар ДАД день, мм. рт. ст.
0,11
0,18
САД ночь, мм рт. ст.
0,31
0,07
ДАД ночь, мм рт. ст.
0,30
0,26
ИВ САД ночь, %
0,23
0,002
ИВ ДАД ночь, %
0,22
0,09
Вар САД ночь, мм рт. ст.
-0,19
0,08
Вар ДАД ночь, мм рт. ст.
-0,08
0,44
Пульсовое АД, мм рт. ст.
0,27
0,06
СИ САД, %
-0,08
0,47
СИ ДАД, %
-0,13
0,24
ВУП САД, мм рт. ст.
0,14
0,18
ВУП ДАД, мм рт. ст.
0,085
0,44
СУП САД, мм рт. ст.
0,088
0,43
СУП ДАД, мм рт. .ст.
-0,039
0,72
Как представлено в таблице 3.16, из параметров диастолической функции
ЛЖ наиболее чувствительным к уровню NT-proBNP оказался один из
показателей
отрицательная
тканевого
корреляция
импульсно-волнового
средней
силы
со
допплера.
значением
Выявлена
Lateral
Е'.
95
Высокоинформативный
нарушений
Е/Е'
показатель
корреляции
не
для
выявил,
диагностики
также,
как
диастолических
и
показатели
трансмитрального кровотока.
ММЛЖ, толщина стенок ЛЖ и ИММЛЖ корреляционных связей с
уровнем NT-proBNP не показали. Только размер ЛП выявил наличие
положительной средней силы взаимосвязи с уровнем пептида (таблица 3.16).
По результатам настоящего исследования только у одного тяжелоатлета
регистрировалось небольшое повышение уровня NT-proBNP в покое – 69,8
фмоль/л. Спортсмен имел выраженные структурные изменения сердца в виде
концентрической гипертрофии миокарда, диастолическую дисфункцию II типа
и стабильную гипертензию по СМАД.
Таблица 3.16 – Результаты корреляционного анализа показателей NTproBNP и ЭХОКГв группе спортсменов (n=80)
Показатели
NT-proBNP
r
p
ММЛЖ, г
0,23
0,11
ИММЛЖ, г/м2
0,31
0,06
МЖП, см
0,33
0,07
ЗСЛЖ, см
0,31
0,09
КДР, см
0,15
0,17
ЛП, см
0,38
0,002
Е/А
-0,35
0,07
DT, мс
-0,13
0,21
IVRT, мс
0,13
0,23
Е/Е'
0,18
0,104
Lateral Е', см/сек
-0,38
0,01
Septal E', см/сек
-0,18
0,06
Проба Вальсальвы
0,059
0,54
96
В группе гипертоников показатель NT-proBNP составил 34,5 (21,0-52,0)
фмоль/мл, у нормотоников 27,5 (17,0-46,0) фмоль/мл, различия не значимы
(р=0,23). При сравнении уровня NT-proBNP в подгруппе спортсменов с
признаками ДДЛЖ (n=12) со спортсменами без признаков диастолических
нарушений (n=68), также значимых отличий не выявлено (р=0,18). Медиана
NT-proBNP у лиц с признаками ДДЛЖ составила 29,8 (21,2-49,5) фмоль/мл, а у
лиц без ДДЛЖ – 32,6 (18,6-54,4) фмоль/мл.
Уровень NT-proBNP у тяжелоатлетов, тренирующих качество силы, вне
нагрузок находится в диапазоне нормальных значений, хотя статистически
значимо выше, чем в группе сравнения. Повышенное значение пептида
обнаружено только у одного (1,25%) атлета-гипертоника, степень повышения –
минимальная,
повышение
сопровождалось
признаками
концентрической
гипертрофии миокарда и диастолической дисфункцией II типа. Не было
выявлено значимой взаимосвязи уровня NT-proBNP с показателями СМАД, а
также офисного АД и стажа силовых нагрузок в группе тяжелоатлетов. Не
смотря на наличие структурных изменений миокарда в виде умеренной ГЛЖ,
такие
показатели,
как
ММЛЖ
и
ИММЛЖ
и
значение
NT-proBNP
корреляционных связей не показали, чувствительным к уровню пептида
оказался только размер ЛП, также была выявлена отрицательная средней
корреляция со скоростью движения латеральной стенки ФК МК.
По данным настоящей работы, уровень NT-proBNP у спортсменовтяжелоатлетов в покое оказался нормальным. Не различались по уровню NTproBNP спортсмены с нормальным и повышенным АД, а также с нормальной и
нарушенной диастолической функцией сердца.
97
3.4 Антигипертензивная терапия у спортсменов, тренирующих качество
силы с артериальной гипертензией
Тактика ведения пациентов с АГ в настоящей работе основывалась на
рекомендациях ВНОК 2010, с оценкой дополнительного риска. У спортсменов
с признаками лабильной АГ (22 человека) согласно данным рекомендациям
отсутствовали
показания
для
начала
гипотензивной
терапии.
Было
рекомендовано снижение потребления поваренной соли, отказ от курения,
снижение веса, нормализация сна, увеличение аэродинамических нагрузок,
проведение самоконтроля АД с ведением дневника. Спортсмены ежеквартально
осматривались кардиологом, планировалось повторное проведение СМАД.
У 20 тяжелоатлетов были выявлены показания для начала гипотензивной
терапии – высокий дополнительный риск. Все имели признаки стабильной АГ
по результатам СМАД.
Медикаментозная коррекция АГ у спортсменов имеет некоторые
особенности, так, препараты группы диуретиков и бета-адреноблокаторы
относятся к допинговым, что не позволяет их использовать.
Кроме того, физиологические процессы адаптации к регулярным
физическим нагрузкам за счет доминирования вагусных влияний, приводят к
выраженной брадикардии и функциональному нарушению проводимости
импульса на различном уровне проводящей системы, включая AV блокаду II
степени, что резко ограничивает назначение бета-адреноблокаторов.
Предпочтение
отдается
ИАПФ,
блокаторам
АТ1-ангиотензиновых
рецепторов и антагонистам кальция пролонгированного действия, препаратам,
с метаболически нейтральными характеристиками и хорошей переносимостью
[11, 25].
С учетом факта того, что РААС играет ключевую роль в возникновении и
стабилизации АГ и реализации патологических процессов, приводящих к
серьезным сердечно-сосудистым событиям медикаментозная блокада данной
98
системы
в
настоящее
время
является
обязательным
терапевтическим
вмешательством.
Ангиотензин II проявляет свои эффекты, действуя через четыре типа
рецепторов – АТ1, АТ2, АТ3 и АТ4. Рецепторы типа АТ1 представлены в
большем количестве, и их стимуляция обуславливает основные проявления
ангиотензина
II:
вазоконстрикция,
усиление
реабсорбции
натрия
в
проксимальных почечных канальцах, секреция альдостерона, вазопрессина,
высвобождение ренина, гипертрофия и фиброз миокарда.
Не смотря на большую доказательную базу и относительно хорошую
переносимость ИАПФ дают ряд побочных эффектов, наиболее часто
наблюдаются сухой кашель и иногда эффект «ускользания».
Сартаны оказались в более выгодном, по сравнению с ИАПФ положении,
кроме того препараты данной группы обеспечивают более полную блокаду
РААС, занимающую центральное место в развитии и становлении АГ и ХСН
[35, 60, 118].
Валсартан является самым назначаемым и изученным сартаном в мире.
Проанализировано более 150 клинических исследований с изучением более 45
точек оценки эффективности данного
препарата.
Число наблюдаемых
пациентов достигает 100 тысяч человек (VALUE, VAL-HEFT, VALLANT,
JIKEI HEART STUDY, NAVIGATOR, CHARM и др.).
Валсартан – сартан непептидной природы, неконкурентно, высокоспецифично и избирательно воздействует на АТ 1 рецепторы. Молекула
валсартана является активным веществом, не блокирует рецепторы подтипа АТ
2. Даже в высоких концентрациях валсартан не связывается со многими
другими типами рецепторов.
Кроме того, необходимо отметить хорошую переносимость, высокую
безопасность и отсутствие нежелательных взаимодействий с препаратами
других классов, например случаев ангионевротического отека не отмечено ни в
одном из исследований с валсартаном. В исследовании DROP данный препарат
в дозах 160-640 мг не показал выраженных побочных эффектов, только в
группе принимающих 640 мг – чаще выявлялось головокружение, головная
боль [87].
99
В настоящей работе в качестве антигипертензивной терапии был
назначен валсартан в стартовой дозе 80 мг/сутки. Первая оценка переносимости
и эффективности препарата была проведена через 4 недели от начала терапии
при продолжающихся силовых тренировках, побочных эффектов не было
отмечено ни одним спортсменом, лишь пяти атлетам требовалось увеличение
дозы препарата до 160 мг/сут., что было обусловлено высокой массой тела
атлетов.
Спустя 3 месяца от начала терапии побочных эффектов также не
наблюдалось,
напротив,
спортсмены
субъективно
отмечали
улучшение
переносимости физических нагрузок. У 19 (95%) спортсменов через 3 месяца от
начала терапии были достигнуты целевые уровни офисного АД. Лишь в одном
случае потребовалось добавление второго препарата к терапии, спортсмен был
отстранен от тренировок, рекомендовано углубленное дообследование.
По
результатам
настоящего
исследования
валсартан
оказался
высокоэффективным, безопасным препаратом у спортсменов, тренирующих
качество силы. В 75% случаев дозы 80 мг/сут оказалось достаточно для
достижения целевых уровней АД. Не было отмечено плохой переносимости
препарата ни одним спортсменом, кроме того, отмечалось улучшение
переносимости «привычных» спортивных нагрузок.
Выполненное повторное, через 6 месяцев от начала терапии СМАД
показало достоверное снижение до уровня нормальных значений не только
усредненных значение САД в течение суток, но и нормализацию таких
показателей, как ИВ САД и ИВ ДАД, вариабельность АД в дневные часы,
пульсового АД, что важно для профилактики поражения органов-мишений и
улучшения прогноза у лиц с АГ (таблица 3.17).
Особенно
важно
отметить
нормализацию
пульсового
давления,
показавшего корреляционную связь со значением ИММЛЖ, размерами ЛП.
Учитывая данные регрессионного анализа, показавшего взаимосвязь ИВ САД
день и скорости Lateral Е' и Septal E', нормализация данного показателя
теоретически должна приводить и к нормализации диастолических нарушений
у спортсменов.
100
Таблица 3.17 – Показатели суточного мониторирования артериального
давления у спортсменов до и после лечения валсартаном
До лечения
Через 6 месяцев
валсартаном
приема валсартана
САД сут., мм рт. ст.
136,0 (134,5-139,0)
120,0 (118,0-126,0)
<0,001
ДАД сут., мм рт. ст.
73,0 (69,5-77,5)
72,5 (70,0-77,5)
0,85
САД день, мм. рт. ст.
142,0 (139,0-145,0)
126,5 (122,5-130,0)
<0,001
ДАД день, мм рт. ст.
78,0 (74,5-80,0)
73,0 (68,5-79,0)
0,25
ИВ САД день, %
60 (54-63)
15,5 (10,5-22,5)
<0,001
ИВ ДАД день, %
20 (6-40)
10,0 (8,5-12,6)
<0,001
Вар САД день, мм рт. ст.
15 (11,5-19,5)
10,5 (8,6-11,9)
<0,001
Вар ДАД день, мм рт. ст.
14,0 (11,5-18,5)
10,0 (8,0-13,1)
0,003
САД ночь, мм рт. ст.
127,0 (114-135,0)
120,0 (117-123,0)
0,29
ДАД ночь, мм рт. ст.
62,5 (55,0-72,0)
70,5 (68,0-75,5)
0,05
ИВ САД ночь, %
45 (23-79)
19,0 (15,0-26,5)
<0,001
ИВ ДАД ночь, %
33 (4-44,5)
10,0 (9,0-12,5)
<0,001
Вар САД ночь, мм рт. ст.
12,0 (11,0-12,0)
10,5 (8,0-12,5)
0,25
Вар ДАД ночь, мм рт. ст.
11,0 (7,0-14,0)
9,0 (7,5-11,0)
0,15
Пульсовое АД, мм рт. ст.
64,0 (60,5-72,0)
50,0 (47,0-51,5)
0,008
СИ САД, %
12,5 (6,0-18,0)
16,0 (12,5-18,5)
0,42
СИ ДАД, %
13,5 (7,0-26,0)
15,5 (10,5-18,0)
0,94
ВУП САД, мм рт. ст.
43,0 (27,0-56,0)
31,0 (21,5-43,0)
0,004
ВУП ДАД, мм рт. ст.
34,0 (23,0-63,5)
24,0 (18,0-30,0)
0,002
СУП САД, мм рт. ст.
14,5 (-6,5-22,0)
7,0 (4,0-9,0)
0,70
СУП ДАД, мм рт. ст.
17,5 (6,5-21,0)
4,0 (1,5-6,0)
0,01
Показатель
На фоне приема валсартана
р
отмечалось статистически значимое
снижение ИММЛЖ, уменьшение толщины МЖП и ЗСЛЖ, полости левого
предсердия (таблица 3.18). Данные изменения, вероятно, обусловлены не
только гипотензивным действием, но и прямым влиянием валсартана, через
блокаду РААС, на геномные и пролиферативные эффекты альдостерона.
101
Таблица
3.18
–
Показатели
эхокардиографии
у
спортсменов
с
артериальной гипертензией (n=20) до и после 6-ти месячного приема
валсартана
До приема
Через 6 месяцев
валсартана
приема валсартана
КСР, см
3,2 (2,8-3,5)
3,15 (2,8-3,35)
0,16
КДР, см
5,2 (5,1-5,5)
5,1 (4,8-5,3)
0,057
Аорта, см
3,1 (2,9-3,4)
3,1 (3,0-3,3)
0,19
117,2 (100-121,0)
109 (83,5-99,9)
0,007
ОТСЛЖ
0,39 (0,38-0,43)
0,38 (0,38-0,43)
0,39
ЛП, см
3,7 (3,3-3,9)
3,4 (3,1-3,7)
0,001
ТМЖП, см
1,2 (1,1-1,3)
1,1 (0,9-1,15)
0,002
ТЗСЛЖ, см
1,05 (1,0-1,15)
1,0 (0,8-1,0)
0,01
ПЖ, см
2,4 (2,3-2,5)
2,4 (2,3-2,6)
0,26
ФВ, %
68 (62-72)
69 (65-72)
0,09
Объем ЛП/ ППТ, мл/м²
31,5 (27,0-35,0)
31,0 (29,0-34,0)
0,91
Lateral Е', см/сек
10,0 (8,5-12,5,)
12,0 (10,0-16,0)
0,001
Septal Е', см/сек
8,0 (7,0-9,0)
10,0 (0,9-13,0)
0,001
Е/Е'
10,5 (8,0-12,0)
8,0 (7,1-9,0)
0,01
Е/А
1,6 (1,5-1,7)
1,5 (1,3-1,6)
0,03
189 (182-221)
200,0 (199-222)
0,09
71 (62-78)
72 (71-78)
0,007
Показатель
ИММЛЖ, г/м2
DT, мс
IVRT, мс
р
Отмечалось и достоверное увеличение скоростных показателей ФК МК с
обеих сторон, что означало нормализацию функции диастолы, улучшение
релаксационных свойств левого желудочка. Полученные результаты позволяют
рекомендовать
тренирующих
препарат
валсартан
качество
антигипертензивный препарат.
силы,
для
как
лечения
АГ
клинически
у
спортсменов,
эффективный
102
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Артериальная гипертензия в настоящее время занимает лидирующие
позиции в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости не только в России,
но, и во всем мире. Согласно прогнозу ВОЗ, с течением времени
заболеваемость АГ будет неуклонно возрастать и диагностироваться все в
более молодом возрасте. Осложнения, характерные для нелеченной АГ, могут
носить фатальный, инвалидизирующий характер. Крайне важно не только
своевременно выявлять, проводить антигипертензивную терапию, но и в
должной степени заниматься профилактической работой, уделяя особое
внимание устранению факторов риска развития АГ у молодых лиц. Сложилось
несколько ложное убеждение относительно отличного состояния здоровья
молодых лиц, занимающихся в спортивных секциях. Как правило, регулярные,
интенсивные нагрузки действительно предполагают хорошее состояние
сердечно-сосудистой, опорно-двигательной и других систем. Однако уровень
нагрузок
неуклонно
возрастает,
кроме
физического
перенапряжения
необходимо учитывать и выраженное психо-эмоциональное воздействие на
атлета.
Медицинский отбор в спортивные секции нередко носит поверхностный
характер, ограничиваясь измерением офисного АД и записью ЭКГ покоя.
Очень редко выбор того или иного вида спорта согласуется со спортивными
врачами, а между тем, только врач, сопоставляя фенотипические и психоэмоциональные особенности, оценивая тип реакции на физические нагрузки,
может правильно подобрать вид и характер нагрузок. Даже при наличии какихлибо заболеваний спортсмены практически никогда не предъявляют жалоб,
особенно со стороны сердечно-сосудистой системы, боясь отстранения от
тренировок, в большей степени это касается атлетов высокого спортивного
уровня, когда доминируют материальные аспекты.
103
В целом, конечно, факт положительного влияния физических тренировок
на
сердечно-сосудистую
регулярные
систему
динамические
трудно
нагрузки
переоценить.
обладают
Известно,
мощным
что
протективным
влиянием: улучшают функцию эндотелия, способствуют снижению АД,
обладают антиатерогенным влиянием. Занятия же профессиональными видами
спорта носят регулярный, но высокоинтенсивный характер, сопряжены с
активацией симпато-адреналовой системы в соревновательный период, нередко
сочетаются с частой сменой часовых поясов и климатических условий. Вид
спорта определяет характер влияния на сердечно-сосудистую систему. Влияние
статических
нагрузок,
тренирующих
качество
силы,
на
систему
кровообращения изучается давно. Установлено, что у тяжелоатлетов чаще
регистрируется утолщение стенок миокарда и повышение АД.
Диагностика АГ в настоящем исследовании базировалась на значениях
офисного и суточного мониторирования АД. Среди молодых людей,
профессионально занимающихся тяжелой атлетикой, более чем у половины 42
(52,5%) регистрировалась систолическая артериальная гипертензия, а у 19
(36,5%)
спортсменов
с
нормальными
значениями
офисного
АД,
АГ
диагностировалась только по данным СМАД. Ни один атлет не знал о том, что
имеет повышение АД, не предъявлял каких-либо жалоб и, соответственно, вел
обычный образ жизни.
Наиболее значимым фактором риска развития АГ среди спортсменов
оказалась
повышенная
масса
тела,
выявленная
у
82
%
лиц
и
гиперхолестеринемия. Отягощенная по АГ наследственность, курение и
нарушения углеводного обмена у спортсменов оказались сопоставимыми с
лицами, не занимающимися спортом. Относительно повышенного ИМТ у
атлетов следует признать прямое влияние силовых нагрузок на формирование
фенотипических особенностей, характеризующихся развитой мускулатурой.
Однако, не у всех тяжелоатлетов, с повышенной массой тела определялись
высокие цифры АД. У спортсменов в два раза чаще выявлялся уровень общего
холестерина более 5 ммоль/л в сравнении с молодыми мужчинами, не
104
занимающимися спортом. В формировании АГ у спортсменов следует
учитывать сочетание нескольких факторов: отягощенную наследственность,
повышенную масса тела, влияние статических нагрузок на гемодинамику и,
возможно,
полиморфизм
генов
АПФ,
отвечающих
за
формирование
прессорных ответов на физическую нагрузку.
В группе спортсменов значимо чаще, чем у нетренированных лиц, была
выявлена изолированная систолическая АГ, при этом были повышены
суточные,
дневные
и
ночные
усредненные
значения
САД.
Стойкая
систолическая АГ была диагностирована у 20 (25%) тяжелоатлетов, а
лабильная – у 22 (27,5%) человек. Среднедневная вариабельность САД и ДАД
оказались также повышенными, что, по данным литературы, может быть
сопряжено
с
поражением
органов-мишеней.
Высокая
прогностическая
значимость отведена и значению пульсового давления, тесно коррелирующего
с массой миокарда ЛЖ и развитием атеросклеротического поражения сонных
артерий. В группе атлетов данный показатель составил 63,0 (55,5-66,0) мм рт.
ст., что оказалось значимо выше, чем у молодых лиц, не занимающихся
спортом.
Оценивая особенности суточного ритма АД, также ассоциированного с
поражением органов-мишеней, в группе спортсменов дипперов оказалось
только 38 (47,5%) человек, против 46 (75,4%) в группе нетренированных лиц.
Доминирующим профилем патологического суточного ритма АД оказался
вариант нон-диппер, диагностированный у 29 (36%) человек. Выявленные
особенности прогнозируют высокую вероятность поражения органов-мишеней,
таких как ГЛЖ, развитие инсульта и коронарных событий, а также
увеличивают риск внезапной смерти, не смотря на молодой возраст и
регулярные физические нагрузки у спортсменов-тяжелоатлетов, тренирующих
качество силы.
При сравнении факторов риска развития ССЗ у атлетов-гипертоников, в
сравнении со спортсменами с нормальными цифрами АД, наиболее значимой
оказалась повышенная масса тела. Спортсмены с АГ и без АГ не различались
105
по
наличию
отягощенной
наследственности
по
гипертонии,
курению,
гиперхолестеринемии и спортивному стажу.
В подгруппе атлетов с АГ выявлялась средней силы положительная
корреляционная связь между стажем силовых нагрузок и САД день, но, более
сильные связи между усредненными значениями САД (все временные отрезки)
и спортивным стажем, определялись у лиц с лабильной АГ. При стабильной
гипертензии стаж силовых нагрузок взаимосвязи с показателями СМАД не
показал. Данный факт необходимо учитывать у молодых спортсменов,
имеющих гипертензивный тип реакции на нагрузку, высокую массу тела и
отягощенную наследственность, так как при продолжающихся статических
нагрузках высока вероятность перехода в стабильные формы. Возможно,
следует рекомендовать смену типа и вида нагрузок таким лицам.
Диагностированная АГ у молодых лиц на первом этапе подразумевает
проведение немедикаментозного лечения. Однако, если выявляется вторая
стадия заболевания, когда есть поражение органов-мишеней, следует сразу
начинать медикаментозную терапию. Известно, что формирование ГЛЖ
характерно для спортивного сердца, и особенно часто встречается в силовых
видах спорта. Возникает закономерный вопрос, как следует интерпретировать
гипертрофию миокарда у спортсмена с признаками АГ?
По данным последних исследований в области спортивной кардиологии,
утолщение стенок ЛЖ у атлетов более 1,2 см встречается крайне редко. По
результатам настоящей работы, толщина стенок ЛЖ ≥1,2 см была выявлена у
47,6% тяжелоатлетов-гипертоников, против 18,4% спортсменов без гипертонии,
нормальная геометрия левого желудочка определялась у 78,9% лиц без
гипертонии, а в группе гипертоников только у 45,2%. Можно предполагать, что
АГ у спортсменов, тренирующих качество силы, определяет на развитие ГЛЖ,
однако полностью утверждать, что утолщение стенок связано с именно
высокими цифрами АД, а не с физическими тренировками, все же не
представляется возможным.
106
Данные
корреляционного
анализа
выявили
достаточно
сильные
зависимости толщины МЖП и ЗСЛЖ от уровня суточного САД у
тяжелоатлетов. Регрессионный анализ выявил зависимость ИММЛЖ от
пульсового АД и суточного САД, а взаимосвязи со стажем спортивных
нагрузок, по данным регрессионного анализа, получено не было. Это позволяет
говорить о том, что
уровень систолического АД и пульсового давления
являются ведущими в формировании ГЛЖ у тяжелоатлетов, тренирующих
качество силы. В данном случае можно расценивать наличие ГЛЖ, у лиц с АГ
как признак поражения органов-мишеней и начинать гипотензивную терапию.
Однако
влияние
продолжающихся
силовых
тренировок
на
ремоделирование сердца у тяжелоатлетов с течением времени, теоретически,
будет возрастать, а наличие высоких цифр АД будет вносить свой вклад в эти
процессы,
что
миокардиальной
в
совокупности
дисфункции
и
повышает
развития
вероятность
ХСН.
формирования
Опираясь
на
данные
многочисленных исследований у пациентов с АГ, можно выделить два
значимых маркера, первыми реагирующих на нарушение внутрисердечной
гемодинамики – это натрийуретические пептиды и нарушение диастолической
функции ЛЖ.
В ряде работ было показано отсутствие диастолической дисфункции ЛЖ
у спортсменов, с признаками утолщения миокарда, дилатацией полостей
сердца, что позволяло расценивать процессы ремоделирования миокарда как
адаптивные, физиологические. Молодые лица, профессионально занимающиеся
тяжелой атлетикой, и тем более с наследственным анамнезом сердечнососудистых заболеваний, попадают в группу риска развития АГ. Нарушение
функции диастолы при АГ хорошо изучено, ее наличие повышает риск
развития сердечной недостаточности.
Опираясь на современные рекомендации по изучению диастолической
функции ЛЖ, на первом этапе была проведена оценка скорости движения ФК
МК в режиме импульсно-волновой тканевой допплерографии. В группе
сравнения и у большей части атлетов 68 (85%) скорости движения ФК МК
107
оказались высокими, что исключало наличие нарушения функции диастолы.
Диастолическая дисфункция была диагностирована только у 12 (15%)
спортсменов, все имели признаки артериальной гипертензии, доказанной по
СМАД. У одного тяжелоатлета-гипертоника были выявлены признаки
псевдонормального кровотока (ДДЛЖ II типа), он имел выраженные
структурные изменения ЛЖ и признаки стабильной АГ. У 11 (13,7 %)
спортсменов скорости движения ФК МК были ниже нормальных, показатели
трансмитрального кровотока характеризовались ДДЛЖ I типа, т.е. нарушением
релаксации. Все спортсмены, с признаками диастолических нарушений, имели
стабильную систолическую артериальную гипертензию по СМАД.
В группе атлетов без АГ, даже с признаками структурных изменений
сердца (ГЛЖ, дилатация полости левого предсердия и левого желудочка)
нарушении функции диастолы левого желудочка не определялось.
При
сравнении
показателей
тканевой
импульсно-волновой
допплерографии и показателей трансмитрального кровотока в группах
тяжелоатлетов с гипертензией и без гипертензии, была получена статистически
значимая разница по скорости движения ФК МК как с септальной, так и с
латеральной стенок ЛЖ, более низкие значения выявлены у гипертоников. Из
12-ти спортсменов, имеющих ДДЛЖ, утолщение стенок ЛЖ было выявлено
только
у
5
(41,6%).
Полученные
результаты
подтверждают
данные
исследований, показавших, что ДДЛЖ у лиц с гипертензией, может
формироваться и без гипертрофии миокарда.
Анализ корреляционных связей показателей СМАД и параметров
диастолической функции ЛЖ в группе спортсменов, выявил отрицательную
зависимость средней силы между суточными и дневными показателями САД и
скоростью движения ФК МК с септальной и латеральной стенок ЛЖ.
Показатель трансмитрального кровотока Е/А выявил взаимосвязь со
значением САД день (r=-0,48; р=0,0001). Данные регрессионного анализа
показали зависимость скорости движения ФК МК (Septal Е’ и Lateral Е’) и Е/Е’
108
со значением ИВ САД день. Связи между спортивным стажем и показателями
диастолической функции не было получено.
Таким образом, спортсмены-тяжелоатлеты, имеющие АГ, гипертрофию
ЛЖ, а также нарушение функции диастолы, попадают в группу риска
формирования сердечной недостаточности, не смотря на молодой возраст и
достаточный уровень физической активности. В данном случае целесообразно
рекомендовать спортсменам, тренирующим качество силы, сменить силовые
тренировки на динамические. Однако, на практике спортсмены, достигшие
высоких спортивных результатов, никогда не соглашаются сменить вид спорта,
и даже факт отстранения от тренировок ими игнорируется. Поэтому важна
ранняя диагностика не только АГ, но и таких маркеров миокардиальной
дисфункции, как нарушение функции диастолы, с учетом доступности
методики ЭХОКГ.
В ходе настоящей работы было установлено, что АГ является главной
причиной ДДЛЖ у спортсменов, тренирующих качество силы, при этом ДДЛЖ
диагностируется
только
с
помощью
тканевой
импульсно-волновой
допплерографии, что необходимо учитывать при обследовании.
Диастолическая дисфункция ЛЖ была выявлена только у тяжелоатлетовгипертоников, имеющих стабильные формы АГ. Возможно, другие маркеры
миокардиальной
дисфункции,
например,
натрийуретические
пептиды,
позволили бы выявить патологические признаки у спортсменов на более
ранних стадиях, в т. ч. у лиц без гипертензии.
У пациентов с сохраненной систолической функцией ЛЖ, диагностика
сердечной недостаточности может базироваться на оценке натрийуретических
пептидов. Динамика уровня данных пептидов позволяет контролировать
эффективность лечения, прогнозировать исход заболевания. Данные об уровне
натрийуретических пептидов у пациентов с АГ очень противоречивы: от
нормальных, даже при ГЛЖ и ДДЛЖ, до значительно повышенных у лиц без
гипертрофии, но, с высокими цифрами АД. У людей, не занимающихся
спортом, наблюдавшихся с АГ без признаков ДДЛЖ, но с признаками
109
гипертрофии миокарда, уровень натрийуретических пептидов повышен. Хотя в
ряде работ было показано отсутствие повышения данных гормонов у лиц с АГ
без ГЛЖ и без нарушения функции диастолы. По
данным
литературы,
у
спортсменов во время и сразу после физических нагрузок, натрийуретические
пептиды могут значимо повышаться, но быстро нормализуются и не связаны с
миокардиальным повреждением, так как уровень тропонинов крови остается
нормальным. Повышение данных пептидов в покое может служить надежным
маркером миокардиальной дисфункции у спортсменов.
В настоящем исследовании изучался N-концевой пептид (NT-proBNP),
реагирующий на увеличение напряжения стенки желудочков, показавший
меньшую зависимость от возраста пациентов и скорости клубочковой
фильтрации почек.
Уровень NT-proBNP у спортсменов и лиц, не занимающихся спортом,
оказался в пределах нормальных значений, но значимо выше у тяжелоатлетов
(р=0,03). Известно, что стимулом для выработки натрийуретических пептидов
является повышение внутрижелудочкового напряжения и утолщение стенок
миокарда.
По результатам корреляционного анализа, получена средней силы
взаимосвязь уровня NT-proBNP и размера левого предсердия. Только
показатель тканевой импульсно-волновой допплерографии Lateral Е' выявил
средней силы отрицательную корреляцию с уровнем пептида, информативный
показатель Е/Е' корреляции не показал. Ожидания, что NT-proBNP окажется
более чувствительным маркером миокардиальной дисфункции у тяжелоатлетов
не подтвердились. Только у 1-го спортсмена определялось минимальное
повышение уровня данного пептида, не достигающее диагностических
критериев
ХСН.
В
группе
гипертоников
уровень
пептида
оказался
сопоставимым с нормотониками. У лиц с диастолической дисфункцией ЛЖ
также не определялось значимых различий по уровню пептида с лицами без
диастолической дисфункцией ЛЖ. Корреляции между уровнем NT-proBNP и
показателями СМАД, а также офисным АД не было получено. Необходимо
110
дальнейшее динамическое исследование пептида у тяжелоатлетов, сравнение
его уровня в разные периоды тренировочного процесса, возможно, что
увеличение концентрации NT-proBNP при повторных заборах будет иметь
большее диагностическое значение.
Таким
образом,
структурные
изменения
сердца
у
спортсменов,
тренирующих качество силы, в виде утолщения стенок ЛЖ и дилатации
полости ЛП, в большей степени, сформировавшиеся под влиянием высоких
цифр АД, вероятно, являются причиной развития диастолической дисфункции
ЛЖ. Нарушение функции диастолы можно рассматривать как важный маркер
миокардиальной дисфункции у спортсменов-тяжелоатлетов. Уровень NTproBNP остается нормальным даже у лиц с признаками диастолической
дисфункции ЛЖ и не может быть рекомендован в рутинной практике.
Работ по изучению переносимости, эффективности и влиянию на
спортивный результат гипотензивной терапии у спортсменов-тяжелоатлетов
ранее не выполнялось. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система занимает
центральное звено в патогенезе АГ, участвует в формировании ГЛЖ, поэтому
блокаторы АТ1-рецепторов (сартаны) патогенетически оправданы в лечении
АГ у спортсменов.
Двадцати спортсменам, имеющим согласно рекомендациям ВНОК (2010)
показания к началу гипотензивной терапии, был назначен валсартан в
стартовой дозе 80 мг/сут., на фоне продолжающихся спортивных тренировок. В
данной группе у 12 (60%) спортсменов исходно были выявлены нарушения
функции диастолы. Через месяц от начала лечения у всех спортсменов
отсутствовали
побочные
эффекты
валсартана
и
хорошо
переносились
спортивные физические нагрузки. Только 5-ти тяжелоатлетам потребовалось
увеличение дозы валсартана до 160 мг/сут. Повторный осмотр через 3 месяца
выявил отсутствие побочных эффектов на фоне лечения, более того, большая
часть спортсменов отметила субъективно лучшую переносимость физических
нагрузок. 19 (95%) тяжелоатлетов достигли целевых уровней АД через 3 месяца
от начала терапии.
111
Спустя 6 месяцев от начала гипотензивной терапии всем спортсменам,
получающим валсартан, было повторно проведено СМАД и ЭХОКГ. В
динамике произошла не только нормализация уровня САД, но и таких
параметров, как ИВ САД, пульсового АД и суточного профиль АД. Препарат
оказался
клинически
эффективен
при
продолжающихся
спортивных
тренировках, не выявил каких-либо побочных эффектов, хорошо переносился
спортсменами. Кроме того, по данным ЭХОКГ, скорости движения фиброзного
кольца митрального клапана МК оказались статистически значимо выше, чем
до лечения, что говорит о нормализации диастолической функции ЛЖ на фоне
достижения целевых уровней АД.
112
ВЫВОДЫ
1.
У спортсменов, тренирующих качество силы, наиболее значимыми
факторами
риска
развития
артериальной
гипертензии
являются
повышенная масса тела и гиперхолестеринемия. Частота встречаемости
артериальной гипертензии составляет 52,5 %. У 36,5% спортсменов с
нормальными значениями офисного артериального давления, гипертензия
диагностируется
только
по
данным
суточного
мониторирования
артериального давления и характеризуется изолированной систолической
артериальной гипертензией в течение суток и высоким пульсовым
давлением. У 29 (36 %) спортсменов регистрируется суточный профиль
«нон-диппер».
2.
Нормальная геометрия левого желудочка выявляется у 78,9 % спортсменов
без гипертензии и только у 45,2 % спортсменов с гипертензией.
Концентрическая и эксцентрическая гипертрофии миокарда левого
желудочка значимо чаще встречаются у спортсменов-гипертоников.
3.
Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка в виде нарушения
релаксации определяется у 60 % спортсменов, имеющих признаки
стабильной артериальной гипертензии по суточному мониторированию
артериального давления.
4. Уровень предшественника мозгового натрийуретического пептида вне
тренировок у спортсменов, тренирующих качество силы, находится в
диапазоне нормальных значений, не различается у гипертоников и
нормотоников. Спортсмены с диастолической дисфункцией и без
диастолической
дисфункции
миокарда
левого
желудочка
имеют
сопоставимый уровень предшественника мозгового натрийуретического
пептида. Концентрация альдостерона в крови выше у спортсменов,
тренирующих качество силы, в сравнении с молодыми мужчинами, не
113
занимающимися спортом. Спортсмены с артериальной гипертензией и без
артериальной гипертензии не различаются по уровню альдостерона.
5. У спортсменов систолическое артериальное давление в течение суток и
пульсовое давление связаны с толщиной стенок левого желудочка и
индексом
массы
миокарда
левого
желудочка.
Индекс
времени
систолического артериального давления в дневное время, а также
усредненные значения систолического артериального давления в течение
суток связаны с развитием диастолической дисфункции левого желудочка.
Уровень N-концевого предшественника мозгового натрийуретического
гормона
вне
тренировок
не
связан
с
показателями
суточного
мониторирования артериального давления. У спортсменов-гипертоников
выявлена связь концентрации альдостерона с толщиной стенок левого
желудочка и среднесуточными значениями систолического артериального
давления.
6.
Спортсмены с нормальной и нарушенной диастолической функцией левого
желудочка имеют сопоставимый уровень N-концевого предшественника
мозгового натрийуретического гормона.
7.
Валсартан нормализует уровень артериального давления у спортсменовгипертоников, индекс массы миокарда и толщину стенок левого
желудочка, а также диастолическую функцию левого желудочка.
114
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
С целью ранней диагностики артериальной гипертензии у спортсменов,
тренирующих качество силы, рекомендуется ежегодное выполнение
суточного мониторирования артериального давления, что повышает на
25% диагностику скрытой артериальной гипертензии.
2.
Для диагностики миокардиальной дисфункции левого желудочка у
спортсменов, тренирующих качество силы, рекомендуется в оценке
диастолической дисфункции использовать тканевую импульсно-волновую
допплерографию.
3.
В качестве антигипертензивного препарата рекомендуется валсартан дозе
80-160 мг в сутки.
115
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АГ
–
артериальная гипертензия
АГ II
–
ангиотензин II
АД
–
артериальное давление
АРА
–
антагонисты рецепторов АГ II
Вар ДАД день – вариабельность дневного диастолического артериального
давления
Вар ДАД ночь –
вариабельность ночного диастолического артериального
давления
Вар САД день –
вариабельность дневного систолического артериального
давления
Вар САД ночь –
вариабельность ночного систолического артериального
давления
ВНОК
–
Всероссийское научное общество кардиологов
ВОЗ
– Всемирная организация здравоохранения
ВУП ДАД
– величина
утреннего
подъема
диастолического
артериального давления
ВУП САД
–
величина
утреннего
подъема
систолического
артериального давления
ГКМП
–
гипертрофическая кардиомиопатия
ДАД день
–
дневное диастолическое артериальное давление
ДАД ночь
–
ночное диастолическое артериальное давление
ДАД сут.
–
среднесуточное диастолическое артериальное давление
ДДЛЖ
–
диастолическая дисфункция левого желудочка
Е/А
– отношение скоростей раннего и позднего наполнения
левого желудочка
Е’/А’
– отношение скорости раннего диастолического движения
ФК МК к скорости позднего диастолического движения
116
Е/Е’
–
отношение максимальной скорости раннего пика
трансмитрального кровотока к скорости движения ФК МК
в раннюю диастолу в режиме ТД
ИАПФ
–
ингибитор ангиотензин-превращающего фермента
ИБС
–
ишемическая болезнь сердца
ИВ ДАД д
–
индекс времени дневного диастолического артериального
давления
ИВ ДАД н
–
индекс времени ночного диастолического артериального
давления
ИВ САД д
–
индекс времени дневного систолического артериального
давления
ИВ САД н
–
индекс времени ночного систолического артериального
давления
ИММЛЖ
–
индекс массы миокарда левого желудочка
КДР
–
конечно-диастолический размер
ЛЖ
–
левый желудочек
ЛП
–
левое предсердие
МК
–
митральный клапан
ММЛЖ
–
масса миокарда левого желудочка
МНП
–
мозговой натрийуретический пептид
МПК
– максимальное потребление кислорода
НУП
–
натрийуретический пептид
ОТСЛЖ
–
относительная толщина стенок левого желудочка
ПАД
–
пульсовое артериальное давление
Пик А
–
кровоток в легочных венах: скорость предсердного
ретроградного компонента.
Пик D
–
кровоток в легочных венах: скорость диастолического
компонента
Пик S
–
кровоток в легочных венах: скорость систолического
компонента
117
ПНП
–
предсердный натрийуретический пептид
РААС
–
ренин-ангиотензин-альдостероновая система
САД день
–
дневное систолическое артериальное давление
САД ночь
–
ночное систолическое артериальное давление
САД сут
–
среднесуточное систолическое артериальное давление
САС
–
симпато-адреналовая система
СИ ДАД
–
суточный индекс диастолического артериального давления
СИ САД
–
суточный индекс систолического артериального давления
СМАД
–
суточное мониторирование артериального давления
СН
–
сердечная недостаточность
ССЗ
–
сердечно-сосудистые заболевания
СУП ДАД
–
скорость
утреннего
подъема
диастолического
артериального давления
СУП САД
–
скорость
утреннего
подъема
систолического
артериального давления
ТИВД
–
тканевая импульсно-волновая допплерография
ТФН
–
толерантность физической нагрузки
ФВ ЛЖ
– фракция выброса левого желудочка
ФК
–
фиброзное кольцо
ФР
–
факторы риска
ЧСС
–
частота сердечных сокращений
ЭХОКГ
–
эхокардиография
DT
– время замедления раннего диастолического наполнения
ЛЖ
IVRT
– время изоволюметрического расслабления ЛЖ
Lateral Е'
–
скорость раннего диастолического движения латерального
отдела ФК МК
NT-proBNP
– предшественник мозгового натрийуретического пептида
Septal Е'
–
скорость раннего диастолического движения септального
отдела ФК МК
118
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Агеев, Ф. Т. Гипертрофия левого желудочка: роль ренин-ангиотензиновой
системы. / Ф. Т. Агеев, А. Г. Овчинников, В. М. Сербул // Сердечная
Недостаточность. – 2009. – № (1) 16. – С. 23-34.
2. Алехин, М. Н. Тканевой допплер в клинической эхокардиографии. /
М. Н. Алехин // М. «Медицина». – 2006. – 104с.
3. Андреев, Д. А. Натрийуретические пептиды В-типа при сердечной
недостаточности. / Д. А. Андреев, М. С. Рыкова // Клин. Мед. – 2004. – 6. – С. 4-8.
4. Баранова, Е. И. Блокада альдостерона – новая стратегия лечения
резистентной артериальной гипертензии. / Е. И. Баранова, О. О. Большакова, О. А.
Беркович // Артериальная гипертензия. – 2008. – № 14 (3). – С. 203-211.
5. Беленков,
Ю.
недостаточность.
/
Н.
Ю.
Знакомьтесь:
Н.
Беленков,
диастолическая
В.
Ю.
Агеев
сердечная
//
Сердечная
недостаточность. – 2000. – № 1 (2). – С. 340-344.
6. Беленков, Ю. Н. Должны ли мы лечить диастолическую сердечную
недостаточность так же, как систолическую? / Ю. Н. Беленков, А. Г. Овчинников
// Сердечная Недостаточность. – 2004. – № 5 (4). – С. 116-121.
7. Бойцов,
С.
А.
Молекулярная
организация
генов
ангиотензин-
превращающего фермента и рецепторов 1-го типа ангиотензина II и
состояние регионарной гемодинамики при артериальной гипертензии 1-й
степени у молодых мужчин. / С. А. Бойцов, Р. М. Линчак // Кардиология. –
2003. – № 43 (5). – С. 37-41.
8. Бокерия, Л. А. Внезапная сердечная смерть у спортсменов / Л. А. Бокерия,
О. Л. Бокерия // Анналы аритмологии. – 2009. – № (2). – С. 24-39.
9. Борзова, Н. В. Регресс гипертрофии и улучшение диастолической функции
левого желудочка у больных артериальной гипертензией под влиянием
антигипертензивной терапии. / Н. В. Борзова, А. А. Горбаченков // Кардиология. –
2008. – № 6. – С. 44-50.
119
10. Борисов, С. Н. Исследование N-терминального пептидного фрагмента
мозгового натрийуретического пептида в диагностике ХСН с сохраненной
систолической функцией левого желудочка. / С. Н. Борисов, Г. Е. Гендлин, Г. И.
Сторожаков // Сердечная недостаточность. – 2011. – № 12. – 6 (68). – С. 344-349.
11. Бубнова, В. С. Гипертоническая болезнь у мужчин молодого возраста:
возможности лечения. / В. С. Бубнова, И. И. Шапошник, Н. Н. Палько //
Артериальная гипертензия. – 2010. – №1 (16). – С. 62-65.
12. Бубнова, В. С. Гипертоническая болезнь в молодом возрасте: особенности
диагностики и лечения / Е. В. Бубнова, Е. В. Лебедев, И. И. Шапошник //
Артериальная гипертензия. – 2007. – № 2. – Том 13. – С. 128-130.
13. Бугримова, М. А. Мозговой натрийуретический пептид как маркер и фактор
прогноза при хронической сердечной недостаточности. / М. А. Бугримова, Н. М. Савина,
О. С. Ваниева // Кардиология. – 2006. – № 1. – С. 51-57.
14. Бурякина, Т. А. Клинико-диагностические особенности кардиологического
обследования спортсменов. / Т. А. Бурякина, Д. А. Затейщиков // Трудный
пациент. – 2011. – № 2 (3). – С. 32-41.
15. Бурякина, Т. А. Анатомические, функциональные и генетические особенности
гипертрофии миокарда у спортсменов. / Т. А. Бурякина, Д. А. Затейщиков //
Кардиология. – 2011. – № 2. – С. 72-80.
16. Варианты
ремодирования
сердца
при
гипертонической
болезни
–
распространенность и детерминанты. / А. О. Конради, О. Г. Рудоманов, Д. В. Захаров
и др. // Тер. Архив. – 2005. – № 9. – С. 8-16.
17. Взаимосвязь
массы
миокарда
левого
желудочка
с
показателями
клинического, амбулаторного и центрального артериального давления у молодых
мужчин. / Ю. В. Котовская, Р. Ю. Кобзев, А. Ф. Сафарова и др. // Артериальная
гипертензия. – 2010. – № 2. – С. 150-155.
18. Влияние генотипа белков ренинангиотензинового каскада на структурнофункциональное состояние миокарда спортсменов. / А. В. Соболева, И. О. Киселев,
О. Г. Рудоманов и др. // Артериальная гипертензия. – 2002. – № 8(3). – С. 99-103.
120
19. Гаврилова, Е. А. Внезапная сердечная смерть и гипертрофия миокарда у
спортсменов / Е. А. Гаврилова, Э. В. Земцовский // Вестник аритмологии. – 2010. –
№ 62. – С. 59-64.
20. Гаврилова, Е. А. Внезапная смерть в спорте. / Е. А. Гаврилова // М. Советский
спорт. – 2011. – 193 с.
21. Гайдук, Т. А. Артериальная гипертензия и предикторы метаболического
синдрома у детей / Т. А. Гайдук, Л. Р. Шостакович-Корецкая // Медицинские
перспективы. – 2009. – Том. XIV (2). – С. 103-106.
22. Гален, С. Практическая электрокардиография Марриотта. / С. Гален,
М. Вагнер // М.: Издательство БИНОМ. – 2010. – 480с.
23. Галявич, А. С. N-терминальный про-мозговой натpийуретический пептид у
больных гипертонической болезнью и влияние на него антигипертензивных
средств. / А. С. Галявич, Э. Р. Валиуллина // Российский кардиологический
журнал. – 2006. – №5 (61). – С. 213-219.
24. Гендерно-возрастные особенности электрофизиологического ремоделирования
сердца у больных артериальной гипертензией. / Р. Х. Гимаев, В. И. Рузов, В. А. Разин и
др. // Артериальная гипертензия. – 2009. – № 1 (15). – С. 57-64.
25. Гипертоническая болезнь у мужчин молодого возраста: возможности
лечения / В. С. Бубнова, И. И. Шапошник, Н. Н. Палько и др. // Артериальная
гипертензия. – 2010. – № 1 (16). – С. 62-65.
26. Гипертрофия
левого
желудочка:
роль
ренин-ангиотензиновой
системы. / Ф. Т. Агеев, А. Г. Овчинников, В. М. Сербул и др. // Сердечная
недостаточность. – 2009. – № 9 (1). – С. 16-23.
27. Гургенян, С. В. Многофакторный генез ремоделирования левого желудочка
при эссенциальной артериальной гипертензии. / С. В. Гургенян, С. Х. Ватинян //
Кардиология. – 2013. – № 5. – С. 34-37.
28. Дембо, А. Г. Спортивная кардиология. / А. Г. Дембо // Л.:
Медицина. – 1989. – 464 с.
29. Диагностика
и
лечение
рекомендации. / ВНОК // 2010.
артериальной
гипертензии.
Российские
121
30. Диастолическая дисфункция левого желудочка как ранний маркер нарушения
адаптации к физической нагрузке у спортсменов. / А. В. Козленок, А. В. Березина,
А. В. Барышева и др. // Артериальная гипертензия. – 2006. – № 12 (4). – С. 319-324.
31. Драпкина, О. М. Сложности клинической диагностики и лечения
диастолической хронической сердечной недостаточности
у пациентов с
артериальной гипертензией. / О. М. Драпкина, Я. И. Ашихмин, В. Т. Ивашкин //
Сердечная недостаточность. – 2009. – № 1. – С. 47-54.
32. Драпкина, О. М. Применение биологических маркеров в диагностике
диастолической сердечной недостаточности. / О. М. Драпкина, Ю. В. Дуболазова //
Сердечная недостаточность. – 2011. – № 12. – 6 (68). – С. 364-372.
33. Драпкина, О. М. Диастолическая сердечная недостаточность: механизмы
развития и перспективы воздействия на них. / О. М. Драпкина, А. Н. Кабурова //
Сердечная недостаточность. – 2012. – Том 13. – 5 (73). – С. 310-316.
34. Кисляк, О. А. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов: современные
подходы к лечению артериальной гипертензии. / О. А. Кисляк // Русский
медицинский журнал. – 2004. – № 12 (15). – С. 935-939.
35. Кисляк, О. А. Принципы диагностики и лечения артериальной гипертензии
у подростков и лиц молодого возраста / О. А. Кисляк // Актуальные вопросы
артериальной гипертензии. – 2004. – № 9. – C. 4-10.
36. Клиническое руководство по лабораторным тестам: пер. с англ. / под ред.
Р.У. Тица. – М.: ЮНИМЕД-прес. – 2003. – 960 с.
37. Кобалава, Ж. Д. Клинико-генетические детерминанты гипертрофии левого
желудочка у больных с эссенциальной гипертонией. / Ж. Д. Кобалава //
Кардиология. – 2001. – № 7. – С. 39-44.
38. Кобалава, Ж. Д. Секреты артериальной гипертензии: ответы на ваши
вопросы. / Ж. Д. Кобалава // М., « Медицина». – 2004. – 244с.
39. Кобалава, Ж. Д. Артериальная гипертония: новое в диагностике и лечении. /
Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Котовская // М., « Медицина». – 2006. – 368 с.
40. Кобалава, Ж. Д. Гиперхолестеринемия и артериальная гипертония. /
Ж. Д. Кобалава, В. В. Толкачева // Сердце. – 2006. – № 5. – 4 (28). – С. 172-176.
122
41. Конради, А. О. Варианты ремоделирования сердца при гипертонической
болезни – распространенность и детерминанты. / А. О. Конради, О. Г. Рудоманов,
Д. В. Захаров // Тер. Архив. – 2005. – № 9 (8). – С. 162-169.
42. Корнеев, Н. В. Функциональные нагрузочные пробы в кардиологии.
/ Н. В. Корнеев, Т. В. Давыдова // М.: Медика. – 2007. – 128 с.
43. Костоева, А. У. Оценка взаимосвязи мозгового натрийуретического пептида
и показателей суточного мониторирования артериального давления у больных
гипертонической болезнью. / А. У. Костоева, А. И. Пшеницын, Н. А. Мазур //
Артериальная гипертензия. – 2010. – № 3. – С. 311-315.
44. Кушаковский, М. С. Эссенциальная гипертензия. Причины, механизмы,
клиника, лечение / М. С. Кушаковский. – СП.б.: ООО «Издательство Фолиант»,
2002. – 416 с.
45. Леонтьева, И. В. Современное состояние проблем диагностики,
лечения и профилактики первичной артериальной гипертонии у детей и
подростков / И. В. Леонтьева // Российский вестник перинатологии и
педиатрии. – 2002. – № 1. – С. 38-45.
46. Матова, Е. А. Диастолическая функция левого желудочка у пациентов с
гипертонической болезнью: взаимосвязь с суточным профилем и гуморальными
факторами регуляции артериального давления / Е. А. Матова // Украинский
кардиологический журнал. – 2003. – № 1. – С. 60-65.
47. Межонов, Е. М. Прогностическое значение изменений NT-proBNP на фоне
проводимой терапии больных сердечной недостаточностью. / Е. М. Межонов //
Сердечная Недостаточность. – 2011. – Том 12. – №2 (64). – С. 73-78.
48. Михайлова, А. В. Перенапряжение спортивного сердца. / А. В. Михайлова,
А. В. Смоленский // Лечебная физкультура и спортивная медицина. – 2009. – № 12
(72). – С. 26-32.
49. Морено, И. Г. Вегетосоматические и метаболические аспекты первичной
артериальной гипертензии / И. Г. Морено // Автореферат дис. канд. мед. наук. М.
– 2004. – 25 с.
123
50. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению
ХСН (третий пересмотр). Сердечная Недостаточность. – 2010. – № 11 (1). – 3-62.
51. N-концевой промозговой натрийуретический пептид и поражение сердца у
больных гипертонической болезнью. / А. У. Костоева, Н. А. Мазур, В. П. Масенко
и др. // Кардиология. – 2009. – № 12. – С. 33-38.
52. Образцова, Г. И. Результаты суточного мониторирования АД у детей и
подростков с повышенным уровнем артериального давления при случайных
измерениях. / Г. И. Образцова, Т. В. Черемных, Ю. Р. Ковалев // Артериальная
гипертензия. – 2005. – № 1. – С. 56-58.
53. Овчинников,
А.
Г.
Методические
аспекты
применения
допплер-
эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка. /
А. Г. Овчинников, Ф. Т. Агеев, В. Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. –
2000. – № 1 (2). – С. 66-71.
54. Оганов, Р. Г. Эпидемиология артериальной гипертонии в России и
возможности профилактики / Р. Г. Оганов // Тер. Архив. – 1997. – № 5. – С. 3-6.
55. Оганов,
Р.
Всероссийская
заболевания
Г.
Профилактика
научно-практическая
и
здоровье
неинфекционных
конференция
населения
заболеваний.
«Неинфекционные
России».
Эффективная
фармакотерапия. / Р. Г. Оганов, С. А. Бойцов, Д. М. Аронов //
Кардиология и ангиология. – 2012. – № 2. – С. 50-56.
56. Опыт
диагностике
применения
метода
суточного
мониторирования
АД
в
лабильной артериальной гипертензии у лиц молодого
возраста. / Г. И. Нечаева, Ю. В. Терещенко, М. И. Шупина и др. // Сердце.
– 2007. – Том 6. – №5 (37) – С. 282-285.
57. Орлов, В. Н. Руководство по электрокардиографии. / В. Н. Орлов // М.:
Медицина. – 1983. – 526 с.
58. Особенности
физиологического
ремоделирования
спортивного
сердца. / А. В. Смоленский, А. В. Михайлова, Ю. А. Борисова и др. // Лечебная
физкультура и спортивная медицина. – 2012. – № 6 (102). – С. 9-14.
124
59. Погосова, Н. В. Стресс у кардиологических больных. Клинические
аспекты влияния на прогноз и тактика врача общей практики в коррекции
стресса. / Н. В. Погосова // Сердце. – 2007. – № 6 (38). – С. 310-314.
60. Постникова, Е. С. Клиническая эффективность фармакологической
блокады
ренин-ангиотензиновой
системы
у
больных
артериальной
гипертензией / Е. С. Постникова, Ф. Ю. Бортников, О. Н. Московкин //
Современные проблемы науки и образования (Прил. «Медицинские
науки»). – 2009. – № 6. – С. 14.
61. Ранние
эхокардиографические
признаки
перенапряжения
сердечно-
сосудистой системы у спортсменов (диагностика, реабилитация). / Т. С. Гуревич,
С. В. Матвеев, Д. А. Кириллов и др. // Лечебная физкультура и спортивная
медицина. – 2012. – № 6 (102). – С. 15-19.
62. Результаты суточного мониторирования артериального давления у детей и
подростков с повышенным уровнем артериального давления при случайных
измерениях. / Г. И. Образцова, Т. В. Черемных, Ю. Р. Ковалева и др. //
Артериальная гипертензия. – 2005. – Том 11. – №1. – С. 55-58.
63. Рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер
сердца. / M. Roberto, M. Bierig, R. Devereux et al. // Российский кардиологический
журнал. – 2012. – № 3 (95). – С. 243-272.
64. Ремоделирование миокарда и крупных сосудов при гипертонической
болезни. / А. О. Конради, О. Г. Рудоманов, Д. В. Захаров и др. // Сборник науч.
трудов, посвящ. 100-летию каф. факультетской терапии им. Г.Ф.Ланга. – К СПб. –
2000. – С. 56-60.
65. Рогоза, А. Н. Суточное мониторирование артериального давления:
варианты врачебных заключений и комментарии. / А. Н. Рогоза, М. В. Агальцов,
М. В. Сергеева // Нижний Новгород: ДЕКОМ. – 2005. – 64 с.
66. Руненко, С. Д. Исследование и оценка функционального состояния
спортсменов. / С. Д. Руненко, Е. А. Таламбум, Е. Е. Ачкасов // М.:Профиль-2 С. –
2010. – 72 с.
125
67. Рыбакова, М. К. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике.
Эхокардиография / М. К. Рыбакова, М. Н. Алехин, В. В. Митьков // Изд. 2-е, исп. и
доп. М.: Издательский дом Видар. – 2008. – 544 с.
68. Свищенко, Е. П. Диастолическая сердечная недостаточность. Лекция. /
Е. П. Свищенко, Е. А. Матова // Медицинская газета «Здоровье Украины». –
2009. – № 1. – С. 47-54.
69. Синькова, Г. М. Эпидемиология артериальной гипертензии (обзор
литературы). / Г. М. Синькова // Сибирский мед. Журнал. – 2007. – № 8. – С. 5-10.
70. Сиренко, Ю. Н. Систолическая и диастолическая функции левого желудочка
при его гипертрофии различного ґенеза / Ю. Н. Сиренко, Л. В. Сыса, А. Д. Радченко //
Украинский кардиологический журнал. – 2001. – № 6. – С. 39-42.
71. Скибицкий, В. В. Возможности медикаментозного лечения диастолической
формы хронической сердечной недостаточности. / В. В. Скибицкий, А. В. Федрикова,
Е. А. Кудряшов // Сердечная Недостаточность. – 2007. – № 4 (42). – С. 187-190.
72. Смертность от основных болезней системы кровообращения в России. /
В. И. Харченко, Е. П. Какорина, М. В. Корякин и др. // Рос. Кард. журнал. –
2005 –№ 1. – С. 5-15.
73. Смоленский, А. В. Особенности физиологического ремоделирования
спортивного сердца. / А. В. Смоленский, А. В. Михайлова, Ю. А. Борисова //
Лечебная физкультура и спортивная медицина. – 2012. – № 6 (102). – С. 9-14.
74. Современные возможности ранней диагностики артериальной гипертензии
у подростков / Л. В. Светлова, Е. С. Дергачев, В. Б. Жукова и др. // Сибирский
медицинский журнал. – 2010. – № 2. – С. 113-114.
75. Сравнительная оценка ассоциаций суточного мониторирования и
офисного измерения АД со структурно-функциональными показателями
левого
желудочка
сердца
у
больных
эссенциальной
артериальной
гипертензией / Е. Н. Гуляева, А. В. Шабалин, Э. М. Верхошанская и др. //
Вестник аритмологии. – 2004. – № 35. – С. 20-24.
126
76. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии
(методические вопросы). / А. Н. Рогоза, В. П. Никольский, Е. В. Ощепкова и др. //
М. Москва. – AND. – 1997. – 52 с.
77. Татаринова, А. Ю. Оценка диастолической функции левого желудочка у
спортсменов с помощью тканевого допплера. / А. Ю. Татаринова // Методы
оценки
и
повышения
работоспособности
у
спортсменов:
материалы
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием,
13-14 июня 2013г., г. Санкт-Петербург / Северо-западный государственный
медицинский университет имени И.И. Мечникова. – СПб.: Изд-во СЗГМУ им.
И.И. Мечникова. – 2013. – 128 с.
78. Тpушинский, З. К. О связи между гипеpтpофией левого желудочка и
наpушением его диастолической функции пpи аpтеpиальной гипеpтонии /
З. К. Тpушинский, Ю. В. Довгалюк, О. Ю. Скpицкая // Терапевтический
архив. – 2003. – № 3. – С. 57-59.
79. Факторы
риска
сердечно-сосудистых
заболеваний
у
подростков
с
артериальной гипертензией. / О. А. Кисляк, Г. И. Сторожаков, Е. В. Петрова и др. //
Педиатрия. – 2003. – № 26. – С. 16-20.
80. Чазов, Е. И. Проблемы первичной и вторичной профилактики сердечнососудистых заболеваний. / Е. И. Чазов // Тер. Архив. – 2002. – № 9. – C. 5-8.
81. Чистяков,
Д.
А.
Полиморфизм
гена
сосудистого
рецептора
ангиотензина II при сердечно-сосудистых заболеваниях. / Д. А. Чистяков,
Ж. Д. Кобалава, С. Н. Терещенко // Тер. Архив. – 2000. – № 4. – С. 30-35.
82. Чурганов, О. А. Внезапная сердечная смерть в спорте. / О. А. Чурганов,
Е. А. Гаврилова // Сердце. – 2010. – № 9 (5). – С. 319-323.
83. Шальнова, С. А. Эпидемиология артериальной гипертензии в России:
портрет больного / С. А. Шальнова, А. Д. Деев, Р. Г. Оганов // Артериальная
гипертензия. – 2008. – № 2 (2). – С. 145-152.
84. Шархаг, Ю. Профессиональный спорт и сердце: польза или вред? /
Ю. Шархаг, Г. Леллген, В. Киндерман // Лечебная физкультура и
спортивная медицина. – 2013. – № 5 (113). – С. 26-39.
127
85. Школьникова, М.
А. Современные
тенденции сердечно-сосудистой
заболеваемости и смертности у детей в Российской Федерации; структура
сердечной патологии детского возраста / М. А. Школьникова, Г. Г. Осокина //
Кардиология. – 2003. – № 8. – С. 4-8.
86. A rapid bedside test for B-type peptide predict treatment outcomes in patients
admitted for decompensated heart failure: a pilot study. / V. Cheng, R. Kazanagra,
A. Garcia et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2001. – Vol. 37 (2). – P. 386-391.
87. Albuminuria response to very high-dose valsartan in type 2 diabetes
mellitus. / N. K. Hollenberg, H. H. Parving, G. Viberti et al. // J. Hypertens. – 2007. –
Vol. 25 (9). – Р. 1921-1926.
88. Aldosterone induces vascular inflammatory phenotype in the rat heart. / R. Rocha,
A. Rudolph, G. Frierdich et al. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. – 2002. –
Vol. 283. – P. 1802-1810.
89. Aldosterone synthase polymorphism, stroke volume and age-related changes in aortic
pulse wave velocity in subjects with hypertension. / М. Е. Safar, V. Cattan, Р. Lacolley et al //
J. Hypertens. – 2005. – Vol. 23. – Р. 1159-1166.
90. Altered ventriculo-arterial coupling during exercise in athletes releasing
biomarkers after endurance running. / A. Sahlen, K. Shahgaldi, P. Aagaard et al. // Eur J.
Appl. Physiol. – 2012. – Vol. 112 (12). – P. 4069-1079.
91. Amaral, S. L. Exercise training normalizes wall-to-lumen ratio of the gracilis
muscle arterioles and reduces pressue in sportaneously hypertensive rats. / S. L. Amaral,
T. M. Zorn, L. C. Michelini // J. Hypertens. – 2000. – Vol. 18 (11). – P. 1563-1572.
92. Angiotensin converting enzyme
in the human heart: Effect of the
deletion/insertion polymorphism. / A. H. Danser, M. A. Schalekamp, V. A. Bax et al. //
Circulation. – 1995. – Vo.l 92. – P. 1387-1388.
93. Angiotensinogen allele dosage is associated with blood pressure
phenotypes. / A. C. Pereia, G. F. Mota, R. S. Cunha et al. // Hypertension. –
2003. – Vol. 41 (1). – Р. 25-30.
128
94. Arroll, B. Does physical activity lower blood pressure: A critical review
of the clinical trials / B. Arroll, R. Beaglehole // J. Clin. Epidemiol. – 1992. –
Vol. 45 (5). – P. 439-447.
95. Association between elevated brain natriuretic peptide levels and the development
of left ventricular hypertrophy in patients with hypertension. / M. Suzuki, K. Yamamoto,
S. Watanabe et al. // Am. J. Med. – 2000. – Vol. 108 (8). – P. 627-633.
96. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in
children and young adults. / G. S. Berenson, S. R. Srinivasan, W. Bao et al. // Engl. J.
Med. – 1998. – Vol. 338. – P. 1650-1656.
97. Association of angiotensin-converting-enzyme gene polymorphism with
the depressor response to mild exercise therapy in patients with mild to
moderate essential hypertension. / B. Zhang, T Sakai, S. Miura et al. // Clin.
Genet. – 2002. – Vol. 62 (4). – P. 328-333.
98. Bedside tests of B-type natriuretic peptide in the diagnosis of left ventricular
diastolic dysfunction in hypertensive patients. / T. Wei, C. Zeng, L. Chen et al. // Eur. J.
Heart Fail. – 2005. – Vol. 7. – P. 75-79.
99. Blood pressure and arteriacomliance in young adults: the Minnesota Childrens
Blood Pressure Study. / D. K. Arnett, S. P. Glasser, G. McVeigh et al. // Am. J.
Hypertens. – 2001. – Vol. 14. – P. 200-205.
100. BNP as a marker of diastolic dysfunction in the general population: importance of
left of ventricular hypertrophy. / T. V. Lukowicz, M. Ficher, H. W. Hense et al. // Eur. J.
Heart Fail. – 2005. – Vol. 7 (4). – P. 525-531.
101. Brain natriuretic peptide and the athletes heart: a pilot study / E. D. Pagourelias,
G. Giannoglou, E. Kouidi et al. // Int. J. Clin. Pract. – 2010. – Vol. 64. – P. 511-517.
102. Brain
natriuretic
peptide
as
a
marker of cardic
involment
in
hypertension. / P. Bettencourt, A. Ferriea, T. Sousa et al. // Int. J. Cardiol. – 1999. –
Vol. 69. – Р. 167-177.
103. Brain natriuretic peptide blood levels in the differential diagnosis of
dyspnea. / L. Cabanes, B. Richaud-Thiriez, Y. Fulla et al. // Chest. – 2001. – Vol.
120 (6). – P. 2047-2050.
129
104. Brien, K. S. Hazardous drinking in elite New Zealand sportspeople. /
K. S. Brien, J. M. Blackie, J. A. Hunter // Alcohol and Alcoholism. – 2005. –
Vol. 40 (3). – P. 239-241.
105. B-type natriuretic peptide is related to left ventricular mass in hypertensive
patients but not in athletes / S. S. Almeida, A. Azevedo, A. Castro et al. // Cardiology. –
2002. – Vol. 98. – P. 113-115.
106. Cardiac markers (BNP, NT-pro-BNP, Troponin I, Troponin T, in female amateur
runners before and up until three days after a marathon. / W. Frassl, R. Kowoll, N. Katz
et al. // Clin. Lab. – 2008. – Vol. 54(3-4). – P. 81-87.
107. Cardiac markers of EIH athletes in ultramarathon. / Y. J. Kim, С. Н. Kim,
К. А. Shin et al. // Int. J. Sports Med. – 2012. – Mar. – 33 (3). – Р. 171-176.
108. Cardiac work remains high after strength exercise in elderly. / А. С. Queiroz,
Н. Kanegusuku, M. R. Chehuen et al. // Int. J. Sports Med. – 2013. – Vol. 34 (5). – P. 391-397.
109. Cardiological protocols on evaluation of fitness for competitive sports / P. Delise,
U. Guiducci, P. Zeppilli et al. // Ital. Heart J. – 2005. – Vol. 6 (8). – P. 502-546.
110. Cardiovascular and plasma catecholamine responses to exercise in blacks
and whites. / A. J. Walker, D. R. Bassett, W. J. Duey et al. // J. Hypertens. –
1992. – Vol. 20. – P-548. . 542
111. Cardiovascular consequences of completing a 160-km ultramarathon /
J. Scott, B. Esch, R. Shave et al. // Med Sports Exerc. – 2009. – Jan. – 41 (1). – P. 26-34.
112. Caso, P. Pulsed Doppler tissue imaging in endurance athletes: relation between
left and ventricular preloand myocardial regional diastolic function / P. Caso, A. Andres,
M. Galderisi // Am. J. Cardiol. – 2000. – Vol. 85. – P. 1131-1136.
113. Change in plasma brain natriuretic peptide during exercise is an important
predictor of survival in systolic hewart failure. / J. G. Lainchbury, M. P. Swanney,
L. Beckert et al. // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 26. – P. 2062-2073.
114. Changes in plasma cardiac natriuretic peptide concentrations during 1 year
treatmeant with angiotensin-converting enzyme ingibitor in elderly hypertensive patients
with left ventricular hypertrophy. / М. Kohno, К. Yokokama, К. Yasunari et al. // Int. J.
Clin. Pharmacol. Ther. – 1997. – Vol. 35. – Р. 38-42.
130
115. Chevalier, L. Sudden unexpected death in young athletes: reconsidering «hypertrophic
cardiomyopathy» / L. Chevalier // Eur. J. Cardiovasc. – 2009. – Vol. 3. – P. 23-28.
116. Chorayeb, N. Left ventricular hypertrophy in athletes: adaptive physiologic
response of the heart. / N. Chorayeb, M. Batlouni, I. M. Pinto // Arg. Bras Cardiol. –
2005. – Vol. 85. – P. 191-197.
117. Clinical application of pulsed Doppler tissue imaging for assessment abnormal
left ventricular relaxation. / T. Oki, T. Tabata, H. Yamada et al. // Am. J. Cardiol. –
1997. – Vol. 79. – P. 921-928.
118. Comparison of Valsartan 160 mg with Lisinopril 20 mg givcn as
Monotherapy or in Combination with a Diuretic, for the Treatment of
Hypertension: The Blood Presure Reduction and Tolerability of valsartan in
Comparison with lisinopril stydy. / Е. Malacco, M. Santonastaso, N. Vari et al. //
Clinical Therapeutics. – 2004. – Vol. 26 (6). – P. 855-865.
119. Congestive heart failure with normal systolic function. / А. Dougherty,
G. Naccarelli, E. Gray et al. // Am. J. Cardiol. – 1984. – Vol. 1. – 54 (7). – P. 778-782.
120. Conversion from vagal to sympathetic predominance with strenuous training in
high-perfomance world class athletes. / F. Iellamo, J. M. Legramente, F. Pigozzi et al. //
Circulation. – 2002. – Vol. 105 (23). – P. 2719-2724.
121. Cowie, M. R. BNP: soon to become a routine measure in the care of patients with
heart failure? / M. R. Cowie // Heart. – 2000. – Vol. 83 (6). – P. 617-618.
122. Davis, P. H. Carotid intimal-medial thickness is related to cardiovascular risk factors
measured from cyildhood through middle age: the Muscatine Study. / P. H. Davis, J. D. Dawson,
W. A. Riley // Circulation. – 2001. – Vol. 104. – P. 2815-2819.
123. De Lemos, J. A. B-type natriuretie peptide in cardiovascular disease. / J. A. De Lemos,
D. K. Me Guire, M. H. Drazner // Lancet. – 2003. – Vol. 362. – Р. 316-323.
124. Detection of left ventricular enlargement and impaired systolic function with
plasma N-terminal pro brain natriuretic peptide concentrations. / B. A. Groenning,
J. C. Nilsson, L. Sondergaard et al. // Am. Heart J. – 2002. – Vol. 143(5). – Р. 23-29.
125. Diagnostic approach and differential diagnosis in patients with hypertrophied left
ventricles / A. Yilmaz, U. Sechtem, W. Praerz et al. // Heart. – 2011. – Vol. 10. – 286-301.
131
126. Diastolic heart failure can be diagnosed by comprehensive two-dimensional and
doppler echocardiography / J. K. Oh, L. Halte, A. J. Tajik et al. \\ J. Am. Coll. Cardiol. –
2006. – Vol. 47. – P. 500-506.
127. Doppler tissue imaging a noninvasive technigue for evaluation of left ventricular
relaxation and estimation of filling pressures. / S. F. Nagueh, K. I. Middleton, H. A. Kopelen et
al. //J. Am. Coll. Cardiol. – 1997. – Vol. 30. – P. 1527-1533.
128. Effect of competitive marathon cycling on plasma N-terminal pro-brain natriuretic
peptide and cardiac troponin T in healthy recreational cyclists / G. Neumayr, R. Pfister,
G. Mitterbauer et al. // Am. J. Cardiol. – 2005. – Sep. 1. – 96 (5). – P. 732-735.
129. Effects of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of
randomised, controlled trials. / S. P. Whelton, А. Chin, Х. Xin et al. // Ann Intern
Med. – 2002. – Vol. 136. – Р. 493-503.
130. Effects of nonlipid risk factors on atherosclerosis in youth with a favorable
lipoprotein profile. / H. C. MgGill, C. A. McMahan, A. W. Zieske et al. // Circulation. –
2001. – Vol. 103. – P. 1546-1550.
131. Effects of the selective aldosterone blocker eplerenone versus the calcium
antagonist amlodipine in systolic hypertension. / W. White, D. Duprez, R. Hillare et al. //
Hypertension. – 2003. – Vol. 41. – P. 1021-1026.
132. Exercicio resistido para o paciente hipertenso: indicacao ou contra indicacao. / C. L. M. Forjaz, C. C. Rezk, C. M. Melo et al. // Rev Bras Hipertens. –
2003. – Vol. 10 (2). – P. 119-124.
133. Exercise training improves diastolic function in heart failure patients. /
A. Alves, F. Ribeiro, E. Goldhammer et al. // Med Sci Sports Exerc. – 2012. – Vol.
44 (5). – 776-785.
134. Exercise training increases baroreceptor gain-sensitivity in normal and
hypertensive rats. / P. C. Brum, G. J. Silva, E. D. Moreira et al. // Hypertension. – 2000.
– Vol. 36 (6). – P. 1018-1022.
135. Exercise training-induced blood pressure and plasma lipid impovements in
hypertensives may be genotype dependent. / J. M. Hadberg, R. E. Ferrell, D. R. Dengel
et al. // Hypertension. – 1999. – Vol. 34 (1). – P. 18-23.
132
136. Exercise-associated increases in cardiac biomarkers / J. Scharhag, K. George,
R. Shave et al. // Med. Sci Sports Exerc. – 2008. – Vol. 40. – P. 1408-1415.
137. Factors affecting blood pressure during heavy weight and static
contractions. / J. D. MacDougall, R. McKelvie, D. E. Moroz et al. // J. Appl.
Physiol. – 1992. – Vol. 73 (4). – P. 1590-1597.
138. Fagard, R. H. Athletes heart. / R. H. Fagard // Heart. – 2003. – Vol. 89. –
P. 1455-1461.
139. Fagard, R. H. Exercise characterisics and the blood pressure recponse to dynamic
physical training. / R. H. Fagard // Med. Sci Sports Exers. – 2001. – Vol. 33. – Р. 484-492.
140. Farrell, O. Alcohol use among amateur sportsmen in lreland. / O. Farrell // BMC
Research Notes. – 2010. – Vol. 3. – Р. 313-315.
141. Fleck, S. J. Resistance-training experience and pressor response during resistance
exercise. / S. J. Fleck, L. S. Dean // J.Appl. Physiol. – 1987. – Vol. 63 (1). – Р. 16-120.
142. Flynn, J. T. Evaluation and management of hypertension in childhood. Prog.
Pediatr. / J. T. Flynn // Cardiol. – 2001. – Vol. 12 (2). – Р. 177-188.
143. Focht, B. C. Influence of resistance exercise of different untensities on state
anxiety and blood pressure. / В. С. Focht, K. F. Koltyn / /Med. Sci Sports Exers. – 1993. –
Vol. 31 (3). – Р. 456-463.
144. Gardner, R. S. N-terminal pro brain peptide. A new gold standart n predicting
mortality in patients with advanced heart failure. / R. S. Gardner, F. Ozalp, A. J. Murday //
Heart Drug. – 2003. – Vol. 3. – Р. 141-146.
145. Geenen, D. L. Angiotensin II, predisposition to hypertension, and left ventricular
size in healthy young adults. / D. L. Geenen, A. Malhotra, J. Scheur // Circulation. –
1996. – Vol. 93. – P. 1148-1154.
146. Gene expression of brain natriuretie peptide in isolated atrial and
ventricular human myocаrdium influence of angiotensin II and diastolic fiber
length. / S. Wiese, T. Breyer, A. Dragu et al. // Circulation. – 2000. – Vol 102. –
P. 3074-3079.
133
147. Genetic
variation
in
the
renin-angiotensin
system
and
athletic
performance. / R. Alvarez, N. Terrados, D. Miliciz et al. // Eur. J. Appl.
Physiol. – 2000. – Vol. 82. – P. 117-120.
148. George, K. Left ventricular diastolic function in athletes. / K. George // Deutsch.
Z. Sportmed. – 2012. – Vol. 63. – P. 63-68.
149. GNAS A-1121G variant is associated with improved diastolic dysfunction in
response to exercise training in heart-failure patients. / A. J. Alves, Е. Goldhammer,
F. Ribeiro et al. // Int. J. Sports Med. – 2013. – Vol. 34 (3). – Р. 274-280.
150. Goodfiend, T. L. Angiotensin receptors and their antagonists. / T. L. Goodfiend,
М. Е. Elliott, K. J. Gatt // Engl. J. Med. – 1996. – Vol. 334 (25). – Р. 1649-1654.
151. Guazzi, M. Detection of changes in diastolic function by pulmonary venous flow
analysis in women athletes. / M. Guazzi, F. C. Musante, H. L Deague // Am. Heart J. –
2001. – Vol. 141 (1). – P.139-147.
152. Hall, C. Essential biochemistry and physiology of NT-proBNP. / С. Hall // Eur. J.
of Heart Fil. – 2004. – Vol. 6. – Р. 257-269
153. Hart, G. Exercise-induced cardiac hypertrophy: a substrate for sudden death in
athletes? / G. Hart // Exp. Physiol. – 2003. – Vol. 88 (5). – Р. 639-644.
154. Haslan, D. R. Direct measurements of arterial blood pressure during formal
weightlifting in cardiac patients. / D. R. Haslan, S. N. McCartney, R. S. Mckelvie // J.
Cardiopulm Rehabil. – 1998. – Vol. 8 (6). – P. 213-225.
155. High brain natriuretic peptide levels are associated with decreased exercise
capacity in patients with chronic heart failure. / S. Kruger, J. Graf, C. Breuer et al. // Eur.
Heart J. – 2001. – Vol. 11 (6). – P. 222-306.
156. Hildebrandt, P. N-terminal pro brain natriuretic peptide in arterial hypertension –
a marker for left ventricular dimensions and prognosis. / Р. Hildebrandt, М. Boesen,
М. Olsen // Eur. J. Heart Fail. – 2004. – Vol. 6. – Р. 313-317.
157. Hypercholesterolemia blunts forearm vasorelaxation and enhancec the pressor
response during acute systemic hypoxia. / J. Barreto-Filho, F. Consolim-Colombo,
G. Guerra-Riccio et. al. // Arterioscler Thromb Vasc. Biol. – 2003. – Vol. 23 (9). –
P. 1660-1666.
134
158. Human adipocytes secrete mineralocorticoid-releasing factors. / M. EhrhartBornstein, V. Lamounier, A. Shcraven et al. // Proc. Natl. Acad. Sci USA. – 2003. – Vol. 100. –
Р. 14211-14216.
159. Ignarro, L. Novei features of nitric oxide endothelial nitric oxide synthase and
atherosclerosis / L. Ignarro // Curr. Diab. Rep. – 2005. – Vol. 5. – P. 17-23.
160. Increased morning incidence of myocardial infarction in the ISAM study.
Absence with prior beta-adrenergic blockade. ISAM study group. / S. N Willich,
Т. Linderer, К. Wegascheider et al. // Circulation. – 1989. – Vol. 80. – Р. 853-858.
161. Increased onset of sudden cardiac death in the first three hours after
awakening. / S. N. Willich, R. J. Goldberg, M. Maclure et al. // Am. J. Cardiol. – 1992. –
Vol. 70. – P. 65-68.
162. Independent elevations of N-terminal pro-brain natriuretic peptide and cardiac
troponins in endurance athletes after prolonged strenuous exercise. / J. Scharhag,
M. Herrmann, A. Urhausen et al. // Am. Heart J. – 2005. – Dec. – 150 (6). – Р. 1128-1134.
163. Indermuhle, A. The relative myocardial blood volume differentiates between
hypertensive heart disease and athletes heart in humans. / A. Indermuhle, R. Vogel,
P. Meier // Eur. Heart J. – 2006. – Vol. 27 (13). – P. 1571-1578.
164. Inereased plasma concentrations of N-terminal pro brain natiuretic peptide
reflect the presence of mildly reduced left ventricular diastolic function in
hypertension. / Т. Furomoto, S. Fujii, X. Mikami et al. // Coron. Artery. Dis. –
2006. – Vol. 17 (1). – Р. 45-50.
165. International Union of Pharmacology XXIII. The angiotensin II
receptors. / М. Gasparo, K. J. Catt, Т. Inagami et al. // Pharmacol. Rev. –
2000. – Vol. 52 (3). – Р. 415-472.
166. Januzzi, J. L. Natriuretic peptide testing: a window into the diagnosis and
prognosis of heart failure. / J. L. Januzzi // Cleve Clin. J. Med. – 2006. – Vol. 73(2). –
Р. 149-152.
167. Jelakoviz,
B.
Influence
of
angiotensin-converting
enzymes
gene
polymorphism and circadian blood pressure changes on left ventricle mass in
135
competitive oarsmen. / B. Jelakoviz, D. Kuzmaniz, D. Miliciz // J. Hypertens. – 2000. –
Vol. 18 (2). – P. 208-211.
168. Jolda-Mydlowska, B. Pulse pressure as a prognostic indicator of organ damage
in patients with essential hypertension. / В. Jolda-Mydlowska, М. KobusiakProkowicz, А. Slawuta // Pol. Arch. Med. Wewn. – 2004. – Vol. 111 (5). – Р. 527-535.
169. Karjalainen, J. Angiotensinogen gene M 235T polymorphism predicts left
vеntricular hypertrophy in endurance athletes. / J. Karjalainen, U. M. Kujala, A. Stolt //
J. Am. Coll. Cardiol. – 1999. – Vol. 34 (2). – P. 494-499.
170. Кasikcioglu, E. Echocardiographic limits of left ventricular remodeling in athletes
/ E. Кasikcioglu, H. Akhan // J.Am. Cardiol. – 2004. – Vol. 44 (2). – P. 469-470.
171. Knudsen, C. W. Diagnoctic value of B-Type natriuretic peptide and chest
radiographic findings in patients with acute dyspnea. / C. W Knudsen, Т. Omland,
Р. Clopton // Am. J. Med. – 2004. – Vol. 116 (6). – Р. 363-368.
172. Lauschke, J. Athletes heart or hypertrophic cardiomyopathy? / J. Lauschke,
B. Maisch, S. Clin // Res. cardiol. – 2009. – Vol. 98 (2). – P. 80-88.
173. Leers, M. P. Effects of a long-distance run on cardiac markers in healthy athletes.
/ M. P. Leers, R. Schepers, R. Baumgarten // Clin. Lab. Med. – 2006. – Vol. 44 (8). –
P. 999-1003.
174. Left ventricular dysfunction, natriureti peptides and mortality in an urban
population. / Т. А. Mc Donagh, A. D Cunningham, С. Е. Morrison et al. // Heart. –
2001. – Vol. 86 (1). – Р. 21-26.
175. Left ventricular geometry and severe left ventricular hypertrophy in children and
adoles-cents with essential hypertension. / S. P. Daniels, J. M. Loggie, P. Khoury et al. //
Circulation. – 1998. – Vol. 97. – P. 1907-1911.
176. Left ventricular hypertrophy in athletes. / J. Rawlins, A. Bhan, S. Sharma et al. //
Heart – 2009. – May. – Vol. 10 (3). – Р. 350-356.
177. Lepley, A. S. Effects of weightlifting and breathing technique on blood pressure
and heart rate. / A. S. Lepley, В. М. Hatzel // J. Strength Cond Res. – 2010. – Vol. 24 (8). –
Р. 2179-2183.
136
178. Lesniak, K. T. Exercise and hypertension. / K. T. Lesniak, P. M. Dubbert // Curr.
Opin Cardiol. – 2001. – Vol. 16 (6). – P. 356-359.
179. Levy, D. Echocardiographically detected left ventricular hypertrophy: prevalence
and risk factor. The Framingham Heart Study. / D. Levy, K. Anderson, D. Savage //
Ann. Intern Med. – 1988. – Vol. 108. – P. 7-13.
180. Lewis, J. F. Considerations for racial differences in the athletes heart / J. F. Lewis //
Cardiol. Clin. – 1992. – Vol. 10. – Р. 329-333.
181. Lewis, J. F. Preparticipation echocardiographic screening cardiovascular disease
in large predominantly black population of collegiate athletes. / J. F. Lewis, B. J. Maron,
J. A. Diggs // Am. J. Cardiol. – 1989. – Vol. 6. – P. 1029-1033.
182. Lin, F. Targeted alfha-adrenergic receptor overexpression induces enhanced
cardiac contractility but not hypertrophy. / F. Lin, W. A. Owens, S. Chen // Circ. Res. –
2001. – Vol. 89 (4). – P. 343-350.
183. LV mass as a measure of preclinical hypertensive disease. / R. Devereux,
M. Koren, G. DeSimone et al. // Am. J. Hypertens. – 1992. – Vol. 5. – P. 175-182.
184. Makan, J. Physiological upper limits of ventricular cavity size in highly
trained adolescent athletes. / J. Makan, S. Sharma, S. Firoozi // Heart. – 2005. –
Vol. 91 (4). – P. 495-499.
185. Mancia, G. The role of blood pressure variability in end-organ damage. /
G. Mancia, G. Parati // J. Hypertens. – 2003. – Vol. 21 (6). – P. 17-23.
186. Maron, B. J. The heart of trained athletes: cardiac remodering and the
risks of sports, including sudden death / B. J. Maron, А. Pelliccia //
Circulation. – 2006. –Vol. 14 (15). – Р. 1633-1644.
187. Maron, B. J. Distinguishing hypertrophic cardiomyopathy froom athletes
heart physiological remodeling: clinical singnificance, diagnostic strategies
and implications for preparticipation screening / В. J. Maron // Br. J. Sport.
Med. – 2009. – Vol. 4. – P. 649-656.
188. Maron, B. J. Structural features of the athlete heart as defined by
echocardiography. / B. J. Maron // J. Am. Coll. Cardiol. – 1986. – Vol. 7. – Р. 190-203.
137
189. Matsubara, H. Pathophysiological role of angiotensin II type 2 receptor in
cardiovascular and renal diseases. / Н. Matsubara // Circ. Rec. – 1998. – Vol. 83 (12). –
Р. 1182-1191.
190. Matsuoka, S. White coat effect and white coat hypertension in pediatric patients / S.
Matsuoka, K. Kawamura, M. Honda // Pediatr. Nephrol. – 2002. – Vol. 17 (11). – Р. 950-953.
191. McAdoo, W. G. Race and gender influence hemodynamic responses to
psychological and physical stimuli. / W. G. McAdoo, M. N. Weinberger, J. Z. Мiller // J.
Hypertens. – 1990. – Vol. 8. – P. 961-967.
192. Meta-Analysis of Cardiac Structure and Function. The Athletes Heart. / B. Pluim,
A. Zwinderman, A. Van der Laarse et al. // Circulation. – 2000. – Vol. 101. – P. 336-344.
193. Montgomery, H. Association of angiotensin - converting enzyme gene I/D
polymorphism with change in left ventricular mass in response to physical
training. / Н. Montgomery, Р. Clarkson, С. Dollery // Circulation. – 1997. –
Vol. 96. – Р. 741-747.
194. Morita, H. Genetic causes of human heart failure. / H. Morita, J. Seidman,
C. E. Seidman // J. Clin. Invest. – 2005. – Vol. 115 (3). – P. 115-518.
195. Muller, J. F. Circadian variation in cardiovascular events. / J. F Muller // Am. J.
Hypertens. – 1999. – Vol. 12 (2). – Р. 35-42.
196. Murakami, Y. New insights into mechanism of the elevation of plasma brain
natriuretic polypeptide levels in patients left ventricular hypertrophy. / Y Murakami,
Т. Shimada, S. Inoue // Can. J. Cadiol. – 2002. – Vol. 18. – Р. 1294-1300.
197. Myocardial Injury and Ventricular Dysfunction Related to Training
Levels Among Nonelite Participants in the Boston Marathon. / T. Neilan,
J. Januzzi, E. Lee-Lewandrowski et al. // Circulation. – 2006. – Vol. 114. – P. 2325-2333.
198. Myocardial perfusion after marathon running. / K. Kalliokoski, M. Laaksonen,
M. Luotolahti et al. // Scand. J. Med Sports. – 2004. – Vol. 14. – P. 208–214.
199. Myocardial substrate metabolism in the normal and failing heart / W. C. Stanley,
F. A. Recchia, G. D. Lopaschuk et al. // Physiol. Rev. – 2005. – Vol. 85. – P. 1093-1129.
200. National High Blood Pressure Enducation Program Working Group on High
Blood Pressure in Children and Adolescents The Fourth Report on Diagnosis,
138
Evaluation, and Thetment of High Blood Pressure in Childer and Adolescents. –
Pediatrics. – 2004. – Vol. 114. – Р. 555-576.
201. Naylor, K. H. Reduced ventricular flow propagation velocity in elite
athletes is augmented with the resumption of exercise training. / K. H. Naylor,
L. F. Arnolda, J. A. Deague // J. Physiol. – 2004. – Vol. 563 (3). – P. 957-963.
202. Niece, K. L. Prevalence of hypertension and pre-hypertension among adolescents.
/ K. L. Niece, T. S. Poffenbanrger, J. L. Turner // 2007. – Vol. 150 (6). – Р. 640-644.
203. No difference in N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP)
concentrations between endurance athletes with athlete’s heart and healthy untrained
controls. / J. Scharhag, A. Urhausen, M. Herrmann et al. // Heart – 2004. – Vol. 90 (9). –
P. 1055–1056.
204. N-terminal pro brain natriuretic peptide in arterial hypertension-a marker for left
ventricular dimensions and prognosis. / Р. Hildebrandt, М. Boesen, М. Olsen еt al. //
Eur. J. Heart Failure. – 2004. – Vol. 6 (3). – Р. 313-317.
205. N-terminal pro-brain natriuretic peptide in arterial hypertension: a valuable
prognostic marker of cardiovascular events / F. Pedersen, I. Raymond, C. Kistorp et al. //
J. Card. Fail. – 2005. – Vol. 11 (5). – P. 70-75.
206. N-terminal pro-brain natriuretic peptide. A. New gold standart in predicting
mortality in patients with advanced heart failure. / R. S. Gaedner, F. Ozalp, A. J. Murday
et al. // Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 24 (19). – P. 1735-1743.
207. Oki, T. Clinical application of pulsed Doppler tissue imaging for assessmert
abnormal left ventricular relaxation / Т. Oki, Т. Tabata // Am. J. Cardiol. – 1997. –
Vol. 79. – P 921-928.
208. Оn behalf of the European Society of Hypertension Working Group on
Blood Pressure Monitoring.European Society of Hypertension Recommendations
for Conventional, Ambulatory and Home Blood Pressure Measurement. / O. Brien,
E. Asmar, R. Beilin et al // J. Hypertens. – 2003. – Vol. 21. – Р. 821-848.
209. OSullivan, S. E. The effects of exercise and training on human cardiovascular
reflex control. / S. E. OSullivan, C. Bell // J. Auton Nerv. Syst. – 2000. – Vol. 81 (1-3). –
Р. 16-24.
139
210. Pagani, M. Autonomic dysregulation in essential hypertension: insight from heart
rate and arterial pressure variability. / M. Pagani, D. Lucini // Auton Neurosci. – 2001. –
Vol. 90 (1-2). – P. 76-82.
211. Park, J. B. Small artery remodeling is the most prevalent (earliest?) form of target
organ damage in mild essential hypertension. / J. B. Park, E. L Schiffrin // J. Hypertens.
– 2001. – Vol. 19. – Р. 921-930.
212. Pellicia, A. The athletes heart: remodeling, electrocardiogram and preparticipation
screening. / A. Pellicia, B. J. Maron // Cardiology in Review. – 2002. – March (10). –
Vol. 2. – Р. 85-90.
213. Physioilogic limits of left ventricular hypertrophy in elite junior athletes:
relevance to differential diagnosis of athletes heart and hypertrophic cardiomyopathy. /
S. Sharma, B. J. Maron, G. Whyte et al. // J. Am. Coll Cardiol. – 2006. – Vol. 40 (8). –
Р. 1431-1436.
214. Physiological upper limits of ventricular cavity size in highly trained adolescent
athletes. / J. Makan, S. Sharma, S. Firoozi et al. // Heart. – 2005. – Vol. 91 (4). – P. 495-499.
215. Pickering, T. G. American Society of hypertension Expert Panel. Conclusion and
recommendations on the clinical use of home and ambulatory blood pressure
monitoring. / T. G Pickering, N. M Kaplan, L Krakoff // Am. J. Hypertens. – 1996. –
Vol. 9 (1). – Р. 1-11.
216. Plasma brain natriuretic peptide-guided therapy to improve outcome in heart
failure: the STARS-BNP Multicenter Study. / Р. Jourdain, G. Jondeau, F. Funck et al. //
J. Am. Coll. Cardiol. – 2007. – Vol. 49 (16). – С 1733-1739.
217. Plasma natriuretic peptide levels and the risk of cardiovascular events and death. /
Т. Wang, М. Larson, D. Levy et al. // N. Engl. J. Med. – 2004. – Vol. 350. – Р. 655-663.
218. Plium, B. M. The athletes heart: a meta-analysis of cardic structure and function /
B. M. Plium, A. H. Zwinderman, A. Van der Laarse // Circulation. – 2000. – Vol. 101. –
P. 336-344.
219. Popovic, D. Brain natriuretic peptide predicts forced vital capacity of the lungs,
oxygen pulse and peak oxygen consumption in physiological condition. / D. Popovic,
M. C.Ostojic // Peptides. – 2013. – Vol. 43. – P. 32-39.
140
220. Postexercise decrease in arterial blood pressure, total peripheral resistance and
in circulatory response to brief hyperoxia in subjects with mild essential
hypertension. / E. Izdebska, I. Cybulska, M. Sawicki et al. // J. Hum. Hypertens. –
1999. – Vol. 12 (12). – P. 855-860.
221. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood
pressure, and episodic hypertension. / P.M. Rothwell, S.C. Howard, E. Dolan et al. //
Lancet. – 2010. – Vol. 375. – Р. 895-905.
222. Prognostic value of 24-hour pressure variability. / А. Fratolla, G. Parati,
C. Cuspidi et al. // J. Hypertens. – 1993. – Vol. 11. – P. 13-26.
223. Race and gender influence hemodynamic responses to psychological and physical
stimuli. / W. C. McAdoo, M. H Weinberger, J. Z. Miller et al. // J. Hypertens. – 1990. –
Vol. 8. – Р. 961-967.
224. Rawlins, J. Left ventricular hypertrophy in athletes. / J. Rawlins, A. Bhan,
S. Sharma // Eur. Heart. J. Cardiovasc. Imaging. – 2009. – Vol. 10 (3). – P. 350-356.
225. Recommendations for Chamber Quantification: A Report from the American Society
of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification
Writing Group, Developed in Conjunction with the European Association of
Echocardiography, a Branch of the European Society of Cardiology / R. M. Lang, M. Bierig,
R. B. Devereux et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 2005. – Vol. 18. – Р. 1440-1463.
226. Recommendatios for the evauation of left ventricular diastolic function by
echocardiography / S. F. Nagueh, C. P. Appleton, T. C. Gillebert et al. // J. Am. Soc.
Echocardiogr. – 2009. – Vol. 22. – Р. 107-133.
227. Reduced Right Ventricular Myocardial Strain in the Elite Athlete May Not Be a
Consequence of Myocardial Damage. / G. King, J. Almuntaser, R. Murphy et al. //
Echocardiography. – 2013. – Vol. 12. – P. 12146-12153.
228. Relation of right ventricular ejection fraction to exercise capacity in chronic left
ventricular failure. / J. A. Franciosa, B. J. Baker, C. M. Boyd et al. // Am. J. Cardiol. –
1984. – Vol 54 (6). – P. 596-599.
141
229. Relationship between left ventricular geometry and natriuretic peptide levels in
essential hypertension. / Т. Nishikimi, F Yoshihara, А. Morimoto et al. //
Hypertension. – 1996. – Vol. 28(1). – Р. 22-30.
230. Relationship of 24-hour blood pressure mean and variability and severity of
target-organ damage in hypertension. / G. Parati, O. Pompidossi, E. Albini et al. // J.
Hypertens. – 1987. – Vol. 5. – P. 93-98.
231. Rowland, T. Cardiovascular responses to static exercise: a re-appraisal. /
Т. Rowland, В. Fernhall // J. Sports Med. – 2007. – Vol. 28 (11). – Р. 905-908.
232. Savage, D. D. Вode size, blood pressure and physical activity. / D. D. Savage,
D. Levy // Am. J. Cardiol. – 1990. – Vol. 65 (5). – P. 331-376.
233. Schillaci,
G.
Blood
pressure
variability:
an
additional
target
for
antihypertensive treatment. / G. Schillaci, G. Pucci, G. Parati // Hypertension. – 2011. –
Vol. 58. – P. 133-135.
234. Schmieder, R., Messerli, F. Hypertension and the heart. / R. Schmieder,
F. Messerli // J. Hypertens. – 2000. – Vol. 14 (10-11). – Р. 597-604.
235. Seiler, C. Basic structure-function relations of epicardial coronary vascular tree.
Basis of guantitative coronary arteriography for diffuse coronary artery disease. / C. Seiler,
R. L. Kikeeide, K.L. Gould // Circulation. – 1992. – Vol. 85. – P. 1987-2003.
236. Sera, R. Alterations of cardiac structure in patients with isolated office, ambulatory or home
hypertension: data from the general population (Pressione Arteriose Monitorate E Loro Assosiazioni
Study) / R Sera, G Trocino, A Lanzaroti. // Circulation. – 2001. – Vol. 104 (12). – Р. 1385-1392.
237. Sohn, D. W. Assessment of mitral annulus velocity by Doppler tissue imaging in
the evaluation of left ventricular diastolic function / D. W. Sohn, I. H. Chai, D. J. Lee //
J. Am. Coll. Cardiol. – 1997. – Vol. 30. – P. 474-480.
238. Soroft, J. M. Isolated systolic hypertension, obesity, and hyperkinectic
hemodynamic states in children. / J. M. Soroft, T. Poffenbarger, K. Franco // J. Pediat. –
2002. – Vol. 140. – P. 660-666.
239. Soroft, J. M. Obesity hypertension in children: a problem of epidemic proportions.
/ J. M. Sofort, S. Daniels // Hypertension. – 2002. – Vol. 40 (4). – Р. 441-447.
142
240. Sсhillaci, G. Blood pressure variability: an additional target for antihypertensive
treatment. / G. Sсhillaci, G. Pucci // Hypertension.–2011. – Vol. 58. – Р. 133-135.
241. Stassen, J. A. Definition of new targets in cardiovascular prevention from young
into old age. / J. A. Stassen // Eur. Heart J. – 2002. – Vol. 23 (7). – Р. 507-509.
242. Sympathetic activation in the pathogenesis of hypertension and progression of
organ damage. / G. Mancia, G. Grassi, C. Giannattasio et al. // Hypertension. – 1999. –
Vol. 34 (4). – P. 724-728.
243. Systolic and early diastolic left ventricular velocities assessed by tissue
Doppler imaging in 100 top-level handball players. / T. Butz, F. Buuren,
K. P. Mellwig et al. // European Journal of Cardiovascular Prevention end
Rehabilitation. – 2010. – Vol. 17. – P. 342-348.
244. Taddei, S. Vasodilation to acetylcholine in primary and secondary forms
of human hypertension. / S. Taddei, A. Virdis, P. Mattei // Hypertension. –
1993. – Vol. 21. – P. 929-933.
245. Takemura, G. Expression and distribution of atrial natriuretic polypeptide in human
hypertrophic ventricle of hypertensive hearts and hearts with hypertrophic cardiomyopathy.
/ G. Takemura, Н. Fujiwara // Circulation. – 1991. – Vol. 83. – Р. 181-190.
246. Talwar, S. Influence of hypertension left ventricular hypertrophy, and left
ventricular systolic dysfunction on plasma N terminal proBNP. / S Talwar,
А. Siebenhofer, В. Williams // Heart. – 2000. – Vol. 83. – Р. 278-282.
247. The association between physical activity and angiotensin-converting enzyme
gene polymorphism in hypertensive patients. / M. Winnicki, V. Accurso, M. Hoffmann
et al. // J. Hypertens. – 2008. – Vol. 2. – P. 146-149.
248. The effects of odesity, gender, аnd ethnic group on left ventricular hyperthrophy
andgeomety in hypertensive children: a collaborative study of the International Pediatric
Hypertension Association. / C. Hanevold, J. Waller, S. Daniels et al. // Pediatrics. –
2004. – Vol. 113. – P. 328-333.
249. The kinetics of highly sensitive cardiac troponin T release after prolonged
treadmill exercise in adolescent and adult athletes. / Y. Tian, J. Nie, C. Huang et al. // J.
Appl. Physiol. – 2012. – Aug. – Vol. 113 (3). – P. 418-425.
143
250. Thiene, G. Prevention of sudden cardiac death in the young and in athletes: dream
or reality? / G. Thiene, E. Carturan, D. Corrado // Cardiovasc. Pathol. – 2010. – Vol. 6. –
P. 15-17.
251. The relationship between visitto-visit variability in systolic blood pressure and
allcause mortality in the general population: Findings froom NHANES III, 1998 to
1994. / P. Muntner, D. Shimbo, M. Tonelli et al. // Hypertension. – 2011. – Vol. 57. –
P. 160-166.
252. The upper limit of physiologic cardiac hypertrophy in highly trained elite
athletes. / A. Pelliccia, B. J. Maron, A Spataro et al. // N Engl. J. Med. – 1991. – Vol. 324. –
Р. 295-301.
253. The usefulness of Doppler myocardial imaging in the study of the athletes heart
and in the differential diagnosis between physiological and pathological ventricular
hypertrophy. / A. Andrea, L. Andrea, P. Caso et al. // Echocardiography. – 2006. –
Vol. 23 (2). – Р. 149-157.
254. Tissue Doppler Imaging can be useful to distinguish pathological from
physiological left ventricular hypertrophy: a study in master athletes and mild
hypertensive subjects. / G. Galanti, L. Toncelli, F. Del Furia et al. // Cardiovascular
Ultrasound. – 2009. – Vol. 21. – Р. 7-48.
255. Twenty–four–profiles of plasma rennin activity in relation to the sleep–wake
cycle. / G. Brandenberger, M. Follenius, B. Goichot et al. // J. Hypertens. – 1994. –
Vol. 12. – P. 277-283.
256. Unravelling the grey zone: cardiac MRI volume to wall mass ratio to
differentiate hypertrophic cardiomyopathy and the athlete's heart. / T. Luijkx,
M. J. Cramer, C. F. Buckens et al. // Br. J. Sports Med. – 2013. – Jun. (14). – Р. 325-331.
257. Urhausen, A. Sports-specific adaptions and differentiationof the athletes heart. /
A. Urhausen, W. Kindermann // Sports Med. – 1999. – Vol. 28. – P. 237-244.
258. Usefulness of simultaneous ambulatory electrocardiophic and blood pressure
monitoring in detecting myocardial ischemia in patients >70 years of age with systemic
hypertension. / P. Trenkwalder, R. Dobrindt, M. Plaschke et al. // Am. J. Cardiol. –
1993. – Vol. 72. – P. 927-931.
144
259. Usefulness of the Framingham risk score and bodi mass index to predict early
coronary artery calcium in young adults / L. T. Mahoney, T. L. Burns, B. N. Stanford et
al. // Am. J. Cardiol. – 2001. – Vol. 88 (5). – Р. 509-515.
260. Utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation
of diastolic function in heartfailure with normal ejection fraction: a comparative
Doppler-conductance catheterization study. / M. Kasner, D. Westermann, P. Steendijk et
al. // Circulation. – 2007. – Aug. 7. – Vol. 116 (6). – P. 637-647.
261. Value of N-terminal pro BNP in the diagnosis of left ventricular systolic
dysfunction in primary care patients referred for echocardiography. / F. Gustafsson,
J. Badskj, F.S. Hansen et al. // Heart Drug. – 2003. – Vol. 3. – Р. 141-146.
262. Vanderheyden, M. Brain and other natriuretic peptides: molecular aspects. / M.
Vanderheyden, J. Bartunek, M. Goethals // Eur. J. Heart Fail. – 2004. – Vol. 6 (3). –
Р. 261-268.
263. Ventricular arrhythmias in patients with hypertensive left ventricular hypertrophy.
/ J. M. Lenachan, E. Henderson, K. I. Morris et al. // Engl. J. Med. – 1987. – Vol. 317. –
P. 787-792.
264. Ventricular
expression
of
brain
natriuretic
peptide
in
hypertrophic
cardiomyopathy. / К. Hasegawa, Н. Fujiwara, К. Doyama еt al. // Circulation. – 1993. –
Vol. – 88. – Р.372-380.
265. Wescott, W. Blood pressure response during weight training exercise. / W. Wescott,
B. Howers // Nat. Strengh Cond Assoc. J. – 1983. – Vol. 5. – P. 67-71.
266. White, W. B. Assessment of the daily blood pressure load as a determinant of
cardic funсtion in patients with mild to moderate hypertension. / W. B. White, H. M. Dey,
P. Schulman // Am. Heart J. – 1989. – Vol. 118. – P. 782-795.
267. Wiecek, E. M. Comparison of direct and indirect measures of systemic arterial
pressure during weightlifting in coronary artery disease. / E. M. Wiecek, N. McCartney,
R. S. McKelvie // Am. J. Cardiol. – 1990. – Vol. 66 (15). – P. 1065-1069.
268. Winslow, R. L. Modeling the cellular basis of altered excitation-contraction
coupling in heart failure. / R. L. Winslow, J. Rice, S. Jafri // Prog. Biophys. Mol. Biol. –
1998. – Vol. 69 (2-3). – P. 497-514.
145
269. Yamaguchi, H. Elevation of plasma brain natriuretic peptide is a hallmark
of diastolic heart failure independent of ventricular hypertrophy. / Н. Yamaguchi,
К. Yoshida, Y Sakata // Am. J. Cardiol. – 2004. – Vol. 43 (1). – Р. 55-60.
270. Zatz, M. Norepinephrine, acting via adenylate cyclase, inhibits melatonin
output but does not phase-shift the pacemakerin cultured chicken pineal cells. /
М. Zatz, D. A. Mullen // Brain Res. – 1998. – Vol. 450. – Р. 821-827.
271. Zile, M. R. Diastolic heart failure-abnormalities in active relaxation and passive
stiffness of the left ventricle / M. R. Zile, C. F. Baicu, W. H. Gaasch // N. Engl. J. Med. –
2004. – Vol. 350. – P. 1953-1959.