лекарственный бюллетень для врачей

2015 год
Выпуск 8
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН
РГП на ПХВ «РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ»
Лекарственный информационно-аналитический центр
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ
ДЛЯ ВРАЧЕЙ
П
ОЛИПРАГМАЗИЯ - ВОПРОС, КОТОРЫЙ
СТОИТ РАССМАТРИВАТЬ.
Несомненно, что современная фармакотерапия
является важнейшим фактором, определяющим
качество и продолжительность жизни современного
человека. Фатальные ранее заболевания, такие, как
сахарный диабет, инфекции, заболевания сердечно
-сосудистой системы достаточно эффективно
лечатся лекарственными препаратами.
Между тем, достаточно большое количество
доступных лекарств (в Казахстане
зарегистрировано более 7 тыс. наименований)
способствует их избыточному назначению, которое
определяется терминами «полипрагмазия» и
«полифармация».
Что означает «чрезмерное назначение
лекарств?»
«Полипрагмазия» – это использование
большого количества лекарств для одновременного
лечения нескольких заболеваний, имеющихся у
пациента.
«Полифармация» - это назначение большого
количества лекарств для лечения одного
заболевания пациента.
Нет точной цифры используемых лекарств,
чтобы назвать это термином «полипрагмазия», но в
целом считается, что она равна 5 или больше. Хотя
полипрагмазия в большинстве случаев относится к
лекарствам, назначенным врачом, важно также
учитывать число используемых безрецептурных
лекарств, добавок и лекарств растительного
происхождения.
Одним из базовых индикаторов ВОЗ в оценке
назначения лекарств является количество лекарств
в одном рецепте. Чем больше это число, тем выше
вероятность чрезмерного назначения лекарств и
развития неблагоприятных явлений.
Помните о каскадном назначении.
«Каскадные» назначения происходят тогда,
когда новое лекарство назначается для лечения
симптомов, появившихся в результате
нераспознанной неблагоприятной реакции на
лекарство, используемое в текущем лечении.
Например, длительно и нерационально
назначаемые противоспалительные препараты
пожилым пациентам с остеоартрозом могут
вызвать язвенно-эрозивные заболевания ЖКТ, что
в свою очередь будет требовать назначения
противоязвенных препаратов.
Как избежать полипрагмазии?
Доказательная медицина — подход к
медицинской практике, при котором решения о
применении профилактических, диагностических и
лечебных мероприятий принимаются исходя из
имею– щихся доказательств их эффективности и
безопасности, а такие доказательства
подвергаются поиску, сравнению, обобщению и
широкому распространению для использования
в интересах больных (Evidence Based Medicine
Working Group, 1993).
Ситуация в Казахстане.
Лекарственным информационноаналитическим центром в 2015 году было
проведено исследование «Экспресс-оценка
использования лекарственных средств в
медицинских организациях».
Были исследованы 1633 амбулаторных карт
пациентов в 15 регионах Казахстана с
диагнозами: артериальная гипертензия,
сахарный диабет 2 типа, ОРВИ, внебольничная
пневмония. Согласно результатам данного
исследования среднее количество, назначенных
лекарств 1-му пациенту составляет 3 препарата.
Также было определено количество случаев
назначения 4-х и более препаратов на одного
больного (Рисунок 1). Как видно из диаграммы
наибольшее количество случаев назначения 4-х
и более лекарственных средств пришлось на
больных с диагнозом «Внебольничная
пневмония». Наименьший процент случаев
назначения 4-х и более ЛС одному больному
пришлось на пациентов с диагнозом «Сахарный
диабет 2 типа». Имелись случаи назначения 8
лекарств для лечения пневмонии, при этом
среди них было 3 (!) антибиотика одного ряда,
также были зафиксированы случаи назначения
цефалоспоринов 4-го поколения при ОРВИ (!).
Несмотря на общую благополучную картину
назначения лекарственных средств в
Казахстане, имеется необходимость проводить
рутинную оценку каждого назначения.
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
БЕСПЛАТНЫЙ НОМЕР ПО КАЗАХСТАНУ 8
WWW.DRUGINFO.KZ
800 080 88 87
Рациональное
использование
препаратов
требует, чтобы
пациенты получали
лекарства в
соответствии с их
клиническими
нуждами, в дозах,
соответствующих
их индивидуальным
потребностям, на
адекватный период
времени и по самой
низкой цене для них и
для общества.
Всемирная
организация
здравоохранения.
1988 г.
Далее в выпуске:
Проблемные
лекарства.
Лечение
ОРВИ
2
Проблемные
лекарства.
4
Гепатопротекторы
Проблемные
лекарства.
Ноотропные
средства
6
Клиническое
применение
витаминов:
возможности и
ограничения
10
Стр 2
Выпуск 8
Лекарственный информационно-аналитический центр
Что такое «доказательная база» эффективности лекарства?
Министерством здравоохранения и социального
развития Республики Казахстан проводится постоянная
работа по повышению рационального использования
лекарственных средств и контролю за качеством
медицинских услуг. В настоящее время в здравоохранении
Республики Казахстан происходят большие перемены, в
корне меняющие прежние подходы к оказанию медицинской
помощи. И прежде всего внедрение доказательной
медицины в практику принятия решений на всех уровнях.
В соответствии с Приказом и.о. Министра
здравоохранения Республики Казахстан от 12 декабря 2013
года № 723 «Об утверждении Положения о Формулярной
комиссии Министерства здравоохранения Республики
Казахстан» (с изменениями и дополнениями от 28.04.2015
г.)
1)Доказанная клиническая эффективность
лекарственного препарата - фармакологический эффект в
терапевтических целях, доказанный в мета-анализах и
(или) систематических обзорах и (или) рандомизированных
контролируемых клинических исследованиях,
представленных в базах данных Кокрановского
содружества и (или) Национальной медицинской
библиотеки США, наличия в Британском национальном
формуляре и международных клинических руководствах, в
том числе и Национального института здоровья и
клинического совершенства Великобритании;
2) Негативный список лекарственных средств - перечень
лекарственных средств, применение которых не
рекомендовано в клинической практике на территории
Республики Казахстан в связи с доказанной их
неэффективностью по конкретному показанию и
возникновением вреда для организма, превышающего
доказанную пользу, с заинтересованностью и
предвзятостью (аффилированностью) со стороны членов
Формулярной комиссии.
Согласно Приказу Министра здравоохранения и
социального развития Республики Казахстан от 22 мая 2015
года № 369 «Об утверждении Правил разработки и
утверждения Казахстанского национального формуляра»
Казахстанский национальный формуляр (далее КНФ) перечень лекарственных средств с доказанной клинической
эффективностью и безопасностью, сформированный для
оказания гарантированного объема бесплатной
медицинской помощи с указанием предельных цен и
являющийся обязательной основой для разработки и
утверждения лекарственных формуляров в организациях
здравоохранения.
Принятие оптимального решения врачом, научным
работником, менеджером здравоохранения, наряду с его
профессиональными знаниями, требует умения критически
и грамотно оценивать новейшие результаты научных и
клинических исследований. Поэтому реализация
доказательного подхода в клинической практике возможна
только при постоянном обучении и самообучении
медицинских специалистов современным технологиям
поиска, анализа и обобщения медицинской информации.
Основные источники достоверной информации о
лекарственных средствах для практического врача описаны
в таблице 1.
Доказательная медицина поможет медицинским
работникам вооружиться навыками и инструментом для
решения сегодняшних проблем и достойного ответа на
вызовы будущего.
Доказательная медицина – это добросовестное, точное и
осмысленное использование лучших результатов
клинических исследований для выбора лечения
конкретного больного. Дэвид Сакетт и др. 1996г.
Таблица 1. Достоверные источники информации о
лекарственных средствах
Библиотека
Кокрановского
сотрудничества—
The Cochrane
library
Кокрановская база данных систематических
обзоров является глобальной, независимой
сетью для медицинских работников,
исследователей, защитников прав пациентов,
собравшая огромное количество фактических
данных с помощью исследований, полезной
для принятия обоснованных решений о
здоровье. Это некоммерческая организация
для предоставления достоверной, доступной
медицинской информации, свободная от
коммерческих спонсоров и других конфликтов
интересов. Миссия организации заключается
в содействии принятию решений в области
здравоохранения, производя
высококачественные, соответствующие,
доступные систематические обзоры и другие
синтезированные научные данные.
Клинические
руководства
Национального
института
здравоохранения и
совершенства
медицинской
помощи
Великобритании
(NICE)
Бесплатный ресурс, в котором собраны
клинические руководства по ведению
больных, а также советы по улучшению
здоровья.
bestpractice.bmj.com
Best practice
(платный ресурс*)
Это онлайн инструмент поддержки принятия
решений, предназначенный для
использования до, во время, или после
консультации пациента. Сочетает в себе
экспертные заключения с доказательствами и
рекомендациями со ссылками на полные
информации о ЛС в структурированном и
поэтапном подходе.
Британский
национальный
формуляр
(BNF*)
(платный ресурс)
Является совместным изданием Британской
медицинской ассоциации и Королевского
фармацевтического общества
Великобритании. Включает в себя основную
информацию о ЛС (показания, режим
дозирования, цены).
www.ncbi.nlm.nih.gov
PubMed - NCBI
Содержит более 24 миллионов ссылок для
биомедицинской литературе от MEDLINE,
жизнь научных журналов и онлайн книг.
Цитаты могут содержать ссылки на
содержание полнотекстового из PubMed Central и издатель веб-сайтов
www.medicinescom
plete.com
(платный ресурс*).
Включает в себя основную информацию о ЛС
(показания, режим дозирования, цены).
ATC/DDD Index 2015
WHO Collaborating
Centre for Drug Statistics Methodology
*Анатомо-терапевтическая химическая
классификация (далее - АТХ) ЛС (Anatomical
Therapeutic Chemical, АТС). В системе АТХ
используют МНН ЛС. Каждое ЛС по системе
АТХ имеет код в соответствии с
пятиуровневой его характеристикой, в
зависимости от действия на определенный
анатомический орган или систему, а также от
его химического, фармакологического и
терапевтического свойства.
Национальный
центр экспертизы
лекарственных
средств, изделий
медицинского
назначения и
медицинской
техники (НЦЭЛС)
www.dari.kz
Представлен Государственный Реестр по
всем зарегистрированным в Республике
Казахстан отечественным и зарубежным
лекарственным средствам, изделиям
медицинского назначения и медицинской
техники, разрешенным к медицинскому
применению и реализации на территории РК.
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
БЕСПЛАТНЫЙ НОМЕР ПО КАЗАХСТАНУ 8
WWW.DRUGINFO.KZ
800 080 88 87
Стр 3
Лекарственный информационно-аналитический центр
Выпуск 8
Проблемные лекарства. Лечение ОРВИ
По данным исследования ЛИАЦ наиболее часто на
амбулаторном уровне пациентам с диагнозом «ОРВИ»
назначались следующие группы препаратов:
противовирусные препараты, НПВС, иммуномодуляторы,
антибиотики, БАДы.
Правила лечения острых
респираторных вирусных
инфекций / Common cold
согласно международным
рекомендациям
"Инфекциями
дыхательных путей
являются
инфекции горла,
придаточных пазух носа,
дыхательных путей или
легких и несут
ответственность за
60 процентов назначений
антибиотиков
в общей практике»
Профессор Марк Бейкер,
директор Центра
клинической практики в
NICE
Лечение
симптоматическое:
процедуры первой линииотдых, избегать физических
нагрузок, регидратационная
терапия (лучше использовать
обычную воду, теплые
безалкогольные напитки),
профилактика распространения
инфекции (регулярное мытье рук, циркулирующий свежий
воздух);
дополнительная терапия - анальгетики/
жаропонижающие.
Давайте разберем самые продаваемые препараты.
1)Уминофеновир (Арбидол, Арпефлю)
Фармакотерапевтическая группа: Противовирусные
препараты системного действия. Противовирусные
препараты прочие. Код АТХ J05AX
BNF (ноябрь 2015г) не представлен.
В NICE и в BMJ Best Practice нет данных.
В The Cochrane library СО нет.
В списке основных лекарственных средств ВОЗ № 19
(апрель 2015) не представлен.
Не представлен в ATC/DDD Index 2015 WHO Collaborating Centre .
2)Анаферон.
Состав препарата: таблетка содержит активные
вещества: антитела к гамма интерферону человека
аффинно очищенные; вспомогательные вещества:
лактоза, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат.
Фармакотерапевтическая группа: Противовирусные
препараты системного действия. Противовирусные
препараты прочие. Код АТХ J05AX
BNF (июль 2015г) не представлен.
В NICE и в BMJ Best Practice нет данных.
В The Cochrane library СО нет. В списке основных
лекарственных средств ВОЗ № 19 (апрель 2015) не
представлен.
Не представлен в ATC/DDD Index 2015 WHO Collaborating Centre .
3) Интерферон альфа-2b человеческий
рекомбинантный, суппозитории ректальные
(Виферон)
Фармакотерапевтическая группа Иммуномодуляторы.
Интерфероны. Интерферон альфа-2b. Код АТХ L03АВ05
BNF (ноябрь 2015г) не представлен.
В NICE и в BMJ Best Practice нет данных.
В The Cochrane library СО нет.
В списке основных лекарственных средств ВОЗ № 19
(апрель 2015) не представлен.
В международных клинических руководствах нет
указания на целесообразность применения в виде
ректальных суппозиториев интерферона альфа 2b
человеческий
В ATC/DDD Index 2015 WHO Collaborating Centre
зарегистрирован interferon alfa natural для парентерального
введения в лечении хронических вирусных гепатитов.
Назначение противовирусных препаратов, как «старых»
препаратов (например, оксолиновая мазь), так и более
«новых» широко рекламируемых препаратов не доказано.
Нет доказанной эффективности применения
антибиотиков, витамина С, эхинацеи, препаратов цинка и
паровых ингаляции.
Осложнением является—бактериальные инфекции,
такие как средний отит, синусит, или пневмония и только в
этих случаях необходимы антибиотики.
Существует мало доказательств эффективности
пероральных / интраназальных противоотечных и
антигистаминных препаратов.
Доказано, что раствор натрия хлорида (0,9%) облегчает
заложенность носа, помогая разжижению слизистых
выделений.
Согласно BMJ Best Practice в руководстве Грипп / Influenza infection отмечается следующее:
Основная цель лечения:
На уровне пациента — снижение тяжести и
продолжительности симптомов и предотвращение
осложнений.
На уровне общественного здравоохранения —
профилактика или контроль вспышки гриппа, чтобы
избежать эпидемии или пандемии.
Противовирусное лечение (осельтамивир и занамивир) в
идеале должно быть проведено в течение первых 48 часов
при подозрении или лабораторно подтвержденном гриппе.
Назначаются обязательно пациентам с тяжелой формой
заболевания и лицам с высоким риском развития
осложнений. В группу риска входят: пациенты с
хроническими легочными заболеваниями (включая астму),
сердечными заболеваниями, пациенты с сахарным
диабетом, заболеваниями печени и почек, хроническими
неврологическими заболеваниями или иммуносупрессией;
пациенты в домах престарелых или организациях по уходу
за хроническими пациентами; младенцы в возрасте от 6 до
59 месяцев, взрослые > 65 лет, беременные женщины,
медицинские работники или опекуны членов популяции
высокого риска.
При легких и неосложненных формах гриппа и острых
респираторных инфекциях специфическая
противовирусная терапия не показана, проводится
симптоматическая терапия. Симптоматическая терапия
включает анальгетики /жаропонижающие и увеличенное
потребление жидкости. Симптомы, как правило,
разрешаются в течение 1 недели; Однако, кашель и
усталость могут сохраняться дольше.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) оценивает, что от 3-х до
5 миллионов людей по всему миру серьезно заболевают гриппом, а у 10
миллионов эта болезнь протекает более мягко. Ежегодно во всем мире от
гриппа умирает от 250 тысяч до полумиллиона человек.
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
БЕСПЛАТНЫЙ НОМЕР ПО КАЗАХСТАНУ 8
WWW.DRUGINFO.KZ
800 080 88 87
Стр 4
Лекарственный информационно-аналитический центр
Выпуск 8
Проблемные лекарства. Гепатопротекторы
О
дной из наиболее проблемных групп лекарств
являются гепатопротекторы. Давайте вместе попытаемся
разобраться, что же такое гепатопротекторы? На
постсоветском пространстве бытует мнение, что
гепатопротекторы - это препараты, защищающие печень от
повреждающего действия экзогенных или эндогенных
факторов, которые снижают воспалительные процессы и
скорость прогрессирования заболевания. В основе
действия всех гепатопротекторов— воздействие на
патогенетические механизмы, но не на причину
заболевания печени.
Нуждаются ли пациенты с заболеваниями печени в
гепатопротекторах? В какой период заболевания
желательно назначение гепатопротекторов? Каковы
показания к применению гепатопротекторов при
хроническом вирусном гепатите?
У «гепатопротекторов», как отдельной
фармакологической группы нет единой характеристики:
- отмечается разнородность по происхождению и
химическому составу;
- отсутствует единый механизм действия;
- не проводились рандомизированные клинические
исследования по эффективности и безопасности в
достаточном количестве и объеме;
- не выработаны конкретные показания к их применению.
В Казахстане зарегистрировано около 20
"гепатопротекторов“ Они составляют около 0,3 % от общего
числа препаратов на фармацевтическом рынке страны. Ряд
гомеопатических средств, пищевых добавок и другие
альтернативные продукты также позиционируются как
гепатопротекторы.
В США каждый год тратится на пищевые добавки около
$ 6 млрд, трав и чаи около $ 1 млрд., Европа (в основном
Германия) ежегодно тратит на силимарин около 150 млн. €
Единой классификации препаратов группы
гепатопротекторов не существует. Также вариабельны и
представления о том, какие средства следует относить к
этой группе. Наиболее часто их классифицируют в
зависимости от происхождения и, соответственно,
химического состава:
1. растительные препараты (силимарин, глицирризиновая
кислота и другие);
2. препараты животного происхождения;
3. эссенциальные фосфолипиды;
4. аминокислоты и их дериваты (адеметионин);
5. витамины, антиоксиданты и витаминоподобные
препараты;
Drug Statistics Methodology код АТХ А05ВА –это 4-ый
уровень, нет 5-го уровня, не представлен.
2) Адеметионин (Гептрал, Гептор)
Фармакотерапевтическая группа: Прочие препараты для
лечения заболеваний ЖКТ и нарушения обмена веществ.
Аминокислоты и их производные. Адеметионин. Код АТХ
А16А А02
В BNF (июль 2015г) не представлен.
В NICE не представлен.
В BMJ Best Practice нет данных.
В The Cochrane library СО нет.
В списке основных лекарственных средств ВОЗ № 19
(апрель 2015) не представлен.
Согласно ATC/DDD Index 2015 WHO Collaborating Centre for
Drug Statistics Methodology код АТХ А16А А02 не
представлен.
3) Карнитина оротат (в т.ч. кислота оротовой и
карнитина) и компоненты (Гепадиф)
Фармакологическая группа: Препараты для лечения
заболеваний печени и желчевыводящих путей. Препараты
для лечения заболеваний печени. Код АТХ А05ВА.
BNF (июль 2015г) не представлен.
В NICE не представлен.
В BMJ Best Practice нет данных.
В The Cochrane library СО нет.
В списке основных лекарственных средств ВОЗ № 19
(апрель 2015) не представлен.
Согласно ATC/DDD Index 2015 WHO Collaborating Centre for
Drug Statistics Methodology код АТХ А05ВА –это 4-ый
уровень, нет 5-го уровня, не представлен.
4) Орнитин (Гепа-Мерц, Гепатокс)
Фармакотерапевтическая группа: Препараты для лечения
заболеваний печени и желчевыводящих путей. Препараты
для лечения заболеваний печени. Код АТХ А05ВА
BNF (июль 2015г) не представлен.
В NICE не представлен.
В BMJ Best Practice нет данных.
В The Cochrane library СО нет.
В списке основных лекарственных средств ВОЗ № 19
(апрель 2015) не представлен.
Согласно ATC/DDD Index 2015 WHO Collaborating Centre for
Drug Statistics Methodology код АТХ А05ВА –это 4-ый
уровень, нет 5-го уровня, не представлен.
5) Комбинир. препараты растительного происхождения:
(Гепабене, Фосфоглив форте, Лив-52 и т.д.)
Фармакотерапевтическая группа: Препараты для лечения
заболеваний печени. Код ATX А05BA
BNF (июль 2015г) не представлены
Рассмотрим наиболее популярные
В NICE не представлены
«гепатопротекторы»:
В BMJ Best Practice нет данных.
В The Cochrane library СО нет.
1) Эссенциальные фосфолипиды (Эссенциале Н)
В списке основных лекарственных средств ВОЗ № 19
Фармакотерапевтическая группа: Препараты для лечения (апрель 2015) не представлен.
заболеваний печени. Код АТС А05ВА
Согласно ATC/DDD Index 2015 WHO Collaborating Centre for
BNF (июль 2015г) не представлен.
Drug Statistics Methodology код АТХ А05ВА –это 4-ый
В NICE не представлен.
уровень, нет 5-го уровня, не представлен.
В BMJ Best Practice нет данных.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что
В The Cochrane library СО нет.
практически все самые распространенные
В списке основных лекарственных средств ВОЗ № 19
«гепатопротекторы» не имеют доказательной базы, имеют
(апрель 2015) не представлен.
высокую стоимость и назначаются докторами на свой страх
Согласно ATC/DDD Index 2015 WHO Collaborating Centre for и риск без видимой пользы для пациентов.
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
БЕСПЛАТНЫЙ НОМЕР ПО КАЗАХСТАНУ 8
WWW.DRUGINFO.KZ
800 080 88 87
Стр 5
Лекарственный информационно-аналитический центр
Выпуск 8
Проблемные лекарства. Гепатопротекторы
Так чем лечить заболевания печени и
желчевыводящих путей?
Доказанным лекарственным средством в лечении
холестатических заболеванием, согласно международным
клиническим руководствам и достоверным базам, является
урсодезоксихолевая кислота (УДХК)
Фармакотерапевтическая группа: Препараты для лечения
заболеваний печени и желчевыводящих путей. Препараты
для лечения заболеваний желчевыводящих путей.
Препараты желчных кислот. Урсодезоксихолевая кислота.
Код АТХ A05AA02
Согласно BNF (ноябрь 2015г) представлен. Показан при
первичном билиарном циррозе печени, для растворения
камней в желчном пузыре.
В NICE не представлен.в руководстве.
В BMJ Best Practice представлен в руководстве
Первичный билиарный цирроз
В The Cochrane library 13 СО.
В списке основных лекарственных средств ВОЗ № 19
(апрель 2015) не представлен.
Согласно BMJ Best Practice представлены следующие
руководства:
Клинические рекомендации EASL (CPG) по
менеджменту холестатических заболеваний печени.
субоптимальным биохимическим ответом на УДХК.
Необходимы дальнейшие исследования по режиму лечения
и комбинаций.
4. Трансплантация печени должна быть обязательно
рассмотрена у больных с запущенным заболеванием
(уровень билирубина в сыворотке крови более 6 мг/мл (103
lmol/L) или декомпенсированным циррозом печени с
неприемлемым качеством жизни или предполагаемой
смертностью в течение года вследствие лечения
резистентного асцита и спонтанного бактериального
перитонита, рецидивирующего варикозного кровотечения,
энцефалопатии или гепатоцеллюлярной карциномы.
2) Острая печеночная недостаточность /
Acute liver failure (ALF)
Очень редкое заболевание.
В США частота заболеваемости приблизительно 2000
случаев в год, однако на его долю приходится до 6%
смертности и 6% пересадок печени из-за острой
печеночной недостаточности.
Принципы лечения: Раннее распознавание и диагностика
являются ключевыми факторами прогноза и разработки
плана для оптимального лечения ALF. Тщательный сбор
анамнеза и подробное клиническое обследование имеют
решающее значение для обнаружения потенциальной
этиологии ALF. Этиотропную терапию следует начать как
можно раньше и обязателен мониторинг интенсивной
терапии. Согласно данным ALFSG исследования,
проведенная между 1998 и 2007 годами, наиболее
распространенной этиологией ALF в 46% от всех случаев
гепатотоксичности является парацетамол (ацетаминофен).
В целом, более половины всех случаев ALF связано с
лекарственно-индуцированной реакцией.
У всех пациентов с острой печеночной недостаточностью
следует рассмотреть возможность трансплантации печени,
по-возможности, на раннем этапе.
3) Печеночная энцефалопатия (Hepatic encephalopathy)
Это психоневрологический синдром, обусловленный острой
или хронической печеночной недостаточностью.
У всех пациентов с ALF следует рассмотреть возможность
трансплантации печени как можно на раннем этапе.
Основная цель лечения: обеспечить поддерживающую
терапию, выявлять и устранять провоцирующие факторы,
уменьшить нагрузку азотсодержащих шлаков на кишечник,
оценить необходимость длительной терапии.
1) Первичный билиарный цирроз / Primary biliary cirrhosis
Поддерживающий уход + купирование провоцирующих
(PBC), в том числе с бессимптомным течением.
факторов: мониторинг неврологического и психического
статуса пациента. Интенсивная терапия и интубация трахеи
при нарушении дыхания коматозным
Рекомендации:
пациентам. Мониторинг внутричерепного давления у
1- УДХК (13–15 мг/кг/сут) длительно;
2. Благоприятные эффекты УДХК наблюдаются у пациентов пациентов со значительным внутримозговым отеком.
Тщательный мониторинг глюкозы в сыворотке крови и
на ранней стадиях болезни и у лиц с хорошим
протромбинового времени необходимо при острой
биохимическим ответом (эффект оценивается через один
печеночной недостаточности.
год). Хороший биохимический ответ после одного года
Выявление и купирование провоцирующих факторов
лечения УДХК в настоящее время определяется уровнем
Уменьшение азотистой нагрузки на кишечник:
билирубина в сыворотке крови 61 мг/мл (17 lmol/L),
может быть снижена нерассасывающимися синтетическими
щелочная фосфатаза 63 верхней границы нормы(ULN) и
АСТ 62 ULN («критерии Парижа») или снижение на 40% или дисахаридами (лактулоза) или антибиотиками. Очищение
толстого кишечника также помогает снизить уровень
нормализации сывороточного щелочной фосфатазы
аммиака и, впоследствии, снижения уровня аммиака в
(«критерии Барселоны»);
3. В настоящее время нет консенсуса о лечении пациентов с крови.
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
БЕСПЛАТНЫЙ НОМЕР ПО КАЗАХСТАНУ 8
WWW.DRUGINFO.KZ
800 080 88 87
Стр 6
Лекарственный информационно-аналитический центр
Выпуск 8
Проблемные лекарства. Ноотропные средства
Т
травм опорно-двигательного аппарата: при тенденитах
ахиллесового сухожилия и при травмах мышц. Один
абстракт СО по лечению диабетической нейропатии. В
списке основных лекарственных средств Всемирной
организации здравоохранения (далее ВОЗ) № 19 (апрель,
2015) не представлен.
Эффективность в крупных исследованиях не изучена.
Имеются некоторые исследования, подтверждающие
умеренную эффективность препарата при деменции и
диабетической нейропатии. В целом, недостаточно
доказательств для широкого применения и нет достаточных
доказательств свидетельствующих о клинической
значимости препарата по другим показаниям.
2) Церебролизин / Сerebrolysin
Состав: Комплекс пептидов, полученных из головного мозга
свиньи
В BNF (ноябрь 2015г) не представлен.
В NICE нет данных.
В BMJ Best Practice применение церебролизина относят
к новым методам лечения при сосудистой деменции, с
необходимостью дальнейших исследований для
подтверждения пользы.
В The Cochrane library представлен СО, который включил
6 рандомизированных клинических исследований (далее
РКИ) с количеством пациентов 597. Авторы пришли к
заключению, что церебролизин может оказывать
положительное воздействие на когнитивную и общую
функции у пожилых пациентов с сосудистой деменцией
легкой и средней степени тяжести, но все еще
недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать
церебролизин в качестве рутинного лечения сосудистой
деменции из-за ограниченного числа включенных
исследований, широкого разнообразия лечения и
краткосрочности наблюдений.
В списке основных лекарственных средств ВОЗ № 19
(апрель, 2015) не представлен.
В целом не достаточно доказательств,
свидетельствующих о клинической значимости препарата.
3) Глицин / Glycine
В Республиканском лекарственном формуляре не
представлен.
В BNF (ноябрь 2015) глицин представлен в виде
ирригационного раствора для орошения мочевого пузыря.
Рисунок 3. Количество назначенных ЛС при лечении Сахарного диабета 2
Во всех базах (NICE, BMJ Best Practice, The Cochrane liкалия, при отсутствии анализа на определение уровня
brary ) рассматривается как ирригационное лекарство.
калия в крови.
В списке основных лекарственных средств ВОЗ № 19
(апрель 2015) не представлен.
Какова клиническая эффективность наиболее
4) Пиритинол / Pyritinol (Энцефабол)
распространенных ноотропов?
BNF (ноябрь 2015г) не представлен.
В NICE и в BMJ Best Practice нет данных.
1) Актовегин / Actovegin
В The Cochrane library СО нет.
Состав: Депротеинизированный гемодериват крови телят.
В списке основных лекарственных средств ВОЗ № 19
В Британском национальном формуляре (далее BNF)
(апрель 2015) не представлен.
(ноябрь 2015г) не представлен.
5) Холина альфосцерат / Сholine
В клинических руководствах и протоколах
(Глиатилин, Церетон, Церепро)
Национального института здравоохранения и совершенства BNF (ноябрь 2015г) не представлен.
медицинской помощи Великобритании (далее NICE) нет
В NICE и в BMJ Best Practice нет данных.
данных.
В The Cochrane library СО нет.
BMJ «Best Practice» (далее BMJ Best Practice) нет
В списке основных лекарственных средств ВОЗ № 19
данных.
(апрель 2015) не представлен.
В Кокрановской библиотеке (далее The Cochrane library)
6) Фосфолипиды гипоталамуса (Липосом форте)
систематических обзоров (далее СО) нет.
BNF (ноябрь 2015г) не представлен.
В Национальной библиотеке медицинского
В NICE и в BMJ Best Practice нет данных.
национального института здоровья (далее PubMed)
В The Cochrane library СО нет.
представлены 7 СО. Пять СО посвящены исследованиям
В списке основных лекарственных средств ВОЗ № 19
ермин «ноотропный препарат» (от греч. noos —
мышление, разум; tropos — стремление) был предложен в
1972 г. С. Giurgea (Джурджеа) для обозначения средств,
оказывающих специфическое активизирующее влияние на
интегративные функции мозга, стимулирующих обучение,
память и умственную деятельность, повышающих
устойчивость мозга к повреждающим факторам,
улучшающих кортико-субкортикальные связи. Ноотропы
также называют нейрометаболическими
церебропротекторами, а в англоязычной литературе
нередко используется термин «cognitive enhancer —
усилитель когнитивных функций».
В ходе проведенного Лекарственным информационно –
аналитическим центром в поликлиниках и городских
многопрофильных больницах исследования «Экспрессоценка системы менеджмента лекарственных средств в
медицинских организациях» по всему Казахстану
выяснилось, что:
1. Ноотропные средства назначались в основном
пациентам с диагнозами «Сахарный диабет 2 типа» и
«Артериальная гипертензия».
2. Самым назначаемым ноотропом является
Депротеинизированный гемодериват крови телят
(Актовегин)
3. Кроме того часто наблюдалось назначение препаратов
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
БЕСПЛАТНЫЙ НОМЕР ПО КАЗАХСТАНУ 8
WWW.DRUGINFO.KZ
800 080 88 87
Стр 7
Лекарственный информационно-аналитический центр
Выпуск 8
Проблемные лекарства. Ноотропные средства
(апрель 2015) не представлен.
1 линия
Альтеплаза (тканевой активатор
плазминогена или ТАП)
7) Ницерголин / Nicergoline (Сермион, Ницеромакс)
BNF (ноябрь2015г) не представлен.
адьюнк
Аспирин (через 24 часа после ТАП и КТ
В NICE и в BMJ Best Practice нет данных.
тивная
головы)
В The Cochrane library СО 1, Ницерголин при деменции и
терапия
других ассоциированных с возрастом форм когнитивных
плюс
Симптоматическая терапия
нарушениях. Были включено 14 исследований, в которых
(дополнительно для поддержания уровня
приняли участие 814 больных. Были получены некоторые
насыщения крови кислородом не менее
данные о положительном влиянии ницерголина на
94%, Лечение артериального АД в остром
когнитивные функции и поведение. Был ряд доказательств,
периоде ишемического инсульта остается
что существует повышенный риск развития побочных
спорным из-за противоречивых показаний и
эффектов, связанных с ницерголином.
отсутствия крупных контролируемых
В списке основных лекарственных средств ВОЗ № 19
клинических испытаний. [доказательство В],
(апрель 2015) не представлен.
многие пациенты с ишемическим
8) Состав: активное вещество – кортексин (комплекс
инсультом имеют повышенное давление
водорастворимых
полипептидных
фракций
с
молекулярной массой не более 10 000 Да, выделенных
при поступлении.
из экстракта сухого Кортексин®), вспомогательное
Гипогликемия может вызвать повреждение
вещество – глицин.(Кортексин)
мозга, и его следует избегать.
В Республиканском лекарственном формуляре не
Гипергликемия ассоциируется с
представлен.
неблагоприятным исходом и риском
BNF (ноябрь 2015г) не представлен.
геморрагической трансформации
В NICE и в BMJ Best Practice нет данных.
ишемического инсульта. Рекомендуется
В The Cochrane library СО нет.
лечение значительно повышенного
В списке основных лекарственных средств ВОЗ № 19
содержания в крови глюкозы, несмотря на
(апрель 2015) не представлен.
неубедительные доказательства.
9) Пирацетам / Pyracetam
Лечение лихорадки
BNF (ноябрь 2015г) представлен в виде таблеток и
плюс
Оценка глотания
раствора для приема внутрь. Пирацетам используется в
качестве дополнительной терапии в лечении коркового
адьюнк
Профилактика тромбоза глубоких вен +
миоклонуса.
тивная
ранняя мобилизация.
В NICE упоминается в руководстве: «Эпилепсия:
терапия Антикоагулянты (или гепарин или
диагностика и управление эпилепсии у взрослых и детей
далтепарин или эноксапарин) должны
при оказании первичной и вторичной медицинской помощи»
использоваться за исключением случаев,
[CG137] от январь 2012 года. Пирацетам рекомендуется
когда есть геморрагическая
только как препарат третьей линии при неэффективности
трансформация, в этом случае
дополнительных методов лечения.
пневматические компрессионные
В BMJ Best Practice нет данных.
устройства могут быть использованы.
В The Cochrane library СО 1.
Однако, эти устройства, вероятно, не столь
В списке основных лекарственных средств ВОЗ № 19
эффективны, как гепарины.
(апрель 2015) не представлен.
Ранняя мобилизация пациентов
Неоправданным является назначение «ноотропов»
рекомендуется, но эффективность не была
детям, страдающих детским церебральным параличом,
продемонстрирована в контролируемых
задержкой умственного развития, нарушением
исследованиях. Может уменьшить риск
поведенческих реакций, так называемой «внутричерепной
развития венозной тромбоэмболии,
гипертензией».
уменьшая венозный застой.
Таким образом, эти препараты не влияют на
умственное развитие человека, не улучшают память и
мозговое кровообращение.
 после 4,5 часов (или 3 часов в США) или
Источники: https://www.nice.org.uk/,http://
противопоказанием к тромболизису
www.cochranelibrary.com/,http://
bestpractice.bmj.com/,www.medicinescomplete.com,http://
1 линия
Аспирин (через 24 часа после ТАП и КТ
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
головы)
плюс
Симптоматическая терапия
А как же лечить? Чем лечить?
плюс
Оценка глотания
адьюнктивная
Профилактика тромбоза глубоких вен +
терапия
ранняя мобилизация.
Согласно международным стандартам BMJ Best Practice
представлены следующие руководства:
1) Ишемический инсульт/ Ischaemic stroke
 Без тромба синусов твёрдой мозговой оболочки
в течение 4.5 часов (или 3 часа в США) и при отсутствии
противопоказаний для тромболизиса.

С тромбозом синусов твёрдой мозговой оболочки
1 линия
Антикоагуляция (гепарин или варфарин)
плюс
Симптоматическая терапия
плюс
Оценка глотания
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
БЕСПЛАТНЫЙ НОМЕР ПО КАЗАХСТАНУ 8
WWW.DRUGINFO.KZ
800 080 88 87
Стр 8
Лекарственный информационно-аналитический центр
Выпуск 8
Международные рекомендации лечения заболеваний сосудов
2) Транзиторная ишемическая атака (ТИА)/ Transient
Таблица. Варианты лечения согласно Best practice BMJ
ischaemic attack
Группа
пациентов
Путь
лечения
(линия)
Лечение
Общая цель: сначала установить причину симптомов
и отличить ишемический инсульт от одного из
симулирующих ТИА. Следующее - разделить пациентов
на группы риска для ранних рецидивных явлений и
определить, требуется ли госпитализация, или
ускоренное обследование на амбулаторном уровне.
Одной из наиболее важных мер (после исключения
внутричерепного кровоизлияния мозга при визуальном
осмотре), немедленно начать антитромболитическую
терапию (начинают в день первоначальной оценки).
Чтобы получить максимальную выгоду от снижения
риска инсульта, необходимо раннее вмешательство для
всех модифицируемых факторов риска.
Данные свидетельствуют о том, что быстрая оценка и
лечение в надлежащим образом спроектированной
системе оказания медицинской помощи, таких как,
специализированных клиниках по ТИА, может
значительно снизить риск второго инсульта.
Немедленно необходимо начать терапию для
профилактики второго ишемического осложнения,
основанные на наиболее вероятной этиологии.
 Антиагреганты— первичная терапия
атеросклеротических заболеваний. [уровень
доказательства А]
 Антикоагулянтная терапия предпочтительна при
кардиоэмболических осложнениях. [уровень
доказательства А]
Агрессивная модификация факторов риска
должна быть начата:
Терапией статинами;
Антигипертензивной терапией [уровень
доказательства А]
Оптимизацией гликемического контроля;
Изменением образа жизни;
Каротидная эндартерэктомии при> 50% стенозе
сонных артерий. [уровень доказательства В]
Нейропротекторы остаются перспективным, но
недостаточно доказанным направлением для лечения
цереброваскулярных ишемий, инсульта.
Атеросклеротическая
ишемическая
болезнь
Первая
линия
антиагреганты +
изменение образа жизни
3) Сосудистая деменция/Vascular dementia
Сосудистая деменция—это хроническое
прогрессирующее заболевание головного мозга,
вызывающее когнитивные нарушения.
В США, распространенность всех форм слабоумия в
возрасте от 71 до 79 лет составляет около 5%, но этот
показатель увеличивается с возрастом, около 40% в
возрасте ≥90 лет.
Основная цель лечения— не допускать повторения
нарушения мозгового кровообращения путем
оптимального контроля основных факторов риска у
людей с инсультом или ТИА в анамнезе.
Профилактические меры зависят от вероятной
этиологии очаговой травмы головного мозга, типа и
локализации поражения сосуда. Включает пациентов с
атеросклеротической ишемической болезнью сердца и
кардиоэмболическими заболеваниями.
со стенозом
сонной артерии
≥70%
сопутствующее
заболевание
Альцгеймера
с артериальной
гипертензией
с повышенным
количеством ЛПНП
(липопротеины
низкой плотности)
каротидная
эндартерэктомия
с сахарным
диабетом
Кардиоэмболическая
болезнь
оптимизация контроля
гликемии
терапия антикоагулянтами
или антиагрегантами
изменение образа жизни
ингибиторы
холинэстеразы или
мемантин
Контроль АД
ингибиторы холинэстеразы
или мемантин
Контроль АД
терапия статинами
Первая
линия
сопутствующие
заболевания
Альцгеймера
с артериальной
гипертензией
с повышенным
количеством ЛПНП
с сахарным
диабетом
терапия статинами
оптимизация
гликемического контроля
Профилактика цереброваскулярных заболеваний
До сих пор нет доказательств того, что аспирин эффективен
в лечении пациентов с сосудистой деменцией.
Однако, он все еще полезен в качестве вторичной
профилактики цереброваскулярных заболеваний.
Основными вариантами профилактики цереброваскулярных
заболеваний являются антитромбоцитарная терапия при
атеросклеротических заболеваниях, антикоагуляционная при кардиоэмболической болезни, стенозе сонных артерий и
каротидной эндартерэктомии.
Процедуры для улучшения когнитивных симптомов или
предотвращения деменции, связанные с цереброваскулярной
патологией
Ингибиторы холинэстеразы и мемантин были опробованы у
людей с сосудистой деменцией. Впрочем, они не особо
эффективны и сложно разработать дизайн исследования изза проблем в определении чистой сосудистой деменции.
Необходимо убедиться, что у пациента нет сопутствующей
болезни Альцгеймера, которые будут нуждаться в
ингибиторах холинэстеразы [уровень доказательства С].
Исследования по применению. статинов для улучшения
когнитивных функций не дали очевидных преимуществ.
[уровень доказательства С] Основная роль статинов в лечении
сосудистой деменции в предотвращении дальнейших
ишемических осложнений. [уровень доказательства А]
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
БЕСПЛАТНЫЙ НОМЕР ПО КАЗАХСТАНУ 8
WWW.DRUGINFO.KZ
800 080 88 87
Стр 9
Лекарственный информационно-аналитический центр
Выпуск 8
Международные рекомендации лечения заболеваний сосудов
4) Периферические заболевания сосудов /
Peripheral vascular disease
 Наиболее частой причиной является атеросклероз.
 У большинства пациентов протекает бессимптомно.
 Пациентам необходим жесткий контроль .факторов риска
 Первой линией терапии для пациентов с хромотой,
влияющей на качество жизни, является 12-недельная
программа тренировок и лекарственная терапия.
Реваскуляризация должна рассматриваться при
неэффективности этих методов лечения.
 Смерть от сердечной патологии имеет относительный риск
у от 3 до 6 пациентов с заболеваниями периферических
сосудов.
При хронизации хромоты (без ограничения качества
жизни) с установленным диагнозом без инвалидности
никакого дополнительного лечения не требуется.
При хромоте с влиянием на качество жизни в
медикаментозное лечение включает: пентоксифиллин
перорально в течение, как минимум, 8 недель. По данным
рандомизированных контролируемых испытаний
пентоксифиллин эффективен не более чем плацебо и
противопоказан пациентам с недавно перенесенным
кровоизлиянием в головной мозг и/или сетчатку глаза и
пациентам с непереносимостью метилксантинов
(теофиллин). Более эффективными по сравнению с
пентоксифиллином являются нафтидрофурил или
цилостазол [уровень доказательства В] - не
зарегистрированы в Казахстане.
Некоторые пациенты самостоятельно принимают травяные
добавки (L-аргинин, пропионил-L-карнитин, гинкго билоба),
но клинический эффект этих добавок не доказан.
При хронический тяжелой ишемии конечностей (ишемия
конечностей критическая), пациентов необходимо направить
к специалисту по сосудистой реваскуляризации. При
имеющихся противопоказаниях или невозможности
проведения реваскуляризации проводится оценка
необходимости проведения ампутации и соответствующего
ПОСТОЯННО
Группа
пациентов
Хромота
(ограничиваю
щая качество
жизни)
Путь
лечения
(линия)
Лечение
Хромота
(не
ограничи
вающая
качество
жизни)
Первая
линия
Агрессивная модификация
факторов риска: - отказ от
курения [уровень доказательства
С] ; диета с низким содержанием
жиров и увеличение физических
нагрузок.
[уровень доказательства С]
Статины [уровень
доказательства В],
Бета-блокаторы, иАПФ,
антитромбоцитарная терапия
(аспирин, в качестве
альтернативы клопидогрель
[уровень доказательства А])
Эффективность при
перемежающей хромоте
простаноидов, омега-3 жирных
кислот, Падма 28 (тибетский
травяной препарат) и чеснока не
доказана.
Лечение
Первая
линия
Физические упражнения
- агрессивная модификация
факторов риска
Статины [уровень доказательства
В],
Бета-блокаторы, иАПФ,
антитромбоцитарная терапия
(аспирин, в качестве альтернативы
клопидогрель [уровень
доказательства А])
Эффективность при
перемежающей хромоте
простаноидов, омега-3 жирных
кислот, Падма 28 (тибетский
травяной препарат) и чеснока не
доказана.
Облегчение симптомов
Дополни
тельное
лечение
тяжелая
хроническая
ишемия
конечностей
(ишемия
конечностей
критическая)
ПОСТОЯННО
Группа
пациенто
в
Путь
лечения
(линия)
Дополни
тельное
лечение
Продолжение модификации
фактора риска
Дополни
тельное
лечение
Реваскуляризация
Первая
линия
ПЛЮС
Оценка для реваскуляризации
Дополни
тель-ное
лечение
Продолжение модификации
фактора риска
Эндоваскулярная
реваскуляризация
Дополни
тельное
лечение
Хирургическая реваскуляризация
Дополни
тельное
лечение
Стимуляция спинного мозга
Дополни
тельное
лечение
Трансплантация аутологичных
стволовых клеток костного мозга
Дополни
тельное
лечение
Ампутация
сокращения фактора риска лекарственными средствами.
Из всего вышеперечисленного можно сделать вывод о том,
что практически все самые распространенные «ноотропы»
и «сосудистые препараты» не имеют доказательной базы.
Не рекомендуется применять «ноотропы» у беременных и
детей.
Источники: https://www.nice.org.uk/,http://www.cochranelibrary.com/,
http://bestpractice.bmj.com/, www.medicinescomplete.com, http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
БЕСПЛАТНЫЙ НОМЕР ПО КАЗАХСТАНУ 8
WWW.DRUGINFO.KZ
800 080 88 87
Стр 10
Лекарственный информационно-аналитический центр
Выпуск 8
Клиническое применение витаминов: возможности и
ограничения.
В последнее время в Казахстане отмечается
тенденция к увеличению применения витаминов. При
этом имеется тенденция к увеличению частоты
назначения витаминов в качестве лекарственных
средств, в том числе парентерально. Самыми
назначаемыми и применяемыми населением
витаминами являются витамины группы В,
аскорбиновая кислота, жирорастворимые витамины А,
D, Е.
Витамин С (Ascorbic
acid)
Представлен в
Кокрановской библитеке:
1490 КИ с 1948 г.
В ВОЗ: представлен.
Механизм действия:
Витамин С необходим
организму прежде всего для
формирования стенок мелких кровеносных сосудов.
Недостаток витамина С ведет (при длительном
дефиците) к снижению прочности сосудистой стенки.
Показания к применению:
Доказанная эффективность при
• Гипо- и авитаминозе С.
Нет достаточных данных доказательности
эффективности при:
• Повышенная потребность в витамине С (грудное
вскармливание, интенсивный рост, напряженная
работа).
• Профилактика простудных заболеваний.
• Стимуляция регенерации тканей.
• Повышенная утомляемость, синдром хронической
усталости.
• Острая лучевая болезнь.• Эритродермия, псориаз,
хронический распространенный дерматоз.
• Диффузные болезни соединительной ткани.
• Период реконвалесценции после тяжелых
заболеваний.
• Заболевания печени.
• Посттрансфузионные осложнения.
• Кожные раны.
• Анемия. В комплексе с препаратами железа.
Анемия при гемодиализе.
• Ожоги, вяло заживающие раны, переломы костей.
• Алкогольный или инфекционный делирий.
Клинически значимые взаимодействия:
• Аминофиллин, варфарин, метициллин, натрия
бикарбонат, фитоменадион, цефазолин, цефапирин,
конъюгаты эстрогена, декстраны, эритромицин - физико
-химическая несовместимость.
• Амфетамин, трициклические антидепрессанты уменьшение их канальцевой реабсорбции.
• Антибиотики, ацетилсалициловая кислота,
оральные контрацептивы, свежие соки и щелочное
питье - уменьшение всасывания и эффективности
аскорбиновой кислоты.
• Ацетилсалициловая кислота - усиление
элиминации аскорбиновой кислоты с мочой и
уменьшение почечной экскреции ацетилсалициловой
кислоты.
• Барбитураты—усиление экскреции аскорбиновой
кислоты с мочой.
• Бензилпенициллин, тетрациклины - повышение их
концентрации в крови.
• Дефероксамин - усиление токсичности тканевого
железа (декомпенсация сердечной деятельности).
Следует разобщить прием на 1-2 ч.
• Дисульфирам, этанол - нарушение их
взаимодействия.
• Ионы тяжелых металлов - усиление окисления
аскорбиновой кислоты.
• Кислоты и препараты, обладающие свойствами
кислот - замедленное выведение
аскорбиновой кислоты почками.
• Курение и этанол - ускорение биотрансформации
аскорбиновой кислоты, уменьшение ее запасов в
организме.
• Непрямые антикоагулянты (производные кумарина и
индандиона), гепарин натрия—аскорбиновая кислота в
дозе 10 г и более снижает их эффективность.
• Оральные контрацептивы - снижение их концентрации
в крови.
• Препараты железа - улучшение их всасывания в
связи с трансформацией трехвалентного железа в
двухвалентное.
• Препараты хинолинового ряда, кальция хлорид,
салицилаты, глюкокортикоиды—истощение запасов
аскорбиновой кислоты в организме.
• Салицилаты, сульфаниламиды короткого действия повышение риска развития кристаллурии.
• Средства, обладающие щелочной реакцией (в том
числе алкалоиды) - ускорение элиминации аскорбиновой
кислоты почками.
• Этинилэстрадиол (в составе оральных
контрацептивов) - повышение его биодоступности (при
дозе аскорбиновой кислоты более 1 г/сут).
Витамин В1 (Thiamine)
Отпускается по рецепту врача (!).
Представлен в Кокрановской библитеке: 236 КИ с 1966
г.
В ВОЗ: представлен.
Механизм действия: является составной частью
кокарбоксилазы — кофермента, участвующего в
регулировании углеводного обмена и в других
биохимических процессах.
Показания к применению:
Доказанная эффективность при:
• Гиповитаминоз и авитаминоз В1
• Корсаковский синдром при алкоголизме
Энцефалопатия Вернике
Доказанная неэффективность для
• Лечения болезни Альцгеймера.
Клинически значимые взаимодействия:
• Алкоголь - затруднение всасывания тиамина.
• Бензилпенициллин, стрептомицин (в одном шприце) разрушение антибиотиков.
• Деполяризующие миорелаксанты (суксаметоний) ослабление их эффекта.
• Никотиновая кислота (в одном шприце) - разрушение
тиамина.
• Пиридоксин - затруднение превращения тиамина в
активную форму.
• Растворы, содержащие сульфиты - полный распад
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
БЕСПЛАТНЫЙ НОМЕР ПО КАЗАХСТАНУ 8
WWW.DRUGINFO.KZ
800 080 88 87
Стр 11
Лекарственный информационно-аналитический центр
Выпуск 8
Клиническое применение витаминов: возможности и
ограничения.
тиамина.
Цианокобаламин - усиление алергизирующего
действия тиамина.
Витамин В6 (Pyridoxine hydrocloride).
Отпускается по рецепту врача (!).
Кокрановская библитека: 452 КИ с1960 г.
В ВОЗ: представлен.
Механизм действия: помогает эффективно
использовать глюкозу в клетке, предохраняя организм от
резких колебаний уровня глюкозы в крови. Принимает
участие в образовании эритроцитов.
Показания к применению:
Доказанная эффективность
• Лечение и профилактика гиповитаминоза В6.
• Периферические невриты при лечении
пеницилламином болезни Вильсона
• Гипохромная и микроцитарная анемия,
сидеробластная анемия
• Комплексная терапия туберкулеза, в сочетании с
противотуберкулезными препаратами (изоникотиновая
кислота)
• Токсикоз беременных - уменьшает тошноту и рвоту.
• Предменструальный синдром
• Поражения печени на фоне приема
противотуберкулезных препаратов.
Клинически значимые взаимодействия:
• Витамин В1 и В12 - фармацевтическая
несовместимость.
• Диуретики - усиление диуретического эффекта.
• Леводопа - ослабление антипаркинсонической
активности препарата
• Пеницилламин, циклосерин, этионамид,
иммуносупрессоры, азатиоприн, хлорамбуцил,
глюкокортикоиды, кортикотропин (АКТГ), циклофосфамид,
циклоспорин, меркаптопурин, изониазид - ослабление
эффекта пиридоксина
• Эстрогены или эстрогенсодержащие оральные
контрацептивные препараты увеличение потребности в пиридоксине.
Витамин В12 (Cyanocobalamin)
Отпускается по рецепту врача (!).
Кокрановская библитека: 53 КИ с 1965 г.
В ВОЗ: представлен.
Механихм действия: Важнейшее значение
цианокобаламин имеет в процессах кроветворения (в
комплексе с фолиевой кислотой способствует созреванию
эритроцитов).
Показания к применению:
Доказанная эффективность
• Злокачественные анемии, протекающие с дефицитом
витамина В12: болезнь Аддисона-Бирмера, алиментарная
макроцитарная анемия.
• Длительный наркоз закисью азота—инактивирует
витамин В12
• Редкие случаи синдрома врожденной В12
недостаточности
• Профилактика дефицита витамина В12 после полной
резекции желудка или общей подвздошной резекции
• Лечение апластической анемии, вызванной
токсическими веществами и/или лекарственными
средствами и при нарушениях со
Аскорбиновая
стороны нервной системы.
кислота — в
Доказанная неэффективность
дозах,
• Синдром хронической
превышающих
5
усталости.
г/сутки способен
С осторожностью! Стенокардия,
доброкачественные и
вызывать
злокачественные новообразования,
внутриутробную
сопровождающиеся мегалобластной
гибель плода.
анемией и дефицитом витамина
B12, склонность к образованию
тромбов.
Клинически значимые взаимодействия:
• Алкоголь (прием в течение 2 нед. и более),
аминосалицилаты, колхицин - снижение абсорбции
цианокобаламина.
• Фолиевая кислота - назначение высокихдоз
способствует снижению концентрации витамина В12.
Витамины группы Д (Vitamin D)
Механизм действия: поддерживает уровень
неорганического фосфора и кальция в плазме выше
порогового значения и повышает всасывание кальция в
тонкой кишке, таким образом, предупреждая развитие
рахита и остеомаляции
Кокрановская библитека: 19 КИ с 1980 г.
В ВОЗ: представлен.
Показания к применению:
Доказанная эффективность
• Гипо - и авитаминоз витамина (профилактика и
лечение)
• Рахит
• Остеопороз (инволюционный и
постменопаузальный).
• Альфакальцидол или кальцитриол следует назначать
пациентам с тяжелой почечной недостаточностью,
которым необходимо назначение витамина D.
• Кальцитриол показан для лечения остеопороза у
женщин в постменопаузе.
• Парикальцитол показан для профилактики и лечения
вторичного гиперпаратиреоза, связанного с хронической
почечной
недостаточностью.
Витамин Е (Tocopherol)
Нет доказанной клинической эффективности
токоферола.
Особое внимание следует обратить внимание на
на назначение поливитаминов. Это
многокомпонентные препараты, которые содержат
зачастую несовместимые между собой витамины.
В заключении, хотелось бы отметить, что только
разумное, научно обоснованное применение витаминов
позволит получить наибольшую клиническую пользу от
использования витаминов без вреда для здоровья
пациентов и лишних финансовых затрат.
Макалкина Л.Г., Жемтикаринова Г.Е., Боровикова К.В.,
Шакарова А.М.
Источники: http://www.cochranelibrary.com/;
www.medicinescomplete.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
БЕСПЛАТНЫЙ НОМЕР ПО КАЗАХСТАНУ 8
WWW.DRUGINFO.KZ
800 080 88 87
Стр 12
Лекарственный информационно-аналитический центр
Выпуск 8
МАТЕРИАЛ ПОДГОТОВИЛИ:
Макалкина Л.Г., клинический фармаколог, к.м.н., PhD, MD, руководитель ЛИАЦ
Жусупова Г.К., клинический фармаколог, врач высшей категории, MD, заместитель руководителя ЛИАЦ
Есбатырова Л.М., клинический фармаколог, MD, начальник отдела предоставления информации о
лекарственных средствах ЛИАЦ
Жетимкаринова Г.Е., специалист отдела рационального использования лекарственных средств ЛИАЦ, MD
Шакарова А.М., специалист отдела рационального использования лекарственных средств ЛИАЦ, MD
Внимание!
Лекарственный информационно-аналитический центр не сотрудничает с рекламодателями и
производителями лекарственных средств.
Издание и распространение Лекарственного бюллетеня финансируется
Министерством здравоохранения и социального развития Республики Казахстан.
Приложение к научно—практическому журналу «Денсаулық сақтауды дамыту журналы».
Наши контакты: Лекарственный информационно-аналитический центр РГП на ПХВ «Республиканский
центр развития здравоохранения» МЗСР РК: г. Астана, ул. Орынбор, 4 офис 1301
телефон CALL—службы - 8 800 080 88 87.
РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ БЕСПЛАТНО
ТИРАЖ 4000 ЭКЗЕМПЛЯРОВ