Буров А.А. Легочная гипертензия часть II

28.12.14
Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
имени академика В.И. Кулакова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ЛЕГОЧНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ
У НОВОРОЖДЕННЫХ
Буров Артем Александрович
Заведующий по клинической работе
Врач анестезиолог-реаниматолог
Отделение хирургии, реанимации и
интенсивной терапии новорожденных
Отдела неонатологии и педиатрии
г. Ярославль
Семинар «Респираторная терапия у критически больных новорожденных»
А.А. Буров. Респираторная терапия в
2014
год 2014
неонатологии.
Ярославль,
Нежелательные эффекты силденафила
у новорожденных
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
Samira Samiee-Zafarghandy. Safety of Sildenafil
in Infants. Pediatr Crit Care Med 2014; 15:362–368
1
28.12.14
Нежелательные эффекты силденафила у детей
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
Samira Samiee-Zafarghandy. Safety of Sildenafil
in Infants. Pediatr Crit Care Med 2014; 15:362–368
ИНГИБИТОРЫ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ PDE5
ДОЗИРОВКА
Силденафил – Ревацио / Виагра
Per os или через зонд
1 – 8 (10) мг/кг/сут, каждые 6 часов
Силденафил - Ревацио
Внутривенно
0,04 – 0,25 мг/кг/ч
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
2
28.12.14
АНТАГОНИСТЫ ЭНДОТЕЛИНА *
Бозентан [II, A]
Блокируют рецепторы эндотелина-1 типа А (ЭТ-А) и типа В (ЭТ-В)
Снижает давление в ЛА
Уменьшает воспалительные реакции
Снижает проницаемость сосудистой стенки
Препятствует ремоделированию сосудов
Ожидание результатов
клинических исследований
у новорожденных.
Перспективное применение
при гипоплазии легких.
FDA: разрешен у взрослых и детей, но не новорожденных!
А.А. Буров. Респираторная
терапия вот 10 кг
РФ: Зарегистрирован, разрешен
при массе
неонатологии. Ярославль, 2014
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
3
28.12.14
АНТАГОНИСТЫ ЭНДОТЕЛИНА *
Бозентан [II, A]
ДОЗИРОВКА
ТРАКЛИР
Начальная доза (4 недели)
4 мг/кг/сут
Поддерживающая доза
6 мг/кг/сут
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
ИНГИБИТОРЫ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ 3 *
Милринон [III, С]
Оказывает положительное инотропное действие на сердце
Умеренно увеличивает частоту сердечных сокращений
Увеличивает ударный и минутный объемы сердца
Снижает ОПСС и сосудистое сопротивление МКК
При легочно-гипертензивном кризе!
Дозировка
Ударная доза составляет 50 мкг/кг
препарат вводят медленно, в течение 10 мин
Поддерживающая доза — 0,375- 0,75 мкг/кг/мин. Максимальная суточная
доза составляет 1,13 мг/кг
Буров. Респираторная терапия в
РФ: Не зарегистрирован в А.А.
РФ
с 2010 года
неонатологии. Ярославль, 2014
4
28.12.14
Bassler D, Kreutzer K, McNamara P, Kirpalani H
Milrinone for persistent pulmonary hypertension of the newborn (Review)
Cochrane Database of Systemayc Reviews 2010, Issue 11
Bassler D, Choong K, McNamara P, Kirpalani H. Neonatal persistent pulmonary
hypertension treated with milrinone: four case reports. Biology of the Neonate 2006;89(1):
1–5.
Проводилась терапия 4 пациентам с ПЛГН, рефрактерной терапией NO, на фоне
введения Милринона отмечается снижение OI c 28 до 16. Все дети выжили. У 2 ВЖК
2-3 степени.
Patrick J. McNamara et al. Pharmacology of Milrinone in Neonates With Persistent Pulmonary
А.А. Буров. Респираторная
в
Hypertension of the Newborn and Suboptimal
Response терапия
to Inhaled
Nitric Oxide* Pediatric Critical
неонатологии.
Ярославль,
2014
Care Medicine, January 2013 • Volume
14 • Number
1
ИОНОДИЛЯТАТОР *
Левосимендан [V, D]
Кардиотоническое средство, повышает чувствительность сократительных
белков к Ca2+ путем связывания с тропонином С миокарда в кальциевозависимой фазе, увеличивает силу сердечных сокращений, не влияет на
расслабление желудочков.
Открывает АТФ-чувствительные K+-каналы в гладких мышцах сосудов, и
таким образом вызывает расслабление системных и коронарных артерий и
вен.
Является селективным ингибитором фосфодиэстеразы 3.
При легочно-гипертензивном кризе!
«Платиновая» замена Милринону
Дозировка
Нагрузочная доза 6–12 мкг/кг за 10 минут.
Далее в течение 24 часов
непрерывную инфузию со скоростью 0,1 мкг/кг/мин.
Эффект – 1-9 суток
РФ: Не разрешен у новорожденных
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
5
28.12.14
Maria Pia De Carolis at al. Levosimendan in Two Neonates with Ischemic Heart Failure and Pulmonary Hypertension.
А.А. Буров. Респираторная терапия в
Neonatology 2012;101:201–205
неонатологии. Ярославль, 2014
ПРОСТАЦИКЛИН PGI2 [V, D]
Мощный эндогенный вазодилататор
Вызывает вазодилатацию посредством
продукции цАМФ
-  Антиагрегационное
-  Антипролиферативное
-  Цитопротективное
-  Уменьшение повреждения эндотелиальных клеток
-  Положительный инотропный эффект
Илопрост (Вентавис)
FDA: разрешен при ЛГ у взрослых и детей старшей группы
РФ: Зарегистрирован «Вентавис», но у взрослых!
Есть в показаниях Легочная гипертензия
Ингаляционно: 5 мкг на ингаляцию каждые 3 часа
МИНУСЫ
Короткий период полураспада
Синдром отмены
А.А. Буров. Респираторная терапия в
Бронхоспазмы при монотерапии
неонатологии. Ярославль, 2014
6
28.12.14
Eronen M, Pohjavuori M, Andersson S, Pesonen E, Raivio KO. Prostacyclin
treatment for persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pediatr Cardiol
1997; 18: 3–7.
• В небольшом неконтролируемом исследовании внутривенная инфузия PGI2
приводила к снижению среднего давления в ЛА с 68,9 до 49,6 мм рт.ст.
• Однако системное введение простациклина может вызывать артериальную
гипотензию.
Lisa K. Kelly. Inhaled prostacyclin for term infants with persistent pulmonary
hypertension refractory to inhaled nitric oxide. THE JOURNAL OF PEDIATRICS
VOLUME 141, NUMBER 6. 2002
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
«Терапия отчаяния»
МАГНИЯ СУЛЬФАТ* [V, D]
Дозировка
Плюсы:
Минусы:
в/в капельно (развести до 8,5 %)
200 мг/кг за 30’
20 – 50 мг/кг/ч
доступность
системная гипотензия
гипокалиемия
Ho JJ, Rasa G. Magnesium sulfate for persistent pulmonary hypertension of the
newborn. The Cochrane Library, Issue 3, 2007
Было найдено всего 5 неконтролируемых исследований
• 40 новорожденных
• Тактика назначения магнезии – нагрузка 200 мг/кг/час и далее
поддерживающая доза от 20 до 150 мг/кг/час
• Во всех исследованиях были продемонстрированы изменения в PaO2,
OI, А-а DO2, параметрах ИВЛ
• В трех исследованиях применялись инотропные препараты
• в одном исследовании не было системной гипотензии
• Не сообщается о побочных эффектах
• Летальность 5 пациентов
• В катамнезе нет неврологических нарушений у выживших новорожденных
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
7
28.12.14
«Терапия отчаяния»
НИТРОГЛИЦЕРИН* [V, D]
Дозировка
Начальная доза 0,25-0,5 мкг/кг/мин.
В дальнейшем доза увеличивается
каждые 30-60 минут на 1 мкг/кг/мин
до достижения клинического эффекта.
Поддерживающая доза
для достижения вазодилатации 4-7 мкг/кг/мин
Максимальная доза 7 мкг/кг/мин
Плюсы: доступность
Минусы:
системная гипотензия
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
Форма оформления назначения пациенту лекарственного препарата
по жизненным показаниям
при наличии расхождения с инструкцией по применению
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
8
28.12.14
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ МЕМБРАННАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ
использование механических устройств, которые временно
(от нескольких дней до нескольких месяцев)
поддерживают функции сердца и/или легких
(полностью или частично)
при сердечно-легочной недостаточности
ведущее к восстановлению функции органа или его замещению
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
Истоки ЭКМО
!
Схема аппарата ИК созданного С.С. Брюхоненко
!
С.С. Брюхоненко
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии.
Ярославль,
Первый
аппарат
ИК,2014
созданный
!
С.С. Брюхоненко
9
28.12.14
Новая история ЭКМО
•  1975 – Robert Bartlett
•  University of California
•  Синдром аспирации мекония
•  В-А ЭКМО – 72 часа
•  Полное выздоровление
ELSO –
Extracorporeal Life Support Organization
Основана в 1989 году
223 ЭКМО центров
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
10
28.12.14
Euro-ELSO –
European
Extracorporeal Life Support Organization
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
Россия в Euro-ELSO
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
11
28.12.14
ECLS Registry Report
Extracorporeal Life Support Organization
2800 Plymouth Road
Building 300, Room 303
Ann Arbor, MI 48109
International Summary
January, 2014
Overall Outcomes
Total Patients
Survived ECLS
Survived to DC or Transfer
Neonatal
Respiratory
Cardiac
ECPR
27,007
5,425
980
22,782
3,339
626
84%
62%
64%
20,093
2,206
388
74%
41%
40%
Pediatric
Respiratory
Cardiac
ECPR
6,149
6,784
2,071
4,034
4,443
1,123
66%
65%
54%
3,496
3,388
840
57%
50%
41%
5,146
4,042
1,238
3,317
2,255
476
64%
56%
38%
2,905
1,636
355
56%
40%
29%
42,395
72%
35,307
60%
Adult
Respiratory
Cardiac
ECPR
58,842
Total
Centers
Centers by Year
250
5000
4500
200
4000
3500
150
3000
2500
100
2000
1500
50
1000
500
0
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Count
83
86
98
111
111
112
115
112
115
111
114
Cases
1644
1775
1933
1910
1879
2001 2002
114
117
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
115
117
126
130
132
144
156
169
186
216
223
2342
2547
2773
3202
3236
3742
4632
4357
А.А.
Буров. Респираторная терапия в
1876 1868 1743 1720 1722 1859 1854 1905 1967 1907 2178
неонатологии. Ярославль, 2014
СХЕМА ЭКМО
0
Page 1 of 26
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
12
28.12.14
Различия между аппаратом
АИК и ЭКМО
Аппарат АИК
ЭКМО
•  Оказывает поддержку
•  Используется для
во время вмешательств
самостоятельного
на открытом сердце
восстановления функции
•  Используется для
сердца и легких
кратковременной
•  Возможность
поддержки (несколько
использование аппарата
часов)
от 1 до 14 дней
•  Выполняется
трансторакальная
•  Возможна катетеризация
катетеризация сердца и
периферических сосудов
А.А. Буров. Респираторная терапия в
магистральных сосудов
неонатологии. Ярославль, 2014
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
13
28.12.14
БАЗОВЫЙ КОНТУР ЭКМО
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
Состав контура ЭКМО
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
14
28.12.14
Состав контура ЭКМО
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
Физиология ЭКМО
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Преимущества ВА-ЭКМО
Временное замещение функции сердца и
легких
Доставка кислорода при низких потоках
Независимость от сердечного выброса
Хирургический доступ осуществляется
в одном месте (сосуды шеи или бедра)
Преимущества ВВ-ЭКМО
Позволяет избежать катетеризации
магистральных артерий
Уменьшение времени катетеризации за счет
использования двухпросветных канюль
Оксигенированная кровь поступает в
легочную артерию и, следовательно,
снижается ОЛСС и постнагрузка правого
желудочка
Снижение риска неврологических осложнений
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
15
28.12.14
Показания для проведения ЭКМО
ELSO guideline
острая тяжелая сердечная или
легочная недостаточность
с высоким риском смертности,
несмотря на оптимальную обычную терапию
ЭКМО должна рассматриваться при 50% риске
смерти
ЭКМО показана в большинстве случаев при 80%
риске смертности
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
Показания для проведения ЭКМО
при патологии сердца
ELSO guideline
1.  Послеоперационная сердечная недостаточность в
операционной (невозможность отключиться от ИК)
2.  В реанимации: тяжесть определяется потребностью в
вазопрессорах и инотропах, метаболическим ацидозом
3.  Остановка кровообращения по любой причине: с
ответом на СЛР, но с нестабильной гемодинамикой, и
без ответа на СЛР с прямым массажем в течение 5
минут
4.  Миокардиальная недостаточность, несвязанная с
операцией: миокардит, кардиомиопатия,
передозировки токсичных препаратов, некупируемые
аритмии etc
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
16
28.12.14
Показания для проведения ЭКМО
при дыхательной недостаточности
ELSO guideline
•  «Респираторная катастрофа»
Синдром аспирации мекония
Сепсис
Респираторный дистресс-синдром
Персистирующая легочная гипертензия новорожденных
Врожденная диафрагмальная грыжа
Врожденная гипоплазия легких
Более одного критерия
•  AaDO > 600-620 мм рт. ст. не менее 4-12 часов
•  PaO2 < 35 – 50 мм рт. ст. не менее 2-12 часов
•  Ацидоз/шок pH < 7.25 не менее 2 часов
•  OI > 25 в течение 2-х часов на ИВЛ
•  OI > 50 в течение 2-х часов на ВЧОИВЛ
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
Противопоказания для проведения ЭКМО
ELSO guideline
большинство противопоказаний являются
относительными:
оценивая соотношение рисков
(в том числе риск использования ценных
ресурсов, которые могут быть
использованы для других пациентов)
и потенциальных выгод
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
17
28.12.14
Противопоказания для проведения ЭКМО
ELSO guideline
Абсолютные
• Летальные хромосомные аномалии
• Необратимые повреждения головного мозга
• ВЖК III степени
Относительные
• Необратимые повреждения органов (если не планируется
трансплантация)
• Масса менее 2000 гр.
• Гестационный возраст < 34 недель
• Стадия заболевания с высокой вероятностью неблагоприятного
прогноза - терминальные стадии печеночной, почечной
недостаточности, легочной гипертензии
• Механическая вентиляция при жестких режимах более 10-14 дней
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
18
28.12.14
ЦЕЛЬ ЭКМО
Поддержание достаточной доставки кислорода
тканям и органам и удаление CO2 в
приемлемом соотношении с метаболизмом
Правильное соотношение доставки/потребления О2
• норма DО2 /VО2 = 5/1
• минимум DО2 /VО2 = 2/1
нужно исключить любые дополнительные повреждения
органов и систем в связи с кардиотониками или ИВЛ,
предоставив время для восстановления функции сердца и/
или легких
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
ECPR - Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation
•  новорожденные 537, выживаемость 38%
•  дети 1003, выживаемость 39%
•  взрослые 476, выживаемость 27%
«ЭКМО должно использоваться только для детей с остановкой сердца,
рефрактерной к стандартной реанимации, с потенциально обратимыми
причинами остановки (Class IIa, LOE C).
Результаты лучше если причина в заболевании сердца»
Part 10: Pediatric basic and advanced life support: 2010 International Consensus
on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Science With Treatment Recommendations.
Kleinman ME, de Caen AR, Pediatric Basic and Advanced Life Support Chapter
Collaborators. Circulation. 2010 Oct 19;122(16 Suppl 2):S466-515.
«….выживаемость лучше в сравнении с обычной реанимацией…»
Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation in patients with inhospital cardiac
arrest: A comparison with conventional cardiopulmonary resuscitation.
Shin TG, Choi JH, Jo IJ, Sim MS, Song HG, Jeong YK, Song YB, Hahn JY, Cho Crit
А.А. Буров. Респираторная терапия в
Care Med. 2011 Jan;39(1):1-7.
неонатологии. Ярославль, 2014
19
28.12.14
Осложнения ЭКМО
Геморрагические:
• кровотечение из места хирургического
• вмешательства (канюляции)
• гемолиз
• желудочно-кишечное кровотечение
• ДВС – синдром
Неврологические:
• инсульт
• смерть мозга
• эпилептический припадок
Выделительные:
• заместительная терапия (гемодиализ/перитонеальный
диализ)
Легочные:
• пневмоторакс
• легочное кровотечение
Сердечно - сосудистые:
• инотропная поддержка
• аритмии
• остановка сердца
Желудочно – кишечные:
• ишемия кишечника
Инфекционные:
• Сепсис
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
Старт программы ЭКМО с 2013 года n = 6 с критической гипоплазией легких Длительность 6 – 10 дней ЭКМО при ВДГ
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
20
28.12.14
НАШ первый опыт
Недоношенный мальчик
(34 недели гестации, МПР 2218)
Врожденная ложная левосторонняя
диафрагмальная грыжа
13 сутки после полной пластики левого купола
диафрагмы синтетическим материалом Гор-Тэкс.
Выраженный легочно - гипертензионный криз с
резким падением сатурации до 50 % с
восстановлением на фоне ужесточения
параметров ВЧОИВЛ до максимальных - Hz=9,0;
Paw=15,9; ∆P=39; FiO2 = 1,0.
Выраженные потери по левому плевральному
дренажу с некупируемым пневмотораксом слева
Инотропная терапия:
Допамин 4 мкг/кг/мин
Добутрекс 24 мкг/кг/мин
Норадреналин 1,5 мкг/кг/мин
Усилена терапия ЛАГ - ингаляция оксида азота
до 40 ppm + силденафил 4,4 мг/кг/сут +
подключен траклир 2 мг/кг/сут с несущественным
эффектом.
Этапы канюляции
правой внутренней
яремной вены и правой
общей сонной артерии
Показатели ЭКМО:
RMP – 2780; LPM –
0.56-0.61; pO2 – 425
(FiO2 – 1.0). ACT – 999.
21
28.12.14
ЭКМО 6 сутки:
RMP – 2780 - 2835; LPM – 0.6 0.63; pO2 – 106 (FiO2 – 80 %).
ACT – 208.
Диурез 10,5 мл/кг/ч.
Улучшение легочного
рисунка по данным
рентгенологического
исследования.
Воздух по левому
плевральному дренажу не
отходит, минимальные
количество транссудата.
Структура летальности новорожденных с ВДГ
Bilateral CDH
А.А. Буров. Респираторная терапия в
Left CDH
неонатологии.
Ярославль, 2014
Right
CDH
22
28.12.14
Сколько стоит ЭКМО?
Дороже чем обычное лечение – 40544 £, QALY – 19252 £
Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal
membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised
controlled trial.
Peek GJ et al Lancet. 2009 Oct 17;374(9698):1351-63.
185 новорожденных на ЭКМО, стоимость 12072 – 22224 £, в среднем 17367 £
Cost effectiveness analysis of neonatal extracorporeal membrane oxygenation based on four year
results from the UK Collaborative ECMO Trial
Petrou S, Edwards L; UK Collaborative ECMO Trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004 May;
89(3):F263-8
32 пациента – 18 ECPR, 14 после к/х
Средний возраст - 2 мес (4дн-5.1лет), среднее время ЭКМО – 5,1±4,1 дня
Выживаемость - 50%, через год – 47%
Средняя стоимость лечения после начала ЭКМО – 156324 $ (81413-1238004 $)
Средняя стоимость суток ЭКМО – 16430 $
Cost-utility analysis of salvage cardiac extracorporeal membrane oxygenation in children.
Mahle WT, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005 May;129(5):1084-90.
Чехия
•  64 пациента, выживаемость - 40%, 50 % вернулись к работе спустя полгода
• Средняя стоимость всего лечения (госпитализация + полгода) – 88000 €
Quality of life after ECMO: are the efforts worth the price?
Belohlavek, Prague – EuroELSO 2012
Расчет примерной стоимости 1 процедуры ЭКМО
у новорожденного
без учета стоимости
лекарственных препаратов и компонентов крови
в течение 14 дней
№
1
2
3
4
5
6
Стоимость
за 1 ед., руб.
Наименование
Канюля для проведения вено-венозного
(1 двухпросветная канюля) или вено-артериального
(2 однопросветных канюль) ЭКМО
Контур с оксигенатором в сборе
Тест-картриджи для определения АСT для аппарата для
определения активированного времени крови
Венозные ячейки, 1/4” для аппарата для
мониторирования показателей крови Maquet BMU 40,
Maquet (опционально)
Артериальные ячейки, 1/4” для аппарата для
мониторирования показателей крови Maquet BMU 40,
Maquet (опционально)
Набор педиатрический для Мультифильтрата multiFiltrate
Kit Paed (опционально)
ИТОГО
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
6000 - 16000
98 000
13 000 – 26 000
1700
4500
6000
117 000 – 152 200 руб.
3774 – 4910 $
23
28.12.14
Стоят ли результаты усилий?
Ответ зависит от того, кого спросить
Пациент, семья - возможность избежать смерти – конечно да, не смотря на
самые призрачные шансы и не взирая на стоимость лечения и необходимых
усилий
Врач / персонал
- скорее да, если предполагает, что есть реальная
возможность помочь и сохранить жизнь умирающему пациенту, но зависит от
собственного опыта, организации работы, взаимодействия с другим
персоналом, необходимости тратить время на ЭКМО, а не на других пациентов
etc.
Администрация / главный врач – зависит от конкретных условий (сколько
стоит программа, какие результаты, насколько пациенты на ЭКМО тормозят
работу реанимации, операции другим пациентам, какие деньги и престиж
приносит программа)
Минздрав / страховые компании – сложно сказать. Если результаты ЭКМО
лучше при одинаковой стоимости с обычной терапией, то за, если нет – то…
Гос уд а р с т во / о б щ ес т во – Д ол ж н о о п и р а т ь с я п р еж д е вс е го н а
доказательную медицину в вопросах необходимости того или иного метода;
С точки зрения западного общества – если есть хороший шанс вернуть
пациента к нормальной, здоровой, продуктивной жизни, то практически любая
цена не является чрезмерной, и социальные аргументы являются более
А.А. Буров. Респираторная терапия в
весомыми,чем финансовые. неонатологии. Ярославль, 2014
Локальная перфузия конечности
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
24
28.12.14
Обучение и тренинги
Необходимость в симуляционном ЭКМО!
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
GUIDLINES
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
25
28.12.14
ЭКМО – это не терапия, ЭКМО – это мост
При респираторной патологии:
- дает время для «выздоровления» легких
- обеспечивает нормальный газовый состав
- позволяет обеспечит «защитную» ИВЛ
При циркуляторных нарушениях:
- время на восстановление функций
- время для принятия решения
- время до трансплантации
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
ЭКМО работает!А.А.Этим
не надо
Буров. Респираторная
терапия в пугать детей!!!
неонатологии. Ярославль, 2014
26
28.12.14
Чем лечить???
•  Оксид азота – off-label, технический газ, нет
единого медицинского стандарта
•  Силденафил – off-label, пероральный
препарат, ожидание в/в формы
•  Простациклин – off-label, побочные действия
•  Простагландины – ограниченное применение
•  Бозентан – off-label, пероральный препарат
•  Милринон – не зарегистрирован….
•  ЭКМО – энергоемкая и дорогостоящая
технология
Клеточная терапия?
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
Какие заболевания легких лечат клетками?
Эксперимент Клиника Острые поражения легких Фиброз легких Бронхо-­‐легочная дисплазия Легочная гипертензия Бронхиальная астма ХОБЛ Фиброз легких Ишемия-­‐реперфузия легких Легочная гипертензия Сепсис Обструктивное апноэ во сне ХОБЛ А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
27
28.12.14
Две группы исследователей в США и Канаде
Экспериментальные модели
Бронхолегочная гипоплазия Индуцированная гипоксией легочная гипертензия А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
Механизмы терапевтической активности
мультипотентных стволовых клеток (МСК)
• 
• 
• 
• 
• 
Дифференцировка в пневмоциты I и II типа,
клетки кровеносных сосудов
Продукция паракринных факторов,
регулирующих воспаление и регенерацию
Активация продукции сурфактанта
Стимуляция ангиогенеза
Противовоспалительный и
иммуномоделирующий эффекты
А.А. Буров. Респираторная терапия в
Hayes
неонатологии. Ярославль, 2014
et al. Critical Care 2012, 16:205
28
28.12.14
ВЫВОДЫ
Персистирующая легочная гипертензия
новорожденных имеет набор терапевтических
средств
• Оксид азота как стартовая терапия
• Утверждение протокола по диагностике и
терапии ПЛГН
• Орфанный статус для вазодилататоров
• Развитие ЭКМО-центра и ЭКМОтранспортировки
• Продолжение работы в направлении клеточных
технологий
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Web
http://neonatology.pro
Email
[email protected]
А.А. Буров. Респираторная терапия в
неонатологии. Ярославль, 2014
29