ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ. КАРДИОЛОГИЯ Н.В. КОСТИНА РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АФФЕКТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ. КАРДИОЛОГИЯ
УДК:616.89-008.454:616.12-005.8
Н.В. КОСТИНА
Самарский государственный медицинский университет
ОАО «Санаторий им. В.П. Чкалова», г. Самара
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АФФЕКТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ
У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА ЭТАПЕ РАННЕГО
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Научный руководитель – доцент Д.В. Романов
Аннотация: аффективные нарушения относятся к числу наиболее распространенных психических расстройств, наблюдаемых у больных ишемической болезнью сердца. Было проведено изучение медицинской документации всех пациентов, проходивших курс реабилитации в условиях кардиологического санатория с
2007 по 2012 год. Также произведен анализ распространенности и клинико-статистических характеристик аффективных расстройств в наблюдаемой группе из 547
человек. Аффективные нарушения в период раннего восстановительного лечения
были выявлены у 31,9 % больных с инфарктом миокарда. В структуре аффективных нарушений отмечались субсиндромальные (62,1%) и клинически очерченные
(38,1%) аффективные расстройства. Было отмечено, что на развитие аффективных
нарушений оказывает влияние характер оказанной помощи. Изучение структуры
аффективных нарушений на этапе раннего восстановительного лечения инфаркта миокарда позволяет оптимизировать психофармакотерапию и психотерапевтические подход в лечении данной группы расстройств.
Ключевые слова: аффективные расстройства, инфаркт миокарда, реабилитация, распространенность.
Abstract: Affective disorders are most common mental disorders observed in
patients with coronary artery disease. Data of all patients undergoing rehabilitation at
cardiological sanatorium from 2007 to 2012 were studied. An analysis of the prevalence
and clinical and statistical characteristics of affective disorders observed in a group of
439 people are presented. Affective disorders were detected in 31,9 % of patients with
myocardial infarction. Subsyndromal affective disorders (62,1 %) and clinically-defined
(38,1% ) affective disorders were observed. It was noted that development of affective
disorders associated with the nature of assistance provided. Studying of the structure
of affective disorders during early rehabilitation treatment of myocardial infarction
can be useful for optimization of psychopharmacotherapy and psychotherapeutic
treatment.
Keywords: Affective disorders, myocardial infarction, rehabilitation, prevalence.
Существует единство в оценке распространенности аффективных нарушений у больных
ишемической болезнью сердца, которые превалируют над другими видами психических расстройств1, 2, 3. У пациентов с острым инфарктом
миокарда (ОИМ) преимущественно отмечаются депрессивные и тревожные расстройства4.
1
Довженко Т.В., Тарасова К.В., Нестерова Е.А., и соавт.
Антидепрессанты коаксил и золофт в комплексном лечении больных артериальной гипертензией с расстройствами аффективного спектра. // Российский медицинский
журнал. – 2004. – №1. – С. 15-19
2
WPI/PDT Edukational Program on Depressive Disorders.
Module II. Depressive disorders in physical illness, 1998.
3
Смулевич А.Б., Сыркин А. Л., Дробижев М.Ю. Психокардиология.//Медицинское информационное агенство // М. – 2005 – С. 784.
4
Погосова Г.В. Депрессия: новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти.// Кардиология. 2002, Т. 42, №4: С. 86-90.
40
В частности, нарушения депрессивного спектра
выявляются у 10-65% пациентов, госпитализированных с острым инфарктом миокарда5, 6.
Большинство исследователей относят аффективные расстройства к серьезным осложнениям инфаркта миокарда7.
Целью настоящего исследования являлось изучение распространенности и структуры аффективных расстройств у больных
5
Guck T.P., Kavan M.G., Elsasser G.N., Barone EJ.
Assessment and treatment of depression following myocardial
infarction. // Am Fam Physician. – 2001. – Vol. 64. – P. 641-648
6
Lesperance F, Fransure-Smith N, Talajic M, Bourassa MG.
Five-year risk of cardiac mortality in relation to initial
severity and one-year changes in depression symptoms after
myocardial infraction.//Circulation 2002; 105:1049-53
7
Кузнецов Ю.А. Психические расстройства в подостром периоде инфаркта миокарда и их терапия // Клинич. медицина. – 1984. – № 3. – С. 49-55.
Научно-информационный межвузовский журнал
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ. КАРДИОЛОГИЯ
инфарктом миокарда в раннем восстановительном периоде. Сплошное невыборочное
исследование психических нарушений у
больных инфарктом миокарда проводится в
Самарском регионе впервые.
Материалы и методы исследования
Работа основана на изучении медицинской документации и психического статуса пациентов, перенесших острый инфаркт
миокарда и находившихся на реабилитации
в специализированном кардиологическом
санатории на этапе раннего восстановительного лечения (24-48 сутки после ОИМ).
Было проанализировано 6040 историй болезни пациентов за период 2007-2012 годы.
Из них 5382 мужчин и 658 женщин. Аффективные нарушения были выявлены у 1893
больных, что составило 31,3% всех больных,
проходивших реабилитацию за указанный
период времени. Мужчин было 1552(28,8%),
женщин – 341(51,8%). Средний возраст пациентов составил 51,0±12,7; для мужчин –
50,0±12,7,для женщин -55,0±7,5.
Произведен анализ распространенности и основных клинических характеристик
выявленных аффективных расстройств. Для
формализации полученных в результате исследования данных была разработана «Карта
исследования больных инфарктом миокарда,
сопровождающимся аффективными нарушениями». Карта включала в себя показатели, характеризующие социально-средовые,
анамнестические данные, оценку соматического и психического состояний, выраженности аффективных нарушений.
Методы исследования включали клинико-психопатологический, катамнестический.
Статистическая обработка результатов
проводилась с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Рассчитывались средние значения (М) и их ошибки
репрезентативности (±m). Достоверность
различий средних величин определялась с
помощью t-критерия Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
Исследование показало, что общее соотношение пациентов мужского и женского
пола во всей группе реабилитируемых составило 8:1. При этом аффективные нарушения после перенесенного ОИМ встречались
почти в два раза чаще у женщин – 51,8%, чем
у мужчин – 28,8%. Полученные результаты соотносятся с данными отечественных и зарубежных исследований, свидетельствующих о
том, что депрессивные расстройства в целом
встречаются чаще у женщин, чем у мужчин8.
Был проведен анализ встречаемости аффективных расстройств в зависимости от пола и
возраста пациента.
Как следует из таблицы 1, максимальная
распространенность аффективных нарушений после ОИМ как у мужчин, так и у женщин
8
«Доклад о состоянии здоровья в мире:2011»// Женева: Всемирная организация здравоохранения. – 2011 –
С. 215.
Таблица 1
Распределение больных
с аффективными нарушениями,
возникшими после перенесенного
инфаркта миокарда, по полу и возрасту
Возраст
Мужчины
Женщины
Абс
%
Абс
%
До 40
73
4,7
4
1,3
40-49
372
24,0
43
12,5
50-59
792
51,0
162
47,5
60-69
259
16,7
98
28,8
56
3,6
34
10,0
1552
100,0
341
100,0
Старше 70
Всего
встречалась в возрастном периоде от 50 до
59 лет (51,0% и 47,5% соответственно). После
60 лет частота встречаемости аффективных
расстройств у данной категории больных
падала в обеих гендерных группах; более существенная редукция частоты встречаемости аффективной патологии отмечается у
мужчин в возрасте после 60 лет. Кроме того, у
мужчин достоверно чаще, чем у женщин, аффективные нарушения при ОИМ отмечались
в возрасте до 50 лет (28,7% и 13,8%).
Динамика встречаемости аффективных
нарушений по основным возрастным периодам у женщин и мужчин отражена на рисунке 1.
Было проведено исследование зависимости частоты встречаемости аффективных
расстройств не только от пола и возраста пациента, но и от места его проживания.
Распределение пациентов с аффективными
нарушениями, возникшими после перенесенного инфаркта миокарда, по возрасту и
месту проживания представлено в таблице 2.
Из приведенных данных следует, что жители
села чаще, чем городские пациенты, обнаруживали проявления аффективных расстройства при ОИМ в возрасте до 50 лет (39,3% и
24,3%). Максимальное число аффективных
расстройств и в той, и в другой группе также
отмечалось в возрастном периоде 50-59 лет.
Таблица 2
Распределение пациентов
с аффективными нарушениями,
возникшими после перенесенного
инфаркта миокарда, по возрасту
и месту проживания
Возраст
Жители города
Жители села
Абс
%
Абс
%
До 40
60
3,7
22
8,2
40-49
335
20,6
82
31,1
50-59
827
50,8
126
47,5
60-69
322
19,8
26
9,8
81
5,0
9
3,3
1628
100,0
265
100,0
старше 70
Всего
На следующем этапе работы была проведена оценка годовой динамики встречаемости аффективных расстройств в период
с 2007 по 2012 годы. На рисунке 2 представ-
Аспирантский вестник Поволжья № 1-2, 2014
41
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ. КАРДИОЛОГИЯ
Рис. 1. Распределение аффективных нарушений
по возрастным периодам у мужчин
и женщин
Рис. 2. Распространенность аффективных
нарушений на этапе раннего восстановительного
лечения
лена распространенность аффективных нарушений на этапе раннего восстановительного лечения в виде процентного отношения
пациентов с выявленными аффективными
нарушениями ко всем больным, прошедшим
реабилитацию в данном году.
Было выявлено, что частота аффективных расстройств у больных данной категории оставалась достаточно постоянной, и
составляла, в среднем, 30,8% всех пациентов,
проходивших реабилитацию в условиях кардиологического санатория.
Оценка профиля и глубины выраженности аффективных нарушений осуществлялась посредством клинико-психопатологического метода (оценка психического
статуса непосредственно наблюдаемых пациентов). Наряду с очерченным формами
аффективных расстройств, включающих
тревожные, депрессивные и смешанные тревожно-депрессивные расстройства, были
также выделены группы субсиндромальных
аффективных нарушений, представленных
тревожными, депрессивными и тревожно-депрессивными реакциями. Соотношение различных вариантов аффективных нарушений
среди всего контингента исследованных пациентов представлено на рисунке 3.
Более чем у половины пациентов (340
пациентов; 62,1%) отмечались аффективные расстройства субсиндромального уровня. В патогенезе аффективных нарушений у
больных ОИМ существенное значение, наряду с биологическими факторами, имеют
также психогенные аспекты. Информация
о развитии инфаркта миокарда и необходимость госпитализации выступают в роли выраженного психотравмирующего фактора,
способного быть причиной возникновения
нозогенных реакций. В исследуемой группе пациентов в 54,7% случаев отмечались
тревожные реакции, значимо преобладая
над депрессивными и тревожно-депрессивными реакциями. Как тревожные, так и депрессивные реакции чаще отмечались при
первичном инфаркте. Психопатологическая
картина субклинических аффективных расстройств была представлена пониженным
настроением, ранимостью, немотивированной тревогой, раздражительностью, нарушениями сна. Достигнутая в процессе ре-
абилитации стабилизация соматического
состояния, проведение короткого курса психотерапии приводили к редукции психических нарушений данной глубины.
Клинически оформленные тревожные,
депрессивные и смешанные тревожно-депрессивные расстройства наблюдались у
207 (37,9%) пациентов. Доминировали смешанные тревожно-депрессивные состояния.
Клиническая картина смешанных тревожно-депрессивных расстройств включала в
себя неустойчиво-пониженное настроение,
перемежающееся с эпизодами тревоги, сопровождающихся беспокойством, возбуждением, обсессивно-фобическими нарушениями, включая страх смерти, нарушениями сна.
Депрессивные нарушения проявляли себя
сниженным настроением, переживанием
безнадежности, утратой позитивных представлений о будущем. Пациенты не проявляли
активно жалоб, дистанцировались от окружающих, избегали выполнения лечебных процедур, были угнетены, иногда дисфоричны.
Во всех случаях отмечались нарушения сна.
Пациенты данной группы предъявляли жалобы на боли в левой половине грудной клетки,
не имевшие четкой локализации; отмечались
трудности концентрации внимания, ипохондрическая идеация. У подавляющего числа
пациентов отмечалась суточная динамика
аффекта. Стабилизация соматического состояния не влияла на редукцию психопатологических расстройств данного типа.
Аффективные расстройства субклинической и клинической степеней выраженности
встречались как при первичном инфаркте
42
Рис. 3. Соотношение различных вариантов
аффективных нарушений среди всего
контингента исследованных пациентов
Научно-информационный межвузовский журнал
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ. КАРДИОЛОГИЯ
миокарда (509 случаев; 93,0%), так и при повторном инфаркте – 38(6.9%). При этом соотношение клинических и субклинических
расстройств при повторном инфаркте изменялось в пользу увеличения доли клинически
очерченных состояний. Частота встречаемости различных вариантов аффективных расстройств при первичном и повторном инфаркте представлена в таблице 3.
Таблица 3
Частота встречаемости различных
вариантов аффективных расстройств
при первичном и повторном инфаркте
Вариант
аффективного
расстройства
Первичный
Повторный
инфаркт миокарда инфаркт миокарда
Абс
%
Абс
%
Тревожные
расстройства
34
6,7
1
3,1
Тревожнодепрессивные
расстройства
122
24,0
11
28,1
Депрессивные
расстройства
35
6,9
4
12,5
270
53
18
46,8
Тревожнодепрессивная
реакция
34
6,6
4
9,4
Депрессивная
реакция
14
2,7
0,0
0,0
509
100,0
38
100,0
Тревожная
реакция
Всего
Также исследуемая группа была разделена на две подгруппы: пациенты, которым
была проведена коронарография и стентирование и пациенты, которым не проводилось данное обследование и лечение.
Согласно данным научной литературы, у
17-27% пациентов с ишемической болезнью
сердца, проходящих процедуру коронарной
ангиографии, выявляются депрессии9. Нами
было выявлено, что в группе исследуемых
пациентов, которым проводилось данное
обследование и хирургическое лечение, в
структуре аффективных нарушений субсиндромальные аффективные реакции и
клинически очерченные аффективные расстройства встречались с равной частотой
(31 пациент, 46,9% и 35 пациентов, 53% соответственно). В группе пациентов, которым не проводилась коронарография, преобладали субсиндромальные аффективные
реакции (308 случаев, 64%), а развернутые
аффективные расстройства выявлены отмечались лишь в 173 случаях (35,9%), что представлено в таблице 4.
Полученные данные могут объясняться тем, что на хирургическое лечение направляются пациенты с большей тяжестью
клинических проявлений ОИМ, что может
обуславливать и большую степень выраженности ассоциированных аффективных расстройств.
9
Potts S.G., Bass C.M. Psychological morbidity in patients
with chest pain and normal or near-normal coronary arteries.//
Psychol. Med. – 1995 – 25 – C. 339-47.
Таблица 4
Распространенность аффективных
нарушений в зависимости от объема
оказанной помощи
Характеристика
аффективных
расстройств
КГ+
стентирование
Без КГ
и стентирования
Абс
%
Абс
%
5
7,5
30
6,2
Тревожнодепрессивные
26
39,6
107
22,3
Депрессивные
4
5,7
36
7,5
22
33,9
266
55,2
Тревожнодепрессивная
реакция
5
7,5
32
6,7
Депрессивная
реакция
4
5,7
10
2,0
66
100,0
481
100,0
Тревожные
Тревожная
реакция
Всего
Указанные отношения может иллюстрировать приведенная ниже линейная диаграмма (рисунок 4).
Заключение
Исследование
распространенности
и клинических характеристик аффективных нарушений, выявляемых у пациентов с
острым инфарктом миокарда на этапе раннего восстановительного лечения в условиях
специализированного санатория, показало
следующее.
Аффективные нарушения были выявлены у 31,9% всех пациентов. Сходные данные
были получены в отечественных исследованиях10. Зарубежные исследования также показывают, что на восстановительном этапе
лечения инфаркта миокарда частота аффективных нарушений составляет около 30%11.
Максимальная
распространенность
аффективных нарушений после ОИМ как у
мужчин, так и у женщин встречалась в возрастном периоде от 50 до 59 лет (51,0% и
47,5% соответственно). После 60 лет частота
встречаемости аффективных расстройств у
данной категории больных падала в обеих
гендерных группах; более существенная редукция частоты встречаемости аффективной
патологии отмечается у мужчин в возрасте после 60 лет. Кроме того, у мужчин чаще,
чем у женщин, аффективные нарушения при
ОИМ отмечались в возрасте до 50 лет.
Более чем у половины пациентов (62,1%)
отмечались аффективные расстройства субсиндромального уровня, преимущественно
проявляющиеся тревожными реакциями.
В структуре клинически оформленных аффективных нарушений доминировали смешанные тревожно-депрессивные состояния.
Редукция субклинических расстройств происходила при стабилизации соматического
состояния или при проведении короткого
10
Погосова Г.В. Депрессия: новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти. Кардиология. 2002, Т. 42, №4. С 86-90.
11
Frausure-Smith N., Lesperance F., Talajic M. Depression
and 18-month prognosis after myocardial infarction. //
Circulation. – 1995. – Vol. 91. – P. 999-1005.
Аспирантский вестник Поволжья № 1-2, 2014
43
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ. КАРДИОЛОГИЯ
Рис. 4. Распространенность аффективных
нарушений в зависимости от объема оказанной
помощи
курса психотерапии. Отмечено, что соотношение клинических и субклинических
расстройств при повторном инфаркте изменялось в пользу увеличения доли развернутых аффективных состояний. У пациентов,
которым проводилась коронарография, в
44
структуре аффективных нарушений преобладали клинически очерченные формы
расстройств. Полученные данные могут
объясняться тем, что на хирургическое лечение направляются пациенты с большей
тяжестью клинических проявлений ОИМ,
что может обуславливать и большую степень
выраженности ассоциированных аффективных расстройств.
Данные, полученные в настоящем исследовании, позволяют выделить среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда,
группу риска в отношении развития аффективных расстройств. Дальнейшее исследование направлено на моделирование
оптимального психофармакологического и
психотерапевтического подхода к лечению
пациентов с острым инфарктом миокарда,
сопровождающимся аффективными расстройствами.
Научно-информационный межвузовский журнал