Клиническая фармация в нефрологии
advertisement
Клиническая фармация в нефрологии 1 Клиническая фармация в нефрологии ПЛАН ЛЕКЦИИ 1. Медико-социальная значимость заболеваний почек и мочевыделительной системы 2. Пропедевтика в нефрологии 3. Основные клинические синдромы в нефрологии 4. Основные заболевания почек и мочевыделительной системы 5. Принципы терапии основных заболеваний почек и мочевыделительной системы 6. Клинико-фармакологическая характеристика основных групп лекарственных препаратов, применяемых в нефрологии 7. Критерии эффективности и безопасности лекарственной терапии в нефрологии 8. Медикаментозные поражения почек 9. Рекомендованная литература 2 Клиническая фармация в нефрологии Медико-социальное значение 3 Заболевания почек – 3,5-4 % населения в мире Смертность от заболеваний почек – 1,5 % В случае формирования ХПН – смертность до 25 % Прогноз: увеличение ХПН в 2 раза каждые 7-10 лет Стоимость поддержания жизни 1 пациента на терминальной стадии ХПН – 200 000 грн./год Стоимость базового гемодиализа – 4000-6000 грн./мес. Клиническая фармация в нефрологии Строение почки корковый слой мозговой слой 4 Клиническая фармация в нефрологии Нефрон - структурная единица почки 5 Клиническая фармация в нефрологии Физиологические функции почек 6 Регуляция объема крови и других жидкостей внутренней среды Регуляция постоянства осмотического давления крови и других жидкостей организма Регуляция ионного состава жидкостей внутренней среды Регуляция кислотно-щелочного равновесия (рН) Регуляция артериального давления Регуляция эритропоэза Регуляция свертывания крови Экскреция конечных продуктов азотистого обмена и чужеродных водорастворимых веществ Экскреция избытка органических веществ, поступивших с пищей или образовавшихся в ходе метаболизма Секреция ферментов и физиологически активных веществ (ренин, брадикинин, простагландины) Клиническая фармация в нефрологии Пропедевтика в нефрологии 7 Клиническая фармация в нефрологии Основные жалобы у больных с заболеваниями почек Боль: - симптом Пастернацкого – тупые боли в пояснице, иррадиируют вниз и в подреберье (пиелонефрит, острый гломерулонефрит) - почечная колика – острые приступообразные боли, иррадиируют по ходу мочеточника и в промежность, наблюдаются при закупорке мочевыводящих путей (МКБ) 8 Клиническая фармация в нефрологии Основные жалобы у больных с заболеваниями почек Отеки – – – – – – – 9 на лице по утрам сопровождаются бледностью Острый гломерулонефрит Хронический гломерулонефрит Острая почечная недостаточность Хроническая почечная недостаточность Клиническая фармация в нефрологии Основные жалобы у больных с заболеваниями почек Повышение АД – повышено преимущественно диастолическое давление – трудно поддается снижению – Острый гломерулонефрит Хронический гломерулонефрит Хронический пиелонефрит Хроническая почечная недостаточность – – – 10 Клиническая фармация в нефрологии Основные жалобы у больных с заболеваниями почек Нарушение мочеобразования Дизурия - расстройство мочеиспускания (болезненность, затруднение, изменение общего количества мочи, выделяемой за сутки и/или нарушение суточного ритма выделения мочи) Полиурия суточный диурез более 2000 мл 11 Олигурия суточный диурез менее 500 мл Анурия суточный диурез менее 200 мл Клиническая фармация в нефрологии Основные клинические синдромы в нефрологии 12 Клиническая фармация в нефрологии Основные клинические синдромы при заболеваниях почек Мочевой синдром — совокупность изменений в клиническом анализе мочи и мочевом осадке при незначительной протеинурии (<3,5 г/сут) Для каждого заболевания почек характерен свой мочевой синдром 13 Клиническая фармация в нефрологии Основные клинические синдромы при заболеваниях почек Нефротический синдром – клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий в себя массивную протеинурию (> 3,5 г/сут), гипопротеинемию, гиперхолестеринемию и отеки Нефритический синдром – слабовыраженная или умеренная протеинурия < 3,5 г/сут 14 Клиническая фармация в нефрологии Основные клинические синдромы при заболеваниях почек Отечный синдром патология почек протеинурия гипоальбуминемия уменьшение онкотического давления плазмы выход жидкости из сосудистого русла + повышение активности гиалуронидазы повышение проницаемости капилляров + гипернатриемия + снижение фильтрации (уменьшение количества функционирующих клубочков) Почечная артериальная гипертензия патология почек ишемия почечной ткани ↑ ренинангиотензин-альдостероновой системы (РААС) повышение выработки ренина активация ангиотензина и альдостерона 15 Клиническая фармация в нефрологии Юкстагломерулярный аппарат (ЮГА) Гломерулярное воспаление → нарушение гломерулярной гемодинамики → ↓ давления в выносящей артериоле → ↑ выработки ренина в ЮГА → ↑ активности ангиотензина ІІ → ↑ альдостерона → ↑ АД 16 Клиническая фармация в нефрологии Основные клинические синдромы при заболеваниях почек Гиперазотемия (уремия) тяжелая интоксикация организма продуктами азотистого обмена, обусловленная тотальной недостаточностью функции почек Почечная эклампсия приступ внезапных тяжелых тонико-клонических судорог повышение внутричерепного давления + отек мозга + спазм сосудов мозга 17 Клиническая фармация в нефрологии Основные клинические синдромы при заболеваниях почек Хроническая почечная недостаточность патологический симптомокомплекс, обусловленный резким уменьшением числа функционирующих нефронов (на 60 %), приводящим к нарушению экскреторной и секреторной функции почек, а вследствие этого – расстройству всех видов обмена веществ, нарушению кислотно-щелочного равновесия, нарушению деятельности всех органов и систем ХПН Гиперазотемия Артериальная гипертензия 18 Анемия Гиперкалиемия Клиническая фармация в нефрологии Ацидоз Основные клинические синдромы при заболеваниях почек Хроническая почечная недостаточность Начальные клинические признаки Жалобы общего характера – общая слабость, снижение работоспособности, снижение аппетита, потеря веса, сухость кожи, никтурия, полиурия. Осмотр – бледность кожи, отеки, преимуществ. на лице Клинические признаки развернутой стадии (уремии) Аммиачный запах изо рта Повышение АД Энцефалопатия (вялость, раздражительность, кома) Желудочная диспепсия Геморрагии Полисерозит – перикардит, плеврит, перитонит 19 Клиническая фармация в нефрологии Лабораторные методы исследования Клинический анализ мочи Бактериологическое исследование мочи 20 Клиническая фармация в нефрологии Функциональные методы исследования почек Пробы на концентрационную способность почек – – – проба по Зимницкому проба на концентрацию проба на разведение Определение скорости клубочковой фильтрации 21 Клиническая фармация в нефрологии СКФ Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – объем крови, прошедший через гломерулярный аппарат почек и подвергшийся фильтрации (норма 100-110 мл/мин) Методы определения: • клиренс креатинина • метод Кокрофта-Гальта Ccr = Ucr х V / Pcr V – объем мочи Ucr – креатинин мочи Pcr – креатинин крови СКФ = 140 - возраст (годы) × масса (кг) / креатинин крови (ммоль/л) × 810 • метод MDRD СКФ = 170 × креатинин крови (мг%) −0,999 × возраст (годы) −0,176 × азот мочевины (мг%) −0,17 × альбумин крови (г%) 0,318 × 0,762 (женщины) http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr.cfm http://www.kidney.org.uk/Medical-Info/kidney-basics/calc-kidney-fn.html 22 Клиническая фармация в нефрологии Рентгенологические методы исследования почек Рентгеноскопия Томография Экскреторная урография Фармакоурография Ангиография 23 Клиническая фармация в нефрологии Инструментальные методы исследования почек 24 Цистоскопия Ультразвуковая эхография Пункционная биопсия Радиоизотопная ренография Сканирование (сцинтиграфия) почек Клиническая фармация в нефрологии Основные заболевания мочевыделительной системы 25 Клиническая фармация в нефрологии Основные заболевания мочевыделительной системы Пиелонефрит Острый пиелонефрит– Хронический пиелонефрит– хронический острое неспецифическое неспецифический инфекционноинфекционновоспалительное воспалительный процесс заболевание чашечнолоханочной системы и чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с канальцев почек последующим вовлечением 26 почечной паренхимы с преимущественным поражением интерстициальной ткани Клиническая фармация в нефрологии Пиелонефрит Этиология Острый инфекционная: кишечная палочка, энтерококк, протей, стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка, смешанная флора Хронический результат перенесенного ОПН Предрасполагающие факторы: переохлаждение, препятствие оттоку мочи (камни мочевыводящих путей , аденома простаты) 27 Клиническая фармация в нефрологии Пиелонефрит Клиническая картина начало заболевания – острое, с высокой лихорадкой, ознобом жалобы – общая слабость, боли в области поясницы, дизурия, повышение температуры осмотр – положительный симптом Пастернацкого, возможны отеки 28 Клиническая фармация в нефрологии Пиелонефрит Дополнительные исследования: клинический анализ мочи – снижение плотности, умеренная протеинурия < 3,5 г/сут (нефритический синдром), микрогематурия, выраженная лейкоцитурия, возможна цилиндрурия, бактериурия анализ мочи по Нечипоренко – преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией клинический анализ крови – лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия 29 Клиническая фармация в нефрологии Принципы терапии пиелонефрита Этиотропная терапия – длительное упорное применение антибактериальных средств Восстановление нормального оттока мочи Симптоматическая терапия – гипотензивные средства, диуретики, антипиретики 30 Клиническая фармация в нефрологии Основные заболевания мочевыделительной системы Гломерулонефрит 31 Острый гломерулонефрит– Хронический гломерулонефрит– острое диффузное иммуновоспалительное заболевание с преимущественным поражением клубочков обеих почек хроническое диффузное иммуновоспалительное заболевание обеих почек, приводящее к прогрессирующей гибели клубочков, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности Клиническая фармация в нефрологии Гломерулонефрит Этиология Острый -гемолитический стрептококк группы А возможно также развитие на фоне других инфекций (пневмококковой, стафилококковой, вирусной) Хронический 32 Результат перенесенного ОГН Клиническая фармация в нефрологии Гломерулонефрит Патогенез 33 развитие стрептококковой инфекции в организме образование противострептококковых антител и формирование иммунного комплекса антиген-антитело (ЦИК) адгезия ЦИК в структурах почечного фильтра развитие иммунного воспаления клубочков Клиническая фармация в нефрологии Гломерулонефрит Гломерулонефрит Норма 34 Клиническая фармация в нефрологии Гломерулонефрит Клиническая картина начало заболевания – острое, возможно малозаметное. Через 14-25 дней после стрептококковой инфекции жалобы – общая слабость, дизурия, олигурия, отеки, повышение температуры тела возможно полное отсутствие жалоб 35 Клиническая фармация в нефрологии Гломерулонефрит Смешанная форма Клиническая картина мочевой синдром – гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия (эритроциты всегда преобладают над лейкоцитами) нефротический синдром – массивная протеинурия (более 3,5 г/сут) селективного или неселективного характера отечный синдром – «бледные» отеки, преимущественно на лице, по утрам гипертонический синдром – повышение АД Латентная форма Нефротическая форма Гипертоническая форма гематурическая форма – ? 36 Клиническая фармация в нефрологии Гломерулонефрит Дополнительные исследования: клинический анализ крови – умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ биохимический анализ крови – признаки воспаления (повышение уровня 2- глобулинов, фибриногена, появление Среактивного протеина) иммунологические показатели – повышение титра антистрептолизина О, снижение Т-лимфоцитов, повышение В-лимфоцитов 37 Клиническая фармация в нефрологии Принципы терапии гломерулонефрита 38 строгий постельный режим до ликвидации отеков и нормализации АД диета с ограничением жидкости и поваренной соли этиотропная терапия – АБ пенициллинового ряда патогенетическая терапия, направленная на подавление иммунных реакций и воспалительного процесса, улучшение внутрипочечной гемодинамики: иммунодепрессия (ГКС, цитостатики, аминохинолиновые производные) противовоспалительные средства (ГКС и НПВП) уменьшение коагуляции крови и агрегации тромбоцитов (антикоагулянты, антиагреганты) симптоматическая терапия – гипотензивные средства, диуретики Клиническая фармация в нефрологии Мочекаменная (почечнокаменная болезнь) Заболевание, характеризующееся образованием камней различного химического состава в почечных лоханках ↓ рН мочи – ураты нейтральное рН мочи – оксалаты ↑ рН мочи – фосфаты, карбонаты, струвиты Основное клиническое проявление – приступы почечной колики 39 Клиническая фармация в нефрологии Принципы терапии мочекаменной болезни 40 Диета, направленная на поддержание определенного рН мочи (в зависимости от химического состава камней) Нормализация коллоидного состояния мочи (фитопрепараты) Растворение конкрементов (уролитики) Купирование приступа почечной колики (анальгетики, спазмолитики) Клиническая фармация в нефрологии Хроническая болезнь почек (ХБП) – хроническое заболевание, характеризующееся наличием признаков поражения почек и/или снижения СКФ менее 60 мл/мин в течение 3-х месяцев, независимо от их причины Характеристика развития ХБП диализ «предиализ» Стадия 1 > 90 Стадия 2 60 – 89 Стадия 3 30 – 59 15-29 Стадия 4 Стадия 5 < 15 СКФ (мл/мин) время 41 Клиническая фармация в нефрологии Критерии определения ХБП [NKF, 2002] Заболевание почек длительностью более 3 мес. с признаками структурнофункциональных нарушений почек (жалобы, осмотр, отклонения в анализах мочи и крови, снижение СКФ и т.д.) СКФ менее 60 мл/мин в течение ≥ 3 мес. с/без других признаков поражения почек Am J Kidney Dis 2002;39 (2 suppl 1):S18 42 Клиническая фармация в нефрологии Характеристика стадий ХБП Описание I Поражение почек с нормальным или повышенным уровнем СКФ 90 ІІ Поражение почек с умеренным снижением СКФ 60-89 ІІІ Средняя степень снижения СКФ. Начальная почечная недостаточность 30-59 IV V 43 СКФ (мл/мин) Стадия Значительная степень снижения СКФ. Выраженная почечная недостаточность Терминальная почечная недостаточность 15-29 <15 Рекомендации Диагностика основного заболевания. Оценка скорости его прогрессирования и применения препаратов для ее уменьшения. Диагностика и лечение осложнений Диагностика и лечение осложнений; подготовка к ПЗТ ПЗТ Клиническая фармация в нефрологии Принципы терапии ХПН ограничение потребления поваренной соли, белка, поступления фосфатов с пищей терапия симптоматической АГ гипотензивными ЛС, не угнетающими почечный кровоток применение гипоазотемических средств (леспенефрил, кетостерил, энтеросорбенты и т.д.) устранение отеков (петлевые диуретики) коррекция ацидоза (гидрокарбонат натрия) устранение ренальной анемии (эритропоэтин) устранение гипокальциемии (витамин Д) Критерии эффективности терапии ХПН нормализация уровня СКФ, креатинина и мочевины крови 44 Клиническая фармация в нефрологии Ренопротекция и заместительная терапия Ренопротекция предусматривает проведение мер сопроводительной терапии, способствующих возможно более долгому сохранению функции почек (при ХПН имеется в виду остаточной функции почек) Заместительная терапия восполняет утраченное и способствует ренопротекции 45 Клиническая фармация в нефрологии Выбор антигипертензивных препаратов у пациентов с ХБП Влияние на вторую капиллярную сеть почек Применение при ХБП ингибиторы АПФ расширяют + антагонисты РAII (сартаны) расширяют + расширяют + расширяют + диуретики не влияют β-адреноблокаторы не влияют - α-адреноблокаторы не влияют - Группы препаратов моксонидин антагонисты кальция (фелодипин, дилтиазем, лерканидипин) 46 Клиническая фармация в нефрологии Вторая капиллярная сеть 47 Клиническая фармация в нефрологии Анемия – независимый фактор прогрессирования ХБП Согласно NKF K/DOQI (2003) анемия увеличивает риск смертности при ХБП в 3 раза, что равно совместному влиянию хронической сердечной недостаточности и диабета (Medicare) Снижение Нв на 5 г/л аналогично повышению САД на 15 мм рт.ст.(Levin A. et al., 1999) Когда и как лечить анемию при ХБП? Начало лечения при Нв менее 110 г/л (ERA-EDTA, 2004) Анемия должна лечиться как только она выявлена и также агрессивно как активное лечение гипертензии, диабета и дислипидемии (Amgen/NK/NKF) Collins A.J. Adv Stud Med. 2003; 3:S194-197 48 Клиническая фармация в нефрологии Заместительная терапия анемии Ликвидация анемии способствует увеличению додиализного времени, замедлению снижения функции почек, а у некоторых больных с ХБП даже ее восстановлению При ликвидации анемии отмечается значительное повышение качества и продолжительности жизни пациентов с ХБП за счет органопротекции других органов, в первую очередь сердца и головного мозга ЭРИТРОПОЭТИН АЛЬФА ЭПРЕКС БЕТА РЕКОРМОН ДАРБЕПОЭТИН АРАНЕСП ТОЛЬКО В/В П/К И В/В ТОЛЬКО В/В CERA 49 Клиническая фармация в нефрологии Внутривенный путь введения эритропоэтина Быстрая и эффективная коррекция Низкий уровень иммуногенности Безболезненная инъекция Хорошая переносимость 50 Клиническая фармация в нефрологии Клиникофармакологическая характеристика основных групп препаратов, применяющихся для лечения заболеваний почек Основные группы препаратов, применяющиеся для лечения заболеваний почек Антибактериальные препараты Глюкокортикостероиды Антикоагулянты Средства симптоматической терапии – гипотензивные, диуретики Средства, способствующие растворению мочевых конкрементов 52 Клиническая фармация в нефрологии Принципы рациональной антибактериальной терапии при инфекционных заболеваниях мочевыводящей системы Принципы антибактериальной терапии в нефрологии Антибактериальная терапия проводится: 54 при остром пиелонефрите при хроническом пиелонефрите при остром гломерулонефрите (при доказанной роли стрептококка в возникновении заболевания) Клиническая фармация в нефрологии Принципы антибактериальной терапии в нефрологии Антибактериальная терапия должна: начинаться как можно раньше базироваться на четких данных о возбудителе и его чувствительности к антибактериальным средствам обеспечивать достаточную концентрацию препарата в паренхиме почек и моче иметь достаточную продолжительность использовать оптимальные дозы 55 Клиническая фармация в нефрологии Принципы антибактериальной терапии в нефрологии При антибактериальной терапии в нефрологии следует обязательно учитывать: рН мочи, в которой действует препарат функциональную способность почек состояние оттока мочи степень нефротоксичности препарата степень дегидратации организма взаимодействие с препаратами, входящими в состав комплексной терапии 56 Клиническая фармация в нефрологии Эффективность антибактериальных препаратов в зависимости от рН среды 57 Активны при щелочном рН Активны при кислом рН Активны при любом рН Макролиды Аминогликозиды Фторхинолоны Сульфаниламиды Пенициллины Тетрациклины Нитрофураны Триметоприм Цефалоспорины Ристомицин Ванкомицин Левомицетин Клиническая фармация в нефрологии мясная диета аскорбиновая кислота Подкисляют мочу хлорид кальция 58 хлорид аммония Клиническая фармация в нефрологии МОЛОКО щелочные минеральные воды молочнорастительная диета цитраты 59 Ощелачивают мочу Лактат натрия Гидрокарбонат натрия Клиническая фармация в нефрологии Критерии эффективности антибактериальной терапии в нефрологии Нормализация температуры Устранение бактериурии Устранение лейкоцитурии Улучшение самочувствия больного (снижение выраженности симптомов заболевания) 60 Клиническая фармация в нефрологии Принципы фармацевтической опеки при проведении антибактериальной терапии в нефрологии При антибактериальной терапии в нефрологии следует обязательно учитывать, что: При недостаточном восстановлении оттока мочи антибактериальная терапия малоэффективна При снижении функциональной способности почек может изменяться фармакокинетика и фармакодинамика лекарств 61 Клиническая фармация в нефрологии Принципы фармацевтической опеки при проведении антибактериальной терапии в нефрологии При антибактериальной терапии в нефрологии следует обязательно учитывать, что: Препараты с возможным нефротоксичным действием следует назначать только по жизненным показаниям при невозможности их замены фармакологическими аналогам Выраженная дегидратация (так же как и прием диуретиков) усиливают нефротоксичность ЛП 62 Клиническая фармация в нефрологии Принципы фармацевтической опеки при проведении антибактериальной терапии в нефрологии При отсутствии эффекта в течение 2-3 дней от начала лечения следует менять антибактериальный препарат При тяжелом течении заболевания или низкой эффективности монотерапии рационально комбинировать антибактериальные средства При пиелонефрите целесообразно назначение антибактериальных препаратов внутримышечно. Перорально можно назначить препараты имеющие высокую биодоступность и скорость всасывания из ЖКТ 63 Клиническая фармация в нефрологии Принципы антибактериальной терапии в нефрологии При хроническом пиелонефрите лечение антибактериальными средствами проводится систематически и длительно Противорецидивное лечение проводится антибактериальными средствами, к которым ранее была выявлена чувствительность возбудителя (так как при ремиссии бактериурия отсутствует) 64 Клиническая фармация в нефрологии Принципы медикаментозной терапии нефритов Принципы лекарственной терапии нефритов 66 Патогенетическая терапия: Противовоспалительные и иммуносупрессивные средства (глюкокортикоиды, цитостатики, хинолиновые производные, НПВС) Антикоагулянты Антиагреганты Симптоматическая терапия: Гипотензивные средства (ингибиторы АПФ) Диуретики Средства, укрепляющие сосудистую стенку, уменьшающие проницаемость капилляров Клиническая фармация в нефрологии Принципы лекарственной терапии нефритов Глюкокортикоидная терапия проводится: при остром гломерулонефрите (тяжелое течение) при хроническом гломерулонефрите 67 Клиническая фармация в нефрологии Глюкокортикоиды (Преднизолон , Метилпреднизолон) 68 оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее и иммунодепрессивное действие тормозят клеточные реакции иммунитета стабилизируют мембраны лизосом и препятствуют выходу из них протеолитических ферментов уменьшают проницаемость базальной мембраны капилляров клубочков Клиническая фармация в нефрологии Фармацевтическая опека при глюкокортикоидной терапии нефритов Критерии эффективности глюкокортикоидной терапии нефритов 69 повышение диуреза уменьшение отеков уменьшение выраженности мочевого синдрома (протеинурии, гематурии, цилиндрурии) улучшение белкового состава крови Клиническая фармация в нефрологии Фармацевтическая опека при глюкокортикоидной терапии нефритов отсутствие эффекта в течение месяца свидетельствует о «стероидорезистентности» заболевания при глюкокортикоидной терапии следует постоянно контролировать проявление множества побочных действий 70 Клиническая фармация в нефрологии Фармацевтическая опека при глюкокортикоидной терапии нефритов Побочные эффекты глюкокортикоидной терапии нефритов: синдром Иценко-Кушинга 71 повышение АД глюкозурия (вплоть до стероидного диабета) остеопороз изъязвление слизистой ЖКТ повышенная склонность к инфекциям лейкоцитоз в клиническом анализе крови Клиническая фармация в нефрологии Негормональные иммунодепрессанты (цитостатики, хинолиновые производные) Для лечения нефритов назначаются: при наличии противопоказаний к назначению глюкокортикоидов (гипертоническая болезнь, пептическая язва, сахарный диабет) при неэффективности терапии глюкокортикоидами при развитии глюкокортикоидной зависимости при выраженных побочных явлениях глюкокортикоидной терапии 72 Клиническая фармация в нефрологии Фармацевтическая опека при терапии нефритов цитостатиками Побочные эффекты при терапии нефритов цитостатиками: угнетение кроветворения (лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз) токсическое поражение печени повышенная склонность к инфекциям 73 бесплодие Клиническая фармация в нефрологии Фармацевтическая опека при терапии нефритов цитостатиками лечение должно проводится под обязательным еженедельным контролем клинического анализа крови следует назначать средства, усиливающие лейкопоэз для уменьшения побочных явлений целесообразно совместное назначение цитостатиков и глюкокортикоидов, что позволяет снизить дозу препаратов обеих групп 74 Клиническая фармация в нефрологии Хинолиновые производные (Делагил, Плаквенил) 75 обладают противовоспалительным действием стабилизируют мембраны лизосом ингибируют синтез провоспалительных ПГ уменьшают агрегацию тромбоцитов оказывают умеренное иммунодепрессивное действие Клиническая фармация в нефрологии Фармацевтическая опека при терапии нефритов производными хинолина действие препаратов проявляется только через 6-12 месяцев непрерывного лечения в ходе лечения обязательно контролировать состояние крови и органа зрения 76 Клиническая фармация в нефрологии НПВС (вольтарен) 77 применение возможно при стероидрезистентных формах ингибируют синтез провоспалительных ПГ подавляют активность медиаторов воспаления снижают фагоцитарную активность лейкоцитов обладают фибринолитическим и антиагрегантным действием обладают умеренным иммунодепрессивным действием Клиническая фармация в нефрологии Фармацевтическая опека при терапии нефритов НПВС Побочные эффекты при терапии нефритов НПВС : снижение клубочковой фильтрации снижение почечного плазмотока, нарушение функции почек уменьшение экскреции натрия с мочой повышение АД 78 Клиническая фармация в нефрологии Фармацевтическая опека при терапии нефритов НПВС критерием эффективности терапии нефрита НПВС считается снижение протеинурии в 10 раз по сравнению с исходом при снижении клубочковой фильтрации менее 40 мл в мин или повышении содержания креатинина в крови НПВС немедленно отменяют 79 Клиническая фармация в нефрологии Антикоагулянты (гепарин, надропарин, эноксапарин) 80 уменьшают внутрисосудистую гемокоагуляцию уменьшают агрегацию тромбоцитов улучшают почечную микроциркуляцию значительно увеличивают диурез уменьшают отечный синдром уменьшают протеинурию, диспротеинемию, гиперхолестеринемию оказывают гипотензивный эффект оказывают противовоспалительное действие Клиническая фармация в нефрологии Фармацевтическая опека при терапии нефритов антикоагулянтами следует помнить об опасности геморрагических осложнений низкомолекулярные гепарины гораздо лучше переносятся, реже вызывают геморрагические осложнения лечение проводится под постоянным контролем времени свертывания крови противопоказания: пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки геморрагические диатезы 81 Клиническая фармация в нефрологии Антиагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин, ксантинола никотинат) подавляют агрегацию и адгезию тромбоцитов снижают внутрисосудистую гемокоагуляцию обладают антипротеинурическим действием Используются не только при гломерулонефритах, но и при пиелонефритах 82 Клиническая фармация в нефрологии Критерии эффективности лекарственной терапии нефритов уменьшение протеинурии уменьшение гематурии увеличение относительной плотности мочи увеличение скорости клубочковой фильтрации на 30-50 % 83 Клиническая фармация в нефрологии Принципы дозирования ЛП при нарушении функции почек Лекарственные средства, преимущественно экскретирующиеся почками и препараты, образующие биологически активные метаболиты, которые элиминируются почками, назначают в обычной или несколько уменьшенной начальной дозе с увеличением интервала между введениями 84 Клиническая фармация в нефрологии Принципы дозирования ЛП при нарушении функции почек Лекарственные средства, практически полностью метаболизирующиеся до неактивных веществ, назначают в обычных дозах (кроме препаратов интенсивно связывающихся с плазменными белками) 85 Клиническая фармация в нефрологии Заболевания почек, вызываемые лекарственными средствами Заболевания почек, вызываемые лекарствами Причины частого лекарственного поражения почек: Почечный кровоток – 25 % сердечного выброса Высокая интенсивность метаболических и транспортных процессов в канальцевых клетках Большинство лекарств выделяются почками Концентрация лекарственных веществ в процессе выведения существенно повышается Многие лекарства обладают прямым нефротоксическим действием 87 Клиническая фармация в нефрологии Заболевания почек, вызываемые лекарствами Основные пути патологического воздействия лекарств на почки: Прямое биохимическое воздействие (прямой токсический эффект) -аминогликозиды -тяжелые металлы -этиленгликоль -рентгеноконтрасты Непрямое биохимическое воздействие -диуретики -сульфаниламиды -урикозурические средства -антикоагулянты 88 Иммунологическое воздействие Клиническая фармация в нефрологии Заболевания почек, вызываемые лекарствами Локализация патологического воздействия лекарств на почки: Поражение клубочков Поражение канальцев Канальцевая обструкция Поражение сосудов почек Эффективная профилактика лекарственного поражения почек возможна только на основе глубоких знаний клинической фармации в нефрологии 89 Клиническая фармация в нефрологии ЛИТЕРАТУРА Основная: 1. Державний формуляр лікарських засобів / За ред. В.Т. Чумака, В.І. Мальцева, А.М. Морозова, В.Д. Парія, А.В. Степаненко // Київ : Моріон, 2010. — 1160 с. 2. Клінічна фармакологія : підручник / за ред. О.Я. Бабака, О.М. Біловола, І.С. Чекмана. — 2-ге вид., перероб. і доп. — К.: Медицина, 2010. — 774 с. 3. Клінічна фармакологія: підруч. для студ. вищ. навч. закл. У 2 т. / С.В. Нальотов, І.А. Зупанець, Т.Д. Бахтєєва [та ін.]; за ред. І.А. Зупанця. — Х. : Вид-во НФаУ : Золоті сторінки, 2007. — Т.1. — 348 с.; Т.2. — 312 с. 4. Компендиум 2012 — лекарственные препараты / под ред. В.Н. Коваленко. — Киев : МОРИОН, 2012. — 2320 с. 5. Основи клінічної медицини: симптоми та синдроми в практичній фармації : навч. посіб. / І.А. Зупанець, С.Б. Попов, Ю.С. Рудик [та ін.]; за ред. В.П. Черних, І.А. Зупанця. — Х. : Золоті сторінки, 2010. — 92 с. 6. Основы медицинских знаний. Нефрология: Лекция для студентов спец. «Клиническая фармация» / И.А. Зупанец, Н.В. Бездетко, С.Б. Попов, Е.Ф. Гринцов; под ред. И.А. Зупанца. — Х. : Изд-во НФАУ, 2002. — 44 с. 7. ОТС®: ответственное самолечение / Под ред. И.А. Зупанца, И.С. Чекмана. — 6-е изд., перераб. и доп. — Киев : Фармацевт Практик, 2010. — 208 с.. 8. Фармацевтическая опека: атлас / И.А. Зупанец, В.П. Черных, С.Б. Попов [та ін.] ; под ред. И.А. Зупанца, В.П. Черных. — 2-е изд., пере-раб. — К. : Фармацевт Практик, 2007. — 144 с. 9. Клінічна фармація (фармацевтична опіка) : підруч. для студ. вищ. мед. (фармац.) навч. закл. / І.А. Зупанець, В.П. Черних, Т.С. Сахарова [та ін.]; за ред.. В.П. Черних, І.А. Зупанця. — Х. : НФаУ : Золоті сторінки, 2011. — 704 с. 90 Клиническая фармация в нефрологии ЛИТЕРАТУРА Дополнительная: 1. Applied Therapeutics: The Clinical Use Of Drugs / Еdited by M.A. Koda-Kimble, L.Y. Young, B.K. Alldredge et. al. — 9th edition. — Copyright©2009 Lippincott & Wilkins. – P. 27p1-33р49. 2. Деримедведь Л.В., Перцев И.М., Шуванова Е.В., Зупанец И.А. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии. — Х.: Мегаполис, 2002. — 784 с. 3. Клінічна нефрологія / За ред. Пирога Л.А., Романенко М.А. — К. : Здоров’я, 2004. — 528 с. 4. Клиническая фармакология : учеб. / Под ред. В.Г. Кукеса. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 1056 с. 5. Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины. Том 2. / Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений. — К., 2009. — 976 с. 6. Рациональная фармакотерапия в нефрологии: Рук. для практикующих врачей / Н.А. Мухин, Л.В. Козловская, Е.М. Шилов, Н.Б. Гордовская и др.; под общ. ред. Н.А. Мухина, Л.В. Козловской, Е.М. Шилова. — М. : Литтерра, 2006. — 896 с. 7. Фармацевтичні та медико-біологічні аспекти ліків. Навчальний посібник / За ред. І.М. Перцева. Видання друге, перероблене та доповнене. — Вінниця : Нова книга, 2007. — 728 с. 91 Клиническая фармация в нефрологии
