Клинические аспекты общей патологии

КЛИНИЧЕСКИЕ
и
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ
АСПЕКТЫ
ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ
'.II > и
I
Ж
I
C I S . О
J,
А К А Д Е М И Я М Е Д И Ц И Н С К И Х НАУК СССР
СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
Н А У Ч Н Ы Е ТРУДЫ
КЛИНИЧЕСКИЕ
и
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ
АСПЕКТЫ
ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ
Ответственный редактор В. Ю. Куликов
Новосибирск-1980
.
rr
52.
УДК 6I6-09I+6I6-092
В сборнике научных трудов ученых отдела общей и клинической
патологии ИКЭМ СО АМН СССР представлены обобщающие работы, посвященные фундаментальным и прикладным аспектам теории и практики адаптации. Значительная часть статей посвящена также клиническим аспектам общей патологии, экспериментальным и модельным исследованиям, углубляющих их.
Сборник рассчитан на научных сотрудников и практических врачей, интересующихся возможностями применения теории адаптации и
представлений, развиваемых общей патологией в клинической практике и экспериментальных исследованиях.
Сибирское отделение
^ Академии медицинских наук СССР,1980
Новосибирская
областная научная
БИБЛИОТЕКА
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ
5.П. К а з н а ч е е в
"Клиника должна обязательно быть основой медицины. Объектом изучения для
врача является больной и именно клиника знакомит его с ним. Физиология
проходит затем лишь как наука,объясняющая то, что мы наблюдаем, так как
по существу наука линь объяснение явлений. Но в этих объяснениях медицине
должна идти постепенно, никогда не уклоняясь от строгого клинического наблюдения, без этого она пойдет по ложному пути. К несчастью, есть врачи,
которые спешат все понять, искажают
клинические факты, дабы подогнать их
к своим физиологическим, гипотетическим или преждевременным объяснениям.
Они более вредят, чем действительно
служат научной медицине".
Клод Бернар.
Предметом клинической медицины всегда был и останется неразделенный, единый организм человека при различных состояниях его
жизнедеятельности. Опыт клинической медицины с древних времен
на различных уровнях познания и объяснения природных явлений
(натурфилософия, естествознание) был основой в разработке общей
патологии. Врачевание (лечение), как и предупреждение заболеваний, всегда основывалось не только на чисто эмпирическом опыте,
но вне зависимости от желаний и убеждений врачевателя на общепатологических представлениях. По мере развития теоретических,
медико-биологических наук соотношения эмпирического и рационального в практике и теории и их взаимопроникновение менялись. В
истории медицины были периоды, когда натурфилосовские, даже мистические, представления о болезни, почти полностью игнорировали реальность и право на лечение попадало в руки мистиков, духовников и нередко просто шарлатанов. Так было, например, в ряде европейских государств в средние века и даже в эпоху ранне18
го я среднего возрождения не смогли внести чего-либо нового в
медицинскую практику, хотя в этот период в лабораториях отдельных врачей, ученых, биологов накапливались новые факты, формировались новые взгляды. Чем бессильнее оказывалась мистическая медицинская практика, тем все более мощно нарастал голоспротест, поражденный потребностями самой жизни. Напомним работы Галена, Парацельса и других, более ранние обобщения и воззрения врачей-мыслителей Востока, чьи традиции отражали еще
более древние воззрения индийской, китайской, тибетской медицины.
В ХУЛ - ХУШ веках периода второго великого ренесанса в
промышленности, науке и технике социальная "цена", общественная "стоимость" индивидуального здоровья меняется. Социальная
и производственная практика не может мириться далее с бессилием лечебной практики. Проходят десятилетия тяжелых проб и ошибок, поисков, где взаимодействия частного и общего, индивидуального и общемедицинского переживали немало драматических
страниц.
XIX - XX столетия - завоевание общетеоретических, общепатологических взглядов на болезнь в клинической медицине.
За послевоенный Период в клинической медицине все более
возрастает роль теоретических, общепатологических представлений. Особенно ярко этот синтез на новом уровне проявляется в
медицинских институтах, на кафедрах факультетского принципа,
где подход и разбор патологического процесса все еще в значительной мере не подвергся влиянию нозологического предпочтения. Что касается многих специализированных институтов, других кафедр, то они силой современной традиционности все более
теряют общетеоретическую, общепатологическую основу, хотя неоспоримо, что колоссальный прогресс биологических и медицинских знаний вооружил современного врача-нозолога необычно
сильными средствами лечения. Но эффективность клинической медицины относительно все возрастающих потребностей пока остается низкой. Несомненны успехи в области неотложной и реконстструктивной хирургии, реанимации, лечении многих по своей природе острых заболеваний. Нарастающая эпидемия хронических заболеваний, патологического старения, причины которых не могут
быть решены никакими усилиями частно-нозологических, казалось
бы самых передовых методических подходов, заставляют переосмысливать многие положения медицины. "Уходить" от нозологическо19
го принципа необходимо на новом уровне, при активной организации симбиоза теории и практики медицины на основе современных
общепатологических исследований.
По нашему убеждению в основу развития такого симбиоза должны быть положены работы И.В.Давыдовского, которые в современную
эпоху в области общих закономерностей патологии остается непревзойденным (И.В.Давыдовский, 1966); К сожалению, в нашей стране
существенно теряются научные позиции общей патологии и клиническое системно-нозологическое понимание, приобретая подчас и
официальную силу, сдерживая, к сожалению, общепатологические
направления исследований. Вновь нужно глубоко вчитаться в работы патологов (Конгейм, 1878; В.Пашутин, 1881; А.А.Богомолец,
1938; А.Д.Сперанский, 1937; И.В.Давыдовский, 1969). У постели
больного или при оценке состояния здоровья в условиях поликлиники или диспансера необходимо в основу положить два хорошо известных принципа. Во-первых, признание явного факта, что значительная часть патологических процессов в клинике (заболеваний)
вторичны и есть лишь итог мало известного нам процесса адаптации (перестройки) жизнедеятельности организма человека в экстремальной для него экзо- и эндоэкологической среде. Во-вторых,
это событие (данная болезнь) есть не только такое следствие, но
и эпизод в фено-генотипической социальной программе, продолжительность которой измеряется величиной активной жизни (витального цикла), равной 80-85 годам. По существу в этом принципе мы
возвращаемся на новом уровне понимания концепции ортобиоза И.И.
Мечникова (1908, 1913). Любое представление, даже в хорошо методически выявленной причинно-следственной зависимости одного из
звеньев данного заболевания)нужно рассматривать как эпизод и
лишь этап в реализации общей витальной программы.
Конкретно указанные принципы при оценке состояния здоровья
данного человека или больного должны производиться на уровне
консилиума в составе врачей клиницистов (разного профиля) и
представителей теоретической общей патологии. В логике клинического мышления и разбора картины здоровья или болезни клиницисты должны пользоваться подходами, сформулированными лучшими клиническими школами широкого профиля (для нас это школа БоткинаМанасейна-Курлова-Залесского). Если клиницисты в логике оценки
болезни устанавливают причинно-следственные связи (этногенез,
патогенез), то теоретики-патологи должны пытаться оценить каждый факт и картину болезни в целом, как следствие мало еще из20
вестных механизмов реализации програш адаптации с учетом феногенотипических и конституциональных особенностей и психо-социальной установки данного человека. Возможно, что отправной теоретической гипотезой такого разбора, наряду с идеями витального
цикла, может стать комплексная оценка метаболизма (метаболического котла). Нам представляется, что на таком пути мы сможем избежать самой тяжелой и мало заметной ошибки в общей патологии незаметного нарушения принципа дополнительности Нильса-Бора
(1971). Похоже, что низкая эффективность современных лечебных
воздействий в конечном счете обусловлена именно этой методологической ошибкой. К сожалению, в современной литературе крайне недостаточно попыток взглянуть на физиологию и патологию индивида
с биологических позиций. Такие попытки имелись, однако, они, как
правило, встречают предубежденное отношение, т.к. до сих пор широко распространена догма, что любое биологическое явление в человеке по своей экологической сути есть результат социального.
Мы не оговорились, т.к. в диалектике социального и биологического столь односторонние представления об их взаимосвязи ошибочны.
Не вызывает сомнений, что внешняя среда как для индивидуального
человека,тая и популяций, народов социально обусловлена, но мера
этой обусловленности в различных биологических проявлениях различна, и поспешная, без достаточного анализа подмена биологических механизмов механизмами только лишь социальными научно вряд
ли обоснована.
Сложившееся сейчас положение в физиологической науке о человеке естественно находит свое отражение в патологии. И в патологии, в теоретической и практической медицине продолжают доминировать принципы антропоцентризма. В патологии человека эти позиции подвергались серьезной критике, например, в работах И.В.Давыдовского, А.А.Богомольца и других. К сожалению, давлегацее влияние антропоцентрических взглядов оказалось субъективно сильнее
фактов и авторитетов критиков. Антропоцентрический подход остается прочной основой для т.н. нозологизма, т.е. описания и классификации будто бы наиболее общих специфических групп и фора патологических процессов у человека. В клинической практике накопилось большое количество фактов о том, что современные нозологические классификаторы крайне непостоянны и не имеют под собой
фундаментальных закономерностей в общей патологии человека (В.П.
Казначеев, М.Я.Субботин, 1971). На глазах одного поколения кли21
нацистов десятки, если не сотни отдельных нозологических форм
болезней исчезают и такое же количество появляется вновь.
В медицинской теории и практике все еще отсутствуют такие
фундаментальные факты, на основе которых можно было бы строить
более прогрессивные учения о болезнях человека. По нашему мнению, новые факты такого рода объективно могут быть в настоящее
время получены в исследованиях не физиологов, не биохимиков, а
биологов.
К этому убеждению мы пришли на основании многолетних собственных исследований механизмов адаптации человека при кратковременных, и особенно длительных экстремальных воздействиях
среды. Сегодня ясно, что по существу любые механизмы индивидуальных приспособлений есть следствие более глубоких эволюционнобиологических и экологических закономерностей. В свете этих данных современный очень важный системный подход в исследованиях
адаптации индивида, а также такая перспективная концепция, как
концепция П.К.Анохина (1973) о функциональных системах и описание ее на основе механизмов адаптации не могут ограничиваться
индивидуальными, чисто физиологическими рамками и требуют углубленного рассмотрения с биологических позиций (В.П.Казначеев,
В.М.Стригин, 1978).
Сегодня нам представляется, что прежние подходы к этой проблеме были недостаточно проработаны и требуют своего дальнейшего развития. Каснемся некоторых новых аспектов проблем общей
патологии человека.
Среди этнографических исследований накапливается все больше
убедительных данных о том, что народы (этносы) в своей истории
ограничены определенными социально-биологическими циклами. По
этим данным средняя продолжительность эволюции этноса составляет 1200-1500 лет, т.е. это 60-75 поколений. В описанных циклах'
эволюции, где, несомненно, важнейшая решающая роль принадлежит
социальным факторам истории, существуют также и социально-обусловленные, но принципиально важные достаточно самостоятельные
эволюционно-биологические процессы. На первом этапе эволюции
этноса наблюдается ярко выраженная социально-демографическая
активность, высокие темпы воспроизводства популяции, определенные психологические характеристики людей. В последних этапах
эволюционного цикла преобладают иные закономерности, противоположно направленные первым. Очевидно, что>наряду с биолого-физио22
логическими свойствами,на разных уровнях эволюционного цикла
этносов будут наблюдаться определенные характеристики роста,
размножения, старения, а также патологических процессов и отдельных болезней. Исследования в этой важной области по существу отсутствуют и не могут учитываться в практической медицине.
Если в свете эволюционно-биологических закономерностей, оставив проблему цикличного развития этносов, вернуться к индивидучу, то и в этом случае можно думать, что существующие критерии оценки патологических процессов требуют существенного дополнения. Коснемся некоторых сторон такой точки зрения. Проблема
так называемых малых болезней, т.е. незначительных кратковременных расстройств здоровья самой, различной природы. Хорошо известно, что легкие инфекции или введение малых доз специфических
белков (антигенов) стимулируют в организме специфические и неспецифические реакции иммунитета. Сегодня это явление в широком
биологическом аспекте является предметом науки иммунологии. Но
также давно известно, что, например, кратковременные охлаждения
могут повышать устойчивость организма к последующей холодной
травме, то же наблюдается при кратковременном воздействии высоких температур. Или, например, еще из древней медицины хорошо
известен факт повышения устойчивости к определенным отравлениям
при приеме малых доз токсических соединений, или значительная
устойчивость к возможным кровопотерям у доноров, к заживлению
ран среди членов некоторых религиозных сообществ. Все перечисленное выше указывает на то, что современное учение об иммунитете вряд ли обоснованно ограничивается рамками активно действующих белковых факторов (антигенов), где повышенная сопротивляемость есть не более как важный, но частный случай более широкой
биологической закономерности, которая лежит в основе многочисленных механизмов адаптации человека.
Существует и другая биологически "целевая" функция ряда болезней как в первые, так и в последние периоды индивидуальной
жизни человека. Это особенно относится к инфекционным заболеваниям бактериально-вирусной природы. Можно полагать, что в процессе эволюции человека взаимодействие индивидумов с бактериально-вирусной флорой имеет более сложный характер, чем полагали сегодня. В одних случаях такое взаимодействие выступает в
роли факторов естественного отбора и инфекционная болезнь для
данного 1таштит1я является лишь эволюционно обусловленным "инст23
рументом" элиминации в раннем (догенеративном) периоде жизни
вследствие недостаточной приспособленности или скрытой дефектности ряда функций. В других случаях перенесенные заболевания
формируют после себя не только иммунитет (в широком, биологическом его понимании), но и вносят определенную коррекцию в сам
цикл онтогенеза данного индивида. Короче, в последнем случае
болезнь можно рассматривать как некий эволюционно-обусловленный
"инструмент" внешней коррекции индивидуальной программы развития.
Если вновь обратиться к проблеме болезней адаптации и дизадаптации, то необходимо напомнить о том, что и при экстремальных воздействиях, в определенных случаях, организм вынужден ограничивать ряд своих функций и структур, минимизировать свою
жизнедеятельность. Такая форма жизнедеятельности в практической
медицине оценивается как болезнь, в то время как по своей биологической сущности это запрограммированный процесс, без которого
сохранение жизни организма в данных условиях может быть невозможно (так называемые "болезни" адаптации или "норма" патологии).
Если же такая организация процесса жизнедеятельности в организме нарушена или в результате специфики повреждающего фактора невозможна, то возникает та форма болезни, в рамках которой сегодня описывается все многообразие патологических процессов.
Если коснуться постгенеративного периода жизни, то здесь
процессы старения и смерть отражают действие общебиологического
закона эволюции этноса (популяций). По мере старения происходит
постепенное "обнажение" наиболее уязвимых жизненно важных функций.
В зависимости от условий жизни на фоне такого "обнажения"
возникают вторичные, даже третичные конфликтные ситуации, которые,как правило, клинически оцениваются как первичные заболевания в пожилом возрасте. Так, например, в практической медицийе
пневмония у молодого организма и она же у пожилого относятся к
одной и той же нозологии (виду). Между тем очевидно, что несмотря на определенное патогенетическое и патоанатомическое сходство ,указанные явления отцЬсятся к разным видам и должны классифицироваться как разные патологии со специфической тактикой патогенетического лечения.
Таким образом, подводя итоги сказанному, очевидно, что с
эволюционно-биологических позиций оценка так называемых болез24
ней,их "целевых" функций существенно иная в отличие антропоцейтрического принципа. В рамках последнего любое явление, которое
так или иначе "ущемляет" индивидума в социальном, биологическом
и физиологическом оценивается как болезнь. Все многообразие таких болезней подвергается классификации на основе эколого-индивидуальных сходных черт, между тем биологическая роль, значение
всех этих многочисленных изменений 'здоровья индивидумов различна. Многие такие процессы выступают в роли гомеостазирующих механизмов на уровне популяции. Эта гомеостазирующая функция может совпадать с интересами как личностей, так и противоречить
им. Вся эта противоречивость и сложность "биологического гомеостаза" в современной теоретической и практической медицине за
небольшими исключениями, однозначно оценивается, как болезнь.
Возникает много вопросов. Прежде всего, к каким последствиям в
здоровье человека приводят принципы современной терапии, где
убеждения во что бы то ни стало быстро и полностью ликвидировать нежелательное болезненное состояние все более настойчиво
реализуется современной медициной и приобретает глобальный характер.
Несомненно, что возникает много проблем в вопросах реабилитации и профилактики в свете сказанного. Изложенные выше аспекты имеют прямое отношение к важнейшей проблеме современностине только эффективной охране здоровья, но его совершенствованию, развитию и проблеме продления активной жизни людей.
Резюмируя, можно высказать следующую гипотезу: в эволюционно-биологическом аспекте в процессах эволюции популяций человека многие так называемые патологические состояния составляют
важную группу регуляторно-гомеостатических механизмов в поддержании и развитии человеческих популяций. На популяционном уровне эти механизмы могут иметь регуляторное значение в повышении
сопротивляемости и устойчивости членов популяции к тем или иным
экстремальным агентам. Эти механизмы первично (молодой возраст)
или вторично (постгенеративный период) выполняют роль факторов
отбора и элеминации индивидов в соответствии с законами эволюции популяций. Нередко, по-видимому, то, что сегодня мы называем болезнями, есть лишь вынужденная организованная форма жизни
индивидумов в экстремальных условиях, спасающая их от гибели и
направлена на сохранение жизни популяции в целом. Наконец, из
этих больших групп необходимо выделить истинные поломы и нару25
'шения здоровья, когда такие нарушения по существу не имеют никакого эволюционно-экологического смысла. Эти состояния вкладываются в современное содержание понятия о болезни. Добавим,
что функционирование указанных выше гомеостатических механизмов на уровне популяции не столь однозначно и во многом не ясно. Например, формирование адаптивных механизмов в современных
условиях экстремальной жизни может, по-видимому, формироваться
в следующих поколениях за счет не генетических, а различных фенотипических программ, если экстремальные условия жизни предшествующих поколений сохраняются, то такое закрепление будет целесообразно и жизненная устойчивость следующих поколений будет
повышаться. Но если на уровне новых поколений экстремальные факторы исчезают, то эволюционно-сформированные и эшгеномно наследуемые адаптационные механизмы окажутся бесполезными и даже нежелательными. Таким образом, эволюция предполагаемых "гомеостатических" процессов на уровне популяций, их коррегирующая роль
не всегда выступает как закономерность, имеющая только прогрессивное значение. По-видимому, так называемая "плата за адаптацию" может быть как на уровне индивида ("норма" патологии по нашей терминологии),так и на уровне популяции,когда целые поколенк
сохраняют уже ставшие ненужными, вследствие быстро изменившихся условий жизни или даже отягощающими их жизнедеятельность,
адаптивные механизмы.
Приложение
Основные элементы общей патологии человека
Общая патология человека - комплексное научное направление
исследований общих закономерностей о сохранении и развитии здоровья человека и жизни при действии длительных или кратковременных адекватных или экстремальных факторов.
1. Влияние хронических и острых напряжений на закономерности развития онтогенеза у человека (витальные циклы).
2. Выявление общих механизмов приспособления (компенсации]
в условиях хронического напряжения.
3. Выявление общих механизмов острых стрессорных реакций на
фоне хронического напряжения различной интенсивности.
4. Оценка предпатологических и патологических состояний в
свете нарушения общих адаптивных механизмов в условиях взаимо26
действия процессов острого и хронического напряжений:
- взаимодействие систем управления,
- взаимодействие систем гомеостаза,
- взаимодействие систем генетического контроля.
5. Исследование соотношения между состоянием целостного организма и молекулярно-клеточного.
6. Поиски новых путей диагностики, коррекции патологических
состояний, лечения, реабилитации и профилактики.
ПОСТУЛАТЫ
1. В основе определенных фаз онтогенеза (витальных циклов)
лежит соотношение закономерностей развития вида (популяции) и
индивида и их социальной направленности. Обе закономерности в
единстве и противоположности направлены на сохранение, продолжение и развитие вида через преемственность индивидов.
2. Биологические системы теленомичны в реализации указанных закономерностей в конкретной экологической среде.
3. Биологические системы обладают способностью "принимать
решение, направленное на выживание в экстремальных условиях
("норма" патологии). Принятие решений эвристично и основано на
анализе внешних и внутренних условий жизни и их прогноза.
4. Механизмы поломов в информационных и исполнительных системах не всегда предсказуемы и реакции компенсации таких поломов не всегда выработаны предшествующей эволюцией.
5. Общие механизмы адаптации, компенсации патологических реакций далеко не ограничиваются известными сегодня механизмами:
- известные сегодня механизмы могут быть лишь объединенным
"семейством" более тонких и специфических механизмов;
- эти механизмы могут быть объединены в неизвестные сегодня нам понятия и "семейства".
Пути исследования
- методический комплекс организмешшх оценок на основе
пространственно-временной симметрии биосистемы;
- методический комплекс межорганных и межклеточных взаимоотношений с одновременной оценкой молекулярных особенностей;
27
- проведение работы по созданию адекватных моделей для человека (гипоксия, гипероксия, синдром напряжения, атеросклероз
и т.д.);
- унификация методов, используемых при оценке состояния биосистемы при действии на нее различной интенсивности экстремальных факторов;
- поиск эвристических методов диагностики и лечения различных патологических процессов и дизадаптационных состояний;
- воздействие факторов электромагнитной црироды, биологически активных веществ, в тем числе средств, используемых индо-тибетской медициной, действие климатических факторов и т.д.;
- разработка методологии практической деятельности врача общего профиля (методология диагноза, стратегия и тактика терапии
больных различными патологическими процессами, донозологическая
диагностика, географическая и краевая патология, экология человека) .
ОСТШЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА У ПЛОДОВ
И НОВОРОВДЕННЫХ ДЕТЕЙ, ПОГИБШИХ ПРИ ЯВЛЕНИЯХ АСФИКСИИ
Л.М.Непомнящих, Е.Б.Лейтан
Исследования асфиксии плодов и новорожденных детей в последнее время приобрело большую актуальность в связи с разработкой
клиницистами методов борьбы с этим состоянием.
Наш проведен анализ 109 наблюдений плодов и новорожденных
детей, погибших при явлениях анте-, интра- и постнатальной асфиксии. Работа выполнена с использованием комплекса морфологических методов, включающих светооптическое, поляризационномикроскопическое исследования и ультраструктурный анализ. В работе
использован секционный материал прозектур больниц г.Новосибирска
за 1970-1978 гг. Вскрытие, забор, фиксация, заливка материала
и окраска препаратов проводились по общепринятым методикам. Для
ультраструктурного исследования сердца плодов и новорожденных
детей фиксировали в 4 % параформальдегиде на 0,1 М фосфатном
буфере с рН 7,2 - 7,4 и заливали в смесь эпона и араддита. Контрастированные ультратонкие срезы исследовали на микроскопе
7SA1I00 В.
28