ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ: ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ: ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ,
ОСОБЕННОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
М.Е. Стаценко, СВ. Туркина
Кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ
Диабетическая нефропатия (ДН) представля­
ет собой специфическое поражение почек при
сахарном диабете (СД), характеризующееся по­
степенным склерозированием почечной ткани
(преимущественно почечных клубочков), что
приводит к потере фильтрационной, азотовыделительной и других функций почек. Конечной
стадией ДН является диффузный, или узелко­
вый, гломерулосклероз с последующим развити­
ем терминальной почечной недостаточности,
требующей применения экстракорпоральных
методов очистки крови от азотистых шлаков.
В течение последнего десятилетия в США,
ряде стран Европы и Азии диабетическая нефро­
патия вышла на первое место по потребности в
заместительных видах терапии почечной недо­
статочности (гемодиализ или трансплантация
почки), вытеснив на второе-третье места первич­
но-почечные заболевания любой этиологии.
Частота развития ДН у больных сахарным
диабетом 1 -го и 2-го типа почти одинаковая, од­
нако терминальная почечная недостаточность
является причиной смерти больных сахарным
диабетом 2-го типа значительно реже (5—10%
случаев). Это объясняется тем, что у больных СД
2-го типа с развернутой клинической картиной
поражения почек, как правило, одновременно
имеется практически весь спектр факторов риска
сердечно-сосудистой патологии (артериальная
гипертензия, гиперлипидемия, ожирение и дру­
гие). В связи с этим такие больные умирают в
основном от сердечно-сосудистых заболеваний.
Механизмы развития диабетической
нефропатии
Знание механизмов развития ДН необходимо
для назначения адекватной патогенетической те­
рапии этого осложнения.
В настоящее время доказана роль 2 основных
групп факторов, участвующих в развитии ДН,
которые тесно переплетены и взаимосвязаны
друг с другом:
• метаболические: гипергликемия, ги­
перлипидемия
• гемодинамические: внутриклубочковая
гипертензия, артериальная гипертен­
зия
Гипергликемия - основной инициирующий
метаболический фактор в развитии диабетиче­
ского поражения почек. В отсутствие гипергли­
кемии изменения почечной ткани, характерные
для сахарного диабета, не выявляются. Механиз­
мами нефротоксичного действия являются не­
ферментное гликозилирование белков почечных
мембран, изменяющее их структуру и функцию;
прямое токсическое воздействие глюкозы на
10
ткань почек, приводящее к активации фермента
протеинкиназы-С, повышающей проницаемость
почечных сосудов; активация окислительных
реакций, приводящих к образованию большого
количества свободных радикалов, обладающих
цитотоксическим действием.
Гиперлипидемия - другой метаболический
фактор прогрессирования диабетической нефро­
патии. В настоящее время установлено (J.F. Моorhead и J. Diamond, 2001) существование пол­
ной аналогии между процессом формирования
нефросклероза (гломерулосклероза) и механиз­
мом развития атеросклероза сосудов: окислен­
ные липопротеины низкой плотности проникают
через поврежденный эндотелий капилляров по­
чечных клубочков, захватываются мезангиальными клетками с образованием пенистых кле­
ток, вокруг которых начинают формироваться
коллагеновые волокна.
Внутриклубочковая гипертензия (высокое
гидравлическое давление в капиллярах почеч­
ных клубочков) является ведущим гемодинамическим фактором прогрессирования диабети­
ческой нефропатии. Причина формирования
этого "гидравлического стресса" - высокая ак­
тивность почечной ренин-ангиотензиновой
системы, а именно - высокая активность по­
чечного ангиотензина II. Именно этот вазоактивный гормон играет ключевую роль в нару­
шении внутрипочечной гемодинамики и разви­
тии структурных изменений ткани почек при
диабете.
Артериальная гипертензия, возникая вто­
рично вследствие диабетического поражения по­
чек, становится самым мощным фактором про­
грессирования почечной патологии, по силе
своего повреждающего воздействия во много раз
превосходящим влияние метаболического фак­
тора (гипергликемии и гиперлипидемии).
Классификация диабетической нефропатии
В 1983 году датским исследователем СЕ.
Mogensen была разработана классификация ДН,
включающая следующие стадии развития диабе­
тической нефропатии при ИЗСД:
Доклиническая стадия
I. Стадия гиперфункции: гиперфильтра­
ция, гиперперфузия, гипертрофия почек, нормоальбуминурия (менее 30 мг/сут) - дебют сахар­
ного диабета (СД).
II. Стадия начальных структурных изме­
нений: утолщение базальной мембраны клубоч­
ков, экспансия мезангиума, гиперфильтрация,
нормоальбуминурия (менее 30 мг/сут) - СД , те­
кущий более 2 - менее 5 лет.
http://www.volgmed.ru/publishing/lv/about.php
III. Стадия начинающейся ДН: микроаль­
буминурия (от 30 до 300 мг/сут), нормальная
или умеренно повышенная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - СД , текущий более
5 лет.
Клинические стадии
IV. Стадия выраженной ДН: протеинурия,
артериальная гипертензия, снижение СКФ, скле­
роз 50-75% клубочков - диабет, текущий более
10-15 лет.
V. Стадия уремии: снижение СКФ (менее
10 мл/мин), тотальный диффузный или узелко­
вый гломерулосклероз - СД, текущий более
15-20 лет.
На ее основе в России в 2001 г. Минздрав РФ
утвердил новую классификацию ДН, включаю­
щую три стадии развития этого осложнения,
которая в настоящее время используется в нашей
стране.
Классификация стадий ДН
• Стадия микроальбуминурии
• Стадия протеинурии с сохранной фильтра­
ционной функцией почек
• Стадия хронической почечной недоста­
точности.
Вопросы диагностики и скрининга
диабетической нефропатии
Наиболее ранним методом диагностики
ДН признано выявление микроальбуминурии
(МАУ), то есть высокоселективной экскреции
белка с мочой от 30 до 300 мг/сут или от 20
до 200 мкг/мин в ночной порции мочи. МАУ
диагностируют также и по соотношению альбумин/креатинин в утренней порции мочи (2,525,0 мг/ммоль - мужчины, 3,5-25,0 мг/ммоль женщины), что исключает погрешности суточ­
ного сбора мочи.
МАУ важно рассматривать как предвестник
не только развернутой стадии ДН, но и сердеч­
но-сосудистых заболеваний. С этой точки зрения
МАУ является показанием для скрининга воз­
можной сердечно-сосудистой патологии и аг­
рессивной терапии, направленной на редукцию
факторов риска (расширение физической актив­
ности, отказ от курения, применение антигипертензивных и гиполипидемических средств).
Американская диабетическая ассоциация и Ев­
ропейская группа по изучению сахарного диабе­
та рекомендуют исследование МАУ в перечне
обязательных методов обследования больных
СД типов 1 и 2.
Для достоверного определения МАУ приме­
няют тест-полоски, чувствительность которых
достигает 95%, а специфичность 93%. Положи­
тельный результат должен быть подтвержден бо­
лее точными методами (например, иммунохими-
Лекарственный вестник, 7/2006
чески). Учитывая ежедневные колебания экскре­
ции альбумина, для подтверждения истинной
МАУ необходимо располагать по меньшей мере
двумя положительными результатами из трех в
течение 3-6 мес. Кроме того, следует помнить о
сопутствующих заболеваниях и состояниях, ко­
торые могут обусловить ложноположительные
результаты исследования МАУ: декомпенсация
углеводного обмена, высокобелковая диета, тя­
желые физические нагрузки, инфекция мочевых
путей, сердечная недостаточность, повышенная
температура тела, неконтролируемая артериаль­
ная гипертензия.
Скрининг ДН был разработан и предложен в
рамках Сент-Винсентской декларации (1989 г.),
нацеленной на предупреждение развития позд­
них сосудистых осложнений СД, и включает в
себя следующие рекомендации.
У больных СД типа 1
• 1 раз в год через 5 лет от дебюта СД (при
дебюте после пубертата)
• 1 раз в год с момента диагностики СД (при
дебюте в период пубертата).
У больных СД типа 2 ежегодно 1 раз в год с
момента диагностики СД.
Выявление микроальбуминурии или про­
теинурии является обязательным показанием
для начала активного медикаментозного лече­
ния ДН.
Появление протеинурии свидетельствует о
склерозировании около 50% клубочков почек и
необратимости процесса. С этой стадии ДН СКФ
неуклонно снижается с математически рассчи­
танной величиной 1 мл/мин в месяц, и остается
лишь возможность симптоматической терапии.
Стадия протеинурии характеризуется быстрым
ростом уровня АД, увеличением тяжести других
микро- и макрососудистых осложнений СД, воз­
никновением сердечно-сосудистой патологии.
Через 5-7 лет стойкой протеинурии у 80%
больных СД типа 1 (при отсутствии необходимо­
го лечения) развивается уремия. У больных СД
типа 2 протеинурическая стадия ДН менее агрес­
сивна и ХПН появляется значительно реже. Од­
нако численное преобладание этих пациентов
приводит к тому, что в лечении гемодиализом
нуждается равное количество больных СД типов
1 и 2.
На всех стадиях ДН, помимо регулярного ис­
следования альбуминурии, необходимо наблю­
дение окулиста, невропатолога и кардиолога для
контроля лечения. На стадии ХПН тактика веде­
ния пациента определяется совместно с нефро­
логом.
Лечение
Своевременная диагностика ДН - основа эф­
фективной терапии, принципы которой опреде­
ляются стадией осложнения.
И
Российские рекомендации по лечению ДН (национальные стандарты оказания
помощи больным сахарным диабетом, 2001)
Стадия микроальбуминурии
1. Оптимальная компенсация углеводного
обмена (Hb Alc < 7,0%).
2. Применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) в субпрессорных дозах при нормальном АД и в среднетерапевтических дозах при АД > 130/85 мм
рт. ст. (целевое АД).
3. Коррекция дислипидемии (если она есть).
4. Диета с умеренным ограничением живот­
ного белка (не более 1 г белка на 1 кг массы тела).
Стадия протеинурии
1. Оптимальная компенсация углеводного
обмена (Hb Alc < 7,0%).
2. Поддержание АД на уровне 120-130/7580 мм рт. ст. - препараты первого выбора - ИАПФ.
3. Коррекция дислипидемии (если она
есть) - назначение статинов.
4. Низкобелковая диета (не более 0,8 г белка
на 1 кг массы тела).
Стадия ХПН
Консервативная
1. Компенсация углеводного обмена (Hb
Alc < 7,0%) (больные СД2, получающие таблетированные сахароснижающие препараты, при
развитии ХПН должны быть переведены на инсулинотерапию).
2. Поддержание АД на уровне 120-130/7580 мм рт. ст. - препараты первого выбора ИАПФ (при уровне креатинина крови более
300 мкмоль/л - с осторожностью); рекомендует­
ся комбинированная антигипертензивная тера­
пия ИАПФ + петлевые диуретик + антагонисты
кальция + селективные бета-блокаторы + препа­
раты центрального действия.
3. Ограничение животного белка до 0,6 г/кг
МТ.
4. Лечение почечной анемии (эритропоэтин).
5. Коррекция гиперкалиемии (исключение
из питания продуктов, богатых калием, при по­
вышении уровня калия до 7 ммоль/л и выше внутривенное введение физиологического анта­
гониста калия - 10% раствора глюконата каль­
ция).
6. Коррекция фосфорно-кальциевого обме­
на. Для коррекции гиперфосфатемии рекоменду­
ется ограничение потребления продуктов, бога­
тых фосфором, - рыба, сыры, гречка и т.д., а так­
же прием препаратов, связывающих фосфор в
кишечнике (карбонат или ацетат кальция). Для
коррекции гипокальциемии назначаются мета­
болиты витамина D (альфакальцидол 0,5-1 мкг в
сутки), препараты кальция.
7. Энтеросорбция (активированный уголь,
минисорб, энтеросгель, фильтрумгель).
12
Терминальная
1. Гемодиализ.
2. Перитониальный диализ.
3. Трансплантация почки.
Как видно из приведенных рекомендаций, на
всех этапах лечения ДН эффективность проводи­
мых лечебных мероприятий в большой степени
определяется уровнем компенсации углеводно­
го обмена. Два крупнейших исследования завер­
шившегося века — DCCT (Diabetes Control and
Complication Study, 1993) и UKPDS (United King­
dom Prospective Diabetes Study, 1998) показали,
что тактика интенсивного контроля гликемии ве­
дет к достоверному снижению частоты возник­
новения МАУ и менее выраженной альбумину­
рии у больных СД типов 1 и 2. Оптимальная
компенсация углеводного обмена, позволяю­
щая предотвратить развитие сосудистых
осложнений, предполагает нормальные или
близкие к норме значения гликемии и уровень
гликозилированного гемоглобина (Hb Alc) ме­
нее 7%.
Патогенетическая терапия ДН заключа­
ется в назначении препаратов из группы ИАПФ.
Согласно рекомендациям Американской диабе­
тической ассоциации (1997) и Европейской груп­
пы по изучению сахарного диабета (1999), эти
препараты должны назначаться в обязатель­
ном порядке на любой стадии ДН.
• Назначение ИАПФ на стадии микроальбу­
минурии даже при нормальном уровне АД
позволяет предупредить появление проте­
инурии у 55% больных СД.
• Назначение ИАПФ на стадии протеинурии
предупреждает развитие хронической по­
чечной недостаточности (ХПН) у 50-55%
больных СД.
• Назначение ИАПФ на стадии ХПН про­
длевает додиализный период жизни боль­
ных СД на 4-5 лет.
Основные препараты, относящиеся к группе
ИАПФ, их дозы и кратность приема представле­
ны в таблице 1.
Таблица 1
Препарат
Доза,
кратность приема
Каптоприл (капотен)
25 мг 3 раза в день
Эналаприл
(ренитек, энап, эднит)
5-10 мг
1-2 раза в день
Лизиноприл (диротон)
10 мг 1-2 раза в день
Рамиприл (тритаце)
2,5-5 мг 1-2 раза в день
Периндоприл
(престариум)
4-8 мг 1-2 раза в день
Фозиноприл (моноприл)
5-10 мг 1-2 раза в день
Трандоприл (гоптен)
2-4 мг 1 раз в день
http://www.volgmed.ru/publishing/lv/about.php
При нарушении азотовыделительной функ­
ции почек предпочтительно назначать ИАПФ с
двойными путями элиминации (рамиприл, фозиноприл, периндоприл).
ИАПФ способны нормализовать не только
системную, но и внутриклубочковую гипертензию, играющую важнейшую роль в прогрессировании диабетического поражения почек. Уни­
кальные нефропротективные свойства ИАПФ
позволяют использовать их для лечения самой
ранней стадии ДН (стадии микроальбуминурии)
даже при нормальном уровне системного АД.
Убедительные данные, подтверждающие
нефропротективную активность АПФ-ингибиторов у больных СД, получены в многочисленных
двойных слепых, плацебоконтролируемых или
сравнительных исследованиях: ACEi-I Trial,
EUCLID (Eurodiab Controlled trial of Lisinopril in
Insulin dependent Diabetes Mellitus), AIPRI (1999)
(Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition in Pro­
gressive Renal Insufficiency), REIN (1991)(The Ramipril Efficacy in Nephropathy).
В качестве нефропротекторов и антигипертензивных препаратов также рекомендуется
применять антагонисты рецепторов ангиотензина II. Результаты многоцентровых, рандомизи­
рованных, плацебоконтролируемых исследова­
ний (IRMA 2 (2001), IDNT (2001), RENAAL
(2001) свидетельствуют о высокой нефропротективной и антигипертензивной активности этих
препаратов, сходной с таковой ИАПФ, антагони­
стов кальция и бета-адреноблокаторов.
В настоящее время в России зарегистри­
рованы шесть препаратов этой группы (валсартран "Диован" - 80-160 мг/сут, ирбесартран
"Апровель" - 150-300 мг/сут, кандесартран
"Атаканд" - 8-16 мг/сут, лозартан "Козаар" 50-100 мг/сут, телмисартран "Микардис", "Прайтор" - 40-160 мг/сут , эпросартран "Теветен" 400-800 мг/сут).
Наряду с коррекцией гемодинамических на­
рушений ингибиторами АПФ и антагонистами
рецепторов ангиотензина II, закономерно ис­
пользование другого варианта патогенетической
терапии ДН. Для восстановления структурных и
функциональных нарушений базальной мембра­
ны показано применение лекарственного средст­
ва, содержащего гликозаминогликаны, - сулодексида, который состоит из гепариноподобной
(80%) и дерматановой (20%) фракций. Сулодексид повышает отрицательный заряд базальной
мембраны почечного клубочка, других эндотелиальных клеток, умеренно стимулирует фибринолиз, ослабляет агрегацию и адгезию тромбо­
цитов, оказывает гиполипидемическое действие.
Такая многогранность эффекта позволяет приме­
нять его не только для лечения ДН на стадиях
МАУ и протеинурии, но и в терапии диабетиче­
ской ретинопатии, синдрома диабетической сто­
пы и диабетических макроангиопатий. Для уси­
ления нефропротективного действия показана
комбинация сулодексида с ингибиторами АПФ.
Лекарственный вестник, 7/2006
Восстановление нарушенной внутриклубочковой гемодинамики может быть достигнуто и
немедикаментозными мерами - ограничением
потребления животного белка на стадии МАУ
до 1 г/кг в сутки. При выявлении нарушений липидного обмена (уровень общего холестерина
выше 5 ммоль/л, уровень триглицеридов более
1,8 ммоль/л) обязательна коррекция гиперлипидемии (назначение статинов и фибратов).
В профилактике ДН и снижении темпов
ее прогрессирования на всех стадиях ДН боль­
шую роль играет нормализация системного
АД. Основные принципы лечения АГ при СД
включают следующие мероприятия:
• снижение АД до жесткого целевого уровня
• изменение образа жизни
• коррекция других факторов риска прогресси­
рования сердечно-сосудистых осложнений
(гипергликемия, дислипидемия).
Установлено, что повышение диастолического АД на 6 мм рт. ст. увеличивает риск разви­
тия терминальной почечной недостаточности на
37%, ИБС - на 25%, а инсульта - на 40%. Риск
сердечно-сосудистых осложнений удваивается
с каждым повышением АД на 20/10 мм рт. ст.
начиная с уровня 115/75 мм рт. ст. Скорость
развития терминальной почечной недостаточно­
сти при неконтролируемом АД повышается в
3-4 раза.
В 2003 г. VII совещание объединенного
национального комитета США по диагностике,
профилактике и лечению АГ признало, что у
больных СД критическим уровнем АД для
всех возрастных групп, при котором следует на­
чинать лечение, является систолическое АД >
130 мм рт. ст. и/или диастолическое АД > 80 мм
рт. ст. На этом же совещании были сформулиро­
ваны жесткие цели антигипертензивной тера­
пии, определяющие ее органопротективный эф­
фект:
• целевой уровень АД при СД < 130/80 мм
рт. ст.
• при протеинурии > 1 г в сутки и при
хронической почечной недостаточности:
АД < 125/75 мм рт. ст.
Для достижения целевого уровня контроля
необходимо использовать весь спектр немедика­
ментозных и медикаментозных средств.
Рекомендации по изменению образа жизни значительная часть ведения пациента с гипертензией: ограничение потребления с пищей на­
трия до 100 ммоль/сут (до 5 г/сут); увеличение
физической активности; поддержание оптималь­
ной массы тела; ограничение употребления алко­
голя (до 30 г в день у мужчин и до 15 г - у жен­
щин); отказ от курения; снижение потребления
с пищей насыщенных жиров; уменьшение
психического напряжения. Однако все перечис­
ленные мероприятия можно применять как само­
стоятельную терапию только у лиц с погранич­
ным уровнем АД (при повышении АД более
130/80 мм рт. ст., но не выше 140/90 мм рт. ст.).
13
Отсутствие эффекта в течение 3 месяцев или вы­
явление более высоких значений систолического
и диастолического АД у больных СД требует на­
значения антигипертензивных препаратов.
Выбор антигипертензивной терапии у боль­
ных СД довольно проблематичен, поскольку это
заболевание накладывает целый ряд ограниче­
ний на применение ряда лекарственных средств,
учитывая спектр их побочных эффектов и, что
особенно важно, характер воздействия на угле­
водный и липидный обмен. Кроме того, при вы­
боре оптимального антигипертензивного препа­
рата у больного СД всегда необходимо учиты­
вать сопутствующие сосудистые осложнения.
Поэтому антигипертензивные средства, исполь­
зуемые для лечения больных СД, должны отве­
чать следующим требованиям:
• обладать высокой антигипертензивной ак­
тивностью
• не нарушать углеводный и липидный об­
мен
• обладать нефропротективным и кардиопротективным действием
• не ухудшать течение других (не сосуди­
стых) осложнений СД.
Эксперты Всемирной организации здравоох­
ранения и Международного общества по гипертензии, эксперты Европейского общества карди­
ологов, а также эксперты США считают, что в
настоящее время лишь пять классов антигипер­
тензивных препаратов подходят для длительной
терапии больных с артериальной гипертензией,
а именно:
1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента.
2. Петлевые и тиазидоподобные диуретики.
3. (3-адреноблокаторы.
4. Антагонисты кальция (длительного дей­
ствия).
5. Блокаторы AT1-ангиотензиновых рецеп­
торов.
Согласно рекомендациям ВОЗ (1999 г.) и по­
следним рекомендациям Объединенного нацио­
нального комитета США, JNC VII (2003 г.),
ИАПФ признаны препаратами первого выбора
для лечения артериальной гипертензии при
диабетической нефропатии. О неоспоримом
нефропротективном эффекте этой группы препа­
ратов уже говорилось выше. Кроме того, эти пре­
параты оказывают наиболее мощный (по сравне­
нию с другими антигипертензивными средства­
ми) кардиопротективный эффект, существенно
уменьшая гипертрофию левого желудочка. Име­
ются данные, что ИАПФ способны тормозить
прогрессирование диабетической ретинопатии,
замедляя переход препролиферативной стадии в
пролиферативную.
Наиболее спорным остается вопрос о допус­
тимости применения ИАПФ на стадии ХПН, по­
скольку имеются данные, согласно которым эти
препараты способны повышать уровень сыворо­
точного креатинина и усиливать гиперкалиемию. Ранними маркерами неблагоприятного
действия ИАПФ являются быстрое необратимое
снижение скорости клубочковой фильтрации
(СКФ) и рост креатинина крови (более чем на
20% от исходных значений) в ответ на назначе­
ние этих препаратов. Подобная ситуация может
иметь место в течение первых 2 месяцев от нача­
ла приема ИАПФ и должна максимально рано
диагностироваться в связи с риском необратимо­
го снижения почечных функций. Поэтому повы­
шение уровня креатинина крови более чем на
20% от исходного в течение первой недели после
назначения ИАПФ с соответствующим выра­
женным снижением СКФ считается абсолютным
показанием для отмены этих препаратов. Такти­
ка применения ИАПФ на различных стадиях
почечной недостаточности представлена в таб­
лице 2.
Диуретики широко используются в лечении
артериальной гипертензии у больных с ДН. Од­
нако следует помнить, что тиазидные диуретики
в высоких дозах (50 мг гидрохлортиазида или эк­
вивалентные дозы других диуретиков) повыша­
ют уровни глюкозы натощак и концентрацию
гликозилированного гемоглобина, а также нару­
шают толерантность к пероральной и внутривен­
ной нагрузке глюкозой. Таким образом, в лече­
нии артериальной гипертензии у больных СД с
успехом могут применяться лишь петлевые диу­
ретики и тиазидоподобные препараты. Первые
не обладают диабетогенным эффектом, не нару­
шают метаболизм липидов и благоприятно воз­
действуют на почечную гемодинамику. Вторые
(индапамид) не влияют на углеводный и липид­
ный обмен и не ухудшают фильтрационную
функцию почек, что делает безопасным их приТаблица 2
Креатинин
крови,
мкмоль/л
Мониторирование
150-250
Средняя терапевтическая
АД, креатинин и калий сыворотки
250-350
Снижается в 2 раза
АД, креатинин и калий сыворотки
350-500
Отмена (при повышении креатинина крови > 20%
от исходного уровня)
АД, креатинин и калий сыворотки
Средняя терапевтическая доза в дни диализа
АД, креатинин и калий сыворотки
>500
14
ИАПФ (доза)
http://www.volgmed.ru/publishing/lv/about.php
менение у больных с хронической почечной не­
достаточностью.
Как и тиазидные диуретики, (3-блокаторы об­
ладают спектром нежелательных метаболиче­
ских эффектов: нарушают толерантность к угле­
водам, повышают инсулинорезистентность, об­
ладают гиперлипидемическим эффектом, что
связано с блокадой β 2 -адренорецепторов. Испо­
льзование селективных р-блокаторов во многом
позволило преодолеть нежелательные метаболи­
ческие эффекты этой группы препаратов. Тем не
менее важно помнить, что при увеличении дозы
кардиоселективного р-блокатора эффект кардиоселективности теряется. Наиболее целесооб­
разным является применение Р-блокаторов с до­
полнительным вазодилатирующим действием
(небиволол, карведилол).
Антагонисты кальция не оказывают влияния
на углеводный и липидный обмен, поэтому их
без опасений и с большой эффективностью мож­
но применять у больных СД и АГ. Предпочтение
отдают недигидропиридиновым антагонистам
кальция с медленным высвобождением (верапамил - SR-изоптин-SR), дигидропиридиновым
(нифедипин-SR, амлодипин).
У 50-70% больных АГ монотерапия даже
самыми эффективными препаратами не способ­
на снизить АД до "целевого уровня" (менее
130/80 мм рт. ст.). В этом случае для достижения
поставленной цели показано назначение комби­
нации нескольких антигипертензивных средств
из различных групп. К наиболее эффективным
готовым лекарственным комбинациям при лече­
нии АГ у больных СД относят сочетание ИАПФ
и диуретика (нолипрел) или ИАПФ и антаго­
ниста кальция (тарка). Для поддержания АД на
"целевом уровне" нередко показана комбиниро­
ванная терапия - ингибитор АПФ + петлевой ди­
уретик + антагонист кальция + селективный бета-адреноблокатор + препарат центрального дей­
ствия.
На стадии выраженной ДН остаются требо­
вания оптимальной компенсации углеводного
обмена (Нb Alc < 7,0%). Однако у больных СД
типа 2, получавших пероральные сахароснижающие средства, появление протеинурии вносит
целый ряд ограничений в выбор препаратов, по­
скольку возрастает риск их потенциального нефротоксического действия. Наиболее безопасны в
этом отношении следующие лекарственные
средства, имеющие низкую почечную элимина­
цию: гликвидон, гликлазид, репаглинид. Приме­
нение их возможно даже на начальной стадии
ХПН при условии адекватного контроля глике­
мии. В противном случае пациентов переводят
на инсулинотерапию.
До 70% больных СД с выраженной ДН име­
ют дислипидемию, нуждающуюся в агрессивной
терапии (статины, фибраты). Однако следует по­
мнить, что проведение такой терапии всегда дол­
жно сопровождаться регулярным контролем
функционального состояния печени (контроль
Лекарственный вестник, 7/2006
активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы), особенно
у больных сахарным диабетом, имеющих в
56-80% случаев диабетический гепатоз.
Снижение потребления животного белка до
0,7 г/кг в сутки на этой стадии не приводит к ка­
таболизму собственных белков и развитию отри­
цательного азотистого баланса.
При уровне креатинина сыворотки крови
от 120 до 500 мкмоль/л проводят симптома­
тическую терапию консервативной стадии ХПН.
С развитием ХПН возникают трудности в конт­
роле углеводного обмена, связанные с Изменени­
ями потребности в инсулине. Этот контроль дол­
жен осуществляться в индивидуальном режиме.
Метаболический контроль при ДН в стадии ХПН
важен в комплексе лечебных мероприятий, так
как неадекватный гликемический контроль чре­
ват инфекционными осложнениями, может при­
водить к резкому увеличению объема внеклеточ­
ной жидкости, включая механизм жажды.
Рекомендуется максимально ограничить по­
требление животного белка на этой стадии до 0,6 г/кг в сутки, что препятствует накоплению
азотистых шлаков и прогрессированию почеч­
ной недостаточности. Адекватная калорийность
пищи (35-50 ккал/кг в сутки) способствует
уменьшению катаболизма белков. Весьма важно
предупредить недоедание пациента.
На стадии консервативной ХПН возникает
необходимость (в дополнение к проводимой
терапии) лечения анемии рекомбинантным
эритропоэтином человека - подкожно по
100-150 ЕД/кг в неделю в сочетании с препара­
тами железа под контролем уровня гемоглобина,
гематокритного числа эритроцитов и ретикулоцитов. Согласно рекомендациям National Kidney
Foundationus Dialysis Outcomes Qualities Initiati­
ve, у пациентов, получающих эритропоэтин,
необходимо довести гематокритное число до
33-36%,
а уровень гемоглобина - до
110-120 г/л. При таких показателях улучша­
ются функциональный и психический статус
пациентов, качество жизни, уменьшается вы­
раженность гипертрофии левого желудочка
сердца, снижаются заболеваемость и смерт­
ность. Такие осложнения терапии, как тяже­
лая артериальная гипертензия, гиперкалиемия,
тромбообразование, легче контролировать у па­
циентов, которым проводят гемодиализ. Проти­
вопоказания к назначению эритропоэтина - вы­
раженная ишемическая болезнь сердца, неконт­
ролируемая артериальная гипертензия.
Для коррекции гиперкалиемии пациенты
нуждаются в ограничении калия в диете до
40-60 ммоль/сут. Рекомендуются также петле­
вые и тиазидные диуретики, ионообменные смо­
лы. Если концентрация калия в сыворотке крови
превышает 7 ммоль/л или на ЭКГ выявляются
гиперкалиемические изменения, необходима
экстренная терапия. На всем протяжении лече­
ния требуется мониторинг ЭКГ ввиду возможно-
15
сти возникновения угрожающих жизни аритмий.
В этом случае внутривенно вводят кальция
глюконат (10 мл 10%-ного раствора) в течение
2-5 мин, оказывающий временное антагонисти­
ческое действие на кардиальные и нервно-мы­
шечные проявления гиперкалиемии. При отсут­
ствии эффекта спустя 5 мин введение препарата
можно повторить. Введение инсулина способст­
вует перемещению калия из внеклеточного про­
странства в клетки. Альтернативный подход к
лечению тяжелой гиперкалиемии - применение
(3-адреномиметических средств - орципреналина, сальбутамола, тербуталина (внутривенно или
ингаляционно). При ацидозе хороший эффект
может дать инфузия раствора натрия гидро­
карбоната. Диализ следует проводить на этой
стадии только в тех случаях, когда консер­
вативные меры неприменимы или не дали ре­
зультата.
Нарушение фосфорно-кальциевого обмена
корригируется ограничением фосфата в пище до
0,6-0,9 г/сут, назначением кальция карбоната в
начальной дозе 0,5-1,0 г кальция внутрь 3 раза в
сутки во время еды с увеличением при необходи­
мости каждые 2—4 нед до максимальной дозы 3 г
3 раза в сутки. Целевой уровень фосфора в
сыворотке крови - 1,6-1,9 ммоль/л, кальция 2,6-2,8 ммоль/л. Это сводит к минимуму риск
эктопической кальцификации. Применение фосфатсвязывающих средств, содержащих алюми­
ний, должно быть сведено к минимуму ввиду
высокого риска интоксикации алюминием с раз­
витием деменции. Угнетение эндогенного синте­
за 1,25-дигидроксивитамина D и резистентность
костной ткани к паратгормону усугубляют гипокальциемию, для борьбы с которой назначают
метаболиты витамина D. Предпочтителен кальцитриол, обладающий наименьшей токсично­
стью и быстротой действия. Доза препарата 0,25-1,0 мкг внутрь 1 раз в сутки под контролем
содержания кальция в сыворотке крови дважды в
неделю. При тяжелом гиперпаратиреозе показа­
но оперативное удаление гиперплазированных
паращитовидных желез.
Энтеросорбенты (активированный уголь, энтеродез, фильтрумгель, минисорб) связывают
токсические продукты и выводят их из организ­
ма. Следует соблюдать правильный режим их
назначения - через 1,5—2 ч после применения ле­
карственных средств между приемами пищи или
на ночь.
Показания к применению экстракорпораль­
ных методов лечения ХПН при СД определяются
раньше, чем у больных с иной почечной патоло­
гией, так как задержка жидкости, нарушение азо­
тистого и электролитного баланса развиваются
при более высоких значениях СКФ. При сниже­
нии СКФ до уровня менее 15 мл/мин и повыше­
нии уровня креатинина до 600 мкмоль/л необхо­
димо оценить показания и противопоказания к
назначению гемодиализа, перитонеального диа­
лиза, трансплантации почки.
16
Выживаемость больных СД на гемодиализе в
течение 5 лет превышает в мире 60%, после
трансплантации почки в течение 10 лет - 50%.
Проблема обеспечения экстракорпоральными
методами лечения больных СД с терминальной
почечной недостаточностью в России остается
острой, что заставляет направить усилия на мак­
симально раннюю диагностику ДН и своевре­
менное назначение ее адекватной патогенетиче­
ской терапии.
В заключение хотелось бы остановиться на
рекомендациях в отношении изменения доз не­
которых лекарственных препаратов, наиболее
часто используемых у больных СД для лечения
сопутствующей патологии, в связи с развитием у
больных ХПН.
Рекомендуемые лекарственные препараты
при ХПН
Препарат
Доза (при уровне
креатинина в крови
более 500 мкмоль/л)
в % к обычной
терапевтической дозе
Дигоксин
25
Новокаинамид
25
Лидокаин
100
Нитроглицерин
100
Нитросорбид
100
Изоптин
(верапамил)
100
Атенолол
50
Лабетолол
100
Нифедипин
100
Допегит
50
Клофелин
50
Каптоприл
50
Эналаприл
50
Ампициллин
50
Метронидазол
100
Цефалексин
25
Цефалотин
50
Цефаклор
30
Макролиды
(эритромицин,
азитромицин,
рокситромицин)
75-100
Линкомицин
75-100
Аминогликозиды
(гентамицин,
тобрамицин,
канамицин,амикацин)
Противопоказаны
http://www.volgmed.ru/publishing/lv/about.php
ЛИТЕРАТУРА
1. Батюшин М.М. Нефрология: основы доказательной терапии / Под ред. проф. В.П. Терентьева. - Ростов-на-Дону,
2005. - 348 с.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Миленькая Т.В. Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия. - М: Медицина, 2001. 175 с.
3. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Consilium provisorum, 2004. - Том 4. - № 1.
4. Сахарный диабет: Руководство для врачей / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. - М., 2003. - 342 с.
5. Шестакова М.В., Чугунова Л.А., Шамхалова М.Ш. Антигипертензивная терапия при сахарном диабете в сочетании с
патологией почек// Фарматека. - 2005. - № 5 (83).
6. Шестакова М.В., Чугунова Л.А., Шамхалова М.Ш. Диабетическая нефропатия: диагностика, лечение, профилактика
// Сахарный диабет. - 2003. - № 1.
7. American Diabetes Association: Treatment of hypertension in adults with diabetes//Diabetes Care. - 2 0 0 2 . - № 2 . P. 199-201.
8. Estasio R.O., Jeffers B. W. et al. Effect of blood pressure control on diabetic microvascular complications in patients with hy­
pertension and type 2 diabetes // Diabetes Care. - 2000. - 23(suppl. 2). - P. 54-64.
Лекарственный вестник, 7/2006
17