дисплазии соединительной ткани у детей

Детская медицина Северо-Запада
2011/ Т. 2 № 3
УДК: 616-053.2
© В. Г. Арсентьев, 2011
ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ:
ЭТИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА,
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
В. Г. Арсентьев
ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ, 194044, ул. Лебедева, д. 6, Санкт-Петербург, Россия
Контактная информация:
Вадим Геннадиевич Арсентьев, докторант кафедры детских болезней ФГВОУ Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова, к. м. н.
E-mail: rainman63@mail.ru
В лекции обсуждаются современные вопросы терминологии, диагностических и классификационных критериев дисплазий соединительной ткани (ДСТ) у детей. Приведен проект классификации и диагностических критериев диспластических синдромов и фенотипов, синдрома гипермобильности суставов, составленные с учетом мирового опыта.
Ключевые слова: наследственные нарушения соединительной ткани; дисплазии соединительной ткани; синдром гипермобильности; остеопороз; диагностичеcкие критерии.
Основы учения о конституции в его современном
виде заложены А. А. Богомольцем в патофизиологии
и М. С. Масловым в педиатрии. М. С. Маслов понимал
конституцию как совокупность наследственных и приобретенных свойств, определяющих, как именно организм реагирует на действие среды, он же выделил
status degenerativus, описав при этом диспластический
фенотип [1]. А. А. Богомолец считал базой конституции
организма физиологическую систему соединительной
ткани, подчеркивал значение состояния мезенхимы в
образовании конституциональных различий и формировании здоровья или болезни, выделял мезенхимальные типы конституции и упоминал о формировании диспластического типа [2]. Разрозненные факты по
данной теме стали накапливаться достаточно давно,
но лишь в последние годы назрела задача их обобщения, создания единой классификации и критериев диагностики.
Наследственные нарушения соединительной
ткани (ННСТ) — гетерогенная группа моногенных за-
болеваний, обусловленных генетическими дефектами
синтеза и/или распада белков внеклеточного матрикса
либо нарушением морфогенеза соединительной ткани
(СТ).
Дисплазии соединительной ткани (ДСТ) —
ННСТ мультифакториальной природы, объединенные
в синдромы и фенотипы на основе общности внешних и/или висцеральных признаков и характеризующиеся многообразием клинических проявлений от
доброкачественных субклинических форм до полиорганной и полисистемной патологии с прогредиентным течением [3, 4].
КЛАССИФИКАЦИЯ ННСТ выделяет 2 основные группы: моногенные заболевания с выявленным типом
наследования и очерченной клинической симптоматикой: синдромы Марфана (СМ), Элерса–Данло (СЭД),
несовершенный остеогенез, ряд других синдромов
и ДСТ [3]. Моногенные ННСТ исследованы лучше, для
взрослых больных выработаны международные критерии диагностики СМ [5] и СЭД [4].
CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA IN CHILDREN: ETIOLOGY, CLASSIFICATION,
CLINICAL MANIFESTATION, DIAGNOSTIC CRITERIA, PRINCIPLES OF TREATMENT
V. G. Arsentyev
Military Medical Academy of a name of S. M. Kirov, 194044, Lebedeva str., 6, St. Petersburg, Russia
Contact Information:
Vadim G. Arsentyev, Department of children diseases S. M. Kirov Military Medical Academy, MD, PhD
E-mail: rainman63@mail.ru
The lecture discusses the contemporary issues of terminology, diagnostics and classification criteria of several
forms of congenital disorders of connective tissue in children and adolescents. The draft classification and diagnostic criteria for dysplastic syndromes and phenotypes, and the syndrome of hypermobility, made in the light of
international experience are set out.
Keywords: congenital disorders of connective tissue; connective tissue dysplasia; syndrome of hypermobility; diagnostic
criteria.
43
Детская медицина Северо-Запада
2011/ Т. 2 № 3
ДСТ — генетически гетерогенная группа детей с
конституциональными особенностями соединительной ткани, которые составляют основу для формирования патологии различных органов. Вследствие отсутствия точной диагностики популяционная частота
ДСТ не изучена, однако встречаются они значительно
чаще моногенных форм [6, 7]. В 2009 году совместно
педиатрами и терапевтами утверждено в виде рекомендаций выделение 7 диспластических синдромов и
фенотипов, введение которых в клиническую практику позволит сузить границы применения термина ДСТ
и уточнить нозологическую принадлежность ННСТ [4].
Этиология и патогенез. ДСТ имеют мультифакториальное наследование и связаны с аномалией
синтеза и обмена коллагена или других белков соединительной ткани (эластина, фибриллина, тенасцина).
В синтезе 27 типов коллагена принимают участие 42
гена, описано более 1300 мутаций в 23 из них. Разнообразие мутаций и их фенотипических проявлений
усложняет диагностику. Учитывая широкую представленность соединительной ткани в организме, данная
группа нарушений служит причиной осложненного
течения заболеваний самых разных органов и систем.
Основными органами-мишенями являются: кожа,
опорно-двигательный аппарат, сердечно-сосудистая,
нервная система [7, 8].
В конечном итоге, особенности строения соединительной ткани определяют конституциональную
основу появления определенного круга патологических состояний, при этом эти нарушения формируются внутриутробно и в течение детства под влиянием
средовых факторов, но определяются особенностями
генотипа. Наследственная природа ДСТ изучена недостаточно из-за отсутствия четких критериев диагностики, клинической «размытости», отсутствия точных
лабораторных тестов, позволяющих выделять отдельные нозологические формы. Многочисленные и очень
протяженные по размеру гены коллагенов, особенности структуры и регуляции функции генов, контролирующих синтез белков соединительной ткани и
гликопротеинов внеклеточного матрикса, при весьма
сходных конечных клинических проявлениях их мутаций создают серьезные методические трудности для
молекулярной диагностики ДСТ. Более того, сложности выявления типа наследования, неопределенность
клинической симптоматики дают основания рассматривать их как гетерогенную группу мультифакториальных заболеваний, то есть болезней, обусловленных
действием факторов внешней среды на фоне неблагоприятных аллельных вариантов определенных генов,
так называемых «генов предрасположенности» [9]. Это
подтверждается более частым выявлением астенизации телосложения детей в химически загрязненных
районах. Успехи молекулярной биологии в разработке принципиально новых методов поиска геновкандидатов, основанных на общегеномном скрининге
аллельных ассоциаций, позволяют надеяться на то, что
в обозримом будущем генетические основы ДСТ будут
расшифрованы [10].
Прогностические факторы генеалогического анамнеза для формирования ДСТ — наличие признаков
у родственников I и II степени и сибсов: деформации
грудной клетки, пролапса митрального клапана (ПМК),
гипермобильности суставов, гиперрастяжимости
44
кожи, патологии позвоночника, миопии. Данные родословных свидетельствуют о накоплении в семьях
больных детей такой патологии, как остеохондроз,
остеоартроз, варикозное расширение вен, геморрой и
т. д. Выделено множество фенотипических признаков
ДСТ и микроаномалий, которые можно разделить на
внешние, выявляемые при физикальном обследовании, и внутренние, т. е. органную патологию. Дифференцировка таких соединительнотканных структур,
как позвоночник, кожа, клапаны сердца, крупные сосуды, происходит в одни сроки фетального развития,
поэтому сочетание диспластических изменений в этих
системах наиболее вероятно для эмбрио- и фетопатий
[8, 11, 12].
Клиника. Фенотипические признаки ДСТ:
1. конституциональные особенности (астеническое
телосложение, дефицит массы);
2. собственно синдром ДСТ: гиперэластичность
кожи, особенности развития лицевого черепа, гипермобильность суставов, плоскостопие, долихостеномелия, кифосколиоз, деформации грудной
клетки и др.;
3. малые аномалии развития, которые сами по себе не
имеют клинического значения, а выступают в роли
стигм.
Установлена тесная взаимосвязь между количеством фенов, степенью выраженности внешних диспластических изменений и изменениями соединительнотканного каркаса внутренних органов — внутренними
фенотипическими признаками, с формированием полиорганной патологии [6, 11, 12, 13, 14].
При ЭхоКГ выявляют пролапсы клапанов, аневризмы межпредсердной перегородки и синусов Вальсальвы, расширение корня аорты и так называемые малые
аномалии сердца (МАС): дополнительные хорды в
полости левого желудочка, дистонии папиллярных
мышц. Поражение сердца обычно протекает относительно благоприятно [5, 15, 16]. Частыми симптомами
являются психовегетативные расстройства: повышенный уровень тревожности, эмоциональная неустойчивость. По нашим данным, около трети обследованных
по поводу нейроциркуляторной дисфункции детей
имеют комплекс признаков ДСТ.
В ряде случаев за счет нарушения упругости бронхов встречается трахеобронхиальная дискинезия, обструктивный синдром протекает тяжело и длительно.
Высока частота аллергических заболеваний, среди
которых превалирует бронхиальная астма [11, 16].
Желудочно-кишечный тракт, как один из наиболее
богатых коллагеном, при ДСТ вовлекается в патологический процесс. У большинства больных с ДСТ выявляются поверхностные воспалительные изменения
слизистой оболочки желудка, рефлюксы, нарушение
моторики желудка. Со стороны мочевыделительной
системы диагностическое значение имеют нефроптоз, повышенная подвижность почек, пиелоэктазия,
удвоение почек, ортостатическая протеинурия, повышенная экскреция оксипролина и гликозоаминогликанов [17].
В клинической картине отмечается наличие геморрагического синдрома, чаще по микроциркуляторному типу. Его развитие связано с неполноценностью
соединительной ткани сосудов и несостоятельностью
сократительного аппарата тромбоцитов, ассоциирова-
Детская медицина Северо-Запада
2011/ Т. 2 № 3
Таблица 1. Распознавание гипермобильности суставов по R. Beighton [21]
Справа
Слева
1
Способность
Разгибание мизинца ≥ 90°
1
1
2
Приведение большого пальца через сторону и назад до соприкосновения с предплечьем
1
1
3
Переразгибание локтевого сустава ≥ 10°
1
1
4
Переразгибание колена ≥ 10°
1
1
5
Прижать кисти рук к полу, не сгибая колени (1 балл)
1
Максимальное количество баллов = 9
но с вегетативными нарушениями. Обнаружена склонность пациентов к развитию иммунопатологических
процессов [3, 7, 18].
Неврологическую патологию выявляют у большинства детей: вертебробазилярная недостаточность на
фоне дисплазии шейного отдела позвоночника, ювенильный остеохондроз, Spina bifida, внутричерепная
гипертензия, нарушения терморегуляции. В периоды
ускоренного роста основными органами-мишенями
становятся позвоночник и костно-суставная система
[6, 8]. Имеются убедительные данные о высокой частоте у таких детей нарушений минеральной плотности
костной ткани [19].
Процесс унификации медицинской терминологии
привел к утверждению в качестве международного
термина «синдром гипермобильности» (СГ; М 35.7 по
МКБ-10). Достоинствами термина является выделение
генерализованной гипермобильности суставов как
наиболее характерного и легко определяемого клинического признака данной группы заболеваний, а
отсутствие в определении слова «сустав» ориентирует врача на системные проявления синдрома. Важной
причиной для принятия международным медицинским сообществом именно этого названия была разработка критериев диагноза гипермобильного синдрома
и существование балльной системы [20], позволяющей
оценить присутствие генерализованной гипермобильности (табл. 1). Нужно помнить, что человек с гипермобильностью может заболеть любым другим заболеванием суставов. В Англии были обследованы 125 детей
с СГ, заболевание охарактеризовано как мультисистемное. Отмечается высокая частота внесуставных проявлений, плохая координация в 36 %, неуклюжесть в 48 %,
легкость травмирования кожи в 43 %, артралгии в 74 %,
боли в спине в 40 %, в голенях 73 %, расстройства сна в
37 %, плоская стопа в 89 % [21].
В 75 % случаев начало клинических проявлений
приходится на школьный возраст, наиболее частый вариант при этом — артралгии коленных суставов. Повышенная амплитуда движений уменьшает стабильность
сустава и увеличивает частоту вывихов. Гипермобильность является результатом слабости и растяжимости
связок, которые носят наследственный характер. Клиническая значимость определяется частыми вывихами
и подвывихами, артралгиями, вегетативными дисфункциями. При механической перегрузке могут возникать
участки микронекрозов и воспаления, нагрузочная артропатия при дисплазии костно-хрящевого аппарата
[22, 23].
Все же чаще встречаются пациенты с «размытыми»
признаками ДСТ. Выявление фенов в сочетании с вышеперечисленными проявлениями должно навести
врача на мысль о возможности клинически значимого системного дефекта соединительной ткани. Нами
было проведено обследование 157 детей с симптомокомплексом ДСТ. При анализе жалоб и признаков
заболевания выявляются их обилие и значительная
полиморфность, самыми многочисленными были связанные с кардиальной и вегетативной симптоматикой:
головная боль (28,0 %), кашель (17,8 %), боли в животе
(17,2 %), затруднение носового дыхания (15,9 %). Практически у всех детей зарегистрированы изменения на
ЭКГ, у большинства более одного, в среднем 1,64 ЭКГфеномена на ребенка, наиболее часто связанных с вегетативным дисбалансом: метаболические нарушения
(76,4 %), блокада ножек пучка Гиса (37,8 %), синусовые
аритмии (28,4 %), эктопический ритм (28,4 %), синдром
ранней реполяризации желудочков (27,0 %). На ЭхоКГ
малые аномалии сердца выявлены у 98,1 % (в среднем
2 находки на больного). Самыми частыми аномалиями было наличие хорд в полости левого желудочка
(42,2 %), пролапс митрального клапана (ПМК) I степени
(43,3 %), пролапс трехстворчатого клапана I степени
(25,0 %), пролапс клапанов легочного ствола (11,5 %),
расширение синусов Вальсальвы (11,5 %), что значимо
превышает частоту находок в контрольной группе.
При УЗИ органов ЖКТ изменения выявлены у 41,8 %
детей, но только деформация желчного пузыря встречается в основной группе значимо чаще (26,8 %). При УЗИ
почек нарушения диагностированы у 36,6 %, достоверно чаще встречаются гиперподвижность (5,3 %) и аномалии почек (13,7 %): удвоение, нефроптоз, гидронефроз, синдром Фрейли, кисты. При УЗДГ магистральных
сосудов головы нарушения выявлены у 70,2 % (1,76 находок на больного): асимметрия кровотока по внутренним
сонным артериям (30,0 %), изгиб позвоночных артерий
(20,2 %). При УЗИ отмечена высокая частота нарушений
в шейном отделе позвоночника ШОП: достоверно чаще
сколиоз (39,6 %), краниальный подвывих С1С2 (15,4 %)
гипоплазия С1 (13,2 %), аномалия Киммерли (11,0 %). По
результатам двухэнергетической рентгеновской остеоденситометрии выявлена высокая частота снижения
минеральной плотности костной ткани: остеопения поясничного отдела позвоночника — 39,3 %, более значительное снижение в виде остеопороза в 15,2 %, остеопения всего скелета в 42,4 % [19].
Таким образом, результаты обследования могут
быть охарактеризованы как полиорганные нарушения, чаще со стороны сердечно-сосудистой, нервной,
опорно-двигательной систем. Кроме комплекса внешних фенотипических признаков ДСТ, каждый ребенок
имел признаки нескольких нарушений со стороны органов и систем. В среднем на ребенка приходится около
9 тех или иных особенностей. Некоторые из них можно
45
Детская медицина Северо-Запада
2011/ Т. 2 № 3
отнести к функциональным (изменения на ЭКГ, наличие асимметрий кровотока на УЗДГ, нестабильность
шейного отдела позвоночника, деформации желчного пузыря), другие носят морфологический характер
(гипоплазия и подвывих шейных позвонков, аномалии
сердца и почек, остеопения) [20]. Процессы ремоделирования и образования кости на 75–85 % находятся
под генетическим контролем. Попытки снижения числа переломов костей в пожилом возрасте должны начинаться с подросткового возраста и предупреждать
наступление остеопороза [25, 26].
Диагностика. Общепринятые алгоритмы отсутствуют. Сложность усугубляется отсутствием точного
определения характера, количества и специфичности признаков [11]. По нашему опыту, в клинической
практике для выявления детей со значимой суммой
признаков целесообразна ее количественная оценка
(табл. 2). Данную таблицу мы можем рекомендовать
как скрининговый метод для выявления фенов ДСТ у
детей старше 5 лет, она не предназначена для нозологической диагностики и не заменяет ее критериев.
Сумма баллов более 30 дает основание констатировать ДСТ как фоновую конституциональную особенность (диспластический фенотип по А. А. Богомольцу
и М. С. Маслову) и обосновывает необходимость проведения обследования для подтверждения органных
изменений [7, 8].
Определенные сочетания внешних признаков позволяют предположить тот или иной синдром или фенотип. Наиболее низкой специфичностью обладают
суставные фены и гипермобильность суставов, миопия, сколиоз и астеническое телосложение, так как они
могут выявляться практически при всех диспластических синдромах и фенотипах. Наибольшей диагностической чувствительностью обладают кожные фены,
арахнодактилия, деформации грудной клетки.
Только для СГ разработаны международные критерии, он диагностируется при наличии двух больших
критериев, одного большого и двух малых, либо четырех малых критериев (табл. 3). Двух малых критериев
достаточно, если имеется близкий родственник, имеющий данное нарушение. СГ исключается при наличии
СМ и СЭД. СГ является распространенным и доброкачественным вариантом ННСТ, с другой стороны, может
являться симптомом более серьезного и клинически
значимого заболевания. При выявлении признаков
СГ следует оценить наличие и степень выраженности
костно-скелетных, кожных фенов и признаков вовлечения сердечно-сосудистой системы и органов зрения
[21].
Согласительным документом выделено 7 диспластических синдромов и фенотипов [4]:
1. Первичный (изолированный) пролапс митрального
клапана:
Таблица 2. Диагностические признаки дисплазии соединительной ткани
Раздел, часть
тела
Признак
Диагностическая ценность признака.
Критерии оценки в баллах
медленное заживление ран и рубцов
боли в суставах
боли в позвоночнике
1. Анамнез
кардиалгии
чувство недостатка воздуха
повышенная утомляемость
0 — нет жалоб;
1 — единичные в течение жизни;
2 — несколько раз в год;
3 — ежемесячно и чаще
синячковость, носовые кровотечения, кровоточивость по сосудисто-тромбоцитарному типу
2. Общий
осмотр
46
длина тела выше 95 центиля
0 — 4-й коридор и ниже по длине тела;
1 — 5-й коридор (75–90 центиль);
2 — 6-й коридор (90–97 центиль);
3 — 7-й коридор ( > 97 центиля)
соотношение размаха рук к длине тела
0 — размах рук меньше длины;
1 — равен длине;
2 — 1–1,03;
3 — более 1,03
грыжи, диастазы мышц
1 — диастаз прямых мышц живота, минимальная
пупочная грыжа;
2 — одна грыжа;
3 — 2 и более грыж
астеническое телосложение
0 — нормальное телосложение;
1 — слабо выраженное;
2 — средней выраженности;
3 — значительно выражено
слабость мускулатуры, дефицит жировой ткани
0 — нет;
1 — слабо выражены;
2 — средней выраженности;
3 — значительно выражены
Детская медицина Северо-Запада
2011/ Т. 2 № 3
• ЭхоКГ признаки ПМК, в том числе с миксоматозной дегенерацией створок;
• признаки вовлечения кожи, костно-скелетной
системы и суставов;
• отсутствие признаков расширения аорты.
2. Марфаноподобная внешность предполагает признаки преимущественного вовлечения костноскелетной системы (наличие 4 и более костноскелетных фенов).
3. Марфаноподобный фенотип включает широкий
диапазон состояний от «неполного» СМ до более
легких состояний, которые диагностируются при
наличии признаков вовлечения как минимум трех
систем: костно-скелетной, сердечно-сосудистой и
хотя бы одной из двух: легочной или зрительной.
Ниже приведен перечень висцеральных признаков:
• сердечно-сосудистая система (дилатация аорты,
малые аномалии сердца кроме ПМК, расширение легочной артерии, кальциноз митрального
клапана);
• легочная система (трахеобронхиальная дискинезия, спонтанный пневмоторакс в анамнезе);
• орган зрения (миопия, аномально плоская роговица).
4. Элерсоподобный фенотип (классический) включает
в себя широкий диапазон состояний от «неполного» СЭД до весьма легких и клинически менее значимых состояний, которые диагностируются при
наличии признаков вовлечения кожи, мышечной
системы, сосудов.
5. Смешанный фенотип:
• гипермобильность суставов (≥4 баллов по Бейтону);
Таблица 2 (продолжение)
Раздел, часть
тела
3. Кожа
Признак
Диагностическая ценность признака.
Критерии оценки в баллах
атрофические стрии, видимая сосудистая сеть
0 — нет;
1 — слабо выражены;
2 — средней выраженности;
3 — значительно выражены
повышенная растяжимость кожи
0 — нет;
1 — слабо выражена;
2 — средней выраженности;
3 — значительно выражен, более 3 см на животе при
стандартном усилии
очаги депигментации
0 — нет;
1 — незначительное количество (1–2 до 1 см в диаметре);
2 — 3–5 или 2 более крупного размера;
3 — более 5, или значительные по размеру (более 5
см в диаметре)
пигментные пятна
0 — менее 5 мелких невусов;
1 — 5–7 мелких (5 мм) невусов;
2 — более 7 мелких или единичные крупные невусы;
3 — значительное количество мелких, множественные крупные
гипертрихоз
0 — нет;
1 — слабо выражен;
2 — средней выраженности;
3 — значительно выражен на большой площади
гемангиомы, ангиоэктазии
0 — нет;
1 — 1 незначительная (до 1 см);
2 — 1–3;
3 — более 3–х или одна крупная, более 5 см
экхимозы, положительная проба щипка
0 — отрицательная;
1 — слабо положительная (1–3 петехии);
2 — положительная (более 3 петехий);
3 — выраженная (множественные петехии или формирование экхимоза)
сухая морщинистая кожа
0 — нет;
1 — слабо выражена;
2 — средней выраженности;
3 — значительно выражена
поперечные складки на животе
0 — нет;
1 — 1 после сгибания туловища;
2 — 2;
3 — 3 и более
47
Детская медицина Северо-Запада
2011/ Т. 2 № 3
Таблица 2 (продолжение)
Раздел, часть
тела
Признак
долихоцефалия
0 — нет;
1 — слабо выражена;
2 — средней выраженности;
3 — значительно выражена
асимметрия черепа
0 — нет;
1 — слабо выражена;
2 — средней выраженности;
3 — значительно выражена
длинная или короткая шея
0 — нет;
1 — слабо выражена;
2 — средней выраженности;
3 — значительно выражена
аномалии ушных раковин (низкое расположение и асимметрия; неправильное развитие
завитков; малые или приросшие мочки ушей;
большие, маленькие или оттопыренные уши)
0 — нормальная форма;
1 — 1 признак;
2 — 2–3 признака;
3 — более 3 признаков или значительная выраженность 2–3
высокое или готическое небо
0 — нет;
1 — слабо выражено;
2 — средней выраженности;
3 — значительно выражено
расщепление язычка
0 — нет;
1 — слабо выражено (расширение язычка);
2 — средней выраженности (раздвоение у кончика);
3 — значительно выражено (полное расщепление)
аномалии прикуса
0 — нет;
1 — слабо выражена;
2 — средней выраженности;
3 — значительно выражена
исчерченность языка
0 — нет;
1 — слабо выражена (1–2 черты);
2 — средней выраженности (3–5 черт);
3 — значительная глубокая исчерченность
нарушенный рост зубов и их аномалии
0 — нет;
1 — слабо выражены, незначительные нарушения
зубного ряда;
2 — средней выраженности нарушения зубного ряда;
3 — значительно выражены (нарушения зубного ряда
и/или гипоплазия эмали, нарушения формы зубов)
искривление носовой перегородки
0 — нет;
1 — 1-й степени;
2 — 2-й степени;
3 — 3-й степени
деформация грудной клетки (воронкообразная, килевидная, уменьшение переднезаднего
размера)
0 — нет;
1 — 1-й степени;
2 — 2-й степени;
3 — 3-й степени
сколиоз за счет дисплазии связочного аппарата
0 — нет;
1 — 1-й степени;
2 — 2-й степени;
3 — 3-й степени
грудной лордоз
0 — нет;
1 — 1-й степени;
2 — 2-й степени;
3 — 3-й степени
4. Голова
5. Туловище
48
Диагностическая ценность признака.
Критерии оценки в баллах
Детская медицина Северо-Запада
2011/ Т. 2 № 3
Таблица 2 (продолжение)
Раздел, часть
тела
6. Лицо
Диагностическая ценность признака.
Критерии оценки в баллах
Признак
широко или близко расположенные глаза
0 — нет;
1 — слабая выраженность;
2 — средняя выраженность;
3 — значительная выраженность
короткие или узкие глазные щели
0 — нет;
1 — слабая выраженность;
2 — средняя выраженность;
3 — значительная выраженность
патология глаз (вывихи хрусталика, кератоконус, анизокория, голубые склеры, колобомы)
0 — нет;
1 — 1 признак;
2 — 2 признака;
3 — 3 и более
скошенность подбородка
0 — нет;
1 — слабая выраженность;
2 — средняя выраженность;
3 — значительная выраженность
малый или большой рот
0 — нет;
1 — слабая выраженность;
2 — средняя выраженность;
3 — значительная выраженность
гипермобильность суставов (переразгибание в
локтевых и лучезапястных суставах)
0 — нет;
1 — локтевые 90–100°, лучезапястные 45–90° при
сгибании и/или разгибании;
2– локтевые 100–110°, лучезапястные < 30–45° при
сгибании и/или разгибании;
3 — локтевые > 110°, лучезапястные складывание при
сгибании и/или разгибании
длинные пальцы, положительные симптомы
большого пальца
0 — нормальная длина пальцев;
1 — незначительное удлинение, пальцы смыкаются
на запястье;
2 — удлинение, пальцы на запястье перекрываются
менее, чем на 1 фалангу;
3 — значительное удлинение, пальцы на запястье
перекрываются на 1 фалангу, длина ладони > 0,1
длины тела
утолщение ногтевых фаланг, син-, полидактилия, нарушение роста ногтей
0 — нет; 1 — 1 признак;
2 — 2 признака; 3 — 3 и более признака
короткие и/или кривые мизинцы
0 — нет;
1 — незначительное укорочение мизинцев (не достают до дистального межфалангового сустава 4 пальца);
2 — укорочение и незначительная клинодактилия;
3 — значительное укорочение, выраженная клинодактилия, в том числе других пальцев
4–й палец короче 2–го.
0 — 4-й палец длиннее 2-го;
1 — равная длина 4-го и 2-го пальцев
2 — менее 1 см;
3 — более 1 см
7. Руки
• боли менее 3 месяцев в 1–3 суставах, редкие
подвывихи, спондилез;
• осложнения гипермобильности (растяжения,
вывихи и подвывихи, плоскостопие);
• признаки вовлечения кожи и/или костноскелетной системы;
6. Доброкачественная гипермобильность суставов:
диагностируется при наличии 2 больших критериев
СГ, либо 1 большого и 2 малых, или 4 малых крите-
риев. 2 малых критерия достаточны, если имеется
близкий родственник, страдающий данным заболеванием.
7. Неклассифицируемый фенотип:
• выявляется 6 и более любых внешних фенов
ДСТ;
• отсутствует достаточное количество признаков
для диагностики вышеперечисленных диспластических фенотипов.
49
Детская медицина Северо-Запада
2011/ Т. 2 № 3
Таблица 2 (окончание)
Раздел, часть
тела
8. Ноги
Признак
Диагностическая ценность признака.
Критерии оценки в баллах
увеличение длины стопы, плоскостопие
0 — нет;
1 — продольное плоскостопие 1-й ст.;
2 — продольное плоскостопие 2-й ст.;
3 — продольное плоскостопие > 2-й ст., длина стопы
> 0,15 длины тела
гипермобильность суставов (переразгибание
коленных суставов, сгибание стопы > 45°)
0 — нет;
1 — коленные 90–100°, голеностопные < 45–90° при
разгибании;
2 — коленные 100–110°, голеностопные 30–45° при
разгибании;
3 — коленные > 110°, голеностопные < 30° при разгибании
расширение вен, недостаточность венозных
клапанов
0 — нет;
1 — слабая выраженность, незначительное расширение подкожных вен;
2 — средняя выраженность, варикозное расширение
подкожных вен;
3 — значительная выраженность, варикозное расширение подкожных и глубоких вен с нарушением
оттока
привычные вывихи и подвывихи суставов
0 — нет;
1 — единичные в течение жизни;
2 — несколько раз в год;
3 — постоянные, ежемесячно и чаще
сандалевидная щель
0 — нет;
1 — 1-й степени;
2 — 2-й степени;
3 — 3-й степени
Х- и О-образное искривление ног
0 — нет;
1 — легкая деформация (девиация до 10º от развернутого угла в ту или иную сторону);
2 — деформация средней степени (до 20º);
3 — деформация тяжелой степени (более 20º)
Примечание: При подсчете оцениваются баллы, полученные при объективном осмотре. Каждый фен оценивается от 0 до
3 баллов. Дети с суммой баллов более 30 имеют диагностически значимый комплекс признаков ДСТ.
Таблица 3. Пересмотренные диагностические критерии доброкачественной формы гипермобильного синдрома по
R. Grahame [16]
Большие критерии
Малые критерии
1. Показатель Бейтона 4/9 или выше (как 1. Показатель Бейтона 1,2 или 3/9*.
в момент обследования, так и в про2. Артралгии (≥3 мес.) в 1–3 суставах или боль в спине, спондишлом)*.
лез, спондилез/спондилолистез*.
2. Артралгии четырех или более суставов 3. Смещение/подвывих более чем одного сустава или одного
в течение более чем 3 мес.*
сустава с неоднократным повторением.
4. Воспаление мягких околосуставных тканей. Три или более повреждений (например, эпикондилит, тендосиновит, бурсит).
5. Марфаноидная внешность.
6. Аномалии кожи: полосы, гиперрастяжимость, тонкая кожа, образование рубцов по типу папиросной бумаги.
7. Признаки, связанные с органами зрения: эпикант, миопия,
антимонголоидный разрез глаз.
8. Варикозно расширенные вены или грыжа, выпадение матки/
прямой кишки
* — Сочетание больших и малых критериев под номерами 1 и 2 соответственно взаимоисключаются
50
Детская медицина Северо-Запада
2011/ Т. 2 № 3
Неклассифицированный фенотип и повышенная
диспластическая стигматизация имеют минимальные
клинические проявления дисплазии и близки к вариантам нормы. Фенотипы 2–3 частично совпадают по
клиническим проявлениям с СМ, 4–6 с классическим
и гипермобильным типами СЭД. В случае 7-го типа
можно говорить о неклассифицируемом фенотипе,
так называемой недифференцированной ДСТ [4, 5].
У детей дифференцировать ДСТ по синдромам и фенотипам сложно вследствие неоконченного формирования органов и систем, неполной развернутости
симптоматики [8]. Молекулярно-генетическая диагностика ДСТ является отдаленной перспективой.
Поэтому для проведения обследования детей наиболее доступны клинико-анамнестические и функциональные методы. Необходимо выделение больных
ДСТ в особую группу высокого риска полиорганной
патологии [6, 11]. Методические рекомендации [5]
предлагают выносить ДСТ в качестве сопутствующего диагноза, поэтому предлагаем считать данные
конституциональные особенности своего рода фоновой патологией, клинической синтропией.
Лечение. Совместное наблюдение педиатром,
ортопедом. Большинству пациентов показаны обычный образ жизни и регулярные физические тренировки. Этиологическое лечение не разработано.
Реальная помощь пациентам сегодня лежит в сфере
практической медицины и заключается в разработке общих мероприятий по диагностике и лечению
ННСТ в целом и методов лечения отдельных форм
[4]. Диета, богатая витаминами, микроэлементами и
белками животного происхождения; лечебная физкультура, массаж, мануальная терапия. Несмотря
на низкий уровень доказательности (С или D), всем
пациентам с признаками ННСТ рекомендуется проводить курсы приема основных групп препаратов,
прямо и опосредованно воздействующих на метаболизм СТ [3]:
1 группа: стимуляторы коллагенообразования —
L-карнитин, в сочетании с витаминами Е, С, В1, В2, В6, фолиевой кислотой в лечебных дозах и микроэлементными добавками, содержащими ионы Cu2+, Zn2+ и др.;
2 группа: корректоры нарушения синтеза и катаболизма гликозаминогликанов — хондроитина сульфат и
гликозаминогликаны;
3 группа: стабилизаторы минерального обмена:
витамин D3; препаратов полиненасыщенных жирных
кислот, калия (панангин), Mg2+ (Магнерот, Wörwag
Pharma); CaMgхелат (Nature's Sunshine), МагнеВ6
(Sanofi) и др. [3];
4 группа: корректоры биоэнергетического состояния организма — витаминно-минеральные: Юникап
(Apjon), Супрадин (Roche), Дуовит, Олиговит (KRKA),
Компливит (Фармстандарт); аминокислотные комплексы: Нутраминос (Nutri Power), рибоксин, лецитин,
янтарный эликсир; биологически активные добавки,
содержащие комплексы эссенциальных аминокислот,
коэнзим Q10.
Список литературы
1. Маслов М. С. Учение о конституциях и аномалиях конституции в детском возрасте. Л.: Практическая медицина, 1926. С. 164.
2. Богомолец А. А. Избранные труды. Киев: Издательство Академии наук УССР, 1957. Т. 2. С. 223–331.
3. Кадурина Т. И., Горбунова В. Н. Дисплазия соединительной ткани. Руководство для врачей. СПб.: ЭЛБИ, 2009. 714 с.
4. Наследственные нарушения соединительной ткани. Российские рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. № 8(6), прил. 5. С. 24.
5. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome / B. L. Loeys, H. C. Dietz, A. C. Braverman et. al. // J. Med. Genet.
2010. Vol. 47 (7). P. 476–485.
6. Демин В. Ф., Ключников С. О., Ключникова М. А. Значение соединительнотканных дисплазий в патологии детского возраста // Вопросы современной педиатрии. 2005. № 4 (1). С. 50–56.
7. Эрман Л. В., Арсентьев В. Г., Шабалов Н. П. Наследственные болезни соединительной ткани // Детские болезни:
учебник, 6-е изд. СПб.: Питер, 2007. Т. 2. С. 587–603.
8. Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. Наследственные болезни соединительной ткани // Педиатрия: национальное
руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. 1. С. 298–320.
9. Геном человека и гены «предрасположенности». (Введение в предиктивную медицину) / В. С. Баранов, Е. В. Баранова, Т. Э. Иващенко и др. СПб.: Интермедика, 2000. 271с.
10.Генетический паспорт — основа индивидуальной и предиктивной медицины / ред. В. С. Баранов. СПб.: Изд-во
Н-Л, 2009. 550 с.
11. Арсентьев В. Г., Баранов В. С., Шабалов Н. П., и др. Полиорганные нарушения при дисплазиях соединительной
ткани у детей // Педиатрия. 2009. Т. 88, № 1. С. 135–138.
12.Мамбетова А. М., Жетишев Р. А., Шабалова Н. Н Связь неблагоприятных факторов антенатального развития
и степени тяжести недифференцированного синдрома дисплазии соединительной ткани (НДСТ) у детей с
врожденными пороками развития мочевыводящей системы // Детская медицина Северо-Запада. 2010. Т. 1,
№ 1. С. 28–34.
13.Курзина Е. А., Иванов Д. О. Влияние конституциональных особенностей ребенка на течение перинатальной
патологии // Сборник материалов 1-й Междисциплинарной Конференции по акушерству, перинатологии,
неонатологии «Здоровая женщина — здоровый новорожденный». СПб., 2006. С. 64–71.
14.Иванов Д. О., Федоров О. А. Роль наследственной и врожденной патологии у детей с тяжелой перинатальной
патологией (по данным отдаленного катамнеза) // Сборник материалов 1-го междисциплинарного конгресса
«Ребенок и лекарство». СПб., 2006. С. 83–92.
15.Земцовский Э. В. Соединительнотканные дисплазии сердца. СПб.: Политекс, 2000. 115 с.
16.Прийма Н. Ф., Попов В. В., Иванов Д. О. Изучение в режиме «2D-STRAIN RATE IMAGING» асинхронизма сокращения левого желудочка // Детская медицина Северо-Запада. 2011. Т. 2, № 1. С. 48–52.
51
Детская медицина Северо-Запада
2011/ Т. 2 № 3
17. Аббакумова Л. Н. Клинические формы дисплазии соединительной ткани у детей. СПб.: Издательство СПбГПМА,
2006. 43 с.
18.Арсентьев В. Г., Пшеничная К. И., Суворова А. В., Шабалов Н. П. Клинические и патогенетические аспекты нарушений в системе гемостаза при дисплазиях соединительной ткани у детей // Педиатрия. 2009. Т. 88, № 4.
С. 134–140.
19.Исследование минеральной плотности костной ткани у детей и подростков с дисплазиями соединительной
ткани / В. Г. Арсентьев, М. В. Асеев, В. С. Баранов и др. // Педиатрия. 2010. Т. 89, № 5. С. 73–77.
20.Joint hypermobility syndrome in childhood. A not so bening multisystem disorder? / Adib N., Davies K., Grahame R.,
et al. //Rheumatology (Oxford), 2005. Vol. 44(6). P. 744–750.
21.Grahame R., Bird H. A., Child A. The revised (Brighton, 1998) criteria for the diagnosis of bеning joint hypermobility
syndrome (BJHS) // Journal of Rheumatology. 2000. Vol. 27 (7). P. 1777–1779.
22.Grahame R. Joint hypermobility and genetic collagen disorders: are they related // Arch. Dis. Child. 1999. Vol. 80 (2).
P. 188–191.
23.Остеопороз. Генетическая предрасположенность, современная диагностика, профилактика: Методические
рекомендации / И. Е. Зазерская, М. В. Асеев, В. С. Баранов и др.; ред. Э. К. Айламазян. СПб.: Издательство НИИ
акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, 2003. 32 с.
24.Судаков Д. О., Зазерская И. Е., Галкина О. В., Богданова Е. О. Дозозависимый эффект потребления кальция при
физиологической беременности на минеральную плотность костной ткани в послеродовом периоде // Детская медицина Северо-Запада. 2010. Т. 1, № 1. С. 7–11.
25.Shaw N. J. Osteoporosis in paediatrics // Arch. Dis. Child. 2007. Vol. 92 (2). Р. 169–175.
26.Grahame R. Time to take hypermobility seriously (in adults and children) // Rheumatology (Oxford), 2001. Vol. 40 (5).
P. 485–487.
52