когнитивные нарушения: состояния

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ:
СОСТОЯНИЯ, ПОДДАЮЩИЕСЯ ЛЕЧЕНИЮ
Д-р Джон Филипс - Dr John Phillips
Д-р Джозеф Хармон - Dr Joseph Harmon
Д-р Дейв Шаани - Dr Dave Shahani
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Важные определения
В возрасте до 5 лет нарушения в развитии определяются как
"задержка в развитии"
•  Умственная отсталость диагностируется, если ребенок старше 5
лет
Когнитивные нарушения
•  IQ < 70
•  Слабая академическая успеваемость, навыки адаптации и
поведения
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Проблема
2,5% населения мира имеют интеллектуальные
нарушения
Это 180 миллионов людей!
Для большей части истории человечества,
...мы не можем ничего поделать.
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Времена меняются
По мере повышения доступности метаболического и
генетического тестирования уже в течение нашей
жизни все большее количество неврологических
нарушений станут поддающимися лечению
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Мы должны знать проблему, чтобы решить ее
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Интеллектуальные нарушения,
поддающиеся лечению
исследование в Британской Колумбии (Treatable
Intellectual Disability Endeavor in B.C. -TIDE-BC)
Доктор Карнбик и доктор Стоклер из
Детского госпиталя Британской Колумбии
Систематический литературный обзор 2945
статей, публиковавшихся в 1960-2011 гг
Выявили 81 поддающееся лечению
врождённое нарушение обмена веществ с
интеллектуальными нарушениями
Это были 5% их пациентов
интеллектуальными нарушениями в
Британской Колумбии (Канада)
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Время - мозг
Ранняя постановка диагноза
Ранее оказание помощи
Снижение степени влияния нарушения
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Клара Д.М. Карнбик, Сильвия Стоклер
Поддающиеся лечению врождённые нарушения обмена веществ, ведущие к умственной отсталости Систематический
Москва, 12-15 октября 2015
литературный обзор
Molecular Genetics and Metabolism, Volume 105, Issue 3, 2012, 368–381
Уровень 1: все пациенты с интеллектуальными
нарушениями
неясной этиологии, случайная выборка выделила 54 (60%)
Моча:
Кровь:
поддающихся лечению врожденный
метаболических
•  Органические
кислоты
•  Аминокислоты плазмы
заболеваний
(IEM)
•  Пурины и пиримидины
•  Гомоцистеин
•  Профиль ацилкарнитина •  Метаболиты креатина
•  Олигосахариды
•  Медь, церулоплазмин
•  Гликозаминогликаны
Уровень 2: целевое метаболическое обследование для
выделения 35 (40%) поддающихся лечению врожденных
метаболических заболеваний, требующих «специального
•  В соответствии с совокупностью
симптомов пациента и
тестирования»
уровнем экспертизы практикующего врача
•  Использование учебников и цифровых ресурсов
(WebApp: www.treatable-id.org)
•  Предлагается рассмотреть проведение следующих
биохимических / генетических анализов:
•  Цельная кровь: магний
•  Плазма: холестанол
•  Плазма: соотношение 7-гидроксихолестерол: холестерол
•  Плазма: пипеколиновая кислота и моча: альфа-аминоадипиновоый семиальдегид
•  Плазма: жирные кислоты с очень длинной цепью
•  Плазма: витамин В12 и фолат
•  Сыворотка и спинномозговая жидкость: соотношение
лактата: пирувата
•  Активности энзимов (лейкоцитов): арилсульфатазы-А,
биотинидазы, глюкоцереброзидазы, жирной
альдегиддегидрогеназы
•  Деоксипиридонолин в моче
•  Спинномозговая жидкость: аминокислоты
•  Спинномозговая жидкость: нейротрансмиттеры
•  Спинномозговая жидкость: соотношение глюкозы плазмы
•  Кофермент Q: измерение
фибробластов форум IV Международный
•  Молекулярный анализ: CA5A, NPC1, NPC2, SC4MOL,
«Каждый ребенок достоин семьи» SLC18A2, SLC19A3, SLC30A10, SLC52A2, SLC52A3, PDHA1,
DLAT, PDHX, SPR,
гены TH12-15 октября 2015
Москва,
1й этап тестирования
Уровень 1: все пациенты с интеллектуальными нарушениями
неясной этиологии, случайная выборка выделила 54 (60%) поддающихся
лечению врожденный метаболических заболеваний (IEM)
Кровь:
•  Аминокислоты плазмы
•  Гомоцистеин
•  Профиль ацилкарнитина
•  Медь, церулоплазмин
Моча:
•  Органические кислоты
•  Пурины и перимидины
•  Метаболиты креатина
•  Олигосахариды
•  Гликозаминогликаны
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Аминокислоты плазмы крови
Аргининемия
Аргининосукцинатная ацидурия
Цитруллинемия
Дефицит карбамоилфосфатсинтетазы
Синдром гиперорнитинемии гипераммониемии - гомоцитруллинурии
(ННН)
Болезнь мочи с запахом кленового сиропа
Дефицит метилентетрагидрофолатредуктазы Сниженный синтез N-ацетилглютамата
Дефицит орнитинтранскарбамилазы
Фенилкетонурия
Комплексная недостаточность
пируватдегидрогеназы
Тирозинемия
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Аминокислоты плазмы крови
Клиническая картина
Помощь
Энцефалопатический кризис
Поведенческие проблемы
Атаксия
Мышечная спастичность
Изменения в белом веществе
на МРТ
Ограничение белков в
диете
Обеспечение аргинином
Бензоат натрия
Фенилбутират
Пересадка печени
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Аргининемия
Диагностический тест
Биохимическая недостаточность
Аминокислоты плазмы
крови
Аргиназа
Ген
Клиническая картина
Энцефалопатический кризис
Психотическое расстройство /
депрессия
Поведенческие проблемы
Атаксия
Мышечная спастичность
Изменения в белом веществе на
МРТ
ARG1 (AR)
Помощь
Ограничение белков в
диете
Обеспечение аргинином
Бензоат натрия
Фенилбутират
Пересадка
печени
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Аргининосукцинатная ацидурия
Диагностический тест
Биохимическая недостаточность
Аминокислоты плазмы
крови
Аргининосукцинатлиаза
Ген
Клиническая картина
Энцефалопатия
Психотическое расстройство /
депрессия
Поведенческие проблемы
Изменения в белом веществе на МРТ
Ломкие волосы
Функциональные тесты печени
(LFTs)
Фиброз печени
ASL (AR)
Помощь
Ограничение белков в
диете
Обеспечение аргинином
Бензоат натрия
Фенилбутират
Пересадка печени
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Болезнь мочи с запахом кленового сиропа
Биохимическая недостаточность
Диагностический тест
Аминокислоты плазмы
крови
Клиническая картина
Энцефалопатический кризис
Атаксия
Поведенческие проблемы
Дистония
Арефлексия
Моча с запахом кленового
сиропа
Комплекс дегидрогеназных
кетокислот с разветвленной цепью
Ген
BCKDHA или BCKDHB или DBT
(AR)
Помощь
Убедиться в наличии
незаменимых аминокислот
Избегать голодания
Пересадка печени
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Дефицит
метилентетрагидрофолатредуктаза Диагностический тест
Аминокислоты плазмы крови
Гомоцистеин плазмы
Биохимическая недостаточность
Метилентетрагидрофолатредуктаза
Ген
Клиническая картина
Поведенческие проблемы
Психотическое расстройство /
депрессия
инсульт Нейропатия
Изменения в белом веществе на
МРТ
MTHFR (AR)
Помощь
Бетаиновые добавки
Добавки фолата
IV Международный форум Карнитин «Каждый
ребенок достоин семьи» Добавки метионина
Москва, 12-15 октября 2015
Дефицит орнитинтранскарбамилаза
Диагностический тест
Биохимическая недостаточность
Аминокислоты плазмы
крови
Орнитинтранскарбамилаза
Ген
Клиническая картина
Энцефалопатический кризис
Психотическое расстройство /
депрессия
Поведенческие проблемы
Изменения в белом веществе
на МРТ
коэффициент Де
Ритиса (AST/ALT)
OTC (XR)
Помощь
Ограничение белков в
диете
Добавки цитруллина
Бензоат натрия
Фенилбутират
IV Международный форум
Пересадка
печени
«Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Фенилкетонурия
Диагностический тест
Биохимическая недостаточность
Аминокислоты плазмы
крови
Фенилаланингидроксилаза
Ген
Клиническая картина
Эпилепсия
Поведенческие проблемы
Депрессия / тревожность
Моча пахнет затхлостью
PAH (AR)
Помощь
Ограничение
фенилаланина
в диете
(с добавками для других
аминокислот)
Тетрагидробиоптерин
IV Международный форум (Kuvan)
«Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Тирозинемия Тип II
Биохимическая недостаточность
Диагностический тест
Аминокислоты плазмы крови
Органические кислоты мочи
Цитоплазматический
тирозинаминотрансфераза
Ген
Клиническая картина
Задержки в развитии
Язвы роговицы
Чувствительность к свету
Пятна сыпи на коже
Язвы
TAT (AR)
Помощь
Ограничение фенилаланина в
диете, тирозина и метионина
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Органические кислоты в моче
Дефицит бета-кетотиолазы
Дефицит цианкобаламина
Глутаровая ацидемия
Дефицит лиазы гидроксиметилглутарилкоэнзима A
Дефицит синтеазы голокарбоксилазы
Гомоцистинурия
Изовалериановая ацидемия
3-Methylcrotonyglycinuria
Метилмалоновая ацидемия
Дефицит MHBD
Дефицит синтеза 3-гидрокси-3-метилглютарилкофермента А
Пропионовая ацидемия
Дефицит сукцинил-КоА-3-кетокислотной КоАтрансферазы (SCOT)
Дефицит сукцинат-полуальдегид дегидрогеназы
(SSADH
Тирозинемия
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Органические кислоты в моче
Клиническая картина
Энцефалопатический кризис
Инсульт
Дистония
Проблемы с поведением
Поражения базальных ганглиев
на МРТ Помощь
Ограничение аминокислот
Кофакторные добавки
Избегать голодание
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Недостаточность цианкобаламина
(вит. В12)
Диагностический тест
Органические кислоты мочи
Гомоцистеин в сыворотке
крови
7 наследственных форм,
поддающихся лечению
Клиническая картина
Атаксия
Дистония
Мышечная спастичность
Инсульт
Панцитопения
Пигментный ретинит
Кардиомиопатия
Атипичный гемолитикоуремический синдром
Помощь
Гидроксокобаламин IV Международный форум Цианилкобаламин
«Каждый ребенок достоин Ограничение
семьи» протеинов
Москва, 12-15 октября 2015
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Глутаровая ацидемия
Ген
Диагностический тест
Органические кислоты мочи
Помощь
Биохимическая недостаточность
Глутарил КоА дегидрогеназа
Или другие ацил-коадегидрогеназы
Клиническая картина
GCDH, ETFA, ETFB, ETFDH (AR)
Ограничение лизина
Добавки карнитина
Добавки витамина В2
Добавки бета-гидроксимасляной
кислоты
Энцефалопатия
Инсульт
Дистония
Поражения базальных ганглиев
на МРТ
Макроцефалия
Кардиомиопатия
IV Международный форум Моча с запахом пота
«Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Гомоцистинурия
Биохимическая недостаточность
Диагностический тест
Органические кислоты мочи
Гомоцистеин в сыворотке
крови
цистатионин-бета-синтаза
Ген
Клиническая картина
Инсульт
Дистония
Поведенческие проблемы
Депрессия / психотическое
расстройство
Марфаноидный внешний вид
Эктопия хрусталика
Остеопороз
Помощь
Диетарное ограничение метионина
IV Международный форум +/- пиридоксин
«Каждый ребенок достоин семьи» +/- бетаин
Москва, 12-15 октября 2015
CBS (AR)
Метаболиты креатина в моче
Дефицит аргинин
глицинамидинотрансферазы (AGAT)
Дефицит гуанидинацетат
метилтрансферазы (GAMT)
Дефект переносчика креатина
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Метаболиты креатина в моче
Клиническая картина
Помощь
Эпилепсия
Задержки двигательного развития
Поведенческие проблемы
Добавки креатина
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Пурины и пиримидины мочи
Недостаточность
кофактора молибдена
Суперактивность пиримидин
5-нуклеотидазы
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Пурины и пиримидины мочи
Помощь
Клиническая картина
Эпилепсия
Задержки двигательного
развития
Поведенческие проблемы
Предшественники/
Кофакторные добавки
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Металлы
Болезнь Менкеса и синдром затылочного
рога
Ацерулоплазминемия
Болезнь Вильсона
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Ацерулоплазминемия
Биохимическая недостаточность
Диагностический тест
Сыворотка Церулоплазмин, медь, железо,
ферритин
Церулоплазмин
Ген
Клиническая картина
CP (AR)
Деменция
Дистония
Поражения базальных ганглиев
на МРТ
Пигментный ретинит
Диабет 1-го типа
Помощь
IV Международный форум Терапия хелаторами железа
«Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Болезнь Менкеса и синдром затылочног рога
Диагностический тест
Церулоплазмин и медь в
сыворотке
Деоксипиридонолин в моче
Биохимическая недостаточность
Транспортный белок меди
Ген
ATP7A (AR)
Клиническая картина
Эпилепсия
Дисморфизмы
Проблемы с кормлением
Гипотония
Дряблость кожи Ломкие волосы
Помощь
Гистидин меди
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Болезнь Вильсона
Биохимическая недостаточность
Диагностический тест
Церулоплазмин и медь в
сыворотке
Медь в моче
Транспортный белок меди (от печени к желчи)
Ген
Клиническая картина
Энцефалопатия
Поведенческие проблемы
Поражения базальных ганглиев
на МРТ
Кольца Кайзера-Флейшера
Кардиомиопатия
Гепатит / цирроз
Остеопороз
Гемолитическая анемия
ATP7B (AR)
Помощь
Цинк
Тетратиомолибдат
Пеницилламин IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Недостаточности аминокислот в
спинномозговой жидкости
Диагностический тест
Некетотическая гиперглицинемия
Недостаточность фосфоглицерат
дегидрогеназы
Недостаточность серина
Спинномозговая пункция для
оценки
Профиль аминокислот
спинномозговой жидкости
Клиническая картина
Эпилепсия
Нейропатия
Церебральная атрофия на МРТ
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Нейротрансмиттеры спинномозговой
жидкости
Недостаточность
дигидроптеридинредуктазы
Недостаточность GTPCH1
Недостаточность PCBD
Недостаточность PTS
Недостаточность
сепиаптеринредуктазы (SPR)
Недостаточность гидроксилазы
тирозина
Диагностический тест
Спинномозговая пункция для
оценки
Профиль нейротрансмиттеров
спинномозговой жидкости
Клиническая картина
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Дистонии
Другие поддающиеся лечению нарушения
развития, диагностируемые по спинномозговой
жидкости
Недостаточность церебральных рецепторов
фолата
Синдром недостаточности переносчика глюкозы
GLUT1
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Недостаточность церебральных
рецепторов фолата
Диагностический тест
Биохимическая недостаточность
Фолат или тетрагидрофолат
спинномозговой жидкости
Церебральный переносчик
фолата
Ген
Клиническая картина
Эпилепсия
Нарастающее двигательное
расстройство
Моторная регрессия
Кардиомиопатия
FOLR1 (AR)
Помощь
Фолиновая кислота
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Недостаточность переносчика
глюкозы GLUT1
Диагностический тест
Глюкоза в спинномозговой
жидкости: Соотношение
сывороточной глюкозы
Клиническая картина
Биохимическая недостаточность
Переносчик глюкозы 1
Ген
Эпилепсия
Атаксия
Церебральная атрофия на МРТ
SLC2A1 (AR)
Помощь
Кетогенная диета
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Поддающиеся лечению
недостаточности энзимов
Недостаточность
биотинидазы
Болезнь Гоше тип 3
Метахроматическая
лейкодистрофия
Синдром ШегренаЛарссона
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Болезнь Гоше тип 3
Диагностический тест
Активность энзима
глюкоцереброзидазы в
лимфоцитах
Биохимическая недостаточность
Бета-глюкозидаза
Ген
GBA (AR)
Клиническая картина
Энцефалопатия
Эпилепсия
Надъядерный паралич взора
Гепатоспленомегалия
Помощь
Трансплантация костного мозга
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Метахроматическая лейкодистрофия
Диагностический тест
Активность энзима
арилсульфатазы-А
Биохимическая недостаточность
Арилсульфатаза А
Ген
Клиническая картина
Деменция
Поведенческие проблемы
Мышечная спастичность
Нейропатия
Изменения в белом веществе на
МРТ
Помощь
Трансплантация костного мозга
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
ARSA (AR)
Гликозаминогликаны в моче
Синдром Гунтера
Синдром Гурлера
Синдром Санфилиппо
Мукополисахаридоз VII типа (Sly
Syndrome)
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Синдром Хантера
Диагностический тест
Биохимическая недостаточность
Гликозаминогликаны в моче
Идуронат-2-сульфатаза
Ген
Клиническая картина
деменция / психотическое
расстройство
Потеря слуха
Изменения в белом веществе на
МРТ
Дисморфизмы
Помутнение роговицы
Кардиомиопатия и утолщение
створок митрального клапана
Гепатоспленомегалия
Густые волосы
IDS (XR)
Помощь
Трансплантация костного мозга
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Синдром Гурлера
Биохимическая недостаточность
Диагностический тест
альфа-L-идуронидаза
Гликозаминогликаны в моче
Ген
Клиническая картина
Деменция
Потеря слуха
Изменения в белом веществе на
МРТ
Дисморфизмы
Помутнение роговицы
кардиомиопатия и утолщение
митрального клапана
Гепатоспленомегалия
Густые волосы
IDUA (AR)
Помощь
Трансплантация костного мозга
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Синдром Санфилиппо
Диагностический тест
Гликозаминогликаны в моче
4 наследственные формы,
поддающиеся лечению
Гены
Клиническая картина
Аутизм
Поведенческие проблемы
Дисморфизмы
Гепатоспленомегалия
SGS, NAGLU, HGSNAT, SGSH
(AR)
Помощь
Трансплантация костного мозга
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Мукополисахаридоз VII типа (синдром Слая)
Диагностический тест
Биохимическая недостаточность
Гликозаминогликаны в моче
бета-глюкуронидаза
Ген
Клиническая картина
Деменция
Изменения в белом веществе на
МРТ
Дисморфизмы
Помутнение роговицы
Гепатоспленомегалия
GUSB (AR)
Помощь
Трансплантация костного мозга
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Уровень 1: все пациенты с умственной отсталостью
неясной этиологии, нецелевой отбор выделил 54 (60%)
поддающихся лечению врожденный метаболических
Моча:
Кровь:
заболеваний
(IEM)
•  Органические кислоты
•  Аминокислоты плазмы
•  Пурины и пиримидины
•  Гомоцистеин
•  Профиль ацилкарнитина •  Метаболиты креатина
•  Олигосахариды
•  Медь, церулоплазмин
•  Гликозаминогликаны
Уровень 2: целевое метаболическое обследование для
выделения 35 (40%) поддающихся лечению врожденных
метаболических заболеваний, требующих «специального
•  В соответствии с совокупностью
симптомов пациента и
тестирования»
уровнем экспертизы практикующего врача
•  Использование учебников и цифровых ресурсов
(WebApp: www.treatable-id.org)
•  Предлагается рассмотреть проведение следующих
биохимических / генетических анализов:
•  Цельная кровь: магний
•  Плазма: холестанол
•  Плазма: соотношение 7-гидроксихолестерол: холестерол
•  Плазма: пипеколиновая кислота и моча: альфа-аминоадипиновоый семиальдегид
•  Плазма: жирные кислоты с очень длинной цепью
•  Плазма: витамин В12 и фолат
•  Сыворотка и спинномозговая жидкость: соотношение
лактата: пирувата
•  Активности энзимов (лейкоцитов): арилсульфатазы-А,
биотинидазы, глюкоцереброзидазы, жирной
альдегиддегидрогеназы
•  Деоксипиридонолин в моче
•  Спинномозговая жидкость: аминокислоты
•  Спинномозговая жидкость: нейротрансмиттеры
•  Спинномозговая жидкость: соотношение глюкозы плазмы
•  Кофермент Q:IV
измерение
фибробластов
Международный
форум •  Молекулярный анализ: CA5A, NPC1, NPC2, SC4MOL,
«Каждый ребенок достоин семьи» SLC18A2, SLC19A3, SLC30A10, SLC52A2, SLC52A3, PDHA1,
DLAT, PDHX, SPR,
гены TH
Москва,
12-15 октября
2015
Ближайшее будущее
Геном человека был впервые секвентирован всего лишь 15 лет назад В ближайшие годы мы все получим доступ к мощным
диагностическим инструментам
Будьте в курсе!
www.treatable-id.org
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015
Резюме
Когнитивные нарушения обусловлены широким
спектром причин
Постановка диагноза является сложной задачей,
однако с достижениями в области молекулярной
биологии будут постоянно появляться новые
способы лечения
Показан экономичный и тщательный подход к
диагностике, который может изменить нашу жизнь
IV Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 12-15 октября 2015