Аль Надджар Тарик Мерие Джамил Метаболические аспекты

На правах рукописи
Аль Надджар Тарик Мерие Джамил
Метаболические аспекты этиологии
дисрегенерации и оптимизации
репаративного остеогенеза при переломах
длинных костей
( клиническое исследование)
14.01.15 – травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Саратов – 2012
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального
развития РФ».
доктор медицинских наук, профессор
Научный руководитель:
Таранов Иван Ильич.
доктор медицинских наук
Официальные оппоненты:
Решетников Андрей Николаевич,
доктор медицинских наук
Слободской Александр Борисович.
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ ».
Защита состоится «
»
2012 г. в «
» часов на заседании диссерта-
ционного совета Д 208.084.01 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ
им.В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ по адресу: 410012, г. Саратов,
ул. Большая Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский
ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ.
Автореферат разослан
«
»________________2012 г.
Учёный секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Маслякова Г.Н.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Коррекция нарушений репаративного остеогенеза
является одной из наиболее актуальных и сложнейших проблем травматологии
и ортопедии.
Согласно литературным данным (Шевцов В.И., Макушин В.Д. и соавт.,
2001; Ли А.Д., Баширов Р.С., 2002), частота несращений переломов длинных
трубчатых костей, даже при применении современных методов лечения, достигает 30%. Прежде всего это связано с ростом тяжести современной техногенной травмы, увеличением доли множественных и сочетанных повреждений.
Вместе с тем не уменьшается и процент несращений, причинно обусловленных
техническими погрешностями, допущенными в процессе лечения переломов.
Лечение несросшихся переломов и ложных суставов имеет важное социально-экономическое значение. Так, в структуре причин стойкой утраты трудоспособности вследствие ортопедических заболеваний и травм на данный вид
патологии приходится 49,6% случаев, при этом в возрастном аспекте преобладают лица трудоспособного возраста (Бауэр Т.В., Казарезов М.В. и соавт., 2002;
Волна А.А., Ковалерский Г.М. и соавт., 2006; Буачидзе О.Ш., 1984).
Лечению несросшихся переломов и ложных суставов посвящено большое
количество научных публикаций, разрабатываются новые технологии лечения
осложнённых форм консолидации переломов. Это подтверждает актуальность
проблемы и вместе с тем отражает неудовлетворённость специалистов достигнутыми результатами. Так, по данным различных авторов (Шаповалов В.М. и
соавт., 2006; Барабаш А.П., 2010), частота неудовлетворительных исходов при
лечении ложных суставов длинных трубчатых костей составляет от 16 до 40%.
Проблема оптимизации репаративного остеогенеза имеет ряд аспектов:
- использование механического фактора (совершенствование консервативных и оперативных методов лечения);
- коррекция нарушенных при травме общефизиологических параметров;
- непосредственное воздействие на остеогенные клетки регенерата кости
в направлении повышения их дифференцировки и пролиферации.
4
Улучшение результатов лечения несросшихся переломов и ложных суставов длинных трубчатых костей находится в прямой зависимости от решения
проблемы регуляции скорости регенерации костной ткани.
Процесс регенерации кости – весьма сложное переплетение общих влияний на системном уровне и местных изменений тканевого метаболизма, включая изменения на молекулярном уровне. Биосинтез белков и специфических
ферментов – ключевой процесс, лежащий в основе регенерации кости.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось
улучшение результатов лечения больных с нарушениями репаративного остеогенеза при переломах длинных трубчатых костей.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
1 – изучить роль некоторых протеолитических ферментов (катепсина-Д и
нейтральной протеиназы серинового ряда) в формировании регенерата костной
ткани при переломах длинных костей;
2 – усовершенствовать методику стимуляции репаративного остеогенеза,
основанную на пролонгированном введении протеолитических ферментов в зону перелома;
3 – предложить устройство, обеспечивающее пролонгированный контакт
лекарственных препаратов с источниками репаративного остеогенеза (эндост и
межфрагментарные ткани).
Научная новизна исследования
Исследована активность протеолитических ферментов (катепсина-Д и
нейтральной протеиназы серинового ряда) в тканях периостального и промежуточного регенератов костной ткани в динамике репаративного остеогенеза при
переломах длинных костей.
Установлено, что кислые (катепсин-Д) и нейтральные пептид-гидролазы
играют значимую роль в реализации специфических процессов синтеза и распада макромолекулярных компонентов органического матрикса регенерата костной ткани.
Усовершенствован метод ферментной стимуляции репаративного остеогенеза путём разработки, изготовления и внедрения в клиническую практику
5
устройства для пролонгированного введения в зону несращения перелома медикаментозных средств (Патент на полезную модель № 93024).
Теоретическая и практическая значимость работы
1. Результаты проведенного исследования позволяют конкретизировать
представления о процессах местного тканевого метаболизма в динамике формирования регенерата костной ткани при переломах длинных костей.
2. Предложена методика оптимизации репаративного остеогенеза, основанная на пролонгированном локальном введении протеолитических ферментов
в зону перелома.
3. Предложено и изготовлено устройство, обеспечивающее введение и
длительный контакт лекарственных препаратов с источниками регенерации костной ткани в зоне перелома.
Научные положения, выносимые на защиту:
1. Рост кислой протеолитической активности в тканях регенератов в раннем периоде травмы приводит к деструкции белковых молекул органической
основы кости и созданию предпосылок к несращению перелома.
Рост нейтральной протеолитической активности следует рассматривать
как положительный фактор в синтезе тканевых структур периостального и
промежуточного регенератов кости.
2. Локальное пролонгированное введение протеолитических ферментов
способствует улучшению метаболической ситуации в зоне несросшегося перелома.
3. Предложенная методика оптимизации репаративного остеогенеза приводит к уменьшению количества осложнений воспалительного и дегенеративно-дистрофического характера, уменьшению количества неблагоприятных исходов лечения и последствий травмы.
Внедрение основных положений диссертации
Результаты исследований внедрены в работу учреждений практического
здравоохранения:
1) ортопедо-травматологического отделения «Ростовская областная клиническая больница»;
6
2) травматологического отделения № 1 МЛПУ «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» г. Ростова-на-Дону;
3) травматологического отделения МУЗ «Городская больница №1»
г. Азова Ростовской области;
4) травматологического отделения МУЗ ЦРБ Аксайского района Ростовской области.
Результаты диссертационной работы применяются как дополнение в лекционном материале и на практических занятиях со слушателями факультета
повышения квалификации, а также на практических занятиях со студентами 4го курса Ростовского государственного медицинского университета по программе «Военно-полевая хирургия» на тему «Повреждение костей и суставов».
Публикация работы и её апробация
По теме диссертационной работы опубликовано 11 статей, в том числе
2 – в рекомендованных ВАК изданиях.
При выполнении настоящей диссертации было разработано «Устройство
для введения лекарственных средств в зону перелома», на которое получен патент Российской Федерации.
Материалы диссертации доложены на «Российском конгрессе ASAMI»
(Курган, 2009); на юбилейной научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2010).
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного
текста и состоит из введения, обзора литературы, методической главы, двух
глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для
практики и библиографического списка использованной литературы. Иллюстрирована 21 таблицей и 44 рисунками. Библиографический список содержит
237 источников, в том числе 161 - на русском языке и 76 - на иностранных
языках.
7
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Анализируемая выборка сформирована больными с переломами длинных трубчатых костей, находившимися на стационарном лечении в травматологическом отделении №1 БСМП-2 г. Ростова-на-Дону в период с 2000 по
2010 годы. Выделены 4 клинические группы.
1-я группа – свежие переломы (80 больных).
2-я группа – замедленно консолидирующиеся (64 больных) и несросшиеся переломы (68 больных).
3-я группа – ложные суставы (27 больных).
4-я группа - консолидированные переломы (20 больных).
Пациенты 2-й и 3-й клинических групп (159 наблюдений) составили категорию больных с нарушениями репаративных процессов (дисрегенерацией) костной
ткани, что является основным предметом настоящего исследования. Они были
госпитализированы в сроки от 4 месяцев до 3 лет с момента первичной травмы.
Распределение больных по группам в зависимости от способа лечения
представлено на рис. 1.
Основная группа
n = 35
6
23 (65,7%)
30 (85,7%)
Большеберцовая кость
Плечевая кость
8 (22,8%)
35 (100%)
34
7
Характер нарушения
репаративного остеогенеза
13 (31,7%)
Замедленно
консолидирующиеся
переломы
Несросшиеся переломы
28 (68,3%)
Тип дисрегенерации
36 (87,8%)
Олиготрофический
Гипотрофический
5 (14,3%)
35 (100%)
n = 41
Локализация перелома
29
12 (34,3%)
Группа сравнения
5 (12,2%)
Методы лечения
Метод ЧКДО по Илизарову
Остеопериостальная
декортикация и элементы
костной аутопластики
Локальное пролонгированное
введение протеолитических
ферментов по разработанной
методике
41 (100%)
10 (24,4%)
0%
Рис. 1. Клиническая характеристика групп исследования.
8
Из рисунка № 1 следует, что основная и контрольная группы были сопоставимы по основным параметрам: полу, возрасту, локализации и характеру патологии, применённым методам оперативного лечения. Больным группы сравнения локальное пролонгированное введение протеолитических ферментов по
разработанное методике не осуществлялось.
Нами изучена активность катепсина-Д и нейтральной протеиназы серинового ряда в тканях периостального и межфрагментарного регенератов у
больных с переломами длинных костей.
Выявлены два пика активности катепсина-Д, которые соответствуют периодам максимальной выраженности катаболических процессов в зоне перелома (рис. 2). В остром периоде травмы (первый пик) рост активности катепсина-Д коррелировал с выраженностью клинических проявлений гипертензионно-тканевого синдрома (боль, отёки и т.д.) в области повреждённого сегмента
конечности. Это позволяет предположить роль данного фермента как медиатора реактивного воспалительного процесса в зоне перелома. Воспаление является необходимым связующим звеном между травмой и образованием грануляционно-фиброзной ткани, восполняющей вызванный травмой дефект. Воспаление, являясь компенсаторной реакцией, при определённой степени своего нарастания приобретает патологический характер, переходит в хроническую стадию течения, приводит к деструкции белковых молекул органической основы
кости и созданию предпосылок к несращению перелома.
Можно предположить, что в отдалённом периоде травмы (группа несросшихся переломов) рост активности катепсина-Д (второй пик) в определённой степени обусловливает интенсивность распада органического матрикса периостального и промежуточного регенератов, что создаёт предпосылки к несращению перелома, причём в промежуточном регенерате интенсификация катаболических процессов начиналась раньше, чем в периосте. Это обстоятельство свидетельствует о том, что восстановительные возможности периостального
регенерата выше промежуточного, что согласуется с рядом литературных дан-
9
ных, указывающих на приоритетное значение периостального регенерата (надкостницы) как фактора консолидации перелома.
Активность катепсина - Д,
мкг тирозина / мг белка / 60 мин
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Периостальный
регенерат
0,87
0,90*
0,55
0,48
0,27*
7-14
день
15-21
день
22-30
день
6-8
недель
4-8
месяцев
*-р≤0,001
Активность катепсина - Д,
мкг тирозина / мг белка / 60 мин
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0,61
7-14
день
Промежуточный
регенерат
0,51*
0,33*
0,26*
15-21
день
22-30
день
0,28
6-8
недель
4-8
месяцев
*-р≤0,001
Рис. 2. Активность катепсина-Д в тканях регенерата.
Максимальные уровни активности нейтральной протеиназы в периостальном (6-8-я недели) и промежуточном (4-я неделя) регенератах свидетельствуют об интенсивности локального синтеза белков и достаточно высоком
уровне потенции репаративных процессов в зоне перелома (рис. 3).
При ложных суставах ткани промежуточного и периостального регенератов характеризуются низким уровнем протеолитической активности. Низкий
уровень локальных метаболических процессов делает невозможным трансформацию грануляционно-фиброзной ткани в органический матрикс кости.
10
мкг аргинина / мг белка / 40 мин
1,6
1,4
Периостальный
регенерат
1,2
1
0,8
1,48*
0,6
0,4
0,2
0
0,33
7-14
день
0,52*
0,47
15-21
день
22-30
день
0,58*
6-8
недель
4-8
месяцев
*-р≤0,001
мкг аргинина / мг белка / 40 мин
1,6
1,4
Промежуточный
регенерат
1,2
1
0,8
1,10*
0,6
0,4
0,68
0,64
0,2
0
7-14
день
15-21
день
22-30
день
0,37*
0,29*
6-8
недель
4-8
месяцев
*-р≤0,001
Рис. 3. Активность нейтральной протеиназы в тканях регенерата.
Полученные данные свидетельствуют о том, что кислые (катепсин-Д) и
нейтральные протеиназы играют значимую биологическую роль в реализации
специфических процессов синтеза и распада макромолекулярных компонентов
органического матрикса при переломах длинных трубчатых костей.
В настоящее время сформировались представления о возможности и необходимости управления процессами регенерации с помощью медикаментозных средств.
Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о том, что
применение химотрипсина – фермента, относящегося к классу нейтральных
протеиназ, с целью оптимизации процессов репаративного остеогенеза является
патогенетически обоснованным.
При определении дозы и периодичности введения препарата целесообразно исходить из метаболической ситуации (протеолитической активности) в
зоне перелома.
11
Нами предложена методика оптимизации репаративного остеогенеза, основанная на пролонгированном локальном ведении протеолитических ферментов. Предложено и изготовлено устройство (Патент на полезную модель
№ 93024), обеспечивающее введение и длительный контакт лекарственных
препаратов с источниками репаративного остеогенеза в зоне перелома. Устройство (рис. 4) представляет собой стержень круглой формы с диаметром поперечного сечения 2 мм, выполненный из нержавеющей стали. Стержень имеет
полую (1) и сплошную (2) части, каждая из которых занимает половину длины
стержня. Полый сегмент устройства соединён с павильоном (3) иглы для внутривенных инфузий. На границе полой и сплошной части стержня имеется отверстие (4) диаметром 1 мм. На расстоянии 15 мм от отверстия имеется напайка
(5), выполняющая роль ограничителя, обеспечивающего центрацию отверстия
(4) в просвете костномозгового канала (6) .
Промежуточный регенерат
Периостальный регенерат
Рис. 4. Схема и принцип функционирования устройства для пролонгированного
введения лекарственных препаратов в зону перелома.
12
После завершения основного этапа оперативного вмешательства (ЧКДО
по Илизарову) в проксимальный фрагмент кости на расстоянии 5-10 см от области перелома с помощью дрели вводили устройство.
Иглой Кассирского осуществляли пункцию крыла подвздошной кости в
области spina iliaca anterior superior.
В шприц помещали порошок кристаллического химотрипсина (40 мг) и
аспирировали 10 мл костного мозга. Смесь аутогенного костного мозга с химотрипсином вводили в просвет костномозгового канала через ранее установленное устройство. Устройство коммутировали с элементами конструкции аппарата Илизарова.
В послеоперационном периоде, в условиях «чистой» перевязочной, осуществлялось троекратное (с интервалом 2-3 дня) введение 40 мг химотрипсина,
растворённого в 5,0 мл физиологического раствора хлорида натрия. После
третьей инфузии устройство удаляли.
По нашему мнению, предлагаемая методика в техническом отношении
позволяет реализовать два практически значимых обстоятельства:
- возможность одновременного контакта с двумя источниками регенерации – эндостом и межфрагментарным регенератом;
- возможность более пролонгированного контакта химотрипсина с источниками регенерации, так как препарат находится в «замкнутом» пространстве
костномозгового канала и скорость его элиминации не столь велика.
Данная методика нашла применение при лечении 35 больных (основная
группа) с нарушениями репаративного остеогенеза большеберцовой (29) и плечевой (6) костей.
С целью оценки интенсивности обменных процессов в костной ткани в
динамике репаративного остеогенеза нами изучены некоторые иммунобиохимические маркеры метаболизма костной ткани. В сыворотке крови определяли активность щелочной фосфатазы (ЩФ) – фермента, свидетельствующего о функциональной активности остеобластов (маркер формирования кости).
13
С целью мониторинга процессов резорбции костной ткани определяли
содержание в сыворотке крови иммуноглобулина класса Е (IgE).
Существенный и достоверный рост активности щелочной фосфатазы
(рис. 5) в основной группе отмечен на 14-е сутки. Ферментативная активность
достигала максимальных значений к 30-му дню и в дальнейшем имела тенденцию к снижению. При этом на момент консолидации перелома (демонтаж
АВФ) активность ЩФ была достоверно выше исходного уровня.
Е/л 200
*
171,3 **
180
160
Основная группа
156,5
Группа сравнения
140
120
136,4
100
*
61,8
60
20
0
75,3
60,1
24,6
19,5
*
81,3 **
78,7 **
80
40
*
96,8 **
21,4
Исходный 14 сутки 30 сутки
2 месяца
уровень
Сроки фиксации АВФ
4 месяца
Перед
снятием АВФ
* достоверное различие с исходным уровнем (р < 0,05);
** достоверное различие показателей основной группы и группы сравнения (р < 0,05).
Рис. 5. Активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови в динамике
репаративного остеогенеза.
В группе сравнения достоверный рост активности ЩФ выявлен в более
поздние сроки (через 30 дней с момента операции остеосинтеза АВФ). Во все
сроки исследования уровни ферментативной активности были достоверно ниже
таковых в основной группе.
Повышение активности щелочной фосфатазы связано с увеличением количества остеобластов, являющихся основным источником фермента, или с повышением их функциональной активности. Большая степень выраженности
14
этих изменений в основной группе свидетельствует о том, что пролонгированное введение трипсина в зону не сращения перелома способствует интенсификации репаративного остеогенеза, процессов ремоделирования костной ткани.
Исходные уровни IgE в сыворотке крови (рис. 6) как в основной группе,
так и в группе сравнения, существенно превышали нормальные величины. Минимальные значения превышали верхнюю границу нормы в 2,3 раза
(238 МЕ/мл), максимальные - в 6 раз (617 МЕ/мл).
МЕ/мл
400
361,4
Основная группа
345,4
300
Группа сравнения
312,6
350
337,5
340,5
250
205,2 *
200
*
210,1 **
150
114,3 *
84,1*
*
136,2 **
100
105,4
50
*
61,3 **
0
Исходный
уровень
14 сутки
30 сутки 2 месяца
Сроки фиксации АВФ
4 месяца
Перед
снятием АВФ
* достоверное различие с исходным уровнем (р < 0,05);
** достоверное различие показателей основной группы и группы сравнения (р < 0,05).
Рис. 6. Содержание иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови.
В основной группе тенденция к достоверному снижению концентрации
IgE отмечена к 30-му дню, что свидетельствует о снижении интенсивности
процессов резорбции костной ткани.
В группе сравнения подобная положительная динамика выявлена в более
поздние сроки (через 2 месяца остеосинтеза АВФ). По мере консолидации переломов концентрации IgE в обеих клинических группах имели тенденцию к
снижению и на момент снятия АВФ были близки к верхним границам референсных значений.
15
Анализ рентгенограмм в динамике лечения выявил следующие изменения. В основной группе появление первых рентгенологических признаков образования костной мозоли отмечено через 4 недели. В группе сравнения подобная
положительная рентгенологическая динамика выявлялась не ранее чем через
6-8 недель от момента остеосинтеза АВФ.
Уплотнение костной мозоли, обусловленное усиливающимися процессами минерализации костной ткани, в основной группе наступало в течение последующих 6-8 недель. В группе сравнения подобные изменения в структуре
костной ткани визуализировались на рентгенограммах в более поздние сроки с
отставанием в пределах 4-5 недель.
Нами выявлено положительное влияние пролонгированного введения
трипсина на состояние регионарного кровообращения в повреждённом сегменте опорно-двигательного аппарата. Клинически это проявлялось в быстром и
стойком регрессе отёка мягких тканей конечности, уменьшении болевых ощущений и экссудативных явлений в области ран и устьев АВФ.
Улучшение регионарного кровообращения обусловило снижение количества осложнений (рис. 7), уменьшение сроков фиксации АВФ и продолжительности лечения (рис. 8).
% 25
21,95
19,51
20
15
11,42
7,32
10
5
8,60
0
0
Воспаление мягких
тканей в области устьев
спиц, потребовавшие их
перепроведения
Спицевой
остеомиелит
Ангиотрофические
расстройства,
невропатии
Основная группа
Группа сравнения
Рис. 7. Частота осложнений в динамике лечения АВФ.
16
Сроки фиксации АВФ
Продолжительность лечения
Сутки
237,5
250
188,6
200
181,5
157,4
150,1
129,8
124,7
150
105,4
Основная
группа
100
Группа
сравнения
50
0
Плечо
Голень
Плечо
Голень
Рис. 8. Сроки фиксации АВФ и продолжительность лечения.
При оценке результатов лечения по системе Любошица-МатисаШварцберга у 31 пациента основной группы (88,7%) индекс определялся в диапазоне 3,5-4,3 (среднее значение – 3,92), что соответствовало хорошему результату лечения; у 8,5% (3 пациента) результат был признан удовлетворительным
(диапазон индекса 3,2-3,0). Неудовлетворительный исход – отсутствие консолидации перелома – получен в 1 наблюдении (2,8%), при значении индекса 2,4.
В группе сравнения хорошие результаты лечения получены у 30 больных
(73,2%) при среднем значении индекса 3,7; удовлетворительные - у 8 (19,5%),
среднее значение индекса 3,7). Несращение перелома отмечено у 3 больных
(7,3%), что расценено как неудовлетворительный исход лечения (среднее значение индекса 2,2).
Опрос пациентов при помощи теста SF-36 показал, что все обследованные больные основной группы могли обслужить себя и выполнять умереннотяжёлую работу по дому уже через 0,5 года, даже при наличии АВФ. Выполнять тяжёлые работы по дому через 0,5 года после операции могли 55% опрошенных, через год - 75%.
Через год 26 (74,3%) пациентов вернулись к полной занятости, а
9 (25,7%) были заняты периодически.
17
Обычная степень социальной интеграции через 6 месяцев имела место у
12 (34,3%) человек, 23 (65,7%) участвовали в общественной жизни с ограничениями. Через год 28 (80%) опрошенных считали себя социально интегрированными, а 7 (20%) участвовали в общественной жизни с ограничениями.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой клинической эффективности предложенного метода оптимизации репаративного
остеогенеза при переломах длинных костей. Это имеет существенное значение
для решения проблемы повышения качества лечения больных с трвматической
дисрегенерацией костной ткани.
ВЫВОДЫ
1. Кислые (катепсин-Д) и нейтральные протеиназы играют значимую
биологическую роль в реализации специфических процессов синтеза и распада
макромолекулярных компонентов органического матрикса при переломах
длинных трубчатых костей.
2. Рост кислой протеолитической активности в тканях регенератов в раннем периоде травмы обусловливает образование физиологически активных
пептидов, инициирующих воспалительную реакцию в зоне перелома. Последняя, при определённой степени своего нарастания, приобретает патологический
характер, приводит к деструкции белковых молекул органической основы кости и созданию предпосылок к не сращению перелома.
3. Рост локальной нейтральной протеолитической активности следует
рассматривать как положительный фактор в синтезе тканевых структур периостального и промежуточного регенератов кости.
4. Применение химотрипсина – фермента, относящегося к классу нейтральных протеиназ, с целью оптимизации процессов репаративного остеогенеза, является патогенетически обоснованным.
5. Разработанное устройство для пролонгированного локального введения
лекарственных средств обеспечивает возможность одновременного контакта
18
вводимого препарата с двумя источниками регенерации – эндостом и межфрагментарными тканями.
6. Локальное пролонгированное введение химотрипсина способствует
улучшению метаболической ситуации в зоне несросшегося перелома, оптимизации процессов репаративного остеогенеза.
7. Предложенная методика оптимизации репаративного остеогенеза приводит к уменьшению количества осложнений воспалительного и дегенеративно-дистрофического характера, количества неблагоприятных исходов лечения и
последствий травмы, способствует более полной и быстрой социальной интеграции больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных с замедленно консолидирующимися и не сросшимися переломами длинных костей следует исследовать активность катепсина-Д и нейтральной протеиназы для определения состояния процессов репаративного остеогенеза в зоне перелома.
Высокий уровень активности катепсина-Д свидетельствует об интенсивности локальных катаболических процессов.
Рост активности фермента нейтральной протеиназы следует рассматривать как положительный фактор в течении репаративного остеогенеза.
2. В целях оптимизации репаративного остеогенеза интраоперационнно, с
помощью разработанного устройства, следует вводить 5-10 мл аутологичного
красного костного мозга (полученного из гребня подвздошной кости) с 40 мг
кристаллического химотрипсина.
В послеоперационном периоде, в условиях «чистой» перевязочной, при
строгом соблюдении правил асептики и антисептики, осуществлять троекратное (с интервалом 2-3 дня) введение 40 мг химотрипсина, растворённого в 5 мл
физиологического раствора хлорида натрия.
19
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Аль Надджар, Т.М. Иммуноглобулины сыворотки крови при нарушениях
репаративного остеогенеза. Диагностическое и прогностическое значение /
Т.М. Аль Надджар, Е.Ю. Масленников, И.И. Таранов // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - 2009. - №3 (37). - С. 7.
2. Аль Надджар, Т.М. О роли механического фактора в генезе замедленной
консолидации переломов / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю. Масленников,
И.И. Таранов // Актуальные проблемы лечения хирургических болезней.Ростов-на-Дону, 2009.- С. 202-206.
3. К вопросу об этиологии дисрегенерации при переломах длинных трубчатых костей / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю. Масленников, И.И. Таранов,
О.М. Рыжков // Российский конгресс АSAMI- Курган, 2009.- С. 17-19.
4. К вопросу об иммунологическом мониторинге дисрегенерации костной
ткани / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю. Масленников, И.И. Таранов, О.М. Рыжков
// Российский конгресс АSAMI- Курган, 2009.- С. 94.
5. Субъективный фактор как причина неудовлетворительных исходов оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей
/ Т.М. Аль Над-
джар, Е.Ю. Масленников, Р.Ю. Мыцыков, Д.Е. Росторгуев // В сб: 1Х съезд
травматологов-ортопедов. - Саратов, 2010. - С. 189-190.
6. Аль Надджа,р Т.М. Гуморальные факторы иммунитета при нарушениях репаративного остеогенеза / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю. Масленников // В сб:
V научная сессия Ростовского государственного медицинского университета, посвящённая 95-летию медицинского образования на Дону и 80-летию
РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2010. - С. 686.
7. Аль Надджар Т.М. Этиологические аспекты нарушения репаративного остеогенеза при переломах длинных трубчатых костей / Т.М. Аль Надджар,
Е.Ю. Масленников // В сб: V научная сессия Ростовского государственного
медицинского университета, посвящённая 95-летию медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2010. - С. 687-688.
20
8. Аль Надджар, Т.М. Технологические нарушения при остеосинтезе переломов длинных трубчатых костей / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю. Масленников,
И.И. Таранов // Современные технологии в травматологии и ортопедии.СПб, 2010. - С. 66-67.
9. Некоторые аспекты оптимизации репаративного остеогенеза при переломах
длинных костей /
Т.М. Аль Надджар, Е.Ю. Масленников,
И.И. Таранов, И.Б. Вовченко // Вестник травматологии и ортопедии
имени Н.Н. Приорова. - 2010. - №3. - С. 51-54.
10. Пролонгированное локальное введение протеолитических ферментов
как способ оптимизации репаративного остеогенеза / Т.М. Аль Надджар,
Е.Ю. Масленников, И.И. Таранов. Р.Ю. Мыцыков // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. -№3 (126). - С. 18-22.
ИЗОБРЕТЕНИЯ
Патент на полезную модель № 90324. Устройство для введения лекарственных средств в зону перелома трубчатой кости / Е.Ю. Масленников,
И.И. Таранов Т.М. Аль Надджар (ГБОУ ВПО «Ростовский ГМУ» Минздравсоцразвития РФ // Заявка № 2009149542
20.04.2010, Бюл. - №11.
30.10.2009; Опубл.
21
Подписано в печать 6 февраля 2012г. Объем – 1 печ. л.
Тираж 100. Заказ №
Отпечатано в типографии по адресу: