Комбинированные миниинвазивные операции при остром

Комбинированные миниинвазивные операции
при остром аппендиците
В. М. Тимербулатов, В. М. Сибаев В. М., И. М. Уразбахтин, Р. Р. Фаязов,
М. С. Кунафин, Р. Б. Сагитов
Башкирский государственный медицинский университет, Уфа
Комбинированные миниинвазивные операции сочетают в себе лучшие качества лапароскопических
и минилапаротомных вмешательств. Лапароскопия позволяет точно определить изменения со стороны
червеобразного отростка, провести тщательную ревизию органов брюшной полости, мобилизовать
червеобразный отросток, определить уточнённый доступ для минилапаротомии. Минилапаротомный
доступ позволяет завершить операцию традиционно с использованием мануальной техники. Ускоряет
и облегчает выполнение комбинированной аппендэктомии применение троакара-ретрактора нашей
конструкции. Комбинированные миниинвазивные операции соответствуют всем требованиям
современных хирургических технологий.
Ключевые слова: острый аппендицит, комбинированные операции, троакар-ретрактор.
Проблема диагностики и лечения
острого аппендицита (ОА), несмотря на
хорошо отработанную систему диагностики и лечения, сохраняет свою актуальность. Это обусловлено прежде всего высоким уровнем заболеваемости острым
аппендицитом, не снижающимся числом
различных осложнений, частота которых достигает 10 %, возрастая у детей
и больных пожилого возраста. Частота
диагностических ошибок при остром
аппендиците составляет 12 31 %, в ряде
случаев при этом удаляется неизмененный червеобразный отросток. Летальность на протяжении последних 20 лет
практически
не
изменилась:
0,05 0,11 %, а в некоторых регионах 
до 0,2 0,4 % случаев. Классическая
аппендэктомия имеет ряд известных
недостатков, среди которых ограниченная
возможность ревизии органов брюшной
полости, определённая степень инвазивности и связанные с ней трансоперационные осложнения, послеоперационные
осложнения инфекционного характера,
спаечная болезнь, длительный период нетрудоспособности с негативными социально-экономическими аспектами [2, 4,
5].
В связи с этим появилась тенденция
к использованию в лечении острого
аппендицита новых миниинвазивных
технологий, которые лишены многих
этих недостатков. Со времени первой
лапароскопической аппендэктомии, выполненной K. Zemm (1982), прошло более двадцати лет. Однако, лишь с появлением видеоэндохирургии лапароскопическая аппендэктомия стала возможной
для широкого выполнения. С 1987 г.
опубликован ряд работ об опыте лапароскопической аппендэктомии, которые
свидетельствуют о её безусловных преимуществах [5 8].
Следует отметить, что существуют различные технические варианты выполнения лапароскопической аппендэктомии.
Так, в руководстве Ю. И Галлингера
описано 5 способов такой операции [1].
Каждый из этих способов, в свою очередь,
требует оптимальных именно для этой
операции установки лапаропортов.
Если отношение к лапароскопической
холецистэктомии в настоящее время однозначно одобрительное, 
эта операция стала «золотым стандартом», то применение лапароскопии, а тем более минилапаротомии с комплектом инструментов «Миниассистент», при лечении
острого аппендицита не нашло столь широкого применения. Ряд авторов накопили значительный опыт в выполнении
лапароскопической аппендэктомии, но
большинство
хирургов
относятся
к таким операциям более чем сдержанно.
При этом их аргументами обычно являются утверждения, что аппендэктомия
и так выполнима из малого доступа без
лишних мудрствований. С недоверием
также хирурги относятся и к лигатурному способу аппендэктомии, когда
культя отростка остаётся неперитонизированной, несмотря на доказанность его
безопасности.
Однако, роль лапароскопии в лечении
такого наиболее часто встречающегося
хирургического заболевания живота как
острый аппендицит, трудно переоценить
хотя бы потому, что на первом этапе 
диагностическом 
всегда уточняется
наличие воспаления в червеобразном отростке и показания к его удалению.
Не секрет, что в клиниках, где эндоскопическая служба отстаёт, количество
так называемых «катаральных» аппендицитов и напрасных аппендэктомий неоправданно велико достигает 30 % [3].
Конечно, говоря о миниинвазином хирургическом лечении острого аппендицита, прежде всего имеется в виду лапароскопическая аппендэктомия. В большинстве случаев она выполнима полностью лапароскопически. Однако, в некоторых случаях удаление отростка
предпочтительнее выполнить именно
комбинированным
миниинвазивным
способом, т. е. лапароскопически уточняются показания к удалению отростка,
выполняется часть основного хирургического
вмешательства:
пересекается
брыжейка отростка, а далее из уточнённого минилапаротомного доступа выполняется окончательная часть основного
этапа  перевязка отростка и его отсечение и погружение культи его в кисетный
шов.
Анализируя результаты лечения больных острым аппендицитом в Республике
Башкортостан, необходимо отметить, что
из года в год за последние 30 лет наблюдается тенденция к уменьшению числа
операций. Так, в 60—70 годы ежегодно
оперировались до 17 000 больных с данной патологией. Дополнительно, в
плановом порядке оперировалось ещё от
864 (1972) до 410 (1975) пациентов по
поводу хронического аппендицита. Летальность при остром аппендиците в эти
годы составляла в среднем по Республике Башкортостан 0,2 0,3 %, при хроническом аппендиците  0,2 % случаев.
Начиная с 90-х годов, в связи с широким внедрением лапароскопии, ультразвукового исследования, число оперированных больных при остром аппендиците неуклонно сокращалось вплоть до наших дней, несмотря на рост населения в
республике (1995 г.  14 481; 2001 г. 
10 949 операций).
На примере нашей клиники можно
подтвердить, что широкое внедрение
диагностической и лечебной лапароскопии принесло ощутимые результаты.
Анализ последних десяти лет показывает, что количество пациентов, госпитализированных с картиной острого аппендицита сохраняется примерно на одинаковых цифрах: 1994 г. 
898 пациента,
2003 г.  872. Количество же аппендэктомий сократилось: в 1994 г. — 648 операций, в 2003 г.  527. Количество выполненных операций по поводу катарального аппендицита в 1994 г. составляло 82 (12,6 %), в 2003 г.  19 (3,6 %).
Эти цифры доказывают огромные
диагностические возможности лапароскопии в ургентной хирургии.
Целью работы явился ретроспективный сравнительный анализ результатов
традиционного и лапароскопического лечения острого аппендицита, анализ
осложнений и возможностей их уменьшения с помощью современных миниинвазивных технологий.
Материал и методы
Нами проанализированы 6586 историй болезни пациентов, оперированных
по поводу острого аппендицита с 1994
по 2003 год. Из них 182 (2,9 %)  лапа-
роскопически. Доля лапароскопических
и комбинированных аппендэктомий невелика, что можно объяснить следующими причинами. Лапароскопическая аппендэктомия обычно выполняется как
продолжение диагностической лапароскопии при неясном предоперационном
диагнозе. Когда диагноз острого аппендицита у хирургов не вызывает сомнения, операция выполняется по классическим принципам.
Результаты исследования
и обсуждение
Внутрибрюшные осложнения аппендэктомии, потребовавшие повторной операции, выявлены у 79 (1,4 %) больных, в
том числе после лапароскопической
аппендэктомии  у 3 (1,9 %). Наибольшее количество осложнений было у оперированных по поводу деструктивного
аппендицита. Самыми частыми осложнениями являлись гнойно-септические
(инфильтраты, абсцессы и перитонит) 
у 26 (43,2 %) больных, у 11 (29,7 %) —
ранняя спаечная кишечная непроходимость, кровотечения 
у 6 (16,2 %)
больных, несостоятельность культи
червеобразного отростка  у 4 (10,8 %).
Из трёх осложнений лапароскопической
аппендэктомии лигатурным способом у
всех была несостоятельность культи
червеобразного отростка с развитием в
2 случаях разлитого перитонита и в
1 случае с образованием абсцесса.
Следует отметить, что все случаи несостоятельности культи были после
лапароскопической аппендэктомии, выполненной лигатурным методом, несмотря на то, что операции выполнялись в соответствии с рекомендуемыми методиками. Именно такой высокий процент
осложнений после лапароскопической
аппендэктомии (1,9 %) и дороговизна
оборудования, расходного материала
привёл к поиску других технических
подходов.
С накоплением опыта выполнения эндовидеохирургических операций (их в на-
шей клинике выполняется 1000 1200
в год), мы пришли к выводу, что перитонизация купола слепой кишки после
удаления отростка является более надёжным методом в качестве профилактики
недостаточности культи отростка.
С 2000 по 2003 год выполнено
65 аппендэктомий погружным способом.
Операцию выполняли под эндотрахеальным наркозом, троакары устанавливались в параумбиликальной (10 мм), левой подвздошной (5 мм) и в правой подреберной (10 мм) области. Производили
аппендэктомию по классической методике: перевязывали отросток рассасывающейся лигатурой с перевязкой вручную интракорпорально, брыжейку пересекали коагуляцией или после лигирования. Культя аппендикса погружалась
в классический кисетный шов или двумя
полукисетами по Русанову. В случае необходимости дополнительно накладывался дополнительный Z-образный шов.
Среднее время операции составило
40 минут. Осложнений после лапароскопической аппендэктомии погружным
способом не было. Послеоперационный
период протекал гладко по сравнению
с больными, оперированными лигатурным методом. Это выражалось в отсутствии субфебрилитета, активизация
больных происходила на первые сутки
благодаря незначительному болевому
синдрому (через 6 12 часов). Переход
диагностической лапароскопии к аппендэктомии не требует времени на конверсию, что сокращает время.
Подходя к вопросу о наиболее удобных для оперирования лапаропортах,
следует отметить, что существует
несколько способов лапароскопической
аппендэктомии, технически выполняемых с существенными отличиями друг
от друга. В зависимости от способа выполнения аппендэктомии точки установки инструментальных троакаров также
будут отличаться. Мы в своей практике
использовали два способа: лигатурный
и погружной.
Использование
Endo
GIA 30 неприемлем из-за дороговизны,
хотя такой способ обработки брыжейки
отростка и его культи очень удобен и надёжен.
Исходя из исследования А. Ю. Созон Ярошевича для манипуляций на отростке, наложения швов на купол слепой
кишки оптимальными точками установки троакаров будут точки над лонной костью и точка в правом мезогастрии. При
такой установке троакаров угол между
рабочими инструментами приближается
к 90, соблюдается соосность инструментов и лапароскопа, плоскость операционного действия находится в наиболее выгодном — перпендикулярном к оси операционного действия положении для
наложения швов на купол слепой кишки
и погружения червеобразного отростка.
Если планируется комбинированный
способ операции, то второй инструментальный троакар устанавливали в
проекции расположения червеобразного
отростка, потому что из этого доступа
удобно подтянуть отросток для коагуляции и диссекции брыжейки, а минидоступ из косметических соображений выполняли, расширив троакарную рану.
Минилапаротомный
доступ длиной
3 4 см обычно был достаточным для
выведения в рану мобилизованного отростка и купола слепой кишки. Края
раны раздвигались либо крючками Фарабефа, либо аппаратом «Миниассистент». При этом такие параметры как
глубина раны, угол операционного действия по длине и ширине раны, угол
наклона оси операционного действия теряют свой смысл, так как операция выполняется на уровне кожи.
Значительно упрощало ход операции
применение троакара-ретрактора нашей
конструкции (приоритетная справка
на патент № 2003109911 от 11.04.2003 г.).
При выполнении аппендэктомии миниинвазивным
комбинированным
способом операцию начинали с диагностической лапароскопии. При этом определяли наличие деструкции червеобраз-
ного отростка, степень воспалительных
изменений брюшины, наличие выпота
в брюшной полости. Два дополнительных
пятимиллиметровых
троакара
устанавливались над лоном и в точке
Мак-Бурнея справа. В режиме коагуляции
Рис. 1. Лапароскопический этап комбинированной аппендэктомии
Рис. 2. Минилапаротомный этап комбинированной аппендэктомии
Рис. 3. Этап наложения кисетного шва
ляции и резания пересекалась брыжейка
червеобразного отростка до его основания
(рис. 1). Пневмоперитонеум устраняли, затем
через расширенный до 2 см доступ в точке
Мак-Бурнея вводили троакар-ретрактор, рана
расширялась лепестками троакара создавая
миниинвазивный доступ диаметром 4 см
(рис. 2). Червеобразный отросток с куполом
слепой кишки выводили в рану. Дальнейший
ход операции не отличался от стандартной
аппендэктомии (рис. 3). После погружения
культи отростка в слепую кишку повторно
накладывали пневмоперитонеум, герметизировав троакар-ретрактор специальной крышкой, производили лапароскопический осмотр
брюшной полости на гемостаз, её санацию и
дренирование.
Преимущества
данного
способа аппендэктомии состояли в сокращении времени на переход от лапароскопии
к минилапаротомному доступу, минимальной
травматизации и сочетании адекватного визуального обзора лапароскопии на диагностическом этапе и на этапе завершения операции
в комбинации с применением мануальной
техники оперирования через минилапаротомный доступ.
Выводы
1. Для предупреждения внутрибрюшных
гнойно-воспалительных осложнений при
аппендэктомии предпочтительно использовать погружной способ обработки культи
аппендикса.
2. Комбинированный миниинвазивный
способ является альтернативой традиционной аппендэктомии, т. к. сочетая лапароскопию и минилапаротомию, является наиболее надёжным диагностическим методом.
Применение мануальной техники позволяет
шире использовать этот способ хирургами.
3. Комбинирование лапароскопии и минилапаротомии отвечает всем современным
требованиям малой травматичности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Галлингер Ю. И., Тимошин А. Д. Лапароскопическая
аппендэктомия. М., 1993.
2. ГринбергА. А., Михайлусов С. В., Тронин Р. Ю.,
Дроздов Г. Э. Диагностика трудных случаев
острого аппендицита. М., 1998.
3. Калитеевский П. Ф. Болезни червеобразного отростка. М., 1970.
4. Ротков И. Л. Диагностические и тактические
ошибки при остром аппендиците. М., 1988.
5. Седов В. М., Стрижелецкий В. В., Рутенбург Г. М.
Лапароскопическая аппендэктомия. СПб., 1994.
6. Gotz F., Pier A., Bacher C. Modified laparoscopic appendectomy in surgery // Surg. Endosc. 1990. Vol. 4.
P. 6 9.
7. Ragus T., Hufschmidt M. Komplication bei der laparoscopishen appendectomie // Chir. Gastroenterologie.
1993. Vol. 9. P. 28 32.
8. Leahy
P. F. Technique
of
laparoscopic
appendectomy // Br. J. Surg. 1989. Vol. 76. P. 616.
V. M. Timerbulatov, V. M. Sibaev, R. B. Sagitov, I. M. Urazbahtin, R. R. Fayazov, M. S. Kunafin
Combined miniinvasive surgery of acute appendicitis
The combined miniinvasive operations contain the best qualities of laparoscopic and minilaparotomic
surgery. Laparoscopy permit to define alterations of appendix, to make carefully investigation of abdomen,
to mobilize of appendix, to make specify access to minilaparotomy and to complete the surgery traditionally
with using of manually technique. Troacar-retractor self-construction accelerates perfuming combined appendactomy. Combined miniinvasive surgery of acute appendicitis meets requirement of the modern surgery
technology.
Keywords: combined surgery, acute appendicitis, troacar-retractor.