Роль диссинергии мышц тазового дна в патогенезе хронических
advertisement
Новости колопроктологии 3, 2007 УДК 616.34-009.11-036.12-07:616.748.1-092 Роль диссинергии мышц тазового дна в патогенезе хронических запоров Г.И. Воробьев, С.И. Ачкасов, А.А. Тихонов, Д.В. Алешин, О.Ю. Фоменко (Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию, Государственный научный центр колопроктологии) Одной из причин хронических запоров, обусловленных эвакуаторными нарушениями, возможно, является диссинергия мышц тазового дна (ДМТД). Однако ее клиническая значимость признается далеко не всеми авторами. Целью проведенного исследования было изучение роли ДМТД как причины хронических запоров. Ключевые слова: хронические запоры, диссинергия мышц тазового дна, Римские критерии II. ний делятся на три группы: 1) связанные с замедлением транзита по желудочно-кишечному тракту; 2) обусловленные нарушением эвакуации содержимого из прямой кишки; 3) сочетание обоих механизмов. Одной из причин нарушения эвакуаторной функции, возможно, является парадоксальная реакция пуборектальной петли. В Римских критериях это состояние обозначается как диссинергия мышц тазового дна. Сущность его заключается в отсутствии расслабления и/или парадоксальном сокращении пуборектальной мышцы и/или наружного анального сфинктера во время дефекации. Римские критерии диагностики диссинергии мышц тазового дна [13]: 1. Пациент должен удовлетворять диагностическим критериям функционального запора. 2. Должны быть манометрические, электромиографические или рентгенологические признаки парадоксального сокращения или отсутствия расслабления мышц тазового дна во время Таблица 1 Римские критерии II функционального запора По крайней мере, в течение 12 нед, которые не обязательно должны быть последовательными за предшествующие 12 мес, отмечались два или более симптомов из следующих: – сильное натуживание более чем в 1/4 дефекаций; – менее 3 дефекаций в неделю. ро Р эн ос т с ко ер ийс ло ол ки пр ог й ок ии жу то , ге рн ло п ал ги ато и л о – ручное пособие более чем в 1/4 дефекаций (например, пальцевое опорожнение, поддержка рукой промежности); ги – ощущение неполного опорожнения более чем в 1/4 дефекаций; – ощущение аноректального препятствия (блока) более чем в 1/4 дефекаций; и, – комковатый или плотный стул более чем в 1/4 дефекаций; + Отсутствует разжиженный стул и недостаточно критериев для СРК. ст 59 га З апоры в силу своей широкой распространенности являются актуальной медико-социальной проблемой во всем мире. По данным эпидемиологических исследований, хронические запоры беспокоят до 30% взрослого населения индустриально развитых стран [12]. В США это самая частая «гастроэнтерологическая» причина обращения к врачам, число посещений по этому поводу достигает 2,5 млн ежегодно [11]. В России, согласно обращаемости, у проктологических больных запоры встречаются в 37,5% всех наблюдений [1]. В тех случаях когда исключены внекишечные причины и органические изменения в самой кишке, запоры носят название функциональных. В настоящее время общепринятыми являются диагностические критерии функционального запора, основанные на оценке субъективных ощущений пациента, утвержденные на Всемирном съезде гастроэнтерологов в Риме в 1999 г. (табл. 1) [13]. Независимо от причины все запоры по механизму развития моторно-эвакуаторных наруше- Новости колопроктологии 3, 2007 Таблица 2 Шкала оценки симптомов абдоминального дискомфорта и расстройства дефекации Очень редко Временами Часто Симптомы затрудненной дефекации Нет Очень редко (0–25% дефекаций) Временами (25–50% дефекаций) Часто (50–75% дефекаций) 6–15 мин 1 16–30 мин 2 Более 30 мин 3 Материал и методы исследования За период с 2002 г. по 2005 г. в проспективное исследование был включен 41 пациент в возрасте от 17 до 67 лет, средний 36,1±14,1 года. Женщин было 60 36, мужчин – 5. В исследование включались пациенты, соответствовавшие Римским критериям II функционального запора. Критерием исключения служили наличие внекишечных причин запоров, органических препятствий для пассажа кишечного содержимого и другие проктогенные причины, такие как болезнь Гиршпрунга, ректоцеле 3-й стадии, выпадение прямой кишки, анальная трещина, дисфункция внутреннего сфинктера, инертная прямая кишка. Кроме того, было обследовано 13 добровольцев, по данным опроса не имевших нарушений со стороны пищеварительной системы. Все они были госпитализированы в ГНЦ колопроктологии для эндоскопического удаления мелких полипов ободочной кишки. Средний возраст составил 54,6±13,9 года (от 24 до 77 лет). Мужчин было 5, женщин – 8. Всем пациентам проведено комплексное обследование, включавшее анкетирование, ирригоскопию, исследование транзита по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ), дефекографию и ряд аноректальных физиологических тестов – манометрию, профилометрию, электромиографию, тест на выталкивание баллончика. Добровольцам выполнялись манометрия, профилометрия, электромиография, тест на выталкивание баллончика. Анкета была разработана в соответствии с Римскими критериями диагностики функционального запора и позволила провести сравнительную – 5 балльную оценку выраженности различных симптомов, условно объединенных в два показателя: абдоминальный дискомфорт и расстройство дефекации. Абдоминальный дискомфорт включал такие симптомы, как отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота, урчание, тяжесть и боли в животе. Показатель «расстройство дефекации» определялся длительностью последней и жалобами на затруднения при дефекации, необходимость интенсивного натуживания, чувство неполного опорожнения. Пациенту предлагалось оценить выраженность каждого из симптомов в баллах по шкале, приведенной в табл. 2. Затем рассчитывался суммарный балл: от 0 до 35 – для абдоминального дискомфорта и от 0 до 18 – для затруднений при дефекации. Исследование транзита по ЖКТ проводилось в течение 5 дней с использованием бариевой взвеси. Оценивались общее время транзита (ОВТ) и скорость ее продвижения по всем отделам ЖКТ. Лабораторными признаками парадоксальной реакции пуборектальной мышцы считались: • по данным электромиографии – отсутствие расслабления или парадоксальное сокращение наружного сфинктера и пуборектальной мышцы при натуживании по сравнению с состоянием покоя (рис. 1); • по данным профилометрии – увеличение давления и/или показателя «вектор–волюм» при натуживании (рис. 2); • по данным манометрии – увеличение давления в верх- ро Р эн ос т с ко ер ийс ло ол ки пр ог й ок ии жу то , ге рн ло п ал ги ато и л о повторных попыток дефекации. 3. Должны быть доказательства адекватного натуживания во время попыток дефекации. 4. Должны быть объективные признаки неполной эвакуации. Предполагается, что диссинергия мышц тазового дна может приводить к запорам за счет затруднения дефекации и связанного с этим замедления транзита по дистальным отделам толстой кишки [2, 4, 5, 7]. А наличие сопутствующей ДМТД может быть причиной неудовлетворительных функциональных результатов хирургического лечения хронического толстокишечного стаза [3, 8]. Однако клиническая значимость ДМТД подтверждается далеко не всеми авторами. Многие исследователи считают, что парадоксальная реакция не приводит к существенным нарушениям эвакуации, поскольку часто диагностируется у пациентов, не предъявляющих жалобы на запоры, и обусловлена их реакцией на само исследование и лабораторную обстановку [4, 7, 9, 10]. В связи с этим целью нашего исследования было определение клинической значимости ДМТД как причины эвакуаторных нарушений у больных, страдающих запорами. – 4 ст Менее 5 мин 0 Всегда Большую часть Всегда времени (75–100% дефекаций) га Длительность дефекации Баллы Большую часть времени и, Нет ги Симптомы абдоминального дискомфорта Новости колопроктологии 3, 2007 Покой Натуживание Рис. 1. Электромиограмма пациентки А., 26 лет. Парадоксальное увеличение активности пуборектальной мышцы при натуживании Верхняя часть анального канала Натуживание Рис. 2. Профилограмма больного О., 38 лет. Объем фигуры векторволюм в верхней части анального канала – проекции пуборектальной мышцы – увеличивается при симуляции дефекации, отражая увеличение внутрианального давления в этой зоне Давление в прямой кишке ги покоя, экскурсия промежности покой/опорожнение ≤1 см, наличие пуборектального вдавления при дефекации (рис. 4). ро Р эн ос т с ко ер ийс ло ол ки пр ог й ок ии жу то , ге рн ло п ал ги ато и л о Рис. 3. Манометрическая кривая больной Я., 22 лет. При натуживании (зеленый сегмент) повышается давление в верхней и нижней части анального канала и в прямой кишке 61 ст Давление в анальном канале Признаки парадоксальной реакции пуборектальной мышцы и наружного сфинктера, по данным, по крайней мере, одного из методов обследования, были выявлены у 35 (85,4%) из 41 пациента, включенного в исследование. Однако сочетание их с объективными доказательствами нарушения эвакуации из прямой кишки отмечено только в 16 (39,0%) наблюдениях. Именно эти 16 пациентов, удовлетворявшие Римским критериям диагностики ДМТД, и составили 1-ю группу. В ней было 14 женщин и 2 мужчин в возрасте 17–67 лет (33,9±15,4 года). и, Результаты исследования Давление в анальном канале ней и/или нижней части анального канала при натуживании (рис. 3); • по данным дефекографии – отсутствие увеличения аноректального угла при опорожнении по сравнению с состоянием Объективными доказательствами нарушения эвакуации служили увеличение остаточного объема более 20% при дефекографии и отрицательная эвакуаторная проба, т. е. неспособность пациента вытолкнуть баллончик, заполненный воздухом и введенный в прямую кишку, сидя в туалете. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием точного критерия Фишера и U-критерия Манна–Уитни при уровне значимости p<0,05. га Покой Рис. 4. Дефекограмма больной Р., 18 лет. В момент дефекации по задней стенке прямой кишки формируется дугообразное вдавление (показано стрелкой), обусловленное сокращением пуборектальной мышцы Новости колопроктологии 3, 2007 Абдоминальный дискомфорт Расстройство дефекации 22 18 16 20 14 12 16 Баллы Баллы 18 14 12 Mean ±SE ±SD 10 8 1�я группа 10 8 6 4 2 2�я группа Mean ±SE ±SD 1�я группа 2�я группа Рис. 5. Выраженность симптомов абдоминального дискомфорта и расстройства дефекации в 1-й и 2-й группах. U-критерий Манна–Уитни, p>0,05 Остальные 19 пациентов, у которых были признаки ДМТД, но отсутствовали объективные доказательства нарушения эвакуаторной функции, вместе с 6 пациентами без признаков ДМТД вошли во 2-ю группу. У всех пациентов данной группы, учитывая результаты исследования транзита по ЖКТ, а также то, что наличие других проктогенных причин запоров (кроме ДМТД) служило критерием исключения из исследования, установлен медленно-транзитный характер запоров. В эту группу вошли 3 мужчин и 22 женщины в возрасте 17–59 лет (37,6±13,3 года). Сравнительный анализ клинических проявлений запоров у пациентов 1-й и 2-й групп существенных различий не выявил. Частота таких симптомов, как боли и вздутие живота, отсут- ствие самостоятельного стула, необходимость в интенсивном натуживании при дефекации, чувство неполного опорожнения после дефекации, необходимость в пальцевом опорожнении кишки, отсутствие позывов к дефекации, в обеих группах была примерно одинакова (табл. 3). Примечательно, что статистически достоверные различия обнаружены только в частоте жалоб на затруднения при дефекации. Чаще такие жалобы предъявляли пациенты не 1-й, как можно было бы ожидать, а 2-й группы (см. табл. 3). При сравнительном балльном анализе выраженности симптомов «абдоминального дискомфорта» и «расстройства дефекации» статистически значимых различий между группами также не выявлено (критерий Манна–Уитни, p>0,05) – рис. 5. Не обнаружено их и по показателю давности запоров, составлявшему от 1 года до 50 лет (табл. 4, рис. 6). Увеличение ОВТ более 96 ч отмечено у 13 (81,3%) пациентов 1-й группы и у 17 (68,0%) – 2-й, в пределах 73–96 ч – у 2 (12,5%) и 4 (16,0%) соответственно. Близкие к норме показатели транзита в пределах 48–72 ч выявлены у одного (6,2%) пациента 1-й группы и у 4 (16,0%) – 2-й. Замедление пассажа преимущественно по дистальным отделам толстой кишки зарегистрировано также у одного (6,2%) пациента из 1-й группы и у одного (4,0%) – из 2-й. В остальных случаях транзит был замедлен по всем отделам толстой кишки. Статистически значимых различий общего времени транзита между двумя группами не найдено (табл. 5, рис. 7). В 1-й группе сначала проводился курс биофидбэк-терапии, направленной на нормализацию функции мышц тазового дна. Трое пациентов отказались от предложенного лечения. Из оставшихся 13 больных, несмотря на то, что во всех наблюдениях имелась положительная динамика по данным электромиографии, клинического улучшения удалось достичь только у 3 (23,1%). Проводимое в дальнейшем консервативное лечение по поводу запоров оказалось эффективным еще у 6 (46,2%) обследованных с отсутствием Таблица 3 Клинические проявления запоров у пациентов 1-й и 2-й групп, абс. число (%) 9 (56,2) 12 (48,0) >0,05 Боли в животе 14(87,5) 22 (88,0) >0,05 Вздутие живота 15 (93,7) 24 (96,0) >0,05 Затруднения при дефекации (более чем в 25% случаев) 10 (62,5) 24 (96,0) <0,05 Сильное натуживание (более чем в 25% дефекаций) 11 (68,7) 20 (80,0) >0,05 Чувство неполного опорожнения (более чем в 25% дефекаций) 14 (87,5) 22 (88,0) >0,05 Пальцевое опорожнение (более чем в 25% дефекаций) 2 (12,5) 4 (16,0) >0,05 Отсутствие самостоятельных позывов к дефекации 5 (31,2) 8 (32,0) >0,05 ст ро Р эн ос т с ко ер ийс ло ол ки пр ог й ок ии жу то , ге рн ло п ал ги ато и л о Отсутствие самостоятельного стула и, p 2-я, n=25 га 62 Группа 1-я, n=16 ги Симптом Новости колопроктологии 3, 2007 Таблица 4 Давность запоров у пациентов 1-й и 2-й групп, абс. число (%) Давность запоров 1-я группа, n=16 2-я группа, n=25 До 1 года 1–5 лет 6–10 лет 1 (6,3) 1 (6,3) 4 (25,0) 1 (4,0) 6 (24,0) 2 (8,0) 11–20 лет 5 (31,2) 6 (24,0) Более 20 лет 5 (31,2) 10 (40,0) Примечание. p>0,05 (U-критерий Манна–Уитни). % 40 1�я группа 2�я группа 35 30 эффекта от биофидбэк-терапии. Таким образом, хорошие результаты после комплексного лечения получены у 9 пациентов (69,3%). Во 2-й группе сразу назначалось консервативное лечение, которое оказалось эффективным у 16 (64,0%) больных. Из 13 человек контрольной группы, не страдавших запорами, признаки парадоксальной реакции мышц тазового дна при натуживании наблюдались у 12 (92,3%). Сочетание их с отрицательной эвакуаторной пробой имело место у одного (7,7%) добровольца. 25 До 1 года 1–5 лет 6–10 лет 11–20 лет Более 20 лет Рис. 6. Давность запоров у пациентов 1-й и 2-й групп, абс. число (%) Таблица 5 Общее время транзита по желудочно-кишечному тракту, абс. число (%) Время транзита, ч 1-я группа, n=16 2-я группа, n=25 48–72 1 (6,2) 4 (16,0) 73–96 2 (12,5) 4 (16,0) Более 96 13 (81,3) 17 (68,0) Примечание. p>0,05 (U-критерий Манна–Уитни). % 80 1�я группа 70 2�я группа 60 50 40 30 20 10 0 49–72 73–96 Более 96 Часы Рис. 7. Общее время транзита по желудочно-кишечному тракту, абс. число (%) ги 0 ро Р эн ос т с ко ер ийс ло ол ки пр ог й ок ии жу то , ге рн ло п ал ги ато и л о 5 Нами была обследована группа из 41 пациента с хроническими запорами, на наш взгляд, вполне отвечающая критериям репрезентативности. У 85,4% больных были выявлены лабораторные признаки диссинергии мышц тазового дна. Однако, согласно Римским критериям II, для установки диагноза ДМТД недостаточно только обнаружения парадоксальной реакции пуборектальной мышцы и/или наружного сфинктера при симуляции дефекации. Необходимо сочетание ее с объективными признаками нарушения эвакуации из прямой кишки [13]. И действительно, только у 16 (39,0%) обследованных пациентов парадоксальная реакция мышц тазового дна во время дефекации сопровождалась увеличением остаточного объема при дефекографии и/или отрицательной эвакуаторной пробой. Именно эти 16 пациентов и составили 1-ю группу больных, удовлетворявших Римским критериям диагностики ДМТД. Но даже среди пациентов 1-й группы ни в одном наблюдении ДМТД не являлась единственной причиной запоров. Во всех случаях было обнаружено сочетание ее с 63 ст 10 га 15 и, Обсуждение результатов исследования 20 Новости колопроктологии медленно-транзитными нарушениями. При этом маловероятно, что замедление транзита у этих больных было обусловлено диссинергией мышц тазового дна. Скорее имеет место сочетание двух самостоятельных механизмов развития запоров. И, более того, тяжесть запоров определялась не столько диссинергией мышц тазового дна, сколько именно медленно-транзитными нарушениями. В пользу такой точки зрения свидетельствуют, во-первых, одинаковые клинические проявления запоров у обследованных 1-й и 2-й групп. Во-вторых, отсутствуют достоверные разли- Список литературы 1. Милитарев Ю.М., Симкина Е.С. Заболеваемость населения хро­ ническими колостазами // Пре­ дупреждение и лечение запоров: Материалы науч.-практ. конф. – Тула, 1986. – С. 1–2. 2. Яремчук А.Я. Хирургическое лечение хронических колостазов: Дис. ... д-ра мед. наук. – Киев, 1990. 3. Bernini A., Madoff R.D., Low­ry A.C. et al. Should patients with combined colonic inertia and nonrelaxing pelvic floor undergo subtotal colectomy? // Dis. Colon Rectum. – 1998. – Vol. 41. – P. 1363– 1366. 4. Glia A., Lindberg G., Nilsson L.H. et al. Constipation assessed on the basis of colorectal physiology // Scand. J. Gastroenterol. – 1998. – Vol. 33, N 12. – P. 1273–1279. 5. Kuijpers H.C., Bleijenberg G. The spastic pelvic floor syndrome: a cause of constipation // Dis. Colon Rectum. – 1985. – Vol. 28. – P. 669–672. 3, 2007 чия в общем времени и характере транзита по ЖКТ между двумя группами. В-третьих, низкая эффективность биофидбэк-терапии у больных 1-й группы, видимо, связана с наличием медленно-транзитных нарушений; подтверждается это тем, что из 3 пациенток с хорошим эффектом от лечения у 2 общее время транзита было в пределах 72 ч и 96 ч и все трое периодически отмечали появление самостоятельного стула до начала лечения. В то же время из 10 человек, которым биофидбэк-терапия не принесла облегчения, у 9 ОВТ превышало 96 ч и только у 1 больной отмечена полная эвакуация контраста из толстой кишки на 4-й день исследования. Кроме того, выявление признаков парадоксальной реакции мышц тазового дна у большинства (92,3%) лиц, не страдающих запорами, также ставит под сомнение клиническую значимость ДМТД как причины нарушений эвакуации из прямой кишки. Итак, в результате проведенного исследования, мы пришли к заключению, что диссинергия мышц тазового дна не имеет существенного значения как причина эвакуаторных нарушений у больных, страдающих хроническими запорами. Lubowski D.Z., King D.W., Finlay I.G. Electromyography of the pubococcygeus muscles in pati­ ents with obstructed defecation // Int. J. Colorectal Dis. – 1992. – Vol. 7. – P. 184–187. 7. Pezim M.E., Pemberton J.H., Kennet E.L. et al. Parameters of anorectal and colonic motility in Health and in severe constipation // Dis. Colon Rectum. – 1993. – Vol. 5. – P. 484–491. 8. Preston D.M., Hawley P.R., Lennard-Jones J.E., Todd I.P. Results of colectomy for severe idiopathic constipation in women (Arbuthnot Lanes disease) // Br. J. Surg. – 1984. – Vol. 71. – P. 547– 552. 9. Schouten W.R., Briel J.W., Auwerda J.J. et al. Anismus: fact or fiction? // Dis. Colon Rectum. – 1997. – Vol. 40, N 9. – P. 1033– 1041. 10. Shorvon P.J., McHugh S., Dia­ mant N.E. et al. Defecography in normal volunteers: results and implication // Gut. – 1989. – Vol. 30. – P. 1737–1749. 11. Sonnenberg A., Koch T.R. Physician visits in the United States for constipation: 1985–1986 // Dig. Dis. Sci. – 1989. – Vol. 34. – P. 606– 611. 12. Stewart W.F. et al. Epidemiology of constipation (EPOC) study in United States: relation of clinical subtypes to socioeconomic features // Am. J. Gastroenterol. – 1999. – Vol. 94. – P. 3530–3539. 13. Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A. et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Rome II: a multinational consensus document on functional gastrointestinal disorders // Gut. – 1999. – Vol. 45 (suppl. 2). – P. 43–60. 14. Voderholzer W.A., Neuhaus D.A., Klauser A.G. et al. Paradoxical sphincter contraction is rarely indicative of anismus // Gut. – 1997. – Vol. 41. – P. 258–262. 6. Role of pelvic floor muscles dyssynergia in pathogenesis of chronic constipation ст га 64 ги ро Р эн ос т с ко ер ийс ло ол ки пр ог й ок ии жу то , ге рн ло п ал ги ато и л о One of the causes of chronic constipation due to evacuatory disorders is, probably, dyssynergia of pelvic floor muscles (DPFM). However its clinical significance is accepted by far from all authors. The purpose of the original study was to study the DPFM role as the cause of chronic constipation. Key words: chronic constipation, dyssynergia of pelvic floor muscles, Rome-II criteria. и, G.I. Vorob’yev, S.I. Achkasov, A.A. Tikhonov, D.V. Aleshin, O.Yu. Fomenko
