Хроническая мигрень
advertisement
Хроническая мигрень Понятие хронической мигрени и распространенность этого заболевания В последние годы в эпоху активного изучения различных видов головной боли появился термин «хроническая ежедневная головная боль». Этим термином описывается состояние пациента, у которого частота головной боли любой формы превышает 15 дней в месяц. Хронической ежедневной головной болью страдают около 3–5% людей во всем мире. Заболевание ассоциировано со значительным снижением качества жизни, а также приводит к выраженной социальной дезадаптации пациентов и нарушает их трудоспособность. Хроническая ежедневная головная боль также является серьезной проблемой для неврологов, а многие врачи считают, что лечение таких пациентов не крайне редко становится успешным. Число таких пациентов в специализированных клиниках боли достигает 70%. Однако и в обычной практике невролога доля пациентов с ежедневной или практически ежедневной головной болью весьма значительна. Наиболее частой причиной хронической ежедневной головной боли является хроническая мигрень (ХМ). В данной лекции мы попытаемся разобраться в причинах этого состояния и расскажем о подходах к его лечению. Для того чтобы философия лечения хронической мигрени стала более понятной, в данной лекции мы коснемся патофизиологии хронификации мигрени и объясним, на чем основаны современные подходы к лечению таких пациентов. Несомненно, лечение хронической мигрени – это трудная задача, однако четкое понимание процессов, лежащих в основе этого состояния, причин хронификации боли, тщательный и грамотный подбор программы лечения, а также формирование высокой мотивации у пациентов позволяют достичь значительных успехов уже на сегодняшнем этапе. Формальное определение ХМ впервые было дано американскими исследователями Silberstein и Lipton в 1994 году. Авторы назвали это состояние трансформированной мигренью. У пациентов, страдающих приступами мигрени на фоне ежедневной или почти ежедневной головной боли, подчеркивалось наличие периода изменения (трансформации) характера головной боли – от эпизодических приступов характерной мигренозной головной боли (эпизодическая мигрень) до постепенного развития ежедневной или практически ежедневной головной боли разного характера. Так как период трансформации головной боли выявляется в анамнезе не у всех пациентов, в последние годы используется термин «хроническая мигрень» вместо «трансформированной мигрени». Понятие ХМ не вошло в Первую Международную Классификацию Головной Боли (ICHD-I) 1988 года, однако было включено во вторую редакцию этой классификации ICHD-II – принятую в 2004 году, где ХМ рассматривается в рубрике «Осложнения мигрени». Эта классификация требует наличия, как минимум, 15 дней мигрени в месяц для постановки диагноза ХМ. Ниже приведены современные диагностические критерии ХМ, которые сегодня используются в клинической практике, а также являются критериями отбора пациентов для участия в различных клинических испытаниях. Эти критерии были созданы в 2006 году как дополнение к классификации ICHD-II и более точно описывают разные фенотипы ХМ. Диагностические критерии ХМ A. Наличие головной боли (головной боли напряжения и/или мигрени) с частотой ≥15 дней в месяц в течение, как минимум, 3 месяцев B. Наличие, как минимум, 5 приступов мигрени без ауры в анамнезе C. С частотой ≥8 дней в месяц в течение, как минимум, 3 месяцев головная боль соответствует критериям C1 и/или C2 – критериям боли и ассоциированных симптомов, характерных для мигрени без ауры 1. Как, минимум, два критерия из ниже перечисленных: (a) односторонняя локализация (b) пульсирующий характер (c) умеренная или высокая интенсивность (d) усиливается или заставляет избегать обычной физической нагрузки (например, ходьбы или подъема по лестнице) и, как минимум, а или b (a) тошнота и/или рвота (b) фотофобия и фонофобия 2. Купируется или облегчается приемом триптана(ов) или препаратов эрготамина D. Отсутствие злоупотребления анальгетиками и причинной связи с другими заболеваниями Фактически, диагноз ХМ можно поставить пациенту, у которого частота головной боли превышает 15 дней в месяц, при этом, как минимум, 8 дней из них представлены приступами мигрени разной степени тяжести. По разным оценкам, распространенность ХМ достигает от 0,86% до 5,1%, а средняя распространенность оценивается в 1,4–2,2%. ХМ значительно (в 2,5-5,5 раз) чаще развивается у женщин (1,7–4%), чем у мужчин (0,6–0,7%). Распространенность ХМ также значительно варьирует по регионам. В Северной и Южной Америке ХМ встречается с частотой 1,3-5,1%. При этом, по данным разных исследований, распространенность ХМ в США немного ниже, чем в Бразилии. В странах Европы распространенность ХМ варьируется от 0,86% до 2,4%. Исследования, проведенные в Дании, Германии и Норвегии, которые использовали более строгие критерии ХМ (более 15 дней мигрени в месяц) показали, что распространенность ХМ достигает 0,7%. В ходе исследований, проведенных в Тайвани с использованием более мягких критериев ХМ (более 15 дней головной боли в месяц и наличие приступов мигрени в течение последнего года), распространенность ХМ была оценена в 0,8-1,7%. Клиническая картина как основа для диагноза В большинстве случаев ХМ развивается из эпизодической мигрени, дебют которой обычно приходится на второе-третье десятилетие жизни пациентов. Большая часть пациентов - женщины, при этом 90% всех случаев ХМ представлены мигренью без ауры. У большинства пациентов в анамнезе выявляется период трансформации головной боли – нарастание частоты головной боли в течение месяцев или лет и уменьшение выраженности и частоты сопутствующих симптомов, таких как фото- и фонофобия, а также тошнота. Наиболее часто развивается ежедневная или почти ежедневная головная боль, клинически напоминающая сочетание головной боли напряжения и мигрени. Боль при этом обычно несильная или умеренной интенсивности и не всегда сопровождается характерными для типичной мигрени фото-, фоно- или осмофобией, а также тошнотой. Другие характерные особенности мигрени, например, связь головной боли с менструацией и воздействием других провоцирующих факторов, например, приемом некрепкого алкоголя, а также односторонность боли могут сохраняться. Большинство пациентов рассказывают о наличии развернутых приступов мигрени на фоне фоновой, менее выраженной головной боли. В то же время, хроническая мигрень может быть представлена частыми приступами классической мигрени, обычно 2-3 из них, особенно приступ перед началом и во время менструации, протекают особенно тяжело. Остальные приступы могут быть более легкими. Повторим, что диагноз ХМ можно поставить, если количество дней мигрени при этом превышает 15 в месяц. Общее количество дней рассчитывается без учета возможного приема анальгетиков, которые могут укорачивать приступы. У большинства пациентов при нарастании количества дней головной боли начинает снижаться эффективность принимаемых анальгетиков. При хронической боли даже триптаны становятся менее эффективными. Причины этого мы обсудим в следующем разделе. Обычно в этой ситуации пациенты начинают наращивать количество принимаемых анальгетиков. У многих пациентов боль начинается уже утром или ощущается ночью или сразу после пробуждения. Головная боль может также нарушать сон у таких пациентов, которые чувствуют себя постоянно усталыми и разбитыми. Нарастание астенических, депрессивных и тревожных тенденций, в свою очередь, приводит к усилению головной боли. Со временем, этот порочный круг замыкается. Эмоциональные нарушения Избыточный прием анальгетиков Нарушение сна Головная боль Как поставить диагноз По мере нарастания частоты головной боли типичные черты мигренозной головной боли начинают стираться. Во многих случаях становится трудно отличить мигрень от головной боли напряжения. В случае диагностических сомнений, нужно опираться на следующие критерии головной боли, которые помогут вам определиться с диагнозом: Характеристики головной боли: обратите пристальное внимание на наличие мигренозных черт, как минимум, в некоторые дни головной боли – односторонность боли, пульсация, усиление при физической нагрузке, наличие сопровождающих симптомов Крайне важен тщательный сбор анамнеза: начало головной боли в детстве или юности, наличие в анамнезе классических приступов мигрени с большой вероятностью указывают на ХМ Очень полезным оказывается выяснение влияния менструации и беременности на головную боль. Приступы головной боли, которые во время беременности делали перерыв, скорее всего, являются мигренозными. Эффективность триптанов указывает на мигренозный характер боли Провокация боли при движении в шее и облегчение боли после лекарственной блокады, наоборот, указывают на цервикогенный характер односторонней боли. В случае диагностических сомнений, обратите внимание на анамнез головной боли! Теперь немного о формулировке диагноза. При формальном подходе в случае наличия злоупотребления анальгетиками, диагноз остается неясным пока не пройдет 2 месяца с момента отмены препарата злоупотребления. Поэтому в такой ситуации формально правильно ставить диагноз следующим образом: Мигрень без ауры (реже Мигрень с аурой) плюс вероятная хроническая мигрень плюс вероятная лекарственноиндуцированная головная боль. Если через 2 месяца после отмены анальгетика не происходит улучшения головной боли, ставится диагноз мигрень без ауры (с аурой) + ХМ. Если наступает улучшение на фоне отмены злоупотребляемого анальгетика, и головная боль перестает соответствовать перечисленным выше критериям ХМ, ставится диагноз исходной формы эпизодической мигрени плюс лекарственно-индуцированной головной боли. Что приводит к хронификации мигрени Прогрессирование наблюдений и мигрени достоверно эпидемиологических установлено исследований. По в ходе данным клинических проспективного эпидемиологического исследования Frequent Headache Epidemiology Study (FrHE), ежегодно хроническая ежедневная головная боль развивается у 3% пациентов, страдающих эпизодическими головными болями. До сих пор одним из наиболее актуальных вопросов остается вопрос, почему головная боль хронизируется. Замечено, что при хронизации она меняет свой характер, например, мигрень приобретает более стертые черты, эффективность специальных противомигренозных анальгетиков падает, то есть развивается самостоятельное заболевание – хроническая ежедневная головная боль. В настоящее время описано множество факторов риска хронификации мигрени. Эти факторы представлены в таблице. Немодифицируемые Возраст Пол Низкий образовательный/социоэкономический уровень Травмы головы и шеи в анамнезе Модифицируемые Высокая частота головной боли Ожирение Эмоциональный стресс Депрессия/тревога Чрезмерное употребление кофеина Прием различных лекарственных препаратов Злоупотребление анальгетиками Другие болевые синдромы Пол и возраст Распространенность ХМ практически неизменна среди взрослого населения разного возраста. У женщин ХМ встречается почти в 2 раза чаще, чем у мужчин, и это соотношение сохраняется даже в постменопаузальном периоде. Социо-экономический статус Распространенность ХМ находится в обратной зависимости от социо- экономического статуса пациента. Было также показано, что низкий образовательный и экономический уровень ассоциирован с худшим прогнозом течения ХМ. Травма головы/шеи В США 20% мужчин сообщили о наличии травмы головы или шеи непосредственно перед или за 1 год до начала хронизации их головной боли. Высокая частота головной боли По данным крупного эпидемиологического исследования Frequent Headache Epidemiology Study (1998 г.), риск развития ХМ значительно повышен у пациентов, у которых частота головной боли превышает 3 дня в месяц. Величина риска увеличивается экспоненциально при увеличении частоты головной боли. По всей вероятности, при эпизодической мигрени крайне значимым фактором хронификации головной боли является исходно высокая частота приступов мигрени. Ожирение Ожирение – повышение индекса массы тела выше 30 – является важным фактором риска хронификации головной боли. По данным литературы, избыточная масса тела в 5,5 раз повышает вероятность учащения приступов мигрени. Коморбидные болевые синдромы По данным различных исследований, ХМ часто сочетается с другими болевыми синдромами. В ходе норвежского исследования 2002 г. было показано, что при ХМ частота скелетно-мышечных болевых синдромов повышена в 4 раза. Вследствие общей иннервации (наличие тригеминоцервикальной системы), особенную актуальность здесь приобретают боли в верхних отделах шеи. Эмоциональный стресс Стрессовые жизненные события считаются одним из факторов риска развития ХМ. Среди значимых стрессовых событий наиболее часто пациенты называли переезд, смерть родственников/друзей, изменение семейного положения и другие события. Депрессия/тревога В ходе крупных популяционных исследований было установлено, что существует взаимное (двустороннее) влияние депрессии и мигрени – эти состояния в 4 раза повышают вероятность друг друга. Мигрень также коморбидна с генерализованным тревожным расстройством (эти заболевания повышают вероятность друг друга в 3,5-5,3 раза), паническим расстройством (в 3,7 раза) и биполярным аффективным расстройством (в 2,9-7,3 раза по разным данным). Кроме того, найдены общие нейробиологические механизмы формирования тревоги, депрессии и хронификации головной боли (об этом в следующем разделе). Употребление кофеина Кофеин является веществом, отмена которого способна вызывать развитие головной боли. Употребление кофе в ограниченных количествах обычно усиливает действие обезболивающих препаратов при мигрени. Добавление 130 мг кофеина к обычной дозе обезболивающего (аспирина и парацетамола) повышает эффективность их анальгетического действия на 40%. Кофеин также улучшает всасывание этих лекарств, что ускоряет наступление их эффекта. В то же время было показано, что чрезмерное использование кофеина (более 5 чашек в день), наоборот, является фактором риска прогрессирования головной боли. Длительное употребление даже 1-2 чашек кофе в день также в ряде случаев может стать причиной синдрома отмены и, соответственно, учащения головной боли. Прием лекарственных препаратов Это крайне важный пункт. Немногие врачи знают, что прием комбинированных оральных контрацептивов противопоказан у пациенток, страдающих мигренью с аурой. У большинства таких пациенток на фоне приема эстрогенов, содержащихся в этих препаратах, уже в первый месяц происходит резкое учащение приступов мигрени. При мигрени с аурой прием комбинированных оральных контрацептивов повышает риск ишемического инсульта в 8 раз. При мигрени без ауры это происходит крайне редко. Однако если началось учащение приступов мигрени на фоне начала приема эстрогенсодержащих препаратов, эти лекарства необходимо срочно отменить. Та же ситуация может коснуться и приема заместительной гормональной терапии в период менопаузы. У большинства пациенток прием таких препаратов (это касается также гелей и пластырей) не изменяет течения мигрени. Однако, по аналогии с комбинированными оральными контрацептивами, частота приступов мигрени также может нарасти. Так как такое учащение мигрени свидетельствует о повышенном риске ишемического инсульта, в случае учащения приступов мигрени все эстроген-содержащие препараты нужно отменить. Злоупотребление анальгетическими препаратами Наличие злоупотребления анальгетическими препаратами в настоящее время определяется по количеству дней приема таких лекарств в месяц. Сегодня во всем мире используются следующие критерии злоупотребления анальгетиками: прием простых анальгетиков в течение более 15 дней в месяц, комбинированных анальгетиков, триптанов, опиатов и барбитуратов чаще, чем 10 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев. Эти пороги были установлены в ходе крупных исследований и включены в современную Классификацию головной боли. Злоупотребление анальгетиками приводит к учащению приступов мигрени и развитию лекарственно-индуцированной головной боли. Данные европейских исследований показывают, что от 30 до 70% пациентов с ХМ употребляют избыточное количество анальгетиков. По данным крупного эпидемиологического исследования American Headache Prevalence and Prevention Study (AMPP), прием барбитуратов и опиатов в 2 раза повышает риск хронизации мигрени. В то же время было показано, что прием триптанов не приводит к трансформации мигрени. Данные по нестероидным противовоспалительным средствам неоднозначны – они защищают от хронизации мигрени при малой частоте приступов и приводят к хронизации мигрени при частом приеме. Патофизиология хронификации мигрени Теперь поговорим о том, какие процессы в головном мозге лежат в основе хронизации мигрени. Это позволит нам лучше понять, на чем основаны терапевтические подходы при ХМ и поможет вам в обучении пациента. В настоящее время предполагается следующий механизм развития мигренозного приступа. Распространяющаяся депрессия Лео и парасимпатическая система индуцируют дилатацию церебральных и менингеальных сосудов и приводят к экстравазации белков плазмы и выбросу провоспалительных медиаторов, активирующих периваскулярные ноцицепторы. При этом развивается периферическая сенситизация первичных афферентных ноцицепторов менингеальной оболочки. Тела этих нейронов лежат в узле тройничного нерва. Интракраниальная механическая стимуляция также вносит свой вклад в развитие периферической сенситизации. Этим можно объяснить усиление головной боли при легкой механической стимуляции, например, небольшом повышении внутричерепного давления при кашле и наклонах. Сенситизация периферических рецепторов приводит к развитию центральной сенситизации нейронов второго порядка в ядре тройничного нерва в спинном мозге. Эти нейроны принимают поток информации от твердой мозговой оболочки и кожи головы и периорбитальной области. Как известно, сильную головную боль во время мигренозного приступа может сопровождать не только тошнота, рвота, фото- и фонофобия, но и чувствительность или болезненность кожи головы и периорбитальной области. Последний феномен называют кожной аллодинией. Многие пациенты испытывают неприятные ощущения во время и между приступами мигрени при бритье, расчесывании волос, ношении очков и украшений. Таким образом, пульсирующая боль является следствием в основном периферической сенситизации, а аллодиния и чувствительность кожи головы – в основном центральной. Было показано, что этот феномен начинает развиваться через 2 часа после начала приступа, и зона его распространения превышает размер болевых зон и может заходить на противоположную половину головы и на верхние конечности. Исследователи предположили, что этот феномен отражает дополнительную сенситизацию тригеминоваскулярных нейронов третьего порядка, к которым стекаются импульсы от нейронов второго порядка в заднем роге спинного мозга и шейного утолщения. Схема развития приступа мигрени с современных позиций представлена ниже. Теория центральной сенситизации имеет важное значение для разработки терапевтических подходов. Так как традиционные препараты для купирования мигренозных приступов действуют на периферические рецепторы, то после развития аллодинии прием анальгетиков, включая триптаны, позже, чем через 2 часа от начала приступа чаще всего приводит лишь к незначительному уменьшению силы боли и исчезновению пульсации и усиления боли при нагрузке. При этом симптомы центрального генеза (тошнота, рвота, фото-, фонофобия и кожная аллодиния) могут сохраняться. Именно поэтому так важно при беседе с пациентом добиться полного понимания того, что анальгетики при мигрени необходимо принимать в самом начале приступа. При более позднем приеме сохраняются все побочные эффекты препаратов, их негативное влияние на желудок, а эффект становится крайне низким. Это объясняется двумя причинами: во-первых, действие простых и комбинированных анальгетиков, а также триптанов основано на противовоспалительном эффекте. Такие препараты оказывают ограниченное действие на нейроны в головном мозге и не способны прекратить центральную сенситизацию после ее развития. Во-вторых, во время приступа мигрени очень рано начинает развиваться гастростаз, и всасывание поздно принятых анальгетиков практически приостанавливается. Таким образом, при позднем (позже 2 часов от начала боли) приеме анальгетиков пациент получает только их негативный эффект, а полезное действие препарата осуществиться уже не может. Многочисленные исследования показали, что при эпизодической мигрени развитие центральной сенситизации происходит во время приступа. В течение 72 часов активируются центральные противоболевые системы, что приводит к прекращению приступа мигрени. Нисходящий ингибиторный цереброспинальный контроль над проведением болевой импульсации является функцией антиноцицептивной системы и осуществляется структурами коры околоводопроводного мозга, серого диэнцефального вещества, богатых уровня, околожелудочкового энкефалиновыми и и опиатными нейронами, некоторыми ядрами ретикулярной формации мозгового ствола, главным из которых является большое ядро шва, дорзомедиальными отделами покрышки моста и ростральным вентромедиальным продолговатым мозгом. Важнейшую роль в нисходящей модуляции боли играет околоводопроводное серое вещество, локализованное в ростральных отделах ствола мозга. Околоводопроводное серое вещество является важным отделом антиноцицептивной системы и тесно связано со спиномозговым ядром тройничного нерва. Широкие связи с префронтальной корой, лимбической системой, гипоталамусом, амигдалой и цингулярной извилиной обеспечивают когнитивную и поведенческую модуляцию боли. Welch с соавт. описали отложение железа в околоводопроводном сером веществе у пациентов с ХМ. Авторы предположили наличие избирательного и прогрессирующего нарушения обмена железа в околоводопроводном сером веществе при этих заболеваниях, возможно, являющегося следствием повторяющихся приступов мигрени. Можно предположить, что повторяющиеся эпизоды центральной сенситизации вызывают повреждение нейронов в околоводопроводном сером веществе, что приводит к нарушению модуляции боли, рефрактерности к профилактической терапии и прогрессированию заболевания. Таким образом, можно предположить следующий сценарий хронификации головной боли. У большинства пациентов с эпизодической мигренью при каждом приступе мигрени развивается кожная аллодиния как маркер центральной сенситизации. В течение 72 часов активируются противоболевые системы, что приводит к прекращению приступа мигрени. Таким образом, при частых приступах мигрени возрастает нагрузка на антиноцицептивные системы пациента, что со временем может привести к нарушению их работы. Вследствие этого, центральная сенситизация исчезает не полностью после окончания приступа мигрени и облегчает возникновение следующего приступа боли. Клинически это выражается в дальнейшем учащении приступов мигрени, ее трансформации и превращении в ХМ. При исходно высокой частоте приступов мигрени возникает и нарастает центральная сенситизация, которая, в свою очередь, приводит к учащению и хронификации головной боли. В работе, проведенной авторами, было показано, что признаки центральной сенситизации уже можно выявить в межприступном периоде у пациентов, у которых частота мигрени превышает 5 дней в месяц. Это особенно актуально для пациентов с тяжелыми, длительными и плохо купируемыми приступами мигрени, при которых резко возрастает вероятность развития центральной сенситизации, которая не прекращается под действием противовоспалительных анальгетиков. При этом приступ мигрени должен прекращаться за счет собственных противоболевых резервов, в первую очередь серотониновых. Со временем, это приводит к истощению этих механизмов. Пациент остается беззащитным перед различными провокаторами приступов мигрени, а сами приступы становятся более частыми и длительными. Таким образом, приступы мигрени необходимо за короткое время полностью купировать, то есть нужно принимать максимально эффективные анальгетики и не позже чем через 2 часа от начала боли. Философия лечения Давайте перейдем к практическим вопросам. Теперь мы рассмотрим терапевтические подходы, используемые сегодня в ведущих центрах головной боли и покажем, на чем основано такое лечение. Лечение ХМ зачастую оказывается трудной задачей, и многие препараты, используемые для этой цели, переносятся пациентом не очень хорошо. Именно поэтому вам необходимо провести обучение пациента, показать свои знания и сформировать у пациента уверенность в том, что задача урежения боли достижима. Ведь в этот трудный период мотивация пациента на четкое выполнение ваших рекомендаций решает очень многое! Кроме того, необходимо вовремя обратить внимание пациента на учащение приступов. Как мы уже говорили, если частота головной боли превышает 5 дней в месяц, существует реальная опасность дальнейшего учащения мигрени и превращения ее в ХМ. Для таких пациентов необходимо вовремя подобрать профилактическую терапию, которая обычно является очень эффективной. Когда вы разговариваете с пациентом, необходимо сделать акцент на том, что в лечении ХМ основополагающими являются три задачи. Первое: Быстро купировать боль Международные рекомендации по лечениию мигрени советуют при легких приступах и приступах средней тяжести использовать аспирин. Необходимо принять 1000 мг (2 таблетки) растворимого аспирина и 1 таблетку мотилиума. Мотилиум продвигает анальгетики в кишечник и ускоряет их всасывание. Прием кофе и кофеин-содержащих газированных напитков также усиливает действие аспирина. В России также зарегистрированы комбинированные препараты: цитрамон, пенталгин, седальгин-нео и каффетин. В случае отсутствия эффекта в течение 45 минут нужно принять триптан. Если в трех приступах из трех обычные и комбинированные анальгетики не приносят облегчения боли, нужно переходить на прием триптанов в самом начале приступа. Эффективность препаратов для терапии головной боли зависит от их способности предупреждать развитие или прерывать центральную сенситизацию. В случае лекарственных препаратов, не способных прерывать этот феномен, чрезвычайно важное значение приобретает время их приема. Триптаны и обычные анальгетики являются препаратами с периферическим действием и могут купировать головную боль только при раннем приеме, до развития центральной сенситизации. После развития тошноты, рвоты, фото- и фонофобии, прекратить приступ мигрени можно только приемом снотворных и транквилизаторов, причем зачастую необходимо внутривенное введение этих препаратов. Кроме того, при позднем приеме анальгетиков их всасывание значительно замедляется. Получается, что при позднем приеме анальгетик не может подействовать на причину боли – центральную сенситизацию, а воспаление в сосудах и пульсацию боли он также может не прекратить вследствие того, что из желудочно-кишечного тракта всасывается его ограниченное количество. Именно поэтому необходимо объяснить пациенту, что препараты для купирования приступов мигрени необходимо принимать в первые 2 часа после начала боли! Лишние часы боли заставляют головной мозг прекращать приступы за счет собственных, в первую очередь, серотониновых резервов. Со временем эти возможности истощаются, и приступы становятся более частыми и длительными. Кроме того, при позднем приеме эффект анальгетиков обычно крайне низкий и кратковременный, что заставляет пациентов наращивать количество принимаемых лекарств. Такой подход не только повышает риск развития гастрита и повреждения почек пациента, но и зачастую приводит к развитию нового осложнения – лекарственноиндуцированной головной боли. При этом сами анальгетики становятся причиной лишних дней головной боли. Сегодня лекарственно-индуцированная головная боль становится серьезной проблемой во всем мире, потому что наличие злоупотребления обезболивающими препаратами – это мощный фактор, препятствующий решению и так очень сложной задачи - урежению боли. Механизмы развития такой головной боли, правила приема анальгетиков и особенности терапевтических подходов при ней подробно описаны в главе «Абузусная головная боль». Второе: Воздействовать на факторы хронизации Мы обсудили, какие факторы приводят к хронизации мигрени. Поскольку мигрень – это наследственное заболевание, при котором исходная частота приступов крайне редко превышает 2-3 приступа в месяц, частая головная боль обычно является следствием различных сторонних факторов. Среди них большое значение играют избыточный прием анальгетиков, мышечно-тонический синдром в шее и вызванное им нарушение венозного оттока в этой области, нарушение сна, а также эмоциональные расстройства. Именно поэтому лечение ХМ должно быть направлено на устранение этих факторов, которые поддерживают частоту приступов мигрени, а также фоновую головную боль. Многим пациентам необходимо к лечению добавить миорелаксанты, например, сирдалуд в дозе 6-10 мг в сутки, катадолон в дозе 300 мг в сутки. В случае сирдалуда бОльшую дозу (6 мг) нужно принимать вечером, а пациентам, у которых днем развивается сонливость, можно порекомендовать сирдалуд МР 6 мг для однократного вечернего приема. Некоторые другие препараты также прекрасно зарекомендовали себя в схемах лечения ХМ, например, венотоники детралекс в дозе по 400 мг 2 раза в день и эскузан по 15 капель 3 раза в день. Такие препараты эффективно уменьшают неприятные распирающие болевые ощущения, которые беспокоят пациента между развернутыми приступами мигрени. В случае нарушения сна используйте транквилизаторы. Предпочтение отдается препаратам, которые можно принимать в течение длительного времени, например, атараксу в дозе 12,5-25 мг вечером. Седативным эффектом обладает также магне-В6, который также может урежать приступы мигрени. Необходимая доза - 2 таблетки 3 раза в день. Постарайтесь избежать использования бензодиазепинов, так как многие пациенты с ХМ склонны к быстрому формированию зависимости от быстродействующих препаратов и анальгетиков. Третье: Усилить противоболевую защиту Наличие частой головной боли свидетельствует о слабости антиноцицептивных систем. Такой пациент становится беззащитным перед различными провокаторами боли. Как мы уже обсуждали, это может произойти под действием различных факторов хронизации мигрени, а также вследствие неадекватного обезболивания во время приступов. Наличие в анамнезе частых и длительных приступов мигрени может указывать на то, что при неадекватном обезболивании приступы прекращались под действием собственных антиноцицептивных ресурсов головного мозга, что и привело к их истощению. Для усиления антиноцицептивных влияний используются антидепрессанты. Наиболее эффективным из них в лечении ХМ является трициклический антидепрессант амитриптилин. Для лечения ХМ используются низкие дозы – начинайте с 10-12,5 мг вечером. Дозу можно повышать на 10-12,5 мг каждые одну-две недели до 30-50 мг. В достаточно редких случаях необходимо повышение дозы до 75 мг. Не забывайте и о противопоказаниях амитриптилина: глаукома, аденома предстательной железы, аритмия и другие состояния. Чем медленнее поднимается доза, тем лучше переносимость препарата. Эффект наступает обычно к концу первого месяца, а отслеживать этот эффект возможно только по дневнику пациента. Амитриптилин поможет также восстановить хороший сон. Возможной альтернативой амитриптилину в случае плохой переносимости может стать ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина – венлафаксин. В продаже он имеется под торговыми названиями велафакс, венлаксин и эфевелон. Дозу постепенно повышают от половины таблетки в 37,5 мг утром во время еды до 2 таблеток в день (75 мг). Иногда дозу повышают до 150 мг в сутки. Наиболее частым побочным эффектом является тошнота, которая обычно исчезает по мере титрования дозы. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина менее эффективны в профилактическом лечении ХМ. В целом, антидепрессанты предпочтительны при наличии у пациента тревожно-депрессивного расстройства, потому что помогут не только усилить антиноцицептивные влияния, но и преодолеть этот фактор хронизации боли. В случае отсутствия депрессии, а также наличия большого числа классических приступов мигрени выбор падает на препараты из группы антиконвульсантов. Здесь наиболее эффективным препаратом является топирамат (оригинальный препарат называется топамакс). Классическая схема титрования дозы: добавление 25 мг в неделю до достижения 100 мг, а многим пациентам достаточно 75 мг. Препарат противопоказан при наличии мочекаменной болезни. Топирамат часто вызывает у пациентов различные неприятные ощущения. При этом препарат является «тяжелой артиллерией» в лечении ХМ, так как очень эффективен. За рубежом во многих клинических испытаниях эффект новых методов лечения мигрени сравнивают именно с топамаксом в качестве эталона. В случае частых приступов мигрени и отсутствия фоновой головной боли можно назначить анаприлин. Здесь необходима высокая доза – 80 мг – которая медленно наращивается в течение 3 недель, начиная с 10 мг в сутки. В случае появления головокружения или брадикардии лечение следует прекратить. Не забудьте, что все эти методы лечения эффективны только в случае отмены препаратов злоупотребления. Необходимо также выдержать необходимую длительность курса лечения – препараты принимаются до момента достижения устойчивого урежения головной боли плюс 1 месяц, и только затем можно начинать их отмену. Эффект лечения оценивается по дневнику пациента! Обычно курс лечения длится около 4-6 месяцев. Отдельное место занимают препараты ботулотоксина типа А: Ботокс, Диспорт, Лантокс и Ксеомин. Эффективность инъекций этих препаратов была доказана в ходе крупных клинических испытаний, и осенью 2010 года в странах Европы и США для ботокса было зарегистрировано официальное показание - лечение ХМ. Препарат наиболее эффективен у пациентов, у которых ежемесячное количество дней головной боли превышает 15, при этом число приступов мигрени не менее 8. Механизмы действия этих препаратов сегодня известны не до конца. Кроме очевидного миорелаксирующего эффекта, препараты ботулотоксина при ХМ, по-видимому, обладают и центральным противоболевым действием. В лечении ХМ большое место занимают нелекарственные методы. Обычно они позволяют ускорить эффект и снизить дозы принимаемых препаратов. Большую роль играет иглорефлексотерапия. Эффективность этого метода была доказана в ходе крупных рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний. Психотерапия помогает снизить выраженность тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с ХМ, а также помочь им адаптироваться к жизни без боли. Большое значение играет также формирование новой реакции на стресс, который является важным провокатором приступов мигрени. С целью обучения методам релаксации используется метод биологической обратной связи. Для лечения проблем в области шейного отдела позвоночника используются мягкие мануальные и остеопатические техники, а также постизометрическая релаксация. Как видите, нелекарственные методы решают те же задачи - воздействие на факторы хронизации и усиление противоболевой защиты. Заключение Распространенность ХМ в популяции достигает 1,5-2%. Мигрень хронизируется у 3% пациентов ежегодно. В многочисленных исследованиях было показано, что ХМ является тяжелым, зачастую инвалидизирующим заболеванием, приводит к значительному снижению качества жизни, нарушает физическое и психическое здоровье, а также социальную адаптацию пациентов. К учащению мигрени приводит множество различных факторов. Поздний прием обезболивающих и использование недостаточно эффективных препаратов приводит к истощению собственных антиноцицептивных механизмов. Большой вклад в этот процесс вносят также депрессивные и тревожные расстройства, а также злоупотребление анальгетическими препаратами. ХМ представляет собой сложную терапевтическую проблему. Клинический опыт показывает, что при ХМ эффективность триптанов и других анальгетиков значительно снижается. Схемы же профилактического лечения подразумевают назначение препаратов, многие из которых плохо переносятся пациентами. Именно поэтому четкое понимание того, каким образом мигрень становится хронической, убежденность в собственных силах, а также подробное обучение пациента становятся теми ключевыми факторами, которые помогут пациенту сформировать необходимую мотивацию и пройти этот трудный путь с честью. Лечение ХМ – это ваша совместная работа с пациентом!