Основные ферментативные процессы в патологии и клинике

ВОПРОСЫ ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОЛОГИИ
ГЕПАРИНА
ГЕПАРИН В ПАТОГЕНЕЗЕ И КЛИНИКЕ
РЕВМАТИЗМА
Ч А С Т Ь
Т Р Е Т Ь Я
-.
Щ
•
I!
1 <5\
•
ic
,
:
<.
h : !
..
"t
1. ВОПРОСЫ
ФИЗИОЛОГИИ
И ПАТОЛОГИИ
ГЕПАРИНА
Известно, что в тканях и органах человека и животных содержится
значительное количество мукополисахаридов — высокомолекулярных соединений, построенных из гексозамина, гексуроновых кислот и различных
гексоз.
Основное количество этих соединений входит в состав различных видов соединительной ткани, особенно много содержится их в межуточном
веществе. Биохимическую основу вязких секретов различных желез и выделений слизистых оболочек также составляют мукополисахариды.
В настоящее время имеются бесспорные данные, указывающие на то,
что эти высокополимерные вещества играют активную роль в процессах
взаимодействия животного организма и ряда инфекционных агентов бактериальной и вирусной природы, в процессах регенерации и роста тканей,
регуляции ферментативных процессов, оплодотворении, иммуногенезе
и т. д. (Мейер, 1947; С. М. Бычков, 1947, 1950; В. И. Товарницкий, 1949,
1950; Кохен, В. С. Гостев, 1959, и др.).
В составе животных тканей мукополисахариды, как правило, находятся в комплексных соединениях с различными белками, образуя особую группу веществ — мукопротеинов.
Наконец, некоторые из мукополисахаридов могут входить в состав
белковых молекул.
На основе химического состава мукополисахаридов и мукопротеинов
предложена следующая классификация указанных соединений (С. М.
Бычков, 1950).
КЛАССИФИКАЦИЯ МУКОПОЛИСАХАРИДОВ И МУКОПРОТЕИНОВ
ПО П Р И Н Ц И П У ИХ Э Л Е М Е Н Т А Р Н О Г О Х И М И Ч Е С К О Г О СОСТАВА
(С. М. Бычков, 1950)
А.
Мукополисахариды
I. Кислые мукополисахариды
1. Кислые мукополисахариды, содержащие гексозамины и гексуроновую кислоту. Сюда относятся: гиалуроновая кислота и полисахарид
пневмококка типа I.
2. Мукополисахариды. содержащие гексозамины- гексуроновую и серные кислоты.
3«1
В эту группу входят: гепарин, хондроитин-серная и мукоитин-серная
кислоты, моносернокислый эфир гиалуроновой кислоты, кислый полисахарид из желудочного «муцина».
3. Полиурониды—мукополисахариды, имеющие в своем составе гексуроновые кислоты и различные гексозы, но не содержащие гексозамины.
Представители: специфические полисахариды пневмококков II, III,
VIII типов и др. бактерий; пектиновые вещества; камеди и др.
II. Нейтральные мукополисахариды, содержащие гексозамин и различные
гексозы, но не имеющие в своем составе гексуроновых и других
каких-либо кислот
Представители: специфические полисахариды пневмококков IV и XIV
типов и др. бактерий, полисахаридные компоненты нейтральных мукопротеинов. гликопротеинов и специфических групповых субстанций тканей
человека и животных.
Б. М у к о п р о т е и н ы и л и м у к о и д ы — соединения, состоящие
из мукополисахаридов и белков или полипептидов;
содержат более 4% гексозаминов.
1. Нейтральные мукопротеины, в которых нейтральный мукополисахарид химически прочно связан с аминокислотными остатками.
Представители: овомуконды, сывороточный мукоид, мукоид слюнных
желез, гонадотропные гормоны, специфические групповые субстанции животного организма.
2. Кислые мукоиды — комплексы различных белков и кислых мукополисахаридов: гепарина, хондроитин-серной и мукоитин-серной кислот,
гиалуроновой кислоты и ее сернокислого эфира и др.
В. Г л и к о п р о т е и н ы — белковые вещества, содержащие химически
связанные нейтральные мукополисахариды. Содержание гексозамина
в этих белках составляет
не более 4%
•
К этой группе относятся альбумины и глобулины сыворотки крови
и другие белки животного и растительного происхождения.
Такие белки имеют ряд биохимических особенностей и выделяются
в группу гликопротеинов.
&
&
Приведенная классификация указывает на то, что мукополисахариды
могут входить в состав многочисленных белков с различным функциональным значением.
Наибольший интерес в связи с изучением вопросов патогенеза ревматизма представляет группа кислых мукополисахаридов.
Выше указывалось на то. что ревматическим процессом специфически
поражается парапластическая субстанция соединительной ткани, основу
которой составляют мукополисахариды гиалуроновой, хондроитин-серной
и мукоитин-серной кислот. Кроме этих трех мукополисахаридов и их производных в основном веществе соединительной ткани содержится вещество, относящееся к той же категории химических соединений — гепарин.
Гиалуроновая и хондроитин-серная кислоты являются крупномолекулярными полимерами с молекулярным весом, соответственно равным
200.000—500.000 и 50.000—40.000 (С. М. Бычков, 1950). Образуя с бел382
ками коплексные соединения, эти мукополисахариды в составе соединительной ткани выполняют, главным образом,
опорнопластическую
функцию.
Гепарин ж е имеет меньший молекулярный вес, обладает сравнительно большими кислотными свойствами и наибольшей способностью вступать в соединения с белками.
Благодаря этим своим биохимическим особенностям, гепарин имеет
важное значение в организме как одно из промежуточных звеньев гуморальной регуляции многочисленных ферментативных реакций.
Современные литературные данные позволяют рассматривать гепарин как один из универсальных ингибиторов многих ферментативных систем, а его роль антикоагулянта — как частное проявление этой ингибирующей функции.
А. Синтез гепарина в организме, его химические ствойства.
Впервые вещество со специфическими противосвертывающими свойствами было выделено из печеночной ткани в 1892 г. Шмидтом, которое
было названо цитОглобином. Цитоглобин, по-видимому, представлял собой ни что иное, как гепарин (Я. В. Велик и Е. Л. Ходорова, 1957).
В 1918 г. в лаборатории Хоуэлла (Хоуэлл и Холт, 1918) и Маклина
(Маклин, 1920) из ткани печени было выделено противосвертывающее
вещество, названное гепарином.
^
В дальнейшем оказалось, "что это вещество содержится почти во всех
тканях животного организма, наибольшее количество его находится в печени, печеночной капсуле, легких, мышцах, в сосудистых стенках. В меньших количествах гепарин обнаруживается в тканях селезенки, сердца, почек, кишечника. Этот мукополисахарид- обнаружен и выделен т а к ж е из
базофильных лейкоцитов больного базофильной лейкемией. В нормальных базофильных лейкоцитах крови также обнаружено содержание гепарина (Рилей, 1954).
В настоящее время есть основания считать, что источником гепарина
в тканях являются тучные клетки.
В 1937 году Жорпес, Хольмгрен и Виландер с помощью химического
анализа и окрашивания тканей толуидиновым синим показали, что мегахроматические гранулы тучных клеток состоят из высокомолекулярных
эфиров серной кислоты. Сопоставляя количество тучных клеток в р а з :
личных органах с содержанием в них эфиров серной кислоты, авторы пришли к заключению о том, что гранулы тучных клеток состоят из гепарина.
Этот вывод был подтвержден в исследованиях опухолей, состоящих из
тучных клеток у собак (мастоцитом), в которых было обнаружено высокое содержание гепарина (Жорпес, 1936; Жаквес, Уотерс и Чарлес. 1942;
Оливер и др., 1947).
Некоторые морфологические особенности в строении тучных клеток
к их расположении в тканях были описаны в главе, посвященной морфологии кровеносных капилляров.
Укажем, что вопрос о происхождении тучных клеток остается нерешенным.
Есть основания считать, что тучные клетки не представляют собою
определенный дифференцированный вид клеток соединительной ткани. Хар а к т е р ' р а с п о л о ж е н и я тучных клеток в тканях, тождественный расположению гистиоцитов, их энзиматические свойства, отсутствие выраженного численного н а р а с т а н и я тучных клеток в случаях инфекционных забо-
леваний, когда гистиоциты особенно интенсивно функционируют как
макрофаги, — все это указывает на то, что именно этой клеточной группировке соединительной ткани присуща способность превращения в тканевые гепариноциты (К. М. Данилова, 1958). Тучные же клетки, расположенные около капилляров, являются, по-видимому, производным их
адвентициальных клеток.
Патог-истологические исследования также указывают на то, что функциональное состояние тучных клеток тесно связано с теми или иными изменениями в основном веществе соединительной ткани (Эрих, Зейферт,
Элберн и Бигени, 1949; Комптон, 1952; Гисар, Монкурье и Жаке, 1951;
Асбое-Ганзен, 1952; Бальи и Фурц, 1949; Ордуян, 1953; К. М. Данилова,
1958; Г. Б . Орловская, А. И. Струков и А. А. Тустановский, 1955). Найдено, что в условиях перестройки соединительной ткани с накоплением
в ней кислых мукополисахаридов происходит и увеличение числа тучных
клеток, которые при этом содержат уже иное вещество той же группы
мукополисахаридов (К. М. Бычков, 1950; Мейер, 1951), представляющее
собой более простое соединение с меньшим молекулярным весом (С. М.
Бычков, 1950; Б. И. Збарский, И. И. Иванов и С. Р. Мардашев, 1951).
На основании изложенных данных полагают, что гель основного вещества соединительной ткани, в состав которого входят мукопротеины
гиалуроновой и хондроитин-серной кислот, в силу своей динамичности
при перестройке и служит поставщиком химических веществ, из которых
в дальнейшем уже в клетках соединительной ткани возникает гепарин,
а сами клетки превращаются в тучные или, как их называют, гепариноциты (К- М. Данилова, 1958). Очевидно, образование гепарина требует не
только соответствующих химических веществ, но и ферментов. Это подтверждается исследованиями соединительной ткани при алиментарной
дистрофии и в старческом возрасте, особенностью строения соединительной ткани новорожденных, которая богата метахроматическим веществом и в то ж е время почти не содержит тучных клеток.
В то ж е время функция тучных клеток не ограничена лишь синтезом
и выделением гепарина.
Доказано, что эти клетки синтезируют и выделяют также гиалуроновую кислоту, гистамин и серотонин (5-окситриптамин).
Гистамин и серотонин по своему физиологическому эффекту во многом являются антагонистами гепарина.
Если функциональная взаимосвязь основного вещества соединительной ткани и тучных клеток в отношении гепарина в какой-то мере находит свое объяснение, функциональное значение гистамина и серотонина
остается еще в значительной степени неясным и требующим дальнейших
исследований.
Можно предполагать, что функциональная роль тучных клеток не
ограничивается лишь определенным взаимодействием с основным веществом соединительной ткани, которое, по-видимому, и не является основным их физиологическим назначением.
Учитывая, что функция проницаемости кровеносных капилляров для
белков крови, вероятно, является одним из звеньев азотистого обмена,
с последующим расщеплением трофических белков крови в перикапиллярных пространствах, можно полагать, что одним из основных назначений тучных клеток является их участие в регуляции всего биохимического
ферментативного протеолитического комплекса в системе кровь — капиллярная стенка —- перикапиллярные пространства.
384
Количество тучных клеток и их состояние связано с регулирующим
влиянием ряда нервно^-гормональных факторов. Количество тучных клеток увеличивается во время зимней спячки животных (Свила, Боумн.
Парсон. 1952; Смит, Левис и Свила, 1954).
- Функция тучных клеток возрастает при недостатке в организме тиреоидина (состояние микседемы, Эсбое-Нансен, 1954).
Ави и Гейб (1950) наблюдали увеличение тучных клеток у животных
с помощью тиомочевины. Эти ж е авторы считают, что ежедневные вли
вания дигидрофолликулина повышают количество тучных клеток в тка
нях у мышей (Ави, 1955).
Введение АКТГ и кортизона вызывает уменьшение числа тучных кле
ток, их дегрануляцию и конгломерацию зернистости.
Тучные клетки экспериментальных кожных опухолей у мышей после
введения животным кортизона в значительно меньшем, чем обычно, количестве поглощают препараты радиоактивной серы (S 35 ) — метод авториадиографии (Эсбое-Нансен, 1954).
Кавалер и Варсоини (1951) сообщили об уменьшении количества тучных клеток и содержания гиалуроновой кислоты в основном веществе соединительной ткани у крыс после введения им кортизона.
Блум (1952) обнаружил, что большие внутримышечные дозы кортизона вызывают регрессию злокачественных тучно-клеточных опухолей у
собак .
Смит и Л ь ю и с (1954) нашли, что применение АКТГ вызывает образование ненормальных форм тучных клеток в брыжейке хомяка. У животных ж е с удаленными надпочечниками такого эффекта не наблюдалось.
В то ж е время, ряд других авторов подобной зависимости между числом и
состоянием тучных клеток и введением животным кортизона в своих исследованиях не наблюдали (Шох и Глик, 1953; Девитт. Пирозинский и
Самуель, 1953).
ВышЬ указывалось на то, что состояние тучных клеток зависит от
степени гидратация основного вещества соединительной ткани (Дренан,
1951).
Химический состав гепарина был выяснен Джорпесом в 1935 году.
Оказалось, что гепарин — это мукополисахарид-поли-сернокислый эстер с
высоким содержанием серы (11,5—13,5%), построенный из глюкуроновой
кислоты и глюкозамина.
В зависимости от степени эстеризации, содержание серы может быть
различное. Поэтому гепарин является не однородным, химически единым,
веществом, а скорее представляет собою смесь сульфитированных соединений гексуроновой кислоты — аминосахаров, в которых содержание серы и аминосахаридов может варьировать (Юргенс, 1954).
Применением различных методик было показано, что д а ж е очищенный бычий гепарин, исследованный на гомогенность молекулярной величины, является полидисперсным (Вальтон, 1955).
С помощью ультрацентрифугирования удалось отсепарировать две.
три и более фракций различных молекулярных размеров и активности гепарина (Гренвелл, Ингельман и Мосиманн, 1945).
Исследованиями различных авторов было установлено, что как омерческие, так и высокоочищенные кристаллические препараты гепарина
представляют собой смесь нескольких фракций, отличающихся содержанием серной кислоты, подвижностью в электрофоретическом поле и физиологической активностью (Вальтон, 1955, и др.).
25
т
В большинстве исследований молекулярный вес гепарина в среднем
оказался равным 16000—17000. П о д а н н ы м Юргенса (1954), средний молекулярный вес гепарина соответствует 120000.
Предполагают, что гепарин является полимером, содержащим около
52 единиц аминосахаров. Расположение этих единиц в молекулярной
структуре, по данным ультрацентрифугирования и диффузии, по-видимому, является асимметричным (Гронвелл и др., 1945).
Возможно, что наблюдаемая неоднородность препаратов гепарина является результатом его превращений в процессе выделения из тканей и
очистки (Вальтон, 1955).
Вольфром с сотр. (1950) предполагают следующую структурную формулу гепарина (см. табл. № 75). Гепарин кристаллизуется в виде бариевой соли. Максимум поглощения в ультрафиолете лежит между 220—
230 т\х (Дейтч, 1955).
Гепарин легко растворим в воде и физиологическом растворе хлористого натрия, термостабилен.
Растворы гепарина могут стерилизоваться кипячением (до 120°С).
При нагревании же бариевой соли гепарина, растворенной в 11 % уксусной кислоте при 68° в течение 45 часов или при многократной перекристаллизации из той же кислоты, наступает постепенное снижение антикоагулянтной активности гепарина. При этом не наблюдается появления восстановительной способности, отщепления сульфата, существенного
изменения оптического вращения и потери способности давать метахроматически окрашенное соединение с толуидиновым синим, но в то же время
происходит появление свободных аминогрупп и некоторое снижение вязкости (Вольфром и Макнели, 1945).
Исследования методом ультрацентрифугирования показали, что многократная перекристаллизация гепарина из разведенной уксусной кислоты вызывает увеличение константы седиментации и уменьшение константы диссимметрии молекулы без увеличения молекулярного веса.
Таким образом, при описанных выше воздействиях на гепарин, вызывающих потерю его физиологической активности и появление свободных
аминогрупп, в физико-химическом отношении происходят только изменения формы молекул или степени их гидратации (Иенсен с соавт., 1948).
Гепарин в большей степени, чем другие сернокислые эфиры мукополисахаридов, обладает способностью вступать в соединения с белками с
образованием солеобразных комплексов. Это свойство гепарина связано
с кислотными радикалами его молекулы, свободными гидроксильными
группами остатков уроновой кислоты, О-сульфатными эфирными группами уроновой кислоты и аминосахарных компонентов, а также аминосульфатными группами аминосахаров (N-сульфат) (Вальтон, 1955).
Методы выделения гепарина из тканей животных и человека и его
очищения основаны на высокой способности этого вещества кристаллизоваться в виде различных солей как с органическими, так и неорганическими основаниями. В настоящее время описано несколько способов его получения (В. Д. Янковский, 1931; М. И. Шустер, М . С . Гаевская, М. И. Теличева. Е. Н. Тишина и А. В. Неговский, 1938, 1939; В. Д . Янковский и
3. А. Ярославцева, 1941; Чарлес и Скотт, 1933, 1933а; Скотт и Чарлес,
1933; Тейлор и Молони, 1955, и др.).
Биологическая активность гепарина определяется в настоящее время
по его способности тормозить свертывание крови. Холуэлл предложил
считать условной единицей антикоагулянтной активности гепарина то наи386
1Q
i
г»
О
5
=4
О ^
I
I
Й
^ Г
CD
C_J
О
387
меньшее весовое его количество, которое предотвращает свертывание
1 мл крови кошки в течение 24 часов.
Один миллиграмм гепарина соответствует 130 международным единицам (одна международная единица соответственно равна 7,8 гамм гепарина).
Б. Биологические свойства гепарина
Свертывание крови
Несмотря на то, что исторически открытие гепарина было связано с
его свойством вызывать торможение свертывания крови, биохимический
механизм этой реакции остается недостаточно ясным.
В системе, состоящей из очищенных препаратов тромбина и фибриногена, гепарин не проявляет противосвертывающей активности. Это объясняется отсутствием в такой системе особого дополнительного фактора, содержащегося в нормальной плазме крови (Брингхоу, 1938). Этот фактор
получил название комплемента гепарина (Дикергофф и Маркс, 1943),
коингибитора или его кофактора I (Дейтч, 1955; Люмис, 1949; Сайгг,
1952).
П о д а н н ы м Юргенса (1954), кофактор I гепарина представляет собою
глобулин, содержащийся в фракции II1-3 по Кону. Он образует вместе
с гепарином термолабильный комплекс гепарин—ацтипротромбин, который отличается от сывороточного антитромбина, состоящего, главным образом, из альбумина.
Ряд авторов указывает на присутствие в крови животных и человека
другого дополнительного фактора, также необходимого для проявления
противосвертывающей активности гепарина (Бурштейн и Квинанд, 1954;
Дейтч, 1955). Это вещество получило название кофактор II гепарина.
Кофактор II, по-видимому, относится к альбуминовой фракции и образует с гепарином комплекс гепарин—антитромбин (Юргенс, 1954).
Аструп и Фолькерт (1943) показали, что это вещество также термолабильно, содержится в альбуминовой фракции и, вероятно, разрушается в
процессе свертывания крови.
Чаргафф, Цифф и Мур, пользуясь методом электрофореза, показали,
что гепарин связывается альбуминовой фракцией плазмы крови. Авторы
полагают, что гепариновый кофактор представляет собою часть альбуминовой фракции сыворотки или плазмы крови. В то же время, выделить кофактор гепарина из препаратов кристаллического очищенного' сывороточного альбумина им не удалось.
Шнельман, Сильвен и Джальен выделяли липопротеиновый комплекс
гепарина из цитоплазмы тучных клеток. Из этого комплекса авторы методом экстракции (тиоционат калия) и центрифугирования выделили соединение, обладающее способностью окрашиваться метахроматически с
мощным антипротромбиновым действием. Это вещество авторы назвали
«натриевый гепариновый комплекс».
Электрофоретические исследования показали, что он состоит из углеводной части (гепарин), полипептидов и липоидов.
Ни одна из выделенных частей в отдельности антикоагулянтными
свойствами не обладала. Липопротеин по своим свойствам оказался сходным с кофактором гепарина, выделенным ранее из альбуминов плазмы
38
Оверман (1949) полагает, что гепарин реагирует с кофактором тромбопластина и, благодаря этому, выделяет липоидный антикоагулянт высокой активности.
П о данным Нильсон и Венкерт (1954), кофактор II гепарина находится, главным образом, в IV—I фракции альбуминов, богатых липопротеинами.
Липопротеиновая природа этого фактора подтверждается тем, что его
удается экстрагировать эфиром.
Таким образом, приведенные выше данные указывают на то, что антнкоагулянтное действие гепарина является сложной биохимической реакцией с обязательным участием двух факторов белковой природы. Один из
них принадлежит к глобулинам, другой — к липопротеинам из фракции
альбуминов.
Вопрос о точке приложения и механизме противосвертывающего действия гепарина и его кофакторов I и II остается неясным.
Большинство^ исследователей полагает, что противосвертывающее
действие гепарина и кофакторов является специфическим и направлено на
торможение превращения фибриногена тромбином и процесса активации
протромбина (Шмидт, 1895; Зегерс, 1951; Велиш, 1940; Чаргафф, Цифф и
Кохн, 1940).
П о мнению Дикергофа и Торреса (1943), действие гепарина ограничивается торможением второй ф а з у свертывания фибриногена тромбином.
Механизм этого торможения, по-видимому, состоит в инактивации
тромбопластина.
Ч а р г а ф ф , Ц и ф ф и Кохен (1940) показали, что гепарин в присутствии
кофактора вытесняет фосфолипид из тромбопластина, в результате чего
биологическая активность последнего теряется.
В т о ж е время имеются основания считать, что гепарин образует обратимое комплексное соединение с тромбином, при этом активность тромбина резко снижается (Литтлитон, 1954).
Известно, что антисвертывающая активность гепарина после фильтрации растворов этого антикоагулянта через фильтр Зейтца значительно
уменьшается. П р и аналогичной фильтрации плазмы теряется ее протромбиновая активность. Нильсон и Венкерт (1954) указывают на то, что в нормальной плазме крови гепарин находится в комплексном соединении с
протромбином.
Кроме перечисленных выше гипотез, существует еще значительное
количество других предположений о возможных механизмах противосвертывающего действия гепарина (Зегерс, 1951; Сагено, 1953; Фергюсон,
1953, и д р . ) .
Вопрос о значении отдельных химических компонентов самой молекулы гепарина в реакциях торможения свертываемости крови т а к ж е не решен окончательно.
Противосвертывающая активность обычно выше в тех препаратах гепарина, которые содержат больше эфирносвязанной серной кислоты. Эти
д а н н ы е ' у к а з ы в а л и как будто бы на то, что антисвертывающая активность
гепарина связана с наличием в его молекуле сульфатных групп (С. М.
Бычков, 1949; А. Ф. Р е к а ш е в а , 1944; Моррисон).
Это предположение получило подтверждение в исследованиях Бергстрома (1937), Ч а р г а ф ф а и др. (1936), которые показали, что сульфатирование таких полисахаридов, как крахмал, целлюлоза, хитин и др., придает им некоторую гепариноподобную противосвертывающую активность.
О д н а к о в дальнейших исследованиях указанное предположение не полу389
чило подтверждения. Оказалось, что О-сульфатные группы одни не являются ответственными за чрезвычайно высолую антикоагулянтную активность гепарина. Не получило подтверждение и предположение о ведущей
роли в антисвертывающей активности гепарина N-сульфатных групп (Фостер. Мартлей и Стаей, 1953).
Вальтон (1955) в своем обзоре о гепарине указывает на то, что антисвертывающая способность гепарина определяется не по наличию N-сульфатных и 0-сульфатных групп и их соотношению, а молекулярной конфигурацией, обусловленной внутренними связями этих групп (Фостер, Мартлей и др., 1953).
Этим, по-видимому, объясняется тот факт, что препараты гепарина,
выделенные из тканей животных различных видов, неоднородны по своей
антисвертывающей активности (Белл и Ж а к , 1956).
Итак, резюмируя, можно сказать, что тормозящее влияние гепарина
в системе свертывания крови связано с биохимическими особенностями
его молекулы в целом и может проявляться в трех основных направлениях: в ингибиции тромбокиназы, протромбина и тромбина (Юргенс, 1954).
Современные данные о биохимии свертывания крови дают основание
предполагать, что воздействие тромбопластина на протромбин и превращение его в тромбин является реакцией ферментативного характера
(Я- В. Велик и Е. Л. Ходорова, 1957). Гепарин же может рассматриваться как ингибитор этой ферментативной реакции. Механизм этого ингибирующего влияния гепарина сложен, он возможен лишь при наличии дополнительных белковых факторов (кофакторы I—II) и соответствующих
физико-химических условий.
Кофакторы гепарина постоянно содержатся в нормальной плазме
крови.
Устери (1949) показал, что гепариновый кофактор всегда представлен в плазме крови в достаточных количествах, чтобы при насыщении крови гепарином его антисвертывающая активность осуществлялась в полной
мере.
Имеются указания на то, что при тяжелых повреждениях печени и
ретикулоэндотелиальной системе кофакторы гепарина образуются в недостаточном количестве. В таких случаях антисвертывающая активность
гепарина может быть ограничена, несмотря на введение его в организм в
повышенных количествах (Юргенс, 1954).
Гепарин замедляет ретракцию сгустка фибрина как in vitro, так и в
опытах in vivo (Юргенс, 1954; Капамация и Костич, 1956).
Содержание гепарина в крови
Многочисленные исследования последних лет дают основания считать,
что гепарин постоянно содержится в плазме крови животных и человека
(Энгельберг и др., 1955; Пиптеа, 1955; Гуарини, 1955; Эйбер и Данишевский, 1957; А. П. Чернышева, 1957; В. П. Казначеев, 1958). Концентрация
гепарина в крови человека, по данным исследований разных авторов; неодинакова. Разница приводимых данных объясняется применением д л я
определения содержания гепарина различных методик. Гепарин, содержащийся в плазме крови, находится в соединении с белками, часть гепарина, находящаяся в прочных комплексных белковых соединениях, не
производит активного действия в торможении свертывания крови. Поэтому, если применяемый метод исследования позволяет выявить все содержание гепарина, связанного и несвязанного белками, т о его* количество
390
'
будет значительно выше, чем показатели, полученные по методике, с помощью которой учитывается гепарин, проявляющий свою активность •
лишь как антикоагулянт.
Энгельберг, Дадлей и др. (1955) показали, что количество гепарина,
определяемое методом колориметрии с краской толуидин синий, в плазме
крови значительно выше после предварительной обработки этой плазмы
трипсином. Пиптеа (1955), применив метод связывания гепарина краской
толуидин синий, нашел, что в 1 мл крови здоровых людей содержится
5—7 M E гепарина, что в переводе на весовые показатели равно 0,039—
0,054 мг/мл.
Меньшие цифры приводит Гуарини (1955) на основании обследования крови от 15 здоровых людей. По его данным, концентрация гепарина
в плазме крови в среднем составляет 0,42 мг/мл, что в переводе на весоЕые показатели соответствует 0,008 мг на 1 мл цельной крови или 1 ME.
Применив метод Пиптеа, А. П. Чернышева (1957) обследовала кровь
на содержание в ней гепарина у 16 доноров. По ее данным, в среднем
концентрация гепарина в крови у доноров составляет 9 МЕ/мл или
0.07 мг/мл.
П о нашим данным (50 доноров), количество гепарина в капиллярной
крови у практически .здоровых людей составляет в среднем 5—6 МЕ/мл с
колебаниями у отдельных лиц 4—9 МЕ/мл (В. П. Казначеев, 1958).
П о д а н н ы м Фримана, Энгельберга и Дадли (1954), концентрация гепарина в крови здоровых людей является стабильной величиной и сохраняется на одном уровне в течение ряда месяцев.
Наши исследования показали, что в течение суток содержание гепарина в крови здоровых людей обычно не изменяется, если испытуемые находятся в привычной для них обстановке. При относительно выраженном
психоэмоциональном напряжении (особенно отрицательные эмоции) количество гепарина в крови здоровых людей может изменяться (см. ниже).
Многократные определения гепарина в крови у здоровых людей показали, что его концентрация может сохраняться неизменной в течение
года и более (В. П. Казначеев, 1958).
Монкхаус, Макмилан и Браун (1953) указывали на то, что время
свертывания крови находится в определенной зависимости от концентрации в ней гепарина.
П о нашим данным, такая зависимость наблюдается не всегда. В своих исследованиях мы многократно убеждались в том, что протромбиновое
время и время свертываемости может изменяться вне зависимости от показателей содержания гепарина. Если во время лечения больных гепарином его количество в крови значительно превышает физиологический
уровень (свыше 11—12 МЕ/мл крови), то у таких больных время свертываемости крови изменяется, как правило, в зависимости от нарастания
концентрации в ней гепарина.
Соединения гепарина с белками крови и тканей
Гепарину в большей степени, чем другим сернокислым эфирам мукополисахаридов, свойственна способность вступать в соединения с различными белками с образованием солеобразных комплексов, свойства которых могут резко отличаться от свойств исходных продуктов (С. М. Бычков, 1949; М. Уколова, 1949; Дамазерт и др., 1955; Келлер и Мерц, 1953;
Квайви, 1955; Г. Д . Залесекий и В. П. Казначеев, 1958).
391
/
Это свойство объясняется, по-видимому, его очень высоким электроотрицательным зарядом (Келлер и Мерц). Большой интерес представляет
изучение соединений гепарина с белками крови и тканей. В предыдущем
разделе указывалось на то, что количество гепарина, определяемое в плазме крови, значительно возрастает после предварительного расщепления
плазменных белков трипсином (Энгельберг и др., 1955).
Эти данные убедительно показывают, что гепарин находится в крови
в виде гепарин-белковых соединений.
На возможность соединения гепарина с белками крови указывают
Чаргафф, Цифф и Мур (1941).
Сообщают, что гепарин повышает гидратизацию белков плазмы и их
стабильность (Макдонаг, 1938).
•
i
П о д а н н ы м Клингенберга (1952), термоста бильносты белков плазмы
при добавлении гепарина возрастает.
Гох и Ханути (1952) показали, что добавление гепарина в кровь в
концентрации, не вызывающей антисвертывающего эффекта, не влияет на
электрофоретическую характеристику белков плазмы крови. При несколько больших концентрациях гепарин образовывал растворимые комплексные соединения, главным образом, с р-глобулинами и, возможно, с а-глобулинами и фибриногеном. Взаимодействие гепарина с альбуминами и
•у-глобулинами, по данным этих авторов, было незначительным. Лабильность указанных комплексов повышалась в связи с увеличением концентраций гепарина.
Келлер и Мерц (1953) установили, что образование комплексных
соединений гепарина с белками крови оказывает на глобулины (особенно
на у-голублины) стабилизирующее действие и увеличивает их подвижность в электрическом Поле.
Учитывая избирательное действие гепарина на глобулины и, особенно у-глобулины, авторы предполагают, что он принимает участие в процессах аллергии и иммунитета, а т а к ж е в некоторых процессах обмена
веществ.
Кларк и Монкхаус (1953), пользуясь методом электрофореза, показали, что гепарин в ацетатном буфере рН = 5,0 образует комплексные соединения с альбуминами, выделенными из сыворотки бычьей крови.
Авторы нашли, что наиболее устойчивые комплексы образуются при
соединении гепарина и альбуминов в соотношении их 1:2. При более высоком содержании альбуминов устойчивость комплексов понижалась. Особенно стабильные комплексные соединения гепарин образует с белками,
у которых щелочные свойства особенно выражены. К таким белкам относятся протеины, применяемые в клинических условиях с целью быстрого связывания гепарина в крови при гепаринемиях. На этом же принципе
основано связывание гепарина толуидиновым синим (Дикергофф и Маркс,
1943; Зегерс, 1951, и др.).
Приведенные данные говорят о том, что являясь постоянным физиологическим компонентом плазмы крови, гепарин содержится в крови, как
правило, в виде комплексных соединений с белками.
Большой клинический интерес представляет изучение соединений гепарина с патологическими белками крови и полипептидами при некоторых
заболеваниях.>
•
Выше указывалось на то, что в плазме крови больных ревматизмом
и некоторыми другими заболеваниями инфекционно-аллергической природы содержится макромолекулярный белок, напоминающий по своим электрофоретическим свойствам фибриноген. Изучение свойств этого патоло392
гического белка показало, что в присутствии гепарина он образует с ним
комплексное соединение, которое приобретает новое свойство осаждаться
из раствора при охлаждении плазмы до 2° в течение 18—20 часов.
Указанный белок получил название «гепарин-осаждающейся фракции» Г О Ф (Смит и Корфф, 1957; Смит, 1957).
Свойства этого особого белка изучались многими авторами (Аструп и
Пайер, 1946; Рикеттс, 1952; Вальтон. 1951, 1952; Флетчер, Мартин и Рат<лифф, 1952, и д р . ) .
Смит и К о р ф ф (1957) указывают на то, что гепарин-осаждающаяся
фракция, по-видимому, играет важную роль в удалении из организма полисахаридов, накапливающихся в крови при нарушениях основного вещества соединительной ткани.
Образующиеся за счет этого белка протеино-полисахаридные комптексы, с небольшой коллоидной устойчивостью, собираются в виде крупных частиц и быстро удаляются из общей циркуляции клетками ретикулоэндотелиальной системы. Если ж е процесс образования таких комплексов
превышает степень их удаления клетками РЭС, т о могут возникать отложения этих плохо растворимых соединений в тканях, которые по своим
биохимическим свойствам .напоминают некоторые составные части фибриноида.
Свое предположение авторы подтверждают экспериментальными данными на кроликах. Оказалось, что если вводить кроликам эндотоксин
грам-отрицательных бактерий определенного вида в комбинации с кислыми высокомолекулярными полимерами, то у животных наблюдается исчезновение фибриногена и появление в крови гепарин-осаждающейся белковой фракции. П а р а л л е л ь н о с этим в почках наблюдалось появление мукоида (Томасс и Гуд, 1952; Брунсон и др., 1955; Томас, Смит и др., 1955;
Смит, В а б л ь и Томас, 1955).
Описанное выше предположение о своеобразной функции этого фибриногеноподобного белка в удалении кислых полисахаридов из крови
представляет большой интерес в связи с тем, что, по нашим данным (В. П.
Казначеев, 1958), гепарин о б л а д а е т способностью вытеснять гиалуроновую кислоту из соединения е е с белками и образовывать с освободившимся белком комплексное соединение.
На основании этих данных м о ж н о предполагать, что появление в
плазме крови больного ревматизмом указанного белка будет сопровождаться конкурентной борьбой за соединение с этим белком таких кислых
мукополисахаридов, как гиалуроновая кислота и гепарин. При этом, в зависимости от содержания в крови данного больного гепарина, степень
связывания гиалуроновой кислоты с циркулирующим в крови макромолекулярным глобулином будет различной. Чем больше будет содержаться в крови гепарина, тем большее количество этого белка будет вступать
с ним в комплексное соединение и тем меньшее количество гиалуроновой кислоты свяжется этим белком.
П о д а н н ы м Г. Д . ЗалесскОго и Г. Ф. Белова (1958), Г. И. Карандиной (1958), в сыворотке крови больных ревматизмом содержится значительное количество гиалуроновой кислоты, тогда как в крови здоровых
людей она отсутствует. В т о ж е время, в крови больных ревматизмом количество свободного гепарина, как правило, оказывается уменьшенным
(В. П. Казначеев, 1958, 1959).
Таким образом, не исключена возможность, что одной из причин пониженного количества гепарина в крови больных ревматизмом
(в остром периоде болезни) является усиленное связывание его гепарин-осаж393
дающейся белковой фракцией, в результате чего гиалуроновая кислота
долгое время остается в циркулирующей крови.
Каково патогенетическое значение этого комплексного
белкового
соединения (гепарин-белок) при ревматизме, остается неясным, однако. вполне вероятно, что этот комплекс, имея значительную неустойчивость в растворах, может выпадать в осадок в перикапиллярных пространствах и наряду с фибриногеном принимать участие в образовании
фибриноида. В результате такого повышенного связывания
гепарина
возникает общий недостаток (дефицит) этого физиологически важного
мукополисахарида в организме больного ревматизмом, вследствие чего
могут нарушаться многие ферментативно-обменные проце.ссы.
Итак, есть основания предполагать, что патологический белок, появляющийся в плазме крови больных ревматизмом, так ж е как и часть
других белковых фракций крови (у-гЛобулины), связывается гепарином, образуя с ним комплексное соединение с новыми физико-химическими свойствами.
Подобное ж е явление описано и при системной красной волчанке
(Виллиам и Зинхман, 1956; А. А. Демин, В. А. Колаев, 1959). Известно, что одним из достаточно специфических признаков системной волчанки является обнаружение в крови больных так-называемых клеток красной волчанки (фактор Харгрейвса). Природа этих клеток остается окончательно невыясненной.
Хозерик относит эти тельца к у-глобулиновой фракции. На их
связь с у-глобулиновой
фракцией указывают и другие
авторы
(Рейн, Костант, Кортинг и Шмиц). А. А. Демин и В. А. Колаев (1959)
показали, что при добавлении гиалуроновой кислоты к лейкоцитам больного системной красной волчанкой, количество клеток красцой волчанки значительно возрастает. Прибавление же гепарина к крови этих больных, наоборот, предотвращает их появление (Виллиам и ' З и н х м а н , 1956;
А. А. Демин и В. А. Колаев, 1959). Через несколько дней после внутримышечного введения гепарина больным системной волчанкой удалось
проследить, наряду с уменьшением количества клеток красной волчанки,
различные стадии просветления включений волчаночных клеток (А. А.
Демин и В. А. Колаев, 1959).
Приведенные данные т а к ж е дают основание предполагать, что гепарин, по-видимому, образует комплексные соединения с патологическим белком крови у больных системной волчанкой, что способствует,
вероятно, быстрому его расщеплению протеолитическими
ферментами
крови.
Наконец, одним из специфических методов диагностики ревматоидного полиартрита является определение феномена агглютинации
(реакции Вааллер-Роуза). Существо реакции Вааллер-Роуза состоит в том,
что сыворотка крови больных ревматоидным артритом обладает способностью вызывать агглютинацию сенсибилизированных эритроцитов барана в высоком титре.
Считают, что феномен агглютинации зависит от реакции между одним из компонентов у-глобулинов, адсорбированных на бараньих
эритроцитах, и ревматоидным фактором, который принадлежит к группе макроглобулинов. Таким образом, и у больных ревматодиным артритом в крови содержится патологический макроглобулин. Как показали
наши исследования (В. П. Казначеев и 3. А. Субботина, 1959), этот белок т а к ж е связывается гепарином с образованием белкового комплекса
с новыми иммунологическими свойствами (см. ниже).
394
Резюмируя сказанное, можно отметить следующее. У больных ревматизмом, системной красной волчанкой и ревматоидным артритом в
крови содержатся патологические протеины макроглобулярной природы.
Все они при добавлении к крови этих больных (или введении им) гепарина связываются этим мукополисахаридом с образованием
комплексных соединений с новыми биохимическими свойствами. Это дает основание сделать вывод о том, что гепарину принадлежит определенная роль в
некоторых реакциях белкового обмена, особенно в связи с появлением
в циркулирующей крови патологических макроглобулинов. Патогенетическое значение описанных процессов, по-видимому, состоит в том, что
связывание-гепарином патологических белков является одним из механизмов их удаления из общей циркуляции, с последующим расщеплением в тканях и выведением из организма.
В литературе имеются указания на то, что гепарин может соединиться т а к ж е и с полипептидами, если они обладают основными свойствами
(Вальтон, 1955).
Указанная возможность имеет важное практическое значение потому, что в тканях и крови при ряде заболеваний имеет место накопление
токсических полипептидов. Появление этих соединений в результате усиленных процессов протеолиза может являться важным патогенетическим
фактором в развитии патологического процесса, во-первых, потому, что
полипептиды могут обладать значительной токсичностью (Унгар, 1958),
и, во-вторых, они могут играть роль аутоантигенов. Результаты наших исследований показали (В. П. Казначеев, 1958), что капилляротоксилеские свойства неполных продуктов расщепления фибриногена пепсином могут быть нейтрализованы добавлением к ним гепарина. Вопрос
о соединении гепарина с некоторыми полипептидами в тканях и крови
представляет большой интерес и требует дальнейшего изучения.
Гепарин обладает способностью образовывать комплексные соединения с некоторыми тканевыми белками, например, с белками мышц, липопротеинами митохондрий и др. (С. М. Бычков, 1950; Гертер-Эверт, 1954,
и др.).
С. М. Бычков (1950), С. М. Бычков и В. А. Фомина (1955) показали,
что мукополисахариды: гиалуроновая, хондроитин-серная кислоты и гепарин образуют в кислой среде нерастворимые комплексные соединения
с проколлагеном. Как указывалось выше, этот белок является важным
компонентом в структуре коллагеновых волокон. Поэтому указанные исследования имеют важное значение в понимании некоторых особенностей
патогистологических изменений в межуточном веществе соединительной
ткани при ревматизме.
Авторы показали, что наиболее высокая активность в соединении с
проколлагеном принадлежит гепарину.
При взаимодействии гепарина и проколлагена
в кислой среде
(рН = 4,1) образуется комплексное соединение. Состав его не зависит от
соотношения исходных компонентов.
Белково-гепариновый комплекс нерастворим в воде и 0,1—0,2 N растворах соляной кислоты. Он растворялся в 1 N растворе щелочи и 10%
растворе хлористого кальция. Высушенный белковый комплекс представл я л собою аморфный порошок.
\/
Взаимодействие гепарина и гистамина
В предыдущих главах указывалось на то, что в патогенезе многих
патологических процессов большое значение принадлежит
гистамину
395
(проницаемость кровеносных капилляров, воспаление, аллергические реакции и т. д . ) . В то ж е время, при описании ферментативных механизмов
перечисленных процессов, мы отмечали нормализующее участие гепарина.
В связи с этим возникает предположение о возможной прямой нейтрализации гистамина гепарином, тем более, что в литературе имеются указания на образование комплексных соединений гепарин-гистамин. Определенная функциональная связь гепарина и гистамина подтверждается
исследованиями об едином источнике синтеза этих двух веществ с высокой
биологической активностью.
Рилей (1952, 1955), Рилей и Вест (1953), наблюдая за распределением в тканях крыс флюоресцентного освободителя гистамина, показали^ что гистамин в значительном количестве содержится в тучных клетках. В дальнейших исследованиях этого вопроса были получены многочисленные доказательства того, что синтез гистамина так ж е как и гепарина связан с функцией тучных клеток.
В подтверждение сказанного можно привести следующие
факты:
(Фультон и др., 1957).
Во-первых, ткани, содержащие большое количество тучных клеток,
богаты гистамином, и наоборот, в тканях бедных гистамином тучных клеток содержится мало.
Во-вторых, введение животным таких освободителей гистамина, как
stilbamidin, d-tubocurarin, препарат 48/80, характеризуется
выделением в тканях гистамина и одновременным разрушением тучных клеток.
В-третьих, по данным ряда авторов, патологические ткани, богатые
тучными клетками, исключительно богаты и гистамином. Например,
Гесс, Рилей и др. (1954) нашли, что в экстракте из кожных элементов
пигментной крапивницы у ребенка содержалось почти 1 миллиграмм гистамина на грамм ткани. Аналогичные данные приводятся авторами при
исследовании ткани опухолей, состоящих из тучных клеток (у собак).
В опытах с предварительным разрушением тучных клеток и последующим введением освободителя гистамина (48/80) выделения гистамина не отмечалось (Фосет, 1954), тогда как у нормальных животных этот
препарат (48/80) вызывал разрушение тучных клеток и освобождение
большого количества гистамина.
Вест (1955) изучал содержание гистамина в отдельных
фракциях
цитоплазмы тучных клеток и установил, что наибольшее количество гистамина содержится в цитоплазм этических зернах тучных клеток. Эти
данные получили подтверждение в работах Храма и др. (1952) и Валентина с соавт. (19!)5).
Те ж е авторы показали, что фактически весь гистамин, циркулирующий в крови, содержится внутри базофилов (Храм и др., 1952; Валентин с соавт., 1955).
П о данным Пейтона (1956) и Др., гистамин, содержащийся в тучных клетках, находится в комплексном соединении с гепарином и подобными ему кислыми мукополисахаридами. Устойчивость их связи в этом
комплексе невелика (Гроосберг и др., 1954; Макинтош, 1956; Сенейл и
Вест. 1956).
Предполагают, что высвобождение гистамина из тучных
клеток
происходит следующим образом. Вещества, освобождающие
гистамин,
проникают в тучные клетки и связывают гепарин, расположенный на наружной поверхности внутриклеточных частиц. Образовавшиеся комплексные соединения (освободитель гистамина — гепарин) повышают проницаемость мембран внутриклеточных базофильных зерен, в результате
396
чего происходит освобождение и выделение гистамина, находящегося в
растворенном состоянии внутри этих зерен. Биохимические механизмы
освобождения гистамина требуют дальнейшего изучения, их описание не
входит в задачу настоящей работы. Мы привели некоторые литературные
данные по этому вопросу с целью показать, что содержащиеся внутри
тучных клеток (в базофильных зернах) гепарин и гистамин могут находиться в комплексном соединении друг с другом, а в механизме освобождения и выделения гистамина, по-видимому- в а ж н а я роль принадлежит
гепарину.
Верле и Аман (1955) исследовали способность гепарина связывать
гистамин. Гепарин, применявшийся авторами, электрофоретически состоял из трех фракций. Оказалось, что самая медленная фракция гепарина обладала способностью связывать гистамин в кислой среде.
Оптимум рН для образования такого комплекса был равен 2,8. Абторы обнаружили, что при добавлении гистамина к спиртовому раствору гепарина образуется соединение, выпадающее в осадок.
Анализ показал, что вновь образующееся соединение состояло из
одной части гистамина и трех частей гепарина.
Д . Е. Рывкина (1952) изучала влияние гепарина и гистамина на
ферментативную систему гиалуронидаза—гиалуроновая кислота. Опыты
проводились по методу вискозиметрии. Гиалуронидаза экстрагировалась
из тестикул по методу Дюрон-Рейнальса, мукопротеин гиалуроновой кислоты приготавливался по Мак-Клину.
Автор установила, что добавление гепарина в систему муцин—гиалуронидаза почти полностью тормозило ферментативное действие гиалуронидазы. Введение ж е в рабочую систему гистамина устраняло указанное
тормозящее действие гепарина.
Влияние одного гистамина на гиалуронидазу
характеризовалось
повышением ее активности.
Приведенные исследования представляют интерес в том отношении,
что указывают на противоположное влияние гепарина и гистамина на
муколитическую ферментативную систему.
В то ж е время, по-видимому, указанный антагонизм следует объяснить различным влиянием каждого из этих веществ на отдельные компоненты ферментативной системы, но не прямой реакцией соединения гепарина и гистамина друг с другом, т. е. в данных исследованиях речь идет
о биологическом антагонизме, а не о прямой биохимической ингибиции
одного фактора (гистамина) другим (гепарином). Подобный биологический антагонизм гепарина и гистамина наблюдали Шмидт, Шейффарт,
Витте и Рощинский (1958).
Авторы установили, что гепарин тормозит двигательную реакцию отрезка кишки морской свинки в ответ на введение в перфузат гистамина
или серотонина.
Оказалось- что эффект наблюдаемого торможения гепарином
был
неспецифичным, так как сокращения кишки, вызванные карбохолином
или хлористым барием, т а к ж е предотвращались гепарином.
По всей вероятности, в приведенных исследованиях гепарин воздействовал каким-то образом на нервно-мышечный а п п а р а т отрезка кишки,
который в результате этого приобретал рефракторность к указанным раздражителям.
Описанное тормозящее влияние гепарина на двигательную -реакцию
изолированного кишечника, по-видимому, зависит от качества препаратов гепарина и его дозировки.
397
Мы в наших исследованиях (В. П. Казначеев, В. П. Лозовой, 1958,
1960) торможения сократительной деятельности. изолированной кишки в
ответ на гистамин или антигенный раздражитель (на сенсибилизированных органах) после введения физиологических доз гепарина ни разу не
наблюдали.
Вопрос о взаимодействии гепарина и гистамина в организме животных и человека сложен. По-видимому, он не может быть решен с позиций их антагонизма. В физиологических концентрациях указанные вещества, вероятно, имеют различные точки приложения в тканях и органах и в совокупности своего влияния на общую функцию тканевых структур, органов или видов обмена, могут выступать и как синергис^ы, и как
антагонисты. Наконец, в одних функциях они могут быть синергистами,
тогда как в то ж е время, в других функциях—антагонистами. Например,
в одних условиях гепарин и гистамин могут активировать процессы фибринолиза, а в других воздействовать на ту же ферментативную реакцию
противоположным образом. В патогенезе же патологических процессов
гепарин и гистамин, как правило, оказывают на них противоположное
(по своему биологическому эффекту) влияние.
Интересно отметить, что сыворотка крови здоровых людей обладает
способностью связывать определенные количества гистамина (Шмидт и
др., 1955; Юркья и Пальжан, 1953; Паррот и др., 1952). В сыворотке же
крови больных ревматизмом содержится повышенное количество гистамина (Е. П. Степанян и Е. Г. Перчикова, 1957), а ее гистаминфиксирующая способность оказывается значительно пониженной (Паррот и др.,
1957).
Паррот и др. (1957) показали, что из обследованных 60 больных
ревматизмом у 52 больных показатель инактивации гистамина сывороткой их крови был ниже 15 (при норме 20—35 условных единиц). Авторы нашли, что у больных обычными стрептококковыми ангинами снижения этого показателя не происходит.
На основании этого они предлагают использовать описанный тест
как показатель активности ревматического процесса. Большой интерес
представляет изучение содержания гистамина в сыворотке крови больных ревматизмом и ее гистамин-связывающей активности в связи с
лечением их гепарином.
Влияние гепарина на липопротеиназы, муколитические
и протеолитические ферменты
Одним из наиболее важных биологических свойств гепарина является его способность тормозить функцию многих ферментов. Эта особенность объясняется тем, что гепарин образует с ферментами, так же как и
с другими белками, комплексные соединения. В тех случаях, когда гепарин связывает белки с антиферментной активностью (белковые ингибиторы ферментов), то в результате такого воздействия может наблюдаться, наоборот, увеличение активности соответствующего фермента. Таким
образом, эффект влияния гепарина" на систему фермент—антифермент
зависит от того, какое из названных двух белковых веществ имеет более
основную реакцию и, следовательно, более активно вступает в соединение с гепарином.
Выше указывалось, что, по-видимому, подобный механизм лежит в
основе активирующего влияния гепарина на плазмин. Возможно, что ак398
тивация липопротеиназы (фактор просветления) в ответ на введение гепарина в организм также зависит от тормозящего влияния гепарина на
ее ингибитор.
Это предположение подтверждается нашими исследованиями ферментативной липопротеиназной активности плазмы крови в экспериментах на кроликах.
Оказалось, что после внутривенного введения животным определенных доз тромбопластина в плазме крови подопытных кроликов -увеличивается содержание ингибитора липопротеиназ и обычная для здоровых
кроликов липопротеиназная активность плазмы их крови
значительно
уменьшается. Последующее введение животным гепарина вновь восстанавливает исчезнувшую липопротеиназную активность плазмы, а концентрация ингибитора этих ферментов уменьшается д о исходного уровня
(В. П. Казначеев и А. П. Чернышева, I960). В качестве субстрата применялись стандартные разведения молока.
По данным Скоржена, Новак и Тодоровичова (1958), внутривенное
влияние гепарина раковым'больным, у которых эстеразная активность
значительно понижена, вызывает повышение эстеразной активности до
783%, в то время, как у здоровых людей в аналогичных условиях активность этого фермента увеличивается не более чем на 100%.
Ингибиторы липопротеиназ обнаружены в сыворотке крови здоровых людей (Гец и Блумберг, 1957, и др.) и в тканевых экстрактах различных органов человека и животных (Клейн, Левер и Фекете, 1958).
Авторы применяли в качестве субстрата этилбугирин.
Вопрос о механизмах активации гепарином липопротеиназ представляет специальный интерес и заслуживает самостоятельного изложения.
З а последние годы литература этого вопроса пополнилась значительным количеством исследований в связи с изучением фактора просветления и его патогенетической роли при атероматозе (Г. В. Троицкий,
1958). В то же время, липопротеиназная ферментативная система заслуживает серьезного изучения и при заболеваниях воспалительной и
особенно аллергической природы.
П о данным Кауфмана и Дурду (1956), у больных ревматизмом липопротеиназная активность сыворотки их крови (после внутривенного
введения им 25 мг гепарина) не возрастает, как.это наблюдается обычно
у здоровых людей. Авторы показали, что исчезновение фактора просветления у больных ревматизмом наступает за 24 часа д о начала атаки. Аналогичное явление отмечается т а к ж е у больных ангинами, которые предшествуют ревматической атаке, иногда у больных анемиями и пневмониями.
Н е исключена возможность, что «исчезновение» фактора просветления у больных ревматизмом связано со значительным увеличением активности его ингибиторов. При этом общее содержание липопротеиназ в крови может быть не уменьшено, а увеличено, однако увеличение их активности подавляется чрезмерной концентрацией ингибирующих факторов. В
пользу этого говорят данные Л . А. Коваленко (1958), которая показала,
что содержание свободного и связанного холестерина в сыворотке крови
больных ревматизмом в остром периоде значительно уменьшается. Если
учесть, что липоиды могут играть важную роль в торможении аллергических реакций ( Ж а к , 1958) , то изучение липопротеиназной ферментативной
системы в патогенезе ревматизма приобретает большой интерес. Особенно
в а ж н о изучение указанной ферментативной системы в ее взаимосвязи с
гепарином. Углубленное исследование этого вопроса имеет большое зна399
чение в рациональном использовании лечебного питания при ревматизме,
т а к как известно', что обогащение пищи липоидами оказывает благоприятное влияние на течение этой болезни и является одним из важных факторов ее профилактики (Г. К- Иванов, 1959).
Гепарин тормозит действие трипсина (Гарвитт, 1945; Роха-Сильва и
Андре, 1945), рибонуклеазы (Юргенс, 1954; Цельнер и Феллич, 1953;
Лампрану, Уибер, Кантеро, 1956).
Р о т (1953, 1954) показал, что гепарин тормозит ферментативную активность щелочной рибонуклеазы на 16%, кислой — на 60%.
Леви, Шейнфельд (1954) наблюдали торможение гепарином протеолитической активности пепсина.
По данным Кегриффа (1956), Вальтон (1955) и др., гепарин ингибирует фумаразы, трипсин, стрептококковую рибонуклеазу, рибонуклеазу,
дезоксирибонуклеазу, катепсин и лизоцим. Влияние гепарина на ферментативную систему плазминоген—плазмин—антиплазмин было изложено
выше (см. стр. 231). Напомним, что применение гепарина in vivo повышает активность плазмина. При применении же его в опытах in vitro
ферментативная активность плазмина, в зависимости от условий опыта,
или угнетается (Хале, 1949; Хале, Филипп и Р а ф , 1950), или, наоборот,
активируется (Шмидхаузер-Копп и Эйхенбергер, 1952; Булюк и Янушко, 1957; В. П. Казначеев, 1958).
П о данным многочисленных авторов, гепарин угнетает действие гиалуронидазы.
Впервые тормозящее влияние гепарина на гиалуронидазу было описано Мак-Клином в 1942 г. Эти данные получили подтверждение в исследованиях Свайера (1948) и Роджерса (1946).
Багди, Фельди, Герендаш, Русньяк и Сабо (1950) в опытах in vitro
установили, что гиалуронидаза значительно з а д е р ж и в а л а антисвертывающую активность гепарина. Время свертывания оксалатной плазмы увеличивалось при добавлении к ней тромбина и гепарина. Если ж е в систему
добавлялось то ж е количество гепарина, смешанного с гиалуронидазой, то
время свертывания плазмы укорачивалось. Аналогичные данные были получены в работе Канегема, Маркса и Шпира (1955).
Албэри и Уитни (1954) выявили, что тормозящее влияние гепарина
на гиалуронидазу зависит от образования комплексного соединения гепарин—фермент.
Тормозящее действие гепарина на гиалуронидазу было продемонстрировано в описанных выше-исследованиях Р Ы Б К И Н О Й Е. Д . (1952).
Б а у - Ф а л ь к о и Геймер (1953) изучали взаимодействие гиалуронидазы и гепарина в опытах in vivo. Авторы показали, что при различных
способах введения гиалуронидазы подопытным животным способность кож и к образованию на ней экспериментальных волдырей увеличивается.
Применение гепарина тормозило это действие гиалуронидазы.
Приведенные экспериментальные данные указывают на то, что гепарин обладает способностью соединяться с гиалуронидазой, образуя с ней
комплексное соединение. Механизм инактивации фермента в данном случае осуществляется по принципу конкурентного торможения, т а к как гепарин по своей биохимической природе близок к специфическому субстрату—гиалуроновой кислоте.
В то ж е время, по данным наших исследований (см. ниже); торможение ферментативной активности гиалуронидазы гепарином может быть не
прямым, а косвенным, за счет взаимодействия гепарина не с ферментом,
э с субстратом—мукопротеином гиалуроновой кислоты. Результаты экс400
периментальных исследований указывают на то, что последний механизм
торможения в организме животных и человека, вероятно, является основным (В. П. Казначеев, 1958).
Есть основания предполагать, что неспецифический ингибитор гиалуронидазы (антигиалуронидаза) представляет собой
мукополисахарид,
4
подобный гепарину.
Глик и М у р (1951) изучали химическую природу неспецифического
ингибитора гиалуронидазы методом электрофореза и показали, что ингибирующий фактор мигрирует в электрическом поле с альбуминовой фракцией. Эти данные получили затем подтверждение в работе Мура и Гарриса (1951).
Оказалось, что гепарин, добавленный к плазме, ведет себя в электрофоретическом поле подобно неспецифическому ингибитору гиалуронидазы.
С помощью протамина, который, как известно, активно связывает в сыворотке крови гепарин, удается преципитировать неспецифический ингибитор гиалуронидазы (Глик и Сильвен, 1951). Механизм действия неспецифического ингибитора гиалуронидазы остается недостаточно ясным. Н е
исключена возможность, что этот фактор т а к ж е оказывает свое влияние
не только непосредственно на фермент, но и на субстрат (мукопротеин
гиалуроновой кислоты). Если это предположение получит подтверждение,
то физиологическая функция указанного фактора в организме может оказаться значительно более широкой, и более важной, нежели наше представление о ней в настоящее время.
Н а р я д у с взаимодействием гепарина с ферментами, этот мукополисахарид обладает способностью угнетать физиологический эффект адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортйзона.
Так, по данным Рейса (1947), гепаринизированная плазма приобретает способность инактировать АКТГ.
Б е л л е р (1954), Вайсбеккер (1954), Вайсбеккер и Хитцельбергер
(1953) подтвердили данные Рейса и показали, что гепарин снимает специфический эффект воздействия АКТГ на эозинофилы и сахар крови. В то
же время в исследованиях Колера, Л о л л а и др. (1953) был продемонстрирован обратный эффект торможения. По их данным, введение АКТГ нейтрализовало антисвертывающее действие гепарина. В связи с этим предполагают, что наблюдающиеся иногда тромбоэмболические осложнения у
больных во время их лечения АКТГ связаны с возможным инактивирующим влиянием этого гормона на антисвертывающую функцию гепарина.
Указанные выше исследования получили подтверждение и дальнейшее развитие в работах Эсселье, Ж а н р е и Шох (1954), Вейсбеккера и
Шретера (1954). Беллер (1954) полагает, что гепарин образует комплексное соединение со щелочным белком крови, в составе которого содержится адренокортикотропный гормон. Кохлер (1955) обнаружил в препаратах
АКТГ и в остатке тканей передней доли гипофиза вещество, инактивирующее гепарин.
Это вещество не разрушалось кипячением в течение часа.
Н е исключена возможность, что гепарин может подобным ж е образом взаимодействовать и с другими гормональными факторами, оказывая
тем самым определенное влияние на их биологическую активность в тканях. Известно, например, что введение 100 мг гепарина больным сахарным диабетом снижает у них содержание глюкозы в крови
(Щенлик,
Богданик и Янкова, 1956; Вейсбеккер и Хитцельбергер, 1953). Этот допрос
требует Специального изучения.
26
401
Некоторые другие физиологические свойства гепарина
В связи с описанными выше биохимическими особенностями гепарина, его влияние на обмен веществ и некоторые физиологические функции в
организме животных и человека многообразно и представляет большой
интерес не только для теоретика, но и для клинициста.
Гепарин ингибирует митоз ( П а ф ф и др., 1952) и тормозит рост фибробластов (Шмидт). Добавление гепарина в питательную среду задерживает рост клеток (млекопитающих) 6 тканевых культурах
(Балаз и
Гольмгрен, 1949), рост и развитие яиц морского ежа (Гейльмбран и Вильсон, 1949; Чеет, 1955), а также рост некоторых бактерий (Варрен и Грахам, 1950).
П о д а н н ы м Липмана (1957), введение гепарина мышами (per os) на"
4—7 день после прививки опухоли (асцит-карциномы Эрлиха) характеризуется значительным торможением митотического индекса. Развитие опухолей задерживалось на 50%. Разницы в торможении опухолевого роста
при однократной или двухкратной даче гепарина авторы не отмечали.
Чеет (1955) указывает на тормозящее влияние гепарина при перфузии
0,5—0,25% его растворов через сердце лягушки. Сокращения сердца вначале тормозились, затем наступило привыкание.
Фритце и Вендт (1955) показали, что внутривенное введение гепарина человеку повышает фагоцитарную активность нейтрофильных лейкоцитов и их отрицательный электрический заряд.
При внутривенных введениях гепарина наблюдается уменьшение количества тромбоцитов в кровеносных капиллярах, в венозной крови их
количество не изменяется. Применение протаминсульфата
нейтрализует
указанное влияние гепарина на тромбоциты (Адьберто и Армандо, 1954).
Костич и Капамация (1956) наблюдали увеличение количества тромбоцитов после" введения гепарина.
В опытах in vitro показано, что гепарин тормозит агглютинацию тромбоцитов, в то время, когда гистамин ее ускоряет (Юргенс, 1954).
Пользуясь методом электронной микроскопии, Юргенс и Баунстейн
(1950) показали, что процесс агглютинации тромбоцитов не зависит от
образования фибрина.
П о данным Мокхи и др. (1958), добавление высоких доз гепарина к
крови (1,25 мг/мл)-, по наблюдениям в камере Бюркера, тормозит агглютинацию тромбоцитов и образование фибрина. М а л ы е дозы (0,01—
0,02 мг/мл) препятствовали превращению фибриногена в фибрин, агглютинация ж е тромбоцитов несколько ускорялась. Дозы гепарина в 0,00125
—0,0025 мг/мл активировали агглютинацию пластинок, но не препятствовали образованию сети фибрина. '
Введение гепарина человеку и животным может оказывать влияние
на скорость оседания эритроцитов. Эффект этого действия зависит от дозы
препарата и ряда других причин.
Бейглбок и Кайзер (1956) объясняют влияние гепарина на Р О Э изменением физико-химических свойств белков плазмы.
Каула (1953) показал, что гепарин адсорбируется на поверхности
эритроцитов.
Добавление гепарина в кровь (in vitro) повышает Р О Э (Эноксон и
др., 1936; Хам и Куртис, 1938; Саппингтон и Гиллис, 1941; Бейглбок и
Кайзер, 1956).
Длительное терапевтическое применение высоких доз гепарина в клинике т а к ж е может способствовать ускорению реакции оседания эритроци402
I ов (Бейглбок и Кайзер, 1956). Указанное свойство гепарина, по-видимому, аналогично действию на эту реакцию определенных доз гиалуроновой
кислоты и других мукополисахаридов (С. М. Бычков, 1947, 1948, 1951;
Цаблокки, 1951; Майер, 1945). Так, например, добавление 0,8 мг гепарина на 2 мл крови, стабилизированной лимоннокислым натрием, вызывает
отчетливое повышение Р О Э (Бейглбок и Кайзер, 1956).
М ы в исследованиях in vitro наблюдали повышение Р О Э лишь при
больших концентрациях'препарата (0,8—1,0 мг на мл крови). Клиническое
ж е применение гепарина в средних дозах (20—40 тыс. M E в сутки) при лечении больных атеросклерозом и гипертонической болезнью с нормальными показателями Р О Э , по нашим данным, повышения Р О Э не вызывает.
Наоборот, при лечении гепарином больных с высокой Р О Э нередко наблюдалось ее снижение в связи с благоприятным влиянием гепарина на
основной патологический процесс.
Шимонович (1957) произвел специальные исследования скорости оседания эритроцитов в зависимости от добавления к крови различных доз
1
гепарина.
Автор показал, что при добавлении к 2 мл крови д о 600—800 ME гепарина Р О Э быстро возрастает, затем, при увеличении дозы (от 800 M E
д о 1000 M E ) ускоряющий эффект остается на одном уровне, и при дозах
свыше 1000 M E показатели Р О Э продолжают повышаться.
Влияние гепарина на Р О Э изучалось т а к ж е Кантони, Гиакомази
(1956) и др.
З а с л у ж и в а е т большого внимания влияние гепарина на сосудистый
тонус.
П о д а н н ы м Алквиста ('1950) . г е п а р и н оказывает слабое р а с ш и р я ю щ е е
действие на сосуды матки и более сильно р а с ш и р я е т коронарные сосуды
( Д ж и л ь б е р т и Налефский, 1949).
В эксперименте введение высоких доз гепарина (100 мг/кг и больше)
сопровождается снижением артериального давления. Подобное ж е действие гепарин о к а з ы в а е т у животных с экспериментальной гипертензией
(Юргенс, 1954).
Хардегг, М а с с и др. (1955) изучали влияние гепарина при экспериментальной гипертензии у крыс, которая вызывалась введением животным
дезоксикортикостеронацетата или перевязкой сосудов почек. Авторы показали, что введение крысам препаратов гепарина в ы з ы в а л о снижение артериального давления. Терапевтическое действие после введения продолж а л о с ь д о 8 суток. Понижения артериального давления ниже нормальных
показателей авторы ни разу не наблюдали. Отмечается, что гипотензивное действие гепарина наблюдалось при применении такой его дозировки,
которая о к а з ы в а л а ли1дь с л а б о е антисвертывающее влияние.
Бордели и Ц у р л о (1955) установили, что введение людям норадреналина после инъекции 50—100 мг гепарина не сопровождается столь значительным и длительным повышением артериального давления, которое
наблюдается при применении л у ш ь одного гормона.
В связи с приведенными выше экспериментальными данными производились попытки лечебного' применения гепарина у больных гипертонической болезнью.
Так, Келлер (1953) н а и л ю д а л снижение повышенного артериального
Давления у больных после инъекции гепарина.
Арсов, Д а в ч е в и Пержнковский (1956) применяли внутривенное введение гепарина (5000 M E ) три раза в неделю в течение трех месяцев.
403
У большинства больных имело место снижение максимального и минимального артериального давления.
Положительный гипотензивный эффект у 28 больных из 41 описывают Кьяри и Штембергер (1957) при влиянии гепарина (5000 ед)' в течение
2—7 недель по 3—4 раза в неделю.
На основании своих наблюдений указанные авторы рекомендуют гепарин для лечебных целей как эффективное гипотензивное средство.
Учитывая, что гепарин снижает артериальное давление при патогенетически различных формах гипертензии (ДОКА, перевязка почечных сосудов, норадреналин и др.), полагают, что точкой приложения гипотензивного действия гепарина являются прессорные эффекторы, которые блокируются гепарином в отношении действия на них тонизирующих факторов (Харцегг, Масс и др., 1955).
Ингибиция, разрушение и выделение гепарина
Гепарин, содержащийся в крови в физиологическом состоянии, а также введенный извне, может связываться и нейтрализоваться в организме
многочисленными факторами.
Выше указывалось, что биологическая активность гепарина зависит
от содержания в плазме крови кофакторов (комплемента гепарина). Гуссенс, ГасТпар и Зейтц (1954) указывают в своих исследованиях на то, что
в плазме крови содержатся одновременно ингибиторы указанных кофакторов. Авторы приходят к выводу, что антисвертывающая активность гепарина зависит от соотношения кофакторов и их ингибитора.
Тома и Альфсен-Блан (1955) выделили из ткани легкцх быка фактор, который вызывал свертывание гепаризированной и цитратной крови
различных животных.
Аналогичный (но не подобный) фактор они нашли и в мышце сердца.
У собаки, которой предварительно вводили гепарин, внутривенное
вливание лёгочного фактора нормализировало свертываемость крови в течение 10 минут. Фактор оказывал т а к ж е местное кровоостанавливающее
действие. Авторы предполагают, что выделенный фактор обладал свойством взаимодействовать с гепарином.
В предыдущем разделе была описана возможность связывания гепарина белками крови. Отмечалось, что прочность соединений гепарина с
белками чависит от величины их отрицательного заряда. Белки, обладающие высоким электроотрицательным потенциалом, могут прочно связывать гепарин, и, подобно белкам типа протамина, выключать тем самым
гепарин из цикла физиологических реакций. П о нашим данным, гепарин
может вступать в комплексное соединение т а к ж е с некоторыми полипептидами (В. П. Казначеев, 1955).
Рапопорт и Атес (1957) указывают на то, что антигепариновой активностью обладают гемолизаты эритроцитов.
Серафини и Чентурелли (1957) выделили из гёмолизированных эритроцитов фактор, нейтрализующий .антисвертывающую активность гепарина. Неразведенные гемолизаты эритроцито| полностью нейтрализовали
антикоагулянтное действие гепарина в самых высоких его концентрациях.
П о своим свойствам выделенный фактор отличался or тромбопластиногена и обладал тромбиноподобным действием.
Гаррет и Клейн (1957), путем специальной обработки, выделили из
экстракта тромбоцитов вещество, которое, не обладая коагулянтными
404
свойствами (тромбопластинообразование), проявляло высокую антигепариновую активность.
Гести, Иао-Вей-цзи, Ли-Дянь-хуан (1958) сообщили о том, что внутривенное введение кроликам растворов глюканата кальция нейтрализовало антикоагулянтное действие гепарина более эффективно, чем растворы
краски толуидин синий. Подобный ж е эффект^авторы наблюдали в опытах
от применения хлористого кальция.
В первой части книги упоминалось о том, что многие физиологические
функции гепарина могут быть нейтрализованы серотонином (5-окситрипгамином), который имеет широкое распространение в органах и тканях:
центральной нервной системе, слизистой желудочно-кишечного тракта,
селезенке, печени, сердце, легких, коже и т. д. (Аман и др., 1954; Ершпамер, 1953. 1957; Парратт и Вест, 1957 и др.). Важно отметить, что серотонин содержится в тучных энтерохромных клетках и тромбоцитах (Бендитт,
1954; Парратт и Вест, 1957; Цуккер и Раппорт, 1954), т. е. в тех же клетках, которые являются источником гепарина в органах.
Серотонин является антагонистом гепарина в его антисвертывающей
функции, действии на ретракцию сгустка, влиянии на сосудистый тонус
и т. д.
Так, М. О. Раушенбах и Г. А. Чернов (1959) показали, что развитие
лучевой болезни у животных характеризуется своеобразными колебаниями в количестве гепарина и серотонина. Оказалось, что в тот момент, когд а количество гепарина в крови облученных животных увеличивалось до
максимальных цифр, количество серотонина снижалось до минимума. Изменение проницаемости (скорость выведения из крови меченого полиглюкина) кровеносных капилляров при этом находилось в обратной зависимости от количества серотонина в крови: в то время, когда количество серотонина увеличивалось, проницаемость капилляров уменьшалась и, наоборот, повышение проницаемости совпадало по времени с минимальными
концентрациями серотонина в крови.
Механизм антагонистического действия серотонина по отношению к
гепарину остается пока неизученным.
Таким образом, многочисленные факторы, вызывающие инактивацию
гепарина, могут быть разделены на две категории: вещества, непосредственно связывающие гепарин, и группа веществ, являющихся физиологическими антагонистами гепарина, действующих на одни и те ж е биохимические ферментативные системы с гепарином, но с обратным эффектом.
Н а р я д у с отмеченными выше факторами, ингибирующими действие гепарина, большое значение в его регуляции принадлежит, по-видимому,
ферменту — гепариназе (Юргенс, 1948; Джаквес, Бэлл. и Хо, 1955). Гепариназная активность наблюдается в ряде тканевых экстрактов (Джаквес,
1940). Н а возможность разрушения гепарина в организме гепариназой
указывают Юргенс (1946), А. Ф. Гришаев (1953) и др.
Косгрифф (1956) сообщает о том, что синтез гепариназы происходит
в печени.
Пайзе и Корн (1956) выращивали определенные штамы бактерий
на питательной среде, в которую добавляли гепарин (штам flavobacterium). Через некоторое время экстракт из указанных бактерий приобретал способность расщеплять гепарин. Анализ экстракта показал, что в
нем содержатся сульфамидаза, сульфафераза и глюкозидаза, которые,
по мнению авторов, в совокупности и катализируют расщепление гепарина.
405
Вопрос о наличии гепариназы в тканях и органах организма человека
требует,дальнейшего изучения. На основании данных о том, что гепарин
в организме, как правило, находится в соединении с белками, представляет большой интерес выяснение, в каких комплексных соединениях (гепарин-белок) гепарин может подвергаться ферментативному расщеплению.
Например, может ли быть «такован ферментом гепарин, связанный с
тромбином и др. факторами в системе свертывания крови белковой природы. Большие перспективы имеет дальнейшее изучение гепариназы крови и тканей при заболеваниях, характеризующихся хроническими нарушениями (повышенная ингибиция или активация) в ферментативной системе плазминоген—плазмин—антиплазмин.
Внутривенное введение гепарина в организм сопровождается быстрой
его нейтрализацией, расщеплением и выведением из организма.
По данным Юргенса (1954), 20—50% гепарина выделяется из организма через 4—6 часов после внутривенного введения, а остаток его раз
рушается в организме гепарицазой. В моче находят менее активную анти
свертывающую фракцию с меньшим молекулярным весом (Бест и Д ж а к вес, 1948; Марбет и Винтерштейн, 1951).
•
Таким образом, выделение гепарина с мочой происходит после его
частичного расщепления в организме.
Д ж а к в е с (1955) указывает на то, что урогепарин — это частично деградированный гепарин, выделяющийся после вливания больших доз гепарина.
Метахроматическая активность в моче, обнаруживающаяся после введения гепарина, объясняется наличием в ней измененного гепарина (урогепарина). Метохроматическое окрашивание мочи краской толуидин синий Пиппер и Видёман (1955) применяли для обнаружения в моче гепарина и тромбоцита.
Фонтин, Мандель и Люкс (1953) указывают на то, что при введении
малых доз гепарина его выделение с мочой составляет 4 2 % . Через 4 часа
после введения 100 мг гепарина с мочой выделяется 40% препарата, а
после введения 150 мг — 60%.
Эйбер и Данишевская (1958) изучали выделение из крови гепарина,
меченного радиоактивной серой (S 3 5 ). Меченый гепарин вводился внутривенно собаке в дозе 36 мг.
Пользуясь методом определения радиоактивности и времени свертывания крови, авторы показали, что почти весь введенный гепарин удаляется из крови в первые 45 минут, затем выделение идет медленно.
Время свертывания крови полностью восстанавливается через 5 часов.
По данным Монкхаус (1954), в удалении гепарина из крови принимают участие ретикулоэндотелиальная система, почки и печень.
Процессы нейтрализации и выделения гепарина из организма при
внутримышечном введении препаратов отличаются от .таковых после
внутривенных вливаний гепарина.
Монкхаус (1954) показал, что для достижения эффективной концент-.
рации гепарина в крови в течение 6—8 часов необходимо ввести внутри-*
мышечно большее количество гепарина, чем внутривенно.
На различие в механизмах усвоения гепарина в организме в зависимости от его введения указывает следующий факт.
Внутримышечное введение гепарина животном с предварительно
удаленными почками характеризуется накоплением гепарина в крови, в
то время, как при внутривенном его введении в аналогичных условиях
опыта подобного явления не.наблюдается (Джаквес, 1955).
406
О б щ а я степень связываний гепарина в крови и его нейтрализация может быть выявлена в опытах in vitro или in vivo путем определения времени свертывания крови д о и после добавления к ней определенных доз гепарина (или введения в вену).
Так, например, известно, что количество гепарина, необходимое для
того, чтобы предотвратить свертывание 1 мл крови здорового человека, в
среднем составляет 3—4 ME. Д о б а в л е н и е ж е меньших количеств гепарина
лишь удлиняет время свертывания крови.
Е с л и добавленный в кровь гепарин будет связываться содержащимися в ней дополнительными факторами (или р а з р у ш а т ь с я ) , то его антикоагулянтный эффект по отношению к данной крови будет уменьшаться.
Степень этого уменьшения и является относительным показателем
связывания (нейтрализации или разрушения) гепарина в крови данного
больного.
Устойчивость крови к антикоагулянтному действию определенных доз
гепарина получила название толерантности крови к гепарину или показателям толерантности к гепарину.
К а у л а (1953) показал, что время свертывания цельной крови несколько короче, чем время свертывания плазмы той ж е крови при добавлении в обоих случаях равного количества гепарина. Эта разница во времени свертывания цельной крови и плазмы объясняется тем, что часть
гепарина адсорбируется на поверхности эритроцитов, и тем самым антисрертывающий э ф ф е к т добавленного гепарина в крови уменьшается.
Обычно толерантность к гепарину определяется в цельной крови.
Так, например, по методу Каула и Хенкеля (1953) добавление к
1 мл цитратной крови здоровых людей 0,6 ME гепарина удлиняет время
свертываемости в среднем д о 38 минут, а добавление 1 M E — д о 85 минут.
Бейгблок и К а й з е р (1956) предлагают
выражать
толерантность
крови к гепарину в виде индекса:
Время удлинения свертывания крови обследуемого лица _
j ()(l
Время удлинения свертывания крови у здоровых (контроль)
Увеличение индекса свыше 100 будет указывать на повышение толерантности крови к гепарину, а уменьшение — на ее понижение у обследуемого больного. Подробнее методы определения толерантности будут описаны ниже.
А б р а а м с , Глинн и Л е в и ( 1951) показали, что повышение показателей
толерантности не зависит от присутствия в крови тромбоцитов.
П о нашим данным, повышение толерантности крови к гепарину связано с появлением в крови факторов, содержащихся в сыворотке крови.
Б о л е е подробное изучение фактора толерантности показало, что он
частично разрушается после прогревания сыворотки при 56° в течение
30 минут. Эти данные д а л и нам основание считать, что указанный фактор
имеет, вероятно, ферментативную природу (В. П. Казначеев,
1959).
Причем, ферментативному
расщеплению подвергается,
по-видимому,
как гепарин, так и е г о кофакторы. Разрушение ж е кофакторов, повидимому, происходит только в присутствии гепарина. Вместе с тем, нельзя исключить и биохимического связывания гепарина измененными белками сыйоротки крови и полипептидами.
Н а основании литературных данных и результатов собственных исследований м о ж н о считать, что повышение толерантности крови к гепарину м о ж е т быть обусловлено несколькими причинами
(см. схему
№ 108-А, стр. 487).
407
С левой стороны схемы указаны возможные факторы, связывающие
гепарин и его комплемент с образованием комплексных соединений.
Справа — возможное разрушение гепарина гепариназой. Выше указывалось, что не исключена возможность ферментативного разрушения кофакторов гепарина.
Учитывая, что кофакторы гепарина по своей природе, являются протеинами или липопротеинами, мы условно обозначили
расщепляющие
их ферменты липолротеиназами.
Экспериментальные данные о природе 'фактора толерантности у
больных ревматизмом будут описаны ниже.
В. Гепарин и аллергические реакции.
Выше указывалось на то, что в основе аллергических реакций л е ж а т
неадекватные энзимохимические процессы в клетках и тканях. Эти процессы, вызывая определенные поражения клеток соединительной ткани,
паренхимы органов и нервных чувствительных приборов, создают в зависимости от ряда условий все бесконечное многообразие патологических
явлений, которые в настоящее время объединяются понятием аллергии.
Отличительной особенностью указанных энзимохимических
процессов
является чрезмерная активация протеолитических ферментативных систем (Унгар и Гайяши, 1958).
Физиологическую ж е основу этих процессов составляют, по-видимому, ферментативные механизмы внутриклеточного пищеварения и белкового обмена (см. выше).
- Учитывая сказанное, естественно предполагать, что гепарин, как
один из важных факторов регуляции многих ферментативных процессов
в организме, не может не оказывать то или иное влияние на аллергические реакции.
Несмотря на важность этого вопроса, участие гепарина в процессах
аллергии в современной литературе не получило достаточного освещения.
Известно, что анафилактический шок у животных сопровождается
повышением концентрации гепарина и гепариноподобных веществ в крови (Бунамо и Леконт, 1956; Уайт и Вудард, 1957, и др.).
Это повышение количества гепарина в крови, по-видимому, связано,
главным образом, с усиленным его выделением клетками соединительной
ткани в печени.
Исследования показали, что при анафилактическом шоке количество гепарина в лимфе грудного протока выше, чем его концентрация в артериальной или венозной крови.
Если ж е анафилактический шок воспроизводился у животных с
предварительно удаленной печенью, то содержание гепарина в лимфе
грудного протока не увеличивалось (Уайт и Вудард, 1957). В то ж е время, повышенное выделение гепарина наблюдается и в тех случаях, когда анафилактическая реакция воспроизводится в изолированных органах, полученных от сенсибилизированных животных.
Так, добавление соответствующего антигена к кусочкам ткани печени илр легких сенсибилизированных морских свинок или перфузия легких растворами, содержащими антиген (или анафилактогенные веществ а ) , сопровождается выделением гистамина и гепарина. Выделения гепарина и гистамина не наблюдается при специфической ингибиции протеолитических ферментов. Приведенные экспериментальные данные указ ы в а е т на то, что выделение гепарина, так же как и гистамина, при ана408
фил акта чес ком шоке есть следствие первичной активации протеолитических внутриклеточных процессов (Унгар и Д а м г а а р д , 1955).
Освобождение гепарина в тканях сенсибилизированного животного
под влиянием антигенного р а з д р а ж и т е л я происходит, по-видимому, главным образом, за счет повреждения тучных клеток, так как известно, что
после анафилактического шока их количество (у морских свинок) значительно уменьшается.
Значение тучных клеток в развитии анафилактического шока вызвал о за последние годы большой интерес в связи с изучением серотонина в
анафилактических и анафилактоидных реакциях у различных экспериментальных животных (Финк, 1956; Л а д ж , Л а й с и Роус, 1948; Сенайл и
Вест, 1957; Ваалкес, Вейсбах и др., 1957; Вейсбах, Ваалкес, Уденфрейнд,
1957).
. Н а основании этих наблюдений 'Вайзер (1957) пытался представить
secb аллергический процесс как реакцию тучных клеток. Бекер (1957)
сравнивает механизм анафилактического шока с гемолитической системой,
в которой антиген играет роль определенного лизина для тучных клеток.
Однако т а к а я крайняя точка зрения не является фактически обоснованной, т а к как гистамин и серотонин (5-окситриптамин) содержатся в тканях не только в тучных клетках (Унгар, Гайяши, 1959). Оба упомянутых
фактора могут освобождаться, например, из тромбоцитов.
Д о к а з а н о , что добавление антигена к тромбоцитам сенсибилизированного кролика в гепаринизированной плазме вызывает выделение Н-фактора или серотонина (Гамфрей и Д ж а к в е с , 1955).
Таким образом, первоначальная активация протеолитичееких процессов в крови и тканях сопровождается наряду с освобождением посредников аллергической реакции (гистамин, серотонин и др.) т а к ж е и повышенном выделением гепарина. Является ли выделение гепарина реакцией,
направленной на уменьшение (сдерживание) дальнейшего развития аллергических процессов, сказать в настоящее время не представляется возможным. Однако имеющиеся в литературе данные дают больше основаIий рассматривать гепарин как один из ингибиторов аллергических реакций.
Рассмотрим влияние гепарина на отдельные звенья аллергического
лроцесса.
Непосредственный механизм освобождения гистамина, серотонина и
ip. посредников в клетках при воздействии на них антигеном, по-видимогу, гепарином не тормозится. Макинтре, Рот щ Ричарде (1949) изучали
•роцессы выделения гистамина из клеток сенсибилизированных кроликов
в опытах in vitro и нашли, что добавление д а ж е очень,больших доз гепарина лишь частично ингибировало выделение Н-фактора.
То ж е самое показали Гамфери и Д ж а к в е с (1955) в опытах с изолированными тромбоцитами сенсибилизированного кролика.
Оказалось, что добавление гепарина не тормозило освобождения из
ромбоцитов Н-фактора и серотонина при действии на них антигена. В то
ке время, если освобождение Н-фактора и серотонина из тромбоцитов
|роизводилось с помощью тромбина (свертывание фибриногена), то этот
фоцесс полностью ингибировался добавлением гепарина.
Тормозящее влияние гепарина в развитии анафилактических реакций
-вязано, по-видимому, с его влиянием на процессы, вызываемые гистамиюм и другими посредниками, освободившимися в первой специфической
(>азе реакции: р е а к ц и и антиген—антитело (Леконт, 1955). Это действие
епарина проявляется, вероятно, прежде всего в повышении резистентно409
, ста кровеносных капилляров и их проницаемости. Это предположение подтверждают экспериментальные наблюдения.
Леконт (1957) вводил внутрикожно сенсибилизированным животным
(кролики) антиген и внутривенно — раствор синей краски Гейджи. Р а с пространение краски в коже (в месте инъекции антигена) указывало степень повышения проницаемости кровеносных капилляров.
Введение животным гепарина не тормозило распространение краски,
но если на кожу накладывали фильтровальную бумажку, смоченную хлороформом, который усиливал повышение проницаемости капилляров, то
инъекция гепарина замедляла прокрашивание кожи. '
П о данным этого ж е автора, введение гепарина замедляет местную
анафилактическую реакцию на брыжейке кишечника и не влияет на развитие анафилактического шока.
Внутривенное вливание гепарина подавляло развитие феномена Артюса на выведенной наружу кишке у сенсибилизированного кролика
(Леконт, 1954), а т а к ж е тормозило развитие других местных сосудистых
реакций (Леконт, 1956).
Грегуар (1946) т а к ж е наблюдал торможение феномена Артюса после
вливания экспериментальным животным гепарина.
Гудд и Томас (1953) сообщили о том, что внутривенное введение гепарина полностью предупреждало развитие феномена Шварцмана.
Р а л л и Норман (1955) т а к ж е указывают на то, что гепарин и тромексан подавляют развитие местной реакции Шварцмана.
Клейнерман (1954) наблюдал некоторое торможение в развитии нефрита, вызванного вливанием нефротоксической сыворотки, если гепарин
вводился до начала опыта или немедленно после вливания сыворотки.
П о нашим данным, введение гепарина сенсибилизированным морским
свинкам до разрешающей инъекции антигена или в смеси>с антигеном в
различных дозах не вызывает каких-либо изменений в течение анафилактического шока '(В. П. Казначеев, В. П. Лозовой, 1958).
По данным М. Г. Колпакова, гепарин не оказывает влияния на частоту смертельных исходов анафилактического шока у кроликов.
Таким образом, приведенные выше исследования указывают, во-первых, на то, что введение гепарина не влияет на течение и исход анафилактического шока (Леконт, 1956, 1957; В. П. Казначеев и В. П. Лозовой,
1958; М. Г. Колпаков, 1958), и, во-вторых, что этот мукополисахарид обладает способностью тормозить местные проявления аллергических реакций
(Леконт, 1954, 1956, 1957^ Р а л л и Норман, 1955; Грегуар, 1946; Клейнерман, 1954, и др.).
Эти данные подтверждают высказанное предположение о том, что
тормозящее влияние гепарина в аллергических реакциях связано, главным
образом, с его противовоспалительным действием; это действие гепарина
обусловлено его ингибирующим влиянием на протеолитические,
муколитические ферментативные процессы и стабилизирующим действием на
процессы проницаемости кровеносных капилляров.
Влияние' гепарина на активность комплемента является д о сих пор
вопросом дискуссионным.
По данным ряда авторов, гепарин вызывает инактивацию комплемента крови.
Так, Бюзинг и Беллер (1955) показали, что при введении животным
гепарина и гепариноидов активность С-2 комплемента заметно снижается
на 7—9 часов. Авторы утверждают, что между тканевым тромбопластином
и С-2 фракцией комплемента существует очень тесная зависимость, а воз410
можно и их полная идентичность. (О связи комплемента и системы свертывания крови см. выше).
П о данным Шнейдера (1954), гепарин в опытах in vitro и in vivo снижает активность комплемента.
Панасевич (1955), изучая течение гемолитического шока под влиянием гепарина, наблюдал уменьшение гемолиза и содержания комплемента в крови животных.
Автор считает, что в.основе благоприятного влияния гепарина на течение гемолитического шока л е ж и т инактивирующее его действие на комплемент.
Косгрифф (1956) указывает на то, что действие гепарина направлено
прямо на один или большее число компонентов комплемента. По данным
автора, антикомплементарные свойства сульфосодержащих мукополисахаридов зависели как от молекулярных размеров, так и от величины их
заряда и не были связаны с антикоагулянтной активностью гепарина. '
В т о ж е время, в исследованиях М. Г. Колпакова (1958) внутривенное введение гепарина кроликам не сопровождалось изменением титра
комплемента.
Мы, в наших исследованиях, применяя физиологические дозы гепарина, не наблюдали Изменения активности человеческого комплемента в
опытах in vitro (В. П. Казначеев и Л . Г. Пестовская, 1958).
По-видимому, различие результатов в указанных выше исследованиях объясняется применением различных дозировок препарата и методических приемов экспериментирования.
В т о ж е время, если гепарин и оказывает тормозящее влияние на активность комплемента, то, по-видимому, это действие не настолько велико, чтобы могло отразиться на течении и исходах анафилактического
шока.
Гепарин не влияет на реакцию антигена с антителом, но может оказ ы в а т ь тормозящее влияние в действии неполных антител
(Шпильман,
1958; Рот, 1954).
П о нашим предварительным данным, гепарин тормозит реакцию
Кумбса при выявлении неполных антиэритроцитарных антител в сыворот ке крови больных ревматизмом (В. П. Казначеев, Е. А. Скальская и Л. Г.
Пестовская, 1958).
Представляет значительный интерес изучение роли гепарина в течение аллергических реакций в связи с данными о том, что у животных во
время анафилактического шока наблюдается значительная активация липопротеиназы — фактора просветления (Гавель и Бойл, 1954; Ворлей и
Леквар, 1955; Индербитзин, 1956), так как известно, что введение гепарина человеку и животным может вызывать т а к ж е активацию этого энзима.
Значение ж е липемии в ингибиции протеаз крови было подробно опи- *
сано в предыдущих разделах.
Допускают, что активирование липопротеиназы во время анафилактического шока' может способствовать освобождению гистамина и других
посредников анафилактического процесса (Монгар и Шильд, 1957, 1958).
Необходимо отметить, что положительная роль гепарина в торможении аллергических реакций может проявиться в связи с его свойствами
образовывать комплексные соединения. По-видимому, некоторые антигены тканевого и бактериального (вирусного) происхождения могут непосредственно связываться гепарином и поглощаться из крови клетками ретикулоэндотелиальной системы. С этим свойством гепарина связана его
антитоксическая функция (Симамото, Иноуэ и^др., 1958).
411
На схеме № 76 представлены возможные пути влияния гепарина на
аллергические процессы. Слева указано возможное связывание веществ
антигенной природы гепарином, справа — его антигистаминовое и антикомплементарное действие, в центре — тормозящее влияние гепарина на
протеолитические и муколитические ферменты тканей и крови и нормализация проницаемости кровеносных капилляров.
Приведенная схема является отражением лишь наиболее важных возможных путей механизмов действия гепарина при аллергических процессах. На ней не отражены такие, например, свойства гепарина, как тормозящее его влияние на АКТГ, активация липопрогеиназы и т. д., так как
значение гепарина в этих процессах патогенеза аллергических реакций не
подвергалось ни клиническому, ни экспериментальному анализу.
л/fsjuif/r
В т о ж т
пиши влияния
rename
ид шергииеот
tf76
процессы.
Гепарин
-////лиген
(0&Pfl3ff8flnue млгллргс
wo го&ре/мения )
/fflomeoiumuuecK/je
мчколитичееиие
<Р £ /2 Л1 £ Н rrr 6/
ft/МГ*/ G О Ц // f )
С Pffefl/Mt/i/
•I foc/nft/UH
(//"Гс/бицияJ.
( Ч/оет/чн/т н^чхтобд ц
удаление
Uj QdttfGcs yufSy-
)
I
Смоление проницаемое
/по Ауооёе"ос//й/* Afanustугя^ьоё {/?/оо/ли&оёое/н7*с/
\
Гепарин, тромбоэмболические и геморрагические процессы
у
Тромбоэмболические и геморрагические синдромы хорошо знакомь
^врачам всех специальностей. Эти два родственных между собою патологи
ческих процесса являются частыми, а иногда и постоянными спутникам»
многочисленных заболеваний человека. Их появление нередко знаменует
собою наиболее тяжелый период болезни, угрожающий больному летальным исходом.
Атероматоз, гипертоническая болезнь, ревматизм, системные заболевания периферических сосудов, хронические воспалительные поражения
. легких, органов желудочно-кишечного тракта, гинекологические заболевания и осложнения в акушерской клинике — вот тот далеко неполный перечень болезней, в патогенезе которых важнейшую роль играют оба названные выше процесса. Обширные статистические данные убедительно указывают на то, что относительное число сосудистых тромбозов и эмболий в
общей больничной смертности в последние годы значительно возросло.
Есть основания считать, что сосудистые тромбозы встречаются более
чем у половины умерших от заболеваний сердечно-сосудистой системы
(Б. П. Кушелевский, 1958). П о д а н н ы м Б. П. Кушелевского (1958), среди
погибших от сердечно-сосудистых заболеваний из 656 секционных случаев
тромбозы и эмболии были выявлены в 403, что составляет 61,4%. Подобный рост тромбоэмболическйх осложнений в послевоенные годы отмечается также и в зарубежной литературе. Современные представления о пато412
генезе тромбообразования, клиническая картина тромбоэмболии и их лечение исчерпывающе описаны в монографиях Б. П. Кушелевского (1958),
А. Т. Лидского (1958>, Н. Н. Аносова и Б. С. Виленского (1959), что значительно облегчает нашу задачу в изложении настоящего раздела. Биохимический механизм антисвертывающего действия гепарина был освещен
выше. В т о ж е время, значение гепарина в патогенезе тромбоэмболических и геморрагических процессов заслуживает, по нашему мнению, специального внимания по следующим причинам.
В предыдущих главах были приведены данные большого количества
исследований, указывающих на то, что протеолитические ферментативные
системы крови и тканей (плазминоген—плазмин—антиплазмин, комплемент и система свертывания крови) связаны друг с другом и во многих
процессах функционально едины. Указанные ферментативные системы
имеют т а к ж е тесную связь с функцией проницаемости кровеносных капилляров, составляя совместно с последней единую сложную биохимическую
систему, обеспечивающую азотистое питание паренхиматозных элементов.
Одним из важных биохимических факторов регуляций этой единой системы является гепарин. Этот фактор регуляции заслуживает особого внимания потому, что его влияние распространяется на все биохимические
звенья указанной системы, т. е. на ферментативную систему плазмина,
комплемента, свертывания крови и проницаемость кровеносных капилляров. Поэтому нарушение этого 'регулирующего звена повлечет за собою
те или иные расстройства во всех этих биохимических звеньях. В результате функция всей единой системы азотистого питания будет изменяться
или в сторону п®вышенного расщепления белков крови и вместе с ними
тканевых белков, или, наоборот, этот процесс будет патологически заторможен.
В первом случае возникнут дистрофические расстройства в тканях с
нарушением проницаемости капилляров, плазморрей, геморрагиями, —
вплоть до некротических процессов, во втором — тенденция к отложению
белковых масс в перикапиллярных пространствах и в просвете сосудов,
понижение проницаемости, повышенная склонность к внутрисосудистому
свертыванию крови.
Развитие этих двух патологических процессов может быть следствием
многих причин как инфекционной, так и неинфекционной природы. Главное ж е значение в их патогенезе, какова бы ни была их этиология, будет
иметь нарушение трофической функции центральной нервной системы.
Гепарин является одним из тех промежуточных гуморальных факторов регуляции описанных биохимических процессов, через которые осуществляется реализация регулирующего влияния нервной системы, подобно таким биологически активным веществам, как гистамин, серотонин
и др.
В а ж н а я регулирующая роль этих веществ позволила ряду авторов
рассматривать тучные клетки как своеобразные эндокринные железки,
а всю их совокупность — распыленной по тканям организма эндокринной железой, с присущей ей специфической гормональной деятельностью
(Фультон с соавт., 1957). Подобную точку зрения нельзя считать обоснованной, так как тучные клетки, т а к ж е как, например, плазматические
клетки,' представляют лишь одну из форм дифференцировки клеток соединительной ткани и входят в состав физиологической системы соединительной ткани.
,
' Таким образом, при любых этиологических и патогенетических формах тромбозов влияние гепарина принципиально будет отличаться or
413
влияния других антикоагулянтов его одновременным действием на целый комплекс ферментативных систем, в состав которого входит и система свертывания крови. Причем, это действие фудет'иметь функционально
единое направление: понижение проницаемости капилляров,
усиление
фибринолитического процесса и прекращение
тромбообразовательноп
процесса. Недостаток гепарина в организме или в отдельных тканевых
структурах может предрасполагать или являться причиной развитш
тромбоза, избыток его, наоборот, — обуславливать появление гемор
рагий.
'
Значение гепарина в развитии тромбоза, вследствие повреждения сс
судистого эндотелия, может быть Продемонстрировано исследованиям
Инокуси и Ячи (1957).
Авторы вызывали у кроликов повреждение интимы изолированных со
судов растворами азотистокислого серебра или механической травмоГ
Затем этим животным в поврежденный сосуд вводились меченные радиоаь
тивным фосфором (Р 3 2 ) тромбоциты. В местах повреждения интимы на
блюдалось увеличение радиоактивности, что указывало
на отложени
тромбоцитов и образование тромба. Предварительное введение экспери
ментальным животным гепарина в значительной степени затормаживало
процесс тромбообразования.
Описаны многочисленные экспериментальные исследования, указывающие на то, что введение гепарина животным с вызванными у них тромбозами различных сосудов значительно ускоряет рассасывание сгустков и
восстанавливает проходимость сосудов (Халз и др.; Сандриттер и Герман, 1954, 1955, и др.).
Наоборот, применение протаминсульфата, связывающего
гепарин,
способствует остановке кровотечений (Краварезо и др., 1955).
В литературе имеются описания геморрагических диатезов, связанных с гипергепаринемией.
Белл и Имбер (1957) описали тромбастенический синдром у 27 больных 'различного возраста й пола (преобладали женщины), с кровоточивостью в кожу, слизистые, связанный с дефектом тромбоцитов. Этот дефект проявлялся удлинением времени ретракции кровяного сгустка. У
всех больных авторы установили повышение количества гепарина крови
во время периодов активных геморрагий..Эффективными средствами лечения были протаминсульфат и* Д О К А .
Подобные ж е наблюдения описаны Спиром, Хиллом и др. (1955).
Врожденную форму геморрагического диатеза, характеризующегося
• наличием в крови больной повышенной концентрации
антикоагулянта
типа гепарина, описали Фавре-Гилли, Симон и др. (1958).
Мы наблюдали больную с болезнью Ослера с периодическими массивными носовыми кровотечениями. Исследования изливавшейся
крови
показали повышенное содержание в ней гепарина, тогда как в крови, полученной из прокола пальца, концентрация гепарина была ниже нормольной.
Большой интерес представляют подобные исследования крови при
легочных кровотечениях. Так, известно, что в отдельных случаях изливающаяся из легких кровь свертывается плохо, с образованием рыхлых
скудных сгустков.
Приведенные клинические наблюдения указывают на то, что гиперпродукция гепарина может быть в отдельных случаях причиной тяжелых
геморрагических процессов. Своевременное выяснение причины и применение протаминсульфата в этих случаях является эффективным терапев414
гическим мероприятием в остановке кровотечения. Напомним, что многочисленная группа геморрагических процессов нередко, возникает как осложнение первичных тромбоэмболий в магистральных сосудах или капиллярах.
Экспериментальные данные и клинические исследования указывают
па то, что в основе процесса тромбообразования в артериях и венах лежат три сочетающихся между собой механизма: изменение сосудистых
стенок, расстройство гемодинамики и соответствующие нарушения в системе свертывания крови. Действие всех трех указанных факторов способствует нарушению биохимического равновесия двух ферментативных
систем: системы свертывания крови и протеолитической системы плазмина.
Это нарушение может быть в зависимости от различных причин по
преимуществу местным или общим.
Б. А. Кудряшев и П. Д . Улитина (1958) весь биохимический комплекс веществ, направленных на предотвращение свертывания крови и
лизис тромбов, объединяют в единую антисвертывающую систему (АСС).
Таким образом, современные литературные данные позволяют считать, что биохимический процесс тромбообразования есть результат нарушения равновесия свертывающей и антисвертывающей систем, причем
каждая из них имеет равнозначное значение, так как, по существу, речь
идет об о д н о ^ многокомпонентной системе. Патогенетическое ж е значение ее отдельных компонентов в тех или иных случаях может быть различно. Например, в наших исследованиях мы наблюдали, в зависимости
от дозы и скорости внутривенного введения тромбопластина, смерть кроликов или от генерализованного тромбоза или от тяжелого поражения
кровеносных капилляров мозга, сердца и др. органов, с геморрагиями и
расщеплением не только сгустков фибрина, но и фибриногена. В этих
экспериментах (см. ниже) изменение равновесия указанной биохимической системы можно было изменить в любую сторону по желанию экспериментатора.
Однако подобные эксперименты, в которых искусственно производятся массивные биохимические нарушения, позволяют выявить лишь самые общие закономерности описанных нарушений. В этих опытах доминируют общие нарушения химизма крови, и значение же местных тканевых факторов, в силу бурного течения процесса, выявить, по существу, не
удается.
В т о ж е время развитие тромбоза в большинстве случаев есть результат взаимодействия общих нарушений с местными тканевыми повреждениями, т. к. нарушение равновесия в общей системе свертывания в циркулирующей крови может компенсироваться тканевыми биохимическими
факторами, или местные тканевые нарушения, наоборот, — коррегироваться соответствующими сдвигами в ферментативных системах циркулирующей крови. В обоих случаях Ироцесс тромбообразования
может
быть заторможен. Если ж е т а к а я взаимная компенсация оказывается недостаточной или нарушенной, то возникают условия для образования
• ромба.
Значение гепарина в патогенезе капилляротромбозов
Особенно большое значение местные биохимические механизмы ппиобретают в тех случаях, когда имеет место образование микротромбов
в венулах и капиллярах. В этих условиях процессы тромбообразования
значительно усложняются и не могут быть р а с ш и ф р о в а н ц с учетом лишь
415
тех трех факторов, которые обычно указываются при объяснении меха
низма тромбозов в более или менее крупных кровеносных сосудах.
По существу, биохимические изменения циркулирующей крови и изменения сосудистой стенки как самостоятельные факторы тромбообразования в условиях капиллярного кровообращения не существуют, так
как циркулирующая в капилляре кровь и сам капилляр с его перикапиллярными структурами представляют собой единую биохимическую систему. Взаимоотношения крови и магистральных сосудов, имеющих транспортное значение, и ее взаимосвязь с кровеносными капиллярами настолько отличаются друг от друга, что' патология тромбообразования в
обоих случаях не может трактоваться как идентичная. Образование мнк
ротромбов тесно связано с другим важным патологическим процессом,
наблюдающимся Только в кровеносных капиллярах, венулах и очень
резко в артериолах — стазом. По нашим данным, стаз крови в. капиллярах, как правило, предшествует микротромбам.
Многочисленные капилляроскопические исследования у больных с
изменениями капиллярного кровообращения
(А. И.. Нестеров, 1929;
Скульский, 1930; Г. Д . Залесский, 1936, и др.) убедительно указывают на
то, что стаз является одним из наиболее тяжелых признаков нарушения
гемодинамики в капиллярной сети.
Стаз и конгломераты эритроцитов в капиллярах расцениваются как
•чпретромбозы» (Жотер, Сабо и Лустинг, 1955). Роль ста^а в патологии
была наглядно продемонстрирована в исследованиях С. С'. Вайля {Ш54,
1955), который обнаружил, что после различных повреждений центральной и симпатической нервной системы в миокарде закономерно наблюдаются сначала очаговые расстройства капиллярного кровообращения,
в том числе стаз, нарушающие питание мышечных волокон, и уже потом
наступают различные патологические изменения последних:
жировая,
белковая дегенерация и д а ж е некроз. П о мнению автора, подобный механизм лежит в основе возникновения микроинфарктов сердечной мышцы.
Возникновение стаза и микротромбов в кровеносных
капиллярах
сердечной мышцы, мозговой ткани и др. жизненно важных органах является одной из главных причин нарастающей сердечно-сосудистой слабости у больных ревматическими пороками сердца, в результате развивающейся ишемии и нарушения питания паренхимы (Г. Д. Залесский и
В. П. Казначеев, 1958). В таких случаях д а ж е внутривенное введение
сильнодействующих сердечных средств не достигает своей цели, так как
доступ крови в ткани остается значительно ограниченным. Создается порочный круг, так как нарастающая сердечно-сосудистая слабость способствует расстройству капиллярного кровообращения, которое в свою очередь является причиной прогрессирующей декомпенсации
сердечной
мышцы. Устранить эту порочную взаимосвязь модшо только путем восстановления капиллярного кровотока. Последнее же возможно лишь после лизиса микротромбов и ликвидации стазов.
Таким образом, образование микротромбов в капиллярах того или
иного органа представляет собою своеобразный процесс, создающий клинику паренхиматозного диффузного его поражения.
*
Заметим, что появление стаза и микротромбозов, как правило, сопровождается последующим выходом из капилляров в ткани эритроцитов и образованием кровоизлияний.
В возникновении стазов большое значение имеет повышение проницаемости кровеносных капилляров и изменение
физико-химических
свойств п л а з м у крови, циркулирующей в капиллярах. Оба указанных
416
фактора являются причиной внутрикапиллярной агрегации эритроцитов
и остановки кровотока (Г. И. Мчедлишвили, 1958).
Таким образом, венозный застой, ишемия, нарушение вазомоторной
функции артериол и проницаемости капилляров являются главными условиями для возникновения стаза крови в капиллярах, с последующим
образованием в них микротромбозов.
Если вопрос о значении гепарина в развитии тромбоза в магистральных сосудах и их лизиса в настоящее время изучается достаточно широко,
то механизм влияния и роль гепарина в описанных процессах возникновения стаза в капиллярах и микротромбов остаются недостаточно известными и м а л о освещаются в современной литературе. Между тем, есть основания считать, что нарушение обмена гепарина в микроструктурах: кровькапилляр-перекапиллярные образования являются одним из основных условий возникновения стаза и особенно микротромбозов. Важная роль в
этих процессах принадлежит, по-видимому, тучным клеткам, располагающимся вдоль капиллярного русла и в стенках сосудов.
Жотер, Сабо и Лустинг (1955) изучали влияние гепарина на кровообращение в капиллярах мезоаппендикса у крыс. Авторы показали, что в
очаге воспаления (действие термокаутера) в кровеносных капиллярах
имеет место нарушение кровотока с образованием в них крупных агрегатов эритроцитов — «претромбозов». После введения животным гепарина
наблюдался распад агрегатов и восстановление кровотока.
Р а с п а д происходил при одновременном увеличении времени свертывания крови.
Стетсон наблюдал поражение кровеносных капилляров кожи у животных при развитии у них феномена Шварцмана. Автор показал, что вскоре
после разрешающего внутривенного вливания токсина возникают лейкоцигарно-тромбоцитарные тромбы, которые закрывают полностью просвет
капилляров и венул. Этот процесс сопровождается развитием геморрагий.
Автор расценивает описанные им изменения гемодинамики в капиллярах
и венулах как один из существенных механизмов в патогенезе феномена
Шварцмана. Предварительное ж е введение животным гепарина полностью
предупреждает развитие этого феномена (как местного, так и общего)
(Гудд и Томас, 1953; Р а л л и Норман, 1955, и др.).
В наших исследованиях мы наблюдали, что микротромбы в венулах и
капиллярах слизистой конъюнктивы глаза у кроликов, а т а к ж е стаз крови
в капиллярах быстро исчезали после внутривенного вливания им гепарина. Интересные капилляроскопические исследования были произведены
Н. Д . Поляковой-Селивановой (1959), которая наблюдала быстрое исчезновение стазов в кровеносных капиллярах ногтевого л о ж а у больных с ревматическими пороками после внутривенного вливания им гепарина.
Положительное действие гепарина в приведенных выше экспериментальных и клинических наблюдениях нельзя объяснить только его антикоагулянтными свойствами и активацией плазмина в циркулирующей крови.
Восстановление капиллярного кровообращения под действием гепарина
зависит т а к ж е от его влияния на процессы проницаемости кровеносных
капилляров и от сложной нервнорефлекторной реакции организма в ответ
на введение препарата, характеризующейся своеобразными биохимическими сдвигами в циркулирующей крови. Особенности этой реакции будут
подробно описаны ниже.
Участие и роль нервной системы в процессах свертывания крови исследовались Б А Кудряшевйм и П. Д . Улитиной (1958), М. С. Климовой
(1936), Е. А. Орловой (1953), Поповой (1952), Г. И. Цобкало (1947, 1949,
27
417
1951, 1952), Н. В. Иваницкой (1947), Е. С. Иваницким (1947, 1950), М. С.
Климковым (1947), Ури и Кофманом (1953) и др.
Ури и Кофман (1953) наблюдали уменьшение толерантности крови к
гепарину после введения животным симпатолитических веществ.
Мы исследовали количество гепарина в крови и ее толерантность к гепарину у здоровых людей после выраженных психо-эмоциональных напряжений и нашли, что гепариновое число и толерантность крови у отдельных
лиц после волнений значительно изменяются. Известно, что количество
протромбина в крови увеличивается при раздражении симпатических волокон (Г. И. Цобкало, 1949) и уменьшается под влиянием пилокарпина
(Л. С. Рдхмилевич, 1947).
Вопросы о нервнорефлекторных и эндокринных влияниях на функциональное состояние тучных клеток и освобождение гепарина были освещены выше. Приведенные данные указывают на то, что содержание гепарина
в крови подвержено регулирующему влиянию нервной и эндокринной системы. Что же касается освобождения гепарина тучными клетками в тканях, то, вероятно, его выделение обусловлено прежде всего местными условиями -обмена, состоянием: основного вещества соединительной ткани,
проницаемости капилляров, а также биохимическими свойствами крови,
циркулирующей в капиллярах.
х'аким ооразом, патогенез микротромбозов является прежде всего патологией кровеносных капилляров и тканевого метаболизма, гемодинами1
ческие же условия и нарушения системы свертывания крови являются
лишь факторами предрасполагающими. Без соответствующих биохимических нарушений в кровеносных капиллярах микротромбозы обычно не
возникают, несмотря на тяжелые гемодинамические расстройства или нарушения в системе свертывания крови.
Вероятно, что одним из важных факторов этих тканевых изменений,
обусловливающих появление стаза и микротромбозов, является возникновение дефицита гепарина в перикапиллярных зонах.
Это подтверждается наблюдениями над возникновением микротромбов в капиллярах слизистой конъюнктивы глаза у кроликов (В. П. Казначеев, 1959). Если в подслизистую вводить различные раздражающие вещества, то после их введения возникают выраженные расстройства местного кровотока с образованием в отдельных капиллярах стазов и прекращением циркуляции крови. Однако при этих условиях возникновение микротромбозов в капиллярах наблюдается сравнительно редко, чаще возникают тромбозы в относительно крупных венозных стволиках. Если же аналогичным образом вводить вещества, связывающие гепарин (тромбопластин), то образование микротромбозов наблюдается, как правило, при
значительно менее выраженных расстройствах гемодинамики. Попадание
тромбопластина в кровеносные капилляры в данных опытах вряд ли возможно, так как известно, что макромолекулярные вещества, введенные в
ткани, выводятся оттуда через лимфатическую систему.
Изучение биохимических механизмов возникновения капилляротромбозов представляет собою отдельную важную главу в проблеме проницаемости кровеносных капилляров.
В настоящем разделе работы мы более подробно остановились на некоторых особенностях патогенеза микротромбозов в кровеносных капиллярах, так как в современной литературе этому вопросу не уделяется достаточного внимания. Между тем, микротромбозы кровеносных капилляров
являются широко распространенным патологическим процессом при многих заболеваниях, и их лечение должно проводиться с учетом особенностей
418
патогенеза. Одним из средств патогенетической терапии этого тяжелого
осложнения является гепарин и гепариноподобные вещества. Применение
в этих случаях антикоагулянтов непрямого действия (типа дикумарина)
является менее эффективным. Клиническое применение антикоагулянтов
подробно описано в монографиях Б. П. Кушелевского (1958), Н. Н. Аносова и Б. С. Виленского (1959) и в многочисленных работах других авторов
(Горн и Лазаритс, 1956; Росс и др., 1955; Келоер и Мерц, 1953; Арсет и
Ланге, 1958; Янкова, 1956; Графурд, 1948; Аструп, 1953; Соулер, 1957;
Покорный и Рейниш, 1956; Гладовец и Чермак, 1956; Готтлиб и Май,
1954; Кауцш, 1956; Скордильона, и др., 1955; Каула и др., 1941; Гопкинс,
1953; А. А. Багдасаро>в, 1959; Камерон-Гарри, 1957; Райнауд и др., 1957;
Энгеяьберг, 1952; Ленегер и Бомон, 1952; Михаэлидес, 1952; В. Н. Скворцов, 1951; Е. М. Тареев, 1951, и др.).
Гепарин и функция проницаемости кровеносных капилляров
Изложенные выше данные о биохимических и физиологических свойствах гепарина указывают на то, что функциональное значение гепарина в
организме далеко не исчерпывается его антикоагулянтными свойствами.
Распространение гепарина в тканях, высокая биологическая активность
этого мукополисахарида, его значение как мощного ингибитора многочисленных ферментативных систем, антитоксические свойства позволяют считать его одним из важных биохимических факторов регуляции обменнотрофических процессов, протекающих в тканях. Значение гепарина в обмене веществ не ограничивается лишь одной определенной формой или видом обмена, поэтому гепарин следует отнести в группу тех физиологических факторов, которые, обладая высокой биологической
активностью,
сказывают свое влияние на общий уровень обменных процессов, тормозя
их или возбуждая.
Известно, что высокая специфичность биохимических регуляторных
факторов сопровождается обычно ограниченной сферой их влияния. К
таким, веществам относятся, например, ферменты, действие которых огранично лишь определенной группой веществ или даже одним специфическим субстратом (например, гистаминаза, тромбин, холинэстераза
и т. д.). Наоборот, чем меньше специфичность, тем шире, универсальнее влияние биохимических веществ в организме. К таким веществам относятся такие регулирующие факторы, как адреналин, ацетилхолин, гистамин, некоторые гормоны, электролиты. Действие этих веществ не ограничивается определенной узкой сферой обмена, их влияние проявляется
в биологическом эффекте общего изменения интенсивности обменных реакций в клетках, повышением или понижением их возбудимости. Совокупность такого влияния характеризуется функциональными
изменениями
тканевых структур, органов или всего организма в целом.
На основании изложенных данных литературы и собственных исследований мы считаем возможным отнести гепарин в группу веществ, обладающих широким диапазоном регулирующих влияний в организме.
Учитывая, что наибольшую активность гепарин проявляет в ингибиции протеолитических и муколитических ферментов крови и тканей, а так• же тот факт, что местом его синтеза и выделения являются тучные клетки,
можно предполагать, чтб основное физиологическое значение гепарина,
наряду с другими факторами, состоит в его регулирующем влиянии на общий уровень обменных процессов в капилляро-соединительнотканных
419
структурах, на характер их проницаемости и коллоидное состояние основного вещества соединительной ткани.
Выше указывалось на то, что выделение гепарина осуществляется в
силу нервнотрофических влияний, к т а к ж е по принципу саморегулирую-,
щейся биохимической системы: основное вещество соединительной ткани
— тучные клетки.
В своем влиянии на процессы обмена в капиЛляро-соединительнотканных структурах гепарин является антагонистом гистамина.
Таким образом, в настоящее время накоплено достаточное количество фактов, чтобы наметить некоторые принципы саморегуляции микрофизиологических процессов, протекающих в трофических системах кровькровеносный капилляр—перикапиллярные структуры соединительной ткани. На схеме № 77 представлены некоторые возможные механизмы регуляции этой системы.
•
Особенность приведенной схемы состоит в том, что на ней отражена
возможная связь регуляции проницаемости кровеносных капилляров с
процессом азотистого питания клетки. Вцизу располагается просвет кровеносного капилляра и циркулирующая в нем кровь; выше — стенка капилляра и ее эндотелиальная структура, основное вещество и паренхиматозные клетки. Справа изображена тучная клетка соединительной ткани.
Паренхиматозная клетка в процессе своей жизнедеятельности выделяет факторы (цитокиназы), которые активируют плазминоген, содержащийся в основном веществе. Наличие плазминогена в основном веществе, вероятно, связано с поступлением его через стенки капилляров с белками плазмы крови. Активный плазмин вызывает изменение межклеточного
цемента и активирует гиалуронидазу, которая изменяет коллоидное состояние основного вещества.
В результате действия указанных двух ферментов проницаемость
стенки капилляра повышается. В перикапиллярных пространствах накапливаются белки крови, прежде всего альбумин, а также фибриноген, который пол влиянием тканевой системы свертывания превращается в фибрин. Белки крови расщепляются плазмином до определенного уровня и
продукты протеолиза усваиваются паренхиматозной клеткой.
Если активация плазмина становится чрезмерной и коллоидное состояние основного вещества чрезмерно изменяется (нарастает гидрофилия), то тучная клетка автоматически реагирует отделением гепарина, который восстанавливает коллоидное состояние основного вещества и инги
бирует излишнюю, активность плазмина и гиалуронидазы. Это влияние гепарина на схеме указано. Часть гепарина, выделяясь в просвет капилляра,
вызывает соответствующие биохимические изменения в крови. В случае
нарушения циркуляции крови в капилляре и угрозы микротромбоза в результате нарастающей аноксии проницаемость повышается, изменяется
коллоидное состояние основного вещества и количество выделяемого гепарина увеличивается. Влияние гистамина на ферментативные системы
обозначено пунктирными линиями. Нервнорефлекторные влияния могут
осуществляться в трех направлениях: на клетки паренхимы, тучные клетки и непосредственно на основное вещество и стенки капилляров.
Приведенная схема позволяет составить некоторое представление о
соотношении указанных компонентов всей трофической системы при нарушениях отдельных ее звеньев, а т а к ж е механизме терапевтического
влияния гепарина на процессы тканевого метаболизма.
В связи с изложенными данными о роли гепарина в обменнотрофических процессах большой интерес представляет исследование содер420
жания этого мукополисахарида у больных с системными нарушениями
соединительной ткани, с расстройствами проницаемости кровеносных капилляров. Одним из таких заболеваний, как это было показано в первых
главах, является ревматизм.
2. ОБМЕН ГЕПАРИНА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЗМОМ
И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЕГО ПРИМЕНЕНИЕ
Выше указывалось на то, что начальные тканевые изменения при
ревматизме локализируются в парапластической субстанции
соединительной ткани и выражаются в миксоматйзном отеке ее с базофилией и
фибриноидной дегенерацией коллагена. (В. Т. Талалаев, 1932; Клинге,
1933, и др.). Неспецифические эксудативно- инфильтративные воспалительные явления 'аллергического характера, характерные для периодов клинического обострения ревматического процесса, также характеризуются выраженными поражениями соединительной ткани.
Таким образом, особенность ревматического процесса при различных видах его проявления состоит в системном поражении соединительной ткани. Те изменения в парапластической субстанции соединительной
ткани, которые устанавливаются с помощью современных методов гистологических и гистохимических исследований, несомненно, характеризуют лишь относительно далеко зашедшие проявления болезни. Ранние
же признаки ревматического процесса, предшествующие указанным
морфологическим изменениям, могут быть выявлены лишь с помощью
специальных биохимических исследований.
Так как первоначальная локализация ревматического процесса характеризуется поражением соединительной ткани, то и ранние биохимические нарушения при ревматизме также будут связаны с нарушениями
обменных процессов в капилляро-соединительных структурах. Эти нарушения обменных процессов, каковы бы ни были их причины, будут
сопровождаться изменениями в тканях, а затем и в крови, соответствующих биохимических показателей, характеризующих их специфичность и,
во-вторых, теми или иными нарушениями функции капилляро-соединительнотканных структур.
Особенностью биохимических сдвигов являются изменения в муко*фотеолитических ферментативных системах и в состоянии кислых мукопротеинов, а нарушения функции прежде всего будут проявляться в
изменениях проницаемости кровеносных капилляров.
Изменения проницаемости кровеносных капилляров у больных ревматизмом были детально описаны в первой части работы.
Во второй ее части излагались особенности биохимических сдвигов
в протеолитической системе плазминоген—плазмин—антиплазмин.
В данном разделе работы мы остановимся на тех биохимических
нарушениях, которые характеризуют изменения обмена в парапластической субстанции соединительной ткани. Повышение активности протеолитических и муколитических ферментов (плазмин, гиалуронидаза и др.)
Е перикапиллярных пространствах у больных ревматизмом характеризуется поражением аморфного вещества соединительной ткани и коллагеновых волокон (Г. Д . Залесский, 1957). Продукты расщепления протеинов, мукопротеинов и мукополисахаридов, накапливаясь в тканях,
могут быть обнаружены также и в циркулирующей крови (Г. И. Карандина, 1957; Э. М. Канаева, 1957, И др.). Характерно, что увеличение концентрации гиалуроновой кислоты и глюкозамина в крови у больных рев422
матизмом идет параллельно активности ревматического процесса (Уэст
и Кларк, 1953; Розенберг и Шлосс, 1949; Г. И. Карандина, 1957; Э. М.
Канаева, 1957, и др.).
Учитывая важную физиологическую роль гепарина как одного из
регулирующих факторов обмена в капилляро-соединительнотканных
структурах, можно предполагать, что ревматический процесс должен сопровождаться определенными изменениями и гепариновым обменом как
в тканях, так и в циркулирующей крови.
В то же время закономерности нарушения этого обмена, в связи с
физиологическими особенностями гепарина, будут отличаться от тех, которые лежат в основе поражения мукопротеиновых комплексов гиалуроновой и хондроитин-серных кислот.
Этот.вопрос еще более усложняется тем, что функциональное значение гепарина в тканях и циркулирующей крови в значительной мере
различно. Если в процессах тканевого обмена гепарин является регулирующим фактором многих ферментативных процессов, то в крови доминирует его ингибирующее влияние, главным образом, в одной ферментативной системе — системе свертывания крови.
Таким образом, изменения содержания и активности гепарина в крови у больных ревматизмом будут обусловлены, с одной стороны, процессами его выделения или связывания (расщеплением) в ткачях, в зависимости от особенностей нарушения тканевого обмена, а с другой
стороны, изменениями в системе свертывания крови. Тем более, что последние, как правило, у больных ревматизмом оказываются также нарушенными. Поэтому представляет большой интерес изучение содержания гепарина в крови у больных ревматизмом в связи с учетом характера как тканевых изменений (степень активности ревматического процесса), так и наблюдающихся у этих больных сдвигов в системе свертывания крови и тромбоэмболических процессов.
Тромбоэмболические осложнения у больных -ревматизмом являются,
как известно, важной причиной прогрессирующей сердечной недостаточности, а нередко и непосредственной причиной их смерти (М. В. Бурге дорф, 1938, 1946; Б. П. Кушелевский. 1958; Г. Д. Залесский и В. П. Казначеев, 1958, и др.). Причины тромбоэмболических процессов у больных
ревматизмом остаются изученными недостаточно.
Указывают на то, что наиболее важной причиной тромбозов являются аллергические поражения э н ^ ^ е л и а л ь н о г о покрова сосудистых стенок (М. В. Бургсдорф, 1938, 1946).
По мнению Нидермув и Сер (1952), повышенная склонность к тромбообразованию у больных недостаточностью сердца объясняется несколькими причинами, среди которых наиболее важными авторы
считают:
увеличение грубодисперсных белковых фракций, изменения рН крови,
усиление клеточного распада и истощение антитромбинового резерва.
Способствующим фактором тромбообразования у этих больных может
быть быстрое повышение диуреза после введения мочегонных средств
(Н. 3. Абросимов, 1956; Л. П. Буйко, 1957, и др.).
Тромбы могут возникать в полостях сердца, крупных сосудах, и капиллярах (микротромбы). И. Н. Рыбкин (1955) при анализе вскрытий
300 больных с пороками сердца обнаружил инфаркты различной локализации в 64%.
Воллех, Лукеш и Енгрист. (1954) на материале 509 аутопсий отметили 28% случаев смерти в результате тромбоэмболий. По данным ряда
авторов, около 40% больных митральными пороками умирают непосред423
ственно от тромбоэмболий сердечного происхождения. У больных ревматическими пороками с выраженной недостаточностью сердца тромбоэмболические осложнения встречаются чаще (Грилис, Стрегнел и Перлик, 1952; Юргенс, 1952).
Наиболее частой локализацией тромбоэмболических процессов у
больных ревматизмом является система легочной артерии.
П о д а н н ы м Ф. Я. Розенблат (195L), из 260 вскрытий больных ревматическими пороками сердца тромбозы крупных ветвей легочной артерии
были найдены в 31 случае.
Количество тромбоэмболических осложнений в системе легочной артерии при различных заболеваниях по отношению к другим сосудистым
областям составляет 56% (Б. П. Кушелевский, 1958).
По данным 3. В. Новицкой (1953), при ревматических пороках сердца инфаркты различной локализации были обнаружены в 66% (в 121
случае из 182 вскрытий).
У больных ревматизмом в активном периоде ревматического процесса протробиновый показатель, как правило, оказывается измененным в
сторону гипопротромбинемии (М. Б. Шкляр, 1957; Р. И. Аверина, 1958;
Е. В. Ковалева, 1954). Эти данные подтверждают мнение ряда авторов
о значительном нарушении функционального состояния печени ревматическим процессом (без сердечной недостаточности) (Ефимов, 1936; Мельник, 1954; Зак, 1954; Е. В. Ковалева, 1954; JI. А. Коваленко, 1958, и др.).
Р. И. Аверина (1958) обследовала у 75 больных ревматизмом одновременно протромбиновый показатель и гепариновое время. Гепариновое
время определялось путем измерения скорости свертывания плазмы после добавления стандартных доз гепарина при измерении протромбинового времени по методу Квика (Н. 3. Абросимов, 1956).
По данным автора, гепариновое время у больных в активном периоде заболевания было удлинено до 80—110 сек. (н,орма 60—70 сек.), протромбиновые показатели у тех ж е больных были изменены в сторону гипопротромбинемии.
Наибольшее удлинение гепаринового времени отмечалось у больных
эксудативными формами ревматизма и изменялось параллельно степени
активности ревматического процесса. Параллелизма в изменении указанных'показателей в приведенных исследованиях не отмечалось. Удлинение гепаринового времени, по мнению автора, зависит от увеличения в
крови гепариноподобных веществ, обладающих антитромбиновым свойством.
Толерантность крови к антикоагулянтному действию гепарина у
больных ревматизмом, по данным ряда авторов, как правило, значительно увеличена и находится в зависимости от степени активности ревматического процесса.
Абраамс и Глин (1949), основываясь на наблюдениях Токата (1943),
Хаггедорна и Баркера (1948) о том, что внутривенное введение гепарина здоровым людям удлиняет время свертываемости, изучали показатели свертывания у больных ревматизмом после вливания им гепарина из
расчета 1 мг препарата на 1 кг веса. После введения гепарина время свертывания определялось через каждые 10 минут в течение часа.
Авторы показали, что у здоровых людей максимальное удлинение времени свертывания крови после вливания гепарина наступало через 10 минут и не нормализовалось в течение 50 минут. У больных ж е ревматизмом время свертывания крови после вливания гепарина было намного короче и через 50 минут в большинстве наблюдений нормализовалось.
424
По мнению авторов, пониженный антикоагулянтный эффект гепарина у больных ревматизмом объясняется инактивацией препарата в русл е крови за счет повышенного его связывания белками крови. Показатели толерантности изменялись непараллельно с данными определения
РОЭ.
Аналогичные результаты были получены при определении времени
свертывания крови у больных ревматизмом при добавлении к ней гепарина in vitro (Абраамс, Глин и Леви, 1951).
Оказалось, что время свертывания крови у больных ревматизмом
цри добавлении к ней стандартных доз гепарина значительно короче, чем
у здоровых людей.
Пекора и Фуско (1955) определяли время свертывания плазмы крови при добавлении к ней гепарина. Авторы нашли, что время свертывания было укорочено в 34% обследованных больных ревматизмом (повышение толерантности).
Авторы отмечают, что с прогрессированием сердечной недостаточности толерантность крови к гепарину возрастала. Повышение толерантности крови к гепарину у больных ревматизмом описали Бейглбок и Кайзер (1956).
Гуарини (1955) определял гепариновую активность плазмы (количество гепарина), полученной у здоровых людей и больных сердечной недостаточностью. Оказалось, что если показатели плазмы крови здоровых
людей в среднем равнялись 0,42 мг% гепарина (15 человек), то у больных с недостаточностью сердца (18 человек) количество гепарина
в
плазме оказалось пониженным и соответствовало 0,2—0,25 мг%.
По данным А. П. Чернышевой (1958), количество гепарина в венозной крови больных ревматизмом в активном периоде болезни в среднем
составляет 10 Е Д на 1 мл крови (в норме 9 ЕД на 1 мл), т. е. несколько
повышено (метод Пиптеа, обследвано 140 больных).
Изложенные выше литературные данные изучения количества гепарина в крови больных ревматизмом и ее толерантности к гепарину весьма малочисленны и к тому;же противоречивы.
Однако, по данным , большинства исследователей, можно сделать вывод о том, что кровь больных ревматизмом обладает повышенной способностью связывать гепарин и инактивировать его антикоагулянтную
активность. Это свойство, вероятно, находится в связи со степенью активности ревматического процесса.
Количество гепарина в венозной крови у больных ревматизмом в активном периоде или несколько повышено или нормальное (А. П. Чернышева, 1958).
По нашим данным (см. ниже), количество гепарина в капиллярной
крови больных ревматизмом в периоде обострения несколько ниже, чем у
здоровых людей, и составляет в среднем 3—4 ME на 1 мл крови (норма
5—6 МЕ/мл, Г. Д. Залесский и В. П. Казначеев, 1958).
Мы производили определение количества гепарина
параллельно
у одних и тех ж е больных одновременно в венозной (А. П. Чернышева,
1958) и капиллярной крови (В. П. Казначеев, 1958). В результате этих
исследований оказалось, что количество гепарина в капиллярной крови,
по сравнению с его содержанием в венозной, ниже как у здоровых людей, так и у больных ревматизмом.
Но у здоровых эта разница в среднем составляет 2—3 МЕ/мл крови,
а у больных ревматизмом—5—6 МЕ/мл. Эти данные указывают на то, что
425
часть крови во время ее циркуляции в кровеносных капиллярах, по-видимому, обогащается гепарином. Этот вывод следует считать лишь предположительным, несмотря на достаточное количество исследований (50
больных) и отчетливую разницу, так как определение гепарина методом
связывания его краской (толуидин синий), которым мы пользовались,
является лишь косвенным и показатели могут измениться в связи со
сдвигами в системе свертывания крови.
Однако такое предположение вполне возможно в связи с тем, что
количество тучных клеток, продуцирующих гепарин в перикапиллярных
зонах у больных ревматизмом, по данным патогистологических исследований, значительно повышено (К. М. Данилова, 1959). Кроме того-, по
нашим данным, в ряде случаев наблюдается некоторый параллелизм в
степени повышения толерантности капиллярной крови к гепарину , и
уменьшении его количества, хотя абсолютной зависимости этих двух показателей не отмечалось.
Можно предполагать, что в связи с нарушениями обмена в капилляро-соединительнотканных структурах и повышенной нейтрализации
(связывание) гепарина в циркулирующей крови у больных ревматизмом
происходит повышение процессов его синтеза и выделения. С этим, вероятно, связано и увеличение числа тучных клеток. Этим объясняется обнаруженный факт повышенного выделения гепарина в кровеносных капиллярах из тканей в кровь и значительная разница в содержании свободного гепарина в капиллярной (по существу артериальной) и венозной
крови у больных ревматизмом. Выше указывалось на то, что параллелизма в показателях протромбированного и гепаринового времени у
больных ревматизмом не наблюдается.
Как показали наши исследования, количество гепарина в крови не
имело отчетливой связи с тромбоэмболическими осложнениями в крупных сосудах у больных ревматизмом и в то же время находилось в зависимости от степени недостаточности сердца и обширностью развития стаза в кровеносных капиллярах и микротромбозов (по данным капилляроскопии, Полякова-Селиванова, 1959). Эти данные позволяют
считать,
что указанные изменения в обмене гепарина у больных
ревматизмом
обусловлены ревматическими поражениями соединительной ткани и не
связаны непосредственно с возникающими у этих больных тромбоэмбо>лическими осложнениями в крупных сосудах.
Для иллюстрации сказанного приводим два клинических наблюдения, в которых развитие тромбоэмболического процесса не сопровождалось изменениями в показателях толерантности крови к гепарину, протромбинового показателя и времени свертывания крови.
Количество гепарина' в крови в первом примере оставалось нормальным, во втором же, наоборот, было увеличено до 11 МЕ/мл.
Пример № 1.
Б-ная Ш., 35 лет, инвалид II группы, история болезни № 624, доставлена в клинику 15/IX-1958 г. с жалобами на выраженную одышку, колющие боли в правой половине грудной клетки, кровохарканье. Комбинированный митральный порок сердца
выявлен у больной в 1955 году. С этого времени ежегодно находилась в стационаре
по, поводу рецидивов ревмокардита с нарушением сердечной деятельности.
Ухудшение в состоянии с августа 1958 г. Д в а дня назад появились колющие боли в правой
половине грудной клетки, кровохарканье, повысилась температура. Из перенесенных
заболеваний отмечает частые ангины.
426
Состояние крайне тяжелое. Вынужденное полусидячее положение из-за одышки.
Акродианоз. Массивные периферические отеки. Температура субфебрильная,
пульс
учащен, аритмичен, границы сердца расширены во все стороны. Д в а шума на верхушке, акцент II тона на легочной артерии. Мерцательная аритмия. В легких, в нижних
отделах — незвучные влажные хрипы, справа, в нижнем поле — звучные мелкопузырчатые хрипы. Печень доходит до пупочной линии, плотновата. А Д 95/65. Анализ крови: лейкоцитов — 14600; Р О Э — 7/16 мм/час.
В моче: следы белка, единичные свежие эритроциты, единичные зернистые
цилиндры.
Э К Г : резко в ы р а ж е н н ы е признаки изменения миокарда диффузного характера.
Функциональная способность снижена.
Рентгеноскопия грудной клетки: справа, в нижнем легочном поле
прозрачность
легочной ткани снижена. В остальном легочные поля без особенностей.
Увеличение.
1 раниц сердца во все стороны, конфигурация митральная.
Клинический диагноз: ревматизм, рецидив ревмокардита. Комбинированный
митральный порок сердца. Инфаркты в правом легком. Сердечно-сосудистая недостаточность III степени. Ц и р р о з печени. Застойная почка.
Гепариновое число 5 Е Д . Толерантность меньше 10 Е Д . Протромбиновый пока-,
затель 1 1 0 % . В р е м я свертывания крови 7 мин.
3 / Х — смерть.
Пат. анат. диагноз: ревматизм. Возвратно-бородавчатый эндокардит аортального
клапана. Миокардит. Склероз и кальциноз митрального клапана с резким обезображиванием клапана и стенозом левого венозного отверстия. Склероз аортального клапана. Гипертрофия правого желудочка сердца, расширение его полостей. Резкий венозный застой в органах, застойный цирроз печени, многочисленные инфаркты в легких с перифокальной пневмонией. Амилоидоз печени, почек, селезенки. Водянка полостей. Анасарка.
Наблюдение второе.,
Пример № 2.
Б-ной Д., 44 лет, пенсионер, история болезни № 511, доставлен в клинику каретой скорой помощи- 13/IX-1958 г. в крайне т я ж е л о м состоянии, без сознания. Анамнез
собран со слов жены больного. Ревматический порок сердца диагносцирован у больного в 1953 году, когда появились признаки сердечной недостаточности.
В 1955 году
переведен на инвалидность. В последующие годы неоднократно лечился в стационаре
по поводу рецидивов ревмокардита, сердечно-сосудистой недостаточности. Ухудшение
в состоянии наступило месяц назад. 12/IX появились признаки нарастающей сердечной слабости. Вечером того ж е дня больной внезапно потерял сознание. Н а следующий день доставлен в клинику. Состояние крайне т я ж е л о е . Температура субнормальная. Без сознания. Акроцианоз. Периферические отеки.
Пульс
не прощупывается.
Границы сердца расширены во все стороны. Д в а шума на верхушке. В нижних отделах легких д ы х а н и е ослаблено. Застойные хрипы. Печень на 8 см ниже реберного
края, плотная, селезенка не увеличена. Р о ж и с т о е воспаление правой голени. А Д не
определяется. Менингиальных симптомов нет. Парез правой руки и ноги. Сухожильные,
рефлексы на руках d > S ; на ногах высокие S > d . слева клонус стопы. Слева симптом Бабинского.
Анализ крови: лейкоцитов — 7000, Р О Э — 0 / 5 мм/час.
Э К Г : резко снижен вольтаж, комплексы деформированы. Функциональная спо-.
собность миокарда резко снижена, мерцательная аритмия.
Клинический диагноз: ревматизм в активной фазе. Рецидив ревмокардита. Комбинированный митральный порок сердца. Сердечно-сосудистая недостаточность III стегани. З а с т о й н а я пневмония. Тромбоз сосудов головного мозга (в системе левой среднемозговой артерии).
427
Гепариновое число — 11 ЕД.
Толерантность — М 10 ЕД.
Протромбиновый показатель 9 0 % .
Время свертывания крови — 6,6 минуты.
Как видно из приведенных историй болезни, у обоих больных активный ревматический процесс осложнился развитием тромбозов в первом
случае в системе малого круга, во втором, — в сосудах головного мозга.
Показатели же толерантности остаются нормальными, количество гепарина в крови у больного Д., наоборот, оказалось повышенным.
Что касается микротромбозов, то их развитие, как указывалось выше, находится в прямой зависимости от нарушения гепаринового обмена
в перикапиллярных пространствах. Так как значительное уменьшение количества гепарина в капиллярной крови у больных ревматизмом наблюдалось при нарастании сердечной недостаточности и повышенном нарушении капиллярного кровотока (стазы, микротромбозы), а введение гепарина таким больным оказывало хороший терапевтический эффект,
можно считать, что повышенный синтез и выделение гепарина является
одним из важных механизмов компенсации нарушений тканевого метаболизма, возникающих в результате ревматического процесса.
Итак, есть основания считать, что обмен гепарина у больных ревматизмом изменен в сторону повышенного его синтеза и выделения в Кровь.
Это повышение обусловлено тем, что в процессе развития ревматического процесса в тканях и крови возникает усиленная его инактивация (связывание или разрушение). Процесс усиленной продукции гепарина следует рассматривать как один из механизмов компенсации тех нарушений
тканевого обмена веществ, которые являются следствием ревматического процесса в парапластической субстанции соединительной ткани.
В настоящее время гепарин широко применяется для лечения тромбоэмболических процессов как антикоагулянт, хотя, по существу, в этих
случаях лечебное влияние гепарина обусловлено, главным образом, его
свойством активировать в крови процессы фибринолиза, а не непосредственной антикоагулянтной активностью.
•Многочисленные исследования показывают, что лечебные свойства
гепарина далеко не исчерпываются его антикоагулянтными свойствами.
Так, Батто, Мазетто и Менози (1955) изучали лечебное влияние
гепарина при введении его внутриартериально и пришли к выводу, • что
гепарин действует нормализующим образом на проницаемость кровеносных капилляров, ограничивает гидрофилию тканей и нормализует липоидный обмен.
П о д а н н ы м Энгельберга и Кун (1956, 1958), после введения гепарина больным атеросклерозом повышается усвоение кислорода в тканях,
что характеризуется увеличением артериовенозной разницы кислорода
крови в среднем на 34%. Авторы объясняют это улучшение в усвоении
кислорода тканями с антилепемическим действием гепарина.
Положительное влияние гепарина при атероматозе описывают Бозели (1958), Касасса (1955), Дейвис, Остер и Фридман (1955), ГарекаБарбон (1955), Капоне и Марианони, Грюнер и др. (1955), и др. Лечебные свойства гепарина изучались при ряде других заболеваний (Симон,
1955; Константини и др., 1954; Студер, 1954; Щеклик, 1957, и др.).
Применение гепарина в лечении больных ревматизмом также ограничивается в настоящее время общими показаниями для антикоагулянтной терапии. Бомби, Мэри и Лэнегр (1957) сообщили результаты успеш428
наго лечения 1400 больных ревматизмом по поводу тромбоэмболических
осложнений.
Фули, Мэкдевуд и Симонде (1955) указывают на эффективное применение гепарина и других антикоагулянтов в лечении 300 больных ревматическими пороками сердца с тромбоэмболическими
осложнениями.
Гриффит и др. (1952) сообщили о положительном опыте лечения различными антикоагулянтами 416 больных недостаточностью сердца.
Обширные клинические и амбулаторные наблюдения за лечением
антикоагулянтами больных ревматическими пороками сердца приводит
в своей монографии Б. П. Кушелевский (1958), при этом автор отмечает ,
что прием больными дикумарина или неодикумарина оказывал не только профилактическое и лечебное влияние на тромбоэмболические процессы, но и благоприятно отражался на общем течеции ревматического процесса.
З а последние годы описаны отдельные попытки терапевтического
применения гепарина у бальных ревматизмом с учетом его не только антикоагулянтных, но и других лечебных свойств.
В 1949 году Донзелонт и Кауфман, основываясь на антиэксудативных свойствах гепарина, применили гепарин для лечения 8 больных ревматизмом с выраженными эксудативными проявлениями.
Эффект лечения оказался поразительным.
Внутривенные капельные вливания гепарина в течение нескольких
дней способствовали исчезновению массивных перикардиальных, плевральных выпотов, периартикулярных отеков и стиханию эксудативноаллергических явлений. У всех больных отмечалась быстрая нормализация температуры (у двух больных в первые сутки лечения) и других
показателей активности ревматического процесса.
Аналогичные данные приводят Глацебрук и Вридлей (1949). По данным Дека и Самсоновича (1951), этот метод лечения предотвращает появление перикардиальных спаек. Механизм указанного лечебного действия гепарина остается пока мало изученным.
Лувель и Лобри (1949) сообщили о хорошем эффекте лечения тугоподвижности суставов внутрисуставными вливаниями растворов гепарина. Авторы наблюдали появление выраженного лечебного действия
через 30 минут после инъекции.
После многочисленных экспериментальных исследований мы с
1956 года начали с очень хорошим эффектом применение гепарина (капельные внутривенные вливания) для лечения больных ревматическими
пороками сердца с тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью.
Гепарин применялся нами с целью активации плазминогена и расплавления микротромбов в капиллярах сердца, мозга и др. органов, нормализации проницаемости, ликвидации стазов и восстановления капиллярного кровообращения.
Позднее мы ст^ли применять гепарин как средство патогенетической терапии у больных ревматизмом в периоды обострения процесса, с
целью пополнения выявленного у этих больных дефицита гепарина в организме.
i
Изучая содержание гепарина в крови больных и ее толерантность к
гепарину после внутривенных вливаний этого препарата и сравнивая полученные показатели с лечебным эффектом, мы убедились в том, что
введение в кровь гепарина сопровождается сложной ответной реакцией в
организме больного.
429
1
Эта реакция характеризуется быстрым (по-видимому, рефлекторным) изменением процессов разрушения гепарина в крови (его нейтрализации) или повышенным выделением из тканей в кровь собственного
гепарина (В. П. Казначеев, О. И. Хнюнина, Н. Д . Полякова-Селиванова,
1959).
Индивидуальная чувствительность больных известна при лечении и
другими антикоагулянтами (Б. П. Кушелевский, 1958; Хархаров, 1958,
и др:).
Однако те изменения, которые наблюдаются v больных после введения гепарина, представляют значительное своеобразие и не ограничиваются лишь изменениями в системе свертыванил крови. По-видимому,
эти изменения обусловлены теми первоначальными сдвигами в муколитических, протеолитических и липопротеолитических
ферментативных
процессах, которые возникают при действии введенного гепарина на эти
ферментативные' системы. Гепарин, вероятно, является одним из тех
физиологических факторов, которые обладают способностью вызывать
сложные нейрогормональные изменения в организме, связанные с регуляцией тканевого обмена (см. ниже).
Поэтому терапевтическое применение гепарина должно проводиться с учетом указанной индивидуальной чувствительности. Н и ж е будет
описан метод выявления этой чувствительности и принцип выбора лечебных дозировок препарата.
Недостаточный учет указанных особенностей может привести к
быстрой передозировке и гемморагическим осложнениям или, наборот,
к недостаточной дозировке, которая может приводить к образованию в
сосудах очень рыхлых тромбов и эмболизации
(Гутаеррес-Вальето,
1954).
На этом мы заканчиваем описание литературных данных об особенностях обмена гепарина у больных ревматизмом.
Несомненно, что приведенные выше данные являются лишь первым
опытом в изучении этого большого и важного вопроса.
Однако уже эти первые исследования дали основания для успешных
попыток лечебного применения гепарина у больных ревматизмом не
только как антикоагулянта, но и как мощного фактора в нормализации
многих ферментативных процессов в организме.
Современные литературные данные дают основания считать, что
гепарин и гепариноподобные вещества являются перспективными средствами патогенетической терапии не только ревматизма, но и ряда других
заболеваний.
3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЕПАРИНОВОГО ЧИСЛА И ТОЛЕРАНТНОСТИ
КРОВИ К ГЕПАРИНУ ПО МЕТОДАМ АВТОРА
Изложенные выше экспериментальные и клинические
наблюдения
указывают на то, что гепарин является одним из важных регулирующих факторов многих ферментативных систем как в крови, так и в перикапиллярных пространствах и клетках.
В связи с высокой биологической активностью этого мукополисахарида, его роль в организме не ограничиваемся участием в регуляции лишь
отдельных обменнотрофических процессов. Многочисленные литературные данные, а также наши исследования говорят о том, что антисвертывающее действие гепарина является частным проявлением его универсального свойства иигибиции и активации ферментов.
430
Изучение физиологической роли гепарина в организме человека и
животных, в связи с указанными выше свойствами, представляет собою
сравнительно новую главу клинической биохимии. Однако полученные
в настоящее время данные представляют не только значительный интерес, но^и открывают для клинициста новые перспективы в поисках высоко эффективных лечебных методов при целом ряде патологических процессов.
В то же время, дальнейшее изучение этого вопроса в клинических условиях встречает значительные трудности в связи с отсутствием широко
доступных и точных методов определения количества гепарина и антигепариновых факторов в крови. Достаточно указать на то, что до сих пор
не разработаны доступные для клинициста методы прямого биохимического количественного определения гепарина в крови.
Описанные метоДы подобного рода в значительной степени сложны
и трудоемки.
Биохимические исследования гепарина встречают значительные затруднения в связи с тем, что биологическая активность может быть обусловлена сульфосодержащими мукополисахаридами различного молекулярного состава (см. выше) и в то же время содержанием в крови близких к гепарину по своему химическому строению гепариноподобных веществ, обладающих способностью реагировать с индикаторами гепарина,
но физиологически неактивных. В связи с этим, предложены методы, в
которых определение количества гепарина в крови осуществляется в два
этапа.
Вначале производится выделение гепарина из крови и освобождение
его из соединений с белками (переваривание трипсином), а затем определение биологической активности по степени антисвертывающего эффекта (Энгельберг, Дудль, и др., 1955).
%
Разработаны методы определения гепарина путем спектрофотометрии, с предварительным окрашиванием гепариноподобных веществ толуидиновым синим (Аве и Штюдеман, 1958).
Уоррен, Высоцкая и Роксбери (1958) произвели сравнительную оценку трех методов количественного определения гепарина: спектрофотометрического и двух биологических (титрование с протамином и коагуляционный метод Ли, Уайта). Авторы считают, что для определения гепарина в плазме крови наиболее точным является метод спектрофотометрии
по Бассиони, а в цельной крови — коагуляционный метод Ли, Уайта.
Сравнительные исследования различных методов определения гепарина
описаны в работе Бломбек, Бломбек, Корнелуесона и Джорпеса
(1953).
Кебери (1953) методом хроматографии удалось разделить гепарин и
хондроитинсульфат. Описаны различные модификации
физико-химических методов определения гепарина (Белл и Кренц, 1950; Коплей и
Увитней, 1943; Фишер, 1939; Галей и Столарский, 1950; Мэкинтош,
1941; Неймер и Шмид, 1948; Квай, 1947; Ле Рой и др., 1950; Шмитц и
Фишер, 1933; Трайтайве и Мельвин, 1945; Виландер, 1939, и др.).
Биологические методы определения гепарина в крови (плазме) основаны на его антисвертывающем эффекте. Обычно определяется время
свертывания гепаринизированной крови или плазмы, затем с помощью
веществ, связывающих гепарин (толуидин синий, протамин, лизоцим
и др.), производится инактивация этого мукополисахарида и повторно
определяется время свертывания. Указанные вещества связывают как
добавленное стандартное количество гепарина (для стабилизации), так
431
и гепарин, содержащийся в самой крови. Зная эквивалент связывания
гепарина добавленным реагентом и разницу времени свертывания, на
основании стандартных кривых, определяют количество содержащегося
в крови гепарина (Гараньяни и Факкини, 1958; Ферн и Вестергоф, 1954;
Уо и Фицджералд, 1956; Юргенс, 1954; Джаквес и Уотерс, 1940). *
Следует 'заметить, что результаты определения количества гепарина
физико-химическими методами и методами биологическими (по эффекту
свертывания крови) могут значительно отличаться друг с1т друга (Юргенс,
1954). Это различие, вероятно, обусловлено, во-первых, тем, что физикохимическими методами может определяться весь гепарин и гепариноподобные вещества, содержащиеся в крови, в том числе и фракции, не участвующие в антисвертывающем эффекте за счет инактивации их белками
крови или биохимических особенностей и, во-вторых, потому, что физиологический антисвертывающий эффект гепарина зависит от содержания в
крови кофакторов гепарина и всех остальных компонентов системы свертывания. Например, определение гепарину биологическими методами в
крови с недостаточным количеством фибриногена может повлечь к ложным выводом о гепаринемии, если указанные недостатки метода не будут
учитываться. В обзоре Джорпеса (1946) описаны многочисленные биологические методы определения количества гепарийа в неизменной свежей
крови (Капли, 1945; Ховелл, 1924; Джеллинг, Джорпес и Линден, 1946;
Джаквес и Чарлес, 1941, и др.), гепаринизированной плазме с добавлением тромбокиназы (Аструп, 1938; Чаргафф и др., 1936; Фишер и Смит, 1932,
и др.), тромбина (Джаквес и Чарлес, 1941; Кьемс и Вагнер, 1948; Мейлинк, 1946; Зеегерс, 1942; Студер и Винтерштейн, 1951) или рекальцинацией (Фостер, 1942, 1947, 1949; Джорпес и Дейтцел, 1940; Кьюзенга и др.,
1943; Левис и Мария, 1949, и др.).
В основу перечисленных методов определения гепарина положен описанный выше принцип: определение времени свертывания крови. Оценка
результатов производится на основании определения общей задержки
свертывания (методика конечной точки) или определения замедления
свертывания (эффект замедления).
В 1955 г. румынский исследователь Пиптеа описал простой биологический метод определения количества активного гепарина в цельной крови. Учитывая особенности биологических методов, автор назвал свою методику определением «гепаринового числа», так как с ее помощью выявляется лишь т о количество гепарина крови*, которое принимает участие в
создании антисвертывающего эффекта. Важное преимущество этого метода состоит в том, что антисвертывающий эффект определяется не по замедлению или ускорению времени свертывания крови, а с помощью титрования при стандартной экспозиции крови в термостате для образования
сгустков. В основе метода лежит принцип инактивации гепарина толуидином синим. Д л я определения гепаринового числа по методу Пиптева необходимы следующие реактивы:
1. 1°/о раствор краски толуидин синий в физиологическом растворе.
Раствор хранится в 1 % концентрации и готовится в разведении 1 : 10
ex tempore.
2. Раствор гепарина 500 МЕ/мл.
3. Физиологический раствор поваренной соли для разведений краски
и гепарина.
4. Пробирки, градуированные пипетки.
* а т а к ж е гепариноподобных
автора).
432
веществ с антикоагулянтной
активностью
(прим
Техника
1. Берется точно 5 мл крови в сухой шприц и смешивается с 25 ME гепарина. Таким образом, получается несвертывающаяся кровь, содержащая 5 ME гепарина на 1 мл.
2. 1 % раствор краски разливается в 8 пробирок в количестве 0,07;
0,09; 0,11; 0,13; 0,15; 0,17; 0,19; 0,21 мл. Затем в каждой пробирке объем
раствора доводится до 0,5 мл добавлением физиологического раствора.
После этого в каждую пробирку приливается по 0,5 мл гепаринизированной крови. Содержание пробирок хорошо перемешивается и ставится
в термостат при 37° на 60 минут.
3. Реакция читается тотчас после извлечения пробирок из термостата.
К а ж д а я порция крови (0,5 мл), добавленная в пробирки, лишена
возможности свертываться из-за содержания в ней добавленного гепарина (5 ME на 1 мл ). Краска толуидин синий, содержащаяся в пробирках,
обладает способностью инактивировать гепарин. По данным Пиптеа,
1 ME гепарина связывается 30 гаммами краски. В ряду пробирок слева
обычно содержится жидкая кровь, так как количество краски в них недостаточно, чтобы нейтрализовать гепарин. Справа, в тех пробирках, где
краской связан весь гепарин, содержатся плотные сгустки крови.
Затем находят первую пробирку (слева направо), в которой имеются признаки свертывания крови (для чтения лучше выливать содержимое
пробирок на чашки Петри).
Таким образом находят то минимальное количество краски, которое
связывает добавленный в кровь (5 МЕ/мл) и содержащийся в ней ее собственный гепарин. Зная, что каждые 30 гамм соответственно связывают
1 ME гепарина, легко определить количество гепарина, нейтрализованное
краской в данной пробирке. Вычитая из полученного количества Гепарина
те 5 ME, которые были добавлены в кровь при ее взятии, легко установить
количество этого мукополисахарида, содержащегося в данной крови, обладающего антикоагулянтной активностью.
Практически вычисление производится следующим образом:
1. Количество краски, содержащееся в 1-й пробирке с образованием
сгустка, умножается на 2 для перевода счета в 1 мл крови.
2. Полученное число делится на коэффициент эквивалентности (30),
в результате чего получается количество единиц гепарина, содержащееся
в 1 мл данной крови, включая и добавленные в нее 5 ME препарата.
3. Из этого числа вычитается 5 единиц. В результате получается искомое число активного гепарина исследуемой крови в международных единицах (ME).
П о данным автора, гепариновое число крови здоровых людей соответствует 5—7 МЕ/мл.
Описанная методика была проверена в нашей клинике А. П. Чернышевой (1956), которая установила, что для избежания ошибки за счет недостаточности в системе свертывания крови целесообразно при применении метода Пиптеа в каждую пробирку добавлять по 0,1 0,277% раствора хлористого кальция. Автором было с помощью модифицированного метода Пиптеа обследовано 140 человек больных ревматизмом, атероматозом и др. заболеваниями, в том числе 20 человек доноров. По данным
А. П. Чернышевой, гепариновое число крови здоровых людей равняется в
среднем 9 ME на 1 мл крови (с колебаниями от 6 д о 13 M E ) .
Проверка эквивалента краски толуидин синий соответствовала 30
гаммам на 1 ME гепарина.
28
433
Н а ш опыт показал, что метод Пиптеа в модификации А. П. Чернышевой является достаточно простым и точным для клинических целей. В то
же время необходимость получения крови путем пункции вены значительно ограничивает возможности этого метода, а при необходимости определения гепаринового числа многократно в течение короткого промежутка
времени, делает затруднительным его применение в поликлинических условиях и педиатрической клинике. В 1956 году нами была разработана методика определения гепаринового числа, в основу которой был положен
принцип метода Пиптеа в модификации А. П. Чернышевой, требующая
0,4 мл крови и позволившая перейти на получение крови путем прокола
кончика пальца иглой Франка.
Учитывая, что определение гепаринового числа важно сочетать с исследованием толерантности крови к гепарину, нами была 'разработана
также микрометодика определения толерантности.
Вопрос о толерантности крови к гепарину подробно обсуждался в предыдущей главе. Напомним, что для того, чтобы предотвратить свертывание 1 мл крови здрового человека, необходимо в среднем добавить к ней
3—5 ME гепарина. Добавление меньших доз препарата вызывает определенное удлинение времени свертывания крови. Это удлинение времени
свертывания крови после добавления стандартных доз гепарина получило
в отечественной литературе название гепаринового времени. Гепариновое
время может определяться как в цельной крови (Такат, 1943; Хаггедорн и
Баркег, 1948; Ли и Уайт, 1943; Каула, 1953; Розенталь, 1949; Бёйглбок и
Кайзер, 1956; Уайт и Руддик, 1944, и др.), так и в плазме крови, после ее
рекальцинации или добавления тромбопластина (Сильверман, 1948; Уэйнер и Химинес, 1956; Поллер, 1954; Цюрн, 1956, и др.).
Гордон, Глин и Леви (1951) описывают следующую методику для определения гепаринового времени (толерантности крови к гепарину).
Сухим стерильным шприцем кровь берется из кубитальной вены и
разливается в две пробирки по 1 мл. В одну из пробирок предварительно
добавляется 0,1 мл дистиллированной воды, в другую—0,1 мл дистиллированной воды, содержащей 0,01 мг гепарина. Пробирки помещаются в водяную баню, через каждые 30 секунд производится контроль за процессом
свертывания крови. Авторы показали, что образование сгустка при обследовании крови здоровых людей в пробирке с гепаринсгм наблюдается на
15—30 минут позднее, чем в другой пробирке без гепарина.
При обследовании же, например, крови больных: ревматизмом эта
разница составляла лишь 4—8 минут.
Описан более простой метод: 1 мл крови выливается в пробирку, сод е р ж а щ у ю 0,1 мл физиологического раствора хлористого натрия и 0,004 мг
гепарина. Определяется время свертывания. Время образования сгустка
в крови здоровых людей в среднем составляет 20—36 минут, у больных
ж е инфарктом миокарда—меньше 20 минут (Пейл, 1953).
Д л я большей точности предлагается добавлять к нескольким равным
порциям крови различные дозы гепарина (Бёйглбок и Кайзер, 1956 и др.).
Указанные авторы показатели толерантности выражают в виде коэффициента (см. выше). Определение гепаринового времени с плазмой крови
производится следующим образом. КО, 1 мл антирабической вакцины, разведенной в 100—200 раз (лучше стандартный раствор тромбопластина),
приливают 0,1 мл раствора гепарина. Раствор гепарина приготавливается
в 0,025 М растворе хлористого кальция: 0,125 мл смеси (0,02 мл гепарина
+ 0,08 мл 0,025 М раствора хлористого кальция) растворяется в 25 мл
0,025 М раствора хлористого кальция
434
57
Смесь антирабической вакцины и гепарина помещают в водяную баню на 30 минут при 37°. Затем к ней добавляют 0,1 мл плазмы, снова помещают в водяную баню на 30 минут при 37°, следят за временем выпадения первых нитей фибрина, появление которых указывает гепариновое
время в норме, равное 50—60 минутам (В. М. Панченко', 1958).
В настоящее время предложено значительное количество модификаций методов определения гепаринового времени (Уэйнер и Химинес, 1956;
Поллер, 1954; Цюрн, 1956; Юргенс, 1956; Энтер и др., 1955; Иноки и др.,
1958; Ардити и Нигро>, 1958; Швегла и др., 1954; Пробст и Кюршо-, 1954;
и др.). Штробел (1958) предложил для определения толерантности метод
тром боэл астогра фии.
Клиническая Ценность гепаринового времени в настоящее время окончательно не выявлена. Уэйнер и Химинес (1956) произвели сравнительные исследования диагностической ценности протромбинового и гепаринового времени и нашли, что для целей выявления нарушений в системе
свертывания крови более точным является метод протромбинового времени. По мнению ряда других авторов, изменение гепаринового времени может быть ценным показателем угрожающих тромбоэмболических осложнений и методом контроля в процессе лечения антикоагулянтами.
Учитывая, что та или иная устойчивость крови или плазмы к антисвертывающему действию гепарина является их физиологическим свойством
и может быть выявлена различными методами (не только по времени
свертывания), по> нашему мнению, наиболее правильным названием этого
свойства является термин «толерантность» крови к гепарину (или плазмы) (Токат, 1943, и др.).
Биохимические ж е факторы, обусловливающие это свойство, особенно при значительном повышении толерантности, удобно называть факторами толерантности. Изучение этих- факторов, как это указывалось выше,
представляет большой интерес. Учитывая, что определение первоначального момента образования сгустка в цельной крови представляет значительные трудности и сопряжено с дополнительной механической травмой
крови в пробирке (ее наклонение), что может значительно' ускорить время
свертывания, мы применили для определения толерантности крови к гепарину принцип титрования гепарина в одинаковых порциях крови ири стандартной экспозиции в термостате.
Положив в основу указанный принцип, мы в 1956 году разработали
микрометод определения толерантности крови к гепарину на стекле, кровь
для которого т а к ж е получается путем прокола мякоти пальца иглой Франка. Это позволило легко объединить методы определения гепаринового числа и толерантности крови к гепарину, которые мы применяем одновременно и пользуемся для этого лишь одним проколом иглой Франка. Это
значительно расширяет возможности методов и позволяет применять их в
условиях поликлиники для обследования детей и т. д.
Переходим к описанию этих методов.
1. Методика количественного определения активного гепарина в
цельной крови (гепаринового числа)
Принцип метода: краска толуидин синий связывает гепарин крови.
Реакция производится на стекле.
Реактивы и оборудование:
1. Раствор краски толуидин синий, которая обладает способностью
связывать гепарин в соотношении 30 гамм краски —1 ME гепарина. Экви-
валент краски периодически проверяется (см. ниже). Учитывая указанный эквивалент, растворы краски приготавливаются в титрах по гепарину, то есть в обозначении количества единиц гепарина, которое может быть
нейтрализовано 1 мл данного раствора краски. Обычно мы приготавливаем 7 растворов с титрами (по гепарину): 900, 1200, 1500, 1800, 2100, 2400,
2700 ME.
• Растворы готовятся следующим образом: 1 гр сухой краски толуидин
синий растворяется в 100 мл бидистиллированной воды. Д л я растворения
колба с раствором помещается в кипящую водяную баню на 1 —1,5 часа,
после чего раствор должен простоять 3—4 суток и лишь затем употребляться для приготовления разведений. Полученный раствор имеет титр в
10000 ME гепарина, так как в 1 мл раствора содержится 0,3 гр краски
или 300000 гамм (300000 гамм : 30 гамм =10000). Д л я удобства приготовления растворов указанных выше титров схема разведения приводится
в нижеследующей таблице № 78.
Т а' б л и ц а
иа I
о раствора
гепарина
л
Количество
" раствора
краски в мл
Количество
бидистиллированной
воды в мл
Количество
полученного
раствора
краски в мл
Титр полученного
р а с т в о р а краски в ME геп.
3
30
9000
9000
2
10
12
1500
9000
1
9
10
900
9000
2
8
10
1800
10000
27
№ 78
9000
3
7
10
2700
10000
6
4
10
6000
6000
2
8
10
1200
6000
4
6
10
2400
10000
7,5
2,5
10
7500
7500
2,8
7,2
10
2100
2. Раствор гепарина с титром 20 M E на физиологическом растворе.
Приготовляется раствор следующим образом: к 0,5 мл раствора гепарина с титром 1000 МЕ/мл добавляется 22,5 мл физиологического раствора и 2 мл 2,5% хлористого кальция.
3. Влажная камера, для которой применяются чашки Петри и квадратная стеклянная пластинка для постановки реакции, помещающаяся в
чашку Петри.
4. Микропипетки — 2 шт. —0,01 и 0,02 мл.
5. Пипетки от гемометра — 2 шт.
6. Игла Франка.
7. Термостат (37°).
Ход
работы:
1. На тщательно обезжиренную чистую стеклянную пластинку, положенную на стеклянные палочки во влажную камеру (на дне влажная промокательная бумага), осторожно наносятся каплями микропипеткой по
0,01 мл растворы краски указанных выше разведений и одна капля физиологического раствора (0,01 мл) для контроля. Капли удобно располагать
в два ряда по четыре в каждом.
436
2. У обследуемого лица из пальца берется 0,4 мл крови и смешивается
в пробирке с 0,1 мл раствора гепарина, с титром '20 МЕ/мл и примесью
хлористого кальция (на 1 мл крови по 5 ME гепарина). Кровь перемешивается с раствором гепарина.
3. Затем в каждую каплю краски на стекле вносится по 0,05 мл взятой гепаринизированной крови, капли быстро размешиваются стеклянной
палочкой, камера закрывается и помещается в термостат при 37° на
15 минут.
4. Чтение реакции производится тотчас после термостатирования. Определяется первая капля (слева направо), в которой образовался сгусток, что означает полную нейтрализацию краской активного гепарина,
как имеющегося в самой крови, так и добавленного для ее стабилизации.
Определение сгустков производится легким сдвиганием в сторону капель
крови стеклянной палочкой. Гепариновое число (с учетом вычитания
5 ME, добавленных в кровь для стабилизации) определяется по следующей таблице.
Титр растворов краски по
гепарину.
Гепариновое число в М Е / м л
900
1200
1
1500
3
1800
5
2100
7
2400
9
11
2700
13
В контрольной капле (кровь и физиологический раствор) всегда должен быть сгусток. При необходимости разведения краски могут быть приготовлены более дробно, то есть с разницей титра не в 2, а в 1 единицу гепарина и продолжены вправо.
2. Методика определения толерантности крови к антисвертывающему
действию гепарина
Принцип: для стабилизации крови донора требуется в среднем 3—•
5 ME гепарина на 1 мл крови.
Реактивы и оборудование:
1. Гепарин: приготавливается 8 разведений гепарина в физиологическом растворе следующих концентраций: 200, 150, 100, 50, 40, 30, 20,
10 МЕ/мл.
Растворы готовятся разведением исходного стандартного препарата
гепарина по следующей схеме (таблица № 79).
2. Влажная камера (чашка Петри) и квадратная стеклянная пластинка, помещающаяся в чашку Петри для постановки реакций.
3. 2 пипетки по 0,1 мл.
4. Игла Франка.
5. Термостат — 37°.
Ход о п р е д е л е н и я :
1. На стекло, тщательно обезжиренное, во влажной камере осторожно
наносят каплями по 0,01 мл всех приготовленных растворов гепарина и
1 каплю (0,01 мл) физиологического раствора хлористого натрия для
контроля. Капли наносят в два ряда, по четыре в каждом. Первая капля
должна содержать раствор с титром 10 ME гепарина, последующие идут в
возрастающем титре.
2. Вносят микропипеткой в каждую каплю раствора гепарина по
0,05 мл крови, взятой из прокола пальца, быстро смешивают стеклянной
5
437
палочкой и ставят в термостат при 37° на 15 минут. Обычно из пальца сначала набирается кровь для определения гепаринового числа, затем для
определения толерантности. После того, как разливание крови по описанной методике будет закончено, тотчас разливается кровь на приготовленную заранее пластинку (нанесенные на нее капли краски) для определения
гепаринового числа. Обе чашки Петри в термостат ставятся одновременно.
Исходный
р ю т в о р генарина. Титр в
МЕ|мл
Количество
Количество
физиологиисходного
ческого расраствора в мл. твора в мл
Т а б л и ц а
№
Количество
полученного
раствора гепарина в мл
Титр полученного
раствора
Гепарина
в МЕ|мл
.
79
1000
5000
5
•20
25
1000
^ 2
8
10
200
1000
1,5
8,5
10
150
1000
1,0
9
10
100
1000
0,5
9,5
10
50
100
4
6
10
40
100
3
7
10
30
100
2
8
10
20
100
1
9
10
10
3. Чтение реакции производится тотчас после термостатирования.
Определяется последняя капля, в которой (слева направо) имеются еще
признаки сгустка крови. Титр гепарина в этой капле и является показателем толерантности крови к гепарину.
Титр растворов
на
в
Показатели
сти
гепари-
МЕ/мл
10
20
30
40
50
100
150
200
6
8
10
20
30
40
толерантнов
МЕ/мл
2
,
4
В зависимости от цели исследования, разведения гепарина могут
быть изменены.. Д л я определения, например, толерантности крови у здоровых людей мы применяли растворы с титром в 2, 4, 6, 8, 10, 20, 30,
40 ME гепарина, что соответствует показателям толерантности: 0,4; 0,8;
1,2; 1,6; 2; 4; 6; 8 МЕ/мл.
Заметим, что в 1958 году Бомон опубликовал макрометод определения толерантности крови к гепарину, в котором также предлагается
примененный нами принцип титрования, а не время свертывания крови.
Для определения возможной ошибки описанных методов, связанной
с проколом пальца, показатели гепаринового числа
и толерантности
крови к гепарину определялись у 30 практически здоровых и больных
людей в двух параллельных анализах, кровь для которых получалась
из разных проколов (левая и правая рука или два пальца на одной
руке).
^
В таблице № 80 приводятся данные этих исследований.
Из приведенной таблицы видно, что разница в показателях гепаринового числа в Крови, полученной из проколов двух разных пальцев, от438
мечена лишь в 2-х исследованиях из 30, а в показателях толерантности—
в 3-х анализах. Указанные исследования позволяют считать, что возможная ошибка, связанная с проколом пальца, практически отсутствует.
Таблица
№ 80
Параллельное определение гепаринового числа и толерантности крови
к гепарину в крови, полученной из проколов различных пальцев
Липли: X 1
гепариноп. п.
1.
2.
Зх.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
вое число
11,
7
5
9
7
9
11
13
5
7
9
9
5
11
5
Анализ
2
Анализ № 1
толерант- гепари- толерантновое
ность
ность
число
40
10
8
50
10
10
40
10
10
10
10
8
6
40
4
11
7
7
9
7
9
11
13
5
9
9
9
5
11
5
40
10
8
50
10
20
40
10
10
10
10 .
8
6
40
4
гепариноп. п.
вое число
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
3
5
5
7
3
7
7
11
9
7
9
13
7
13
5
Анализ Л» 2
толерант- гепари- толерантновое
ность
ность
число
20
10
8
4
30
6
8
4
8
8
6
6
4
6
6
3
5
5
7
3
7
7
11
9
7
9
13
7
13
5
20
10
8
4
30
6
8
6
6
8
6
6
4
6
6
С целью определения нормальных показателей гепаринового числа
и толерантности крови к гепарину, мы с помощью описанных выше методов обследовали 50 практически здоровых людей (доноры). Результаты исследований приводятся в таблице № 81.
Данные, приведенные в таблице, указывают, что показатели гепаринового числа в крови практически здоровых людей в среднем составляют
5—7 МЕ/мл, с колебаниями от 3 до 9 МЕ/мл; показатели же толерантности в среднем равны 1,2—1,6 МЕ/мл с колебаниями от 0,8 до 2 МЕ/мл.
В наших дальнейших исследованиях нормальным показателем толерантности крови мы считаем толерантность меньше 2 МЕ/мл или 2 МЕ/мл и
применяем для исследований ряд разведений гепарина, указанных в приведенной выше методике, первое разведение которого соответствует
2 МЕ/мл.
Расчет среднеарифметических и среднеквадратичных отклонений в
показателях гепаринового числа и толерантности в крови здоровых людей показал, что они равны:
Гепариновое число
Среднеарифметическое
Среднеарифметическое
отклонение
Среднее квадратичное
отклонение
6 МЕ/мл
Толерантность
1,4
МЕ/мл
±1,0 МЕ/мл
±0,36 МЕ/мл
±1,1 МЕ/мл
±0,48 МЕ/мл
439
Учитывая вероятность отклонений от средней арифметической (удвоенное среднее квадратичное отклонение), статистически достоверными
показателями для здоровых людей "следует считать:
1. Гепариновое число 4—8 МЕ/мл.
2. Толерантность крови к гепарину 0,4—1,4 МЕ/мл.
Т а б л и ц а № 81.
Определение гепариндвого числа и толерантности крови к гепарину у доноров
Ини-
Воз-
Гепарино- Толерантвое число
II. II.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
' 7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
циалы
К.
Т.
Н.
Ф.
Р.
О.
.
.
.
.
.
.
К. .
м. .
к. .
Б. .
У. .
С. .
ш. .
п. .
к.
О.
м.
к.
.
.
.
.
н. .
в. .
А. .
У. .
с. .
3. .
и. .
раст
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
20
19
23
28
31
20
22
19
24
25
23
29
31
34
25
19
20
23
27
24
20
25
26
29
33
МЕ|мл
МЕ|мл
7
7
9
5
7
7
9
9
1,6
1,2
0,8
1,6
1,2
1,2
1,2
1,6
2
1,2
1,6
2
1.2
1,2
1,2
1,6
0,8
2
1,2
1,6
1,6
1,6
1,6
1,2
1,2
7
3
5
5
7
7
5
7
7
9
13
7
7
7
5
7
9
Ини-
Воз-
ность
п. п.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
циалы
раст
А. . .
Ш.
.
К. . ,
Л. . .
К. . .
Ч. . .
Т. . .
ж. .
С. . .
И. . .
И. . .
к.". .
с. . .
п. . .
ч. . .
с. . .
к. . .
м. . .
в. . .
д. . .
ю.
.
м. . .
О. . .
т. . .
н. . .
. 38
. 26
. 22
. 20
. 33
. 35
. 27
. 28
. 22
. 19
. 20
. 20
. 21
. 22
. 19
.31
. 25
. 27
. 24
. 25
. 22
. 25
. 20
. 20
. 21
Гепарино-
Толерант-
вое число
ность
МЕ|мл
MEjui
9
7
7
7х
3
5
Т
9
7
7
7
5
7
7
7
5
7
7
5
3
9
7
7
7
5
4
1,2
1.2
1,2
1,6
1,2
1,6
1,6
1,6
1,6
1,2
2
1,6
2
1,2
1,2
1,2
0,8
0,8
1,2
1,2
1,6
1,2
0,8
1,2
,
Определение показателей гепаринового числа и толерантности у здоровых детей различных возрастных групп выявило некоторые отличия
по сравнению с приведенными выше данными обследования взрослых.
П о данным В. Л. Зельманова (1959), который обследовал 93 человека
здоровых детей с помощью описанных методов, гепариновое число и показатели . толерантности, в зависимости от возраста, оказались различными.
В таблице № 82 приводим данные В. Л. Зельманова* (средние показатели по возрастным группам).
* Автор в ы р а ж а е т благодарность В. Л . З е л ь м а н о в у за любезное разрешение опубликовать его данные.
•
440
Как видно из таблицы, показатели гепаринового числа и толерантности у детей несколько изменяются в зависимости от возраста. Выяснение
причин этих особенностей в показателях гепаринового обмена представляет большой интерес и является темой специальных исследований.
Определение гепаринового числа у здоровых людей (15 человек)
3—4 раза в сутки в обычной для них обстановке выявило, что его показа тели остаются стабильными и редко отличаются друг от друга на
± 2 МЕ/мл, в то же время данные определения толерантности чаще варьируют в течение суток, повышаясь несколько к вечеру или после приема
пищи.
Таблица
№ 82.
Определение гепаринового числа и толерантности крови к гепарину
у здоровых детей (В. J1. Зельманов, 1960)
(Средние показатели)
л. п.
Возраст
Количество
обследованных
детей
Гепариновое
число
МЕ|мл
Толерантность
МЕ|«л
1.
1 мес • 6 мес.
19
7,1
1,4
2.
2—3 года
13
9,7
2,0
3.
4—5 лет
20
8,5
2,6
4.
5—7 лет
20
5.
8—12 лет
21
11
7,8
2
1,6
Отрицательные эмоции у отдельных здоровых лиц могут значительно отражаться на изменении показателей как гепаринового числа, так
и толерантности, что необходимо иметь в виду при обследовании больных.
С целью изучения влияния нейрогенного фактора на показатели гепаринового числа и толерантности, мы обследовали группу студентов
мединститута в период экзаменационной сессии. Исследование производилось до и после сдачи экзамена. Д о экзамена все обследуемые испытывали выраженное волнение и психоэмоциональное напряжение; второе обследование производилось через 30—60 минут после сдачи экзамена, т. е. после того, как исчезали следы волнения.
В таблице № 83 представлены результаты обследования 22 студентов
("практически здоровых). Против каждой фамилии в верхней строчке обозначены показатели гепаринового числа, толерантности и времени свертывания, определенные до экзамена. В графе «примечание» обозначена условно степень волнения, определяемая на основании опроса и наблюдения.
Как видно из приведенных данных, изменение показателей гепаринового числа наблюдалось у 15 человек из 22 обследованных. У 10 из них
разница составляет 2 МЕ/мл, а у 5 — о т З д о 8 МЕ/мл. Изменения в показателях толерантности выявлены у 15 обследованных. При этом какой-либо закономерной связи в изменении обоих показателей не обнаруживается,
-гак же как и в измерениях времени свертывания крови.
Описанные методики определения гепаринового числа и толерантности крови к гепарину освоены и с успехом применяются в клиниках и лечебных учреждениях Новосибирска (А. А. Демин и В. А. Колаев, 1958;
В. Л. Зельманов, 1959; А. В. Подоплелова, 1959; О. И. Хнюнина, 1959, и
другие).
441
Таблица
№ 83
Определение гепаринового числа, толерантности и времени свертывания крови
у здоровых людей в момент выраженного психо-эмоционального
напряжения и после него
ш
1.
В. Е.
2.
Л. С.
- '3. •
ГепариноВремя
Толерантность
вое число свертываМЕ|мл.
МЕ|мл. нии (мин.)
Инициалы
л. п.
Б.
4.
Т. Ц.
5.
В. д.
6.
к. к.
7.
3. ш.
8.
ж. д.
9.
г. т.
10.
М. У.
11.
3. ш.
12.
г. д.
13.
л. п.
14.
И.
15.
с. к.
16.
Р.
17.
Г. Б.
18.
ж.
19.
л. г.
20.
А. М.
21.
3.
22.
А. Б.
До
После
До
После
До
После
До
После
До
После
До
После
До
После
До
После
До
После
442
А.
н.
П.
.До
После
До
После
До
После
До .
После
До
После
До
После
До
После
До
После
До
П^сле
До
После
До
После
До
После
До
После
1,6
2
1,8
2
4
1,8
0,4
0,4
2
0,4
2
2
2
1,6
0,4
0,4
0,8
' 2
4
4
1,6
1,6
0,4
2
4
2
2
1,6
6
6
1,6
0,4
1,6
4
2
4
1,6
0,4
1,6
0,4
2
0,4
2
0,4
5
3
5
з7
3
5
5
5
7
7
13
5
7
5
5
7
7
5
5
5
7
7
7
7
5
13
5
7
5
7
7
7
5
11
13
11
7
5
5
5
5
7
13
Больше
13
1,5
2,7
2,8
2,5
2,4
1,2
2,4
2,7
2,8
1,5
2,1
2,3
1,5
2,1
3,5
2,3
2,7
1,1
1,2
1,3
1,5
1,0
2,2
1,0
1,5
3,4
2,0
1,45
1,5
2,7
1,2
6,35
1,3
1,5
1,55
2,5
1,10
3,2
4,35
2,2
2,5
2,0
2,0
5,5
Примечание
Волнуется мало.
Спала
плохо
Волнуется мало.
Спала плохо ночь.
Плохо спала ночь
Плохо спала ночь.
Оч. волнуется.
Плохо спала ночь.
Спала ночь плохо.
Волнуется мало.
Спокойна.
Плохо спала ночь.
Волнуется.
Очень волнуется
Волнуется мало
Волнуется
Спал хорошо.
Ночь спал хорошо.
Очень волнуется
Очень волнуется
Ночь спала плохо.
Волнуется
Волнуется мало.
Спала хорошо, не
волнуется.
Обильное кровотечение
из пальца во втором
анализе.
Определение индивидуальной чувствительности к гепарину методом
гепариновых кривых
Литературные данные и наш опыт применения гепарина в лечебных
целях убеждают в том, что введение гепарина в организм больного (внутримышечное или внутривенное) вызывает сложные изменения в обменных
процессах и, прежде всего, в процессах выделения собственного гепарина
в кровь и увеличения концентрации антигепариновых веществ.
Еще в ранних исследованиях Токата (1943), который изучал изменение показателей толерантности крови к гепарину после однократного
внутривенного введения 10 мг гепарина, указывается на то-, что не у всех
больных толерантность крови менялась одинаково. По типу изменений
этого показателя Токат разделил всех обследованных на три группы:
1) больных с нормальной реакцией, 2) гипореакторов и 3) гиперреакторов.
У больных последних 2-х групп были подмечены чрезмерные неадекватные изменения показателей толерантности.
Ли и Уайт (1943) в своих исследованиях также наблюдали подобное
явление.
Интересные данные о индивидуальной чувствительности больных к
приему различных антикоагулянтов приводит Б. П. Кушелевский (1958).
Донзелот и Кауфман (1949) сообщают о том, что они, применяя лечение гепарином, наблюдали таких больных, у которых, несмотря на вливание 600 мг препарата, время свертывания крови почти не изменялось.
Авторы описывают также своеобразные приступообразные изменения времени свертывания крови в процессе лечения больных гепарином. Они наблюдали у отдельных больных на фоне равномерного введения им гепарина внезапные, в утренние часы, значительные сокращения времени свертывания крови, которые выравнивались через несколько часов, чтобы затем вновь внезапно измениться. Подобные явления наблюдали и мы в
процессе лечения больных ревматическими пороками сердца.
Возможно, что возникающие в организме больных биохимические
сдвиги в ответ на введение гепарина обусловлены соответствующими нейрогормональными сдвигами. Это подтверждается приведенными выше изменениями гепаринового числа и толерантности у здоровых людей под
влиянием психоэмоционных факторов. Выше описывались исследования
Б. А. Кудряшева и П. Д . Улитиной (1958), которые обнаружили своеобразные защитные биохимические сдвиги в крови животных в ответ на
внутривенное введение раствора тромбопластина.
Авторы объединяют комплекс биохимических защитных изменений в
ответ на введение коагулянтов в антисвертывающую систему, функциональное состояние которой определяется нейрорефлекторными механизмами.
В связи со сказанным, представляет большой интерес изучение индивидуальной реактивности больных, так как ее особенности в значительной
степени определяют эффективную дозировку гепарина. С этой целью нами (В. П. Казначеев, О. И. Хнюнина и Н. Д. Селиванова, 1958; В. П. Казначеев, А. П. Чернышева и О. И. Хнюнина, 1959) была предложена методика определения индивидуальной чувствительности к'гепарину методом
гепариновых кривых.
Описание метода
Утром, натощак больному внутривенно вводится стандартная доза
гепарина (5000 ME в 10 мл физиологического раствора хлористого нат443
рия). В период обследования больной все время остается в постели, исключаются всякие лечебные манипуляции. Перед введением гепарина у
больного определяется гепариновое число и толерантность крови к гепарину по описанным выше микрометодикам. После введения препарата
аналогичные исследования производятся через 15, 30, 45, 60 минут. Д л я
АГ84.
ГЕПАРИНОВЫЕ ШВЫЕ ЫО К. 36 Л.
«2">-S :fifS^f/rmuj/H./foAtSi/Miyrofw. MV/nps/rA//./}/>/>&*• cef/lfOC Л/rfl0t>006f/?tye#i/ff
// (W.
/5 30
<t
* // го
N> 9
%
Гепдрчи
|
У ООО «fz>.
W%
ч
г 1
<!
j, |
r
<I */ г ^
\
\
\
До видения
/5'
30'
л/7/>
60'
? е число!^
»
X
.
/77/>6/7</ЦЯ Л/ SS
/ewftUHogi/e
e m У. /7*
ffc/r>ft/ty pe6*?flmt/v(>cx£/c/
лйи^^да
Гепарин
Sooo € О
за
I
мрите
го s
*
/0
Sa
\
v
:ii
4
|
? eil/tnW
/5 '
30'
/ёлмм/Hfffoe vary*
сравнительной оценки результатов исследования полученные данные изображаются в виде графика: по горизонтали откладываются отрезки времени, по вертикали — единицы гепаринового числа и толерантности. Полученные кривые наглядно отражают динамику показателей гепаринового
числа и толерантности до и после введения гепарина. Указанный метод
назван нами методом гепариновых кривых.
444
Д л я иллюстрации приводим два исследования. На таблицах № № 84,
85 представлены гепариновые кривые.
Первая таблица характеризует адекватную, нормальную реакцию в
ответ на внутривенное введение гепарина: небольшое повышение гепаринового числа и снижение толерантности. На второй таблице представлены кривые, отражающие парадоксальную ответную реакцию: в ответ на
введение гепарина гепариновое число уменьшилось, а толерантность повысилась с 10 МЕ/мл д о 150 МЕ/мл. Исследования описанным методом больных ревматизмом подробно будут изложены ниже.
Переходим к описанию наших биохимических и экспериментальных
данных, освещающих некоторые свойства гепарина и его значение в регуляции ряда ферментативных процессов.
4. НЕКОТОРЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ
СВОЙСТВА ГЕПАРИНА
(Собственные исследования)
Приведенные в предыдущей главе литературные данные о биохимических свойствах гепарина, гепариноподобных факторах и их физиологической функции далеко не исчерпывают всех многообразных биологических особенностей веществ этой группы. Накопленные в настоящее время
факты освещают главным образом участие гепарина в процессах свертывания крови. В то ж е время биологическое значение этого мукополисахарида (и подобных ему веществ), как указывалось выше, в организме животных и человека более сложное и глубокое. Есть все основания предполагать, что гепарин является одним из тех биохимических факторов, с помощью которых осуществляется регуляция обменно-трофических процессов в тканях и, прежде всего, функции проницаемости капилляро-соединительных структур. При этом регулирующая роль гепарина не ограничивается его влиянием на какую-либо одну ферментативную систему, а характеризуется широким диапазоном действия на многие биохимические
ферментативные реакции.
Н а основании литературных данных и собственных наблюдений выше была продемонстрирована (см. стр. 421) схема предполагаемых обменно - ферментативных процессов в микроструктуре: кровь — капилляро-соединительнотканная структура — паренхиматозная клетка.
Общий функциональный уровень этой трофической микроструктуры
находится под постоянным регулирующим влиянием нервно-гормональных факторов, но функционирует она кйк замкнутая саморегулирующаяся система. В свете сказанного, представляет большой интерес изучение
гепарина, прежде всего, в связи с функциями проницаемости кровеносных
капилляров и таких ферментативных систем как протеолитическая и муколитическая.
Учитывая многочисленные клинические исследования (А. И. Нестеров, 1924; Г. Д . Залесский, 1949, и др.), патогистологические данные
(В. Т. Талалаев, 1927; М. С. Скворцов, 1945; А. И. Струков, 1958; Г. В. Орловская, 1959, и др.) о том, что у больных ревматизмом главнейшим патогенетическим фактором патологического процесса является системное поражение межуточного вещества соединительной ткани и кровеносных капилляров с нарушением их функции, нам представлялось важным изучение у этих больных гепаринового обмена.
Ниже излагаются результаты экспериментального изучения некоторых биохимических и биологических свойств гепарина.
445
А. Участие гепарина в муколитических процессах в опытах in vitro
В Современной литературе имеются указания на то, что гепарин и гепариноподобные вещества обладают способностью тормозить или полностью прекращать ферментативное действие гиалуронидазы (Мак-Клин,
J942, 1943; Роджерс, 1946; Майер, 1947; Фабини и Сцебели, 1947; Свайер,
1948; Д. Е. Рывкина, 1952, и др.). Это представление в настоящее время
являете^ общепризнанным (Русньяк и др., 1957). Однако, несмотря на экспериментальные доказательства прямого ингибирующего влияния гепарина на гиалуронидазу, этот вопрос нельзя считать окончательно решенным.
Как известно, торможение ферментативной реакции химическими агентами может осуществляться в двух направлениях. Чаще всего имеет место
воздействие тормозящего фактора на фермент. Это действие по своей биохимической природе может быть различным. Выделяют, например, конкурентные, неконкурентные и др. типы торможения ферментативной активности (Нейланде и Штумиф, 1958). Однако известно, что эффект торможения ферментативной реакции может быть обусловлен влиянием тормозящего агента не на фермент, а на субстрат. Этот тип торможения также
может быть биохимически различным.
Учитывая биохимические свойства гепарина, можно' было предполагать, что эффект торможения этим мукополисахаридом муколитической
ферментативной реакции,связан с воздействием его на субстрат (белковый комплекс гиалуроновой кислоты), а не на фермент (гиалуронидазу).
Если бы удалось доказать предполагаемый тип ингибирующего влияния гепарина на ферментативную систему гиалуроновая кислота—гиалуронидаза, то участие гепарина в процессах проницаемости кровеносных капилляров приобрело бы иное, более широкое значение, так как была бы
показана возможность непосредственного взаимодействия гепарина и основного вещества соединительной ткани. Наличие предполагаемой реакции могло бы пролить некоторый свет на биохимические механизмы взаимодействия тучных клеток и основного вещества соединительной ткани.
Выше указывалось, что в современной литературе имеется ряд исследований, выполненных с помощью вискозиметрического метода, которые
показали способность гепарина тормозить ферментативное действие гиалуронидазы. Вывод об ингибирующем действии гепарина на гиалуронидазу
был сделан на том основании, что при добавлении гепарина к гиалуронидазе и при воздействии такой смесью на раствор гиалуроновой кислоты
вязкость последней не изменялась.
Мы в своих исследованиях этой реакции, кроме вискозиметрического
метода, использовали одновременно метод Мак-Клина—Смирновой, а также производили определение продуктов промежуточного и конечного ферментолиза в системе гиалуроновая кислота—гиалуронидаза—гепарин.
В экспериментах применялся раствор гиалуроновой кислоты, полученный из пупочных канатиков по методу Мак-Клина, чистая гиалуроновая
кислота, приготовленная по методу спиртового осаждения.
Гиалуронидаза получалась из тестикул крыс по методу Дюран-Рейнальса, а в ряде опытов применялись очищенные препараты этого' фермента (ампулированный препарат лидаза). Во всех опытах использовался гепарин венгерской фирмы «Рихтер» с титром 5000 ME в 1 мл раствора.
Продукты ферментолиза гиалуроновой кислоты определялись с помощью реакции с парадиметиламинбензальдегидом, общее количество мукополисахаридов — с помощью цветной реакции с дифениламином. Для вы446
явления возможных протеолитических реакций определялся остаточный
азот по м-икрокьейдалю.
Взаимодействие указанной системы с гепарином in vivo изучалось с
помощью метода Менкина — Залесского и метода Дюран-Рейнальса.
Влияние гепарина на систему гиалуроновая кислота — гиалуронидаза
(Исследования по методу Мак-Клина — Смирновой)
В опытах изучалось действие на муцин гиалуронидазы с добавлением
различных количеств гепарина и предварительной инкубацией этой смеси
в термостате при 37° в течение часа и чистого гепарина без каких-либо
примесей. В контрольных исследованиях все перечисленные субстраты
подвергались инактивации в водяной бане при 60° в течение 60 минут.
Приводим один из протоколов опытов этой серии (см. таблицу № 86).
Наличие сгустков, равных по величине контрольным, обозначено тремя
плюсами, отсутствие сгустка —минусом.
Как видно из приведенного протокола опыта № 2, добавление гепарина к гиалуронидазе не только не инактивирует последнюю, а наоборот,
казалось бы, повышает ее активность, так как ни в одной из пробирок
после добавления уксусной кислоты сгустка не образуется. Однако результаты опыта № 3 (та же таблица) показывают, что во всех пробирках,
добавление 0,1 мл гепарина в разведении 1 : 100 (то есть 5 ME гепарина)
к 0,4 мл муцина также предотвращает появление сгустка.
Эти опыты в различных соотношениях были поставлены свыше 50 раз,
и во всех случаях получен один и тот же результат: добавление гепарина
к муцину предотвращает выпадение сгустка, если к смеси добавить уксусную кислоту. Контрольные исследования с соответствующими разведениями консерванта гепарина дали отрицательные результаты.
Путем добавления различных доз гепарина к рабочей дозе муцина
легко определяется минимальный титр гепарина, способный предотвращать выпадение сгустка муцина в опыте по Мак-Клину—Смирновой.
В приведенном опыте минимальный титр гепарина был равен 0,02 мл
(то есть 1 ME препарата). Минимальную дозу гепарина, добавление которой предотвращает появление сгустка, мы называем рабочей дозой гепарина (по аналогии с рабочей дозой гиалуронидазы).
Рабочая доза гепарина может значительно колебаться в зависимости
от концентрации муцина.
Можно было предполагать, что изменение свойств муцина в описанных опытах было связано не с гепарином, а с возможными органическими « неорганическими примесями в препарате.
Участие гиалуронидазы и протеолитических ферментов было исключено в опытах с предварительным получасовым кипячением растворов гепарина. Ни в одном случае добавление к муцину прокипяченного гепарина не изменяло результатов реакции: сгустки не появлялись.
Для исключения примеси солей тяжелых металлов, которые иногда
используются в технологическом процессе производства гепарина, были
поставлены опыты с растворами препарата, подвергнутыми кислотному
гидролизу (12 часов) с последующей нейтрализацией гидролизата. Воздействие такого гидролизата на муцин было равносильно действию дистиллированной воды: сгустки появлялись во всех пробирках. Эти опыты
показали, что разрушение гепарина в результате гидролиза снимает описанное действие препарата на муцин, несмчтря на то, что соли тяжелых
металлов, конечно, не могли исчезнуть из реагирующей смеси.
447
3.
2.
1.
п. п.
ЛШ
;
.
К
—
0,1
0,399
—
0,1
0,392
—
0,4
0,05
0,1
0,395
—
0,4
ОД
0,1
0,39
—
0,4
0,15
0,1
0,35
0,2
0,1
0,3
Гиалуронидаза
Гепарин (разведение
1 :100 от исходного)
Дистиллированная вода
+++
+++
—
—
—
Результат
—
0,6
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
Дистиллированная вода
—
0,6
—
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
Гепарин (разведение
1 : 100 от исходного)
0,4
0,4
Муцин (рабочая доза)
—
0,4
—
0,4
—
0,6
++ +
0,6
+++
—
—
0,4
0,01
Результат
0,03
0,4
0,4
0,4
0,4
0,4
+++
+.:+ +
0,4
0,6
—
0,4
8
№86
+++
0,4
0,4
Мудин (рабочая доза)
+
—
—
—
Результат
0,6
0,49
0,499
0,05
0,492
0,1
0,15
0,45
0,492
0,4
0,2
0,01
0,03
• .r^fei-l
0,4
0,4
0,4
(5
0
5
11 Р
0,4
|
П Р О Б
4
А
3
Р
0,4
Е
0,4
Ч
0,4
2
0
Гиалуронидаза
1
Н
Дистиллированная вода
Муцин (рабочая доза)
субстрата
добавляемого
Наименование
Влияние гепарина на систему гиалуроновая кислота — гиалуронидаза по методу Мак-Клина—Смирновой.
Таблица
Чтобы окончательно убедиться в том, что изменение свойств муцина
связано с действием гепарина, была произведена еще одна серия опытов,
в которой гепарин нейтрализовался его ингибиторами: краской толуидин
синий и тромбопласТином.
Ингибирующий эффект гепарина контролировался по исчезновению
антикоагулянтного свойства гепарина (свежая кровь) и путем определения количества единиц активного гепарина в препарате после ингибиции
по описанному выше микрометоду.
Те препараты, в которых не обнаруживалась активность гепарина
с помощью указанных тестов, при добавлении к муцину не оказывали никакого эффекта на муцин: сгустки появлялись во всех пробирках.
Все выше Приведенные опыты убедили нас в том, что свойство Предотвращать появление сгустков в опытах по Мак-Клину—Смирновой принадлежит действию гепарина.
С целью выяснения механизма действия гепарина на муцин была
произведена специальная серия исследований.
С помощью определения остаточного азота было установлено, что отсутствие сгустка не связано с протеолитическим эффектом, так как ни в
одном опыте увеличения остаточного и аминокислотного азота не отмечалось.
С помощью определения продуктов гидролиза гиалуроновой кислоты
(ацетилглюкозамина) и общего количества мукополисахаридов (по цветной реакции с дифениламином) было исключено гиалуронида'зоподобное
действие гепарина.
Учитывая литературные данные о высокой активности гепарина связываться с белками, можно было предполагать, что гепарин вытесняет из
белкового комплекса гиалуроновую кислоту и образует комплексное соединение с белком, которое лишено свойства образовывать в кислой среде
сгустки.
Проверка этого предположения была произведена следующим образом.
В опытах с действием гепарина на муцин после добавления уксусной
кислоты к смеси гепарин-муцин раствор из прозрачного становился слегка
мутным, и после его центрифугирования при 10 тыс. об/мин. на дне пробирок осаждался клейкий серый гемогенный осадок, а надосадочная жидкость приобретала полную прозрачность. Д л я определения белка в надосадочной жидкости применялись различные способы: кипячение, растворы
сульфосалициловой и трихлоруксусной кислот и др.
Результаты этих опытов показали, что с помощью указанных методов
осаждения белка в надосадочной жидкости не происходило.
Определение же в этой жидкости гепарина показало, что она содержит гепарина почти в 100 раз меньше, чем контрольный раствор без добавления муцина. (Микрометод определения гепаринового чИсла в сочетании с принципом контрольного разведения растворов гепарина).
Описанные факты указывали, во-первых, на то, что из смеси муцина
с гепарином в кислой среде осаждается на дно пробирки белок, и, во-вторых, на исчезновение из надосадочной жидкости значительного количества гепарина, который, вероятно,, из раствора переходил в осадок, соединив^
шись с белком, заменив при этом гиалуроновую кислоту в мукопротеиновом комплексе.
•
' .
Если такое предположение правильно, то в растворе • должна была
остаться гиалуроновая кислота. Это было подтверждено в следующей серии опытов. К надосадочной жидкости, после доведения ее до нейтраль29
449
ной реакции, добавлялось соответствующее количество раствора гиалуронидазы с последующей инкубацией этой смеси в термостате при 37° в течение 24 часов. Определение количества ацетилглюкозамина в этой смеси
до и после инкубации показало прирост продуктов ферментативного гидролиза гиалуроновой кислоты.
*
Поскольку было выяснено, что в надосадочной жидкости содержится
значительное количество гиалуроновой кислоты, можно было ожидать,
что, соединив ее с белком, можно будет получить положительный тест
Мак-Клина—Смирновой.
Произведенные таким образом опыты полностью подтвердили высказанное предположение и показали, что в надосадочной жидкости содержится большое количество гиалуроновой кислоты.
Влияние гепарина на систему гиалуронидаза—гиалуроновая кислота
(Исследования вискозиметрическим методом)
Применив метод вискозиметрии, мы повторили опыты Д. Е . Р Ы Б К И Н О Й
(1952) о тормозящем действии гепарина на ферментативную активность
гиалуронидазы и полностью подтвердили ее данные. Добавление гепарина к гиалуронидазе лишало ее свойства понижать вязкость муцина. Далее,
в опытах было показано, что добавление одного гепарина к муцину не изменяет вязкость его раствора. Однако в муцине, взятом из вискозиметра
после действия на него смесью гиалуронидаза-гепарин и одного гепарина,
при добавлении уксусной кислоты, образования сгустка ни в одном опыте
не наблюдалось. Можно было думать, что соединение гепарина с белком
за счет вытеснения гиалуроновой кислоты происходит только в кислой среде, что было обнаружено в вышеописанных опытах, а в слабощелочной
среде, в условиях ^которой производятся вискозиметрические опыты, механизм действия гепарина иной.
Д л я выяснения этого вопроса необходимо было определить: имеет ли
место связывание гепарина при добавлении его к муцину в слабощелочной среде.
Д л я этого были подвергнуты исследованию растворы муцина с добавлением таких минимальных доз гепарина, которые при действии на гиалуронидазу тормозили ее активность. Определение количества гепарина в
растворе производилось указанным выше микрометодом.
Исследования показали, что в смеси гепарин-муцин свободного гепарина содержится меньше, чем в контрольной смеси гепарин-физраствор.
Описанные исследования указывают на то, что в слабощелочном растворе муцина происходит связывание его с гепарином.
Для подтверждения этого вывода в смеси гепарин-муцин определялся
свободный гепарин по способности его тормозить свертывание фибриногена. К одинаковым количествам оксалатной плазмы донора добавлялась в
возрастающем количестве смесь муцин-гепарин и контрольный раствор
того же титра гепарина. После инкубации плазма рекальцинировалась, и
по появлению сгустков фибрина в опытном ряду производилось сравнительное определение гепарина в указанных двух смесях (муцин-гепарин,
физраствор-гепарин).
Возможное влияние муцина было исключено в контрольных исследованиях.
•
Приводим протокол одного из опытов (см. таблицу № 87). Появление
сгустка обозначено плюсом, отсутствие — минусом.
450
•
2.
1.
опытов
плазма
результаты
Физиологический раствор
Гепарин в физиологическом растворе
(0,05—1 : 10 гепарина на
0,5 физ. раствора)
О к с а л а т н а я плазм-а
результаты
( р а б о ч а я доза гепарина
д л я 0,5 мл муцина =
0,05—1 : 10)
Физиологический раствор
Смесь муцин-гепарин
Оксалатная
компонентов
Наименование
\
1
—
0,2
1.0
1,0
1
0.15
1.0
0,5
1,0
0,05
2
0,1
0,11
+
1,0
0,1
1,0
3
Н О М Е
Р
К
0,05 "
1,0
+
0,15
1,0
4
0,15
А
Р
0
0,17
0,03
+
1,0
0,17
1,0
5
Б
И
Р
К
+
0,19
0,01
+
1,0
0,19
1,0
6
0
•
Определение количества гепарина в смеси муцин-гепарйн методом торможения свертывания плазмы
0.2
+
+
1.0
0,2
1,0
7-
крови
Таблица
0.2
+
+
1,0
0,2
1,0
,8
№ 87
Как видно из протокола, количество свободного гепарина в опыте
JNjb 2 значительно выше, так как сгусток появился в 6-й пробирке, тогда
к а к в опыте № 1 он образовался уже в 3-й пробирке. Исходные ж е количества гепарина и его разведения в обоих опытах были одни и те же.
Эти опыты были проделаны многократно с одним и тем ж е результатом.
Таким образом, исследования действия гепарина на систему гиалуронидаза — гиалуроновая кислота методом вискозиметрии с последующим
контролем по Мак-Клину—Смирновой и определением гепарина в нативной смеси гепарин-муцин и гепарин-гиалуронидаза-муцин
показали,
что при добавлении гепарина к муцину имеет место уменьшение количества свободного гепарина в растворе.
Эти исследования позволяют высказать предположение о том, что и в
данном случае гепарин действует не на гиалуронидазу, а на субстрат —
гиалуроновую кислоту, вытесняя ее из соединения с белком и образуя с
последним комплексное соединение гепарин-белок.
Вновь образованный мукоид имеет вязкость, близкую к вязкости исходного раствора муцина, и не подвергается действию гиалуронидазы.
Итак, приведенные выше результаты многочисленных исследований
действия гепарина на систему гиалуронидаза—гиалуроновая кислота дают основание сделать вывод о конкурентном взаимоотношении этих двух
мукополисахаридов.
Приведенные выше литературные данные об ингибирующем действии
гепарина на гиалуронидазу основываются на опытах, проделанных методом вискозиметрии, результаты которых действительно создают кажущуюся каргийу угнетения ферментативного действия гиалуронидазы гепарином. О д н а к о результаты этих опытов могут иметь и другое толкование
механизма действия гепарина, а именно: взаимодействие его не с ферментом, а с субстратом (гиалуроновая кислота — белок). Этот новый комплекс имеет вязкость, близкую к вязкости гиалуроновой кислоты, и ферментативному действию гиалуронидазы не подвергается.
Выше указывалось на то, что при введении гепарина животным и человеку он оказывает нормализующее действие на повышенную проницаемость капилляров.
Н е исключена возможность, что при этом имеет место описанный механизм его действия на стенки капилляров, где с образованием нового
комплекса гепарин-белок повышенная активность бактериальной или тканевой гиалуронидазы оказывается тем самым недействительной. Если
учесть, что тучные м е т к и , продуцирующие гепарин, располагаются в зоне капилляро-соединительнотканных структур всех без исключения органов и тканей животных и человека, то роль гепарина в механизмах регуляции проницаемости капилляров представляется в новом свете, а терапевтическое применение гепарина у бальных с повышенной проницаемостью становится патогенетически целесообразным.
Б. Участие гепарина в муколитических процессах в опытах in vivo
Д л я проверки высказанного предположения о взаимодействии гепарина и гиалуроновой кислоты по принципу конкуренции за соединение с белком в тканевых структурах была произведена вторая серия исследований
на животных.
Д л я определения активности факторов распространения, к числу которых относится гиалуронидаза, в эксперименте наибольшее применение в
•452
настоящее время получили две методики: методика Дюран-Рейнальса и
методика Менкина—Залесского. Гиалуронидаза относится к числу наиболее активных факторов распространения, и для определения ее активности
в условиях живого организма эти методы широко использовались многими исследователями.
Исследования по методу Менкина—Залесского
Опыты по методике Менкина—Залесского были проделаны на 10 кроликах (порода венский голубой, вес от 1500 до 2000 гр). Тестикулярный
экстракт или его смесь с гепарином в количество 0,1 мл инъецировалась
внутрикожно, после чего внутривенно вводился 0,1% раствор трипановой
синьки (на физиологическом растворе), подогретый до температуры тела
(38°). В контрольных опытах волдыри, образованные путем введения в
кожу растворов гепарина в титре 1 : 1000, 1 : 10, при посладующем введении краски не прокрашивались, то есть применяемый препарат гепарина активностью распространения не обладал. Волдыри от введения тестикулярных экстрактов интенсивно прокрашивались через 3—4 минуты,
инактивированная прогреванием при 56° в течение 60 минут гиалуронидаза активностью распространения не обладала. Одновременно на симметричных местах другой половины брюшной стенки для образования волдырей применялась смесь гиалуронидазы (текстикулярный экстракт) и различных количеств гепарйна. Эти волдыри, как правило, прокрашивались
медленнее, так что появление окрашивания наблюдалось на 6—8 минуте,
а полное прокрашивание — только через 8—10 минут._
Приводим протокол одного из этих опытов (см. таблицу № 88). Кролик — вес 1800 гр., самец. Начало окрашивания обозначено плюсом, полное окрашивание—двумя плюсами, отсутствие окраски — минусом.
Таблица
Влияние гепарина на ферментативную активность
гиалуронидазы по методу Менкина—Залесского
№№
Наименование введенного
п. п.
в кожу субстрата (0,1)
1.
Гепарин 1: 100
2.
Гепарин 1 :100
3.
Гиалуронидаза (тестикулярный экстракт), разведенная физ. раствором
1:1
4.
5.
•
Время от момента введения краски
(в минутах)
1—2 мин.
•
—
—
3-4
5-6
9-10
—
—
—
—
—
—
—
+ +
+ +
++
+
+ +
+
++
+
—
7-8
—
Гиалуронидаза и гепарин 1 : 10 ( в соотношении 1 : 1)
Гиалуронидаза и гепарин 1 : 100 (в соотношении 1 : 1 )
№ 88.
—
+
1
«
453
Как видно из протокола, добавление гепарина к раствору гиалуронидазы замедляет время появления окраски и полного прокрашивания волдыря.
Пять кроликов из этой серии опытов за 30 минут до инъекции гиалуронидазы в кожу получили вливания гепарина (по 1500 ед. на 1 кг веса)
внутривенно! У этих кроликов прокрашивание волдырей, образованных
внутрикожным введением гиалуронидазы; также несколько задерживалось. Начало прокрашивания отмечалось через 7—8 минут, полное прокрашивание — через 8—9 минут.
Результаты этих опытов позволяют высказать несколько предположений о механизме этой задержки. В частности, можно думать о том, что гепарин непосредственно ингибирует фермент гиалуронидазу, или предполагать действие гепарина на основное вещество соединительной ткани.
Наши предыдущие исследования о действии гепарина на систему гиалуроновая кислота — гиалуронидаза говорят о вероятности последнего предположения.
Исследования по методу Дюран-Рейнальса
Д л я выяснения сказанного, опыты были продолжены по методу Дюран-Рейнальса. Они были поставлены на 12 кроликах и 20 моращх свинках. В кожу живота этих животных вводилась по 0,1 мл смесь гиалуронидазы с краской трипан синий и смесь гиалуронидазы с гепарином и той
ж е краской. Величина прокрашенного пятна протоколировалась зарисовкой на целлофане в течение 1 часа каждые 10 минут. Результаты этих исследований, проведенные на 12 кроликах и 10 свинках, оказались тождественными.
Введение гепарина с краской давало небольшое увеличение красочного пятна на 30—40 минуте. Краска, введенная вместе с гиалуронидазой,
распространялась в коже очень быстро, у отдельных кроликов через 10
минут отмечалось почти полное посинение кожи той половины живота,
на которой ставился опыт. Введение краски и смеси гиалуронидазы с гепарином показало выраженное уменьшение скорости распространения
краски в коже. *
Приводим протоколы двух опытов (см. табл. № 89). Величина окрашенного пятна обозначается в процентах от начальной величины его
площади.
Таким образом, приведенные выше результаты исследований этой серии опытов т а к ж е показали отчетливое тормозящее влияние гепарина на
активность гиалуронидазы.
На 10 свинках опыты проводились с некоторым видоизменением: за
час д о введения гиалуронидазы с краской кожа живота инфильтрировалась раствором гепарина на площади 2 X 3 см в титре 1 :10, симметричная
половина живота инфильтрировалась в таком ж е объеме физиологическим
раствором. Через час следов инфильтрации как гепарином, так и физиологическим раствором на коже методом пальпации не определялось. После
этого в зону инфильтрации в обе половины живота внутрикожно вводилась смесь краски и гиалуронидазы. Четырем свинкам в этой серии опытов вместо тестикулярной гиалуронидазы вводился очищенный ее раствор.
Результаты исследований этих опытов на всех 10 свинках были одинаковы. В зоне инфильтрации физиологическим раствором активность гиалуронидазы была даже несколько большей, чем в контрольных опытах на
454
необработанных свинках, в зоне же инфильтрации гепарином распространение краски происходило во много раз медленнее.
Таблица
№89
Влияние гепарина на ферментативную активность •
гиалуронидазы по методу Дюран-Рейнальса
№№
Наименование введенного
Время от момента образов! ння волдырей в минутах
в кожу субстрата с
п. п.
краской в объеме 0 , 1 мл
10
20
30
40
50
со
Опыт № 1, свинка, самец, вес 270 гр.
1.
2.
3.
4.
5.
Гепарин 1 : 10
Гепарин 1 : 100
Гиалуронидаза тестикулярная
Гиалуронидаза и гепарин 1 : 10 (в соотношении 1 : 1 )
Гиалуронидаза и гепарин 1 : 100 (в соотношении 1 : 1 )
0
0
0
0
650
1000
t
20
30
50
40
50
40
50
40
1200
1350
1350
1350
250
300
400
600
600
850
' 150
450
450
800
1000
1050
Опыт № 2, свинка, самец, вес 250 гр.
1.
2.
3.
Гепарин 1 : 10
Гиалуронидаза тестикулярная
Гиалуронидаза и гепарин 1 : 10 (в соотношении 1 : 1)
—
ч
20
50
80
100
100
500
850
1100
1480
1550
1600
210
280
300
450
550
600
0 ,
Ниже приводим четыре протокола опытов этой серии. Величина окрашенного пятна обозначается в процентах от начальной величины его
площади (см. таблицу № 90).
При сравнении результатов этой серии опытов обращает на себя внимание следующий важный факт. Степень торможения активности гиалуронидазы в опытах с предварительной инфильтрацией кожи гепарином значительно выраженнее, чем в опытах с действием гиалуронидазы, введенной в ^ожу в смеси с гепарином. При этом напоминаем, что все вводимые
смеси предварительно инкубировались в термостате при 37° 30'. Если
бы действие гепарина в описываемых опытах проявлялось в прямом
его влиянии на гиалуронидазу, то результаты эксперимента должны были
бы быть получены противоположные.
Таким образом, результаты исследования действия гепарина ца систему гиалуронидаза — гиалуроновая кислота в условиях животного организма, с учетом результатов опытов последней серии дают основание также, как и в опытах in vitro, высказать предположение о том, что гепарин,
введенный в кожу в смеси с гиалуронидазой, воздействует на белковый
комплекс гиалуроновой кислоты, вытесняя последнюю по принципу конкуренции из соединения с белком, и сам образует белково-комплексное
455
соединение: гепарин-белок, который ферментативному действию гиалуронидазы не поддается.
Таблица
Влияние гепарина
№ 90
на ферментативную активность гиалуронидазы методом
Дюран-Рейнальса
Наименование введенного
в кожу субстрата с
краской в объеме 0,1 мл
Время распространения
краски в зоне инфильтрации
гепарином (в минутах)
10
20
30
I
60
Время распространения краски
в зоне инфильтрации физ.
растворов (в минутах)
10
1
1
20
|
J
30
60
Опыт № 1 (свинка, самец, вес 250 гр.)
Гиалуронидаза тестикулярная
1
Гиалуронидаза тестикулярная
100
150
300
400
700
950
1400
1500
1500
1800
1500
1600
1700
1800
Опыт № 2 (свинка, самец, вес 230 гр.)
*
80
130
250
340
600
1000
Опыт № 3 (свинка, самец, вес 270 гр.)
Гиалуронидаза очищенная
300
300
400
900
1200
Опыт № 4 (свинка, самец, вес 250 гр.)
Гиалуронидаза очищенная
330
400
450
450
850
1300
Выявленный в приведенных исследованиях конкурентный механизм
действия гепарина на белковый комплекс гиалуроновой кислоты в животных тканях получил подтверждение в специальных гистохимических исследованиях (В. П. Казначеев, С. П. Шурин, 1960). Оказалось, что после
предварительной обработки фиксированных срезов пуповины человека гепарином и срезов кожи животного, инфильтрированной гепарином in vivo,
на препаратах полностью сохраняется специфическая окраска на кислые
мукополисахариды. Однако, выявилось, что в отличие от необработанных
гепарином контрольных препаратов, после воздействия на обработанные
срезы гиалуронидазы, количество кислых мукополисахаридов в них не исчезает, т. е. они приобретают устойчивость к ферментативному действию
гиалуронидазы. Интересно, что контрольные препараты пуповины, обработанные гиалуронидазой и лишенные в связи с этим гиалуроновой кислоты, после воздействия на них гепарином вновь приобретали способность
элективно окрашиваться на мукополисахариды, которые, однако, после
повторной обработки срезов гиалуронидазой уже больше не исчезали.
Итак, приведенные выше биохимические исследования, экспериментальные и гистохимические данные убеждают нас в том, что гепарин обладает способностью вытеснять гиалуроновую кислоту из ее соединения с
белками и образовывать в животных тканях новое соединение мукопротеиновой природы, устойчивое по отношению к воздействию на него гиалуронидазы. Вероятно, что именно этот механизм действия и лежит в основе
феномена торможения гепарином ферментативной активности гиалуронидазы в организме животных -и человека.
456
В. Влияние гепарина на протеолитическую систему плазмина
Гепарин и спонтанный
фибринолиз
сгустков
крови
В литературе имеются указания на то, что гепарин, Добавленный к
раствору фибриногена или глобулинов плазмы скота, ускоряет время фибринолиза после их свертывания (Шмидхаузер-Копп и Эйленбергер, 1952;
Галс, 1948, 1950; Маркс и Шмидт, 1951).
Булюк и Янушко (1957) показали, что эффект ускорения фибринолиза гепарином находится в связи с содержанием в испытуемой плазме антифибринолизина. На этом основании было высказано предположение о
том, что гепарин сокращает время фибринолиза путем торможения действия антифибринолизина. В то же.время имеются указания на то, что гепарин задерживает протеолиз (Горвитт, 1940) и тормозит действие фибринолиза (Галс, 1949, 1951).
Учитывая большую практическую и теоретическую важность этого
вопроса, мы изучили действие гепарина на процесс спонтанного фибринолиза сгустков крови доноров и больных ревматизмом.
Методика исследований. Процесс аутолиза сгустков крови изучался
по описанному выше весовому ампульному методу. Особенность данных
исследований состояла в том, что кровь разливалась в ампулы (по 1 мл),
и ампулы сразу не запаивались, а оставались открытыми в течение 1 часа,
т. е. д о времени полного образования сгустка и частичной его ретракции.
Через час после заполнения ампул кровью в каждую из них добавлялось
по 0,1 мл физиологического раствора, содержащего по 5 ME гепарина (раствор гепарина в физиологическом растворе 50 ME на 1 мл).
В контрольный ряд ампул с кровью того ж е донора (или больного)
разливался чистый физиологический раствор (по 0,1 мл).
После этого ампулы запаивались, и в дальнейшем исследования производились в соответствии с описанной выше методикой.
В таблице № 91 приводятся данные исследования процесса спонтанного аутолиза сгустков крови доноров.
При сравнении показателей аутолиза можно видеть небольшую разницу: как правило, в ампулах с гепарином вес сгустков уменьшается несколько скорее по сравнению с контрольными. Подсчет средних показателей скорости аутолиза сгустков в ампулах с гепарином показывает, что
гепарин оказывает ускоряющее действие на процессы фибринолиза. Разница полученных данных по сравнению с контролем статистически достоверна, но очень невелика.
В таблице № 92 полученные результаты представлены графически.
Таким образом, основываясь на приведенных данных, можно сделать
вывод о том, что гепарин, добавленный к сыворотке, содержащей сгусток
крови (доноров), несколько ускоряет процесс фибринолиза.
Это ускорение в среднем равно 10%. Несколько иные результаты получены в аналогичных исследованиях с кровью больных ревматизмом
(см. таблицу № 93).
Оказалось, что ускоряющий эффект гепарина на фибринолитический
процесс в крови больных ревматизмом в два раза выше, чем в крови доноров, и равняется в среднем 20%. Эта разница отчетливо видна на графике № 92.
Вопрос о биохимическом механизме выявленного эффекта гепарина
требует специальных исследований. Сравнение полученных данных о со79
держании в крови обследованных больных плазминогена и антиплазмина
позволяет считать, что ускорение фибринолитического процесса после добавления в кровь гепарина связано с воздействием гепарина на ингибитор
протеаз — антиплазмин.
Таблица
№91
Влияние гепарина на процесс аутолиза сгустков крови доноров*
(по весовому ампульному методу)
Уменьшение веса сгустков в % к исходному
Инициалы л
1
возраст
сутки
2
сутки
3
сутки
4
сутки
20
90
92 •
78
72
и .
19
88
90
58
50
3.
р.. •
22
82
80
4.
п . . .
18
5. ,
Б . . .
6.
7.
5
7
6
сутки сутки сутки
9
8
10
сутки сутки сутки
62
55
50
38
52
47
51
44
66
61
55
55
48
48
94
97
65
65
60
54
54
50
23
82
86
57
51
54
45
48
42
У...
22
78
72
77
68
55
48
50
47
73
68
58
24
92
90
64
к...
50
51
60
56
58
60
55
50
66
60
52
42
45
45
64
70
64
55
50
52
72
56
50
41
43
40
1.
м
2.
. . .
8.
О . . .
20
90
96
9.
с . , .
18
78
82
10.
п . . .
22
82
86
П.
В . . .
21
94
90
\
_
'
В крови доноров, как показали наши исследования, содержится значительно больше плазминогена (почти в три раза), чем в крови больных
•ревматизмом, в то же время содержание антиплазмина в крови доноров
и больных находится в обратном соотношении.
У больных ревматизмом в крови содержится в два раза больше антиплазмина, чем в крови доноров.
Если бы действие гепарина в Данных опытах было направлено на
профермент, то активация плазминогена происходила бы значительно
сильнее в крови доноров, так как содержание в ней профермента много
выше. Однако, этого не наблюдается. Поэтому более вероятно предположение о том, что влияние гепарина направлено на систему ингибиторов, и
ускоряющий эффект на фибринолиз в связи с этим проявляется более
сильно в крови с большим содержанием не профермента, а антиплазмина.
* Верхний р я д контрольный (без гепарина), нижний — с гепарином.
458
Итак, добавление гепарина в кровь характериО м я т гепдрииа „„ процеие
мтолияв
зуется ускорением
спонс г т т тли
т о т * вольных т м т я я м
танного фибринолитичесStWeMv йя/tv/tu/aMV JUtmocv )
кого процесса, этот эффект, по-видимому, зависит от влияния гепарина
на группу
ингибиторов
плазмина.
Большой
клинический
опыт указывает на то, что
введение гепарина больным с тромбоэмболическими процессами не только
предупреждает образование новых сгустков, но и
e •«
значительно ускоряет лизис имеющихся в сосудах
тромбов.
Приведенные выше экспериментальные
данные
проливают некоторый свет
на механизм этого лечебя
+
е
ного эффекта
гепарина.
£ С Ь//ТГ аг ct •
Исследования спонтанно•fvmajtai crvtM*v8
Bi
го фибринолиза по весово""- * с rrn,if****
му ампульному методу у
- — —
Дао л sei re/iflrwH*
больных ревматизмом в
—• - -„- 1 -»- --с гепарином
процессе лечения их гепарином показали, что скорость аутолиза сгустков крови у этих больных нормализовалась значительно быстрее. В то ж е время, как будет показано ниже, механизм действия гепарина на процессы фибринолиза во время лечения больных этим препаратом много сложнее, и его влияние на систему
ингибиторов плазмина является лишь одним из конечных биохимических
звеньев тех сложных изменений, которые наступают в организме этих
больных под влиянием лечения.
Гепарин и спонтанный протеолиз в сыворотке крови
Д л я выяснения влияния гепарина на процессы спонтанного протеолиза в сыворотке крови в следующей серии опытов производилось определение прироста остаточного и аминокислотного азота после инкубации испытуемых сывороток в термостате при 37° в течение 24 часов.
К одной порции сыворотки добавлялось 5 ME гепарина, другая оставалась контрольной. По указанной методике была обследована сыворотка
крови 5 доноров и 6 больных ревматизмом.
Результаты исследований представлены в таблице № 94.
Из приведенных данных видно, что после добавления гепарина (5 ME
на 1 мл сыворотки) наступает некоторая активация протеолитической активности. Полученная разница не является статистически достоверной,
однако однородность результатов опыта дает основания высказать предположение о возможной активации гепарином протеолитической ферментативной системы сыворотки крови.
•459
4
В сыворотке крови больных ревматизмом эффект активации протеолиза выше, чем в сыворотке крови доноров. Эта разница также, как в
предыдущей серии исследований, указывает на то, что, вероятно, установленный эффект активации протеолиза гепарином зависит от воздействия
гепарина на систему ингибиторов плазмина.
Таблица №
Влияние гепарина на процесс аутолиза сгустков крови больных ревматизмом в острой
фазе з а б о л е в а н и я *
(по весовому ампульному методу)
Уменьшение веса с г у с т к о в в % к исходному
№№
Контроль.
Инициалы я
stf
опыт
во»раст
п. п.
1.
Л
. . ,
22
2.
А . . .
27
3.
М .'. .
41
4.
И . . .
38
5.
В . . .
22
6.
с . . .
27
7.
О . . .
38
8.
У . . .
20
9.
г . . .
19
10.
г . . .
37
11.
р . . .
30
12.
В . . .
28
Контроль
опыт
Контроль
опыт
Контроль
опыт
Контроль
опыт
Контроль
опыт
Контроль
опыт
Контроль
опыт
Контроль
опыт
Контроль
опыт
Контроль
опыт
Контроль
опыт
Контроль
опыт
о
М
С-а
о
TQ
90
78
,100
91
88
77
93
84
87
86
94
80
97
90
100
93
84
84
88
80
92
90
. 97
90
«
Pi
>9
о
о
•а*
со
.
84
70
92
12
81
60
75
68
87
86
90
67
96
90
100
88
80
80
90
76
91
72
92
88
и
W
>»
С"
о
W
tb
о
to
79
65
88
64
84
62
76
64
82
80
90
51
95
82
93
82
81
75
91
72
87
60
90
80
о
J4
я
к
>9
>»
о
ОС
и
05
70
58
81
67
80
50
77
60
76
70
88
50
90
81
22
75
77
70
я
н
о
75
50
•
87
80
81
70
75
51
78
80
Таким образом, приведенные данные указывают на то, что гепарин в
опытах in vitro обладает способностью повышать ферментативную активность протеаз в крови и сыворотке. Эта активность, по-видимому, связана
с влиянием гепарина на систему ингибиторов ферментативной системы
плазмина.
*
Влияние гепарина на процесс аутолиза тромбов в опытах in vivo
Д л я изучения действия гепарина на скорость тромболитических процессов необходимо было создать модель тромбоэмболического процесса у
животных. В литературе описано несколько методик получения тромбозов
* Верхний р я д — контрольный (без гепарина), нижний — с гепарином.
460
в крупных венозных сосудах. Однако, в отличие от описанных методов,
нам важно было иметь экспериментальную модель не только тромбозов в
крупных сосудах, но и в сосудах мелкого калибра и, особенно, в кровеносных капиллярах.
Таблица
№94
Влияние гепарина на процесс спонтанного протеолиза в сыворотке крови
№№
Прирост азота в %
Сыворотка без
Сыворотка с
гепарина
генаринои
Инициалы,
Диагноз
п. п.
возраст
остаточный азот
ахинокислый азот
остаточный азот
аивнокислый азот
ДОНОРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
23
20
19
21
19
нет
нет
нет
10
10
нет
нет
нет
нет
нет
11
15
6
0
8
15
18
8
13
16
Р . . .
У . . .'
н . . .
23
£4
нет
нет
нет
нет
10
15
нет
нет
13
нет
18
нет
20
17
14
22
16
24
13
нет
19
24
18
14
М
К
Б
Р
И
Больные ревматизмом в остром
периоде болезни
1,
2.
3,
4.
5.
6.
к . ..
А. ..
3 . ..
20
34
41
33
Это было обусловлено тем, что, как указывалось выше, большое
практическое значение имеет экспериментальное изучение действия гепарина на микротромбы в капиллярах и перикапиллярах.
В доступной для нас литературе описания подобной экспериментальной модели мы не нашли.
После предварительных экспериментальных вариантов нами была получена удобная модель микротромбозов в капиллярах слизистой оболочки конъюнктивы глаза у кроликов.
Описание методики
Установка. Штатив от бинокулярной лупы (МБС-2) укрепляется на
мавсивном основании, к которому монтируется специальная металлическая площадка с прочным фигурным зажимом. Площадка и зажим обертываются мягкой клеенкой. Бинокулярная лупа надевается на штатив
так, чтобы в ее поле зрения был. виден центр указанной площадки с зажимом.
Ход опыта. На обычный деревянный столик привязывается кролик,
лежащий на животе, так, чтобы его голова свободно свисала с края столика. Столик с зафиксированным кроликом подставляется к основанию
штатива и голова животного плотно фиксируется на площадке зажимом.
В фигурном зажиме имеется специальный вырез, поэтому при фиксации
461
, головы в боковом положении глаз кролика попадает как раз в поле зрения
лупы. Верхнее веко оттягивается кверху и фиксируется полоской липкого
пластыря.
Шприцем с тонкой иглой, отступая от края лимба вниз на конъюнкта- .
ву глазного яблока, примерно, на 4—5 мм (в направлении 6 часов) делается прокол слизистой и производится инъекция раствора тромбопластина (разведенного так, как для определения протромбинового времени) в
количестве 0,3—0,4 мл. На месте инъекции образуется прозрачный пузырек, наружная стенка которого состоит из прозрачной тонкой слизистой
оболочки конъюнктивы.
После инъекции через лупу находят вершину пузырька, в слизистой
которого очень хорошо видна капиллярная сеть. Вращая микровинт,
можно отлично проследить ход артериолы, деление ее на кровеносные
капилляры, артериальные и венозные отделы капилляров и венулы.
Через несколько секунд после инъекции характер кровотока в мелких
сосудах и капиллярах резко меняется, он становится прерывистым, колончатым. Затем в некоторых местах петли капилляров расширяются, наполняются кровью (3—4 капилляра в поле зрения), приводящие ж е и отводящие части этих капилляров запустевают и остаются видны в виде тонких
белесоватых ниточек. Участки, заполненные кровью, напоминают как бы
обрубленные с двух сторон короткие красные тяжики. В соседних капиллярах обычно ток крови сохраняется, но носит более замедленный и иногда прерыйистый характер. После отчетливого образования -микротромбозов, полоска липкого пластыря, фиксирующая веко, убирается, и животному предоставляется возможность закрыть глаз. Это предохраняет слизистую от подсыхания и сохраняет относительную физиологичность опыта.
Наблюдение за микротромбом и кровотоком ведется через каждые
15—20 минут в течение 2—3 часов.
При необходимости можно вести опыт сразу на двух глазах, меняя
последовательно положение головы животного.
Механизм образования описанных микротромбов сложен, однако решающее значение имеет в данном случае не механический и раздражающий факторы, а биохимическая природа вводимого раствора (тромбопластин), так как подобное же введение других растворов может приводить к
более грубым нарушениям кровотока, массивному стазу, но тромбозы в
капиллярах наблюдаются редко.
Наблюдение за образовавшимися микротромбами показало, что они
постепенно уменьшаются в размерах и исчезают, после чего кровоток в
этих капиллярах восстанавливается. Такое спонтанное рассасывание микротромбов обычно наблюдается через 1,5—2 часа.
Описанный процесс спонтанного расплавления микротромбов нами
изучался в 18 опытах. Определялось время восстановления кровотока отдельно в каждом капилляре с микротромбом. Средние данные наблюдения
за длительностью аутолиза соответствуют 128 минутам (82 капилляротромбоза).
Результаты исследований с применением гепарина
После того, как были определены средние показатели аутолиза микротромбов в кровеносных капиллярах, подобные же наблюдения были произведены на животных, которым, после создания у них модели микротромбоза по описанной методике, внутривенно вводился раствор гепарина из
расчета 500 ME на 1 кг веса животного. Этот расчет обеспечивает насы462
щение крови гепарином, примерно, в дозе 5—7 ME препарата на 1 мл крови, что приближается к средним лечебным дозировкам, применяемым в
клинике. Наблюдения за микротромбами у кроликов после введения им гепарина показали, что их аутолиз ускоряется, примерно, наполовину. Данные 17 опытов (наблюдения за аутолизом 64 капилляротромбов) в среднем оказались равны 52 минутам. Средние данные приведены в таблице № 95.
Таблица
№ 95
Время аутолиза микротромбов в кровеносных капиллярах в конъюнктиве глаза у
кроликов
№№
опыта
Время (в минутах) аутолиза микротромбов (средние данные для каждого опыта,
полученные от измерения скорости аутолиза 3—5 микротромбов)
кролики без введения гепарина
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
143
104
156 v
138
170
96
103
136
151
120
101
95
58 164
195
54
167
Среднее
128
кролики с введение* гепарина
1.
2
58
37
94
47
102
58
67
41
95
85
44
31
102
45
77
81
3.
4.
5.
6.
7.
8.
'9.
10.
11.
12.
13.
14.
Г5.
.16.
Среднее
58
Разница средних показателей времени полного аутолиза микротромбов у контрольных животных и у животных после введения им гепарина
(128 и 58) составляет 70 минут или 45%.
Приведенные данные дают основания сделать вывод о том, что введение гепарина кроликам способствует ускорению аутолиза микротромбов в
капилдярах, что является следствием активации протеолитической активности крови.
Капилляроскопические исследования у больных с тяжелой сердечнососудистой недостаточностью позволили наблюдать подобный же процесс
быстрого аутолиза капилляротромбов под влиянием терапии этих больных
гепарином. (Н. Д . Полякова-Селиванова, 1959).
Итак, резюмируя сказанное, мы приходим к выводу о том, что действие терапевтических доз гепарина на протеолитическую систему плазмина
крови как в опытах in vitro, так и in vivo характеризуется повышением
ферментативной активности плазмина.
463
Механизм этой активации, по-видимому, зависит от влияния гепарина на систему ингибиторов плазмина.
Г. К вопросу о влиянии гепарина на некоторые аллергические реакции
Современные иммунохимические и биохимические исследования дают основание считать, что в основе аллергических реакций лежат глубокие изменения тканевых и ферментативно-трофических процессов. Ведущая роль при этом, как указывалось выше, по-видимому, принадлежит
чрезмерной активации протеолитических ферментов.
Дальнейшее углубленное изучение природы этих биохимических нарушений открывает новые перспективы в терапии заболеваний аллергической природы. Среди терапевтических воздействий в этом направлении
большое значение принадлежит применению веществ, нормализующих
ферментативные реакции.
В связи с этим представляет большой интерес дальнейшее изучение
роли гепарина в аллергических реакциях.
*
Литературные данные по этому вопросу, как указывалось, противоречивы. Считают, что гепарин обладает противовоспалительным действием,
т. е. оказывает влияние на вторую неспецифическую фазу аллергического
процесса, вопрос ж е об его участии в пусковых биохимических механизмах аллергических реакций остается неясным. В наших исследованиях
(В. П. Казначеев и В. П. Лозовой, 1958, 1960) была предпринята попытка выяснить возможное участие гепарина именно в этой первой начальной
фазе аллергических проявлений, то есть влияние гепарина на реакцию
между антигеном и антителом и некоторые биохимические компоненты
этой реакции.
Влияние гепарина на течение анафилактического шока
у морских свинок
Опыты производились на 25 морских свинках, сенсибилизированных
сывороткой человека.
Перед введением разрешающей дозы антигена, внутривенно свинкам
вводился раствор гепарина в дозе 1000—2000 ME на 1 кг веса. Через 10
—15 минут после введения гепарина производилась инъекция (в вену)
антигена. Все свинки отвечали на разрешающую инъекцию антигена типичным смертельным анафилактическим шоком. В-'контрольных исследованиях (несенсибилизированные. животные), после введения свинкам гепарина и последующего вливания им чужероидного белка, каких-либо
анафилактоидных явлений не наблюдалось. Внутривенное введение сенсибилизированным животным раствора антигена в смеси с гепарином также не изменяло классическую картину анафилактического шока.
Таким образом, результаты этих опытов свидетельствуют о том, что
гепарин не тормозит развитие анафилактического шока у морских свинок.
»
Влияние гепарина на анафилактические реакции
изолированных органов
Д л я выяснения возможного влияния гепарина на течение аллергического процесса в тканевых структурах была произведена серия экспериментов по методу Шульца-Дейла. Суть этого метода заключается в том, что
изолированные гладкомышечные органы
(матка, кишечник)
сен•464
сибиливированного животного отвечают повышением тонуса при контакте с антигеном. Опыты велись в трех вариантах, в каждом из которых
использовалось по десять отрезков тонкого кишечника сенсибилизированных морских свинок. В качестве антигена использовалась лошадиная
Сыворотка.
1-й вариант опытов. Изолированный кишечник, помещавшийся в аппарат Шульца-Дейла, подвергался орошению гепарином (в дозе 10 ME на
1 мл перфузата). На подготовленный таким образом кишечник действовали антигеном (лошадиная сыворотка).
2-й вариант опытов. Смесь антигена и гепарина (в соотношениях 1 мл
лошадиной сыворотки и 10 ME гепарина) предварительно инкубировалась
в термостате при 37° в течение 60 минут и затем использовалась в опыте
по Шульцу-Дейлу.
3-й вариант опытов. Опыт Шульца-Дейла проводился с перфузатом, в
который добавлялся гепарин (10.000 ME на 1000,0 мл раствора). Концентрации гепарина во всех вариантах опытов приближались к средним терапевтическим дозам.
Результаты проведенных опытов во всех их вариантах совпали: гепа-'
рин не тормозил анафилактическую реакцию изолированного кишечника
сенсибилизированной морской свинки.
Результаты исследований иллюстрируются в таблице № 96.
/Я/гелиц*
Влшие
ftoro
г ш ш / t «р двигд/пелш/о
о/ррезмя
vi/u/ewe/Mt
/мо/эс^ой
редщт
//96
еемибшизи/юедн-
семм
д/у/нц-
- RFEV/RFT JCх<г/и fl.
Гепнрин
•Антиген
—г-
Анпнген *•
rьперин
Антиген
У
г
в
епярцн
перфузят
Влияние гепарина на активность комплемента
Система «комплемент» в современной иммунохимии, как отмечалось
выше рядом авторов, отождествляется с ферментативной системой протеаз. Присутствие комплемента считается необходимым для развертывания
различных типов анафилактических реакций.
Н а ш и опыты по изучению действия гепарина на комплемент (В. П. Казначеев, J1. Г. Пестовская, 1958) проводились с гемолитической стандартной сывороткой и человеческим комплементом. Как известно, иммунный
30
.
465
гемолизин представляет собой антитело, находящееся в углобулиновой
фракции сыворотки крови кролика. Роль этого антитела заключается в
присоединении комплемента к эритроциту, само по себе антитело не вызывает гемолиз.
В данном случае действующим агентом в механизме специфического
гемолиза является именно комплемент, а антитело играет роль связующего звена между комплементом и эритроцитом. Комплемент реализует
ферментативное разрушение липоидно-белковых структур оболочки эритроцитов. В связи с этим представлялось интересным выяснить роль гепарина в системе компЛемент—липоидно-белковый комплекс мембраны
эритроцитов.
Опыты производились в трех вариантах:
1. Воздействию гепарина подвергался человеческий комплемент (инкубация при 37° в течение 60 минут).
2. Гепарином обрабатывался комплекс антиген-антитело (т. н. «сенсибилизированные эритроциты»). Инкубация в термостате при 37° в течение 60 минут.
3. Воздействию гепарина подвергалось антитело (гемолитическая
стандартная сыворотка). Инкубация в термостате при 37° в течение
60 минут.
Во всех вариантах опытов дозы гепарина рассчитывались из концентрации гепарина в крови 10 ME на 1 мл, что соответствует средней терапевтической дозе гепарина.
Во всех вариантах опытов гепарин не тормозил иммунный гемолиз.
Таким образом, как показали исследования, гепарин в указанных концентрациях не обладал антикомплементарным действием.
•
Взаимодействие гепарина и гистамина в опытах на изолированных
органах
Учитывая, что влияние гепарина на течение анафилактических процессов может проявляться через инактивацию гистамина, ниже приводятся экспериментальные исследования этого предположения. Эксперименты
по изучению взаимодействия гепарина и гистамина проводились на биологическом объекте — изолированном кишечнике морской свинки, который является наиболее чувствительным индикатором гистамина.
Варианты
опытов
1. Гепарин и гистамин инкубировались в термостате в различных весовых соотношениях (1:1, 1 : 1 0 , 1: 100) в растворе с рН 7,4—7,8.
2. В раствор Рингер-Кравкова, которым перфузировался кишечник,
добавляли гепарин (в дозе 10—20 ME на 1 мл), а зат#м на кишечник действовали гистамином.
Как показали результаты опытов, ни в одном случае добавление гепарина к гистамину в разных дозах, а т а к ж е и предварительная обработка изолированного кишечника гепарином, не тормозило сократительные
реакции кишки на введение гистамина. Опыты, проведенные с добавлением к смеси гепарина и гистамина сывороточных белков, дали также отрицательные результаты. В качестве иллюстрации приводим данные одного из опытов (таблица № 97).
Д л я подтверждения полученных данных взаимодействие гистамина
и гепарина изучалось методом Мак-Клина—Смирновой по феномену предотвращения выпадения сгустков после действия гепарина на муцин.
4R6
Вначале определялась рабочая доза гепарина, то есть его минимальное количество, достаточное для предотвращения выпадения сгустков в
реакции Мак-Клина—Смирновой. Затем найденная рабочая доза гепарина инкубировалась в термостате с гистамином в различных весовых соотношениях ( 1 : 1 ; 1 : 10; 1 : 100) при 37° в течение часа. Такая смесь гепарина и гистамина добавлялась в пробирки с рабочей дозой муцина. Исследования показали, что биохимическая активность гепарина в опытах по
Мак-Клину—Смирновой не изменялась после воздействия на него гистамина, так ж е как реакция не тормозилась после предварительного добавления различных доз гистамина к муцину.
/Tlpsji/y
Г
В7линииi
Л
гиелямиия
изолированного
и гюнриин
НР
двигательную
O/OPPUR HV/OPVHUHH MOPPPOU
Г 07.
реакции
сеииии.
( с х<гл1 а )
fела/и///
Гимн мин
^Гист/)иин+Гепмин
Гистрнм
Таким образом, приведенные выше результаты изучения возможного
действия гепарина на течение аллергических реакций в средних терапевтических концентрациях препарата указывают на то, что гепарин, по-видимому, не обладает способностью оказывать влияние на первую специфическую фазу аллергического процесса (соединение антиген-антитело),
не обладает антикомплементарным свойством и не нейтрализует биологическую активность гистамина в тканях.
Д . К вопросу о влиянии гепарина на ревматоидный фактор
Выше было указано на то, что у больных такими заболеваниями, как
ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, имеют
место глубокие нарушения белкового обмена, одним из проявлений которого является появление в крови этих больных патологических макроглобулинов. Эти патологические белки отличаются относительно высокой
иммунобиохимической специфичностью, что используется в целях дифференциальной диагностики указанных заболевгпш. Наряду с их специфичностью, эти белки имеют много общего. Одной из таких особенностей
является их свойство реагировать с гепарином. Выше были приведены ли467
тературные данные о влиянии гепарина на макроглобулины в крови больных ревматизмом (белковая фракция, осаждающаяся гепарином на холоде) и системной красной волчанкой (клетки Харгрейвса).
В связи с этим представляет большой интерес вопрос о том, обладают ли патологические макроглобулины крови больных ревматоидным артритом этим ж е свойством. Выяснение этого вопроса, как это будет показано ниже, имеет принципиальное значение, потому что проливает св'ет на
некоторые общие механизмы патогенеза этих заболеваний.
Д о сих пор интерес к изучению этого фактора (фактор гемагглютинации) у больных ревматоидным артритом был вызван, главным образом,
возможностью его использования в целях дифференциальной диагностики.
Биохимическая же природа этого макроглобулина и его происхождение исследованы далеко недостаточно. Поэтому изучение взаимодействия указанного фактора с гепарином могло бы выявить некоторые данные
и о его биохимических свойствах.
Д л я выяснения возможного влияния гепарина на ревматоидный макроглобулин мы исследовали действие гепарина на реакцию гемагглютинации (3. А. Субботина и В. П. Казначеев, 1959).
Существо этого феномена (реакции Ваалер-Розе), как известно, состоит в том, что добавление сенсибилизированных эритроцитов барана к
сыворотке больного ревматоидным артритом вызывает их агглютинацию.
В сыворотке крови здоровых людей фактор, агглютинирующий эритроциты, определяется лишь в невысоком титре (1 : 8; 1 : 16), сыворотка ж е
больных ревматоидным артритом вызывает агглютинацию в больших
разведениях.
'
В нашей клинике специальные исследования этого иммунологического теста подтвердили его высокую диагностическую ценность (3. А. Субботина, 1958).
В современной литературе имеются указания на то, что целый ряд
лекарственных факторов вызывает торможение этой специфической
реакции.
В настоящее время известно около 80 таких средств (Зифф, Шварц,
Шлоссман и др.). В то же время, изучение этого вопроса остается далеко
незаконченным.
Всего под нашим наблюдением находилось 19 больных ревматоидным артритом в возрасте от 23-х до 62-х лет. Мужчин — 5, женщин — 14.
По классификации А. И. Нестерова, больных в острой эксудативной стадии было 2 человека, в подострой эксудативно-пролиферативной — 12, в
хронической фиброзной — 5 человек. Большинство имело длительный
срок болезни (от 5 до 20 лет). В качестве контроля обследовалась сыворотка крови 12 больных другими заболеваниями.
Методика исследования
'
У больного утром натощак производилось взятие крови из кубитальной вены. После образования сгустка сыворотка сливалась и центрифугировалась. Полученная сыворотка инактивировалась прогреванием в водяной бане при температуре 56° в течение 30 минут, а затем разливалась в
соответствующих разведениях в пробирки ( 1 : 2 ; 1 : 4 ; 1 : 8 ; 1 : 16; 1 : 32;
1 : 64; 1 : 128; 1 : 256; 1 :522 и т. д.) по 0,2 мл. В каждую пробирку прибавляли 0,2 мл гемолитической системы (сенсибилизированные эритроциты барана) и по 0,4 мл физиологического раствора. По указанной методике приготавливалось два параллельных ряда пробирок. В первый ряд
468
{контроль) ничего не добавлялось. Во второй же ряд в физиологический
раствор добавлялся гепарин из расчета 5 ME на 0,4 мл раствора. Таким
образом, во втором ряду в каждую пробирку дополнительно вносилось по
5 ME гепарина. Смесь помещалась в термостат при температуре 37° на
3 час. Результат реакции читали через 12—24 часа стояния смеси на холоде. Реакция агглютинации учитывалась по ее титру, т. е. по наибольшему разведению сыворотки, дающему ясную реакцию агглютинации.
Результаты исследований представлены в таблице № 98.
Т а б л и ц а
Торможение
гемагглютинации
гепарином
у больных
ревматоидным
Титр реакции
Диагно:
п. п.
больного
1 н
н
2
3 PL,
н
4 0ч
о
Б . . .
Б . . .
Ж ...
П . . .
Р . .
6
Д
,7 ЭК
П
8
к
Б
9
ВС П
10
С Т
И
12 " ео Б
И П
13
03
14 о. В
15 Оч г
Б
16
. . .
. . .
.
.
.
.
.
.
. ~
. .
. .
. .
..
. .
. . .
. . .
без гепарина
64
32
16
4
16
32
1 128
1 64
1 16
1 32
1 512
i 256
1 :256
1 64
1 64
1 16
1
1
1
1
1
1
с гепарином
17
18
19
20
21
22
1
1
23
1
:2
24
1
4
25
1
8,
26
27
28
29
1
1
1
1
1
1
16
32
:64
8*
4
4
артритом
Инициалы
п. п.
1
8
4
2
4
2
16
I
1
1
1
1
98
Т и т р реакции
№№
Инициалы
Диагно;
№№
№
30
31
больного
,s
Б
П
Т
к
К
еШ
е
С
О С
Н
к
С
tc
I
ей
О)'
о
яе
03
ф
в
К
.
.
.
.
.
.
. .
. .
. .
. .
. .
. .
без гепарина
1: 8
I : 16
1^4
1: 2
1: 2
1: 2
1': 16
1: 2
1: 2
1 :8
1: 4
1: 4
ю
. . .
1 :4
1: 4
г
. . .
1 :2
ч . . .
1 :2
м
д
. . •
. . .
..
.
с гепарином
1 :2
1 :4
1:4
1 :2
:2
1:2
1 :4
1 :4
1
1: 4
1 :4
И . . .
1 :8
1:8
к
1 :8
Г: 8
ю
. . .
. . .
. •
И з таблицы видно, что почти во всех случаях гепарин вызывал торможение реакции гемагглютинации, особенно это заметно в больших
титрах, что относится к больным в фазе обострения болезни. В группе
контрольных больных наблюдался нормальный титр рмкции, и добавление гепарина не оказало тормозящего влияния в реакции гемагглютинации.
Д л я выяснения механизма торможения реакции гемагглютинации
гепарином были произведены специальные исследования.
Во-первых, можно было предполагать, что гепарин инактивирует ряд
ферментов (муциназы, протеазы), возможную роль которых в механизме
агглютинации исключить нельзя. Д л я выяснения этого предположения
опыты производились с предварительным прогреванием сыворотки больных npVi температуре 56° в течение 60 минут. Последующее применение
этих сывороток в реакции гемагглютинации не выявило какого-либо изменения в их активности. На основании этих исследований предполагаемая
469
возможность влияния гепарина на ферментативные системы сыворотки
крови обследованных больных была исключена.
Д а л е е , не исключилась возможность конкурирующего
воздействия
гепарина на эритроциты б а р а н а с точки зрения изменения их абсорбционных свойств д л я амбоцептора'. Поэтому в специальной серии исслед о в а н и й эритроциты б а р а н а н а с ы щ а л и с ь амбоцептором л и ш ь после их
предварительной обработки гепарином. В этой серии исследований эффект т о р м о ж е н и я реакции агглютинации оставался без изменений.
Наконец, предварительная инкубация амбоцептора с гепарином такж е не с н и ж а л а степени т о р м о ж е н и я реакции.
Т а к и м образом, проведенные исследования позволяют предполагать,
что эффект торможения гепарином реакции гемагглютинации связан, повидимому, с непосредственным взаимодействием гепарина с о «специфическим» агглютинирующим агентом.
Л и т е р а т у р н ы е д а н н ы е о природе этого агента дискуссионны. Б о л ь шинство исследователей предполагает, что специфический агглютинирующий ф а к т о р представляет собой макроглобулин. В то ж е время имеется
серьезное основание считать; что биохимическую основу «специфического»
агглютинирующего агента составляет полисахарид (Квапинский, Моделинский и д р . ) . Выше б ы л о показано, что гепарин, я в л я я с ь наиболее высоко активным кислым полисахаридом, о б л а д а е т способностью вступать
в реакцию конкуренции с гиалуроновой кислотой, вытесняя ее из соединения с белком. Учитывая описанные выше факты, м о ж н о предполагать,
что агглютинирующий фактор, по-видимому, представляет собой мукопротеиновый комплекс, в состав которого входит, во-первых, специфический
д л я больных ревматоидным артритом, полисахарид и, во-вторых, макроглобулин неспецифической природы. Гепарин, я в л я я с ь химически более
активным полисахаридом, чем предполагаемый специфический полисахарид, вытесняет его из соединения с макроглобулином, образуя новый
комплекс гепарин-белок.
Это новое о б р а з о в а н и е не о б л а д а е т агглютинирующими свойствами
т а к ж е к а к специфический полисахарид, свободный от соединения с
белком.
Д а л ь н е й ш и е исследования этой реакции в связи с торможением ее гепарином помогут выяснить некоторые особенности специфического агглютинирующего фактора. Не исключена возможность, что> применение
гепарина в этой реакции позволит д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь специфический агглютинирующий фактор, присущий больным ревматоидным артритом, от
агглютинирующих агентов, с о д е р ж а щ и х с я в крови доноров и больных
другими з а б о л е в а н и я м и .
К а к п о к а з а л и наши исследования, торможение реакции агглютинации гепарином д а ж е при нормальных титрах (1 : 4, 1 : 8)
наблюдались
только с сывороткой крови больных ревматоидным артритом, в то в р е м я
как такие ж е титры, н а б л ю д а в ш и е с я в крови других больных и доноров,
гепарином не тормозились.
Т а к и м образом, в результате проведенных исследований удалось
установить, что гепарин о б л а д а е т способностью реагировать с макроглобулином, с о д е р ж а щ и м с я в сыворотке крови больных ревматоидным артритом. В результате действия гепарина свойства ревматоидного ф а к т о р а
изменяются и он утрачивает свои агглютинирующие свойства.
М е х а н и з м этого взаимодействия остается неясным. Выше был в ы с к а зан один из возможных механизмов этой реакции.
•470
Е. Изучение процессов гемолиза эритроцитов в связи с влиянием
на них гепарина
Вопрос о влиянии гепарина на биологические свойства клеток и, в
частности, на процессы клеточной проницаемости до настоящего времени
в литературе освещен очень мало.
Между тем, наряду с регулирующим влиянием гепарина на ферментативные процессы и физико-коллоидное состояние межуточного вещества
соединительной ткани в перикапиллярных пространствах, не исключена
возможность и непосредственного воздействия гепарина на клеточные элементы. Каково значение этого возможного действия гепарина, остается
неясным. Вряд ли можно сомневаться в том, что физиологическая функция гепарина в тканевых микроструктурах ограничивается лишь влиянием
на межуточное вещество соединительной, ткани и не распространяется
в той или иной степени на клеточные элементы. Не исключена, например,
возможность, что гепарин играет определенную роль в процессах проницаемости в клетку питательных веществ.
Выяснение этого вопроса представляет задачу обширных специальных исследований. Д л я того, чтобы подойти к решению этого вопроса
экспериментально, необходимо иметь удобный клеточный объект, позволяющий изучать процессы проницаемости пограничных слоев клеточной
протоплазмы.
Мы в наших исследованиях использовали для этого классический
объект для изучения проницаемости клеточных мембран — эритроциты
(В. П. Казначеев, Л. Г. Пестовская, Е. А. Скальская, 1959).
Известно, что физиологическое состояние оболочек эритроцитов, так
ж е как и оболочек других клеток, определяется, с одной стороны, характером обмена веществ в клетке, а с другой — условиями окружающей
среды.
Интимный механизм проницаемости оболочек клеток представляет
собой сложный физико-химический и биохимический процессы, в основе
которых, как показывают литературные данные, л е ж а т ферментативные
реакции (Розенберг и Вильбрант, 1955; Даниелли, 1955, и др.).
Наиболее изученными ферментами оболочек клеток являются фосфогазы, в то время как сведения о. протеазах и муциназах остаются весьма
ограниченными.
Выше указывалось на то, что значительное количество протеолитиче:ких ферментов, особенно их ингибиторов (антиплазмин), адсорбировано
ia форменных элементах крови, в .том числе на эритроцитах.
В самих эритроцитах т а к ж е найдены протеазы, которые инактиви'уются плазмой крови (Гоетц и Раппопорт, 1958).
Физиологическое состояние оболочек эритроцитов мы изучали с поvioutbio методики осмотической стойкости эритроцитов и фотометрической
методики кислотного гемолиза И. А. Терского и И. И. Гительзона (1957).
Изменение осмотической стойкости эритроцитов
под влиянием гепарина в опытах in vitro
Д л я работы была использована общепринятая методика определения
смотической стойкости эритроцитов.
В изучении действия гепарина был введен второй ряд пробирок с гипотоническими растворами хлористого натрия. Во 2-й ряд добавлялся геарин из такого расчета, чтобы в каждой пробирке было 5 его единиц.
•471
После добавления гепарина производилось взятие крови, и кровь добавлялась во' все пробирки как 1-го, так и 2-го ряда.
Исследование было проведено у девяти здоровых людей. Результаты
представлены в таблице № 99.
Т а б л и ц а № 99.
Изменение осмотической стойкости эритроцитов под влиянием гепарина
Минимальная
№ опыта
. без гепарина
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0.54
0,48
0,54
0,51
0,57
0,57
0,51
' 0,51
0,51
Максимальная
с гепарином
без гепарина
с гепарином
0,42 '
0,42
0,39
0,42
0,39
0,42
0,39
_ 0,36
0,39
0,45
0,45
0,39
0,45
0.48
0,48
0,48
0,48
0,48
0,39
0,36
0,36
0,33
0,33
0,36
0,33
0,33
0,30
Как видно из приведенной таблицы, всюду мы получили отчетливое
торможение гемолиза в присутствии гепарина. Поскольку во всех 9-ти
случаях результаты получились однородными, можно сделать заключение
о том, что доза гепарина в 5 единиц в гипотоническом растворе хлористого
натрия вызывает торможение гемолиза, повышая, таким образом, осмотическую стойкость эритроцитов.
Изменение концентрации гепарина в сторону ее увеличения показало
уменьшение эффекта, что, вероятно, связано с токсическим действием
препарата.
Изучение кислотного гемолиза эритроцитов под влиянием гепарина
в опытах in vitro
Д л я изучения кислотного гемолиза была использована фотометрическая методика А. И. Терского и И. И. Гительзона (1957).
Д л я выяснения действия гепарина на гемолитический процесс антикоагулянт в различных дозах добавлялся к исследуемой крови. Полученные эритрограммы оказались своеобразными и потребовали специального анализа.
Все эритрограммы представлялись двухфазными. Первые 7—8 минут
экстинкции были, как обычно, положительны. Во 2-ой фазе (следующие
8—15—20 минут) экстинкции становились отрицательными, т. е. происходило увеличение оптической плотности раствора.
Д л я иллюстрации приводим протокол опыта (см. табл. № 100).
В 12-ти проведенных исследованиях результаты получились однородными, с той разницей, что большие дозы гепарина более значительно удлиняли эритрограмму.
Можно было предполагать, что 2-я фаза эритрограммы возникает за
счет изменений в оболочках эритроцитов или связана с образованием но472
л
'
<
кых химических соединений, увеличивающих оптическую плотность среды.
К а к п о к а з а л и специальные исследования, нарастания показателей фотометра были с в я з а н ы с выпадением в виде взвешенного хлопьевидного
осадка гепарин-белкового соединения в кислой среде.
Таблица
№ 100
Изменение кислотного гемолиза эритроцитов под влиянием гепарина
ПРОТОКОЛ
ОПЫТА
7|IV-1959 г.
Взвесь эритроцитов донора -f- гепарин
50 ЕД на 1 мл взвеси.
Время в минутах
0,5
1
6
12,5
13
14
14,5
15
,
15,5
Экстинкции
418
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5 •
5
5,5
6,5
7
7,5
8
8,5
3
9,5
10
10,5
11
11,5
12
Показатели
фотометра
л
W
•
413
410
403
404
400
382
350
310
279
251
234
224
222
224
230
235
241
248
250
255
260
265
268
271
274
280
232
285
285
.
'
+5
+ 3
+2
+4
+ 4' •
28
+ 32
+40
+31
+23
+ 17
-i-10
+ 22
—2
—2
—5
—6
—7
2
—5
—5
—5
—2
—3
—3
—5
—2
—3
—0
ч
Учитывая описанные факты, можно предполагать, что 1-я полож и т е л ь н а я ф а з а э р и т р о г р а м м ы является отражением двух противоположно н а п р а в л е н н ы х процессов: гемолиза эритроцитов, уменьшающего пока •
з а т е л и фотометра, и о б р а з о в а н и я взвешенных частиц, повышающих эти
показания. Выяснить удельный вес к а ж д о г о процесса в4 отдельности на
•473
эритрограмме не представляется возможным. Поэтому анализ нашего материала в этом разделе работы оказался затруднительным.
Чтобы исключить процесс образования осадка, искажающего эритрограмму, эритроциты после инкубации с гепарином отмывались физиологическим раствором. В результате этих исследований были получены данные противоположные фактам, установленным методом осмотического гемолиза. Те дозы гепарина, которые вызывали торможение гемолиза в исследованиях осмотической стойкости, в опытах по методу кислотных эритрограмм смещали кривую влево, что означало увеличение количества
эритроцитов с пониженной стойкостью. Однако, так как процесс отмывания эритроцитов вызывает изменение эритрограммы, оценка полученных
результатов требует осторожности.
Изучение кислотного гемолиза эритроцитов под влиянием гепарина
в опытах in vivo
В ушную вену кроликам вводился гепарин из примерного расчета на
) мл крови животного 5 единиц препарата.
Эритрограмма записывалась до введения гепарина и затем через следующие промежутки, времени: 5, 10, 20, 30 минут; через 1, 2, 3 часа и через 1, 2, 3, 4, 5 суток.4
Динамическое изучение эритрограмм у 6-ти кроликов после введения
гепарина выявило определенные закономерности и позволило, для удобства анализа, выделить в ходе опыта 3 фазы.
1-я фаза, длительностью в 40—60 минут, характеризовалась сдвигами
эритрограммы влево. В этот период, как известно из литературы, гепарин,
введенный в/венно, еще циркулирует в крови.
П-я фаза — последующие 24—48 часов,—характеризовалась приближением эритрограммы к исходным цифрам, правда, не у всех кроликов
это приближение было одинаково выражено.
II 1-я фаза отличалась от предыдущих значительным сдвигом эритрограммы вправо (у 5 кроликов из 6), с появлением сверхстойких эритроцитов.
Эти изменения, видимо, были связаны с процессом регенерации в системе эритропоэза. Изменения эти оставались в течение 3—4—5 суток, причем на пятые сутки эритрограмма уже вновь приближалась к норме.
Д л я иллюстрации приводим один из протоколов опыта (см. табл.
№ 101). ,
Н а диаграмме отчетливо видны описанные изменения эритрограммы
после введения кролику 600 ME гепарина.
Описанные выше исследования показывают, что физиологическое состояние эритроцитов, в частности, из оболочек, в значительной степени
зависит от биохимических свойств плазмы крови.
Влияние гепарина на эритроциты, по-видимому, связано с тем, что он,
во-первых, как наиболее активный кислый мукополисахарид .образует
прочные мукопротеиновые соединения в оболочках эритроцитов, повышая
их резистентность; во-вторых, как универсальный ингибитор ферментов
изменяет обменные процессы в эритроцитах, что также может менять их
стойкость и, наконец, в-третьих, оказывает своеобразное влияние на процессы эритропоэза.
Механизм описанных явлений требует дальнейших исследований.
474
Можно лишь предполагать, что в условиях осмотического гемолиза
преобладает действие гепарина на эритроциты как кислого полисахарида,
с образованием новых белковых комплексов в их оболочках, в то время
как его влияние на ферменты оболочек при неизЪинамикс/
эротрсграе/пы
ТаблицоМкн.
менном рН проявляется
после 6н»/при6еннои> ббе&мя
гепарина
слабее.
В опытах же с использованием в качестве гемолитика соляной кислоты, наоборот, может преобладать активирующее действие гепарина на фибринолитические и муколитические (т. н. кислые гиалуронидазы) ферменты, что
способствует более быстрому разрушению их оболочек.
Не исключена возможность, что образующиеся
гепарин - белковые комплексы в структуре оболочек эритроцитов, в силу
своих коллоидных особенностей,
подвергаются в
кислой среде более быстрой коагуляции, что также
не может не отразиться
на характере эритрограмм.
В исследованиях выявлен своеобразный процесс
выпадения в виде взвеси
мукопротеиновых соединений в кислой среде (гепарин - глобин), что в значительной степени искаж а е т эритрограмму и делает анализ ее практически невозможным.
Приведенные
экспериментальные данные о влиянии гепарина на гемолитическую стойкость эритроцитов дают основание
УспьОные ёфзнтми»
различней шинос/и эшграс{с//??с>6
предполагать, что гепарин
- гсниэиеннси cmouxt/cmu
может оказывать опреде- средней
— „- note/u/e/Yf/сй — п — // —
ленное влияние на процес- сбсрхс/псилие
сы клеточной проницаемости. Это предположение
выдвигает-вопрос о необходимости изучения физиологической роли гепарина не только в регуляции ферментативных процессов в крови и перикапнллярных пространствах, но его непосредственного влияния на метабо475
лизм клеточных элементов. Большого внимания заслуживает выявленное
влияние гепарина на процессы гемопоэза.
Ж. К вопросу о влиянии легких и сердца на содержание гепарина
в крови большого и малого круга кровообращения
При описании процессов проницаемости кровеносных капилляров
указывалось на то, что наряду с общими физиологическими и биохимическими закономерностями, присущими кровеносным капиллярам всех органов и тканей в организме, уровень проницаемости капилляров и ее особенности имеют и свои отличительные черты, в зависимости от физиологических особенностей тканевых структур. Эти различия, прежде всего, характеризуются своеобразием ферментативных процессов, определяющих
функциональный уровень капилляро-соединительнотканных структур. Выше были приведены экспериментальные данные, в которых демонстрировались своеобразные изменения в кровеносных капиллярах миокарда. Учитывая, что в регуляции процессов проницаемости кровеносных капилляров важная роль принадлежит гепарину, представляет большой интерес
изучение содержания гепарина в крови отдельных регионарных областей
сосудистой системы. Выше указывалось, что процесс тромбообразования
есть результат взаимодействия двух основных процессов. В патогенезе
тромбообразования имеют значение, во-первых, общие изменения в уровне ферментативной активности протеолитической системы свертывания
крови и системы плазмина, во-вторых, функциональный уровень биохимических компенсаторно-защитных механизмов тканевых структур стенок
кровеносных сосудов и кровеносных капилляров. Нарушение динамического равновесия этих процессов под влиянием самых разнообразных причин
и характеризуется тромбообразованием в том или ином сосуде или капиллярах.
В одних случаях ведущее значение может иметь нарушение ферментативных систем в общей циркуляции, в других, наоборот, — местные биохимические расстройства. Однако как в том, так и другом варианте процесс тромбообразования всегда есть результат взаимодействия этих двух
факторов.
Учитывая практическую важность этого вопроса, большой интерес
представляло изучение обмена гепарина в таких органах, которые в силу
своих физиологических особенностей могут оказывать существенное влияние на биохимический состав циркулирующей крови. Такими органами,
как известно-, являются, прежде всего, печень и легкие.
Д л я выяснения особенностей гепаринового обмена в легких и полостях левого сердца мы произвели сравнительные исследования содержания гепарина в крови, полученной из легочной артерии, легочной вены и
одной из крупных артерий вблизи их выхода из аорты.
Исследования производились в операционной Новосибирского туберкулезного института (В. П. Казначеев, А. П. Чернышева, JI. И. Мосунова, 1959).
Методика работы
Во время операции на легких по поводу различных туберкулезных поражений (иссечение измененной плевры, лобэктомии по поводу казеом и
т. д.) после торакотомии оперирующий хирург сухим шприцем с тонкой
иглой под контролем глаза Последовательно пунктировал указанные выше сосуды. 3—4 мл крови насасывалось в шприц, который тотчас переда476
вался на стол биохимика, кровь немедленно переливалась в пробирку
(диаметром 0,5 см) для определения времени свертывания, одновременно время свертываемости измерялось по методу Мас-Магро. Часть крови
разливалась в пробирки с раствором оксалата натрия для определения
протромбинового времени, другая часть — в пробирку с гепарином для
реакции на гепариновое число.
Подобным образом обрабатывалась каждая порция крови, получаемая
от хирурга.
Взятие крови из указанных сосудов производилось ведущим хирургом
института доктором А. И. Боровинским.
Во время взятия крови больной находился под общим эфирно-кислородным н а р к о з о м . .
Результаты исследования содержания активного гепарина в крови
из легочной артерии, легочной вены и аорты
По описанной' методике была обследована кровь у 30 больных.
В каждом исследовании производился, анализ крови (время свертывания, протромбиновое время, гепариновое число), притекающей в легкие
(легочная артерия), вытекающей из легких( легочная вена) и вытекающей из сердца (аорта).
Таким образом, сравнивая результаты исследованной крови, можно
было определить некоторые особенности гепаринового обмена в указанных двух органах.
Результаты этих исследований приводятся в сводной таблице № Г02.
Д л я удобства сравнения показатели гепаринового числа представлены графически (табл. № 103).
На графике видно, что из 30 обследованных больных у 11 выявлены
различные показатели гепаринового числа в крови, полученной из разных
сосудистых областей, при этом обращает на себя внимание одна очень интересная особенность. Показатели гепаринового числа в крови, притекающей в легкие, и крови, вытекающей из сердца в аорту, как правило, во
всех исследованиях одинаковые. В то же время кровь, оттекающая из легких к левому сердцу, у 13 обследованных .больных имеет или более высокое, или более низкое содержание активного гепарина.
И з этого следует важный вывод о том, что кровь, протекающая через
капилляры малого круга, или обогащается, или обедняется гепарином,
но возникшие изменения исчезают, как только кровь проходит левое предсердие и левый желудочек сердца.
Таким образом, можно предполагать, что если легкие обладают способностью изменять содержание активного гепарина в протекающей крови, то левому сердцу принадлежит не менее важная регулирующая роль
как органу, в котором притекающая из легких с измененным биохимическим составом кровь (содержание гепарина) вновь подвергается, нормализации.
По-видимому, легкие и сердце осуществляют свою биохимическую
регулирующую функцию в строго согласованных направлениях. Эта регуляция касается не только содержания гепарина, но также, по-видимому,
общего функционального уровня ферментативной системы свертывания
крови,хтак как (см. сводную таблицу № 102) аналогичные изменения наблюдаются в показателях времени свертывания крови и протромбинового
времени. Заметим, что полного параллелизма в изменении всех этих показателей не наблюдается. Приведенные данные представляют большой интерес. Механизм биохимических изменений в крови, протекающей через
477
. 19
. 17
. 20
С. .
У. .
111. .
к. .
г. .
с. .
и. .
в. .
л. '.
п. .
с. .
В. .
м. .
А. .
П. .
ш. .
3.
4.
5.
6.
18.
17.
16.
15.
14.
13.
12.
11.
10.
9.
8.
7.
. 20
5
4
3
5
9
6
5
5
23
25
26
25
30
5
3
6
5
7
6,30
3
2,30
3
2
3
28
. 22
2,30
34
5
3
5
з5
7
3
5
,
23
24
28
25
27
27
—
32
30
48
28
1
32
6
5,30
27
29
26
2,5
30
2
24
36
5
5
С Л Е Д
5
5
5
5,30
3
13
5
4
2
. 19
5
12
4
11
5
3
7
37
27
29
27
30
45
24
30
. 17
. . 31
и с
Легочная вена
49
. 32
. 24
Ы
3
3
4
2
Г
время свер- гепарино- протромб.
тывания
вое число время в
крови в
время в сек.
сек.
МЕ|мл
мин.
протромбннов.
1 Ь Т А
5
. 22
. 35
1
7,30
3
1
4
. 38
5
9
5
5
5
5
3
2,30
У
число МЕ|мл
гепариновое
5
8
. 32
3
4
2
2'
время свертывания крови
в минутах
. 35
. 25
. 30
. 19
Б.
.
К. . .
1.
возраст больных
п. п.
2.
Инипиялы и
№№
Е
Легочная артерия
Р
Н
И Я
А о р т а
№ 102
4
20
24
5
5
3
3
24
7
5
26
28
5
5
34
5
2
30
5
28
29
3 '
45
5
5
33
27
3
28
29
27
33
32
5
5
5
5 (
5
5
5
-
—
1,30
1,30
2
1
6,30
7
5,
10
4
5
30
—
MBit.
время свер- гепаринопротромб.
тывания вое число
крови в
время
в сек.
№Е|ыл
О Б А
Исследование крови, полученной из легочной артерии, легочной вены и аорты во время торокальных операций
(время свертываемости, гепариновое число, протромбиновое время)
Таблица
•d
24
34
33
26
27
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
т.
X.
п.
п.
л
Б.
Б.
И.
С
22.
23.
24.
26.
27.
28.
29.
30.
25.
21
. . .
С.
21.
32
19
. . .
. . .
17
27 '
Ч.
Р. . . .
19.
20.
22
возраст
п п.
. . .
Инициалы и
№№
/
Р
Е
3
И
5
1
25
2
2
40
5
4
26
4
29
7
2
24
3
5
11
5
5
5
3
1
3
3
30
2
29
5
7
12
29
1
13
1
30
5
9
3
1
1
5
5
4
29
3
1,5
С
С Л Е Д
Легочная вена
29
в'ремя в сек.
Ы
2
26
30
45
23
24
28
26
29
И
5
2
1,5
1,30
5
2
—
5
5
7
5
—
5
5
5
5
3
3
5
9
40
Я
23
27
45
22
—
30
25
29
30
. 30
32
27
время в сек.
протромб.
А о р т а
гепарин,
число
МЕ|мл
Н
1
2
30
3
30 .
время
свертывания крови
в мин.
ОБА
28
время свер- гепаринов. протромб.
тывания
число
время в
крови в
МЕ|мл '
сек.
мин.
Т
29
3
Ь Т А
протромбинов.
Л
3
1
5
5
9
2
3
5
3
5
время сверты- гепариновое
вания крови
число МЕ|мл.
в мин.
3
У
Легочная артерия
левое сердце за очень короткий отрезок времени, остается недостаточно
ясным. В то ж е время, достоверность установленного факта очевидна, так
как все исследования дублировались, а разница в показателях гепаринового числа у больных превышает двойную ошибку метода.
При проверке полученных данных в эксперименте на 8 собаках (децеребрированные животные на искусственном дыхании, торакотомия,
пункция тех ж е сосудов) у 4 животных были получены аналогичные результаты (В. П. Казначеев, А. П. Чернышева, К- П. Долгов, Л. И. Мосунова, 1959). Значительное разнообразие в приведенных исследованиях может зависеть от того,
МЛБ/ШЦП Р/ОЗ
что больные во время
Измеи/иие евдержямид мани,чп
гтрриия
обследования
находиs рРОВ о из л t точной ярю ею и, j/trotuou ерми
лись в состоянии глубоИ РОР/ЯЫ,»о,у„„„а;у
tojUHH* £оЕ,»,*,? ЛСРДТШШ one- .
кого наркоза, которое
ррции.
может существенно изменять механизмы биохимической
регуляции
системы
свертывания
крови и антисвертывающей системы (Б. А.
Кудряшев^ П. Д. Улитина, 1959).
Таким образом, полученные данные позволяют поставить вопрос о
роли сердца в организме как органа, имеющего определенное значение в биохимической
регуляции протеолитической системы свертывания крови. Не исключена возможность, что
патологическое изменеООРМО
ние этой функции может играть определенную роль в локализации тромбообразования
в системе коронарных
пегрие
cepdue
артерий и других патологических процессов в
сосудах и мышце сердца.
В отношении путей этой регуляции можно предполагать определенное значение сосудов Тибезия, а также непосредственный обмен через эндотелиальную выстилку эндокарда, поверхность которого в полостях сердца значительна. Этот вопрос требует дальнейшей проверки и специального
исследования.
На этом мы заканчиваем описание биохимических и экспериментальных исследований о некоторых физиологических свойствах гепарина.
Выше были приведены новые данные о влиянии гепарина на белковые
комплексы гиалуроновой кислоты и протеолитическую ферментативную
систему крови.
480
Было продемонстрировано, что гепарин, по-видимому, не обладает
способностью оказывать тормозящее действие на первую специфическую
фазу аллергических реакций, а т а к ж е показано возможное влияние гепарина непосредственно на процессы проницаемости клеточной протоплазмы.
Все эти исследования убеждают нас в том, что гепарину принадлежит
важная регулирующая роль в процессах проницаемости кровеносных капилляров и трофической ..функции
капилляро-соединительнотканных
структур.
Исследования содержания активного гепарина в крови и ее толерантности у больных ревматизмом дали новые подтверждения этому выводу
и позволили выявить ряд фактов,'проливающих свет на один из наиболее
сложных поставленных выше вопросов: о механизмах регуляции обмена
епарина в организме человека.
5. ОСОБЕННОСТИ ГЕПАРИНОВОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ
РЕВМАТИЗМОМ
А, Исследования количества активного гепарина (гепаринового
числа) в крови и ее толерантности у больных ревматизмом
Д о сих пор в современной литературе, посвященной проблеме ревмаизма, вопросам гепаринового обмена у больных ревматизмом уделяется
:езаслуженно мало внимания. Это, по-видимому, обусловлено тем, что
физиологическая роль гепарина в регуляции ферментативно-обменных процессов долгое время оставалось, по существу, неизвестной.
П о вопросу о нарушениях гепаринового обмена у больных ревматизгом существует всего лишь несколько исследований, описание которых
Зыло предртавлено выше (Гаурини, 1955; Абраамс и Глин, 1949; Абраамс,
Глин и Леви,' 1951; Пекора и Фуско, 1955, и др.). Между тем, учитывая
приведенные выше новые данные о биохимических и физиологических
свойствах гепарина, изучение показателей гепаринового обмена у больных
ревматизмом приобретает важное патогенетическое значение. Это подтверждают и приведенные выше данные о взаимосвязи нарушений протеолитической ферментативной системы плазмина "и показателей гепаринового
обмена у этих больных.
Показатели гепаринового обмена — количество активного гепарина в
крови (гепариновое число) и толерантность крови к гепарину — были
изучены в динамике заболевания у 101 больного ревматизмом и у 66 больных контрольной группы. Контрольную группу составили 34 больных атероматозом и гипертонической болезнью, 16 аналогичных больных, лечившихся по поводу инфаркта миокарда, 10 больных пневмосклерозом и легочным сердцем и 6 больных тромбофлебитами. Исследования производились с помощью описанных выше микрометодов. Основные данные о группе обследованных больных ревматизмом представлены в таблице № 104.
Как видно из таблицы, преобладающее количество обследованных
больных страдало кардиальной формой ревматизма — 63 чел., больных
кардиальной формой с полиартритом обследовано 25 и с ревматическими пороками сердца — 12 человек.
Результаты исследований представлены в таблице № 105.
В таблице указываются показатели гепаринового числа и толерантности, определявшиеся в первые дни поступления больных в клинику (период обострения процесса) и перед выпиской домой (период затихания
процесса). Кроме этого, указаны данные (в периоде обострения) опреде31
481
ления Р О Э , количества лейкоцитов и проницаемости кровеносных капилляров.
При рассмотрении приведенных в таблице данных видно, что в острой ф а з е болезни количество активного гепарина в крови обследованных
больных, как правило, понижено, а толерантность крови к гепарину значительно повышена. В периоде ж а затихания процесса оба показателя
имеют явную тенденцию к нормализации. Распределение обследованных
больных в зависимости от показателей гепаринового обмена представлено
«
f
Таблица
№ 104
11 о л
Профессия
форма
Активный
период
,
Кардиальная
форма
Кардиальная
форма с полиартритом
и пораж. др.
органов ,
ВСЕГО
Межприступ- Пороки сердный период ца. Недостаточность с [с
11 и III
ВСЕГО
©
со
о
о
VT5
т
11
27
13
9
4
14
4
3
15
41
17
12
1
5
4
16
46
21
К °
о 3
,00
м.
Ж.
рабочий
Фаза болезпп
до 20 л.
|
Возраст
Клиническая
оч
О
* rt
о И
я зеа
О я
et сс
В с о г (
Характеристика обследованных больных ревматизмом.
14
59
28
21
14
63
7
18
9
12
4
25
3
21
77
37
•зз
18
1
1
3
9
4
8
13
4
24
86
37
26
3
•1
37
101
в таблицах № № 106 и 107. Определение средних данных показало, что сод е р ж а н и е гепарина в крови больных ревматизмом (в активной фазе) составляет 3,7 М Е / м л (1—£ М Е / м л ) , толерантности — 22 МЕ/мл.
(6—
30 М Е / м л ) , а в периоде затихания процесса — 6,2 М Е / м л (5—13 М Е / м л )
и 5 М Е / м л (12—10 М Е / м л ) .
Н а таблицах № № 108 и 108а приведенные данные представлены графически.
Сравнение приведенных средних .показателей с нормой "(число
6 М Е / м л ± 1 , 1 М Е / м л и толерантность 1,4 М Е / м л ± 1 , 0 М Е / м л ) позволяет
считать разницу статистически достоверной и сделать вывод о том, что у
больных ревматизмом содержание активного гепарина в крови, как правило, понижено, а показатели толерантности крови к гепарину увеличены.
Однако эта закономерность встречается не у всех больных. Так, из
Р7 обследованных больных у 14 гепариновое число в остром периоде бо
лезни оставалось нормальным, а у 8 больных — повышенным
(9—
13 М Е / м л ) . То ж е самое следует сказать о показателях толерантности: из
87 больных у 12 толерантность крови к гепарину о к а з а л а с ь нормальной
или несколько выше нормы (2—4 M E ) .
Таким образом, если принять общее количество больных за 100 е
(87 человек), то пониженное содержание активного гепарина имело м е с
4S2
форма
\
Клиническая
\
Активный Кардиальная
период
форма
йодезнн
Фаза
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
17.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
5.
1•.
2.
3.
4.
9
7
3 . . . . 33
В . . . 22
3
3
3
-S7
9
2
5
9
3
4
1
5
1
7
5
3
5
3
5
7
3
число
"
Гепариновое
. . . 29
. . . 20
. . . 27
. . . 31
. . . 43
. . . 19
.22
. . . 18
р . . . . 28
ф . . . . 29
и. . . . 33
н. . . . 40
о. . . . 20
41
ж .
о . . . . 27
р . . . . 19
Б . . . . 17
А. . . . 28
111 . . . 44
Г. . . . 4 5
н . . . . 34
Е . . . . 28
ч.
м.
г.
с.
к.
п.
г.
л.
1
i Инициалы и
j
возраст
п. п.
больных
!
8
10
20
10
20
20
8
20
20
10
8
20
4
20
30
4
30
20
30
8
20
8
10
4 .
Толерантность
МЕ|мл.
22/43
28/32
41/56
28/52
25/33
18/22 _
19/33
21/44
20/52
18/38
19/27
10/16
17/44
18/17
19/34
27/44
21/38
22/50
28/37
24/21
19/29
18/24
9/13
21/28
Р 0 Э
процесса
8800
11000
600
7900
8200
9400
7800
830
9800
10000
10200
7800
6300
7400
8900
9100
8200
8100
7200
9300
11300
9100
8300
8100
лейкоцитов
Количество
В периоде обострения
Таблица
Ns 105.
'
ч
—
—
—
—26/—22,8
—
28,6/—32,3
—
—23,8/—14,7
_
24,1/—29,5
—
—
—
—
—
—
7
7
3
5
9
7
7
5
3
—
—
7
5
—
9
7
7
7
9
13
7
—
—24.2/—19,3
—21,1/—16.4
—
—
+ 22/ + 1 7
—
+ 20,3/.+ 27,7
—
8
2
4
2
2
—
6
—
—
—
—
—
6
4
2
—
2.
2
4
4
2
2
2
4
4
В периоде затихания
Кровиц. капилляров
— ..
вода мл. Гепарино- Толерантность
вое число
МЕ|мл.
МЕ|хл.
белок в %
'
Р е з у л ь т а т ы исследования гепаринового числа и толерантности крови у больных ревматизмом
форма
болезни
' it-
Активный Кардиальная
шернод
форма
Клиническая
Фаза
51.
50.
46.
47.
48.
49.
45.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
п. п.
№№
. . .
. . .
. . .
. . .
...
...
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
...
...
. . .
...
Л.
А.
Л.
С. . . .
к. . . .
о. . . .
р. . . . .
ш ...
ч. . . .
0. . , .
р. . . .
А. . . .
Б
Г.
П.
к.
к.
и.
Т.
У.
р.
И.
Ф.
Г.
Р.
А.
Н.
20
20
4
2
3
9
5
33
25
41
22
24
6
^ 4
10
20
20
10
3
37
19
4
4
4
20
10
10
8
20
20
10
20
10
8
10
20
2
20
6
20
52
21
5
7
5
•3
5
7
5
3
3
3
4
2
4
3
3
7
3
Гепариновое Толерантность
число
МЕ|мл.
5
7
4
S
20
19
21
27
32
33
27
24
27
20
19
22
18
33
38
42
28
20
Инициалы и
возраст
больных
.
24/36
28/49
33/51
8/22
21/29
22/44
25/40
18/26
18/22
19/31
16/19
4/36
22/41
19/22
13/27
13/22
19/36
17/27
24/52
22/48
18/36
24/38
32/44
34/53
9/18
33/44
27/98
РОЭ
В периоде
8800
9700
9800
8800
11200
9400
7800
6400
7200
9400
12000
9300
1100
9800
5600
7900
8900
9300
8300
51700
6906
7900
9800
10300
6800
7100
8200
лейкоцитов
Количество
обострения процесса
•
—
—
—
—
—
. ••
—25/—19,7
—
—
-6,1/—7,8
—
—
—
+8/+9,5
—
—
—24/—22,4
—
—
+6,5/+9,3
+ 2 3 , 3 / + 27,7
—
—
+ 20,6/+22,4
.
—12,3/—14,2
+ 14/.+19,4
белок в %
Прониц. капилляр.
вода мл.
-
—
—
—
5
7
5
7
9
7
5
7
7
9
5
3
7
5
9
—
—
7
7
9
7
—
13
3
'
'
—
—
—
4
2
2
4
6
.2
4
2
2
2
6
8
10
10
10
—
—
2
6
—
2
— •
4
4
Гепарино- Толерантность
вое число
ME [мл.
ME|xi.
В периоде затихания
/
форма
болезни
1
Активный гардиальная
форма с полипериод
артритом и
пораж. других
органов
ч
Активный Кардиальная
период
форма
Клиническая
Фаза
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
71.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
57.
52.
53.
54.
55.
56.
п. п.
М>№
м.
й.
к.
31
27
34
41
23
24 ^
27
20
19
22
24
22
о.
о.
к.
и.
д.
0.
У. . . .
. . .
. . .
-, . .
. . .
. . .
р. . . .
. . .
Г. . . .
и. . . .
т. . . .
к. . . .
д. . . .
с. . . .
20
24
19
22
27
33
30
24
31
27
24
18
25
17
ш . . . . 41
я.
X.
д.
С. . . .
Ф. . . .
. . .
. .. .
- . .
п. . . .
У. . . .
. . .
О. . . .
р. . . .
. . .
. . .
больных
возрасг
Инициалы и
'
3
7
5
5
7
9
2
1
9
7
5
5
3
2
1
3
7
3
2
1
5
3
7
5
3
5
7
число
;
Гепариновое
2
10
4
2
20
10
20
30
20
20
10
30
20
40
20
20
2
20
10
20
10
8
6
2
6
4
.2
Толерантность
МЕ|мл.
35/44
42/54
33/50
27/40
28/37
20/28
9/12
20/37
33/39
30/44
27/29
20/42
18/38
22/34
17/44
16/37
19/29
18/37
24/44
27/33
28/45
24/36
19/28
17/37
28/42
19/37
24/39
РОЭ
9300
10700
8000
10300
9700
8300
7800
89Q0
1130|0
8800
9100
7200
10100
8900
7300
72100
7700
6300
8800
8906
8000
9300
9400
7900
7300
8400
8800
лейкоцитов
Количество
В периоде обострения процесса
В периоде затихания
+4,1/4-10,3
—
—
—
—
—
—16,1/—18,4
—
—
—14/—12,6
+ 21,8/+19,4
—
—
—
—
+ 18/ -+22,7
—
—
—
—
+ 2 4 / + 20,2
—
—
—
24/—27,8
7
5
7
5
7
7
5
7
—
—
5
7
5
—
7
7
2
5
5
7
—
—
5
5
7
9
5 •
6
ч4
8
—
4
4
10
—
2
2
2
6
8
4
2
2
—
6
4
—
6
4
4
2
2
4
Прониц. капилляров
Гепарино- Толерантность
вода мл. вое число
МЕ]мл.
МЕ|*л.
белок в W
форма
болезни
п. п.
№№
МежпрнступвыМ
период
Недостаточиость с{с
II и III
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
85.
86.
87.
Активный Кардиальная
79.
период
форма с по80.
лиартритом
и пораж. дру- 81.
82.
гих органов
83.
84.
Клиническая
Фаза
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
0. . .
^Г. . .
ш.. .
Б. . .
Е. . .
К. : .
И. . .
Б. . .
И. . .
Г. . .
В. . .
т . . .,
п. ..
д...
Г. . .
и. . .
с. . .
Н.
Е.
И.
0.
Л.
0.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
;
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
27
42
19
32
30
20
41
24
20
26
52
21
32
35
31
27
35
41
40
22
24
19
44
больных
возраст
Инициалы и
7
9
5
3
5
5
7
5
5
3
9
5
5
3
5
3
3
5
5
5
2
13
9
20
20
10
8
2
6
8
2
4
10
4
20
10
20
10
10
,20
10
8
8
8
8
20
Гепариновое Толерантность
число
МЕ|мл.
'
4/13
13/9
15/19
7/14
18/33
4/14
9/12
—
8/16
3/9
18/23»
16/20
6/10
27/33
26/51
21/56
38/42
36/50
29/30
18/42
22/34
. 19/28
РОЭ
—
—
—
7200
6300
6300
—
79600
8300
—
—
—
—
—
—-
—
—
+ 22,3/+25,4
—
—
—
+19,3/—14,2
v
белок в %
Нрониц. капилляров
вода мл.
8100
7800
5200
7100
11000
6800
7300
4200
8300
7900
8900
9100
8300
9400
10200
12300
16400
9800
лейкоцитов
Количество
В периоде обострения процесса
_
"
5
5
7
3
3
7
13
—
7
5
—
5
5
—
—
8
13
—
4 ,
4
2
2
2
4
—
20
2-
__
10
—
—
4
J-
2
6'
—
—
4
2
6
7
—
9
—
13
—
Гепарино- Толерантность
вое число
МЕ|мл.
МЕ|мл.
В периоде гатихання
Таблица
Содержание
активного
гепарина
№106
в крови больных ревматизмом
(гепариновое число)
А
Количество больных
Клиническая
п. п.
1.
2.
3.
форма
К а р д и а л ь н а я форма в активном периоде
К а р д и а л ь н а я форма в периоде затихания
К а р д и а л ь н а я форма с полиартритом в активном
периоде
К а р д и а л ь н а я форма с полиартритом в периоде затихания
П о р о к и сердца
сердечная недостаточность
72
Гепариновое число в МЕ|мл.
1
3
2
10
14
4
5
6
7
8
2
—
9
10
22
64
15
28
15
10
19
12
Таблица
№ 107
4
Толерантность крови больных ревматизмом к гепарину
№№
Клиническая
п. п.
форма
Толерантность в МЕ|мин.
X
о
Ьч .л
1
2
4
6
8
10
20
30
40
ч
1.
2.
3.
К а р д и а л ь н а я форм а в активном пе70
риоде.
К а р д и а л ь н а я форм а в периоде за63
тихания
К а р д и а л ь н а я форма с полиартритом в активном
15
периоде
К а р д и а л ь н а я форм а с. л ю л и а р т р и том в периоде за19
тихания
П о р о к и сердца,
сердечная недо19
статочность
10
12
23
24
2
—
21
—
10
—
•487
в 75% всех больных, нормальное — у 16%, повышенное — в 9%. Повыш е н н а я толерантность крови к гепарину наблюдалась в 86%, нормальная
— в 14% всех обследованных больных.
Приводим
несколько
.
ЛГ/ЧБЛиЦЯ V/OS
клинических наблюдений.
L редкие помяз/ияели геарринового t/услр и полеУ первых пяти больных
ряняноспи РРОви к гепарину у больных Ревмд/rwi
мал) i диие/чнне ыбалеернид
(примеры № № 1—5) представлено характерное для
больных ревматизмом изменение показателей гепа}о
ринового обмена, в примерах № № 6 и 7 приводятся
двое больных с повышен*
У<о%
ным и нормальным содерч
жанием активного гепарина в крови и нормальными
показателями толерантно« <
сти. '
Пример № 1.
1. Б-ой К., 22 лет, машинист,
ист. б-ни № 597. Госпитализирован в клинику 31/Х-1958 года по поводу острого полиартрита.
З а б о л е л пять
дней
назад,
!
вскоре после перенесенной ан<!
гины. Появились резкие боли в
лучезапястных, затем в крупных суставах конечностей, отечпериод
период
оеос/р/>еноя процесгй
Зряихрнир npoiftte*
ность суставов, краснота кожи
н а д ними и резкая
болезнен———•
- /ёлрронолое vuc/то.
ность при движении.
Лечился
— — — — - Д/ОУГ*Р/9Н/ПНОС/1Ь .
д о м а пирамидоном, но боли в
суставах оставались. Д л я обследования и дальнейшего лечения помещен в клинику.
2
О
.
I
.
/Лрелочл А/ IO&-A.
ШМОЖИШ
ПТИШ
МЬШТА
тотрнттт
КРОВИ к
гепдрииу
О ipsulppt/e
/.
//рявлегмееше.
вел*»
3. Ферме
мы
м Sp J
4.
->Рниигефрглорн
ЛняисВерты&р/сщии
эффект
488
/.
Гелррннрзе
2
/м
Р а н е е болеЛ д в а ж д ы ангиной и корью в детстве. Состояние удовлетворительное.
Температура субфебрильная. Суставы не изменены, движения в правом плечевом суставе болезненны, но сохранены в полном объеме. Пульс не учащен, ритмичный. Границы сердца нормальны. Сердечные тоны приглушены, систолический шум на верхушке. Легкие и органы брюшной полости без особенностей.
Анализ крови: лейкоцитов — 7.400, Р О Э — 33/46 мм/час, В моче изменений нет.
Рентгеноскопия грудной клетки: легкие и сердце без видимых изменений, ЭКГ: удлинение интервала P Q = : 0 , 2 2 сек.
Клйнический диагноз: ревматизм. I атака. Миокардит, полиартрит.
Гепариновое число — 1 Е Д / м л .
Толерантность — 30 Е Д / м л .
Пример № 2.
2. Б - а я В., 17 лет, ученица, история болезни № 758. Госпитализирована в клинику
16/XII-1959 г. по поводу рецидива ревмокардита, комбинированного митрального порока сердца с расстройством кровообращения II степени и левосторонней пневмонии.
Страдает ревматизмом с детства, в пятилетнем возрасте перенесла кардиальную форму
ревматизма. С 10, лет появились признаки сердечной недостаточности. В 1957 году —
повторный рецидив ревмокардита с нарушением кровообращения; лечилась в стационаре.
4/XII-1959 г. остро заболела воспалением легких. Так как состояние сердечной деятельности резко ухудшилось, помещена в клинику. Ранее болела корью, скарлатиной,
дифтерией, частыми ангинами.
В клинике после п р о в ф е н н о й терапии антибиотиками, салицилатами,
гормонами
/преднизон), сердечно-сосудистыми средствами в течение 2-х месяцев, явления пневмонии исчезли, температура нормализовалась, однако ремиссии кардита не наступило, явления декомпенсации нарастают. Состояние тяжелое. Выраженная одышка. Бледность
лица. Массивные периодические отеки. Температура нормальная. Пульс учащен —
100 уд/мин. Границы сердца резко расширены во все стороны. На верхушке сердца
два шума, систолический шум на аорте. Мерцательная аритмия. Дефицит пульса 8—
10 уд. Застойные хрипы в нйжних отделах легких, в нижнем поле слева дыхание ослаблено, Печень на 6 см. ниже реберного края, мягкая, болезненна. Асцит. А Д — 110/60.
Анализ крови: лейкоцитов — 13200, Р О Э — 25/37. ЭКГ: признаки диффузного изменения миокарда.
Рентгеноскопия: застойные явления в легких. Сердце увеличено во всех размерах. П у л ь с а ц и я слабая, не прослеживается по всему контуру сердца.
Клинический диагноз: ревматизм. Рецидив ревмокардита. Комбинированный митральный порок сердца. Недостаточность клапанов аорты, сердечно-сосудистая недостаточность II Б. Бронхопневмония (остаточные явления).
Гепариновое число — 5 Е Д / м л .
Толерантность — 30 Е Д / м л .
Пример № 3.
3. Б - н а я У., 39 лет, домохозяйка, история болезни № 514. Доставлена в клинику
30/VII-1958 г. с ж а л о б а м и на постоянную одышку, усиливающуюся при движениях, тупые боли в правом подреберье; митральный порок сердца диагносцирован у больной в
1948 году. В 1951 году — рецидив ревмокардита, по поводу чего лечилась в стационаре. В 1957 rofy — повторный рецидив ревмокардита, сопровождающийся тромбофлебитом левой голени и расстройством кровообращения. В течение последнего года состояние прогрессивно ухудшается, явления расстройства кровообращения нарастают, приобретая стойкий характер. Из ранее перенесенных заболеваний отмечает
частые
ангины.
•489
Состояние тяжелое, выраженная одышка, акродианоз. Температура субнормальная.
Пульс учащен, аритмичный. Границы сердца расширены во все стороны. Н а верхушке
сердца два шума, мерцательная аритмия с дефицитом пульса 8—10 ударов. В легких — в нижних отделах — незвучные влажные хрипы. Дыхание в нижнем поле справа ослаблено. Печень увеличена, доходит д о пупочной линии, край ее острый, плотный. б/болезненный, асцит. Отеки голеней и стоп.
Анализ крови: лейкоцитов — 8800, Р О Э — 0/2 мм/час. Моча без особенностей.
При рентгеноскопии грудной клетки: легочные поля без видимых изменений Сердце резко увеличено во всех размерах. Конфигурация митральная, А Д — 150/90.
Клинический диагноз: ревматизм. Рецидив ревмокардита. Комбинированный митральный порок сердца. Сердечно-сосудистая недостаточность III степени. Цирроз печени.
Гепариновое число — 3 М Е / м л .
Толерантность — 20 М Е / м л .
Пример № 4.
Б - а я Т., 28 лет, повар, история болезни № 568, поступила в клинику 19-VIII-1958 г.
с ж а л о б а м и на сердцебиение, колющие боли в области сердца, постоянную одышку,
летучие боли в суставах рук и ног. Митральный порок сердца выявлен у больной в
1954 году. Явления нарушения сердечной деятельности появились после перенесенной
в мае 1958 года ангины. Ухудшение в состоянии наступило
после тонзиллэктомии,
произведенной в июле 1958 года, в связи с чем она была направлена в клинику. Из
ранее перенесенных заболеваний отмечает частые ангины.
Состояние удовлетворительное. Температура нормальная. Пульс не учащен, ритмичный. Границы сердца расширены больше влево. Н а верхушке сердца выслушиваются 2 шума. В легких везикулярное дыхание. Печень не увеличена. Отеков нет.
А Д — 110/55.
Анализ крови: лейкоцитов — 4200. Р О Э — 16/26 мм. Моча без особенностей. Реакция Битторфа отрицательная.
Рентгеноскопия органов грудной клетки: легочные поля без видимых изменений.
Сердце несколько увеличено влево за счет левого желудочка. Талия сглажейа.
Э К Г : признаки изменений миокарда диффузного характера, замедление атриовентрикулярной проводимости (0,21 сек.).
Клинический диагноз: ревматиз. Рецидив ревмокардита.
ральный порок сердца. Сердечно-сосудистая недостаточность
Гепариновое число — 3 Е Д / м л .
Толерантность — 30 Е Д / м л .
Комбинированный
1 степени.
мит-
Пример № 5.
Б - а я П., 32 лет, инвалид II группы, история болезни № 540. Находилась в клинике с 21-IX-1959 года, по поводу рецидива ревмокардита, комбинированного
митрального порока сердца с расстройством кровообращения II степени.
2-Х-1959 года при явлениях нарастающей сердечно-сосудистой
недостаточности
произошел инфаркт правого легкого. Ревматический порок сердца выявлен у больной в 1953 году в период рецидива ревмокардита, по этому поводу находилась в клинике. В том ж е году переведена на инвалидность. Д о 1959 года лечилась и наблюдалась врачом амбулаторно.
Состояние больной тяжелое, выраженная одышка, акроцианоз,
кровохаркание.
Пульс учащен, аритмичный, границы сердца расширены во все стороны. Систолический шум у верхушки, мерцательная аритмия, с дефицитом пульса 24—26 ударов.
В легких справа, в нижнем п о л е — у к о р о ч е н и е перкуторного звука, ослабление дыхания,
звучные, мелко-пузырчатые в л а ж н ы е хрипы, незвучные влажные хрипы в межлопа•490
\
точном пространстве. Печень на уровне пупочной линии, болезненна
ки. А Д — 95/70.
Массивные оте-
Температура нормальная. Анализ крови: лейкоцитов — 13200. Р О Э — 23/33 мм/час.
П р о т р о м б и р о в а н н ы й индекс — 8 6 % .
Скорость свертывания крови — 3 мин.
П р о б а Квина — 4 0 % .
Э К Г : п р а в о г р а м м а . Мерцательная аритмия. Замедление внутрижелудочковой
водимости (0,1). Д и ф ф у з н о е изменение миокарда.
про-
Рентгеноскопия из-за тяжести состояния не производилась.
Клинический диагноз: ревматизм. Активная ф а з а . Рецидив ревмокардита. Комбинированный митральный порок сердца. Сердечно-сосудистая недостаточность II—
!П ст. И н ф а р к т — пневмония в правом легком.
Гепариновое число — 1 Е Д / м л .
Толерантность к гепарину — 20 Е Д / м л .
Пример N в.
Б - а я А., 18 лет, рабочая, история болезни № 365. Госпитализирована в клинику
2-VI-1959 года п о поводу острого полиартрита. Д в е недели назад, после перенесенного к а т а р а верхних дыхательных путей, появились резкие боли летучего характера
в крупных суставах, отечность и краснота их, повышение температуры д о 39°. Лечение на д о м у с а л и ц и л а т а м и не д а в а л о стойкого эффекта, в связи с чем госпитализирована в клинику. И з перенесенных заболеваний отмечает скарлатину, дифтерию. Ангиной болела редко.
С о с т о я н и е удовлетворительное. Температура нормальная. Суставы не изменены,
болезненность при движении в левом плечевом суставе. Умеренная т а х и к а р д и я . Границы с е р д ц а увеличены влево. Сердечные тоны приглушены, учащены, систолический
шум у верхушки сердца. Легкие и органы брюшной полости без особенностей.
А н а л и з крови: лейкоцитов — 7800. Р О Э — 20/32 мм/час. В моче патологических
изменений нет.
Р е а к ц и я Б и т т о р ф а положительна.
нарушение атрио-вентрикулярной проводимости P Q = 0 , 2 2 сек. Рентгеноскопия органов грудной клетки: легкие и сердце без видимых изменений.
Клинический диагноз: ревматизм в активной фазе. I атака. Миокардит, полиартрит (остаточное явление).
Гепариновое число больше 13 Е Д / м л .
Толерантность к гепарину — 1,4 Е Д / м л .
Пример N
7.
Б-ой 3., 27 лет, рабочий, история болезни № 93. Доставлен в клинику с ж а л о б а ми на боли в крупных суставах, колющие боли в области сердца,
одышку, сердце-
биение.
\
Б о л е н ревматизмом с .1949 года, когда впервые появились боли в суставах. Ленился а м б у л а т о р н о . В 1953* году, в связи с появившимся кровохарканьем был госпитализирован в клинику, где диагносцирован ревматический порок сердца с нарушением
кровообращения. В последующие годы, почти ежегодно, находился
на стационарном
лечении по поводу рецидивов кардита. Д в е недели н а з а д появились признаки сердечной недостаточности, з а с т а в и в ш и е больного лечь в клинику.
С о с т о я н и е больного средней тяжести. Акроцианоз а/к. П у л ь с 9 2 - 9 4 уд/мин., границы сердца расширены во все стороны, преимущественно влево. Систолический шум
У верхушки, м е р ц а т е л ь н а я аритмия. Незвучные в л а ж н ы е хрипы в нижних отделах легких. Печень увеличена, болезненна. Отеков нет. А Д — 105/60..
А н а л и з крови: лейкоцитов ностей.
8400. Р О Э -
11/24 мм/час. Анализ мочи без особен•
491
Э К Г : вертикальное положение оси сердца с тенденцией вправо. Изменения миокар
да диффузного характера. Мерцательная аритмия.
Рентгеноскопия грудной клетки: .сердце увеличено во всех размерах, пульсация по
верхностная, конфигурация митральная. Легочные поля с застойным рисунком.
Клинический диагноз: ревматизм. Активная фаза. Рецидив ревмокардита. Комби
нированный митральный порок сердца. Сердечно-сосудистая недостаточность II сте
пени.
,
Гепариновое число — 7 Е Д / м л .
Толерантность — 2 Е Д / м л .
Анализ описанных выше клинических примеров указывает на то, что
изменения гепаринового обмена у больных ревматизмом не имеют какихлибо характерных особенностей в связи с клиническими формами болезни.
Есть основания считать, что этот вид нарушений обмена обусловлен развитием истинного ревматического процесса и в меньшей степени связан с
его неспецифическим — аллергическим компонентом.
Показатели гепаринового обмена в связи с величиной РОЭ
у больных ревматизмом
Представляет большой интерес сопоставление данных величины РОЭ
и показателей гепаринового обмена, так как известно, что нарушение обмена мукополисахаридов в организме и увеличение их содержания в крови может быть причиной повышения или замедления РОЭ.
Кроме этого важно сопоставить упомянутые показатели в связи с возможностью использования их в качестве диагностических критериев активности ревматического процесса.
В таблицах № № 109, 110 обследованные больные распределены по
группам, в зависимости от показателей Гепаринового числа и толерантности в связи с величиной РОЭ. В каждой таблице в верхней части приведены данные обследования больных в остром периоде болезни, в нижней — в периоде затихания.
'
Как видно из таблицы № 109 показатели количества активного гепарина в крови больных имеют определенную связь с величиной РОЭ, то
есть у больных с низким содержанием гепарина в крови, как правило, наблюдались более высокие показатели РОЭ.
Так, из 72 больных с показателями РОЭ свыше 26 мм/час. количество активного гепарина в крови было уменьшено (ниже нормы) у 67 больных, из 13 же больных с показателями РОЭ от 11 до 25 мм/час. гепариновое число было нормальным у 10 больных.
Таким образом, анализ приведенных данных позволяет считать, что
уменьшение гепаринового числа может быть использовано как один из
признаков активности ревматического процесса.
Рассмотрение взаимосвязи между показателями толерантности и Р О Э
дает основание для аналогичных выводов. В то ж е время следует заметить, что показатели гепаринового числа и толерантности не у всех больных изменялись в одинаковой степени.
По нашим данным (см. таблицу № 110), повышение толерантности
крови к гепарину является более чувствительным показателем активности ревматического процесса.
В приводимых наблюдениях у 9 больных в активной фазе заболевания показатели Р О Э были или нормальные (3 человека), или умеренно:
повышенные (6 человек), тогда как толерантность крови к гепарину оказалась у всех этих больных значительно повышенной. Дополнительные
492
обследования и дальнейшее наблюдение за этими больными показали,
что во всех случаях имел место активный ревматический процесс. Интересно, что аналогичные наблюдения приводит Э. Ф. Канаева (1959) в
отношении диагностической ценности реакции с дифениламином — другим показателем нарушения мукополисахаридного обмена.
Д л я иллюстрации сказанного приводим несколько наблюдений:
Таблица
П о к а з а т е л и г е п а р и н о в о г о числа в с в я з и с величиной Р О Э у б о л ь н ы х
Р О Э
Гепариновое
число
• периоде
•бютрения
до 10
1
I
2
—
3
—
5
_
11-15 16-20
<
21-25
26-30
51 и
выше
31-40 41-50
—
—
—
1
2
3
1
2
1
—
—
—
18
15
14
3
3
—
—
1
_
_
7
—
8
_
_
9
—
1
1
_
_
3
3
' 6
8
10 и в ы ш е
№ 109.
ревматизмом
1
2
2
2 '
—
_
2
_
_
_
—
_
_
—
_
_
_
2 1 —
_
_
_
—
—
В с е г о больных 8 7
В периоде
затихания
— '
21
25
I.?
7
1
"2
3
4
5
— ' 1
_ ' _
—
—
7
7
8
9
_
10
-
11
-
13
"Всегобб
—
1
—
_
1
6
_
—
3
_
-
-
-
_
_
3
_
2
_
1
_
1
10
1
_
2
.11
_
_
1
_
2
9
_
-
12
•115
3
_
-
—
-
_
_
_
—
_
1
2
—
_
_
9
10
И
12
16
-
_
_
I
_
_
4
3
П р и м е р № 1.
Б - а я О., 30 лет, п р о д а в е ц , история б о л е з н и № 340. Г о с п и т а л и з и р о в а н а в клинику 27-V-1958 г о д а по п о в о д у о с т р о г о п о л и а р т р и т а . З а б о л е л а 3 н е д е л и н а з а д , о с т р о .
П о с л е п е р е н е с е н н о й ангины п о я в и л и с ь и н т е н с и в н ы е
б о л и в с у с т а в а х конечностей,
о т е ч н о с т ь их, в ы с о к а я температура-. Л е ч и л а с ь д о м а с а л и ц и л а т а м и , стойкого э ф ф е к т е
не н а с т у п и л о , ' в ' с в я з и с чем г о с п и т а л и з и р о в а н а в к л и н и к у .
И з р а н е е п е р е н е с е н н ы х з а б о л е в а н и й о т м е ч а е т т о л ь к о ангину.
С о с т о я н и е у д о в л е т в о р и т е л ь н о е . Т е м п е р а т у р а с у б ф е б р и л ь н а я . С у с т а ъ ы не и з м е н е ны, д в и ж е н и я в левом к о л е н н о м с у с т а в е б о л е з н е н н ы . Г р а н и ц ы с е р д ц а н о р м а л ь н ы е .
Сердечные тоны приглушены, тахикардии нет. Легкие и органы брюшной полости без
отклонений от нормы.
Лейкоцитов — 6900. Р О Э — 12/15 мм/час. Р - я Р а й т а — Хеддльсона — отрицательны. Рентгеноскопически: незначительное расширение тени левого желудочка.
В Э К Г : з а м е д л е н и е предсердечно-желудочковой проводимости ( P Q = 0 , 2 1 ) .
Клинический диагноз: ревматизм в активной фазе, I атака, миокардит, полиартрит.
Гепариновое число — 3 Е Д / м л .
Толерантность к гепарину — 30 Е Д / м л .
В последующем у больной развилась типичная картина ревматического эндомиок а р д и т а с недостаточностью митрального клапана.
Таблица
№110
Толерантность крови у больных ревматизмом в связи с величиной РОЭ
Р О Э
Толерантность
до 10
2
4
6
8
10
20
30
11-15
16-20
_
—
—•
—
—1
—
Всего больных 87
2
4
6
8
10
20
1
—
—
•
'
2
3
—
1
2
•
—
_
21-25
2
2
1
1
1
—
—
26-30
31-40
41-50
51 и
выше
_
"5
—
6
8
2
2
I
1
2
6
12
7
—
—
—
—
—
—
—-
7
5
6
—
5
2
•
— •
2
6
—
3-
6
7
19
4
4
1
8 .
2
1
9
1
1
2
3
•
1
—
Всего больных Qf
9
1
—
—
9
12
—
12
27
19
7
•
..
—
—
—
—
7
1
1
2
1
2
16
4
3
—
—
Пример JNs 2.
Б - а я В., 23 лет, с л у ж а щ а я , история болезни № 782. Поступила в клинику 21-XI1958 года с ж а л о б а м и на резкие боли в конечностях, одышку и сердцебиение при
ходьбе.
В 1953 году перенесла сердечно-суставную форму ревматизма. В последующие голы, преимущественно весной и осенью, наступали рецидивы полиартрита. Обострения были связаны с ангиной. С 1956 года появились признаки нарушения сердечной
деятельности. Последнее обострение полиартрита началось две недели н а з а д после
переохлаждения. Р а н е е болела часто ангиной, гриппом.
Состояние средней тяжести. Температура 38°—38,5°.
К р у п н ы е суставы рук и ног несколько отечны, д в и ж е н и я ограничены, болезненны. П у л ь с учащен, ритмичный, границы сердца расширены во все стороны, 2 ш у м а
у верхушки, акцент 2 тона ад легочной артерии. В легких в нижних о т д е л а х — незвучные в л а ж н ы е хрипы. Печень не увеличена. Отеков нет. А Д — 95/50.
494
А н а л и з крови: лейкоцитов ды белка.
8400. Р О Э -
6/17 мм/час. В моче -
слабые сле-
При рентгеноскопии грудной клетки: легочные поля с нерезко выраженным застойным рисунком. С е р д ц е увеличено во всех размерах, конфигурация
митральная.
Э К Г : з а м е д л е н и е предсердно-желудочковой проводимости до 0,21 сек.
Клинический диагноз: ревматизм в активной фазе. Рецидив ревмокардита, полиартрит. К о м б и н и р о в а н н ы й митральный порок сердца. Сердечно-сосудистая
Hefloctaточность IIA.
|
Гепариновое число — 5 Е Д / м л .
Толерантность к гепарину — 20 Е Д / м л .
Пример № 3.
Б - а я М., 26 лет, инженер, история болезни № 727. Госпитализирована в клинику 29-Х-1958 года по поводу интенсивных болей в крупных
суставах
конечностей;
сердцебиение и о д ы ш к а при нагрузке, потливость.
В п е р в ы е з а б о л е л а ревматизмом в 1949 году после ангины
(сердечно-сосудистая
ф о р м а ) . В 1959 году во время повторной ревматической атаки выявлен комбинированный м и т р а л ь н ы й порок сердца. После проведенного лечения чувствовала себя здоровой д о и ю л я 1958 года, когда боли в суставах возобновились. С о к т я б р я 1958 года,
после п е р е о х л а ж д е н и я , боли в суставах усилились, появилась отечность суставов и
с у б ф е б р и л ь н а я т е м п е р а т у р а , в связи с чем госпитализирована в клинику.
Состояние удовлетворительное. Температура субфебрильная. Суставы не измеьены, д в и ж е н и я в левом голеностопном суставе болезненны. Пульс 80 уд/мин., ритмичный, границы сердца нерезко расширены влево. Н а верхушке сердца 2 шума, 1 тон
усилен. Л е г к и е и органы брюшной полости без особенностей.
А н а л и з крови: лейкоцитов 5.800, Р О Э 10/16 мм/час. Р е а к ц и я Райта—Хеддльсона
отрицательна.
Рентгеноскопия грудной клетки: легочные поля без видимых изменений. Сердце увеличено влево за счет левого желудочка. ЭКГ: замедление
предсердно-желудочковой
проводимости. ( P Q = 0 , 2 1 ) .
Клинический д и а г н о з : ревматизм в активной фазе. Рецидив ревмокардита. Полиартрит. К о м б и н и р о в а н н ы й митральный порок сердца.
К р о в ь на гепариновый профиль взята через 2 недели лечения больной салицилатами
в комбинации с антибиотиками, физиолечением.
Гепариновое число — 5 Е Д / м л .
Толерантность к гепарину — 30 Е Д / м л .
У всех трех описанных больных активный ревматический процесс протекал с нормальными показателями РОЭ, в то ж е время, изменения толерантности крови к гепарину были характерны для ревматизма в.активном
периоде.
Таким образом, есть основания считать, что величина толерантности
крови к гепарину является более чувствительным показателем активности
ревматического процесса и может быть использована в диагностических
целях. Вопрос о механизмах связи показателей гепаринового числа и толерантности с величиной РОЭ остается неясным. Однако можно предполагать, что в данном случае имеет место не случайное совпадение двух независимых процессов, а проявление патогенетических единых нарушений
белкового й мукополисахаридного обмёнов. Выше были приведены литературные данные о том, что в крови больных ревматизмом значительно увеличивается содержание патологических макроглобулинов,
обладающих
способностью вступать в соединение с гепарином (гепарин-осаждающаяся
фракция) В то ж е время известно, что величина Р О Э определяется в значительной мере преобладанием в составе белков крови крупнодисперсных
495
фракций. Возможно, что оба указанные факта и являются одной из общих
причин в изменении величин разбираемых показателей (гепариновое число, толерантность и Р О Э ) .
Несомненно также, что истинные причины выявленных изменений связаны с биохимическими нарушениями ферментативно-трофических процессов в тканях.
Показатели гепаринового обмена в связи с нарушением проницаемости
кровеносных капилляров у больных ревматизмом
Выше было показано, что нарушение проницаемости кровеносных капилляров является чувствительным показателем активности ревматического процесса. В основе этих нарушений лежат изменения протеолитических и муколитических ферментативных систем в крови и перикапиллярных пространствах.
Гепарину ж е принадлежит важная роль в" регуляции функционального уровня этих ферментов. Поэтому сравнение показателей гепаринового
обмена и проницаемости кровеносных капилляров у больных ревматизмом имеет глубокий патогенетический смысл.
В наших исследованиях у 31 больного одновременно с изучением гепаринового профиля крови производились определения проницаемости
кровеносных капилляров.
Результаты этих исследований указаны в сводной таблице № 105.
Д л я удобства анализа полученных данных все обследованные больные были сгруппированы в зависимости от показателей проницаемости.
Эти данные представлены в таблицах № № 111—112.
Таблица
№111
Проницаемость кровеносных капилляров у больных ревматизмом в связи
с показателями гепаринового числа
Перемещение белка в 4- И
Гепариновое число
-
1
2
3
4
7,
9 и выше
Всего
больных 31
5-10
11-15
_г
—
—
—
1
3
4
21-25
26-30
.
5
4
—
2
4
16-20
9
4
8
2
—
—
—
—
—
12
2
* • Рассмотрение приводимых в таблицах данных указывает на то, что
между величиной нарушения проницаемости кровеносных капилляров и
показателями гепаринового обмена имеется очевидная зависимость: чем
выше нарушение проницаемости, тем меньше гепариновое число и выше
толерантность крови к гепарину.
Для сопоставления полученных данных результаты исследований
представлены на таблице К? 113 графически.
•496
Таблица
№112
П р о н и ц а е м о с т ь кровеносных к а п и л л я р о в у больных ревматизмом в связи с
п о к а з а т е л я м и толерантности крови к гепарину
Перемещение белка ±
%
Толерантность
5-10
11-15
16-20
21-25
26-30
2
4
6
8
3
10
4
20
2
30
40
Всего
больных 31
12
4
П о в е р т и к а л и отмечены
средние величины
гепаринового числа, толерантности и проницаемости, по
горизонтали в ы д е л е н о три
группы больных.
Первая
группа (8 больных) с норм а л ь н ы м и и немного повышенными п о к а з а т е л я м и
п р о н и ц а е м о сти
(±5
—15%),
вторая — ± 1 6
—• 2 0 %
(9
больных),
третья — ± 2 1 — 3 0 % (14
человек).
Д л я примера приводим
истории болезни 3 больных р е в м а т и з м о м с полиартритом, 2 больных с кардиальными
поражениями
и недостаточностью сердца 1 и 3 больных ревмок а р д и т а м и с недостаточностью сердца И.
Пример № J.
Б-ой Д . , 24 лет,
рабочий,
история болезни № 366. Поступил в клинику с ж а л о б а м и на
резкие боли в л у ч е з а п я с т н ы х и
голеностопных
суставах,
непроизвольные движения
правой р у к и и ногл.
_
Мрб/гочг Л Hi
//роииц/емоет нровеиоеш* грмлюрез у ва/пмш
/евм/>тн1мом t остгом лерноде зде одезрдод вевози
t лолгязд/пелрми геалри/ового оелген/г
(Средние /го*/пя/выи гелд/мможего * тарергнчнос/цнJ
10
2а Ч
to
ЮЧ
1
df
Нор»*
г
И
чvъ
i*
I
больные
С ЛР/ЫиЦ ЯММЛЛ с ЛРСнн^
I /JfPtfvn пн/l/l
5-/5% J/1* 6t /тку» /6-20% 4 ••>* ***** Я М7о
I - Гепа/оино&ое число
I - 07О ЛС/МЛ U ОС/17А
Три месяца н а з а д , после ангины, болел острым р е в м а т и з м о м (суставной ф о р м о й ) ,
возобновились, носят летучий х а р а к т е р ; п о я в и л о с ь
5—6 д н е й н а з а д боли в с у с т а в а х
32
•497
непроизвольное беспорядочное д в и ж е н и е правой руки и ноги, не исчезающее во в р е м я
сна. В прошлом часто б о л е л ангинами.
Состояние удовлетворительное. Н е п р о и з в о л ь н ы е д в и ж е н и я и подергивание пра
вой руки незначительны. Л у ч е з а п я с т н ы е и голеностопные суставы припухшие, д в и ж е
ния в них болезненны. Т е м п е р а т у р а н о р м а л ь н а я . П у л ь с не учащен.
Л е г к и е и органы брюшной полости без особенностей.
Границы с е р д ц а увеличены влево, систолический шум на верхушке. А Д — 100/60
брюшной - полости без особенностей.
А н а л и з крови: лейкоцитов — 8000. Р О Э — 33/50 м м / ч а с . В моче изменений нет
Э К Г : д и ф ф у з н ы е изменения м и о к а р д а .
Р - я Б и т т о р ф а — отрицательная.
Клинический д и а г н о з : ревматизм. А к т и в н а я ф а з а . М и о к а р д и т , полиартрит, энце
фалит.
Гепариновое число — 3 М Е / м л .
Толерантность — 30 М Е / м л .
^
П р о н и ц а е м о с т ь кровеносных к а п и л л я р о в :
д л я белка + 2 1 , 8 % ;
д л я воды + 1 9 , 3 мл.
Пример № 2.
Б - а я Г., 24 года, с л у ж а щ а я , история болезни № 389. П о с т у п и л а
в клинику
15-VI-1959 года с / ж а л о б а м и на боли в с у с т а в а х конечностей летучего х а р а к т е р а .
Б о л ь н а три недели: через 4 д н я после ангины р а з в и л с я острый полиартрит. Л е ч и
лась дома с а л и ц и л а т а м и , наступило улучшение. Д л я окончания лечения поступила в
клинику.
Р а н е е часто б о л е л а ангинами.
О б щ е е состояние удовлетворительное, т е м п е р а т у р а с у б ф е б р и л ь н а я , пульс не учащен, ритмичный, границы с е р д ц а не изменены. Сердечные тоны незначительно приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Л е г к и е и о р г а н ы брюшной полости без особенностей. Суставы не изменены, д в и ж е н и я в полном объеме, безболезненны. А Д — 110/60.
М и н д а л и н ы и д у ж к и гиперемированы. Л е й к о ц и т о з —- 12300, без с д в и г о в в ф о р м у л е
крови, Р О Э — 24/32 мм/час. В моче изменений нет.
Э К Г : з а м е д л е н и е предсердно-желудочковой проводимости до 0,22.
Клинический д и а г н о з : р е в м а т и з м . А к т и в н а я ф а з а . М и о к а р д и т , полиартрит. Хронический тонзиллит.
Г е п а р и н о в о е число — 3 М Е / м л .
Толерантность — 20 М Е / м л .
П р о н и ц а е м о с т ь кровеносных к а п и л л я р о в :
д л я белка + 2 2 , 3 % ;
д л я воды + 2 5 , 4 мл.
П р и м е р № 3.
Б - а я И., 35 лет, с а н и т а р к а , история болезни
№ 415.
Поступила
в клинику
26-VI-1959 года с ж а л о б а м и на интенсивные боли в с у с т а в а х конечностей, к о л ю щ и е
боли в о б л а с т и с е р д ц а , постоянную одышку.
В 1941 году впервые з а б о л е л а острым р е в м а т и з м о м суставной формы.
В
1954 году после ф о л л и к у л я р н о й ангины — а т а к а р е в м а т и з м а
(сердечно-суставная
ф о р м а ) . Д о 1959 года ч у в с т в о в а л а себя удовлетворительно. В середине июня 1959 года, после обострения хронического тонзиллита, вновь появились я в л е н и я полиартрита, о д ы ш к а , сердцебиение, в с в я з и с . ч е м б о л ь н а я была г о с п и т а л и з и р о в а н а в клинику.
П о с л е д н и е годы часто болела гриппом, ангиной.
•498
Б о л ь н а я с к о в а н а из-за р е з к и х болей в суставах. Бледна. Температура 38—39°.
Голеностопные и коленные с у с т а в ы отечны, горячие на ощупь, пальпация и д в и ж е ния в них болезненны. Д р у г и е суставы н е изменены, д в и ж е н и я в локтевых суставах
болезненны. П у л ь с учащен, ритмичный. С е р д ц е расширено во все стороны,
преимущественно влево. Н а в е р х у ш к е д в а шума, легкие и органы брюшной полости
бс <
отклонений от нормы. А Д — 90/50.
А н а л и з крови: лейкоцитов — 9100 без изменений в формуле: Р О Э — 26/50 мм/час.
Р - я Б и т т о р ф а , ф о р м о л о в а я — отрицательны. Моча без особенностей. Э К Г : приз н а к и д и ф ф у з н о г о изменения м и о к а р д а с замедлением внутрижелудочковой проводимости.
Клинический д и а г н о з : ревматизм. III а т а к а . Рецидив р е в м о к а р д и т а ,
К о м б и н и р о в а н н ы й митральный порок сердца.
полиартрит,
Г е п а р и н о в о е число — 5 М Е / м л .
Толерантность — 8 МЕ/мл.
П р о н и ц а е м о с т ь кровеносных к а п и л л я р о в :
д л я белка — 1 9 , 3 % ;
д л я воды — 14,2 мл.
*
Пример № 4.
Б - а я Ч., 25 лет, врач, история болезни № 152. Г о с п и т а л и з и р о в а н а
в клинику
26-11-1959 года с ж а л о б а м и на о д ы ш к у при нагрузке, ходьбе, частое сердцебиение,
с у б ф е б р и л ь н у ю т е м п е р а т у р у . Перечисленные ж а л о б ы появились н е д е л ю н а з а д после
перенесенной ф о л л и к у л я р н о й ангины.
Ревматический
порок
сердца
выявлен в
1957 году, д о н а с т о я щ е г о з а б о л е в а н и я чувствовала себя здоровой. Ч а с т о болеет гриппом, ангиной.
О б щ е е с о с т о я н и е удовлетворительное. Температура субфебрильная, т а х и к а р д и я .
С е р д ц е н е з н а ч и т е л ь н о расширено влево. Систолический шум у верхушки. Л е г к и е и органы б р ю ш н о й полости без особенностей. Л о р - о р г а н ы без- патологических изменений.
Л е й к о ц и т о в — 8800. Э К Г : признаки д и ф ф у з н о г о изменения м и о к а р д а .
Р-ая Манту
1 : 10000 —
Клинический
диагноз:
отрицательная.
ревматизм
в активной
ванный м и т р а л ь н ы й порок, хронический
фазе,
эндомиокардит.
Комбиниро-
тонзиллит.
Г е п а р и н о в о е число — 2 М Е / м л .
Т о л е р а н т н о с т ь — 20 М Е / м л .
П р о н и ц а е м о с т ь кровеносных к а п и л л я р о в :
д л я белка — 2 5 % ;
д л я воды —19.7 мл.
Пример № 5.
Б-ой С., 32 лет,
рабочий,
история
болезни
№ 364.
Поступил
в
клинику
8-VII-1959 г о д а с ж а л о б а м и на о д ы ш к у и сердцебиение при физической нагрузке, летучие боли в к р у п н ы х суставах.
В 14-летнем в о з р а с т е болел сердечно-суставной формой р е в м а т и з м а .
В июне 1959 года появились летучие боли в суставах, о д ы ш к а при ходьбе. П о с л е
2-недельного а м б у л а т о р н о г о лечения салицилатами
суставах
значительно
уменьшилиеь, но ж а л о б ы на сердце оставались, в связи с чем больной
госпитализи-
рован
боли
в
Ч а с т о болеет ангинами. Состояние удовлетворительное. С у с т а в ы не изменены,
д в и ж е н и я в к о л е н н ы х с у с т а в а х болезненны. П у л ь с не учащен. Т е м п е р а т у р а
нормаль-
ная. Г р а н и ц ы с е р д ц а расширены вверх и влево. На в е р х у ш к е сердца д в а шума, а к ц е н т
И т о н а на легочной артерии. Л е г к и е и органы брюшной полости
АД—
без
особенностей.
115/80.
•499
Анализ крови: лейкоцитов — 4600. Р О Э — 24/36 мм/час.
Р - я Битторфа — отрицательная.
Э К Г : неполный атриовентрикулярный блок.
Клинический диагноз: ревматизм в активной фазе. Рецидив ревмокардита.
бинированный митральный порок сердца.
Гепариновое число — 5 М Е / м л .
Толерантность — 4 М Е / м л .
Проницаемость кровеносных капилляров:
д л я белка — ' 8 , 3 % ;
д л я воды — 14,2 мл.
Ком-
Пример № 6.
Б - а я Ж., 41 года, рабочая,
история болезни № 676. Переведена
в клинику
4-XI-1959 года из акушерского отделения по поводу развившейся в послеродовом периоде сердечно-сосудистой недостаточности.
Ревматический порок сердца выявлен в 1954 году. Во время последней беременности (1954 год) появились признаки расстройства кровообращения, в связи с чем
была госпитализирована в терапевтическое отделение. После проведенного лечения,
до родов чувствовала себя удовлетворительно.
Состояние средней тяжести.
ная. Пульс учащен, аритмичный.
хушке 2 шума, акцент II тона на
них отделах легких. Печень на
нет. А Д — 130/80.
Бледна. Легкий акроцианоз. Температура нормальГраницы сердца раширены во все стороны. Н а верлегочной артерии. Незвучные в л а ж н ы е хрипы в ниж5 см ниже реберного края, плотновата,
отеков
Анализ крови: лейкоцитов — 7400; Р О Э — 19/27 мм/час.
Э К Г : правограмма. Изменение миокарда диффузного х а р а к т е р а
с замедлением
внутрижелудочковой проводимости, мерцательная аритмия.
Клинический диагноз: ревматизм. Рецидив ревмокардита. Комбинированный митральный порок сердца. Сердечно-сосудистая недостаточность II А.
Гепариновое число — 2 М Е / м л .
Толерантность — 20 М Е / м л .
Проницаемость кровеносных капилляров:
д л я белка — 2 4 , 1 % ;
д л я воды •— 22,5 мл.
Пример № 7.
Б - а я Щ., 44 лет, инвалид II гр., история болезни № 321. Д о с т а в л е н а в клинику
9-V-1959 года каретой скорой помощи по поводу правосторонней
бронхопневмонии,
комбинированного митрального порока сердца с нарушением кровообращения.
Ревматический порок сердца выявлен у больной в 1951 году в связи с появлением
признаков сердечной недостаточности. Был диагностирован
рецидив
ревмокардита,
проведено лечение салицилатами, после чего больная была переведена на инвалидность. В последующие годы чувствовала себя удовлетворительно. В 1955 и 1956 гг. •—
повторные рецидивы ревмокардита после пневмонии, лечилась в клинике. Новое ухудшение в состоянии с осени 1958 г. — явления сердечной недостаточности стали нарастать, приобрели стойкий характер. 8-V-1959 г. остро з а б о л е л а воспалением легких, в
связи с чем госпитализирована в клинику.
Состояние у г р о ж а ю щ е е . Вынужденное полусидячее
положение
из-за.
резкой
одышки. Акроцианоз. Температура нормальная. Пульс 120 уд/мин., аритмичен. Границы сердца расширены во все стороны. Сердечные тоны приглушены, 2 шума на
верхушке, акцент II тона на легочной артерии. М е р ц а т е л ь н а я аритмия без дефицита
пульса. В легких с п р а в а в нижнем поле при перкуссии звук укорочен, д ы х а н и е ослаблено, звучные в л а ж н ы е хрипы. Незвучные в л а ж н ы е хрипы в нижних полях легких с
•500
обеих сторон, печень на 5 см н и ж е реберного края, мягкая. Отеки голеней и стоп
А Д — 120/70.
Анализ крови: лейкоцитов
13200. Р О Э — 17/29 мм/час.
Э К Г : признаки диффузного изменения миокарда.
Клинический диагноз: ревматизм. Рецидив ревмокардита, комбинированный митр а л ь н ы й порок сердца. Сердечно-сосудистая недостаточность II Б.
Правосторонняя пневмония.
Гепариновое число -j- 1 Е Д / м л .
Толерантность — 30 Е Д / м л .
Проницаемость кровеносных капилляров:
д л я белка + 2 8 , 6 % ;
д л я воды + 2 , 3 мл.
Пример № 8.
Б - а я Г., 27 лет, рабочая, история болезни № 50. Поступила в клинику 24-1-1958 гол а с ж а л о б а м и на постоянную одышку, кашель с мокротой, сердцебиение, летучие боли в суставах ног.
Ревматический порок сердца выявлен у больной в 1954 году. Явления нарушения
кровообращения появились с 1957 года в связи с рецидивом ревмокардита, по повод у чего лечилась в клинике. После выписки из стационара чувствовала себя удовлетворительно. Последнее ухудшение наступило два дня н а з а д после переохлаждения.
И з ранее перенесенных заболеваний отмечает частые ангины, воспаления легких.
Состояние т я ж е л о е : выраженная одышка, кашель, цианоз губ. Температура 38,5°.
П у л ь с учащен, ритмичный. Границы сердца расширены во все стороны, на верхушке
сердца пресистолический и систолический шумы, акцент II тона на легочной артерии.
В легких, в нижних отделах прослушиваются незвучные в л а ж н ы е хрипы. Справа, в
нижнем поле участок звучных мелкопузырчатых влажных хрипов. Печень на 6 см ниж е реберного края, мягкая. А Д — 100/65. Отеки на ногах. При рентгеноскопии органов грудной клетки: легочные поля с застойным рисунком. Сердце увеличено во всех
размерах, конфигурация митральная. Анализ крови: лейкоцитов — 10200. Р О Э
36/56 мм/час. В моче — следы белка. Проба с дифениламином — 0,550 (Н 0,200). Холестерин крови — 120 м г р % .
Клинический диагноз: ревматизм. Рецидив ревмокардита. Комбинированный
мит-
р а л ь н ы й порок сердца.
Сердечно-сосудистая недостаточность II Б.
Гепариновое число — 3 Е Д / м л .
Толерантность к гепарину — 20 Е Д / м л .
Проницаемость кровеносных капилляров:
для белка + 2 0 , 3 % ;
для воды —27,7 мл.
Итак, нарушение проницаемости кровеносных капилляров находится в определенной взаимосвязи с величиной отклонений показателей гепаринового обмена.
Не исключается возможность, что наряду с увеличением в тканях и
крови факторов толерантности (веществ, связывающих и разрушающих
гепарин), одной из причин дефицита гепарина у больных ревматизмом с
нарушенными процессами проницаемости капилляров является его повышенная фиксация в основном веществе соединительной ткани. Можно
предполагать, что в силу определенных биохимических изменений основного вещества соединительной ткани, комплексные соединения гиалуроновой кислоты' становятся легко доступными для описанной выше конкурентной реакции с гепарином. В результате этого происходит освббож•501
дение гиалуроновой кислоты и образование новых мукопротеиновых соединений гепарин-белок. Является этот предполагаемый механизм компенсаторным или патологическим, сказать пока не представляется возможным. Учитывая плохую растворимость нового мукопротеинового комплекса (гепарин-белок), его .избыток, скорее всего, будет отрицательно
сказываться на процессах проницаемости кровеносных капилляров.
В качестве косвенных подтверждений сказанного интересны данные
Э. Ф. Канаевой (1957) и Г. И. Карандиной (1957). Эти авторы изучали
количество гиалуроновой кислоты, содержание ацетилглюкозамина
в
крови больных ревматизмом и реакцию с дифениламином.
Оказалось, что в остром периоде ревматизма количество гиалуроновой кислоты и ацетилглюкозамина значительно повышено, а реакция с
дифениламином у к а з ы в а л а на увеличение в крови общего количества мукополисахаридов.
»
С р а в н и в а я эти данные с результатами исследования
гепаринового
числа, м о ж н о убедиться в том, что их изменения д и а м е т р а л ь н о противоположны, то есть чем меньше гепарина в крови больных, тем в ы ш е в ней
содержание гиалуроновой кислоты и ацетилглюкозамина.
В таблицах № № 114 и 115 данные Г. И. Карандиной и Э. Ф. Канаевой
приведены в виде графиков.
Д^елац* /V//4.
л
Содоржлние
$ сшорате
vpoeu
дцмолглтоздлшнд
вольных ревмтиемом
W/Z/Ш
Р—
- У syepoit/jr
I - fl/ru язбемои
W
^
W . ;
jWfeo
et/rtiMu
lllillllllllll - ff/и/ S0сп/гми/геМш/г sssejreg
BttW-UHj - fyo /> t
л wt/jjst
Возможно, что отмеченные изменения в содержании гиалуроновой
кислоты и гепарина зависят от описанной конкурентной реакции на белок. Н а р а с т а н и е ж е ацетилглюкозамина обусловлено повышенным р а с щеплением вытесненной гепарином из соединения с белком гиалуроновой
кислоты.
П р и изложении результатов исследования протеолитической системы
плазмина у больных ревматизмом была продемонстрирована связь между уровнем протеолитической активности сыворотки (по методу Христенсена) содержанием плазминогена и ингибитора плазмина с показателями гепаринового числа и толерантностью (см. II часть книги). Б ы л о пока•502
зано, что с увеличением протеолитической активности, особенно группы
протеаз, расщепляющих белок д о уровня полипептидов, количество активного гепарина в крови уменьшается. Аналогичные данные были получены
при определении количества плазминогена и антиплазмина: с уменьшением концентрации плазминогена и увеличением содержания ингибитора плазмина, а т а к ж е ингибитора активатор плазминогена, содержание
активного гепарина у обследованных больных уменьшалось.
Все эти д а н н ы е позволяют сделать вывод о том, что нарушения проницаемости кровеносных капилляров у больных ревматизмом находятся
в причинной связи с изменениями гепаринового обмена.
Эта связь м о ж е т проявляться, во-первых, в том, что изменения в сод е р ж а н и и активного гепарина в тканях и крови могут вызывать те или
иные расстройства в протеолитической ферментативной системе, во-вторых. в нарушении нормальных биохимических взаимоотношений между
отдельными мукополисахаридами (гепарин, гиалуроновая кислота
и
Содррждние
ммцлолиелхяридов
6 a/Sopomve vpolir вольных лебм/иоиямом fat Mtnofy
6 МГ % прирост/* снхрр/t.
/7>fitлиц» У IIS
iMeecriri-6t*ifiv
Y / / / / / / / A - При (осп/ол</т зреолеИ
IIII1IIIIIMI - FYU F T ( M / , M U I M < I
др.) и, наконец, в-третьих, в расстройствах процессов клеточного метаболизма (клеточной проницаемости). (См. табл. № 116).
П р и а н а л и з е других клинических данных у обследованных больных
и показателей гепаринового обмена какой-либо определенной связи установить не удалось, за исключением двух особенностей.
Б ы л о отмечено, что выявленные изменения в показателях гепаринового числа (уменьшение) и толерантности (увеличение) более ярко проя в л я ю т с я во-первых, у больных с наличием активного стрептококкового
очага в зеве и, во-вторых, у больных с осложнениями в виде тромбоэмболических процессов.
_
З а м е т и м , что параллелизма между показателями протромбинового
времени и гепаринового обмена обычно не наблюдалось.
В заключении остановимся на результатах обследования гепаринового числа и толерантности у больных контрольной группы, которые пред•503
ставляют большой самостоятельный интерес. Эти данные приведены в
таблице № 117. Как видно из данных, приведенных в таблице, у больных
с атероматозом и гипертонической болезнью показатели гепаринового
числа и толерантности довольно разнообразны и колеблются как в сто
рону уменьшения, так и в сторону увеличения. Заметим, что наибольшш
дефицит гепарина наблюдался у больных с выраженной сердечно-сосу
диетой недостаточностью в связи С хронической коронарной недостаточ
/Рльлицп /V Н6
б о з м ш в
Т
• с m/wpum
, vt-
Т
Т
связь
MPWPPUU ГРВЙРРРОВОГО ОБМЕНА
т щ т о т т т т / х
р е ( а л и S/» о # <
титров
у бошь/х
Р/>сс//!/>оися(о - обмени
Г £ /7 APU НА
v
—
гг/е*/еус/ л/емгд/и ух о я о /> и
Срхррмдял/и
-
2. -//f?pytf/e*yve ферме*/ •
/Г7/7/Р£/брО£/ /ФЛГ/Г? U S //ОС с/
/7/00/77£>0У7е//7П/</е>окои состе
Л/А/
/7Л{7 3 /У1 О м
3 -Нfiрушеное v/ie/now
НО ГО
6 Q/tt/ з Л* &
Измерение проницяртти
l/ребеноенш /ГЯШЛЯРОЕ.
ностью и кардиосклерозом. Подобные же изменения наблюдаются и в
третьей группе больных пневмосклерозом и легочным сердцем, которые
также лечились по поводу сердечной декомпенсации II—III.
Наибольший интерес представляют больные с инфарктом миокарда
(2 группы). У всех этих больных имеет место уменьшение количества активного гепарина в крови и увеличение ( у большинства) толерантности
•504
Таблица
№ 117
Результаты исследования гепаринового числа и толерантности
крови у больных контрольной группы
Диагноз
II. п.
№ №
п . II.
Общий атеросклероз,
гипертоническая
болезнь
Атеросклероз,
кардиосклероз, инфаркт
миокарда "
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Инициалы и
возраст
больных
Ш.
Б.
У.
Р.
И.
К.
Ф.
м.
г.
А.
С.
Р.
У.
м.
к.
р.
о.
в.
А.
Б.
П.
С.
Т.
К.
Л.
о.
X.
О.
т.
У.
н.
я.
п.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. . 48
. . 55
. . 74
. . 72
. . 67
. . 60
. . 54
. . 52
. . 50
. . 56
. . 57
. . 61
. . 72
. . 62
. . . 67
. . . 49
. . . 57
. . . 58
. . . 68
. . . 72
. . . 51
. . . 53
. . . 58
. . . 62
. . . 74
. . . 63
. . . 52
. . . 50
. . . 58
. . . 69
. . . 67
. . . 58
. . . 54
к. . .
в. . .
ф. . .
Б. . .
И. . .
111. . .
в. .
Б. . .
С. . .
Я- • .
ш. . .
. 42
. 52
39
. 44
. 63
. 58
.67
. 52
. 48
. 52
. 54
Гепариновое
Толерантность
число MEIXJ.
МЕ|ил.
5
9
,
з
3
3
5
5
3
7
3
5
3
3 /
3
7
3
3
9
3
1
9
3
5
5
5
- 7
3
13
5
5
7
3
7
5
5
1
3
3
.1
5
1
3
5
3
2
2
2
30
20
8
2
20
2
4
10
30
20
2
2
20
20
4
2
30
4 .
4
2
6
2
2
2
2
2
2
2
20
2
10
2
30
30
20
20
2
30
30
20
4
•505
Продолжение
№№
л. л.
3.
4.
№№
Диагноз
Пневмосклероз,
гочное сердце
п. п.
»
ле-
Инициалы и
возраст
больного
таблицы
№ 117.
Гепариновое
Толерантность
число МЕ|шг
МЕ|мл
12.
13.
И.
15.
16.
д.
111.
Б.
К.
П.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
50
54
44
47
58
1
5
3
3
1
30
4
6
20
30
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
К.
р.
А.
X
М.
В.
ж.
п.
к.
к.
. .
. .
. .
47
54
49
42
38
48
52
14
38
27
5
3
3
3
3
7
3
13
3
2
30
30
2
8
8
20
10
2
30
. .
38
. .
42
. .
19
. . . 38
25
. .
. .
22
5
11
3
5
3
1
30
2
6
30
30
20
Отравление угарным
газом,
тромбофлебиты
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Всего больных
65
1
н.
р.
Б.
В.
Ф.
И.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
п
крови к гепарину. Средние показатели оказались равными: для гепаринового числа — 3 МЕ/мл, а для показателей толерантности — 16 М Е / м л .
Эти данные подтверждают вывод о том, что инфаркт миокарда есть
результат не только местных тканевых изменений, но следствие общих
сложных биохимических сдвигов в общей циркуляции.
Д а н н ы е обследования больных контрольной _группы убеждают нас
в том, что описанные выше изменения показателей гепаринового числа
и толерантности крови у больных ревматизмом не являются для них специфичными.
Если сопоставить описанные выше результаты обследования проницаемости кровеносных капилляров системы протеолитических ферментов
крови и гепаринового обмена у больных ревматизмом и больных контрольной группы (атероматоз, инфаркт миокарда, пневмосклероз, пневмонии и др.), т о возникает предположение о том, что, по-видимому, существует какая-то общая неспецифическая форма расстройства обмена веществ в организме человека, характерной особенностью которой является нарушение трофической функции соединительной ткани, так к а к все
приведенные выше показатели являются отражением именно этой функции.
Эту форму расстройства, в силу ее особенностей, нельзя отнести ни к
одной из известных в общей патологии системных патологических реакций. Если при других изученных заболеваниях
(контрольная группа)
•506
-писанные сдвиги не являются, к а к правило, выраженными и проявляются в различных соотношениях, то при ревматизме они составляют определенную закономерность.
В связи со с к а з а н н ы м возникают два важных вопроса: 1) что предтавляет из себя предполагаемая общая форма нарушения трофической
функции соединительной ткани, каковы ее пусковые механизмы, и 2) в
1ем особенности этих нарушений при ревматизме в отличие с)г других
.:аболеваний.
Обсуждение этих вопросов составит содержание
заключительной
главы. Сейчас ж е мы переходим к описанию результатов исследования
гепаринового обмена у больных ревматизмом методом
гепариновых
кривых.
Б. Изучение индивидуальной чувствительности к гепарину у больных
ревматизмом методом гепариновых кривых
Современный клинический опыт широкого применения
антнкоагулянтов д л я лечения тромбоэмболических синдромов показывает, что их
.'фименение нередко сопровождается различными, подчас тяжелыми осложнениями. Х а р а к т е р этих осложнений может быть различен: во-первых, типа аллергических реакций, аналогичных лекарственной непереносимости; во-вторых, типа геморрагических проявлений при передозировке препаратов и, в третьих, — в виде тромбоэмболических процессов. Есть
основания предполагать, что последние д в е группы осложнений нельзя
объяснить только простой передозировкой или лечением недостаточно малыми д о з а м и препаратов.
Современные литературные данные указывают на то, что применяемые антикоагулянты, наряду с прямым биологическим воздействием на
ферментативную систему крови, вызывают сложные ответные реакции,
направленные в сторону нейтрализации введенных в организм веществ.
В опытах Б. А. К у д р я ш е в а и П. Д . Улитиной была выявлена подобная з а щ и т н а я р е а к ц и я при введении экспериментальным
животным
тромбина. Авторы объясняют возникновение наблюдаемой ими защитной
реакции наличием в организме животных антисвертывающей системы.
Как показали наши исследования (В. П. Казначеев и А. П. Чернышева,
>959), аналогичные реакции наблюдаются у кроликов при введении им
тромбопластина.
Учитывая у к а з а н н ы е выше литературные данные, мы предприняли
попытку выявить особенности ответной реакции у больных ревматизмом
на введение им гепарина.
В этих исследованиях была поставлена задача, во-первых, попытаться найти критерии д л я определения индивидуальной лечебной дозировки гепарина и, во-вторых, выявить некоторые особенности механизмов регуляции гепаринового обмена.
Д л я этого у 36 больных, лечившихся гепарином, систематически исследовалось содержание гепарина в . крови и ее толерантности к этому
препарату. Вб второй части исследований для выявления индивидуальной чувствительности к гепарину был разработан описанный выше микрометод гепариновых кривых.
Всего с помощью этого метода обследовано 20 больных.
Таким образом, н и ж е представлены результаты обследования оЬ
больных.
•507
Наблюдения за содержанием гепарина в крови у больных,
лечившихся гепарином
Среди обследованных 36 больных было 15 человек с ревматическими
пороками сердца в состоянии недостаточности сердца II—III степени и
21 больной — с атеросклеротическими изменениями сосудов, осложненными тромбоэмболическим процессом.
При сопоставлении полученных результатов установить какую-либо связь между характером ответной реакции на введение гепарина у
больных и клинической картиной их заболевания не удалось. У большинства больных (у 24 из 36) при введении гепарина отмечалось повышение
гепаринового числа и уменьшение показателей толерантности, т. е. адекватная реакция на введение гепарина. Так, у больной С., 57 лет (атеросклероз, нарушение кровообращения II степени), при ежедневном введении гепарина по 30.000 ME, гепариновое число увеличилось с 3 ME д о
7 ME на четвертые сутки лечения, продолжая повышаться д о ч9 ME и
оставаясь на этих цифрах несколько дней. Толерантность ж е к гепарину,
будучи значительно повышенной до момента лечения — 20 МЕ/мл, после
первых же инъекций гепарина снизилась ниже 2 МЕ/мл, оставаясь на
этих цифрах все время лечения (см. таблицу № 118).
r
/епдрцновь/р
ftpsjruyfl
У //8.
ppt/si/p 6-и С
57у
"Э - s Ляеросхлероз ///грмение */юво Р rm rffooMso • *MeaJK/H*c Л'UL/ Г£/НДрО+*.
и
К'
5"
Ю
» 7
у
\<
ь
1
г
«••Я
f i s t . * • ff
if.
СJ
*•/•
- finflpoMoaot
Mtjre//4*m/t0e»* •
Другую группу больных (12 человек) составляли больные, у которых
з процессе контроля за гепариновым профилем отмечалась измененная
реакция на введение гепарина: по мере лечения гепарином абсолютное количество его в крови уменьшалось, о чем свидетельствовало уменьшение гепаринового числа, а толерантность к нему увеличивалась.
Так, при лечении больной А., 68 лет (диагноз: атеросклеротический
кардиосклероз с нарушением кровообращения), теми же дозами гепарина (30.000 ME в сутки), на 5-й день лечения выявилась необычная,
парадоксальная реакция на гепарин: гепариновое число уменьшилось с
9 ME до 5 ME, толерантность же повысилась до 6 ME. Последующий
контроль за гепариновым числом показал стабилизацию концентрации
•508
гепарина в крови (5 M E ) , в то время как толерантность еще больше увеличилась — д о 30 M E (см. табл. № 119). При дальнейшем лечении большими дозами гепарина аналогичных реакций выявлено не было. У 6
больных (из 12) парадоксальная реакция на введение гепарина отмечалась только в отношении гепаринового числа, т. е. при лечении гепарином гепариновое число уменьшилось, в то время как изменение показаr
J ещре/меш
м/н/вш
. п г,
s-u Я. 631
*П9.
e //крушением *роааоа/>**г**/я
*.
a st
го
I"
4. f
i
*
f г ю ч
i
1'
. 1
/
IV/
ff.
24
r.
93.T.
$0.1.
I f
$.».
S.£
7 0
Sj
- Гча(9рамошое чое*о
/Шолеррм/т* нос
/ ел/?*им
я г»
fate
юиаые
ГГ/>/*WW 'О
зд л
яр£*оч* jftzs
s<9**I/£hou fjb/tje res.***,у
fojnft/мф /но*? ov/xw сера ifi-Jtyaew
- raryft/r/rr/Qf?
V/V //WWW
ft/is грс/п/зал?
** Cry<*«v
JИм
£
5
*» 4
*
ч
ч
1 ' '1
V S
**
4
1' 1
<4 /
• /~e*W"0*0* число
— /7tO/7Cp/9 Н/JfnOCV 6
9Г
телен толерантности к гепарину было адекватным — она уменьшилась,
и, наконец, у одного больного неадекватность реакции на насыщение гепарином отмечалась только со стороны толерантности: она увеличилась,
несмотря на увеличение гепаринового числа. Сказанное иллюстрируем
в таблицах № № 120, 121, 122, 123.
•509
На основании вышеизложенного можно отметить, что по мере вве
дения больным гепарина гепариновое число не всегда увеличивается, а
толерантность снижается, как это следовало бы ожидать. Иногда на
блюдается обратная реакция: при введении гепарина абсолютное его ко
личество в крови уменьшается, а толерантность к нему возрастает. В дру
гих случаях, при уменьшении гепаринового числа толерантность тоже
уменьшается.
п
/ e/!/>pvuosire мш/е
-и ,
Ж/гямця ЛГ / $ / ,
/7
л
9&-J fietweuj* tfrfitst/Mupoa jii/wrofiox
-cocvaur'otpff s/e/jo •
ся
г
.
а ч
1
I
- •
- n>f?flf>v*o&oe vtscsro
— — —— - /По/гер/9н/9ное">4
г
/ РПяри новые XM8W 6 о И S3 у?
Я,***?* " /22
лвт/f г"?/*/* сердц*
ч/ лгргие/п* //-£.
"
I"
-
! Р /1/9PUH
/ (О i
С
- sr son г у
Atrrv
J. In
ь
I
Л' У'
г, tj г '/н а<?
—
—- —
*i/ v.o
—
Приведенные данные указывают на то, что введение гепарина в организм является непростой заместительной терапией. Введение гепарина
характеризуется особой биологической реакцией со стороны организма,"
которая бывает нередко извращенной.
•510
Строгого параллелизма между гепариновым числом и толерантностью не существует: увеличение гепаринового числа при лечении гепарином (адекватная реакция) может сопровождаться извращенной реакцией со стороны толерантности.
Наблюдения за индивидуальной чувствительностью
к гепарину методом гепариновых кривых
Методом гепариновых кривых было обследовано 20 больных ревматизмом.
Напомним, что сущность метода состоит в том, что у больного определяется гепариновое число и толерантность после внутривенного введения ему стандартной дозы гепарина (5000 ME). Определения производятся до введения препарата и после введения через 15, 30, 45 и 60 минут.
л
/ enHPитш
Ктые
в га Д.
г7/рб/гиц/> /С /ЯЗ.
зо*
3> s. Peiwui*
fieeiwtrtv»
/очвдтр
мио>р
серач"
(/-В
поре* сердца /Гедсспдлто** irpmptqA
рор/nt/
и
ь
Гепв'ин
11
—?
//едоеняточностб
его ото л>
у$
ю %
3
ч
1
в I
с,
4
- ГспясччФОве числа
- ЯГолеррн/тмос/оь .
Анализ полученных результатов показал, что после введения гепарина увеличение гепаринового числа было отмечено у 14 из 20 больных,
уменьшение — у 2 больных, без изменений гепариновое число осталось у одного больного, и у 3-х больных величина гепаринового числа
на протяжении часа после введения гепарина колебалась в пределах
6 ME без определенной тенденции к увеличению или уменьшению его.
Приведем для примера следующие наблюдения.
У больного К., 36 лет (диагноз: ревматизм, комбинированный митральный порок сердца, нарушение кровообращения II Б степени), при
введении ему стандартной дозы гепарина, гепариновое число с 5 ME увеличилось на 15-й минуте после введения до 7 ME, на 30-й минуте не изменилось (7 M E ) , снизившись д о исходной величины (5 ME) на 60-й минуте. Толерантность после введения гепарина снизилась с 4 ME ниже
2 ME на 15-й минуте, оставаясь меньше 2 ME в течение часа (см. таблицу № 124).
Наибольшая величина и время подъема (увеличения) гепаринового
числа, а также время возвращения гепаринового числа к исходным циф•511
рам у больных были очень различны. Поэтому для оценки результатов
полученные данные объединены в сводную таблицу по следующим показателям (таблица № 125):
1. Величина подъема гепаринового числа.
2. Время наибольшего увеличения гепаринового числа.
3. Время возвращения гепаринового числа к исходным цифрам.
4. Отсутствие изменений.
/7?P6s>t/tfff У /Si.
л
/ enflpuuosb/e
//риеыр е го К. S6 л
2S. j //fSerprrujM Zt*rtwa/>o£pint
мро* сердце
с нрруеелл/е*' гео^оолр/н* енир /7с*>.
———
>5'
30'
ВО
Гспрри//о£о* vacsro
T>i
Таблица
№ 125
О с о б е н н о с т и изменений с о д е р ж а н и я активного гепарина и толерантности у больных
р е в м а т и з м о м п о с л е введения им с т а н д а р т н о й д о з ы гепарина ( 5 0 0 0 M E )
( м е т о д гепариновых кривых)
Величина подъема гепаринового числа в МЕ|мл.
'ilCJO
больных
Время наибольшего
Время возвращения гепа-
увеличения гепари-
ринового числа к исходным
нового числа
цифрам
2
4
6
8
через
15
мин.
через
30
мин.
через
60
мип.
7
£
4
1
13
1
1
через
15
мин.
—
через
30
МЕН.
4
Отсутств.
изменения
в показат.
гепаринового числа
через Отсутствие
60
мин. нормализации
3
13
1
Как следует из приведенной сводной таблицы, у большинства больных (у 7 из 14) гепариновое число увеличилось после введения гепарина
на 2 ME, у 2-х больных — на 4 ME, у 4-х больных — на 6 ME и только
у одного больного — на 8 ME. Увеличение гепаринового числа произошло
у подавляющего числа больных уже через 15 минут (13 человек), на 30-й
минуте — у одного больного и на 60-й минуте — у одного больного. В пе•512
риод наблюдения (60 минут) у большинства больных гепариновое число
не пришло к исходной величине (13 человек), у одного больного гепариновое число не изменилось, несмотря на введение гепарина.
Изменения со стороны толерантности были более однотипны: у 12
больных с повышенной толерантностью отмечалось ее снижение до нормы (ниже 2 ME) уже на 15-й минуте после введения гепарина и в течение часа она оставалась нормальной, у 7 больных изменения толерантности проследить не удалось, т. к. исходная величина ее была меньше
2 ME и в период наблюдения она оставалась вне определения (меньше
2 M E ) . Только у одного больного после введения гепарина толерантность
увеличилась с 2 ME до 20 ME на 15-й минуте, что соответствовало парадоксальной реакции Гепаринового числа у этого же больного (см. таблицу № 125).
Таким образом, следует отметить, что у большинства больных (у 14
из 20) наблюдалась адекватная реакция на введение гепарина; причем
наибольшие изменения гепаринового профиля наступали преимущественно на 15-й минуте после введения препарата. Величина ответной реакции
на одну и ту ж е дозу гепарина была различной: увеличение гепаринового
числа наблюдалось от 2-х ME (5 чел.) до 8 ME (1 чел.).
р
/ емршме
Гепши
/3 Я>
I"
Ч 9
i
it
7
4*
I:
.
J7s> uri/if* # /26.
& -и ц. 25 л
0 - S PeeWV3A> в PWJ0MOfifiicЗндомио •
миме
J
ч
•ч*
ъъ
4'
Л
\
I
I
\
I
До
\
v
/5
30
60
Mffj7f/>flH/mvoC'7>Л
Нормализации гепаринового профиля у большинства больных в течение часа не^аступило. У одного больного отмечена отчетливая парадоксальная реакция на введение гепарина как со стороны гепаринового
лицах № №126, 127, 128.
числа, так и со стороны толерантности. Сказанное иллюстрируется в табПри сопоставлении изменений в концентрации гепарина после внутривенного введения стандартной его дозы (5000 ME) становится очевидным, что введение 5000 М Ё гепарина само по себе не может объяснить
обнаруженное нарастание его концентрации в крови обследованных больных. Это также подтверждается теми наблюдениями, в которых максимальное увеличение гепарина в крови наблюдалось не через 15 минут, а
лишь через 30 минут после введения стандартной дозы.
33
513
Результаты приведенных исследований дают основание предполагать,
что в ответ на внутривенное введение гепарина в организме больных возникают сложные обменно-трофические изменения. Можно думать, что
в одних случаях наступает мобилизация и выход из тканей в кровь собственного гепарина (адекватные реакции), что характеризует его увели/1
'
/П/гелиу* лг!27.
/ 9ПЙРиШ)ВЫв кривые б-го Б. 30 А.
3> s- Ревлг/"г</зл* • /Сомемиров*/м ми/п/1/osri//.
порог серау*. Сердет,9-согудиг/п/гр "едос
/nflmowocmt J? /Ч •
Гепарин
Н iff
а
го \
%
I"
10
I
\
\
\
\
1*
\
Ч!
\
Л о esegf^p
- —
WHPI/ШШ
»
**
«
ч
I
——
/о'
30'
/~eofl/n"">ffoe число
—
/Л/евличя /Г /цд _
k'fugue i ro 4 / /7/г
3> J. &•*/>*</fefapwrfen/t/ /толюsлуп
и
я
7
"I
W ^
в
ч
4$ ^
<
JoWjPW
——————
4
/5'
30'
/?*/9/?£/но£<7е ve/e/ro
чение на 2—4 МЕ/мл, в других случаях, наоборт, в крови нарастают гепарин-связывающие вещества, в результате чего концентрация гепарина
Б крови резко падает. При этом имеет место нейтрализация как введенного (экзогенного), так и собственного (эндогенного) гепарина.
•514
Наш предварительный клинический опыт показывает, что у больных
с высоким приростом гепаринового числа (значительная мобилизация
собственного гепарина) при лечении гепарином геморрагические осложнения наблюдались чаще. И, наконец, у больных с парадоксальными реакциями клинический эффект достигался лишь при применении очень больших доз гепарина (повышенное разрушение гепарина в крови и выведение его из организма).
Таким образом, применение метода гепариновых кривых позволяет
выявить индивидуальную чувствительность к гепарину и может быть
использовано как одни из критериев при определении дозировки препарата.
Вопрос о механизме регуляции гепаринового обмена сложен и требует
дальнейших исследований.
Учитывая изложенные данные, можно предполагать, что выделение
собственного гепарина из тканей в кровь, после внутривенного введения
больным стандартных доз препарата, является следствием стимулирующего его действия на систему регуляции тучных клеток соединительной
ткани. .
Возможно, что выделение тучными клетками гепарина может быть
связано с появлением в крови определенного биохимического агента,
вследствие изменения регуляторных механизмов в ответ на введение гепарина.
Наряду с механизмом большего и меньшего выделения гепарина, в его
регуляции могут принимать участие факторы нейтрализации или разрушения.
В связи с этим заслуживает большого чвниманИя описанный выше
факт нормализации повышенной толерантности после введения стандартной дозы гепарина. Такое быстрое исчезновение из крови факторов толерантности не может быть объяснено их нейтрализацией введенным препаратом, во-первых, потому, что вводимое количество гепарина по сравне- »
нию с концентрацией факторов толерантности очень мало (20—30 МЕ/мл),
во-вторых, как показывают приведенные исследования, уменьшение толерантности изменяется не всегда параллельно с показателями гепаринового числа. Возникает предположение о том, что такое быстрое изменение
показателей толерантности (факторов толерантности) является одним из
компонентов сложной ответной реакции на введение гепарина в организм
больного, имеющей, возможно, нервнорефлекторную природу. В связи
с этим большой интерес представляет изучение природы факторов толерантности. .
В. К вопросу о природе факторов толерантности крови
к гепарину у больных ревматизмом
Природа факторов толерантности крови к гепарину до сих пор остается недостаточно известной. Абраамс, Глин и Леви (1951) показали, что
толерантностью к гепарину обладает не только цельная кровь, но и ее
плазма. Авторы, пользуясь методом дифференциального центрифугирования, доказали, что это свойство не имеет связи с тромбоцитами.
Учитывая литературные и наши собственные данные, можно было
высказать о природе факторов толерантности два основных предположения: либо это вещества, связывающие гепарин (или его кофакторы),
или это факторы ферментативной природы и, следовательно, разру•515
шающие гепарин (гепариназа). Ш исключалась возможность, что свойство «толерантности» зависит от одновременного наличия в крови как
той, так и другой природы. Сравнительно короткое время определения толерантности крови к гепарину (15 минут) говорило против ферментативной природы факторов, хотя и не отрицало ее, так как, например, ферментативная реакция (первая фаза) гиалуронидазы в реакции Мак-Клина^—
Смирновой, как известно, заканчивается т а к ж е за этот отрезок времени.
Учитывая указанные два предположения, мы поставили цель: в ряде
специальных исследований попытаться решить этот вопрос.
Методы
работы
Изучение природы фактора толерантности производилось параллельно тремя методиками.
МЕТОДИКА
№ 1
У больного с высоким показателем толерантности крови к гепарину
(100—150 МЕ/мл) утром, натощак, из кубитальной вены производилось
взятие крови, и обычным способом получалась сыворотка.
Сыворотка использовалась для изучения фактора толерантности по
видоизмененному микрометоду.
Ход исследования. На стекло разливались по капле разведения гепарина (так же, как для определения толерантности крови).
Затем в каждую каплю добавлялось по 0,05 мл испытуемой сыворотки. Капли перемешивались, стекло помещалось во влажную камеру и переносилось в термостат на 15 минут при 37°.
После инкубации в термостате на стекло в каждую каплю-смесь
разливалась кровь донора с нормальными показателями толерантности
(по 0,05 мл). Капли перемешивались, влажная камера вновь переносилась в термостат на 15 минут при 37°. После термостата (обычным приемом) производилось чтение реакции, т. е. определение толерантности кроки донора в смеси гепарин-испытуемая сыворотка. Предполагалось, если
в испытуемой сыворотке содержатся факторы толерантности, то ее добавление к титрованным растворам гепарина (первая часть реакции) нейтрализует какую-то его часть, и последующее добавление крови донора в капли гепарина и сыворотки выявит эту нейтрализацию гепарина в форме
увеличения толерантности крови донора.
МЕТОДИКА
№2.
В крови донора определяется гепариновое число описанным выше
микрометодом. После этого кровь донора разливается на стекло на 0,05 мл
(8 капель по 4 в один ряд — т а к же, как для определения гепаринового
числа), в каждую каплю добавляется по 0,05 испытуемой сыворотки крови (с высокой толерантностью). Капли перемешиваются, и в л а ж н а я камера переносится в термостат на 15 минут при 37°.
После термостата в каждую каплю крови разливаются растворы
краски (толуидин синий) так же, как при определении гепаринового числа. Капли перемешиваются, и смесь вновь помещается в термостат на
15 минут при 37° (во влажной камере). Реакция читается тотчас после термостата: определяется гепариновое число в донорской крови.
•516
Предполагалось, что если гепарин, содержащийся в крови донора,
будет разрушаться или связываться фактором толерантности, то его количество при титровании указанным методом уменьшится. Если ж е произвести эту реакцию с прогретой (разрушение ферментов) и непрогретой
сывороткой, т о можно решить вопрос о ферментативной природе этой
реакции.
МЕТОДИКА
№ 3.
У больного с высокой толерантностью крови к гепарину производится забор крови из пальца в две пробирки, так ж е как для определения гепаринового числа. В крови из первой пробирки гепариновое число определяется сразу. Вторая пробирка ставится в термостат при 37° на 2 часа,
после чего в крови, содержащейся в этой пробирке, определяется гепариновое число.
Предполагалось, что если факторы толерантности имеют ферментативную природу, за время хранения крови в термостате часть ее гепарина разрушится, и повторное определение, гепаринового числа выявит
уменьшение концентрации гепарина.
Результаты исследований
В методике № № 1 и 2 все исследования производились параллельно
с сывороткой крови (имеющей высокий показатель толерантности 20—30
М Е / м л ) , прогретой при 56° в течение 60 минут и нативной.
Прогревание производилось с целью инактивации предполагавшейся
ферментативной природы факторов толерантности. Всего были исследованы сыворотки крови от 21 больного ревматизмом и кровь этих ж е больных
(по методике № 3).
Результаты исследований по трем методикам представлены в таблице № 129.
П о вертикали указана порядковая нумерация, обозначающая номер
опыта. По горизонтали таблица разделена на три части. В каждой графе
указаны результаты исследований по соответствующей методике. Д л я ме^
тодик № № 1 и 2 графы разделены на две части. В первой представлены
результаты опыта с нативной и во второй — с прогретой (56° — 60 мин.)
сыворотками.
В каждой клеточке таблицы указываются дробью две цифры. Верхняя обозначает показатели толерантности (методика № 1) и гепариновое
число (методика № 2) крови донора, а для методики № 3 числитель означает гепариновое число д о инкубирования крови в термостате, знаменатель — после термостатирования.
Итак, результаты сравнения числителя и знаменателя в методиках
№ № 1 и 2 определяют присутствие в испытуемой сыворотке больного факторов толерантности, а в методике № 3 — наличие этих факторов в цельной крови больного ревматизмом.
,
Обратимся к анализу полученных данных.
МЕТОДИКА
№ 1.
И з 21 сыворотки, обследованной на содержание в них факторов толерантности, их удалось обнаружить в 18 сыворотках. Содержание в них
факторов толерантности доказывается тем, что их добавление к крови до•517
k
Таблица
№ 129
Изучение природы ф а к т о р о в толерантности в крови больных ревматизмом
(объяснение в тексте)
NW6
я. п.
Методика Л»2
(гепарин, число)
в МЕ|мл.
Методика № 1 (токрантность в M E | M I . )
Методика
№ 3 (V
пар. число
ииактивнр. ватавиая ивактивир. в МЕ|мд.)
пативная
2
30
2
20
2
20
1
2
аО
Itи
р.
О
6
f
оо
2
2
2
10
2
2
7
5
5
3
7
5
,7
7
5
3
7
7
5
3
5
3
7
5
2
2
5
5
7
8
6
5
5
3
2
30
2
2
3
3
9
30
2
3
3
9
5
5
3
8
6
3
5
2
2
5
5
1
7
6
4
5
5
5
2
2
2
7
7
7
7
7
9
30
.2
10
5
2
5
7
7
7
7
7
7
5
5
5
2
2
2
5
5
5
20
2
5
5
2
2
5
7
7
2
2
7
2
2
7
2
20
—
—
10
5
2
11
20
12
13
14
20
5
7
7
7
7
2
2
9
9
7
10
6
5
9
5
2
5
5
5
5
5
9
2
2
2
2
7
6
5
7
7
5
20
_2
2
7
/
10
10
5
2
2
2
2
2
2
30"
15
16
20
17
18
19
\
2
20
21
'
7
7
7
7
5
5
2
20
2
6
8
.
5
5
7
5
5
5
Т
5
5
7
7
5
5
7
7
5
5
5
3
5
3
5
5
7
7
1
нора с нормальной толерантностью значительно повышает ее устойчивость
к антикоагулянтному действию гепарина (ее толерантность). В а ж н о отметить, что после прогревания опытных сывороток фактор толерантности
сохранился в 9 сыворотках, а в остальных 9 он оказался разрушенным.
Резюмируя данные приведенных исследований, можно определенно
сказать, что факторы толерантности крови к гепарину содержатся в сыворотке больных ревматизмом. По своим свойствам выдерживать нагревание они неодинаковы.
Это может объясняться неодинаковыми биохимическими условиями,
в связи с разным белковым и электролитным составом в сыворотках, или
неоднородностью в природе самих факторов толерантности.
МЕТОДИКА
№2.
Добавление сыворотки крови с высокой толерантностью в кровь донора в 10 исследованиях вызвало уменьшение в этой крови количества активного гепарина.
Прогревание испытуемой сыворотки при 56°—60 минут во всех случаях лишило ее этого свойства. Выявленные факты дают основание предполагать, что уменьшение количества активного гепарина в крови донора
после добавления к ней испытуемых сывороток, вероятно, связано с ферментативным разрушениям гепарина ^ли его кофакторов.
МЕТОДИКА
№ 3.
—
Из исследований крови 21 больного ревматизмом по этой методике у
13 больных количество активного гепарина после инкубации в термостате
при 37° в течение двух часов уменьшилось на 2—3 МЕ/мл.
Эти наблюдения т а к ж е указывают на возможность ферментативной
природы факторов толерантности, так как связывание гепарина обычно
наступает быстро, в течение нескольких минут. Если бы в приведенных
опытах имело место не разрушение, а простая нейтрализация гепарина
белковыми факторами, то это явление обнаружилось бы и в' контрольной
пробе крови (данные, обозначенные в числителе).
Итак, результаты исследований по методикам № 2 и № 3 позволяют
высказать предположение о ферментативной природе факторов толерантности, данные же, полученные по методике № 1, противоречат этому, дают
больше оснований считать эти факторы гепарин-нейтрализующими белками. Однако внимательное сравнение результатов исследования по методикам № 1 и № 2 выявляют один важный факт: оказывается, что параллелизм в показателях, полученных с помощью указанных методик, отсутствует. Так, например, в исследованиях за № № 4, 5, 7, 8, 9, 11 и т. д. фактор толерантности выявляется по методике № 1 и не выявляется по методике № 2. Отсутствует параллелизм в показателях методик № № 1 и 3.
Н а основании приведенных наблюдений можно предполагать, что
факторы толерантности по своей природе неоднородны. Можно считать,
что существует по меньшей мере два таких фактора. Один из них является термостабильным и представляет собою протеин, жадно соединяющийся с гепарином, второй ж е — термолабильный, относится к группе ферментов и обладает способностью разрушать гепарин или , его кофакторы.
Таким образом, мы приходим к предположению о том, что устойчивость крови к антикоагулянтному действию гепарина не может быть обус•519
ловлена каким-то единым механизмом и допускаем возможность существования двух факторов толерантности. Один из них нейтрализует действие
гепарина, по-видимому, вступая с ним в химическое соединение, другой
является ферментом и разрушает гепарин (или его кофакторы). Н е исключена возможность, что предполагаемый второй фактор толерантности является специфическим муколитическим ферментом—гепариназой.
З а к а н ч и в а я на этом главу об изучении гепаринового обмена у больных ревматизмом, следует сказать, что приведенные исследования делают
несомненным вывод о том, что обмен гепарина у этих больных значительно изменен в сторону высокого дефицита гепарина в их организме.
Изучение индивидуальной чувствительности больных ревматизмом к
гепарину выявило глубокие нарушения в системе регуляции гепаринового
обмена; у ряда больных наблюдались парадоксальные, извращенные изменения в содержании активного гепарина и факторов толерантности
крови в ответ на вливание 5000 M E гепарина. Наконец, исследование природы факторов толерантности позволило высказать предположение о том,
что указанные нарушения в системе регуляции гепаринового обмена связаны с патологическим увеличением в крови концентрации фермента гепариназы и патологических белков, нейтрализующих
(связывающих)
гепарин.
j
Все эти данные указывают на то, что речь идет, по-видимому, о глубоких нарушениях в системе регуляции. Учитывая д а н н ы е литературы и собственные исследования о том, что основная физиологическая функция гепарина состоит в регуляции ряда ферментативных систем крови и тканей
и физико-коллоидного состояния основного вещества соединительной ткани, вряд ли м о ж н о считать, что выявленные нарушения регуляции гепаринового обмена у больных ревматизмом представляют собою самостоятельное явление.
Основываясь на значительном фактическом материале изучения проницаемости кровеносных капилляров у больных ревматизмом, нарушениях
протеолитических ферментативных систем и, наконец, результатах исследования гепаринового обмена у этих больных, мы приходим к выводу о
том, что все эти расстройства есть отдельные звенья общего нарушения
трофической функции физиологической системы соединительной ткани.
Основу ж е этой функции составляет, к а к указывалось выше, обеспечение
трофики клеток и, в частности, их азотистого питания (белковый обмен).
Поэтому целесообразно рассматривать выявленные изменения в регуляции
гепаринового обмена как одно из проявлений общего расстройства в системе азотистого обмена у больных ревматизмом.
Приведенные выше исследования д а ю т основание поставить вопрос о
целесообразности применения гепарина в терапии ревматизма как патогенетического средства.
П р е ж д е чем перейти к анализу фактического материала, в заключительной части рассмотрим результаты специальных экспериментальных
исследований о взаимосвязи протеолитических ферментативных систем.
6. О ФУНКЦИОНАЛЬНОМ ЕДИНСТВЕ ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИХ,
МУКОЛИТИЧЕСКИХ И Л И П О П Р О Т Е И Н А З Н Ы Х ФЕРМЕНТАТИВНЫХ СИСТЕМ КРОВИ И ТКАНЕЙ
Известно, что для нормальной жизнедеятельности
как и д л я клеток других органов и тканей, необходимы
•520
нервных клеток,
соответствующие
оптимальные трофические условия. Эти условия обеспечиваются соответствующим функционированием капилляро-соединительнотканных структур, адекватное состояние которых, по-видимому, в значительной мере саморегулируется клетками паренхимы по принципу активации или ингибиции ферментативных систем основного вещества соединительной ткани.
Наряду со специфическими особенностями этих биохимических механизмов, присущих отдельным тканям и органам с их внутренней (тканевой) системой саморегуляции, состояние ферментативных систем тканей и
крови зависит от ряда общих нервных и гормональных механизмов регуляции.
Изучение муколитических и протеолитических ферментативных систем крови и связи их с реакциями свертывания крови в клинике и эксперименте дает основание высказать предположение о существовании в организме человека и животных единой ферментативной трофической системы. Группы муколитических, протеолитических, липопротеиназных и фибриноген-свертывающих ферментов являются взаимосвязанными звеньями
этой системы (В. П. Казначеев, 1958).
' Их единство обусловлено общей трофической функцией в белковом
обмене, общими механизмами регуляции и саморегуляции (общие активаторы и ингибиторы).
С целью выяснения взаимосвязи указанных выше ферментативных
систем, нами были произведены специальные экспериментальные исследования на животных (196 животных).
Предполагая, что значительные сдвиги в одной части единой ферментативно-трофической системы могут приводить к нарушению всей системы
з целом и глубоким тканевым расстройствам, в настоящих экспериментальных исследованиях в качестве поражающего агента использовался
тромбопластин.
А. Результаты исследования протеолитических, липопротеолитических
и муколитических ферментов в острых опытах
t
Тромбопластин вводился внутривенно кроликам в виде эмульсии, по
0,3—0,5 мл на кг веса животного, приготовленной согласно инструкции
Института переливания крови.
Введение больших доз тромбопластина, как правило, вызывало быструю гибель подопытных животных (кроликов) с клинической картиной,
напоминающей гистаминовый шок.
Наблюдение за поведением животных после введения вещества и
данные записи дыхания и кровяного давления позволили выделить две
стадии в динамике этого своеобразного шокового состояния: первая стадия общего возбуждения с кратковременным подъемом кровяного давления и вторая — общего торможения с быстрым падением кровяного давления и угнетением дыхания, заканчивающаяся смертью.
С целью исключения действия тромбопластина как чужеродного белка на сосудистую стенку и возможность тромбоэмболий, были проведены
контрольные опыты с внутривенным введением тромбопластина, прогретого в течение часа при температуре 65°, который, как известно, теряет при
этом свои специфические свойства. Исследования показали, что введение
прогретого тромбопластина никаких видимых изменений в состоянии животных не вызывает,Д л я исключения возможного участия в патогенезе описанного шока
гистамина и гистаминоподобных веществ, освобождение которых могло
•521
наступать под влиянием тромбопластина, сыворотка опытных животных
исследовалась на содержание в ней гистамина. Исследования проводились
на атропинизированной, изолированной тонкой кишке морской свинки. С
помощью этой методики гистамин и гистаминоподобные вещества в сыворотке опытных животных не обнаружены.
Изучение биохимических показателей состояния единой ферментативной трофической системы производилось у 120 животных.
И З У Ч А Л И С Ь С Л Е Д У Ю Щ И Е ПОКАЗАТЕЛИ:
1. С и с т е м а с в е р т ы в а н и я
крови:
а) время свертывания;
б) количество гепарина;
в) толерантность крови к гепарину;
г) протромбиновое время.
2. Г р у п п а п р о т е о л и т и ч е с к и х
и л и п о п р о т е о л и т ически х ферментов:
а) активность спонтанного протеолиза;
б) протеолиз после активации ферментов хлороформом;
в) спонтанный аутолиз сгустков весовым ампульным методом;
г) фибринолитическая активность;
д) ингибиторы трипсина и проактиватора плазминогена;
е) липопротеиназная активность плазмы и ее ингибиторы;
ж) тканевые протеазы.
3. Г р у п п а м у к о л и т и ч е с к и х
ферментов:
а) гиалуронидазная активность крови;
б) антигиалуронидазная активность крови;
в) гиалуронидазная активность тканей и тканевые антйгиалуронидазы.
4. П а т о г и с т о л о г и ч е с к и е
исследования.
Результаты исследования систем свертывания крови
Исследования показали, что после введения тромбопластина у всех
животных свертываемость крови резко удлинялась и становилась равной
10—:30 минутам и выше, вместо 15—30 секунд до введения (см. таблицу № 130).
Малые дозы тромбопластина вызывали у кроликов реакцию возбуждения с последующим состоянием общей заторможенности; кролик оставался живым. Изменения свертываемости крови у таких животных обычно
восстанавливались лишь через 24—48 часов.
После введения больших доз тромбопластина у кроликов быстро наступало шоковое состояние и смерть.
Казалось, что большие количества такого коагулянта как тромбопластин, введенного внутривенно кроликам, должны были бы вызвать в сосудах внутренних органов подопытных животных образование тромбов. В
большинстве же случаев, а именно, у 37 из 52 опытных кроликов, погибших от смертельной дозы тромбопластина, в их органах (легкие, сердце,
мозг, почки, печень и др.) тромбов обнаружено не было. И только при
чрезмерно больших дозах тромбопластина, при тщательном исследовании
сосудов внутренних органов подопытных животных наблюдались тромбы
(у 15 кроликов).
*
522
У всех 52 опытных кроликов, погибших от токсической дозы тромбопластина, кровь оставалась жидкой и не свертывалась в течение 10—30
минут и более.
Учитывая, что кровь подопытных животных лишалась свойства свертываться или наблюдалось выраженное замедление ее свертывания, можно было предполагать, что в крови опытных животных появлялись факторы , нарушающие свертываемость крови, — антикоагулянтные вещества
(гепарин, гепариноподобные вещества), или возникал дефицит компонентов, необходимых для образования сгустка.
Д л я доказательства или опровержения предположения об увеличении
в крови опытных животных гепариноподобных веществ, в крови подопытных животных, после введения им тромбопластина, определялось гепариновое число, толерантность крови к гепарину, влияние опытной сыворотки
крови на протромбиновое время человеческой плазмы и на В(ремя свертываемости крови здоровых кроликов.
После введения тромбопластина у 50% исследуемых животных количество гепарина увеличилось на 3—5 единиц. Толерантность крови к гепарину, которая у всех кроликов до введения тромбопластина была высокой
(20—30 единиц), после летальной дозы тромбопластина в 50% случаев
снижалась до 2—10 единиц (см. таблицу № 130).
Отенения
6 системе
сберлпа/боенюсъи
npoiu
Сплошной линия - ptsy/нтат
ЗАеденил
Млб/ruif» г//SO
исследовании после
тэонооплостино.
Сыворотка опытных животных не оказывала существенного влияния
на протромбиновое время плазмы здоровых людей и на время свертываемости крови здоровых кроликов.
Учитывая приведенные факты, объяснить замедление свертываемости
крови опытных кроликов появлением в ней веществ антикоагулянтной природы не представлялось возможным. Естественно было предполагать, что
наблюдаемое нарушение свертываемости кровц может быть связано с исчезновением веществ, необходимых для нормального образования сгустка.
523,
Такой дефицит, по-видимому, можно было объяснить разрушением
физиологических компонентов системы свертываемости крови за счет повышенной активации протеолитических и муколитических ферментов. Поэтому дальнейшие наши исследования были направлены на изучение
этих ферментативных систем.
,
Результаты исследования протеолитических ферментов
1. Определение общего количества белка в крови животных было произведено у 14 опытных и 8 контрольных кроликов. У контрольных кроликов средний показатель белка в сыворотке крови равнялся 7,5—9%, в то
время, как у подопытных животных, которым вводился тромбопластин, в
сыворотке их крови содержание белка оказалось уменьшенным (6,7—
7,3%).
2. Спонтанная протеолитическая активность плазмы крови определялась путем сравнения концентрации белка, аминокислотного и остаточного азота до и после инкубации плазмы крови в термостате при температуре 37°С в течение 24-х часов. Результаты этих исследований следующие: в
сыворотке опытных животных уменьшение количества белка после инкубирования, в среднем, составляло 0,45%, у контрольных — 0,3%.
Количество фибриногена у опытных животных уменьшалось незначительно.
Так как количество общего белка в крови опытных животных уменьшалось, то можно было предполагать о его разрушении в циркулирующей
крови после введения тромбопластина, при этом надо было ожидать увеличения в крови концентрации продуктов распада белка — полипептидов
и остаточного азота.
3. Определение количества полипептидов и остаточного азота у вышеуказанных 14 опытных и 8 контрольных кроликов особых изменений не
выявило, т. к. прироста остаточного азота и полипептидов после введения
тромбопластина не наблюдалось.
Следовательно, уменьшение количества белка, по-видимому, было связано не с его распадом, а с его выходом из крови в ткани, через измененные стенки капилляров.
4. Определение остаточного и аминокислотного азота в плазме опытных кроликов после обработки ее хлороформом и 24-часовой инкубации
в термостате при температуре 39°С (по методу Христенсена) показало следующие результаты: убыль белка в плазме опытных кроликов была значительно больше и составляла в среднем 0,6%, тогда как у контрольных она
соответствовала 0,4%. Прирост остаточного азота в плазме опытных
животных был значительно увеличен.
Эти исследования позволяют считать, что количество плазминогена в
крови кроликов, которым производились инъекции тромбопластина, значительно увеличивалось.
5. Фибринолитическ'ая Активность плазмы кроликов определялась по
описанному выше весовому ампульному методу (см. таблицу № 131).
С помощью этой методики исследовано 13 опытных и 8 контрольных
животных. Результаты этих исследований показали, что расплавление
сгустков крови опытных кроликов значительно ускорено. Вес сгустка крови у опытных кроликов через 3—4 дня после инкубирования в термостате
при температуре 37°С составлял в среднем 10% от первоначального, а
иногда лизировался полностью. У контрольных ж е животных вес сгустка
через тот же самый промежуток времени оставался равным 40—50% ис-
•524
ходного. Лизис сгустков крови наблюдался, главным образом, в первые
сутки (на 61% от первоначального), последующие дни расплавление
сгустков происходило значительно медленнее.
Cr/онтанныи
Се у С/7? к о
(роВринош.
пробе/
опь/тнькх.
/Таблиц*
^ / i f
и
7)ни /тгермос/па. rrjupobot-zuS
Сопоставление результатов описанных исследований позволяет сделать следующее заключение: во-первых, активность протеолитических
ферментов крови опытных животных после введения тромбопластина нарастает, во-вторых, по-видимому, имеет место одновременное возрастание их ингибиции, о чем говорит повышенная протеолитическая активность
после удаления ингибиторов по Христенсену и активный фибринолиз крови, изолированной в ампулы. Изучение содержания ингибитора протеаза
крови пЬдтвердило это предположение.
6. Определение ингибитора плазмина производилось по методу титрования плазмина на фибринных сгустках, по описанной выше методике.
С помощью этой методики было обследовано 18 кроликов (11 опытных и 7 контрольных).
Исследования показали, что плазма опытных кроликов задерживала
лизис; стандартного фибринного сгустка в титре 0,1—0,2 мл, тогда как в
контрольных опытах (плазма здоровых кроликов) эффекта задержки не
отмечалось. Следовательно, в плазме кроликов, которым вводился тромбопластин, содержались факторы, цнгибирующне протеолитическую активность фермента.
Д л я выяснения природы ингибирующих факторов были проведены исследования сыворотки опытных кроликов на содержание в ней ингибитора трипсина. Опыты показали, что антитриптическая активность крови
подопытных животных не изменялась.
4
Сопоставляя результаты исследования ингибитора протеаз по двум
методикам, можно предполагать, что ингибиция протеаз в данных опытах
осуществляется за счет торможения активаторов плазминогена.
•525
Результаты исследования «фактора просветления»
(липопротеиназы)
Фактор просветления в плазме опытных животных определяется по
методу Шварца, Дониота и Гольдмана. Исследования показали, что в
плазме здоровых кроликов содержатся в значительном количестве активные липопротеиназы. В плазме же опытных кроликов, после введения
тромбопластина, липопротеиназная активность резко уменьшилась или
исчезала совсем. Эффект просветления с плазмой здоровых животных равнялся в среднем 6,4 показаний шкалы фотометра МФ-2, а с плазмой опытных — 1,8 (см. таблицу № 132).
Резкое уменьшение липопротеиназной активности плазмы опйтных
кроликов давало основание предполагать, что «фактор просветления» или
исчезал после введения тромбопластина, или в плазме опытных животных
появлялись какие-то вещества, вызывающие ингибицию «фактора просветления».
' ! . ! ' .
Д л я решения этого вопроса были проведены специальные исследования с добавлением плазмы крови опытных кроликов к плазме контрольных
" кроликов и наблюдение за «фактором просветления». Опыты показали,
что опытная плазма, добавленная в небольшом количестве к плазме здоровых кроликов, резко уменьшает эффект просветления.
Показания шкалы фотометра оказались равными 3,9 вместо 6,4 показаний у контрольных животных (см. таблицу № 132).
Липопро -пеина }на>
активность
плазмы нроби
Жяелиул X/SSI
Таким образом, исследованиями с добавлением плазмы крови опыт
ных кроликов к плазме контрольных было установлено, что отсутствие
эффекта просветления с плазмой опытных животных зависит не от исчезновения ферментов из крови, а от резкого увеличения содержания их ингибиторов.
526,
Результаты исследования муколитических ферментов крови и тканей
Наблюдение за группой муколитических ферментов в опытах с тромбопластином было проведено у 25 кроликов. Гиалуронидазной и антигиалуронидазной активности в сыворотке и в плазме подопытных животных
выявить не удалось. В то ж е время в тканях животного (сердце, почки,
мышцы, легкие) гиалуронидазная активность после введения тромбопластина резко увеличивалась.
В контрольных исследованиях добавление к тканевым экстрактам
здоровых кроликов in vitro тромбопластина активировало тканевые гиалуронидазы, однако титр их активности был значительно ниже, чем в экстрактах органов опытных животных (см. таблицу № 133). Эти данные соответствуют результатам, полученным в исследованиях Г. Ф. Белова и
Г. И. Карандиной (1957).
(?иолу/?ониданоа
о/с/тубность
т/го ней
/П^влоу*
/3J.
Патогистологическое исследование
Патогистологическое исследование органов погибших животных указывает на то, что причиной их смерти являлись, вероятно, тяжелые деструктивные процессы кровеносных капилляров, в частности, капилляров
миокарда и мозговой ткани.
Поражение капилляров мелких сосудов выражалось в паретическом
их расширении, со стазами крови и выраженными нарушениями проницаемости их стенок, что объясняет обширные плазморрагии и переваскулярные геморрагии.
Таким образом, изменения, вызываемые тромбопластином, в системе
свертывания крови сопровождались выраженными расстройствами в протеолитической, липопротеолитической и муколитической ферментативных
системах, приводящих к диффузному поражению капилляров, тканевым
расстройствам трофики и смерти животного.
•527
Обсуждение результатов исследований
Переходим к анализу описанных фактов.
В ответ на внутривенное введение тромбопластина в описанных выше
экспериментах наблюдались три различных типа реакций.
Введение небольших доз этого препарата характеризовалось сдвигами ферментативных систем свертывания крови и системы плазмина в
функционально-едином направлении: замедлением свертывания крови и
повышением фибринолитической активности. Подобная реакция была
описана Б. А. Кудряшевым и П. Д. Улитиной (1958) в опытах на крысах
при введении им растворов тромбопластина и тромбина. Авторы выявили,
что в ответ на введение указанных коагулянтов в организме животных возникает сложная ответная реакция компенсаторного характера, которая
характеризуется изменением времени свертывания крови, уменьшением ее
тромбопластической активности, уменьшением содержания в крови фибриногена (в 4 раза) и нарастанием концентрации гепариноподобных
веществ. Изучая пусковой механизм этой реакции, Б. А. Кудряшев и
П. Д . Улитина пришли к выводу о его нервнорефлекторной природе. Этот
вывод был сделан на том основании, что у экспериментальных животных,
погруженных в эфирный наркоз или после предварительной анестезии
гнутрисосудистых рецепторов (введение новокаина), в ответ на внутривенное введение коагулянтов указанной защитной реакции не наступало и
животные погибали.
Авторы пишут, что, по-видимому, появление в кровеносном русле
тромбина возбуждает к действию рефлекторный механизм, при помощи
которого почти мгновенно выделяются в циркулирующую кровь гуморальные агенты, выводящие из строя биохимический механизм свертывания
крови, и тем самым спасающие организм от гибели.
Описанную компенсаторную реакцию авторы, как указывалось выше,
называют антисвертывающей, а весь компенсаторный, механизм в целом
— антисвертывающей системой (АСС).
Итак, п е р в ы й т и п - р е а к ц и и в наших экспериментах на кроликах совпадает с описанными в литературе наблюдениями в опытах на
белых крысах.
В т о р о й тип
р е а к ц и и, который наблюдался в наших опытах, характеризовался возникновением в ответ на внутривенное введение
больших доз тромбопластина шокового состояния и гибелью животных.
Биохимические исследования показали, что этот тип реакции отличается
высокой активацией протеолитической системы крови, увеличением концентрации ингибиторов плазмина, угнетением липопротеиназ, активацией
муколитических ферментов в тканях и тотальным поражением кровеносных капилляров. Все эти изменения приводили к гибели животных, с полным или почти полным выключением системы свертывания крови (их
кровь не свертывалась длительное время). При этом у погибших животных
в кровеносных сосудах тромбы отсутствовали.
Т р е т и й т и п р е а к ц и и . При внутривенном введении подопытным животным еще более массивных доз тромбопластина наблюдалась
почти мгновенная гибель животных без характерной клинической картины шока, описанной при реакциях второго типа.
В крови этих животных были обнаружены аналогичные биохимические сдвиги (как и в предыдущей группе животных — второй тип реакции), но в крупных сосудах большого и малого круга, полостях сердца
•528
при вскрытии животных имели место массивные тромбозы, изливавшаяся
же несвернувшаяся кровь была практически лишена свойства свертываться (время ее свертывания равнялось 30—60 и более минутам).
Наличие тромбозов в сосудах мозга, сердца, легких и др. органов
указывало на то, что они являлись причиной быстрой смерти животных.
Итак, если кроликам внутривенно вводился тромбопластин в небольших дозах, кролики оставались живы, время свертывания их крови удлинялось и активировалась система плазмина. Если дозы препарата были
высокими, кролики гибли при явлениях своеобразного шока, при этом у
них в сосудах большого или малого круга тромбов обычно не наблюдалось, в крови и тканях имела место чрезмерная активация протеолитических и муколитических (в тканях) ферментов и торможение липопротеиназ. Наконец, при еще больших дозах препарата наступала молниеносная
смерть животных от образования тромбов в сосудах жизненно, важных органов (сердце, мозг, легкие).
Сопоставляя описанные явления, легко заметить, что при всех трех
типах описанных реакций наблюдаются биохимические сдвиги одних и тех
ж е ферментативных систем, но степень этих изменений различна.
Второй и третий тип реакций представляют собою два крайних вида
изменений, которые возникают в организме экспериментальных животных.
Так, при'третьем типе реакций имеет место выраженный тромбоз в
сосудах большого и малого круга кровообращения и гибель животных.
При втором типе (меньше дозы тромбопластина) ответные биохимические
сдвиги настолько велики, что являются причиной не только расплавления
внутрисосудистых тромбов, но и глубокого поражения капилляро-сосудосоеданительнотканных структур, приводящего животных к смерти.
Первый же тип реакции характеризуется пропорциональной ответной
реакцией в ответ на сдвиги в системе свертывания крови, лизисом образующихся в сосудах сгустков фибрина и частично фибриногена крови.
При этом животные выживают.
Таким образом, смерть животных при втором типе реакции наступает
от чрезмерной активации защитных '«компенсаторных» механизмов, а при
третьем типе от тйго, что эти механизмы компенсации не успевают оказать
свое заметное влияние (лизис тромбов), так как процесс тромбообразования в сосудах протекает чрезмерно бурно и носит генерализованный характер.
Сопоставление всех проведенных выше биохимических исследований
позволяет считать, что у экспериментальных животных удается наблюдать
сложную ответную реакцию, в которой принимают участие четыре ферментативных системы: система свертывания крови, протеолитическая система
плазмина, липопротеолитическая и муколитическая системы.
При этом их изменения носят не случайный, а взаимосвязанный, функционально единый характер. Все это указывает на то, что антисвертывающая реакция является лишь одним из компонентов более сложных ферментативно-трофических сдвигов в организме животных. Можно предполагать, что указанные четыре ферментативные системы крови и тканей представляют собою функционально единую биохимическую систему, основная
физиологическая функция которой состоит в реализации главнейшей
трофической функции соединительной ткани — обеспечение азотистого
питания паренхиматозных элементов.
В таком случае введение животным тромбопластина следует рассматривать как искусственную активацию одного из звеньев этой системы,
обеспечивающего транспорт трофического белка из крови в ткани и прев34
529
ращение в перикапиллярных пространствах фибриногена в фибрин с одновременным возникновением подобного процесса в русле крови.
Возникшие изменения этого звена трофического биохимического механизма вызывают соответствующие сдвиги в последующих этапах физиологического процесса азотного питания: усиленное расщепление отлагающихся масс фибрина в перикапиллярных пространствах и в кровеносном
русле.
Если биохимические сдвиги первого и второго звеньев трофического
биохимического механизма уравновешиваются, то животное остается живым (первый тип реакции). Если ж е активация ферментативных систем
второго звена оказывается чрезмерной, возникает патологическое ферментативное расщепление не только фибрина, но и собственных тканевых
белков, актйвация муколитической системы и гибель животных.
При этом слудет заметить, что эта чрезмерная активация протеолитических и муколитических ферментов в свою очередь включает определенные механизмы биохимической компенсации: появление в русле кровй ингибиторов плазмина и липопротеиназ (второй тип реакции).
При чрезвычайной же активации первого звена процесс фибринолиза
не успевает за бурным процессом тромбообразования и животное гибнет
от внутрисосудистых тромбозов (третий тип реакции).
Изучение регулирующего механизма наблюдаемых биохимических изменений показало, что погружение кроликов в глубокий эфирный наркоз
существенно не изменяет типа наблюдаемых реакций на внутривенное введение тромбопластина (12 опытных кроликов). Такое различие результатов наших исследований и описанных выше экспериментов Б . А. Кудряшева и П. Д . Улитиной (1958), вероятно, зависит от видовых различий
экспериментальных животных. Возможно также, что выявленное влияние
нервной системы в опытах указанных авторов заключалось не в выключении организующего нервнорефлекторного звена «антисвертывающей системы», а наоборот — компенсирующей ее роли в ограничении чрезмерной
смертельной для животных активации протеолитической и муколитической ферментативных систем в тканях и крови; этот вопрос требует специального изучения. Обнаруженное увеличение содержания гепарина в
крови в 50% экспериментальных животных заслуживает большого внимания. Учйтывая приведенные выше данные о физиологической роли гепарина в регуляции протеолитической ферментативной системы и основного
вещества соединительной ткани, можно считать, что выделение этого мукополисахарида в перикапиллярные пространства и кровь тучными клетками имеет важное компенсаторное значение в нормализации выявленных
патологических изменений кровеносных капилляров. Это предположение
подтверждается тем, что предварительное внутривенное вливание гепарина
- (из расчета 10 ME на мл крови), предупреждает гибель животных от введения им смертельной дозы тромбопластина (серия исследований на 15
животных с одним и тем же результатом). Предположение о том, что в основе указанного действия гепарина лежит реакция прямой нейтрализации
вводимого в кровь тромбопластина, не обосновано. Следующие наблюдения указывают более сложный механизм действия гепарина. Если животным после введения несмертельной дозы тромбопластина ввести внутривенно гепарин, то наблюдающиеся у них в крови биохимические изменения
тотчас почти полностью восстанавливаются: значительно удлиненное время свертывания крови нормализуется, возросшая протеолитическая активность Крови уменьшается, уменьшается и количество ингибитора липопро530,
теиназ (опыты на 12 кроликах). Если бы гепарин оказывал свое влияние
только как антикоагулянт, подобные изменения ферментативных систем
были бы необъяснимы.
Приведенные дополнительные экспериментальные исследования убеждают нас в том, что гепарину принадлежит важная регулирующая роль в
описанной выше единой ферментативно-трофической системе.
Возникает вопрос, каков механизм функциональной мобилизации тучных клеток в тканях, выделяющих гепарин.
Можно предполагать, что выделение тучными клетками гепарина в
окружающую среду происходит в силу описанной выше саморегулирующейся их взаимосвязи с основным' веществом соединительной ткани. Решающее ж е значение в этой реакции, вероятно, играет нервнорефлекторная регуляция. Н е исключена возможность, что регулирующее влияние
центральной нервной системы на тучные клетки соединительной ткани осуществляется через факторы гормональной природы. Вероятность этого
предположения, по нашему мнению, подтверждается приведенными выше
исследованиями гепаринового обмена у больных ревматизмом методом гепариновых кривых.
В отношении других механизмов регуляции описанной единой ферментативно-трофической системы экспериментальных данных пока нет.
По нашим данным (В. П. Казначеев, О. И. Хнюнина), в механизме регуляции содержания активного гепарина в крови, вероятно, большое значение имеют базофилы, которые, разрушаясь под влиянием гуморальных (нейрогормоны?) факторов в русле крови, выделяют гепарин в
общую циркуляцию.
Вопрос о функциональных взаимоотношениях указанных выше ферментативных систем требует дальнейших исследований. В то же время
объединение их в единую ферментативно-трофическую систему, в качестве рабочей гипотезы, нам кажется оправданным потому, что несмотря на,
казалось бы, различные их биохимические особенности, каждой из них
принадлежит определенная роль в трофической функции капилляро-соединительных структур.
Хорошо известно, что сложное взаимодействие многочисленных ферментативных систем клетки обеспечивает ее функциональное единство, например, состояние возбуждения или торможения. Каждое определенное
функциональное состояние клетки характеризуется определенным уровнем
активации или ингибиции ее ферментативных систем.
Изучение каждой из них отдельно без учета этого сложного взаимодействия, объединяемого общим уровнем функционального состояния
клетки, может быть плодотворным лишь на первом этапе исследований.
Дальнейшие ж е ферментологические исследования вне их функционального единства всегда останутся лишь на уровне накопления фактического материала. Ферментологические исследования процессов проницаемости кровеносных капилляров в настоящее время также не могут быть
ограничены той или иной ферментативной системой, так как трофическая
функция капилляро-соединительнотканных структур в целом есть результ а т взаимодействия многих ферментативных процессов.
Таким образом, приведенные выше клинические, а т а к ж е экспериментальные исследования дают основание объединить муколитическую, протеолитическую, липопротеолитическую системы и систему свертывания
крови в единую ферментативно-трофическую систему, функциональное со•531
стояние которой, по-видимому, лежит в основе тех биохимических процессов, которые и определяют трофическую функцию капилляро-перикапиллярных структур.
Выделение единой ферментативно-трофической системы позволяет поставить вопрос о механизмах ее активации и ингибиции как функционально единой биохимической структуры. Таким образом, биохимические механизмы, функция и структура кровеносных капилляров получают свое
объединение.
Результаты исследования протеолитических, липопротеолитических
и муколитических ферментов в хронических опытах
Высказанное выше предположение получило некоторые подтверждения в хроническом эксперименте.
Предполагая, что существование в организме единой ферментативнотрофической системы, составляющей биохимическую основу капилляро-перикапиллярных структур, по-видимому, связано с едиными механизмами
нервнотрофических и гормональных регуляций, мы предприняли попытку
вызвать в экспериментальных условиях расстройство регуляции указанной системы и тем самым получить системное нарушение трофической
функции соединительной ткани.
<
Приведенные выше исследования биохимических компонентов единой
ферментативно-трофической системы в острых опытах показали, что после
внутривенного введения препаратов тромбопластина в небольших дозах в
организме кроликов наблюдается сложная защитная компенсаторная ответная реакция. При этом компенсаторные сдвиги имеют место во всех
компонентах этой системы. Учитывая, что описанная компенсаторная реакция, по-видимому, является результатом соответствующей нервно-рефлекторной перестройки в механизмах ее регуляции, можно было предполагать,
что многократные вливания животным малых доз тромбопластина, вызывающих каждый раз определенное напряжение трофических нервных центров, приведут в конечном счете к нарушению их функции, а следовательно
и к соответствующим биохимическим и гистохимическим изменениям в
капилляро-перикапиллярных структурах. С этой целью была произведена
серия ферментологических исследований в хронических опытах (В. П.
Казначеев, А. П. Чернышева, С. П. Шурин). Под наблюдением находилось
36 кроликов: 26 животных получали ежедневные внутривенные вливания
тромбопластийа, 10 животных — вливания тромбопластина, инактивированного прогреванием (контрольная группа). Препараты тромбопластина
для эксперимента приготавливались так же, как и в предыдущей серии
опытов. Каждый кролик йолучал ежедневно внутривенное вливание 0,1 мл
эмульсии тромбопластина (свежеприготовленной) на 1 кг веса, через 10
дней доза уменьшалась до 0,05 мл и оставалась таковой до конца эксперимента в течение 20—66 дней.
Через каждые 10 дней кровь опытных и контрольных животных обследовалась биохимически, определялись т а к ж е показатели системы свертывания крови, гепаринового обмена, проницаемость кровеносных капилляров артериально-венозным методом, производилась запись ЭКГ. Часть
кроликов в установленные сроки забивалась, экстракты из органов обследовались биохимически и производилось гистохимическое изучение тканей
внутривенных органов.
•532
Результаты исследования системы свертывания крови
Время свертывания крови у опытных животных после 10 ежедневных вливаний тромбопластина увеличилось д о 1—2 минут
(норма
30 секунд), 20 вливаний — до 2—3 минут, 30 и более вливаний — до
4—6 минут.
У кроликов, получивших вливания инактивированного тромбопластина, время свертывания крови существенно не изменялось. Количество
гепарина в крови опытных животных с течением времени эксперимента
увеличивалось. Если гепариновое число до введения тромбопластина соответствовало 1—3 МЕ/мл, т о через 30 вливаний тромбопластина количество гепарина в среднем равнялось 5 МЕ/мл, а через 60 вливаний —
5—7 МЕ/мл, у одного кролика содержание активного гепарина достигло
после 60 вливаний тромбопластина 9 МЕ/мл. Показатели толерантности
крови к гепарину т а к ж е значительно изменились. После первого вливания тромбопластина толерантность крови к гепарину у опытных кроликов
резко снижалось — с 30 М Е / м л до 2 МЕ/мл, и оставалась на низких циф- t
pax д о конца исследований.
В контрольной группе кроликов (10 животных), получавших вливания инактивированного тромбопластина, показатели толерантности снизились лишь у 3 животных и только после 20 его вливаний. Изложенные
выше данные указывают на то, что при хроническом введении кроликам
такого активного коагулянта как тромбопластин, не только не активирует тромбообразование, но, наоборот, вызывает глубокие изменения в
системе свертывания крови, характеризующиеся увеличением ее антикоагулянтных свойств!
Результаты исследования муколитических ферментов
Гиалуронидазная и антигиалуронидазная активность сыворотки крови исследовалась у 18 опытных животных. У здоровых кроликов в сыворотке крови и тканях гиалуронидазу и ее ингибиторы выявить не удает»
ся. Исследования показали, что как в сыворотке опытных, так и контрольных животных содержался неспецифический фактор, расщепляющий
сгусток муцина по методу Мак-Клина — Смирновой (титр колебания от
0,1 д о 0,2 мл сыворотки), т. е. реакция оказалась положительной после
прогревания сыворотки при 58° в течение часа. У здоровых животных
этот фактор т а к ж е отсутствовал. М о ж н о было предполагать, что появление указанного фактора, вероятно, было связано с введением кроликам чужеродного белка и не зависело от биохимической активности тромбопластина.
В солевых экстрактах из ткани сердца и почек опытных кроликов
было выявлена содержание активного фермента гиалуронидазы (реакция с прогретыми экстрактами была отрицательной). В тканевых экстрактах из органов животных контрольной группы ни в одном случае
ферментативной активности гиалуронидазы выявить не удалось.
Исследования сыворотки крови и тканевых экстрактов опытных и
контрольных кроликов на содержание в них антигиалуронидазы оказались отрицательными. Таким образом, в результате длительного введения кроликам препаратов активного тромбопластина в тканях животных
имело место патологическая активация тканевой гиалуронидазы.
•533
Результаты исследования протеолитических и липопротеолитических
ферментов
У всех кроликов в течение эксперимента производилось определение
содержания белков крови.
Исследования показали, что в д и н а м и к е эксперимента процентное и
абсолютное с о д е р ж а н и е белка в крови животных в первое время возрастает в среднем от 3,8 гр д о 4,0 гр через 10 дней и до 4,15 гр через
20 дней. В дальнейшем (через 40—50 дней) содержание белка умень- •
шилось до 3,7 гр на 100 мл крови. Одновременно с увеличением количества белка у опытных животных наблюдались явления гидремйи (уменьшение показателей гематокрита).
При определении содержания плазминогена в сыворотке крови опытных кроликов каких-либо существенных изменений по сравнению с контрольными кроликами не выявлено.
Фибринолитическая активность крови определялась по весовому ампульному методу. Оказалось, что кровь опытных животных о б л а д а л а по- '
вышенными свойствами спонтанного аутолиза сгустков. Если вес сгустков крови здоровых кроликов составлял 40—45% исходного (на 5—6 сутки инкубации в термостате при 37°), то вес сгустков крови кроликов,
получавших вливания тромбопластина, соответственно был равен л и ш ь
26% исходного веса.
Сгустки крови тех животных, которые получали вливания активного
тромбопластина в течение 60 дней, после с о д е р ж а н и я их в термостате
при 37° обычно лизировались полностью. Определение липопротеолитической активности плазмы крови опытных животных т а к ж е выявило ,
своеобразные ее изменения.
Исследования показали, что плазма здоровых и контрольных кроликов о б л а д а л а высокой липопротеолитической активностью (высокие показатели реакции просветления: уменьшение коэффициента поглощения
в два и более р а з а ) .
П л а з м а ж е опытных животных имела значительно пониженные показатели ферментативной активности липопротеиназ (уменьшение показателя поглощения с 0,05 д о 0,2). Уменьшение активности этой группы
ферментов, к а к показали специальные исследования, б ы л о с в я з а н о с увеличением в п л а з м е крови опытных животных ингибирующих факторов.
Оказалось, что добавление плазмы крови опытных кроликов к плазме
крови здоровых животных (в соотношении 1 : 10) резко тормозило липо- ,
протеиназную активность последней. Таким образом, длительное введение кроликам тромбопластина вызывает в их организме глубокие изменения к а к в ферментативной системе плазмина (повышение активности),
т а к и в системе липопротеиназ (торможение).
Проницаемость кровеносных капилляров определялась путем сравнения артериальной и венозной крови. Исследования показали, что показатели проницаемости кровеносных капилляров у опытных животных долгое время остаются неизмененными. Значительное нарушение проницаемости кровеносных капилляров было выявлено л и ш ь спустя 40—50 вливаний тромбопластина.
П р е д с т а в л я ю т большой интерес электрокардиографические исследования. Оказалось, что изменения в показателях Э К Г появлялись у опытных кроликов л и ш ь тогда, когда о б н а р у ж и в а л и с ь признаки нарушения
проницаемости кровеносных капилляров. У всех опытных
животных
•534
после 50—60 вливаний тромбопластина на ЭКГ
признаки диффузного изменения миокарда.
имелись
отчетливые
Результаты гистохимических исследований
Ткани внутренних органов опытных и контрольных животных обследовались патогистологически с помощью следующих методик: окраска
гематоксилин-эозином, по Ван Гизону, методом Хэйла, Лизона и ШИК-реакции. Д л я дифференционной диагностики кислых полисахаридов применялись методы метилирования и обработка срезов растворами кристаллической гиалуронидазы. Эозинофилы дифференцировались по сохранению
-окраски гранул после обработки срезов спиртом. Патогистологические исследования показали, !что у опытных кроликов имелись глубокие изменения в соединительной ткани сердца, селезенки, надпочечников, почек, головного мозга и др. органов.
Наиболее ранние патогистологические изменения в органах (у животных после 10—20 вливаний тромбопластина) характеризовались первичными нарушениями в основном веществе соединительной ткани в виде мукоидного набухания и начальной' картины продуктивного интерстициального воспаления.
В тканях животных, получавших 50—60 вливаний активного тромбопластина, имела место выраженная картина системного первичного поражения соединительной ткани с избирательной локализацией процесса в
перикапиллярных пространствах с первичным поражением коллагеновых
структур и своеобразной-обильной инфильтрацией в тканях эозинофильных лейкоцитов.
Общая патологическая картина напоминала данные Буссе (1957), который в обзоре, посвященном эозинофильным лейкозам, описывает своеобразные тканевые изменения у ряда нелейкемических больных, расценивая их как случаи диссеминированного эозинофильного коллагеноза, являющегося, очевидно, своеобразным аллергозом (гетерогенным), в значительной степени связанным с индивидуальной реактивностью больного.
Наиболее выраженные изменения были найдены в сердцах подопытных
кроликов, которые можно было характеризовать как продуктивные интер•стициальные миокардиты и эндокардиты.
Описание микроскопической картины: в интерстиции миокарда очаговая пролиферативная клеточная реакция (размножение клеток интерстиции). Параллельно отмечается инфильтрация лимфоидными элементами и эозинофилами (последние встречаются постоянно в очагах вос'паления). Клеточные сдвиги сопровождаются выраженным мукоидным
отеком (гиалуроновая кислота), частичной деструкцией коллагена, в котором обнаруживается временами необычно яркая ШИК-позитивная реакция. Коллаген местами теряет свои тинкториальные свойства. Местами
наблюдается серозный эозияофильный отек с дегенеративными изменениями мышечных волокон (миолиз, потеря поперечно-полосатой исчерченности, «сползание» сарколеммы с мышечных волокон).
В клапанах имела мерто клеточная реакция в строме, в некоторых
случаях на створках наблюдались тромботические наложения. Так же, как
Е миокарде, в строме клапанов появлялись эозинофилы, с течением времени выявлялась заметная тенденция к фибробластическим процессам. В
миокарде можно было наблюдать образование довольно крупных очагов
фиброза. Молодая .рубцовая ткань не имела вначале характерного волокнистого строения, а была гомогенной, окрашиваясь пикрофуксином в ро•535
зовато-фиолетовый цвет. Интересно то, что в местах образования рубцов
подчас никакой клеточной реакции не было, а в самих очагах фиброциты
не обнаруживались.
Наряду с этим наблюдалось значительное новообразование зрелого
коллагена в интерстиции и вокруг сосудов. В это время в строме наблюдалось много оседлых макрофагов, нагруженных гемосидерином
(реакция
на железо). Встречались также эозинофилы. Мукоидный отек к этому
периоду оставался лишь в участках, где есть пролиферация клеток стромы. В Рубцовых очагах метахромазии не наблюдалось: она сохранялась
лишь по переферии и была устойчива по отношению к действию гиалуронизады. В клапанах сердца также отмечалось усиленное коллагенообразование, в результате чего иногда имел место выраженный фиброз клапана
с исчезновением рыхлой соединительной ткани и замещение ее рубцом.
Как в миокарде, так и в клапанах коллаген местами давал чрезвычайно
яркую ШИК-позитивную реакцию, которая исчезала очень быстро после
легкого ферментативного гидролиза белков (воздействие 0,01% раствором трипсина при 37° в течение одной, трех минут). Контроли указывали
на углеводную природу субстрата, реагирующего после окисления с реак-.
"швом Шиффа.
В ткани селезенки наблюдалась чрезвычайно яркая эозинофильная *
инфильтрация, со временем ослабевающая. В коллагеновых структурах
имели место те ж е сдвиги, что в сердце, но фиброз был менее выражен.
Имел место мукоидный отек. На некоторых препаратах ткань селезенки
была наводнена эозинофилами.
В надпочечниках наблюдалась картина цитолиза клеток хромаффинной системы с развитием продуктивного воспаления в очагах клеточной дегенерации. В очагах воспаления много оэзинофилов. Сдвигов со стороны коллагена не обнаружено.
Таким образом, как показали патогистологические исследования, у
опытных кроликов имело место системное нарушение соединительной ткани, типа своеобразного' эозинофильного коллагеноза. Гистохимические исследования дают основание предполагать, что наблюдаемые системные изменения являются следствием глубоких ферментативных нарушений в
крови и капилляро-перикапиллярных структурах, изменения ж е паренхиматозных элементов можно расценить как следствие тяжелых трофических нарушений соединительной тйани. Патогенез развития описанных
патологических явлений в организме подопытных животных требует дальнейших исследований и остается неясным. В то же время можно предполагать, что в развитии полученной экспериментальной модели своеобразного
коллагеноза решающее значение принадлежит изменениям высших трофических центров, деятельность которых обуславливает функциональный
уровень всех звеньев азотистого обмена и, в частности, уровень ферментативной активности всех компонентов единой ферментативной системы, а
следовательно, и трофическую функцию капилляро-соединительнотканных
структур. Эозинофильный характер коллагеноза указывает на возможное
значение аллергических механизмов в его происхождении. В связи с этим
можно высказать лишь ряд предположений. Во-первых, допустима сенсибилизация тромбопластином как чужеродным белком; однако отсутствие
значительных патогистологических изменений в тканях и ферментологических сдвигов в крови кроликов, получавших вливания инактивированного
тромбопластина, делает это допущение сомнительным. Во-вторых, можно
предполагать появление у опытных животных аутоаллергенов — изменен/
536
ных собственных тканевых белков, в таком случае следует допустить, что
аутоайтигеном являются измененные белки межуточного вещества соединительной ткани.
Наконец, не исключена возможность развития диспротеиноза с нарушением процесса синтеза у-глобулинов и появлением в результате этого в
общей циркуляции неадекватных у-глобулинов со свойствами реагировать
с определенными нормальными белковыми структурами тканей по типу
реакции антиген-антитело.
П о нашему мнению, аллергические процессы, если они имеют место в
описываемых исследованиях, являются следствием первичных нарушений
в системе нервно-гормональной регуляции единой ф'ерментативно-трофической системы.
Решение этих вопросов принадлежит будущему. Описанные выше исследования убедительно указывают на тесную функциональную связь четырех ферментативных систем крови и тканей: системы свертывания крови, протеолитической, муколитической и липопротеолитической ферментативных систем. Изменения же в капилляро-соединительнотканных структурах дают основания предполагать, что описанные ферментативные системы составляют биохимическую основу трофической функции соединительной ткани.
7. К ВОПРОСУ О ПРИМЕНЕНИИ ГЕПАРИНА В ЛЕЧЕНИИ
БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЗМОМ
Благодаря успехам в развитии современной эндокринологии, иммунологии, фармацевтической химии, клиника ревматизма за последнее десятилетие обогатилась новыми высокоэффективными терапевтическими'
средствами. Применение гормонов, обладающих мощным десенсибилизирующим и противовоспалительным действием (АКТГ, кортизон, преднизон и др.) в сочетании с антибиотиками, новых соединений группы пирозолона (бутадион, бутазолидин), значительно расширило терапевтические
возможности лечащего врача у постели больного ревматизмом. Стали более эффективными и средства профилактики ревматизма.
В то ж е время ежедневный клинический опыт указывает на то, что
проблемы терапии и профилактики ревматизма все еще далеки от своего
разрешения. Нет сомнений в том, что будущее терапии ревматизма и его
профилактики находится в прямой зависимости от успешного разрешения
вопросов этиологии и патогенеза этого заболевания.
Н а основании приведенных выше литературных данных и результатов
собственных исследований в клинике факультетской терапии с' 1957 года
гепарин был применен для лечения больных ревматическими пороками
сердца с явлениями тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности (Г. Д .
Залесский и В. П. Казначеев, 1958; В. П. Казначеев и А. П. Чернышева,
1959).
Основной предпосылкой для терапии этих больных гепарином явились
наблюдения за нормализирующим влиянием гепарина на проницаемость
кровеносных капилляров и мощным лизирующим его действием (активация фибринолиза) на микротромбы в кровеносных капиллярах. Как известно, оба эти фактора (нарушение проницаемости кровеносных капилляров, плазморрея, стазы и микротромбозы в капиллярах) являются одними из наиболее важных в механизме повреждения сердечной мышцы, нарушений газообмена и питания паренхимы жизненно важных органов
(мозговая ткань, легкие, почки, печень и пр.). В процессе развития сер•537
дечной недостаточности развивается порочный круг. Ослабление работы
сердечной мышцы в результате поражения
капилляро-соединительнотканных структур ревматическим процессом влечет за собою прогрессирующее нарушение капиллярного кровообращения во внутренних органах н
в том числе и в самой мышечной ткани сердца. Нарушение ж е кровообращения в капиллярах способствует еще большим ферментативно-трофическим расстройствам в капилляро-перикапиллярных структурах и, следовательно, дальнейшему прогрессирующему ослаблению сердечной деятельности. Аналогичные явления наблюдаются в тканях головного мозга и
др. органах. При всем этом у таких больных прогрессивно увеличивается и
дефицит гепарина в крови. Применяемая терапия в этих случаях далеко
не всегда оказывается успешной, так как вводимые в кровь лечебные факторы практически не достигают места своего назначения из-за глубоких
нарушений функции кровеносных капилляров.
Учитывая сказанное, в комплексе терапевтических мероприятий в лечении таких больных должны быть предусмотрены, прежде всего, средства,
обладающие свойством восстанавливать биохимические и структурные нарушения в кровеносных капиллярах. Основываясь на литературных данных и наших исследованиях, одним из таких средств можно считать гепарин.
Восполнение дефицита гепарина в организме таких больных может
рассматриваться как один из важных патогенетических принципов терапии ревматизма.
Резюмируя изложенное выше, рациональное использование гепарина
для лечения больных с ревматическими пороками сердца в активном периоде болезни и тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью можно
кратко сформулировать следующим образом:
1. Нормализующее действие гепарина на систему гиалуроновая кислота — гиалуронидаза.
2. Положительное влияние гепарина на систему .протеолитических
ферментов крови и ткани.
3. Нормализующее влияние на проницаемость кровеносных капилляров.
4. Антикоагвдшнтное действие на систему свертывания крови и ускорение фибринолиза микротромбов в кровеносных капиллярах.
5. Антитоксическое действие гепарина по отношению к токсическим
полипептидам.
6. Противовоспалительные свойства гепарина. Н и ж е излагаются результаты лечения гепарином 45 больных (35 больных ревматизмом и 10
больных общим атероматозом, кардиосклерозом). Во избежание случайностей в выводах для терапии гепарином, подбирались больные, которые
длительное время безуспешно лечились в клинике по поводу декомпенсированных ревматических пороков сердца с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности II Б и III степени. Длительная комплексная терапия
этих больных сердечными средствами, салицилатами, тонизирующими, мочегонными, кислородотерапия и др. была малоэффективной. Продолжительное тяжелое течение болезни и безуспешность терапии зависели от
прогрессирующего ревматического процесса (полициклические формы),
выраженных нарушений трофики и кровообращения во внутренних органах.
Среди лечившихся 35 больных ревматизмом было 26 женщин и 9 мужчин. П о возрасту больные распределялись следующим образом: до 20 лет
•538
— 3 человека, от 21 до 30 лет — 2 чел., от 31 до 40 легг — 11 чел., от 41 год а и выше—16 больных. Среди 10 больных кардиосклерозом было 9 мужчин и 2 женщины, все больные были в возрасте свыше 50 лет. Мы не описываем лечения гепарином больных по поводу тромбоэмболий крупных
сосудов, так как это не входит в задачу работы.
Методика лечения
Предварительно у больных определялось гепариновое число, толерантность, время свертывания крови и протромбиновое время. Опыт показал, что четкой взаимосвязи показателей гепаринового обмена и про+ромбинового времени не наблюдалось. При увеличении гепаринового
числа (до 1 1 М Е / м л ) и удлинении времени свертывания (до 12—15 минут) у отдельных больных показатели протромбинового времени могут
оставаться неизмененными или незначительно колебаться. В то же время
дальнейшее введение гепарина таким больным становится опасным изза передозировки препарата. Если ж е гепариновое число было менее 10—
11 МЕ/мл, т о лечение гепарином можно было начинать без опасения передозировки.
В тех ж е случаях, когда гепариновое число равнялось 11—13 МЕ/мл
л выше, применение гепарина допустимо лишь по жизненным показаниям (массивные угрожающие жизни тромбозы), под строгим клиническим
контролем. Ранними признаками передозировки препарата
являются:
кровоточивость десен, появление эритроцитов в моче, кровохарканье,
кровоточивость после инъекций. Явлений ломкости кровеносных капилляров при этом обычно не наблюдается. Наоборот, при лечении больных
гепарином, у которых были положительными симптомы повышенной лом кости капилляров (симптом жгута и др.), наблюдалось их постепенное
ослабление и исчезновение.
В процессе лечения гепарином мы наблюдали более раннее появление обильных месячных и увеличение их продолжительности на 2—3 дня.
Если есть возможность, желательно не назначать лечение в сроки наступления месячных и в период их продолжения.
Д л я лечения гепарин применяется в стерильных растворах (ампулированный препарат), вводится внутримышечно через 4—6 часов или
внутривенно 1—2 раза в сутки. При острых тромбозах крупных сосудов
— внутривенно через 6 часов.
При лечении больных ревматизмом с выраженными явлениями сердечно-сосудистой недостаточности суточная доза в среднем
равнялась
30—50 тыс. МЕ/мл.
В первые несколько дней гепарин вводился обычно внутривенно
(25—50 тыс. M E на 200,0 мл физраствора капельно в продолжении 2 —
3 часов) вместе со строфантином или коргликоном.
Курс лечения продолжался 10—15 дней и более, после перерыва
курс повторялся (при необходимости).
В процессе лечения гепарином показатели гепаринового числа и толерантности определялись в первые 3 дня ежедневно, в последующем —
через 2—3 дня.
Изменения показателей гепаринового обмена у больных, получивших
.лечение гепарином, как правило, были однородными. После первых ж е
инъекций препарата толерантность крови к гепарину уменьшилась д о
нормальных цифр и оставалась нормальной все время в период дальней•539
шего лечения гепарином. Показатели гепаринового числа постепенно
увеличивались до 9—11—13 МЕ/мл, темпы увеличения находились в
прямой зависимости от суточной дозировки препарата.
В качестве примера приводим три наблюдения за показателями гепаринового обмена у больных ревматизмом во время лечения их гепарином.
Данные обследования представлены в в иди графиков. Сверху указаны суточные дозы препарата (см. табл. №№ 134, 135).
г
.
/ел/гроит/е
п
I
РРШ/Р В V •//. /7>.
SD-j:
МрбмиД
A/'
/S4.
fieeju/r/nifjytr. PeatHMwaw
/bttguvtr/yoa
лге//я/7/?/7й//. лоро/t r e / r t j c f f i . &р/гол*/гем •
t/rqufi //- 6.
гепярмн.
с PS. г/ -до /2. Sr. ff через /2 ч.
166. -<•- SS.oT «f. 2p-teyrxo.
всего - XJsr.ooo. ^
X to 5
%
Ч
ч
\
10 %
6 в
\
К
\
f)p-8p.4Qc»/t.
I
\
.
'
.
Г е ш и т ь к
t
— - Гепариновое vucsro.
ffIose/>/w/D//oc*?6.
т м е
в о Д
X
S
34r
V/ss~
/°езлг/?/г?(/з# s ft г пианом фрзе Эндомио •
wp/jo/n Каме онороз ми/пр парок сердцр
Сераечно сосуаис*> недосюрмочн. ///
Г £ЛЯР
7500 t / t , too»
%
N
»•
£
гемогорц
ю
^
4
J
« «*
\
V
\ /
S2{M
М
341
• Г
г
о
е
vueno
| - Лолергн/пногтЬ
Как видно из приведенных таблиц, у всех больных показатели толерантности нормализовались в первые сутки, количество же активного гепарина в крови увеличивалось более медленно.
540
\
У некоторых больных ревматизмом (три человека), в ответ на введение гепарина показатели гепаринового числа и толерантности изменялись парадоксально: толерантность повышалась, а гепариновое число
уменьшалось.
,
Н а таблице № 130 приводится подобное наблюдение.
У больной К-, 43 года, с тяжелой полициклической формой ревматизма, комбинированным митральным пороком, недостаточностью сердца
III, в ответ на введение гепарина толерантность увеличилась с 6 МЕ/мл
до 30 МЕ/мл, а гепариновое число уменьшилось с 5 МЕ/мл до 1 МЕ/мл.
В связи с такой реакцией и отсутствием клинического эффекта, гепарин
был отменен. Повторное назначение гепарина после перерыва сопровождалось нормальной реакцией и хорошим клиническим эффектом
(см.
табл. № 1 3 6 ) .
п
/ е пятовые
т в ш
Я/Г(ЛИЦ* /У ни-
е-и К
S>-s
fiteetatufnaa/auреалтл/лия.
{оябони/ювт
vt/u nunflfljrtft. /repot ctpeq* С*рде</но-е(худ
м е а о м н г » л р л о . легкого.
п я
\
//
Ли
5»
*
ч 13 *s.
1 • *
ti
1
1' 4
МяГ 48 А
J9.nl
V<< <М'
>
О—
">
/»-*»
" V
«
Л
~
** "
» - Pe/ippt/t/ofae vi/ело
О - /Ао/1Р/>/**т»ост»
У другой больной Д., 39 лет, также с выраженными явлениями недостаточности сердца ( Н Б ) , комбинированным митральным пороком
сердца и обострением ревматического процесса лечение гепарином сопровождалось хорошим эффектом, при этом на 3—4 день лечения также
наблюдалась парадоксальная реакция (увеличение толерантности и
уменьшение гепаринового числа), которая в последующем
сменилась
вновь обычными изменениями гепаринового обмена.
Описание результатов лечения
Д л я более объективной оценки результатов лечения
гепарином
больных ревматизмом с выраженными явлениями сердечно-сосудистой
недостаточности подбирались те больные, которые лечились в клинике
по 2—3 и более месяцев различными противоревматическими, кардиальными (группа наперстянки), тонизирующими мочегонными и др. патогенетическими средствами. Несмотря на длительную массивную комплекс •541
мую терапию, состояние этих больных, как правило, не только не улучшалось, но постепенно становилось более тяжелым или не изменялось.
После того, как становилась очевидной неэффективность проводившейся терапии, в комплекс терапевтических средств дополнительно назначался гепарин.
В процесс лечения больных, наряду с определениями гепаринового
профиля, времени свертывания крови и протромбинового времени, производились клинические обследования,
рентгенологический
контроль,
электрокардиография, измерялся вес больных и суточный диурез.
Результаты лечения приводятся в сводной таблице № 137. В этой
таблице указан клинический диагноз и состояние больных в виде краткого эпикриза, представлены данные исследования РОЭ, гепаринового числа толерантности и перечень терапевтических средств, которые применялись для лечения больных до назначения гепарина. В предпоследней и
последней графах указаны суточные дозы гепарина, количество дней лечения гепарином, в комплексе с указанными лечебными средствами и в виде краткого эпикриза состояние больных после проведенного лечения гепарином.
Д л я оценки эффекта лечения на основании общей клинической картины, результаты лечения обозначены как: 1) значительное улучшение,
2) небольшое улучшение и 3) улучшения не наступило.
Тяжесть сердечно-сосудистой недостаточности представлена по принятой в клинике классификации: недостаточность I; II А; II Б; III степени. -В таблице № 138 представлен состав больных, лечившихся гепарином. В таблице № 139 все больные, получавшие лечение гепарином, сгруппированы в зависимости от результатов лечения.
Как видно из приведенной таблицы, из 35 больных ревматизмом, получивших лечение гепарином, у 24 больных получен положительный клинический эффект, у 11 ж е больных лечение осталось безрезультатным.
Анализ клинических данных показывает, что все 11 больных, неполучивших облегчения после лечения гепарином, страдали ревматическими пороками сердца с глубокими дистрофическими изменениями в сердечной мышце и паренхиме внутренних органов, что характеризовалось
тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью третьей степени. Этот
вывод был подтвержден данными патанатомическйх исследований, т а к
как четверо больных этой группы, несмотря на применяемую терапию,
вскоре погибли. О том, что отсутствие эффекта не было обусловлено^ недостаточной дозировкой гепарина, говорят указанные в таблице № 137
показатели гепаринового числа и толерантности этих больных после лечения.
Значительное улучшение, наоборот, наблюдалось у тех больных
(.11 Человек), где имела место т я ж е л а я недостаточность 'сердца, но с
преобладанием функциональных нарушений без" тяжелых необратимых
дистрофических изменений в сердечной мышце, печени и почках и др.
органах.
Приводим для иллюстрации историю болезни' больной Б., 46 лет,
которая поступила в клинику с явлениями активного ревматического
процесса, комбинированного митрального порока, недостатЪчности сердца II Б степени. Клиническая терапия на протяжении 5 недель оставалась неэффективной. Больная получила курс лечения
гепарином
(450 тыс. M E ) , после чего состояние значительно улучшилось, больная
была выписана в удовлетворительном состоянии.
•542
агноз
ский ди-
Клиниче-
гепарино-ч
Состояние до лечения
С. . . 28 Ревматизм в ак- Положение вынуждентивной фазе, эн- ное, одышка, выражендомиа к а р д и т , ный цианоз, отеки на
комб. митр, по- ногах и туловище, асрок. Недостаточ- цит. Пульс 120 уд. мин.
ность
с е р д ц а Диурез 200 мл в сутки
П-Б.
Положение
ортопное,
цианоз, анасарка,
асцит, «бычье» сердце,
Мерцательная аритмия,
дефицит пульса 24 уд.
мин. Диурез
100 мл.
в сутки.
3.
ся
—
ы
РОЭ
30
48
20
Салицилаты, дигиталис,
коргликон,
глюкоза,
кофеин,
мочегонные
(новурит),
кислород,
витамины, хл. кальций.
Глюкоза,
строфантин,
хл. кальций, меркузал,
салицилаты,
кровопускание, кислород, витамины, антибиотики, кофеин, камфара.
40 тыс.
ME в
сутки
15 дней
30-50 тыс.
ME в сутки в|венно
15 дней
Дигиталис,
кордимин, 3 0 т ы с . ME
«ордиозол, антибиоти- в сутки 12
дней
ки, салицилаты, новурит, глюкоза, хл. кальций, кислород витамины, дикумарин.
гепарина
доза
Лечебная
ревматизмом
ТолеПеречень лечебных средств
рантность
до применения гепарина
МЕ|мл
30
число
Гепарин.
27
31
мм|час.
Т. . . 38 З а т я ж н а я форма
ревматизма,
эндомио к а р д и т ,
комбин. митр, порок,
застойная
пневмония, мерцат. аритмия, Недостаточ и о с т ь
сердца П-Б.
П. . . 32 Полициклическая Положение вынужденформа ревматиз- ное, цианоз, одышка в
ма, эндомиокар- покое, отеки ног и тудит, комбиниро- ловища, асцит. Мерцаванный митраль- тельная аритмия, дефиный порок, недо- цит пульса 33. уд/мин.
с т а т о ч н о с т ь Диурез — 200 мл/.сутсердца П-Б.
ки
и возраст
Инициалы
2.
£
%
К
Клиническая характеристика и результаты лечения гепарином, больных
лечения
№137
Состояние улучшилось,
-пульс — 100 уд/мин.,
отеки
знач и т е л ь н о
уменьшились, асцит исчез. Ходит по палате.
Диурез — 600 мл/сутки,
недостаточность
сердца II-A.
III.
Наступило
небольшое
улучшение:
уменьшилась одышка,
диурез
увеличился до 300 мл
в сутки. Мерцательная
аритмия,
де ф и ц и т
17 уд/мин.
Осталась
недостаточность сердца
Состояние улучшилось,
диурез возрос до 500—
700 мл в сутки. Отеки,
асцит уменьшились, дефицит
пульса
исчез.
Ходит в туалет. Недостаточность
сердца
II-A.
Результат
Таблица
10
28
Одышка в покое, цианоз, отеки, диурез в
сутки 200 м/л. В легких застойные явления.
Печень 12 см. от края
ребер, дуги. Пульс 110
уд/мин. Дефицит 20 уд.
в мин.
6.
М. . . 42 З а т я ж н а я форма
ревматизма, эндомио к а р д и т .
Комбинир.
митральный
порок.
Мерцател ь н а я
аритмия.
Недостаточность сердца П-Б.
50
20
Салицилаты, дигиталис,
строфантин,
глюкоза,
антибиотики,
кофеин,
кордиозол,
новурит,
кислород, витамины.
Салицилаты, дигиталис,
коргликон с глюкозой,
антибиотики, меркузал,
атропин, кофеин, кардиозол, кислород.
Салицилаты, строфантин,, глюкоза, антибиотики, меркузал, витамины, 'хл. кальций, кровопускание,
дикумарин,
кислород.
ТолеПеречень лечебных средств
рантность
до применения гепарина
МЕ|мл
47
13
мм|час. вое число
Гепарино-
А. . . 24 Ревматизм в ак- Положение вынуждентивной фазе, эн- ное — полулежа, одышдомио к а р д и т , ка в покое, отеки. Пекомбиниров. мит- чень увеличена на 15 см
ральный
порок. ниже реберной
дуги,
Н е д о с т а т о ч- застой в легких, кровоность
с е р д ц а харканье.
П-Б.
Положение
ортспное,
цианоз, одышка в покое, . отеки,
асцит,
транссудат в плевральных полостях. Мерцательная аритмия. Дефицит пульса 40 уд.
в мин.
гепарином
РОЭ
5.
диагноз
и возраст,
Состояние до лечения
А. . . 42 З а т я ж н а я форма
ревматизма, эндокардит, комбинированный митральный
порок,
застойная пневмония. Недостаточность сердца
III.
Клинический
Инициалы
4.
е
Улучшения
не наступило, гепарин, число —
13 МЕ/мл,
толерантность —• 4 МЕ/мл. Осталась недостаточность
сердца III.
Состояние
значительно улучшилось, отеки
исчезли, печень сократилась, застойные явления в легких ликвидировались.
Ходит.
Диурез — 1200 мл в
сутки.
Пульс — 90
уд/мин.,
ритмичный.
Осталась
недостаточность сердца II-А.
Состояние улучшилось.
Отеки
значительно
уменьшились,
печень
сократилась на 8 см.
Застойные явления
в
легких исчезли. Осталась
недостаточность
сердца II-A.
50 тыс.
МЕ в сутки 12
дней
30 тыс.
ME в
сутки
10 дней
Результат лечения
5 0 тыс.
ME в
суткн 2 0
дней
гепарина
доза
Лечебная
Салицилаты,
строфантин с глюкозой, камфара, кофеин,
меркузал,
витамины, антибиотики,
кислород.
Бутадион, коргликон с
глюкозой, хлор, кальций, кордиамин. Новурит, кислород, витамины.
20
33
У. . . 37 Полициклич. фор- Б о л ь н а я сидит, одышка
ма
ревматизма, в покое, отеки, цианоз,
Э н д о м и о к а р- дефицит пульса 22 уд
дит, комб. митр, в мин. Д и у р е з 200 мл.
порок,
мерцав сутки,
тельн.
аритмия,
недостаточность
сердца П - Б .
9.
/
20
Бутадион, строфантин
с глюкозой,
кофеин,
камфара,
мочегонные
(новурит),
витамины,
кислород, антибиотики
до применения гепарина
Перечень лечебных средств
32
30
Толеpantность
МЕ|мл
П о л о ж е н и е вынужденное — сидя. О д ы ш к а в
покое, отеки, асцит, выпот в плевральных полостях. Мерцат. аритмия. Д е ф и ц и т
пульса
42 уд/мин.
вое число
Гепарино-
У. . . 45 Р е в м а т и з м в активной фазе. Эндомиок а р д и т.
Комб. митр, порок,
застойная
пневмония.
Недостаточн о с т ь
сердца III.
мм|час.
РОЭ
8.
гепарином
Состояние до лечения
17
диагноз
Клинический
С. , . 48 Полициклическая В ы н у ж д е н н о е по ложеф о р м а ревматиз- ние, резкий
цианоз,
ма. Эндомиокар- о д ы ш к а в покое, отеки,
дит, комб. митр, асцит, «бычье» сердце,
порок,
недоста- М е р ц а т е л ь н а я аритмия,
точность клапа- Дефицит 30 уд/мин.
нов аорты. Нестаточность сердца III.
и возраст
Инициалы
7.
£
£
«
Состояние значительно
улучшилось,
дефицит
пульса
исчез,
отеки
значительно
уменьшились. Диурез—1000 мл.
в сутки. Осталась недостаточность
сердца
25 тыс.
ME в
сутки
10 дней
Н-А.
Улучшения
не наступило. Гепар. число —
11 M E . Толерантность
— 2 ME. Осталась недостаточность
сердца
III.
Улучшения
не наступило. Гепарин, число—
13, толерантность — 6.
Осталась
недостаточность сердца III.
Р е з у л ь т а т лечения
30 тыс.
ME в
сутки 1 5
диен
в сутки
12 дней
ME
50 тыс.
гепарина
доза
Лечебная
Клинический
диагноз
Инициалы
и возраст
Г1. . . 36 Ревматизм в активной фазе, зат я ж н о е течение.
Эндом и о к а рдит, комб. митр,
порок,
мерцательная аритмия.
Недостат.
сердца П-Б.
Б . . . 32 Полициклическая
форма ревматизи е . Эндокардит,
Комбинир. митр,
порок. Недостаточность
сердца П-Б.
Г! . . . 46 Полициклическая
форма ревматизма. Эндомиокардит. Комб. митр.
порок. Застойная
пневмония, недостаточность сердца 111.
гg
10.
11.
12.
Вынужденное положение, цианоз, отеки, асцит, одышка в покое,
Мерцательная аритмия,
дефицит пульса 20 уд.
в мин. Диурез 300 мл.
в сутки,
ки.
Положение вынужденное — сидя. Выраженный цианоз. Одышка в
покое, пульс 120 уд. в
мин. аритмия, дефицит
38 уд. мин. Отеки, асцит, диурез 200 мл/.сут^
Положение
ортопное,
цианоз, одышка, отеки,
печень увеличена
на
10 см. Пульс 118 уд/м.
Дефицит пульса 18 уд.
в мин. Диурез 300 мл
в сутки.
гепарином
Состояние до лечения
19
43
27
РОЭ
вое число
i епарино-
20
30
20
Салицилаты,
коргликон с глюкозой,
наперстянка,
меркузал,
антибиотики,
кордиозол, кофеин, кислород,
витамины.
Салицилаты, строфантин с глюкозой, хл.
кальций,
меркузал,
кофеин, кордиозол, витамины, кислород.
Бутадион, строфантин
с глюкозой, кордиамин,
меркузал.
кофеин,
кордиозол,
витамины,
кислород.
ТолеПеречень лечебных средств
рантность
до применения гепарина
МЕ|мл
Улучшения не наступало.
Гепар. число —
13 МЕ/.мл,
толерантность — 4 МЕ/мл. Осталась недостаточность
сердца III.
дней
40 тыс.
ME 30-40
в сутки
12 дней
10
Состояние значительно
улучшилось, отеки почти исчезли, асцита нет.
Ходит. Цианоз уменьшился. Пульс — 100
уд/мин. Дефицита нет.
Диурез — 700 мл в
сутки. Осталась недосердца
статочность
П-Б.
Состояние значительно
улучшилось, отеки почти исчезли, асцита нет.
Ходит. Цианоз уменьшился.
Пульс —
100 уд/мин. Дефицита
нет. Диурез — 700 мл
в сутки. Осталась недостаточность
сердца
П-Б.
Результат лечения
40 тыс.
ME в сутки
40 тыс.
ME в суткв
10 дней
гепарина
доза
Лечебная
Б
43 Полициклическая
форма ревматизма. Эндомиокардит, комб. митр,
порок;
инфаркт
легкого,
мерцательная аритмия.
Недо с т а т о чноеть сердца III.
X , , . 26 З а т я ж н а я форма Больная сидит, одышка
ревматизма. Эн- в покое, цианоз, отеки.
домиокар д и т. Печень увеличена на
Комбинир. митр, 17 см. Дефицит пульса
и аортальн. по- 22 уд/мин. Диурез 100
рок.
М е р ц а т . мл/сутки.
аритмия.
Недостаточность сердца П-Б.
14.
15.
К . . . 36 З а т я ж н а я форма
ревматизма. Эндомиока р д и т.
Комб. митр, порок, недостаточность
клапанов
аорты.
Мерцательная аритмия.
Недо с т а т о чность сердца III.
13.
Положение вынужденное, цианоз, одышка в
покое, отеки,
асцит,
кровохарканье,
большая печень, мерцательная аритмия, дефицит
пульса 28 уд/мин.
Положение вынужд. —
сидя. Одышка в покое,
цианоз, отеки,
асцит,
выпот в плевре. Дефицит 32 уд/мин.
гепарином
диагноз
и возраст
21
«
Состояние до лечении
Клинический
Инициалы
20
30
20
42
26
28
Салицилаты, строфантин с глюкозой,
ко.
феин, кордиозол, кис.пород, меркузал, витамины.
кордиозол,
кислород,
витамины, новурит.
Салицилаты, коргликон
с глюкозой, кофеин,
Строфантин с глюкозой, бутадион, витамины, новурит, кофеин,
кордиозол,
кислород,
антибиотики.
Гепарино- Толе- Перечень лечебных средств
рантность
мм|час. вое число
до применения гепарина
МЕ|мл
РОЭ
50 тыс.
ME в
сутки
12
• jHe8
75 тыс.
ME в сутки 10
jj
5 0 тыс.
ME в сутки 15
дней
гепарина
доза
Лечебная
Улучшения
не наступило. Гепарин, число—
10 МЕ/мл.
Толерантность — 10 МЕ/.мл.
Осталась
недостаточность сердца III.
Состояние
значительно улучшилось, отеки
почти исчезли, пульс—
98 уд/мин., дефицит исчез. Ходит. Диурез —
1200 мл/сутки.
Осталась
недостаточность
сердца II-А.
Улучшения не наступило.
Гепар. число —
11 МЕ/мл.,
толерантность — 16 МЕ/мл. Осталась недостаточность
сердца III .
Результат лечения
С
К . . . 43 Ревматизм в ак- Больной в положении
тивной фазе, эн- сидя, цианоз, одышка
домиокар д и т, в покое, застойные явкомбин и р о в. ления в легких, отеки,
митральный
н асцит, мерцат. аритмия,
аорт, порок, не- д е ф и ц и т
пульса
достаточно с т ь 18 уд/мин.
сердца III.
18.
ь-1
Б . . . 47 Полициклическая Положение
ортопное,
форма ревматиз- одышка в покое, кровома, эндомиокар- харканье, отеки, застойдит, кокйиниров. ные явления в легких,
митр, порок, не- мерцат. аритмия, пульс
достаточн.
аор- 138 уд/.мин.,
«бычье»
тальных
клапа- сердце, застойныей цирнов, цирроз пече- роз печени.
ни. Декомпенсация сердца III.
'
Положение вынужденное, одышка в покое,
выраженный
цианоз,
отеки, печень увеличена на 15 см., дефицит
пульса 30 уд/мин. Диурез 300 мл в сутки.
гепарином
С о с т о и т е до лечении
17.
Д1&ГН03
18 Ревматизм в активной фазе, затяжное течение,
эндомиокард и т,
комбиниров. мит.
порок,
мерцательная аритмия,
недостаточноет ь
сердца П-Б.
KSIflCT
Клинический
Д ...
•
Ницнлм
16.
SS
сз
Гепарино-
20
10
?2
27
30
Бутадион, строфантин
с глюкозой, новурит,
кофеин, камфара,
хл.
кальций,
кровопускание, кислород,
витамины.
Салицилаты, антибиотики, строфантин.
с
глюкозой,
новурит,
хлор, кальций, кордиозол, кислород, витамины.
Бутадион,
коргликон
с глюкозой,
кофеин,
камфара,
кордиозол,
меркузал,
витамины,
кислород.
ТолеПеречень лечебных средств
рантность
до применении гепарина
МЕ|жл
63
мм[час. вое число
РОЭ
30 тыс.
ME в сутки 10 дней
50 тыс.
ME в суткщ 15 дней
40 тыс.
ME в сутKI 15 дней
гепарина
доза
Лечебная
лечения
Улучшения
не наступило, гепариновое число — 13 МЕ/мл, толерантность — 4 МЕ/мл.
Осталась
недостаточность сердца III.
Наступило
небольшое
улучшение.
Уменьшилась одышка,
кровохарканье прекратилось,
потерял в весе 10 кг.,
гепариновое число —
13 МЕ/мл,
толерантность — 2 МЕ/мл. Осталась недостаточность
сердца III.
Состояние значительно
улучшилось, одышки в
покое нет, отеки исчезли, печень сократилась
на
10 см.
Дефицит
пульса равен 10 у/м.
Диурез — 1200 мл в
сутки. Больная ходит.
Результат
К . . . 36 Ревматизм в активной фазе, зат я ж н о е течение,
эндомиокард и т,
комбиниров. митральный и аортальн.
порок,
застойный
цирроз печени,
асцит. Недостаточность сердца III.
Е . . . 36 Полициклическая
форма ревматизма, эндомнокардит, комбинированный митр, порок,
мерцатель-
20.
21.
;
Т .
19.
РОЭ
Бутадион, строфантин,
с глюкозой,
кофеин,
кордиозол,
антибиотики,
кровопускание,
пункция живота, меркузал, витамины, кислород.
Салицилаты, коргликон
с глюкозой, кордиозол,
кофеин,
стрихнин,
антибиотики, меркузал,
кислород.
20
34
Салицилаты,
коргликон с глюкозой,
хл.
кальций, кофеин, камфара, кислород, меркузал.
2С
10
-ТолеПеречень лечебных средств
рантность
до применения гепарина
вое число
МЕ|мл
Гепарино-
23
33
мм|час.
Больная сидит, вынужденное
положение,
одышка в покое, цианоз, пульс 122 уд/мнн„
дефицит пульса 24 уд.
в мин., отеки, печень
Вынужденное положение, выраженный цианоз, одышка в покое,
застойные явления в
легких, отеки,
асцит,
пульс 110 уд/мин. Диурез 300 мл в сутки,
Вынужденное положение, одышка в покое,
цианоз, отеки, увелич.
печень на 12 см. Дефицит пульса 24 уд/мин.
Диурез 150 мл в сутки.
гепарином
диагноз
а возраст
44 Полициклическая
форма ревматизма, эндомиокардит, комбиниров.
митр, порок, мерцательная
аритмия. Недостаточность
сердца
П-Б.
Состояние до лечения
Клнническин
Яыациалы
Состояние улучшилось.
Отеки
значительно
уменьшились, дефицит
пульса исчез, больная
ходит. Диурез—800 мл
в сутки. Печень сокра-
Улучшения
не наступило, гепариновое число —. 13 МЕ/мл, толерантность — 10 МЕ/мл.
Недостаточность сердца 111.
30 тыс.
ИЕ в сутки 10 дней
( i s них 5
дней
в)венио)
20 тыс.
ME в сутк« 15 дней
(и ян 3
дня в|веиио)
Состояние улучшилось,
отеки уменьшились, дефицит пульса—10 у/м.
диурез — 700 мл
в
сутки, печень сократилась на 8 см. Недостаточность сердца II-A.
Р е з у л ь т а т лечения
50 тыс.
ME в с у т ки 12 дней
гепарина
доза
Лечебная
диагноз
ш возраст
С . . . 51 Ревматизм в активной фазе, зат я ж н о е течение.
Эндомиокарди т,
комб. митр, порок, недостаточность сердца П-Б.
24.
РОЭ
Гепарино-
37
24
19
мм|час. вое число
Положение вынужденное, одышка в покое,
отеки,
мерцательная
аритмия, дефицит пуль.са 23 уд/мин. Диурез
200 мл в сутки.
тяжеортоппокое,
асцит.
сутки
Г . . . 44 Ревматизм в ак- Состояние очень
тивной фазе, эн- лое, положение
домиакар д и т, ное, одышка в
комбиниро в а н. цианоз, отеки,
митр, и аорталь- Диурез 100 мл в
ный порок, цирроз печени. Недостаточно с т ь
сердца III.
23.
увеличена
на 18 см.
Диурез 200 мл в сутки.
гепарином
Состояние до лечения
Щ . . . 46 Ревматизм в ак- Вынужденное положетивной фазе, за- ние, цианоз, одышка в
т я ж н о е течение. покое,
отеки,
печень
Эндок а р д и т, увеличена на 16 см. Декомбиниров. мит. фицит пульса
18 уд.
порок. Недоста- в мин. Диурез 400 мл.
точность
серд- в сутки.
ца П-Б.
пая аритмия. Недостаточно с т ь
сердца Н-Б.
Клинический
Инициалы
22.
С
10
20
10
Толерантность
МЕ|мл
'
• Бутадион, строфантин
с глюкозой, хл. кальций, кофеин,
кардиозол, меркузал, витамины, кислород.
тибиотики,
кислород,
витамины, хл. кальций.
Салицилаты, коргликон
с глюкозой, кофеин с
.
камфарой, новурит, ан-
Бутадион, строфантин,
с глюкозой, кофеин с
камфарой, хлор, кальций, новурит, кислород,
витамины.
до применения гепарина
Перечень лечебных средств
Лечебная
Состояние значительно
улучшилось,
отеки
уменьшились,
цианоз
меньше, застойные явления в легких исчезли. Печень сократилась
на 7 см.
Недостаточность сердца II-A.
тилась на 10 см. Недостаточность
сердца
1I-A.
Р е з у л ь т а т лечения
30 тыс.
ME в сутки 10 дней
Состояние значительно
улучшилось,
отеки
уменьшились, дефицит
пульса исчез, диурез —
800 мл в сутки. Недостаточность
сердца
II-A.
30 тыс.
Улучшения не наступиME всут- ло, гепариновое чискн 10 дней
(,И о НИХ ло — 11 М Е / м л , толерантность — 30 М Е / м л .
3 дня
Недостаточность сердв|венно)
ца III.
40 тыс.
ME в сутки 10 дней
(из них 3
дня в|венunj
рина
доза гепа-
8
Г . . . 44 Ревматизм в активнон фазе, эндомиокар д и т ,
комбин. митральный порок,
застойная пневмония. Недостаточность сердца 111.
Ш . . . 43 Полициклическая
форма ревматизма, эндомиокардит, комб. митр,
порок,
недостаточность
сердца III.
26.
27.
диагноз
Клинический
Д . . . 32 З а т я ж н а я форма
ревматизма, ком.
митр, порок, мерцательная аритмия, недостаточность
сердца
Н-Б.
и возраст
Инициалы
25.
£
*
я
uj
Вынужденное положенне, одышка в покое,
отеки, асцит, дефицит
пульса 20 уд/мин. Диурез 200 мл/сутки,
Состояние очень т я ж е лое, положение вынужденное, цианоз, одышка,
отеки,
асцит,
«бычье» сердце,
днурез 150 мл в сутки,
Вынужденное положение,
кровохарканье,
одышка в покое, отеки. Печень
увеличена
на 17 см. Пульс 13 уд.
в мин. Д и у р е з 800 мл
в сутки.
гепарином
Состояние до лечения
Гепарино-
19
36
22
чм |час. вое число
РОЭ
средств
Бутадион, строфантин
с глюкозой, хл. кальций, антибиотики, отхаркивающие, витамины, кислород, кровопускание.
Салицилаты, строфантин с глюкозой, хл.
кальций,
кофеин
с
камфарой, антибиотики,
витамины, кислород.
10
Салицилаты, коргликон
с глюкозой, хл. кальций, меркузал, отхаркивающие,
кофеин с
камфарой,
витамины,
кислород.
гепарина
Перечень лечебных
30
20
Толерантность
МЕ|мл
Улучшения не наступило. Гепариновое
число — 13 М Е / м л , толерантность — 2 М Е / м л .
Недостаточность сердца 111.
Улучшения не наступило.
Гепариновое число — 11 М Е / м л , толерантность — 6 М Е / м л .
Недостаточность сердца III.
25 тыс.
ME в сутки 12 дней
5 0 тыс.
ME в сутки 10 дней
(из них 3
дня внутривенно)
лечения
Состояние улучшилось,
одышки
в покое нет,
больная ходит. Отеки
небольшие. Мерцательная аритмия
исчезла.
Пульс — 90
уд/мин.
Печень — 5 см от края
реб. дуги. Диурез —
1000 мл в сутки. Недостаточ. сердца II-A.
Результат
2 5 тыс.
ME в сутки 15 дней
гепарина
доза
Лечебная
Ч . . . 33 Ревматизм в активной фазе, затянувшееся течение, эндомиокардит, комб. митр,
порок.
Недостаточность
сердца Н - Б .
30.
Состояние
тяжелое,
одышка в покое, отеки
на ногах и туловище,
печень увеличена
на
16 см. Мерцательная
аритмия, дефицит пульса 22 уд/мин.
Диурез
150 мл в сутки.
В . . . 19 Ревматизм. Поли- Положение
ортопное,
циклическая фор- цианоз, одышка в пома. Эндокардит, кое, отеки на ногах и
недостаточност ь туловище, в легких заартериал ь Н ы х стойные явления,
пеклапанов, недо- чень увеличена на 18
статочность
см. Диурез 400 мл в
сердца Н-Б.
сутки.
гепарином
29.
диагноз
и возраст
Состояние до лечения
Д . . . 32 Ревматизм в ак- Положение вынуждентивной фазе, за- ное — сидя. Одышка в
т я ж н о е течение, покое. Цианоз, застойэндомиокард и т, ные явления в легких.
комбинир. митр, Отеки, печень выступапорок,
мерца- ет на 15 см от края
тельная аритмия, реберной дуги. Диурез
недостаточност ь, 350 мл в сутки.
сердца II.
Клинический
Инициалы
28.
щ
В
34
22
43
мм(час.
РОЭ
вое число
Гепарино-
20
30
20
гепарина
доза
Лечебная
5 0 тыс.
ME в сутки 10 дней
40 тыс.
Бутадион, строфантин,
с глюкозой, хл. каль- ME в сутки 12 дней
ций, меркузал, кофеин, (из них 4
лантозид, кислород, ви- дня внутривенно)
тамины.
Бутадион, строфантин,
глюкоза, хл. кальций,
антибиотики,
кофеин,
кордиозол,
новурит,
кислород, витамины.
5 0 тыс.
Салицилаты, коргликон,
глюкоза, хл. кальций, ME в сутки 12 дней
новурит,
витамины,
кислород, кофеин камфара.
ТолеПеречень лечебных средств
рантность
до применения гепарина
МЕ|мл
лечения
Состояние значительно
улучшилось,
одышки
в покое нет, цианоз
уменьшился, отеки исчезли, печень сократилась на 8 см. Диурез—
800 мл в сутки. Недостаточность
сердца
II-A.
Состояние значительно
улучшилось, отеки остались только на стопах, печень
сократилась на 8 см, одышки в
покое нет, ходит. Диурез — 1000 мл в сутки.
Недостаточность
сердца II-A.
Состояние улучшилось,
отеки
значительно
уменьшились,
потеряла в весе 12 кг., пульс
92 уд/мин.
Дефицита
нет. Ходит, печень сократилась
на 10 см.
Диурез — 900 мл
в
сутки.
Результат
ES
32.
33.
диагноз
Клинический
Гепарино-
Бутадион, строфантин
с глюкозой, новурит,
хл. кальций,
кофеин,
кордиозол,
кислород,
витамины.
Салицилаты, строфантин с глюкозой, новурит, отхаркивающие,
антибиотики, кислород,
витамины.
10
30
18
37
тяжелое,
Д . . . 32 Ревматизм в ак- Состояние
тивной фазе. Эн- одышка в покое, вырадомиокар д и т, женный цианоз, в легкомбинир. митр, ких застойные хрипы.
границ
и аортальн. по- Увеличение
рок. Недостаточ- сердца во все стороны,
ность
с е р д ц а отеки на ногах и туловище. Пульс — 110 уд.
Н-Б.
в мин.,
мерцательная
аритмия.
Бутадион, строфантин
с глюкозой, хл. кальций, меркузал, кордиозол, кофеин.
ТолеПеречень лечебных средств
рантность
до применения гепарина
МЕ]мл
Т . . . 41 Ревматизм в ак- Вынужденное положетивной фазе, за- ние, одышка, цианоз,
тяжное течение. пульс 120 уд/мин., деЭндомиокард и т, фицит пульса 20 уд.
комбиниров а н. мин. Отеки на ногах и
митр, и аортальн. туловище. Диурез 150
пороки. Недоста- мл в сутки.
точность
сердца П-Б.
мм|час. вое число
РОЭ
20
Больная сидит, цианоз,
одышка в покое, отеки
на ногах и туловище,
печень увеличена
на
16 см.,
мерцательная
аритмия, дефицит пульса 24 уд/мин. Диурез
200 мл в сутки.
гепарином
Состояние до лечения
42
27 Полициклическая
форма ревматизма, эндомиокардит,
комбинир.
митр, порок, недостаточно с т ь
сердца П-Б.
м..
I
31.
Иницва лы
и возраст
К
Состояние улучшилось,
отеки
значительно
уменьшились, одышка в
покое
не беспокоит,
пульс—90 уд/мин. Диурез восстановился —
1000 мл
в
сутки
А Д — 115/80. Недостаточность сердца II-A.
5 0 тыс.
ME в сутки 2 3 дня
(из ннх
3 дня
в|венно)
ВО т ы с .
ME в сутни 10 дней
(из них 2
дня в|венно)
но)
Состояние улучшилось,
одышки в покое нет,
отеки
значительно
уменьшились, потеряла
в весе 8 кг. Пульс —
—92 уд/мин. дефицита
нет. ч Диурез — 1000 мл
в сутки.
Недостаточность сердца II-A.
Состояние улучшилось,
отеки
уменьшились,
одышка
в покое
не
беспокоит.
Дефицит
пульса — 10 уд/мин ,
пульс — 90
уд/мин.
Диурез — 700 мл в сутки.
Недостаточность
сердца II-А.
Р е з у л ь т а т лечения
50 тыс.
ME в сутки 15 дней
(из них 4
дня в]вен-
гепарина
доза
Лечебная
2
К . . . 32 Ревматизм в активном периоде,
полициклическая
форма. Эндомиокардит.
Комбинир.
митр.
и
аорт, порок. Инфаркт
легкого,
недост.
сердца
П-Б.
А . . . 50 Общий атероматоз, хрон. коронарная недостаточность, кардио-
35.
36.
Состояние
тяжелое,
одышка, в покое, цианоз, боли в сердце, в
легких явления застоя,
Положение вынужденное, одышка,
кашель,
кровохарканье, застойные явления в легких,
отеки на ногах, печень
увеличена на 16 см от
края
реберной
дуги.
Мерцательная аритмия.
Пульс 116 уд/мин. Дефицит 20 уд/мин.
М . . . 37 Ревматизм в ак- Больная в вынуждентивной фазе, за- ном положении (полут я ж н о е течение, л е ж а ) , цианоз, одышка
эндомиокард и т, в покое, вены
набухкомбин. митр, по- шие, в легких масса зарок, мерцательн. стойных хрипов. Отеки
аритмия. Недос- ног, печень увеличена
точность
серд- на 13 см от края реца П-Б.
берной дуги.
Пульс
100 уд/мин. Диурез 300
мл. в сутки.
гепарином
диагноз
в возраст
34.
£
Состояние до лечения
Клинический
Инициалы
6
43
19
мм|час.
РОЭ
вое число
Гепарино-
Салицилаты, антибиотики, коргликон, строфантин,
хл. кальций,
кофеин, камфара, новурит, кислород, витамины.
Строфантин с глюкозой, эуфиллин, кофеин, атропин, меркузал,
.кислород, витамины.
10
Бутадион,
коргликон,
глюкоза, лантозид, хл.
калЁций, меркузал, седативные ср-ва, кислород, витамины.
до применения гепарина
Перечень лечебных средств
20
20
Толерантность
МЕ|ыл
Состояние улучшилось,
явления застоя в легких уменьшились, кровохарканье
прекратилось, печень
сократилась на 5 см, одышка
в покое не беспокоит.
Диурез — 800 мл в сутки.
Недостаточность
сердца II-A.
Состояние, значительно
улучшилось, одышг.и в
покое нет. Печень сократилась на 7 см. Отеки уменьшились. Диурез — 800 мл в сутки.
Пульс — 90
уд/мин.
А Д — 110/70. Недостаточность сердца II-A.
Результат лечения
50 тыс.
Состояние значительно
^
® С П " улучшилось, боли
в
ки 10 дней
'
,
сердце не беспокоят,
одышки в покое
нет.
50 тыс.
ME в сутки (из них
5 дней
в|г,енно)
30 т ы с .
ME в сутки 16 дней
гепарина
доза
Лечебная
К . . . 54 Общий атероматоз, атеросклеротич. кардиосклероз, хр. коронарная
недостаточность.
Недостаточность
сердца П-Б.
38.
&
о.
Ж . . . 54 Общий атерома- Положение
вынужд.,
тоз, атеросклеро- одышка в покое, в легтический кардео- ких масса застойных
склероз,
стено- хрипов, отеки,
асцит.
кардия, эмфизе- Диурез 300 мл в сутки
ма легких, недостаточность сердца III.
РОЭ
Гепарино-
11
лм [час. вое число
Больной в положении
сидя, одышка, цианоз,
в легких явления застоя, отеки на ногах и
туловище. Пульс 120
уд/мин. Диурез 200 мл
в сутки,
отеки на ногах, мерцат.
аритмия, пульс 110 уд.
мин. Диурез 700 мл в
сутки.
гепарином
Состояние до лечения
37.
склероз.
Недостаточность сердца П-Б.
диагноз
Клинический
и возраст
Инициалы
п
Pi
о
с
20
Строфантин с глюкозой, эуфиллнн, кофеин, кордиозол, меркузал, кислород, седативные ср-ва, витамины.
Коргликон с глюкозой,
новурит,
кислород,
спазмолитическ.
витамины.
ТолеПеречень лечебных средств
рантность
до применения гепарина
МЕ|мл
ME в сутки 2 0 дней
дня
в]венно)
10 т ы с .
ME в сутки 12 дней
(из них 3
гепарина
доза
Лечебная
Состояние значительно
улучшилось, Ъдышки в
покое нет, в легких застойные явления уменьшились,
отеки остались на нижней трети
голени.
Диурез —
1000 мл в сутки. Недостаточность
сердца
П-А.
III.
Улучшения не наступило. Гепарин, число —
11 М Е / м л .
Толерантность — 12 М Е / м л . Недостаточность
сердца
явления застоя в легких исчезли, пульс —
90 уд/мин., отеки прошли, диурез —- 1200 мл
в сутки. Недостаточность сердца П-А.
Р е з у л ь т а т лечения
К . . . 58 Общий атероматоз, хр. коронарная недостаточность, состояние
после
инфаркта
миокарда, кардиосклероз, недостаточность сердца П - Б .
Ч. . . 52
40.
41.
Общий атероматоз, хр. коронарная недостаточность,
кардио-
М . . . 48 Общий атероматоз, кардиосклероз, тромбофлебит вен
левой
голени, недостаточность
сердца П - Б .
39.
диагноз
Клинический
и возраст
Инициалы
£
£
сл
о =
Состояние
тяжелое,
одышка в покое, положение
вынужденное
(сидя), в легких явле-
Положение вынужденное, одышка в покое,
масса застойных
хрипов в легких. Мерцат.
аритмия. Пульс 120 уд.
мин. Дефицит 33 уд.
в мин.
Одышка, цианоз, боли
в левой ноге, боли
в
сердце, отеки ног,
в
легких масса
застойных хрипов. Пульс 110,
малый, частые экстросистолы.
гепарином
Состояние до лечения
10
Гепарино-
Строфантин с глюкозой, лантозид, меркузал, спазмолитические,
седативные ср-ва, кислород.
Коргликон,
глюкоза,
спазмолитические, меркузал, антибиотики, витамины,
дикумарин,
10
Спазмолитические, коргликон с глюкозой новурит,
кофеин, камфара, банки, кислород,
седативные ср-ва, витамины.
до применения гепарина
Перечепь лечебных средств
20
10
Толерантность
мм|час. вое число
МЕ|мл
РОЭ
25 тыс.
ME в сутки 7 дней
(из них 2
дня
в|венно)
25 тыс.
ME в сутки 12 дней
30 тыс.
ME в сутки 15 дней
(из них
2 дня
в|венно)
гепарина
доза
Лечебная
Состояние
несколько
улучшилось, уменьшились явления застоя в
легких. Пульс — 110
Состояние улучшилось,
одышки
в покое нет,
цианоз
почти
исчез,
застойные явления
в
легких
значител ь н о
уменьшились. Пульс —
100 уд/мин. Дефицит—
10 уд/.мин.
Недостаточность П - Б .
Состояние значительно
улучшилось, боли в ноге
прошли,
отеки
уменьшились, боли
в
сердце не беспокоят.
Явления застоя в легких
умен ь ш и л и с ь.
одышки в покое нет.
Пульс — 92
уд/мин.
Редкие экстросистолы.
Недостаточность сердца II-A.
Результат лечения
А . . . 61 Общий атероматоз, хр. коронарная
недостаточность,
кардиосклероз, недостаточность
сердца П - Б .
43.
С
П
О'
-л
П .
42.
65 Общий атероматоз, стенокардия,
недостаточное т ь
сердца П - Б .
склероз,
гипертон III. Эмфизема легких, недостаточность сердца Ш .
1
диагноз
и возраст
А
Клинический
Инициалы
С
с:
Одышка
при
легком
напряжении,
цианоз,
застой в легких. Пульс
— 110 уд/мин.,
мерцат. аритмия, отеки на
голенях.
Д и у р е з —500 мл в сутки. А Д —
130/60 мм. рт. ст.
П о л о ж е н и е вынужденное, одышка, цианоз, в
легких явления застоя.
Пульс 100 уд/мин. Печень увелич. на 10 см
Д и у р е з 600 мл в сутки.
ния застоя, отеки ног и
туловища, печень увеличена на 15 см., мерцат. аритмия,
пульс
120
уд/мин.
АД —
180/100. мм рт. ст.
гепарином
Состояние до лечения
14
Гепарино-
10
20
Толерантность
ям|час. вое число МЕ|мл
РОЭ
Строфантин
с глюкозой, спазмолитические,
седативные ср-ва, кислород.
Коргликон с глюкозой,
спазмолитические, кислород, новок. блокада,
седативные, новурит.
седативные ср-ва, кислород.
до применения гепарина
Перечень лечебных средств
НО т ы с .
ME в сутки 1 2 дней
40 тыс.
ME в сутки 1 0 дней
гепарина
доза
Лечебная
Состояние улучшилось,
ходит, застойные явления значительно уменьшились,
пульс — 90
уд/мин. Отеки исчезли.
Диурез — 1400 мл в
сутки. Недостаточность
сердца П-А.
Состояние значительно
улучшилось,
боли
в
сердце исчезли, одышка меньше, ходит, явления застоя
в легких
значительно
уменьшились. Пульс — 88 у/м.
Недостаточность сердца П-А.
уд/мин.
Недостаточность сердца III.
Результат лечения
57 Общий
атеросклероз, хр. кор о н а р н а я недостаточность,
стенокардия, эмфизема легких, недостаточно с т ь
сердца III.
X . . .
45.
диагноз
А . . . 67 Общий атероматоз, кардиосклероз,
состояние
после
инфаркта
миокарда, недостаточность сердца П-Б.
и возраст
£
Клинический
44.
Инициалы
е=
РОЭ
Гепарино-
10
мм|час. вое число
Состояние
тяжелое,
положение
вынужденное (сидя), одышка в
покое, цианоз,
в легких масса
застойных
хрипов, отеки туловища и ног.
Пульс
130 уд/мин.
А Д —:
140/70 мм. рт. ст.
О д ы ш к а в покое,
застой в легких, цианоз,
отеки на ногах и туловище, печень увеличена на 16 см., мерцат.
аритмия, пульс -— 110
уд/мин.
Дефицит —
20 уд/мин. Д и у р е з —
400 мл. в сутки.
гепарином
Состояние до лечения
10
20
Толерантность
МЕ|мл
Строфантин,
глюкоза,
новурит,
кровопускание, спазмолитические,
седативные ср-ва, кислород, витамины.
меркузал.
Строфантин с глюкозой, спазмолитические,
кислород,
седативные
витамины,
средства,
до применения гепарина
Перечень лечебных средств
30 тыс.
ME в сутки 1 0 дней
(из них 2
дня
в1венно)
25 тыс.
ME в сутки 1 8 дней
гепарина
доза
Лечебная
лечения
Улучшения не наступило.
Гепар. число —
11 М Е / м л , толерантность — 2 М Е / м л . Недостаточность
сердца
III.
Состояние значительно
улучшилось,
явления
застоя в легких уменьшились,
отеки
остались на л о д ы ж к а х , печень
сократилась на
10 см.
Диурез —
1000 мл в сутки. Недостаточность
сердца
П-А.
Результат
Пример № 1
Б - а я Б., 46 лет, и н в а л и д II группы, история болезни № 712, находилась в клинике по поводу р е в м а т и з м а в активной ф а з е , рецидива ревмокардита, комбинированного митрального порока сердца с нарушением кровообращения П - Б степени. Пров о д и в ш а я с я в клинике терапия в течение 7 недель сердечно-сосудистыми средствами
н комбинации с с а л и ц и л а т а м и и антибиотиками не улучшила состояния. У больной
о т м е ч а л а с ь в ы р а ж е н н а я о д ы ш к а , акроцианоз.
Пульс учащен, аритмичен, границы
Состав больных, получивших лечение гепарином
Т а б л и ц а № 138.
(45 больных)
В 0 3 Р А С Т
Д И А Г II 0 3
2 0 - 3 0 31 — 40 4 1 - 5 0
Ревматизм в
активной
фазе
Комбинированный митральный порок
Недостаточность Н-Г>
3
10
4
Недостаточность III
Комбинированный митр, и
аортальн.
порок
Недостат.
П-В
2
Недостат.
Ill
5
Недостат.
Н-Б
Недостат.
III
Всего 10
—
—
•
—
1
Инфаркт легких
у 1 больного
5j
Всего 35
Общий атероматоз, кардиосклероз
Примечание
51 и
выше
—
2
1
2
5
14
15
.7
1
то же
1
2
-
7
3
Табл иц а
№ 139
Результаты лечения гепарином больных ревматизмом и кардиосклерозом
Диагноз
Р е в м а т и з м в активном периоде,
порок сердца
Всего
Общий атероматоз,
кардиосклероз
Всего
Степень недостаточности
сердца
Значительное
улучшение
Небольшое
улучшение
11
2
П-Б
III
11
35
11
13
П-Б
14
4
4
10
4
Без улучшения
...
И
11
2
4
2
сердца расширены во все стороны. Систолический шум у верхушки. Тахисистолическая ф о р м а мерцательной аритмии. В легких — застойные явления. Печень на 6 см
559
ниже реберного к р а я , плотная, болезненная. А Д — 140/80, т е м п е р а т у р а — нормальная. А н а л и з крови: л е й к о ц и т о в — 6200, Р О Э — 28/30 м м / ч а с . В моче — следы белка. Р е н т г е н о с к о п и я грудной клетки: легочные поля с з а с т о й н ы м рисунком; сердце увеличено во все стороны, к о н ф и г у р а ц и я м и т р а л ь н а я . Э К Г : признаки д и ф ф у з н о г о изменения м и о к а р д а с з а м е д л е н и е м атриовентр. проводимости.
Гепариновое число —• 3 Е Д , т о л е р а н т н о с т ь к гепарину — 20 Е Д , п р о т р о м б и н о в о е
время — 29 сек. 15-ХI-1958 года начато лечение гепарином в к о м п л е к с е с проводиной терапией п о 12500 Е Д 4 р а з а в день в/.мышечно (50000 Е Д в сутки) в течение
трех дней. В с в я з и с быстрым увеличением гепаринового числа (11 Е Д ) , доза уменьшена до 25000 Е Д в сутки. С 8 д н я лечения гепарин в в о д и л с я по 7,5 тыс. Е Д в/венно.
Л е ч е н и е п р о и з в о д и л о с ь в течение 14 дней, всего введено 437500 Е Д г е п а р и н а .
В р е з у л ь т а т е проводимого лечения состояние больной значительно улучшилось —
исчезла о д ы ш к а , неприятные о щ у щ е н и я в области с е р д ц а , пульс с т а л р е ж е , тахисистолическая ф о р м а м е р ц а т е л ь н о й аритмии переведена в б р а д и к а р д и т и ч е с к у ю . Исчезли з а с т о й н ы е я в л е н и я в легких, с о к р а т и л а с ь печень. Д и у р е з увеличился д о 1000 мл и
более. Р О Э — 11/22.
Выписана б о л ь н а я в у д о в л е т в о р и т е л ь н о м
состоянии.
Пример № 2.
Б-ной Б., 37 лет, история болезни № 563. Н а х о д и л с я в клинике с 11-Х-1958 г. в
к р а й н е т я ж е л о м состоянии по п о в о д у а к т и в н о г о р е в м а т и з м а , рецидива р е в м о к а р д и т а ,
к о м б и н и р о в а н н о г о м и т р а л ь н о г о и а о р т а л ь н о г о п о р о к о в сердца с н е д о с т а т о ч н о с т ь ю
сердечно-сосудистой д е я т е л ь н о с т и Н - Б степени. С т р а д а е т
ревматическим
пороком
сердца 10 лет. С 1957 года, п о с л е обострения р е в м а т и з м а , появились стойкие н а р у шения к р о в о о б р а щ е н и я . Состояние больного к р а й н е т я ж е л о е .
С о з н а н и е затемнено.
В ы н у ж д е н н о е п о л у с и д я ч е е п о л о ж е н и е . А к р о ц и а н о з . В и д и м а я о д ы ш к а . М а с с и в н ы е отеки н и ж н е й п о л о в и н ы теша. ГТульс слабый, аритмичен, 60 уд. в мин. Д е ф и ц и т пульса —
42. А Д не о п р е д е л я е т с я . С е р д ц е увеличено во все стороны, п р е и м у щ е с т в е н н о влево.
Систолический шум на в е р х у ш к е и на аорте. М е р ц а т е л ь н а я а р и т м и я . Укорочение перкуторного з в у к а в н и ж н е м легочном поле с п р а в а , д ы х а н и е в этой о б л а с т и о с л а б л е н о
З а с т о й н ы е в л а ж н ы е хрипы в обоих легких. Печень н и ж е реберного к р а я увеличена
на 6—7 см., п л о т н о в а т а , болезненна. Асцит, т е м п е р а т у р а с у б н о р м а л ь н а я . А н а л и з к р о в и :
л е й к о ц и т о в — 6200 без изменений в ф о р м у л е ; Р О Э — 30/43 м м / ч а с . В моче с л е д ы
белка и е д и н и ч н ы е э р и т р о ц и т ы ( с в е ж и е ) .
Р - я Б и т т о р ф а — о т р и ц а т е л ь н а я . Ф о р м о л о в а я р-я — слабо п о л о ж и т е л ь н а я . Э К Г :
признаки д и ф ф у з н о г о изменения м и о к а р д а .
П р о в о д и м а я в п е р в ы е 10 дней т е р а п и я сердечно-сосудистыми с р е д с т в а м и не д а л а
э ф ф е к т а . С 15-Х-1958 года н а ч а т о лечение гепарином по 7,5 тыс. Е Д , 2 р а з а в' д е н ь
в/венно к а п е л ь н о вместе с глюкозой, строфантином, х л о р и с т ы м
кальцием,
кофеином.
Одновременно давались больному салицилаты.
С у б ъ е к т и в н о с о с т о я н и е улучшилось,
на 3-й д е н ь — больной стал бодрее, сознание с т а л о ясным, п о я в и л с я интерес к о к р у ж а ю щ е м у . О д н а к о я в л е н и я д е к о м п е н с а ц и и о с т а в а л и с ь в ы р а ж е н н ы м и . Н а 11-й
день
лечения гепарин б ы л отменен в с в я з и с р е а к ц и е й на в л и в а н и е г л ю к о з ы . В течение пос л е д у ю щ и х 20 дней состояние о с т а в а л о с ь очень т я ж е л ы м , несмотря на д в у х к р а т н ы е
е ж е д н е в н ы е в / в е н н ы е введения с т р о ф а н т и н а , с 15-XI-1958 года в о з о б н о в л е н о лечение
гепарином по 7,5000 Е Д 2 р а з а в д е н ь в / м ы ш е ч н о . С о с т о я н и е б о л ь н о г о з а м е т н о с т а л о
у л у ч ш а т ь с я : у м е н ь ш и л а с ь о д ы ш к а , увеличился диурез, с т а л п а д а т ь вес больного, наступила н о р м а л и з а ц и я пульса, у м е н ь ш и л с я д е ф и ц и т пульса с 42 д о 10 у д а р о в в м и н у т у .
Н а 24 день лечения больной н а ч а л х о д и т ь . Л е ч е н и е гепарином
проводилось
в
течение 26 дней д в у м я к у р с а м и с перерывом в 20 дней.
Всего введено — 600 тыс. M E п р е п а р а т а .
Выписан больной на 70-й д е н ь п р е б ы в а н и я в к л и н и к е в у д о в л е т в о р и т е л ь н о м состоянии.
•560
Ч е р е з год с о с т о я н и е больного с т а л о настолько хорошее, что позволяет
т я ж е л у ю р а б о т у и водить м а ш и н у .
выполнять
Пример № 3.
Б - а я Д., 34 лет, и н в а л и д II гр., история болезни № 244. Д о с т а в л е н а
в клинику
6-IV-1959 года к а р е т о й скорой п о м о щ и по поводу н а р у ш е н и я к р о в о о б р а щ е н и я
П-Б
степени, т р о м б о з а с о с у д о в девой стопы, с н а ч и н а ю щ е й с я гангреной. При поступлении
с о с т о я н и е к р а й н е т я ж е л о е : б о л ь н а я стонет, мечется от болей в левой стопе.
Выраж е н н а я о д ы ш к а , цианоз, т е м п е р а т у р а с у б н о р м а л ь н а я — 35,5°. П у л ь с 76 уд/мин, слабого наполнения, аритмичен. Г р а н и ц ы сердца расширены во все стороны. Систолический шум у в е р х у ш к и , м е р ц а т е л ь н а я а р и т м и я . Д е ф и ц и т пульса — 35 у д а р о в в мин.
З а с т о й н ы е я в л е н и я в легких. Ж и в о т увеличен в объеме. Печень д о х о д и т до пупочной
линии, к р а й плотный, острый, отеки ног, б р ю ш н о й стенки, поясницы. П а л ь ц ы левой
стопы темные. В ы р а ж е н н а я к р а с н о т а к о ж и стоп, д о х о д я щ а я до нижней трети голени. А Д — 85/60. А н а л и з крови:
лейкоцитов — 5000 с н е й т р о ф и л е з о м : п —• 1 2 % ,
с — 8 1 , 5 % , Р О Э — 2 м м / ч а с . В моче — с л е д ы белка. Э К Г : п р а в о г р а м м а с признаками д и ф ф у з н о г о изменения м и о к а р д а .
Г е п а р и н о в о е число •— I Е Д , т о л е р а н т н о с т ь
крови
к гепарину — 20 Е Д . С
7-IV-1959 г., н а р я д у с проводимой терапией сердечно-сосудистыми средствами (конваллотоксин, кофеин, к о р д и а м и н ) , с а л и ц и л а т а м и и антибиотиками
н а ч а т о лечение геп а р и н о м по 25000 Е Д 2 р а з а в сутки в / в е н н о . Н а 6-й день лечения с о с т о я н и е с т а л о
у л у ч ш а т ь с я , з а м е т н о у м е н ь ш и л и с ь боли в стопе, у м е н ь ш и л а с ь о д ы ш к а и цианоз, явл е н и я гангрены п а л ь ц е в левой стопы не прогрессировали, а медленно, постепенно стали
у м е н ь ш а т ь с я . Т е м п е р а т у р а п о в ы с и л а с ь д о н о р м а л ь н ы х цифр. Р О Э — 37 мм/час.
Ч е р е з 3 месяца б о л ь н а я выписана из клиники в у д о в л е т в о р и т е л ь н о м
состоянии.
В последних двух примерах применение гепарина на фоне обычной
терапии также характеризовалось высоким терапевтическим эффектом.
Переходим к анализу клинических наблюдений.
У четырех больных перед началом лечения гепарином отмечалось
кровохарканье.
У двух больных (Б., 47 лет и Д., 32 лет) кровохарканье было связано с застойными явлениями в легких, а у больных Б., 43 лет, и К-, 32 лет—
с инфарктами в легких.
В процессе лечения гепарином у всех этих больных кровохарканье
прекратилось. Э.ти наблюдения подтверждают данные Б. П. Кушелевского (1958) о том, что инфаркты легких в связи с тромбоэмболическими процессами в сосудах малого круга не являются противопоказанием для лечения антикоагулянтами, несмотря на кровохарканье.
Наши данные указывают на благоприятное лечебное действие гепарина не только при кровохарканьи в связи с инфарктами легких, но и при
выраженных явлениях застоя в малом кругу у больных с декомпенсироваиными пороками сердца.
Выше мы отмечали, что в процессе терапии гепарином наблюдается
уменьшение симптомов ломкости кровеносных капилляров к механическому воздействию.
Капилляроскопические наблюдения (Н. Д. Селиванова, 1959)
у
больных во время лечения гепарином показали, что в течение первых
дней введения препарата наблюдаются явления нормализации формы
кровеносных капилляров и кровотока: петли капилляров
приобретают
более правильную форму, исчезают аневризматические расширения, явления стаза. Кровоток в капиллярах восстанавливается,
наблюдается
расплавление микротромбозов в терминальных сосудах.
36
561
Большой интерес представляют исследования проницаемости кровеносных капилляров до и после терапевтического применения гепарина.
В таблице № 140 представлены результаты определения проницаемости кровеносных капилляров капилляро-венозным методом у 12 больных, получавших гепарин с положительным терапевтическим эффектом.
Из приведенных данных видно, что показатели проницаемости после лечения гепарином у большинства больных снижаются. Если оценивать степень нарушения проницаемости без учета направления в перемещении белка (см. выше), то средние показатели до лечения равняются:
д л я белка — 2 1 , 3 % , для воды — 1 8 , 3 мл. После лечения они соответствуют: для белка — 1 6 , 4 % , для воды — 17,2 мл.
Таблица
№ 140
Определение проницаемости кровеносных капилляров у больных,
получавших лечение гепарином.
Показатели
Диагноз
Ревматизм в
активной форме, эндомиакардит, порок
сердца, недостаточность
сердца П - Б
№№
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7. •
8.
9.
10.
11.
Инициалы
и
возраст
.
.
.
.
.
.
.
.
щ.. .
Г. . ,
М. . .
П.
Т.
А.
У.
Б.
К.
Б.
К.
.
.
.
.
.
.
.
.
32
38
24
37
32
36
43
43
46
44
27
проницаемости
до лечения
для белка
в %
+ 27,3
+ 18,4
—27,8
— 6,7
— 18,7
+ 21,8
+ 24,4
—31,4
—27,5
+ 16,8
+ 19,4
после лечения
для воды 'для белка
в %
в мл
+ 20,5+ 15,6
—20,5
— 10,1
—21,8
+ 19,3
+20,5
—19,4
—20,5
+ 22,1
+ 14,7
+ 11,5
— 7,4
—17,5
+ 8,9
— 10,1
+ 16,5
+ 19,4
—16,3
—12,0
+ 18,4
+ 11,4
для воды
в мл
+ 10,3
—16,4
—16,1
+ 12,3
—17,5
+ 19,0
+ 16,7
—10,8
—17,7
+20,5
+ 16,1
Результат
лечения
хороший
хороший
хороший
хороший
хороший
хороший
хороший
хороший
хороший
хороший
хороший
Сравнивая показатели проницаемости до и после лечения у каждого больного и их средние данные, видно, что в процессе лечения больных
гепарином проницаемость кровеносных капилляров постепенно нормализируется.
Д л я удобства сравнения средние показатели проницаемости кровеносных капилляров до и после лечения больных гепарином представлены в таблице № 141 графически.
В процессе лечения гепарином кровяное давление у больных обычно
нормализовалось, ни в одном случае мы не наблюдали падения кровяного давления ниже нормальных цифр.
В таблице № 142 представлены данные измерения кровяного давления до и после лечения гепарином.
Из таблицы видно, что после лечения гепарином имело место некоторое повышение давления и увеличение пульсового объема, что вероятно связано с улучшением сердечной деятельности и восстановлением
сосудистого тонуса.
Как указывалось выше, у 24 больных в результате лечения гепарином наблюдалось улучшение функциональной способности сердечной
•562
мышцы. Это характеризовалось уменьшением застойных явлений в малом и большом кругу, исчезновением одышки в покое, уменьшением
или исчезновением отеков. Больные получали возможность находиться в
постели лежа, восстанавливался сон, диурез. У двух больных наблюдалось исчезновение мерцательной аритмии (О., 32 года и
Ягелщц
ЛГ/4/.
П., 36 лет); количество сердечных ударов уменьшалось,
v. Us* m m
лро/шцятсяи
а дефицит пульса у больных
оm m их т и м т я * т ш х
л ш м т т
с мерцательной
аритмией
fiojt Sjrvsrnv***
течения
г
уменьшался или исчезал.
В таблице № 143 представлена характеристика пульса
№
у больных до и после лечения
гепарином.
Из таблицы видно, что частота пульса, как правило,
уменьшалась, дефицит сокращался, а у семи больных
дефицит пульса после лечения не обнаруживался. У
Ч
двух больных исчезла мерцаи 16
тельная аритмия.
41
Рентгеноскопические
на блюдения характеризовались
уменьшением застойных- явлений в легких, некоторым
сокращением границ сердца
и улучшением серд е ч н о й
УГв VQ f/C/f)
/ТОС.1* JHtVQHl/R
пульсации.
Рентгенографические
ис—
- А О/Я *
следования были затруднены
из-за нетранспортабельности больных в связи с их крайне тяжелым состоянием.
Лечение гепарином способствовало увеличению суточного диуреза к
концу лечения. У тех больных, где наблюдался положительный клинический эффект, величина суточного диуреза, как правило, увеличивалась.
Важно отметить, что применение ртутных мочегонных (меркузал, новурит), дававшее слабый эффект до лечения гепарином, во время терапии
гепарином оказывало хорошее диуретическое действие. Если же учесть,
что применение мочегонных средств у больных сердечной недостаточностью может осложняться тромбозами, то применение их в сочетании с гепарином нужно считать желательным.
В результате улучшения сердечной деятельности и увеличения диуреза отеки у больных значительно уменьшались, больные теряли в весе,
восстанавливался сон, аппетит.
Таким образом, приведенные данные лечения гепарином больных
ревматизмом с явлениями тяжелой сердечной недостаточности убеждают в том, что применение гецарина в сочетании с противоревматическими
и сердечными средствами оказывает хороший эффект у,больных с преобладанием функционально-динамического компонента в-, течение болезни. У больных с тяжелыми, необратимыми дистрофическими изменениями сердечной мышцы, паренхимы и др. внутренних органов применение
•563
Таблица
№ 142.
Показатели артериального давления у больных, получавших лечение гепарином
Диагноз
1. Ревматизм
в активной
форме, эндомиакардит, порок сердца,
недостаточность сердца
П-Б и 111
-
п. п.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
П.
Т.
С.
А.
А.
М.
С.
•У.
У.
П.
Б.
П.
14.
15. 16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
2. Общий атероматоз, кардиосклероз,
недостаточность сердца
II- и III
•564
Инициалы и
возраст
больных
36.
37.
38.
' 39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Артериальное давление
1
до лечения 1 после лечения
32
38
28
42
24
42
48
45
37
36
32
46
36
100/55
110/80
90/50
110/80
90/60
100/70
X. . .
Б. . .
д. . .
Б. . .
К. . •
т. . .
к. . .
Е. . .
щ. . .
г. . .
с. . .
д. . .
г. . .
ш. . .
д. . .
в. . .
ч. . .
м. . .
т. . .
д. . .
м. . .
к. . .
26
юр/ю
43
18
47
115/80
90/70
100/85
100/50
110/70
110/80
100/70
115/80
85/75
90/70
115/75
110/60
90/75
140/90
100/80
100/50
115/80
100/65
90/75
80/55
100/90
А. . .
м. . .
к. . .
м. . .
к. . .
ч. . .
п. . .
А. . .
А. . .
X.
•
50
54
54
48
58
52 '
55
61
67
.
к. .
43
44
36
36
46
44
51
32
44
43
32
19
33
27
41
32
37
32
57
100/20
115/60
95/75
115/80
100/0
110/75
90/75
,
245/90
130/100
110/85
100/75
110/85
170/110
100/85
110/90
115/85
110/75
115/75
110/80
115/75
100/160
100/60
120/85
110/30
120/80
100/75
110/60
115/20
110/85
100/80
95/10
120/80
100/75
100/25
115/60
100/75
110/85
100/80
100/75
100/80
100/75
115/80
110/60
100/75
\30/80
Примечание
лечение без э ф ф е к т а
»
без э ф ф е к т а
без э ф ф е к т а
без э ф ф е к т а
без э ф ф е к т а
без э ф ф е к т а
без э ф ф е к т а
без э ф ф е к т а
без э ф ф е к т а
без э ф ф е к т а
без э ф ф е к т а
100/80
110/50
115/80
100/65
90/75
80/55
100/90
130/80
130/90
110/85
100/75
110/75
140/90
115/90
110/90
100/80
110/75
*
без эффекта
без э ф ф е к т а
Таблица
№ 143
Характеристика пульса у больных, получивших лечение гепарином
Д о лечения
Диагноз
1. Ревматизм
в активной
фазе, эндомиакардит, порок
сердца. Недостаточность
сердца
П-Б и 111
рохатоз, кардиосклероз.
Недостаточность сердца
11-Б и 111
№№
Инициалы и
п. п.
возраст
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
£2.
43.
44.
45.
32
38
28
42
24
42
48
45
37
36
32
46
36
26
43
18
47
43
44
36
36
46
44
51
32
44
43
32
19
33
27
41
32
37
32
100
110
130
102
106
110
108
86
112
118
120
96
110
96
106
96
138
116
98
116
122
102
110
106
130
98
98
114
116
98
110
120
110
100
126
50
.
54
,
54
.
. • 48
. . 58
52
.
55
.
61
.
67
.
57
110
98
J 20
110
120
120
100
110
110
130
П.
.
Т.
С.
А.
А.
М.
С.
ц.
ц.
и.
Б.
И.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
к. .
X. .
Б. .
д.
Б.
К.
Т.
к.
Е.
.
.
.
.
.
.
щ.
Г.
с.
д.
г.
ш.
.
.
.
д.
.
В.
.
.
.
ч. .
м. .
Т. .
д. .
м. .
к. .
А.
м.
к.
м.
к.
ч.
и.
А.
А.
X.
пульс
УД|МИН.
мерцат.
аритм.
После лечения
дефицит, пульс
пульса уд|мин.
есть
есть
нет
есть
нет
есть
есть
есть
есть
есть
есть
есть
есть
есть
есть
есть
есть
есть
есть
нет
есть'
есть
нет
есть
есть
есть
есть
есть
нет
есть ,
есть
есть
есть
есть
есть
есть
нет
нет
нет
есть
есть
нет
есть
есть
нет
33
24
—
40
—
20
30
42
22
18
38
40
32
22
28
30
12
18
24
—
24
18
—
23
22
18
30
20
—
22
24
20
нет
16
20
26
—
—
33
16
—
12
22
—
90
86
100
100
90
88
110
90
98
90
100
100
115
98
100
90
120
100
92
110
100
92
132
92
90
,110
110
92
92
86
92
90
90
90
92
100
100
92
90
100
110
88
90
92
120
мерцат.
аритм.
'
дефицит.
пульса
есть
есть
нет
есть
нет
есть
есть
есть
есть
нет
есть
есть
есть
есть
есть
есть
есть
есть
есть
нет
есть
есть
нет
есть
нет
есть
есть
есть
нет
есть
есть
есть
есть
есть
есть
есть
нет
нет
нет Ч
есть
есть
нет
есть
есть
нет
нет
17
—
38
—
нет
42
32
6
—
нет
36
28
нет
30
10
10
20
10 •
—
6
нет
—
12
—
22
18
нет
—
2
нет
10
нет
4
8
2
—
—
—
10
8
—
8
4
—
•565
гепарина оказывается неэффективным. Поэтому назначение гепарина
является целесообразным больным ревматизмом
при недостаточности
сердца в о И - А или П-Б стадии, при декомпенсации же III степени назначение гепарина у больных без тромбоэмболических осложнений терапевтического эффекта, как правило, не дает.
Результаты лечения гепарином больных с тяжелой сердечной недостаточностью в связи с атеросклеротичеоким кардиосклерозом показывают, что терапевтический эффект гепаринотерапии у больных ревматизмом не зависит от его специфического влияния на течение ревматического процесса. Так, из 10 приведенных в таблице № 137 больных у 8 наблюдался хороший результат. Мы наблюдали положительные
результаты
лечения гепарином больных пневмосклерозом, легочным сердцем, с явлениями недостаточности Н-Б (8 больных).
В то ж е время есть основание предполагать, что гепарин оказывает
воздействие и на течение ревматического процесса (его эксудативно-аллергический компонент).
Благоприятное действие гепарина на течение ревматического процесса подтверждалось рядом исследований. Результаты этих наблюдений приводились выше.
Положительное влияние на течение ревматического процесса дикумарина отмечает Б. П. Кушелевский (1958).
Если учесть описанные выше нарушения гепаринового обмена (дефицит гепарина) у больных ревматизмом, своеобразные изменения протеолитической системы плазмина, проиицаемрсти кровеносных капилляров и регулирующую роль в этих процессах гепарина, то положительное
влияние этого мукополисахарида на течение ревматического процесса
становится весьма вероятным.
Этот вопрос требует специального изучения.
Осложнения при лечении гепарином
Применяя гепарин для лечения больных ревматизмом, мы наблюдали
у двух больных осложнения в виде кровохарканья и повышенной кровоточивости десен. У двух больных после внутривенных введений препарата отмечались ознобы и повышение температуры и у одного больного аллергические явления — в виде крапивницы.
П о нашим данным, является нежелательным внезапная отмена препарата, если его отмена не диктуется опасностью передозировки. Особенно при длительном курсе лечения (2—3 и более недель). Внезапное
прекращение лечения гепарином у двух больных вызвало быстрое нарастание дефицита гепарина в крови, укорочение времени свертывания и
протромбинового времени, что создавало угрозу тромбоэмболических осложнений и явилось показателем для повторного введения препарата.
Н а таблице № 144 приведены данные обследования показателей гепаринового обйена у больной М., 37 лет. Больная ревматическим пороком и тяжелой недостаточностью сердца (активный ревматический процесс) получила комплексное лечение сердечными препаратами, салицилатами и гепарином.
И з приведенной таблицы видно, что введение гепарина сопровождалось постепенным увеличением гепаринового числа (до 11 МЕ/мл) и нормализацией толерантности. После 12 дней лечения (всего 300 тыс. M E
гепарина на курс) препарат был отменен в связи с возможностью пере•566
дозировки. Н а следующий день количество активного гепарина в крови
у больной резко упало с 11 МЕ/мл до 2 МЕ/мл, толерантность возросла
ло 10 МЕ/мл. Время свертывания сократилось с. 12 минут до 4 минут,
протромбиновое воемя с 47 сек. до 25 сек. Клинически наблюдалось не5
|§
s
I
л—
>
llr
«II
й
I
I
0
1
I
I
I*
4
4
I
5 S
О» fv
«
1л
lO ^
T> сч
ty
i/ar/f/t } otsj/r* 3oBW//t<ti/o Jy
которое ухудшение, нарушился сон, больная находилась в состоянии необъяснимого нервного напряжения. Показатели гематологического обследования указывали на значительные сдвиги в системе свертывания крови
з сторону повышения ее активности. Все это д а в а л о основание расценивать полученные сдвиги как возможную угрозу тромбоэмболических осложнений.
•567
Учитывая сказанное, больной были и вновь назначены
инъекции
гепарина, после чего уровень активности в системе свертывания крови
восстановился.
Эти наблюдения указывают на то, что в процессе лечения гепарином
в организме больных наступают значительные изменения в системе регуляции гепаринового обмена, напоминающие по своему принципу перестройку гипофизарнсЛ-надпочечниковой корреляции при введении больным
кортизона.
Таким образом, в нашей практике имели место три типа осложнений:
1. Осложнения, связанные с чрезмерным антисвертывающим эффектом (геморрагический синдром).
2. Осложнения в связи с внезапной отменой препарата после длительного курса лечения, характеризующиеся угрозой
тромбоэмболических осложнений (синдром отмены).
3. Осложнения аллергического типа в виде лихорадки и крапивницы (аллергический синдром).
Если учесть, что осложнения указанных типов наблюдались при лечении 45 лечившихся у 7 больных (геморрагический синдром — 2 чел.,
синдром отмены — 4 чел., аллергический синдром — 3 чел.), т о это составит около 15%.
Эти данные указывают на то, что лечение гепарином требует большой осторожности и тщательного клинического контроля. Вопрос об аллергических осложнениях при введении больным гепарина представляет
большой не только практический, но и теоретический интерес.
В 1947 году Кортес, Гронлик и Л е в е описали случай аллергии к гепарину, при которой удалось получить прямые положительные кожные
реакции, а т а к ж е осуществить пассивный перенос повышенной чувствительности. Однако специфичность этой реакции не была д о к а з а н а . Попытки вызвать сенсибилизацию у морских свинок гепарином оказались
неудачными (Гронлик и Леви, 1947; Чернов, 1950). „
В т о ж е время в современной литературе опубликовано значительное количество- аллергических осложнений после введения больным гепарина (Мюррей, 1941; К р а ф ф у р д и Джорпес, 1941; Холнгард и Шварц,
1949; Гетц, 1951; и д р . ) .
Миттан (1952) описал два случая шока, развившихся после внутреннего введения гепарина. В обоих случаях внутрикожные пробы с гепарином и пробы с пассивным переносом сенсибилизации были
положительными.
Леви и М а к Крилл (1946), Крокет и Р у а н д е (1948) наблюдали лихорадочные реакции во время лечения больных препаратами
гепарина.
Выше указывалось, что мы наблюдали в двух случаях ознобы и повышение температуры на введение гепарина внутримышечно и у одного
больного крапивницу, которая появилась д в а ж д ы в ответ на введение
гепарина (внутримышечно). В прошлом этот больной крапивницей не
страдал ни разу.
Таким образом, клинический опыт указывает на то, что гепарин, повидимому, обладает способностью в отдельных случаях вызывать 'аллергические реакции.
Известно, что такой очищенный от белков мукополисахарид, к а к гиалуроновая кислота, сама не обладает антигенными свойствами (Мейер,
•568
1936, 1947; Систон, 1939; Хэмферей, 1943; М. Г. Колпаков, 1957). Н о в
то ж е время в исследованиях М. Г. Колпакова. (1957) было убедительно
показано, что она может принимать активное участие в аллергических
реакциях как гаптен. Кролики, сенсибилизированные белковыми комплексами, содержащими гиалуроновую кислоту, приобретали впоследствии способность реагировать аллергической реакцией на введение безбелковых препаратов этого мукополисахарида.
Учитывая биохимические особенности гепарина активно вступать в
соединения с белками, есть основание предполагать, что и он, подобно
гиалуроновой кислоте, в указанных выше клинических наблюдениях такж е вызывал аллергические реакции как гаптен.
Этот вопрос весьма интересен и требует специальных исследований.
Д о б а в и м лишь, что предполагаемое участие мукополисахаридов
(как
гаптена) в механизме аутосенсибилизации при ревматизме в результате
альтерации основного вещества соединительной тканй (Г. Д . Залесский,
1957), по-видимому, не ограничивается только гиалуроновой кислотой,
а связано и с другими мукопротеи^ами и р том числе с белковыми соединениями гепарина. Если ж е это так, то не исключена возможность, что
введение гепарина больным ревматизмом может оказывать, наряду с перечисленными выше его лечебными свойствами,
десенсибилизирующее
влияние. Возможно, что такой высокий процент аллергических осложнений при лечении больных ревматизмом (около 6 % ) по сравнению с литературными данными (применение гепарина, главным образом, у больных с атероматозом) в связи со сказанным не является случайностью.
Резюмируя сказанное выше, мы хотели бы подчеркнуть, что изложенный опыт применения гепарина д л я лечения больных ревматизмом
следует рассматривать как предварительный и требующий дальнейшей
проверки и специальных исследований. В то ж е время изучение биохимических и физиологических свойств гепарина и ферментативных нарушений у больных ревматизмом указывает на то, что гепарин, вероятно,
представляет собою эффективное средство патогенетической терапии ревматизма. Литературные данные, приведенные выше, подтверждают это
предположение. Таким образом, основываясь на приведенных данных,
мы можем рекомендовать гепарин для применения в клинике не только
как антикоагулянт с целью лечения тромбоэмболических процессов, но и
как одно из средств, обладающее нормализующими свойствами целого
ряда ферментативно-трофических процессов в тканях и прежде
всего
процессов проницаемости капилляро-соединительнотканных
структур.
Дальнейшее изучение лечебных свойств гепарина как физиологического
фактора регуляции тканевого обмена и применения его в клинике внут' ренних болезней, несомненно, окажется плодотворным.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В первой части книги были изложены результаты изучения функции
проницаемости кровеносных капилляров с помощью новой капилляро-венозной методики и было представлено возможное толкование этих фактов в свете современных данных о физиологии и патологии кровеносных
капилляров.
,
Выводы полученные в результате анализа описанных фактов, указывали на необходимость углубленного изучения биохимических ферментативных процессов, лежащих в основе трофической функции капилляро•569
соединительнотканных структур, и прежде всего протеолитической системы плазмина.
Во второй части книги были изложены некоторые клинические и биохимические данные об этой ферментативной системе и описаны результаты ее исследования у больных ревматизмом. Полученные данные этих
исследований показали, что у больных^ ревматизмом имеют место глубокие расстройства ферментативной протеолитической системы плазминоген—плазмин— антиплазмин, которые находятся в определенной связи
с нарушением функции проницаемости кровеносных капилляров у этих
больных. Анализ полученных данных послужил основанием для изучения некоторых факторов регуляции этой системы, с целью поисков возможных путей терапевтического вмешательства, направленного на нормализацию выявленных ферментативных нарушений. •
Третья часть книги и была посвящена вопросам физиологии, патологии гепарина и особенностям его обмена у больных ревматизмом.
Оказалось, что в организме больных ревматизмом в остром периоде
заболевания наблюдается выраженный дефицит этого мукополисахарида.
Результатом этих исследований явилась попытка лечения больных ревматизмом с явлениями тяжелой сердечной недостаточности гепарином.
Данные о лечении таких больных гепарином были изложены в последней главе.
В заключении мы позволим себе вернуться к описанным выше результатам исследований в связи с вопросами патогенеза ревматизма и
некоторым проблемам общей патологии. Проблема патогенеза ревматизма по своему значению является не только общеклинической и врачебно-практической, но вместе с тем она представляет собою чрезвычайно
обширную общетеоретическую задачу, которая требует для своего разрешения углубленного изучения многих вопросов теоретической медицины.
В связи с этим, решение этой проблемы требует содружественной работы
ученых различных специальностей как теоретической, так и практической медицины. Известно, что изучение любой клинической проблемы может осуществиться различными путями и с различных точек зрения. В то
же время важно, начиная или продолжая изучение какой-либо проблемы,
определить наиболее правильные исходные позиции своих исследований,
попытаться выбрать объектом исследования такое явление, изучение которого позволило бы в дальнейшем выявить главные, центральные звенья
изучаемого вопроса.
Такой ключевой позицией для изучения вопросов патогенеза ревматизма, по нашему мнению, является проблема проницаемости кровеносных
капилляров. Мы глубоко убеждены в том, что разрешение физиологической сущности процессов проницаемости капилляров, биохимических
ферментативных процессов, составляющих ее основу, и механизмов регуляции этой функции приблизит нас, наконец, к решению многих клинических проблем и, в том числе, проблемы патогенеза ревматизма.
Высказывая такую точку зрения, мы отнюдь не считаем эту проблему всеобъемлющей и не преследуем цели отрицать не менее, а, возможно, и более важное значение и других вопросов при, изучении патогенеза
ревматизма. Мы указываем на важность этой проблемы потому, что
углубленное ее изучение позволяет приблизиться к пониманию тех ферментативно-трофических механизмов, нарушение которых и составляет,
вероятно, существо ревматического процесса.
Исследование проницаемости кровеносных капилляров в клинических условиях представляет довольно трудную задачу.
•570
В отечественной ревматологической литературе вопрос этот получил
широкое освещение (Г. Д . Залесский, 1949; Н. П. Кочеткова, 1954; А. Иванова-Незнамова, 1941, и д р . ) .
Вместе с тем, была очевидной необходимость дальнейшего изучения
процессов проницаемости кровеносных капилляров у больных ревматизмом с помощью новых методических приемов, т а к как метод Лендиса, наряду с его преимуществами, имел целый ряд недостатков, главным из которых являлось его нефизиологичность.
В 1951 году нами был предложен и апробирован в клинике новый
метод изучения проницаемости кровеносных капилляров путем сравнения
капиллярной и венозной крови. Этот метод д а в а л возможность определить общее количество белка и жидкости, перемещающихся из крови в
ткани или из тканей в кровь без каких-либо дополнительных воздействий
на обмен веществ в тканях.
Применение этого метода позволило выявить целый р я д новых неизвестных ранее фактов, которые не укладывались в известные из литературы представления о механизме процессов проницаемости кровеносных
капилляров. Выяснилось, во-первых, что в физиологических
условиях
кровеносные капилляры более проходимы д л я белков плазмы крови, чем
это представлялось на основании результатов исследований с помощью
метода Лендиса и, во-вторых, перемещение белков через стенки капилл я р о ^ г р о и с х о д и т в двух направлениях: не только из крови в ткань, но и
из тканей в кровь. Д л я выяснения физиологических особенностей процессов проницаемости кровеносных капилляров было обследовано 92 человека (практически здоровые л ю д и ) .
Оказалось, что указанные два явления имеют определенную зависимость от возраста обследованных. У грудных здоровых детей среднее количество белка, перемещающееся через стенки капилляров, на к а ж д ы е
100,0 мл артериальной крови составляло 6,3%. У детей в возрасте от 6 до
11 лет — 5,0%, а взрослых — 4,8%. То есть, физиологический уровень
проницаемости кровеносных капилляров для белков крови с возрастом
уменьшается. Вместе с тем выявилось, что среди грудных детей у 56%
всех обследованных имело место перемещение, белков из тканей в кров
у детей от 6 д о 11 лет это количество составило 4 0 % , а у взрослых —
27,5%. Н а таблице № 145 эти две особенности представлены графически.
Эти физиологические особенности ярко выявились у больных с патологически измененной проницаемостью. Изучение показателей проницаемости кровеносных капилляров показало, что для белка у больных детей в
среднем они составляют 16,5% ( > у взрослых — 15,2%, число же больных
в обеих возрастных группах с «положительной» проницаемостью оказалось равным 5 0 % . В межприступном периоде болезни уровень проницаемости кровеносных капилляров снижался, но оставался выше нормального. Н а таблице № 146 эти данные представлены графически.
Анализ полученных данных, в связи с особенностями клинической
картины болезни, выявил целый ряд интересных особенностей. В то ж е
время оказалось, что у некоторых больных, страдающих т я ж е л ы м ревматическим процессом, показатели проницаемости кровеносных капилляров
были нормальными. Эти данные противоречили известным из литературы исследованиям проницаемости по методу Лендиса. В связи с этим
потребовались дополнительные исследования для выяснения причины обнаруженных фактов.
Б ы л о установлено, что если у таких больных вызвать повышение
гидростатического давления в кровеносных капиллярах путем искусствен•571
ногО венозного застоя (по методике Лендиса) и после этого повхорно определить проницаемость капилляров капилляро-венозным методом, то ее
показатели оказываются значительно повышенными.
В таблице № 147 представ„
,
.
fysw
*/4s
лены средние данные обслеi / m m ф ш т г и т т т и т ш е т ,
д о в а н и я 10 больных тяжелой
m i m e r n ш ш / л т в
лет»
моей„мм
у котоф о р м ( ) й ревматизма,
»ш "е
*
v
проницаемость кровеносШршн
w
t swcuMoem
с» mpftem*
оказалась
кых
капилляров
нормальной, HQ после венозного застоя значительно возросла. Полученные данные
изучения проницаемости кро\
90 I
веносных капилляров у здо\
ровых людей (92 человека),
больных ревматизмом (169
И |
человек)
и больных контрольной группы дали основание высказать предположе«I
ние о том, что функция проV *
ницаемости кровеносных ка4, «
пилляров для белков крови
U *
не ограничивается
простым
<5
их переходом через стенки
капилляров в перикапиллярN
ные пространства, а является
значительно более сложной.
ttnaut
4tmttJlye
Анализ литературных данных,
(4/0 ил)
( ея
1
( 30 пл.)
и результатов приведенных
— — —— . J
исследований с дополнительч м н м а м . Число 06(/**Ъо( Г
ным венозным застоем дает
/гица/глгогпи
t V»
основание считать, что в кровеносных капиллярах одновременно протекают два сложных процесса передвижения белка: из крови в ткани и из тканей в кровь. В физиологических условиях оба процесса минимальны, и процесс передвижения белков в направленни кровь—
ткань в значительной мере уравновешивается обратным потоком
ткань—кровь. У больных же ревматизмом имеет место увеличение обоих
потоков и нарушение их равновесного состояния, в связи с чем показатели проницаемости, как правило, оказываются повышенными, а направление движения белка характеризует преобладание того или другого потока. У отдельных больных оба потока, несмотря на их значительное патологическое увеличение, могут уравновешиваться,-и в таких случаях общие показатели проницаемости оказываются «нормальными». Достаточно было у таких больных искусственно вызвать небольшое затруднение
для потока белка в направлении: ткаиь—кровь (повышение гидростатического давления в капиллярах), как выявились высокие показатели выхода белка из крови в перикапиллярные пространства.
Высказанное предположение получило подтверждение в исследованиях проницаемости кровеносных капилляров для каждой фракции белков плазмы крови отдельно.
Оказалось, что показатели перемещения через стенки кровеносных
капилляров отдельных белковых фракций далеко не пропорциональны
"©
©
д
572
I
друг другу и имеют различное направление. Величины перемещения отдельных фракций не зависели от их молекулярной структуры. Так, например, у больной О., 32 лет (ревматизм в активном периоде, эндомиокардит, комбинированный митральный порок, недостаточность сердца II А),
/А/члицл
У уровриь
н
j/
вольных
ЖО/РеЛЬНОО"-
ороницярдори/и
рровенооиых
РРВМОШОЗМОМ
И
уделом
ПРОHUЦЙРР!000)0
и
(Средних
добрния /бр бОЛЬЧй/Xj.
я
ВРР
<е
у
ш
ш
>.ша-
%
ддннь.е
Мб.
оесле.
<л
5
50 I
чо
10*°
о
Ч
%
*
и
4
Мем
О CM РАЯ
фл 3 Л
•
'
.
-
приампньш
пери о а..
Удозет
Увез о озезезозздш/
с положи та. дьнымн
йми
ofoui"i'einoceu
яюит/яеяосми.
i
еоднгиг
погтдяе.6 °/о
показатели проницаемости капилляров по отдельным фракциям оказались следующие:
общий белок —
+ 11,0%
альбумины' —
+ 14,2%
глобулины cti —•
+ 8,1%
а2 —
-10,7%
+ 4,2%
Р - 9,4%
У —
•573
I
то-есть, альбумины, он- и (J-глобулины передвигались из ткани в кровь, а
аг- и Y-глобулины — из крови в ткань*. Каково физиологическое значение
этих процессов, сказать в настоящее время трудно, для этого требуются
специальные исследования. В то ж е время полученные данные позволяют
считать, что процессы белкового обмена в капилляро-соединительнотканных структурах представляют большую сложность и являются результатом их активной физиологической функции, а не проiffltSJTVU"
стым явлением ультрафильИзменение ПРО пи что em твеноеж
итмт трации, зависящей от физир БОЛЬНЫХ ревмя/пимам С НОРМАЛЬНЫМИ её тяте ко-химических условий. Изумми после дотт/велтго венозного еясл/одчение процессов регуляции
(Сеел/юе
доты?
обследчония
JOcommuaJ
проницаемости кровеносных
капилляров методом условБелен X
ных рефлексов показало, что
V
эта функция находится под
постоянным контролем со стороны центральной нервной
го
системы. При этом удалось
[/8.4
установить, что это регулирующее влияние осуществIS
ляется вне прямой зависимости от вазомоторных
реакций.
Учитывая эти факты, можно
было считать, что регули5.S
рующее влияние центральной
нервной системы на функцию
проницаемости кровеносных
капилляров
осуществляется
путем изменения
функционального
уровня
определенпосле
зяетое
до зесноя
(40м*л от. сл )
ных ферментативных систем
крови и тканей.
Результаты исследования проницаемости кровеносных капилляров в
клинических условиях капилляро-венозным методом и полученные новые
факты требовали определенного обобщения прежде всего с физиологических позиций.
Анализируя литературу этого вопроса, нельзя было не обратить внимания на то, что ряд исследователей указывали на возможное трофическое значение процессов выхода белков из крови в ткани (Уиппл и Медлен, 1944; Юз, -1958, и др.). Большой интерес представляли в этом отношении предположения А. А. Богомольца о том, что синтез тканевых белков, возможно, осуществляется за счет органонеспецифического, но видоспецифического белка.
Обнаруженные факты постоянного перемещения определенного количества белков плазмы крови и перикапиллярные пространства могли быть
истолкованы как второстепенный, не имеющий большого обменно-трофйчеокого значения, процесс. Однако учитывая предположение А. А. Богомольца, можно было оценить это явление как проявление важнейшей трофической функции капилляро-соединительнотканных структур и предполагать,
* Приведенные данные подтвердйлись при обследовании 30 больных ревматизмом
в работе А. В. Подопделовой (I960).
055
что выходящий в перикапиллярное пространство белок является основным
источником азотистого питания паренхиматозных элементов.
Рассмотрение литературы по вопросам филоонтогенеза соединительной ткани и капилляро'-соединительнотканных структур, в частности, убедили нас в правильности такого предположения.
Наиболее же яркое подтверждение это предположение находит в
классических исследованиях И. И. Мечникова.
Выше было показано, что И. И. Мечников по праву может считаться
одним из основоположников сравнительно-эволюционной биохимии. В
своих исследованиях о эволюции воспаления и иммунитета И. И. Мечников раскрыл не только биологическую сторону этих явлений, но показал,
по какому пути происходило развитие ферментативно-трофических механизмов, составляющих биохимическую основу указанных процессов.
Нет сомнений в том, что наиболее глубокое и правильное понимание
той или иной функции в организме животных и человека возможно лишь
тогда, когда становятся известны исторические предпосылки, пути развития изучаемого явления не только в онтогенезе, но и в сравнительноэволюционном аспекте. Если, придерживаясь этого принципа, представить, насколько это возможно, эволюционный путь развития соединительной ткани и постараться на этом пути проследить функциональное значение тех ее элементов, которые повсеместно окружая клетки паренхимы,
обеспечивают условия для их жизнедеятельности, то трофическая роль
капилляро-соединительнотканных структур становится несомненной. Следуя тому же эволюционно-генетическому принципу, вряд ли можно сомневаться в том, что биологическую основу функционирования указанных
периферических структур соединительной ткани составляют процессы
внутриклеточного пищеварения, а биохимическую — система пищеварительных ферментов и прежде всего протеолитическая ферментативная
система, обеспечивающая в клетке наиболее ответственные механизмы
питания — усвоение азотистых органических соединений.
Если в вопросах общей патологии в учениях о воспалении, аллергии
и иммунитета — эти биологические и биохимические принципы, развитые
в работах И. И. Мечникова, получили в наши дни широкое развитие, то
физиологическая сторона трофической функции капилляро-соединительнотканных структур изучалась и развивалась очень мал^. Неслучайным
является тог факт, что учение о физиологической системе соединительной
ткани и ее функциональных особенностях развивалось в лабораториях
общей патологии.
В то ж е время, нельзя не удивляться тому, что изучение физиологической, трофической функции соединительной ткани в наиболее сложном ее проявлении — системе азотистого питания.— до сих пор остается
незаслуженно забытым.
Между тем, принципиальные пути развития этого вопроса содержатся в классических исследованиях И. И. Мечникова, А. А. Богомольца и
их последователей.
Прежде чем перейти к анализу своеобразных изменений протеолитической ферментативной системы плазмина и гепаринового обмена у больных ревматизмом, мы дозволим себе высказать некоторые соображения,
в связи с описанными выше исследованиями проницаемости капилляров,
так как вопросы патогенеза ревматизма будут обсуждаться в дальнейшем в свете высказанных ниже представлений.
Проблема проницаемости кровеносных капилляров
в настоящее
время является одной из важнейших общетеоретических проблем биоло•575
гии и медицины. От успешного развития этой проблемы зависит решение
многих вопросов общей патологии и клиники. К а к известно', одним из
центральных вопросов проблемы является вопрос о проницаемости кровеносных к а п и л л я р о в д л я белков крови. П о общепринятым в современной литературе взглядам, через стенки кровеносных капилляров в перикапиллярное пространство переходит минимальное количество белка (в
зависимости от физиологических особенностей органов и т к а н е й ) .
Поступающий в перикапиллярное пространство белок Переходит в
лимфатические сосуды и с током л и м ф ы переносится в лимфоидную ткань
и затем по магистральным лимфатическим сосудам—в крбвь. Если количество белка в силу тех или иных причин превышает д р е н а ж н ы е возможности лимфатической системы, происходит его з а д е р ж к а и накопление в
перикапиллярных пространствах, что. влечет за собою нарушение газообмена, процессов питания клеток паренхимы и расстройство их функции. Азотистое ж е питание клеток рассматривается вне связи с этой
функцией проницаемости кровеносных к а п и л л я р о в и, по мнению большинства исследователей, осуществляется з а счет аминокислот, легко проникающих из крови в ткани.
Таким образом, физиологическая роль белков крови, попадающих из
крови в перикапиллярные пространства, ограничивается коллоидно-осмотической, защитной ( а н т и т е л а ) , ферментативной, буферной и рядом других функций. М е ж д у тем, в л и т е р а т у р е имеются у к а з а н и я на то, что белки
крови являются основным источником азотистого питания клеток. Это
предположение наиболее четко было с ф о р м у л и р о в а н о А. А. Богомольцем.
Приведённые в ы ш е литературные д а н н ы е о содержании аминокислотного азота в крови, скорости их усвоения клетками паренхимы и величинах общей потребности азота в организме на удовлетворение процессов физиологической регенерации тканей и клеточных белков позволяют в ы с к а з а т ь некоторое сомнение в правильности распространенной
в
настоящее время схемы азотистого обмена.
Кроме этого, н а р я д у с многочисленными литературными данными о
синтезе клеточных белков з а счет аминокислот, р я д исследователей указывает на то, что энергетически более экономным путем воспроизведения
белков в клетках является их синтез из пептидов и полипептидов, то есть
процесс синтеза за счет готовых крупных фрагментов белковой молекулы. Эти у т в е р ж д е н и я аргументируются многочисленными
экспериментальными данными (Ж- А. Медведев, 1953, и д р . ) . Наконец, известно,
что некоторые клетки в физиологических условиях обладают
способностью у с в а и в а т ь белки крови (клетки соединительной т к а н и ) , а патологически измененные клетки (клетки злокачественных опухолей) проявляют способность ферментативного расщепления о к р у ж а ю щ и х их белков
нормальных тканей.
Выявленные с помощью капилляро-венозной методики с л о ж н ы е
процессы передвижения белков крови из к а п и л л я р о в в ткани и обратно,
«•своеобразные особенности в скорости и направлении перемещения
отдельных белковых фракций д а ю т основание считать процессы белкового
обмена активной функцией капилляро-соединительнотканных
структур.
Возникает вопрос, к а к о в о ж е физиолгическое значение этой, функции.
Учитывая с к а з а н н о е выше, есть основание объяснить э т о явление в
свете предположений, высказанных А. А. Богомольцем. М о ж н о допустить,
что основным источником азотистого питания клеток паренхимы являются белки крови (альбумины и фибриноген), а проникновение их в перикапиллярное пространство в необходимых количествах—одной из главней•576
ших функций кровеносных капилляров. В каком виде усваиваются трофические белки клетками паренхимы остается неясным! Они могут подвергаться расщеплению в перикапиллярных пространствах до аминокислот или усваиваются клетками в виде пептидов и полипептидов. Нам кажется более вероятным последнее. В любом случае, допустив первое
предположение о'трофической роли белков крови, необходимо признать
вероятность и второго предположения об активной ферментативной функции капилляро-соедииительнотканных структур в расщеплении белков
д о необходимого уровня.
В связи с этим, есть основания считать, что в процессе эволюции
трофическая функция соединительной ткани развивалась и усложнялась
в двух основных направлениях. Во-первых, по пути возникновения высокосовершенного механизма азотистого питания паренхиматозных клеток
и создания оптимальных трофических условий для их жизнедеятельности,
во-вторых, в направлении совершенствования защитных функций. Если
у низкоорганизованных животных трофическая функция соединительной
ткани и защитная ее роль, по существу, являлись уделом одних и тех же
клеточных элементов, то по мере развития животного мира обе функции
постепенно стали принадлежностью относительно различных клеточных
элементов и тканевых структур соединительной ткани. Однако их генетическая близость сохранилась. Можно считать, что в основе синтеза и
выделения иммунных глобулинов плазматическими клетками соединптельной ткани л е ж а т те ж е биологические и биохимические процессы
внутриклеточного пищеварения. Это предположение вытекает из классических исследований И. И. Мечникова по эволюции иммунитета. Выше
подробно разбирались взгляды И. И. Мечникова на процессы внутриклеточного пищеварения у иммунных и неиммунных животных (см.
II часть книги).
Основываясь на работах И. И. Мечникова, допустимо высказать пред
положение о том, что комплемент (ферментативная пищеварительная си
стема) и антитела представляют собою древний физиологический механизм внутриклеточного пищеварения любой клетки при наличии в окружающей клетку среде более или менее постоянного наличия одних и тех
ж е трофических белков. Усиленная ж е их продукция и выделение в жидкости организма клетками соединительной ткани является специализированной, возникшей в процессе эволюции, их функцией защиты, так как
процессы пищеварения, вынесенные таким образом в кровь, и представляют собою гуморальные факторы иммунитета. Это предположение находит
свое подтверждение в многочисленных исследованиях клеточного иммунитета.
Итак, есть основание рассматривать функцию капилляро-соедииительнотканных структур как одно из конечных звеньев азотистого обмена. Эти периферические структуры соединительной ткани обеспечивают
усвоение необходимого количества трофического белка крови и его расщепление д о определенного уровня.
Вся ж е система азотистого обмена в организме включает в себя процессы синтеза трофических белков крови, поддержание их необходимой
концентрации в циркулирующей крови, конечный механизм, связанный
с описанной выше функцией капилляро-соединительнотканных
структур
и усвбение азотистых продуктов клетками паренхимы. Предполагаемая
система азотистого обмена "направляется и координируется нейрогормональными механизмами. Функциональное состояние этой координации
42
• 577
определяет общий уровень азотистого и белкового обмена в организме,
в том числе и состояние функции проницаемости кровеносных капилляров.
На таблице № 148 изложенная гипотеза азотистого обмена представлена в виде схемы.
И з схемы видно, что источником для синтеза трофических белков
крови в печени являются аминокислоты, поступающие из желудочно-кишечного тракта и из крови за счет ферментативного расщепления отработанных белков организма. Трофические белки поступают в кровь и затем, через стенки кровеносных капилляров, в перикапиллярные пространства, где они подвергаются расщеплению протеолитическими ферментами. Регулирующее влияние функции
капилляро-соединительнотканных
структур осуществляется как со стороны клеток паренхимы
(гуморальное), так и нервнорефлекторным и гормональным путями.
•азотистого
Сх ем я
оамеия » его регуляции.
/Грсличи пг/48
Несомненно, что представленные соображения в отношении азотистого обмена и роли в этом обмене капилляро-соединительнотканных
структур представляют, по существу, лишь самую общую схему. В то ж е
время они позволят оценить физиологическое значение функции проницаемости кровеносных капилляров в новом свете. Это относится и к
объяснению физиологической роли протеолитических ферментативных систем крови и тканей. Как известно, в крови человека и животных в качестве постоянного физиологического компонента содержатся протеолитические ферментативные системы плазмина, комплемента и свертывания
крови. Физиологическая роль этих ферментативных систем остается изученной недостаточно. Этому вопросу была посвящена отдельная глава.
Не повторяясь, укажем, что, вероятно, вое эти системы принимают участие в процессах азотистого обмена и являются биохимической основой
трофической функции капилляро-соединительнотканных структур. Наибольшее значение в этой функции принадлежит ферментативной системе
плазминоген—плазмин—антиплазмин.
Выше указывалось на то, что у больных ревматизмом в остром периоде заболевания выявлены глубокие изменения в составе белков плазмы крови.
578.
М. Пистрак (1933, 1937), Г. Д . Залесский (1949) показали, что в период выраженного обострения ревматического процесса, количество альбуминов в плазме крови значительно снижается, тогда как относительное
и абсолютное содержание фибриногена увеличивается, достигая 12—17%
по отношению к общему количеству белка. Дальнейшие исследования
белковых фракций методом электрофореза подтвердили эти данные и показали, что для ревматического процесса является характерным увеличение грубодисперсных фракций за счет а 2 - и Y-глобулинов. Так, Попов
и Станишева (1958) показали, что количество фибриногена в остром периоде ревматизма достигает 1029 мг% (норма 180—340 м г % ) Авторы
считают увеличение количества фибриногена выше 550 мг%
важным
диагностическим показателем. Если увеличение углобулинов можно объяснить усилением иммунопоэтической функции лимфоидной ткани,
то
причина увеличения а 2 -глобул и нов и фибриногена остается неизвестной.
Увеличение содержания фибриногена за счет повышения его синтеза з
печени вряд ли возможно, так как известно, что функция этого органа
при ревматизме значительно нарушена. В то же время известно, что
нормальное содержание белков в плазме крови, в том числе и фибриногена, наряду с процессами их образования и ряда других причин, зависит
и от скорости их разрушения в крови и тканях протеолитическими ферментами. В частности, наиболее усиленное расщепление фибриногена
происходит в паренхиме легких (В. С. Ильин, .1955) и других тканях
(Аструп, 1958; Христенсен, 1958). Учитывая эти данные, можно было
предполагать, что увеличение фибриногена и аг-глобулинов в плазме
крови больных ревматизмом связано с торможением процессов их расщепления. Снижение указанных процессов ферментативного расщепления
может зависеть, во-первых, от патологического угнетения протеолитической ферментативной активности и, во-вторых, связано с биохимическими изменениями в структуре самих белков, что может изменить уровень
их ферментативной адекватности. Известно, что в плазме крови больных
ревматизмом содержатся патологические макроглобулины (Смит, 1957,
и др.). Вероятность нарушения ферментативной протеолитической активности плазмина подтверждается тем, что у больных ревматизмом найдены
изменения в протеолитической системе свертывания крови и комплемента
(М. В. Бургсдорф, 1934; Фейла и Бухгольц, 1952; М. Г. Богдатьян, 1951,
и др.). Таким образом, на возможность нарушений в протеолитической системе плазмина у больных ревматизмом указывали три приведенных
факта:
1. Нарушение проницаемости кровеносных капилляров.
2. Выраженный диспротеиноз и нарастание концентрации грубодисперсных фракций.
3. Изменения протеолитических ферментативных систем свертывания
крови и комплемента.
Исследования по этому вопросу в литературе крайне скудны. Тодд
(1949) обследовал сыворотку крови 17 больных ревматизмом и нашел, что
в остром периоде болезни количество плазминогена уменьшалось, а концентрация антиплазмина увеличивалась. Кроме указанных исследований
Тодда, других работ по этому вопросу мы в доступной для нас литературе
не нашли. Несколько больше изучалась ферментативная система плазмина у больных ревматоидными артритами (Томас и Дингл, 1955; Е Б.
Марковникова Р С. Файнберг, Т. И. Абрамсон и Н. К. Позднеева, 1948;
Гаммерстон и Джонсон, 1954). Учитывая, что нарушение ферментативной
5Г9
/
активности протеаз и полипепт'идаз в крови и тканях имеет непосредственное значение в механизме таких патологических процессов как аллергия, воспаление (Унгар, 1958), дистрофия (Стойка, 1956; Аструп, 1958, и
др.) изучение протеолитической системы плазмина у больных ревматизмом
представляет, несомненно, большой интерес.
Актуальность этого вопроса обуславливалась также данными патологических исследований при ревматизме, так как биохимическую основу ха
рактерных для этого заболевания изменений парапластической субстанции соединительной ткани, несомненно, составляют ферментативно-трофические нарушения. Учитывая сказанное, мы обследовали ферментативную
протеолитичеекую систему плазмина и ее отдельные компоненты у 197
больных, средй которых было 142 больных ревматизмом и 55 больных другими заболеваниями (контрольная группа).
Результаты этих исследований , подробно были изложены выше. Оказалось, что в остром периоде ревматического процесса, как правило, наблюдаются выраженные изменения протеолитической системы плазмина,
характеризующиеся общим снижением ферментативной активности.
Так, если спонтанный фибринолиз сгустков крови (ампульная весовая методика) здоровых людей на четвертые сутки характеризуется уменьшением веса сгустка на 35—50%, то вес сгустка крови больных ревматизмом за это время уменьшается всего на 4—7%. Данные исследования процессов спонтанного фибринолиза сгустков указывают на то, что общий
уровень фибринолитической активности крови у больных ревматизмом
значительно понижен. Учитывая относительную физиологичность методики, результаты этих исследований позволяют предполагать, что аналогичные изменения в указанной протеолитической ферментативной системе
имеют место в циркулирующей крови. Это предположение подтверждается исследованиями ферментативной системы плазминоген—плазмин—антиплазмин методами активации ее хлороформом и стрептокиназой. Результаты исследования этой системы методом активации ее хлороформом
позволили выявить ряд важных особенностей. Протеолитическая активность плазмина после его активации определялась на основании увеличения содержания в сыворотке остаточного и аминокислотного азота. Несмотря на относительно высокую погрешность применявшихся методик,
удалось установить значительную разницу в показателях прироста остаточного азота и азота аминокислот (определение производилось колориметрически с помощью реактива Фолина по тирозину). Аналогичные данные наблюдали Е. Б. Марковникова, Р. С. Фейнберг и др. (1948) при изучении спонтанной протеолитической активности крови у больных ревматоидными артритами.
Анализ полученных данных дает основание считать, что протеолитическая активность в сыворотке крови больных ревматизмом после ее обработки хлороформом характеризуется двумя последовательными процессами. Во-первых, расщеплением определенных белков сыворотки до уровня полипептидов и, во-вторых, последующим расщеплением их до аминокислот. Если условно первый процесс назвать протеолизом, а второй полипептидолизом, то можно сопоставить друг с другом уровни, протеазной и
полипептидазной активности. Такое сопоставление показало, что в остром
периоде ревматизма протеазная активность (расщепление белков до полипептидов) в сыворотке крови после обработки ее хлороформом повышена
(17,7% прироста азота, при 13% нормы), а полипептидазная активность
понижена (16,2% прироста аьота, при 22,3% нормы). Объяснение этого
факта встречает большие трудности. Несомненно, что оба процесса имеют
•580
значительное родство, так как оба они активируются после воздействия на
сыворотку хлороформа. Известно, что хлороформ разрушает ингибитор
плазмина, который имеет липопротеиновую природу. Можно думать, что
оба процесса в нативной сыворотке тормозятся одним и тем же ингибитором. Д а л е е возникает вопрос, являются ли полученные результаты исследований следствием ферментативной активности одного и того же фермента или двух (а может быть и больше) отдельных ферментов.
В первом случае речь может идти о патологических изменениях биохимической природы плазмина, который утрачивает способность к расщеплению полипептидов, во втором — о содержании в сыворотке крови
протеазы, расщепляющей белки до полипептидов, и полипептидазы, заканчивающей процесс расщепления.
Сопоставление
приведен.
/П,плице
ных результатов исследовас о л т я ш » c m нош
mm
т ш / х р е ш т
ния с данными определения
егом М/Ммиий
и ттоуогмеемои
мотеты
в ocnfio*
/rtfl/OMt
Attune
количества плазминогена методом активации стрептокиназой дает основания предполагать, что в сыворотке
if pi
- Aw/им 4*«rкрови больных ревматизмом
содержится пониженное количество плазмина, который
His
Vntftm/r
расщепляет белки сыворотки
4
крови до конца, то есть до
уровня аминокислот (протеоA«
лиз длится 48 часов!) Кроме
4
6
Норм*
»
же плазмина, в сыворотке содержится протеаза, которая
отсутствует в крови доноров.
I
Эта патологическая протеаза
также расщепляет белки сыворотки, но лишь до уровня
«
i*
полипептидов. В результате
S"
ферментативной
активности
t^- I?
указанных двух ферментов и
возникает относительное увеличение полипептидного азота по сравнению с аминокиf t VfeffHfi ^V/MV'^V^d
слотным.
r
Сказанное можно иллюстрировать на схеме № 149. На схеме указаны
показатели прироста остаточного (полипептидазная активность) и аминокислотного азота (протеазная активность). Пунктирная линия ограничивает уровень прироста остаточного и аминокислотного азота (в %) в сыворотке крови здоровых людей. Как видно из схемы, величина ферментативной активности плазмина понижена, что означает и уменьшение содержания самого фермента в сыворотке. Косым штрихом обозначается ферментативная активность патологической протеазы. Она расщепляет белки лишь д о уровня полипептидов, поэтому ее активность характеризуется
приростом лишь показателей остаточного азота. На таблице № 150 указано содержание плазмина и предполагаемой патологической протеазы в
сыворотке крови больных ревматизмом по сравнению с контрольными
сыворотками крови доноров. И з таблицы видно уменьшение содер•581
жания плазмина и появление патологической протеазы. Можно думать,
что указанная патологическая протеаза по своей природе близка к фактору проницаемости, выделенному Т. С. Пасхиной (1952) из воспалительных
эксудатов человека и позднее описанному Милесом (1955) в сыворотке
морской свинки, после ее разведения физиологическим раствором в 100—
200 раз. С помощью разведения этот фактор находили в плазме (Стеварт
и Блис, 1957) и в межклеточной жидкости человека (Милее и Вильгельм,
1958). П о д а н н ы м Т. С. Пасхиной, фактор проницаемости имеет белковую
природу и содержится в аг- и ррглобулиновой фракциях. Автор показала,
что выделенный в очищенном виде этот фактор по своему действию на
/77р&J/C/ЦР v /S~o
Солржшв
в
вольных
фермемоз межи* мтзщии
с ш о р о ш о
лро/леолитоеоии/
( Ост/оыи
No
vpobu
по/аиоЪ
Ровмятизмом
хлороформом
s o s m s n v )
IS
MOM
f?л
я зм
и н
/Jflmoyrorvчеерря
протерзр
проницаемость капилляров превосходит гистамин. В альбуминовой ж е
фракции человеческой сыворотки содержится высокоактивный тормозящий фактор, способный образовывать с указанным выше веществом неактивный комплекс.
На основании специальных исследований фактора проницаемости
Т. С. Пасхина высказывает предположение о его ферментативной природе. Однако прямых данных его протеолитической активности не получено. Предполагают, что для проявления его ферментативной активности
необходим адекватный субстрат, присутствующий в межклеточном веществе кровеносных капилляров, а также наличие неизвестного1, низкомолекулярного кофактора, присутствующего в стенках капилляров или в клетках крови (Т. С. Пасхина, 1959). Возможно, что ферментативная активность предполагаемой выше патологической протеазы объясняется тем, что
в крови больных ревматизмом присутствуют дополнительные ее активаторы, попадающие в общую циркуляцию из патологически измененных капилляро-соединительнотканных структур.
•582
Предположение о том, что описанная патологическая протеаза по
своей природе близка к фактору проницаемости, подтверждается тем, что
максимальное ее содержание наблюдается у больных с выраженными нарушениями проницаемости кровеносных капилляров. Не исключена также
возможность, что в нарушении проницаемости капилляров может играть
определенную роль появление в крови и тканях полипептидов, обладающих капилляротоксическими свойствами.
Вопрос о происхождении предполагаемой патологической протеазы
будет обсуждаться ниже.
Н а р я д у с патологическим значением указанной протеазы не меньшее
патогенетическое значение имеет понижение содержания в сыворотке крови больных ревматизмом плазмина. Этот факт позволяет предполагать, что
в крови этих больных понижено содержание плазминогена (который подвергается частичной активации хлороформом).
Интересны сопоставления таких клинических показателей активности
ревматического процесса как РОЭ, проницаемости кровеносных капилляров, гепаринового обмена с приростом аминокислотного азота, который,
как указывалось выше, характеризует протеазную активность сыворотки
(плазмина).
Среди 46 обследованных больных ревматизмом с нормальными показателями протеазной активности лишь у 6 РОЭ превышало 35 мм/час, в
т о время как среди 20 больных с пониженной активностью протеаз крови
показатели Р О Э свыше 35 мм/час. наблюдались у 14 человек.
Аналогичная зависимость выявляется и при сравнении уровня протеазной активности и проницаемости кровеносных капилляров. В то же время нельзя не отметить того, что большую связь с показателями активности ревматического процесса имеет уровень содержания в сыворотке крови обследованных больных патологической протеазы, так как низкие концентрации плазмина значительно чаще наблюдались у больных в периоде
затихания ревматического процесса. У 55 больных ревматизмом (из 85),
сыворотка крови которых обследовалась по методу Христенсена, одновременно определялись показатели гепаринового обмена.
Сопоставление полученных данных выявило отчетливую взаимосвязь
между содержанием в сыворотке крови плазмина и показателями гепаринового обмена.
У больных с низким содержанием активного гепарина в крови, как
правило, имело место снижение протеолитической активности плазмина.
Подобная ж е зависимость выявилась и для показателей толерантности
крови к гепарину. Взаимосвязь показателей гепаринового обмена с содержанием патологической протеазы была менее отчетливой. В качестве
контрольной группы было обследовано 24 больных атероматозом и кардиосклерозом, 16 больных — пневмосклерозом и легочным сердцем и 10
больных — пневмонией.. Результаты исследования показали, что у полоьины обследованных больных протеолитическая активность сыворотки,
после ее обработки хлороформом, оказалась повышенной. У 9 больных
атероматозом активность плазмина была ниже нормы. Присутствия патологической протеазы не было выявлено ни у одного больного.
Заканчивая на этом анализ полученных данных по методу Христенсена, заметим, что сопоставление клинической картины болезни, показателей
активности ревматического процесса с содержанием в сыворотке больных
плазмина и патологической протеазы дает основание предполагать, что появление патологической протеазы в крови больных имеет большую связь
•583
с неспецифическим эксудативно-аллергическим компонентом ревматического процесса. Понижение ж е активности плазмина обусловлено, вероятно, больше истинным ревматическим процессом в соединительной ткани.
Не менее интересны исследования содержания плазминогена в сыворотке крови больных ревматизмом методом его активации стрептокиназой
и антиплазмина. Исследования показали, что в сыворотке крови больных
ревматизмом в остром периоде заболевания количество плазминогена
значительно понижено.
Показатели содержания плазминогена у этих больных составляли в
среднем 51 мг/мл (активность выражается в количестве фибрина, которое
расщепляет 1 мл данной сыворотки за 24 часа), при нормальных цифрах,
равных 130 мг/мл. В периоде затихания ревматического процесса содержание плазмина возрастает (104 мг/мл), но не достигает нормальных показателей.
Интересны сопоставления результатов исследований протеолитической
системы плазмина по двум методам (метод Христенсена и метод активацией стрептокиназой).
Оказалось, что у тех больных, в сыворотке крови которых были найдены низкие показатели плазмина по методу Христенсена, имели место
и низкие цифры содержания плазминогена (метод активации стрептокиназой). Наоборот, никакой зависимости между содержанием патологической протеазы и плазминогеном (метод активации стрептокиназой) не
наблюдалось. Этот факт подтверждает правильность высказанного выше
предположения о том, что протеолитическая активность сыворотки крови
больных ревматизмом, обусловлена не одним, а двумя ферментами: плазмином и патологической протеазой.
Таким образом, результаты исследования протеолитической системы
плазмина в сыворотке крови больных ревматизмом тремя методами делают несомненным факт глубоких нарушений этой системы, характеризующихся значительным снижением концентрации в крови этих больных
плазминогена. Вместе с тем, полученные данные указывают на то, что
одновременно в крови обследованных больных появляется новый фермент, отсутствующий в крови доноров и больных контрольной группы.
Этот фермент содержится в крови в неактивном состоянии и активируется после обработки сыворотки хлороформом. По своим биохимическим
свойствам он относится к группе протеаз. Особенность этого фермента
состоит в том, что он обладает способностью расщеплять сывороточные
белки лишь до уровня полипептидов. Учитывая, что обработка сыворотки хлороформом разрушает ингибитор плазмина, следует считать, что в
крови больных ревматизмом содержится патологическая
ферментативная система в виде: профермент—фермент—антифермент. Возможно, что
указанный ингибитор (антифермент.) этой протеазы является общим с
плазмином. В межприступном периоде эта патологическая протеаза в
крови больных ревматизмом отсутствует. Вопрос о происхождении этой
протеазы в крови больных ревматизмом требует специальных исследований. Выше мы указывали на то, что процесс азотистого питания паренхиматозных клеток осуществляется, вероятно, за счет трофических белков крови, которые, по мере необходимости, переходят из крови в перикапиллярные пространства и расщепляются там до уровня полипептидов,
которые усваиваются клетками. Возможно, что в периоде обострения ревматического процесса, в результате нарушения нервнотрофической регуляции наступает излишнее повышение ферментативных процессов расщепления белков крови до полипептидов и нарушаются процессы прони•584
цаемости капилляров. В результате этого, часть этих ферментов вымывается из перикапиллярных пространств в кровь. Если учесть, что у
больных ревматизмом перемещение белков из тканей в кровь наблюдается значительно чаще, чем у здоровых, то попадание вместе с белками в
кровь и тканевых ферментов вполне вероятно. Перешедшая же из ткани
в кровь указанная протеаза может проявлять свою ферментативную
активность в кровеносном русле, оказывая патологическое влияние также
и на эндотелиальную выстилку сосудов, сердца и кровеносных капилляров.
Д л я удобства дальнейшего изложения, эту ферментативную систему,
учитывая предполагаемое ее происхождение, мы условно обозначим ТТП
(тканевая трофическая протеаза).
Одновременно с определением концентрации плазминогена, в сыворотке крови больных ревматизмом определялось содержание антиплазмина. Исследования показали, что содержание ингибитора плазмина в
сыворотке крови обследованных больных характеризуется очень высокими показателями. Если в сыворотке крови доноров содержание антиплазмина. в среднем равно 28 мг/мл, то в сыворотке крови больных ревматизмом его количество составляет 83 мг/мл (активность выражена по способности 1 мл сыворотки тормозить активность плазмина), то есть в три
раза больше. Интересно, что соотношение плазмин—антиплазмин (в эквивалентных единицах) в сыворотке доноров равно 4 : 1, то есть на каждые 4 части плазминогена приходится 1 часть ингибитора. Аналогичное
ж е соотношение в сыворотке крови больных ревматизмом соответствует
дроби 1 : 1,6, то есть на 1 часть плазминогена содержится 1,6 части ингибитора. Иначе говоря, содержание плазминогена, по сравнению с нормой, уменьшается, а концентрация ингибитора возрастает. Наряду с
этим, определяя активность ингибитора двумя различными методиками,
удалось установить еще один интересный факт. Оказалось, что если сыворотку ревматика добавить в смесь сыворотки донора и стрептокиназы
немедленно после их смещения, то торможение протеолитической активности плазмина значительно превышает показатели подобной активности,
если сыворотка крови больного ревматизмом добавляется в стандартную
смесь (сывортка донора 4-стрептокиназа), после ее предварительного прогревания в термостате в течение 1 часа при 37°. Такую разницу в тормозном эффекте одной и той же сыворотки можно было объяснить тем, что
при добавлении ее к стандартной смеси немедленно имеет место дополнительное торможение не только плазмина, но и самого процесса превращения плазминогена сыворотки донора в плазмин под влиянием стрептокиназы. Известно, что этот процесс активации идет по следующей схеме: стрептокиназа — проактиватор — активатор — плазминоген — плазмин. Так как по условиям опыта инактивирующее влияние сыворотки
крови ревматика на стрептокиназу исключалось, то можно было сделать
вывод о том, что торможение реакции активации происходит за счет
инактивации активатора плазминогена. Если та же сыворотка крови
больного ревматизмом добавлялась к стандартной смеси через 1 час, то
есть тогда, когда реакция активации плазминогена полностью заканчивалась, то'эффект торможения был меньшим. В данном случае дополнительное тормозящее влияние (на активатор плазминогена) исключалось.
Результаты указанных исследований дали основание сделать вывод о
том что в крови больных ревматизмом в остром периоде болезни не только увеличивается содержание антиплазмина, но и появляется новый ин•585
гибитор этой протеолитической системы, отсутствующий в крови доноров, ингибитор активатора профермента
(плазминогена). Активность
этого патологического ингибитора значительна и в среднем составляет
69 мг/мл, то есть приближается к уровню активности антиплазмина. Если
учесть, что оба ингибитора действуют на различные звенья ферментативной системы, то общая (суммарная) ингибирующая активность крови
больных ревматизмом оказывается очень высока — 152 мг/мл, что превышает нормальные показатели более чем в 5 раз. Вопрос о причинах
такого изменения в содержании ингибиторов протеолитической системы
плазмина остается неясным. Известно, что увеличение активности антифермеитов обычно наблюдается в тех случаях, когда имеется чрезмерная
активация ферментов. Нарастание ингибирующей активности в таких
случаях носит компенсаторный характер. В приведенных же наблюдениях подобный механизм является сомнительным, так как у тех же больных
содержание фермента не только не увеличено, а, наборот, уменьшено.
Так что, увеличение концентрации антиплазмина в крови этих больных
вряд ли имеет компенсаторный характер.
Против этого предположения говорит и появление дополнительного
нового ингибитора указанной ферментативной системы. Правда, можно
высказать и другое предположение о том, что чрезмерное нарастание активности плазмина имело место в самый первоначальный период обострения ревматического процесса, которое в момент исследования больных
(после их госпитализации в клинику) уже исчезло, а возникшее в связи с
этим увеличение концентрации ингибиторов оказывается более инертным
и сохраняется длительное время. Такое предположение допустимо, но целый ряд фактов ему противоречит. Непонятно, почему в таком случае так
резко уменьшается количество плазминогена; у тех больных, где содержание плазминогена в сыворотке выше и приближается к нормальным
показателям, обычно содержание антиплазмина меньше. Наконец, в периоде затихания процесса нормализация в содержании плазминогена
(увеличение) и антиплазмина (уменьшение) происходит одновременно.
Учитывая сказанное, создается впечатление, что изменения в содержании и профермента (плазминогена) и его ингибиторов (антиплазмина и
ингибитора активатора) обусловлены одной и той же причиной. Такой
причиной, вероятнее всего, является нарушение механизмов регуляции
ферментативной протеолитической системы плазмина в организме больных ревматизмом. А так как сама эта система является лишь составной
частью более сложного трофического механизма в системе азотистого обмена, то причины, вызвавшие ее расстройство, вероятно нужно искать
нарушении общих регуляторных механизмов азотистого обмена в организме этих больных.
Это предположение подтверждают результаты сравнения показателей содержания антиплазмина и активного гепарина в крови обследованных больных.
Из 20 обследованных больных у 4-х с нормальным содержанием гепарина в крови содержание антиплазмина равнялось 20—60 мг/мл, у
всех ж е остальных 16 больных концентрация антиплазмина была значительно повышенной и составляла 80—160 мг/мл, а содержание гепарина
в то ж е время было уменьшено (1—5 МЕ/мл). Аналогичные соотношения
имели место и при определении толерантности крови к гепарину. Результаты этих исследований указывают на то, что изменения в ферментативной системе плазмина имеют определенную связь с нарушениями гепаринового обмена. При этом выявленные нарушения гепаринового обмена
•686
таковы, что вряд ли могут быть поставлены в причинную связь с нарушениями ферментативной системы плазмина, то есть и они являются следствием какой-то общей причины. Приведенные данные подтверждают, таким образом, сделанный выше вывод о том, что установленные ферментативные расстройства есть результат нарушений в системе их регуляции,
так как они наблюдаются одновременно и в связи с изменениями гепаринового обмена. Гепарин же, как указывалось при описании его физиологических свойств, является одним из важных факторов регулирования
обменно-трофических процессов в тканях.
Таким образом, можно предполагать, что в результате изменения в
системе регуляции азотистого обмена у больных ревматизмом возникают
сложные обменно-трофические нарушения в капилляро-соединительнотканных структурах. Следствием этих нарушений являются изменения
функции проницаемости кровеносных капилляров, ферментативной системы плазмина, ферментативной системы ТТП и гепаринового обмена. В
заключение изложенного приводим общую схему изменений протеолитической системы у больных ревматизмом в остром периоде заболевания
(см. таблицу № 151). К вопросу о возможных причинах описанных ферментативных нарушений мы вернемся ниже, после анализа результатов
исследования гепаринового обмена.
В связи с установленными у больных ревматизмом нарушениями
проницаемости кровеносных капилляров и ферментативными нарушениями протеолитической системы плазмина, большой интерес представляет
изучение у этих больных гепаринового обмена.
Д а н н ы е о физиологических и биохимических свойствах этого мукополисахарида были изложены подробно в III части книги. Вопрос о том,
что у больных ревматизмом имеют место нарушения гепаринового обмена
не является новым. Абраамс и Глин (1949) описали повышенную устойчивость крови больных ревматизмом к антикоагулянтному действию гепарина (толерантность). Эти данные впоследствии получили подтверждение (Абраамс, Грин и Леви, 1951; Пекора и Фуско, 1955; Г. Д . Залесский
и В. П. Казначеев, 1957; Р. И. Аверина, 1958, и др.). Гаурини (1955) нашел, что количество гепарина в крови больных ревматическими пороками сердца, как правило, уменьшено.
Обследование содержания активного гепарина в крови и ее толерантности у 101 больного ревматизмом с помощью разработанных нами микрометодов подтвердило литературные данные и позволило выявить целый
ряд интересных особенностей гепаринового обмена у этих больных. П о нашим данным, показатели гепаринового числа у больных ревматизмом в
активном периоде заболевания равны в среднем 3,7 МЕ/мл
(норма
6 М Е / м л ) , а толерантность крови к гепарину — 24 МЕ/мл (норма
1,4 М Е / м л ) . Приведенные цифры указывают на то, что в организме больных ревматизмом имеет место, вероятно, дефицит гепарина, так как содерж а н и е его в крови (активная фракция) понижено, а количество гепариннейтрализующих факторов (факторы толерантности) значительно повышено. Сопоставление полученных данных с показателями РОЭ позволило
выявить определенную их взаимосвязь. У больных с высокими показателями Р О Э дефицит гепарина также был более выраженным. Закономерная
зависимость показателей гепаринового обмена была установлена с нарушениями проницаемости кровеносных капилляров. У больных с наиболее
высокими показателями нарушения проницаемости одновременно наблюдался и более выраженный дефицит гепарина в крови. Большое значение
представляет выяснение причин указанных нарушений гепаринового обме•587
на у больных ревматизмом. Специальные исследования гепаринового обмена методом гепариновых кривых показали, что введение больным станМр е
лГ /57
ОБЩИЕ НАРУШЕНИЯ
Я Р о т е о л и т и ч е о и о й
м р л п / з / и о м s
В кра&и ЗЛОРт/Х
Ндрмрльши
tpep/neHP7fiP"J8Hi><j
лги
"иелтемы
\
системы
ОС0РШ
людей.
олрзмиир
периоде
о
БОЛЬРЫХ
рев
-
зобслеврноя.
В кроои бОЛЬНЫХ регмлйшмом
"V
vposet/ь
рррм/e/foe
ру>рлмсгир>.
Рониженный
*<енр>(Я/?> ив"
Cue темь/
ои
По86/ieCuf/fip
oflmoswс/чес*со
вровень
Ф&р
fl/emi/os/ocmcs
плрзмииА
Активность
ярошерзи/
дартной дозы гепарина (5000 МЕ/мл) характеризуется своеобразными изменениями в показателях гепаринового числа и толерантности.
В результате исследований было установлено, что эти изменения не
могут быть обусловлены простой циркуляцией в крови больных введен•588
ного препарата, а являются показателями своеобразной «реактивности»
системы гепаринового обмена у обследуемых больных. Оказалось, что в
ответ на внутривенное введение стандартной дозы гепарина наблюдается
два типа реакций. У большинства обследованных больных, после введения им гепарина, в системе гепаринового обмена наступают изменения,
характеризующиеся выделением гепарина из тканей в кровь и резким
уменьшением в крови факторов толерантности. Эта реакция устанавливается по увеличению показателей активного гепарина в крови и нормализацией показателей ее толерантности.
Указанные изменения обнаруживаются, как правило, через 15 минут после инъекции (13 больных), у двух же больных нарастание гепарина было установлено лишь через 30—60 минут. Учитывая эти данные,
можно думать, что введение гепарина в кровь и вызывает рефлекторные
изменения соответствующих вегетативных центров, в результате чего
изменяется функциональный уровень тучных клеток в тканях.
Так как ответная реакция наблюдается через довольно длительное
гремя (15—60 минут), то вероятно, что эфферентное звено этой реакции
носит гуморальный характер. Сказанное подтверждается также нашими
клиническими данными. Выше сообщалось о том, что у двух больных мы
наблюдали т. н. «синдром отмены», который характеризовался уменьшением содержания гепарина в крови и угрозой тромбообразования. Это
указывает на то, что в процессе лечения гепарином постепенно эфферентное гуморальное звено тормозится и после внезапной отмены препарата
требуется определенное время (более чем 24 часа), чтобы эта регулирующая связь восстановилась. Если бы регулирующее влияние осуществлялось в данном случае рефлекторно, непосредственно через нервные связи,
подобное явление не наблюдалось бы. Регулирующее влияние центральной нервной системы на обмен гепарина подтверждается приведенными
выше наблюдениями за показателями гепаринового числа и толерантности крови здоровых людей до и после большого эмоционального напряжения. У двух больных, получавших лечение гепарином, наблюдались
ненормальные ответные реакции на введение препарата, выразившиеся
в уменьшении концентрации активного гепарина в крови и увеличением
ее толерантности. Подобные ж е реакции были выявлены и в группе больных, обследованных методом гепариновых кривых (2 человека). Этот
второй вид ответной реакции на внутривенное введение стандартной
дозы гепарина может рассматриваться как парадоксальный.
Механизм этих реакций, по-видимому, состоит в том, что при введении гепарина в организм больных не происходит выделения собственного гепарина из тканей в кровь, как это наблюдается при нормальном
(адекватном) типе реакции, а, наоборот, имеет место увеличение в кровн
факторов, нейтрализующих и разрушающих гепарин, циркулирующий в
крови. При этом разрушению подвергается как введенный, так и свой, собственный гепарин, содержащийся в крови, выделение же гепарина из
ткани в кровь затормаживается. Приведенные факты указывают на то,
что у больных ревматизмом имеются нарушения в системе нейро-гуморальных регуляторных механизмов гепаринового обмена. Сопоставление
патогистологических исследований (К. М. Данилова, 1958; В. К. Белецкий, 1956) с результатами изучения гепаринового обмена у больных ревматизмом показывает, что дефицит гепарина в организме этих больных
сопровождается увеличением количества тучных клеток в соединительной ткана. Учитывая это, можно предполагать, что дефицит гепарина у
•211
больных ревматизмом обусловлен не понижением процессов синтеза гепарина и угнетением функции тучных клеток, а повышенным его расходованием в тканях и крови и, вероятно, усиленным выделением его через почки.
Увеличенная потребность в гепарине, в связи с нарушением обменнотрофических процессов в тканях и химизма крови, создает необходимость
усиления процессов его синтеза и выделения в клетках соединительной
ткани.
Таким образом, механизмы нейрогуморальной регуляции гепаринового обмена длительное время функционируют в условиях высокого напряжения, что может способствовать их истощению и нарушению отдельных звеньев регуляции.
Описанные выше парадоксальные реакции, вероятно, характеризуют
наиболее выраженные формы таких нарушений.
В связи со сказанным, необходимо было попытаться выяснить, какие
именно биохимические нарушения обуславливают повышенное потребление гепарина в организме больных ревматизмом. С этой целью были
проведены специальные биохимические и экспериментальные исследования. Изучение природы факторов толерантности, содержащихся в крови
больных ревматизмом, показало, что они присутствуют в сыворотке крови и, по-видимому, состоят из веществ двух типов. Во-первых, это какойто патологический белок, который жадно связывает гепарин. Это предположение подтверждается литературными данными о содержании в
крови больных ревматизмом макроглобулитй, обладающего способностью осаждаться на холоде в виде комплексного соединения с гепарином.
Во-вторых, в сыворотке крови обследованных больных, вероятно, содержится фактор или факторы ферментативной природы, которые разрушают гепарин или его кофакторы. Последнее предположение было высказано в связи с тем, что в некоторых исследованиях факторы толерантности теряли свою активность после прогревания сыворотки при 56° в течение 1 часа. Таким образом, можнр думать, что повышенная нейтрализация и разрушение гепарина в крови больных ревматизмом (в остром периоде болезни) связана с появлением в общей циркуляции патологических белков и активацией специфических гепарин-разрушающих
ферментов.
Изучение вопроса о взаимодействии гепарина с белковым комплексом гиалуроновой кислоты в опытах in vitro, in vivo и гистохимическими
методами выявило ряд важных новых факторов, которые проливают свет
па возможные причины повышенного поглощения гепарина в тканях. Оказалось, что гепарин при воздействии на белковый комплекс гиалуроновой
кислоты вступает с последним в реакцию. Эта реакция протекает по конкурентному принципу. Гепарин вытесняет гиалуроновую кислоту из соединения ее с белком и образует с этим белком комплексное соединение.
Далее выяснилось, что этот, вновь образованный мукопротеин (гепаринбелок) не подвергается ферментативному действию гиалуронидазы.
Подобная ж е реакция была показана и при введении гепарина внутривенно или внутрикожно экспериментальным животным. Гистохимические исследования подтвердили данные, полученные в экспериментах.
На таблице № 152 представлена схема описанной реакции.
Образование белковых комплексных соединений гепарина в перикапиллярных пространствах, а возможно и межклеточном цементирующем
неществе может являться одним из важных механизмов регулирующего
влияния гепарина на функцию проницаемости кровеносных капилляров,
59©
так как при этом автоматически исключается деполимеризующее влияние на капиллярные структуры как тканевой, так и бактериальной гиалуронидазы. Не исключена возможность, что эти комплексные соединения гепарин-белок обладают более высокой устойчивостью и к действию
тканевых протеаз. Основываясь на приведенных фактах и учитывая, что
нарушение функции проницаемости кровеносных капилляров у больных
ревматизмом является одним из ведущих патогенетических факторов
этого заболевания, можно предполагать, что указанное действие гепа/Л/иличя
Р
т
щ
т
и
т
т
т
а
гиалур
г
т
м
оно So и
м
с б т
о
ш
м
v / 5 2 .
т о л е т о м
кислотЬ/.
рина в капилляро-соединительнотканных структурах у этих больных выражено максимально и носит компенсаторно-защитный характер. В связи с таким предположением получает свое объяснение и указанный выше
факт увеличения числа тучных клеток в перикапиллярных пространствах
у больных ревматизмом. Это тем более вероятно, если учесть, что кровеносные капилляры у этих больных подвергаются патологическому воздействию не только тканевой, но и бактериальной гиалуронидазы стрептококкового происхождения. Наряду с этим, необходимо учитывать также
и возможность прямого ингибирующего влияния гепарина на гиалуронидазу. Не менее важное компенсирующее значение принадлежит гепарину
в связи с патологическим торможением у больных ревматизмом протеолитической ферментативной системы плазмина. Специальные исследования показали, что добавление гепарина к свернувшейся крови больных
ревматизмом ускоряет процесс фибринолиза значительно больше, чем
расплавление сгустков донорской крови. Эта же закономерность выявилась и при исследовании процессов спонтанного протеолиза в сыворотке
крови больных ревматизмом и доноров после добавления в нее небольших доз гепарина.
Сопоставления полученных в этих опытах данных с концентрацией
в крови больных ревматизмом антиплазмина (у одних и тех же больных),
дали основание сделать вывод о том, что активирующее действие гепарина на протеолитическую систему плазмина в русле крови зависит от
его тормозящего влияния на антиплазмин. То есть, гепарин выключает
действие нвгибитора плазмина и тем самым освобождает активный фер•581
мент. Эта реакция также, вероятно, носит конкурентный характер. Только
в данном случае за соединение с белком-ингибитором гепарин вступает в конкурентные отношения с ферментом, вытесняя последний из соединения его с антиплазмином.
Если учесть, что концентрация ингибитора плазмина в крови больных
значительно увеличена, возможно, что определенная часть гепарина может поглощаться, вступая в соединение с антиплазмином. Это предположение находит свое подтверждение в клинических наблюдениях Н. Д . Селивановой (1958), которая установила методом капилляроскопии ускорение
лизиса микрогромбов в кровеносных капиллярах у больных ревматизмом
после введения гепарина. Ускорения аутолических процессов микротромбов в капиллярной сети под влиянием гепарина были продемонстрированы
нами в описанных выше экспериментах на кроликах. Не исключена возможность и того, что повышенное разрушение гепарина у больных ревматизмом происходит в легких и полостях сердца, которые, как известно, поражаются ревматическим процессом. Это предположение вытекает из литературных данных о важной регулирующей роли в гепариновом обмене
легких и наших наблюдений о содержании гепарина в крови, вытекающей
из легких (легочные вены), по сравнению с его концентрацией в крови, полученной из легочной артерии и аорты у людей во время операций на
легких.
Результаты клинических и экспериментальных исследований гепаринового обмена у больных ревматизмом и его некоторых физиологических
и биохимических исследований дали нам основание применить этот мукополисахарид для лечения больных ревматическими пороками сердца с явлениями тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности. Предварительные
данные такого лечения 35 больных ревматизмом дали положительные результаты и показали перспективность этого метода лечения не только при
явлениях тяжелой недостаточности сердца, но и больных ревматизмом без
тяжелых расстройств функции сердечно-сосудистой системы.
Любые ферментологические исследования в клинических условиях не
могут быть ограничены только чисто биохимической стороной в изучении
свойств и особенностей той или иной ферментативной системы. Изучение
ферментов в клинике требует углубленного учета их функционального
значения в крови и тканях организма и механизмов регуляции этой функции. В противном случае исследования биохимика будут оставаться вне
патогенетических концепций клинициста, а следовательно, и не смогут быть
восприняты для практических целей в рамках научно обусловленной терапии. Подобное положение дела д о сих пор имеет место с ферментативной
системой плазмина, физиологическая роль которой остается пока неизвестной. Поэтому накопившийся значительный материал изучения этой системы при целом ряде патологических процессов с таким трудом находит свое
место в клинике. Не претендуя на решение этого вопроса, мы привели
ряд соображений не для того, чтобы внести в решение этой задачи что-либо новое, а с намерениями наметить некоторые перспективы дальнейших
исследований в этой области. Как известно, в целостном организме те или
иные функции или виды обмена обеспечиваются, как правило, не одной
какой-либо ферментативной системой, а сложным комплексом многих таких систем. Д л я каждого вида обмена, таким образом, можно выделить
тот или иной определенный ферментативный комплекс, который составляет его биохимическую основу. То есть, от отдельной ферментативной систе-
•592
мы необходимо перейти к изучению комплекса ферментативных систем,
который представляет собою относительное функциональное единство. Это
напоминает в принципе две ступени клинического анализа, когда, выявив и
изучив отдельные симптомы болезни, врач пытается разделить их на определенные синдромы, которые характеризуют те или иные изменения в известных системах органов или обменных реакций, а не являются случайным сочетанием отдельных наблюдений. Несомненно, что и протеолитическая система плазмина представляет собою лишь составную часть такого
комплекса или более сложной системы ферментов, функция которой ограничивается определенным видом обмена. Подобное предположение отнюдь
не означает, что данный фермент не принимает участия в других обменных
реакциях, но выделение таких комплексов является необходимой предпосылкой для изучения функциональной роли ферментов в организме и для
дальнейших более сложных комплексных исследований. Основываясь на
литературных данных и учитывая результаты собственных клинико-ферментологических исследований, можно было предполагать, что физиологическая функция протеолитической системы плазмина связана с процессами
азотистого обмена в капилляро-тканевых комплексах. Так как в соответствии с высказанной ранее гипотезой, азотистый обмен в этих комплексах
является проявлением трофической функции капилляро-соединительнотканных структур, то не исключалась возможность того, что ферментативная система плазмина входит в состав функционально единой группы ферментов, ответственных за процессы проницаемости кровеносных капилляров. В состав этой группы можно было включить: 1) протеолитическую систему плазмина, 2) группу муколитических ферментов (гиалуронидазы),
3) ферментативную систему свертывания крови и 4) липопротеиназы
(фактор просветления). Все эти ферментативные системы, как подробно
излагалось выше, тесно функционально связаны друг с другом, имеют целый ряд общих для каждой из них ингибиторов и активаторов. Все они в
функциональном единстве обеспечивают различные звенья азотистого обмена в капилляро-тканевых комплексах, начиная от процессов фибринолиза и протеолиза внутри капилляра, уровнем его проницаемости для белков
плазмы крови и кончая расщеплением трофических белков в перикапиллярных пространствах. Важное координирующее и регулирующее влияние
на весь этот ферментативный комплекс оказывает гепарин.
Таким образом, можно было полагать, что трофическая функция капилляро-соединительнотканных структур в своей биохимической основе
осуществляется в виде сложных цепных ферментативных процессов, основу которых составляют указанные ферментативные системы, взаимодействующие друг с другом как единое целое. Регулирующее влияние этого
комплекса ферментов осуществляют клетки соединительной ткани, паренхиматозные клетки, а также нейрогуморальные факторы, действующие непосредственно на определенные звенья ферментативного процесса. Экспериментальная проверка этих предположений дает основание использовать
их в качестве рабочей гипотезы в дальнейших исследованиях.
Учитывая, что предполагаемый ферментативный комплекс представляет собою взаимосвязанную систему, имеющую общие механизмы регуляции, можно было ожидать, что нарушение одной из ферментативных систем, входящих в этот комплекс, повлечет за собой изменения функции
всего комплекса в целом, что должно будет проявиться в соответствующих
сдвигах всех остальных ферментативных систем комплекса и нарушениях
той функции, которая выполняется этим комплексом, то есть проницаемо88
• ,
593
сти кровеносных капилляров. Д л я проверки высказанных соображений
были проведены эксперименты на 180 животных.
В качестве фактора, вызывающего первоначальные -изменения в ферментативном комплексе, был использован тромбопластин.
Р е з у л ь т а т ы этих исследований подробно были изложены выше. Изучение показателей ферментативной активности всех названных четырех
систем и их ингибиторов в крови и в тканях после введения животным
тромбопластина п о к а з ы в а л о их тесную функциональную взаимосвязь.
Применение различных доз вводимого тромбопластина в ы я в и л о механизмы компенсации при нарушении отдельных ферментативных звеньев
изучаемого комплекса и единство регулирующего механизма.
Введение экспериментальным животным гепарина в ы з ы в а л о нормализацию всего комплекса в целом.
Учитывая, что у к а з а н н а я группа ферментов л е ж и т в основе трофической функции капилляро-соединительнотканных структур, удобно для описательных целей называть ее единой ферментативной трофической системой ( Е Ф Т С ) . Это название кратко о т р а ж а е т основные особенности выделенного ферментативного комплекса.
Таким образом, получают свое единство морфологическая основа, физиологическая функция и биохимический механизм капилляро-соединительнотканных структур. Изуче'ние биохимического механизма, л е ж а щ е г о
в основе физиологической функции кровеносных капилляров, составляет
одну из центральных з а д а ч клинической ферментативное™.
В первых г л а в а х книги мы указывали на то, что циркулирующая в
кровеносных к а п и л л я р а х кровь, с ее с л о ж н ы м ферментативным составом,
и капилляро-перикапиллярные структуры представляют собою единую систему. В связи с этим, содержащиеся в циркулирующей крови указанные
четыре ферментативные системы д о л ж н ы рассматриваться к а к составная
часть ЕФТС, которая функционально объединяет указанные ферментативные системы крови и тканей.
Н а схеме № 153 представлена предполагаемая биохимическая структура единой ферментативной трофической системы.
На приведенной схеме сверху обозначена морфологическая структура
и физиологическая функция кровеносных капилляров. В нижней части —
биохимическая основа этой функции — ЕФТС, состоящая из четырех групп
ферментов. На основании приведенных выше литературных данных указано возможное взаимодействие отдельных ферментов друг с другом. Стрелки указывают, какое действие оказывает тот или иной активный фермент
на остальные ферментативные компоненты системы.
Стрелками, идущими снизу, указано влияние гепарина . О б р а щ а е т на
»себя внимание, что вся система внутри себя имеет, главным образом,
з з а и м о а к т и в и р у ю щ и е связи, в то время к а к гепарин выполняет, главным
образам, функцию ингибитора. Вся система в целом, таким образом, представляет собою сложную саморегулирующуюся биохимическую структуру.
Особенности этих внутренних саморегулирующихся связей, по-существу,
остаются неизвестными, а м е ж д у тем их нарушение м о ж е т быть одной из
в а ж н ы х причин функционального расстройства всей системы в целом, Н а и более ж е в а ж н о й очередной задачей изучения ЕФТС является выяснение
механизмов ее не внутренней, а внешней нейро-гормональной и гуморальной регуляции.
Некоторые вопросы этой регуляции обсуждались выше. В самом начал е настоящей заключительной, главы были изложены некоторые предпо•594
t
/ирблицр
ш
ф т т т в н о - т ф и и е с т
f/рииллоро-ооедииительиа
С/ЛРУК/ПЯРО!
Проницаемость.
систем6/
- гпррнрыо
лро&рдщение
юро-
условий иле ШМР
с я ф т с ) .
МорФологичетр
ОСНОВА
ФииРСРЦУ 5 ели OR, С О ЗИЛ PUP OPWим.РЛР№Х ЛРОфииесииХ
/ { 1 5 5 .
Филиал огочест
Функция
ПОРСихимь/.
биохимическая
ОСНОВЙ
vetrtf
систем*
Олазмиия
Системе
саертыая
WXftff
феимщя/нп
Cucm
e*i/>
HUO
рР OS и
м/лшес
хие
ферменты
-
УхаищиЯ
Лхяимциа
{/милиция
•
Мишицир
Мнтицид
Ригибииия
ГЕПАРИН
•595
ложения о системе азотистого обмена в организме человека и животных.
При описании этой рабочей гипотезы указывалось', что капилляро-соединительнотканные структуры представляют собою лишь одно из звеньев сложной системы азотистого обмена в целом. Они являются, так сказать, конечной инстанцией этой системы.
Учитывая это, следует считать, что наряду с местными автономными
механизмами регуляции функции этих структур, в связи с физиологическими особенностями отдельных органов и тканей, указанный периферический механизм находится в сфере регулирующих влияний всей системы
азотистого обмена в целом. Мы считаем возможным предполагать, что система азотистого обмена в организме человека и животных, в том виде как
она была описана выше, имеет централизованный тип нейрогормональной регуляции, аналогично механизмам регуляции углеводного, минерального и других видов обмена.
Нервные центры регуляции этого обмена (в физиологическом их понимании) и являются, вероятно, истиннкми центрами нейротрофичёской
функции, так как уровень и характер азотистого обмена в тканях и клетках составляют основу процессов физиологической регенерации, обновления клеточных белков, роста и естественного разрушения. Выше мы указывали на то, что, вероятно, соматотропный гипофизарный гормон и ряд
других гормонов являются эфферентными механизмами этой трофической
регуляции.
Если после того, как были окончательно сформулированы физиологические представления о системе азотистого обмена в организме и ее регуляции, вернуться к изложенным выше фактам, то они с одной стороны,
убеждают нас в правильности высказанных'представлений, а, с другой
стороны, сами получают новое освещение и приобретают определенную
взаимосвязь.
Нарушение функции проницаемости кровеносных капилляров при
ревматизме является общепризнанным фактом (Г. Д . Залесский, 1949).
Механизм этого нарушения сложен и требует дальнейшего исследования,
однако, по мнению крупнейших отечественных ревматологов, ведущее значение в этих изменениях имеет нарушение нервно-рефлекторного трофического действия центральной нервной системы, которая в самом начальном
периоде возникновения заболевания вовлечена в патологический процесс
(Н. И. Лепорский, 1938; М. В. Черноруцкий, 1955; А. И. Нестеров, 1952:
Г. Д . Залесский, 1955, и д р . ) .
Резюмируя литературные данные и результаты обширных собственных исследований о механизме нарушения проницаемости капилляров и
гистохимических изменений в парапластической субстанции соединительной ткани при ревматизме, Г. Д . Залесский пишет, что они «есть результат
действия не столько бактериальной, сколько тканевой гиалуронидазы, активированной под влиянием нейрогуморальных нарушений» (1957, стр. 27)Вопрос о роли нервной системы в проницаемости капилляров получил
широкое освещение в отечественной литературе (Б. Н. Могильницкий,
1949; Д . Е. Альперн, 1935; Н. В. Окунев, 1939; К. Ф. Д о г а е в а , 1947, 1949;
Е. Н . Иткин, 1953; И. А. Ойвин, 1954, 1955; Г. Д . Залесский, 1955; Г. Ф.
Белов, 1956; В. П. Казначеев, 1953, и др.).
Анализ результатов исследования протеолитической системы плазмина у больного ревматизмом показал, что выявленные нарушения этой системы, по-видимому, являются результатом расстройства ее регуляции.
Аналогичные выводы были сделаны и в связи с обсуждением результатов
изучения гепаринового обмена у больных ревматизмом,
•596
Таким образом, мы приходим к выводу о том, что нарушения проницаемости кровеносных капилляров, выраженные изменения»ферментативной системы плазмина и гепаринового обмена у больных ревматизмом
есть результат нарушения их регулирующих механизмов и прежде всего нейрон-трофической функции центральной нервной системы
Вопрос о ведущей роли центральной нервной системы в патогенезе
ревматизма был выдвинут отечественными учеными. Существующие теории патогенеза ревматизма, которые основываются на процессах аллергии, не раскрывают полностью внутреннего содержания сложной клинической картины ревматического процесса. В связи со сказанным, напомним слова М. В. Черноруцкого, который приложил много усилий, разрабатывая инфекционно-аллергическую теорию ревматизма.
Резюмируя разбор существующих гипотез по патогенезу и этиологии
ревматизма, он заключает, что «...все эти гипотезы в настоящее время нас
не могут удовлетворить, так как в них не учитывается в должной мере
патогенетическая роль высших регуляторных систем организма, нервной
и эндокринной. А между тец, эти системы, 'конечно, не могут оставаться
ь стороне при таком бесспорно общем заболевании, как ревматизм».
В 1952 г. А. И. Нестеров выступил с обстоятельным критическим обзором существующих патогенетических концепций ревматизма и, основываясь на собственных исследованиях, высказал в свете нервизма Боткин а — П а в л о в а новые представления о патогенезе этого заболевания, обозначив свою теорию к а к инфекционно-неврогенную. В последующих своих исследованиях Нестеров с сотрудниками значительно обогатил и подкрепил предложенную теорию новыми фактами (А. И. Нестеров, 1956,
1959; В. Г. Беззубик, 1956; М. Г. Богдатьян, 1956; Р. Ф. Гаврилова, 1956;
Р. А. К а р а б а е в а , 1956; И. А. Бронзова, 1956; В. Ф. Сысоев, 1956; М. А.
Волкова, 1956J.
Новые данные о роли 'нервно-гормональных регуляций в патогенезе ревматизма были получены Г. Д . Залесским и его учениками (Г. Д .
Залесский, 1955, 1957, 1959; С. П. Шурин, 1959; 3. В. 'Кочанова, 1959;
В. П. Казначеев, О. И. Хнюнина и Н. Д . Селиванова, 1959).
Инфекционно-неврогенная теория патогенеза ревматизма
находит
свое подтверждение в исследованиях В. К. Белецкого, 1956; В. К. Вагралика, 1953; Н. В. Воробьева, 1952, и др.
Таким образом, многочисленные исследования делают предположение о ведущей роли нейро-трофических нарушений в патогенезе ревматизма несомненной. В то ж е время следует признать, что современная
инфекционно-неврогенная теория патогенеза ревматизма, обобщая клинический опыт и современные экспериментальные данные,
рассматривает механизмы патогенеза этого заболевания в широких и самых общих
масштабах. Эта теория является, как указывает А. И. Нестеров, предварительным этапом в отыскании тех направлений, которые должны вытекать из основного боткинско-павловского нервизма и по которым в самом
недалеком будущем должны развернуться глубокие специальные исследования, объединяющие клиницистов, патофизиологов, иммунологов и
морфологов. Наибольший интерес в плане наших исследований й инфекционно-неврогенной теории патогенеза ревматизма вызывают два вопроса. Во-первых, в чем состоит специфика нарушений центральной нервной
системы при ревматизме и, во-вторых, каковы причины, вызывающие эти
нарушения.
Н а м кажется, что изложенные выше результаты клинико-ферментологических исследований у больных ревматизмом дают основание вы•597
сказать некоторые соображения по этим двум вопросам. В чем специфичность нарушений центральной нервной системы при ревматизме? Учитывая сказанное выше, мы считаем, что специфичность этих нарушений
состоит в том, что при ревматизме происходит расстройство высших трофических центров, регулирующих систему азотистого обмена в организме. Подобно тому, как при гипертонической болезни, в силу тех или иных
причин, возникает относительно изолированное поражение высших сосудистых центров, так и при ревматизме происходит нарушение центров,
регулирующих азотистый обмен в тканях.
При нарушении регулирующей функции этих центров возникают изменения во всех звеньях азотистого обмена.
Наиболее же тяжелые изменения будут развиваться в конечном зве
не этого обмена — капилляро-соединительнотканных структурах. В ре
зультате нервнотрофических сдвигов вначале возникнут изменения функ
ционального уровня единой ферментативной трофической системы, коп
рые явятся началом последующих ферментативных расстройств, прив<
дящих к нарушению проницаемости кровеносных капилляров. Возникш
нарушения проницаемости капилляров и ферментативные расстройства
крови и тканях из следствия, сами затем становятся причиной дальнейп
го развития патологического процесса. Одновременно с этим следует о>
дать, что возникнут и нарушения азотистого питания клеток паренхимь
том числе и клеток самой соединительной ткани. Эти нарушения при
дут к тому, что в качестве трофического азотистого материала клетки
вынуждены будут усваивать не только продукты расщепления адекватных трофических белков, но и фрагменты (или цельные молекулярные
структуры?) неадекватных измененных тканевых белков. Этот процесс
изменения азотистого питания приводит к оживлению в клетках древнего
механизма азотистого питания, который, как отмечалось выше, состоял
из двух факторов: протеолитической системы и фиксирующих
веществ
типа антител. Однако появление фиксирующих (антительных) белков в
неприспособленных для этого типа питания клетках повлечет за собою
(при условии поступления в окружающую клетки среду тех ж е самых
белковых веществ) нарушение всей ферментативной системы азотистого питания и глубокое повреждение самих клеток, то есть возникнут нарушения тканей, которые в настоящее время обозначаются термином аллергии. По нашему мнению, аллергические явления есть лишь частный
случай нарушения азотистого обмена в организме в целом или отдельных
тканях и в связи с этим не' являются какой-либо самостоятельной формой патологического процесса. Возникновение
указанных нарушений
азотистого питания клеток и их повреждение повлечет за собою развитие воспалительного процесса.
Описанный механизм азотистого питания клеток не исключает возможности других форм расстройства этого процесса.
Таким образом, исходя из высказанной выше гипотезы о системе азотистого обмена, нарушение высших регуляторных центров этого обмена
будет характеризоваться глубокими изменениями азотистого обмена
как в капилляро-соединительнотканных структурах, так и в клетках паренхимы. Нарушение же азотистого обмена в клетках соединительной
ткани и в лимфоидных структурах, в частности, будет способствовать
развитию диспротеиноза и изменениям иммунной реактивности.
Следует сказать, что нарушение функции предполагаемых трофических центров может возникать не только при ревматизме. Выше мы
•598
/
указывали на то, что, возможно, такие нарушения лежат в основе многих заболеваний человека и, в частности, тех из них, которые выделяются
в настоящее время в группу так называемых коллаЛнозов. Возможно, что
з будущем удастся более четко выделить целую группу заболеваний, в
патогенезе которых ведущее значение имеют нарушения этих центров.
Большой интерес, например, в этом отношении представляет изучение
атероматоза, ряда белковых дистрофий (амилоидоз) и т. п. Нарушение
регулирующей системы азотистого обмена при различных заболеваниях
должно характеризоваться какими-то общими ферментативными сдвигами и тканевыми нарушениями. Большой интерес представляет выявление этих нарушений, чтобы иметь определенные диагностические признаки, указывающие на наличие у больного системных расстройств азотистого обмена и их особенности.
. Возникает вопрос, чем ж е все-таки объясняется определенная специфичность системных поражений соединительной ткани при ревматизме?
Есть основания считать, что эта особенность обусловлена специфичностью причин, вызывающих это заболевание. Изложение вопросов этиологии ревматизма не входит в задачу настоящей работы. Укажем лишь
на то, что роль' гемолитического стрептококка в возникновении ревматизма признается подавляющим большинством современных ревматологов.
Мы считаем, что стрептококк, вероятно, играет лишь способствующую
роль в возникновении ревматического процесса. Само же заболевание и
его специфичность обусловлена возбудителем вирусной природы. Эта
точка зрения, выдвинутая Г. Д . Залесским, подробно изложена в его обзорных работах (1958, 1959).
Оценивая роль стрептококка в возникновении ревматизма, А. И. Нестеров писал, что «стрептококк за многовековую историю своего контакта с человеческим организмом выработал такие защитные приспособления, которые позволяют ему существовать в человеческом организме, вызывая поражение в а ж н ы х его центральных регулирующих нервных механизмов в различной форме и степени» (1952, стр. 37).
Учитывая особенности ферментативных процессов, лежащих в основе азотистого обмена в организме, можно считать, что гемолитический
стрептококк со своим арсеналом токсических факторов, как никакая другая инфекция, обладает специфической особенностью вызывать нарушение высших трофических центров. Не останавливаясь на прямом токсическом его влиянии на нервные центры, которое, по-видимому, само по себе не является специфичным, остановимся на двух особенностях ^той
инфекции.
Во-первых, попадание во внутренние среды из очага стрептококковой
инфекции стрептокиназы и гиалуронидазы, то есть факторов, биохимически очень близких к компонентам ЕФТС, будет вызывать определенные
нарушения в этой системе. Как показали приведенные выше экспериментальные данные, в ответ на эти изменения, в силу перестройки регуляторных механизмов, в организме возникнут соответствующие механизмы
компенсации. Длительное же проникновение в организм указанных токсинов стрептококка приведет к постепенному истощению этих механизмов компенсации, то есть к избирательному функциональному нарушению высших трофических центров, регулирующих азотистый обмен.
Этим нарушениям, во-вторых, будет способствовать постоянное неадекватное раздражение •рецепторной зоны зева, которая, вероятно, имеет
связь с указанными центрами, так как выполняет определенную защитно•
I
,
599
сигнальную функцию. На в а ж н у ю роль перераздражения рецепторов зева в результате хронической стрептококковой инфекции в миндалинах в
патогенезе ревматизма у к а з ы в а л А. И. Нестеров (1952). Специальные
исследования этого вопроса производились в клинике Г. Д . Залесского
(В. П. Казначеев, 1953), а т а к ж е М. А. Волковой (1956) и др.
Кроме этого, поражение центральной нервной системы из очага
стрептококковой инфекции в зеве может осуществляться
лимфогенно
и через рудиментарные связи глоточного парагипофиза
с основанием
мозга (Г. Д . Залесский, 1957).
Возникшие нарушения азотистого обмена в силу указанных особенностей стрептококкового очага способствуют инвазии в центральную нервную систему и ткани сердца вирусной инфекции и ее генерализации в организме. Эти ж е изменения могут способствовать реактивации вирусной
инфекции в организме больного ревматизмом, подобно тому, как ряд инфекций активирует патогенные свойства вируса герпеса
(Г. Д . Залесский, 1959).
В условиях нарушенного азотистого обмена в тканях вирус, вероятно, легко проникает в клетки соединительной ткани и встречает там благоприятные условия для своего развития. Возникшие под влиянием вируса тканевые ферментативные нарушения в дальнейшем сами могут способствовать развитию глубоких изменений белкового обмена, процессов
синтеза белков в клетках и усугублять нарушения нейротрофической и
гормональной регуляции азотистого обмена и других функций в организме. Процесс при таких условиях будет развиваться по принципу порочного круга. Этим, вероятно, м о ж н о объяснить течение упорных полициклических форм ревматизма.
Исходя из высказанных выше представлений о механизмах патогенеза ревматизма, возникает большое количество новых вопросов для
дальнейших исследований, а т а к ж е следуют практические выводы о том,
что в лечении больных ревматизмом следует обращать особое внимание на
нарушения азотистого обмена и нормализацию ферментативных функций.
Одним из перспективных методов такой нормализации, наряду с применением существующих средств, является терапия ревматизма
гепарином. Д а л ь н е й ш е е 'развитие ферментологических и биохимических исследований открывает новые широкие перспективы в поисках наиболее
эффективных средств, вызывающих восстановление тех биохимических
процессов в тканях, которые л е ж а т в основе ревматических тканевых поражений. Мы надеемся, что на пути этих исследований проблема ревматизма, наконец, будет решена.
i
S U M M A R Y
I. This work presents the data obtained from (he present day literature
on the permeability of blood capillaries, the proteolytic plasminogen —
plasmin — antiplasmin system and the questions of physiology and pathology
of heparin.
Literature dealing with the significance of the above mentioned functions in the pathogenesis of rheumatic fever is given here as well.
II. To study the above mentioned factors the following new methods
are suggested:
1) permeability of blood capillaries;
2) ampule — weight method of determination of the autolysis of blood
clots;
3) modification of methods of determination of the activity of plasmin
and antiplasmin by means of^standard fibrin clots;
4) micromethod of determination of the amount of heparin (heparin
value);
5) micromethod of determination of the tolerance of blood to heparin.
6) method of study of heparin metabolism based on the principle of heparin curves;
7) experimental model of microthrombi in blood capillaries on rabbits.
For all these methods the norms for healthy people were determined,
their statistical analysis and the criteria of authenticity being also presented here.
III. The results of study of the permeability of blood capillaries in 169 patients suffering from rheumatic fever (112 adults and 57 children) are described in the dynamics of the disease. The analysis of the obtained results in
connection with the clinical characteristics of the disease is also given here.
It w a s found that in rheumatic patients mean permeability of blood capillaries for blood proteins is 15.5 per cent. A new fact of displacement of proteins
from tissues to the blood (50 per cent of all the examined patients) was
brought to light. The working classification of different forms of disorders
• of the function,of permeability of blood capillaries is suggested.
IV. The proteolytic plasminogen — plasmin — antiplasmin system was
studied in 42 rheumatic patients and in 55 patients of the control group. The
results of these studies are described in detail.
601
V
It was found that in patients suffering from rheumatic fever in the
acute phase of the disease marked disorders of this system characterized by
general decrease in its fermentative activity take place.
The analysis of the data obtained suggests the appearance in the blood
of rheumatic patients of pathologic protease having peculiar biochemical
properties. It was shown that besides the significant increase in the ^ntiplasmin concentration in the blood of rheumatic patients there is also the inhibitor of the activator of plasminogen that is usually absent from the blood
of donors.
V. The amount of heparin and the tolerance of blood to heparin were
determined in 121 rheumatic patients in the dynamics of the disease
0 0 1 adults, 20 children).
It was found that in rheumatic patients in the acute phase of the disease
deficiency of heparin is observed, it is characterized by the decrease in the
quantity of active heparin in the blood (heparin value) and the increase in
iolerance. The relationship between the discoved disturbances of heparin
metabolism and the changes in the permeability of blood capillaries and the
proteolytic plasmin system is demonstrated.
The peculiarities of heparin metabolism were studied in 20 patients suffering from rheumatic fever by the method of heparin curves.
VI. Some physiological and biochemical properties of heparin were studied in a special series of investigations. It w a s shown that heparin has the
property of reacting both in vitro and in vivo with the protein complex of
hyaluronic acid, forcing it out of the compound with protein. As a result of
this interaction there appears a new complex "heparin-protein" resistant to
fermentative influence of hyaluronidase.
It was discovered that heparin in physiological doses in the experiments
in vivo and in vitro activates the proteolytic plasmin-system. The results of
the investigations of the influence of heparin upon the phenomenon of haemagglutination with the blood sera of the patients suffering from rheumatoid arthritis, on the osmotic resistance of erythrocytes and the course of
allergie reactions (specific phase) are presented.
VII. The results of heparin treatment of 35 patients suffering from rheumatic heart-disease with marked signs of heart deficiency are described.
Possible complications in the process of treatment, indications and contraindications are discussed.
In the experiment on 140 rabbits complex studies of the proteolytic
plasmin system, of mucolytic ferments (hyaluronidase), of coagulation of
the blood and lipoproteinase after intravenous injections of thromboplasmin
to the animals were carried out.
The possibility of joining together the above mentioned four groups of
ferments into a functionally united fermentative system (the united fermentative—throphic system) is demonstrated.
In conclusion on the basis of the data obtained from modern literature
and the observations made by the author himself certain suppositions concerning the system of nitrogen metabolism in man and animals and a number of suggestions concerning the problems of pathogenesis of rheumatic
fever are put forward.
ANNOTATION
I. Im vorliegenden !V'erke werden die der neu^ren Literatur entnommenen Angaben uber das Problem der Blutkapillaren, uber das Plasminogen—Plasmin—Antiplasminsystem und die mit der Physiologie und Pathologie des Heparins in Verbindung stehenden Fragen ins Licht Geriickt. Es
enthalt die Literatur uber die Bedeutung der erwahrrten Funktionen in der
Pathogenese des Rheumatismus.
II. Zwecks Studiums der aufgezahlten Faktoren werden folgende neue
Untersuchungsmethoden empfohlen:
1. Zur Untersuchung der Durchdringbarkeit der Blutkapillaren.
2. Ampulle—Gewichtsmethode zur Bestimmung der Autolyse der Blutgerinsel.
3. Modifikation der Methoden zur Bestimmung der Aktivitat des Plasmins und Antiplasmins durch standarte Fibinkiigelchen.
4. Mikromethode zur Bestimmung der Heparinzahl.
5. Mikromethode zur Bestimmung der Toleranz des Blutes zum Heparin. •
6. Methode zum Studium der Heparinzahl nach dem Prinzip der Heparinkurven.
7. Versuchsmodell der Mikrothromben in den Blutkapillaren an Kaninchen.
Fur alle Methoden sind die Normativen bei d^n gesunden Menschen
bestimmt und die statistische Bearbeitung sowie die Kriterien der Ricktigkeit derselben dargestellt.
III. Die Forschungsergebnisse beziiglich der Durchdringbarkeit der Kapillaren bei 169 Rheumakranken (112 Erwachsene und 57 Kinder) sind in der
Dynamik der Erkrankung beschrieben. Die erziehlten Ergebnisse werden im
Zusammenhang rpit der Klinischen Besonderheit den»Krankheit einer Analyse unterzogen. Feststeht, daB die Durchschnittskennziffern der Durchdringbarkeit der Blutkapillaren bei Rheumakranken fur die Eiweifie des Blutes
durchschnitlich 15,5 Prozent betragt, eine neue Tatsache von Abwanderung
der EiweiBkorperchen aus den Geweben ins Blut (bei 50 Prozent aller untersuchten Kranken) ist offenbart. Es wird eine Arbeitsklassifikation vershiedener Verstimmungsformen der Durchdringbarkeitsfunktionen von Blutkapillaren empfohlen.
IV. Das proteolytische Plasminogen—Plasmin—Antiplasminsystem wurde bei 142 Rheumakranken und bei 55 Kranken der Kontrollgruppe
erforscht.
603'
Die Frgebnisse dieser Forschungen sind ausfiihrlich geschildert. Fersteht.dafi bei den Rheumakranken in der heftigen Krankheitsperiode ausgepragte Storungen dieses. Systems statthaben, welche durch die allgemeine
Herabsetzung der Fermentaktivitat desselben gekennzeichnet sind. Die
Analyse der erhaltenen Ergebnisse bietet den Grund zur Annahme, dafi im
Blut der Rheumakranken eine pathologische Protease aufgetaucht ist, welche eigenartige biochemische Eigenschaften besitzt.
Es ist gezeigt, dafi es im Blut der Rheumakrankfen aufier der betrachtlichen. Zunahrne von Antiplasminkonzentration noch einen Inhibitor gibt,
welcher im Blut der Blutspender abwesend ist.
V. Die Kennziffern der Heparinzahl und der Toleranz des Blutes zum'
Heparin wurden bei 121 Rheumakranken (unter ihnen 101 Erwachsener und
20 Kinder) in der Dynamik der Krankheit bestimmt. Wahrend den Forschungsarbeiten ergab es sich, dafi es bei den Rheumakranken in der heftigen
Krankheitsperiode zu Mangel an Heparin kommt, was durch die Abnahme
des aktiven Heparingehalts im Blut (Heparinzahl) und die Steigerung der
Toleranz charakterisiert wird. Die Wechselbezieh\ing der festgestellten
Storungen des Heparinwechsels und der Veranderungen der Durchdringbarkeit der Blutkapillaren des proteolytischen Plasminsystems ist gezeigt. Die
Besonderheite(i des Heparinwechsete sind bei 20 Rheumakranken mit Hilfe
der Heparinkurven—Methode studiert.
VI. In einer speziellen Serie von Versuchungen sind einige physiologische und biochemische Eigenschaften des Heparins erforscht. Es ist bewiesen,
dafi der Heparin die Fahigkeit besitzt, wie in vitro so auch in vivo mit dem
Eiweifikomplex der Hyaluronsaure zu reagieren, indem er sie aus der Verbindung mit dem Eiweifi verdrarigt. Infolge solcher Wechselwirkung entsteht ein neuer Heparin—Eiweifikomplex, welcher gegen den fermenattiven
Einflufi der Hyaluronidase widerstandsfahig ist. Es ist an den Tag gebracht,
dafi der Heparin in physiologischen Dosen bei den Versuchen in vivo und
in vitro das proteolytische Plasminsystem aktitisiert.
Es werden die Untersuchungsergebnisse uber die Einwirkung des Heparins auf das. Phanomen der Hamoglutination mit dem Blutserum
der an Rheumaarthrittis Leiden^en, auf die osmotische Stabilitat und
den Ablauf der allergischen Reaktionen (spezifische Phase) angefiihrt.
VII. Die Ergebnisse der Behandlung mit Heparin von 35 Kranken, welche an rheumatischen Herzfehlern mit ausgepragten Herzinsuffizienzerscheinungen litten, sind/beschrieben. Die moglichen Komplikationen im Behandlungsvorgang, die Angaben und Gegenanzeigen sind dargelegt.
VIII. Das Komplexst'udium des proteolytischen Plasminsystems, der mukolytischen Fermente (Hyaluronidase), des Systems der Blutgerinnung und
der Lipoproteinase wurde and 140 Kaninchen experimentell vollftihrt. nachdem
man den Versuchstieren in die Vene Thrombeplastin eingefiihrt hatte. Es
ist die Moglichkeit der* Vereinigung der erwahnten vier Eermentengruppen
in ein funktionell einhetliches Fermentensystem (einheitliches fermentativtrophisches System) gezeigt.
IX. Auf Grund der Literaturangaben und den personlichen Beobachtungen sind zum Schlufi einige Vermutungen betreffs des Systems des Stickstoffwechsels im Organismus des Menschen und der Tiere und eine Reihe
von Oberlegungen uber die Fragen der Pathogenese des Rheumatismus
ausgesprochen.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Абросимов Н. 3. Значение выд. гепаринового фактора в процессе сверт. крови у
сердечно-сосуд. больных. Дисс., 1956.
Абугова С. П. Сб. Атеросклероз и инфаркт миокарда. 1Й1—189. Медгиз, 1959.
Аверина Р. И. Тер. архив, 31, 7, 16—21, 1959.
Агабабова Э. Р. Тер. архив, 3, 1957.
Адо А Д. Антигены как чрезвычайные раздражители нервной системы. ИАМН
СССР, 1952.
Алеутская О. Н. Труды факультетской тер.'клиники Ивановского
мединститута,
т. III, 1949.
Альперн Д. Е., Черников В. В. В сб. Вегетативная нервная система и тканевый обмен, т. 2, 1935.
Алтшуль А. С. В кн. Морфология чувствительной иннервации внутренних органов. 1948.
Ананьина Н. В. Колебания в сод. протеинов и глобулиновых фракций в плазме
чрови при ревматизме и крупозной пневмонии. Дисс., 1955.
Андрианова
В. Н., Наумова А. И. В кн. Научные записки Горьковского нн-та дерматологии и венерологии, 14, 19—28, 1950.'
Аничков Н. Н. Русский врач, 8, 184—186. 1915.
Аничков Н. Н. Русский врач, 9, 207—211, 1915.
Аничков Н. Н. Центр, мед. журнал, 1, 1, 10—25, 1928.
Аничков Н. Н. Сб. Атеросклероз и инфаркт миокарда. Медгиз, 68—78, 1959.
Аничков Н. Н. Труды 14 Всесоюзного съезда терапевтов, 19—27, 1958. Аносов Н. Н., Виленский Б. С. Лечение и предупреждение тромбозов сосудов головного мозга антикоагулянтами. Медгиз, 1959.
Артынов Г. П., Семиглазова Е. Д. Сов. мед., 10, 11, 1949.
Аршавский И. А. Ж М Э И , 10, 1955.
»Арьева Е. М. Клин, мед., 1, 75—76, 1951.
. Асатиани В. С. Методы биохимических исследований. 1956
Астахова Р. В. Педиатрия, 8, 1957.
Астахова Р. В. Вопросы охраны материнства и детства, 3, 4, 35—40, 1958.
Бовина М. В. Тер. арх., т. 28, в. 3, 72—78, 1956.
Багдасаров А. А., Альперин П. М., Демидова Н. В., Шарова Ю. А. Тер. архив, 11,
3—12, 1959.
Багдатьян М. Г. Сб. Вопросы патогенеза клиники и лечения ревматизма, 1956.
Баканская В. В. Сб. Материалы по патогенезу воспаления и патологии сосудистой
проницаемости, 45—55, Сталинабад, в. 2, 1954.
•605
Баканская В. В. Бюлл, эксп. биол. и мед., И , 1954.
\/Балаховский
С. Д., Балаховский
И. С. Методы химического анализа крови. 1953.
Балуда В. П. Лаб. дело, 2, 47—53, 1959.
Баркаган 3. С. Сб. Материалы по патогенезу воспаления и патологии сосудистой
проницаемости' Сталинабад, в. 2, 1954.
Баркаган 3. С. Сб. Материалы по патогенезу воспаления и патологии сосудистой
проницаемости, Сталинабад, в. 3, 131 — 137, 1956.
Беззубик В. Г. Сб. Вопросы патогенеза клиники и лечения ревматизма, 1956.
Бейлинсон А. В. Биохимия, 6, 671—675, 1956.
ч
Беленький Н. Г. Парентеральное белковое питание человека и животных. Медгиз,
1950.
Белецкий Ь. К• Сб. Патогенез ревматизма. Труды 18-й научной конференции Рязанского мединститута, 1,956.
Велик Я. В-, Ходорова Е. Л. Биохимия свертывания Тгрови. АН УССР, Киев, 1957.
Белов Г. Ф., Карандина Г. И. В кн. Вопросы ревматизма. Труды мединститута,
т. 37. Новосибирск, 1957.
Берх Р. С. Сб. Шамов Н. 40 лет общественного и научного служения родине. Киев,
175, 1949.
Богданова В. С. Вестник венерологии и ферментол., 2, 1951.
Багдатьян М. Г. Врач, дело, 6, 1951.
Багдатьян М. Г. Цит. по Домбровской М. П. 1959.
Богомолец А. А. Отек. 1927.
Богомолец А. А.. Руководство по патофизиологии, т. I, I935.
Богомолец А. А. Мед. журн. АН УССР, 1937.
Богомолец А. А. Сто вопросов по проблеме аллергии в современной патологии и
клинике. Сб. Аллергия, Киев. 1938.
Богомолец А. А. Руководство по патологической, физиологии, т. 2, часть l, 1941,
Киев.
Богомолец А. А. Избр. труды, т. I— II, 1957.
Богомолец А. А. Избр. труды, 2, 1957.
Бреслер С. £., Гликина М. В. Труды совещания по белку, 40, 1948.
Бреслер С. £., Гликина М. В., Коникова А. П., Селезенева Н• А., Финогенов П. А.
Изв. АН СССР, сер. физич., 13, 392, 1949.
Бреслер С. £.. Гликина М. В, Селезенева / / . А., Финогенов П. <4. Биохимия, 17.
44. 1952.
Бреслер С. Е. Усп. совр. биологии, 30, 90, 1951.
Бреслер С. Е. Вопросы философии, 3, 82, 1954.
Бреслер С. Е. Усп. биохимии. 2, 66, 1954.
Бронзов И. А. Сб. Вопросы патогенеза клиники и лечения ревматизма, 1956.
Буйко Л. П. Врач, дело, 9, 919, 1957.
Буланкин И. Н., Парина Е. В. Актуальные вопросы совр. биохимии, 1950.
Булгаков П. П. Врачебное дело, приложение, 1957.
Бургсдорф М. В. Клин, мед., 10, 1321—1327, 1938.
Бургсдорф М. В. Клин. мед. 9, 16—21, 1946.
Буссель Г. А. В кн. Острый ревматизм. Ташкент, 1947.
Бычков С. М. Усп. биол. химии, том 1. 456—472.
Бычков С. М. Успехи совр. биологии, 25, 1, 1948.
Бычков С. М. Усп. совр. биол., 27, 297, 1949.
Бычков С. М. Бюлл. эксп. биол. и мед., т. XXIV. в. 3. 9, 1947.
Бычков С. М. Успехи биол. хим., 1, 1950.
Бычков С. М. Докл. Акад. наук СССР, т. 75, 1, 83—86, 1950. •
Бычков С. М-. Фомина В. ,4. Вопр. мед. хим., т. I, в. 1, 33—36, 1953
•606
Бычков С. М. Б^олл. эксп. биол. и мед., т. 24, 9, 1947.
Бычков С. М. Бюлл. эксп. биол. и мед., 7, 1951.
Бычков С. М. Бюлл. эксп. биол. и мед., т. 35, 4, 1948.
Вайль С. С. Арх. пат., 6, в.-2, 10—18, 1954.
Вайль С. С. О патогенезе инфарктов миокарда. Ленинград, 1955.
Вальдман В. А. О ревматизме. Медгиз, 1956.
Веселкин П. #., Ильин С. С., Чаплыгина 3. А. Вопросы мед. химии, I, 121, 1955.
Веселкиц И. И. Известия института им. П. Ф. Лесгафта, т. 16, вып. 1—2, 1930.
Вогралик В. Г. Клин, мед., 7, 1953.
Волкова К. Г. Архив биол. наук., 33, 3—4, 581—602, 1933.
Волкова К. Г. Архив патол., II, 14, 1947.
Волкова М. А. В кн. Вопросы патогенеза клиники и лечения ревматизма. 1956.
Вольфсон Т. И. Бюлл. эксп биол. и мед., 37, 5, 31, 1954.
Вольфсон Т. И. Биохимия" . 14, 409, 1949.
Вольфсон Т. И. Ленингр. мед. стом. пн-т. Тезисы докл. 12-й научной сессии ин-та,
23, 1952.
Вольфсон Т. И., Крайзмер К• Ф. Стоматология. I, 31, 1954.
Воробьев Н. В. Ревматизм, 1952.
Воронин В. В. Тр. конф. Физиологическая система соединительной ткани, Киев, 1941
Воронин В. В. Исследования о воспалении. Москва, 1897.
Воронин В. В. Руководство по патологической физиологии. Часть 1, Тбилиси, 1947.
Воронцова М. А., Лиознер Л. Д. Физиологическая регенерация. 1955.
Капланский С. Я. Конф. по белку. М., 1952.
Гавалова Р. Ф. Сб. Вопросы патогенеза клиники и лечения ревматизма, 1956.
Газов В. Т. Д о к л а д на итоговой научной сессии Новосибирского мединститута.
1959, в печати;
v
Гамалея Н. Ф. Учебник медицинской микробиологии. 1943.
, Гауровиц Ф. Химия и биология белков. Изд. И. Л., 1953.
Гинецинский А. Г. Тер. архив, 31, 6, 1959.
. Гинецинский
А. Г., Лебединский
А. В. Курс нормальной физиологии, 1956.
Гительзон И. И., Терское И. Т. Эритрограммы как метод клинического исследования крови. Красноярск, 1959.
. Голованова М. Я. Тр. Всес. об-ва физиол., биохим. и фарм., 3, 111 —112, 1956.
Голованова
М. Я- Биохимия. 15, 256, 1950.
Голованова М. Я. Автореферат канд. диссертации. Л., 1951.
Голованова
М. Я. Ленингр. мед. стом. ин-т. Тезисы докл. 12-й научной сессии
ин-та, 21, 1952.
Голованова М. Я. Биохимия. 18, 239, 1953.
Голубев А. Материалы к анатомии, физиологии и истории развития волосных сосудов. С П Б , 1868.
Горбадей Н. К. Внутриартериальные вливания новокаина в терапевтической клинике, 1959.
•
Горбунова Н. А. Цит. по Ойвину И. А. 1956.
,
Горошевская
Т. В. Докл. на итоговой сессии Новосибирского мединститута. 1958.
Гостев В. С. Химия специфического иммунитета. 1959.
Григорьева Т. А. Труды 2-го Моск. мединститута им. И. В. Сталина, т. II, 1951.
Григорьева
Т. А. Тезисы докл. Всесоюзн. совещания по нейтроморфологии. Л.,
1952.
Григорьева Т. А. ДАН 68, 3, 1949.
Г ригорьева Т. А. Иннервация кровеносных сосудов. Медгиз, 1954
Гриишев А. Ф. Акушерство и гинекология, 2, 43, 1953.
Гудим-Левкович
В. В• Материалы по патогенезу воспаления и патологии сосудистой проницаемости, в. 3. Сталинабад, 1956.
•607
Гуревич А. Е. Усп. совр. биологии, 37, 1, 1954.
Давыдовский
И. В. Клин, мед., 12, 11 — 12, 1934.
ч
Давыдовский
И. В. Пат. анат. и патогенез болезней человека. М., 1956.
Данилова
К• М. Труды Всесоюз. конф. патанатомов, 92—95, 1956.
Данилова
К. М. Арх. пат., 20, 1, 1958.
Дембо А. Г. Клин, мед., 5, 1951.
Демин Е. В.. Сигидин Я. А. Вопросы патогенеза клиники и лечения ревматизма.
1956, Медгиз.
Демин А. А.. Колаев В. А. Труды Всесибирской конф. терапевтов., 1959.
Догаева
К. Ф. Действие новокаиновой блокады на проницаемость
капилляров
при воспалении. Диссертация, М., 1947.
Догаева
К. Ф. В кн. Вопросы проницаемости кровеносных кап. в патологии. 1.
АМН, СССР, 1949.
Догаева
К. Ф., Иткин Е. Н. Пробл. клин, и эксп. хирургии, 1951.
Домбровская
М. П., Дульцин
М. С. Совр. пробл. гем. и пер. крови. 1948. Педиатрия, 4, 31—35, 1959.
Егоров Б. А. Клин, мед., 14; 1928.
Жданов Д. А. Труды I Всероссийской гист. конф., 297—300, 1934.
Жданов Д. А. О б щ а я анатомия и физиология лимфатической системы. • Медгиз,
1952.
Забудский
Б. Д. Сб. Материалы по патогенезу воспаления и патологии сосудистой
проницаемости, Сталинабад, в. 2, 1954.
Забудский
Б. Д. Сб. М а т е р и а л ы по патогенезу воспаления и патологии
сосудистой проницаемости, Сталинабад, в. 3, 91—93, 1956.
Завррзин
Л. А. Очерки эволюционной гистологии крови и соединительной ткани.
Медгиз, 1945.
Заварзин
А. А., Щелкунов
С. И. Руководство по гистологии. Медгиз, 1954.
Заварзин Л. Д. Избранные труды, М., 1950.
Зайдес А. Л., Тустановский
А. А., Орловская
Г. В. Д А Н СССР, 104. 4, 563, 1955.
Залесский
Г. Д. Капиллярное кровообращение и некоторые биохимические процессы у истинных ревматиков в связи с бальнеотерапией. Канд. дисс., 1936.
Залесский
Г. Д. Вопросы ревматизма. Труды Новосибирского
мединститута,
т. 37, 1957.
Залесский
Г. Д. Ревматизм и проницаемость капилляров Новосибирск, 1949.
Залесский
Г. Д. Терапевтический архив, 1955. вып. 1.
Залесский
Г. Д. Сов. медицина, 12, 1955.
Залесский
Г. Д., Белов Г. Ф. В кн. Вопорсы ревматизма. Труды мединститута,
т. 37, Новосибирск, 1957.
Залесский
Г. Д., Казначеев
В. П. Д о к л а д на I Всероссийск. съезде терапевтов. .
1958.
Залесский Г. Д., Воробьева Н. Н-, Пирогова О. И., Шурин С. П., Казначеев В. П.,
Яворовская
В. Е., Федоров A. И., Мосолов А. Н. Тер. архив, 5, 1958.
Засосов Р. А., Исаков И. И., Солдатов И. Б. Труды IV научной сессии ВоенноМорской мед. академии, т. 39.
Збарский Б. И., Иванов И. И., Мордашев
С. Р. Биологическая химия. 1951.
Збарский Б. И., Иванов И. И. Мордашев
С. Р. Цит. по Даниловой. 1958.
Здрадовский
П. Ф. Клин, мед., 10, 1959.
Зильбер Л. А. Основы иммунологии. Медгиз, 1958.
Иваницкая
Н. В. Труды Сарат. мединститута, 6, 67, 1947.
Иваницкий-Василенко
Е. С. Труды Сарат. мединститута, 6. 41, 1947.
Иваницкий-Василенко
Е. С. Тезисы докл. XVI научн. сессии С а р а т . м е д и н с т и т у т а .
32, 1950.
•608
Иванов Г. Ф. Нервы и органы чувств сердечно-сосудистой системы. Медгиз, 1945.
Иванов Г. Ф. Тезисы докл. Всесоюзн. совещания по нейроморфологии. Л. ,1952
Иванов Г. К• Труды Всесибирской конф. терапевтов. 1959.
Иванова-Незнамова
А. Тер. архив, 1, 1941.
Ивлева. Цит. по Залесскому. 1957.
Иерусалимская
Л. А. Труды Всесибирской конференции терапевтов. Новосибирск,
1959.
Израильская М. А. Воп'р. охр. материнства и детства, 5, 1956.
Ильин В. С. Кн. Белки и их специфическ. свойства. АН СССР, 125—133, 1955.
Ильин В. С. Усп. совр. биол., 26, 883, 1948.
Ильин В. С. Биохимия, 14, 354.М949. '
Ильин В. С. Сб. трудов Бюро Главного судебно-мед. эксп. и каф. судебн. мед.
Сталинабадск. мед. ин-та им. Авиценны, вып. 4, 69, 1954.
Ильин В. С., Вольфсон Т. И., Чаплыгина 3. А., Рубежова И. С. Ленингр. мед.
стом. ин-т. Тезисы докл. 12-й научной сессии нн-та. 18, 1952.
Ильинский Б. В. Тер. архив, 1, 1933.
Ильинский
Б. В. Сб. Атеросклероз и коронарная недостаточность,
185, Медгиз,
1956.
Ильинский Б. В. Клин, мед., 34, 4, 13—22, 1956.
Иоффе К. Г. Биохимия, 19, 495, 1954.
Исламов И. И. Сб. Материалы по патогенезу воспаления и патологии сосудистой
проницаемости, Сталинабад, в. 2, 1954.
Исламов И. И. Сб. Материалы по патогенезу воспаления и патологии сосудистой
проницаемости, в. 1, Сталинабад, 1954.
Казначеев В. П., Лозовой В. П. Труды пленума патофизиологов Сибири. Иркутск.
1948.
Казначеев В. П. Роль нервной системы в проницаемости кровеносных капилляров. Канд. дисс., Новосибирск, 1953.
Казначеев В. П. Д о к л а д на Всесоюзной сессии президиума АМН СССР, в г. Томске. 1954.
Казначеев В. П. 'Тезисы докл. итоговой научной конф. Новосибирского мединститута. 1955.
Казначеев В. П. Очерки по сосудистой проницаемости. Медгиз, 1956.
Казначеев В. П. Сб. Вопросы ревматизма. Новосибирск, 1957.
Казначеев В. П., Чернышева А. И., Хнюнина О. И. Труды пленума патофизиол
Сибири, Сталинск, 1960.
Казначеев В. П., Субботина 3. А. Сб. Симпозиум по биофизике
эритроцитов,
Красноярск, 1959.
Казначеев В. П. Труды Новосибирского мединститута, 1960.
Казначеев В. П. Труды Новосибирского мединститута, 1960.
Казначеев В. П., Лозовой В. П. Труды Новосибирского мединститута 1960.
Казначеев В. П. Труды I Всесибирской конф. терапевтов,. Новосибирск, 1959.
Казначеев В. П., Хнюнина О. И., Оливанова И. Д. Труды кафедры фак. хирургии и
1-й больницы, Новосибирск, 152—160, 1959.
Казначеев В. П., Пестовская Л. Г., Скальская Е. А. Сб. Симпозиум по биофизике
эритроцитов. Красноярск, 1959.
Каневская М. И., Коников А. П. Сб. Детские капельные инфекции. Медгиз, 1953.
Капланский С. Я. Цит. по Здрадовскому П. Ф.
Капланский С. Я., Старосельцева Л. К. Биохимия, 24. 1, 1959.
Капланский С. Я-, Кузовлева О. Б. Биохимия, 22, 1—2, 1957.
Капланский
С. Я. Труды северо-западной научной конференции терапевтов, 1958.
Канаева Э. Ф. Труды Новосибирского мединститута, т. 27, 1957.
231'
Карандина Г. И. Сб. Вопросы ревматизма, Новосибирск, 1957.
Карандина Г. И. Труды Новосибирского мединститута, т. 27, 1957.
Карабаева Р. А. Сб. Вопросы патогенеза клиники и лечения ревматизма, 1956.
Кассирский И. А. Лекции о ревматизме, 1956.
Кедровский Б. В. Усп. совр. биологин. 20, 1, 1945.
Ким Чан Ик. Цит. по Демину Б. В. и Сигидину Я. А., 1956.
Климова М. С~ Труды Сарат. мединститута, 1, ч~. 4, 149, 1936.
Климова М. С. Труды Сарат. мединститута, 1, ч. 4, 127, 1936.
Климова М. С. Труды Сарат. мединститута, 6, 63, 1947.
Клосовский Б. Н. Развитие капилляров мозга. Медгиз, 1949.
Клосовский Б. Н. Циркуляция крови в мозгу. Медгиз, 1951.
Клюева И., Бобрицкая А. Материалы клиники возрастной патологии. ВИЭМ, 1937.
Коштоянц X. С., Кедер-Степанова
И. А., Шидловский
В. А. Докл. АН СССР, 59, 1,
199, 1948.
Ковалева Е. В. Педиатрия, 1, 16—20, 1954.
Колесникова Я . А. Д А Н СССР, 58, 6, 1947.
Колесникова Н. А. Д А Н СССР, 75, 2, 1960.
Колесникова Н. А. Д А Н СССР, 93, 3, 1953.
Комихадзе
М. Цит. по Мчедлишвнли в кн. Капиллярное кровообращение. Тбилиси, 1958.
Колосов А. О строении плевроперитениального сосудистого эпителия
(эндотелия).
Москва, 1892.
Колпаков М. Г. Кн. Вопросы ревматизма. Новосибирск, 115—122, 1957..
Коников А. П. Сб. Детские капельные инфекции. Медгиз, 1953.
Кочеткова Н. П. К изучению мех. лечебного действия салицилатов при ревматизме.
Канд. дисс., 1954.
Коштоянц X. С. Докл. АН СССР, 60, 6, 1105—1107, 1948.
Коштоянц X. С. Основы сравнительной физиологии, 1950.
Коштоянц X. С. Белковые тела, обмен веществ и нервная регуляция. АМН СССР,
1951.
Кравченко А. Т., Галанова Н. В. Третий фактор приобретенного иммунитета. 1948.
Краевский Н. А. Архив пат. анат. и пат. физиологии, I. 1937.
Кудряшев Б. А. Клинич. мед., 10, 3—19,1958.
Кудряшев Б. А., Улитина П. Д. Д А Н СССР, 120, 3, 677—680, 1958.
Кудряшев Б. А., Улитина П. Д. Д А Н СССР, 120, 3, 1958.
Кушелевский
Б. П. Труды XIV Всесоюзного съезда терапевтов, 202—207, 1958.
Кушелевский
Б. П. Очерки по антикоагулянтной терапии. Медгиз, 1958.
Лавдовский М. Д.; Овсянников Ф. В. Основания к изучению микроскопической анатомии. СПБ, 1887.
Лаврентьев Б. И. В кн. Морфология чувствительной иннервации внутр. органов. 1948.
Левенсон. Цит. по Коштоянцу X. С. 1950.
Леви М., Слободянская
Н. Л. Сб. статей Аминокислоты и белки. Изд. 3, 1952.
Ленская Р. В. Цит. по Раушенбаху М. О. и Чернову Т. А.
Лейтес С. М. Врач, дело, 5, 336—342, 1938.
Лепорский Н. И. III Всеукраинский съезд терапевтов, 1933.
Лепорский Н. И. Тер. архив, 2, 80—92, 1934.
Лидский А. Т. Важнейшие заболевания периферических сосудов. Медгиз, 1958.
Ловицкий Я. А. Сб. Ревматизм. 61—80, 1934.
Лукьянов С. М- Труды Пироговского съезда, т. 1, 1894.
Ляховецкий
А. М. В кн.: Морфология чувствительной иннервации внутр. органов,
1948.
•610
Макарова Н. А., Агабабова
Э. Р., Златорунская А. А. Врач дело II, 1211 —
1214, 1959.
Марковникова
Е. Б., Файнберг Р .С., Абрамсон Т. И., Позднеева Н. К. Труды Гос.
института физиотерапии, в. 11, часть 2, 191—216, Москва, 1948.
Маховко В. В. В кн. Действие заменителей крови и др. препаратов на регенерационные процессы. Ученые записки, т. 16, 2-й Моск. мединститут им. ГГирогова Н. И., 1958.
Медведев Ж• А. Усп. совр. биологии, 40 2(5), 1955.
Медник Г. Л. Пробл. эндокр. и гормонотерапии. 3, 6, 1957.
Медник Г. Л. Сб. Материалы по патогенезу воспаления и патологии сосудистой
проницаемости, Сталинабад, в. 3, 1956.
Менкин В. Динамика воспаления. Медгиз, 1948.
Мечников И. И. Невосприимчивость в инфекционных болезнях. Москва, 1947.
Мечников И. И. Лекции о сравнительной патологии воспаления. Медгиз, 1947.
Миськова Е. П. Вопр. псих, и невропат. Сб. Ленингр. общества невр. псих., в. II,
стр. 232, 1957.
Миткевич. Цит. по Коштоянцу X. С. 1950.
Млечин Б. М. Вестник ото-рино-ларингологии, 1, 1952.
Могильницкий
Б. И. Сб., посвящ. Аничкову Н. Н., 1935.
Могильницкий
Б. Н. В кн. Основы и достижения совр. мед., в. 4, 1938.
Могильницкий
Б. Н., Шехонин В. П. Сов. мед., 3, 15, 1946.
Могильницкий
Б. Н. В кн. Вопросы проницаемости кровеносных капилляров в патологии, т. 1, 1949.
Могильницкий
Б. Н., Мазйев П. Н., Савченко И. И. Пробл. клинич. и эконом, хирургии АМН, 1953.
Монакова К• Н. Сб. Материалы по патогенезу воспаления и патологии сосуд, проницаемости, в. 1. Сталинабад, 1954.
Монакова
Я. Сб. Материалы по патогенезу воспаления и патологии сосудистой
проницаемости. Сталинабад, в. 3, 165—167, 1956.
Мороз Б. В. Вестник ото-рино-ларингологии, 5, 1954.
Морозова Н. Д. Сб. научн. работ Казахского мединститута, 1957, 249—256.
Нестеров А. И. К изучению о кровеносных капиллярах и капилляроскопии как методе их изучения в нормальных и патологических условиях. Томск, 1929.
Нестеров А. И. Клин, мед., 10, 17—18, 1932.
Нестеров А. И. Тер. архив, 6. 1952.
Нестеров А. И. В кн. Вопросы патогенеза клиники и лечения ревматизма, Медгиз,
1956.
Нестеров А. И. В кн. Вопросы патогенеза клиники и лечения ревматизма. Москва,
! 956.
Нестеров А. И., Иевлева Л. Б., Сигидин Я• А. Тер. архив, 2, 1957.
Нестеров А. И. Тер. архив, 31, 5, 1 9 - 2 9 , 1959.
Несын И. Н. Труды Новосибирского мединститута, 27, 1957.
Низов А. А. Тер. арх., 5, 23—29, 1956.
Низов А. А. Тер. архив, 5, 1956.
Низов А. А. Научн. работы аспирантов и клин, ординаторов. Ин-т. усоверш. в р а чей, в. 4, 1957, 103—111.
Новицкая 3. Б. Тер. архив, 25, 5, 19—23, 1953.
Огнев Б. В. Кровоснабжение центральной и периферической нервной системы человека. Москва, 1950.
Одинцова А. Е. Сов. врач, 7, 504—507, 1936.
Ойвин И. А., Ойвин В. И. Бюлл. эксп. биол. и мед., 5, 366—369, 1950.
Ойвин А. И., Ойвин В. И, Богданова В. С. Медиц. ж., Укр. АН, 20, 389—96, 1950,
Ойвин И. А. Сб. Материалы по патогенезу воспаления и патологии сосудистой проницаемости. Сталинабад, 82. 1954.
•611
Ойвин В. ИКорецкая
Л. С. Сб. Материалы по патогенезу воспаления и патологии
сосудистой проницаемости. Сталинабад, в. 2, 1954.
Ойвин И. А. Сомин В. И. Сб. Материалы по патогенезу воспаления и патологии
сосудистой проницаемости, в. 1. Сталинабад, 1954.
Ойвин И. А. Сб. Материалы по патогенезу воспаления и патологии сосудистой проницаемости. Сталинабад, в. 3, 1956.
Ойвин И. А. Усп. совр. биол., т .XV, 2, 168—184, 1958.
Ойвин И. А. Тезисы докл. VIII Всес. съезда физиол., биохимии и фармакол., 453—
455, 1956.
Окунев Н. В. Проблема проницаемости. Труды конф. моек, об-ва физиологов, биохимиков и фармакологов в 1936 г. Медгиз, 1939.
Ордуян М. С• Возрасти, особенности рыхлой соед. ткани человека. Дисс., 1953.
Орехович В. Н. Проколлагеиы, их химический состав, свойства и биологическая
роль. АМН СССР, М„ 1952.
Орехович В. Н. Сб. Актуальные вопросы современной биохимии, 1, АМН СССР,
1959.
Орехович В. П., Коникова А. С., Орехович К• Д-, Добберт Н. Н. Докл. АН СССР,
71, 1, 105—107. 1950.
Орлова Е. А. Ж у р н а л Невропатология и психиатрия, 53, 957, 1953.
Орловская Г. В., Струков А. И., Тустановский А. А. Докл. на гистохим. конф. М.,
1955.
Орловская Г. В. Архив пат. 10, 1958.
Орловская Г. В. Архив пат., 1, 1956.
Орловская Г. В., Зайдес А. Л., Тустановский А. А. Докл. Акад наук СССР, III, 6,
1956.
Орловская Г. В., Струков А. И., Тустановский А. А. В кн. Гистохимические методы
в нормальной и патологической морфологии. Медгиз, 1958.
Остроумов А. Л. Избр. труды, 1950.
Очкур-Компанией,
Е. М. Известия, Казахский мед. институт, т 12, 173—178, 1955.
Павленко С. М. Учебник патологической физиологии, 1940.
Павлов И. П. Поли. собр. соч., 1, 382, 1951.
Павлов М. М. Физиология и патология эндокр. желез, 1958.
Палилов В. Клин, мед., 12, 7, 1934.
Палладин
А. В. Сб. Актуальные вопросы современной биохимии, 1, АМН СССР.
1959.
Панченко В. М. Тер. архив, 6, 1958, 88—93.
Парнес В. А. Усп. совр. биол., XIV в. 1—3, 1957.
Парнес В. А. Пробл. гематол. и перелив, крови, 6, 20—30. 1957.
Паршин П. П., Рубель В. М. Докл. Акад. наук СССР, 77, 313, 1951.
Пасынский А. Г. Изв. АН СССР. Серия биолог., 6, 641—650, 1958.
Патушинская Р. А. Клинико-физиологический диагноз особенностей дизентерии у
детей в свете возрастной патологии. Докт. дисс., 1954.
Пасхина Т. С. Д А Н СССР, 86, 609, 1952.
Пасхина Т. С. Д А Н СССР, 91, 605, 1953.
Пасхина Т. С. Вопросы мед. химии, 1, 444, 1955.
Пасхина Т. С. Вопросы мед. химии ,1, 444, 1955.
Пасхина Т. С. Вопросы мед. химии, 3, 367, 1957.
Пасхина Т. С. Вопросы мед. химии, 1, 24—34, 1956.
Пасхина Т. С. Акт. вопросы совр. биохимии, т. I, 1959, 217—232.
Перчикова Г.. Е., Иевлева. Цит. по Нестерову А. Н., 1952.
Петров И. Р., Филатов А. Н. Плазмозамещающие растворы. Медгиз, 1958
Пискуц А. Н. Вестник отогрино-ларингологии. 6, 1952.
Пистрак М. Сб. Материалы клиники по возрастной патофизиологии, М,
1937,
270—279.
^
Пистрак М. Сб. вопр. терапии и клиники остр, ревматизма. 1933.
Пихлак Э. Г. Цит. по Нестерову А. Н.
Плапельес
X. X., Форштер Ф. К. Ж М Э И , 1, 10, 1947.
Плечкова Е. К. В кн. Морфология чувствительной иннервации внутренних органов. 1948.
Плинер Р. И. Сов. врач, ж. 5, 357, 1938.
Плотникова Н. Е. Усп. биол. химии, т. III, 1958.
Полякова-Селиванова
Н. Д. Труды Всесибирской конф. терапевтов, 1959.
Пономарева-Соколова
О. Д., Бисярина В. П. Педиатрия, 5, 1954.
Попов Н., Станишева С. Вопросы педиатрии, акушерства и гинеколог. 2, 2, 1958,
(болг.).
Предтеченский С. Н., Мороз С. П. Ж М Э И , 7, 1940.
Привалов П. Л. Биофизика, 3, 6, 738—743. 1958.
Раппопорт М. Ю. Ж у р н . Фармакология и токсикология, 5, стр. 42, 1949.
Раппопорт Я• Л. Тр. Всесоюзн. конф. патол., 146—159. Москва—Ленинград, 1935.
Раппопорт Я. Л. Архив пат. анатомии и пат. физиологии, 1, 2 и 4, 1937.
Раушенбах
М. О., Чернов Г. "А. Проблемы гем. и перелив, крови 3, 3—10, 1959.
Рахмилевич
Л. С. Труды С а р а т , мед. ин-та, 6, 55, 1947.
Рекашева А. Ф. Биохимия, 9, 176, 1944.
Розенблат Ф. Я Симптоматология и диагностика склероза легочной артерии. Дисс.
Свердловск, 1951.
Розенберг. Цит. по Ильину В. С., 1955.
Романова-Бохом.
Вестник офтальмол., 10, 2, 1937.
Роскин Г. И. Д А Н СССР, 6. 42, 94—96, 1944.
Роскин Г. И. Д А Н С С С Р , 47, 682—685, 1945.
Рубель Н. Н. В кн. Детские капельные инфекции, Л., 1953.
Рубинштейн А. Л. Сов. мед., 3, 11—16, 1937.
Рубинштейн А. Л. О б щ а я физиология, Медгиз, 1947.
Русаков А. В., Скудина М. Г. Арх. патол. анат. и патол. физиол., 1, в. 2, 44, 1935.
Рыбкин И. Н. О диагностике пороков митрального клапана. Дисс., 1955.
Рывкина Д. Е. Биохимия, 17, в. 3, 563—569, 1952.
Сазан-Ярошевич.
Сов. хирургия, 9, 1935.
Савина П. Н. Гер. арх., 10, 1959.
Севцилло
Русск. физиол. ж у р н . 1, 1899.
Селиванова
К• Ф. Тр. Крымского мединститута, т. 16, 163—167; 1954.
Семиглазова
Е. Д. Врач, дело, 6, 1948.
Семиглазова
Е. Д. Врач, дело, 7, 1949.
Сергеев Ю. В. Сб. М а т е р и а л ы по патогенезу воспаления и патологии сосудистой
проницаемости. Сталинабад, в. 1, 1954.
Сергеев Ю. В. Тр. Сталинабадского мединститута, 8, 41—47, Сталинабад, 1954.
Сигидин Я• А. Клин, мед., 11—1956.
Сидельников
В. М. Врач, дело, 4, 383—396, 1958.
Синицина Т. А. Сб. Атеросклероз и инфаркт миокарда, Медгиз, 60—67, 1959.
Скальская
Е. А. Труды Новосибирского мединститута, 27. 1957.
Скворцов В. Н. Сб. Тромбозы и эмболии, 27—30, 1951.
Скворцов М. С. Сов. мед., 10, 1949.
Скворцов М. С. Клин, мед., 8, 1939.
Скульский.
Капилляроскопия и капиллярометрия ГМЗ, 1930.
Смирнова-Замкова
А. И. В кн. Физиологическая система соединительной ткани,
1 4 1 - 1 6 2 , Киев, 1941.
•613
Смирнова-Замкова,
А. И. Архив, патол., т. V—VI, вып. 8, 1946.
Смирнова-Замкова
А. И. Основное аргирофильное вещество и его функциональное
значение. Киев, 1955.
Смирнова-Замкова
А. И. Клин, мед., 6, 11—22, 1957.
Соколова-Пономарева
О. Д., Бисярина В. П. Педиатрия, 5, 1954.
Солдатов И. Б. Вестник советской ото-рино-ларингологии, 6, 1953.
Соловьев А. А. Вестник советской ото-рино-ларингологии, 241, 1, 1923.
Сперанский А.Д. Элементы построения теории медицины. Медгиз, 1935.
Стадченко-Шер Н. А. Тер. архив, 31, 10, 46—50, 1959.
Степанов А. Е. Труды Новосибирского мединститута, т. 24, 1945.
Степанян Е. П., Перчикова Г. Е. Тер. архив, 5, 1956.
Степанян Е. П., Перчикова Н. Е. Клин, мед., 5 129—132, 1957.
Стражеско Н. Д. О ревматизме. Госмедиздат Украины 1935.
Стражеско И., Примак Ф. Сб. Аллергия, Киев, 1937.
Струков А. И. Сов. мед., 9, 1958.
Субботин М. Я. Л А Н , т. 35, 5, 1159—1100, 1952.
Суровикина М. С. Сб. Материалы по патогенезу воспаления и патологии сосудистой
проницаемости. Сталинабад, в. 3, 167—173, 1953.
Суровикина М. С. Бюлл. эксп биол. и мед., 5, 1954.
Суровикина М. С. Сб. Материалы по патогенезу воспаления и патологии сосудистой проницаемости. Сталинабад, 1954. в. 1, 1954.
Суровикина М. С. Сб. Материалы по патогенезу воспаления и патологии сосудистой проницаемости. Сталинабад, в. 3, 1956.
Сыркин А. Л. Тер. архив, 3, 1958.
Сыроячковская
М. И. Труды сессии, посвящ. 25-летию института физиотерапии. М.,
2, 1948.
Сысоев В. Ф. Сб. Вопросы патогенеза клиники и лечения ревматизма, 1956.
Талалаев В. Т. Острый ревматизм. М., 1932.
Талалаев В. Т. Тр. I Всероссийского съезда патологов, Л., 1923.
Таиров Г. Ш. Материалы по патогенезу воспаления патологии сосудистой проницаемости, В. Д., Сталинабад, 1956.
Тареев Е. М. Сб. Тромбозы и эмболии, 114—138, 1951.
Тареев Е. М. Сов. мед., 9, 1958.
Тареев Е. М. Тер. архив, 31, 5, 5—19. 1959.
Тареев Е. М., Стоцик. Цит. по Залесскому Г. Д., 1949.
Тер-Григорова
Е. Н. Сов. мед., 8, 1950.
Терское И. А., Гительзон И. И. Биофизика, т. II, в. 2, 259—266, 1957.
Тихомирова В. Н. Тр. Новочерк. зоотехн. вет. ин-та, в. И, 473—483, 1958.
Товарницкий
В. И. Усп. совр. биол., т. 21, в. 2, 1946.
Товарницкий В. И. Биохимия, т. 11, в. 3, 1946.
Товарницкий
В. И. Вопросы мед. вирусологии, 4, 1949.
Товарницкий В. И. Успехи биолог, химии, т. 1, 143—178, 1950.
Толкачевская
Н. Ф. Химический состав крови. Медгиз, 1940.
Троицкий Г. В., Сорокина Д. А. Укр. биохим. ж у р н а л , 29, 3, 340, 1957.
Троицкий Г. В. Успехи биол. химии, 3, 153—182, 1958.
Tponnep М. С. Д о к л а д на итоговой научной сессии Новосибирск, мед. института,
представлена в печать, 1958.
Трофимова Т. М. Клин, мед., 36, 5, 78—83. 1958.
Трошин А. С. Проблема клеточной проницаемости, 1956.
Тустановский А. А., Зайдес А. Л., Орловская Г. В., Михайлов. А. Н. Д А Н СССР,
97, 1, 121, 1954.
Тюрина И. П. Труды Всесоюзной конф. патанатомов, 1956.
•614
Уколова
М. Сб. научн. трудов. Ростов-на-Дону мединститута, 9, 101, 1949.
Уразов И. Г. Труды Всесоюзн. V съезда анат. сист., эмбриол. 1949.
Файнштейн
Р. С. Д о к л а д на итоговой конференции Новосибирского мединститу и .
1957. Не опубликовано.
Фас, Ротфельд.
Труды научно-исслед. институтов Свердл. обл. здравотд., 1937
Фатеева М. Н. В кн. Применение радиоактивных изотопов в технике,
биологии и
сельском хозяйстве. М., 1955.
Цинзерлинг
Цобкало
В. Д. Архив биол. наук, 26, 1—3, 141—148. 1926
Г. И. Физиол. журн. СССР, 33, 651. 1947.
Цобкало
Г. И. Д А Н СССР. 66, 765, 1949.
Цобкало
Г. И. Бюлл. эксп. биол. и мед., 32, 154, 1951.
Цобкало
Г. И. Физиол. журн. СССР, 38, 628, 1952.
Чазов Е. Н. Тер. архив, 28, 5, 1956.
Чаплыгина
3. А. Материалы к изучению действия фибриногеназы в опытах на це-
лостном организме. Автореф. дисс., Л., 1953.
Чаплыгина
3. А. Канд. диссертация. Л., 1952.
Чаплыгина
3. А. Актуальные вопросы переливания крови. 33, 1952.
Чаплыгина
3. А. ДАН СССР, 72, 355, 1950.
Чаплыгина
3. А. Актуальные вопросы переливания крови. Медгиз, 33, 1952.
Чаплыгина
Черников
3. А. Актуальные вопросы переливания крови. 182, 1955.
М. П. Усп. совр. биол., т. 42, в. I, 3—17, 1956.
Черноруцкий
В. М. Терапевтический архив, 2, 1951.
Черноруцкий
М. В. Терапевт, архив, 7, 1955.
Чернышева
А. П. Роль и значение фермента гиалуронидазы в мех. проницаемости.
Дисс. 1955.
Шаган
Б. Ф., Мерсон
Шейнберг
Б. Г. Труды VII Всесоюзного съезда детских врачей, 1957.
Д. Е. Педиатрия, 7, 1939.
Шейнберг
Д. Е. Сов. врач, сборник 9, 1947.
Шершнев
П. А. Сб. Акт. вопросы перелив, крови, в. 5, 168—173. 1957.
Шехонин
В кн. Вопросы проницаемости кровеносных
капилляров в патологии.
АМН СССР, 1949.
Шкляр
М. Б. Врачебное дело, 2, 125—128, 1957.
Шмидт А. Цит. по Велик Я. В. и Ходоровой Е. Л., 1957.
Штерн J1. С. Труды института физиологии Наркомпроса т. 1, II—III.
Штерн JI. С. Гематоэнцефалический барьер. Сб. работ. Москва, 1935.
Штерн J1. С. Проблема проницаемости. Тр. конф. Моск. об-ва физиологов, биохимиков и фармакологов в 1936 г. Медгиз, 1939.
Шультц
А. Проблема проницаемости. Труды конф. Моск. об-ва физиологов, био-
химиков и фармакологов в 1936 г. Медгиз, 239, 415, 1922.
Шустер М. И., Гаевская
М. С., Теличева
М. И.,
Тишина
Е. И.,
Неговский
В. А.
Ьюлл. эксп. биол. мед., 5, 4, 332, 1938.
Шустер М. И., Гаевская
М. С., Теличева
М. И., Тишина
Е. Н., Неговский
В. А
Физиол. ж. СССР, 24, 522, 1939.
Щелко
И. М. Сов. мед., 5, 1952.
•615
Щелкунов С. И. Арх. биол. наук, 37, 629—637, 1935.
Щелкунов С. И. Архив, анат., гистол. и эмбр. 17, 6—20, 1937.
Хлебникова
И. М. Тезисы конф. молодых ученых, Ленинград, 59, 1954.
Хлебникова
И. М. Бюлл. эксп. биол. мед., 39, 3, 33, 1955.
Хлопин Я . Г. Д А Н , СССР, 109, 4, 1956.
Хлопин Я . Г. Архив анатомии, гист. и эмбр., 35, 1, 1958.
Хлопин Я . Г., Чистова Я . М. Д А Н , 114, 2, 1957.
Ходорова Е. JI. Укр. биох. жури. 23, 1951.
Янбаева X. И. Цит. по Кассирскому И. А. 1956.
Янковский В. Д. Бюлл. Н И Х Ф И , 7—8, 166, 1931.
Янковский
В. Д. Ярославцева
3. А. Первая сессия Моск. об-ва физиол., биохим.,
фармакол. М.-Л., 312, 1941.
Ясиновский
Н. А. Клин, мед., 17, 2/3, 1939.
Abderhalden Е., Buadze. Fermentforsch, 12, 129, 1950.
Abderhalden Е., Abderhalden R. Fermentsforsch., 4, 338, 1921.
Абдергальден Э. Учебник физиологической химии., 1934.
Abderhalden Е., Abderhalden R. Zeit. Physiol. Chem., 265, 253, 1940.
Abdou, Reinhardt, Tarver. J. Biol. Chem., 194, 15, 1952.
Abe N., Studemann K. Arzneimittel-Forsch., 8, No 2, 94—98, 1958.
Aboulker P., Soulier I. P., Larrien I. Presse Med., 63, No 18, 353—
359 1955
' Abdou A., Tarver H. J. Biol. Chem., 190, 781, 1951.
Abelsen P. H. Science, 115, 479, 1952.
Abrahams V., Glynn L. E., Loswi V. Clin. Science, 10, 1—11, 1951.
Abrahams Y., Glynn L. E. Clin. Science, 8, 3, 171 — 180, 1949.
Adelson E. a. oth. J. Clin. Pathol., 11, No 1, 82—86, 1958.
Ahlquist R. P. J. Amer. Pharmaceut. Ass., 39, 370, 1950.
Alagille D., Soulier J. P. Sem. Hop. Paris, 32, 355, 1956.
Alberto M., Armando P. Giacca Stefano. Arch. "E. Maragliano", patol.
e clin., No 2, 281—305, 1954.
Alberti Arch, internat. pharmacodyn., 95, No 3—4, 351—357, 1953.
Alburn H. E., Whitley R. W. Feder. P r o c , 13, 330, 1954.
Alexander J. Protoplasma, 14, 296, 1932.
Albrechtsen О. K. Acta physiol. Scand., 39, 2—3, 1957.
Albrechtsen О. K. Scand. J. Clin, and Lab. Invest., 10, 1, 91—96, 1958.
Albrechtsen О. K., Troll D. Acta Raematol., 14, 376, 1955.
Albrechtsen О. K., Storm O., Claassen M. Scand. J. Clin and Lab. Invest.,
10, No 3, 310—318, 1958.
Albrechtsen О. K., Storm O., Troll D. Acta haematol, 14, 309, 1955.
Albrechtsen О. K. Ugeskr. Laeger., 119, No 34, 1081 — 1086, 1957.
Albrechtsen О. K. Arch. Biochem. and Biophys., 40, 346, 1952.
Alkjaersig N., Fletcher A., Sherry Sol. J. Biol. Chem., 233, No 1, 81—
85, 1958.
Alkjaersig N., Fletcher A., Sherry Sol. J. Biol. Chem., 233, No 1, 86—
90, 1958.
Amann R., Werle E. Klin. Wochensder., 34, No 7—8, 207—209, 1956.
Ambrosoli S., Azzolini G., Borghetti A., Scarpioni L. Folia endocrinol.,
11, 1, 113—119, 1958.
•616
Ambrus I. L., Back N.. Mihalyi E., Ambrus C. Circulation Res., 4
430,1956.
Ambrus I. L., Ann. N. Y. Acad. Sc., 68, 97—137, 1957.
Amin A., Crawford Т., Gaddum J. J. J. Physiol., 126, p. 596, 1954.
Amistani a. o. Minerva chirurg., 9, No 15, 687—692, 1954.
Anderson N., Wibbur K. Feder. Proc., 9, 254, 1950.
Anfinsen C., Steinberg D. J. Biol. Chem., 189, 739, 1951.
Angeli G., Tedeschi G., Cavazzuti F. II. progr. med., II, No 1, 14—
16, 1955.
Angeli G. Recenti progr. med., 20, No 2, 117—150, 1956.
Anrep., Bargut Цит. по Залесскому Г. Д . 1949.
Ansell В., Antonini F., Glinn L. Clin. Science, 12, 1953.
Ansell, Richter Biochem. et biophys. acta., 13, No 1, 87—91, 1959.
Arditi E., Nigro N. Minerva pediatr., 10, No 35—36, 868—874, 1958.
Arnold Virchow's Archiv. Bd., 53 70, 1871.
Ареев, Давчев, Перчинковский Годишен зб. мед. фак. скопе., 3,
41—50, 1956.
Asboe-Hansen G. Proc. Soc. Exper. Biol. a. Med., 80, 677—679, 1952.
Asboe-Hansen G. Trans. 5-th. Conf. on Connective Tissues, New-York,
Macy, 1954.
Аслан А., Д а в и д К., Кымнянц С. Румынское медицинское обозрение,
2, 1959.
Astrup Т., Darling Sv. Acta Physiol. Scand., 4, 293, 1942.
Astrup Т., Volkert M. Acta med. Scand. 115, 393, 1943.
Astrup Т., Darling Sv. Acta Physiol Scand., 5, 97, 1943.
Astrup Т., Piper J. Acta Physiol. Scand., 11, 211, 1946.
Astrup T. I-st. Intern. Congress Biochem., Cambridge, p. 568, 1949.
Astrup Т., Permin P. N. Nature, 161, 689, 1948.
Astrup Т., Permin P. N. Nature. 159, 681, 1947.
Astrup Т., Crookston В., Macintyre H. Acta physiol. Scand., 21, 239,
1950.
Astrup T. Biochem. I, 50, 5, 1951.
Astrup T. Acta physiol. Scand., 24, 267, 1951.
Astrup T. Acta physiol. Scand., 26, 243, 1952.
Astrup Т., Alkaersig N. Nature. 168, 565, 1951.
Astrup Т., Alkaersig N. Arch. Biochem. a. Biophys., 37, 99, 1952.
Astrup Т., Miillertz S. Arch. Biochem. a. Biophys., 40, 346, 1952.
Astrup Т., Sterndorff I. Proc. Soc. Exp. Biool. a. Med. 81, 675, 1952.
Astrup Т., Sterndorff I. Nature. 170, 981, 1952.
Astrup Т., Stage A. Nature. 170, 929, 1952.
Astrup T. Scand. J. Clin, and Lab. Invest., 5, No 2, 137—142, 1953.
Astrup Т., Sterndorff I. Proc. Soc. Exp. Biol. a. Med., 84, 605, 1953.
Astrup T. Thrombose a. Embolie., 92, Basel, 1955.
Astrup T. Thrombose a. Embolie, 95, Basel, 1955.
Astrup Т., Sterndorff I. Scand. J. Clin. a. Lab. Invest., 1, 239, 1955.
Astrup Т., Sterndorff I. Acta physiol. Scand., 36, 250—255, 1956.
Astrup Т., Stage A. Acta chem. Scand., 10, No 4, 617—622, 1956.
Astrup T. Lancet, 2, 565—568, 1956.
Astrup Т., Albrechtsen О. K. Zit. Albrechtsen, 1957.
Astrup T. Innere Med. u. Grenzgeb. 9, 373—386, 1958.
Arvy L. Nature, 175, 506, 1955.
Asboe-Hanson G. Cancer Res., 14, 94, 1954.
•617
Arvy L., Gabe M. Experientia, 6, 23, 1950.
Audler M., Devink., Bonneau H., Ruf G. Presse med., 62, No 38, 803—
805, 1954.
Augustine D. L., Drinker С. K. Soc. Trop. Med. Hygiene., 29, 303, 1935.
Awe V., Studemann K. Arzneimittel-Forsch., 7, No 12, 715—720., 1957.
Aylward F. X. Цит. no Бычкову.
Anitschkow N. Klin. Wshr., 3, 1729, 1924.
Back N., Ambrus I. L., Coldstein S., Harrison I. W. E. Circulation Res.,
4, 440, 1956.
Back N., Ambrus I. L., Byron I. W., Schulman S. Federation Proc., 15,
396, 1956.
Back N., Ambrus I. L., Simpson C. L., Schulman S. J. Clin. Invest.,
37, No 6, 864—871, 1958.
Bagdy D., Szera I. Acta physiol. Acad., soi., Hung., 7, Nos 1—2, 179—
181, 1955.
Bagdy D., Foldi M., Gerendas M., Rusznyak S., Szabo G. Orv. Hetil,
91, 327, 1950. Цит. по Русньяку с соавт., 1957.
Bailey R., Bettelheim F., Lorand L., Widdlebrook W. Nature,
167,
233, 1951.
Balazs, Holmgren. Цит. Cosgriff S. W., 1956.
Ball Т., Furth J. Amer. J. Pathol., 25, 605—625, 1949.
Bauks H. H., Seligman A. M., Fine J. J. Clin. Invest., 28, 548, 1949.
Barath E. Z. klin. Med., 114, 702, 1930.
Bardelli S., Zurlo A. Progr. med., 11, No 20, 620—623, 1955.
Barkes F., Zupfer H., Henry S. Gale J. Biol. a. Med., 24, 5, 384— .
400, 1952.
Bar-Pratkowska, Niewiarowska M. J. Polski tygod. lekarski. 13, No 48,
1908—1910, 1958.
Barkhan P. South African J. M. S., 20, 49, 1955.
Bartelheimer H., Hansen H. Z. Ges. Exper. Med., 119, 476, 1952.
Basler A. Pflugers. Arch., 157, 345, 1914.
Bastian I. W., Hill R. G. Federation Proc., 15, 398, 1956.
Bawden F. C., Kleczkowski A. Brit. J. Exptl. Path., 23, 178, 1942.
Beanmout. Rev., franc, etude clin. et biol. 3, No 3, 268—269, 1958.
Becker E. L. Nature 176, 1072, 1955.
Becker E. L. J. Summ., 77, 462, 1956.
Becker E. L. Fed. Proc., 15, 581, 1956.
Becker E. L. J. Cell. а. С о т р . physiol., 50, 303, 1957.
Becker E. L. J. Allergy, 29, 191, 1958.
Beiglbock W„ Kaiser H. Klin. Wschr., 34, 19/20, 525—531, 1956.
Bell F. K-, Krantz J. C. Amer. Pharmacevt Assoc., 39, 94, 1950.
Bell W. N., Imber I. Ann. intern, med., 46, 3, 537—545, 1957.
Bell H., Saques L. B. Bull Soc. Chim. beiges. 65, No 1—2, 36—49, 1956.
Beller F. K. Klin. Wochenschr., 32, No. 33—34, 798—799, 1954.
Beller F. K. Arzte Wochenschr., 9, No 20, 465—468, 1954.
Benacerrat В., Biozzi G., Halpern B. N., Stiffel C., Mouton D. Brit. J.
Exptl. Pathol., 38, 1, 1957.
Benditt E. P., Wong R. L. J. Exper. Med. V. 105, p. 509, 1957.
Benditt E. P., Schiller S., Mathew S. M. В., Dorfman A. Proc. Soc.
Exp. Biol. Med., 77, 643, 1951.
Бометато Гр., Балиу H., Кукуяму М. Пат. физ. и эксп. терапия. 2,
№ 5, 11 — 17. 1958.
•618
Benhamon Т. A., Grigner P. Press. Med., 946, No 94, 2157 1956.
Bennik Т., Miillertz S. Acta haematol, 8, 147, 1952.
Benninghof A. Zeitschr. fur Wiss. Biol. Abt. В., Zeitschr. fur Zeliforsch.
u. mikroskop. Anat., 4, 125—170, 1926.
Bergstrom Цит. Walton K. W„ 1955.
Bernard P., Circulation, 10, 343, 1954.
Best Ch. H. "Essays in surgery" presented to d-r W. E. Gallic, Toronto, 1950.
Best Ch. H., Jaques L. B. Ann. New-York Acad. Sc., 49, 501, 1948
Bettelheim F. R., Bailey K. Biochim. Biophys. Acta, 9, 578, 1952
Bianchini Boll. Soc. ital. Sperim., 34, No 13, 688—692, 1958.
Bidwell E., Macfarlane R. G. Biochem. 1. 49, XLII, 1951
Bidweli E. Biochem. I, 55, 497, 1953.
Bierman H. R., Byron R. L., Kelly К. H. Gilfilan R S., White L. P.,
Freeman N. E., Petrakis N. L. J. Clin. Invest., 32, 637, 123
Bigelow F. S. Lab. a. Clin. Med., 43, 759, 1954.
Biggs R., Macfarlane R. G., Philing I. Lancet., 1, 402, 1947.
Binet Цит. по Медведевой H. Б., 1941.
Birke G. Acta Med. Scand., 144, 456, 27, 1953.
Bjerkman S. E., Laurell С. В., Nilsson S. M. Scand. J Clin, and Lab.
Invest., 8, No 4, 304—308, 1956.
Blomback В., Blomback M., Cornelinsson, Jorpes J. J. Pharmacy and
Pharmacal., 5, No 12, 1031 — 1040, 1953.
Bogdy D., Szara I. Acta physiol. Acad. Science Hung. 7, No 1—2,
179—181, 1955.
Bollmann J. L. J. A. U. A. 145, 1173, 1951.
Bollmann J. L. 9-th Conf. J. Macy Found, New-York, 1951.
Bollmann J. L. J. Lab. Clin. Med., 41, 421, 1953.
Бойд В. Основы иммунологии. Москва, 1949.
Booawer (1942).
Цит. по Коникову, 1953.
Bordet J. Ann. de I' Institut. Pasteur, 12, 688, 1893; 13, 273, 1899.
Bordet J. Цит. по Зильберу A. A., 1958.
Borsook H. Physiol. Rev., 30, 206—219, 1950.
Boselli C. Relazioni clin.—scient.,, 10, No 56, 54—60, 1958.
Bounameaux Y., Lecomte J. Compt. rend. Sec. biol., 150, No 12, 2276—
2278, 1956.
Bounomo E. Reumatismo, 1954, 6, Suppl., ab. No 2, 59—62.
Bowin A., Delaunay A. Phagocitose et Sufection$. Herman Co. Paris,
1947.
Бойд В. Сб. Белки, 3, 1, 1958.
Bragdon J., Havel R. Science, 120, No 3107, 113—114, 1954.
Brambel Ch. E. Ann. N. G. Acad. Sciences. 68, No 1, 67—69, 1957.
Браше Ж. Сб. муколеиновые кислоты. 1957.
Braunschteiner., Egcharm а. о. Wiener. 1 Z., innere Med., 39, No 3,
97—105, 1958.
Braudstatter F., Lang F. Wien klin. Wschr., 68, 12, 235—237, 1956.
Brinkhous К. M., Walker S. A. Amer. J. Physiol., 132, 666, 1941.
Brunson J. G., Thomas L., Gamble C. N. Amer. J. Pathol., 31, 655,
1955
Buchner H. Munch, med. Wschr., 1193, 1900.
Buluk K., Ianuszko Patologia Polska. No 2, 107—114, 1957.
Buluk K. Przeglad Lekarski. 5, 439—441, 1949.
•619
Buluk К. Polski tygod. lekar., 10, No 6, 191, 1955.
Burdon K. L. Annals of Allergy. 16, 2, 1958.
Burgos M. H. Medicina, 8, 3, 230—242, 1948.
Burstein M., Guinand A. Rev. hematol., 8, 44, 1953.
Цит. по РЭКХИМ, № 18, 41573, 1954.
Burnstein Цит. по Медведевой H. Б., 1949.
Busing К. H., Beller F. K. Immumitatsforsch. und exptl. Therapie, 112,
No 3, 202—219, 1955.
Butto M., Masetto I., Menozzi L. Riforma med., 69, No 3, 61—65, 1955.
Cabor M., Dux E. Acta physiol. Acad. Sciences Hungar, 9, 1—3, 273—
284, 1956.
Caccioola E., Cordaro S. Boll. Soc. ital. biol. Sperim., 33, No 7, 984—
985, 1957.
Cameron-Curry V. Minerva med., 5, 112—119, 1957.
Caneghem P., Marx R., Spier M. W. Arch, exptl. Pathol, and Pharmakol., 227, No 2, 149—160, 1955.
Camera A. La Sintesi, 1, 7, 454—480, 1957.
Cantoni L., Giacomazzi G. Minerva med. 2, No 65—66, 387—
391, 1956.
Capone M., Marianoni G., Piccard M. G. Clin terap., 6, No 1, 54—
65, 1954.
Caprio J. M. Arch, inter. Med., 89, 3, 1952.
Carrier E. В.. Rehberg P. B. Scand. Arch, physiol., 44, 20, 1923.
Cass R., Riley J. F., West G. В., Head K. W., Stroud S. W. Nature.
173, 318, 1954 .
Casa G. J. mol. inf. a purass. 10, No 5, 394—398, 1958.
Casassa P. M. Acta gerontol., 5, No 4., 167—171, 1955.
Caspary E. A. Biochem. I. 62, 13, 1956.
Castren E. Svensk. formas. tidskr., No 36, 871—878, 1956.
Carter J. R., Warner E. D. Amer. J. Physiol., 173, No 1, 109—114, 1953.
Cavallere C., Braccini C. Proc. Soc. Exper. Biol. a. Med. 78, 141, 1951.
Cavier R. Therapie, 10, No 2, 203—213, 1955.
Cavelti P. A. Allergy, 26, 2, 1955.
Cavelti P. A. Proc. Soc. Exper. Biol. a. Med. 60, 6, 1945.
Cavelti P. A. Arch. Pathol., 44, S. 1 und S. 13, 1947.
Cazel P., Graafland R. Sang, 27, No 1, 59—76, 1956.
Celander D. R., Langlinais R. P., Guset M. M. Arch. Biochem. and Biophy.s., 55, No. 1, 286—287, 1955.
Chaet Alfred B. Physiol. Zool., 28, No 4, 315—321, 1955.
Chambers R., Zweifach B. Physiol. Rev., 27, 3, 436, 1947.
Chambers R., Zweifach B. W. J. Cell. С о т р . Physiol., 15, 255, 1940.
Chambers R., Cameron G., Grand C. G. Acta Unio Intern, contra Cancrum, 6, 696, 1949.
Chambers R., Zweifach B. W. Pysiol. Rev., 27, 436—463, 1947.
f h a m b e r s R., Zweifach B. W. Amer. J. Anat., 75, 173—205, 1944.
Chanutin A., Gjessing E. C. Biol., Chem., 65, 421—426, 1946.
Chanutin A., Hortenstine J. L., Cole W. S., Ludewig S. J. Biol. Chem.,
123, 247, 1938.
Chaptal J., Jean K., Cambo C., Alram D. Arch, france de pediat., 10. 1954.
Chargaff, Bancroft, Stanley-Brown Цит. Walton K. W„ 1955.
Chargaff, Ziff, Moore Цит. Nilsson, 1954.
Chargaff E., Ziff M„ Cohen S. S. J. Biol. Chem., 136, 243, 1940.
620'
Charles A., Scott D. J. Biol. Chem., 102, 431, 1933.
Chargaff E. J. Biol. Chem , 173, 253, 1948.
Charles A., Scott D. J. Biol. Chem., 102, 425, 1933.
Chernoff A. I. New England J. Med,, 242, 315, 1950.
Chiari M., Stemberger Т. H. Wiener. Klin. Wschr., 69, No 4 854—
856, 1957.
Chinard F. P., Vosburgh G. J., Enns T. Amer. J. Phisiol., 183, 2, 221 —
234, 1955.
Chini V., Malaguzzi-Valeri, 3rd Int. Congress of Int. Med., Stockholm,
1954.
Christensen L. R. (1941) Цит. по Коникову А. П. и Каневской M. П.,
1953.
Christensen L. R. Arch. Biochem. and Biophys., 53, No 1, 128—137, 1954.
Christensen L. R. Sump. Sect. Microbiol., N. Y. Acar. Med., No 7, 39,
1954.
Christensen L. R. J. Gen. Physiol., 28, 363, 1945.
Christensen L. R., McLiqfl С. M. J. Gen. Physiol., 28, 559, 1945.
Christensen L., Lunch E. Dekker D., Powers J. J. Clin. Invest., 25, 849,
1945.
Christensen L. R. J. Gen. Physiol., 30, 149, 1946.
Christensen L. R. J. Gen. Physiol., 30, 465, 1947.
Christensen L. R., Smith D. H. Proc. Soc. Exp. Biol. a. Med., 74,
840, 1950.
Christensen L. R. J. Clin. Invest., 28, 163, 1949.
Clarke D. W., Moukhouse F. C. Canad. J. Med. Science, 31, No 5, 394—
399, 1953.
Cliffton E. E. J. Lab. Clin. Med., 39, 105, 1952.
Cliffton E. E., Grossi C. A. Cancer., 8, 1146, 1955.
Cliffton E. E., Downie G. R. Proc. Soc. Exp. Biol. a. Med., 73, 559, 1950.
Cliffton E. E., Cannamela D. S., Grossi С. I. Appl. Physiol., 6, 143 1953.
Cliffton E. E., Cannamela D. Proc. Soc. Exp. Biol. a. Med., 77, 305, 1951.
Cliffton E. E., Cannamela D. A. Blood., 8, 554, 1953.
Cliffton E. E. Cannamela D. A. J. Appl. Pysiol., 6, 42, 1953.
Cliffton E. E., Grossi С. E., Cannamela D. A. Ann. Surg., 139, 52—62,
1954.
Cohnstein N. Erg. Allg. Path. u. path. Anat. 3, 563, 1896.
Cohnstein N. Pflugers Arch. 62, 58, 1895.
Christensen H. N.. Riggs T. R., Ray N. E. J. Biol. Chem., 194, 41, 1952.
Christensen K. Acta med. Scand. 162, 5, 407—414, 1958.
Clark E. R., Clark E. L. Amer. J. Anat., 66, 1—49, 1940.
Cochran В., Whitney E. В., Ware A. G. Pharmac. acta helv., 33, No 8—
JQ 7J9 725 1958
Cohnstein W. Pflugers Arch., 59, 508, 1895.
Cohnstein W. Pflugers Arch., 63, 587, 1896.
. ,
Cifonelli I. A., Ludwieg I., Dorfman. J. Biol. Chem., 233, No 3, 541 —
545, 1958.
Cohen S., Hollowoy R. C., Matthews C., McFarlance A. S. Biochem. J.,
63, 143, 1956.
Cohen Цит по Бычкову С. M. «Усп. совр. биологии,» 1, 1948..
Cole J. W., Cebul F. A., Holden W. D. Surgery, 32, 5, 1952.
Coleman W., Du Bois E. F. Цит. Macfarlane R. G. Biggs R., 1948.
Colgan F., Gates E., Miller L. J. Exper. Med., 95, 593, 1952.
6211
Commiss. on ас. resp. disease J. Clin. Invest., 25, 352, 1946.
Coons A. H. "International Review of Cytology", New-York, 5, 1956.
Coons A. H., Kaplan M. H. J. Exptl. Med., 91, 1, 1950.
Coons A., Leduc E., Kaplan M. J. Exp. Med., 93, 2, 173—188, 1951.
Compton A. S. Amer. J. Anat., 91, 301—329, 1952.
Cope O., Moore F. D. J. Clin. Invest., 23, 241, 1944.
Cope O., Nathanson I. Т., Rourke G, M., Wilson H. Ann. Surg., 117, 937,
1943.
Copely A. L. Science, 101, 436, 1945.
Copely A. L., Whitney D. V. J. Laborat. Clin. Med., 28, 762, 1943.
Copely A. L„ Schnedorf. Amer. J. Physiol., 133, 562, 1941.
Cordon Abrahams, Glynn L. E., Loewi G. Clinical Science. 10, 1 —
11, 1951.
Coste F., Bourel M., Morel F. Ann, med., 55, 4, 360, 1954.
Crandall L. A., Barker S. В., Graham D. G. Gastroenterology., 1, 11,
1840, 1943.
Crafoord C., Jorpes J .A. M. a. 116, 2831,,1941.
Crafoord С. XII Congress. Soc. Intern. Chir., Bruxell, 1948.
Cravarzza F., Stura L., Pipino G. Minerva ginecol., 7, No 12, 135—
136, 1955.
Crockett K. A., Rhoads P. S. Ann, Int. Med., 28, 456, 1948.
Cullen A. M., Barber V. Т., Birmingham M. K., Stern K. Canad. Med. J.,
29, 114, 1951.
Cuthbertson D. P. Brit. J. Sugr., 23, 505, 1935.
Cuthbertson D. P. Quart. J. Med., 25, 233, 1932.
Cuthbertson D. P. Biochem. J., 24, 1244, 1930.
Czarnieski W. Polskie. Arch. Med., Wewenet., 38, No 12, 1567—1575,
1958.
Даниелли Д ж . Ф. В сб. «Современные проблемы цитологии», изд.
И . Л . 1955.
Danielli J. F. J. Physiol., 98, 109, 1940.
Danielli J. F., Stock A. Biol. Rev. Cambridge Phylos. Soc., 19, 81—94,
1944.
Dale, Laidlaw J. Pathol. Bact., 12, 16, 351, 1911.
Dastre A. (1893, 1894, 1895). Цит. Macfarlane R. G., Biggs R., Blood,
Blood, 3, 1167—1187, 1948.
Rail David P., Smith Norman H. Proc. Soc. Exptl. Biol, and Med., 88,
No 2, 241—243, 1955.
Davis O. F., Oester G. Т., Friedman B. Circulat. Res. 3, No 4, 374—
377, 1955.
Davis E., Landa Y. J. Arch. Sutern. Med., 97, 1956.
Day T. J. Physiol., 109, 380, 1949.
Day T. J. Pathol. Bacter. 60, 150, 1948.
Day T. J. Physiol., 117, 1, 1952.
Day Т., Eaves G. Biochim. Biophys. Acta, 10, 203, 1953.
Dec L., Samsonowicz J. B. Brit. Med. Bull., 11, 36, 1955.
Del age Laval m e d , 21, 10, 1365—1377, 1956.
Делезен (1901) Цит. по Мечникову, 1947.
Delesenne С. (1903), Pozeraki Цит. Macfarlane R. G , Biggs R. Blood, 3,
1167—1187, 1948.
Demuth F., Riesen I. Biochem. Ztschr. 203, 22, 1928.
Demuth F., Riesen I. Arch. exp. Zellforsch,, 6, 146, 1928.
•622
Deuck Ch. Klin. W., 908—909, 1953.
Denis P. S. (1838) Цит. Macfarlane R. G., Biggs R. Blood, 3 1167—
1187, 1948.
Denys J. (1889), Mazbaix H. Цит. Macfarlane R. G., Biggs R. Blood
3, 1167—1187, 1948.
Deutsch E. Blutgerinnungsfaktoren, 1955, VVien.
Devitt J. E., Pirozyncki W. J. Samuels P. B. Proc. Soc. Exper. Biol a
Med., 83, 335, 1953.
Die bold W. Z. Physiol. Chem., 252. 115, 1938.
Dingle I. Т., Thomas D. P. Nature. 175, 728, 1955.
Djerossi I., Klein E., Farber S. a. oth. Proc. Soc. Exper. Biol. a. Med. 97,
552, 1958.
Dixon, Maurer Proc, Soc. Exptl. Biol, and Med., 83, 2, 1953.
Douglas A. S. J. Clin. Invest., 35, No. 5, 553—556, 1956.
Donzelot E., Kaufmann H. Presse Med., 57, 989, 1949.
Donzelot E., Kaufmann H. Arch. mal. coeur., vaisseauz., 3, 229—240,
1950.
Drennan J. M. J. of Path, a., Bact., 63, 513—520, 1951.
Drinker С. K., Yoffey J. M. Harward Univ. Press Cambridge Mass.,
1941. '
Dubois E. F. Prelecons de pathologe experimentale. 1 Partie. Observations et exper. sur L'hyperemie cappilaire. Paris. 1841.
Дюбэ P. Биохимические факторы в микробных заболеваниях. М.
1957, Стр. 116.
Ducos I., Bierme R. Sang, 28, No 7, 666—673, 1957.
Dudrey J. C. R. Soc. Biol., 84, 172, 1899.
Dugvid J. В., Robertson W. B. Lancet 1, 6981, 1205—1209, 1957.
Dugvid Lancet, 1, 891, 1949.
Dumazert C., Ghiglione Compt. rend. Soc. Biol., 147, 836, 1953.
Цит. no Р Э Н Биох. № 12, 7916, 1955.
Duran-Reynals F. Compt. rend. Soc. Biol., 99, 6, 1928.
Duthie E. S. (1947). Цит. Macfarlane R. G.. Biggs R.
Duval Цит. по Медведевой H. В., 1941.
Dyckerhoff H., Torres J. Biochem. Z., 316, 31, 1943.
Dyckerhoff H., Marx R. Biochem. Z„ 316, 255, 1943—1944.
Ehrich W. E., Seifter J., Alburn H. E., Begany A. J. Proc. Soc. Exper.
Biol. a. Med., 70, 183—184, 1949.
Ehrlich P., Morgenrot Berl. Klin Wochenschr., 1, 6, 1899; 22, 481, 11899.
Frlich P. Arch. mikr. Anat., 13, 263, 1877.
Ehrich W. E. Klin. Wschr., 33, 13—14, 315—322, 1955.
Eiber H. В., Danishefsky I. Proc. Soc. Exptl. Biol. a. Med., 94, No 4,
801—802, 1957.
Eiber H. В., Danishefsky 1. Nature. 180, No 4598, 1359-1360, 1957.
Eichenberger E. Acta neuroveget., 11, 201, 1955.
Eichenberger E., Schmidhauser-Kopp N. Nelv. physiol. et Pharmacol,
acta. 2, 669, 1954.
Eichneberger R., Kickhofen В., Schmidhauser-Kopp N., Schonholzer G.
Schweiz. med. Wschr. 1954. (Beineft zu No 2, 65—67).
Elk in D. C., Cooper F. W„ Rohrer R. H., Miller W. В., Shea P. C. Surgery, gynaec., obstetriecs. 87, No 1, 1—8, 1948.
Elliot D. W„ Zollinger R. M., Moore R., Ellison E. H. Gastroenterology,
28, No 4, 5 6 3 - 5 9 2 , 1955.
•623
Elman R. Ann. S u r g , 120, 350, 1944.
Eisner P. Geburtsch. und Frauenheilk, 18, No 4, 438—443, 1958.
Eisner F. Bibliotheka Gynecologica, F. 16, S. Karger AY. Basel, 1957.
Elster S., Wood H. Amer. Heart J , 50, 1955.
Engelberg H. Amer. J. Med. Sci, 236, No 2, 175—183, 1958.
Engelberg H , Dudley A , Freeman L. J. Lab. and Clin. M e d , 46, No 4,
653—656, 1955.
Engelberg H , Kunn R. Angiology. 7, 1, 73—83, 1956.
Engelberg H. Ann. Med. S c i , 224, 5, 487—495, 1952.
Enockson В., S j e r t z A , Schnell A., Torgersrucid Acta m e d , S c a n d , 88,
155, 1936.
Enter С. H , Jordon F. Z , Bokkel-Huinink S. A., Buys-Ballot A. F. K.
Acta med. S c a n d , 152, No 3, 181 — 194, 1955.
Eppinger H. Wien, med. W s c h r , 63, 1413, 1913.
Эппингер Г. Серозное воспаление, Медгиз, УССР,, 1938.
Eppinger Н. Klin. W s c h r , 48, 665, 1935.
Eppinger Н. Permeabilitatspathologie Springer, Wien, 1949.
Erspamer V. Arch, exper. Pathol, u. P h a r m a k o l , 218, 92,'1953.
Erspamer V. Ztschr. Vitamin-Hormon u. Fermentforsch. Bd. 9, S. 74,
1957.
Esselier A. F , Jeanert B. L. Schoch K. Klin. W s c h r , 32, No 27—28, 1954.
F a a r v a n g H. J. Proc. Soc. Exper. Biol. M e d , 98, 89, 1958.
Falisati D., Scevola M. E. Arch. Sci. m e d , 99, No 5, 320—336, 1955.
Fantl P., Mildred M. Brit. J. Exp. P a t o l , 31, 131, 1950.
Farber V. Acta med. S c a n d , 147, 1953.
F a r k a s G. Z. exper. M e d , 53, 666, 1927.
Favilli G. Riv di pat. s p e r , 23, 113, 1939.
Favour C, ,B. Arch. Allergy, 10, 193, 1957.
Fawcett D. W., West G. B. Anat. Rec. 118, 297, 1954. J. Pharm. a.
P h a r m a c o l , 7, 80, 1955.
Fearnley G. K., Lackner R. Brit. J. H a e m a t h , 1, 189, 1955.
Fearnley G. K., Revill R , Moore I. Clin. S c i , 11, 309, 1952.
Fearnley G. K., Tweed I. M. Clin. S c i , 12, 81, 1953.
Fearnley G. K. Nature, 172, 544, 1953.
Fearnley G. K., Ferguson J. Lancet, 7004, No 47, 1040—1041, 1957.
Fearnley G. K. Ferguson J. Clin. Sci, 17, No 4, 555—561, 1958.
Fell C , Ivanovie 1, Seegers Proc. Soc. Exptl. Biol, and M e d , 85, No 2,
194—202, 1954.
Ferguson J. H. Second Conference on Blood Clotting a. Allied Problems
N. Y , 1949.
Ferguson J. H. Blood Cells and Plasma Proteins. 93, 1953.
Favre-Gilly, Simon, Thouverez, Diebold Sang, 5, 398—416, 1958.
Fiala S , Poth K. Arch, internat physiol. 61, No 2, 205—231, 1913.
Field M. E., Drinker С. K. Amer. J. Physiol. 98, 66, 1931.
Field M. E , Shatter M. F , Enders J. F , Drinker С. K. J. Exp. M e d , 65,
469,1937.
Field M. E., Leigh О. C , Heim J , Drinker С. K. Amer. J. Physiol, 110,
174, 1934.
Fine J. Seligman A. J. Clin. Invest, 23, 720—730, 1944.
Fink M. A. P r o c Soc. Exp. Biol. a. M e d , 92, 673, 1956.
Fink, Enns, Kimbel, Silberstein, Bale, Madden, Whipple, J. Exp, M e d ,
1
80, 455, 1944.
.
•624
Fischer A. Biochem. Ztschr., 278, 133, 1935.
Fischer A. Biochem. Ztschr., 240, 364, 1931.
Fischer A. Biochem. J., 43, 491, 1948.
Fischer A. Nature. 157, 442, 1946.
Fischman I. В., Kline D. L. Proc, Soc. Exp. Biol. a. Med. 91, 323, 1956.
Flekenstein A. Der Kalium-Natrium-Austausch als Energie-prinzip in
Muskel und Nerven. Springer, Berlin, 1955.
Flekenstein A. Klin Wschr., 1949, 21, 360.
Flekenstein A., Hertel. Arch. ges. Physiol., 1948, 250, 577.
Id Klinic d. energ.-dynam. Herzinsuftizienz. Basel, 1947.
Id Schweiz. med. Wschr., 1952, 47, 1211.
Id Vertrag am Theraphiekongress, Karlsruhe, 1952.
Fleisher Y. A. J. Biol. Chem., 205, 025, 1953.
Fleisher Y. A. Ann. N. Y. Acad. Sci., 59, No 5, 1012—1021, 1955.
Fleisher Y. A. J. Biol. Chem., 206, 637, 1954.
Fletcher A. P. J. Klin. Invest., 33, 69, 1954.
Fletcher A. P. Biochem. J., 56, 677, 1954.
Fletcher F., Martin L. E., Ratcliffe A. H. Nature, 170, 319, 1952.
Fletcher A. Biochem. J. 56, No 4, 677—682, 1954.
Florey H. J. Physiol. Proc., 61, 1, 1926.
Flexner L. В., Cowie D. В., Vosburgh Cold Spring Harbor Sympos. on
Quantit. Biology, 13, 88—98, 1948.
Fontaine R., Mandel P., Lux. Presse Med., 61, No 69, 1397—1398, 1953.
Forbes Y. В., Deischer R. W., Perley A. M., Hurtmann A. E. Science,
111, 177, 1950.
Forker Z. L., Chaikoft J. Z., Reinhardt W. O. J. Biol. Chem., 197, 625—
636, 1952.
Foster R. H. J. Laborat. Cliri. Med., 27, 820, 1942.
Foster R. H. J. Amer. Pharmaceut. Assoc., 36, 243, 1947.
Foster, Marflew., Stacey. Цит. Walton K. W., 1955.
Freeman L., Engelberg H., Dudly A. Amer. J. Clin. Pathol., 24, No 5,
299—606, 1954.
Freis E. D., Higgins Т. E., Morowitz H. J. J. Appl. Physiol., 5, 9; 526—
532 1953
' Freedman B. Anat. Rec., 115, 2, 265—270, 1953.
Frion Y. J., Wenner H. A. J. Infect. Dis., 80, 1947.
Fried G. H., Zweifach B. W. Anat. Record, 121, 97, 1955.
Fridberger E. Z. Smm., 4, 636, 1909.
Fruedborger F., Tarver H., Greenberg D. M. J. Biol. Chem, 173, 355—
361, 1948.
Fritze E., Wendt F. Klin. Wscher., 33, No 29—30, 719—722, 1955.
Frost D., Heinsen J., Olsen R. Arch. Biochem., 10, 215, 1946.
Frost M., Smith J. L. Metabolism, 2, 529, 1953.
Fuchs H. Ztschr. f. Imm. u. exper., 62, 107, 117, 1929.
Fuchs H., Hartmann E. Ztschr. f. Immunitatsforsch. u. Exper Therap. 58,
1928.
Fuchs H., Feigenberg E., Ztschr. f. Immunitatsforsch. u. exper. Therap.,
61 1929
Fuchs H. Ztschr. f. Imm. u. exper. Therapie. 58, 14, 1928.
Fuchs H. Ztschr. f. Imm. u. exper. Therapie. 61, 342, 1929.
Fulton Y. P., Maynard F. L., Riley J. F. West Y. B. Physiol Rev., 37, 2,
1957.
42
•
247
Funakl Т., Kasai H., Hayashi H. Tr. Soc. Path. Jap., 45, 371, 1956.
Fukazava 0 . Acta paediatr. japon. 61, No 5, 459—463, 1957.
- Gabriel! L, Youllan D , Kinersly Т., Collet R. J. Clin. Invest., 33, 2, 136—
141, 1954.
Gaebler Цит. по Медведевой H. В. 1946.
Gagllo M. Giorn. med. e , fisiol, 4, No 1, 81 — 101, 1955.
Galis A , Niewiarowscki S , Kowalski E. Polski tygod. lekar. 8, No 36,
1244—1246, 1953.
Garaynani A., Facchini G. Therap. antibiot. e chemiterap. 8, No 2, 50—
55, 1958.
Garecia-Barbon V. Rev. clin. e s p a n , 57 No 4, 242—244, 1955.
Garret Т., Klein E. Proc. Soc. Exptl. Biol. a. M e d , 96. No 3, 823—
825, 1957.
Garwacki J. Polski tyg. lekarski, 14, No 3, 114—117, 1959.
Geiger W. B. J. I m m , 68, 1, 1952.
Geiger W. B. J. I m m , 69, No 6, 597—604, 1952.
Gerdes K-, M a u r e r W. Biochem. Z , 328, No 7, 522—532, 1957.
Gerheim E. B , Weitzenhoffer A. M. Amer. J. Physiol. 163—713, 1950.
Gerheim E. B , Floyd H. M , Weitzenhoffer A. M , Okudo I. Science,
117—666, 1953.
Gesrti O., Tsaowen-chi, Li Tien-Huang Acta physiol. Acad,
scient.
h u n g , 13, No 4, 341—354, 1958.
Getz G. S , Bloomberg В. M. J. Afric. G. Med. S c i , 22, No 4, 129—
136, 1957.
Giggleberger H. Dtsch. med. W s c h r , 78, No 42, 1439—1441, 1953.
Giacomuzzi G. Sang. 29, No 7, 614—619, 1958.
Gillman T , Naidoo S. S. Endocrinology,, 62, No 1, 92—97, 1958.
Gillman T , Naidoo S. S , Hathorn M."Science. 17, 393—407, 1958.
Gilbert N. C , Nalefski L. A. J. Labor, a. Clin. Med. 34, 797, 1949.
Ginsburg I , Vries A., Shafrir E. Bull. Res. Council, I s r a e l , 4, No 1,
51, 1954. Цит. по Р Ж Х и м . Бх. 1956, 9460.
Girard К. F , Murray E. Y. D. Canad. J. Biochem. Physiol, 32, 14, 1954.
GitHn, Lotta, Batcholoz, Janeway J. Immunol, 66, 451, 1951.
Gitlin D., Borges W. H. Blood, 8, 679, 1953.
Gitlin D , Landing В. H , Whipple A. J. Exptl. Med. 27, 163, 1953.
Glazebrook, Wrigley Br. Med. J , 2. 789, 1949.
Glick D , Sylven B. Science, 113, 388, 389, 1951.
Glick D. J. Mount Sinai H o s p , 17, 207, 1956.
Glick D , Moore. Цит. Glick D , Sylven B , 1951.
Goetz A.-Ann. Int. M e d , 35, 99, 1951.
Gortes J. L., Groullck M , Loewe L. J. Allergy 18, 196, 1947.
Glick D , Ochs J. Proc. Soc. Exp. Biol. a. M e d , 81, 2, 1952.
Graham H. T , Wheelwright F , Parish H. H , M a r k s A. R , Lowry О. H.
Federation P r o c , 11, 350, 1952.
Graham H. T , Lowry O. H„ Wahl N.. Priebat M. K. 19-th. Internat.
Physiol. Congress. Montreal, 1953.
Graham H. T , Lowry О. H., Wahl N., Priebat M. K. J. Exp. M e d , 102,
307, 1955.
Gramenitzky M. Biochtm. Z t s c h r , 38, 501,.1912.
Gramenitzky M. Biochem. Ztschr. 43, 481, 1912.
Gray E. J. Volkringer E. Т., Chamovitz D. L., Kocholaty W. F., Jensen H. Endocrinology, 52, 232, 1, 1953.
•626
Green J. R. (1887). Цит. Macfarlane R. G., Biggs R., Blood 3 1167—
1187, 1948.
Gregolre Цит. Ungar G., 1952.
Greier, Hess Arzneimittel-Forsch., 4, No 7, 432—437 1954.
Greig H. B. W., Runde I. A. Lancet, 2052, No 36, 461—463, 1957.
Grener W., Hess E., Rosteck S. Arzneimittel-Forsch., 6 ,No 5. 269—
275, 1956.
Greenberg D. M., Winnick T. J. Biol. Chem., 173, 199—204, 1948.
Griffith G. a. oth. Amm. int. med., 37, 5, 867—887, 1952.
Grob D. J. Cen. Physiol., 26, 405, 423—431, 1943.
Grossberg A. L., Garcia Arocha H. Science, 120, 762, 1954.
Gronwall, Ingelman, Mosimann Цит. Walton K. W., 1955.
Grossi С. E., Cliffton E. E. Surgery, 37, 794—802, 1955.
Grotte G., Knutson J. L., Bollman Цит. по Русньяку с сотр., 1957.
Grotte G. Scand. J. Clin, and Lab. Invest., 7, 1, 59—61, 1955.
Groulick M., Loewe L. J. Allergy, 10, 277, 1947.
Griiner A., Hilden Т., Flemming R., Henning V. Acta med. Scand. XXIII
Scand. Congr. for Int. Med., 58—61, 1954.
Goetze E., Poports S. Biochem. Zschr., 327, No 4, 305—313, 1955.
Coetze E., Popp B. Arch. Geschwulstforsch. 12, 1, 31—38, 1958.
Gofman J. W. Circulation. 2, 161, 1950,Gofman J. W., Lingren F. Т., Lion T. P. a. oth. Science, 111, 166, 1956.
Gomori G. Microscopic Histochemistry, Univ. Chicago Press, Chicago,
. 1 , 1 1 , 1952.
Good R. A., Glick D. J. Infect. Dis. 86, I, 1950.
Good R. A., Thomas L. J. Exper. Med. V. 97, No 6, p. 871, 1953.
Good R. A., Glick D. J. J. Imm. Dis., 86, 1, 1950.
Goossens N., Gastpar H., Seitz W. Klin. Wschr., 32, No 27—28, 646—
651, 1954.
Gorter-Evert Kolloid, 136, No 2—3, 102—106, 1954.
Gottlob R., May R. Wiener, med. Wschr., 104, No II, 211—214, 1954.
Govaerts P. Bull. Acad. Roy. med. Belg., 161, 1924.
Guarini G. II. progr. med., 11, No 12, 360—363, 1955.
Guarini G., Rinaldi A. Boll. Soc., Ital. Biol. Sperich., 52, No 1—2, 58—
60, 1956.
Guest M.( Ware A. Science, 112, 21, 1950.
Gutierrez-Vallejo. Rev. clin. espan., 55, 6, 362—364, 1954.
Guest M. M., Daly B. M.,t Ware A. G., Seegers N. H. J. Clin. Invest., 27,
785, 1948.
Haas E. J. Biol. Chem., 163, 1946.
Hadidiah Z. Murphy M. M. J. Gan. Physiol., 39, No 2, 185—195, 1955.
Hahn M. (1897). Цит. по Велик Я- Б. и Ходоровой Е. Л., 1957.
Hakanson Е. Y., Glick D. J. Clin. Invest., 28, 4, 1949.
Hagedorn, Barker. Amer. Heart. J., 35, 603, 1948.
•
Ham T. A., Curtis F. C. Medicine, 17, 447, 1938.
Haley T. J., Stolarsky F. J. Amer. Pharmaceut. Assoc., 39, 76, 1950.
Halse T. Enzymologia, 12, 376—386, 1948.
Halse T. Enzymologa, 13, 176—181, 1949.
Halse T. Arch. Internat. de Pharm. et de Ther., 86, 168—176, 1951.
Halse T. Die Fibrynolyse. Freiburg. Editio Cantor, 1948.
Halpern B. N.. Fritel D. Acta med. Scand., 144, 1, 15—34, 1952.
Hammarsten G., Jonsson E. Acta med. Scand., 147, No 5—6, c. 365—
367; 1954.
%
627
Hansen Anat. A n z , 16, 1899.
Hanson H., Haschen R , Hopp-Seylers. Z. Physiol. Chem. 310, Nos. 3—
6, 227—231, 1958.
Hanson H , Haschen R. Physiol. Chem., 310, Nos. 3—6, 221—226, 1958.
Hardegg W , Maass W , Mayer G., Abel H., Huhnstock K. Klin. Wschr,
33—34, 811—813, 1955.
Hargraves M. Adv. in Int. Med. v. 6. 133—136, 1954.
Hargraves M. Prac. Stff. meet. Mago clin. No 21, 25—28, 1948.
Harington M. F , Hippel P. H , Mihalyi E. Biochim. et Biophys. acta, 32,
No 1, 303—304, 1959.
Harris T. U. Harris S. Ann. J. Med. Sci, 217, 1949.
Harris S , Harris T. J. Clin. Invest. 29, 3, 1950.
Hasarik R. Arch, of Derm, artd Syphil, No 6, V, 61, 889, 1950.
Haugardy A. Ann. d , physiol, 10, 40, 1934.
Haurowitz F , Crampton C , Reller H. Arch. f. Expl. Pathol, a. P h a r m ,
219, 1—2, 11 — 16, 1953.
Haurowitz F„ Crampton C. F. Exptl. Cell. Research, Suppl, 2, 45, 1952.
Haurowitz F., Jonson M. M. J. Immunol, 47, 309, 1943.
Havel R. J , Boyle E. Proc. Soc. Exp. Biol. a. M e d , 85, 468, 1954.
Hayashi H , Ono T , Funaki T , Seno S. I. Tr. Soc. Path. Japan. 40, (2),
229, 1951.
Hayashi H , Ono T , Matsumoto T. -Mie Med. J , 4, Suppl. 2, 119, 1955.
Hayashi H. Mie Med. J , 4, Suppl. 2, 69, 1952.
Hayashi H , Ono T. Tr. Soc. Pathol. Japan. 41 (1), 235, 1952.
Hayashi H. Acta Haematol. J a p , 16, 357, 1953.
Hayashi H , Ono T , Funaki T. Mie Med. J , 4 (Suppl. 2), 85, 1955.
Hayashi H„ Udaka K , Funaki T , Kuto Y. Mie Med. J , 4, 2, 143, 1955.
Hagedorn, Barker Am. Heart. J , 35, 603, 1948.
Hayashi H„ Udaka K , Funaki Т., Inoue T. Mie Med. J , 4, 2, 157, 1955.
Hayashi H , Ono Т., Tokuda A. Mie Med. J , 4 (Suppl. 2), 99, 1955.
HIadovec O., Carmak L. Vhitrini lekarstvi. 2, No 5, 407412, 1956.
Haynes F. W. Amer. J. Physiol, 101, 612, 1932.
Hirsch L. L. E,.Grazel D. M. Surgery. 22, 766, 1947.
Heidenhein R. Pflugers Arch, 49, 209, 1891.
Heidenhein R. Pflugers A r c h , 43, 1, 1888.
Heidenhein R. Pflugers A r c h , 62, 320, 1896.
Heilbrun, Wilson, Heinrich R. A , Noe F. E., Vonder Heide E. C. Zit. Cosgriff S. W„ 1956. Amer. J. Physiol, 193, No, 2, 283—288, 1958.
Hess E. L , Campbell M , Herranen A. J. Biol C h e m , 215, 1, 163—170,
1955.
Herb<;nval, Debry Rev. pathol. sen. et physiol. Clin, 57, No 684, 118—
127, 1957.
Herberts G , Dressier O. Acta Soc. Med. Upsal, 60, 187, 1955.
Herberts G. Acta Soc. Med. Upsal, 60, 246, 1955.
Herberts G. Acta Allergol, 9, 167, 1955.
Herberts G. Acta Soc. Med. Upsal, 60, No 5—6, 246—269, 1955.
Hoch, Chanutin Цит. Walton B , 1952.
Hodgkin A. L., Keynes R. D. Symp. Soc. Exp. Biol, New-York. 1954,
8, 423.
Gofman J. W., Lindgren F. T , Elliott H. J. Biol. C h e m , 179, 973, 1949
Hojensgard L., Schwartz M. Acta Allergol, 2, 7, 1949.
Holmberg C. Y. Цит. по Ильину В. С , 1955.
Holmberg С. Y. (1943) Цит. по Велик Я. В
•628
Holmgren H., Wilander О. Ztschr. f mikr. Anat. Frosch. 42 242—278,
1937.
Hopkins S. I. Chemist, and ^Druggist., 160, No 3852, 615—617, 1953.
Horn Z., Lazarits E. Wien med. Wschr., 42, 872—875, 1956.
Horwitt M. K. Science, 101, 376, 1945.
Horwitt M. K. Science, 92, 89, 1940.
Horwitt M. К. Цит. Jurgens, 1954.
Howell W*H. Amer. J. Physiol., 71, 553, 1924—25.
Howell W. H., Holt E. Amer. J. Physiol.
Hiklas A., Poliwoda H. Biochem. Zschr., 326, 2, 1954.
Himenez-Diaz 3rd Intern. Congress int. Med., Stockholm, 1954.
Hind H. Y., McGinn S. M. Nature, 182, No 4628, 117, 1958.
Hissard R., Moncourier L., Jacquet J. Ann. med., 52, 583—607, 1951.
Hueck Beitr. Rath. Anat., 46, 1920.
Humphrey I. A. Biochem. J., 37, 7, 1943.
Humphrey I. A., Jaques R. J. Physiol. V 128, No 1, 9—27, 1955.
Hoyer Arch. Anat., Physiol. u Wiss. Med. No 2, 204—245, 1865.
Humphrey J. H. Brit. J. Exp. Path., 36, 283, 1955.
Humphrey J. H. Brit. J. Exp. Path., 36, 268, 1955.
Huszak J., Konyves-Kolonics L., Domonkos J., Tass Y. Acta physiol.
Acad. Sci. Hunger 6, 1, 1954.
Huzella Ztschr. Zellforch., 1, 1925.
Hyman C., Rappaport S., Saul A., Morton M. Amer. J. Physiol., 168,
674—679, 1952.
Hume R. Brit. Heart J., 20, No 1, 15—20, 1958.
Jacobi W. Arch, exper. Pathol, u. Pharmak., 86, 49—79, 1920.
Jacobsson K. Acta Chem. Scand., 7, 430, 1953.
Jackson H. D., Mertz E. T. Proc. Soc. Exp. Biol. a. Med., 86, 827, 1954.
Jacobsson K. Scand. I. Clin. a. Lab. Invest., 7, Suppl. 14, 11, 55, 1955.
Janiakowa A., Kotlarek-Haus S., Potaczek S., Tkaczewski W. Polski
tygod. lekar.,13, No 24, 921—923, 1958.
Janiakowa A. Polski tygod. lekar., II, No 22, 994—999, 1956.
lensen R., Snellman O., Sylven R. J. Biol. Chem., 174, 265, 1948.
Iensen H., Blatt W. F., Schaefer E. H., Ir, Zylber. J. Pharmacol., 122,
34 A, 1958.
Iensen H., Chamovitz D. Z., Volkringer E., Gray В., Cosney Т. E.,
Kocholaty W. Blood, 8, 324, 1913.
Imperati L. Riforma med., 53, 1694, 1937.
Inderbitzen T. Internat. Arch.'Allergy, 9, 146, 1956.
Ingraham J. J. Inf. Dis., 89, 2, 109—129, 1951.
Ingraham J. J. Inf. Dis., 96, 2, 129—132, 1955.
Innerfeld S., Schwarz O., Anyrist A. J. Clin. Invest. 31, 1049, 1952.
Inoki Т., Sasatani M., Koike K. Ann. paediatr japon, 4, No 2, 247—250,
1958.
Inokushi K., Yagi H. Sang, 28, No 9, 855—861. 1958.
lohson A. I., Tillet W. E. J. Exp. Med., 95, 449, 1952.
Iwanoff A. Centralbl. med. Wiss., No 9, 129—132, 186».
luhling L., Wohlisch E. Biochem. Z., 298, 312, 1938.
Jacklyn M. R., Robert S. A. Cancer Res., 14, No 9, 677—681, 1954.
Jancso N. Acta morph. Acad. sci. Hung. 1958, 7, 1—2.
Jaques L. В., Bell H. J., Cho M. H. Trombosis and Embolism, 281 —
297, 1955.
•629
Jaques L. В. J. Biol. Chem., 133, 445, 1940.
Jaques L. В., Waters E. Т., Charles A. F. J. Biol Chem, 144, 229, 1942.
Jaques L. B. Experientia, 14, No 8, 298—299, 1958.
Jaques L. В., Waters E. T. Am. J. Physiol. 99, 454, 1940—41.
Jaques L. B , Charles A. F. Quart. J. Pharmacy, 14, 1, 1941.
Jaques L. B. R e v , hematol, 10, 2, p. 379, 1955.
Jailing O., Jorpes E , Linden G. Quart. J. Pharmacy, 19, 96, 1946.
Jensen H. Exp. Med. and Surg., 14, 189, 1956.
•
Jepson P., Simeone A , Dobyns M. Amer. J. Physiol, 175, 3, 433, 1953.
Johnson S h , Schneider Ch. Science, 117, 229, 1953.
Jores A , Detzel A. Klin. Wschr, 541, 1940.
Jorpes E. Naturwissenschaften, 23, 196, 1935.
Jorpes E , Holmgren H , Wilander 0 . Zschr. f. mikr. Anat. Forsch, 42,
279—301, 1937.
Jorpes E. Heparin, 1946. 2nd Edition, p. 39, Oxford. Medical Publ.
Jorpes E. Circulation, 19, No 1, 87—91, 1959.
Jorpes E , Holmgren H , Wilander О. Цит. по Даниловой К. M , 1958.
Jorpes E. Acta med. Scand, 88, 427, 1936.
Juile C , Lamson B. Y , Miller L , Whipple. J. Exper. Med,'93, 539, 1951.
Jurgens R , Braunsteiner И. Schweiz. med. Wschr. 80, 1388, 1950.
Jurgens J. Blut, 2, No 4, 301—313, 1956.
Jurgens R. Arch. Exp. Patol. und Pharmakol, 222, 1-2, 125, 1954.
Kahen R. L , Grainer M. Gale J. Biol M e d , 16, 257, 1944.
Kaiser E , Pantlitschko M , Scienta pharmac, 21, No 4, 292—296, 1953.
Канамация В., Кости Д. Мед. пречлед. 9, № 314—317, 1956.
Kaniak J , Siwinska-Katschy М , Glogowska I. Postepy hig. i. med. doswiadez, 12, No 3, 299—302, 1958.
Kaplan M. H. Proc. Soc. Exper. Biol. M e d , 57, 40, 1944.
Kaplan M. H. Proc. Soc. Exp. Biol. a. M e d , 85, 142, 1954.
Kaplan M. H. J. Clin Invest, 24, 347, 1946.
Kaplan M. H. J. Clin. Invest, 25, 331, 1946.
Kaufman H , Dourdou G. Arch. Mai. coeur et des vasseaux, 49, 2, 147—
152, 1956.
Kaufmann N. Arch, des Maladies du coeur et des vasseaux. No 2, 146,
1956.
•Kaunlla K , Weiner M. Federation P r o c , 12, 149, 1953.
Kaulla, Kurt N. Munch, med. Wschr. 11, 931—935, 1941.
Kaulla K. N , Henkel W. Schweiz med. Wschr. 1128, 1952.
Kaulla K. N.. Henkel W. Klin. Wschr, 515, 1953.
Kaulla K. N. Deutsch med. Wschr, 1075, 1953.
Kaulla K. N , Schultz R. Z. Amer. J. Clin. Pathol, 29, No 2, 104—112,
1958.
Kaulla K. N. Schweiz. med. Wschr, 77, 313, 1947.
Kay I .H. Science. 112, 225, 1950.
Kaulla K. N. (1953), Shettles L. В.Цит. по Велик Я. Б. и Ходоровой
Е Л 1957
Kaunlla К , Weiner М. Blood, 10, 362, 1955.
Kautzsch Е. Dtsch. med. Wschr, 81, No 46. 1846—1850, 1956.
Keller R. Praxis (Bern), 12, 1953.
Keller R , Burkard W. Experientia, 12, No 10, 394, 1956.
Keller M , Merz H. R. Gynaecol, 136, 5, 295—304, 1953.
Keller C , Spang K., Hartert H. Dtsch. Arch. Klin. Med. Bd, 199, S.
169, 1952.
Kelley V. С., Good R. A., Glick D. J. J. Clin Invest., 11, 1950.
Keeri-Szanto M. Rov. beige, d pathol, 22, 2, 103—112, 1952.
Kerrines, Knobloch Z. Alterforschung, 7, 25, 1953.
Kerby G. Proc. Soc. Exptl. Biol, and Med. 83, No 2, 263, 1953.
Keller R. Experientia, 13, 112, 1957.
Kety S.
Цит. по Демин E. В. и Сигидин Я. A.
Keynes R. D. Lewis P. R. 18 Int. Congr. Physiol., Copenhagen, 1950, 371.
Kety S. Amer. heart. J , 38, 3, 321—328, 1949.
Kisch B. Expit. Med. and Surgery., 14, No 2—3, 113—121, 1956.
Klein E., Lever W. F., Fekete L. L. J. Invest. Dermatol., 30, No 2. 41 —
42, 1958.
Kleinerman I. Lab. Invest, 3, No 6, 495—508, 1954.
Kleinfeld G , Habif D. V. Proc. Soc. Exptl. and Med, 87, No 3. 585—
586, 1954.
Klemperer P. Bull, of New-York, Acad. Sc., 23, 581, 1947.
Klemperer P , Pollack A., Baehr G. Arch. P a t h , 32, 569, 1941.
Klemperer P. Am. J. Pathol, 26, 505, 1950.
Klemperer P , Pollack A , Baehr G. J. AMA, 119, 1942.
Klinge F. Ergeb, aleg. Path, und pathol. Anat., 27. 1933.
Клемперер Цит. по Струкову, 1958.
Kline D. L. Biol. Chem, 204, 949, 1953.
Kline D. L. J. Biol. a. M e d , 26, 365, 1954.
Klingenberg H. G , Moro E. Wien Z. inn. Med, 33, 392, 1952.
Knisely M. H. Anat. Rec, 65, 131, 1936.
Knox, Endicott. J. Immunol, 65, 523, 1950.
Knepper R. Virch. Arch, 296, 2, 1935.
Kocholaty W , Ellis W. W , Iensen H. Blood. 7, 882, 1952.
Koch R. B , Ferrari C. Y. Cereal Chem, 32, No 4, 254—269, 1955.
Коссти Д , Канамация Мед. пречлед, № 6 385—388, 1956.
Kohler Valentin Naturwissenschaften. 42, No 4, 99, 1955.
Kohler V , Loll H , Schroer H. Klin. Wschr, 616, 1953.
Kopec M., Niewiarowski S , Kowalski E. Polskie arch. med. wewnetz, 24,
No la,.229—231, 1955.
Koranyi A. Ztschr. Klin. Med. 33, 1, 1897.
Koranyi A. MOKT, Budapest, 1930.
Koritz S. B„ Chantrenne H. Arch. Intern. Physiol., 60, 549, 1952.
Korn E. D. J. Biol. Chem, 226, No 2, 827, 1957.
Korn E. D. J. Biol. Chem. 215, No 1, 1, 1955.
Korn E. D. Science, 12, No 3114, 1954.
Korst D. R , Kratochvil С. H. Blood, 10, 945, 1955.
Kotasek A., Kuzel D , Filip S , Papezova. Ceskosl. gynekol. Nos. 1—2,
70—74, 1958.
Kowalski E , Latallo Z , Niewiarowski S. Acta biochem. Polon. 3. No 1,
109, 1956.
Kowalski E , Latallo Z , Niewiarowski S. Sang. 27, No 5, 466—
475, 1956.
Kowalski E , Kopec M , Latallo Z , Roszkowski S , Sendys N. Polscki
tygod. lekar, 11, No 35, 1586, 1956.
Kowalski E , Latallo Z , Niewiarowscki S. Folia haematol, 75, No 2,
225 241 1957.
Kryle Z. S., Calvelli E. a. oth. Angiology. 7, 3, 287—291, 1956.
Kunitz M. J. Gen. Physiol.. 29, 149, 1946.
•631
Kiihn H., Hlldebrand Y. Arch, exptl. Pathol, und Pharmakol.', 217,
366—373, 1953.
Kiihn H., Hildebrand Y. Klin. Wschr., 29, 785, 1951.
Kuroyanagi Т. Цит. Ungar G., Hayashi H. 1959.
Kwaan H. C., McFadzean A. J. S. Lancet, 1, 136, 1956.
Kwaan H. C., Lo R , McFadzean A. J. S. Clin. Sci., 16, 241, 1957.
Kwaan H. C., Lo R., McFadzean A. J. S. Clin. Sci., 16, 255, 1957.
Kwaan H. C., McFadzean A. J. S. Lancet. 21, 136—137, 1956.
Kwaan H. C., McFadzean A. J. S. Clin. Sci., 15, 245, 1956.
Kowalski E., Kopec M., Latallo Z , Roszkowski S., Sendys N. Blood, 13,
No 5, 436—446, 1958.
Kowalski E., Latallo Z., Niewiarowski S. Acta biochim. Polon., 3,
87, 1956.
Kowarzyk H., Siwinska-Kotschy M., Glogowscka I., Czerwinska B.
Postepy hig. i. med. doswiadez. 12, No 3, 303—306, 1958.
Kowarzyk H., Buluc K. Acta physiol. polon., 5, No 1, 35—56, 1954.
Krahl С. E., Pratt G. H., Doetiner G., Rousselot Z. M. Amer. J. Surg.,
90, No 6, 965—968, 1955.
Kreitzfelt, Gofman a. oth. Klin. Wschr. 32, Nos. 41—42,
1003—
1044, 1954.
Kremen A. Surgery, 11, 333, 1942.
Kpor Jl. Анатомия и ф и з и о л о г и я капилляров. Перев., 1928, Москва.
Krogh A., Nakazawa F. Biochem. Z. 188, 241, 1927.
Kuizenga M. H., Nelson J. W., Cartland Y. F. Amer. J. Physiol., 139,
612, 1943.
Kwaan H. C., Lo R., McFadzean A. J. S. Brit. J. Haematol., 4, No 1,
51—62, 1958.
Kwaan H. C., Lo R., McFadzean A. J. S. Brit. J. Haematol., 4, No 1,
56—62, 1958.
Kylin E. Zentralbl. inn. Med., 42, 785, 1921.
Lack С. H. Nature, 161, 559, 1948.
Lassen M. Acta physiol. Scand., 27, 372, 1952.
Lambert H. P. Clin. Sci., 17, No 4, 621—628, 1958.
Landis E. M. Lymph., 1946, N-Y.
Landis E. M. Amer. J. Physiol., 75, 548—570, 1926.
Landis E. M. Amer. J. Physiol., 103, 432—443, 1933.
Landis E. M. Amer.. J. of Physiol. Vol. 81, 124—141, 1927.
Landis E. M., Gibbon J. H. J. Invest. 12, 105—138, 1933.
Landis E. M. a. oth. J. Clin. Invest., 11, 717—734, 1932.
Landis E. M. a. oth. J. Clin. Invest., 3, 77, 1932.
Landis E. M. Amer. J. of Physiol. V. 82, 2, 217—238, 1917.
Landis E. M. Amer. J. Physiol., 93, 353, 1930.
Landis E. M. H e a r t , 15, 209, 1930.
Landis E. M. Physiol. Rev., 14, 404—481, 1934.
Landis E. M. Amer. J. of the Medical Science, 193, 297—313, 1937.
Laki Science, 114, 435, 1951.
Lamirande G., Weber G., Cantero A. Amer. J. Physiol, 184, No 2,
415—417, 1956.
Landsteiner K. (1900). Цит. E. C. Loomis, 1952.
Lapresle C. Compt. rend. Acad. d. sci, 237, 8, 475—477, 1953.
Laskowski M., Rakowitz D , Scheraga H. J. Amer. Chem. S o c , 74,
280, 1952.
•632
Lassen M. Acta Chem. Scand, 12, No 9, 1825—1879, 1958.
Laufman H , Roach H. D. A. M. A. Arch. S u r g , 66, 552—561, 1953.
Latner A. L. Lancet, 1, 194, 1947.
Lebloud C. P., Stevens С. E. Anat. Rec, 100, 3, 1948.
Lecount I. Compt. rend. Soc. biol, 150, No 8—9, 1956.
Lecount I. Internat. Arch. Allergy and Appl. Imm-, 5, No 5, 1954.
Lecount I. Arch, intenat. pharmacodyn, 109, No 1—2, 25—38 1957
Lee R. E , White. Amer. J. med. Sci, 161, 209, 1913.
Lee R. E. Цит. по Медведевой H. Б , 1946.
Leen W. N„ Claude-Starr R , Wright W , Morton L. J. J Lab. a. Clin.
Med. 42, 592, 1953.
Lee R. E. Angiology, 6, 369—382, 1955.
Ли Я , Гёбель Д , Фултон Л. В кн. «Биофлавоноиды и проницаемость капилляров». Ин. л и т , 1957.
Leger J , Leith W , Rose В. Proc. Soc. Exp. Biol. a. Med, 69, 465, 1948.
Lengre J , Boament J. L. Presse m e d , 66, 1395—1397, 1952.
Ленци Ф. Сб. Достижения кардиологии, Медгиз, 1953.
Lepow I. Н , Murtz L , Patnoff О. D , Pillemer L. J. Imm, 73, 146, 1954.
Lepow I. H , Ratnoff O. D , Pillemer L. Proc. Soc. Exp. Biol. Med, 92,
111, 1956.
Lepow I. H , Ratnoff O. D., Levy L. R. J. Exp. Med, 107, 451, 1958.
Le Roy G. Y , Halpern B„ Dolkart R , E. J. Laborat. Clin. Med, 35,
446, 1950.
Levy L., McKrill N. Arch. Int. Med, 77, 367, 1946.
Levey S , Sheinfeld S. Gastroenterology, 27, No 5, 625—628, 1954.
Lewis J. H , Ferguson J. H. J. Clin. Invest, 29, 1—12, 1059—1068, 1950.
Lewis M. N , de Maria F. J. Amer. Pharmac. Assoc, 38, 441, 1949.
Lewis J. H , Ferguson J. H. Amer. J. Physiol, 170, 636—641, 1952.
Lewis J. P. J. Pysiol. 140, 285, 1958.
Lewis J. H., Ferguson J. H. P r o c , Soc. Exp. Biol. a. Med, 78, 184, 1951.
Lewis J. H , Ferguson J. H. Amer. J. Physiol, 166, 594, 1951.
Lewis J. H , Ferguson J. H. J. Biol. Chem, 204, 503, 1953.
Lewis J. H , Ferguson J. H , Howe A. C , Rogers J. J. Clin. Invest, 29,
1059, 1950. •
Lewis J. H., Ferguson J. H. N. Carol. Med. J. 13, 196, 1952.
Lewis S. T , Grant R. T. Heart, 11, 119, 1924.
Lewis S. T , Grant R. T. Heart, 12, 73, 1925.
Lo R., McFadzean A. J. S. (1958). Цит. Lo, McFadzean, 1958.
Lo R , McFadzean A. J. S. Clin. Sci, 17, No 3, 499—509, 1958.
Loeper M , Soulie P , Lesure А. Цит Macfarlane R. G , Biggs R , 1948.
Lowell F. C , Franklin W , Schiller I. W , Follensby E. M , J. Allergy, 27,
369, 1956.
Libby R , Madison C. J. Immun, 55, 1, 15—26, 1947.
Lilienfield L. S , Freis E. D., Partenope E. A , Morowitz H. J. J. Clin.
Invest, 34, 1, 1955.
Lippman M. Cancer Res. 17, No 1, 11 — 14, 1957.
Long C. N. H., Fry E. Y. Proc. Soc. Exper. Biol. M e d , 59, 67, 1945.
Lorand L. Nature, 167, 992, 1951.
Lorand L. Biochem. J , 52, 260, 1952.
Lorand L., Wlddlebrook W. Biochem. J , 52 196, 1952.
Losner Samuel, Volk Bruno W. Proc. Soc. Exptl. Biol, and Med, 87,
No 2, 417—420, 1954.
•633
Loomis E. С. J. Laborat. Clin. M e d , 34, 631, 1949.
Loomis E, C. Blood Clotting a. Allied Problems N-Y, p. 280, 1952.
Loomis E. C. George C h , Ryder D. Arch. Biochem. 20, 444, 1949.
Loomis E. C , George C h , Ryder D. Arch. Biochem, 12, 1, 1947.
Loomis E. C. Ofiic. Gaz. U. S. Patent Office 666, No 1, No 262691, 1953.
Louel S , Laubry I. I. Arch. mol. c o e u r , vaisseaux, 4, 439—441, 1949.
Ludwig C. Lehrbuch der Physiologie des Menschen. Leipzig u. Heidelberg, 1958.
Ludwig C , Saworykin T. Sitz.-Ber. W i e n , Acad. Wiss, 47, 242, 1863.
Ludwig C , Thomosa. Sitz.-Ber. Wien, Acad. Wiss, 44, 155, 1861.
Lundbad Y. Acta mem. S c a n d , 3, 354, 1949.
Luisada A , Cuore e circolaz. Roma, 10, 55, 1926.
Lyttleton S. W. Biochem. J. 58, No 1, 15—53, 1954.
Lurie M. B. Ann. New-York Acad. Sci. 52, 1074, 1950.
Luschka H. (1867). Цит. по Павлову M. M„ 1958.
Mach Zit. Szezeklik E , 1957.
Macfarlane R. G , Pilling J. Lancet, 2, 562, 1946.
Macfarlane R. G , Biggs R. Lancet, 2, 862, 1946.
Macfarlane R. G , Biggs R. Blood, 3, 1167—1187, 1948.
Macfarlane R. G. Lancet, 1, 10, 1937.
Macfarlane R. G. J. Physiol. 106, 104, 1947.
Macfarlane R. G , Pilling J. Nature, 159, 779, 1947.
Macfalane R. G , Biggs R , Mont George R. Symp. on H e m a t o l , N-Y,
1949, p 455.
Macfarlane R. G. Blood, 3, 1948.
Macintosh F. C. Biochem. J. 35, 770—776, 1941.
Macintosh F. C. Histamine auf intracel. particles in Ciba S y m p , London,
C h u r c h , 1956.
Mahmond Kamal Macffic Indian J. Med. S c i , 11, No 12, 1015—1020,
1957.
Maignon F. С о т р . Rendus des Seances de la Societe de Biologie, 21,
No 3, 225—226, 1936.
Mannery J. E. Physiol. R e v , 34, 2, 1954.
Marbet R , Winterstein A. Helvet chim. Acta, 34, 2311, 1951.
Marbet R , Rontgen — und Laboretoriumspraxis, 11, No 3, 43—46, 1958.
Marbet R , Winterstein A. Experientia (Basel), 8, 41, 1952.
Margolis I. Nature, 178, No 4377, 805—806, 1956.
Margolis I. Nature, 181, No 4009, 635—636, 1958.
Marmont Alberto, Palmiori Ormando, Giacca Stefano Arch "E Maragliano" patol. e clin. 9, No 2, 281—305, 1954.
Masel J , Einhorn E. Dtsch. Arch. f. Klin M e d , 193, 167, 288—293,
1930.
Martin S. F , Froment R. Arch, mal, coeur. vaisseaux, 49, 2, 1956.
Marx, Rovatti Acta H a e m a t o l o g , 7, 57, 1952.
Masato Asahina, Machiko Oka. Bull. Nation. Hyg. Lab. No 72, 113,
1954. Zit. Chem. A r s t r , 49, 6351a, 1955.
Matteis F. Minerva pediatr, 6, No 21, 845—868, 1954.
Maximo V. Beitr. path. Anat. 5, 1902.
Maximow A. Klin. W s c h r , Ig„ 5, 2193—2199, 1926.
Maximow A. Zschr. mikr. anat. F o r s c h , 17, 1929.
Mazzacuva D , Tescola F. Clin. Pediatr. 40, No 1, 69—70, 1958.
Mayers W. M , Burdon K. L , Riley M. N. J. Lab. and Clin. Med, 49, No 3,
377—385, 1957.
•634
Mayer S. Anat. A n z , 21, 442, 1902.
McCallum A. B. Physiol. Rev. 6, 316, 1926
Macfarlane R. G. Brit. M. J , 2, 541, 1943.
McCarrell J. D., Thayer S., Drinker С. K. Amer. J. Physiol. 133 79.
1941.
McCarrell J. D., Drinker С. K. Am. J. Physiol. 133, 64, 194'l
McClean D. Biochem. J , 37, 169, 1943.
McClean D. J. Pathol. B a c t e r , 54, 284, 1942
McDonagh. Brit. Med. J., 772, 1126, 1938.
Mclntire F .C., Roth L. W„ Richards R. K. Amer. J. Physiol, V 159,
No 2, 332—336, 1949.
Mclntire F. C. In Ciba Symposium on Histamine. London, Church. 1956.
McLean J. J. Hopkins Hosp. Bull, 31, 453, 1920.
McMaster Ph. D , Parsons R. J. J. Exp. M e d , 69, 247—282, 3 pi. 1939.
McMaster Ph. D , Parsons R. J. J. Exp. M e d , 13, 3643, 1939.
Mclnally, Campbell J , Robertson D , Douglas D. Cljn S c i , II 2 183
1952.
McMaster Ph. D , Pappenheimer J. J. Exp. M e d , 65, 373, 1937, Physiol.
Rev. 33, 3, 387—423, 1953.
Melchior J. В „Sliwinski R. A. Cancer Res, 14, 677, 1954.
Melcher L. R , Masouredis S. P. J. I m m u n , 67, 393—402, 1951.
Meneghini P. Acta h a e m a t o l , 19, No 2, 65—81, 1958.
Menkin V. J. Exp. M e d , 64, 485, 1936.
Menkin V. J. Dynamics of Inflammation an Inquiry into the Mechanism
of Infect. Processes. New-York, Macmillan C o , 1940.
Мэниль (1901) Перевод «Динамика воспал.» Цит. по Мечникову,
1947.
Meyer К. Physiol. Rew. 27, No 3, 335—357, 1947.
Meyer К., Hahnel E , Feiner R. Proc. Soc. Exper. Biol. a. M e d , 58,
36 1945
Meyer K. Science, 113, p. 2943, 1951.
Metchnikoff I. I., Besredka A. A. Ann. Inst. Pasteur, 3, 193, 1911.
Miles A. A., Wilhelm D. L. Brit. J. Exp. Pathol. 36, 71, 1955.
Miller L. L , Bale W. F.. Guille C. L , Masters R. E. a. others. J. Exp. M e d ,
90 297 1949
*
Miller J , Jackson D , Collier Ch. Surgery, 42, No 5, 827—828, 1957.
Mfller L , Boll W. J. Exp. M e d , 99, 125, 1954.
Milstone H. J. Immunol, 42, 109, 1941.
Mingazzine Folia allergol. 4, No 1, 34—40, 1957.
Mocchi N , Cascone A. Haematologica, 43, No 5, 347—406, 1958.
Meyers W , Burdon K. L , Riley M. N. Experientia,, 14, No 8, 280—
281, 1958.
Meyers W. W., Burdon K. L. Arch. Biochem. a. Biophys, 62, 6, 1956.
Meyer K., Poppoport M. M. "Advances in Enzymol", 13, 1952.
Meyer-Bisch, Gunther F. Ergebn. Physiol, 25, 574, 1926.
Michaelides G , Tsevrenis H., Avgoustakis D. Presse M e d , 68, 1452—
1454, 1952.
Miles A. A , Wilhelm D. L. Brit. J. Exp. P a t h , 36, 71, 1955.
Miles A. A., Wilhelm D. L. Nature, 181, 96, 1958.
Moll F. C. J. Exp. M e d , 103, No 3, 363, 1956.
Mole R. H. J. Pathol. a. B a c t e r i d , 60, 413, 1948.
Mongar J . L , Schild H. O. J. Physiol, 135, 301, 1957.
•635
Mongar J. L , Schild H. 0 . J. Physiol., 135, 320, 1957.
Monkhause Цит. Jaques L. В., 1955.
Moncchaus Canad. J. Biochem. and Physiol, 34, No 4, 757—762, 1956.
Monkhause F. C , Mac Millan R. L. Brown K. W. J. Lab. and Clin. M e d ,
42, No 1, 92—97, 1953.
Monquin M., Marhal G , Sanvan R. Press med. 3063, No 76, 1703, 1958.
Moore, Harris. Цит. Glick D , Sylven B, 1951.
Monkhause F. C. J. Physiol, 178, No 2, 223—228, 1954.
Morawitz P. Beitr. Chem. Physiol.a. P a t h o l , 8, 1, 1906.
Morawitz P. (1906). Цит. Macfarlane R. G , Biggs R. Blood, 3, 1167
- 1187, 1948.
Morel F. F. H e l v , physiol. et pharm. acta, 8; 2, 146—168, 1950.
Morrison P. J. Am. Chem. S o c , 69, 2723, 1947.
Moore H , Nickerson J , Powell A , Marks G. Proc. Soc. Exptl. Biol, and
M e d , 77, 706, 1951.
Moser К. M , Washington D. C. J. Am. Med. Association, 167, No 14,
1695—1704, 1958.
Mounter L. A , Shipley B. A. J. Biol. C h e m , 231, No 2, 855—861, 1958.
Movat H. Z , More R. H. Am. J. Clin. Pathol.„ 28, 4, 331—353, 1957.
Muller-Plettenberg Fortschr. M e d , 73, No 11, 331—353, 1957.
Miillertz S. Proc. Soc. Exp, Biol. a. M e d , 82, 291, 1953.
Miillertz S. Thrombose a. Embolie, 19, Basel, 1955.
Miillertz S. Proc. Soc. Exp. Biol. a. M e d , 85, 326, 1954.
Miillertz S. Biochem. J. 61, No 3, 424, 1955.
Miillertz S , Lassen M. Proc. Soc. Exp. Biol. a. M e d , 82, 265, 1953.
Miillertz S. Acta physiol. S c a n d , 28, 29, 1953.
Miillertz S. Arch. Biochem. a. Biophys, 41, 235, 1952.
Mudd S. J. Immunol, 23, 423, 1932.
M u r r a y G. Arch. S i r g , 40, 307, 1941.
Nasta M , Baldovin C , Pilptea R. M , Ivancenco O , Agopian E. Bui.
Stiint. Acad. RP. Romane Sect. Med„6, No 2, 353—364, No 2.
Нейланде Д , Штумпф П. Очерки по химии ферментов, И. JI. М. 1958.
Neumayz A., Schmid J. Schweiz. med. W s c h , 78, 616, 1948.
Netsky M. G , Leiter S. S. Amer. J. Pysiol, 140, 1—8, 1943.
Nigro N , Capetti C. A. Minerva Ginecol, 10, No 4, 436—439, 1958.
Niesert N. Geburtsh. und Frauenheilk, 18, No 4, 436—438, 1958.
Niewiarowski S , Panasewicz J. Acta physiol. P o l o n , 5, 191, 1954.
• Niewiarowski S , Latallo Z. Bull de L'Acad. polon. de Sc. (sous presse).
Zit. Niewiarowski S , Kowalski E. 1958.
Niewiarowski S , Kowalski E. Rev. d. hematalogie, 13, 3, 320328, 1958.
Niedermove, Sarre Zit. Keller C„ Spang K-, Hartert H. 1952.
Niklas A , Quineke E. Biochem. Z , 330, 1, 1—2, 1952:
Николау Ст. С. Усп. совр. биологии, В1, стр. 25, 1955.
Nilsson I , Acta med. S c a n d , 297, 150, 1954.
Nishida S. Zit. U n g a r Y , Hayashi H , 1959.
Nishimoto S. Nagasaki Med. J , 33, No 1, 12—20, 1958.
Nolf P. (1905).Цит. Macfarlane R. G„ Biggs R , Blood, 3, 1167—1187,
1948.
Norman Ph. S. J. Exp. M e d , 106, 3, 423—437, 1957.
Norman Ph. S , Hill В. M. J. Exptl. M e d , 108, No 5, 639—649, 1958.
Horman Ph. S. J. Exper. M e d , 108, No 1, 1958.
Нортроп Д , Кунитц M , Херриот P. Кристаллические ферменты M.
1950.
•636
Oeff К. Klin. Wschr. 32, 31/32, 747, 1954.
Ogston A. Y , Woods E. F. Nature, 4344, 221—222, 1953
Oliver J., Bloom F , Mangieri C. J. Exper. Med, 86,' 107—115, 1947
Opie E. L. (1907), Barker B. J. Zit. E. C. Loomis, 1952
Opsahl J. C. Gale J. Biol. M e d , 22 115, 1949
Opsahl J ,C. Gale J. Biol. Med, 21, 487, 1949.
Orlow W. K. Pflugers Arch, 59, 170, 1895.
Overman Цит. Nilsson a. oth. 1954.
P a f f , Sugiurina, Bocher, Roth Цит. Cosgriff S. W„ 1956.
Paly S. N , Kline D. L. Gale J. Biol. Med, 26, 6, 486, 1954.
Панасевич И. Бюлл. польской А Н , отд. 2, 3, № 2, 67—70, 1955.
Pantlitschko М., Stattmann К. Biochem, Ztschr, 326, No 4, 252—259,
1955.
Pantlitschko M , Griidig E. Montschr. Chem, 88, 2, 253—288, 1957.
Papp M. Цит. по Русньяку с сотр., 1957.
Pappenheimer J. R. Physiol. Rev, 33, 3, 387—423, 1953.
Pappenheimer J. R., Renkin E. M , Borrero L. M. Am. J. Physiol, 167,
13, 1951.
Pappenheimer J. R , Kinter W. B. Am. J. Physiol, 185, 377, 1956.
Pappenheimer J. R., Sato-Rivera A. Am. J. Physiol, 152, 471, 1948.
Parker B , Andresen D. a. oth. Circulation, 16, 5, 855—859, 1957.
Paratt J. R , West G. B. J. Physiol, 137, 2, 169, 1957.
Parrot, Laborde. Цит. Szezeklik E , 1957.
Parrot J , Mozziconacci P , Danelatos C , Laborde C. Semaine hop, 34,
2157—2159, 1957.
Paton W. D. M. Progress in Allergy, 5, 79, 1958.
Paton W. D. M. In Ciba Symposium on Histamine. London, Churchill,
1956.
Pauling L. Amer. Chem. S o c , 67 1003, 1945.
Pauling L. A m e r , Chem. S o c , 66, 1731, 1944.
Pauling L. Amer. Chem. S o c , 64, 2994, 1942.
Pavlov M. M. (1923), Scharillo В. Цит. по Павлову M. M , 1958.
Pautrier L. Presse m e d , 49, 737, 1941.
Payza A. N., Korn E. D. J. Biol. C h e m , 223, No 2, 853, 1956.
Pechar J., Havlova M , Placer Z. Ceskoslov. gastroenterologie a vyziva.
10, 3—5, 1956.
Pecora L., Fusco M. Riforma med. 67, 3, 69—71. 1955.
Peel A. A. Brit. Heart J , 15, 1, 8—14, 1953.
Пендель Ф. Сб. «Достижения кардиологии». Медгиз. 1959.
Penn N. W , Mandeles S , Anker H. S. Biochim. et Biophys. acta, 26, 2,
1957.
Ploug I, Kjelgaard N. O. Arch. Biochem. a. Biophys, 62, 500, 1956.
Pendel F. Myokardstoffwechsel und Herztherapie. Thimee, Stuttgart,
1954.
Permin P. M. Nature. 160, 571, 1947.
Permin P. M. Acta physiol. Scand, 21, 159—167, 1950.
Permin P. M. Acta Physiol. Scand, 20, 388, 1950.
Peters T. J. Biol. Chem, 200, 461, 1953.
Pettersson A. Zschr. f. Immunol, 88, 210, 1936.
Pfeifer R. A. Die angie-architektonische areale Gleideriung der Grofihirnrinde. Leipzig, 1940.
Phillips L. L,. Skrodelis V. J. Clin. Invest, 37, No 7, 9 6 5 - 9 7 3 , 1958.
Phillips L. L. Skrodelis V. Pediatrics, 22, No 4, Part 1, 715—726, 1958.
•637
Phillips L. L., Butler В. C., Taylor H. C. Amer. J. Obstetr. a. Gynaecol.,
71, 342, 1956.
Philipp R , Fuf F. P. Ж- Биология, 8, 15394, 1954.
Pichotka I.
Цит. по Пендель Ф.
Pieptea R. M. Comun. Acad. RPR, 5, No 9, 1381—1384, 1955.
Pillemer L , Patnoff O. D., Blum L , Lepow I. H. J. Exper. Med., 97, 573,
1953.
Piomelli S , Oztore D., Bruzzese L. It. progr. m e d , 13, No 23, 769—
772, 1957.
Piper. H. G. Acta pharmacol. et toxicol, 3, 373, 1947.
Piper H. G , Nidemann G. Z. ges. innere M e d , 10, No 8, 386—391, 1955.
Pokoras, Gansova Ceskosl. biol, 4, No 2, 112—115, 1955.
Pokorny J , Reinis Z. Vhiitrini lekarstvi, 2, No 5, 419—422, 1956.
Poller L. Angiology. No 1, 21—26, 1954.
Poller L. Angiology. 5, No 1, 21—26, 1954.
Polonvski M , Gernez C h , Driessens J. C o m p , Rendus des Seances de
ia Societe de Biologie. 21, No 1, 37—38, 1936.
Pople S. A , Lennard-Jones S. Proc. Roy. Soc. A , 205, 155, 1951.
Poppi A , Galletti F„ Cianni A. M. Reumatismo, 1955, 7, No 3, 300—302.
Praun-Falco Q , Geimer R. Arch. Dermatol, und Syphilis, 197, No 1,
42—50, 1953.
Probst J. G., Curchod A. Helv. med. acta. 21, No 4—5, 476—478, 1954.
Quick A. J. Immunol, 29, 87, 1934.
Quinn R. W. J. Clin. Invest, 27, 41, 1948.
Quinn R. W., Liao S. J. Clin Invest, 29, 1950.
Quink R. K. J. Clin. Invest, 27, 4, 1948.
Quinke E , Maurer W. Biochem. Z , 1329, 5, 392—409, 1957.
Quivi D. J. Pysiol. (Paris) 46, 505, 1954. Цит. по Р Ж Б и о х и м , № 16,
11184, 1955.
Quivy D. C. r. Soc. Biol. (Paris), 141, 608, 974.
Quivy D., Caen J , Bernard J. Rev. fane, d i n , 3, 5, 477—481, 1958.
Rajka. Z. gee. exp. M e d , 48, 570, 1926.
Ramos Armando O. Rev. brasil. biol, 17, No 3, 409—412, 1957.
Rao Shante S , Rao S. S. Current S c i , 24, No 9, 304—305, 1955.
Rapaport S. J , Ames. Proc. Soc. Expt. Biol. a. M e d , 95, No 1, 158—160,
1957.
Rapaport S. J , Aas K-, Owren P. A. Scand. J. Clin, and Lab. Invest, 6,
No 1, 82—83, 1954.
Rapaport S. J , Saul A , Hyman C , Morton M. E. Вопр. патол. серд.сосуд. системы. 6, 21—22, 1952.
" Rapport М. М„ Green A. A , Page I. Н. J. Biol. C h e m , 176, 1243, 1948.
Rapport М. М. J. Bio!. C h e m , 180, 961, 1949.
Ratnoff О. J. Exp. M e d , 87, 199, 1948.
Ratnoff O. J. Exp. M e d , 87, 211, 1948.
Ratnoff O , Lepow I. H , Pillemer L. Bull. John Hopkins H o s p , 94, 189,
1954.
Ratnoff O. D. J. Exp. m e d , 88, 4, 1948.
Ratnoff O. D., Lepow I. H. J. Exp. m e d , 106, 327, 1957.
Ratnoff O. J. Clin. Invest, 32, No 6, 473—479, 1953.
Ravelli E. Minerva ginecol, 6, 24, 1954 Цит. по Р Ж Х и м Б х ,
1956,
11900.
Raynand R., Bernasconi P., Brochier M. Semaine h o p , 40, 2624—2631,
1957.
•638
Rechic M Siwinska M , Czerwinska В. Arch. Immunol, i terap. doswiaues, 5, 347—361, 1957.
Refu I., Vestergaard L. Scand. J. Clin, and Lab. Invest, 6, No 4, 284—
287, 1954.
Reiholec V , Wagner V. E x p e r i m e n t , 11, 7, 1955.
Reiss M„ Badrick F. E , Halkerston J. D. K„ Plaice C. Nature, 168, 206,
-1951.
Remmert F„ Cohen Ph. J. Biol. Chem. 181, 431, 1949.
Renkin E. M , Zann B. D. Amer. J. Physiol, 180, 3, 498—502 1955
Renkin E. M. Feder. P r o c , 13, 116, 1954.
Renyi-Vamos F. Цит. по Руси, с corp., 1957
Ricketts C. R. Nature. 169, 970, 1952.
Walton K. Proc, Roy. Soc. Med, 44, 563, 1951.
Richert D. A. Proc. Soc. Exp. Biol. a. M e d , 70, 743 1949.
Regamonti L. Arch. Sci. Med, 106, No 3, 377—389, 1958
Riley J. F. Blood, 9, No 12, 1954.
Riley J. F , West G. J. Physiol, 120, 528, 1953.
Riley J. F. Pharmacol. Rev, 7, 267, 1955.
Riley J. F. J. of Path. a. Bact, 65, 471—479, 1953
Riley J. F. Path. a. Bact, 65, 471, 1953.
Riley J. F. Proc. Scot. Soc. Exptl. M e d , Dundee, 1952.
Riley J. F., Shepherd D. M , West G. B , Stroud S. W. Nature, 176,
No 4493, 1123, 1955.
Ripstein R , Richards P , Bram R. J. Lab. a. Clin. Med, 43, 495, 1954.
Risch B. Amer J. Cardiol, 2, 4, 475—478, 1958.
Ritamura S. J. Allergy, 3, 361, 1955.
Roberts Ph. S. J. Biol Chem. 232, No 1, 285—291, 1958.
Rocha-e-Silva M , Andrade S. O. Science, 102, 670, 1945.
Rocha-e-Silva M , Rimington P. Biochem. J , 43, 163, 1948.
Rocha-e-Silva M , Scroggie A. E , Fidlar E , Jaques L. B. Proc. Soc. Exp.
Biol, Med. 64, 141, 1947.
Rocha-e-Silva M , Andrade S. O. J. Biol. Chem, 149, 9, 1943.
Rocha-e-Silva M , Andrade S. O. Nature, 157, 801, 1946.
Rocha-e-Silva M , Teixeira R. M. Proc. Soc. Exp. Biol. Med, 61, 376,
1946.
Rocha-e-Silva M. Amer. J. Physiol, 156, 261, 1949.
Rocha-e-Silva M. In Ciba Symposium on Histamine, London, 124—138,
1956.
Rocha-e-Silva M. J. Pysiol. (Paris), 39, 401, 1947.
Rogers H. J. Biochem. J. 40, 4, 1946.
Rogers J. B. Anat. R e c , 63, 193—198, 1935.
Rojel J. Ugeskr. loeger, 120, No 50. 1663-1669, 1958.
Розенберг T , Вильбрант В. В сб. «Современные проблемы цитологии», изд. И Л 1955.
Robertson J. J. Exp. Biol, 30, 1, 59—72, 1952.
Rosenberg C. L , Schloss B. Amer. Heart J , 38, 6, 872—880, 1949.
Rosenthal R. L. Lab. a. Clin. M e d , 34, 1321, 1949.
Ross C , Rory M., Alexander M. Amer. Heart J. 50, No 2, 308, 1955.
Rosti P , Piccinelli O. Y. Gazz internaz. med. e chirurg. 63, No 6, 737—
750, 1958. „
Rossing P. Zeitschr. fur. Rheumaforsch, 11, 5—6, 1952.
Rossle R. Verh. dtsch. path. Ges.. 27, 152-164, 1934.
•639
Rossle R. Virch. Arch., 29, 1—2, 1933.
. Rossle R. Verhandlungen d. Deutschen P a t h , 27, 1934.
Rossie R. Virch. Arch. 3, 2—3, 252—284, 1943.
Rossle R. Klin. Wschr, 22, 1935.
Roth W. Arch. Anat. u. Physiol. A b t , 416, 1899.
Roth K. L. Proc. Exptl. Biol. a. M e d , 86, No 2, 352—356, 1954.
Roth K. L. Proc. Soc. Exp. Biolog. a. M e d , 85, 4, 533—537, 1954.
Roth J. Arch. Bioch. a. Biophys, 44, 1953.
Rulot H. Цит. Macfarlane R. G , Biggs, Blood, 3, 1167—1187, 1948.
Roth J. Nature. 171, 1953..
Roth J. J. Biol. C h e m , 208, 1954.
Rothlin E , Taeschler M., Cerletti A. Schweiz. med. W s c h r , 84, 1286,
1954.
Rothman S. T. Physiology and Biochemistry of the Skin. Chicago, 1954.
Rouviere H , Valette G. Physiologie du systeme lymphatique. Masson
Cie, Paris, 1937.
Rouget Ch. Arch. d. physiol. norm, et pathol, 5, 603—663, 1873.
Rowson К. E , Morgan S. S. J. Pathol, and Bacter, 68, 2, 623, 1954.
Rozansky R , Bercovici B. Proc. Soc. Exptl. Biol, 92. No 1, 4—6, 1956.
Rubinstein H. Nature. 180, No 4596, 1202—1203, 1957.
Rush B. Jr., Cliffton E. E. Amer. J. Physiol, 166, 485, 1951.
Rubak M. Vnitni lekarstvi, 9 1959.
Rudler Цит. по Медведевой H. B , 1941.
Русньяк И , Фёльди M , Сабо Д . Физиология и патология лимфообращения. Изд. АН Венгрии, Будапешт, 1957.
Rusznyak I. Z. Exp. M e d , 41, 532, 1924.
Sabin F. J. Exp. M e d , 70, 1, 67—79, 1939.
Sagovia S. M , Paris L , Linazasoro S. M. REV. Clin. E s p , 66, 6, 376—
380, 1957.
Samuels P. B , Webster D. R. Ann. S u r g , 136, 422, 1952.
Sanger F., Tuppy H. Biochem. J. 49, 463—481, 1951.
Sanger F., Tompson E. Bioch. J , 53, 353, 1953.
Sanyal R. K., West G. B. Nature, 178, 1293, 1956.
Sanyal R. K., West G. B. Nature, 178, 1293, 1956.
Sandritter W , Hermann H. Klin. W s c h r , 33—34, 808—810, 1955.
Sandritter W , Bergerhof A. D. Frankfurter Z. P a t h o l , 65, No 3, 330—
341, 1954.
Sanyal R. K. Nature. 180, 1417, 1957.
Sappington S. W , Gillis L. M. Amer. J. Chir. P a t h , 11, 83, 1941.
Sario P. N , Piccotti F , Crosato M. Minerva pediatr, 8, No 48, 1518—
1522, 1956.
t
Sartorelli E , Pasargiklian M , Martelli G. C., Cornia G. Giorn. ital. tuberc, 8, No 6, 299, 1054. Цит. по Р Ж Х и м Б х , 1956, 17678.
Саттон Цит. по Воронцовой M. А. и Лиознер Л. Д , 1955.
Scann A., Mancini М. Boll. Soc. ital. biol. sperim, 31, No 1—2, 1955.
Scardigli G , Salvini L., Aradas A. Presse m e d , 63, No 56, 1140—1141,
1955.
Scevola N. E , Calchi Novati C., Felisati D. Boll. Soc. ital. biol. sperim,
30, No 4—5, 261—263, 1954.
Schade H , Claussen F. Z. Klin. M e d , 100, 363, 1924.
Schaffer. Цит. по Медведевой H. Б , 1946.
Schaeffer E. H., Ir. Wabner C. G , Blatt W. F , Iensen. Proc. Soc. Exp.
Biol. Med., 98, 354, 1958.
•640
Schatlenforoh A. Arch. f. Hyg., 35, 135, 1899.
Schmidt E. Wiss. Z. Friedrich—Schiller—Univ. Natli.—hatur—Wiss.
Reihe, 5. No 3, 4, 303—311,4 955—1956.
Schoch E. P., Alick D. J. Invest. Dermatol., 20, 119, 1913.
Schmidt Zit. Szezeklik E , 1957.
Schmitz A , Fischer A. Z. physiol. Chem., 216, 264—274. 1933.
Schmitz Z. Physiol. Chem., 244, 89, 1936.
Schulz F. H. Menstruation und innere. Medizin. Leipzig, 1954.
Schulz F. H., Knobloch H. Z. Attersforsch. 9, No 3, 2 3 3 - 2 3 7 , 1955.
Schmucking G. G. Arch. Dermatol, und Syphil., 193, 35—41, 1951.
Schneider R, Immunitatsforsch. und exptl. Ther., I l l , No 6, 513—522.
1954.
)
Schneider R, Arch. f. H y g , 70, 40, 1909.
Schoenberger J. A., Kark R. M , Kroll G , Sakamoto A. Gastroenterology, 22, 607, 1952.
Schoenhelmer R , Rittenberg D„ Ratner S , Heidelberger M. J. J. Biol
C h e m , 144, 545, 1942.
Scott D„ Charles A. J. Biol. C h e m , 102, 437, 1933.
Schwartz T. B„ Engel F. L., Towbin С. C. J. Biol. Chem, 197, 381, 1952.
Schubert J. Zentralbl. f. Bakt., 192, 1931.
Scott F. H , Herrmann E. T , Sulles A. M. Am. J. Physiol, 44, 313, 1917.
Scroggie A. E , Jaques L. B , Rocha-e-Silva M. Proc. Soc. Exp. Biol.
M e d , 66, 326, 1947.
Seastone С. V. J. Exper. M e d , 77, 1943.
Seegers W. H , Wieft M. L , Vandenbelt i. M. Arch Biochem, 7, 15.
1945.
Seegers W. J. Phys. Coil. C h e m , 51, 198, 1947.
Seegers W. The Enzymes Chemistry Mechanism of Action. V. I, part 2 ,
1106, 1951.
Selye H. J. Clin. Endocrinol, 6, 117, 1946.
Сент-Дьердьи А. Сб. «Достижения кардиологии». Медгиз, 1959.
Serafini, Centurell. II. progr. m e d , 13, No 19, 645—648, 1957.
Sertoli (1867). Цит. по Павлову M. M„ 1958.
Serr H. Arch. Ophth. 114. 393, 1924.
Shafarir E., Vrles A. J. Clin. Invest. 35, No II, 1183-1191, 1956
Sherry S , Titchener D , Gottesman L„ Wasserman R h , Troll W. J. Clin,
Invest, 33, No 10, 1303—1319, 1954.
Sherry S , Titchener D , Gottesman L„ Wasserman Ph., Troll W. J Lab.
a. Clin. M e d , 42, 952, 1953.
Sherry S. J. Clin. Invest, 33. 1054, 1954.
Sherry S , Troll W. J. Biol. C h e m , 208, 95, 1954.
Shimamoto T , Inoue M„ Koizumi M. Proe. Japan. Acad, 34, No 7,
465—461, 1958.
Schmid E., Schejffarth F , Witte S , Roschinsky W. Arzneimittel—
Forsch. 8, No 4, 246—247, 1958
Shore B. Proc. Exper. Biol. a. Med.. 88, No 1, 73—75. 1955.
Shulman N. J. Biol. C h e m , 213, No 2, 655—671. 1955.
Shulman N. R , Tagnon H. I. J. Clin. Invest. 24, 846, 1956.
Shuman C. R , Finestone A. J. Proc. Soc. Exp. Biol. Med, 23, 248, 1950
Shulman N. R. J. Exper. M e d , 95, 571—618, 1952.
Shulman N. R. J. Exper. M e d , 95, 605, 1952.
Shulman S , Alkjaersig N., Sherry Sol. J. Biol Chem, 233, No 1.-91—97.
1951.
A1
Ml
Siegel M , Cliffton E. E. J. Gen. Physiol., 40, No 3, 337—392, 1957.
Sigg B. Klin- Wschr., 205, 1952.
Silvermann Blood., 3, 143, 1948.
Simonovic I. Bull, scient. conseil. acad. RPFY, 3, No 3, 66—67, 1957.
Sinapins D., Schreil W. Protoplasma, 47, No 1, 2, 217—235, 1956.
Simon K. Med. Kh'nik. 50, No 13, 535—537, 1955.
Skorepa J , Novak S., Todorovicova H. Natura, 181, No 4613, 908—909,
1958.
Skorepa J , Novak S., Todorovicova H. Sbornik lekarsky, 59, 4, 99—
101, 1957.
Sleater W. Am. J. Physiol, 171, 768—769, 1952.
Smid E , Scheiffarth F , Witte S , Poschinsky W. Arzneimittel F o r s c h ,
8, No 4, 246—247, 1958.
Smith R. T , Vauble C , Thomas L. Bull. Hosp. a. Minn. Med. F o u n d ,
26, 562, 1955.
Smith R , Korff R. W. J. Clin. I n v e s t , 36, 4, 596—604, 1957.
Smith O. W , Smith G. V. Science, 102, 253, 1945.
Smith R. J. Clin. Invest, 36, 4, 605—616, 1957.
Smith D. E , Lewis G. S. Proc. Soc. Exper. Biol. a. M e d , 87, 515, 1954.
Smith D. E , Lewis G. S , Svihla G. Proc. Soc. Exper. Biol. a. M e d , 86,
473, 1954.
Smith W., Humphrey J. H. Brit. J. Exp. P a t h o l , 30, 560, 1949.
Snellman, Sylven, Julen. Цит. Nilsson. a. o t h , 1954.
Snessarew Erg. A n a t , 29, 1932.
Snirely G. G , Glick D. J. Clin. Invest. 29, 8, 1950.
Soardi F. F a r m a c o Ed. S c i e n t , 12, No 12, 1033—1038, 1957.
Sobel G. W , Monler N. W , Dowdy С. В., Guest M. Amer. J. Physiol.
171, No 3, 768, 1952.
Soulier J. P , Alagille D , Larrien M. J. Sem. H o p , Paris, 32, 359, 1956.
Soulier J. P. Presse M e d , 65, 4, 66—68, 1957. Sora Piero Minerva ginecol, 6, No 4, 115—116, 1954.
Spalteholz W. Blutgefasse der Haut. Jadas. Handb. d. Haut — und Geschlec—skr, 1 Teil, Berlin, 1927.
Specr R. J , Hill, Nuboney, Roberts. J. Lab. and Clin. M e d , 45, 5, 1955.
Spir, Cliffton E. E. Surg. Gynaecol, and Obstur. 98, No 6, 667—674, 1954.
Spielman W. Z. Immunitatsforsch und exptl. Therapie, 116, No 1, 2,
153—169, 1958.
Sprinson D. B , Rittenberg D. J. Biol. C h e m , 180, 715, 1949.
Sprinson D. B , Rittenberg D. J. Biol. C h e m , 200, 127, 1954.
Sreebuy L. M , Meyer S , Bachem E. J. Dental. R e s , 34, 6, 915—920,
1955.
Stadimuller F. Anat. Helfe, 59, 79—209, 1920.
Starling E. H. J. Physiol, 19, 15, 1895—1896.
Starling E. H. The fluids of the body. The Herter Lectures. W. T. Keener
C o , Chicago, 1909.
Stead E. A , Warren J. V. J. Clin. Invest, 23, 279, 1943.
Steinbock C. L , Tarver H. J. Biol. C h e m , 200, 27, 1954.
Steinberg D , Anfinsen C. J. Biol. C h e m , 199, 25, 1952.
Stefanini M. Acta h a e m a t o l , 20, No 1, 4, 85—96, 1958.
Steffen C , Schindler H. Schwiez Ztschr. Allgemtine Pathol, und B a c t e r ,
18, 3, 1955.
Stetson Z i t , Godd R. A , Thomas X , 1953.
Stewart P. W , Bliss J. O. Brit. J. Exp. P a t h o l , 38, 462, 1957.
•642
Stocker. Цит. Jurgens, 1954.
Stolca G. H. Med. interna, 1,1, 1955.
Stoica G. H. Med. interna, 1, 1956.
Stone P. W , Miller W. B. Proc. Soc. Exptl. Biol, and Med., 71, 529 1949
Stoppelman M. H. Acta Pediatr., 39, 6, 1950.
Storm O, Scand. J .Clin. a. Lab. Invest., 7, 55, 1955.
Storm O. Daniscb. Med. Bull. 3, No 6, 179—183, 1956
Strucov A. I, Orlovskaja G. V. Ann. of the Rheumatic disease. 16, No 3,
307—314, 1957.
Strieker S. Sitzungsber. d. Akad. d. Wissensch, 74, 111. Abt, 313—332.
Wien, 1877.
Strieker S. Sitzungsber. d. Akad. d. Wissenschaft. 52, II, Abt., 379- 394.
Wien, 1865.
Strieker S. Sitzungsber. d. Akad. d. Wissensch.. 51, II, Abt, 1 6 - 2 6 ,
Wien, 1865.
Strobel E. Z. ges. exptl. Med., 130, No 4, 381 384. 1958.
Studer A. Experientia, 10, No 3, 148, 152, 1954.
Studnicka Anat. Anz., 31, 1907.
Surgenor D. M. Blood cells a. Plasma. Proteins, p. 61, 1953, N-Y.
Sussman B. J. J. Amer. Med. Ass. 167, No 14, 1705 1709, 1958.
Siidhof H., Petrovic C. Deutsche* Archiv f. klinische Med. Bd, 202 S
98—106, 1955.
. . Siidhof H , Netzer U. Klin. Wschr. 33, No 21—22, S. 520 523, 1955.
Svihla A.,Bowman H., Pearson R. Science, 115, 272, 1952
Svoboda V., Heyrovsky A , Heyrovska E. Sbornik lek, 59, 4, 102—107,
1957.
Swyer Biochem, J , ' 4 2 , 1, 32—35, 1948.
Szabo G. Y , Magyar Z. S. Histamin hatasa a capillaris permeabilitasra
MTA V. Oszt, Kozl. 1956.
Szabo G , Magyar Z. Acta med. Acad. Scient. Hung. 8, 3—4, 1955.
Szabo G. Факторы, влияющие на образование и ток лимфы. Будапешт, дис. 1954. Цит. по Русньяку с сотр., 1957.
Szabo G , Magyar Z. S. Acta Med. Hung, 8, 287, 1955.
Szezeklik E. Przeglag lekarski, No 7, 201 -205, 1957.
Szezeklik E , Bogdanik T , Janiakowa A. Polsk, arch. med. Wewn., 26.
109, 1956.
Szezeklik E , Bogdanik T , Janiakowa A. Polsk, arsh. med. Wewn, 26,
No 7, 1091—1098, 1956.
Szezeklik E. Przegl. lekar, 13, No 7, 201—205, 1957.
Szmidhauser-Kopp M , Eichenberger E. Experientia, 8, 354—355, 1952.
Tagnon H. J , Petermann M. L. Proc. Soc. Exptl. Biol. Med, 70, 359,
1949.
Tagnon H. J. Thrombose a. Embolie. 132, Basel, 1955.
Tagnon H. J , Palade G. E. J. Clin Invest, 29, 317, 1950.
Tagnon H. J , Petermann M. L. J. Clin. Invest, 28, 814. 1949.
Tagnon H. J , Levenson S. M , Davidson C. S , Taylor F. H. L. Am. J.
M. Sc., 211, 88, 1946.
Lund С. E. Ann. S u r g , 118, 215, 1943.
Tanos В. Доклад на XX съезде общ. физиологов. Будапешт. 1954.
Taper Н. Polski tygod. lekar, 11, No 3, 107—114, 1956.
Tarver H„ Reinhardt W. O. J. Biol. Shem., 167, 395—400. 1947
Taylor A , Overman R. S , Wright I. S. J. Amer. Med. Ass, 155, 347—
351, 1954.
•643
Taylor F. H. L., Levenson S. M , Davidson C. S., Browder N. C.,
Lund С. E. Ann. Surg., 118, 215, 1943.
Taylor E. M , Moloney Канадск. пат. 495470. Цит. по РЖБиох. № 16,
11400, 1955.
Teale. J. Immun, 28, 133—160, 1935.
Thomas S. A , Alfsen-Blane. C. r. Acad. S o c , 256, 9, 968—970, 1953.
Thomas L , Good R. A. J. Exper. Med, 96, 605, 1952.
Thomas L , Smith R. T , Korff R. J. Exper. Med, 102, 263. 1955.
Thomas P , Dingle I. P. Ann. Rheumatic Diseases. 14, No 2, 195, 1955.
Tillet W. S , Garner R. L. J. Exper. M e d , 58, 485, 1933.
Tillet W. S , Sherry S. J. Clin. Invest, 28, 175, 1949.
Tillet W. S , Johnson A. J , McCarty W. R. J. Clin. Invest, 34, No 2,
169—185, 1955.
Timossi G. Arch. "Emagliano" Patol. e Clin. 14, No 1, 1—12, 1958.
Todd E. W. J. Exper. M e d , 83, No 3, 309—324, 1949.
Todd E. W. J. Exper. Med, 89, 295, 1949.
Todd E. W. J. Exper. Med, 89, 309, 1949.
Todd A. S. Nature. 181, 4607, 495—496, 1958.
Trethewie E. R , Melvin P. A. Austral. J. Exper. Biol, 23, 241. 1945.
Troll W , Sherry S , Wachman I , Federation Proc. 12, 281, 1952.
Troll W , Sherry S , Wachman I. J. Biol. Chem, 208, 85, 1954.
Troll W , Sherry S. J. Biol. C h e m , 213, 881, 1955.
Truelove S. C. Clin. Sci, 12, 75, 1953.
Truelove S. C. Clin Sci., 2, 101, 1952.
Tukada G , Okamoto J. Physiol. Soc. Japan. 19, No 10, 1034—1036.
1957.
Turner M. D. Federation P r o c , 13, 154, 1954.
Ungar G. Lancet, 18, 2, 1952.
Ungar G , Parrot J. L. C. R. Soc. de Biol, 123, 676, 1936.
Ungar G. J. Physiol, 103, 333, 1944.
Ungar G. Endocrinology, 37, 329, 1945.
Ungar G. Lancet, 252, 708, 1947.
Ungar G. Lancet, 1, 708, 1947.
Ungar G , Mist S. H. J. Exper. Med. 90, 39, 1949.
Ungar G , Damgaard E„ Hummel K. P. Endocrinology, 49, 805, 1951.
Ungar G , Damgaard E. J. Exp. Med, 93, 89, 1951.
Ungar G. Lancet. 6738, 2, 742—746, 1952.
Ungar G , Damgaard E , Hummel F. P. J. Exp. M e d , 98, 291, 1953.
Uhry P , Kaufmann H. Bull. Med. Soc. med. hop. d. Paris, 69 1/2, 13—
21, 1953.
Ungar G , Damgaard E. J. Exptl. Med, 101, No 1, 1 — 15, 1955.
Ungar G. In Ciba Symposium on Histamine, London, Churchill, 1956.
Ungar G , Goldhamer R. E. Federation P r o c , 15, 190, 1956.
, Ungar G. Ann. Allergy. 16, 5, 1958.
Ungar G , Hayashi H. Ann. Allergy, 16, 5, 542—581, 1958.
Ungar G , Romano D. V. Proc. Soc. Exp. Biol. M e d , 97, 324, 1958.
Urquia D. A., Palgen I. Compt. rend. Soc. Biol, 147, No 7—8, 649—
651, 1953.
Usteri С. Цит. Jiirgens R , 1954.
Юз В. У. В кн- «Белки», том 3, часть I, 1958, Москва.
Valentine W. N„ Lawrence J. S., Pearce M. L , Beck W. S. Blood, 10,
154, 1955.
•644
.
Valette G., Cariou S. Compt. rend. Soc. Biol., 151, No 10, 1696—1698,
1957.
Vaughan J , Thomson M., Dyson M. J. Path. Bact, 58, 749, 1946.
Vecchietti G. Minerva ginecol, 6, 33, 1954.
Цит. по РЖХимБх,
1956, 2769.
Veil, Buchholz. Цит. Die Blutweisskorper der Menschen. Basel, 1952.
Velican C , Gocin, Vellcan D. Acta anat. 35, No 4, 310—326, 1958.
Villiamil M. F., Beheran H. Angiology, 7, 2, 179—185, 1956.
Vinazzer Wien. Z. Inn. Med. und ihre Grenzgebite. 32, 167—173, 1951.
Vincent D , Segonzak G. C. r. Soc. Biol, 148, 1880, 1954.
Vogt (1944). J. Pysiol, 103, 317, 1944.
Volterra M. Arch. d. mol. d. coeun. d. vaisseaux et d. sang. 20, 451459, 1927.
Vorlaender К. O. Zeitschr. Exper. Med, 120, 1952.
Visscher M. B , Haddy T. J , Stephens G. Pharmacol. Rev, 8, 3, 389—
434, 1956.
Waalkes T. P., Welssbach H., Bozicevich J , Unenfriend S. J. Clin. Invest, 36, 1115, 1957.
Wagner H. Geburtschr. und Frauenheilk, 18, No 4, 405—410, 1958.
Waksman В., Bocking D. Proc. Soc. Exp. Biol. a. M e d , 82, 4, 738—742,
1952.
Walder D. N. Radiosotope conference 1, London, 1954.
Walker B. S. (1930), Janney J. С. Цит. по Павлову M. M , 1958.
Walter O. Z. ges. innere Med, 10, 247, 1955.
Walter H , Haurowitz F. Science. 128, 3316, 1958.
Walton K. W. Brit. J. Pharmacol, 7, 370, 1952.
Walton K. W. Brit. Med. Bull, 11, 1, p. 62, 1955.
Warren, Gracham Цит. Cosgriff S. W , 1956.
Warren R., Wysocki A , Roxbury W. Surgery. 44, No 3, 435—441, 1958.
Warren M. F , Drinker С. K. Am. J. Physiol, 136, 207, 1942.
Wasserman K., Mayerson H. Cardiologia, 21, 1951.
Wasserman К. E. Arch. Biochem. a. Biophys. 41, 159, 1952.
Wasserman K., Mayerson H. S. Am. J. Physiol, 170, 1, 1952.
Wasserman K , Mayerson H. S. Cardiologia. 21, 296—307, 1952.
Wasserman K-, Loeb L., Mayerson H. Circulat. Res, 3, 6, 594—603,
1955.
Wasserman F. Ergebn. d. Anat. u„ Entwicklungsgesclj, 35, 240—333,
1956.
Waltkins O. S., Van Smith S. Science. 102, 253, 1945.
Wattenberg L. W , Glick D. J. Arch. Bioch. a. Biophys. 35, 2, 1952.
Wattenberg L. W., Glick D. J. J. Biol. Chem, 179, 1949.
Waugh D. F , Fitzgerald M. H. Am. J. Physiol. 184, No 3, 627—639, 1956.
Weigle W. O. Proc. Soc. Exptl. Biol, and M e d , 94, 2, 1957.
Weiner M. a. oth. Amer. J. Clin. Pathol, 26, No 3, 243—246, 1956.
Weinstein L. Gale J. Biol. Med, 12, 549, 1940.
Weissbach H. Z. ges. innere. M e d , 9, No 7, 324—327, 1954.
Weissbach H., Waalkes Т. P , Undenfriend S. Science. 125, 235, 1957.
Weissbecker L , Schroter A. Acta endocrinol, 15, No 1, 66—70, 1954.
Weissbecker Щ и т . Jurgens S. R , 1954.
Weissbecker L., Hitzelberger A. Klin. Wschr, 288, 1953.
Weissbecker L., Hitzelberger А Цит. Szezeklik E , 1957.
Werle E., Amann R. Naturwissenschaften. 42, No 21, 583, 1955.
•645
Weselius, Asboe-Hansen G. Acta rheumatic Scand, 3, No 1, 18—21,
1957.
West R , Clarke D. H. J. Clin. Invest, 17, 173, 1938.
Wexler J , Ellis L. В.. Am. Heart J , 27, 86, 1944.
Whipple G. N , Madden S. C. Medicine, 23, 215, 1944.
Whipple G. N. J. Exp. M e d , 85, 277, 1947.
White R , Woodard P. Amer. J. Physiol, 188, No 1, 189—192, 1957.
White A , Daugherty T. F. Endocrinology, 36, 207, 1945.
Wilander. Acta med. Scand, 94, 258, 1938.
Wilander Scandinav. Arch. f. P h y s , 1938, 81, Supp, 15.
Wilhelm D. L , Miles A. A , Mackay M. E. Brit. J. Exp. Pathol. 36,
82, 1955.
Wilhelm D. L , Mill P. J , Miles A. A. Brit. J. Exp. Pathol, 38, 446, 1957.
Willam H , Zinkeham Bull, of Hopkins H o s p , 98, No 2, 195.
Williams I. R. Brit. J. Exp. Pathol, 32, 530, 1951.
Willson R. I , Munnell Ed. R. Proc. Soc. Exp. Biol. a. M e d , 62, 227, 1946.
Winnick R , Winnick Th. Anat. Rec, 115, 456, 1953.
Witte S., Dimberger P. Klin. Wschr, 32, No 5—6, 133, 1954.
Wolfrom M„ McNeely W. H. J. Am. Chem. S o c , 67, 748, 1945.
Wolfrom M. L , Montgomery R , Karabinos J. V , Rathgeb P. J Amer.
Chem. S o c , 72, 5796, 1950.
Wood H. F , McCarty. Amer. J. M e d , 17, 6, 1954.
Worm all D. S. Сб. «Действие излучений и применение изотопов в
биол.», 3, 23, 79—86, 1955.
Wormall D. S. Цит. по Ойвин Н. А , 1958.
Worley Z , Lequire V. Proc. Soc. Exp. Biol. a. M e d , 89, 181, 1955.
Wohlisch E. Ergebnisse d. Physiol, biol. Chemie u. experim. Pharmakol. S. 186, 1940. Munchen.
Wright I. S. Цит. Jurgens, 1954.
Zablocki B. Ref. Internat. M e d , Sec. VI, Excerpta m e d , 5, 311, 1951.
Zablocki a. oth. Med. doswiad. i mikrobiol, 6, No 2, 151—160, 1954.
Zamecnik P. C , Stephenson M. L , Cope O. J. Biol. C h e m , 158,
135, 1944.
Ziff M , Simson J , Scull E , Smith A , Shatton J , Mainland D. J. Clin.
Invest, 34, 27, 1955.
Zilliacus H. Ann. Chirurg, gynecol, fenniae. 47, No 81, 279—300, 1958.
Zimmermann (1846). Zit. Macfarlane R. G , Biggs R , Blood, 3, 1167—
1187, 1948.
Zollner N , Fellig J. Amer. J. Physiol. 173, No 2, 223—228, 1953.
Zimmermann K. W. Zeitschr. f. Anat. u. Entwinklungsgeschr, 68, 29—
107, 1923.
• ! . ;
Zsoter Т., Szabo M , Lusztig G. Riserl. orvastud, 7, No 5, 475, 1955.
Zucker M. В., Rapport M. M. Fed. P r o c , V, 13. p. 170, 1954.
Zucker M. B„ Borelli J. Amer. J. Clin. Pathol, 26, 13, 1956.
Zweifach В. W. Anat. Rec, 59, 83—108, 1934.
Zweifach B. W., Kossman Ch. Amer. J. Physiol. 120, 23- 35, 1937.
Zweifach B. W. An. J. Anat. 60, 473, 1936—1937.
Цвейфах Б. В. Биофлавоноиды и проницаемость капилляров. 63—73,
Изд. И. Л. 1957.
Zweifach В. W. Anat. Rec. 73, 475—495, 1939.
Zweifach В. W. Amer. J. Physiol. 130, 512—520, 1940.
Zweifach B. W. Cold Spring Harboer Symp. on Quant. Biol, 8, 216—
223, 1940.
'
Zweifach B. W. Connective Tissues. Trans, of the Fifth Confer. 38—77,
N. Y. 1954.
Zweifach B. W. Ann. N. Y. Acad. Sci, 61, 670—677, 1955.
Ziirn H. Z. ges. innere M e d , 11, No 4, 183—185, 1956.
I
INHALTSVERZEICHNIS
VORWORT
EINLEITUNG
I. T e i l . Die Funktion der Durchdringbarkeit der Blutkapillaren
in der Pathogenese und Klinik des Rheumatismus.
1. Probleme der Phylo—Ontogense der Blutkapillaren
im Zusammenhang mit dem Problem ihrer Durchdringbarkeit
2. Die morphologische Struktur der Blutkapillaren . .
a) Der anatomische Aufbau der Blutkapillaren . . .
b) Der histochemische Bau der Blutkapillaren . . .
3. Durchdringbarkeit der Blutkapillaren und ihre physiologische Rolle im Stoffwechsel
a) Bestimmung des Begriffes: Durchdringbarkeit der
Blutkapillaren
b) Die phisiologischen Grundlagen der Durchdringbarkeit der Blutkapillaren fur das Wasser die Mineralstoffe
Elnige Besonderheiten des Wasser-Salzwechsels
in den Zehlen
Mechanismen der Durchdringbarkeit der Blutkapillaren fiir das Wasser und die Kristalloiden . . .
c) Durchdringbarkeit der Blutkapillaren fur die Eiweiflstaffe, Mechanismus, Regulierung, physiologische Bedeutung
Die Bedeutung der Hyaluronidasen in der Durchdringbarkeit der Blutkapillaren
.
Die Bedeutung der proteolytischen Fermenten in
der Durchdringbarkeit der Blutkapillaren . . .
Einwirkungsmechanismus des Histamins ouf die
Durchdringbarkeit der Blutkapillaren
Mechanismus und physiologishe Bedeutung des
Passierens der Blutkapillarwande von den Eiweifistoffen
Durchdringbarkeit der Blutkapillaren und die trophische Funktion der Eiweifistoffe des Blutes . .
Seite
3
7
13
22
22
24
40
40
45
46
50
62
71
74
77
80
89
649'
4. Methoden zur Erforschung der Durchdringbarkeit
der Blutkapillaren
a) Die Landis—Methode
b) Beschreibung der eigenen Methode zur Bestimmung der Durchdringbarkeit der Blutkapillaren .
Bestimmung der Durchdringbarkeit der Blutkapillaren bei gesunden Menschen
Physiologische Besonderheiten der Durchdringbarkeit der Blutkapillaren des lockeren Bindegewebes
Die Rolle des Zentralnervensystems bei der Regelung der Durchdringbarkeit der Blutkapillaren . .
Die Durchdringbarkeit der Blutkapillaren fur einige
Eiweififraktionen
5. Die Durchdringbarkeit der Blutkapillaren bei den
Rheumakranken
Ober den Begriff "serose Entziindung" iin Zusammenhang mit der Pathologie der Durchringbarkeit der
Blutkapillaren . . .
>> . . .
Veranderungen der Durchdringbarkeit der Blutkapillaren beim Rheumatismus (Literaturangaben) . . . .
Studium der Durchdringbarkeit der Blutkapillaren
bei Rheumakranken mittels Kapillarvenoser Methode
Die moglichen pathogenetischen Mechanismen in der
Storung der Durchdringbarkeit der Blutkapillaren bei
Rheumakranken
II. T e i l .
110
120
126
132
142
146
151
156
160
175
Das Proteolytische Fermentative
Plasminogen—Plasmin—Antiplasmlnsystem in der Pathogenese und KHnik
des Rheumatismus.
1. Das fermentative System des Blutes und der Gewebe: Plasminogen—Plasmin—Antiplasmin
. . . .
a) Untersuchungsmethoden
Methoden der ersten Gruppe (Indikation des Allgemeinzustandes des fermentativen Plasminsystems
iiberhaupt)
Beschreibung der eigenen Methode zum Studium
der spontanen Lysis der Blutgerinsel
Methoden der zweiten Gruppe
Beschreibung der eigenen Methode
b) Wege zur Aussonderung des Plasminogens und
Plasmins
c) Gesamtschema des fermentativen Plasminsystems,
Aktivierung
d) Die Eigenschaften des Plasminogens und Plasmins,
Inhibatoren
2. Fragen der Regelung des proteolytischen fermentativen Plasminsystems
3. Zur F r a g e der physiologischen Funktionen der proteolytischen Fermente
4. Aktivitatsstorungen der fermentativen Plasminsystems
in einigen pathologischen Zustanden
•650
98
106
191
191
195
198
202
205
207
208
221
232
243
271
,
.
III. T e i l .
a) Die Bedeutung des proteolytischen Plasminsystems
in der Pathogenese der thrombo-embolischen und
hamorrhagischen Vorgangen
b) Das proteolytische Plasminsystem in der Pathogenese der Entziindung und Allergie
c) Das proteolytische Plasminsystem bei den Rheumakranken
5. Fragen der Therapie
a) Mittel zur Steigerung der proteolylisciiui Aktivitat des Plasmins im Organismus
b) Mittel zur Hemmung der proteolytischen Aktivitat des Plasmins im Organismus
6. Untersuchung des fermentativen Plasminogen—
Plasmin—Antiplasminsystems bei den Rheumakranken
a) Untersuchung der spontanen Fibrinolyse der Blutgerinsel bei den Rheumakranken
b) Erforschung der spontanen proteolytischen Aktivitat des Blutserums der Rheumakranken . . .
Beschreibung der Methode
Forschungsergebnisse
c) Studium der proteolytischen Aktivitat des Blutserums der Rheumakranken nach der Christensen—methode
Beschreibung der Methode (Modifikation) . . .
Forschungsergebnisse
BSR und proteolytische Aktivitat des Serums . .
EiweiBgehalt im Blutserum und proteolytische Aktivitat des letzteren
Durchdringbarkeit der Blutkapillaren und die Proteolyse
Indikation des Heparin—stoifwechsels und die
Proteolyse
Untersuchung der proteolytischen Aktivitat des
Blutserums nach der Christensen—methode bei den
Kranken der Kontrollgruppe
D. Studium der proteolytischen Aktivitat des Blutserums der Rheumakranken nach dessen Aktivierung
durch Streptokinase . '
Methode 2ur Bestimmung der Aktivitat des Plasmins durch Fibrinkiigelchen-Methode
Ergebnisse der Untersuchung von Rheumakranken
Die Methodik zur Bestimmung des Antiplasmins im
Blutserum
Studium der inhibierenden Aktivitat des Blusterums
der Rheumakranken
Fragen der Physiologie und Pathologe des Heparins
in der Pathogenese und Klinik des Rheumatismus.
I. Fragen der Physiologie und Pathologie des Heparins
a) Synthese des Heparins im Organismus, chemische
Eigenschaften
272
279
291
297
298
302
305
306
320
320
322
325
325
326
337
339
340
344
348
353
355
356
367
369
381
383
•651
b) Die bioiogischen Eigenschaften des Heparins . .
Die Blutgerinnung
Heparingehalt im Blut
Heparinverbindung mit Eiweifistoffen und Geweben
Wechselwirkung des Heparins und Histamins . .
Der EinfluB des Heparins auf die Lipoproteinasen,
mukolitischen und proteolytishen Fermente . .
Eingie andere Eigenschaften des Heparins . . .
Inhibition, Zerstorung und Ausscheidung des Heparins
c) Heparin und die allergischen Reaktionen . . . .
d) Heparin thrombo-embolische und hamorrhagische
Vorgange
Die Bedeutung des Heparins in der Pathogenese der
Kapillarthrombosen
e) Heparin und Funktion der Durchdringbarkeit der
Blukapillaren
2. Der Heparinaustausch bei der Pheumakranken und
seine therapeutische Verwendung
3. Bestimmung "der Heparinzahl" und der Toleranz des
Blutes zum Heparin nach der Methode des Verfassers
Bestimmung der individuellen Empfindlichkeit zum
Heparin nach der Methode der Heparinkurven . . .
4. Einige biochemische und biologische Eigeschaften des
Heparins (eigene Forschungen)
a) Beteiligung des Heparins in den mukolytishen Vorgangen bei den Versuchen in vitro
Der EinfluB des Heparins auf das HyaluronsaureHyalurnidasesystem (Forschungen nach der McGlean—Smirnowa-Methode)
Der HeparineinfluB auf das Hyaluronidase—Hyaluronsauresystem (Forschungen nach der viskosimetrischen Methode)
b) Beteiligung des Heparins in den mukolytischen
Vorgangen bei den Versuchen in vivo
Untersuching nach der Menkin—Salesski-Methode
Untersuchungen nach der Duran—Reynals-Methode
c) Der EinfluB des Heparins auf das proteolytische
Plasminsystem
Heparin und die spontane Fibrinolyse der Blutgerinsel
Heparin und die spontane Proteolyse in dem
Blutserum
Der EinfluB des Heparins auf die Autolysevorgange
der Thromben bei den Versuchen in vivo . . . .
d) Zur Frage des Heparineinfusses auf einige allergische Reaktionen
Der EinfluB des Heparins auf den Verlauf des anafilaktischen Schocks bei den Meerschweinchen . .
Der EinfluB des Heparins auf die anafilaktischen
Reaktionen isolierter Organe
'388
388
390
391
395
398
402
404
408
412
415
419
422
430
443
445
446
447
450
452
453
454
457
457
459
460
464
464
464
Heparineinflufi auf die Aktivitat des Komplements
Wechselwirkung des Heparins und Histamins in
den Versuchen auf isolierte Organe
e) Zur F r a g e uber den EinfluB des Heparins auf den
rheumatoiden Faktor
f) Studium des Hamolysevorganges der Erythrozyten
im Z u s a m m e n h a n g mit dem EinfluB des Heparins
auf dieSelben
\
Veranderung der osmotischen Stabilitat der Erythrozyten unter dem Heparineinflufi bei den verchen in vitro
Studium der saurehaltigen Hamolyse der Erythrozyten unter dem HeparineifluB bei den Versuchen
in vitro
Studium der saurehaltigen Hamolyse von Erythrozyten unter dem HeparineinfluB bei den Versuchen
in vivo
g) Zur F r a g e fiber Lungen—und Herz-einfluB auf
den Heparingehalt im Blut des groBen und kleinen
Blutkreislaufes
Die Arbeitsmethodik
*
Forschungsergebnisse dem Blut der Lungenarterie,
Lungenvene und Aorte entnommenen des aktiven
Heparingehalts
5. Besonderheiten des Heparinstoffwechsels bei den
Rheumakranken
a) Untersuchung der Quantitat des aktiven Heparins
("Heparinzahl") im Blut und dessen Toleranz bei
den Rheumakranken
Indikationen des Heparinstoffwechsels im Zusamm e n h a n g mit der BSR bei Rheumakranken . . .
Gradmesser des Heparinstoffwechsels im Zusamm e n h a n g mit der Durchdringbarkeitsstorung
der
Blutkapillaren bei Rheumakranken
b) Studium der individuellen Empfindiichkeit zum
Heparin bei den Rheumakranken nach der Heparinkurven-Methode
D a s Imaugebehalten des Heparingehalts im Blut
mit der Heparin behandelten Kranken
Das Imaugebehalten der individuellen Empfindiichkeit zum Heparin mittels Heparinkurven-Methode
« c) Zur F r a g e fiber die Naturfaktoren der Bluttoleranz
zum Heparin bei den Rheumakranken . . . . .
6. Ober die funktionelle Einheit der proteolytischen, mukolytischen und lipoproteinasen fermentativen Blut
— und Gewebesysteme
a) Untersuchungsergebinsse der proteolytischen, lipoproteolylischen und mukolytischen Fermenten in
akuten Versuchen
Untersuchungsresultate des Blutgerinnungsystems
Untersflchungsergebnisse der proteolytischen Ferraente
465
466
467
471
471
472
474
476
476
477
481
481
492
496
507
508
511
515
520
521
522
584
Forschungsergebnisse "des Aufhellungsfaktors"
Forschungsergebnisse der mukolytischen Fermente
b) Forschungsergebnisse der proteolytischen, lipoproteolytischen und mukolytischen Fermenten in chronischen Experimenten
Forschungsresultate des Blutgerinnungssystems .
Untersuchungsergebnisse der mukolytischen Fermente
- 7. Zur F r a g e uber die Auswertung des Heparins bei der
Behandlung der Rheumakranken
Behandlungsmethodik
Beschreibung der Ergebnisse der Heilbehandlung .
Komplikationen bei der Behandlung mit Heparin . .
Zusammenfassung
Annotation . . .
Literaturverzeichnis
526
527
523
533
533
537
539
541
566
569
601
605
I
CONTENTS
PREFACE
INTRODUCTION
P a r t I. Function of Permeability of Blood Capillaries in the
Pathogenesis and Clinics of Rheumatic Fever.
1. Problems of Phylo-ontogenesis of Blood Capillaries
in Connection with the Problem of Their Permeability
2. Morphological Structure of Blood Capillaries .
a) Anatomical Structure of Blood Capillaries . . .
b) Histological Structure of Blood Capillaries .
3. Permeability of Blood Capillaries and Its Physiological Role in Metabolism
a) Definition of the Phenomenon of Permeability
of blood Capillaries
b) Physiological Basis of the Permeability of Blood
Capillaries for Water and Mineral Substances . .
Some Peculiarities of Watersalt Metabolism in Cells
Mechanisms of the Permeability of Blood Capillaries for Water and Crystalloids
c) Permeability of Blood Capillaries for Proteins,
Its Mechanism, Regulation and Physiological Significance
Significance of Hyaluronidase in the Permeability
of Blood Capillaries
Significance of Proteolytic Ferments in the Permeability of Blood Capillaries
Mechanism of the Influence of Histamine on the
Permeability of Blood Capillaries
Mechanism and Physiological Significance of the
Penetration of Proteins Through the Walls of Blood
Capillaries
Permeability of Blood Capillaries and the Trophic
Function of Blood Proteins
4. Methods of Investigation of the Permeability of Blood
Capillaries
- • a) Landis' Method
Page
3
7
13
22
22
24
40
40
45
46
50
62
71
74
77
80
89
106
055
b) Description of Our Method of Determination of the
Permeability of Blood Capillaries . . . . . .
Determination of the Permeability of Blood Capillaries in Healthy People
Physiological Peculiarities of the Permeability of
Blood Capillaries of the Areolar Tissue . . . .
Role of the Central Nervous System in the Regulation of the Permeability of Bloood Capillaries
Permeability of Blood Capillaries for Some Protein
Fractions
5. Permeability of Blood Capillaries in Rheumatic
Patients
On the Definition of "Serous Inflammation" in Connection with the Pathology of the Permeability of
Blood Capillaries
Changes in the Permeability of Blood Capillaries in
Rheumatic Fev.er (Data Obtained From Modern Literature)
Study of the Permeability of Blood Capillaries in Rheumatic Patients by he Capillary-venous Method . .
Possible Pathogenetic Mechanisms in the Disturbance
of the Permeability of Blood Capillaries in Rheumatic
Patients
Part
II.
120
126
132
142
146
151
156
160
175
Proteolytic Fermentative Plasminogen—Plasmin—Antiplasmin System in the Pathogenesis and Clinics of Rheumatic Fever.
1. Fermentative
Plasminogen—Plasmin—Antiplasmin
System of Blood and Tissues
a) Methods of Investigation
Methods of Group 1 (Characteristic of the General
Condition of the Fermentative Plasmin System
as a Whole
Description of the Author's Method of the Investigation of Spontaneous Lysis of Blood Clots . .
Methods of Group 2 .
Description of the Author's Method . . . . . .
b) Ways of Isolating Plasminogen and Plasmin . .
c) General Scheme of the Fermentative Plasmin
System, Activation
d) Properties of Plasminogen and Plasmin, Inhibitors
2. Problems of the Regulation of the Proteolytic Fermentative Plasmin System
3. On the Physiological Functions of the Proteolytic Ferments
4. Disturbances of the Activity of the Fermentative Plasmin System under Certain Pathological Conditions .
a) Significance of the Proteolytic Plasmin System
in the Pathogenesis of Thromboembolic and Hemorrhagic Processes
b) Proteolytic Plasmin System in the Pathogenesis
of Inflammation and Allergy . . •.
•656
110
191
191
195
198
202
205
207
208
221
232
243
271
272
'279
с) Proteolytic Plasmin System in Rheumatic Patients
5. Problems of Therapy
a) Means Increasing the Proteolytic Activity of Plasmin in the Organism
b) Means Inhibiting the Proteolytic Activity of Plasmin in the Organism
6. Study of the Fermentative Plasminogen—Plasmin—
Antiplasmin System in Rheumatic Patients . . . .
a) Study of the Spontaneous Fibrinolysis of Blood
Clots in the Rheumatic Patients
b) Study of the Spontaneous Proteolytic Activity of
Blood Sera of the Rheumatic Patients . . . .
Description of the Method
Results of the Studies
c) Study of the Proteolytic Activity of Blood Sera
Description of the method (modification) . . . .
of the Rheumatic Patiens by Christensen's Method
Results of the Study
Sedimentation Rate and the Proteolytic Activity
of Serum
Amount of Protein in the Blood Serum and Its
Proteolytic Activity
Permeability of Blood Capillaries and Proteolysis
Indications of Heparin Metabolism and Proteolysis
Study of the Proteolytic Activity of Blood Sera of
the Control Patients by Christensen's Method . .
d) Study of the Proteolytic Activity of Blood Sera of
the Rheumatic Patients After the Activation of It
by Streptokinase
Determination of the Plasmin Activity by the Method of Fibrin Clots
Results of the Examination of the Reumatic Patients
Method of Determination of Antiplasmin in the
Blood Serum
Study of the Inhibiting Activity of Blood Sera of the
Rheumatic Patients
P a r a t III.
298
302
305
306
320
320
322
325
325
326
337
339
340
344
348
353
355
356
367
369
Problems of Physiology and Pathology of Heparin.
Heparin in the Pathogenesis and Clinics of Pheumatic Fever
1. Problems of Physiology and Pathology of Heparin .
a) Synthesis of Heparin in the Organism and Its Chemical Properties
b) Biological Properties of Heparin
Coagulation of Blood
Amount of Heparin in the Blood
Compound of Heparin with the Proteins of Blood
Tissues
Interaction of Heparin with Histamine
Influence of Heparin on Lipoproteinases, Mucolytic
and Proteolytic Ferments
S o m e Other Properties of Heparin
42
291
297
381
383
388
388
390
391
395
398
402
• 657
Inhibition, Destruction and Isolation of Heparin
c) Heparin and Allergic Reactions
d) Heparin, Thromboembolic and Hemarrhagic Processes
Significance of Heparin in the Pathogenesis of
Thrombosis of Capillaries
e) Heparin and the Function of Permeability of Blood
Capillaries
2. Heparin Metabolism in Rheumatic Patients and Therapeutic Use of Heparin
3. Determination of Heparin Value and Tolerance of
Blood to Heparin by the Author's Method . . . .
Determination of Individual Sensitivity to Heparin
by the Method of Heparin Curves .
4. Some Biochemical and Biological Properties of Heparin (Our Own Investigations)
a) Participation of Heparin in Mucolytic Processes in
the Experiments in vitro
Influence of Heparin on the Hyaluronic Acid-hyaluronidase system (Investigation by McClean-Smirnova's Method)
Influence of Heparin on the Hyaluronidase-Hyaluronic Acid System (Investigation by the Viscosimetric Method)
b) Participation of Heparin in Mucolytic Processes
in the Experiments in vivo
Investigation by Menkin—Zalessky's Method . .
Investigation by Duran—Reynals' Method . . .
c) Influence of Heparin on the Proteolytic Plasmin
System
Heparin and Spontaneous Fibrinolysis of Blood
Clots
Heparin and Spontaneous Proteolysis in the Blood
Serum
Influence of Heparin on the Processes of Autolysis
of Thrombi in the Experiments in vivo . . . .
d) On the Influence of Heparin on Some Allergic
Reactions
Influence of Heparin on the Course of Anaphylactic
Shock in Guinea-pigs
Influence of Heparin on the Anaphylactic Reactions
of Isolated O r g a n s
Influence of Heparin on the Activity of the Complement
Interaction of Heparin with Histamine in the Experiments on Isolated O r g a n s
e) On the Influence of Heparin on the Rheumatic
Factor
f) Study of the Hemolysis of Erythrocytes in Connection with the Influence of Heparin on Them . . .
Change in the Osmotic Resistance of Erythrocytes
under the Inflience of Heparin in the Experiments
in vitro
V
404
408
4(2
415
419
422
430
443
445
446
447
450
452
453
454
457
457
459
460
164
464
464
465
466
467
471
471
Study of the Acid Hemolysis of Erythrocytes Under
the Influence of Heparin in the Experiments in vitro
Study of the Acid Hemolysis of Erythrocytes Under
the Influence of Heparin in the Experiments in vivo
g) On the Influence of the Heart and Lungs on the
Amount of Heparin in the Blood of the Pulmonary
and the Systemic Circulation
Method of Work
Results of the Study of the Amount of Active Heparin in the Blood Taken from the Pulmonary Artery, Pulmonary Vein and the Aorta . . . '.' .
5. Peculiarities of Heparin Metabolism
in Rheumatic
Patients
a) Study of the Amount of Active Heparin (Heparin
Value) in the Blood and the Tolerance of Blood
in Rheumatic Patients
Indications of Heparin Metabolism in Connection
with the Sedimentation Rate in Rheumatic Patients
Indications of Heparin Metabolism in Connection
with the Disturbance of the Permeability of Blood
Capillaries in Rheumatic Patients
b) Study of Individual Sensitivity to Heparin in Rheumatic Patients by the Method of Heparin Curves
Observations on the Amount of Heparin in the
Blood of the Patients Treated with Heparin
.
Observations on the Individual Sensitivity to Heparin by the Method of Heparin Curves . . . .
c) On the Nature of the Factors of the Tolerance
of Blood'to Heparin in Rheumatic Patients . . .
6. On the Functional Unity of the Proteolytic, Mucolytic
and Lipoproteinase Fermentative Systems of Blood
and Tissues
a) Results of the Study of the Proteolytic, Lipoproteolytic and Mucolytic Ferments in the Acute Experiments in vivo
Results of the Investigation of the System of Coagulation of the Blood
Results of the Study of Proteolytic Ferments . .
Results of the Study of "the Factor of Clearance"
Results of the Study of Mucolytic Ferments . . .
Discussion of the Results of the Studies . . . .
7. On the use of Heparin in the Treatment of Rheumatic
Patients
Method of Treatment
Description of the Results of the Treatment . . .
Complications of tin; Treatment with Heparin
. .
Conclusion
•
Summary
List of the Literature on the Problem
472
474
476
476
477
481
481
492
496
507
508
511
515
520
521
522
524
526
527
528
537
539
541
566
569
601
605
О Г Л А В Л Е Н И Е
Стр.
ПРЕДИСЛОВИЕ
3
ВВЕДЕНИЕ
7
Часть
•660
I.
Функция проницаемости кровеносных капилляров в патогенезе
и клинике ревматизма.
1. Вопросы фило-онтогенеза
кровеносных капилляров в связи
с проблемой их проницаемости
. . . ! . . . .
2. Морфологическая структура кровеносных капилляров . . .
а) Анатомическое строение кровеносных капилляров
. . .
б) Гистологическое строение кровеносных капилляров . . .
3. Проницаемость кровеносных капилляров и ее физиологическая
роль в обмене веществ
а) Определение понятия проницаемости кровеносных капилляров
б) Физиологические основы проницаемости кровеносных
капилляров для воды и минеральных веществ
Некоторые особенности водно-солевого обмена в клетках
Механизмы проницаемости кровеносных капилляров для воды и кристаллоидов
в) Проницаемость кровеносных капилляров для белков, механизмы, регуляция, физиологическое значение
Значение гиалуронидаз в проницаемости кровеносных капилляров
Значение протеолитических ферментов в проницаемости кровеносных капилляров
Механизм влияния гистамина на проницаемость кровеносных
капилляров
Механизм и физиологическое значение перехода белков через
стенки кровеносных капилляров
Проницаемость кровеносных капилляров и трофическая функция белков крови
4. Методы исследования проницаемости кровеносных капилляров
в клинических условиях
. . . .
а) Метод Лендиса
б) Описание собственной методики определения
проницаемости
кровеносных капилляров
Определение проницаемости кровеносных капилляров у здоровых людей
13
22
22
24
40
40
45
46
50
62
71
74
77
80
89
98
106
110
120
Стр.
Физиологические особенности проницаемости кровеносных капилляров рыхлой соединительной ткани
Роль центральной нервной системы в регуляции проницаемости кровеносных капилляров
Проницаемость кровеносных капилляров для отдельных белковых фракций
5. Проницаемость кровеносных капилляров у больных ревматизмом
Гистоморфологические особенности поражений соединительной ткани при ревматизме
О понятии «серозное воспаление» в связи с патологией проницаемости кровеносных капилляров
Изменения проницаемости кровеносных капилляров при ревматизме (литературные данные)
. . . . . . . .
Изучение проницаемости кровеносных капилляров у больных
ревматизмом капилляро-венозным методом
Возможные патогенетические механизмы в нарушении проницаемости кровеносных капилляров у больных ревматизмом
Часть
П.
Протеолитическая
ферментативная
система
126
132
142
146
146
151
156
160
175
плазминоген—плаз-
мин—антиплазмин в патогенезе и клинике ревматизма.
1. Ферментативная система крови и тканей плазминоген—плазмин—
антиплазмин
а) Методы определения активности плазмина
Методы исследования
Методы первой группы
Описание собственного метода изучения спонтанного лизиса
сгустков крови
191
191
195
195
198
Методы второй группы
202
Описание собственной методики
205
б) Способы выделения плазминогена и плазмина
. . . .
207
в) Общая схема ферментативной системы, активация
208
г) Свойства плазминогена и плазмина, ингибиторы
.221
2. Вопросы регуляции протеолитической ферментативной системы
плазмина
.'
232
3. К вопросу о физиологических функциях протеолитических ферментов крови
243
4. Нарушения активности ферментативной системы плазмина при
некоторых патологических состояниях
271
а) Протеолитическая система плазмина в патогенезе тромбоэмболических и геморрагических процессов
272
б) Протеолитическая система в патогенезе воспаления
и аллергии
279
в) Протеолитическая система плазмина у больных ревматизмом
291
5. Вопросы терапии
а) Средства, усиливающие протео.питическую активность плазмина в организме
б) Средства, тормозящие протео.питическую
активность плазмина в организме
297
6. Исследования ферментативной системы
антиплазмин у больных ревматизмом
298
302
плазминоген—плазмин—
305
661
Стр.
а) Исследование спонтанного фибринолиза
сгустков
крови
у больных ревматизмом
б) Исследование спонтанной протеолитической активности сыворотки крови больных ревматизмом
Описание методики
Результаты исследований
в) Изучение протеолитической активности сыворотки крови больных ревматизмом по методу Христенсена
Описание модификации метода Христенсена
Результаты исследования
РОЭ и протеолитическая активность
. . . . . . .
Содержание белка и протеолитическая активность
.
Проницаемость кровеносных капилляров и протеолиз
Показатели гепаринового обмена и протеолиз
Исследования протеолитической активности сыворотки крови
по методу Христенсена больных контрольной группы
.
г) Изучение протеолитической активности сыворотки крови больных ревматизмом после активации ее стрептокиназой
Методика активации плазминогена стрептокиназой
Методика определения активности плазмина методом фибриновых шариков
Результаты обследования больных ревматизмом
. . . .
д) Изучение содержания антиплазмина в сыворотке крови больных ревматизмом
Методика определения антиплазмина в сыворотке крови
.
Титрование антиплазмина
Изучение ингибирующей активности сыворотки крови больных ревматизмом'
Часть
4
662
111 Вопросы физиологии и патологии гепарина. Гепарин в патогенезе и клинике ревматизма.
1. Вопросы физиологии и патологии гепарина
а) Синтез гепарина в организме, его химические свойства
.
б) Биологические свойства гепарина
Свертывание крови
Содержание гепарина в крови
Соединения гепарина с белками крови и тканей
. . . .
Взаимодействие гепарина и гистамина
Влияние гепарина на липопротеиназы, муколитические и протеолитические ферменты
Некоторые другие физиологические свойства гепарина
Ингибиция, разрушение и выделение гепарина
. . . .
в) Гепарин и аллергические реакции
Гепарин, тромбоэмболические и геморрагические процессы
Значение гепарина в патогенезе капилляротромбозов
Гепарин и функция проницаемости кровеносных капилляров
2. Обмен гепарина у больных ревматизмом и терапевтическое его
применение
3. Определение гепаринового числа и толерантности крови к гепарину по методам автора
I. Методика количественного определения активного гепарина
в
цельной крови (гепаринового числа)
306
320
320
322
325
325
326
337
339
340
344
348
353
353
355
356
366
367
367
369
381
383
388
388
390
391
395
398
402
404
408
412
415
419
422
430
435
Стр.
Методика определения толерантности
крови к антисвертывающему действию гепарина
Определение индивидуальной чувствительности к гепарину методом гепариновых кривых
Описание метода
4. Некоторые биохимические и биологические свойства
(Собственные исследования)
а) Участие гепарина в Муколитических
процессах
437
443
443
гепарина
445
в опытах
in vitro
446
Влияние гепарина на систему гиалуроновая кислота
гиалуронидаза. (Исследования
по методу Мак-Клипа—Смирновой)
'
Влияние гепарина на систему гиалуронидаза—гиалуроновая
кислота. (Исследования вискозиметрическим методом)
447
б) Участие гепарина
в муколитических
процессах
450
в опытах
in vivo
452
Исследования по методу Менкина—Залесского
. . . .
Исследования по методу Дюран-Рейнальса
в) Влияние гепарина на протеолитическую систему плазмина
Гепарин и спонтанный фибринолиз сгустков крови
Гепарин и спонтанный протеолиз в сыворотке крови
Влияние гепарина на процесс аутолиза тромбов в опытах
453
454
457
457
459
in vivo
460
Описание методики
Результаты исследований с применением гепарина
461
462
г) К вопросу о влиянии гепарина на некоторые
реакции
Влияние гепарина на течение анафилактического
ских свинок
Влияние гепарина на анафилактические реакции
ных органов
Влияние гепарина на активность комплемента
Взаимодействие гепарина и гистамина в опытах
ванных органах
аллергические
464
шока у мор464
изолирован464
465
. . . .
на изолиро-
466
д) К вопросу о влиянии гепарина на ревматоидный фактор
Методика исследования
.
467
468
е) Изучение процессов гемолиза эритроцитов в связи с влиянием
на них гепарина
Изменение осмотической стойкости эритроцитов под влиянием
гепарина в опытах i n v i t r o
Изучение кислотного гемолиза эритроцитов
под влиянием
гепарина в опытах i n v i t r o
Изучение кислотного гемолиза эритроцитов под влиянием г е парина в опытах i n v i v o
ж) К вопросу о влиянии легких и сердца на содержание гепарина в крови большого и малого круга кровообращения
Методика работы
Результаты исследования содержания активного гепарина в
крови из легочной артерии, легочной вены и аорты
. ' .
5. Особенности гепаринового обмена у больных ревматизмом
.
471
471
472
474
476
476
477
.481
663
Стр.
а) Исследования количества активного гепарина (гепаринового
числа) в крови и ее толерантности у больных ревматизмом
Показатели гепаринового обмена в связи с величиной Р О Э
у больных ревматизмом
Показатели гепаринового обмена в связи с нарушением проницаемости кровеносных капилляров у больных ревматизмом
б) Изучение
индивидуальной
чувствительности
к
гепарину
у больных ревматизмом методом гепариновых кривых
.
Наблюдения за содержанием гепарина в крови у больных,
лечившихся гепарином
Наблюдения за индивидуальной чувствительностью к гепарину методом гепариновых кривых
в) К вопросу о природе факторов толерантности крови к гепарину у больных ревматизмом
Методы работы
Результаты исследований
6. О функциональном единстве протеолитических, муколитических
и липопротеиназных ферментативных систем крови и тканей
.
а). Результаты исследования протеолитических,
липопротеолитических и муколитических ферментов в острых опытах
.
Результаты исследования систем свертывания крови
Результаты исследования протеолитических ферментов
.
Результаты исследования «фактора просветления»
(липопротеиназы).
Результаты' исследования муколитических ферментов крови
и тканей
Иатогистологическое исследование
Обсуждение результатов исследований
-Результаты исследования протеолитических, липопротеолитических и муколитических ферментов в хронических опытах
Результаты исследования системы свертывания крови
Результаты исследования муколитических ферментов
Результаты исследования протеолитических
и липопротеолитических ферментов
Результаты гистохимических исследований
7. К вопросу о применении гепарина в лечении больных ревматизмом
Методика лечения
Описание результатов лечения
Осложнения при лечении гепарином
Заключение
Аннотация
Список литературы
481
492
496
507
508
511
515
516
517
520
521
522
524
526
527
527
528
532
533
533
534
535
537
539
541
566
569
601
605
Ответственный за выпуск Г. С. Якобсон.
МН07224. Сдано в набор 25/VIII-1960 г. Подписано к печати 28/ХИ-1960 г. Бумага 7 0 Х 1 0 8 1 / ! 6 . Печ. л. 56,855. Тираж 2000 экз. Цейа : 20 руб. С 1/1-1961 г. — 2. рубля.
З а к а з 1212.
•
с