комплексное лечение желудочно

УДК
616-099:616.33-005.1
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ
КРОВОТЕЧЕНИЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
В.И. БОНДАРЕВ, Р.В. БОНДАРЕВ, О.А. ОРЕХОВ
Луганский
государственный
медицинский
университет
Резюме. Цель работы — проанализировать лечебную тактику в случае желудочно-кишечных крово­
течений гастродуоденальной зоны.
Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 115 больных, госпитализированных
по поводу гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии. Возраст больных составлял от 21
года до 88 лет, мужчин бьло 98 (85,2 %), женщин — 17 (14,8 %). Язва желудка выявлена у 32 (27,8 %)
больных, язва двенадцатиперстной кишки — у 75 (65,2 %). Сочетанные язвы желудка и двенадцати­
перстной кишки наблюдали в 8 (6,9 %) случаях. Всех больных комплексно обследовали, данные обследо­
вания служили критерием выбора лечебной тактики. Им также выполняли эзофагогастродуоденоскопию.
Результаты. В неотложном порядке прооперировано 12 больных (10,4 %), в отсроченном — 4 (3,5 %).
Послеоперационная смертность среди пациентов, оперированных в неотложном порядке, составила
12,6 % (2 случая). Не прооперировано 97 больных (84,3 %), им проводилось консервативное лечение.
Комплексная противоязвенная терапия включала использование Кваматела (фамотидина), который
вводили в суточной дозе 40-80 мг, кларитромицина 500 мг дважды в сутки и метронидазола 500 мг
дважды в сутки. Такая терапия позволила добиться стойкого гемостаза.
Выводы. Лечебная тактика с использованием эндоскопической диагностики, гемостатических и про­
тивоязвенных лечебных средств позволяет своевременно корригировать хирургическую тактику, умень­
шить количество экстренных оперативных вмешательств. Для предотвращения рецидива язвенных
гастродуоденальных кровотечений необходимо применять активно-выжидательную и индивидуаль­
ную тактику лечения.
К л ю ч е в ы е слова:
желудочно-кишечные кровотечения,
Желудочно-кишечное кровотечение является одним
из тяжелейших и опаснейших осложнений пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК)
[1]. Несмотря на значительные достижения в лечении
язвенной болезни, количество осложнений, в частно­
сти желудочно-кишечных кровотечений, остается зна­
чительным [4, 7, 8]. Причиной желудочно-кишечных
кровотечений в 55-68 % случаев является язвенная бо­
лезнь желудка и ДПК. По данным литературы, до 20 %
населения планеты болеют язвенной болезнью, из них
возникновение кровотечения наблюдается у 15-20 %
[5, 9, 11]. В Украине за последние 5 лет количество
случаев острых язвенных гастродуоденальных крово­
течений увеличилось на 14 % [3].
При желудочно-кишечном кровотечении язвенной
этиологии приблизительно в 70 % случаев наступает
спонтанный гемостаз, а в 30 % — возникает рецидив
кровотечения [2, 3 , 9 ] . Это осложнение имеет один из
самых тяжелых прогнозов, а летальность составляет,
по данным разных авторов, от 15 до 48 % [6, 10]. По­
слеоперационная летальность остается очень высо­
к о й — о т 10 до 30 % [6, 12].
В лечении язвенной болезни ведущее место зани­
мают медикаментозная терапия — эрадикация
Helicobacter pylori, назначение блокаторов желудочной
секреции и эндоскопические манипуляции. Однако
несмотря на применение современных эндоскопичес­
больные,
противоязвенная терапия.
ких технологий, проблема гастродуоденальных крово­
течений остается актуальной.
Ц е л ь р а б о т ы — проанализировать лечебную так­
тику в случае желудочно-кишечных кровотечений гастродуоденальной зоны.
Материалы и методы
Проанализированы результаты лечения 115 боль­
ных, госпитализированных по поводу гастродуоде­
нальных кровотечений язвенной этиологии. Возраст
больных составил от 21 года до 88 лет, мужчин было
98 (85,2 % ) , женщин — 17 (14,8 % ) . Больных в возра­
сте 2 1 - 3 5 лет было 25 человек (21,7 % ) , 36-45 лет —
37 (32,2 % ) , 4 6 - 5 5 лет — 30 (26,1 % ) , 56-65 лет — 15
(13,1 % ) , старше 65 лет — 8 (6,9 % ) . Сопутствующие
заболевания сердечно-сосудистой системы выявлены
у 76,2 % пациентов, органов дыхания — у 7,4 %, пече­
ни — у 6,8 %, почек — у 3,2 %, эндокринных органов —
у 6,4 %. Язва желудка наблюдалась у 32 (27,8 %) боль­
ных, язва Д П К — у 75 (65,2 % ) . Сочетанные язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки зафиксированы
в 8 (6,9 %) случаях.
У 19 больных в прошлом наблюдались повторные
кровотечения, 7 пациентов были оперированы (по по­
воду ушивания перфоративной язвы — 5, резекции
2/3 желудка — 2).
Основными задачами диагностики считали:
— верификацию источника и остановку кровоте­
чения;
— профилактику рецидива;
- оценку степени тяжести кровотечения и адек­
ватности его восстановления.
Всех больных комплексно обследовали, данные об­
следования были критерием выбора лечебной такти­
ки. На основании клинико-лабораторных показателей,
в соответствии с классификацией А.А. Шалимова, па­
циентов распределили на три группы: 1-я — с легкой
степенью кровопотери (дефицит ОЦК до 20 %) — 45
больных (39,1 % ) ; 2-я — со средней (дефицит ОЦК до
30 %) — 50 (43,5 % ) ; 3-я — с тяжелой (дефицит ОЦК
> 30 %) — 20 (17,3 % ) .
Всем больным обязательно выполняли эзофагогастродуоденоскопию. При этом фиксировали: 1) нали­
чие крови в пищеводе, желудке, ДПК; 2) ее количе­
ство и визуальную характеристику; 3) локализацию и
размеры источника кровотечения; 4) признаки крово­
течения или местного гемостаза (подтекание крови,
тромбированный сосуд, фиксированный сгусток, мел­
кие тромбированные сосуды).
По данным эндоскопических исследований, у 12 %
больных выявлено продолжающееся кровотечение из
язвы, у 25,1 % язва была закрыта сгустком крови, у
30,4 % на дне язвенного кратера были видны один или
несколько тромбированных сосудов, у 32,5 % язва была
покрыта фибрином.
Признаками стойкого местного гемостаза считали
наличие бурого кровяного сгустка в кратере язвы, на­
слоение фибрина; признаками нестойкого местного ге­
мостаза — красный кровяной сгусток в сосуде язвы,
отсутствие наслоения фибрина. Лечебную эндоскопию
при желудочно-кишечном кровотечении применяли с
целью окончательной остановки кровотечения, времен­
ной остановки кровотечения, воздействия на субстрат
с кровотечением, которое прекратилось, для преду­
преждения рецидива кровотечения в ближайшие часы.
Пяти больным применена тепловая терапия (биполяр­
ная коагуляция), семи — аппликационные методы (с
использованием препарата лифузоль). Выполнение эн­
доскопического обследования с использованием
средств стабилизации гемостаза и проведением эндо­
скопического мониторинга дало возможность прогно­
зировать риск рецидива кровотечения, что и опреде­
ляло дальнейший характер лечебной тактики.
Программа лечебных мероприятий предусматрива­
ла прежде всего использование консервативных путей
остановки кровотечения и закрепление гемостаза в
язве, коррекцию гемостаза, активную инфузионную те­
рапию, направленную на устранение пептического
фактора и хеликобактерную деконтаминацию. У боль­
ных с продолжающимся кровотечением выбирали ин­
струментальные пути местного гемостаза. В случае не­
стабильного гемостаза язву обрабатывали через эндос­
коп пленкообразующими полимерами. Выполнение
этих манипуляций дало возможность у 84,3 % боль­
ных достичь стабилизации гемостаза, чтобы выиграть
время для проведения его коррекции с целью подго­
товки к дальнейшему плановому оперативному вме­
шательству.
Результаты и их обсуждение
В неотложном порядке в связи с неэффективнос­
тью консервативных (включая эндоскопические) ме­
тодов стабилизации гемостаза при продолжающемся
или рецидивирующем кровотечении оперированы 12 боль­
ных (10,4 % ) ; в отсроченном порядке — 4 (3,5 % ) .
Объем и количество оперативных вмешательств, вы­
полненных в неотложном порядке, были следующи­
ми: ушивание язвы желудка у 2 пациентов, иссечение
язвы двенадцатиперстной кишки совместно с пилоропластикой и ваготомией — у 8, резекция желудка по
Бильрот-2 — у 2; в отсроченном порядке: иссечение
язвы с пилоропластикой и ваготомией — у 4 больных,
резекция желудка по Бильрот-1 — у 1, резекция же­
лудка по Бильрот-2 — у 1.
Послеоперационная летальность среди больных,
оперированных в неотложном порядке, составила 2
случая (12,6 % ) , причина летальности — декомпенса­
ция тяжелой сопутствующей патологии. Не опериро­
ваны 97 пациентов (84,3 % ) ; этим больным проводи­
лось консервативное лечение.
Противоязвенную терапию начинали сразу после
поступления больного, использовали селективный ан­
тагонист Н,-рецепторов третьего поколения — Квамател (фамотидин), который вводили внутривенно в су­
точной дозе 4 0 - 8 0 мг дважды в сутки, с дальнейшим
переходом на пероральный прием 40 мг в сутки. При­
менение этого препарата дает возможность предот­
вратить лизис тромба, создать благоприятные условия
для заживления язвы и таким образом уменьшить риск
рецидива кровотечения. При массивных кровотечени­
ях из эрозивных и геморрагических повреждений, когда
эндоскопический гемостаз неэффективный, вводили
октреотид единовременно 100 мкг, с дальнейшим вве­
дением 50 мкг на протяжении 3-5 суток. Комплексная
противоязвенная терапия включала кларитромицин
500 мг дважды в сутки перорально и метронидазол
500 мг дважды в сутки. Такая терапия дала возмож­
ность достичь стойкого гемостаза.
Выводы
Лечебная тактика на основе применения эндоско­
пической диагностики, использование гемостатических и противоязвенных лечебных средств дают воз­
можность своевременно корригировать хирургичес­
кую тактику, уменьшить количество экстренных опе­
ративных вмешательств. Для предотвращения рециди­
ва язвенных гастродуоденальных кровотечений необ­
ходимо применять активно-выжидательную индивиду­
альную тактику лечения.
Литература
1. Братусь В.Д. Дифференциальная диагностика и ле­
чение острых желудочно-кишечных кровотечений. — К.:
Здоровье. 1991. —270 с.
2. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Патогенез рецидива га­
стродуоденальных язвенных кровотечений //Хирургия. —
2004. —№ 5. — С. .46-51.
3. Кондратенко П.Г., Раденко Є.Є., Соколов М.В. 20річний досвід хірургічного лікування гострих виразкових
гастродуоденальних кровотеч // Шпитальна хірургія. —
2005. —№ 1:— C 118-121.
4. Стародубцев И.С, Стародубцев О.Й., Харчен­
ко СИ. и др. Лечение больных с гастродуоденальными яз­
венными кровотечениями // Укр. журн. малоінвазивноїта
ендоскопічної хірургії. — 2001. — Т. 5, № 1.
5. Товстолыткина О.Г. Факторы повышения эффек­
тивности лечения
кровоточащих гастродуоденальных
язв // Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної
хірургії. — 2001. — Т. 5, № 1.
6. Фомин П.Д., Никишаев В.И., Головин С.Г. и др. Про­
филактика ранних рецидивов кровотечения из кровото­
чащих гастродуоденальных язв // Хірургія України. —
2004.—№ 1. —С. 12-13.
7. Шевчук М.Г., Кахно CA., Горочинсъкий І.М. Сучас­
на хірургічна тактика при виразковій хворобі шлунка і
дванадцятипалої кишки, ускладнених профузною крово­
течею /7 Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної
хірургії. — 2001. — Т.5,№ 1.
8. Arora N.K., Canguli S., Mathur P. et al. Upper
gastrointestinal bleeding in critically ill patients: etiology
and management //Ind. J. Pediatr. —2002. — Vol. 69, № 2.—
P. 155-168.
9. Conrad S.A. Acute upper gastrointenstial bleeding in
critically ill patients: causes and treatment modalities // Crit.
Care Med. — 2002. — Vol. 30, № 6. — P. 365-368.
10. Guglielmi A., Ruzzenente A., Sandri M. et al. Risk
assessment and prediction
of rebleeding in
bleeding
gastroduodenal ulcer // Endoscopy. — 2002. — Vol. 34,
№ 10.—P. 778-786.
11. WaraP, Host V, StodkildeH. Clinical factors predisposing
to major ulcer bleeding. A logistic regression analysis //Acta Chir.
Scand. — 1985. — Vol. 151, № 4. — P. 349-354.
12. Winiarski M., Biesiada K. et al. Incidence and risk
factors of rebleeding from gastric and duodenal ulcers //
Przegl. Lek .— 2003. — Vol. 60, № 7. — P. 7-12. •
КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ШЛУНКОВО-КИШКОВИХ
КРОВОТЕЧ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ ЗОНИ
COMPLEX TREATMENT OF GASTROINTESTINAL BLEEDINGS
OF GASTRODUODENAL ZONE
В.І. Бондарев, Р.В. Бондарев, О.А. Орехов
Луганський державний медичний університет
V. Bondarev, R. Bondarev, O. Orekhov
Lugansk State Medical University, Ukraine
Резюме. Мета роботи — проаналізувати лікувальну тактику у
випадку шлунково-кишкових кровотеч гастродуоденальної зони.
Матеріали та методи. Проаналізовано результати лікування 115
хворих, госпіталізованих з приводу гастродуоденальних кровотеч
виразкової етіології. Вік хворих становив від 21 до 88 років, чоловіків
було 98 (85,2 %), жінок — 17 (14,8 %). Виразку шлунка виявлено в
32 (27,8 %) пацієнтів, виразку дванадцятипалої кишки — у 75
(65,2 %), поєднані виразки шлунка та дванадцятипалої кишки
спостерігали у 8 (6,9 %) випадках. Усіх хворих комплексно
обстежували, дані обстеження були критерієм вибору лікувальної
тактики. Пацієнтам також виконували езофагогастродуоденоскопію.
Результати. У невідкладному порядку прооперовано 12 хворих
(10,4 %); у відстроченому — 4 (3,5 %). Післяопераційна летальність
серед пацієнтів, прооперованих у невідкладному порядку, становила
12,6 % (2 випадки). Не прооперовано 97 хворих (84,3 %), їм проюдили
консервативне лікування. Комплексна противиразкова терапія
включала використання Квамателу (фамотидину), який вводили в
добовій дозі 40-80 мг, кларитроміцину 500 мг двічі на добу та метронідазолу 500 мг двічі на добу. Така терапія дала змогу досягти стійкого
гемостазу.
Висновки. Лікувальна тактика з використанням ендоскопічної
діагностики, гемостатичних і противиразкових лікарських засобів
дає змогу своєчасно коригувати хірургічну тактику, зменшити
кількість екстрених оперативних утручань. Для запобігання рецидиву
виразкових гастродуоденальних кровотеч необхідно застосовувати
акгивно-очікувальну та індивідуальну тактику лікування.
Ключові слова: шлунково-кишкові кровотечі, хворі,
противиразкова терапія.
Summary. The aim of the work is to analyze the treatment
strategy in case of g a s t r o i n t e s t i n a l bleedings of
gastroduodenal zone.
Material and methods. There were analyzed 115 patients
hospitalized because of gastroduodenal bleeding of ulcerous
etiology. The patients were of 21-88 years old; there were
98 (85,2 %) men and 17 (14,8 %) women. Stomach ulcer was
indicated in 32 (27,8 %) patients, duodenal ulcer — in 75
(65,2 %). Combined stomach and duodenal ulcer were
observed in 8 (6,9 %) cases. All the patients were observed
in complex; the observation results cause the treatment
strategy.
Results. 12 (10,4 %) patients were operated in urgent order,
in delayed order — 4 (3,5 %). Post-operating morbidity
among the patients, operated in delayed order, was 12,6 % (2
cases). 97 (84,3 %) patients were not operated, they used
conservative therapy. Complex anti-ulcerous therapy included
Quamatel (famotidin) used 40-80 mg/day, clarithromycin 500
mg twice a day, metronidazol 500 mg twice a day. Such a
therapy allowed to achieve stable hemostasis.
Conclusions. Treatment strategy with usage of endoscopic
diagnostics, hemostatic and anti-ulcerous agents allows to
correct surgery tactic, reduce the quantity of urgent operative
interventions. To prevent the recurrences of ulcerous
gastroduodenal bleedings it is necessary to use an activetemporizing and individual treatment strategy.
Key words: gastrointestinal bleedings, patients, and antiulcerous therapy.