Сердечно-сосудистые заболевания у женщин: от пубертатного

Газета зарегистрирована Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
Регистрационный номер ПИ № ФС77-42485 от 01.11.2010г. Учредитель: ООО «Никомед Дистрибъюшн Сентэ»
Главный редактор Серебреникова О.Н. Сдано в набор 14.10.10. Подписано в печать 18.11.10
Газета распространяется бесплатно Адрес редакции: 119049, г. Москва, ул. Шаболовка, д.10, стр. 2
Выпуск для специалистов здравоохранения
1
2
3
4
Новости
с конгрессов
стр. 1
Мнение
специалиста
стр. 4
Клинический
разбор
стр. 6
Викторина
«Что Вы знаете
о β-блокаторах»
стр. 8
№1
Ноябрь 2010
Новости с конгрессов
Сердечно-сосудистые заболевания у женщин:
от пубертатного до перименопаузального периода
О.А. Кисляк, д.м.н., профессор РГМУ
13 апреля 2010 года в Москве в рамках XVII Российского национального конгресса
«Человек и лекарство» состоялся научный симпозиум, посвященный сердечно-сосудистым заболеваниям женщины в различные периоды ее
жизни. Междисциплинарная тема симпозиума вызвала интерес кардиологов, терапевтов, акушеров, гинекологов и даже педиатров. И это не
удивительно – ведь здоровье женщины определяет здоровье ее детей, а значит, и нации в целом.
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
у девушек-подростков и женщин молодого возраста
О.А. Кисляк, д.м.н., профессор РГМУ
Из всех вопросов, которые касаются артериальной гипертонии у детей и подростков
как важнейшего фактора риска сердечнососудистых заболеваний, хотелось бы выделить три, которые и будут рассмотрены далее. Первый вопрос – это причины формирования артериальной гипертонии. Второй
– система оценки сердечно-сосудистого риска и прогноза в подростковом и молодом
возрасте. И третьим важнейшим вопросом,
конечно, является определение врачебной
тактики.
Если говорить о причинах формирования
артериальной гипертензии, то сюда относят
наследственную предрасположенность, низкую физическую нагрузку, ожирение, неправильное питание, перинатальное программирование, вегетативную дисфункцию, особенности физического и полового развития
(рис. 1). В результате все это приводит к повышению активности ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС), симпатической нервной системы (СНС), снижению
эластичности сосудов.
Из всех причин АГ у подростков следует выделить две важнейших – это ожирение
или избыточная масса тела и так называемое
перинатальное программирование.
На основании многих исследований стало
известно, что раннее возникновение артериальной гипертензии у подростков, скорее
всего, является маркером метаболического неблагополучия их семей. Также обнаружены связи между наличием у подростков
ожирения и АГ, дислипидемией и нарушением толерантности к глюкозе. Таким образом,
у подростков формируется целый комплекс факторов риска ССЗ. Так, распространенность у подростков абдоминального ожирения (АО) – 8%, в группе молодых людей
после 18 лет – 42%; распространенность метаболического синдрома (МС) у подростков
– 13%, в группе молодых людей после 18 лет
– почти 53%.
Для определения врачебной тактики в отношении стабильной АГ у подростка в первую очередь необходимо уточнить наличие поражений органов-мишеней, например, гипертрофии левого желудочка. Если
их нет, а также нет метаболических факторов сердечно-сосудистого риска (ожирение,
метаболический синдром), проводят немедикаментозную терапию. При ее неэффективности или возникновении поражений
органов-мишеней (факторов риска ССЗ) применяют медикаментозную терапию с помо-
-1-
щью одного из пяти классов антигипертензивных средств (рис. 1).
Общие принципы ведения подростков с артериальной гипертензией таковы:
• при выявлении у ребенка или подростка
высокого нормального АД медикаментозная терапия не проводится. Рекомендуется немедикаментозное лечение и
наблюдение;
Есть поражения
Нет поражений
органовBмишеней органовBмишеней (ГЛЖ и др.)
и/или есть >3 ФР, МС
Этап 1 Немедикаментозные Немедикаментозные методы +
методы
Этап 2
Этап 3
медикаментозная терапия
(1 препарат из 5 основных классов)
Увеличение дозы
при необходимости
Медикаментозная
терапия
(1 препарат из 5
основных классов)*
Увеличение дозы
Комбинированная
при необходимости
терапия
* Отчет Четвертой рабочей группы по контролю за АГ у детей
2004 года. Рекомендации ВНОК, РМОАГ и Ассоциации детских
кардиологов (второй пересмотр) 2008 года, Рекомендации ЕОАГ
2009 года: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина,
антагонисты кальция, диуретики, βBадреноблокаторы.
Рисунок 1. Врачебная тактика лечения
артериальной гипертензии у подростков
Калейдоскоп кардиологических проблем
• при выявлении у ребенка или подростка
АГ 1 степени низкого риска медикаментозная терапия назначается при неэффективности в течение 6-12 месяцев немедикаментозного лечения;
• при выявлении у ребенка или подростка
АГ 1 степени высокого риска или АГ 2 степени медикаментозное лечение назначается одновременно с немедикаментозной
терапией;
• перед началом медикаментозного лечения желательно проведение СМАД. Если
при СМАД выявлено, что индекс времени
повышенного АД (ИВ АГ) в дневное или
ночное время превышает 50%, то это служит показанием к медикаментозной терапии. Если ИВ АГ не превышает 50%, целесообразно продолжить немедикаментозную терапию;
• при неэффективности монотерапии возможно применение сочетаний нескольких
лекарственных препаратов, желательно в
малых дозах;
• оценка эффективности гипотензивного
лечения проводится через 8-12 недель от
его начала. Оптимальная продолжительность медикаментозной терапии определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Минимальная продолжительность – от 3 месяцев, предпочтительнее
Артериальная гипертензия и абдоминальное
ожирение у подростков (Rocchini, 2002)
Абдоминальное ожирение
Инсулинорезистентность
Активация
Селективная ИР с сохранением
способности инсулина усиливать
реабсорбцию натрия
РААС
Структурные изменения Селективная ИР с сохранением
способности инсулина усиливать
в почках
реабсорбцию натрия
СНС
Нарушения функции
сосудов
Нарушение ЭЗВД
и нормального
сосудистого ответа
ГГНС
Задержка натрия
и жидкости
Гипертензия
Рисунок 2. Механизм развития артериальной
гипертензии при абдоминальном ожирении
у подростков
– 6-12 месяцев. При адекватно подобран- антигипертензивной эффективности (Реконой терапии после 3 месяцев непрерыв- мендации по лечению АГ, Россия, 2008 г.).
Кроме того, в отличие от других селективного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной ных БАБ, Лодоз уменьшает выраженность деего отмены с продолжением немедика- прессии и ее вегетативные проявления, что
ментозного лечения при стабильно нор- имеет особое значение именно у подростков.
Итак, Лодоз – препарат с высокой стемальном АД. Контроль эффективности
медикаментозного лечения осуществля- пенью эффективности и безопасности, который можно использовать по показаниется 1 раз в 3 месяца.
Артериальная гипертензия у подростков ям в группе подростков с артериальной
имеет некоторые особенности, которые важ- гипертензией.
ны при выборе класса антигипертензивного препарата для терапии.
У подростков, как и у пожилых, преобладает изолированная систолическая гипертония. Кроме того, у подростков с абдоминальным
ожирением и АГ имеется
склонность к задержке натрия и жидкости в организме
(рис. 2), что проявляется высоким пульсовым давлением.
Все эти факты делают чрезвычайно привлекательными
классы β-адреноблокаторов
(БАБ) и диуретиков для применения в этой возрастной
группе.
В настоящее время в мире
имеется несколько фиксированных комбинаций БАБ и
тиазидных диуретиков, однако современным представлениям об эффективности и безопасности лекарственных средств соответ• Уникальная высокоэффективная
ствует только комбинация
комбинация бисопролола и низкой
бисопролола с гидрохлордозы диуретика
тиазидом (Лодоз), так как в
• Высокий уровень безопасности –
состав комбинации входит
доказанная метаболическая
нейтральность
высокоселективный
бета• Положительное влияние на качество
адреноблокатор и тиазиджизни пациентов с артериальной
ный диуретик в низкой дозе
гипертензией
– 6,25 мг, что обеспечивает высокую безопасность в
На правах рекламы. Информация для специалистов здравоохранения. Рег. уд № ЛС-001912 от
18.08.2006. Имеются противопоказания. Полная информация в инструкции по применению.
отношении метаболических
ООО «Никомед Дистрибъюшн Сентэ»: 119048, Москва, ул. Усачева, д. 33, стр. 4
т.: (495) 933 5511, ф.: (495) 502 1625, www.bisoprolol.ru, www.nycomed.ru.
параметров при хорошей
Артериальная гипертония и беременность
Р.И. Стрюк, д.м.н., профессор МГМСУ
По данным официальной статистики МЗ
РФ, каждая десятая беременная женщина
страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями. И чаще других это артериальная
гипертензия (АГ).
Надо сказать, что АГ во время беременности – это проблема, с которой сталкиваются врачи разных специальностей. Эти
женщины, как правило, не донашивают беременность до оптимальных для родоразрешения сроков.
Действительно, речь идет о том, что мы
лечим двух пациентов – женщину и ее
ребенка. Подбор лекарственных препаратов в период беременности должен быть
крайне ответственным, ведь эти препараты
обязаны быть безопасными для эмбриона
и плода.
Какие же группы лекарственных препаратов рекомендуются для лечения АГ у
беременных? Эти данные отражены в наших национальных (ВНОК, 2008) и европейских (ESH, ESC, 2007) рекомендациях.
К применению у беременных рекомендуются всего 3 группы антигипертензивных
препаратов: препараты центрального действия (метилдопа, категория безопасности
В по FDA, 750-1500 мг/сут., исключая период 16-20 недель гестационного срока –
время дифференцировки нервной системы
плода, дигидропиридиновые антагонисты
кальция (категория С по FDA) пролонгированные (1-2 раза в сутки), а также кардиоселективные бета-адреноблокаторы (категория С по FDA) пролонгированные (1-2
раза в сутки) (атенолол противопоказан).
Бета-адреноблокаторы рекомендуется
применять, начиная со II триместра, и их
использование в плановой терапии АГ во
время беременности способствует тому,
-2-
что у женщин редко возникают гипертонические кризы, что крайне важно, поскольку такие кризы приводят к изменению
кровотока в системе мать–плацента–плод.
Практически половина беременных женщин с АГ имеют фетоплацентарную недостаточность. Поэтому в комплексную терапию таких пациенток в обязательном порядке должны входить препараты, улучшающие состояние плацентарного и плодового кровотока и оптимизирующие метаболические процессы в тканях. Сюда относятся такие средства, как Актовегин,
Хофитол, а также новый препарат
Флебодиа 600.
Только совместные усилия терапевта,
кардиолога, акушера и педиатра помогут
сохранить жизнь и здоровье будущей матери и ее ребенку.
Калейдоскоп кардиологических проблем
Артериальная гипертензия у женщин в перименопаузе:
роль бета-адреноблокаторов
В.И. Подзолков, д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии №2 ММА им. И.М. Сеченова
Артериальная гипертония (АГ) представляА
ет собой мировую эпидемию с продолжающимся ростом. Практически 40% женского населения нашей страны имеет АГ. 55 лет – это начало
постменопаузального периода в жизни женщины. В период перименопаузы у женщины угасает функция яичников, возникает гипоэстрогения и выраженный гормональный дисбаланс.
Эти изменения приводят к появлению инсулинорезистентности, абдоминальному типу ожирения и в конечном итоге вызывают гиперактивацию симпатической нервной системы. Активация симпатического тонуса и снижение парасимпатического тонуса ведет к изменению метаболизма, трофическим нарушениям, изменению центральной и периферической гемодинамики и к возможности тромбообразования. Все
эти мощные каскадные патогенетические механизмы ведут к существенной перестройке в организме женщины и к формированию у нее артериальной гипертензии (см. рис. 1).
Характерна высокая вариабельность АД в
течение суток. Появление АГ у женщин потенцирует развитие климактерического синдрома
и сопровождается выраженными психовегетативными нарушениями, которые нередко требу-
ют коррекции. Чаще всего АГ у женщин сочетается с выраженными изменениями метаболизма (менопаузальный метаболический синдром).
Кроме этого, у женщин очень быстро формируется поражение органов-мишеней (изменения
глазного дна, гипертрофия левого желудочка и
ухудшение состояния сосудистой стенки).
Учитывая вышеописанные патогенетические особенности развития АГ в период перименопаузы у женщин, а именно активацию симпатической нервной системы и тахикардию,
следует обратить особое внимание при выборе класса лекарственных средств для лечения
на бета-адреноблокаторы (БАБ). Основные достоинства БАБ в этой ситуации следующие: постепенное снижение АД, отсутствие ортостатической гипотонии, предотвращение индуцированного стрессом подъема АД, равномерное
действие в течение суток, регрессия гипертрофии миокарда, предупреждение стенокардии и
инфаркта миокарда, предупреждение нарушений ритма сердца.
Бета-адреноблокаторы – чрезвычайно гетерогенный класс лекарственных средств. На
сегодня бисопролол (Конкор) обладает наибольшей кардиоселективностью в этой группе.
Вегетативный дисбаланс:
повышение симпатического тонуса
Ç симпатического тонуса / È парасимпатического тонуса
Метаболизм
Трофика
r ИнсулиноB
резистентность
r Дислипидемия
r Метаболическая
даунBрегуляция
r Увеличение
концентрации
катехоламинов
Гемодинамика
r Тахикардия
r Вазоконстрикция
r Обеднение
микрососудистого
r Увеличение уровней
русла
ренина и АГBII
r Гиперинсулинемия
r Напряжение
r Нарушение ритма
сосудистой стенки
r Диабет
r Снижение
и
повышение
АД
r Атеросклероз
вазодилатирующего и
r Дисфункция
кислородного резерва
эндотелия
r Тканевая ишемия
r Гипертрофия
r Увеличение массы сосудистой стенки
r ГЛЖ
r Дисфункция
эндотелия
Тромбообразование
r Низкий объем
плазмы
r Высокое
гематокритное
число
r Прокоагулянтный
эффект
r Активация
тромбоцитов
r Тромбозы
D. Mann, 1996
Рисунок 1. Механизм развития артериальной
гипертензии при вегетативном дисбалансе
в период перименопаузы у женщин
Конкор не влияет на уровни глюкозы у больных
сахарным диабетом 2 типа, более выраженно и равномерно по сравнению с атенололом
снижает АД в течение суток, более выраженно
по сравнению с эналаприлом вызывает регрессию гипертрофии миокарда левого желудочка,
не увеличивает риск депрессии, утомляемости
и сексуальной дисфункции.
Особенности течения и лечение хронической
сердечной недостаточности у женщин
И.В. Жиров, д.м.н., старший научный сотрудник отдела заболевания миокарда
и сердечной недостаточности, Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК
Развитие хронической сердечной недостаточности – это, к сожалению, крайне неблагоприятный исход различных заболеваний, в первую очередь, не вовремя диагностированной или неправильно леченной артериальной гипертонии.
Медиана выживаемости после установления
диагноза сердечной недостаточности (СН) у мужчин составляет всего 1,7 года, а у женщин – 3,1
года (US Framingham Study, 2007 / Фрамингемское
исследование, США, 2007).
В декабре 2008 года на ежегодном съезде Общества специалистов по сердечной недостаточности были доложены итоги 9-летнего эпидемиологического наблюдения: диагноз хронической сердечной недостаточности (ХСН) выставлен 7,28% всех
граждан РФ (9,5 млн человек), из них 72,5% составляли женщины (И.В. Фомин с соавт.). Поэтому для
успешной терапии нам необходимо знать и использовать особенности ХСН именно у женщин.
Оказалось, что 88% женщин с диагнозом
ХСН имеют нормальную или слегка сниженную сократительную функцию левого желудочка (Kitzman et al., 2001 / Кицман и соавторы, 2001). Это связано с более поздним дебютом ХСН у женщин по сравнению с мужчинами.
Метаанализ результатов лечения в подгруппах мужчин и женщин проведенных исследований ХСН показал наличие гендерных различий
(Shekelle P. G., 2003 / Шекель Р. Д., 2003).
Также были показаны гендерные различия
в сравнительной эффективности ингибиторов
АПФ (иАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА): в отношении влияния на выживаемость иАПФ оказались эффективнее в
группе мужчин, а БРА – в группе женщин.
Хотелось бы представить вашему вниманию
результаты исследования, проведенного на
базе ФГУ РКНПК под руководством профессора
С.Н. Терещенко. Целью исследования было вы-
явление клинических, этиологических и генетических маркеров эффективности фармакотерапии различными β-адреноблокаторами у
женщин с ХСН.
В исследование были включены пациентки со
средним возрастом 60-66 лет, длительностью ХСН
в среднем 3 года, преимущественно неишемическим генезом ХСН и тяжелой ХСН 3-4 ФК. Сравнивали три β-адреноблокатора – карведилол (средняя
суточная доза 47 мг), бисопролол (Конкор) (средняя суточная доза 8,4 мг), небиволол (средняя суточная доза 7,6 мг), включенные в стандартную терапию ХСН у этих больных. Все 3 препарата были
оригинальными.
На основании полученных результатов мы
представили приблизительный алгоритм дифференцированного назначения бета-адреноблокаторов у женщин с ХСН (см. табл. 1).
Таблица 1. Алгоритм дифференцированного
назначения β-адреноблокаторов у женщин с ХСН
Критерии
Карведилол
МА
+
Анемия
–
СД
+
ХОБЛ
–
Снижение СКФ
–
Возраст старше
–
70 лет
Конкор
+
+
+
+
–
Небиволол
–
–
–
–
+
+
–
Знак «+» в таблице означает наличие преимуществ у препарата при данном факторе, знак «–» – отсутствие преимуществ.
Кроме того, в этом исследовании мы обнаружили, что β-адренореактивность среди женщин с
ХСН выше к бисопрололу (Конкору), чем к другим
β-адреноблокаторам.
Итак, в результате исследования мы получили
следующие выводы:
• β-адреноблокаторы при ХСН требуют дифференцированного назначения в зависимости
от имеющихся клинико-демографических ха-
-3-
рактеристик пациентов;
• Конкор показал наибольшую эффективность
при лечении ХСН у женщин (по сравнению с
карведилолом и небивололом).
Препарат Конкор – первый β-адреноблокатор,
доказавший высокий уровень эффективности у
больных ХСН (Исследование CIBIS 1 / Бисопролол у пациентов с сердечной недостаточностью). Препарат имеет высокую степень безопасности применения у больных с сахарным диабетом, дислипидемиями, нетяжелыми облитерирующими заболеваниями сосудов. Конкор не
требует коррекции дозы у больных с нетяжелой
почечной и печеночной недостаточностью.
Калейдоскоп кардиологических проблем
Мнение специалиста
Эффективность и безопасность
ацетилсалициловой кислоты
в лечении и профилактике
атеротромбоза
А.Л. Комаров,
кандидат медицинских наук,
старший научный сотрудник лаборатории клинических проблем атеротромбоза
Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова (ФГУ «РКНПК» Минздравсоцразвития РФ)
Атеросклероз в настоящее время признан одной из важнейших медицинских
проблем. Результаты многочисленных
экспериментальных, патоморфологических и клинических исследований убедительно продемонстрировали, что в основе
прогрессирования заболевания и возникновения его наиболее грозных осложнений лежит общий анатомический субстрат
в виде поврежденной атеросклеротической бляшки с разрывами ее поверхности и формированием внутрисосудистого тромбоза (атеротромбоз). Как известно, тромбоциты первыми реагируют
на разрыв атеросклеротической бляшки
и составляют основу для формирования
артериального тромба. Поэтому ведущая
роль в лечении и профилактике осложнений атеросклероза принадлежит препаратам, ингибирующим функцию тромбоцитов, и в первую очередь – ацетилсалициловой кислоте (АСК), механизм действия которой заключается в ингибировании циклооксигеназы и уменьшении
синтеза мощного вазоконстриктора и индуктора агрегации тромбоцитов – тромбоксана А2.
В качестве антиагрегантного препарата АСК начала успешно применяться с
80-х годов прошлого века после полученных доказательств ее высокой клинической эффективности в лечении больных с
острыми коронарными синдромами. Так,
при нестабильной стенокардии назначение АСК уменьшало риск развития таких
событий, как смерть и инфаркт миокарда
(ИМ) более чем на 50%. У больных с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST терапия АСК уменьшала показатель сердечно-сосудистой смертности
на 23%, частоту повторных ИМ на 49% и
частоту ишемических инсультов на 46%.
Наиболее оптимальным являлось сочетание АСК с тромболитиком, снижавшее показатели смертности на 42% по сравнению с группой плацебо.
За последние десятилетия эффективность АСК в первичной и вторичной профилактике заболеваний, связанных с атеротромбозом, была установлена в 65 исследованиях, в которые вошло в общей
сложности почти шестьдесят тысяч больных с различной патологией, включая не
только острый коронарный синдром, но и
стабильную стенокардию, ишемический
инсульт, периферический атеросклероз, а
также артериальную гипертонию, сахарный диабет и другие серьезные факторы риска развития сердечно-сосудистых
заболеваний. Метаанализ этих исследований, проведенный группой экспертов
Antithrombotic Trialists’ Collaboration, (Сообщество Исследователей Антитромботических Препаратов) 2002 г., показал, что
прием АСК снижает суммарную частоту
инфаркта миокарда, инсульта и сердечнососудистой смерти на 23%.
Нельзя забывать, что использование
АСК, как и любого другого антитромботического препарата, связано с повышенным
риском развития геморрагических осложнений, и в первую очередь – желудочнокишечных кровотечений, которые встречаются в среднем у 1% больных в год. Однако эту цифру нельзя недооценивать,
учитывая высокую частоту хронического
приема АСК, достигающую 10-30% среди
лиц среднего и старшего возраста.
Развитие
серьезных
желудочнокишечных осложнений (кровотечений и
перфораций) связано с наличием у АСК
специфического ульцерогенного действия, связанного с системным подавлением синтеза простагландинов, снижением кровотока и ишемией слизистой оболочки, а также утратой ею барьерных
свойств. Характерными особенностями
АСК-гастропатии являются частое отсутствие субъективной клинической симптоматики (т.н. «немые» язвы), локализация поражения в антральном отделе или
даже теле желудка, а не в луковице двенадцатиперстной кишки, как при обычной язвенной болезни, а также наивысший риск возникновения в первые недели приема препарата.
Факторы риска АСК-гастропатии хорошо известны. Важнейшими считаются
прием АСК в дозах, превышающих минимально эффективные (75-81 мг/сут), язвенный анамнез, сопутствующая терапия
нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), кортикостероидами, антикоагулянтами, другими антитромбоцитарными препаратами, пожилой возраст больных, а также, возможно, сопутствующая инфекция H. pylori.
В 2008 году было опубликовано соглашение экспертов Американской Ассоциации сердца и Коллегий Гастроэнтрологов и Кардиологов, посвященное профилактике развития гастропатий, связанных с антитромбоцитарной терапией. Согласно заключению экспертов, самым доступным способом, позволяющим снизить риск развития желудочно-кишечных
осложнений, остается прием АСК в минимально эффективной дозе, не превышающей 75-81 мг/сут. Особо подчеркивает-
-4-
ся неэффективность в этом отношении
кишечно-растворимых форм АСК, а также рутинной замены АСК на клопидогрел.
По возможности, следует избегать сочетанного применения АСК с другими антиагрегантами, антикоагулянтами, НПВС
и кортикостероидами. При наличии высокого риска серьезных осложнений наряду с эрадикацией H. pylori (поддерживается не всеми авторами) рекомендуется длительная профилактическая терапия средствами, снижающими желудочную секрецию, среди которых отдавать
предпочтение следует ингибиторам протонной помпы.
Выбор оптимальной дозы АСК. Как показали эксперты Antithrombotic Trialists’
Collaboration (Сообщество Исследователей Антитромботических Препаратов), назначение низких доз АСК (75-150 мг/сут)
для длительной терапии атеротромбоза также эффективно, как средних (160325 мг/сут) или высоких (500-1500 мг/сут).
При этом, как было отмечено выше,
низкие дозы являются более предпочтительными из-за меньшего ульцерогенного эффекта и отсутствия значимого влияния на синтез простациклина в сосудистой стенке. Большинство международных рекомендаций (Европейского кардиологического общества – ЕКО, Американской коллегии торакальных врачей), а
также рекомендации ВНОК подчеркивают предпочтительность низких доз АСК
(75-100-160 мг), рекомендуемых для длительного приема больным ИБС. Естественно, что в «острых» клинических
ситуациях, таких, как ОКС, для обеспечения быстрого и полного угнетения
тромбоксан-А2-зависимой
агрегации
тромбоцитов, начальная доза АСК должна быть больше: 160-325 мг.
Несмотря на изложенные выше факты,
вопрос о выборе оптимальной дозы АСК с
позиции соотношения клинической эффективности/безопасности продолжает оставаться актуальным. Одним из поводов для
обсуждения целесообразности увеличения
дозировки АСК является активно изучавшаяся в последние годы проблема «резистентности» к антитромбоцитарной терапии.
Среди возможных причин «устойчивости» к АСК рассматривают образование
тромбоксана А2 в макрофагах и эндотелиальных клетках посредством ЦОГ-2,
для ингибирования которой требуются
значительно более высокие дозы препарата, активацию тромбоцитов через пути,
не блокирующиеся АСК. Указывают также на роль некоторых генетических фак-
Калейдоскоп кардиологических проблем
торов. С практической точки зрения наиболее важными представляются конкурентное взаимодействие с НПВС (которые больные часто принимают без ведома врача), а
также возможная низкая приверженность
лечению. Поэтому при подозрении на резистентность немедленным практическим
следствием должна быть оценка соблюдения больным предписанных назначений, в
том числе и в отношении АСК.
Некоторые исследователи предполагают, что лабораторную чувствительность к
АСК можно улучшить, применяя более высокие дозы препарата. При этом, однако,
совершенно не ясно, существует ли взаимосвязь между более сильным ингибированием функции тромбоцитов in vitro и
улучшением клинических исходов у больных с различными проявлениями атеротромбоза. Существующие нормативные документы не рекомендуют изменение режима дозирования АСК (и других антиагрегантов) в зависимости от показателей реактивности тромбоцитов. Так, по заключению экспертов ВНОК, антитромбоцитарные
препараты должны назначаться в соответствии с клиническими показаниями в дозах
(см. выше), эффективность и безопасность
которых документирована в крупных контролируемых клинических испытаниях.
На сегодняшний день одним из нерешенных вопросов является дозирование
АСК у больных, подвергаемых чрескожным
коронарным вмешательствам (ЧКВ) и стентированию. Исторически для антитромботической поддержки ЧКВ использовались
достаточно высокие дозы АСК, достигавшие 325 мг, по крайней мере, на протяжении первых 28 дней после вмешательства.
Последнее десятилетие ознаменовалось
появлением стентов с антипролиферативным покрытием, использование которых
сопряжено с более высоким риском развития поздних тромботических осложнений. Диапазон доз АСК в исследованиях таких стентов был достаточно широк – от 75
до 325 мг. При этом прямого сопоставления
эффективности и безопасности различных
дозировок препарата до недавнего времени не проводилось.
Дозы АСК, используемые при ЧКВ, существенно различаются между странами Европы и Северной Америки. Так, в рекомендациях ЕКО говорится об отсутствии необходимости увеличения дозы АСК свыше 100 мг, по крайней мере, у стабильных больных ИБС. Рекомендации Американской коллегии кардиологов, напротив,
предлагают увеличение дозы АСК в течение первых месяцев стентирования при
низком риске развития кровотечений и отсутствии других противопоказаний. АСК
рекомендуется принимать в дозе 162-325
мг в течение 1 месяца после установки голометаллического стента, 3 месяцев после установки стентов, покрытых сиролимусом, и 6 месяцев после установки стентов, покрытых паклитакселем. По прошествии этого срока рекомендован прием АСК
75-162 мг в сутки.
В этой связи уместно напомнить некоторые результаты исследования CURE-PCI, в
котором у больных ОКС, подвергнутых ЧКВ,
изучалась эффективность и безопасность
длительной антитромбоцитарной терапии,
включавшей клопидогрел и АСК. Дозировка АСК в этом исследовании жестко не ограничивалась и могла составлять от 75 до 325
мг в сутки. Влияния дозы АСК на риск ише-
мических событий обнаружить не удалось.
В то же время в группе двойной антиагрегантной терапии частота развития крупных
кровотечений на протяжении года наблюдения оказалась в полтора раза выше при
использовании АСК в дозах, превышающих
200 мг, в сравнении с дозами ниже 100 мг:
4,9% против 3,0%, р = 0,0001. Таким образом, при необходимости длительного приема клопидогрела в сочетании с АСК оптимальная доза последней не должна превышать 75-100 мг в сутки.
Настоящее положение было подтверждено при ретроспективном анализе исследования CHARISMA (Исследование риска
развития кровотечений при дуотерапии
аспирином и клопидогрелем у пациентов,
имеющих сердечно-сосудистую патологию или факторы ее риска), предпринятом
с целью сравнительной оценки эффективности и безопасности длительного прие-
ма различных доз АСК в комбинации с клопидогрелем у больных с различными проявлениями атеротромбоза или с факторами риска его развития. Больные получали
клопидогрел 75 мг/плацебо в комбинации
с АСК, суточная доза которой определялась лечащим врачом, но должна была находиться в пределах 75-162 мг.
При использовании сочетания клопидогрела и АСК было отмечено достоверное
увеличения частоты крупных кровотечений
для доз АСК > 100 мг в сравнении с более
низкими дозами: 2,6% против 1,7%, р=0,04.
Кроме того, для доз АСК свыше 100 мг был
зарегистрирован рост суммарной частоты
ишемических исходов (сердечная смерть,
ИМ, инсульт): 14,5% против 7,4%, р=0,016.
В случае монотерапии АСК (в комбинации с плацебо) увеличения числа неблагоприятных событий в пределах принятого диапазона доз отмечено не было.
Заключение. На протяжении трех десятилетий АСК остается неотъемлемым
компонентом лечения больных с различными проявлениями атеротромбоза. Допустимый диапазон доз АСК при длительном использовании составляет от 75 до 325 мг в
сутки. Соотношение эффективность/безопасность является оптимальным для низких доз АСК, 75-81 мг в сутки.
-5-
Калейдоскоп кардиологических проблем
Клинический
Кли
иниччески
ий р
разбор
аззбор
Клинический пример
А.В. Мелехов, Г.Е. Гендлин, Е.Г. Лисицына
Кафедра госпитальной терапии № 2
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава на базе ГКБ № 12.
Представляем вниманию читателей описание истории болезни пациента, которого мы наблюдали в течение долгого времени. На наш взгляд, этот случай, при всей своей обыденности, позволяет обсудить многие сложные моменты лечения хронической
сердечной недостаточности с применением
блокаторов бета-адренорецепторов.
Больной Ч., в 46 лет при диспансерном
осмотре на ЭКГ выявлены изменения, которые были трактованы как перенесенный
инфаркт миокарда (рис. 1).
Нужно отметить, что при ретроспективном, более тщательном анализе ситуации,
стало ясно, что никаких кардиальных жалоб,
в том числе и ангинозных болей, он к тому
моменту не отмечал, никакими хроническими заболеваниями не страдал. Профессиональных вредностей не было. При этом регулярно употреблял алкоголь, курил.
В возрасте 50 лет появилась одышка, умеренно ограничивающая физическую активность. Появились пароксизмы фибрилляции предсердий, купирующиеся самостоя-
Рисунок 1.
Рисунок 2.
тельно или на фоне медикаментозного лечения. Через 2 года фибрилляция предсердий
перешла в постоянную форму, в этот момент
больной обратился к нам.
При ЭХО-КГ выявлена постинфарктная
аневризма верхушечной области левого желудочка с пристеночным тромбозом (на рисунке отмечен стрелкой), вторичная дилатация его полости. КДО и ФИ при расчете по
Simpson (по Симпсону) составили, соответственно, 143,4 мл и 33,1% (рис. 2).
Были подобраны оптимальные дозы петлевых диуретиков, ингибиторов АПФ и дигоксина. Явления сердечной недостаточности постепенно нарастали, частые декомпенсации протекали с левосторонним гидротораксом (рис. 3).
Проводились плевральные пункции, пунктат был всесторонне исследован, специфические причины рецидивирующего гидроторакса отвергнуты.
Помимо этого пациента беспокоили периодически возникающие приступы тяжести в груди, которые, однако, мы не могли
однозначно трактовать как ангинозные приступы. Проведенная нагрузочная проба на
тредмиле оказалась сомнительной – нагрузка
была
лимитирована
описанными ощущениями в груди, не сопровождавшимися
диагностически значимыми
электрокардиографическими изменениями.
Выполнена вентрикулография, коронароангиография: правый тип коронарного
кровоснабжения. Стенотического поражения ствола левой коронарной артерии не выявлено. Стеноз 1 степени передней межжелудочковой ветви в
проксимальной трети,
стеноз 1-2 степени в
средней трети. Стенотических поражений
огибающей ветви не
выявлено. Данных за
Рисунок 4.
-6-
Рисунок 3.
гемодинамически значимые стенозы правой коронарной артерии не получено. Рекомендована резекция аневризмы с тромбэктомией и маммарокоронарный анастомоз с ПМЖВ, от оперативного лечения пациент воздержался (рис. 4).
Таким образом, причиной дилатации
сердца и сердечной недостаточности у нашего пациента стала комбинация факторов
– ишемическая болезнь сердца и алкогольное его поражение.
Дальнейшая титрация лекарственных
препаратов была ограничена артериальной
гипотензией – АД не превышало значений
105/60 мм рт.ст. Тем не менее, было решено начать титрацию бета-блокатора. Препаратом выбора стал высокоселективный бетаблокатор Конкор. У данного пациента нам не
удалось достичь рекомендованной дозы бисопролола (и целевых значений частоты желудочковых сокращений), однако медленная титрация, начавшаяся в стационаре при
тщательном мониторинге основных гемодинамических параметров и состояния пациента, позволила выйти на стабильную дозу
– 5 мг в сутки.
Мы убедились в безопасности долговременного приема такой лекарственной схемы. К сожалению, несмотря на многократные
беседы, пациент продолжал курить, что поддерживало хроническое воспаление в бронхах и их гиперреактивность. Тем не менее, за
долгие годы приема Конкора мы не видели
у нашего пациента признаков бронхоспазма.
Поскольку имелись подозрения в пунктуальности приема лекарств, мы постарались
подобрать пациенту препараты, которые
Калейдоскоп кардиологических проблем
достаточно принимать один раз в сутки. В
этом отношении Конкор также подходил
очень хорошо. Пациент не был достаточно
комплаентен, периодически допускал погрешности в соблюдении бессолевой диеты,
употреблял алкоголь, что периодически приводило к декомпенсации хронической сердечной недостаточности. В такие моменты
артериальная гипотензия усугублялась, всег-
да возникал соблазн убрать ИАПФ и бетаблокатор хотя бы на время, чтобы за счет
увеличения артериального (и перфузионного) давления добиться более быстрого избавления от задержанной жидкости. Однако
большего эффекта мы достигали, сохраняя
подобранные дозы ИАПФ и бета-блокаторов
и поддерживая артериальное давление на
нормальном уровне внутривенным введени-
ем глюкокортикоидов. Последняя декомпенсация, с которой мы столкнулись, крайне тяжелая, протекавшая с глубокими электролитными
расстройствами, потребовала короткого курса
допмина в низких дозах.
Еще одним сложным в практическом отношении аспектом терапии сердечной недостаточности у нашего больного стала профилактика
тромботических осложнений. Вначале это была
антиагрегантная терапия ацетилсалициловой
кислотой. При первичном обследовании при
ЭХО-КГ в области аневризмы левого желудочка
было выявлено пристеночное образование. В
дальнейшем при магнитно-резонансной томографии сердца оно было определено как пристеночный тромб (рис. 5).
Пациенту был назначен Варфарин, доза которого титровалась до достижения МНО 2,5.
На фоне такого лечения было отмечено значительное уменьшение в размерах тромба, а в
последующем – его исчезновение. Сложности здесь заключались в плохом комплаенсе пациента, имеющемся поражении печени
(алкогольном? кардиальный фиброз?), технических проблемах определения МНО.
За время наблюдения (более 7 лет) мы не
отмечаем дальнейшего снижения систолической функции левого желудочка, удается
поддерживать сердечную недостаточность
в состоянии компенсации в течение продолжительных промежутков времени, а качество жизни пациента – на приемлемом уровне, до 2010 года ему удавалось не оставлять
профессиональную деятельность.
Рисунок 5.
-7-
Калейдоскоп кардиологических проблем
Викторина
Викторина
«Что Вы знаете о бета-блокаторах»
1.
Выберите, какой из представленных 8.
бета-блокаторов рекомендован для
лечения артериальной гипертонии:
-Бисопролол
-Метопролол
-Метопролол-ZOK
-Атенолол
2.
Укажите, какой из представленных 9.
препаратов относится к альфа-бетаблокаторам:
-Небиволол
-Бисопролол
-Атенолол
-Карведилол
-Целипролол
3.
Укажите, какой из представленных
бета-блокаторов наиболее кардиосе10.
лективен:
-Карведилол
-Атенолол
-Бетаксолол
-Бисопролол
11.
-Пропранолол
4.
Укажите, какой из двух представленных бета-блокаторов более кардиоселективен:
-Бисопролол
12.
-Небиволол
5.
Выберите бета-блокаторы с однократным приемом в сутки:
-Бисопролол
-Атенолол
-Метопролол
-Метопролол ZOK
6.
7.
13.
Какое влияние на смертность оказали бета-блокаторы в исследовании
RESOLVD?
-Снизили в 2 раза
-Снизили на 54%
-Снизили на 29%
-Повысили в полтора раза
16. Бисопролол снижает:
-Активность ренина плазмы
-Активность кортизола плазмы
-Тканевую активность ангиотензина
17. Бисопролол исследован в исследованиях:
-CIBIS II
С классом доказанности 1А бета-CIBIS
блокаторы – препарат выбора у всех па-MERIT-HF
циентов с АГ и...? (Выбрать все верное)
-CHARITY
-ИМ
18. Кардиоселективность бисопролола к
-ИБС
бета-1 рецепторам составляет:
-Пиелонефритом
-1:20
-ХСН
-1:35
-Бронхиальной астмой
-1:75
-Беременностью
-Язвой желудка
19. Бисопролол является:
-Гидрофильным бета-блокатором
Является ли сахарный диабет ограни-Липофильным бета-блокатором
чением к приему бета-блокаторов?
-Бета-блокатором смешаной
-Да
растворимости
-Нет
Оказывают ли современные бета- 20. Перед Вами молодой пациент с артериальной гипертонией 1 степени, меблокаторы существенное влияние на
таболическим синдромом, имеющий
развитие гипогликемии?
следующие факторы риска: стресс,
-Да
наследственность, тахикардия. Ваш
-Нет
препарат выбора?
Бета-блокаторы применяются при:
-Бета-блокатор
-Гипертиреозе
-ИАПФ
-Гипотиреозе
-Дигоксин
-Аутоиммунном тиреоидите
-Антагонист кальция
-Дисциркуляторной энцефалопатии
21. Выберите препараты, относящиеся к
-Хронической мигрени
бета-блокаторам:
-Глаукоме
-Атенолол
Бета-блокаторы открыты в:
-Бисопролол
-1903
-Буциндолол
-1939
-Дигоксин
-1917
-Верапамил
-1964
-Левосимендан
-1978
-Картеолол
Ваш пациент получает бисопролол в
дозе 5 мг/сутки. Это его подобранная
доза. Его госпитализируют с декомпенсацией кровообращения. Какое
решение является правильным?
-Отмена бета-блокаторов
14. Бета-блокаторы – препарат выбора в
-Снижение дозы бета-блокаторов
лечении ХСН?
-Увеличение дозы бета-блокаторов
-Да
-Оставить прежнюю дозу
Опрос предоставлен Клиническим подразде-Нет
лением Российского научного общества теВерно ли, что на фоне терапии бетаблокаторами наблюдается период ухуд- 15. Основными ограничениями к приме- рапевтов (РНМОТ).
нению бета-блокаторов являются:
Вы можете найти и ответить на него и друшения состояния пациента на 3 неделю
-Бронхиальная
астма
гие опросы в электронном виде на сайте клиприема
-Язвенная
болезнь
желудка
нического подразделения РНМОТ www.ingorts.ru
-Да
-ХПН-1
-Нет
-Тяжелые, клинически значимые
Руководитель
нарушения ритма
Клинического подразделения РНМОТ
-Сахарный диабет
А.Г. Арутюнов
Приз – книга «Ревматические болезни»
Авторы издания: Ермолина Л.М., Стрюк Р.И.
В книге рассматриваются этиологические факторы и патогенез ревматической лихорадки, инфекционного эндокардита, а также
особенности ведения беременных женщин с приобретенными пороками сердца.
Обращаем Ваше внимание, что книгу получат первые десять участников, приславшие правильные ответы. Победители викторины будут
определяться по дате, проставленной в почтовом отделении при отправлении письма.
Ответы к викторине присылайте по адресу: 115477, Москва, а/я 1.
-8-