руководство по лечению ран методом управляемого
реклама
Российская общественная организация по содействию охране здоровья граждан, страдающих раневыми инфекциями, «Чистая рана» Городская клиническая больница № 15 имени О.М. Филатова С.В. Горюнов, И.С. Абрамов, Б.А. Чапарьян, М.А. Егоркин, С.Ю. Жидких Руководство по лечению ран методом управляемого отрицательного давления УДК 616001.4:615.8 ББК 54.58 М 54 Руководство по лечению ран методом управляемого отрицательного давления.– М: Апрель, 2013. – 130 с., ил. Вакуумная терапия – направление практической медицины, имеющее многовеко вую историю, но за последние два десятилетия претерпевшее новое рождение благо даря появлению на рынке медицинских товаров современного профессионального оборудования. Становится очевидным преимущество лечения ран с помощью метода NPWT (терапия раны методом отрицательного давления), особенно в тех случаях, ког да традиционные методы лечения недостаточно эффективны или вовсе не имеют успеха. В настоящем издании приводится опыт практического применения метода NPWT врачами ГКБ № 15 им. О.М. Филатова при лечении ран различной этиологии. Авторы выражают надежду, что руководство может быть полезно хирургам различ ных специальностей, в т.ч. хирургам отделений гнойной хирургии, сосудистой хирур гии, проктологам, кардиохирургам, травматологам и др. ISBN 9785905212260 © ООО «Издательство «АПРЕЛЬ» АВТОРЫ Горюнов Сергей Витальевич – канд. мед. наук, заведующий отделением гнойной хирургии ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы, доцент кафедры госпитальной хирургии № 1 ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Абрамов Игорь Сергеевич – доктор мед. наук, заместитель главного врача по хирургии ГКБ № 15 им. О.М. Филатова, профессор кафедры госпитальной хирургии № 1 ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Чапарьян Борис Александрович – клинический ординатор кафедры госпитальной хирургии № 1 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Егоркин Михаил Александрович – канд. мед. наук, научный сотрудник отдела неотложной проктологии ФГБУ «ГНЦ Колопроктологии» Минздрава России. Жидких Сергей Юрьевич – врачхирург 17 хирургического отделения ГКБ № 15 им. О.М. Филатова, ассистент кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. 3 Оглавление Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 От авторов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 ГЛАВА 1. Рана и ее лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.1. Раны и раневой процесс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.2. Острые и хронические раны: общие принципы лечения . . . . . . . . . 14 ГЛАВА 2. Вакуумная терапия в лечении ран . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 ГЛАВА 3. Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 ГЛАВА 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 4.1. Вакуумтерапия в лечении острых ран . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 4.2. Вакуумтерапия в лечении больных с синдромом диабетической стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 4.3. Вакуумтерапия в лечении пролежней . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 4.4. Вакуумтерапия при лечении сложных форм острого парапроктита и гангрены Фурнье . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 4.5. Вакуумтерапия в лечении хронических ран (трофических язв) . . . 94 4.6. Вакуумтерапия в лечении стерномедиастинита . . . . . . . . . . . . . . 111 4.7. Вакуумтерапия в лечении остеомиелита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 4 Предисловие Лечение ран на протяжении всей истории цивилизации не теряет своей медицинской и социальной значимости. Экономический и технический прогресс человечества в це лом вовсе не гарантирует избавление индивидуума, как от природных, так и от техно генных факторов, способных вызвать тяжелые повреждения. Кроме того, целый ряд хронических заболеваний, осложняющихся хроническими ранами, таких как сахарный диабет, хроническая сосудистая и неврологическая патология, имеют значительную тенденцию к росту. Физические факторы лечения ран имеют наиболее долгую историю применения. Тем более интересен тот факт, что в начале двадцать первого века прорыв в области лечения ран оказался связанным с, казалось бы, давно известным явлением – воздей ствием пониженного давления. Тем более впечатляющими представляются успехи те рапии ран отрицательным давлением, достигнутые в последние годы. В представленной вниманию читателей работе впервые в отечественной литерату ре систематизированы как теоретические, так и практические основы методики, изло жен значительный личный опыт авторов. Предоставлены многочисленные клиниче ские примеры лечения ран с применением отрицательного давления. Данное исследо вание будет полезно практикующим врачам, стремящимся освоить новейшие техноло гии лечения. Специалистов, знакомых с методом, заинтересует опыт авторов для опти мизации лечения. Несомненно, что эта работа вызовет большой интерес врачебного сообщества и бу дет способствовать более широкому распространению метода лечения ран отрица тельным давлением в практике, и, в конечном итоге – выздоровлению пациентов. œÂ‰Ò‰‡ÚÂθ œ‡‚ÎÂÌˡ —œ·ŒŒ ´◊ËÒÚ‡ˇ ‡Ì‡ª, ƒËÂÍÚÓ ‘√¡” ´Õ»ƒŒ» ËÏ. √.». “Û̇ª ë –‘, Á‡ÒÎÛÊÂÌÌ˚È ‚‡˜ –‘, ‰.Ï.Ì. ÔÓÙÂÒÒÓ, ˜ÎÂÌ-ÍÓÂÒÔÓ̉ÂÌÚ –¿ÃÕ ¿.√. ¡‡Ë̉ۇ¯‚ËÎË 5 От авторов В последние годы отечественная медицина получает все больше возможностей для внедрения инновационных достижений науки и техники в широкую клиническую практику. Вакуумная терапия – одно из тех направлений практической медицины, ко торое имея многовековую историю, в последние два десятилетия претерпела, по сути, новое рождение. Современные технические решения, получившие теоретиче ские обоснования, позволили поновому взглянуть на возможность использования отрицательного давления при лечении ран различной этиологии. Появление совре менного профессионального оборудования ознаменовало новую эпоху в оптимиза ции лечения ран. Опыт применения вакуумной терапии в России только набирает обороты, но уже имеет поддержку ведущих специалистов нашей страны, занимающихся проблемами лечения ран. Становится очевидным преимущество отрицательного давления, особен но в тех случаях, когда традиционные методы лечения не имеют успеха или недоста точно эффективны. Распространение этого метода набирает силу. В России уже про водятся научнопрактические конференции, посвященные вакуумной терапии ран, пу бликуются статьи, клинические исследования. Сегодня практически не существует той области хирургии, где бы не применялась вакуумная терапия. Несмотря на огромный интерес к данному методу лечения, все же следует отметить, что имеется определенный дефицит литературы на русском языке, который мы в ка който степени решили восполнить. Несмотря на то, что в руководстве рассматривают ся аспекты практического использования только одной из систем NPWT (Suprasorb CNP), эти данные, на наш взгляд, можно с успехом перенести на вакуумные системы других производителей, так как принципы работы аппаратов, как и принципы лечения, кардинально не отличаются. В руководстве приводится наш собственный опыт лечения ран с использованием аппарата Suprasorb CNP. Результаты, выводы и заключения, содержащиеся в настоя щем руководстве, являются мнениями авторов и не обязательно могут отражать обще принятые взгляды и позиции. Мы не претендуем на широкое и всестороннее освеще ние всех, особенно теоретических вопросов вакуумной терапии, которые широко представлены в литературе. Руководство в большей степени предназначено для облегчения практического применения метода. Авторы надеются, что монография бу дет полезна практикующим хирургам различных специальностей. Авторы выражают благодарность компании Lohmann&Rauscher за техническую под держку и возможность издания данного руководства. Мы также выражаем призна тельность сотрудникам отделений гнойной хирургии и проктологии ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы за всестороннюю помощь в подготовке данного издания. 6 Список сокращений, принятых в руководстве АДП АКШ АМШ ЛПИ МРТ МСКТ ПБА ПТБ СДС ТЛБАП УЗДГ ХВН ХОГО MRSA MRSE NPWT – – – – – – – – – – – – – – – – аутодермопластика аортокоронарное шунтирование аортомаммарное шунтирование лодыжечноплечевой индекс магнитнорезонансная томография мультиспиральная компьютерная томография передняя большеберцовая артерия посттромботическая болезнь синдром диабетической стопы транслюминальная балонная ангиопластика ультразвуковая допплерография хроническая венозная недостаточность хирургическая обработка гнойного очага метициллинрезистентный золотистый стафилококк метициллинрезистентный эпидермальный стафилококк Negative pressure wound treatment (лечение раны отрицательным давлением) 7 ГЛАВА 1 Рана и ее лечение 1.1. Раны и раневой процесс IV. по обстоятельствам получения – слу чайные (бытовые, производственные), опе рационные и боевые. V. по глубине – поверхностные, пар циальные (частичноглубокие) и глубокие. VI. по характеру повреждения тканей: А. от внешних воздействий: 1) механические; 2) физические: а) лучевые, б) термические (холодовые и от воз действия высоких температур), в) от воздействия электрического тока; 3) химические; 4) биологические: а) бактериальные, б) вирусные, в) грибковые, г) паразитарные, д) смешанные; 5) сочетанные. Б. от внутренних воздействий: 1) в результате нарушения кровообра щения, 2) в результате нарушения иннервации, 3) вследствие других патологических про цессов (распада опухолей, аутоиммунных за болеваний и др.). VII. по виду ранящего агента – колотые, резаные, рваные, ушибленные, рубленные, размозженные, укушенные, скальпирован ные, огнестрельные. VIII. по характеру раневого канала – слепые, сквозные, тангенциальные (каса тельные). IX. по внешнему виду (цвету) – чер ная, желтая или серая, красная, белая или ро зовая. Раной называют дефект внутренних органов, кожных покровов, слизистых оболочек и подлежащих к ним тканей, развившийся в ре зультате механического, физического, хими ческого или биологического воздействия, а также вследствие расстройств кровоснабже ния или иннервации. Рана является одним из основных объек тов интересов хирургов, травматологов, дер матологов и специалистов других специаль ностей. Лечение ран и уход за ними остается одной из наиболее важных проблем совре менной медицины во всем мире. Рана представляет собой динамически ме няющееся образование, которое подвергает ся определенным структурным изменениям от момента ее образования до заживления. На первых этапах полость раны заполнена раневым содержимым (транссудат или экссу дат, некрозы), затем – грануляционной тка нью и в конце концов – эпителием в резуль тате ее заживления. Все раны, хотя и имеют общие закономер ности своего развития и заживления, неод нородны по своему происхождению, разме рам, локализации, глубине, особенностям клинического течения раневого процесса и др. Эти разновидности ран наиболее полно отражает приведенная ниже классификация. Классификация ран: I. по числу – одиночные, множественные. II. по локализации – головы, шеи, груди, живота, верхних и нижних конечностей и др. III. по виду поврежденных тканей – мяг ких тканей, костей, сосудов, нервов, внутрен них органов, комбинированные ранения. 9 Глава 1. Рана и ее лечение X. по степени раневой экссудации – ма ло, средне и высокоэкссудирующие. XI. по отношению к полостям тела – про никающие (с повреждением и без поврежде ния внутренних органов) и непроникающие. XII. по форме раневой полости – пло ская, глубокая. XIII. по форме раны – линейная, окру глая, овальная и др., с неровными контурами, циркулярная (для конечностей). XIV. по размерам раны – небольшая (до 50 кв. см), средних размеров (50200 кв. см), обширная (большая) – свыше 200 кв. см. XV. по степени контаминации – условно чистые (некоторые операционные раны), бактериально загрязненные (все случайные, боевые и некоторые операционные) и инфи цированные (гнойные). XVI. по длительности течения раневого процесса – острые и хронические. XVII. по характеру течения раневого процесса – осложненные и неосложненные. го слоя кожи с образованием полноценного эпителия без развития рубцовой ткани. Парциальные (частичноLглубокие) раL ны (по Bryant R.A., 1992; Назаренко Г.И. с соавт., 2002) сочетают в себе признаки по верхностных и глубоких ран (рис. 1.1.2.1.). Глубина таких повреждений находится в пре делах залегания придатков кожи. При таких ранениях поражается не только эпителий, но и дерма с сохранением сосочкового слоя и расположенных в нем концевых отделов при датков кожи (выводные протоки волосяных фолликулов, сальных и потовых желез). При чиной подобных повреждений кожи могут быть различные механические, физические, химические и биологические воздействия. Парциальные раны заживают как за счет пролиферации остатков эпителия, так и бла годаря островковой эпителизации за счет миграции эпидермоцитов на грануляцион ную ткань. Глубокие раны (рис. 1.1.3.1.) предста вляют собой поражения всех слоев кожи и ее придатков. Дном таких ран является жировая клетчатка и глубже лежащие ткани (фасции, мышцы, кости, внутренние органы и др.). Причиной развития глубоких повреждений может стать любой из повреждающих факто ров. Самостоятельное заживление глубоких ран происходит путем патологической реге нерации через образование грануляционной ткани с последующей ее эпителизацией по средством миграции эпителия с краев ране вого дефекта. Поверхностные раны (рис. 1.1.1.1.) рас полагаются в пределах залегания эпидерми са. Они образуются вследствие механическо го повреждения поверхностных слоев кожи (экскориации), воздействия низких или вы соких температур (отморожение или ожог I II степени), лучевого поражения, биологиче ских объектов (бактерии, вирусы, грибы, про стейшие и др.). Заживление поверхностных ран происходит естественным путем за счет пролиферации клеток оставшегося ростково Рис. 1.1.1.1. Поверхностная рана – терми ческий ожог стопы III степени Рис. 1.1.2.1. Парциальная (частичноглубо кая рана), развившаяся в результате отморо жения ягодичных областей IIIаIIIб степени 10 Глава 1. Рана и ее лечение реэпителизация раневого дефекта. После об разования рогового слоя струп самостоя тельно отторгается. Рана заживает по типу истинной регенерации без образования руб ца. Сроки заживления зависят от глубины ра ны и занимают от 1 до 3 недель. Присоедине ние инфекции или неадекватное местное ве дение раны могут нарушить нормальные про цессы регенерации и значительно увеличить сроки лечения. Основная часть чистых операционных и свежих бактериально загрязненных ран, под вергнутых первичной хирургической обработ ке и закрытых швом, заживает первичным натяжением. При данном типе заживления поверхностная часть раны заживает путем истинной регенерации с образованием тон кого рубца, а глубокая часть – через образо вание грануляционной ткани. Средние сроки восстановления тканей при заживлении пер вичным натяжением составляют 712 дней. Вторичным натяжением заживают раны через образование грануляционной ткани. Таким способом происходит заживление бак териально загрязненных и гнойных травма тических и операционных ран и язв, которые в силу различных причин, а чаще всего ин фекции, невозможно закрыть первичным швом или другим способом кожной пласти ки. Подобные раны должны пройти этапы очищения от нежизнеспособных тканей и микроорганизмов, которые осуществляются спонтанно, в результате хирургической обра ботки раны или применения соответствую щих перевязочных средств. После очищения раны, заполнения ее грануляциями происхо дит контракция и эпителизация раны с по следующей реорганизацией рубца. Длитель ность заживления раны вторичным натяже нием может быть различной, от 2 недель до нескольких лет. Сроки заживления зависят от причины возникновения, размеров и глу бины раны, степени кровоснабжения и ин нервации окружающих тканей, общего со стояния пациента. В последние годы в отдельную группу ста ли выделять виды заживления ран, связанL ные с применением методов пластической хирургии. К ним относят заживление раны под свободным кожным лоскутом, под полно Рис. 1.1.3.1. Глубокая рана, развившаяся по сле хирургической обработки гнойного очага по поводу межмышечной флегмоны бедра Заживление раны является естествен ным процессом, представляющим собой со вокупность последовательно развивающихся морфофункциональных изменений тканей, происходящих на молекулярном, клеточном, тканевом уровнях и в той или иной степени затрагивающих весь организм в целом. Неза висимо от причины и вида раны ее заживле ние происходит по стандартной схеме и име ет однотипные структурнофункциональные изменения, которые начинаются со сверты вания крови, образования струпа, очищения раны от микроорганизмов, инородных тел, первично или вторично образовавшихся мертвых тканей и завершаются формирова нием новой грануляционной ткани впослед ствии покрывающейся эпителием. Различают следующие виды заживления раны (Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю., Глян цев С.П., 2002): • заживление под струпом, • заживление первичным натяжением, • заживление вторичным натяжением, • заживление под свободным расщеL пленным кожным лоскутом или полноL слойным лоскутом, • заживление путем трансплантации культуры клеток. Под струпом, как правило, заживают по верхностные и парциальные раны. При образовании таких ран их поверх ность покрывается корочкой из свернувшей ся крови и плазмы, под которой происходит 11 Глава 1. Рана и ее лечение • стадию воспаления, • стадию репарации, • стадию ремоделирования. Заживление раны происходит в результа те последовательной смены вышеуказанных стадий раневого процесса. Стадия воспаL ления начинается практически сразу же по сле ранения и при отсутствии осложнений завершается примерно через 3 суток. Она включает фазу альтерации (первичной де струкции и биохимических изменений), фа зу экссудации (микроциркуляторных рас стройств) и вторичной деструкции, в резуль тате которой происходит отторжение не жизнеспособных тканей и очищение раны. Стадия репарации включает фазы образо вания грануляций и их организации, в ре зультате которых рана заполняется новооб разованной соединительной тканью, посте пенно превращающейся в рубец. Стадия ремоделирования делится на фазу эпите лизации рубца и фазу его реорганизации, в результате которых происходит неполное восстановление утраченных тканей, исчез новение раны и выздоровление больного (Назаренко Г.И. с соавт., 2002). Заживление раны является сложным про цессом, на который влияют множество общих и местных факторов. Среди причин, замед ляющих и нарушающих нормальное течение раневого процесса, выделяют внутренние и внешние отрицательные воздействия. К внутренним (эндогенным) причинам от носят: А. Общего характера: • пожилой и старческий возраст больных; • нарушения питания; • наличие сопутствующей патологии, включая болезни обмена (сахарный диабет, подагра и др.); заболевания сердечнососу дистой, дыхательной, мочевыделительной систем, протекающих с недостаточностью со ответствующих органов; болезни печени (цирроз, хронический гепатит и др.), крови (лейкозы, агранулоцитоз, анемии и др.); он кологические заболевания; аутоиммунные заболевания соединительной ткани (ревма тоидный полиартрит, СКВ, узелковый периар териит, склеродермия и др.); хронические инфекции (туберкулез и др.) и интоксикации слойными кожножировыми, кожнофа сциальными, кожномышечными и др. лоску тами в результате смещения или перемеще ния местных (пластика местными тканями, индийская пластика, острое и дозированное тканевое растяжение) и отдаленных тканей (итальянская кожная пластика), а также в ре зультате свободной пересадки комплексов тканей на микрососудистых анастомозах. Также в последние годы широко изучают ся процессы заживления раны после трансплантации культуры клеток. Исполь зуются как клетки, выращенные из клеток ко жи самого больного, так и клетки доноров (человека и животных, в частности, свиньи). Для трансплантации в основном используют фибробласты и кератиноциты. Иногда при меняют более сложные системы культуры клеток в виде так называемого живого экви валента кожи, состоящего из культуры фи бробластов и кератиноцитов в коллагеновом геле (Васильев А.В., 2003). После кератино пластики рана заживает образованием тон кого, легко ранимого рубца со слабо выра женной базальной мембраной и слоями ко жи. После фибробластопластики рана нуж дается в пересадке аутокожи или заживает вторичным натяжением, но благодаря стиму ляции репаративных процессов это происхо дит в более короткие сроки. Раневой процесс – сложный комплекс разнообразных защитных реакций, разви вающихся в организме в ответ на поврежде ние и проявляющийся в виде деструктивных и регенераторных процессов в области раны и общих реактивных изменений со стороны организма. Раневой процесс разделяют на три основ ные фазы (Кузин М.И., 1977): • I фаза – фаза воспаления, разделяюща яся на период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей; • II фаза – фаза регенерации, образова ния и созревания грануляционной ткани; • III фаза – фаза реорганизации рубца и эпителизации. Зарубежные авторы различают примерно такие же этапы заживления раны (Brun P. et al., 1997): 12 Глава 1. Рана и ее лечение (алкогольная, лекарственная, наркотическая и др.); первичные (ВИЧинфекция) и вторич ные иммунодефициты и др. Б. Местного характера: • нарушения венозного оттока крови и лимфатической жидкости; • нарушения артериального притока крови; • нарушения иннервации; • хронические и острые заболевания ко жи (дерматит, экзема, псориаз и др.); • хронический остеомиелит; • доброкачественные (атерома, папилло ма, липома и др.) и злокачественные (база лиома, плоскоклеточный рак кожи, саркомы и др.) новообразования мягких тканей, мета статические опухоли мягких тканей. К внешним (экзогенным) воздействиям, замедляющим и нарушающим репаративные процессы в ране, относят: • механические факторы (давление, тре ние, сдвиг тканей и др.); • воздействие высоких или низких темпе ратур; • воздействие ионизирующего излучения; • химические факторы (местное воздей ствие кислот, щелочей, спиртов, смол, биоло гических жидкостей, лекарств и др.); • наличие инородных тел и имплантантов; • развитие раневой инфекции; • инвазия биологических объектов; • неадекватная местная терапия раны; • самоповреждение (патомимия). При неосложненном заживлении ран пер вичным натяжением, а также под пересажен ными или перемещенными кожными лоскута ми стадии раневого процесса сглажены во времени и протекают наиболее физиологич но. При заживлении ран вторичным натяже нием все стадии раневого процесса протека ют более длительно, требуют от организма выраженных энергетических затрат, сопря жены с развитием различных местных и об щих осложнений. Заживление ран при своевременно и аде кватно оказанной квалифицированной меди цинской помощи происходит, как правило, без осложнений. У части пациентов возника ют различные осложнения, связанные преж де всего с развитием раневой инфекции и нарушениями репаративных процессов. К наиболее частым осложнениям ранево го процесса относят развитие инфекции той или иной степени тяжести. Практически каж дая рана, острая и хроническая, заселена различными микроорганизмами. Однако их обнаружение в ране не является показателем развития раневой инфекции. Нередко ми кроорганизмы колонизируют очаг воспале ния. Колонизация осуществляется как эндо генными штаммами бактерий, проникающих в первичный очаг с кожных покровов, рото вой полости, кишечного тракта и др., так и из окружающей среды, чаще контактным и зна чительно реже воздушнокапельным путем. Экзогенные инфекционные агенты заносятся в патологический очаг контаминированными инструментами, перевязочным материалом, через руки медицинского персонала и други ми способами. Интерпретацию реальной зна чимости вторичной микрофлоры в ряде слу чаев оценить достаточно сложно. Если вто ричную инфекцию выявляют в послеопера ционной или травматической ране, трофиче ской язве и при этом отмечают нормальное, неосложненное течение раневого процесса, то высока вероятность того, что колонизи рующая микрофлора минимально участвует в патологическом процессе. Клиническая практика показывает, что во многих случаях раны высоко обсеменены внебольничными и госпитальными штамма ми микробных ассоциаций, что, однако, не мешает нормальному течению раневого про цесса и заживлению раневого дефекта. Од нако при ослаблении иммунной защиты ор ганизма те же самые патогены способны вы звать развитие инвазивной инфекции, кото рая клинически проявляется в виде увеличе ния отека и гиперемии вокруг раны, измене ния характера и количества раневого отде ляемого и др. К возбудителям, оказывающим наиболее выраженное тормозящее влияние на репара тивные процессы, чаще всего относят Staph. aureus, в особенности метициллинрези стентные штаммы (MRSA), Str. pyogenes и граммотрицательные неферментирующие бактерии (Ps. аeruginosa, Acinetobacter spp. и др). Одним из основных факторов, препят ствующих репаративным процессам, считают 13 Глава 1. Рана и ее лечение тактный остеомиелит. Извлечение инород ного тела или остеонекрсеквестрэктомия в случае развития посттравматического осте омиелита обычно приводят к заживлению раны. В третью фазу раневого процесса также могут возникнуть серьезные проблемы, влия ющие как на косметический, так и на функ циональный результат лечения. Образование рубцовой соединительной ткани происходит в результате определенной ориентировки пучков зрелого коллагена по отношению друг к другу и краям раневого дефекта. Этот процесс регулируется взаимодействием меж ду эпидермоцитами и фибробластами с по мощью секретируемых ими цитокинов. Нару шение этого взаимодействия приводит к ра звитию избыточных грануляций и форми рованию грубого, возвышающегося над ко жей гипертрофического рубца. В случае ак тивного синтеза молекул коллагена и прони кновения его волокон за пределы первичной раны в окружающие здоровые ткани образу ется келоидный рубец. Рубцы, образующие ся на сгибательной или разгибательной по верхности суставов, нередко приводят к ра звитию дерматогенной контрактуры, кото рая резко ограничивает функциональную способность сустава и ведет к инвалидиза ции больного. Таким образом, заживление раны являет ся сложным процессом, на который влияет множество внутренних и внешних факторов. Адекватная оценка состояния раны и воздей ствие на нее с целью создания наиболее бла гоприятных условий для ее заживления явля ются основными задачами, которые прихо дится решать специалисту, занимающемуся лечением ран. создание данными видами бактерий биопле нок, которые являются важным защитным звеном от воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды, в том числе от антибиотиков, антисептиков, различных ви дов перевязочных средств. Ликвидация бак териальных биопленок – одна из значимых задач в лечении хронических ран. Неадекватная хирургическая обработка и местная терапия раны могут привести к ра звитию различных инфекционных осложне ний, в случае сепсиса носящих жизнеугро жающий характер. Чаще всего раневая инфекция протекает в виде нагноения раны. Клинически отмеча ются отек и покраснение в области раны, бо лезненность при пальпации, гнойное или се розногнойное отделяемое, наличие некро зов. При распространении признаков воспа ления раны далеко за ее пределы говорят о развитии целлюлита, чаще всего предста вляющего собой серозное воспаление пара вульнарной подкожной жировой клетчатки. При вовлечении в неограниченный деструк тивный гнойновоспалительный процесс значительного объема мягких тканей, окру жающих рану, возникает флегмона. При высоко экссудирующих ранах на близлежащей коже нередко развиваются пиодермия, дерматит и экзема. Эти ослож нения наиболее часто встречаются у больных с хроническими, длительно незаживающими ранами (язвами). Этому может способство вать неадекватная местная терапия раны с использованием, например, средств на мазе вой основе. Применение перевязочных средств с высокой абсорбирующей способ ностью, частая смена повязки, защита кожи от воздействия раневого отделяемого приво дят к быстрой ликвидации указанных ослож нений. В результате процесса заживления раны может сформироваться свищ. Причиной его образования чаще всего являются оставлен ные в ране инородные тела (щепки, кусочки земли, материи, марлевые шарики и салфет ки, лигатуры, имплантанты и др.), не удален ные в ходе первичной или повторных хирур гических обработок. Также одной из причин развития свищевого хода может быть конL 1.2. Острые и хронические раны: общие принципы лечения Издревле лечение ран остается одним из са мых приоритетных направлений в медицине. С течением времени человечеством были разработаны десятки тысяч методов и средств для их лечения, начиная от «шаман ских» и «знахарских» до научно обоснован 14 Глава 1. Рана и ее лечение ных. Эффективное лечение раны было возве дено в ранг искусства, по этой способности в первую очередь судили о квалификации вра ча как специалиста. В последние десятилетия в связи с фунда ментальными научными достижениями в области молекулярной и клеточной биологии стали более ясными основные аспекты зажи вления ран, которые нашли свое отражение в клинической практике. Необходимо отметить, что не существует средств и методов, которые были бы одина ково эффективны во все фазы раневого про цесса, поскольку принципиально разнятся задачи, предъявляемые к препаратам в фазе воспаления и репарации. Местное примене ние того или иного медикаментозного сред ства должно проводиться строго в соответ ствии с фазами раневого процесса и с учетом его индивидуальных особенностей у кон кретного пациента (Костюченок Б.М., Дацен ко Б.М., 1990). Основным методом лечения раны остается хирургическая обработка с возможно более ранним закрытием дефекта какимлибо ви дом пластики, которая может быть осущест влена первично в случае свежей раны или в отсроченный период после купирования во спалительных явлений. Местной терапии от водится вспомогательная роль, но недооце нивать ее важность невозможно. При хирур гическом лечении гнойной раны не всегда удается радикально удалить все нежизнеспо собные ткани. Задачи по дальнейшему очи щению раны от некрозов прежде всего воз лагаются на препараты местного воздей ствия, которые способны в более короткие сроки разрешить острый гнойный воспали тельный процесс и подготовить рану к пла стике или создать оптимальные условия для ее спонтанного заживления. Местная терапия должна являться важным этапом лечения, направленным на подготов ку раны и окружающих тканей к закрытию дефекта любым из известных методов кож ной пластики. Кожная пластика применяется всегда, когда она оправдана и там, где ожида ется значительное сокращение сроков лече ния, улучшение косметических и функцио нальных результатов. У значительной части больных, когда пла стика раневого дефекта не показана или не возможна (небольшие размеры раны, отказ больного от операции, тяжелая соматическая патология и др.), раны ведутся только кон сервативными методами. В данной ситуации местная терапия играет ведущую роль. По временным характеристикам суще ствования ран целесообразно делить их на острые и хронические. Острая рана обычно возникает внезапно в результате какоголибо внешнего воздействия – механической или термической травмы, оперативного вмеша тельства и др. Она может быть как неинфици рованной, так и первично инфицированной (гнойной), развившейся вследствие лечения гнойновоспалительных процессов мягких тканей и костей (флегмоны, абсцессы, остео миелиты и др.). Большинство острых ран при соответствующей общей и местной терапии, включая методы пластической хирургии, бла гоприятно заживают. Однако в ряде случаев имеется большое количество общих и мест ных причин, которые замедляют и нарушают раневой процесс, задерживая заживление раны. Существенную роль в этом играют раз меры раневого дефекта. Установлено, что при площади раны более 50 кв. см местные репаративные процессы быстро истощаются, и рана становится длительно незаживающей (Костюченок Б.М., 1990). В других случаях явления хронической венозной или арте риальной недостаточности, нейропатии или других факторов могут привести к тому, что возникшая на их фоне острая рана не только не станет заживать, но и будет прогрессиро вать в своем развитии. Таким образом, вид но, что каждая острая рана может превра титься в рану хроническую. В ряде случаев способствует этому и неадекватная местная терапия. Говоря о временных рамках, принято счи тать, что в случае если, рана не заживает в те чение 68 и более недель, то уже следует го ворить о формировании хронической раны. Европейское общество репарации тканей определяет хроническую рану как незажи вающую в течение периода, который являет ся нормальным для ран подобного типа и ло кализации. 15 Глава 1. Рана и ее лечение В России традиционно длительно незажи вающие раны принято именовать трофически ми язвами. В зарубежной литературе такие раны чаще называют хроническими (chronic wounds) или незаживающими (nonhealing wounds). Хронические раны могут развивать ся из острых в результате причин, изложенных выше, или возникать спонтанно (первично хронические раны) в силу тех же общих и местных причин. К категории хронических ран чаще всего относят венозные, ишемические, нейропатические, диабетические и другие трофические язвы, пролежни, длительно неза живающие послеоперационные, травматиче ские и некоторые другие раны. Патогенез образования хронических ран изучен недостаточно, хотя в этом направле нии уже многое известно. Одним из основных его звеньев является нарушение кровоснаб жения тканей в результате следующих основ ных причин: снижения притока крови и до ставки кислорода, шунтирования крови, нару шений венозного и лимфатического оттока, метаболических и обменных нарушений, ин фекционных и аутоиммунных процессов и др. Важное значение в нормальном течении репаративных процессов отводится физико химическим условиям, в которых происходит заживление. Работы G. Winter (1962) показа ли особое влияние влажной среды на само очищение раны, пролиферацию и миграцию эпителиоцитов. Было установлено, что при достаточном количестве воды в экстрацел люлярном матриксе образуется более рыхлая фиброзная ткань с формированием в после дующем менее грубого, но более прочного рубца. В настоящее время создано большое количество раневых покрытий, сохраняющих в ране определенную степень влажности. Одной из наиболее простых и вместе с тем удобных классификаций ран является разде ление их по цвету. Различают черную рану, желтую (как ее разновидности – серая или зеленая в случае синегнойной инфекции), красную и белую (розовую). Внешний вид раны, описанный по цветовой гамме, доста точно достоверно определяет стадию ране вого процесса, позволяет оценить его дина мику, разработать программу местного лече ния раны. Так, черная и желтая раны соответ ствуют I стадии раневого процесса, однако в первом случае обычно имеется сухой некроз, а во втором – влажный. Наличие красной ра ны говорит о переходе раневого процесса во II стадию. Белая рана определяется при эпи телизации раневого дефекта, что соответ ствует III фазе. Черная рана (black necrotic wound) об разуется в результате некроза тканей при различных видах травмы, в результате ин фекционных, иммуноаллергических процес сов, а также при прекращении или наруше нии кровообращения. В любом случае основ ной причиной гибели клеток является гипо ксия тканей в результате острого или посте пенно возникшего нарушения кровообраще ния (рис. 1.2.1.1.). При обезвоживании тка ней с течением времени образуется сухой плотный струп. При нормальном кровообра щении окружающих тканей поверхностный струп подвергается спонтанному отторже Рис. 1.2.1.1. Пример черной раны у больной с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей 16 Глава 1. Рана и ее лечение Рис. 1.2.2.1. Ишемическая язва у больной, страдающей облитерирующим атеросклеро зом сосудов нижних конечностей. Суще ствует в состоянии черной раны в течение 5 недель. Явления критической ишемии купи рованы после проведения курса лечения «Вазапростаном» Рис. 1.2.2.2. Трансформация в красную рану через 3 суток лечения под полупроницаемой повязкой с гидрогелем (аутолитическая не крэктомия) нию через 23 недели. В случае глубокого не кроза этот процесс может растянуться на ме сяцы, чреват развитием различных осложне ний местного и общего характера. Черная рана может быть ликвидирована в результате хирургического удаления струпа (некрэктомия), химической или ферментной, аутолитической некрэктомии. При удалении нежизнеспособных тканей хирургическим путем не всегда возможно их радикальное иссечение ввиду нечетких границ некроза. К тому же при насильственной ликвидации струпа довольно часто образуются вторич ные некрозы с расширением раневого де фекта. Химическая некрэктомия отличается токсичностью, особенно при больших площа дях поражения. Ферментная некрэктомия в случае сухого плотного некроза мало эффек тивна или длительна во времени. Наиболее физиологичным и эффектив ным методом ликвидации черной раны явля ется аутолитическая некрэктомия. Примене ние для этой цели гидрогелей является опти мальным. Быстрота достижения цели позво ляет считать гидрогели одними из самых эф фективных средств для лечения черной ра ны, благодаря их высоким регидратирующим свойствам. Наиболее разумный способ ведения чер ной раны – сочетание хирургической и ауто литической некрэктомии. Существует целая группа черных ран, ког да применение некрэктомий противопоказа но. К ним относятся черные раны, которые формируются на фоне острой и хронической критической ишемии тканей (гангрена или ишемическая язва). Применение некрэкто мии в данной ситуации становится возмож ным только после ликвидации явлений кри тической ишемии и острого инфекционного процесса с образованием сухого отграничен ного некроза при отсутствии воспаления окружающих тканей (рис. 1.2.2.1.1.2.2.2.). Желтая (yellow necrotic wound) или се рая рана (рис. 1.2.3.1.) отличается от черной тем, что ее поверхность, как правило, гидра Рис. 1.2.3.1. Пример желтой раны – рана после хирургической обработки гнойного очага, произведенной по поводу флегмоны стопы 17 Глава 1. Рана и ее лечение тирована, умеренно или обильно экссудиру ет, окружена воспаленными тканями. Такой тип раны может образоваться первично или в результате регидратации и отторжения не крозов при черной ране. Желтая рана обыч но содержит участки некротической ткани, может быть обильно покрыта фибринозными наложениями, в таких ранах высока вероят ность развития бактериальных биопленок, значительно сдерживающих процессы репа рации. Основными задачами, которые необхо димо решать при лечении желтой раны, яв ляются: • подавление инфекции в ране; • активация процессов отторжения не жизнеспособных тканей; • эвакуация раневого содержимого с аб сорбцией продуктов микробного и тканевого распада. Для лечения желтых ран используют ши рокий спектр перевязочных средств. Наибо лее часто используют антисептикийодофо ры (повидонйод, бетадин, йодопирон и др.), мази на водорастворимой основе, альгинаты, гидрогели, пенополиуретаны и гидроцеллю лярные повязки, суперпоглотители, различ ные абсорбенты и др. Выбор средств местной терапии зависит от степени экссудации, ак тивности инфекционных процессов, обилия некротических тканей, наличия или отсут ствия ишемии и др. Для лечения данного ти па раны выбирают наиболее подходящий вид перевязочного средства или их комбинацию. При отсутствии клинически значимой ишемии тканей большое значение в лечении таких ран приобретает лечение в условиях отрицательного давления. Адекватный выбор средств местной тера пии позволяет быстро очистить рану от не кротических масс, фибринозного налета и клеточного детрита, постепенно превращая ее в красную. Красная рана (red wound) возникает при благоприятном течении раневого процесса при лечении черной или желтой (серой) ра ны или возникает первично в результате различного вида ранений или оперативного вмешательства (рис. 1.2.4.1.). Полное очи щение раны от некротических тканей, сни жение количества отделяемого, ликвидация перифокального отека и инфильтрации тка ней, уменьшение обсемененности раны микрофлорой со стабильным улучшением общего состояния больного и купированием симптомов системного и местного воспали тельного ответа свидетельствуют о переходе раны во вторую фазу раневого процесса. Красный цвет раневой поверхности свиде тельствует о восстановлении хорошего кро вообращения в поврежденных структурах. При достижении такого состояния раны предпочтительным является выполнение кожной пластики, которая значительно со кращает сроки лечения и в большинстве слу чаев позволяет добиться приемлемых функ циональных и косметических результатов лечения. Однако при невозможности осу ществления оперативного вмешательства или при небольших размерах раны, когда пластика нецелесообразна и не имеет преи муществ перед консервативным ведением, лечение проводится под повязками. Основной целью лечения красной раны является превращение ее в белую посред ством эпителизации раневой поверхности, а основными задачами считаются (Назарен ко Г.И. с соавт., 2002): • сохранение влажной раневой поверхно сти для свободной миграции эпителиоцитов; • создание оптимальной термальной сре ды для новообразованной ткани; • регуляция кислотности и оксигенации раны для стимуляции неоангиогенеза; • защита раны от вторичной инфекции; • атравматичность смены повязки. Рис. 1.2.4.1. Пример красной раны. Венозная трофическая язва 18 Глава 1. Рана и ее лечение Для лечения красных ран используют широкий арсенал различных групп пере вязочных средств, включая гидрогели, гид роколлоиды, гидроцеллюлярные, полиуре тановые, сетчатые, коллагеновые раневые покрытия, альгинаты, мази и кремы на во дорастворимой основе, клеточную терапию и др. Патогенетически обоснованным является использование для лечения подобного типа ран вакуумной терапии, особенно в случае ран, нуждающихся в стимуляции микроцир куляции и ликвидации биопленок, о чем бу дет изложено в отдельных главах. Белая рана (white wound) относится к заключительной стадии заживления ранево го дефекта посредством эпителизации его поверхности (рис. 1.2.5.1.). Основные зада чи лечения такой раны сводятся к необходи мости сохранения достаточного увлажнения и оксигенации раневой поверхности, атрав матичности смены повязок. Использование гидрогелей, гидроколлоидов, коллагеновых и гидроцеллюлярных раневых покрытий наи более полно отвечает этим задачам, в связи с чем указанные повязки позволяют с успехом лечить данный тип ран. В последние годы стратегически изменил ся подход к лечению ран различного проис хождения. На Лондонском конгрессе EWMA (European Wound Management Association) в 2004 г. была сформулирована теория обра ботки основания раны «Wound Bed Prepara tion». Теория была разработана для лечения хронических ран, но основные положения подходят и для лечения острых ран. Основ ной смысл данной стратегии состоит в обра ботке основания и фенотипически изменен ных краев раны с целью перевода ее в ост рую. Тактические подходы в лечении раны изложены в акрониме «TIME»: Т – tissue management (обработка дна раны); I – inflammation and infection control (контроль инфекции и воспаления); М – moisture balance (контроль экссу дации); Е – epithelial (edge) advancement (кон троль состояния краев раны и стимуляция эпителизации). Рис. 1.2.5.1. Пример белой раны. Эпителизи рующий раневой дефект на фоне термиче ского ожога III степени Т – tissue management (обработка дна раны). Обработка раневой поверхности яв ляется основой лечения ран любого проис хождения. Без активного удаления некроти ческих тканей, фибриновых наложений, ино родных тел, участков гиперкератоза невоз можны все последующие действия, напра вленные на заживление раневого дефекта. Удаление некротических тканей позволяет уничтожить субстрат для развития инфек ционных процессов. В клинической практике применяют следующие виды обработки ра ны: хирургический, химический, аутолитиче ский и физический. Хирургический метод обработки раны на иболее надежный и быстрый в достижении основной цели данного этапа лечения – уда ления девитализированного субстрата. Дан ный способ незаменим при наличии массив ных участков некрозов (рис. 1.2.6.1. 1.2.6.2.). В случае хронических ран иссече нию также подлежат фенотипически изме ненные края раны, участки гиперкератоза. В ряде случаев хирургический метод явля ется единственно возможным, когда другие способы обработки раны не могут быть эф фективны (рис. 1.2.7.1.1.2.7.2.). 19 Глава 1. Рана и ее лечение Рис. 1.2.6.1. Циркулярная хроническая рана голени на фоне гангренозной пиодермии, существующая более 3 месяцев Рис. 1.2.6.2. Состояние раны после хирурги ческой обработки Рис. 1.2.7.1. Хроническая рана задней по верхности голени с развитием некротиче ского ахиллита Рис. 1.2.7.2. Ахиллэктомия – единственный способ, позволяющий добиться очищения раны Хирургический метод имеет свои ограни чения. Он противопоказан к использованию у больных с ишемическим поражением тка ней (ЛПИ 0,5; ТрО2 25 мм рт. ст.). Также нецелесообразно или невозможно приме нять этот способ обработки раны при нали чии небольшого количества некрозов и фи брина. В данной ситуации желательно ис пользовать химический или аутолитический дебридмент, о которых коротко изложено выше, или применить методы физической об работки. Выраженной эффективностью в обработ ке раны обладают современные методы фи зического воздействия на рану, позволяю щие щадяще и быстро ликвидировать некро тический процесс, избавиться от фибрино вых наложений и бактериальных биопленок. Наибольшее распространение в хирургиче ской практике нашли такие методы, как ульт развуковая кавитация (рис. 1.2.8.1. 1.2.8.2.), гидрохирургическая обработка ра ны (аппараты «VersaJet», «PlasmaJet»). Все больше сторонников находит вакуумная об работка раны, которой посвящена основная часть этого руководства. Наиболее эффективными являются ком бинированные методы обработки раны, кото рые могут последовательно применяться на разных этапах лечения раны (рис. 1.2.9.1. 1.2.9.5.). I – inflammation and infection control (контроль инфекции и воспаления). Вся кая случайная рана является, как минимум, контаминированной микрофлорой. Если соз даются благоприятные условия для размно жения бактерий, рана становится колонизи рованной большим числом патогенной ми крофлоры, которого, однако, еще недостаточ но для развития клинически проявляемой инфекции. При критической колонизации с увеличением числа микробных тел до lg5 КОЕ/мл появляется возможность разви тия бактериальной инфекции. Клиническими признаками инфекции в области раны являются появление гипере мии, уплотнения, инфильтрации тканей, бо лезненности при пальпации или движении, 20 Глава 1. Рана и ее лечение Рис. 1.2.8.1. Хроническая рана голени у боль ной с ПТБ Рис. 1.2.8.2. Ликвидация некроза и основной массы фибриновых наложений после нес кольких сеансов ультразвуковой кавитации Рис. 1.2.9.1. Постинъекционный некроз ко жи у больной, страдающей наркотической зависимостью Рис. 1.2.9.2. Обширная гнойнонекротиче ская рана голени после хирургической обра ботки Рис. 1.2.9.3. Лечение продолжено с примене нием гидрогелевых повязок «АППОЛО» с протеолитическим ферментом террилитин Рис. 1.2.9.4. Полное очищение раны от не крозов достигнуто на 4е сутки лечения 21 Глава 1. Рана и ее лечение Рис. 1.2.9.5. Лечение завершено пересадкой расщепленного кожного лоскута. Вид раны на 10е сутки после АДП Рис. 1.2.10.1. Укушенная рана, осложненная флегмоной предплечья появление флюктуации при значительном скоплении гноя, крепитации при развитии анаэробных инфекций, гнойного отделяемо го. Местная инфекция может протекать в ви де следующих клинических форм или их ком бинации: целлюлит, лимфангоит и регионар ный лимфаденит, абсцесс, флегмона (рис. 1.2.10.1.), некротизирующий фасциит, мио зит, тендовагинит, артрит, остеоартрит, осте омиелит и др. Основная роль в борьбе с раневой инфек цией отводится адекватной обработке раны с удалением девитализированных тканей, яв ляющихся субстратом для развития инфек ции. При системном воспалительном ответе назначают системную антибактериальную терапию в сочетании с местной терапией, на правленной на подавление инфекционных процессов. В последние годы в патогенезе формиро вания хронических ран большое значение придают бактериальным биопленкам, кото рые представляют собой особое сообщество микроорганизмов разных видов, живущих в межклеточном пространстве в виде мукопо лисахаридного матрикса. Биопленки суще ственно сдерживают развитие репаративных процессов у больных с хроническими рана ми, а у иммунокомпрометированных больных могут привести к развитию серьезных инва зивных инфекций, вплоть до возникновения сепсиса. Борьба с биопленками – достаточно слож ный процесс многокомпонентного воздей ствия на рану, который заключается не толь ко в разрушении самой биопленки, но и соз дании неблагоприятных условий для ее пов торного образования. Основой ликвидации биопленок является адекватная обработка раневой поверхности с привлечением мето дов ультразвуковой кавитации, гидрохирур гической, вакуумной обработки раны. Ме стно используют средства, содержащие сере бро. Из антисептиков предпочтение отдают препарату «Пронтосан» (содержит мощный нетоксичный антисептик полигексанид и по верхностноактивное вещество), который производится в виде раствора для промыва ния ран и геля. Следует отметить, что в на стоящее время мы имеем ограниченные воз можности использования антибактериаль ных препаратов для ликвидации биопленок. Лишь часть антибиотиков способны прони кнуть в мукополисахаридный матрикс и раз рушить бактериальное сообщество. К ним от носят карбапенемы, даптомицин и некоторые другие антибактериальные средства, однако с каждым годом все больше растет уровень резистентности микрофлоры и к этим препа ратам, в связи с чем строить долгосрочные прогнозы для ликвидации биопленок этим способом нам не приходится. Таким образом, только комплексное мно гокомпонентное воздействие на рану спо собно привести к успеху в лечении и профи лактике раневых инфекций. М – moisture balance (контроль экссудаL ции). Любая рана в той или иной степени про дуцирует экссудат. Поддержание влажной ра невой среды является основополагающим мо 22 Глава 1. Рана и ее лечение эпителизации). Для эпителизации раны необходимо поддержание влажной среды, соблюдение определенного температурного режима, нормального газообмена и питания раны. Для стимуляции роста эпителия приме няют различные раневые покрытия, включая местное использование факторов роста, кол лагеновые раневые покрытия, клеточную те рапию и др. Одним из основных требований к повязке должна быть атравматичность ее смены. При обширных ранах и при ранах, рези стентных к различным методам местной тера пии, следует рассмотреть вопрос о проведе нии кожной пластики, выбор метода которой зависит от размеров, локализации, формы ра ны, состояния микроциркуляции в области раневого ложа, общего состояния больного и тяжести сопутствующей патологии. В заключение следует отметить, что раны любого происхождения едины в своих био логических законах заживления, которые де терминированы генетически. В связи с этим общие принципы лечения должны быть еди ны для ран любой этиологии, а лечебная так тика местной терапии должна определяться фазой раневого процесса и его особенностя ми. Совершенно очевидно, что универсаль ных методов лечения не существует. Только дифференцированный подход и направлен ное воздействие на раневой процесс на раз личных этапах лечения ран с учетом индиви дуальных особенностей их течения позволя ет добиться основной цели – избавления больного от раневого дефекта, существующе го порой не один месяц или год. Искусство врача, занимающегося лечением ран, состоит в глубоком понимании процессов, происхо дящих в ране на всех этапах ее заживления, его способности своевременно реагировать на возникающие изменения в течении ране вого процесса адекватной коррекцией ле чебной тактики. ментом в заживлении раны. Во влажной среде отторжение некрозов происходит наиболее эффективно. Влажная среда создает лучшие условия для формирования грануляционной ткани. Эффективная миграция эпителиоцитов, а, следовательно, и заживление раны проис ходит только во влажной среде. Однако избы точное скопление экссудата сдерживает про цессы очищения раны и репарации, оно может привести к развитию инвазивной инфекции или поддерживает ее, способствует возникно вению таких раневых осложнений, как дерма тит, экзема, пиодермии. В то же время излиш нее отведение экссудата приводит к пересу шиванию раны, что также чревато задержкой регенераторных процессов, связанных с нару шением микроциркуляции и формированием вторичных некрозов и неполноценной грану ляционной ткани, гибелью эпителия и нару шению процессов его формирования. Таким образом, в лечении раны необходимо соблю дать определенный баланс уровня увлажне ния, который будет создавать благоприятные условия для заживления раны. Необходимо избегать как переувлажнения, так и пересу шивания раны. Выбор перевязочного средства должен учитывать уровень экссудации. При высокой или умеренной экссудативной активности в качестве перевязочных средств выбирают альгинаты, пенополиуретаны, различные аб сорбенты, комбинацию указанных средств. Однако следует признать, что лучшим спосо бом борьбы с высокой экссудацией в настоя щее время является вакуумная терапия раны. При слабой экссудации, которая характерна для хронических ран, необходима дополни тельная регидратация раневой поверхности, которая достигается использованием раз личных видов гидрогелей, гидроколлоидов, гидроцеллюлярных повязок и др. Е – epithelial (edge) advancement (конL троль состояния краев раны и стимуляция 23 ГЛАВА 2 Вакуумная терапия в лечении ран Вакуумная терапия – один из древнейших методов лечения в истории медицины. Свои ми истоками метод уходит в глубину веков. По некоторым данным, еще первобытные лю ди использовали различные приспособления в виде сосудов и банок для создания локаль ного отрицательного воздействия, которое применяли для облегчения страданий при ряде заболеваний. В Китае банки, изгото вленные из колец бамбука или чайных чашек, для медицинских целей активно стали ис пользовать более 400 лет назад (Козлов И.М. с соавт., 1996). В Европе использование вакуума нашло широкое применение для кровопускания при лечении различных недугов. В XVI веке ан глийский врач Смит создал специальную ка меру с разряжением воздуха для лечения различных заболеваний конечностей. Таким образом он пытался достичь дополнительно го кровоснабжения пораженных тканей. В XIX веке французский врач Ж. Жуно внедрил новый метод воздействия на конечности из мененным атмосферным давлением (так на зываемый «сапог Жуно»), тем самым став ро доначальником баротерапии. Многие ведущие хирурги XIX столетия прибегали к использованию вакуума для ле чения своих пациентов. Billroth Т. считал, что привлечение дополнительного притока кро ви к пораженным участкам тканей с помощью отрицательного давления благотворно ска зывается на течении заболевания, так как способствует более быстрой ликвидации воспаления за счет создания застойной ги перемии. Выдающийся русский хирург Н.И. Пирогов широко применял вакуумаспира цию для лечения воспалительных заболева ний мягких тканей и гнойных ран, дал теоре тическое обоснование эффективности дан ной методики. Особое значение для развития метода ва куумной терапии имели работы выдающегося немецкого хирурга Августа Бира «Искус ственная гиперемия как метод лечения» (1906) и «Лечение застойной гиперемией» (1908), в которых заложены основы исполь зования искусственной гиперемии. Лечебное действие отрицательного давления на ткани он связывал не только с аспирацией гнойно го экссудата, но и в большей степени с улуч шением местного кровотока. Свою методику А. Бир использовал при лечении гнойных процессов мягких тканей, воспалительных инфильтратов, маститов. В ХХ веке интерес к вакуумной терапии возрос еще более. Это было связано с по явлением новых технических решений для клинической реализации этого метода. Прак тически не было области медицины, где бы не использовалась данная методика (хирур гия, гинекология, офтальмология, физиоте рапия, лечебная физкультура и др.). В 50е годы в СССР метод стал повсеместно вне дряться в хирургическую практику. Широкую известность и клиническое применение по лучила камера Кравченко В.А., которая по зволяла использовать переменные режимы компрессии и декомпрессии для лечения различных заболеваний конечностей. 25 Глава 2. Вакуумная терапия в лечении ран Определенной вехой в обосновании эф фективности метода вакуумной терапии для лечения ран послужила ставшая уже класси ческой монография Ю.А. Давыдова и А.Б. Ларичева «Вакуумтерапия ран и раневой процесс» (1999). Авторами обобщен много летний опыт использования отрицательного давления в лечении острых и хронических ран различного происхождения. В результате многосторонних исследований и клиниче ского опыта доказана высокая эффектив ность вакуумной терапии в лечении самых разнообразных заболеваний, сопровождаю щихся развитием ран. Следует все же отметить, что применение вакуумной терапии долгие годы было достоя нием определенных энтузиастов, преданных данному методу. Стандартом лечения раз личных ран метод стал только в последние десятилетия с внедрением нового профес сионального оборудования и получением данных об эффективности и безопасности при проведении многоцентровых клиниче ских исследований. В России современные подходы в лечении ран с использованием ва куумной терапии профессиональным обору дованием только набирают обороты, однако уже сейчас видны огромные перспективы ме тода в широкой хирургической практике. Теоретическое обоснование и современ ные подходы к вакуумному лечению ран и собственно само создание метода «терапии ран отрицательным давлением» принадле жит американским ученым Michael J. Mo rykwas и Louis C. Argenta. Еще в 80е годы прошлого столетия они начали свои работы по вакуумной терапии ран, которая получила свои теоретические и практические основы в 1992 году. В 1994 году было закончено соз дание первого коммерческого продукта и по лучена торговая марка. В этом же году с при менением метода V.A.C.therapy был проле чен первый больной в ожоговом отделении города Вены. В 1995 году получено разреше ние от FDA для использования V.A.C.терапии в США. Уже к 2010 году с использованием этого метода во всем мире было успешно пролечено более 3 млн. пациентов. Пионером в разработке и продвижении профессионального оборудования для ваку умной терапии ран является американская компания «KCI». Ею были проведены основ ные многоцентровые клинические исследо вания по лечению различного типа ран, на которых основываются современные пред ставления о показаниях и противопоказа ниях к применению метода, выбору режимов терапии, материалов и механизмов для про ведения лечения, длительности терапии, вы явлении осложнений и нежелательных явле ний и др. Терминология. В литературе можно встре тить множество терминов, обозначающих ва куумную терапию ран и являющихся по сути синонимами. К ним относят в основном ан глоязычные термины: Negative pressure wound treatment (NPWT), V.A.C.therapy, Topi cal negative pressure treatment (TNP), Vacuum assisted therapy, Vacuum closure therapy, Vacu um sealing technique, Subatmospheric pressu re dressings, Vacuum Instillation therapy и др. Наибольшее распространение получили сле дующие названия методики: Negative pressu re wound treatment (NPWT), V.A.C.therapy, To pical negative pressure treatment (TNP). В Рос сии чаще используют следующие понятия – вакуумная терапия (вакуумтерапия) ран, ва куумассистированные повязки, лечение ран отрицательным давлением. Технология NPWT предназначалась в ос новном для лечения хронических ран, кото рые были устойчивы к другим методам лече ния. Она может быть использована либо в ка честве основного метода либо вторичной ли нии лечения, в зависимости от типа раны. В настоящее время показания к проведеL нию вакуумLтерапии более обширны. Почти все инфицированные и неинфицированные раны могут вестись с помощью NPWT. В лите ратуре множится количество публикаций о применении вакуумтерапии ран при самой различной патологии: при открытых травма тических повреждениях мягких тканей и ко стей, ожогах и отморожениях, гнойновоспа лительных заболеваниях мягких тканей, про лежнях, парапроктитах, трофических язвах конечностей, диабетической стопе, остеоми елите, в челюстнолицевой, торакальной, пластической хирургии, в педиатрии, при ле чении перитонита, эвентрации кишечника и 26 Глава 2. Вакуумная терапия в лечении ран кишечных свищах, несостоятельности кишеч ных анастомозов и др. (Argenta L.C. et al., 1997; Оболенский В.Н. с соавт., 2010). Противопоказания к NPWT включают: • воздействие отрицательного давления на жизненно важные органы (лечение может начинаться после того, как орган будет зак рыт защитной тканью (пленкой); • неадекватная обработка раны с оставле нием некротических тканей; • нелеченный остеомиелит или необрабо танный гнойный очаг в области раны; • наличие нелеченной коагулопатии; • злокачественная опухоль в ране (отри цательное давление может привести к кле точной пролиферации); • неисследованные кожные и кишечные свищи; • аллергия на какойлибо компонент, необходимый для этой процедуры. NPWT должна использоваться осторожно, когда есть возможность получения активного кровотечения, пациент получает антикоагу лянты, дном раны являются кровеносные со суды или сосудистые анастомозы. Принципы NPWT. В своей книге по ваку умной терапии, опубликованной в 2006 году, Вилли описал пять механизмов, с помощью которых применение отрицательного давле ния на рану может помочь в процессе лече ния: 1) уменьшение раны в размерах, 2) сти мулирование образования грануляционной ткани, 3) непрерывное очищение раны после адекватной первичной хирургической обра ботки, 4) непрерывное удаление экссудата и 5) сокращение интерстициального отека. Оболенский В.Н. с соавт. (2008, 2010), опираясь на собственный многолетний опыт и данные клинических исследований зару бежных авторов, выделяют следующие эфL фекты вакуумLтерапии: 1. Активное удаление избыточного ране вого отделяемого, в том числе веществ, за медляющих заживление раны (например, ма триксные металлопротеиазы и продукты их распада). 2. Сохранение влажной раневой среды, стимулирующей ангиогенез, усиливающей фибринолиз и способствующей функциони рованию факторов роста. 3. Ускорение снижения бактериальной об семененности тканей раны. В исследованиях De Franzo A.J. et al. и Morykwas M. et al. (1999) было доказано, что деконтаминация раны ниже критического уровня при вакуум терапии достигается к 45м суткам против 11 суток при других методах местного лече ния ран. 4. Снижение локального интерстициаль ного отека тканей, снижение межклеточного давления, усиление местного лимфообраще ния и транскапиллярного транспорта, что в результате улучшает раневую среду и пита ние тканей и увеличивает скорость формиро вания грануляционной ткани, а улучшение перфузии раневого ложа дополнительно спо собствует деконтаминации раны. 5. Усиление местного кровообращения. В исследованиях Morykwas M. et al. было выяв лено, что прирост интенсивности местного кровообращения при уровне отрицательного давления 125 мм рт. ст. достигал примерно 400% по отношению к исходному уровню, а применение локального прерывистого ваку ума в течение 5 минут на уровне 125 мм рт. ст. с последующим отсутствием вакуумного воздействия в течение 2 минут является наи более оптимальным режимом лечебного воз действия на рану для стимуляции местного кровообращения. 6. Деформация тканевого ложа. Стенки открытых пор губки прикрепляются к ране вому ложу, в то время как внутренняя часть пор не входит в соприкосновение с раной. Таким образом, за счет локального отрица тельного давления происходят растяжение и деформация ткани раневого ложа. Это вызы вает деформацию клеток вакуумируемых тка ней и стимулирует миграцию и пролифера цию клеток. Это похоже на процесс клеточ ной пролиферации, который имеет место при использовании метода дозированного ткане вого растяжения в пластической хирургии, а также при использовании дистракционных костных аппаратов в травматологии, ортопе дии и челюстнолицевой хирургии. В иссле дованиях in vitro показано, что растяжение клеток способствует их пролиферации, в то время как нерастянутые клетки утрачивали способность к столь же интенсивному деле 27 Глава 2. Вакуумная терапия в лечении ран нию. Экспериментальное изучение данного эффекта позволило объяснить его особенно стями строения цитоскелета и наличием кос венных связей между клеточной стенкой и ядром клеток. Эти связи в эксперименте пе редают механические силы растяжения с клеточной стенки к ядрам клеток, приводя к ряду событий, результатом которых является повышение выработки факторов роста, тка невых протеинов, генной экспрессии, кото рая индуцирует приспособительные измене ния в клетках и усиливает процесс клеточной пролиферации. 7. Уменьшение площади раны. Прямое воздействие отрицательного давления на дно и края раны в условиях внешней изоляции оказывает постоянный эффект в отношении краев раны, способствуя ее стяжению. Этот эффект напрямую снижает размеры раны, независимо от интенсивности клеточной пролиферации. Вакуумная терапия посред ством улучшения качества грануляционной ткани повышает шансы на успех в закрытии раны местными тканями. Вследствие того, что вакуумная повязка уменьшает размеры раны, предварительное растяжение местных тканей перед пластикой может не понадо биться. Наложение вакуумповязки на пере саженный расщепленный кожный лоскут улучшает адаптацию лоскута к раневой по верхности, позволяет удалять избыточный раневой экссудат, стимулирует ангиогенез и предохраняет пересаженный лоскут от сме щения. Для применения метода вакуумной терапии после осуществления свободной кожной пластики и укрытия вакуумной по вязкой кожных лоскутов рекомендуется ис пользование уровня отрицательного давле ния от 50 до 75 мм рт. ст. вместо часто ис пользуемых 125 мм рт. ст. Часто рекоменду ется дополнительное использование неадге зивного барьера (или повязки) между губкой и кожными лоскутами, чтобы избежать вра стания здоровой сформированной ткани в структуру губки и случайного повреждения кожных лоскутов при смене повязки. Повяз ка бессменно остается на ране, по меньшей мере, 4 суток. 8. Раневая гипоксия. Прямое воздействие вакуума на раневое ложе приводит к локаль ному снижению парциального давления ки слорода в ране, однако это стимулирует фор мирование новых сосудов и дальнейшее улучшение качества грануляционной ткани. Тем самым в итоге обеспечивается усиление тканевой оксигенации. 9. Сокращение затрат. Вакуумповязки накладываются бессменно на длительный срок (в среднем от 3 до 7 суток), что позво ляет даже в первую фазу раневого процесса обходиться без перевязок, экономя перевя зочные средства, препараты местного дей ствия, а также силы и время медицинского персонала. 10. Профилактика внутрибольничных ин фекций. Длительное отсутствие перевязок у стационарного больного, а значит, и контакта раны с инструментом и воздухом лечебного учреждения, руками медицинского персона ла снижает риск контаминации раневой по верхности госпитальными штаммами микро организмов. 11. Усиление эффекта медикаментозного лечения. В условиях усиления местного кро во и лимфообращения и транскапиллярного транспорта, улучшения перфузии раневого ложа увеличивается концентрация в тканях раны вводимых парентерально и перорально лекарственных средств, что также повышает общую эффективность лечения. К этому следует добавить, что быстрое и эффективное лечение ран с помощью ваку умной терапии имеет значительные преиму щества применения, связанные с увеличени ем выживаемости пациентов, снижением зат рат на лечение, улучшением качества жизни и уменьшением числа раневых и системных осложнений и повторных операций. Основные принципы лечения ран отL рицательным давлением сводятся к сле дующим правилам. Необходимо строго сле довать показаниям и противопоказаниям при использовании вакуумной терапии. Должны рассматриваться и другие методы лечения ран, в том числе современными и традиционными повязками. Для оптимиза ции лечения необходимо привлечение пла стических методов закрытия раны. NPWT должна быть прекращена по следующим причинам: 28 Глава 2. Вакуумная терапия в лечении ран • целевые задачи вакуумтерапии решены; • лечение эффективно: значительно со кратилось количество экссудата, рана умень шилась в размерах и пациента можно пере вести на лечение современными повязками; • раневое ложе представлено грануля ционной тканью и состояние раны оптималь но для проведения трансплантации кожи или другого вида кожной пластики; • улучшения не наблюдается: рана плохо очищается, не уменьшилась в размерах, «пе ресушена», остаются воспалительные изме нения окружающих тканей; • ухудшение состояния раны, связанное с развитием осложнений в виде инфекции, кровотечения, мацерации кожных краев; • выраженный болевой синдром при про ведении процедуры лечения; • отказ пациента от NPWT. возможность при создании вакуума равно мерно распределять давление по всей ране вой поверхности. Пена, покрытая прозрач ной пленкой, препятствует попаданию бакте рий извне, способствует эффективному отво ду воздуха и экссудата из раны. Некоторые производители используют в своих системах губки, содержащие серебро или антибакте риальные препараты. В других NPWTсисте мах применяются хлопчатобумажные марли, которые также закрываются прозрачной пленкой. Марли отличаются хорошей адапта цией к раневому ложу, хорошей проводимо стью экссудата со всей раневой поверхности. Могут использоваться также марли, содержа щие антимикробные препараты. В настоящее время отсутствуют или оста ются неопубликованными исследования, сравнивающие эффективность и безопас ность использования пены и марли для лече ния различных типов ран, в связи с чем не возможно определить, с каким раневым по крытием лучше проводить вакуумную тера пию и в каких клинических ситуациях. В большинстве случаев приходится ориентиро ваться на данные экспертов, имеющих опыт лечения с различными материалами. Также отсутствуют сравнительные иссле дования по эффективности использования различных типов дренажных систем, а имен но длинных перфорированных дренажей и портовконнекторов, которые используются разными производителями NPWTсистем. Неблагоприятные события при вакуумте рапии были зарегистрированы в некоторых клинических исследований, сравнивающих NPWT с другими методами лечения. Из 37 ис следований семь (19%) исследований опи сали NPWT в качестве безопасного лечения. Меньшее количество осложнений было за регистрировано в группе NPWT, чем в группе сравнения. Наиболее распространенными побочными реакциями были боль, кровоте чение, инфекции. Одно из исследований (Sjogren J. et al., 2005), основанное на анализе лечения 102 пациентов со стернальными ранами, проде монстрировало значительно более высокую общую выживаемость в группе NPWT, чем в группе сравнения (97% по сравнению с 84% В настоящее время в клинической практи ке используется большое количество про фессионального оборудования для проведе ния вакуумной терапии. Аппаратура, пред назначенная для NPWT, имеет сходные прин ципы работы. Для проведения вакуумной те рапии необходим неадгезивный материал для закрытия раневой поверхности, прозрач ная пленка для фиксации повязки и поддер жания вакуума, дренажи и соединительные трубки для отвода воздуха и экссудата в спе циальные контейнеры и аспиратор для соз дания отрицательного давления. В настоящее время отсутствуют рандоми зированные клинические исследования, сравнивающие разные NPWTсистемы. Таким образом, нельзя выявить значительные ле чебные различия и преимущества одной си стемы NPWT в сравнении с другой. В боль шинстве исследований испытания включали оценку одного NPWTустройства, обычно производимого компаниейспонсором дан ного исследования. Большинство производителей вакуумного оборудования в качестве материала, отводя щего экссудат из раны, используют пену (по лиуретановую губку) или хлопчатобумажную марлю. Основным требованием к этим мате риалам является их низкая аллергенность, нетоксичность, биологическая инертность, 29 Глава 2. Вакуумная терапия в лечении ран в течение 6 месяцев, 93% по сравнению с 82% в течение одного года и 83% против 59% в течение пяти лет). Из 22 систематических обзоров по NPWT, опубликованных между 2000 и 2008 годами, удалось выявить несколько важных момен тов о текущем состоянии доказательной ба зы по данной технологии. Вопервых, все обзоры отметили отсутствие качественных клинических данных, подтверждающих пре имущества NPWT по сравнению с другими видами лечения ран. Это объясняется отсут ствием высокого качества доказательств, связанным с низким качеством большинства проводимых исследований. Существенные различия в пользу NPWT были зарегистриро ваны в основном на 35й день лечения, од нако никакой разницы не выявлено в поз дние сроки лечения, превышающие две не дели. Вовторых, нет исследований, непо средственно сравнивающих различные NPWTкомпоненты (такие, как пена, против марлевых повязок). Имеющиеся в настоящее время исследо вания достоверно показывают, что NPWT соз дает предпосылки для влажного заживления ран, адекватно отводит экссудат, уменьшает отек тканей, приводит к контракции краев раны, механически стимулирует ангиогенез и формирование грануляционной ткани. Не имеется четких доказательств, что NPWT ускоряет заживление ран по сравнению с другими вмешательствами или, что одна из форм NPWT чемто лучше другой. Доклиниче ские исследования также показывают, что наиболее часто используемые перевязочные материалы, уровень отрицательного давле ния, режимы отрицательного давления (не прерывное, периодическое или переменное), не могут быть одинаково оптимальными для всех пациентов. Доклинические исследования свидетель ствуют о том, что максимальный биологиче ский эффект NPWT на рану часто может быть достигнут при давлении 80 мм рт. ст., и что пена в качестве перевязочного материала может быть полезной для крупных дефектов раны, а марлевые повязки больше подходят для небольших ран или когда имеется выра женный болевой синдром или дискомфорт. Доклинические результаты исследования также показывают, что приложение перемен ного отрицательного давления оказывает лучшее воздействие на образование грану ляционной ткани, чем его непрерывное при менение. Дальнейшее проведение рандомизиро ванных клинических испытаний с продуман ным дизайном исследования позволит полу чить более убедительную доказательную ба зу эффективности и безопасности NPWT в ле чении разных типов ран на разных этапах ра невого процесса с использованием различ ных систем вакуумной терапии и расходных материалов, оценить реальную частоту и тя жесть неблагоприятных событий. 30 ГЛАВА 3 Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран Воздействие на рану отрицательного давления с использованием аппарата Suprasorb CNP: • способствует эффективному отводу экс судата и снижению бактериальной нагрузки на рану; • очищает рану от раневого детрита; • стимулирует кровоток в ране; • уменьшает отечность и инфильтрацию тканей; • предотвращает вторичное инфицирова ние раны; • стимулирует образование новых клеток и развитие грануляций; • сокращает рану в размерах и способ ствует ее эпителизации. Suprasorb CNPтерапия используется для лечения как поверхностных, так и глубоких неинфицированных, контаминированных, колонизированных, критически колонизиро ванных, инфицированных ран со степенью экссудации от слабой до сильной. Показаниями к использованию аппарата Suprasorb CNP являются острые и хрониче ские раны, заживающие вторичным натяже нием, такие как: • травматические раны; • раны после хирургического лечения ос трых инфекционных поражений мягких тканей (флегмона, абсцесс, некротизирующий фасци ит, миозит, парапроктит, анаэробные инфек ции мягких тканей, гангрена Фурнье и др.); Метод лечения ран контролируемым отрица тельным давлением, иначе называемый VAC терапия или NPWT, является в настоящий мо мент признанным стандартом в лечении ос трых и хронических ран. Суть метода заключается в создании в ра не локальной области разрежения, что обес печивает эффективный отвод экссудата, а также способствует появлению грануляцион ной ткани и эпителизации. Его применение позволяет значительно сократить сроки очи щения ран, добиться раннего купирования гнойного воспалительного процесса и более быстрого заживления раны. Аппарат Suprasorb CNP создан компанией Lohmann&Rauscher. Первый доклад, расска зывающий об эффективности данного аппа рата, представлен в 2009 г. в Хельсинки (Author: Eberlein Th., Fendler H., Abe, M., Schmitz M. Citation: Poster. European Wound Management Association (EWMA) Helsin ki/FIN, 2022 May 2009. EWMA Journal Supple ment (2009) 9 (2): 116.). В данном докладе были представлены 30 пациентов с хрониче скими ранами. Результатом исследования яв лялось среднее сокращение площади раны на 64,9% за 42 дня применения вышеуказан ного аппарата. Также в данном исследовании доказана активная стимуляция грануляций в ранах. Аппарат эффективно справлялся с экссудатом, был прост и удобен в использо вании. 31 Глава 3. Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран • послеоперационные раневые ослож нения; • раны на фоне термических (ожоги, отмо рожения) и лучевых поражений; • стерномедиастинит; • раневые и язвенные дефекты на фоне синдрома диабетической стопы; • пролежни; • трофические язвы конечностей и другие стагнирующие раны; • открытые раны брюшной полости (эвен трация кишечника в гнойную рану передней брюшной стенки, перитонит и др.); • фиксация пересаженных кожных лос кутов. Относительными противопоказаниями к использованию аппарата Suprasorb CNP яв ляются: • не подвергнутые хирургической обра ботке гнойнонекротические раны; • открытые органы, сосуды и сосудистые анастомозы; • не подвергшийся хирургическому лече нию остеомиелит; • нарушения свертываемости крови; • раны в неопластических тканях; • «сухие» раны. Абсолютными противопоказаниями к использованию аппарата Suprasorb CNP яв ляются: • кровоточащие раны; • раны на фоне критической ишемии тканей. Компанией Lohmann&Rauscher разработа но два аппарата для лечения ран. Аппарат Suprasorb CNP1 (рис. 3.1.1.1.) для лечения больных, находящихся на стационарном ле чении и портативный аппарат Suprasorb CNP2 (рис. 3.1.2.1.), который может использовать ся как для лечения стационарных больных, так и для амбулаторной практики и лечения на дому. CNP Р1 для стационарных больных CNP Р2 для амбулаторных больных Рис. 3.1.1.1. Внешний вид аппарата Suprasorb CNP Р1 для лечения стационарных больных Рис. 3.1.2.1. Внешний вид портативного аппа рата Suprasorb CNP Р2 для лечения амбула торных больных Аппараты Suprasorb CNP Р1 и Suprasorb CNP Р2 имеют: • возможность работы как в постоянном, так и переменном режиме отрицательного давления; • двойную систему фильтрации: встроен ный внутренний фильтр и фильтр в пакете вкладыше с коэффициентом эффективности фильтрации 99%; • пакетвкладыш для сбора экссудата, ос нащенный клапаном, обеспечивающим защи 32 Глава 3. Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран ту от переполнения. Емкость для сбора экс судата для аппарата Suprasorb CNP Р1 соста вляет 1000 мл, аппарата Suprasorb CNP Р2 – 250 мл; • гелеобразующий агент в контейнере для сбора экссудата, обеспечивающий безопас ную утилизацию использованных пакетов; • полностью русифицированное меню и инструкцию на русском языке; • цветовую кодировку дисплея: желтый – режим настройки/ожидания, зеленый – ре жим работы, красный – ошибка системы; • звуковые сигналы тревоги; • литиевоионную батарею, обеспечиваю щую до 20 часов автономной работы; • бесшумную работу системы; • большой ассортимент расходных мате риалов. Режимы работы аппаратов Suprasorb CNP Р1 и Suprasorb CNP Р2. Постоянный режим рекомендуется при сильной и умеренной степени экссудации и при наличии инфекции. Минимальное значе ние давления 10 мм рт. ст. Максимальное значение – 200 мм рт. ст. Аппараты Supra sorb CNP в отличие от других вакуумных ап паратов по профессиональному лечению ран используют рекомендуемое отрицательное давление 80 мм рт. ст. Это давление может меняться в зависимости от задач по лечению ран, имеющих различные характеристики. Так, для лечения глубоких узких ран с силь ной степенью экссудации давление может быть увеличено до 100..120 мм рт. ст. Для ран со слабой степенью экссудации при на личии ран на фоне компенсированных или субкомпенсированных окклюзионных пора жений сосудов конечностей, а также для фиксации кожных трансплантатов может быть использовано отрицательное давление с цифрами 50..70 мм рт. ст. Выбираемый уровень давления устанавливает врач в зави симости от исходных характеристик раны и в ходе динамики лечения больного. Постоян ный режим работы в основном применяется в первую фазу раневого процесса. Переменный режим работы рекомендует ся для стимуляции роста грануляционной тка ни, улучшения микроциркуляции в области раневого ложа. Значение давления задается в интервале от 10 до 80 мм рт. ст., шаг времен ного интервала колебания давления – 0,5 мин. В клинической практике используют переменный режим работы с градиентом да вления до 30..40 мм рт. ст. Наиболее часто используемый режим отрицательного давле ния 50..80 мм рт. ст. Переменный режим ра боты чаще используют во вторую фазу ране вого процесса, при лечении хронических ран. Suprasorb CNP Р1 и Р2: технические хаL рактеристики. Оба прибора имеют одинаковый русифи цированный жидкокристаллический дис плей, рабочий цвет которого наглядно гово рит о течении процесса лечения. 1. Дисплей Зеленый цвет дисплея – процесс лечения идет нормально в соответствии с установленными параметрами Желтый цвет дисплея – аппарат находится в режиме ожидания настроек. Красный цвет дисплея – имеется проблема и требуется вмешательство персонала или пациента. 2. Управление Всего четыре кнопки позволяют легко управлять прибором и задавать необходимые параметры терапии. 33 Глава 3. Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран 3. Батарея Встроенная аккумуляторная батарея обес печивает бесперебойную работу аппаратов в течение 1020 часов в зависимости от выбранного уровня отрицательного давления и объема экссудата. Питание от сети 220 В, зарядное устройство входит в комплект по ставки. Компания Lohmann&Rauscher предлагает терапевтическую систему для лечения ран в сочетании с уникальными решениями, а так же широкий выбор готовых комплектов, от дельных перевязочных средств и дренажей для проведения терапии контролируемым от рицательным давлением. Для лечения ран используются как анти микробная марля Kerlix AMD (рис. 3.1.3.1.), так и пена (губка) различной формы и разме ров, в том числе и для лечения абдоминаль ных ран (рис. 3.1.4.1.). Марля отличается особым плетением, позволяющим произве сти адекватный отвод экссудата. Она хорошо адаптируется к раневому ложу, не прилипает к поверхности раны, легко и безболезненно удаляется, не повреждая грануляционную ткань, имеет антимикробную пропитку РНМВ (антисептик полигексанид, эффективный против граммположительных и граммотрица тельных бактерий). При применении марли возможна оценка характера отделяемого из раны (серозное, гнойное, геморрагическое). Марля, благодаря своим свойствам, исполь зуется в случае высоко и умеренно экссуди рующих ран. Она применяется при наличии глубоких ран, имеющих карманы, затеки, так как позволяет выполнить рыхлую тампонаду всех неровностей рельефа раны и обеспе чить адекватный отвод экссудата со всей ее поверхности. Губка Suprasorb CNP выполнена из гидро фобного материала полиуретана. Специаль но подобранная мелкопористая структура материала позволяет равномерно распреде лять давление по всей поверхности и эффек тивно выводить экссудат из полости раны, не абсорбируя его. Губка гипоаллергенна, не вызывает раздражения, при удалении не оставляет частиц. Применение губки сопро вождается стимуляцией роста грануляцион ной ткани. При лечении возможно прилипа ние губки к дну раны, в связи с чем ее удале ние может быть болезненным. При смене губки возможно капиллярное кровотечение из раны. Для предупреждения этого в ряде случаев используют наложение на поверх ность раны атравматичных сетчатых раневых покрытий. Губка в большей степени исполь зуется для лечения плоских ран, фиксации кожных лоскутов после их пересадки. При сложной конфигурации ран возможно при менение комбинированных повязок с ис пользованием как марли, так и губки. В этом Рис. 3.1.3.1. Внешний вид антимикробной марли Kerlix AMD Рис. 3.1.4.1. Губки Suprasorb CNP различной формы и размеров 4. Низкий уровень шума Очень низкий уровень шума не превышает 35 дБ, что позволяет оставлять аппарат вклю ченным в ночное время, не нарушая покой пациента. 5. Мощность Мощность всасывания обоих приборов со ставляет 8 л/мин. Они способны создавать разряжение от 10 до 200 мм рт. ст. 34 Глава 3. Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран случае глубокие слои раны, карманы рыхло тампонируют марлей, а поверхностные слои заполняют губкой. При использовании для лечения ран аппа ратов Suprasorb CNP для отвода экссудата мо жет применяться как силиконовый перфори рованный дренаж, так и дренажконнектор. Применение силиконового дренажа позволя ет равномерно распределить отрицательное давление по всей поверхности раны, эффек тивно удалять экссудат из ран различной площади, глубины и конфигурации. При ле чении обширных ран может использоваться несколько дренажей, которые прикрепляют ся к соединительному шлангу с помощью специального тройникаконнектора. Дренажконнектор в основном применяет ся для тампонады раны с помощью губок при лечении плоских ран небольшой площади. Для фиксации повязки и создания ваку ума используют прозрачную пленку SupraL sorb F. Тонкая пленка отличается высоким уровнем влагои паропроницаемости, в связи с чем не вызывает мацерации кожи, надежно защищая рану от вторичной инфекции. Плен ка имеет хорошие адгезивные свойства, га рантирует прочное герметичное закрытие раны, позволяет наблюдать за течением ле чебного процесса и за развитием возможных осложнений. Перед наложением пленки необходимо просушить кожу, удалить с ее поверхности инородные тела, остатки крови, экссудата, разгладить складки. При отсут ствии достижения вакуума в области раны производят наложение дополнительных сло ев пленки. Рис. 3.1.5.1. Рана у больной с синдромом диа бетической стопы Рис. 3.1.5.2. Рану тампонируют марлей, дре нируют, повязку фиксируют пленкой Supra sorb F. На кожу с заходом на одну сторону дренажа приклеивают еще один небольшой слой пленки Техника наложения повязки с использованием марли Kerlix, пленки Suprasorb F и плоского перфорированного дренажа. Перед наложением повязки Suprasorb CNP прежде всего необходима хирургическая об работка раны с возможно более полным уда лением некротических тканей, инородных тел, остатков перевязочных средств, экссуда та, сгустков крови. При необходимости, а так же для адекватного обезболивания обработ ку раны производят в условиях операцион ной, особенно в случае лечения острых ран и первичном наложении повязки. Во всех остальных случаях повязку накладывают в перевязочном кабинете с соблюдением всех правил асептики. Очистка раны заканчивает ся полноценным гемостазом. Если гемостаза достигнуть не удается, то наложение повязки следует отсрочить. Рану промывают раство ром антисептика или физиологическим ра створом, осушают. Дно раны, карманы, затеки рыхло тампо нируют марлей в один или несколько слоев. На слой марли вдоль раны укладывают сили коновый перфорированный дренаж необхо димой длины, на который укладывают сле 35 Глава 3. Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран Рис. 3.1.5.3. С другой стороны дренажа при клеивают еще один слой пленки, таким об разом, что дренаж со всех сторон оказывает ся обклеенным пленкой Рис. 3.1.5.4. Дренажный порт сформирован Рис. 3.1.5.5. Дренаж подсоединен к соедини тельному шлангу, аппарат включен с задан ными параметрами работы Рис. 3.1.5.6. Аппарат Suprasorb CNP1 подве шен к спинке кровати с помощью специаль ного крепления дующий слой марли или несколько слоев в случае глубоких и обширных ран. Затем отре зают необходимый кусок пленки Suprasorb F и наклеивают его с запасом на кожу, тем са мым фиксируя повязку и дренаж. При ис пользовании плоского дренажа необходима особая технология наложения повязки с формированием дренажного порта, позво ляющая добиться вакуума. При этом дренаж особым способом обклеивают с двух сторон (рис. 3.1.5.1.3.1.5.4.). Дренажную трубку подсоединяют к соединительному шлангу ап парата Suprasorb CNP, который в свою оче редь соединяется со сборником экссудата (контейнером). Открывают фиксирующий за жим и устанавливают на аппарате необходи мые настройки для лечения данного типа ра ны. При создании вакуума повязка «оседает» и уплотняется, на дисплее прибора загорает ся зеленый цвет (рис. 3.1.5.5.). Больной транспортируется в палату. Suprasorb CNP Р1 может быть подвешен на спинку кровати больного с помощью особого крепления (рис. 3.1.5.6.). Техника наложения повязки с использованием губки, пленки Suprasorb F и портаLконнектора. Начальные этапы наложения повязки та кие же, как при использовании антимикроб ной марли и плоского дренажа. Выбирают губку необходимой формы и размера. Выре 36 Глава 3. Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран зают губку по размеру и форме раны, уклады вают ее в рану таким образом, чтобы пена не соприкасалась со здоровыми тканями во из бежание раздражения. При необходимости укладывают в рану губку в несколько слоев. Повязку закрывают пленкой Suprasorb F. По центру повязки делают небольшой надрез пленки и фиксируют на эту область дренаж коннектор (рис. 3.1.6.1.), который подсоеди няют к соединительному шлангу, идущему к контейнеру аппарата Suprasorb CNP. Включа ют аппарат с необходимыми настройками. При строгом соблюдении технологии ле чения ран с использованием аппарата Suprasorb CNP осложнения и нежелательные явления наблюдаются очень редко. Имея опыт работы с этим аппаратом в течение 1,5 лет, мы ни разу не встретили таких описан ных в литературе осложнений вакуумтера пии, как инфекция, в том числе возникнове ние рожи. Наиболее часто встречается бо левой синдром. Он возникает в основном при наложении повязки без анестезии, а также в момент создания вакуума и «сжима ния» повязки. В 2% случаев возникает дер матит в области окружающей рану кожи, ко торый может развиться при нарушении тех нологии наложения повязки (рис. 3.1.7.1. 3.1.7.2.), редкой смене повязки, неправиль ном выборе режима работы аппарата и уровня отрицательного давления, когда про исходит неадекватный отвод экссудата и его скопление под пленкой. В 2011 г. компанией Lohmann&Rauscher разработана новая концепция для контроли Рис. 3.1.6.1. Вакуумтерапия с использовани ем губки и дренажаконнектора руемой отрицательным давлением (CNP) те рапии в открытой брюшной полости. На пер вом этапе исследование проводилось на жи вотных (Author: Auer Th., Schmitz M., Riegler M.Y., Wagner G., Wels A. Citation: European Wound Management Association (EWMA) Brus sels, 2527 May 2011. EWMA Journal supple ment (2011) 11 (2): 133 Type: Laboratory res earch. Main Products: Suprasorb® CNP Draina gefolie). Исследование проводилось на 7 домаш них свиньях. После лапаротомии и прове денной операции в брюшной полости сви ньям был установлен аппарат Suprasorb® CNP с новыми дренажными пленками. Через 8 часов аппараты были удалены. Никаких па тологических изменений, утечек экссудата или кишечных свищей не выявлено. Этим ис следованием было доказано, что аппарат мо жет быть применен у людей. Рис. 3.1.7.1. Рана голени перед наложением вакуумной повязки Рис. 3.1.7.2. Паравульнарный дерматит при использовании губки, превышающей разме ры раны и выходящей за ее пределы во вре мя вакуумирования 37 Глава 3. Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран Рис. 3.1.8.1. Пленка Suprasorb® CNP Drainagefolie для лечения открытых абдоминальных ран Рис. 3.1.9.1. Гнойный перитонит с эвентра цией кишечника в гнойную рану передней брюшной стенки Рис. 3.1.9.2. Брюшная полость санирована, петли кишечника закрыты пленкой Supra sorb® CNP Drainagefolie 38 Глава 3. Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран Рис. 3.1.9.3. Рана передней брюшной стенки закрыта абдоминальной губкой Suprasorb CNP и дренирована плоским дренажом Рис. 3.1.9.4. Рана передней брюшной стенки частично сближена швами Рис. 3.1.9.5. Рана закрыта пленкой Suprasorb F, дренаж выведен через контраппертуру и подсоединен к аппарату Suprasorb CNP с ра ботой в режиме постоянного отрицательно го давления 80 мм рт. ст. Рис. 3.1.9.6. Состояние раны через 2 суток. Брюшная полость сухая, рана передней брюшной стенки очистилась, уменьшилась в размерах Также в 2011 году проведено исследова ние, в котором участвовали 22 пациента, страдавшие разлитым перитонитом. Исполь зование Suprasorb CNP Drainagefolie (дре нажная пленка для брюшной полости) пока зало отличные результаты. (A new treatment of the «open abdomen» with controlled nega tive pressure and a new device. Author: Reich .. Weinberger S., Schmitz M., Ofner D. Citation: European Wound Management Association (EWMA) Brussels, 2527 May 2011. EWMA Jour nal supplement (2011) 11 (2): 178 Type: Case series reports Main Products: Suprasorb® CNP Drainagefolie). Использование дренажной пленки Supra sorb® CNP Drainagefolie позволяет надежно защитить органы брюшной полости от пов реждающего воздействия отрицательного давления, при этом эффективно отводит экссудат из всех отделов брюшной полости в верхние слои раны (рис. 3.1.8.1.). Рана передней брюшной стенки тампонируется специальной абдоминальной губкой, дрени руется, фиксируется пленкой и подсоединя ется к аппарату Suprasorb CNP (рис. 3.1.9.1. 3.1.9.6.). Внедрение в клиническую практику про фессионального оборудования для лечения 39 Глава 3. Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран ран контролируемым отрицательным давле нием, в частности аппарата Suprasorb CNP, позволяет значительно оптимизировать ле чение ран различного происхождения, улуч шить результаты лечения. Следующая глава посвящена использованию аппарата Supra sorb CNP в различных клинических ситуа циях при лечении самых сложных ран, в том числе резистентных к другим видам местной терапии. На многих клинических примерах еще раз изложены особенности наложения повязки, режимы работы аппарата, частота смены повязки, результаты вакуумной тера пии ран. 40 ГЛАВА 4 Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии 4.1. Вакуум=терапия в лечении острых ран Острые раны представляют собой большую группу разнообразных ран различной этио логии и локализации. Возникновение этих ран связано с несколькими причинами, основными из которых являются механиче ская и термическая травма мягких тканей. Значительную часть составляют больные с острыми ранами, у которых раневые дефекты возникли после хирургических вмешательств по поводу острых гнойновоспалительных заболеваний кожи, подкожной клетчатки и глубже лежащих структур мягких тканей и ко стей, таких как абсцесс, флегмона, различные виды некротизирующих фасциитов и миози тов, анаэробных инфекций и др. Вторая большая группа – это пациенты с травмати ческими повреждениями мягких тканей и ко стей, в том числе и открытые переломы и раз мозжения тканей, больные с термическими поражениями (ожоги и отморожения). Острые раны чрезвычайно широко встре чаются в практике хирургов различных специализаций, в том числе специалистов по общей и гнойной хирургии, торакальной хи рургии, травматологов, комбустиологов и вра чей других специальностей. По самым скром ным подсчетам, только в Москве с подобными ранами ежегодно проходят стационарное хи рургическое лечение более 40000 больных. Общим для всех подобных ран являются сроки их возникновения, внезапность по явления и невозможность в большинстве случаев первичного закрытия раны каким либо видом кожной пластики ввиду обшир ности раневого дефекта, наличия острой бактериальной инфекции и ряда других причин. Стандартом лечения острых ран является хирургическая обработка дефекта с эва куацией гематом, гнойного экссудата, ино родных тел, иссечением нежизнеспособных тканей, адекватным раскрытием гнойных за теков и полостей и последующим ведением раны под повязкой. После купирования во спалительных явлений и гнойной инфекции рана заживает вторичным натяжением или при возможности закрывается при помощи кожнопластических вмешательств. Отличительной особенностью острых ран является обильная экссудация, требующая частой смены повязки, иногда до нескольких раз в день, наличие выраженного болевого синдрома. Плохо контролируемая экссуда ция влечет за собой длительное сохранение интоксикации, болевого синдрома, сопряже на с выраженным дискомфортом, а также влечет за собой вероятность прогрессирова ния гнойной инфекции, развития сепсиса и таких раневых осложнений, как дерматит, па равульнарная экзема и др. Вакуумная терапия ран в настоящее время является одним из наиболее оптимальных 41 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии способов адекватного контроля экссудации. Решение этого вопроса позволяет намного успешнее контролировать развитие инфек ции. Рана, закрытая вакуумной повязкой, за щищена от вторичного инфицирования, в связи с чем в неинфицированных острых ра нах первая фаза раневого процесса протека ет более гладко и не осложненно. У больных с инфицированными раневыми дефектами ва куумтерапия способствует более быстрому купированию как местных, так и системных воспалительных явлений (Оболенский В.Н. с соавт., 2011). Сложно перечислить то количество забо леваний, сопровождающихся формировани ем раневых дефектов, при которых не ис пользовалась или не могла бы использовать ся вакуумная терапия. Вот лишь часть из этих заболеваний и осложнений, которые наиболее часто фигурируют в многочислен ных литературных источниках: открытые травматические раны мягких тканей, откры тые переломы с наличием дефектов мягких тканей, ожоги и отморожения IIIIV степени, раны, развившиеся после хирургического ле чения абсцессов, флегмон, некротизирующих инфекций мягких тканей, парапроктитов, гангрены Фурнье, послеоперационные ране вые гнойные осложнения, оперированные панкреонекрозы в стадии гнойных осложне ний, эвентрации кишечника в гнойную рану передней брюшной стенки, гнойный перито нит и др. (Оболенский В.Н. с соавт., 2008, 2011; Bauer P. et al., 1998). В настоящее время в литературе имеется огромное количество публикаций успешного использования профессионального оборудо вания для лечения острых ран различного про исхождения, в том числе и с применением ап парата Suprasorb CNP. Наш опыт только под тверждает эффективность вакуумных повязок в лечении острых ран, о чем наглядно свиде тельствуют несколько клинических примеров. Рис. 4.1.1.1. Гнойная рана бедра после ХОГО по поводу постинъекционной межмышеч ной флегмоны Рис. 4.1.1.2. Наложена вакуумная повязка Suprasorb СNP Больная К. 82 года, трое суток назад пере несла хирургическую обработку гнойного оча га по поводу постинъекционной межмышеч ной флегмоны правого бедра (рис. 4.1.1.1.). Больная страдает сахарным диабетом II типа, ИБС, ЦВБ, перенесла острое нарушение моз гового кровообращения. Послеоперационный период протекал тяжело, сохранялась лихо радка до 38,3° С, лейкоцитоз до 16,7 тыс. Боле вой синдром был выражен, что требовало ча стых инъекций обезболивающих препаратов. Рана бедра обширная, глубокая размерами 22,0х10,5х4,7 см, с выраженным перифокаль ным отеком. Повязка обильно промокает се розногнойным экссудатом. Больная беспо койна изза постоянной боли. Решено исполь зовать лечение раны отрицательным давлени ем с использованием аппарата Suprasorb CNP (рис. 4.1.1.2.). Уже через 2 суток терапии тем пература тела нормализовалась, лейкоцитоз снизился до 9,3 тыс. Процедуру больная пере носила хорошо. Болевой синдром резко сни зился, необходимости приема обезболиваю щих препаратов не было. Объем удаленного из 42 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.1.1.4. Рана через двое суток после ва куумной терапии раны экссудата за 2 суток составил 440 мл (рис. 4.1.1.3.). Больная хорошо переносила лечение. После удаления вакуумной повязки через 2 суток рана представляла собой ране вой дефект размерами 21,0х7,8х3,3 см со скуд ной экссудацией, появлением грануляций в подкожной клетчатке (рис. 4.1.1.4.). Необхо димости в продолжении вакуумной терапии не было. Продолжено лечение под альгинатными повязками Suprasorb А. Больная М. 67 лет, госпитализирована с постинъекционной флегмоной правой ягодичной области на 7е сутки после инъек ции диклофенака с связи с болями в позво ночнике. Больная страдает сахарным диабе том II типа, ИБС. Аллергоанамнез отягощен. Наблюдается полиаллергия, в том числе и на βлактамные антибиотики. Температура тела при поступлении 38,4° С, лейкоцитоз – 14,6 тыс. Больной произведена срочная ХОГО с радикальным иссечением нежизнеспособ ных тканей. Выполнен тщательный гемостаз (рис. 4.1.2.1.). На рану наложена вакуум ассистированная повязка (рис. 4.1.2.2. 4.1.2.4.). Смена повязки каждые 3 дня в ко Рис. 4.1.2.1. Рана ягодичной области после ХОГО по поводу постинъекционной флег моны Рис. 4.1.2.2. Рана рыхло тампонирована анти микробной марлей Kerlix AMD, установлен перфорированный дренаж Рис. 4.1.1.3. Эвакуированный в течение двух суток вакуумной терапии экссудат из раны бедра (440 мл) 43 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.1.2.3. Дренаж прикрыт вторым слоем марли Рис. 4.1.2.4. Проводится лечение под вакуумной повязкой Supra sorb СNP личестве трех раз. Объем удаленного экссу дата – 800 мл. Антибактериальная терапия не назначалась. На 9е сутки больная выписана с гранулирующей поверхностной раной ли нейной формы (рис. 4.1.2.5.). Рис. 4.1.2.5. Состояние раны на 9е сутки ле чения на. На 3и сутки после операции больно му наложена вакуумная повязка (рис. 4.1.3.2.). В течение 7 суток произведена одна смена повязки. В течение этого време ни болевой синдром практически отсут ствовал, антибактериальная терапия не проводилась. Рана полностью очистилась от некрозов, покрылась яркими грануля циями, появилась краевая эпителизация, отек и инфильтрация тканей ликвидирова ны. Рана в течение короткого времени под готовлена к кожной пластике местными тка нями (рис. 4.1.3.3.). Больной К. 34 года, оперирован по по воду посттравматической флегмоны левого плеча и предплечья. Послеоперационная рана размерами 32,2х8,1х2,0 см с высокой степенью экссудации, имеются перифо кальный отек и инфильтрация тканей (рис. 4.1.3.1.). Смена повязок крайне болезнен Рис. 4.1.3.1. Инфицированная рана левой верхней конечности на 3и сутки после ХОГО по поводу посттравматической флег моны Рис. 4.1.3.2. Наложена вакуумная повязка Suprasorb СNP 44 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии нию и субфасциально на наружную поверх ность бедра (рис. 4.1.4.1.). Эвакуировано до 600 мл гноя со сгустками крови. В по слеоперационном периоде раны обильно промокали гнойным отделяемым, приходи лось производить смену повязки дважды в день. Сохранялась лихорадка до 39,2° С с высоким лейкоцитозом до 23,4 тыс. Смена повязок и санация раны сопровождались выраженным болевым синдромом. На 4е сутки после операции решено установить вакуумассистированную повязку Suprasorb СNP. Карманы и глубокие отделы ран рыхло тампонированы марлей, поверхностные слои покрыты пеной Suprasorb СNP, на кото рую уложен перфорированный дренаж. По следний укрыт еще одним слоем марли, по сле этого рана изолирована пленкой Supra sorb F (рис. 4.1.4.2.4.1.4.5.). Учитывая глу бину ран, установлено постоянное отрица тельное давление 100 мм рт. ст. Лечение ран отрицательным давлением продолжа лось 12 дней, в течение которых произведе но три смены повязки. Лихорадка была лик видирована на 6е сутки лечения под ваку умной повязкой, к 10м суткам лейкоцитоз снизился до 10,2 тыс. Объем эвакуирован ного экссудата составил 1800 мл. К 12м сут кам лечения явления системного воспали тельного ответа были полностью купирова ны, раны полностью очистились, экссудиро вали слабо, появились яркие грануляции и краевая эпителизация. Больной был подго товлен к остеосинтезу таза (рис. 4.1.4.7.). Рис. 4.1.3.3. Рана на 7е сутки терапии отри цательным давлением Для лечения глубоких, сложных ран, имеющих карманы и затеки, нередко прихо дится прибегать к наложению комбиниро ванных повязок с использованием как анти микробной марли Kerlix AMD, так и губки Suprasorb СNP. Глубокие отделы раны и кар маны дренируют марлей, которая хорошо адаптируется к сложному рельефу раны, а поверхностные слои покрываются губкой. Подобное наложение повязки, по нашему мнению, создает наилучший дренирующий эффект. Больной К. 19 лет, в результате авто травмы получил тяжелый перелом таза с разрывом левого крестцовоподвздошного сочленения, осложненный флегмоной таза и левого бедра, по поводу которых был опери рован. Раскрыта гнойная полость, идущая к левому крестцовоподвздошному сочлене Рис. 4.1.4.1. Гнойные раны левого бедра и по ясничной области после ХОГО по поводу субфасциальной флегмоны бедра и поло сти таза Рис. 4.1.4.2. Карманы и глубокие отделы ран рыхло тампонированы марлей, поверхност ные слои покрыты пеной Suprasorb СNP 45 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.1.4.3. Раны дренированы перфориро ванным дренажом Рис. 4.1.4.4. Дренаж укрыт еще одним слоем антимикробной марли Рис. 4.1.4.5. Функционирующая вакуумная повязка Suprasorb СNP Рис. 4.1.4.6. Состояние ран после первой смены вакуумной повязки на 4е сутки инфицированной постинъекционной ложной аневризмы левой общей бедренной артерии (рис. 4.1.5.1.). Диагноз подтвержден МРТ ангиографией (рис. 4.1.5.2.). При поступле нии температура тела до 39,8° С, лейкоцитоз – 28,7 тыс. Произведена срочная операция – иссечение ложной аневризмы общей бе дренной артерии с лигированием прокси мального и дистального отделов бедренной артерии, иссечение некротизированных тка ней бедра с эвакуацией до 350 мл зловонно го гноя со сгустками крови. Рана велась от крыто под повязками с раствором повидон йода. В посевах из раны выявлены MRSA и ESBLштаммы Klebsiella pneumonia. Назначе ны ванкомицин и меронем внутривенно, ин фузионная терапия до 2000 мл, гепарин 20000 ЕД/сут. Несмотря на подобное лече ние, проводимое в течение 5 дней, у больно го постоянно сохранялась лихорадка до 38,0 39,2° С. Рана обильно промокала зловонным Рис. 4.1.4.7. Завершение вакуумтерапии. Состояние ран на 12е сутки лечения после трех смен вакуумной повязки Больной Ш. 37 лет, страдает внутривен ной наркотической зависимостью в течение 6 лет. Последний год вводит героин в сосуды нижних конечностей (паховая область). Яв ляется носителем HCV. Поступил с клиникой 46 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.1.5.1. Инфицированная постинъек ционная ложная аневризма левой общей бе дренной артерии Рис. 4.1.5.2. МРТангиография с визуализа цией ложной аневризмы общей бедренной артерии Рис. 4.1.5.3. Гнойнонекротическая рана ле вой паховой области и бедра после иссече ния ложной аневризмы общей бедренной артерии Рис. 4.1.5.4. Наложена вакуумная повязка Suprasorb СNP Рис. 4.1.5.5. Лечение раны отрицательным давлением 80 мм рт. ст. Рис. 4.1.5.6. Состояние раны на 12е сутки ва куумтерапии 47 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии отделяемым, была покрыта влажными некро зами, фибрином, сопровождалась выражен ными болевыми ощущениями в покое и особенно во время смены повязок (рис. 4.1.5.3.). Признаков критической ишемии левой конечности не отмечалось. На 5е сут ки лечения больному произведена повторная хирургическая обработка гнойнонекротиче ского очага, интраоперационно наложена ва куумная повязка Suprasorb СNP (рис. 4.1.5.4. 4.1.5.5.), которая позволила полностью ку пировать явления системного воспалитель ного ответа уже на 4е сутки. На 3и сутки ле чения была отменена антибактериальная те рапия. Рана полностью очистилась от некро зов, резко уменьшилась в размерах уже по сле 3й смены повязки на 12е сутки вакуум терапии (рис. 4.1.5.6.). области послеоперационного рубца, появи лось покраснение кожи, повысилась темпера тура тела до 40,2° С. С диагнозом парапроте зной инфекции левого бедра госпитализиро ван к нам в клинику. Произведена срочная операция – ХОГО мягких тканей левого бедра по поводу обширной межмышечной флегмо ны, при которой эвакуировано до 600 мл гноя, иссечены массивные некрозы клетчатки и фасции бедра. Также удален инфицирован ный бедренноподколенный шунт в связи с невозможностью его сохранения ввиду выра женного распространенного гнойного воспа ления тканей, включая зону анастомозов, и высокой опасностью арозивного артериаль ного кровотечения (рис. 4.1.6.1.). На 2е сут ки лечения в связи с обильной экссудацией раны и сохранением симптомов системного воспалительного ответа больному решено на чать лечение раны отрицательным давлением с использованием аппарата Suprasorb СNP в режиме постоянного давления 80 мм рт. ст. (рис. 4.1.6.2.). Лечение продолжалось 10 дней с тремя сменами вакуумных повязок. Больной К. 62 года, перенес бедренно подколенное шунтирование по поводу атеро склеротической окклюзии левой поверхност ной бедренной артерии. Через 1 месяц после операции у больного стали отмечаться боли в Рис. 4.1.6.1. Обширная гнойная рана левого бедра после ХОГО и удаления бедренно подколенного шунта по поводу парапроте зной межмышечной флегмоны Рис. 4.1.6.2. Наложение вакуумной повязки Suprasorb СNP Рис. 4.1.6.3. Состояние раны через 3 суток после первой смены вакуумной повязки Рис. 4.1.6.4. Вид раны на 11е сутки к оконча нию лечения отрицательным давлением 48 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Лихорадка полностью была ликвидирована на 2е сутки лечения. Рана практически пол ностью очистилась от некрозов уже к 3м сут кам лечения, что было отмечено при первой смене повязки (рис. 4.1.6.3.). В результате проведения вакуумной терапии из раны эва куировано до 1600 мл экссудата. К 11м сут кам лечения рана резко уменьшилась в раз мерах, была полностью покрыта грануляцион ной тканью, стала линейной формы в связи с выраженной контракцией краев раны (рис. 4.1.6.4.). В последующем рана велась под по вязками с мазью «Бетадин» и лейкопластыр ным сведением краев. Кожная пластика раны не потребовалась. Признаков критической ишемии конечности не отмечается. особенно с ожогами с использованием NPWT. На большом клиническом материале показа на высокая эффективность этого метода в ле чении ожоговой травмы как у взрослых, так и у детей. Метод вакуумной терапии ожоговых ран позволяет в более короткие сроки под готовить раневые дефекты к кожной пласти ке, а также используется для компрессии ло скута после АДП. Однако описание случаев лечения глубоких отморожений мягких тка ней с использованием вакуумассистирован ных повязок встречается редко. Один из та ких случаев успешного лечения демонстри рует нижеприведенная история болезни. В литературе широко освещены особенно сти лечения больных с термической травмой, Больной Н. 63 года, будучи в состоянии алкогольного опьянения, заснул на улице на лавке, в результате чего получил глубокое от морожение 3Б степени обеих ягодиц площа Рис. 4.1.7.1. Глубокое отморожение обеих ягодиц 3Б степени Рис. 4.1.7.2. Рана ягодичных областей после некрэктомии Рис. 4.1.7.3. Наложена вакуумная повязка Suprasorb СNP Рис. 4.1.7.4. Состояние раны через 8 суток после проведения NPWT 49 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии биться появления грануляционной ткани по всей площади раневого дефекта (рис. 4.1.7.4.). На 12е сутки больному произведе на АДП неперфорированными кожными ло скутами толщиной 0,5 мм, взятыми с задних поверхностей бедер (рис. 4.1.7.5.). Прижи вление кожных лоскутов полное. С зажившей раной ягодичных областей больной на 22е сутки выписан из стационара. Таким образом, применение NPWT в лече нии острых ран во всех случаях позволило нам резко сократить сроки лечения больных. Лечение сопровождалось оптимальным кон тролем за уровнем экссудации, быстрым ку пированием местных и системных воспа лительных явлений, значительным сокраще нием числа болезненных перевязок, умень шением интенсивности болевого синдрома, длительности антибактериальной терапии, а иногда и полным отказом от нее. Негативных реакций и побочных явлений вакуумной те рапии острых ран не было выявлено ни в од ном случае. Применение вакуумтерапии также сопровождалось снижением количе ства повторных оперативных вмешательств, эстетичностью и комфортом, связанными с отсутствием неприятного запаха, редкой сме ной повязок. Рис. 4.1.7.5. АДП ягодичных областей непер форированными кожными лоскутами дью до 4,5% поверхности тела (рис. 4.1.7.1.). Больному произведена некрэкто мия (рис. 4.1.7.2.), на следующие сутки по сле которой наложена вакуумная повязка Suprasorb СNP в режиме переменного отрица тельного давления 50..80 мм рт. ст. для стимуляции роста грануляций (рис. 4.1.7.3.). Использованы больших размеров губка Suprasorb СNP и дренажконнектор. В резуль тате проводимого лечения в течение 8 суток (2 смены повязки) удалось за короткие сроки полностью очистить рану от некрозов и до 50 4.2. Вакуум=терапия в лечении больных с синдромом диабетической стопы Сахарным диабетом страдает 56% населения развитых стран. С каждым годом число таких больных постоянно растет и каждые 1015 лет удваивается (Дедов М.И., 1998; Балабол кин М.И., 2000). Метаболические изменения, затрагиваю щие практически все органы и системы орга низма, приводят к развитию множественных осложнений. Наиболее серьезными из них являются поздние осложнения диабета, по ражающие миокард, почки, сетчатку глаза и сосуды нижних конечностей. В этом перечне «стопа диабетика» занимает одно из лиди рующих положений. По некоторым данным, при продолжитель ности заболевания более 20 лет, вероятность поражения нижних конечностей превышает 80% (Levin M., 1983), а 4070% всех нетрав матических ампутаций производятся у боль ных диабетом (Standl E., 1996; Taylor J., 1992). При этом ближайшая послеопераци онная летальность превышает 20% (Paetow P., 1991; Reiber J. et al., 1995). По данным литературы, через 23 года после ампутации почти у 50% больных приходится ампутиро вать и другую конечность (Калинин А.А., 1991; Schor K., 1998). Гнойнонекротические поражения стоп у пациентов с сахарным диабетом наблюдаются в 20 раз чаще, чем у лиц, неболеющих диабетом (Газетов Б.М., 1991). Актуальность лечения хирургической ин фекции у больных с сахарным диабетом по требовала выделения диабетической стопы в отдельный синдром (доклад исследователь ской группы ВОЗ 1997 г. по теме «Сахарный диабет»). Синдром диабетической стопы (СДС) – это патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом, которое воз никает на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, ко стей и суставов, и проявляется острыми и хроническими язвами, костносуставными поражениями и гнойнонекротическими про цессами. Данный синдром встречается у 4 10% больных диабетом. В основе патогенеза СДС лежат полиней ропатия, остеоартропатия, микро и макроан гиопатия, которые являются взаимосвязан ными и взаимоотягощающими факторами в развитии тяжелых осложнений, что может привести как к потере конечности, так и со ставлять реальную угрозу жизни больного. Под СДС главным образом подразумевают гнойнодеструктивные процессы, большую часть которых (около 85%) составляют тро фические язвы (Дедов И.И., 2005). Чаще все го именно язва является входными воротами инфекции при таких распространенных по ражениях, как абсцесс, флегмона, остеоми елит, гнойный артрит и др. Клиническая классификация СДС вклю чает два основных типа поражения: I. Нейропатическая форма: 1) с участием инфекции – нейропатиче ская инфицированная форма (рис. 4.2.1.1.); 2) без участия инфекции – диабетическая нейроостеоартропатия (стопа Шарко). II. Нейроишемическая (смешанная) форма (рис. 4.2.2.1.). Выделяемую некоторыми авторами ишеми ческую форму СДС мы считаем нецелесооб разным использовать в качестве самостоя тельной классификационной единицы, а отно сить этих больных к нейроишемической фор ме, так как практически у всех пациентов в той или иной степени присутствует нейропатия. Нейропатическая форма встречается в 60 75% случаев (Shaw K.M. 1996; Дедов И.И. с Рис. 4.2.1.1. СДС: нейропатическая инфици рованная форма. Абсцесс пальца стопы, цел люлит тыла стопы 51 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии сутствие пульса на артериях стоп, анамнез перемежающейся хромоты, наличие болей покоя и/или изменений, выявляемых при не инвазивном сосудистом обследовании, ука зывающих на нарушение кровообращения. Поражение крупных сосудов – макроанL гиопатия – относится к одному из характер ных спутников диабета и является одной из самых частых причин развития гангрены и ампутации конечности. Характерными осо бенностями атеросклеротического пораже ния при сахарном диабете считается его бо лее быстрое развитие, появление в раннем возрасте, мультисегментарного, и нередко симметричного характера поражения сосу дов (Marcola M.1985; Дедов И.И. с соавт. 1998). Преимущественно патологические из менения на нижних конечностях локализу ются в подколенных, берцовых артериях, ар териях стопы (Langeron P., 1981). Атероскле ротическое поражение и диффузный фиброз интимы сосудов при сахарном диабете соче таются со специфическим обызвествлением медии артерий, так называемым склерозом Менкеберга, не связанным с атеросклерозом и не влияющим на его развитие. Медиаскле роз не определяет степень обструкции, на против, повышенная ригидность сосудистой стенки может являться причиной ложно по вышенного индекса регионарного систоли ческого давления, определяемого при ульт розвуковой допплерографии (УЗДГ) (Климо ва Н.В., 1996; Кунцевич Г.И., 1999). Неотъемлемым звеном в патогенезе СДС и других осложнений диабета является микроL ангиопатия, которая носит генерализован ный характер, преимущественно проявляясь в различных органах и тканях (СomeriniDa valos R., 1983; Ефимов А.С., 1989). Особое место занимает микроангиопатия дисталь ных отделов конечностей, для которой харак терно злокачественное течение с частым ра звитием трофических расстройств, трудно поддающихся лечению. Патогенез диабетических микроангиопа тий многообразен, включает обменные, мета болические и аутоимунные механизмы, тесно связан с гиперкоагуляцией и микротромбо зом (Ефимов А.С., 1985; Кулешов Е.В., 1990; Scherbaum W., 1991). Рис. 4.2.2.1. СДС: нейроишемическая форма. Гангрена пальца с распространением на сто пу, целлюлит тыльной поверхности стопы, окклюзия берцовых артерий соавт., 1998). Однако в последние годы в связи с более детальным обследованием со судистого статуса у больных с язвенными по ражениями при СДС, включая в объем обсле дования современные методы контрастиро вания сосудистого русла, такие как магнитно резонансная и мультиспиральная компью терная томография (МРТ и МСКТ), нам удает ся обнаружить гемодинамически значимые стенозы и окклюзии артерий голени и стопы более чем у 70% больных с СДС, что позволя ет отнести их в группу больных с нейроише мической формой. В основе патогенеза нейропатической формы СДС лежит диабетическая полинейро патия, остеоартропатия, микроангиопатия. Указанные патоморфологические изменения практически всех анатомических структур стопы приводят к развитию ее деформации, гиперкератозу, появлению трофических язв. Типичной локализацией последних являются опорные поверхности стопы – подошвенная область в проекции плюснефаланговых су ставов, пяточная область, торцевая поверх ность культи стопы и др. Присоединение ин фекции на фоне изъязвлений и травматиче ских повреждений служит причиной разви тия локальных и распространенных гнойных осложнений. Наиболее часто поражения представлены абсцессом, флегмоной, остео артритом и остеомиелитом. Одним из ключевых звеньев в патогенезе смешанной формы СДС является ангиопатия. По определению ВОЗ, под этим понимают на личие таких клинических признаков, как от 52 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Большинство исследователей признают, что сама по себе микроангиопатия не при водит к возникновению трофических нару шений и язвообразованию, а главной при чиной образования язвы и некроза являет ся нарушение именно магистрального кро вотока, а микроциркуляторные нарушения возникают в результате сочетанного воз действия микроангиопатии и макроангио патии. В ряде случаев, при сахарном диабете воз никновение гангрены пальца происходит при сохраненном магистральном кровотоке арте рий стоп. Острая окклюзия пальцевой и мел ких артерий с развитием острой ишемии и последующим некрозом может быть связана с атеросклеротическим тромбозом или эмбо лией, септическими микротромбами или ме ханическим сдавлением, в том числе и за счет инфекционного очага. Особенности клинического течения забо левания при смешанной форме СДС, как пра вило, обусловлены сочетанием нейропатии, ангиопатии и инфекции со взаимным отяго щением друг друга. Причем ангиопатия при водит к ослаблению механизмов отграниче ния гнойнонекротического процесса, и объясняет очень высокой риск и частоту ам путации у этой категории больных. В боль шинстве случаев ликвидировать инфекцион ный процесс удается только при условии ку пирования критической ишемии. Основными клиническими проявлениями смешанной формы СДС являются гангрена пальцев и других участков стопы, ишемиче ские язвы и некрозы, локализующиеся в области дистальных фаланг пальцев, в меж пальцевых промежутках, по тылу стопы, в пя точной области. Основными компонентами комплексного хирургического лечения гнойнонекротиче ских поражений при СДС являются: 1) компенсация сахарного диабета; 2) иммобилизация или разгрузка пора женной конечности; 3) местная терапия язвеннонекротиче ских поражений с использованием совре менных перевязочных средств; 4) системная направленная антибиотико терапия; 5) купирование явлений критической ишемии; 6) хирургическое лечение гнойнонекро тического очага, основанное на принципе ак тивного хирургического лечения, которое за ключается в широком доступе к очагу инфек ции, полноценной ревизии и иссечении всех явно нежизнеспособных тканей; 7) кожная пластика раневых и язвенных дефектов. Локальные оперативные вмешательства, направленные на сохранение целостности стопы или ее участков, следует проводить только после купирования явлений критиче ской ишемии стопы. В случае развития рас пространенных очагов инфекции (флегмона) или влажных очагов некроза (гангрена) в условиях ишемии проводится только сана ционная, паллиативная некрэктомия. Ради кальная хирургическая обработка осущест вляется при повторных вмешательствах по сле купирования ишемии. В настоящее время имеются широкие воз можности для проведения реваскуляриза ции конечности у больных с сахарным диа бетом. В зависимости от локализации и рас пространенности сосудистых стенозов и ок клюзий используют как прямые (эндарте рэктомии, различные виды шунтирующих вмешательств с использованием синтетиче ских сосудистых протезов, аутовены и др.), так и непрямые (транслюминальная балон ная ангиопластика (ТЛБАП), стентирование сосудов и др.) методы реваскуляризации. Учитывая наличие окклюзий на различных уровнях сосудистого русла конечности, наи более оптимальным в настоящее время признается реваскуляризация с использова нием гибридных операций, сочетающих в се бе методы одномоментной прямой и непря мой реваскуляризации конечности. Свое временное использование сосудистых вме шательств, по нашим данным, позволяет вос становить кровоток более чем у 86% боль ных с нейроишемической формой СДС. Во IIIII стадии раневого процесса хирур гическое лечение при СДС целесообразно за вершить выполнением реконструктивновос становительных операций с использованием различных приемов пластической хирургии с 53 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии целью сохранения опорной функции стопы и более ранней реабилитации пациентов. Лечение гнойнонекротических процес сов на стопе у больных с сахарным диабетом представляет собой сложную задачу. Тече ние раневого процесса у диабетиков отлича ется длительностью первой фазы и снижен ной способностью тканей к репаративным процессам. Выбор препаратов для местной терапии зависит от клинической формы диа бетической стопы с соответствующими ей патоморфологическими изменениями в тка нях, активности инфекционновоспалитель ных процессов, наличия или отсутствия признаков критической ишемии, от количе ства раневого отделяемого, размеров раны, глубины поражения тканей, присутствия крупных или мелкофокусных, влажных или сухих некрозов, вида микрофлоры и др. Каждый из вышеперечисленных факторов имеет значение для выбора наиболее опти мального средства для лечения раны. Этот процесс является очень важным и ответ ственным, так как неадекватное ведение ра ны может перечеркнуть все попытки сохра нения стопы и способствовать скорейшей ампутации конечности. В то же время удач ный выбор метода местной терапии позво ляет перевести течение раневого процесса в благоприятное русло. Современная хирургия в последнее время получила достаточный арсенал средств для местного лечения язвеннонекротических поражений у больных с СДС. Вакуумная тера пия является одними из наиболее широко используемых в настоящее время методов лечения различных поражений стоп у боль ных диабетом. Ее эффективность при соблю дении показаний к назначению и методоло гии применения прослеживается при лече нии ран на различных стадиях раневого про цесса (Armstrong D.G. et al., 2004; Blume P.A. et al., 2008). При наличии раневого дефекта в условиях травматической, сосудистой или инфекцион ной ишемии тканей прежде всего необходи мо предпринять попытки медикаментозной или оперативной реваскуляризации конеч ности. Только после купирования ишемии и проведения ХОГО с иссечением нежизнеспо собных тканей и ликвидацией проявлений острого остеомиелита или остеоартрита сто пы возможно наложение вакуумной повязки. Одним из условий проведения вакуумтера пии является системная антибактериальная терапия и адекватная разгрузка стопы. Наиболее отчетливо прослеживается эф фективность NPWT в первую фазу раневого процесса. При переходе раневого процесса во вторую фазу вакуумная терапия может быть продолжена. Она является высоко эф фективной как для подготовки раневых по верхностей к их скорейшему пластическому закрытию, так и в качестве длительно приме няемого лечебного средства при больших глубоких дефектах стопы для стимуляции ре паративных процессов и защиты тканей от вторичной инфекции госпитальной флорой. Необходимо не допускать излишнего вы сушивания раны, которое может отмечаться при проведении вакуумтерапии. Избежать этого в ряде случаев можно наложением комбинированных повязок, позволяющих поддержать в ране влажную среду, с сов местным использованием вакуумной повязки и гидрогелей или альгинатов. Одним из преимуществ применения NPWT также является тот факт, что пациенты, нахо дящиеся на данной терапии, в большей сте пени привержены к разгрузке стопы, являю щейся одним из основных патогенетических факторов лечения больных с СДС, нежели больные, получающие лечение стандартными повязками. Оценка состояния раны должна прово диться после каждой смены вакуумной по вязки, после чего необходимо решить вопрос о необходимости продолжения терапии. Длительность планируемой NPWT при лече нии ран у больных с СДС зависит от задач в каждом конкретном клиническом случае. Такими задачами могут быть уменьшение размеров и глубины раны, стимуляция репа ративных процессов путем улучшения микро циркуляции и развития грануляционной тка ни и др. Если в течение 12 недель не наблю дается положительной динамики в лечении, то необходимо прервать вакуумную терапию и перейти на лечение под повязками. При улучшении состояния раны возможно про 54 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.2.3.1. СДС: нейроишемическая форма. Обширная гнойнонекротическая рана сто пы после хирургической обработки с экзар тикуляцией 2х–5ти пальцев по поводу ган грены, флегмоны стопы Рис. 4.2.3.2. Положительная динамика тече ния раневого процесса после 8 суток вакуум ной терапии под повязкой Suprasorb CNP в режиме постоянного отрицательного давле ния 80 мм рт. ст. должение терапии вплоть до полного зажи вления язвы (Токмакова А.Ю. с соавт., 2012). Одним из примеров подобного подхода к лечению сложных ран у больных с СДС с ис пользованием вакуумной терапии является клинический случай больной С. 64 лет, кото рая перенесла экзартикуляцию 25 пальцев стопы по поводу гангрены 25 пальцев, осложненной флегмоной стопы (рис. 4.2.3.1.). Основная задача лечения на пер вом этапе была связана с ликвидацией выра женных воспалительных изменений в обла сти раны, устранение высокой степени экссу дации, которые были успешно решены нало жением вакуумной повязки Suprasorb CNP. Через 8 суток отек и инфильтрация тканей стопы значительно уменьшились, рана прак тически очистилась от некрозов (рис. 4.2.3.2.). Следующей задачей лечения была стимуляция репаративных процессов в ране. Была произведена резекция головок 25 плюсневых костей, наложена повязка Supra sorb CNP в режиме переменного отрицатель ного давления 50..80 мм рт. ст. Еще через 8 суток рана уменьшилась в объеме, полностью покрылась грануляциями, была полностью подготовлена к пластическому закрытию (рис. 4.2.3.3.). Рис. 4.2.3.3. Повязка Suprasorb CNP примене на еще в течение 8 суток в режиме перемен ного отрицательного давления 50..80 мм рт. ст. Вид раны на 16е сутки лечения: ликви дирована перифокальная воспалительная реакция тканей, рана полностью покрыта грануляциями В настоящее время имеется достаточная доказательная база эффективности и безо пасности использования NPWT в комплекс ном лечении раневых и язвенных дефектов у больных с СДС, основанная на многочислен ных рандомизированных клинических иссле дованиях. 55 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Так, Blum P.A., Walters J. et al. (2004) опу бликовали результаты многоцентрового ран домизированного контролируемого исследо вания сравнения эффективности терапии ран отрицательным давлением с лечением ран под повязками во влажной среде у 342 больных с диабетическими язвами. Пациен ты были равномерно рандомизированы в группу лечения NPWT или AMWT (заживление во влажной среде, в данном исследовании преимущественно использовались гидрогели и альгинаты). Процесс лечения оценивали до 112го дня или полного заживления язвы лю быми средствами. Большая часть язв на но гах достигала полного закрытия с NPWT (73 из 169 или 43,2%), чем с AMWT (48 из 166 или 28,9%) на 112й день активной фазы лечения (р = 0,007). Пациенты, получавшие NPWT, значительно реже нуждались в проведении вторичных ампутаций (P = 0,035). Период стационарного лечения у них был короче. При оценке безопасности никаких суще ственных различий между группами не на блюдалось. Количество осложнений, таких как инфекции, целлюлит, остеомиелит в те чение 6 месяцев было примерно одинаково. Armstrong D.G., Lavery L.A. (2004) провели многоцентровое рандомизированное контро лируемое исследование по оценке терапии ран с помощью отрицательного давления по сле частичной ампутации стопы у больных с СДС. Предпосылками к проведению исследо вания являлись всем известные трудности в достижении заживления данной группы ран. Исследователи поставили перед собой задачу определить, может ли терапия раны отрица тельным давлением (NPWT) улучшить пропор ции и скорость заживления ран после частич ной ампутации стопы у пациентов с сахарным диабетом. Из 162 рандомизированных паци ентов 77 были включены в группу NPWT, 85 больных получали лечение под стандартными повязками во влажной среде. Длительность активного лечения составляла 16 недель. В результате проведенного исследования были сделаны следующие выводы. Скорость заживления ран была быстрее в группе NPWT (р = 0,005). Скорость формирования грануля ционной ткани также была быстрее в основ ной группе (р = 0,002), особенно в первые недели лечения. Вакуумные повязки умень шили глубину и объем раны более эффектив но, чем влажные повязки. Лечение ран отри цательным давлением ускорило закрытие больших ран стопы у диабетических пациен тов. Частота и тяжесть побочных эффектов, из которых наиболее распространенным бы ла раневая инфекция, были одинаковы в Рис. 4.2.4.1. Рана после экзартикуляции 3 пальца стопы, ХОГО стопы по поводу гной ного остеоартрита 3 плюснефалангового сочленения и флегмоны стопы на фоне СДС Рис. 4.2.4.2. Рана рыхло тампонирована анти микробной марлей Kerlix AMD 56 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии обеих группах лечения. Таким образом, NPWT является более безопасным и эффективным средством для лечения диабетических ран и может привести к более высокой доле исце ления, заживлению раны более быстрыми темпами и, возможно, меньшей долей пов торных ампутации, чем в группе стандартной местной терапии. Стопа является достаточно сложным объектом для наложения вакуумных повязок. В ряде случаев при наложении повязки не просто достичь вакуума, особенно при необходимости включения в повязку паль цев стопы. При отсутствии вакуума необхо дима дополнительная фиксация пленкой Suprasorb F в сомнительных местах, в области складок и выступов для полного разобщения раны с окружающей средой. Строгое соблю дение методологии наложения вакуумной повязки, которую частично демонстрируют рис. 4.2.4.1.4.2.4.6., является залогом ус пешного проведения NPWT. Рис. 4.2.4.3. По всей поверхности раны про ложен перфорированный силиконовый дренаж Рис. 4.2.4.4. Дренаж укрыт вторым слоем ан тимикробной марли Рис. 4.2.4.5. Повязка фиксирована пленкой Suprasorb F, дренаж подсоединен к аппарату Suprasorb CNP1 Рис. 4.2.4.6. Состояние раны через 3 суток вакуумной терапии. Вся поверхность раны покрыта грануляциями 57 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии В литературе имеется сдержанное отно шение к лечению раневых и язвенных дефек тов у больных с СДС на фоне артериальной недостаточности. Безусловно, у больных с явлениями критической ишемии данная ме тодика лечения недопустима ввиду возмож ности прогрессирования ишемических изме нений. Однако при субкомпенсированных формах артериальной недостаточности с ЛПИ более 0,4 и ТрО2 не менее 25 мм рт. ст. NPWT может оказаться одним из решающих факторов в повороте течения раневого про цесса в благоприятное русло, особенно у па циентов, которым невозможна реваскуляри зация конечности или она оказалась безус пешной. Основная задача вакуумной терапии у таких пациентов сводится к постоянной аб сорбции раневого отделяемого, мощной сти муляции микроциркуляции, особенно при пе ременном режиме работы, защите раневого дефекта от вторичной инфекции госпиталь ными штаммами бактерий. Чтобы избежать появления или прогрессирования ишемиче ских изменений, вероятно, у этой группы па циентов с СДС необходимо снижение уровня отрицательного давления ниже стандартных цифр. В случае использования аппарата Suprasorb CNP на первых этапах лечения, по нашему мнению, достаточен уровень отрица тельного давления в переделах 6070 мм рт. ст. Очень важным перед наложением ва куумной повязки является проведение хи рургической обработки гнойнонекротиче ского очага и ликвидация очагов активного остеомиелита или остеоартрита стопы. После первой смены повязки через 23 суток необходимо оценить эффект VАСтерапии и только при появлении положительной дина мики, выражаемой в уменьшении отека, ин фильтрации тканей, появлении грануляций и др., можно планировать продолжение ваку умной терапии в том же режиме или к пере ходу на стандартные величины отрицатель ного давления (80 мм рт. ст.). Доказатель ная база в отношении такого подхода к лече нию больных с нейроишемической формой СДС еще достаточно мала, необходимы мно гоцентровые рандомизированные исследо вания для адекватной оценки безопасности и эффективности вакуумтерапии у этой груп пы больных, однако клиническая практика дает определенный оптимизм использования данной методики для лечения самой слож ной группы больных с СДС. Одним из примеров вышесказанного мо жет служить история болезни пожилого па циента, приведенная ниже. Больной Г. 84 года, страдает сахарным диабетом в течение 12 лет, 8 лет назад пере нес острый инфаркт миокарда. В течение по следних 2 лет неоднократно лечился стацио нарно по поводу гангрены пальцев стопы. В течение последнего года перенес стентиро вание ПБА, ампутацию левой стопы по Шар пу, однако добиться заживления раневого дефекта стопы в течение многих месяцев не удавалось. Сохранялся болевой синдром, размеры раны оставались большими, име лись участки сухого некроза в области кожи, подкожной клетчатки, краевой остеомиелит культей плюсневых костей (рис. 4.2.5.1.). ЛПИ при поступлении – 0,46; ТрО2 – 26 мм рт. ст. по тылу стопы и 28 мм рт. ст. по подош венной поверхности. В комплексной терапии Рис. 4.2.5.1. Хроническая рана культи стопы у 84летнего больного с нейроишемической формой СДС 58 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.2.5.2. После ХОГО на рану наложена губка Suprasorb CNP Рис. 4.2.5.3. Наложена повязка Suprasorb CNP с использованием дренажаконнектора Рис. 4.2.5.4. Состояние раны через 3 суток после вакуумтерапии Рис. 4.2.5.5. Состояние раны на 18е сутки NPWT решено прибегнуть к NPWT. Перед наложени ем вакуумной повязки произведена ХОГО культи стопы с экономной резекцией остео миелитически измененных участков культей плюсневых костей. В качестве повязки ис пользована губка Suprasorb CNP (рис. 4.2.5.2.) и дренажконнектор (рис. 4.2.5.3.). Лечение проводили при переменном режиме отрицательного давления 5070 мм рт. ст. Первую смену повязки произвели через 3 су ток. Отмечено отсутствие ишемического по ражения тканей, уменьшение отека и ин фильтрации стопы, появление грануляцион ной ткани (рис. 4.2.5.4.). Вакуумтерапия 59 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии продолжена до 18 суток, в результате кото рых удалось добиться значительного умень шения размеров раны с 63 до 24 кв. см (рис. 4.2.5.5.). Лечение продолжено под повязка ми Suprasorb Х+ РНМВ. конечности ЛПИ – 0,76. Больной через 10 су ток после демаркации гангренозноишеми ческого участка в области стопы произведе на экзартикуляция 12 пальцев левой стопы с резекцией головок 12 плюсневых костей. Рана велась открыто. Болевой синдром после операции сохранялся, в ране стали появлять ся вторичные некрозы (рис. 4.2.6.6.). Реше но перейти на вакуумное лечение раны с ис пользованием аппарата Suprasorb CNP в ре жиме переменного отрицательного давления 6080 мм рт. ст. (рис. 4.2.6.7.). При лечении отмечена положительная динамика в течении раневого процесса уже через 3 суток после первой смены повязки (рис. 4.2.6.8.). Умень шились отек и инфильтрация тканей, значи тельно сократилось количество некрозов. Больная Я. 60 лет, поступила с клиниче ской картиной влажной гангрены 1 пальца левой стопы (рис. 4.2.6.1.). При обследова нии выявлен сахарный диабет II типа. Глюко за при поступлении 18,616,718,2 ммоль/л. При МСКТ сосудов нижних конечностей обна ружена окклюзия артерий голени (рис. 4.2.6.2.4.2.6.3.). ЛПИ – 0,42. Больной про изведена ТЛБАП артерий голени, стентирова ние тибиоперонеального ствола (рис. 4.2.6.4.4.2.6.5.). После реваскуляризации Рис. 4.2.6.1. Гангрена 1 пальца левой стопы на фоне нейроишемической формы СДС Рис. 4.2.6.2. МСКТ артерий левой нижней конечности. Отмечается критический сте ноз тибиоперонеального ствола, передней большеберцовой артерии, окклюзия мало берцовой артерий Рис. 4.2.6.3. Интраоперационная ангиог рафия 60 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.2.6.6. Гнойнонекротическая рана ле вой стопы после экзартикуляции 12 пальцев с резекциями головок плюсневых костей Рис. 4.2.6.4. МСКТ после ТЛБАП арте рий голени, стенти рования тибиопе ронеального ствола Рис. 4.2.6.5. Ангио графия после стен тирования тибиопе ронеального ствола Рис. 4.2.6.7. Наложена вакуумная повязка Suprasorb CNP Рис. 4.2.6.9. Рана покрыта грануляциями че рез 7 суток NPWT Рис. 4.2.6.8. Состояние раны через 3 суток NPWT 61 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии лыми формами течения гнойнонекротиче ского процесса на фоне нейропатической формы СДС. Больной Т. 68 лет, в течение 3 лет стра дает сахарным диабетом II типа. Поступил к нам в клинику с обширными гнойнонекроти ческими ранами правой стопы и голени по сле ХОГО по поводу флегмоны в одной из клиник г. Москвы около 2 мес. назад. При по ступлении состояние больного средней тя жести. Температура тела – 38,6° С. Лейкоци тоз – 21,3 тыс. Сахар крови – 14,8 ммоль/л. Выраженная анемия (Нв – 78 г/л). Правая нижняя конечность с выраженным отеком. Кожа голени и по тылу стопы гиперемирова на, инфильтрирована. Имеется две гнойно некротические раны в области голени и по тылу стопы размерами 32,0х7,0х1,5 см и 12,0х7,0х2,0 см соответственно. В области стопы – признаки некротического тендинита разгибателей пальцев (рис. 4.2.7.1.). Приз наков нарушения магистрального кровотока конечности у больного не выявлено. Больно му произведена ХОГО правой стопы и голени с иссечением некротизированных сухожи лий, тщательный гемостаз. Операция завер шена наложением вакуумассистированной повязки Suprasorb CNP в режиме постоянного отрицательного давления 80 мм рт. ст. (рис. 4.2.7.2). Первая смена повязки произведена через 4 суток. Отмечена явная положитель ная динамика в течении раневого процесса. Раны по всей поверхности без некрозов, зна чительно уменьшились отек и инфильтрация тканей (рис. 4.2.7.3.). Вакуумтерапия про Рис. 4.2.6.10. Резкое уменьшение размеров раны, активная краевая эпителизация на 16е сутки NPWT При второй смене повязки еще через 4 суток рана полностью очистилась от некрозов, по крылась грануляциями (рис. 4.2.6.9.). NPWT продолжена до 16 суток. Рана стала линей ной, появилась краевая эпителизация (рис. 4.2.6.10.). Лечение продолжено под колла геновыми повязками Suprasorb C до полного заживления. Использование вакуумной терапии в ком плексном лечении язвенных и раневых де фектов при СДС позволяет в более короткие сроки подготовить их к кожнопластическим вмешательствам, что резко сокращает дли тельность как стационарного, так и амбула торного лечения больных, и позволяет более быстро и качественно реабилитировать па циентов и вернуть их к нормальному образу жизни. Об этом свидетельствуют нижеприве денные истории болезни пациентов с тяже Рис. 4.2.7.1. Обширные гнойнонекротиче ские раны стопы и голени у больного с ней ропатической формой СДС Рис. 4.2.7.2. Наложена вакуумная повязка Suprasorb CNP 62 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.2.7.3. Состояние раны через 4 суток NPWT Рис. 4.2.7.4. Полное заживление раны по сле АДП неперфорированным кожным ло скутом должена до 10 суток. За это время эвакуиро вано до 750 мл экссудата. Через 17 суток больному произведена АДП раны неперфо рированным кожным лоскутом толщиной 0,5 мм, взятого с того же бедра. Приживление лоскута полное. На 29е сутки лечения боль ной выписан из стационара с полностью за жившей раной стопы и голени (рис. 4.2.7.4.). тяжести. Температура тела до 38,9° С. Лейко цитоз – 31,2 тыс. Сахар крови – 24,4 ммоль/ л. Больной произведена срочная трансмета тарзальная ампутация стопы с ХОГО мягких тканей стопы и голени, тщательный гемостаз (рис. 4.2.8.2.). Операция завершена наложе нием вакуумассистированной повязки Suprasorb CNP в режиме постоянного отрица тельного давления 80 мм рт. ст. (рис. 4.2.8.3.4.2.8.4.). Первая смена повязки произведена через 3 суток. Осложнений в те чении раневого процесса не отмечено, рана чистая практически по всей поверхности, вторичные некрозы в ране отсутствуют (рис. 4.2.8.5.). Вакуумная терапия продолжена в течение 14 суток. Объем удаленного экссуда та – около 650 мл. Рана за это время покры лась грануляциями, включая опилы плюсне вых костей, наметилась краевая эпителиза ция раны (рис. 4.2.8.6.). Далее местная тера Больная И. 58 лет, поступила в отделе ние с клиникой гнойного остеоартрита плю снефаланговых сочленений, обширной анаэ робной неклостридиальной флегмоны левой стопы и нижней трети голени на фоне нейро патической формы СДС (рис. 4.2.8.1.). По стоянно проживает в одном из соседних с Россией государств, где в одной из клиник предложена высокая ампутация конечности. Состояние больной при поступлении средней Рис. 4.2.8.1. Гнойный остеоартрит плюсне фаланговых сочленений, анаэробная некло стридиальная флегмона стопы и голени у больной 58 лет с нейропатической фор мой СДС Рис. 4.2.8.2. Рана после трансметатарзальной ампутации и ХОГО мягких тканей левой сто пы и голени 63 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.2.8.3. На рану наложена антимикроб ная марля Kerlix AMD, по всей длине раны проведен перфорированный дренаж Рис. 4.2.8.4. Наложена вакуумная повязка Suprasorb CNP Рис. 4.2.8.5. Состояние раны через 3 суток вакуумной терапии Рис. 4.2.8.6. Состояние раны на 14е сутки ва куумной терапии. Рана покрыта грануляция ми, включая костные опилы Рис. 4.2.8.7. Терапия продолжена под повяз ками Suprasorb А Рис. 4.2.8.8. Этап комбинированной кожной пластики. Мобилизация подошвенного кож нофасциального лоскута, иссечение грану ляций пия продолжена под кальциевоальгинатны ми повязками Suprasorb А (рис. 4.2.8.7.). Че рез 22 суток после операции рана подгото влена к комбинированной кожной пластике. Торцевая часть культи стопы закрыта подош венным кожнофасциальным лоскутом, а ос таточная часть раны по тылу стопы – непер форированным кожным лоскутом левого бе дра толщиной 0,5 мм (рис. 4.2.8.8.4.2.8.9.). Рана зажила первичным натяжением, прижи вление кожного лоскута полное. С зажившей раной культи стопы больная выписана из ста ционара на 37е сутки (рис. 4.2.8.10.). Таким образом, использование NPWT в комплексном хирургическом лечении ране вых дефектов у больных с СДС позволяет до 64 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.2.8.9. Окончательный вид раны после комбинированной кожной пластики Рис. 4.2.8.10. Рана зажила первичным натя жением, полное приживление кожного ло скута биться ощутимых успехов, в конечном итоге связанных с уменьшением числа высоких ампутаций конечности, увеличением количе ства больных с сохраненной опорной функ цией стопы. Применение вакуумной терапии снижает сроки общего и стационарного ле чения больных за счет резкого сокращения времени очищения раны от некрозов и бы строго появления грануляционной ткани, в результате чего удается быстро подготовить рану к пластическому закрытию и тем самым скорее реабилитировать больных, значи тельно снизив материальные затраты на их лечение. 65 4.3. Вакуум=терапия в лечении пролежней Пролежень (decubitus) – хроническая язва мягких тканей, развившаяся у больных с на рушением чувствительности в результате сдавления, трения или смещения кожи или в сочетании этих факторов (Басков А.В., 2001). Лечение больных с пролежнями является серьезной социальной и медицинской про блемой. Пролежни относятся к наиболее распространенной проблеме, с которой стал киваются реабилитологи при восстанови тельном лечении пациентов неврологическо го профиля. У больных с повреждением по звоночника частота развития пролежней со ставляет 2090%, длительность пребывания таких пациентов в стационаре в среднем за нимает 58,4 дня, а летальность, связанная с ними, достигает 5,820,2% (Никитин Г.Д. с со авт., 2001). Распространенность пролежней у пациен тов в развитых странах примерно одинакова и составляет 16% осложнений других забо леваний. Среди населения в целом распро страненность пролежней составляет 0,01% (Barbanel J.C. et al., 1977). По данным R. Salcid с соавт. (1996), часто та возникновения пролежней у госпитализи рованных больных в США в среднем соста вляет от 2,7 до 29%, достигая 4060% у паци ентов, перенесших позвоночноспинномоз говую травму. Общее количество больных с пролежнями в США составляет около 3 млн. человек. Возникновение пролежней часто сопро вождается такими осложнениями, как боль, депрессия, инфекции (абсцессы, септиче ские артриты, остеомиелит, бактериемия, се псис), а риск летального исхода возрастает в 45 раз (Staas W., 1982). По данным английских авторов, в медико профилактических учреждениях по уходу пролежни образуются у 1520% пациентов. По результатам исследования, проведенного в США, около 17% всех госпитализированных пациентов находятся в группе риска по ра звитию пролежней или уже имеют их. Орга низация качественного ухода, которым зани мались специально обученные сиделки, по зволяет снизить частоту этого осложнения до 8,1% (Brandeis G.H. et al., 1990). По данным J. Waterlow (1991), в Велико британии стоимость ухода за пациентами, имеющими пролежни, оценивается в 200 млн. фунтов стерлингов и ежегодно возра стает на 11% в результате затрат на лечение и увеличения продолжительности госпитали зации. Оценочная стоимость лечения про лежней у одного пациента составляет от 37800 до 70000 долларов США (Bergstrom N., 1994; Lyder C.H., 2003). Развитие пролежней обусловливает неиз менно высокую летальность. Так, смертность у пациентов, поступивших в дома престаре лых с пролежнями, по разным данным соста вляет от 21 до 88,1% (Wilking S.V.B. et al., 1989; Brandeis G.H. et al., 1990). Локализация пролежней может быть чрез вычайно разнообразной. Частота выявления местоположения пролежневых язв зависит от специализации клиники или отделения. В многопрофильных стационарах наиболее ча стой локализацией является крестцовая область, где пролежни встречаются в 62,2% случаев. В области большого вертела они об разуются в 27,3% случаев, в области седа лищных бугров – в 8,5%, в пяточных областях – в 14,8% случаев. Множественные пролеж ни возникают у 22,3% больных. В более ред ких случаях декубитальная язва возникает в области лопаток, боковых поверхностей грудной клетки, костных выступов позвоноч ника, разгибательных поверхностях колен ных суставов, на затылке и др. Наиболее часто пролежни встречаются у длительно обездвиженных, находящихся в вынужденном положении больных с травма тологической, онкологической и неврологи ческой патологией, у пожилых больных с тя желыми терапевтическими заболеваниями, а также у пациентов, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной те рапии. Язвы, образующиеся в результате пролежней, представляют собой участки не кроза тканей, которые возникают у осла бленных лиц в результате компрессии мягких тканей, непосредственно прилегающих к ко 66 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии стям и костным выступам, давлением соб ственного тела, а также в результате трения, повышенной влажности или сочетания ука занных факторов. Основными причинами, приводящими к развитию пролежней, являются силы давле ния, смещения, трения и влажность. К факто рам риска также относят ограниченную дви гательную активность больного, недостаточ ное питание или ожирение, недержание мо чи и кала, дефекты ухода за больным, сопут ствующие заболевания, такие как сахарный диабет, параличи, онкологические заболева ния и др. (Reuler J.B. et al., 1981). Значимым фактором риска является принадлежность к мужскому полу и возраст больного. У боль ных старше 70 лет риск возникновения про лежней резко возрастает. Из социальных факторов следует отметить нехватку обслу живающего персонала (Spector W.D., 1994). Продолжительное воздействие непрерыв ного давления приводит к локальной ишемии тканей. Экспериментально и клинически установлено, что постоянное давление в 70 мм рт. ст., оказываемое на ткани в течение двух и более часов, приводит к необратимым изменениям в тканях. Однако при периоди ческом действии давления, даже большей си лы, поражение тканей бывает минимальным (Dinsdale S.M. et al., 1974). Совокупное действие сил давления и сме щения вызывает нарушения кровотока с развитием необратимой ишемии тканей и последующего некроза. Наиболее чувстви тельны к ишемии мышечные ткани. В мыш цах, расположенных над костными выступа ми, прежде всего развиваются патологиче ские изменения и только затем они распро страняются по направлению к коже. Присое динение инфекции усугубляет тяжесть ише мического поражения тканей и способствует быстрому прогрессированию зоны некроза. Образовавшаяся кожная язва в большинстве случаев является лишь вершиной айсберга, тогда как 70% всей язвы расположены под кожей. В начале развития пролежня появляется локальная бледность, цианоз и отечность ко жи. Больные предъявляют жалобы на чув ство онемения и незначительную болезнен ность. Позже наступают отслойка эпидерми са с образованием пузырей, заполненных мутным серозногеморрагическим экссуда том, и некроз кожи и глубже лежащих тканей. Инфицирование углубляет и расширяет про цессы некроза тканей. Клинически пролежни протекают по типу сухого или влажного некроза (декубитальная гангрена). При развитии пролежня по типу сухого некроза рана представляет собой плотный некротический струп с более или менее отчетливой линией демаркации не жизнеспособных тканей. Ввиду слабого бо левого синдрома и невыраженной интокси кации общее состояние больного существен но не страдает. Более тяжелая клиническая картина наблюдается при развитии пролеж ня по типу влажного некроза. Зона глубокой необратимой ишемии тканей не имеет четкой границы, быстро прогрессирует, распростра няясь не только на подкожную клетчатку, но и на фасции, мышцы, костные структуры. Окружающие ткани отечны, гиперемированы или цианотичны, резко болезненны при пальпации. Изпод некрозов обильно посту пает зловонное гнойное отделяемое серого цвета. Отмечаются симптомы выраженной интоксикации с подъемом температуры тела до 3839°С и выше, сопровождающиеся оз нобами, тахикардией, одышкой и гипотензи ей. Больной становится сонливым, апатич ным, отказывается от еды, бредит. В анали зах крови появляется гиперлейкоцитоз с нейтрофилезом, повышением СОЭ, прогрес сирующей гиподиспротеинемией и анемией. Существует несколько классификаций пролежней, однако в настоящее время наи большее распространение получила приня тая в 1992 г. классификация Agency for HeL alth Care Policy and Research (АHCPR), в ко торой наиболее отчетливо отражена динами ка местных изменений в области пролежне вой язвы: I степень – эритема, не распространяю щаяся на здоровые участки кожи. Поврежде ние, предшествующее язвообразованию; II степень – частичное уменьшение толщи ны кожи, связанное с повреждением эпидер миса или дермы. Поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера; 67 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.3.1.1. Пролежень крестцовой области III степени Рис. 4.3.2.1. Гигантский пролежень IV cтепе ни в области большого вертела, осложнен ный остеомиелитом бедренной кости и гнойным кокситом III степень – полная потеря толщины ко жи вследствие повреждения или некроза тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции (рис. 4.3.1.1.); IV степень – полная потеря толщины ко жи с некрозом или разрушением мышц, ко стей и других опорных структур (сухожилия, связки, капсулы суставов и др.) – рис. 4.3.2.1. Лечение пролежней – длительное и доро гостоящее мероприятие, поэтому очень важ ная роль принадлежит профилактике этого осложнения. У всех больных со значитель ным ограничением двигательной активности либо длительно находящихся на постельном режиме необходимо выполнение профилак тических мероприятий, при этом всегда надо учитывать наличие и выраженность факто ров риска развития пролежней. Основной целью лечения является восстановление кожных покровов в области пролежня. В за висимости от стадии процесса достичь этого можно консервативными мероприятиями (очищение раны, стимуляция образования грануляций, защита их от высыхания и вто ричного инфицирования) либо оперативным путем (хирургическое удаление некрозов и пластическое закрытие пролежневой язвы). Вне зависимости от способа лечения очень большое значение имеет правильно органи зованный уход: частая смена положения больного, применение противопролежневых матрасов или кроватей, предотвращение травматизации грануляционной ткани про лежневой раны, полноценное питание с до статочным количеством белков и витаминов. При выборе стратегии лечения следует четко формулировать цель и решаемые задачи. На этапе первичной реакции целью является за щита кожных покровов; на этапе некроза – сокращение продолжительности этого этапа путем освобождения от некротических масс (удаление некротических тканей, поддержи вающих воспалительный процесс и интокси кацию); на этапе образования грануляций – создание условий, способствующих более быстрому развитию грануляционных тканей (предотвращение высушивания поверхности гранулирующей раны и т.д.); на этапе эпите лизации – ускорение дифференцировки мо лодой соединительной ткани и продукции эпителиальной ткани (Белова Н.А., 1992; Климиашвили А.Д., 2006). Местная терапия пролежней является до статочно сложной проблемой, ввиду того что не всегда удается полностью исключить при чины, приводящие к их развитию, к тому же пациенты, имеющие пролежни, зачастую ос 68 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии лаблены длительной тяжелой болезнью, со провождающейся анемией и истощением. Все фазы раневого процесса при наличии пролежня резко растянуты во времени и мо гут составлять многие месяцы и даже годы. Местные изменения неоднородны, нередко одновременно имеются участки как некроти ческой ткани, так и грануляционной. Хирургический метод является наиболее эффективным, а иногда и единственным в ле чении пролежней. Спонтанное очищение пролежней от некрозов происходит в тече ние длительного времени, которое в некото рых случаях составляет от нескольких меся цев до года и более. Пассивное ведение гнойной раны к тому же чревато развитием различных осложнений, прогрессированием гнойнонекротических изменений, перехо дом заболевания в стадию сепсиса, который является одной из основных причин смерти больных. В связи с этим у больных с гнойно некротическими пролежнями лечение необходимо начинать с полноценной хирур гической обработки гнойного очага с иссече нием всех нежизнеспособных тканей, широ ким рассечением и дренированием карманов и гнойных затеков. Дальнейший результат лечения во многом зависит от адекватно подобранной местной терапии, которая является одним из важней ших компонентов комплексного лечения больных с пролежнями. Для лечения про лежней в настоящее время применяется весь арсенал перевязочных средств, включая ан тисептики, мази на водорастворимой основе, альгинаты, дренирующие сорбенты, гидро коллоидные и полиуретановые раневые по крытия и др., которые используют, согласу ясь с показаниями к применению того или иного перевязочного средства с учетом ста дии и особенностей течения раневого про цесса. Спонтанное закрытие пролежневых язв происходит в течение длительного времени, сопряжено с развитием различных опасных для жизни пациента осложнений и возможно лишь у незначительной части больных. В большинстве же случаев самостоятельное заживление декубитальной язвы невозмож но или затруднено, так как остаются причи ны, приводящие к язвообразованию, или раз меры пролежня слишком велики. Прогноз и исходы лечения пролежней тес но связаны с основным заболеванием, на фо не которого развилась декубитальная язва. У лежачих больных с тяжелой соматической патологией или психическими заболевания ми появление пролежней является неблаго приятным для жизни признаком. У реанима ционных больных, находящихся на ИВЛ, фор мирование пролежневых язв адекватно отра жает неблагоприятное течение основного за болевания с прогрессированием полиорган ной недостаточности и также является пло хим прогностическим признаком. В случае развития пролежней на совре менном этапе медицины приоритетом в лече нии должна стать хирургическая направлен ность с привлечением пластических методов закрытия раны, которые позволяют значи тельно снизить число осложнений, уровень летальности, уменьшить сроки реабилитации больных, добиться улучшения качества жиз ни и сократить затраты на лечение. Однако предшествовать этому должна адекватная подготовка раны к пластическому вмеша тельству, которая решается качественным обоснованным подбором средств для ме стной терапии, в том числе и с использовани ем лечения раны отрицательным давлением. Лечение пролежневых язв с использоL ванием NPWT находит все больше сторонни ков. Это обусловлено положительным влия нием отрицательного давления на течение раневого процесса на всех стадиях лечения больных с пролежнями. Вакуумной терапии подлежат пациенты с пролежнями IIIIV сте пени. В первую фазу раневого процесса ста вится задача скорейшей ликвидации воспа лительных явлений в области раны, контроля за экссудацией, профилактики присоедине ния вторичной госпитальной инфекции. Во вторую фазу раневого процесса приоритет ным является стимулирование репаративных процессов, при котором достигается умень шение размеров и объема раны, заполнение пролежневой язвы грануляциями, появление краевой эпителизации. На этой стадии в ос новном используют переменный режим отри цательного давления (Deva A.R. et al., 1997; 69 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии (при локализации пролежня ниже пояса); неконтролируемая анаэробная инфекция. Одним из сдерживающих факторов к ис пользованию NPWT является наличие дли тельно сохраняющейся и клинически про являемой раневой инфекции. Применение вакуумной терапии возможно даже при уме ренно или слабо выраженных признаках ак тивного инфекционного процесса при усло вии системной антибактериальной терапии, разгрузки пораженной зоны и смены повяз ки каждые 48 часов. В данной ситуации при менение вакуумной терапии позволяет бы стро локализовать воспалительный процесс и в большинстве случаев добиться уменьше ния или ликвидации системного воспали тельного ответа. Вакуумная терапия у больных с пролежня ми может применяться на разных стадиях ра невого процесса, в каждую из которых реша ются свои задачи. В первую фазу раневого процесса NPWT решает такие задачи, как ско рейшая ликвидация островоспалительных изменений в области пролежневой язвы, борьба с высокой экссудацией и др. Во вто рую фазу раневого процесса решаются зада чи стимулирования репаративных процессов, защита грануляционной ткани от различных повреждений и вторичной инфекции и др. Многочисленные литературные источники свидетельствуют об эффективности исполь зования вакуумной терапии у больных с про лежнями. Результаты проспективного иссле дования, проведенного Mullner T. et al. (1997), выявили, что пролежневые раны под воздействием отрицательного давления бы стрее освобождались от существующих ин фекций, уменьшались в размерах, тем самым сокращалось время заживления. Стоимость VACтерапии не является незна чительной. Тем не менее, Philbeck T.E. et al. (1999) утверждают, что данная методика ле чения очень экономична в использовании. В ретроспективном исследовании они сравни ли стоимость NPWT с традиционной терапией. Раны под воздействием отрицательного давления в среднем уменьшались на 0,23 кв. см в сутки по сравнению с 0,09 кв. см в кон трольной группе. Используя эти данные, они подсчитали, что необходимо 97 дней, чтобы Рис. 4.3.3.1. Выраженные воспалительные изменения в окружности пролежневой язвы являются противопоказанием к примене нию NPWT Baynham S.A. et al., 1999; Ford C.N. et al., 2002; Gupta S. et al., 2004; Nelson E.A. et al., 2007). Перед наложением вакуумной повязки необходимо проведение полноценной хи рургической обработки гнойного очага (ХО ГО) с раскрытием всех карманов, ликвидаци ей очагов остеомиелита, тщательный гемо стаз в области раны. Выраженные воспали тельные изменения в области кожи в виде дерматита или экземы являются противопо казанием к проведению NPWT (рис. 4.3.3.1.). Можно выделить еще несколько относиL тельных противопоказаний к проведению вакуумной терапии у больных с пролежнями, которые тесно связаны с особенностями те чения местного раневого процесса, общим состоянием пациента. К ним относят неста бильное психическое состояние больного, сопровождающееся периодами возбужде ния, неадекватного поведения, частыми судо рожными приступами, состояние сопора и комы; быстрое прогрессирование основного заболевания (например, рассеянного скле роза, повторные инсульты и др.), декомпен сация сопутствующих заболеваний (тяжелая недостаточность кровообращения, дыхатель ная недостаточность и др.); облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей 70 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии залечить рану площадью 22,2 кв. см, с ис пользованием переменного отрицательного давления и стоимостью $ 14546, по сравне нию с 247 днями при традиционной терапии по цене $ 23465. Несмотря на ограничен ность своих исследований, авторы пришли к выводу, что NPWT является эффективным средством лечения различных хронических ран, приводит к исцелению определенных типов пролежней на 61% быстрее, чем при традиционной терапии при одновременном снижении затрат на 38%. Одним из примеров успешного лечения больных с помощью вакуумассистирован ных повязок является приведенная ниже ис тория болезни 24летнего больного со спи нальной травмой. Местное лечение с исполь зованием вакуумной терапии явилось важ ным составляющим звеном комплексного хи рургического лечения, позволившего в ко роткие сроки произвести адекватную подго товку раневого дефекта к пластическому зак рытию. Больной В. 24 года, три года назад полу чил перелом позвоночника в ДТП, в результа те которого у больного развился нижний спа стический парапарез. В течение последних 1,5 лет в области крестца у больного имеется незаживающий пролежень IV степени с кон тактным остеомиелитом крестца. Экссудация в области пролежневой язвы обильная, сме ну повязок родственникам больного прихо дилось производить 23 раза в сутки. Темпе ратура тела больного при поступлении до 38,038,7° С. Лейкоцитоз – 17,9 тыс. Размеры декубитальной язвы – 7,0х4,0х5,0 см (рис. 4.3.4.1.), дном раны является остеомиелити чески измененная крестцовая кость. Некро зы подкожной клетчатки и связочного аппа рата крестца очаговые, влажные. Произведе на некрэктомия с удалением секвестра крест ца 3,0х1,5 см. Для подготовки раны к пласти ке решено наложить вакуумную повязку Suprasorb CNP (рис. 4.3.4.2.). В течение 8 су ток смена повязки производилась дважды. Объем удаленного экссудата за это время со ставил 450 мл. Антибактериальная терапия больному не назначалась. За все время про ведения вакуумной терапии температура те ла не поднималась выше 37,3° С. Лейкоцитоз снизился до 9,8 тыс. Экссудация в области раны после проведения NPWT значительно уменьшилась, были ликвидированы отек и инфильтрация тканей, явления системного Рис. 4.3.4.1. Пролежень крестцовой области у больного с нижним парапарезом, незажи вающий в течение 1,5 лет Рис. 4.3.4.2. Наложена вакуумная повязка Suprasorb CNP 71 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.3.4.3. Разметка зоны иссечения про лежня и формируемого лоскута Рис. 4.3.4.4. Мобилизация островкового кож номышечного ягодичного лоскута Рис. 4.3.4.5. Вид раны после полной мобили зации лоскута Рис. 4.3.4.6. Лоскут смещен в сторону про лежня Рис. 4.3.4.7. Окончательный вид после прове дения пластики пролежня смещенным ос тровковым кожномышечным ягодичным лоскутом Рис. 4.3.4.8. Ближайший результат кожной пластики. Рана зажила первичным натяже нием, пролежень ликвидирован 72 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии воспалительного ответа. На следующие сутки после окончания NPWT больному произведе на пластика смещенным островковым кожно мышечным ягодичным лоскутом. Этапы опе рации отражены на рис. 4.3.4.3.4.3.4.7. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натя жением (рис. 4.3.4.8.). Через 8 мес. рециди ва пролежня не отмечено. Таким образом, данные мировой клиниче ской практики и наш собственный опыт по зволяют прийти к заключению, что использо вание вакуумной терапии расширяет наши возможности в оказании помощи такой тяже лой группе больных, как больные с пролеж нями. Необходимость более широкого вне дрения указанного метода диктуется полу ченными результатами лечения. При соблю дении соответствующих показаний вакуум ная терапия может с успехом применяться в лечении пролежней. Ее использование по зволяет значительно сократить сроки очище ния раны от некрозов, снизить число ослож нений и уровень летальности, быстро и аде кватно подготовить рану к пластическому закрытию, тем самым уменьшить сроки реа билитации, улучшить качество жизни боль ных при экономии общих затрат на лечение. 73 4.4. Вакуум=терапия при лечении сложных форм острого парапроктита и гангрены Фурнье Острый парапроктит – это острое воспале ние около прямокишечной клетчатки, об условленное распространением воспали тельного процесса из анальных крипт и анальных желёз (рис. 4.4.1). Парапроктит – одно из самых распространённых проктоло гических заболеваний, встречается у 5 чело век (0,5%) из 1000 взрослых, что составляет 2040% от всех болезней прямой кишки (Егоркин М.А., 2012; Болквадзе Э.Э., 2009; Болквадзе Э.Э., Коплатадзе А.М. с соавт., 2009). Возбудителем инфекции в большин стве случаев является смешанная микрофло ра, специфическая инфекция развивается в 12% наблюдений (Болквадзе Э.Э., 2009; Болквадзе Э.Э., Коплатадзе А.М. с соавт., 2009; Баровикова О.П., 2007). Пусковым ме ханизмом острого парапроктита является нагноение анальных желез, локализующихся в межмышечном пространстве стенки прямой кишки и открывающихся в морганиевые крипты – криптограндулярная теория забо левания. Острый парапроктит является самой ча стой патологией в практике хирургической неотложной проктологии, при этом анаэроб ные формы заболевания встречаются всего 35% случаев (Егоркин М.А., 2012; Болквадзе Э.Э., 2009). Парапроктит может протекать в виде цел люлита, миозита, фасциита или некроти ческого фасциита, гангрены Фурнье. Наибо лее сложной формой парапроктита является анаэробное поражение с быстрым распро странением на соседние анатомические обла сти. Анаэробным парапроктитом (АП) тра диционно называют некротическигнилост ное воспаление мягких тканей, окружающих прямую кишку, вызванное анаэробными ми кроорганизмами (рис. 4.4.2). В отличие от банального «аэробного» парапроктита, анаэ робное поражение часто вызывает некроз не только подкожной клетчатки (целлюлит), но и фасций (фасциит), и мышечной ткани (мио зит). Особенностью анаэробного парапрокти та является обширная площадь поражения, которое сопровождается тяжелым сепсисом и полиорганной недостаточностью. По данным литературы, при анаэробном парапроктите летальность составляет 1540%, а при генера лизации процесса с переходом в тяжелый се псис и септический шок может достигать 80% (Егоркин М.А., 2012; Болквадзе Э.Э., Коплата дзе А.М. с соавт., 2009; Гринев М.В. с соавт., 2007). Следует отметить, что в зарубежных публикациях данную патологию рассматрива ют в рамках так называемой гангрены Фурнье (рис. 4.4.34.4.4). Рис. 4.4.1. Острый парапроктит Рис. 4.4.2. Острый анаэробный парапроктит 74 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.4.3. Гангрена Фурнье Рис. 4.4.4. Гангрена Фурнье Общепринятая классификация анаэроб ного парапроктита: По этиологии: клостридиальный, некло стридиальный. По течению: «молниеносная» форма; по дострая форма; острая форма. По объёму поражения: целлюлит; целлю лофасциит; целлюлофасциомиозит; синдром Фурнье. По степени интоксикации: – средней тяжести (сумма баллов по шка ле Sapsa от 7 до 12); – тяжёлая (сумма баллов от 13 до 18); – крайне тяжёлая (сумма балов свыше 18). По распространенности: флегмона про межности; сепсис, тяжёлый сепсис, септи ческий шок, полиорганная недостаточность. Гангрена Фурнье (ГФ) – это специфиче ская форма некротизирующего фасциита, ко торая возникает в результате острой некроти зирущей инфекции с поражением подкожно жировой клетчатки, наружных половых орга нов и перианальной области (Jones R.B. et al., 1979). В большинстве случаев ГФ имеет уро логический, колопроктологический и дерма тологический генез. В отечественной литера туре ГФ считают осложнением анаэробного парапроктита передней локализации (Olsofka J.N. et al., 1999; Benizri E. et al., 1996). Несмотря на современные методы лечения, показатели летальности остаются высокими, достигая 67% (Norton K.S. et al., 2002). В настоящее время лечение АП и ГФ ком плексное и требует многоступенчатого под хода. Оперативное лечение является одним из первых шагов мультидисциплинарного подхода (BroxJime’nez A. et al., 2010). Стан дартный метод оперативного лечения заклю чается в экстренной радикальной хирургиче ской обработке гнойнонекротического оча га, с широким раскрытием зоны поражения, дренированием гнойных полостей и иссече нии всех некротических тканей (рис. 4.4.5). В остром периоде проводятся повторные, неоднократные хирургические обработки с некрэктомией до полной остановки прогрес Рис. 4.4.5. Анаэробный парапроктит во вре мя и после хирургической обработки 75 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии сирования гнойнонекротического процесса и снижения интоксикации (Болквадзе Э.Э. с соавт., 2009; Баровикова О.П., 2007; Ан В.К., 2001; Safioleas M. et al., 2006). Следует отметить, что такие больные в первые сутки после операции находятся в реанимационном отделении, где проводится интенсивная инфузионная, дезинтоксика ционная, антибактериальная, корригирую щая терапия. В этот период при стабилиза ции гнойнонекротического процесса отме чается обширная раневая поверхность, не правильной формы, учитывая анатомическое строение промежности. Как правило, при АП и ГФ зона поражения не ограничивается про межностью, а часто распространяется на пе реднюю брюшную стенку, бедро, паховолоб ковую область, ягодичную и поясничную области. В результате формируется большая зона поражения, с обширной послеопераци онной раной после хирургической обработки (Flanigan R.C. et al., 1978; Clayton M.D. et al., 1990) (рис. 4.4.64.4.7). В острую фазу отмечается выраженное ра невое отделяемое, которое может достигать 8001000 мл за сутки. Вышеперечисленные особенности послеоперационного периода затрудняют выполнение адекватных перевя зок и фиксации повязок, что может требовать несколько перевязок в сутки, а также повтор ных хирургических обработок в условиях операционной. Частые перевязки вызывают дискомфорт и дополнительную травму для пациента, а также ведут к увеличению мате риальных затрат и нагрузки на медицинский персонал (Eu Kong Weng, 2010; FDA, 2010). Раневой процесс при лечении АП и ГФ, как правило, длительный и составляет в среднем от 2 до 6 месяцев. Послеоперационное тече ние осложняет в большинстве случаев связь прямой кишки с раневым дефектом и попада ния в нее прямокишечной микрофлоры. В микробном пейзаже ран, при АП и ГФ, в боль шинстве случаев это смешанная флора, ассо циации аэробов и анаэробов, среди послед них наиболее часто встречаются стрептокок ки, стафилококки, энтеробактерии, анаэроб ная неклостридиальная (фузобактерии, бак тероды, пептострептококки, превотеллы и др.) и клостридиальная флора. Лечение больших и глубоких многофигур ных раневых дефектов, остающихся после множественных хирургических обработок и некрэктомий, практически инвалидизирую щих многих больных, составляет трудную за дачу. Важным моментом хирургического ле чения АП и ГФ является быстрое переведение раневого процесса во вторую фазу и раннее Рис. 4.4.6. Анаэробный парапроктит, распро страняющийся на правую ягодичную область (до хирургической обработки) Рис. 4.4.7. Анаэробный парапроктит, распро страняющийся на правую ягодичную область (во время хирургической обработки) 76 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии закрытие раневых дефектов для уменьшения потерь электролитов, белков, а также для ис ключения присоединения вторичной инфек ции. Трудности послеоперационного периода связаны с правильным выбором сроков опе ративного лечения: откладывание пластиче ских операций ведёт к дальнейшему ухудше нию состояния больного, а ранняя пластика местными тканями приводит к увеличению процента осложнений. Лечению послеоперационных ран при АП и ГФ в последние годы посвящено несколько новых исследований, что связано с явно неу довлетворительными результатами тради ционного местного ведения раневых дефек тов. При анаэробной инфекции стандартны ми методами не удается уменьшить время пребывания в реанимационном отделении, сократить продолжительность течения пер вой фазы раневого процесса и ускорить сро ки подготовки раны к пластической опера ции ранее 1820го дня, и тем самым сокра тить койкодень. При АП и ГФ длительность лечения в стационаре увеличивается на 11 13 дней и более, в отличие от простых форм парапроктита. В настоящие время наибольший интерес представляет метод воздействия на рану от рицательного давления (NPWТ – negative pressure wound therapy, лечение раны отри цательным давлением). Вакуумная терапия, т.е. дренирование ран отрицательным давле нием через марлевую повязку, была ранее описана в Советском союзе Miller, Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б. Затем Argenta L.C. и Mo rykwas M.J. разработали метод лечения путем создания отрицательного давления на ране вую поверхность через пористую полиурета новую губку, что дает возможность интен сивного дренирования ран при относительно редких сменах повязок (Argenta L.C. et al., 1977; Morykwas M.J. et al., 1977). Лечение от рицательным давлением – это инновацион ная методика в лечении ран, которая приво дит к ускорению их заживления и позволяет успешно лечить раны, которые невозможно вылечить другими методами. Термин «отри цательное давление» используется в физике, когда давление в данной области ниже, чем окружающее атмосферное давление или ча стичный вакуум. В медицине наряду с терми ном «отрицательное давление» используется понятие «вакуумная терапия», так как рана герметично закрывается пленкой (Оболен ский В.Н. с соавт., 2012; Оболенский В.Н. с соавт., 2010). По данным литературы, NPWТ хорошо за рекомендовало себя в лечении острых гной новоспалительных заболеваний мягких тка ней. Оно позволяет ускорить и оптимизиро вать процесс заживления, а также сократить расходы на лечение. Отрицательное давле ние стимулирует пролиферацию грануля ционной ткани, обеспечивает непрерывную эвакуацию экссудата и эффективно очищает раневую поверхность. NPWT по сравнению с традиционной местной терапией острых гнойных заболеваний мягких тканей улучша ет течение стадий раневого процесса, снижая бактериальную обсемененность тканей раны в первую фазу, создает оптимальные условия для усиления клеточной пролиферации, сти мулирует ангиогенез и способствует поддер жанию влажной среды в ране (Оболенский В.Н. с соавт., 2012; Оболенский В.Н. с соавт., 2010; Roje Z., 2011). NPWT уменьшает общее количество пере вязок и этапных операций, снижает дис комфорт пациента и рабочую нагрузку на ме дицинский персонал. Suprasorb CNP портати вен, что позволяет пациенту передвигаться, уменьшая риск госпитальной инфекции и проблем с длительным постельным режимом. Одним из преимуществ NPWТ при АП и ГФ яв ляется способность дренировать глубокие затеки, что позволяет уменьшить объем опе рационной травмы (Zagli G. et al., 2011; Kou kouras D. et al., 2011). В отечественной и зарубежной литерату ре данные о применении NPWТ в комплекс ном лечении АП и ГФ встречаются в единич ных статьях, с небольшим количеством кли нических наблюдений в комбинации с ги пербарической оксигенацией (Zagli G. et al., 2011; Koukouras D. et al., 2011). Однако опи саны и трудности проведения NPWТ в про межности с пограничными анатомическими областями. Вопервых, данная анатомиче ская область имеет движущиеся части, ни жние конечности и наружные гениталии, ко 77 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии торые трудно зафиксировать повязкой. Во вторых, эта область имеет естественные отверстия (анальный канал и уретра), кото рые необходимо изолированно вывести из под повязки. Данные трудности решаются, вопервых, с помощью создания идеального положения больного для наложения повязки на гинекологическом кресле в положении камнесечения, вовторых, зондированием уретры мочевым катетером и ампулы прямой кишки мягким резиновым зондом, после предварительной подготовки толстой кишки и наложения изолирующих портов на зонды. При травме прямой кишки, необходимо на ложение временной колостомы, а при трав ме уретры или парауретральной области – наложение временной эпицистостомы (FDA, 2010; Moues C.M. et al., 2007; Cuccia G. et al., 2009). В отделе хирургии неотложной проктоло гии Государственного научного центра ко лопроктологии и отделении гнойной хирур гии ГКБ № 15, при содействии фирмы Lohmann&Rauscher была применена система: Suprasorb CNP P1 (СупрасорбСиНП П1) для использования в стационаре и система Suprasorb CNP P2 (СупрасорбСиНП П2) для амбулаторного лечения. Задачами NPWТ в первую фазу раневого процесса являются контроль за экссудацией, удаление раневого детрита, снижение бакте риальной загрязненности, снижение локаль ного интерстициального отека, уменьшение воспаления, очищение раны. Во вторую фазу – усиление местного лимфообращения, улуч шение тканевого обмена, стимуляция репара тивного процесса, ангиогенеза, создания влажной раневой среды для роста грануля ционной ткани, сближение краев раны и уме ньшение площади раневого дефекта. Показания к проведению NPWТ в ком плексном лечении АП и ГФ – это обширные гнойнонекротические послеоперационные раны в первой и второй фазе раневого про цесса, необходимо также информированное согласие больного. Противопоказаниями к применению NPWТ являются злокачественные опухоли в ране, коагулопатии со склонностью к гипоко агуляции и снижению агрегации тромбоци тов, раны с продолжающимся кровотечением или с высоким риском кровотечения, повреж денные, открытые магистральные сосуды и нервы в ране, психопатические заболевания и состояния, прогрессирование анаэробной инфекции, обширные и глубокие некрозы. Учитывая большую площадь раневых де фектов, NPWТ при АП и ГФ проводится на уровне стандартных цифр отрицательного давления 80 мм рт. ст., а на уровне 100125 мм рт. ст. В первую фазу раневого процесса исполь зуется постоянный режим. Первый сеанс NPWТ длится максимум двое суток, далее в зависимости от состояния раны и объема экссудата длительность может достигать до 34 суток. Во вторую фазу можно использовать как постоянный, так и переменный режим, для создания влажной раневой среды длитель ность сеанса может достигать 45 суток. В основном при наложении NPWТ исполь зуется перфорированный силиконовый ра невой дренаж, обернутый в марлю Керликс AMD при глубоких ранах и затеках, дополни тельно используется губка с активирован ным углем (пена). При обширных раневых дефектах накладываются провизионные швы или силиконовые турникеты. Гермети зация раны производится полупроницаемой пленкой Cупрасорб F. При раневых дефек тах большой площади и глубоких затеках более 300 см2 необходимо использовать два дренажа и более. Эффективность и безопасность использо вания вакуумной терапии у больных с анаэ робными парапроктитами и гангреной Фур нье демонстрируют нижеприведенные кли нические наблюдения. 1. Больная, 54 года, с диагнозом: Анаэ робный парапроктит, осложнённый флег моной промежности, левой ягодичной обла сти, внутренней поверхности левого бедра и передней брюшной стенки. Сепсис. ИБС. Ги пертоническая болезнь 3 ст. Ожирение 3 ст. Бронхит курильщика. Доставлена бригадой скорой медицинской помощи в тяжёлом со стоянии в ГКБ № 15 им О.М. Филатова с приз наками сепсиса и полиорганной недостаточ 78 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии ности. Жалобы при поступлении: на боли в анальном канале, повышение температуры до 39°С, общую слабость, головокружение. В 2003 году оперирована по поводу: Острого парапроктита с последующим иссечением переднего трансфинктерного гнойного хода в просвет кишки, в отделении неотложной проктологии ГКБ № 15. За прошедшие годы к проктологу не обращалась. Из анамнеза счи тает себя больной около 10 дней, когда по явились боли в анальном канале, лечилась самостоятельно, без эффекта. При поступле нии: состояние тяжёлое, кожные покровы и видимые слизистые бледного цвета, влаж ные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 28 в ми нуту. Тоны сердца приглушены, пульс ритмич ный 100 уд/мин. Артериальное давление (А/Д) 100/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белесоватым налётом. Живот увеличен в объёме за счет выраженной подкожной клет чатки. Симптомов раздражения брюшины нет. Проктологический местный статус: в пе рианальной области по левой полуокружно сти ануса от 12 до 6 часов по условному ци ферблату часов, располагается инфильтрат размерами 15х15 см. Кожные покровы ги перемированны, отёчны, напряжены, с рас пространением на левую большую половую губу, лобковую и паховую область слева. При пальпации резкая болезненность и крепита ция по всей площади воспалительного ин фильтрата. При пальцевом осмотре тонус и волевые усилия снижены, определяется в просвете прямой кишки нависание стенки слева, с резкой болезненностью. Больная госпитализирована в реанимационное отде ление для краткосрочной предоперационной подготовки, стабилизации гемодинамики, коррекции водноэлектролитных нарушений и полиорганной недостаточности. Первым этапом, после предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения, выполняется экстренное ради кальное оперативное вмешательство. В зави симости от объема поражения и состояния больного, операция проводится под спинно мозговой анестезией или эндотрахеальным наркозом. До и интраоперационно необхо димо адекватно определить полный объем поражения. Операционный доступ выполня ется широкими разрезами в пределах всего инфильтрата. Интраоперационно обязатель но проводится тщательная ревизия раны с целью оценки объёма поражения, определе ния распространения патологического про цесса на соседние области и выявления глу боких затеков (рис. 4.4.1.1). Во время операции необходимо скрупу лёзное удаление всех нежизнеспособных тканей, без ограничения образующей раны её размерами или конфигурацией, вскрытие и дренирование затеков (рис. 4.4.1.2 4.4.1.3). При сохранении интоксикации и на личия обширных некрозов выполняется пов торная хирургическая обработка с некрэкто мией, ревизия и санация раны. После стаби лизации прогрессирования анаэробного процесса, отсутствия в ране обширных и глубоких некрозов (рис. 4.4.1.44.4.1.5) вы полняется наложение NPWТ, площадь ране вого дефекта около 1450 см2. Наложение NPWТ в остром периоде прово дится в условиях операционной, для пред варительной ревизии раны и затеков, при необходимости радикальном удалении не крозов, под адекватным обезболиванием. От дельным хирургом или бригадой проводится зондирование уретры и анального канала с предварительной декомпрессией толстой кишки. Глубокие карманы в ране проклады Рис. 4.4.1.1. Интраоперационный вид объема поражения при анаэробном парапроктите 79 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.4.1.2 – 4.4.1.3. Обширная послеоперационная гнойнонекротическая рана после хирур гической обработки парапроктита с распространением на переднюю брюшную стенку, пахо вую, лобковую и ягодичную области, бедро с выраженным целюлофасциомиозитом Рис. 4.4.1.4 – 4.4.1.5. Обширная послеоперационная гнойная рана после стабилизации про грессирования анаэробного воспаления, перед наложением NPWТ ваются губкой (рис. 4.4.1.6), пропитанной активированным углем (пена), сверху пере вязочной марлей Керликс, с завернутым во внутрь перфорированным силиконовым дре нажом. При обширных ранах с глубоким кар манами возможно применение двойного дре нирования, с соединением дренажей Yкон нектором (рис. 4.4.1.7). Если в ране отсутствуют глубокие карма ны, то раневой дефект закрывается только перевязочной марлей, далее повязка фикси руется наводящими швами или силиконовы ми турникетами. Герметизация выполняется с использованием пленки Супрасорб F и нало жением портов на силиконовый дренаж и зонды. Наиболее удобно выполнять герме тизацию на операционном столе, трансфор мировав его в гинекологическое кресло, в положении камнесечения (рис. 4.4.1.8 4.4.1.9). После герметизации раневого дефекта создаем аппаратом Suprasorb CNP отрица 80 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.4.1.6. Губка пропитанная активиро ванным углем (пена) Рис. 4.4.1.7. Двойное дренирование с соеди нением Yконнектора Рис. 4.4.1.9. Герметизация раны повязкой Супрасорб F ческую обработку с некрэктомией и ревизи ей с санацией раны. В ране появились еди ничные грануляции с наложением фибрина. Мягкие ткани остаются еще имбибированы гноем. Отмечается умеренная положительная динамика (рис. 4.4.1.104.4.1.11). Во время операции при ревизии необхо димо провести оценку раны. При выявлении отсутствия прогрессирования гнойного и анаэробного воспаления, формирования об ширных и глубоких некрозов, а также поло жительной динамики раневого процесса, необходимо подготовить рану для продолже ния NPWT в постоянном режиме (рис. 4.4.1.12). Продолжительность последующих сеансов в первой фазе может достигать 34 дней, с отрицательным давлением от 100 до 125 мм рт. ст., в зависимости от площади и загрязнености раневого дефекта. Рис. 4.4.1.8. Этапы наложения NPWТ, запол нение раны перевязочной марлей Kerlix, на ложения наводящих швов, зондирование уретры и анального канала тельное давление 120 мм рт. ст., после чего проверяем герметичность повязки. Первый сеанс NPWТ проводится от 1 до максимально 3 суток, в зависимости от объема экссудации раны, который может достигать до 1000 мл, состояния интоксикации и температуры тела. При нарастании интоксикации и повышении температуры тела в течение 1224 часов, необходимо прекратить NPWТ и произвести ревизию раны. После первого сеанса NPWТ, при наличии в ране некрозов и сохранении гнойного воспаления, необходимо выполнить хирурги 81 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.4.1.10 – 4.4.1.11. Состояние раны промежности, распространяющейся на переднюю брюшную стенку и левое бедро, после проведения первого сеанса NPWТ Рис. 4.4.1.12. Состояние раны промежности, распространяющейся на переднюю брюш ную стенку и левое бедро, после хирургиче ской обработки с некрэктомией, перед вто рым сеансом NPWТ Рис. 4.4.1.13. Состояние раны промежности, распространяющейся на переднюю брюш ную стенку и левое бедро, после второго се анса, на 7е сутки после начала NPWТ После второго сеанса NPWT послеопе рационная рана вяло гранулирует, очи щается, гнойной экссудации и имбибиции нет, воспаление купируется, раневой процесс переходит в фазу репарации (рис. 4.4.1.13). После третьего сеанса, на 11е сутки после начала NPWТ, послеоперационная рана гранулирует, очистилась, воспаление полно стью купировано, площадь раневого дефекта значительно уменьшилась (рис. 4.4.1.14 4.4.1.15). На 42е сутки после начала заболевания выполнена вторичная кожная пластика об ширного раневого дефекта (рис. 4.4.1.16 4.4.1.17). Послеоперационная рана зажила первичным натяжением и на 52е сутки от начала заболевания больная выписана на амбулаторное лечение. Приведенный пример демонстрирует тя желое течение АП, характерное для поздней диагностики заболевания, агрессивной ассо циации микрофлоры ран и успешное приме нение NPWT, с помощью которого удалось в ранние сроки купировать воспаление, очи стить рану и перевести во вторую фазу ране вого процесса. Всего больная провела в ста ционаре 52 койко/дня, что на 1618 кой ко/дней меньше, чем при традиционном ме тоде местного лечения. 82 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.4.1.14 – 4.4.1.15. Состояние раны промежности, распространяющейся на переднюю брюшную стенку и левое бедро, после третьего сеанса Рис. 4.4.1.16 – 4.4.1.17. Состояние раны промежности, распространяющейся на переднюю брюшную стенку и левое бедро, на 4е сутки после вторичной кожной пластики мошонки до 450 см2. При этом некроз мо шонки составил 3/4 от всей площади (рис. 4.4.2.3). После стабилизации прогрессирования анаэробного воспаления выполнена повтор ная хирургическая обработка с некрэктоми ей (рис. 4.4.2.4). Учитывая наличие показаний и отсутствие противопоказаний к проведению NPWT, выполнено наложение NPWT (рис. 4.4.2.5 4.4.2.7). 2. Больной 39 лет, поступил в экстрен ном порядке в тяжёлом состоянии. В анамне зе: болен около 6 дней. При поступлении температура тела 39,5°С. С типичной клини ческой картиной для ГФ, поражением про межности и мошонки (рис. 4.4.2.14.4.2.2). В экстренном порядке после предопера ционной подготовки выполнена радикальная хирургическая обработка с некрэктомией, при которой выявлено обширное поражение кожи и подкожной клетчатки промежности и 83 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.4.2.1 – 4.4.2.2. Анаэробный парапроктит. Гангрена Фурнье Рис. 4.4.2.3. Состояние промежности после радикальной хирургической обработки и не крэктомии общей площадью до 450 см2 Рис. 4.4.2.4. Состояние промежности после повторной радикальной хирургической об работки с некрэктомией После одного трехдневного курса NPWT, при оценке раны отмечалось купирование воспаления, очищение, появление множе ственных грануляций, переход во вторую фазу раневого процесса, уменьшение пло щади раневого дефекта на 80 см2 (рис. 4.4.2.8). Больной провел в клинике 18 дней. Выпи сан в удовлетворительном состоянии, с ре комендациями, решения вопроса о пластиче ском закрытии раневого дефекта. Проблема пластического закрытия стоит перед многими больными после первичного лечения ран промежности, оставляющих большие или частично открытые дефекты кожи. Комплексное лечение ран после опе раций АП и ГФ с применением метода NPWТ во многом способствует сокращению сро ков заживления ран и подготовке к пласти ческим закрытиям. Учитывая обширность раневых дефектов, сформировавшихся по сле хирургического лечения больных с ана 84 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.4.2.5. Наложены провизионные швы. Предварительно установлены газоотводная трубка, мочевой катетер Рис. 4.4.2.6. Послеоперационная рана закры та пленкой Супрасорб F Рис. 4.4.2.7. Дренажная трубка присоедине на к коннектору аппарата Супрасорб CNP Рис. 4.4.2.8. После одного курса NPWT. Пло щадь раны равна 370 см2 эробным парапроктитом и гангреной Фур нье, в большинстве случаев пациентам требуется выполнение кожной пластики. Предпочтение отдают кожной пластике местными тканями. При этом формируют местные кожножировые лоскуты из близ лежащих тканей, с помощью которых в ре зультате перемещения, острой дермотезии или ротации закрывают имеющиеся дефек ты. В случае гангрены Фурнье для закрытия яичек формируют neoscrotum из остатков кожи мошонки или погружают яички под кожу внутренней поверхности бедра, в ряде случаев используют ротационный паховый лоскут. При недостатке местных пластиче ских ресурсов для закрытия остаточной ра ны прибегают к пересадке расщепленного кожного лоскута, взятого с бедра. При не больших раневых дефектах возможно само стоятельное закрытие на пластырном или ленточном сближении кожных краев раны, однако данная методика увеличивает сроки закрытия раневого дефекта и риск ослож нений. 85 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии 3. Больной 59 лет, поступил в экстрен ном порядке в тяжелом состоянии и госпита лизирован в реанимационное отделение с картиной острого анаэробного парапроктита, гангрены Фурнье (рис. 4.4.3.1). После пред операционной подготовки произведена экс тренная операция – радикальная хирургиче ская обработка гнойнонекротического оча га с некрэктомией, и последующими ежед невными, повторными хирургическими обра ботками с некрэктомией (рис. 4.4.3.2). По сле стабилизации прогрессирования гнойно некротического процесса и адекватной не крэктомии произведена установка аппарата NPWT (рис. 4.4.3.3). Контаминация раны сохраняется в пределах КОЕ 1х107. Площадь раны составляла 600 см2. После проведения первого сеанса NPWТ при оценке раны отмечалось снижение бак териальной обсемененности до КОЕ 1х105, снижение воспаления, очищение, появление единичных грануляций (рис. 4.4.3.4). Рис. 4.4.3.1. Острый анаэробный парапрок тит, гангрена Фурнье Рис. 4.4.3.2. Состояние после хирургической обработки с некрэктомией анаэробного па рапроктита, гангрены Фурнье Рис. 4.4.3.3. На 4е сутки после операции произведена повторная некрэктомия Рис. 4.4.3.4. Состояние после первого курса NPWТ, объем экссудата до 900 мл 86 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.4.3.5. Состояние раны после второго сеанса NPWТ Рис. 4.4.3.6. Состояние раны после третьего сеанса NPWТ Рис. 4.4.3.7. Состояние раны после четверто го сеанса NPWТ Рис. 4.4.3.8. Выполнена пластика промежно сти и мошонки местными тканями с форми рованием neoscrotum В течение 5 дней, после третьего сеанса, отмечалось уменьшение площади раны до 400 см2 и снижение бактериальной контами нации до КОЕ 1х103 (рис. 4.4.3.6). После четвертого сеанса NPWТ площадь раневого дефекта уменьшилась до 250 см2 (рис. 4.4.3.7). В последующем после проведения NPWТ, больному выполнена пластика промежности и мошонки местными тканями с формирова нием neoscrotum (рис. 4.4.3.84.4.3.9). Применение метода пластической хирур гии местными тканями в лечении обширных ран у больных, перенесших анаэробный па рапроктит и гангрену Фурнье, позволяет зна чительно улучшить функциональные и кос метические результаты лечения этой группы больных. 87 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис.4.4.3.9. 6е сутки местными тканями после 4. Больная 48 лет, поступила в отделение неотложной проктологии в экстренном по рядке. В анамнезе болеет в течение 5 дней. В отделении поставлен диагноз: Острый пра восторонний пеливиоректальный анаэроб ный парапроктит. Произведена экстренная операция – радикальная хирургическая об работка гнойного очага правостороннего анаэробного парапроктита с пеливиорек тальным затеком с некрэктомией. В после операционном периоде, учитывая объем и характер поражения, больная находилась в реанимационном отделении. В после дующие два дня производились повторные хирургические обработки с целью контроля течения раневого процесса, с ревизией зате ка и удалением гнойнонекротических тканей пластики Рис. 4.4.4.1. Площадь поражения анаэробно го парапроктита – 400 см2 Рис. 4.4.4.2. Анаэробный парапроктит после хирургической обработки гнойного очага Рис. 4.4.4.3. Объем поражения анаэробного парапроктита Рис. 4.4.4.4. Измерение необходимой длины дренажа в ране 88 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.4.4.5. Обертывание силиконового пер форированного дренажа марлей Керликс Рис. 4.4.4.6. Закрытие раны марлевой по вязкой Рис. 4.4.4.7. Герметизация раны с формиро ванием порта для дренажа Рис. 4.4.4.8. Состояние раны после 4дневно го сеанса NPWT (рис. 4.4.4.14.4.4.2), на фоне проведения массированной дезинтоксикационной и ан тибактериальной терапии. После стабилиза ции состояния и остановки прогрессирова ния гнойнонекротического процесса устано влен аппарат Suprasorb CNP (рис. 4.4.4.4 4.4.4.7). После проведения 4дневного сеанса NPWТ, послеоперационная рана очистилась, стала активно гранулировать, значительно уменьшилась в объеме и площади до 250 см2, значительно снизилась контаминация раны до КОЕ 1х102 (рис. 4.4.4.84.4.4.9). Повторная госпитализация для оператив ного лечения переднего транссфинктерного свища прямой кишки. Срок между операция ми 2,5 месяца. Рис. 4.4.4.9. Уменьшение площади раны до 250 см2, контаминации до КОЕ 1х102 89 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.4.4.10. Рана заживает вторичным натя жением Рис. 4.4.4.11. Состояние на 4й день после ис сечения переднего свища прямой кишки 5. Больная 44 года, поступила в экстрен ном порядке, с клиническим диагнозом: Острый анаэробный парапроктит. Сопут ствующая патология: ИБС, атеросклеротиче ский кардиосклероз, хронический холецис тит, поливалентная аллергия. Оперирована в экстренном порядке – произведена ради кальная хирургическая обработка гнойно некротического очага с некрэктомией анаэ робного парапроктита. Дренирование высо кого пеливиоректального затека слева. В по слеоперационном периоде, учитывая объем и характер поражения, больная находилась в реанимационном отделении, где проводи лась массивная инфузионная, дезинтоксика ционная, антибактериальная терапия. Рис. 4.4.5.1. Состояние раны на 3й день по сле операции Рис. 4.4.5.2. Наложена на рану NPWT с пред варительным зондирование уретры и аналь ного канала 90 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.4.5.3. Проведен 5дневный сеанс NWPT, с активной гнойногеморрагической экссудацией до 700 мл /сутки Рис. 4.4.5.4. Состояние раны после сеанса NWPT На второй послеоперационный день, под спинномозговой анестезией, произведена повторная хирургическая обработка с некрэк томией, ревизией раны и пеливиоректального затека. Прогрессирование гнойнонекротиче ского процесса не выявлено (рис. 4.4.5.1). При микроскопии мазков, взятых в операци онной и окрашенных по Грамму, в поле зрения найдены: полиморфная микрофлора, грамм положительные кокки, расположенные корот кими цепочками и в скоплениях, граммполо жительные палочки (имеют структуру, сход ную с формирующейся спорой), граммотрица тельные палочки и коккобациллы. КОЕ/мл 1х107. Учитывая общее состояние больной, нали чие обширной раны промежности до 300 см2, после предварительного зондирования уре тры мочевым катетером и анального канала мягким резиновым зондом, выполнено нало жение NPWT (рис. 4.4.5.24.4.5.3). После 5дневного курса проведения NWPT контаминация раны составляет КОЕ/мл 1х104, послеоперационная рана начала очи щаться и активно гранулировать, воспаление купировалось, уменьшилась площадь ране вого дефекта (рис. 4.4.5.4). У больной диаг ностирован передний транссфинктерный свищ прямой кишки. Полость раны сообща ется с просветом прямой кишки. В удовле творительном состоянии выписана на амбу латорное наблюдение на 17й день, и после дующей госпитализацией для оперативного лечения свища прямой кишки в условиях специализированного отделения колопрок тологии. 6. Больной 72 года, поступил в экстрен ном порядке с клинической картиной: Ана эробный парапроктит, флегмона промежно сти, мошонки, левой ягодичной области, за дней поверхности левого бедра (рис. 4.4.6.1). В анамнезе: заболел около 7 дней назад, к врачам не обращался. С тяжелой со путствующей патологией: Периферический железистый рак верхней доли правого легко го T4 Nх МО, желчекаменная болезнь, хрони ческий калькулёзный холецистит, дивертику лёз ободочной кишки. Состояние при посту плении тяжелое, обусловленное интокси кацией, длительностью заболевания до 7 дней. С высокой вирулентностью и скоро стью распространения инфекции. Больной оперирован через 3 часа от момента посту пления. Выполнена операция: Хирургиче ская обработка гнойнонекротического оча га с некрэктомией анаэробного парапрокти та, флегмоны промежности, мошонки, левой ягодичной области и задней поверхности бе дра слева. Во время операции обращает на себя внимание выделение газовых пузырь ков и черная подкожножировая клетчатка с 91 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.4.6.1. Анаэробный парапроктит. Флег мона промежности, мошонки, левой ягодич ной области, задней поверхности левого бедра Рис. 4.4.6.2. Состояние мягких тканей во вре мя операции Рис. 4.4.6.3. Состояние раневого дефекта на 10е сутки после операции Рис. 4.4.6.4. Установка губки и марлевой по вязки в рану с фиксацией наводящими швами резким гнилостным запахом. Мышцы ягодич ной области и бедра в виде «варенного мя са». Выраженный целлюлофасциит (рис. 4.4.6.2). Больной в послеоперационном пе риоде находился в реанимационном отделе нии. При посевах выделены: кишечная па лочка и золотистый стафилококк, КОЕ/мл 1х107. При микроскопии мазка, окрашенного по Грамму: в поле зрения найдено обильное количество полиморфной микрофлоры: грамположительные кокки, грамотрицатель ные палочки, вариабельные по размеру, Грам+ палочки неправильной формы – от мо мента поступления. В повторных мазках вы явлены единичные Грам+ палочки со спора ми. Учитывая тяжесть заболевания, проводи 92 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии процесса, воспаление купировалось, умень шилась площадь раневого дефекта, снизи лась бактериальная обсемененность (рис. 4.4.6.5). Проведение NPWT у больных с анаэроб ным парапроктитом и гангреной Фурнье по зволяет контролировать экссудацию, снижа ет интоксикацию, ускоряет очищение раны и снижает бактериальную обсемененность, уменьшает количество повторных операций и количество летальных исходов, а также время пребывания в реанимационном отде лении в первую фазу раневого процесса. Во вторую фазу раневого процесса при прове дении NPWT отмечается стимуляция репара тивных процессов, уменьшение площади ра невого дефекта, снижение сроков госпитали зации и времени подготовки к пластическим операциям. При оценке побочных явлений отмечался болевой синдром при создании вакуума, ко торый купировался самостоятельно или с по мощью ненаркотических анальгетиков. Серьезных нежелательных явлений и леталь ных исходов при проведении NPWT не на блюдалось. NPWT является безопасным и эффектив ным методом в комплексном лечении обшир ных послеоперационных ран промежности при анаэробном парапроктите и гангрене Фурнье. Рис. 4.4.6.5. Состояние раны после однократ ного 5дневного сеанса NWPT лись ежедневные хирургические отработки с некрэктомией и ревизией послеоперацион ной раны под спинномозговой анестезией. После стабилизации прогрессирования гнойнонекротического процесса, на 10е сутки после повторной хирургической обра ботки с некрэктомией, наложена система NWPT на раневой дефект общей площадью 720 см2 (рис. 4.4.6.34.4.6.4). После 5дневного курса проведения NWPT послеоперационная рана начала гранули ровать с переходом во вторую фазу раневого 93 4.5. Вакуум=терапия в лечении хронических ран (трофических язв) Язва (ulcus) представляет собой дефект ко жи или слизистой, для которого характерны хроническое течение без наклонности к спонтанному заживлению или периодиче ское рецидивирование (Никитин Г.Д. с со авт., 2001). Среди многочисленных гнойнонекроти ческих заболеваний нижних конечностей трофические язвы занимают особое положе ние ввиду их широкого распространения и сложности лечения. «Язвы голени предста вляют истинный крест хирургов по своему громадному упорству и трудности излече ния» – написал С.И. Спасокукоцкий более 50 лет назад. И по сей день эта проблема не по теряла своей актуальности. В странах Европы и Северной Америки только венозными язвами нижних конечно стей страдают по меньшей мере 0,81,5% на селения, а в возрастной группе старше 65 лет их частота достигает 3,6%. Затраты, связан ные с лечением язв, составляют 12% бюдже та здравоохранения (Allegra C., 2006). Более 2,8 млн. пациентов в Соединенных Штатах страдают от хронических ран. Их распро страненность по некоторым оценкам соста вляет 120 человек на 100 000 пациентов в возрасте от 45 до 64 лет; количество больных с хроническими ранами увеличивается до 800 на 100 000 пациентов в возрасте старше 75 лет. По данным Савельева В.С., такие больные составляют около 10% от числа всех больных общехирургического профиля. Упорное, дли тельное течение заболевания, развитие осложнений часто приводит к утрате трудо способности. Инвалидность устанавливается у 1067% больных с язвами нижних конечно стей. Патогенез образования большинства хро нических ран изучен недостаточно. Одним из основных его звеньев является нарушение кровоснабжения тканей в результате следую щих основных причин: снижения притока крови и доставки кислорода, шунтирования крови, нарушений венозного и лимфатиче ского оттока, метаболических и обменных на рушений, инфекционных и аутоиммунных процессов и др. Локализуются язвы более чем в 95% слу чаев на нижних конечностях. Кожная язва в большинстве случаев не является самостоя тельным заболеванием, а представляет собой синдром, включающий в себя не менее 300 заболеваний и синдромов. Причиной язво образования могут быть различные врож денные или приобретенные заболевания со судов, последствия травм, инфекций, общие заболевания и др., которые нередко очень сложно систематизировать ввиду огромного числа болезней и состояний, приводящих к развитию язвенного дефекта. Ниже приведе на классификация основных заболеваний при синдроме кожной язвы. Классификация язвенноLэрозивных поL ражений кожи по их этиологии: I. Язвы, обусловленные хронической ве нозной недостаточностью (ХВН) на фоне: 1) посттромбофлебитической болезни (ПТФБ), 2) варикозной болезни, 3) пликации нижней полой вены или уста новки кавафильтра, 4) врожденных венозных ангиодисплазий, синдрома КлиппеляТренноне. II. Язвы, обусловленные заболеваниями артерий нижних конечностей (ишемические язвы): 1) на фоне макроангиопатий: а) облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, б) облитерирующий тромбангиит (бо лезнь БюргераВинивартера), в) тромбоз, тромбоэмболия артерий ни жних конечностей. 2) на фоне микроангиопатий: а) диабетические ишемические язвы (ишемическая и смешанная формы синдрома диабетической стопы), б) гипертензионноишемические язвы (синдром Марторелля). 94 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии III. Язвы, вызванные артериовенозными фистулами: 1) врожденные артериовенозные свищи и аневризмы (синдром ПарксаВебера), 2) посттравматические артериовенозные фистулы и аневризмы. IV. Язвы на фоне нарушений лимфатиче ского оттока: 1) первичные лимфедемы (болезнь Мил роя и др.), 2) вторичные лимфедемы (после перене сенной рожи, оперативных вмешательств, лу чевой терапии и др.), 3) лимфедема на фоне филяриоза и др. V. Посттравматические язвы: 1) после химических, термических пораже ний (ожоги, отморожения), электротравмы; 2) вследствие механических и огнестрель ных повреждений мягких тканей; 3) укусов человека, животных и насе комых; 4) остеомиелитические язвы; 5) декубитальные язвы; 6) язвы ампутационных культей стопы, го лени, бедра и др.; 7) язвы послеоперационных рубцов (руб цовотрофические язвы); 8) постинъекционные язвы; 9) лучевые язвы. VI. Нейротрофические язвы: 1) язвы вследствие заболеваний и пов реждений головного и спинного мозга; 2) язвы, вызванные повреждениями пери ферических нервных стволов; 3) язвы на фоне инфекционных, врожден ных, токсических, диабетических и др. поли нейропатий. VII. Язвы, возникающие на фоне общих заболеваний: 1) системные заболевания соединитель ной ткани (коллагенозы) и сходные с ними болезни и синдромы (ревматоидный полиар трит, системная красная волчанка, дермато миозит, склеродермия, узелковый периарте риит, болезнь Рейно, гранулематоз Вегенера, болезнь Крона, антифосфолипидный син дром, криоглобулинемия, гангренозная пио дермия и др.); 2) хронические заболевания сердечносо судистой системы (ИБС, пороки сердца, кар диомиопатии и др.), протекающие с тяжелой недостаточностью кровообращения; 3) язвы на почве хронических заболева ний печени, почек; 4) вследствие тяжелой хронической ане мии и других заболеваний крови (серповид ноклеточная анемия, наследственный сфе роцитоз, талассемия и др.); 5) язвы на фоне эндокринопатий («сте роидные» язвы и др.); 6) на фоне болезней обмена (подагра, амилоидоз и др.); 7) язвы вследствие авитаминозов и али ментарного истощения. VIII. Язвы, обусловленные инфекционны ми, вирусными, микотическими и паразитар ными заболеваниями кожи: 1) туберкулезные (уплотненная эритема Базена, колликвативный туберкулез кожи, скрофулодерма и др.), сифилитические, ле прозные, сибиреязвенные, при болезни Лай ма (боррелиоз), сапе, мелиоидозе, лейшма ниозе кожи (болезнь Боровского), нокар диозе, эпителиоидном ангиоматозе (болезнь кошачьих царапин) и др.; 2) эрозивноязвенные поражения в ре зультате перенесенного herpes simplex или zoster; 3) микотические (фунгозные) язвы; 4) язвы вследствие неспецифических ин фекционных заболеваний кожи и подкожной клетчатки (флегмона, рожа, пиодермии и др.) – пиогенные язвы. IX. Язвы, возникшие на фоне доброкаче ственных и злокачественных новообразо ваний: 1) язвы, развившиеся на фоне доброкаче ственных кожных новообразований (папил ломы, невусы, фибромы и др.); 2) язвы, вызванные злокачественными но вообразованиями кожи и мягких тканей (саркома Капоши и др. саркомы, меланома, базалиома и др.); 3) язвы (язвеннонекротические васкули ты) на фоне заболеваний крови (геморраги ческий васкулит, геморрагическая пурпура ШенлейнаГеноха, лейкозы, грибовидный ми коз, агранулоцитоз и др.); 4) язвы, возникшие на фоне злокачествен ных новообразований внутренних органов; 95 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии 5) язвы, возникшие в результате распада злокачественных опухолей (например, рак молочной железы и др.) и метастазов в кожу и подкожные лимфатические узлы. X. Язвы и язвенноэрозивные поражения кожи, возникшие на фоне острых и хрониче ских кожных заболеваний – экзема, дерма тит, псориаз, пузырные дерматозы и др. XI. Артефициальные язвы на почве чле новредительства, патомимии, введения ино родных тел, инъекций наркотических и др. веществ и др. XII. Смешанные язвы, сочетающие в себе несколько этиологических причин. XIII. Хронические язвы на почве других, трудно классифицируемых причин. нием грануляционной ткани различной сте пени зрелости. Эта фаза соответствует второй стадии раневого процесса. Если соз даются нормальные условия для заживления язвенного дефекта, то процесс излечения за вершается эпителизацией раны и реоргани зацией рубца, что соответствует третьей ста дии раневого процесса. Трофические язвы являются одним из на иболее тяжелых осложнений основного за болевания, на фоне которого они развивают ся. Основополагающим моментом диагности ки является определение этиологии язвы, дающее возможность проводить адекватную этиотропную или патогенетическую терапию. В большинстве случаев характерная клини ческая симптоматика позволяет уже при пер вом осмотре больного установить истинную причину язвообразования. Диагностика ос новывается на изучении анамнестических данных, данных осмотра больного и зоны трофических изменений кожи, инструмен тальных и лабораторных методов исследова ния. Диагноз устанавливают на основании характерных клинических данных для той или иной патологии, особенностей местного патологического процесса. В ряде случаев, особенно при нетипичном течении заболева ния, а также для детализации основного про цесса необходимо привлечение инструмен тальных и лабораторных методов диагности ки. При венозных язвах основными методами диагностики являются ультразвуковое ду плексное сканирование вен, при артериаль ных язвах – отсутствие пульса на артериях нижних конечностей, УЗДГ и дуплексное ска нирование артерий, при остеомиелитических язвах – рентгенография костей, при язвах на фоне злокачественных новообразований – цитологические и гистологические методы исследования. Перспективы заживления язвенного де фекта во многом зависят от тяжести нару шения микроциркуляторного кровотока ко жи, расположенной вокруг язвы. В некото рых ситуациях даже при ликвидации основ ных причин, приводящих к образованию яз вы, в окружающих тканях развиваются необратимые нарушения микроциркуляции, не оставляющие ресурсов для самостоя Клиническая картина синдрома язвенного поражения кожи, независимо от причины яз вообразования характеризуется появлением на коже длительно не заживающей раны. Особенности клиники зависят от этиологии заболевания, на фоне которого возникла яз ва. Все кожные язвы, хотя и имеют общие закономерности своего развития и заживле ния, неоднородны по своему происхождению, размерам, локализации, глубине, особенно стям клинического течения раневого процес са и др. Язва представляет собой динамиче ски меняющееся образование, которое под вергается определенным структурным изме нениям от момента ее образования до зажи вления. На первых этапах полость раны за полнена раневым содержимым (транссудат или экссудат, детрит, некрозы), затем – грану ляционной тканью, и в конце концов – эпите лием в результате ее заживления. Образование хронической раны, как пра вило, проходит несколько этапов. Первона чально на коже формируется патологический очаг с нарушением кожной микроциркуля ции. Позже при минимальной травме, а в ря де случаев и спонтанно возникает собствен но дефект кожи, характеризующийся разви тием воспаления, некроза кожи и глубже ле жащих тканей. При благоприятном течении основного заболевания и раневого процесса самостоятельно или в результате лечения происходит отторжение некротических масс, купирование острого воспаления с разраста 96 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии тельного заживления дефекта кожи. Основ ными методами диагностики микроциркуля торных расстройств являются измерение транскутанного напряжения кислорода (ТсрО2), лазерная допплеровская флоуме трия и термометрия. При лечении больных с трофической яз вой для достижения стойкого положительно го терапевтического эффекта правильнее ставить задачу лечения не только и не столь ко язвенного дефекта, сколько основного за болевания, приведшего к образованию язвы. Успешная реализация этой задачи создает благоприятные предпосылки для излечения больного от самого язвенного дефекта. Лече ние должно быть комплексным, дифферен цированным, воздействовать на этиологиче ские и патогенетические механизмы язвооб разования. Местная терапия является одним из важ нейших методов лечения хронических ран. Раны любого происхождения едины в своих биологических законах заживления, которые детерминированы генетически. В связи с этим общие принципы лечения должны быть едины для ран любой этиологии, а ле чебная тактика местной терапии должна определяться фазой раневого процесса и его особенностями у конкретного пациента. Со вершенно очевидно, что универсальных пе ревязочных средств не существует. Только дифференцированный подход и направлен ное воздействие на раневой процесс на раз личных этапах лечения ран с учетом индиви дуальных особенностей их течения позволя ет добиться основной цели – избавления больного от язвенного дефекта, существую щего порой не один месяц или год. Оптимальный выбор средств местной те рапии при лечении ран любой этиологии ос тается одним из важнейших вопросов, во многом решающих положительный исход за болевания. В последние годы накоплен зна чительный опыт в лечении хронических ран с использованием вакуумной терапии (NPWT), которая благодаря многофакторному воздей ствию на раневой процесс может эффектив но использоваться на всех стадиях лечения больных с язвенными дефектами кожи (Обо ленский В.Н. с соавт., 2008, 2011). Vuerstaek et al. (2002) оценили результаты лечения 60 больных с хроническими язвами голени (венозная, атеросклеротическая или смешанной этиологии), которые были рандо мизированы для лечения с помощью NPWT или альгинатными и гидроколлоидными по вязками. Время полного исцеления было значительно уменьшено в группе NPWT: 29 дней (95% CI: 25,5 до 32,5) по сравнению с 45 днями в контрольной группе (95% CI: 36,2 до 53,8). При оценке рецидивов в течение го да отмечено, что в группе NPWT 52% больных получили излечение от язвенного дефекта по сравнению с 42% в контрольной группе. Обе группы сообщили о значительном улучшении качества жизни и уменьшении болевого син дрома. Ларичев А.Б. с соавт. (2008), изучая свой опыт лечения 112 больных с хроническими ранами, отмечают выраженную клиническую эффективность вакуумтерапии, позволяю щую с учетом патогенеза хронических ран изменить течение раневого процесса в био логически выгодном направлении. Воздей ствие отрицательного давления на рану при водит к быстрому очищению язвенного де фекта и способствует адекватной подготовке к аутодермопластике (АДП). В результате при вакуумтерапии авторам удалось получить ощутимый клинический эффект в виде пол ного заживления раневого дефекта у 85,4% пациентов с хроническими ранами. В первую фазу раневого процесса вакуум ная терапия в основном решает следующие задачи: • подавление инфекции в ране; • активация процессов отторжения не жизнеспособных тканей; • ликвидация воспалительных изменений в области раны (отека, инфильтрации тканей и др.); • эвакуация раневого содержимого с сорбцией продуктов микробного и тканевого распада. Перед наложением вакуумассистирован ной повязки должна быть произведена хи рургическая обработка язвенного дефекта, по возможности полное удаление нежизнес пособных тканей и адекватный гемостаз. При лечении чаще всего используют постоянное 97 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии отрицательное давление, которое при приме нении аппарата Suprasorb CNP достигает 80 мм рт. ст. Повязку меняют каждые 23 дня. В среднем необходимо от 1 до 3 смен повязки для достижения перехода раны во вторую фазу. Полное очищение раны от некротических тканей, снижение количества и характера от деляемого, ликвидация перифокального во спаления, уменьшение обсемененности раны микрофлорой ниже критического уровня (менее 105 КОЕ/мл), появление грануляций говорит о переходе раны во вторую фазу, когда NPWT может быть с успехом продолже на. В эту фазу вакуумная терапия решает следующие задачи: • обеспечение оптимальных условий для роста грануляционной ткани и миграции эпи телиальных клеток; • стимулирование репаративных про цессов; • защита раны от вторичной инфекции. Во вторую фазу раневого процесса нет необходимости частой смены повязки, в ре зультате чего нахождение ее на ране может составлять от 3 до 5 дней, а в ряде случаев и более, что представляет значительные эко номические выгоды лечения. Исходя из за дач лечения, в данную фазу раневого про цесса в основном используют переменный режим отрицательного давления, позволяю щий в большей степени достичь стимуляции микрокровотока, а, следовательно, и репара тивных процессов. В лечении хронических ран необходимо разумное сочетание методов консерватив ной терапии и хирургического лечения, ха рактер которых определяется индивидуаль но, исходя из состояния больного, клиниче ского течения основного заболевания и яз венного процесса. Местная терапия, в том числе и NPWT, как и другие методы консер вативного лечения должны являться важ ным этапом, направленным на подготовку раны и окружающих тканей к патогенетиче ски направленному оперативному вмеша тельству, по возможности сочетающемуся с закрытием дефекта любым из известных ме тодов кожной пластики. Кожная пластика применяется всегда, когда она оправдана и там, где ожидается значительное сокраще ние сроков лечения, улучшение качества жизни больного, косметических и функцио нальных результатов. NPWT может применяться в комплексном лечении хронических ран практически лю бой этиологии с учетом показаний и проти вопоказаний к использованию данной мето дики. Применение вакуумтерапии при раз личного вида хронических ранах имеет свои особенности, связанные с особенностями па тогенеза развития этих ран. Венозные трофические язвы – резуль тат длительного, осложненного течения хро нической венозной недостаточности (ХВН) на фоне варикозной болезни или посттром ботической болезни (ПТБ). На фоне различ ных ангиодисплазий язвы встречаются до статочно редко. Венозные язвы являются са мостоятельно не заживающим дефектом ко жи, развившимся вследствие ХВН. Среди структуры всех язвенных поражений нижних конечностей венозные язвы встречаются на иболее часто и составляют 6075%. Распро страненность венозных язв в развитых стра нах Западной Европы среди взрослого насе ления достигает 11,5%. Они являются наи более тяжелым осложнением патологии вен и относятся к наиболее тяжелым классам ХВН (С5С6) по международной классифика ции СЕАР. Женщины страдают в 23 раза ча ще мужчин (Perrin M., 2003). По самым скромным подсчетам только в Российской Федерации венозные трофические язвы встречаются не менее чем у 35 млн. человек (Савельев В.С., 2001; Васютков В.Я., Богачев В.Ю., 2003). Трофические язвы возникают у 1025% больных с ХВН (Кириенко А.И. с со авт., 2005). В патогенезе развития язв нижних конеч ностей лежит венозная гипертензия, в ре зультате которой разыгрывается каскад пато логических процессов на тканевом (гипо ксия), микроциркуляторном (микротромбо зы, сладж форменных элементов крови), кле точном (активизация лейкоцитов, выброс ли зосомальных ферментов, цитокинов, иммун ных комплексов) уровнях, ведущих к некрозу мягких тканей, присоединению условно пато генной микрофлоры с формированием про 98 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии грессирующего дефекта кожи (Васютков В.Я., Богачев В.Ю., 1999; Савельев В.С., 2001). В основе нарушения кожной трофики лежат нарушения микроциркуляции, связан ные с адгезией лейкоцитов к эндотелиаль ным клеткам с их последующей миграцией в межклеточное пространство, активацией и распадом. Активированные лейкоциты инду цируют массивный выброс биологически ак тивных веществ, включая различные цитото ксичные метаболиты, протеолитические фер менты и свободные радикалы, что усугубляет трофические нарушения (Coleridge S.P., 1998). Лечение венозных трофических язв пред ставляет собой сложную социальную и меди цинскую проблему, которой медицина при стально занимается не одну тысячу лет. Ле чение в тяжелых стадиях ХВН направлено на заживление венозных язв и профилактику их рецидива. Очевидно, что ведущее место в ле чении трофических язв нижних конечностей принадлежит оперативному лечению, тем не менее консервативная терапия является важным звеном в подготовке пациента к па тогенетическому хирургическому лечению. У определенной группы больных (тяжелая со путствующая патология в стадии декомпен сации, особо запущенные и тяжелые случаи обширных и циркулярных трофических язв, отказ от операции и др.), когда оперативное лечение противопоказано или невозможно, консервативная терапия является основным и самостоятельным видом медицинской помощи. Хирургические вмешательства при веноз ных язвах в основном направлены на умень шение венозной гипертензии путем ликвида ции патологических веновенозных сбросов крови. Венозные язвы имеют слабую склонность к самостоятельному заживлению. У 50% больных венозные язвы не заживают более 4 месяцев, а у 20% – более 2 лет (Allegra C., 2006). В комплексном хирургическом лече нии венозных язв АДП является одним из ос новных методов лечения, особенно в случае развития язв на фоне ПТБ. Возможность за живления большинства язв, особенно об ширных, без АДП бесперспективна даже при устранении вызывающих их веновенозных рефлюксов. Пластическое закрытие язвен ного дефекта становится возможным только после тщательной подготовки раневой по верхности, и только тогда, когда купированы явления острого индуративного целлюлита, дерматита, происходит полное очищение язв от некрозов, появляются яркие, сочные гра нуляции и краевая эпителизация (рис. 4.5.1.14.5.1.2.). Вакуумтерапию при лечении венозных язв используют в основном при наличии больших и гигантских, иногда циркулярных дефектах кожи. Она применяется на всех эта пах лечения венозной язвы. В первую фазу раневого процесса доби ваются ликвидации островоспалительных явлений в области раны и окружающих тка нях с ликвидацией отека, острого индура тивного целлюлита, с достижением полного Рис. 4.5.1.1. Обширная гнойнонекротиче ская язва правой голени на фоне ПТБ Рис. 4.5.1.2. Язва подготовлена к АДП 99 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии очищения язвы от некротических тканей и массивных фибринозных наложений и по явлением кровоточащих грануляций. При отсутствии выраженных симптомов систем ного воспалительного ответа при назначе нии NPWT возможно избежать антибакте риальной терапии, что способствует значи тельной экономии средств при лечении пациентов. Если больному планируется хи рургическое вмешательство, то оно может быть выполнено сразу же после того, как NPWT позволила добиться вышеуказанных изменений в области язвы и окружающих тканях. Подготовка больных к оперативному вме шательству с использованием вакуумтера пии – наиболее быстрый и эффективный путь к достижению данной цели. Обычно необхо дима 12 смены повязки для адекватной под готовки язвенного дефекта к оперативному лечению. Больным может быть произведено как сосудистое вмешательство (различные виды флебэктомий, перевязка перфорантных вен и др.), так и одномоментная АДП в случае больших язв. Вакуумтерапия также может быть использована для фиксации переса женного кожного лоскута. У больных с наличием язвы на фоне ПТБ, когда невозможна хирургическая коррекция венозной гипертензии, применяется изоли рованная АДП язвенного дефекта. Если оперативное лечение не показано или невозможно, то NPWT может быть про должена при лечении язвы во вторую фазу раневого процесса. В задачи данного лече ния входит стимуляция репаративных про цессов и уменьшение в размерах или полное заживление венозной язвы. При лечении ча ще используют переменный режим отрица тельного давления. Длительность вакуумной терапии может быть различной. В случае об ширных язв с развитием тяжелых микроцир куляторных расстройств она достигает 23 недель и более и отменяется в случае отсут ствия выраженного клинического ответа или при достижении такового, когда отмечается значительная динамика в уменьшении раз меров язвенного дефекта и возможен пере ход на лечение под повязками в условиях влажной раневой среды. Во время проведения NPWT при лечении больных с венозными язвами обычно не тре буется назначения компрессионной терапии. Воздействие на рану и окружающие ткани отрицательного давления позволяет избе жать на этом этапе лечения эластической компрессии. Она продолжается сразу же по сле отмены NPWT. Примером успешного использования ва куумтерапии в лечении венозных язв и их осложнений служат нижеприведенные исто рии болезни. Больная М. 30 лет, в течение трех лет страдает ПТБ правой нижней конечности. В последние два года на правой голени имеет ся незаживающая язва. Около 1 месяца на зад язва стала увеличиваться в размерах, усилился болевой синдром. К нам в клинику поступила с обширной гнойной язвой меди альной поверхности правой голени площа дью 175 см2 (рис. 4.5.2.1.). Кожа вокруг яз вы с выраженными явлениями индуративно го целлюлита, пигментации. Голень отечна. Болевой синдром выраженный. Из раны вы севается Ps. аeruginosa, чувствительная только к карбапенемам. Напряжение кисло рода (ТрО2), измеренное в 2 см от края язвы, составляет 2224 мм рт. ст. В комплексном лечении начата вакуумная терапия хрониче ской раны голени с использованием губки Suprasorb CNP в переменном режиме с отри цательным давлением 5080 мм рт. ст. для стимуляции микроциркуляции (рис. 4.5.2.2.). Антибактериальная терапия и эластическая компрессия не проводились. Длительность вакуумной терапии – 5 суток. При смене повязки отмечено полное очище ние язвы от некротических тканей и фибри на, появление ярких грануляций, уменьше ние явлений перифокального целлюлита (рис. 4.5.2.3.). Болевой синдром снизился. При измерении ТрО2 отмечено его повыше ние до 32 мм рт. ст. На следующие сутки произведена АДП трофической язвы голени неперфорированным кожным лоскутом тол щиной 0,5 мм (рис. 4.5.2.4.). Приживление лоскута полное. На 14е сутки лечения больная выписана из стационара с зажив шей язвой. 100 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.5.2.1. ПТБ, обширная трофическая яз ва правой голени Рис. 4.5.2.2. Вакуумная терапия язвы с ис пользованием губки Suprasorb CNP Рис. 4.5.2.3. Состояние язвы через 5 суток после проведения вакуумной терапии Рис. 4.5.2.4. АДП трофической язвы голени Больной Я. 65 лет, в течение последних 5 лет страдает ПТБ правой нижней конечности, ХВН VI ст. (СЕАР), сахарным диабетом II типа, ожирением. Поступил к нам в клинику в эк стренном порядке с обширной венозной яз вой площадью до 120 см2, осложненной не кротизирующим фасциитом II типа. Произве дена срочная ХОГО правой голени и стопы. В результате хирургического лечения в области правой голени и тыла стопы сформировалась обширная гнойнонекротическая рана пло щадью до 505 см2 (рис. 4.5.3.1.4.5.3.2.). Ра на обильно экссудировала, приходилось про изводить перевязки дважды в день. Смена по вязок сопровождалась выраженным болевым синдромом, который необходимо было купи ровать назначением наркотических анальге тиков. Решено перейти на лечение раны от рицательным давлением для осуществления контроля за уровнем экссудации, стимуляции микроциркуляции и регенераторных процес сов. Наложена вакуумная повязка Suprasorb CNP с использованием антимикробной марли Кеrlix (рис. 4.5.3.3.4.5.3.5.). В течение 7 дней режим отрицательного давления был постоянным 80 мм рт. ст., а после полного очищения раневой поверхности – перемен ным 5080 мм рт. ст. Всего произведено три смены вакуумных повязок в течение 12 дней. Объем удаленного экссудата составил около 1850 мл. Лечение больным переносилось хо рошо, болевой синдром резко снизился. Рана в конце лечения отрицательным давлением на всей площади очистилась от некрозов, покрылась яркими грануляциями (рис. 4.5.3.6.). На 22е сутки после поступления 101 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.5.3.1. Обширная рана правой голени и стопы в результате хирургического лечения некротизирующего фасциита II типа на фо не ПТБ, ХВН VI ст., сахарного диабета Рис. 4.5.3.2. Тот же больной. Вид раны стопы и голени по передней поверхности Рис. 4.5.3.3. Рана рыхло тампонирована мар лей Кеrlix, на которую помещен перфориро ванный дренаж Рис. 4.5.3.4. Дренаж укрыт вторым слоем марли Рис. 4.5.3.5. Наложена вакуумная повязка Suprasorb CNP Рис. 4.5.3.6. Состояние раны на 12е сутки проведения NPWT больному произведена АДП неперфориро ванным кожным лоскутом правого бедра. Приживление лоскутов полное, больной вы писан из стационара на 30е сутки с полно стью зажившим обширным раневым дефек том (рис. 4.5.3.7.4.5.3.8.). Ишемические (артериальные) язвы развиваются у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, которыми в общей сложности страдает не менее 23% населе ния Земли (Савельев В.С., 1996). Около поло 102 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.5.3.7. АДП обширной раны голени и стопы. Полное приживление неперфориро ванных кожных лоскутов Рис. 4.5.3.8. Тот же больной. Вид стопы и голени по передней и медиальной поверх ности вины этих больных имеют трофические нару шения кожи, сопровождающиеся тяжелой степенью ишемии, угрожающей ампутацией конечности. Ишемические язвы составляют 812% от общего числа больных с язвами нижних конечностей. Они возникают в 90% случаев на фоне облитерирующего атеро склероза сосудов нижних конечностей и диабетических ангиопатий и только в 10% случаев на фоне облитерирующего тромбан гиита или других причин. Язвы развиваются в основном у лиц мужского пола в возрасте старше 4550 лет. Основным клиническим проявлением хро нического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) явля ется «перемежающаяся хромота» и отсут ствие пульсации на артериях стоп. Язвы воз никают на стопе или голени после незначи тельных травм (потертости, расчесы, ссадины и др.), операций на нижних конечностях или спонтанно. Образование трофической язвы является одним из наиболее тяжелых проявлений ишемического поражения конечности. Ха рактерной локализацией язвы являются ди стальные отделы пальцев стоп, межпальце вые промежутки, тыл стопы, пяточная область, наружная и задняя поверхность го лени. Отличительной чертой ишемических язв является присутствие сухого некроза тка ней, выраженного болевого синдрома. При наличии признаков критической ишемии яз ва не имеет четких границ, окружена отечны ми цианотичными тканями, склонна к про грессированию с расширением и углублени ем раневого дефекта. При дальнейшем ра звитии ишемического процесса отмечается омертвение части конечности с развитием гангрены. В общих чертах патогенез развития язвен нонекротических поражений при ХОЗАНК выглядит следующим образом. Прогрессиро вание атеросклеротического процесса в ма гистральных артериях приводит к их стенозу или окклюзии со снижением перфузионного давления, пороговым значением которого считают 2030 мм рт. ст. Капиллярное давле ние при этом снижается до 5 мм рт. ст. и ни же. В результате этого прекращается аде кватный обмен между кровью и тканями, что приводит к накоплению продуктов метабо лизма с развитием ацидоза, повреждению микроциркуляторного русла и появлению па тофизиологических феноменов, характерных для критической ишемии: артериовенозного шунтирования крови, ишемического отека, дисбаланса гуморальных регуляторных си стем, гиперпродукции повреждающих ткани биологически активных субстанций (Савель ев В.С., Кошкин В.М., 1997). У пациентов с облитерирующим атеро склерозом сосудов нижних конечностей ок клюзионные поражения обычно захватывают подвздошнобедренный сегмент. У больных сахарным диабетом и облитерирующим тромбангиитом в основном поражаются ар терии голени и стопы. Язвы развиваются на фоне критической ишемии, которая определяется как арте 103 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии риальная недостаточность конечности, вследствие окклюзирующего поражения со судов на финальных стадиях своего разви тия. При этом подразумевают, что без свое временного восстановления кровотока даль нейшее прогрессирование ишемии приведет к высокой ампутации. Основными оперативными методами лик видации критической ишемии являются ре конструктивные операции на сосудах (аорто бедренное, бедренноподколенное, бедрен нотибиальное и др. виды шунтирования), чрескожная транслюминальная балонная ан гиопластика, стентирование артерий и др. Возможность проведения реваскуляризации, объем и характер оперативного вмешатель ства определяют после комплексной оценки сосудистого статуса конечностей с помощью дуплексного ангиосканирования и аортоар териографии, МРТ или МСКТ. Медикаментозное купирование ишемии наиболее эффективно достигается при при менении комплексной терапии с использова нием простаноидов (вазапростан, алпростан, ВАП20, илопрост и др.), дезагрегантов (пен токсифиллин 1200 мг/сут.), антикоагулянтов (клексан, фраксипарин, фрагмин, сулодек сид) и антиоксидантов (мексидол, полиокси доний и др.). Следует отметить, что консерва тивная терапия критической ишемии без ре васкуляризации конечности мало эффектив на или положительный эффект носит вре менный характер. Критериями оценки адекватности купиро вания критической ишемии можно считать достижение оптимального уровня компенси рованного кровотока, при котором возможно заживление язвы. Считается, что систоличе ское артериальное давление в пределах па тологического очага должно быть выше 50 мм рт. ст., а транскутанное напряжение ки слорода (ТсрО2) не ниже 2530 мм рт. ст. Клиническими признаками ликвидации кри тической ишемии конечности являются: устранение ишемического и воспалительного отека, нормализация местной температуры кожных покровов конечности, переход влаж ного некроза в сухой, отграничение некроза с появлением демаркационной линии, четкая тенденция к очищению язвенного дефекта с отторжением нежизнеспособных тканей и появлением грануляций, уменьшение или ис чезновение болевого синдрома, улучшение общего состояния больного и лабораторных показателей. При лечении трофических язв конечности артериальной этиологии прежде всего необходимо добиться медикаментозной и/или хирургической коррекции декомпен сированного артериального кровотока. До тех пор, пока критическая ишемия не купиро вана, местно целесообразно применение влажновысыхающих повязок с растворами антисептиков, прежде всего йодофоров (1% раствор повидонйода, йодопирона и др.), которые способствуют обоснованному на данном этапе лечения подсушиванию некро зов и предотвращают развитие раневой ин фекции. Только после стойкой ликвидации явле ний критической ишемии приступают к лече нию язвы в условиях влажной среды с ис пользованием гидрогелей, альгинатов, по лиуретановых раневых покрытий и др. Ос новная цель лечения язвенноишемических поражений кожи конечностей – отторжение нежизнеспособных тканей и создание усло вий для последующего заживления гранули рующей раны. При неэффективности консер вативной терапии или при наличии большого массива фиксированных некрозов применя ют некрэктомию (рис. 4.5.4.1.4.5.4.2.). Необходимо тщательное наблюдение за динамикой раневого процесса, ежедневная смена повязки, применение системной анти бактериальной терапии и медикаментозных средств, улучшающих реологические свой ства крови. NPWT при лечении ишемических язв при меняют только в случае стойкого купирова ния явлений критической ишемии после про ведения адекватной хирургической обработ ки язвенной поверхности с удалением некро тических тканей. При нормальных показа телях микроциркуляции в области язвы и ло дыжечноплечевого индекса (ЛПИ) более 0,8 вакуумтерапия проводится в стандартных режимах отрицательного давления, которые в случае использования аппарата Suprasorb CNP составляют 80 мм рт. ст. В случае чрез 104 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.5.4.1. Обширная артериальная язва левой голени у больной с атеросклеротиче ской окклюзией поверхностной бедренной артерии Рис. 4.5.4.2. Ликвидация критической ише мии конечности после бедренноподколен ного шунтирования. Появление грануляций после некрэктомии мерного высушивания раневой поверхности для его предупреждения используют более низкое отрицательное давление (6070 мм рт. ст.). При достижении второй фазы ране вого процесса применяют переменный ре жим отрицательного давления. При субкомпенсированных формах арте риальной и микроциркуляторной недоста точности с показателями ЛПИ от 0,5 до 0,8 и ТрО2 не ниже 25 мм рт. ст. применение NPWT также обоснованно и проводится с целью стимуляции микроциркуляторных расстройств с использованием низкодози рованного отрицательного давления в пре делах 60 мм рт. ст. Данный вид терапии у этой категории больных применяют с осто рожностью. Первую смену повязки произ водят через 12 суток, оценивают состояние раны и только в случае отсутствия отрица тельной динамики продолжают вакуумную терапию. Перспектива стойкого заживления арте риальной язвы и возможность ее рецидива зависит от характера течения основного за болевания, возможности адекватной и свое временной реваскуляризации конечности, сбалансированности медикаментозной тера пии. При адекватной подготовке язвенного дефекта, в том числе и с помощью NPWT, и при больших размерах раны проводят кож ную пластику. Многие авторы используют вакуумасси стированные повязки для фиксации кожного лоскута во время АДП (Pfau M. et. аl., 2000; Ларичев А.Б. с соавт., 2008; Оболенский В.Н. с соавт., 2008, 2010). Они отмечают, что ваку умная повязка позволяет надежно удержи вать кожный трансплантат на реципиентном ложе до развития естественных процессов фиксации. Целью лечения является не толь ко поддержание лоскута в стабильном со стоянии, профилактика его смещения, но и улучшение местного кровообращения для стимуляции приживления трансплантатов. При использовании вакуумной повязки для компрессии кожных лоскутов использу ют более низкие цифры отрицательного да вления, которые в случае применения ап парата Suprasorb CNP обычно составляют 60 мм рт. ст. Вакуумная повязка для фиксации кожных трансплантатов особенно эффективна в тех местах, где сложно произвести компрессию лоскута другими способами, прежде всего с помощью эластического бинтования. Такими местами являются различные участки туло вища, промежности, ягодичные области и др. В своей практике мы используем следую щую технику выполнения АДП. Пластику яз вы необходимо осуществлять после эконом ного иссечения рубцово измененных, обиль но обсемененных микрофлорой краев раны. Рыхлая грануляционная ткань, пораженные участки фасций, сухожилий удаляются пол ностью до появления капиллярного кровоте чения. При развитии контактного остеоми елита производят тангенциальную остеото мию. Кожный лоскут толщиной 0,40,5 мм 105 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии обычно берут с наружной поверхности бедра оперируемой конечности. Лоскут не перфо рируют, переносят его на язвенный дефект, удаляют излишки кожи в соответствии с раз мерами язвы и подшивают к краям раны или фиксируют металлическими скрепками с по мощью степлера. Пересаженный лоскут по крывают сетчатым атравматическим раневым покрытием. При применении вакуумной повязки для фиксации пересаженного лоскута лучше ис пользовать губку и дренажконнектор, а при наличии обширных или длинных узких ран – перфорированный дренаж. При неослож ненном течении послеоперационного перио да первую смену повязки производят через 37 дней, которых достаточно для полноцен ной фиксации лоскутов к реципиентному ло жу. В последующем рану ведут стандартно. Мы чаще всего используем атравматичные сетчатые раневые покрытия. Необходимо отметить, что АДП является наиболее экономически выгодным и бы стрым способом ликвидации хронических ран и не имеет себе аналогов. Одним из при меров такого лечения может служить ниже приведенный клинический случай. ричным натяжением. На медиальной поверх ности правого бедра и голени в течение 7 ме сяцев сформировались незаживающие яз венные дефекты площадью 112 и 82 см2 со ответственно (рис. 4.5.5.1.). Болевой син дром выраженный. ЛПИ низкий – 0,43. Из ран высевается MRSA. После предоперацион ной подготовки язвенного дефекта альгина тными повязками Suprasorb А и инфузиями вазапростана по 60 мг/сут. в течение 10 дней больной произведена АДП язвенного дефек та бедра (рис. 4.5.5.2.) и некрэктомия язвы голени. Неперфорированный кожный транс плантат толщиной 0,5 мм взят с наружной по верхности левого бедра. Учитывая наличие хронической ишемии правой конечности и невозможность в связи с этим использова ния эластичных бинтов для компрессии ло скута, решено с этой целью, а также для сти муляции микроциркуляции, осуществить на ложение вакуумной повязки Suprasorb CNP. На пересаженный кожный лоскут уложено атравматичное раневое покрытие Atrauman (рис. 4.5.5.3.), которое затем укрыто слоем тонкой губки Suprasorb CNP, выкроенной по форме язвы. На губку по всей длине транс плантата уложен перфорированный дренаж (рис. 4.5.5.4.), который покрыт еще одним слоем губки и фиксирован стерильной плен кой Suprasorb F (рис. 4.5.5.5.). Дренаж под соединен к аппарату Suprasorb CNP1 с уста новкой низкого постоянного отрицательного давления 60 мм рт. ст. (рис. 4.5.5.6.). Смена повязки произведена через 4 суток. Анти бактериальная терапия во время лечения не использовалась. Осложнений приживления лоскута не отмечено. Смещения лоскута, на Больная К. 29 лет, в течение трех лет страдала наркотической зависимостью. По следние 2 года наркотики не принимает. Пе ренесла множественные реконструктивные операции на артериях правой нижней конеч ности по поводу постинъекционной ложной аневризмы общей бедренной артерии, завер шившиеся парапротезной инфекцией. Сосу дистые шунты удалены. Раны заживали вто Рис. 4.5.5.1. Артериальные язвы правой голе ни и бедра после удаления инфицированных сосудистых шунтов Рис. 4.5.5.2. АДП трофической язвы бедра 106 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.5.5.3. Кожный трансплантат покрыт атравматичным сетчатым раневым покры тием Рис. 4.5.5.4. На рану уложены тонкая губка Suprasorb CNP и перфорированный дренаж Рис. 4.5.5.5. Дренаж укрыт еще одним слоем губки, повязка фиксирована пленкой Supra sorb F Рис. 4.5.5.6. Компрессия пересаженного кожного лоскута при помощи аппарата Suprasorb CNP1 с установкой постоянного отрицательного давления 60 мм рт. ст. Рис. 4.5.5.7. Состояние лоскута на 4е сутки после снятия вакуумной повязки. Осложне ний приживления лоскута не отмечено. Смещения лоскута, наличия подлоскутных гематом и сером не выявлено Рис. 4.5.5.8. Полное приживление лоскута на 7е сутки после АДП личия подлоскутных гематом и сером не вы явлено (рис. 4.5.5.7.). Необходимости в дальнейшей аппаратной компрессии лоскута не было. Последующее ведение раны было стандартным. Больная выписана с зажившим язвенным дефектом бедра и гранулирующей раной голени на 7е сутки после операции (рис. 4.5.5.8.). 107 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Смешанные трофические язвы являются результатом влияния нескольких этиологиче ских факторов на процесс язвообразования. Они составляют не менее 15% всех язвенных дефектов нижних конечностей. Наиболее ча сто встречаются варианты, сочетающие в се бе патологию артерий и вен, артерий и диабе тической нейропатии, патологии вен и тяже лой сердечнососудистой недостаточности. При диагностике смешанных язв прежде всего необходимо определить роль каждого из этиологических факторов, выявить приоритет ную патологию. Лечение должно быть напра влено на коррекцию всех патогенетических звеньев, формирующих кожную язву. При на личии артериальной патологии выявление сте пени артериальной недостаточности является решающим фактором, определяющим хирур гическую тактику, ввиду реальной или потен циальной опасности потери конечности. При застойной сердечной недостаточно сти трофические язвы обычно развиваются на обеих конечностях, бывают множествен ными, обширными, обильно экссудируют. Этим видом кожных язв обычно страдают больные пожилого и старческого возраста. Реальные перспективы возможности зажи вления таких язв можно оценить только по сле компенсации недостаточности кровооб ращения и ликвидации отеков. Смешанные трофические язвы в большин стве случаев отличаются большими размера ми, высокой степенью экссудации и выра женным болевым синдромом. NPWT в данной ситуации оказывает выраженное лечебное воздействие, позволяющее положительно влиять практически на все звенья патологи ческого процесса. При планировании ваку умной терапии необходимо убедиться в от сутствии клинически значимой артериальной недостаточности конечности. При проведении вакуумтерапии хрониче ских ран смешанного генеза в большинстве случаев успехом следует считать ликвидацию воспалительного процесса, уменьшение экс судации, переход раневого процесса во вто рую стадию, уменьшение раны в размерах, ликвидацию или уменьшение болевого син дрома. Более чем в половине случаев рану удается подготовить к АДП. Язвы на фоне злокачественных новообL разований обнаруживают приблизительно у 11,5% больных. Они возникают в результате распада и изъязвления опухолей кожи (ме ланома, базалиома и др.), злокачественных опухолей мягких тканей и костей (аденокар циномы молочной железы, фибросаркомы, рабдомиосаркомы, остеосаркомы и др.), ме тастазов различных опухолей в кожу и под кожные лимфатические узлы. У ряда боль ных с опухолями внутренних органов и лей козами язвы развиваются в результате язвен нонекротического васкулита, который явля ется одним из наиболее частых проявлений паранеопластического синдрома. Язвы, развивающиеся на фоне злокаче ственных новообразований, имеют неров ные, подрытые края, дно язвы глубокое, кра терообразное, инфильтрировано, заполнено некрозами, обильным зловонным отделя емым. Основой верификации диагноза явля ется гистологическое исследование биопта тов, взятых из краев язвы. Наличие хронической раны, вызванной злокачественным поражением мягких тка ней, является одним из относительных про тивопоказаний к использованию вакуумной терапии, однако в ряде случаев она может быть использована у этой категории больных в качестве комплексной паллиативной тера пии. NPWT чаще используют у больных с рас падающимися опухолями, сопровождающи мися формированием кожного дефекта. Ос новная задача лечения заключается в ликви дации обильной экссудации, воспалительных явлений, неприятного запаха. Противопока зано наложение вакуумной повязки у боль ных с большим количеством некротических тканей в ране, склонностью раны к кровоте чениям. Вакуумная терапия у больных со злока чественными заболеваниями позволяет со кратить число болезненных перевязок, лик видировать неприятный запах, в ряде слу чаев добиться ликвидации периульцероз ного целлюлита. Лечение в большинстве случаев сопровождается улучшением каче ства жизни пациента в связи с большим комфортом лечения и снижением болевого синдрома. 108 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Язвы на фоне системных заболеваний соединительной ткани обычно не имеют специфических признаков. Для распознава ния природы таких язв большое значение имеет диагностика основного заболевания. Целенаправленное обследование пациентов следует проводить при длительном атипич ном течении язв без тенденции к регенера ции, а также в случае выявления синдромов, свидетельствующих о системном аутоиммун ном поражении органов и тканей (полиар триты, полисерозиты, поражение почек, сердца, легких, глаз и др.). Язвы возникают на фоне кожного синдрома, в той или иной степени присутствующего у больных с раз личными коллагенозами. Кожный дефект обычно возникает в результате некротиче ского васкулита. Чаще поражаются нижние конечности (голень, стопа), но могут быть и атипичные локализации язв, особенно при развитии гангренозной пиодермии (бедра, ягодицы, туловище, верхние конечности, го лова, слизистая ротовой полости и др.). Язвы отличаются упорным течением с продолжительной первой фазой раневого процесса. Регенераторные процессы резко снижены, что связано как с течением основ ного заболевания, так и со стандартно при меняемой терапией (кортикостероидные гормоны, цитостатики и др.), сдерживающей репаративные процессы. Вакуумная терапия может быть использо вана на всех этапах лечения подобных хро нических ран. До применения NPWT жела тельно добиться прекращения прогрессиро вания язвенных дефектов, очистить раны от основной массы некротических тканей. При стабилизации состояния больного с дости жением стойкой ремиссии заболевания и при наличии обширных язвенных дефектов производят АДП, которая не только значи тельно ускоряет сроки заживления, но в ряде случаев делает это заживление единственно возможным. У больных с прогрессирующим характером основного заболевания перспек тива закрытия язв крайне низка. Один из примеров успешного применения NPWT у больных с хроническими ранами на фоне заболеваний соединительной ткани приведен в следующей истории болезни. Больная Б. 82 года, страдает ревматоид ным полиартритом в течение 28 лет. Дли тельно принимает глюкокортикостероиды. В настоящее время поддерживающая доза гор монов составляет 20 мг преднизолона. В те чение двух лет у больной имеется трофиче ская язва правой голени, которая в послед ний месяц сильно увеличилась в размерах. До поступления к нам в отделение дважды лечилась стационарно, однако улучшения не отмечалось. Болевой синдром выраженный. При дуплексном сканировании артерий и вен патологии не выявлено. Причина язвенного дефекта вероятнее всего связана с развити ем язвеннонекротического васкулита на фо не ревматоидного полиартрита. Язва распо лагается по задней и боковым поверхностям правой голени, по всей площади покрыта фи брином, серозногнойным экссудатом, име ются участки плотного некроза черного цве та по периферии язвы (рис. 4.5.6.1.). Пло щадь раневого дефекта – 470 см2. Учитывая резистентность язвенного де фекта к ранее проводимой местной терапии, решено в комплексном лечении использо вать вакуумную терапию раны. Произведена хирургическая обработка раны с удалением некрозов, после чего на рану наложена ваку умная повязка Suprasorb CNP в режиме по стоянного давления 80 мм рт. ст. Первая смена повязки произведена через 3 суток. Отмечено значительное улучшение. Некрозы в области раны практически отсутствовали, фибрин определялся в небольшом количе стве, поверхность язвы имела розовую окра ску (рис. 4.5.6.2.), болевой синдром значи тельно снизился. NPWT продолжена. Для сти муляции микроциркуляции и репаративных процессов дальнейшее лечение проводилось в режиме переменного отрицательного да вления 5080 мм рт. ст. Следующая смена повязки произведена через 4 суток. Отмече на существенная положительная динамика в течении раневого процесса. Вся поверхность язвы покрыта яркокрасными хорошо крово точащими при контакте грануляциями (рис. 4.5.6.3.). Объем удаленного экссудата соста вил 750 мл. Антибактериальная терапия не применялась, гормональная терапия про должена. 109 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.5.6.1. Обширная язва голени на фоне ревматоидного полиартрита Рис. 4.5.6.2. Состояние раны через 3 суток NPWT Рис. 4.5.6.3. На 7е сутки вакуумной терапии вся поверхность язвы покрыта грануляциями Рис. 4.5.6.4. Результат АДП язвы голени не перфорированными кожными лоскутами Таким образом, за 7 суток удалось подго товить язвенный дефект к кожной пластике, которая была произведена на 8е сутки ле чения. Приживление кожного лоскута пол ное, неосложненное (рис. 4.5.6.4.). На 18е сутки лечения больная выписана из стацио нара с зажившим язвенным дефектом. Безусловно, NPWT может быть использо вана и широко и с успехом применяется для лечения хронических ран другого проис хождения, таких как нейротрофические, посттравматические, рубцовотрофические, лучевые и другие язвы. С каждым годом множится количество публикаций об эф фективности вакуумной терапии в лечении хронических ран различного генеза. В заключение следует отметить, что ле чение хронических ран является трудной задачей в ряде случаев с плохо прогнози руемым результатом, что связано с невоз можностью эффективного долгосрочного воздействия на большинство факторов па тогенеза, обусловливающих высокую часто ту рецидивов кожной язвы. В большом ко личестве наблюдений язва остается рези стентной к проводимым современным мето дам комплексного хирургического и кон сервативного лечения. Вакуумная терапия хронических ран в комплексной терапии позволяет повернуть раневой процесс в благоприятное русло, приводит к быстрому очищению раны и скорейшей ее подготовке к кожной пластике, позволяя в большин стве случаев добиться клинического успеха при меньших временных и экономических затратах лечения. 110 4.6. Вакуум=терапия в лечении стерномедиастинита Срединный трансстернальный доступ для проведения хирургических вмешательств на органах средостения предложил Мильтон в 1897 году, а широко он был внедрен в хирур гическую практику Джулианом в 1957 году (Вишневский А.А., 2008). По данным Боке рия Л.А. (2006), в России ежегодно выполня ется около 60 тысяч операций на сердце. Гнойносептические осложнения со стороны передней грудной стенки после операций с трансстернальным доступом, по данным раз личных авторов, попрежнему остаются на достаточно высоком уровне и встречаются в 0,64,0% случаев (Robiscek F., 2001; Song D.H. et al., 2004; Dogan O.F. et al., 2005; Sharma R. et al., 2005; Olbrecht V.A. et al., 2006, Tewarie L.S., 2012). Если учесть, что в мире выполня ется более 1 миллиона операций на сердце из трансстернального доступа, то фактически это означает, что стерномедиастинит ежегод но развивается не менее, чем у 10000 паци ентов (Слесаренко С.С. с соавт., 2005). Гнойные осложнения наиболее часто про являются нестабильностью остеосинтеза грудины, поверхностным инфицированием мягких тканей (SSI) и глубокой стернальной инфекцией (DSI). У пациентов с развившим ся послеоперационным стерномедиастини том сохраняется высокая смертность, дости гающая 1025% (Song D.H. et al., 2004). Стерномедиастинитом считают развитие глубокого инфекционного процесса области оперативного вмешательства при несостоя тельности шва грудины после срединной стернотомии. Нередко больные не получают должного объема хирургического лечения, и болезнь принимает затяжной и рецидиви рующий характер, принося немалые страда ния пациентам (Вишневский А.А., 1998). Наиболее часто стерномедиастинит встре чается при проведении двустороннего аорто маммарного шунтирования (АМШ), которое приводит к нарушению кровоснабжения груд ной кости в послеоперационном периоде и резкому снижению репаративных процессов. Одним из значимых факторов развития гной ного процесса в области грудины является нестабильность остеосинтеза, которая в той или иной степени встречается у всех больных с данным осложнением. Значимыми фактора ми риска в развитии стерномедиастинита счи тают также ожирение, сахарный диабет, куре ние, обструктивные заболевания легких, осте опороз грудины, продленную ИВЛ более 72 часов, повторные трансстернальные вмеша тельства, длительность оперативного вмеша тельства более 3 часов, наличие хронических очагов инфекции и др. (Tewarie L.S., 2012). Помимо гнойного воспаления в клетчатке переднего средостения при стерномедиасти ните отмечается остеомиелитическое пора жение грудины, а в ряде случае и ребер. Объем гнойнонекротического поражения грудины может быть различным от локально го краевого остеомиелита в области распила до тотального остеонекроза всей грудины. Нередко в гнойновоспалительный процесс вовлекаются хрящевая часть реберной дуги с развитием хондроперихондрита и грудино реберные сочленения с формированием гнойного остеоартрита. Стерномедиастинит может возникать в сроки от 4 суток до 1 года после операции, однако чаще всего он наблюдается в первые 22,5 недели (Давыдов М.И. с соавт., 1993; Макаров А.А., 1994). Различают ранние стер номедиастиниты, возникающие в ближайший месяц послеоперационного периода, и поз дние стерномедиастиниты. Ранние стерноме диастиниты протекают наиболее тяжело, обычно сопровождаются тотальным нагное нием раны, широким диастазом грудины и обширным вовлечением в гнойный процесс клетчатки переднего средостения (рис. 4.6.1.1.). Поздние стерномедиастиниты про текают более доброкачественно. Чаще всего клинически они проявляются формировани ем гнойных свищей в области послеопераци онного рубца (рис. 4.6.2.1.). При длительном существовании свищевых ходов или при их плохом дренировании формируются пара стернальные абсцессы, располагающиеся как по передней поверхности грудины подкожно или периостально, так и ретростернально. 111 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.6.1.1. Ранний послеоперационный стерномедиастинит Рис. 4.6.2.1. Свищевая форма позднего по слеоперационного стерномедиастинита Нередко нагноение распространяется на всю длину послеоперационного рубца. При диагностике стерномедиастинита важно оценить как распространенность и ло кализацию гнойного поражения мягких тка ней, так и объем поражения остеомиелитиче ским процессом грудины и ребер. Для реше ния этой задачи необходимо проведение комплекса диагностических мероприятий, включая ревизию свищевых ходов, УЗИ мяг ких тканей грудной клетки и сердца, фисту лографию, КТ грудины, а при неясности кли нической картины или для уточнения лока лизации и объема гнойного поражения тка ней MCKT с 3D реконструкцией. Даже ком плексное инструментальное обследование не всегда дает реальную картину зоны пора жения тканей гнойнонекротическим про цессом. Только тщательная интраоперацион ная ревизия тканей позволяет наиболее точ но оценить весь объем поражения. Обязательна верификация бактериальных патогенов, вызывающих развитие стерномеди астинита. Все большая роль в формировании данного гнойного осложнения в кардиохирур гии принадлежит таким проблемным микроор ганизмам, как MRSA и MRSE, которые по нашим данным, выявляются у 33,3% больных. Существует несколько классификаций стерномедиастинита, однако наиболее при емлемой для клинической практики, по наше му мнению, следует признать классификацию Слесаренко С.С. с соавт., приведенную ниже. Классификация стерномедиастинитов (Слесаренко С.С. с соавт., 2005). По типу: I тип – гнойное воспаление без тканевого некроза и поражения грудины; II тип – гнойное воспаление с выражен ным тканевым некрозом, но без поражения грудины; III тип – гнойное воспаление клетчатки средостения в сочетании с остеомиелитом грудины: А – краевым; В – распространенным, но без поражения ребер и реберных хрящей; С – распространенным, с поражением ре бер и реберных хрящей. По распространенности: – ограниченные, – распространенные. По типу возбудителя: – стафилококковые, – анаэробные, – другие. По клиническому течению: – острые, – подострые, – хронические. По наличию осложнений: • неосложненные, • осложненные: – плевритом, – перикардитом, – аррозивным кровотечением и др. 112 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии В основе адекватного хирургического ле чения стерномедиастинита лежит ради кальная хирургическая обработка гнойно некротического очага поражения мягких тка ней грудной клетки и костных структур с пол ным иссечением всех участков нежизнеспо собной подкожной клетчатки и клетчатки средостения, очагов остеомиелита грудины и ребер с резекцией пораженных грудиноре берных сочленений и хряща реберной дуги. Обязательным является удаление инфициро ванных проволочных швов грудины. Послеоперационные раны грудной клетки в большинстве случаев ведутся открыто. Первичное закрытие раневого дефекта воз можно лишь при стерномедиастините I типа. Во всех остальных ситуациях наиболее прие млемо двухэтапное хирургическое лечение. После разрешения гнойновоспалительного процесса при возможности проводятся реос теосинтез грудины и кожная пластика раны местными тканями. При больших костных де фектах грудины или после стернэктомии необходимы более сложные реконструктив ные вмешательства. Для этого используют миопластику костного дефекта грудными мышцами, пластику сальником на сосудистой ножке, островковый кожномышечный ло скут, включающий прямую мышцу живота, пересадку комплекса тканей на микрососу дистых анастомозах и др. В настоящее время накоплен определен ный опыт в лечении гнойных осложнений в кардиохирургии, прежде всего такого жизне угрожающего осложнения, как стерномедиа стинит, с помощью вакуумассистированных повязок. В литературе появляется все боль ше сообщений об эффективности NPWT в ле чении этой патологии. Многими авторами от мечается положительное влияние отрица тельного давления на течение раневого про цесса в области грудной клетки, которое вы ражается в сокращении сроков очищения глубокой раны и более быстром купировании общих и местных воспалительных явлений (Tang A.T., 2000; Luckraz H., 2003; Verrillo S.C., 2004; Schimmer C., 2007). В последние годы мы используем NPWT во всех случаях хирургического лечения стер номедиастинитов. Наложение вакуумной по вязки производим интраоперационно после радикальной хирургической обработки гной нонекротического очага и тщательного ге мостаза. Вакуумассистированные повязки в данной ситуации позволяют не только осу ществить адекватный контроль экссудации, но и обеспечить стабилизацию костного кар каса грудной клетки, особенно после обшир ных остеонекрэктомий. Вакуумная повязка накладывается сразу же после проведенной ХОГО, но только при условии полноценного гемостаза. В противном случае наложение повязки следует отсрочить на 12 дня. Больные со стерномедиастинитом обычно нуждаются в длительном проведении ва куумной терапии. В среднем эти сроки соста вили 1015 дней. Смена повязки осуществля ется через каждые 23 дня в первую неделю лечения и через 35 дней в последующем. В среднем производится 3,6 смены повязки на одного больного. Средний объем эвакуиро ванного экссудата за весь срок вакуумной те рапии составляет 9001200 мл. Отменяют NPWT после того, как рана полностью закро ется грануляциями, включая костные струк туры. В последующем мы проводили кожно пластические вмешательства, направленные на закрытие раневого дефекта. Применение NPWT позволило ускорить проведение ре конструктивных вмешательств в среднем на 7 дней. Осложнений и нежелательных явлений при проведении вакуумной терапии у этой категории больных мы не наблюдали. Пример использования вакуумной тера пии ран в комплексном лечении стерноме диастинита демонстрируют приведенные ни же клинические случаи. Больной Г. 59 лет, более 4 месяцев назад перенес аортомаммарное шунтирование. Страдает хроническим бронхитом курильщи ка. Выписан после операции на 15е сутки с заживлением раны первичным натяжением. За две недели до поступления к нам в клини ку стал отмечать боли в области послеопера ционного рубца грудной клетки, повышение температуры тела до 38,6°С. Около 10 дней назад в области рубца появились два свища с гнойным отделяемым. При госпитализации состояние больного средней тяжести. Темпе 113 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.6.3.1. Поздний послеоперационный стерномедиастинит через 4 мес. после АМШ Рис. 4.6.3.2. КТ грудины: несостоятельность остеосинтеза, признаки остеомиелита гру дины Рис. 4.6.3.3. Состояние раны после ХОГО со снятием проволочных швов и остеонекрэк томии грудины Рис. 4.6.3.4. Переднее средостение и диастаз краев грудины рыхло тампонированы анти микробной марлей Kerlix AMD, по всей длине раны проложен перфорированный дренаж ратура тела – 38,1° С. Пульс – 96 уд./мин. Лейкоцитоз – 17,2 тыс. В области послеопе рационного рубца имеются отек, гиперемия, инфильтрация тканей, пальпация болезнен на. В верхней и средней трети рубца имеют ся свищи с гнойным отделяемым (рис. 4.6.3.1.). При ревизии свищей последние проникают в средостение, также отмечается контакт зонда с открытой костью. В посевах из раны – MRSA (назначена терапия ванко мицином). При КТ грудины отмечается диа стаз краев грудины до 2,0 см, прорезывание некоторых проволочных швов, признаки ос теомиелита грудины (рис. 4.6.3.2.). Больной оперирован. Произведено иссечение по слеоперационного рубца со свищами. При ревизии раны отмечается диастаз краев гру дины, нагноение в области всех проволочных швов, гной также располагается в переднем средостении в пределах расхождения груди ны. Края распила грудины остеомиелитиче ски изменены практически на всем протяже нии – на расстоянии 25 мм от края. Произ ведено снятие проволочных швов, остеоне крэктомия, санация раны раствором пронто сана. Осуществлен полный гемостаз. Учиты вая распространенный гнойный процесс, ре шено вести рану открыто, под повязками, ис 114 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.6.3.5. Дренаж и полость раны укрыты вторым слоем марли Рис. 4.6.3.6. Повязка фиксирована пленоч ным покрытием Suprasorb F Рис. 4.6.3.7. Наложена повязка Suprasorb CNP с постоянным отрицательным давлени ем 80 мм рт. ст. Рис. 4.6.3.8. После снятия вакуумной повяз ки на 11е сутки рана ведется под альгина тными повязками Suprasorb А Рис. 4.6.3.9. Состояние раны на 16е сутки перед закрытием Рис. 4.6.3.10. Рана зажила первичным натя жением после кожной пластики местными тканями пользуя в данной ситуации вакуумную повяз ку Suprasorb CNP. Особенности наложения повязки отражены на рис. 4.6.3.3.4.6.3.7. Вакуумная терапия проводилась в течение 11 суток, произведено три смены повязок. Объем эвакуированного экссудата – 850 мл. В дальнейшем рана велась под кальциево альгинатными повязками Suprasorb А (рис. 4.6.3.8.). После полного купирования гной ного процесса (рис. 4.6.3.9.) на 16е сутки после операции больному было произведено закрытие раневого дефекта с миопластикой дефекта грудины большой грудной мышцей. Заживление раны первичным натяжением (рис. 4.6.3.10.). На 29е сутки больной выпи сан из стационара. 115 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Больная З. 78 лет 2 месяца назад перене сла АКШ и АМШ. Поступила с клиникорент генологическими признаками стерномедиа стинита (рис. 4.6.4.1.4.6.4.2.). Произведена ХОГО грудной стенки со снятием несостоя тельных проволочных швов, остеонекрэкто мией грудины, резекцией 34 и 67 грудино реберных сочленений слева (рис. 4.6.4.3. 4.6.4.4.). Операция закончена тщательным гемостазом, наложением вакуумной повязки Suprasorb CNP. Длительность вакуумной тера пии – 12 дней. Произведено 4 смены повяз ки (рис. 4.6.4.5.4.6.4.6.). Объем удаленного экссудата – более 1300 мл. За это время рана полностью очистилась от некрозов, появи лись яркие грануляции, костные опилы также закрылись грануляционной тканью. Размеры раны уменьшились. Далее рана велась под альгинатными повязками (рис. 4.6.4.7. 4.6.4.8.). На 17е сутки после первичной операции произведена миопластика костно го дефекта грудины грудными мышцам, дре нирование и пластика раны местными тканя ми (4.6.4.9.4.6.4.12.). Рана зажила первич ным натяжением. На 30е сутки больная вы писана из стационара. Рис. 4.6.4.1. Больная 78 лет со стерномедиа стинитом через 2 месяца после АКШ и АМШ Рис. 4.6.4.2. КТ грудной клетки: расхождение швов грудины, признаки остеомиелита гру дины Рис. 4.6.4.3. При вскрытии гнойного очага поступает обильное гнойное отделяемое из переднего средостения Рис. 4.6.4.4. Рана грудной клетки после про ведения радикальной ХОГО с остеонекрэк томией, резекцией нескольких грудиноре берных сочленений 116 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.6.3.5. Состояние раны через 6 суток после смены двух вакуумных повязок Supra sorb CNP Рис. 4.6.3.6. Состояние раны на 12е сутки ва куумной терапии. Рана полностью очисти лась от некрозов, гранулирует Рис. 4.6.4.7. Дальнейшее ведение раны во влажной среде с использованием альгина тных повязок Рис. 4.6.4.8. В качестве вторичной повязки, поддерживающей влажную среду в ране, использовано полиуретановое раневое по крытие Рис. 4.6.4.9. Состояние раны грудной клетки перед реконструктивной операцией Рис. 4.6.4.10. Произведена миопластика ко стного дефекта грудины, кожножировые лоскуты широко мобилизованы для закры тия раны без натяжения 117 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.6.4.11. Рана дренирована двумя сили коновыми перфорированными дренажами Рис. 4.6.4.12. Окончательный вид раны после реконструктивной операции Таким образом, применение NPWT у боль ных с гнойным стерномедиастинитом позво ляет значительно сократить сроки первой фазы раневого процесса, длительность под готовки пациентов к реконструктивным вме шательствам, снизить количество травматич ных перевязок, сопровождается относитель ным комфортом и безопасностью лечения. Внедрение методики в широкую хирургиче скую практику с высокой долей вероятности может привести к снижению уровня леталь ности у этой тяжелой группы больных. 118 4.7. Вакуум=терапия в лечении остеомиелита Практически во всех руководствах по ваку умной терапии ран остеомиелит является од ним из противопоказаний к данному виду ле чения. Однако это положение относится прежде всего к активным формам остеоми елита, когда имеются обширные очаги остео некроза, костные секвестры, гнойный медул лит, хирургически не ликвидированы острые гнойновоспалительные явления в мягких тканях. Применение NPWT в данной ситуации может повлечь за собой прогрессирование костной деструкции и усугубление воспали тельных процессов в мягких тканях. Вакуумной терапии подлежат раны, раз вившиеся после радикального хирургическо го лечения хронического посттравматическо го или гематогенного остеомиелита, которые невозможно закрыть первичным швом в ре зультате их обширности или наличия нелик видированных воспалительных изменений в области раны. В случае остеомиелита перед планированием наложения вакуумной по вязки прежде всего необходима полноцен ная хирургическая обработка гнойнонекро тических очагов в области кости и мягких тканей. Производят секвестрэктомию, остео некрэктомию с удалением нежизнеспособ ных участков кости, при необходимости вы полняют резекцию кости или ее полное уда ление в связи с тотальной деструкцией. Так же осуществляют адекватное вскрытие гной ных очагов в области мягких тканей, иссека ют некрозы, широко открывают карманы и гнойные затеки, проводят полноценный ге мостаз. При выполнении такого объема хи рургического вмешательства операцию мож но закончить наложением вакуумной повяз ки или при необходимости отсрочить ее на ложение на 12 суток. Проведение адекватной хирургической обработки гнойнонекротического очага в области кости и мягких тканей позволяет не только использовать вакуумтерапию раны, но и делает лечение наиболее эффективным. Применение NPWT позволяет в значительно более короткие сроки добиться ликвидации воспалительных явлений, надежно защитить кость и мягкие ткани от вторичного инфици рования, резко стимулирует процессы реге нерации в костной ткани (Оболенский В.Н. с соавт., 2010). NPWT используют не только для лечения остеомиелита, но и для его профилактики в случае открытых переломов или послеопе рационных дефектов кости, которые невоз можно в настоящее время закрыть швом. Применение вакуумной повязки надежно за щищает рану от инфекции, стимулирует ре паративные процессы, стабилизирует кост ные отломки, позволяет активно абсорбиро вать экссудат и продукты распада тканей (Freischmann W., 1993). Примером эффективного применения NPWT в лечении остеомиелита могут служить истории болезни, приведенные ниже. Больной К. 32 лет более 3 месяцев назад перенес закрытый перелом латеральной ло дыжки правой голени со смещением. Произ веден остеосинтез металлической пластиной. В послеоперационном периоде появились гнойные свищи в области раны, в результате чего пластину пришлось удалить. К нам в от деление поступил со свищевой формой осте омиелита латеральной лодыжки. Сращения перелома не отмечается. Голень с выражен ным отеком, по свищу обильно поступает гной (рис. 4.7.1.1.). Больной оперирован. При ре Рис. 4.7.1.1. Свищевая форма посттравмати ческого остеомиелита малоберцовой кости 119 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.7.1.2. Рана после резекции малоберцо вой кости Рис. 4.7.1.3. Наложена вакуумная повязка Suprasorb CNP чена наложением на рану вакуумной повязки Suprasorb CNP (рис. 4.7.1.3.). Смена повязки произведена через 3 суток. Отмечена явная положительная динамика. Рана сократилась в размерах, отек тканей и инфильтрация значи тельно уменьшились (рис. 4.7.1.4.). Вакуум ная терапия продолжалась еще 6 суток, в ре зультате которых удалось добиться значи тельного прогресса в заживлении раневого дефекта. Резецированный участок малобер цовой кости полностью покрылся грануля циями, рана также заполнилась грануляция ми, стала плоской. С линейной раной разме рами 10,0х2,0х1,5 см больной выписан на ам булаторное лечение через 12 суток после операции. Рис. 4.7.1.4. Уменьшение размеров раны че рез 3 суток вакуумной терапии визии раны выявлен гнойный остеомиелит латеральной лодыжки, мягкие ткани голени инфильтрированы, отечны. Эвакуировано до 30 мл гноя. Произведена резекция латераль ной лодыжки (рис. 4.7.1.2.). Операция закон Больной П. 43 лет страдает сахарным диабетом II типа в течение 3 лет. Получает Рис. 4.7.2.1. МСКТ. Остеоартрит правого грудиноключичного сочленения, остеоми елит 1 ребра Рис. 4.7.2.2. Рана грудной клетки после ре зекции правого грудиноключичного сочле нения и 1 ребра по поводу остеомиелита 120 Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии Рис. 4.7.2.3. Наложена вакуумная повязка Suprasorb CNP Рис. 4.7.2.4. Значительное уменьшение раз меров раны на 10е сутки вакуумтерапии до 48 ЕД инсулина в сутки. Поступил с кли никой гнойного остеоартрита правого гру диноключичного сочленения, остеомиели та грудинного участка 1го ребра. Диагноз подтвержден МСКТ (рис. 4.7.2.1.). Больной оперирован. Произведена резекция правого грудиноключичного сустава и остеомиели тически измененного участка 1го ребра (рис. 4.7.2.2.). Эвакуировано до 20 мл гу стого гноя. Мягкие ткани в области опера тивного вмешательства отечны, инфильтри рованы серозным экссудатом. Операция за кончена тщательным гемостазом и наложе нием повязки Suprasorb CNP (рис. 4.7.2.3.). Вакуумная терапия в режиме постоянного отрицательного давления 80 мм рт. ст. про должалась в течение 10 дней. Воспалитель ные изменения в области раны за это время были полностью купированы. Рана резко сократилась в размерах, экссудировала нез начительно, стала плоской, заполнилась грануляциями, появилась активная эпители зация (рис. 4.7.2.4.). На 11е сутки больной Рис. 4.7.2.5. Полное заживление раны на 21е сутки. Рецидива остеомиелита не отмечено выписан на амбулаторное лечение. К 21м суткам отмечено полное заживление раны, рецидива остеомиелита не выявлено (рис. 4.7.2.5.). Таким образом, применение вакуумтера пии позволяет оптимизировать лечение больных с остеомиелитом, создавая предпо сылки для благоприятного течения заболева ния, уменьшения числа рецидивов. 121 Литература 1. Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщен ко И.А. Гнойная хирургия: Атлас / Под ред. И.С. Абрамова. – М: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. – 557 с. 2. Зайцева Е.Л., Токмакова А.Ю. Вакуумте рапия в лечении хронических ран // Сахар ный диабет. – 2012. – № 3. – С. 4549. 3. Кутовой А.Б., Косульников С.О., Тарно польский С.А. и др. Лечение гнойных ран с использованием вакуума // Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2008. – № 6. 4. Оболенский В.Н., Семенистый А.Ю., Ни китин В.Г., Сычев Д.В. Вакуумтерапия в ле чении ран и раневой инфекции // РМЖ. – 2010. – № 17. – С. 10641072. 5. Оболенский В.Н., Никитин В.Г., Семени стый А.Ю. и др. Использование принципа локального отрицательного давления в лече нии ран и раневой инфекции // Новые техно логии и стандартизация в лечении осложнен ных ран: Сб. ст. – М., 2011. – С. 5865. 6. Оболенский В.Н., Никитин В.Г., Тихоно ва Д.В., Ермолов А.А. Вауумассистирован ные повязки в лечении трофических язв ни жних конечностей венозной этиологии // Новые технологии и стандартизация в лече нии осложненных ран: Сб. ст. – М., 2011. – С. 6670. 7. Слесаренко С.С., Агапов В.В., Прелатов В.А. Медиастинит. – М., 2005. – 199 с. 8. Argenta L.C., Morykwas M.J. Vacuumassi sted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience // Ann. Plast. Surg. – 1997. – Vol. 38. – No. 6. – Р. 563576. 9. Armstrong D.G., Attinger C.E., Boulton A.J. et al. Guidelines regarding negative wound therapy (NPWT) in the diabetic foot // Ostomy Wound Manage. – 2004. – Vol. 50 pressure (4B Suppl). – P. 3S27S. 10. Armstrong D.G., Lavery L.A., Boulton A.J. Negative pressure wound therapy via vacuum assisted closure following partial foot amputa tion: What is the role of wound chronicity? // Int. Wound. J. – 2007. – Vol. 4. – No. 1. – P. 7986. 11. Armstrong D.G., Lavery L.A. Diabetic Foot Study Consortium. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, randomized controlled trial // Lancet. – 2005. – Vol. 366 (9498). – P. 1704 1710. 12. Avery C., Pereira J., Moody A., Whitworth I. Clinical experience with the negative pressu re wound dressing // Br. J. Oral Maxillofac Surg. – 2000. – Vol. 38. – No. 4. – P. 343345. 13. Avery C., Pereira J., Moody A., Whitworth I. Negative pressure wound dressing of the ra dial forearm donor site // Int. J. Oral Maxillo fac Surg. – 2000. – Vol. 29. – No. 3. – P. 198 200. 14. Banwell P., Withey S., Holten I. The use of negative pressure to promote healing // Br. J. Plast. Surg. – 1998. – Vol. 51. – No. 1. – P. 79. 15. Banwell P.E. Topical negative pressure therapy in wound care // J. Wound Care. – 1999. – Vol. 8. – No. 2. – P. 7984. 16. Bauer P., Schmidt G., Partecke B.D. Possi bilities of preliminary treatment of infected soft tissue defects by vacuum sealing and PVA foam // Handchir Mikrochir Plast. Chir. – 1998. – Vol. 30. – No. 1. – P. 2023. 17. Baynham S.A., Kohlman P., Katner H.P. Treating stage IV pressure ulcers with negative pressure therapy: a case report // Ostomy Wound Manage. – 1999. – Vol. 45. – No. 4. – P. 2832, 3435. 18. Bee T.K., Croce M.A., Magnotti L.J. et al. Temporary abdominal closure techniques: A prospective randomized trial comparing poly glactin 910 mesh and vacuumassisted closure // J. Trauma. – 2008. – Vol. 65. – No. 2. – P. 337342. 19. Bernstein B.H., Tam H. Combination of subatmospheric pressure dressing and gravity 122 Литература feed antibiotic instillation in the treatment of postsurgical diabetic foot wounds: a case se ries // WOUNDS. – 2005. – Vol. 17. – No. 2. – P. 3748. 20. Blackburn J.H. 2d, Boemi L., Hall W.W., et al. Negativepressure dressings as a bolster for skin grafts // Ann. Plast. Surg. – 1998. – Vol. 40. – No. 5. – P. 453457. 21. Blume P.A., Walters J., Payne W. et al. Comparison of negative pressure wound thera py using vacuumassisted closure with advan ced moist wound therapy in the treatment of diabetic foot ulcers: A multicenter randomized controlled trial // Diabetes Care. – 2008. – Vol. 31. – No. 4. – P. 631636. 22. Bovill E., Banwell P.E., Teot L. et al. In ternational Advisory Panel on Topical Negative Pressure. Topical negative pressure wound the rapy: A review of its role and guidelines for its use in the management of acute wounds // Int. Wound J. – 2008. – Vol. 5. – No. 4. – P. 511529. 23. Buttenschoen K., Fleischmann W., Haupt U. et al. The influence of vacuumassisted closure on inflammatory tissue reactions in the postoperative course of ankle fractures // Foot Ankle Surg. – 2001. – Vol. 7. – No. 3. – P. 165 173. 24. Caniano D.A., Ruth B., Teich S. Wound management with vacuumassisted closure: Experience in 51 pediatric patients // J. Pe diatr. Surg. – 2005. – Vol. 40. – No. 1. – P. 128 132. 25. Collier E. Knowhow: A guide to vacuum assisted closure (VAC) // Nurs Times. – 1997. – Vol. 93. – No. 5. – P. 3233. 26. Costa V., Brophy J., McGregor M. Vacuum assisted wound closure therapy (VAC) // Technology Assessment Unit of the McGill Uni versity Health Centre (MUHC) – Montreal, 2005. – Report No.19. 27. Davydov Y.A., Malafeeva A.P., Smirnov A.P. et al. Vacuum therapy in the treatment of purulent lactation mastitis // Vestnik Khirur gii. – 1986. – Vol. – No. 9. – P. 6670. 28. DeFranzo A.J., Marks M.W., Argenta L.C., Genecov D.G. Vacuumassisted closure for the treatment of degloving injuries // Plast. Re constr. Surg. – 1999. – Vol. 104. – No. 7. – P. 21452148. 29. Deva A.K., Buckland G.H., Fisher E. et al. Topical negative pressure in wound manage ment // Med. J. Aust. – 2000. – Vol. 173. – No. 3. – P. 128131. 30. Deva A.K., Siu C., Nettle W.J. Vacuumas sisted closure of a sacral pressure sore // J. Wound Care. – 1997. – Vol. 6. – No. 7. – P. 311 312. 31. Duxbury M.S., Finlay I.G., Butcher M., Lambert A.W. Use of a vacuum assisted closure device in pilonidal disease // J. Wound Care. – 2003. – Vol. 12. – No. 9. – P. 355. 32. ECRI Institute. FDA warns of bleeding, infection related to negativepressure wound therapy // Health Technology Trends. – 2011. – Vol. 23. – No. 6. – P. 45, 8. 33. Evans D., Land L. Topical negative pres sure for treating chronic wounds // Cochrane Database Syst Rev. – 2001. – No. 1. – P. CD001898. 34. Fabian T.S., Kaufman H.J., Lett E.D. et al. The evaluation of subatmospheric pressure and hyperbaric oxygen in ischemic fullthickness wound healing // Am. Surg. – 2000. – Vol. 66. – No. 12. – P. 11361143. 35. Fisher A., Brady B. Vacuum assisted wound closure therapy // ON: Canadian Coordi nating Office for Health Technology Asses sment (CCOHTA). – Ottawa, 2003. 36. Fleischmann W., Lang E., Kinzl L. Vacuum assisted wound closure after dermatofascioto my of the lower extremity // Unfallchirurg. – 1996. – Vol. 99. – No. 4. – P. 283287. 37. Fleischmann W., Lang E., Russ M. Treat ment of infection by vacuum sealing // Un fallchirurg. – 1997. – Vol. 100. – No. 4. – P. 301304. 38. Fleischmann W., Strecker W., Bombelli M., Kinzl L. Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures // Unfallchi rurg. – 1993. – Vol. 96. – No. 9. – P. 488492. 39. Ford C.N., Reinhard E.R., Yeh D. et al. In terim analysis of a prospective, randomized tri al of vacuumassisted closure versus the He althpoint System in the management of pres sure ulcers // Ann. Plast. Surg. – 2002. – Vol. 49. – No. 1. – P. 5561; discussion 61. 40. GasteluIturri Bilbao J., Atienza Merino G. Vacuumassisted closure effectiveness for chronic wounds therapy. Technical Report 123 Литература [summary]. CT2005/01 // Galician Agency for Health Technology Assessment (AVALIAT). – Santiago de Compostela, Spain, 2005. 41. Greer S.E., Duthie E., Cartolano B. et al. Techniques for applying subatmospheric pres sure dressing to wounds in difficult regions of anatomy // J. Wound Ostomy Continence Nurs. – 1999. – Vol. 26. – No. 5. – P. 250253. 42. Greer S.E., Longaker M.T., Margiotta M. et al. The use of subatmospheric pressure dres sing for the coverage of radial forearm free flap donorsite exposed tendon complications // Ann. Plast. Surg. – 1999. – Vol. 43. – No. 5 – P. 551554. 43. Gregor S., Maegele M., Sauerland S. et al. Negative pressure wound therapy: A vacuum of evidence? // Arch. Surg. – 2008. – Vol. 143. – No. 2. – P. 189196. 44. Gupta S., Baharestani M., Baranoski S. et al. Guidelines for managing pressure ulcers with negative pressure wound therapy // Adv. Skin Wound Care. – 2004. – Vol. 17. – Suppl 2. – P. 116. 45. Higley H.R., Ksander G.A., Gerhardt C.O., Falanga V. Extravasation of macromolecules and possible trapping of transforming growth factorbeta in venous ulceration // Br. J. Der matol. – 1995. – Vol. 132. – No. 1. – P. 7985. 46. Hartnett J.M. Use of vacuumassisted wound closure in three chronic wounds // J. Wound Ostomy Continence Nurs. – 1998. – Vol. 25. – No. 6. – P. 281290. 47. Health Technology Inquiry Service (HTIS). Negative pressure therapy for patients infected wounds: A review of the clinical and costeffectiveness evidence and recommenda tions for use // Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). – Ottawa, 2010. 48. Health Now NY, Inc. Negative pressure wound therapy pumps. DMERC Region A Medi cal Review Policy No. 14.31. Binghamton, NY: HealthNow, December 12, 2000. Available at: http://www.umd.nycpic.com/rev15_1431Ne gativePressureWound.html. Accessed Decem ber 18, 2000. 49. Higgins S. The effectiveness of vacuum assisted closure (VAC) in wound healing. Evi dence Centre Evidence Report // Centre for Cli nical Effectiveness (CCE). – Clayton, 2003. 50. Hopf H.W., Humphrey L.M., Puzziferri N. et al. Adjuncts to preparing wounds for clos ure: Hyperbaric oxygen, growth factors, skin substitutes, negative pressure wound therapy (vacuumassisted closure) // Foot Ankle Clin. – 2001. – Vol. 6. – No. 4. – P. 661682. 51. Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG). Scientific evaluation of the current status of medical knowledge on va cuum assisted closure (VAC) therapy of wounds [summary] // Technology Assessment. – Colo gne, Germany, 2006. 52. Joseph E., Hamori C.A., Bergman S. et al. A prospective randomized trial of vacuum assi sted closure versus standard therapy of chronic nonhealing wounds // WOUNDS. – 2000. – Vol. 12. – No. 3. – P. 6067. 53. Kalailieff D. Vacuumassisted closure: Wound care technology for the new millennium // Perspectives. – 1998. – Vol. 22. – No. 3. – P. 2829. 54. Kaplan M. Managing the open abdomen // Ostomy Wound Manage. – 2004. – Vol. 50. – 1A Suppl. – P. C2, 18. 55. Kaplan M. Negative pressure wound the rapy in the management of abdominal com partment syndrome // Ostomy Wound Manage. – 2004. – Vol. 50. – 11A Suppl. – P. 20S25S. 56. Kovacs L., Kloppel M., Geishauser S. et al. Vacuum sealing: a new and promising regimen in the therapy of radiation ulcers // Br. J. Surg. – 1998. – Vol. 85. – No. 70. 57. Krasner D.L. Managing wound pain in patients with vacuumassisted closure devices // Ostomy Wound Manage. – 2002. – Vol. 48. – No. 5. – P. 3843. 58. Leininger B.E., Rasmussen T.E., Smith D.L. et al. Experience with wound VAC and del ayed primaryclosure of contaminated soft tis sue injuries in Iraq // J. Trauma. – 2006. – Vol. 61. – No. 5. – P. 12071211. 59. Letter from Cynthia Hake, Director, Cen ters for Medicare and Medicaid Services HCPCS Workgroup, Baltimore, MD, to Richard Weston, BlueSky Medical Group, Inc., Vista, CA, regar ding request to establish a code for portable powered suction pump, trade name: Versitile Wound Vacuum System, October 27, 2005. 60. Luckraz H., Murphy F., Bryant S. et al. Va cuumassisted closure as a treatment modality 124 Литература for infections after cardiac surgery // J. Tho rac. Cardiovasc. Surg. – 2003 – Vol. 125. – No. 2. – P. 301305. 61. Lynch J.B., Laing A.J., Regan P.J. Vacu umassisted closure therapy: A new treatment option for recurrent pilonidal sinus disease. Report of three cases // Dis. Colon. Rectum. – 2004. – Vol. 47. – No. 6. – P. 929932. 62. McGuinness J.G., Winter D.C., O'Connell P.R. Vacuumassisted closure of a complex pi lonidal sinus // Dis. Colon. Rectum. – 2003. – Vol. 46. – No. 2. – P. 274276. 63. Meara J.G., Guo L., Smith J.D. et al. Vacu umassisted closure in the treatment of deglo ving injuries // Ann. Plast. Surg. – 1999. – Vol. 42. – No. 6. – P. 589594. 64. MendezEastman S. Negative pressure wound therapy // Plast. Surg. Nurs. – 1998. – Vol. 18. – No. 1. – P. 2729, 3337. 65. MendezEastman S. Use of hyperbaric oxygen and negative pressure therapy in the multidisciplinary care of a patient with nonhe aling wounds // J. Wound Ostomy Continence Nurs. – 1999. – Vol. 26. – No. 2. – P. 6776. 66. Molnar J.A., DeFranzo A.J., Marks M.W. Singlestage approach to skin grafting the ex posed skull // Plast. Reconstr. Surg. – 2000. – Vol. 105. – No. 1. – P. 174177. 67. Mooney J.F. 3rd, Argenta L.C., Marks M.W. et al. Treatment of soft tissue defects in pe diatric patients using the V.A.C. system // Clin. Orthop. – 2000. – Vol. 376. – P. 2631. 68. Morris G.S., Brueilly K.E., Hanzelka H. Ne gative pressure wound therapy achieved by va cuumassisted closure: Evaluating the assum ptions // Ostomy Wound Manage. – 2007. – Vol. 53. – No. 1. – P. 5257. 69. Morykwas M.J., Argenta L.C., Shelton Brown E.I., McGuirt W. Vacuumassisted clos ure: a new method for wound control and tre atment: animal studies and basic foundation // Ann. Plast. Surg. – 1997. – Vol. 38. – No. 6. – P. 553562. 70. Morykwas M.J., Argenta L.C. Nonsurgical modalities to enhance healing and care of soft tissue wounds // J. South Orthop. Assoc. – 1997. – Vol. 6. – No. 4. – P. 279288. 71. Morykwas M.J., David L.R., Schneider A.M. et al. Use of subatmospheric pressure to prevent progression of partialthickness burns in a swine model // J. Burn Care Rehabil. – 1999. – Vol. 20. – No. 1. – P. 1521. 72. Morykwas M.J., Argenta L.C., Shelton Brown E.I., McGuirtW. Vacuumassisted closure: a new method for wound control and treat ment: animal studies and basic foundation // Ann. Plast. Surg. – 1997. – Vol. 38. – No. 6. – P. 553562. 73. Muller G. Vacuum dressing in septic wound treatment // Langenbecks Arch. Chir. Suppl Kongressbd. – 1997. – Vol. 114. – P. 537541. 74. Mullner T., Mrkonjic L., Kwasny O. et al. The use of negative pressure to promote the healing of tissue defects: A clinical trial using the vacuum sealing technique // Br. J. Plast. Surg. – 1997. – Vol. 50. – No. 3. – P. 194199. 75. Mullner T., Mrkonjic L., Kwasny O., Vecsei V. The use of negative pressure to promote the healing of tissue defects: a clinical trial using the vacuum sealing technique // Br. J. Plast. Surg. – 1997. – Vol. 50. – No. 3. – P. 194199. 76. National Institute for Health and Clini cal Excellence (NICE). Negative pressure wound therapy for the open abdomen // Inter ventional Procedure Guidance 322. – London, 2009. 77. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel. Pres sure ulcer treatment recommendations // Pre vention and treatment of pressure ulcers: Clini cal practice guideline. – Washington, National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009. 78. Nelson E.A., Jones J. Venous leg ulcers // BMJ Clinical Evidence. – London: BMJ Pu blishing Group, 2006. 79. Nelson E.A., Petherick E. Pressure ulcers // BMJ Clinical Evidence. – London, BMJ Pu blishing Group, 2007. 80. NHS Quality Improvement Scotland (NHS QIS). Vacuum assisted closure for wound healing (VAC) // Evidence Note 5. – Glasgow, 2003. 81. Obdeijn M.C., de Lange M.Y., Lichtendahl D.H., de Boer W.J. Vacuumassisted closure in the treatment of poststernotomy mediastinitis // Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 68. – No. 6. – P. 23582360. 82. Ontario Ministry of Health and Long Term Care, Medical Advisory Secretariat (MAS). 125 Литература Vacuum assisted closure therapy for wound ca re // Health Technology Literature Review. – Toronto, 2004. 83. Ontario Ministry of Health and Long term Care, Medical Advisory Secretariat (MAS). Negative pressure wound therapy // Health Technology Literature Review. – Toronto, 2006. 84. Ontario Ministry of Health and Long term Care, Medical Advisory Secretariat (MAS). Negative pressure wound therapy: An evidence update. Ontario Health Technology Assessment Series. – Toronto, 2010. – Vol. 10. – No. 22. 85. Pfau M., Rennekampff H.O., Schaller H.E. Skin graft fixation by vacuum assisted topical foam dressing // J. Burn Care Rehab. – 2000. – Vol. 21. – No. 1. – P. 1. 86. Pham C.T., Middleton P., Maddern G. Va cuumassisted closure for the management of wounds: An accelerated systematic review. AS ERNIPS Report No. 37 // Australian Safety and Efficacy Register of New Interventional Proce dures. – Surgical (ASERNIPS). – Adelaide, 2003. 87. Philbeck T.E. Jr, Whittington K.T., Mill sap M.H. et al. The clinical and cost effectiven ess of externally applied negative pressure wound therapy in the treatment of wounds in home healthcare Medicare patients // Ostomy Wound Manage. – 1999. – Vol. 45. – No. 11. – P. 4150. 88. Pliakos I., Papavramidis T.S., Mihalopou los N. et al. Vacuumassisted closure in severe abdominal sepsis with or without retention su tured sequential fascial closure: A clinical trial // Surg. – 2010. – Vol. 148. – No. 5. – P. 947 953. 89. Ramsey S.D., Newton K., Blough D. et al. Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in patients with diabetes // Diabetes Care. – 1999. – Vol. 22. – P. 383387. 90. Reiber G.E. Epidemiology of foot ulcers and amputations in the diabetic foot // Levin and O`Neal`s The Diabetic Foot (6th ed.). – Mosby, 2001. – P. 1332. 91. Ritchie K., Abbotts J., Downie S. et al. To pical negative pressure therapy for wounds. HTA Report 12 // Quality Improvement Scot land (NHS QIS). – Glasgow, 2010. 92. Sadat U., Chang G., Noorani A. et al. Effi cacy of TNP on lower limb wounds: A metaana lysis // J. Wound Care. – 2008. – Vol. 17. – No. 1. – P. 4548. 93. Samson D., Lefevre F., Aronson N. Wound healing technologies: Lowlevel laser and va cuumassisted closure. Evidence Report / Technology Assessment No. 111 // Agency for Healthcare Research and Quality. – Rockville, 2004. 94. Schimmer C., Sommer S.P., Bensch M., Le yh R. Primary treatment of deep sternal wound infection after cardiac surgery: A survey of Ger man heart surgery centers // Interact. Cardio vasc. Thorac. Surg. – 2007. – Vol. 6. – No. 6. – P. 708711. 95. Schneider A.M., Morykwas M.J., Argenta L.C. A new and reliable method of securing skin grafts to the difficult recipient bed // Plast. Reconstr. Surg. – 1998. – Vol. 102. – No. 4. – P. 11951198. 96. Schwien T., Gilbert J., Lang C. Pressure ulcer prevalence and the role of negative pres sure wound therapy in home health quality outcomes // Ostomy Wound Manage. – 2005. – Vol. 51. – No. 9. – P. 4760. 97. Scimeca C.L., Bharara M., Fisher T.K., et al. Novel use of doxycycline in continuousin stillation negative pressure wound therapy as "wound chemotherapy" // Foot Ankle Spec. – 2010. – Vol. 3. – No. 4. – P. 190193. 98. Scimeca C.L., Bharara M., Fisher T.K. et al. Novel use of insulin in continuousinstilla tion negative pressure wound therapy as "wound chemotherapy" // J. Diabetes Sci. Technol. – 2010. – Vol. 4. – No. 4. – P. 820 824. 99. Smith L.A., Barker D.E., Chase C.W. Vacu um pack technique of temporary abdominal closure: a fouryear experience // Am. Surg. – 1997. – Vol. 63. – No. 12. – P. 11021107; dis cussion 11071108. 100. Song D.H., Wu L.C., Lohman R.F. et al. Vacuum assisted closure for the treatment of sternal wounds: The bridge between debride ment and definitive closure // Plast. Reconstr. Surg. – 2003. – Vol. 111. – No. 1. – P. 9297. 101. Stanley A.C., Park H.Y., Phillips T.J. et al. Reduced growth of dermal fibroblasts from chronic venous ulcers can be stimulated with growth factors // J. Vasc. Surg. – 1997. – Vol. 26. – No. 6. – P. 994999. 126 Литература 102. Stannard J.P., Robinson J.T., Anderson E.R. et al. Negative pressure wound therapy to treat hematomas and surgical incisions fol lowing highenergy trauma // J. Trauma. – 2006. – Vol. 60. – No. 6. – P. 13011306. 103. Suissa D., Danino A., Nikolis A. Negati vepressure therapy versus standard wound ca re: A metaanalysis of randomized trials // Plast. Reconstr. Surg. – 2011. – Vol. 128. – No. 5. – P. 498e503e. 104. Sullivan N., Snyder D.L., Tipton K. et al. Negative pressure wound therapy devices. Technology Assessment Report / Prepared by the ECRI Evidencebased Practice Center for the Agency for Healthcare Research and Quali ty (AHRQ), Contract No. 290200710063. Proj ect ID: WNDT1108. – Rockville, 2009. 105. Sumpio B.E., Allie D.E., Horvath K.A. et al. Role of negative pressure wound therapy in treating peripheral vascular graft infections // Vascular. – 2008. – Vol. 16. – No. 4. – P. 194 200. 106. Tang A.T., Ohri S.K., Haw M.P. Novel ap plication of vacuum assisted closure technique to the treatment of sternotomy wound infec tion // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2000. – Vol. 17. – No. 4. – P. 482484. 107. Tang A.T., Ohri S.K., Haw M.P. Vacuum assisted closure to treat deep sternal wound in fection following cardiac surgery // J. Wound Care. – 2000. – Vol. 9. – No. 5. – P. 229230. 108. Teot L. VAC (Vacuum Assisted Closure) for the treatment of difficult wounds // Availa ble at: http://www.etrs.org/bulletin7_4/ ab stra cts/ page 6. html. – Accessed January 21, 2007. 109. Tri Centurion LLC. Negative pressure wound therapy (NPWT) widespread probe res ults. Jurisdiction A – Final Report. Jurisdiction A/B DME PSC. LPET20070219E2402. Columbia, SC: Tricenturion; February 2007. Available at: http://www.tricenturion.com/content/pcal pet.cfm. Accessed April 13, 2007. 110. U.S. Food and Drug Administration. Medical devices; general and plastic surgery devices; classification of nonpowered suction apparatus device intended for negative pres sure wound therapy. Final rule // Fed. Regist. – 2010. – Vol. 75. – No. 221. – P. 70112 70114. 111. Ubbink D.T., Vermeulen H., Segers P., Goslings J.C. Negative pressure therapy for sur gical wounds // Ned. Tijdschr Geneeskd. – 2009. – No. 153. – P. A365. 112. Ubbink D.T., Westerbos S.J., Evans D. et al. Topical negative pressure for treating chro nic wounds // Cochrane Database Syst. Rev. – 2008. – No. 3. – P. CD001898. 113. Valenta A.L. Using the vacuum dressing alternative for difficult wounds // Am. J. Nur sing. – 1994. – Vol. 94. – No. 4. – P. 4445. 114. Verrillo S.C. Negative pressure therapy for infected sternal wounds: A literature review // J. Wound Ostomy Continence Nurs. – 2004. – Vol. 31. – No. 2. – P. 7274. 115. Vig S., Dowsett C., Berg L. et al. Interna tional Expert Panel on Negative Pressure Wound Therapy [NPWTEP]. Evidencebased recom mendations for the use of negative pressure wound therapy in chronic wounds: Steps towards an international consensus // J. Tissue Viability. – 2011. – Vol. 20. – Suppl 1. – S1S18. 116. Vikatmaa P., Juutilainen V., Kuu .. kasja rvi P. et al. Negative pressure wound the rapy: A systematic review on effectiveness and safety // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2008. – Vol. 36. – No. 4. – P. 438448. 117. Vlayen J., Camberlin C., Ramaekers D. Negative pressure wound therapy: A rapid as sessment. KCE Reports 61 // Belgian Health Ca re Knowledge Centre (KCE). – Brussels, 2007. 118. Voinchet V., Magalon G. Vacuum assi sted closure. Wound healing by negative pres sure // Ann. Chir. Plast. Esthet. – 1996. – Vol. 41. – No. 5. – P. 583589. 119. Wackenfors A., Sjogren J., Gustafsson R. et al. Effects of vacuumassisted closure thera py on inguinal wound edge microvascular blo od flow // Wound Repair Regen. – 2004. – Vol. 12. – No. 6. – P. 600606. 120. Wanner M.B., Schwarzl F., Strub B. et al. Vacuumassisted wound closure for cheaper and more comfortable healing of pressure so res: A prospective study // Scand. J. Plast. Re constr. Surg. Hand Surg. – 2003. – Vol. 37. No. 1. – P. 2833. 121. Washington State Department of Labor and Industries, Office of the Medical Director. Wound VAC. Coverage Decision. Olympia, 2003 // Available at: http://www.lni.wa.gov/omd/ 127 Литература TechAssessDocs.htm. – Accessed August 7, 2003. 122. Wasiak J., Cleland H. Topical negative pressure for partial thickness burns // Cochrane Database Syst. Rev. – 2007. – No. 3. – P. CD006215. 123. Xie X., McGregor M., Dendukuri N. The cli nical effectiveness of negative pressure wound therapy: A systematic review // J. Wound Care. – 2010. – Vol. 19. – No. 11. – P. 490495. 124. Xie X., McGregor M. Negative Pressure wound therapy (NPWT). Update to Report 19. Report No. 48 // Technology Assessment Unit of the McGill University Health Centre (MUHC). – Montreal, 2010. 125. Webster J., Scuffham P., Sherriff K.L. et al. Negative pressure wound therapy for skin grafts and surgical wounds healing by primary intention // Cochrane Database Syst. Rev. – 2012. No. 4. – P. CD009261. 128 С.В. Горюнов, И.С. Абрамов, Б.А. Чапарьян, М.А. Егоркин, С.Ю. Жидких РУКОВОДСТВО ПО ЛЕЧЕНИЮ РАН МЕТОДОМ УПРАВЛЯЕМОГО ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ Подписано в печать 23.08.2013. Заказ № 223. Формат издания 165х235 мм. Печать офсетная. Бумага мелованная. Тираж 500 экз. Отпечатано в типографии «Офсет Принт» 127550, Москва, Дмитровское шоссе, д. 39/1
